Boala Waldenstrom. Manifestarile clinico-hematologice. Diagnostic de laborator.Tratamentul.

Macrogtobulinemia Waldenstrom - patologie malign limfoplasmocitar, caracterizat prin limfadenopatie, hepatosplenomegalie, infiltraia mduvei oaselor cu celule limfoplasmocitare i cu majorarea semnificativ n ser a coninutului macroglobulinei monoclonale IgM. Constituie aproximativ 12% din gamapa-tiile monoclonale primare maligne. Incidena acestei boli este de 7-10 ori mai joas dect incidena mielomului multiplu. Se ntlnete mai frecvent la persoanele n vrst de peste 50 de ani, cu predominare la brbai. Manifestarile clinico-hematologice. La un anumit grad de avansare se dezvolt sindromul anemic de caracter metaplastic cu toate simptomele clinice slbiciune general, palpitaii, dispnee, paliditatea tegumentelor. Examenul fizic al bolnavilor pune n eviden echimoze, gingivoragii, he -moragii nazale, gastrointestinale. Sindromul hemoragie este cauzat de nivelul nalt al IgM, care fiind absorbit pe membrana trombocitelor, diminueaz funcia lor. IgM, de asemenea, poate forma complexe cu unii factori de coagulare a sngelui (VIII, II, V, VII, XI) cu micorarea activitii lor i dereglarea hemostazei secundare. Ganglionii limfatici se mresc moderat Oasele, spre deosebire de mielomul multiplu, se afecteaz foarte rar. Infiltraia specific a plmnilor nu este frecvent. Se palpeaz ficatul i splina. Hiperviscozitatea deregleaz circulaia n capilarele retinei. Cerebropatia evolueaz clinic asemntor insuficienei vasculare cerebrale, ce se explic prin dereglarea circulaiei sangvine cauzat de hiperviscozitate. Bolnavii acuz cefalee, ameeli, somnolen. Se poate dezvolta com paraproteinemic. In unele cazuri se constat accese de convulsii epileptiforme. Sunt nregistra-te cazuri de diminuare a auzului, chiar i surzenie, deoarece hiperviscozitatea uneori conduce la tromboz n sistemul nervos al urechii interne. Ca rezultat al demielinizrii fibrelor nervoase sub influena IgM apar semne de polineuropatie periferic Investigaii de laborator. In stadiile avansate ale maladiei la 70% din pacieni se depisteaz anemie, cauzat de infiltraia mduvei oaselor de celulele limfoplasmocitare. Numrul de leucocite este normal sau majorat. In unele cazuri se nregistreaz leucopenie. La o parte din pacieni este sczut numrul de trombocite. In hemogram se observ o tendin spre limfocitoz. Limfocitele sunt mature cu semne de plasmatizare a citoplasmei, VSH este accelerat. Limfocitoz

mai frecvent se depisteaz n punctatul mduvei oaselor i se observ la 90% din bolnavi. Majoritatea din celulele limfoide sunt de caracter lirnfoplasmocitoid. Se ntlnesc i celule plasmatice. In ser este hiperproteinemie din contul imunoglobulinei M, al crei nivel constituie 20-70% din cantitatea total a proteinei din plasm. La ultracentrifugare se depisteaz IgM cu constanta de sedimentare 19S. Tratament. In perioada incipient a maladiei fr semne de progresare nu se administreaz tratament specific. La dezvoltarea sindromului proliferativ i de hiperviscozitate este indicat tratamentul citostatic. Mai frecvent sunt folosite Ciclofosfamida sau Leukeranul. Ultimul se recomand cte 412 mg/zi sub controlul analizei sngelui periferic. Doza sumar a Leukeranului constituie aproximativ 300 mg. Ulterior acest preparat este utilizat n calitate de tratament de meninere cte 2-6 mg peste o zi. In cazurile de hepatosplenomegalie i limfadenopatie pronunat cu succes tratamentul se efectueaz cu Ciclofosfamida n doza de 200 mg/zi.

Stadiul IV. Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau esuturi cu ori fr afectarea ganglionilor limfatici. Metastazele n ficat i n mduva oaselor ntotdeauna prezint stadiul IV. Fiecare stadiu clinic este submprit, n funcie de prezena sau absena simptomelor de intoxicare general, n A (fr simptome de intoxicare general) i B (cu simptome de intoxicare general, febr mai nalt de 38C, transpiraie nocturn pronunat, pierdere ponderal de 10% i mai mult n ultimele 6 luni). Conceptia moderna de patogenie a hemoblastozelor.

Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic. In ultimii 20-30 ani au fost obinute argumente convingtoare despre o concepie nou de patogenie a hemoblastozelor. Este vorba despre teoria clonal de patogenie a acestor tumori maligne. S-a dovedit c celulele leucemice provin dintr-o singur celul mutant. Aadar, primar se malignizeaz o singur celul hemopoietic, restul celulelor maligne sunt Boala Hodgkin. Clasificarea clinica internationala celulele-fiice dezvoltate din prima celul malignizat. Toate Maladia Hodgkin sau limfogranulomatoza este o tumoare aceste celule formeaz clona de celule leucemice (tu-morale). malign a esutului limfatic. Ca unitate nosologic Astfel, putem conchide c la pacient n sistemul hemopoietic lirnfogranulomatoza pentru prima dat a fost descris de exist clona tumoral i celulele hemopoietice normale. medicul englez Thomas Hodgkin in anul 1832. Pe baza Conform teoriei clonale de patogenie a hemoblastozelor, nu tot rspndirii consecutive i a gradului de extindere a procesului sistemul hemopoietic este patologic schimbat i pa-tologic n organism a fost elaborat Clasificarea clinic hemoblastozele nu sunt patologii primar generalizate, i nici internaional a maladiei Hodgkin, acceptat n anul 1965 la nu prezint un proces de dereglare a diferenierii celulelor Conferina Rye, care ulterior a fost modificat i definitivat hemopoietice. n anul 1971 la simpozionul din Ann Arbor S.U.A. Pot fi aduse un ir de argumente ale teoriei clonale de In conformitate cu aceast clasificare deosebim 4 stadii patogenie a hemoblastozelor. Un exemplu clasic n acest clinice ale limfomului Hodgkin. aspect l prezint mielomul multiplu, cnd celulele mielomice Stadiul I. Afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a (tumorale) secret una i aceeai protein, care se evidenia z unui singur organ extralimfatic (I E). la electroforez n form de fie ngust intensiv numit Stadiul II. Afectarea a dou sau mai multor regiuni "gradientul M" n (zona fraciei gama - globulinelor. Acest ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II) sau afectarea gradient M exprim o clas de imunoglobuline, ce denot localizat a unui organ extralimfatic i a unui sau a mai multor omogenitatea celulelor tumorale n fiecare caz de mielom, care regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II E). provin dintr-o singur celul plasmatic primar malignizat. Numrul de zone ganglionare afectate trebuie de indicat cu Dac ar fi fost "bolnav" tot sistemul de celule, atunci la cifre arabe: 112,113. electroforez s-ar fi depistat majorarea coninutului tuturor Stadiul III, Afectarea regiunilor ganglionare pe ambele pri fraciilor de imunoglobuline. ale diafragmului (III), care poate fi nsoit de afectarea Dezvoltarea unifocal a limfoamelor maligne la fel este un localizat a unui organ extralimfatic (III E) sau de afectarea argument n Savoarea concepiei clonale a hemoblastozelor, splinei (MS) ori a ambelor (III SE). care are o importan deosebit pentru hematologia clinic.

Clona de celule maligne substituie locul celulelor Leucemie acut nedifereniat hemopoietice normale n mduva oaselor, reducnd astfel hemopoieza normal infiltrarea ulterioar a diferitor organe. Leucemii cronice Totodat clona bolnav inhib hemopoieza normal. Din Leucemie granulocitar cronic aceste date putem concluziona, c manifestrile clinice ale Mielofibroz idiopatic Leucemie limfocitar cronic hemoblastozelor vor depinde de gradul de progresare a Leucemie cu tricholeucocite maladiei la momentul depistrii. In al doilea rnd, devine Leucemie monocitar cronic actual depistarea precoce a hemoblastozelor, deoarece Leucemie mielomonocitar cronic eficacitatea tratamentului ca regul este invers proporional Eritremie (Policitemie vera) masei tumorii. Pornind de la concepia clonal a Eritromieloz cronic hemoblastozelor, tratamentul antitu-moral prevede eradicarea Leucemie megacariocitar. Cronic tuturor celulelor maligne n scopul vindecrii pacien tului. In (Trombocitemie esenial) acest scop au fost modificate i intensificate programele de Hemoblastoze paraproteinemice tratament, ce pu i contribuit la obinerea succeselor n Mielom multiplu tratamentul hemoblastozelor. Boala Waldenstrom Deseori n cazurile de recidiv hemoblastozele devin rezistente Limfoame maligne la tratamentul precedent, ceea ce se explic prin apariia Maladia Hodgkin subclonelor ca rezultat al mutaiei hi dezvoltrii altor clone Limfogranulematoza mutante. Tumoarea devine policlonal. Acest fenomen are Limfoamele non-Hodgkin denumirea de progresie tumoral. Ea dicteaz modificarea Histiocitozele tratamentului. Celulele hemopoietice sunt situate n mduva oaselor i extramedular (n glionii limfatici, splin, tractul gastrointestinal etc). Clasificarea hemoblastozelor. Corelatii cu schema Deosebim dou grupe de hemoblastoze - leucemii i limfoame hematopoiezei. maligne. Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din Hemoblastozele care se ezvolt din celulele hemopoietice ale celulele esutului hematopoietic. Din fiecare tip de celule ale mduvei oaselor se numesc leucemii, cele care se dezvolt din acestui esut se dezvolt forma spectiv de hemoblastoz, ce celulele hemopoietice situate extramedular se numesc reflect corelaia strict dintre clasificarea hemohlastozelor i limfoaame maligne. schema hemopoiezei care prezint o sistematizare a celulelor Leucemiile sunt acute i cronice. Leucemii acute se numesc hemopoietice. leucemiile care se dezvolt din celulele blastice. Substratul morforfologic al leucemiilor acute l constituie celulele blastice. Leucemii cronice numim leucemiile ce se zvolt din Clasificarea hemoblastozelor celulele hemopoietice precursoare care i pstreaz Leucemii proprietile le de maturizare pn la celule mature. Leucemii acute Leucemie acut limfoblastic Complicatiile eritremiei. Leucemie acut mieloblastic Leucemie acut promielocitar Complicaiile vasculare: tromboze cerebrale, retinale, Leucemie acut mielomonoblastic mezenteriaie, ale vaselor degetelor picioarelor, flebotromboze, Leucemie acut monoblastic tromboze arteriale, tromboze n sistemul vaselor coronariene Leucemie acut eritroblastic cu consecinele respective (ictus cerebral, diminuarea sau Leucemie acut megacarioblastic pierderea vederii, gangrena intestinal, gangrena degetelor Leucemie acut plasmoblastic ndeosebi la picioare, trombembolii pulmonare, infarct al Leucemii acute bifenotipice miocardului). Se pot dezvolta tromboze ale arterei sau venei

renale. Trombozele sunt cauzate de hiperviscozitate i trombocitoz. La bolnavi se creeaz o situaie trombogen latent, care poate avea ca urmare o coagulare intravascular local sau generalizat. Trombozele sunt cauza decesului la 10-40% din pacienii cu eritremie. Tot prin mecanismul de dereglri de microcirculaie poate fi explicat frecvena bolii ulceroase care n cazurile de eritremie se ntlnete de 3 -5 ori mai des dect n populaia general. Complicaii hemoragice: hemoragii gingivale, gastrointestinale, dup extracia dinilor, hematoame n esuturile moi, hematoame postoperatorii. Complicaii hemoragice se nregistreaz n 15-35% din cazuri i sunt cauza decesului n 6-30% din cazuri. Ele sunt interpretate ca rezultat al schimbrilor ischemice, hiperviscozitii, dereglrii funciei trombocitelor. Hiperurichemia poate avea ca urmare dezvoltarea acceselor de gut (10%) i a nefrolitiazei Afecteaz ficatul, cu o hepatomegalie foarte pronunat. Poate avea ca urmare apariia hipertensiunii portale intrahepatice cu ascit. Cu timpul bolnavii devin caectici. Sufer de osalgii. n final poate aprea criz blastic. Complicatiile leucemiei limfocitare cronice. In evoluia clinic a leucemiei limfocitare cronice se dezvolt diverse complicaii. Destul de frecvente i serioase sunt complicaiile infecioase (pneumonii, flegmoane, furunculoz) ca rezultat al diminurii considerabile a imunitii. Acest tip de leucemie se caracterizeaz prin "dezarmarea imunologic" a organismului, ncercrile de imunizare a bolnavilor cu diferii antigeni n-au fost urmate de formarea anticorpilor. Insuficiena imunologic se explic prin aceea, c B-limfocitele la pacienii cu leucemie limfocitar cronic nu se difereniaz pn la formarea celulelor plasmatice, care de obicei produc imunoglobuline (anticorpi) ca rspuns la ptrunderea infeciei bacteriene. Ca rezultat procesele infecioase bacteriene (pneumonia, sepsisul etc.) decurg grav i deseori sunt ca uza decesului. Reducerea T-limfocitelor determin frecvena nalt a infeciilor virale (herpes zoster etc). Herpes zoster la aceti bolnavi evolueaz grav, deseori se generalizeaz. Leucemia limfocitar cronic frecvent se complic cu anemie hemolitic autoimun i trombocitopenie autoimun, care se dezvolt n orice stadiu al maladiei, n unele cazuri aceste

Varianta mielomonoblastic: o parte din celulele blastice conin lipide i peroxidaz, altele - esteraz nespecific. Reacia PAS vopsete citoplasm ntr-un fond slab roz difuz. Pentru varianta promielocitar sunt caracteristice aceleai Clasificarea morfologica internationala a bolii Hodgkin Stadiul I. Afectarea ganglionilor limfatici dintr-o singur reacii pozitive ca i la varianta mieloblastic. In anul 1966 Lukes, Butler i Hicks au propus Clasificarea regiune sau a unui singur organ extralimfatic ori a unui sector Exist leucemie acut promielocitar tipic (M3) care morfologic a maladiei Hodgkin, care pn la etapa actual nu al organului (IE). constituie 75-85%. In 15-25% din cazuri se ntlnete varianta a fost supus unor schimbri eseniale ce se observ din Stadiul II. Afectarea a dou sau a mai multor regiuni de M3, cnd la microscopia obinuit nu se observ granule. n sistematizarea comparativ cronologic a variantelor ganglioni limfatici de aceeai parte a diafragmului ori varianta M3 numrul de leucocite este mai mic de 5,0*1 C/l, n morfologice publicat in (2001) afectarea localizat a unui organ extralimfatic sau a unui sector cazurile de M.v se constat leucocitoz nalt. Clasificrile morfologice ale maladiei Hodgkin al organului i a ganglionilor limfatici de aceeai parte a diaEritroleucemia n majoritatea cazurilor poate fi identificat fragmului (IIE). morfologic. In eritrocariocite este pozitiv reacia PAS n Clasific Variantele morfologice Stadiul III. Afectarea ganglionilor limfatici de ambele pri form de granule. area ale diafragmu-lui, care poate fi nsoit de afectarea localizat n cazurile cnd toate cele patru reacii citochimice sunt Lukes- Limfoid i Scler Celul Fibroz difuz, de tip a unui organ extralimfatic (IIIE), afectarea splinei (IIIS) ori negative, stabilim varianta nedifereniat a leucemiei acute. ambele (IHSE). Dup confirmarea citochimic a variantei de leucemie acut Butler- (sau) oz aritate reticular Stadiul IV. Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai celulele blastice se studiaz din nou morfologic pentru a numi Hicks(1 histioci-tar nodu mixt multor organe extralimfatice sau esuturi (afectarea mduvei leucemia n conformitate cu Clasificarea FAB, care include 2 966) (nodular, lar oaselor, ficatului, oaselor, pielii etc.) cu ori fr afectarea grupe mari de leucemii (limfoblastice i nelimfoblastice) difuz) ganglionilor limfatici. Modific Predominare Acee Celul Depleie limfoid La fiecare stadiu se indic absena (A) sau prezena (B) Diagnosticul diferential al leucemiilor granulocitare area limfoid ai aritate simptomelor de intoxicare general (pierdere ponderal de cronice si al reactiilor leucemoide. Rye mixt 10% i mai mult n ultimele 6 luni, febr mai nalt de 38C, (1966) transpiraie nocturn abundent). Diagnosticul diferenial se face cu reaciile leuce -moide de tip Poppem Paragranulo Aceea Aceeai mieloid, cu mielofibroza idiopatic (metaplazia mieloid a-Len- m nodular. i agnogeni-c), cu leucemia mielomonocitar cronic. Determinarea variantelor de leucemii acute. nertParagranulo Diagnosticul diferenial cu reaciile leucemoide se efectueaz Kaiserli m difuz. n fiecare caz de leucemie acut se folosesc un ir de reacii n perioada iniial a leucemiei granulocitare cronice. In caz de nt Predominare citochimice, ce permit de a identifica varianta morfologic a leucemie starea general a bolnavului este satisfctoare, n (1979) limfoid acestei maladii. hemogram de rnd cu devierea n stnga se depisteaz REAL Predominare Depleie limfoid n Cel mai frecvent sunt folosite patru reacii citochimice: la asociaie eozinofilo-bazofilic. Fosfataza alcalin n neutrofile (1994) limfoid (paperoxidaz, la lipide (reacia cu sudan negru), la glicogen este negativ sau sczut, n celulele mduvei oaselor este ragranulom) (reacia PAS) i la esteraz nespecific. prezent cromozomul Ph. Varianta condiional: Pentru varianta limfoblastic este caracteristic reacia PAS In faza manifestrilor clinico -hematologice desfurate boala Hodgkin clasic pozitiv, gli-cogenul se depisteaz n citoplasm celulelor diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice se bogat n limfocite limfoblastice n form de granule. Celelalte trei reacii simt face cu mielofibroza idiopatic. negative. Mielofibroza idiopatic prezint un proces mieloproliferativ, Varianta mieloblastic se caracterizeaz prin dou reacii care foarte rar se dezvolt la copii i mai frecvent afecteaz La nceput ea coninea 6 variante - limfohistiocitar cu pozitive la lipide i peroxidaz. Reacia la glicogen este persoanele de vrst peste 40 de ani. predominarea lim-focitelor, limfohistiocitar cu predominarea negativ sau se poate manifesta printr -un fon roz difuz al La fel ca i la leucemia granulocitar cronic, simptomul clinic histiocitelor, scleroz nodular, celularitate mixt, fibroz i cito plasmei, ns fr granule. principal este splenomegalia deseori asociat cu reticular. Aceast Clasificare a fost modificat la Conferina Varianta monoblastic se caracterizeaz prin reacia pozitiv la hepatomegalie. Dimensiunile splinei co releaz cu durata Internaional de la Rye (1966) i prevede 4 variante esteraza nespecific inhibat de fluorura de sodiu. Celelalte maladiei i gradul ei de avansare. histologice ale limfomului Hodgkin: predominare limfoid, trei reacii sunt negative. n analiza sngelui periferic, ca i n cazurile de leucemie scleroz nodular, celularitate mixt i depleie limfoid. granulocitar cronic, se observ leucocitoz din contul hemopatii autoimune pot fi primul semn al leucemiei limfocitare cronice.

