2.

Fracturile laterale ale ramului orizontal : linia de fractură poate fi situată între canin şi ultimul
molar, cu deplasări mari ale fragmentelor şi tulburări de ocluzie consecutive; deoarece este interesat şi
canalul mandibular în care găsim nervul alveolar inferior apar tulburări de sensibilitate (hipo sau
anestezie) la nivelul hemibuzei inferioare de partea respectivă (semnul lui Vincent). La fracturile duble,
deci interesând ambele ramuri orizontale, se poate produce asfixie acută prin căderea limbii în faringe.

3. Fracturile regiunii unghiului mandibular (gonion): în cazul în care linia de fractură trece
înaintea intersecţiei muşchilor maseteri şi pterigoidian, se produc deplasări foarte mari ale fragmentelor.
Când linia de fractură este situată în grosimea muşchilor, deplasările sunt absente sau minime.

4. Fracturi ale ramului ascendent : după direcţia liniei de fractură pot fi: verticale cu deplasări
minime şi simptomatologie redusă, şi oblice sau orizontale cu deplasări importante ale fragmentelor
(încălecându-se în sens cranio-caudal) ce duc la scurtarea ramului vertical al mandibulei, materializate
clinic prin : inocluzie frontală (spaţiul între dinţii frontali superiori sau inferiori), contact molar prematur
(molarii de partea ramului scurtat iau contact prematur faţă de restul arcadei dentare) şi ocluzie în doi
timpi (în primul timp iau contact molarii de partea afectată, apoi restul arcadei).

5. Fracturile condiliene : împărţite în subcondiliene joase şi subcondiliene înalte

(transcervicale). Se produce scurtarea ramului ascendent cu inocluzie frontală, contact molar prematur,
ocluzie în doi timpi şi devierea mentonului de partea fracturată.

6. Fracturile coronoidei sunt rare, asociate cu fracturi de arcadă temporo-zigomatică. Apare

deschiderea dureroasă a gurii.

Fracturi ale maxilarului (masivul facial) sistematizate în :

Fracturi parietale : - ale crestei alveolare;

- fracturi ale tuberozităţii;

- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar;

- fractura apofizei ascendente a maxilarului;

- fracturi ale bolţii palatine.

Fracturile totale , care pot fi:

- Fracturi orizontale - cu trei forme:

1. Orizontală inferioară(Guerin sau Le Fort I): linia de fractură trece prin orificiile nazale,
fosa canină, tuberozitate şi apofiza pterigoidă în 1/3 inferioară.

Simptomatologie: echimoză în potcoavă a mucoasei vestibulare, mobilitate în sens transversal a

porţiunii inferioare a maxilarului.
 2. Orizontală mijlocie(Le Fort II): linia de fractură trece prin oasele nazale, apofiza
ascendentă a maxilarului superior, podeaua orbitei apoi coboară prin peretele anterior al sinusului pe
osul malar, până la apofiza pterigoidă.

Osul maxilar este desprins de craniu= disjuncţie cranio-facială joasă.

Simptomatologie:

- echimoze palpebrale, suborbitale şi conjunctivo-bulbare;

- echimoze în fundul de sac vestibular superior;

- deformaţia feţei prin înfundarea etajului mijlociu;

- mobilitate a maxilarului în bloc,cu nasul şi podeaua orbitei.

3. Orizontală superioară (Le Fort III) sau disjuncţie cranio-facială înaltă. Linia de fractură
trece prin oasele nazale, apofiza ascendentă a maxilarului, peretele intern al orbitei, peretele extern al
orbitei, apofiza frontală a malarului, până la apofiza pterigoidă.

De obicei cedează şi arcada temporo-zigomatică, astfel că masivul facial este desprins complet
de craniul neural. Aceste fracturi sunt produse de traumatisme la nivelul rădăcinii nasului.

Simptomatologie:

- înfundare mare a peretelui mijlociu, faţa apărând turtită; mobilitate mare a masivului
facial în sens orizontal şi vertical, cu mobilitate a nasului, oaselor malare şi a globilor oculari. La
închiderea şi deschiderea gurii, nasul şi globii oculari se ridică şi coboară.

- retrognatism, ocluzie inversă frontală, inocluzie frontală, echimoze şi edeme palpebrale

"în ochelari".

-Fracturile verticale sau oblice: linia de fractură traversează masivul osos în plan sagital sau
frontal. Se pot produce direct, prin forţa agenţilor traumatici şi indirect - un traumatism aplicat pe
mandibulă de jos în sus duce la despicarea maxilarului, mandibula acţionând ca o pană.

Simptomatologie:

- plagă pe linia mediană de la creasta alveolară interincisivă până la nivelul bolţii;

- diastemă interincisivă(spaţiul dintre incisivii centrali);

- mişcare în armonică - când bolnavul închide gura, mandibula îndepărtează fragmentele.

Fracturile latero-sagitale pot fi la diverse nivele:

- în dreptul caninilor,premolarilor sau molarilor;

- în plăgi ale gingiei apar echimoze în dreptul focarului.

Fracturile combinate : cu traiecte asociate vertical, oblice şi orizontale. O formă descrisă clasic
este fractura în patru fragmente (Walther), ce rezultă din combinarea unei fracturi medio-sagitale cu o
fractură orizontală inferioară, mijlocie sau superioară.

Fracturi ale arcadei temporo-zigomatice pot îmbrăca două forme:

 - anterioară, orbito-sinusală;

- posterioară a arcului zigomatic.

Cele anterioare interesează osul malar, podeaua orbitei şi peretele sinusului maxilar.

Simptomatologie:

- caracteristică este echimoza perioculară "în monoclu";

- epistaxis;

- în cele cu deplasare - diplopie(vedere dublă) ce apare datorită prăbuşirii orbitei, cu decalaj între
cei doi globi oculari, în plan orizontal;

- tulburări nervoase prin lezarea nervului suborbitar- parestezii- hipoestezie- anestezie(obraz de

carton).

Cele posterioare interesează arcul zigomatic ce este constituit din apofiza zigomatică a
temporalului. Semnul caracteristic este blocajul mandibular(limitarea deschiderii gurii prin blocarea
apofizei coronoide de către arcada înfundată).

Tulburări asociate:

- hemoragie prin - artera facială, artera maxilară internă, vena jugulară, artera carotidă;

- tulburări respiratorii pe cale mecanică- hematomul plaşeului;

- căderea limbii;

- tulburări masticatorii;

- tulburări de fonaţie;

- tulburări nervoase- motorii- senzitive;

- tulburări generale- şocul posttraumatic.

Complicaţii:

- supuraţii;

- tetanos;

- tromboflebită de sinus cavernos;

- fistule salivare.

Complicaţii tardive:

- cicatrizare vicioasă;

- lipsă de substanţă;

- constricţie de mandibulă;

- anchiloză temporo-mandibulară;
 - pseudoartroze;

- tulburări psihice consecutive mutilărilor.

Tratamentul plăgilor oro-maxilo-faciale

Se desfăşoară în patru etape:

- tratamentul de urgenţă care se adresează tulburărilor grave ce pun viaţa în pericol;

- tratamentul de urgenţă sau imediat al plăgilor (părţi moi şi osoase);
- tratamentul definitiv al leziunilor osoase şi de părţi moi;
- tratamentul reparator tardiv.

Tratamentul de urgenţă al tulburărilor grave ce pun viaţa în pericol

Trebuie acordat de orice medic, indiferent de specialitate. În principiu se procedează astfel:

rănitul adus imediat de la locul accidentului şi degajat de tot ceea ce-i poate jena respiraţia sau
circulaţia; va fi aşezat pe o pătură în poziţia de securitate Arnaud (pe o parte, cu corpul destins şi cu
gura deschisă pentru evacuarea secreţiilor din cavitatea bucală, evitând inundaţia bronho-pulmonară).
Apoi, pe baza unui examen loco-regional se face un bilanţ sumar al leziunilor, apreciindu-se gravitatea
lor. Tulburările vitale care impun măsuri de mare urgenţă sunt: hemoragia, asfixia şi şocul.

Hemoragia : regiunea fiind foarte vascularizată, hemoragia este abundentă, putând fi în jet sau
în masă, osul maxilar fiind un adevărat "burete sanguin".

Se poate interveni prin:

1.Hemostază prin compresiune pe trunchiurile vasculare corespunzătoare, realizând o

hemostază provizorie. Se efectuează o compresiune în următoarele puncte: marginea inferioară a
mandibulei, înaintea maseterului, pentru artera facială; pe arcada zigomatică, pretragian, pentru artera
temporală superficială; pe tuberculul Chassegnac (faţa anterioară a apofizei transverse a lui C6, pe
marginea anterioară a muşchiului sterno-cleido-mastoidian) pentru artera carotidă externă.

2. Hemostaza prin tamponament compresiv indicată în sângerările în masă şi cele osoase. Se

realizează prin îndesarea compreselor sterile în plagă, acestea fiind menţinute de un bandaj stâns.
Aceeaşi metodă se foloseşte şi în hemoragiile nazale, care sunt oprite prin tamponament nazal anterior,
posterior sau asociat.
În hemoragiile planşeului bucal se folosesc rulouri de comprese aplicate în şanţul paralingual şi
în cel submandibular, apropiate prin fire transfixiante de la mucoasă la piele.

3. Pensarea şi ligaturarea trunchiurilor vasculare : se pot ligatura arterele facială, temporală

superficială şi linguală, când trunchiul se leagă la locul de elecţie.
În plăgile profunde, cu sângerare în masă se poate sutura sau ligatura cu ajutorul unui fir ce
prinde în masă ţesuturile cu vasele deschise. Acest procedeu este indicat mai ales în plăgile limbii.
Se mai poate practica ligatura arterei carotide externe în triunghiul Farabeuf.
Compensarea pierderii de sânge se face prin transfuzii cu sânge proaspăt izogrup, plasmă şi
substituenţi, ser fiziologic. Nu trebuie neglijată hidratarea pe cale orală a bolnavului.

Asfixia poate fi produsă prin:

1. Obstrucţiile căilor aeriene superioare prin : - cheaguri de sânge;

- secreţii;
 - corpi străini.

2. Inundarea căilor aeriene cu sânge sau aspirarea conţinutului gastric refluat în gură.

3. Căderea limbii înapoi cu obstrucţia orificiului glotic în:

- fracturile bilaterale ale osului mandibular;

- zdrobirea arcului mentonier şi distrucţia muşchilor suprahioidieni;

4. Hematomul şi edemul perifaringian;

5. Prin depresiune brutală a centrilor respiratori datorită traumatismului cranio-encefalic asociat.

Mijloace de combatere a asfixiei:

Se degajează căile aeriene superioare prin tracţiunea limbii în afară cu degetele sau cu pensa
"en coeur" ; dacă limba are tendinţa de cădere înapoi se fixează cu un fir de haină sau de nasturele
hainei. Se evacuează apoi secreţiile şi sângele din cavitatea bucală şi se degajează fundul gâtului cu
degetul învelit în compresă, cu comprese montate pe o pensă sau cu aspiratorul de gură.

După degajarea căilor aeriene, dacă respiraţia nu se reia, se trece la respiraţia artificială, cea mai
activă şi eficientă fiind gură la gură sau gură la nas. Se face în ritm de l8/minut, cu ajutorul practicând
masaj cardiac (3/1).

În asfixia prin edem infiltrativ al planşeului, al bazei limbii sau al faringelui se face:

- intubaţie laringo-traheală cu sonda;

- puncţie traheală cu 2-3 ace sau cu un trocar la nivel tirocricoidian
- traheostomie.

Şocul - în acest caz se face încălzirea bolnavului, reechilibrarea hidro-electrolitică, suprimarea

durerii, tonicardiace, analeptice respiratorii.

Transportul accidentaţilor maxilo-faciali se face în poziţie şezândă, cu capul uşor aplecat la piept.
Nu se face în decubit dorsal, datorită riscului de obstrucţie faringo-laringiană prin căderea limbii, secreţii,
cheaguri. Dacă sunt inconştienţi, şocaţi, transportul se face în decubitul lateral pentru favorizarea
circulaţiei cerebrale şi scurgerea secreţiilor.

Tratamentul de urgenţă al plăgilor oro-maxilo-faciale se face după aceleaşi modalităţi ca cele

cunoscute în chirurgia generală, respectând însă câteva principii de bază legate de particularităţile
morfofuncţionale ale regiunii. Aceste principii urmăresc:

- conservarea la maximum a tuturor ţesuturilor: piele, mucoasă, os, dinţi;

- sunt contraindicate exciziile de părţi moi, eschilele largi, suturile forţate cu deformaţii mari ale
feţei;

- în plăgile asociate(părţi moi şi părţi osoase) se aplică mai întâi imobilizarea provizorie a
fracturilor şi apoi sutura;

- fragmentele osoase aderente de periost se păstrează, nu se înlătură;

- dinţii se extrag numai când sunt mobili sau împiedică reducerea fragmentelor osoase.
 Practicarea tratamentului plăgii constă în: curăţirea mecanică a plăgii, reducerea şi imobilizarea
fragmentelor osoase, sutura plăgilor şi combaterea infecţiilor.

1. Curăţirea mecanică a plăgii : constă în spălarea tegumentelor cu un degresant, ştergerea cu

alcool, irigarea plăgii cu soluţii dezinfectante. Nu se face incizie profilactică. Sutura plăgilor datorită
particularităţilor acestor regiuni (vascularizaţie foarte bogată) sutura primară este posibilă, spre
deosebire de alte regiuni, chiar după 24-36 de ore. De aceea când nu avem condiţiile necesare, este
preferabilă îndrumarea bolnavului într-un serviciu de specialitate.

Tehnica suturii primare

- În plăgile liniare se face sutura imediat, complet, cu afrontarea corectă a marginilor. Se execută
cu fire separate, subţiri, neresorbabile, de preferinţă păr de cal şi ace atraumatice.

- Plăgile periorificiale (pleoape, nări, buze) - la buză se identifică joncţiunea cutaneo-mucoasă,

primul fir aplicându-se la acest nivel. La buza superioară trebuie reconstituit filtrul şi columela. La nări se
începe sutura aripii nazale, apoi, versantul endonarinar şi apoi tegumentul.

În plăgile feţei trebuie luate ca repere şanţurile nazo-geniene, nazo-labiale, columela, cutele
frontale, pentru simetria feţei.Sunt contraindicate firele de aţă sau mătase(se îmbibă şi lasă cicatrici
vizibile), setolină (este rigidă, nepermiţând alipirea buzelor, plăgilor), agrafele Michel(lasă cicatrici
neestetice).Firele de sutură trebuie să treacă prin marginile plăgii, nu prin profunzime, să fie cât mai
dese(0,5 cm) cu nodul nu prea strâns şi întins.

Plăgile perforate şi penetrante - sutura începe la mucoasă, se aplică câteva fire de catgut la
planul muscular şi ultimul se suturează tegumentele. În plăgile endobucale, când nu pot fi suturate
complet pentru evitarea aderenţelor la nivelul şanţurilor periosoase este indicat tratamentul cu meşe
iodoformate care nu se îmbibă şi nu se alterează timp de 8-10 zile, favorizând granularea secundară.

Cazuri particulare - fragmentele detaşate complet din pleoape, buze, nas, ureche, trebuiesc
replantate, având în vedere valoarea lor fizionomică. Se poate face autotransplant chiar după 2-3
săptămâni, dacă fragmentele au fost conservate la rece.

Plăgile parotideo-maseterine pot duce la instalarea fistulelor salivare. De aceea, în plăgile

glandulare se face sutura în 2-3 planuri cu pansament compresiv iar în plăgile canalului Stenon se va
reface continuitatea sau se va face derivaţia endobucală a salivei.

Pansamentul în plăgile oro-maxilo-faciale trebuie să fie cât mai sus pentru a nu se îmbiba cu
secreţii. El trebuie menţinut cu benzi şi suprimat cât mai repede, lăsând plaga descoperită.

2. Reducerea şi imobilizarea fragmentelor fracturate :

- se realizează înainte de sutură deoarece manoperele de reducere şi imobilizarea sunt mult

uşurate în plăgile care realizează un acces larg în cavitatea bucală;

- în cazul politraumatismelor, în care leziunile maxilarelor sunt asociate cu leziuni cranio-

encefalice, se temporizează tratamentul fracturilor când acest tratament prezintă riscul de agravare a
leziunilor amintite.

Imobilizarea fragmentelor fracturate poate fi:

- provizorie;

- definitivă.
 Reducerea şi imobilizarea de urgenţă a fracturilor este indicată pentru evitarea în timpul
transportului a accentuării deplasării fragmentelor, a durerilor şi a agravării tulburărilor funcţionale. În
plus imobilizarea precoce influenţează pozitiv evoluţia ulterioară a procesului de consolidare, oprirea
hemoragiei şi prevenirea complicaţiilor infecţioase. Ea este indispensabilă în:

- fracturile bilaterale ale ramurilor orizontale mandibulare (pentru a preveni asfixia prin căderea
limbii);

- disjuncţiile cranio-faciale, când masivul facial se prăbuşeşte înapoi şi jos.

Pentru imobilizarea de urgenţă a fracturilor mandibulare se folosesc următoarele dispozitive:

bandajul mento-cefalic, fronda mentonieră, ligaturile de sârmă, atele de sârmă monomaxilare, ligaturile
intermaxilare, dispozitive perfecţionate.

Fronda mentonieră (bărbiţă sau praştia mentonieră) indicată în :

- fracturile cu decalej vertical al fragmentelor;

- fracturile complete sau incomplete fără deplasare, când poate rămâne un dispozitiv definitiv.

Este contraindicată în: fracturile cu deplasare mare în plan orizontal şi în fracturile în edentaţii
totale(agravează deplasările).

Se compune dintr-un dispozitiv mentonier care se aplică pe bărbie, confecţionat din sârmă, piele,
stofă, răşini acrilice, în formă de grătar. Lateral dispozitivul este prevăzut cu cârlige pentru ancorarea
gumelor de tracţiune.

Dispozitivul mentonier trebuie acoperit cu vată sau burete. În afară de aceasta mai este un
dispozitiv pericranian fronto-occipital care este confecţionat din bandă elastică (din cameră de
automobil) sau care se prezintă ca o capelină din stofă sau piele. Şi acest dispozitiv este prevăzut
lateral cu cârlige pentru ancorarea dispozitivului mentonier. Pe cârligele dispozitivelor pericranian şi
mentonier se aplică gume pentru tracţiunea elastică ce trebuie să fie bine dozată.

Prin frondă se realizează contenţia mandibulei pe maxilar, care joacă rol de atelă fixă. Bandajele
gipsate mento-cefalice nu sunt indicate în fracturile mandibulare.

Ligaturile de sârmă realizează solidarizarea fragmentelor cu ajutorul unor ligaturi de sârmă

aplicate pe dinţi, de o parte şi de alta a focarului de fractură. Acestea pot fi:

- ligaturi în 8 sau ligaturi hipocratice indicate în fracturile crestei alveolare şi în cele fără
deplasare sau cu deplasări minime;

- ligaturi cu fire separate pe 2-3 dinţi, de o parte şi de alta a focarului, solidarizate între ele prin
răsucire.

Atele monomaxilare:

- atelă simplă vestibulară, ce se modelează din sârmă şi se fixează cu ligatură de sârmă pe dinţi;

- atelă dublă vestibulo-linguală.

Ligaturile dentare intermaxilare realizează blocajul fragmentelor osoase mandibulare pe arcada

superioară ce serveşte ca atelă fixă. Blocajul poate fi rigid sau elastic.
 Blocajul rigid - sârme legate pe dinţii inferiori şi superiori, pe fiecare fragment şi solidarizate între
ele.

Blocajul elastic - butoni sau cârlige metalice care se fixează pe dinţii cu ligaturi de sârmă pe care
se prind gume de tracţiune elastică.

În fracturile maxilarului superior :

- în cele fără deplasare - bandaj mento-cefalic sau frondă mentonieră în cele cu traiect orizontal,
ce fixează maxilarul pe craniu prin intermediul mandibulei;

- dispozitivul în formă de zăbală, alcătuit dintr-o capelină şi o bară transversală(creion, bară de

lemn), folosit în fracturile orizontale cu deplasare. Maxilarul se fixează pe baza craniului. Bara
transversală care se aplică în dreptul premolarilor nu trebuie păstrată mai mult de 24 de ore deoarece
produce decubitus comisural.

- în fracturile verticale cu deplasare folosim ligatura în 8, atele vestibulare sau dispozitive

preconfecționate.
Mijloace chirurgicale:

             -indicatii:1-fracturi cominutive

                            2-fracturi cu deplasari importante ale fragmentelor osoase

                            3-fracturi retrodentare

                            4-fracturi cu deplasari importante,dificil de redus

                            5-fracturi cu interpozitie de parti moi

                            6-fracturi ale mandibulei la edentati

             -variante:-prin fixare indirecta:-parafocale

                                                              -perifocale

                            -prin fixare directa:-intrafocala-osteosinteza

          Dispozitive parafocale:

                         1 -serclajul mandibular:(ligaturile circumferentiale perimandibulare) cu sarma moale otel

inox - 0,5-0,6 mm; ac Reverdin+portac

                         2 - suspendari interne scheletice  -se realizeaza cu fire sarma de 0,3-0,4 mm,necesita
orificii transosoase cel putin 3-4 mm de marginea osoasa,suspendarea la niv.:
-aperturii piriforme(la distanta de focar)

           -spinei nazale anterioare

           -rebordului orbitar inferior

            -arcadei zigomatice

            -apofizei frontale a malarului

             Dispozitive perifocale:
        1-imobilizarea cu fixatori externi:

                  -metoda "semideschisa"

                  -amplasare de brose/cuie de titan pe fiecare fragment osos

                  -fixare prin bare metalice aplicate pe tegumente/conectori de acrilat autopolimerizabil

                  2-imobilizare cu tije intramedulare:

                               -metoda "semideschisa",poate fi metoda de imobilizare in urgenta intarziata

          se asociaza sau nu cu altele,se introduc brese Kirschner sau Steinmann Oprisiu/tije
percutanate ,se foloșeste in fracturi subcondiliene

                               -tehnica "in lift"

              Dispozitive intrafocale-osteosinteza cu:

1-fir metalic pe cale orală/externă,transosoasă,monocorticală

                           2-tutore bazilar si fir metalic

                           3-placute si suruburi:miniplacute/placi de compresie

                           4-plase metalice

                           5-benzi circumferentiale din nylon

Tratamentul avulsiei dentare

Avulsia dentara reprezinta extractia accidentala a unui dinte din alveola sa, in urma unui traumatism.
Nu este obligatoriu sa va pierdeti definitiv dintele! Tratamentul avulsiei dentare este o procedura de
urgenta, iar succesul presupune in primul rand conduita corecta a pacientului.
Tratamentul avulsiei dentare consta in general in replantarea dintelui si obturatia canalelor.
Revascularizatia pulpara se produce numai in cazul dintilor replantati imediat si al caror apex este inca
deschis (dinti permanenti tineri). Scopul tratamentului este micsorarea complicatiilor legate de
replantarea dintelui. Replantarea dentara reprezinta procedura chirurgicala prin care un dinte extras
este repozitionat in alveola sa.

Sfaturi pentru pacient in cazul avulsiei dentare

In primul rand trebuie sa gasiti dintele si daca l-ati gasit, tineti-l de coroana, nu de radacina,
pentru a evita lezarea ligamentelor periodontale. Doar daca este murdar, clatiti dintele cu apa cateva
secunde, fara presiune si fara sa atingeti radacina. Puteti clati dintele si cu saliva, introducandu-l in
gura; scuipati apoi murdaria si sangele. Nu clatiti cu solutie antiseptica. Doar daca radacina dintelui este
intacta, incercati sa introduceti dintele in locul din care a iesit, in pozitia corecta. Daca dintele este iesit
aproape in totalitate si atarna, nu-l trageti afara; incercati sa-l introduceti la loc. Dintii replantati in
primele 10 - 15 minute au cele mai mari sanse de reusita si de evitare a riscurilor.
Daca nu reusiti sa introduceti dintele la loc, incercati sa ajungeti impreuna cu dintele la un medic,
in mai putin de 60 de minute. Dintele transportat trebuie sa fie tinut in lapte rece sau in solutie salina (o
lingurita si jumatate de sare la un pahar de apa),sau apa si saliva, insa saliva poate contine bacterii, iar
apa are unele efecte negative asupra ligamentelor dento-alveolare.
Tratamentul de urgenta in avulsia dentare
• La cabinetul stomatologic, medicul va examina pacientul clinic si radiologic, pentru a evalua leziunile
tesuturilor moi si dure. Daca pacientul a reusit sa replanteze singur dintele, medicul doar va curata zona
si va verifica ocluzia si alinierea dintelui, apoi il va imobiliza cu splinturi ocluzale.
• In cazul in care dintele a fost transportat in afara cavitatii bucale, replantarea este indicata daca
dintele nu este fracturat, alveola este integra, nu au avut loc zdrobiri mari de mucoasa, traumatismul a
avut loc in urma cu maxim 48 de ore, iar pacientul este sanatos, eventual tanar.

Inainte de replantare medicul va indeparta corpii straini si cheagul de sange. Dintele replantat va fi
imobilizat de dintii alaturati timp de o saptamana, cu sarme si compozite. Daca mobilitatea persista se
tine dintele imobilizat pentru inca doua saptamani, iar daca exista si fractura de proces alveolar,
imobilizarea dintelui trebuie mentinuta opt saptamani.

SUPURAŢIILE REGIUNII ORO-MAXILO-FACIALE

Procesele septice ce se dezvoltă în ţesuturile moi perimaxilare în lojile superficiale şi profunde ale
feţei, precum şi oasele maxilare şi ganglionii loco-regionali, constituie alături de hemoragii şi
traumatisme, principalele urgenţe ale acestei regiuni din punctul de vedere al frecvenţei şi gravităţii.

ETIOLOGIE

Sursele de infectare sunt diverse, dominând însă cauzele dentoparodontale. Dintre acestea cele
mai importante sunt:

1. Parodontita apicală acută şi cronică;

2. Gangrena pulpară;

3. Parodontopatiile marginale;

4. Pericoronaritele.

Alte surse: faringoamigdalitele, furunculele şi piodermitele feţei, fracturile osoase maxilare,

chisturile de maxilare suprainfectate, corpii străini, litiaza salivară, etc.

GERMENII cel mai frecvent întâlniţi sunt: streptococii, enterococii, stafilococii, asocierile fuzo-spirilare
dintre aerobi şi clostridium perfringens dintre anaerobi. De obicei flora este mixtă, polimorfă.

MECANISME PATOGENE

Procesul supurativ se poate constitui pe următoarele căi:

1. - Calea transosoasă - întâlnită în supuraţiile formate de la procesele apicale ale dinţilor.

2. - Calea intraosoasă - de la osteomielitele difuze când propagarea supuraţiei se face din

aproape în aproape.

3. - Calea submucoasă - descrisă de supuraţiile plecate de la procesele parodontale marginale.

4. - Calea limfatică - incriminată în producerea adenitelor acute.

5. - Calea hematogenă - întâlnită în cazul osteomielitelor la copii.

 Particularităţile de localizare, debut şi evoluţie ale proceselor septice B.M.F. sunt determinate de
caracteristicile morfologice ale regiunii: orientarea rădăcinilor în raport cu tablele osoase, grosimea
tablelor osoase, raporturile dinţilor cu sinusurile maxilare, existenţa în vecinătatea lojilor şi spaţiilor
celulare şi comunicările dintre ele, posibilitatea de difuzare spre neurocraniu sau mediastin, de tipul şi
virulenţa agentului microbian şi de reactivitatea bolnavului.

Se descriu următoarele forme anatomopatologice ale leziunilor infecţioase de părţi moi, perimaxilare:

1. Celulita caracterizată printr-o vasodilataţie accentuată cu exudat seros şi infiltrat leucocitar în

ţesuturi; celulita acută corespunde primului stadiu al inflamaţiei şi se manifestă clinic printr-o tumefacţie
infiltrativă localizată (infiltrat inflamator); celulita cronică survine în infecţii prelungite cu germeni de
virulenţă scăzută întreţinute de un focar septic cronic (frecvent după antibioterapie în doze insuficiente).
Celulita poate retroceda sau evolua spre supuraţii.

2. Abcesele - sunt colecţii purulente localizate, constituite din ţesuturi necrozate, celule distruse
total sau parţial, de germeni fagocitaţi, înconjuraţi de o barieră celulară de origine histiocitară.Clinic se
manifestă sub forma unei tumefacţii renitentă sau fluctuentă cu infiltraţia dureroasă a ţesuturilor din jur;
stare generală alterată, cu febră, frison, tahicardie, uneori tulburări ale diurezei.

3. Supuraţiile difuze sau flegmoanele sunt infiltraţii difuze ale ţesuturilor moi, nedelimitate, cu
tendinţe extensive, cu formarea de trombi septici ce provoacă zone de ischemie, urmată de necroză, cu
apariţia de bule gazoase datorită acţiunii germenilor anaerobi.Clinic tumefacţie voluminoasă, fără
delimitare precisă, tegumentele au aspect livid sau cianotic; consistenţă dură lemnoasă şi crepitaţii
gazoase; tulburări funcţionale grave, stare toxico-septică.

4. Osteomielitele produse de germenii virulenţi (stafilococ) prin însămânţare din aproape în

aproape sau pe cale hematogenă. Se caracterizează prin vasodilataţie şi exudat intraosos cu formarea
de microabcese, necroză, sechestre.Clinic : îngroşarea periostală, cu edem infiltrativ al părţilor moi,
mobilitate dentară, urmată de abcese periosoase, fistule şi eliminare de sechestre; stare generală
profund alterată, mai ales în formele acute difuze.

5. Adenitele acute apar îndeosebi la copii şi tineri, caracterizate d.p.d.v. histopatologic printr-un
proces congestio-exudativ al stromei ganglionare, urmat de focare de necroză centrală, cu secreţie
purulentă.Clinic - tumefacţii circumscrise, la nivelul regiunii submentoniere, submandibulare,
laterocervicale, etc; consistenţa mai întâi renitentă, apoi fluctuentă prin abcedarea zonei centrale;
tendinţă la fistulizare. Stare generală moderat alterată.

CLASIFICAREA INFECŢIILOR ORO-MAXILO-FACIALE

A. INFECŢII NESPECIFICE

1. Infecţii periosoase

spaţiul vestibular

spaţiul palatinal

spaţiul corpului mandibular

2. Infecţiile spaţiilor fasciale

a) primare maxilare

bucal
canin

infratemporal

b) primare mandibulare

bucal

submandibular

submentonier

sublingual

c) secundare

maseterin

pterigomandibular

temporal superficial şi profund

laterofarigian

prevertebral

parotidian

d) localizări particulare

abcesul limbii

abcesul orbitei

3. Supuraţii difuze

flegmonul planşeului bucal

flegmonul difuz hemifacial

4. Fasciite necrozante

5. Limfadenite

acute

cronice

6. Infecţii osoase

osteoperiostită

osteită

osteomielită

a. supurată acută

b. supurată cronică
 c. nesupurată

osteonecroză

B. INFECŢII SPECIFICE

1. Actinomicoză

2. Sifilis

3. TBC

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE:

1. infecţiile oro-maxilo-faciale sunt urgenţe medico-chirurgicale, iar tratamentul trebuie să fie

precoce şi complex (chirurgical, antibioterapic, reechilibrare hidroelectrolitică)

2. incizia se practica în zone declive pentru a permite drenajul gravitaţional și nu în zonele centrale
ale tumefacţiei, slab vascularizate

3. alegerea locului de incizie trebuie să ţină cont de spaţiile anatomice afectate, de o eventuală
evoluţie în spaţii fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de
posibilele sechele postoperatorii.

4. incizia trebuie să faciliteze pătrunderea în spaţiile periosoase cu disecţia boantă.

5. drenajul supuraţiei se face cu lame/tuburi fixate sau nu la mucoasă; drenajul trebuie să

permită evacuarea colecţiei purulente dar şi spălăturile antiseptice, se menţine în medie 24- 72 de ore,
până când secreţia purulentă diminuează semnificativ

6.tratamentul factorului cauzal (de regulă patologie dento-parodontală):

a) drenaj endodontic, dacă dintele cauzal poate fi conservat

b) extracţie dacă dintele este compromis (după examen clinic şi radiologic).

Următoarele categorii de pacienţi vor fi trataţi în condiţii de spitalizare :

 pacienţi cu afecţiuni generale asociate;

 pacienţi cu status imun compromis (diabet, afecţiuni renale, alcoolism, tumori

maligne,tratamente imunosupresoare);

 stare toxicoseptică evaluată clinic;

 evoluţie rapidă a supuraţiei;

 extensie în spaţii fasciale de vecinătate;

 pacienţi care necesită anestezie generală;

 risc crescut de hemoragie postoperatorie;

 necesitatea de urmărire postoperatorie continuă, la pacienţi cu supuraţii severe asociate sau nu

cu afecţiuni sistemice.
Antibioterapia de primă intenţie constă în administrarea de antibiotice uzuale, de preferinţă în
asociere, eficiente pe flora aerobă şi anaerobă.

Antibioterapia ţintită se recomandă administrarea conform antibiogramei ori de câte ori este posibil, în
funcţie de baza tehnico-materială, în următoarele situaţii:

 tratamentul iniţial antibiotic ineficient;

 extensia supuraţiei sub tratamentul antibiotic de primă intenţie;

 supuraţii severe în spaţiile fasciale;

 alergii la antibioticele uzuale;

 pacienţi cu afecţiuni generale sistemice;

 supuraţii perimandibulare (risc de osteomielită);

 evoluţie indelungată, sau cu tratamente antibiotice repetate în antecedente.

