Sunteți pe pagina 1din 52

SUBIECTE EXAMEN GINECOLOGIE

1. Vascularizaia uterului.
Vascularizaia arterial a uterului este asigurat de artera uterin, ramur a arterei hipogastrice, de
artera ovarian, ramur din aort, i de artera ligamentului rotund.
Artera uterin, ram al arterei iliace interne, se desprinde pe peretele lateral al pelvisului, unde
contribuie la delimitarea fosetei ovariene Krause. Apoi are un traiect transversal dinspre lateral spre
medial, prin esutul conjunctiv din baza ligamentelor largi. La jumtatea distanei dintre colul uterin i
peretele lateral al pelvisului se ncrucieaz cu ureterul.
Ajunge apoi la marginea lateral a uterului, de-a lungul cruia urc. Pe masur ce urc, din ea se
desprind i pe faa anterioar i pe cea posterioar arterele radiare drepte, care se opresc la jumtatea
uterului (nu se anastomozeaz cu cele de pe partea opus). Din aceste artere se desprind ramuri ce
ptrund n profunzimea miometrului i apoi n mucoas. Ramurile penetrante n miometru i
endometru determin modificrile de ciclu ovarian.
Venele formeaz plexul venos uterin, ce se gsete n raport cu marginea lateral a uterului i cu
plexul nervos uterin, care nconjur artera uterin. Plexul venos uterin se vars n vena iliac intern.
2. Etiopatogenia sarcinii extrauterine tubare.
Fiziopatologia sarcinii tubare implic:
- Alterarea (n general prin infecie) a epiteliului ciliat tubar, a funcionalitii tunicii musculare i
crearea unor false ci;
- ngustarea lumenului tubar, sub aciunea factorilor etiologici, care jeneaz pn la blocare pasajul
oului fecundat spre cavitatea uterin;
- Transmigraia oului fertilizat de la un ovar la trompa contralateral, cu creterea exagerat a
dimensiunilor zigotului, pentru pasajul tubar.
Factorii etiologici sunt: boala inflamatorie pelvin, endometrioza, chirurgia plastic a trompei,
sindromul aderenial pelvin, fibromul uterin cornuar, tumorile tubare, tumorile pelvine.
3. Tehnica perineotomiei-rafiei.
Perineotomie = incizia perineului.
Previne ruptura perineal i nlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu o incizie linear, uor
de suturat; previne (controversat) prolapsul genital.
Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm mai devreme ar putea induce o
hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara ntinderea perineal cu consecintele tardive.
Contraindica ii :
Cea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt anomaliile perineale:
limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale severe, malformaii perineale i colit.
Tehnic :
Sunt utilizate frecvent dou tipuri: median (vertical) i medio-lateral.
Sutura se va face dup expulzia placentei cu anestezie local plan cu plan i avnd o bun
afrontare.Vom ncepe cu mucoasa vaginal i vom avea grij s nu se produc asimetrii vulvare.
Durerea local n primele zile trebuie s fie combtut.
Reuita depinde de precocitatea reparrii, s suturm ct mai curnd, s facem o bun refacere
anatomic cu o bun afrontare a marginilor, profilaxia infeciilor generale i locale.
Rupturile himenului, care se produc ntotdeauna la primipare pot interesa i mucoasa vaginal pe 1
- 2 cm, trebuiesc explorate bine i suturate, apoi pudrate cu sulfamid.
Repararea rupturilor care intereseaz mucoasa i pielea vor ncepe cu suturarea mucoasei vaginale
n locul cel mai profund pn la himen. Firele se scot la 6 - 8 zile.
Rupturile periclitoridiene sngereaz mult i dac intrm cu acul, crem noi surse de hemoragie de
aceea cel mai bun lucru este compresiunea cu degetul sau cu un tampon cu trombin.
Rupturile complete le vom reface ncepnd cu mucoasa vaginului, apoi vom pune un fir pe sfincter
dup ce am cutat bine capetele lui care de obicei sunt fugite lateral. Vom sutura ngrijit sfincterul apoi
planul muscular profund. S fim ateni s nu rmn spaii moarte, de asemenea s combatem infecia
i constipaia.

Cnd exist rupturi complete care intereseaz anusul i rectul vom ncepe cu refacerea rectului i a
anusului i apoi a sfincterului i a planurilor profunde
4. Limfaticele uterului.
Limfaticele de la nivelul fundului uterului i de la dou treimi superioare ale corpului uterin
dreneaz n ganglionii lombari (lateroaortici).
Cele de la nivelul treimii inferioare a corpului i colului uterin dreneaz:
- cele posterioare n ganglionii sacrali i rectali;
- cele laterale i posterioare n ganglionii iliaci interni;
- cele laterale n ganglionii iliaci externi, toate drennd n ganglionii lombari.
Vasele limfatice ce merg de la fundul uterului i ligamentul lat anastomozeaz de obicei cu vasele
limfatice ale trompelor uterine i ale ovarelor, ascendent parcurgnd calea n comun cu vasele ovariene
spre nodulii aortici.
5. Date antropometrice fetale.
Diametrele antero-posterioare ale craniului sunt urmtoarele; occipito-frontal de 12 cm, care se
ntinde de la occiput la glabel (proeminena dintre arcadele orbitare) i este diametrul craniului
deflectat; suboccipito-bregmatic de 9,5 cm, al craniului bine flectat; supraoccipito-mentonier, cel mai
mare diametru antero-posterior, de 13,5 cm; submento-bregmatic de 9,5 cm, al craniului deflectat la
maximum, ca n prezentaia facial.
Diametrele transversale principale sunt: diametrul biparietal de 9,5 cm i diametrul bitemporal de
8 cm. Circumferina craniului, msurat n planul occipito-frontal, este n medie de 34,5cm.
Celelalte diametre ale mobilului fetal, de la nivelul umerilor sau ale pelvisului, sunt mai puin
importante pentru mecanica naterii, fiind inferioare diametrelor craniene.
6. Stadializarea clinic (FIGO/T din TNM) a cancerului de col uterin.
Stadializarea FIGO
Cancer preinvaziv:
- Stadiul 0 = cancer in situ, intra-epitelial;
Cancer invaziv:
- Stadiul I = carcinom invaziv limitat la col
IA = carcinom invaziv preclinic
IA1 = invazie stromal minim (pn la 3 mm n profunzime i pn la 7 mm n suprafa)
IA2 = invazie stromal de 3-5mm sau mai puin n profunzime i pn la 7 mm n suprafa;
IB=leziune clinic limitat la colul uterin sau leziune microscopic mai mare dect IA2
IB1 = leziuni clinic vizibile, cu dimensiuni maxime de 4 cm 174
IB2 = leziuni clinic vizibile, cu dimensiuni maxime >4 cm;
- Stadiul II = depete colul, fr a atinge peretele pelvian i nici treimea inferioar a vaginului
IIA = fr infiltrarea parametrelor
IIB = cu infiltrarea parametrelor;
- Stadiul III = extinderea cancerului la pereii pelvisului i/sau 1/3 inferioar a vaginului i/sau
hidronefroz i rinichi mut
IIIA = leziunile extinse la 1/3 inferioar a vaginului, fr a atinge pereii pelvieni
III B = extindere la peretele pelvian cu afectarea rinichiului;
- Stadiul IV = cancerul cuprinde pelvisul i invadeaz mucoasa vezical i rectal
IVA=infiltraia vezicii sau al mucoasei rectale
IVB=se depete micul bazin;
Elementele care se iau n considerare sunt: dimensiunile tumorii, gradul de interesare a
parametrelor, gradul de extindere la organele nvecinate.
De multe ori examinarea clinic i evaluarea leziunilor este dificil. Dac sunt dubii n evaluarea
stadial, leziunea se ncadreaz n stadiul inferior.
Stadializarea TNM se folosete uzual n evaluarea postoperatorie a cancerului de col, apreciind:
tumora primar, ganglionii afectai, prezena metastazelor.
Tumora primara (T) se clasific:

Tis = carcinom in situ;


T1 = carcinom limitat la col
T1a = microinvaziv
T1b = cancer invaziv;
- T2 = carcinomul invadeaz parametrul i/sau 1/3 superioar a vaginului
T2a = extensia la 1/3 sup. a vaginului,
T2b = extindere la peretele pelvian;
- T3 = extinderea la peretele pelvian i 1/3 inf. a vaginului,
T3a = 1/3 inf. a vaginului
T3b = extindere la peretele pelvin;
- T4 = carcinom extins la vezic, rect sau n afara pelvisului.
7. Anatomia trompei uterine.
Trompa uterin (a lui Fallopio) sau salpingele este un conduct musculomembranos simetric, care
prelungete cornul uterin i realizeaz comunicarea acestuia cu cavitatea peritoneal.
Situat n mezosalpinge, trompa uterin are mai nti o direcie transversal, pn la extremitatea
uterin a ovarului, urc vertical pe marginea mezoovaric a ovarului i apoi coboar n lungul marginii
libere a acestuia.
Trompa uterin msoar circa 10-12 cm i are patru pri:
Poriunea uterin, intramural sau interstiial, situat n grosimea muchiului uterin, prezint un
traiect oblic n sus i n afar, liniar, uneori sinuos, cu lungimea de 1 cm i diametrul de 0,2-0,4
mm. Se deschide n cavitatea uterin printr-un orificiu de 1 mm diametru, orificiul uterin al
trompei;
Istmul continu prima poriune, are 3-4 cm lungime i un diametru de 2-4 mm. La acest nivel,
trompa este cilindric, cu perei groi, aproape inextensibili;
Ampula continu istmul aproximativ la nivelul extremitii uterine a ovarului. Msoar 7-8 cm
lungime i are 1 cm diametru, este sinuoas, prezint un perete subire, o consisten moale i o
mare extensibilitate;
Infundibulul sau pavilionul are o form de plnie. La acest nivel, trompa comunic cu cavitatea
peritoneal printr-un orificiu extensibil de 2-3 mm numit orificiul abdominal al trompei. Acesta
este nconjurat n sens radiar de 10-15 franjuri; dintre acestea, franjul ovarian este ataat de ovar i
de ligamentul tubo-ovarian.
8. Prezentaii craniene deflectate - enumerare, diametrele de angajare ale craniului fetal.
Prezentaia facial - Craniul fetal se prezint la strmtoarea superioar complet deflectat, occiputul
fiind n contact direct cu spatele fetal. Punctul de reper al prezentaiei este mentonul fetal. Diametrul
de angajare al prezentaiei este diametrul submentobregmatic, de 9,5 cm.
Prezentaia frontal - Prezentaia frontal este o prezentaie parial deflectat, n care craniul
prezint n centrul strmtorii superioare fruntea. Punctul de reper este nasul fetal. Diametrul de
angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
Prezentaia bregmatic - Prezentaia bregmatic este o variant de prezentaie deflectat (parial
flectat), n care craniul se prezint la strmtoarea superior n poziie indiferent, fontanela
bregmatic fiind situat n centru. Punctul de reper este fruntea fetal. Diametru de angajare este
diametrul occipitofrontal, de 12 cm.
9. Vulvovaginita micotic - simptome, diagnostic, tratament.
Vulvovaginita - inflamaia localizat a tegumentelor i mucoasei vulvo-vaginale.
Simptome: leucoree (albicioas, grunjoas, aderent, asociat cu prurit intens), senzaie de arsur,
mucoasa vaginal congestionat, disurie.
Diagnostic: pH vaginal bazic (4,5-5), examen microscopic sau culturi (prezena sporilor i
filamentelor miceliene).
Tratament: tratamentul partenerului, tratamentui rezervorului digestiv i urinar (pe cale general),
tratamentul recidivelor i reinfeciilor (tratament ndelungat).

Medicamente: Nistatin (ovule) precedat de irigaie vaginal cu soluie bicarbonat; Clotrimazol,


Miconazol (tablete vaginale, ovule sau creme), Fluconazol; betadine, acid boric, violet de genian
(badijonri sau capsule vaginale).
10. Anatomia ovarului.
Ovarul este gonada feminin. Are form ovalar, cu dimensiuni de 4/2/1 cm i suprafa
neregulat. Intraoperator, culoarea sa alb contrasteaz net cu culoarea roz a formaiunilor nvecinate
deoarece ovarul nu este acoperit de peritoneu.
El este meninut n poziie de: mezoovar, ligamentul suspensor al ovarului sau lombo-ovarian,
ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian, ligamentul tubo-ovarian.
Raporturi:
Faa lateral corespunde fosetei ovariene, determinnd recesul ovaroparietal, iar faa medial poate
fi acoperit de mezosalpinge n alunecrile posterioare ale acestuia;
Marginea mezoovaric prezint hilul ovarian, iar marginea liber privete spre uter. f) Structura
ovarului
Ovarul nu este acoperit de peritoneu. El prezint la suprafa un epiteliu germinativ, sub care se
gsete corticala ovarului, care conine foliculi ovarieni n diferite stadii de dezvoltare. n zona
central a ovarului, n continuarea hilului, se afl medulara ovarian;
n structura fiecrui folicul intr o celul germinal, nconjurat de celule foliculare granuloase i
tecale;
Foliculii ovarieni se dezvolt parcurgnd urmtoarele stadii: folicul primar, secundar (cavitar) i
teriar (matur, de Graaf). Nu toi foliculii ovarieni parcurg toate cele trei stadii;
Ovarul embrionar conine aproximativ 5 milioane de foliculi, din care la natere rmn 2 milioane.
Prin degenerescen, la pubertate, n ovar rmn n jur de 400.000, iar dintre acetia ajung n
stadiul matur, api pentru ovulaie, circa 400.
11. Determinismul travaliului.
Determinismul naterii
Factorii incriminai n declanarea naterii sunt incomplet elucidai; printre ei se numr factori
imunologici, biochimici, mecanici, hemodinamici, hormonali. Rolul lor este de a pregtii momentul
declanrii naterii.
Din punct de vedere imunologic naterea apare ca un moment n care tolerana imunologic de
sarcin se pierde, iar alogrefa, reprezentat de unitatea fetoplacentar, este rejetat de mecanismele
imunocompetente materne.
Factorii biochimici sunt reprezentai de creterea concentraiei proteinelor contractile actina i
miozina, i a depozitelor de glicogen n celula muscular neted a miometrului, sub efectul
estrogenilor.
Factorii mecanici acioneaz n principal prin supradistensia uterin, n special la nivelul regiunii
cervicoistmice i induc creterea reactivitii fibrelor musculare la potenialele electrice de aciune i
eliberarea a o serie de substane implicate n inducerea contraciilor uterine (ocitocina).
Factorii hemodinamici intervin prin modificri ale circulaiei uteroplacentare, cu hipoxie
decidual, locul principal de sintez de prostaglandine, importante n iniierea contraciei uterine.
Factorii hormonali au fost mprii n uterotropine, care promoveaz relaxarea muscular
(progesteron, hCG, CRH, relaxina) i uterotonine care stimuleaz contracia uterin (ocitocina,
endotelina-1, prostaglandine); predominena ultimilor (prin creterea lor efectiv sau scderea
hormonilor protectori) precede declanarea naterii.
Declanarea naterii
Inducerea travaliului este supusa interveniei multiplelor variabile reprezentate de:
- Schimburile biochimice dintre mama i ft, cu evenimente endocrine, paracrine i autocrine;
factorii implicai n actul naterii au origine matern i fetal;
- Implicarea i a altor esuturi dect fibra muscular (membranele fetale, esutul conjunctiv
uterin); este cazul endotelinei-1 care este sintetizat de amnios, corion, decidu, macrofage.
- Declanarea naterii pare mai mult un efect de dispariie a influenelor inhibitorii ale sarcinii
asupra miometrului, dect un proces activ susinut de factorii de stimulare a contraciei uterine;

Se acord un rol tot mai mare ftului n iniierea travaliului. Ftul este privit ca un ceas
biologic de programare a momentului declanrii naterii, mecanismele materne (mai degrab
de tip neuronal dect hormonal) avnd doar un rol de modulare a acestui moment la cteva ore
din zi sau noapte.

12. Boala inflamatorie pelvin.


Boala inflamatorie pelvin (BIP) este un sindrom clinic determinat de afectarea cilor genitale
superioare feminine prin ascensiunea microbilor, determinnd infecia endometrului, a trompelor,
ovarelor, mezosalpinxului i ligamentelor largi. Acest termen nlocuiete denumirile clasice de anexit,
metroanexit i salpingit.
Ageni patogeni: infecii transmise sexual, flor oportunistic din vagin aerob (Streptococ hemolitic, Stafilococ aureu hemolitic, E. coli, Klebsiella) i anaerob (Clostridium, Bacteroides,
Mycoplasma hominis).
Calea de transmisie este predominant sexual, apoi iatrogen.
Diagnostic:
a) Simptomele pot avea intensiti diferite: durere n micul bazin, sensibilitate anexial la tueu,
durere la mobilizarea colului.
b) Evoluia nefavorabil este sugerat de: temperatura peste 38,5 grade, leucoree purulent, VSH
crescut, creterea proteinei C reactive.
c) Diagnosticul este completat de: evidenierea histologic a endometritei n materialul de biopsie,
evidenierea ecografic sau celioscopic a abcesului tubar.
d) Laparoscopia este criteriul standard n diagnosticul BIP, permind: evidenierea leziunilor,
recoltarea de puroi pentru cultur i antibiogram.
Diagnostic diferenial: apendicita acut (tulburri digestive, semne chirurgicale clasice), chistul de
ovar torsionat, endometrioza.
Complicaii: diagnosticat precoce i tratat corect, BIP poate s evolueze spre vindecare; n
aproximativ 48 de ore febra scade i simptomatologia se reduce.
Prognosticul este nefavorabil i presupune o spitalizare prelungit sau necesit intervenie
chirurgical n caz de: femei peste 35 de ani, infecie cu Chlamydia, pacienta se prezint trziu la
medic, boal n form sever, tratament incorect.
Tratamentul n BIP: antibiotice, contraceptive orale.
Boala inflamatorie pelvian cronic
BIP n forma cronic este urmarea unei forme acute incorect tratat, unui avort infectat, unor
manopere endouterine infectante.
Simptomatologia este polimorf i fr specificitate: durere n micul bazin accentuat de
menstruaie, metroragii capricioase, leucoree muco-purulent, febr i subfebriliti.
Examenul clinic evideniaz la tueu: uter mrit de volum, deviat, sensibil; anexe palpabile,
mpstate; ovare sensibile.
Examinri paraclinice: ecografic, ovarele sunt frecvent micro-polichistice.
Tratamentul n BIP cronic este conservativ i de durat: antibiotice, contraceptive orale (pentru
sngerri, punerea n repaus a ovarelor micropolichistice, favorizarea vindecrii BIP prin reducerea
congestiei pelviene), tratament balnear i fizioterapie (pentru reducerea congestiei pelviene).
Tratamentul chirurgical este reprezentat de liza aderenelor, salpingectomii sau plastii tubare.
13. Perioadele naterii normale la termen.
Principalele evenimente ale naterii au fost mprite n patru perioade distincte:
Perioada I-a, de dilatare a colului ncepe cnd contraciile uterine sunt suficient de frecvente, de
intense (sunt dureroase) i corespunztoare ca durat pentru a induce scurtarea, tergerea i dilatarea
colului. Aceast perioad este anticipat de dureri n etajul inferior abdominal, sub forma de presiune
pelvian i de o scurgere vaginal mucoas, sanghinolent, reprezentnd eliminarea dopului mucos
cervical. Perioada de dilatare se consider terminat la o dilatare suficient a colului (aproximativ 10
cm) pentru a permite expulzia ftului. Ritmul dilatrii nu difer mult la primipare de multipare.
Perioada II-a, de expulzie a ftului, ncepe la dilatare complet i se termin dup expulzia ftului.
n aceast perioad fenomenul naterii cel mai important este coborrea prezentaiei. La multe

primipare prezentaia se fixeaz i chiar se angajeaz nainte de nceputul naterii (aproximativ cu dou
sptmni) i coborrea are loc trziu n timpul naterii. Durata acestei perioade este foarte variat:
ntre 30 minute i 3 ore la o primipar i 5 minute i 30 minute la o multipar, cu o medie de 50 minute
la o primipar i 20 minute la o multipar. Aceasta variaie de durat este sub influena calitii
contraciilor uterine, a utilizrii analgeziei i chiar a unor particulariti etnice.
Perioada III-a, de expulzie a anexelor fetale (delivrena). Separarea placentei are loc n primele 210 minute dup expulzia ftului. Prin reducerea drastic a volumului i retracia uterului dup expulzia
ftului; placenta, ca mas inextensibil, nu urmeaz pereii uterini i la nivelul deciduei se formeaz
nenumrate falduri care se vor rupe, sub efectul unor contracii uterine insesizabile, cu formarea unui
hematom retroplacentar care, prin cretere, va duce la decolarea ntregii placente. Aceast decolare
poate s aibe loc spre centrul placentei (mecanismul Schultze), cnd hematomul retroplacentar se
exteriorizeaz dup expulzia placentei, sau separarea placentei se face dinspre periferie (mecanismul
Duncan) cnd sngerarea hematomului se exteriorizeaz prin vagin. Dup separare placenta alunec n
vagin, de unde sub efectul contraciilor abdominale, este expulzat din vagin cu faa fetal (ntoars ca
un deget de mnu), i cu membranele centrate de orificiul prin care a fost nscut ftul. n funcie de
etapele decolrii placentei se vorbete de o delivren spontan, cnd placenta se dezlipete, alunec n
vagin i de acolo este expulzat prin efortul de screamt determinat de presiunea pe rect, o delivren
natural, cnd dup ce alunec n vagin este expulzat prin presiunea exercitat pe fundul uterin i o
delivrena artificial, cnd placenta nu se dezlipete spontan i trebuie extras manual sau instrumental.
Perioada a IV-a, de luzie imediat, este perioada primelor 6 ore dup natere, cnd starea
parturientei se stabilizeaz dup efortul naterii. n aceast perioad uterul este bine contractat, este
situat sub ombilic, iar sngerarea vaginal global este estimat ntre 250 300 ml.
14. Ruptura prematur de membrane - consecine, atitudine terapeutic.
Consecinele rupturii premature de membrane:
a) Riscuri materne
- Corioamniotita. Tabloul clinic: febr > 38C, sensibilitate uterin spontan i la palpare, scurgere
cervical purulent, cu miros alterat, semne de suferin fetal obiectivat la cardiotocograf. Din
pcate acest stadiu asociaz un risc mult crescut de mortalitate materno-fetal, fapt ce susine
necesitatea unui diagnostic n forme incipiente (eventual subclinice). ncercarea de a detecta
semnele precoce ale acestui sindrom include elemente clinice: tahicardie fetal (cel mai frecvent),
ascensiune termic matern i n special paraclinice (proteina C reactiv (PCR), determinarea n
dinamic a numrului leucocitelor sangvine, cultur din lichidul amniotic, modificarea
comportamentului fetal).
- Abruptio placentae - aceast complicaie este frecvent asociat oligohidramniosului prelungit i
sever. Dei nu este foarte riguros stabilit, mecanismul de apariie este probabil legat de scderea
progresiv a suprafeei uterine, urmat de decolarea progresiv a placentei. Fr s reprezinte o
form sever de abruptio placentae (deces fetal, CID), aceast complicaie poate atrage dup sine
suferin fetal i trebuie s fie exclus la fiecare examinare. Tot din acest motiv, orice hemoragie
aparut n contextul RPM trebuie evaluat foarte serios, excluznd n primul rnd aceast
patologie.
- Prezentaiile distocice, mult mai frecvent ntlnite n cadrul RPM, se pot constitui n complicaii
intrapartum. Deasemenea, afectarea dinamicii uterine (pe fondul scderii presiunii intrauterine) la
care se poate aduga patologie legat de compresia cordonului ombilical ( n contextul
prematuritii fetale i deci a unei rezistene la hipoxie mai sczute) explic frecvena mai crescut
a seciunilor cezariene.
b) Riscuri fetale
- Prematuritatea este cel mai important factor asociat cu creterea morbiditii i mortalitii
perinatale la nou-nscuii rezultai din sarcini complicate cu RPM. Latena declanrii travaliului
este n majoritatea cazurilor invers proporional cu vrsta gestaional. Tratamentul antibiotic
reprezint cel mai energic mod de prelungire a acestui interval (de la 5,3 la 8,9 zile).
- Infeciile neonatale reprezentate n special de pneumonii, meningit i n ultim instan chiar
septicemii, sunt cele mai grave complicaii survenite la nou-nscut. Streptococii de grup B sunt cel
mai des incriminai n apariia acestor infecii, motiv pentru care chiar i n prezena unor culturi

ano-vaginale negative este recomandat administrarea de antibiotice intrapartum, cu rol


profilactic. Postpartum medicul neonatolog va trebui s demareze analizele cu rol de screening n
depistarea infeciilor nou-nscutului. Modificarea florei intestinale fetale prin tratament antibiotic
cu spectrul larg faciliteaz apariia unor tulpini bacteriene neobinuite i extrem de agresive (cu
rezisten deosebit).
- Reducerea major a nivelului LA pentru o durat lung de timp (mai cu seam n situaia de
ruptur prematur de membrane sub 28 SS) este cauza aa-numitului sindrom tetrada
oligoamniotic neonatal care cuprinde anomalii faciale, defecte pariale ale membrelor,
hipoplazie pulmonar, respectiv o cretere fetal inadecvat. Acest sindrom reprezint forma
extrem a patologiei induse de oligohidramnios. n practic, acesat situaie este foarte rar
ntlnit, mult mai des fiind prezent hipoplazia pulmonar izolat.
- Suferina fetal poate s apar intrapartum datorit compresiei cordonului ombilical.
Conduita n RMP:
Etapa I - Confirmarea diagnosticului constituie n primul pas necesar managementului RPM. Cel
mai sigur mod de a confirma ruptura membranelor este evidenierea la examenul cu valve a scurgerii
de lichid amniotic prin orificiul cervical. n multe situaii ns examenul clinic este neconcludent
(pierderea unei cantiti mari de LA urmat de un nivel lichidian restant foarte redus sau o ruptur
minor), motiv pentru care se recurge la examinri paraclinice: determinarea pH-ului vaginal, testul
ferigii, testul Zeiwang, determinarea fibronectinei fetale n secreiile cervico-vaginale
Etapa a II-a - n acest stadiu se realizeaz o evaluare clinic riguroas absolut indispensabil
pentru stabilirea oportunitii meninerii sau terminrii sarcinii:
a) excluderea unor complicaii majore ale RPM (chorioamniotita, abruptio placentae, suferina fetal
acut);
b) excluderea unui stadiu avansat al naterii;
c) stabilirea vrstei gestaionale;
d) evaluarea riguroas a strii de bine a ftului.
Etapa a III-a presupune selecionarea propriu-zis a abordrii terapeutice. Evaluarea strii fetale
se va realiza n funcie de vrsta sarcinii prin ecografie sau monitorizare a ritmului cardiac. De o
importan deosebit, cel puin n cazul RPM sub 24 SS este evaluarea indexului LA precum i a
gradului de dezvoltare al plmnilor. Managementul activ (tratament conservator) aduce suplimentar
fa de varianta anterioar (monitorizare) o serie de gesturi terapeutice efective. Antibioticele dein un
rol central n tratamentul RPM, att prin prisma limitrii complicaiilor infecioase ct i a prelungirii
sarcinii (8,9,14,15,20). Morbiditatea fetal (sindrom de detres respiratorie, hemoragie
intraventricular, enterocolit necrotizant, displazie bronhopulmonar) este indicatorul cel mai bine
corectat prin tratament antibiotic energic. Tipul de antibiotic cel mai des recomandat este Ampicilina,
dei rezultate foarte bune s-au obinut i cu Eritromicin.
15. Infectia vulvo-vaginala cu Trichomonas - simptome si tratament.
Tablou clinic:
- in forma manifesta clinic, simptomele vulvo-vaginitei cu Trichomonas sunt: leucoree (alb-galbuie,
cu bule de aer si miros de urina de soarece), prurit si senzatie de arsura vulvara, dispareunie,
disurie.
- daca invazia parazitara este mai redusa, simptomele sunt de mica importanta (o leucoree grunjoasa
in cantitate redusa) sau pot sa lipseasca.
- la examenul ginecologic sunt prezente: edemul si eritemul vulvar (limitat la labiile mici si
vestibulul vaginal), colul este eritematos.
Tratament: Metronidazol, Tinidazol. Tratamentul trebuie facut de ambii parteneri.
16. Anatomia vaginului.
Vaginul este un conduct musculo-membranos situat ntre vezic i uretr (anterior) i rect
(posterior).
n ortostatism, vaginul are o direcie n jos i nainte i formeaz n ansamblul su un unghi
deschis posterior de circa 140.
n clinostatism, vaginul face cu orizontala un unghi de aproximativ 45, deschis anterior.