Identificarea variantelor morfologice se bazeaz nu numai dup componena general celular, dar n mare msur i dup particularitile citologice ale celulelor Sternberg-Reed.

granulocitelor la toate stadiile de dezvoltare. Ins exist unele particulariti caracteristice pentru mielofibroza idiopatic. In primul rnd trebuie de menionat c la pacienii cu mielofibroza idiopatic lipsete paralelismul dintre numru l de leucocite i dimensiunile splinei. Splenomegalia poate fi masiv, iar numrul de leucocite constituie 50,0-60,0-109/1. Devierea spre stnga n hemogram este mai moderat, cu un procent mai mic de mielocite, metamielocite. Anemia este mai frecvent i se dezvolt indiferent de gradul de progresare a procesului de baz. Deseori anemia este de origine hemolitic autoimun. La studierea morfologic a eritrocitelor se observ anizocitoz i poichilocitoz pronunat, n timp ce la bolnavii de leucemie granulocitar cronic eritrocitele sunt normocrome tar semne de anizocitoz i poichilocitoz. Frecvent n le-ucogram se depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite ca regul este majorat. Trombocitopenia se ntlnete rar. Deseori se observ o reticulocitoz moderat (30-50%o). Diagnosticul diferential al leucemiei granulocitare cronice. Diagnosticul diferenial se face cu reaciile leuce-moide de tip mieloid, cu mielofibroza idiopatic (metaplazia mieloid agnogeni-c), cu leucemia mielomonocitar cronic. Diagnosticul diferenial cu reaciile leucemoide se efectueaz n perioada iniial a leucemiei granulocitare cronice. In caz de leucemie starea general a bolnavului este satisfctoare, n hemogram de rnd cu devierea n stnga se depisteaz asociaie eozinofilo-bazofilic. Fosfataza alcalin n neutrofile este negativ sau sczut, n celulele mduvei oaselor este prezent cromozomul Ph. In faza manifestrilor clinico -hematologice desfurate diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice se face cu mielofibroza idiopatic. Mielofibroza idiopatic prezint un proces mieloproliferativ, care foarte rar se dezvolt la copii i mai frecvent afecteaz persoanele de vrst peste 40 de ani. La fel ca i la leucemia granulocitar cronic, simptomul clinic principal este splenomegalia deseori asociat cu hepatomegalie. Dimensiunile splinei co releaz cu durata maladiei i gradul ei de avansare. n analiza sngelui periferic, ca i n cazurile de leucemie granulocitar cronic, se observ leucocitoz din contul granulocitelor la toate stadiile de dezvoltare. Ins exist unele particulariti caracteristice pentru mielofibroza idiopatic. In

primul rnd trebuie de menionat c la pacienii cu mielofibroza idiopatic lipsete paralelismul dintre numrul de leucocite i dimensiunile splinei. Splenomegalia poate fi masiv, iar numrul de leucocite constituie 50,0-60,0-109/1. Devierea spre stnga n hemogram este mai moderat, cu un procent mai mic de mielocite, metamielocite. Anemia este mai frecvent i se dezvolt indiferent de gradul de progresare a procesului de baz. Deseori anemia este de origine hemolitic autoimun. La studierea morfologic a eritrocitelor se observ anizocitoz i poichilocitoz pronunat, n timp ce la bolnavii de leucemie granulocitar cronic eritrocitele sunt normocrome tar semne de anizocitoz i poichilocitoz. Frecvent n le-ucogram se depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite ca regul este majorat. Trombocitopenia se ntlnete rar. Deseori se observ o reticulocitoz moderat (30-50%o). Spre deosebire de leucemia granulocitar cronic n mielofibroza idiopatic cromozomul Ph nu se depisteaz, iar fosfataza alcalin n neutrofile are valori mormie sau majorate. Eseniale sunt datele obinute prin trepanobiopsia mduvei oaselor. n preparatele histologice ale mduvei oaselor poate fi observat hipercelularitate polimorf sau hipercelularitate cu predominarea fibrozei, uneori i cu osteoscleroz. Pe acest fond se evideniaz o megacariocitoz pronunat caracteristic pentru mielofibroza idiopatic i care permite de a stabili acest diagnostic n faza celular fr semne de fibroz. La examinarea preparatelor histologice din splin, spre deosebire de leuce-mia granulocitar cronic, se observ nu numai elementele rndului granuloci-tar, dar i eritrocariocite i megacariocite. Aceste elemente celulare se ntlnesc n toate focarele de afeciune extramedular. Aadar, exist un ir de date clinice i de laborator care se afl la baza diagnosticului diferenial al acestor dou procese mieloproliferative. Diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice trebuie efectuat i cu varianta mielomonocitar a leucemiei monocitare cronice. Ultima prezint 0form nosologic rar ntlnit n leucemia cronic, care se dezvolt preponderent la persoanele mai n vrst de 50 de ani. In faza desfurat ea se manifest prin sindromul anemic, splenomegalie. Limfadenopatia i hepatomegalia se observ n puine cazuri. Numrul de leucocite se mrete moderat. In hemogram se observ monocitoz. Scade numrul de trombocite, ce poate conduce la apariia sindromului

hemoragie. In varianta mielomonocitar de rnd cu monocitoz n hemogram se depisteaz i metamielocite, mielocite. In diagnosticul diferenial al acestor dou forme de leucemie are importan i creterea coninutului lizocimei n ser i urin n leucemia mielomonocitar. Diagnosticul diferential al mielofibrozei idiopatice si leucemiei granulocitare cronice. Mielofibroza idiopatic prezint un proces mieloproliferativ, care foarte rar se dezvolt la copii i mai frecvent afecteaz persoanele de vrst peste 40 de ani. La fel ca i la leucemia granulocitar cronic, simptomul clinic principal este splenomegalia deseori asociat cu hepatomegalie. Dimensiunile splinei coreleaz cu durata maladiei i gradul ei de avansare. n analiza sngelui periferic, ca i n cazurile de leucemie granulocitar cronic, se observ leucocitoz din contul granulocitelor la toate stadiile de dezvoltare. Ins exist unele particulariti caracteristice pentru mielofibroza idiopatic. In primul rnd trebuie de menionat c la pacienii cu mielofibroza idiopatic lipsete paralelismul dintre numrul de leucocite i dimensiunile splinei. Splenomegalia poate fi masiv, iar numrul de leucocite constituie 50,0-60,0-109/1. Devierea spre stnga n hemogram este mai moderat, cu un procent mai mic de mielocite, metamielocite. Anemia este mai frecvent i se dezvolt indiferent de gradul de progresare a procesului de baz. Deseori anemia este de origine hemolitic autoimun. La studierea morfologic a eritrocitelor se observ anizocitoz i poichilocitoz pronunat, n timp ce la bolnavii de leucemie granulocitar cronic eritrocitele sunt normocrome tar semne de anizocitoz i poichilocitoz. Frecvent n le-ucogram se depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite ca regul este majorat. Trombocitopenia se ntlnete rar. Deseori se observ o reticulocitoz moderat (30-50%o). Spre deosebire de leucemia granulocitar cronic n mielofibroza idiopatic cromozomul Ph nu se depisteaz, iar fosfataza alcalin n neutrofile are valori mormie sau majorate. Eseniale sunt datele obinute prin trepanobiopsia mduvei oaselor. n preparatele histologice ale mduvei oaselor poate fi observat hipercelularitate polimorf sau hipercelularitate cu predominarea fibrozei, uneori i cu osteoscleroz. Pe acest fond se evideniaz o megacariocitoz pronunat

caracteristic pentru mielofibroza idiopatic i care permite de a stabili acest diagnostic n faza celular fr semne de fibroz. La examinarea preparatelor histologice din splin, spre deosebire de leuce-mia granulocitar cronic, se observ nu numai elementele rndului granuloci-tar, dar i eritrocariocite i megacariocite. Aceste elemente celulare se ntlnesc n toate focarele de afeciune extramedular. Aadar, exist un ir de date clinice i de laborator care se afl la baza diagnosticului diferenial al acestor dou procese mieloproliferative.

In stadiul III se micoreaz coninutul hemoglobinei, iar numrul de leuco-cite crete odat cu apariia n leucogram a mielocitelor, metamielocitelor. Se depisteaz i eritrocariocite. n stadiile IIB i III eritrocitele suport unele modificri morfologice: se depisteaz poichilocitoz, anizocitoz. Cu timpul predomin macrocitele. n ansamblu eritrocitele n aceste stadii amintesc eritrocitele n anemiile B]2- deficitar i prin deficit de acid folie. La pacienii cu eritremie pot fi depistate i alte schimbri. n 90% din cazuri n ser este ridicat concentraia histaminei. n 75% din cazuri este nalt nivelul vitaminei B12 i a capacitii plasmei de fixare a vitaminei B12. La 40% din pacieni se Diagnosticul de laborator al eritremiei. constat hiperurichemia secundar ca rezultat al proliferrii n analiza sngelui periferic se observ creterea numrului de sporite a celulelor mielopoiezei. eritrocite i a coninutului hemoglobinei. In perioada manifestrilor clinico-hemato logice desfurate nivelul Diagnosticul diferential al eritremiei si eritrocitozelor hemoglobinei variaz n limitele 180-240 g/l, iar numrul de simptomatice. eritrocite constituie 6,0-7,0-1012/1. Eritrocitele sunt fr particulariti morfologice. Respectiv crete i hematocritul In diagnosticul diferenial al eritremiei de eritrocitozele (0,55-0,80). Viteza de sedimentare a hematiilor este joas (1 simptomatice se ine cont, c ultimele ca regul sunt nsoite 2 mm/or). La 60% din pacieni se ntlnete leucocitoz din de patologia, pe fundalul creia ele s-au dezvoltat. In contul granulocitelor. Fosfataza alcalin n granulocite este hemogram la pacienii cu eritrocitoz simptomatic are loc ridicat la 70% din pacieni. Aproximativ n 50% din cazuri se numai creterea coninutului hemoglobinei i numrului de determin trombocitoz (400,0~800,0-109/l). eritrocite, iar le-ucocitoza i trombocitoza lipsesc. Ca regul Punctatul medular nu este informativ i nu contribuie la splina nu este mrit. Importana decisiv h diagnosticul stabilirea diagnosticului. Cea mai precis metod de diferenial i aparine trepanobiopsiei. La examenul histologic confirmare a diagnosticului de eritremie este trepano biopsia, al mduvei oaselor n cazurile de eritrocitoz simptomatic care depisteaz hiperplazie medular prezentat de raportul dintre celulele hemopoietice i adipocite este obinuit. eritrocarioci-te, elementele granulopoiezei la toate stadiile de Proliferarea mieloid cu megacariocitoz lipsete. maturaie i de megacariocite. Megacariocitoza este un semn In cazurile cnd cauza eritrocitozei n-a putut fi determinat, se morfologic foarte esenial al eritremiei. stabilete diagnosticul de policitemie neidentificat De rnd cu acest tablou histologic clasic exist nc trei (neclasificat). Tratament citostatic la aceti bolnavi nu este variante: hiperpla-zia esuturilor eritroid i megacariocitar, indicat. hiperplazia esuturilor eritroid i gra -nulocitar, hiperplazia predominant a celulelor eritrocariocitare. De variantele Diagnosticul diferential al leucemiei limfocitare cronice si descrise trebuie de inut cont la interpretarea rezultatelor limfoamelor non-Hodgkin prolimfocitare. trepanobiopsiei. Rareori, ndeosebi la primele etape de dezvoltare a bolii, La pacienii cu aceste limfoame de obicei se depisteaz focarul modificri histo-logice caracteristice pentru eritremie n primar tumoral, din care procesul se rspndete la alte zone bioptatul mduvei oaselor nu se depisteaz. In aceste cazuri se anatomice, nefiind generalizat n debutul maladiei. recomand de a micora hiperviscozitatea sngelui prin Limfoamele nehodgkiniene se caracterizeaz prin absena flebotomii i de a supraveghea bolnavul. n stadiul III al corelrii gradului de leucocitoza i limfocitoz cu dimensiunile maladiei n mduva oaselor apar focare de fibroz, care se formaiunilor tumorale care comparativ sunt mai mari fa de depisteaz numai prin trepanobiopsie. numrul de leucocite. Procentul limfocitozei n hemogram deseori nu corespunde celui din mielogram. La pacienii cu

limfoame nehodgkiniene limfocitele dup structura morfologic mai mult corespund prolimfocitelor. Dup tratamentul cu succes al limfoamelor nehodgkiniene limfocitoza din hemogram deseori dispare, fapt ce nu se observ n cazurile de leucemie limfocitar cronic. Diagnosticul de laborator ale mielomului multiplu. n analiza sngelui periferic se observ anemie, n unele cazuri leucopenie i trombocitopenie moderat. Leucopenia i trombo-citopenia sunt mai pronunate i mai frecvente n faza mai avansat a maladiei. VSH n majoritatea cazurilor este accelerat. La pacienii cu afectarea specific a splinei n hemogram apare un procent mic de mielocite i metamielocite. In 2-10% din cazuri n sngele periferic se depisteaz celule mielomice, ce se interpreteaz ca leucenjjiarea mielomului multiplu. Apariia acestor celule n sngele periferic se consider ca semn de accelerare a procesului sau faza agresiv a mielomului multiplu. In punctatul sternal aproximativ n 90% din cazuri la prima investigaie se constat infiltraia mduvei oaselor cu celule mielomice care depesc 30-40%. Rareori, de obicei n formele cu afectare n focar, apare necesitatea de a repeta puncia mduvei oaselor, deoarece ultima va fi normal n caz de obinerea materialului citologic dintr-un loc neafectat. Dac nu se reuete de a primi informaie calitativ de la puncii medulare repetate, iar datele clinice sunt suspecte la mie-lom multiplu, se efectueaz trepanobiopsia mduvei oaselor. Deseori n aceste cazuri n preparatul histologic al mduvei oaselor se observ proliferare difuz a celulelor mielomice de rnd cu focare de celule mielomice. In unele cazuri se depisteaz focare de celule mielomice bine delimitate de esutul hematopoietic normal.

