DEFINIIE

-Tranzit intestinal normal - Constipaie - eliminarea a mai puin de 3 scaune/ sptmn cantitate redus consisten crescut defecaie dificil senzaie de evacuare incomplet = dou sau mai multe din urmtoarele simptome pe o durat de min. 3 luni, n absena utilizrii laxativelor - efort la defecaie la peste 25% din emisii - scaune de consisten dur la peste 25% din emisii - senzaia de evacuare incomplet la peste 25% din emisii - manevre manuale de facilitare a evacuarii la >25% din emisii - mai putin de 3 evacuari/sapt. - criterii insuficiente pentru intestinul iritabil

Pacientii cu scaune de constipatie se incadreaza in tipul 1-3

FIZIOLOGIE

Activitatea motorie intestinal - contracii propulsive - contracii tonice - miscarea de transport n mas

Mecanisme de producere a constipatiei:

1. CONSTIPAIA DE TRANSPORT Hipotonia colonului - colonul drept - mixedem, hipopotasemie, diabet, sarcin, anticolinergice Hipertonia colonului (constipaia spastica) - colon descendent si sigma - hipertonia vagala , saturnism, intox. cu opiacee

Mecanisme de producere a constipatiei:

2. CONSTIPAIA DE EVACUARE Refuzul de a rspunde impulsului de defecare (motivatie sociala sau psihologica)

Unde antiperistaltice Transportul continutului intest. deasupra zonei reflectogene rectosigmodiene repetare Diskinezie rectal abuzul de laxative, clisme stergerea reflex de defecare leziuni anale (anita, fisuri anale, ulceratii, fistule) afectiuni in vecinatate (anexite, prostatite)

Mecanisme de producere a constipatiei:

3. CONSTIPAIA DE RETENIE - Prin modificarea diametrului sau lungimii colonului (megacolon, megarect, dolicocolon) congenital sau dobandit 4. CONSTIPAIA PRIN OBSTRUCIE -Stenoze colorectale si anale (Crohn, tumori, polipi) -Boala Hirschsprung (aganglionoza absenta reflex. recto-anal inhibitor) 5. CONSTIPAIA PRIN DEFICIT DE REZIDUURI - Regimul srac n fibre vegetale i bogat n hidrai de carbon rafinai reduce coninutul intestinal sub limita stimulrii motilitii

ETIOLOGIE

CONSTIPAIA - HABITUAL ( PRIMAR, IDIOPATIC) - SIMPTOMATIC (SECUNDAR)

CONSTIPAIA HABITUAL (CRONIC IDIOPATIC)

= constipaia- boal - Etiologie multifactorial Sexul mai frecvent la femei Vrsta mai frecvent la vrstnici Teren favorizant= reducerea funciei de pres abdominal: obezi, sedentari, multipare, eventraii, hernii, emaciere, etc Sedentarismul Factori psihologici i comportamentali Factori alimentari de risc: regim alim. sarac in fibre vegetale, reducerea nr. de mese, consumul insuficient de lichide Factori medicamentosi: analgezice, opiacee, anticolinergice, antispastice, fier, calciu, antidepresive, etc

CONSTIPAIA SIMPTOMATIC (SECUNDARA)

- apare pe fondul unei anumite boli i poate fi rezolvat odat cu aceasta

A. CONSTIPAIA SECUNDAR FUNCIONAL B. CONSTIPAIA SECUNDAR ORGANIC

A.CONSTIPAIA SECUNDAR FUNCIONAL

- n afectiuni ale structurilor nervoase i musculare parietale (colon si rect) BOLI METABOLICE I ENDOCRINE - hipotiroidism - diabet zaharat - hipopotasemie, hipocalcemie - porfirie - feocromocitom - sarcin BOLI NEUROLOGICE - PERIFERICE-boala Hirschprung - neurofibromatoz - pseudoobstrucia intestinal - CENTRALE - scleroza multipl - boala Parkinson - AVC - leziuni medulare (paraplegie)

COLAGENOZE, VASCULITE, MIOPATII - sclerodermia - amiloidoza - dermatomiozita INTOXICATII CU Plumb, Arsen, Fosfor REFLEXE CU PUNCT DE PLECARE LA DISTAN - ulcer duodenal - apendicit cronica - litiaz biliar

B. CONSTIPAIA SECUNDAR ORGANIC

Leziuni ce reduc lumenul intestinal:
leziuni anale: hemoroizi, tumori leziuni rectale: rectit, prolaps, tumori leziuni colice: tumori, boli inflamatorii, diverticulit compresiuni de vecintate