. TIPUL DE ANESTEZIE ÎN INFECŢIILE ORO-MAXILO-FACIALE

ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii :

 abcese localizate ale părţilor moi;

 abcese periosoase fără implicarea spaţiilor fasciale secundare;

 în cazul pacienţilor care refuza anestezia generală;

 în cazul supuraţiilor la pacienţi cu stare generală alterată, când anestezia generală este
contraindicată, tratamentul chirurgical fiind o urgenţă.

 când nu există posibilitatea efectuării anesteziei generale

ANESTEZIA GENERALĂ

Se recomandă practicarea acesteia în următoarele situaţii:

 în cazul inciziilor cutanate;

 în abcesele de spaţii fasciale;

 în supuraţii extensive când este necesară explorarea spaţiilor fasciale învecinate;

 la copii;pacienţi necooperanţi.

ACCIDENTE ŞI COMPLICAŢII ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL:

ACCIDENTE:

 leziuni ale marilor vase

 leziuni ale nervilor periferici (mentonier, infraorbitar)

 leziuni ale ramurilor nervului facial.

COMPLICAŢII

 hemoragie

 obstrucţia căilor aeriene

 tromboflebita de sinus cavernos

 mediastinite

 complicaţii septice multiorganice

 necroze tegumentare

 tulburări de sensibilitate pe traiectul n.alveolar inferior şi infraorbitar

 tulburări de motilitate pe traiectul ramurilor n.facial.

I. Supuraţiile periosoase

1. Abcesul vestibular - apare sub forma unei bombări în vestibulul bucal corespunzând dintelui
afectat, poate fi localizat în regiunea incisivă, canină, premolară sau molară la nivelul vestibulului
superior sau inferior.
Diagnostic diferenţiat cu chistul de maxilar în faza de exteriorizare sau supuraţie.
Tratamentul - incizie pe maximul de bombare cu drenaj prin lamă de cauciuc - 24-48 de ore.

2. Abcesul palatinal - situat la nivelul bolţii palatine.Clinic : bombare circumscrisă la nivelul hemibolţii
palatine, corespunzând dintelui afectat. De obicei se formează de la dinţii cu rădăcinile orientate
palatinal (incisivul lateral, premolarul I, molarul I şi II).
Diagnostic diferenţiat cu chistul de maxilar în faza de exteriorizare şi supuraţie, gomele luetice
infectate.
Tratamentul : incizie cu excizie eliptică în felie de pepene.

3. Abcesul perimandibular extern - bazilar sau în semilună.De obicei produs de afecţiunile apicale ale
premolarilor şi molarilor inferiori.Clinic : tumefacţie ce îmbracă marginea bazilară a mandibulei în
semilună.
Diagnostic diferenţiat cu adenitele acute submandibulare (anamneza relevă debutul nodular).
Tratamentul : incizie submandibulară pe maximum de bombare cu drenaj prin lamă de cauciuc.

4. Abcesul perimandibular intern sau submucos - se datoreşte corpilor străini sau dinţilor inferiori. Apare
în regiunea sublinguală, imediat sub mucoasă, fără interesarea planşeului.
Tratamentul : incizie pe mucoasa sublinguală la nivelul maximei bombări.

II. Supuraţiile lojelor superficiale

1. Abcesul obrazului (genian).Sursa de infectare: premolarii şi molarii superiori, sau prin

propagarea din lojile vecine. Clinic: tumefacţia în masă a obrazului, cu edem palpebral inferior. Poate
evolua spre endo sau exobucal.
Tratamentul : incizie endobucală pe maximum de bombare când colecţia evoluează spre
endobucal, incizie exobucală submandibulară când colecţia evoluează spre exobucal şi incizie
combinată exoendobucală în colecţiile cu caracter extensiv.

2. Abcesul buccinato-maxilar (migrator) - situat între faţa externă a mandibulei şi muşchiul

buccinator. Punct de plecare: molarii inferiori dar cel mai frecvent pericoronarita molarului de minte
inferior.Clinic : tumefacţie cu caracter relativ circumscris placată pe faţa externă a ramului orizontal
mandibular, însoţită de trismus; la palpare se constată prezenţa unui cordon în grosimea obrazului ce
merge de la nivelul colecţiei posterior spre zona de infectare; presiunea exercitată la nivelul colecţiei
produce eliminarea de secreţie purulentă sub capuşonul fibromatos al molarului de minte cauzal.

Tratament : incizia exo sau endobucală în funcţie de bombarea maximă a colecţiei.

3. Abcesul lojei maseterine - punct de plecare dinţii inferiori. Colecţia poate evolua fie profund,
între faţa externă a ramului ascendent mandibular şi muşchiul maseterin, fie superficial între tegument şi
muşchi.Clinic : tumefacţie marcată a regiunii maseterine, mai redusă în localizările profunde cu trismus
foarte puternic.

Tratamentul : incizie endobucală verticală în afara regiunii anterioare a ramului ascendent

mandibular în colecţiile profunde. Incizie exobucală submandibulară de cca. 4-6 cm. în colecţiile
superficiale şi cele profunde cu tendinţă extensivă.

4. Abcesul limbii - limba poate fi infectată printr-un corp străin (fragmente de dinţi, aşchii de lemn, paie,
spice, etc.) sau prin plăgi, ulceraţii patologice diverse (lues, T.B.C.).Procesele infecţioase evoluează de
regulă spre colectare fie lateral, fie profund central, în regiunea vârfului sau în regiunea bazei la
rădăcina limbii.Simptomatologie : tumefacţie mare dureroasă a limbii cu bombare maximă variabilă
după sediul abcesului (marginal, central, vârf, bază). Mişcările limbii sunt foarte reduse.Tulburări
funcţionale : masticaţia, deglutiţia şi chiar fonaţia devin aproape imposibile. Starea generală alterată,
febră, tahicardie, agitaţie, insomnie.Pentru diagnostic se poate practica puncţia exploratoare: puncţia
poate fi de asemenea primul timp al intervenţiei chirurgicale deoarece indică sediul colecţiei.

Tratament : incizie endobucală în abcesele superficiale ale porţiunii libere a limbii, practicată în
şanţul paralingual. Incizie exobucală suprahioidian în colecţiile profunde cu tendinţe extensive.

5. Abcesul lojei sublinguale - loja este situată în porţiunea anterioară a planşeului între muşchiul
milohioidian şi mucoasă. Comunică cu loja submandibulară prin fanta dintre milohioidian şi hioglos. Loja
poate fi infectată, de la procese septice dentare, litiaza canalului Warthon, corpi străini pătrunşi
accidental transmucos.Simptomatologie : bombare unilaterală a regiunii sublinguale cu împingerea
limbii pe partea opusă, plica sublinguală proeminând ”creasta de cocoş”. La palpare bimanuală se
percepe împăstrarea jumătăţii corespunzătoare a planşeului bucal: disfagie accentuată, jenă în fonaţie
şi masticaţie.

Tratament : deschiderea se face de regulă pe cale externă submandibulară care asigură un

drenaj eficient, calea endobucală având indicaţii mai restrânse.

6. Abcesul lojei submandibulare - această lojă este situată în partea distală a planşeului bucal. Este o
lojă de răspântie, comunicând cu loja sublinguală, submentonieră, zigomatică, parotidiană şi spaţiul
laterofaringian. Supuraţiile acestei loji au drept cauză procesele septice ale molarilor inferiori sau
difuzarea din lojile cu care comunică.
Simptomatologie :
Exobucal - tumefacţie subangulomandibulară ce se extinde spre anterior ştergând relieful
marginii inferioare a mandibulei.
Endobucal - se constată o congestie cu edem al mucoasei în şanţul vestibular din dreptul
dintelui cauzal. Trismus foarte puternic şi disfagie accentuată.

Diagnostic diferenţial cu submaxilita supurată în care se găseşte scurgerea de puroi prin canalul
Warthon.
 Tratament-incizie submandibulară de cca.5-6 cm.; se poate folosi şi calea endobucală cu o
incizie situată în şanţul mandibulo-lingual în cazul colecţiilor ce se dezvoltă în recesul lojii.

7. Abcesul lojei submentoniere - este situată între menton şi osul hioid. Supuraţiile din acest nivel au
drept cauză infecţiile cu punct de plecare incisivii şi caninii inferiori. De asemenea supuraţia se poate
produce prin difuzare din loja sublinguală sau submandibulară.Simptomatologie - tumefacţie a regiunii
submentoniere cu maximum de bombare pe linia mediană. Nu se găsesc semne endobucale.

Tratament : incizie curbă submentonieră la jumătatea distanţei dintre menton şi osul hioid.

8. Abcesul lojei parotidiene - loja parotidiană îmbracă marginea posterioară a ramurii ascendente a
mandibulei întinzându-se până la mastoidă. Supuraţiile acestei loji se produc prin difuzare din lojile
vecine cu care comunică (obraz, groapă zigomatică, spaţiul laterofaringian). Se mai poate produce pe
cale limfatică de la mastoidă sau conduct auditiv extern, sau de la supuraţiile glandei parotide însăşi.
Simptome : tumefierea regiunii parotide cu trismus foarte puternic şi stare generală septică;
uneori disfagie.Diagnostic diferenţial cu parotidita supurată în care prin canalul Stenon se evacuează
puroi.

Tratamentul : incizie subangulomandibulară uşor recurbată.

9. Abcesul orbitei - supuraţiile de la acest nivel se pot produce prin : însămânţare hematogenă
prin vena oftalmică şi vena angulară, de la supuraţiile dentare şi geniene; prin fisura orbitară inferioară
de la supuraţiile din fosa zigomatică şi prin pereţi de la sinusurile maxilare, frontale, etmoidale.
Simptome -edem palpebral cu chemozis conjunctival şi exoftalmie. Mişcările globilor oculari sunt
reduse sau absente. Vederea diminuată, reflexul fotomotor absent.
Complicaţii -panoftalmia, distrugerea nervului optic sau tromboflebita sinusului cavernos.

Tratament cât mai precoce la primele semne de supuraţie din cauza complicaţiilor grave. Incizii
în unghiul intern al ochiului pentru colecţiile de origine etmoidală pe marginea inferioară a orbitei pentru
colecţiile din obraz, groapă zigomatică, sinus maxilar şi marginea superioară a orbitei pentru colecţiile
cu punct de plecare sinusul frontal.

III. Supuraţiile lojelor profunde

1. Fosa infratemporală sau spaţiul zigomatic - cuprinsă între baza craniului în sus, glanda
parotidă înapoi, tuberozitatea maxilarului înainte, apofiza pterigoidă înăuntru şi faţa internă a mandibulei
înafară. Comunică cu loja submaxilară, parotidiană, orbită şi spaţiul latero-faringian. Supuraţia acestei
loji se poate produce de la infecţii dentare, sinuzite, fracturi ale maxilarelor supurate, osteomielite. De
asemenea prin propagarea din lojile vecine; frecvent se poate produce după accidentele de anestezie
(injecţiile la Spix sau tuberozitate).
Simptome :
Exobucal - semne şterse, uşoară tumefacţie a obrazului sau a regiunii temporale mai târziu.
Edem al pleoapei inferioare, chemozis, uşoară exoftalmie. Endobucal - trismus foarte puternic cu
tumefacţia pe faţa internă a ramului mandibular sau perituberozitar.Funcţional - jenă în masticaţie şi
disfagie.

Evoluţie gravă prin posibilitatea de difuzare în lojile vecine sau tromboflebita sinusului cavernos.
Tratament : -Incizii endobucale perituberozitare pe faţa internă a ramului ascendent mandibular,
-incizii exobucale submandibulară când coexistă cu supuraţia lojei submandibulare şi
laterofaringiene, sau supra sau subzigomatice.
 2. Abcesul laterofaringian - loja se întinde până la baza craniului în sus, în jos se deschide spre
loja marilor vase, înăuntru perete lateral al faringelui. Este împărţit de apofiza stiloidă şi buchetul lui
Riolan în spaţiul prestilian şi retrostilian în care se găsesc artera carotidă internă, jugulară internă, nervii
cranieni IX,X,XI,XII. Spaţiul comunică înainte cu fosa intratemporală.
Simptomatologia redusă externă, uşoară tumefacţie retro şi subangulomandibulară.

Endobucal - trismus moderat, tumefacţie a pilierului anterior amigdalian, bombare faringiană

unilaterală. Disfagie precoce şi accentuată, deglutiţia devenind imposibilă, aproape şi pentru lichide.
Stare generală alterată.Diagnostic diferenţial cu flegmonul amigdalian în care trismusul este redus sau
absent: în supuraţia laterofaringiană amigdala nu prezintă hipertrofie inflamatorie, ci este doar împinsă
de tumefacţie subiacentă.

Complicaţii: erodarea vaselor mari cu hemoragii laterale, tromboflebita sinusului cavernos,

supuraţii mediastinale, edemul glotei.

Tratament : incizie endobucală când colecţia bombează submucos, incizie exobucală arcuată
subangulomandibulară.

IV. Supuraţii difuze

Flegmonul difuz al planşeului bucal - cunoscut clasic în patologie sub numele de “angină
Ludwig”.Procesul inflamator interesează ţesuturile care formează podeaua cavităţii bucale iniţial situat
în loja sublinguală prinzând însă rapid loja submentonieră, submandibulară, parenchimul lingual,
difuzând în spaţiul laterofaringian şi groapa zigomatică.

Simptome : tablou clinic grav atât prin manifestările locale, cât şi generale.
Local - tumefacţie masivă ce cuprinde toată regiunea submandibulară bilateral, bombarea fiind
mai accentuată submentonier. Tegumentele în tensiune, infiltrate, edemaţiate, în stadii avansate cu
flictene conţinând lichid, apoi zone marmorate, livide, urmate de zone de necroză limitându-se escare
ce după detaşare lasă ulceraţii sfacelizate. La palpare tumefacţia are o consistenţă dură, lemnoasă
masivă, în fazele avansate percepându-se crepitaţii gazoase, semn al procesului gangrenos
Trismus moderat, paradoxal faţă de importanţa tumefacţiei. Bolnavul cu gura întredeschisă şi
saliva eliminându-se printre arcadele dentare, salivă ce nu poate fi înghiţită din cauza disfagiei totale.
Tumefacţie mare a regiunii sublinguale, ce depăşeşte în sus nivelul marginii incizale a dinţilor frontali, cu
plicile sublinguale proeminând în “creastă de cocoş”. Limba mărită de volum, împinsă în sus şi înapoi,
cu tulburări respiratorii consecutive, tulburări accentuate de edemul glotei iar în cazurile avansate,
datorită toxinelor prin atingerea centrilor bulbari.
Stare generală - deosebit de gravă, toxico-septică, facies palid pământiu din cauza hemolizei, un
semn clinic important trădând gravitatea bolii este discordanţa între puls şi temperatură, ce apare în
fazele terminale ale bolii şi denotă epuizarea resurselor de apărare a organismului (febră 37,5 grade C 0
cu tahicardie ce se accentuează progresiv, pulsul devenind mic, neregulat şi chiar nepalpabil).

Complicaţii : evoluţie gravă şi rapidă cu complicaţii de tipul colapsului cardiotoxic, sincopă toxică
bulbară, tromboflebita sinusului cavernos, infecţii mediastinale pulmonare, septicemie,etc.

Tratament : chirurgical, deschiderea largă pentru a favoriza eliminarea produselor toxice şi o

bună aerisire a ţesuturilor infiltrate, printr-o incizie în potcoavă ce se întinde de la un gonion la celălalt
cu secţionarea tuturor planurilor musculare.
Tratament general - antibioterapie asociată în doze masive, ser antigangrenos, medicaţie
analeptică şi tonicardică şi vitaminoterapie.
 Flegmonul hemifacial - localizare de o parte sau de alta a hemifeţei cu aceleaşi caractere din
punct de vedere clinic, evolutiv, ca şi flegmonul difuz al planşeului bucal .

V.Osteita alveolara este o complicatie a vindecarii plagii secundare unei extractii

dentare și poate fi supurată sau necrozantă. Osteita alveolara adevarata, apare la 1 -
3% dintre extractii.

Patogenie si cauze:
Cauza exacta a osteitei alveolare este inca dezbatuta. Principalii factori incriminati pentru
dezvoltarea acestei complicatii cuprind:
- contaminarea bacteriana a locului de extractive dentara
- pierderea premature a cheagului de sange si a tesutului de granulatie
- extractia dificila si prelungita mai ales cand hemostaza este dificila
- fragmente de dinte remanente in alveola de extractie
- crearea unei presiuni negative in cavitatea orala: scuipatul, bautul cu paiul, fumatul.
Dupa o extractie normala se formeaza un cheag de sange in alveolă după extractia
dentara care acopera plaga si previne sangerarea. Dupa hemostaza si faza inflamatorie
cheagul este inlocuit de tesut de granulatie iar plaga se vindeca prin procese de
remodelare intr-o perioada de timp variabila. Acest process de vindecare este cunoscut
drept vindecarea primara.
In cazul in care cheagul de sange este dizlocat prematur, apare o noua sangerare
intrerupand procesul natural de vindecare si expunand osul alveolar la cavitatea orala
facandu-l vulnerabil la infectie.
Osul expus si terminatiile sale nervoase sunt extrem de sensibile la atingere, caldura si
rece iar zona din jurul osului devine extreme de sensibila. Pacientul poate resimti durere
intensa nu doar in jurul zonei de extractie dar si de-a lungul nervilor iradiind in cap,
ureche sau ochi de aceeasi parte a fetei. In cazul in care pacientul continua fumatul sau
consuma alimente fierbinti, nu mentine o igiena orala adecvata situatia se agraveaza
determinind distructia osului expus, infectia si vindecarea intarziata.
. -Buretii de gelatină absorbabili cu acetat de hidrocortizon si oxitetraciclina,
lincomicina:
Unele studii arata riscurile asupra folosirii de bureti absorbabili locali cu aceste substante
pentru a reduce incidenta complicatiei.
-Efectul lavajului cu volum crescut:
Lavajul dentar elimina un numar mare de bacteria si alti contaminanti. Deoarece resturile,
bacteriile si enzimele sunt toate implicate in aparitia osteitei alveolare sau infectiilor la
extractie pare logic sa se irige zona chirurgicala inainte de inchiderea plagii. Sunt dentist
care considera ca lavajul cu presiune mare ar dezlocui cheagul de sange.
-Pericoronita preoperativa: S-a aratat ca extractia dintilor cu pericoronita creste
substantial numarul de cazuri cu osteita alveolara datorita infectiei care se raspandeste
in osul alveolar si cheagul de sange.
Semne si simptome:
Cel mai adesea la 2 - 3 zile de la extractie pacientul revine la dentist acuzand durere
intense in alveola de extractie. Alveola este goala cu aparenta dezintegrare a cheagului
normal de sange.cu o suprafata osoasa denudată acoperita de un strat gri-galben de
detritus si tesut necrotic. Prezenta unui miros neplacut este acompaniat de inflamatia
gingivala si limfadenopatie regională ipsilaterala.
Durerea semnificativa, localizata in jurul locului de extratie la 3 - 4 zile de la
procedura este cel mai important simptom al osteitei alveolare, nu diminuează la
analgezicele obisnuite si poate iradia la ochi sau urechea ipsilaterala.
Pacientul poate simti margini osoase
ascutite cu limba si poate confunda marginea expusa a osului alveolar cu resturi de dinte
restante
Preventie:
Instructiunile care trebuie urmate dupa extractia dentara cuprind urmatoarele:
- consumul unei diete moi, caldute, semi-lichide pentru 48 de ore de la extractie
- a nu se scuipa, clati gura sau suge lichide pentru 24 - 48 de ore de la extractie
- a nu se consuma alimente sau lichide firbinti pina la 48 de ore de la extractie
- a nu se fuma sau folosi produse cu tabac pentru 48 de ore de la extractie
- clatirea gurii cu apa calduta salina se face la 48 de ore de la extractie.
Exista multiple metode pentru preventia osteitei alveolare incluzind steroizi tiopici si
sistemici, antibiotic topice si sistemice, material resorbabile formatoare de matrice, agenti
antifibrinolitici si diferite combinatii ale celor de mai sus.
Tratament:
Analgezia locala:
-clatirea gentila a zonei de extractie si apoi plasarea unei creme sedative pentru a
promova procesul de vindecare,ingredientele active sunt aspirana solubila, oxid de zinc,
eugenol. -analgezice.
Antibioterapia:
Terapia antibiotica adecvata poate supresa cresterea bacteriilor si diminua
cantitatea de pirogeni eliberata (substante bacteriene care dizolva cheagul). Esecul
antibioterapiei trebuie atribuit dozelor insuficiente sau tulpinilor rezistente bacteriene.
-hidroclorid de lincomicina, 6 mg pe ml in suspensie de propilen glycol pe un
burete de gelatină care se va plasa in alveolă si se va inchide tesutul moale.
-suspensia oftalmica de oxitetraciclina si 15 mh de acetat de hidrocortizon incorporate in
ulei mineral.
Metode alternative:
Pansamentul sub presiune plasat intraoral la sfarsitul procedurii chirurgicale se
va mentine pentru 4 - 6 ore. Pachetele de gheata extraorale aplicate bilateral cu presiune
manuala vor fi folosite pana la momentul culcarii, cu alternanta a 30 de minute.
Osteonecroza mandibulara .Osteonecroza mandibulei este o boala osoasa severa care
afecteaza maxilarele incluzand maxilarul superor si mandibula. Distrugerea si necroza
zonelor maxilare apare ca rezultat al reducerii aportului de sange local-ischemie.
Conditia este inclusa in osteonecrozele avasculare.
Cauze si patogenie:
-radioterapia externă afectează osul prin devascularizare,distrugerea osteoblastelor
-Infectiile acute sau cronice pot afecta aportul de sange prin inducerea activarii
plachetare si agregare contribuind la un status localizat de hipercoagulabilitate si formare
de trombi cauza cunoscuta de infarct si ischemie.
-Estrogenii externi au fost de asemeni asociati cu tendinta crescuta de trombofilie si
afectarea vindecarii osoase.
-Metalele grele au fost implicate in osteoporoza. Cadmiul promoveaza sinteza de
inhibitor al activarii plasminogenului care este inhibitorul major al fibrinolizei si determina
hipofibrinoliza. -Cheagurile de sange persistente pot conduce la
hiperemie in maduva osoasa, afectarea fluxului de sange si ischemie in tesutul osos cu
hipoxie, distrugerea osteoclastelor si apoptoza. -Etanolul din surse
exogene si endogene si metabolitul sau mai toxic acetaldehida au fost implicate in
inducerea osteonecrozei si a osteoporozei. Acetaldehida joaca un rol in hipoxia si
inhibarea potentialului osteoblastic al maduvei osoase.
-Bifosfonatii: bifosfonati intravenosi, mai ales pamidronat si acid zoledronic.
Bifosfonatii sunt medicamente care blocheaza resorbtia normala osoasa,administrate
oral sau intravenos. Cind sunt administrate oral doar o mica cantitate din medicament
intra in sange si ajunge la os. Cand este administrat intravenos jumatate din cantitate
ajunge la os. Deoarece resorbtia anormala osoasa este mai mare la pacientii a caror
cancer s-a extins la os decat la cei cu osteoporoza sau boala Paget pacientii sunt tratati
cu bifosfonati intravenosi.
Bifosfonatii leaga osteoclastele si interfera cu remodelarea osului. Interfera cu biosinteza
de cholesterol prin inhibarea sintezei de farnesil difosfonat. In timp citoscheletul
osteoclastelor devine disfunctional. Aminobifosfonatii au proprietati antiangiogenice.
Efectul cumulate este scaderea turnover-ului osos si inhibarea capacitatii de repararea a
osului. Leziunile osoase la acesti pacienti prin extractive dentara, sau trauma mecanica
initiaza ostenecroza asociata cu bifosfonatii.

Semne si simptome:
Reprezinta o zona de os maxilar expus care nu prezinta semn de vindecare dupa 8
saptamani de la tratamentul adecvat. Boala apare mai ales dupa o procedura dentara
invaziva cum este extractia dentara, chirurgia de implant sau alta procedura efectuata.
Gingia zonei afectate este distrusa iar osul este expus. In aceasta zona pacientul poate
resimti durere sau parestezii.
Osteonecroza este clasificata in functie de severitate, numar de leziuni si dimensiunea
leziunilor. Boala asimptomatica are gradul 1 iar forma severa gradul 4.
Stadiile osteonecrozei mandibulare dupa Asociatia Americana a Chirurgilor
Oromaxilofaciali cuprind:

Stadiul I: Stadiul II: Stadiul III: Stadiul IV

- os expus, necrotic - os expus necrotic - os expus necrotic, -os necrotic

- pacient asimptomatic - pacient simptomatic pacient simptomatic, -simptome

severe

- fara infectie. - infectie. infectie Infecție severă

- fractura patologica, complicații

-fistula orala cutanata
osteoliza extinzandu-se
la marginea inferioara
a mandibulei

.
Diagnosticul clinic al zonei de osteonecroza mandibulara cuprinde urmatoarele elemente:
- prezenta a mai multor ulcere in mucoasa proceselor alveolare cu expunerea osului maxilar sau
mandibular
- osul observant la capatul ulceratiei arata necrotic
- absenta cicatrizarii pentru o perioada de minim 6 saptamini sau progresia leziunii cu expansiunea
expunerii osului si cresterea durerii.

Diagnostic:
Radiografia dentara arata zone de scleroza, distructie, sechestratie sau fracture patologice.
Tomografia computerizata si rezonanta magnetic demonstreaza elemente caracteristici: cresterea
densitatii medulare, reactive periosteala si sechestrare osoasa.
Histologic osul nevital este vidat de osteoblaste si osteoclaste. Contaminarea fungica a osului expus
este observata. Infiltratele inflamatorii, tesutul fibros si combinatia dintre osul lamelar si cel spongios
sunt observate.

