Protocol de diagnostic și tratament

în colecistita acută

Scop
Diagnosticul si tratamentul colecistitei acute

Definitie
Colecistita acuta este o afecţiune a veziculei biliare caracterizata anatomo-patologic prin
inflamatia acuta a organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut insotit de febra
si/sau frisoane. Se dezvolta in majoritatea cazurilor printr-un substrat litiazic.

Documente de referinta

1. Bratucu E, Ungureanu D. Litiaza veziculara. In Angelescu N. editor, Tratat de patologie

chirurgicală. vol. I, Bucuresti, Ed. Medicală, 2003, pag.1915-24.
2. Straja D. Colecistita acuta alitiazica. In Angelescu N. editor, Tratat de patologie
chirurgicală. Bucuresti, vol. I, Ed. Medicală, 2003, pag.1945-48.
3. Virgil Razesu. Chirurgie generala. Vademecum pentru examene si concursuri. Piatra
Neamt, Editura Razesu, 2004, pag.493-516
4. Titirca L. Urgente medico-chirurgicale. Sinteze. Bucuresti, Editura medicala, 2017, pag
87.104
5. Duca S, Bala O, et all. Colecistectomia laparoscopica – riscuri si limite. Chirurgia (Buc.),
1995,4:39-54
6. Pena C, Gudial F. Cholecystites and cholangites spectrum of bacteria and role of
antibiotics. Dig. Surg.,1996,13:317-320
7. Stoica V. Colecistita acuta. In Gherasim DL editor, Medicina interna. vol. III, Bucuresti,
Editura Medicala, 1999, pag. 1119-1129.
 8. Zucker KA, Bailey RW, Flowers J. Laparoscopic management of acute and chronic
cholecystitis. Surg Clin North Am. 1992;72(5):1045-67.
9. Vollmer CM Jr, Zakko SF, Afdhal NH. Treatment of acute calculous cholecystitis.
UpToDate Jul 2019: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-acute-calculous-
cholecystitis.

Descrierea protocolului

ETIOPATOGENIA COLECISTITEI ACUTE

 Litiaza veziculara:
o Peste 95% din cazuri
 Colecistitele acute alitiazice:
o Secundare unor stari septice: considerata a fi o insuficienta de organ in cadrul
MSOF (multiple sistem organ failure)
o Ischemice:
 la pacientii aterosclerotici, diabetici (microangiopatie intraparietala)
 prin obstructii tromboembolice ale arterei cistice (FiA)
 post-chimioterapie
o Parazitare: ascaridoza, lambliaza, chist hidatic hepatic rupt/fisurat in caile biliare
care colmateaza cisticul.
o Postoperatorii sau post-traumatice (traumatisme majore): politraume, arsuri
extinse, interventii chirurgicale mari (pancreatice, ortopedice, ginecologice)
o Primitive: sunt incriminate obstacole anatomice intrinseci sau extrinseci ce joaca
rolul unui calcul inclavat infundibulo-cistic:
 malformatii congenitale ale cisticului sau veziculei biliare.
 Torsiunea, angularea sau cudarea ductului cistic;
 Compresiune extrinseca a cisticului: hipertrofia ganglionului Mascani,
adenopatii hilare hepatice, aderente subhepatice
 Fibroza ductului cistic datorita proceselor inflamatorii de vecinatate:
duodenita, ulcer bulbar posterior.
 Pancreatita acuta
  Colangiocarcinom

