ocul partea I

Conf. dr. Ioana Grintescu Clinica ATI Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Sumar

Definitie si istoric Elemente de fiziologie Clasificarea formelor de soc Manifestari clinice Algoritm de diagnostic Reactia adaptativa

Definitia actuala

ocul este un sindrom determinat de perturbarea sistemic a perfuziei tisulare, care devine inadecvat necesitilor metabolismului aerob, conducnd la hipoxie generalizat i acumulare de acid lactic

Definitia actuala

Sindrom multifactorial acut caracterizat printr-o perfuzie tisulara deficitara raportata la nevoile tisulare, tradusa printr-o discrepanta intre transportul de O2 (DO2) si consumul de O2 (VO2). Persistena strii de oc duce la insuficien organic, apoi la leziuni celulare ireversibile i deces.

Elemente de fiziologie

Parametrii hemodinamici

PAM = DC x RVS

Parametrii hemodinamici
PAM= DC x RVS

DC depinde de volumul btaie i de frecvena cardiac (FC) DC = volumul btaie x FC Volumul btaie depinde de trei factori: presarcin, postsarcin i contractilitate.

Parametrii hemodinamici
PAM= DC x RVS

RVS depinde de: tonusul musculaturii netede vasculare, aflat sub controlul sistemului adrenergic, sistemului renin - angiotensin aldosteron (sistemul RAA) i influenat de mecanismele locale de control (endoteliu capilar)

Transportul oxigenului
Cea mai mare parte a oxigenului din snge este transportat de ctre hemoglobina (Hb). CaO2 = (Hb 1,34 SaO2) + (PaO2 0,0031) Ionul de fier bivalent (Fe++) este singurul capabil s lege n mod reversibil atomii de oxigen. Saturarea Hb cu oxigen se exprim procentual, fa de cantitatea total de oxigen pe care o poate lega Hb, iar ncrcarea Hb cu oxigen, influenat de paO2, variaz n mod neliniar

Curba de disociere a oxihemoglobinei

Rise In G (2,3 DPG) H (H+) T(temperatura)

Aportul de oxigen (DO2)

DO2 = CaO2 DC

CaO2 = (Hb 1,34 SaO2) + (PaO2 0,0031)

Consumul de oxigen (VO2)

VO2 = DO2 ntoarcerea de O2 CvO2= 150mlO2/l sange intoarcerea de O2=CvO2xDC=750ml/min

CaO2 = (Hb 1,34 SaO2) + (PaO2 0,0031)

VO2 bazal= 250ml/min DC C(a-v)O2

Relatia DO2 - VO2

A. G. Gilson- Care of the critically ill patient, 1997

Acidoza lactic

Glicoliza anaerob implic ransformarea citoplasmatic a 1 mol de glucoz n 2 moli de acid piruvic pe parcursul a 10 reacii chimice succesive, cu producerea a doar 2 moli de ATP

Glicoliza anaerob implic ransformarea citoplasmatic a 1 mol de glucoz n 2 moli de acid piruvic pe parcursul a 10 reacii chimice succesive, cu producerea a doar 2 moli de ATP

Acidoza lactic

Acidoza lactic si consecintele ATP

Ischemie
Fosforilarea oxidativa, ATP pompele Na Glicoliza anaeroba Glicogenul pH

Detasarea ribozomilor
Sinteza proteica

Influx de Ca2+ H20 si Na+ Eflux de K+

Tumefactia RE Umflarea celulei

Granule de cromatina

Depozite lipidice

Disfunctia mitocondriala

Pierderea permeabilitatii selective a mucoaselor

Hipoperfuzia si stressul oxidativ

+++
Citokine inflamatorii
Leziune celulara

Surse endogene
Mitocondrii Peroxizomi Lipooxigenaze NADPH oxidaze Citocromul p450

ROS
Specii reactive de oxigen

Cai de semnalizare redox-senzitive

Sisteme antioxidante
Enzimatice Catalaza, SOD Glutation peroxidaza Non-enzimatice Glutationul Vitamine (A, C, E)

