SINDROAMELE

TUBULUI DIGESTIV
INFERIOR



DIAREEA SI CONSTIPATIA
Inervatia intestinului
Intrinseca (sist. nervos enteric): plexuri
mienteric (motilitate), submucos (secretie,
absorbtie, flux sanguin), mucos.
Neurotransmitatori: VIP, Acetilcolina, opioizi,
Serotonina, Noradrenalina, NO
Extrinseca- moduleaza functiile motorie si
secretorie
Parasimpatic (vag)- actiune excitatorie.
Neurotransmitatori: ach, substanta P
Simpatic- actiune excitatorie pe sfinctere,
relaxanta in rest

Motilitatea intestinului subtire
Complexe motorii migratoare- apar la 60-
90 interval in perioadele interprandiale
Postprandial: contractii neregulate, de mica
amplitudine si contractii propulsive in ileon
Motilitatea colonului
Contractii fazice, de scurta durata
Contractii propagate, de amplitudine inalta,
asociate cu contractiile in masa (apar de
cca 5 ori pe zi)
Mecanismele defecatiei
Relaxarea muschiului puborectal --
indreptarea unghiului rectoanal
Relaxarea sfincterului anal intern (reflex)
Relaxarea voluntara a sfincterului anal
extern
CONSTIPATIA
Definitie
frecventa si consistenta scaunelor
efortul la defecatie
senzatia de evacuare incompleta sau de
obstructie.
Afecteaza 2-20% din populatia occidentala
Mai frecventa la femei, copii, varstnici,
sedentari



Clasificare


Constipatia primara
Constipatia cu tranzit lent
Disfunctia de planseu pelvin
Constipatia secundara
Boli endocrine si metabolice
Boli neurologice
Boli recto-anale
Iatrogenic
Dieta


Constipatia cu tranzit lent
Mai frecventa la femei tinere
Asociaza lipsa senzatiei de
defecatie, balonari,
disconfort/durere abdominala
Alterari ale plexurilor mienterice

Disfunctia de planseu pelvin
Lipsa coordonarii muschilor
abdominali, rectoanali, si ai
planseului pelvin
Constipatia secundara
Medicamente (opiacee, anticolinergice,
antidepresive, calciu, antiparkinsoniene)
Obstacol mecanic (neoplasm colonic,
obstructie extrinseca, rectocel, stricturi,
fisuri anale)
Boli metabolice (diabet, hipotiroidie,
hipercalcemie, hipopotasemie, uremie)
Neuro- si miopatii (Parkinson, amiloidoza,
scleroza multipla, sclerodermie, traume/
tumori spinale)
Dieta
Evaluare
Istoric, ex. fizic
Teste de laborator- probe de sange,
irigografie, endoscopie
Examinare fiziologica- manometrie,
defecografie, timp de tranzit colonic, test
de expulzie a balonului
DIAREEA
>3 scaune/ zi
scaune moi
>200 gr materii fecale/zi
Cronica- peste 4 saptamani
Trebuie diferentiata de incontinenta si
de pseudodiaree (volume mici de
materii fecale)
Prevalenta- 5% (in tarile vestice)
Diaree secretorie
Datorata tulburarilor de transport al
electrolitilor
De obicei prin reducerea absorbtiei Na si
prin cresterea secretiei HCO3 si Cl
Nu se remite la stoparea ingestiei de
alimente
Cauze
Infectii- prin enterotoxine
Tumori endocrine- secretie VIP, calcitonina,
serotonina, histamina; mastocitoza
Scaderea suprafetei absorbtive- rezectii,
sprue, IBD (si mec. osmotic)
Motilitate anormala- diabet, vagotomie,
sclerodermie (si mec. osmotic)
Ischemie- ateroscleroza, iradiere
Laxative- fenolftaleina, bisacodyl,
antrachinone (senna)
Absenta pompelor de ioni (clorhidroree
congenitala)

Diareea osmotica
Apare in cazul ingestiei in exces de
substante osmotic active sau in absenta
unui echipament enzimatic necesar
digestiei zaharurilor
Se remite la intreruperea alimentatiei
orale

