BOALA DIVERTICULARA A

COLONULUI
 DEFINIŢIE, TERMINOLOGIE
• pungi sau protruzii ce derivă din lumen şi care se extind
transparietal.
– In cazul în care interesează toate tunicile intestinului →
diverticuli adevăraţi.
– Dacă din structura diverticulului lipseşte musculara → diverticuli
falşi.
– Diverticulii adevăraţi sunt de regulă congenitali
– diverticulii falşi sunt câştigaţi, secundar unor modificări ale
forţelor de pulsiune din intestin.
• Diverticulii colici sunt de regulă multipli, boala
determinată de ei fiind denumită diverticuloză.

*In cazul în care se asociază un proces inflamator vorbim de

diverticulită.
 EPIDEMIOLOGIE
• Frecvenţa bolii creşte o dată cu vârsta,
• 80-90% din cazuri apar după vârsta de 50 ani
• Peste 80 de ani ea atinge unul din doi subiecţi.
• O anumită agregare a bolii a fost observată în
unele familii.
– O determinaţie genetică este sugerată şi de
consemnarea bolii la gemeni univitelini.
 ETIOPATOGENIE
• Afecţiunea este consecinţa unei tulburări de motricitate
colică, cu precădere la nivelul sigmoidului.
• Contracţiile haustrale mai puternice în anumite segmente:
– determină creşterea presiunii şi
– favorizează procesul de protruzie diverticulară.
• Presiunea bazală este normală dar ea creşte sub acţiunea
unor stimuli determinând fenomenul de protruzie.
• In timp, ca urmare a acestei hipercontractilităţi:
– tunica musculară se îngroaşă şi devine hiperconturată,
– haustraţia fiind accentuată pe seama retracţiei stratului circular.
 ETIOPATOGENIE
• Hipercontractilitatea este consecinţa unei
hiperexcitabilităţi neuromusculare care nu are însă ca
substrat modificări ale:
– inervaţiei
– musculaturii intestinale.
• Dieta săracă în fibre vegetale este favorizantă pentru
apariţia diverticulilor.
• Profilul florei bacteriene virat spre predominenţa
unor germeni agresivi predispune la complicaţia
inflamatorie.
 MORFOPATOLOGIE
• Diverticulii se prezintă ca
– noduli globulari
– culoare albăstruie sau brună,
– măsurând de regulă 3-4 mm.

• Numărul lor este variabil de la câţiva la câteva zeci.

• Cel mai des sunt situaţi pe sigmoid.

• Sunt localizaţi în punctele slabe ale colonului:

– orificiile de intrare a vaselor,
– la nivelul ciucurilor epiploici
– în vecinătatea bandeletelor longitudinale.
 FIZIOPATOLOGIE
• Inflamaţia
– începe la vârful diverticulului
– se extinde către grăsimea pericolică şi către mezocolon.
– poate duce la sclerolipomatoză → aspectul unei pseudotumori
inflamatorii.
• Uneori inflamaţia evoluează spre:
– necroză
– perforaţie care se poate produce în cavitatea peritoneală
(determinând o peritonită generalizată):
• poate fi blocată, rezultând un abces
• se poate produce într-un alt organ cavitar (intestin subţire, vezică urinară,
vagin), rezultând o fistulă.
 FIZIOPATOLOGIE
• Uneori (2-8% din cazuri) diverticulii sângerează,
dar sângerările sunt minore.
• Se consemnează şi posibilitatea unor sângerări mai
importante atribuite erodării unor vase de către:
– fecalele întărite în diverticul
– tracţiunea exercitată de diverticul în timpul mişcărilor
peristaltice.

*Prezenţa diverticulilor se poate exprima uneori prin tulburări

funcţionale colice.
 DIAGNOSTIC
• Boala diverticulară a colonului devine manifestă atunci când
survine:
– un puseu inflamator
• debutează prin dureri abdominale instalate brusc, având localizare în fosa iliacă
stângă şi în hipogastru.
• Durerile se asociază cu febră de 38,5-39 º C dar uneori febra poate lipsi.
– o complicaţie.
• Tranzitul se poate modifica :
– oprire completa,
– constipaţie
– emisie de scaune lichide gleroase.
• Se pot asocia fenomene urinare:
– disurie,
– polakiurie.
 DIAGNOSTIC
• La examenul obiectiv
– se palpează o masă tumorală
• localizată în fosa iliacă stângă,
• eventual extinsă spre hipogastru.
– Fosa iliacă este de asemenea sensibilă, uneori se poate percepe
aici contractură.
– Restul abdomenului este însă indemn la palpare.
• La tuşeul rectal se percepe durere în fundul de sac al lui
Douglas (extremitatea sa stângă)

