BIOCHIMIA APARATULUI CARDIOVASCULAR

Ischemia:
cea mai frecvent modificare patologic ce afecteaz funcia cardiac
Ateroscleroz
proces cronic de afectare a endoteliului vascular prin care se produc
plci aterosclerotice ce pot obstrua parial sau total lumenul vascular,
diminund n consecin fluxul sangvin;
favorizeaz apariia trombilor sangvini ce pot bloca total sau parial
ramurile arterelor coronare, aprnd sindromul coronar acut).
Patologie:
Boala coronariana -afectrii debitului fluxului sangvin
infarctul miocardic acut (IMA) - arterele sau ramurile lor sunt blocate total,
ischemia devine permanent i apare necroza miocardica.

I.

Biomarkeri ai leziunilor cardiace ischemice

Apoptoza celulara
- dimensiunea teritoriului necrozat
- eliberarea compui biochimici, mai mult sau mai puin specifici miocardului
Biomarkerii asociai ischemiei i necrozei celulelor cardiace:
Evoluia concentraiei biomarkerilor cardiaci pentru necroza celulelor miocardice este
diferit n intervalul de timp scurs de la evenimentul ischemic (Tab 1 ).
Marker cardiac
CK
CK-MB
LDH1
Mioglobin
Troponin I
Troponin T

Greutate
molecular
(GM, Da)
86.000
86.000
135.000
18.000
23.000
42.000

Debu
t
(ore)
3-8
3-8
8-12
1-3
3-8
3-8

Maxim Dispariie
(ore)
(zile)
10-24
10-24
72-144
6-9
24-48
24-48

3-4
2-3
8-14
1
4-10
4-10

1. Troponina cardiac
cel mai specific i sensibil
complex reglator format din 3 proteine localizat la intervale regulate n
filamentele subiri ale muchilor striai.
3 proteine individuale:
- TnT (subunitatea ce leag tropomiozina, 37kDa),
- Tn I (subunitatea inhibitoare, 24k Da),
- Tn C (subunitatea ce leag Ca, 18kDa).
-

contraciei musculare se realizeaz de ctre Ca 2+ care este transmis prin

complexul Tn,
modificare conformaional ntr-o alt component a filamentelor subiri,
tropomiozina, permind ca interaciunea ntre actin i miozin s aib loc.
formele de Tn din muchii scheletici si cardiaci difer.

TnC:
- forma nespecifica, fcnd imposibil utilizarea acesteia ca marker diferenial.
Tn I :
- forma cardiospecific (cTnI = cardiac TnI),
- forme diferite n fibrele muchilor striai de tip 1 si tip 2, fiecare fiind codat de
o gen separat.
TnT:
-

forme distincte in miocard (cTnT = cardiac TnT), muchi scheletici cu

contracie rapid i contracie lent,

cTnT:
- detectat n muchi scheletici fetali i n muchi scheletici bolnavi.
- modificrile posttranslationale produc diferene detectabile ntre cTnT produs
n miocard i cTnT produs n muchi scheletici bolnavi
- creteri uoare de cTnT circulant au fost raportate la pacieni cu distrofie
muscular si insuficien renal.
cTn I - miocitele cardiace, sunt legate predominant de fibre musculare,
forma legat este eliberat ncet, n decursul a 1-2 sptmni dup infarctul
miocardic.
fraciune mica de cTn din celulele miocardiace se gsete liber n citoplasm
- eliberat timpuriu din celulele miocardice
- permite detecia ntr-un interval de timp similar cu CK-MB,
maxim la 24 de ore dup infarctul miocardic.
scade la valori normale dup 5-10 zile, n funcie de dimensiunea infarctului.
Valori normale
Aduli: 0,1 ng/ml
2. Creatinkinaza (CK)
enzim dimeric format din 2 subuniti catalitice (lanuri polipeptidice cu
structur diferit, avnd greutatea molecular de aprox. 40 kDa fiecare)
numite M (muscle = muchi) i respectiv B (brain = creier).
3 izoenzime care rezult prin asocierea celor dou subuniti sunt:
- CK-BB
- CK-MB
- CK-MM
rspndit n ntreg organismul
cele mai mari concentraii n muchi i creier,
CK din creier nu strbate bariera hemato-encefalic pentru a ajunge n
plasm. n creier i n muchiul neted izoenzima dominant este CK-BB.
cordul indemn:
- 15-20% CK-MB
2

nespecific n totalitate miocardului (exist i n muchii striai),

restul fiind CK-MM, care ns nu este uniform rspndit, o cantitate mai
mare gsindu-se n cordul drept comparativ cu cordul stng.

IMA:
- Concentraia seric a CK i a CK-MB ncepe s creasc la 3-8 ore
- cantitatea eliberat este proporional cu masa necrozei.
- maxim la 24 ore
- revine la valoarea normal dup 48-72 ore
Determinarea CK-MB:
1. tehnici imunometrice, determinare cantitativ
2. raportul dintre CK-MB (exprimat cantitativ ca i concentraie) i activitatea
CK total (activitate enzimatic, U/L)
index relativ (IR).
mai mare este caracteristic pentru IMA,
3. electroforeza, dou izoenzime CK (CK-MB i CK-MM) .
3. LDH (lactat dehidrogenaza)
- enzim cu Zn,
- structur tetrameric, 2 subuniti, H (heart = inim) i M (muscle = muchi).
- 5 izoenzime: LDH1 (HHHH), LDH2 (HHHM), LDH3 (HHMM), LDH4 (HMMM) i
LDH5 (MMMM).
- LDH1 este relativ abundent n miocard,
- LDH5 este mai rspndit n muchii striai.
- marker de necroz miocardic mai puin specific
- contribuie alturi de CK la diagnosticul tardiv al IMA, cinetica sa plasmatic
fiind lent .
- specificitatea foarte slab pentru miocard, mai putnd fi eliberat din muchiul
scheletic, plmn, rinichi, ficat, eritrocite.
- Activitatea LDH1 crete n 10-12 ore de la debutul necrozei, atinge un
maxim la 72-144 ore i revine la normal n 10 zile dup IMA.
- diagnosticul pacienilor prezentai tardiv.
- LDH1/LDH2 > 0,75, - sensibilitate i o specificitate > 90% pentru necroza
miocardic.
4. Mioglobina
- hemoprotein care leag oxigenul n muchii scheletici i miocard,
- o singura forma comuna ambelor tipuri de muchi.
- concentraii serice mrite apar dup 2-3 ore de la primele simptome ale IM,
mai rapid dect in cazul troponinei sau al altor markeri.
- se elimin n principal prin filtrare renal.
- Timpul de njumtire este de aproximativ 4 ore, dar este mai lung daca
funcia renal este alterat.
- maxim la aproximativ 6 ore dup IMA
- revine la valori normale dup 24 de ore.
- Nivelele plasmatice sunt mai ridicate la brbai dect la femei.
- creste cu vrsta, reflectnd scderea vitezei de filtrare glomerulara. Variaia
zilnica este de aproximativ 10-15%.
- specificitate clinic 95%, atunci cnd pacienii cu insuficien renal sau cei
suspeci de boli musculare sunt exclui.

Specificitatea mioglobinei poate fi crescut prin msurarea simultan a

anhidrazei carbonice III (ACIII), care este prezent n muchiul scheletic dar
nu i n muchiul cardiac. Raportul mioglobin/ACIII va crete n IMA i nu va
crete n leziuni ale muchiului scheletic.

5. Transaminazele (ASAT)
- primii markeri enzimatici utilizati pentru diagnosticul IMA,
- eliberat consecutiv necrozei miocardice dar nu este specific.
- citoliz hepatic, afeciuni pulmonare, trombembolismul pulmonar, afeciuni
musculare, injecii im, oc, accidente vasculare cerebrale.

II.

Biomarkeri n insuficiena cardiac

- funcia de pomp a inimii alterat,

- insuficien cardiac
Alte cauze de frecvente care pot induce IC sunt boala coronar (cardiopatia
ischemic, cu excepia formei acute, IMA, hipertensiunea, boala valvular cardiac,
cardiomiopatia
1. Peptidele natriuretice (NP, natriuretic peptides)
grup de hormoni :
peptidul natriuretic atrial (ANP),
peptidul natriuretic de tip B (B-type natriuretic peptide, BNP),
peptidul natriuretic de tip C (C-type natriuretic peptide, CNP),
peptidul natriuretic de tip D (D-type natriuretic peptide, DNP) i
urodilatina (form de ANP) - rol important n reglarea homeostaziei cardiace
BNP:
- cel mai valoros marker pentru IC comparativ cu ANP.
Secreia:
- stimulat de ntinderea peretelui ventricular cardiac
- suprancrcarea de volum
- stresul miocitelor fr necroz.
Efecte:
exercit efectele prin intermediul a dou tipuri de receptori cuplai cu proteine
G, care elibereaz mesagerul secund, GMPc.
inhib sistemul renin-angiotensin-aldosteron,
scad activitatea nervilor simpatici n inim i rinichi,
cresc debitul sanguin renal
cresc eliminarea de sodiu prin efect direct asupra ducilor colectori.
Dg:
BNP < 20 pmoli/L au o probabilitate redus
> 20 pmoli/L probabilitate mult mai mare
Marker al prognosticului la pacieni cu IC sau cu IMA recent.
Monitorizarea terapiei scade post terapie
.
Metodele de determinare:
metode imune
-

III. Biomarkeri ai riscului n bolile cardiovasculare

1. Proteina C reactiv (CRP, C-reactive protein)
- migreaz electroforetic n fraciunea gama.
- sintetizat n ficat
- una din primele proteine de faz acut
- Valorile cresc rapid atunci cnd apare necroz tisular datorat fie unei
infecii cu pneumococi cu localizarea pulmonar sau altor cauze cu
localizri diferite (IMA).
- se leag de bacterii sau fungi
- stimuleaz legarea complementului care faciliteaz nlturarea lor de
ctre fagocite. Acest proces de acoperire a agenilor patogeni cu
proteine pentru a stimula fagocitoza se numete opsonizare.
- marker general
Inflamaia:
-

proces important n ateroscleroz, care reprezint un proces inflamator

cronic,
- valorile crescute ale CRP stimuleaz producia de factori tisulari care
iniiaz coagularea, activeaz complementul i se leag de LDL din
plcile aterosclerotice, ceea ce demonstreaz relaia direct care exist
ntre bolile cardiovasculare i valori crescute de CRP.
modificri ale stilului de via scderea n greutate, dieta alimentar,
exerciiile fizice i oprirea fumatului, mpreun cu administrarea de
medicamente cum ar fi statinele (inhibitori ai enzimei HMG-CoA reductazei
implicat n sinteza colesterolului) determin scderea valorilor CRP i a
riscului cardiovascular.

