Hemoglobina glicozilată - HbA1c

Glicemia este un parametru variabil pe parcursul zilei - o singură

determinare a nivelului glicemiei nu aduce suficiente informaţii cu
privire la eficacitatea terapiei în diabetul zaharat.

Un pacient cu DZ poate să prezinte într-un anumit moment al zilei o

valoare a glicemiei în limite normale, dar pe parcursul întregii zile media
glicemiilor să fie foarte ridicată.

Chiar şi efectuarea unui profil glicemic (mai multe determinări ale

glicemiei efectuate pe parcursul întregii zile sau pe parcursul mai multor
zile) nu aduce informaţii complete, deoarece momentul evaluării se poate
suprapune peste anumite condiţii biologice. Un simplu abces dentar
poate modifica profilul glicemic al unui pacient.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

În condiţii de hiperglicemie, moleculele proteice suferă un proces de

glicozilare neenzimatică proporţional cu nivelul glicemiei şi cu durata
menţinerii hiperglicemiei.

În hiperglicemia cronică, glucoza se fixează pe extremitatea NH2-

terminală a lanţului peptidic formând produşi Amadori (foarte greu
reversibili).

Procesul de glicozilare neenzimatică este unul din mecanismele

principale de apariţie a complicaţiilor microvasculare în diabetul zaharat.

HbA1c este un produs Amadori ce reflectă valoarea medie a glicemiei

din ultimele 4-6 săptămâni. (durata medie de viaţă a unui eritrocit = 120
zile).
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

HbA1c este un indicator al hiperglicemiei cronice, folosit în evaluarea

retrospectivă a controlului glicemic (eficacitatea terapiei alese sau stadiul
bolii) la pacienţii cu orice tip de diabet zaharat.

Nu este un test pentru diagnosticarea diabetului zaharat – nu există

standardizare pentru acest scop.

Se dozează în orice moment al zilei din sângele venos, deoarece valoarea

glicemiei în momentul determinării nu influenţează valoarea HbA1c.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

Situaţii ce modifică turn-overul eritrocitar (hemoliza, pierderi de sânge)

sau diverse hemoglobinopatii (talasemie minoră, siclemie, etc.) vor
influenţa măsurarea HbA1c – Important atunci când situaţia clinică a
pacientului nu justifică valorile HbA1c.

La pacienţii cu splenectomie, datorită creşterii duratei de viaţă a

eritrocitelor, nivelul hemoglobinei glicozilate este mai crescut.

La pacienţii cu IRC, nivelul HbA1c este redus datorită scăderii sintezei

renale de eritropoetină.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

HbA1c are valoare predictivă ridicată pentru apariţia complicaţiilor

microvasculare în diabetul zaharat.

De aceea, testarea trebuie efectuată de rutină la toţi pacienţii cu

diabet zaharat, atât la prima evaluare cât şi periodic pe parcursul
terapiei.

HbA1c se măsoară o dată la 3 luni la pacienţii cu terapie stabilă şi valori

glicemice acceptabile.

HbA1c se măsoară înainte de orice modificare a schemei terapeutice şi la

aproximativ 2 luni după modificare.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

Măsurarea HbA1c nu aduce informaţii precise cu privire la variabilitatea

glicemică (alternarea hiperlicemiei cu hipoglicemie; număr real de
hipoglicemii) a pacientului (măsurarea este influenţată de numărul de
hipoglicemii, care contribuie la media glicemică).

La pacienţii cu risc crescut pentru variabilitate glicemică (diabet zaharat

tip 1, diabet zaharat tip 2 cu insulinodeficienţă severă) controlul glicemic
este mai bine analizat prin combinarea măsurării HbA1c cu măsurarea
glicemiei preprandiale şi postprandiale la domiciliu cu ajutorul
glucometrului.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

La valorile HbA1c contribuie atât hiperglicemia a jeun (preprandială) cât

şi cea postprandială.

S-a observat corelarea hiperglicemiei la 2 ore după 75 grame glucoză

(OGTT – glicemie postprandială) cu riscul cardiovascular, independent
de valorile glicemiei a jeun.