Lungimea sa medie este de 8 cm i are un calibru variabil datorit extensibilitii pereilor si.
Extremitatea inferioar prezint la virgine himenul, o membran transversal, specific omului,
care separ vaginul de vestibulul vaginal.
Suprafaa sa intern prezint:
Cute vaginale (plicile vaginale transversale): sunt pliuri transversale ale mucoasei care pleac de la
columna anterioar spre dreapta i spre stnga;
Coloana rugoas anterioar sau coloana longitudinal median este mai dezvoltat dect coloana
posterioar. Coloana anterioar ncepe la orificiul vulvar, la nivelul meatului uretral, i sfrete
printr-o bifurcaie inferioar, care delimiteaz triunghiul Pawlick.
Orificiul extern al uretrei (meatul urinar) este situat ntre orificiul vaginal i clitoris. Are diametrul
de 3 - 4 mm. Are forma circular, stelat sau de fant longitudinal. Pe prile laterale se deschid
ductele parauretrale Skene, care sunt dou canale simetrice, lungi de 5-30 mm, cu diametrul de 1 mm,
fiind de fapt nite cripte n care se deschid glande uretrale acinoase.
Mijloace de fixare:
Extremitatea superioar sau fornixul vaginal se fixeaz n jurul colului uterin;
Poriunea mijlocie este ncruciat de muchii ridictori anali, care se ataeaz de feele laterale ale
vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui inferioar. Fasciculul pubo-rectal constituie pentru vagin o
ching muscular a crei tonicitate menine pereii vaginali apropiai;
Extremitatea inferioar ader la fasciile perineului.
Raporturi:
Peretele anterior, n poriunea sa superioar, este n raport cu baza vezicii, care este solid fixat de
peretele anterior al vaginului prin intermediul septului vezico-vaginal. Trigonul vezical
corespunde cu triunghiul format prin bifurcarea coloanei anterioare vaginale. Poriunea inferioar
este intim legat de uretr prin septul uretro-vaginal; 7
Peretele posterior:
- n segmentul su superior este n raport cu peritoneul i este separat de rect prin fundul de sac
recto-uterin al lui Douglas;
- segmentul mijlociu, de aproximativ 4 cm, se aplic direct pe rect;
- segmentul inferior este separat de canalul anal prin centrul tendinos al perineului;
Marginile laterale ale vaginului, deasupra muchilor ridictori anali, vin n raport cu parametrele,
n care gsim arterele vezico-vaginale i plexuri venoase. Peretele vaginal conine uneori, la acest
nivel, vestigii ale canalului Wolff, care pot fi la originea chisturilor vaginale Gartner. Dedesubtul
muchilor ridictori anali, vaginul este n raport cu muchiul bulbospongios, bulbii vestibulari i
glandele vestibulare mari.
17. Timpii mecanismului de natere.
n mecanismul naterii se descriu trei timpi importani: angajare, coborre i degajare. Aceti timpi
sunt respectai la nivelul extremitii cefalice, care este premergtoare i este mai mare.
- Angajarea craniului se efectueaz prin flectarea n articulaia occipito-atlantoidian, prin care
diametrul occipito-frontal este nlocuit cu altul mai mic, suboccipito-bregmatic, prin orientarea cu
sutura sagital ntr-unul din diametrele oblice (de obicei cel stng) i printr-o micare de
sinclitism, cnd sutura sagital este la egal distan de sacru i pube, sau asinclitism anterior sau
posterior, n funcie de angajarea cu parietalul anterior sau posterior.
- Coborrea craniului se realizeaz prin continuarea flectrii i printr-o micare de rotaie intern,
ce aduce occiputul la simfiza pubian. Rotaia intern ncepe dup ce craniul a ajuns la nivelul
spinelor sciatice i se sfrete de cele mai multe ori cnd a atins planeul perineal; n varietile
posterioare rotaia anterioar a craniului este mai ndelungat (presupune 1350 n loc de 450), dar
se poate efectua i posterior spre sacru.
- Degajarea craniului n varietatea anterioar, occipito-pubian, se face prin accentuarea flectrii
pn la naterea occiputului i apoi, prin deflectare, se nate faa i brbia. n varietatea
posterioar, occipito-sacrat, prin flectarea accentuat a brbiei pe torace, se degaj iniial fruntea
sinciputul i occiputul, cu o destindere foarte mare a perineului pentru ca apoi, prin deflectare s
se nasc nasul, gura i brbia.
Timpii naterii

Rotaia extern a craniului readuce craniul la poziia sa de la nceputul naterii i se nsoete de o


rotaie intern a umerilor, care ajung la strmtoarea inferioar cu diametrul lor biacromial n
diametrul anteroposterior.
Degajarea umerilor se realizeaz n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare Iniial se
elibereaz umrul anterior iar apoi cel posterior.
Naterea trunchiului i a pelvisului nu mai respect timpii naterii, fiind extrai prin moit. Variaii
ale mecanismului naterii survin n funcie de factori individuali ce in de forma bazinului, forma
i mrimea mobilului fetal respectiv de calitatea contraciilor uterine.

18. Mecanismul hemoragiilor din premenopauz.


Fiziopatologia hemoragiilor uterine disfunctionale in premenopauza Pe masura ce femeia se
apropie de sfarsitul anilor reproductivi axul hipotalamo-hipofizar tinde sa ramana intact, dar ovarul
imbatraneste, raspunde mai putin la gonadotropine si produce foliculi mai putin activi. Scaderea
productiei de estrogeni din acesti foliculi nu mai determina eliberarea LH pentru ovulatie si formarea
corpului galben, ducand la cicluri anovulatorii.
Premenopauza este o etapa biologica din viata femeii care poate sa se extinda pe parcursul unui
deceniu (intre 40 si 50 de ani). Ea se caracterizeaza prin declinul functiei ovarelor, pe masura ce
acestea isi epuizeaza capitalul de foliculi primari. Ciclurile anovulatorii sunt din ce in ce mai frecvente,
iar daca totusi are loc ovulatia, corpul galben ce se formeaza prezinta o durata de viata mai scurta si o
secretie progesteronica mult scazuta
Anomalia corpului galben menstrual manifestata prin descuamarea neregulata a endometrului
(irregular shedding) recunoaste drept cauza reducerea secretiei progesteronice cu cresterea relativa a
titrurilor de estrogeni. Consecinta o reprezinta maturarea inegala, parcelara, a endometrului.
Descuamarea, pentru fiecare portiune a endometrului, are loc dupa ce acesta a parcurs stadiul
secretor,astfel ca sangerarea menstruala treneaza o lunga perioada de timp.
19. Anatomia foliculului matur De Graaf.
Foliculul dominant preovulator (foliculul de Graaf) atinge mrimea de 20-25 mm i este constituit
din trei straturi succesive din afar spre interior: teaca extern, o condensare a stromei corticale, care
conine i celule musculare netede, teaca intern bine vascularizat, format din celule cilindrice (prin
metaplazia celulelor conjunctive din stroma), ce au proprieti de sintez hormonal i granuloasa
alctuit din celule foliculare (granuloase) dispuse pe mai multe rnduri. n cavitatea folicular plutete
n lichidul folicular cumulusul proliger (disc proliger) format din ovocitul nconjurat de celule
granuloase dispuse radiar coroana radiata i care este ataat de folicul printr-un pedicul fin.
20. Timpii complementari ai angajrii.
In timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi complementari:
Orientarea: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin strmtoarea superioara) se orienteaza
n diametrul oblic (mai frecvent stng -11.5 cm si cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
Flexia: ncepe n timpul angajarii datorita rezistentei ntmpinate de extremitatile inegale ale
diametrului antero-posterior al prezentatiei, n contact cu strmtoarea superioara. Diametrul occipitofrontal (12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). n timpul coborrii
craniul fetal ntmpina rezistenta planseul pelvin si flexia se accentueaza, prin substituirea diametrului
occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).
21. Sindromul intermenstrual.
Sindromul intermenstrual (durerile intermenstruale) apare ntre a 12-a i a 14-a zi a ciclului
nsoesc de obicei ovulaia i pot fi nsoite i de o mic hemoragie, de cteva picturi, numite n
limbajul curent spotting (spoturi); pot surveni i pe fondul ovaritei chistice; durerea este foarte rar
intens, cnd pune probleme de diagnostic diferenial cu algiile acute, n special cu apendicita; dac
durerile sunt persistente, se recomand blocarea ovulaiei.
22. Mijloacele de susinere i de suspensie ale uterului.
Uterul este meninut n poziia sa de un sistem de suspensie i unul de susinere.

Sistemul de suspensie:
a. peritoneul se reflect de pe vezica urinar pe faa anterioar a uterului, formnd fundul de sac
vezico-uterin, mbrac uterul pe peretele anterior, trece peste fundul uterului i pe peretele
posterior i se reflect pe faa anterioar a rectului, formnd fundul de sac recto-uterin al lui
Douglas;
b. ligamentele largi sunt dou formaiuni constituite din foiele peritoneului care se ntind ntre
marginile uterului i pereii excavaiei pelviene, avnd o form ptrat; pe marginea superioar,
peritoneul se reflect peste tromp, constituind mezosalpingele; marginea intern (medial)
corespunde marginii laterale a corpului uterin i conine artera uterin i plexurile 10 venoase
uterine; marginea lateral se fixeaz pe peretele bazinului, n unghiul su superior gsindu-se
pediculul vasculo-nervos lombo-ovarian, iar marginea inferioar (baza ligamentului larg)
corespunde liniei biischiatice pe planeul pelvi-perineal;
c. ligamentele rotunde sunt cordoane fibro-musculare care pleac de pe cornul uterin, imediat sub
tromp, pe sub foia anterioar a ligamentului larg, trec prin canalul inghinal i se termin n
evantai pe muntele pubian i n structura labiilor mari;
d. ligamentele utero-sacrate se ntind ntre faa posterioar a istmului i sacru, trecnd pe pereii
laterali ai rectului.
Sistemul de susinere:
a. aderenele la vezic i rect: uterul, prin poriunea supra-vaginal a colului i istm, ader la vezica
urinar anterior; posterior, spre rect, aderenele se fac prin intermediul fasciei sacro-recto-genito
pubiene;
b. fasciile sacro-genito-pubiene sunt condensri ale esutului conjunctiv subperitoneal care urmeaz
traiectul vaselor hipogastrice i merg de la sacru la oasele pubiene. Ader la rect, la poriunea
cervico-istmic a uterului, domul vaginal i baza vezicii urinare; n poriunea posterioar se
organizeaz ntre istmul uterin i sacru ligamentele utero-sacrate;
c. perineul este principalul mijloc de susinere al uterului; dou structuri sunt comune att femeii, ct
i brbatului: centrul tendinos al perineului i ligamentul ano-coccigian:
- centrul tendinos al perineului: n componena lui intr fascicole din ridictorii anali, transversul
profund, transversul superficial, sfincterul anal intern i bulbospongios; la femeie, centrul tendinos
se gsete n spaiul dintre vagin i rect, n partea superioar vaginul i rectul fiind unite prin fascia
rectovaginal; progresnd spre planeul pelvian, vaginul i rectul se despart, delimitnd un spaiu
triunghiular delimitat anterior de vagin, posterior de rect i n jos de tegumente;
- ligamentul ano-coccigian este o formaiune fibroas, liniar, ntins de la coccige la anus.
23. Mecanismul hemoragiei in delivren.
Hemoragia din delivrena este o complicaie major a naterii. Ea poate surveni adesea
imprevizibil i este definit ca o pierdere de snge mai mare de 500 ml aprut dup natere n primele
24 de ore.
Cauze corporeale
Atonia uterin - este datorat cel mai adesea: unei hiperdistensi iuterine n sarcin (gemelaritate,
hidramnios, ft hipertrofie), marii multipare, hipoplaziei i malformaiilor uterine, fibromului
uterin, dezlipirii premature de placent normal inserat, administrrii exagerate de antispastice i
anestezice, epuizrii miometrului n cursul unui travaliu prelungit, opririi prea rapide a unei
perfuzii ocitocice, efecturii de manevre obstetricale (versiune intern, forceps,etc).
Trebuie remarcat c ultimele patru cauze sunt cauze iatrogene.
Retenia placentar - este urmarea sau n general se asociaz la: aderena placentar patologic
(placenta acreta, increta, percreta pe cicatrice dup cezarian sau miomectomie; plastii uterine;
chiuretaje abrazive), atonia uterin, placent praevia, placent foarte voluminoas (gemelar,
diabet, anasarc), manevre obstetricale intempestive (masaj uterin viguros ,traciuni pe cordon sau
membrane, folosirea incorect a ocitocicelor).
Ruptura uterin (rar).
Anomalii hematologice: sindromul de defibrinare-fibrinoliz (embolie amniotic, retenia ftului
mort, hemoragii masive n delivrena), tulburri ale hemostazei preexistente naterii

(afibrinogenemie congenital, trombopenie; purpur trombocitopenic, tratament cu


anticoagulante).
Cauze cervicale, vaginale
Recunoaterea lor cere un examen foarte riguros al prilor moi n postpartum folosind valvele.
Ruptura de col - pentru punerea n eviden, imediat dup delivren, se va examina colul pe toat
circumferina lui. Pentru o vizualizare mai bun se poate prinde colul cu o pens "encoeur" i se
va traciona n jos. Se va continua cu examinarea atent a vaginului.
Rupturile perineale - sunt foarte frecvente i pot lsa sechele (prolaps, dispareunie).

24. Dismenoreea - definiie, diagnostic, tratament.


Dismenoreea (algomenoreea) este o menstruaie nsoit de dureri pelviene cu caracter colicativ ce
iradiaz n lombe. n formele severe durerile se prelungesc afectnd viaa i activitatea femeii.
Dismenoreea este primar cnd survine la femei tinere, cu cicluri regulate ovulatorii i la care nu
se constat o cauz organic.
n determinismul ei se recunoate o cretere a produciei de prostaglandin PG F2 i a unor
endoperoxizi care sunt ageni excitomotori ai fibrei miometriale.
De aceea tratamentul dismenoreei primare se face cu preparate antiprostaglandinice (Aspirin,
Indometacin). Recomandm urmtoarea receptur: Aspirin 0,25g Papaverin 0,01g per caet,
administrndu-se 3 caete pe zi Luminal 0,01g
Dismenoreea secundar, provocat de o stare patologic (endometrioz, malformaii, IUD, BIP,
beneficiaz de tratamentul afeciunii cauzale.
25. Agregatul nodal central al gonadostatului.
26. Etapele lehuziei fiziologice.
Lehuzia este perioada de 6-8 sptmni, care ncepe dup natere i se termin cnd organismul
femeii i recapt starea anterioar gestaiei i implicit, aparatul reproductor a revenit la condiia sa
negravidic.
n lehuzie distingem 3 mari perioade:
- lehuzia imediat cuprinde primele 24 ore dup natere, cu meniunea c primele 4 ore dup
delivren sunt ncadrate n perioada a IV-a a naterii - numit i perioada marilor hemoragii
- lehuzia propriu-zis sau secundar cuprinde primele 10-12 zile dup natere
- lehuzia tardiv sau ndeprtat care dureaz pn la 6-8 sptmni
Lehuzia imediat.
Clinic: starea general a lehuzei este bun. Oboseala poate fi consecina unui travaliu prelungit
(uneori, imediat dup natere poate aprea un adevrat frison - fiziologic datorat pierderii de cldur,
hemoragiei, activittii musculare i nervoase). Pulsul i tensiunea arterial sunt stabile. Uterul este
retractat, cu fundul la ombilic, globulos, ferm.
Vor fi urmrite:
- starea general, pulsul, tensiunea arterial la intervale de timp suficient de scurte (15 minute)
- starea uterului: nivelul fundului uterin, caracteristicile involuiei
- caracteristicile pierderilor sangvine (abundena, prezena cheagurilor i n general a sngelui rou
atrag atenia asupra unei hemoragii din postpartum) - golirea periodic a vezicii urinare (o vezic prea plin poate s perturbe buna retracie uterin i s
agraveze pareza vezical)
- hidratarea i reluarea alimentaiei normale
- mobilizarea precoce (pacientele operate vor fi mobilizate activ, la pat i ridicate din pat, ct mai
repede posibil, pentru perioade scurte de timp).
Lehuzia propriu-zis
Clinic lehuza poate prezenta o labilitate neuro-vegetativ i psihic. Uterul involueaz cu 11,5cm/zi, lohiile sunt caracteristice zilei de luzie. Plaga perineal se cicatrizeaz. Poate exista un grad
de atonie vezical, iar constipaia este frecvent n prima sptmna dup natere n ziua a 3-a poate
apare furia laptelui.

Lehuza acuz: nelinite, indispoziie, cefalee suprtoare, sete pronunat, jen dureroas la
micarea braelor din cauza unei reacii a ganglionilor axilari, sni turgesceni i foarte sensibili, cu
pielea suprajacent lucioas (angorjai), mamelonul turgescent, puls tahicardic, temperatur n jur de
38 C (care nu dureaz mai mult de 24 ore), uneori grea i vrsturi.
ngrijirile necesare: termometrizarea, controlul pulsului i al tensiunii arteriale sunt obligatorii, de
2 ori/zi, la toate luzele. Zilnic va fi urmrit progresiunea involuiei uterine, aspectul, mirosul i
abundena lohiilor, cicatrizarea plgii perineale.
Luzia tardiv
Clinic este dominat de lactaie. Uterul, redevenit organ pelvian, continu s involueze, la 6-8
sptmni revenind la dimensiunile anterioare naterii. Muchii abdominali i ai planeului perineal i
recapt tonicitatea normal. La 3 sptmni poate s survin o mic sngerare (mica menstruaie
hemoragie de privaie) de una sau dou zile. La 6 sptmni, dac femeia nu alpteaz, reapar
menstrele. Activiatea sexual este admis numai la terminarea luziei.
ngrijirile necesare: n acest perioad, luza nu mai este spitalizat. Recomandrile la externarea
din maternitate se refer la:
- igiena general (corporeal) i local: duul zilnic, toaleta vulvoperineal
- igiena snilor i respectetarea tehnicii suptului (nsuit n maternitate)
- asigurarea contracepiei
- n cazul semnelor de alarm (febr, dureri, modificarea aspectului tegumentelor snilor, persistena
anormal a lohiilor sangvinolente sau aspectul modificat al lohiilor, tumefieri pe traiectul venelor
membrelor inferioare, apariia edemelor gambiere) s apeleze la medic.
27. Etipoatogenia sterilitii de origine tubar.
Sterilitatile de origine tubara sunt cauzate de o obstructie a trompelor, in general ca urmare a unei
salpingite legate, de exemplu, de o boala cu transmisie sexuala. Dar o sterilitate tubara poate proveni,
de asemenea, in urma unor infectii contractate la nastere, cu ocazia unui avort, a punerii unui sterilet
sau a practicarii unei histerosalpingografii. O sterilitate tubara este definita in caz de hidrosalpinx
(obstructie a extremitatii trompelor, care se umplu atunci cu un lichid seros) sau in caz de aderente
(tesut cicatriceal care se interpune intre ovare si pavilioanele tubare).
28. Semnele clinice majore ale travaliului.
Semnele clinice majore ale travaliului sunt: contractii regulate, intervalul intre contractii diminua
treptat, intensitatea contractiilor creste progresiv, durerea este localizata in spate si abdomen, durerile
nu sunt oprite de sedative, colul se sterge si se dilata.
29. Ruptura uterin.
Ruptura uterin este una din urgenele obstetricale cele mai grave pentru c antreneaz frecvent
decesul fetal, iar viaa mamei este aproape ntodeauna ameninat.
Ruptura uterin se definete ca o soluie de continuitate la nivelul peretelui uterin ce afecteaz
integritatea uterului gravid.
Se disting:
- ruptur complet presupune comunicarea direct a cavitii peritoneale cu uterul
- ruptur incomplet presupune persistena unei poriuni din peretele uterin (cel mai frecvent
peritoneul visceral)
Ruptura uterin poate apare n timpul travaliului (cel mai frecvent) sau n afara lui. Cauzele
predispozante sunt reprezentate de: distensia uterin exagerat (sarcini gemelare, hidramnios), leziuni
congenitale ale uterului (uter didelf, uter unicorn), leziuni ctigate ale uterului (sechele dup
chiuretaje), multiparitatea i intervalele mici ntre sarcini
Tablou clinic.
A. Ruptura uterului indemn - parcurge trei timpi:
- Timpul I - Uterul i intensific ritmul i durata contraciilor iar tonusul uterin se menine crescut i
ntre contracii. Gravida este agitat, durerile sunt deobicei foarte mari i n mod caracteristic nu
cedeaz ntre contracii. n aceste condiii se constituie sindromul de preruptur uterin Frommel-

