Curs 10

Patologia inflamatorie acuta si cronica a urechii externe si medii.

Otomastoiditele acute si cronice. Complicatiile otomastoiditelor.

Disfunctia tubara. Otita seroasa.

OTITE

• Otite externe
• Otite medii
• Labirintite

Figura 1. Anatomia urechii

OTITA EXTERNA

Definiție: Otita externa reprezinta o infecție bacteriana/fungica a tegumentelor conductului

auditiv extern.

Otita externa poate fi:

• Difuza
• Localizata (furunculul)

Furunculul CAE (conduct auditiv extern) reprezintă o formă localizată de otită externă,
fiind rezultatul infecției foliculilor piloși, localizați la nivelul tegumentului care tapetează
conductul.
 Figura 2. Furuncul conduct auditiv extern

Cel mai frecvent microorganism incriminat în etiologie este Staphylococcus aureus.

Simptomatologia este dominată de o durere intensă (otalgie), asociată uneori cu senzație

de plenitudine auriculară. Pavilionul auricular și în mod special tragusul sunt sensibile la palpare.
Examenul otoscopic stabilește diagnosticul, evidențiază furunculul localizat la nivelul
segmentului lateral al conductului, membrana timpanică și porțiunea medială, profundă a
conductului sunt indemne.

Modalitățile de tratament includ, pe lângă antialgice și antiinflamatorii nesteroidiene:

• antibioterapie orală, sistemică anti-stafilococică (oxacilină, macrolide, cefalosporine,

clindamicină, chinolone)
• tratament topic, local
• incizie, drenaj

OTITA EXTERNĂ DIFUZĂ

Etiologie:

- traumatisme

-climă umedă, caldă

-pătrunderea apei în conductul auditiv extern (piscină)

- leziuni de dermita, traumatisme locale

Agenti etiologici: stafilococ patogen, piocianic, proteus, streptococ, colibacil

Semne, simptome:

- otodinie accentuate la tracțiunea pavilionului si apăsarea pe tragus

- congestia și tumefacția tegumentelor CAE cu îngustarea lumenului
 - Adenopatie satelita
- otoree seroasa –> purulentă

Figura 3. Inflamatia conductului auditiv extern

Tratament: Procesul de vindecare spontană poate avea loc în 2-3 săptămâni.

Tratamentul local consta in toaletă prin aspirație, mese cu antibiotic şi antiinflamator.

Sub control microscopic se aspira secretiile, se indeparteaza granulatiile si detritusurile

celulare. Se poate administra si antibiotic pe cale generala.

Figura 4. Depozite albicioase, edem si congestie conduct auditiv extern

Diagnosticul diferential al otitei externe se face cu următoarele afecțiuni:

- Eczema acuta a conductului

- Furunculul conductului
- Erizipelul urechii
- Otita medie supurata acuta
OTITA EXTERNĂ MALIGNĂ Otita externă malignă (OEM) este o afecțiune
infecțioasă agresivă cu potențial letal, având originea la nivelul conductului auditiv extern, și
care în evoluție invadează țesuturile moi și osoase de la nivelul bazei craniului, cu extensie finală
la nivelul structurilor intracraniene.
Afecțiunea este rară, apare de regulă la persoane cu imunodepresie (diabet zaharat,
tratamente oncologice, transplantul de organe, infecție HIV, neoplazii hematologice). Marea
majoritate a cazurilor sunt determinate de Pseudomonas aeruginosa. Au fost raportate și cazuri
în care agentul etiologic era reprezentat de Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis.
Simptomatologia este dominată de otalgie și otoree fetida; hipoacuzie, artrita temporo
mandibulara; paralizie nerv facial.
În stadiile inițiale afecțiunea este limitată la conductul auditiv extern, în evoluție se
extinde la nivelul structurilor osoase ale temporalului și ale bazei craniului, și chiar intracranian.
Diagnostic paraclinic: examen micobacteriologic secretie otica, biopsie cu examen
histopatologic, examen CT, IRM (diferentiere leziuni provocate de procesul inflamator infectios
fata de leziunile produse in evolutia afectiunilor tumorala maligne).

