ANATOMIA CHIRURGICALĂ A APENDICELUI CECAL

●
este un organ diverticular rudimentar anexat cecului, de formă cilindrică şi cu o lungime de aproximativ 6-10 cm (variaţii
extreme 2-20 cm)
●
Histologic, peretele apendicular prezintă toate elementele caracteristice colonului, inclusiv plexurile nervoase Meissner si
Auerbach
●
până la vîrsta de 15-25 de ani există bogat ţesut limfoid mucos şi submucos (în jur de 200 foliculi limfatici producători de
imunoglobuline, de unde denumirea de „amigdală abdominală” dată apendicului), care apoi involuează spontan.
●
Apendicele prezintă în raport cu cecul 5 localizări tipice care în ordinea frecvenţei sunt:
●
retrocecal-retrocolic (liber sau fixat)
●
pelvin (descendent),
●
subcecal (orientat în jos şi la dreapta)
●
ileocecal sau mezoceliac (orientat în sus şi la stânga)
●
anterior de ileon
●
ileocecal sau mezoceliac posterior de ileon.

●
Apendicele vermiform are originea la nivelul feţei posteromediale a cecului la aproximativ 1,7 cm de valva ileocecală;
●
Baza apendicelui este localizată la locul de unire a celor 3 tenii cecale;

●
Mezenterul apendicelui este derivat din foiţa posterioară a mezenterului ileonului terminal şi se ataşează la baza apendicelui
şi la cec, conţinând artera apendiculară; uneori la femeie se continuă cu ligamentul apendiculoovarian Clado.

●
Artera apendiculară provine din artera ileocolică (ram terminal al AMS), dinr-un ram ileal al arterei ileocolice sau dintr-o
arteră cecală; de obicei este unică, dar poate fi şi dublă. În plus faţă de artera apendiculară, baza apendicelui poate fi irigată de
un mic ram din artera cecală anterioară sau posterioară.
●
APENDICITA ACUTĂ
●
cea mai frecventă urgenţă abdominală, afectând unul
din 500-600 de indivizi.

●
Incidenţă maximă în decadele 2-3 de vârstă;
●
înainte de pubertate sex ratio = 1, după pubertate
♂ : ♀ = 2:1 până la 25-30 ani, când raportul devine
iarăşi unitar
●
Nu există predispoziţie rasială, dar se pare că incidenţa
este mai mare în societăţile cu alimentaţie bazată în
●
special pe consumul de carne.
 ETIOPATOGENIE
Teoria enterogenă: factorul determinant = obstrucţia lumenului apendicular:
coprolit, corp străin (sâmbure de cireaşă, etc.), vierme intestinal (de obicei ascarid),
hiperplazie limfoidă (obişnuit la tineri), cicatrice fibroasă consecutivă unui puseu inflamator
anterior , bariu compactat provenit de la explorări anterioare.

Secvenţa patogenică: obstrucţie → stază cu distensie apendiculară şi stimularea

terminaţiilor nervoase libere → senzaţie de durere vagă difuză şi crampe în mezogastru şi
epigastrul inferior
accentuarea distensiei prin multiplicarea rapidă bacteriană intralumenală → perturbări în
circulaţia venoasă şi limfatică şi declanşare pe cale reflexă de greaţă, vomă, alături de
intensificarea durerii (colicativă) care se localizează în fosa iliacă dreaptă tulburări ale
circulaţiei arteriale cu leziuni de gangrenă parietală şi perforaţie.
Febra, tahicardia şi leucocitoza se dezvoltă ca o consecinţă a absorbţiei produşilor de necroză
tisulară şi a toxinelor bacteriene.

Teoria hematogenă: justifică apariţia apendicitei în absenţa obstacolului lumenal prin diseminare
sangvină în cursul unei infecţii a tractului respirator superior sau al febrelor eruptive. În
acest caz evoluţia este obişnuit mai puţin severă.

Bacteriologie: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptostreptococ, Pseudomonas, etc

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Suferinţa apendiculară trece prin 3 stadii evolutive morfopatologice:

1. Apendicita acută catarală (congestivă): apendice turgescent, congestionat, cu desen

vascular evident, culoare roşie-violacee; pe secţiune mucoasă îngroşată, hiperemiată, cu
zone de ulceraţie superficială; microscopic zone de necroză mucoasă.

