Curs 5-Hematologie si hemostază

LEUCEMIA ACUTĂ

Leucemia acută se caracterizează prin proliferarea necontrolată a precursorilor

hematopoietici, concomitent cu pierderea maturării și a diferențierii.
Celulele maligne sunt prezente la nivelul măduvei osoase și inhibă hematopoieza normală.
Înaintea tratamentului chimioterapic, pacienții cu leucemie acută supraviețuiau aprox. câteva
săptămâni sau luni. Din nefericire, mulți pacienți cu leucemie acută, în special persoanele în
vârstă, nu pot fi tratate cu acest tratament.
Leucemia acută se clasifică în: leucemia acută limfoblastică (derivată din unitățile formatoare
de limfocite) și leucemia acută mieloidă (derivată din coloniile formatoare de granulocite,
eritrocite, megacariocite și macrofage).

Complicațiile leucemiei acute

Complicațiile acestui tip de leucemie sunt cauzate de inhibarea hematopoiezei normale și de
dereglări ale metabolismului. Ocazional, un număr foarte mare de leucocite determină
creșterea vâscozității sângelui (hiperleucocitoza cu leucostaza).

✓ Inhibarea hematopoiezei normale: va crește riscul de apariție a infecțiilor datorită

granulocitopeniei și a hemoragiilor datorită trombocitopeniei.
✓ Complicații metabolice: hiperuricemia, hiperfosfatemie și hiperpotasemie. Sindromul
de liză tumorală cu insuficiență renală acută (datorită uratului care se depozitează în
tubii renali) poate apărea datorită chimioterapiei. Pentru a preveni acest sindrom se
recomandă hidratarea intravenoasă pentru a alcaliniza urina.
✓ Sindromul leucocitozei și leucostazei: un nr. mare de mieloblaști (50.000/µl) pot
crește vâscozitatea sângelui. Pacienții pot dezvolta sindromul leucostazei caracterizat
prin alterarea statusului mintal, disfuncții respiratorii și insuficiență cardiacă
congestivă (incapacitatea inimiii de a pompa cantitatea de sânge necesară proceselor
metabolice sau a nevoilor de oxigen a țesuturilor). Poate fi prezentă și hemoragia
intraoculară. Radiografia pulmonară indică prezența infiltratelor și a hipoxemiei (gaze
în sângele arterial).

Complicaţiile terapiei pentru leucemia acută

Terapia pentru leucemia acută constă în combinarea chimioterapiei cu agenţii citotoxici, care
în procesul de distrugere a celulelor maligne, determină aplazia măduvei osoase
caracterizată prin citopenie. Astfel, terapia pentru leucemia acută exacerbează problemele
cauzate de însăţi boala.
Tratamentul poate fi asociat cu mortalitate şi morbiditate semnificative, predominant
cauzate de infecţii şi hemoragii.

1
 ✓ Infecţiile: administrarea antibioticelor cu spectru larg începe imediat dacă pacientul
este febril cu granulocitopenie (nr. absolut de neutrofile <500/µl) şi continuă până la
tratarea neutropeniei. Cele mai comune microorganisme cauzatoare de infecţii la un
pacient chimioterapic sunt Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
species, Staphylococcus aureus, and Streptococcus sp. Organismele nosocomiale
constituie un factor de risc. Infecţiile cu fungi sunt prezente la pacienţii cu
neutropenie manifestată pe o perioadă mare de timp. Infecţiile virale, predominant
cu vurusuri herpetice pot reprezenta un factor de risc.
✓ Hemoragia: trombocitopenia este prezentă în cursul terapiei şi se realizează
profilactic transfuzii cu trombocite pentru a menţine nivelul de trombocite la 10.000
– 20.000/µl.
✓ Alte efecte secundare: greaţă, vomă, mucozită şi alopecia sunt caracteristice
chimioterapiei. Infertilitatea este o complicaţiei adiacentă în special la pacienţii tineri
cu leucemie acută limfoblastică.

Leucemia acută limfoblastică

Patofiziologie şi clasificare
Leucemia acută limfoblastică reprezintă proliferarea clonală a precursorilor limfocitelor
imature. Celulele pot fi precursori ai limfocitelor B (80-85% din cazuri) sau ai limfocitelor T
(15-20% din cazuri). Acest tip de leucemie se împarte în 3 grupe: L1, L2 şi L3 pe baze
morfologice.
Tipul L1 este întâlnit frecvent în perioada copilăriei. Limfoblaştii sunt monomorfici, cu nuclei
rotunzi cu cromatină nucleară omogenă.