De aceea, la pacienţii cu diabet zaharat care prezintă valori ale glicemiei

preprandiale sau a jeun în limitele acceptate dar nivelul HbA1c crescut
este utilă monitorizarea glicemiei la 1-2 ore de la ultima masă şi
intervenţia terapeutică în acest domeniu.
Corelaţie între nivelul HbA1c şi valoarea medie a
glicemiei în ultimele 2-3 luni

HbA1c (%) Glicemie (mg/dl)

6 135
7 170
8 205
9 240
10 275
11 310
12 340
 Valorile Hemoglobinei glicozilate şi aprecierea
controlului metabolic în diabetul zaharat.

HbA1c < 7% Control metabolic bun

HbA1c 7-10 % Control metabolic inadecvat

HbA1c 10 – 14 % Control metabolic precar

HbA1c > 14 % Diabet complet necontrolat

 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

Scăderea nivelului HbA1c la o valoare de 7 % este ţinta pentru toţi

adulţii cu diabet zaharat, deoarece acest nivel permite o reducere
semnificativă a riscului de complicaţii microvasculare şi neuropatice.

Valori crescute ale HbA1c se găsesc la pacientii cu un control metabolic

nesatisfăcător în ultimele 4-6 săptămâni.

Un control metabolic bun obţinut recent se va asocia cu valori crescute

ale HbA1c, care vor scădea gradual pe măsură ce vechile eritrocite vor fi
înlocuite.
După o reducere susţinută a glicemiei, sunt necesare cel puţin 4
săptămâni pentru ca procentul de hemoglobină glicozilată să scadă.
 Hemoglobina glicozilată - HbA1c

Nivelul HbA1c într-un anumit moment nu se corelează cu prezenţa

sau severitatea complicaţiilor cronice vasculare diabetice, ci doar cu
media glicemiilor în ultimele luni.

Totuşi prezenţa la multiple determinări pe perioade lungi de timp a

unor nivele crescute de HbA1c reflectă un dezechilibru metabolic
cronic cu risc de apariţie a leziunilor vasculare, întrucât acestea din
urmă au la bază un proces de glicozilare neenzimatică a proteinelor
structurale.
 Dozarea Peptidului C

Peptidul C este cosecretat cu insulina de către celulele beta - pancreatice

în cantităţi echimolare.
In sange: 0,5 – 3 ng/ml

La pacienţii nou diagnosticaţi cu diabet zaharat măsurarea peptidului C

aduce informaţii cu privire la activitatea celulelor beta-pancreatice.

Se măsoară nivelul peptidului C în sânge şi nu insulinemia deoarece mai

mult de 50% din insulina secretată de celulele beta este captată de ficat
(în circulaţia portală nivelul insulinei este de 2-10 ori mai mare decât în
circulaţia periferică), deci insulinemia nu reflectă activitatea celulelor
beta - pancreatice.
Peptidul C nu suferă captare hepatică, de aceea nivelul său plasmatic
reflectă fidel secreţia sa endogenă şi implicit secreţia insulinei.
 Dozarea Peptidului C

La pacienţii cu diabet zaharat tip 1 distrucţia autoimună a celulelor beta-

pancreatice este aproape completă în momentul debutului clinic – nivelul
peptidului C este foarte redus sau 0.

La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 insulinorezistenţa periferică

determină iniţial o creştere compensatorie a activităţii pancreatice, deci
un nivel al peptidului C ridicat.

În timp şi la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 apar distrucţii ale celuleor

beta-pancreatice (suprasolicitare) cu scăderea nivelului de peptid C.

La pacienţii cu diabet zaharat tip 2 nivelul peptidului C poate fi folosit

pentru a monitoriza în timp activitatea celulelor beta – pancreatice şi
eventuala necesitate a introducerii insulinoterapiei pentru un control
metabolic mai bun.
 Dozarea insulinemiei

În clinică, dozarea insulinemiei se foloseşte mai ales pentru

diagnosticarea unui insulinom - tumoră a insulelor Langerhans ce
determină hipersecreţie de insulină şi deci, episoade cu potenţial fatal de
hipoglicemie.

Se măsoară insulinemia a jeun în paralel cu glicemia a jeun (după 12-14

ore de repaus alimentar).

Normal: raportul Insulinemie / glicemie < 0,3.

Un raport mai mare de 0,3 sugerează insulinom.