2. Apendicita acută flegmonoasă (supurată, purulentă): apendice mult mărit de volum, în

tensiune şi foarte friabil, seroasă cu luciul dispărut, vârful apendicelui mai gros; în
zona periapendiculară există frecvent un lichid de reacţie peritoneală tulbure-
opalescent; mezou apendicular infiltrat si friabil; apendice posibil aderent la organele
vecine (false membrane); după secţionarea apendicelui se constată conţinutul
purulent (empiem apendicular); microscopic se observă distrucţia foliculilor limfatici cu
transformarea lor în mici abcese.

3. Apendicita acută gangrenoasă (necrotico-hemoragică): perete apendicular cu zone

devitalizate cu aspect flasc si culoare brună („frunză veştedă”); mezou intens
edemaţiat şi hiperemiat, adesea cu vase trombozate prin sepsis; prezenţa de lichid
intens fetid şi hiperseptic în peritoneu; examenul bacteriologic corect executat relevă în
majoritatea cazurilor prezenţa germenilor anaerobi (Clostridium perfringens,
Bacilus funduliformis) alături de colibacil şi streptococ.
 Modalităţi evolutive ale apendicitei gangrenoase:
- perforaţie în marea cavitate peritoneală, cu apariţie de peritonită generalizată
(marea cavitate peritoneală conţine puroi fetid şi gaze care se evacuează
sub presiune în momentul deschiderii cavităţii);

- dacă evoluţia procesului necrozant este mai lentă (germeni cu virulenţă

moderată şi reactivitate bună a organismului), intestinul subţire din vecinătatea
cecului şi marele epiploon vin să blocheze procesul inflamator, realizând
o peritonită localizată (circumscrisă, blocată), iniţial prin aderenţe puţin
stabile, luând apoi forma plastronului apendicular;

- transformare purulentă a zonei centrale a plastronului cu formarea unui

abces apendicular; prin care se poate produce amputaţia spontană a apendicului
cu liza acestuia.
 TABLOU CLINIC
Depinde de
vârsta bolnavului (copil mic, adult, bătrân)
poziţia anatomică a apendicelui (retrocecal, subhepatic, mezoceliac, pelvin)
forma anatomoclinică (plastron, abces constituit, peritonită difuză purulentă sau septică,
forma pseudotumorală).
Tabloul clinic clasic (apendice in poziţie normală) prezintă:

Simptome:
1. Durere abdominală = simptom major, care îşi schimbă caracterul odată cu trecerea
timpului de la debutul afecţiunii:
iniţial are caracter colicativ ,localizată în epigastru şi periombilical, agitând bolnavul
după 4-6 ore se localizează în fosa iliacă dreaptă şi devine continuă, obligând bolnavul
la evitarea oricăror mişcări
Caracterul iniţial pseudoocluziv lasă locul unei dureri peritonitice.

2. Anorexie (inapetenţă) instalată precoce.

3. Greţuri şi vărsături (75% din cazuri): succed durerii; sunt reflexe, iritative, la început
alimentare şi apoi bilioase.

