ANATOMIA CHIRURGICAL A FICATULUI

n secolul XIX, ficatul era mprit anatomic n patru lobi: doi lobi majori lobul stng
i lobul drept, desprii de ligamentul falciform i doi lobi minori lobul ptrat !"on
#aller$ i lobul caudat !%piegel$&
n '()( *antlie descrie sci+ura principal care, dei in"i+ibil pe suprafaa ficatului,
mparte organul n dou poriuni !pentru care se prefer n pre+ent denumirea de hemificat$
de dimensiuni relati" egale&
,icatul in situ este basculat ctre dreapta, posterior i n jos, astfel nct sectorul
paramedian drept de"ine anterior i se situea+ deasupra i c-iar puin la dreapta sectorului
lateral, care de"ine posterior& .e aceea, pe ficatul in situ, pediculii sectoriali ai
-emificatului drept aproape se suprapun ntr/o inciden antero/posterioar !n plan sagital$&
*ele trei elemente ale pediculului portal !artera -epatic, "ena port i canalul biliar$ se
reunesc n interiorul ficatului, fiind n"elite ntr/o singur teac glissonian pro"enit la
rndul ei din prelungirea intra-epatic a capsului 0lisson de"enind astfel pediculi
glissonieni&
1ediculi glissonieni sunt de tip terminal i se distribuie unei arii -epatice foarte bine
delimitate& 2igatura unui pedicul glissonian conduce la isc-emia i necro+a ariei respecti"e&
.istribuia intra-epatic a pediculilor glissonieni este cea care determin mprirea
ficatului ntr/un -emificat drept i unul stng, sectoare i segmente&
.in punct de "edere c-irurgical, importana pediculilor glissonieni este dubl:
elementele pedicului pot fi secionate i ligaturate mpreun
posibilitatea unor anomalii care s se distribuie altor teritorii este practic e3clus&
Artera hepatic (AH)
4sigur circa 567 din flu3ul sanguin -epatic i circa 687 din o3igenarea ficatului&
4rtera -epatic comun, ram din trunc-iul celiac, are iniial un traiect ori+ontal, la ni"elul
cruia emite artera gastro/duodenal, apoi se ndreapt cranial ctre -ilul -epatic, emite
recurent artera gastric dreapt !piloric$, dup care de"ine artera -epatic proprie& 4ceasta
se di"ide la ni"eluri "ariabile n dou ramuri:
artera hepatic stn (AH!) continu traiectul ascendent n e3tremitaea
lateral stng a ligamentului -epato/duodenal, emite deseori o ramur pentru segmentul I9
al ficatului !artera -epatic medie$ i cte"a ramuri mai mici pentru lobul caudat, dup care
ptrunde n parenc-imul -epatic la ni"elul e3tremitii stngi a plcii -ilare, unde se di"ide
n ramuri pentru segmentul II !posterior$ i ramuri pentru segmentul III !anterior$& :ai rar
aceast di"i+iune se poate face la ni"elul -ilului&
artera hepatic "reapt (AH#) are un traiect mai lung, ascendent i ctre
dreapta, trecnd napoia canalului coledoc i a canalului -epatic drept& ;neori, ramul pentru
segmentul I9 se poate desprinde din artera -epatic dreapt&
4u fost descrise < tipuri de "asculari+aie arterial a ficatului, de foarte mare importan
n transplantul -epatic:
Tipul 1: cel descris mai sus, cu artera -epatic a"nd originea n trunc-iul celiac i
bifurcndu/se n dou ramuri, dreapt i stng&
Tipul 2: n care e3ist o arter -epatic stng, ram din artera gastric stng
!coronar$, care merge spre ficat n micul epiploon i ptrunde n parenc-im la ni"elul
recesului =e3& 4ceasta poate fi accesorie, cnd e3ist i un ram stng bine repre+entat din
artera -epatic comun, sau poate nlocui complet artera -epatic stng !replaced lef
artery$&
n acest ca+, ligatura arterei trebuie e"itat deoarece poate determina necro+ -epatic& n
ca+ul prele"rii ficatului pentru transplant, aceast arter trebuie neaprat conser"at, iar n
cursul unei mane"re 1ringle trebuie clampat separat&
Tipul 3: n care e3ist o arter dreapt, ram din artera me+enteric superioar> pro"ine
din primii centimetri ai arterei me+enterice superioare, capt un traiectascendent, mergnd
n spatele canalului biliar i lateral de "ena port, dup care intr n ficat la e3tremitatea
dreapt a plcii -ilare& ?i aceast arter poate fi accesorie sau poate nlocui complet artera
-epatic dreapt !replaced right hepatic artery). 9a fi ligaturat separat n cursul
-epatectomiilor i "a fi obligatoriu pre+er"at n cursul recoltrii ficatului pentru transplant&
Tipul 4: cnd sunt ntlnite ambele "ariante, fiind pre+ente att ramul -epatic stng din
artera gastric stng, ct i ramul drept din artera me+enteric superioar&
Tipul 5: artera -epatic comun din artera me+enteric superioar !totally replaced
hepatic artery$, este o "ariant mai rar, n care trunc-iul principal pro"ine din artera
me+enteric superioar& n acest ca+, ficatul nu primete nici un ram din trunc-iul celiac&
4rtera -epatic se plasea+ posterior n pediculul -epatic i emite aceleai ramuri !a& gastro/
duodenal i a& gastric dreapt$, dup care se bifurc n cele dou ramuri, drept i stng&
Tipul 6: foarte rar ntlnit, cnd artera -epatic comun pro"ine direct din aort&
4rterele -epatice sunt artere de tip terminal, fr comunicri intra-epatice ntre teritoriile
lor& .e aceea, ligatura unei artere atrage imediat isc-emia teritoriului subiacent, ceea ce se
poate obser"a prin s-imbarea de culoare a parenc-imului -epatic& @otui, pe de o parte
datorit o3igenului adus de sistemul port, iar pe de alt parte datorit colateralelor care intr
n ficat pe calea ligamentelor !falciform, coronar, triung-iulare$, ligatura unei artere -epatice
poate s nu se solde+e cu necro+a teritoriului aferent& 1e ficatul transplantat ns, unde
asemenea colaterale nu e3ist conssecinele trombo+ei arteriale sunt mult mai se"ere& Ale se
reflect mai repede i mai pronunat asupra arborelui biliar, care primete o3igen aproape
e3clusi" pe cale arterial !fa de -epatocit, care primete o3igen i din flu3ul portal$ i duc
la pierderea ficatului, cu necesitatea de retransplantare&
$ena p%rt ($&)
4sigur B67 din flu3ul sanguin al ficatului i circa 687 din o3igenul adus n ficat& .up
ce ia natere la ni"elul istmului pancreatic prin unirea "enei me+enterice superiaore cu
trunc-iul spleno/me+enteric, "ena capt un traiect ascendent de circa (/) cm, mai nti
retropancreatic i apoi n pediculul -epatic, posterior de canalul coledoc i de artera -epatic&
@runc-iul principal mai primete ca afluent "ena gastric stng, dup care se di"ide n dou
ramuri:
'ena p%rt stn ($&!) are un traiect ori+ontal de circa C cm& 2a ni"elul -ilului
emite rareori un ram pentru segmentul I9 i, constant, cte"a mici ramuri posterioare pentru
segmentul I !lobul caudat$& 9ena ptrunde n ficat la ni"elul e3tremitii stngi a plcii -ilare,
unde se curbea+ anterior, dnd natere recesului lui =e3, la ni"elul cruia iau natere
ramurile pentru segmentele -emificatului stng&
'ena p%rt "reapt ($&#) este mai scurt, ceea ce se e3plic prin originea
filogenetic mai nou a -emificatului drept& .up un traiect de circa 8,6/' cm, 91. intr n
ficat la e3treitatea dreapt a plcii -ilare& 1osterior emite un ram pentru procesul caudat i
apoi se di"ide n cele dou ramuri sectoriale anterior !paramedian$ !91.4$ i posterior
!lateral$ !91.1$&
1ot fi ntlnite o serie de "ariaii anatomice ale "enei porte:
la stnga "ariaiile se refer la numrul ramurilor segmentare& .ac pentru
segmentul II ntlnim n general un singur ram, pentru segmentul III e3ist mai frec"ent dou
sau trei ramuri, iar pentru segmentul I9 pot e3ista pn la +ece ramuri care, la rndul lor, pot
fi situate n dou planuri !anterior i posterior$>
la dreapta, "ariaiile sunt mai importante:
/n peste 587 din ca+uri, cele dou "ene, anterioar i posterioar,
au origine distinct din trunc-iul port
/ n peste D87 din ca+uri, ramurile segmentelor 9I i 9II au origine
distinct din "ena port dreapt&
Ca(ea )i(iar principa( (C*&)
Ia natere imediat sub placa -ilar prin unirea celor dou canale -epatice, drept i stng&
*ele dou canale -ilare sunt coninute n grosimea plcii -ilare& *analul -epatic stng !*#%$
primete una sau mai multe ramuri din segmentul I9 i una sau mai multe ramuri mici din
segmentul I& *analul -epatic drept !*#.$ primete '/5 ramuri de la ni"elul procesului
caudat&
.intre posibilele "ariante biliare, cea mai comun este aceea n care unul din canalele
sectoriale drepte !anterior sau posterior$ se desc-ide n canalul -epatic stng& 1entru a se
desc-ide n canalul -epatic drept, canalul sectorului posterior !segmentele 9I, 9II$ descrie o
curb cu conca"itatea anterioar, ce nconjoar pediculul glissonian al sectorului anterior
!segmentele 9, 9III$, cunoscut sub numele de curba lui #jErtso& 4ceast dispo+iie
anatomic poate predispune la le+area canalului biliar n cursul ligaturii pediculului
glissonian al sectorului anterior&
2a ni"elul -ilului -epatic cele trei elemente ale pediculului, artera -epatic, "ena port i
*F1 sunt separate, cu artera la stnga i canalul la dreapta n plan anterior i "ena port la
mijloc, n plan posterior&
;lterior, dup ce ptrund n parenc-imul -epatic, ele se reunesc n aceeai teac
glissonian, cptnd denumirea de pediculi glissonieni& .e aceea, n continuare,
ramificaiile intra-epatice sunt ramificaii ale pediculilor glissonieni i ele determin
segmentaia modern a ficatului& 9ena port este elementul principal al pediculilor -epatici,
care se mai numesc, de aceea, pediculi portali&
.istribuia pediculilor portali, distribuia modal determin, la rndul ei, segmentaia
ficatului&
&e"ic+(ii p%rta(i primari
&e"ic+(+( p%rta( "rept (&&#)
Aste foarte scurt, '/5 cm, i dup ce ptrunde n ficat se di"ide foarte repede n doi pediculi
secundari !sectoriali$:
Pediculul glissonian drept anterior (P!"$, care se distribuie sectorului
anterior !paramedian$& %e desprinde perpendicular de pe faa anterioar a pediculului primar
drept, dup care se di"ide n doi pediculi teriari:
/pediculul glissonian pentru segmentul 9
/pediculul glissonian pentru segmentul 9III
Pediculul glissonian drept posterior (P!P), care se distribuie sectorului
posterior !lateral$ i care se mparte n doi pediculi teriari:
/pediculul glissonian pentru segmentul 9I
/pediculul glissonian pentru segmentul 9II
&e"ic+(+( p%rta( stn (&&!)
