Histiocitoza cu celule Langerhans aspecte radiologice Sulugiuc Veronica An I

Generaliti
Histiocitozele reprezint un grup extrem de heterogen de leziuni, care au n comun acumularea i infiltrarea primar cu monocite, macrofage i celule dendritice a esuturilor Sunt excluse acele leziuni n care infiltrarea este secundar altei patologii primare Tabloul clinic depinde de regiunea afectat Simptomele variaz de la copii la aduli, dar i n cadrul aceleiai categorii de vrst, n funcie de localizare i de form Exist i forme asimptomatice Diagnosticul de certitudine se pune pe baza biopsiei i a examenului histopatologic Evoluia bolii variaz, de la regres spontan pn la progresie rapid (mai frecvent la copiii mici cu boli multi-sistemice)

Nomenclatura
S-a modificat substanial n ultimii 50 de ani, pentru a reflecta gama larg de manifestri clinice i gradele de severitate clinic variabile histiocitoza celulelor Langerhans a fost descris iniial, dup localizare i severitatea leziunilor, sub trei forme clinice distincte:
Granulom eozinofil Boala Hand-Schller-Christian Boala Letterer-Siwe

S-a constatat mai tarziu ca sunt manifestrile aceleiai entiti, fiind unificate sub termenul de histiocitoz X Pentru a reflecta implicarea unei singure celule n patogeneza acestor boli, s-a optat pentru termenul de histiocitoza celulelor Langerhans

Clasificare
S-au ncercat diverse clasificri ale acestor boli dar, din cauza cunoaterii insuficiente a patogenezei i a gamei largi de manifestri clinice, sunt incomplete i arbitrare Clasificrile actuale, fcute de Histiocyte Society (1987) i de OMS (1999) sunt asemnatoare i conin fiecare trei mari categorii

Histiocyte Society (1987)

Clasa
Boli ale celulelor dendritice

OMS(1999)
Clasa
I

Sindroame
Histiocitoza cu celule Langerhans Xantogranulomul juvenil Boala Erdheim-Chester Limfohistiocitoza hemofagocitar Boala Rosai-Dorfman

Sindroame
Histiocitoza cu celule Langerhans

Boli ale celulelor macrofage

II

Histiocitoza fagocitelor mononucleare altele dect celule Langerhans Limfohistiocitoza hemofagocitar familial i reactiv Histiocitoza sinusal cu limfadenopatie masiv (Boala Rosai-Dorfman) Xantogranulomul juvenil Reticulohistiocitomul Tulburri histiocitare maligne Leucemia acut monocitar Histiocitoza malign Limfomul histiocitar adevrat

Tulburri histiocitare maligne

Asociate cu monocite, leucemia monocitar Asociate cu celule dendritice Localizate sau lasociate cu macrofage Diseminate (histiocitoz malign)

III

Histiocitoza cu celule Langerhans

1868 Paul Langerhans descoper celulele dendritice epidermale 1953 Lichtenstein descoper corpii citoplasmatici X n histiocitele pacienilor suferinzi de granulom eozinofilic, boala Hand-SchllerChristian i boala Letterer-Siwe 1973 - Nezelof descoper c histiocitele din histiocitoza X sunt de fapt celule Langerhans 1985 workshop n Philadelphia unde s-a adoptat termenul de histiocitoz a celulelor Langerhans

Definiie
OMS: HCL este o proliferare neoplazic a celulelor Langerhans sau a precursorilor acestora Clasificare:
HCL cronic focal (granulom eozinofil)
Cea mai frecvent Orice vrst Leziuni uni- / multifocale de regula ntr-un singur os, +/-afectarea esuturilor moi Fr afectare sistemic

HCL cronic difuz (boala Hand-Schller-Christian)

Copii i aduli tineri Triad clinic: exoftalmie, leziuni osteolitice craniene, diabet insipid

Hcl acut diseminat (boala Letterer-Siwe)

Copii sub 3 ani Inereseaz multiple organe i sisteme Evoluie fatal n timp foarte scurt

