ANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA

Diagnostic:
-

Diagnostic de anemie: Hb< 12g%, Ht<37%

Determinarea indicilor eritrocitari: VEM<80 microni cubi, HEM< 27 pg, CHEM <30%
Reticulocite scazute (N=0,5-2%)
Aspectul frotiului de sange periferic: hematii cu diametru scazut
Diagnostic patogenic deficitul de fier: sideremie scazuta, feritina serica scazuta, capacitatea
totala de legare a fierului scazuta, saturatia transferinei scazuta, absenta depozitelor de fier in
maduva (coloratia Paris)

Tratament:
1. Depistarea si inlaturarea cauzei
2. Terapia pentru corectarea anemiei si refacerea depozitelor de fier
Se administreaza 150-200 microgr Fe/zi.
Indicatiile feroterapiei parenterale: intoleranta la preparate orale, bolnavi necooperanti, pierderi
exagerate necompensate, rectocolita
Formula de calcul a dozei necesare in cazul administrarii parenterale:
Fe (mg) = (15-Hb bolnavului g/dl) x greutatea bolnavului
Eficienta terapiei se apreciaza prin aparitia crizei reticulocitare: reticulocitele cresc la 3-4 zile dupa
administrarea i.m si la 7-12 zile de administrare p.o.Hemoglobina creste cu 50% in 4 saptamani si
maxim 4 luni chiar dupa normalizarea valorii hemoglobinei, pentru refacerea depozitelor de fier.

ANEMIA MEGALOBLASTICA PRIN DEFICIT DE VITAMINA B12 (BIERMER)

Diagnostic:
1. Clinic:
-Sindrom anemic paloare, tenta subiecterica
- Sindrom digestiv glosita Hunter (marginile si varful limbii rosii, ulterior limba depapilata, lacuita),
sindrom Plummer Vinson (disfagie inalta pentru solide, nu si pentru lichide), anaciditate histaminorefractara, atrofia mucoasei gastrice in 2/3 superioare
- Sindrom neuro-astenic
2. Hemoglobina scazuta, Hematocrit scazut
3. Indici eritrocitari: VEM crescut, CHEM normal
4. Aspectul frotiului de sange periferic:

- hematii de talie mare (macrocite)

- anizocitoza cu poikilocitoza
- neutrofile hipersegmentate
- leucopenie, trombocitopenie
5. Aspectul frotiului de maduva
- maduva de culoare albastra datorita productiei mari de precursori eritroizi
- megaloblastoza pe liniile eritrocitare si reticulocitare
6. Dozarea nivelului seric al vitaminei B12 (N=175-725 microgr/ml) si al acidului folic, precum si a
rezervelor de fier deoarece deficitul de B12 se asociaza frecvent cu deficit de fier.

Tratament:
-Administrare de vitamina B12 i.m.:
-

100 microgr zilnic 2 saptamani

100 microgr x 2/saptamana timp de 4 saptamani
100 microgr pe luna tot restul vietii

-In cazul existentei leziunilor neurologice severe 1000 microgr pe zi sau la 2-3 zile timp de cateva
saptamani, apoi 100 microgr pe zi de 1-2 ori pe saptamana, timp de 6-12 luni.
-Administrare de acid folic daca exista deficit de folati
-Administrarea de preparate de fier daca se asociaza deficit de fier

ANEMIA HEMOLITICA
-

Nu exista hemoliza fara reticulocitoza, dar exista hemoliza fara anemie

Diagnostic:
1.
2.
3.
-

Diagnosticul de anemie: Hb scazuta, Ht scazut

Raspunsul medular: reticulocite crescute
Evidentierea semnelor de hemoliza (intra- sau extravasculara)
Semne comune: bilirubina totala crescuta (pe seama celei indirecte), urobilinogen crescut,
haptoglobina serica scazuta
- Semne exclusive pentru hemoliza extravasculara: hemoglobinemie, hemoglobinurie,
hemosiderinurie
4. Stabilirea sediului hemolizei (intra-/extravasculara)
+ testul Coombs in caz de suspiciune de AHAI
+ Electroforeza Hemoglobinei => diagnosticul talasemiilor