Aste mai lung, D/C cm, i se ntinde de la ni"elul bifurcaiei celor trei elemente, pn la
ni"elul e3tremitii stngi a plcii -ilare !aria -ilaro/ponto/ombilical$, unde formea+
recesul lui =e3, la ni"elul cruia se inser ligamentul ombilical& 2a ni"elul recesului lui =e3
iau natere pediculii secundari:
Pediculul glissonian st#ng $edial !P%&$, care merge ctre dreapta i se
distribuie segmentului I9
Pediculul glissonian st#ng lateral (P%'), care intr n parenc-imul lobului
stng al ficatului i se mparte n doi pediculi glissonieni:
/ pediculul glissonian pentru segmentul III
/ pediculul glissonian pentru segmentul II
&e"ic+(ii p%rta(i "%rsa(i (ai (%)+(+i ca+"at)
1entru loul caudat se ntlnesc trei pediculi care iau natere de pe faa posterioar a
pediculilor portali primari drept i stng& .oi pediculi pro"in din pediculul portal stng i se
distribuie poriunii libere a lobului caudat, iar un pedicul pro"ine din pediculul portal drept i
se distribuie procesului caudat&
.istribuia intra-epatic a pediculilor glissonieni mparte ficatul n:
;n -emificat drept i unul stng
1atru sectoare
Gpt segmente !sau nou dac lum n consideraie i poriunea paraca" a
lobului caudat care constituie segmentul IX$&
.ac separarea n teritoriile de mai sus este dat de ramificaiile "enei porte, graniele
dintre aceste di"i+iuni dunt delimitate de cele trei "ene -epatice& 4cestea sunt tributare "enei
ca"e inferioare i se formea+ intra-epatic, unde peretele lor, foarte subire, este n contact
direct cu parenc-imul -epatic&
$ene(e hepatice
%istemul "enelor -epatice se compune din trei trunc-iuri principale:
$ena hepatic "reapt ($H#)
4re calibrul cel mai mare i msoar circa ''/'5 cm n lumgime& .renea+ cea mai mare
parte a sngelui "enos din -emificatul drept& @raiectul su corespunde sci+urii laterale drepte
a ficatului care nu are e3presie pe suprafaa acestui organ , dar se ntinde, apro3imati", de la
ni"elul marginii drepte a "enei ca"e inferioare !9*I$ pn la jumtatea distanei dintre patul
colecistului i e3tremitatea lateral dreapt a ficatului& 1rimete circa ''/'5 ramuri de la
ni"elul sectoarelor anterior i posterior ale -emificatului drept&
n traiectul su intra-epatic este desprit de "ena -epatic medie prin pediculul glissonian
drept secundar anterior !paramedian$, n timp ce pediculul glissonian drept secundar
posterior!lateral$ trece pe dinapoia "enei& %e desc-ide pe marginea drept a 9*I, deasupra
locului n care se desc-ide trunc-iul comun al "enelor -epatice medie i stng&
.iametrul su este dependent de numrul i calibrul "enelor -epatice accesorii !"ide
infra$, n mod particular al "enei -epatice drepte inferioare !care drenea+ segmentul 9I
direct n 9*I$& *u ct aceste "ene sunt mai numeroase i de calibru mai important, cu att
"ena -epatic dreapt are un calibru mai redus i in"ers&
$ena hepatic me"ie ($HM)
Aste considerat a3ul "ascular principal al ficatului i se afl situat n planul sci+urii
principale, care desparte -emificatul drept de -emificatul stng& 2a suprafa se proiectea+
dup linia descris de *antlie, care se ntinde de la marginea stng a 9*I supra-epatic, pn
la ni"elul patului colecistic& .renea+ snge "enos de la ni"elul segmentului I9 i al
sectorului anterior !paramedian$ drept& Ia natere la ni"elul fundului "e+icii biliarei, dup ce
trece deasupra bifurcaiei portale principale de la ni"elul -ilului, primete mai multe ramuri
colaterale la snga i la dreapta> n poriunea terminal se unete cu "ena -epatic stng i
formea+ un trunc-i comun care se desc-ide n 9*I&
@raiectul e3tra-epatic al 9#: este foarte scurt& .intre cele trei "ene -epatice, pre+int
cele mai mari dificulti n pri"ina i+olrii i secionrii e3tra-epatice& .in cau+a riscului de
sngerare sau embolie ga+oas pe care l comport mane"rele de i+olare i seciune
e3tra-epatic a "enei, este recomandabil ca abordul "enei s fie efectuat intraparenc-imatos&
$ena hepatic stn ($H!)
