Prefaa

Lucrarea pe care ncerc s o prezint abordeaz probleme de fiziopatologie, de la aspectele generale(febr, inflamaie, hemostaz, metabolisme) pn la cele particulare, ale marilor aparate funcionale ale organismului. Motivaia imediat a lucrrii este aceea de a transmite noiuni de teorie i observaie direct, referitoare la mecanismele de producere a bolilor, avnd la baz lucrri fundamentale i descoperiri recente din domeniul fiziopatologiei. Nu se prezint ca o lucrare nchis ci ca un script deschis la care pot fi n permanen aduse completri sau fcute corecturi, pentru c fiziopatologia este un domeniu n care cunoaterea are o evoluie permanent. Atunci cnd am nceput munca la rndurile de fa, gndul meu s-a ndreptat spre colaboratorul direct al medicului, asistentul medical. Cunoaterea principalelor probleme de patologie l ajut n efortul lui de a deveni un bun profesionist. Am socotit c este necesar apariia unei lucrri cu asemenea tem deoarece ea lipsete n peisajul tiinific medical sibian, mplinind ntr-un fel domeniul teoretic al tiinelor medicale la care contribuie universitarii sibieni.

Dr. Minerva Boitan

LISTA DE ABREVIERI AC AG ACTH AGE BPOC CHM CRP CEPT CI CID CSR DC EGF EDRF EV FNA GLUT GN GTP HLA HMWK HTI IC IH IR IRA IRC ISR IFN IL IMA LES LPL LCAT MCF M- CSF MODY MPO anhidraz carbonic acizi grai hormon stimulator al corticosuprarenalei produi de glicozilare avansat bronhopneumopatie cronic obstructiv complex major de histocompatibilitate protein C reactiv colesterol ester transfer protein cardiopatie ischemic coagulare intravascular diseminat corticosuprarenal debit cardiac factor de cretere a endoteliului factor de relaxare endotelial endoteliu vascular factor natriuretic transportori pentru glucoz glomerulonefrit guanozit trifosfat antigene leucocitare umane kininogen cu greutate molecular mare hipertensiune intracranian insuficien cardiac insuficien hepatic insuficien renal insuficien renal acut insuficien renal cronic insuficien suprarenal interferon interleukin infarct miocardic acut lupus eritematos sistemic lipoprotein lipaz lecitin colesterol acil transferaz factor chemotactic pentru macrofag factor stimulator al coloniilor de macrofage maturity onset diabetes of the young mieloperoxidaz

NO OVTL PAF PAI 1 PDGF PG PNC PR ROS RPV SOD SR SN TNF TSH TX VCAM-1

oxid nitric organul vascular al lamei terminale factor activator plachetar inhibitorul activatorului plasminogenului factor de cretere derivat din plachete prostaglandine pielonefrit cronic poliartrit reumatoid specii reactive de oxigen rezisten vascular periferic superoxid dismutaza suprarenal sindrom nefrotic factor de necroz tumoral hormon stimulator al tiroidei tromboxan vascular cell adhesion molecule-1

