Leucemia granulocitar cronic

Leucemia este o boal de snge caracterizat prin acumularea sau proliferarea necontrolat, n mduva osoas, a celulelor ce se afl la originea globulelor albe, numite celule precursoare. Leucemia granulocitar (mieloid) cronic este boala care rezult din atingerea de ctre stimulul leucemic a leucocitelor granulocitare, n special a celor neutrofile, cu proliferarea consecutiv i trecerea n snge a celulelor, care se gsesc cel mai frecvent n stadiul de mielocit neutrofil matur.

Diagnostic
Primele simptome snt rezultate din creterea progresiv a splinei. n afar de oboseal, bolnavii au o senzaie de greutate n hipocondrul stng, mai ales postprandial. n cazurile incipiente splina depete 8-10 cm. Uneori la prima examinare se constat o splin enorm ocupnd jumtate din abdomen. Alteori, bolnavii se plng de dureri n regiunea splinei, accentuate de micrile respiratorii i reflectate n umrul stng.

Tulburrile hemoragice (hematurie, sngerri prin nas, uter sau gastrointestinale) sunt mai puin frecvente i nu apar dect la 20-30% din bolnavi. Dintre celelate simptome iniiale se remarc dureri osoase n membre i coapse, uneori lombare. Tulburrile metabolice, rezultat al intoxicaiei leucemice, dei prezente, nu snt patognomonice. Dintre acestea, pierderea n greutate, transpiraiile i febra se observ cel mai frecvent.

La 200 cazuri analizate s-au gsit urmtoarele simptome, n ordinea frecvenei: 1) Astenie 58,2% 2) Distensie abdominal i prezena splenomegaliei 44,1 % 3) Dureri abdominale 41,3 % 4) Pierderea n greutate 40,5 % 5) Simptome de anemie 31, 8 % 6) Hemoragii diverse 26,2 % 7) Dispnee 24,7 % 8) Dureri osoase 9,6 % 9) Edeme ale gleznelor 5,4 % 10) Hernie 3,5 %

Sngele arat aproape ntotdeauna modificri caracteristice. Numrul de leucocite este de obicei crescut la valori de 100000300000/mm3. Creterea cantitii de leucocite circulante poate fi pus n eviden i la determinarea hematocritului: deasupra coloanei de eritrocite se constat un strat de culoare cenuie, format din leucocite i trombocite. Frotiul de snge arat un numr mare de granulocite, cele mai multe n stadiile de maturaie de la mielocit n jos. Frecvent se gsesc i civa mieloblati i promielocite, dar numrul lor rmne redus pentru cea mai mare parte din evoluia bolii.

Examinnd un os lung secionat longitudinal se observ c, n toat lungimea osului, mduva este roie-cenuie, spre deosebire de normal, la care culoarea roie se gsete numai la extremiti, iar cea glbuie n diafiz. Aceast constatare se poate face la toate oasele pentru c toate sunt sediul unei proliferri active a esutului leucocitar din mduv. Caracteristic pentru acest tip de leucemie este creterea numrului de megacariocite. Maturaia lor apare normal i se observ o activitate trombocitogen crescut. n acest stadiu, numrul de trombocite din snge este de asemenea crescut. Scderea se produce paralel, n snge i mduv, cnd procesul leucemic se agraveaz; ca urmare apar sngerrile.

Tabloul clinic
Splina devine enorm i dur, producnd fenomene de compresiune. Deseori apar fenomene inflamatorii, ce se datoreaz infarctelor splenice subcapsulare, observate n 33% din cazuri. Producerea lor este marcat prin dureri vii, instalate brusc, cu iradieri n umrul stng, i poate fi nsoit de apariia unui exsudat n cavitatea pleural stng. Dup mai multe asemenea accidente apar semne de perisplenit global, splina devine imobilizabil, din cauza aderenelor cu celelalte organe.