*Dacă diverticulii sunt localizaţi pe colonul drept boala poate mima o apendicită.
 DIAGNOSTIC
• Pentru completarea diagnosticului se poate recurge
la examinări paraclinice.
• Ecografia poate releva o îngroşare a peretelui
sigmoidian.
• Examenul cel mai fiabil este însă clisma baritată
– care evidenţiază
• deopotrivă prezenţa diverticulilor şi
• a sigmoiditei.
– In urgenţa ea prezintă însă riscul de a redeschide o
eventuală perforaţie diverticulară blocată.
– Efectuată după remisia fenomenelor acute, adică după 2-3
săptămâni, permite evidenţierea
• imaginii caracteristice a bolii, adică prezenţa imaginilor de adiţie a
diverticulilor, îngustarea colică pe o distanţă mare dar cu păstrarea
lizereului de siguranţă.
 DIAGNOSTIC
• Rectosigmoidoscopia rigidă
– poate evidenţia imobilitatea joncţiunii rectosigmoidiene
– este dureroasă.
• Colonoscopia
– nu aduce informaţii suplimentare referitor la boală
– permite decelarea altor leziuni colice asociate.
• Dintre examinările biologice menţionăm leucocitoza
care creşte la 10000 – 15000. Dinamica ei negativă
exprimă remisia bolii. Hematocritul şi testele
hepatice pot fi de asemenea alterate.
 DIAGNOSTIC
Abcesul pericolic
• tabloul exacerbat al unei sigmoidite acute (dureri mai
intense, apărare intensă în fosa iliacă stângă, frisoane
şi febră de 39º )
• printr-o remisie lentă a bolii în pofida unui tratament
medical corect administrat.
• Ecografia pune în evidenţă prezenţa unei colecţii.
• Irigoscopia efectuată cu o substanţă hidrosolubilă
poate localiza sediul perforaţiei.
• Leucocitoza creşte peste 20000.
 DIAGNOSTIC
Abcesul pericolic
• formă silenţioasă clinic,
• descoperită cel mai fecvent cu ocazia intervenţiei
chirurgicale
*când se decelează pe lângă prezenţa sa şi existenţa unui perete
îngroşat care îl delimitează.
• Fistulele se exprimă printr-o simptomatologie ale
cărei expresii diferă în funcţie de organul interesat.
• prezenţa unor scurgeri purulente din organele care
pot fi interesate trebuie să pună problema
existenţei unei fistule.
 FISTULE COLOVEZICALE
• se caracterizeaza prin:
– pneumaturie
– fecalurie.
– Irigoscopia
• nu reuşeşte decât rareori să opacifieze vezica urinară
• urografia nu poate opacifia intestinul.
– Cistoscopia poate pune uneori în evidenţă existenţa
orificiului fistulos care se situează cel mai frecvent la
nivelul domului vezical.
 FISTULE COLOVEZICALE

• survin la femeile având o histerectomie în

antecedente
• se exprimă prin eliminare vaginală de:
– puroi,
– fecale
– debacluri piogazoase
 FISTULE ENTEROCOLICE

• se realizează cu intestinul subţire şi

• cel mai frecvent rămân asimptomatice.

• Dacă prin comunicarea realizată este exclusă o

mare parte din intestinul subţire se poate
instala sindromul de intestin scurt.
 Pseudotumorile inflamatorii
• consecinţă a reacţiei sclerolipomatoase
• se exprimă prin tulburări de tranzit care pot merge până la
ocluzie.
• Palpatoric se percepe o masă ce poate fi uşor confundată
cu o tumoră, de aici şi frecventa catalogare de neoplasm
sigmoidian.
• Irigografia relevă:
– prezenţa unui defileu mult mai lung decât în cazul unei tumori,
– lizereul de sigranţă păstrat
– prezenţa diverticulilor.
• Examenul endoscopic este adesea impracticabil din cauza
stenozei strânse.
*Când se poate totuşi face el confirmă integritatea mucoasei colice.
 Perforaţia în peritoneul liber

• manifestările de peritonită acută difuză.

• La vârstele înaintate tabloul clinic poate fi

înşelător, boala manifestându-se ca o ocluzie
febrilă.
 Clasificarea Hinchey a abceselor în
diverticulită

I. Abces pericolic sau intramezenteric

II. Abces migrat in Douglas

III. Peritonita purulenta generalizata

IV. Peritonita fecaloida generalizata

 Forma hemoragică
• survine la 2-8% din pacienţii cu boală diverticulară.
• In general pierderile de sânge sunt mici --- de aici şi
dificultăţile de a identifica sursa sângerării prin endoscopie.
• In cazul în care sângerarea este mai importantă sediul ei
poate fi identificat prin arteriografie selectivă mezenterică
(daca sângerarea este de 0,5 ml/min)
• Pe cale arteriografică se poate administra vasopresină 0,2
U/min timp de 24-48 h pentru a opri hemoragia.
• După oprirea hemoragiei irigografia poate confirma
prezenţa diverticulilor.
 diagnostic diferenţial
• trebuie eliminată în primul rând existenţa sau
coexistenţa unei leziuni tumorale, diferenţiere făcută
prin examen irigografic şi/sau fibroscopic.
• Acest lucru se impune în formele:
– inflamatorii cu stenoză,
– pseudotumorale
– hemoragice.
• In formele cu localizare pe colonul drept se are în vedere
eliminarea unei apendicite.
Formele hemoragice trebuie să pună problema diagnosticului diferenţial cu o
angiodisplazie colică.
 Tratament.

