ORL Curs 2

De tinut minte: piramida nazala este in centrul fetei. Prin urmare, o mare parte din
patologiile traumatice vor interesa si nasul.

De-o parte si de alta sunt sinusurile fetei. Sinusuri care au o patologie neplacuta pt pacient.
Se pun in evidenta mai tarziu. In timpul unei viroze, se produce edemul local al meaturilor sinusale
determinand staza in sinusuri. De aici se poate infecta, reprezentand mecanismul rinogen. Din
pacate, se evidentiaza mai tarziu, deoarece simptomele dominante sunt de la nivelul foselor nazale.

Dpdv didactic se impart in sinuzite si rinite acute si cronice, dar practic, sunt rinosinuzite
acute si cronice. In momentul in care se face o sinuzita, se poate rezolva de la sine, daca este
catarala. Daca nu, ea se suprainfecteaza bacterian.

Se poate complica: endocranian (rar si grav) si orbito-oculare: datorita

spargerii lamei Papiracee de la nivelul etmoidului, in special la copil, determinand
complicatiile orbito-oculare. Acestea, daca nu sunt rezolvate prompt, determina
sechele.

Osteita poate fi determinata de orice proces inflamator cronic acutizat, orice traumatism.

Vascularizatia: extraordinar de bogata la nivelul foselor nazale determina epistaxisuri

(urgenta medico-chirurgicala). Acestea, indiferent de natura lor, traumatica (contentie int si
externa), sau alte cauze, trebuie tratate. Pot fi: usoare, medii, severe sau cataclismice (trebuie
tratate in urgenta, soc, anemie acuta).

Anatomie: - peretele lateral al foselor nazale prezinta 3 cornete. Intre aceste cornete sunt
prezente niste meaturi. Este calea de abord endoscopic rino-sinusal.

- raport cu dintii: marginea anterioara a maxilarului sup. prezinta alveolele

dentare. Paradontopatii apicale cu reactie sinusala. Determina sinuzite maxilare de cauza
odontogena. Se rezolva la OMF prin rezectie apicala si cura chirurgicala Karl ... In cazul in care se
poate, se face rezolvarea dentara apoi prin endosopie la ORL se curata sinusul maxilar.

Substante vasoconstrictoare: MAX 2-3-5 zile. Determina retractia cornetelor dar folosirea
peste 7 zile determina rinita medicamentoasa.

Cornetele: vasomotricitate fiziologica ce regleaza fluxul aeric. In cazul unei raceli, viroze,
rinita acuta, se actioneaza asupra mucoasei pt a disparea edemul. In cazul in care se cronicizeaza,
apare scleroza mucoasei, singura solutie fiind rezectia cornetelor.

Septul nazal: in general este drept, dar sunt multe persoane cu deviatie de sept, inclusiv de
la nastere. Deviatia de sept nu se opereaza decat daca este obstruanta sau in cazul unei interventii
cu endoscop rigid.

Rinita cronica este unul dintre principalii factori cauzanti ai sleep-apneei.

De aici incepe cursul, asta a fost pentru cultura generala:

Piramida nazala este situata in centrul masivului facial, avand in structura un schelet osos si
cartilaginos, acoperit de piele, membrane fibro-elastice si la om, foarte putin reprezentat muschi.

Patologie: inflamatorie (cu vestibul nazal) – pt piele- bacterian, viral si fungic

 Traumatica: contuzii si plagi; fracturi

Structura: osoasa: os montant al os maxilar superior, partea verticala. Oasele proprii

nazale, simetrice. Portiunea externa a lamei externe a etmoidului (lama papiracee). In
unghiul intern a ochiului este osul lacrimal.

De la ampertura nazala anterioara, se gasesc structuri cartilaginoase:

cartilagiul alar care da forma narinei, deasupra fiind cartilagiul triunghiular. Cartilajul
alar prezinta o portiune verticala ce corespunde Cloazonului. Ce palpati la nivelul
nasului. Cartilajul alar are o portiune orizontala si alta verticala. Intre ele, se gaseste
din sept, cartilajul patrulater. De stiut pt chir. Plastica. Cartillajul alar pastreaza
forma narinei si daca nu este rezolvat cum trebuie, se poate desprinde si atarna, sau
o narina va fi mai mica si nu se mai poate efectua ventilatie corespunzatoare.

