Chirurgie oro-maxilo-facială

Fracturile maxilarului superior

 Fracturile maxilarului superior

Masivul facial este complexul osos ancorat la baza craniului și constituit din oase
aparținând viscerocraniului (maxilarul superior, zigomatic, lacrimal, nazal, palatin, cornet
inferior și vomer) și neurocraniului (apofiza pterigoidă a sfenoidului, apofiza zigomatică a
temporalului și etmoidul).

În etiologia fracturilor de masiv facial pe primul loc se situează accidente de

circulație, urmate de agresiuni. Fracturile scheletului osos al etajului mijlociu facial produc
tulburări importante, compromit funcțiile sistemului masticator, fonetic, ocular, olfactiv și ale
căilor respiratorii nazale și pot provoca hemoragii masive prin lezarea unor artere importante
(maxilara internă, etmoidala posterioară, etc.)

Fracturile maxilarului superior

Maxilarul superior constituie pesa osoasă centrală a etajului mijlociu al feței și ia

parte la formarea cavităților orbitale, foselor nazale, bolții palatine, foselor zigomatice și
pterigoidiene. Corpul său conține o cavitate umplută cu aer, sinusul maxilar.

Clasificarea fracturilor de maxilar

I. Fracturi totale care interesează toată grosimea osului maxilar

1. fracturi orizontale:
 inferioare (Le Fort I)
 mijlocii (Le Fort II)
 superioare (Le Fort III)
2. fracturi verticale:
 medio-sagitale
 latero-sagitale
II. Fracturi parțiale care interesează doar un segment din osul maxilar
 fractura procesului alveolar
 fractura tuberozității maxilare

Forme clinice, simptomatologie și diagnostic

I. FRACTURI TOTALE

1) Fracturi maxilare orizontale

a) Fractura orizontală joasă – Le Fort I

Linia de fractură trece deasupra apexurilor dentare superioare: prin baza aperturii
piriforme, prin peretele lateral al sinusului maxilar, prin tuberozitatea maxilară, prin treimea
inferioară a apofizelor pterigoide, prin septul nazal.

2
 Semnele clinice sunt reprezentate de: echimoze tegumentare și mucozale (vestibulul
superior și palatinal), durere la palpare în fundul de sac vestibular superior și perituberozitar,
mobilitate patologică a blocului alveolo-palatin, tulburări ocluzale dentare moderate (ocluzie
deschisă).

b) Fractura orizontală mijlocie – Le Fort II (fractura piramidală)

Linia de fractură trece prin: sutura fronto-nazală, oasele lacrimale, marginea inferioară
a orbitei, sutura maxilo-malară, peretele lateral al sinusului maxilar, treimea medie a
apofizelor pterigoide.

Se înregistrează următoarele semne clinice: fața alungită prin retruderea etajului

mijlociu al feței, cu nasul înfundat, tumefacție și edem mediofacial, echimoze palpebrale
bilaterale și în fundul de sac vestibular superior, emfizem subcutan genian, suborbitar,
discontinuități osoase: fronto-nazal, rebord orbitar inferior, creastă zigomato-alveolară, dar
fără interesarea oaselor malare, mobilitatea pterigoidă a blocului alveolo-palatin împreună cu
piramida nazală, epistaxis, epiforă, chemozis, tulburări ocluzale dentare, anestezie sau
hipoestezie pe teritoriul nervului infraorbitar N V2.

c) Fractura orizontală înaltă – Le Fort III (disjuncție cranio-facială)

Linia de fractură trece la nivelul orbitei prin: sutura temporo-zigomatică, sutura

fronto-zigomatică, peretele lateral al orbitei, fisura orbitală inferioară, sutura nazo-frontală,
vomer, tuberozitatea maxilară, treimea superioară a apofizei pterigoide cu desprinderea
completă a masivului facial de baza craniului.