Alterarea mec. de aparare a gazdei Moarte celulara

Clasificarea formelor de soc

Clasificare

Hipovolemic Cardiogen Obstructiv (extracardiac) Distributiv

(clasificarea Weil- Shubin, 1974)

oc hipovolemic
Hemoragic: trauma (sngerare intern, extern, retroperitoneal, intraperitoneal etc.), cauze gastrointestinale Nonhemoragic: deshidratare, vrsturi, diaree, fistule cu debit mare, arsuri, poliurie (cetoacidoz diabetic, diabet insipid, insuficien adrenocortical), pierderi relative prin acumulare de lichide n spaiul trei (pancreatit, peritonit, ascit)

oc cardiogen
afeciuni miocardice: infarct miocardic acut, contuzie miocardic, miocardit, cardiomiopatii, depresie cardiac medicamentoas (-blocante, blocante de calciu, antidepresive triciclice etc.), depresie miocardica intrinsec (n cadrul sindromului inflamator sistemic, n acidoz, hipoxemie) cauze mecanice: stenoz sau insuficien valvular, defect septal ventricular sau ruptur de perete liber ventricular, anevrism ventricular tulburri de ritm sau de conducere: tahiaritmii, bradiaritmii, bloc atrio-ventricular

oc obstructiv extracardiac

compresie vascular extrinsec: tumori mediastinale creterea presiunii intratoracice: pneumotorax, ventilaie mecanic cu PEEP* excesiv obstrucie vascular intrinsec: embolie pulmonar, embolie gazoas, tumori, disecie de aort, coarctaie de aort, hipertensiune pulmonar acut cauze pericardice: tamponad pericardic, pericardit costrictiv cauze diverse: hipervscozitatea sngelui, criza de siclemie, policitemia vera

oc distributiv
n cadrul unui sindrom inflamator sistemic: sepsis, trauma multipl, pancreatit, arsuri reacie anafilactic sau anafilactoid la medicamente, veninuri etc ocul spinal n traumatismele medulare intoxicaii: vasodilatatoare, benzodiazepine etc. cauze endocrine: tireotoxicoz, mixedem, insuficien adrenocortical

Algoritm de diagnostic in soc

Cum definim formele de soc

Ce urmarim? TAM AV Rata respiratorie Status mental Debit urinar pHarterial

Este DC scazut ????

DC si TA soc septic DC ? Pres diastolica Extremitati Umplere capilara Zgomote carddiace Temp Leucocite Loc de infectie nu calde rapid bine batute sau sau + DC si TA soc hipovolemic soc cardiogen da reci lenta asurzite -

Presarcina ? Contractilitate?
contractilitate soc cardiogen Este umplerea C Presiune in jugulare S3 , S4 , galop Crepitante Rg pulmonara da +++ +++ cord marit aspect fluture edem pulmonar rentoarcere venoasa soc hipovolemic nu normal

Ce nu se potriveste?
Etiologii in care modificarile clinice nu definesc una din formele soc / sau acestea coexista

DC si TA Insuf hepatica Pancreatita severa Trauma cu SIRS Tireotoxicoza Fistula arterio-venoasa Boala Paget

P atriala Dr TA HTPulmonara ( frcv EP ) Infarct Ventr stg Tamponada cardiaca

hipovol neresponsiva Insuf adrenala anafilaxie soc spinal

Monitorizare suplimentara: ECHOGRAFIE CATETERIZARE CORD DREPT

Profile hemodinamice

Parametru
Hipovolemic

TAM

AV

PVC

RVP

Comentarii
Hb hTA apare tardiv!!
Pneumotorax, tamponada, contuzie mioc. Plagi intens poluate, lez.organ cavitar, sau tardiv

Cardiogen Septic

, aritmii , n,

, tardiv

 contractilitatii miocardice in soc

FE (%) Hipovolemic

CI (L/min/m2)

PCW (mmHg)

34 6 RV
31 10 LV 32 4 LV

3.6 0.9

16 7

Cardiogen

1.8 0.7

24 8

Septic

4.9 0.5

17 2

Ann Intern Med 1984;100:483.; Circulation 2005;112:1992. ; J Trauma 1998;45:470.

