Apendicita acuta Apendicita este o formatiune tubulara avand un calibru de aproximativ 8 mm , cu o lungime medie de 8,5 cm putand varia intre

2,5 si 20 cm . Este situata aproximativ la 2,5 cm de valva ileo-cecala. Etiopatogenie Apendicita acuta constituie cea mai frecventa urgenta abdominala , frecventa maxima fiind in primele 3 decenii ale vietii. Apare mai des la fete. Mecanismul cel mai des responsabil de aparitia bolii este obstructia lumenului apendicular. Obstacolul poate fi reprezentat de un coprolit , de un corp strain, de o hiperplazie limfoida ( cresterea celulelor in volum) sau chiar de o cicatrice fibroasa dupa un puseu inflamator anterior. Presiunea intraabdominala creste , producand perturbari ale circulatiei venoase si limfatice , urmate de tulburari in circulatia arteriala , putand induce leziuni de gangrena parietala urmate intotdeauna de perforatie. In 4 din 10 cazuri obstructia luminala poate fi invocata ca origine a inflamatiei acute a apendicelui.

Anatomie patologica Apendicita acuta poate fi sub aspect evolutiv de 3 feluri: 1. Apendicita acuta catarala in care apendicele este dematiat si hipervascularizat. 2. Forma purulenta in care lumenul organului este cu puroi , iar in cavitatea peritoneala isi face aparitia un exsudat seropurulent. 3. Forma purulenta si necrozanta in care evolutia ei realizeaza un tablou de gangrena apendiculara ducand rapid la perforati. In cavitatea peritoneala se gaseste un puroi fetid amestecat cu gaze care se evacueaza sub presiune in timpul deschiderii cavitatii. Daca insa evolutia procesului necrozant este progresiva , intestinul subtire din vecinatatea cecumului si marele epiploon vin sa blocheze supuratia realizand plastronul apendicular.

Tabloul clinic Durerea abdominala reprezinta simptomul major prezent aproape in totalitatea cazurilor schimbandu-si caracterele o data cu trecerea orelor de la debutul bolii. Durerea agita bolnavul, facandu-l sa-si schimbe pozitia ca dupa scurt timp sa-l evite de la alte miscari. Ulterior durerea continua. Durerea incepe in epigastru , apoi in fosa iliaca dreapta. Inapetenta ( lipsa poftei de mancare) este instalata prococe si aproape ea nu lipseste in apendicita. Greturile si varsaturile apar ceva mai tardiv decat durerea si sunt chiar elemente de diagnostic fals daca percep aparitia durerii. Varsaturile sunt reflexe iritative , la incep alimentare si apoi bilioase. Oprirea precoce a tranzitului pentru gaze este caracteristic.

Examenul fizic al pacientului cu apendicita 1

1. Inspectia : pune in evidenta faciesul caracteristic suferindului si tendinta de a nu-si modifica pozitia care de cele mai multe ori este cu coapsa dreapta frectata pe abdomen. Incercarile de respiratie profunda sau de tuse sunt urmate de dureri in fosa iliaca dreapta , uneori cu tendinta la imobilizarea pacientului abdominal sau cu durerea mainilor in zona dureroasa. 2. Palparea : incepe cu explorarea fosei iliace stangi inspre fosa iliaca dreapta. Semnul Rowsing palparea din fosa iliaca stanga spre fosa iliaca dreapta. Semnul Blumberg apasarea brusca in peretele abdominal cu decomprimarea brusca.

Examene paraclinice hemoleucrograma ( Hlg) poate arata o hiperleucocitoza peste 10.000 leucocite / mm3 , cresterea la peste 20.000 leucocite/mm3 este semn de abces sau perforatie a organului. In 20 -30 % din cazuri , apendicita evolueaza cu leucocitoza normala.

Forme clinice particulare Apendicita la copii mici. Dificultatile de diagnostic apar la nou-nascut si la copilul pana in 3 ani. Examenul fizic este sarac in aspecte concludente. Apare o astenie fizica marcata, meteorism abdominal sau o diaree. Examenul paraclinic proteina C reactiva, VSH si leucocitele marite.

Forme topografice ale apendicitei: In functie de sediul organului , apendicita este 3 feluri: 1. Apendicita retrocecala in spatele cecului. 2. Apendicita subhepatica. 3. Apendicita pelviana.

Tratament : chirurgical = apendicectomia.

Litiaza biliara Calculii veziculari ; structura calculilor Pe sectiune, calculul apare format din 3 portiuni: Nucleul : central si contine uneori corpi straini ( celule descuamate) ; Corpul calculului care reprezinta straturi dispuse in jurul nucleului; Coaja calculilor care are o culoare diferita in functie de compozitia chimica.