4re un traiect superficial, corespun+nd sci+urii laterale stngi, al crei traiect
apro3imati" la suprafaa ficatului se ntinde de la marginea stng a 9*I pn la mijlocul
marginii stngi a -emificatului stng& .renea+ sngele "enos din segmentele II i III ale
ficatului i parial snge "enos din segmentul I9& n cele mai multe ca+uri se unete cu 9#:
i formea+ un trunc-i comun care se desc-ide n 9*I&
1oate fi reperat uor, n special urmnd calea ligamentului "enos al lui 4rantius, care se
inser la ni"elul 9#%& @raiectul e3tra-epatic este suficient de lung pentru ca abordul ei
c-irurgical s fie fcut n afara ficatului&
$ene(e (%)+(+i ca+"at
1ot fi ntre ' i B, care se desc-id direct n 9*I, pe faa ei anterioar i drenea+ poriunea
liber a lobului caudat !"ene superioare i mijlocii$ i procesul caudat !"ene inferioare$&
$ene(e acces%rii a(e hemificat+(+i "rept
4u numr i calibru "ariabil, sunt scurte, drenea+ segmentele posterioare ale
-emificatului drept direct n 9*I, n segmentul ei retro-epatic& Humrul i calibrul "enelor
accesorii sunt n relaie direct cu calibrul "enei -epatice drepte& *nd 9#. are un calibru
important, ea drenea+ cea mai mare parte din sngele "enos al -emificatului drept, iar
"enele accesorii sunt n numr i de calibru mic sau c-iar pot s lipseasc& .ac 9#. este de
calibru mijlociu, se ntlnete aproape mereu o "en posterioar sau postero/inferioar, de
circa 8,6/' cm diametru, care drenea+ de obicei segmentul 9I i care se desc-ide direct n
9*I !"ena -epatic dreapt inferioar$& .ac 9#. este de calibru mic, e3ist ntotdeauna o
"en de calibru important !pn la ',( cm diametru$ care drenea+ cea mai mare parte a
sngelui "enos din sectorul lateral al -emificatului drept> n asemenea situaii, sectorul
paramedian !segmentele 9 i 9III$ este drenat aproape integral de sistemul "enei -epatice
mijlocii&
.ac nu e3ist legturi colaterale ntre pediculii glissonieni, e3ist, n sc-imb, numeroase
colaterale ntre teritoriile ceor trei "ene -epatice, ceea ce face ca ligatura uneia dintre ele s
nu conduc automat la necro+a teritoriului pe care l drenea+&
!ci,+ri(e ficat+(+i
1lanurile n care se afl "enele -epatice se numesc sci+uri portale, deoarece delimitea+
teritorii definite de distribuia pediculilor glissonieni, n timp ce planurile n care se afl
pediculii portali se numesc sci+uri -epatice&
%ci+urile cu importan c-irurgical sunt dou sci+uri portale !medie i dreapt$ i o
sci+ur -epatic !sci+ura porto/ombilical$, la care se poate aduga i planul trans"ers&
!ci,+ra me"ie (principa($
*orespunde traiectului intra-epatic al "enei -epatice medii, traiect care este considerat
a3a "ascular a ficatului& %ci+ura principal este o ade"rat cale regal a c-irurgiei
-epatice& 1e faa diafragmatic, sci+ura principal se ntinde de la mijlocul fosetei cistice
pn la marginea stng a 9*I& 1e faa "isceral, proiecia sci+urii se ntinde de la mijlocul
fosetei cistice pn la ni"elul treimii laterale drepte a bifurcaiei pediculului portal primcipal
la ni"el -ilar, de unde se continu trecnd prin procesul caudat pn la ni"elul 9*I& 1e faa
posterioar a ficatului, sci+ura principal trece printr/un plan sagital de/a lungul 9*I&
%ci+ura principal formea+ cu suprafaa inferioar a ficatului un ung-i de B6/(8
8
,
desc-is la stnga& %ci+ura principal urmea+ a3ul fosetei cistice& %ci+ura principal nu
intersectea+ 9*I dect la ni"elul marginii postero/superioare a ficatului, n rest 9*I este
separat de -emific atul drept i de cel stng prin segmentul dorsal&
!ci,+ra (atera( "reapt
*orespunde traiectului intra-epatic al "enei -epatice drepte i separ sectorul anterior
!paramedian$ de cel posterior !lateral$ al -emificatului drept& 1e faa diafragmatic urmea+
mai nti linia de inserie a foiei drepte a ligamentului coronar pn la D/C cm deasupra
originii ligamentului triung-iular drept& .in acest loc, sci+ura se curbea+ anterior, ajungnd
ntr/un punct situat pe marginea anterioar a ficatului, la mijlocul distanei dintre foseta
cistic i marginea lateral dreapt a ficatului&
1e suprafaa inferioar a ficatului, sci+ura lateral dreapt merge paralel cu marginea
dreapt a "e+icii biliare pn la ni"elul anului !inci+urii$ 0ans, dup care intersectea+
procesul caudat, pentru a se termina pe marginea lateral dreapt a 9*I&
1e faa posterioar a ficatului, sci+ura lateral dreapt merge paralel cu 9*I i se termin
la ni"elul marginii posterioare i superioare a ficatului, apro3imati" la ' cm la dreapta 9*I&
%ci+ura lateral dreapt formea+ un ung-i de circa D8
8
cu faa inferioar a ficatului&
!ci,+ra (atera( stn
1e faa superioar a ficatului se ntinde de la marginea stng a 9*I pn la un punct
situat apro3imati" la mijlocul marginii laterale stngi a ficatului& .e la acest punct, sci+ura se
continu pe faa inferioar a ficatului pn la ni"elul marginii stngi a 9*I& n planul acestei
sci+uri se ntlnete "ena -epatic stng& %ci+ura lateral stng desparte segmentul II al
-emificatului stng, situat postrior, de segmentele III i I9, situate anterior&
!ci,+ra p%rt%-%m)i(ica(
Aste singura sci+ur care are e3presie pe suprafaa e3tern a ficatului i este singura
sci+ur care conine un pedicul glissonian i nu o "en -epatic&
1e faa diafragmatic, la ni"elul sci+urii ombilicale, se afl inseria ligamentului
falciform, n timp ce pe faa "isceral reperele sci+urii ombilicale sunt repre+entate de
ligamentul ombilical, n jumtatea anterioar i de ligamentul "enos al lui 4rantius, n
jumtatea posterioar&
%ci+ura porto/ombilical formea+ cu faa inferioar a ficatului un ung-i de C6/66
8
,
desc-is la stnga i desparte lobul stng clasic !segmentele II i III$ de segmentul I9&
n anatomia c-irurgical a ficatului mai e3ist dou planuri importante, amndou
repre+entate pe faa "isceral de -ilul -epatic&
&(an+( trans'ers (&T$
%e proiectea+ perpendicular pe -il i merge de la ni"elul feei inferioare pn pe faa
superioar, pe faa inferioar a ficatului corespunde anul -ilar prelungit la dreapta i la
stnga pn la cele dou margini ale ficatului, n timp ce pe faa superioar a ficatului nu are
nici un fel de e3presie& 4cest plan determin mprirea sectorului anterior !paramedian$ al
-emificatului drept ntr/un segment "entral !segmentul 9$ i unul dorsal !segmentul 9III$,
precum i mprirea sectorului posterior !lateral$ al -emificatului drept ntr/un segment
"entral !segmentul 9I$ i un segment dorsal !segmentul 9II$&
.in punct de "edere c-irurgical, planul trans"ers este important pentru re+ecia i+olat a
segmentelor 9, 9I, 9II i 9III, pentru subsegmentectomiile I9
a
i I9
b
, precum i o serie de
re+ecii -epatice trans"erse, ca re+ecia de subsegment I9
b
i de segment 9 pentru
neoplasmul de colecist&
&(an+( %)(ic "e pr%iec.ie hi(ar
@rece prin -il, la ni"elul feei inferioare, iar la ni"elul feei superioare intersectea+
desc-iderea "enelor -epatice n 9*I, desparte ficatul "entral anatomic i funcional
!segmentele II, III, I9, 9, 9I, 9II i 9III$, de ficatul dorsal !segmentele I i IX$& %egmentele
ce alctuiesc ficatul dorsal se afl situate napoia pediculului portal i n strns relaie cu
9*I, a"nd pediculi afereni i efereni proprii&
1lanul oblic de proiecie -ilar corespunde unei sci+uri -epatice "eritabile, sci+ura
dorsal, important din punct de "edere c-irurgical n: re+ecia i+olat a lobului caudat,
re+eciile -emificatului drept, -emificatului stng sau a segmentelor din fiecare -emificat
situate deasupra lobului caudat& Aste important i n te-nica de abord parenc-imatos
posterior al pediculului -epatic !2aunois$, care se ba+ea+ pe desc-iderea acestei sci+uri&
Unit.i(e m%rf%-f+nc.i%na(e a(e ficat+(+i
,a de terminologia clasic, se prefer n pre+ent renunarea la termenul de lo( i la
ec-i"alentul su c-irurgical de lo(ecto$ie i nlocuirea lor cu cei de he$ificat i
hepatecto$ie&
Segmentul I poate fi considerat o unitate separat, care este n acelai timp segment, dar
i lob !pediculii si glissonieni pro"in direct din pediculul glissonian primar, iar "enele sale
se desc-id direct n 9*I$&
Segmentul IV primete pediculi glissonieni de ordinul doi !secundari$ i se ncadrea+
mai curnd n definiia unui sector, dect a unui segment !care primete un pedicul glissonian
teriar$&
;n alt teritoriu care merit o delimitare separat este aa/numitul mezoficat&
Mezoficatul este teritoriul drenat de "ena -epatic medie, care include segmentul I9, la
stnga i segmentele 9 i 9III la dreapta& .ei nu are un pedicul glissonian propriu care s l
defineasc, acest teritoriu este de multe ori re+ecat n cursul me+o-epatectomiei sau