Valori crescute:
risc cardiovascular
asociate i cu alte boli cum ar fi cancerul de colon, complicaii ale diabetului,
obezitate i cu riscul de a dezvolta diabet de tipul 2.
Pacienii cu valori ale CRP > 3 mg/L au un risc de a dezvolta diabet de 4 6
ori mai mari.
infeciilor acute ( >10 mg/L), infeciile bacteriene i virale, infarct miocardic,
artrit reumatoid, carcinomatoz, gut.
Metodele de determinare
- metode imune, EIA (enzyme immunoassay),
Proteina C reactiv ultrasensibil (High-Sensivity C-Reactive Protein, hsCRP)
Interpretare:

aceeai CRP descris anterior,

datorit metodelor noi imune ce utilizeaz anticorpi monoclonali i pot
detecta CRP la concentraii < 1 mg/L a primit numele de hsCRP.
riscului pentru bolile cardiovasculare,

< 1 mg/L risc sczut

1 3 mg/L risc mediu
> 3 mg/L risc nalt
> 10 mg/L evaluarea pacientului pentru prezena altor maladii
inflamatorii, infecii acute.

valoare predictiv
supravieuire post-eveniment cardiac mai sczut comparativ cu pacienii cu
valori sczute ale CRP i cu creterea riscului de re-obstrucie arterial la
pacienii la care s-a realizat angioplastie coronarian cu balon.
pacienii cu valori sczute ale LDL colesterolului dar cu valori crescute ale
hsCRP la care s-a instituit tratamentul cu statine a existat un beneficiu net
scznd riscul de evenimente cardiace patologice ulterioare.
se recomand testarea hsCRP brbailor cu vrsta mai mare de 50 de ani i a
femeilor cu vrsta mai mare de 60 de ani la care valorile LDLcolesterol sunt
sczute.
Optim, rezultatul testrii hsCRP ar trebui s reprezinte media valorilor testrii a
dou probe diferite recoltate de la acelai pacient la un interval de dou
sptmni.
Pacienii care beneficiaz cel mai mult de pe urma acestui test sunt cei cu risc
mediu, care au riscul dezvoltrii unei patologii cardiace grave de 10 20% n
urmtorii 10 ani i la care se poate institui un tratament preventiv.

2. Homocisteina (Hcys)
- AA cu sulf, care nu este incorporat n proteine ci reprezint un intermediar
metabolic.
- metilat formnd metionin
- convertit pe calea trans-sulfurrii n cistationin i apoi n cistein.
- plasm sub forma a mai multe specii moleculare
- Totalitatea acestor compui se consider a fi homocisteina total sau
homocist(e)ina sau homocisteina msurat prin testele de laborator
uzuale.
Sindromul clasic de homocistinurie:
- defect homozigot n gena enzimei cistationin--sintetaz (CBS)
- conc. Mari Hcys sub diferite forme i metionin.
- afectarea cristalinului,
- osteoporoz cu modificri scheletale,
- retard mental, tulburri psihice
- afectare cardiac - boal coronar cu tromboembolism, ceea ce confer Hcys
valoarea unui biomarker al riscului n boli cardiovasculare.
Ateroscleroza;

prezenta la persoane cu concentraii mari de Hcys n snge,

datorate unor defecte genetice

50% din subiecii cu homocistinurie netratat i nivele

semnificativ crescute de homocistein seric (200300 mmol/L) sufer un
eveniment tromboembolic nainte de vrsta de 30 de ani.


o cretere relativ mic a concentraiei homocisteinei (> 15
mmol/L) apare la 20 30% din pacienii cu boal ateroscloritic.
Cauze
- genetice
- nutriionale deficiene ale cofactorilor vitaminici implicai n metabolismul
Hcys, folatul, vitamina B12 (cobalamina) sau vitamina B6 (piridoxina)
Metodele de determinare;
- cromatografice cromatografie n lichid sau
- spectrometrie de mas (MS/MS),
- metode ce implic o adenozilare enzimatic urmat de o testare imun
- metode pur enzimatice, care pot fi automatizate.
IV. Evidenierea riscului n bolile cardiovasculare prin parametrii ai
metabolismului glucidic si lipidic

Disfunciile metabolismului glucidic i lipidic au un impact major n dezvoltarea

bolilor degenerative de tip diabet zaharat i boli cardiovasculare.
Disfunciile metabolice:
indici antropometrici (IMC, circumferina taliei)
parametrii de laborator ai investigrii metabolismului glucidic (glicemie,
hemoglobina glicozilat) i lipidic (trigliceride, colesterol total, HDL, LDL).
calcula riscul de boal diabetic sau vascular.
3.1. Indici antropometrici
A. Indicele de mas corporal (IMC)
- cel mai utilizat pentru identificarea problemelor legate de greutatea corporal,
- indicator al adipozitii corporale totale, asociat cu riscul de boal
cardiovascular i deces.
- raportul dintre greutatea corporal (kg) i ptratul nlimii (m 2):
IMC = greutatea (kg)/ nlimea2 (m2)
Interpretare:
- Valorile < 18,5 kg/m2 corespund indivizilor subponderali i pot indica
malnutriie sau dezordini alimentare.
- Valorile ntre 18,5 - 24,9 kg/m2 corespund indivizilor normoponderali.
- Valorile > 25 kg/m2 corespund indivizilor suprapondarali.
- Valorile > 30 kg/m2 corespund indivizilor obezi.
La copii, IMC se calculeaz identic ca la adult, dar se compar cu valori
corespunztoare vrstei i sexului.
Tabel 1. Clasificarea indivizilor dup IMC i greutatea corporal
Greutatea (kg) pt. 1,8
Categorie
IMC
m nlime
Subponderal
< 18,5
< 60
Normoponderal
18,5 24,9
60 - 81
Supraponderal
25 - 30
82 - 97
Obez gradul I (obezitate
30,1 34,9
98 - 113
uoar)
Obez gradul II (obezitate
35 40
114 - 130

medie)
Obez gradul III (obezitate
sever sau morbid)

> 40

> 130

Aplicaii clinice: IMC este utilizat din 1980 pentru studiul obezitii i al dezordinilor
alimentare (anorexia nervoas i bulimia nervoas).
Limite:
supraestimeaz grsimea corporal la indivizii atletici, cu masa muscular
mare;
subestimeaz grsimea corporal la indivizii astenici, cu masa muscular
redus;
IMC creste fr corespondent n creterea n greutate la persoanele n vrst
datorit scderii n nlime;
n intervalul 25 29,9 kg/m 2, la supraponderali, valoarea predictiv pentru
riscul cardiovascular este limitat
B. Circumferina taliei i raportul circumferina taliei / circumferina oldurilor
indicatori ai obezitii abdominale. Raportul talie/olduri msoar proporia n
care grsimea se dispune n jurul trunchiului.
Circumferina taliei se msoar la jumtatea distanei dintre rebordul costal i
old.
Excesul de grsime abdominal este un factor de risc pentru bolile
cardiovasculare i alte afeciuni legate de obezitate (DZ tip 2, HTA, boli
cardiace i AVC, cancer - endometrial, de sn i colon, sleep apnea,
osteoartrite, boli hepatice, tulburri menstruale).
Riscul cardio-metabolic asociat cu obezitatea abdominal este atribuit
prezenei esutului adipos perivisceral, care favorizeaz apariia rezistenei la
insulin, dislipidemiei i HTA.
Interpretare:
Circumferina taliei > 94 cm la brbaii europeni i > 80 cm la femeile
europene definete obezitatea abdominal.
Creterea circumferinei abdominale peste 88 cm pentru femeie i
peste 102 cm pentru brbat se coreleaz cu o cretere important a
riscului cardiovascular.
Raportul talie/olduri normal este:
< 0,95 la brbai
< 0,8 la femei
Creterea raportului peste 1,0 la brbai i peste 0,85 la femei se
nsoete de un risc cardiovascular crescut.
Aplicaii clinice: esutul adipos visceral se poate msura prin tehnici speciale i
costisitoare (CT, RMN, DXA). Circumferina taliei i raportul talie/olduri sunt cele mai
utilizate msurtori din practica curent pentru aprecierea adipozitii viscerale.
C. Formula BROCA i BMR (basal metabolic rate)
a. Formula Broca
- calcularea greutii ideale.