MICROSFEROCITOZA EREDITARA (BOALA MINKOWSKI CHAUFFARD)

=anemie hemolitica congenitala prin defect structural de membrana
Diagnostic:
1. Clinic: semne de hemoliza (icter moderat, splenomegalie, anemie, tulburari de crestere,
anomalii moderate ale masivului cranio-facial)
2. Paraclinic:
- HLG anemie normocroma microcitara
- Reticulocite crescute
- Examenul frotiului de sange periferic hematii mici si rotunde
- Rezistenta osmotica scazuta
- Testul de autohemoliza pozitiv
Tratament:
1. Profilactic: sfat genetic, ancheta familiala
2. Splenectomia = de electie, indicata in toate formele de microsferocitoza cu exceptia formelor
usoare. Trebuie temporizata dupa varsta de 6 ani datorita riscului infectios crescut. Anterior se
face vaccin antipneumococic. Dupa splenectomie, simptomatologia se amelioreaza, persista
sferocitoza
3. Suplimentare cu acid folic periodic 5 mg/zi, cure de 15-30 zile

DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT-DEHIDROGENAZA
=anemie hemolitica congenitala prin defect enzimatic
Diagnostic:
-

Anemie regenerativa
Prezenta semnelor hemolizei
Prezenta corpilor Heinz pe frotiul de sange periferic
Dozarea enzimei, care arata activitate crescuta, valori scazute ale concentratiei enzimei

Tratament:
-

Evitarea stressului oxidativ, contactul cu medicamente care pot declansa

Evitarea infectiilor
In cazul in care episodul de hemoliza acuta este declansat terapie transfuzionala
Splenectomia nu se indica pacientilor cu hemoliza cronica compensata

DEFICITUL DE PIRUVAT-KINAZA
= anemie hemolitica congenitala prin defect enzimatic
Diagnostic:
-

Semne de hemoliza
Rezistenta globulara normala
Lipsesc corpii Heinz

Testul de autohemoliza pozitiv

Dozarea enzimei evidentiaza valori scazute

Tratament: - nu exista tratament specific

-

In hemolizele acute cu anemie severa tratament substitutiv cu masa eritrocitara si

administrare de acid folic

SICLEMIA
= anemie hemolitica prin defect de structura a globinei
Diagnostic:
-

Semne de hemoliza
Examenul frotiului de sange periferic: hematii falciforme (forma de secera); prezenta corpilor
Jolly, a eritroblastilor in sangele periferic
Testul de siclizare pozitiv hematiile supuse conditiilor de hipozie se transforma in hematii
falciforme
Electroforeza hemoglobinei normala

Tratament:
-

Terapie transfozionala substitutiva in anemiile severe

Pentru crizele vasoocluzive combaterea durerii, hidratare, oxigenoterapie
Tratarea cauzelor care au declansat criza de hemoliza, de siclizare (infectia)
Prevenirea extinderii ocluziei AINS
Agenti antisiclizanti hidroxiureea, cytosar
Transplantul medular singura metoda curativa, dar cu indicatii limitate

BETA TALASEMIA MAJORA (ANEMIA COOLEY)

= anemie hemolitica prin defect de sinteza a globinei
Diagnostic:
1.
-

Clinic - anemie si hemoliza prezente:

Paloare tegumentara, icter sclero-tegumentar
Intarzieri in dezvoltarea staturo-ponderala
Abdomen marit de volum prin hepatosplenomegalie
Modificari osoase la nivelul oaselor scurte si late datorita hiperplaziei MOH oase moi si
deformate
- Bose frontale proeminente, facies mongoloid, ochi migdalati, bolta palatina ogivala (alungita),
nasul cu baza larga de implantare
- Degete efilate, palme cu linii hiperpigmentate
2. Paraclinic:
- Anemie hipocroma microcitara
- Examenul frotiului de sange periferic: poikilocitoza marcata, prezenta de schizocite,
dacriocite, hematii in semn de tras la tinta, prezenta de eritroblasti
- Reticulocitoza

