Hemoragia Digestiva

Inferioara
 Hemoragia digestivă inferioară este
definită ca hemoragia produsă de leziuni
ale tractului intestinal situate distal de
ligamentul lui Treitz (este ligamentul
care suspendă unghiul duodeno – jejunal
de diafragm).
Hemoragia digestivă la copil poate
evolua de la forma ocultă până la
manifestări majore cu risc vital.
De cele mai multe ori sângerarea
gastrointestinală este autolimitată şi nu
alterează statusul hemodinamic al
pacienților.
Manifestarile hemoragiei digestive inferioare:
• Hemoragia digestivă inferioară se poate manifesta prin hematochezie,
rectoragie ,melena.
• Hematochezia este cel mai frecvent simptom al hemoragiei digestive
inferioare (90% din cazurile de hemoragie digestivă inferioară acută)
• Hematochezia reprezintă exteriorizarea prin scaun de sânge parțial digerat,
aspectul constatat la evaluarea clinică sau descris de bolnav fiind de scaun cu
aspect vișiniu (”vișină putredă”), scaun amestecat cu cheaguri de sânge.
• Hematochezia determinată de leziuni ale colonului stâng are un aspect mai
roșiatic, uneori cu cheaguri, în timp ce leziunile localizate în colonul drept se
exteriorizează prin scaune cu sânge de culoare mai închisă, sângele fiind de
multe ori amestecat cu materiile fecale.
• Rectoragia reprezintă exteriorizarea anală de sânge roșu, amestecat
sau nu cu materii fecale și semnifică de regulă leziune ano – rectală.
• Pe de altă parte există posibilitatea apariţiei melenei şi în HDI dacă
sângerarea s-a produs în intestinul subţire şi tranzitul intestinal a fost
suficient de lung ca să permită o digestie parţială a sângelui eliminat
Cauzele hemoragiei in functie de varsta
• La nou-născuţi şi sugari
• Cea mai frecventă cauză a prezenţei sângelui în scaun sau în vărsături este înghiţirea de sânge, fie din lichidul
amniotic, fie de la o fisură a mamelonului mamei care alăptează.
• Testul Apt poate fi folosit pentru a demonstra originea maternă a sângelui
• Cauze de rectoragii :
1. Intoleranţa la proteinele din laptele de vacă sau proteinele din soia
 se manifestă prin scaune cu striuri de sânge şi mucus, chiar şi în lipsa altor simptome precum erupţiile cutanate,vărsăturile sau
anafilaxia. Diagostic prin : Sigmoidoscopia flexibilă cu biopsie
2. Enterocolita necrozantă este o cauză importantă de sângerare deoarece poate progresa rapid dacă nu este diagnosticată şi tratată.
3. Infecţia cu organisme enterice poate cauza sângerare în perioada neonatală, dar mai frecvent este întâlnită la copii cu vârste mai mari
de o lună.
• La copii + adolescenţi: -apendicită acută;
-gastroenterite estivale;
-polipoze familiale,
-diverticul Meckel;
- fisuri anale
-invaginatie
 Fisurile anale apar la copiii cu constipaţie cronică.
 Invaginaţia se manifestă prin dureri colicative, scaune cu aspecte de„jeleu de
coacăze“ şi tumoră abdominală. Reducerea invaginaţiei se realizează cu ajutorul
clismei baritate.
 Diverticulul Meckel determină sângerare rectală nedureroasă, în cantitate mare.
HEMORAGIA DIGESTIVA LA ADOLESCENTI
• Colitele sunt cele mai întâlnite cauze de sângerare rectală la această vârstă.
Colita infecţioasă este mai frecventă decât cea ulcerativă şi cea din boala
Crohn.
• Colitele infecţioase au o durată scurtă şi prezintă semne acute de boală. Cele
mai frecvente infecţii ce determină sângerarea rectală sunt reprezentate de
Salmonella, Shigella, Yersinia, Escherichia coli şi Clostridium difficile.
• Sindromul polipozic juvenil poate fi prezent la copiii mari şi adolescenţi.
Polipii trebuie îndepărtaţi şi trimişi la anatomopatolog pentru diagnostic
deoarece ei sunt asociaţi cu un mare risc de malignizare, la fel ca şi alte
sindroame polipozice: polipoza adenomatoasă familială, sindromul Peutz-
Jeghers şi cancerul colorectal nonpolipozic ereditar (sindromul Lynch).
Cauzele hemoragiilor digestive inferioare in functie de localizare:

a) La nivelul intestinului subțire:

• tumori intestinale benigne (adenoame, leiomioame, hemangioase,
hamartoame) sau maligne (adenocarcinoame, tumora carcinoidă,
limfoame intestinale);
• diverticulul Meckel;
• leziunile induse de antiinflamatorii nesteroidiene;
• fistulă aorto – mezenterică.
• angiodisplazii
 La nivelul colonului:
• tumori colonice benigne (polipii) sau maligne (cancerul colorectal);
• diverticuloza colonică;
• boli inflamatorii intestinale (boala Crohn, rectocolita ulcero –
hemoragică);
• infarct entero – mezenteric;
• colite infecțioase bacteriene;
• colita de iradiere;
• ulcer rectal solitar;
• hemoroizi;
• fisuri anale.
• angiodisplazii
 Anamneza
• În cazul unui copil cu hemoragie digestivă, trebuie stabilite sursa, frecvenţa,
amploarea, durata sângerării, prezenţa altor simptome gastrointestinale (diaree,
dureri abdominale, constipaţie, vărsături) şi prezenţa simptomelor sistemice
(febră, rash cutanat, vertij, paloare, palpitaţii, extremităţi reci).
• La pacienţii stabili, anamneza trebuie să cuprindă detalii despre antecedentele
personale patologice: boli gastrointestinale (polipi, ulcere, colite), boli hepatice,
hipertensiune portală, diateze hemoragice, reacţii la anestezie, medicaţie
(antiinflamatoare nesteroidiene, warfarină, utilizarea recentă de antibiotice),
călătorii recente, contact cu alţi bolnavi sau contact cu animale. De asemenea, se
subliniază antecedentele heredo – colaterale semnificative. Se realizează un
scurt istoric pentru copiii cu hemoragii acute, iar cei în stare critică trebuie în
primul rând stabilizaţi.
În unele cazuri, părinţii raportează prezenţa „sângelui“ în scaun sau vărsături
când, de fapt, sângele nu este prezent. Unele alimente şi medicamente pot schimba
culoarea scaunelor şi vărsăturilor. Culoarea roşie apare în cazul ingestiei de
bomboane, fructe, sfeclă, laxative, fenitoină, rifampicină. Culoarea neagră este
dată de bismut, cărbune activat, fier, spanac, afine.
• Simptome generale:
• -anemie, carenţe vitaminice şi minerale → sindroame de
maldigestie/malabsorbţie;
-febra acompaniază enterocolitele acute infecţioase;
-subfebrilităţi: bolile inflamatorii specifice (tuberculoza),
nespecifice (b.Crohn, CU, CC colon);
-↓ ponderală: enterocolopatii cronice cu sindroame de
malabsorbţie, TBC intestinal, CC colon;
EXAMENUL FIZIC
• INSPECTIE:
• paloare tegumentara, icter, echimoze, telangiectazi, rash. La nivelul
perineului se pot observa fisuri, fistule, induraţii, hemoroizi externi
sau anomalii ale vaselor.
• PALPARE:
• poate evidenţia un abdomen dureros sau o hepatosplenomegalie
PALPAREA
superficială : • -contractură musculară (perforaţie de
organ cavitar);
• -hiperestezia cutanată (apendicită,
diverticulită);
• -aspectul de “aluat dospit” sau “cârpă
înmuiată” în sindromul de malabsorbţie
• profundă : -puncte şi zone dureroase: • în bolile
intestinului subţire sensibilitatea dureroasă se
localizează în aria centrală a abdomenului, sub forma
unui Y inversat conţinând şi punctele mezenterice-
periombilical de-o parte şi de alta
• PERCUTIA
• -timpanism: meteorism, ileus paretic.
• -localizată = formaţiune tumorală
• - alternanţă matitate sonoritate( semnul tablei de şah: tuberculaoză intestinală,
boala Crohn
• ASCULTATIA
• În mod normal se ascultă zgomotele hidroaerice determinate de peristaltismul
intestinal
• Patologic: • -silenţiu abdominal( absenţa zgomotelor intestinale peristaltice) =
ileusul paralitic;
Investigatii biologice
• Se urmăresc următorii parametri:
• hemoleucograma (hemoglobina, hematocritul, numărul de eritrocite, leucocite, trombocite);
• VSH (viteza de sedimentare a hematiilor);
• glicemia;
• ureea și creatinina;
• transaminazele (TGO, TGP);
• bilirubina;
• amilazemie;
• profilul coagulării;
• ionograma (sodiu, potasiu, clor);
• lipidograma (colesterolul total, trigliceridele, LDL – colesterol, HDL – colesterol);
• sumarul de urină;
• sideremia (nivelul fierului din sânge).
• În ceea ce priveşte analizele de laborator, prezenţa anemiei cu un
volum normal de eritrocite indică pierderea acută de sânge. Pentru
pierderea cronică de sânge, reducerea numărului eritrocitelor, a
hemoglobinei şi a hematocritului sunt cei mai utili indicatori.
• Examenul coproparazitologic poate evidenţia prezenţa Escherichia coli
serotipul O157H7, Shigella, Salmonella, Yersinia, Campylobacter,
toxinele A şi B ale Clostridium difficile, Cryptococcus şi Giardia. Se
efectuează testele Hemocult şi Gastrocult.
• Metode frecvent utilizate în diagnosticul HDI sunt reprezentate de
diferite tehnici de endoscopie: sigmoidoscopia flexibilă, colonoscopia,
videocapsula – endoscopică.
• În urma unor studii, s-a ajuns la concluzia că videocapsula
endoscopică este un instrument neinvaziv, util pentru investigarea
intestinului subţire la copil, acesta fiind superior şi mai sensibil decât
alte investigaţii endoscopice şi radiologice convenţionale.
• Studiile imagistice includ ecografia abdominală, studiul Doppler al
fluxului sanguin hepatic, modalităţi avansate de imagistică precum
computer tomografia (angio-CT )şi RMN .
Patologia diverticulului
Meckel
Generalități
• Cea mai cunoscută malformaţie a intestinului subţire, denumit astfel după
anatomistul german Johan Meckel
• Reprezintă un viciu de involuţie a canalului vitelin (omfaloenteric) care face
legătura între intestinul fetal şi sacul vitelin. Atunci când porţiunea sa
antimezenterică nu regresează suficient, se formează o pungă (diverticul).
• Au fost evocaţi factori genetici care ar favoriza formarea acestuia
• poate genera complicaţii şi atunci se declanşează procesul de diagnostic al
malformaţiei sau poate fi asimptomatic toată viaţa individului purtător al
diverticulului
• Incidenţa este considerată de mai toate studiile a fi în jur de 2% din po-pulaţia
generală, cu o frecvenţă mai mare la pacienţii cu alte anomalii congenitale
(digestive, sistem nervos central, cardiace)
MANIFESTAREA CLINICĂ
• Aceasta există doar în prezenţa “complicaţiilor” diverticulului
• În funcţie de configuraţia acestuia (mărime, prezenţa unui
ataşament la peretele abdominal) sau de prezenţa unei ectopii de
mucoasă gastrică în peretele acestuia, există trei tipuri de
manifestări clinice:

Hemoragia – 40-60%
din cazuri

Ocluzia – 25 % din
cazuri

Diverticulita – 10-20%
din cazuri
• Hemoragia se manifestă prin eliminări sanguine prin anus, fiind cauzată de ulcerul din
zona de ectopie de mucoasă gastrică. Eliminările de sânge pot fi episodice, în cantitate
mică, sau pot fi în cantitate mare, cu sânge proaspăt sau închis la culoare.

• Ocluzia ar fi cauzată fie de o invaginaţie, fie de un volvulus de ansă intestinală, produs

pe o bridă ce se întinde de la diverticul la peretele abdominal în zona omblilicului.
Manifestarea clinică a unei astfel de ocluzii este tipică (dureri abdominale cu caracter
colicativ, vărsături bilioase, absenţa tranzitului). Imaginea radiologică confirmă
diagnosticul clinic.

• În situaţia diverticulitei acute, semnele clinice sunt identice cu cele ale unei apendicite acute şi diagnosticul
exact se pune doar cu ocazia intervenţiei chirurgicale.
DIAGNOSTIC
• clinic şi imagistic
• Examenul radiografic este util în situaţia ocluziei generate de diverticul
• În cazul hemoragiilor se apelează la scintigrafie cu Tc99, care poate identifica zona de ectopie a mucoasei
gastrice în peretele diverticulului. Acurateţea acestei explorări este de 90% la copil (mai mică la adult).
• Dacă dilema diagnostică persistă şi după efectuarea scintigrafiei se poate apela la celioscopie diagnostică.
Diverticulita acută poate fi diagnosticată prin ecografie şi examen CT.

Celioscopie
Scintigrafie cu Ecografie –
Radiografie - diagnostica- CT- diverticulita
Tc99 - diverticulita
ocluzie incertitudine acuta
hemoragie acuta
de diagnostic
Diverticul Meckel – aspect clinic (stânga) şi scintigrafic (dreapta)
TRATAMENT
 chirurgical - constă în rezecţia diverticulului împreună cu porţiunea intestinală
portantă, urmată de anastomoză ileoileală termino-terminală. Rezecţia
diverticulului se poate efectua şi celioscopic.
 un diverticul Meckel diagnosticat incidental (cu ocazia unei explorări
abdominale pentru altă afecţiune) va fi rezecat în aceleaşi condiţii, avându-se
în vedere posibilele complicaţii specifice ce pot apărea ulterior.
Polipi / Sindroame polipozice

• Polipii sunt mase tumorale, protruzive in lumenul intestinului subtire

sau gros

• Pot fi benigni/maligni

• Pot fi sesili/pediculati
CLASIFICARE HISTOLOGICA
EPITELIALI NON-EPITELIALI
Hamartoame: Tesut limfoid
- juvenil (polipoză) - polip limfoid benign
- Sdr. Peutz-Jeghers - limfom
- Sdr. Cowden
Adenoame: Tesut muscular neted
- Tubular - leiomiom
- Vilos
- Tubulo-vilos

