OBSTETRICA-GINECOLOGIE 1) Notiuni fundamentale de anatomie si fiziologie a apa atului genital!

"ul#a$ Anatomie =organul extern al aparatului genital feminin, poarta de intrare in vagin (introit vulvo-vaginal) si locul de deschidere a uretrei - origine embriologica: sinusul %loa%al - structura complexa cutaneomucoasa (foli%uli pilosi& gld se'a%ee& gld sudo ipa e) - elemente anatomice componente: la'ile ma i& mi%i& %lito isul& 'ul'ii #esti'ula i& glandele lui Ba tolin si S(ene - vascularizatie$ a! usinoasa inte na (ramura a hipogastricei) si a! usinoasa e)te na (ramura din femurala), #enele #ul#ei vena rusinoasa interna si femurala - inervatia somatica a 1/ superioare - ple)ul lom'a prin terminatiile ne #ilo a'domino-genitali 1/ post - ple) sa% at prin ne #ul usinos inte n si mi%ul s%iati% - inervatia vegetativa- ple)ul *ipogast i% prin ne #ii #asomoto i (componenta simpatica) +iziologie$ +un%tiile #ul#ei - poarta de iesire a sangelui menstrual si a secretiilor vaginale - locul prin care se face mictiunea - poarta de intrare in vagin, bogat inervata, cu rol in geneza libidoului - reflecta nivelul impregnatiei hormonale steroidiene - rol protector fata de infectii, prin inchiderea introitului vulvar de catre labii - constituie impreuna cu perineul rezistenta elastica cu rol in statica pelviana si in mecanica nasterii - himenul are o singura semnificatie fiziologica, ruperea lui reprezinta sfarsitul etapei virginale "aginul$ Anatomie =organ genital intern de legatura intre vulva si uter destinat actului copulatiei, eliminarii secretilor uterine si expulziei fatului la nastere - conduct cilindric, musculomembranos turtit anteroposterior cu pereti elastici si lungime variabila! "apatul inferior se deschide la nivelul vulvei iar capatul superior, mai larg se insera in #urul colului uterin, alcatuind fundurile de sac ale vaginului! ( ,$ ante io & poste io & late al d ept& late al stang) - raport anterior : u et a si #ezi%a u ina a$ raport posterior: e%tul - fundul de sac vaginal posterior in raport direct cu fundul de sa% pe itoneal -ouglas - mucoasa cu pliuri transversale % pe peretele ant si post exista %olumne (ingrosari longitudinale ale mucoasei) - directie rectilinie (ung*i des%*is ante io %u %olul ute in ./-1// g ade) - m! ridicatori anali incruciseaza vaginul la &- cm de capatul inf =' #aginul0%a#itate #i tuala (inchiderea butonierei urogenitale are rol important in statica organelor pelvine si in prote#area mediului vaginal - formatiuni fibrocon#unctive (fas%ia #ezi%o-#aginala si e%to-#aginala) intre peretii vaginului si org vecine permit clivarea vaginului - domul vaginal fixat la peretii pelvieni prin lame de t fibrocon# (lig sa% o- e%to-genito-pu'iene& pa a%alpos la 'aza pa amet elo ) - "as%ula izatie artere: am %e #i%o#aginale si #ezi%o#aginale ale a ute ine& a te ele #aginale lungi si *emo oidale mi1lo%ii (ram a hipogastrice) % intre vasele peretelui ant si post anastomoze =' %i %ulatie de tip azigos venele (1 retea mucoasa si 1 musculara) determina plexuri ce incon#oara vaginul si comunica cu plexurile venoase vecine! )e colecteaza in #ena ilia%a inte na - Ci %uatia limfati%a pa tea supe ioa a - ggl ilia%i e)te ni pa tea mi1lo%ie - ggl *ipogast i%i pa tea infe ioa a - ggl p esa% ati si ing*inali - Ine #atia ple) *ipogast i% inf si ne #ul usinos inte n (1/ inferioara) in plexurile nervoase intramurale exista %o pus%uli senziti#i 2 ausse de p esiune si %o pus%uli ai #oluptatii - St u%tu a *istologi%a grosime -*mm, tunici Ad#enti%ea= tunica externa con#unctiva 3us%ula a= 1 str longitudinal extern % 1 str circular intern 3u%oasa (1mm grosime)= ep pavimentos stratificat necheratinizat foarte receptiv la h! steroizi sexuali (estrogenii produc maturare iar progesteronul descuamare) +iziologie$ +un%tiile #aginului - de scurgere a secretilor uterine si a sangelui menstrual - de copulatie - de trecere a fatului si a anexelor in timpul sarcinii - de protectie impotriva infectiilor

4te ul =organ musculos cavitar genital intern cu forma de trunchi de con sau para (baza orientata in sus) - istmul imparte uterul in doua portiuni )uperioara= %o pul ute in +rgan nepereche, orientat median in pelvis, int e #ezi%a u ina a si e%t! A%ope it tot de pe itoneul #is%e al 1 fata ant, 1 fata post, margini (& laterale, 1 superioara) si & coarne (unde se insera trompele) +rientat in anteversieflexie fata de axul vaginului si colului ,re pereti musculari grosi = miomet u ( straturi: ext longitudinal, mi#lociu plexiform si intern circular) "avitatea uterina de forma triunghiulara tapetata de endomet u adera direct pe miometru alcatuit din: %o ion %itogen& ep unist atifi%at %ilind i%& gld p o#enite din in#agina ea in %o ion a ep & straturi: p ofund-'azal (corion% invaginarile profunde ale tubilor glandulari), supe fi%ial-fun%tional (se modif in timpul ciclului menstrual, se elimina la menstruatie) -apoarte: .eritoneul in visceral formeaza aterior- fundul de sa% #ezi%o-ute in, iar posterior- fundul de sa% -ouglas (rectouterin)! "orpul uterin: anterior- "4, posterior- e%t /nervatie: din ple) #egetati# *ipogast i% prin lig uterosacrate 0a nivelul corpului: ligamente otunde& la gi si ute o-o#a iene 0a nivelul istmului si colului: lig ute osa% ate& #ezi%oute ine si tesut pa amet al din 'aza ligamentelo la gi 5lig 3a%(en ot*) 1ascularizatie A te e ute ine (ram din hipogastrice), a te e o#a iene (ram din aorta) prin ligamentele lomboovariene$ a te ele ligamentelo otunde (ram din epigastrice) si ram ale a te ei femu ale "ene ute ine 6 #ene *ipogast i%e 7 anastomoze %u #enele o#a iene6 "CI "ale principala limfatica utero-ovariana ggl 1u)taao ti%i "ai accesorii limfatice ggl ilia%i e)te ni 7 ggl inginali supe fi%iali ,nastomoze intre limfaticele corpului si colului /nferioara= %olul ute in .artea inferioara a uterului vizibila prin vagin, de forma conica, are o lungime de &,2- cm, prezinta un canal cervical fusiform si & orificii (extern si intern) & portiuni: sup a#aginala& int a#aginala 0a nulipare orificiul extern este rotund iar la multipare este alungit "oloratie roz palid /mparte domul vaginal in * funduri de sac +o meaza %u a)ul %o pului ute in un ung*i de antefle)ie 11/-1,/ g ade& %u #aginul un ung*i de ante#e sie ./- 133grade -aporturi: ant-fundul "4& post- e%t& late al- pa tea inf a pa amet elo p in %a e t e% a te ele #ezi%o #aginale& #enele ple)ifo me& #ase limfati%e& u ete ele .ortiunea supravaginala e separata de fundul 14 prin fas%ia inte #ezi%o-genitala (sup= fascia precervicala, inf= fascia vezicovaginala 5alban) fascii cu rol in sustinerea 14 si colului uterin 6lementul principal de sustinere a uterului: tesutul pa amet al 0lig 3a%(en ot*& lig ute osa% ate& lig pu'o-#ezi%o-%e #i%ale )tructura histologica: tesut %on1un%ti# 'ogat in fi' e elasti%e si fas%i%ule mus%ula e (1 str intern longitudinal% 1str extern cu fibre oblice)! E)o%olul a%ope it de ep plu ist atifi%at pa#imentos& endo%olul a%ope it de ep unist atifi%at %ilind i% %e al%atuieste gld %e #i%ale /nervatie: din ple)ul *ipogast i% inf fo mand ple)ul ute o#aginal 7 %o pus%uli senziti#i 5%*emo& 'a o& me%ano) 1ascularizatie: din a te ele ute ine prin amu ile %e #i%o si #ezi%o#aginale si direct din a t *ipogast i%e prin amu ile #aginale lungi! 1ascularizatie de tip azigos "irculatie limfatica: t un%*iul ante io -ggl ilia%i e)te ni& t un%*iul *ipogast i%-ggl ilia%i inte ni & t un%*iul poste io sau sa% at 8 ggl p esa% ati si p omonto ieni +iziologia - fun%tiile %olului ute in$ functie menstruala functie sexuala (participa la realizarea orgasmului feminin) functie in fecundatie (prin produsul de secretie a gld cervicale intervine in ascensiunea si capacitarea spermatozoizilor) functie de gestatie - fun%tiile %o pul ute in$ gestativa=creaza conditiile producerii fecundatiei, permitand spermatozoizilor sa a#unga la nivelul trompei menstruala=mucoasa uterina este locul de producere a menstruatiei sexuala= producerea orgasmului

de statica pelvina data de fixitatea anatomica a zonei cervico-istmice prin mi#loacele de suspensie ale uterului

Ane)e a! T ompele ute ine$ =& conducte musculomembranoase ce pleaca de la coarnele uterine mergand transversal spre ovare, prin partea sup a ligamentelor largi - * portiuni: inte stitiala& istmi%a& ampula a& pa#iliona a - 0=13-1&cm - rapoarte: ant- lig otund& post- o#a & pa#ilionul e situat int e o#a si lig tu'oo#a ian - vascularizatie: a te iala$ a %ada tu'a a fo mata din anastomoza a tu'a a inte na %u a tu'a a e)te na9 #enoasa$ # o#a iene9 limfati%e$ ggl lom'oao ti%i - inervatie: din ple)ul ute in& din ple)ul o#a ian 5sola ) - straturi: mu%oasa (ep prismatic, uneori cubic ce sufera modificari date de impregnatia hormonala), mus%ula a (prezinta activitate peristaltica si antiperistaltica si are str: st %i %ula & st e)te n ple)ifo m& st longitudinal inte n ), su'se oasa& se osa - fun%tii$ de transport (prin contractiile musculare tubare, miscarile ciliare care permit captarea ovulului), de fertilizare (datorita lichidului tubar care permite capacitatia si supravietuirea spermatozoizilor), de nutritie a oului, de clivare a oului '! O#a ul$ - situat sub nivelul stramtorii superioare, de culoare albicioasa rozata, consistenta ferma, forma ovoida, neacoperit de peritoneu - prezinta & poli(sup si inferior), & fete(externa, interna) si & margini(ant si post) - lungine= cm, largime=&cm, grosime=1cm, 7=8-19g - fixitatea ovarelor: lig lom'oo#a iene& lig tu'oo#a iene& lig ute oo#a iene& mezoo#a ium - raporturi: post-ute & #ase *ipogast i%e& ant- lig la g& supe io -#asele ilia%e e)te ne - vascularizatie ,rteriala: din a t o#a iana si din a t ute ina! ,cestea se anastomozeaza si pornesc ramuri spre trompa si ovar 1enoasa: ple) pampinifo m 6 d $ "CI& stg$ #ena enala 0imfatica: ggl late oao ti%i - /nervatie: din ple) sola prin ple) inte mezente i% - )tructura histologica Ep ge minati#: str unic de cel cubice sau cilindrocubice ce acopera in intregime ovarul St oma :il o#a ian = medulara= tesut lax% vase sanguine, limfatice si nervi, vestigii embrionare si cel voluminoase de tip ep (:erger) O ganitele o#a ului: foliculi primordiali (stadii: foli%ul p ima & foli%ul matu de G af& foli%ul de*is%ent) +oli%uli at ezi%i: formeaza gld tecala ;ubreuil (secreta estrogeni, androgeni), apar dupa regresia functionala a foliculilor pe cale de maturizare - +un%tii$ ste oidogeneza o#a iana = secretie de estrogeni (cel tecii interne a foliculilor gametogeni, cel tecale luteinizante ale corpului galben), progesteron(cel granuloase luteinizante ale corpului galben), androgeni (tesut negerminativ al ovarului) reglata de adenohipofiza (<)5 si 05), hipotalamus (-5-05, -5-<)5 ) gametogeneza o#a iana ,;)3etode natu ale de %ont a%eptie
)e bazeaza pe observarea semnelor si simptomelor naturale ale fazelor fertile si infertile ale ciclului menstrual .rincipalele metode contraceptive naturale Coitul int e upt= retragerea penisului din vagin in momentul e#acularii (control perfect al momentului e#acularii)$ eficacitate: pot exista spermatozoizi in l= pree#aculator/ e#aculare minima intravaginala% insatisfactie feminina (lipsa orgasmului)/ a barbatului =' frigiditate, nevroze sexuale, diminuarea apetitului sexual Coitul eze #at= consumarea actului sexual fara e#aculare=' lipsa orgasmului masculin (uneori si a celui feminin)=' insatisfactie sexuala -usu ile pos%oitale= dusuri vaginale imediat postcoital in scopul eliminarii spermatozoizilor$ eficacitate redusa 3etoda %alenda ului = stabilirea zilelor fertile din cursul ciclului menstrual si practicarea raporturilor sexuale in afara lor +vulatia are loc la mi#locul ciclului sexual (%/- zile), spermatozoizii supravietuiesc &- zile, postovulator ovulul sta in tractul genital 1&-&*h =' in raport cu mi#locul ciclului se scad > zile inainte si se adauga *-2 zile dupa = perioada fertila (ciclu de &8 zile =' perioada fertila ?8-?18 ale ciclului) ;ezavanta#e: perioada lunga fertila (13 zile), doar la femei cu cicluri regulate, existenta paraovulatiei dupa perioade mai lungi de abstinenta A'stinenta pe iodi%a= retinerea de la contactele sexuale in perioada posibil fertila 3etoda %u 'ei te mi%e sau a tempe atu ii 'azale = masurarea temperaturii bazale intravaginale zilnic in perioada ciclului menstrual timp de cateva luni (efect termogenic al progesteronului secretat in doze mari postovulator)=' curba menotermica bifazica (@ A grade in primele 1*? si ' A grade dupa ?1*)= ovulatie ;aca ovulatia are o variabilitate mica perioada de ferilitate se calculeaza anterior ovulatiei cu -*? si postovulatie cu &?=' Azile/luna

3etoda gle ei %e #i%ale= constatarea de catre femeie a umiditatii colului si a deschiderii orificiului cervical extern % stabilirea scorului cervical si studiul proprietatilor fizico-chimice ale glerei (metoda greoaie si nesigura)

<) E)ploa a ea %lini%a si pa a%lini%a a apa atului genital feminin$ e)ploa a ea %lini%a e)amenul %lini% gene al e)amenul gine%ologi% sani: marime, forma, aspect mamelon, pigmentare, formatiuni tumorale, leziuni, prezenta lactatiei, sangerari la exprimarea mamelonului! abdomenul: panicul adipos, conformatie, sensibilitate dureroasa, prezenta de formatiuni tumorale examenul sferei genitale vulva: conformatie normala sau patologica (hipoplazie, lipsa orientalizarii), labiile mici si mari normale/hipo/hiperplazice clitorisul: pozitionare (normala sau la distanta de introitul vaginal), marime, consistenta, grad de dezvoltare himen (prezent sau nu), anomalii (fibros, rigid) glandele )Bene si :artholin se constata aspecte inflamatorii examenul cu valve: supletea, forma, dezvolarea, malformatii, cicatrici, hipoplazia vaginului, leziuni inflamatorii, tumorale, produse patologice (leucoree, sange, puroi), aprecierea aspectului colului (mic, hipoplazic, normal, hipertrofiat, culoare, conformatia, lungime) tactul vaginal combinat cu palparea abd: morfologia vaginului, colului, uterului, anexe, cercetarea durerii spontane/provocate C timpul 1= explorarea vaginului C timpul = explorarea corpului uterin C timpul &= explorarea colului uterin C timpul *= explorarea anexelor si parametrelor C e)plo a ea pa a%lini%a e)plo a i de lp: ex urina, 507, 1)5, uree, glicemie, D7+, D7., fibrinogen, trombocite, proteinurie (modif generale ale organismului) e) 'a%te iene: din produse patologice (sange, puroi, secretii vaginale) (etiologia afectiunilor genitale inflamatorii si infectioase) e)plo a i %itologi%e: examen citologic vaginal, al lichidului peritoneal (patologia tumorala maligna/benigna) doza i *o monale din sange sau u ina (functionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian) e)amenul %ito*o monal #aginal (functia ovarelor si raspunsul receptorului vaginal la stimulul hormonal) %olpos%opia: diag patologiei inflamatorii, displazice sau neoplazice *iste os%opia: vizualizarea cavitatii uterine si implicit a diferitelor aspecte patologice lapa os%opia= vizualizarea organelor intraabdominale (valoare diagnostica/terapeutica) e) adiologi% (invazie/metastaze tumorale)$ %istos%opia si e%tos%opia (extensia tumorala) 'iopsia& e%og afia9 *iste omet ia (masurarea cavitatii uterine) *iste osalpigog afia (metoda radiologica de explorare a cavitatii uterine si trompelor), CT& R3N =1! Can%e ul %o pului ute in$ diagnosti%& t atament! ;iagnostic semne functionale% modif obiective locale (col fara leziuni, uter de volum normal daca leziunile sunt mici/ volum marit%consistenta moale, ovare mari) stabilit cu certitudine: 6x histopatologic efectuat din tesuturi tumorale extrase prin chiureta# uterin ex paraclinice e) on%o%itologi% al l= de lava# al cavitatii uterine *iste omet ie: poate fi normala in leziunile mici, sau poate arata o cavitate marita in faza avansate *iste og afia: imagine lacunara in formele circumscrise si crenelata in cele difuze (indica sediul leziunii) %*iu eta1ul 'iopsi%: stabileste diagnosticul de certitudine ;g dif: fi' omiom ute in& polip endomet ial& met ita senila& *emo agii dupa t atamente *o monale& tumo i o#a iene est ogenose% etante& afe%tiuni e)t agenitale %e p o#oa%a sange a i ute ine Dratament: p ofila%ti%$ depistarea femeilor cu risc crescut si tratarea din timp a unor afectiuni cu potential evolutiv spre malignizare (obezitate, diabet, infertilitate, cicluri anovulatorii, dezechilibre estroprogestative) hiperplaziile endometriale, gladulochistice, adenomatoase: %*iu eta1 'iopsi% epetat 7 t atamentul %auzelo in p emenopauza& *iste e%tomie totala in pe i>postmenopauza tratam este de cele mai multe ori adio-%*i 7>- *o monote apia& %*imiote apia in raport cu stadializarea clinica, localizare si ex histologic tratamentul poate fi carcinom in situ: *iste e%tomie totala %u ane)e%tomie 'ilate ala! cancerul invaziv: t atament adio-%*i 7>- *o mono si %*imiote apia t atamentul %*i u gi%al: pt leziunile mici (st 1) localizate spre fundul uterului si care sunt diferentiate- *iste e%tomia totala simpla$ pentru leziunile in stadiul // localizare istmica, nediferentiate histologic- limfadeno-%olpo-*iste e%tomie totala la gita t atament adiologi%: utilizare radiu si cobalt preoperator: se prefera radiumterapia intrauterina sau curietarapia endocavitara radioterapia externa (transcutanata) : cobaltoterapia distruge masa tumorala endouterina, dar nu poate steriliza in totalitate infiltratia canceroasa a miometrului, acesta putand fi distrusa prin sursele de radiu introduse in cavitatea uterina *o monote apia: progestativele in adenocarcinomul endometrial induc diferentierea, maturarea, atrofia uneori si disparitia tumorii maligne %*imiote apia (%i%lofosfamida& ? fluo o-u a%il) % hormonoterapie indicatii terapeutice stadiale

std / si uneori // in cancerul mic, cu localizare fundica, bine diferentiat: *iste e%tomie totala %u ane)e%tomie 'ilate ala si e)ti pa ea 1>= sup a #aginului& ia post ope ato se apli%a endo#aginal adium in t ansa in cel slab diferentiat cu localizare istmica : limfadeno-%olpo-*iste e%tomie totala la gita std /// si /1: radium te apia ute o#aginala sau %o'altote apia& apoi se ope eaza si apoi %o'altote apie post op tratam hormonal doar in cazurile neoperabile

