CURSUL 6 – SEM II – ORL -» OTOLOGIE

1. FURUNCULUL DE CONDUCT AUDITIV EXTERN

Furunculul de conduct auditiv extern (CAE) este O FORMĂ DE OTITĂ EXTERNĂ

LOCALIZATĂ. Este rezultatul infecției foliculilor piloși, localizați la nivelul tegumentului care
tapetează conductul auditiv extern. ATENȚIE la faptul că FOLICULI PILOȘI se regăsesc
STRICT ÎN TREIMEA EXTERNĂ A CONDUCTULUI AUDITIV EXTERN ( = porțiunea
cartilaginoasă).

Furunculul de CAE este frecvent asociat cu un proces adiacent de celulită și edem. Cel mai
frecvent microorganism implicat este Staphylococcus aureus. Căuldura, umiditatea,
traumatismele locale sunt condiții ce sporesc posibilitatea formării unui furuncul la acest nivel.
Un factor important care întreține recidiva acestui abces este colonizarea nazală cu stafilococ
auriu. Alți factori implicați sunt diabetul zaharat și hipogamaglobulinemia (status de
imunosupresie).

SIMPTOMATOLOGIA

Manifestarea dominantă este DUREREA INTENSĂ (otalgie) ascoiată cu senzație de plenitudine

otică. Pavilionul și tragusul sunt sensibile la palpare. Dacă edemul și celulita ascoiată
diseminează la nivel retroauricular, trebuie luat în calcul diagnosticul diferențial cu o
otomastoidită acută.

Examenul otoscopic stabilește diagnosticul și evidențiază furunculul localizat la nivelul CAE. De

cele mai multe ori membrana timpanică este indemnă. Dacă procesul infecțios este avansat se
poate observa și dopul purulent cunoscut sub denumirea de BOURBILLION.

Se pot palpa, ocazional, adenopatii peri-auriculare inflamatorii și sensibile la palpare.

Examinările bacteriologice NU sunt de rutină.

TRATAMENT

Este o afecțiune extrem de dureroasă, de aceea este necesară administrarea unui tratament
antalgic adecvat.

Schema generală de tratament implică:

 Antibioterapie orală/sistemică antistafilococică (oxacilină, macrolide, cefalosporine,

clindamicină, chinolone)
 Tratament topic, local -» picături cu antiseptic sau antibioterapie locală asociată celei
orale
 Incizie și drenaj
Dacă edemul și celulita asociate sunt marcate, atunci se va apela mai degrabă la antibioterapie
sistemică. Apariția bourbilionului sunt indicații de incizie și drenaj chirurgical, după care se
aplică un tratament topic. Se preferă inserția unor meșe sterile îmbibate cu soluție sau unguent cu
antibiotic.

2. ECZEMA URECHII EXTERNE

Interesează pavilionul, CAE sau ambele structuri. Reprezintă o manifestare alergică cutanată
care poate coexista cu alte localizări. Forma acută se comporta cu prurit local intens cu un
pavilion cald, roșu, tumefiat și ușor dureros.

La suprafață se constată cruste galbene. Nu există semne generale. Totuși, tratată incorect se
poate croniciza sau complica infecțios (furuncul), otită externă difuză sau pericondrită.

Tratamentul constă în dezinfecție cu soluție de acid boric și urmat de badijonaj cu nitrat de argint
sau creme cortizonice și antibiotice (oxycort, locoid etc.).

3. OTITA EXTERNĂ DIFUZĂ

Reprezintă o patologie infecțioasă ce cuprinde întreg CAE. Cel mai frecvent agent patogen
implicat este Pseudomonas aeruginosa și mai rar proteus, streptococ. În alte situații se constituie
la finalul a diverse dermatoze netratate sau tratate insuficient.

Simptomatologic se manifestă precum un furuncul de conduct, dar durerile sunt mai puțin
intense. Afecțiunea evoluează lent, începe cu prurit, senzație de căldură și tensiune neplăcută în
CAE care poate evolua către durere violentă și greu de tolerat.

La examenul obiectiv se va observa o inflamație difuză a tegumentului din conduct. Tegumentul

este acoperit de secreții murdare sau chiar de puroi.

Tratamentul este exclusiv medical și implică antibiotic și antiinflamator local și general. Local
după ameliorarea edemului de conduct se vor introduce regulat meșe cu cortizon și antibiotic.

4. OTOMICOZA

Este o inflamație a pielii conductului și feței externe a membranei timpanice determinată de

fungi. Cel mai frecvent fung implicat este Aspergillus spp. (niger, fumigatus sau flavus) și, mai
rar, de Candida albicans. Se dezvoltă în special indivizii care lucrează în medii umede, cu
pulbere sau cu igienă locală defectuoasă.

