BOALA DIVERTICULARĂ

• Definiţie
• afecţiune dobândită, obişnuită la
bolnavii vârstnici şi caracterizată
de hernierea mucoasei colice prin
defecte ale straturilor musculare
• Frecvenţa
• creşte cu vârsta:
• rară < 35 ani;
• aproximativ 40% > 60 ani;
• aproximativ 66% > 85 ani.
• repartiţia pe sexe: ♂:♀ = 2:1;
• incidenţa:
• maximă în Europa occidentală;
• minimă în Africa şi Asia.
• mai frecvent în mediul urban şi cu
cât persoana are o responsabilitate
socială mai mare.
• Etiopatogenie
• cauza precisă este necunoscută. BOALA DIVERTICULARĂ
• formarea diverticulului:
• contracţia musculară:
• se pare că deţine rolul primordial;
• determină:
• hipertrofia musculaturii circulare;
• retracţia (scurtarea) musculaturii
longitudinale; se realizează astfel inele
musculomucoase dispuse etajat („în teanc
de farfurii”) care realizează o
hipersegmentaţie  determină apariţia unor
„pungi de presiune” închise funcţional la
ambele capete, la nivelul cărora se realizează
presiuni crescute > 90 mmHg, capabile să
propulseze mucoasa printre fibrele
musculaturii circulare care prezintă o
dispoziţie reticulară numai în zonele dintre
tenia mezenterică şi cea antimezenterică.
• creşterea tonusului musculaturii colice în
totalitate se pare că apare datorită unor
factori favorizanţi (alimentaţia, stresul,
constipaţia) ce acţionează în anumite
condiţii (vârstă, ereditate, obezitate).
• punctele slabe ale peretelui colic:
• la nivelul marginii mezenterice a teniilor
antimezenterice trec vasele penetrante din
reţeaua extramusculară;
• raportul direct al colului diverticular cu
vasele este responsabil de complicaţiile
hemoragice ale diverticulozei.
 BOALA DIVERTICULARĂ
• slăbirea peretelui prin inflamaţia grăsoasă – argumentat prin creşterea
frecvenţei la obezi;
• alimentaţia săracă în fibre vegetale asociată cu constipaţia;
• stresul emoţional:
• poate induce prin spasm contracţia musculară şi o creştere a presiunii
intralumenale;
• singur însă nu explică apariţia diverticulilor;
• nu e considerat ca factor primar.
• fenomenele care survin în timp la nivelul diverticulului:
• pătrunderea materialelor fecale în diverticul şi incapacitatea de eliminare a
acestora (diverticulul colic nu are musculatură proprie) determină stază cu
creşterea consistenţei care devine dură (fecaliţi) ce ulcerează mucoasa prin
acţiune mecanică directă  stare de inflamaţie colonică (prin reflexe locale de
axon plecate de la mucoasa ulcerată) urmată de creşterea presiunii în camerele
izolate cu accentuarea stazei şi exacerbarea virulenţei germenilor anaerobi.
• cavitatea închisă determină:
• exacerbarea virulenţei germenilor;
• creşterea secreţiei de mucus  congestie inflamarea zonei apexiene  extensia
la ţesutul din jur cu inflamaţie difuză în peretele colonului  evoluţie spre îngroşare
segmentară cu formarea de lipomatoză.
BOALA DIVERTICULARĂ
• Anatomie patologică
• număr:
• unic – foarte rar, pe cec sau colonul ascendent;
• multiplu –frecvent, constant.
• localizare:
• pe tot colonul:
• frecvenţa maximă pe colonul descendent şi mai
ales pe sigmoid (regiuni populate de floră de
putrefacţie şi kinetică disecantă);
• rectul este constant menajat.
• se dezvoltă exact la locul de pătrundere al vaselor
în peretele colic, respectiv în apropierea marginii
antimezenterice;
• structură:
• corp rotund sau ovalar + col (mai puţine) la locul
de trecere prin tunica musculară;
• seroasa – submucoasă – mucoasa diverticulului
colic ce se continuă cu mucoasa lumenului colic;
• absenţa musculaturii (diverticul fals).
• colonul:
• teniile – scurtate, îngroşate, de consistenţă
ridicată ce determină scurtarea colonului;
• musculatura circulară – îngroşată, constituie
arcuiri între tenii;
• lumenul – plin cu falduri ale mucoasei în exces;
• plexurile nervoase autonome nu sunt modificate.
• ţesuturile pericolice – nemodificate în absenţa
inflamaţiei.
 BOALA DIVERTICULARĂ
• Diagnostic
• Clinic:
• asimptomatic – poate fi
căutat când există un
diagnostic de LV, HH;
• rar tulburări digestive
necaracteristice:
• relevată mai frecvent prin
complicaţii.
• Paraclinic:
• Clisma baritată, endoscopia
BOALA DIVERTICULARĂ
• Evoluţie, complicaţii
• A. Diverticulita
• 30% din purtători fac diverticulită;
• apare:
• la nivelul unuia sau mai multor diverticuli colici;
• datorită lipsei de evacuare a conţinutului şi obstrucţiei coletului sau datorită
perforaţiei minime;
• iniţial la nivelul apexului, apoi se extinde la ţesuturile din jur – peridiverticulită ce
avansează în jurul porţiunilor afectate, se extinde la diverticulii colici din vecinătate
şi la porţiunile de colon adiacente.