=) Sind oame %a dinale in gine%ologie$ -u e ea - simptomul cel mai frecvent de prezentare la medic - aparitie, sediu, intensitate, caracter in functie de inervatia aparatului genital, de tipul de sistem nervos, sediul/felul/gradul leziunii - dupa tesutul asupra careia actioneaza stimulul: dureri viscerale (uteroanexiale), peritoneale, vasculare, nevralgii, dureri in terioriu cerebrospinal - caile nervoase senzitive urmeaza & traiecte %ale p in%ipala= n hipogastrici, plex hipogastric sup, lanturi simpatice paravertebrale (anexe corp uterin, orif cervical intern) %ale se%unda a= nervii erigens (col, 1/ sup a vaginului) - durere de obicei difuza - proiectia metamerica tegumentara a durerii organelor genitale interne se face in: fosele ilia%e& pana la a %ada femu ala& in eg *ipogast i%a& lom'osa% ata si %o%%igiana& uneo i in te ito iul n o'tu ato i pt du e i ane)iale - caracterele durerii: %oli%ati#a& difuza& a su a& ustu ime - intensitatea dureii: sup aa%ute& a%ute5inflamatii ane)iale& ute ine)& su'a%ute5%omp esiune p in fi' om sau %*ist)& % oni%e - ritmul durerii: pe manenta& pe iodi%a& a)ata pe %i%lul menst ual 5p e- int a si postmenst uale sau inte menst uale) - durata durerii: % ampe s%u te& du ata de o e - iradiere: la distanta& in *ipo%ond u& epigast u& ume i& %oapse& %efalee! - dg dif: du e e apendi%ula a& %olita& %ole%istita& %istita& %oli%i enale& ne# algii - durerea provocata prin tuseu :emo agia - +riginea: in organele genitale (vulva, vagin, uter), in organele vecine (anus, rect, meat urinar) - etiopatogenia: fa%to lo%al 5patogenie genitala) sau gene al 5#as%ulopatii& %oagulopatii& t om'o%itopatii) - cantitatea hemoragiei: mare in fibrom, plagi vasculare si mica in inflamatile anexiale sau uterine, in fibrom - aspectul: sange osu& p oaspat in fi' om& polipi& a#o t9 neg u in%oagula'il in sa %ina e)t aute ina9 spala%it in %an%e ute in in%ipient9 sange alte at ameste%at %u pu oi in inflamatii ute ine 5piomet ite) - manifestari de acompaniament: du e e 5sa %ina e)t aute ina& a#o t& de#iatii ute ine)& fe' a 5*emo agiile %a e insotes% inflamatiile ute oane)iale sau a#o t)& sta e gene ala alte ata& so% *emo agi% sau septi% 5a#o t& pel#ipe itonite& pe itonite gene alizate) - ritmul hemoragiei$ met o agii 5*emo agii in afa a menst elo )& meno agii 5in %u sul menst elo ) 3et o agiile$ a#o t: sange rosu, chiaguri in cantitate mare, resturi ovulare sa %ina e)t aute ina: apar dupa o perioada de amenoree, reduse cantitativ, cu sange negricios, dureri anexiale polipi: spontane, variabil cantitativ, insotite de colici uterine fi' omiom& Clima) 5suge eaza o tumo a)& infe%tii endomet iale %an%e ul de %ol si %o p ute in: mici la inceput cu sange proaspat, cauzate de traumatism, insotit de leucoree %auze gene ale: cardiopatii, 5D,, discrazii sanguine 3eno agiile$ tumo i sau inflamatii (fibrom submucos, polipi uterini, cancer uterin, metroanexite, endometrita) - congestia menstruala produce prelungirea menstruatiei, care ia caracterele unei hemoragii afe%tiuni neu oendo% ine Leu%o eea = secretie vaginala exagerata, de culoare alba cu diferite nuante, insotita de tulburari functionale =descuamare celulara exagerata determinata de agentul patogen cauzal - in%olo a: gleroasa (endocervicita), hidroree (fibrom, adenom papilifer endocervical) - %uloa e tul'u e: alba, galbuie, verzuie (gonococica), bruna, ciocolatie - aspe%t laptos: branzos, spumos(tricomonas) - asociat cu 1ena lo%ala& p u it lo%al& du e e& a su a& i itatie %ongesti#a a mu%oasei #ul#o#aginale - etiopatogenie: microbiana, micotica, parazitara, neuroendocrina Tul'u a i neu oendo% ine =dereglare a sist neuroendocrin hipotalamo-hipofizo-ovarian - 6xprima afectarea ovarului, endometrului, sist hipotalamo-hipofizar - "linic: modificari ale tonusului psihonervos si hipereflectivitate: semne de defi%ienta est ogeni%a 5#alu i de %aldu a& insomnie& %efalee& o'oseala& ne #ozitate& *ipoplazie genitala& oligomeno ee& %ade ea pa ului) sau semne de *ipe est ogenie 5meno agii& %ongestie mama a& mastodinii& *ipe se% etie genitala& agitatie& insomnie) - Eai frecvente la pubertate, preclimax, climax

3odifi%a i mo fologi%e$ < importante pt interpretarea simptomelor functionale si orientarea dg - 6x obiectiv al: "ul#ei si pe ineului: hipoplazie, ruptura de perineu, prolaps genital, vulvovaginita, bartolinita, neoplasm vulvar Colului: cervicita ac/cr, displazie, polip, epiteliom 4te ului: hipoplazie, malformatie, metrita, fibrom, neoplasm, sarcina Ane)elo : bombarea unei colectii, renitenta unui hematocel, duritatea unei peritonite plastice/invazii neoplazice, impastare ,) Notiuni de endo% inologie gine%ologi%a$ fiziologia *ipotalamo-*ipofizo-o#a iana! - in centrul reglarii functiilor gonadice (sexuala, menstruala si reproducere) se afla hipotalamusul, care converteste impulsurile superioare nervoase in semnale neurohormonale, care actioneaza asupra hipofizei care va elibera hormoni 05, <)5 de stimulare a glandelor endocrine periferice (ovar) - ovarele produc hormoni: est ogeni& p ogeste on& and ogeni (cu actiuni generale si specifice pe organele tinta) si trimit semnale receptorilor nervosi sensibili din sistemul limbic si hipotalamus, precum si hipofizei, creand circuite cibernetice de reglare prin retrocontrol (feed-bacB) - :ipotalamusul )ituat in zona vertebrobazala a diencefalului, constituie podeaua #ent i%olului III ,re regiuni: ante ioa a 5n%l sup aopti%& n%l sup aopti% a%%eso & n%l pa a#ent i%ula )& medio'azala 5n%l a %uat& n%l #ent omedial& n%l do somedial& n%l *ipotalami% post)& poste ioa a 5n%l p emamila i& n%l mamila i) ,re %one)iuni ne #oase 5p in dopamina& no ad enalina& se otonina) si neu o*o monale 5%u *ipofiza ant p in sistemul po t #as%ula *ipotalamo-*ipofiza & %u *ipofiza post p in t a%tul *ipotalamo-*ipofiza ) 5ipotalamusul anterior secreta$ #asop esina0A-:& o%ito%ina (depozitati in hipofiza post) 9 neurohormoni hipotalamici activi pe hipofiza ant cu rol de eliberare sau de inhibitie Feurohormoni implicati in fct genitomamara: +S:-R: 5n%l p emamila )& L:-R: 5a ia p eopti%a& zona medio'azala) si dopamina - :ipofiza$ 7ld endocrina )ituata in saua turceasca a sfenoidului & lobi: ante io 5adeno*ipofiza)& post 5neu o*ipofiza) 0egatura cu hipotalamusul: ti1a pituita a0 t a%t *ipotalamoneu o*ipofiza 7 sist po t *ipotalamo*ipofiza ,denohipofiza secreta: %o ti%ot opina ACT:& * melanostimulato 53S:)& +S:& L:& ST:& p ola%tina Feurohipofiza: depoziteaza o%ito%ina si #asop esina - O#a ele$ organe periferice efectoare secreta h steroizi sexuali sub influenta <)5 si 05 principalii steroizi produsi de ovar sunt: est ogenii 51; 'eta est adiolul& est ona& est iolul) C sintetizati in foliculii ovarieni si corpii progestativi de catre cel tecii interne, si in sincitiul placentar (in sarcina) si la nivelul suprarenalei C vf preovulator si in faza luteala medie C secretie inegala intre cele doua ovare p ogeste onul C secretat in: cel luteinice ale corpului galben, placenta, suprarenala C se gaseste in plasma sub forma libera sau glicurono/sulfocon#ugata (faza foliculara 3,&-3,2 ng/ml, postovulator 12&3ng/ml, scade brusc premenstrual) * and ogeni - 6fectele steroizilor sexuali Est ogeni$ maturarea organelor receptoare =' modificari caracteristice ciclice ale organelor genitale externe/interne/sanilor/ receptorilor nervosi @ ogeste on$ transformare secretorie a endometrului, scade contractilitatea miometrului, cresc activitatea ciliara a trompelor, ingrosarea mucoasei vaginale 1=) Em' iogeneza o ganelo genitale feminine$ - caile genitale se dezvolta din %analele Aolff si 3ulle ce evolueza diferit in fct de sexul copilului - organogeneza are loc intre S B-1; de gestatie faza nedife entiata$ 5SB-.) canalele Euller cu cele Golff se dezvolta si progreseaza caudal pana in cloaca urogenitala, pornind toate * din reg pronefrotica -canalele Euler in afara mezonefrosului, cele Golff in partea interna canalele Euller progreseaza spre cloaca in etape

tu'a a (canalele mulleriene sunt in afara celor Golfiene si paralele cu acestea! ;in ele se formeaza trompele) ute ina ( incrucisarea canalelro Euller si Golff! ;in ele se vor forma coarnele uterului si uterul) %e #i%o#aginala, din ele se va forma colul si partea superioara a vaginului! "ele * canale se unesc inainte de a intra in cloaca formand cordonul genital (identic la ambele sexe) faza de dife entie e$ 5S1/-1=) alipirea canalelor Eulleriene in cordonul genital %resorbtia canalelor Golff =' mezosalphinx, lig largi faza de definiti#a e$ 5S1,-1;) resorbtia peretelui despartitor dintre cele & canale Euller alipite rezultand cavitatea uterina, canal cervical si vagin - ovarele se formeaza din 1/ mi#locie a crestei genitale in care se formeaza cordoane sexuale cu cel primordiale sexuale (gonocite) ?) 3odifi%a i %i%li%e ale e%epto ilo genitali$ %i%lul o#a ian& %i%lul endomet ial 5fiziologia e%epto ilo endomet iali& menst uatia)& %i%lul miomet ial& %e #i%al& tu'a & #aginal& mama ! Ci%lul o#a ian$ - <unctia endocrina a ovarelor este dependenta de hormonii gonadotropi hipofizari: +S:& L: si p ola%tina! - +S:-ul creste in prima #umatate a perioadei proliferative a endometrului, apoi scade, crescand brusc preovulator, scazand apoi din nou in perioada secretorie - L:-ul creste regulat in prima parte a ciclului, cu un varf in perioada preovulatorie, apoi scade din nou in partea a doua a ciclului - -eceptivitatea ovarelor la gonadotropi hipofizari se face prin membrana celulara sub actiunea prolactinei, stimuland receptorii corpului progestativ la actiunea gonadotropilor - Est ogenii$ curba progresiv ascendenta (vf 1A beta-estradiol preovulator, apoi H dupa ovulatie, apoi Ifara a atinge nivelul preovulator, H accentuat premenstrual ) - @ ogeste onul plasmati%$ "J H in faza proliferativa, I brusc in faza imediat preovulatorie, apoi I progresiv pana in ? &&, apoi H pana la disparitia din plasma cu &- ? inainte de menstruatie Ci%lul endomet ial$ - endometrul sufera modificari sub actiunea hormonilor ovarieni= %i%lul endomet ial - descuamarea lunara in lipsa fecundatiei si a ovoimplantatiei (eliminarea stratului superficial al endometrului) = menst uatia - sangerari la &8 zile cu durata de *-2 zile - 23-133 ml - compozitie: sange& apa & mu%us %e #i%al& %elule endomet iale ne% ozate& %elule #aginale& polinu%lea e si flo a 'a%te iana - sangele menstrual este incoagulabil (nu a e fi' inogen& t om'ina& p ot om'ina& da a e fe ment fi' inoliti%>su'st *epa inoida ) - ciclul menstrual: ovulator/anovulator - st u%tu a endomet u$ Ep unist atifi%at 5%u'i%>%ilind i%) "el ciliate max preovulator (faza proliferativa) "el secretorii se inmultesc in faza proliferativa, se matureaza in faza estroprogestativa 7ld endometriale= invaginatii ale epiteliului (coarne de cerb) St oma endomet iala0 st at 'azal7 st at fun%tional /n a & a #umatate a ciclului str functional= str compact subepitelial%str spongios mi#lociu "ontine o retea reticulinica A te ele 5din a adia e miomet iale)0 a 'azale& a spi alate Anastomoze de tip a te io#enos Limfati%e doa in st 'azal al endomet ului - +azele %i%lului endomet ial$ +aza p olife ati#a est ogeni%a /nceput= sfarsitul sangerarii menstruale, sfarsit=?1* (ovulatia) <enomene proliferative determinate de h estrogeni +aza se% eto ie est op ogeste oni%a /nceput=dupa ovulatie ;eterminata de estrogeni si progesteron (corp galben) <enomene de maturizare celulara si activitate secretorie +aza menst uala H rapida a estrogenilor % progesteronului in lipsa fecundatiei si ovoimplantatiei =prabusirea unui edificiu destinat instalarii unei sarcini Ci%lul miomet ial - reglarea activitatii contractile dependenta de hormonii ovarieni (est ogenii C p op ietatiile %ont a%tile& ia p ogeste onul le H) - colul uterin: %antitatea de mu%us %e #i%al este edusa p e si postmenst uatie si ma)ima inainte de o#ulatie& este mai al%alin p eo#ulato si mai a%id dupa Ci%lul tu'a $

C C C

estrogenii cresc cantitatea lichidului tubar si scad activitatea ciliara, progesteronul avand efect invers peristaltica tubara este activata de estrogeni si inhibata de progesteron

Ci%lul #aginal$ estrogenii produc proliferarea celulelor vaginale si cresc aciditatea in perioada ovulatiei, iar progesteronul creste descuamarea celulelor vaginale si p5-ului Ci%lul mama $ estrogenii determina cresterea canalelor galactofore iar progesteronul a acinilor glandulari B) -isfun%tii menst uale$ sd p emenst ual& sd inte menst ual& dismeno eea! Sd p emenst ual$ - simptomele apar cu *-2 zile inaintea menstruatiei si dispar in preziua/ ?1 a menstruatiei - manifesta i mama e: crestere in volum, durere, intepaturi, turgescenta, noduli diseminati, vascularizatie accentuata! - manifesta i a'dominopel#iene$ senzatie de balonare, dureri difuze, greutate in pelvis - manifesta i neu opsi*i%e$ agitatie, nervozitate etentie *id osalina& % este ea lipidelo - etiopatogenie: *ipe est ogenie& *ipe foli%ulinemie - t atament$ progesteron in perioada a &a a ciclului (ziua 12-&*) 1-&tb/zi %/- diuretice, medicatie capilarotropa (vit ", rutosid), antialergica si neurosedativa, regim igienodietetic hiposodat, psihoterapie Sd inte menst ual =criza dureroasa de intensitate variabila, insotita de o metroragie redusa care apare la #umatatea ciclului menstrual - patogenie: exagerarea modificarilor fiziologice aparute in sist reproductiv odata cu producerea ovulatiei induse de estrogeni pe fondul unei distonii neurovegetative - dureri date de congestia ovariana preovulatorie - sangerare uterina/ovariana - t atament$ suprimarea ovulatiei prin estroprogestative%/- repaus, antialgice, sedative -ismeno eea$ =ansamblul de fenomene locale si generale ce insotesc/apar inaintea menstruatiei, element principal: durere pelviana si lombara =menstruatie dificila, dureroasa Clasifi%a e$ - p ima a (se instaleaza de la primele cicluri menstruale: functionale, obstructive/neobstructive)/ se%unda a (se instaleaza dupa o perioada de cicluri normale nedureroase) - apar dupa &2- 3 de ani - cauze: genitala (distrofii ovariene, stenoze cervicale, sinechii uterine, polipi, fibroame endocavitare, endometrioza, deviatii uterine)$ e)t agenitale (infectii, litiaza renoureterala), factori psihici si de mediu extern - fun%tionala (hormonala, psihogena)/o gani%a (tumori, stenoze cervicale, infectii) Simptome$ - durere adb inferioara sau lomboabdominala in formele obstructive in preziua menstruatiei si dispare dupa instalarea acesteia, - in cele neobstructive durerea apare de la inceput si dureaza pe tot timpul menstruatiei T atament$ - antialgice (algocalmin, aspirina), antispastice (scobutil), antiprostaglandinice (indometacin) % tratament etiologic (al infectiilor, endometriozei, stenozelor) - estrogeni%progesteron in dismenoreea functionala - stimulare hipotalamica cu clomifen sau gonadotropi - sedative, psihoterapie ;) Ameno ea$ def& %lasifi%a e9 = absenta menstruatiei Clasifi%a e$ - ade#a ata>falsa 5% iptomeno eea)& fiziologi%a>patologi%a& p ima a>se%unda a & %ent ala 5*ipotalamo-*ipofiza a)> pe ife i%a 5ute ino-o#a iana) - ameno ee fiziologi%a$ copilarie (pana la pubertate), sarcina, alaptare, menopauza - ameno ee patologi%a$ prin anomalii survenite in lantul functional al aparitiei menstruatiei (hipotalamus% hipofiza rol de comanda ovarul rol de transmitere uter%endometru rol de executie) - "lasificare etiologica: gonofo i%e (de cauza vulvara, vaginala si uterina) primara: imperforatia himenului si septurile vaginale transversale, aplazia congenitala a vaginului si uterului, sinechia uterina din D:" endometriala secundara: sinechia uterina (postinflamatorie sau posttraumatica)

o#a iana: disgeneziile gonadice (sdr turner), involutiile ovariene, distrofii ovariene placentare sau complete (ovar polichistic), tumori ovariene (tecom, arenoblastom)! ;issinergie hipofizo-ovariana %u am'iguitate se)uala: disgenezia gonadica de tip feminin si turnerian$ hermafrodismul adevarat, pseudohermafrodism feminin/masculin neu o-*ipotalamo-adeno*ipofiza e: hipofizare (prin insuficienta hipofizara primitiva-hipopituitarismul #uvenil), hipotalamica (tumori, procese infectioase, malformative, degenerative) 'oli endo% ine: de origine suprarenale (in hipo-hipercorticism) de origine tiroidiana (insuficienta tiroidiana) %auze gene ale: dz, obezitate, soc psihic, anorexie mentala D) :emo agiile ute ine disfun%tionale :4+$ = sangerare anormala a endometrului, ca o consecinta a dereglarii mecanismului fiziologic al ciclului menstrual %/- anemie, durere - toate hemoragiile ginecologice care depasesc limitele menstruatiei fiziologice/apar in afara acesteia si nu sunt date de leziuni organice - sangerarea poate fi: ano mala %antitati# 5*ipo-*ipe meno ee) %a du ata& f e%#enta 5poli sau oligomeno ee)& %a moment de apa itie& in timpul menst uatiei 5meno agie) sau in afa a 5met o agie) 3e%anism de p odu%e e$ tulburari endocrine (KKK): perturbarea echilibrului estroprogestativ hiperestrogenie, tulburari trofice locale, tulburari discrazice sanguine, inflamatiile endometrului +a%to i etiopatogeni%i$ varsta (pubertate, preclimax), tulburari psihoafective, boli generale (5D,, discrazii sanguine, boli hepatice), boli endocrine, tratam anticoagulant, hormonal inadecvat +o me %lini%e$ - *emo agiile fun%tionale la pu'e tate : hipotalamusul este lipsit de maturitate functionala in directia secretarii ciclice a hormonilor eliberatori de gonadotrofine hipofizare si rezulta dereglari in functia hormonale a ovarelor!, un dezechilibru estroprogestativ (cu predominanta estrogenilor) - *emo agiile fun%tionale din timpul #ietii genitale a%ti#e : perturbare a actiunii sinergice estrogen-progesteron hiperestrogenie necompensata de progesteron/ absenta sau insuficienta corpului galben - *emo agiile disfun%tionale in p e si pa amenopauza: cicluri anovulatorii, cu insuf ovariana lutealahiperestrogenie - *emo agiile fun%tionale din postmenopauza: reaparitia productiei estrogenice a ovarului/ endometru atrofic/ tratam hormonal inadecvat -g: ex clinic genital nu constata modificari semnificative la nivelul org genitale, cu exceptia unei usoare congestii pelviene E) pa a%lini%e: frotiu citohormonal si citooncologic vaginal, histerometrie, histeroscopia, histerosalpingografia, ex curente de lb (coagularea sanguina) T atament: - medicamentos: uterotonice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat, vit L, adrenostazin), antianemice, transfuzii de sange - hormonal: progesteron continuu, pana la oprirea hemoragiei, apoi in doza mica pana la data presupusa a menstruatiei urmatoare - chir: in cazul hemoragiilor importante, chiureta#ul uterin hemostatic .) +iziologia si patologia pu'e tatii$ +iziologi%a: = perioada de viata in care se face tranzitia de la copilarie la maturitate, aparand posibilitatea de procreatie, caracterele sexuale apar si evolueaza progresiv spre aspectul de la adult (ma aparitia caracterelor sexuale secundare si a menarhei) = inceputul vietii ciclice ovariene si a menstruatiei .erioade de dezvoltare: Copila ie /-1/ani @ epu'e tate 1/-1<ani @u'e tate 1<-1,ani Adoles%enta 1,-1D ani Semne #izi'ile$ dezvoltarea labiilor mici, labiilor mari si a clitorisului! +varele cresc in volum, activitatea foliculara ovariana incepe inaintea aparitiei menarhei! ;e la 9-13 ani estrogenii cresc in urina Ca a%te e se)uale se%unda e$ pilozitatea pubiana si axilara, gld mamare I in volum, distributia grasimii-mai mult pe coapse, pielea se catifeleaza, apare pigmentarea caracteristica perivulvara, perimamelonara, a liniei albe, a buzelor! .liozitatea apare perivulvar si pe muntele lui venus, se extinde la regiunile inghinale='forma triunghiulara! Eodificari psihologice si intelectuale, instinctul sexual ,paritia menarhei inchide ciclul pubertatii 3e%anism$ - @= maturizarea )F", ma a centrilor hipotalamici, hipofizei, gonadelor - /n copilarie activitate H hipotalamica (realising hormoni), hipofizara(<)5, 05) I in prepubertate (estogeni, corticoizi, androgeni) caractere sexuale secundare - )ub influenta est ogenilo se dezvolta toate segmentele ap genital si glanda mamara, stimuleaza cresterea in lungime si a bazinului - And ogenii stimuleaza aparitia pilozitatii, dezvoltarea clitorisului si a musculaturii - Co ti%oizii dezvolta tesutul adipos - Stimula ea sup a enalelo p in ACT:: dezvoltarea pilozitatii vulvare, pubiene si axilare - ST: stimuleaza cresterea, D)5 stimuleaza tiroida @atologi%a - pu'e tatea p e%ipitata= aparitia semnelor de pubertate intre 8-13 ani (maturizarea precoce a gonadostatului% a intregului corp) - pu'e tatea p e%o%e= aparitia caracterelor sexuale inainte de 8-13 ani Ade#a ata>%ompleta= apar toate caractere sexuale secundare: tumori ovariene secretante de gonadotrofina (corioepiteliom), leziuni cerebrale (tumori hipotalamice, leziuni inflamatorii, sechele traumatice, encefalopatii congenitale), leziuni suprarenaliene (hiperplazie congenitala)/tiroidiene