Reticulohistiocitoza congenital (sindrom Hashimoto-Prityker)

Afectare pur cutanat: noduli nchii la culoare pe trunchi, fa i scalp Nu intereseaz viscerele

Epidemiologie
Boal rar: 5,4 cazuri/1 000 000 persoane/ an Mai frecvent la rasa alb La toate categoriile de vrst, dar pare mai frecvent la copii ntre 0-15 ani Vrsta la care se dezvolt este condiionat de forma clinic Vrf de inciden la copii: ntre vrstele de 1 i 3 ani Raport B:F 2,1-1

Localizare i etiopatogenie
Orice parte a organismului poate fi afectat: schelet, tegument, SNC, ficat, plmn, glande salivare, tract gastro-intestinal Oasele sunt sediul de predilecie al apariiei HCL Etiologia rmne incomplet elucidat Factori implicai n etiopatogenez pot fi:
Ageni infecioi, n special virali Disfuncii celulare i imune (inclusiv ale limfocitelor i citokinelor) Mecanisme neoplazice Factori genetici Molecule celulare de adeziune Fertilizarea in vitro (un raport din Suedia) Fumatul

Manifestri osoase ale HCL

Scheletul osos este cel mai frecvent afectat, n special cnd exist leziuni unice Leziunile pot fi asimptomatice, descoperite accidental Simptome:
Locale: durere, inflamaie, sensibilitate la palpare Generale: stare de ru general, febr cu leucocitoz (ocazional)

 Patologie:
Proliferarea celulelor Langerhans cu abundena eozinofilelor, limfocitelor i a neutrofilelor Produc prostaglandine Resorbia mduvei osoase Simptome

Localizarea leziunilor:
Craniu 49% Pelvis 23% Femur 17% Coaste 8% (mai frecvent la aduli) Humerus 7% Mandbul 7%

Caracteristici radiologice
Radiografia simpl
Craniu
Leziuni osteolitice unice / multiple, cu aspect perforat, +/-margine sclerotic Dublu contur / margine teit (tblia intern este interesat mai mult dect cea extern) Sechestru n buton (os rezidual) Aspect de hart geografic

 Mandibul
Zone neregulate radiotransparente ce intereseaz osul alveolar superficial dinte plutitor

Coloan vertebral
vertebra plana

Oase lungi
Afectare diafizar Respectarea cartilajelor de cretere Reacie periostal Subierea corticalei Tunelizare intracortical

 Reacie periostal n straturi, confirmat prin IRM

Leziune diafizar osteolitic Bine delimitat Reacie periostal dens consolidat Fr ntreruperea corticalei Fr tumor n prtile moi

 CT
Aceleai modificri observate pe radiografia convenional Mai bun evideniere a eroziunii corticale i a implicrii esuturilor moi

 IRM
Caracteristicile semnalului includ:
T1 hiposemnal caracteristic T2 de la isosemnal pn la hipersemnal T1 C+ (Gd) de multe ori se observ accentuarea contrastului

T1

T2

T2

T1 C+

T1

T2

T1 C+

 Scintigrafie osoas
Aspect variabil al leziunilor osoase Arii de hipo- sau hiperfixare, n funcie de componenta histologic

Tratament i prognostic
Prognostic excelent
Boal limitat la scheletul osos Leziune unic (n 1-2 ani se vindec spontan prin fibroz)

Cnd simptomele persist:

Excizia i chiuretajul leziunii Terapie steroidian Chimioterapie Ablaie prin radiofrecven

Diagnostic diferenial
Din punct de vedere imagistic, se poate face cu:
Osteomielita Metastaze osoase Tumori osoase primare Limfom / leucemie

Manifestri pulmonare ale HCL

HCL pulmonar poate aprea n cadrul HCL diseminate Sau ca entitate distinct, la adulii tineri
Fumtori (actuali sau n antecedente) n special caucazieni