Portiunea osoasa externa: traumatisme: fracturi de piramida nazala (pt

practic, grila): clinic: durere, mobilitate in focar si crepitatii. In plus, episataxis. Pot fi
cu sau fara deplasare sau cominutive, inchise si deschise. Fracturi complexe cu
interesare a masivului facial cu clasificare LeFort 1, 2 si 3. Acestea intereseaza
piramida nazala si maxilarul superior, alte structuri: la 3 nivele:

Primul prin piramida si maxilar;

2-lea prin mijloc, prin masivul facial;

3-a, cea mai grava: disjunctia faciala: orbita,

masivul facial, piramida nazala. Foarte grav, cel mai grav este in momentul in care se
produce infundarea la nivelul suturii dintre oasele nazale si frontal, unde se gaseste
apofiza Crista Galli. Exista riscul mobilizarii cu leziuni endocraniene.

Septul nazal: - inferior: spina palatinului;

- ant: cartilajul patrulater;

- post: lama perpendiculara a etmoidului, osul vomer care se

articuleaza posterior pe fata anterioara a sinusului sfenoid. Aici este locul de abord
al sinusului sfenoid si calea de abord a Hipofizei.

Fose nazale: anterior: orificii narinare;

Posterior: rinofaringe, orificii coanale;

De la orificiul narinar pana la ampertura osoasa ant. este vestibulul nazal.

Este tapetat de piele si are fire de par.

Indarat, exista fosele nazale: structura interna: repere: 3 cornete nazale,

prinse pe peretele lateral, superior si mijlociu la nivelul etmoidului; cel inferior la niv.
Peretelui int al sinusului maxilar. Intre cornete se gasesc cele 3 meaturi: superior:
sinusurile posterioare ale fetei: sfenoid si etmoid posterior;

Mijlociu:
sinusurile anterioare ale fetei: frontal, etmoid ant si maxilar;

Inferior:
canal lacrimo-nazal;
 Mucoasa nazala care este foarte bine vascularizata, compusa din:

Inferior: respirator

Superior: mucoasa pituitara cu receptorii periferici ai analizatorului olfactiv.

De aici rezulta intr-o inflamatie cronica, traumatism, distrugerea receptorilor cu
hipoosmie cu anosmie. Acesti receptori trec prin lama cribiforma.

Vascularizatie arteriala pt piramida nazala si sinusuri: a. carotida externa prin a.

maxilara, ramul terminal, apoi sfenopalatina;

- alte ramuri din carotida

externa: arterele palatine si faringiena ascendente;

- din a. carotida interna, prin

oftalmica, etmoidale ant. si post.

Se poate face embolizare

selectiva doar la nivelul maxilarei interne.

Pata vasculara a lui Kisslebach: antero-inf la nivelul septului nazal,

rezulta din anastomoza vaselor, atat venos, cat si arterial, rezultand aceasta pata
vasculara. Cea mai frecventa sursa de sangerare la copil si adultul tanar. La batran,
datorita procesului de scleroza, nu mai au loc aceste sangerari.

Vascularizatia venoasa: - la nivel endonazal, in fose- plex venos in fosa pterigo-

maxilara (posterior), mergand catre VJI.

- la nivelul piramidei nazale, drenjaul se face catre sist.

venos facial, catre pachetul facial, compus din a. faciala si vena faciala (!!!orice leziune
inflamatorie la niv. de vestibul sau piramida nazala poate dezvolta un proces de celulita si
apoi tromboflebita de sinus cavernos - exitus), catre VJI.

Limfatice: dreneaza catre cercul limfatic bazicranian. De aici, in gr. Ggl cervicale.

- se face si catre posterior, apoi totul revine cervical. In tratamentul tumoral,

pe langa tratamentul tummorii, se face si evidarea grupelor ggl.

