ANATOMIE

HEMORAGIILE DIGESTIVE
sunt pierderi de sange la nivelul tubului digestiv prezinta o rata inalta a morbiditatii si mortalitatii datorita faptului ca ele sunt mai frecvente la

persoanele in varsta mortalitatea a ramas de aproape 10% in ultimii 20 de ani

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR DIGESTIVE

prognostica(gravitate) dupa ritmul sangerarii topografica

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR DIGESTIVE

1.

Dupa cantitatea de sange pierdut

Hemoragii mici: < 10% din volumul total de sange(500 ml),TAS si AV normale Hemoragiile mijlocii:<20% din volumul de sange(500-1000 ml) TAS>100 mmHq AV< 100 batai /min,vasoconstrictie periferica

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR DIGESTIVE

Hemoragii mari<30% din volumul circulant(1500-2000

ml) TAS <100 mmHq AV>120 batai/minlipotimie,tahipnee,oligurie Hemoragii grave: pierderi >50%(2000-3000 ml) TAS<70 mmHq, puls periferic filiform Hemoragiile cataclismice: pierderi rapide si masive de sange ,adesea mortale

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR DIGESTIVE

2. Dupa sediul sangerarii:

hemoragiile digestive superioare : intre oro-faringe si unghiul duodeno-jejunal Hemoragiile digestive inferioare: intre unghiul duodeno-jejunal si anus

CLASIFICAREA HEMORAGIILOR DIGESTIVE

3. Dupa ritmul sangerarii:

Acute- se pierde rapid o cantitate mare de sange Cronice pierderi mici si repetate, de obicei oculte

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

- pierderi de sange in lumenul digestiv intre oro-faringe

si unghiul duodeno-jejunal exteriorizata prin:

Hematemeza Melena Hematochezie

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

- Hematemeza: reprezinta varsaturi cu sange care poate fi digerat in

stomac sau poate fi proaspat si nealterat Varsaturile cu sange proaspat indica o hemoragie rapida si masiva Varsaturile in zat de cafea sunt determinate de sangerare lenta cu sange care stagneaza in stomac

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

- Melena: reprezinta pasajul transanal

al materiilor fecale amestecate cu sange modificat

scaunul are un aspect

negru,lucios,semisolid,urat mirositor

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

-Hematochezia:
Pasajul transanal a sangelui lichid sau sangelui cu

cheaguri de culoare maronie pana la rosu stralucitor

Semnifica cel mai frecvent o hemoragie importanta

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

ETIOLOGIE:
De cauza digestiva:

- Esofag: varice esofagiene,sindrom MalloryWeiss,esofagite,tumori benigne sau maligne,sangerari iatrogene - Gastrice: ulcer gastric,gastrite,tumori maligne sau benigne,polipi gastrici,traumatisme,operatii pe stomac - Duodenale: ulcer duodenal,traumatisme,tumorile ampulei Vater

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

Anexe ale tubului digestiv: - Traumatisme hepatice si de cai biliare

extrahepatice,cauze iatrogene
- Pancreatita acuta,tumori pancreatice

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

Cauze extradigestive:

-sange inghitit: epistaxis, hemoptizie -ulcerul de stres (TCC,arsuri grave, soc toxicoseptic,interventii chirurgicale) -hipertensiune portala -boli hematologice (leucemii acute,hemofilie,anemie pernicioasa,limfoame maligne) -Medicamente: AINS,anticoagulante,citostatice

HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

Cauzele cele mai frecvente:
Ulcerul gastric si duodenal Gastrita acuta si cronica Varice esofagiene Cancerul gastric Ulceratiile de stres

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

Cea mai frecventa cauza de

HDS Ulcerul duodenal hemoragic este de 4 ori mai frecvent decat ulcerul gastric hemoragic Ulcerele gastrice benigne tind sa sangereze mai frecvent si mai masiv decat neoplasmele gastrice care sunt insotite de obicei de o sangerare cronica

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL

Ulcerele duodenlae

hemoragice sunt localizate de obicei pe fata posterioara

Varstnicii sangereaza mai

frecvent-vase aterosclerotice

Varicele esofagiene
Alcoolismul,hepatita B si C ciroza hepatica

varice esofagiene

hipertensiune portala

Carcinom hepatocelular,tromboza de vena porta

Varicele esofagiene
Hemoragia variceala este frecvent precipitata de

ulcerarea varicelor ca urmare a esofagitei de reflux sau a cresterii presiunii in varice Hemoragiile recurente si mortalitatea sunt determinate incapacitatea ficatului de a sintetiza proteine reparatorii si proteine necesare coagularii. http://www.youtube.com/watch?v=HvX-NkkV3-8