 @a tiala= apare doar un sg caracter, celelalte aparand la varsta normala: precocitate pilara, mamara Idiopati%a - pseudopu'e tatea p e%o%e= dezvoltarea caracterelor sexuale secundare @ 8 ani, gonadele ramanand imature pana la varsta pubertatii! - pu'e tatea inta ziata= lipsa aparitiei semnelor sexuale secundare in #urul varstei de 1> ani - a'senta pu'e tatii= lipsa aparitiei semnelor sexuale secundare dupa 1>-1A ani (cauze centrale/periferice (ovariene)) ;iagnostic: anamneza, ex clinic, explorari paraclinice Dratament etiologic 1/) 3enopauza 5%lima%te iul)$ def& me%anism de p odu%e e& etape& %lasifi%a e& t atament& patologia menopauzei =disparitia completa si definitiva a menstruatilor mecanism de producere me%anism pe ife i%$ epuizarea functionala a ovarelor si incapacitatea de a mai raspunde la actiunea hormonilor gonadotropi me%anism %ent al$ diminuarea apoi oprirea functiei de secretie a 7n--5 din hipotalamus etape: p emenopauza$ *3-23 ani dezorganizarea hipotalamo-hipofizo-ovariana cu stricarea echilibrului 6/., prin aparitia ciclurilor disovulatorii, apoi anovulatorii si in consecinta insuficienta progesteronica si hiperestrogenie relativa diminuarea titrurilor hormonale =' stimulare hipofizara cu hipersecretie de gonadotrofine (ma <)5) tul'u a i menst uale ma1o e 5*emo agii disfun%tionale)& %i%lu i s%u te alte nand %u pe ioade de ameno ee& u mate de menst uatii a'undente mastoza fi' o%*isti%a& adenoame mama e& insomnii& #alu i de %aldu a& insta'ilitate neu o-psi*i%a& tul'u a i %a dio%i %ulato ii 5palpitatii& :TA) menopauza p op iuzisa$ oprirea definitiva a menstruatilor secretie aproape absenta de progesteron, iar cea estrogenica continua, dar scazuta activitate hipofizara hipergonadotropa manifestari clinice: fenomene neu o#egetati#e& osteopo oza& :TA& an)ietate& ne #ozitate& insomnie& dep esie morfologic: a i ea pa ului pu'ian& #aginul isi pie de tonusul& t ofi%itatea 5se ingusteaza& mu%oasa palida& fa a se% etie)& in#olutia sanilo 'ufeu i& t anspi atii (descarcari bruste de cateclamine la nivelul )F") postmenopauza$ perioada hipohormonala globala, functia ovarelor este inexistenta, iar senescenta ap reproducator se manifetsta in toate sectoarele (sani, tegumente, vulva, col, uter, ovare)=' fenomene de involutie su sa de est ogeni e)t ao#a iana$ sup a enale& alte tesutu i su sa de and ogeni o#a iana0E fenomene de #i liza e modificari generale: modifi%a ea #o%ii& pilozitate de tip mas%lin& :TA& tul'u a i de li'ido& o'oseala& insta'ilitate ne #oasa clasificare: natu ala$ simptomatica/asimptomatica a tifi%iala$ chirurgicala (aparuta in urma unui procedeu chir), post iradiere % iptomenopauza $ nu sunt prezente tulburari neurovegetative, dar sunt prezente semne de virilizare si modificari neuropsihice dpdv clinic: fiziologi%a 5p e%o%e =D-,< ani& tempesti#a ,=-?/ ani& ta di#a ?/-?< ani)& patologi%a tratament: obiectiv=corectarea sau atenuarea unei anumite hiperproductii de hormoni ovarieni, hipofizari, suprarenalieni si tratamentul substitutiv pt hormonii scazuti/absenti masuri igieno-dietetice, sedarea )F" (tranchilizante, sedative), tratam chir (patologia tumorala/ cea de statica pelvina), tratam hormonal (K) p emenopauza 5*ipe est ogenia& *ipe gonadot ofinemia)$ progestative de sinteza (medroxiprogesteron), extrase de epifiza (epifizam) sau combinatii progesteron%androgeni tul' neu o#egetati#e$ anticatecolaminice (agozolul), sedative (extraveral, distonocalm), tranchilizante (diazepam) menopauza si postmenopauza ta di#a$ substitutie estrogenica leziuni dist ofi%e #ul#o-#aginale$ administrare locala de estrogeni (ovestrol) sau estrogeni p!o! (estriol) patologia menopauzei: %a e tin de patologia apa atului genital$ afectiuni ce pot fi intalnite in afara menstruatiei: vulvovaginite, metroanexite, polip cervical, chisturi ovariene afectiuni accentuate de menopauza (fibrom uterin, adenom mamar, prolaps genital)

10

 afectiuni caracteristice menopauzei: hemoragii disfunctionale, vulvovaginita atrofica, displazii vulvare si cervicale, tumori secretante de ovar %a e nu tin de apa atul genital: bufeuri, osteoporoze, tulb urinare, endocrine, obezitate, diabet, 5D,, reumatism degenerativ

11) Boala inflamato ie pel#iana gene alitati$ etiopatogenie& poa ta de int a e& %ai de p opaga e etiopatogeneza$ <actori care conditioneaza apararea locala antiinfectioasa: sisteme specifice si nespecifice Ca#itatea #aginala, cu un p5 acid si o biocenoza speciala creaza o bariera de protectie antiinfectioasa pt cavitatea uterina! Gle a ute ina creaza o bariera imunologica prin secretia de mucus (care contine subst bactericide ca lizozim, complexe imunologice de tip complement si anticorpi /g,, /gE, /g7) Endomet ul contine macrofage "ontactul permanent cu germenii saprofiti realizeaza o #a%%ina e lo%ala de tip Bes ed(a -es%uama ea endomet ului =' eliminarea focarelor infectioase Ba ie a leu%o%ita a Bumm su'endomet iala cu tot arsenalul mi#loacelor de aparare antiinfectioasa, agresiunea microbiana poate invinge si depasi aceste bariere si sa determine diferite afectiuni inflamatorii si infectioase %auze fa#o izante$ fa%to i endogeni: gravidopuerperalitatea, ruperea echilibrului biologic (denutritie), menstruatie (scurgerea menstruala cu un bogat continut tisular, creaza un mediu propice pt inmultirea germenilor) fa%to i e)ogeni$ infectia veneriana care inoculeza direct germenii in caile genitale, explorari sau interventii instrumentale intempestive intrauterine, dispozitive anticonceptionale, tratamente cu cortizon %auze dete minante$ orice germen patogen poate fi agentul cauzal poa ta de int a e si %aile de p opaga e$ poarta de intrare este de cele mai multe ori insusi aparatul genital feminin, iar caile de propagare pot fi multiple: %alea di e%ta: insamantare masiva de germeni in vagin, uter %alea %anali%ula a as%endenta are punct de plecare cervico-vaginal, iar cea des%endenta inflamatii tubare %alea limfati%a favorizeaza propagarea infectiei din caile genitale, la tesutul celulograsos pelvian %alea sang*ina infe%ta ea p in %ontiguitate de la o formatiune inflamatorie vecina, a unui alt organ 1,) 3alfo matii %ongenitale ute ine$ def& %lasifi%a e& etiologie& simptomatologie& diagnosti%& t atament$ - anomalii ale fazei uterine a organogenezei aparatului genital feminin, sub actiunea unor factori teratogeni sau genetici - "lasificare anatomica: malfo matii %e #i%oistmi%e$ anomalii de sine statatoare ale colului si istmului hipertrofia congenitala a colului uterin atrezia si aplazia colului uterin anomali ale colului ce insotesc malformatii ale uterului si/sau vaginului mafo matii ute ine ? %lase$ a! aplazii: C aplazia uterina bilaterala completa C aplazia uterina bilaterala incompleta (sdr -oBitansBi CLuster-5auzer) C aplazia uterina unilaterala completa (uter unicorn) C aplazia uterina unilaterala incompleta (uter pseudounicorn) b! familia hemimatricelor: uter bicorn uni- sau bicervical c! familia uterelor septate: uter septat total$ subtotal$ corporeal$ cervical d! familia uterelor comunicante: uter septat total comunicant, uter bicorn bicervical comunicant e! hipoplazii uterine - 6tiologia: necunoscuta, se incrimineaza factori teratogeni $ tul' meta'oli%e& ag 'a%te ieni& #i ali& to)i%i& adiatii %a e a%tioneaza in faza de o ganogeneza a o ganelo genitale inte ne in S B-1;

11

)imptomatologie: amenoree primara, criptomenoreea, dismenoreea, sterilitatea, avortul, nasterea prematura, distociile de prezentatie! ;iagnostic: simptomatologie% explorari paraclinice

1<) Boala inflamato ie genitala! Infe%tiile genitale 1oase$ #ul#o-#aginitele$ %lasifi%a e& etiopatogenie& fo me %lini%e& t atament$ = infectii vulvare si vaginale ce coexista de obicei "lasificare etiologica: bacteriene, micotice, parazitare, micoplasme, clamidiana, emfizematoasa Dratamentul ambilor parteneri Eecanism: S%*im'a ea elatiilo dint e spe%iile %omponente ale 'io%enozei #aginale S%*im'a ea %onditiilo a'ioti%e Vulvovaginita gonococica: Neiseria gonorheae= diplococ gram intracelular "ontaminare pe cale sexuala sau mediata (rar), .erioada de incubatie *->zile )imptomatologie: +o ma a%uta$ 6dem valvular, iritatia si congestia vaginului, col edematiat, leu%o ee a'undenta pu ulenta gal'en-#e zuie ;ureri intense vulvare si vaginale .olaBiurie, disurie (u et ita gono%o%i%a aso%iata) +o ma % oni%a$ secretie muco-purulenta vascoasa, usoara iritatie vaginala, puroi galben-verzui din uretra ;g: ex clinic% ex bateriologic "omplicatii: con#unctivita, faringita gonococica, pelviperitonite, dermatita gonococica Dratament: peni%ilina ,-D milioane i!m! ?-;F, ampicilina, tetraciclina, rifampicina, eritromicina, efitard, irigatii vaginale antiseptice cu solutii de permanganat de potasiu, septovag Vulvovaginita nespecifica: Complex bacterian aerob-anaerob, Gardnerella vaginalis, Haemofilus vaginalis )imptome: secretie vaginala omogena, putin vascoasa, galben cenusie, aderenta la peretele vaginal, miros dezagreabil ;g: ex bacteriologic "riterii de certitudine in exudatul vaginal ( din *): s%u ge e #aginala %enusie omogena& p:E?& mi os de peste dupa adauga ea de 2O: 1/G& %lue %ells Dratament: met onidazol 51g>zi ;z)& ampi%ilina 5<g>zi ?z) Candido a vulvo-vaginala: candida albicans cale de transmitere: contact sexual, tub digestiv, maini murdare, len#erie factori favorizanti: sa %ina& -F& t atament anti'ioti%> est ogeni%> imunosup eso > met onidazol simptome: prurit, usturime, se% etie 5al'i%ioasa& g un1oasa& ' anzoasa ), edem vulvovaginal, congestionarea mucoasei vaginale, disuria dg: examen extemporaneu al preparatului proaspat, frotiu colorat, examen prin culturi tratament: nistatin o#ule #aginale <>zi 1,-</zile& %lot imazol B-1<zile& mi%onazol& amfote i%ina B& ma%mi o & %eai de musetel %u 'i%a 'onat de sodiu !ricomonia a genitala: !ricomonas vaginalis "ale de transmitere: contact sexual, purtator sanatos )imptome: edem vulvovaginal, usturime, leu%o ee a'undenta 5al'a fluida spumoasa& ae ata ) cu miros specific (urina de soarece), dispareunia, metroragie, tulburari urinare (disurie, polaBiurie, hematurie) ;g: ex secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior la -2 zile dupa menstruatie sau din uretra Dratament: met onidazol 5+lagHl)& fasigin 5tinidazol) Vaginita clamidiana: Clamidia trachomatis, clamidia psittaci )imptome: leucoree, cervicita cu tendinta la sangerare, sdr uretro-con#unctivo-sinovial ;g: culturi celulare, microimunofluorescenta "omplicatii: anexita, sterilitate Dratament: do)i%ilina& lime%ilina& e it omi%ina& tiamfeni%ol

12

Vaginita cu micoplasme )imptomatologie necaracteristica, <recvent asociata cu cervicita ;g: ex bacteriologic "omplicatii: bartholinite, salpingite, peritonite, avorturi habituale, sterilitate, complicatii articulare Dratament: tet a%i%lina& #i' ami%ina& e it omi%ina& tiamfeni%ol& ezistenta la 'etala%tamine "artholinite si #$enitele: = infectii ale gld respective cu E! Coli& stafilo%o% anae o'& p oteus Dratament chirurgical: incizie si drena# cand apare fluctuenta la nivelul tumorii glandulare % antibioterapie

1?) 3alfo matii %ongenitale ute ine$ ute uni%o n& pseudouni%o n& ute 'i%o n& ute septat& ute %omuni%ant& *ipoplazia ute ina& sd Ro(itans(i 82uste -:auze ! 4te uni%o n ade#a at$ <amilia aplaziilor asimetrice +prirea in dezvoltare a unuia din canalele Euller 5isterosalpingografie: imagine fuziforma deplasata lateral 6cografie/celioscopie: hemiuter cu o anexa normala% anexa opusa completa/incompleta 4te pseudouni%o n <amilia aplaziilor unilaterale incomplete "orn uterin normal dezvoltat, celalalt incomplet/rudimentar ce nu comunica cu trompa, vaginul, celalalt corn uterin ;ezvoltarea incompleta a unuia din canalele Euller ;iagnosticul: doar prin celioscopie 4te 'i%o n <amilia hemimatricelor 0ipsa de umplere cu tesut miometrial a spatiului dintre cele doua coarne uterine dupa alipirea canalelor mulleriene %/- malformatii vaginale (lipsa de resorbtie a septului vaginal) & varietati: unicervical, bicervical ;iagnostic: ex clinic (col unic/dublu, uter cu & coarne uterine), 5)7 (& utere- bicorn bicervical, 1 col % & coarne C bicorn unicervical), celioscopie de electie, urografia/ citoscopia (malformatii urinare asociate) 4te septat sau %loazonat 0ipsa de resorbtie a septului median ramas dupa alipirea celor doua canale mulleriene %/- vagin septat longitudinal 1arietati anatomice: total$ subtotal$ corporeal$ cervical ;iagnostic: 5)7 de electie (total: & hemicanale cervicale si istmice cu traiecte aproape verticale ce se continua fiecare cu o cavitate uterina $ subtotal : 1 canal cervical% & canale istmice continuate fiecare cu coarne uterine$ corporeal: & coarne uterine putin divergente % canal istmic si cervical unic$ cervical), celioscopia 4te %omuni%ant +prirea resorbtiei septului median sau tulburarea procesului de alipire a canalelor mulleriene si cel al resorbtiei =' & cavitati uterine ce comunica printr-un orificiu de dimensiuni variabile situat in zona istmica <amilia uterelor septate, familia hemimatricelor %/- malformatii vaginale ;iagnostic: 5)7, celioscopia :ipoplazia ute ina =uter insuficient dezvoltat la femeia adulta (defect in organogeneza aparatului genital feminin ca urmare a unor factori teratogeni/ lipsa stimulilor estrogenici sau a receptivitatii la stimulii estrogenici in pubertate) 2 tipuri: , (tip pur a hipoplaziei uterine: forma normala, dimensiune mai mica), : (cavitate uterina cu fund arcuit), " (cavitate uterina alungita cu coarne putin dezvoltate), D (cavitate uterina in forma D), M(cavitate uterina in forma M) )imptomatologie: amenoree primara, menarha tardiva, oligo/hipomenoree, sterilitate, infertilitate, dismenoree ;iagnostic: tact vaginal, histerometrie, histerografie, biopsie endometru, celioscopie, ecografie ,dministrarea de estrogeni pt a favoriza dezvoltarea uterina Sd Ro(itans(i-2uste -:ause ,palazie vaginala totala %coarne uterine rudimentare % anexe normale +rgane genitale externe normale /ncompleta dezvoltare si fuzionare a canalelor mulleriene

13

<enotip feminin normal (functionarea normala a ovarelor) )imptome: amenoree primare, dispareunia ;iagnostic: celioscopie Dratament: chirurgical: histeroplastie, plastie de vagin

1B) @atologia dife entie ii se)uale$ sd Tu ne & sd 2linefelte & *e maf oditismul ade#a at& pseudo*e maf odismul Sd Tu ne $ ,nomalie cromozomiala de tip **,%N+ (fete la care lipseste un ONP) =' agenezie ovariana )exul cromatidian masculin, organele genitale externe sunt de tip feminin dar cu aspect hipotrofic ,bsenta semnelor sexuale secundare si amenoreea primara Dalie mica Dablou endocrin: hipersecretie gonadotropa (<)5) si carenta estrogenica (lipsesc ovarele) Dratament: administrarea hormonala exogena care duce la cresterea taliei, realizarea morfotipului feminin, dezvoltarea vulvei, vaginului, uterului % adm de estrogeni cu progestative de la 1* ani pana la 23 ani Sd 2linefelte $ **,%NNM (baietii au un cromozom N in plus) =')ex cromatidian feminin +rganele genitale externe sunt de tip masculin, hipodezvoltate, testiculi mici, ginecomastie 6rectie, contact sexual posibile 6ndocrin: hipergonadotrofinemie si nivel scazut de androgeni! ,zospermia este intotdeauna prezenta Dratament: testosteron in cazul tulburarilor sexuale si de libidou$ chirurgical pt ginecomastie

:e maf oditismul ade#a at$ =prezenta la acelasi individ a tesutului ovarian si testicular (ovotestis uni sau bilateral, sau a unui ovar de o parte si un testicol de partea opusa), cariotipul uman fiind un mozaic (NM/NN) morfotipul variaza de la aspect feminin pana la aspect masculin: clitoris peniform si vagin camuflat de coalescenta labiilor, uneori sub forma de scrot caractere sexuale secundare ambigue: pilozitate rara, voce intermediara, %/- menstruatii neregulate prezenta concomitenta in sange a hormonilor masculini si feminini diagnostic: sex cromatic al cariotipului, ex histologic tratament: chirurgie plastica pt a realiza organe genitale externe convenabile % administrare de estrogeni/androgeni dupa pubertate pt obtinerea si mentinerea fenotipului dorit @seudo*e maf oditismul feminin 8 ginand oid$ gonadele sunt feminine, sex genetic feminin **%NN si cromatina sexuala feminina organe genitale externe-aspect masculin: clitoris peniform, labile lipite sub forma de scrot, defecte de coalescenta a sinusului cloacal %i %umstante de apa itie: adm *o monilo #i ilizanti la g a#ida SB-; tumo i #i ilizante o#a iene 5a eno'lastom) *ipe plazie %ongenitala sup a enala la fat 5sd ad enogenital 0 a'senta *o monilo glu%o%o ti%oizi0E % este ea e)age ata de ACT: 0E *ipe plazie sup a enala %u *ipe se% etie de and ogeni 0E #i iliza ea fetala) %lini%: la nastere organe genitale externe cu aspect ambiguu .ubertatea se caracterizeaza prin dezvoltarea fenotipului masculin, accentuarea pilozitatii, cresterea clitorisului care devine erectil t atament p ofila%ti%: evitarea administrarii tratamentelor hormonale in timpul sarcinii

14

t atament %u ati#: corticoterapie de lunga durata in toata perioada copilariei% chirurgie plastica vulvara

@seudo*e maf odismul mas%ulin ginand oid$ = individ care are gonadele si sexul masculin in timp ce organele genitale sunt feminine & varietati: ne*ota at am'igen: penis nedezvoltat cu hipospadias, scrotul despicat si testicule mici ectopice Csdr -infenstein! %a a%te isti%: vagin scurt, vulva cu aspect normal fara uter si ovare, caractere secundare sexuale normale, cu amenoree primara si prezenta de-a lungul canalului inghinal a unor testicule Csdr de testicul feminizat me%anism: deficit/absenta hormonului antimullerian si/sau a proteinei transportatoare de testosteron/a lipsei receptorilor androgenici t atament: completarea dezvoltarii in sens feminin si apoi pastrarea fenotipului prin administrare de estroprogestative (de la 1* ani la 23 ani) si extirparea testiculilor inghinali care se malignizeaza