I. INTRODUCERE N FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologia, termen de origine greac derivat din cuvintele: physis - fiin , natur, pathos suferin i logos - tiin, cuvnt a fost definit de Prof. Dr. Osmo Hanninen catiina care se ocup de descifrarea mecanismele lor care apar atunci cnd limitele normalului au fost depite. Termenul a fost introdus pentru prima dat de Jean Fernel n 1544, cel care a mprit bolile n suferine ale ntregului organism i suferine ale unui organ sau ale mai multor organe. Fiziopatologia se constituie ca o disciplin fundamental aflat la interfaa dintre medicina preclinic i cea clinic. Obiectul fiziopatologiei l reprezint studiul mecanismelor de producere a bolilor i reaciile de rspuns ale organismului la activitatea agentului patogen, evoluia procesului patologic constituit i stabilete principii generale de prevenire a bolilor. Fiziopatologia are datoria de a lmuri comportamentul: mecanismelor de reglare, integrare i adaptare la condiiile neobinuite de mediu; limitele acestor mecanisme; consecinele depirii acestor limite pentru organismul supus agresiunii i reaciile compensatoare care apar n organism ct i decompensarea lor. Ea vine n ntmpinarea dorinei de a face legtura ntre cunotinele nsuite la disciplinele de anatomie, biochimie, fiziologie e.t.c i nevoile clinice de diagnostic rapid, corect, terapie adecvat i profilaxie. Utilizeaz noiuni de biologie molecular i celular, fiziologie, biochimie, biofizic, genetic. Cu toate, c nu poate fi minimalizat rolul materialului genetic n apariia bolilor, factorii de mediu rmn dominani n mecanismul fiziopatologic. Fiziopatologia utilizeaz ca metod de studiu: Experimentul de laborator (acut sau cronic). Prin el se neleg ntr-o form mai precis legile materiale aplicate n biologie. n laborator se observ efectele manipulrii unor tehnici pe modele experimentale (animal sau culturi de celule).Transpunerea lor la om este dificil deoarece mecanismele adaptative ale omului sunt mult mai complexe. Explorarea chimico-funcional ne permite obinerea unor informaii asupra nivelul organismului investigat, rezervelor biologice, capacitii de adaptare la diferite agresiuni i influenei pe care o are suferina unui organ asupra organismului. Fiziopatologia este deci o disciplin de grani ntre nvmntul preclinic i clinic, care prin diverse metode de investigare funcional, invazive i noninvazive permite cunoaterea mecanismelor de producere a bolilor.

II. TEREN, CONSTITUIE, REACTIVITATE Noiuni generale

Genotipul reprezint totalitatea genelor care codific caracterele organismului exprimate n diferite etape ale dezvoltrii ontogenetice. Fenotipul reprezint ansamblul de caractere codificate de genotip(phainen-a arta, typos-tip), ceea ce se observ, se arat caracteriologic de la un individ aflat n studiu. Depinde de mijloacele tehnice utilizate. Constituia reprezint ansamblul caracterelor structurale i abilitilor funcionale ale unui organism, rezultate din alctuirea zigotic a genomului su, din relaiile de codificare genetic, relaii care se desfoar temporal n cursul dezvoltrii ontogenetice. Este expresia fenotipic a genotipului i are un caracter dinamic datorit aciunii factorilor de mediu tradus la un moment dat printr-un anumit teren. Terenul reprezint rezultanta interaciunii dintre constituie i factorii de mediu fiind definit prin starea caracterelor funcionale i structurale ale unui organism ntr-un anumit moment al dezvoltrii sale biologice. Terenul include pe lng noiunea de constituie i totalitatea modificrilor suferite ntr-un anumit moment al dezvoltrii ontogenetice. Rezumnd cele enunate: constituia este un complex de structuri i abiliti funcionale, genetic determinate care evolueaz pe de o parte ca urmare a unui program genetic predeterminat i pe de alt parte sub influena factorilor ecologici. Variaiile constituiei determin terenul, neles ca o noiune dinamic i definit prin starea caracterelor funcionale i structurale ale unui organism ntr-un anumit moment al dezvoltrii sale biologice. Ex. de teren n care modificrile constituiei rezult din evoluia programat genetic predeterminat a organismului: starea de ft, starea de pubertate, btrneea, menstruaia. Terenul apare de cele mai multe ori ca o rezultant a aciunii modificatoare a factorilor genetici programai i a celor ecologici care pot aciona fie asupra genotipului, dar de cele mai multe ori asupra fenotipului. Ex. : sarcina i lactaia. Terenul reprezint un anumit moment din evoluia constituiei i-n cursul ciclului vital organismul cunoate o niruire succesiv de terenuri. Aa se nelege de ce la un moment dat variaiile caracterului (origine intrinsec sau provocat de mediu) condiioneaz configuraii constituionale proprii unui teren caracterizat fie prin: creterea rezistenei organismului la aciunea factorilor de mediu (teren favorizat) i stare asemntoare de manifestarea unei boli sau prin stare patologic manifest(teren patologic). a) Teren favorizat se regsete cnd: organismul antrenat devine capabil de performane deosebite, organismul cruia i crete rezistena la factorii de mediu n urma imunizrii artificiale sau naturale.