TABLOU CLINIC
-Vrsta de debut: indiciu pt. etiologie - copilrie- anomalie congenital - adult dobndit - Durata lung cauza funcional - recenta- cauz organic - Antecedente patologice ex. nastere laborioasa - Medicamente - Regimul alimentar SIMPTOME: - durere abdominal (in flancuri, colon stang) - balonare - tenesme - senzaie de defecaie ineficient - fenomene generale: cefalee, insomnie, subfebrilitati, inapetent OBIECTIV: - afectiuni metabolice, endocrine, neurologice - contractura dureroas a colonului - formaiuni tu: schibale, fecaloame - complicaii: fisuri anale

COMPLICATII
Colorectale
Colite, sigmoidite si rectite catarale Sdr de interstin iritabil Diverticuloza Pericolita, fisuri anale, prolaps rectal, hemoroizi Ocluzie fecalom (varstnici)

Abdominale
Hernii, eventratii Dischinezii biliare Infectii urinare

Generale
Neuroza astenica obsesiva cenestopata Cefalee, migrene Anemie, alergie alimentara cancerofobie

DIAGNOSTIC
DG. POZITIV DG. DIF- falsa diaree- ex. coprologic- hiperdigestie

EXPLORRI MORFOLOGICE confirm sau infirm afeciune organic Endoscopice (rectoscopia,rectosigmoidoscopia, colonoscopia)
melanosis coli (depunerea de lipofuscina in lamina propria)

Radiologice: rg abd simpla, irigografia

constipaia habituala boala Hirschprung

Ecografia, hidrosonografia, endosonografia rectal

DIAGNOSTIC
EXPLORRI FUNCIONALE (constipaie sever):
msurarea timpului de tranzit colonic ncetinirea tranzitului colic (perturbarea transport)
>70 ore - anormal prelungit

normal (perturbarea evacuarii rectale)

evaluarea defecaiei defecografia, defecografia RMN, manometria anorectal, sensibilitatea rectal la distensie

TRATAMENT
REGIMUL ALIMENTAR MODIFICAREA STILULUI DE VIA MSURI FARMACOLOGICE - laxative de volum (mucilagii din semine de palnte- granule efervescente) - laxative emoliente ulei de parafin - laxative hiperosmolare- lactuloz, lactitol, manitol - laxative saline- sulfat de Mg, hidroxid de Mg - laxative iritante ulei de ricin, ciocolax, dulcolax - prokinetice tegaserod, misoprostol - prebiotice - Sinergin TRATAMENT CHIRURGICAL - constipaii secundare prin obstrucie

Profilul unui pacient cu constipatie cronica in practica

Sex feminin Simptomatic > 10 ani Majoritatea au incercat modificarea stilului de viata, fibre si trata. cu laxative inaintea prezentarii la medic Autoadministrare de multiple trat. Cel mai adesea trimisa de medicul de familie Calitatea vietii afectata, nu este satisfacuta de trat.

DEFINIIE
Sdr. Intestinului iritabil = afectiune a tubului digestiv caracterizata prin modificarea tranzitului intestinal insotita de durere abdominal/discomfort abdominal in absenta unui substrat organic sau biochimic decelabil Funcional absena modificrilor structurale sau metabolice care s explice aceste simptome

ETIOLOGIE
Factori psihologici Constipatie habituala neglijata Enterocolita acuta Dieta

FIZIOPATOLOGIE
- motilitatea intestinal - hipersensibilitatea visceral - factori psihocomportamentali 1. MOTILITATEA INTESTINAL - tulburrile de tranzit produse de modificarea peristaltismului intestinal - nespecifice - intestinul subire crete indicele de motilitate (produsul dintre frecvena i amplitudinea complexelor motorii migratorii - intestinul gros- indice de motilitate -sczut pe rectosigmoi- f. cu diaree - normal f. cu constipaie

2. HIPERSENSIBILITATEA VISCERAL - factor patogenetic mai caracteristic intestinului iritabil dect tulb. de motilitate - testul de distensie intrarectal- test diagnostic

3. FACTORII PSIHICI - stresul psihic sau fizic accelereaz tranzitul intestinal - la depresivi- ncetinirea tranzitului intest. - trsturi de personalitate: anxietatea i depresia

