Steatoza

Pana la 30% din pacientii sunt supraponderali

NASH – concept nou

Steatoza alcoolica
 Boala hepatica non alcoolica
(NAFLD)

• Cauza frecventa de crestere a enzimelor hepatice.

• Incidenta crescuta.

• Steatoza poate progresa spre fibroza .

 Boala hepatica non alcoolica
(NAFLD)
Tipuri
1. Ficat gras ( steatoza)
• Transaminaze normale
• Cresterea usoara a γGT
• Nu progreseaza
1. Steatohepatita nonalcoolica
(NASH)
• Nu se poate face diferenta cu
hepatita etanolica (corpi Mallory ,
infiltrat neutrofilic, fibroza
perivenulara)
3. Fibroza si ciroza
Pana la 25% in 8 ani
 Boala hepatica non alcoolica
(NAFLD) —Patogeneza
Acumulare hepatica de Fe ,deficit de leptina si
adiponectina , deficit de antioxidanti,
hiperreactivitatea floreimicrobiene intestinale

Al doilea semn
Primul semn Steatoza NASH
Peroxidarea
Rezistenta la
lipidelor
insulina
↑ Acizii grasi
 NAFLD
Patogeneza
 NAFLD—Patogeneza
¾ Rezistenta la insulina

¾ Acumulare de trigliceride

¾ Peroxidarea lipidelor si lipotoxicitate hepatica

¾ Activarea citokinelor si fibroza

¾ Deficit de adiponectina si leptina (adipocitokine)

¾ Metabolismul anormal al lipoproteinelor

 NAFLD—Patogeneza
Rezistenta la insulina

Legata de cresterea :

1. Lipolizei din periferie

2. Sinteza trigliceridelor

3. Preluarea creascuta hepatica a acizilor grasi

 Peroxidarea lipidelor& lipotoxicitatea
hepatica
9 Radicalii liberi sunt rezultatul unui proces initiat in
metabolismului lipidelor ce apare secundar unui
defect preexistent in fosforilarea oxidativa
mitocondriala a lipidelor.

9 Radicalii liberi interactioneaza cu ac grasi nesaturati.

9 Produsii acestor reactii duc la formarea radicalilor

liberi si a acetatului , formand astfel un al doilea grup
de radicali liberi, care vor amplifica procesul .

9 Dezechilibru intre pro- si antioxidanti ( stress oxidativ )

 NAFLD—Patogenesis
Activarea Citokinelor si fibroza

™ Lipoperoxidaza induce expresia citokinelor inflamatorii

™ Cresterea nivelului de citokine in special TNF-α

 Boala hepatica non alcoolica
( NAFLD)
Cauze

¾ Obezitate abdominala
¾ Diabet zaharat
¾ Hipercolesterolemie
¾ Hipertrigliceridemie
 Steatohepatita Non Alcoolica
(NASH)
z Factori predictivi pentru NASH :

¾ BMI> 28kg/qm
¾ Obezitate abdominala
¾ Hipertensiune
¾ Diabet sau rezistenta la insulina
¾ Patologie endocrina
¾ ALT > 2x
¾ AST> ALT
¾ TG > 1,7 mmol/l
 NAFLD
Microscopie
1.Steatoza macroveziculara

¾ Grade 0: niciuna
¾ Grade 1: pana la 33%
¾ Grade 2: 33%-66%
¾ Grade 3: >66%

2. Activitate necroinflamatorie

z Usoara, moderata, severa

 NAFLD

¾ Asociat cu rezistenta la insulina si diabet

¾ Asimptomatica

¾ Cresterea transaminazelor (ALT,AST)

Diagnostic dif cu hepatita acuta etanolica – anamneza

– lipsa consumului alcool
 NAFLD
Diagnostic
¾ Factori predictivi

¾ Cresterea transaminazelor fara o alta cauza

¾ Imagistica
US => ficat stralucitor”
CT

¾ FibroScan, Fibrotest – pentru aprecierea fibrozei

 NAFLD
Diagnostic
¾ Factori predictivi

¾ Cresterea transaminazelor fara o alta cauza

¾ Imagistica
US => ficat stralucitor”
CT

¾ Biopsie hepatica:
z Pentru stabilirea gradului de afectare hepatica
(fibroza)
z Pt identificarea etiologiei
 NASH
Tratament
¾ Scadere ponderala aproximativ 1.6 kg / saptamana la adulti

• Restrictie dietetica
• Exercitii fizice

¾ Tratamentul hiperlipidemiei
¾ Treatamentul hiperinsulinismului :
• Metformin /glitazone >> ameliorarea transaminazelor

¾ UDCA 10-15mg/kg
¾ Antioxidanti (vitamina E)
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente

Definitie

Afectarea hepatica indusa de medicamente

sau diferite plante .
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente

Epidemiologie

¾ Cazuri rare
¾ F> M
¾ Varsta mijlocie
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente
Factori de risc
™ Cresc odata cu varsta
™ Sex: F>M.
™ Alcoolicii
™ Hepatita cronica
™ Factori genetici:
™ Citocromul P-450 este implicat in reactiile anormale
la diferite medicamente inclusiv reactile
idiosincrazice.
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente
Etiologie

9 NSAID
9 Antibiotice
9 Medicamente tuberculostatice
9 Sulfamides
9 Medicamente antihipertensive
9 Beta blocanti
9 Laxatives
9 Medicamente antihipertriroidiene
9 Steroizi anabolizanti
9 Plante
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente
Patogeneza

¾ Efect toxic direct

¾ Idiosincrazie

¾ Necroza hepatocelulara
¾ Colestaza
¾ Inducerea sintezei de colagen
¾ Steatoza
¾ Granuloame

¾ La prima doza
¾ Prin acumulare
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente
Patogeneza

¾ Necroza hepatocelulara
¾ Colestaza
¾ Inducerea sintezei de colagen
¾ Mecanism combinat
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente
Patogeneza

• Nespecifica
• Inflamatie in diferite stadii
• Distrofie, fibroza, chiar ciroza
• Eozinofilie
• Frecvent modificari nespecifice
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente
Tablou clinic

9 Relatie cu medicatia administrata

9 Recurenta la o noua doza
9 Astenie, pierderea apetitului
9 Icter
9 Hepatomegalie
9 febra, roseata, eozinofilie – reacti de
hipersensibilitate
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente
Diagnostic
9 Tablou clinic
9 Anamneza + : secventa administrare Æ simptome
9 Excluderea altor factori etiologici
9 Teste hepatice: transaminaze, uneori BR este
crescuta, uneori colestaza,
hipergamaglobulinemie
9 Teste de imunitate
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente
Diagnostic diferential

Toate celelalte cauze de afectare hepatica

 Afectiuni hepatice induse de
medicamente
Terapie
9 Oprirea administrarii medicatiei
9 Ameliorare spontana sau necesitatea unei terapii
9 Durata : zile sau saptamani ( in mod normal 1-2
saptamani )
9 Hepatoprotectoare
9 Corticosteroizi – in reactiile de hipersensibilitate (
halothan)
9 UDCA
9 Prevenirea consumului de alcool
 Afectiuni hepatice induse de
medicamente
Evolutie

9 Conditie reversibila
9 Foarte rar distrofie acuta hepatica

Prognostic
9 bun daca adminstrarea medicamentului este oprita
 Medicamente care comporta
atentie
Acetamininofen

z cea mai comuna cauza de insuficienta hepatica

in USA
z Suicid 10-15 g
z >4g
z factori predispozanti : alcool ( CYP2E1),
opioids, boli concomitente hepatice
 Isoniazid
z 10-20% din pacienti
z Mecanism : toxicitatea este exercitata de un metabolit intermediar
z Apare dupa cateva saptamani
z In mod normal asimptomatici( usoara crestere a transminazelor)
z Rar icter ( mortalitate 10%)
z Factori predispozanti :

z Pacienti varstnici
z Consum alcool
z boli hepatice concomitente ( hep B, C, HIV)
z Alte medicamente tuberculostatice ( rifampin, pyrazinamide)
 Minocycline
z Antibiotic pentru acnee

z Afectare hepatica :

z Hepatita acuta ( cu reactie de hipersensibilitate inclusiv sdr

Steven Johnson cu febra si limfadenopati) .

z Hepatita cronica ce simuleaza o hepatita autoimuna

z Femei care consuma acest medicament de cateva luni
z Hyper gamaglobulinemia si ANA, AMA sunt cateodata negativi

z Insuficienta hepatica acuta

 Statine

z afectarea hepatica este relativ frecventa si este corelata cu

utilizarea indelungata a statinelor

z Cresterea transaminazelor pana la 3 ori in 1-3 % din

pacienti

z corelatie doza – efect

z Foarte rar apare o afectare hepatica si insuficienta hepatica

 Amoxicillin- clavulanate
z Una din cele mai frecvente cauze de hepatita medicamentoasa.

z 1-3/ 100.000
z Multe cazuri apar la cateva saptamani de la utilizarea acestui antibiotic.
z Tipuri de afectare hepatica :
z Necroza hepatocelulara
z Colestaza
z Reactii mixte
z 30-60% au semne de hipersensibilitate ( roseata si febra )
z Usoara colestaza si icter
z Afectare hepatica = usoara si autolimitata