Bandl definit prin urmtoarele elemente obiective: hipertonie uterin, deformarea uterului prin
ascensionarea inelului Bandl, tensiune dureroas a ligamentelor rotunde.
- Timpul II reprezint momentul rupturii propriu-zise i este marcat de apariia unei dureri atroce (la
nivelul zonei de ruptur). Uneori pacientele descriu concomitent o senzaie asemntoare scurgerii
unui lichid cald n abdomen.
- Timpul III este cel al rupturii uterine confirmate.
Semne materne: n mod tradiional se considera c ruptura uterin atrage dup sine oprirea
complet a travaliului i ameliorarea durerilor cu instalarea unei aa numite perioade de linite.
Semnele hemoragiei interne sunt elementele dominante al acestei perioade (paloare, transpiraii,
tahicardie, hipotensiune). Exteriorizarea hemoragiei este un eveniment inconstant, iar atunci cnd
apare este puin abundent ns cu tendin de accentuare.
Semne fetale: Examinarea abdominal evideniaz prezena a dou formaiuni tumorale de
consisten i volum inegale formaiunea mic i rotund corespunde uterului contractat, n timp ce
formaiunea mai mare corespunde ftului care, nefiind flectat, pare neobinuit de lung. Aceast situaie
este ns rar ntlnit, deoarece n mod curent, brea nu permite exteriorizarea dect a unor pri fetale.
Schimbarea poziiei ftului (retracia prezentaiei din pelvis) sau palparea lui ntr-un plan superficial
(practic sub peretele abdominal) confirm diagnosticul de ruptur uterin.
Sunt descrise o serie de forme clinice: ruptura subperitoneal, ruptura complicat, rupturi
propagate, forme silenioase.
B. Ruptura uterului cicatriceal.
Simptomatologia cauzat de ruptura vechii cicatrici este incomparabil mai srac dect cea a
uterului integru. Durerea este adesea redus ca intensitate sau mascat de anestezia peridural.
Hemoragia este n majoritatea cazurilor nesemnificativ, cicatricea segmentar fiind slab vascularizat.
Din aceste considerente diagnosticul n faz operativ ntmpin serioase dificuli. Semnele de
suferin fetal obiectivate prin alterarea btilor cordului fetal reprezint datorit precocitii i
sensibilitii elementul major de diagnostic.
C. Ruptura uterin rezultat n urma manoperelor obstetricale.
Realizarea acestor manopere (manuale sau instrumentale) reclam adesea anestezie, motiv pentru
care reaciile dureroase declanate de eventuale traumatisme sunt limitate sau absente. Deasemenea
semnele fetale lipsesc, ftul fiind n curs de extracie sau deja extras. n plus, diagnosticul este
ngreunat i de faptul c, n ciuda rupturii, uterul este adesea bine contractat. Exist n schimb dou
semne de importana capital pentru acest diagnostic:
- nu se realizeaz delivrena, iar n schimb apare o hemoragie important cu tendin spre
accentuare.
- starea general a femeii se agraveaz progresiv
n aceste circumstane se impune verificarea integritii uterului, ocazie cu care se vor obiectiva explozia colului propagat pe segmentul inferior - delabrare segmentar corporeal prin ruperea
inelului lui Bandl.
Tratament. Ruptura uterin oblig n marea majoritate a cazurilor la efectuarea laparotomiei dup
o prealabil reechilibrare (atunci cnd este necesar). Extragerea ftului este deobicei facil, exceptnd
situaiile n care craniul este angajat profund.
30. Hemoragiile uterine disfuncionale la tinere si adolescente.
Hemoragia uterina disfunctionala reprezinta o sangerare cu origine uterina care nu are cauze
anatomice (fizice), fara chiar o cauza patologica clar identificata. Sangerarea este de obicei intensa si
reflecta un dezechilibru intre functia ovulatorie normala si concentratia de estrogeni si progesteron a
organismului.
Cel mai frecvent incriminate in aparitia acestor sangerari sunt dezechilibrele hormonale. Cauzele
difera in functie de tipul special al sangerarii, daca este ovulatorie sau nu.
Etiologia sangerarilor anovulatorii sau oligo-ovulatorii include:
- imaturitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian (situatie intalnita in cazul adolescentelor aflate in
perioada pubertara, imediat dupa menarha)
- disfunctia axului hipotalamo-hipofizo-ovarian - incluzand aici orice factor care afecteaza secretia
pulsatila normala de GnRH (acestia determina in prima faza anovulatie)

stres si anxietate
scaderea rapida in greutate
anorexia nervoasa
hipotiroidism
hiperprolactinemie (ca rezultat al unei tumori hipersecretante de prolactina sau in cadrul efectelor
secundare ale unor medicamente, cum ar fi cele psihotrope)
- sindromul ovarelor polichistice (este o patologie care include un complex de modificari
endocrine). Sindromul este asociat cu hiperandrogenism, intoleranta la glucoza si adesea obezitate.
Femeile care se prezinta cu o astfel de patologie descriu de cele mai multe ori: metroragii,
sangerari vaginale intre menstruatii, modificari de ciclu menstrual (ca durata - polimenoree, ciclu care
apare la mai putin de 21 de zile - oligomenoree, cand sangerarea menstruala apare la peste 35 de zile;
sau de flux: metroragie, cand fluxul este foarte abundent si sangerarea tine mai mult de 5 zile),
menometroragii, schimbari ale dispozitiei, sensibilitate dureroasa a vaginului.
Abordarea terapeutica a hemoragiilor este complexa si poate implica tratament hormonal,
medicamentos sau chirurgical.
Adolescentele cu astfel de sangerari nu sunt tratate daca sunt insa la inceputul pubertatii decat
daca sangerarea are consecinte sistemice importante cum ar fi anemia. In acest caz hemoragiile se
numesc menometroragii pubertare. Adolescentele beneficiaza in principal de tratament antianemic si
transfuzie sangvina, vasoconstrictoare si agenti fibrinolitici. Tratamentul hormonal poate fi incercat cu
anticonceptionale orale in doze mult scazute.
31. Structura spatiului intervilos.
Placenta fetala este compusa din membrana amniotica la exterior, corionul ovular (placa coriala) si
din totalitatea vilozitatilor coriale ce sunt situate intr-o cavitate numita ,,spatiu intervilos", care este
delimitat de cele doua foite - corionul ovular (placa coriala) si corionul bazal matern (placa bazala). In
spatiul intervilos circula sangele matern provenit din arterele uterine spiralate devenite uteroplacentare, care scalda masa vilozitara.
32. Sarcina ectopica cervical - semne clinice, tratament.
Simptomatologie: n general sarcina cervicala se prezint ca o iminen de avort sau avort
incomplet: metroragie cu snge rou, de obicei fr durere i orificiul cervical extern parial deschis.
Examenul fizic:
- precoce, colul este moale, violaceu, cu aspect de sarcin.
- la 7-8 sptmni colul apare mrit de volum, sferic, cu aspect de butoia, cu vascularizaia
accentuat, cu orificiul extern deschis lsnd uneori sa se vad produsul de concepie.
Tactul vaginal: colul moale, mrit de volum, uneori mai mare dect corpul uterin, cu o limit
foarte net fa de corp (uter n clepsidr). Orificiul extern fiind deschis, palparea intracervical
digital (periculoas) poate explora esut placentar friabil, aderent, cheaguri i un perete cervical foarte
subire.
Criterii clinice de diagnostic:
- uterul este mai mic dect colul destins;
- orificiul cervical intern este nchis;
- chiuretajul cavitaii uterine nu extrage esut placentar;
- orificiul cervical extern se deschide mai repede dect n avortul spontan.
Tratament: sarcina ectopic poate fi tratat chirurgical sau medical (cu Methotrexat).
Tratamentul cu Methotrexat este indicat n urmtoarele condiii: sarcina ectopic s aib
dimensiuni de cel mult 4 cm (tumor anexial 4 cm); s nu existe activitate cardiac fetal; pacienta
s fie stabila hemodinamic i fr semne de hemoperitoneu; titrul beta HCG mai mic de 2000 UI/l.
33. Etiopatogenia fibromiomului uterin.
Fibromul uterin este cea mai comuna tumora benigna umana si cea mai frecventa. e dezvolta din
musculatura neteda a peretelui uterin (miom), dar prezinta si o componenta conjunctiva, de unde si
denumirea de fibrom.

Etiopatogenie. Eforturile depuse pentru elucidarea etiologiei fibromului uterin au fost doar partial
raspndite, geneza ramnnd nca n domeniul ipostazelor. A fost considerat o distrofie particulara,
pentru ca, spre deosebire de tumora, pe lnga proprietatile proliferative, n multe cazuri de fibrom
uterin, se pastreaza si proprietati de regresiune. Dupa alti autori fibromioamele nu ar fi tumori
autonome, ci hiperplazii de adaptare la un stress local, n care factorii reactivi devin exuberanti.
Exista mai multe teorii privind aparitia fibromului uterin.
- Teoria hormonala: hipersecretia foliculinei cauzeaza formarea chisturilor ovariene, cu secretie
crescuta de estrogeni si hiperplazia de endometru cu care se asociafrecvent fibromul uterin. Acesta
se dezvolta cu precadere n perioada de activitate ovariana, creste n timpul sarcinii, dupa
tratamente cu Clomifen, contraceptive si regreseaza dupa menopauza.
- Teoria genetica: existenta unei gene care, prin diverse mutatii, ar duce la constituirea formatiunii
tumorale.
- Teoria musculara: aparitia fibromului este urmarea proliferarii tesutului miomatos si conjuntiv
cardiovascular.
- Teoria resturilor embrionare: se considera fibromul ca fiind consecinta unor resturi embrionare
localizate perivascular, care se multiplica, formnd resturi concentrice de fibre musculare netede la
periferia carora prolifereaza tesutul conjunctiv.
- Teoria neurofibromatozei, care explica aparitia fibromului n cadrul unui proces de neurofibromatoza generalizata.
Fibromul uterin se dezvolta de obicei ntre 35 - 55 de ani, fiind foarte rar ntlnit nainte de 25 de
ani si nu apare niciodata nainte de pubertate sau dupa menopauza. n graviditate, fibromul uterin
creste n dimensiune datorita modificarilor hormonale existente n sarcina.
34. Anatomia si ultrastructura spermatozoidului.
Spermatozoidul are o lungime de aproximativ 60 microni i are trei segmente: cap, piesa
intermediar, coad (flagel).
Capul are o form oval i este constituit din nucleu acoperit de un capion numit acrozom, o
vezicul ce reprezint aparatul Golgi i care conine enzime necesare fertilizrii.
Piesa intermediar format din gt, cu cei doi centrioli, unul proximal i altul distal i piesa mijlocie
ce conine mitocondrii dispuse n spiral i care sunt sursa de energie.
Coada (flagelul) lung de 45-50 microni conine dou filamente tubulare, nconjurate de 9 perechi
de microfilamente bogate n ATP. Perechile de microfilamente sunt articulate ntre ele prin puni
formate din proteine contractile ce asigur mobilitate flagelului. Coada este nvelit de o teac
fibroas, iar n poriunea terminal, de o membrana plasmatic.
35. Apoplexia utero-placentar- diagnostic, conduit.
Simptomatologie
Dezlipirea prematura a placentei este un accident brutal, care survine in plina sanatate aparenta,
spre sfarsitul sarcinii sau in cursul travaliului.
In forma majora grava:
- durere violenta in abdomen cu instalare brusca, cu iradieri lombo-sacrate
- contractura tetaniforma a uterului (uter de lemn). Uter marit mai mult decat varsta reala a
sarcinii. Cresterea inaltimii fundului uterului.
- hemoragie redusa: sange a carui culoare variaza de la rosu la negricios (semn inconstant).
Hemoragia este un semn constant. In cazurile asa-ziseinterne hemoragia poate lipsi complet
- semnele disgravidei prezente: hipertensiune, edem, albumina
- zgomotele inimii fatului nu se mai aud
- colul este inchis sau dehiscent (deschis), iar segmentul inferior dureros si in tensiune lemnoasa.
Semne generale: pierderea cunostintei, agitatie sau prostratie, anxietate, paloare extrema,
transpiratii reci, sete accentuata, tulburari de simt (vaz, auz), puls filiform, hipertensiune, apoi
hipotensiune, oligo-anurie, stare de soc.
Conduita profilactica: urmarirea atenta a gravidelor in cadru consultatiilor prenatale, tratarea
imediata a tuturor disgravidiilor, atentie deosebita la gravidele cu risc crescut, regim igieno-dietetic

corespunzator, evitarea efortului fizic, traumatismelor, intemperiilor, internarea de urgenta intr-o


maternitate este obligatorie.
Pana la internare administrare de antispasmodice: papaverina, atropina si sedative (diazepam,
plegomazin).
36. Tumorile solide benigne de ovar.
Tumorile benigne solide ale ovarului sunt tumori foarte rare si dificil de diagnosticat. Se prezinta
sub forma unor mase tumorale latero-uterine, de consistenta ferma, nedureroasa si mobile care se
mobilizeaza indiferent de corpul uterin.
Tumorile benigne ale ovarului necesita diferentierea de fibromul uterin subseros pediculat, de care
uneori nu pot fi deosebite decat laparoscopic.
Din categoria tumorilor solide benigne de ovar se mentioneaza:
- adenofibroamele sunt tumori rare de origine celomica, alcatuite din tesut fibros si structuri
glandulare. Tumorile au dimensiuni variabile si suprafata neteda. Tratamentul este chirurgical de
ablatie simpla, diagnosticul de certitudine fiind numai histologic.
- tumora Brennen este o tumora solida, derivata din celulele granuloase, iar uneori asociaza si un
chist mucoid. Tratamentul este anexectomia cu examen extemporaneu.
- teratoamele mature solide sunt mai rar decat chistul dermoid. Tratamentul este anexectomia cu
examen histo-patologic al tuturor componentelor tumorale.
- gusa ovariana sau carcinoidul este o tumora solida alcatuita din tesut tiroidian cu activitate
secretorie constanta.
- gonadoblastomul este o tumora solida, de dimensiuni mici, pana la 8 cm, frecvent bilaterala. Este
necesara gonadectomia bilaterala dupa pubertate, deoarece aceste tumori se malignizeaza sau sunt
asociate cu disgerminoame.
- fibromul ovarian se incadreaza in categoria tumorilor derivare din cordoanele sexuale si frecvent
asociaza un tecom. Este o tumora solida, neteda, dura si mobila, uneori bilaterala. Tratamentul
consta in ablatia tumorii.
37. Anatomia si structura uterului.
Este un organ muscular cavitar situat ntre rect i vezica urinar i continuat inferior cu vaginul.
Are forma i mrimea unei pere pduree inversate, cu dimensiunile sale exterioare maxime de 7-8 cm
lungime, 5-6 cm lime i 2-3 cm grosime.
n structura sa se disting cteva poriuni cu particulariti morfo-funcionale diferite.
- Corpul uterin - este partea mai voluminoas ce reprezint aproape 2/3 din uter i care la nivelul
coarnelor prezint zona de inserie a trompelor.
- Colul - este 1/3 inferioar, cu o poriune vaginal i alta supravaginal.
- Istmul - este o zona de civa milimetri situai ntre corp i col i care cunoate o dezvoltare
important n timpul sarcinii, cnd devine segment inferior.
Poziia normal a uterului este cu axul longitudinal orientat fa de vagin ntr-un unghi anterior.
Structura sa difer n cele 3 poriuni.
- Corpul uterin este format din 3 straturi: peritoneu la exterior, strat muscular (miometru) i
mucoasa uterin sau endometru. Peritoneul nvelete anterior i posterior uterul, iar pe laturi
formeaz cele 2 foie ale ligamentului larg. Miometrul este format din fibre musculare netede
dispuse spre exterior longitudinal-spiralat, un strat intermediar cu aspect plexiform iar spre interior
fibrele musculare au o dispoziie circular mai ales spre coarne i spre orificiul intern cervical.
Endometrul are un epiteliu cilindric, ce prezint invaginaii n corion sub forma unei glande
tubulare. De-a lungul unui ciclu menstrual grosimea sa variaz ntre 1 i 15 mm. Pe seciune
frontal cavitatea uterin are o form triunghiular.
- Colul uterin (cervixul) este o formaiune cilindric de aproximativ 2,5 cm lungime, cu structur
fibromuscular, cu predominana componentei conjunctive. n poriunea supravaginal este
acoperit de peritoneu, iar n cea vaginal de un epiteliu pavimentos identic cu cel vaginal. Canalul
cervical este tapetat de o mucoas cu dispoziie n falduri radiale numite arborele vieii. Este un
epiteliu cilindric cu invaginaii glandulare care secret un mucus clar alcalin. La nivelul orificiului

extern al colului, epiteliul cilindric se continu cu epiteliul pavimentos, jonciunea scoamocilindric reprezentnd zona de iniiere a neoplaziei cervicale.
- Istmul reprezint zona de tranziie dintre corpul spre colul uterin.
- Raporturile uterului sunt - cu vezica urinar anterior prin intermediul peritoneului vezico uterin,
posterior, prin intermediul fundului de sac Douglas ia contact cu ansele intestinale i cu rectul.
Lateral are raporturi importante cu ureterul, care se gsete la numai 1 cm de zona cervico-istmic,
unde ncrucieaz artera uterin.
Funcional uterul sngereaz la menstruaie prin descuamarea ciclic a mucoasei, este locul de
cuibrire i de dezvoltare a oului, iar prin contraciile sale musculare asigur expulzia ftului i a
anexelor la natere. Colul prin secreia sa predominent filant n perioada de ovulaie, favorizeaz
ascensiunea spermatozoizilor, iar n timpul sarcinii secreia sa vscoas realizeaz un adevrat dop
protector
38. Variantele de prezentaie pelviana.
Se descriu dou varieti principale:
a) Prezentaia pelvian complet n care coapsele sunt flectate pe abdomen, iar genunchii flectai i
ncruciai pe coapse, astfel nct la strmtoarea superioar apar pelvisul i picioarele
(pelvipodalic).
b) Prezentatia pelviana incomplet cu diferite moduri:
- modul feselor n care membrele inferioare sunt flectate pe abdomenul fetal, cu gambele n
extensie, astfel c la strmtoare se prezint numai pelvisul;
- modul genunchilor, cu coapsele n extensie, iar gambele flectate;
- modul picioarelor (prezentaie podalic) n care la strmtoarea superioar se prezint cu unul sau
ambele picioare, gambele i coapsele fiind n extensie.
Varietile de poziie rezult din raportul punctului de reper al pelvisului sacrul (S) cu
extremitile diametrelor oblice i transverse ale strmtorii superioare
39. Sarcina ectopica ovarian.
Sarcina ovarian este o varietate foarte rar de sarcin ectopic n care ovarul este locul nidaiei,
reprezentnd, totui, cea mai comun form de sarcin extrauterin n afara trompei.
Sarcina ovarian apare ca un eveniment singular la o femeie fr nici o patologie: nu se ntlnete
nici boal inflamatorie pelvin, nici infertilitate nici endometrioz. Singurul factor de risc asociat cu
apariia unei sarcini ovariene este folosirea dispozitivelor contraceptive intrauterine sau folosirea de
mini pills.
Sarcina ovarian se poate opri n evoluie i s se vindece spontan prin rezorbie (mai rar se
transform n litopedion). De regul se produce ruptur precoce. Se consider c atunci cnd
localizarea este intrafolicular este posibila evoluia sarcinii spre termen sau chiar la termen cu ft viu.
Simptomatologia este similar cu cea din localizarea tubar ceea ce face diagnosticul dificil.
Uneori ecografia face posibil diagnosticul preoperator, dar diagnosticul de suspiciune l pune
laparoscopia iar diagnosticul de certitudine l pune examenul histopatologic.
Exista patru forme histologice: intrafolicular (sarcin ovarian intern), juxtafolicular,
juxtacortical, interstiiala.
Diagnosticul histologic se bazeaz pe 4 criterii:
- trompa i pavilionul de aceeai parte s fie intacte;
- sacul fetal s ocupe poziia ovarului;
- ovarul afectat este legat cu uterul prin ligamentul utero-ovarian;
- peretele sacului vitelin trebuie s conin esut ovarian.
40. Mecanismul fiziologic al menstruatiei.
Prima zi de sangerare menstruala este considerata prima zi a ciclului menstrual. Durata ciclului
menstrual este nr de zile scurs intre prima zi de sangerare menstruala a unui ciclu menstrual si prima zi
de sangerare a urmatorului ciclu menstrual. Durata minima fiziologica este de 21-24 de zile iar cea
maxima de 35-40 de zile. Un ciclu menstrual normal se considera in general a avea o lungime in jur de
28 de zile. Durata menstruatiei este considerata normala intre 2-3 si 6-8 zile.

Menstruatia fiziologica apare ca rezultat al incapacitatii unui ovul de a fi fecundat si de a se obtine


o sarcina. Exista 3 componente ale acestui proces ciclic care trebuie sa preceada fiecare menstruatie
fiziologica:
- faza foliculara ovariana care induce in endometru o faza proliferativa simultana
- ovulatia
- faza luteala ovariana care induce in endometru o faza secretorie simultana.

41. Stadialitatea clinica a avortului spontan.


Avortul septic n trei stadii, stadializare care este important n stabilirea conduitei terapeutice:
stadiul I - n care procesul infecios este limitat la coninutul uterin i endometru. Bolnava este
febril, pierde snge modificat, fetid. Uterul este mobil, nedureros, anexele sunt nepalpabile,
fundurile de sac vaginale sunt suple, nedureroase;
stadiul II - procesul infecios depete bariera endometrului i difuzeaz la uter, anexe,
parametre, ligamentele largi. Este stadiul complicaiilor regionale caracterizate prin: febr, pierderi
sangvine modificate, uter dureros la palpare i mobilizare, anexele i fundurile de sac mpstate,
sensibile;
stadiul III - procesul infecios se extinde la mica excavaie pelvian sau la ntreaga cavitate
peritoneal (pelviperitonita sau peritonita generalizat). Este stadiul n care infecia depete deci
pelvisul, stadiul complicaiilor difuze. In acest stadiu apar complicaii septice, cu alterarea
mecanismelor hemostatice i hemodinamice, care afecteaz perfuzia tisular, complicaie care
desemneaz ocul septic.
In functie de numarul de avorturi ce pot survenii sunt descrise:
avortul unic este considerat un accident
avorturi multiple sunt incadrate in categoria avorturi habituale sau: boala abortiva
In functie de varsta de sarcina la care se produce avortul vorbim de :
avort precoce - expulzia produsului de conceptie se produce sub 12 sapt (avort de trimestrul 1 )
avort tardiv - expulzia produsului de conceptie are loc dupa saptamana a 13 a.

42. Endometrioza.
Endometrioza era definit n mod clasic prin prezena de esut endometrial glandular i stromal n
afara cavitii uterine. Pe msura acumulrilor de date, a devenit tot mai evident faptul c multe femei
prezint implanturi endometriale ectopice, fr ca acest fenomen s le afecteze n vreun fel viaa.
Stabilirea diagnosticului este cel mai adesea extrem de dificil, ntruct att simptomatologia ct i
explorrile paraclinice uzuale sunt cu un grad redus de sensibilitate i/sau specificitate, iar singurul
mod cu adevrat performant de diagnostic presupune o intervenie chirurgical.
Simptomatologia prezent n endometrioz se caracterizeaz prin triada: dismenoree - dispareunie
- infertilitate.
Fenomenele dureroase sunt prezente n 75% din cazuri. S-a constatat c amploarea
simptomatologiei nu se coreleaz direct cu gradul i extinderea endometriozei.
Examenul clinic poate oferi elemente foarte sugestive pentru diagnostic: uter aflat n retroversie
fix sau cu mobilitatea mult diminuat, nodoziti la nivelul ligamentelor utero-sacrate, durere la
mobilizarea colului sau la palparea ligamentelor utero-sacrate, Douglas obstruat.
Deasmenea endometrioza poate fi identificat i prin obiectivarea de mase tumorale anexiale sau
la nivelul septului rectovaginal.
Este de preferat ca examinarea s se realizeze perimenstrual i s se concentreze asupra
urmtoarelor elemente: aspectul perineului, al vaginului i al colului (tumefacii nodulare albstrui),
poziia, mobilitatea i sensibiltatea colului i a uterului, existena de formaiuni tumorale anexiale sau
utero-sacrate respectiv supleea Douglasului.
Manifestrile hemoragice ciclice ale diferitelor organe, dei foarte specifice sunt extrem de rare.
Obiectivele principale ale tratamentului pot fi sistematizate astfel: reducerea simptomatologiei (n
primul rnd a durerii), blocarea evoluiei bolii, ameliorarea potenialului reproductiv.
Mijloacele avute la dispoziie sunt reprezentate de terapiile medicamentoase (hormonale, n
principal), tratamentul chirurgical i n ultim instan tehnicile de asistare a reproducerii.

43. Originea lichidului amniotic.


Lichidul amniotic are o origine dubl: matern i fetal. La nceputul sarcinii, cnd embrionul
este foarte mic, este produs printr-o secreie activ -o secreie care necesit energie. Ulterior, se
produce din ultrafiltrarea prin pielea fetal, pentru ca dup luna a 5-a de producere a lui s fie
responsabile n principal urina fetal i secreia pulmonar fetal.
44. Etiopatogenia nasterii premature.
Naterea prematur poate fi:
- iatrogen - determinata de o decizie medical impus de o anumit patologie matern, fetal sau
materno-fetal (hipertensiune arterial, retard de cretere intrauterin, izoimunizare, diabet,
placenta praevia hemoragic, hematom retroplacentar, suferin fetal)
- spontana - dei exist muli factori asociai cu naterea prematur, n multe cazuri etiologia nu
poate fi clar stabilit.
Cauzele naterii premature spontane pot fi:
I. Cauze materne:
- factori generali: o patologie infecioas asociata cu hipertermie (grip, rubeol, citomegalovirus,
toxoplasmoz, listeria, infecie urinar, pielonefrit, pneumonie) o disgravidie o diabet o anemie
- factori locali: o malformaii uterine congenitale (uter hipoplazic, uter bicorn) o fibrom uterin o
sinechie uterin o insuficienta cervico-istmic
- factori favorizai: o condiii socio-economice precare o multiparitatea o tabagism o vrsta (35 ani)
o antecedente de natere prematura, avort
II. Cauze fetale: sarcinile multiple, malformaii fetale, retard de cretere intrauterin
III. Cauze anexiale: placenta praevia, insuficienta placentara, hidramnios, dezlipire prematura de
placenta normal inserata, ruptura prematura de membrane
45. Leziunile precursoare in cancerul de col uterin.
Carcinomul epidermoid (cea mai frecventa forma) are originea, uzual, la jonctiunea cilindroscuamoasa (denumita si zona de transformare) a colului uterin. De obicei se asociaza cu leziuni de
displazie si carcinom in situ, demonstrand progresia unor astfel de leziuni catre cancer invaziv, care
poate dura intre 10-20 ani. Leziunile sunt la inceput mici, iar depistarea si tratarea lor corecta duce la
vindecarea bolii. Daca invazia la nivelul colului progreseaza, cresterea tumorii se evidentiaza clinic
prin aparitia unei ulceratii superficiale sau a unei tumori exofitice care predomina in vagin. Sunt
invadate din aproape in aproape vaginul, parametrele, iar in stadii avansate chiar vezica urinara si/sau
rectul.
46. Leucoreea fiziologic.
Leucoreea fiziologic sau secreia vaginal normal este alb, nemirositoare i este format din
ap (produs de secreie a epiteliului vaginal i/sau cervical), celule epiteliale vaginale i cervicale
descuamate, flora bacterian normal, electrolii i ali compui chimici.
47. Variantele de sarcin gemelar.
Sarcina gemelar presupune evoluia i naterea a doi fei.
Gemenii monozigoi rezult din scindarea unui singur zigot n primele 2 sptmni de sarcina.
Dac diviziunea ncepe n primele 72 ore de la fecundare vor rezulta doi embrioni cu dou
placente i doi saci amniotici, sarcina va fi bicorial i biamniotic.
Dac diviziunea ncepe ntre zilele 4 i 7 de la fecundaie gemenii vor avea placent comun i doi
saci amniotici, deci vor fi monocoriali i biamniotici.
Dac diviziunea are loc dup ziua a 8-a, cnd amniosul este deja format vor fi 2 embrioni, o
singur placent i o singur cavitate deci gemenii vor fi monocoriali i monoamniotici.
n eventualitatea n care diviziunea are loc mai tardiv, dup ce discul embrionar este format,
gemenii vor fi incomplet separai, deci, parial unii.
Aezarea feilor n uter.
n timpul sarcinii feii pot gsi n urmtoarele trei ipostaze:
- juxtapui - cnd unul este n dreapta i altul n stnga liniei mediane.

antepui - cnd unul este aezat n faa celuilalt.


suprapui - cnd unul este aezat deasupra celuilalt.
n ceea ce privete prezentaia, n ordinea frecvenei: ambii n cranian, unul n cranian i unul n
pelvian, ambii n pelvian, unul n pelvian i unul n transvers, ambii n transvers.