4. Modificarea tranzitului: constipaţie (oprirea tranzitului gazos), dar poate fi şi diaree.

 Semne:
1. Febră : este fenomen rar la început, nedepăşind 38°C; are semnificaţie mai mare în cazul complicaţiilor.
2. Puls normal sau uşor accelerat.
3. Atitudine antalgică: respiraţia profundă sau tuse → dureri la nivelul fosei iliace drepte, uneori cu tendinţă la imobilizare a
peretelui abdominal sau de a duce mâinile la nivelul zonei dureroase
facies caracteristic bolnavului suferind
tendinţa de a nu-şi modifica poziţia, (decubit dorsal cu flectarea coapsei drepte pe bazin).
4. Hiperestezie cutanată = sensibilitate excesivă a tegumentelor fosei iliace drepte la prinderea uşoară între police şi index.
5. Semnul lui Rovsing: palparea blândă cu palma întinsă în fosa iliacă stîngă şi flancul stâng → durere la nivelul fosei iliace
controlaterale ( împingerii retrograde a coloanei de gaze din colon către zona cecoapendiculară, ca şi mişcării imprimate
peretelui abdominal).
6. Durere la palparea superficială şi profundă a cadranului abdominal inferior drept
mai pronunţată în posibila zonă de proiecţie parietală a apendicelui suferind
. Palparea epigastrului, sediu iniţial al durerii în apendicita acută, nu va mai descoperi nimic după scurgerea câtorva ore de la
debut.
7. Semne de iritaţie peritoneală: iniţial se constată apărare musculară antalgică localizată în fosa iliacă dreaptă (cu blândeţe
poate fi învinsă, punând în evidenţă zona de maximă sensibilitate), cu manevra Blumberg pozitivă (durere apărută la
decompresia
bruscă după palpare profundă a zonei respective); în evoluţie poate apare contractură adevărată, adesea extinsă la întregul
perete abdominal (certă atingere peritoneală).
8. Semnul psoasului (manevra Jaworski-Lapinski): bolnavului aflat în decubit dorsal i se cere să ridice membrul inferior drept
întins spre zenit, în timp ce palma stângă a exploratorului îi apasă fosa iliacă dreaptă; zona ceco-apendiculară este
comprimată între mâna examinatorului şi psoasul pus în tensiune, generând durere.
9. Auscultaţia abdominală constată raritatea sau chiar dispariţia zgomotelor legate de peristaltismul intestinal.
10. Tactul rectal: poate releva un Douglas dureros, prezenţa unei tumori lateralizate pe dreapta sau, în cazuri mai avansate,
colecţii lichidiene cu sediul în fundul de sac Douglas.
11. Tactul vaginal: poate exclude suferinţe ale organelor genitale interne (element important în formularea diagnosticului
diferenţial al apendicitei acute la femeie).

Clasic, simptomele locale alcătuiesc triada dureroasă a lui Dieulafoy: durere spontană şi
provocată, apărare musculară localizată, hiperestezie cutanată în fosa iliacă dreaptă.
 EXPLORĂRI PARACLINICE
1. Probe bioumorale: leucocitoză moderată (10.000-18.000/mm3), cu predominanţa polimorfonuclearelor;
creşterea la peste 20.000/mm3 este de regulă semn al abcesului sau perforaţiei organului.

În 20-30% din cazuri boala evoluează cu valori leucocitare normale sau foarte puţin crescute, ceea ce nu
trebuie să conducă la expectativă în faţa unui tablou clinic ferm !

2. Examen sumar de urină: în situaţiile în care apendicele se află în vecinătatea ureterului sau a vezicii
urinare, se poate constata apriţia unei piurii sau hematurii discrete
3. Radiografia abdominală simplă: apare pneumoperitoneul consecutiv perforaţiei organului; uneori se
poate observa coprolitul responsabil de obstrucţia lumenală. Important pentru excluderea ocluziei
intestinale (diagnostic diferenţial frecvent). În prezentări tardive ale bolnavului cu apendicită se pot descoperi
nivele hidroaerice la nivelul cecului şi ultimelor anse ileale.
4. Clisma baritată (irigografia): poate fi utilă la pacienţi cu diagnostic incert (mai ales la copii); se realizează cu
mare blândeţe, fără pregătire prealabilă a colonului şi fără manipulări externe sub presiune ; în apendicita
acută se constată neumplerea apendicelui cu Ba şi efect de masă prezent în zona medială şi inferioară a cecului
(defect de umplere).
5. Radiografia toracopulmonară: exclude suferinţe de câmp pulmonar drept inferior.
6. Ultrasonografia abdominală: vizualizează în 86% din cazuri apendicele inflamat, reduce temporizarea sub
6 ore la 98% din cazuri.
7. Testul leucocitelor marcate cu 99mTc în soluţie coloidă de albumină: util la copii,vizualizarea apendicelui
inflamat.
8. Laparoscopia: folosită mai ales pentru diferenţierea unei afecţiuni ginecologice de una apendiculară; în
cazul descoperirii unui apendice inflamat, se realizează apendicectomia laparoscopică.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
1. Limfadenita mezenterică acută (mai ales la copil): urmează unei infecţii respiratorii superioare intercurente recente; tablou
digestiv mai nesistematizat; posibilă limfadenopatie generalizată şi limfocitoză relativă. Atitudinea = expectativă armată.

