Alte cauze de ciroza

Hemocromatoza
Definitie

¾ Conditie patologica caracterizata prin

inmagazinarea fierului in ficat si alte organe , avand
ca rezultat final ciroza hepatica.

Epidemiologie
¾ Afectiune rara
 Hemocromatoza
Clasificare
Primara
• Transmitere AR
• Asociata cu HLA A3 si HLA B14
Secundara:
Consumului de alcool
Insuficienta renala
Anemie hemolitica
Transfuzii repetate
 Hemocromatoza
¾ 2 MUTATII ale genei HFE
¾ C282Y- apare prin subtitutia tirozinei din pozitia 282cu cisteina .
¾ H63D – acidul aspartic in pozitia 63 este substituit cu histidina.

¾ C282Y homozigota sau forma heterozigota C282Y/H63D

se intalneste cel mai frecvent la pacientii cu HH.

¾ Cazurile in care se identifica homozigotii C282Y fara o

supraincarcare cu fier poate fi intalnita ,insa evolutia
acestor cazuri cere mai multe studii.
¾ Prezenta mutatiilor la acesti pacienti constituie o
problema controversata in ceea priveste importanta pe
care o au aceste mutatii pentru screeningul acestora
 Haemocromatoza
Fiziopatologie

Absorbtie crescuta a fierului.

Spre deosebire de pacientii sanatosi , absorbtia fierului
la acesti pacienti nu este reglata de depozitele de fier.
Rezultatul va fi acumularea progresiva a fierului.
Pacientii cu hemocromatoza absorb 2 pana la 4 mg de
fier / zi (normal 1 mg/day la barbati)
Retentia a 3 mg de fier /zi va avea ca efect acumularea
a aproximativ 1 g/an
 Haemocromatoza
Fiziopatologie

Transportul fierului este de asemenea crescut

Fierul este acumulat in principal in ficat si inmagazinat

in lizozomi, unde are loc perozidarea si acumularea de
radicali liberi care distrug tesutul hepatic.

Femeile vor deveni simptomatice la o varsta mai

avansata decat barbatii, datorita unei pierderi
suplimentare de fier: menstruatie, sarcina si lactatie).
 Tablou clinic

Clasic diabet bronzat : hiperpigmentare, diabet

bronzat, ciroza.
Alte manifestari clinice:
Oboseala
hepatomegale (+ cresterea transaminazelor)
Cardiomiopatie
Artropatie.
Hipogonadism (impotenta la barbati)
Hipotiroidism
 Hemocromatoza
z Acumularea de fier in ficat stimuleaza sinteza de
colagen ---> ciroza micronodulara
z Coloratia Pearls pentru Fe .
z Continutul hepatic de fier - µmol/g substanta uscata
de tesut hepatic
z normal < 36 µmol/g,
z >71 µmol/g – inalt sugestiv pentru hemogromatoza.
 Hemocromatoza
Diagnosticul de supraincarcare de fier

z valoarea crescuta a saturatiei tranferinei .

(VN 20% -40%)
concentratia serica a fierului
Saturatia transferinei = ----------------------------------
capacitatea totala de legare a Fe

z Feritina serica crescuta (nu este specifica)

 Hemocromatoza
Diagnostic

Hyperpigmentare, diabet zaharat, ciroza hepatica.

Sideremie crescuta 200-300 μg% (NV<120 μg% )

Coeficientul de saturatie al Fe este crescut.

Coloratia Pearls este pozitiva .

 Hemocromatoza
Tratament

Excluderea fierului din dieta

Chelatori de fier:
desferroxamine (Desferal) 50mg/kg/zi
Flebotomie
500 mL sange (200 pana 250 mg de fier)
flebotomiile saptamanale pot avea ca efect deficit de fier
ce induce hematopoieza:
Hb 11 g/dL,
MCV este mai scazuta de 80s,
Saturatia transferinei 10-20 %
 Diagnostic diferential

¾ Alte cazuri de ciroza

¾ Poliglobulie idiopatica
 Hemocromatoza
Prognostic
z In mod normal cauza decesului este insuficienta
cardiaca.