48. Cervicograma Friedman.


Urmarirea dilatatiei se inscrie pe un grafic (cervicograma sau curba Friedman) unde se descriu:
faza de latenta de la aparitia CUD sistematizate pana la 2 cm dilatatie dureaza in medie 8 ore
(maxim 20 ore la primipare si 14 ore la multipare)
faza de dilatatie activa dureaza in medie 3 6 ore la primipare si 2 4 ore la multipare in care
dilatatia progreseaza mai rapid (1,2 cm / h la primipare si 1,5 cm / h la multipare) si care se
imparte in:
faza de acceleratie pana la 4 5 cm
faza de panta maxima pana la 8 cm
faza de deceleratie intre 8 cm si dilatatia completa (10 cm) in care dilatatia isi incetineste
cursul (1 cm / h la primipare si 2 cm / h la multipare)

49. Hormonii steroizi placentari.


In urina femelelor gestante si a femeilor gravide au fost evidentiati o serie de hormoni cu o actiune
asemanatoare cu cea a hormonilor gonadotropi care au primit numele de gonadotropine urinare.Din
punct de vedere structural ,ei sunt glicoproteine cu mase moleculare de aproximativ 30kDa cu o
structura foarte asemanatoare cu cea a hormonului luteinizant.
In seria gonadotropinelor utinare ,cea mai importanta este gonadotropina urinara corionica(human
chorionic gonadotrophin-GCH)a carei molecula contine 231 resturi de aminoacizi si 55 resturi de
monoglucide.
In afara de GCH,placenta mai secreta si alti hormoni tisulari cum ar fi:hormonul lactogenic
placentar
(HPL)
si
tireotropina
corionica(HGT),iar
ovarele
sintetizeaza
relaxina.
Hormonii placentari apar in urina incepand cu a 30-a zi de sarcina si atng valorile maxime in luna aIII-a(aproximativ in a70-a zi de sarcina)
Functiile biochimice si fiziologice ale gonadotropinelor urinare sunt asemanatoare cu cele ale
hormonilor gonadali de origine hipofizara.In cadrul unui ciclu uterin ,HCG favorizeaza implantarea
ovulara,iar HPL activeaza continu biosinteza si secretia de insulina,chiar si in inanitie.In perioada de
sarcina.HPL stimuleaza acumularea delactozei in lapte actionand ca un factor diabetogen,iar relaxina
stimuleaza expulzarea fatului.
50. Sarcina molara.
Sarcina molara, cunoscuta de asemenea sub denumirea de mola hidatiforma, este o tumora
benigna (nu este cancer) care se dezvolta in uter. O sarcina molara apare atunci cand ovulul fecundat
are un set in plus de cromozomi de la tata. Aceasta anomalie care apare in momentul conceptiei va
transforma ceea ce ar fi devenit placenta intr-o masa de vezicule care creste continuu.
Intr-o sarcina molara completa, nu exista embrion sau tesut placentar normal, in timp ce intr-o
sarcina molara partiala, exista un embrion anormal si posibil ceva testut placentar normal. Embrionul a
inceput sa se dezvolte, insa datorita anomaliilor nu va putea supravietui.
O sarcina molara poate avea complicatii serioase, inclusiv o forma rara de cancer si necesita
tratament adecvat.
Simptome
Desi in primele saptamani de sarcina, sarcina molara poate fi confundata cu o sarcina normala,
exista anumite simptome care nu se intalnesc in mod obisnuit in sarcina, cum ar fi:

Sangerarea vaginala cu sange maroniu inchis sau rosu stralucitor care apare in primul trimestru
de sarcina

Greata si voma severa

Expulzia vaginala a unor vezicule asemanatoare cu un ciorchine de strugure

Rar, presiune sau durere in zona pelvina

Cresterea rapida uterina uterul este prea mare comparativ cu varsta sarcinii

Hipertensiune arteriala
Preeclampsie o conditie care determina hipertensiune arteriala si prezenta de proteine in urina
dupa saptamana 20 de sarcina

Chiste ovariene

Anemie

Hipertiroidism
Sarcina molara este cauzata de o anomalie la nivelul oului fecundat. In mod normal, celulele
contin 23 de perechi de cromozomi. Un cromozom din fiecare pereche este mostenit de la tata, iar
celalalt de la mama. Intr-o sarcina molara completa, toate celulele oului fertilizat contin cromozomi
doar de la tata. Imediat dupa fertilizare, cromozomii de la mama sunt eliminati sau inactivati si
cromozomii de la tata se duplica.
Intr-o sarcina molara incompleta, cromozomii de la mama raman, insa tatal furnizeaza doua seturi
de cromozomi. In consecinta embrionul va avea 69 de cromozomi in loc de 46. Acest lucru se intampla
cand cromozomii de la tata se dubleaza sau un singur ovul este fecundat de doi spermatozoizi.
Sarcina molara este o conditie rara. Diferiti factori sunt asociati cu sarcina molara:
Varsta mamei. Sarcina molara apare mai frecvent la femeile cu varsta peste 35 ani sau sub 20 ani.
O sarcina molara in antecedente. Daca in trecut ai avut o sarcina molara, exista un risc de 1-2% sa
ai o noua sarcina molara.
Investigatii si diagnostic
Daca medicul va suspecta o sarcina molara, va determina nivelul de beta HCG din sange si va
efectua o ecografie. O sarcina molara completa poate fi detectata ecografic inca din saptamana 8-9 de
sarcina, cand se constata: absenta embrionului sau fatului, absenta lichidului amniotic, o placenta
ingrosata care aproape umple uterul, chiste ovariene
In cazul unei sarcini molare partiale, ecografia poate arata: un fat cu restrictie de crestere, o
cantitate mica de lichid amniotic, o placenta ingrosata.
Daca medicul depisteaza o mola hidatiforma, va face investigatii si pentru alte afectiuni, cum ar fi:
preeclampsie, hipertiroidism, anemie.
Tratament
O sarcina molara nu poate continua ca o sarcina normala viabila. Pentru evitarea complicatiilor,
sarcina molara trebuie indepartata. In acest sens, medicul va face o interventie chirurgicala minora
numita dilatare si chiuretaj.
Dupa ce tesutul molar a fost eliminat, medicul va testa din nou nivelul din sange al hormonului
beta HCG. Daca acesta se mentine ridicat vei avea nevoie de tartament aditional. Odata ce tratamentul
pentru sarcina molara s-a incheiat, medicul va continua sa monitorizeze nivelul de HCG inca 6-12 luni.

51. Leziunile precursoare pentru cancerul de endometru.


Cancerul de endometru poate fi precedat de o serie de leziuni care trebuie sa fie considerate
leziuni precanceroase: polipoza endometriala, hiperplazia endometriala activa in postmenopauza,
hiperplazia adenomatoasa, hiperplazia cu atipii.
52. Hormonii proteici principali ai placentei.

53. Consultaia prenatal.


Consultaia prenatal are ca scop:
Reducerea riscului obstetrical matern i fetal astfel ca sarcina s decurg n condiii normale;
Naterea unui ft la termen, eutrofic, sntos biologic, cu posibiliti de dezvoltare fizic i psihic
normal;
Asigurarea unei refaceri complete a organismului femeii dup perioada de lehuzie, cu o integrare
perfect social, apt pentru o nou sarcin.
De aici decurg principalele obiective ale asistenei prenatale:
Identificarea factorilor de risc ce pot complica evoluia sarcinii, naterea i lehuzia; ei pot fi de
natur medical, obstetrical i socio-economic;
Reducerea efectelor acestor factori prin msuri corespunztoare, inclusiv terapeutice;
Supravegherea strii ftului;

Educarea femeii gravide pentru o participare activ la propria-i ngrijire, prin informaii privind
igiena sarcinii, pregtirea pentru natere, alptare, ngrijirile nou-nscutului, precum i
recunoaterea unor semne de alarm respectiv, primele msuri de urgen ce pot fi luate.
Coninutul unei consultaii cuprinde n mod obligator:
Anamneza, cu obinerea de informaii privind datele personale, antecedentele medicale i
obstetricale, evoluia sarcinii actuale din punct de vedere al strii mamei i ftului;
Un examen clinic general i obstetrical;
Efectuarea unor examinri de laborator; examen ecografic
Evaluarea continurii asistenei n sistemul de baz sau transferarea n sistemul de asisten a
gravidelor cu risc;
Recomandri pentru gravid i programarea urmtoarei consultaii;
nregistrarea datelor obinute n fi i carnetul gravidei.

54. Principii terapeutice in cancerul de col uterin.


Tratamentul chirurgical este adaptat stadiului evolutiv: histerectomie totala cu anexectomie
bilaterala (stadiul IA) sau limfadenectomie pelvina si paraaortica (stadiul IB).
In functie de extensia la alte organe se pot practica: pelvectomie anterioara sau posterioara,
cistectomie partiala, rezectie colonica sau de intestin subtire, omentectomie, metastazectomie hepatica.
Radioterapia este recomandata pacientelor cu contraindicatie chirurgicala; consta in brahiterapie
intracavitara asociata cu iradiere externa.
Chimioterapia este utilizata ca tratament adjuvant in fazele avansate ale evolutiei sau ca tratament
paleativ.
Terapia hormonala este indicata ca tratament primar la femeile cu risc operator inalt sau ca
tratament adjuvant la cazurile in stadiu avansat, iar la cazurile recidivante se utilizeaza asocierea
tamoxifenului la terapia cu progestative.
55. Structura endometrului si fazele ciclului menstrual.
Ciclul endometrial (pornind de la menstruaie) parcurge urmtoarele etape:
- faza folicular sau proliferativ a ciclului. La nceput endometrul eliminat este refcut printr-un
proces de reepitelizare, endometrul crete n grosime i realizeaz aspecte relativ simple de glande
inactive. Faza folicular a ciclului uterin natural este variabil n funcie de momentul ovulator, se
consider c la femeia tnar este mai lung i se scurteaz la femeia peste 40 ani. n aceast faz
creterea grosimii endometriale se datoreaz i creterii arborelui vascular dinspre arterele bazale
spre cele spiralate.
- faza ovulatorie se induce printr-un nivel estrogenic crescut. Reeaua vascular continu s se
mbogeasc, att la nivelul arteriolelor bazale ct i al celor spiralate care prezint strat muscular
cu redus coninut elastic. Capilarele ncep s ptrund n glandele endometriale i strom.
- faza luteal sau secretorie a ciclului este influenat hormonal de activitatea corpului galben i
aduce o reorganizare spectaculoas a endometrului, sub influena secreiei progesteronului. n faza
luteal tardiv citoplasma ncepe s-i piard polarizarea, nucleolul i reduce activitatea, apar
interdigitaii ntre celulele alturate i simpla ngroare a membranei. Pe la mijlocul fazei luteale
arterele spiralate urc din stratul bazal spre cel funcional realiznd un adevarat plex capilar. Rolul
dominant n producerea sngerrii menstruale le revine arteriolelor spiralate de unde i provine
majoritatea pierderii de snge. Hemoragia continu atta timp ct arteriolele sunt relaxate i se
termin odat cu contracia lor. Arteriolele bazale nu sunt supuse acelorai modificri vasculare.
56. Caracteristicile contractiei uterine din travaliu.
Caracterele generale ale contractiilor uterine sunt: involuntare, dureroase (este singurul fenomen
fiziologic dureros), ritmice, intermitente.
Contractiile uterine au trei caracteristici specifice:
Intensitate: 30 - 40 mm Hg la nceputul travaliului, 50 - 80 mm Hg n faza de expulzie
Durata: 20 - 30 sec. la nceputul travaliului, 60 - 70 sec. n faza de expulzie. Sunt definite ca slabe
daca dureaza 10 - 20 sec. Sunt definite ca fiind puternice daca dureaza > 1 min.

a.
b.
c.
-

Frecventa: o contractie la 10 min. la nceputul travaliului, o contractie din trei n trei min. (sau mai
frecvent) n faza de expulzie.
57. Mijloace hormonale de contraceptie feminina.
Tipuri de contraceptive si abortive hormonale:
Contraceptive si abortive hormonale orale:
estroprogestative combinate: normodozate, minidozate, secventiale
progestative: macrodozate, microdozate, cu actiune ntrziata, asociate cu alte tipuri de mijloace
contraceptive.
Contraceptive si abortive hormonale injectabile:
contin progesteron;
se administreaza prin injectii, la un interval de 3 luni (DMPA);
particulele de progesteron sunt minuscule, fixate pe un polimer care, dupa injectare se dizolva si
elibereaza hormonul la un ritm dat
efectul este cel descris mai jos si este att contraceptiv ct si abortiv.
Implanturi hormonale (Norplant):
contin un progestativ (levonorgestrel) de depozit, nglobat ntr-o capsula care se introduce sub
piele (subdermal);
mecanismul de actiune este acelas cu al unui CO si abortiv hormonal;
Norplant-ul contint 5 capsule, eficace timp de 3-5 ani
progesteronul nglobat n capsula va fi eliberat ntr-un ritm oarecum constant pna la epuizarea
stocului.
58. Agregatului nodal periferic al gonadostatului - definitie, structura.

59. Perioadele nasterii.


Actul nasterii - 4 perioade:
Perioada I de dilatatie. Dureaza 8-12 ore la primipare/6-8 la multipare si se caracterizeaza prin:
prezenta contractiilor uterine dureroase; in contractie uterul devine sensibil, dur, bombeaza;
modificari ale colului care constau in scurtare, stergere, dilatatia orificiului uterin. Marginile orif.
Uterin se subtiaza si permite dilatatia completa.
Perioada a II-a sau de expulzie a fatului. Dureaza in jur de 1 ora, aici se remarca asocierea
contractiei abdominale la contractilitatea uterine, contractii expulsive.
Perioada III-a de expulzie a placentei (perioada delivrentei). Dureaza 15-30 min pana la o ora.
Perioada a IV-a de consolidare a hemostazei. Reprezinta primele 2 ore dupa delivrenta

60. Coriocarcinomul.
Coriocarcinomul se prezint din punct de vedere histologic prin celule cito i sinciiotrofoblastice
cu diferite grade de anaplazie i n mod caracteristic prin absena unei organizri tisulare care s se
apropie cel puin de aspectul vilozitilor coriale. n mod particular, gradul de displazie al acestor
celule este mai puin definitorie pentru gradul de malignitate.
Coriocarcinomul apare ca o tumor sngernd, friabil, cu suprafa ulcerat, dezvoltat n
peretele uterin cu o tendin exagerat la penetrare n miometru.
De multe ori diagnosticul de coriocarcinom se pune tardiv, persistena hemoragiei putnd fi
interpretat ca fiind determinat de resturi ovulare sau placentare, polipi placentari, endometrite
postabortum sau postpartum. Alterarea strii generale i manifestrile de organ date de apariia
metastazelor poate fi atribuit unei stri septice sau unei infecii specifice (TBC). Hemoragiile genitale
de alt cauz dect obstetrical pot s mascheze sau s ntrzie diagnosticul.
Coriocarcinomul de ovar poate fi gestaional sau non-gestaional. Coriocarcinomul gestaional este
extrem de rar. Coriocarcinomul non-gestaional se dezvolt dintr-un teratom. Distincia ntre
coriocarcinomul gestaional i non-gestaional este foarte important din cauza prognosticulului mai
prost n primul caz.

Prognosticul acestor tumori este mult ameliorat prin introducerea chimioterapiei. Cei mai
importani parametri sunt: stadiul bolii, volumul tumorii reziduale i graddingul tumoral (acesta din
urm cu importan mai mare dect la alte tumori ovariene).
61. Mecanismul de nastere n prezentaia cranian flectat.
n mecanismul naterii se descriu trei timpi importani: angajare, coborre i degajare. Aceti timpi
sunt respectai la nivelul extremitii cefalice, care este premergtoare i este mai mare.
- Angajarea craniului se efectueaz prin flectarea n articulaia occipito-atlantoidian, prin care
diametrul occipito-frontal este nlocuit cu altul mai mic, suboccipito-bregmatic, prin orientarea cu
sutura sagital ntr-unul din diametrele oblice (de obicei cel stng) i printr-o micare de
sinclitism, cnd sutura sagital este la egal distan de sacru i pube, sau asinclitism anterior sau
posterior, n funcie de angajarea cu parietalul anterior sau posterior.
- Coborrea craniului se realizeaz prin continuarea flectrii i printr-o micare de rotaie intern,
ce aduce occiputul la simfiza pubian. Rotaia intern ncepe dup ce craniul a ajuns la nivelul
spinelor sciatice i se sfrete de cele mai multe ori cnd a atins planeul perineal; n varietile
posterioare rotaia anterioar a craniului este mai ndelungat (presupune 1350 n loc de 450), dar
se poate efectua i posterior spre sacru.
- Degajarea craniului n varietatea anterioar, occipito-pubian, se face prin accentuarea flectrii
pn la naterea occiputului i apoi, prin deflectare, se nate faa i brbia. n varietatea
posterioar, occipito-sacrat, prin flectarea accentuat a brbiei pe torace, se degaj iniial fruntea
sinciputul i occiputul, cu o destindere foarte mare a perineului pentru ca apoi, prin deflectare s
se nasc nasul, gura i brbia.

62. Sindromul de preruptur uterin.


Stadiul de preruptura (iminenta de ruptura uterina) se caracterizeaza prin:
anxietatea si agitatia gravidei
dureri intense abdominale
contractiile se succed la intervale tot mai scurte de timp, sunt mai intense si mai lungi, tonusul
uterin este crescut
tahicardie si tahipnee

63. Cancerul ovarian - definitie, forme clinice.


Cancerul ovarian este un cancer agresiv cu evoluie rapid; n peste 50% dintre cazuri, n
momentul diagnosticrii metastazele sunt prezente.
Din punct de vedere histologic cancerele ovariene sunt tumori foarte heterogene, multe dintre
entiti sunt foarte rare i au o comportare biologic foarte variat.
Dup originea lor predominant, tumorile ovariene se clasific astfel:
- Tumori ovariene epiteliale - sunt cele mai frecvente, cu variantele: seroase, mucinoase, cancer
endometrioid, cancer cu celule clare, tumora Brenner.
- Tumori ovariene stromale - cu origine n celulele granuloase, tecale, celulele Sertoli
(androblastomul), celule mature ovariene i testiculare (ginandroblastomul)
- Tumori derivate din celule germinale - cuprind disgerminomul, tumora sacului vitelin, carcinomul
embrionar, coriocarcinomul, teratomul imatur.
Suplimentar se descriu dou categorii particulare, prin evoluie i prognostic: tumori borderline,
tumorile metastazate Krukenberg.
64. Reperele anatomice si dimensiunile strmtorii superioare a bazinului osos.
Strmtoarea superioar este delimitat de marginea superioar a pubelui, crestele ileopectinee,
liniile nenumite, articulaia sacroiliac, aripioarele sacrului i promontoriul (prima vertebr sacrat).
Are forma oval i i de desrciu urmtoarele diametre:
- Promonto-suprapubian (conjugata anatomic) se ntinde de la promontoriu la marginea superioar
a simfizei i are 11 cm;
- Promonto-retropubian (conjugata obstetrical) unete promontoriul cu mijlocul feei posterioare a
simfizei i are 10,5 cm;

Promonto-subpubian (conjugata diagonal) reprezint distana dintre promontoriu i marginea


inferioar a simfizei, are 10,5 cm i servete pentru msurarea diametrului util al excavaiei
(conjugata obstetrical) la pelvimetria intern.
- Diametrele oblice, unesc eminena iliopectinee cu articulaia sacroiliac opus; se denumesc ca
diametru oblic stng (dup eminena iliopectinee) i drept i au 12-12,5 cm;
- Diametrul transvers maxim are 13,5 cm i definete distana dintre punctele cele mai ndeprtate
ale liniilor nenumite;
- Diametrul transvers anterior situat ntre eminenele iliopectinee, msoar 11 cm.
Planul de nclinare al strmtorii superioare este de 600 fa de orizontal, iar axul su corespunde
unei linii ce unete ombilicul cu coccigele.
Strmtoarea superioar a bazinului se poate aprecia prin diametrul ei anteroposterior, msurnduse conjugata diagonal. Pentru aceasta prin tueu vaginal se ncearc palparea promontoriului i se
marcheaz pe degetul examinator marginea inferioara a simfizei. Din valoarea conjugatei diagonale se
scad 1, 5-2 cm i se calculeaz diametrul promonto-mipubian, conjugata vera sau conjugata
obstetrical, care la o valoare mai mare de 10 cm denot de obicei o strmtoare superioar adecvat.
Cnd promontoriul nu se poate atinge semnific o dimensiune a conjugatei diagonale peste 11, 5 cm,
ceea ce sugereaz tot un bazin normal.
65. Ruptura uterin - etiopatogenie, diagnostic, principii terapeutice.
Ruptura uterin poate apare n timpul travaliului (cel mai frecvent) sau n afara lui. Cauzele
predispozante sunt reprezentate de: distensia uterin exagerat (sarcini gemelare, hidramnios), leziuni
congenitale ale uterului (uter didelf, uter unicorn), leziuni ctigate ale uterului (sechele dup
chiuretaje), multiparitatea i intervalele mici ntre sarcini.
Tablou clinic.
A. Ruptura uterului indemn - parcurge trei timpi:
- Timpul I - Uterul i intensific ritmul i durata contraciilor iar tonusul uterin se menine crescut i
ntre contracii. Gravida este agitat, durerile sunt deobicei foarte mari i n mod caracteristic nu
cedeaz ntre contracii. n aceste condiii se constituie sindromul de preruptur uterin FrommelBandl definit prin urmtoarele elemente obiective: hipertonie uterin, deformarea uterului prin
ascensionarea inelului Bandl, tensiune dureroas a ligamentelor rotunde.
- Timpul II reprezint momentul rupturii propriu-zise i este marcat de apariia unei dureri atroce (la
nivelul zonei de ruptur). Uneori pacientele descriu concomitent o senzaie asemntoare scurgerii
unui lichid cald n abdomen.
- Timpul III este cel al rupturii uterine confirmate.
Semne materne: n mod tradiional se considera c ruptura uterin atrage dup sine oprirea
complet a travaliului i ameliorarea durerilor cu instalarea unei aa numite perioade de linite.
Semnele hemoragiei interne sunt elementele dominante al acestei perioade (paloare, transpiraii,
tahicardie, hipotensiune). Exteriorizarea hemoragiei este un eveniment inconstant, iar atunci cnd
apare este puin abundent ns cu tendin de accentuare.
Semne fetale: Examinarea abdominal evideniaz prezena a dou formaiuni tumorale de
consisten i volum inegale formaiunea mic i rotund corespunde uterului contractat, n timp ce
formaiunea mai mare corespunde ftului care, nefiind flectat, pare neobinuit de lung. Aceast situaie
este ns rar ntlnit, deoarece n mod curent, brea nu permite exteriorizarea dect a unor pri fetale.
Schimbarea poziiei ftului (retracia prezentaiei din pelvis) sau palparea lui ntr-un plan superficial
(practic sub peretele abdominal) confirm diagnosticul de ruptur uterin.
Sunt descrise o serie de forme clinice: ruptura subperitoneal, ruptura complicat, rupturi
propagate, forme silenioase.
D. Ruptura uterului cicatriceal.
Simptomatologia cauzat de ruptura vechii cicatrici este incomparabil mai srac dect cea a
uterului integru. Durerea este adesea redus ca intensitate sau mascat de anestezia peridural.
Hemoragia este n majoritatea cazurilor nesemnificativ, cicatricea segmentar fiind slab vascularizat.
Din aceste considerente diagnosticul n faz operativ ntmpin serioase dificuli. Semnele de
suferin fetal obiectivate prin alterarea btilor cordului fetal reprezint datorit precocitii i
sensibilitii elementul major de diagnostic.

E. Ruptura uterin rezultat n urma manoperelor obstetricale.


Realizarea acestor manopere (manuale sau instrumentale) reclam adesea anestezie, motiv pentru
care reaciile dureroase declanate de eventuale traumatisme sunt limitate sau absente. Deasemenea
semnele fetale lipsesc, ftul fiind n curs de extracie sau deja extras. n plus, diagnosticul este
ngreunat i de faptul c, n ciuda rupturii, uterul este adesea bine contractat. Exist n schimb dou
semne de importana capital pentru acest diagnostic:
- nu se realizeaz delivrena, iar n schimb apare o hemoragie important cu tendin spre
accentuare.
- starea general a femeii se agraveaz progresiv
n aceste circumstane se impune verificarea integritii uterului, ocazie cu care se vor obiectiva explozia colului propagat pe segmentul inferior - delabrare segmentar corporeal prin ruperea
inelului lui Bandl.
Tratament. Ruptura uterin oblig n marea majoritate a cazurilor la efectuarea laparotomiei dup
o prealabil reechilibrare (atunci cnd este necesar). Extragerea ftului este deobicei facil, exceptnd
situaiile n care craniul este angajat profund.
66. Vulvovaginita gonococica - simptomatologie, tratament.
In formele simptomatice acute, simptomele apar dupa o incubatie de 7-21 de zile: leucoree
(purulenta, verzuie, abundenta, fara miros, care nu irita mucoasa), disurie si polakiurie, orificiul extern
al canalului cervical friabil, dispareunie.
In formele cronice, simptomatologia este estompata: leucoree moderata, disurie, metroragii.
Tratament:
- infectie necomplicata: Ciprofloxacina (p.o.), Ceftriaxon (i.m.), Rifampicina (p.o.)
- infectie diseminata: Ceftriaxon (i.m./i.v.)
67. Perioadele de dezvoltare ale produsului de conceptie pana la termen.
Dezvoltarea embrionar
Embriogeneza sau organogeneza se realizeaz n primele dou luni de sarcin (sptmna 3-8),
timp n care se formeaz toate esuturile i organele. n sptmna a 2-a oul este complet implantat i
se afl n stadiul de blastocist. n sptmna 3-a (prima de amenoree) procesul de cretere continu n
ritm alert i au loc modificri importante n discul embrionar.
ncepnd cu ziua 21-22 de sarcin (sptmna 5-a de la ultima menstruaie normal) inima ncepe
s bat i se stabilete circulaia embrio-placentar.
n sptmnile 4-8 se desvrete organogeneza. Pentru aceasta, iniial discul embrionar sufer
modificri de form: se ncurbeaz att n sens craniocaudal ct i n sens median (dorsolateroventral)
i ia forma de C orientat ventral i orizontal prin prile sale laterale, transformndu-se ntr-un cilindru
care nglobeaz i o parte din sacul Yolk (ce va forma intestinul primitiv).
Urmeaz apoi procesul de morfogenez cu formarea esuturilor i organelor din foiele
embrionare primitive:
- ectoderm: pielea i anexele, sistemul nervos i organele de simt, poriunea medular a glandei
suprarenale, hipofiza anterioar, glandele salivare;
- mezoderm: sistemul conjunctiv (muchi, oase, cartilaje), sistemul cardiovascular, rinichi, tractul
genital, seroasele cavitilor (peritoneal, pericardic, pleurale), splina, poriunea cortical a
suprarenalei;
- endoderm: tractul gastro-intestinal, glandele anexe digestive (ficat, pancreas), vezic biliar i
cile biliare, tractul respirator, celulele germinale (ultimele par a fi de origine ectodermal).
La sfritul lunii a II-a embrionul are un aspect uman: este lung de 4 cm. i are 11 g. greutate.
Ultrasonografic se evideniaz btile cordului fetal (BCF).
Dezvoltarea fetal
Din luna III-a, de cnd produsul de concepie ia aspect uman i placenta este funcional, se poate
folosi termenul de ft.
Perioada fetal se caracterizeaz prin cretere rapid i difereniere (maturizarea funcional) a
esuturilor i organelor.