Se evidențiază următoarele semne clinice: deformarea feței prin alungirea treimii

mijlocii ale feței și înfundarea masivului facial cu falsă progenie mandibulară, edem facial
accentuat: “facies în balon”, echimoze palpebrale bilaterale (edem în binoclu), discontinuități
osoase dureroase la palpare, cu creastă zigomato-alveolară integră, mobilitatea patologică a
întregului etaj mijlociu, evidențiat la deschiderea și închiderea gurii, tulburări ocluzale majore

3
prin bascularea postero-inferioară a masivului facial, chemozis, epiforă, epistaxis, scurgere de
LCR, tulburări oculare: exoftalmie, diplopie, cecitate în caz de lezare a nervului optic sau
globului ocular, tulburări respiratorii, de deglutiție și de fonație.

Aceste cazuri necesită investigații radiologice convenționale asociate cu CT sau RMN

pentru aprecierea detaliilor de la nivelul orbitei și bazei craniului.

2. Fracturi maxilare verticale

a) Fractură medio-sagitală (disjuncție intermaxilară)

Se produce prin mecanism indirect, prin cădere sau lovire pe menton cu gura închisă.
Arcada inferioară se înscrie în cea superioară, producându-se despicarea arcadei dentare
superioare și a palatului pe linie mediană, între incisivii centrali.

Semnele clinice care apar sunt: edem și echimoză labială superioară, soluție de
continuitate a fibromucoasei între incisivii centrali și pe palat, pe linia mediană, tulburări
ocluzale care se pun în evidență la închiderea și deschiderea gurii – “mușcătură în armonică”,
manifestată prin apariția și dispariția unei diasteme interincisive.

b) Fractura latero-sagitală

Linia de fractură pornește de la rebordul alveolar în sus, vertical spre orbită sau oblic
spre planșeul nazal, sinus maxilar sau tuberozitatea maxilară.

Semne clinice: plagă labială, gingivală, palatinală, deplasare osoasă vestibulară,

palatinală sau inferioară, tulburări ocluzale consecutive deplasărilor, comunicare oro-sinusală
sau oro-nazală.

II. FRACTURILE PARȚIALE

1. Fractura procesului alveolar

De obicei se prezintă sub forma unor zdrobiri asociate cu luxații și fracturi dentare.
Apare mai ales în zona frontală. Fragmentul osos poate fi atașat de periost sau este desprins
complet.

Semne clinice: leziuni gingivale și dentare, soluții de continuitate ale fibromucoasei

gingivale, echimoze tegumentare și mucozale, mobilitatea patologică a fragmentului osos
împreună cu dinții implantați pe el, tulburări ocluzale în funcție de direcția de deplasare a
fragmentului, epistaxis și comunicare oro-sinusală dacă fractura s-a produs în zona laterală a
arcadei dentare și interesează peretele sinusului maxilar. Necesită radiografii dento-alveolare
și panoramică.

2. Fractura tuberozității maxilare

Rareori este cauzată de lovituri directe dar cel mai adesea iatrogenic de către medicii
stomatologi prin extracția ultimilor molari superiori, cel mai adesea a molarului de minte.

4
 Semne clinice: tumefacție geniană, posibil hematom de groapă zigomatică, soluție de
continuitate gingivală la nivelul ultimilor molari superiori, fragment osos tuberozitar mobil,
tulburări de ocluzie dentară, epistaxis prin interesarea sinusului maxilar, comunicare oro-
sinusală.

Tratamentul fracturilor de masiv facial

Tratamentul fracturilor de masiv facial urmărește retabilirea morfologică și

funcțională a scheletului facial. Este foarte importantă refacerea relațiilor ocluziei dentare,
repoziționarea globului ocular, reluarea mobilității normale oculare și restabilirea volumului
orbitei. Principiul terapeutic de bază este reducerea și fixarea elementelor fracturate la
structuri fixe: baza craniului, osul zigomatic, marginile orbitare, aperturile piriforme.

Se recomandă începerea tratamentului cât mai devreme, după stabilizarea stării

generale. O întârziere peste 7-10 zile face dificilă intervenția restauratoare datorită inițierii
procesului de vindecare cu apariția fibrozei și contracției părților moi. Temporizarea se
impune în cazurile în care există leziuni neurochirurgicale, oftalmologice sau altele al căror
tratament are prioritate.