Cauze
Ingestia de substante slab absorbite-
magneziu, manitol, laxative osmotice
(polietilenglicol, lactuloza)
Deficit de dizaharidaze (lactaza)
Insuficienta pancreatica
Medicamente si toxice asociate cu
diareea
Antibiotice
Citostatice
AINS
Beta blocanti, chinidina, miofilin
Preparate din plante
Colchicina
Metale grele

Cauze frecvente de diaree
Diaree acuta
Infectii- bacterii, virusuri, paraziti
Intoxicatii
Alergii alimentare
Medicamente
Diaree cronica
1. Diaree apoasa
Diaree osmotica
Diaree secretorie
Sindroame congenitale
Toxine bacteriene
Malabsorbtie de acizi biliari
IBD, diverticulita
Medicamente si toxice
Tulburari de motilitate- vagotomie, neuropatie
diabetica, intestin iritabil
Boli endocrine- Addison, hipertiroidie, tumori
Neoplasm colonic


2. Diaree inflamatorie
IBD
Infectii bacteriene si parazitare invazive- TBC,
Yersinia, amibiaza
Ulceratii virale- CMV, herpes simplex
Colita ischemica
Colita de iradiere
Limfom si cancer intestinal (ulcerate)
3. Steatoree
Malabsorbtie- boli ale mucoasei (sprue, Whipple),
sindrom de intestin scurt, suprapopulare bacteriana,
ischemie
Maldigestie- boli pancreatice

Istoric
Modul de debut, durata simptomelor
Caracter continuu/ intermitent, severitate
Context epidemiologic
Aspectul scaunului
Sange- IBD, neoplasm, infectii cu germeni
invazivi
Apos
Particule de grasime sau alimente-
malabsorbtie, maldigestie, tranzit rapid
Caracter diurn sau nocturn
Incontinenta


Simptome asociate- durere (IBS, IBD,
ischemie), febra (infectii, neoplasm, IBD),
balonare (malabsorbtie carbohidrati),
scadere ponderala (neoplasm,
malabsorbtie, ischemie)
Istoric de interventii chirurgicale,
radioterapie
Ingestie de medicamente, carbohidrati,
laxative
Simptome extradigestive- hipertiroidie,
Whipple, diabet, tumori, TBC, IBD
Diaree functionala (IBS)
durata lunga a simptomelor
absenta scaderii ponderale
absenta scaunelor nocturne
ameliorarea durerii abdominale dupa
defecatie
alternanta cu constipatia
exacerbarea simptomelor in perioade de
stress psihic



Afectiune organica
Durata <3 luni
Debut brusc
Scaune nocturne
Scadere ponderala
Prezenta de sange in fecale (macroscopic
sau ocult)
Anemie
Hipoalbuminemie
VSH crescut
Volum de materii fecale> 4-500 ml/zi

Examen fizic
Severitate- semne de deshidratare
Examenul abdomenului- sensibilitate,
zgomote hidroaerice, mase palpabile
Examenul regiunii perianale
Modificari cutanate- dermatita herpetiforma
(sprue celiac), urticaria pigmentosa
(mastocitoza), hiperpigmentare (Addison),
eritem necrolitic migrator (glucagonom),
flush (carcinoid), pioderma
gangrenosum(IBD)
Nodul tiroidian, adenopatii
laterocervicale- carcinom medular
tiroidian
Semne de hipertiroidie
Artrita- IBD, Whipple
Adenopatii- SIDA, limfom
Ateroscleroza sistemica- ischemie
mezenterica
Boala hepatica cronica (colangita
sclerozanta)- asociere cu IBD
Explorare paraclinica
Examenul scaunului- leucocite,
grasimi, bacterii, paraziti,
osmolaritate, laxative
Teste sanguine uzuale
Explorari radiologice si endoscopice
Teste sanguine specifice
HEMORAGIA DIGESTIVA
INFERIOARA
Sursa hemoragiei este distal de unghiul
Treitz
1/3 din cazuri- sediul este intestinul
subtire
Se poate manifesta ca melena,
hematochezie (rectoragie)
10% dintre pacientii cu hematochezie
au HDS
Cauze
Diverticuloza
Malformatii arteriovenoase
Colita (IBD, ischemica, radica,
infectii)
Tumori benigne/ maligne
Boli anorectale benigne
Diverticul Meckel
Varice rectale