Tratament

Toaleta auriculară - sub control microscopic se aspiră secrețiile, se îndepărtează detritusurile

celulare, granulațiile.
Antibioterapia sistemică anti-Pseudomonas, 6 săptămâni (fluorquinolone, aminoglicozide,
ceftazidime, rifampicină).
Oxigenul hiperbaric
Tratamentul chirurgical - îndepărtarea sechestrelor osoase, evacuarea colecțiilor purulente,
debridarea țesutului de granulație.

Diagnosticul diferenţial se face cu tumorile maligne ulcerate.

Figura 5.Otita externa maligna

ECZEMA acută este caracterizata prin:

- prurit intens
- otalgie (moderată)
- congestia tegumentelor CAE

leziuni tegumentare superficiale zemuinde

- cruste galbene
 Figura 6. Eczema pavilion si conduct auditiv extern drept

In eczema cronică, tegumentul CAE subțiat, uscat, acoperit de depozite crustoase (prin
descuamare) – Figura 6.

Tratamentul consta in :

- antihistaminice

- local : - dezinfecție ( alcool boricat 4%, betadină )

- preparate cortizonice

- evită pătrunderea apei şi gratajul

OTOMICOZA

Germeni incriminati : candida; aspergillus ( flavus, fumigatus, niger )

Este favorizata de mediul cald şi umed (stagnarea apei în CAE)

 Figura 7. Depozite micotice la nivelul CAE

Simptome frecvente:

- senzaţie de plenitudine auriculară

- otodinie (moderată)
- hipoacuzie
- otoree purulentă

Tratamentul eficient este local, prin efectuarea zilnic de aspiraţii auriculare.

Se administreaza alcool iodat, betadină, antifungice local.

Figura 8. Spori de Aspergillus spp. la nivelul CAE

PERICONDRITA PAVILIONULUI reprezinta infecția/inflamația pericondrului urechii

externe: pavilionul auricular și conductul auditiv extern.

Etiologie:

- traumatisme (iatrogene)
- otite externe cronice
- supuraţii auriculare

Germeni incriminati sunt cel mai frecvent Pseudomonas Aeruginosa, Staphilococcus aureus
Simptomatologia este reprezentata de :

- otodinie (accentuată la palpare)

- febră
- congestia pavilionului (tegument roşu, tumefiat cu fistule purulente) -
adenopatie satelita.

Figura 9. Tumefactie, edem si congestie pavilion auricular

La palparea cu stiletul, se evidentiaza cartilaj denudat .

Diagnosticul este clinic, anamneza importanta in evidentierea antecedentelor traumatice.

Diagnosticul diferential important este cu policondrita recidivanta – afectiune reumatologica

autoimuna cu afectare cartilaginoasa pe situsuri multiple si afectare oculara.

Tratament:

- medical - antibioterapie orala si locala, antibiotic cu spectru larg de actiune - Chirurgical

incizie- drenaj abcese subpericondrale , excizia cartilajului necrozat - Radioterapie in doze
mici ( 0.8 Gy ) administrata in 3- 4 sedinte , timp de doua zile in pericondritele rezistente
la tratamentul antibiotic.

OTITA MEDIE

Otite medii sunt:

- Otita medie acuta

- Otita medie seroasa
- Otita medie supurata cronica
- Otita medie adeziva

OTITA MEDIE ACUTA reprezinta inflamatia acuta in cele mai multe cazuri purulenta a
mucoasei urechii medii determinta de virusuri/bacterii ce patrund prin rinofaringe in trompa lui
Eustachio.

Durata unui episod inflamator trebuie sa fie mai mica de 3 saptamani

Etiologie:

- virusuri implicate in 80% cazuri : Virus Sincitial Respirator, rinovirusuri, virusul

influenza tip A, parainfluenza, adenovirusuri, etc
- Bacterii implicate in 20% cazuri: Streptococcus pneumoniae (40–50%), Haemophilus
influenzae (30–40%), Moraxella catarrhalis, S.pyogenes, and Staphylococcus
aureus(10–20%)

Aspecte histopatologice

Stadiu congestiv :

- Inflamație catarala a timpanului , mucoasa UM, trompei si mastoidei. Evolutia stadiului

congestiv este spre regresie spontana / evolutie spre stadiul urmator
- Stadiu supurativ: Colectie purulenta in CT
o Evacuare prin drenaj / perforatia timpanului
o Cronicizare

Figura 10. Otita medie acuta – congestia membrane timpanice

Figura 11. Otita medie cu perforatie timpan

Criterii de diagnostic ce definesc OMA sunt :

o Prezenta de semne /simptome acute de inflamatie in UM

 o Bombare MT, limitare sau absenta mobilitatii MT
o Nivele hidroaerice la nivelul UM
o Otoree
o Congestia MT
o Otalgia semnificativa

Simptomele sunt nespecifice la debut; copiii prezinta iritabiliate, febra, obstructie

nazala.Ulterior apare febra 400C, otalgie pulsatila, iar in lipsa unui tratament adecvat apare
otoree purulenta.