Formula Turner :
( Insulinemie X 100) / ( Glicemie mg/dl – 30); dacă acest raport este
mai mare de 50 se diagnostichează insulinom.
 HIPOGLICEMIA
Triada Whipple:

- simptome şi semne sugestive de hipoglicemie (iniţial - transpiraţie,

palpitaţii, senzaţie de foame - ulterior – vedere înceţoşată, greaţă,
sincopă, convulsii, comă)
- hipoglicemie evidenţiată pe baza examenelor de laborator, glicemie à
jeun < 50 mg/dl.
- dispariţia simptomelor prin aplicarea metodelor terapeutice de creştere
la normal a glicemiei

În practică, cel mai frecvent hipoglicemia apare la pacienţii cu diabet

zaharat aflaţi în tratament cu medicamente ce pot induce hipoglicemie.

N.B. La pacienţii diagnosticaţi cu diabet zaharat, hipoglicemia este

definită de o valoare a glicemiei < 70 mg/dl
Cauze de hipoglicemie:

1. Insuficienţa renală cronică (scăderea clearance-ului renal al

insulinei, afectarea gluconeogenezei, malnutriţie, etc.)

2. Intoxicaţia acută cu etanol – cea mai comună cauză de hipoglicemie

severă cu mortalitate ridicată (inhibarea gluconeogenezei, inhibă
eliberarea de cortizol şi hormon de creştere – hormoni
hiperglicemianţi)

3. Insuficienţa hepatică (scădere gluconeogeneză şi glicogenogeneză)

4. Neoplazii (creşterea consumului de glucoză de către celulele

neoplazice, deficitul de aport caloric, afectarea gluconeogenezei,
secreţia de peptide cu acţiune asemănătoare insulinei )
5. Boli endocrine: - insulinom
- insuficienţă corticosuprarenală
- insuficienţă hipofizară

6. Prematuritatea la nou-născuţi

7. Nou-născuţi din mame cu diabet gestaţional

8. Sepsisul

Hipoglicemia reactivă – este hipoglicemia postprandială ce apare la

pacienţii cu intervenţii chirurgicale gastrointestinale.

În general, hipoglicemia postprandială, în absenţa hipoglicemiei à jeun,

nu indică o etiologie cu prognostic sever.
În cazul suspiciunii de hipoglicemie, pentru stabilirea diagnosticului
se începe cu măsurarea glicemiei à jeun :

Dacă glicemia à jeun este mai mică de 50 mg/dl se diagnostichează

hipoglicemia.

Dacă glicemia à jeun este între 50-70 mg/dl se va efectua “Testul

repausului alimentar cu durată maximă de 72 de ore”

Dacă glicemia à jeun este mai mare de 70 mg/dl dar anamneza şi

comorbidităţile asociate indică risc crescut de hipoglicemie se va efectua
“Testul repausului alimentar cu durată maximă de 72 de ore”

În cazul în care anamneza, antecedentele personale patologice,

simptomatologia indică un risc scăzut de hipoglicemie, o glicemie à jeun
mai mare de 70 mg/dl exclude prezenţa hipoglicemiei.
 Testul repausului alimentar cu durată
maximă de 72 de ore

Se va efectua în spital sub supraveghere medicală.

Înainte de începerea testului se vor recolta glicemie, insulină, peptid C

după o cină obişnuită şi aceleaşi teste şi à jeun.

Repaus alimentar (doar consumul de lichide fără calorii) până la

apariţia hipoglicemiei.

Testul la un om normal se va încheia după 72 de ore fără identificarea

hipoglicemiei.

În timpul testului activitatea fizică a pacientului va fi normală.

Pe parcursul testului se măsoară corpii cetonici urinari; în cazul

absenţei acestora se suspicionează un aport caloric nepermis.
Glicemia se măsoară din 4 în 4 ore pe glucometru.

Când glicemia atinge valoarea de 60 mg/dl, se creşte frecvenţa

determinării glicemiei din oră în oră.

Glicemia atinge valori mai mici de 50 mg/dl, testul va fi oprit.

Înainte de iniţierea terapiei hipoglicemiei se vor recolta glicemie,

insulinemie, proinsulină, peptidul C, IGF (insulin-like growth factor),
hormon de creştere, cortizol. Aceste determinări sunt influenţate de o
eventuală terapie antihipoglicemiantă.

După aplicarea terapiei şi normalizarea glicemiei se vor recolta şi teste

cu privire la funcţia hepatică, renală, tiroidiană sau o eventuală
intoxicaţie cu sulfonilureice, teste ce nu sunt influenţate de
administrarea de glucoză.