Clinic:
Dispnee, tuse seac Fatigabilitate, pierdere ponderal Dureri n piept, de tip pleuritic Pneumotorace spontan Pn la 25% din pacieni sunt asimptomatici

Patologie
Proliferarea celulelor Langerhans n epiteliul bronhiolar i bronhial, formnd granuloame Pe msur ce evolueaz , se formeaz fibroz periferic ce are ca efect tracionarea bronhiolei centrale, care devine asemntoare unui chist nsoit de inflamaie Granule Birbeck (caracteristice) vizibile la microscopia electronic

Caracteristici radiologice
Aspect variabil, n funcie de stadiul bolii
Opaciti nodulare mici peribronhiolare
Multiple chiste cu form neregulat

Radiografie convenional
Iniial aspect reticulonodular difuz bilateral, n special n regiunile mijlocii i superioare Apoi se vizualizeaz chistele (1-15% din cazuri) sau aspect n fagure de miere Volumul pulmonar este pstrat sau crescut

 CT si HRCT
Nodulii
Mai pronunai n stadiile incipiente ale bolii Numr variabil Dimensiuni: 1-10mm Distribuie centrilobular Margini neregulate Parechimul pulmonar nconjurtor pare normal Pot cavita sau deveni chiste Mai pronunate n stadiile avansate ale bolii Diamentru uzual sub 10mm, dar pot ajunge la 2-3cm De obicei cu perete subire, dar ocazional poate fi de civa mm grosime Prin confluarea a dou sau mai multe chiste rezult forme bizare: polilobate,n frunz de trifoi, cu septe interioare

Chistele

Alte aspecte:
Aspect de sticl mat Emfizem Atenuare mozaicat

Apariia nodulilor n stadiile avansate (dup transformarea n chiste) indic progresia bolii

Numeroi noduli centrilobulari Chiste cu perete subire, apical

Prognostic
Prognostic general bun:
peste 50% din pacieni evolueaz spre vindecare spontan sau stabilizarea leziunilor, chiar fr tratament Condiie: renunare la fumat

Progresia bolii
deteriorarea funciilor respiratorii, pn la fibroz pulmonar n stadiu final la 20% din pacieni Continu s fumeze

Tratament
Poate s nu fie necesar dac s-a renunat la fumat
Corticosteroizi Transplant pulmonar - recurena bolii pe plmnul transplantat!

Complicaii:
Ruptura chistelor: pneumotorace spontan / pneumomediastin Fibroz interstiial: HTPA, fibroz pulmonar n stadiu final, insuficien respiratorie

Diagnostic diferenial
n stadiul incipient al bolii (predomin nodulii):
Boli granulomatoase
Granulomatoza Wegwner Sarcoidiza

Metastaze TBC miliar

n stadii avansate (predomin chistele):

Limfangiomiomatoza distribuie difuz, chiste cu forme i dimensiuni egale Broniectazii chistice din aspergiloza alergic bronhopulmonar distribuie central, dopuri mucoase Emfizem centrilobular nu se vizualizeaz pereii chistelor Pneumonia cu Pneumocistis jiroveci Fibroz pulmonar idiopatic distribuie bazal i subpleural, reducerea volumului pulmonar

Bibliografie
1. 2. 3. http://www.histio.org/page.aspx?pid=378#.Un9WvnC8Afg http://emedicine.medscape.com/article/958026-clinical#aw2aab6b3b2 http://radiopaedia.org/articles/skeletal-manifestations-of-langerhanscell-histiocytosis 4. http://radiopaedia.org/cases/langerhans-cell-histiocytosis-4 5. http://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-granuloma-of-the-femur 6. http://www.esanatos.com/ghid-medical/sanatateacopilului/hematologie-sl-oncologie-pediatrica/sindroame-histiocitare-lacopi63825.php 7. http://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-granuloma-skull 8. http://radiopaedia.org/cases/eosinophilic-granuloma 9. http://radiopaedia.org/articles/pulmonary-langerhans-cell-histiocytosis 10. http://radiopaedia.org/images/271