1;) @atologia inflamato ie a %olului ute in$ %e #i%ita % oni%a& displaziile %e #i%ale! Ce #i%ita % oni%a$ ,paritie favorizata de: infectii genitale, infectii puerperale, traumatisme genitale si obstetricale )imptomatologie: leucoree abundenta constanta, filanta! )uprainfectia cu candida sau tricomonas: leucoree purulenta, iritanta, produce mancarimi si usturimi! "ol marit in volum, cu leziune pe suprafata sa externa! <orme clinice: exocervicita: eroziuni cervicale, ulceratii, ectopie si ectropion endocervicita: asociata sau nu cu endocervicita ;iagnostic: colposcopie %/- ex citobacteriologic, citooncologic, test 0ham-)chiller, biopsie de col ,spect colposcopic: col curat fara leziune, este colorat, omogen roz, cu glera clara col inflamat: eroziuni, ulceratii, remanieri (vindecare a eroziunilor sau ectopiilor), ectropion (eversarea ep cilindric endocervical pe suprafata externa a colului), ectopie (zone de ep cilindric), aspect de cervicita foliculara difuza (tricomonas) cervicite hiperemice si hemoragice (micoplasma, chlamidii), cervicita atrofica senila (privatie hormonala) col cu atipii epiteliale: leucoplazie, baza de leucoplazie, mozaic, zone de iod negru Dratament: diatermocoagularea (;D") bipolara monoactiva (= distrugerea elementelor tisulare patologice prin hipertermie locala ce se face in primele zile dupa menstruatie) % controlul permeabilitatii canalului cervical, irigatii vaginale antiseptice, ovule antiseptice si epitelizante -isplaziile %olului ute in$ = modificari patologice benigne de arhitectura si de forma a celulelor epiteliu cervical epiteliul exocervical are 2 straturi celulare: cornos, granulos, spinos superficial, spinos profund, cilindric Clasifi%a e *istologi%a$ displazii simple/regulate (=anomalii ale procesului de maturare celulara% diferentiere si stratificare normale): hiperplazia celulelor bazale, leucoplazia, discarioza displazii neregulate/agravate (= inmultirea celulelor nediferentiale de rezerva din stratul germinativ): epiteliu format din celule tinere cu nuclei hipertrofiati hipercromatici, tendinta la epidermizare Clasifi%a e anatomo-%lini%a diplazii usoare: modificarile celulare intereseaza 1/ din grosimea epiteliului displazii moderate: &/ din grosimea epiteliului displazii agravate: cuprind intreaga grosime a epiteliului termenul nou folosit Ineoplazie %e #i%ala int aepitelianaJ: gr 1=displazie usoara, gr &= displazie moderata, gr = displazie agravata, cancer intraepitelial )imptomatologie: asimptomatic sau cu tulburari minore (leucoree mucoasa, sangerare de contact, dureri periodice), colul este hipertrofic, cu rupturi cicatriciale, eroziuni, ulceratii, leucoplazii ;iagnostic: examen clinic (tuseu vaginal, examen cu valve) test 0ugol, colposcopie, frotiu citooncologic vaginal, biopsie de col 6volutie: leziuni precanceroase Dratament: profilaxia consta in sutu a %o e%ta a leziunilo %e #i%ale post pa tum& t ata ea infe%tiilo genitale displaziile simple se face -TC, iar in displaziile vechi se face %onizatia %olului ute in9 amputatia %*i u gi%ala a %olulului ute in <?) +i' omiom ute in$ fo me anatomo-%lini%e si t atament$ forme anatomoclinice: fi' oleiomiomul int amu al inte stitial: cel mai frecvent, forma rotunda mentinuta prin presiune uniforma a miometrului din #urul tumorii$ odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau submucoasa fi' oleiomiomul su'mu%os: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea uterina si de obicei sunt multipli si de dimensiuni mici$ senili sau pediculati (polipi fibromatosi) fi' omiomul su'se os: forma centrifuga de crestere a fibromiomului intramural, tumoarea tinzand sa ia pozitia subseroasa$ sesil/pediculat, unic/multiplu %/- alte forme de fibrom fi' oleiomielomul %e #i%al: este unic (rar multiplu), dezv intramurala sau submucoasa (polip fibromatos cervical) tratament: se tine cont de: dimensiunile fibromului, simptomatologie, evolutie, complicatii, asocieri patologice, varsta femeii doar chirurgical:

15

miome%tomie simpla>multipla (extirparea prin enucleere a nodulilor fibromatosi si sutura uterului) miomet e%tomie ( extirparea nodulilor fibromatosi impreuna cu o parte a miometrului incon#urator) in polifibromatoza *iste e%tomie fundi%a (noduli fibromatosi in zona fundica) si histerectomia segmentara subcorporeala cu implantarea uterului la vagin in fibroamele cervicoistmice tratament chir radical: *iste e%tomie totala sau su'totala %u sau fa a ane)e%tomie (daca exista si patologie anexiala) in raport cu varsta femeii: sub 2-*3 ani: procedee operatorii conservatoare (miomectomie, miometrectomie cu pastrarea anexelor) dupa *3-*2 ani: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala (rezolva si patologia cervicala sau anexiala asociata) in raport cu dimensiunile fibromului: cele mari: indicatie operatorie$ cele reduse, fara simptome: expectatia si supravegherea in raport cu localizarea si evolutia: dezvoltare abd: se vor opera datorita volumului mare si posibilitatile de complicare dezvoltare pelvina manifestate prin durere: operatie (durerea= indicatorul spre necrobioza, inclavare, evolutie intraligamentara) in raport cu complcatii: se opereaza mereu in raport cu diferitele asocieri patologice dispazii cervicale: la femeia tanara - ;D"/ conizatie% miomectomie, la femeia ' *2ani C histerectomia totala% anexectomie bilaterala leziuni inflamatorii sau tumorale anexiale, prolaps genital: operatie tratament medicamentos: urmareste oprirea unei hemoragii si prevenirea recidivelor oprirea hemoragiei: septice (oxitocin, ergomet), hemostatice si coagulante (venosat, adrenostazin, vit L, fitomenadion)=' -ezultate nesatisfacatoare: chiureta# uterin (rol triplu: hemostatic, explorator, biopsic) anemie%soc hemoragic: chiureta# uterin, transfuzie sangvina, preparate martiale (glubifer)% vit "/acid folic prevenirea recidivelor: progesteron segvential (? 1*-&*)

1D) @atologia inflamato ie ute ina$ endomet ite& miomet ite! Endomet ite a%ute$ "lasificare anatomo-clinica: catarala, pseudomembranoasa, purulenta, puerperala 6tiopatogenie: infectii postabortum, postpartum sau dupa manevre instrumentale intempestive endouterine )imptomatologie: stare generala alterata, febra 8-*3, frisoane, stare septica, dureri in eta#ul abdominal inferior, la mobilizare sau la palpare % caracteristica triada: fe' a& s%u ge i pu ulente& du e i ute ine 6x obiectiv: abd sensibil la palpare in eta#ul inferior, scurgeri uterine purulente caramizii, fetide, uter marit in volum, moale, dureros, mobil 6volutie: variabila in functie de virulenta germenilor, rezistenta bolnavei "omplicatii: miometrite, abcese uterine, celulite pelviene, anexite, tromboflebite, septicemii, peritonita generalizata! ;iagnostic: simptomatologie, ex de lb (1)5 crescut, leucocitoza crescuta), ex bacteriologic al scurgerilor uterine Dratament: peni%ilina 5ampi%ilina sau o)a%ilina) 7 met onidazol7 (anami%ina 5gentami%ina)! -ecent: cefalosporine: zina%ef& fo tum repaus la pat, regim igienodietetic, punga cu gheata pe abdomen, antipiretice, antiinflamatoare (fenilbutazona, diclofenac), imunoterapie nespecifica (polidin), irigatii vaginale antiseptice! 6vacuarea resturilor ovulare sau placentare prin chiureta# % antibiotice in endometrite postpartum/postabortum Endomet ite % oni%e$ =consecinta cronicizarii unei endometrite ac (netratata sau incorect tratata), prezentei de tumori/ resturi ovulare sau placentare/ polipi/ corpi straini in cavitatea uterina, propagarii infectiei de la focarele de vecinatate (anexite, cervicite) "asificare anatomo-clinica: hipertrofica, atrofica, senila, granulomatoasa, limfocitara, purulenta )imptomatologie: scurgeri purulente, metroragii, marire discreta a uterului si usoara sensibilitate la palpare ;g: se suspicioneaza clinic in prezenta factorilor si spt amintite si prin biopsie: infiltratii limfoplasmocitare ale corionului citogen Dratament: %*iu eta1 ute in endometrite senile: t atament est ogeni% *iste e%tomie totala %u ane)e%tomie 'ilate ala in endometrite vechi sau asociate cu alte afectiuni (fibrom) la peste *2 ani 3iomet itele0infe%tii ale mus%*iului ute in %/- endometrite 3iomet ite a%ute$ miomet ita$ secundara unei endometrite (= extensie a infectiei de la endometru la miometru) simptomatologie: aceiasi ca si endometrita doar mai grava: starea septica (febra, frisoane, stare gen alterata), lohii maronii purulente, uter subinvoluat dureros a'%esul ute in$ =colectie purulenta inchistata in muschiul uterin!

16

se suspicioneaza atunci cand se palpeaza formatiuni boselate care deformeaza suprafata uterului % simptomatologia unei metrite se agraveaza % tratamentul nu da rezultate, sau in cazul deschiderii in cavitatea peritoneala infa %tul ute in$ dupa manevre abortive aparitia brutala a: durerii puternice abdomino-pelvina, urmata de starea de soc, cu temperatura normala sau subfebrilitati aparare musculara si sensibilitate in eta#ul abdominal inferior scurgeri vaginale sanghinolente negricioase, echimoze ale colului, uter mare, moale funduri de sac vaginale impastate, dureroase insuficienta hepato-renala rapid gang ena ute ina$ complicatie a avortului provocat empiric sau postinfarct uterin starea septica instalata de obicei dupa o manevra abortiva, dupa o nastere sau o interventie obstetricala semnele socului: icter, coagulopatie de consum, insuficienta hepatorenala acuta, plaman de soc, metastaze septice local plagile vulvovaginale sau operatorii sunt devitalizate, dureroase, edematiate cu secretie maronie fetida, din cavitatea uterina se scurg secretii brun negricioase fetide, col uterin intredeschis, uter moale, f sensibil, impastare periuterina si anexiala determinata de clostridii Dratament: extirparea focarului septic histerectomie totala si drena# abdominal si corectarea dezechilibrelor: ,D:, echilibrare hidroelectrolitica, hematologica

3iomet ite % oni%e$ sechela a unei metrite acute sau o reactie de difuziune cronica limfo-sangvina a procesului inflamator endometrial/ a unui proces cervical 1.) @atologia inflamato ie ane)iala$ ane)itele a%ute si % oni%e$
Ane)itele a%ute etiopatogenie: gonococ, streptococ, stafilococ, cocobacil, proteus, enterococ, clamidiile, micoplasme, bacili anaerobi cai de propagare: ascendenta, canaliculara, limfatica, hematogena, prin contiguitate forme anatomo-clinice: ane)ita %ata ala= forma initiala a oricarei inflamatii anexiale: Drompa tumefiata, turgescenta, cu fran#urile edematiate, prin ostium tubar se scurge un lichid seromucos! Eucoasa ingrosata, acoperita cu lichid vascos! Eicroscopic epiteliul descuamat, stratul muscular edematiat, hiperemiat cu infiltrat polimorfonuclear! +var marit de volum, edematos, moale ane)ita pu ulenta: Drompa are volumul marit, congestionata, cu aderente la organele vecine, lumenul contine puroi! <ran#urile se aglutineaza, ostiumul abdominal se obstrueaza se acumuleaza in interior puroi putand determina un piosalpinx! Eucoasa este ingrosata, hiperemiata cu subfuziuni hemoragice! Eicroscopic pe suprafata mucoasei se gaseste un exudat purulent si infiltrat leucocitar, ovar marit, edematiat, transformat intr-un abces pioovar sau prezinta microabcese diseminate in parenchim! ,bces tuboovarian= acumulare de puroi in ovar si trompa 6volutie: din faza ac poate evolua spre #inde%a e %ompleta: doar in forma catarala (sub tratament) #inde%a e pa tiala: proliferare de tesut con#unctiv scleros % sechele (aderente intre trompe, ovar si foitele ligamentului larg=' salphingita hipertrofica/ nodulara) ag a#a e$ forme purulente (piosalpinx, abces tuboovarian sau al ;ouglasului), inflamatii ale testurilor periuterine sau a peritoneului pelvian sau peritonita generalizata prin ruperea unui piosalpinx sau pioovar % oni%iza e$ vindecare incompleta persistand microleziuni salpingoovariene si perianexiale % recidive conditionate de frig, efort fizic, scaderea imunitatii )imptomatologie: se instaleaza brutal, durere localizata in abd inferior in fosele iliace, este intensa, exacerbat de miscari, continua sau intermitenta, accentuata la efort, palpar uneori apar si semne de iritatie peritoneala (greturi, varsaturi, diaree) semne urinare (polachiurie, disurie) febra mare, frisoane si stare generala alterata, metroragie, leucoree ;iag: durere pelviana acuta, febra, impastare sau formatiune anexiala sensibila, metroragie, paraclinic: leucocitoza si 1)5 crescut ;iag diferential: apendicita acuta, sigmoidita supurata, infectii urinare, colica renala, ocluzie intestinala, sarcina tubara, torsiune de ovar "lasificare anatomoclinica: +o me mi% olezionale> +o me ma% olezionale: hidrosalpinx, chist tuboovarian, piosalpinx, abces al ;ouglasului Ne%ompli%ate> %ompli%ate (parametrita, celulita pelviana, pelviperitonita, peritonita generalizata, soc septic) tratament: ,D: si antiinflamatorii, repaus la pat obligatoriu, punga cu gheta pe abdomen ATB$ betalactamine (penicilina, meticilina, oxacilina, ampicilina), precum si cefalosporine (zinacef, fortum, cefalexima), aminozide (Banamicina, tiamfenicolul), tetracicline (tetraciclina, oxitetraciclina), macrolide (eritromicina, spiromicina, lincomicina), metronidazol este activ pe germeni anaerobi antinflamatoa e neste oidiene: fenibutazona, diclofenac, indometacin sau steroidiene %o ti%ote apie: prednison antipi eti%e& antialgi%e& imunote apie nespe%ifi%a 5polidin) fo me *emo agi%e: stiptice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat, vit L, adrenostazin), coagulante (calciu, clorocalcin) t atament %*i u gi%al: in caz de semne de iritatie peritoneala, pelviperitonita, peritonita generalizata % lava# peritoneal si drena# multiplu criterii de apreciere a vindecarii: disparitia simptomatologiei scaderea in dimensiuni sau disparitia formatiunilor anexiale si a sensibilitatii la tuseu normalizarea 1)5, leucocitozei Ane)itele % oni%e$ Salpingitele % oni%e$ "lasificare anatomoclinica: forme microlezionale:

17

salpingita pa en%*imatoasa *ipe t ofi%a= ingrosare accentuata a peretelui tubar cu intensa proliferare de tesut con#unctiv salpingita nodula a sau monilifo ma= nodozitati in grosimea trompei salpingita s%le oat ofi%a= trompa mica, dura, toate structuriile fiind inlocuite de tesut con#unctiv salpingita g anulomatoasa secundar corpilor straini in trompe forme macrolezionale: ane)ita %*isti%a& *id osalpin)ul& piosalpin)ul& *ematosalpin)ul O#a itele % oni%e$ <orme anatomoclinice: o#a ita pa en%*imatoasa *ipe t ofi%a: ovar marit cu consistenta ferma, hiperplazie a tesutului con#unctiv si atrezia foliculilor o#a ita s%le oasa$ ovar mic scleros, proliferare con#unctiva o#a ita s%le o%*isti%a: scleroza trompei% chisturi seroase foliculare/ corp galben )imptomatologie: durerea cu sediu pelvin, in fosele iliace cu iradiere inspre coapse, spontana sau provocata de eforturi, frig, umezeala, raporturi sexuale descarcari vaginale mucoase, mucopurulente sau apoase, tulburari menstruale menometroragii disurie, polaBiurie, dismenoree, sterilitate tuseu vaginal: sensibilitate la palpare, masa tumorala, anexiala cu dimensiuni variate, scurtarea fundurilor de sac vaginale, impastare perianexiala ;iag: antecedente (nasteri, avorturi, trecut inflamator anexial), simptomatologie, modificari anexiale constatate prin tuseu vaginal si explorari paraclinice (leucocitoza, 1)5 crescute) ;iag diferential: distrofii ovariene neinflamatorii, tumori ovariene, fibrom uterin subseros sau intraligamentar, sarcina extrauterina tubara, hematocel pelvian, endometrioza$ afectiuni negenitale (rinichi ectopic pelvian, tumori rectosigmoidiene, apendicita cronica) Dratament repaus fizic, evitarea oboselii, a eforturilor fizice mari, a ortostatismului prelungit, evitarea frigului si a umezelii tratament antiinflamator (corticoterapie, fenilbutazona, diclofenac, indometacin) hormonterapia este indicata in cazurile cu tulburari ale ciclului menstrual! )e adm preparate de progesteron, in a doua parte a ciclului in cazul sangerariilor prelungite mi#loace balneofizeoterapeutice Binetoterapia cuprinde gimnastica abd-pelviana si masa#ul ginecologic tratam chir este indicat in formele hemoragice, consta in extirparea organului bolnav: salpingectomie, anexectomie, cu sau fara histerectomie

</) Inflamatiile pe itoneului pel#ian$ pel#ipe itonitele$ =inflamatiile peritoneului pelvian succed de obicei infectiei uterine sau anexiale, dar pot sa survina si prin inoculari directe (instrumente, histerosalpingografii, hidrotubatii) "lasificare anatomo-clinica: pel#ipe itonite a%ute$ se oasa$ seroasa peritoneala congestionata, cu exudat seros localizat in #urul organelor infectate (periuterin-perianexial) apoi acumulandu-se in ;ouglas! pu ulenta$ (deriva din precendenta), exudatul transformandu-se in puroi, infectia fiind limitata spre marea cavitate peritoneala de aderente fibrinoase care conglomereaza ansele intestinale si epiplonul la peretele abdomino-pelvian, sub care se dezvolta o colectie purulenta (unica/multipla) a'%esul -ouglasului= acumularea unei colectii purulente in zona cea mai decliva a cavitatii peritoneale ce survine dupa o pelviperitonita purulenta sau supuratii anexiale fistulizate in cavitatea peritoneala sau apendicita perforata pel#ipe itonite % oni%e$ consecinta unei pelviperitonite acute sau poate fi generata de procese inflamatorii cronice persistente, care determina reactii exudative peritoneale clasificare anatomo-clinica: plasti%a$ masa fibroasa cu aglutinare viscerala si epiploica, cu aderente si false membrane care pot ingloba microcolectii seroase/ purulente fi' oza pe itoneala % oni%a: (peritonita cr scleroinflamatorie dureroasa) peritoneul pelvian este congestionat, cu vascozitati, cu scleroza difuza si infiltrat inflamator limfoid mi% o%*istu i pe itoneale: chisturi uniloculare, translucide sau opace, unice sau multiple localizate pe mezosalpinge sau pe toata suprafata peritoneala pelviana milia a$ in endometrioze, granulatii hipofazice, talcoame, pelviperitonita bacilara, oxiuri )imptomatologie: pel#ipe itonita a%uta secundara proceselor inflamatorii metroanexiale si uneori propagata de la organele vecine (apendice, rect, sigma, ureter) durere abdomiala se accentueaza, este vie si localizata in eta#ul abd inferior, febra ridicata, de tip septic, tahicardie, stare generala alterata, semne de iritatie peritoneala (greata, varsaturi, diaree, tenesme rectale), disurie, polaBiurie ex clinic abd: durere la palparea abd inferior, cu aparare musculara voluntara/involuntara tactul vaginal: dureros, fundurile de sac impastate, dureroase, douglasul bombeaza si este foarte sensibil pel#ipe itonita % oni%a este o peritonita plastica, cu aderente intre organele pelviene, pe care le inglobeaza intr-o masa tumorala cu consistenta inegala, dureroasa, fixa, in care se delimiteaza greu org genitale interne: durere abd #oasa, predominand simptomatologia infectiilor cronice uteroanexiale care au generat-o 6volutie: Dratament corespunzator: vindecare

18

Dratament incorect/fara tratament: peritonita generalizata, septicemii, septicopiemii, abcedari in org vecine sau spre cronicizare cu impastare pelviana, pseudotumorala ;iag: "linic si de extensie regionala: peritonita generala/ pelviperitonita 6x anamnestic: trecut patologic inflamator uteroanexial, explorari instrumentale )imptome subiective: localizate in eta#ul abd inferior, stare generala moderat alterata, lipsa stazei gastrice si a imaginilor radiologice hidroaerice ;iag dif: @el#ipe itonita a%$ salpingoovarita ac, piosalpinx, tumori pelvine infectate, perimetrite, flebite pelviene, apendicita acuta, torsiune de tumora sau org genital, hematocel, septicemie @el#ipe itonita % : tumori maligne genitale, hematocel pelvian organizat, tumori intestinale sau retroperitoneale Dratament: pel#ipe itonita a%uta %ata ala$ tratamentul antiinflamator, imunoterapie nespecifica si ,D: forma supurata: colpotomia larga, drena#ul ;ouglasului forme supurate care nu rasp la tramentul medicamentos: tratament chirurgical (laparotomie, drena#ul colectiilor purulente, extirparea focarelor septice anexiale) % pre si postoperator, ,D: masiva si corectarea tuturor dezechilibrelor pel#ipe itonite % oni%e: tratament fizioterapic si balnear