Obstructia canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai frecvent întâlnit in patologia
colecistitei acute. In peste 95% din cazuri, aceasta este provocata de un calcul biliar care se
blocheaza in zona infundibulo-cistica si duce la stagnarea bilei in vezicula biliara. Mucusul
secretat de glandele mucoasei veziculei se acumuleaza in interiorul organului determinând
creşterea presiunii intraveziculare, ceea ce duce la comprimarea vaselor sanguine ce hranesc
peretii colecistului producand ischemie. Staza biliara produce iritatie chimica prin actiunea
conjugata a sarurilor biliare, colesterolului si lizolecitinei si genereaza la nivelul peretelui
vezicular, deja tensionat ischemic, leziuni inflamatorii acute specifice. In functie de forma
evolutiva, pereţii colecistului apar îngroşaţi, edemaţiaţi, congestionaţi (forma catarală), cu
microabcese în grosimea peretelui (forma flegmonoasă) sau cu zone necrotice, de gangrena
(forma gangrenoasă). Viscerele din jur (epiplon, duoden, stomac) incearca sa limiteze procesul
inflamator local, aderand la colecistul inflamat si astfel ia nastere blocului inflamator subhepatic.
Aceste aderenţe sunt initial laxe, edematoase si sângerează uşor.

La bolnavii vârstnici, aterosclerotici sau diabetici, comprimarea circulaţiei in zona de

irigaţie a arterei cistice este mai accentuata favorizând inflamatia acuta, necroza ischemica si
perforaţia veziculei biliare.

Mucusul secretat de glandele mucoasei veziculare se acumuleaza in interiorul organului,

colecistul devenind destins, marit de volum, sub tensiune, palpabil sub rebordul costal (in special
la persoanele slabe). Datorita resorbtiei pigmentilor biliari, continutul vezicului biliare devine
transparent, filant – hidrops vezicular. Riscul infectarii este sporit, moment in care apare
piocolecista acuta (pereti ingrosati, colecist destins cu continut purulent).

Colecistitele acute primitive infectioase sunt rare. De cele mai multe ori infecţia este
secundara modificărilor pe care le suferă continutul si pereţii veziculei biliare dupa obstructie.
Dintre germenii incriminati in aparitia colecistitei acute, cel mai frecvent intalniti sunt cei care
provin din intestin, cum este bacilul colii. Mai rar infecţia este provocata de Clostridii,
Enterococ, Salmonela, Pneumococi sau Stafilococi. Factorul septic ajunge la acest nivel pe cale
limfatica, hematogena (arteriala si/sau portala) sau canalara ascendenta (prin canalul coledoc).
Când infecţia este provocata de germeni anaerobi aceştia determina o inflamatie particulara a
pereţilor veziculari si anume colecistita enfizematoasa caracterizata prin prezenta de aer in
vezicula biliara la examenul radiologic.

TABLOUL CLINIC

 Durere = colica biliara

o declansanta de regula de ingestia unor alimente colecistochinetice
o apare la 3-5 ore dupa o masa abundenta (in peste 95% din cazuri)
o Debut: brusc, de obicei trezeste pacientul din somn
o Sediu: hipocondrul drept si epigastru
o Iradiere: dorsal in dreapta, spre vârful omoplatului; in umarul drept sau mai rar
coborând in zona lombara
o Cand durerile iradiază în stânga, periombilical “durere in bara” => colecisto-
pancreatită acută.
o Caractere: continua, persistenta si severa fiind exagerata de mişcare sau
compresiune in hipocondrul drept; putin/deloc influenţată de antialgice sau
antispastice
 Greata si varsaturile
o Initial alimentare, apoi bilioase
o Varsaturile nu calmeaza pacientul
o Aversiunea fata de alimente este totala, iar intoleranta gastrica obisnuita
 Semne generale
o Febra (38 – 390 C), frisoane
o Cefalee
o Tahicardie: frecventa pulsului este paralela cu cresterea temperaturii
o Hipertensivii fac pusee tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase
o Icter :
 Sindrom Mirizzi (compresiunea unui calcul infundibulo-cistic pe CBP)
 Litiaza coledociana migrata = durere+febra+icter (triada Charcot-Villard)
EXAMEN CLINIC

Inspectie

 Pacient anxios, cu gambele flectate căutând fără rezultat o poziţie antalgică.