2. Gastroenterita acută (virală, salmonelozică sau ricketsiană): dureri abdominale difuze intense sub formă de crampe, modificări
ale frecvenţei şi aspectului scaunului.

3. Afecţiuni genitale masculine: epididimită acută, veziculită seminală, torsiune de testicul.

4. Diverticulita Meckel: tablou clinic asemănător, sancţiune chirurgicală.

5. Invaginarea ileocecală: mai frecventă la vârstă < 2 ani; între atacurile dureroase este acalmie clinică; scaun mucoid
sanghinolent; este preferată reducerea invaginaţiei prin clismă baritată (total contraindicată în apendicita acută).

6. Enterita regională (boala Crohn ileocecală): prezenţa diareei si raritatea anorexiei, greţurilor şi vărsăturilor

7. Ulcerul peptic perforat: conţinutul gastroduodenal exteriorizat prin perforaţie avansează prin firida parietocolică dreaptă
spre fosa iliacă dreaptă, în timp ce perforaţia este plastronată de organele vecine; anamneza şi radiografia abdominală
simplă

8. Neoplasmul cecal perforat.

9. Infecţii ale tractului urinar (pielonefrită dreaptă, etc.): manevra Giordano pozitivă, eventual sindrom urinar prezent (piurie,
polakiurie, disurie).

10. Litiaza ureterală dreaptă: poate simula o apendicită retrocecală; litiaza este sugerată de iradierea descendentă a
durerii (în labie, scrot, penis), de prezenţa hematuriei şi de absenţa febrei şi leucocitozei.

11. Peritonita primitivă (pneumococ, gonococ, chlamidii, etc.): febră înaltă de la debut; diagnostic pus prin aspiraţie peritoneală.

12. Afecţiuni ginecologice (anexită acută dreaptă, folicul De Graaf rupt la ovulaţie, chist ovarian drept torsionat, sarcină
extrauterină ruptă): examenul genital complet şi foarte atent orientează diagnosticul.

13. Colecistita acută: confuzie posibilă în cazul unui apendice cu traiect ascendent subhepatic; tratament chirurgical.
 FORME CLINICE
1. Apendicita la copilul mic (până la 3 ani):
anamneză practic imposibilă, relatări subiective ale părinţilor
examen fizic dificil şi sărac în contextul copilului agitat care plânge
astenia fizica marcată, meteorismul abdominal, diareea, apărute în cursul unei gripe, unei
angine sau gastroenterite
Combinaţia proteinei C reactive (CRP) cu leucocitoză si VSH crescut permite diagnosticul de
apendicită în 96% din cazuri la copii.
Atitudinea de ales este intervenţia chirurgicală în situaţiile dubitative.

2. Apendicita la bătrâni:
reactivitarea mai slabă → tablou clinic atenuat, boala rămânând neidentificată până la
complicarea ei forme pseudoocluzive sau pseudotumorale, ducând la creşterea mortalităţii
postoperatorii;
se face diagnostic diferenţial cu cancerul de cecoascendent sau cu distensia cecală cu/fără
perforaţie diastatică din cursul evoluţiei unui cancer ocluziv de colon stâng;
irigografia poate ajuta în diagnostic
intervenţia chirurgicală impusă de evoluţia sindromului ocluziv tranşează diagnosticul.

3. Apendicita la gravide:
în primele luni de sarcină poate fi interpretată ca o sarcină extrauterină, ca o ameninţare de avort
sau ca o pielonefrită;
în ultimele luni de sarcină tabloul clinic este şi mai derutant, contractura musculară putând
lipsi, fiind înlocuită de contractura uterină dureroasă de partea dreaptă.
Apendicita cu sediu anormal:
- apendicita retrocecală:
simptomatologie digestivă şi examen fizic abdominal sărace
se examinează atent regiunea lombară (palpare cu pacientul în decubit lateral stâng)
se exclude un flegmon perinefretic sau certifică evoluţia către plastron sau abces
consecutiv unei perforaţii apendiculare cu sediu chiar subfrenic;

- apendicita mezoceliacă (a promontoriului):

importanţa tuşeului rectal sau vaginal
aglutinarea anselor de intestin subţire de către apendicele inflamat explică evoluţia sub
forma unui sindrom ocluziv enteral cu stare febrilă de la început;