<1) @atologia tumo ala a apa atului genital feminin$ %an%e #ul#a = toate leziunile ulcerative si sau tumorale, cu localizare vulvara si evolutie maligna 1-&J din tumorile maligne genitale, incidenta max 23->2ani 6tiopatogeneza: f e%#enta ma) dupa menopauza: mucoasa vulvara sufera modificari accentuate involutive date de carenta hormonala (distrofii epiteliale- leucoplazia, Braurozisul$ displazii epiteliale cu potential malign- boala .aget si :oQen) fa%to i p edispozanti: dermatoze pruriginoase, cicatrici obstetricale, ulceratii cronice, vegetatii veneriene ,natomie patologica: ulceratie, eritroplazie, tumoare solida sau papilom <orma histologica: epitelioame (spinocelular si bazocelular) adeno%a %inoame (cu origine glandulara) 6piteliomul spinocelular: 82J din cazuri etiologie virala (herpes simplex de tip //) )tadiul preinvaziv este asociat cu o leziune displazica vulvara (boala paget, boala boQen) 6volutie: se extinde treptat urmand caile limfatice, initial cele superficiale(ggl inghinali) apoi cele profunde (ggl pelvieni) )tadii: %a %inom int aepitelial (imbraca * forme histologice: epidermoid intraepitelial, boala .aget, boala :roQn, eritroplazia Ruerat) si %a %inom in#azi# )imptomatologie: saraca, prurit intermitent si persistent, sangerare, scurgeri fetide, durere in formele infectate si cancere avansate! 6x obiectiv: prezenta ulceratiei, leucoree abundenta sau secretie purulenta sau scurgeri sanghinolente ;g de certitudine prin biopsie ;g dif: goma luetica, D:" vulvar, ulcer cronic, sancrul moale )tadializare dupa <igo: D - Dumora primara Dis - carcinom neinziv (carcinom in situ) D1 - tumora limitata la vulva cu diametrul de sub & cm D& - tumora limitata la vulva mai mare de & cm D - tumora de orice dimensiune invadata in uretra, vagin sau anus D* - tumora de orice dimensiune estinsa la uretra superioara, vezica urinara, rect, sau fixata de peretele pelvian sau cu metastaze la distanta F - ganglioni limfatici regionali

19

Fo - fara adenopatie palpabila F1 C invazie ganglionara unilaterala cu ganglionii mobili F& - invazie ganglionara bilaterala cu ganglionii mobili F C adenopatie palpabila cu ganglioni fixati E - metastaze la distanta E+ - fara metastaze la distanta E1 - metastaze la distanta prezente ;upa clasificare DFE exista urmatoarele stadii: )tadiul 3: DoFoEo )tadiul /: D1F3E3 Dumora limitata la vulva sau/si perineu, @ & cm, fara metastaze gg )tadiul //: D&F3E3 Dumora limitata la vulva sau/si perineu, ' & cm, fara metastaze gg )tadiul ///: D F3E3 sau D1D&D , F1F&, Eo )tadiul /1, D*F3,1,& E3 )tadiul /1:: orice D, orice F, E1, orice metastaza la distanta inclusiv gg! limfatici pelvini Dratament: %a %inom int aepitelial: ablatia completa a tegumentului vulvar (vulvectomie) %a %inom in#azi#: vulvectomie totala cu limfadenectomie regionala inghinofemurala bilaterala limfadenectomie pelviana (ggl iliaci interni, externi, obturatori): invadare canceroasa a uretrei, clitorisului sau anusului sau cand invazia ggl superficiali este demonstrata histologic extemporaneu radioterapia in stadiile / si // cand ggl limfatici, inghinali sau pelvieni suut invadati, sau in stadiile inopeabile! )e foloseste radioterapia post operatorie pe camp extins sau telecobaltoterapia dupa sapt post op chimioterapie: 2-fluorouracil

<<) @atologia tumo ala a apa atului genital feminin$ %an%e ul #aginului! .oate fi primitiv sau secundar Can%e ul p imit# 1-&J din tumorile genitale maligne feminine, poate fi depistat precoce, datorita accesibilitatii, dar evolutia si prognosticul raman nefavorabile datorita extensiei la ggl regionali si org vecine 6tiopatogeneza: incidenta intre *2->3 ani, cand mucoasa vaginului sufera modificari trofice si displazice (prin lipsa hormonilor) ,natomie patologica: in stadiul incipient: ulceratie bine delimitata, indurata, care sangereaza usor la atingere! in forme avansate cuprind in totalitate vaginul si org vecine "lasificare histologica: 93J sunt epitelioame (spinocelular, bazocelular), 13J adenocarcinoame, adenocarcinoame cu celule clare (la paciente din mama expusa la dietilstilbestrol in timpul sarcinii) )imptomatologie: nespecifica ulceratie sau formatiuni tumorale, sangerare sau scurgeri hemopurulente sau leucoree /n forme avansate: durere si tulb vezicale sau rectale 6volutie: extensiune prin invadarea organelor vecine, vulva, col, uretra, vezica, rect ;iag: 6x citooncologic vaginal: celule canceroase diag de certitudine se stabileste prin biopsie: tip histologic al cancerului, invaziv sau nu, gradul diferentierii celulare )tadializare DFE pt carcinomul primitiv epidemoid tumora primara D Dis fara semn de tumora primara, epiteliom preinvaziv D3 fara semn de tumoare primara D1 tumora limitata la peretele vaginal D& tumara depasind peretele vaginal, dar fara sa a#unga la peretele pelvian D tumora dezvolta pana la peretele pelvian D* tumora cu invazia peretelui vezical, rectal, sau depasind micul bazin D*%E1 diseminare la distanta

20

ggl limfatici regionali F3 fara semne de invazie a ggl limfatici regionali F1 semne de invazie unilaterala a ggl limfatici regionali mobili F& semne de invazie bilaterala a ggl limfatici regionali mobili F semne de invazie a ggl limfatici regionali fixati metastaze la distanta E+ - fara metastaze la distanta E1 - metastaze la distanta prezente )tadiul 3 (Dis) D3F3E3 )tadiul / - D1 F3 E3 )tadiul // C D& F3 E3 )tadiul /// C D F3 E3 sau D1, D&, D F1 E3 )tadiul /1 orice D orice F E1 Dratament: radiochirurgical si chimioterapic stadiul I la 'olna#ele tine e$ exereza radicala a vaginului (colpectomie totala) cu grefa imediata de piele despicata sau vaginoplastie cu ansa intestinala, apoi se completeaza cu limfadenectomie inghinala si pelviana stadiul I la 'olna#ele peste ,? ani: histerocolpectomie totala cu limfadenectomia ggl regionali %/- vaginoplastie stadiile a#ansate: radioterapia externa cu energii inalte, combinata cu iradiere intravaginala! /radierea este urmata de histerocolpectomie totala cu limfadenectomie regionala stadiile III si I"$ tratament radiologic % chirurgical radical (exenteratie pelviana partiala sau totala) %*imiote apia este indicata in cazurile cu diseminari la distanta sa %omul p imiti# al #aginului: aspect de ciorchine in strugure, apare la fetite, evolutie rapida

Tumo i se%unda e: invazia locoregionala a altor cancere (vulvar, de col/corp uterin, al vezicii urinare, rectului)

<=) +i' omiom ute in 5fi' omul)$ def& f e%#enta& etiopatogenie& anatomie patologi%a& fo me anatomo-%lini%e& simptomatologie$ = tumoare benigna uterina constituita din elemente analoage ale muschiului uterin$ predominanta elementelor structurale contureaza aspectul miomatos sau fibros etiopatogenie: apare mai frecvent dupa 2 ani factori incriminati: paritatea (nuliparele fac mai frecvente fibromiom), factorul rasial (rasa neagra), factorul hormonal (estrogenii au rol favorizant), factorul familial (luat in discutie ca mostenire) teorii patogenetice: teoria embrionara: apare din vestigii embrionare teoria infectioasa teoria displazica teoria hormonala: hiperstimularea estrogenica (= hiperconcentrare a receptorilor estrogenici in miometrul uterin)=' hiperplazia con#unctivei si muscularei anatomie patologica: aspe%tul ma% os%opi%$ tumora dura, regulata, rotunda sau ovalara, unica sau multipla, localizata mai frecvent la corpul uterin si mai rar la istm si col$ bine delimitat, incapsulat, dur )ubseros/ intramural/ submucos la sectionare scartaie datorita densitatii tesutului fibros % suprafata de sectiune alcatuita din benzi albicioase de tesut fibrocon#unctiv aspe%t mi% os%opi%$ fibre musculare netede dispuse concentric in varte#uri, separate de tesut fibros alb sidefiu si incon#urat de o bogata retea vasculara forme anatomoclinice: fi' oleiomiomul int amu al inte stitial : cel mai frecvent, forma rotunda mentinuta prin presiune uniforma a miometrului din #urul tumorii$ odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau submucoasa

21

fi' oleiomiomul su'mu%os: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea uterina si de obicei sunt multipli si de dimensiuni mici$ senili sau pediculati (polipi fibromatosi) fi' omiomul su'se os: forma centrifuga de crestere a fibromiomului intramural, tumora tinzand sa ia pozitie subseroasa$ sesil/pediculat, unic/multiplu %/- alte forme de fibrom fi' oleiomielomul %e #i%al: este unic (rar multiplu), dezv intramurala sau submucoasa (polip fibromatos cervical) simptomatologia fibromioamelor necomplicate: tulburari menstruale, menoragii, hipermenoree, metroragii hemoragii uterine: menoragii, menometroragii si metroragii menstrele: hipermenoree, polimenoree leucoree trenanta, mai abundenta premenstrual sau sub forma de hidroree sau glere filante abundente piometria este rara, poate fi intalnita in polipii endocervicali sau cavitari suprainfectati durerea: este in special apana#ul complicatiilor, bolnavele au o senzatie de greutate in pelvis sau apasare, accentuate premenstrual! tulb urinare (polachiurie, disurie, retentie urinara prin compresiunea uretrei de catre fibroame) tulb digestive (constipatie) sterilitate si infertilitate, congestie mamara premenstruala simptomatologia fibromioamelor complicate: pe langa spt amintite, au o dezvolatre rapida, volumul uterului creste rapid, apar menometroragie, leucoree si durere

<,! @atologia tumo ala a apa atului genital feminin$ fi' omiom ute in$ diagnosti% si %ompli%atii! diagnostic: ex obiectiv- general: sdr hiperestrogenic, complicatiile generale sau la distanta posibile (anemii, tulburari vasculare, cardiace, renale, digestive, hepatice) ex genital: modificari morfologice uterine e) %u #al#e: fibroamele cervicale (colul avand volumul marit cu aspect de butoias), polipi endocervicali, tumori acusate in vagin, leziuni exocervicale fi' omioame #oluminoase palpa'ile t ansa'dominal: se poate aprecia prin palpare volumul, forma, consistenta, mobilitatea si sensibilitatea tumorii (colul poate fi dezaxat, in fibrome de istm col sus situat camuflat inapoia simfizei pubiene) tuseu #aginal: caracterele fizice ale tumori: volum (variabil: mic- gigantic), forma (regulata in fibromatoza difuza si neregulata in polifibromatoza), consistenta (dura), mobilitate este in general pastrata, sensibiliatate (fibroamele necomplicate sunt nedureroase, iar cele complicate sunt dureroase) modificari anexiale: anexite, chisturi ovariene exploarari paraclinice: *iste omet ie: lungimea cavitatii uterine *iste osalpingog afie: deformarea cavitatii uterine, alungirea ei, imagini lacunare (fibroame endocavitare) e)amenul %ito*o monal #aginal si doza ile *o monale: hiperestrogenie %*iu eta1ul ute in in s%op te apeuti% 5*emostati%)& 'iopsi% si e)plo ato : marimea cavitatii, localizarea nodulilor fibromatosi e) %itoon%ologi%& tesul L*amm-s%*ille & %olpos%opia& 'iopsia %e #i%ala : stabilirea conduitei terapeutice/alegerea tehnicii chirurgicale ea%tia imunologi%a de sa %ina

22

e%og afia: modificari morfologice uterine, localizarea si masurarea dimensiunilor nodulilor fibromatosi voluminosi e) de la'o ato : ex de urina, hemoleucograma, 1)5, ureea, creatinina, D7+, D7., testarea coagularii (fibrinogen, trombocite, timp de sangerare si coagulare, DR D5), proteinemia ) pulmona a& E2G& p o'e fun%tionale espi ato ii diagnosti%ul dife ential: sarcina normala sau complicata, tumori maligne uterine, anexiale, sarcina extrauterina (fibroame subseroase sau cu dezvoltare intraligamentara), avort in curs sau incomplet (fibrom submucos, polipi endocavitari acusati in vagin) complicatii: locale *emo agi%e (ma fibroamele submucoase) infe%tioase: endometrite (fibrome submucoase), inflamatii anexiale (salpingite, piosalpinx, metroanexite acute sau subacute), necrobioza septica me%ani%e: date de compresiunea exercitata de fibromiom asupra elementelor anatomice vecine (pe ureter =' hidronefroza$ pe vezica urinara$ pe rect$ pe ureter$ vasculara$ cardiace si pulmonare (cele mari) prin ridicarea diafragmului) fibroamele cu dezvoltare abdomonala sunt mari dar nu prea dau fenomene compesive fibroamele cu dezvolare pelviana chiar daca sunt cu dimensiuni reduse dau frecvent complicatii compresive fibroamele cu dezvoltare in ligamentul larg sunt adesea compresive torsiune = complicatie mecanica fibroamele pediculate se pot torsiona: alterarea starii generale, durere pelviana accentuata, stare de soc, abdomen acut% fenomene de necrobioza aseptica, pusee dureroase intermitente complicatii vasculare: apar prin alterarea vascularizatiei tumorii: degenerescenta edematoasa (alterarea circ limfatice), necrobioze aseptice ( apare prin alterarea circulatiei sanghine) vasculare: degenerescenta edematoasa (alterarea circulatiei limfatice), necrobioza aseptica (alterarea circulatiei sangvine) degenerative benigne degenerative maligne: transformare maligna sarcoleiomiomatoasa complicatii generale: obezitate, tulb cardiovasculare, hipertensiune si terenuri tromboflebitice complicatii obstetricale sunt in legatura cu influenta fibromiomului asupra evolutiei sarcinii, travaliului si lauziei complicatii chirurgicale: anestezice si chirurgicale propriu-zise: intraoperatorii (lezarea org vecine, hemoragii) sau post operatorii (hemoragii prin derapare de ligatura, ocluzie intestinala prin bride aderentiale)

<B) Can%e ul de %ol ute in$ definitie& f e%#enta& etiopatologie& fa%to i de is% de im'olna#i e& *istogeneza& anatomie-patologi%a& fo me *istologi%e! = proliferarea maligna a epiteliului cervical, de unde si denumirea de epiteliom din totalul cancerelor 83-93J sunt localizate la col, poate fi intalnit la toate varstele, frecventa cea mai mare intre *3->3 ani! /ncidenta in tara noastra: &&- >, * J333 etiopatologie: etiologia nu este cunoscuta incidenta este mica la femeile lipsite de viata sexuala si aproape absenta la virgine mai frecvent la multipare decat la nulipare /ncidenta crescuta la femei cu viata sexuala agitata, cu debut precoce, cu parteneri sexuali multipli factori de risc de imbolnavire fa%to i int inse%i$ #a sta intre 2->2 ani A3J, @ 2 ani 3J statusul endo% in: rolul estrogenilor si progesteronului nu e stabilit (rol favorizant/ protector) fa%to i geneti%i-familiali: s-au identificat modificari cromozomiale in unele displazii si in carcinomul intraepitelial fa%to i e)t inse%i$ fa%to i de mediu: poluanti de mediu, radioactivitate naturala mai crescuta olul se)ualitatii: transmiterea prin contact sexual a unui agent carcinogen la femeia receptiva: (virusul herpetic genital tip //, papiloma virus), debut precoce al vietii sexuale, parteneri sexuali multiplii, practici anticonceptionale cu diferite substante, numarul nasterilor si al avorturilor histiogeneza:

23

mucoasa cervicala formata dintr-un epiteliu stratificat pavimentos la nivelul exocolului, care se continua cu un epiteliu cilindric glandular, unistratificat la nivelul endocolului, iar zona de trecere dintre cele & epitelii= P #onctiunea scuamo-cilindricaP ce este locul unde se initeaza de regula procesul carcinogenetic epiteliul pavimentos se reinoieste continuu epiteliul cilindric unistratificat prezinta invaginari (glande cervicale), celulele sunt secretorii ipoteza continuitatii lezionale: leziunea benigna se va transforma in leziune maligna: epiteliu normal- epiteliu atipic- epiteliu atipic agravat (include si "/6)- carcinom invaziv anato-patologica: 8>J din neoplaziile cervicale sunt carcinoame pavimentoase, A-8J sunt forme mixte si 2J adenocarcinoame histo-morfologic exista stadii succesive: %a %inomul int aepitelial 5CIE) = forma incipienta a carcinomului in care epiteliul in toata grosimea lui prezinta celule nediferentiate, fara stratificare, dar la care leziunea nu depaseste membrana bazala ma% os%opi%$ "ol aspect normal/ mica eroziune, colposcopie (leucoplazie grosolana, verucoasa, baza papilara, mozaic) mi% os%opi%: lipsa diferentierilor celulare, pierderea stratificarii, monotonie celulara ce cuprinde toata grosimea epiteliului, E: intacta %a %inom mi% oin#azi# = forma intermediara subclinica, de trecere spre carcinomul franc invaziv cuprinde: cancerul microinvaziv (invazie sud 2mm a corionului), microcancerul EestQerdt (invazie de pana la 2mm in profunzimea corionului), carcinomul invaziv ocult (invazie neta dar aspectul leziunii se mentine sub limita perceptiei clinice) %a %inomul in#azi# =forma franc invaziva apare la inceput ca o usoara inmugurire in #urul +"6, de culoare rosie, bine circumscrisa, friabila, sangereaza usor la atingere apare pe fondul unei eroziuni ce are un nou caracter: aspect exofitic sau erodat, friabilitate sau consistenta dura, tendinta accentuata la sangerare formele anatomice descrise: fo ma #egetanta: conopidiforma, friabila, sangeranda fo ma ul%e o-#egetanta: apare sub forma unei ulceratii adanci fo ma infilt ati#a: zona afectata apare indurata, dura, culoare roz palid microscopic exista forme histologice: %a %inom nedife entiat& spino%elula & spino%elula %u fenomene de %*e atiza e alte forme histologide de neoplazie cervicala: adenocarcinomul: adenom malign, adenoacantom, adenocarcinom cu celule clare sarcoame cervicale: botriosarcom, fibrosarcom, limfosarcom teratoame maligne, melanoame maligne

<;) Can%e ul de %ol ute in$ simptomatologie& stadializa e& diagnosti%$ )imptomatologie: carcinomul preinvaziv: asimptomatic cand apare pe un col indemn, macroscopic apare pe fondul unei leziuni cervicale (displazie): leucoree mai abundenta si metroragie la ex cu valve se pot observa: eroziuni, ulceratii, leucoplazie, placi anginomatoase ce sangereaza usor la atingere in carcinomul invaziv: metroragii constante, spontane/la atingere, leucoree cu fetiditate caracteristica, durerea apare tardiv in formele avansate spt generale apar tardiv: scadere ponderala, inapetenta, facies cu paloare caracteristica, febra oscilanta tuseul vaginal apreciaza volumul, neregularitatea, duritatea colului uterin la ex cu valve: tumora macroscopica tuseu rectal: gradul de infiltrare a parametrelor ;iagnostic: e) %lini%$ nu este concludent in forme incipiente hemoragie, leucoree, durerea sunt necaracteristice e) %olpos%opi%: indica unde, cand si cum trebuie efectuata biopsia, evidentiand zonele cu modificari morfologice