-epatectomiei centrale& :e+oficatul este delimitat la stnga de sci+ura porto/ombilical i
la dreapta de sci+ura lateral dreapt, iar inferior de placa -ilar& Hu are repre+entare pe faa
posterioar i repre+int circa CD7 din totalul "olumului -epatic& 4re doi pediculi
glissonieni:
1ediculul sectorului anterior !paramedian$ drept, care este un pedicul glissonian
secundar
1ediculul segmentului I9, care poate fi considerat att pedicul secundar ct i teriar&
.renajul "enos al me+oficatului este asigurat de artera -epatic medie, de ramuri stngi ale
"enei -epatice drepte i de "ene intersegmentare&
;nitile morfo/funcionale ale ficatului sunt:
Hemificat+( stn: 5(/D87 din "olumul -epatic total, are un pedicul glissonian
primar i este drenat de "ena -epatic stng i de ramurile stngi ale "enei -epatice medii&
.up ramificaiile intra-epatice ale "enei porte, planul ligamentului falciform i rotund,
continuat de ligamentul "enos, -emificatul stng se mparte n:
Lobul stng clasic, situat lateral de ligamentul falciform, cuprinde
segmentul II posterior i segmentul III anterior, repre+int '67 din "olumul -epatic total,
are un pedicul glissonian secundar, iar drenajul "enos este asigurat de "ena -epatic stng&
Aste mprit de planul sci+urii laterale stngi n dou segmente:
/sement+( II !dorsal$, delimitat la stnga de maarginea stng a ficatului, la dreapta de
sci+ura porto/ombilical i anterior de sci+ura lateral dreapt& 4re un pedicul glissonian
teriar i este drenat de ramurile dorsale ale "enei -epatice stngi&
/sement+( III !"entral$, delimitat la stnga de marginea stng a ficatului, la dreapta de
sci+ura porto/ombilical i dorsal de sci+ura lateral stng& 4re un pedicul glissonian teriar
i este drenat de ramurile anterioare ale "enei -epatice stngi&
!ement+( I$, situat ntre sci+ura porto/ombilical i sci+ura principal& 1oate fi
subdi"i+at de ctre planul trans"ers n subsegmentul anterior !I9
b
$ care este mobil,
repre+entnd clasicul lob ptrat i subsegmentul posterior !I9
a
$ care este fi3 i, pe faa
dorsal, este n contact strns cu "ena ca"& =epre+int 'D7 din "olumul -epatic total& 4re
un pedicul glissonian care poate fi considerat secundar sau teriar& .renajul "enos este
asigurat de ramurile stngi ale "enei -epatice medii i de ramuri intersegmentare&
-sement+( I, clasicul lob caudat, este indi"iduali+at anatomic& ;neori nu e3ist nici o
cone3iune sau e3ist doar o punte parenc-imatoas foarte subire ntre lobul caudat i
-emificatul stng& 1e de alt parte, lobul caudat se continu cu -emificatul drept prin
procesul caudat i primete cel puin un pedicul portal din pediculul -emificatului drept&
2obul caudat repre+int circa B7 din "olumul -epatic, are trei pediculi glissonieni primari i
drenea+ drect n 9*I prin intermediul "enelor spiegeliene&
Hemificat+( "rept
=epre+int <67 din "olumul total al ficatului& 4re un pedicul glissonian primar i este
drenat de "ena -epatic dreapt, de "enele accesorii ale -emificatului drept i de ramurile
drepte ale "enei -epatice medii& 4re un pedicul scurt, care se di"ide rapid n doi pediculi
sectoriali, corespun+tor celor dou sectoare ale -emificatului drept:
!ect%r+( anteri%r (parame"ian$/ demarcat medial de sci+ura
principal i lateral de sci+ura lateral dreapt, care urmea+ traiectul "enei -epatice drepte&
9ena -epatic dreapt se afl ntr/un plan oblic, orientat de la stnga la dreapta i dinspre
marginea superioar spre cea inferioar, plan care nu are e3presie pe suprafaa ficatului,
corespun+nd unei linii imaginare ntre marginea dreapt a 9*I i mijlocul distanei dintre
fosa "e+icii biliare i marginea lateral a -emificatului drept& %ectorul anterior repre+int
circa D87 din "olumul -epatic& 4re un pedicul glissonian secundar i este drenat de ramurile
stngi ale "enei -epatice drepte i de ramurile drepte ale "enei -epatice mijlocii& %ectorul
anterior este subdi"i+at de distribuia intra-epatic a pediculului glissonian n dou
segmente& 2imita ntre cele dou segmente este situat apro3imati" la ni"el -ilar i este
repre+entat de 1@&
/ !ement+( $ !"entral$, care pe faa diafragmatic se
proiectea+ de/a lungul unei arii delimitate la dreapta de planul sci+urii laterale drepte, la
stnga de planul sci+urii principale i posterior de planul trans"ers& 1e suprafaa inferioar a
ficatului se proiectea+ de/a lungul unei arii triung-iulare delimitat de sci+ura principal i
de sci+ura lateral dreapt i a"nd "rful la ni"elul plcii "e+iculare& %egmentul 9 are un
pedicul glissonian teriar i este drenat de ramurile stngi "entrale ale "enei -epatice drepte i
de ramurile drepte "entrale ale "enei -epatice medii&
/ !ement+( $III !dorsal$, se proiectea+ de/a lungul unei arii
delimitat pe faa superioar, la stnga de sci+ura principal, la dreapta de sci+ura lateral
dreapt i "entarl de planul trans"ers& %egmentul 9III nu este repre+entat nici pe faa
inferiaor, nici pe cea posterioar a ficatului& 4re un pedicul glissonian teriar, ioar drenajul
"enos este asigurat de ramurile stngi dorsale ale "enei -epatice drepte i de ramurile drepte
dorsale ale "enei -epatice medii&
!ect%r+( p%steri%r !lateral$ care este poriunea situat
lateral de sci+ura lateral dreapt& =epre+int circa D67 din "olumul -epatic, are un pedicul
glissonian secundar, iar drenajul "enos este asigurat de ramurile drepte ale "enei -epatice
drepte i de "enele accesorii& 4celai plan trans"ers care mparte sectorul paramedian n
segment "entral i dorsal, se continu spre dreapta i mparte sectorul lateral n dou
segmente:
-!ement+( $I !"entral$ are o arie de proiecie att la ni"elul feei superiaore, ct i a celei
inferioare a ficatului, delimitat la stnga de sci+ura lateral dreapt i dorsal de planul
trns"ers& 4re un pedicul glissonian teriar i un drenaj "enos asigurat de ramurile "entrale ale
"enei -epatice drepte i de "enele accesorii&
/!ement+( $II !dorsal$ se proiectea+ pe o arie repre+entat att pe faa superioar ct i pe
cea posterioar a ficatului, fiind delimitat la stnga de sci+ura -epatic dreapt i anterior de
1@& 4re un pedicul glissonian teriar, iar drenajul "enos este asigurat de ramuri dorsale ale
"enei -epatice drepte i de "ene accesorii&
C(asificarea re,ec.ii(%r hepatice

0n f+nc.ie "e p(an+( "e re,ec.ie1
Anatomice (re(ate/ tipice$ o astfel de re+ecie urmea+ planul uneia din
sci+uri: lateral dreapt, porto/ombilical sau lateral stng, iar n ca+ul re+eciilor
trans"erse urmea+ unul din planurile sci+urale i planul trans"ers& %e nsoesc de o pierdere
mai mic de snge i de o rat mai sc+ut a complicaiilor necrotice la ni"elul
parenc-imului -epatic restant&
Non-anatomice (nere(ate/ atipice$ n care planul de re+ecie
intersectea+ planul sci+urilor -epatice i nu urmea+ o linie regulat& %al"ea+ ma3imum de
parenc-im -epatic& A3emplul tipic n care se prefer aceast re+ecie este ablaia
-emangioamelor -epatice care se efectuea+ n planul de cli"aj dintre tumoare i
parenc-imul -epatic adiacent& .e asemenea, la bolna"ul cu -epatom pe ciro+, o re+ecie
non/anatomic ntr/un plan situat la circa ' cm de tumoare este considerat suficient din
punct de "edere oncologic i gre"at de cel mai mic risc de decompensare postoperatorie&
0n f+nc.ie "e m%ment+( (iat+rii pe"ic+(+(+i aferent:
C%ntr%(ate: cnd pediculul este ligaturat nainte de sciunea parenc-imului, iar
ligatura conduce la delimitarea teritoriului -epatic ce urmea+ a fi ndeprtat&
Nec%ntr%(ate: cnd re+ecia se face de/a lungul unui plan de seciune dinainte
stabilit, iar elementele pediculului se ligaturea+ n cursul diseciei parenc-imului&
0n f+nc.ie "e cantitatea "e parenchim hepatic 2n"eprtat1
Ma3%re: cnd se re+ec cel puin dou segmente -epatice
Min%re: cnd se re+ec numai un segment, sau mai puin de un segment&
G clasificare mai "ec-e, aparinnd lui Fismut-, mparte re+eciile -epatice n dou
categorii:
Ma3%re: cnd sunt ndeprtate cel puin trei dintre segmentele ficatului
Min%re: cnd este ndeprtat o poriune de ficat mai mic sau egal cu dou
segmente&
Aste preferabil s se renune la aceast mprire, termenul de re+ecii minoreputnd crea o
fals sen+aie de re+ecie facil, ceea ce n practic poate s nu se "erifice& 1entru re+eciile
-epatice care ndeprtea+ mai puin de trei segmente ale ficatului, autorul prefer termenul
de hepatecto$ii li$itate&
Ce cantitate "e parenchim hepatic p%ate fi re,ecat4
*onsecina imediat a unei re+ecii -epatice este reducerea cantitii de parenc-im
-epatic, ceea ce e3pune bolna"ul la riscul unei insuficiene -epatice acute& nainte de