Tratament:
In cazul extractiilor in timpul tratamentului cu bifosfonati acestea trebuie pe cat posibil evitate iar daca
sunt absolute necesare se vor urmari urmatoarele recomandari:
- extractia trebuie efectuata cat mai putin traumatic posibil
- administrarea de amoxicilina/acid clavulanic sau clindamicina cu doua zile inainte de extractive si
pentru 10 zile dupa extractive - dupa extractie pacientul trebuie sa-si clateasca gura cu apa cu
clorhexidina 0,12% de doua ori pe zi timp de 15 zile
- evolutia procedurii trebuie urmarita de stomatolog
- posibilitatea intreruperii temporare a tratamentul cu bifosfonati cu 2 - 3 luni inainte de procedura
dentara si pana la cicatrizarea leziunii depinde de indicatiile medicului; deoarece nu exista date care sa
confirme avantajele acestei intreruperi.
Tratamentul zonei mici de osteonecroza:
-tratament de 10 - 15 zile cu antibiotic adecvat amoxicilina/acid clavulanic sau clindamicina
-spalatura cu solutie de clorhexidina 0,12% la fiecare 12 ore pentru o luna.
Tratamentul leziunilor severe:
Pacientii cu zone mari de osteonecroza si care nu au evoluat satisfacator sub terapia conservative sunt
recomandati pentru o interventie chirurgicala de inlaturare a zonei de os necrotic.
SINUZITA MAXILARĂ ODONTOGENĂ
ANATOMIE
Sinusul maxilar sau antrumul lui Highmore este cel mai mare sinus paranazal, find o cavitate săpată în
grosimea osului maxilar şi inconstant în procesele acestuia. Se formează în luna a 3-a_4-a de viaţă
intrauterină, ca un mugure localizat în peretele lateral al capsulei nazale .
La nou-născut are un volum de 8 cm2 iar dezvoltarea definitivă este in jurul vârstei de 25 de ani odată
cu finalizarea dentiţiei definitive ,fortele masticatorii şi amplitudinea respiraţiilor modelând forma
acestuia. La adult ocupă aproape tot osul maxilar fiind siuat sub orbită, şi având forma unei piramide
triunghiulare ,baza fiind peretele lateral al fosei nazale ,sitută medial ,şi vârful situat lateral spre zigomă.
Sinusul comunică cu fosa nazală printr-un orificiu ovalar situat în meatul mijlociu în scop
de drenaj.Prin podeaua sinusului care corespunde procesului alveolar maxilar ,antrumul are raporturi cu
dinţii laterali superiori dar variabil după mărimea sinusului maxilar, lungimea rădăcinilor dentare şi de
înălţimea proceselor alveolare .Astfel trebuie avut în vedere raportul dintre apexurile dentare şi sinus în
funcţie de dnţii implicaţi ; dinţii cu raport sinusal sunt în ordinea descrescătoare a frecvenţei implicării
acestora în patologia sinusală:
-molarul 1,molarul2,premolarul2,,molarul3,premolarul1 şi mai rar caninul.
Raporturile dentosinusale se modifică în permanenţă în perioada neonatală ,până în perioada
edentaţiei de la vârsta inaintată.În ţesutul interradiculoantral se află canalicule intraosoase prin care
spaţiul parodontal comunică cu cavitatea sinusală.
Patologia sinusală odontogenă este legată de leziunile periapicale sau parodontale marginale ale
premolarilor şi molarilor ,rar caninilor,precum şi de unele maneve de tratament stomatologic sau
chirurgia dinţilor.
Factorii favorizanţi ai sinuzitei odontogene pot fi :
Factori locali:
-inflamaţie cronică sau alergia mucoasei nazosinusale ,
-obstrucţia ostiumului prin deviaţie de sept ,polipi,
-scaderea motilităţii ciliare ,creşterea cantităţii de mucus,
Factori generali:
-scaderea rezistenţei organismului, inclusiv în infecţia cu HIV sau postransplant ,tumori maligne ,
-fumatul,expunerea la noxe,
Factorii determinaţi sunt legaţi de patologia dinţilor sinusali şi a osului alveolar inclusiv în traumatisme
sau tratamente stomatologice
AFECTIUNI ALE DINŢILOR SINUSALI :
-parodontită apicală a dinţilor sinusali ,
-chisturi radiculare infectate ,
-paradontopatii marginale profunde,cu pungi parodontale adânci de la nivelul molarilor şi premolarilor
superiori,
-chisturi foliculare infectate,
-osteita alveolară,
-complicaţii infecţioase ale molarului de minte sau caninilor superiori inclusi
EŞECURI ALE TRATAMENTULUI.
-obturaţii de canal cu pătrunderea de material în sinus unde se va comporta ca un corp strain,
-obturaţii incomplete sau lipsa lor cu dezvoltarea unor chiste maxlare cu evoluţie sinusală
ACIDENTE EXTRACTIONALE:
-comunicare oroantrală neobservată sau prost tratată,
-împingerea unei rădăcini în cursul extracţiei În sinus ,
-împingerea molaruluide minte superior în sinus în cursul odontectomiei ,
-chiuretaj intempestiv cu perforarea spaţiului subantral
ACCIDENTE DE IMPLANTOLOGIE :
-inserarea unor implante prea lungi cu perforarea planseului sInusal ,
-eşecuri în sinus lifting de indicaţie sau de tehnică chirurgicală.
Sinuzita acută maxilară trece prin trei stadii:congestivă,catarală şi supurată.
Mucoasa se tumefiază,cilii dispar ,celulele epiteliale se descuamează apar exulceraţii,edem ,infiltraţia
inflamatorie a corionului ,hiperemie,hipersecreţia glandelor seroase şi mucoase cu exudat ce se
acumulează în sinus.Netratată evoluează spre foma supurată cu leziuni inflamatorii care se extind şi în
straturile proofunde,exudat mucopurulentcare se acumulează în sinus,granulaţii
Sinuzita maxilară cronică poate fi localizată numai la planşeul sinusal sau cuprinde toată
mucoasa.Mucoasa sinusului profund alterată are formatiuni polipoide, chistice cae reduc mult conţinutul
sinusal şi un exudat purulent fetid ,gros,consistent
Astfel sinuzitele cronice se clasifică în trei stadii :
-reversibil-mucoasă exudativă,creşterea vâscozităţii mucusului,încetinirea mişcarii ciliare,uneori cu
dispariţia totală sau parţială a cililor care poate fi reversibilă dacă celelalte straturi au leziuni minime.
Imunologic creşte Ig A care neutralizează antigenii specifici în celulele epiteliale
–parţial reversibile –creşterea hiperemiei mucoasei,edem marcat,tulburari metabolice în
corion,uscăciunea mucoasei .În acest stadiu se constat creşteri ale Ig G si IgM
–ireversibil-ulceraţii ,dispariţia totală a cililor cu metaplazie epitelială,lipsa celulelor caliciforme, tendinţa
la scleroză şi chisturi glandulare ,modificări pofunde ale corionului asociate cu fibroză parcelară sau
totală,care interesează şi vasele.Imunologic cresc nivelle de Ig G si Ig M,scade complementul seric şi
cresc complexele imune circulante.
Germenii cei mai frecvent implicaţi sunt specii predominant anaerobe precum streptococi,,stafilococi,
colibacili,Klebsiella, Proteus,Pseudomonas, rar Haemophilus sau Staphilococcus aureus. Fetiditatea
este dată de anaerobi şi constituie un fator de diagnostic diferenţial cu forma rinogenă ,caz în care sunt
aerobii implicaţi.
Forme clinice
Anatomoclinic se clasifică în sinuzite acute şi cronice ,comunicare oroantrală.
Sinuzita maxila acută are debut brusc şi are simptome majore şi minore
Semnele majore specifice sunt:
-durere unilaterală localizată mediofacial ,iradiată în orbită,fronto-temporal,occipital, exacerbată de
poziţia declivă a capului,
-obstrucţie nazală ,
-rinoree purulentă anterioară sau posterioară unilaterală,
-febra ,38+39 grade C
Semne subiective
–senzaţie de plenitudine sau presiune geniană, presiunea digitală pe peretele anterior sinusal este
dureroasă,
-cacosmie subiectivă,
-hiposmie.anosmie
Semne clinice minore care însoţesc sinuzita de cauză dentară sunt:
Semne obiective :
-dureri uneori cu caracter pulsatil ,localizate la nivelul unui premolar sau molar superior sau al unei
alveole postextracţie; palparea şanţului vestibular este dureroasă în fosa canină, şi în dreptul dintelui
sau alveolei interesate
-tegumente geniene moderat tumefiate şi congestionate dureroase la presiune,
-stare generală alterată, curbatură,inapetenţă,
-halitoză ,tuse,
Semne subiective –oboseală
Sinuzita maxilară cronică este forma cea mai frecventă fiind necesară o evoluţie de trei luni pentru a o
numi cronică.,cronicizarea poate fi de la inceput datorată suferinţei periodontale cronice sau unei
comunicări oro-antrale
Semnele clinice obiective ale sinuzitei cronice sunt mai estompate dar similare:
-uşoară jenă în regiunea sinusului afectat mai ales în poziţia declivă a capului.
–durerea este prezentă mai ales dimineaţa putind dispărea datorită drenajului gravitaţional,
-halenă fetidă
- tuse matinală cu disfonie,
-cefalee matinală.
-rinoree anterioară sau posterioară,
-obstrucţie nazală ,
-stare generală nealterată sau indispoziţie,
-refluarea lichidelor pe nas comunicare oro –sinusală.
EXAMENE PARACLINICE
-Rinoscopia anterioară-in sinuzita acută arată prezenţa de secreţii la nivelul meatului mijlociu cu
mucoasa edemaţiată şi cogestionată.In sinuzita cronică apar pe lîngă secreţii şi edem polipoid al
mucoasei meatale –bureletul lui Kaufmann
-Transiluminarea este nespecifică putând arata nivel de lichid sau opacifierea completă a sinusului
maxlar.
-Radiografiile de sinusuri anterioare incidenţa Caldwel, Waters,evidenţiază nivel hidroaeric, opacifiere
completă sau marginală+îngroşarea mucoasei.
-Radiografiile dentare -retroalveolare sau ortopantomograma arată leziunile apicale, modificările
peretului dento-alveolar, ,pungile periodontale,chisturile şi tumorile intrasinusale
-Scanarea CT ,RMN arată extensia leziunilor mucoasei şi pereţilor şi conţinutul lichidian , starea
mucoasei ,cu degenerare polipoidă sau îngroşare în chenar ,paralel cu pereţii sinusali.
Puncţia sinusului maxilar
–în sinuzita acută se evidenţiază prezenţa puroiului,
-în sinuzitele cronice se fac spălături sinusale cu ser fiziologic , lichidul fiind tulbure , funcţia mucociliară
şi ostială sunt normale
-Endoscopia sinusală pe cale diameatică are valoare diagnostică şi terapeutică.
-Examenul bacteriologic al puroiului şi antibiograma -orietează tratamentul medical de obicei spre
antibiotice active pe anaerobi ,ceea ce conferă fetiditatea
-Ex de laborator-leucocitoză cu creşterea VSH -ului
Diagnosticul pozitiv al sinuzitei odontogene se bazează pe :
simptome-triada –durere,cacosmie ,rinoree purulentă fetidă ,
examen clinic,rinoscopii,bucofaringoscopia,
ex stomatologic,
investigaţii de laborator-teste sanguine –HLG, VSH,fibrinogen,glicemie,
examen imagistic-rgf de sinusuri anterioare,rgf dentar,panoramată ,
-CT scan în leziunile clinice grave şi în complicaţii
Diagnostic diferenţial
a.Sinuzita maxilară odontogenă se va diferenţia de :
-sinuzita acută rinogenă care este bilaterală sau polisinuzită şi urmează unei rinite acute
-reacutizarea unei sinuzite cronice rinogene,
-rinita acută supurată secundară unui corp străin sau rinolit,
-inflamaţiile geniene de cauză dentară cu fenomene externe acentuate dar cu mucoasă nazală
normală,fără rinoree ,
-chisturi sinusale infectate –examenul radiologic sau CT-ul pot evidenţia chistul radicular sau folicular
totuşi uneori procesul se extinde şi la sinusul maxilar ,ceea ce face diagnosticul dificil
-osteomieita maxilarului trebuie diferenţită prin starea generală alterată tumefactia tegumenteor
geniene, fistule cutanate in aria de proiecţie a sinusului maxilar ,inflamatia vestibulului bucal
superiori,dinţi mobili ,fracturi patologice ,hipoestezie,anestezie în teritoriul nervului suborbitar.
-sinuzita ,maxilară produsă pe cale hematogenă în bolilelor febrile eruptive ,
-algiile fetei şi cefaleele vasculare ,
b.Sinuzita maxilară cronică trebuie deosebită de :
-sinuzita maxilară rinogenă apare în pusee repetate cu acutizări în înfecţiile de căi respiratorii
superioare, de obicei este bilaterală sau este o poli-,pansinzită şi nu are fetiditate ,dentiţia este normală,
- sinuzitele cronice alergice sunt produse de un raspuns imunologic mediat de Ig E la un alegen din
mediu care declanşează reacţia ,testele cutanate eozinofilia serică şi din secreţiile sinusale este
crescută,
-sinuzitele cronice specifice ( tuberculoasă,actinomicotică, granulomatoză Wegener ,candidozică-
sinuzita aspergilozică poate îmbraca forme pseudotumorale cu invazie orbitară şi cerebrală ceea ce
duce la deces frecvent la imunodeprimaţi .Diagnosticul se pune pe ex clinic,examenul
bcteriologc,histologic şi imagistic CT-ul aratând calcificări liniare sau nodulare ,
-sinuzita postraumatică prin suprainfecţia hemosinusului sau prin corpi străini inclavaţi,
- chiste maxilare- mucocele dermoide de obicei asimptomatice sau
odontogene(folicular ,radicular,apical) care se pot infecta poducând sinuzita maxilară,se descoperi de
multe ori radilogic sau cu ocazia efectuarii unui CT,
-tumorile de supra şi mezostructură se pot complica cu suprainfecţie şi pot mima la început o sinuzită
EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII
–extensie la celelate sinusuri-pansinuzită,
- osteita pereţilor sinusali cu complicaţii locoregionale sau la distanţă
-celulită,abces de orbită, -abces genian , -abces de fosă pterigomaxilară,
-meningită,
-tromboflebită de sinus cavenos ,
-abces cerebral hematogen.
De asemenea prin rinoreea posterioară produce frecvente faringite,otite,laringite
Poate da gastrite ,colite,prin ingestia puroiului
Poate constitui o infecţie de focar.
Poate da o nevralgie trigeminală
TRATAMENT
Tratament profilactic –tratarea infecţiilor dinţilor sinusali, ,şi parodontale,evitarea accidentelor
extracţionale dentare sau implantelor dentare
Tratament curativ
Sinuzita maxilară acută odontogenă.Tratamentul presupune:
- îndepărtarea factorului cauzal ,infecţios dentar prin extracţie dentară,
-odontectomia caninului sau molarului inclus,
-chistectomie
-sau conservator –tratament endototic,rezecţie apicală.
Se crede că 45% din sinuzitele odontogene se pot vindeca astfel ceea ce necesită cooperare
interdiscilinară.
Asigurarea drenajului sinusal se poate realiza prin :
*decongestionante nazale locale+Bixtonim,Olyth,Vibrocil,Biorini sau generale –Pseudoefedrină din
Paracetamol sinus, Sudafed ,
*puncţie sinusală numai după eşecul tratamentului antibiotice prelungit
Tratamentul mediamentos :
*urmăreşte restabilirea drenajului sinusal ,
*reluarea activităţii mucociliare
*se administrează antibiotice pe bază de antibiogramă după prelevare direct din sinus endoscopic .
Se folosesc :
-amoxiciline +acid clavulanic ,
-ampicilină + sulbactam ,
-cefalosporine de generaţia a II-a si III –a sau
-macrolide -claritromicină, azitromicină,
-lincosamide- clindamicină pe o perioadă de 10-14 zile .
Corticoterapia sistemică se foloseşte pentru :
reducerea edemului şi
dezobstrucţie osteală,
potenţează acţiunea antibiotielor şi
ajută la penetranţa lor în structurile osoase sinusale.
se administrează în doză de 1mg pe kg corp timp de 5+7 zile
sau se foloseşte terapia cortizonică topică sub formă de spray sau aerosoli.
-Puncţia sinusală se face numai după un tratament de cel puţin 10 zile cu antibiotice eşuat .
-Se mai pot efectua aerosoli cu antibiotice,ser fizologic şi mucolitice, steroizi, antiinflamatorii,mucolitice.
Sinuzita maxilară cronică odontogenă
Se urmăresc practic aceleaşi obiective ca în forma de sinuzită acută cu îndepărtarea aentului înfecţios,
tratament medicamentos ,la care se adaugă tratamentul chirurgical
Gradul de afectare al mucoasei sinusale nu poate fi apreciat de nici unul din procedeee imagistice
radiografii ,CT,RMN ci numai endoscopic .
Stadiile reversibile si parţial reversibile se trateaza prin :
– îndepărtarea focarului infecţios, extracţie dentară,rezecţie apicală.
–tratament medicamentos antibiotic şi antinflamator,
-puncţie sinusală.
Toate stadiile ireversibile tratamentul constă în:
- îndepărtarea factorului etiologic (extracţie dentară,rezecţie apicală, chistectomie ,plastia comunicării
oroantrale ) şi
-cura radicală de sinus maxilar tip Caldwelll-Luc ,Denker sau Pietrantoni De Lima în etmoidita,sfenoidita
asociate.Aceste proceduri se fac într-un singur timp şi s-au dovedit mai eficiente decât cele
endoscopice care nu pot suprima mucoasa degenerată definitive,în plus manevrele endoscopice nu pot
decât lua mucoasa de la nivelul meaturilor eliberând ostiumurile dar în fomele ireversibile constituie un
eşec Chirurgia radicală a sinusului maxilar urmăreşte îndepărtarea întregii mucoase bolnave şi
crearea unui nou ostium de drenaj mare şi decliv .

COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ

A. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ IMEDIATĂ

Comunicarea oro-sinusală imediată deschiderea accidentală a sinusului maxilar în timpul extracţiei
dinţilor cu aport sinusal trebuie diagnosticată imediat pe baza următoarelor criterii:
-sângerare mai abundentă din alveolă,uneori cu aspect aerat,
-proba Valsalva pozitivă dar trebuie folosită cu grijă pentru că poate infecta sinusul cu flora nazală şi
mări fistula de la nivelul mucoasi sinusale ,
-explorarea blândă a fistulei cu un stilet butonat evidenţiază senzaţie de cădere în gol, dar cu grijă
pentru a nu mări defectul,
-examinarea dintelui arată,prezenţa unu fragment osos ataşat de apex sau mai frecvent un granulom
apical sau chist care a erodat peretele sinusal
Comunicarea oro-sinusală veche este permanentizată, şi presupune crearea unui orificiu fistulos care
comunică cu cavitatea bucală predispunând infectarea sinusului cu germeni orali.
La explorarea cu stiletul butonat al orificiului de la nivelul crestei alveolare se descoperă granulaţii şi vin
secreţii purulente ceea ce înseamnă că s-a instalat sinuzita maxilară cronică odontogenă.Pacienţii
acuză pe lângă rinoree ,cacosmie, obstrucţie nazală, refluarea lichidelor pe nas ,tulburări de fonaţie iar
proba Valsalva este pozitivă.

.Tratament
Comunicare orosinusală imediată postextracţie dentară.
Dacă deschiderea este mica sub 2 mm nu este necesar tratament chirurgical ,trebuie doar să se
favorizeze formarea unui cheag iar pacientul trebuie să fie avertizat
–să evite creşterile de presiune intrasinusală-strănut,suflatul nasului ,fumatul ,băutul cu paiul,
timp de 3-4 săptămâni
-alimentaţia în primele 3-5 zile să fie lichidă.
În unele cazuri comunicările rămân nediagnosticate şi se inchid spontan
Dacă dechiderea este medie de 2-6mm se menţine cheagul prin sutura gingiei,mucoasei gingivale ,iar
supraalveolar se aplică o meşă iodoformată susţinută de dinţii vecini cu sârmă în 8 sau un stent ,o placă
acrilică palatinală confecţionată în regim de urgenţă.
Plaga trebuie protejată 5-7 zile ,pacientul trebuie să respecte recomandările impuse,de evitare a
presiunii intrasinusale ca în cazul anterior .
Este necesară profilaxia sinuzitei maxilare prin prescrierea unui decongestionant nazal pentru a reduce
edemul mucoasei,
-dezobstrucţia ostiumului şi
-antibiotice-betalactamine.,macrolide ,cefalosporine s -au clindamicină pentu 5-7 zile

Dacă deschiderea este mare peste 7 mm se recomand plastie în unul sau două straturi, cu lamboul
vestibular sau ,şi palatinal.Alegerea tipului de lambou depinde de :
-mărimea ,localizarea defectului,
-starea ţesuturilor disponibile ,mărimea lor,
-prezenţa sau absenţa dinţilor,
-experienţa chirurgului,
-prezenţa protezelor fixe,
-edentaţii totale sau parţiale protezate sau nu .
2. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII DENTARE
SUB MUCOASA SINUZALĂ

 reevaluare radiologică urmată de finalizarea extracţiei pe cale alveolară lărgită

 plastia imediată a comunicării oro-sinuzale

 tratament medicamentos şi respectarea recomandărilor legate de evitarea variaţiilor de

presiune intrasinuzală.

3. COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ REZULTATĂ ÎN URMA ÎMPINGERII RĂDĂCINII DENTARE ÎN

PLINĂ CAVITATE SINUZALĂ, CU PERFORAREA MUCOASEI SINUZALE
  extracţia dentară prin abord sinuzal

 plastia imediată a comunicării oro-sinuzale

o dacă se constată prezenţa concomitentă a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect

inflamator cronic, se realizează şi cura radicală a sinusului maxilar (în aceeaşi şedinţă sau
într-o etapă chirurgicală ulterioară).

B. FISTULA ORO-SINUZALĂ (COMUNICAREA ORO-SINUZALĂ VECHE)

 cura radicală a sinusului maxilar şi plastia comunicării oro-sinuzale, în aceeaşi şedinţă

 dacă plastia comunicării oro-sinuzale medii /mari nu s-a realizat în primele

7-10 zile postextracţional:

o plastia comunicării se poate temporiza 3-4 luni, aplicându-se, dacă este posibil, o placă
palatinală acrilică de protecţie, dacă nu intervin complicaţii sinuzale acute

o intervenţia chirurgicală va presupune obligatoriu cura radicală a sinusului maxilar însoţită

de plastia comunicării.
SINDROAMELE MALFORMATIVE CONGENITALE
DEFINIŢIE-asocierea neîntâmplatoare a două sau mai multe anomalii –ex sdr . CHARGE
Deformaţii-forme anormale, dimensiuni sau pozitie cauzate de forţe mecanice-ex .torticolis congenital
şi asimetrie facial produs de oligohidramnios
Disrupţie:-defect morfologic al unui organ resultând din distrucţii extrinsici sau interferenţă cu procesul
normal de dezvoltare -ex despicături . faciale ca rezultat al benzilor amniotice
Displazia:- organizare anormală a celulelor în tesuturi şi rezultatele lor morfologice -ex sdr.
Hurler:facies aspru ,opacifiere corneală macroglosie ,anomalii scheletice
Malformaţie:-defect morfologic al organului resultind din dezvoltare intrinsecă anormală
-ex. Cheiloschizis izolat sau anencefalie
Defect de câmp politopic:-grup de anomalii derivate din alterarea unui singur câmp de dezvoltare–ex sdr
. velocardiofacial
Secvenţă:-model de mai multe anomalii provenite de la o singură cunoscută sau presupusă anomalie
prealabilă sau factor mechanic -ex. Sdr Pierre Robin - anomalia primară este micrognatia+
glosoptoza cauzând sdr de paatoschizis
Sindrom: - model de mai multe anomalii legate patogenetic dar nu reprezentând o singură secvenţă
sau camp apolitipic defect
MODELE DE MOŞTENIRE MENDELIANĂ
- autosomal dominantă:-ex sdr  Waardenburg şi sindromul Treacher Collins
-autosomal recesivă:-ex sdr . Usher sindrom, fibroza chistica
METODE DE DIAGNOSTIC SINDROMATIC
-anamneză istoric: - gradul de rudenie parentală și etnia,
-vârstele maternă si paternă,
-teratogeni posibili cu expunere, prealabilă în sarcină
- teste de laborator şi analize de cariotipare ADN: ex sdr. Velo-cardio-facial
- dismorfologie baze de date; ~ 30% dintre copiii sindromali vor avea sindroame private
TERATOGENI
- modifică dezvoltarea fetală într-un model recunoscut
- ex. CMV 10% copii au microcefalie simptomatică, ingrosarea cerebrală şi corioretinită

-ex sindromul fetal de alcool-retard mental şi dezvoltare întârziată-microcefalie , falduri

epicantale ,fltrum alungit şi nedefinit şi aplatizare dorsului nasului

SINDROAME SPECIFIC GENETICE

Acondroplazia
- cea mai frecventă cauză de nanism
-membre scurte
-dat de defectul în receptorul 3 al FGF
-transmisă autosomal-dominant
-membre scurte ,trunchi lung îngust,frunte cu bose ,hipoplazie mediofacială ,lordoză lombară ,limitarea
mişcărilor cotului-extensia ,genu varum .mână de trident
-sdr de apnee în somn
-compresia trunchiului cerebral
-probleme ventilatorii centrale ,
-moarte subită.
Sindroamele Apert şi Crouzon
-craniosinostoză ,hipertelorism, exoftalmie, nas în cioc de papagal ,hiploplazie de maxilar ,prognatism
de mandibulă-
-sindactilie in Apert
-Apert se produce cel mai frecvent prin mutaţie sponta; Crouzon usual se transmite autosomal
dominant
- obstructia de căi respiratorii este o problemă frecventă,
-fuzionarea vertebrelor cervicale în Apert
Sindromul Branchiootorenal
-transmis autosomal-dominant
-are anomalii de arc branhial : chiste sau fistule-malformaţii otologice: coloboma auris ,malformaţii de
pavilion auricular ,osiculare şi cohleare
- malformaţii renale : agenezie ,rinichi polichistic, ureter duplicat
Sindromul Down
-cea mai frecventă boală genetică cu retard mintal şi tulburări de dezvoltare mental şi generală
-1/700-1000 naşteri vii
–trisomia 21
- vârsta înaintată a mamei este un factor de risc
-microcefalie, înfundarea mediofacială ,fisuri palpebale mongoloide, falduri epicantale, macroglosie

-40% au malformaţii congenitale cardiace

-întărzierea deprinderilor motorii grosiere
-creşterea laxităţii articulare (10-20%)
- subluxaţie atlantoaxială
Sindromul de cromosom X Fragil
-cea de-a doua afecţiune genetică produsă de MR
-urechi prominente ,mandibulă largă, faţă lungă , voce ascuţită
-comportament hiperkinetic
-macroorhidism, hipermobilitate articulară , picioare plate ,prolaps de valvă mitrală.
Sindromul Goldenhar
-spectru oculoauriculovertebral spectrum
-asimetrie facială
-unilateral external and middle ear deformities:
-malformaţii auriculare de la mediu la anotie completă.
-atrezie de canal auditiv extern şi anomalii osiculare
-malformaţii vertebrale –cel mai frecvent sporadic
Neurofibromatoza Tip 1
-prevalenţă de 1/3000-4000
-pete cutanate café au lait şi neurofibroame cutanate
-tumori axilare, gliom optic, noduli Lisch +hamartomul irisului), displazia aripilor sfenoidului
–neurofibroame cervicofaciale plexiforme
- seamană cu un pachet de viermi
Neurofibromatoza Tip 2
-forma centrală de neurofibromatoză
-neuroame acustice bilaterale, meningioame, schwanoame de măduva spinării
- înseamnă că vârsta de prezentare este de 20
- pierderea auzului unilaterală sau bilaterală comună
- două tipuri:
- Wishart tip: - debutul precoce şi creşterea rapidă, cu alte tumorilor fibromatoase decât neurinoamele
de acustic
-Gardner tip: - ritm mai lent de creştere şi debutul şi, de obicei numai cu neurinoame bilaterale de
acustic
–transmitere autosomal dominantă
Sindromul Pierre Robin
– triada+ glosoptoză, micrognaţie şi cerul gurii despicat
-25% mai târziu atribuit unui sindrom cel mai frecvent ca sdr Sticker .
Sindromul Treacher Collins
– dizostoză mandibulofacială
-transmitere autosomal-dominantă
– anomalii ale urechii externe şi medii ,
-anomalii de arc zigomatic şi mandibular.
- Hipoplazia, fisuri palpebrale coborâte , coloboma auris şi
-cerul gurii despicat
-50% cu insuficienţă de auz prin malformaţii ossiculare sau stenoză de EAC
Sindromul Usher
- surditate neurosenzorială şi retinitis pigmentosa
-cea mai obişnuită cauză de surditate combinată şi orbire în lumea vestică
- trei tipuri:
- Usher 1: surditate neurosenzorială profundă, disfuncţie vestibulară retinitis pigmentosa
- Usher 2: uşoară până la moderată surditate neurosenzorială, funcţia vestibulara normală, retinitis
pigmentosa
- Usher 3: surditate neurosenzorială progresivă, disfuncţie vestibulara progresivă şi retinitis pigmentosa
Sindrom Velocardiofacial
-fisuri palebrale migdalate ,insuficienţă alară,nas tubular,cu vârul nasului bulbos, gură mică
-variate grade de despictură de palat
Sindrom Waardenburg
-heterocromia irisului, gene albe ,meşă de par albă, şi surditate neurosenzorială , dystopia canthorum
VELOPALATOSCHIZISUL
Palatoschizisul este o deschidere(despicatura) a  palatului si a valului palatin. Palatoschizisul poate
varia de la o simpla deschidere a vălului +veloschizis pana la o separare completa a cerului gurii –
velopalatoschizis .Despicatura palatului poate fi partiala sau totala, unilaterala sau bilaterala. .
Despicatura palatului este un defect congenital.In timpul saptamanilor 6-8 de sarcină,mugurii faciali se
unesc pentru a forma palatul.In cazul despicaturii palatine aceasta unire nu se mai produce.
Palatul este format din palatul dur (situat in partea anterioara,imobil datorita structurii osoase) si palatul
moale (situat posterior,mobil datorita structurii musculare) si este acoperit cu un strat subtire de
mucosă .Rolul palatului este de a separa cavitatea nazala de cea bucala(gura). Vălul palatul are un rol
extrem de important din punct de vedere al vorbirii,este, de asemenea, important in deglutitie, deoarece
previne trecerea alimentelor si lichidelor in cavitatea nazala in timpul ingestiei.
Despicatura palatină este frecvent asociata cu fanta labiala  sau "buza de iepure", in care
copilul se naste cu buza superioara despicata.
Formele unilaterale  apar mai frecvent,cu o prevalenta de trei ori mai mare pe partea stanga. Fanta
palatina este de doua ori mai frecventa in randul fetelor,pe cand fanta labiala –cheiloschizisul este de
doua ori mai frecventa in randul baietilor. In comparatie cu populatia europeana, prevalenta este de
doua ori mai mare la asiatici, dar de doua ori mai mica in randul africanilor.

Cauze
Cauzele aparitiei fantei palatine sunt insuficient cunoscute. Se considera ca interactiunea dintre factorii
genetici si cei de mediu joaca un rol important. 
•    Factorii genetici (ereditatea)-doar 20% din pacientii cu despicatura palatina au istoric familial
•    Factorii de mediu-acestia sunt nocivi mai ales in cazul in care actioneaza in timpul primului
trimestru de sarcina:
-consumul de alcool si droguri
-fumatul
-consumul de medicamente (anticonvulsivante precum fenitoina si valproatul de sodium,
corticosteroizii,metotrexatul)
-expunerea la radiatii 
-malnutritia 
-infectii din timpul sarcinii

Simptome
Prima manifestare clinica la copiii cu despicatura palatina este dificultatea la supt si inghitire. La unii
copii cu despicatura palatina poate apare curgerea lichidelor prin nas. Exista tetine si biberoane
speciale care ajuta copilul sa suga laptele in partea din spate a gatului pentru a inghiti mai usor. Uneori 
placile dentare pot fi folosite pentru a acoperi palatul si a ajuta copilul sa se alimenteze.
In cazul in care copilul are dificultati de hranire, cresterea in greutate poate fi mai lenta la inceput
decat in mod normal, dar de obicei isi revine pana la varsta de 6 luni.
Despicatura palatina poate cauza probleme cu vorbirea.Dupa ce palatul este reparat chirurgical,
majoritatea copiilor vor vorbi normal. Unii copii pot avea o voce nazonata.
Infectiile la nivelul urechii(otitele medii,supurate,seroase) sunt mai frecvente la copiii cu despicatura
palatina. Muschii palatini intervin in ventilarea casei timpanului.La fiecare miscare de deglutitie o
cantitate mica de aer patrunde in  trompele Eustachio (tuburi prin care se elimina secretiile de la nivelul
urechii medii).  Infectiile apar datorita faptului ca muschii palatini nu mai deschid trompele
Eustachio.Acest lucru permite secretiilor de la nivelul urechii medii sa se acumuleze, crescand riscul de
infectie si pierdere a auzului.
Dezvoltarea dintilor si a maxilarului uneori poate fi afectata de despicatura palatina.O parte din dintii
de lapte sau permanenti pot lipsi,pot avea o forma anormala sau pot fi strambi.
De asemenea adenoiditele (inflamatia vegetatiilor adenoide) si amigdalitele sunt frecvente,totusi nu se
recomanda indepartarea chirurgicala a amigdalelor, deoarece ele pot contribui la obtinerea unei
pronuntii mai clare a cuvintelor prin reglarea presiunii aerului la nivelul gatului.

Anamneza (istoricul) urmareste stabirea consumului de droguri sau medicamente in timpul

sarcinii,istoricul familial de despicatura a buzelor sau a palatului sau alte defecte congenitale.
Examenul clinic la nastere confirma diagnosticul,despicatura palatina este evidenta la
nastere.Examenul fizic trebuie sa arate prezenta sau absenta despicaturii palatine (trebuie
palpata).            
Ocazional,defectele pot fi observate cu ajutorul echografiei prenatale,incepand din
saptamanile 14-16 de sarcina, dar acest lucru nu este intotdeauna posibil, fiind in functie de pozitia
fatului, de performanta aparatului, dar si de experienta medicului care realizeaza ecografia.

Tratament chirurgical
Interventia chirurgicala este, de obicei, efectuata la varsta de 9-14 luni pentru a repara despicatura
palatina. Interventia chirurgicala este efectuata in spital, sub anestezie generală
Interventia chirurgicala pentru despicatura palatina implica unirea fragmentelor de palat pentru a
reconstrui palatul. Interventia chirurgicala  initiala este destinată crearii unui palat functional, reducerea
cantitatii de lichid care se acumuleaza la nivelul urechi medii si ajuta la dezvoltarea corecta a danturii si
structurii osoase faciale. In plus, aceasta operatie va ajuta la dezvoltarea vorbirii corecte si a capacitatii
de hranire.
Necesitatea de mai multe operatii depinde de severitatea despicaturii palatine, forma si grosimea
tesutului disponibil care poate fi folosit pentru a crea palatul. Unii copii necesita mai multe operatii
pentru a ajuta la imbunatatirea limbajului.
Interventiile chirurgicale suplimentare pot imbunatati aspectul buzelor si nasului,pot inchide
comunicarile dintre gura si nas,pot ajuta la respiratie,stabilizarea si reconstructia maxilarului.
De obicei interventiile chirurgicale sunt programate la cel putin 6 luni distanta, pentru a permite
vindecarea si a reduce sansele de cicatrizare defectuoasa.
Interventiile chirurgicale pentru repararea cicatricilor nu pot fi efectuate pana la adolescenţa, atunci cand
structura faciala este relativ complet dezvoltata.

Tratament stomatologic si ortodontia

Copiii cu palatoschizis sunt adesea supusi tratamentelor stomatologice si ortodontic pentru a indrepta si
corecta pozitia dintilor si indepartarea spatiilor libere provocate de despicatura palatina.Dintii sanatosi
sunt foarte importanti pentru copiii cu despicatura palatina ,deoarece sunt necesari pentru dezvoltarea
corecta a vorbirii.
Copiii cu despicatura palatina au adesea defecte de creasta alveolară-gnatoschizis Defectele crestei
alveolare pot deplasa, inclina sau roti dintii permanenti sau pot impiedica aparitia dintilor
permanenti.Aceste probleme pot fi corectate cu ajutorul grefelor de tesut osos la nivelul alveolelor.
Tratament ortodontic de obicei, implica mai multe etape. Prima etapa,incepe asa odata cu aparitia
dintilor permanenti.Arcada dentara  superiora este rotunjita si maxilarul superior este largit(expansiunea
arcadei superioare). Se utilizeaza aparate fixe de expansiune, plasate in interiorul gurii. Largirea
maxilarului poate fi urmata de o grefa osoasa alveolara.
Pentru a incepe a doua etapa  trebuie asteptat pana cand apar toti dintii permanenti si presupune
scoaterea dintilor suplimentari,adaugarea de implante dentare( daca lipsesc dinti) sau aplicarea de
proteze pentru a indrepta dintii.
La aproximativ 25% din copiii cu palatoschizis,cresterea maxilarului superior nu tine pasul cu cresterea
maxilarului inferior. Acesti copii (ca adolescenti sau adulti tineri) pot avea nevoie de interventie
chirurgicala ortognata pentru a alinia dintii si a ajuta la dezvoltarea maxilarului superior.
La acesti copii,faza a doua de ortodontie poate include o operatie numita osteotomie a maxilarului
superior, care  consta in rezectia maxilarului si deplasarea lui in jos si inainte. Acest lucru necesita ,de
obicei,o alta grefa osoasa pentru stabilitate.

Tratamentul logopedic
-Copii cu palatoschizis poate avea probleme de vorbire,voce nazala sau limbaj greu de
inteles.
La unii copii interventia chirurgicala poate rezolva problema complet.
-Inceperea tratamentului logopedic cat mai devreme este elementul cheie in rezolvarea acestor
probleme.
-Un copil cu despicatura palatina ar trebui sa inceapa tratamentul logopedic la varsta de 18 luni-2
ani.

Alimentatie
Copii cu despicatura palatina au dificultati la supt si inghitire,este dificil pentru un astfel de copil să
suga suficient lapte. Ca sa se hraneasca corespunzator prin alaptare, bebelusii trebuie sa traga bine
laptele si sa-si pozitioneze limba in asa fel incat sa poata inghiti.
Copilasii cu cheilopalatoschizis se pot hrani mai greu, in functie de marimea defectului labial si
palatin. Pentru primele zile de viata se foloseste tehnica gavajului (se alimenteaza printr-o sonda nazo-
gastrica), iar apoi se vor hrani cu biberoane cu tetine speciale.
Exista biberoane special concepute pentru sugarii cu despicatura palatina.Se recomanda
utilizarea in timpul hranirii a unui obturator ,o placa protetica din plastic,care se se fixeaza la nivelul
cerului gurii si impiedica trecerea laptelui in cavitatea nazala.
Alaptarea cu biberonul dupa extragerea laptelui cu ajutorul unei pompe este foarte utila. Laptele
de mama este hrana ideala pentru copil, fiind cea mai completa si mai nutritiva sursa necesara copiilor
pana la varsta de 6 luni.
CHEILOSCHIZIS /CHEILOGNATOSCHIZIS
"Buza de iepure" este o boala congenitala reprezentata de o fisura mediana intre buza
superioara, palatul dur si caviatatea nazala, regiuni care nu s-au unit corespunzator in viata intrauterina.
Pot exista mai multe forme: de la o fisura labiala in portiunea pigmentara, pana la separarea completa a
buzei superioare pana la nivelul nasului.

Cauze

Cheiloschizis este o afectiune produsa genetic sau cauzata de factorii de mediu. Exista o foarte mare
probabilitate ca descendentii unor persoane cu cheilognatopalatoschizis (despicatura buzei si a
palatului) sa mosteneasca defectul.
Factorii de mediu care contribuie la aparitia defectului sunt:
-administrarea de medicamente in timpul sarcinii, droguri ilegale,
consum de alcool,
expunerea la radiatii,
alimentatia deficitara,
sanatate precara
infectii in timpul sarcinii.
legatura foarte mare intre fumat si nasterea unui copil cu defect al palatului si/sau buzei.
Simptome
Buza despicata este un defect vizibil la nastere. In afara aspectului estetic, cheiloschizisul nu produce
alte simptome sau probleme de alimentatie. Copiii nascuti cu acest defect nu au probleme in alimentatia
la san; folosirea biberonului nu este de obicei o problema daca se folosesc tetine cu o gaura mai mare
decat necesita un nou nascut.
 Probleme de alimentatie au in general copiii care prezinta ambele defecte si ale palatului si ale
buzei. Buza despicata nu este asociata si cu alte probleme de sanatate, insa insotita si de despicatura
palatului ea se asociaza cu alte boli cum ar fi sindromul alcoolic fetal sau boli cromozomiale. Un copil
nascut cu cheiloschizis care prezinta si alte anomalii fizice sau simptome, cum ar fi un craniu asimetric
sau probleme respiratorii, va fi evaluat pentru aceste afectiuni.

