Curs 11.

Fracturile de masiv maxilar

Interesează:
- Oasele maxilare
- Oasele zigomatice
- Oasele proprii ale nasului
- Oasele lacrimale
- Oasele palatinale
- Apofizele pterigoide
- Vomerul
- Etmoidul
- Sfenoidul
Ombredane descrie zone de minima si maxima rezistenta in plan vertical si orizontal:
In plan vertical – 3 “stalpi” de rezistență:
- Anterior/canin – eminenta canina, apertura piriforma – 1/3 internă a rebordului orbitar
inferior
- Lateral/maxilo-malar – creasta zigomato-alveolara, osul malar, rebordul lateral al
orbitei
- Posterior/pterigoidian – baza tuberozitatii maxilare, apofizele pterigoide, aripa mare a
sfenoidului
In plan orizontal – 3 “traverse”
- Inferior/palatinala – palatul dur
- Mijlocie/infraorbitara – rebordul orbitar inferior, arcada temoporo-zigomatica
- Superior/supraorbitara – rebordul orbitar superior
Zonele de minima rezistenta – peretii ososi dintre stalpii si traversele de maxima
rezistenta, formate din os spongios si lamelar

Etiopatogenie
 Accidente rutiere
 Agresiuni umane
 Accidente de munca
 Accidente de sport
 Caderi de la inaltime

Mai frecvente la barbati (60-80%) cu vârste cuprinse între 20-35 ani.

Biomecanica
 Cel mai frecvent se produc prin mecanism direct
 Deplasari primare – sub actiunea agentului impactizant
 Musculatura are o influenta redusa- m.pterigoidieni, m.valului palatin – deplasare spre
inferior si posterior

1
 Fracturi partiale

Fracturile crestei alveolare

 Traiectul de fractura delimiteaza un fragment de proces alveolar, partial desprins si
mobil in bloc cu grupul dentar respectiv
 Echimoze sau plagi in vestibulul bucal sau mucoasa palatina
 Frecvent dintii prezinta luxatii, fracturi coronare sau corono-radiculare

Fracturile tuberozitatii maxilare

 Se produc prin mecanism direct
 Cel mai frecvent apare ca un accident al extractiei dentare
 Fracturi cu deplasare – poate apare comunicarea oro-sinusala

Perforatiile boltii palatine

 Copii
 Plaga mucoasa palatina ce comunica cu fosa nazala
 Epistaxis, refluarea lichidelor pe nas, voce nazonata

Fracturi totale

 Fracturi orizontale/ocluzo-faciale – Le Fort

 Fracturi verticale
 Fracturi mixte

Fractura LeFort I/ocluzo-faciala transversala joasa/Guerin - Apertura piriforma,

deasupra apexurilor dentare, fosa canina, creasta zigomato-alveolara, tuberozitatea maxilara,
1/3 inferioară a apofizelor pterigoide
Clinic
 Echimoze in potcoava in fundul de sant vestibular superior
 Durere la palparea vestibulului bucal si retrotuberozitar, in dreptul apofizei pterigoide
(semn Guerin)
 Mobilitate anormala a platoului alveolo-palatin
 Tulburari de ocluzie – contacte premature la nivelul molarilor bilateral (retrudare) sau
ocluzie incrucisata (deplasari in plan transversal)

Fractura LeFort II/ disjunctie cranio-maxilara joasa/fractura piramidala a

maxilarului – Oase nazale, os lacrimal, apofiza ascendenta a maxilarului, rebord orbitar
inferior, perete antero-lateral al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide,
peretele lateral al fosei nazale, vomer, sept nazal cartilaginos
Clinic
 Edem facial important – facies in butoi
 Retrudarea etajului mijlociu al fetei
 Echimoze periorbitare, chemozis conjunctivo-bulbar bilateral

2
  Epistaxis bilateral/Epiphora prin obstructia canalului nazo-lacrimal
 Tulburări de sensibilitate pe traiectul n.infraorbitar
 Echimoze vestibul bucal superior, val palatin,
 Mobilitate anormala a intregului masiv facial in bloc cu piramida nazala si
podeaua orbitei
 Tulburari de ocluzie – ocluzie inversa la nivelul grupului frontal; ocluzie deschisa
frontala si contacte premature la nivelul molarilor bilateral; ocluzie incrucisata in
deplasarile transversale

Fractura LeFort III/disjunctia cranio-maxilara inalta- Oasele nazale 1/3

superioară, os lacrimal, apofiza ascendenta a maxilarului, etmoid, peretele intern al
orbitei, peretele extern al orbitei, apofiza pterigoida in 1/3 superioară, arcada temporo-
zigomatica, vomerul
Clinic
 Mobilitate anormala a intregului etaj mijlociu al fetei in raport cu baza craniului
 Tulburari oculare:enoftalmie, exoftalmie, diplopie, pareze ale nervilor ciliari si
oculomotori
 Rinolicvoree, otolicvoree ( scurgeri de lichid cefalo-rahidian pe nas, respectiv conduct
auditiv extern) in fractura anterioara de baza craniu
 Tulburari respiratorii prin obstructia cailor aeriene superioare (retrudarea masivului
facial)

Fracturi verticale

Fractura medio-sagitala (disjunctia maxilarului)- Traiect vertical intre incisivii

centrali, prin sutura medio-palatina
 Mecanism indirect- traumatisme pe menton la pacient cu gura inchisa
 Plaga pe fibromucoasa gingivala si palatinala pe linia mediana
 Echimoze vestibul bucal, palat, val palatin
 Mobilitate in plan orizontal – ocluzie in acordeon