Reactia post-agresiva

Fiziopatologie
raspunsul organismului in soc

Sistem neuroendocrin Sistem cardiovascular

macrocirculatie microcirculatie

Sistem periferic (tisular celular organe de soc)

Mecanismele compensatorii

Mecanismele de control pot fi mprite astfel:

mecanisme de aciune pe termen scurt: reacia simpatoadrenergic mecanisme de aciune pe termen mediu: mecanisme hormonale

mecanisme de aciune pe termen lung: mecanisme hormonale si renale

Fiziopatologie
raspunsul organismului in soc

Scop: restabilirea perfuziei tisulare Raspunsul compensator al circulatiei:

mentinerea debitului cardiac mentinerea perfuziei cerebrale si coronariane mentinerea presiunii arteriale medii

Reactie adaptativa - macrocirculatie

Volemia 20% mecanisme de compensare VSCE
+ baroreceptori atriu drept (joasa presiune)
- venoconstrictie, intoarcerii venoase

Volemia > 20% - centralizarea circulatiei

++ baroreceptori de inalta presiune sino-carotidieni, din arcul aortic, splahnici - catecolamine Efecte si adrenergice
Sacrificarea teritoriilor non-vitale Renina angiotensina
tonusul vasomotor in teritoriul mezenteric aldosteron

Vasopresina

Socul hipovolemic

Pierderi sanguine
< 10% compensare completa
10% - 25% debitul cardiac > 25% tensiunea arteriala medie
Otmar Trentz, Zurich

Reactia simpatico-adrenergica in soc

Efectele catecolaminelor la nivel renal (unde n mod normal ajunge circa 1/4 din debitul cardiac) sunt marcate Cortexul renal este bogat inervat de fibre nervoase simpatice Vasoconstricia simpatic este marcat la nivelul cortexului renal, care este de aceea zona cea mai expus leziunilor ischemice n condiii de oc Apare astfel o relativ redistribuie a fluxului sanguin renal de la nivelul zonei corticale externe spre regiunea intern (zona juxtamedular).

Reactia simpatico-adrenergica in soc

Activarea sistemului renin angiotensin aldosteron debuteaz cu o laten de cteva ore, dar poate fi susinut pe parcursul a zile sau sptmni

Reactia simpatico-adrenergica in soc

Raspunsul neurohormonal la hipovolemie

ADH
Vasopresina este sintetizat n hipotalamus, la nivelul nucleilor supraoptic i paraventricular i stocat n hipofiza posterioar Aciunea principal - receptori V1 (celulele tubilor colectori) Efect: creterea reabsorbiei de ap osmolaritatea urinar i apare retenia de ap La concentraii foarte mari vasopresina acioneaz asupra receptorilor arteriolari V2 i produce vasoconstricie.

ADH
Eliberarea vasopresinei este stimulat prin cel puin patru mecanisme:
stimularea osmoreceptorilor hipotalamici, sensibili exclusiv la modificrile osmolaritii serice; astfel apare retenia de ap n strile de deshidratare stimularea baroreceptorilor de la nivelul atriului drept i venelor pulmonare, prin scderea volumului sanguin circulant rspunsul cortexului cerebral la factori psihogenici, cum ar fi durerea i anxietatea stimularea baroreceptorilor aortici i carotidieni, prin scderea presiunii arteriale

Rspunsul hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian n oc

sunt crescute nivelele circulante ale adrenocorticotrop hormonului (ACTH), hormonului de cretere (GH) i a vasopresinei Nivelul plasmatic de cortizol crete marcat n oc, ritmul normal circadian se pierde i pot apare peak-uri secretorii la anumite intervale

Cortizolul

crete responsivitatea miocardului i a vaselor la catecolamine stimuleaz catabolismul prin proteoliz i gluconeogenez inhib aciunea periferic a insulinei, accentund hiperglicemia inhib fosfolipaza A2

Peptide opioide endogene

Opioidele endogene pot contribui la scderea percepiei durerii i persistena hipotensiunii, deoarece au capacitatea de a modula comportamentul, percepia durerii, ventilaia, tonusul vasomotor, frecvena cardiac, temperatura i imunitatea Proopiomelanocortina Proenkefalina Prodynorfina

Originea lor este n cea mai mare parte n creier, hipotalamus, adenohipofiza i medulosuprarenal Actiune la nivel central si periferic

Hormonii tiroidieni

hormonii tiroidieni T4 i T3 amplific reacia la stres

consumul de oxigen, producia de cldur i minut volumul respirator au efecte intrinseci inotrop i cronotrop pozitive poteneaz efectele catecolaminelor, glucagonului i cortizolului

Modificrile microcirculaiei n oc

modificri ale schimburilor capilare cu tesuturile maldistribuie unt arterio-venos modificri reologice ale sngelui modificri structurale ale endoteliului capilar

