Topografia clinica a abdomenului

- pentru localizarea durerii si a semnelor constatate la examenul obiectiv, abdomenul este impartit in 9 zone topografice, prin 4 linii, doua orizontale si doua verticale. - linia orizontala superioara trece la jumatatea distantei dintre marginea superioara a manubriului sternal si simfiza pubiana, cea inferioara uneste spinele iliace anterosuperioare, iar liniile verticale trec prin mijlocul arcadelor crurale.

Inspectia
- forma si volumul - pozitia si aspectul cicatricii ombilicale - aspectul tegumentului - pulsatiile - miscarile peristaltice - modul in care abdomenul participa la miscarile respiratorii

Forma si volumul
- variaza cu varsta si cu sexul - la nou nascuti si copii el este globulos - la adult devine plat - la varstnici si la femeile multipare volumul sau creste

Bombarea abdomenului
- obezitate - anasarca - ascita - meteorism - ileus - pneumoperitoneu - chist ovarian gigant - sarcina avansata - tumori abdominale voluminoase

Ascita
- colectiile moderate tind sa ocupe, datorita atractiei gravitationale, flancurile si regiunea hipogastrica, conferind abdomenului un aspect comparat cu cel al unui batracian. - colectiile voluminoase dau aspectul de abdomen globulos. - bombarea din tumorile intraabdominale gigante are contur neregulat

Bombarea regionala
- abdomenul devine asimetric

In regiunea epigastrica
- stenoza pilorica - dilatarea acuta a stomacului - tumorile gastrice voluminoase - tumorile pancreasului - tumorile lobului stang hepatic

In hipocondrul drept
- hepatomegalia giganta - hidrocolecistul

In hipocondrul stang
- splenomegalia giganta

In flancul drept
- tumorile renale - rinichiul polichistic - hidro sau pionefroza - tumorile colonului ascendent

In regiunea ombilicala
- hernia ombilicala - eventratia postoperatorie

In flancul stang
- aceleasi ca pentru flancul drept + tumorile colonului descendent

In hipogastru
- sarcina - fibromul uterin - chistul ovarian - globul vezical - tumorile vezicale

Chist ovarian gigant

- bombarile circumscrise apar si in herniile abdominale - au forma rotunda sau alungita, volum diferit, cresc in ortostatism si diminua in clinostatism

Retractia abdomenului
- abdomen scafoid: in inanitie, casexie, colica saturnina si in faza initiala a peritonitei acute generalizate. - abdomen pendent ( in desaga): in visceroptoza si la multipare.

Pozitia si aspectul ombilicului

- ciatricea ombilicala este situata pe linia mediana, la jumatatea distantei dintre apendicele xifoid si simfiza pubiana. - lipseste cand a fost excizata chirurgical - este puternic deprimata, ca un degetar, in obezitate si anasarca - bombeaza in deget de manusa, in ascita voluminoasa

Aspectul suprafetei abdominale

Culoarea - ascita: tegument palid - boala lui Addison: hiperpigmentatia liniei mediane - icter: tegument galben vergeturi: - sarcina - obezitate - ascita - boala lui Cushing

Pilozitate - femeile cu virilism suprarenal au pilozitate pubiana de tip masculin - absenta sau disparitia pilozitatii dupa pubertate este intalnita in: - ciroza hepatic - hipopituitarism - hipogonadism
Eruptii cutanate -zona zoster abdominogenitala

Circulatia venoasa colaterala: - obstructia venei porte: cap de meduza - obstructia venei cave inferioare: pe flancuri Pulsatiile aortei abdominale sunt vizibile in: - anevrism aortic - Insuf. Ao - emaciere

Miscarile peristaltice
- nu sunt vizibile in mod normal - la persoane astenice pot fi observate miscari vermiculare periombilicale, datorate activitatii intestinului subtire. - peristaltismul vizibil denota obstacole situate pe organele tubulare: stomac, intestin subtire si gros.