Calcul: se scade din nlimea exprimat n cm 100, iar din rezultat se mai scade
10%.
Interpretare: la un individ cu nlimea de 175 cm,
- greutatea normal = 175 100 = 75 kg
- greutatea ideal = 75 10% = 75 7,5 = 67,5 kg
b. BMR
utilizat pentru calcularea numrului de kcal necesare / 24 ore
Calcul:
a. Pentru brbai:
BMR (kcal/24h) = 66,47+13,7 x greutatea (kg) + 5 x nlimea (cm) 6,8 x vrsta
(ani)
b. Pentru femei:
BMR (kcal/24h) = 655,1+9,6 x greutatea (kg) + 1,8 x nlimea (cm) 4,7 x vrsta
(ani)
3.2. Hiperlipidemiile i dislipidemiile

stri patologice caracterizate prin creterea concentraiei trigliceridelor i/sau a

colesterolului peste limitele acceptate ca normale pentru vrsta, sexul i
starea de sntate a persoanei.

Etiologie/ Clasificare
1. Hipercolesterolemii (colesterol seric total crescut)
2. Hipertrigliceridemii (trigliceride serice crescute)
3. Hiperlipidemii mixte / combinate (colesterol seric total + trigliceride serice
crescute)
Dislipidemiile
stri patologice nsoite de modificri cantitative i calitative ale lipoproteinelor.
Etiologie/Clasificare:
1. Dislipidemii primare (determinate genetic); dup Fredrickson - 6 tipuri:
tipul I - Hiperchilomicronemia
tipul IIa - Hipercolesterolemia izolat
tipul IIb - Hipercolesterolemia cu hipertrigliceridemie
tipul III - Boala benzii beta largi
tipul IV - Hiper-prebeta-lipoproteinemie
tipul V - Forma mixt ereditar.
2. Dislipidemiile secundare; sunt componente ale dezechilibrului metabolic din
diverse boli: alcoolism, obezitate, boli endocrine (DZ, hipotiroidie, boala
Cushing), boli hepatice (colestaza, hepatite, ciroze), pancreatita, boli renale

(sindrom nefrotic, IR) sau de cauz medicamentoas

blocante, estrogeni, corticosteroizi).

(diuretice, beta

Diagnosticul de laborator
Colesterolul (Col) total plasmatic evalueaz statusul lipidic i tulburrile
metabolice:
screening-ul dislipidemiilor primare i secundare
monitorizarea tratamentului dislipidemiilor
monitorizarea factorilor de risc crescut pentru boala coronarian, ca
prim etap.
Trigliceridele (TG) plasmatice:
monitorizarea factorilor de risc crescut pentru boala coronarian, ca
prim etap mpreun cu valorile colesterolului seric total
screening-ul dislipidemiilor primare i secundare
monitorizarea tratamentului dislipidemiilor
pentru calcularea LDLc cu ajutorul formulei Friedewald.
Analiza lipoproteinelor (Lp):
- evaluarea colesterolului din fraciunile lipoproteice (HDLc, LDLc)
- lipidograma (electroforeza lipoproteinelor) permite determinarea proporiei
fraciunilor lipoproteice :
diagnosticul dislipidemiilor mixte (tipurile IIb, III, V)
trigliceridele sunt > 400 mg/dl i nu se poate calcula valoarea LDLc
identificarea prezenei n cantiti crescute a Lp(a).
Testul serului depozitat la rece:
Permite difereniere simpl i rapid a dislipidemiilor.
prezenei sau absenei transparenei,
prezenei i aspectului opalescenei se pot deosebi urmtoarele forme:
a. Ser clar, transparent:
Lipidemie normal
Dislipidemie care nu determin opalescen, posibil tipurile IIa, IIb, IV, cu
creterea cantitii de colesterol (LDL) i/sau uoar cretere a trigliceridelor
(VLDL).
b. Strat lactescent la suprafa, serul inferior transparent:
chilomicroni crescui (tipul I).
c. Opalescen difuz:
Creterea trigliceridelor (VLDL) sau
Resturi ale degradrii lipidelor (tipurile III, IV sau IIb)
d. Strat lactescent la suprafa, serul inferior opalescent:
creterea chilomicronilor (Ch) i VLDL (tipurile III sau V)

10

Modificrile parametrilor lipidici n dislipidemiile primare i secundare

I. Dislipidemiile primare
Tip Denumirea
I
Hiperchilomicronemie
IIa Hipercolesterolemie izolat
Hipercolesterolemie cu
IIb
hipertrigliceridemie
III
Boala benzii beta largi
Hiper-prebetaIV
lipoproteinemie
V
Forma mixt ereditar
II. Dislipidemiile secundare
Colesterol crescut
Dieta
Hipotiroidism
Boli hepatice colestatice
Sdr. nefrotic
Sarcina
Corticoterapia
Diureticele tiazidice

Exces de:
Ch
LDL (Lp)

Trigliceride
+++
normal

Colesterol
+/normal
+++

LDL + VLDL

++

++

IDL

+++

+++

VLDL(preLp)

+++

Ch+VLDL+LDL

+++

+++

Trigliceride crescute
Obezitate
Hepatite acute severe
DZ, pancreatita
Alcoolism
Sdr nefrotic
IR
Sarcina
Estrogenii, corticosteroizii, diureticele
tiazidice, beta blocantele

Hiperlipidemia i riscul aterosclerotic

Hiperlipidemia este un factor de risc pentru boala aterosclerotic prin:
a. Hipercolesterolemie:
riscul de instalare a bolii i mortalitatea prin boala coronarian crete la valori
de peste 160 mg/dl;
o scdere cu 10% a concentraiei colesterolului scade riscul la 50%.
b. Creterea LDL colesterolului
riscul coronarian ncepe de la valori de peste150 mg/dl;
regula 2:1:1 scderea cu 2% a LDLc duce la scderea cu 1% a riscului de
instalare a bolii coronariene i la o regresie cu 1% a leziunilor deja existente.
c. Scderea HDL colesterolului
predictor semnificativ i independent al riscului coronarian mai ales dac se
nsoete de hipertrigliceridemie;

11

indicele aterogen (raportul colesterol total / colesterol HDL) are valoare

predictiv pentru riscul cardiovascular la valori peste 5;
indicele aterogen restrns (colesterol LDL / colesterol HDL) are valoare
predictiv la valori peste 3,5 la brbai i peste 2,5 la femei.

Societatea European de Aterosleroz recomand utilizarea unei diagrame

(Diagrama EURO) pentru cuantificarea riscului global cardiovascular.
Diagrama opereaz cu urmtorii factori de risc: sex, vrst, fumat, colesterol i
valorile tensiuni arteriale sistemice, la care s-au adugat ulterior i ali factori de risc
suplimentari: ex: DZ, HDL, istoric, obezitate, hipertrigliceridemie.
Riscul individual se obine prin depistarea careului corespunztor factorilor
individuali, la care se adaug factorii de risc suplimentari.
Tabelul 2. Factori de risc suplimentari
Factori de risc suplimentari
Riscul corespunztor
1. istoric personal de boli c-v
> 40%
2. hipertrofie ventricul stng
+ 9%
3. diabet zaharat
+ 3% brbai, + 6%
femei
4. istoric familial de boli c-v
+ 5%
5. istoric familial de DZ, obezitate,
+ 3%
dislipidemie
6. HDLc
< 35 mg/dl pt. brbai
+ 3%
< 45 mg/dl pt. femei
+ 3%
> 60 mg/dl
- 3%
7. obezitate abdominal
+ 3%
8. microalbuminurie
+ 1%
9. hipertrigliceridemie
+ 1%

12

Figura 1. Diagrama EAS pentru evaluarea riscului global cardiovascular

13

Sindromul metabolic:

reunete factorii care cresc riscul dezvoltrii bolilor cardiovasculare i

diabetului
scderea toleranei la glucoz, insulino-rezistent sau DZ II;
HTA moderat;
obezitatea de tip central sau visceral;
dislipidemia (scderea HDL colesterolului i creterea trigliceridelor).

Cazuri clinice
Cazul 1
A.M. brbat, afirmativ sntos, n vrst de 27 de ani, este trimis de firma
angajatoare la controlul medical periodic anual. n urma anamnezei i examenului
clinic se constat urmtoarele:
- antecedente heredocolaterale de boli cardiovasculare i DZ
- via sedentar, munc de birou, fumtor
- nlime = 1,8 m
- greutate = 101 kg
- circumferin talie = 113 cm
- circumferin olduri = 110 cm
- esut adipos bine reprezentat
- TA = 130/87 mmHg, FC = 77 bpm
Rezultatele analizelor de laborator evideniaz:
- Hemoleucograma normal
- Glicemie a jeun = 126 mg/dl
- Colesterol total seric = 268 mg/dl
- HDL seric = 25 mg/dl
- Trigliceride serice = 280 mg/dl
Ce investigaii de laborator suplimentare solicitai?
Calculai indicii de risc cardiovascular i evaluai riscul pe 10 ani al pacientului.
Care este greutate ideal i raia caloric recomandat acestui pacient?
Cazul 2
I.L. femeie, n vrst de 37 de ani, se prezint la medic pentru acufene i
vertij, lipotimii aprute n urm cu 2 sptmni. n urma anamnezei i examenului
clinic se constat urmtoarele:
- antecedente heredocolaterale DZ i dislipidemie
- via sedentar, munc de birou, stres, nefumtoare
- dureri articulare
- nlime = 1,64 m
- greutate = 85 kg
- circumferin talie = 111 cm
- circumferin olduri = 117 cm
- esut adipos bine reprezentat
- TA = 155/100 mmHg, FC = 90 bpm
Rezultatele analizelor de laborator evideniaz:
- Hemoleucogram normal
- Glicemie a jeun = 140 mg/dl
14

Colesterol total seric = 330 mg/dl

HDLc seric = 20 mg/dl
Trigliceride serice = 120 mg/dl

Ce investigaii de laborator suplimentare solicitai?