Otoscopia- diagnostic de certitudine - vizualizare modificari inflamatorii la nivelul

membranei timpanice.

OTITA MEDIE ACUTA CATARALA reprezinta congestia moderata a membranei timpanice,

fara bombare.Uneori in acest stadiu se poate vedea prin transparenta MT un nivel de lichid sau
bule hidroaerice.

Simptomatologie :

o Otodinie (pulsatila), hemicranie

o senzație de plenitudine auriculară
o senzație de ureche înfundată,
o acufene de tonalitate joasa
o hipoacuzie
o vertij
o autofonie

Semne generale sunt mai intense la copil.

Otoscopie :

o congestia timpanului ( bombează in totalitate)

o modificarea triunghiului luminos
 Figura 12. Otita medie acuta catarala

Acumetrie :

o hipoacuzie de transmisie
o Impendancemetria evidentiaza timpanograma tip B

Posibilitatile evolutive sunt urmatoarele:

o vindecare în 7-14 zile

o cronicizare
o otită purulentă

Se considera ca otita medie acuta se poate vindeca spontan chiar in lipsa unui
tratament.In alte situatii boala s vindeca cu sechele si poate determina complicatii importante.
Acestea pot fi:

o mastoidita acuta,
o labirintita acuta,
o otita acuta necrozanta
o paralizia nervului facial.

Tratament medical poate consta in:

o Antibioterapie (amoxicilina, amoxicilina-acid clavulanic, eritromicina)

o Antiinflamatoare nesteroidiene ( diclofenac, ibuprofen, ketoprofen) o
Descongestionate nazale (nafazolina, xilometazolina, oxymetazolina) o
Insuflatii tubare

Tratament chirurgical:
Miringotomia (timpanocenteza): este indicată când persistă bombarea membranei timpanice în
scopul calmării durerii sau pentru diagnostic bacteriologic la cazurile care nu răspund la
tratament.
Adenoidectomia: este indicată în caz de otită medie recidivanta, de obicei concomitent se
practică timpanotomie cu inserție de aerator transtimpanal.
Antrotomia/mastoidectomia: este indicată în cazurile în care se suspicionează prezența unei
complicații.

OTITELE MEDII ACUTE SUPURATE sunt caracterizate de inflamaţia acută supurată a urechii
medii.

Principalii agenti etiologici sunt reprezentati de:

o streptococ
o piocianic
o stafilococ
o proteus
o haemophilus influenzae
o E. coli
o pneumococ

In cursul evolutiei naturale a acestei afectiuni, exista urmatoarele posibilitati:

o faza preperforativă
▪ febră
▪ stare generală alterată
▪ otalgie pulsatilă
▪ hipoacuzie
▪ vertij
▪ Otoscopia membranei timpanice evidentiaza:
• congestie
• dispariția reperelor
• bombare
o faza postperforativă, după 2-3 zile, cu ameliorarea simptomatologiei si aparitia
otoreei purulente în conductul auditiv extern.
 Figura 13. Otita medie supurata

Tratament

Pacientii raspund mai bine la terapia topica locala, decat la terapia sistemica

- solutii topice cu antibiotice active pe germeni Gram negativi- Ciprofloxacina, Neomicina

timp de 7-10 zile
- adaugare steroizi in solutiile topice, utila mai ales in forma granulativa a bolii -
antibiotice pe cale orala - Ciprofloxacina, Ceftazidim
- tratament chirugical - timpanoplastie - in cazurile de otita medie supurata cronica fara
colesteatom, se obtine o ureche uscata permanent si inchiderea perforatiei timpanice.
Timpanoplastia reprezinta procedura chirugicala microscopica de reconstructie a
sistemului de transmisie timpano -osicular al urechii medii. Indicatia tratamentului
chirurgical in perioada activa a boliii se refera la cazurile care nu raspund la tratament
medical si la care otoreea persista mai mult de 6 saptamani.