de a nltura, dac e posibil, civa ganglioni limfatici adiaceni din aceeai zon. In cazurile de afectare izolat a Varianta imunologic Frecvena, % Cea mai favorabil variant imunologic este varianta cu IgG. ganglionilor limfatici mediastinali ori abdominali se Mielomul G 55-65 Importante sunt investigaiile concentraiei calciului n ser, a recomand intervenie chirurgical (toracotomia, laparotomia Mielomul A 20-25 ureei i crea-tininei. exploraiv) pentru a obine materia necesar pentru examinare In analiza urinei se atrage atenia asupra proteinuriei Bence histologic. , evoluia clinic i prognosticul maladiei Hodgkin Mielomul D 2-5 Jones. n mare msur depinde de varianta morfologic. Mielomul E ? In toate cazurile obligatoriu este examenul radiologie al Dup confirmarea histologic a diagnosticului sunt necesare Mielomul Bence-Jones 12-20 oaselor, care depisteaz osteoporoz i focare de distrucie a investigaii paraclinice pentru determinarea stadiului clinic. Mielomul fr secreie 1-4 oaselor. Modificrile radiologice ale oaselor nu sunt Dintre investigaiile de laborator obligatorii fac parte: analiza Mielomul biclonal 1-2 patognomonice. Rezultatele radiologice permit de a determina sngelui periferic, probele biochimice (fosfataza alcalin, Mielomul M 0,5 formele clinico-anatomice ale mielomului multiplu: difuz bilirubina, activitatea transamina-zelor, coninutul (24%), focare multiple (15%), difuz cu focare (60%), forme fibrinogenului, globulinei a2, haptoglobinei, ceruloplasminei), rar ntlnite (sclerozant, cu afeciuni viscerale) trepanobiopsia mduvei oaselor. In toate cazurile este indicat radiografia cutiei toracice n Prezint interes investigaiile imunologice n scopul dou proiecii cu tomografia la nivelul bifurcaiei traheii Diagnosticul bolii Hodgkin determinrii pe suprafaa celulelor mielomice a antigenilor pentru a aprecia afectarea ganglionilor limfatici mediastinali, a caracteristici care contribuie la identificarea acestor celule i esutului pulmonar i a pleurei. Dac la aceast exami nare Diagnostic pozitiv. Pe baza depistrii limfadenopatiei cu coreleaz cu evoluia bolii. Celulele mielomice se deosebesc modificri nu se depisteaz, se recurge la tomografia includerea consecutiv n proces a ganglionilor limfatici n una computerizat, care permite de a depista ganglionii limfatici de celulele plasmocitare normale din mduva oaselor prin exprimarea CD138 n asociere cu exprimarea nalt a CD38 i din zonele anatomice se poate presupune diagnosticul de afectai, microfocare n esutul pulmo nar care Ia radiografia limfom Hodgkin. Ins diagnosticul acestei maladii se absena exprimrii CD19. In majoritatea cazurilor celulele standard nu se depisteaz. consider confirmat numai dup investigarea morfologic a mielomice au o exprimare nalt a CD56 care lipsete pe Ultrasonografia ficatului, splinei, ganglionilor limfatici membrana celulelor plasmocitare normale. Pierderea CD56 se ganglionilor limfatici afectai. Diagnosticul este veridic numai intraabdominali i retroperitoneali confirm sau exclude asociaz cu o evoluie mai agresiv a mielomului multiplu i o dac n preparat se depisteaz celulele specifice cu muli proces specific n aceste organe. n situaii le suspecte se nuclei, celule Sternberg-Reed. Trebuie de menionat, c dei tendin de diseminare a celulelor mielomice n sngele efectueaz tomografia computerizat a organelor cavitii periferic. CD56 lipsete pe membrana celulelor mielomice ale diagnosticul de limfomui Hodgkin n multe cazuri poate fi abdominale. Este raional ultrasonografia i a unor grupe de confirmat citologic, este strict necesar i investigarea mduvei oaselor i din sngele periferic n caz de leucemie ganglioni limfatici la care n primul rnd se refer ganglionii histologic pentru identificarea corect a variantei plasmocftar. CD28 este un marker de progresare a bolii. limfatici, subclaviculari dificili la palpare. Semnificativ este morfologice, care de rnd cu ali factori permite de a Exprimarea lui crete fttimpul progresrii maladiei i i scanarea cu izotopi a oaselor care depisteaz focare de determina prognosticul evoluiei clinice a procesului tumoral. afectare subclinic a scheletului. Zonele de acumulare a recidivelor. Cel mai nalt nivel al CD28 se observ n Pentru biopsie trebuie de nlturat ganglionul limfatic de radiofarmpreparatului trebuie investigate radiologic. Dup recidivele extramedulare. durata cea mai mare, deoarece n ganglionii limfatici cu indicaii se efectueaz gastroscopia, fibrofaringoscopia, Aadar, la bolnavii de mielom multiplu n mduva oaselor pot termen mic de afectare poate s nu fie format structura bronhosco-pia, laparoscopia. Odat cu implementarea n fi evideniate dou variante de celulele mielomice care difer morfologic tipic a maladiei. In cazurile de mrire a ganglipractic a metodelor de diagnostic nei nvazive, laparotomia de onilor limfatici periferici din cteva regiuni e mai bine de conform nivelului de exprimare CD 56: primul - cu diagnostic cu splenectomie, limfografia n ultimii ani practic punctat sau de luat la biopsie ganglionii limfatici cervicali, imunofenotipul CD138+++, CD38+++, CD19-, exprimare nu se utilizeaz pentru determinarea gradului de rspndire a supraclaviculari i axilari, fiindc n ganglionii limfatici slab CD40 i exprimare nalt CD56+++; al doilea - cu procesului n organism. acelai fenotip CD 138, CD38, CD19, CD40, dar cu exprimare submandibulari i inghinali deseori se dezvolt i schimbri nespecifice determinate de aciunea infeciei secundare. Aceti slab CD56+. n procesul de progresare a bolii crete ganglionii limfatici pot fi supui examinrii morfologice exprimarea CD28. Celulele mielomice extramedulare au un atunci, cnd are loc afectarea lor izolat. Este foarte important fenotip care puin difer: CD138+++, CD38+++, CD19-, ca ganglionii limfatici s fie nlturai mpreun cu capsula i CD28+ i exprimare slab CD56. Fenotipul leucemiei cu esutul adipos perinodal. Pentru uurarea diagnosticrii i plasmocitare: CD20(+-H-), CD56(-), CD28(++). determinrii mai precise a variantei morfologice este raional Variantele imunochimice ale mielomului multiplu

Diagnoticul limfoamelor non-Hodgkin. Diagnosticul de LNH poate fi stabilit numai prin examinarea citologic i histologic a materialului obinut din tumoare. Aceste dou investigaii permit de a determina varianta morfologic n conformitate cu Clasificarea morfologic a LNH, caracterul nodular sau difuz al tumorii . O deosebit importan n identificarea corect a variantei morfologice au investigaiile de imunofenotipare, iar n unele cazuri i cele citogenetice. Determinarea variantelor limfoamelor periferice att de tip B ct i de tip T pe baza studiului morfologic este dificil. Utile n aceste situaii sunt investigaiile imunofenotipice. De exemplu, celulele limfomului zonei mantalei, spre deosebire de limfomul limfocitar, nu exprim antigenul CD23. Exprimarea antigenelor CD5 i CD 10 de celulele din zona mantalei permite de a le diferenia de limfomul folicular i limfomul zonei marginale. Diagnosticul diferential al limfadenopatiilor Diagnosticul diferenial al maladiei Hodgkin se efectueaz cu multe alte patologii, al cror simptom clinic de baz este limfadenopatia. De menionat c n cazurile dificile de diagnostic important este investigaia la exprimarea antigenilor CD15 i CD30 pe membrana celulelor Sternberg Reed. In cazurile de leucemizare a LNH prolimfocitare diagnosticul diferenial se efectueaz cu leucemia limfocitar cronic. La pacienii cu leucemie limfocita-r cronic se observ un paralelism dintre dimensiunile ganglionilor limfatici, ficatului, splinei i numrul de leucocite. Procentul limfocitelor n hemogram corespunde celui din mduva oaselor. Limfocitele sunt mici, cu cromatina nucleului condensat, citoplasm foarte ngust. Se observ umbre ale limfocitelor distruse numite umbre nucleare. La bolnavii de LNH prolimfocitar dimensiunile ganglionilor limfatici, ale ficatului i splinei depesc numrul de leucocite, care de obicei nu este mare. Limfocitoza n sngele periferic deseori difer de procentul limfocitelor n mie-logram. Limfocitele sunt de dimensiuni mai mari, multe din ele morfologic au caracter de prolimfocite. Lipsesc umbrele nucleare. La majoritatea pacienilor dup tratament hemograma se normalizeaz cu dispariia

limfocitozei, ceea ce nu se ntmpl n cazurile de leucemie limfocitar cronic. Etiologia si epidemiologia hemoblastozelor. Hemoblastozele sunt tumori maligne care se dezvolt din celulele esutului hematopoietic. Din fiecare tip de celule ale acestui esut se dezvolt forma spectiv de hemoblastoz, ce reflect corelaia strict dintre clasificarea hemohlastozelor i schema hemopoiezei care prezint o sistematizare a celulelor hemopoietice. Epidemiologie. Hemoblastozele, conform nivelului morbiditii, n majoritatea rilor ocup locul 6-7 n structura morbiditii diferitor tumori, iar n rile scandinave ele te afl pe locurile 3 -5 (Suedia, Finlanda). La copii hemoblastozele constituie 10% din toate tumorile maligne ntlnite n aceast vrst. Frecvena leucemiilor i limfoamelor maligne n diferite zone geografice de pe Glob este neomogen. Leucemiile cel mai frecvent se ntlnesc n rile scandinave, Canada, S.U.A., Israel. Nivelul maximal al morbiditii limfoamelor maligne constituie la populaia masculin 10,6-13,7 cazuri la 100 000 de locuitori, la femei - 7,0-9,5 cazuri la acelai numr de locuitori (S.U.A., Canada, Australia, Israel). n structura morbiditii nemoblastozelor leucemiile (61,5%) predomin n comparaie cu [limfoamele maligne (37%). n Moldova, n ultimii ani, n structura morbiditii pemoblastozelor leucemiile i limfoamele maligne constituie cte 50%. Din grupa leucemiilor cel mai frecvent se ntlnete leucemia acut, dup care urmeaz leucemia limfocitar cronic, apoi leucemia granulocitar cronic. Celelalte forme de leucemii cronice se nregistreaz mai rar. n structura morbiditii limfoamelor maligne predomin limfoamele non-Hodgkin. In Moldova indicele morbiditii hemoblastozelor n ultimii 10 ani variaz de la 10,0pnla 11,7 cazuri la 100 000 de locuitori. Ca i n alte ri, morbiditatea este mai nalt la brbai i crete cu vrsta. Etiologia In prezent este cunoscut un ir de factori, care fr ndoial provoac dezvoltarea hemoblastozelor. Factori etiologic: iradierea ionizant (arme nucleare, radioterapie), viruii,

unele substane chimice exogene (benzol), factorii genetici, insuficiena imun ereditar i dobndit.

Dup folosirea armei nucleare n Japonia, n Hirotma i Nagasaki s-a majorat mbolnvirea de leucemii. In toate grupele de vrst a crescut frecvena leucemiei acute mieloblastice, iar la persoanele de vrsta de la 2 pn la 19 ani (vrsta la momentul exploziei) s-a mrit numrul de bolnavi de leucemie acut limfoblastic. S-a constatat, c dup aciunea iradierii ionizante predomin leucemiile acute mieloblastice, iar dup folosirea chiiniopreparatelor preponderent se dezvolt leucemiile acute mielomonoblastice. Folosirea pe scar larg a citostaticelor n tratamentul proceselor limfoproliferative (limfoame maligne, leucemie limfocitar cronic, mielom multiplu) a fost nsoit de apariia leucemiilor acute secundare, mai frecvent a leucemiilor acute nelimfoblastice. Printre cele mai mutagene chimiopreparate figureaz Melfalanul, Azatioprinul, Leukeranul, Metotrexatul, Ciclofosfamida. In prezent s-au acumulat multe date experimentale despre originea viral a leucemiilor la animale. Printre astfel de I virui pot fi numii virusul Gross la oareci i virusul Rous la gini. In anii' 70 a fost eliminat virusul Epstein-Barr la bolnavi de limfomul Burkitt, care provoac mononucleoza infecioas

Stadiul clinic I II

Denumirea stadiului Stadiul iniial sau pletora moderat

Stadiul manifestrilor clinico-hematologice desfurate sau stadiul eritremic propriu-zis: A. Fr metaplazia mieloid a splinei B. Cu metaplazia mieloid a splinei Stadiul anemic sau stadiul mielofibrozei III posteritremice Eritremia. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor. Eritremia (policitemia vera, maladia Vaquez, maladia Osler) este o patologie clonal cu afectarea celulei precursoare a mielopoiezei, care i pstreaz proprietile de a se diferenia pn la celule mature. Eritremia nu are un marker citogenetic, ns la 17-26% din bolnavi se depisteaz unele anomalii

citogenetice. Mai frecvent se observ modificri de tipul 20q -, trisomia n grupa C (perechile 8 i 9 de cromozomi), trisomia parial 19 i 8, deleia 13q i 12p. Dereglrile cromozomiale clonale devin considerabil mai frecvente n stadiul de dezvoltare a metaplaziei mieloide a splinei. Defectele cromozomilor au caracter clonal i nu se depisteaz n limfocite. Celula mutant se dezvolt ca de obicei n trei direcii - eritrocitar, granulocitar, megacariocitar. Ca rezultat al proliferrii celulei cu mutaie la aceti pacieni se formeaz eritrocite, leucocite i trombocite mai multe dect n norm. ns s-a stabilit c proliferarea este mai pronunat n direcia esutului eritroid. Ca urmare, se formeaz mult mai multe eritrocite. De menionat, c dezvoltarea celulei mutante preponderent n direcia eritropoiezei nu este determinat de nivelul eritropoieti-nei, care la aceti pacieni este foarte sczut. Stadiile clinice ale eritremiei n stadiul I eritremia se manifest printr-o simptomatic clinic srac, deseori tranzitorie. Pacienii acuz cefalee i slbiciune general moderat mai pronunat n jumtatea a doua a zilei. La examinarea fizic se observ culoarea mai roz a feei, ce produce impresia de bun sntate. Organele interne sunt fr modificri. Splina nu se palpeaz. Complicaii vasculare sunt posibile, dar se dezvolt foarte rar. In acest stadiu n suspectarea i stabilirea diagnosticului de eritremie are importan supravegherea n dinamic a pacientului cu examinarea sngelui periferic, care depisteaz o cretere permanent a coninutului hemoglobinei, atingnd cifrele de 160-170 g/l. Progresarea eritremiei cu creterea numrului de eritrocite pn la 6,0 7,0'10l2/l i coninutului hemoglobinei pn la 180-220 g/l majoreaz considerabil hiperviscozitatea sangvin cu instalarea sindromului pletoric pronunat, care corespunde stadiului II al maladiei, stadiului eritremie propriu-zis. Bolnavii acuz cefalee permanent i chinuitoare, ameeli, slbirea memoriei i scderea capacitii de munc, ndeosebi a celei intelectuale, cauzate de dereglrile microcirculaiei cerebrale. In stadiul II al eritremiei sunt frecvente complicaiile vasculare: tromboze cerebrale, retinale, mezenteriaie, ale vaselor degetelor picioarelor, flebotromboze, tromboze arteriale, tromboze n sistemul vaselor coronariene cu consecinele respective (ictus cerebral, diminuarea sau pierderea vederii, gangrena intestinal, gangrena degetelor ndeosebi la picioare, trombembolii pulmonare, infarct al

miocardului). Se pot dezvolta tromboze ale arterei sau venei renale. Trombozele sunt cauzate de hiperviscozitate i trombocitoz. La bolnavi se creeaz o situaie trombogen latent, care poate avea ca urmare o coagulare intravascular local sau generalizat. Trombozele sunt cauza decesului la 10-40% din pacienii cu eritremie. Tot prin mecanismul de dereglri de microcirculaie poate fi explicat frecvena bolii ulceroase care n cazurile de eritremie se ntlnete de 3-5 ori mai des dect n populaia general. In stadiul IIA splenomegalia este moderat (proemineaz de sub rebordul costal cel mult cu 5-6 cm), splina are consisten moale elastic. Dup fleboto-mie ea se micoreaz considerabil, ceea ce ne confirma, c splenomegalia n-a fost cauzat de metaplazia mieloid. In analiza sngelui periferic leucocitoza nu depete 15,0-109/1, n formula leucocitar lipsete devierea n stnga. In stadiul IIB splenomegalia este mai masiv, splina are consisten mai dur, nu se micoreaz fr administrarea citostaticelor. Leucocitoza atinge cifre mai nalte de 15,0109/1 cu prezena n hemogram a metamielocitelor, mielocitelor. Deseori se observ i eritrocariocite. n stadiul III aproximativ la 1% din pacienii tratai numai cu exfuzii de snge are loc transformarea n leucemie acut. Riscul transformrii n leucemie acut crete pn la 13,5% n timp de 5 ani de la stabilirea diagnosticului la pacienii supui tratamentului cu Clorambucil, riscul crete pn la 10,2% n timp de 6-10 ani de la stabilirea diagnosticului la pacienii tratai cu fosfor radioactiv (32P). Cel mai frecvent se dezvolt leucemie acut mieloblastic, mielomonoblastic i eritromieloz. Foarte rar n stadiul III al eritremiei se constat transformarea ei n leucemie granulocitar cronic.

kind este implicata si maduva oaselor) leucemizare la bolnavii cu LNH polimorfnucleare din celule cu nuclee rotunde (56,3%) si celule mici cu nuclee clivate (42,9%) includerea in proces a maduvei oaselor in caz de LNH limfoblastice constituie 21,6%. Leucemiile acute. Clasificarea FAB a leucemiilor acute. Leucemii acute numim leucemiile, care se dezvolt din celule blastice. Clasificarea FAB (Francez-American-Britanic) a leucemiilor acute Leucemiile acute limfoblastice Varianta limfoblastic L1 - celulele limfoblastice sunt mici, citoplasm - redus, cromatina - omogen, nucleolele sunt mici i nu n toate celulele. Varianta limfoblastic L2 - celulele sunt de diverse dimensiuni, cu predominarea celulelor mari, cromatina neomogen, nucleole - una sau cteva mari, citoplasm pronunat, n unele cazuri bazofil. Varianta limfoblastic L3 - celulele sunt mari, citoplasm pronunat i bazofilia cu vacuolizaie, se observ un nucleol mare. Varianta limfoblastic L1 din punctul de vedere al prognosticului este cea mai favorabil, L2 - mai puin favorabil i L3 - nefavorabil.