Calculai indicii de risc cardiovascular i evaluai riscul pe 10 ani al pacientului.
Care este greutatea ideal i raia caloric a acestui pacient?
Rspuns caz 1
Pacientului i se recomand efectuarea urmtoarelor analize suplimentare:
- TTGO, avnd n vedere valoarea glicemiei a jeun.
- Ureea, creatinina, examenul sumar de urin, pentru evaluarea funciei
renale.
- Calcularea LDL cu formula Friedewald, TAG fiind sub 400 mg/dl:
LDL = Colesterol total HDL colesterol TAG/5 = 268 25 280/5 =
187mg/dl
Indicii de risc cardiovascular:
1. Indicele aterogen = Colesterol total / HDL colesterol = 268/25 = 10,72
Pacientul prezint risc cardiovascular crescut, valoarea raportului fiind peste 5.
2. Indicele aterogen restrns = LDL colesterol / HDL colesterol = 187/25 = 7,48
Pacientul prezint risc cardiovascular crescut, valoarea raportului fiind peste 3,5.
3. IMC = greutatea (kg)/ nlimea2 (m2) = 101/1,82 = 101/3,24= 31,17 kg/m2
Pacientul prezint obezitate gradul I, uoar.
Nu prezint o mas muscular bine reprezentat.
4. Circumferina taliei = 113
5. Raportul talie/olduri = 113/110 = 1,02
Pacientul prezint obezitate abdominal (exces de esut adipos perivisceral)
cu risc crescut de boli cardiovasculare, cancer i alte boli legate de obezitate.
6. Riscul cardiovascular pe 10 ani: din diagrama EAS rezult un risc de 510%, la care se adaug factorii de risc suplimentari:
+ 5% pentru antecedente heredocolaterale de boli cardio-vasculare
+ 3% pentru antecedente heredocolaterale de DZ
+ 3% pentru HDL= 25 mg/dl
+ 3% pentru obezitatea abdominal
+ 1% pentru trigliceride = 280 mg/dl
Total 5-10% + 15% = 20-35%

Se recomand:
Renunarea la fumat.
Dieta alimentar cu restricionarea carbohidrailor i monitorizarea glicemiei.

15

BRM (kcal/24h)=66,47+13,7 x 72 (kg)+5 x 180 (cm) 6,8 x 27(ani)= 1769,27

kcal/24h

Scderea n greutate:
greutatea normal = 180 100 = 80 kg
greutatea ideal = 80 10% = 80 8,0 = 72 kg

Exerciii fizice 20-30 min/zi.

Medicaie hipolipemiant.

Rspuns caz 2
Pacientului i se recomand efectuarea urmtoarelor analize suplimentare:
- Repetarea glicemiei, avnd n vedere valoarea glicemiei a jeun, pentru
confirmarea DZ.
- Determinarea TSH, fT4 pentru evaluarea funciei tiroidiene (DZ i
hipotiroidismul pot explica valoarea TAG normal n condiiile unui colesterol
total crescut vezi reglarea lipazei hormon dependent).
- Ureea, creatinina, examenul sumar de urin, pentru evaluarea funciei renale,
n contextul HTA i DZ.
- Calcularea LDL cu formula Friedewald, TAG fiind sub 400 mg/dl:
LDL = Colesterol total HDL colesterol TAG/5 = 330 20 120/5 = 286
mg/dl
-

Markerii sindromului inflamator:

manifestrilor articulare.

VSH,

CRP,

fibrinogen

contextul

Indicii de risc cardiovascular:

1. Indicele aterogen = Colesterol total / HDL colesterol = 330/20 = 16,5
Pacienta prezint risc cardiovascular foarte crescut, valoarea raportului fiind
peste 5.
2. Indicele aterogen restrns = LDL colesterol / HDL colesterol = 286/20 =
14,3
Pacienta prezint risc cardiovascular foarte crescut, valoarea raportului fiind
peste 3,5.
3. IMC = greutatea (kg)/ nlimea2 (m2) = 85/1,642 = 85/2,69 = 31,59 kg/m2
Pacienta prezint obezitate gradul I, uoar.
Nu prezint o mas muscular bine reprezentat.
4. Circumferina taliei = 111
5. Raportul talie/olduri = 111/117 = 0,94
Pacienta prezint obezitate abdominal (exces de esut adipos perivisceral)
cu risc crescut de boli cardiovasculare, cancer i alte boli legate de obezitate.
6. Riscul cardiovascular pe 10 ani: din diagrama EAS rezult un risc de
<5%, la care se adaug factorii de risc suplimentari:
+ 6% pentru DZ
16

+ 3% pentru antecedente heredocolaterale de DZ i dislipidemie

+ 3% pentru HDL= 20 mg/dl
+ 3% pentru obezitatea abdominal
Total <5% + 15% = <20% (riscul crete cu 5-10% peste 40 de ani)

Se recomand:
Diet alimentar cu restricionarea carbohidrailor i monitorizarea glicemiei
tratament hipoglicemiant.

BRM (kcal/24h)=655,1+9,6 x 57,6(kg)+1,8 x 164(cm) 4,7 x 37 (ani) =

1329,36kcal/24h

Scderea n greutate:
greutatea normal = 164 100 = 64 kg
greutatea ideal = 64 10% = 64 6,4 = 57,6 kg
Exerciii fizice 20-30 min/zi.
Medicaie hipolipemiant.
Substituie hormonal tiroidian.
Tratament antiinflamator.

BIOCHIMIA FUNCIEI RENALE

Funcii:
excreia i eliminarea din snge a produilor de catabolism (uree, acid uric,
etc.) sau a substanelor aflate n exces (vitamine hidrosolubile, etc.),
formarea urinei,
meninerea homeostaziei apei, electroliilor i a echilibrului acido-bazic,
rol endocrin (secreie de hormoni i organ-int la aciunea altor hormoni).

I. Evaluarea filtrarii glomerulare (FG)

evaluarea filtratului glomerular (FG) i a permeabilitii membranei

glomerulare.
depistarea unor afeciuni renale ,
dozarea unor medicamente cu eliminare renal, monitorizarea funciei renale
i evaluarea severitii unor leziuni renale (insuficien renal acut sau
cronic).
determinarea n ser a unor constitueni excretai prin filtrare glomerular
(markeri serici ai FG), fie prin teste de clearance.

A. Markerii serici ai FG
ureea,
creatinina,
2 microglobulina
cistatina C.
marker ideal al FG:
- substan endogen,
- circul nelegat de proteine,
17

filtrat liber la nivel glomerular

nu este nici reabsorbit, nici secretat la nivel tubular.

Cistatina C (cistatina 3, post-gamma-globulina sau polipeptidul

bazic neuroendocrin):
protein cu mas molecular mic
aparinnd familiei inhibitorilor de proteaze
cu Cistatina A i Cistatina B, prevenind liza enzimatic a proteinelor
extracelulare.
inhib i proteinazele lizozomale intracelulare.
toate esuturile i fluidele corporale,
concentraia plasmatic nefiind influenat de sex, ras, vrst sau
mas muscular (comparativ cu creatinina).
se filtreaz la nivel glomerular, reabsorbit i catabolizat de ctre celulele
tubului proximal
dac funcia renal este normal, concentraia plasmatic rmne stabil.
1.

Valoarea Cistatinei C ca biomarker al funciei renale este cel puin la fel de

mare ca i cea a creatininei sau a clearence-ului creatininei pentru identificarea
timpurie a modificrilor patologice ale funciei renale.
Creterea concentraiei Cistatinei C:
poate fi detectat nainte de apariia unei scderi msurabile a filtrrii
glomerulare (FG) sau o cretere a valorilor creatininei.

metode imune (ELISA), costuri ridicate

Clearence-ul normal de cistatina C nu poate fi ns msurat, deoarece n mod
normal cistatina C este complet reabsorbit la nivel renal i nu este excretat
n urin.
estimri indirecte ale FG.
glucocorticoizii reduc producia de cistatin C

Ecuaia modificat pentru cistatina C:

FG (mL x min-1 x (1.73 m2)-1) = 84.69 x cistatina C (mg/ L)-1.680 x 1.384 (pentru copii
cu vrsta < 14 ani)
Valori normale
Copii:
0 3 luni: 0,81 2.32 mg/L
4 11 luni: 0,65 1,49 mg/L
1 17 ani: 0,50 1,27 mg/L
Aduli:
0,49 1,13 mg/L

2. Creatinina
produs n ficat, rinichi i pancreas din arginin i glicocol
transportat n muchii scheletici
transformat ntr-un compus macroergic (creatin-fosfatul).

18

Zilnic, n muchi, creatina i creatin-fosfatul se deshidrateaz spontan,

neenzimatic la creatinin.
Cantitatea total de creatinin produs zilnic depinde de masa muscular.
circul n plasm nelegat de proteine, este filtrat liber i excretat n urin
fr reabsorbie.
nu este un marker foarte sensibil, deoarece concentraia ei nu depete
limita superioar a normalului dect atunci cnd FG scade sub 50%,
observarea la aceeai persoan a unei creteri progresive a concentraiei
creatininei serice la determinri repetate, chiar i n interiorul valorilor normale
poate atrage atenia asupra deteriorrii funciei renale (variaiile n timp la
indivizii sntoi sunt mult mai mici dect limitele valorilor normale).
Valorile normale ale creatininei serice sunt: 44 115 moli / L (0,5 1,3
mg / dl)
masa muscular, alimentaia i efortul fizic pot afecta concentraia seric a
creatininei.
Contribuia masei musculare la modificarea valorilor creatininei serice este
destul de mic n condiii normale.
Brbaii au valori mai ridicate dect femeile, pe seama masei musculare mai
mari. Un regim alimentar hipercarnat poate duce la creteri pasagere ale
creatininei serice cu pn la 30% prin absorbia creatininei din carnea
consumat.
Uoare creteri tranzitorii pot s apar i dup exerciii fizice intense.