Miscarile respiratorii ale abdomenului

- tip respirator costoabdominal: - barbati - copii - reducerea participarii abdomenului la miscarile respiratorii: in meteorism, ascita - absenta miscarilor: denota un proces inflamator subdiafragmatic: abces subfrenic, peritonita acuta - in paralizia nervului frenic, participarea abdomenului la respiratie este paradoxala: bombeaza in expir si se deprima in inspir.

Palparea
- se face sistematic, pornind dintr-o regiune cat mai indepartata de cea in care pacientul acuza spontan durere, cu parcurgerea succesiva a zonelor invecinate. Palparea superficiala: se adreseaza structurilor peretelui abdominal Palparea profunda: urmareste explorarea viscerelor.

Palparea superficiala
a). Tegument flasc: emaciere, deshidratare, multipare - celulita = inflamatia nesupurativa a tesutului celular subcutanat: tegument rosu, edematiat, sensibil, cu aspect de coaja de portocala. b). Pensarea plicii subcutanate abdominale ofera date despre starea de nutritie a pacientului. - in anasarca: tegumentul si tesutul celular sunt infiltrate, pastrand mai mult timp amprenta elasticului pijamalei sau urma de digitopresiune (semnul godeului). - tumorile tesutului grasos se reliefeaza si devin mai usor palpabile cand pacientul este invitat sa initieze miscarea de ridicare din pat.

c). Tonusul normal al musculaturii: senzatie de abdomen suplu, elastic - in cazuri patologice, peretele abdominal poate fi relaxat sau rezistent. - relaxarea musculaturii parietale se intalneste la multipare si la persoanele emaciate, - o rezistenta ceva mai mare poate fi intampinata la palparea unor regiuni cere corespund in profunzime organelor devenite sensibile ca urmare a unor - procese inflamatorii: pancreatita, infarct intestinomezenteric, sau: - tumori

Apararea musculara
= forma extrema a contracturii peretelui abdominal - semn patognomonic pentru peritonita acuta - senzatie de hipertonie, apoi de rezistenta lemnoasa, care nu poate fi invinsa ( abdomen de lemn) - palparea provoaca durere intensa si este prezenta si hiperestezia cutanata

Apararea musculara
- poate fi localizata: in fazele initiale sau in cele care preced perforarea organelor cavitare - generalizata: peritonita acuta prin perforatie: - ulcer perforat - apendicita - colecistita perforata

d). Tumorile herniare: consistenta moale la palpare - sunt regulate, cand contin intestin - neregulate, cand continutul este format din epiplon - unele pot fi reduse prin palpare

Durerea provocata
- sensibilitatea abdominala se poate intalni in afectiuni abdominale parietale si viscerale - daca sensibilitatea persista dupa provocarea voluntara a contractiei musculaturii parietale ( de ex. invitand pacientul sa-si ridice trunchiul sau membrele inferioare de pe planul patului), durerea este mai probabil de origine parietala. - sensibilitatea viscerala este anulata in aceste imprejurari prin efectul protector al musculaturii contractate.

Hiperestezia cutanata
= un tip de durere provocata intalnita in iritatii si inflamatii viscerale: colecistita ac., apendicita, ulcer. - este limitata la zonele care corespund viscerului afectat - durerea este perceputa superficial, uneori cu caracter de arsura, extrem de neplacuta, provocata de cel mai mic contact. - manevra de provocare: trecerea degetelor sau a unui tampon de vata peste zona investigata.

Punctele si zonele sensibile

1). Punctul xifoidian: situat imediat sub apendicele xifoid - sensibil in afectiunile jonctiunii esogastrice si ale cardiei 2). Punctul epigastric: situat la unirea treimii superioare cu cea medie a liniei xifoombilicale - sensibil in ulcerul gastric si duodenal 3). Punctul solar: situat la unirea treimii medii cu cea inferioara a liniei xifoombilicale, corespunde plexului solar - sensibil in boli dureroase ale abdomenului sau ale micului bazin

4). Punctul colecistic: situat imediat sub rebordul costal drept, la nivelul extremitatii anterioare a coastei a X-a. - sensibil in colecistite, litiaza biliara si dischineziile biliare. 5). Triunghiul pancreaticocoledocian al lui Chauffard: intre linia xifoombilicala si o linie care uneste ombilicul cu rebordul costal drept, trasata la 45 de grade fata de precedenta. - sensibil la palpare in caz de ulcer duodenal, litiaza coledociana, pancreatita acuta, neoplasm al capului pancreatic.