Ficatul este cel mai des moderat la nceput, dar n cursul evoluiei crete progresiv, chiar n cazurile tratate. Creterea se datoreaz infiltraiei leucemice, hiperplaziei i hipertrofiei celulelor hepatice. Modificri ale funciilor hepatice se constat, ns rar, iar ascita i icterul (cnd nu este prin hepatit viral iatrogen) sunt excepionale. Sistemul nervos este rareori sediul unor leziuni cu urmri clinice evidente. Cnd apar, se datoresc hemoragiilor, trombozei sau formrii unei tumori localizate. Cea mai frecvent este hemoragia cerebral terminal. n ordine descrescnd se observ: paralizii ale nervilor cranieni, n special ale facialului, semne de meningit cranian, hemiplegie i com. Sistemul urinar. Hematuria macroscopic se observ n 15 % din cazuri, iar cea microscopic i intermitent, la majoritatea bolnavilor. Ea poate s fie rezultatul sindromului hemoragic trombocitopenic sau a infiltraiei locale leucemice. Infiltraia provoac mrirea n volum a rinichilor.

Pielea i mucoasele cele mai frecvente leziuni cutanate sunt cele de natur hemoragic, care apar ctre ultima parte a bolii, cnd trombocitele scad sub valorile normale. De asemenea pe torace pot s apar leziuni specifice sub form de noduli sau papule dure, de culoare brun. Pe seciunile histologice se constat infiltraie leucemic cu leucocite tinere. Apariia lor se nsoete de transformarea mieloblastic a sngelui i mduvei. Limfoganglionii nu sunt de obicei mrii n stadiile iniiale ale bolii, dar devin palpabili ctre sfritul evoluiei, cnd se constat infiltraia cu granulocite imature i dispariia celulelor limfocitare normale.

Oasele i articulaiile. Intensa proliferare a esutului leucopoetic provoac deseori leziuni de acelai tip, dar numai n 5% din cazurile decelabile radiografic. La restul bolnavilor se gsesc focare mici tumorale osteolitice, descoperite la necropsie. Tot atunci se pot depista i focare de infiltraie subperiostal, cu formare de os nou. Aceste leziuni sunt responsabile de durerile osoase spontane sau provocate prin presiune, n special, pe corpul sternului. Infiltrarea sinovialei i eroziunea oaselor vecine din articulaii sunt responsabile de instalarea exsudatului inflamator la nivelul lor. n consecin apar dureri spontane i are loc limitarea micrilor articulare. Tractul gastrointestinal prezint numai rareori o infiltraie difuz cu celule leucemice, dar simptomele digestive snt mult mai frecvente. Dintre acestea predomin anorexia, flatulena i diareea, ultima putnd fi exacerbat de tratamentele antileucemice. O situaie dificil pentru diagnostic este apariia unei hemoragii gastrointestinale, care poate fi considerat o manifestare de ulcer. De altfel, ulceraii gastroduodenale se observ des n leucemia granulocitar cronic.

Ochii. Examinarea ochilor arat la dou treimi din bolnavi modificri, localizate mai ales pe retin, unde se pot vedea semne de hemoragie, vase distorsionate, nevrit optic. Hemoragiile retiniene pot aprea precoce, chiar cnd nu exist o tendin hemoragic general. Retinopatia leucemic, caracterizat prin vene dilatate, edem retinian difuz i exsudate de culoare alb nconjurate de hemoragii, a fost constat la 11% din cazuri. Apariia acestei tulburri poate fi primul semn al acutizrii bolii. Uneori pot aprea fenomene de conjuctivit i sclerit.

Varieti ale leucemiei granulocitare cronice

1) leucemia cu neutrofile mature se deosebete de forma tipic prin prezena, aproape exclusiv, n sngele periferic, a neutrofilelor mature. 2) leucemia cu bazofile numrul de leucocite bazofile este crescut peste valorile constatate obinuit n aceast boal. Cu excepia bazofiliei din snge (80-90%) i organe, toate celelalte caracteristici sunt identice cu cele din leucemia granulocitar cronic. 3) leucemia cu eozinofile n snge i n mduv exist un numr crescut de leucocite, cu predominana eozinofilelor.

Leucemia granulocitar cronic la copil este foarte rar, nedepind 25% din toate formele de leucemii ntlnite la vrsta copilriei. Tabloul clinic i hematologic este similar cu cel de la adult, ns la copil evoluia este mai acut i deci mai scurt. Ceva mai frecvente sunt durerile osoase i mrirea ganglionilor. Creterea numrului de trombocite, n perioada iniial a bolii la adult, este mult mai rar ntlnit la copil. La acesta, trombocitopenia i sindromul hemoragic apar mai precoce i sunt mai grave. Spre deosebire de adult, la care durata medie de via a bolnavilor este de 4-5 ani, copiii cu aceast boal triesc n medie 1-2 ani.