Debutul bolii este insidios cu o senzație de plenitudine otică, de corp străin și hipoacuzie. Dacă
placardul fungic se dezvoltă pe membrana timpanică, pacientul va resimți dureri considerabile.
De cele mai multe ori, pacientul cu otomicoză descrie senzația de corp străin intraauricular și
PRURIT INTENS.
La examenul otoscopic se constată un placard de micelii de colorație
CENUȘIE/VERZUIE/GĂLBUIE în raport cu genul de aspergillus implicat. În evoluție, se
formează un veritabil dop fetid și aderent la tegument. Problema recidivează dacă nu este tratată
suficient sau corect.

Tratamentul local se instituie după toaleta otică corespunzătoare (îndepărtare micelii/dop fetid) și
apoi meșaj cu acid boric sau antifungice (CLOTRIMAZOL). Tratamentul local antifungic
necesită o durată de cel puțin O LUNĂ și toaletă locală la cel mult 2-3 zile pe parcursul acestei
luni. ATENȚIE deosebită la faptul că OTOMICOZA se poate complica cu OTITĂ EXTERNĂ
DIFUZĂ sau FURUNCUL DE CAE prin supraadăugarea de infecție bacteriană (stafilococ auriu
sau pseudomonas).

5. PERICONDRITA

Cartilajul auricular se hrănește prin imbibiție, adică este dependent de PERICONDRU

(membrana care învelește cartilajul). Orice fel de interpunere între pericondru și cartilaj
va duce la NECROZĂ cu sechele dezastruoase din punct de vedere estetic. Între cartilaj și
pericondru se pot interpune diverse colecții: inflamatorii, purulente sau sanghinolente.

Cauzele pericondritei sunt de cele mai multe ori traumatice: lovituri, piercinguri, tatuaje etc.

SIMPATOMATOLOGIE

Se instalează cefalee, febră, iar pavilionul ia un aspect roșu-viu și se tumefiază cu pierderea

reliefurilor deveind dureros la palpare. Pericondrita poate să rămână în stadiul de proces
congestiv, dar poate evolua până la pericondrită infecțioasă cu colecție purulentă și NECROZA
cartilajului. După vindecare pavilionul este redus la un bont disgrațios.

TRATAMENTUL

Este dificil și de lungă durată, mai ales când este complicată infecțios. În cazul în care
pericondrita este în stadiul inflamator se recurge la medicație antiinflamatorie cortizonică.
Frecvent, se apelează la antibioterapie cu spectru larg care să acopere Pseudomonas aeruginosa
pentru a evita posibilitatea evoluției către pericondrită supurată.

Prezența unor abcese subpericondrale necesită incizie și drenaj chirurgical. Utilizarea unui sistem
de drenaj și irigație continuă cu o soluție cu antibiotic și cortizon, folosind tuburi de polietilenă
fenestratate aplicate subpericondral. Prin această metodă se poate evita soluția extremă de
rezecție condrală care lasă urme estetice neplăcute.
 6. OTITA EXTERNĂ MALIGNĂ

Otita externă malignă (OEM) este o afecțiune infecioasă deosebit de agresivă cu potențial
LETAL, având originea la nivelul CAE și care, în evoluție, invadează țesuturile moi și osoase de
la nivelul bazei craniului, cu extensie finală la nivelul structurilor intracraniene. Afecțiunea este,
totuși, destul de rară și apare la cei cu imunitatea compromisă. Cel mai frecvent afectate sunt
persoanele în vârstă, cu diabet zaharat asociat necontrolat.

Marea majoritate a cazurilor sunt determinate de Pseudomonas aeruginosa.

TABLOU CLINIC

Simptomatologia dominantă este otalgia și otoreea. În stadiile inițiale, afecțiunea este limitată la
CAE, dar în evoluție se extinde la nivelul structurilor osoase ale osului temporal și ale bazei
craniului și chiar intracranian. Nervul facial este cel mai frecvent afectat. Extensia intracraniană
se manifestă prin cefalee, febră, rigiditatea cefei și alterarea conștienței.

TRATAMENT

Tratamentul modern al otitei externe maligne a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea. Toaleta

auriculară este extrem de importantă în managementul terapeutic al afecțiunii. Sub control
microscopic se aspiră secrețiile, se îndepărtează detritusurile. Se utilizează antibiotice topice și
sistemice.

Tratamentul antibiotic sistemic se face cu agenți farmacologici anti-Pseudomonas aeruginosa.

Durata administrării este de cel puțin 6 săptămâni, dar se poate prelungi până la câteva luni.