b) Terenul patologic este un teren specificat. Specificarea i confer organismului predispoziia pentru o boal care se manifest sub influena unor anumii factori. Ex.: teren specificat pentru T.B.C. boal ce apare sub influena unor anumii factori ecologici. Exist i teren patologic propriu-zis, terenul ce apare n cursul evoluiei unei boli i este specific bolii respective (teren bacilar, bronitic). Acest tip de teren poate predispune la apariia unei boli sau poate prezenta un avantaj selectiv. Ex. terenul indus de rujeol predispune la TBC; deficitul heterozigot de glucoz 6 fosfat dehidrogenaz eritrocitar este un factor predispozant pentru apariia anemiei hemolitice sub aciunea primadinei dar, confer rezisten la infestarea cu Plasmodium falciparum. n concluzie, terenul poate prezenta o configuraie normal, configuraie avantajoas (antrenament, imunitate), sau configuraie patologic ca o stare patologic manifest sau o stare predecesoare unei manifestri clinice(teren hipertensiv, bacilar, bronitic, diabetic, gutos, nevropat).

Factorii care condiioneaz terenul

I. Factorii genetici Totalitatea caracterelor unui organism sunt determinate de factori genetici care alctuiesc aparatul genetic al organismului. Fiecare gen determin printr-un sistem de codificare biochimic lanuri polipeptidice care la rndul lor alctuiesc proteinele constituind baza structural i funcional a caracterelor organismului. Genele cooperez ntre ele la nivel celular i intercelular prin tipuri de interrelaii. Cooperarea genelor la nivel celular este completat cu interrelaii funcionale dintre celule i mai ales cu factorii de mediu. Interrelaia genelor la distan ct i relaiile cu factorii sunt asigurate de cele 2 sisteme de integrare: sistemul nervos(S.N.) i sistemul endocrin(S.E.). S.N.este colecionarul informaiilor asupra dinamicii i aciunii factorilor de mediu, iar impulsurile nervoase se transmit celulelor prin intermediul hormonilor secretai de glandele endocrine sau mediatori chimici asemntori hormonilor. Datorit interrelaiilor intergenice, genele alterate nu se exprim patologic n sistemele poligenice, dect n condiie de mediu n care caracterul corespunztor este solicitat sau stressat. Terenul este condiionat de aciunea factorilor de mediu care n ansamblu constituie peristaza. II. Factorii de peristaz In aceast noiune intr toate condiiile mediului nconjurtor sau ale homeostaziei organismului care pot exercita anumite influene n instalarea i producerea bolilor.

Cei mai importani factori sunt : Alimentaia, factor de prim ordin n reaciile de rspuns ale organismului. O raie echilibrat n principii alimentari este una din condiiile prevenirii, evoluiei i tratamentului bolilor(proteine, vitamine, sruri minerale, glucide). Raportul ntre principiile nutritive influeneaz capacitatea de rspuns a organismului. Astfel: deficitul alimentar n proteine favorizeaz: bolile infecto-contagioase; scade capacitatea de aprare i ntrzie vindecarea. deficitul de calciu favorizeaz: cariile dentare, osteopatiile i bolile neuro-musculare. Boli preexistente Bolile din perioada embrionar influeneaz terenul i reactivitatea, capacitatea de aprare a organismului, influeneaz apariia hepatitelor, maladiilor de sistem, nefrite, tulburri digestive, cardio-vasculare, boli alergice, metabolice, nefropatii. Patologia actual se refer la existena unor boli asociate fr legtur cu boala de baz dar pe care o pot influena. Ex.:afeciunile dentare au gravitate mai mare la diabetici; afeciunile paratiroidelor duc la maladii de dini i maxilare; bolile hepatice i pancreatice modific secreia glandelor salivare. Factorii sociali sunt legai de cei biologici, ei privesc condiiile de via i mediu (inclusiv familiale), stresul, grijile cotidiene, etc. Complexul mare de factori implicai n definirea terenului fac dificil realizarea unei clasificri a populaiei umane n tipuri constituionale sau de teren. Fiecare organism constituie o individualitate diferit de ali indivizi. Astfel a fost introdus termenul de fenotipie. Fenotipia individual reprezint totalitatea nsuirilor unui organism care pot fi exprimate n indici calitativi sau cantitativi (conformaie fizic, grup sangvin, tipuri de S.N., grupe leucocitare). Aceasta se mparte n : a)Fenotipia constituional ce caracterizeaz indivizii dup predominana unui organ, sistem sau funcie. Pe baza ei au fost identificai: tip respirator, tip digestiv, tip simpaticoton sau vagoton. Dup secreia endocrin : hiper sau hipotiroidism. b) Fenotipia imonologic Specificitatea imunologic este determinat de structurile specializate care formeaz aparatul imunitar, pe baza cruia se formeaz o anumit structur a organelor i esuturilor, un anumit specific de antigeni i anticorpi. Patologia determinat de aceast fenotipie: incompatibilitatea sanguin, boli alergice, anemii, transplantul de organ, implantul dentar, c)Fenotipia endocrin. Glandele endocrine imprim una din importantele caracteristici ale terenului i reactivitii; hiper/hipo funcia unei glande poate modifica reacia de rspuns a organismului. Tulburrile sistemului hipotalamohipofizo-corticosuprarenal joac rol important n adaptarea la agresiune. Selye le descrie n sindromul genelor de adaptare.