Leucemiile acute nelimfoblastice Leucemie acut mieloblastic M1 (fr maturaie) predomin celulele m ieloblastice, promielocitele sunt mai puine de 3%. Importanta trepanobiopsiei in diagnosticul limfoamelor Leucemie acut mieloblastic M2 (cu semne de maturaie) non-Hodgkin. celulele m ieloblastice, promielocite >3%. La pacienii cu leucemie limfocitar cronic se observ un Leucemie acut promielocitar M3 - celule blastice de tip paralelism dintre dimensiunile ganglionilor limfatici, ficatului, promielocitar cu granulaii n citoplasm >30%. splinei i numrul de leucocite. Procentul limfocitelor n Leucemie acut mielomonoblastic M4 - celule mieloblastice hemogram corespunde celui din mduva oaselor. Limfocitele > 20% i monoblastice > 20%. sunt mici, cu cromatina nucleului condensat, citoplasm Leucemie acut monoblastic M5a - celule blastice tar foarte ngust. Se observ umbre ale limfocitelor distruse maturaie, promonocite/ monocite < 3%. numite umbre nucleare. Leucemie acut monoblastic M5b - celule blastice cu semne de maturaie, promonocite/monocite > 3%. nefavorabil - afectarea maduvei oaselor , prezenta focarelo Eritroleucemie M6 - eritrocariocite > 30% i > 10% extranodale in maduva oaselor. eritroblati cu multe anomalii.

Leucemie acut megacarioblastic M7 - predomin megacariobati i micromegacariocite, se poate asocia cu mielofibroza acuta. Leucemie acut nedifereniat M0 - se identific pe baza criteriilor citochimice. Toate reaciile nominalizate sunt negative. Leucemia granulocitara cronica. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor. Leucemia granulocitar cronic se dezvolt n legtur cu mutaia la nivelul celulei stern pluripotente, toate generaiile creia aparin clonei tumorale. Substratul morfologic al acestei tumori l constituie celulele granulocitare la diferite stadii de dezvoltare. la bolnavii de leucemie granulocitar cronic este mai scurt braul lung al perechii 21 de cromozomi. Aceast modificare citogenetic este numit cromozomul Philadelphia (ora ul n care a fost descoperit), sau cromozomul Ph. Pe cromozomul 22, punctul de ruptur se gsete ntr -o regiune a ADN-ului, care a fost numit BCR (major breakpoint cluster region). n aa mod pe cromozomul 22 se formeaz o gen nou himeric BCR-ABL responsabil de producerea proteinei p 210 care reprezint tirozinkinaza cu o activitate sporit. Proteina 210 din celulele leucemice predecesoare deregleaz procesele de transmitere a semnalelor, care asigur funcionarea normal a celulei ce conduce la transformarea tumoral i dereglarea controlului asupra proliferrii. In mduva oaselor la bolnavii de leucemie granulocitar cronic, cromozomul Ph se depisteaz n toate celulele n diviziune (eritrocitare, granulocitare, megacariocite), fiind un "marker" important al originii clonale i al urmririi evoluiei bolii. Examinarea bolnavilor la acest cromozom face posibil aprecierea gradului de eficacitate a tratamentului - remisiune clinico-hematologic cnd se pstreaz celule Ph-pozitive sau clinico-hematologic i citogenetic cnd nu se depisteaz celule Ph-pozitive.

Clasificarea clinic a leucemiei granulocitare cronice Prima clasificare Stadiul (faza) iniial Stadiul (faza) manifestrilor clinicohematologice desfurate Stadiul (faza) preterminal sau preblastic Stadiul terminal sau faza de criz blastic Ultima clasificare Faza cronic Faza de accelerare Faza acut

Procesul leucemie progreseaz treptat, fapt ce determin evidenierea fazelor (stadiilor) n evoluia clinic a leucemiei granulocitare cronice. Deosebim urmtoarele faze clinice: faza iniial, faza manifestrilor clini-co-hematologice desfurate, faza preblastic sau preterminal i faza de criz blastic (faza terminal) n faza iniial a maladiei numrul de leucocite nu depete 30*IOVI. n aceast perioad starea bolnavilor este satisfctoare. Ei sunt somatic compensai. Organele interne sunt fr modificri. Splina nu se palpeaz. Cu alte cuvin te, bolnavii sunt asimptomatici. Maladia n aceast faz se depisteaz ocazional, cnd din alte motive se efectueaz analiza sngelui, n care se observ leucoci-toz cu deviere n leucogram pn la metamielocite i mielocite. n formula leucocitar atrage atenia de asemenea creterea numrului de eozinofile i ba-zofile (asocierea eozinofilo-bazofilic). Coninutul hemoglobinei este normal. Numrul de trombocite este normal sau puin majorat. O parte din bolnavi rmn somatic compensai i n faza manifestrilor clinico-hematologice desfurate, cnd maladia la fel se depisteaz ocazional. Dar la majoritatea pacienilor n legtur cu creterea masei celulelor tumorale sufer starea general. Ei acuz slbiciune, micorarea capacitii de munc, transpiraie,.pierdere ponderal, senzaie de greutate n hipocondrul stng cauzat de splenomegalie. La examinarea fizic a bolnavului tegumentele sunt de culoare obinuit sau puin pale. Sindromul hemoragie lipsete. Ganglionii limfatici nu se mresc. Sistemul respirator i cel cardiovascular sunt fr modificri specifice. Aproximativ la 50% din pacieni se mrete moderat ficatul. Cel mai permanent simptom este splenomegalia, dimensiunile splinei depinznd de gradul de progresare a maladiei la momentul stabilirii diagnosticului. In cazurile depistate tardiv splina poate ocupa jumtate din cavitatea abdominal. Circa n 10%

din cazuri leuce-mia granulocitar cronic evolueaz fr splenomegalie. In analiza sngelui periferic numrul de leucocite depinde de gradul de dezvoltare a maladiei la momentul depistrii i variaz n limite mari - 50,0-200,0-300,0-IOVI i mai mult. Devierea n stnga este cu att mai pronunat, cu ct mai mare este numrul de leucocite. Periodic n leucogram apar cteva procente de celule blastice. Este foarte important de menionat c dimensiunile splinei la pacienii cu leucemie granulocitar cronic coreleaz cu numrul de leucocite. Exist un paralelism ntre mrimea splinei i gradul de leucocitoz, ce are o deosebit importan n diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice. In cazurile de splenomegalie considerabil se pot dezvolta infarcte n splin, ndeosebi cnd este leucocitoz nalt i trombocitoz care provoac leucos-taze i tromboze. Peste civa ani, indiferent de caracterul tratamentului, n evoluia clinic a leucemiei granulocitare cronice apar simptome caracteristice pentru faza pre-terminal (de acceleraie). Unul din semnele principale ale acestei faze const n reducerea eficacitii citostaticelor, necesitatea de a folosi doze mai mari. UIterior maladia devine rezistent la tratamentul precedent. Se dezvolt anemie, trombocitopenie sau trombocitoz, crete procentul de celule blastice n snge le periferic. Se observ bazofilie. In hemogram se depisteaz eritrocariocite, se micoreaz procentul de mielocite, metamielocite, din care cauz se creeaz impresia de o tendin de normalizare a hemogramei. ns starea bolnavului se agraveaz. Se mrete splina. Pot aprea febr nemotivat de infecie, osalgii. Se pot dezvolta tumori extramedulare mieloblastice n esuturile moi, sinusurile paranazale, n spaiul epidural. Nu toate aceste simptome se observ la toi bolnavii, dar 2-3 din ele de obicei sunt prezente. Tabloul clinic n faza terminal corespunde tabloului clinic al leucemiei acute. Sunt prezente sindromul anemic, hemoragie i complicaiile infecioase. Se poate dezvolta neuroleucemie.

Leucemia limfocitara cronica. Patogenie. Stadiile clinice si caracteristica lor. Leucemia limfocitar cronic (limfoleucoza cronic) prezint un proces limfoproliferativ, al crui substrat morfologic l formeaz limfocitele mature. Patogenie Mutaia n leucemia limfocitar cronic are loc la nivelul celulei predecesoare limfopoiezei, dar aceast celul, devenind malign, i pstreaz particularitile de a se diferenia pn la limfocite mature. In majoritatea cazurilor (95-98%) leucemia limfocitar cronic este B-celular i numai 2-5% revin variantei T-celulare. La pacienii cu varianta B-celular pe suprafaa limfocitelor leucemice se depisteaz expresia antigenilor B-celulari CD19, CD20, CD24, CD5 i CD23. Depistarea antigenului CD5 se consider obligatorie pentru confirmarea diagnosticului de leucemie limfocitar cronic. Alt marker imunologic important este CD23. Aproximativ la 90% din bolnavi se depisteaz i aberaii cromozomiale: deleia braului lung al cromozomului 13 (13q -), care se constat la 55% din bolnavii cu leucemie limfocitar cronic; deleia braului lung al cromozomului 11(11 q-) 18% din pacienti; deleia braului scurt al cromozomului 17 (17q -) 7%; 6q- - 6%; translocarea cu participarea cromozomului 14 (14q32) 4%. La majoritatea bolnavilor de leucemie limfocitar cronic este majorat nivelul genei BCL-2, creia i aparine rolul principal de prevenire a apoptozei ce contribuie Ia acumularea limfocitelor n aceast leucemie. S-a demonstrat c ridicarea nivelului de expresie a genei BCL-2 crete pe msura progresrii bolii. Leucemia limfocitar cronic este o tumoare monoclonal, ceea ce nseamn c toate celulele leucemice provin de la prima celul malign. Manifestarile clinice Leucemia limfocitar cronic se dezvolt i progreseaz treptat. n evoluia ei clinic deosebim stadiul iniial, stadiul

manifestrilor clinico-hematologice desfurate i stadiul terminal. n stadiul iniial, cnd numrul de leucocite nu depete 30,0-1071, pacienii sunt asimptomatici. In acest stadiu ganglionii limfatici nu sunt mrii, ficatul i splina nu se palpeaz. Leucemia limfocitar cronic se depisteaz la o examinare de rutin la o adresare la medic cu ocazia altor maladii. In analiza sngelui periferic se observ leucocitoz moderat cu limfocitoz (70-90%) n hemogram. Coninutul hemoglobinei i numrul de trombocite sunt n limite normale. n stadiul manifestrilor clinico-hematologice desfurate starea general la o parte de bolnavi mult timp este satisfctoare i la ei maladia se depisteaz ocazional. Ins majoritatea bolnavilor n aceast perioad acuz slbiciune general, micorarea capacitii de munc. Unii din ei observ apariia formaiunilor tumorale n regiunea cervical, axilar sau inghinal, care prezint ganglionii limfatici mrii. La examinarea fizic a pacienilor se palpeaz ganglionii limfatici periferici, care sunt indolori i de o consisten dur elastic.. Se palpeaz splina i ficatul. In analiza sngelui periferic numrul de leucocite poate atinge cifra de cteva sute de mii. Limfocitoza crete pn la 80-90%. In stadiul terminal bolnavii somatic se decompenseaz. Se observ pierdere ponderal pn la caexie. Considerabil se mresc ganglionii limfatici, ficatul i splina. In unele cazuri apare febr fr focare de infecie. Progreseaz anemia. Se poate dezvolta sindromul hemoragie de origine trombocitopenic. In foarte puine cazuri n perioada terminal are loc criza blastic. Mai frecvent se dezvolt sarcomatizarea, ce se manifest prin mrirea rapid a unei grupe de ganglioni limfatici, care capt o consisten dur. La examenul citologic se depisteaz celule blastice. In perioada de sarcomatizare pot fi afectate amigdalele palatine, nazofaringele, oasele. Focarul de sarcomatizare este interpretat ca sindromul Richter. In unele cazuri n perioada de sarcomatizare dispare limfocitoza i se normalizeaz hemograma. Limfoamele maligne. Conceptia moderna de patogenie si importanta ei clinica. Numim limfoame maligne tumorile, care se dezvolt din celulele limfoide situate extramedular. Termenul de Iimfom malign a fost propus de Billroth n anul 1871. Limfoamele

maligne ocup un loc semnificativ n cadrul hemoblastozelor, constituind n majoritatea arilor 40% din toat grupa de hemoblastoze. n Republica Moldova limfoamelor maligne le revine 50% din toate formele de hemoblastoze. In ultimii 2530 de ani au fost obinute succese considerabile n tratamentul limfoamelor maligne. Mare importan n acest aspect a avut teoria nou de patogenie a limfoamelor maligne, conform creia ele se dezvolt unifocal. Focarul primar tumoral a pare n ganglionii limfatici sau extranodal (inelul limfatic Waldeyer, tractul gastrointestinal, oasele, splina etc), din care procesul patologic se rspndete n organism n anumit consecutivitate. Aceste date au fost folosite n elaborarea unor principii.noi de tratament, care n stadiile incipiente asigur vindecarea pacienilor. Limfoamele maligne includ limfomul Hodgkin i limfoamele non-Hodgkin Limfoamele non-Hodgkin. Patogenie. Limfoamele nehodgkiniene (LNH) sunt tumori maligne, care se dezvolt din celulele hematopoietice situate extramedular. Ele prezint una din cele mai frecvente forme de hemoblastoze. In ultimii ani se observ o tendin de cretere a morbiditii LNH. Morbiditatea LNH crete cu vrsta atingnd cel mai nalt nivel la persoanele de vrsta de peste 50 de ani. Indicele morbiditii a LNH n Republica Moldova constituie 4,1. Morbiditatea este mai nalt la brbai (4,7) dect la femei (3,6). Patogenie. Este absolut dovedit, c LNH sunt tumori clonale. Toate celulele maligne provin dintr-o celul primar malignizat, ce se confirm prin identitatea particularitilor cariotipului i molecular-genetice. Deja s-a menionat c fiecare din variantele morfologice ale LNH reflectate n Clasificrile expuse are prototipul su de celul normal, din care se dezvolt limfomul respectiv dup maiignizarea acesteia. Vorbind de importana prognostic a variantelor morfologice ale LNH, apare ntrebarea despre stabilitatea acestor variante. Sunt publicaii despre posibilitatea transformrii n unele cazuri a variantelor de malignitate redus n cele de malignitate sporit. Schimbrile tabloului morfologic al tumorii se refer att la caracterul de cretere (nodular, folicular) al celulelor, ct i la tipul lor citologic. Formele nodulare se transform n forme difuze. Dei este posibil schimbarea tabloului morfologic al LNH, importana practic a

variantei morfologice nu se micoreaz. In primul rnd, varianta morfologic stabilit la nceputul maladiei mult timp nu se schimb. In al doilea rnd, dup cum menioneaz r.A.OpaHK (1974), caracteristica morfologic primar a tumorii, reflectnd n anumit msur gradul de progresie tumoral, este unul din semnele determinante ale evoluiei clinice a maladiei. S-a dovedit, c pe msura progresrii maladiei, n multe celule tumorale se pstreaz modificrile iniiale ale cariotipului. Se pstreaz, de asemenea, i markerii si imunologici primari. Este clar, c n scopul determinrii caracterului progresiei tumorale a LNH sunt necesare studii suplimentare. S-a constatat, c LNH se dezvolt unifocal. Cu alte cuvinte, prima celul malign, multiplicndu-se, formeaz focarul tumoral primar, de unde procesul ulterior n majoritatea cazurilor se rspndete ntr-o anumit consecutivitate, ndeosebi n stadiile iniiale. Dezvoltarea unifocal i caracterul generalizrii procesului s au aflat la baza perfecionrii metodelor de tratament i a succeselor obinute n ameliorarea prognosticului LNH.

blastice. Pn nu demult pentru a stabili diagnosticul de leucemie acut celulele blastice n mielogram trebuia s depeasc 30%. In cazurile cnd n mduva oaselor celulele blastice constituiau mai puin de 30%, iar n sngele periferic mai mult de 30%, de asemenea diagnosticul de leucemie acut se considera confirmat. In prezent acest prag procentual al celulelor blastice n conformitate cu recomandrile O.M.S. din anul 1999 este micorat pn la 20%. Dac n punctatul mduvei oaselor i n sngele periferic celulele blastice constituie mai puin de 20% se stabilete diagnosticul de leucemie acut cu procent mic de celule blastice ("anemie refractar cu surplus de celule blas tice" clasificarea FAB). Dac punctatul sternal este neinformativ sau nu se absoarbe se efectueaz trepanobiopsia, la care n caz de leucemie acut se depisteaz infiltraia difuz sau focare mari de celule blastice.