Semne de hemoliza: bilirubina indirecta crescuta, urobilinogen crescut, haptoglobina serica

scazuta
Examenul MOH inversarea raportului G/E (normal 3/1)
Electroforeza hemoglobinei Hb F 60-80% (confirma diagnosticul)

Tratamentul:
1. Terapie transfuzionala hipertransfuzie (mentinerea Hb 9-10g/dl)
2. Tratamentul hemosiderozei chelator de fier: Desferal inj. 1g/zi, Exjade p.o. Se foloseste la
toti bolnavii care primesc sange in mod repetat. Amanarea administrarii chelatorului de fier =>
intarzieri in crestere si dezvoltare
3. Splenectomie dupa varsta de 5-6 ani; indicatie pacientii cu fenomene de hipersplenism
care nu pot fi stapanite
4. Allotransplantul medular = singura metoda curativa; se indica in primul an de viata, de la
diagnostic, cand inca nu sunt instalate complicatiile
5. Sfatul genetic 2 parinti cu tara talasemica => 25% sanse de talasemie majora

TARA TALASEMIA = TALASEMIA MINORA

-

Trebuie diferentiata de anemia feripriva (hipocroma microcitara)

Nu se administreaza preparate de fier, deoarece nu corecteaza valorile hemoglobinei, iar fierul
in exces se va depune in tesuturi
Pacientii sunt purtatori; pot transmite defectul
Hb=9-10-11 g/dl (intotdeauna), reticulocite crescute
Sideremie normala, feritina serica normala
Examenul frotiului de sange periferic: poikilocitoza marcata (mare dezordine eritrocitara)
Deoarece pacientii prezinta hemoliza cronica, pot dezvolta: litiaza biliara pigmentara,
splenomegalie de grad I (splina palpabila in inspir profund)
Nu au toleranta buna la efort

Tratament:
-

In perioadele de astenie sau Hb scazuta acid folic 1 tableta/zi, 15 zile, 3 luni consecutiv;
profilactic primavara si toamna (cand nu exista verdeturi bogate in acid folic)

ANEMIILE HEMOLITICE AUTOIMUNE

-cu anticorpi la cald (anticorpi de tip IgG)
-cu anticorpi la rece (anticorpi de tip IgM)
Diagnostic:
1. Anemie
2. Reticulocitoza
3. Semnele hemolizei

4. Testul Coombs:
- Direct evidentiaza anticorpii antieritrocitari fixati pe suprafata hematiilor. Se recolteaza
hematii de la pacienti, se incubeaza cu anticorpi ani-IgG. Testul este pozitiv daca apare
aglutinarea in vitro (inseamna ca pe suprafata hematiilor sunt anticorpi antieritrocitari)
- Indirect evidentiaza anticorpii serici liberi. Se recolteaza ser de la pacient, se incubeaza
hematiile test normale cu serul de studiat, apoi se efectueaza testul direct.
Pozitivarea testului Cooms nu se coreleaza cu intensitatea hemolizei
Tratament:
1.