Modificri ale schimburilor capilare cu tesuturile

Schimburile dintre capilare i esuturi sunt influenate de valorile presiunilor hidrostatice i coloid-osmotice, dup legea lui Starling Fluxul= k[ (pHc- pHi)- (pC-Oc- pC-Oi) ]
pHc i pHi sunt presiunile hidrostatice capilare, respectiv interstiiale, pC-Oc i pC-Oi sunt presiunile coloid-osmotice capilare, respectiv interstiiale, k- este o constant dependent de proprietile i suprafaa sistemului capilar, iar este coeficientul de reflexie, care indic permeabilitatea pentru proteine a membranei respective

Modificri ale schimburilor capilare cu tesuturile

n prima etap, cnd predomin venoconstricia, nu au loc modificri importante la nivelul microcirculaiei Ulterior ns, datorit arterioloconstriciei, scade presiunea hidrostatic intracapilar, cu posibila inversare a fluxului la captul arteriolar al capilarului, dinspre interstitiu spre vas. fenomenul de umplere transcapilar

Modificri ale schimburilor capilare cu tesuturile

Dup o anumit perioada arteriolele mici precapilare i pierd tonusul vascular. Persistena constriciei venulare ct i obstrucia cu detritusuri celulare permit afluxul de snge, dar nu i efluxul acestuia Presiunea hidrostatic capilar crete, se produce staz i sechestrarea sngelui n patul capilar, ceea ce iniiaz coagularea intravascular Fenomenul se numete scurgere capilar (leackage capilar) i agraveaz, n cerc vicios, hipovolemia

Maldistributia
Este definit ca perturbarea repartiiei fluxului sanguin n acelai teritoriu capilar Apariia maldistributiei este determinat la nivelul sectorului ramificaiilor arteriolare, care acioneaz ca un sfincter pre-capilar (realitate mai mult funcional dect anatomic)

untul arterio-venos

Este dictat la acelai nivel al sectorului ramificaiilor arteriolare, deoarece sngele poate parcurge de la captul arteriolar la cel venos al capilarului un traiect lung, mediu sau scurt, cnd se realizeaz untul, n funcie de tonusul arteriolar

Modificri reologice ale sngelui

n stadii avansate de oc, cu arteriolodilataie i venoconstricie, viteza de circulaie a sangelui va fi mult ncetinit, cu creterea vscozitii acestuia, alterarea funciilor elementelor figurate, facilitarea agregabilitii acestora i anoxie stagnant, n final cu compromiterea sistemului capilar

Disfunctia microcirculatorie
normal soc

flux sanguin
celule endoteliale

hematii

Interstitiu
J. Boldt 2004

Interstitiu

Modificri structurale ale endoteliului capilar

Apar leziuni ale membranei endoteliale, cu tulburri de permeabilitate capilar i n final moarte celular

Aceasta este calea final comun n toate formele de oc, indiferent de etiologia iniial a acestuia, ce conduce spre disfuncii organice i n final spre deces.

Modificari histopatologice induse de hipoperfuzia tisulara din soc

Miocard
Necroza de coagulare Benzi retractile Edem

Plaman
Leziuni alveolare difuze Exudat, atelectazie Edem

Infiltrate PMN

Membrane hialine

Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005

Modificari histopatologice induse de hipoperfuzia tisulara din soc

Intestin subtire
Infarcte in mucoasa Hemoragii in mucoasa Epiteliu absent
Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005

Ficat
Necroze hemoragice centrolobulara

Modificari histopatologice induse de hipoperfuzia tisulara din soc

Creier
Infarcte cerebrale Hemoragii punctiforme

Creier
Eozinofilie si ratatinarea neuronilor
Infiltrate PMN

Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005

Modificari histopatologice induse de hipoperfuzia tisulara din soc

Rinichi
Necroza tubulara Detasarea de membrana bazala Edem, vacuolizari

Pancreas
Necroza grasoasa Necroza parenchimului

Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005

Incidenta leziunilor ischemice la pacientii in soc (postmortem)

Hipovolemic
n = 102 (%)

Septic
n = 93 (%)

Cardiogen
n = 197 (%)

Cord

37

17

100

Plaman
Rinichi Ficat Intestin Pancreas Creier

55
25 46 9 7 6

65
18 30 26 6 3

10
11 56 16 3 4

McGovern VJ, Pathol Annu 1984;19:15

Activity of the Hypothalamic Pituitary Adrenal Axis

Cooper Ms, Stewart PM: Corticosteroid Insufficiency in Acutely Ill Patients. N Engl J Med 2003; 348;8:727-734