efectuarea oricrei re+ecii -epatice trebuie e"aluat cantitatea de parenc-im -epatic ce "a
rmne& 4ceasta se poate face n pre+ent preoperator, cu ajutorul "olumetriei -epatice
calculate pe ba+a datelor e3amenului computer tomografic sau a =:H&
2a un bolna" cu ficatul sntos, cantitatea de parenc-im -epatic ce poate fi re+ecat poate
ajunge pn la B6/(87& G alt manier de a aprecia cantitatea de parenc-im -epatic necesar
supra"ieuirii este deri"at din studiile efectuate la donatorii de ficatn ca+ul transpalntului cu
ficat de la donator "iu !li"ing/related$& %e consider c este ne"oie de a pstra o cantitate de
parenc-im -epatic egal cu cel puin '7 din greutatea corporal a pacientului& n ca+ul
ficautlui sntos, periaoda critic este cea postoperatorie imediat& ntruct procesul de
regenerare demarea+ rapid i se reface progresi" masa de -epatcite pn la "alorile
preoperatorii&
2a cirotic, clasificarea *-ild/1ug- este utili+at pentru aprecierea re+er"ei funcionale a
ficatului, n funcie de care se poate stabili cantitatea de parenc-im -epatic ce urmea+ a fi
re+ecat& n ciro+ele *-ild 4 re+ecia trebuie s ndeprte+e sub 687 din parenc-imul -epatic,
n ciro+ele *-ild F sub 5C7, iar n cirp+ele *-ild * sub 'B,67& n ca+ul ficatului cirotic,
procesul de regenerare post-epatectomie are loc ntr/o msur mult mai mic&

Aici p+n Tra"+s "in france,
Tehnici "e re,ec.ie hepatic
56 Instr+mentar 7i "%tarea s(ii "e %pera.ie
a) a) @rusa de c-irurgie -epatic n care sunt incluse pe lng instrumentele obinuite de
c-irurgie general i instrumente de c-irurgie "ascular !buldogi, pense %atinsIJ, pense
"asculare fine, tourniKuet$, sistem de deprttoare care s asigure o retracie adec"at a
rebordurilor costale, mane"r esenial pentru e3punerea feei inferiaore a ficatului&
)) )) Acograf pentru diagnostic le+ional de ma3im acuratee i pentru determinare precis
a planului de seciune&
c) c) Fisturiul sau disectorul cu ultrasunete !;%$& A3ist n pre+ent dou tipuri principale de
dispo+iti"e cu ultrasunete: aa/numitul bisturiu cu ultrasunete #armonic %calpel
@:
!At-icon$ i aa/numitele disectoare cu ultrasunete, care au n acelai timp i un sistem de
splare/aspiraie ataat *;%4
@:
!9alleJlab$, %elector
@:
!Arbe$&
") ") .isectorul 2igasure
@:
!9alleJlab$, care se ba+ea+ pe o combinaie de
electrocoagulare i forcipresur, ce reali+ea+ seciunea i oclu+ia permanent a "aselor cu
un diametru mai mic sau egal cu B mm& oclu+ia se datorea+ formrii unei pelicule din
colagenul de la ni"elul peretelui "ascular, pelicul ce obliterea+ lumenul "ascular, efectul
termic se rspndete pe o suprafa minim n afara celei secionate, astfel nct se e"it
le+iunile termice ale parenc-imului adiacent&
e) e) %istem de coagulare cu plasm de argon !argon (ea$ $ pentru -emosta+ pe
suprafee sngernde cum ar fi trana de seciune -epatic, diafragmul sau area nuda
-epatic&
f) f) 2aserul, radiofrec"ena i microundele pentru distrugerea unor tumori -epatice
nere+ecabile i pentru seciunea tranei -epatice n cursul unor -epatectomii&
) ) 4parat de autotransfu+ie intraoperatorie !)ell*%a+er $, sal"ator n ca+ul unor
sngerri masi"e, ce pot apare mai ales n tumorile in"a+i"e sau la bolna"ii cirotici&& nu este
indicat la bolna"ii cu neoplasm i cu sepsis&
h) h) %istem de infu+ie rapid: n c-irurgia ficatului, pierderile de snge pot fi uneori brute
i masi"e& G astfel de pierdere poate atrage tulburri de coagulare majore n ca+ul n care nu
este compensat ntr/un inter"al de timp suficient de mic& %istemele de de infu+ie rapid sunt
salutare nu att pentru controlul cantitii de snge pierdut, ct pentru nlocuirea acestei
cantiti ntr/un inter"al suficient de scurt ca s pre"in apariia tulburrilor de coagulare&
i) i) %istem de ncl+ire a bolna"ului: cnd inter"eniile depesc o anumit durat de timp
!inter"eniile comple3e putnd dura i 6/< ore$, unul din pericolele poteniale este apariia
-ipotermiei, care poate accentua tendina la sngerare caracteristic inter"eniilor pe ficat&
Aste necesar ca bolna"ul s fie n"elit ntr/un sistem de perne cu ajutorul crora s fie
meninut o temperatur constant pe toat durata inter"eniei&
3) 3) %isteme comple3e de monitori+are: intr n responsabilitatea ec-ipei aneste+ice& Aste
necesar monitori+area permanent a tuturor parametrilor biologici importani& *orecia
prompt a parametrilor care sufer modificri pe parcursul inter"eniei este una din condiiile
cele mai importante pentru reuit&

&%,i.ia pe mas a pacient+(+i
n ca+ul n care abordul este e3clusi" abdominal, pacientul "a fi po+iionat n decubit
dorsal, cu braul drept ntins ori+ontal la )8
8
fa de corp& n po+iionarea cmpurilor sterile
este bine s fie a"ut n "edere posibilitatea e3tensiei inci+iei, precum i necesitatea
abordului "enei a3ilare sau femurale, n ca+urile n care se instituie circulaie
e3tracorporeal& .ac se are n "edere posibilitatea instituirii circulaiei e3tracorporeale,
braul stng "a fi de asemenea ntins la )8
8
pe lng corp, pentru a permite accesul asupra
"enei a3ilare stngi&
1entru ca+urile la care inci+ia "a fi e3tins n -emitoracele drept, pacientul "a fi uor
nclinat de partea stng, cu -emitoracele drept ridicat& ;nii autori recomand un uor
@rendelenburg !de circa '6
8
$ pentru e"itarea emboliilor ga+oase n timpul diseciei
parenc-imatoase&
Inci,ia
*-irurgia de re+ecie a ficatului necesit inci+ii largi, care s permit un abord adec"at
asupra le+iunii, o e3plorare complet "i+ual, palpatorie i ecografic a ficatului, precum i
e3ecutarea timpilor operatori ai unei re+ecii n deplin siguran&
*el mai utili+at tip de inci+ie este inci+ia subcostal dreapt, e"entual prelungit pn la
apendicele 3ifoid, sau prelungit pe partea stng sub forma inci+iei subcostale bilaterale,
sau a inci+iei de tip :ercedes/Fen+&, care ofer posibilitatea re+ol"rii majoritii tipurilor de
le+iuni -epatice, fr a mai fi ne"oie de prelungiri ulterioare, n condiii de urgen&
n ca+ul tumorilor situate pe faa superioar a -emificatului drept, se poate utili+a o
e3tensie toracic a inci+iei subcostale !n spaiul intercostal 9II/9III$, pentru a obine un
cmp operator mai larg i un control mai bun asupra "enei -epatic drepte i a "enei ca"e
inferioare&
%unt autori care prefer un abord integral transtoracic transdiafragmatic n tumorile
situate n segmentele 9II i 9III, cu argumentul c n acest fel se e"it mai ales compresia
ficatului&
%-imada recomand abordul transtoracoabdominal la ciroticii operai pentru cancer
al-emificatului drept& 4utorul consider c, n ca+ul unui abord strict abdominal, mobili+area
forat a -emificatului drept duce la o scdere a flu3ului sanguin intra-epatic, care poate fi
cau+a de complicaii postoperatorii i crete riscul diseminrii intraoperatorii a celulelor
tumorale, mai ales pe calea "enei porte& 1acientul este plasat n po+iie semilateral stng
!nclinat la C6
8
spre stnga$& 2inia de inci+ie este stabilit dup datele imagistice
preoperatorii !*@, =:H$ i c-iar peroperatorii !ecografie$&
A3tensia toracic a unie inci+ii abdominale se poate face i prin sternotomie, mai ales
cnd se urmrete un control foarte bun asupra "enei ca"e inferioare&
2obectomia stng, ca i re+ecii mai limitate ale lobului stng, pot fi efectuate printr/o
inci+ie median&
89p(%rarea intra%perat%rie
Gdat cu introducerea laparoscopiei, a aprut posibilitatea e3plorrii miniin"a+i"e nainte
de desc-iderea abdomenului&& sunt scutite n acest fel de o laparotomie inutilca+urile n "are
se descoper o ciro+ nediagnosticat, tumorile cu metasta+e loco/regionale sau cele cu
in"a+ie loco/regional nediagnosticat preoperator& @umorile mici i operabile pot fi
re+ol"ate integral pe cale laparoscopic&
A3plorarea intraoperatorie n c-irurgia desc-is se adresea+ tuturor "iscerelor ca"itii
abdominale&
A3plorarea propriu/+is a ficatului trebuie s aprecie+e mai nti un element esenial
pentru atitudinea intraoperatorie i anume calitatea parenc-imului -epatic& n ca+ul ficatului
cirotic, riscurile pe care le implic o re+ecie -epatic sunt mult mai mari, iar re+ultatele
terapeutice mult mai puin fa"orabile& G situaie intermediar este aceea a ficatului cu
modificri macroscopice i microscopice de -epatit cronic& 4titudinea fa de un astfel de
ficat trebuie considerat mai aproape de ficatul cirotic, iar amploarea re+eciilor trebuie
limitat&
Inspecia i palparea pot s decele+e o mare parte a le+iunilor tumorale, c-istice,
inflamatorii sau traumatice ale ficat+lui&