Celule endocrine Tesut nervos 

- sdr. carcinoid - Neurofibrom
- Schwanom
- ganglioneurom

Epiteliu inflamator Tesut adipos

- Pseudopolipi inflamatori - polipoza lipomatoasă
- lipohiperplazia valvei
ileocecale

Polipi hiperplastici
Polipii juvenili

• Apar la copii, mai frecvent la baieti si sunt diagnosticati, de obicei, in

jurul varstei de 3-4 ani
• Sunt polipi hamartomatosi
• Pot fi prezenti la nivelul stomacului si intestinului subtire
• Deriva din resturile tesutului embrionar, cel mai frecvent sunt solitari,
cu dimensiuni pana la 5 cm, cu pedicul lung, uneori in forma de
ciorchine, cu suprafata neteda, asemanatoare cu mucoasa normala, sau
cu suprafata granulara multilobara
Polipii juvenili
Microscopic: 
- glande cistice, celule
globuloase, fara atipii
celulare
- stroma abundenta cu ţesut
de granulatie si limfatice
dilatate, infiltrate
inflamatorii
Polipii juvenili
• Clinic:
- rectoragii, crampe abdominale, obstructie
- hipoalbuminemie si hipopotasemie

• Potential malign posibil

• Diagnostic:
- rectoragii → sigmoidoscopie, colonoscopie, tranzit baritat

• Tratament:
- frecvent, se autoamputeaza
- rezectie colonoscopică
- chirurgical: hemoragie severa, prezenta displaziei sau suspiciune de carcinom invaziv
Sindroame polipozice gastro-intestinale
Sindromul Peutz-Jeghers

• Este un sindrom cu trasmitere autozomal dominanta

• Polipi numerosi localizati atat in colon cât şi în intestinul subţire,

stomac

• Asociază hiperpigmentare cutaneo-mucoasă
Sindromul Peutz-Jeghers
Clinic:
- copii: hiperpigmentare caracteristica: perioral, palme,
plante, degete, genital, perianal, mucoasa bucala
- pubertate: hiperpigmentarile dispar/persista doar cele bucale
- crampe abdominale
- hemoragii acute/rectoragii
• Rar se pot transforma malign, dar la vârste tinere si poate
manifesta ca un carcinom (gastric, intestin subţire, pancreas,
vezicula biliara)
• Frecvent, se asociaza cu cancer de sân la varste tinere, cancer
ovarian, ginecomastie si feminizare la baieti
Sindromul Peutz-Jeghers
• Tratament:
- Enteroscopie (evaluarea extensiei bolii, localizarea polipului care
creează obstructie, sangerare si/sau rezectia endoscopica a polipilor)
- Laparotomie (in cazul unor complicatii severe precum obstructie,
invaginatie, hemoragie)
Polipoza adenomatoasă familiala
• Este o afectiune cu transmitere autozomal dominanta
• deletie a bratului lung al crs.5 si mutatia genei APC
• Afectează tot tractul intestinal
• Malignizează frecvent

• Entitati particulare:
- Sdr. Gardner: asociază tumori cutanate /
subcutanate , osteoame craniene
- Sdr. Turcot: asociază tumori ale SNC
Polipoza adenomatoasă familiala
• Clinic:
- diaree, sdr. obstructiv, hemoragie
- anemie
- numărul polipilor creşte progresiv, odata cu varsta → câteva
sute

• Manifestări extracolonice: duoden, ileon, jejun, vezicula biliara,

canal biliar comun, csi biliare extrahepatice, tract pancreatic
Polipoza adenomatoasă familiala
- Manifestări extraintestinale:

• Osteoame: maxilare, mandibulare

• Chisturi epidermoide - scalp, cap, membre
• Lipoame, fibroame subcutanate
• Dinţi supranumerari, odontoame
• Endocrin: carcinom tiroidian
• Fibromatoza mezenterică
• Ocular: pigmentare, hipertrofia stratului pigmentar al retinei
• Hepatic: carcinom hepatocelular 
• Cerebral: Sdr. Turcot
Polipoza adenomatoasă familiala
• Diagnostic:
- istoric familial → screening colonoscopic de la 10ani
- daca examenul colonoscopic este negativ → supraveghere colonoscopică
la 2ani
- odată descoperită polipoza → colectomie
- risc genetic - 50% → necesar sfat genetic

• Tratament:
- chirurgical: - panproctocolectomie cu ileostomie
- colectomie subtotală cu anastomoza ileorectală
- chimioterapie:
- Sulindac (antiinflamator nesteriodian) → scade creşterea tumorală