Depinde de tipul anemiei (idiopatica/secundara) si de severitatea anemiei

In formele secundare se initiaza tratamentul bolii de baza
In hemolizele acute masive substituzie cu masa eritrocitara
Corticoterapie prima linie de tratament: prednison 1 mg/kgc/zi 10-12 zile cu scaderea dozei
cu 5mg/saptamana pana la o doza de 20 mg/zi, care se mentine 2 saptamani, apoi se scade iar
cu 5 mg/saptamana
2. Splenectomie a doua linie terapeutica
3. Tratament imunosupresor Imuran sau Ciclofosfamida
4. Alcaloizi de Vinca (Vincristina) determina paralizia sistemului monocito-macrofagic

APLAZIA MEDULARA
Diagnostic:
1. Clinic:
- Sindrom anemic astenie fizica, ameteli, toleranta scazuta la efort, tulburari de atentie,
concentrare
- Sindrom infectios febra
- Sindrom hemoragipar epistaxis, gingivoragii, metroragii, leziuni purpurice
2. Paraclinice:
- HLG bicitopenie sau pancitopenie
- Punctia medulara este alba
- Biopsia osteomedulara stabileste diagnosticul: tesut hematopoietic <25% din structura
medulara (<5% in aplazia medulara severa)
- Criterii de aplazie medulara severa 2 sau toate din 3:
o Granulocite <500/mm cub
o Trombocite<20 000/mm cub
o Reticulocite<<40 000/mm cub
Tratament:
1. Terapia de fond:
- Aplazia medulara severa allotransplant medular (de preferat la pacientii <20 ani, cu donatori
HLA compatibili); allotransplantul medular este indicat si pentru pacientii cu varsta intre 20 si
40 ani, dar riscurile si mortalitatea sunt mai mari
- Aplazie medulara medie, usoara
o Corticoterapie prednison 1mg/kgc/zi (2-3 luni)
o Anabolizante
o Imunosupresoare
o Androgeni

2. Terapie de sustinere: transfuzii cu masa eritrocitara si trombocitara, antibioterapie, prevenirea

si suprimarea sarcinii

LEUCEMIA GRANULOCITARA CRONICA

Diagnostic:
1.
-

Faza cronica:
Blasti din MOH<5%
Hiperleucocitoza cu devierea la stanga pana la mieloblast a formulei leucocitare
Splenomegalie
Bazofilie absoluta
Prezenta cromozomului Philadelphia/genei BRC-Abelson

2.
-

Faza accelerata 1 sau mai multe din:

Blasti 10-19%
Bazofilie>20%
Trombocitopenie persistenta/trombocitoza >1 milion/mm cub
Leucocitoza
Splenomegalie
Dublu cromozom Philadelphia

3.
-

Faza blastica 1 sau mai multe din:

Blasti >20%
Proliferare mieloblastica estramedulara
Aglomerari de blasti la nivelul unui tesut la biopsie

Tratament:
1. Terapia de fond:
- Inhibitori de tirozin-kinaza = capabili sa altereze biologia celulelor care se multiplica dar nu
sunt capabile sa afecteze compartimentul celulei stem neoplazic => terapia trebuie mentinuta
pe tot parcursul vietii. Se incepe terapia cu inhibitori de tirozin-kinaza de generatia I
(Imatinib) raspunsul hematologic apare dupa 2 saptamani, remisiunea hematologica
completa dupa 4 saptamani, raspunsul citogenetic complet dupa 12 luni (absenta
cromozomului Ph), raspunsul molecular complet dupa 18 luni. Pacientii nonresponsivi la
Imatinib pot beneficia de inhibitori de tirozin kinaza de generatia II (Dasatinib, Nilotinib).
- Allotransplantul medular = singura modalitate cu caracter curativ. Restrictiile sunt legate de:
varsta < 45 ani, donor compatibil, de preferat familial. Rata mortalitatii este de 20-30%, iar
supravietuirea in remisiune completa hematologica sau citogenetica este de 50-60% dupa 3-5
ani
2. Terapie de sustinere:
- Hidratare corecta
- Milurit pentru prevenirea hiperuricemiei
- Supravegherea atenta a efectelor administrarii inhibitorilor de tirozin-kinaza.