Grice inter"enie de c-irurgie -epatic trebuie efectuat a"nd n sal imaginile *@ sau
=:H ale pacientului&
n c-irurgia -epatic modern, ecografia intraoperatorie este obligatorie n majoritatea
ca+urilor pentru:
ree"aluarea intraoperatorie a dimensiunilor i locali+rii le+iunii
preci+area raporturilor acesteia cu pediculii bilio/"asculari ai ficatului
identificarea traiectului intra-epatic al pediculilor glissonieni i al "enelor -epatice>
n special traiectul "enelor -epatice este important, ntruct el constituie planul de
seciune al ficatului n cursul diferitelor tipuri de re+ecie -epatic
decelarea altor le+iuni&
M%)i(i,area ficat+(+i
G e3punere adec"at este absolut necesar& 4ceasta poate fi obinut doar n condiiile
unei inci+ii adec"ate& %unt utili+ate deprttoare care tracionea+ ambele reborduri costale n
direcie cranial& n general, nu este ne"oie de o mobili+are complet a ficautlui, care poate fi
c-iar periculoas datorit posibilitii torsionrii fie a ficatului, fie a pediculului -epatic ori
c-iar a "enei ca"e inferioare&
1entru o complet mobili+are a ficatului trebuie secionate cele dou ligamente
triung-iulare, drept i stng, ligamentul coronar, ligamentul rotund, micul epiploon i
ligamentul falciform& %eciunea ligamentului falciform se efectuea+ pn la ni"elul aa/
numitului triung-i de atac, situat posterior, ntre cele dou margini ale ligamentului
coronar& 2a ni"elul acestui triung-i se pune n e"iden 9*I supra-epatic& @riung-iul de
atac constituie unul din reperele cele mai importante n c-irurgia -epatic&
A)%r"+( pe"ic+(+(+i p%rta(
n cadrul c-irurgiei -epatice reglate, pediculul portal interceptat este cel care delimitea+
teritoriul ce urmea+ a fi re+ecat& n funcie de pediculii portali interceptai, putem defini trei
tipuri de re+ecie -epatic reglat:
a& re+ecii cu interceptarea pediculilor portali primari !-epatectomii$
b& re+ecii cu interceptarea pediculilor glissonieni secundari !sectorectomii$
c& re+ecii cu interceptarea pediculilor glissonieni teriari !segmentectomii$&
A6 A)%r"+( hi(ar
*ele trei elemente ale pediculului portal sunt disecate i i+olate la ni"elul -ilului -epatic&
Aste indicat n special pentru abordarea pediculilor portali primari& ;n pedicul portal primat
conine trei elemente: artera -epatic, "ena port i canalul biliar&
.in punct de "edere topografic, dou elemente sunt importante:
2ocul de bifurcare al celor trei formaiuni care alctuiesc pediculul portal& n
majoritatea ca+urilor, artera se bifurc prima, fiind situat anterior i la stnga,& ,a de "ena
port i calea biliar principal& 1rin clampare selecti" se poate delimita teritoriul
"asculari+at de fiecare din cele dou ramuri& %e pot ntlni artere -epatice accesorii !stng
din artera gastric stng, dreapt din artera me+enteric superioar$, c artera -epatic poate
pro"enila rndul ei din artera me+enteric superioar sau c-iar direct din aort i, c-iar atunci
cnd e3ist o singur arter -epatic, pro"enind din trunc-iul celiac, ni"elul de bifurcaie
poate fi diferit&
Fifurcaia "enei porte este situat deasupra i posterior& 2ocul de bifurcaie este ns mai
constant i "ariantele anatomice mai rare&
*onfluena celor dou canale biliare !drept i stng$ este cea mai sus situat, la un ni"el la
carae placa -ilar !re+ultat din ngroarea capsulei 0lisson$ este practic ncstrat n ficat&
A3punerea celor dou canale biliare, drept i stng, precum i a confluenei lor, este cea mai
dificil, raportat la celelalte elemente ale pediculului portal& .ificultatea cea mai mare a
abordrii acestor canale, precum i a con"ergenei lor, deri" ns din po+iia nalt, aproape
intra-epatic, n care se gsesc& Ale sunt nconjurate i de mici ramuri "asculare, a cror
le+are produce o sngerare care, dei redus cantitati", mpiedic "i+ibilitatea operatorie i
face i mai dificil disecia& .e aceea, unii autori recomand c-iar n ca+ul te-nicilor de
-epatectomie prin abord -ilar ca seciunea s se fac intraparenc-imatos: pe de o parte se
e"it o disecie care poate fi lung i dificil, iar pe de alt parte are n "edere faptul c
ligatura prealabil a canalului biliar nu contribuie nici la delimitarea planului de seciune
-epatic i nici la limitarea sngerrii intraoperatorii&
=aporturile reciproce ale celor trei elemente ale pediculului: astfel, n partea inferioar
a ligamentului -epato/duodenal, artera -epatic, "ena port i calea biliar principal se
gsesc relati" distanate, artera fiind situat anterior i la stnga, canalul biliar anterior i la
dreapta, iar "ena port posterior i la mijloc& 1e msur ce urc spre ficat, ele ncep s se
apropie i, dup ce se bifurc, cele trei elemente se reunesc ntr/un pedicul unic !drept i
stng$& ,iecare din cei doi pediculi se ndreapt spre -emificatul respecti"& 1ediculul drept
are un traiect mai scurt i mai "ertical& ntruct artera -epatic dreapt ncruciea+ psterior
calea biliar principal i trece la dreapta ei !n triung-iul *alot$, din punct de "edere
topografic artera se gsete la dreapta, "ena port la mijloc i posterior, iar canalul biliar la
stnga i superior& 1ediculul stng are un traiect mai lung i mai ori+ontal& 4rtera -epatic se
gsete la stnga i anterior, "ena port deasupra i posterior, iar canalul biliar deasupra
"enei, n plan anterior& .in pediculul stng, la ni"elul recesului lui =e3, se desprind mai
multe ramuri pentru segmentul I9, precum i pediculii glissonieni ai segmentelor II i III&
n cadrul abordului -ilar se i+olea+, se secionea+ i se ligaturea+ artera -epatic i
canalul biliar, iar "ena port se suturea+ pe tarna de seciune&
4bordul pediculilor sectoriali i segmentari este de tip e3traglissonian !"ide infra$&
*onsecuti" ligaturii i seciunii "aselor, poriunea de ficat ce urmea+ a fi re+ecat poate
fi identificat uor, ntruct i modific culoarea n "iolaceu nc-is&
4bordul -ilar are o serie de particulariti:
4rtera -epatic poate pre+enta o serie de "ariante anatomice, care trebuie identificate&
9ena port pre+int mai rar anomalii, care ns atunci cnd sunt pre+ente, pot fi
e3trem de periculoase& Alementul c-eie al diseciei portale n -il este "i+uali+area bifurcaiei
portale&
*analul biliar este cel mai dificil de disecat la ni"elul -ilului dintre cle trei elemente
ale pediculului -epatic, fiind coninut n placa -ilar, ncastrat n ficat& Grice dubii pri"ind
anatomia sau modul de distribuie al acestuia pot fi tranate cu ajutorul colangiografiei
intraoperatorii&
*6 A)%r"+( transparenchimat%s
1ediculul bilio/"ascular este abordat n interiorul parenc-imului -epatic i este ligaturat
n bloc, e3traglissonian& 4"antajul major al abordului transparenc-imatos fa de abordul
-ilar const n absena "ariantelor anatomice n momentul n care cele trei elemente ale
pediculului portal se reunesc n teaca glissonian& n pre+ent e3ist dou maniere de abord
transparenc-imatos al pediculului portal:
"nterior: este "arianta populari+at pentru re+eciile -epatice majore& %eciunea
parenc-imului -epatic urmea+ sci+urile ficatului, ncepnd de pe faa diafragmatic i
mergnd ctre -il& 2a sfritul seciunii parenc-imatoase se identific pediculul glissonian
aferent poriunii ce urmea+ a fi re+ecat i se secionea+ ntre ligaturi& 4cest abord are dou
de+a"antaje majore:
ntruct planul de seciune nu este delimitat de modificrile de
culoare ale parenc-imului -epatic, aa ca n abordul -ilar, c-irurgul se poate rtci n
parenc-im i poate transforma o re+ecie reglat ntr/una atipic&
sngerarea intraoperatorie este, de regul, mai important dect n
ca+ul ligaturii prealabile a pediculului& .e aceea, se recomand ca abordul
transparenc-imatos s fie nsoit constant de mane"ra 1ringle&
Posterior: const n i+olarea pediculilor glissonieni n interiorul parenc-imului
-epatic prin disecia digital sau ultrasonic a parenc-imului -epatic adiacent
pediculului, la ni"elul feei "iscerale a ficatului& Aste tot un abord transsci+ural, deoarece
accesul asupra pediculilor glissonieni se face prin desc-iderea sci+urii dorsale a ficatului&
.up inci+ia capsulei -epatice se ptrunde n parenc-im, unde, dup '/5 cm de disecie se
identific pediculul -epatic, care, dup i+olarea complet circumferenial, "a fi nconjurat
cu degetul i ridicat pe un la& G clampare de prob poate delimita teritoriul parenc-imatos
aferent i poate identifica "ariante anatomice "asculare& n continuare, pediculul "a fi
secionat ntre ligaturi& Feneficiul principal al acestei te-nici este considerat acela al e"itrii
interceptrii altor pediculi n afara celui destinat teritoriului respecti"& 1rin ligatura n bloc