Tratamentul fracturilor maxilare orizontale

Reducerea și imobilizarea fracturilor de maxilar se efectuează precoce. Aceste fracturi

au tendința de consolidare rapidă în poziție vicioasă, conducând la tulburări funcționale și
estetice importante.

 Tratamentul de urgență
În fracturile cu deplasare se practică reducerea manuală a fragmentului și imobilizare
prin frondă mentonieră sau bandaj mento-cefalic fixând maxilarul la baza craniului prin
intermediul mandibulei. Se mai poate utiliza un dispozitiv în formă de zăbală care fixează
maxilarul direct la baza craniului.

 Tratamentul definitiv
Modalități de reducere a maxilarului:
- tracțiune manuală directă în fracturi recente cu deplasare mecanică;
- procedeul Dufourmentel prin tracțiune cu tuburi de cauciuc trecute prin fosele nazale;
- tracțiune cu pensa Rowe introdusă prin fosele nazale și pe palatul dur;
- tracțiune cu forcepsul Hayton-Williams plasat intraoral înapoia tuberozității maxilare.

Imobilizarea poate fi: internă prin osteosinteză sau suspendare la elementele fixe
craniene sau externă.

Fixarea internă prin osteosinteză cu fir metalic sau plăcuțe cu șuruburi, abordul
făcându-se prin incizii în dreptul liniei de fractură la diferite nivele: sutura fronto-zigomatică,
sutura fronto-nazală, marginea inferioară a orbitei, sutura maxilo-malară, creasta zigomato-
alveolară.

5
 Suspendarea maxilarului se face cu fir metalic la structuri fixe, precum: creasta
temporo-zigomatică, indicată în fractura Le Fort II, marginea laterală și superioară a orbitei,
indicată în fractura Le Fort II, apertura piriformă, indicată în fractura Le Fort I.

Fixarea externă înseamnă suspendarea maxilarului la baza craniului prin intermediul

unui dispozitiv pericranian prefabricat: aparat cranio-maxilar compus din capelină gipsată și
o placă palatină, fabricate în laborator.

Tratamentul fracturilor maxilare verticale

În tratamentul de urgență fracturile cu deplasare se reduc manual și se imobilizează

prin ligaturi de sârmă (în 8, în scară, etc.) sau atelă metalică monomaxilară fixată prin ligaturi
de sârmă pe dinți și frondă mentonieră.

În tratamentul definitiv se pot aplica aparatele de imobilizare amintite la tratamentul

de urgență la care se asociază o placă palatinală fixată cu croșete de ancorare pe dinți sau prin
ligaturi de sârmă transosoase (trecute prin grosimea procesului alveolar).

Tratamentul fracturilor parțiale de maxilar

Fragmentele osoase fracturate se fixează cu atelă metalică vestibulară monomaxilară,

fixată prin ligaturi de sârmă la 2-3 dinți vecini sau o placă palatinală confecționată în
laborator. Dinții de pe fragmentul osos mobil se fixează de placă prin ligaturi de sârmă.

Complicațiile fracturilor de maxilar

Complicațiile imediate sunt reprezentate de asfixie și șoc hemoragic sau traumatic. Ca

și complicații secundare pot apărea infecțiile, iar complicațiile tardive sunt reprezentate de
consolidări vicioase însoțite de tulburări funcționale (masticatorii, fonatorii, blocarea
deschiderii gurii), tulburări ocluzale, tulburări fizionomice, comunicare oro-sinusală sau oro-
nazală, tulburări oftalmice: diplopie persistentă, exoftalmie etc.

6
 Bibliografie:

 Alexandru Bucur, Carlos Navaro Vila - Compendiu de chirurgie orala și maxilo-

facială vol.I, Ed. Q. Med. Publishing, 2009.

 Corneliu Burlibașa - Chirurgie orală și maxilo-facială, Ed. Medicala, București,

1999.

 G. Timoșca, C. Burlibașa - Chirurgie buco-maxilo-facială”, Ed. D.P., București,

1983.