3. Ureea
produsul final al catabolismului proteic
sintetizat n ficat (ciclul ureogenetic) din amoniacul rezultat n principal din
dezaminarea AA.
nu circul legat de proteine i este filtrat liber n glomeruli.
Peste 75% din azotul neproteic este excretat sub form de uree, n principal
de ctre rinichi (mici cantiti se elimin prin piele sau tractul digestiv).
nu este cel mai bun indicator al FG, deoarece peste 50% din ureea filtrat se
reabsoarbe pasiv sau cu ajutorul transportorilor de uree la nivel tubular,
procentul fiind cu att mai mare cu ct debitul urinar este mai sczut (de ex. n
deshidratri).
Valori normale ale ureei serice : 2,5 6,6 mmoli / L (15 40 mg / dl)
Cauzele ce conduc la creteri ale ureei n ser pot fi mprite n:
- prerenale: hipovolemia, insuficiena cardiac, hemoragiile digestive, diete
bogate n proteine, hipercatabolism proteic.
- renale: IRA, IRC.
- postrenale: obstrucia cilor urinare cu creterea presiunii tubulare i
retrodifuziunea ureei.
Scderi ale ureei n ser se ntlnesc mai rar, n alimentaia srac n proteine,
malabsorbie, boli hepatice grave, hipervolemie.

4. 2-Microglobulina (2-M)
protein mic, neglicozilat, care se gsete pe suprafaa majoritii celulelor
nucleate.

19

este ndeprtat constant la aduli, molecula eliberat n mediul extracelular

fiind relativ intact.
procesul de eliberare este constant, nivelul rmne stabil la subiecii normali.
Creterea concentraiei serice arat o moarte celular crescut ce apare n
insuficien renal, sindroame mieloproliferative sau limfoproliferative,
inflamaie.
filtrat la nivel glomerular, fiind reabsorbit de tubii proximali n proporie de
99,9% i apoi catabolizat.
evaluarea funciei tubulare renale la pacienii cu transplant renal, valori
crescute indicnd rejetul transplantului de rinichi.
marker mai valoros dect creatinina seric pentru cazurile de rejet deoarece
nu depinde de masa muscular sau de variaiile zilnice ale excreiei.

Microalbuminemia
prezena unor cantiti mici de albumin n urin.
managementul pacienilor cu diabet zaharat, cu risc mare de a dezvolta
nefropatie, pacienii cu diabet de tipul I 30% - 45%, iar pacienii cu diabet de
tipul II 30%.
n primele stadii ale nefropatiei apare hipertrofia, hiperfuncia i ngroarea
membranelor bazale glomerulare i tubulare, fr semne de disfuncie renal.
n urmtorii 7 10 ani, boala progreseaz spre glomeruloscleroz cu
creterea permeabilitii capilare, care permite trecerea unor cantiti mici (micro) de
albumin n urin.
Dac se detecteaz microalbumina n aceste stadii timpurii, se poate preveni
evoluia spre insuficiena renal cronic printr-un control bun al glicemiei i instituirea
unui tratament hipotensor.
teste imune cantitative specifice
Concentraii ale albuminei urinare n intervalul 50 200 mg/ 24 ore sunt
sugestive pentru nefropatia diabetic.
urina de 24 de ore, dar se pot utiliza i probe de urin recoltate uzual n orice
moment al zilei cu condiia utilizrii raportului albumin/creatinin urinar.
Un raport albumin/creatinin urinar de 20 30 mg/g este un semn al
microalbuminuriei.
teste rapide (stripuri urin, urine dipstick) pentru detecia specific a albuminei
i a raportului albumin/creatinin urinar.
1.

B. Testele de clearance
Principala funcie a rinichiului este aceea de epurare (clearance) a plasmei
volumul de plasm (ml) epurat din o anumit substan, la nivel renal, ntr-un
minut i se calculeaz din relaia:
Clearence

UxV
ml/min
P

Unde U = concentraia urinar a substanei (mg/ml)

V = volumul de urin eliminat (ml/min)
P = concentraia plasmatic a substanei (mg/ml)
n raport cu modul de eliminare renal, exist trei categorii de substane:

20

FG :
-

Substane eliminate doar prin filtrare glomerular, fr reabsorbie sau

secreie tubular (inulina, EDTA marcat cu 51Cr) vor avea clearance-ul egal cu
filtratul glomerular (Clearence = FG).
Substanele filtrate glomerular i reabsorbite la nivel tubular (Clearence < FG).
Substanele eliminate att prin filtrare glomerular ct i prin secreie tubular
(Clearence > FG).

se calculeaz clearance-ul pentru o substan din prima categorie.

Creatinina se apropie de substanele din prima categorie (doar o mic parte
se elimin i prin secreie tubular), dar are avantajul de a fi un produs
endogen.
clearance-ul creatininei endogene este cel utilizat curent n clinic pentru
evaluarea FG.
se colecteaz urina pe o perioad de 24 de ore i se recolteaz snge jeun
n acest interval de timp.
Se determin creatinina plasmatic i urinar, apoi se calculeaz clearanceul.
Datorit secreiei tubulare, clearance-ul creatininei tinde s supraevalueze FG.
Acest fapt este cu art mai pronunat, cu ct FG este mai sczut.
S-a sugerat administrarea concomitent de cimetidin (inhib secreia
creatininei, dar nu complet) pentru a crete exactitatea metodei.
determinarea creatininei prin metode nespecifice (reacia Jaff)
supraevalueaz concentraia plasmatic a creatininei, prin interferena
cromogenilor necreatininici.
Practic, cele dou supraestimri se contrabalanseaz ntr-o oarecare msur
i astfel clearance-ul creatininei aproximeaz de o manier acceptabil FG.
Unii autori folosesc o formul de corectare a clearance-ului creatininei n
funcie de suprafaa corporal:
Clearence corectat

Cl. creat. x 1,73 (m 2 )

Supraf. corp. (m 2 )

Valori normale: 90 140 ml / min

Aceste valori sunt valabile pentru adulii tineri (20 30 ani), dup care ncep
s scad cu vrsta, cu circa 6,5 ml / min / 10 ani.
- determinarea creatininei serice (preferabil prin metode enzimatice) este
considerat mai util n evaluarea filtrrii glomerulare dect clearance-ul
creatininei, care introduce dou surse suplimentare de eroare (msurarea
volumului urinar i determinarea creatininei urinare).
- Sursa major de eroare este colectarea urinii timp de 24 de ore, deoarece
necesit cooperarea pacientului i o atent supraveghere medical.
- msurarea exact a FG (prin calcularea clearance-ului) nu este indicat dect
n anumite situaii, cum ar fi calcularea dozajului unor medicamente cu
potenial toxic, care se elimin pe cale renal. n astfel de situaii se poate
recurge la determinarea clearance-ului inulinei sau al 51Cr EDTA.

2. Evaluarea permeabilitii glomerulare prin teste de clearence

membrana glomerular este impermeabil fa de moleculele mari.

21

Alterarea permeabilitii glomerulare determin filtrarea proteinelor cu mas

molecular mare iar n leziunile severe ale membranei, elementele figurate ale
sngelui apar n urin.
Evaluarea gradului de permeabilitate glomerular se poate face prin
compararea clearance-ului a dou proteine cu mas molecular diferit: IgG
(masa molecular = 150 kDa) i transferina (masa molecular = 68 kDa).

II. Funcia endocrin a rinichiului

Rinichiul:
organ care sintetizeaz hormoni
organ int, sub aciunea altor hormoni, produi de alte glande endocrine.
Hormonii sintetizai de rinichi sunt:
renina, eritropoietina, 1,25-dihidroxi vitamina D i prostaglandinele.
A. Renina
component a sistemului renin-angiotensin-aldosteron.
Scderea volumului sanguin sau a presiunii arteriale stimuleaz producia de
renin,
catalizeaz sinteza de angiotensin din angiotensinogenul circulant.

angiotensina este convertit n angiotensin II sub aciunea enzimei de

conversie a angiotensinei (ACE).
Angiotensina II este un vasoconstrictor puternic care crete presiunea
arterial i stimuleaz eliberarea de aldosteron care la rndul su stimuleaz
reabsorbia sodiului i consecutiv pstrarea apei.
B. Eritropoietina
hormon glicoproteic a crui producie este reglat de nivelul sanguin al
oxigenului.
Hipoxia crete concentraia seric a eritropoietinei, rapid, n 2 ore.
acioneaz asupra celulelor progenitoare eritroide din mduv, crescnd
numrul de hematii.
Producia de eritropoietin este semnificativ sczut n insuficiena renal
cronic.
Pentru tratamentul anemiei la pacienii cu insuficien renal cronic n
prezent se utilizeaz o eritropoietin sintetic (eritropoietin uman
recombinant, rhEPO sau epoietin). Unul din efectele adverse cele mai
frecvente ale tratamentului cu rhEPO este hipertensiunea arterial care
trebuie bine controlat la aceti pacieni. Un efect advers care apare rar la
tratamentul cu rhEPO este aplazia eritrocitar pur determinat de apariia
unor anticorpi anti-rhEPO.
Un alt aspect referitor la eritopoietinele sintetice (rhEPO, darbepoetina alfa,
DPO i metoxi polietilen glicol epoietin beta PEG-EPO care difer de eritropoietina
normal prin modificrile posttranslaionale induse artificial) este utilizarea lor ca
substane ce cresc performanele sportive (dopaj). Determinarea eritropoietinelor
sintetice este mai dificil datorit similitudinii cu eritropoietina uman i implic
metode mai laborioase cum ar fi electroforeza cuplat cu Western blotting sau
cromatografie de lichide n tandem cu spectrometrie de mas.
Eritropoietina uman, normal poate fi determinat prin metode imunometrice
(ELISA)

22

3. 1,25 dihidroxicolecalciferolul (1,25 (OH)2 vitamina D3, calcitriolul)

n rinichi se sintetizeaz forma activ a vitaminei D 3, calcitriolul (1,25dihidroxicolecalciferolul) prin adugarea unei grupri hidroxil la
moleculele de 25-hidroxi colecalciferol (calcidiol) sintetizate n ficat.
Calcitriolul este implicat n homeostazia calciului i fosfatului i n
calcificarea oaselor.
Insuficiena renal cronic este n consecin asociat cu osteomalacie
(defecte de calcificare a oaselor la adult, la copii fiind numit rahitism).
4. Prostaglandine
acizi grai ciclici cu aciune biologic puternic sintetizai din acizi grai
eseniali, n principal din acid arahidonic.
produse n rinichi mresc debitul sanguin, excreia de sodiu i ap i
eliberarea de renin.
Aciunea lor este contrar efectului vasoconstrictor renal datorat angiotensinei
i noradrenalinei.