Diagnosticul de cheiloschizis se bazeaza pe o

examinare fizica a cavitatii bucale a nou nascutului.
afectiune vizibila de la nastare datorita caracteristicilor sale specifice de la nivelul fetei.
trebuie examinat cu atentie si pentru alte afectiuni congenitate cum este palatoschizisul.
se poate asocia cateodata si cu alte afectiuni cum este sindromul alcool- fetal. Din aceste motive, este
important ca nou nascutul sa fie examinat inca de la nastere mai ales daca apar si alte simptome, cum
ar fi deformari ale fetei sau incapacitati cognitive.
Unii copii cu acest defect necesita investigatii pentru complicatiile aparute, cum sunt probleme de
vorbire si de auz.
Ecografia fetala poate sa detecteze cheiloschizisul din primele 14-16 saptamani de sarcina. Desi este
posibil acest lucru, aceasta nu se practica de rutina in acest scop. Afectiunea poate sa scape de
vizualizarea ecografica sau aspectul sau poate fi confudat cu alta. Daca exista un istoric familial de
cheiloschizis sau palatoschizis si se doreste cunoasterea transmiterii defectului sau nu, se recomanda
adresarea unui medic specialist. Aflarea unor astfel de informatii pot ajuta pregatirea din punct de
vedere emotional a parintilor si cunoasterea problemelor pe care defectul le implica si de asemenea
asigurarea ca acest defect se poate corecta chirurgical cu succes.

Tratamentul chirurgical este intotdeauna necesar; uneori este nevoie de mai multe interventii pe
parcursul mai multor ani. Unele metode terapeutice, cum este corectarea vorbirii, sunt necesare pana la
varsta adulta.
Tratament preoperator Uneori inaintea tratamentului chirurgical este nevoie de pregatiri, cum ar fi
aparate dentare pentru indreptarea dintilor, insertii de mulaje dentare sau o simpla banda adeziva
aplicata. Aceste mijloace sau masuri se folosesc pentru a indrepta buza si a ajuta achizitiile in urma
tratamentului chirurgical.

Tratament chirurgical
-De obicei tratamentul chirurgical se face la copilul pana la 5 luni de zile. In unele situatii aceasta
interventie se face in primele 2 saptamani de la nastere.
- Alteori medicii prefera sa corecteze defectul cand un copil sanatos implineste 10 luni, are 4.54 kg si
are o hemoglobina mai mare de 10 mg/dl.
-Cand se stabileste momentul tratamentului chirurgical se iau in considerare mai multi factori care tin de
clasificarea cheiloschizisului si starea generala a sugarului. Acestea sunt:
- buza despicata complet sau incomplet: despicatura completa este adanca si se extinde de la nivelul
buzei superioare pana in cavitatea nazala;
despicatura incompleta afecteaza doar o parte a buzei superioare si poate sa aiba aspectul unei
implantari deficitare dentare sau ca o gaura adanca
- cat de mult este afectata buza: poate fi afectata doar pe o parte buza (unilateral) sau in ambele parti
(bilateral)
- daca mai exista si despicatura palatului asociata sau alt defect de la nivelul nasului: de obicei alte
desfigurari ale fetei asociate implica un tratament mai complex
- dimensiunile si starea de sanatate a sugarului
- daca mai exista si alte afectiuni mai severe asociate.
Tratament postoperator
 Dupa interventia chirurgicala de corectarea a defectului, copilul trebuie sa poarte o casca pe cap (facuta
din pansament si intarita cu sarma) ce vine de a lungul buzei superioare si se prinde de obraji, fata si
gat. Acest dispozitiv ajuta la prevenirea despicarii firelor de sutura care tin buza in pozitia normala.
Miscarile bratelor copilului vor fi restrictionate cu un material special timp de 3 saptamani.
Aceasta metoda este necesara pentru ca sugarul sa nu se loveasca si sa nu produca leziuni la nivelul
zonei in cauza.
Tot postchirurgical mai este nevoie si de:
- luarea masurilor necesare pentru a preveni infectia si a mentine astfel o stare buna de sănătate ;
- se recomanda pastrarea zonei cat mai curata si protejarea buzei de diverse pericole
- se folosesc tetine speciale pentru biberonul copilului; alaptarea la san necesita niste masuri
suplimentare
- monitorizarea atenta a copilului de catre medic: este bine sa se tina legatura cu ortodentistul si cu
dentistul copilului pe tot parcursul cresterii sale.

Tratament ambulator (la domiciliu)

Dupa tratamentul chirurgical de corectare a defectului, se protejeaza zona buzei si zona nasului
de diferite infectii. Este nevoie de o echipa de diversi medici pentru a se da instructiunile
necesare intregului proces ce urmeaza operatiei, cum ar fi:
- curatarea buzei si zonei nazale cu solutii saline cu 2% hidrogen
peroxid de 4 ori pe zi - aplicarea unui strat gros de unguent antibacterian, dupa ce a
fost curatata zona, destul de des in primele 3 zile de la operatie.
FORMATIUNILE TUMORALE ORO-MAXILO-FACIALE
Tumorile se intalnesc frecvent la nivelul fetei, gatului si oaselor maxilare
Nomenclatura si clasificarea tumorilor cu localizare maxilofaciala
Clasificarea tumorilor cu localizare maxilofaciala poate fi facuta in raport cu diferite criterii,
printre care putem cita: originea histologica, organul afectat, gradul de malignitate etc.
Astfel, luand in considerare originea histologica, Gr. Pambuccian (1987) defineste urmatoarele
tipuri de tumori intalnite mai frecvent in regiunea maxilarelor, fetei, gatului:

I. TUMORILE PARTILOR MOI BUCOFACIALE:

a. tumori benigne b. tumori maligne:

1. tumori epiteliale
- carcinomul nediferentiat
- carcinomul bazo-celular
- carcinomul spino-celular
- carcinomul anaplazic
- melanomul malign;
- papilomul - carcinomul nediferentiat
- nevul pigmentar - carcinomul bazo-celular
- carcinomul spino-celular
- carcinomul anaplazic
- melanomul malign;

2.tumorile tesutului
- fibrosarcomul
conjunctiv: - fibromul - mixosarcomul
- mixomul - liposarcomul
- xantomul
- lipomul

3.tumorile vasculare - hemangiomul

- limfangiomul
- hemangiosarcomul
 - hemangiopericitomul - hemangioendoteliomul

4.tumori ale muschilor - rabdomiomul - rabdomiosarcomul

- mioblastomul

5.tumori ale nervilor periferici - neurofibromul - Schwanomul malign

- neuromul de amputatie
- gangliosuromul

- neurolemomul

(Schwanomul benign);

6.tumorile glandelor salivare - chisturile salivare- adenomul - epiteliale: - carcinomul

- fibrolipomul - angiomul - glandulare -adenocarcinomul

- adenomul pleomorf (tumora - mezenchimale:

mixtă)
- sarcomul nediferentiat
- chistadenolimfomul papilar

- tumora mucoepidermida - fibrosarcomul

- angiosarcomul

- limfomul malign

II. II TUMORILE MAXILARELOR

a. tumori de origine dentara:

- chistul folicular - odontomul

- adamantinomul

- cementoblastomul

b. tumori propriu-zise ale 1.tumori benigne: 2. tumori maligne

maxilarelor
- fibromul - sarcomul

- condromul
- osteomul-
- tumora cu mieloplaxe
- granulomul eozinofil
- condrosarcomul
- osteosarcomul
- sarcomul Ewing
- mielomul plasmocitar
- carcinomul epidermoid

III TUMORILE ODONTOGENE

A.Tumori benigne B. Tumori maligne

1. Ameloblastomul 1. Carcinoame odontogene
2. Tumora odontogena epiteliala clasificata
3. Fibromul ameloblastic a/ ameloblastomul malign
4. Adenoameloblastomul
b/ carcinomul intraosos primitiv
5. Chistul odontogen calcificat
6. Dentinomul c/ alte carcinoame formate din epiteliul
7. Fibrodontomul ameloblastic
8. Odontoameloblastomul odontogen, inclusiv carcinoamele formate
9. Odontomul complex
10. Odontomul compozit din chisturi odontogene
11. Fibromul odontogen
2. Sarcoame odontogene
12. Mixomul
13. Cementoamele : a/ fibrosarcomul ameloblastic
a/ cementoblastomul benign
b/ fibromul cementifiant b/ odontosarcomul ameloblastic.
c/ displazia periapicala a cementului
d/ cementomul gigant (familiale multiple)
14. (melanoameloblastomul).

I.TUMORILE BENIGNE PROPRIU-ZISE ALE PARTILOR MOI OROFACIALE

a. TUMORI BENIGNE DE ORIGINE EPITELIALA

Papilomul - reprezinta, dupa Jones, 8% din tumorile cavitatii bucale intalnite la copii. Este localizat cu
predilectie pe limba, dar poate fi intalnit si pe mucoasa obrazului, bolta palatina si chiar lueta. In aparitia
papilomului este implicat virusul HPV .Se dezvolta lent, avand un pedicul de implantare ingust sau
larg. Are dimensiuni variabile, ce nu depasesc insa niciodata diametrul de 7-8 mm. Este unic, dar, in
localizarile din obraz sau bolta, pot fi mutiplii realizand asa-numita papilomatoza orala. Nu provoaca
tulburari, este nedureros spontan si la presiune, nu sangereaza la atingere. Bolnavii au senzatia unui
corp strain, iar in localizarile din treimea anterioara a limbii produc unele tulburari in vorbite; pot fi
traumatizate in special in timpul masticatiei si atunci apar sangerari, sau se pot ulcera si suprainfecta.
Tratamentul consta in extirparea chirurgicala, impreuna cu pediculul de implantare si sutura; atunci cand
sunt multiplii, extirparile pot fi facute in sedinte succesive.
Adenomul
Cel mai frecvent este localizat la buza superioara, dand aspectul cunoscut sub numele de buza dubla
sau prolaps labial. Poate fi localizat si in alte zone ale cavitatii bucale unde se gasesc glande salivare
mici. Anatomopatologic se constata adenoame mutiple ale glandelor salivare labiale.
Simptome. Buza superioara apare dubla, mai ales cand gura este intredeschisa in timpul surasului,
dand aspectul de " sort mucos". La palpare, in grosimea buzei se percepe o aglomerare de noduli mici,
rotunzi, nedurerosi, care se insira de la o comisura la cealalta. Diagnosticul diferential se face cu
macrocheilia simpla sau cu sindroamele asociate cu macrocheilia, care intereseaza buza in toata
grosimea sa ( Melkersson-Rosenthal-Achet,edemul fibros Stevens etC).
Tratamentul este numai chirurgical si consta in extirparea plastica a mucoasei labiale in exces,
impreuna cu glandele salivare hipertrofiate.

Adenomul pleomorf (tumora mixtă) se dezvolta din glandele salivare mici,poate fi intalnit la buze,
obraz, limba, planseu bucal, palat moale si dur. Debutul este nodular, cu evolutie lenta de cativa ani,
nedureros spontan sau la presiune. Sunt tumori bine delimitate, de consistenta renitenta, nu infiltreaza
tesuturile din jur, se ulcereaza cand au ajuns la o dimensiune prea mare (peste 3 cm diametru),
exteriorizandu-se la mucoasa sau la piele si pot maligniza; trebuie diferentiate de carcinoamele cu
debut nodular care au insa o evolutie mai rapida si de chisturile salivare cu evolutie profunda, a caror
consistenta este elastica.
Tratamentul este chirurgical. Extirparea se face decoland tumora, cu atentie, de tesuturile
inconjuratoare, fara a leza capsula, pentru a nu ramane resturi de tesut tumoral care ar putea duce la
recidiva

b. TUMORI BENIGNE DE ORIGINE MEZENCHIMALA

Fibromul Este o tumora benigna a tesutului conjunctiv, localizata superficial sau profund. Apare
frecvent in zone supuse unor microtraumatisme cronice. Leziunea poate fi localizata oriunde la nivelul
tesuturilor orofaciale, dar se intalnesc mai frecvent la limba, regiunea jugala si buze.
Din punct de vedere clinic, se manifesta ca formatiuni nodulare, incapsulate sau difuze, de consistenta
ferma, cu crestere lenta. Fibroamele superficiale pot fi sesile sau pediculate si sunt acoperite cu epiteliu
de aspect normal.
Este format din fibroblasti si fibre de colagen în proportii variabile, putandu-se asocia, insa, si alte
elemente (fibrolipom, angiofibrom, neurofibrom, etc.).
Tratamentul consta in extirparea tumorii, manopera ce poate prezenta dificultati in cazul fibroamelor
difuze; dupa extirpari incomplete sunt posibile recidive.

Lipomul .Se dezvolta cel mai adesea in obraz, in dreptul bulei grasoase Bichat, evoluand spre
piele. Localizarile submandibulare si latero-cervicale nu sunt exceptionale. Are dimesiuni ce pot
ajunge pana la un diametru de 5-6 cm; este in general de forma rotunjita, bombata iar
consistenta este moale, pseudofluctuenta. Nu degenereaza niciodata. Este alcatuit din tesut
adipos dar, histologic, pot fi gasite proliferari interstitiale fibroase, vasculare sau nervoase
(fibrolipom, angiolipom, neurolipom). In general lipoamele sunt superficiale, limitate, dar in cazul
localizarilor geniene se pot insinua profund in fosa infratemporala.
Tratamentul este chirurgical, existand riscul lezarii fibrelor nervului facial sau a canalului
Stenon.

Angiomul
Tumora congenitala formata prin hiperplazia tesuturilor vasculare, se intalneste destul de
frecvent in regiunea fetei (obraz, buze, limbA). Histologic se pot intalni neoformatii vasculare de
tip capilar, in care tesutul endotelial prolifereaza, intre capilare gasindu-se fie tesut
fibroconjunctiv, fie tesut grasos sau cavitati mari, adevarate lacuri pline de sange (angioame
cavernoase).
Se descriu trei forme: stelate, plane si tuberoase.
a/ Angioamele stelate sunt mici dilatatii capilare dispuse radiar, avand in centru un punct rosu.
Apar in general la persoanele varstnice, fiind considerate ca niste mici anastomoze
arteriovasculare. Adeseori sunt multiple, fara insa a capata niciodata o extindere prea mare. b/
Angioamele plane, numite si "pete de vin", sunt superficiale, cuprinzand o suprafata mai mare,
sau mai mica, de piele sau mucoasa care isi pastreaza de obicei caracterele in relief si
pilozitate ale tesuturilor normale din jur. Sunt unele forme care prezinta o oarecare infiltratie a
dermului. Coloratia este variabila, existand angioame plane, roz palide, rosii-violacee sau
albastrui inchis. Prin vitropresiune, coloratia dispare la majoritatea angioamelor plane, fapt care
demonstreaza originea lor vasculara, persistenta coloratiei presupunand existenta si a unor
elemente celulare. Se intalnesc angioame plane intinse pe intreg teritoriul de inervatie a unei
ramuri trigeminale in sindromul Sturge Weber, la care se mai adauga si interesarea meningelor
si coroidei.
c/ Angioamele tuberoase imbraca aspectul de tumora. Apar la nastere, putand ramane o
perioada de timp stationare, dupa care cresc progresiv in volum prin proliferarea endoteliului si
dilatatia vaselor care il compun. Prin aceasta crestere, unele angioame devin monstruoase,
altele, mai rar, raman stationare,, putand regresa in timp. Amgioamele tuberoase pot fi : simple,
in care vasele dilatate formeaza tumori limitate; cavernoase, cu vase care comunica intre ele,
realizandu-se adevarate lacuri sanguine si difuze, fara limite precise, cu evolutie rapida,
invadand tesuturile vecine pe care le disociaza sau chiar distruge. Angioamele tuberoase au o
coloratie rosie-violacee, bombeaza la nivelul tegumentelor sau mucoasei, sunt de consistenta
moale, elastica, reducandu-se la presiune, pentru ca apoi sa revina la volumul initial. La
aplecarea capului, isi maresc volumul; de asemenea la copii, in timpul plansului, sau la adulti, in
timpul eforturilor, cresc in volum.
Diagnosticul clinic in formele superficiale este destul de simplu. In angioamele care se dezvolta
profund sau in care exista si o componenta fibroasa sau lipomatoasa, punctia exploratoare
precizeaza diagnotiscul. Prin ulcerare, in special cele endobucale se pot suprainfecta sau
produce hemoragii puternice, greu de stapanit.
Tratament.
Angioamele stelate -electrocoagulate cu un ac foarte fin introdus in in vasul central al tumorii.
In angioamele plane
-iradierea prin radioterapie de contact, brahiterapie sau radiu, in toate aceste cazuri existand
pericolul aparitiei unei radiodermite/degenerari maligne
-abraziunea cutanata superficiala
-excizii cu alunecarea tesuturilor normal colorate din vecinatate, sau acoperirea defectului cu
grefe de piele libera
- aplicarea de zapada carbonica sau azot lichid
Angioamele tuberoase mici
-extirpate chirurgical in cazurile in care sacrificiul de substanta nu este prea mare si exista
posibilitatea acoperirii defectului ramas cu tesuturi sanatoase din vecinatate.
-ligatura pediculilor, urmata de extirparea tumorii si plastia imediata.
-embolizarea comunicarii arteriovenoase cu tesut muscular sau cu sfere de silicon obtinandu-se
o reducere cu 25% din volum
-sclerozarea prealabila, solutii de chinin-uretan-antipirina, moruat de sodiu, psiliat de sodiu
urmata sau nu de terapia chirurgicala

Ranula (broscuta sau grenouilleta) 

Este o formatiune tumorala chistica a planseului bucal cu continut mucoid, intalnita in special la
adolescenti si adultii tineri, mai frecvent la femei decat la barbati.
Se considera ca ar lua nastere prin incluzia si transformarea chistica a unor resturi embrionare (resturi
epiteliale din cel de al doilea arc branhial) sau ale canalului tireoglos sau prin trasformarea chistica a
acinilor unor glande salivare din planseul bucal, in urma obstruarii canalelor de excretie sau a infectiei
Anatomia patologica. Tumora este localizata cel mai frecvent paramedian, deasupra muschiului
milohioidian, bomband sub mucoasa planseului bucal (ranula linguală). In aceste cazuri, tumora
impinge in jos si in afara glanda sublinguala si inauntru canalul Warthon si nervul lingual; prin crestere,
ranula depaseste exceptional linia mediana, aparand usor strangulata la nivelul frenului limbii. Uneori
se poate dezvolta inapoi si in jos, trecand in loja submandibulara, fie prin spatiul dintre muschiul
milohioidian si muschiul hioglos, fie prin disocierea fibrelor muschiului milohioidian.
In aceste cazuri tumora chistica are forma bilobata, in bisac. Foarte rar, si de obicei in cazurile de
extirpare incompleta ranula se dezvolta numai sub muschiul milohioidian. Ca structura histologica
membrana chistica este formata din trei straturi iar continutul este un lichid clar, vascos, asemanator
albusului de ou, bogat in albumina si mucina, putand avea in suspensie si celule epiteliale.
Simptomatologie. Cele doua localizari, sublinguala si suprahioidiana, prezinta manifestari clinice
diferite. 
Ranula sublinguala debuteaza insidios, dezvoltarea tumorii facandu-se lent, progresiv, fara a
provoca tulburari. De multe ori ranula este descoperita intamplator. Pe masura ce creste in volum,
limba este impinsa in sus si de partea opusa tumorii, aparand si o serie de tulburari functionale
(miscarile limbii stanjenite, tulburari de fonatie si de masticatiE). La examenul exobucal nu se gaseste
nimic deosebit. Endobucal, ranula se evidentiaza in momentul in care bolnavul ridica limba, avand
aspectul caracteristic de "gusa de broasca" . Tumora este rotunda sau ovalara, acoperita de o
mucoasa neteda, lucioasa, de coloratie albastruie caracteristica; prin transparenta se observa
continutul lichidian. La palpare, ranula are o consistenta moale, fluctuenta, nedureroasa, nu adera de
os, adera in schimb de planurile profunde unde nu i se pot preciza limitele..
Ranula suprahioidiana se intalneste mai rar decat ranula sublinguala, coexistand cu
aceasta; se gaseste izolata sub muschiul milohioidian numai in cazurile de recidiva. De obicei este o
tumora unica, cu doua compartimente care rezulta prin strangularea sacului chistic de catre fibrele
muschiului milohioidian si hioglos. Tumora este paramediana, bomband intre marginea bazilara a
mandibulei si osul hioid, putandu-se extinde si catre portiunea mediana submentoniera. Tegumentele
acoperitoare sunt de aspect normal, mobile, neaderente. Endobucal este mai putin evidenta, fiind
mascata de glanda sublinguala care o acopera. Este de consistenta moale, fluctuenta; prin palpare
combinata exo si endobucal, continutul poate fi impins dintr-un compartiment in celalalt, care intra in
tensiune, devenind renitent
Evolutie, complicatii. La inceput tumora se dezvolta lent, putand ramane multa vreme stationara,
prin crestere, atinge sau depaseste linia mediana, se insoteste de tulburari de fonatie si deglutitie. In
urma unor traumatisme survenite in timpul masticatiei sau chiar spontan, membrana chistica se poate
rupe, eliminandu-se continutul caracteristic, tumora refacandu-se in cateva zile. Rar, continutul tumorii
se poate infecta. Deschiderea canalului Warthon in cavitatea chistica produce o crestere brusca a
tumorii, insotita de dureri , care nu cedeaza decat dupa evacuarea prin punctie sau incizie a intregului
continut.

Chistul coloid 
Acesta se formeaza din resturile embrionare ale canalului tireoglos (BoogdalecK), avand in structura
histologica celule glandulare tiroidiene, iar continutul este un lichid asemanator coloidului. Se intalneste
mai frecvent la copii, producandu-se tulburari la supt, deglutitie si chiar respiratie, daca volumul lor este
mare. Este localizat la baza limbii, fiind evident atat la inspectie, cat si la palparea bimanuala. Extirparea
chirurgicala este dificila, recidivele fiind frecvente.
Gusa linguala 
Este o tumora solida care se dezvolta din tesut tiroidian aberant la baza limbii. Este evidenta endobucal
pe fata dorsala a limbii, fiind localizata in spatiul dintre osul hioid, foramen cecum si epiglota, inapoia V-
ului lingual. Este mai frecvent intalnita la femei si creste in timpul menstruatiei. La examenul cu oglinda
laringoscopica se observa ca tumora este acoperita de o mucoasa rosie-albastruie. Scintigrafia, care
fixeaza iodul selectiv pe tesutul tiroidian, poate stabili natura tesutului tumoral. Uneori tiroida poate lipsi
din locul sau normal, fiind situata la baza limbii, aceasta tiroida aberanta fiind de fapt, singura glanda
tiroida a individului, cazuri in care extirparea chirurgicala nu este indicata. In celelalte cazuri de tiroida
aberante se recomanda ablatia chirurgicala pe cale endobucala, exobucala sau chiar mixta.
TUMORILE MALIGNE ALE PARTILOR MOI OROFACIALE

Cavitatea bucala este formata din buze, -planseul bucal, cele 2/3 anterioare ale limbii
(portiunea situata anterior de papilele circumvalate), mucoasa bucala, gingiile superioare si inferioare,
palatul dur si trigonul retromolar.
Opt la suta din tumorile maligne apar in aceasta arie, 95% fiind carcinoame scuamoase.
Cancerul cavitatii orale este mult mai frecvent la barbati (10:1).
Particularitatile structurale functionale si topografice precum si expunerea la diferite noxe, favorizeaza
afectarea tesuturilor maxilo-faciale de o mare diversitate de forme anatomo-clinice de tumori maligne.
Aceste elemente explica de altfel incidenta relativ mare a cancerelor maxilo-faciale, care variaza, ca
proportie in diferite statistici, intre 3-12% din totalul localizarilor pe intregul organism.
Etiologia tumorilor maligne nu este inca bine cunoscuta, dar se cunosc o serie de factori care pot
contribui la aparitia acestora, printre care putem cita : 
- radiatiile ionizante care favorizeaza aparitia neoplasmelor mai ales in regiunile expuse direct (buze,
piele), dar si la nivelul oaselor, tesutului limfatic etc;
- substante chimice cum ar fi anilina, vapori de hidrocarburi, acizi, solvenți
- unele inflamatii cu evolutie cronica pot suferi transformari maligne-lichenul plan
-fumatul, fumătorii de pipă și de trabuc sunt mai expuși ,prin gubroane.nitrosamine,hidrocarburi
-fumatul de marihuana
–infecțiile cu virus HPV-sex oral și HIV –pentru sarcomul Kaposi,virusul EBV pentru limfoamul Burkitt
african care se dezvoltă în mandibulă
-mestecatul de tutun sau betel
-alcoolul, in 42% din cazuri, in antecedentele bolnavului poate fi detectat alcoolismul.
- se poate dezvolta pe o glosita luetica, caracterizata prin fisuri longitudinale si placi groase de
hiperkeratoza
-igiena bucală proastă,
- factori genetici care determina aparitia unor mutatii la nivel celular; acesti factori genetici pot actiona
prin :
a. existenta unei predispozitii catre producerea unor mutatii spontane sau induse de factori extrinseci;
b. producerea unor tulburari metabolice intra sau extracelulare cu aparitia unor substante mutagene
endogene .
Sub actiunea factorilor cancerigeni apar, la nivelul celulelor afectate, modificari specifice bolii
canceroase caracterizate prin:
- polimorfismul celular;
- schimbarea raportului nucleo citoplasmatic prin marirea volumului nucleului ; 
- hipercromazie nucleara si cresterea numarului de nucleoni;
- prezenta mitozelor si atipiile nucleare;
- aparitia celulelor multinucleate;
- bazofilia citoplasmei.
Consecinta acestor caracteristici ale celulei canceroase se reflecta din punct de vedere clinic, prin
anumite particularitati care definesc trasaturile tumorilor maligne:
1. Cresterea tumorala de tip infiltrativ si de structuri, care determina invadarea si compromiterea
structurii tesuturilor sanatoase din jur.
2. Tendinta de formare a metastazelor; acestea sunt tumori cu structura histologica asemanatoare cu a
tumorii primare care apar la distanta de aceasta, in diferite organe. Ele se formeaza prin complexe
celulare tumorale care se detaseaza din tumora primara si sunt diseminate pe cale hematogena sau
limfatica.
Metastazarea hematogena se produce prin desprinderea unui fragment tumoral din peretele vaselor
afectate. Se formeaza un embolus alcatuit din celule tumorale, care este vehiculat de sange la distanta
in diferite alte organe.
In cazul metastazarii limfatice, complexele celulare tumorale trec in circulatia limfatica si sunt
transportate catre limfonodulii loco-regionali. Adesea, aceasta prima statie ganglionara limfatica este
depasita, fiind astfel invadate grupele succesive de limfonoduli. In final, dupa depasirea tuturor statiilor
limfatice, complexele celulare tumorale ajung in ductul toracic, fiind apoi diseminate pe cale
hematogena.

Localizarea tumorilor maligne ale partilor moi orofaciale

In general, toate regiunile topografice endobucale si cervicofaciale pot fi afectate de tumori maligne.
Anumite zone sunt insa mai expuse, fiind mult mai frecvent afectate de astfel de tumori. Aceste regiuni,
cunoscute sub denumirea de zone de risc major" , sunt:

- planseul bucal si fata ventrala a limbii;

- zona instmului faringian si a pilierului amigdalian anterior (jonctiunea amigdaloglosica si

glosoepiglotică);

- comisura intermaxilara;

- valul palatin.

1. LEZIUNI ALE MUCOASEI BUCALE CU POTENTIAL DE MALIGNIZARE

La nivelul mucoasei bucale se pot intalni o serie de afectiuni caracterizate din punct de vedere
histologic prin perturbarea procesului normal de keratinizare a celulelor epiteliale si incluse, din acest
motiv in categoria diskeratozelor.
Aceste leziuni pot apare deseori sub forma unor placarde sau zone albicioase, hiperkeratozice,
cunoscute sub numele de diskeratoze. Ele pot preceda cu mult inainte sau pot coexista cu
carcinomul.De fapt, este mai corect sa fie denumite leziuni cu "potential de malignizare" intrucat, desi nu
evolueaza in mod obligatoriu catre cancer, prezinta un risc degenerativ apreciat in mod diferit de la o
leziune la alta, justificand o supraveghere riguroasa si chiar o atentionare a bolnavilor pentru a-i
constientiza asupra pericolului si a-i determina sa se prezinte la controale regulate.
Eritroplazia (maladia Bowen)
Etiologia afectiunii este necunoscuta si, foarte probabil, factorii cauzali sau favorizanti ai neoplasmelor
sunt raspunzatori de aparitia sa. Leziunea este intalnita mai frecvent la marii fumatori si bautori de
alcooluri distilate, in special la barbatii intre a patra si a sasea decada a vietii. Este considerata cea mai
frecventa forma de debut asimptomatica de cancer de mucoasa, in special in zonele de " mare risc ".
Clinic se poate prezenta atat ca leziune izolata, cat si in asociere cu leucoplazia, generand prin aceasta
forma clinica de " leucoplazie patata " (speckled leucoplakia - PindborG). Leziunea eritroplazica propriu-
zisa se prezinta sub doua forme clinice : granulara si atrofica.
-Forma hipertrofica (granulară) are o culoare rosu-viu, catifelata, cu suprafete neregulate, granulara,
reliefata fata de restul mucoasei.hiperkeratoză
. -Forma atrofica (negranulară) are o culoare rosu-viu, cu suprafata neteda, fara zone de hiperkeratoza.

Leziunile eritroplazice nu prezinta totdeauna margini foarte netede, deseori au un contur neregulat.
Uneori, zonele eritroplazice pot alterna sau inconjura "insulele" de mucoasa indemna care, fiind de
culoare normala, apar mai albicioase, fara a fi hiperkeratozice.
. Arhitectonica epiteliala este compromisa datorita gradului inalt de displazie care intereseaza
toate straturile. Ceea ce diferentiaza leziunea de un carcinom epidermoid este pastrarea intacta a
membranei bazale. Culoarea rosie a leziunii se datoreste, se pare, infiltratului dens subepitelial,
totdeauna prezent sub carcinoamele spinocelulare, ca raspuns la neoplasmul in dezvoltare; la acest
aspect mai contribuie si atrofia epiteliului.

Leucoplazia

Este definita, de Pindborg, ca"o pata sau placa alba nu mai mica de 5 mm diametru, care nu poate fi
inlaturata prin stergere si care nu poate fi clasificata in nici o boala diagnosticabila".
Etiologie.
Factorii locali incriminati sunt :
-traumatismele cronice produse de dinti ,
-lucrari protetice incorecte,
-dinti fracturati cu margini ascutite,
-resturi radiculare,
-bimetalismul prin diferentele de potential generate,
-fumul prin caldura produsa ca si prin produsele de combustie;
-consumul de alcooluri distilate potenteaza actiunea produsa de fumat.
Factorii generali predispozanti incriminati sun:
-tulburarile hormonale cum sunt cele legatede menopauza,
-deficientele de vitamina A,
-disfagia sideropenica (sindromul Plummer-Vinson si Petterson-KellY).
-Sifilisul, ca urmare a glositei atrofice din faza tertiala, face mucoasa mai succeptibila la factorii iritativi
locali.
Clinic.
Se prezinta sub forma unor placi albe sidefii situate oriunde pe mucoasa bucala, ce pot sa difere ca
marime de la 0,50 cm pana la leziuni extinse la aproape toata suprafata mucoasei (leucoplazia
panorală), netede sau cutate, pot prezenta un aspect papilomatos .
Sugar si Bancozy (1957, 1959) descriu trei tipuri de leucoplazii :
I. leucoplazia simplex - mucoasa keratinizata;
II. leucoplazia verucoasa - proliferari verucoase;
III. leucoplazia eroziva - leziuni albe alternand cu arii eritematoase sau eroziuni (leucoplazia patată).
In formele de inceput, leziunea este mai greu sesizabila de bolnav, uneori aparand numai o simpla
asperitate simtita cu limba. Deseori, leziunea este descoperita intamplator, la un examen stomatologic.
Pe masura ce avanseaza ca leziune, sau in cazul formelor verucoase, pacientii acuza jena in timpul
masticatiei, senzatia de usturime la contactul cu alimentele acre, condimente sau alcool.
Histopatologic sunt prezente:
- diferite grade de hiperorto- sau hiperparakeratoza care pot prezenta alternante cu zone de atrofie a
epiteliului;
- acantoza data de cresterea randurilor de celule ale stratului spinos;

- displazii epiteliale de diferite grade.

Dintre toate leziunile keratozice ale cavitatii bucale, leucoplazia are o rata mult mai mica de malignizare
si anume intre 3-6%. Procentul mai mare de malignizare in prezinta pacientii care fumeaza, consuma
alcooluri distilate si nu pastreaza o igiena bucala corespunzatoare.
Dintre formele clinice, leucoplazia patata sau eroziva se malignizeaza mult mai frecvent decat cea
omogena (25,9% , Banoczy).

Lichenul plan
Este o dermatoza cutaneomucoasa de etiologie necunoscuta. Poate apare si ca o afectiune
independenta a mucoasei bucale, care este interesata la aproximativ 22-60% din pacientii cu lichen
plan cutanat. Afectiunea este mai frecventa la sexul feminin, fiind mai des intalnita la decadele 4, 5, 6 de
viata.
Etiologia este inca incerta.
Au fost incriminate tulburari ale matebolismului glucidic; o serie de medicamente sau substante chimice
pot provoca aparitia de leziuni specifice de lichen plan care se remit dupa incetarea tratamentului
respectiv (PAS, antibioticele de sinteza, bismutul, aurul, betablocantele de genul propranolul etc).
Cercetari recente sugereaza, insa, tot mai clar, o componenta imunitara.
Clinic.
Leziunile bucale prezinta multiple forme clinice hiperkeratozice, atrofice, ulceroerozive si buloase, care,
de cele mai multe ori, apar intricate. Prezinta, in ansamblu, un aspect de retea ramificata sau de
arborizatii, amintind uneori de clasicul aspect de "frunza de feriga". Alteori, aceste retele prezinta un
aspect linear, ramificat sau inelar, in combinatii diferite ale acestora. La periferia leziunilor reticulare se
pot observa, uneori, mici papule albe, cat o "gamalie de ac", izolate sau confluand, formand sau nu, la
randul lor, mici leziuni reticulare secundare. Papulele pot conflua dand aspectul de placard cu aspect
hiperkeratozic, dar care, la periferie, prezinta zone reticulare. Lichenul plan poate aparea si sub forma
unor leziuni atrofice inconjurate de leziuni hiperkeratozice reticulare, sau papulare, amestecate cu
acestea. Sunt descrise, de asemenea, leziuni erozive sau ulcerative ce apar frecvent pe fondul unor
leziuni veziculoase sau bulboase care se sparg rapid datorita traumelor mecanice, generand ulceratii
intinse. Acest polimorfism lezional este o caracteristica a lichenului plan bucal, facand, uneori, dificil un
diagnostic diferential.
Localizarea leziunilor este de predilectie pe mucoasa jugala, in jumatatea posterioara si fundurile
de sac vestibular; poate fi localizat, dar mai rar, pe fata dorsala si marginile limbii, gingii, pe fata ventrala
a limbii, palatul moale si dur, rosul buzelor, mucoasa labiala si mai rar pe planseul bucal.
Riscul degenerativ al lichenului plan este inca incert, fiind apreciat intre 1 si 10%.