Tipul L2 este întâlnit frecvent la adulţi. Celulele sunt mari cu citoplasmă abundentă cu nuclei
de formă iregulată şi nucleoli proeminenţi.
Tipul L3 este rar. Celulele sunt caracterizate prin celulă cu vacuole proeminente ce conţi
lipide.
Manifestări clinice includ

✓ paloare şi oboseală
✓ febră. Febra este prezentă la jumătate din pacienţi. Aceasta se datorează în special
infecţiilor, dar în unele cazuri nu au fost identificate infecţii.
✓ Durere de oase şi articulaţii. Acestea apar ca urmare a expansiunii cavităţii medulare
ca urmare a celulelor maligne.
✓ Afecţiuni ale SNC. Apar frecvent meningitele ca urmare a creşterii permeabilităţii
bariei hematoencefalice ca urmare a administrării chimioterapicelor.
Leucemia acută mieloidă
Patofiziologie şi clasificare

2
 ✓ Leucemia acută mieloidă de novo (primară) apare la pacienţi fără a avea
antecedente de boli hematologice. Aceştia sunt pacienţi tineri, care răspund bine la
terapie şi care supravieţuiesc. Translocaţiile reciproce cromozomiale sunt
caracteristice.
✓ Leucemia acută mieloidă secundară apare la pacienţii cu boli hematologice precum
sindromul mielodisplatic sau tulburarea cronică mieloproliferativă. În general,
această formă de leucemie apare la pacienţii în vârstă şi este asociată cu un răspuns
slab la terapie. Analizele citogenetice indică anomalii numerice faţă de translocaţii
reciproce.
Manifestări clinice

✓ Hiperleucocitoză cu leucostază reprezintă o urgenţă medicală

✓ Complicaţiile metabolice precum hiperuricemia, hipopotasemia şi sindromul de liză
tumorală cu insuficienţă renală acută.
✓ Coagulare intravasculară
MIELOMUL MULTIPLU
Mielomul multiplu se caracterizează prin următoarele anomalii:
✓ Acumularea de plasmocite în măduva osoasă
✓ Leziuni ale măduvei osoase

✓ Sinteza imunoglobulinelor monoclonale sau a fragmentelor imunoglobulinice

Epidemiologie
Mielomul multiplu este a doua cea mai comună boală a celulelor limfoide urmată de
leucemia cronică limfocitară. Se manifestă la populaţiile în vârstă (aprox. 20 de ani). Este mai
răspândită la bărbaţi decât la femei. Etiologia este necunoscută. Incidenţa este mare la
fermieri şi la muncitorii petrolişti, industria lemnului, pielăriei, etc. fiind provocat de
expunerea la substanţe chimice. Radiaţiile ionizante reprezintă un factor de risc.
Manifestări clinice
Includ dureri osoase şi fracturi, infecţii, insuficiență renală şi hipercalcemie. Anemia,
hipervâscozitatea, amiloidoza şi neuropatiile sunt mai puţin comune.
Fracturile osoase sunt determinate de acumularea plasmocitelor în măduva osoasă, care
degradează oasele. Acestea se manifestă în toate oasele, cele mai comune fiind corpii
vertebrali, coastele, craniul, bazinul şi femurul. Sunt frecvente şi în cursul osteoporozei.

Infecţiile reprezintă cea mai frecventă cauză a decesele pacienţilor cu mielom multiplu.
Astfel, sinteza imunoglobulinelor este inhibată, pacienţii fiind susceptibili la infecţii produse
de Streptococcus pneumoniae.

3
Pacienţii cu mielom multiplu sunt predispuşi la complicaţii renale, precum insuficienţa
renală, proteinuria, amiloidoza renală, litiaza renală şi pielonefrita.
Gamopatia monoclonală
Epidemiologie
Este definită de prezenţa imunoglobulinelor serice monoclonale în absenţa simptomelor
mielomului multiplu. Nu se evidențiază fracturi osoase, nr. de plasmocite în măduva osoasă
este mic (sub 10%), nu se evidenţiază anemie, azotemie sau hipercalcemie. Este frecventă la
persoanele în vârstă (3% la persoanele de 70 de ani şi 10% la persoanele de 90 de ani).
Poate fi asociată cu neuropatie periferică datorită anticorpilor ce reacţionează cu mielina.