Rata de cretere n lungime este foarte rapid, n special ntre sptmna 9-16, iar creterea n
greutate devine maxim n ultimele sptmni de sarcin.
Caracteristicile ftului la termen nu sunt totdeauna sigure, dar greutatea i lungimea sunt criterii
importante. Alte semne sunt: unghiile de la mini depesc degetele, lanugo este aproape disprut,
intestinul conine meconiu, ombilicul are dispoziie central, ambele testicule sunt coborte, epifiza
distal femural osificat i apar centrii de osificare n epifizele proximale ale humerusului i tibiei.

68. Placenta jos inserata - variante anatomo-clinice.


Exista 4 variante anatomoclinice ale acestei localizari:
Placenta praevia centrala - este adevarata placenta praevia, acopera in totalitate locul cel mai
decliv al segmentului uterin inferior - orificiul cervical intern (acoper orificiul intern);
Placenta praevia partial centrala - acopera o parte a orificiului cervical intern (acoper parial
orificiul intern);
Placenta praevia marginala - ajunge cu insertia la marginea orificiului cervical intern (marginea
placentei atinge orificiul intern);
Placenta praevia laterala - ajunge cu marginea la 2-3 cm de orificiul cervical intern (nu atinge
orificiul intern);

69. Cancerul de col uterin - metode de depistare si diagnostic precoce.


Citologia cervical este una din cele mai eficiente mijloace de screening pentru cancer, cu
rezultate excelente asupra controlului acestei boli.
Din anamnez, cel puin pentru stadiile incipiente (in situ sau microinvazie) nu se rein elemente
substaniale pentru diagnostic. n faze mai avansate pot apare sngerrile la contact sexual precum i
scurgerile sero-sanguinolente.
Examenul clinic genital cuprinde examenul cu valve, tueul vaginal i tueul rectal. Aportul
examenului clinic consta n:
Examenul cu valve: evideniaz o zona roie periorificial la nivelul colului, cu fond granulativ,
cu secreii i care poate sngera la atingere. Ulterior tumora se dezvolt printr-o form exofitic sau
endofitic. Pentru un cancer avansat, pledeaz apariia unei tumori de dimensiuni importante avnd
caractere mixte proliferative - infiltrative - ulcerative (tumor cu exulceraie cu margini neregulate,
fond cenuiu, acoperit de membrane necrotice).
Stadializarea bolii se stabilete pornind de la tueul vaginal respectiv cel rectal, prin care se
apreciaz parametrele i ligamentele utero-sacrate. Se urmrete infiltrarea lor, extinderea procesului
tumoral pn la pereii excavaiei pelviene. n stadii avansate fundurile de sac vaginale sunt terse i
infiltrate. Acest examen este de preferat s fie fcut n condiii de anestezie.
Examenul colposcopic este util n leziunile preclinice: delimiteaz leziunile benigne, face
diagnosticul de neoplazie intraepitelial, creeaz suspiciunea de cancer.
Examenul histopatologic se efectueaz prin biopsie dirijat colposcopic, prin chiuretaj endouterin
sau prin conizaie. Este cel care confirm diagnosticul de cancer i evideniaz tipul histologic de
cancer. Stabilete gradul de invazie, mai ales n formele microscopice, microinvazive.
n momentul stabilirii diagnosticului vor fi demarate o serie de alte investigaii ce vor viza:
extinderea tumorii (se stabilete operabilitatea), Rx. pulmonar, urografie i.v., cistoscopie, rectoscopie
n caz de acuze specifice, CT sau RMN sau alte mijloace de evaluare a invaziei ganglionare ce
orienteaz asupra prognosticului pacientei, bilanul biologic, absolut obligator naintea tratamentului
(chirurgie, radioterapie, sau chimioterapie), probe hematologice (Hb, Ht, APTT, IP, trombocii,
leucocite), probe hepatice, probe renale, bilan ginecologic (evideniaz patologie asociat ce schimb
conduita terapeutic).
70. Structura membranelor amniotice.
71. Mecanismul de nastere in prezentatia pelviana.
Micrile pasive pe care le execut segmentele mai voluminoase ale mobilului fetal (pelvis, umeri
craniu), urmeaz cei trei timpi ai naterii n cranian, cu unele diferene. Pelvisul fiind separat de umeri
printr-o distan mai mare dect lungimea bazinului, va executa timpii naterii independent (mecanism

disociat). Umerii i craniul vor efectua micri simultane (mecanism asociat), ntruct gtul este mai
scurt dect lungimea bazinului.
Naterea pelvisului
- Timpul I const n angajarea pelvisului i se realizeaz prin orientarea diametrului sacro-pretibial
n unul din diametrele oblice, iar diametrul bitrohanterian n celalalt diametru al bazinului mamei.
Aceast orientare se efectueaz concomitent cu o reducere, prin tasare, a diametrului sacropretibial
de la 12 cm la 9 cm. Angajarea se face, deobicei, n asinclitism, fesa posterioar intrnd prima n
excavaie.
- Timpul II de coborre a pelvisului n excavatie. La sfritul acestui timp, cnd pelvisul atinge
planeul, se efectueaz rotaia intrapelvian, astfel c diametrul bitrohanterian ocup diametrul
anteroposterior al strmtorii inferioare.
- Timpul III comport degajarea pelvisului i se efectueaz cu diametrul sacro-pretibial n diametrul
transvers al strmtorii inferioare. Coapsa anterioar se degajeaz prima i se fixeaz sub simfiz,
urmnd apoi degajarea coapsei posterioare, dup ce a destins perineul.
Naterea umerilor i a craniului. Sub aciunea contraciilor uterine capul i umerii formeaz un
bloc unitar, solidar i care constituie o condiie necesar pentru degajarea spontan a acestor ultime
dou segmente fetale. n acest fel timpul IV, de angajare, se face prin orientarea craniului ntr-unul din
diametrele oblice ale strmtorii superioare, iar umerii n cel opus. Timpul V coborrea se realizeaz
fr desolidarizarea celor dou segmente i printr-o rotaie intrapelvian. Timpul VI, de degajare, se va
face cu umerii n diametrul transvers, iar craniul cu diametrul suboccipito-frontal n diametrul
anteroposterior al strmtorii inferioare.
72. Cancerul de corp uterin - diagnostic clinic i paraclinic .
Diagnosticul clinic
Simptomul de alarm la femeile cu cancer de endometru este sngerarea uterin n menopauz.
Cnd acest simptom este ignorat de pacient, n timp poate apare piometria ca expresie a extinderii
cancerului spre col cu obstrucie, retenie de snge i infecie.
n stadii incipiente examenul clinic nu obiectiveaz elemente patologice. n stadii mai avansate
ns, se pot pune n eviden dimensiuni ale uterului neobinuit de mari pentru starea de menopauz, cu
o consisten moale.
Colul poate fi mrit i ferm, cnd este afectat de extinderea bolii. Se poate palpa o tumor
ovarian, de obicei stromal - estrogen secretant.
Diagnosticul paraclinic
Diagnosticul de certitudine este stabilit prin examenul histopatologic recoltat prin biopsie de
endometru efectuat cu dispozitive speciale sau prin chiuretaj uterin. El trebuie s precizeze tipul
histologic i gradul de difereniere.
Histeroscopia a crescut acurateea examenului bioptic, prin vizualizarea zonei afectate fiind n plus
mai util n diferenierea unui adenocarcinom de corp, cu evoluie spre endocol de un adenocarcinom
cervical.
n faa diagnosticului histopatologic de carcinom de endometru, se demareaz o serie de
investigaii necesare bilanului preterapeutic.
Pentru stabilirea statusului biologic, respectiv evidenierea unor afeciuni asociate sunt necesare:
explorri serologice generale (Hb, Ht, APTT, IP, glicemie, probe hepatice, probe renale), explorri
pentru afeciuni asociate (EKG), mamografie (femei peste 40 de ani).
Pentru evaluarea extensiei bolii:
- Gradul de extensie tumoral, n stadii avansate, va fi apreciat prin urografie (repercursiunile
asuprea aparatului urinar), tomografia computerizat sau ecografie abdominal (pentru
identificarea metastazelor), cistoscopia, rectoscopia (cnd se suspicioneaz invazia acestor organe)
- CA125 este ocazional crescut, situaie n care poate fi folosit pentru monitorizarea postoperatorie
- n prezent se insist pe evaluarea preoperatorie a gradului de risc; astfel sunt folosite pe scar tot
mai larg CT/RMN pentru aprecierea invaziei miometriale respectiv ganglionar.

73. Fazele ovo-implantaiei la specia uman.


Etapele ovoimtatiei sunt:
a. Etapa de atasare
In trompa uterina, ovulul fertilizat trece printr-un clivaj lent timp de trei zile, astfel incat atunci
cand ajunge in cavitatea uterina este format din 12-l6 blastomere, formand morula. Acumularea
treptata de lichid in morula duce la formarea blastochistului ce prezinta la unul din polii sai o masa
compacta de celule masa celulara interna care va forma embrionul si la celalalt pol o masa celulara
externa care va forma trofoblastul.
Blastochistul, format din 107 celule (8 celule formative ce vor forma embrionul si 99 celule
trofoblastice) inconjurat de zona pellucida, vine in contact cu epiteliul endometrului care se afla in faza
secretorie maxima ziua a 2l-a a ciclului menstrual. Zona pellucida se altereaza la scurt interval de
timp (preatasare cu zona pellucida alterata) apoi celulele trofoblastice sunt in contact direct cu
microvilii celulelor epiteliale ( preatasare fara zona pellucida).
b. Etapa de alipire
Trofoblastul se ataseaza la endometru prin prelungiri sincitiale provenite din diviziunea foarte
rapida a celulelor stratului extern trofoblastic, ele continand fermenti proteolitici de tipul
coriotripsinei, avand o mare capacitate histo si citolitica si de ingestie a produsilor ce rezulta din
actiunea sa invaziva (heterofagia). In aceasta faza blastochistul creste in volum si dezvolta
modificari morfostructurale, endometrul se decidualizeaza prin transformarea estro-progestativa,
interfata dintre trofoblast si epiteliul endometrial devine in cele mai multe locuri neteda, cu un
spatiu intre aceste formatiuni de 400 A.
c. Etapa de penetratie (invazie)
Zigotul lipit de endometru prin polul sau embrionar (polarizat, se pare, de dispozitia vasculara) va
patrunde prin citoliza in stratul interstitial endometrial intre criptele glandulare (ziua a 8-a de la
fecundatie). Relatia trofoblastului cu epiteliul endometrial se relaxeaza, evolutia raporturilor neavand o
curba regulata, de aceea aspectul este de dezorganizare. Trofoblastul se insinueaza intre celulele
epiteliale si atinge membrana bazala, care actioneaza ca o bariera. Procesul de patrundere a
blastochistului continua catre ziua a 8-a, oul fiind deja imtat; trofoblastul se diferentiaza in cito si
sincitiotrofoblast, fagociteaza in continuare celulele endoteliale care sunt alterate, vacuolizate. La
randul sau, endometrul limiteaza prin enzime antitriptice, procesul de invazie trofoblastica.
Catre ziua a 1l-a, a 12-a de la fecundatie, blastochistul este in intregime sub epiteliul endometrial,
orificiul de imtare fiind acoperit initial cu un opercul fibrinohematic si ulterior prin proliferarea
endometrului. In zona de contact cu trofoblastul, celulele stromale vor suferi in continuare o
transformare deciduala, capatand o forma poliedrica si umdu-se cu glicogen si material lipidic.
d. Etapa de acoperire
La sfarsitul zilei a 12-a blastochistul este complet acoperit cu epiteliul endometrial, moment
considerat ca fiind terminarea ovoimtatiei.
In timpul procesului de imtare, sincitiotrofoblastul sufera modificari importante, incepand din ziua
a 9-a apar spatii in substanta respectiva, acestea devin confluente, dand un aspect lacunar matricea
viitoarelor spatii intraviloase. Ca rezultat al transformarii lacunare a sincitiotrofoblastului, acesta va fi
compus din trabecule neregulate, partea periferica a sincitiului absorbind sangele extravazat si
continuandu-se actiunea invaziva in stroma adiacenta.
74. Diagonsticul pozitiv al sarcinii intrauterine in primul trimestru.
Diagnosticul clinic este incert pentru c se bazeaz pe elemente materne, dintre care unele sunt
subiective, semne de presupunere iar altele sunt obiective, semne de probabilitate.
Semnele de presupunere sunt: amenoreea, tulburri digestive (greuri i vrsaturi matinale,
sialoree, meteorism, constipaie), modificri psiho-afective (astenie, adinamie, somnolen
irascibilitate, gusturi pervertite), tulburri urinare (polakiurie), manifestri la nivelul snilor (tensiune
mamar i chiar dureri).
Semnele de probabilitate sunt reprezentate de modificrile obiective la nivelul sferei genitale, cele
mai importante fiind la nivelul uterului:

Crete n volum: la 4-6 sptmni este ct o mandarin, ntre 7-9 sptmni este ct o portocal, la
10-11 sptmni atinge dimensiunile unui grapefruit, iar la 12 sptmni poate fi palpat
suprasimfizar.
- Devine mai moale, ia o consistent pstoas. Clasic se descriu cteva semne: la nceput, la 6
sptmni, colul devine catifelat, istmul se ramolete (semnul lui Hegar), ceea ce face s creasc
mobilitatea corpului uterin pe col (semnul lui McDonald); mai trziu, dup 8 sptmni, uterul
mpstat n totalitate nu mai scap de sub degetele examinatorului (semnul Holtzapfel).
- i modific forma devenind globulos i poate fi palpat prin fundurile de sac vaginale (semnul
Noble, Budin), iar alteori deformeaz cornul uterin n care s-a nidat sarcina (semnul lui Piscacek).
La nivelul colului i a vaginului mucoasa ia o coloraie violacee (semnul lui Jacquemier sau
semnul Chadwick).
Diagnosticul paraclinic este singurul care certific cu siguran diagnosticul de sarcin n primul
trimestru. El se bazeaz pe testele de sarcin i examenul ecografic.
Examenul ecografic transabdominal identific sacul gestaional intrauterin la 6-7 sptmni de
amenoree, embrionul i activitatea cardiac la 8 sptmni, iar la 9 sptmni structurile osoase ale
craniului. Ecografia endovaginal permite detectarea sarcinii chiar mai repede; sacul ovular este
evident la 5 sptmni de amenoree, polul embrionar apare ntre 5-6 sptmni, iar activitatea cardiac
se constat ntre 7-8 sptmni.
75. Transformari si degenerescente in fibromiomul uterin.
Transformrile structurale ale fibromului sunt consecina principal a modificrilor circulatorii, pe
un plan secund aflndu-se modificrile hormonale.
Distrofia hialin este cea mai comun alterare structural, prezent n special n caz de alterare
circulatorie. Depunerile de hialin vizeaz iniial pereii vasculari, extinzndu-se la esutul conjunctiv i
muscular din jur, pentru ca n forma final distrucia celular s fie cvasicomplet.
Degenerescena chistic este considerat o etap evolutiv i mai avansat a distrofiei hialine (dar
i a altor tipuri de distrofie), n care se lichefiaz hialinul, rezultnd pseudochiste cu aspect de fagure
de miere.
Degenerescena gras este rar i se ntlnete n fibroleiomioamele vechi, cu focare de
lipomatoz, att n celule musculare, ct i n cele conjunctive.
Degenerescena teleangiectazic apare n contextul creterii vascularizaiei tumorale specifice
sarcinii.
Necrobioza aseptic este rezultatul unui dezechilibru major, instalat brusc, ntre dimensiunile
tumorii i resursele circulatorii. Se ntlnete mai frecvent n sarcin sau lauzie, precum i n
eventualitatea unor accidente de tipul torsiune sau a dezvoltrii unor hematoame intracapsulare
compresive.
O varietate particular o reprezint degenerescena rosie, care este descris de Clyne n modul
urmtor: arat ca i carnea crud i miroase ca i petele alterat.
Infecia i supuraia pot complica fibromioame devitalizate, n urma unor fenomene de
degenerescen. Mijlocul de contaminare este n principal prin continuitate, mai frecvent descris n
cazul nodulilor submucoi.
Degenerescena calcar, apare la femeile n vrst cu menopauz avansat, sub forma unor
depuneri de sruri de calciu, iniial perivascular, ulterior difuz pentru ca n forma final s poat
ocupa ntreaga tumor.
76. Factorii care contribuie la migraia tubar a oului.
Migraia tubar a oului i dezvoltarea sa pn la ovoimplantaie
La un interval de 24 de ore de la fecundaie, oul i ncepe diviziunile mitotice care au ca rezultat
apariia blastomerelor, fenomen cunoscut sub denumirea de segmentaie. Segmentaia se desfoar
concomitent cu migraia tubar a oului, astfel nct la finele parcursului tubar, oul se afl n stadiul de
blastocist apt pentru nidaie.
Fiziologia migraiei oului
Migraia oului se datoreaz unui complex de factori:

micrile peristaltice ale trompei , care ar avea direcie dinspre poriunea distal spre
ceaproximal; au fost ns constatate i micri segmentare, precum i micri antiperistaltice care
faciliteaz migrarea oului;
- micrile cililor celulelor epiteliului tubar se fac nspre segmentul proximal tubar, facilitnd
migraia oului; n poriunea ampular predomin celulele ciliate fa de cele secretorii, iar n
regiunea istmic raportul este invers;
- curentul fluidului tubar produs de celulele secretorii tubare, curent care ns are direcia dinspre
poriunea proximal spre cea distal a trompei (invers dect migrarea oului);
Cei trei factori care contribuie la migraia tubar se afl sub control hormonal, estrogenii activeaz
micrile peristaltice, cresc fluidul tubar i diminu activitatea ciliar, progesteronul avnd efect
invers. Prostaglandinele favorizeaz i ele migraia, activnd peristaltica tubar i relaxnd jonciunea
ampulo-istmic.
n concluzie, se poate spune c transportul tubar al oului este asigurat prin fenomene complexe:
musculare, celulare i vasculo-limfatice, reglate hormonal i probabil prin intermediul unor factori care
in de ou.
77. Variante topografice ale fetilor in sarcina gemelara.
Aezarea feilor n uter.
n timpul sarcinii feii pot gsi n urmtoarele trei ipostaze:
- juxtapui - cnd unul este n dreapta i altul n stnga liniei mediane.
- antepui - cnd unul este aezat n faa celuilalt.
- suprapui - cnd unul este aezat deasupra celuilalt.
n ceea ce privete prezentaia, n ordinea frecvenei: ambii n cranian, unul n cranian i unul n
pelvian, ambii n pelvian, unul n pelvian i unul n transvers, ambii n transvers.
78. Ce este biocenoza vaginala?
79. Structura perineului la femeie.
Perineul este constituit din ansamblul prilor moi care nchid n jos excavaia pelvian. Linia
biischiadic l mparte n perineu anterior sau regiunea urogenital i perineul posterior sau regiunea
anal. Elementele de rezisten ale perineului sunt centrul tendinos, anterior i ligamentul anococcigian, posterior.
Perineul posterior este centrat de canalul anal i cele dou fose ischio-anale cu coninutul lor n
grsime i pachetul vasculo-nervos ruinos intern.
Centrul tendinos al perineului este situat n spaiul recto-vaginal, corespunztor perineului
posterior n accepiunea chirurgilor, adic ntre anus i comisura posterioar a vulvei. Prin oblicitatea
invers a vaginului i a canalului anal, centrul tendinos are forma unei piramide cu baza ctre
tegumente, faa anterioar ctre vagin, iar faa posterioar n raport cu canalul anal. Centrul tendinos
reprezint formaiunea de rezisten cea mai important a perineului.
Integritatea perineului este esenial pentru statica organelor pelviene. Rupturile perineale care
intereseaz centrul tendinos schimb orientarea vaginului, care coboar n jos i napoi, astfel c uterul
ajunge n axul vaginului. n aceste condiii presiunea intraabdominal exercitat asupra uterului va fi
ndreptat n axul vaginului, prin care organele pelviene vor fi telescopate n diverse forme de prolaps
pelvian.

a.
b.

80. Diagnosticul suferintei fetale acute.


Diagnosticul clinic
modificarile auscultatorii a zgomotelor cardiace
tahicardie, bradicardie, aritmie, iar zgomotele cardiace devin indepartate si asurzite
poate apare suflu de cordon ombilical care traduce o comprimare a cordonului ombilical, cu o
circulatie sanguina turbulenta: e un suflu fin, sincron cu bataile cordului fetal.
modificarile de culoare a lichidului amniotic, cu aparitia unui lichid amniotic meconial.
Diagnosticul paraclinic: cardiotocografie, studiul pH-ului si a gazelor sangvine fetale

81. Etiopatogenia cancerului de col uterin.


Factorii de risc
Virusul papiloma uman este considerat cel mai important factor de risc, fiind implicat n
dezvoltarea neoplaziei intraepiteliale cervicale, echivalat cu o stare precursoare pentru cancerul de
col. Virusurile Herpes Simplex 2 sau Epstein Barr par a fi la rndul lor implicai n geneza acestui
cancer.
Ali factori epidemiologici asociai neoplaziei intraepiteliale i cancerului de col sunt: debutul
precoce ale vieii sexuale, parteneri multipli, bolile cu transmitere sexual (inclusiv chlamydia),
fumatul, strile imunosupresive.
Anatomie patologic
Carcinoamele scuamoase constituie marea majoritate a tumorilor maligne ale colului uterin.
Punctul cel mai frecvent de pornire al acestei tumori l reprezint jonciunea scuamo-columnar, locul
de ntlnire ntre epiteliul pluristratificat al exocervixului i cel unistratificat al endocervixului. Dintre
multiplele subtipuri de carcinoame, cele cu celule mari au prognostic mai bun.
Adenocarcinomul are ca punct de plecare mucoasa cilindric a endocolului. Acest tip histologic
este considerat a avea o mai mare agresivitate dect precedentul. La rndul su poate fi de tip exofitic
sau endofitic. Din cauza dezvoltrii intracervicale, momentul n care devine aparent clinic este legat de
expansiunea pe care o induce colului uterin descris n form de butoia.
Un moment foarte important pentru prognosticul acestor tumori este reprezentat de evoluia de la
stadiul de tumor in situ la cel de tumor invaziv. O etap oarecum intermediar o constituie stadiul
de microinvazie n care dei celulele tumorale i-au ctigat proprieti invazive, nu au ns capacitatea
de a metastaza.
82. Fazele placentatiei la specia umana.
Placentatia este fenomenul de formare a placentei cu punct de plecare din trofoblast, pe masura
dezvoltarii sale, incepand cu zilele 7-8 de la fertilizare. Aceasta este divizata in mai multe perioade:
Perioada previloasa:
- Etapa prelacunara (zi 7-8) - formare cito + sincitiotrofoblast
- Etapa lacunara (zi 9-12) - formare lacune trofoblastice
Perioada viloasa
- Etapa de elaborare (zi13 - sfarsitull lunii a IVa)
- Perioada de stare (sfarsitul lunii a IVa - termen)
a. Etapa prelacunara/diferentierea trofoblastului, zi 7-8. Modificarile schitei placentare - trofoblastul
se diferentiaza in 2 straturi: ciotrofoblast (un strat intern de celule mononucleare) si
sinctiotrofobast (zona externa multinuleara fara margini celulere distincte).
b. Etapa lacunara, zi 9-12. Modificarile schitei placentare - La nivelul sincitiotrofoblastului apar
vacuole care fuzioneaza si formeaza lacune mari (zi9). Lacunele din sincitiu formeaza o retea
intercomunicanta. Celulele sincitiotrofoblastului penetreaza din ce in ce mai profund in stroma si
erodeaza endoteliul arterelor spirale materne. Se produce astfel fuziunea dintre sinusoide si lacune,
sangele matern intrand in sistemul lacunar si formand circulatia uteroplacentara.
c. Etapa de elaborare, zi13-sfarsit luna a IVa Modificarile schitei placentare:
- stadiu trabecular. Sincitiotrofoblastul inainteaza in decidua bazala si prin separarea lacunelor
vasculare formeaza trabecule.
- vilozitati primare. Celulele citotrofoblastului prolifereaza local si penetreaza in sinciotrofoblastul
trabecular formand coloane celulare care apar pe toata circumferinta corionului.
- vilozitati secundare. Celulele mezodermului extraembrionar se dezvolta si patrund in centrul
vilozitatilor primare spre decidua.
- vilozitati tertiare/placentare definitive. Vilozitatile cresc si se ramifica, iar lacunele sangvine se
transforma in spatii interviloase.
d. Perioada de stare, sfarsitul lunii a IVa termen
Placenta se mareste prin ramficatiile progresive vilozitare, in mare parte paralel cu cresterea
uterina. Apar depozitele de fibrinoid care pot obstrua vasele vilozitare dar care au si roluri importante:
de bariera imunologica si de crestere a rezistentei placentare.

