Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
PEDIATRICĂ
Dr VICTORIA HURDUC
• SINDROM PLURIETIOLOGIC
disfuncţie circulatorie acută
perfuzie tisulară inadecvată necesităţilor
periferice
metabolism celular de hipoxie
tulburări celulare funcţionale (creier, cord, ficat, rinichi)
modificări celulare structurale ireversibile (necroze
celulare => sindrom de disfuncţie organică multiplă)
DISTINCŢIA : ŞOC <=> COLAPS
ŞOCUL- reacţie complexă a organismului
faţă de diferite agresiuni
hemodinamică
- tulburare globală
metabolică
- tendinţă de autoîntreţinere
DISTINCŢIA : ŞOC <=> COLAPS
– COLAPSUL = noţiune semiologică mai
restrânsă
tulburare hemodinamiocă pură
patul vascular
ruperea echilibrului
sângele circulant
precoce (în şocul hipovolemic)
apare
tardiv (în şocul decompensat)
CRITERIILE DIAGNOSTICE DEFINITORII ÎN ŞOCUL
PEDIATRIC
1. Hipotensiune arterială
Diminuarea/absenţa pulsului la arterele mari
2. Semne de perturbare a microcirculaţiei
3. Semne de suferinţă hipoxic-ischemică
multiorganică
4. Semne biologice de suferinţă celulară
CRITERIILE DIAGNOSTICE DEFINITORII
1. Hipotensiune arterială+diminuarea/absenţa pulsului la
arterele mari
presiune arterială sistolică :
< 65 mmHg – sugari
< 75 mmHg – copii
< 40 mmHg decît valoarea minimă normală
TAs = 80+(2 x v)= mmHg
< percentila 5 pentru vîrstă
CRITERIILE DIAGNOSTICE DEFINITORII
2. Semne de perturbare a microcirculaţiei
tegumente reci, palide, marmorate
cianoza patului ungheal
timp de recolorare capilară > 3 sec
transpiraţii abundente, vîscoase ( hiperfuncţie
adrenală)
creşterea diferenţei dintre temperatura
● centrală (rectală)
> 3-5 °C
● periferică (cutanată)
=centralizarea circulaţiei
CRITERIILE DIAGNOSTICE DEFINITORII
3. Semne de suferinţa hipoxic-ischemică
multiorganică (disfuncţie organică multiplă)
SNC iritabilitate, convulsii, comă
(scăderea scorului Glasgow cu cel puţin
3 puncte, faţă de valoarea minimă normală)
pierderea tonusului muscular
1. Bacteriemie
2. Sepsis
3. Sd. septicemic= Sepsis + Hipoperfuzie tisulară
4. Şoc septic precoce
5. Şoc septic refractar
6. Sd. disfuncţiei multiorganice
STADIILE EVOLUTIVE ALE RSII
1. Bacteriemie
2. Sepsis - cel puţin 2 criterii
hipo/hipertermie
tahicardie
tahipnee
leucocitoză / leucopenie cu mielemie
reactanţi de fază acută
3. Sd. septicemic= Sepsis + Hipoperfuzie tisulară
= cel puţin unul din următoarele criterii
alterarea conştienţei
oligurie
hipoxemie + hiperlactacidemie
STADIILE EVOLUTIVE ALE RSII
4. Şoc septic precoce = sd. septicemic + hipotensiune
volumresponsivă ( < 1 oră)
5. Şoc septic refractar = sd. septicemic +hipotensiune
neresponsivă ( > 1 oră) la
terapia lichidiană
6. Sd. disfuncţiei multiorganice:
CID, detresă respiratorie de tip adult
IHA, IRA, disfuncţie neurologică, etc....
I. ŞOCUL SEPTIC EXOTOXINIC
• Vasodilataţie arteriolară intensă – declanşată:
Exotoxinele germenilor Gram pozitivi
Infecţiile virale severe şi rickettsioze
1. STADIU COMPENSAT= Faza hiperchinetică
vasodilataţie + creşterea întoarcerii venoase
DC = N/↑; PaS normală, PaD scăzută
puls amplu cu PaS normală şi oligurie
tegumente roşii, umede, fierbinţi
febră, frison
tahicardie, tulburări de ritm
polipnee, alterarea senzoriului
ŞOCUL SEPTIC EXTOXINIC- "CALD"
2. STADIU DECOMPENSAT
inflamaţie capilară → hipovolemie → ↓DC, ↓ PaS
puls filiform, depresibil ( hipotensiune)
tegumente reci, marmorate, umede
extremităţi palid- cianotice
timp de recolorare capilară > 3 sec.
