RINOLOGIE

ELEMENTE DE ANATOMIE

Nasul este compus din două părți: (1) o parte externă – piramida nazală, (2) o parte internă –
fosele nazale.

1. PIRAMIDA NAZALĂ
 Constituită din oasele proprii nazale, apofizele ascendente ale maxilarului
superior, o parte cartilaginoasă și părțile moi.
 Oasele proprii nazale sunt două lame osoase plate unite pe marginea internă, iar în
părțile laterale se unesc cu apofiza ascendentă a maxilarului
 Porțiunea inferioară a piramidei nazale este formată din cartilagii
2. FOSELE NAZALE
 Formate din vestibul nazal situat anterior și căptușit de piele și fosele nazale
propriu-zise în posterior ce sunt căptușite de mucoasă de tip respirator și olfactivă
 Fosele nazale sunt separate de septul nazal
i. Septul nazal este compus din columelă (țesut fibros), sept cartilaginos
și sept osos spre posterior ( = lama perpendiculară a etmoidului și
vomer).
 Fosele nazale au un perete lateral pe care se găsesc trei lamele (ăCORNETE):
i. Cornetul superior
ii. Cornetul mijlociu
iii. Cornetul inferior
 SUB FIECARE CORNET NAZAL SE AFLĂ UN SPAȚIU DENUMIT MEAT
=» 3 astfel de meaturi: superior, mijlociu și inferior.
i. În meatul inferior se deschide canalul nazolacrimal
ii. În meatul mijlociu drenează sinusul frontal, sinusul maxilar și celulele
anterioare ale sinusului etmoidal
iii. În meatul superior drenează celulele posterioare ale sinusului etmoid și
sinusul sfenoidal
 ÎN PORȚIUNEA POSTERIOARĂ A FOSELOR NAZALE, ACESTEA
COMUNICĂ CU RINOFARINGELE PRINTR-O DESCHIDERE NUMITĂ
CHOANĂ (evident, una stângă și una dreaptă)
 MUCOASA NAZALĂ este bogat vascularizată (cu ramuri atât din carotida
internă cât și din cea externă).
i. Cea mai bogată dpdv arterial este o regiune anterioară numită PATA
LUI KISSELBACH – implicată în aproape 90% din cazurile de
epistaxis.
ii. Inervația mucoasei nazale este asigurată de ram din nervul trigemen,
de simpaticul cervical și de nervul vidian
 iii. În 1/3 superioară există receptorii olfactivi.
3. SINUSURILE PARANAZALE
 Sinusul maxilar aflat în grosimea osului maxilar
 Sinusul etmoidal = un labirint de celule cu aer situat între fosele nazale și orbită
 Sinusul frontal aflat în grosimea osului frontal
 Sinusul sfenoidal situat la baza craniului în corpul osului sfenoid

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE

A. FUNCȚIA RESPIRATORIE
 Aerul inspirat este încălzit, umidifiat și purificat.
i. Cornetele nazale încălzesc aerul datorita bogatei vascularizații
ii. Mucoasa nazală (cu glandele sale seroase) umidifică aerul
iii. Purificarea aerului se face în porțiunea anterioară (vestibul nazal) prin
vibrilii de la acest nivel și prin mucusul secretat de mucoasa nazală
(înglobează impuritățile)
B. FUNCȚIA OLFACTIVĂ
 Ne permite să apreciem și să distingem mirosuri fiind strâns corelată cu funcția
gustativă
C. FUNCȚIA ESTETICĂ
 Mai ales a piramidei nazale derivă din poziția sa centrală de la nivelul feței cu rol
important în fizionomia fiecărui individ
D. FUNCȚIA FONETICĂ
 Fosele nazale au rol în fonație, fiind cavități cu rezonanță și contribuie
semnificativ la formarea timbrului vocii particulară fiecărei persoane.

SINDROMUL DE OBSTRUCȚIE NAZALĂ

Această entitate este deseori greu de obiectivat. Anamneza este foarte importantă. Acest
sindrom devine evident la pacientul cu respirație preponderent orală.

Obstrucția nazală poate fi: (1) completă – când nu există flux aerian la nivelul foselor nazale sau
(2) parțială – când există flux aerian dar este considerabil diminuat.