Candidoza bucala

Este o infectie produsa de fungii din genul Candida, al carui principal preprezentat este Candida
albicans. Nu toti bolnavii la care se gaseste Candida la nivelul cavitatii bucale, au, sau, sunt expusi si la
o infectie cu acesti germeni. O serie de studii au semnalat prezenta, semnificativ constanta a Candidei
pe suprafata acelor leucoplazii care, ulterior, au suferit transformari maligne. Dupa cat se pare, Candida
nu actioneaza ca un agent cocarcinogenetic, ci invazia sa este semnul unei activitati scazute a
sistemului imunitatii celulare, sistem responsabil de aparare antitumorala a organismului.

Lupusul eritematos
Este o afectiune sistemica de natura imunitara, care se intalneste sub doua forme clinice; lupusul
eritematos discoid sau cutanat si lupusul eritematos sistemic.
Etiologia. Etiologia bolii este necunoscuta. Date recente vin sa sugereze tot mai mult un
mecanism autoimun. Majoritatea pacientilor prezinta anti corpi antinucleari circulanti; de asemenea, la
unii bolnavi, au fost descrisi anticorpi limfocitotoxici, capabili de a distruge limfocitele T. 
Clinic. Leziunile bucale se intalnesc cam la un sfert din bolnavi; prezinta o zona centrala de
mucoasa atrofiata sau ulcerata, inconjurata de arborizatii hiperkeratozice fine pe margini. Leziunea este
bine delimitata, avand un contur neregulat. Deseori este inconjurata de o zona eritematoasa ce se
extinde spre tesuturile vecine. In ansamblu, leziunile apar alcatuite dintr-o intricare de zone atrofice si
hiperkeratozice foarte asemanatoare cu cele din lichenul plan. Alterori, ele apar ca placi hiperkeratozice
proeminente, neregularte, asemanatoare cu leucoplaziile. Leziunile au in general o dispozitie simetrica
fiind situate, cel msai des, pe mucoasa jugala, la nivelul molarilor, urmata in ordine frecventei, de gingii
si rosul buzei. La acest nivel, leziunile pot fi exacerbate de expunerea la lumina. 
Lupusul eritematos sistemic. In general, prezenta leziunilor bucale reflecta evolutia bolii in
ansamblu. Bolnavii prezinta variate simptome pulmonare, cardiace, renale, articulare sau ale sistemului
nervos. Cavitatea bucala este afectata in 10-25% din cazuri. 
Histopatologic.
Lupusul eritematois cronic discoid se caracterizeaza prin: parakeratoza sau hiperkeratoza,
degenerescenta hidropica a stratului bazal, infiltrat cronicdens predominant limfocitar, incorion, cu
tendinta marcata de dispozitie perivasculara si degenerescenta colagenului din corion.
Placile mucoase din sifilisul secundar

Fibroza submucoasă bucală a celor care mestecă tutun ,betel ,folosesc foarte multe condimente

Diagnosticul precoce al tumorilor maligne ale mucoasei bucale

Tinand seama de faptul ca debutul neoplasmelor cavitatii bucale poate fi adeseori asimptomatic sau
evolueaza ca o afectiune banala, se pune problema gasirii unor metode cat mai eficiente de diagnostic
in fazele de debut.
-Pe primul plan se situeaza examenul clinic atent. Pentru a mari imaginile, se pot folosi lupe bucale
utilizate in odontologie si protetica. Orice zona de eroziune, proliferativa sau nodul va trebui identificata.
Pentru un examen amanuntit oferind o buna iluminare si marire de 16-30 ori a zonei suspecte, s-a
adaptat colposcopul Hinselmann (denumit astfel stomatoscop). Stomatoscopia nu a devenit insa o
metoda de investigatie curenta.
-O alta metoda paraclinica utilizata este coloratia intravitala cu albastru de toluidina 1%; Richard (1955),
Niebel (Chicago) si Lamarche (Montpellier). Metoda se bazeaza pe afinitarea acestei substante pentru
nucleii celulelor si,mai ales, pentru nucleii in mitoza. Intensitatea coloratiei este direct proportionala cu
densitate, marimea si faza de diviziune a nucleilor, deci cu gradul de malignitate. In cazul leziunilor
maligne,coloratia se mentine si dupa 24 ore de la aplicare si nu se decoloreaza nici dupa aplicarea unei
solutii de acid acetic. Metoda are avantajul ca este foarte usor de realizat si ofera posibilitatea de a
delimita anumite leziuni de epiteliul normal, indicand , in acelasi timp, zonele ce trebuie suspicionate. 
-Citologia exfoliativa (Papanicolau) foloseste produsul recoltat prin raclarea superficiala a zonei
suspicionate, etalarea pe o lama care apoi se coloreaza dupa tehnica May-Grundwald-Giemsa.
Interpretarea frotiurilor citologice bucale se face in functie de cele 5 grade Papanicolau. Stabilirea
criteriilor de malignitate se face apreciind modificarilor componentelor celulare (nuclei, nucleoli,
citoplasmA). Pentru nuclei se apreciaza inegalitatea dimensiunilor, cresterea in volum, polimorfismul,
mitozele anormale, inversarea raportului nucleu citoplasma. Nucleolii cresc ca numar, dimensiune si isi
modifica tinctorialitatea. Citoplasma prezinta inegalitati de la o celula la alta, cu fragilitatea anormala,
ceea ce determina denudarea nucleilor. Clasificarea frotiurilor in functie de aceste caracteristici este
urmatoarea :

- gradul I absenta celulelor atipice;

- gradul II o citologie anormala, dar fara semne de malignitate (sunt prezente mai ales modificari de tip
inflamatoR);
- gradul III este o citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate;
- gradul IV este extrem de sugestiv de malignitate, pe frotiu aparand celule atipice izolate sau in placard,
alaturi de elemente inflamatorii;
- gradul V prezinta un caracter net de malignitate, cu celule atipice in numar mare, izolate sau in placard
care, prin dispozitia lor realizeaza aspectul unei adevarate biopsii. Citologia exfoliativa ofera doar o
serie de criterii orientative privind gradul de malignitate a unei tumori. Ea poate alerta medicul pentru a
suspiciona anumite leziuni care au un aspect neoplazic. Numai pe examenul citologic nu se poate deci
o sanctiune terapeutica chirurgicala sau radianta.
-Biopsia este singurul examen care precizeaza diagnosticul de tumora, iar coloratia intravitala sau
citologia exfoliativa, pot orienta medicul catre un diagnistic cat mai precoce.
Pentru a usura schimbul de informatii si a permite o evaluare corecta a rezultatelor obtinute in terapia
cancerului, O.M.S. a propus, in functie de localizare clasificari clinice care se stabilesc inaintea instituirii
oricarei terapii.
Aceste clasificari se refera la tumora (T), extensia in limfonoduli (N) si metastaze la distanta (M).
In functie de datele oferite de codificarea T.N.M., se face si stadializarea tumorilor maligne.
Indicatiile de comportament in cazul depistarii leziunilor de mucoasa cu potential de malignizare
Desi nu toate leziunile de mucoasa au acelasi potential de malignizare si nu intotdeauna putem preciza
factorii etiologici sau predispozanti, avem insa, confirmat prin cercetari si observatii clinice, un numar de
factori care pot agrava sau, dimpotriva, incetini si chiar vindeca un proces cu potential de malignizare.
1. Primul act este depistarea cat mai precoce a leziunii, care, prin mijloace terapeutice simple, poate
duce la rezultate bune. Aceasta pretinde un examen atent si un diagnostic cat mai precis. Cunoscand
rolul factorilor cauzali sau de potentare a iritatiilor fizice, chimice, infectioase, se vor urmari sistematic
urmatoarele obiective

- indepartarea elementelor agresive;

- evitarea unor manopere si tratamente iritante; 
- punerea regiunii intr-o stare de repaus si protectia ei prin medicamente topice;
- urmarirea in timp a evolutiei leziunii;
- precizarea diagnosticului si tratamentul intr-un serviciu de profil.
2. Indepartarea elementelor agresive se realizeaza in primul rand prin:
- igienizarea bucala si in special a regiunii incriminate, detartrajul minutios din zona afectata fiind
obligatoriu;
- suprimarea reliefurilor dentare sau protetice ascutite, taioase, fie prin slefuirea si lustruirea lor, fie prin
indepartarea lucrarii in totalitate sau extractia unor resturi dentare.
- decuspidarea dintilor care provoaca muscarea partilor moi si transformarea lor in suprafete rotunjite,
cu zone de ocluzie deschise la nevoie.
3. Manevrele de la punctul 2 se vor face evitandu-se lezarea tesuturilor si eventuala protejare cu o
compresa de tifon.
Este contraindicata folosirea medicamentelor caustice sau cu actiuni imprevizibile cum ar fi : acidul
tricloracetic, clorura de zinc, nitratul de argint, solutiile alcoolice de orice tip (tinctura de iod, solutia
Klumschi, Walkoff, alcooluL).
4. Tinerea in repaus a leziunii suspecte se va face evitandu-se alimentele dure, condimentele si
alcoolul. Sunt contraindicate exciziile sau electrocauterizarile insuficient extinse in suprafata sau in
profunzime, care nu cuprind si o zona marginala de siguranta. Acest fel de interventii pot produce o
stimulare a evolutiei tumorii. De asemenea, recoltarea in scop biopsic poate da aceleasi rezultate
periculoare, daca zona tumorala nu este total suprimata sau nu este urmata, imediat dupa rezultatele
biopsiei, de o interventie radicala.
Se va urmari o igiena atenta prin spalaturi cu solutii caldute alcaline sau cu ceai de musetel dupa
fiecare masa, concomitent cu periajul corect al dintilor. Se poate recurge, pentru maximum de 6-7 zile,
la aplicarea de colutorii cu antibiotice, substante cortizonice si alte preparate cu rol stimulant si
cicatrizant, cu scopul de a diferentia o leziune cu caracter inflamator, traumatic, caustic sau specific, de
o forma de debut de cancer.
5. Se va urmari evolutia leziunii prin dispensarizare, iar in caz de rezultate negative, dupa cca 10-14
zile, se va trimite pacientul de urgenta, cu o recomandare scrisa, la un serviciu de chirurgie
bucomaxilofaciala sau oncologie, pentru precizarea diagnosticului si instituirea tratamentului.
In cazul leziunilor mici (T1), se poate recurge la excizia-biopsia, urmand ca apoi sa se decida asupra
necesitatii limfadenectomiei, tratamentului radiant sau citostatic.
Particularitatile clinice in principalele localizari ale tumorilor maligne orofaciale
Cancerul buzelor
Reprezinta 25-30% din cancerele regiunii maxilofaciale, fiind cea mai frecventa localizare. Se
intalneste mai frecvent dupa 50 de ani, dar prezenta lui la varste mai tinere nu mai constituie o raritate.
Etiologie.
Sunt incriminate : iritatiile mecanice, chimice, termice prelungite, fumatul cu pipa sau tigaretele pana ard
buza, alcoolul etc. In 5-6% din cazuri se semnaleaza sifilisul in antecedente. Se pare ca expunerea
indelungata la soare, ca si lipsa de igiena bucala ar favoriza aparitia cancerelor de buza.
Este localizat initial pe vermillon sau la limita cutaneo-mucoasa, in majoritatea cazurilor la
jumatatea distantei dintre linia mediana si comisura bucala; ulterior se poate extinde invadand partile
moi labiogeniene, vestibulul inferior si mandibular. Afectarea limfonodulilor este destul de precoce, fiind
interesate grupele submentoniere si submandibulare uni- sau bilateral, datorita incrucisarii vaselor
limfatice.
Ca forma histologica, in proportie de 85% este intalnit carcinomul spinocelular, 5% carcinoamele
nediferentiate iar restul - bazocelulare sau glandulare.
Simptome. Debutul poate fi superficial sau interstitial nodular.
In formele cu debut superficial poate aparea
-ca o zona albicioasa, ingrosata, care ia fie un aspect reliefat, verucos,
- ragade ulceroase care se acopera de cruste hemoragice, fara sa aiba tendinta de vindecare.
-ulceratie mica, dar cu margini bine conturate;
- ulceratia intinsa in suprafata si profunzime (tenebrantă).
-forma exofitică -ca o veruca cu fisuri alteori ca o excrescenta cu evolutie progresiva, capatand
un aspect conopidiform. Mugurii vegetanti se ulcereaza, sangerand foarte usor si sunt acoperiti de o
secretie murdara, fetida.
- infiltrativa (endofitică) -tumora cu baza larga de implantare, cu suprafata rugoasa sau indurata.
Infiltratul se intinde in partile moi ale barbiei si obrazului. Intr-o faza mai avansata se ulcereaza si apar
muguri carnosi vegetanti.
Forma cu debut nodular apare in grosimea buzei
- zona indurata, nedureroasa, fara tendinta de retrocedare, dar se poate ulcera tardiv; singurul
element care ar putea orienta diagnosticul catre cancer este doar localizarea paramediana.
-localizarile multiple ale cancerului de buza, interesand fie buza superioara si inferioara, fie
obrajul sau planseul.
In toate formele, adenopatia apare destul de precoce, fiind decelabila clinic si verificata histologic la 10-
18% din cancerele de buza prezentate pentru prima oara la consultatie .Starea generala nu este
afectata decat in stadiile tardive de invazie tumorala. Durerile la inceput lipsesc, ulterior pot aparea, fiind
datorate in special suprainfectarii.
Diagnosticul diferential se face cu :
- ulceratiile mecanice provocate in special de dintii cariati, cu margini taioase, care traumatizeaza
mucoasa labiala;
- ulceratiile aparute dupa arsuri produse de tigari, intalnite in special la pacientii care tin tigara aprinsa
permanent in gura;
- ulceratiile herpetice care sunt precedate de eruptii veziculoase, au margini suple si se vindeca dupa
cel mult doua saptamani;
- ulceratiile tuberculoase care sunt mai suple, acoperite de depozite murdare, in jur se gasesc granulatii
galbui caracteristice sunt dureroase spontan si la atingere;
- sancrul primar, care poate fi usor confundat cu cancerul de buza, mai ales cand apare sub forma unei
ulceratii cu fundul rosu-viu, iar baza este indurata, cartonata; adenopatia este precoce;
- cheilitele microbiene, chimice sau glandulare care pot fi confundate cu formele infiltrative ale
cancerului de buza.
Diagnosticul de precizie se pune in urma examenului histopatologic.
Evolutie. Evolueaza de regula, lent prin extensie din aproape in aproape, invadeaza buza inferioara in
totalitate, mentonul, comisura bucala, tegumentele si mucoasa genio-jugala, periostul mandibular si
apoi mandibula. Osul este invadat fie din aproape in aproape, fie prin canalul alveolar, fie indirect de la
limfonodulii fixati de os.
Adenopatia, la inceput doar palpabila (uni sau bilaterală), creste in volum, se fixeaza atat de partile moi,
cat si de mandibula și se poate ulcera.
Carcinoamele de buza pot da metastaze pulmonare, mediastinale si chiar cerebrale. 
CLASIFICAREA T.N.M. A CANCERELOR DE BUZA

T0 = carcinom in situ ( preinvaziV)

T1 = tumora strict superficiala sau exofitica, cu diametrul pana la 2 cm
T2 = tumora cu infiltratie minima in profunzime, cu diametrul de peste 2 cm, dar nedepasind 4 cm
T3 = tumora cu diametrul mai mare de 4 cm, cu infiltrat masiv in profunzime si in tesuturile labiale din jur
T4 = tumora invadeaza osul

N0 = limfonoduli nepalpabili
N1 = limfonoduli unilaterali cu diametru de maxim 3 cm, mobili
N1a = apreciati clinic neinvadati
N1b = apreciati clinic invadati
N2 = limfonoduli homolaterali, controlaterali sau bilaterali cu diametru de maximum 6 cm, mobili;
N2a = apreciati clinic neinvadati
N2b = apreciati clinic invadati
N3 = limfonoduli unilaterali, bilaterali sau controlaterali, fixati de tesuturile adiacente

M0 = fara metastaza la distanta

M1 = cu metastaze la distanta

STADIALIZAREA
Stadiul I = T0 T1 N0 M0
Stadiul II = T2 N0 M0
Stadiul III = T3 N0 M0/T1 N1 Mo/T2 N1 M0/T3 N1 M0
Stadiul IV = T4 N0 sau N1 M0/Orice forma de T N2 N3 M0

Tratament.
Rezultatele cele mai bune se obtin in stadiile 1 si 2, cand se urmareste inlaturarea tumorii si evidarea
limfonodulilor metastatici. Se obtin rezultate bune prin radioterapie, care sterilizeaza tumoarea,
necesitand insa, supravegherea atenta a limfonodulilor cel putin 5 ani, chiar daca tumoarea primara
este complet vindecata. Preferam tratamentul chirurgical (extirparea) cu refacerea in sedinta continuitatii
buzei pentru a nu ramane defecte fizionomice. In tumorile labiale extinse (T3) este indicata rezectia
larga a buzei, cu refacerea ulterioara cu lamburi din vecinatate sau de la distantaa. In ceea ce priveste
evidarea ganglionara, este insa dificil de stiut daca limfonodulii sunt mariti prin suprainfectare sau prin
insamantare tumorala, acest lucru neputand fi stabilit decat prin examen histopatologic. Asa zisa "
evidarea ganglionara profilactica " s-a dovedit a fi terapeutica, examenul histologic evidentiind
metastaze in 10-18% din cazuri. Datorita acestui fapt, cat si a posibilitatii ca dupa extirparea tumorii si
evidarea ganglionara, sa mai ramana celule neoplazice pe vasele limfatice, care au astfel posibilitatea
sa migreze la distanta, se prefera chiar atunci cand limfonodulii sunt in stadiul N2, ca evidarea sa se
faca la 2-3 saptamani dupa extirparea tumorii si plastia defectului ramas. In acest fel se realizeaza si o
buna vascularizare a lambourilor care refac defectul labial, nefiind intersectate vasele faciale care iriga
zona respectiva, asigurand o vindecare rapida, dar si o radicalitate chirurgicala oncologica asupra
proceselor metastatice ganglionare, permitandu-se o izolare buna in absenta proceselor inflamatorii
supraadaugate. Bolnavul va fi avertizat si controlat periodic timp de 5 ani urmarind aparitia eventualelor
recidive locale, diseminarile intramandibulare si adenopatia ipsi- si contralaterala. In stadiul IV se fac
rezectii intinse labio-mandibulare, urmate de plastii de parti moi si os.

Cancerul de limba
Limba este un organ muscular situat in cavitatea bucala, format din mai multi muschi (stiloglos,
hioglos, genioglos, geniohioidian si milohioi-dian), care se intrepatrund. Limba se imparte in doua
segmente: limba orala (cele doua treimi anterioare) si baza limbii (treimea posterioara), care apartine de
orofaringe. Limita dintre cele doua portiuni este data de papilele circumvalate, care formeaza V-ul
lingual. Vascularizatia provine din arterele linguale, cu originea in carotida externa. Sacrificarea uneia
dintre artere nu duce la necroza. Nervul senzitiv principal este nervul lingual, care prone din ganglionul
Gasser. Limfaticele limbii dreneaza in ganglionii sublinguali, submandibulari, subdigastrici si jugulari
mijlocii. Inervatia motorie este asigurata de nervul hipoglos (XII) sectionarea caruia produce deatia limbii
de aceeasi parte (sindromul Tapia).

Reprezinta 18% din carcinoamele cailor aerodigestive superioare, urmand ca frecventa carcinomului de
buza.
In contrast cu carcinomul de buza, cel de limba are un prognostic mai rezervat, indeosebi in formale
care sunt depistate intr-un stadiu avansat.
Se intalneste la barbati intr-o proportie de 88%, apare de obicei dupa varsta de 40 de ani, dar
poate fi intalnit si la persoane tinere, fiind comunicate cazuri chiar si la copii. Localizarea cea mai
frecventa (75%) este in cele doua treimi anterioare, respectiv in portiunea mobila a limbii, restul de o
treime fiind localizate inapoia V-ului lingual. Dintre carcinoamele care evolueaza in regiunea anterioara
o jumatate sunt localizate pe marginile laterale ale limbii, iar restul pe varf, portiunea dorsala sau
intraparenchimatos; 15% din carcinoamele limbii se dezvolta la nivelul jonctiunii cu pilierul amigdalian
anterior, deci la limita dintre portiunea fixa si cea mobila. Primitiv, tumora este intotdeauna unica si
creste prin contiguitate. Se pare ca localizarile marginale raman multa vreme unilaterale, in timp ce
localizarile posterioare si intraparenchimatoase invadeaza precoce limba in totalitate.
Histologic predomina carcinomul spinocelular (97%), mai rar intalnindu-se carcinoamele adenoid
chistice si sarcomul. Carcinoamele cu stroma mai dura se pare ca sunt radiosensibile, iar limfonodulii
beneficiaza, de regula, de tratament chirurgical, pe cata vreme carcinoamele cu stroma laxa au o
evolutie mai rapida si un potential recidivant crescut.
Simptome.
Debutul este insidios, fara fenomene subiective alarmante.
----Debutul, sub forma de ulceratie, nu are la inceput nimic deosebit; ulterior, ulceratia devine dureroasa,
se indureaza la baza, sangereaza mai usor, se adanceste si capata un caracter vegetant. In acest
stadiu, citologia exfoliativa poate da o serie de date extrem de pretioase pentru diagnostic.
-----Debutul nodular este interstitial. Se percepe un nodul bine conturat, mobil, neaderent la mucoasa,
nedureroas spontan si la presiune. Ulterior, nodulul se fixeaza, limitele sale devin mai putin netede,
tesuturile din jur se infiltreaza, mucoasa isi pierde mobilitatea, se ulcereaza, apar durerile spontane si
provocate de miscarile limbii.
-----Cancerul localizat la baza limbii debuteaza cu disfagie, senzatie de corpi straini, fara jena la
miscarile limbii. Examenul facut cu oglinda permite sa se evidentieze fie o nodozitate, fie o fisura
localizata la baza limbii.
In perioada de stare se poate prezenta sub mai multe forme:
. -Forma ulcerodistructiva, cu margini neregulate, reliefate, evazate. Marginile ulceratiei prezinta un
versant extrem de neted, congestiv si un versant intern ulcerat, anfractuos. Fundul ulceratiei este
murdar, acoperit cu sfacele, prezentand si mici muguri carnosi, unii cu aspect hemoragic, altii mai palizi.
Tumoarea este murdara, extrem de fetida, sangereaza foarte usor. Toata aceasta ulceratie este plasata
pe o baza tumorala dura, care se intinde profund, fara limite precise, infiltrand si fixand limba;
. -Forma vegetanta este o forma exofitica si se prezinta ca o proliferare conopidiforma a unor muguri
care se ulcereaza foarte usor in suprafata. Baza de implantare a tumorii este, de asemenea, dura,
infiltrativa;
. -Forma scleroasa este mai rara, avand aspectul unui infiltrat difuz, de o duritate lemnoasa, care
fixeaza foarte strans limba, imobilizand-o. Adenopatia apare precoce, fara sa fie intotdeauna in functie
de marimea tumorii, interesand intai grupul limfonodulilor sateliti; foarte adesea, invazia limfonodulilor
este bilaterala datorita incrucisarii limfaticelor limbii (N). Drenajul limfatic al limbii este asigurat astfel :
varful in limfonodulii submentali, portiunea laterala in limfonodulii submandibulari si juxtajugulari
subdigastrici.
Evolutie, complicatii. Evolutia este rapida prin invazia tesuturilor din aproape in aproape, cu
extinderea in amigdale, valul moale, planseul bucal si mandibula. De asemenea, adenopatia precoce
are tendinta de a se fixa si ulcera rapid. Starea generala se altereaza datorita dificultatilor in alimentatie,
casexiei neoplazice si prin aparitia unor complicatii supurative loco-regionale sau pulmonare. Erodarea
vaselor limbii poate produce hemoragii grave cu sfarsit letal.
CLASIFICAREA T.N.M. A CANCERELOR DE LIMBA

T0 = carcinom in situ (preinvaziv)

T1 = tumora ulcerativa sau nodulara cu diametrul de maximum 2 cm
T2 = tumora cu diametrul intre 2-4 cm
T3 = tumora cu diametrul peste 4 cm; limba isi pastreaza inca mobilitatea
T4 = tumora invadeaza tesuturile inconjuratoare (planseul bucal, loja amigdaliana, mandibulA), limba
este fixata

N0 =limfonoduli nepalpabili
N1 =limfonodulii unilaterali, cu diametrul mai mic de 3 cm, mobili;
N1a = clinic neinvadati;
N1b =apreciati clinic invadati
N2 = limfonoduli homolaterali, controlaterali sau bilaterali, cu diametrul pana la 6 cm mobili;
N2a =apreciati clinic neinvadati;
N2b =apreciati clinic invadati;
N3 =limfonoduli unilaterali, bilaterali sau controlaterali, fixati de tesuturile adiacente

M0 =fara metastaze la distanta

M1 =cu metastaze la distanta
STADIALIZARE

Stadiul I = T0 T1 N0 M0
Stadiul II = T2 N0 M0
Stadiul III = T3 N0 M0/T1 T2 T3 N1 M0
Stadiul IV = T4 N0 sau N1 M0/Orice forma de T N2 N3 M0

Diagnostic.
Diagnosticul diferential clinic, in faza de debut, se face cu ulceratiile traumatice sau specifice, cu
diskeratozele banale, iar in formele nodulare cu chisturi, fibroame sau noduli bacilari. Diagnosticul
diferential este ingreunat de faptul ca, adeseori, imbraca, aspectul uneia din aceste afectiuni. Deoarece,
frecvent, cancerul de limba ramane o buna perioada de timp asimptomatic, necesita investigatii atente
asupra oricaror leziuni suspecte. Oricarei ulceratii de mucoasa pe care o suspicionam ca ar purtea fi
leziune neoplazica, i se aplica, pentru 5-6 zile, un tratament antiinflamator (irigari largi cu solutii alcaline,
colutorii cu antibioticE) si indepartarea eventualilor factori de iritatie locala (tartru, resturi radiculare,
lucrari protetice defectuoasE). Daca dupa aceasta perioada fenomenele nu s-au remis persistand
ulceratia, se va practica biopsia. In perioada de stare, diagnosticul este destul de simplu de stabilit,
tinand seama de aspectul clinic, adenopatie si tulburari functionale.
Tratament
Tumorile porţiunii presulcale a limbii, în T1/T2, fără interesarea planşeului bucal

 extirparea formaţiunii tumorale:

o tumori în T1 de până la 0,5 cm: exereză-biopsie, cu margini libere de 1 cm

o tumori în T1 şi T2: glosectomie parţială

 sutură margino-marginală pentru închiderea defectului

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală
terapeutică

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

Tumorile planşeului bucal, în T1, fără interesarea limbii sau a mucoasei versantului lingual al
mandibulei

 pelvectomia simplă, cu margini libere negative

 plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per
secundam.

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare
cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

Tumorile maligne pelvilinguale în T2

a. tumorile fără interesarea periostului mandibular:

 glosopelvectomie parţială, cu margini libere tridimensionale

 plastia defectului se poate realiza prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau
de la distanţă
  atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la
intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare
cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

b. tumorile situate anterior, cu interesarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere:

 glosopelvectomie parţială cu simfizectomie marginală

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale
sau de la distanţă

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare
cervicală terapeutică evidare cervicală terapeutică pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

c. tumorile situate lateral, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:

 glosopelvectomie parţială cu rezecţie osoasă marginală

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale
sau de la distanţă

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală
terapeutică

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

Tumorile pelvilinguale în T3/T4

a. tumorile în T3, fără interesarea periostului versantului lingual mandibular:

 hemiglosopelvectomie fără rezecţie osoasă

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale
sau de la distanţă

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru
tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii
primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare cervicală terapeutică
pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

  exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

b. tumorile în T3 extinse posterior spre baza limbii, fără interesarea periostului sau osului
mandibular

 extirparea leziunii cu margini libere negative cu abord prin osteotomia laterală a corpului
mandibular

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale
sau de la distanţă

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru
tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii
primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

c. tumorile în T3, cu interesarea periostului versantului lingual mandibular:

 hemiglosopelvectomie cu rezecţie osoasă marginală

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale
sau de la distanţă

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru
tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii
primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

d. tumorile în T4, cu interesarea corpului mandibular

 hemiglosopelvectomie cu rezecţie segmentară

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale
sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară, la care se
poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru

tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare cervicală terapeutică
pe partea afectată şi ECRM tip III contralateral

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul

e. tumorile în T4, extinse în hemimandibula de partea respectivă

  hemi-glosopelvi-mandibulectomie; hemirezecţia de mandibulă poate fi realizată cu sau fără
dezarticulare.

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale
sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară şi/sau cu
proteză de condil, la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru

tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică; dacă
există suspiciunea de metastaze ganglionare contralaterale, intervenţia se practică bilateral.

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

f. tumorile în T3 /T4 cu interesarea arcului mentonier:

 glosopelvectomie cu rezecţie segmentară interforaminală

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale
sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară, la care se
poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru

tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare cervicală terapeutică
pe partea cea mai afectată şi ECRM tip III contralateral

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

Tumorile bazei limbii:

 extirparea tumorală prin mandibulotomie anterioară

 defectul se închide prin sutură primară

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se realizează în aceeaşi şedinţă cu intervenţia pentru

tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică bilaterală; N+ – evidare cervicală terapeutică
pe partea afectată ECRM tip III contralateral

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

* În cazul tumorilor maligne pelvi-linguale se efectuează exclusiv tratament oncologic (în

Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia chirurgicală fiind contraindicată în următoarele
situaţii:

 stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

 stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

  status general care contraindică intervenţia chirurgicală

 refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

La accidentele şi complicaţiile descrise pentru evidarea cervicală se pot adăuga cele asociate de
rezecţiile osoase (marginală sau segmentară) şi anume:

 fractura mandibulă

 anestezia pe teritoriul nervului mentonier sau alveolar inferior

 complicaţiile asociate osteosintezei (vezi capitolul „Tratamentul fracturilor de mandibulă”)

 tulburări de ocluzie

 tulburări funcţionale majore ale ADM

 deficit fizionomic, tulburări psihice

 incontinenţă salivară

 anchiloză pelvi-linguală

 posibilitatea recidivei tumorale

Cancerul planseului bucal

Este portiunea cavitatii bucale situata intre limba si suprafata interna a mandibulei.
Aceasta zona semilunara este acoperita de mucoasa situata deasupra glandelor salire, sublinguala si
submaxi-lara, impreuna cu canalele lor excretoare. Este impartita in doua jumatati de frenulum, un pliu
al mucoasei situat pe linia mediana pana la limba. Glandele sublinguale sunt situate imediat sub
mucoasa, fiind separate de muschii genioglosi si geniohioidi-eni, care
se insera la nivelul simfizei, pe tuberculii genieni. Milohioidianul se insera pe
creasta milohioi-diana a mandibulei, reprezentand seul muscular al cavitatii bucale, terminandu-se
posterior la nivelul celui de-al treilea molar. Canalul glandei subma-xilare (Wharton) are o lungime de 5
cm insinuan-du-se intre glanda sublinguala si genioglos, deschizandu-se la nivelul partii anterioare a
planseului bucal, paramedian.
Cancerul epidermoid dezvoltat in aceasta zona se extinde anterior si posterior, de-a lungul marginei
mandibulei. in cazurile ansate cu-prinde in intregime seul bucal anterior, dand metastaze cervicale
bilaterale. Aceste leziuni sunt mult mai putin diferentiate in atie cu cele ale limbii si gingiilor, indand rapid
structurile invecinate, in special periostul mandibulei si lojile sub-maxilare
Reprezinta 26% din localizarile bucale de cancer, 10% din cancerele cailor aerodigestive
superioare si 1-2% din totalul cancerelor umane (Cernea, 1975). Apare in special la barbati, dupa varsta
de 50 de ani, avand ca punct de plecare fie mucoasa care acopera planseul bucal, fie, mai rar, doar in
proportie de 3% (Dargent), glandele salivare mici ale planseului si chiar glandele sublinguale.
Primitiv, tumoarea poate filocalizata median sau paramedian, in imediata vecinatate a frenului
limbii sau lateral in planseu, de-a lungul mucoasei care acopera canalul Warthon. Cel mai greu de
diagnosticat este localizarea posterioara la nivelul santului amiggdaloglos. Histologic, tumorile primare,
care au ca punct de plecare mucoasa, sunt carcinoame spinocelulare; cele care au ca punct de plecare
glandele salivare sunt carcinoame glandulare. Tumorile secundare imbraca forma histopatologica a
cancerului primitiv lingual, gingival sau labial.
Simptome. Debutul in cancerul primitiv este sub forma unei ulceratii mici, confundata adesea cu o afta
sau cu o leziune de decubit provocata de proteza. Este dureroasa in faza de debut numai daca este
interesat frenul lingual. Primul semn alarmant pentru clinician este indurarea bazei ulceratiei ale carei
margini devin proeminente, sub forma de carte deschisa; alteori, debutul este sub forma unui nodul
interstitial mobil, nedureros, care devine repede aderent, infiltrant si se exteriorizeaza la mucoasa sub
forma de carte deschisa. Debutul poate fi si sub forma unui nodul interstitial mobil, nedureros, care
devine repede aderent, infiltrant si se exteriorizeaza la mucoasa sub forma unei ulceratii. Aparitia
cancerului de planseu pe zona de mucoasa cu aspect diskeratozic nu este exceptionala. In acest caz,
malignizarea este tradusa prin aparitia pe suprafata a unor fisuri, ulceratii sau proliferari a caror baza se
indureaza. Localizarile posterioare debuteaza sub forma unei fisuri care este pusa greu in evidenta prin
tractiunea limbii de partea opusa; in perioada de stare poate imbraca doua forme clinice si anume :
- forma distructiva in care ulceratia se adanceste si se extinde in suprafata, avand tendinta de a invada
gingia si limba. Tesuturile necrozate sunt eliminate, ramanand zone intinse ulcerate, acoperite cu
depozite murdare, extrem de fetide ;
- forma vegetanta proliferativa in care ulceratia este acoperita cu muguri carnosi care sangereaza foarte
usor la atingere.
In toate formele clinice, toate tesuturile planseului bucal sunt infiltrate, interesarea putand fi bilaterala
cand debutul este median sau paramedian. Tumoarea invadeaza vasele, nervii, glandele, sublinguale,
muschiul milohioidian, extinzandu-se spre limba pe care, in final, o fixeaza si spre gingie pe care o
erodeaza, invadand si mandibula. In localizarile posterioare, tumoarea se extinde spre baza limbii,
pilierii amigdalieni si peretele lateral al faringelui. Adenopatia apare precoce, chiar daca la inceput este
inflamatorie; sunt invadati limfonodulii submandibulari si cei jugulocarotidieni. Adenopatia bilaterala (N2)
este intalnita in peste 50% din cazurile de T1. In stadiile avansate, limfonodulii se fixeaza si ulcereaza.
Bolnavii au dureri violente, accentuate de miscarile limbii si de contactul cu alimentele, sialoree, halena
fetida.