In primele dou faze ale leucemiei granulocitare cronice investigaia mie-logramei nu este obligatorie, deoarece nu este informativ. Ea este polimorfce-lular i nu depisteaz nimic caracteristic pentru leucemia granulocitar cronic. Puncia medular este necesar n perioada preterminal i de criz blastic, cnd asigur diagnosticul precoce al crizei blastice. In aceast faz puncia medular este cea mai informativ i accesibil metod de apreciere a eficacitii tratamentului. Pentru determinarea tipului celulelor blastice se folosesc reaciile citochimice (vezi leucemia acut). Examenul citogenetic evideniaz cromozomul Ph caracteristic pentru leucemia granulocitar cronic. Fosfataza alcalin leucocitar sczut sau absent, normalizat n remisiu-ne, este un marker citoenzimatic al leucemiei granulocitare cronice, prezent la 90% din bolnavi. Ultimele dou investigaii se folosesc n diagnosticul diferenial al leucemiei granulocitare cronice. Mielofibroza idiopatica. Manifestarile clinico-hematologice ale mielofibrozei idiopatice. Mielofibroza idiopatica reprezint morfologic - panmieloz ori mieloz mielomegacariocitar cu dezvoltarea mielofibrozei n mduva oaselor i metaplaziei mieloide extramedulare (splina, ficat). Manifestrile clinice ale mielofibrozei idiopatice variaz considerabil, fiind determinate de gradul de avansare a procesului patologic i sindromul predominant (splenomegalia, catabolism celular intensiv, insuficien medular exprimat prin anemie, trombocitopenie sau pancitopenie). Cel mai frecvent i precoce simptom este splenomegalia. Splina n majoritatea cazurilor crete lent i timp ndelungat (pn la 20 de ani i mai mult) nu se reflect asupra strii generale a bolnavului. Deseori splenomegalia se depisteaz ocazional la adresarea pacientului la medic motivat de alte boli. La unii pacieni mrirea moderat a splinei se observ pentru prima dat la examenul ultrasono -grafic al organelor cavitii abdominale. Ca regul, la aceast etap de dezvoltare a mielofibrozei idiopatice n analiza sngelui periferic poate fi o leucocitoz moderat cu deviere n stnga cu apariia unui procent mic de mielocite, meta-mielocite. Pe msura creterii dimensiunilor splinei bolnavii acuz senzaie de greutate n hipocondrul stng i disconfort abdominal. La palpare splina este de consisten dur. Uneori

Modificarile hematologice ale leucemiei granulocitare cronice in functie de stadiul clinic. Hemograma evideniaz modificri n corespundere cu faza clinic a maladiei. Coninutul hemoglobinei n faza iniial i Modificarile hematologice in leucemiile acute. In analiza sngelui se observ anemie i trombocitopenie de cea a manifestrilor clinico-hematologice desfurate la diferit grad. Anemia este normocitar, normocrom de ori gine majoritatea pacienilor este n limite normale. Anemia se metaplastic. Trombocitopenia de asemenea este de origine dezvolt n perioada preterminal i este profund n criza metaplastic. Numrul de leucocite variaz n limite mari: de blastic. la 0,1*109/1 pn la 100,0-109/1 i mai mult. Predomin Numrul de leucocite n faza iniial nu depete cifra de cazurile cu numrul de leucocite normal sau sczut (38%), sau 30,0*109/1, iar n faza manifestrilor clinico-hematologice puin majorat (44%). Numai la 18% din pacieni numrul de desfurate variaz mult i poate atinge cifra de 300,0 leucocite depete 50,0-1071. 500,0'109/1. In leucogram n aceste dou faze se observ In hemogram se depisteaz celule blastice, procentul crora deviere n stnga pn la promielocite, mielocite, variaz de la caz la caz i coreleaz de obicei cu gradul de metamielocite i un procent mic de celule blastice. Cu ct mai avansare a maladiei. Conform datelor noastre, hiatus nalt este hiperleucocitoza, cu att mai mare este procentul leukemicus se observ rar i poate fi n cazurile de blas-temie celulelor enumerate. De rnd cu aceste schimbri n pronunat. Dar chiar i n aceste cazuri se observ elemente hemogram se depisteaz asocierea eozinofilo-bazofilic. celulare granulocitare de tip mielocite i metamielocite. Noi Numrul de trombocite este normal sau majorat. Foarte rar se consideram c acest semn hematologic nu este important n dezvolt trombocitopenie. plan de diagnostic, deoarece diagnosticul unei tumori se In faza preterminal exist tendin de anemizare. Numrul de bazeaz pe depistarea substratului morfologic al ei. In acest leucocite se micoreaz. Procentul de promielocite, mielocite, sens, prezena i predominarea celulelor blastice ne permite s metamielocite diminueaz, iar celulele blastice se observ stabilim diagnosticul de leucemie acut. aproape n fiecare analiz a sngelui periferic. Deseori se La 20% din bolnavi n sngele periferic se observ depisteaz eritrocariocite. Numrul de trombocite poate fi pancitopenie cu limfoci-toz fr celule blastice sau cu un normal sau considerabil majorat. procent mic de celule blastice. In aceste situaii este necesar In perioada de criz blastic analiza sngelui corespunde puncia sternal, n care poate fi un procent mare de celule schimbrilor caracteristice pentru leucemia acut.

apar dureri acute n proiecia splinei nsoite de febr. Ultimele sunt cauzate de infarct al splinei. Aproximativ n 50% din cazuri la stabilirea diagnosticului se constat i he-patomegalie. Odat cu progresarea bolii splenomegalia devine imens, ocupnd mai mult de jumtate din cavitatea abdominal. Bolnavii pierd n pondere devin caectici. Apar osalgii, artralgii cu accese gutoase. Se nregistreaz febr nemotivat de complicaii infecioase. Pot aprea semne de nefrolitiaz din cauza hiperurichemiei. Progreseaz anemia i trombocitopenia. La unii bolnavi se dezvolt ascit ca rezultat al dereglrii circulaiei sangvine intrahepatice cauzat de infiltrarea specific i fibroza ficatului. La o parte din pacieni n perioada terminal se dezvolt criza blastic de tip mieloid sau limfoid. Manifestari hematologice. Modificrile principale n mielofibroza idiopatic sunt cele hematologice. n majoritatea cazurilor ele se caracterizeaz prin leucocitoz moderat cu prezena n hemogram a mielocitelor, metamielocitelor, periodic a unui procent mic de celule blastice i eritrocariocite. Coninutul hemoglobinei poate fi normal, sczut, rareori i majorat (forma Voghan). Eritrocitele se caracterizeaz prin anizocitoz, poichilocitoz. Numrul de trombocite variaz de la trombocitopenie pn la trombocitoz markant (peste 1 mln.). Rareori analiza sngelui periferic este n limite normale. La 50-60% din bolnavi este pozitiv reacia la fosfataza alcalin n neutrofile. Puncia stemal nu este indicat, deoarece coninutul celular i morfologia celulelor nu are semne caracteristice pentru mielofibroza idiopatic. Cea mai informativ este trepanobiopsia cu studierea histologic a mdu-vei oaselor. La studierea trepanobioptatului n cavitile medulare se observ hipercelularitate prezentat de toate felurile de celule mieloide (granulocitare la toate stadiile de maturaie, eritrocariocitare, megacariocitare). Caracteristic este megacariocitoza. n unele caviti medulare se constat i fibroz, care este mai pronunat n locurile de aglomerare a megacariocitelor

difereniaz pn la stadiul de plasmocit, i secret Ig monoclonal. La bolnavii de mielom multiplu n celulele tumorale au fost depistate unele dereglri cromozomiale, dar nc nu este dovedit care din ele sunt specifice pentru aceast maladie. Una din cele mai frecvente anomalii este translocaia (11;14) (ql3;q32), care se depisteaz i n stadiile locale ale maladiei. Se consider c translocaia (11;14) este una din cauzele transformrii maligne a celulelor plasmocitare. Aceast translocaie (11;14) include n proces oncogena BCL-1, care se ntlnete i n alte boli limfoproliferative. Ca i la alte tumori n mielomul multiplu se nregistreaz mutaia genei-supresoare a creterii tumorale p53. Frecvena mutaiei p53 variaz de la 10 pn la 20% i se asociaz cu formele generalizate i evoluie clinic agresiv. Aceast mutaie nu a fost gsit n cazurile de gamapatii monoclonale de genez neclar. Se presupune c mutaia p53 contribuie la progresia tumoral, dar nu la apariia mielomului multiplu. Creterea tumorii este influenat de un ir de IL (interleukine), produse de celulele stromale ale mduvei oaselor i parial de nsei celulele mielomice. Stimulatorul principal de proliferare i difereniere a celulelor mielomice este IL-6.. S-a constatat c i alte citokine (GM-CSF, IL-1, IL-3, IL-5), de asemenea, stimuleaz proliferarea celulelor mielomice. GM CSF i IL-1 sporete eficacitatea IL-6, iar IL-3 i IL-5 stimuleaz producerea de ctre celulele mielomice a receptorilor pentru IL-6. Sunt i citokine care inhib proliferarea celulelor mielomice. Cel mai puternic inhibitor al proliferrii celulelor mielomice in vitro este INFz. IL-4 reduce proliferarea celulelor mielomice in vivo. IL-2 stimuleaz limfocitele T-citotoxice care distrug celulele mielomice. La pacienii cu afectarea primar a mduvei oaselor celulele maligne plas-mocitare (celulele mielomice) treptat infiltreaz mduva oaselor. In legtur cu aceasta se reduce hemopoieza normal, ce are ca urmare dezvoltarea anemiei, iar n stadiile avansate i a leucopeniei i trombocitopeniei. Celulele mielomice secret o substan, numit factorul osteoclastoactivator, care activeaz funcia celulelor Mielom multiplu. Patogenie. Mielomul multiplu se mai numeste plasmocitom generalizat, osteoclastice. Ultimele provoac distrucia oaselor cu sau maladia Rustizky-Kahler. eliminarea din ele a ionilor de calciu. Afectarea mduvei Patogenie. Substratul morfologic al mielomului multiplu l oaselor cu dezvoltarea anemiei, cu distrucia oaselor, cu constituie celulele plasmocitare maligne. Mutaia are loc la fracturi patologice, hipercalcemie formeaz sindromul osnivelul celulei predecesoare limfo-citelor-B, care se teomedular cu anumite simptome clinice.

Celulele mielomice continu s produc imunoglobulinele, care le sintetizau pn la malignizare. Aproximativ n 80% din cazuri clona malign de celule mielomice secret molecule complete de Imunoglobulin, iar n 20% din cazuri secret numai lanuri uoare. Foarte rar (1-2%) se ntlnete mielom fr secreie de imunoglobuline. Majorarea masei totale a celulelor mielomice are ca urmare creterea coninutului n snge a proteinei generale din contul Imunoglobulinei respective (hiperparaproteinemie). Hiperproteinemia este duntoare pentru organism i reprezint cauza dezvoltrii unui ir de dereglri patologice, care constituie sindromul patologiei proteice. El include: hiperviscozitatea, insuficiena renal, hemoragii, neuropatia senzorial, insuficiena de anticorpi. Manifestarile clinico-hematologice ale mielomului multiplu. Multe simptome clinice sunt determinate de distrucia oaselor. Apar dureri n proiecia oaselor distruse. La 70% din pacieni durerile n oase prezint unul din semnele clinice iniiale ale mielomului multiplu. Cel mai frecvent se afecteaz vertebrele i coastele cu dezvoltarea fracturilor compresi -onale ale vertebrelor i fracturilor patologice ale coastelor. Predomin afectarea vertebrelor lombare, ee se manifest clinic prin radiculopatie. In cazurile de fractur compresional a vertebrelor poate suferi schimbri profunde mduva spinrii cu apariia paraparezei inferioare. Mai rar au loc fracturi patologice ale femurului, sternului, claviculelor, oaselor numeral i pubian. La oasele tubulare (femur, osul numeral) mai frecvent se afecteaz prile proximale. In zonele de afectare a oaselor la palpaie se determin o sensibilitate dureroas, n unele cazuri se observ i tumefiere local cu fracturi. Durerea, tumefi-erea i fracturile formeaz triada clasic numit triada Kahler. Anemia de diferit grad se manifest prin slbiciune general, cefalee, vertije, dispnee, palpitaii, paliditate. Hipercalcemia ca un component al sindromului osteomedular se depisteaz la 20-40% din bolnavi. La 5-13% din bolnavi se depisteaz afeciuni viscerale. Mai frecvent se observ hepatosplenomegalie. Limfadenopatia se ntlnete foarte rar, de obicei n perioada terminal a mielomului multiplu cnd are loc sarcomatizarea procesului. La fel se observa hiperproteinemie care provoaca hiperviscozitate care se manifest prin retinopatie (fundus

paraproteinemicus), dereglri de microcirculaie periferic cu dureri de tipul sindromului Reino, iar n unele cazuri cu dezvoltarea gangrenei prilor distale ale extremitilor. n urma dereglrii microcirculaiei cerebrale se poate dezvolta coma paraproteinemic Hiperparaproteinemia i hiperviscozitatea se afl la baza dezvoltrii nefropatiei mielomice cu insuficien renal, de care decedeaz aproximativ 1/3 din pacienii cu mielom multiplu. Mielomul multiplu se caracterizeaz prin insuficien de anticorpi ca rezultat al micorrii masei celulelor plasmocitare normale prin mecanismul de meta-plazie. Manifestari hematologice. n analiza sngelui periferic se observ anemie, n unele cazuri leucopenie i trombocitopenie moderat. Leucopenia i trombo-citopenia sunt mai pronunate i mai frecvente n faza mai avansat a maladiei. VSH n majoritatea cazurilor este accelerat. La pacienii cu afectarea specific a splinei n hemogram apare un procent mic de mielocite i metamielocite. In 2-10% din cazuri n sngele periferic se depisteaz celule mielomice, ce se interpreteaz ca leucenjjiarea mielomului multiplu. Apariia acestor celule n sngele periferic se consider ca semn de accelerare a procesului sau faza agresiv a mielomului multiplu. In punctatul sternal aproximativ n 90% din cazuri la prima investigaie se constat infiltraia mduvei oaselor cu celule mielomice care depesc 30-40%. Rareori, de obicei n formele cu afectare n focar, apare necesitatea de a repeta puncia mduvei oaselor, deoarece ultima va fi normal n caz de obinerea materialului citologic dintr-un loc neafectat. Dac nu se reuete de a primi informaie calitativ de la puncii medulare repetate, iar datele clinice sunt suspecte la mie-lom multiplu, se efectueaz trepanobiopsia mduvei oaselor. Deseori n aceste cazuri n preparatul histologic al mduvei oaselor se observ proliferare difuz a celulelor mielomice de rnd cu focare de celule mielomice. In unele cazuri se depisteaz focare de celule mielomice bine delimitate de esutul hematopoietic normal. Mielom solitar. Tabloul clinic, diagnoticul si tratamentul. Formele localizate ale acestei maladii cu focarul tumoral primar situat extramedular se numesc "mielom solitar" sau "plasmocitom solitar". In mielom se poate maligniza primar o celul B -predecesoare n mduva oaselor sau extramedular (foarte rar). Sunt