Hematomul septal: la nivelul septului, cand se produce un traumatism, se poate produce un

hematom septal. In general, este in bisac (de ambele parti ale septului). Colectie hematica ce se
poate suprainfecta foarte usor, da automat obstructie nazala cu tulb. de respiratie si fenomene
inflamatorii locale si generale cu febra, frison, etc. Diagnostic: examen ORL (cele 10 puncte:
inspectie, palpare, narinoscopie, rinoscopie anterioara, mijlocie, posterioara.)

In evolutie: se poate suprainfecta: obligat incizie si drenaj cu lama de

silicon si obligatoriu tamponament anterior(deoarece exista cartilaj, pericondru, mucoasa- colectia
decoleaza pricondrul si mucoasa), antiinflamator si antibiotice.

Traumatisme: - iatrogene

- arsuri si degeraturi: daca nu este facut sa reziste omul respectiv, se curata

rapid.

Vestibulite: - patologia de vestibul nazal (narina si ampertura), este tapetat de piele si

prezinta fire de par (aceleasi mecanisme si aceleasi tipuri de leziuni ca Otita externa);
 - Furunculul- foliculita: furunculul este situarea unei colectii la nivelul foliculului
pilo-sebaceu unic, iar daca sunt mai multe fire de par, foliculita.
 Local: durere, tensiune si prurit la nivelul vestibululi;
 Narinoscopia: colectie sub forma de pustula purulenta;
 Semne generale: febra, frison;
 Datorat stafilococului;
 Tratament: badijonaj local cu betadina; in cazul colectiei
se face incizie si drenaj si niciodata exprimare;
 AB: nu se dau decat oxaciline, sau AB cu spectru larg:
Augmentin, acid Clavulanic si Sulbactam;
- Erizipelul: - dat de Streptococ de toate felurile. Actioneaza asupra pielii de la
vestibul si pe o zona de eritem, apar mici vezicule, tipice.
 Aceeasi simptomatologie;
 Tratament: local, cu badijonaj si AB de spectru penicilinic.
- Eczema: - asemanator Erizipelului, dar cu mici vezicule cu secretii ce se pot
sparge si determina cruste; pe langa bacteria ce o determina, are si o
componenta de tip alergic.
 Tratament: badijonaj cu sprisnite cu Rivanol; AB cu spectru larg
si Antialergic;
- Herpesul: - la limita dintre nazo-genian si narina; caracter florid in prima faza
care dupa 7 zile se usuca.
 Tratament: antiseptizare locala, antivirale topic (Aciclovir),
 Extraordinar de contaginos, este pe viata. Cele mai frecvente
sunt la nivelul cavitatii bucale;
- Micoza la nivelul vestibulului nazal: - diferiti fungi cu fenomene inflamatorii si
prurit
 se pot transmite in toate partile;
 tratament: local, cel mai important:
Betadina, pomezi cu antifungice-
badijonaj.

Rinita (rino-sinuzite): - inflamatia de la nivelul foselor nazale, pot fi acute si cronice.

Rinita acuta: - catarala: - in urma unei viroze, de etiologie virala (cele mai frecvente
80%).

- obstructie nazala, congestia mucoasei, rinoree fluida,

mucoasa, cu posibilitatea de transformare in galben-verzuie in cazul
suprainfectiei.

- stare de hipoosmie pasagere;

- inflamatia celorlalte cai aero-digestive superioare;

*** manifestari in viroza: - aspecte simptomatice nazale, orofaringiene, disfonie, tulburari otice
(disfunctia tubara cronica cu hipoacuzie) – tratament simptomatic: - ventilatia cu obstructia nazala,

tulburarile de deglutitie, in rest, decongestionante nazale (3 zile posibil Bixtonim), lavaj nazal cu SF
sau cu Mariner (pt rezolvarea functiei ciliare), aerosoli (cu ACC, dexa, SF i fiola) sau inhalatii (1L apa
fiarta, solutie inhalanta de mentol cu prosop pe cap), AINS, Paracetamol, Steroidiene.***
 - suprainfectia bacteriana: schimbarea culorii secretiei
nazale- muco-purulenta: se pot accentua fenomene generale.