*ATENȚIE la faptul că la pacienții cu RINITĂ ATROFICĂ pacientul descrie obstrucția nazală

însă este DOAR O SENZAȚIE pentru că fosele nazale sunt largi. Această impresie provine de la
faptul că terminațiile nervoase sunt afectate și nu permit individului să perceapă aerul care trece
prin fose. Același fenomen apare la marii fumători și la cei care prizează droguri – modificările
hormonale determină HIPERESTEZIE MUCOASEI.
Obstrucția nazală poate fi determinată de:

- Malformații (imperforația choanală – ce poate unilaterală sau bilaterală)

- Inflamații – aici sunt incluse rinitiele acute, cele cronice și vegetațiile adenoide
- Alergii – alergiile rinosinusale determină frecvent sindrom de obstrucție nazală
- Corpii străini
- Tumori – benigne sau maligne (de cele mai multe ori, obstrucția nazală tumorală se
instalează în timp odată cu progresia tumorii) – dintre cele mai frecvente tumori amintim
carcinomul rinsinusal, fibroame, papiloame, cancer de rinofaringe.
- Polipoza nazală – determină obstrucție nazală progresivă de obicei bilaterală
- Deviația de sept – poate fi secundară traumatismelor prin fractura septului nazal sau
poate fi constituțională.

Obstrucția nazală la SUGAR conduce la dificultăți alimentare:

o Copilul nu poate să se alimenteze la sân și să respire pe gură în același timp

o Sugarul prezintă, în timp, cianoză și crize de sufocare
o Pot asocial dismorfii cranio-faciale și toracice, hipotrofie staturo-ponderală.

La copiii de 4-6 ani, sindromul de obstrucție nazală este datorat, de cele mai multe ori, prezenței
vegetațiilor adenoide.

Amânarea corectării obstrucției nazale la copilul cu hipertrofii adenoide conduce la modificări

scheletice ireversibile: facies adenoidian (boltă palatină ogivală, dinți defectuos implantați,
maxilar inferior retrognat), torace “de pantofar” = înfundat sau în carenă, mătănii costale,
scolioză. Hipoxia prelungită va determina tulburări nervoase și psihice, cu scăderea memoriei,
dificultate în menținerea atenției.

La adult, cauzele sindromului de obstrucție nazală sunt cel mai des determinate de afecțiuni ce
modifică calibrul foselor nazale – deviația septului nazal, rinite cornice hipertrofice, corpi străini,
tumori.

o Rinita cronică hipertrofică este o afecțiune deosebit de frecventă și se caracterizează prin

mărirea de volum a cornetelor nazale (hipertrofia este inițial congestivă și apoi
conjuctivă)
o Deviația septului nazal – se rezolvă chirurgical
o Polipoza nazală – este o afecțiune recidivantă ce determină adesea obstrucție nazală.
o Fiind vorba despre substrat allergic, se recomandă tratarea alergiei, combinat cu
intervenția chirurgicală în cazurile refractare.
o Tumorile benigne sau maligne sunt de resort chirurgical prin intervenții ce rezolvă
sindromul de obstrucție nazală prin ablația tumorii.
EPISTAXISUL

Se definește ca scurgerea de sânge de la nivelul foselor nazale (FIE PRIN NARINE FIE PRIN
CHOANE = adică epistaxisul poate fi anterior sau posterior).

În funcție de cantitatea de sânge pierdut, epistaxisul poate fi:

o Epistaxis minor
o Epistaxis mediu
o Epistaxis grav

În general, epistaxisul minor nu necesită asistență medical, celelalte trebuiesc asistate de personal
medical.

Epistaxisul poate avea la origine multiple cauze:

o Cauze locale – inflamație (ex. Viroze respiratorii banale), traumatice, tumorale (fie
benign – ex. Angifibrom, fie maligne), corpi străini
o Cauze generale – sindroame generale (hemophilia), HTA, ateroscleroza de obicei
combinată cu HTA, afecțiuni ale peretelui vascular (maladia Rendu Osler), cauze
endocrine (de ex. În timpul ciclului menstrual, în timpul sarcinii), cauze hepatice,
afecțiuni cardiace, tratamente cu anticoagulante.