Tratamentul chirurgical nu are în prezent un consens general. Se recomandă chirurgia la cazurile

atent selecționate, scopul acestuia este acela de a îndepărta sechestrele osoase, de evacuare a
colecțiilor purulente și debridarea țesutului de granulație. Aplicarea unui tratament antibiotic
anti-Pseudomonas determină reducerea drastică a numărului de intervenții chirurgicale și o
îmbunătățire semnificativă a prognosticului.

7. OTITELE MEDII

Definițiile și terminologia varietății otitelor medii este, încă și astăzi, intens discutată și greu de
stabilit un protocol comun internațional cu privire la o clasificare unică. Cele mai mari
controverse există în definirea termenilor de OTITĂ MEDIE ACUTĂ (OMA) și OTITĂ MEDIE
SEROASĂ (OMS). OMA este cea mai frecventă cauză pentru care se prescrie antibiotic la copil.
Utilizarea în exces a antibioterapiei a dus la creșterea rezistenței bacteriene.

Termenul de OMA definește procesul inflamator acut al urechii medii în general și NU specifică
forma clinică sau stadiul bolii. Termenii folosiți pentru diferitele stadii ale bolii acute sunt de
OMA CONGESTIVĂ, OMA CATARALĂ (seroasa acută), OMA PURULENTĂ.
CLASIFICAREA OTITELOR MEDII

Otita medie acută (OMA)

Otita medie seroasă (OMS) – acută sau cronică

Otita medie cronică supurată (OMCS) cu sau fără colesteatom/simplă (activă sau
inactivă)/granulativă.

Otitele medii specifice

Sechelele postotitice:

 Atelectazia urechii medii (PUNGILE DE RETRACȚIE)

 Otita adezivă
 Timpanoscleroza

Termenii cel mai frecvent folosiți în legătură cu otitele medii sunt următorii:

a. Otita medie (OM) = inflamația mucoasei din urechea medie, fără referire la etiologie sau
patogeneză.
b. Otita medie acută (OMA) = apariția bruscă a unor semne și simptome cu debut acut cum
sunt otalgia și febra, datorate cel mai frecvent unei inflamații purulente prezente la
nivelul mucoasei urechii medii, de etiologie virală/bacteriană.
c. Otita medie congestivă = este UN STADIU al inflamației acute a urechiii medii fără
prezență de lichid în spațiile urechii medii. CLASIC ACEST STADIU PRECEDE
APARIȚIA UNUI EXSUDAT LA NIVELUL URECHII MEDII ȘI SE POATE
ASOCIA CU OTALGIE.
d. Otita medie catarală (SEROASĂ) acută = este UN STADIU al inflamației acute a urechii
medii CU PREZENȚĂ DE LICHID SEROS în spațiile urechii medii. OMS acută poate
preceda apariția unei otite medii purulente sau poate apare în faza de rezoluție a acesteia.
e. Otita medie purulentă = este un stadiu al inflamației acute a urechii medii cu prezență de
LICHID PURULENT în spațiile urechii medii.
f. Miringita buloasă = apare ca o inflamație acută a membranei timpanice cu prezența uneia
sau mai multor flictene la nivelul acesta. Reprezintă cel mai comun mod de debut al unei
OMA și trebuie tratate ca o OMA.
g. Otita medie seroasă (OMS) = inflamație cronică prezentă la nivelul mucoasei urechii
medii cu prezența unei colecții de lichid la nivelul spațiilor urechii medii.
 Semnele și simptomele infecției acute sunt absente și NU există o perforație la
nivelul membranei timpanice.
 h. Exsudatul urechii medii = definește prezența unui lichid la nivelul urechii medii fără
precizarea etiopatogeniei sau duratei acestuia.
 Exsudatul poate fi SEROS, MUCOS, PURULENT.
 Poate fi datorat unei OMA sau a unei OMS.
 Poate fi acumulat recent (acut) sau pe o durată mai lungă (subacut sau cronic).
i. Otita medie supurată cronică = definește prezența unui proces inflamator cronic localizat
la nivelul mucoasei urechii medii caracterizat prin otoree cronică și perforația membranei
timpanice.
j. Timpanoscleroza = proces de hialinizare a membranei timpanice sau a mucoasei urechii
medii.
 Poate fi considerată a fi o sechelă sau o complicație a OMS sau OMCS
 Poate să apară posttraumatic
 Se asociază frecvent cu HIPOACUZIE ( = scădere de auz) datorită fixării lanțului
osicular.
k. Atelectazia urechii medii = retracția completă sau parțială (pungă de retracție/buzunar de
retracție) a membranei timpanice cauzată de disfuncția cronică a trompei lui Eustachio.
l. Otita adezivă = poate să apară după evoluția îndelungată a atelectaziei urechii medii,
membrana timmpanică fiind îngroșată și lipită complet de relieful peretelui intern al casei
timpanului.