GASTRITA ACUTA SI CRONICA

Eroziunile sunt frecvent multiple si sunt situate la

nivelul fundului si corpului stomacului Gastrita acuta este frecvent hemoragica si se datoreaza de obicei ingestiei de substante care lezeaza mucoasa AINS,alcoolul,corticosteroizi Gastrita cronica este frecvent asociata cu Helicobacter pylori se manifesta prin durere cronica acompaniata de o sangerare cronica

GASTRITA ACUTA SI CRONICA

ULCERUL DE STRESS
Ulcerul Curling leziuni gastroduodenale acute ce

apar la pacientii cu arsuri grave,poate fi multiplu si frecventa lui creste pe masura ce suprafata arsa creste
Ulcerul Cushing- interventiilor sau patologiilor

intracraniene

DIAGNOSTICUL HDS
Este sau nu o hemoragie digestiva superioara? Gravitatea hemoragiei Sediul si cauza prognosticul

DIAGNOSTICUL HDS
Examenul clinic Examen de laborator Examinarea imagistica

DIAGNOSTICUL HDS
Examenul clinic:
Anamneza: bolile de care a suferit,consumul de

alcool,medicamente Examenul fizic: tegumente si mucoase palide,reci,umede,cianoza,tahipnee ,tahicardie,hipotensiune arteriala,oligurie,stari confuzionale Prezenta ascitei,circulatiei colaterale,palparea unor tumori abdominale,

DIAGNOSTICUL HDS
Examenul de laborator:
-hemoleucograma(hemoglobina,hematocrit) -coagulograma -Grup sanguin,RH Starea biologica,evolutia in dinamica

DIAGNOSTICUL HDS
Investigarea functiei hepatice: -proteinele serice -bilirubinemia -fosfataza alcalina -transaminazele

importanta diagnostica si diagnostica

DIAGNOSTICUL HDS
Investigarea functiei renale: -uree sangvina -creatinina -ionograma serica -modificari ale echilibrului acido-bazic Combaterea insuficientei renale,ajustarea dozelor medicamentoase,riscul anestezico-chirurgical

DIAGNOSTICUL HDS
Explorariile imagistice: Endoscopia digestiva superioara: -se efectueaza dupa stabilizarea hemodinamica sau in urgenta -poate sa stabileasca sediul si cauza hemoragiei -metode terapeutica Examenul gastro-duodenal cu substanta de contrastdupa ce hemoragia s-a oprit

DIAGNOSTICUL HDS
Explorarile imagistice:
Arteriografia selectiva:

-poate sa puna in evidenta o hemoragie mica de aproximativ 1 ml/min Scintigrama cu hematii marcate (Tc99) AngioCT

DIAGNOSTICUL HDS
Videocapsula digestiva: - este utila pentru

explorarea segmentelor de tub digestiv care nu pot fi explorate prin endoscopie -intestin subtire in special - Dezanvantaj - nu se poate biopsia zona bolnava.

TRATAMENTUL HDS
Pacientii cu HDS si instabilitate hemodinamica: Prioritatea initiala o reprezinta restabilirea volumului sanguin Pana la momentul in care se poate administra sange izogrup si izoRh (4-6 unitati de sange) se vor administra solutii cristaloide pe cale endo-venoasa Asigurarea cailor areriene superioare pentru realizrea unei ventilari si oxigenari adecvate

TRATAMENTUL HDS
Evaluare diagnostica dupa stabilizare hemodinamica Tratamentul cauzei

-concomitent cu aceste masuri generale se realizeza monitorizarea functiilor vitael: TA,puls,EKG,temperatura Sonda nazogastrica-scop diagnostic si terapeutic Diureza-sonda urinara

TRATAMENTUL HDS
Cateter venos central Monitorizarea testelor de laborator

-Aproximativ 80% din HDS se pot opri spontan sau numai cu tratament suportiv

TRATAMENTUL HDS
1. -

Tratamentul HDS non-variceale: Tratamentul endoscopic: de urgenta in primele 24 de ore Injectare endoscopica de substante vasoconstrictoare(alcool,adrenalina,colagen,fibrina) Coagulare cu plasma Argon Electrocoagulare Aplicare de clipuri

TRATAMENTUL HDS
Tratamentul farmacologic:

- trebuie inceputa inaintea endoscopiei - Inhibitorii pompei de protoni,formele injectabile se utilizeaza ca prima intentie in oprirea HDS si prevenirea recidivelor - Somatostatina- efect inhibitor asupra secretiei acidopeptice gastrice si pancreatice.Se utilizeaza in asociatie cu inhibitorii pompei de protoni

TRATAMENTUL HDS
Tratamentul chirurgical:

-Indicatii: 1. HDS masiv cu risc vital care nu raspunde la terapia de resuscitare 2. Repetarea hemoragiei in primele ore sau zile dupa hemostaza 3. Lipsa de raspuns la terapia conservatoare(endoscopica,medicamentoasa) 4. Sangerare prelungita cu pierderea > 2 litri de sange

TRATAMENTUL HDS
Ulcer gastric cronic- Daca hemoragia nu se opreste se

practica rezectie gastrica (marginala, 2/3 Pean (Billroth I), Billroth II sau gastrectomie totala) de preferat - sau hemostaza in situ cu fire in X in functie de caz. Ulcer duodenal cronic -Daca hemoragia nu se opreste se practica hemostaza in situ cu fire in X de preferat sau rezectie gastrica 2/3 tip Pean (Billroth I) sau Billroth II.

TRATAMENTUL HDS
Neoplasmul gastric-Daca hemoragia continua se

practica rezectia gastrica subtotala 4/5 sau gastrectomie totala. In cazurile nerezecabile se practica devascularizare gastrica. In centrele cu dotare de radiologie interventionala se poate practica hemostaza prin embolizare selectiva sau injectare selectiva de substante vasoactive. Gastrita hemoragica acuta secundara antiinflamatoarelor non-steroidiene -Daca hemoragia nu se opreste se practica rezectie gastrica subtotala sau gastrectomie totala.

TRATAMENTUL HDS
Hemobilie -se tenteaza embolizare prin radiologie

interventionala, iar in caz de esec se practica liagtura arterei hepatice (ramura corespunzatoare leziunii) sau rezectia segmentului hepatic afectat.

TRATAMENTUL HDS
2.Tratamentul HDS variceale:
Tratamentul prin sonda Sengstaken-Blakemore Metode endoscopice:

-Sclerpterapie -Ligatura endoscopica -Hemoclipuri

TRATAMENTUL HDS
Metode farmacoligice:

-se utilizeaza injectarea intraarteriala de vasopresina,somatostatina,propanolol Radiologie interventionista-TIPS Metode chirurgicale: -Sunturi portosistemice -transplant hepatic

Algoritmul de diagnostic si tratament

Profilaxie
Profilaxia HDS se realizeaza prin:
- tratamentul eficace al ulcerelor gastroduodenala cu

eradicarea sistematica a Helicobacter pylori si administrarea de inhibitori ai pompei de protoni - tratamentul endoscopic al varicelor esofagiene inaintea rupturii acestora - in cazul tumorilor, prin depistarea precoce prin metode de screening la grupele de pacienti cu risc si tratamentul radical a acestora

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

Hemoragiile digestive inferioare reprezinta pierderea

de sange in tubul digestiv cuprins intre unghiul duodeno-jejunal si anus Sangele se exteriorizeaza prin anus sub forma melenei,hematocheziei si rectoragiei HDI sunt in marea lor majoritate hemoragii cronice cu pierderi mici si repetate de sange

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

ETIOLOGIA HDI: 1. Intestinul subtire: - Este rara,de mica intensitate ,se exteriorizeaza prin sacune melenice Diverticulul Meckel-frecvent la tineri si copii Invaginatia intestinala Boala Crohn Infarct enteromezenteric Polipi intestinali

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

2.Colonul -Cauzele cele mai frecvente Cancerul colonic-una dintre cele mai frecvente cauze,se asociaza cu scadere ponderala si tulburari de tranzit Diverticuloza colonica-relativ frecventa,sangerarea poate fi importanata,scaunul este cu sange proaspat si mucus Angidisplaziile-cresc in suprafata cu varsta si sunt mai frecvente la nivelul colonului drept

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

Rectocolita ulcero hemoragica
Tumori benigne-polipi Colite ischemice si radice

3.Rectul si regiunea perianala -relativ frecvente, reduse cantitativ, se exteriorizeaza prin rectoragii Hemoroizii-pot fi cauze de hemoragii masive,pot ascunde un cancer rectal inferior

HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

Fisura anala
Cancerul rectal Polipoza rectocolonica Traumatisme rectale Cauze iatrogene

DIAGNOSTICUL HDI
Examen clinic-tuseu rectal Examene de laborator-teste de detectare a

hemoragiilor oculte(Hemocult) Examinari imagistice: -Colonoscopia: poate decela 90% din sursele de hemoragie -Ecografia endorectala -Scintigrafia cu hematii marcate-utila daca hemoragia este discontinua,debit mic 0,1-0,2 ml/min

DIAGNOSTICUL HDI
-Videocapsula -Examenul radiologic cu substanta de contrast sau cu dublu contrast- util in diagnosticarea diverticulilor si a tumorilor
Tratment-endoscopic - chirurgical