LEUCEMIA LIMFATICA CRONICA

Diagnostic:

Limfocitoza periferica >10 000/mm cub sau >5000/mm cub (doua determinari la interval de o
luna
Demonstrarea clonalitatii: restrictia kappa-lamda, apartenenta la linia B (exprimarea
markerilor CD19,20,23; exprimarea redusa a Ig de suprafata; exprimarea markerului CD5,
care este marker de linie T)
Infiltrat medular cu limfocite mici de tip adult >30%

Tratament intentie paleativa:

1.
2.
-

Terapie de sustinere:
Hidratare adecvata (diureza<2000 ml)
Milurit pentru profilaxia hiperuricemiei
Profilaxia infectiilor si terapia lor adecvata
Terapie de fond
Criterii de initiere a terapiei:
Prezenta simptomatologiei de tip B (febra, scadere ponderala semnificativa, transpiratii
nocturne ce obliga la schimbarea lenjeriei)
Aparitia complicatiilor autoimune sau episoade infectioase frecvente
Dublarea numarului de limfocite in mai putin de 12 luni
Stadii avansate cand exista citopenii de cauza centrala

Mijloace:
-

Chimioterapie: Leukeran/Leukeran+Prednison
Cure de tip CVP sau miniCHOP
Fosfat de Fludarabina
Anticorpi monoclonali rituximab

POLICITEMIA VERA
Diagnostic 2 criterii majore + 1 minor / 1 criteriu major + 2 minore
1.
2.
-

Criterii majore:
Hb>18,5g% la barbati, >16,5g% la femei
Anomalie la nivelul JAK2-kinazei
Criterii minore
Maduva hipercelulara pe toate liniile eritroida, granulocitara, megacariocitara
Eritropoietina scazuta
Capacitatea de a forma colonii eritroide in absenta stimularii

Tratament:
1. Terapia de fond in functie de factorii de risc flebocenteza sau chimioterapie
antineoplazica:

Pacienti <60 ani, fara complicatii trombotice sau fara factori favorizanti ai aparitiei
complicatiilor (factori de risc cardiac, metabolici) flebocenteze repetate astfel incat valoarea
Ht sa fie mentinuta in limite normale (40-45%)
- Pacienti <60 ani cu complicatii trombotice sau care asociaza factori favorizanti ai aparitiei
complicatiilor Interferon
- Pacienti>60 ani, cu accidente trombotice in antecedente si factori de risc asociati venesectii
+ hidroxiuree
2. Terapie de sustinere
- Antihistaminice pentru calmarea pruritului
- Hidratare abundenta
- Allopurinol pentru reducerea riscului hiperuricemiei

METAPLAZIA MIELOIDA CU MIELOFIBROZA

Diagnostic toate majore + 2 minore:
1.
2.
-

Criterii majore:
Proliferare megacariocitara cu atipii, acompaniata de fibre de colagen si reticulina
Excluderea criteriilor de policitemie vera, sindrom mielodisplazic sau alte neoplazii mieloide
Anomalia JAK2-kinazei
Absenta unei cauze care sa poata fi responsabila de fibroza medulara
Criterii minore:
Tablou leucoeritroblastic
LDH crescuta
Anemie
Splenomegalie palpabila

Tratament intentie paleativa:

1. Terapia de fond
- Splenectomie indicatii: splenomegalie ce determina compresiune mecanica, anemie
hemolitica refractara, trombocitopenie refractara, hipertensiune portala severa
- Hidroxiureea indicatii: splenomegalie dureroasa, proliferare activa
- Allotransplant medular = singura modalitate terapeutica ce ofera sanse de curabilitate.
Restrictii: varsta < 45 ani, status biologic bun, donator HLA compatibil
2. Terapie de sustinere
- terapie de substitutie cu masa eritrocitara si plachetara
- corticoterapie
- hidratare
- allopurinol pentru evitarea hiperuricemiei