***Manevre pt patologie rino-sinusala: narinoscopie, rinoscopie ant si posterioara, fibroscopie. In

cazul sinuzitelor, nu se pot obiectiva clinic. Paraclinic, se face Rx simpla SAF cu nas menton, gura
deschisa, CT, IRM, angio-CT (pt rino-sinuzite)***

Rino-sinuzita acuta bacteriana supurata: - este asemanatoare cu cea catarala,

tratament simptomatic la inceput, dar se adauga AB;

La copil, exista rinita sifilitica si gonococica, pentru care la nastere,

se face profilaxia acestora la maternitate. In situatia in care nu se face profilaxia, aceste rinite
prezinta o singura modificare: secretii verzui de la inceput.

Traheo-bronsita acuta ca urmare a coborarii infectiei de la nivel rino-sinual, la copii.

Tratament la copil- la deshidratare, atentie mare.

Rinita cronica: - factori favorizanti: deviatie de sept nazal, hipertrofie de cornete, tratament
incorect a rinitelor acute, determina cronicizare. (cronic- dupa 2-3 sapt)

- hipertrofica: datorata factorilor favorizanti cu persistenta unor factori externi, de

mediu, poate fi localizata/ difuza.
 Localizata: la capul cornetului; hipertrofia cap-cornet miflociu-
Concabulosa si hipertrofia de coada de sept si de cornet;
 Difuza: hipertrofie mucoasa generalizata la cornete si sept;
- Atrofica: fose nazale largi, cornete mici cu zone de mucoase atrofica (albicioasa);
 Datorita tulburarilor trofice, dau in faza de ozena;
- Ozena: - in general la femei; caracteristic aparitia crustelor si a secretiilor fetide;
semn patognomonic: cacosmie.
- Diagnostic: ORL si fibroscopie
- Tratament: - in hipertrofica: diminuarea structurilor prin medicamentos sau
chirurgical
o in faza vaso-motorie: tratament medicamentos:
scade edemul si congestia: trat simpt obligatoriu
o faza scleroasa: chirurgical; endoscopic prin
cauterizare, radiofrecventa, laser, niciodata
MUCOTOMIE risc de ozena la femei
 in atrofica: senzatia de imposibilitatea de a respira;
o medicamentos: scop de a mari vascularizatia:
badijonaj cu betadina si solutie Lugol si
tratament local cu pomezi cu Streptomicina, vit.
E, A, care sa fie usor astringente.
o Chirurgical: tehnici prin care se micsoreaza fosa
nazala prin introducerea intre mucoasa si
pericondru/periost a diverse substante;

Epistaxis: - sangerarea la nivelul foselor nazale

- Poate sa fie: anterioara, posterioara sau difuza;

- Poate fi usoara, medie, grava si cataclismica in special in angiofibrom de rino-
faringe si in anumite traumatisme mai grave nazale
- Cauze: traumatice, cardio-vasculare (HTA si tulburari de ritm), tumori (benigne-
polip sangerand septal, maligne), boli hematologice cu tulburari de
coagulabilitate, hemofilii, talasemii.
- Conduita: - in ambulator: obligatoriu de facut hemostaza primara: tamponament
 Spital: evaluare, tamponament corect, explorare pt evidentierea
cauzei episaxisului.
 Linie venoasa cu repletie volemica;
 Anestezie locala, introducere Merocele, sonde cu
balonase, tamponamente cu fese (anterior cu fese si
posterior cu petic nazal facut din tifon )
 Hemoragie mica: cauterizare chimica cu nitrat de argint,
sau electrica;
 Nu se rezolva hemoragia: chirurgical: embolizare
selectiva a a. maxilare interne; ligatura de a. carotida
ext. respectiv a. carotida interna- cauterizare;
 Tamponament 48-72h minim cu protectie de AB!!
 Hemostatice: Adenostazin, Etamsilat, Fitomenadion, in
afara de cazurile care fac anticoagulante (se face
Etamsilat).