Figura 14. Otita medie supurata cronica

Otitele medii acute ale bolilor infectocontagioase se întâlnesc in:

• scarlatina
• rujeola
• gripa
• zona zoster
OTOMASTOIDITA ACUTA reprezinta extensia infecției urechii medii la nivelul celulelor
mastoidiene. Inițial, se produce o inflamație catarala a mucoasei celulelor mastoidiene,
reversibila cu tratament antibiotic. In faza osteitica supurativa ce poate aparea in cursul
evolutiei, tratamentul de electie este chirurgical.

Simptomatologia caracteristica consta in durere spontana si la palparea mastoidei,

hemicranie, semne generale

Pentru stabilirea diagnosticului, se efectueaza investigatii suplimentare:

- audiograma tonala liminara;

- examen otomicroscopic;
- imagistica (Radiografie mastoida Schuller, examen CT mastoida, care evidentiaza semne de
osteita)

Tratamentul poate fi medicamentos, cu antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene sau

steroidiene, sau chirurgical - mastoidectomia

Figura 15. Aspect clinic de otomastoidita acuta la copil

OTITA SEROASA (SERO-MUCOASA, GLUE EAR) reprezinta acumularea de lichid

nepurulent la nivelul cavitații urechii medii; poate fi asociata disfuncției tubare.

Poate avea doua forme: acuta sau cronica.

Lichidul de la nivelul urechii medii poate avea diferite vâscozități.

Simptomatologia este caracterizata prin urmatoarele:

- hipoacuzie,
- senzație de plenitudine auriculara sau presiune,
- acufene
 Figura 16. Nivele hidroaerice – otita medie seroasa

Disfunctia tubara reprezinta obstructia trompei lui Eustachio. Trompa lui Eustachio are
urmatoarele caracteristici:

- Unește urechea medie cu rinofaringele

- Forma de 2 trunchiuri de con unite la nivelul istmului
- Structura osteo-cartilaginoasa
- Lungime ~ 35mm
- Inclinare (adult) ~ 30-40grade
- La nou-născut – trompa este mai scurta, fără angulatii si istm, inclinare doar de 10grade

Trompa lui Eustachio prezinta 2 funcții fundamentale:

- Echipresiva
- de drenaj al secretiilor de la nivelul urechii medii.

Disfunctia tubara poate avea multiple cauze:

- Adenoidita cronica hipertrofica

- Rinite si rinosinuzite trenante
- Deviațiile de sept
- Beanta tubara
- Patologia inflamatorie si tumorala rinofaringe

Figura 17. Pachet de vegetatii adenoide la nivelul rinofaringelui

Simptomatologia disfunctiei tubare

- Senzație de presiune auriculara

 - Înfundarea urechii cu autofonie
- “Păcănituri” in ureche la deglutiție, căscat, masticație

Metode diagnostice

- Obiectiv: retracție a membrane timpanice, ușoara congestie timpanală, semne clinice

nazosinuzale sugestive pentru a produce disfuncția tubara
- Audiometric – hipoacuzie de transmisie
- Impedanța – curbe mai plate, ușoara deviere spre zona presiunilor negative

Cauze disfunctie tubara:

- Alergia
o alimentara (proteine din lapte, oua, cereale)
o respiratorie – praf, acarieni, mucegai etc
- Infecțiile repetate (virale, bacteriene)
- Carente alimentare – deficiente de vitamina A, Zn si Fe

Figura 18. Mecanismul fiziopatologic al disfunctiei tubare si otitei seroase

Diagnostic:

• Otoscopie:
- membrana timpanica retractata; nivel de lichid sau bule in spatele timpanului-> otita
acuta
- membrana timpanica retractata, gri, gălbuie mai închisă la culoare-> otita cronica -
mobilitate redusa a membrane timpanice la otoscopia pneumatica
 Figura 19. Membrana timpanica mata, retractata, mulata pe manerul ciocanului

• Hipoacuzie de transmisie (audiograma tonala, probe cu diapazonul)

• Timpanograma tip B
• Endoscopie nazofaringiana, pentru examinarea rinofaringelui. Deseori, otita medie seroasa
sau disfunctia tubara pot fi semnul de debut al tumorilor rinofaringiene.
Tratamentul otitei seroase
• Tratament conservator
- Antibiotic in otita seroasa acuta
- Antiinflamatorii – steroidiene sau AINS
- Antihistaminice – ( loratadina, desloratadina, levocetirizina)
- Antihistaminic + descongestionant – (Clarinase, Aerinaze)
- Descongestionant nazal (xylometazolina), +/- Corticoid topic
- Exerciții pentru trompa lui Eustachio (Valsalva)
• Tratament chirurgical
- Timpanotomia
- Aerator transtimpanic
- Chirurgia cauzei favorizante – vegetatii, sept, cornete, rinosinuzita etc.