 Bombarea hipocondrului drept: hidrops vezicular

Palpare

 apărarea musculară limitată la nivelul hipocondrul drept;

 manevra Murphy pozitivă - constă în plasarea mâinii examinatorului în zona
colecistocoledociană, sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând
bolnavul să inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna
examinatorului se provoacă o durere vie ce opreste inspirul.
 contractura musculara generalizata datorita iritatiei peritoneale secundare
perforatiei libere a veziculei biliare;
 Palparea fundului veziculei biliare sub rebordul costal = hidrops vezicular
 Palparea unei formatiuni pseudo-tu. de consistenta renitenta, intens sensibila
spontan si la palpare, cu limite sterse situata la nivelul HD, subcostal = bloc
inflamator subhepatic

INVESTIGATII PARACLINICE

 Hemoleucograma:
o in formele necomplicate, leucocitoza crescută pâna la 15000 elemente/mm3
o leucocitoza peste 20000 elemente/mm3, semnifica existenta unei complicaţii
 Probe biochimice (uree, creatinina, GOT,GPT, Na, K, glicemie, amilaza):
o GOT, GPT crescute: calcul vezicular migrat +/- pasat spontan in duoden
o Bil Totala si Directa crescute: calcul coledocian / pancreatita acuta
o Amilaze crescute = colecisto-pancreatita
o Electroliti (Na, K): modificate datorita varsaturilor
 Timpi de coagulare (INR, APTT)
  Ecografie abdominala:
o Colecist marit de volum (diametru transvers peste 10 cm)= hidrops
o Pereti edematiati, ingrosati (>5 mm), cu aspect de dublu contur, “foi de
ceapa”.
o Continut vezicular: calculi, sludge biliar
o Colectie lichidiana periveziculara: in caz de perforatie
 Consult medicina interna: toti pacientii peste 60 de ani
o Exceptie: colecistitele acute complicate
 EKG

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

 Ulcer peptic perforat:

o Aparare musculara mai intensa si generalizata - “abdomen de lemn”
o Pacient imobil, ghemuit cu mainile tinandu-se de epigastru
o Rx abdominal pe gol: pneumoperitoneu
o Ecografie abdominala – lichid liber in cavitatea peritoneala
 Pancreatita acuta
o Durere periombilicala “in bara”
o Amilaze/lipaza crescute
o Atentie: cele doua afectiuni pot co-exista (colecisto-pancreatita acuta)
 Apendicita acuta subhepatica
 Hepatitele acute (etanolice, virale, toxice)
o GOT,GPT cu valori mult peste normal (x10-100 ori)
 Litiaza veziculara simptomatica
o Colica de intensitate mai mica, cedeaza la 4-6 ore dupa antispastice
o Fara leucocitoza
o Ecografia abdominala: colecist cu peretii normali
 Cancerul veziculei biliare – diagnostic dificil preoperator
 o De cele mai multe ori se interpreteaza ca o colecistita acuta, iar examenul
HP postoperator transeaza diagnosticul
 Pneumonia bazala dreapta – Rx pulmonar, prezenta tusei
 Infarctul miocardic: EKG, enzime (CK, CK-MB, troponina)
 Tumora colica de flexura dreapta
o Varsta >50 ani
o Anemie feripriva
o Simptome digestive (constipatie, diaree, alternanta constipatie/diaree)
o Colonoscopia transeaza diagnosticul
 Colica reno-ureterala dreapta
o Durere cu debut in lomba ce coboara spre organele genitale
o Semn Giordano +
o Sumar de urina modificat (hematii, leucocite)

COMPLICATII

 Hidrops vezicular
 Piocolecistita
 Perforatia blocata a veziculei biliare
 Perforatia veziculai biliare in peritoneul liber = coleperitoneu (rar)
 Colecistopancreatita acuta, forma clinica de mare severitate
 Angiocolita acuta = triada Charcot-Villard (durere+febra+icter)
 Supuratii pericolecistice (Abcesele pericolecistitce, ale patului hepatic)
 Fistulele biliare externe sau interne (colecisto-colice, colecisto-gastrice)
 Ileus biliar (sdr. Bouveret) secundar fistulelor biliare interne

TRATAMENT

 Colecistita acuta reprezintă o urgenta medico-chirurgicala

  Internarea este obligatorie pentru orice bolnav
 Tratamentul in majorittatea cazurilor este medico-chirurgical.
 Alegerea momentului operator diferă de la caz la caz, in functie de vârsta, starea
generala a bolnavului, tarele asociate, modificările locale.