Cum ne comportăm în fața unui epistaxis?

o În afara mediului spitalicesc – anamneza (pt. a afla informații cu privire la cauză), se va

evalua pulsul, se va pensa nasul pentru a opri hemoragia.
o În mediul spitalicesc – se va aspira (pt. a îndepărta cheagurile și pentru a afla sediul
hemoragiei), meșaj cu xilină 1%, se monitorizează tensiunea arterial, se vor practica
diverse metode de hemostază (cauterizare cu nitrat de argint, tamponament anterior dacă
epistaxisul anterior este mediu sau grav, tamponament posterior dacă sediul epistaxisului
este în posterior).
o ***tamponamentul poate fi menținut 24 de ore după care pacientul trebuie
protejat cu antibiotic până la 72h
o Alte metode de hemostază implică injectarea de soluție xilină-adrenalină
(CONTRAINDICAT LA HIPERTENSIVI), electrocoagularea mono sau bipolar
dacă s-a putut individualiza care este originea sângerării.
o DOAR ÎN CAZURI EXTREME SE AJUNGE LA LIGATURA VASULUI
SÂNGERÂND
o Pacientul cu epistaxis va urma un tratament general care va avea în vedere
tratamentul cauzei care a produs hemoragia și I se vor administra dacă este
cazul perfuzii cu concentrate de plasmă și factori ce corectează deficitele
hemostazei.
TRAUMATISMELE NASULUI

Traumatismele nazale sunt frecvente. Nasul este o component proeminentă a masivului facial, de
aceea este foarte expus. Fractura de PIRAMIDĂ NAZALĂ este a treia cea mai frecventă fractură
la om.

Traumatismele nasului pot fi de la cele mai simple (contuzii) la cele mai complicate dacă
interesează părțile moi ale feței. Diagnosticul este destul de evident pentru că pacientul prezintă
elemente puternic sugestive: echimoză perinazală, epistaxis sau deformarea piramidei nazale (fie
prin înfundare, fie prin laterodeviație).

Examenul radiologic este de mare ajutor, în special CT-ul rinosinusal. Vascularizația bogată a
nasului permite reconstrucții chiar în cazul în care traumatismul a determinat mari pierderi de
țesut.

Tratamentul implică de cele mai multe ori antalgice și antibiotice, iar plăgile pot fi suturate.

A. CONTUZII. PLĂGI ALE PIRAMIDEI NAZALE

 Se datorează lovirii de o/cu o suprafață dură
 Poate fi sub formă de HEMATOM SUBCUTANAT sau PLAGĂ CU MARGINI
DREPTE/NEREGULATE
o Plaga trebuie atent analizată și dacă există corpi străini, aceștia trebuie extrași
o Trebuie apreciată profunzimea plăgii și planurile interesate
o În cazurile grave în care piramida nazală este amputată (plagă de război,
mușcătură de animal etc.) se practică toaleta plăgii și se încearcă refacerea
piramidei nazale
B. HEMATOMUL SEPTAL
 Apare în urma traumatismelor cu direcție antero-posterioară
 Se întâmplă sa se instaleze spontan la persoanele cu tulburări de coagulabilitate
 Hematomul septal = o colecție de sânge situată pe ambele fețe ale septului nazal (între
pericondru și cartilaj) și determină sindrom de obstrucție nazală
 Atenție la faptul că hematomul se poate suprainfecta și poate evolua către necroza
septului nazal cu deformarea și prăbușirea piramidei nazale
 NECESITĂ DRENAREA CÂT MAI PRECOCE de fiecare parte a septului
C. LUXAȚIA SEPTULUI
 Dezarticularea sau luxația septului se poate produce fie pe linia verticală fie pe lateral
 La examenul clinic observăm modificări de formă, iar rinoscopia anterioară evidențiază
luxația cartilajului
 Tratamentul este chirurgical și constă în repoziționarea cartilajului și imobilizarea prin
tamponament
 D. FRACTURILE NAZALE
 Pot implica doar oasele proprii ale nasului (când energia agentului vulnerant este mai
mică) sau se pot extinde la nivelul maxilarului superior, malar, lacrimal sau chiar la baza
craniului
 Fracturile nazale pot fi închise ( = tegumentele nu sunt interesate) sau deschise ( = dacă
prin plagă se observă liniile de fractură)
 Plaga poate interesa în profunzime și mucoasa nazală
 Fracturile nazale pot fi cu deplasare ( = deci se modifica poziția și forma piramidei
nazale) sau fără deplasare.
o Deplasarea piramidei nazale se poate face în LATERAL sau ÎN PROFUNZIME
o Pacientul acuză durere și prezintă hemoragie
o Examenul clinic trebuie completat cu cel radiologic (de preferat CT rinosinusal)
o În caz de fractură cu deplasare, se face repunerea în poziție normală a oaselor
fracturate, fie prin ridicarea osului înfundat cu o pensă învelită în vată introdusă în
fosele nazale sau prin translarea piramidei nazale dacă este deplasată în lateral.
 Fixarea se realizează cu o atelă sau cu o meșă gipsată (rămâne pe poziție
măcar 7 zile)
 Se va aplica și tamponament anterior pentru a opri sângerarea nazală (24-
48h).