• Formele necomplicate beneficiază de

tratament medical.
• Acesta este în primul rând dietetic:
– creşterea aportului alimentar de fibre vegetale
pentru a obţine un scaun mai moale şi mai
voluminos.
• Pentru diminuarea peristalticii intestinale se
pot administra anticolinergice.
– administrarea de propantelin-bromid poate duce
la o ameliorare simptomatologică.
 TRATAMENT
• Formele complicate inflamator care nu au
evoluat spre abcedare sau peritonită se tratează
de asemenea medical:
– medicaţie antibiotică, ce constă dintr-o asociere de
cefalosporina (de generaţia a 2 a sau a 3 a) cu
metronidazol. La aceasta
– se asociază un antispastic
– se aplică local cu scop antiinflamator o pungă cu
gheaţă.
• In cazul eficacităţii acestui tratament semnele
bolii remit in 24-48 de ore, dar tratamentul
trebuie continuat 10 zile.
 TRATAMENT
Posibilitatea apariţiei recidivelor şi a instalării complicaţiei a făcut să se stabilească un
număr de criterii de încadrare a pacienţilor în vederea unei soluţii chirurgicale
elective a bolii diverticulare.
criterii de încadrare:
1. pusee recurente inflamatorii
2. persistenţa unei mase abdominale palpabile
3. persistenţa unor modificări morfologice importante ale sigmoidului
la examenului radiologic.
4. disuria asociată bolii diverticulare
5. evoluţia rapidă a simptomatologiei în raport de momentul
debutului
6. tablou clinic sau radiologic ce nu poate exclude un cancer
7. vârsta relativ tânără
 TRATAMENT
• Se consideră că momentul optim pentru efectuarea unei
intervenţii “la rece” este la 6 săptămâni după puseul
acut.
• Operaţia efectuată cel mai frecvent este rezecţia
sigmoidiană.
• Aceasta se face în jos până la joncţiunea
rectosigmoidiană care trebuie îndepărtată.
• In amonte limita de rezecţie este determinată de nevoia
de a îndepărta întregul colon inflamat.
• Restabilirea continuităţii digestive se face imediat printr-
o anastomoză colorectală.
 TRATAMENT
• In formele evoluând cu fistule
– rezecţie rectosigmoidiană
– anastomoză colorectală
– închiderea orificiului de exteriorizare a fistulei în viscerul
vecin (vezica urinară, vagin)
– o nouă rezecţie în cazul intestinului subţire
• Formele evoluând cu complicaţia peritonitică
trebuie să beneficieze
– de o soluţie de îndepărtare a segmentului colic afectat
– un drenaj peritoneal.
 TRATAMENT
• Atitudinea chirurgicală preferată este o
operaţie tip Hartmann în cursul căreia
• se îndepărtează segmentul afectat şi
• se suturează capătul intestinal distal restant
• se exteriorizează capătul proximal sub forma
unei colostomii stângi.
• Cavitatea peritoneală trebuie lavată abundent
şi drenată.
 TRATAMENT
• Formele abcedate evoluând cu abces bine
delimitat
• Se pot face într-un prim timp obiectul unui drenaj
percutan
• operaţia de exereză se va face la rece (după
remisia puseului inflamator) fiind astfel posibilă
restabilirea continuităţii digestive imediat.
• In cazul în care drenajul abcesului trebuie făcut
chirurgical, de urgenţă, -- indicaţia este de
rezecţie sigmoidiană de tip Hartmann.
 TRATAMENT

• In caz de hemoragie ce nu poate fi controlată

angiografic (dar se poate identifica sediul sângerării)
se indică o rezecţie segmentară.

• Dacă sursa hemoragiei nu poate fi decelată, exereza

poate merge până la o colectomie totală.
• BIBLIOGRAFIE

• I
– 1. GREENFIELD L.J. MULHOLAND MW, OLDHAM KK.T., YELENOCK
G.B. – SURGERY. PRINCIPLES AND PRACTICE. ED. LIPPINOCOT,
PHILADELPHIA 1998
– 2. MORIS J.P, MALT A.R. – OXFORD TEXTBOOK OF SURGERY,
OXFORD UNIVERSITY PRESS, NEW YORK, OXFORD, TOKYO, 1999
– 3. SABISTON C.D., LYERLY KIM H. – TEXTBOOK OF SURGERY W B
SAUNDERS COMPANY 1997
– 4. SCHWATZ I.S., SHIRES G.T. SPENCER CT. – PRINCIPLES OF
SURGERY, MC GRAW HILL 1999
• II
– FUNARIU GH – CHIRURGIE ABDOMINALA, ED.DACIA 2002
• III
– POP C.E. – NOTE DE CURS 2005
• IV W/W/W/. WEB SURG.com