III. Funcia renal n meninerea echilibrului acidobazic

A. Echilibrul acido bazic
La indivizii sntoi, concentraia ionilor de hidrogen din lichidul
extracelular variaz ntre 35 45 nmoli/L (pH 7,45 7,35) iar n lichidul
intracelular este uor mai ridicat.
limite compatibile cu viaa sunt 16 160 nmoli/L (pH = 7,80 6,80).

EX.

I. Meninerea homeostaziei acido bazice

aciunea conjugat a plmnilor i rinichilor.
n condiii fiziologice, procesele metabolice genereaz cantiti de acizi.
Convenional, acetia se pot mpri n acizi volatili i nevolatili.
Zilnic, organismul uman produce 15 20 000 mmoli de acizi volatili (CO 2
care nu este un acid n sine, dar se combin cu apa formnd acidul carbonic)
i 40 80 mmoli de acizi nevolatili (sulfuric, fosforic, uric, oxalic, glucuronic
etc.).
concentraia ionilor de hidrogen rmne practic nemodificat datorit
interveniei unor sisteme tampon.
Un sistem tampon const dintr-un acid slab (incomplet disociat) aflat n
echilibru cu baza sa conjugat.
Eficacitatea maxim a unui sistem tampon este atins la pH-ul la care acidul i
baza conjugat sunt n concentraii egale (pK).
hemoglobina i proteinele plasmatice,
tamponul bicarbonat / acid carbonic are la pH fiziologic concentraia de
bicarbonat de 20 de ori mai mare dar are i mai multe avantaje:

23

acidul carbonic se produce i se consum foarte rapid, prin interconversie cu

CO2 iar pCO2 i bicarbonatul sunt meninute n limite normale prin mecanisme
de control fiziologice.
Cele mai importante sisteme tampon din lichidul extracelular sunt cele ale
bicarbonatului, proteinelor i fosfailor.
n lichidul intracelular acioneaz sistemele tampon ale hemoglobinei,
proteinelor i fosfailor.
Rolul major n meninerea echilibrului acido bazic din lichidul extracelular, i
revine sistemului bicarbonat/acid carbonic.
principalii parametri ai acestui sistem tampon (i ai echilibrului acido bazic n
general) sunt pCO2, [H+] i [HCO3-]. Primul parametru este reglat prin
respiraie, ceilali doi prin excreie renal.
Proteinele constituie i ele un important sistem tampon, datorit concentraiei
lor ridicate n plasm.
Fosfatul joac un rol important n urin i lichidul intracelular, dar mai redus n
lichidul extracelular.
Hemoglobina particip la transportul dioxidului de carbon i la meninerea
concentraiei ionilor de hidrogen.

II. Rolul rinichiului n meninerea echilibrului acido

bazic.
Mecanismele prin care rinichiul intervine n reglarea echilibrului acido bazic
sunt:
1. Reabsorbia bicarbonatului
Filtratul glomerular conine mari cantiti de bicarbonat. Pentru a nu se pierde
o parte important din capacitatea de tamponare, acest bicarbonat filtrat trebuie
reabsorbit. La valori normale ale concentraiei plasmatice a bicarbonatului,
reabsorbia e total.

2. Excreia ionilor de hidrogen

sub form de fosfat monosodic (aciditatea urinar titrabil),
fioni de amoniu (mecanismul de cruare a bazelor).

2.1. Excreia aciditii urinare titrabile

Principalul sistem tampon urinar care d aciditatea titrabil (cantitatea de baz
necesar pentru aducerea pH-ul urinar la 7,4) este sistemul fosfat disodic
(Na2HPO4) / fosfat monosodic (NaH2PO4). La pH 7,4 raportul este de 4/1 dar n
cursul acidifierii urinei el poate deveni 1/10 (la pH 5,8) prin creterea fosfatului
monosodic.
2.2. Amoniogeneza renal
La nivelul celulelor tubulare renale:
- dezaminarea glutaminei sub aciunea glutaminazei renale.
- Amoniacul difuzeaz liber n lumenul tubular, unde se combin cu ionii de
hidrogen, rezultnd ioni de amoniu.
- Acetia substituie sodiul din NaCl i formeaz clorura de amoniu, care se
elimin.

24

Sodiul trece n celula tubular, de unde se reabsoarbe n snge sub form de

bicarbonat.
Amoniogeneza renal este responsabil de 60-70% din excreia ionilor de
hidrogen. Acesta este singurul mecanism renal care rspunde la tulburrile ce pot s
apar n echilibrul acido bazic i de aceea este i cel mai important.
n acidoze, producia de ioni de amoniu la nivel renal poate s creasc de 10 ori.
-

3. Investigarea echilibrului acido bazic

pH i pCO2 n sngele arterial prin metode electrometrice.
Determinarea bicarbonatului plasmatic include:
- ionii bicarbonat,H2CO3, CO2 dizolvat n plasm i compuii
carbaminici.
- termenul corect este CO2 total,
- excesul de baze sau bicarbonatul standard,
Recoltarea i transportul probelor:
- sngele arterial, heparina,
- efectuate imediat, sau probele pot fi inute la ghea maximum 4 ore.
- glicoliza, cu producere de acid lactic, alternd rapid proba.
- temperatura. Msurtorile se fac la 37C, dar unii pacieni pot avea
modificri ale temperaturii corpului. n acest caz se fac ajustri ale
rezultatelor dup anumite formule. Tratamentul aplicat pacienilor cu
hipotermie sever trebuie monitorizat foarte atent, repetnd frecvent
determinrile.

BIOCHIMIA TUBULUI DIGESTIV

I. INVESTIGAREA FUNCIEI GASTRICE

principal endoscopic i radiologic.

testul pentru infecia cu Helicobacter pylori, microrganism cu implicare n
patogenia ulcerului gastric i duodenal - analitic prin determinarea de anticorpi
specifici.
Hipersecreia sucului gastric apare n ulcerul duodenal,
hiposecreia nsoete ulcerul gastric i anemia (distrucia autoimun a
celulelor parietale).
Sindromul Zollinger-Ellison:
hiposecreie gastric determinat de tumori secretante de gastrin, numite
gastrinoame, majoritatea (90%) fiind localizate n pancreas, iar restul n
duoden, stomac sau splin.
Uneorigastrinoamele sunt parte a sindromului neoplaziei multiple endocrine I.
Secreia crescut de gastrin din aceste tumori determin hiposecreie de acid
clorhidric i ulceraii ale mucoasei.
II. INVESTIGAREA FUNCIEI PANCREATICE
Funcia exocrin:

25

producia i secreia de suc pancreatic care conine bicarbonat i enzime

tripsin, chemotripsin, carboxipeptidaz, lipaz i amilaz.
Unele din aceste enzime se secret sub form inactiv sau ca i proenzime.
Secreia de suc pancreatic este reglat prin controlul exercitat de doi hormoni:
secretina i colecistochinina - pancreozimina (CCK-PZ).
Secreia pancreatic neutralizeaz pH-ul acid al coninutului gastric, rezultnd
un pH de aproximativ 6,5 care este pH-ul optim pentru enzimele pancreatice
i intestinale.
Enzimele pancreatice hidrolizeaz alimentele la oligozaharide, dizaharide,
peptide mici, aminoacizi i acizi grai.
II.1. Testarea funciei pancreatice