La varstnici predomina diverticulii,
neoplasmul si ectaziile vasculare
La tineri- boli infectioase si
inflamatorii
SIDA- colita CMV
Sangerare majora- diverticuli,
angiodisplazie
Examen fizic- stabilirea severitatii
HDI (TA, AV)
Diverticuli
Predomina pe colonul stang
Sangerare indolora
Apare la 5% din pacientii cu diverticuloza
Angiodisplazie
Leziuni mai frecvente pe colonul drept
Sangerare indolora
Asociere cu IRC
Neoplazii
Sangerare redusa cantitativ
Hemoroizi
Cantitate mica de sange, neamestecat cu scaunul
Cea mai comuna cauza de hemoragie minora
Diverticul Meckel
Cea mai comuna cauza de
hemoragie la pacienti sub 30 de
ani
Sangerare acuta si indolora
Colita ischemica
Hemoragie redusa cantitativ,
insotita de dureri abdominale
SINDROMUL DE INTESTIN
IRITABIL
Sensibilitate viscerala exagerata
Tulburari de motilitate
Infectii
Alterari ale axului SNC- intestin
Factori psihosociali


Criterii de diagnostic- Roma III
Cel putin 3 zile pe luna in ultimele 3
luni cu dureri sau disconfort abdominal
asociind cel putin doua din urmatoarele 3
caracteristici
Durere ameliorata de defecatie
Debut asociat cu o schimbare in
frecventa scaunelor
Debut asociat cu o schimbare in
caracterul scaunelor
Debut cu cel putin 6 luni in urma

Mai frecvent la femei (2:1)
Incidenta maxima in jurul varstei de 30
de ani
Debut >50 ani- rar
Simptome frecvente
>3 scaune/zi sau <3 scaune/saptamana
Consistenta anormala a scaunului
Senzatie de evacuare incompleta, defecatie
imperioasa
Eliminare de mucus
Meteorism

DIVERTICULOZA COLONICA
Protruzie saculara a mucoasei prin
peretele colonului in ariile slabe ale
acestuia (locurile de penetrare a
vaselor)
Prevalenta- 5% la 40 de ani, 65% la 80
de ani. Diferentele intre prevalenta la
barbati si femei sunt mici
Boala e mai frecventa in tarile
dezvoltate
Localizarea pe colonul sigmoid si
descendent este mai frecventa in
Occident, in Asia este mai comuna
localizarea pe colonul drept
In 95% din cazuri este afectat
sigmoidul (65% exclusiv)
Cauze- regim sarac in fibre,
hipertonie, alterari ale colagenului