TROMBOCITEMIA ESENTIALA
Diagnostic prezenta toturor criteriilor:
-

trombocitoza > 450 000/mm cub

biopsia medulara evidentiaza proliferare numai pe linia megacariocitara, fara afectarea liniilor
eritroida si granulocitara
excluderea celorlalte mieloproliferari acute/cronice (policitemia vera, sindromul
mielodisplazic)

anomalia JAK2-kinazei

Tratament:
-

pacientii cu risc scazut (tineri, fara complicatii trombotice sau hemoragice sau factori de risc
asociati) si intermediar (asimptomatici, cu varsta <60 ani, cu valori ale trombocitelor < 1,5
milioane/mm cub) nu beneficiaza de terapie mielosupresiva;
pacientii cu risc crescut (>60 ani, cu complicatii trombotice sau hemoragice sau cu factori de
risc asociati) beneficiaza de terapie mielosupresoare si de terapie antiagreganta (aspirina)

MIELOMUL MULTIPLU
Diagnostic:
-

plasmocitoza medulara>10%
prezenta componentului monoclonal seric >3g/dl sau urinar>1 g/dl
prezenta unor alterari organice severe: leziuni osteolitice, anemie, insuficienta renala,
hipercalcemie

Tratament necesita parcurgerea a 5 etape:

1. reevaluarea diagnostica si clarificarea necesitatii terapiei
2. stratificarea prognostica in functie de leziunile citogenetice si mai putin in functie de
stadializarea masei tumorale
3. terapia de inducere a remisiunii/reversare a complicatiilor
4. terapia de consolidare
5. terapia de mentinere a raspunsului
Mielomul multiplu este incurabil, dar a obtinut o crestere a duratei medii de supravietuire de pana la 5
ani.
Stratificarea prognostica:
1. High-risk 17p13, t(14,16), t(14,20), LDH de 2 ori mai mare fata de normal
Metoda terapeutica:
- Terapie de inducere cu Bortezomib, Tolidomida, Dexametazona
- Autotransplant (pentru cei care il tolereaza)
- Allotransplant medular (la tineri cu donator HLA compatibil)
2. Risc intermediar/standard
- Bortezomib + ciclofosfamida + dexametazona
- Autotransplant (pentru cei care il tolereaza); altfel continuarea terapiei de inductie
- Terapie de mentinere
- Terapie de sustinere hidratare corecta (diureza 2,5 litri/24 h)

BOALA HODGKIN
Diagnostic: se stabileste prin biopsie ganglionara a unui ganglion mai mare de 1,5 cm, mai vechi de 1
luna, fara fenomene inflamatorii, care evidentiaza leziunea tipica celula Sternberg Reed, inconjurata
de un infiltrat inflamator reactiv polimorf. Se recomanda evitarea pentru biopsie a regiunilor axilare si
inghinale datorita stimularii antigenice.

Tratamentul intentie curativa:

1. Radioterapia de megavoltaj administrata cu ajutorul acceleratorului liniar, doza de 35-45
Gray, cu caracter tumoricid, care poate prezenta mai multe campuri de iradiere:
- Iradiere localizata zona afectata
- Iradierea zonei afectate si zonelor adiacente
- Iradiere in manta (+ zonele supradiafragmatice)
- Iradiere in Y inversat (cu iradiere paraaortica sau nu)
- Iradiere totala Y inversat + paraaortica + splenici + in manta
2. Polichimioterapia
- Cura ABVD (adriblastina, bleomicina, vinblastina, dacarbazina) in ziua 1 si 15, lunar, timp de
minim 6-8 secvente, minim 2 secvente de la certificarea remisiunii complete

LIMFOAMELE NON-HODGKINIENE
Diagnostic: se stabileste prin examenul anatomo-patologic al unui ganglion cu diametru mai mare de 1
cm, de preferinta latero-cervical, sau prin biopsierea unei structuri extralimfatice (in cazul limfoamelor
primitive extraganglionare) cu examen anatomo-patologic, obligatoriu completat de teste
imunohistochimice, citogenetice si de biologie moleculara. Se evita refiunea inghinala.