a tuturor celor trei elemente ale pediculului se economisete timp operator, fa de disecia i
ligatura lor separat& I+olarea intra-epatic a pediculului glissonian se poate solda cu un
anumit grad de sngerare i necesit e3perien pentru a fi corect e3ecutat& :ai ales la
cirotici sngerarea poate fi e3trem de neplcut i poate prelungi timpul operator&
C%nc(+,ii: G regul esenial pentru e"itarea accidentelor este aceea ca, nainte de a efectua
o mane"r ire"ersibil !seciune, ligatur$, trebuie asigurat conser"area structurilor bilio/
"asculare ale ficatului restant& n ca+ul -epatectomiilor majore, cnd interceptarea unor
elemente bilio/"asculare ale lobului restant poate a"ea consecine e3trem de gra"e, un
element de siguran important l constituie e"idenierea bifurcaiei celor trei elemente ale
pediculului: artera -epatic, "ena port i canalul biliar& 4ceast mane"r este caracteristic
abordului -ilar i confer certitudinea conser"rii structurilor bilio/"asculare ale lobului
restant& nainte de seciunea i ligatura "aselor, este preferabil clamparea lor, ceea ce "a
conduce la delimitarea teritoriului cruia i se distribuie& Gri de cte ori se bnuiete o
anomalie biliar, este indicat colangiografia intraoperatorie&
A)%r"+( pe"ic+(i(%r sect%ria(i 7i sementari ai hemificat+(+i "rept
2imita de demarcaie ntre cele dou sectoare, medial !anterior$ i lateral !posterior$ este
foarte "ariabil& n ceea ce pri"ete pediculii glissonieni sectoriali ai -emificatului drept,
situaiile mai frec"ent ntlnite n practic sunt:
pediculul portal drept foarte scurt i care se bifurc imediat n cei doi pediculi
sectoriali& n acest ca+, fiecare din cei doi pediculi poate fi abordat separat prin
disecie -ilar
pediculul portal drept lung i care se bifurc dup intrarea n parenc-im& n acest ca+
se recomand una din te-nicile de abord transparenc-imatos !anterior sau posterior$,
cu identificarea iniial a pediculului -epatic drept i apoi a celor doi pediculi
sectoriali& *lamparea fiecruia dintre pediculii sectoriali conduce la delimitarea
teritoriului aferent&
absena pediculului portal drept, situaie n care cele dou ramuri glissoniene
sectoriale se desprind separat din trunc-iul principal& n acest ca+, fiecare pedicul
sectorial "a fi abordat separat, la fel ca i n ca+ul bifurcrii precoce&
G situaie fa"orabil pentru abordul pediculului sectorului lateral !posterior$ este creat
de pre+ena anului !inci+urii$ =ou"iLre/0ans, prin care acest pedicul ptrunde n interiorul
ficatului&
A)%r"+( pe"ic+(i(%r sementari ai hemificat+(+i stn
4cetia iau natere la ni"elul plcii ombilicale, acolo unde "ena port stng se termin
n fundul de sac constituind recesul lui =e3 i se continu cu ligamentul ombilical&
Pediculul seg$entului ,-: destul de frec"ent, segmentul I9 are o arter care se desprinde
la ni"el -ilar, fie din artera -epatic stng, fie din artera -epatic dreapt !aa numita
arteer -epatic medie $& *lamparea ei prealabil duce la delimitarea teritoriului aferent&
*aracteristic este faptul c aceast arter ptrunde n pediculul -epatic pe partea dreapt a
anului ombilical, n timp ce artera -epatic propriu/+is, rmne pe partea stng a acestui
an&
9ena port stng emite foarte rar ramuri pentru segmentul I9 n poriunea ei
trans"ersal& =amurile pentru segmentul I9 se desprind de pe partea drept a "enei, la
ni"elul anului ombilical&
*analul biliar al segmentului I9 se "ars n canalul -epatic stng, fie la ni"elul poriunii
ori+ontale care tra"ersea+ -ilul, fie la ni"elul anului ombilical&
%egmentului I9 I se descriu dou subsegmente I9b !anterior$ i I9a !posterior$& n cursul
re+eciilor subsegmentului I9b, pediculii subsegmentului I9a pot fi interceptai, ceea ce nu
are consecine majore asupra parenc-imului acestui segment&
Pediculul lo(ului st#ng (seg$entele ,, .i ,,,$:
4rtera lobului stng este repre+entat de cele mai multe ori de artera -epatic stng,
dup ce a emis ramul pentru segmentul I9 i ramurile pentru lobul caudat&
9enele pentru cele dou segmente iau natere de pe faa lateral stng a "enei porte&
*analele biliare ale segmentelor II i III se unesc la ni"eluri "ariabile pentru a forma
canalul -epatic stng& %eciunea canaluluiMcanalelor biliare se recomand a fi efectuat n
cadrul timpului parenc-imatos&
"(ordul pediculilor seg$entelor ,, .i ,,,: cele dou "ene porte segmentare se desprind
separat din "ena port stng, ceea ce poate permite i+olarea i ligatura lor nainte de
seciunea parenc-imului& .e regul, ns, atunci cnd se efectuea+ i+olat o re+ecie de
segment II sau III, pediculul portal este interceptat n bloc, n cursul timpului de disecie
parenc-imatos&
8'i"area (imf%an(i%nar 2n cancer+( hepatic
2a ni"elul ficatului au fost descrise dou reele limfatice:
o reea limfatic superficial, care se gsete imediat sub capsula ficatului i
drenea+ teritoriile -epatice superficiale> "asele limfatice ale acestei reele
drenea+, la rndul lor, n mai multe direcii:
a& ctre ganglionii supradiafragmatici
b& ctre ganglionii paraca"i i interaortico/ca"i
c& ctre ganglionii pediculului -epatic i de aici mai departe ctre ganglionii
celiaci
o reea limfatic profund, ale crei "ase drenea+ n dou direcii:
a& ctre pdiculul -epatic de/a lungul pediculilor portali
b& ctre ganglionii latero/ca"i supradiafragmatici de/a lungul "enelor
-epatice
2a ni"elul pediculului -epatic au fost descrise dou lanuri ganglionare limfatice:
unul situat adiacent cilor biliare de/a llungul canalului cistic i canalului
coledoc> acest lan se continu cu ganglionii retro/duodeno/pancreatici i se termin la
ni"elul ganglionilor periaortici
cellalt situat adiacent artereo -epatice al crei traiect l urmea+ pn la
ni"elul trunc-iului celiac i periaortic&
A"idarea limfo/ganglionar este un gest de rutin n cancerele "e+icii biliare sau n
tumorile NlatsIin& A"idarea include n aceste ca+uri esutul limfoganglionar din pediculul
-epatic, ganglionii de pe traiectul arterei -epatice proprii, arterei gastro/duodenale
!retroduodenopancreatici$, arterei -epatice comune i trunc-iului celiac&
n ca+ul n care se asocia+ duodenopancreatectomia, ganglionii retroduodenopancreatici
"or fi e3tirpai n bloc cu piesa de re+ecie cefalic pancreatic&
n cancerul "e+icii biliare !stadiul II, III i I94$, n cadul aa/numitei colecistectomii
e3tinse, asociat colecistectomiei i segmentectomiei I9b 9, se practic e"idarea
ganglionar la ni"el periportal, pancreatico/duodenal posterior i interorticoca"&
n tumorile maligne primare ale ficatului, e"idarea limfoganglionar rmne un gest
contro"ersat& 4denopatia la ni"elul pediculului -epatic a fost considerat c-iar
contraindicaie de re+ecie& n pre+ent se recomand totui re+ecia !dac nu sunt metasta+e la
distan$ asociat cu e"idare limfoganglionar& A"idarea nu este indicat ca gest de rutin
atunci cnd ganglionii pediculului -epatic nu sunt in"adai macroscopic& G atitudine similar
se recomand i n ca+ul tumorilor metastatice ale ficatului&
A)%r"+( 'ene(%r hepatice
=eamintim c ficatul are trei "ene -epatice:
"ena -epatic medie, se afl situat n planul sci+urii principale a ficatului, care
separ -emificatul drept de cel stng
"erna -epatic dreapt, se afl n planul sci+urii laterale drepte, ce separ sectorul
medial de cel lateral al -emificatului drept
"ena -epatic stng, se afl n planul ce separ segmentul II de segmentele III i
I9&
2imitele dintre -emificatul drept i -emificatul stng , sectoare i segmente sunt repre+entate
de sistemul "enelor -epatice& .e aceea abordarea acestor "ene constituie unul din timpii
principali ai unei -epatectomii&
.isecia i i+olarea feei superioare a "enei -epatice drepte se face de obicei la nceputul
inter"eniei, n cursul mobili+rii ficatului, cnd se secionea+ peritoneul situat anterior de
"ena ca" inferioaar supra-epatic, pn cnd att "ena, ct i tributarele ei pot fi
identificate& :ai departe este necesar mobili+area -emificatului drept prin seciunea
ligamentului triung-iular drept i a poriunii drepte a ligamentului coronar& n continuare se
procedea+ la ligatura i seciunea "enelor -epatice accesorii, care drenea+ segmentele
posterioare ale -emificatului drept, direct n 9*I& n partea final a diseciei trebuie
secionat ligamentul -epato/ca", care acoper marginea dreapt a 9*I n ultima parte a
traiectului ei retro-epatic&
n momentul n care se ajunge la "ena -epatic dreat, se "a seciona cu mult grij
esutul fibros nconjurtor& *u o pens %atinsIJ "a fi clampat captul dinspre "ena ca" a