PATOLOGIA INFLAMATORIE RINOSINUSALĂ

RINOSINUZITELE

Rinosinuzita reprezintă inflamația mucoasei nazale și a sinusurilor paranazale. Se carcterizează

prin două sau mai multe simptome dintre care unul TREBUIE să fie obstrucția nazală și/sau
rinoreea anterioară sau posterioară PLUS cel puțin unul dintre următoarele: polipi nazali și/sau
secreție muco-purulentă în meatul mijlociu, și/sau edem în meatul mijlociu, și/sau modificări CT
la nivelul mucoasei sinusurilor.

Sinuzitele se pot clasifica în funcție de criteriul de timp (acute și cronice), după localizare
(frontală, maxilară, etmoidală, sfenoidală) și după etiologie (virală, fungică, bacteriană).

1. RINOSINUZITELE VIRALE
 Sunt cele mai frecvente
 Agenții etiologici – rhinovirusurile, virusurile parainfluenza, virusul sincițial
respirator, adenovirusurile, enterovirusurile.
 Transmiterea acestor agenți virali se face pe calea aerului sau prin contact cu
obiecte contaminate
 Simptomatologia – usturime faringiană, rinoree apoasă, obstrucție nazală, febră,
mialgii, transpirații, cefalee
 o Simptomele se agravează în primele 3-4 zile de la debut, dar dispar în ziua
6-7.
 La examenul clinic descoperim o mucoasă nazală congestivă și edemațiată
o Se vor examina și rinofaringele, laringele și ganglionii laterocervicali
 Tratamentul presupune în primul rând măsuri de prevenție (spălatul pe mâini,
evitarea spațiilor aglomerate)
o Se vor folosi decongestionante nazale (topice/generale) și antihistaminice
o Pentru febră și mialgii se recomandă ibuprofenul sau paracetamolul
o ANTIBIOTICELE NU AU EFECT ASUPRA INFECȚIILOR VIRALE!
2. RINOSINUZITELE BACTERIENE
 Principalele bacterii implicate sunt Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.
 Rinosinuzitele bacteriene pot fi acute sau cronice
 Rinosinuzitele acute se manifestă cu durere facială, cefalee, obstrucție nazală,
hiposmie, secreție purulentă nazală, febră, congestie facială
o Simptomele persită între 4-10 zile dar nu depășesc 4 săptămâni
o Mucoasa nazală este roșie, congestivă, acoperită de secreții purulente în
special în meatul mijlociu
 Sinuzita FRONTALĂ:
o Durere în regiunea frontală mai ales în cursul dimineții (*DURERE SE
ACCENTUEAZĂ CÂND PACIENTUL ÎNCLINĂ CAPUL ÎN JOS ȘI
LA PALPAREA UNGHIULUI INTERN AL OCHIULUI)
o Mucoasa din meatul mijlociu apare congestivă
o După anemizare ( = meșaj cu vasoconstrictor) se evidențiază uneori
puroiul ce se scurge din sinusul frontal
 Sinuzita MAXILARĂ
o Este carcterizată de durere și senzație de plenitudine în regiunea geniană
( = pomeți)
o Mucoasa este edemațiată și cu secreții purulente în meatul mijlociu
o În cazul în care OSTIUMUL SINUSAL ( = comunicarea dintre sinus și
fosa nazală) este blocat -» puroiul sinusal nu se poate drena -» dureri