- apendicita pelvină:
adesea interpretată drept o salpingită, un flegmon al ligamentului lat, o evoluţie acută a
unei diverticuloze sigmoidiene sau a unei afecţiuni urinare;
absenţa unei simptomatologii abdominale
suferinţe vezicale (disurie, tenesme) sau rectale (durere urmată de emisiuni gleroase
repetate)
tuşeu rectal dureros
în lipsa intervenţiei poate evolua spre formarea de abcese pelvine ce se pot deschide
spontan în rect, sau mai rar în vagin sau vezica urinară.
 FORME CLINICE II

Forma cu peritonită purulentă difuză:

urmarea unui atac inflamator apendicular acut întrerupt de o scurtă
perioadă de linişte
ridică cel mai adesea problema diagnosticului diferenţial cu perforaţia
ulceroasă
se recomandă practicarea iniţială a unei celiotomii de fosă iliacă dreaptă, care
în cazul excluderii patologiei apendiculare (apendice normal, conţinut bilios al
cavităţii peritoneale) va servi plasării unui tub de dren în Douglas.
confuzia poate fi înlăturată în aceeaşi măsură în cazul unei perforaţii
veziculare sau salpingiene.

Forma cu peritonită septică difuză:

semnele intoxicaţiei generale domină un tablou clinic în care participarea
abdominală este modestă. Mai frecventă la copii si adulţii taraţi.

Pacienţi cu SIDA / infecţie HIV:

tablou clinic clasic, obişnuit fără leucocitoză
laparoscopie diagnostică cu apendicectomie pe această cale, fără creştere a
morbidităţii sau mortalităţii.
 EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

1. Evoluţie favorabilă (rar): remitere în prezenţa repausului

intestinal, eventual cu tratament simptomatic şi antibiotic asociat;
rămâne însă ca apendicită cronică, care se poate reactiva oricând,
prezentându-se adesea sub o formă mai gravă, complicată.

2. Evoluţie nefavorabilă (frecvent):

a) Complicaţii generale grave:

septicemie (frecvent cu Bacilul funduliformis),
pileflebită (urmarea unor abcese hepatice multiple).

b) Complicaţii locale:

- apendicită gangrenoasă cu perforaţie şi peritonită localizată sau

generalizată;
 Plastronul apendicular
peritonită localizată plastică

apare la 24-72 ore de la debutul crizei

se însoţeşte de dureri şi vomismente care ulterior se liniştesc

lasă locul constipaţiei rebele şi anorexiei

temperatura se ridică la 38-39°C

pulsul rămâne rapid

palparea masei tumorale constituite este dureroasă, aceasta fiind

rău delimitată
pare a prinde în fixitate şi peretele abdominal anterior

plastronul apendicular poate regresa progresiv (spontan sau sub

tratament antimicrobian) în 2-3 săptămâni
apendicectomia se practică 2-3 luni mai târziu;
 Abcesul apendicular
semnele infecţioase ale unui plastron se amplifică:
febra devine oscilantă şi se însoţeşte de frisoane
anorexie completă
leucocitoza creşte până în jur de 20.000/mm3
ramolirea centrală a formaţiunii cu constituirea unui abces
în lipsa drenajului chirurgical se poate produce deschiderea spontană a abcesului la piele (mai
rar în cec sau rect), cu apariţia unui debaclu purulent şi scăderea febrei
apendicele este extirpat numai dacă se oferă spontan în câmpul operator, orice manevră
efectuată în scopul descoperirii lui fiind complexă şi periculoasă; altfel, apendicectomia va fi
tentată după 6 luni, când poate fi descoperit numai un rest apendicular urmare a amputaţiei
spontane din cursul abcedării plastronului
(excizia restului apendicular este obligatorie, deoarece lăsat pe loc poate fi punct de plecare al
unor noi accidente inflamatorii acute grave)

Peritonita generalizată „în 2 timpi”

peritonita care survine ca urmare a unei perforaţii produse pe un proces inflamator apendicular
incomplet vindecat cu ocazia unui efort sau mai ales după administrarea unui purgativ

Peritonita generalizată „în 3 timpi”

fistulizarea unui abces apendicular în peritoneu, excepţional de rară şi deosebit de gravă.
 TRATAMENT I
Tratamentul apendicitei acute este chirurgical.