difuncţie multiorganică
+ localizări infecţioase particulare
+ examene bacteriologice pozitive
II. ŞOCUL SEPTIC ENDOTOXINIC "RECE"
• Endotoxinele membranare eliberate prin distrugerea germenilor Gram
negativi
Clinic-hipotermie, tegumente reci, marmorate
- tulburări microcirculatorii
- creşterea diferenţei: temperatura centrală – periferică
- hipotensiune, puls filiform, tahicardie
- suferinţă multiorganică
- localizări particulare ( purpura fulminans Waterhouse
Friederichsen)
volumul sanguin
2. ŞOC HIPOVOLEMIC = Creşterea permeabilităţii
vasculare
Tahicardie
ŞOCUL ANAFILACTIC – MANIFESTĂRI
CLINICE
• Localizări şi intensitate variabile
• Momentul debutului diferit : natura şi calea de
administrare a alergenului
• Debut – brutal / semne premonitorii ( hipo TA, edem
laringian)
• Manifestări cutaneomucoase:
prurit
alergodermie
edeme
transpiraţii profuze
edem Quincke
ŞOCUL ANAFILACTIC – MANIFESTĂRI
CLINICE
• Manifestări respiratorii
tuse, strănut, rinoree, wheezing
edem subglotic, stridor laringian
detresă respiratorie severă
stop respirator
• Manifestări cardiovasculare
hipotensiune, tahicardie, colaps hipovolemic
tulburări de ritm → stop cardiac
• Manifestări digestive
greţuri, vărsături, colici abdominale, diaree
• SNC – anxietate, alterarea senzoriului, convulsii
ŞOCUL NEUROGEN
• Pierderea controlului nervos asupra tonusului
vascular
• Vasodilataţie paralitică venulară (capacitanţă)
cutanat, pulmonar, mezenteric
sechestrarea locală a sângelui
scaderea întoarcerii venoase la cord (presarcina) şi a DC
DC inadecvat cu necesităţile metabolice
• Vasodilataţie arterioară paralitică
discordanţă : conţinut / conţinător
hipotensiune + tulburări microcirculatorii
suferinţă hipoxic- ischemică generalizată
ETIOLOGIA ŞOCULUI NEUROGEN
• Meningite / meningoencefalite
• Traumatisme craniocerebrale
• Hipertensiunea intracraniană ( edeme, tumori)
• Intoxicaţii cu deprimante ale SNC
• Secţiunea medulară
Posttraumatică
Hemoragică
Tumorală
Inflamatorie
MĂSURI TERAPEUTICE GENERALE
1. Monitorizarea funcţiilor vitale
permeabilizarea CAS
oxigenoterapie ( 4-6 l/ min; mască/izoletă/ IOT)
monitorizarea AV ( terapia disritmiilor si inotrop +)
abord venos periferic (2vv)
± cateter venos central (PVC)
± canulare intraosoasă
pulsoximetrie
aspirare nazofaringiană
cateter vezical
confort termic
MĂSURI TERAPEUTICE GENERALE
2. Investigare paraclinică
Hemogramă
Echilibrul acidobazic
Ionogramă sanguină/urinară
Teste de explorare funcţională hepato- renală
Evaluarea hemostazei
Examene bacteriologice
Glicemie, calcemie
Radiografie cardiopulmonară
EKG, Echocardiografie, Cateterism
EEG, etc...
MĂSURI TERAPEUTICE GENERALE
3. Terapia de substituţie volemică
• Indicaţii : PVC ≤ 5 cm H2O
Şocul hipovolemic
Şocul distributiv ( septic, anafilactic, neurogen)
• Mijloace : diferite în funcţie de modul de realizare
soluţii polielectrolitice ( Ringer lactat/ glucoză 5%+SF)
20 ml/Kg/adm, bolus x 20 min, cu repetarea dozei
de 2-3 ori ( 40-60 ml/Kg x 60 min)
sânge/ soluţii macromoleculare:
10- 20 ml/Kg/ administrare, timp de 30-60 min
albumina umană 20% : 0,5-1 g/Kg/zi
• Obiectiv : debit urinar > 1 ml/Kg/oră
MĂSURI TERAPEUTICE GENERALE
4. Corectarea acidozei metabolice
• Indicaţii: ph < 7,20 - 7,10 (după O2-terapie)
pCO2 < 40 mmHg
• Mijloace : sol NaHCO3 42,5 ‰/84,5‰
10-20 μg/kg/min
pompa de PEV: 6 mg dopamină x G (kg)
+ solvent ad 100 ml
ritm 10 ml/oră
• Dobutamina (acţiune selectivă- receptorii β1)
mai eficientă în şocul cardiogen decît în cel
toxicoseptic (stimulează contractilitatea cardiacă
fără efecte dopaminergice- δ)
doza uzuală : 1-10 μg/kg/min
f = 10 ml (25mg/ml/250mg)
pompa de PEV : 6mg x G (kg)
+ solvent ad 100 ml
• Isoproteronol ( agonist β adrenergic)
β1 = ameliorează contractilitatea cardiacă
β2 = vasodilataţie periferică + coronariană
MĂSURI TERAPEUTICE GENERALE
6. Corticoterapie în doze farmacologice
• HSHC = 50-100 mg/Kg/zi x 24-48 ore (4-6 prize/zi)
• Metilprednisolon = 30 mg/kg/zi
• Dexametzonă = 5 mg/kg/zi
interacţionează pozitiv cathecolaminele
supresia procesului inflamator sistemic
previne eliberarea oxid nitric sintetazei
stabilizarea membranelor vasculare
vasodilataţia sfincterelor pre- şi post capilare
inhibiţia sintezei citokinelor proinflamatorii
reducerea eliberării de endorfine
MĂSURI TERAPEUTICE SPECIFICE
• ŞOCUL ANAFILACTIC
– limitarea contactului cu alergenul
– clinostatism cu ridicarea membrelor inferioare
– Adrenalină sol 1/10 000 ( 1f= 1 ml = 1‰ + 9 ml SF)
= 0,1 ml/kgc, repetat la 15 -30 sec, iv, im, sc, local,
endotraheal, până la remitere
– Antihistaminice ( inhibitori ai receptorilor histaminici)
= Benadryl : 1 mg/kg/ doză, im/iv x 2-3 ori/zi
– Glucocorticoizi
HSHC = 10-20 mg/kg/doză
Dexametazonă = 0,3 mg /kg/doză
Metilprednisolon = 1-2 mg/kg/doză
– Substituţia volemică
→Soluţii cristaloide 20 – 30 ml/kg/oră
– Aminofilină (4 mg/kg/doză la 6 ore)
– Cromoglicat de sodiu
– Calciu