CURS_01.

STAREA DE NORMALITATE
ŞI CONCEPTUL DE BOALĂ

Conceptele de normalitate şi boală

Fiziopatologia analizează mecanismele de producere şi desfăşurare a bolilor.
Fiecare bolnav modelează concret o stare de boală, în funcţie de particularităţile lui biologice şi
de condiţiile concrete de îmbolnăvire.
Boala poate fi definită simplist ca o abatere de la normal. Boala este o stare particulară a
organismului produsă prin acţiunea unor factori etiologici din mediu sau care ţin de organism. Ea se
caracterizează printr-un complex de modificări locale şi generale, cu caracter lezional (produse de
factorul patogen) şi reacţional (produse de intrarea în acţiune a mecanismelor de adaptare şi de
apărare).
În timpul bolii funcţiile organelor şi sistemelor direct afectate sunt scăzute, în timp ce funcţiile
altor organe sau sisteme pot creşte compensator. De exemplu, un bolnav cu un sindrom anemic
sever prezintă polipnee şi tahicardie.
În multe cazuri pentru producerea unei boli nu este suficientă doar acţiunea agentului patogen,
ci trebuie să se adauge şi alţi factori din micro sau macroclimat care cresc patogenitatea acelui
agent. Boala este de fapt rezultatul unui complex de factori numit ansamblul etiologic.

Ansamblul etiologic
Ansamblul etiologic cuprinde:
• Agentul etiologic determinant
• Factorii favorizanţi
• Factorii de risc
• Reactivitatea organismului
Agentul etiologic determinant este factorul patogen care produce boala. În absenţa lui boala nu
apare. De exemplu traumatismul care produce o fractură sau microorganismul care produce o boală
infecţioasă. Agentul etiologic condiţionează în general specificul dereglărilor caracteristice unei
boli. Pentru a genera boala el este indispensabil, dar nu totdeauna suficient.
Factorii favorizanţi sunt un complex de condiţii care acţionează concomitent sau preced
acţiunea agentului etiologic. Ei contribuie la creşterea patogenităţii agentului etiologic. De exemplu
un agent etiologic va acţiona mai nociv asupra unui organism supus la frig, denutrit, obosit sau care
suferă de alte boli grave: diabet, insuficienţă cardiacă etc.

1
 Factorii de risc sunt fenomene care acţionează în mod constant un timp suficient şi realizează
un cumul cantitativ care modifică terenul. Ei crează o predispoziţie pentru o anume boală sau
produc însăşi boala. Exemplele binecunoscute sunt fumatul pentru patologia respiratorie şi radiaţiile
ionizante pentru diversele cancere.
Reactivitatea organismului sau terenul condiţionează eficacitatea sistemelor de apărare.
Reactivitatea diferită a indivizilor face ca fiecare organism să răspundă într-un mod propriu la o
agresiune. Un individ face o formă de boală mai uşoară sau mai gravă şi în funcţie de reactivitatea
lui. Reactivitatea este scăzută la vârstele extreme (copil mic şi bătrân) şi la persoanele cu alte boli
grave asociate.

Caracterele comune ale bolilor

Starea de boală induce declanşarea unui complex caracteristic de reacţii de răspuns ale
organismului. Organismul are sisteme de menţinere a homeostaziei care răspund la orice solicitare
din mediu, normală sau patologică. Mecanismele reactiv-adaptative care asigură apărarea
organismului sunt nespecifice, de exemplu reacţia inflamatorie, reacţia febrilă, stimularea
simpatoadrenergică sau specifice, cum este imunitatea specifică (adaptativă). Trebuie precizat că
agresiunile importante duc la o mobilizare foarte intensă a mecanismelor de apărare. În anumite
condiţii această suprastimulare are efecte nocive asupra organismului.

Clasificarea bolilor
Bolile se pot clasifica după mai multe criterii:
• După criteriul anatomic, în funcţie de organul sau sistemul afectat (cardiopatii, hemopatii,
nefropatii, hepatopatii etc).
• După evoluţie (acute, subacute şi cronice).
• După ponderea factorului etiologic ereditar sau de mediu:
Bolile genetice
În bolile genetice deficitul genetic constituţional este prezent în mod independent de factorii de
mediu. De exemplu un copil cu talasemie, cu sindrom Down sau cu fenilcetonurie va face boala
indiferent de mediul în care trăieşte. Trebuie precizat că nu toate bolile genetice sunt transmise
ereditar. Boala ereditară se transmite în generaţii succesive. Unele boli genetice pot apare
accidental, prin aberaţii cromozomiale şi nu se transmit urmaşilor.
Bolile multifactoriale
În bolile multifactoriale factorii genetici şi de mediu au ponderi aproximativ egale. În această
categorie se încadrează majoritatea bolilor cu răspândire largă cum sunt: boala ulceroasă,
hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, diabetul, unele boli neuropsihice ca schizofrenia.