Utilizarea antibioticoterapiei şi a pungii cu gheaţă aplicate pe fosa iliacă în apendicita acută

diagnosticată NU poate opri evoluţia spre complicaţii grave ale procesului peritoneal acut.

Recunoaşterea suferinţei în primele 48 ore de evoluţie trebuie urmată de sancţiunea

chirurgicală de urgenţă, indiferent că apare la sugar, copil, bătrân sau femeia însărcinată
apendicectomia şi drenajul cavităţii peritoneale.
Putem vorbi de o expectativă armată doar în situaţiile de dubii diagnostice
Sunt proscrise purgativele şi clismele evacuatorii până la excluderea patologiei apendiculare
acute.

Peritonită apendiculară difuză = operaţia poate fi amânată câteva ore pentru a permite
măsurile medicale de corectare a tulburărilor hidroelectrolitice consecutive pierderilor
lichidiene intraperitoneale şi în „cel de al 3-lea sector Randall” reprezentat de ansele intestinale
dilatate şi imobile.

Există încă discuţii privind atitudinea în cazul plastronului apendicular:

- intervenţionism chirurgical imediat
- temporizare şi tratament medical (dietă, pungă cu gheaţă, antibioticoterapie cu spectru larg)
sub continua urmărire clinico-paraclinică; majoritatea preferă ultima opţiune descrisă,
intervenind chirurgical după 2-3 luni pentru apendicectomie „la rece”.
 TRATAMENT II
Tratamentul chirurgical

abordul fosei iliace drepte printr-o incizie

Focus (realizată aproape orizontal pe direcţia pliurile cutanate Langer)
McBurney (oblică, paralelă cu linia ce uneşte tuberculul pubic cu spina iliacă antero-
superioară Malgaigne, la cca 2 cm)
Jalaguier (verticală transrectală)

realizarea apendicectomiei în manieră

anterogradă (de la vârf spre bază)
retrogradă cu ligatura separată a arterei apendiculare, eventual cu ligaturi supraetajate ale
mezoului
în manieră subseroasă

Înfundarea bontului apendicular în bursă cecală (cu condiţia ca cecul să nu fie foarte
infiltrat sau cartonos) şi eventual mezoplastie.
Drenajul peritoneal este impus de calitatea secreţiei peritoneale şi de eventuale sângerări.
Închiderea peretelui abdominal se face anatomic (strat cu strat) cu catgut
Excepţie - peritonita purulentă difuză când este recomandabilă sutura monoplan cu
catgut cromat şi închiderea laxă a planului cutanat cu fire rare de nylon; în aceste
cazuri se poate opta şi pentru sutura secundară a tegumentului sau chiar a plăgii.
 Complicaţii postoperatorii:
a) Precoce:
- abces parietal: impune deschiderea imediată a plăgii şi tratarea ei.

b) Imediate:
- abcese reziduale intraabdominale:
evoluţie febrilă, cu leucocitoză şi scaune diareice însoţite de tenesme pe fondul unui abdomen meteorizat adesea
dureros;
localizate mai ales în fundul de sac Douglas (descoperite prin tuşeu rectal), fiind rezolvate cel mai adesea prin
rectotomie de evacuare;
pot fi localizate însă şi între ansele intestinale sau subfrenic, situaţie în care diagnosticul şi tratamentul ridică
probleme deosebite;

- ocluzie intestinală:
funcţională (ileus paralitic postoperator posibil prezent până în a 5-a sau a 6-a zi postoperatorie, care se rezolvă
prin montarea unei aspiraţii gastrice continue şi instituirea de măsuri medicale de reluare a tranzitului, cu
evitarea unui traumatism operator inutil)
mecanică (cu dureri colicative consecutive hiperperistaltismului care încearcă să depăşească obstacolul,
impunând celiotomia exploratorie)
c) Tardive:
- fistula stercorală:
apariţia unei secreţii specifice la nivelul drenului sau al plăgii dehiscente apărând în condiţii de dezunire a
ligaturii bontului sau de leziuni de decubit (menţinerea îndelungată a unui tub de dren rigid);
cel mai adesea are evoluţie benignă, cu închidere spontană în absenţa reintervenţiei;
lipsa închiderii spontane sugerează existenţa unui obstacol în aval (tumoră colonică nediagnosticată
preoperator ce devine ocluzivă), sau existenţa unui abces pericecal datorat unui corp străin (de regulă
compresă uitată), şi impune reintervenţia.
 APENDICITA CRONICĂ

Ansamblu de leziuni micro- si macroscopice rezultate în urma

unui proces inflamator apendicular acut de intensitate
moderată, care în absenţa intervenţiei chirurgicale a evoluat
spre rezoluţie.

reprezintă o afecţiune latentă apendiculară

explică o parte din suferinţele de tip dispeptic
se poate acutiza oricând

aceasta justifică nenumăratele apendicectomii efectuate „la rece”.