intense cu proiecție la nivelul zonei tegumentare a sinusului respective
 Sinuzita ETMOIDALĂ
o Pacientul acuză durere în unghiul intern la ochiului
o Pacientul prezintă HIPOSMIE sau ANOSMIE
o Mucoasa nazală este edemațiată, congestionată și secreții purulente apar în
meatul mijlociu
o Uneori, se pot observa trenee purulente ce se scurg pe peretele posterior al
faringelui
 Sinuzita SFENOIDALĂ
o Pacientul acuză cefalee localizată în creștetul capului sau în cască ori o
durere ce iradiază în occiput sau os temporal
o DE CELE MAI MULTE ORI RINOSCOPIA ANTERIOARĂ ȘI
POSTERIOARĂ NU ADUC INFORMAȚII DEOSEBITE
o PENTRU DIAGNOSTICUL ESTE NEVOIE DE CT RINOSINUSAL
 Rinosinuzitele CRONICE BACTERIENE
o = inflamație cronică a mucoasei nazale
o Pentru precizarea diagnosticului este necesar ca pacientul să prezinte
DOUĂ simptome dintre care unul să fie OBSTRUCȚIA NAZALĂ sau
RINOREE NAZALĂ INCOLORĂ la care se adaugă unul sau mai multe
din următoarele: cefalee, durere frontală sau tulburări ale mirosului (hipo
sau anosmie).
o Examenul CT Rinosinusal este standardul de aur.
o Tratamentul constă în administrarea de vasoconstrictoare, soluții saline,
antiinflamatoare, puncție sinusală, tratament antibiotic și uneori
chirurgical endoscopic.
 Rinosinuzitele FUNGICE
o Cel mai frecvent determinate de fungi din specia Aspergillus
o Există o formă invazivă – întâlnită de obicei la persoane cu imunitate
compromisă -» REPREZINTĂ O URGENȚĂ
1. Prognosticul este nefavorabil
2. Pacientul prezintă febră, cefalee, dureri faciale, rinoree
3. Mucoasa apare congestivă și pot apărea leziuni de necroză la
nivelul foselor nazale
o Există o formă noninvazivă – întâlnită mai frecvent la cei în vârstă
1. Se observă masă de micelii noninvazive în sinus la o persoană cu
suferință sinusală cronică, manifestată prin obstrucție nazală și
rinoree
2. Examenul CT și micologic pun diagnosticul de certitudine
3. Tratamentul este chirurgical – endoscopic și urmărește ridicarea
masei de fungi și drenajul sinusului
4. TRATAMENTUL ORAL SAU TOPIC NU ARE EFECT
 Rinosinuzita ODONTOGENĂ
o SINUSUL MAXILAR VINE ÎN RAPORT CU RĂDĂCINILE
ULTIMULUI PREMOLAR ȘI URMĂTORILOR DOI MOLARI
SUPERIORI
o Peretele osos care separă cavitatea sinusală de apexul molarilor poate fi
erodat în infecții dentare -» infecția pătrunde în sinus
 o Apare rinoree purulentă cu puroi fetid
o Regiunea geniană este edemațiată, congestivă, dureroasă spontan și la
apăsare
o Examenele radiologice evidențiază leziunea
o Tratamentul este chirurgical și presupune tratament stomatologic -»
extracția molarului, chiuretarea zonei osteitice și sutura în 2 planuri a
mucoasei + antibiotice timp de 30 de zile.
1. Uneori această plagă nu se închide și se formează o FISTULA
ORO-ANTRALĂ prin care pătrund resturi alimentare și întrețin
sinuzita maxilară.