Manifestari clinice

SNC

Alterarea statusului mental de la confuzie pana la letargie si coma

Sete intensa

SNC
Autoreglarea cerebrala mentinerea functiei la TAM 50-60 mmHg Encefalopatia asociata hipotensiunii (flux sg. 50%) Necroza corticala Encefalopatia asociata inflamatiei
alterarea statusului mental stare confuziva imposibilitatea protectiei cailor aeriene IOT+VM eliberarea CRF insuficienta adrenaliana relativa

Respirator

Dispnee cu polipnee Tahipnee

Respirator

Insuficienta respiratorie:
Hipoperfuzie musculatura respiratorie Depresie centru respirator Edem pulmonar faza tardiva a socului datorita leziunilor membranei alveolo-capilare ARDS eliberare mediatori inflamatori, radicali liberi O2

Cardio-vascular

Hipotensiune arteriala Puls filiform Tahicardie Raportul AV/TAS > 1 (indicele de soc)

Cardio-vascular
Disfunctie miocardica:
perfuzia coronariana compromisa prin hipotensiune si cresterea necesarului energetic miocardic (tahicardia reflexa, vasoconstrictia periferica)
boala coronariana preexistenta factori deprimanti miocardici (NO, TNF-, IL, PAF) aritmii induse de: cardiopatie preexistenta, stimulare simpatica, medicatie, hipoxemia , acidoza

cerc vicios ce accentueaza si agraveaza socul

Renal
Reducerea debitului urinar pana la anurie

Renal
Insuficienta renala acuta (azotemia)
Marker clinic oliguria ( 0,5 ml/kgc/h)

Etape patogenice: A. Prerenala (initiala)

flux sangvin renal - filtrare glomerulara

B. Intrinseca (hipovolemie persistenta)

necroza tubulara acuta obstructie tubulara cu cilindrii/detritusuri celulare distructie epiteliu tubular edem interstitial

Restabilirea hemodinamicii nu determina imediat imbunatatirea functiei renale

Hepatic

Faza precoce - eliberare reactanti faza acuta Disfunctie hepatica:

necroza hepatica centrolobulara ( AST, ALT) colestaza intrahepatica ( Bilirubinei, fosfataza alcalina) afectarea functiei de sinteza (factori coagulare, albumina, prealbumina) clearence-ul hepatic (medicamente, acid lactic), insuficienta sist. reticuloendotelial persistenta substante vasoactive ce perpetueaza socul

Gastro-intestinale si pancreatic

Ileus dinamic
Sd. de compartiment abdominal Pancreatita acuta

Gastro-intestinale si pancreatic

injuria ischemica
edem interstitial, hemoragie submucoasa, necroza hemoragica mucoasa predomina la nivelul stomacului Sd. de compartiment

enterocolita pseudomembranoasa pacienti cu hemodinamica restabilita, datorata probabil reperfuziei cu formare de radicali liberi de O2.

Gastro-intestinale si pancreatic

pierderea functiei de bariera a intestinului translocatia bacteriana patogenia soc ireversibil MODS
colecistita alitiazica pancreatita
eliberare pancreatica: factor depresor miocardic

gastrita eroziva

Ulcerul de stres
Patogenie: dezechilibru intre factorii protectori si cei agresivi

Factori protectori:
flux sanguin mucos adecvat secretia bicarbonat bariera mucus-bicarbonat prostaglandine regenerarea cel. epiteliale ale mucoasei

Factori agresivi
acizii pepsina sarurile biliare

Efecte sanguine
Cresterea viscozitatii afectarea microcirculatiei hipoperfuzie microcirculatorie Coagulopatie dilutionala: anemie, trombocitopenie, fact. coagularii Coagolopatie de consum CID (10% din pacienti) Deplasarea la dreapta a curbei de disociere a Hb (acidoza metabolica, 2,3-DPG) creste eliberarea tisulara a O2 disfunctie imunologica afectarea sist. reticuloendotelial acumulare acid lactic: vasodilatatie, deprimant miocardic, scade sensibilitatea vasculara la catecolamine

Mortalitatea in soc
Tipul de soc In primele 2 - 3 ore (%) La 28 - 30 zile (%) Decese in spital (%)

Septic
31 - 63

Cardiogen
44 Hemoragic (trauma) 48

25 - 35

30 - 54

N Eng J Med 2001; 344:699 JAMA 2002; 288: 862

JAMA 2005; 294:448 Circulation 2005; 112: 1992

N Engl J Med 1994; 331:1105 J Trauma 1998; 45:545