 ANATOMIE PATOLOGICĂ
- aderent parţial sau total la cec
- acoperit de multiple membrane (Jackson) sau chiar fiind intramural (situat în peretele cecului)
- poate fi retrocecal, ascendent, fixat renal sau hepatovezicular, laterocecal extern sau intern, aderent la
ileon, mezenter, epiploon, sigmoid, anexă
- este adesea contorsionat, cudat
Aşa-numitele membrane Jackson reprezintă un val membranos care poate acoperi în totalitate
cecoascendentul şi reprezintă martorul unei epiploite inflamatorii atrofice.

Macroscopic poate fi:

îngroşat, vascularizat, cu mezou infiltrat ocupat de limfonoduli mai mult sau mai puţin voluminoşi
mic, scleros, filiform, cu zone de stenoză sau calibru uniform, cu mezou îngroşat. Atunci când este forte
mic, poate fi martorul unei crize acute anterioare ce a provocat amputaţia spontană a organului
în unele cazuri însă aspectul exterior poate fi normal, doar examenul histopatologic fiind cel care
confirmă leziunea
în cazul descoperirii unui apendice de talie gigantă, fie foarte lung (20-25 cm), fie foarte voluminos, se
vorbeşte de megaapendice.

Examenul histopatologic
procese atrofice interesând mucoasa, submucoasa şi musculara
se pot asocia leziuni de vecinătate, în special cecoileale (tiflo-colită, ileită) si epiploită, dar şi la distanţă
afectând ficatul şi aparatul urinar
mezenterite retractile care pot induce suferinţe la distanţă de tipul periduodenitelor cu stază duodenală
cronică subvateriană sau interesare apendiculo-ovariană.
 CLINICĂ
Simptome
- dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue apărute la 5-6 ore
postprandial
- agravate de efort sau de digestie, însoţite de tulburări dispeptice diverse (indigestii
cu vomismente alimentare)
- stări de oboseală sau astenie cronică persistentă

Examen fizic
semn Rovsing prezent
durere produsă de palparea profundă la nivelul punctelor apendiculare
McBurney = unirea 1/3 laterală cu 2/3 mediale ale liniei spinoombilicale
Morris = unirea a 2/3 laterale cu 1/3 medială a aceleiaşi linii
Lanz = unirea 1/3 drepte cu 2/3 stângi ale liniei bispinoase
zona dureroasă triunghiulară Iacobovici din fosa iliacă dreaptă
se constată absenţa apărării şi contracturii, permiţând palparea unui cec sensibil de
stază.
 EXPLORĂRI PARACLINICE

1. Formula sangvină: leucocitoză cu mononucleoză.

2. Examene radioscopice/grafice = urmărirea unui tranzit baritat de la stomac la cec

- oprirea coloanei baritate la genunchiul inferior al duodenului (periduodenită secundară)
- stază ileală prelungită
- palpare sub ecran a zonei cecoapendiculare cu producere de durere
- injectarea facilă a apendicelui cu substanţă de contrast la 5-6 ore de la ingestie (proba
Czeppa).