RINITELE

 Rinitele CRONICE HIPERTROFICE

o Determinate secundar de tulburările de ventilație nazală (deviația septului nazal,
variații bruște de temperatură, activitate în mediu poluat, abuz de alcool și tutun)
o Afecțiunea evoluează de la o fază congestivă în care există distensie temporară a
cornetelor, la o formă conjuctivă în care se produce proliferarea țesutului
conjunctiv submucos, situație în care distensia cornetelor se permanentizează
o La examenul clinic se observă cornetul inferior roșu-violaceu, edemațiat atât la
nivelul porțiunii anterioare cât și în treimea psoterioară ajungând sa proemine
chiar în rinofaringe
o În FAZA CONJUNCTIVĂ APLICAREA DE VASOCONSTRICTOARE NU
MAI DETERMINĂ RETRACȚIA CORNETULUI
o Tratamentul constă în rezecția masei conjunctive sau în reducerea cornetelor
folosind radiofrecvența sau laserul
 Rinitele ATROFICE
o Sunt afecțiuni cronice ale mucoasei nazale având ca rezultat atrofia mucoasei
nazale
o 1. Rinita ATROFICĂ SIMPLĂ = ca urmare a abuzurilor de droguri sau
medicamente (vasoconstrictoare nazale administrate topic) sau poate fi
profesională la persoanele ce lucrează în medii cu pulberi
o 2. OZENA = afecțiune cronică ce debutează ca o rinită cu secreții apoase, dar care
progresiv își schimbă caracterul -» secreții devin vâscoase și fetide ca în final
mucoasa nazală să fie acoperite de cruste
 Mucoasa este palidă, uscată, subțire cu aspect atrofic
 Pacientul acuză jenă respiratorie, senzație de lipsă de aer în ciuda faptului
ca fosele nazale sunt largi
 Mirosul neplăcut al respirației persoanei suferinde afecetază frecvent viața
socială
 Tratamentul constă în îndepărtarea crustelor și irigații cu soluții saline,
vitaminoterapie, instilații cu soluție Lugol
o 3. Rinosinuzita CRONICĂ CU POLIPI NAZALI
 Este corelată frecvent cu rinita alergic
 Pacienții acuză obstrucție nazală progresivă (de obicei bilaterală), rinoree,
afectarea olfacției, senzație de presiune la nivelul feței.
 Odată cu dezvoltarea polipilor apare vocea nazonată, respirația orală,
apneea în somn
 Formațiunile polipoide identificate rinoscopic sunt alb-translucide cu
aspect de bob de strugure
 ATENȚIE LA FAPTUL CĂ PREZENȚA UNILATERALĂ A
POLIPILOR RIDICĂ SUSPICIUNEA DE TUMORĂ MALIGNĂ
RINOSINUSALĂ ȘI TREBUIE INVESTIGATĂ SUPLIMENTAR
 În formele UȘOARE se vor administra irigații cu soluții saline, steroizi
topici timp de 3 luni
 În formele MODERATE – același tratament dar se adaugă doxiciclină.
Dacă pacientul nu răspunde se poate lua în calcul tratamentul chirurgical.
 În formele SEVERE – tratament chirurgical = ablația polipilor în tehnică
endoscopică

COMPLICAȚIILE RINOSINUZITELOR

Complicațiile rinosinuzitelor pot fi grave. Relațiile anatomice pe care sinusurile le au cu

meningele și orbita explica apariția complicațiilor în infecțiile rinosinusale.

Propagarea infecției rinosinusale se face pe cale de CONTINUITATE ( = prin vasele ce

traversează structurile osoase) sau prin CONTIGUITATE ( = din aproape în aproape).

1. COMPLICAȚIILE ORBITO-OCULARE
 Se produc de cele mai multe ori la copiii cu etmoidite supurate
 Osteita facilitează difuzarea puroiului și astfel se poate forma un ABCES
PALPEBRAL ( în pleoapa superioară ) sau un ABCES SUBPERIOSTIC la
nivelul peretelui intern al orbitei sau poate chiar să treacă în orbită
 Tratamentul este o urgență și presupune administrarea de antibiotice cu spectru
larg, steroizi pe cale generală și drenaj endoscopic
2. COMPLICAȚIILE ENDOCRANIENE
 Mai frecvente la copii și deosebit de grave
 Meningita de origine rinosinusală este destul de rară, dar are punct de plecare
rinosinuzita frontală sau etmoidală
 Tratamentul constă în administrarea de antibiotice și drenaj endoscopic al
focarului de infecție sinusală
 Tromboflebita sinusului cavernos – complicație deosebit de gravă
 i. Cefalee intensă, febra peste 40, frisoane, apare capul de meduză = desen
vascular venos evident la nivelul frunții, paralizii de nervi cranieni, semne
meningeale
ii. Tratamentul implică antibiotice în doze masive și chirurgie pentru
eradicarea focarului infecțios sinusal.