Placenta in forma finala este divizata in placa bazala si placa coriala intre care se afla spatiul
intervilos care contine cotiledoanele placentare si septurile placentare care delimiteaza incomplet
spatiul intervilos.
83. Mecanismul nasterii normale in prezentatia craniana cu occiputul.
Prezentatia occipitala este prezentatia craniana flectata; diametrul de angajare este cel suboccipitobregmatic (9,5 mm).
Timpii nasterii: angajare, coborare, degajare.
A. Angajarea reprezinta trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial transvers din
prezentatia occipitala) prin stramtoarea superioara - poate avea loc in timpul ultimelor saptamani
de sarcina sau la inceputul travaliului. In timpul angajarii mobilul fetal face 2 timpi
complementari:
- orientarea: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin stramtoarea superioara) se orienteaza
in diametrul oblic (mai frecvent stang - 11,5 cm si cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
- flexia incepe in timpul angajarii datorita rezistentei intampinate de extremitatile inegale ale
diametrului antero-posterior al prezentatiei, in contact cu stramtoarea superioara. Diametrul
occipito-frontal (12 cm) este substituit de cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). In timpul
coborarii craniul fetal intampina rezistenta planseului pelvin si flexia se accentueaza, prin
substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipito-bregmatic (9,5 cm).
B. Coborarea: craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un singur deget intre
prezentatie si perineu (semnul Farabeuf). In timpul coborarii, craniul fetal face 2 timpi
complementari:
- flexia pana la diametrul suboccipito-bregmatic de 9,5 cm
- rotatia interna: craniul fetal va rota in diametrul antero-posterior al stramtorii interne cu occiputul
anterior, subsimfiza (mai rar posterior, catre sacrum).
C. Degajarea incepe din momentul craniului coborat cu occiputul fixat (in varietati anterioare) sub
simfiza si are 2 timpi complementari:
- extensia: sub efectele combinare ale contractiilor uterine si rezistentei planseului pelvin/perineu,
facilitata de repropulsia coccisului (care mareste diametrul antero-posterior al stramtorii
inferioare) se observa distensia progresiva perineala si deschiderea orificiului vaginal, iar craniul
este expulzat prin aparitia succesiva (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului,
fruntii, nasului, gurii si mentonului.
- rotatia externa (restitutia): rotatia se face inspre partea spre care era orientat initial occiputul (spre
stanga).
84. Tipurile de sexualitate ale fatului la specia umana.
85. Anexele uterului.
Trompele uterine sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea
superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana lafata superioara a ovarelor.
La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea initiala a oului.
Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor intre 2-4 cm pana la 6-8
cm, in partea terminala. Fiecare trompa prezinta 4 parti:
- partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.
- istmul care continua partea interna si are o lungime de 3-4 cm.
- ampula cu o lungime de 7-8 cm - mai dilatata.
- pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate 10-15 franjuri pe
margine (fiimbrii)
Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.
Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum simezosalpinx.
Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele ovariene si arterele uterine.
Ovarele sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie endocrina si in
acelasi timp producatoare a ovulelor. Sunt situate in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior. Au o
forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm.

Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor neregulate. Fata superioara a ovarelor
este in raport anatomic cu pavilionul trompei. Hilul ovarian se gaseste pemarginea lor.
Ovarul este fixat prin ligamentul utero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin
mezo-ovarian.
Arterele ovarului provin din arcadavasculara formata din artera ovariana cu o ramura a arterei
uterine si din care se desprind 10-12 arteriole care patrund in ovar la nivelul hilului.
86. Lichidul amniotic.
Lichidul amniotic este un lichid limpede in care se scalda fatul in interiorul uterului matern. El
protejeaza copilul fata de socurile exterioare si ii permite sa fie mentinut la o temperatura stabila intrun mediu aseptic. Volumul de lichid creste in decursul sarcinii.
Lichidul amniotic este transparent, este constituit din apa in care se gasesc celule fetale
(amniocite). El provine, in principal, din secretiile membranelor care inconjoara fatul, din urina fetala
si din lichidul de origine pulmonara.
Lichidul amniotic se reinnoieste in permanenta: el este inghitit de catre fat si apoi eliminat in
cursul mictiunii. In sfarsit, in timpul nasterii, el se scurge dupa ruperea (spontana sau provocata) a
membranelor si realizeaza o lubrifiere a cailor genitale ale mamei cu scopul de a usura trecerea
copilului.
Exista doua examene care permit studierea lichidului amniotic: amniocenteza si amnioscopia.
La sfarsitul sarcinii, volumul lichidului atinge 1,5 litri, cu aproximatie. Insuficienta sa
(oligoamnios) sau excesul sau (hidramnios) sunt patologice, rezultand din malformatii fetale sau
provocand unele dintre ele.
Examenul clinic, care permite decelarea unui exces sau a unei insuficiente de lichid, trebuie sa fie
completat printr-o ecografie, pentru cautarea eventualelor malformatii, in caz de suferinta fetala,
lichidul amniotic se inverzeste, datorita emisiei premature de meconiu (primul scaun verzui) de catre
fat. Atunci este necesar adesea sa fie provocata nasterea.

87. Tipurile de tulburari menstruale prin minus si prin exces.


Tulburarile menstruale in minus sunt:
Hipomenoreea este sangerarea menstruala mult redusa cantitativ sau/si cu o durata anormal de
mica, de 1-2 zile. Cele mai frecvente cauze ale hipomenoreei sunt: sinechiile uterine, partiale;
tuberculoza endometriala; utilizarea anticonceptionalelor cu continut exclusiv progesteronic, si
mai rar de estroprogestative.
Oligomenoreea consta in succesiunea episoadelor menstruale la intervale de peste 35 de zile. De
obicei cantitatea de sange menstrual este mai mica. Ciclurile sunt, in general, anovulatorii, iar
cauzele fie sistemice, fie endocrine.
Amenoreea presupune lipsa instalarii ciclurilor menstruale dupa varsta de 16 ani, iar la femeia
menstruata, absenta sangerarii menstruale pentru un interval de timp de peste 90 de zile.
Amenoreea poate fi prin urmare primara sau secundara. In inducerea amenoreei sunt implicate
afectiuni multiple care, in functie de nivelul la care acestea isi exercita actiunea, se impart in:
leziuni ale tractului genital inferior si ale uterului; anomalii si afectiuni ale ovarelor;leziuni
hipofizare; leziuni hipotalamice.
Tulburarile menstruale in exces sunt:
Menoragia (hipermenoreea) reprezinta sangerarea menstruala ciclica excesiva din punct de vedere
cantitativ sau/si cu o durata de peste 7 zile. Cand cantitatea de sange pierdut este normala, dar
durata sangerarii este mult mai mare, unii prefera denumirea de menstruatie prelungita. Menoragia
se datoreste indeosebi unor cauze organice: fibrom uterin submucos, polip endometrial,
endometrita, salpingite, adenomioza, hiperplazia endometriala.
Menstruatia prelungita se datoreste in principal patologiei de corp galben (corp galben cu existenta
anormal de scurta si o productie deficitara de progesteron, sau dimpotriva, un corp galben
persistent) .
Polimenoreea defineste ciclurile menstruale care survin mult mai frecvent decat in mod obisnuit,
sangerarile succedandu-se la intervale mai mici de 21 de zile. Polimenoreea este mai adesea

apanajul ciclurilor anovulatorii. Cand survine totusi la femei cu ciclurile ovulatorii, cauza este
endocrina sau sistemica si de obicei, faza preovulatorie este cea afectata.
Metroragia este sangerarea uterina care survine oricand intre doua menstruatii normale -.cu eel
putin 24 de ore inainte de debutul menstrei, sau la mai mult de 24 ore dupa incetarea acesteia.
Cauzele cele mai frecvente ale metroragiilor sunt: leziunile organice locale (polipi endometriali),
sindromul intermenstrual, tratamentele estrogenice rau conduse. Pot fi implicate si alte cauze
sistemice sau endocrine.
Menometroragia reprezinta pierderea uterina de sange este total neregulata, variabild cantitativ,
modesta in general si persistenta. Femeii li este practic imposibil sa-si identifice zilele menstruate.
88. Sistemul vilozitar placentar.
89. Prezentatia transversal-varietai de poziie.
Prezentatia transversal - varietai de poziie:
- Acromio-iliaca dreapta a umarului stang
- Acromio-iliaca dreapta a umarului drept
- Acromio-iliaca stanga a umarului stang
- Acromio-iliaca stanga a umarului drept
- Cefalo-iliaca dreapta dorsoanterioara
- Cefalo-iliaca dreapta dorsoposterioara
- Cefalo-iliaca stanga dorsopoanterioara
- Cefalo-iliaca stanga dorsoposterioara
90. Cancerul ovarian secundar.

91. Structura cordonului ombilical.


Cordonul ombilical contine 2 artere si o vena dispuse spiralat si protejate de gelatina lui Wharton.
El ajunge la termen la o lungime de 50-80 mm si un diametru de 15-20 mm si face legatura intre
placenta si abdomenul fetal. Prin intermediul acestor conexiuni circulatorii feto materne au loc
schimburile metabolice si nutritionale intre mama si fat.
92. Avortul toxico septic - definitie, etiopatogenie, principii de tratament.
Intreruperea sarcinii prin mtode generale sau locale fara o indicatie medicala care produce moartea
fatului in uter, decolarea uolui sau contractii expulsive prin urmatoarele manevre:
- metode directe care distrug oul: introducerea in canalul cervical de sonde, cabluri, radacini de
leandru, de muscata sau a unor substante (iod, apa, sapun);
- metode indirect: substante toxice generale (decocturi de foi de dafin) care induc avortul prin
intoxicarea organismului matern.
Avortul septic se manifesta prin complicatii grave care produc retentia de placente, hemoragii,
infectii. Infectia depaseste barierele locale de aparare si se extinde pana la septicemii.
Principii de tratament:
- antibiotice cu spectru larg sau in functie de antibiograma;
- reechilibrare hidroelectrolitica, metabolic;
- se va stabili in functie de situatie chiuretajul uterin sau histerectomia cu drenaj
93. Ce mijloace de contraceptie mecanica cunoasteti?
Metodele contraceptive de barier pot fi mprite feminine i masculine sau n metode chimice,
mecanice sau mixte. Reprezint una dintre cele mai des folosite metode de contracepie.
Acestea sunt: prezervativul (metod de contracepie mecanic masculin), prezervativul feminin,
diafragmul vaginal, diafragmul cervical, substanele spermicide, buretele contraceptiv.
94. Care este semnificatia heterologiei de transplant in sarcina?

95. Clasificarea fetilor prematuri dupa criteriul greutatii.


Prematurul este nou nascutul cu vrsta gestationala mai mica de 37 saptamni, greutatea mai mica
de 2500 g corespunzatoare vrstei gestationale si talia mai mica de 47cm.
n functie de greutatea de la nastere, prematurii se clasifica n urmatoarele grade:
- gradul I: 2499 2000 g;
- gradul II: 1999 1500 g;
- gradul III: 1499 1000 g;
- gradul IV: sub 1000 g
96. Operatia cezariana - definitie, inicatii, conditii, principii tehnice.
Operatia cezariana este interventia chirurgicala care consta in extragerea fatului si a anexelor sale
din cavitatea uterina prin sectionarea peretelui abdominal si uterin.
Indicatii pentru cezariana in timpul sarcinii:
- placenta praevia completa sau partiala
- abruptio placente moderata sau severa
- cicatrice anterioara clasica pe uter sau doua cicatrici
- HTA de sarcina sau sindrom HELLP
- candilom acumulat masiv in canalul de nastere
- patologie extravaginala decompensata
- suferinta fetala
- herpes simplex activ
Indicatii pentru operatia cezariana in timpul travaliului:
- placenta praevia completa sau partiala
- abruptio placente moderata sau severa
- distocii in nastere
- bazin clinic stramtat
- malprezentari fetale
- suferinta fetala
- iminenta de ruptura uterina
- cordon ombilical prolabat
Conditii necesare: pregatirea profesionala corespunzatoare a chirurgului, prezenta echipamentului
necesar si a sigurantei sanitare, acordul pacientei.
Tehnica:
- standardul general acceptat in cazurile de suferinta fetala sau materna acuta stipuleaza ca
intervalul de timp intre nastere si luarea deciziei nu trebuie sa depaseasca 30 minute
- metode de baza ale operatiei cezariene: corporala, intraperitoneala cu anumite modificari.
Unele detalii ale tehnicii operatiei:
- incizia uterina trebuie sa fie transversala la nivelul segmentului inferior
- extragerea placentei manual in cazul operatiei cezariene ar trebui evitata, mai ales la gravidele cu
Rh negativ
- rezultatele inchiderii inciziei intr-un singur strat sau doua sunt similare, insa timpul castigat prin
utilizarea intr-un singur strat este important.
97. Prolactina - definitie, structura, functii.
Prolactina reprezin un hormon sintetizat depozitat si secretat de lobul anterior al hipofizei (glanda
endocrina situata la baza creierului) , ale crui valori sunt controlate de dopamina (substan chimic
produs de creier), fiind prezent n cantiti mici att la brbai ct i la femeile negravide.
Functiile biologice ale prolactinei sunt numeroase, dar cele mai importante sunt: activitatea
lactogenica (declansarea secretiei lactate) si activitatea galactopoetica (mentinerea productiei de
lapte).
98. Modificarile colului uterin in travaliu. Explicati mecanismul dilatatiei.
Travaliul este mai lung la primipara - 9 ore (cu limite largi intre 6 si 12-18 ore) decat la multipara 6 (intre 2 si 10-13 ore).

Caracterele dilatatiei colului uterin.


Scurtarea, stergerea si dilatatia colului sunt rezultatul presiunii hidrostatice a membranelor
amniotice (sub influenta contractiilor uterine) si a prezentatiei.
Stergerea colului - scurtarea pna la un orificiu circular (devenit orificiu uterin - segmentovaginal) cu margini foarte subtiri determina expulzia dopului gelatinos; este uneori realizata naintea
debutului travaliului activ;
Deplasarea colului din pozitie posterioara catre una centrala;
Dilatatia orificiului uterin - progresiva, pna la dilatatie completa (10 cm); mai rapida la multipare,
la care poate fi concomitenta cu stergerea. n travaliul eutocic, are o forma de curba sigmoida si doua
faze: latenta si activa.
a. faza latenta corespunde modificarilor cervicale pna la o dilatatie de 2 cm. Este de durata
variabila, preferabil < 10 ore. Contractiile uterine devin progresiv regulate si cresc n durata,
intensitate si frecventa.
b. faza activa. Contractiile uterine se intensifica progresiv, n fiecare dintre cele trei subfaze:
- faza de acceleratie - predictiva pentru rezultatul travaliului; corespunde dilatatiei ntre 2 si 4-5 cm;
- faza de panta maxima - predictiva pentru eficienta activitatii uterine; corespunde celei mai rapide
evolutii a dilatatiei, pna la 8 cm;
- faza de deceleratie - dependenta de relatia prezentatie - bazin; se termina la dilatatie completa.
99. Principalele forme anatomo - patologice ale cancerului de ovar.
Din punct de vedere histologic cancerele ovariene sunt tumori foarte heterogene, multe dintre
entiti sunt foarte rare i au o comportare biologic foarte variat.
Dup originea lor predominant, tumorile ovariene se clasific astfel:
- Tumori ovariene epiteliale - sunt cele mai frecvente, cu variantele: seroase, mucinoase, cancer
endometrioid, cancer cu celule clare, tumora Brenner.
- Tumori ovariene stromale - cu origine n celulele granuloase, tecale, celulele Sertoli
(androblastomul), celule mature ovariene i testiculare (ginandroblastomul)
- Tumori derivate din celule germinale - cuprind disgerminomul, tumora sacului vitelin, carcinomul
embrionar, coriocarcinomul, teratomul imatur.
Suplimentar se descriu dou categorii particulare, prin evoluie i prognostic: tumori borderline,
tumorile metastazate Krukenberg.
100. Trofoblastul - definitie, structura, functii.
Strat celular periferic al oului, format atunci cand acesta este inca in stadiul de blastocist (intre a 5a si a 7-a zi dupa fecundatie), care se afla la originea placentei.
101. Proba de travaliu.
Proba de travaliu = testul clinic de evaluare a posibilitatilor prezentatiei eutocice de a traversa in
special stramtoarea sup a bazinului osos. Consta in supunerea parturientei la un test limitat in timp,
dirijat si controlat, cu scopul de a obtine nasterea si de a impiedica suferinta feto-materna.
Indicatii: prezentatia craniana cu occipitul, prezentatia pelviana, travaliu urmarit si dirijat de la
inceput, bazine cu viciatii minore sau bazine limita, ingustari izolate sau stramtori mijlocii si
inferioare, ingustari minore asociate cu stramtoare medie si inferioara dar cu diametru bisciatic mai
mare de 8 cm, bazine cu asimetrie usoara sau medie.
Contraindicatii: primipare in varsta; sarcini la termen dupa avorturi habituale sau cu feti morti in
antecedente; fat mare; sarcini dupa tratament pt sterilitat; prezentatii craniene distocice (frontala,
faciala); uter cicatricial supraadaugat distociei de bazin sau utere fragilizate dupa manevre
ant,chiuretaje multiple; prezentatie transversala, pelviana cu modificari la bazin; col cicatricial postamputatie sau post-cerclaj; suferinta fetala cronica; patologie materna (cardiopatii, HTA, diabet);
membrane rupte de peste 24 de ore cu el de infectie amniotica sau cu risc materno-fetal mare;
hipotrofie fetala; sarcina prelungita biologic; malformatii fetale grave care impiedica nasterea pe cai
naturale.
Conditii:
- Travaliul declansat spontan cu o dilatatie de min 4 cm

Membrane rupte spontan cu putin timp in urma sau rupte artificial


Fat viu fara suferinta
Dinamica buna sau corectata medicamentos
Dirijarea probei de travaliu:
Evolutia dilatatiei se examineaza din 4 in 4 ore prin tuseu vaginal sau la 2 ore rectal. In caz cadupa
2 ore se va repeta tactul vaginal se va limita nr acestora la 2 din momentul inceperii probei
Evaluarea starii fatului (BCF, cardiotokograf prin transductorul trasonic abdominal sau cu electrod
pe scalp, aspectul lichidului amniotic, pH-metria de scalp.
Starea generala a mamei (TA, puls, respiratii, durere, fen vegetative)
Mecanismul normal al nasterii - nu trebuie sa induca suferinta fetala
Proba poate fi: completa sau temerara (lunga, favorabila - da un rezultat in 1-2 ore si nu depaseste
6 ore), limitata, timida (scurta de 1-2 ore/prognostic putin favorabil)
Concluziile: proba negativa - cezariana; angajarea craniului (pozitiva) = nastere spontana sau prin
aplicare de forceps
102. Principiile terapeutice in cancerul de corp uterin.
Conduita terapeutic n cancerul de endometru este difereniat n funcie de stadiul bolii.
Stadializarea este demarat preoperator, cnd se decide operabilitatea. Prezena unei tumori extinse la
structurile pelvine adiacente (vezic, rect) respectiv existena metastazelor la distan contraindic
operaia.
Pentru formele incipiente sau cu diseminri inaparente clinic sau prin mijloace imagistice,
stadializarea se va realiza riguros doar dup intervenia chirurgical.
Paii consacrai n tehnica stadializrii cuprind:
- incizie median larg
- lavaj peritoneal
- explorare abdominal atent: oment, ficat, peritoneu (cu precdere pelvian)
- omentectomie infracolic
- limfadenectomia biopsic (iliaci interni, externii paraaortici) de rutin este controversat.
Chirurgia deine un loc principal n tratamentul cancerului de endometru n stadiile iniiale, cu
dou obiective majore: stadializarea i evident rezecia tumoral. n formele n care cervixul nu este
afectat macroscopic, operaia va consta n histerectomie total cu anexectomie bilateral i biopsii
pentru stadializare n funcie de gradul de risc. Rezecia parametrelor sau a bolii vaginale nu
amelioreaz diagnosticul.
Radioterapia este utilizat n formele avansate (tumori nerezecabile), n asociere cu chimioterapia,
n vederea reconvertirii sau n ultim instan pentru creterea supravieuirii. Deasemenea, poate fi
util n administrare local la pacientele cu acuze datorate metastazelor cerebrale, osoase precum i
pentru cuparea unor hemoragii pe cale vaginal rezultate n urma invaziei locale.
Chimioterapia sistemic este recomandat n prezena metastazelor ce depesc pelvisul.
Asocierea Doxorubicin cu Cisplatin conduce la o uoar cretere a supravieuirii, fr fenomene
toxice majore, comparativ cu monoterapia cu Doxorubicin (9 luni fa de 7 luni).
Hormonoterapia nu a confirmat ateptrile iniiale. Att Medroxiprogesteronul ct i Tamoxifenul
s-au dovedit a fi inutile pentru stadiile incipiente i cu valoare redus pentru stadiile avansate.
Supravegherea post terapeutic se va face la interval de 3 luni n primul an, la 6 luni n al 2-lea an
i la 12 luni dup doi ani.
103. Segmentatia zigotului.
Segmentaia este procesul diviziunilor mitotice primare ale zigotului care duc la reducerea
progresiv a dimensiunilor celulare. Prin mitoze succesive apar celule-fiice numite blastomere. Este
prima etap a embriogenezei.
Prima mitoz a segmentaiei se face ntr-un plan meridional i rezult 2 blastomere.
Pe parcursul segmentaiei masa total embrionar rmne relativ constant.
n primele 24 de ore dup fuziunea pronucleilor zigotul sufer mitozele segmentaiei.
A doua mitoz a segmentaiei se face ntr-un plan ecuatorial, perpendicular pe primul plan de
segmentare. Rezult 4 blastomere.

Cnd embrionul cuprinde 16 blastomere acestea ader ntre ele. Coalescena acestora conduce la
formarea unei structuri numit morul (form demur).

a.
b.
-

104. Semne clinice si paraclinice in sarcina prelungita.


Pentru stabilirea diagnosticului de sarcina depasita este obligatorie:
aprecierea corecta a varstei de gestatie: data ultimei menstruatii, data primelor MAF, examenul
clinic al abdomenului gravidei (inaltimea fundului uterin), biometria fetala ecografica (fideliate
foarte buna in trimestrul I de sarcina)
Semne si simptome
diminuarea circumferintei abdomenului gravid
MAF - percepute mai rar si cu intensitate diminuata
Paraclinic:
Analizele uzuale de sarcina
Testul non-stress (NST) este un test neinvaziv de apreciere a activitatii fetale, bine corelat cu
sanatatea fetala. Un TNS reactiv semnifica o stare fetala intrauterina buna pentru aproximativ o
saptamana. Este efectuat bisaptamanal.
Testul de stress la contractii (CST) analizeaza ritmul cardiac fetal vizavi de reducerea aportului
sanguin placentar in timpul contractiei uterine. Absenta deceleratiilor tardive semnifica un test
negativ si o buna stare fetala.
Amnioscopie (aspectul verde al lichidului amniotic semnalizeaza suferinta fetala)
Ecografie (placenta hipermaturata, oligohidramnios, scor biofizic fetal, velocimetrie Doppler)

105. Forcepsul - definitie, indicatii materne i fetale.


Forcepsul este un instrument utilizat pentru a extrage ceva dintr-o cavitate. Este utilizat pentru
prinderea si protejarea capului fatului cu scopul de a usura expulzia acestuia in timpul nasterii.
Indicatiile de utilizare a forcepsului pot fi comandate de starea mamei sau de cea a fatului. In
primul caz, forcepsul serveste la diminuarea efortului expulziei, contraindicat in anumite boli cardiace,
respiratorii, oculare, si permite sa stearga din ineficacitatea puseelor expulzive. In ce priveste fatul,
domina trei indicatii: suferinta fetala, care se traduce printr-o modificare a zgomotelor inimii urmarite
prin monitor, durata excesiva a eforturilor de expulzie (mai mult de 30 minute) si protectia craniului
fatului, mai ales atunci cand nasterea este prematura. Bine aplicat, un forceps nu prezinta pericol, nici
pentru mama, nici pentru fat.

106. Modificarile fiziologice ale aparatului cardio-vascular in sarcina.


Aparatul cardiovascular
stetacustic - zgomotul I este intarit. Se intalnesc sufluri sistolice, ce dispar dupa nastere
debitul cardiac - crescut
presiunea sistolica scade cu 5-10 mmHg in prima jum a sarcinii, revine la normal in ultimele 3
luni
presiunea diastolica scade cu 10-15 mmHg
presiunea venoasa centrala si la nivelul membrelor superioare nu se modifica
presiunea la nivel femural creste
rezistenta vasculara periferica scade prin instituirea circulatiei utero-placentare
fluxurile sanguine: cresc in teritoriul uterin, cresc fluxul coronarian, intestinal, renal, irigatia pielii
creste

107. Atitudinea obstetricala in nasterea prematura.


Atitudinea obstetricala in nasterea prematura:
- Se recomanda ca nasterea sa se desfasoare intr-o unitate spitaliceasca adecvata.
- Mentinerea unei dinamici uterine adecvate: combaterea hipertoniei uterine (antispastice),
stimularea contractiei uterine (doze mici de oxistin)
- Mentinerea integritatii membranelor pana la o dilatare cat mai mare pentru a reduce compresiunea
asupra fatului si mentinerea schimburilor feto-placentare optime. Daca membranele se rup spontan
se recomanda o atitudine interventionala de declansare si terminare a nasterii.