2
Componenta genetică a bolilor multifactoriale interesează caractere codificate de mai multe gene şi
de aceea se numeşte poligenică.
Bolile ecologice
În bolile ecologice rolul este deţinut aproape exclusiv de factorii de mediu. Agenţii etiologici pot
fi fizici (traumatisme, arsuri, iradiere), chimici (acizi, baze, medicamente), biologici (virusuri,
bacterii, paraziţi) sau psihosociali. Trebuie amintit că şi în acest caz terenul influenţează forma şi
evoluţia bolilor. Un exemplu evident este severitatea diferită a unei boli infecţioase produsă de
acelaşi agent patogen la mai mulţi indivizi.

Evoluţia bolilor
Evoluţia bolilor cuprinde trei etape esenţiale:
• Debutul bolii
• Perioada de stare
• Sfârşitul bolii
Debutul bolii
Când discutăm despre debutul bolii trebuie diferenţiat debutul clinic de cel fiziopatologic.
Debutul clinic este în momentul apariţiei semnelor şi simptomelor care aduc bolnavul la consult. El
nu coincide cu debutul real, fiziopatologic al afecţiunii. Acesta precede debutul clinic, este greu de
determinat şi de cele mai multe ori trece neobservat.
Perioada de stare
Odată instalată, boala intră în perioada de stare, care constituie etapa de desfășurare propriu-zisă.
Ea prezintă o evoluţie relativ previzibilă, caracteristică.
Sfârşitul bolii
Sfârşitul bolii se poate realiza în trei moduri: prin însănătoșire, cronicizare sau moarte.
Însănătoşirea reprezintă refacerea integrală a echilibrului funcţional şi adaptativ al
organismului. Ea nu reprezintă o revenire exactă la starea dinaintea îmbolnăvirii, deoarece
organismul a trecut printr-o experienţă care modifică terenul. Exemplul cel mai bun este faptul că
după o infecţie în organism rămân limfocite T cu memorie, care reacţionează foarte rapid la un nou
contact cu acelaşi antigen, precum şi un titru protector de anticorpi care persistă uneori toată viaţa.
Însănătoşirea se poate face prin restitutio ad integrum, adică fără nici o urmă, sau imperfect. În
al doilea caz este vorba de vindecarea cu sechele sau cu defecte. După boală persistă deficite
morfofuncţionale mai mari sau mai mici, de exemplu : cicatrici, un mic deficit de pompă cardiacă
după un infarct, deformări osoase după o fractură. Putem vorbi de vindecare deoarece leziunile
rămase produc unele suferinţe, dar nu modifică major capacitatea de adaptare şi funcţiile
organismului.

3
 Cronicizarea reprezintă o vindecare incompletă, parţială, defectuoasă. Se stabileşte un echilibru
între factorul patogen şi mecanismele de adaptare. Acest echilibru este fragil, se poate altera uşor,
organismul are posibilităţi scăzute de adaptare. De exemplu un bolnav cu insuficienţă cardiacă sau
cu emfizem pulmonar suportă bine boala în repaus, dar nu poate face efort, sau suportă greu o altă
boală febrilă intercurentă.
Moartea se produce când agentul patogen are o intensitate foarte mare şi depăşeşte mecanismele
de apărare. Ea reprezintă falimentul efortului de apărare şi se caracterizează prin încetarea funcţiilor
vitale, în principal respiraţia şi circulaţia. Celulele mor prin suprimarea aportului de oxigen, deci
prin hipoxie şi anoxie. Procesul morţii organismului la nivel celular nu este instantaneu, ci are o
evoluţie în timp pentru că diversele ţesuturi rezistă diferit la hipoxie. Cei mai sensibili sunt neuronii
din etajele superioare ale sistemului nervos central, respectiv din scoarţa emisferelor. Ei rezistă la
hipoxie 5-6 minute. Structurile neuronale subcorticale rezistă ceva mai mult. Urmează miocardul
care rezistă circa 30 de minute, viscerele şi muşchii scheletici care rezistă câteva ore. Cel mai mult
rezistă celulele din piele, care trăiesc 24-48 de ore în condiţii de hipoxie. De aceea se spune că
“celulele trăiesc împreună, dar mor pe rând”.
După criteriul lezării neuronilor din scoarţă, moartea poate fi:
Moartea clinică – se caracterizează prin absenţa semnelor vitale (puls şi respiraţie), dar fără
afectarea neuronilor corticali. Durata ei coincide cu durata de rezistenţă a neuronilor corticali la
hipoxie şi se termină când apar leziuni ireversibile corticale. Moartea clinică poate fi reversibilă prin
manevre de resuscitare practicate în timp util. De exemplu bolnavul cardiac care intră în fibrilaţie
ventriculară sau în stop cardiac poate fi resuscitat prin masaj cardiac, respiraţie asistată şi şoc
electric.
Moartea biologică – se instalează odată cu lezarea neuronilor corticali. Odată cu dispariţia
activităţii electrice corticale, obiectivată prin electroencefalogramă, dispare personalitatea juridică a
persoanei şi se pot face prelevări de organe sau ţesuturi în vederea transplantelor.