CLASIFICAREA T.N.M. A CANCERELOR DE PLANSEU BUCAL

T0 = carcinom preinvaziv, carcinom in situ

T1 = tumora cu maximum 2 cm diametrul
T1a = tumora strict superficiala, avand grosimea de maximum 2 mm
T1b = tumora are o grosime mai mare de 2 mm
T2 = tumora cu un diametru mai mare de 2 cm dar mai mic de 4 cm
T3 = tumora cu diametrul mai mare de 4 cm cu invazie in profunzime, fara interesarea osului sau a
limbii (chiar daca este interesata gingia in suprafatA)
T4 = tumora invadeaza mandibula, limba, loja amigdaliana
N0 = limfonoduli nepalpabili
N1 = limfonoduli homolaterali mobili cu diametrul pana la 3 cm 
N1a = apreciati clinic neinvadati
N1b = apreciati clinic invadati
N2 = limfonoduli homolaterali, controlaterali sau bilaterali mobili cu diametrul intre 3-6 cm

N2a = apreciati clinic neinvadati

N2b = apreciati clinic invadati
N3 = limfonoduli homolaterali, bilaterali sau controlaterali fixati de tesuturile adiacente
M0 = fara metastaze la distanta

M1 = cu metastaza la distanta
STADIALIZARE

Stadiul I = T1 N0 N1a sau M2a M0

Stadiul II = T2 N0 N1a sau N2a M0
Stadiul III = T3 N0 N1a sau N2a M0/T1 T2 T3 N1b M0
Stadiul IV = T3 T4 N1b N2b sau N3 M0
Cancerul obrazului 
Mucoasa bucala acopera fata interna a obrajilor si a buzei. Peretii laterali ai cavitatii bucale sunt formati
de obraji, care sunt constituiti din muschiul buccinator, acoperit pe fata interna de un strat de mucoasa
care se intinde de la santul gingivobucal superior la cel inferior si de la comisura laterala a buzelor
situata anterior, pana la ramul ascendent al mandibulei situat posterior. Ea se continua cu mucoasa
gingiilor, iar posterior se termina cu trigonul retromolar. Glanda parotida se deschide prin canalul Stenon
la nilul mucoasei bucale, deasupra celui de-al doilea molar superior. Vascularizatia este asigurata de
ramurile arterei faciale. Limfaticele din aceasta zona trec prin muschiul buccinator si urmeaza na faciala,
pentru a se varsa in ganglionii submaxilari si cervicali superiori. Nervul bucal lung, o ramura a nervului
mandibular (V), reprezinta nervul senzitiv al mucoasei bucale si al tegumentelor obrazului care acopera
muschiul buccinatorMucoasa obrazului poate fi sediul unor carcinoame, de obicei spinocelulare, care se
caracterizeaza printr-o evolutie rapida extrem de limfofila. Aproximativ 7-10% din carcinoamele cu
evolutie orasla sunt localizate pe mucoasa jugala. Dupa varsta de 60 de ani, frecventa este egala la
femei si barbati, putand fi intalnit insa si la persoane mai tinere, cand sunt mai frecvente la femei. 
Etiologie. In etiologia cancerului mucoasei jugale sunt incriminate :

- fumatul;
- consumul de alcooluri distilate;
- traumatismele mecanice produse de dinti, resturi radiculare etc;
- igiena bucala defectuoasa;
- leziunile bacilare lupice;
- leziunile diskeratozice cu potential de malignizare;
- pentru cancerele localizate pe tegumentele obrazului, este incriminata expunerea indelungata la raze
ultraviolete.
Simptome. Debutul este cel mai adesea la mucoasa, sub forma unor ulceratii confundate cu leziuni
banale sub forma de vegetatii verucoase sau papilomatoase; debutul sub forma de noduli interstitiali,
avand originea in glandele salivare mici jugale, este mai rar. In perioada de stare, cancerul mucoasei
poate imbraca doua forme:
. Forma ulcerata cu leziuni care se adancesc, se acopera de muguri carnosi, se indureaza, devin mai
dureroase. Daca neoplasmul a aparut pe o placa diskeratozica, se constata aparitia de fisuri dureroase,
cu tendinta de a se ulcera intregul placard devenind infiltrat. Destul de rapid, ulceratia se extinde in
suprafata catre comisura bucala, in fundurile de sac vestibulare si comisura intermaxilare; marginile
devin neregulate, fundul ulceratiei murdare este acoperit de sfacele. Extensia in profunzime constituie
un element de sagravare a prognosticului; piele se infiltreaza, devine aderenta de leziunea endobucala,
capata aspectul de " coaja de portocala". In stadii avansate, ulceratia poate perfora obrazul, invada
peretele sinusului maxilar, extinde in fosa infratemporala. 

CLASIFICAREA T.N.M. A CANCERELOR DE OBRAZ

T0 = carcinom in situ (preinvaziV)

T1 = tumora superficiala sau exofitica al carei diametru nu depaseste 2 cm, tesuturile nu sunt infiltrate in
profunzime
T3 = diametrul maxim al tumorii depaseste 4 cm;
infiltratul se extinde pana la muschiul buccinator; tegumentele nu sunt infiltrate; comisura intermaxilara
neinteresata;
T4 = tumora masiva, perforeaza tegumentele sau invadeaza sinusul maxilar, mandibula, fosa
retromaxilara etc. 
N0 = nu se palpeaza limfonoduli
N1 = limfonodulul unic homolateral, fara sa depaseasca diametrul de 3 cm
N1a = apreciat clinic neinvadat
N1b = apreciat clinic invadat
N2 = limfonoduli unici sau multiplii, homolaterali cu diametrul intre 3 si 6 cm, mobili
N2a = apreciati clinic neinvadati
N2b = apreciati clinic invadati
N3 = limfonoduli homolaterali, bilaterali sau controlaterali, fixati de tesuturile adiacente
M0 = fara metastaze la distanta

M1 = cu metastaze la distanta

STADIALIZARE

Stadiul I = T0 T1 N0 M0
Stadiul II = T2 N0 M0/T1 T2 T3 N1 M0
Stadiul IV = T4 N0 sau N1 M0/Orice forma de T N2 N3 M0

Forma vegetanta se extinde in suprafata si profunzime, deformand obrazul sau, in stadiile

avansate, perforandu-l.
Zonele vegetante se ulcereaza, se acopera cu sfacele murdare. Cand ulceratia si infiltratul se
extind, bolnavii incep sa aiba dureri vii care iradiaza spre craniu si se accentueaza in timpul masticatiei;
trismusul se instaleaza cand tumora se extinde catre maseter si pterigoidieni; halena fetida.
Adenopatia apare precoce in ambele forme clinice, cancerele de mucoasa jugala fiind extrem
de limfofile.
Carcinoamele tegumentelor obrazului pot apare fi intr-o zona indemna, fie la nivelul unei leziuni
cutanate preexistente (melanom, cicatrici postarsura, radiodermite, keratoze senile), sub forma ulcerata
endofitica sau proliferativa exofitica. Evolueaza ca orice cancer de tegumente, conditionat de forma
histologica, varsta, factori de iritatie.
Diagnostic. Important pentru evolutia ulterioara este diagnoticul precoce. Orice ulceratie, fisura,
diskeratoza sau excrescenta, aparute pe mucoasa jugala, vor fi supravegheate indeaproape. In tumorile
mici limitate se face extiparea cu examenul biopsic obligatoriu. Cand semnele clinice sunt evidente,
diagnosticul clinic este destul de usor, fiind insa precizat de examenul histopatologic. Diagnosticul
diferential se face cu afectiuni care imbraca aspecte clinice asemanatoare cu cele din formele de
inceput ale cancerului mucoasei jugale si anume: ulceratii simple de origine traumatica dentara sau
protetica, mai putin adanci chiar daca sunt acoperite de depozite de fibrina, nu au fundul murdar si se
gasesc in imediata vecinatate a cauzei care le-a provocat; ulceratiile aparute in cursul unor stomatite
veziculoase sau buloase au o evolutie limitata si raspund la terapia antiinflamatorie; ulceratiile
tuberculoase sunt adanci, cu fundul murdar, uneori cazeos, inconjurat de granulatii galbui (TrelaT), nu
au baza indurata, sunt extrem de dureroase. Foarte rar apar primitiv in cavitatea bucala, cel mai
frecvent intalnindu-se la bacilarii cronici. Formele nodulare interstitiale trebuie deosebite de tumorile
benigne ale obrazului si de adenopatiile geniene aparute in urma afectiunilor inflamatorii loco-regionale,
litiaza canalului Stenon etc.
Evolutie, complicatii. Evolueaza rapid, invadand si distrugand tesuturile. Pot aparea complicatii septice
prin suprainfectarea tumorii, sau hemoragice prin erodarea vaselor faciale. Prognosticul cancerului de
obraz se considera ca rezervat, statisticile de vindecare fiind intre 30% si 75%.
Tratament. TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI JUGALE

Formele limitate (T1, T2,):

 extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative, prin:

o abord oral

o abord facial

 plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per
secundam.

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia

pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

Formele extinse (T3, T4) :

 extirparea formaţiunii tumorale cu margini libere negative:

o se preferă conservarea tegumentului, dacă principiul asigurării marginilor libere o permite

o în cazul extinderii către fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea
periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere se indică
rezecţia osoasă:

 rezecţia transsinuzală a maxilarului

 rezecţia marginală / segmentară a mandibulei.

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de

lambouri locale,

loco-regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie

primară la care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru
defectul osos maxilar se foloseşte proteza cu obturator

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru
tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii
primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

TUMORILE MALIGNE ALE MUCOASEI GINGIVALE

Anatomia
Gingia inferioara include mucoasa care acopera mandibula de la santul gingivo-labial pana la originea
mucoasei mobile a seului bucal.
Anatomia patologica

Majoritatea neoplasmelor sunt carcinoame cu celule scuamoase. Cancerul gingiilor este mai bine
diferentiat si cu evolutie mai lenta spre deosebire de cel al limbii si al seului bucal. Leziunile ve-rucoase
apar de obicei la nivelul gingiei inferioare. Uneori poate apare un melanom la nivelul gingiei.
O alta varianta este carcinomul epidermoid care prone din corpul mandibulei sau al maxilarului superior,
fiind denumit carcinom epidermoid intraal-veolar, din epiteliul odontogenic sau prin metaplazia incluziilor
embrionare. Acesta este mai frecvent la nivelul regiunilor molare. Carcinomul epidermoid intra-alveolar
se prezinta sub forma unei mase submu-coase si cu semne dentare. Radiografia mandibulei edentiaza
leziuni lacunare. Diagnosticul diferential se face cu ameloblastomul.
Tipuri de diseminare
-Gingiile inferioare. Carcinomul cu celule scuamoase invadeaza periostul, mucoasa bucala
adiacenta si planseul bucal. Leziunile cu malignitate redusa au evolutie lenta, iar cele cu malignitate
inalta invadeaza osul si alveolele dentare. Metas-tazeaza in ganglionii submandibulari si subdigas-trici.
-Gingiile superioare. Leziunile apar cel mai frecvent in gingii si se extind secundar la palatul dur,
moale, la mucoasa bucala si osul subiacent. De obicei antrul maxilar este invadat tarziu, exceptand
cazurile in care o extractie dentara a deschis drumul.
Initial :
-apare o masa usor dureroasa la nivelul gingiei ,
- mobilizarea dintilor vecini.
-se ulcereaza, sangereaza ,
- apar tulburari de masticatie.
-este invadat osul subiacent poate fi interesat nervul mandibular, ceea ce duce la parestezii in
zona mentala si submentala.
-extractia dintilor adesea accelereaza invazia antrului maxilar.

Semne clinice
Diagnosticul se pune cand pacientul consulta dentistul pentru intoleranta protezelor dentare, dureri,
mobilitate a dintilor, ulceratii fara tendinta la cicatrizare. Anamneza descopera extractii dentare
incomplete sau obturatii de canal radicular. Sangereaza usor si prezinta dureri la atingere. Invazia
mandibulei si compresiunea nervului dentar inferior produce parestezii si anestezia buzei inferioare.
Adesea leziunile apar pe un fond de leucoplazie.

Diagnostic si stadializare

Diagnosticul diferential se face cu bolile dentare si chisturile sau tumorile osoase subiacente, incluzand
si tumorile metastatice. Radiografia, tomografia si radiografiile dentare, sunt utile pentru diagnosticul
invaziei incipiente a osului. Aceasta este greu de exclus dupa extractii dentare recente.
Sistemul de stadializare elaborat de American Joint Committee Staging System pentru leziunile cavitatii
orale este dificil de aplicat la leziunile gingiilor. De fapt posibilitatea invaziei mandibulei nici macar nu
este luata in considerare. Existenta unei leziuni de osteoliza osoasa este considerata T4. Odata ce
leziuni mici sub 2 cm pot sa invadeze osul, prognosticul tumorilor T4 va fi foarte diferit. Incidenta
interesarii mandibulei este de 56% pentru leziunile gingiilor, si de 10% pentru leziunile trigonului molar.

Tratament

 extirpare cu margini libere negative cu sau fără rezecţie osoasă:

 o mandibulară: rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă

o maxilară: rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar.

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale
sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la care se
poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru defectul osos maxilar se
foloseşte proteza cu obturator

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru
tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii
primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

 stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

 stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

 status general care contraindică intervenţia chirurgicală

 refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

TUMORILE MALIGNE ALE COMISURII INTERMAXILARE/TRIGONUL RETROMOLAR

Anatomia
Posterior fata de cel de al treilea molar se gaseste o suprafata triunghiulara mica care acopera ramul
ascendent al mandibulei, fiind denumita trigonul retromolar, care se continua in sus cu tube-rozitatea
maxilara. Aceasta regiune a fost inclusa de unii autori la gingia inferioara, deoarece leziunile acestora
sunt foarte asemanatoare. Dedesubtul mucoasei trigonului retromolar se gaseste rafeul ten-dinos
pterigomandibular, care se continua cu spatiul pterigomandibular care contine nervul lingual si dentar
inferior, fiind in raport posterior cu lobul profund al parotidei si al spatiului parafaringian.

Tipuri de diseminare

Diseminarea se face spre mucoasa bucala adiacenta, pilierul amigdalian anterior si maxilarul superior.
Posterior diseminarea apare precoce in spatiul pterigomandibular si in muschiul pterigoidian intern.
Diseminarea postero-laterala se face in muschiul buccinator si in bula Bichat. Ganglionii submaxilari si
subdigastrici reprezinta primul releu.
Simptomatologia
Leziunile trigonului molar, care intereseaza nervul lingual si dentar inferior, produc dureri locale si
dureri iradiate in canalul auditiv extern (prin nervul auriculotemporal) si in zona preauriculara. Inzia
muschiului pterigoidian produce trismus adesea asociat cu durere intensa.
Tratament

1. Formele limitate, care nu invadează structurile adiacente (T1):

  extirpare cu margini libere negative, prin abord oral

 plastia reconstructivă poate fi realizată prin variate transpoziţii de lambou sau prin cicatrizare per
secundam

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală
terapeutică;

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

2. Formele extinse (T2, T3, T4):

 extirpare cu margini libere negative prin abord de tip „lip split” extins cervical; uneori poate fi
necesară rezecţia osoasă:

o rezecţie marginală/segmentară/hemirezecţia de mandibulă

o rezecţie transsinuzală/hemirezecţie de maxilar.

 reconstrucţia defectului se poate face prin diverse transpoziţii de lambouri locale,

loco-regionale sau de la distanţă; refacerea continuităţii mandibulei cu placă de reconstrucţie primară la

care se poate asocia grefă osoasă liber vascularizată / nevascularizată; pentru defectul osos maxilar se
foloseşte proteza cu obturator

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: evidare cervicală la 3-4 săptămâni de la intervenţia pentru
tumora primară, dacă abordul este pe cale orală sau în aceeaşi şedinţă dacă abordul tumorii
primare este mixt: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală terapeutică

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

 stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

 stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

 status general care contraindică intervenţia chirurgicală

 refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

TUMORILE MALIGNE ALE FIBROMUCOASEI PALATULUI DUR

Este zona in forma de "U\", cuprinsa intre gingiile superioare si marginita posterior de insertiile
palatului moale. Consta in apofizele palatine ale maxilarului in cele doua treimi anterioare si in
portiunile orizontale ale oaselor palatine in treimea posterioara. Cele mai frecvente leziuni maligne
ale palatului moale sunt reprezentate de tumorile glandelor salivare minore. Carcinoamele chistice
 adeno-ide si adenocarcinoamele apar in proportie egala, in timp ce tumorile mixte maligne sunt mai
putin frecvente. Carcinoamele primare epidermoide sunt rare, majoritatea fiind secundare
carcinoamelor sinusului maxilar. 

Durerile apar tarziu iar tumorile au evolutie lenta, ganglionii cervicali nefiind invadati initial.
Neoplasmele salivare nu raspund la rontgen-terapie, de aceea tratamentul primar este excizia. Daca
leziunea este superficiala si invadeaza extensiv palatul moale si palatul dur, se recomanda
radioterapia. Daca leziunea este mica, fara interesare osoasa, rezectia va include periostul si o parte
din osul subiacent. Invazia osoasa necesita maxilecto-mie partiala. De obicei leziunile penetreaza in
periostul subjacent si excizia trebuie sa includa obligatoriu si palatul dur. Aceasta creeaza un defect
palatal important care necesita o reconstructie chirurgicala sau folosirea unei proteze prevazuta cu
un obturator. Supravietuirea la 5 ani este de 30%.

 extirpare cu margini libere negative presupune rezecţia osului subiacent:

o rezecţie în fereastă palatinală

o rezecţie transsinuzală

o hemirezecţie de maxilar

 reconstrucţia defectului se poate face prin una dintre metodele:

o proteză cu obturator

o diverse transpoziţii de lambouri locale, loco-regionale sau de la distanţă

 atitudinea faţă de limfonodulii cervicali: se preferă evidarea cervicală la 3-4 săptămâni de la

intervenţia pentru tumora primară: N0 – evidare cervicală profilactică; N+ – evidare cervicală
terapeutică;

 tratament asociat radiochimioterapic pentru consolidarea rezultatului

 exclusiv tratament oncologic: indicat dacă pacientul refuză intervenţia chirugicală sau statusul
general nu permite intervenţia chirurgicală (riscul este mult mai mare decât beneficiul)

* Se efectuează exclusiv tratament oncologic (în Clinicile/Secţiile specializate), intervenţia

chirurgicală fiind contraindicată, în următoarele situaţii:

 stadii considerate inoperabile, în care se compromit structuri vitale

 stadii în care se compromite grav calitatea vieţii

 status general care contraindică intervenţia chirurgicală

 refuzul intervenţiei chirurgicale de către pacient.

IV.TUMORI OSTEOGENICE
Pot fi benigne ca exostoza {torus mandibularis), displazia fibroasa, boala Paget si tumorile cu celule
gigante. Tumorile
maligne sunt: -
mielomul multiplu,
- sarcomul Ewing,
-sarcomul osteogenic,
-condro-sarcomul si
-fibro-sarcomul periostal.
-tumorile cu celule gigante sunt de obicei numite centrale, spre deosebire de cele periferice ale gingiilor.
Au evolutie lenta si se extind la osul invecinat neavand potential malign spre deosebire de tumorile cu
celule gigante cu alte localizari scheletale. Tratamentul consta in dezopercularea tumorii si chiuretarea
tesutului din catatea osoasa.
-tumorile maligne ale mandibulei sunt carcinoame si sarcoame. Carcinoamele
mandibulei reprezinta 95% din tumorile maligne ale mandibulei, restul de 5% sunt reprezentate de
osteosarcoame, condrosarcoame, osteoblastoame etc. Din punct de
vedere topografic Spiesel si Schopp le clasifica in trei categorii: carcinoame situate anterior de canin,
posterior si retromolar. Sarcomul Burkitt este o forma
particulara a limfoamelor maligne, descrisa pentru prima data de catre Dennis Burkitt76 in 1958, initial
gasita numai in Africa, astazi peste tot. Poate fi asociata cu malaria si in unele cazuri a fost izolat virusul
Epstein Barr. Adenopatia cervicala este rara si poate apare si sub 15 ani. Are un raspuns favorabil la
chimioterapie, fiind unul dintre neoplasmele maligne care poate fi vindecat numai prin chimioterapie.
A.TUMORILE BENIGNE ALE MAXILARELOR
Sunt tumori propriu-zise, in care celulele ajung intr-un stadiu avansat de maturizare, asemanandu-se
celulelor normale mature. De aceea Abricosov le denumeste "tumori homotipice mature". Ele se
caracterizeaza prin crestere neinfiltrativa, evolutie lenta, absenta metastazelor ganglionare sau la
distanta, lipsa recidivelor dupa extirpare completa, starea generala nealterata. Aceste tumori sunt, in
general, bine delimitate, uneori incapsulate, iar masa tumorala creste prin diviziune celulara, fara
invazia tesuturilor din jur.
Ca forme histologice, la maxilar intalnim:

1. fibromul endoosos
2. Condromul
3. osteomul
4. Mixomul
5. angiomul osos

Aceste tumori pot fi formate in totalitate din acelasi tesut sau din asocieri de mai multe tesuturi:
osteofibrom, mixocondrom etc.

1. Fibromul este o tumora rară (3% din tumorile maxilareloR), formata din tesut conjunctiv adult, fibre
colagene si celule conjunctive alungite. Tumora ramane limitata, incapsulata. Se intalneste mai ales la
tineri. In dezvoltarea fibromului par sa aiba un oarecare rol traumatismele. Evolutia este deosebit de
lenta. La maxilar se intalnesc doua forme clinice :
a/ fibromul periferic sau periostal, care se prezinta ca o excrescenta limitata, sub forma de mici tumorete
rotunjite, netede, sesile, situate pe creasta alveolara. Se dezvolta, de obicei, in regiunea molarilor si
tuberozitatii la maxilar. Dintii pot fi dislocati sau se pot mobiliza;
b/ fibromul central se dezvolta in grosimea osului care apare deformat la nivelul tumorii. Mucoasa
acoperitoare de la suprafata este de aspect normal. In unele cazuri in masa fibroasa apar centre de
mineralizare, aceasta forma clinica fiind denumita fibrom osifiant.
Fibromul nu da tulburari clinice importante. Prin crestere poate provoca, insa, o jena in masticatie sau
dureri prin compresiunea nervilor. Radiologic se observa zone de radiotransparenta cu deformarea
osului. Corticala osoasa este subtiata, dar intacta. La maxilar, leziunea se poate extinde ocupand tot
sinusul maxilar. In fibromul osifiant, pe fondul de radiotransparenta, apar zone radioopace.

2. Condromul este o tumora benigna constituita din tesut cartilaginos, hialin sau reticular, dispus in
blocuri compacte sau continand microchiste cu lichid filant, vascos. Se pot gasi asocieri cu alte tipuri
tumorale: osteocondroame, condromixoame, fibrocondroame etc. Condromul se intalneste ca
o formatiune localizata la suprafata oaselor maxilare - pericondrom, sau in interiorul osului -
endocondrom. Ia nastere, de obicei, din resturile tesutului cartilaginos embrionar - indeosebi la oasele
cu formare preosoasa de tip cartilaginos - si din pericondrul cartilajului adult.
La maxilar se intalneste in special in regiunea jonctiunii maxilomalare, in palat sau pe crestele alveolare
(cand poate invada si sinusuL), iar la mandibula de obicei in regiunea cartilajului lui Meckel sau la
simfiza mentoniera. Exceptional poate sa apara si in tesuturi in care in mod normal nu se gasesc
cartilagii, ca in parotida, amigdalele faringiene sau in limba.
Clinic se dezvolta ca o formatiune rotunda, neteda, bine delimitata de partile moi inconjuratoare,
nodulara, facand corp comun cu osul. Consistenta este dura, avand un oarecare grad de elasticitate.
Cand se dezvolta izolat de os, in partile moi, este mobila, bine delimitata de tesuturile inconjuratoare.
Creste incet, treptat, ajungand la proportii care deformeaza regiunea in care se dezvolta, luand un
aspect uneori polilobat, invadand orbita, sinusul maxilar sau fosele nazale.
Examenul clinic arata o imagine de radiotransparenta uniforma, ca cea din chisturi, dar fara sa aiba o
delimitare atat de neta. Uneori se gasesc mici puncte opace diseminate, dand aspectul de " explozie de
grenada". Precizarea diagnosticului se face prin biopsie. In stabilirea diagnosticului histologic trebuie
tinut cont de confuzia posibila cu condrosarcomul. Au fost descrise degenerari maligne in urma iritatiilor
prelungite sau a interventiilor chirurgicale incomplete - condrosarcom.

3. Osteomul este o tumora formata din tesut osos adult, fie asemenea spongioasei (osteom spongioS),
fie compact, cu lame osoase dure, fara spatii medulare, fara vase (osteom compact sau eburnaT), care
are un aspect sidefiu la sectiune. Exista si o forma mixta de osteom, in care sunt prezente atat zone
spongioase, cat si zone compacte, fiecare din aceste zone putand fi dispusa central sau periferic.
La mandibula se dezvolta indeosebi la nivelul ramurii ascendente si in regiunea condilului, iar la maxilar
pe fata sa anterioara si, mai ales, inspre malar sau orbita. Ia nastere din os, din periost, sau din celulele
condromatoase ramase incluse din scheletul cartilaginos embrionar. In sindromul Gardner (afectiune
ereditara) se asociaza osteoame multiple ale oaselor fetei, odontoame, polipoza intestinata si chisturi
epidermoide ale pielii.
Clinic se intalnesc doua forme : osteoame periferice - la suprafata maxilarului - si osteoame centrale,
endoosoase.
- Osteomul periferic produce o deformatie osoasa la nivelul la care se dezvolta. Tumora are o
consistenta dura, cu tesuturile din jur nemodificate, este nedureroasa atat spontan cat si la atingere.
Trebuie deosebita de exostozele simple si torusuri. Cand este localizat pe ramura ascendenta sau la
condil, da nastere la deviatii mandibulare cu modificarea ocluziei, mentonul fiind deplasat spre partea
sanatoasa.
- Osteomul central de obicei evolueaza fara tulburari, cu crestere lenta. Uneori poate provoca dureri
nevralgiforme. Examenul radiografic arata o imagine de radioopacitate, de condensare osoasa limitata,
usor neregulata. Osteoamele pot creste mult in volum, dand deformatii importante faciale cu tulburari
functionale. De asemenea, se pot complica datorita infectarii prin traumatisme ale mucoasei sau printr-o
plaga postextractionala, evoluand catre osteomielita.

4. Mixomul este o tumora benigna de origine mezenchimala si se dezvolta atat la maxilare, cat si in alte
oase, precum si in partile moi. Din punct de vedere histologic si patogenic trebuie deosebit mixomul
odontogen provenit din derivatele lamei dentare de mixomul adevarat. Se prezinta ca o masa
gelatinoasa alcatuita dintr-o substanta fundamentala cu aspect mucoid si celule stelate, rotunde sau
fusiforme. Celulele stelate dau prelungiri, au o stroma ca o retea si nucleii sunt hipercromatici. Nu se
observa mitoze; uneori se gasesc celule gigante, alteori se intalneste aspectul combinat de fibromixom.
Pentru mixomul odontogen este caracteristica prezenta, prin celulele descrise, a unor focare epiteliale.
Formatiunea este fin vascularizata. Mixoamele sunt mai frecvente la maxilar si pot fi circumscrise sau
difuze, invadante.
Radiografia arata o imagine de radiotransparenta neregulata, fara contur precis, uneori cu contur
policiclic. Diagnosticul se precizeaza prin biopsie. Din cauza caracterului invaziv si consistentei
gelationoase, mixomul adevarat este socotit ca o tumora cu prognostic rezervat, extirparea fiind adesea
dificila iar recidivele frecvente. Poate fi confundat, mai ales in cazul cand evolueaza endosinusal sau
endonazal, cu sarcomul sau chiar cu carcinomul.

5. Angiomul La nivelul maxilarelor, angioamele sunt mai rare. Se intalnesc indeosebi la tineri si sunt
localizate la mandibula, mai ales in regiunea molarilor, si, la maxilar, in regiunea tuberozitara si
sinusala. Au o crestere lenta, deformanta, fara semne functionale; tablele osoase sunt subtiate
progresiv, osul capatand un aspect buretos. Mucoasa acoperitoare poate ramane normala, alteori
prezinta mici vase angiomatoase. Tumora sangereaza usor; hemoragiile pot surveni spontan la coletul
dintilor, sau cu ocazia unei extractii dentare. In acest ultim caz, sangerarile sunt masive, in jet puternic,
putand pune in pericol chiar viata bolnavului daca nu se intervine imediat.
Radiografic apare o imagine de rarefiere osoasa neomogena osteolitica, fara limite precise,
necaracteristica. Uneori, imaginea prezinta o continuitate spatiala alveolodentara, dintii avand procese
de rizaliza de diferite grade. Pentru precizarea diagnosticului se poate practica arteriografia carotidiana
care pune in evidenta desenul vascular.

Tratamentul tumorilor benigne

In tumorile benigne se recomanda exereza completa; in cazul osteoamelor periferice ale maxilarului,
extirparea este dificila pentru ca nu exista un spatiu de clivaj prin care tumora sa se poata separa de
osul normal. De aceea, in aceste cazuri este necesara rezectia partiala osoasa, sau rezectia modelanta
in scop fizionomic, rezecandu-se partea de os deformata care modifica simetria fetei. In angioame se
impune uneori interventia de urgenta prin ligaturi vasculare si chiar rezectii osoase mai intinse. In
mixoame, mai ales in cele localizate la maxilar, sunt necesare rezectii dincolo de limitele clinice ale
tumorii, din cauza tendintei extensive manifeste. Controalele periodice sistematice sunt necesare
datorita potentialului recidivant al mixomului. Rezectia osoasa radicala este necesara si pentru
condrom, datorita infiltrarii spatiilor medulare si riscului de malignizare. Si in angioamele endoosoase se
impune rezectia la distanta in tesut sanatos, neexistand posibilitatea eliminarii chirurgicale numai a
zonei afectate. In aceste cazuri, interventia chirurgicala se impune pentru a preveni hemoragiile grave
care se pot produce, fie in timpul masticatiei, fie in timpul unei eventuale extractii.
II. TUMORI NEODONTOGENE

Clasificarea leziunilor cu relevanţă în contextul patologiei chirurgicale oro-maxilo-faciale, pe baza

caracterului osteogen sau non-osteogen al leziunii:

1. Leziuni osteogene

 osteomul şi sindromul Gardner

 osteoblastomul şi osteomul osteoid

 displazia osoasă (cemento-osoasă)

 fibromul osifiant

 condromul

 osteocondromul

 torusuri

2. Leziuni non-osteogene

 tumora centrală cu celule gigante

 cherubismul

 tumora brună din hiperparatiroidism

 histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronică

diseminată, histocitoza acută diseminată)

 boala Paget

 osteopetroza

 displazia cleido-craniană (disostoza cleido-craniană)

 displazia fibroasă

 malformaţii vasculare

Ca si partile moi orofaciale, oasele maxilare sunt afectate de o mare diversitate de tumori, dintre
care unele sunt benigne iar altele maligne. Prezenta tesuturilor dentare influenteaza atat asupra
incidentei, cat si asupra formelor histologice, complicand totodata incercarile de clasificare.
TUMORILE OASELOR MAXILARAE
Pornind de la acest ultim element, tumorile oaselor maxilare sunt clasificate in functie de relatiile lor cu
diferitele tesuturi dentare, in conformitate cu recomandarile OMS din 1972, in urmatoarele categorii :
I. Pseudotumori
II. Tumori odontogene ale maxilarelor: - benigne
- maligne
III. Tumori chistice epiteliale (chisturi epiteliale)
IV. Tumori osoase neodontogene:
- benigne

- maligne
V. Distrofii si displazii ale maxilarelor

I. PSEUDOTUMORILE MAXILARELOR
Pseudotumorile sau tumorile de granulatie ale maxilarelor sunt leziuni de tip proliferativ, frecvent
intalnite care pun probleme de diagnostic diferential cu tumorile propriu-zise. Ele sunt localizate fie
periferic la nivelul tesuturilor gingivo-mucoasei, fie in centrul oaselor maxilare. In etiopatogenia
pseudoturomilor maxilarelor sunt incriminati factori multipli, adesea asociati, cum ar fi : inflamatiile
cronice, dezechilibre hormonale, microtraumatisme cronice etc.