Dupa dimensiunile lor se impart in 4 categorii: 1. Dimensiuni mai mici de 3 mm ( microlitiaza) se pot elimina singuri. 2

2. Dimensiuni 3 5 mm inca se mai pot elimina singuri dar mai dificil ( calculi mici). 3. Dimensiuni 15 20 mm ( calculi mijlocii). 4. Calculi mari peste 20 mm , vor favoriza aparitia colecistitei acute.

Dupa compozitia lor, sunt de 4 feluri: 1. Calculi de colesterina , de culoare galbena , aspect muriform ; 2. Calculi pigmentari mici si negri , cu numeroase tepuse ca un arici de mare. 3. Calculi micsti , ei rezulta din amestecul colesterolului cu bilirubina si au o culoare maronie , forma variata. Toate aceste variante de calculi sunt din punct de vedere radilogic transparente. 4. Calculi de bilirubinat de calciu, culoare alba-sidefie, forma rotunda, singura varietate radioopaca.

Tabloul clinic - Se descriu 3 parti evolutive: 1. Parte latenta sau asimptomatica este partea lipsita de colici biliare sau alte complicatii. Circa 60 % din totalul litiazicelor pot ramane fara acuze intreaga viata, ei sunt asa zisii purtatori de calculi. 2. Parte manifesta se traduce prin aparitia colicilor biliare ; consta intr-o durere intensa in hipocondrul drept sau in loja renala dreapta; ea se insoteste de greturi si varsaturi si apare de obicei seara sau noaptea si apare dupa un pranz bogat in lipide. Bolnavul este anxios, imobil, nu suporta atingerea hipocondrului drept , iar durata este de la 30 minute pana la cateva zile. 3. Partea complicatiilor survine la pacientul cu un trecut simptomatic mai lung; exista 4 categorii de complicatii: Mecanice : hidrocolecistul, migrarea calculilor in coledoc , fistule biliare interne. Inflamatorii: colecistita acuta. Degenerative : in cancer. Diverse : pancreatita biliara.

Explorari paraclinice: ecografie. Tratament: de electie = colecistectomie ( ectomie = a scoate, operatie); litotritie = operatie de spargere a calculilor prin unde. Extragerea exclusiva a calculilor cu lasarea colecistului pe loc este o interventie abandonata din cauza recidivelor numeroase.

Hidrocolecistul hidropsul Este cea mai frecventa complicatie mecanica a litiazei veziculare. El se produce prin inclavarea unui calcul de dimensiuni mijlocii in infundibulul colecistului. Din acest moment, comunicarea dintre vezicula biliara si calea biliara principala nu mai este posibila. Bila blocata in colecist se decoloreaza prin resorbtia pigmentilor biliari, pe de alta parte mucoasa veziculei secreta mucus, rezulta astfel o bila incolora = bila alba de unde si numele de hidrocolecist.

Vezicula creste progresiv in volum pe masura acumularii de mucus. Fundul veziculei poate ajunge uneori pana in fosa iliaca dreapta.

Tabloul clinic : dupa o colica biliara prelungita in hipocondrul drept se palpeaza o formatiune rotundaovalara , sensibila la palpare, mobila cu respiratia. Tratament colecistectomia.

Colecistita acuta Este una dintre cele mai frecvente complicatii ale litiazei veziculare ( inflamatorii).

Anatomie patologica: se disting 3 etape evolutive: 1. Colecistita catarala care se caracterizeaza printr-un perete edematiat , intens congestionat. 2. Colecistita fregmonoasa care prezinta un perete mult ingrosat, cartonos. 3. Colecistita gangrenoasa care reprezinta ultimul stadiu evolutiv al leziunilor. Viabilitatea peretelui este profund afectata , el aratand ca o frunza vesteda. Simptomatologie Spre deosebire de colica biliara , colecistica acuta prezinta un episod dureros prelungit, pana la 2-3 zile , cu febra 39 grade, leucocitoza 20.000 leucocite, cresterea VSH-ului.

Explorari functionale Ecografia evidentiaza ingrosarea peretilor veziculari.

Evolutie si complicatii: Uneori procesul inflamator poate regresa ramanand o colecistita cronica sechelara. Perforatia se produce de obicei in blocul subhepatic, determinand abces. El poate perfora in cavitatea peritoneala determinand peritonita. Fistulizarea intr-un organ cavitar determinand aparitia unei fistule colecisto-duodenale sau colecisto- colice (colon).

Tratament Operatie: colecistectomie; Tratament : antibioterapie, antialgice, antispastice, antibiotic : ampicilina, gentamicina. Antiinflamatoare.