z Tratamentul prelungeste viata cu cativa ani.

z Anemia poate aparea ca efect advers al flebotomiilor

repetate:

z Nu se indica tratament cu Fe,

z In aceste cazuri emisia nu trebuie efectuata saptamanal
 Boala Wilson
Definitie
• Tulburare a metabolismului cuprului caracterizata
prin acumularea crescuta a in:
• ficat,
• Creier , cornee,
• piele, articulatii
• rinichi,

ca rezultat al eliminarii scazute hepatobiliare

• Este cunoscuta de asemenea ca degenerare
lenticulara
 Boala Wilson
Epidemiologie

9 Boara rara

9 Cel
mai frecvent este intalnita in Japonia si
Sardinia
 Fiziopatologie
Cromozomul 13 poarta gena ATP7B , care sintetizeaza
transportorul ATP-azei tipul P, ( component al retelei Golgi)

Gena este responsabila de incorporarea Cu in ceruloplasmina si

eliminarea in bila.

Sunt cunoscute 300 mutatii, cea mai comuna fiind His1069Gln

Mutatia genei duce la o afectare a sintezei acestei proteine.

Transmiterea se face AR
 Fiziopatologie

Cu care nu se leaga de ceruloplasmina are ca efect toxicitate .

Caracteristic – concentratie scazuta a ceruloplasminei datorita
sintezei scazute.
In mod normal Cu stimuleaza sinteza de ceruloplasminei insa
mecanismul exact al sintezei scazute nu este pe deplin cunoscut.

Lipsa transportului cuprului in bila duce la acumularea Cu in

hepatocite .

Cand capacitatea de stocare a hepatocitului este atinsa, Cu

liber este eliberat lent in sange ducand la acumularea Cu in
tesutul extrahepatic .
 Boala Wilson
Etiopatogeneza
Consecinte

Afectare hepatica : este progresiva ducand la

aparitia cirozei si a insuficientei hepatice.
Afectare neurologica : dementa, sdr extrapiramidal.
Oculara : inel Kayser Fleischer .
 Tablou clinic
Semne ale afectarii neurologice :

Tulburari motorii (e.g. tremor)

Rigiditatea poate fi prezenta si poate fi confundata cu o boala Parkinson
(salivare, mers lent)
Afectarea scrisului (mic si inteligibil )

Afectarea ganglionilor
bazali in boala Wilson
 Boala Wilson
Tablou clinic
Apare din copilarie
Semne ale afectarii hepatice :
hepatomegalie, icter, spider nevii
z Semne ale afectarii oculare : inelul
Kayser-Fleischer: acumularea de Cu in
periferia corneei (membrana
Descemet): maro-verde
 Diagnostic
Transmitere ereditara
Tablou clinic
Inel Kayser- Fleischer
Laborator:
Enzime hepatice crescute
Cupru seric: crescut (normal 10-22μmol/L)
Nivelul de Cu poate fi normal in boala Wilson la multi pacienti!!!!
Eliminarea cuprului : crescuta
Cupru in tesutul hepatic este crescut (la biopsie)– >250µg/g
substanta uscata
Valoarea ceruloplasminei serice (VN 200-600mg/L)
Ceruloplasmina scazuta + inel K-F - diagnostic al bolii Wilson !!!
 Terapie
Penicillamina
• 500mg 2x1/zi sau 250mg 4x1/zi + 25mg/zi pyridoxine
• Chelator de Cu
• 50% au riscul de a avea toxicitate neurala la inceputul
tratamentului
Trientine
• 1.2 - 2.4g/zi divizata in 2-4 doze inainte de masa
• Chelator de Cu (mai putin eficient decat penicillamina)

Zinc
• 200mg tds
• Inductor al metallothioneinei intestinale
 Boala Wilson
Diagnostic diferential
Alte ciroze familiale
o Amiloidoza

Alte patologii neurologice:

o dementa
o Boala Parkinson
 Boala Wilson
Evolutie si complicatii

¾ Naturala: afectare hepatica progresiva pana la

ciroza si dementa Æ deces la tineri.

¾ Cu terapie: o evolutie si un prognostic mai bun.