Pseudotumorile maxilarelor pot fi :

- specifice (intalnite ca manifestari clinice in lues, tuberculoza, actinomicoza, lepra, parazitozE);

- nespecifice.
Intrucat formele clinice pseudotumorale ale infectiilor specifice au fost prezentate in alt capitol, vom
prezenta in continuare pseudotumorile specifice ale maxilarelor cele mai frecvent intalnite.
1. Epulisul
Epulisul sau epulidele sunt pseudotumori de granulatie nespecifice, dezvoltate din mucoasa gingivala,
ligamentul dento-alveolar si periost, cu invazia secundara a osului.
Denumirea lor reflecta localizarea la nivelul gingiei ( epi= pe, ulon = gingie).
Epulidele prezinta toate caracterele tumorilor benigne : evolutia lenta , lipsa tulburarilor generale, a
adenopatiilor si metastazelor, nu recidiveaza daca extirparea a fost completa si s-a indepartat cauza.
Etiopatogenia . Epulidele se pot intalni la orice varsta dar sunt mai frecvente intre 20-40 ani si indeosebi
la femei in timul graviditatii (epulis gravidoruM).
In etiologia epulisului sunt incriminati atat factori locali cat si factori generali.
Ca factori locali :
-inflamatiile si microtraumatismele cronice produse de : tartrul dentar, marginile cariilor aproximale si de
colet, resturi radiculare, obturatii debordante, coroane neadaptabile la colet etc.
Factorii generali cu actiune favorizanta includ :
-tulburarile metabolice,
-dezechilibrele hormonale hipofizare, ovariene, gonadice si paratiroidiene etc.
Anatomie patologica. Epulisul se caracterizeaza prin hiperplazia elementelor conjunctive ale tesutului
parodontal, la care se asociaza frecvent si o hiperplazie a tesutului epitelial. De regula, pe preparatele
histologice se observa predominanta anumitor elemente de natura conjunctiva : fibroblasti, tesut
endoteliovascular, osteoblasti, celule gigante, celule mixomatoase, fapt ce determina si anumite
manifestari clinice particulare.
In functie de acesti factori sunt identificate urmatoarele forme anatomo-clinice de epulide :
a/ Epulis granulomatos - predomina tesutul conjunctiv tanar, cu infiltrat inflamator format din neutrofile,
limfocite si plasmocite, contine numeroase capilare si este acoperit cu un epiteliu hiperplaziat. Clinic se
caracterizeaza prin culoarea rosie, suprafata nreregulata, consistenta moale si sangerare la atingere.
b/Epulis teleangiectatic sau angiogranulomul se aseamana cu epulisul granulomatos, dar se
caracterizeaza prin predominenta vaselor de neoformatie, cu pereti subtiri si dilatatii care formeaza
adevarate lacuri sanguine. Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin consistenta moale,
friabilitate, culoarea violacee si tendinta la sangerari spontane sau la atingere.
c/Epulis fibros - in care predomina tesutul conjunctiv adult, cu un numar mic de vase de neoformatie si
acoperit cu un epiteliu aproape normal. Aceste particularitati histologice determina culoarea palida,
consistenta ferma, suprafata neregulata si lipsa tendintei de sangerare.
d/ Epulis osteogen - se caracterizeaza prin coexistenta, alaturi de tesutul conjunctiv fibros, a numerosi
osteoblasti care determina formarea unor lamele osoase. Tesutul de granulatie, vasele de neoformatie
si infiltratul inflamator sunt in proportie redusa. Clinic, prezinta asemanari cu epulisul fibros, dar
consistenta este mai ferma, cu zone dure, iar radiologic se evidentiaza centrele de osteogeneza.
e/ Epulis cu celule gigante (mieloplaxe, cu celule multinucleatE) - este considerat de unii autori ca o
localizare periferica a tumorii centrale cu celule gigante. Din punct de vedere histologic este format din
fibroblasti, vase sanguine de neoformatie, celule gigante multinucleate, observandu-se si o impregnare
cu hemosiderina. La suprafata tumora este acoperita cu un epiteliu care poate fi partial ulcerat. Din
punct de vedere clinic, tumora este rosie-violacee, cu suprafata neregulata. Uneori este lobulata,
sangereaza usor la atingere si poate ajunge la dimensiuni mari.
f/ Epulis mixomatos - in care se observa, pe fondul unui tesut de granulatie bogast vascularizat, un
numar mare de celule stelate si abundent material mucoid. Clinic, aceste epulide sunt de regula sesile,
de culoare violacee, de consistenta gelatinoasa si au tendinta manifesta de a invada osul subiacent.
Semne clinice. Debutul este lent, insidios, cel mai frecvent sub forma unei hiperplazii gingivale localizata
la nivelul unei papile interdentare sau la nivelul marginii gingivale din jurul unui dinte. Mai rar, debutul
este intraalveolar, cand apar odontalgii difuze si mobilizarea dintelui, dupa care tesutul proliferativ isi
face aparitia in santul gingival.
In perioada de stare, tumora este localizata pe creasta alveolara, totdeauna in raport cu dintii si in
vecinatatea surselor de microiritatie cronica (depozite de tartru, carii de colet etC). Epulidele pot fi
situate pe ambele versante ale crestei alveolare, dar sunt mai frecvent vestibulare, interesand mai ales
regiunea incisivilor, caninilor si premolarilor, atat la maxilar cat si la mandibula.
Tumora are aspect inmugurit si forma rotunjita sau lobulata, inconjurand unul sau mai multi dinti.
Culoarea este rosie-violacee sau palida, , iar consistenta moale, ferma sau chiar dura, in raport cu tipul
histologic. Tumora poate fi sesila, facand corp comun cu osul, sau pediculata, iar dimesniunile variaza
intre 1-5 cm; s-au semnalat insa cazuri de epulide mult mai voluminoase.
Cresterea este lenta, fara dureri, evolutia mai mult in suprafata decat in profunzime. Durerile pot sa
apara datorita suprainfectarii epulisului sau datorita mobilizarii si mortificarii dintilor. Sangerarea,
spontana sau la atingere, este in functie de forma histologica.
Tulburarile funtionale, in special jena la masticatie sunt legate de volumul si localizarea tumorii.
Evolutia poate fi uneori complicata prin hemoragii, ulceratia epiteliului, infectarea care duce uneori la
procese septice endomaxilare cu mobilizarea si expulzia dintilor invecinati sau la supuratii perimaxilare.
Recidivele sunt frecvente daca extirparea chirurgicala este incompleta si daca nu se suprima factorii
iritativi locali. Malignizarea pare a fi exceptionala.
Radiografic se observa o imagine de osteoliza redusa ca intindere la nivelul patului de implantare si in
jurul radacinilor dintilor interesati mai acdentuata in epulisul cu celule gigante si mixomatos. In epulisul
osteogen se observa un aspect de condensare osoasa neregulata, cu contur sters pe fondul zonei de
osteoliza.
Diagnosticul pozitiv se realizeaza pe baza semnelor clinice si in special a localizarii, radiografiei si
examenului biopsic.
Diagnosticul diferential se face cu :
- carcinomul gingival - ulceratie vegetanta, sangereaza, evolueaza rapid, se insoteste de osteoliza mai
accentuata si adenopatia regionala;
- tumori si pseudotumori centrale, exteriorizate (tumori cu mieloplaxe, ameloblastom, sarcom etC);
- hiperplazia fibroasa gingivala (fibromatoza gingivalA) se prezinta ca o ingrosare dura, difuza a
parodontiului marginal, inconjurand un grup de dinti pe intreaga arcada sau hemiarcada. Mucoasa
ramane de aspect normal.
Tratamentul profilactic consta in extratia resturilor radiculare irecuperabile, detartraj minutios, obturatii si
restaurari protetice corecte, igiena buco-dentara, supraveghere stomatologica a femeilor gravide.
Tratamentul curativ este numai chirurgical si consta in extirparea tumorii. Operatia se practica sub
anestezie loco-regionala. Incizia circumscrie tumora, fiind facuta in mucoasa sanatoasa. Tumora se
decooleaza de obicei usor si se descopera osul. Daca osul de inmuiat, se practica chiuretajul si
eventual chiar rezectia pe o zona mai intinsa de securitate. Extracita dintilor de la nivelul tumoral este
indicata in cazurile in care osul este indicata in profunzime afectand stabilitatea acestora, sau daca este
impiedicata extirparea completa a formatiunii tumorale. Se face electrocoagularea marginala a partilor
moi, evitandu-se electrocoagularea osului pentru a nu se produce focare de necroza. Operatia se
termina cu un tamponament cu mesa iodoformata care se mentine printr-o ligatura de sarma fixata pe
dintii vecini sau cu ajutorul unei placi protetice confectionata preoperator.
Vindecarea se produce de obicei dupa 10-15 zile. Daca epulisul a fost extirpat in intregime nu
recidiveaza.

2. Tumora cu mieloplaxe (granulomul central cu celule gigante)

Este o pseudotumora giganto-celulara centrala, endoosoasa, frecvent intalnita la maxilare. Se intalneste

insa si la alte oase, de obicei la oasele lungi, dupa varsta de 20 ani (Lichtenstein, Jaffe). Date fiind
caracterele proprii anatomo-patologice, clinice si terapeutice, consideram ca tumora cu mieloplaxe
trebuie deosebita de epulisul cu celule gigante.
In etiopatogenia acestei afectiuni sunt citate, in afara unor iritatii locale, traumatice sau inflamatorii, si
anumite dezechilibre hormonale legate de metabolismul fosfocalcic (parathormon, calcitonina).
Anatomie patologica. Macroscopic se prezinta ca o formatiune carnoasa, plina, boselata, care distruge
progresiv osul, ajungand sa se exteriorizeze la suprafata si sa imbrace un aspect vegetant. Microscopic
este formata dintr-o bogata stroma conjunctiva cu numeroase celule gigante multinucleate (mieloplaxe,
poliblaste). Se gasesc numeroase capilare dilatate, cu focare hemoragice si depozite de hemosiderina.
Tesutul de granulatie de obicei este sarac. Este mai abundent atunci cand exista un element iritativ sau
inflamator, observandu-se in acest caz o infiltratie de celule rotunde, cu nuclei multiplii dispusi neregulat
in centrul celulei; ele provin dupa unii autori din tesuturi reticuloendotelial, dupa altii sunt muguri
vasculari ai vaselor de neoformatie. Dupa Abricosov, celulele gigante provind din tesutul de granulatie
sub influenta iritatiilor date de obicei de corpi straini, fiind deci celule reactionale, cu rol in fagocitoza si
resorbtie.
Semne clinice. Tumora are un debut endoosos insidios. Se intalneste atat la maxilar, cat si la
mandibula, localizandu-se de obicei in regiunea corpului si unghiului. In perioada de debut, cand este
net endoosoasa, nu da tulburari, decat cel mult dureri difuze nevralgice. Pe masura ce creste,
deformeaza osul si se exteriorizeaza bomband in santurile vestibulare sau in bolta palatina chiar la
exterior spre obraz.
In perioada de exteriorizare, tumora are o forma neregulata, boselata. Este de consistenta variabila,
inegala in diferite zone, dura, cartilaginoasa, depresibila, moale. La inceput mucoasa ramane intacta,
destinsa de tumora, mai tarziu se exulcereaza si apar vegetatiile tumorale ce prolifereaza conopidiform.
In maxilarul superior, tumora poate invada prin crestere sinusul maxilar sau fosele nazale, dand
tulburari prin obstructie, iar daca evolueaza spre orbita poate produce exoftalmie.
Evolutia este benigna, fara tendinte malignizare. Extirpata incomplet recidiveaza.
In iritatiile prelungite date de traumatisme, dupa necroza sau postiradieri terapeutice cand se manifesta
o foarte accentuata tendinta de crestere reparatoare a tesuturilor, s-au observat degenerari maligne de
tipul sarcoamelor. Celulele gigante ale acestor sarcoame sunt mult mai numeroase si mai mari ca volum
(continand foarte multi nuclei intre 6-15) decat cele gasite in sarcoamele osteogenetice, prezentand o
tendinta spre atipii.
Radiografia se observa rezorbtie osoasa dand imaginea de radiotransparen ta cu contur policliclic
neomogen. Clasic este descris aspectul de " fagure de albine " imagine polichistica, cu chiste mici,
multiple separate prin septuri. Se recomanda radiografii ale celorlalte oase pentru a se depista si
eventuale alte localizari.
Diagnosticul diferential se face cu :
- chisturile de maxilar, care sunt rotunde, depresibile, radiografic dand o radiotransparenta uniforma
tipica, de regula uniloculara;
- ameloblastomul prezinta mari asemanari clinice si radiologice dar apare de obicei la grupe de varsta
ceva mai mari;
- epulisul care are debut si evolutie net gingivala externa;
- sarcoamele, care au o evolutie rapida, invadanta, dureroasa, afectand starea generala. Radiologic
apare imaginea de demineralizare difuza, neomogena.
- distrofia fibroasa a oaselor, care are o imagine radiologica caracteristica si o evolutie foarte lenta,
uneori stagnanta.
Tratamentul de electie este chirurgical. Tumora trebuie extirpata in totalitate spre a nu recidiva.
La maxilar sunt necesare rezectii partiale mai intinse sau chiar hemirezectii din cauza imposibilitatii de a
enuclea in totalitate tumora, putand exista prelungiri si focare tumorale ce raman nedecelate nici
radiologic preoperator si nici intraoperator datorita structurii osului.
La mandibula extirparea se poate face prin metode chirurgical-conservatoare, cu rezectia unei portiuni
limitate de os si chiuretaj.
Tratamentul chirurgical poate fi asociat cu terapie hormonala (calcitoninA) in special in cazurile
recidivante. Se obtin rezultate bune prin roentgenterapie dar, in timp, exista riscul aparitiei unor
transformari maligne.

3. Epulisul congenital
Este o tumora benigna rara, intalnita numai la nou nascuti fiind mai frecventa la fetite si fiind localizata
mai ales pe creasta alveolara a maxilarului superior.
Anatomopatologia
Microscopic tumora este alcatuita din celule de granulatie nmari, asemanatoare cu acelea din
mioblastom, printre care se observa celule fuziforme asemanatoare fibroblastilor. La suprafata exista un
epiteliu atrofic.
Clinic se manifesta ca o tumora pediculata, situata in zone frontale ale crestelor alveolare, cu o
suprafata neteda, de culoare rosie violacee si consistenta ferma. Daca volumul este mai mare poate
produce dificultati in alimentatie.
Tratamentul consta in extirparea chirurgicala a formatiunii. Dupa excizie nu se produc recidive.

4. Hiperplazia gingivala juvenila generalizata

Este o leziune pseudotumorala rara, cu caracter adesea familial cunoscuta si sub numele de hiperplazie
ereditara, fibromatoza gingivala juvenila sau elefantiazis gingivala.
Anatomia patologica
Microscopic, leziune se caracterizeaza prin proliferare fibroblastica intensa si o mare cantitate de
colagen dens. Numarul celulelor inflamatorii este redus. Epiteliul de acoperire este de aspect normal.
Semne clinice. Afectiunea debuteaza in copilarie in perioada de eruptie a dintilor permanenti. In
perioada de stare afectiunea se manifesta printr-o crestere in volum atat vestibular cat si oral a gingiei
care au o consistenta ferma fibroasa, si acopera partial sau total coroanele dintilor. Evolutia este lenta.
Diagnosticul diferential se face:
- hiperplazie gingivala secundara din unele afectiuni sistemice (hemopatii, disendocrinii,
hipervitaminoza)
- hiperplazia gingivala hidantoinica;
- hiperplazie gingivala gravidica
Tratamentul consta in gingivectomie, adoptandu-se atitudine atat mai conservatoare fata de dinti si osul
alveolar. Recidivele fiind frecvente sunt necesare reinterventii.

TUMORILE BENIGNE ALE MAXILARELOR

Sunt tumori propriu-zise, in care celulele ajung intr-un stadiu avansat de maturizare, asemanandu-se
celulelor normale mature. De aceea Abricosov le denumeste "tumori homotipice mature". Ele se
caracterizeaza prin crestere neinfiltrativa, evolutie lenta, absenta metastazelor ganglionare sau la
distanta, lipsa recidivelor dupa extirpare completa, starea generala nealterata. Aceste tumori sunt, in
general, bine delimitate, uneori incapsulate, iar masa tumorala creste prin diviziune celulara, fara
invazia tesuturilor din jur.
Ca forme histologice, la maxilar intalnim:

1. fibromul endoosos
2. Condromul
3. osteomul
4. Mixomul
5. angiomul osos
Aceste tumori pot fi formate in totalitate din acelasi tesut sau din asocieri de mai multe tesuturi:
osteofibrom, mixocondrom etc. 
1. Fibromul este o tumora rara (3% din tumorile maxilareloR), formata din tesut conjunctiv
adult, fibre colagene si celule conjunctive alungite. Tumora ramane limitata, incapsulata. Se intalneste
mai ales la tineri. In dezvoltarea fibromului par sa aiba un oarecare rol traumatismele. Evolutia este
deosebit de lenta. La maxilar se intalnesc doua forme clinice :
a/ fibromul periferic sau periostal, care se prezinta ca o excrescenta limitata, sub forma de mici tumorete
rotunjite, netede, sesile, situate pe creasta alveolara. Se dezvolta, de obicei, in regiunea molarilor si
tuberozitatii la maxilar. Dintii pot fi dislocati sau se pot mobiliza;
b/ fibromul central se dezvolta in grosimea osului care apare deformat la nivelul tumorii. Mucoasa
acoperitoare de la suprafata este de aspect normal. In unele cazuri in masa fibroasa apar centre de
mineralizare, aceasta forma clinica fiind denumita fibrom osifiant.
Fibromul nu da tulburari clinice importante. Prin crestere poate provoca, insa, o jena in masticatie sau
dureri prin compresiunea nervilor. Radiologic se observa zone de radiotransparenta cu deformarea
osului. Corticala osoasa este subtiata, dar intacta. La maxilar, leziunea se poate extinde ocupand tot
sinusul maxilar. In fibromul osifiant, pe fondul de radiotransparenta, apar zone radioopace.

2. Condromul este o tumora benigna constituita din tesut cartilaginos, hialin sau reticular, dispus in
blocuri compacte sau continand microchiste cu lichid filant, vascos. Se pot gasi asocieri cu alte tipuri
tumorale: osteocondroame, condromixoame, fibrocondroame etc. Condromul se intalneste ca o
formatiune localizata la suprafata oaselor maxilare - pericondrom, sau in interiorul osului -
endocondrom. Ia nastere, de obicei, din resturile tesutului cartilaginos embrionar - indeosebi la oasele
cu formare preosoasa de tip cartilaginos - si din pericondrul cartilajului adult.
La maxilar se intalneste in special in regiunea jonctiunii maxilomalare, in palat sau pe crestele alveolare
(cand poate invada si sinusuL), iar la mandibula de obicei in regiunea cartilajului lui Meckel sau la
simfiza mentoniera. Exceptional poate sa apara si in tesuturi in care in mod normal nu se gasesc
cartilagii, ca in parotida, amigdalele faringiene sau in limba.
Clinic se dezvolta ca o formatiune rotunda, neteda, bine delimitata de partile moi inconjuratoare,
nodulara, facand corp comun cu osul. Consistenta este dura, avand un oarecare grad de elasticitate.
Cand se dezvolta izolat de os, in partile moi, este mobila, bine delimitata de tesuturile inconjuratoare.
Creste incet, treptat, ajungand la proportii care deformeaza regiunea in care se dezvolta, luand un
aspect uneori polilobat, invadand orbita, sinusul maxilar sau fosele nazale.
Examenul clinic arata o imagine de radiotransparenta uniforma, ca cea din chisturi, dar fara sa aiba o
delimitare atat de neta. Uneori se gasesc mici puncte opace diseminate, dand aspectul de " explozie de
grenada". Precizarea diagnosticului se face prin biopsie. In stabilirea diagnosticului histologic trebuie
tinut cont de confuzia posibila cu condrosarcomul. Au fost descrise degenerari maligne in urma iritatiilor
prelungite sau a interventiilor chirurgicale incomplete - condrosarcom.

3. Osteomul este o tumora formata din tesut osos adult, fie asemenea spongioasei (osteom spongioS),
fie compact, cu lame osoase dure, fara spatii medulare, fara vase (osteom compact sau eburnaT), care
are un aspect sidefiu la sectiune. Exista si o forma mixta de osteom, in care sunt prezente atat zone
spongioase, cat si zone compacte, fiecare din aceste zone putand fi dispusa central sau periferic.
La mandibula se dezvolta indeosebi la nivelul ramurii ascendente si in regiunea condilului, iar la maxilar
pe fata sa anterioara si, mai ales, inspre malar sau orbita. Ia nastere din os, din periost, sau din celulele
condromatoase ramase incluse din scheletul cartilaginos embrionar. In sindromul Gardner (afectiune
ereditarA) se asociaza osteoame multiple ale oaselor fetei, odontoame, polipoza intestinata si chisturi
epidermoide ale pielii.
Clinic se intalnesc doua forme : osteoame periferice - la suprafata maxilarului - si osteoame centrale,
endoosoase.
. Osteomul periferic produce o deformatie osoasa la nivelul la care se dezvolta. Tumora are
o consistenta dura, cu tesuturile din jur nemodificate, este nedureroasa atat spontan cat si la atingere.
Trebuie deosebita de exostozele simple si torusuri. Cand este localizat pe ramura ascendenta sau la
condil, da nastere la deviatii mandibulare cu modificarea ocluziei, mentonul fiind deplasat spre partea
sanatoasa.
. Osteomul central de obicei evolueaza fara tulburari, cu crestere lenta. Uneori poate
provoca dureri nevralgiforme. Examenul radiografic arata o imagine de radioopacitate, de condensare
osoasa limitata, usor neregulata. Osteoamele pot creste mult in volum, dand deformatii importante
faciale cu tulburari functionale. De asemenea, se pot complica datorita infectarii prin traumatisme ale
mucoasei sau printr-o plaga postextractionala, evoluand catre osteomielita.

4. Mixomul este o tumora benigna de origine mezenchimala si se dezvolta atat la maxilare, cat si in alte
oase, precum si in partile moi. Din punct de vedere histologic si patogenic trebuie deosebit mixomul
odontogen provenit din derivatele lamei dentare de mixomul adevarat. Se prezinta ca o masa
gelatinoasa alcatuita dintr-o substanta fundamentala cu aspect mucoid si celule stelate, rotunde sau
fusiforme. Celulele stelate dau prelungiri, au o stroma ca o retea si nucleii sunt hipercromatici. Nu se
observa mitoze; uneori se gasesc celule gigante, alteori se intalneste aspectul combinat de fibromixom.
Pentru mixomul odontogen este caracteristica prezenta, prin celulele descrise, a unor focare epiteliale.
Formatiunea este fin vascularizata. Mixoamele sunt mai frecvente la maxilar si pot fi circumscrise sau
difuze, invadante.
Radiografia arata o imagine de radiotransparenta neregulata, fara contur precis, uneori cu contur
policiclic. Diagnosticul se precizeaza prin biopsie. Din cauza caracterului invaziv si consistentei
gelationoase, mixomul adevarat este socotit ca o tumora cu prognostic rezervat, extirparea fiind adesea
dificila iar recidivele frecvente. Poate fi confundat, mai ales in cazul cand evolueaza endosinusal sau
endonazal, cu sarcomul sau chiar cu carcinomul.

5. Angiomul La nivelul maxilarelor, angioamele sunt mai rare. Se intalnesc indeosebi la tineri si sunt
localizate la mandibula, mai ales in regiunea molarilor, si, la maxilar, in regiunea tuberozitara si
sinusala. Au o crestere lenta, deformanta, fara semne functionale; tablele osoase sunt subtiate
progresiv, osul capatand un aspect buretos. Mucoasa acoperitoare poate ramane normala, alteori
prezinta mici vase angiomatoase. Tumora sangereaza usor;hemoragiile pot surveni spontan la coletul
dintilor, sau cu ocazia unei extractii dentare. In acest ultim caz, sangerarile sunt masive, in jet puternic,
putand pune in pericol chiar viata bolnavului daca nu se intervine imediat.
Radiografic apare o imagine de rarefiere osoasa neomogena osteolitica, fara limite precise,
necaracteristica. Uneori, imaginea prezinta o continuitate spatiala alveolodentara, dintii avand procese
de rizaliza de diferite grade. Pentru precizarea diagnosticului se poate practica arteriografia carotidiana
care pune in evidenta desenul vascular.

Tratamentul tumorilor benigne

In tumorile benigne se recomanda exereza completa; in cazul osteoamelor periferice ale maxilarului,
extirparea este dificila pentru ca nu exista un spatiu de clivaj prin care tumora sa se poata separa de
osul normal. De aceea, in aceste cazuri este necesara rezectia partiala osoasa, sau rezectia modelanta
in scop fizionomic, rezecandu-se partea de os deformata care modifica simetria fetei. In angioame se
impune uneori interventia de urgenta prin ligaturi vasculare si chiar rezectii osoase mai intinse. In
mixoame, mai ales in cele localizate la maxilar, sunt necesare rezectii dincolo de limitele clinice ale
tumorii, din cauza tendintei extensive manifeste. Controalele periodice sistematice sunt necesare
datorita potentialului recidivant al mixomului. Rezectia osoasa radicala este necesara si pentru
condrom, datorita infiltrarii spatiilor medulare si riscului de malignizare. Si in angioamele endoosoase se
impune rezectia la distanta in tesut sanatos, neexistand posibilitatea eliminarii chirurgicale numai a
zonei afectate. In aceste cazuri, interventia chirurgicala se impune pentru a preveni hemoragiile grave
care se pot produce, fie in timpul masticatiei, fie in timpul unei eventuale extractii

Chisturile odontogene sunt definite ca structuri captusite epitelial derivate din epiteliul
odontogenic. Cele mai multe chisturi odontogene sunt definite de localizarea lor decit prin
caracteristicele histologice.

Chistul periapical:
Un chist periapical sau radicular este cel mai frecvent chist odontogenic. Etiologia obisnuita este a unui
dinte care devine infectat conducand la necroza pulpei. Toxinele afecteaza varful dintelui determinand
inflamatie periapicala. Aceasta inflamatie stimuleaza resturile epiteliale Malassez care se gasesc in
ligamentul periodontal ducand la formarea unui granulom periapical care poate fi infectat sau steril.
Eventual acest epiteliu sufera necroza prin lipsa suportului sanguin iar granulomul devine un chist.
Leziunea nu este detectabila clinic cind este mica dar frecvent este descoperita accidental sau la
radiografie.

Radiologic diferentierea dintre un granulom si un chist este imposibila, desi se spune ca daca leziunea
este mare este probabil un chist. Ambele sunt prezentate ca leziuni radiolucente alaturi de apexul unui
dinte nonvital. Ocazional aceste leziuni pot deveni foarte mari deoarece ele cresc ca raspuns la
presiune. Totusi granuloamele si chisturile nu sunt neoplazice.
Microscopic epiteliul este unul scuamos stratificat fara formare de keratina. Modificarile inflamatorii pot fi
observate in peretele chistului si conduc la modificari epiteliale (ulceratie, atrofie, hiperplazie). Leziunile
inflamate, cristalele de cholesterol si macrofagele spumoase pot fi aparente.

Exista unele tratamente pentru astfel de chisturi. Multe chisturi se rezolva fara terapie endodontica a
dintelui afectat. Aceste leziuni trebuiesc monitorizate radiologic pentru a se asigura remiterea lor.
Leziunile care nu se remit trebuie inlaturate chirurgical si examinate histopatologic. Desi leziunile apar
din epiteliu matur si au un potential mic de multiplicare, un carcinom scuamos celular poate apare
ocazional intr-un chist radicular, de aceea se recomanda examenul histopatologic al tuturor tesuturilor
excizate.

Chistul dentigeros:
Cel de-al doilea chist odontogenic ca frecventa este chistul dentigeros care se dezvolta din foliculul
dentar normal care inconjoara un dinte care nu a erupt inca. Chistul dentigeros nu este considerat
neoplazic. Este descoperit cel mai adesea in zone in care nu au erupt inca dintii: molarii 3 mandibulari,
molarii 3 maxilari si caninii maxilari. Aceste chisturi pot creste foarte mari si pot dezlocui dintii dar mai
frecvent sunt relativ mici. Cele mai multe sunt asimptomatice si sunt descoperite accidental la
radiografie.

Aspectul radiologic este al unei leziuni radiolucente bine demarcate atasate in unchi ascutit de zona
cervical a unui dinte care nu a erupt. Marginea leziunii poate fi radiopaca. Diferentierea radiologica intre
un chist dentigeros si un folicul dentar normal se bazeaza pe marime.
Totusi diferentierea histological exista. Foliculul dentar este normal captusit cu epiteliu cu smalt redus in
timp ce chistul dentigeros este captusit de epiteliu nekeratinizat scuamos. Calcificarile distrofice sunt
descoperite. Tesutul din care se dezvolta acest chist are un mare potential de multiplicare iar
degenerarea epiteliului apare frecvent. Astfel pot apare carcinomul mucoepidermoid, ameloblastomul si
carcinomul scuamos celular. Chistul poate deveni foarte mare si favorizeaza fractura de mandibula.

Aceste descoperiri indica excizia molarilor 3 impactati cu leziunile radiolucente pericoronare; totusi dintii
impactati pot fi monitorizati prin radiologie seriata. Orice leziune mai mare decat un folicul dentar normal
este excizata si trimisa la anatomo-patologie.

Chistul primordial:
Prin definitie chistul primordial se dezvolta in locul unui dinte. Probabil foliculul dentar se formeaza si
apoi sufera degenerare chistica fara completarea odontogenezei. Acesta este un chist rar. Histologia
leziunii cuprinde un tesut stratificat epitelial scuamos.

Chistul rezidual:
Chistul rezidual este un termen de convenienta pentru ca niciun dinte nu ramine pentru a identifica
leziunea. Mai frecvent aceste leziuni sunt chisturi periapicale retinute de la dinti care au fost inlaturati.

Chistul periodontal lateral:

Aceste chisturi nu sunt inflamatorii, nu apar dupa periodontita si nu sunt un fenomen asociat cu
structura dentara. Sunt bine demarcate, mici si radiolucente. Sunt asociate cu zona premolara
mandibulara si ocazional gasite in maxilarul anterior. Nu sunt clinic aparente dar sunt detectate prin
examen radiografic.
Histologia lor consta din perete fibros noninflamat si epiteliu din celule cuboidale.

Chistul gingival al nou-nascutului:

Chistul gingival al nou-nascutului apare ca noduli multipli dar si solitari. Sunt localizati pe marginile
alveolare ale copiilor. Structurile origineaza din resturile laminei dentare si sunt localizate pe corium sub
epiteliul de suprafata. Ocazional pot deveni indeajuns de mari pentru a fi observabile clinic ca tumefieri
discrete albe ale marginilor. Sunt asimptomatice si nu produc discomfort.
Nodulii Bohn si perlele Epstein sunt doua leziuni similare cu care chisturile gingivale pot fi
confundate; totusi localizarea si etiologia acestor leziuni este diferita. Perlele Epstein sunt noduli chistici
cu keratina de-a lungul rafeului mediopalatin si deriva din resturi epiteliale prinse de-a lungul liniei de
fuziune. Nodulii Bohn sunt chisturi cu keratina ape toata suprafata palatului dar mai ales la jonctiunea
palatului dur cu cel moale. Deriva din structurile glandular salivare ale palatului.

Histologic chistul gingival al nou-nascutului este un chist adevarat cu un perete epitelial fin. Lumenul
este plin cu keratina dar si celule inflamatorii, calcificari distrofice si corpi hialini.
Nu necesita tratament aceste leziuni care dispar de obicei prin ruperea in mucoasa sau prin eruptia
dentara. Sunt denumiti de literatura dentitia predeciduala.

Keratochistul odontogenic:
Este unul dintre cele mai importante chisturi odontogene. Chistul poate lua orice aspect clinic. Aceste
leziuni sunt diferite de alte chisturi; sunt agressive si dificil de excizat. Pot creste rapid si au frecvente
recurente. Aceste chisturi sunt parte a sindromului nevului celular bazal denumit si sindrom Gorlin.

Histologic chisturile sunt formate din epiteliu scuamos stratificat care produce ortokeratina,
parakeratina sau ambele tipuri de keratina. Epiteliul apare corugat la microscop. Activitatea mitotic este
frecventa astfel ele cresc in maniera neoplazica si nu ca raspuns la presiune. Lumenul este plin cu
material precum branza, urit mirositor care nu este puroi ci keratina degenerata colectata.
Leziunea creste boselata, multiloculara cu chisturi fiice care se extind in osul vecin.

Astfel tendinta de recurenta este mare mai ales daca tratamentul initial nu a excizat tot materialul
enucleerea cu ostectomie periferica si criochirurgia sunt cele mai folosite tratamente. Supravegherea pe
termen lung radiologica este imperativa. Daca sunt lasate netratate leziunile devin foarte mari si
distructive local.