24

testul L*am S%*ille se efectueaza inaintea colposcopiei si se bazeaza pe afinitatea tinctoriala a glicogenului din celulele epiteliului pavimentos normal, fata de iod! 0ipsa de incarcare cu glicogen a epiteliului pavimentos determina o zona lacunara necolorata testul on%ologi%: pt forma incipienta, testul citologic :abes .apanicolau a evidentiat 2 categorii: " / celule normale fara atipii " // celule cu unele atipii, fara suspiciune de malignitate " /// celule cu atipii avand unele suspiciuni, fara sa se poata afirma malignitatea " /1 celule izolate cu atipii sugerand cert malignitatea " 1 celule maligne in placarde e) *istopatologi%: biopsia cervicala-dg de certitudine (test la 0ugol, colposcopie, chiureta# endocervical, conizatie col uterin) date de la'o ato : anemia, hiperleucocitoza, 1)5 crescut e) %omplementa e: aparat urinar (cistoscopie, urografie, urocultura), aparat digestiv (rectoscopie, irigografie) )tadializare: Dumora primara D1s Ccancer preinvaziv D1 C cancer limitat la colul uterin D1a Ccancer invaziv preclinic (diag histopatologic) D1b Ccancer invaziv clinic D& Ccancerul depaseste colul spre vagin si invadeaza parametrele D&a Ccancerul invadeaza vaginul (nu atinge 1/ inf) D&b Ccancerul invadeaza parametrele (nu atinge peretele pelvian) D Ccancerul invadeaza vaginul pana la 1/ inferioara si parametrele pana la peretele pelvian D* Ccancerul invadeaza vezica si rectul sau organele extrapelviene D*a Cinvazia vezicii si sau a rectului D*b extinderea cancerului in afara pelvisului sau metastaze la distanta invazia ggl: F3- evidentierea ggl nu este posibila prin metode clinice si paraclinice F1 Cggl limfatici regionali evidentiabili clinic si sau limfografic F& Cggl se palpeaza ca o masa tumorala imobila pe peretele pelvian, separati de tumora primitiva metastaze la distanta E+ - fara metastaze la distanta E1 - metastaze la distanta prezente )tadiul 3 (Dis) D3F3E3 )tadiul / /a -D1a F3 E3 /b C D1b F3 E3 )tadiul // //a -D&a F3 E3 //b -D&b F3 E3 )tadiul /// C D F3 E3 sau D1b-&a,&b F1-& E3 )tadiul /1 /1a CD* F3 E3 sau D*F1-& E3 /1b orice D, ori ce F%E1 <D) Can%e ul de %ol ute in$ e#olutie p opaga e& t atament!
evolutie propagare: progresiva, invadand tesuturile si organele invecinate sau metastazand la distanta se propaga: din aproape in aproape, pe cale limfatica, dea lungul nervilor si vaselor sanghine, prin embolie limfatica (direct in ggl sateliti) sau prin invadarea vaselor sanghine %aile limfati%e de p opaga e$ canalul limfatic anterior (a#unge la ggl paracervicali, obturatori si iliaci ext) canalul limfatic posterior (se termina in ggl hipogastrici) canalul limfatic scurt (se termina in ggl sacrati si promontorieni) g upu ile ggl pot fi impa tite in$ prima statie ggl: ggl ureterali sau paracervicali, obturatori, iliaci ext si int, ggl sacrati a doua statie ggl: ggl iliaci comuni aortici si inghinali metastazele hepatice, pulmonare si osoase sunt rare in procesul infiltrativ acesta se poate extinde la peretii pelvieni, prinzand vezica si rectul! 4retrele sunt respectate, dar procesul tumoral duce la stenozarea lor prin compresiune, det hidronefroza tratament

25

complex, stadializat, individualizat chirurgical: primul principiu este radicalitatea oncologica, actul chir urmareste extirparea in totalitate a leziunii primare si extensiunile ei, impreuna cu ggl limfatici locoregionali pt leziunile intraepiteliale: %aute iza ea& %onizatia& amputatia %olului& *iste e%tomie totala simpla pt leziunile invazive: limfadeno-%olpo-*iste e%tomie totala la gita pe %ale a'd tr radiologic: sterilitatea oncologica a tumori primare si a extensiilor sale regionale (curieterapia intracavitara si irdaierea externa, transcutanata) in cancerul cervical exista & grupuri de tesuturi ce trebuie iradiate: unul central: %olul& %o pul ute in& 1>=sup a #aginului& zonele adia%ente ale pa amet elo unul periferic: po tiunea distala a pa amet elo si g upele ggl din ap opie ea pe etilo pel#ieni chimioterapia: se adm la bolnave la care tumoarea a fostextirpata chir dar au ramas adenopatii extrapelviene stadiul 3: tratament chir: conizatie, amputatie, histerectomie totala simpla % "urieterapie intracavitara si uterovaginala stadiul / si //: curieterapie intracavitara uterovaginala urmata de limfadeno-colpo-histerectomie totala largita, urmata de iradiere ext transcutanata postoperatorie stadiul /// si /1: iradiere externa cu intentie curativa (dz maxime) sau paleativa si in functie de raspunsul la tratament se va continua cu: curieterapie intracavitara cu dz de completare, sau interventie chir cu scop curativ

<.) Can%e ul %o pului ute in$ definitie& f e%#enta& etiopatogeneza& fa%to i de is% de im'olna#i e& *istogeneza& anato-patologi%a!
= cancer endometrial= tumora maligna epiteliala cu punct de plecare mucoasa uterina, forma histologica fiind de adenocarcinom frecventa: in ascensiune, 13-1>,8Jooo, locul intre cancerele genitale, apare mai ales dupa menopauza (>3 ani) etiopatogeneza: nu este cunoscuta factori de risc de imbolnavire (factori favorizanti): +bezitatea% 5D,%;?% "icluri menstruale anovulatorii = sd %an%e ului de %o p ute in "a sta: dupa menopauza in #urul varstei de >3 ani O'ezitatea: un exces ponderal de 13-&&Bg creste de ori riscul de imbolnavire prin conversia in tesut grasos a steroizilor de origine suprarenala in estrona -F$ vicierea metabolismului hormonilor steroizi, precum si prin dezechilibrele metabolice generate :TA: nu se cunoaste mecanismul prin care intervine in patogeneza 3enopauza ta di#a Sta ea ma itala si pa itatea: mai frecvent la nulipare si femei necasatorite +a%to i e edita i: mostenirea unui anumit profil endocrin +a%to ul alimenta : intervine prin numeroase implicatii uterine si metabolice si prin generarea obezitatii I adie ea pel#isului Sta ea so%io-e%onomi%a si mediul : mai frecventa in mediul urban (factori poluanti si stres), standard socio-economic scazut Statusul *o monal: stimulul estrogenic excesiv, netamponat de progesteron, prin generarea hiperplaziei endometriale 4tiliza ea anti%on%eptionalelo se%#entiale histogeneza: stimularea endometrului prin tratamente prelungite estrogenice provoaca hiperplazia endometrului urmata de adenocarcinom teoria continuitatii lezionale: la om exista o continuitate a procesului proliferativ care incepe cu hiperplazia simpla, continua cu hiperplazia glandulochistica, adenomatoasa, "/6 si se termina cu carcinomul invaziv faza de hiperplazie poate fi reversibila anato-patologica: macroscopic: fo ma %i %ums% isa (localizata in zona fundica sau coarne) fo ma #egetanta sau fo ma ul%e o-#egetanta& ne egulata& f ia'ila& implantata in ute pe o sup afata la ga fo ma difuza microscopic: >AJ adenocarcinomul, urmat de adenocantomul si carcinomul mixt

=/) Can%e ul %o pului ute in$ simptomatologie& e#olutie si p opaga e& stadializa e! simptomatologie: necaracteristica simptomul principal: met o agia in spe%ial la postmenopauza (spontana, de obicei redusa, cu sange proaspat sau modificat) leucoree sau hidroree adesea fetida, purulente durere in fazele avansate evolutie si propagare: netratat invadeaza org din #ur si duce la deces in final patrunde in miometru de unde poate metastaza la distanta prin limfatice si pe cale sanghina, prin extensie poate a#unge la seroasa peritoneala si apoi in cavitatea peritoneala sau progreseaza in #os spre col si vagin metastazare vaginala prin:

26

 legaturi limfatice comune istmului, colului si 1/ superioare a vaginului comunicari intre reteaua venoasa a corpului uterin si a vaginului insamantare directa cu celule tumorale din uter rar extensie prin trompe-ovare-peritoneu evolutie lenta, mult timp local, endocavitar extinderea ggl frecventa: limfaticele corpului uterin dreneaza spre pediculul lomboovarian (zona fundica) (meta in ggl lomboaortici) sau in directia vaselor uterine (zona istmica) (meta in ggl obturatori, iliaci int si ext) principala cale de diseminare limfatica: cea pelviana metastazele la distanta pe cale sangvina: ficat, plamani, vagin, ggl mediastinali! stadializare! D tumoarea primara: Dis C carcionm preinvaziv$ D3 C tumora primara neevidentiabila$ D1 C tumora limitata la corpul uterin$ D1a C caviatea uterina cu lungime mai mica de 8 cm$ D1b C cavitate uterina mai mare de 8 cm$ D& C tumora intereseaza colul, dar nu se extinde in afara uterului$ D C tumora se extinde in afara uterului, dar ramane in pelvis$ D* C D*a C carcinomul infiltreaza mucoasa vezicii sau a rectului si sau se extinde in afara pelvisului, D*b C orice extensie locala si diseminare la distanta$ Dx C nu sunt indeplinite conditiile minime pt aprecierea extensiei tumorale F ggl limfatici regionali: F3 C nu se constata interesarea ggl regionali$ F1 C interesarea ggl regionali$ Fx C nu sunt indeplinite conditiile aprecierii invaziei ggl! E metastaza la distanta: E3 C nu se constata metastaze la distanta$ E1 C metastaze la distanta prezente$ Ex C nu sunt intrunite conditiile de apreciere a existentei metastazelor )tadiul 3 C Dis F3 E3$ )tadiul /a C D1a F3 E3$ )tadiul /b C D1b F3 E3$ )tadiul // C D& F3 E3$ )tadiul /// C D F3 E3 sau D1- F3-1 E3$ )tadiul /1a C D* F3 F1 E3$ )tadiul /1b C orice D, orice F, E1

=<) Tumo ile o#a iene 'enigne$ gene alitati& %lasifi%a e& etiopatogeneza& simptomatologie& diagnosti%& %ompli%atii& e#olutie& t atament& fo me %lini%e!
7eneralitati : provin din epiteliul de invelis al ovarului (cele epiteliale) si sunt de cele mai multe ori chistice, din stroma corticala (cele con#unctive), din resturi tisulare embrionare (teratoamele) 6tiopatogeneza: fa%to i endo% ini (disfunctie hipotalamo-hipofizo-ovariana, tulburari de receptivitate ovariana la stimuli hormonali), fa%to i inflamato i infe%tiosi& tul'u a i %i %ulato ii& fa%to i te atogeni Simptome$ tul'u a ile menst uale: menoragiile, hipermenoree, polimenoree (hiperplazie in tumorile secretante de estrogeni), reaparitia ciclurilor menstruale la menopauza (tumori ovariene functionale), amenoree secundara (tumori masculinizante) du e ile a'domino-pel#iene: necaracteristice, caracter de senzatie de apasare$ dureri vionelnte =' tumori torsionate tul'u a i #ezi%ale> e%tale p oduse p in %omp esiune

27

E) o'ie%ti#$ ,bdomen marit in volum, palparea nedureroasa a formatiunii tumorale (elastica=' chist, dura=' formatiune solida) Dact vaginal: +o matiune %u dimensiune mi%a: tumora situata laterouterin +o matiune %u dimensiune mi1lo%ie: uter deplasat spre partea opusa tumorii +o matiune %u dimensiune ma e: formatiune intraabdominala "ol uneori ridicat retrosimfizar, greu accesibil ;g: simptomatologie % ex obiectiv % explorari paraclinice (6cografia=principala metoda de diagnostic, "elioscopia in tumori mici si medii) ;g dif: in faza pel#ina: tumori uterine, distrofii chistice ovariene, hidrosalpinxul, tumorile ligamentului larg, sarcina ectopica in faza a'd: ascita, tumori mezenterice, chist hidatic, hidronefroza, sarcina "omplicatii: torsionare, hemoragia intrachistica, ruperea chistului (cu/ fara hemoragie intraperitoneala), infectare, malignizare 6volutie: lenta, uneori asimptomatice =' descoperite intamplator, alteori cu complicatii Dratament: rezectie partiala a ovarului (cu extirparea numai a chistului), anexectomie, histerectomie totala cu anexectomie bilaterala clasificare: tumo i epiteliale 'enigne$ %*istul se os simplu cea mai frecventa tumora chistica benigna nu are caractere clinice particulare dg: dupa extirpare formatiune neteda, cu pereti subtiri translucizi prin care se vede continutul serocitrin uniloculat, de dimensiuni variabile tratament chirurgical: excizia partiala a ovarului, cu enucleerea chistului si conservarea tesutului ovarian sanatos$ daca tesutul ovarian este compromis in totalitale=' anexectomie$ femeie'*2ani% tumora bilaterala/ asociate alte afectiuni=' histerectomie totala% anexectomie bilaterala %*istul papilife #egetant vegetatii papilomatoase pe suprafata interna a chistului cavitate chistica multicolora cu continut seros galben citrin dg intraoperator: biopsie extemporanee dg dif: chistadenomul papilifer seros tratament chirurgical %*istul mu%inos tumora de dimensiuni relativ mari (12cm) 23J din cazuri dupa menopauza tumora multiloculata, lobulata, cu continut gelatinos, compus din mucina tratament: femei tinere-anexectomie, femei in menopauza-histerectomie tumo i %on1un%ti#e$ fi' omul tumora solida benigna origine: celulele inactive hormonal ale stromei corticale macroscopic: tumora solida pediculata, marime variabila, supafata neteda, arii de calcificare frecvent se torsioneaza ascita= transudat tumoral (fibroame '>cm)% hidrotoracele =' sd -emons-3eigs tratament chirurgical% biopsie extemporanee: femei tinere-extirparea tumorii, femei '*2 ani-histerectomie totala% anexectomie bilaterala fi' oadenomul *emangiomul limfangiomul te atome$ %*ist de moid = tumora disembrioplazica, unilaterala, mobila, moale, pastoasa, care contine o substanta grasa fluida, amestecata cu par, dinti, unghii evolutie asimptomatica se complica prin torsionare, se poate rupe sau maligniza dg : ex clinic si paraclinic (ecografie si celioscopie) tratament chirurgical: conservator-femei tinere, radical-femei la menopauza gusa o#a iana tumo i %u mo fologie si fun%tie spe%iala$ tumo i feminizante$ +i' oamele sau te%oamele$ tumora solida, de culoare galbuie, unilaterala, apare mai ales dupa menopauza hiperestrogenism tratament chirurgical Tumo a %u %elule g anuloase:

28

celulele secretoare tumorale =' hiperestrogenism =' modificari de tip proliferativ in tesuturile receptoare simptome: o inainte de pu'e tate='pubertate precoce$ o adult: amenoree, anovulatie, hiperplazie glandulochistica/adenomatoasa a endometrului, mastodiene, hipermastie, adenoza mamara!, tulburari neuropsihice, cardiovasculare, urinare, digestive, uter marit o menopauza$ metroragii, mastodinie, angor#area sanilor, endometru de tip proliferativ dg: semnelor de impregnare estrogenica (pubertate precoce, reaparitia menstruatilor)% tumora ovariana solida % ex paraclinice: impregnare estrogenica crescuta (valori crescute ale estrogenilor urinari si sanghini), frotiu citohormonal (indici crescuti acidofili si cariopignotici), biopsia de endometru (hiperplazie granulochistica/ adenomatoasa), ecografie, laparoscopie dg dif: hiperestrogenism functional, metabolic, de receptie tratament: chirurgical tumo i #i ilizante$ A eno'lastomul celule )ertolS si 0eSdig ='secreta androgeni tumori mici, solide, galben-brune/ albe-verzui invadeaza capsula si se extind intraabdominal sindrom de virilizare (hirsutism, seboree, hipertrofia musculaturii, ingrosarea vocii), fenomene de defeminizare (atrofia gld mamare, disparitia adipozitatii de tip feminin, amenoree, atrofia uterina)

=,) Tumo i o#a iene maligne$ Ca %inomul o#a ian- definitie& f e%#enta& fa%to i de is% de im'olna#i e& *istogeneza& e#olutie si %ai de p opaga e! = tumori de tip glandular deci adenocarcinoame, pot fi chistice sau solide, mixte, simple sau vegetante exista o forma seroasa si una mucinoasa, una endometrioida sau mixta si adenocarcinomul cu celule clare si cel nediferentiat frecventa: pt tara noastra A-8J333 incidenta crescuta in mediul urban fa%to i de is% de im'olna#i e$ varsta intre *3->9 ani cu un varf intre 23-29 ani antecedente heredocolaterale de cancer ovarian, mamar sau endometru tulburari de ciclu menstrual (disfunctie ovariana) tendinta la sterilitate: nuli-/ pauciparitate expunere tardiva la bolile infecto-contagioase ale copilariei, expuneri la noxe exogene: pulberi de azbest, talc, iradiere repetata pe pelvis grupa sanguina ,// histogeneza: ovulatia (frecventa) poate fi un factor declansator al unui proces carcinogenetic (ipoteza ovulatiei neintrerupte) factori protectori: cresterea nr de sarcini, cresterea nr de nasteri, alaptarea, anticonceptionale (suprima ovulatia) evolutie si cai de propagare evolutie naturala, netratata f rapida cai de diseminare: %alea pe itoneala$ ;iseminarea urmeaza caile pe care lichidul peritoneal se dreneaza: in sens cranial prin spatiul parietocolic drept, catre fata inferioara a hemidiafragmului drept! 1ecinatatea cu marele epiplon, a cecului, si ileonului terminal in drepata, a colonului sigmoidean in stanga, fac ca peritoneul acestor organe sa fie sediul unor diseminari secundare! ;imensiunile ovarului tumoral cresc, neoplazia se bilateralizeaza! 6volutia naturala a bolii realizeaza un bloc tumoral fixat in pelvis, care cuprinde uterul, anexe, segmente ale tubului digestiv, care determina compresii pe org vecine, putand duce la sdr ocluziv %alea limfati%a$ calea ligamentelor lomboovariene: ggl aorticocavi calea mezoului ovarian si a ligamentelor largi: ggl pelvieni calea ligamentelor rotunde: ggl inghinali calea transdiafragmatica (principala cale de diseminare): capilarele limfatice ggl mediastinali ant canalul toracic vena subclaviculara dr =' insamanarea precoce a fetei inferioare a diafragmului Dipic: formarea ascitei prin: cresterea permeabiliatii capilarelor peritoneale, cresterea tensiunii portale, scaderea procesului de drena# limfatic transdiafragmatic ca urmare a obstructiei limfatice prin trombi tumorali %alea sang*ina: metastaze la distanta (cerebrale, pulmonare, intrahepatice) ==) -ist ofiile o#a iene$ definitie& etiopatogeneza& %lasiifi%a e& t atament = leziuni regresive sau proliferative ovariene, benigne, cu etiologie variata (congenitalitatea, tulburari hipotalamo-hipofizo-ovariene, tulburari circulatorii, inflamatia, cauze iatrogene) si care nu satisfac criteriile de clasificare in randul tumorilor ovariene organice "lasificare: dupa modul de instalare: primitive (tip /) si secundare (tip//)

29

 Etiopatogenia dist ofiilo p imiti#e : (incomplet cunoscuta) disfunctie hipotalamo- hipofizara sau afectare a receptivitatii tesutului ovarian la secretia gonadotrofinica hipofizara Etiopatogenia dist ofiilo se%unda e: factorii inflamatori dau distrofii ovariene prin procesele de scleroza fibroasa postinflamatorie (reactie in cadrul procesului de vindecare) tulburarile de statica uterina si fibromiomul dau congestie pelviana permanenta, cu repercusiuni asupra ovarelor tratamentele hormonale inadecvate au repercursiuni directe asupra ovarelor dupa aspe%tul lezional$ distrofii chistice, polichistice, proliferative stromale si distrofii regresive (hipoplazii ovariene) -ist ofii p olife ati#e -ist ofii p olife ati#e %*isti%e$ Eaturizarea foliculului ovarian se face printr-un proces fiziologic de chistizare, cu ruperea foliculului in momentul ovulatiei, constituirea si evolutia corpului galben apoi transformarea lui in corp albicans printr-un proces de fibrozare =' anomalii ale procesului= distrofie ovariana "lasificarea: o %*istu i foli%ula e (foliculul persistent, foliculul chistic si chist folicular mare): provin din cresterea unui folicul care nu a avut o evolutie progresiva (<)5 in exces, 05 lipsa), persista &- luni, da tulburari menstruale (menometroragii, amenoree, anovulatie) si dureri pelviene, regreseaza/ se sparge spontan, complicatii (hemoragia intrachistica/ intraperitoneala, torsiune, suprainfectare) o %*istu i luteale (corp galben hemoragic, corp galben regresiv persistent, luteom): provin din evolutia unui corp galben ce nu s-a transformat in corp albicans sau dintr-un corp galben gestational (hiperstimulare gonadotropa 05 endo/exogena- inducerea ovulatiei cu gonadotrofine)$ dau sd :ol'an de pseudogestatie (amenoree, greturi, tensiune mamara, uter usor marit, pastos), mici metroragii, uter marit, laterouterin tumora anexiala (dg dif: sarcina ectopica) luteomul din sarcina incipienta (hiperstimulare gonadotropa-sarcina gemelara, mola, coriocarcinom) regreseaza spontan/ dupa incetarea stimulului gonadotrop Dratamentul: bloca# hipotalamo-hipofizar(estroprogestative/progestative &- luni), chirurgical in complicatii -ist ofii p olife ati#e st omale$ hiperplazia stromei corticale ovariene (hipertecomatoza): *3 ani, secretie crescuta de estrogeni, menometroragii, hiperplazie endometriala, obezitate, ;?, 5D,, cresc 1A-cetosteroizii -ist ofii eg esi#e 5*ipoplazii o#a iene)$ ovare mici, nedezvoltate,cu stroma corticala din bandelete de tesut fibroblastic si elemente foliculare clasificare: primitive (congenitale: gonadotrofine crescute) si secundare (lipsa stimularii gonadotrope) simptome: amenoree primara/ secundara, cicluri neregulate, sterilitate, menopauza precoce, maturizare generala subnormala, labii mici, col mic, uter hipoplazic dg: clinic, celioscopie, biopsia tablouri clinice: sdr de insuficienta precoce a ovarului, sdr ovarelor mici nefunctionale, distrofia olfactogenitala tratamentul: paleativ, crearea ciclurilor menstruale artificiale, inductori chimici ai ovulatiei -ist ofii o#a iene poli%*isti%e$ O#a ul poli%*isti% o mai frecvent la pubertate si premenopauza o factori etiologici: tulburari circulatorii, prolaps genital, fibromiomul, factori iatrogeni o modificari bilaterale: cresterea volumului ovarelor boselate ce contin chisturi numeroase acoperite de o capsula cenusiu-albastruie o simptomatologie: sdr algic pelvian, tulburari menstruale (cicluri neregulate, menstra lunga, metroragii, menometroragii), leucoree inter/premenstruala, sterilitate inconstanta, tulburari urinare, scadere ponderala o tratament: igiena, dieta, mediu favorizante, analgezice, sedative, progesterone (&2 mg, -2 fiole la &- zile), fizioterapia imbunatateste circulatia ovariena (vasodilatatie), tratamentul chirurgical mai putin indicat (rezectia partiala a ovarelor) Sind omul Stein- Le#ent*al$ o femei tinere, cu sterilitate, care au ambele ovare, mari, netede, cu multiple chisturi de dimensiuni mici situate sub un invelis fibros, insotite de spaniomenoree progresiva spre amenoree, tendinta la obezitate si hirsutism, virilism (pilozitate excesiva, ingrosarea vocii, acnee, hipertrofia clitorisului, hipoplazia uterina, atrofia sanilor)! o ovar ce evolueaza spre scleroza si atrofie, menopauza se instaleaza precoce (&2- 3 ani)/ normal o tratament: tratament chirurgical (rezectia partiala cuneiforma a ovarelor), inductori ai ovulatiei (clomifen, tamoxifen) =?) Tumo i o#a iene maligne$ %a %inomul o#a ian$ simptomatologie& diagnosti%& stadializa e!
simptomatologie: nu au o simptomatologie care sa permita un diagnostic precoce, semnele clinice tardive: dis%omfo t a'dominal& 'alona i postp andiale& % este ea in #olum a a'domenului p in apa itia as%itei diagnostic: dificil, cancerul ovarian este asimptomatic, pus pe baza ex clinic