75-80% nu devin simptomatici niciodata
In boala necomplicata pot apare dureri
abdominale (etaj inferior, ameliorate dupa
defecatie), meteorism, tulburari de tranzit
Diverticulita- durere abdominala(>90%), de
regula in cadranul inferior stang, febra, greata,
voma, constipatie, diaree, disurie. Examen
clinic- sensibilitate la palpare, masa palpabila
(flegmon)
Diverticulita se poate complica cu abces,
fistulizare, peritonita
BOALA INFLAMATORIE
INTESTINALA IDIOPATICA
Boala Crohn, rectocolita ulcerativa,
colita microscopica
Crohn- inflamatie transmurala, afectare
discontinua, localizare la orice segment
al tubului digestiv, tendinta la stenoze si
fistule
RCUH- inflamatia mucoasei, leziuni
continue, afecteaza doar colonul
Prevalenta cea mai mare- America de
Nord, NV Europa
Varf de incidenta la 15-30 de ani
Etiologie necunoscuta- interactiune intre
factori genetici, de mediu
(microoorganisme, antigene alimentare)
si componenta autoimuna
Boala Crohn
Simptome principale- durere
abdominala, diaree cronica, scadere
ponderala, HDI, febra
Localizare- ileocolonica 40-45%,
doar intestin subtire 30-35%, doar
colon 20-25%. Afectare perianala-
50%. Tract digestiv superior 1-5%.
Afectare enterala
Diaree: 5-6 scaune/zi, cu sange si
puroi. Afectare ileon- diaree apoasa
(malabsorbtie saruri biliare) sau
steatoree (malabsorbtie grasimi)
Durere abdominala: colicativa sau
persistenta, predomina in cadranul
drept inferior
Scadere ponderala
Afectare colonica
Diaree: scaune de volum redus,
tenesme in cazul afectarii rectului
HDI
Durere abdominala
Afectare perianala: leziuni cutanate
(ulcere, abcese), fisuri anale, stenoze,
fistule perianale
Afectare digestiva superioara- greata,
voma, odinofagie, disfagie, sindrom
ulceros
Fistule
Colocolice, enterocolice, enteroenterale-
frecvent asimptomatice, posibil
malabsorbtie
Coloduodenale, cologastrice- varsaturi
fecaloide
Colovaginale- secretii vaginale
Enterovezicale, colovezicale- disurie,
infectii, pneumaturie, fecalurie
Enterocutanate
Afectare extraintestinala
Musculoscheletala: artrita
pauciarticulara (6%), poliartrita (4%),
spondilita, sacroileita, osteoporoza
Mucocutanata: pyoderma gangrenosum
eritem nodos , afte bucale
Oculara: (epi)sclerita, uveita- 6%
Hepatobiliara: litiaza 25%, colangita
sclerozanta 4%
Renala: calculi oxalat si urat
Tromboze
Colita ulcerativa
Diaree- scaune numeroase, de volum
redus. In rectita poate lipsi. Forme
severe- sange+puroi+materii fecale
Hemoragie digestiva inferioara- sange
separat sau amestecat cu materiile
fecale in functie de extensia bolii
Durere- fosa iliaca stanga, periombilical,
intensitate redusa
Forme severe: deshidratare, paloare,
febra, edeme (hipoproteinemie), dureri
intense, abdomen destins, timpanism la
percutie
Afectare extraintestinala
Cutanata- eritem nodos , pyoderma
gangrenosum
Oculara- 5-8%
Hepatica- colangita sclerozanta 3%
Tromboze
Articulara
afectare asimetrica a articulatiilor
mari 5-10%, apare in pusee
Articulatii mici-afectare simetrica,
nedeformanta, nelegata de pusee-
5%
Sacroileita- radiologic apare la 15%
Spondilita ankilopoietica- 1-2%
NEOPLASMUL COLONIC
10% din cazurile de cancer
Incidenta 3-35/0000
Rect 20%, rectosigmoid 10%,
sigmoid 25%, descendent 5%,
transvers 15%, ascendent 25%
Se dezvolta din polipi adenomatosi
(95%)

Cancer colorectal sporadic 75%
Cancer colorectal ereditar
In cadrul sindroamelor polipozice-
1%
Cancer ereditar nonpolipozic
(Lynch) 5%
Familial- istoric familial de cancer
colonic, fara model de transmisie
genetica- 20%


Sindroame polipozice
gastrointestinale
1. Ereditare
a) Polipi adenomatosi- FAP, Gardner, Turcot
b) Polipi hamartomatosi- Peutz- Jeghers,
polipoza juvenila
2. Nonereditare
a) Cronkhite Canada
b) Polipoza hiperplastica
Tabloul clinic al CRC
Colon proximal- simptome tardive-
legate de anemie (dispnee, astenie),
HDI, disconfort abdominal, masa
palpabila
Colon stang- durere colicativa,
tulburari de tranzit (constipatie,
diaree falsa), rectoragii. Tardiv-
durere perineala sau sacrala






COLITA ISCHEMICA
Afectiune frecventa la varstnici,
subestimata
Entitati clinice
Tranzitorie
Fulminanta
Cronica
Cel mai des este afectat colonul distal
de unghiul splenic, pana la rect
Cauze
Ocluzie arteriala/ venoasa
Hipotensiune
Hipercoagulabilitate
Vasculite
Iatrogen
Obstructie mecanica a colonului
(volvulus)
Tablou Clinic
Dureri abdominale (fosa iliaca stanga)
Senzatie de defecatie imperioasa
HDI
In forme severe- abdomen acut,
megacolon toxic