6). Punctele mezenterice: de o parte si de alta a ombilicului 7). Punctele apendiculare: sensibile in apendicita ac. si cr. - punctul lui Mac Burney: situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a liniei spinoombilicale drepte - punctul lui Morris: aflat pe aceeasi linie dar la 3-4 cm fata de ombilic - punctul lui Lanz: situat la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei bispinoase 8). Punctele tuboovariene: se afla la mijlocul perpendicularelor trasate din ombilic pe arcadele crurale - sensibile in anexite si sarcina extrauterina

Manevra Blumberg
- consta dintr-o decompresiune a abdomenului prin ridicarea brusca a mainii examinatorului. - pacientul acuza o durere mai mare decat cea provocata prin presiune asupra zonei, daca este prezenta iritatia peritoneala = Blumberg +

Perforatia de organ
- este pozitiv semnul percutiei dureroase a lui Porges. = executand o lovire a abdomenului cu pulpa degetelor, pacientul acuza o durere vie in regiunea corespunzatoare organului perforat. - varianta cu percutie superficiala este cunoscuta ca semnul clopotelului al lui Mandel.

Palparea profunda
Organe intraabdominale accesibile palparii: - lobul stang al ficatului - polul inferior al rinichiului drept - aorta (inconstant) - colonul tranvers (inconstant) - vezica urinara inainte de mictiune - uterul gravid dupa luna a III-a.

Impastarea
= senzatie de rezistenta pastoasa determinata de inflamatia nesupurativa a peritoneului din vecinatatea unui organ abdominal: - perigastrita - pericolecistita

Semnul valului
- pozitiv in ascita

Percutia
- se efectueaza de sus in jos, pe linii paralele situate la distante de 4-6 cm. - sunetul normal=timpanism datorat organelor cu continut aerian - asupra stomacului plin si a colonului descendent neevacuat, se poate obtine submatitate. - ficatul si splina raspund la percutie cu matitate - rinichii si pancreasul sunt inaccesibili percutiei

Hipersonoritatea/ Matitatea sau submatitatea

= modificari patologice obtinute la percutia abdomenului

Hipersonoritatea
- se intalneste cand continutul gazos al organelor abdominale creste, punand sub tensiune peretii acestora ( aerogastrie, dilatatia acuta a stomacului, meteorism, aerocolie, ocluzie intestinala). - In caz de pneumoperitoneu: hipersonoritate insotita de disparitia sau diminuarea matitatii hepatice si splenice, prin tendinta aerului din cavitatea peritoneala de a ocupa pozitia cea mai inalta ( subdiafragmatica).

Matitatea/submatitatea
- se obtin cand intestinele sunt goale (inanitie) sau pline cu materii fecale ( constipatie, megacolon). - asupra unor formatiuni abdominale voluminoase lipsite de continut aerian si care vin in contact cu peretele abdomenului ( tumori solide sau chistice, glob vezical, uter gravid, hepatosplenomegalie, ascita si peritonita tuberculoasa).

Semnele percutorice ale ascitei

- depind de cantitatea lichidului acumulat in cavitatea peritoneala. - in fazele initiale, lichidul ascitic in cantitate mica tinde sa ocupe, sub actiunea gravitationala, partile cele mai declive ale abdomenului astfel incat matitatea va fi prezenta in flancuri daca bolnavul se afla in decubit dorsal, in hipogastru daca sta in picioare, si in regiunea ombilicala daca acesta adopta pozitia genocubitala. - trasatura esentiala a matitatii din ascita: aceasta isi schimba conturul dupa pozitia pacientului. - in ascitele voluminoase intreg abdomenul devine mat, cu exceptia unei zone centrale de timpanism.

Ascultatia
Utilitate redusa cu cu exceptia ileusului.