TUMORI BENIGNE ODONTOGENE

1. Ameloblastomul (adamantonomuL)

Este o tumora benigna dar local invaziva, reprezentand o proliferare a epiteliului odontogen pe fondul
unei trame osoase. El provine din lama dentara sau derivatele acesteia ;

- organul adamantin;
- resturi epiteliale Malassez in maxilar;

- chisturi foliculare.

In literatura de specialitate se citeaza cazuri de ameloblastoame dezvoltate in alte regiuni ale corpului
ca : ovar, tibie, hipofiza.
Ameloblastoamele se intalnesc mai frecvent intre 20 si 40 de ani, fiind localizate in proportie de peste
80% la mandibula, mai ales in regiunea molarilor si a ramului ascendent. Foarte rar este afectata
portiunea anterioara a oaselor maxilare. Tumora apare in grosimea maxilarelor, are o crestere foarte
lenta, fara manifestari generale si fara metastaze, dar recidiveaza dupa extirpare incompleta.
Anatomie patologica. Macroscopic ameloblastomul se poate prezenta sub urmatoarele forme :
- ameloblastomul solid care estereprezentat de o masa tumorala de culoare alb-cenusie, de consistenta
ferma sau gelatinoasa si de regula incapsulata;
- forma chistica alcatuita dintr-o aglomerare de lobuli tumorali de dimensiuni diferite, sub forma unui
ciorchine de strugure. Unii dintre acesti lobuli sunt solizi, iar altii au caracter chistic. Aceste chisturi sunt
mici, doua sau trei dintre ele fiind mai mari, si sunt separate prin lame osoase de tesut fibros;
compartimentarea este de regula incompleta.
Chisturile pot fi goale sau contin un lichid limpede, filant, citrin, hematic, mai rar purulent. Microscopic,
ameloblastomul are o structura epiteliala, tumora fiind formata din cordoane cilindrice si insule de celule
de tip cubic, care au la periferie celule ameloblastice (cilindrice, inalte cu nucleul periferiC).
La mijlocul cordoanelor sunt celule asemanatoare reticulului stelat al organului smaltului (tip adamantin-
stelatE). Intre cordoane sunt microchistele ce cresc si conflueaza dand nastere tumorilor chistice mari.
Stroma conjunctiva este saraca si consta din tesut conjunctiv fibros. Uneori stratul periferic de
adamantoblaste ia aspectul de epiteliu pavimentos, iar tesutul conjunctiv formeaza o membrana
fibromatoasa.
Semne clinice. Faza de debut este linistita, fara manifestari clinice si corespunde dezvoltarii profunde
intraosoase. In perioada de exteriorizare se produce deformatia osoasa, care creste foarte incet, nu
este dureroasa, partile moi nu sunt infiltrate, ci impinse de tumora. Tumora, dezvoltata initial in partea
centrala a mandibulei, invadeaza ramura ascendenta si orizontala, bombeaza in regiunea submaxilara
si maseterina. Poate ajunge de marimea unui cap de fat. La maxilarul superior deformeaza peretii
orbitei, impingand globul ocular. Se produce o accentuata asimetrie a fetei.
Endobucal, tumora bombeaza umpland santul vestibular sau evolueaza in planseul bucal impingand
limba. Mucoasa acoperitoare este normala, destinsa. Deseori ramura ascendenta apare suflata,
marginea anterioara rotunjita; la maxilar peretele sinusal apare deformat, bolta palatina deformata si
bombata. La palpare formatiunea este usor neregulata, cu multiple boltiri inegale, rotunjite. Consistenta
este variabila, determinand la suprafata osului zone dure alternate cu altele depresibile, dand senzatia
de minge de celuloid, de fluctuenta sau de crepitatie osoasa. Aceste senzatii diferite sunt datorate
faptului ca tabla osoasa are diverse grosimi in dreptul lobulilor tumorali. Dintii sunt deviati prin cresterea
tumorii. Se pot mobiliza sau se mortifica in urma tulburarilor de nutritie datorate compresiunii pachetului
vasculo-nervos apexian. Tumora nu este dureroasa spontan si nici la palpare. Bolnavii nu au, de obicei,
tulburari generale. Limfonodulii regionali sunt normali. In formele de ameloblastom solid plin, pot apare
pe creasta alveolara, muguri carnosi, vegetanti, care sangereaza indeosebi cand sunt situati la
maxilarul superior.
Radiografia. Imaginea radiologica a ameloblastomului este tipica. Se observa zone de
radiotransparenta care pot fi unichistice sau polichistice. Septurile osoase se extind in zona de
radiotransparenta, dand o imagine de baloane de sapun, multiloculare. Nu se constata reactia de
condensare perichistica. Tablele osoase sunt foarte subtiate, suflate, observandu-se uneori chiar la
ruperea lor, aspectul vizibil pe radiografii ocluzale.
Tumora se poate asocia cu dinti inclusi,cand apare ca o zona radiotransparenta in jurul acestora.
Punctia poate fi negativa in adamantinomul solid sau recolteaza un lichid filant, rareori citrin, in cel
chistic.
Biopsia precizeaza diagnosticul.
Evolutie.
-Adamantinomul poate creste excesiv, deformat, dand tulburari si dureri prin compresiuni ale nervilor.
-Unii autori insista asupra posibilitatilor de degenerare maligna.
-Ameloblastomul se caracterizeaza printr-o mare tendinta la recidiva. Recidivele s-ar datora proliferarii
epiteliului tumoral ramas in canalele preretilor ososi sau in microchisturile neobservate in timpul
interventiei chirurgicale.
Pot apare complicatii:
- infectarea chisturilor dand supuratii endoosoase si fistule;
- ulcerarea tumorii exteriorizate prin traumatizarea de catre dintii antagonisti;
- fracturi de mandibula prin distrugerea intinsa a osului (fracturi in "os patologic").
Tratament. Este indicata inlaturarea chirurgicala completa a tumorii, din pricina mersului sau extensiv si
posibilitatilor de recidiva si degenerescenta maligna.

Se folosesc doua metode :

1. metoda radicala : rezectie de maxilar cu ablatia totala in bloc a tumorii, impreuna cu un segment de
os sanatos invecinat
2. metoda conservatoare : rezectia osoasa partiala cu extirparea tumorii prin chiuretaj.
Metoda radicala de rezectie este preferata de unii autori pentru a evita pericolul recidivelor si
degenerescentei maligne. Ea lasa, insa, importante tulburari de ordin functional si estetic si de aceea
indicatiile ei trebuie limitate. Se foloseste in ameloblastomul maxilarului superior, unde din cauza
structurii osului nu este posibila in bune conditii enuclearea totala a tuturor lobulilor tumorali; se face
rezectia de maxilar pana in os sanatos, de regula hemirezectie. La maxilarul inferior rezectia este
indicata cand tumora este foarte intinsa si intrerupe continuitatea osului, invadand partile moi
perimandibulare. Daca insa tumora este mai limitata si respecta o corticala osoasa relativa groasa, se
practica operatia conservatoare cu clivajul si enucleerea tumorii.
Tratamentul protetic. La maxilarul inferior se aplica inainte de operatie un aparat de imobilizare
intermaxilara in cazul in care se presupune ca s-ar putea produce o fractura.

2.Cementoblastomul
Este o tumora benigna odontogena ce provine din tesuturi mezenchimale ale mugurelui dentar.
Se poate dezvolta din elementele celulare ale membranei parodontale, prin proliferarea celulelor
cementoblastice ale parodontiului din regiunea apicala.
Printre factorii locali care pot duce la aparitia cementoblastomului sunt citati : traumatismele dintilor,
lovituri sau presiuni anormale exercitate asupra osului.
Mai multe cazuri de cementoblastom intalnite la membrii aceleiasi familii, precum si frecventa tumorii,
mai mare la femei decat la barbati, au facut pe unii autori (Thoma) sa considere factorii constitutionali si
tulburarile endocrine drept cauze favorizante.
Cementoblastomul se localizeaza de obicei la mandibula (raport 9/1 fata de maxilaR) si este intalnit la
toate varstele, indeosebi la adultii tineri.
In functie de caracterele microscopice au fost identificate mai multe forme histologice care nu prezinta
insa deosebiri clinice importante. Aceste forme sunt cementoblastomul benign, fibromul cementifiant,
displaszia periapicala a cementului etc.

Morfologic, tumora evolueaza in trei stadii :

- stadiul osteolitic sau fibromatos, in care tumora este formata din fibroblasti si fibre de colagen in jurul
apexului unui dinte ;
- stadiul cementoblastic se caracterizeaza prin prezenta in centrul tesutului conjunctiv tumoral a unui
tesut acelular sau slab celular asemanator cementului, care incepe sa se depuna treptat inspre
periferie, sub forma de spiculi sau insule. Pe masura depunerii cemenmtului de la centru spre margine,
tumora creste ;
- stadiul de maturare se caracterizeaza prin prezenta unor mase calcificate, intens bazofile,
asemanatoare cementului si reducerea tesutului conjunctiv.
Clinic, tumora se dezvolta lent. Intr-o prima perioada de evolutia este asimptomatica, tumora fiind
descoperita intamplator, cu ocazia unor examene curente.
In faza de exteriorizare incepe sa se deformeze procesul alveolar, atat spre vestibul, cat si spre zona
orala; se poate extinde spre marginea bazilara a mandibulei ingloband apexurile mai multor dinti. In
aceasta faza apar dureri spontane, exacerbate de actul masticator; dintii marginali tumorii isi pot
modifica pozitia devenind mobili, dar raman de regula vitali. Mucoasa acoperitoare isi pastreaza
culoarea normala. La palpare se percepe deformarea, care este boselata, de consistenta inegala, zone
dure care alterneaza cu zone mai depresibile. Nu se intalnesc tulburari de sensibilitate in teritoriul
nervilor respectivi si nici adenopatii satelite.
Radiografia are aspecte diferite in cursul evolutiei in functie de structura tumorii.
-In primul stadiu, in jurul apexului apare o zona de transparenta osoasa asemanatoare unui ganulom ce
se continua in spatiul alveolodentar, fara ca dintele sa prezinte leziuni coronare.
-In stadiul al doilea, prin aria de transparenta apar opacitati mici, neregulate datorita depunerii
cementului.
-In stadiul al treilea, in care cementul este depus in totalitate, apare o opacitate de intensitate
radiculodentara, despartita de osul din vecinatate de o banda subtire, radiotransparenta.
Diagnosticul diferential trebuie facut in functie de faza de evolutie a tumorii.
Tratamentul este chirurgical. In functie de extensia tumorii, se pot practica :
-chiretajul pana la tesut sanatos,
-rezectia osoasa partiala, segmentara, totdeauna insa cu extractia dintilor care au
legatura cu tumora.

3. Odontomul
Este o tumora benigna odontogena constituita din tesuturi dentare adulte de origine mixta ectodermala -
smaltul - si mezenchimala - dentina, cement - care se dispun, mai mult sau mai putin, in straturi sau
neregulat, formand adevarate conglomerate.
In functie de caracterele radiografice si microscopice se disting doua tipuri de odontoame :
a/ odontom compus - in care structura are caracter pseudodentar cu formare de denticuli;
b/ odontom complex - in care smaltul , dentina, cementul si tesutul pulpar formeaza un conglomerat
difuz.
In functie de localizare, odontoamele se dezvolta fie legat de dintii existenti - odontoame satelite - fie la
distanta - odontoame izolate.
Odontoamele satelite se pot dezvolta fie pe suprafata dintelui - odontoame extradentare, fie in camera
pulpara - odontoame intradentare ( dens in dentină ).
Odontoamele izolate pot fi formate dintr-o singura masa de tesuturi dentare conglomerate : odontoame
unice sau din tesuturi diseminate : odontoame difuze.
A. Odontoamele satelite extradentare au diferite localizari :

a/Odontoamele coronare - se prezinta ca mici formatiuni sferice sau conice pe suprafata coroanei
dintelui, ca niste perle mici ( perlele de smalt ale lui Malassez). Perlele au la suprafata un invelis de
smalt iar in interior dentina. Uneori in centrul lor exista o mica cavitate.
b/ Odontoamele radiculare Se formeaza mai ales in treimea apicala a radacinii. Sunt tumori ce
deformeaza radacina ingrosand-o, uneori intinzandu-se si in jurul radacinilor dintilor vecini si ingreunand
foarte mult extractia dentara. Odontoamele radiculare trebuie diferentiate de cementoame care dau
ingrosari radiculare in forma de limba de clopot. Alteori odontoamele se gasesc sub forma de perle de
B.Odontoamele izolate
a/Odontoamele unice sunt mase mici conglomerate din tesuturi dentare in grosimea osului. Se
descopera de obicei prin examen radiografic intamplator, fiindca nu dau alte tulburari.
b/Odontoamele difuze Tesuturile dentare se gasesc in grosimea maxilarului, pe o intindere mai
mare, dispuse neregulat, amestecate cu tesutul osos.
Semne clinice
-Tumorile nu dau tulburari prin ele insele, au o evolutie de lunga durata, sunt descoperite
de obicei intamplator si pot fi localizate atat la mandibula, cat si la maxilar.
-In unele cazuri, odontoamele izolate au o evolutie asemanatoare cu a dintilor si o data
formate in grosimea osului, migreaza spre suprafata osului, avand tendinta de a erupe pe creasta
alveolara si de a crea tulburari asemanatoare cu cele ale accidentelor de eruptie dentara.
-Se pot infecta si intretine fistule endobucale prin care la explorare se simte tumora de o
duritate caracteristica.
-Prin crestere, odontomul poate da tulburari dentare, mortificand dintii vecini sau deviindu-i
din pozitia normala. Daca se dezvolta inaintea eruptiei dintilor permanenti, se poate interpune in calea
lor de eruptie, determinand incluzia acestora ( " odontom praevia").
- La edentati poate da tulburari in aplicarea protezelor mobile ( bascularea protezelor,
decubitusurI ).
-Odontomul radicular poate determina accidente in timpul extractiilor: fracturi radiculare,
fracturi de maxilar..
Radiografia arata o imagine opaca de intensitatea dintilor, legata fie de radacina dintelui, fie izolata.
Odontoamele izolate au de obicei un aspect lobulat, sau formeaza un contur cu " țepi ", radioopac, bine
delimitat si inconjurat de o zona radiotransparenta.
Diagnosticul diferential trebuie facut cu : osteomul care da o opacitate de o densitate mai mica, conturul
lui fiind bine delimitat si rotunjit; cementoblastomul a carui radioopacitate este mai putin omogena si
intensa, prezentand linia de radiotransparenta olara periferica.
Tratament
-In odontoamele izolate se face extirparea prin trepanarea tablei osoase.
-Extirparea fiind destul de dificila datorita lipsei unui plan de clivaj se prefera adesea sa se
intervina numai atunci cand tumora produce tulburari datorate complicatiilor.
-In odontoamele satelite se face extirparea prin trepanarea tablei osoase.

TUMORI OSTEOGENICE
Pot fi benigne ca exostoza {torus mandibularis), displazia fibroasa, boala Paget si tumorile cu celule
gigante.
Tumorile maligne sunt:
-mielomul multiplu,
- sarcomul Ewing,
-sarcomul osteogenic,
-condro-sarcomul si
-fibro-sarcomul periostal.
Tumorile cu celule gigante sunt de obicei numite centrale, spre deosebire de cele periferice ale
gingiilor. Au evolutie lenta si se extind la osul invecinat neavand potential malign spre deosebire de
tumorile cu celule gigante cu alte localizari scheletale. Tratamentul consta in dezopercularea tumorii si
chiuretarea tesutului din catatea osoasa.
III.TUMORILE BENIGNE ALE MAXILARELOR
Sunt tumori propriu-zise, in care celulele ajung intr-un stadiu avansat de maturizare, asemanandu-se
celulelor normale mature. De aceea Abricosov le denumeste "tumori homotipice mature". Ele se
caracterizeaza prin crestere neinfiltrativa, evolutie lenta, absenta metastazelor ganglionare sau la
distanta, lipsa recidivelor dupa extirpare completa, starea generala nealterata. Aceste tumori sunt, in
general, bine delimitate, uneori incapsulate, iar masa tumorala creste prin diviziune celulara, fara
invazia tesuturilor din jur.
Ca forme histologice, la maxilar intalnim:

1. fibromul endoosos
2. Condromul
3. osteomul
4. Mixomul
5. angiomul osos

Aceste tumori pot fi formate in totalitate din acelasi tesut sau din asocieri de mai multe tesuturi:
osteofibrom, mixocondrom etc.

1. Fibromul este o tumora rara (3% din tumorile maxilareloR), formata din tesut conjunctiv adult, fibre
colagene si celule conjunctive alungite. Tumora ramane limitata, incapsulata. Se intalneste mai ales la
tineri. In dezvoltarea fibromului par sa aiba un oarecare rol traumatismele. Evolutia este deosebit de
lenta. La maxilar se intalnesc doua forme clinice :
a/ fibromul periferic sau periostal, care se prezinta ca o excrescenta limitata, sub forma de mici tumorete
rotunjite, netede, sesile, situate pe creasta alveolara. Se dezvolta, de obicei, in regiunea molarilor si
tuberozitatii la maxilar. Dintii pot fi dislocati sau se pot mobiliza;
b/ fibromul central se dezvolta in grosimea osului care apare deformat la nivelul tumorii. Mucoasa
acoperitoare de la suprafata este de aspect normal. In unele cazuri in masa fibroasa apar centre de
mineralizare, aceasta forma clinica fiind denumita fibrom osifiant.
Fibromul nu da tulburari clinice importante. Prin crestere poate provoca, insa, o jena in masticatie sau
dureri prin compresiunea nervilor. Radiologic se observa zone de radiotransparenta cu deformarea
osului. Corticala osoasa este subtiata, dar intacta. La maxilar, leziunea se poate extinde ocupand tot
sinusul maxilar. In fibromul osifiant, pe fondul de radiotransparenta, apar zone radioopace.

2. Condromul este o tumora benigna constituita din tesut cartilaginos, hialin sau reticular, dispus in
blocuri compacte sau continand microchiste cu lichid filant, vascos. Se pot gasi asocieri cu alte tipuri
tumorale: osteocondroame, condromixoame, fibrocondroame etc. Condromul se intalneste ca o
formatiune localizata la suprafata oaselor maxilare - pericondrom, sau in interiorul osului -
endocondrom. Ia nastere, de obicei, din resturile tesutului cartilaginos embrionar - indeosebi la oasele
cu formare preosoasa de tip cartilaginos - si din pericondrul cartilajului adult.
La maxilar se intalneste in special in regiunea jonctiunii maxilomalare, in palat sau pe crestele alveolare
(cand poate invada si sinusuL), iar la mandibula de obicei in regiunea cartilajului lui Meckel sau la
simfiza mentoniera. Exceptional poate sa apara si in tesuturi in care in mod normal nu se gasesc
cartilagii, ca in parotida, amigdalele faringiene sau in limba.
Clinic se dezvolta ca o formatiune rotunda, neteda, bine delimitata de partile moi inconjuratoare,
nodulara, facand corp comun cu osul. Consistenta este dura, avand un oarecare grad de elasticitate.
Cand se dezvolta izolat de os, in partile moi, este mobila, bine delimitata de tesuturile inconjuratoare.
Creste incet, treptat, ajungand la proportii care deformeaza regiunea in care se dezvolta, luand un
aspect uneori polilobat, invadand orbita, sinusul maxilar sau fosele nazale.
Examenul clinic arata o imagine de radiotransparenta uniforma, ca cea din chisturi, dar fara sa aiba o
delimitare atat de neta. Uneori se gasesc mici puncte opace diseminate, dand aspectul de " explozie de
grenada". Precizarea diagnosticului se face prin biopsie. In stabilirea diagnosticului histologic trebuie
tinut cont de confuzia posibila cu condrosarcomul. Au fost descrise degenerari maligne in urma iritatiilor
prelungite sau a interventiilor chirurgicale incomplete - condrosarcom.

3. Osteomul este o tumora formata din tesut osos adult, fie asemenea spongioasei (osteom spongioS),
fie compact, cu lame osoase dure, fara spatii medulare, fara vase (osteom compact sau eburnaT), care
are un aspect sidefiu la sectiune. Exista si o forma mixta de osteom, in care sunt prezente atat zone
spongioase, cat si zone compacte, fiecare din aceste zone putand fi dispusa central sau periferic.
La mandibula se dezvolta indeosebi la nivelul ramurii ascendente si in regiunea condilului, iar la maxilar
pe fata sa anterioara si, mai ales, inspre malar sau orbita. Ia nastere din os, din periost, sau din celulele
condromatoase ramase incluse din scheletul cartilaginos embrionar. In sindromul Gardner (afectiune
ereditara) se asociaza osteoame multiple ale oaselor fetei, odontoame, polipoza intestinata si chisturi
epidermoide ale pielii.
Clinic se intalnesc doua forme : osteoame periferice - la suprafata maxilarului - si osteoame centrale,
endoosoase.
- Osteomul periferic produce o deformatie osoasa la nivelul la care se dezvolta. Tumora are o
consistenta dura, cu tesuturile din jur nemodificate, este nedureroasa atat spontan cat si la atingere.
Trebuie deosebita de exostozele simple si torusuri. Cand este localizat pe ramura ascendenta sau la
condil, da nastere la deviatii mandibulare cu modificarea ocluziei, mentonul fiind deplasat spre partea
sanatoasa.
- Osteomul central de obicei evolueaza fara tulburari, cu crestere lenta. Uneori poate provoca dureri
nevralgiforme. Examenul radiografic arata o imagine de radioopacitate, de condensare osoasa limitata,
usor neregulata. Osteoamele pot creste mult in volum, dand deformatii importante faciale cu tulburari
functionale. De asemenea, se pot complica datorita infectarii prin traumatisme ale mucoasei sau printr-o
plaga postextractionala, evoluand catre osteomielita.

4. Mixomul este o tumora benigna de origine mezenchimala si se dezvolta atat la maxilare, cat si in alte
oase, precum si in partile moi. Din punct de vedere histologic si patogenic trebuie deosebit mixomul
odontogen provenit din derivatele lamei dentare de mixomul adevarat. Se prezinta ca o masa
gelatinoasa alcatuita dintr-o substanta fundamentala cu aspect mucoid si celule stelate, rotunde sau
fusiforme. Celulele stelate dau prelungiri, au o stroma ca o retea si nucleii sunt hipercromatici. Nu se
observa mitoze; uneori se gasesc celule gigante, alteori se intalneste aspectul combinat de fibromixom.
Pentru mixomul odontogen este caracteristica prezenta, prin celulele descrise, a unor focare epiteliale.
Formatiunea este fin vascularizata. Mixoamele sunt mai frecvente la maxilar si pot fi circumscrise sau
difuze, invadante.
Radiografia arata o imagine de radiotransparenta neregulata, fara contur precis, uneori cu contur
policiclic. Diagnosticul se precizeaza prin biopsie. Din cauza caracterului invaziv si consistentei
gelationoase, mixomul adevarat este socotit ca o tumora cu prognostic rezervat, extirparea fiind adesea
dificila iar recidivele frecvente. Poate fi confundat, mai ales in cazul cand evolueaza endosinusal sau
endonazal, cu sarcomul sau chiar cu carcinomul.

5. Angiomul La nivelul maxilarelor, angioamele sunt mai rare. Se intalnesc indeosebi la tineri si sunt
localizate la mandibula, mai ales in regiunea molarilor, si, la maxilar, in regiunea tuberozitara si
sinusala. Au o crestere lenta, deformanta, fara semne functionale; tablele osoase sunt subtiate
progresiv, osul capatand un aspect buretos. Mucoasa acoperitoare poate ramane normala, alteori
prezinta mici vase angiomatoase. Tumora sangereaza usor; hemoragiile pot surveni spontan la coletul
dintilor, sau cu ocazia unei extractii dentare. In acest ultim caz, sangerarile sunt masive, in jet puternic,
putand pune in pericol chiar viata bolnavului daca nu se intervine imediat.
Radiografic apare o imagine de rarefiere osoasa neomogena osteolitica, fara limite precise,
necaracteristica. Uneori, imaginea prezinta o continuitate spatiala alveolodentara, dintii avand procese
de rizaliza de diferite grade. Pentru precizarea diagnosticului se poate practica arteriografia carotidiana
care pune in evidenta desenul vascular.

Tratamentul tumorilor benigne

In tumorile benigne se recomanda exereza completa; in cazul osteoamelor periferice ale maxilarului,
extirparea este dificila pentru ca nu exista un spatiu de clivaj prin care tumora sa se poata separa de
osul normal. De aceea, in aceste cazuri este necesara rezectia partiala osoasa, sau rezectia modelanta
in scop fizionomic, rezecandu-se partea de os deformata care modifica simetria fetei. In angioame se
impune uneori interventia de urgenta prin ligaturi vasculare si chiar rezectii osoase mai intinse. In
mixoame, mai ales in cele localizate la maxilar, sunt necesare rezectii dincolo de limitele clinice ale
tumorii, din cauza tendintei extensive manifeste. Controalele periodice sistematice sunt necesare
datorita potentialului recidivant al mixomului. Rezectia osoasa radicala este necesara si pentru
condrom, datorita infiltrarii spatiilor medulare si riscului de malignizare. Si in angioamele endoosoase se
impune rezectia la distanta in tesut sanatos, neexistand posibilitatea eliminarii chirurgicale numai a
zonei afectate. In aceste cazuri, interventia chirurgicala se impune pentru a preveni hemoragiile grave
care se pot produce, fie in timpul masticatiei, fie in timpul unei eventuale extractii.

IV.TUMORILE MALIGNE ALE MAXILARELOR

Tumorile maligne ale oaselormaxilare sunt intalnite cu o frecventa din ce in ce mai mare. Dupa statistici
recente, ele reprezinta 25-30% din totalul tumorilor maligne ale tractului aero-digestiv.

CARCINOAMELE

Afecteaza, de cele mai multe ori, persoanele dupa varsta de 50 ani. In ultima perioada, varsta are
tendinta sa coboare, astfel incat ele pot fi intalnite la adultii tineri, ba chiar si la copii la care, de regula,
imbraca forme evolutive cu malignitate deosebita. Frecventa lor este mai mare la barbati (70-75%)
decat la femei. Tinand seama de punctul de plecare al tumorii, sunt descrise forme primare, secundare
si metastatice.
Carcinoamele primare sunt mai rare, avand originea in degenerescenta maligna a resturilor epiteliale
ramase in incluzie, in maxilare, in perioada embrionara (resturile epiteliale Malassez), a fragmentelor de
tesuturi epiteliale ramase dupa extirparea incompleta a unor tumori (tumori chisticE) sau a
granuloamelor epiteliale. Sunt incluse in grupa carcinoamelor primare si cele care debuteaza la nivelul
mucoasei gingivale si al fibromucoasei palatine, sau cu punct de plecare in acinii glandelor salivare mici
de la acest nivel.
Carcinoamele secundare formeaza majoritatea tumorilor maligne ale maxilarelor, provin, prin invazia
oaselor maxilare, de la neoplazii ce au punct de plecare buzele, obrajii, planseul bucal, limba, mucoasa
sinusului maxilar sau etmoidal, tegumentele fetei.
Carcinoamele metastatice sunt rare si au ca punct de plecare tumorile maligne ale sanului, tiroidei,
gonadelor, tractului digestiv, prostatei etc.
Forme histopatologice
Cu cea mai mare frecventa sunt intalnite carcinoamele spinocelulare si nediferentiate. Cu cat sunt mai
putin diferentiate, cu atat carcinoamele au o malignitate mai crescuta, caracterizata prin evolutie rapida,
tendinta distructiva si invaziva, un mare potential recidivant si de metastazare. Carcinoamele
bazocelulare sunt mai rare, evoluand lent.

Tumorile maligne ale mandibulei sunt carcinoame si sarcoame.

Carcinoamele mandibulei reprezinta 95% din tumorile maligne ale mandibulei, restul de 5% sunt
reprezentate de osteosarcoame, condrosarcoame, osteoblastoame etc.
Din punct de vedere topografic Spiesel si Schopp le clasifica in trei categorii: carcinoame situate
anterior de canin, posterior si retromolar.
Sarcomul Burkitt este o forma particulara a limfoamelor maligne, descrisa pentru prima data de catre
Dennis Burkitt in 1958, initial gasita numai in Africa, astazi peste tot. Poate fi asociata cu malaria si in
unele cazuri a fost izolat rusul Epstein Barr. Adenopatia cercala este rara si poate apare si sub 15 ani.
Are un raspuns favorabil la chimioterapie, fiind unul dintre neoplasmele maligne care poate fi vindecat
numai prin chimioterapie.
Carcinoamele mandibulei
Dupa locul de debut sunt descrise doua forme clinice : forma superficiala si forma profunda (centrală),
cu debut endoosos.
. Forma superficiala debuteaza ca o ulceratie a mucoasei gingivale cu tendinta de extensie in
suprafata si profunzime. Marginile ulceratiei sunt neregulate, adesea reliefate sub forma unui burelet.
Fundul ulceratiei este granulativ, burjonat, acoperit de depozite murdare. Tumora erodeaza corticala,
evoluand in profunzime, producand defecte osoase mai mult sau mai putin intinse. In formele
ulcerodistructive se produc defecte osoase crateriforme, cu osul denudat sau acoperit de o proliferare
granulativa. In formele ulcero-vegetante, suprafata ulceratiei se acopera cu burjoni carnosi cu aspect
conopidiform, care sangereaza la cele mai mici traumatisme. Treptat, partile moi inconjuratoare,
mucoasa vestibulului inferior, mucoasa jugala, planseul bucal si chiar tegumentele se infiltreaza, isi
pierd supletea, se indureaza si, in stadii mai avansate, se pot ulcera.

CLASIFICAREA T.N.M. A CANCERELOR DE MANDIBULA CU DEBUT GINGIVOPARODONTAL

To = tumora nedecelabila clinic

T1 = tumora pana la 2 cm diametru, localizata la nivelul gingiei sau parodontiului, fara mobilitate
dentara;
T2 = tumora de peste 2 cm, dar nu mai mare de 4 cm diametru, cu distructia procesului alveolar si
mobilitate dentara;
T3 = tumora mai mare de 4 cm, cu invazia in profunzime, tulburari de sensibilitate
T4 = tumora invadeaza structurile invecinate: planseul, obrazul, fosa infratemporala, tegumentele;
No = limfonoduli nepalpabili
N1 = limfonoduli homolaterali mobili, cu diametrul pana a 3 cm
N1a = apreciati clinic neinvadati
N1b = apreciati clinic invadati

N2 = limfonoduli homo, bilaterali sau contro-laterali mobili, cu diametrul intre 3-6 cm

N2a = apreciati clinic neinvadati

N2b = apreciati clinic invadati

N3 = limfonoduli masivi homolaterali, controlaterali sau bilaterali, fixati de tesuturile adiacendet
Mo = fara metastaze la distanta

M1 = cu metastaze la distanta

. Forma profunda (centrală) debuteaza endoosos, cu semne necaracteristice, avan o

perioada de evolutie asimptomatica. Primele semne clinice apar sub forma unor dureri nevralgiforme,
odontalgii, parestezii sau hipoestezii in teritoriul nervului alveolar inferior. Prin extensia procesului de
distructie osoasa, implantarea unor dinti este compromisa, acestia devenind mobili si durerosi. Uneori,
fara un examen clinic amanuntit, se recurge la extractia dintilor durerosi sau mobili, dupa care alveola
nu are tendinta de vindecare ci, din contra, din alveola prolifereaza burjoni carnosi, care sangereaza si
sunt acoperiti de depozite murdare.
O alta forma de exteriorizare a tumorilor cu debut central este erodarea rapida a corticalei osoase si
invadarea partilor moi perimandibulare (obraz, loja submandibulara, planseu bucal), pe care initial le
infiltreaza iar apoi le invadeaza, imbracand de regula, un aspect ulcerovegetant. Durerile in
carcinoamele cu debut endoosos, ca si in cele superficiale, care au invadat osul, sunt prezente, in
perioada de stare imbracand caracterul violent, continuu, cu iradieri in ureche, faringe sau in tot
hemicraniul. Ca urmare a invaziei nervului alveolar inferior de catre tumora, se instaleaza tulburari de
sensibilitate obiectivate prin hipoestezie sau anestezia jumatatii corespunzatoare a buzei inferioare. In
localizarile distale sau la ramul ascendent, prin invazia de catre tumora a lojii maseterine sau a spatiului
pterigomandibular, este prezent trismusul si disfagia.

CLASIFICAREA T.N.M. A CANCERELOR DE MANDIBULA CU DEBUT ENDOOSOS

To = tumora nedecelabila

T1 = tumora centrala cu diametrul de pana la 2 cm, cu hipoestezie si odontalgii, fara deformatie osoasa
T2 = tumora cu diametrul mai mare de 2 cm, cu deformare osoasa, hipoestezie sau anestezie,
mobilitate dentara redusa, neexplicabila printr-un factor local (punga parodontala, trauma ocluzalA)
T3 = tumora mai mare de 4 cm, cu erodarea corticalei, pastrand insa integritatea periostului, anestezia
alveolarului inferior
T4 = tumora cu invazia partilor moi : obraz, planseu, loja submandibulara, fosa infratemporala
No = limfonoduli nepalpabili
N1 = limfonoduli unici, homolaterali, mobili, cu diametrul pana la 3 cm
N1a = apreciati clinic neinvadati

N1b = apreciati clinic invadati

N2 = limfonoduli uni sau multiplii, homo sau bilaterali, mobili, cu diametrul intre 3-6 cm

N2a = apreciati clinic neinvadati

N2b = apreciati clinic invadati

N3 = limfonoduli masivi homolaterali, bilaterali sau controlaterali, fixati din tesuturile adiacente
Mo = fara metastaze la distanta

M1 = cu metastaze la distanta

Limfonodulii sunt interesati precoce, mai intai grupele submandibulare, submentoniere si

jugulocarotod