TABLOU CLINIC
Durerea i/ sau disconfortul abdominal prezente intotdeauna - difuz - localizare: frecvent fosa iliaca stanga sau hipogastru - intensitate moderat - mai ales postprandial, ameliorare cu defecaia - caracter colicativ - disconfort abdominal= senzaie neplcut la niv abdomenului Tulburri de tranzit intestinal - obligatorie - modificarea frecvenei: constipaie sau diaree - modificarea formei (consistenei) scaunului prea moi, prea ferme Alterarea defecrii - eliminare de scaune imperioase - defecare cu efort - senzaia de evacuare incomplet Evidenierea de mucus n scaun Distensie abdominal, balonare Modificri psihocomportamentale Semne extraabdominale: tulburri de somn, migren, anxietate, depresie, polakiurie, nicturie,impoten, etc

EXPLORRI DIAGNOSTICE
- excluderea unor leziuni structurale organice sau biochimice 1. Investigarea morfologic a intestinului: COLONOSCOPIE, irigografie, rectosigmoidosopie - tnr, fr semne de alarm, tablou clinic sugestivtratament - semne de alarm, sau ali factori de risc- colonoscopie - fr semne de alarm, simptomele nu cedeaz dup 2-3 sapt- colonoscopie 2. Excluderea unor cauze biochimice glicemia, hormoni tiroidieni, ionogram seric, urinar, retenie azotat 3. Excluderea unor boli intestinale: parazitoze, infecii, malabsorbie, ischemie mezenteric 4. Examenul de scaun pentru excluderea unor hemoragii oculte - obligatoriu

FORME CLINICE
Dupa simptomele dominante: -Form cu predominana constipaiei i durerii -Form cu predominana diareei -Form mixt Dupa severitatea simptomelor: -Form uoar -Form moderat -Form sever

COMPLICAII
FORMELE CU DURERE SI CONSTIPAIE - diverticululi - hemoroizi, proctalgie fugace - rectoragii FORMELE CU DIAREE - anite - prolaps de mucoasa anal - incontinen anal

DIAGNOSTIC POZITIV - CRITERIILE ROMA III -Cel puin 3 zile/luna,n ultimele 3 luni, de disconfort abdominal sau durere, cu 2 din urmtoarele 3 caracteristici: - ameliorate cu defecatia i/sau - debut asociat cu schimbarea frecvenei scaunului i/sau - debut asociat cu schimbarea consistentei scaunului

SIMPTOME CARE SPRIJIN DG DE INTESTIN IRITABIL

-Natura cronica a simptomelor, fara repercusiune asupra starii generale -Excluderea unei suferinte organice -Frecvena anormal a scaunului (peste3/zi sau sub 3/sapt) - Consistenta anormal a scaunului (schibale, moale) - Eliminare anormal a scaunului (cu efort, imperioas, evacuare incomplet) - Eliminare de mucus - Balonare, distensie abdominal

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

1. BOLI MANIFESTATE PRIN DURERE ABDOMINAL, DIAREE, CONSTIPAIE - TU intestinale - boli inflamatorii intestinale - metabolice (diabet zaharat) - boli endocrine, neurologice - boli intestinale: carena dizaharidazic, parazitoze, infecii, ischemie mezenteric) 2. Simptome de alarma: hemoragia, anemia, febra, anorexia, scaderea ponderala, debut recent al simptomelor, debut >50 ani

1. TULBURRI FUNCIONALE INTESTINALE - balonarea abdominal funcional - constipaia funcional - diareea funcional - tulburri funcionale intestinale nespecifice

BALONAREA FUNCIONALA - Cel puin 12 sapt , care nu trebuie sa fie consecutive, n ultimele 12 luni, de senzaie de plenitudine, balonare - Criterii insuficiente pt intestinul iritabil

CONSTIPAIA FUNCIONALA

-Cel puin 12 sapt , care nu trebuie sa fie consecutive, n ultimele 12 luni, de 2 sau mai multe din: - efort la peste din defecaii - scaune tari la peste din defecaii - senzaia de evacuare incompleta la peste din defecaii - senzaia de obstrucie anorectala la peste din defecaii - sub 3 evacuari pe sapt.