Homeostazia constituie un termen de referință în raport cu noțiunile de sănătate și de boală.

Aceasta presupune menținerea constantă a unor parametri ce caracterizează mediul intern al
organismului (temperatură, echilibru acido-bazic, echilibru hidro-electrolitic etc.). Controlul
homeostatic se face prin intermediul sistemului nervos și a sistemului endocrin.

Prin explicarea cauzelor și a modului de apariție a unei boli, fiziopatologia asigură baza
științifică pentru întreg ansamblul de specialități medicale (figura 1).

4
 Figura 1. Conceptul de boală

Pe măsură ce celulele interacționează cu factori de stres sau stimuli patologici, acestea se

adaptează, atingând o nouă stare de echilibru homeostatic, în încercarea de a-și păstra funcția. De
exemplu, celula miocardică se adaptează ca răspuns la suprasolicitări, prin hipertrofie. Crește
dimensiunea miocitului, ceea ce va duce la creșterea în dimensiuni a întregului miocard de lucru.
Însă, în momentul în care capacitatea de adaptare este depășită, apar leziunile celulare. Între niște
limite fine, leziunea poate fi reversibilă, dar, de cele mai multe ori, persistența și severitatea
agentului declanșator determină leziuni celulare ireversibile, care conduc la moartea celulei (figura
2).

Figura 2. Stadializarea răspunsului celular la agresiuni

5
 Moartea celulară este cel mai important eveniment în evoluția unei boli. Poate fi cauzată de
ischemizarea țesutului, cum se întâmplă în infarctul de miocard, de eliberarea toxinelor bacteriene în
țesut sau de reacția inflamatorie excesivă. Dar, moartea celulară este și un proces natural, prin care
se reînnoiesc țesuturile. Există două mecanisme de moarte celulară – prin necroză și prin apoptoză
(figura 3).
Necroza este o formă de moarte celulară caracterizată prin pierderea integrității membranei
plasmatice cu eliberarea conținutului celular în interstițiu. Marea dramă a acestui mecanism o
constituie eliberarea enzimelor lizozomale, cu efect distructiv asupra altor celule și fibre din
vecinătate. Componentele celulare eliberate declanșează o reacție inflamatorie locală, ca mecanism
nespecific de apărare – se declanșează mecanisme de limitare a extensiei procesului patologic, sunt
atrase în focar celulele inflamatorii, care vor îndepărta resturile celulare și vor asigura procesul de
vindecare.

Figura 3. Moartea celulară prin necroză sau prin apoptoză

Apoptoza este o formă de moarte celulară care se produce prin degradarea enzimatică a
proteinelor și a ADN, sub acțiunea cistein proteazelor (caspazelor). De cele mai multe ori, activarea
acestor proteaze este inițiată de mitocondrii, care eliberează în citoplasmă enzime pro-apoptotice.
Are loc fragmentarea celulei și constituirea corpilor apoptotici, care vor fi fagocitați de macrofage,

6
fără eliberarea conținutului celular în exterior. Astfel, apoptoza nu declanșează inflamație. Apoptoza
se desfășoară în condiții fiziologice, în mod permanent pe parcursul vieții individului, pentru
eliminarea celulelor îmbătrânite și menținerea unui număr constant de celule la nivelul țesutului
respectiv. De exemplu: (1) dezintegrarea celulelor endometriale în timpul menstruației, (2)
eliminarea neutrofilelor din focarul inflamator, după ce acestea au fagocitat bacteriile, (3) eliminarea
limfocitelor self-reactive etc. Dar, apoptoza se poate desfășura și în condiții patologice, având rol de
mecanism de apărare. De exemplu: când sunt eliminate celulele cu defecte genetice sau celulele care
au suferit alterări ale ADN prin iradiere, tratamente cu citostatice, celulele infectate viral etc.
În figura 4 sunt prezentate principalele mecanisme biochimice care stau la baza leziunilor
celulare și care induc moartea prin necroză sau apoptoză.

Figura 4. Principalele mecanisme biochimice ale leziunilor celulare (ATP – adenozintrifosfat, ROS – specii
reactive ale oxigenului)