Tratamentul medical: = pregatirea preoperatorie

 Indepartarea durerii abdominale

o Morfina este contraindicata deoarece accentueaza spasmul cailor biliare si in
acelaşi timp acopera evoluţia acuta a colecistitei.
o Pentru calmarea durerii se poate utiliza Miofilin 1-3 fiole/zi in perfuzie, dar
numai in formele hiperalgice si strict supravegheat,
o Cele mai folosite medicamente sunt:
 Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore,
 Algocalmin 4-6 fiole/zi
 No-Spa - 1 fiola la 8h
o Dacă durerea nu cedează nici la acest tratament şi intervenţia chirurgicală nu se
impune, se poate încerca perfuzie i.v. cu Xilină 1%.
 Suprimarea secreţiei gastrice
o Inhibitor de pompa de protoni (Controloc 40mg 1f/zi)
 Aportul electrolitic si caloric
o perfuzie cu Glucoza 5% si 10% tamponata: 1U insulina pentru 2 grame glucoza;
o Ser Fiziologic sau solutie Ringer
o regim hidro-lacto-zaharat.
 Tratamentul infecţiei biliare
o antibioticul de electie: Ampicilina administrata i.v. in doza de 1 g la 6 h.
o Se pot folosi Cefalosporine de generaţia a doua sau a treia
 Axetine (Cefuroxim) 750mg la 8 ore, i.v
 Cefort 1g la 12 ore, i.v
 o in cazurile severe, cu evoluţie către complicaţii sunt indicate asocierile:
 Ampicilina i.v 2 g la 6 ore + Gentamicina 3-5 mg/kgcorp/zi, i.v. sau i.m +
Metronidazol 100ml (500mg) 3 ori/zi in perfuzie lenta
 Cefuroxim 750mg la 8 ore, i.v + Gentamicina 3-5 mg/kgcorp/zi i.v sau
i.m.
 Lincomicina + Gentamicina
 Rimfapicina + Gentamicina
 Sustinerea functiilor vitale (cardiaca, hepatica, respiratorie) = tratamentul cronic si/sau
indicatiile consultului de specialitate (interne, cardio, etc)
 Corectarea timpilor de coagulare ( INR<1,4) prin inlocuirea Sintrom sau Trombostop cu
HGMM RESPECTIV sistarea antiagregantelor plachetare (Plavix, Clopidogrel,
Trombex, etc) 3-5 zile preoperator si a ACO de noua generatie (Xarelto, Eliquis,
Pradaxa) minim 24 de ore pre-operator si inlocuirea acestora cu HGMM.
 Pregatirea properatorie locala = Epilarea regiunii abdominale

Tratamentul chirurgical
Obiectul principal al tratamenului chirurgical este colecistectomia.
In functie de momentul operator ales, colecistectomia poate fi efectuata in trei situatii:
a) de urgenta:
 pacienţi ce prezintă la internare o complicaţie a colecistitei acute.
 in cazul in care colecistita acuta progreseaza rapid spre o stare toxica.
b) interventia precoce:
 in majoritatea cazurilor se efectueaza o operaţie precoce in primele 72 de ore
de la internare. In acest interval, tratamentul preoperator antispastic, antibiotic
si echilibrarea hidroelectrolitica amelioreaza simpromatologia si starea
generala a bolnavului.
 Sunt de evitat intervenţiile de dincolo de 10-12 zile când leziunile inflamatorii
pericolecistice tind sa se organizeze fibros, interventia devenind dificila si
riscanta.
 c) Intervenţia întârziata: se efectueaza dupa resorbţia fazei acute, adica la 6-8
săptămâni dupa criza iniţiala. Aceasta abordare se aplica de obicei in cazul colecisto-
pancreatitelor acute severe (pancreatite necrotico-hemoragice) sau in cazul unor
pacienti cu contraindicatii operatorii absolute in momentul puseului acut (infarct
miocardic recent, montare stent cardiac recent, AVC recent).