cunoscute focare primare extramedulare n ganglionii limfatici, trahee, stomac, amigdala lingval etc. n aceste cazuri se dezvolt mielomul (plasmocitom) solitar, ale crui semne clinice sunt determinate de dimensiunile i localizarea focarului tumoral. Ulterior maladia, nefiind tratat, se poate generaliza. Tabloul clinic al mielomului solitar se reduce la apariia formaiunii tumorale extramedulare. Examenul citologic ori histologic al acestei formaiuni confirm diagnosticul de mielom prin depistarea celulelor mielomice. Tratamentul de baz al plasmocitomului (mielom solitar) este radioterapia local n doza 45-50 Gy. Rolul chimioterapiei suplimentare n aceste cazuri nu este studiat. Manifestarile clinice ale bolii Hodgkin Tabloul clinic al limfomului Hodgkin depinde de localizarea iniial a focarului tumoral i de gradul de extindere a procesu lui patologic n organism la momentul stabilirii diagnosticului. S-a dovedit c aproximativ n 95-98% din cazuri focarul primar al maladiei Hodgkin se dezvolt n ganglionii limfatici. Mrirea dimensiunilor ganglionilor limfatici este cel mai precoce i timp ndelungat unicul simptom al limfomului Hodgkin. Cel mai frecvent primul focar tumoral apare n ganglionii limfatici cervicali (50%) i supraclaviculari (25%). Ganglionii limfatici cervicali din stnga se afecteaz mai frecvent dect cei din dreapta. Ganglionii limfatici afectai sunt indolori i neadereni la esuturile adia cente. La o parte din bolnavi (5-25%) apar dureri n ganglionii limfatici afectai dup folosirea buturilor alcoolice. n stadiile IIIIII la examenul obiectiv se depisteaz numai limfadenopatie. Numrul de zone anatomice de ganglioni limfatici afectate este diferit i corespunde stadiului clinic (vezi Clasificarea clinic internaional a maladiei Hodgkiri). Organele interne sunt fr modificri patologice cauzate de aceast maladie. De rnd cu limfadenopatia n aceste stadii pot fi prezente simptome de intoxicare general i simptome provocate de compresia esuturilor i organelor adiacente cu dezvoltarea sindromului algic sau cu dereglarea funciilor acestor organe. Mrirea ganglionilor limfatici mediastinali poate provoca tuse, de obicei uscat, i poate conduce la sindromul de compresie a venei cava superioar. Aceste simptome servesc ca motiv pentru examinarea radiologic, care depisteaz afectarea ganglionilor limfatici mediastinali. Ganglionii limfatici retrope-ritoneali pot

concrete rdcinile nervilor spinali i mduva spinal cu dureri n regiunea respectiv, parez sau paraplegie. Afectarea primar a plmnilor, pleurei, oaselor, tractului gastrointestinal, ficatului, sistemului nervos central are loc foarte rar. Tabloul clinic al limfomului Hodgkin cu dezvoltarea primar n organele enumerate nu se deosebete de manifestrile clinice ale tumorii maligne a acestor organe. Organele menionate n majoritatea cazurilor sunt incluse n proces ca rezultat al generalizrii limfomului Hodgkin (stadiul IV). Frecvent la disemina-rea maladiei se afecteaz ficatul (3080%), splina (65-80%), esutul pulmonar (20-44,8%). Pleurezia exsudativ se caracterizeaz prin tendina de dezvoltare i acumulare accelerat a lichidului dup evacuare. Poate fi concretere n pericard cu pericardit exsudativ. Oasele se afecteaz n 20-25% din cazuri, iar mduva oaselor n 10%. Tractul gastrointestinal este inclus n proces foarte rar. Pe msura generalizrii maladiei Hodgkin apar i simptomele de intoxicare general - febr, pierdere ponderal, transpiraie abundent, prurit cutanat. Febra are un caracter variat (septic, remitent, ondulant), dar nici unul nu este tipic pentru limfomul Hodgkin. Pruritul cutanat (regional sau generalizat) de obicei apare n stadiile avansate ale maladiei i se observ circa Ia 30% din bolnavi, iar la copii practic lipsete. La pacienii cu limfomui Hodgkin se depisteaz schimbri din partea sistemului imun. S-a constatat dereglarea funciilor T limfocitelor. Aceti bolnavi sunt predispui la dezvoltarea diferitor infecii bacteriene.

Metodele de stadializare ale bolii Hodgkin. Stadiul I. Afectarea unei singure regiuni ganglionare (I) sau a unui singur organ extralimfatic (IE). Stadiul II. Afectarea a dou sau mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (II) sau afectarea localizat a unui organ extralimfatic i a unui sau a mai multor regiuni ganglionare de aceeai parte a diafragmului (IIE). Numrul de zone ganglionare afectate trebuie de indicat cu cifre arabe: 112,113. Stadiul III, Afectarea regiunilor ganglionare pe ambele pri ale diafragmului (III), care poate fi nsoit de afectarea localizat a unui organ extralimfatic (IIIE) sau de afectarea splinei (MS) ori a ambelor (IIISE). Stadiul IV. Afectarea difuz sau diseminat a unui ori a mai multor organe extralimfatice sau esuturi cu ori fr afectarea

ganglionilor limfatici. Metastazele n ficat i n mduva oaselor ntotdeauna prezint stadiul IV. Fiecare stadiu clinic este submprit, n funcie de prezena sau absena simptomelor de intoxicare general, n A (fr simptome de intoxicare general) i B (cu simptome de intoxicare general, febr mai nalt de 38C, transpiraie nocturn pronunat, pierdere ponderal de 10% i mai mult n ultimele 6 luni). Prezena simptomelor de intoxicare general presupune un prognostic nefavorabil i o evoluie mai agresiv a bolii. Frecvena acestor simptome coreleaz cu gradul de rspndire a procesului patologic n organism. Ele au fost observate la 11,4% din bolnavi n stadiul I, la 32,3% - n stadiul II, la 47,1% - n stadiul III i la 74,6% - n stadiul IV. La simpozionul din Ann Arbor (1971) s-a propus ca s fie luate n considerare nu numai simptomele de intoxicare general a maladiei, dar i semnele biologice de activitate a procesului patologic - accelerarea vitezei de sedimentare a hematiilor (> 30 mm/or), hiperfibrinogenemia (> 5,0 g/l), a 2 hiperglobulinemia (> 10 g/1), mrirea concentraiei haptoglobinei (> 1,5 mg%) i a ceruloplasminei (> 0,4 Un). Pentru constatarea activitii maladiei Hodgkin e suficient ca cel puin doi din aceti indici s depeasc cifrele indicate. Absena acestor semne - "a" sau prezena lor - "b" se folosete att pentru prognosticarea evoluiei limfomului Hodgkin, ct i n scopul depistrii precoce a recidivelor, deoarece semnele biologice apar mai devreme dect manifestrile clinice. Semnele biologice de asemenea denot c gradul de extindere a procesului tumoral este mai mare dect cel determinat (sunt focare care nu pot fi depistate).

deosebesc de schemele de inducere. E posibil ns i repetarea terapiei folosit n inducerea remisiunii. Etapa a treia prevede profilaxia de baz a neuroleucemiei. Aceast etap se realizeaz la copiii cu toate variantele de Principiile de tratament al leucemiilor acute. UITE IN TABEL - PROGRAME DE CHIMIOTERAPIE la leucemie acut, la adulii cu variantele limfoblastic, intreb 8 si 9 mielomonoblastic, monoblastic, mieloblastic cu numrul In prezent tratamentul leucemiilor acute se efectueaz dup iniial de leucocite mai mare de 30,0*1Q9/1 i n cazurile de anumite programe elaborate n corespundere cu varianta leucemie acut promielo-citar cu folosirea ATRA n morfologic a leucemiei acute (tabelul 17), tratamentul complex. Tratamentul leucemiei acute, indiferent de varianta Etapa a patra - tratamentul de meninere n perioada de morfologic, include urmtoarele etape: inducerea remisiunii, remisiune. Tratamentul activ n faza de remisiune are ca scop consolidarea remisiunii, profilaxia neu-roleucemiei, reducerea maximal a cantitii de celule blastice cu tratamentul de meninere n perioada de remisiune. perspectiva de vindecare a pacientului. Prima etap de tratament - inducerea remisiunii const n Dac remisiunea nu este obinut timp de 2 luni de tratament admiriistrarea chimioterapiei intensive, care include cteva se constat forma de leucemie acut primar rezistent. citostatice (polichimioterapia). Intensificarea tratamentului Recidivele aprute n primele 12 luni de Ia momentul urmeaz din teoria clonal a hemoblastozelor i are drept scop constatrii primei remisiuni la fel sunt un argument pentru a eradicarea clonei de celule leucemice. Problemele de considera leucemia acut primar rezistent la tratament. polichimioterapie includ preparate cu diferit mecanism de aciune asupra celulelor neoplazice, lund n considerare fazele Principiile de tratament a bolii Hodgkin cineticii celulare n care acioneaz citostaticele. La momentul Concepia modern de dezvoltare unifocal a limfomului administrrii chirniopreparatelor celulele leucemice se afl n Hodgkin a determinat elaborarea unor noi metode de diferite faze ale cineticii celulare. Folosind medicamente cu un tratament. mecanism de aciune diferit, mai multe celule nimeresc "n Scopul tratamentului prevede vindecarea complet a int" i sunt distruse. n al doilea rnd, la alctuirea bolnavilor de aceast maladie, ndeosebi n stadiile locale. programelor de tratament se iau n considerare efectele adverse Metodele principale de tratament includ radioterapia i ale chirniopreparatelor. In program nu se includ preparate cu chimioterapia. Aceste metode nu concureaz ntre ele, pentru aceleai efecte adverse pentru a preveni efectul de sumare a fiecare fiind elaborate indicaii de utilizare. In majoritatea toxicitii. cazurilor se efectueaz tratament combinat, care includ e Exist pacieni cu patologii concomitente sau de vrst polichimioterapia i radioterapia. naintat, care nu rezist la programe intensive de Dintre chimiopreparate n tratamentul limfomului Hodgkin polichimioterapie. In aceste cazuri se folosete mai frecvent se aplic Vinblastinul, Vincristinul, Clorbutina, Modificarile hematologice ale limfoamelor non-Hodgkin Analiza sngelui periferic n majoritatea cazurilor este fr monochimioterapia. Ultima se administreaz i bolnavilor, Mustargenul, Ciclofosfamida, Natulanul, Adriablastina, schimbri. Complicarea LNH cu anemie hemolitic autoimun care n-au reacionat pozitiv la cteva din schemele de Bleomicina i altele. Dar trebuie de menionat, c folosirea simptomatic are ca urmare micorarea coninutului polichimioterapie. Monochimioterapia i tratamentul unui singur preparat (monochimioterapia) este puin eficace. hemoglobinei i numrului de eritrocite, apariia transfuzional de substituie pot prelungi viaa acestor pacieni. Remisiunile complete se nregistreaz numai n 12-35% din reticulocitozei. Modificri n analiza sngelui apar de aseme- Eficacitatea tratamentului de inducere a remisiunii se cazuri cu o durat medie de 2-3 luni. Vindecarea complet are nea la pacienii cu afectarea mduvei oaselor i leucemizare. apreciaz n felul urmtor: remisiune clinico-hematologic loc n cazuri unicale. De aceea monochimioterapia se aplic De obicei, n aceste cazuri n mduva oaselor i n hemogram complet, remisiune clinico-hemato logic parial, numai la persoanele n vrst avansat, cu patologii se observ celule caracteristice pentru varianta morfologic ameliorare clinico-hematologic, absena eficacitii. concomitente grave, cu hemodepresie dup tratamentul depistat la bolnav histologic sau citologic. In toate cazurile se A doua etap de tratament - consolidarea remisiuni - se precedent. recomand de a efectua trepanobiopsia mduvei oaselor, care efectueaz n cazurile de obinere a remisiunii complete. Dup schema MOPP remisiunile complete la bolnavii cu stadii depisteaz focare de afectare a hemopoiezei pn la apariia Scopul tratamentului de consolidare const n eradicarea mai generalizate au constituit 81%. Ulterior au fost propuse celulelor tumorale n sngele. complet a celulelor blastice. Pentru terapia de consolidare se cteva modificri ale schemei MOPP cu nlocuirea folosesc scheme intensive de policliirnioterapie, care se Mustargenului cu Ciclofosfamida sau Chlorambucil Restul metodelor de examinare se reduc la determinarea gradului de rspndire a procesului n organism.

(Leukeran) i a Vincristinului cu Vinblastinul Eficacitatea acestor scheme nu difer esenial, ns toxicitatea hematologic se reduce n schemele tar Mustargen. Rezultatele la distan de la utilizarea programei ABVD sunt analogice celor obinute dup schema MOPP. Schemele incluse n tabel pn n prezent se consider scheme de prima linie i se folosesc pe larg. Metoda de tratament n primul rnd depinde de stadiul bolii. In stadiile locale (I-II) se efectueaz tratament combinat chimioradio-terapeutic, care include 6 cicluri de polichimioterapie i radioterapie dup programul radical. Radioterapia n programul radical prevede iradierea nu numai a zonelor de afectare, dar i iradierea tuturor regiunilor sistemului limfatic din vecintatea focarelor tumorii, adic iradierea profilactic a zonelor unde se poate extinde procesul tumoral. Iradierea se efectueaz pe etape n regim fracionat cte 2 Gy pe zi de 5 ori pe sptmn. Doza sumar n focar este de 40-45 Gy, iar n zonele iradiate cu scop de profilaxie este de 30-35 Gy. Dou sau trei cicluri de polichimioterapie se aplic pn la radioterapie, restul dup radioterapie. Acest tratament asigur supravieuirea de 5 ani la 95,6% din bolnavi i evoluia bolii fr recidiv timp de 5 ani n 89,8% din cazuri n timp ce numai dup radioterapie conform programului radical recidive n primii 5 ani apreau la 23-50% din bolnavi. n stadiul III de asemenea este indicat tratamentul combinat chimio-radi-oterapeutic, care const n aplicarea iniial a 6 cure de polichimioterapie, apoi radioterapia dup programul desfurat (iradierea zonelor afectate i a celor adiacente). In acelai timp n stadiile I-II-IIIA fr semne de prognostic nefavorabil apare tendina de a micora doza de radioterapie i de a limita radioterapia numai a zonelor foste iniial afectate. Aceste programe se afl la etapa de acumulare a materialului. In stadiul IV se aplic preponderent polichimioterapia (6 -12 cicluri) cu iradierea focarelor reziduale. Radioterapia se folosete n toate cazurile de afectare a oaselor, mai ales a coloanei vertebrale, la bolnavii cu afectarea n focar a esutului pulmonar, a ganglionilor limfatici mediastinali. Pentru stadiile IIB, IHA, IIIB i IV, considerate nefavorabile, se elaboreaz programe intensive de polichimioterapie cu radioterapie la focarele tumorale masive i zonele reziduale de afectare. Realizarea acestor programe intensive de polichimioterapie au devenit reale odat cu implementarea factorilor de cretere (G-CSF, GM-CSF) n stimularea

granulopoiezei. Una din aceste programe este programa BEACOPP amplificat: Ciclofosfan - 650 mg/m2 i.v. n prima zi Doxorubicin - 25 mg/m2 i.v. n prima zi Etopozid - 100 mg/m2 i.v. n zilele 1-3 Procarbazin - 100 mg/m2 p.o. n zilele 1-7 Prednisolon - 40 mg/m2 p.o. n zilele 1-14 Vincristin - 1,4 mg/m2 i.v. n ziua a 8-a Bleomicin - 10 mg/m2 i.v. n ziua a 8-a Ciclurile BEACOPP se repet peste 21 de zile de la nceputul*4iclului precedent. Dup 8 cicluri de polichimioterapie se efectueaz radioterapie n doza sumar la focar de 36-40 Gy la zonele reziduale de afectare i la fostele iniial formaiuni tumorale masive, ns acest tratament nu poate fi suportat de toi pacienii, ndeosebi de cei n etate, cu patologii concomitente. In toate stadiile dup obinerea remisiunii complete timp de 2 ani, odat n fiecare 3 luni, se efectueaz cte un ciclu de polichimioterapie n scop de meninere a remisiunii. Tratamentul recidivelor tardive se bazeaz pe principiile tratamentului bolnavilor primari depistai n conformitate cu stadiul recidivei. De obicei, se folosesc schemele de polichimioterapie de prima linie. Pentru bolnavii primari rezisteni la tratament i cu recidive repetate se folosete chimioterapia n doze mari cu autotransplant medular sau celule stern hematopoi etice. Tratamentul chirurgical se efectueaz n cazurile de afectare a tractului gas-trointestinal, de afectare a splinei cu semne de hipersplenism. Se practic i nlturarea ganglionilor limfatici, care nu reacioneaz la chimio- i radioterapie, ceea ce se ntmpl foarte rar. Particularitatile clinice ale limfoamelor non-Hodgkin Focarul primar al tumorii poate s se dezvolte n orice organ, care conine esut limfatic. Cel mai frecvent LNH primar afecteaz ganglionii limfatici. Conform datelor noastre, care nu difer esenial de observrile altor autori, ganglionii limfatici, indiferent de varianta morfologic, au servit ca punct de plecare a . tumorii n 51% din cazuri. Predomin afectarea ganglionilor limfatici periferici (33,9%), dup ei urmeaz cei retroperitoneali i abdorninali (7,6%). Destul de rar LNH se dezvolt primar n ganglionii limfatici mediastinali (2,4%). Ca i n cazurile de limfom Hodgkin, la bolnavii de LNH iniial se mrete un ganglion limfatic. Pe msura creterii