OTITA MEDIE ACUTĂ

A. DEFINIȚIE

Inflamație acută în cele mai multe cazuri purulentă a mucoasei urechii medii, determinată
de VIRUSURI sau BACTERII care pătrund din rinofaringe prin troma lui Eustachio (TE).

OMA este mai frecventă la copii. În SUA, 70% din copii prezintă cel puțin un episod de otită
medie acută până la vârsta de 2 ani. Copiii cu vârste între 6 și 12 luni par să fie cei mai
susceptibili la OMA, dar frecvența acestei probleme scade treptat odată cu vârsta. Erupția
dentiției definitive scade dramatic incidența bolii. La adult, OMA apare ocazional de cele mai
multe ori în contextul unei infecții de căi respiratorii superioare.

OMA apare de obicei în contextul unor infecții care afectează rinofaringele (RF). Cel mai
frecvent, infecția recunoaște o etiologie virală, dar și alergia sau alte condiții inflamatorii
(BRGE) pot provoca extinderea inflamației spre TE. Edemul și congestia mucoasei de la nivelul
TE va determina o presiune negativă la nivelul spațiilor aeriene din urechea medie și astfel apare
o reacție inflamatorie acută prin vasodilatație cu formare exsudat inflamator INIȚIAL STERIL.
În cazul suprainfecției bacteriene, OMA devine purulentă.

Cele mai frecvent implicate virusuri în etiopatogenia OMA sunt rinovirusurile, urmate de virusul
respirator influenza tip A și virusul sincițial respirator. Dintre bacteriile patogene cel mai
frecvent identificate în otita medie acută sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenze, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa și Staphylococcus aureus.

TABLOU CLINIC

Criteriile care definesc diagnosticul de OMA sunt:

1. Prezența semnelor și simptomelor care denotă inflamația mucoasei urechii medii -»

otalgie, senzație de plenitudine otică, hipoacuzie.
2. Prezența exsudatului la nivelul urechii medii, demonstrată prin:
a. Bombarea membrane timpanice
b. Limitarea sau absența mobilității membrane timpanice
c. Nivele hidroaerice la nivelul urechii medii
d. Otoree
3. Semne și simptome ale inflamației urechii medii indicate prin:
a. Congestia membrane timpanice
b. Otalgie semnificativă

Alături de criteriile menționate mai sus, debutul bolii poate fi cu simptome nespecifice -»
iritabilitate, febră, obstrucție nazală, rinoree, otalgie ușoară. ATENȚIE la faptul că scăderea de
auz poate fi acompaniată de ACUFENE (= zgomote percepute în absența unui stimul sonor).

Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este necesară VIZUALIZAREA MEMBRANEI

TIMPANICE (otoscopic sau otomicroscopic). Aspectul membranei timpanice (MT) variază în
funcție de stadiul evolutiv al OMA:

1. Otita medie congestivă (stadiul inițial) – relieful MT nu este modificat, dar se poate
observa accentuarea vascularizației la periferia acesteia sau de-a lungul mânerului
ciocanului.
2. Otita medie acută seroasă – congestia moderată a MT, dar FĂRĂ BOMBARE. Uneori,
prin transparența MT se poate observa un nivel de lichid, dar fără bule hidroaerice.
Aceste 2 stadii de boală NU necesită antibioterapie.
3. Otita medie purulentă – în evoluție MT devine intens congestionată, apare bombarea
acesteia mai accentuată la nivelul cadranului posterosuperior cu pierderea reperelor
anatomice. Dacă se produce perforația MT apare o otoree abundentă la început după care
se ameliorează.

Alte investigații utile sunt endoscopia nazo-faringiană care poate detecta secreții purulente la
nivelul rinofaringelui, vegetații adenoide sau tumori și examenul microbiologic al secrețiilor
recoltate prin timpanocenteză sau prin perforație. Probele biologice sanghine pot fi utile (HLG,
VSH) și vor arăta o inflamație nespecifică. Radiografiile de mastoidă în incidență Schuller sunt
indicate pentru diagnosticarea unei mastoidite asociate. Examenul CT poate fi necesar doar dacă
se suspicionează prezența unor complicații.
COMPLICAȚIILE OMA

a. Mastoidita acută – apare prin extinderea procesului infecto-inflamator la mucoasa