Urmarirea progresiunii prezentatiei, datorita frecventei mai crescute a prezentatiilor deflectate sau
a variatiilor posterioare.
- Ascultatia BCF la un interval mai scurt pentru decelarea suferintei fetale cronice sau acute.
- Corectia metabolica fetala: glucoza, vitamine.
- Sectionarea profilactica a perineului pentru a scurta compresiunea asupra craniului (reducerea
riscului hemoragiei).
- Aplicarea de forceps profilactic.
- Pensarea si sectionarea cordonului ombilical se va face mai tardiv (dupa 45-60 sec).
- Acordarea primelor ingrijiri si practicarea corecta a masurilor de reanimare a nou-nascutului de
catre echipa de medici obstetrian-neonatolog-reanimator.
- Nasterea prin operatie cezariana. Operatia cezariana nu este bine suportata de prematur datorita:
drogurilor administrate, decubitului dorsal matern, extractiei printr-un segment inferior neformat.
Indicatii: feti foarte mici (500-1500 g), prezentatie pelvina, asocierea altor conditii nefavorabile
nasterii pe cale naturala (col nematurat, HTA, hemoragii)
In delivrenta se recomanda controlul manual al cavitatii uterine, datorita tulburarilor care pot apare
in dezlipirea si expulzia placentei.
In lehuzie poate apare hipogalactia prin insuficienta refluxului de supt al nou-nascutului.
108. Enumerati si explicati contraindicatiile contraceptiei hormonale.
Contraindicatiile contraceptiei hormonale:
- afectiuni vasculare: prezenta trombozei arteriale sau venoase sau predispozitie pentru aceste
afectiuni; boli de inima (cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala, etc.); migrena persistenta;
tulburari ale circulatiei cerebrale cu atacuri ischemice tranzitorii, AVC n antecedente, etc.;
- afectiuni hepatice: icter n timpul unei sarcini anterioare, hepatita virala, alte ictere congenitale,
adenom hepatic, porfirie, etc.
- alte boli cu indicatii relative: herpes genital recidivant, otoscleroza, depresie severa, migrena,
diabet, afectiune renala cronica, boala Crohn, malabsorbtie, astm bronsic, boli de snge, artrita
reumatoida, boala Hodkin, dislipidemii, obezitate,etc..
109. Malformatiile uterine.
Malformatiile uterului se ntlnesc cu frecvena de 2%. Exist mai multe clasificri ale
malformaiilor uterine:
a. Aplaziile uterine - se manifest n grade diferite, dup cum aplazia afecteaz uni sau bilateral
canalele lui Mller, fiind total sau parial. Aplazia unilateral total genereaz uterul unicorn
adevrat; cea parial definete uterul pseudo-unicorn, mult mai frecvent ntlnit.
b. Hemiuterul este rezultatul persistenei canalelor Muller; dup gradul lor de persisten realizeaz:
- Uterul bicorn-bicervical, ntr-un vagin unic sau septat;
- Uterul bicorn-unicervical.
c. Uterele septate se formeaz din cauza lipsei de resorbie a pereilor canalelor Muller, dup alipirea
lor. Anatomic ele pot fi:
- Uterul septat total: septul se ntinde de la orificiul extern al canalului cervical i mparte n dou
colul, istmul i cavitatea uterin;
- Uterul sub-septat are colul unic, nedivizat de ctre sept, dou istmuri i dou caviti uterine;
- Uterul septat corporeal: colul este unic, istmul la fel, iar cavitatea uterin este parial divizat de
sept, care pleac de la fundul uterului; dac septul se ntinde pe mai puin de 1/ 2 din cavitate,
uterul se mai numete arcuat.
d. Uterele comunicante sunt derivate din uterele septate total care au comunicare ntre cele dou
caviti:
- Uterul septat complet comunicant este un uter septat complet, care are comunicare ntre cele dou
caviti la nivelul istmului;
- Uterul septat complet comunicant cu un vagin nchis (n deget de mnu);
- Uterul septat corporeal, comunicant istmic-bicervical este un uter cu sept corporeal, istmul unic,
comunicant, i bicervical.

110. Preeclampsia - definiie, etiopatogenie, diagnostic.


Preeclampsia: o stare critic n evoluia gestozei i care se caracterizeaz prin TA crescut (TA
peste 170/110 mmHg), oligurie (diureza sub 60 ml/or), edeme generalizate (anasarc), proteinurie
(protein peste 1 g/l) i instalarea simptomelor neurologice. Preeclampsia are durata scurt i se
realizeaz n evoluiea sa sau n eclampsie, sau, pe fond de tratament, n gestoz sever.
Preeclampsia recunoaste o multitudine de factori etiologici care pot avea origine materna, fetala
sau placentara. Dintre factorii etiologici implcati mentionam: invazia anormala a vaselor uterine de
catre trofoblast, intoleranta imunologica dintre tesuturile fetale si materne, lipsa de adaptare la
modificarile cardiovasculare, stresul oxidativ si anomalii genetice.
Diagnosticul preeclampsiei se bazeaza pe asocierea unor valori crescute ale HTA gestationale cu
proteinuria peste 300 mg/zi.
Preeclampsia este considerata severa daca sunt prezente: TA sistolica >160 mmHg sau TA
diastolica >110 mmHg, proteinuria > 5 g/24 h, oligurie <500 ml/24h, tulburari cerebrale sau vizuale,
edem pulmonar sau cianoza, durere epigastrica sau in hipocondrul drept, afectarea functiei hepatice,
trombocitopenie, restrictie de crestere intrauterina.
111. Versiunea interna cu marea extractie in pelviana.
Versiunea intern cu mare extractie manevr obstetrical intrauterin prin care se transform
aezarea transvers n prezentaie pelvian urmat de extracia fatului. Actual rmne indicat pentru
sarcina gemelar cu al doilea ft in transvers si pentru feii mici ai multiparelor.
Marea extractie reprezinta acea interventie obstetricala in care se extrage mai intai pelvisul, apoi
trunchiul, umerii si extremitatea cefalica a fatului. Aceasta interventie este practicata atunci cand
pelvisul este mobil sau fixat la nivelul stramtorii superioare si nasterea trebuie terminata foarte repede,
sau in cadrul versiunii interne, ca ultim timp al acestei proceduri.
112. Aberatiile cromozomiale - implicatii genetice in reproducerea umana.
Anomalii cromozomiale numerice:
Cariotipul unei specii reprezinta numarul de cromozomi prezenti in nucleul celulelor somatice.
Cariotipul uman este alcatuit 46 cromozomi, organizati in 23 perechi. Intr-o pereche de cromozomi
unul este de provenienta materna, iar celelalalt de origine paterna1.
Diploidia starea normala a celulelor umane reprezinta o forma de euploidie. Poliploidiile
anormale includ triploidia (3N = 69 cromozomi) si tetraploidia (4N = 92 cromozomi), aberatii ce nu
sunt compatibile cu viata si care sunt depistate in principal in produsii de conceptie avortati spontan.
Aneuploidia are ca mecanism de producere nondisjunctia (lipsa de separare a comozomilor), care
poate survini fie in meioza, fie in mitoza. De obicei este afectata o singura pereche de cromozomi.
Trisomia si monosomia pot afecta orice cromozom, insa majoritatea acestor aberatii sunt
incompatibile cu viata si vor da nastere la un avort spontan.
Aneuploidii autozomale. Cea mai obisnuita cauza de retard mental este trisomia 21 sau sindromul
Down. Celelalte doua trisomii viabile sunt trisomia 13 si trisomia 18. Trisomia 13 sindromul Patau
(microcefalie, defecte ale scalpului, fisura labio-palatina, ciclopie, cataracta, displazie retiniana,
polidactilie, pliu simian, calcai proeminent, defect septal ventricular, polichistoza renala, uter bifid,
criptorhidrie, hipospadias, retard mintal sever). Trisomia 18 sau sindromul Edwards (greutate mica la
nastere, microcefalie, occiput proeminent, micrognatie, urechi jos inserate cu pavilionul modificat,
fisura de palat sau palat ogival, anomalii ale dermatoglifelor, haluce in dosiflexie, defect septal
ventricular, rinichi in potcoava, retard mintal sever).
Daca pacientii cu sindrom Down pot supravietui pana in cea de-a doua sau a treia decada de viata,
cei cu trisomie 13 sau 18 decedeaza de obicei in prima luna.
Aneuploidiile cromozomilor sexuali sunt relativ frecvente in populatie. Trec adesea neobservate in
cursul vietii. Cu exceptia unei staturi mai inalte, nu exista alte trasaturi care sa sugereze o anomalie
cromozomiala. Unele persoane prezinta tulburari de invatare, femeile XXX si barbatii XXY sunt
depistati in clinicile de infertilitate, desi anomalia citogenetica nu induce tulburari ale fertilitatii.
Anomalii cromozomiale structurale sunt reprezentate de:
1. Deletie pierderea unei portiuni dintr-un cromozom ce conduce la monosomie partiala;
deletiile variaza in dimensiuni si pot fi terminale sau interstitiale;

2. Duplicatie prezenta unei copii suplimentare a unui segment cromozomial ce conduce la o


trisomie partiala; acesta anomalie poate fi de asemenea terminala sau interstitiala;
3. Inversie amplasarea unor segmente cromozomiale in pozitii inversate fata de configuratia
normala a genelor; necesita cel putin doua puncte de ruptura la nivelul cromozomului;
4. Translocatie clasica (reciproca) rearanjare care implica unul sau mai multi cromozomi
neomologi; fiecare cromozom prezinta un singur punct de ruptura iar segmentele rezultate isi schimba
locul intre ele generand doi sau mai multi cromozomi derivati;
5. Translocatie robertsoniana constituie o varianta a translocatiei clasice; se produce intre doi
cromozomi acrocentrici prin pierderea de obicei a unui segment din bratele scurte, cu pastrarea
bratelor lungi; de obicei nu sunt consecinte clinice deoarece pe toti cromozomii acrocentrici sunt
localizate copii multiple ale genelor ARNr;
6. Izocromozom reprezinta un cromozom ce apare ca urmare a unei erori de diviziune a
centromerului: sunt generate doua copii ale unui brat cromozomial cu lipsa celuilalt brat; rezulta astfel
doi cromozomi derivati, unul cu o duplicatie inversata a bratului lung, celalalt cu o duplicatie inversata
a bratului scurt;
7. Cromozom inelar reprezinta un cromozom ce rezulta prin pierderea ambelor telomere si
fuziunea circulara a portiunii restante in vederea refacerii stabilitatii cromozomiale;
8. Cromozom marker constituie un cromozom cu un centromer ce este transmis stabil la
celulele-fiice dar care nu poate fi clar identificat, fie datorita dimensiunii sale prea mici, fie datorita
aspectului la bandare prea ambiguu.
113. Cresterea uterului in gestatie - factori implicati, dimensiuni pe parcursul celor 9 luni.
Mrimea: crete de la 7.5 x 5 x 2.5 cm din afara sarcini la 35 x 25 x 20 cm la termen.
- In primul trimestru, uterul ramane mic si este de marimea unui bob de strugure
- In al doilea trimestru, uterul se va mari ajungand la dimensiunea unui papaya
- In al treilea trimestru, uterul ar trebui sa fie la fel de mare ca un pepene verde
Greutate: crete de la 50 gr la degravid la 1000 gr la termen
Uterul creste in dimensiuni prin hipertrofia elementelor musculare si vasculare si destensia
progresiva a peretilor. Masa lui musculara sporeste prin hipertrofia elementelor sale si procesele de
hiperplazie si metaplazie.
114. Colposcopia - definitie, leziuni colposcopice specifice.
Colposcopia reprezinta o investigatie imagistica a colului uterin, vulvei si vaginului care permite
pe langa vizualizarea acestora, prelevarea de tesut biopsic in cazul in care sunt identificate leziuni ale
epiteliului colului uterin sau ale endocolului.
Aspecte colposcopice normale:
- Epiteliul scuamos originar dispus pe suprafata externa a colului uterin
- Epiteliul cilindric dispus in endocol/canalul cervical
- Jonctiunea scuamocilindrica (JSC) delimiteaza epiteliul endocolului de epiteliul scuamos
- Metaplazia scuamoasa - procesul prin care ectopia se transforma in tesut scuamos
- Zona de transformare: aria cuprinsa intre epiteliul scuamos originar si JSC din momentul
examinarii
Aspecte colposcopice anormale:
- Leucoplazia - leziune care trebuie obligatoriu biopsiata. Etiologie nespecifica: traumatisme,
distrofii, neoplazie, infectie HPV, cancer invaziv
- Epiteliul aceto-alb apare in: metaplazia scuamoasa, CIN, infectie HPV, cancer invaziv
- Epiteliul iod-negativ LSIL sau HSIL
- Mozaicul: fin - leziune de grad minor, gros - leziune de grad major
- Punctatia: fina - LSIL, groasa - HSIL
- Glandele cu guleras reprezinta patrunderea epiteliului scuamos in glande
- Vase atipice HSIL sau carcinom invaziv
- Carcinomul invaziv - asociere de leziuni cu grad inalt

115. Diagnosticul paraclinic al sarcinii molare.


Investigatii si diagnostic
Daca medicul va suspecta o sarcina molara, va determina nivelul de beta HCG din sange si va
efectua o ecografie. O sarcina molara completa poate fi detectata ecografic inca din saptamana 8-9 de
sarcina, cand se constata: absenta embrionului sau fatului, absenta lichidului amniotic, o placenta
ingrosata care aproape umple uterul, chiste ovariene
In cazul unei sarcini molare partiale, ecografia poate arata: un fat cu restrictie de crestere, o
cantitate mica de lichid amniotic, o placenta ingrosata.
Daca medicul depisteaza o mola hidatiforma, va face investigatii si pentru alte afectiuni, cum ar fi:
preeclampsie, hipertiroidism, anemie.
116. Explicati mecanismul sangerarii in placenta jos inserata.
Mobilul hemoragiei il constituie contractile uterine care dezlipesc placenta de locul de insertie. In
urma contractiilor uterine, placenta se dezlipeste sub actiunea a 2 forte:
a. Tractiunea segmentului inferior in sus de catre segmental superior contractor;
b. Tractiunea membranelor polului inferior in jos in urma presiunii intrauterine.
Efectul lor se produce de sus in jos asupra fatului si asupra apelor, ca urmare placenta se va dezlipi
si se vor declansa vasele utero-placentare, urmata de hemoragie care va fi cu atat mai grava cu cat
vasele sunt de calibru mare.
In travaliu contractile declansate realizeaza, mai pronuntat decat in sarcina, aceleasi conditii de
dezlipire care sunt cauza hemoragiei.
In perioada a II-a de expulzie a fatului, prezentatia acestuia in calea iesirii va comprima placenta
dezlipita, va inchide vasele deschise si hemoragia se va opri. Dupa nasterea fatului insa, ne mai fiind
comprimata placenta, ea va reveni la situatia anterioara si hemoragia se va reinstala putand fi chiar
accentuata datorita eventualei relaxari a uterului.
117. Factorii predispozanti pentru cancerul de endometru.
Expunerea pe o durata lunga de timp, la estrogen fara progesteron administrat concomitent, pare
sa fie factorul cu riscul cel mai crescut de a determina cancer endometrial.
O astfel de expunere poate apare la:
- femei care au avut prima menstruatie inainte de varsta de 12 ani sau au intrat la menopauza dupa
varsta de 55 de ani
- femei care nu au nascut niciodata (nulipare) sau care nu au ramas niciodata insarcinate
- femei care nu au alaptat niciodata
- femei care au folosit terapie de substitutie hormonala cu estrogen si fara progesteron
- obezitatea: celulele adipoase din organismul femeilor obeze cresc rata de producere a estrogenului.
Factorii aditionali care cresc riscul includ:
- varsta de peste 50 de ani: cancerul endometrial este mai frecvent la femei de peste 50 de ani
- un istoric de cancer de san, de ovar sau de colon
- un istoric familial de cancer endometrial sau de cancer de colon non-polipozic ereditar
- tratamentele cu tamoxifen, un medicament anticanceros care se comporta ca un estrogen asupra
uterului: daca se face terapie cu tamoxifen, tratamentul trebuie continuat dupa prescriptia
medicului oncolog, dar trebuie efectuate exemene anuale ale pelvisului (riscul aparitiei cancerului
endometrial e mai mic in comparatie cu riscul recurentei cancerului de san)
- hiperplazia endometriala
- diabetul
- hipertensiunea
- sindromul ovarului polichistic
- radioterapia pelvina in antecedente
- rasa: cancerul endometrial apare mai frecvent la femeile albe.
118. Principalele substante care transverseaza bariera sincitio-trofoblastica placentara.
119.

Modificari anatomice in bazinele osoase distocice.

Distociile osoase reprezinta totalitatea defectelor anatomice si morfologice, congenitale sau


dobandite ale bazinului osos.
Bazinul osos patologic - etiologie: rahitism, anomalii congenitale (luxatie de sold), osteomalacie,
fracturi cu consolidare vicioasa, tuberculoza osoasa.
Clasificare:
a. din punct de vedere al dimensiunilor:
- bazin usor stramtat (cvasinormal) cu diametrul util intre 9 si 10,5 cm
- bazinul limita cu dimensiunile diametrului util intre 9 si 8 cm
- bazinul osos chirurgical diametrul util sub 8 cm
b. tipurile de bazin :
- bazinul ginecoid: bazin aproape rotund, la nivelul stramtorii superioare ambele diametre
transverse sunt egale, diametrul anteroposterior normal; la nivelul stramtorilor mijlocii si medii
modificarile sunt aproape absente
- bazinul android: la nivelul stramtorii superioare diametrul transvers este micsorat, arcul anterior
este inchis; la nivelul stramtorii mijlocii spinele sciatice sunt proeminente; la nivelul stramtorii
inferioare arcada pubiana este ogivala. Este un bazin ingustat transversal, distocic
- bazinul antropoid: la stramtoarea superioara diametrul anteroposterior alungit, diametrul transvers
micsorat; la stramtoarea mijlocie spine sciatice putin proeminente; la stramtoarea inferioara
arcada pubiana inchisa. Angajarea se face in diametrul anteroposterior
- bazinul platypelloid: la nivelul stramtorii superioare diametrul transversal este mare, cu diametrul
anteroposterior miscorat. Angajarea se face in diametrul transvers
- bazinul rahitic: bazin general stramtat si turtit; sacrul are o curbura exagerata
- bazin distocic ca urmare a modificarilor coloanei vertebrale: cifoza (excavatia micsorata in plan
vertical), scolioza (modifica forma bazinului, deviaza sacrul in lateral)
c. bazinul din luxatia congenitala de sold (bazinul de schiopatare tip Naegele): stramtoare superioara
asimetrica; atrofia unei aripioare sacrate; rotatia sacrului de partea bolnava
d. bazinul dublu ovalar Roberts - atrofia ambelor aripioare sacrate
120. Tratamentul fibromiomului uterin.
Tratamentul fibromiomului uterin este actualmente diversificat. El se aplic opional, n funcie de
forma anatomo clinic, vrst, tipul de ginecologie practicat (condiii socio econornice, grad de
civilizaie, n corelaie cu accesul la progresele tehnologice). Pot fi delimitate astfel dou mari categorii
i/sau modaliti de procedee terapeutice: ne-endoscopice i endoscopice.
Tratamentul ne-endoscopic: tratamentul chirurgical clasic i tratamentul medical hormonal.
Tratamentul chirurgical. Hipertrofia benign circumscris a miometrului a constituit dintotdeauna
o indicaie chirurgical. Tehnicile sunt extrem de numeroase, grupate n conservatoare i radicale. Cu
oarecare excepie (tehnicile pe cale joas vaginal) toate celelalte au, ca numitor comun, deschiderea
peretelui anterior al marii caviti abdominale celiotomia.
La femeile tinere, fibromioamele implicate n sterilitate/infertilitate, fr alte manifestri
zgomotoase, cer sancionarea chirurgical prin procedee conservatoare (miomectomia endoscopic,
respectiv histeroscopic i/sau celioscopic).
Mioliza fibromioamelor uterine reprezint ultimul procedeu introdus n arsenalul chirurgical
ginecologic modern. Ea mbin toate achiziiile platoului tehnic de mare performan (imagistica
diagnostic i intervenional/ultrasonografia; endoscopia; laserul). Prin eco ghidajul transvaginal
(Doppler-ul pulsat i codificare color), se repereaz circulaia principal a fibromiomului (artera
nutritiv). Endoscopic, mioliza se realizeaz acionndu-se n profunzime, pe o distan de circa 5 mm
de jur-mprejurul coroanei de implantare a fibromiomului (vascularizaia de centur).
121. Structura vilozitatilor coriale.
Vilozitatea coriala constituie unitatea morfofunctionala de baza a placentei.
Structura histologica a vilozitatii coriale este urmatoarea:
- trofoblastui (invelisul epitelial), constituit la randul sau din stratul extern sincitial
(sincitiotrofoblast) si citotrofoblast;

axa vasculara in marile trunchiuri viloase este formata dintr-o artera si o vena. Axa vilozitatilor
mici contine o arteriola spiralata si o venula, care anastomozeaza intre ele printr-o ansa de capilare
in retea. Vasele fetale constituie un sistem circulator inchis, iar cele materne - un sistem circulator
deschis;
stroma conjunctiva, constituita din tesut conjunctiv

122. Histeroscopia - indicatiile si posibilitatile de diagnostic si tratament.


Histeroscopia este o procedura de vizualizare directa a cavitatii uterine cu ajutorul unui telescop
conectat la o camera video. Se efectueaza imediat dupa menstruatie, cand cavitatea uterului este mai
usor de evaluat. Nu se efectueaza in timpul sarcinii sau in prezenta unei infectii genitale.
Aceasta procedura se efectueaza in scop diagnostic, pentru a investiga malformatii ale cavitatii
uterine, endometrul, orificiile tubare si eventuale formatiuni intrauterine - fibroame, polipi, tesut
cicatricial (sinechii). Cu ocazia histeroscopiei diagnostice se pot efectua mici interventii - extirparea
unui polip, desfacerea unei sinechii sau biopsierea endometrului.
Este indicata in urmatoarele situatii:
- Sangerari uterine anormale
- Suspiciune de polip uterin sau sinechie uterina
- Infertilitate
- Evaluare pre si postoperatorie a cavitatii uterine
Histeroscopia poate ajuta la: diagnosticarea cauzei sangerarii sau infertilitatii, indepartarea cauzei
infertilitatii (extirparea unui polip sau desfacerea sinechiei uterine), prevenirea unor complicatii
(hemoragii, cancer).
123. Mastita, diagnostic, tratament.
Localizarea microbilor la nivelul snilor determin infecia glandei mamare realiznd tabloul
clinic al mastitei puerperale. Agentul patogen, n marea majoritate a cazurilor este stafilococul aureu
hemolitic.
Sursa agentului patogen este reprezentatde flora bacteriana cavitii nazofaringiene a nounscutului, care la rndul ei provine din cavitatea nazofaringian a lehuzelor, a personalului ngrijitor
sau din infecia indirect aerogen att a nou-nscutului ct i a mamelonului.
Condiii favorizante:
- locale: leziuni ale mamelonului, lipsa de igien
- generale: scderea rezistenei organismului, infecii ale mamei
- particulare: sni hipoplazici, mameloane ombilicate, primiparitatea
Simptomatologia debuteaz cu o nrutire a strii generale, febr, frison.
Snul bolnav este dureros spontan, la palpare i mai ales n cursul alptrii. n zona mamelonului
se gsesc leziuni de la care pornesc cile limfatice corespunztoare inflamate i congestionate:
limfangit reticular i troncular. Snul este mrit n volum, mai cald ca cellalt, turgescent, cu
desenul venos mai accentuat. Ganglionii limfatici axilari se tumefiaz i devin dureroi.
Afeciunea este evolutiv, netratat la timp sau ineficace ajunge la supuraie
Tratamentul profilactic:
Profilaxia cea mai eficace a infeciilor snului o constituie prevenirea i ngrijirea atent a fisurilor
i ragadelor mamelonului. Se impune respectarea regulilor de igien att de ctre personalul medicosanitar ct i de ctre mame nainte de manipularea nou-nscuilor sau nainte de alptarea lor precum
i depistarea i sterilizarea surselor de infecie i a purttorilor de microbi
Tratamentul curativ:
Leziunile mamelonului se trateaz prin aplicare de glicerin taninat, unguent cu tetraciclin,
unguente cicatrizante. Alptatul la snul respectiv poate fi ntrerupt pentru cteva supturi, pn la
nchiderea fisurii, iar snul va fi golit cu ajutorul unei pompe. Fisurile adnci se cauterizeaz cu soluie
de nitrat de argint 5%.
n cazul mastitei acute se administreaz antibiotice de tipul oxacilinei, eritromicinei,
cefalosporinelor, antipiretice, analgezice, pung cu ghea (mai ales n forma nesupurat de mastit).
Tratamentul chirurgical este esenial n formele abcedate i const n incizie radiar i debridare
digital, eventul mesaj. Dac localizarea este profund incizia se realizeaz n pliul submamar.