• simptomatologie:
• zgomotoasă, asemănătoare apendicitei acute;
• dureri în fosa iliacă stângă, surde, exacerbate de paroxisme;
• tulburări de tranzit:
• fie accentuarea unei constipaţii mai vechi;
• fie falsă diaree cu mucozităţi;
• fie concomitenţa lor.
• senzaţii de balonare, greaţă;
• anorexie, febră.
• obiectiv:
• masă tumorală (≈ plastron) palpabilă în fosa iliacă stângă:
• dureroasă;
• limita inferioară poate fi percepută la tuşeu rectal sau tuşeu vaginal (sensibilitate
pelvină).
• în amonte de „tumoră” se palpează colonul descendent scurtat şi rigid (coardă
colică).
BOALA DIVERTICULARĂ
• CT, echografia:
• îngroşarea peretelui;
• abces asociat;
• leziuni asociate:
• obstrucţie
ulcerativă;
• fistulă colo-
vezicală.
 BOALA DIVERTICULARĂ
• B. Hemoragia
• apare frecvent datorită raporturilor apropiate cu vasele;
• frecvent sângeră de pe colonul drept;
• clinic:
• frecvent hemoragie mare – rectoragii abundente cu sânge roşu fie ca semn iniţial
al diverticulozei colice sau precedată de semne fruste de diverticuloză;
• mai rar melenă;
• specific – caracter repetitiv al sângerării la intervale între 2 zile şi 4 luni.
• paraclinic:
• scintigrafia sanguină – cu Tc extravazarea trasorului
• arteriografia:
• selectivă pe artera mezenterică inferioară;
• identifică sursa;
• ca tratament – microembolizarea cu vasopresină (atenţie la ischemia colică).
• pancolonoscopia (curăţarea colonului în 2 ore):
• în urgenţă poate stabili locul sângerării
• posibilă electrocoagularea – riscantă
• intraoperator (celiotomie) – sursa se identifică uneori dificil.
• evoluţie:
• frecvent se opreşte spontan sub tratament conservator;
• continuă; se repetă la intervale scurte.
• C. Fistulele
• consecinţa deschiderii unui abces
preexistent:
• într-un organ din vecinătate;
• la exterior.
• exterioare:
• colo-cutanate:
• pot fi purulente, stercorale;
• diagnostic: fistulografia – injectează colonul,
ce prezintă semne de diverticulită.
• interioare:
• colo-enterice, colo-colice:
• clinic – debaclu diareic cu puroi;
• irigografia precizează comunicarea.
• colo-ureterală:
• în condiţiile unei celulite retroperitoneale –
infecţie urinară gravă;
• prelografia ascendentă – injectarea
colonului cu substanţă de contrast.
• colo-vezicală:
• pneumaturie şi fecalurie;
• cistoscopia pune diagnosticul.
• colo-uterină:
• determină piometrită pentru că materiile
fecale nu se pot elimina prin colul închis.
• colo-vaginale :
• eliminare vaginală a materiilor fecale.
• clinic pot apărea 3 sindroame:
• sindrom toxiinfecţios general;
• sindrom de abces pericolic;
• sindrom caracteristic organului perforat,
uneori acesta trecând pe primul plan prin
virulenţa manifestărilor.
 BOALA DIVERTICULARĂ
• D. Complicaţiile perforative
• libere:
• rare, se produc la nivelul unui diverticul colic fără inflamaţie peridiverticulară importantă;
• clinic prezintă tabloul peritonitei acute stercorale hiperseptice;
• în „2 timpi” – iniţial abces pericolic  iniţial semnele unei pseudotumori inflamatorii care
devin fluctuante, apoi apar semnele peritonitei;
• clinic – frecvent absenţa contracturii şi mai ales prezenţa unui meteorism foarte sensibil –
pacienţii în vârstă cu rezistenţă scăzută.
• E. Complicaţiile obstructive
• mecanice:
• îngustare progresivă, datorită inflamaţiei propagate longitudinal şi a fenomenelor
inflamatorii pericolice.
• clinic:
• iniţial semne de subocluzie;
• semne de ocluzie joasă febrilă:
• durere;
• vărsături;
• tranzit absent;
• meteorism abdominal;
• examenul radiologic al abdomenului.
• tumoră de tip inflamator în fosa iliacă stângă;
• irigografia indică stop complet la nivel sigmoidian;
• colonoscopie + biopsie pentru a exclude neoplasmul de colon.
BOALA DIVERTICULARĂ
• Tratament
• Medical
• diverticuloza necomplicată – nu necesită tratament activ ci
doar profilaxia complicaţiilor:
• tranzit normal, fără constipaţie;
• regim alimentar fără celuloză, condimente;
• antispastice blânde;
• diverticulita
• dietă cu fibre multe + laxative;
• refrigeraţie locală;
• antiinflamatorii – fenilbutazonă, cortizon;
• antibioterapie + metronidazol.
BOALA DIVERTICULARĂ

• Intervenţia radicală:
• ridicarea colonului purtător
de diverticuli colici când
există episoade repetate
caracterizate prin
complicaţii;
• de preferat la rece –
colectomia segmentară cu
CRA;
• la cald de preferat în 2
timpi:
• Hartmann repunere în
circuit ulterioară
• colostomie în amonte
pentru punerea în repaus
a leziunilor urmată de
colectomia la rece.