dimensiunilor Iui consecutiv se afecteaz ali ganglionii limfatici din aceeai zona, apoi procesul se extinde la una din zonele vecine de ganglioni limfatici. Consecutivitatea includerii n procesul patologic a ganglionilor limfatici este un argument important n favoarea originii tumorale a maladiei. Dezvoltarea extranodal a LNH n observaiile noastre a fost nregistrat n 42% din cazuri. Cele mai frecvente localizri extranodale ale LNH sunt inelul limfatic Waldeyer (15,7%) i tractul gastrointestinal (13,3%). Dintre diferite compartimente ale inelului Waldeyer predomin afectarea amigdalelor palatine, care constituie 37 66%. Afectarea nazofaringelui variaz de la 20 pn la 31,3%. Cel mai rar se afecteaz amigdala Hngval (2,9-3,7%). Difer i frecvena afectrii diferitor compartimente ale tractului gastrointestinal. Stomacul este afectat aproximativ n 70-75% din cazuri, intestinul subire - n 11,8%, intestinul gros n 8,8% din cazuri. Afectarea concomitent a intestinului subire i intestinului gros a fost depistat la 4,4% din pacieni. Este descris afectarea primar a esofagului, duodenului, ficatului. Dezvoltarea primar a LNH n splin conform datelor prezentate de diferii autori variaz de la 1% pn la 4,1%. Afectarea primar a splinei mai frecvent s-a nregistrat la bolnavii cu varianta prolimfocitar. Comparativ frecvent primar se afecteaz oasele i pielea. Conform datelor prezentate de r.B.KpymoBa (1979) afectarea primar a oaselor i pielii a constituit respectiv 8,6% i 7,4%. Cel mai frecvent se afecteaz oasele bazinului, femurul i oasele craniului facial (Parvinen et al., 1983). Sunt publicaii despre dezvoltarea LNH primar n pleur i esutul pulmonar, ce se ntlnete n 0,34-3,6% din cazuri. Sau nregistrat cazuri de afectare primar a glandei mamare (0,8-1%), ovarului, corpului uterin, prostatei, orbitei, sistemului nervos central. Principiile de tratament al limfoamelor non-Hodgkin. Tactica tratamentului LNH depinde de stadiul clinic, varianta morfologic a maladiei, localizarea primar a focarului tumoral i ali factori pro gnostici. n stadiile locale (III) ale LNH cu grad jos de malignitate se efectueaz tratament combinat chimioradioterapeutic, care include 2-3 cicluri de polichimi-oterapie COP pn la radioterapie i 2-3 cicluri COP dup radioterapie. Ultima se aplic la focarele de afeciune n doza 40-45 Gy. Tratamentul chimioradioterapeutic se utilizeaz i n stadiile locale (III)

ale LNH cu evoluie agresiv cu deosebirea polichimioterapiei, care include antracicline (CHOP), regimul fiind acelai - 3 cicluri CHOP pn la radioterapie i 3 cicluri CHOP dup radioterapie. Iradierii la fel se supun numai zonele afectate. Cinci ani fr recidiv supra-vieuesc 63-82% din bolnavi. n cazurile de afectare primar a tractului gastrointestinal (stadiile III) se recomand nlturarea clururgical a sectorului afectat, apoi urmeaz tratamentul cluMo radioterapeutic combinat. Supravieuirea de 5 ani conform datelor proprii constituie 95,5%. La bolnavii cu afectarea primar a splinei este indicat splenectomia dup ce se aplic tratamentul chimio-radioterapeutic. In stadiile generalizate (III-IV) ale LNH metoda optim de tratament este polichimioterapia. Scopul principal al tratamentului const n obinerea rem unii complete. Una din primele scheme de polichimioterapie a fost schema COP (Ciclofosfamid, Oncovin, Prednisolon), propus de Bagley i coaut. (1972). Ulterior au fost elaborate i alte scheme de poHchimioterapie mai intensive dect schema COP. Exist trei generaii de programe criimioterapeutice (Skarin, 1986; Coiffier etal., 1987;Colemanetal., 1987). Comunicarea lui De Vitta i coaut.(1975) despre 41% din remisiunle complete dup aplicarea schemelor MOPP i C-MOPP (ciclofosfamid + MOPP) a constituit nceputul implementrii programelor chi-mioterapeutice din prima generaie. Cea mai popular a devenit schema CHOP (Ciclofosfamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednisolon) din cauza suportrii satisfctoare i a procentului mare de remisiuni complete (58%). Programele chimioterapeutice din generaia a 2-a - COP-BL AM (Ciclofosfamid, Vincristin, Prednisolon, Bleomicin, Doxorubicin, Procarba-zin), ProMACE-MOPP (Prednisolon, Metotrexat, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Etopozid + MOPP), M-BACOD (Metotrexat, Bleomicin, Doxorubicin, Ciclofosfamid, Vincristin, Dexametason) i m-BACOD (aceeai M-BACOD, dar doza de Metotrexat e mai mic i sunt schimbate zilele de aplicare a Le-ukovorinei) se caracterizeaz prin folosirea unui numr mai mare de preparate. Procentul remisiunilor complete s-a mrit pn la 70 i mai mult. S-au mrit i indicii supravieuirii. Neajunsul acestor scheme de polichimi-oterapie este creterea toxicitii de mielodepresie, afectarea mucoaselor, esutului pulmonar. Frecvena remisiunilor complete dup aplicarea programelor chimioterapeutice din generaia a treia - COP-BLAM (schema COP-BLAM modificat), MACOP-B (Metotrexat,

Doxorubicin, Ciclofosfamid, Vincristin, Prednisolon, Bleomicin), ProMACE-CytaBOM (ProMACE + Citarabb, Bleo-micin, Vincristin, Metotrexat) s-a mrit pn la 84-98%. In primii doi ani recidivele lipsesc n 65-70% din cazuri. Vrsta bolnavilor (peste 65 de ani) limiteaz aplicarea acestor programe terapeutice. LNH cu grad sporit de malignitate au evoluie clinic agresiv din care cauz necesit tratament intensiv. Monochimioterapia se folosete numai n cazurile cnd exist contraindicaii pentru administrarea polichimioterap iei. Monochimioterapia cu ciclofosfamid n doza de 40-45 mg/kg poate fi folosit i n calitate de tratament de urgen la pacienii cu tumori masive care deregleaz funcia organelor adiacente i prezint pericol pentru via (compresia cilor respiratorii, sindromul venei cava superioare, compresia ureterelor, cilor biliare etc). In calitate de tratament de prima linie a LNH agresive se recomand schema CHOP care este considerat ca "standardul de aur" n tratamentul acestor lim-foame. Schema CHOP asigur eficacitate nalt cu toxicitate mult mai redus comparativ cu schemele de polichimioterapie din generaiile a doua, a treia i a multor altor scheme de polichimioterapie care au aprut n ultimii ani. Aceste scheme pot fi indicate n cazurile primar rezistente i de recidiv precoce. Polichimioterapia n doze mari necesit anumite condiii i tratament de susinere cu includerea factorilor de cretere (GCSF, GM-CSF) pentru stimularea leucopoiezei. In cazurile cu afectarea oaselor, indiferent de varianta morfologic, la focarul de distrucie se aplic radioterapia n doza de 45-50 Gy. n stadiile generalizate ale LNH cu afectarea tractului gastrointestinal este raional de a efectua rezecia sectorului afectat cu tratamentul ulterior chimiote-rapeutic dup principiile generale. Splenecto-mia n LNH splenice cu chimioterapia ulterioar dup operaie sporete eficacitatea tratamentului. In perioada de leucemizare a LNH blastice tratamentul se efectueaz dup principiile tratamentului leucemiilor acute. Afectarea sistemului nervos central necesit tratament analogic celui care se aplic n cazurile de neuroleucemie. Aadar, tratamentul LNH se aplic n conformitate cu gradul de extindere a procesului patologic n organism i varianta morfologic a maladiei. Se ia n considerare de asemenea i localizarea primar a tumorii cu scopul de aciune ct mai radical asupra focarului tumoral primar rezecia

stomacului, intestinului n LNH ale tractului gastrointestinal, splenectomia n LNH cu afectarea primar a splinei, tratamentul radiant n LNH ale inelului Waldeyer, oaselor etc. Tactica terapeutic principal ns trebuie s includ i alte metode, n primul rnd, polichimioterapia, indiferent de faptul unde s-a dezvoltat tumoarea. Stadiile clinice ale mielomului multiplu. Dup confirmarea diagnosticului se determin stadiul clinic al mielomu-lui multiplu n conformitate cu clasificarea propus de Durie i Salmon n anul 1975, bazat pe gradul de avansare a maladiei i starea funcional a sistemului renal (tabelul 24). Stadiile mielomului multiplu (Durie, Salmon, 1975) Stadi Criteriile ul I. Toate semnele enumerate: Hb> 100 g/l concentraia normal a calciu lui n ser radiologie - structura normal a oaselor sau un focar solitar de afectare nivelul jos al componentului M: IgG < 50 g/l IgA-<30g/1 BJ - n urin mai puin de 4 g/zi II. Indicii nu corespund stadiului I i III III. Unul sau cteva semne din cele enumerate: Hb<85g/1 concentraia calciului n ser > 12 mg/100 ml proces osteodistructiv pronunat nivelul nalt al componentului M: IgG - > 70 g/l IgA->50 g/l BJ - n urin mai mult de 12 g/zi Fiecare stadiu se mparte n A i B n funcie de prezena (B) sau lipsa (A) insuficienei renale.

Tratamentul leucemiilor acute limfoblastice.

UITE IN TABEL - PROGRAME DE CHIMIOTERAPIE + intreb 7

9.Tratamentul leucemiilor acute nelimfoblastice.

subcutan timp de 7 zile i a rubomicinei n doza de 45 mg/m 2 intravenos o dat pe zi n primele 3 zile. In loc de rubomicin poate fi utilizat Adriablastina (Doxorubicina) n aceeai doz. Pe larg este utilizat schema "5+2", care include aceleai preparate ca i schema "7+3" cu micorarea numrului de zile de administrare a Citozarului de la 7 pn la 5 i a Rubomicinei de la 3 pn la 2 zile. Schema "5+2" este indicat persoanelor n vrst de peste 60 de ani cu micorarea dozei antraciclinelor pn la 30 mg/m2. In majoritatea cazurilor dup 2-3 cicluri "7+3" sau "5+2" se obine remisiune complet. Dac dup 2-3 cicluri de acest tratament eficacitatea lipsete, atunci se ncearc alte programe de tratament (vezi tabelul 7). In calitate de alternativ a programelor "7+3" sau "5+2" la persoanele mai n vrst de 65 de ani sau cu patologii concomitente se recomand doze mici de Citozar (20 mg/m2 n zi) administrate subcutan n 2 prize cte 10 mg/m2 la fiecare 12 ore timp de 14-21 de zile. Dup obinerea remisiunii timp de 5 ani doze mici de Citozar timp de 14 zile se administreaz cu intervalul de o lun. Consolidarea remisiunii const n administrarea a nc 2 -3 cicluri "7+3" sau "5+2". In tratamentul de meninere a remisiunii se recomand n fiecare lun Citozar timp de 5 zile cte 100 mg subcutan de 2 ori/zi n combinaie cu Tioguanin pe cale oral cte 10 mg/m 2 la fiecare 12 ore tot 5 zile sau n combinaie cu Ciclofo sfamid intravenos 1 000 mg/m2 n prima zi a ciclului de 5 zile de Citozar, sau n combinaie cu CCNU pe cale oral cte 75 mg/m2 la o singur administrare, sau n combinaie cu Rubomicin ("5+2"). Aceste combinaii de chimiopreparate se repet din lun n lun timp de 5 ani.

In inducerea remisiunii una din cele mai reuite combinaii de chimiopreparate este schema "7+3", care include administrarea Citozarului cte 100 mg/m2 de 2 ori pe zi intravenos sau

Tratamentul leucemiei granulocitare cronice. Scopul tratamentului leucemiei granulocitare cronice const n reducerea proliferrii celulelor mieloide (n primul rnd granulocitare) i micorarea dimensiunilor splinei. Tratamentul leucemiei granulocitare cronice include diverse metode: chi-mioterapia, radioterapia, rareori splenectomia, transplantul medular. n toate fazele maladiei cel mai utilizat este tratamentul chimioterapeutic cu Mielosan (Myleran, Busulfan), Hidroxyurea (Litalir, Hydrea), Citozar, 6mercaptopurin, tratamentul cu a-interferon (IFN-a) i Gleevec. Tratamentul chimioterapeutic se efectueaz n conformitate cu stadiul (faza) clinic al leucemiei granulocitare cronice. Preparatul de elecie timp ndelungat a fost Mielosanul. n perioada iniial a bolii, cu scopul de a reine ct mai ndelungat dezvoltarea procesului leucemie, se face tratament primar de meninere, care const n administrarea Mielosanului cte 2 mg 1-3 ori pe sptmn pentru micorarea numrului de leucocite pn la 9,0-10,0-10*91. Ulterior se determin doza de. Mielosan de meninere a numrului de leucocite n limitele acestor cifre. De obicei, e necesar o tablet (2 mg) de Mielosan pe sptmn sau n 10 zile. Pentru fiecare pacient doza Mielosanului este individual. In faza cronic sau a manifestrilor clinico-hematologice desfurate a leucemiei granulocitare cronice Mielosanul se administreaz cte 6 mg/zi. Aciunea preparatului se observ peste 3 sptmni. La micorarea numrului de leucocite de dou ori de la cifra iniial doza de Mielosan este sczut pn la 4 mg/zi, deoarece este necesar nu numai de a reduce numarul de leucocite, sar si de a micsora concomitent i dimensiunile splinei. n caz contrar, numrul de leucocite va scdea repede pn la valori normale, iar splina va rmnea mrit. Remisiunea n aceste cazuri nu este calitativ. Aadar, doza de Mielosan va fi reglat n funcie de leucocitoz i dimensiunile splinei. La micorarea numrului de leucocite pn Ia 9,0-10,0*109/l i normalizarea dimensiunilor splinei se determin doza de meninere a Mielosanului, care poate varia de la 2 pn la 4 mg n sptmn, n aceast doz Mielosanul se folosete permanent. Ea poate fi schimbat n conformitate cu numrul de leucocite. Mielosanul considerabil a mbuntit calitatea vieii bolnavilor. Un remediu de alternativ care concureaz cu Mielosanul n tratamentul leucemiei granulocitare cronice este Hidroxyurea. Ea blocheaz sinteza ADN prin inhibiia ribonucleotid reductazei.