- Criterii insuficiente pt intestinul iritabil

DIAREEA FUNCIONALA

-Cel puin 12 sapt , care nu trebuie sa fie consecutive, n ultimele 12 luni, de : - scaune moi - prezente la peste din timp - fr durere abdominal

TRATAMENT
1. REGIM IGIENO DIETETIC stil de via regim de via ordonat regim alimentar eliminarea alimentelor netolerate - diaree - constipaie

2. TRATAMENT FARMACOLOGIC- patogenetic

CLASE DE MEDICAMENTE
DURERE ABDOMINAL anticolinergice - miorelaxante musculotrope - agoniti opiacei - antagoniti de calciu - antidepresive - antiserotoninergice CONSTIPAIE -Prokinetice -Laxative -Derivai de prostaglandine -Prebiotice DIAREE -Agoniti opiacei -Diosmectit -Chelatori de acizi biliari -Prebiotice BALONARE -Crbune -Dimeticon -Simeticon -Prebiotice

Anticolinergice reduc fora contraciei musculare ex: Scobutil 10-20 mg de 3-4x/zi - antagoniti ai receptorilor muscarinici-3 (recent) Miorelaxante musculotrope - inhib contractilitatea musculaturii netede - papaverina, mebeverina Agonitii opiacei - Loperamidul (Imodium) 2mg/cps; 1-2 /zi - Debridat 3x10mg/zi Antagonitii de calciu - scad contractilitatea musculaturii netede - Spasmomen 3x1 cps /zi Antidepresive inhib transmiterea durerii spre SNS - doze mici - antidepresive triciclice:amitriptilina, doxepin Prebiotice - echilibrarea microbiomului gastrointestinal prin sustinerea florei intestinale zaharolitice endogene

DEFINIIE
Hernieri ctigate ale mucoasei i submucoasei care traverseaz mpreun stratul muscular al peretelui intestinal

- Cea mai frecvent afeciune organic a intestinului gros - Localizare predilect la niv colonului descendent i sigmei

ETIOPATOGENEZ
Hernierea mucoasei printre fibrele musculare ale intestinului rezultatul interaciunii a doi factori: - rezistena peretelui intestinal - gradientul de presiune dintre lumenul colic i cavitatea peritoneal Legea Laplace Presiunea intraluminal = tensiunea in perete/raza segmentului tubular (ex sigma) Factori de risc: Varsta avansata Consumul crescut de carne Societate occidentala (scaderea aportului de fibre) Obezitate Sedentarism Constipatie

MORFOPATOLOGIC
= Pseudodiverticuli formai numai din mucoas i muscularis mucosae Diverticulita acut de obicei un singur diverticul - inflamaia intereseaz rar mucoasa Hemoragia - erodarea arterei care traverseaz peretele colic in imediata vecinatate a vrfului diverticulului - mai frecvent pe colonul drept

CLINIC
ASIMPTOMATIC SIMPTOMATIC - simptome i semne nespecifice - durere abdominal fosa iliaca stanga - balonare influenat favorabil de defecaie - senzaie de evacuare incomplet - constipaie - diaree - mucus OBIECTIV coarda colica fosa iliaca stanga

EXPLORRI DIAGNOSTICE

1. Radiografia abdominal simpl 2. Irigografia simpl i cu dublu contrast 3. Computer tomografia 4. Ecografia abdominal 5. Colonoscopia 6. Angiografia mezenteric selectiv 7. Scintigrafia cu Sulf coloidal sau hematii marcate

FORME CLINICE

1. Diverticuloza cu colon spastic ingrosarea musculaturii peretelui intestinal 2.Fara tulburari motorii , fara ingrosarea musculaturii peretelui intestinal

1. Forma comuna- durere, simptome intestinale 2. Forma ce se complica frecvent cu hemoragie

COMPLICAII
Inflamaia acut (diverticulita) - peritonita localizat - abcese localizate

10-15% din cazuri

- peritonita generalizat Perforaia - peritonit stercoral localizat - peritonit stercoral generalizat Fistule - colovezicale - colovaginale Stenoza intestinal Hemoragia

DG POZITIV clinic
- irigografie, colonoscopie, eco, CT

DG DIFERENIAL
- sindr. de intestin iritabil - cancerul colorectal - boli inflamatorii: boala Chron - apendicita acut - hemoragia digestiv - colita ischemic, colita de iradiere, colitele infecioase

TRATAMENT
DIVERTICULOZA NECOMPLICAT (simptomatic, asimptomatic) -Diet bogat n fibre vegetale -Laxative hidrofile: Normacol, Forlax -Antispastice: Spasmomen, -Modulatoare de motilitate: Debridat -Prebiotice TRATAMENTUL COMPLICAIILOR