Funcia pancreatic poate fi evaluat prin msurarea activitii enzimelor din

lichidele corporale cum este serul i prin teste funcionale dinamice. Testele
funcionale dinamice pot fi directe, cnd recoltm sucul pancreatic nainte i dup
stimulare sau indirecte cnd se realizeaz o evaluare fr intubare.
A.Teste directe
a. Testul cu secretin CCK
Prin acest test se introduce un tub cu dou lumene n duoden, colectndu-se
sucul duodenal nainte i dup o injecie intravenoas cu secretin urmat dup 30
de minute de administrare intravenoas de CCK. Se msoar volumul sucului
duodenal, se determin bicarbonatul i activitatea amilazei i tripsinei. O secreie
sczut de bicarbonat este caracteristic insuficienei pancreatice cronice. Volume
sczute de secreie se ntlnesc n carcinomul capului de pancreas. Sensibilitatea
acestui test pentru diagnosticul deficienei pancreasului exocrin este de 85% cu o
specificitate de 90%.
2. Prnzul Lundh
Prin acest test se introduce n duoden un tub cu un singur lumen i se
colecteaz sucul duodenal nainte i dup un prnz care conine 5% proteine, 5%
grsimi, 15% glucide i 75% fibre. Acest test este modificat n insuficiena
pancreatic, boli ale mucoasei intestinale cum ar fi boala celiac cnd este afectat
eliberarea de hormoni din mucoasa duodenal, la pacieni dup vagotomie i
gastrectomie subtotal. Este o determinare mai puin sensibil dect testul cu
secretin CCK i se realizeaz rar.
B. Teste indirecte
a. Testul cu APAB (acid p amino benzoic)
Principiul de realizare al acestui test se bazeaz pe hidroliza unui tripeptid
sintetic N benzoil L tirozil acid p-amino benzoic de ctre chimotripsin.
Tripeptidul este administrat oral mpreun cu un prnz test care are rolul de a
stimula secreia pancreatic. Peptidul este hidrolizat de chimotripsin elibernd
acidul p amino benzoic (APAB), care este apoi absorbit i metabolizat n ficat la
hipurat APAB glucuronid i APAB acetilat care sunt excretate prin urin. Cantitatea de
PABA din urin este o estimare indirect a activitii chimotripsinei n duoden.
Acest test este afectat de diferite medicamente, n special antibiotice,
26

analgezice, sulfonamide i diuretice. Alimente ca prunele i mceele, care conin

precursori de hipurat interfer cu determinarea cromogenilor din urin i de aceea
ele trebuiesc excluse din alimentaie cu cteva zile nainte de test.
Bolile hepatice i renale influeneaz rezultatul testului. Pentru a compensa
aceste erori, se poate administra simultan APAB marcat radioactiv. Regsirea APAB
marcat n urin indic tulburri non pancreatice cum ar fi boli intestinale sau
excreie renal diminuat. Sensibilitatea diagnosticului prin aceast metod variaz
ntre 60 97%.
b. Testul cu dilaurat de fluorescein
Testul este similar testului cu APAB, pacientului administrndu-se oral dilaurat
de fluorescein (FDL), n timpul unui dejun standard. FDL este hidrolizat de esteraza
pancreatic, iar fluoresceina eliberat este absorbit, conjugat n ficat i excretat
n urin. Testul se repet dup cteva zile, utilizndu-se fluorescein liber pentru a
corecta variabilitatea individual, absorbia intestinal, conjugarea hepatic i
excreia urinar. Se obin rezultate fals pozitive n cazul existenei unor boli hepatice,
deoarece srurile biliare sunt necesare pentru digestia i absorbia FDL.
Contaminarea bacterian poate da rezultate fals negative, deoarece bacteriile
hidrolizeaz FDL.
c. Testul gazelor respiratorii n urma administrrii de triolein
Se administreaz triolein marcat cu 14C, msurndu-se apoi dioxidul de
carbon marcat din aerul expirat. Principalul dezavantaj al acestui test este
radioactivitatea izotopului 14C, care se poate evita prin utilizarea unei trioleine
marcate cu 13C, izotop stabil al carbonului. Testul gazelor respiratorii va fi modificat n
boli pancreatice dar i n boli intestinale. Pentru a face diferenierea se pot
administra simultan trigliceride maracate i acizi grai ne-esterificai. n bolile
pancreatice absorbia acizilor grai este normal, n timp ce n bolile intestinale att
absorbia trigliceridelor ct i absorbia acizilor grai va fi modificat.
4. Determinarea enzimelor n scaun
Pentru diagnosticul insuficienei pancreatice se pot determina enzimele
(tripsin, chimotripsin, elastaz) din scaun.
Detecia tripsinei n scaun a fost utilizat ca i test de screening la nou nscui
pentru mucoviscidoz. Chimotripsina este mai stabil i mai sensibil ca i tripsina
pentru identificarea insuficienei pancreatice.
III. INVESTIGAREA FUNCIEI INTESTINALE
Malabsorbia grsimilor este o manifestare major a sindroamelor de
malabsorbie generalizat. Exist dou metode mai frecvent utilizate pentru a evalua
malabsorbia grsimilor: determinarea grsimilor n materiile fecale i testul gazelor
respiratorii n urma administrrii de triolein.
a. Testul de determinare a grsimilor n materiile fecale
Prin acest test se determin coninutul n lipide al scaunului la pacieni crora
li s-a administrat o diet normal cu cel puin 48 de ore nainte. Estimarea excreiei
de lipide fecale depinde de respectarea riguroas a protocolului de lucru. Pentru a
mbunti precizia testului, se colecteaz scaunele timp de 3 5 zile sau se

27

folosete un marker neabsorbant cum ar fi oxidul de crom. Se administreaz oral

markerul i se pornete colectarea materiilor fecale atunci cnd markerul apare n
scaun. Apoi, se administreaz un al doilea marker dup 3 5 zile i se oprete
colectarea la apariia celui de-al doilea marker n scaun.
b. Testul de absorbie al xylozei
Xyloza este o pentoz care nu este prezent n mod normal n snge. Atunci
cnd este administrat oral, se absoarbe pasiv n duodenul proximal al intestinului
subire i se excret renal. O cantitate mic este metabolizat sau excretat n bil.
Clearence-ul renal este de aproximativ 90% din cantitatea filtrat ceea ce indic
existena unei reabsorbii tubulare. Cantitatea de xyloz eliminat n urin sau
concentraia ei sangvin la un moment dat dup administrarea unei anumite doze de
xyloz poate fi folosit pentru a evalua capacitatea de absorbie a mucoasei. Dac
excreia redus de xyloz poate aprea n cazul unei afectri renale, totui
concentaia xylozei sangvine se consider a fi un parametru mai bun. n sindromul de
nmulire excesiv a bacteriilor cnd xyloza poate fi metabolizat de bacterii sau n
stri ce se nsoesc de edeme cnd xyloza se poate acumula n lichidul edematos, se
pot nregistra rezultate fals negative.
Evacuarea gastric tardiv i tranzitul intestinal rapid sunt alte situaii cnd se
pot obine rezultate false. Absorbia xylozei este modificat n boal celiac sever i
tulburri ale intestinului subire proximal. Absorbia xylozei este normal n boala
pancreatic i, n consecin, este util pentru a diferenia boala pancreatic de
boala intestinal. Performana diagnostic a testului cu xyloz poate fi mbuntit
prin administrarea simultan de 3 O metil D glucoz, urmat de compararea
absorbiei celor dou glucide. O reducere a raportului xyloz : 3 O metil D
glucoz indic o afectare a mucoasei intestinale.
Permeabilitatea crescut i capacitatea de absorbie a mucoasei intestinului
subire poate fi evaluat prin administrarea unui amestec de glucide (D xyloz, 3
O metil D glucoz, L rhamnoz i lactuloz) i msurarea excreiei lor urinare.
Un raport crescut de excreie lactuloz/rhamnoz apare n bolile intestinului
subire cnd permeabilitatea mucoasei este crescut. Testul este ns utilizat mai rar.
c. Testul de determinare a hidrogenului din gazele respiratorii
Deficiena de dizaharidaze poate fi diagnosticat prin msurarea concentraiei
hidrogenului excretat dup administrarea unui anumit dizaharid.
d. Testul timpului de tranzit
Timpul de tranzit poate fi msurat prin administrarea unui dizaharid cum ar fi
lactuloza care nu este hidrolizat de enzimele intestinului subire. Lactuloza va fi
scindat de ctre bacteriile colonului rezultnd hidrogen. Timpul msurat de la
ingestie pn la apariia hidrogenului n gazele respiratorii indic timpul de tranzit de
la gur la cec.
e. Testul pentru nmulirea excesiv a bacteriilor
nmulirea excesiv a bacteriilor poate aprea n diferite situaii, determinnd
deconjugarea acizilor biliari efectul fiind malabsorbia lipidelor. nmulirea excesiv a
bacteriilor poate fi diagnosticat prin culturi realizate din coninutul duodenal.
Indicanii urinari, care sunt produi ai metabolismului bacterian al triptofanului, sunt
crescui n nmulirea excesiv a bacteriilor pot fi determinai ns acest test are o
sensibilitate sczut.

28

nmulirea excesiv a bacteriilor poate fi evaluat i prin testul gazelor

respiratorii utiliznd xyloz marcat cu 14C sau glicocolat marcat cu 14C. Xyloza este
metabolizat de bacterii producnd CO2 marcat cu 14C, care este msurat n aerul
expirat. Glicocolatul marcat cu 14C este deconjugat de bacterii eliberndu - se glicina
marcat cu 14C, care este metabolizat la CO2 marcat cu 14C. Acest test este mai
puin precis dect testul cu xyloz marcat cu 14C.