124. Tromboflebita postpartum.


Boala tromboembolica este o afectiune grava din cauza formarii unui trombus in reteaua
venoasa superficiala sau profunda care afecteaza femeile lehuze.
Factorii favorizanti ai aparitiei tromboflebitelor n lehuzie sunt:
- hipercoagulabilitatea din sarcina si lehuzie;
- staza sangvina n vasele membrelor inferioare datorita compresiei de catre uterul gravid;
- scaderea tonusului parietal venos datorita secretiei crescute de progesteron.
In lehuzie tromboflebitele se localizeaza cu precadere la nivelul venelor gambelor, coapselor si din
micul bazin (iliace interne, externe, iliaca comuna) putnd sa se extinda chiar pna la bifurcatia venei
cave. Riscul de embolie pulmonara apare numai n tromboflebitele profunde, cele superficiale nefiind
supuse acestui risc.
Semnele clinice sunt dependente de sediul trombozei, manifestndu-se distal de aceasta.
Tromboflebitele profunde se manifesta prin: cianoza, cresterea n dimensiuni a gambei sau coapsei,
cresterea temperaturii locale, sensibilitate spontana sau la palpare a traseului venos profund, durere
gambiera la dorsiflexia plantei - semnul Homans, tahicardie - pulsul catarator Mahler.
In cazul unor tromboflebite pelviene, la tuseul vaginal se poate palpa un cordon ndurat pe unul
din peretii excavatiei pelviene, si daca este asociata unei infectii puerperale poate aparea o febra
oscilanta, rezistenta la antibiotice.
Tromboflebitele superficiale se manifesta prin aparitia unui edem, eritem si dureri la nivelul unor
pachete varicoase superficiale.
Tratamentul tromboflebitelor profunde este profilactic si curativ. Tratamentul tromboflebitelor
superficiale se efectueaza cu unguente antiinflamatoare aplicate local de tip Lioton, Hepatrombin,
asociate cu antiinflamatoare pe cale generala.
Complicatia majora, cu risc vital a tromboflebitei profunde este embolia pulmonara. Aceasta poate
aparea la lehuze cu tromboflebita profunda cunoscuta sau nu, si se manifesta prin: senzatia de moarte
iminenta, junghi toracic, dispnee, cianoza, tuse cu sputa rozacee, insuficienta cardiaca dreapta pna la
stop cardiac. La auscultatia pulmonara apar raluri diseminate.
125. Laparoscopia - definitie, indicatii.
Laparoscopie examinarea interiorului abdomenului cu ajutorul unui laparoscop.
Laparoscopia diagnostica: este utilizata pentru evaluarea pelvisului in durerile acute sau cronice,
sarcinii ectopice, endometriozei, torsiunii anexiale sau in alta patologie chirurgicala. In functie de
aspectele constatate acestea se pot rezolva tot pe cale laparoscopica. Daca se ridica suspiciunea unei
malignitati se pot efectua pe aceasta cale biopsii din zonele suspecte. Pentru evaluarea permeabilitatii
tubare se injecteaza un colorant cu ajutorul unei canule plasate intrauterin si se vizualizeaza pasajul
acesteia la nivelul trompelor uterine.
126. Menopauza: modificari biologice.
Simptomele menopauzei difer de la o femeie la alta i pot fi de intensitate diferit. Tulburrile ce
apar nu sunt grave n sine, nu prezint niciun pericol pentru sntate i pot dura cteva luni sau civa
ani. Trebuie s tii c la una din dou femei aceste tulburri sunt inexistente sau moderate.
Bufeuri de cldur. 80% dintre femei acuz valuri de cldur, a cror frecven variaz foarte mult
de la persoan la persoan: de la un bufeu o dat la cteva zile, pn la 20 pe zi. Bufeurile de cldur,
aprute din cauza lipsei de estrogeni, se manifestprintr-osenzaiede cldurcecuprinde nti faa
i gtul, se ntinde spre torace, umeri i apoi se generalizeaz. La unele femei bufeurile sunt nso ite de
transpiraii abundente. Valurile de cldur pot aprea att ziua, ct i noaptea.
Uscciune vaginal. Carena de estrogeni survenit n momentul menopauzei poate avea
consecine i la nivelul peretelui vaginal, care devine mai subire, mai uscat i mai puin elastic. Astfel,
raporturile sexuale pot deveni inconfortabile. Acest neajuns poate fi corectat prin folosirea unui gel
lubrifiant.
Tulburri urinare. Controlul vezicii urinare ar putea scdea dup instalarea menopauzei, ceea ce
poate provoca o uoar incontinen urinar(pierderiinvoluntarea unor cantiti mici de urin), n
special n timpul eforturilor (strnut, tuse, rs). Nu neglija problema, cci n timp se poate agrava.

Modificri ale pielii. Structura i textura pielii sunt influenate de hormonii sexuali i de
modificrile biologice legate de vrst. Dup menopauz, pielea tinde s devin mai subire i mai
fragil. Kilograme n plus. Adeseori, la menopauz, femeile se ngra cteva kilograme i nu reuesc
s scape de ele dect cu mare dificultate. Aceast cretere n greutate nu este direct legat de
modificrile hormonale din menopauz. Totui, menopauza antreneaz o schimbare n repartizarea
grsimii, care se acumuleaz n special la nivelul abdomenului.
Alte tulburri. Menopauza i anun prezena i prin alte tulburri: iritabilitate, anxietate,
insomnie, balonri, dureri de cap, oboseal. Uneori pot aprea tulburri de memorie i de concentrare,
dureri de muchi i de articulaii.
127. Glanda mamara. Structura, functii.
Glanda mamara - de forma discoidala are o fata anterioara convexa, o fata posterioara plana si o
circumferinta neregulata. Fata anterioara prezinta multiple creste fibroglandulare pe care se fixeaza
tracturi conjunctive ce pleaca de pe fata profunda a dermului - compartimentnd tesutul celulo - adipos
prematur, fibre ce strabatnd glanda se prind pe fascia pectoralului mare. Ele realizeaza astfel
ligamentul suspensor al mamelei.
Structura glandei mamare
Corpul mamelei are o zona periferica friabila preponderent glandulara si o portiune centrala mai
densa, albicioasa cu mai putini acini glandulari, predominnd aici canalele galactofore si stroma
conjunctiva. Parenchimul glandular este format din 15 - 20 lobi glandulari de forma piramidala cu
vrful la mamelon, separati ntre ei de tesut conjunctiv. Lobii sunt separati n lobuli. Fiecare lob este o
singura glanda tubulo - acinoasa foarte ramificata - tributara unui canal galactofor ce se deschide
separat n vrful mamelonului. Inainte de deschidere, canalul galactofor prezinta o dilatare fuziforma
numita sinus lactifer n care se aduna laptele ntre supturi.
Canalele galactofore se ramifica n profunzimea glandei n canale interlobulare ce colecteaza de la
mai multi lobuli. Din ele se nasc canalele intralobulare care se termina n fund de sac sub forma unor
muguri glandulari plini. Tesutul glandular este de tip tubulo - acinos. Un grup de acini formeaza
lobului, iar un grup de lobuli - lobul glandular. In jurul canalelor excretoare sunt straturi de celule
mioepiteliale cu rol n expulsia laptelui. Glanda mamara fiind un receptor hormonal sufera modificari
ciclice lunare la femeia negravida si modificari deosebite n graviditate si alaptare. In sarcina se
pigmenteaza areola mamara, apar tuberculii Montgomery si areola secundara. Grosimea pre- si
retromamara scade mult n favoarea cresterii glandei.
Lla maturitate glanda i exercit funcia fiziologic lactaia.
128. Infectia puerperal - semne clinice.
Semene generale ale infeciei: febra, tahicardie, leucocitoz n ziua a 3-4-a.
Semen locale:subinvoluia uterului, uter flasc, mare, necontractat, dolor pe marginile coarnelor,
colul uterin larg permiabil. La tactul vaginal cavitatea sa spaioas, cu pereii moi, conine adesea
resturi placentare i cheaguri, lohii purulente cu miros neplcut, cenuii, murdare, apoi purulente.
129. Mecanismul de dirijare al nasterii.
Dirijarea probei de travaliu:
Evolutia dilatatiei se examineaza din 4 in 4 ore prin tuseu vaginal sau la 2 ore rectal. In caz ca
dupa 2 ore se va repeta tactul vaginal se va limita nr acestora la 2 din momentul inceperii probei
Evaluarea starii fatului (BCF, cardiotokograf prin transductorul trasonic abdominal sau cu electrod
pe scalp, aspectul lichidului amniotic, pH-metria de scalp.
Starea generala a mamei (TA, puls, respiratii, durere, fen vegetative)
Mecanismul normal al nasterii - nu trebuie sa induca suferinta fetala
Proba poate fi: completa sau temerara (lunga, favorabila - da un rezultat in 1-2 ore si nu depaseste
6 ore), limitata, timida (scurta de 1-2 ore/prognostic putin favorabil)
Concluziile: proba negativa - cezariana; angajarea craniului (pozitiva) = nastere spontana sau prin
aplicare de forceps.

130. Nou nscutul prematur - caracteristici morfo-functionale.


Aspectul exterior: prezinta lanugo la nivelul spatelui si al fruntii. Plicile plantare in nr de 1-2 sunt
superficiale si sunt situate numai in partea anterioara a plantei. Eritemul fiziologic este mai pronuntat
decat la un n.n. matur - eritrodermia prematurului.
Craniul: 1/3 din talie. Parul este moale, gatul subtire si mai lung. Pavilionul urechii este moale cu
cartilaj nedezvoltat. Fata este mica, triunghiulare iar fruntea este mare cu barbie ascutita - facies de
batran.
Abdomenul - mai voluminos. Cordonul ombilical subtire si implantat mai jos decat la n.n. la
termen.
Organele genitale dezvoltate incomplet
- la sexul feminin: labiile mari nu acopera pe cele mici;
- la sexul masculin: testiculele nu sunt coborate in scrot.
Sistemul nervos - mai putin dezvoltat, activitatea motorie este mai slaba si de scurta durata.
In afara dimensiunilor si greutatii mici, prezinta o fragiliate particulara la nivelul aparatelor si
sistemelor, a caror maturizare nu este completa. Punctele vulnerabile sunt:
- Deficienta respiratorie prin cantitatea insuficienta de surfactant pulmonar boala membranelor
hialine
- Deficienta de termoreglare hipotermia se instaleaza cu usurinta, datorita tesutului subcutanat
slab reprezentat
- Fragilitate vasculara accentuata ce predispune la hemoragii cerebrale (in conditii de traumatism
minim sau chiar in absenta lui), hemoragie digestiva
- Deficienta in metabolismul glucidic tendinta la hipoglicemie
- Deficiente imunitare predispozitie la infectii, care imbraca forme clinice de gravitate crescuta.

131. Avortul spontan: etiopatogenie.


Cauzele avortului spontan in primul trimestru de sarcina, pot fi:
anomalii cromozomiale survenite in urma fecundatiei (proces prin care se uneste celula sexuala
masculina - spermatozoidul, cu celula sexuala feminina - ovulul), mostenite pe linie genetica;
varsta inaintata a mamei, peste 35 ani;
istoric personal de avorturi spontane repetate;
consumul de antiinflamatoare nesteroidiene (flamexin sau ibuprofen) in timpul conceptiei sau in
fazele precoce ale sarcinii;
consumul de alcool in timpul sarcinii;
consumul de droguri;
fumatul;
expunerea la substante chimice (arsenic) inaintea sarcinii;
consum de cafeina in timpul sarcinii;
anomalii ale uterului;
declansarea unor boli sau infectii dobandite in timpul sarcinii;
traumatisme fizice in special abdominale;
imunizare Rh (anticorpi materni care pot distruge globulele rosii ale fatului);
carenta de acid folic;
sindromul ovarelor polichistice;
mama cu antecedente de avorturi spontane;
control terapeutic ineficient al unei boli cronice - diabet zaharat;
sindromul antifosfolipidic;
istoric de fat malformat;
prelevare de vilozitati coriale (1 din 100 de cazuri) sau amniocenteza (1 din 200 de sarcini).

132. Sinechia uterina - definitie, simptome, tratament.


Sinechia este o lipire a miometrului de pe cele doua versante ale cavitatii, fenomen aparut n urma
ndepartarii endometrului printr-un chiuretaj abraziv.
Consecintele sinechiei pot fi:
- o oligomenoree: suprafata endometrului functional este redusa;

o amenoree n caz de sinechie totala sau istmica (sindromul Ashemann);


o dismenoree;
sterilitate secundara.
Gravitatea sinechiei depinde de: etiologie (cele provocate n post partum sunt mai grave), marimea
ei si vechimea ei.
Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si simptomatologie dar certitudinea ne-o poate da doar
histerografia care va pune n evidenta n mod constant o imagine lacunara cu contururi nete,
neregulate.
Tratamentul este chirurgical si consta n debridarea sinechiei fie prin chiuretaj uterin, fie sub
control histeroscopic.
133. Caduca definitie, variante anatomice.
Caduca (decidua) - strat (mucoasa) care captuseste peretii uterului in timpul sarcinii, fiind
eliminata dupa nastere.
Este extinsa pe intreaga suprafata a cavitatii uterului si dpdv topografic, prezinta 3 regiuni:
- decidua bazala (placentara = placa bazala), care se afla adiacent langa locul de plantare a
conceptului, si contribuind la formarea partii materne a placentei
- decidua capsulara (partea ce inveleste conceptul spre cavitatea uterului)
- decidua parietala (captuseste cavitatea uterina, CU EXCEPTIA locului de nidatie)

134. Fazele eclampsiei.


Criza eclamptica a fost impartita in patru etape:
in etapa de invazie se poate observa o contractura a musculaturii din jurul gurii
in faza de contractie tonica, corpul devine rigid, aceasta etapa dureaza aproximativ 15-20 de
secunde
in faza de convulsie au loc contractii musculare involuntare, limba poate fi muscata, apare spuma
la gura. Pacienta nu mai respira si devine cianotica. Aceasta etapa dureaza aproximativ un minut
in faza finala se instaleaza coma.
135. Sindromul algic pelvin - etiopatogenie.
136. Gonadotropii hipofizari.

137. Semne clinice si diagnostice in trimestrul III de sarcina.


n aceast perioad diagnosticul de sarcin are ca obiective stabilirea situaiei obstetricale (aezare,
prezentaie, poziie) i a prognosticului de natere.
Interogatoriu: amenoree > 28 sapt, marirea progresiva de volum a abdomenului, perceperea
miscarilor fetale, senzatia de relaxare a ligamentelor pelvine, compresiune in hipogastru, polakiurie
diurna si nocturna.
Inspectia:
- faciesul: cloasma gravidica
- sanilor: cresterea in volum, hiperpigmentarea areoleu primare, prezenta areolei secundare,
tuberculii Montgomery prezenti
- abdomenul: marirea de volum determinata de formatiunea ovoidala, hiperpigmentarea liniei
mediane, vergeturi, circulatie colaterala
- OGE: hiperpigmentate, imbibitie edematoasa
- membre inferioare: adem discret, varice datorita compresiunii uterului voluminos.
Palparea: sani de consistenta glandulara, colostru la exprimarea mamelonului
Ascultatia: BCF (bataile cordului fetal).
Diagnosticul de sarcina: gestatia (nr total de sarcini, indiferent de evolutia lor, inclusiv sarcina
actuala), paritatea (nr sarcinilor > 28 sapt, inclusiv sarcina actuala), varsta sarcinii calculata in
saptamani (implinite), date despre fat, starea membranelor

138. Factorii de risc in aparitia cancerului de ovar.


Factorii de risc ai cancerului ovarian cei mai importani sunt:
Antecedentele familiale: Femeile cu istoric familial pozitiv au un risc crescut de a dezvolta cancer
ovarian la vrste mai tinere, sub 40 de ani, ceea ce este totui neobinuit pentru epidemiologia
acestui tip de cancer (el aprnd de obicei la femeile trecute de vrst de 50 de ani). Studiile
medicale relev c dintre femeile cu cancer ovarian, ntre 10- 20% au o rud de grad apropiat care
a fost diagnosticat cu cancer mamar sau cancer de ovar.
Vrsta naintat: cancerul de ovar apare mai frecvent la femeile trecute de 50 ani, aflate la
menopauza;
Nuliparitatea (absena naterilor);
Debutul precoce al ciclului menstrual (sub 12 ani) i instalarea tardiv a menopauzei: Cu ct
femeia are mai multe cicluri menstruale, cu att crete riscul;
Infertilitatea: femeile active sexual, care nu folosesc metode contraceptive i care nu rmn
nsrcinate au un risc crescut de a fi diagnosticate cu cancer de ovar;
Administrarea terapiei hormonale de substituie sau a estrogenilor : femeile aflate sub tratament
de substituie hormonal au un risc crescut de cancer ovarian.
Sindromul ovarelor polichistice: poate fi un factor de risc prin secreia crescut de hormoni
androgeni care caracterizeaz aceasta afeciune;

139. Anomaliile de insertie si de lungime ale cordonului ombilical.


Anomaliile de inserie ale cordonului ombilical
Inseria cordonului are loc n mod normal n centrul sau n apropierea centrului placentei. O
inserie excentric apare destul de frecvent de aceea ea nu este considerat anormal dect dac este
vorba de inserii marginale sau velamentoase.
Inseria marginal apare la circa 2-15% din cazuri i se manifest prin mici sngerri. n ceea ce
privete inseria velamentoas a cordonului ombilical, acesta reprezint inseria cordonului ombilical
pe membrane, n afara plcii coriale, la distan de marginea placentei. Practic, aceast anomalie se
caracterizeaz printr-o dezvoltare excentric a vascularizaiei primare. Anomalia este mult mai
frecvent la sarcinile gemelare i este indicat naterea prin cezarian.
Anomaliile de lungime a cordonului ombilical
Lungimea medie a cordonului este de 55 cm dar pot exista i situaii de genul acordiei (lipsa
cordonului ceea ce presupune c ftul este n contact direct cu placenta), cordonului scurt (determin
anomalii de tipul: suferin fetal intrapartum, inversiune uterin, anomalii ale mecanismului de
natere, ruptura cordonului cu hemoragie pentru ft etc.) i cordonului lung (depete 70 de cm i care
poate favoriza apariia trombozelor vasculare, procidenelor sau a nodurilor adevrate).
140. Reperele anatomice si obstetricale in prezentatiile craniene deflectate, frontala si
faciala.
Prezentatii craniene deflectate - prezentatia frontala.
Craniul se prezinta la stramtoarea superioara cu diametrul sincipito-mentonier (13,5 cm). Cel mai
adesea, el se orienteaza in diametrul transvers, care nu depasea 12,5 cm, mult prea mic pentru a
permite angajarea. Dar se poate orienta si in diametrele oblice (nazo-iliaca dreapta sau stanga) dar si
acestea mici pentru a permitea angajarea.
Fruntea este aceea care se angajeaza si tot ea se degaja prima la vulva.
Punctul de reper al prezentatiei este nasul. Pozitiile sunt drepte si stangi. Diametrele de angajare
ale prezentatiei sunt: sincipito-mentonier (13,5 cm) si sincipito-facial (13 cm).
Prezentatii craniene deflectate - prezentatia faciala.
- prezentatie craniana complet deflectata - craniul in hiperextensie, punand occiputul in contact cu
spatele fetal.
- fata in totalitate exte cea care trece prin stramtoarea superioara
- prezentatia faciala poate fi primitiva, hiperextensia craniului constituindu-se inainte de travaliu si
secundara cand s-a constituit la debutul travaliului provenind din pozitia indiferanta.

141. Principii terapeutice in cancerul de ovar.


Atitudinea terapeutic trebuie s ia n considerare ansele de supravieuire ale bolnavei, riscurile
complicaiilor i calitatea vieii. Mijloacele de tratament sunt reprezentate de performanele
chirurgicale i chimioterapie, iar modul de aplicare este dictat de stadiul bolii, prezena recidivelor,
tratamente anterioare incomplete.
n cazul femeilor tinere, la care tumora are caractere clinice i ecografice foarte probabil de
benignitate, iar markerii tumorali sunt n limite normale, laparoscopia reprezint o opiune.
Laparotomia devine ns absolut obligatorie n urmtoarele situaii: tumora este bilateral, tumora
are consisten solid sau nu este mobilizabil, exist ascit, elementele paraclinice sunt sugestive
pentru malignitate (ecografic: structura mixta tumorii, ascit; CT: noduli metastatici; markeri tumorali
crescui).
Intervenia chirurgical este esenial, n primul rnd pentru evaluarea precis a extensiei tumorale
i n timpul doi, evident, pentru tratamentul propriu-zis.
142. Embriogeneza conductelor utero-gonadice (trompe, uter).
Embriogeneza: trompele si uterul se dezvolta succesiv din 2 formatiuni canaliculare (canalele
Mller) in 3 faze:
a. faza indiferenta sexual si nediferentiata (6-9 sapt S.G.):
- canalele Mller sunt considerate ca fiind produse de invatigatii ale pronefrosului, apar in regiunea
acestuia si se extend cranio-caudal
- canalele au aspectul unor tubi epiteliali care coboara in lungul mezonefrosului alaturi de canalele
Wolff
b. faza sexuata sau de diferentiere (10-16 S.G.):
- zigotul si embrionul sunt sexualizati genetic dar nu gonadic si gonoforic
- dupa 7 sapt S.G. cromozomul Y fiind masculinizat preia si dirijeaza sinteza antigenului de
histocompatibilitate H-Y
- la sexul F:
canalele Wolff si mezonefrosul se resorb
canalele Mller se dezvolta
odata intrate in pelvis si alipite in 1/3 inf sunt inconjurate de mezenchimuk mezenterului
primitive de care sunt separate printr-o membr bazala
dupa fuzionare si formarea uterului primitive, la 16 S.G. incepe diferentierea mezenchimului in
miometru si a epiteliului invaginat din canalele Mller in endometru
c. faza de definitivare a sexualizarii gonoferice:
- dupa 16 S.G. incepe formarea miometrului, respective a endometrului
- derivatia miometrului din mezenchim explica struct viitoare a uterului predominand musculoconjunctivo-vasculara, cu mari implicatii in gestatie si parturitie
- derivatia endometrului din epiteliul canalelor Mller atesta originea comuna a acestuia cu
peritoneul, explicand posibilitatea grefarii si a dezvoltarii zigotului pana la termen in cavitatea
peritoneala, aparitia si evolutia endometriozei intraperitoneale
- incepe tunelizarea uterului primitiv prin resorbtia septului despartitor.
143. Asistenta la nastere in sarcina gemelara.
Naterea n sarcina multipl se poate complica prin distocii de prezentaie, declanare prematur,
tulburri de dinamic uterin, decolare prematur de placent, prolabare de cordon, hemoragie n
perioada III a i a IV-a. Modalitatea de natere se stabilete, n primul rnd, dup poziia feilor, dar
trebuie avute n vedere i alte elemente: vrsta gestaional, aprecierea greutii fetale, posibilitatea
monitorizrii fetale intrapartum, accesul la examinare ecografic, anestezie i seciune cezarian.
S-au conturat trei situai.
Gemenii A i B sunt n prezentaie cranian naterea va fi pe cale vaginal.
Geamnul A nu este n cranian, este prudent s se efectueze seciune cezarian. n aceasta
situaie, dac geamnul B este n cranian exist riscul acrorii lor, ceea ce face imposibil
naterea vaginal cu efect dezastruos asupra feilor. Cu att mai mult este indicat cezariana dac
primul ft este n transvers.

Geamnul A este n cranian i geamnul B nu este n cranian atitudinea este discutabil ntre
seciunea cezarian, pentru scderea traumatismului fetal la geamnul B i naterea pe cale
vaginal, unde sunt studii care arat c nu exist o diferena n mortalitatea perinatal i scorul
Apgar, cnd al doilea ft este nscut pe cale vaginal. Dac se alege calea vaginal este nevoie de
o evaluare ecografic a celui de-al doilea ft pentru a adopta conduita cea mai potrivit; se va
aprecia greutatea ftului, poziia lui, atitudinea capului de flexie sau deflexie. Sunt trei opiuni
pentru naterea pe cale vaginal al geamnului B:
- versiunea cefalic extern
- naterea spontan n pelvian
- extracia pelvian.
Intervalul optim de timp ntre naterea primului ft i al doilea se consider a fi 30 minute, dei
nici dup acest interval nu s-a constatat o cretere a decesului perinatal.
Excepii de la conduita standard:
- Feii sub 1500 gr, se consider c naterea prin cezarian le-ar crete ansa de supravieuire. Totui
dac ambii fei sunt n cranian naterea vaginal reprezint o soluie rezonabil;
- Fetii monoamniotici sunt cel mai bine protejai prin seciune cezarian dup 34 sptmni; se evita
prolabarea de cordon, acroarea feilor;
- Sarcina gemelar pe uter cicatriceal se poate preta la o prob de natere dac feii sunt n cranian,
cicatricea uterin este transvers pe segmentul inferior, nu exist contraindicaii obstetricale,
seciunea cezarian este accesibil n orice moment, i exist consimmntul informat al
pacientei.
- Fetii acroai nu mai sunt sacrificai pentru natere; n acest caz se recurge la seciune cezarian.
- Naterea n sarcina mutipl, cu peste trei fei se recomand s fie efectuat prin seciune cezarian
pentru a se evita foarte multe complicaii ale naterii vaginale; prematuritatea mare, riscul
acrorii feilor, decolarea prematur de placent, prolabarea de cordon.
144. Caracteristicile leucoreei patologice - definitie, etiopatogenie.
Leucoreea patologic este abundent, se exteriorizeaz, i schimb caracterele i devine
suprtoare. De cele mai multe ori este o reacie de aprare contra diferiilor ageni patogeni ptruni
n cile genitale.
Leucoreea poate fi asociat cu o simptomatologie complex: prurit, arsur, durere, semne locale.
Etiologia:
- Leucoreea gonococic poate fi localizat pe oricare din segmentele aparatului genital feminin,
fiind determinat de: bartholinita, vulvovaginita, metroanexita gonococic. Poate evolua acut sau
cronic. n infecia gonococic acut, mucoasele sunt congestionate, apare febra, bolnava acuz
dureri pelviene. n infecia cronic, leucoreea este redus, de culoare alb-glbuie, bolnava
prezentnd febr sau subfebriliti.
- Leucoreea microbian poate fi determinat de oricare microb cantonat n cile genitale, fiind mai
frecvent cu: peptostreptococul anaerob, Prevotella, mycoplasme, Chlamydia. Apare de obicei
dup: avorturi, nateri, traumatisme sau n cazul unor boli generale, cum ar fi diabetul.
- Leucoreea parazitar este produs de infestarea cu Trichomonas vaginalis. Are o culoare albverzuie, este aerat, cu miros de mucegai. Mucoasa prezint congestie, n special vulvar i la
introitul vulvar, i puncte hemoragice. Bolnava acuz prurit i o senzaie de arsur. De cele mai
multe ori, parazitul triete n asociaie cu ali germeni patogeni.
- Leucoreea micotic este produs de fungi de tipul Candida albicans i oidium. Este abundent i
are un aspect grunjos caracteristic, fr miros specific. Mucoasa vaginal este congestionat,
zmeurie i prezint puncte albe. Simptomatologia este redus, n 30% din cazuri boala fiind
asimptomatic.
- Leucoreea endocrin este legat de: tulburri hormonale, strii postinflamatorii, castrare
chirurgical sau radioterapie, precum i de tulburri de ordin trofic ale mucoasei vaginale.