Fractura parasagitala- Traiect vertical prin procesul alveolar in sus catre orbita/
planseu nazal/ tuberozitate/sinus maxilar

Fracturi mixte

- Asociaza traiecte verticale si orizontale

Fractura Huet-2 linii verticale paramediane intre incisivii centrali si canini care se
unesc si detaseaza premaxila
Fractura Richet- Linie de fractura orizontala LeFort I/II+fractura verticala medio-
sagitala
Fractura Bassereau- Linie LeFort I/II + 2 linii paralele in dreptul premolarilor
Fractura Whalther- Linie orizontala LeFortI/II + 3 linii verticale (una mediosagitala

3
si 2 paramediene, in dreptul premolarilor)

Investigatii imagistice
 Radiografia de sinusuri anterioare ale fetei
 computertomografie cu reconstructie tridimensionala

Evolutie. Complicatii
 Calusul fibros – 8-10 zile
 Calusul osos -20-30 zile
 Consolidari vicioase frecvente
 Complicatii supurative secundare mai rare

Tratament de urgenta
Reducerea
 Tractiune manuala directa
 Tractiune prin intermediul unor sarme
Imobilizarea provizorie
 Bandaj mento-cefalic
 Capelina cu fronda mentoniera
 Dispozitiv ”in zabala”
 Ligatura hipocratica
 Ligaturi de sarma ”in punte”
 Atela monomaxilara
 Imobilizare intermaxilara elastica/rigida

Tratament definitiv
Reducere
Imobilizare
1. Metode ortopedice
2. Metode chirurgicale
 Suspendari scheletice tip Adams
 Osteosinteza

Suspendarile scheletice tip Adams

 Fixeaza maxilarul sau complexul mandibulo-maxilar la baza osoasa craniana cu fire de
sarma trecute prin partile moi la puncte scheletice aflate deasupra liniei de fractura,
localizate pe:
 Arcada zigimatica
 Sutura fronto-zigomatica
 Rebordul orbitar inferior
 Spina nazala anterioara

4
 Osteosinteza
 Fire de sarma
 Mini placute
• Rebordul orbitar inferior, superior, lateral
• Creasta zigomato-alveolara
• Fosa canina
• Apertura piriforma
• Apofiza piramidala a maxilarului

Fracturile complexului zigomatic

 Osul malar
 Arcada temporo-zigomatica
 Marginea inferioara a orbitei
 Planseul si peretele lateral al orbitei
 Apofiza piramidala a maxilarului
 Peretele anterior al sinusului maxilar

Forme anatomo-clinice

 Fracturi anterioare – intereseaza

 rebordul orbitar inferior,
 apofiza ascendenta a maxilarului,
 sutura zigomatico-temporala,
 sutura zigomatico-frontala,
 peretele anterior al sinusului maxilar
 Fracturi partiale – limitate la
 Rebordul orbitar inferior sau peretele lateral al orbitei
 Planseul orbitei – fractura ”blow out”
 Peretele antero-lateral al sinusului maxilar
 Fracturi totale
 Fractura disjunctie de malar
 Fractura cominutiva a malarului
 Fracturi posterioare -
 Unice
 Duble triple
 Cominutive

Semne clinice in fracturile anterioare fara deplasare

5
 Edem regiune zigomatica si palpebrala
 Echimoza palpebrala si conjunctivala
 Puncte osoase dureroase la nivelul suturilor osului zigomatic
 Hipoestezie discreta in teritoriul n.infraorbitar
 Epistaxis unilateral
Fracturi anterioare cu deplasare- Se adauga:
 Asimetrie faciala prin infundarea reliefului malar
 Intreruperea continuitatii osoase, cu denivelare ”in treapta” a structurii osoase afectate
 Exoftalmie (prin hematom retrobulbar) sau enoftalmie (prin deformarea peretilor
orbitei)
 Crepitatii gazoase datorita emfizemului subcutanat prin patrunderea aerului din sinusul
maxilar
 Tulburari functionale – diplopie, limitarea amplitudinii deschiderii gurii
 Tulburari de sensibilitate in teritoriul n.infraorbitar

Semne clinice in fracturile posterioare

 Echimoza/escoriatie in dreptul arcadei temporo-zigomatice
 Infundarea reliefului osos al arcadei temporo-zigomatice, cu discontinuitate osoasa
 Limitarea miscarilor mandibulare

Imagistica
 Rx SAF
 Incidenta semiaxiala Hirtz
 CT cu reconstructie 3D

Tratament
 Fracturile fara deplasare nu necesita tratament chirurgical
 Fracturile cu deplasare - necesita tratament chirurgical instituit precoce (5-6 zile de la
traumatism)
 Consolidarea malarului- 2-3 sapt
 Reducerea chirurgicala pe cale temporala – procedeul Gillies Theodorescu
 Reducerea pe cale rinologica – in fracturile cominutive sau cele de planseu orbitar
o Mesa iodoformata in sinusul maxilar mentinuta 10 -12 zile
o Balonas gonflabil introdus in sinus
 Osteosinteza – cu fire de sarma sau placute aplicate la
o Sutura fronto-zigomatica
o Arcada temporo-zigomatica
o Rebordul orbitar inferior