30

pt depistarea cancerului ovarian ginecologul tb sa: se gandeasca la posibilitatea unui cancer ovarian, la o bolnava peste *3 ani cu o simptomatologie stufoasa, necaracteristica, in care predomina simptomele digestive sa evalueze cu multa atentie datele anamnestice, sa se recunoasca si sa se evalueze orice masa tumorala anexiala sau pelviana pt diagnosticul de cancer ovarian pledeaza urmatoarele modificari: p ezenta masei tumo ale o#a iene& edu%e ea mo'ilitatii& sup afata ne egulata& %onsistenta inegale& palpa ea uno fo matiuni in douglas 5senzatia de sa% de nu%i)& 'ilate alitate& masa omentala& *epatomegalie nodula a& as%ita dg definitiv este cel histologic, ceea ce implica efectuare laparotomiei o formatiune tumorala poate fi suspicionata macroscopic de malignitate daca: este 'ilate ala& ade enta la o g #e%ine& sup afata %u e)%e s%ente& as%ita p ezenta mai ales *emo agi%a& a ii tumo ale de *emo agie& ne% oza& aspe%t solid sau semisolid& #egetatii int a%*isti%e ex paraclinice: rectoscopie, cistoscopie, pielografie intravenoasa, irigografie ultrasonografia (localizeaza masa tumorala, evidentiaza caracteristicile sonice tumorale lichidiana, solida, mixta, evidentiaza ascita)$ "D permite evidentierea tumorii pelvine$ angiografia pelvina (contribuie la evaluarea din punct de vedere vascular), laparoscopia, ex histologic, ex citologic al lichidului peritoneal (pune in evidenta celule tumorale) stadializare propusa de <igo: )tadiul / C tumorea este limitata la ovare: - /, C tumoarea limitata la un ovar fara ascita - /,i C fara excrecente externe, capsula intacta - /,ii C cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta -/: C tumoarea limitata la ambele ovare fara ascita - /:i C fara excerecente externe, capsula intacta - /:ii C cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta -/" C tumoarea ca la /, si /:, cu ascita sau spalatura peritoneala cu citologie pozitiva )tadiul // C tumoarea la unul sau la ambele ovare, cu extensie la structurile pelviene -//, Cextindere si sau metastaza la uter si sau trompe, fara ascita -//: C extindere si la alte structuri pelviene, fara ascita -//" C tumoarea ca la //, si //: cu ascita sau spalatura pozitiva )tadiul /// C tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze in marea cavitate peritoneala -///, C metastaze in afara pelvisului si sau ggl retroperitoneali -///: C tumora limitata la pelvis, dar cu invazii dovedite histologic a marelui epiplon si/sau #e#un-ileonului! )tadiul /1 C tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze la distanta -/1, C cu pleurezie dovedita citologic -/1: C metastaze in parenchimul hepatic

=B) Tumo i o#a iene maligne$ %a %inomul o#a ian-t atament$

principii de conduita: prioritatea tratamentului chirurgical asupra celorlalte mi#loace terapeutice necesitatea unui tratament individualizat, stadial, complex superioritatea chirurgiei agresive fata de tehnica de exereza limitata necesitatea asocierii la tratamentul chirurgical a chimioterapiei, radioterapiei ad#uvante locale si sistemice necesitatea respectarii unui algoritm al mi#loacelor terapeutice: chirurgie- chimioterapie- reinterventie de control- chimioterapie-radioterapie tratament chir: tratament primar si singura metoda cu rezultate mai remarcabile chirurgie de reducere tumorala maximala care nu lasa in abd tumori reziduale ' 1-&cm posibil de sterilizat prin chimio sau radioterapie este decisiva nu cantitatea de masa tumorala extirpata, ci voulmul de masa tumorala ramasa in abd chiar din stadiul 1 se va impune histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si rezectia marelui epiplon spargere intraoperatorie a tumorilor chistice: lasarea epiplonului pe loc si extirpat in reinterventia de control extirpate toate masele tumorale macroscopice extraovariene, trebuie sa se recurga la o chirurgie agresiva, extirpand zone anatomice largi, intestinale, uteroanexiale, tumori izolate pe peritoneul parietal sau visceral reinterventia de control (rolul sa extinda efectul favorabil al chirurgiei primare, prin descoperire precoce a unor recidive tumorale) la > luni pana la maxim 1 an la bolnavele asimptomatice chimioterapia: se foloseste monoterapia cu agenti citotoxici alBianti ( melp*alanul& %*lo am'u%ilul& %i%lop*osp*amida ) sau nealchilante daca nu sunt rezultate bune (? fluo ou a%il& met*ot e)at ) administrare sistemica, intraperitoneala st I si II: la sfarsitul actului operator se lasa intraperitoneal 3-23mg thio-tepa si >33-1333 mg ciclophosphamida st III& I": dupa chirurgia de max exereza % nu sunt suturi pe organele cavitare se face chimioterapie sistemica radioterapia: iradierea exclusiva este limitata la tumori mici izolate energii inalte sub forma de iradiere externa/ aplicare intraperitoneala a radioizotopilor complicatii: depresie medulara, lezarea tractului intestinal

=;) Tul'u a i de stati%a genitala la femei$ etiopatogeneza& %lasifi%a e$

31

sunt favorizate de mai multi factori: organizarea planseului pelviperineal feminin, existenta unor hiatusuri in structura planseului (uretral, vaginal, rectal) aparatul de suspensie si sustinere este lax pt a permite modificarile anatomice din timpul gestatiei * factori determinanti: fa%to gestational: nasterea repetata si cu feti mari determina ruperea, slabirea sau relaxarea mi#loacelor de suspensie si sustinere ale ap genital si largirea hiatusului urogenital fa%to %onstitutional: tesutul con#unctiv pelvian este sarac in fibre de colagen fa%to ul endo% in: deficit hormonal din postmenopauza (carenta estrogenica modifica troficitatea locala si favorizeaza actiunea factorului mecanic % aparitia/accentuarea prolapsului dupa menopauza) fa%to me%ani% (factor principal): presiunea crescuta intraabdominal are intentia de a impinge in sens gravitational org pelvine (conditii profesionale- ortostatism prelungit, conditii patologice- obezitate) me%anism de p odu%e e a p olapsului genital 5pu me%ani%)$ forte mecanice reprezentate de presiunea intraabdominala pe fondul unor mi#loace de suspensie si sustinere rupte, slabite, relaxate, cu tesut con#unctiv deficitar si modificarea troficitatii tisulare locale, prin deficit hormonal duc la modificari de statica clasificare anatomo-clinica: I)de#iatii ute ine 1)derivatii in sens anteroposterior a)antedeviatii: hiperanteversia si hiperanteflexia b)retro derivatii: retroflexie, retroversie, retroversoflexie, retroversoanteflexie &)lateroderivatii a)dextroderivatii: dextro flexia si dextroversia b)sinistroderivatii: sinistroflexia si sinistroversia II)deplasa i ute ine! 1)in plan orizontal: ante-retro-lateropozitie &)in plan vertical a)elevatia uterului b)descensul uterului III)p olapsul genital! 1)prolapsul vaginal izolat: colpocelul anterior si post &)prolaps vaginal asociat: a)colpocel ant cu utero si sau cistocel b)colpocel post cu rectocel c)elitrocel )prolaps vaginal dupa histerectomie: prolapsul boltii vaginului sau inversiunea vaginului *)prolaps pelvigenital, prolaps uterin asociat prolaps vaginal I") fo me %lini%e a e: rotatia si torsiunea uterina, inversiunea uterului prin cauze ginecologice, sdr ,llen Easters ,/) In%ontinenta u ina a la efo t$ I4E definitie& etiopatogenie& %lasifi%a e! =tulburare mictionala functionala =sindrom caracterizat prin pierderea involuntara si nedureroasa de urina provocata de efortul fizic variabil ca intensitate (in rest bolnava fiind continenta) etiopatogenie: se instaleaza la femeia matura intre 3->3 ani, de obicei la multipare fa%to i %auzali: factori congenitali (deformari ale bazinului sau slabirea pilierilor vezicali), factori castigati (traumatisme obstetricale, interventii chir care modifica anatomia locala) unele /46 pot fi mascate de prolaps genital (ma gr &- ) manifestandu-se dupa tratamentul chir al prolapsului clasificare: in functie de modalitatile in care factorii mecanici provoaca /46: fo ma poste ioa a sau tipi%a: aspect normal in timpul repausului, cervicoptoza la efort, colul vezical coboara sub planul muschilor ridicatori anali in timpul efortului fo ma ante ioa a: in timpul efortului colul vezical se deschide larg, uretra luand un aspect de palnie, uretra ramane verticala$ cauza: scurtarea mi#loacelor de fixare anterioara a colului vezical, fie pierderea spri#inului exercitat de muschii ridicatori anali fo ma mi)ta$ cervicocistoptoza insoteste verticalizarea uretrei in functie de unghiul uretrovezical posterior tipul I$ disparitia sau stergerea unghiului uretrovezical post, dar cu unghiul de inclinatie fata de verticala axei uretrei normal sau mai mic de *2 grade (normal 13- 3) tipul II$ pierderea unghiului post uretrovezical, dar cu unghiul de inclinatie al uretrei in raport cu verticala mai mare de *2 grade =D) @ olapsul genital$ def& %lasifi%a e& fo me %lini%e 5%olpo%el ant si post& elit o%el)& simptomatologie& t atament!

32

= entitatea clinica care inglobeaza hernierea asociata si concomitenta a tuturor organelor si structurilor pelviene prin hiatul urogenital, coborarea de diferite grade a uterului si a peretilor vaginali este insotita de antrenarea concomitenta a organelor cavitate vecine (vezica, rect) .rolaps vaginal poate exista fara prolaps uterin, reciproca nu este valabila "lasificare clinica .rolapsul vaginal: p olapsul pe etelui ante io : colpocelul anterior izolat/asociat cu cistocel (colpocistocel)/ asociat cu uretrocel (colpouretrocel) p olapsul pe etelui poste io : colpocel post izolat/ asociat cu rectocel (colporectocel)/ asociat cu prolabarea douglasului(elitrocel) p olapsul aso%iat al pe etilo #aginali: existenta concomitenta a colpocistocelului cu colporectocel sau elitrocel p olapsul #aginal dupa *iste e%tomie: prolabarea partiala sau totala a vaginului! .rolapsul uterin (mereu asociat cu prolaps vaginal): g adul I: prolaps incipient, moderat, colul uterin situat la cativa cm deasupra introituluii vaginal g adul II$ colul situat la vulva sau se exteriorizeaza 1-& cm in afara acesteia g adul III$ prolaps uterin total, uterul este in intregime iesit in afara vulvei, vagin complet inversat %olpo%elul ante io $ = prolapsul peretelui vaginal ant care antreneaza si hernierea vezicii urinare(colpocistocel) / uretrei (colpouretrocel)! simptome: disurie, polachiurie, incontinenta de efort, asimptomatic ex obiectiv: vulva larg deschisa, perete ant vaginal coborat vizibil la vulva ca o formatiune tumorala depresibila, moale care creste la cresterea presiunii intrabdominale mecanism: slabirea/ dilacerarea fasciei vezicovaginale 5alban dg dif: chiste vaginale, incontinenta urinara de alte etiologii %olpo%elul poste io $ = prolapsul peretelui vaginal post care antreneaza si rectul (colporectocel) )imptome: absente sau constipatie, dificultati la defecatie 6x obiectiv: formatiune tumorala elastica, depresibila deasupra nodului central al perineului, pe peretele vaginal posterior ;g dif: elitrocelul 6tiologie: dilacerarea fasciei rectrovaginale Elit o%el 5ente o%el #aginal& *e nia -ouglasului)$ = protruzia fundului de sac peritoneal in spatiul celular rectovaginal=' diverticul intre peretele post al vaginului si rect (sacul herniar format din peritoneul fundului de sac ;ouglas, continutul vaginal fiind format din anse ale intestinului subtire) 6tiologie: factori congenitali (;ouglas adanc, diverticul peritoneal congenital), factori dobanditi (obstetrical, hormonal, constitutional, mecanic), factori iatrogeni (ligamentopexii fara excluderea ;ouglasului) "linic: tumora moale, depresibila a peretelui vaginal post, la compresiune putandu-se percepe crepitatii %/- colporectocel ;g dif: chistul vaginal, tumori rectale, rectocel (la tuseu rectal degetul explorator patrunde in rectocel, dar nu si in elitrocel) "omplicatii: incarcerare, ocluzie intestinala, strangularea sacului herniar tratament: profilaxia factorilor mecanici si obstetricali tratament chirurgical adaptat specificului cazului, tine cont de forma clinica, gradul prolapsului, varsta bolnavei, dorinta de conservare a functiei de procreatie sau sexuala, repercusiuni ale prolapsului asupra arborelui renoureteral, coexistenta patologiei genitale sau generale asociate principii terapeutice: #a sta 'olna#ei$ :olnavele tinere cu forme incipiente de prolaps/ care doresc sa mai procreeze nu se opereaza :olnavele tinere cu forme mai accentuate/ /46 se vor opera (pastrarea functiei sexuale si a procreerii) :olnavele peste *3-*2 ani cu forme moderate si simptomatologie se vor opera, se va conserva functia sexuala .ers in varsta se vor opera mereu fara a mai tine cont de pastrarea functiei sexuale g adul p olapsului$ prolapsul vaginal izolat se va opera numai daca este simptomatic cel asociat cu antrenarea vezicii urinare si a rectului se vor opera daca au dimensiuni moderate sau mari prolapsul uterin se va opera mereu p olaps 7 in%ontinenta u ina a la efo t> alte afe%tiuni genitale (fibrom, tumori anexialele) se opereaza intotdeuna fo me %ompli%ate (incarcerare, ocluzie intestinala, repercusiuni renoureterale) se opereaza mereu Dehnici chir si cai de abordare: p olapsul #aginal> ute in g ad 1: plastie vaginala cu refacerea perineului C colporafie anterioara si colpoperineorafia cu miorafia ridicatorilor anali p olaps genital g ad < 7>- elongatie de %ol : tripla operatie Eanchester= amputatie vaginala a colului uterin% colporafie anterioara si posterioara % miorafia ridicatorilor anali elit o%el izolat>aso%iat %u p olaps ute in: disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului herniar si colpoperineorafia post! p olapsul #aginal dupa *iste e%tomie$ .rolapsul partial va fi rezolvat prin plastie vaginala anterioara si posterioara % colul restant extirpat /nversiunea vaginala : colpectomie subtotala cu colpoclezis Feugebauer-0e <ort sau 0abhardt .aciente tinere: suspendarea vaginului la promontoriu sau ligamentele "ooper @ olaps genital total$ histerectomia totala pe cale vaginala @ olaps 7 I4E: plastie vaginala% cervicocistopexie

33

=.) @ olapsul ute in$ definitie& %lasifi%a e& simptomatologie& diagnosti%& t atament =se asociaza intotdeauna cu prolabarea peretilor vaginali si cu antrenarea vezicii urinare si a rectului=prolaps pelvigenital 6xista grade g adul I $ prolaps incipient, moderat, colul uterin situandu-se la cativa cm deasupra introitului vaginal simptomatologie redusa, dominata de tulburarile urinare si sau rectale, #ena legata de contactul peretilor vaginali prolabati cu len#eria, leucoree, senzatia de greutate sau tractiune in pelvis, tulb ale actului sexual prin largirea vaginului g adul II$ incontinenta urinara la efort poate sa dispara =' retentie partiala de urina, leucoreea abundenta colul situandu-se la vulva sau se exteriorizeaza 1-& cm in afara acesteia, elongatia colului uterin g adul III$ prolaps uterin total, in care uterul este in intregime iesit in afara vulvei leziuni de decubit frecvente retentia urinara inlocuieste incontinenta, dificultati de defecatie, compromiterea vietii sexuale ureterele alungite sau comprimate, vezica urinara comprimata (consecinta staza), hidroureteronefroza si infectii diagostic: date anamnestice, ex general si local genital care constata modificarile amintite in cele grade 6xaminari complementare: *iste omet ie$ evidentiaza elongatia colului 'iopsia de endomet u si e) on%ologi%$ exclud procesul neoplazic endometrial e) %itotumo al& %olpos%opia si 'iopsia de %ol sunt obligatorii atunci cand se constata leziuni de decubit C exclud cancerul de col u o%ultu a& u og afia& %istos%opia& e%og afia& p o'e enale tratament: profilaxia factorilor determinanti obstetrical si mecanic tratament curativ chirurgical: #a sta 'olna#ei$ femeile tinere care nu au nascut nu se opereaza in forme usoare/ se opereaza in forme accentuate, bolnavele' *3-*2 ani se opereaza in forme moderate cu simptomatologie prezenta % pastrarea functiei sexuale, bolnavele in varsta se opereaza mereu % nu se mai tine cont de conservarea functiei sexuale g adul p olapsului$ prolaps vaginal izolat operat doar daca e simptomatic sau accentuat, cel asociat cu antrenarea vezicii urinare si a rectului (cistocel, rectocel) se opereaza in dimensiuni moderate/ mari, prolapsul uterin de toate gradele se opereaza mereu p olapsul aso%iat %u I4E> alte afe%tiuni genitale(fibromiom, tumori anexiale) se opereaza mereu fo me %ompli%ate (incarcerarea prolapsului, ocluzie intestinala) se opereaza mereu tehnici chirurgicale si cai de abord : p olaps #aginal& ute in g 1: plastie vaginala cu refacerea perineului- colporafie anterioara, colpoperineorafia posterioara cu miorafia ridicatorilor anali p olaps genital g < 7>- elongatie de %ol ute in : tripla operatie de la Eanchester = amputatie intravaginala a colului uterin% colporafie anterioara si posterioara cu miorafia ridicatorilor anali %u a elit o%elului 7>- p olaps ute in$ disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului herniar si colpoperineorafie posterioara ,,) Ste ilitatea feminina$ etiologie sterilitatea nu e o boala ci un simptom +a%to i #ul#o#aginali$ me%ani%i (anomalii congenitale: agenezia vaginala totala, agenezia vaginala localizata, vagin septat transversal, hipoplazie vaginala) fun%tionali (vaginism si aciditate vaginala crescuta) inflamato i (vulvovaginite) +a%to i %e #i%ali (alterarea glerei cervicale sau cea antomica a colului: malformatii, stenoze, cervicite, displazii, modificari functionale ale glerei (glere insuficiente si glere impenetrabile)) +a%to i ute ini (alterarea functiei de conduct sau de incubator, anomalii uterine congenitale, anomalii de pozitie (hiperanteflexia), patologia inflamatorie uterina (endometrita), fibromiom, sinechii uterine, endometrioza, hiperplazia de endometru +a%to i tu'a i (alterarea principalelor functii tubare: de transport si capacitare a spermatozoizilor): obstructie si stenoza tubara organica sau functionala, anomalii congenitale sau dobandite (obstructii, stenoze, sterilizari chirurgicale), endometrioza tubara, patologie inflamatorie +a%to i pe itoneali$ aderente peritubare si periovariene ce separa cele & organe +a%to i *ipotalamo-*ipofizo-o#a ieni 5ste ilitate endo% ina)$ ovarul raspunde disfunctiilor hipotalamo-hipofizare-ovariene prin: lipsa ovulatiei, pregatire inadecvata a endometrului pt receptia oului, insuficienta dezvoltare foliculara sau a corpului galben