IV. INVESTIGAREA FUNCIEI FICATULUI

IV.1. Funciile ficatului
a. Metabolismul bilirubinei
Bilirubina se formeaz n sistemul reticuloendotelial prin ruperea hemului
provenit din hemoglobin, mioglobin i alte proteine ce conin hem. Zilnic se produc
aproximativ 275 mg (500 mmoli) de bilirubin. Majoritatea bilirubinei (80 mg) se
formeaz n urma distrugerii eritrocitelor iar restul provine din mioglobin, alte
proteine i din distrucia prematur a hemtiilor nou formate i precursorii lor din
mduva osoas (eritropoiez inefectiv). Hemul este convertit n biliverdin de ctre
hemoxigenaz (enzim microzomal). Biliverdina se transform apoi n bilirubin sub
aciunea biliverdin reductazei, cu formarea unei cantiti echimolare de monoxid de
carbon (CO). Bilirubina format este liposolubil i este transportat la ficat legat de
o albumin. Legarea bilirubinei de albumin previne absorbia sa de ctre alte
esuturi cum ar fi esutul nervos (creierul) unde poate avea efecte toxice (icterul
neonatal). Diveri compui cum ar fi sulfonamidele, furosemidul, salicilaii, acizii grai
i substanele de contrast pot nlocui bilirubina din situsul su de legare de pe
albumin.
n ficat complexul bilirubin albumin disociaz (mecanismul nu este
cunoscut) iar bilirubina este transportat prin membrana hepatocitului cu ajutorul unui
transportor. Acest proces poate fi inhibat competitiv de ali anioni organici cum ar fi
verdele de indocianin, bromsulftalein (BSP) i substanele de contrast. n interiorul
hepatocitelor bilirubina se leag de proteinele citoplasmatice, n principal de
ligandin (glutation S transferaza B) i de proteinele Z, care naveteaz bilirubina
pn la reticulul endoplasmatic rugos unde este conjugat cu acidul glucuronic sub
aciunea enzimei bilirubin uridin difosfat (UDP) glucuronil transferaza formndu-se
bilirubin mono i diglucuronide. Preluarea hepatic de bilirubin este dependent de
concentraia bilirubinei neconjugate din snge ct i de viteza de conjugare a
bilirubinei din ficat. Medicamente cum ar fi fenobarbituricele pot induce sinteza
enzimei de conjugare bilirubin UDP glucuronil transferaza. Hepatocitul secret activ
bilirubina conjugat printr-un mecanism ce implic prezena unui transportor n
canaliculii biliari. Secreia bilirubinei n canaliculi biliari este o etap ce limiteaz
viteza de formare a bilirubinei conjugate, influennd astfel metabolismul bilirubinei.
O parte din bilirubina ce ajunge n intestinul gros este deconjugat i fiind
liposolubil este absorbit i reexcretat de ctre ficat circulaia enterohepatic.
Majoritatea bilirubinei ce ajunge n intestin este oxidat la urobilinogen, compus
incolor, care n continuare este oxidat la stercobilin i urobilin, compui colorai
care se elimin cu materiile fecale. Aproximativ 20% din urobilinogenul produs este
reabsorbit de mucoasa colonului. O mare parte din urobilinogenul reabsorbit este

29

preluat de ctre ficat i reexcretat i bil. Deoarece urobilinogenul este hidrosolubil, o

mic cantitate de urobilinogen apare n urin.
n circulaie 95% din bilirubin este neconjugat i prin urmare nu apre n
urin. O cretere a bilirubinei conjugate va duce la bilirubinurie. Bilirubina conjugat
se leag i ea de o albumin dar cu o afinitate mai mic.
b. Acizii biliari
Bila este format din acizi biliari, pigmeni biliari, colesterol i fosfolipide
dizolvate ntr-o soluie de electrolii alcalin. n fiecare zi se secret aproximativ 500
ml de bil.
Acizii biliari sunt sintetizai din colesterol n ficat.
Acizii biliari primari:
- acidul colic
- acidul chenodeoxicolic
Acizii biliari primari se conjug cu glicin sau taurin pentru a le crete
solubilitatea i a le facilita funcia.
Srurile biliare se depoziteaz n vezica biliar ntre mese i sunt evacuate n
intestin n timpul digestiei. O parte din srurile biliare sunt reabsorbite de mucoasa
intestinului subire superior. Enzimele bacteriene deconjugate i acizii biliari sunt
reabsorbii, ajung din nou la ficat, sunt reconjugate i reexcretate circulaie
enterohepatic. Cantitatea mic care ajunge n colon este convertit n acizi biliari
secundari, acidul deoxicolic i acidul litocolic, care sunt reabsorbii i ajung la ficat.
Acidul deoxicolic este conjugat, excretat i reabsorbit la fel ca acizii biliari primari.
Acidul litocolic este conjugat i excretat dar nu reabsorbit.
Reabsorbia acizilor biliari din poriunea terminal a ileonului se realizeaz
printr-un proces eficient de transport activ.
Cantitatea total de sruri biliare este de aproximativ 3,5 grame. S-a estimat
c ntreaga cantitate de acizi biliari este recirculat de 2 ori n timpul unei mese i de
6 8 ori/zi. Sinteza acizilor biliari este controlat prin feedback negativ de ctre
srurile biliare reabsorbite.
Acizii biliari ajut la absorbia grsimilor prin formarea de micelii. Au de
asemenea un rol important n activarea lipazei din intestin.
Hiperbilirubinemii cu transmitere genetic
Sindromul Dubin Johnson
Este o boal rar care se transmite autozomal recesiv. Se ntlnete mai
frecvent n anumite populaii cum ar fi de exemplu arabii. Boala se caracterizeaz
prin icter slab, fluctuant, mixt (cu bilirubin conjugat i bilirubin neconjugat).
Patologia ntlnit se datoreaz unui transport biliar sczut al anionilor, inclusive al
bilirubinei conajugate. Poate aprea la orice vrst, la nou nscui pn la aduli,
i apariia sa este favorizat de sarcin sau de medicaie contraceptiv. Cellalte
funcii hepatice sunt normale dar testul de excreie al bromsulftaleinei (BSP) este
modificat, avnd o cretere secundar caracteristic. Ficatul dobndete culoarea
neagr datorit acumulrii unui pigment brun.
Sindromul Crigler Najar
boal rar autozomal recesiv avnd dou variante.
Tipul 1:
absena complet a UDP glucuronil transferazei,

30

bilirubina s nu mai poat fi conjugat.

Copilul dezvolt un icter marcat n timpul primelor cteva zile de via.
Bilirubina neconjugat, liposolubil traverseaz bariera hemato-encefalic i
se depoziteaz n diferite pri ale creierului cauznd kernicter (icterul regiunii
nucleare), deces in primul an de viata
Tipul 2 :
form mult mai puin sever
enzima nu este complet absent
icterul poate aprea mai trziu n timpul vieii.
Se poate administra fenobarbital pentru a induce activitatea enzimei i a
crete conjugarea.

Teste de evaluare a funciei hepatice

Test

Funcie

1. Teste uzuale
Transaminazele:
- ALAT (GPT)
- ASAT (GOT)
Fosfataza alcalin
Gama glutamil transferaza (GGT)
Albumina
Timpul de protrombin (Timp Quick)
Bilirubina (total, direct, indirect)
2. Teste cantitative, teste utilizate mai rar
Capacitatea de eliminare a galactozei
Testul
Viteza de formare a MEGX
Clearence-ul de bromsulftalein
Clearence-ul de verde de indocianin
Clearence-ul de cafein
Raportul corpilor cetonici arteriali

Afectare hepatocelular (distrugerea

hepatocitelor)
Colestaz
Colestaz sau inducie enzimatic
Capacitatea de sintez
Capacitatea de sintez
Afectare hepatocelular (colestaz)
Masa hepatocitar
Metabolismul microzomal
Fluxul sangvin hepatic/metabolismul
microzomal
Fluxul sangvin hepatic/excreia biliar
Fluxul sangvin hepatic
Metabolismul microzomal
Funcia mitocondriilor hepatice

3. Teste pentru stabilirea unui diagnostic

specific
fetoproteina
1 antitripsina
Teste pentru hemocromatoz
Teste pentru hepatita viral
Teste pentru fibroza hepatic
Testele standard de evaluare a funciei hepatice

31

a. Bilirubina seric
nu este ntotdeauna crescut n bolile hepatice,
concentraii crescute ex. anemia hemolitic.

b. Transaminazele serice (ALAT i ASAT)

enzime intracelulare
creterea concentraiei lor serice indic distrucia hepatocitelor, necroz
hepatic sau creterea permeabiltii membranei citoplamatice hepatocitare.
Creterea activitii transamnazelor serice nu este corelat ntotdeauna cu
gradul de necroz sau de inflamaie observat prin biopsie hepatic.
c. Lactat dehidrogenaza (LDH)
Crete n afectri hepatocelulare, specificitate redus, determinarea LDH nu
este uzual n evaluarea funciilor hepatice.

d. Markeri ai colestazei: Fosfataza alcalin (ALKP) i Gama-glutamil

transpeptidaza (GGT)
Fosfataza alcalin:
membrana citoplasmatic a hepatocitelor canaliculare,
valori crescute la cteva ore dup obstrucia biliar, datorita creterii
concentaiei acizilor biliari tisulari.
GGT:
membrane reticolului endoplasmatic neted i n membrana citoplasmatic a
hepatocitelor i celulelor epieliale biliare.
indicator nespecific dar sensibil al bolii hepatocelulare
semnificativ crescut n afeciuni ce implic colestaz.
antiepilepticele i consumul cronic de alcool poate de asemenea s determine
creterea activitii GGT serice.
crescute att GGT i ALKP - boal hepato-biliar.
d. Testarea capacitii de sintez : albuminele serice i timpul de protrombin
Albumine serice:
Concentraia albuminelor serice scade n bolile hepatice.
datorit timpului de njumtire lung (15 19 zile), o concentraie sczuta
indic o afeciune cronic dect o boal hepatic acut.
Timpul de protrombin:
msoar viteza cu care protrombina este convertit n trombin,
indicator al activitii factorilor de coagulare dependeni de vitamina K
protrombina i factorii VII, IX, i X care sunt sintetizai de ficat. Dintre acetia,
factorul VII are cel mai scurt timp de njumtire, 4 6 ore.
Prelungirea timpului de protrombin, este, deci, o indicaie timpurie a afectrii
capacitii de sintez hepatic. Timpul de protrombin poate fi modificat
datorit deficienei de vitamin K din alte cauze, cum ar fi sindroamele de
malabsorbie.

32

33