TRATAMENT

apendicectomia „la rece”, foarte susţinută îndeosebi la copil:

riscul chirurgical mai mic
ameliorarea consecutivă aproape spectaculoasă a unor suferinţe digestive la prima
vedere grave şi greu tratabile
înlăturarea definitivă a riscului dezvoltării unei apendicite acute
Adultul: circumspecţie → gest chirurgical numai după:
eliminarea prealabilă a suferinţelor organelor de vecinătate
raport risc/beneficiu faţă de posibilele accidente postoperatorii : embolia pulmonară şi
ocluzia pe bridă.
 TUMORI APENDICULARE
CLASIFICARE:

A. Tumori benigne:
1. Pseudotumori inflamatorii (apendicita fibroblastică).
2. Endometrioza apendiculară.

B. Tumori benigne cu potential malign:

1. Carcinoid apendicular.
2. Tumora viloasă apendiculară (papilară sau
adenomatoasă).
3. Mucocel apendicular benign.

C. Tumori maligne:
1. Adenocarcinom apendicular.
2. Sarcoame apendiculare (fibroblastom, limfocitom,
limfoblastom).
3. Mucocel apendicular malign (pseudomixom).
 I. CARCINOIDUL (ARGENTAFINOMUL) APENDICULAR
cea mai frecventă tumoră apendiculară (90% din tumorile apendiculare)
apendicele este cea mai comună localizare carcinoidă (75-90% dintre carcinoide).

mai frecvent la femei

situat în majoritatea cazurilor (70%) către vârful organului → aspectul particular de „băţ de tobă”;
incidenţa maximă este în decadele 4-5 de viaţă.

Originea tumorii este în celulele Kulchitsky situate în fundul glandelor Lieberkűhn

Tumoră mică, de consistenţă fermă, bine delimitată, de culoare galben-brună, constituită din celule ce
prezintă fine granulaţii argentafine, siderafine sau cromafine.

În cazul localizării apendiculare se constată numai rareori malignitate (2,9% din cazuri)
secreţia tumorală de 5-HO-triptamină este rareori suficientă pentru a dezvolta sindromul carcinoid
revelator caracteristic carcinoidului ileal metastatic manifestat prin
„flash” facial
hipertensiune
tahicardie paroxistică
diaree.

Diagnosticul preoperator este excepţional, simptomatologia fiind atribuită unei apendicite acute
Terapeutic este suficientă apendicectomia, exceptând cazurile cu localizare apendiculară bazală, când se
impune hemicolectomia dreaptă.
 II. ADENOCARCINOMUL APENDICULAR
Este asemănător macro- şi microscopic cu adenocarcinomul colonic.

diagnosticat de regulă intraoperator, evoluând mult timp asimptomatic

poate fi descoperit irigografic (imagine lacunară, stenoză)

Tratamentul constă în hemicolectomie dreaptă

(în cazul suspectării unei degenerescenţe datorită unei simple zone indurate sau a
prezenţei adenopatiilor în mezoul apendicular, se impune apendicectomia lărgită cu
ridicarea în bloc a întregului mezou apendicular cu limfonodulii interesaţi, cu
epiploonul eventual aderent şi cu fundul cecal

reintervenţie pentru efectuarea hemicolectomiei drepte în cazul constatării invaziei

neoplazice la examenul histopatologic

hemicolectomia poate fi efectuată de la început dacă tumora este evidentă sau dacă
examenul histopatologic extemporaneu o afirmă).
 III. MUCOCELUL APENDICULAR
= dilataţie chistică unică sau multiplă a apendicelui, care prezintă un conţinut mucoid.
Exista 2 tipuri histopatologice:
- mucocel benign:
acumularea intralumenală de mucus secretat de celulele caliciforme din peretele
apendicular în amonte de o obstrucţie, de obicei aseptică, a lumenului organului
pe măsură ce creşte în volum, tumora poate deveni palpabilă, deformând cecul, aspect
evidenţiabil irigografic
tratamentul = apendicectomie
- mucocel malign (1 caz din 9):
adenocarcinom papilar mucos de gradul I
mucusul conţine acum celule mucipare care pot disemina spontan sau consecutiv
manipulării terapeutice în cavitatea peritoneală, determinând apariţia pseudomixomului
peritoneal („boala gelatinoasă a peritoneului”)
Tratamentul mucocelului malign
apendicectomie (în formele localizate)
hemicolectomie dreaptă (în situaţiile cu cec sau ileon invadat)
extracţia cât mai eficientă a substanţei gelatinoase în cazul pseudomixomului peritoneal
injectarea intraperitoneală de tripsină ca profilaxie a recidivelor gelatinoase
Poate să existe prezenţa sincronă de tumori mucinoase ovariene şi apendiculare, situaţie care se
tratează prin apendicectomie, ooforectomie bilaterală (în cazul implicării ovariene bilaterale) şi
histerectomie.