34

,1) In%ontinenta u ina a la efo t$ I4E$ diagnosti% si t atament$ diagnostic: anamneza$ conditiile de aparitie a incontinentei, calitatea mictiunilor, aspectul urinii, existenta operatiilor abdominale sau perineale e) %lini% o'$ bolnava in pozitie sezanda cu coapsele usor departate, va face efortul de tuse, observandu-se daca pierderea de urina se produce si in ce mod (#et, picatura)% 1ezica plina$ daca nu apare /46 =' suferinta de alta natura bolnava pe masa ginecologica%vezica plina tuseaste, inspectandu-se meatul uretral, aparitia pierderii, modalitatea! ridicarea si impingerea spre anterior a colului uterin cu o valva posterioara introdusa in vagin, sau introducerea degetelor in vagin si impingerea inspre anterior si in sus a fundurilor de sac vaginale laterale, si implicit colul vezical=' daca la repetarea efortului declansator nu se mai produce nimic=' /46 de tip post (daca manevra nu are nici o influenta=' de tip anterior sau mixt) analize de lp& u o%ultu a& u og afie& %istog afie de fata si p ofil& %istou ete og afia tuseu #aginal si e%tal$ tonusul m ridicatori anali, al sfincterului anal, nodulul central al perineului e) neu ologi% dg dif$ fistule vezicovaginale, fistule ureterovaginale (= pierderea de urina doar in timpul mictiunii), uter ectopic cu implantare in uretra sau vagin (scurgeri urinare permanente), sdr de uretra scurta, diverticul uretral, megauretra, mictiunea imperioasa, disinergia detrusorului sau detrusor iritabil (=pierderi de urina indiferent de pozitie sau efort cu anxietate si stari depresive), afectiuni ale )F" (scleroza in placi, neuropatie diabetica), alte afectiuni (cistita cronica, litiaza vezicala, vezica mica dupa D:", cistita neoplazica) t atament$ elementul patogen in /46 este mecanic (dislocarea #onctiunii cervicouretrale, cervicocistoptoza)=' tratament chirurgical care restabileste anatomia locala tehnicile de rezolvare a /46 se grupeaza in #urul a doua elemente: cervicocistoplastia (care restabileste unghiul uretrovezicular post) si refacerea spri#inului vezical posterior dupa calea de abord: cale vaginala, abd sau mixta %ale #aginala: obiectiv=obtinerea unui spri#in cervicouretral care sa ridice colul vezicii si uretra proximala, restabilind continenta prin inchiderea unghiului post! ( colporafia ant, colpoperineorafia post cu miorafia ridicatorilor anali) %ale mi)ta$ cervicocistopexiile indirecte, colpopexiile (operatia Earshall-Earchetti-Lranz, operatia :urch) principii: nu se opereaza bolnave forte tinere, nulipare, anxioase cu pierdere de urina grd 1 nu se opereaza nici bolnavele varstnice nu vor fi operate bolnavele la mai putind de 1 an de la ultima nastere (tesuturile nu si-au redobandit superioritatea) se stabileste exact tipul de incontinenta urinara (post, ant, mixta) vagin% cinga ridicatorilor anali normale si incontinenta de tip . ='cervicocistopexia indirecta anterioara (:urch, EarshallEarchetti) incontinenta de tip ,% fara prolaps genital/ relaxare perineala=' Earshall-Earchetti ,=) Ste ilitatea %uplului$ def& %lasifi%a e& modalitati de in#estiga e diagnosti%a in ste ilitatea feminina$ = absenta conceptiei la un cuplu care duce viata sexuala normala de aproximativ 1 an , fara sa foloseasca metode contraceptive clasificare: primara (la o femeie care nu a ramas nicio data insarcinata) secundara ( la o femeie care dupa una sau mai multe sarcini, duse sau nu la termen, nu mai ramana gravida) infertilitatea= femei care raman gravide, dar nu pot mentine sarcina primara= femeia care nu ramane gravida secundara= femeia care nu poate mentine sarcina modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina E)plo a ea #aginala$ inspectie, palpare si para clinic prin ex citohormonal, ex secretiei vaginale, cel bacteriologic E)plo a ea %olului ute in: studiul glerei cervicale E)plo a ea ute otu'a a$ insuflatia uterotubara Bimografica, histerosalpingografia, celioscopia, histeroscopia, biopsia de endometru E)plo a ea o#a ului: curba menotermica, frotiuri vaginale cito-hormonale, biopsia endometrului, dozari hormonale (estradiol plasmatic, progesteron plasmatic si urinar, testosteron) Teste fun%tionale dinami%e: exploreaza raspunsul functional hormonal al diferitelor eta#e ale axului hipotalamohipofizoovarian si receptivitatea hormonala a endometrului E)plo a ea *ipotalamusului si *ipofizei: -x, test la prolactina, dozari de hormoni (7n--5, 05, <)5)

35

,<) Endomet ioza genitala$ definitie& %lasifi%a e& in%identa& etiopatogeneza& anatomie patologi%a& diagnosti%& fo me anatomo%lini%e& t atament!
= prezenta unui tesut endometrial (glande si stroma) activ functional (creste la stimularea estro-progesteronica), implantat ectopic insulele endomet iozi%e *ete otopi%e= neoformatie benigna, insule ectopice formate din gld cu proprietati reactionale ciclice si deciduale iar corionul are o mare putere histolitica si infiltrativa clasificare: endomet ioza inte na 5adenomioza) - glandele si stroma sunt situate in miometru/in portiunea interstitiala tubara si incon#urate de fibre musculare netede endomet ioaza e)te na$ localizare intra sau extraperitoneala incidenta: pe piesele operatorii 13 J, la endoscopie & J! localizare: In pel#is: ovar, peritoneul lig uterosacrate, trompe, lig largi si rotunde, fundul de sac vezicovaginal si rectovaginal, colonul sigmoidian Alte lo%aliza i genitale: col, vagin, vulva, perineu Lo%aliza i e)t agenitale: vezica urinara, ureter, rect, apendice, ombilic, vezica biliara, ficat, rinichi forme localizate (focare unice) si forme cu localizari multiple etiopatogeneza: Teo ia lui Samson 5a eflu)ului tu'a si implanta ii di e%te)$ celulele menstruale descuamate sunt viabile si a#ung prin reflux tubar in cavitatea peritoneala, se grefeaza generand focare endometriozice Teo ia metaplaziei epiteliului %elomi% a lui I#ano#: pla#ele endometriozice apar din celule embrionare celomice, situate in zone ectopice, care au potential multiplu de diferentiere Teo ia disemina ii limfati%e$ endometru normal poate metastaza pe cale limfatica, dand embolii in diverse tesuturi Teo ia disemina ii #as%ula e: producerea de embolii endometriale pe cale venoasa in diferite tesuturi Teo ia di#e ti%ula a: celulele endometriale bazale se infunda in miometru dand adenomioza Teo ia indu%tiei: endometrul a#uns prin reflux tubar in peritoneu produce substante chimice care ar induce metaplazia celulelor peritoneale in endometru anatomie patologica: mi% os%opi%$ focar de endometrioza format din celule endometriale, stroma endometriala si fibre musculare netede dispuse in #urul corionului % proliferare fibroasa a corionului% reactie inflamatorie ma% os%opi%$ focare unice/multiple de volum variabil, bine individualizat/sub forma de infiltratii difuze neregulate aparand ca pete/ noduli/ chisturi albastrui sange in inte io ul tumo ii7 gld endomet iale7 st oma endomet iala forme anatomoclinice: endomet ioza ute ina$ tipul fi' omiom$ menometroragii, uter marit cu suprafata neteda sau boselata, cu fixitate accentuata, infiltrarea spatiului rectovaginal, douglas dur si dureros tip et o#e siune$ retroderivatie fixata, formatiuni nodulare in regiunea istmica, infiltrare ligamentara uterosacrata si a spatiului rectovaginal, insotite de dismenoree severa endomet ioza spatiului e%to#aginal$ nodul retrocervical care se extinde infiltrand spatiul rectovaginal devine dur, dureros fara mobilitateleziunile invadeaza douglasul, rectul, ureterele, ligamentele largi=' endometrioza difuza a pelvisului dismenoree, sangerari vaginale, rectalgii endomet ioza pa aute ina$ endometrioza ligamentului larg, tipul salpingita, tipul chist de ovar, forme fara manifestari clinice diagnostic: anamneza, examen local (efectuat in timpul si in afara menstruatiei), celioscopia, laparotomia si ex histologic % colposcopie, histerosalpingografia, citodiagnosticul tratament: nu se trateaza bolnavele cu endometrioza daca nu exista simptome subiective sau sterilitate tactica si scopul interventilor chirurgicale = conservarea si restaurarea morfologiei si functiei org de reproducere ale femeii (sexuala, menstruala, gestationala) femeia tanara necasatorita cu endometrioza confirmata dar cu leziuni minime: supraveghere femeia tanara casatorita cu simptome moderate, pt care terapeutica ideala este sarcina, daca aceasta nu se obtine, se exploreaza cuplul in vederea sterilitatii femei '= *3ani cu acuze de slaba intensitate: analgezice pana la instalarea menopauzei sarcina = tratamentul hormonal natural prin impregnatie hormonala progesteronica analgeticele= tratament paleativ (indometacin si aspirina) proceduri ginecologice influenteaza favorabil sdr dureros prin desfacerea aderentelor sau corectarea distorsiunilor trompelor radioterapia tratament hormonal: estrogenii accentueaza simptomatologia

36

androgenii: influenteaza favorabil durerea, permit obtinerea sarcinii si determina regresie locala cu durata de ani, efect virilizant gestagenii: atrofiaza endometrul, produc o stare de pseudogestatie si anovulatie antigonadotrofinele sintetice: atrofia endometrului implantat ectopic prin inducerea unei pseudomenopauze, atrofia aparatului genital tratament chirurgical: "elioscopia (liza aderentelor si fulguratia insulelor de endometru ectopic), chirurgia clasica conservatoare (exereza si rezectia focarelor endometriozice, liza aderentelor, miomectomie, ovarectomie, rezectia partiala a ovarelor, salpingoplastie % administrare luni postoperator de gestageni), chirurgia radicala

,?!) Ste ilitate feminina$ t atament T atamentul ste ilitatii de %auza #aginala .atologie infectioasa, micotica, parazitara: tratament etiologic ,nomalii congenitale: tratament chirurgical 6liminarea rapida a spermei din vagin: ridicarea pelvisului T atamentul ste ilitatii de %auza %e #i%ala /nfectii: tratament etiologic local si sistemic ;isplazii: diatermocoagulare, conizatie ,nomalii congenitale: tratament chirurgical )tenoze cervicale: dilatatie mecanica cu hegare/laminari .atologia glerei: tratament hormonal, insamantare artificiala T atamentul ste ilitatii de %auza ute ina .atologia infectioasa: tratament etiologic (antiD:", antibioterapie) Ealformatii uterine, fibromiomul: tratament chirurgical 5ipoplazii uterine: estroprogestative de sinteza )inechii uterine: desfacerea lor pe cale vaginala %sterilet % estrogeni T atamentul ste ilitatii de %auza tu'a a Dratament medical ,ntibiotice, antiinflamatoare, tratament balnear .erfuzii uterotubare, hidrotubatii cu ,:, hidrocortizon acetat, hialuronidaza, alfachemotripsina, xilina, ser fiziologic Dratament chirurgical: adeziolize (ovarioliza, salpingoliza), salpingoplastii (implantari tubouterine, anastomoze tubotubare, salpingoneostomiile, fimbrioplastiile) T atamentul ste ilitatii de %auza o#a iana .atologia inflamatorie: tratament antiinflamator si balnear prelungit .atologie tumorala: tratament chirurgical ,novulatia: clomifen, ciclofenil, stimovul, gonadotrofine (5umegonul, .ergonalul, .regnSl) 5iperprolactinemiile (adenoame hipofizare): .arlodel (agonist de dopamina) /nsamantarea artificiala intracervicala/ intrauterina (sperma sotului/ donatorului): in tulburarile de e#aculare, patologia colului, oligoastenospermie <ertilizarea in vitro= contactul si fecundarea celor doi gameti in vitro, parcurgerea primelor etape de dezvoltare embrionara in vitro, impantarea oului in uter ,B) Notiuni de planifi%a e familiala si %ont a%eptie$ definitie& gene alitati& mi1loa%e de ealiza e a planifi%a ii familiale! Clasifi%a ea mi1loa%elo %ont a%epti#e! = totalitatea mi#loacelor educativo-sanitare si medicale ce permit familiei sa se decida asupra reproducerii sale (nr de copii, spatierea in timp a nasterilor) .opulatia e in continua crestere si sexualitatea nu e corelata cu dorinta de reproducere (sarcina accidentala=' accidente materne, copii deficienti dependenti sociali) si sarcina e contraindicata in multe afectiuni )arcinile la varste extreme sub 1A si peste *3 insotite de cresterea morbiditatii si mortalitatii la mama si copil! ,vortul empiric este important .lanificarea se realizeaza prin mari categorii de mi#loace: mi#loace educativ-sanitare educatie sexuala si contraceptiva si de consiliere familiala mi#loace contraceptive propriu-zise intreruperea cursului sarcinii "lasificarea mi#loacelor contraceptive: 3etode natu ale de %ont a%eptie$ coitul intrerupt, coitul rezervat, dusuri postcoitale, metoda calendarului, abstinenta periodica, metoda temperaturii bazale, metoda glerei cervicale 3etode *o monale de %ont a%eptie$ contraceptive hormonale combinate, progestative orale cu administrare continua, contraceptive hormonale in#ectabile, implante hormonale 3etode %ont a%epti#e de 'a ie a 5me%ani%e) si spe mi%ide 5%*imi%e)$ pt barbat: prezervativul,

37

 pt femeie: mi#loace mecanice: diafragmul, inele vaginale mi#loace chimice: spume spermicide, supozitoare spermicide, creme spermicide dispozitive intrauterine: sterilete 3etode %*i u gi%ale 5ste iliza ea %*i u gi%ala)$ ligatura trompelor, vasectomie 3etode %om'inate me%ani%e si *o monale$ dispozitive intrauterine si inele vaginale eliberatoare de hormon 3etode %ont a%epti#e aflate in stadiul de %e %eta e$ pilula > p epa ate in1e%ta'ile> metoda imunologi%a mas%ulina& metode imunologi%e feminine ,D) Cont a%eptia *o monala$ definitie& p in%ipalele metode %ont a%epti#e *o monale& indi%atii& %ont aindi%atii& efe%te se%unda e = modalitatea de prevenire a sarcinii cu a#utorul hormonilor sexoizi, administrati oral, parenteral, vaginal sau prin implant intradermic "lasificare: Cont a%epti#e o ale %om'inate$ combinatii de substante hormonale (estrog%progest) orale (pilule) ce inhiba hormonii gonadotropi la niv axului hipotalamohipofizar: franeaza secretia de <)5 si suprima peaB-ul de 05, influenteaza direct tractul genital (provoaca menstruatia), modifica mucusul cervical (impenetrabilitatea spermatozoizilor), subdezvoltare endometriala insuficienta pt ovoimplantatie, efect asupra peristalticii tubare si contractilitatii uterine (afectat transportul spermatozoizilor), luteoliza (degenerarea corpului galben) eficacitatea e de aproape 133J dupa actiunea lor exista: %ont a%epti#e o ale %om'inate est op ogestati#e = doze constante de estrogen si progestativ, se adm &1 zile incepand cu ?2 % A ? pauza %ont a%epti#e o ale se%#entiale= estrogen 1*-1>z in prima parte a ciclului % progesteron 2-Az % Az pauza %ont a%epti#e o ale fazi%e %ont a%epti#e o ale post%oitale (pilula de a &-a zi): caracter exceptional si nu ca de rutina cel mult la *8-A&h de la contactul sexual, contin doze hormonale mari ce determina o hemoragie de privatie hormonala (avort menstrual daca fecundatia a avut loc) ,vanta#e: eficienta, comoditate, independenta raporturilor sexuale, reversibilitate, reglarea ciclului menstrual, ingrosarea mucusului cervical, scaderea cantitatii de sange menstrual, scaderea nr sarcinilor extrauterine, protectie fata de cancerele endometriale si de ovar /ndicatii: femei tinere, sexual active, parteneri multipli, istoric familial de cancer genital, tulburari de ciclu menstrual, cupluri ce doresc spatierea nasterilor "ontraindicatii: absolute: cardiopatii decompensate, ,1", tromboflebite, sarcina, neoplazii estrogenodependente (carcinom mamar), sarcina, neo hepatic, hepatopatii acute, 5D,, mononucleoza, femei' 2 ani mari fumatoare relative: lactatie, '*3ani, diabet chimic, colecistopatii active, anemie falciforma, nefropatii compensate, hiperlipemie, tulburari psihice, tulburari circulatorii ale membr inf ,dministrare: din 1 zi/a 2-a zi/ziua prescrierii daca e sigura ca nu e gravida, la aceeasi ora in fiecare zi, zilnic, in ordinea de pe blister (daca se omite o zi se va adm cel tarziu la 1&h de la ora la care ar fi trebuit luata) ;ezavanta#e/ efecte secundare: tulburari ale ciclului menstrual: diminuarea fluxului menstrual, amenoree, sangerari intermenstruale reduse efecte asupra aparatului cardiovascular: tromboza venoasa, embolie pulmonara, tromboza arteriala cerebrala, boli coronariene, 5D,, infarct miocardic efecte asupra functiei hepatice: icter colestatic, prurit generalizat, adenocarcinom hepatocelular efecte asupra metabolismului: estrogenii cresc 5;0, scad 0;0 (progesteronul invers) cefalee severa, depresie, tulburari vizuale, greturi, varsaturi favorizeaza cancerul de san @ ogestati#e o ale %ontinue 5p ogeste on minidozat)$ indicate la femeile ce au efecte secundare la contraceptivele combinate, ' 2ani, fumatoare, cu accidente tromboembolice, ;?, obezitate, 5D,, cefalee, migrena transforma glera cervicala intr-o bariera contraceptiva atrofiaza endometrul Cont a%eptie *o monala %u a%tiune p elungita generatia 1: preparate in#ectabile im (acetat de medroxiprogesteron) o data la & luni generatia &: implanturile subcutanate, mi#loace de bariera vaginale sau intrauterine cu progestative mecanism de actiune: eliberare lenta in circulatie a subst hormonale timp de &- luni eficacitate mare, caracter reversibil reactii adverse: tulburari menstruale (amenoree/ hemoragii mari), interventie chirurgicala de implantare/ scoatere, revenire mai lenta a fertilitatii

38

,.) 3i1loa%e %ont a%epti#e de 'a ie a 5me%ani%e ) si spe mi%idele& %ont a%eptia p in dispoziti#e int aute ine ee interpun intre fluxul de spermatozoizi si colul uterin 3i1loa%e me%ani%e 3i1loa%e mas%uline$ p eze #ati#ul simplu/ tratat cu spermicide/ lubrefiante (latex, 12-&3cm/ ,2cm) previne contaminarea )/;,, boli venerice, este ieftin, nu necesita prescriptie medicala eficacitate in functie de corectitudinea folosirii si calitatea produsului scade placerea sexuala, posibilitatea ruperii, alergiilor, presupune un moment neplacut de intrerupere a actului sexual pt montarea lui se monteaza pe penis prin derulare, se arunca dupa utilizare 3i1loa%e feminine diaf agma #aginala imp egnata %u spe mi%id (cauciu, forma de bolta, plate/spiralate/forma de bolta/de tip pecete, diametru 23-123mm), esec 13J, nu modifica dinamica sexuala, montare complicata, alergie la cauciuc sau spermicid (montare cu >h inaintea actului sexuale, scoatere dupa max &*h) Capele %e #i%ale 7>- spe mi%id (cauciu- rar metal), eficacitate redusa @ eze #ati#ul feminin (bucla vaginala) (poliuretan de forma tubulara) se moneteaza inaintea actului sexual, asigura protectie venerica Bu etii 7 spe mi%ide Spe mi%idele 5mi1loa%e %*imi%e)$ = agenti chimici ce inactiveaza spermatozoizii in vagin inainte de patrunderea in tractul genital superior formate din: subst chimica spermicida (surfactanti ce distrug membr celulare/ inhibitori enzimatici)% transportor (bazadisperseaza spermicidul chimic in vagin pana la col si il mentine pe loc)- ambele cu rol contraceptiv spume spermicide, tablete, supozitoare, creme, geluri eficacitate redusa, lubrefiere crescuta -ispoziti#e int aute ine 5ste ilete)$ contraceptie mecanica % chimica confera independenta raporturior sexuale mecanism de actiune: asup a o#ulului$ maresc viteza de transport al ovulului prin trompa =' nu se mai intalneste cu spermatozoizii asup a o#oimplanta ii: lizeaza blastocistul si previne implantarea prin reactia de corp strain (productie locala crescuta de prostaglandine), disloca mecanic blastocistul implantat in endometru asup a endomet ului: inhiba anhidraza carbonica si activarea fosfatazei alcaline prin competitia cu zincul, atrofiere (cele eliberatoare de progesteron levonorgestrel) eficacitate in raport cu: caracteristicile pacientei si ale produsului (dimensiuni, forma, prezenta cuprului/ progestativului) tipu i de I4-$ inerte: (mecanism mecanic): spirala/ una sau doua bucle circulare active (tratate cu cupru sau progestativ=' mecanism mecanic % chimic): cooper t&33/t 83, nova t contraindicatii: absolute: sarcina, infectii pelviene/uteroanexiale, tumori uterine, malformatii uterine relative: alergii la cupru, uter cicatricial, factori de risc ai infectiilor pelviene, coagulopatii, nulipare durata lunga de folosire -2 ani in functie de toleranta efecte adverse: perforatie uterina sau cervicala, incastrarea, durerea, hemoragia, expulzia, pierderea firelor de control, sarcina, boli inflamatorii pelviene, leucoree, cervicite cronice

39