"enei -epatice drepte, iar cu o pens tip NellJ "a fi clampat captul dinspre ficat al acestei
"ene& n acest moment "ena -epatic dreapt poate fi secionat ntre cele dou pense&
.up seciune, captul dinspre ficat "a fi suturat cu a sau 9Jcril pe trana de seciune,
n timp de captul dinspre "ena ca" "a fi suturat cu surjet dublu de 1rolen 6/8&
9ena -epatic stng poate fi abordat e3tra-epatic, ntr/un mod asemntor& 1entru
abordul "enei -epatice stngi nu mai este necesar ligatura tututor "enelor accesorii& n
sc-imb, trebuie disecat posterior ligamentul "enos al lui 4rantius, pentru a e3pune faa
stng a "enei, iar superior, "ena -epatic stng trebuie separat de "ena -epatic medie, cu
care face de nulte ori trnc-i comun& %e prefer n ca+ul "enei -epatice medii abordul
transparenc-imatos&
C%ntr%(+( temp%rar a( pe"ic+(+(+i hepatic 7i a( 'ene(%r hepatice
nc n ')8( 1ringle a introdus o mane"r care i poart numele i care const n
clamparea pediculului -epatic la ni"elul -ilului& Aa poate fi efectuat cu o pens de tip
%atinsIJ sau cu un dispo+iti" de tip tourniKuet& :ult "reme s/a considerat c durata pe
care poate fi meninut acest clampaj este de circa 58 minute& *ercetrile moderne ale colii
france+e de c-irurgie au demonstrat ns c ficatul sntos poate suporta perioade mult mai
lungi de isc-emie& n ca+ul ficatului cirotic nu se recomand a se pstra clampajul mai mult
de '6 minute&
*-iar dac ficatul sntos poate tolera clampajul continuu pe perioade mai lungi, n
sc-imb efectele sistemice ale declamprii pot fi deosebit de noci"e datorit sindromului de
isc-emie/reperfu+ie i eliberrii n circulaia sistemic a unor mediatori ai sindromului de
insuficiene organice multiple !$ultiple*syste$ organ failure $&
*a alternati" la clampajul continuu a fost introdus clampajul intermitent, care const n
clampri succesi"e ntrerupte de pau+e& .eclamparea temporar a pediculului permite pe
lng reperfu+ia esutului -epatic i decomprimarea flu3ului "enos intestinal&
.urata total a isc-emiei prin clampaj intermitent nu trebuie s depeasc '58 minute&
ntr/un studiu controlat, clampajul intermitent s/a do"edit superior clampajului continuu
n ceea ce pri"ete tolerana ficatului la isc-emie&
G alt metod al crei scop n constituie e"itarea neajunsurilor clampajului continuu este
aa/numitul clampaj selecti", n care este clampat fie numai pediculul portal aferent poriunii
de ficat ce urmea+ a fi re+ecate, fie att pediculul portal ct i "ena -epatic ce drenea+
teritoriul respecti"&
*lamparea pediculului -epatic, dei reduce sngerarea n cursul diseciei parenc-imului,
nu reuete s o contrple+e total& 4ceasta mai ales datorit flu3ului in"ersat !(ac/ flo0 $
din "enele -epatice, fenomen cruia i se poate atribui, cel puin parial, i re+istena ficatului
la isc-emia indus de clamparea pediculului&
ntruct s/a demonstrat c sngerarea n cursul -epatectomiilor pro"ine nu att din
pediculii portali ci din sistemul "enelor -epatice, unii autori au propus metode de control
care s includ i clampajul temporar al acestora& *ea mai cunoscut dintre aceste metode
este aa/numita e3cludere "ascular total !A9@$& :etoda consta iniial n clamparea
arterei aorte infradiafragmatice, a 9*I infra/ i supra-epatic i a pediculului portal&
n ')BC ,ortner propune asocierea -ipotermiei la A9@, pentru prelungirea timpului de
clampaj&
8$T: "in france, tra"+s
n ceea ce pri"ete clampajul aortei, majoritatea autorilor l consider o mane"r
periculoas, care predispune la tulburri de coagulare, aritmii cardiace i isc-emie medular&
9arianta de A9@ cea mai utili+at n pre+ent este cea populari+at de coala france+ i
const n clampajul n normotermie al pediculului -epatic i al 9*I infra-epatic !deasupra
"enelor renale$ i supra-epatic !de regul imediat subdiafragmatic$& A9@ este folosit n
pre+ent electi", n special n re+eciile pentru tumori "oluminoase , situate n "ecintatea 9*I
i, mai ales, la locul de "rsare al "enelor -epatice n "ena ca"& G indicaie particular o
constituie -epatectomia stng lrgit, considerat cea mai dificil inter"enie din c-irurgia
ficatului, ca i -epatectomiile lrgite, n general&
%unt i autori care nu folosesc niciodat A9@, fr a ntmpina incon"eniente majore
c-iar i n ca+urile de tumori cu in"a+ie posterioar& .in punct de "edere te-nic, pentru
efectuarea A9@ este necesar mai nti i+olarea i ridicarea pe un la a pediculului -epatic,
urmat de disecia 9*I> aceasta, la rndul ei implic o bun mobili+are a ficatului&
.isecia "enei ca"e infra-epatic se face deasupra ni"elului "enelor renale> "ena trebuie s
fie nconjurat digital, pentru a putea fi ulterior clampat& G atenie deosebit trebuie
acordat tributarelor posterioare ale 9*I, care, dac sunt smulse n cursul diseciei, se pot
retracta fcnd -emosta+a e3trem de dificil& .e asemenea trebuie identificat "ena
suprarenalian dreapt, care, n ca+ul n care nu este inclus n clampaj, poate fi surs de
sngerare&
%upra-epatic disecia trebuie fcut cu i mai mult grij, ntruct le+iunea "enei ca"e i a
"enelor -epatice se poate solda cu -emoragii greu de stpnit sau cu embolie ga+oas&
.up i+olarea 9*I se procedea+ mai nti la un test de toleran la clampare& @estul este
considerat po+iti" dac bolna"ul de+"olt -ipotensiune marcat, nsoit de scderea
debitului cardiac i nu rspunde la umplerea "olemic& n aceast situaie unii au propus
clamparea aortei pentru a restabili situaia "olemic i tensional, dar cei mai muli prefer
abandonarea clampajului& .ac re+ecia nu poate fi ns efectuat n afara clampajului,
sing+ra soluie rmne instituirea bJ/pass/ului e3tracorporeal "eno/"enos&
n ca+ul n care testul este negati", se procedea+ la clampaj, n urmtoarea ordine: mai
nti pediculul -epatic pentru a ntrerupe aflu3ul de snge spre ficat, apoi 9*I infra-epatic i,
la sfrsit, 9*I supra-epatic& Grice alt ordine de pensare "a produce congestie -epatic i
sngerare n timpul re+eciei&
.urata medie a clampajului "aria+ n literatur ntre 5(,D OM/ 8,( min i C),B OM/ '<,B
min, cu limite ntre ( i )8 minute&
.eclamparea trebuie efectuat ntr/o anumit ordine, care este ordinea in"ers n care se
face clamparea: 9*I supra-epatic, 9*I infra-epatic, pediculul -epatic&
!ec.i+nea parenchim+(+i hepatic
%ngerarea care se produce n cursul seciunii parenc-imului -epatic pro"ine, n cea mai
mare parte, din sistemul "enelor -epatice& =amurile care compun sistemul "enelor -epatice
au perei foarte subiri i se pot smulge uor n cursul diseciei& 4ceasta poate duce la pierderi
sanguine importante& %ingura metod de a e"ita pierderea de snge intraoperatorie este
disecia ngrijit a parenc-imului, c-iar dac aceasta prelungete timpul operator&
n pre+ent limitarea sngerrii intraoperatorii este unul din obiecti"ele majore n cursul
unei re+ecii -epatice, att pentru e"itarea efectelor negati"e imediate pe plan -emodinamic
i -ematologic, ct i pentru efectul do"edit al scderii imunitii i recidi"ei mai frec"ente n
re+eciile pentru cancer& .ou situaii trebuie semnalate n mod particular:
sngerarea lateral din trunc-iul principal al uneia din cele trei "ene -epatice,
datorit smulgerii unor colaterale fragile n cursul diseciei, incident frec"ent ntlnit
i care poate fi re+ol"at prin sutura cu fire de 1rolen trecute n X&
retracia n parenc-imul -epatic a unei "ene -epatice le+ate, cnd -emoragia pare c
pro"ine din parenc-im i prima tentaie a c-irurgului este s aplice un fir
transparenc-imatos> se recomand ns descoperirea "enei sngernde i re+ol"area
sursei de sngerare printr/o sutur "ascular> sutura parenc-imului n mas poate
duce la constituirea unui -ematom intraparenc-imatos sau c-iar a unei +one de
necro+ -epatic&
%e ncepe cu inci+ia capsulei -epatice, care se face de/a lungul unei linii de demarcaie
trasate de obicei cu bisturiul electric pe suprafaa ficatului& %e ptrunde n parenc-imul
-epatic propriu/+is& Gbser"aia c esutul -epatic este un esut friabil, care se poate diseca
uor cu degetul, a fost fcut nc de la nceputurile c-irurgiei -epatice& ,a de esutul
-epatic, "asele care tra"ersea+ planul de seciune au o structur de consisten mai crescut&
2igaturile se pot face progresi", pe msur ce disecia a"ansea+, sau la sfrit, dup ce
poriunea re+ecat a fost ndeprtat& 1entru o mai mare uurin a diseciei, n locul
ligaturilor se pot aplica clipuri "asculare& 1entru "asele de calibru foarte mic se poate folosi
i electrocoagularea&
@e-nica diseciei digitale a fost descris iniial de 2in i este cunoscut sub numele de
digitocla+ie sau fractur digital !finger fracture $