Otita medie supurata cronica (OMC) reprezinta inflamatia cronica supurativa a urechii medii cu
perforatie a membrane timpanice, care dureaza mai mult de 6-12 saptamani. Mecanismul
fiziopatologic initial este similarcu cel al otitei medii acute, cu cronicizare ulterioara.

Agentii etiologici principali sunt :Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus

species, Klebsiella pneumoniae, anaerobi (Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus), fungi
etc.

Forme clinico-evolutive ale OMC

• OMC supurata simpla (otoree tubara)

- Perforație anteroinferioara, secreții mucoase
- Determinata de disfunctia tubara
- Otoree intermitenta, legata de infecții rinotubare
 - Fără leziuni evolutive
• OMC supurata propriu-zisa – simptomatologie
- Hipoacuzie de transmisie
- Otoree
- Rar durere, febra
- Examinarea clinica
o Perforația membranei timpanica
o Otoree seroasa/mucoasa/mucopurulenta

Otita medie supurata cronica simpla prezinta o Inflamație proliferativa cronica a mucoasei CT,
precum si o perforatie centrala a membranei timpanice. La nivelul zonei de perforatie, se
exteriorizeaza intermitent sau continuu secretii seromucoase nefetide.

Figura 20. Perforatie timpanica central, cu secretii seroase

Obiectiv:

• Hipoacuzie de transmisie
• Eburnare radiologica a celulelor mastoidiene
• CAE are tegumentele macerate (otoree cronica)

OMC supurata propiu-zisa (osteitica, necrozanta) are o evoluție perfida, paucisimptomatica.

Aparitia secretiilor fetide, cu striuri sanguinolente continua procesul osteitic si poate reprezenta
debutul unei posibile complicatii endocraniene.

Otoscopic: perforatie marginala epitimpanica, margini neregulate, zid atical erodat, formațiuni
polipoase / granulații singerinde

Imagistica: Radiografiile clasice mastoida si CT os temporal pun in evidenta leziunile osoase.

Tratament
 • Înlăturarea cauzelor nazale si faringiene
• Corectarea terenului predispozant
• Tratament local :

Toaleta prin aspirație, instilarea de soluții dezinfectante/antibiotice

• Tratament general :

Antibiotic după antibiograma

Antiinflamatorii

DNF

• Tratament chirurgical: timpanoplastie, mastoidectomie

Otomastoidita cronica supurata

Cauze :

• Tratament insuficient al otitelor

• Condiții morfopatologice locale
• Condiții patologice generale (DZ, anemie, etc)

Etiologie : polimorfism microbian ( G+, G-)

Subiectiv : fără durere, uneori amețeli

Funcțional : hipoacuzie transmisie / mixta (lezarea labirintului)

Perforație superioara, otoree redusa si intermitenta

Otomastoidita cronica supurata colesteatomatoasa

Clinic: Otoree permanenta, fetiditate

Obiectiv:

• Perforație in cadranele superioare sau in membrana Shrapnell (cel mai frecvent) •

Lamele de colesteatom (alb-argintii) ce plutesc in lichidul de spălătura

Prognostic sever – tendința eroziva, de propagare a infecției spre

endocraniu Tratamentul este chirurgical – antromastoidectomie.

 Figura 21. Otita medie colesteatomatoasa

Complicatiile endocraniene ale supuratiilor otomastoidiene

• Abces extradural
• Abces subdural
• Abces cerebral
• Abces cerebelos
• Meningita otogena
• Tromboflebita sinusului jugular
• Supurație – cale directa, osteitica (frecvent)
• Pneumococ –>meningita
• Stafilococ –> abces

Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic, audiometric, completat cu teste imagistice

( examen CT, RMN) si examinarea LCR.

Tratament chirurgical este polimodal, cu necesitatea unui abord multidisciplinar: echipa ORL –
neurochirurgie.