celulelor mastoidiene cu apariția osteitei. Este mai frecvent întâlnită la copii.
 Această complicație poate evolua invizibil, iar diagnosticul să fie sugerat de faptul
că nu apare normalizarea MT.
 Tratamentul mastoiditei acute este chirurgical (mastoidectomie) și antibiotic
(adjuvant).
b. Alte complicații intratemporale – paralizia nervului facial, labirintita acută, petrozită,
otită acută necrotizantă.
c. Complicații INTRACRANIENE – meningită, encefalită, abces cerebral, tromboză de
sinus sigmoid.
d. Complicațiile sistemice pot fi bacteriemia, artrita septic, endocardită bacteriană.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul durerii trebuie efectuat în special în primele 24 de ore ale unui episode de OMA. Se
poate apela la ibuprofen, diclofenac sau acetaminophen, alături de comprese calde de două ori pe
zi. Este foarte utilă administrarea de sprayuri nazale cu vasoconstrictoare la adulți
(xilometazolina).

Tratamentul antibacterian poate fi amânat până la 72 de ore dacă pacientul nu prezintă semne de
boală severă (otalgie severă, febră mare, amețeli etc.). Antibioticul de prima alegere este
amoxicilina. Dacă pacientul NU răspunde la tratamentul cu amoxiclină în primele 48 de ore se va
recurge la schimbarea cu cefalosporină și la posibilitatea de a realize timpanocenteză cu
recoltarea de secreție pentru diagnostic bacteriologic.

Tratamentul chirurgical este indicat când se suspicionează prezența unei complicații.

***OTITA MEDIE SEROASĂ

Se definește ca inflamația mucoasei de la nivelul urechii medii cu acumularea unui lichid

SEROS sau SEROMUCOS, fără semne sau simptome de infecție acută otică și fără
perforația membranei timpanice.

Este o afecțiune otologică foarte frecventă și reprezintă aproximativ 30% din toate cazurile de
otită medie. OMS apare ceva mai rar la adulți și mai ales după călătorii cu avionul sau în cazul
unei obstrucții mecanice în rinofaringe (de ex. Tumori).

Cauza cea mai frecventă care duce la episoade repetate de OMS este DISFUNCȚIA TROMPEI
LUI EUSTACHIO (disfuncția tubară). Această disfuncție duce la scăderea presiunii la nivelul
cavităților urechii medii cu acumularea exsudatului seros și metaplazia epiteliului mucoasei
urechii medii cu transformarea acestuia în epiteliu activ secretor ceea ce va duce la formarea
unui mucus vâscos (așa numita GLUE EAR).
CLINIC

 De cele mai multe ori singurul simptom pentru care copii se prezintă la medic este
hipoacuzia semnalată de părinți
 La adult apare o senzație de presiune sau ureche înfundată și otalgie destul de rar
 Simptomele asociate pot fi obstrucția nazală, secreții nazale posterioare, rinoree apoasă
(ca urmare a unor alergii active sau IACRS)
 La otoscopie MT este translucidă, apare retracția, mânerul ciocanului orizontalizat.
o Uneori se poate observa un nivel de lichid sau de nivele hidroaerice
o Dacă exsudatul este unul mucos, MT este de culoare gri, mată, aspirată.
 La otoscopia pneumatică se observa faptul că mobilitatea MT este absent
 Probele auditive evidențiază scădere de auz (aprox. 40 dB)
 Când diagnosticul este incert se recomandă efectuarea unei timpanograme cu probă
standard de 226 Hz

EVOLUȚIE – COMPLICAȚII

Resorbția lichidului poate să apară spontan în lipsa oricărui tratament. Suprainfecția exsudatului
poate duce la apariția OMA supurată.

Alteori, boala se poate vindeca cu sechele (timpanoscleroză) sau poate evolua spre alte forme de
otită (formă atelectatică, otită adezivă, otită medie supurată cronică).

TRATAMENTUL

 Are ca sccop evitarea scăderii auzului copilului cu impact asupra dezvoltării limbajului la
copil
 Are ca scop prevenirea complicațiilor: retracția MT, eroziunea lanțului osicular și
coleasteatom.
 Dacă pacientul adult se află la primul episod de otită medie seroasă se va opta pentru
kinetică tubară, un mucolitic și eventual decongestionant nazal maxim 5 zile.
 Dacă pacientul este copil și se află la primul episod de OMS se va opta pentru metode
care să pună în activitate trompa lui Eustachio (jeleu, jucării de suflat, umflat baloane).
 Dacă episoadele se repetă pe parcursul a 3 luni sau dacă episodul unic nu se remite în 3
luni atunci se va recurge la puncție transtimpanică și plasare de aerator transtimpanic