Colecistectomia este interventia prin care se extirpa colecistul si canalul cistic.

Intervalul optim de efectuare este intre zilele 4-7 de la criza acuta, cand aderentele
pericolecistice sunt laxe:
 Colecistita acuta fara litiaza coledociana:
o Colecistectomia laparoscopica (CL): metoda de electie
o Colecistectomia clasica = contraindicatiile CL:
 Plastron subhepatic strans: interventie efectuata la peste 10-12 zile
de la puseul acut
 Coleperitoneu
 Fistule colecisto-digestive
 Abdomenul multicicatricial
 Colecistita acuta cu litiaza coedociana:
o Colecistectomie clasica + explorare CBP +drenaj biliar exter/intern
o ERCP + colecistectomie laparoscopica

 Tratament postoperator
 Combaterea durerii postoperatorii: administrarea de paracetamol şi AINS (in
asociatie cu un protector gastric) la intervale fixe cu sau fără administrarea
opiaceelor uşoare (Tramadol) in primele 24 de ore; dupa care se poate ramane
cu Algocalmin 1f la 8 ore, in functie de necesitati.
 Profilaxia trombembolismului:
o heparine cu greutate moleculara mica (fraxiparina) – 1 doza in seara
interventiei. La pacientii cu risc trombembolic crescut, profilaxia se va
continua 3 zile.
o Mobilizare precoce: din ziua 1 p.o.
  Antibioterapia: se continua cu formula initiala, preoperatorie
 Reluarea alimentatiei: din ziua 1p.o. - hidro-lacto-zaharat (iaurt, ceai, apa) +
piure de cartofi, pui, peste, legume, biscuiti
 Protectoare hepatice (daca transaminazele >2xV.N.): Aspatofort 2x2fiole/zi
respectiv Hepamertz 2x1fiole/zi in perfuzie de Glucoza 10% tamponata cu 10
U insulina rapida
 Reluarea medicatiei cronice pentru sustinerea functiilor vitale incepand cu
ziua 1 p.o.

RECOMANDARI LA EXTERNARE

 Regim igieno-dietetic: evitarea alimentelor grase si prajite 1 luna p.o.

 Suprimare fire sutura cutanata la 7-10 zile p.o.
 Evitarea eforturilor fizice mari 3 luni p.o.;
 Control peste 4 saptamani cu ecografie abdominala de control;

PROGNOSTIC: Favorabil

Factorii de risc care agraveaza prognosticul:

 Palparea unei formaţiuni tumorale in hipocondtul drept / bloc subhepatic
 Prezenta icterului,
 leucocitoza mai mare de 20000 elemente/mm3.
 Varsta avansata si tarele organice majore
In colecistita gangrenoasa, mortalitatea se apropie de 100% daca nu se aplica tratamentul
chirurgical. La bolnavii cu perforaţie veziculara, prognosticul depinde si de intervalul dintre
debutul crizei si momentul intervenţiei chirurgicale. Cu cât intervalul este mai scurt, cu atât
prognosticul este mai bun.
Crestera mortalitatii in colecistita acuta este consecinta varstei avansate, severitatii litiazei
veziculare cu evolutie indelungata (tratata medicametos) si temporizarii chirurgicale a formei
acute in mod nejustificat. Avand in vedere toate aceste detalii, coroborat cu faptul ca trataentul
medical nu da rezultate corespunzatoare, orice litiaza biliara simptomatica are in present
indicatie operatorie.

Motivarea elaborarii

Prezentul protocol a fost elaborat pentru a veni in sprijinul medicilor din specialitatile
chirurgicale din cadrul Spitalului Municipal Turda in ceea ce priveste diagnosticul si tratamentul
corect al colecistitei acute.