Hydrea se folosete n capsule a cte 500 mg. n cazurile de splenomega-lie masiv i leucocitoz mai mare de 100,0* 10% se recomand 2-4 g/zi. Dac leucocitoz constituie 40,0-50,0109/l, se administreaz 1,5-2 g/zi. Pentru tratamentul de meninere de obicei sunt suficiente 1-2 capsule (500 mg - 1000 mg) n zi. n procesul tratamentului cu Hydrea este necesar o monitorizare strict a bolnavului prin efectuarea frecvent a analizei sngelui periferic.

n splin far infarcte, de splenomegalie care provoac compresia organelor adiacente. In tratamentul complex al mielofibrozei idiopatice timp ndelungat se recomand de a indica Alopurinol cte 200-600 mg/zi pentru profilaxia nefrolitiazei i artritei gutoase. Radioterapia regiunii splinei este limitat, ea poate fi aplicat la jugularea durerilor n splin. Dezvoltarea crizei blastice necesit tratament recomandat n Ieucemiile acute n funcie de varianta morfologic a celulelor blastice. In tratamentul mielofibrozei idiopatice se efectueaz i Tratamentul mielofibrozei idiopatice. Pentru mielofibroza idiopatic nu exist programe standard de transplantarea mduvei oaselor care se consider ca unica tratament. Metoda de tratament se selecteaz n conformitate metod de vindecare. S-a constatat c dup normalizarea cu sindromul ciinico-hematologic predominant. In cazurile cu hematopoiezei are loc i regresia mielofibrozei. splenomegalie moderat fr trombocitoz sau Supravieuirea bolnavilor difer mult i variaz de la 1 -2 ani trombocitopenie, fr anemie tratament nu se indic, bolnavul pn la 20-30 de ani i mai mult. necesit supraveghere n dinamic. Dac maladia evolueaz cu trombocitoz, leucocitoz, cu Tratamentul eritremiei. creterea accelerat a splinei sunt indicate citostaticele. Cel In primul rnd e necesar de a micora hiperviscozitatea sang mai frecvent se utilizeaz Hydrea n doz de 0,5-1 g n zi. vin, care determin riscul de complicaii vasculare Dup normalizarea numrului de trombocite i micorarea (tromboze). In scopul reducerii hiperviscozitii se efectueaz splinei Hydrea se administreaz cte 0,5 zilnic sau peste 1 -2 exfuzii de snge (flebotomie). Eficacitatea exfuziilor de snge zile. Doza de meninere ulterior se individualizeaz n funcie se apreciaz prin normalizarea coninutului hemoglobinei i de situaie i indicii hematologici. In legtur cu trombocitoz micorarea hematocritului mai jos de 0,47. Volumul i poate fi folosit i Anagrelidul. frecvena exfuziilor de snge se rezolv individual. La In cazurile folosirii Hydrea n scopul reducerii dimensiunilor pacienii n vrst pn la 50 de ani exfuziile de snge n splinei la pacienii far trombocitoz i leucocitoz se asociaz condiii de staionar se fac peste o zi n volum de 500 ml, iar n Prednisolonul n doz de 15-30 mg/zi. Hydrea trebuie condiii de ambulatoriu n acelai volum peste fiecare dou suspendat la micorarea numrului de trombocite mai puin zile. Pacienii n vrst de 60-70 de ani cu patologii de 100,0x10*9/I, iar a numrului de leucocite mai jos de cardiovasculare rezist exfuziile n volum de 250 -300 ml de 3,0*109/l. dou ori pe sptmn. La pacienii de vrst avansat cu hipertrombocitoz poate fi Mai raional ar fi s se foloseasc metoda de eritrocitaferez, indicat Mileranul cte 4-6 mg/zi cu determinarea ulterioar a dar ea nu este accesibil pentru multe instituii medicale, dozei de meninere. deoarece necesit aparate costisitoare. In ultimii ani n tratamentul mielofibrozei idiopatice se Exfuziile de snge, ca i orice hemoragie acut, n volumul utilizeaz INF-a n special n cazurile de trombocitoz, cte 3 descris de obicei sunt nsoite de hipercoagulare, care poate 000 000 UI de 3-6 ori n sptmn. majora riscul de tromboz. Din aceast cauz e necesar In cazurile complicate cu anemie hemolitic autoimun sau pregtirea pacienilor pentru exfuzii. Cu dou zile pn la trombocitopenie autoimun se administreaz corticosteroizii n prima exfuzie se administreaz anticoagulante cu aciune conformitate cu principiile generale de tratament al acestor indirect pentru a micora indexul protrombinic pn ia 50%. procese autoimune. Pacienilor cu anemie hemolitic Ulterior se deteimin doza de meninere, care se folosete pe concomitent trebuie s li se indice acid folie. Dac eficacitatea tot parcursul tratamentului cu exfuzii de snge. Din prima zi se tratamentului cu corticosteroizi este instabil, se rezolv indic i remedii cu aciune de dezagregante (acid problema splenectomiei. Splenectomia se recomand i n acetilsalicilic, Trental, Curanii). Imediat dup exfuzie se face cazurile de infarcte splenice repetate, de dezvoltare a durerilor infuzie de reopoliglucin n doz de 400 ml.

Exfuziile de snge pot fi folosite ca metod de sine stttoare de tratament al eritremiei ori n asociere cu chimioterapia. Exfuziile de snge ca singura metod de tratament se recomand persoanelor de vrsta reproductiv, n cazurile fr trombocitoz i de recidive ale eritremiei cu meninerea cifrelor joase ale leuco-citelor i trombocitelor dup chimioterapie. Exfuziile de snge sunt mai preferate dect administrarea agenilor mielo-supresivi, care majoreaz riscul de transformare a eritremiei n leucemie acut sau de dezvoltare a altor tumori secundare. Pentru aprecierea eficacitii flebotomiilor se efectueaz analiza sngelui periferic n fiecare lun. La tendina de cretere a coninutului hemoglobinei flebotomiile se repet. Dac eficacitatea este stabil, analiza sngelui se controleaz o dat n 2-3 luni. Flebotomiile nu influeneaz leucocitoza i trombocitoz, la progresarea lor este indicat tratamentul citoreductiv. Acest tratament este indicat n stadiile avansate ale eritremiei cu splenomegalie, leucocitoza i ndeosebi cu trombocitoz, i n cazurile, cnd pe fundalul exfuziilor are loc majorarea numrului de leucocite i trombocite, ce demonstreaz c activitatea mieloproliferativ nu este controlat prin exfuzii de snge. Vrsta naintat a pacienilor cu patologii concomitente, cnd nu pot fi efectuate exfuziile n volumul necesar, la fel prezint indicaie pentru administrarea chimioterapiei. In tratamentul eritremiei se folosete monochimioterapia. Experiena acumulat n utilizarea chimiopreparatelor (Mielosan, Hydrea, Leukeran) permite de a selecta preparatele de elecie n tratamentul eritremiei. Mielosanul se administreaz cte 4-6 mg/zi timp de 2-3 sptmni, dup ce tratamentul se prelungete n doz de 2 mg/zi. Durata tratamentului se determin n conformitate cu coninutul hemoglobinei, numrul de leucocite i trombocite. Hydrea bine controleaz leucocitoza i trombocitoz. Se administreaz n doz de 2-3 g/zi (4-6 capsule) timp de 1-2 sptmni. Rezultatele pozitive sunt obinute i de la tratamentul cu IFN alfa, care prezint o alternativ a chimioterapiei. El micoreaz numrul de leucocite i trombocite. Nu posed aciune leucozogen. Eficacitatea IFN-lfa se manifest peste 3-8 luni de la nceputul tratamentului. Doza Interferonului variaz de la 3 000 000 UI pn Ia 5 000 000 UI de 3 ori/sptmn, se folosete timp ndelungat (ani) dac nu apar complicaii. IFN-

alfa este unicul remediu care juguleaz prurita cutanat chinuitoare la aceti bolnavi.

Prednisolon), CVLP (Ciclofosfamida, Vinblastin, Leukeran, Prednisolon). n cazurile complicate cu anemie hemolitic autoimun i trombocitopenie autoimun se folosesc corticosteroizi conform Tratametul leucemiei limfocitare cronice. Tratamentul leucemiei limfocitare cronice include principiilor de tratament al acestor patologii. chimioterapia, radioterapia, corticosteroizii, splenectomia. Radioterapia este indicat local pe zonele ganglionilor Aceste metode se folosesc n funcie de forma i stadiul clinic limfatici de dimensiuni mari, care produc un disconfort estetic al maladiei. sau prin compresie deregleaz funcia organelor adiacente n stadiul iniial varianta clasic a leucemiei limfocitare (sindromul Richter cu compresia esuturilor adiacente, a cronice, cnd numrul de leucocite nu depete 40,0-50,0x rdcinilor nervilor spinali etc). Doza sumar la focar variaz 10*9/1, tratament specific nu se administreaz, se efectueaz n limitele 20-30 Gy, uneori este i mai mic. numai supravegherea n dinamic. Dac leucocitoza atinge Pentru tratamentul formei osteomedulare este folosit cifrele 50,0-60,0x10*9/1 cu o tendin de cretere se folosete polichimioterapia VAMP (Vincristin 2 mg i.v. n prima i a tratamentul primar de meninere, care are scopul de reinere a opta zi, Metotrexat 20 mg/m2 n prima, a patra i a opta zi, 6dezvoltrii leucemiei limfocitare cronice la acest nivel. mercaptopurin cte 100 mg/zi 8 zile i Prednisolon 60 mg/zi): Preparatul de elecie este Leukeranul indicat cte 10 mg de 2-3 8 zile tratament i 9 zile ntrerupere. De tot se administreaz 8 ori pe sptmn pn la stabilizarea cifrelor de leucocite n 10 cicluri VAMP, dei dup 3-4 cicluri se obine remisiune limitele 40,0-50,0-1071. Ulterior se determin doza complet. individual de Leukeran pentru a menine procesul la aceste Fludarabina se utilizeaz cu rezultate nalte n tratamentul cifre, fiind administrat timp ndelungat (ani la rnd), n leucemiei limfocitare cronice i limfoamelor non-Hodgkin cu majoritatea cazurilor n acest scop doza Leukeranului poate fi grad jos de malignitate. Fludarabina are eficacitate nu numai de 10 mg n sptmn sau chiar de 10 mg n 10 zile. ca preparat de prima linie, dar i n cazurile refractare la n perioada manifestrilor clinico-hematologice desfurate, Leukeran. cnd numrul de leucocite constituie 200,0-300,0-10*9/1, Durata medie a vieii pacienilor cu leucemie limfocitar Leukeranul se utilizeaz zilnic cte 10-15 mg timp de 3-4 cronic variaz de la 3,5 pn la 6 ani. La un bolnavi maladia sptmni, ceea ce permite de a reduce numrul de leucocite muli ani nu progreseaz, pacienii necesitnd numai pn la 40,0-50,0x10*9/1. Dup micorarea numrului de supraveghere. In unele cazuri bolnavii triesc fr tratament leucocite se determin doza de meninere a Leukeranului 1015 ani, mai rar 2030 ani. pentru a preveni creterea leucocitozei i progresarea leucemiei. Preparatul este foarte comod pentru tratamentul n condiii de ambulatoriu. Tratamentul mielomului multiplu. O eficacitate semnificativ se obine n utilizarea combinaiei Mielomul multiplu la momentul stabilirii diagnosticului este Leukeran cu Prednisolon. Leukeranul se administreaz cte de obicei o tumoare diseminat. Din acest punct de vedere i 10-20 mg/zi, Prednisolonul - 30-75 mg/zi (1 mg/kg) timp de 5- tratamentul trebuie s fie sistemic, dar nu de caracter local. La 14 zile, care are ca rezultat micorarea numrului de leucocite determinarea tacticii de tratament trebuie s fie luate n sub influena Leukeranului. Aceste cure se repet cu intervalul considerare sindromul algic, gradul de hiperviscozitate, insude 2-4 sptmni. ficiena renal, hipercalcemia, compresia mduvei spinrii, n cazurile cu formaiuni tumorale (limfadenopatie prezena fracturilor patologice i focarelor de osteodistrucie. considerabil, hepatos-plenomegalie) cu aceeai eficacitate Pentru aciunea asupra clonei de celule maligne se folosete poate fi folosit ciclofosfamida n doz de 1000-1500 mg chimioterapia -unul din componenii principali n tratamentul intravenos mpreun cu Prednisolonul. complex al mielomului multiplu. Mai frecvent se aplic n varianta tumoral tratamentul se mai efectueaz cu monocliimioterapia cu Ciclofosfarnid sau Melphalan, care Ciclofosfamida i Vincristin sau se folosesc cicluri de dup eficacitate puin difer. Ele se administreaz dup dou polichimioterapie COP (Ciclofosfamida, Oncovin, metode: 1) tratament pro-longat i 2) tratament intensiv n doze mai mari. Prin criterii obiective de apreciere a eficacitii

acestor dou metode, a fost dovedit, c nu exist o diferen esenial n rezultatele obinute. Metoda n doze mai mari n timp scurt este convenabil pentru tratamentul n condiii de ambulatoriu. In afar de aceasta a doua metod mai rar este nsoit de mielosupresie. Una din cele mai reuite scheme de tratament include Melphalanul cu Predni-solon (MP), fiind considerat terapie de standard de prima linie. Mai frecvent ea se realizeaz n urmtorul regim: Melphalan cte 0,25 mg/kg (9 mg/m2) per os pn la mas zilnic timp de 4 zile, Prednisolon - 1-2 mg/kg per os dup mas zilnic timp de 4 zile cu micorarea dozei din ziua a 5-a i suspendarea la ziua a 9-a. Intervalul dintre aceste cicluri de tratament este de 4-6 sptmni. Melphalanul poate fi utilizat i n regim prolongat cte 10 mg per os zilnic sau cte 10 mg peste o zi pn la dezvoltarea leucopeniei i trombocitopeniei. Doza sumar constituie 200-250 mg. Prednisolonul n acest regim se utilizeaz n primele 7 -10 zile cte 60 mg/zi per os cu micorarea ulterioar a dozei cte 5 mg/zi pn Ia doza de 15 mg/zi care se pstreaz pn la finisarea curei de tratament. Eficacitatea global a acestui tratament constituie 50-60% cu mediana de supravieuire de 23 ani. Ciclofosfarnid, de asemenea, se utilizeaz n conformitate cu cele dou metode. In regimul intensiv el se adm in i streaz cte 400 mg/zi/i. v. timp de 4 zile cu ntrerupere de 3-4 sptmni. In regim prolongat Ciclofosfarnid se administreaz cte 400 mg i.v. peste o zi n doza sumar de 8 -

10 g. In ambele metode Ciclofosfarnid se asociaz cu Prednisolon (CP), ale crui doze corespund celo r din schema MP. Ciclofosfamida are prioritate n cazurile cu tendin spre leucopenie i trom-bocitopenie, deoarece are o aciune de hemodepresie mai puin pronunat i mai puin stabil n comparaie cu Melphalanul. Ciclofosfamida este mai preferat n cazurile de insuficien renal. Melphalanul este eliminat preponderent prin rinichi i la pacienii cu insuficien renal se poate acumula n organism i provoca hemodepresie (efect mielotoxic). Ins cardiotoxicitatea i hepatotoxicitatea Ciclofosfamidei este mai nalt comparativ cu Melphalanul. Au fost propuse i diferite scheme de polichimioterapie n scopul majorrii eficacitii tratamentului mielomului multiplu (tabelul 25).

retroperitoneali i abdorninali (7,6%). Destul de rar LNH se dezvolt primar n ganglionii limfatici mediastinali (2,4%). Ca i n cazurile de limfom Hodgkin, la bolnavii de LNH iniial se mrete un ganglion limfatic. Pe msura creterii dimensiunilor Iui consecutiv se afec teaz ali ganglionii limfatici din aceeai zona, apoi procesul se extinde la una din zonele vecine de ganglioni limfatici. Consecutivitatea includerii n procesul patologic a ganglionilor limfatici este un argument important n favoarea originii tumorale a maladiei. Dezvoltarea extranodal a LNH n observaiile noastre a fost nregistrat n 42% din cazuri. Cele mai frecvente localizri extranodale ale LNH sunt inelul limfatic Waldeyer (15,7%) i tractul gastrointestinal (13,3%). Tabloul clinic al LNH cu dezvoltarea extranodal este analogic manifestrilor clinice ale unei tumori maligne a organului respectiv - inelului Waldeyer, tractului gastrointestinal, oaselor, esuturilor moi, plmnilor, sistemului nervos central etc. Tabloul clinic al limfoamelor non-Hodgkin Manifestrile clinice ale LNH sunt determinate de varianta S-a constatat c indiferent de varianta morfologic a morfologic i localizarea primar a focarului tumoral. LNH procesul patologic n majoritatea cazurilor (76,0%) se Focarul primar al tumorii poate s se dezvolte n orice extinde n primul rnd spre zonele vecine de ganglioni organ, care conine esut limfatic. Cel mai frecvent LNH limfatici. O astfel de rspndire a LNH n organism la etapele primar afecteaz ganglionii limfatici. Conform datelor noastre, iniiale ndeosebi este caracteristic pentru cele mai frecvente care nu difer esenial de observrile altor autori, ganglio nii localizri primare ale focarului tumoral ganglionii limfatici, limfatici, indiferent de varianta morfologic, au servit ca punct inelul limfatic faringian, tractul gastrointestinal, la care de plecare a . tumorii n 51% din cazuri. Predomin afectarea afectarea grupelor adiacente de ganglioni limfatici a constituit ganglionilor limfatici periferici (33,9%), dup ei urmeaz cei respectiv 75,3%, 85,0% i 88,4%.