d)Fenotipia nervoas. Pe scar filogenetic cu ct un organism este mai evoluat cu att aciunea sa este subordonat S.N. Pavlov a afirmat c reacia de rspuns depinde de 2 procese fundamentale ale scoarei celebrale: excitaia i inhibiia stabilind 4 tipuri de S.N.: puternic, echilibrat i mobil; puternic, echilibrat i inert; puternic, neechilibrat; slab inhibat. Descoperirea celui de al doilea sistem de semnalizare i-a permis autorului s descrie 3 tipuri de S.N.: gnditor, artistic i intermediar. Bolnavii anxioi, deprimai, prezint reacii postagresive dezordonate, discordante sau reduse. ocul traumatic este agravat de oboseal, panic. Terenul i reaciile de rspuns n surmenaj sunt dependente i de activitatea S.N. vegetativ, fapt ce a dus la delimitarea unei predominane parasimpatice sau simpatice. Parasimpaticotonii se caracterizeaz prin predominana proceselor anabolice, capacitate de aprare, antitoxic superioar, procese mai active de mobilizare a leucocitelor. Simpaticotonii: au M.B. mai ridicat, rspunsuri reactive vii, prompte, mobilizare rapid de catecolamine i se epuizeaz repede. Dezechilibrele ntre cele 2 componente au fost incluse n noiunea de distonie neuro-vegetativ. e)Vrsta (ilikibiologia) Terenul prezint o serie de trsturi cronologice care se exprim printr-o reactivitate particular la diferite vrste. Astfel c : nou-nscutul are reacii foarte limitate datorit incompletei dezvoltri a sistemelor cu caracter de barier, sinteza redus se anticorpi (A.C.) i dezvoltare incomplet a S.N., nou-nscutul imatur are o dezvoltare morfofuncional deficitar i mecanisme de aprare foarte reduse, pubertate se caracterizeaz prin prezena de anemii, boli alergice, boli neuro-endocrine, boli dento-gingivale, vrstnicii prezint urmtoarele caracteristici:scade apa n esuturi, scade elasticitatea vascular prin depuneri de colesterol, crete T.A., scade fora de contracie a muchiului, perfuzarea redus a organelor, sensibilitate crescut la infecii, tendin de cronicizare a bolilor. c) Sexul este unul din parametrii majori ai individualitii biologice care determin terenul pe plan fenotipic la vrsta pubertii. Ritmul catamenial la care particip hipofiza i ovarul antreneaz efecte ca: hiperexcitabilitatea neuro-psihic, congestia organelor din sfera genital i abdominal, modificri funcionale ce duc la boli ca: dischinezii biliare, cistite hormonale, infecii n sfera genital. La femeia gravid o serie de afeciuni se pot acutiza: cardiace, pulmonare, endocrine, metabolice.

Predispoziia i diateza Predispoziia i diateza reprezint configuraiile terenului instalate anterior unei manifestri clinice datorit acumulrii temporale de factori de risc prin modificri cantitative ale caracterelor sau abilitilor funcionale. Aceste modificri pot fi imperceptibile clinic sau se pot detecta cu instrumente simple. Ex. Stanler n 1974 a demonstrat c bolnavii hipertensivi cu activitate normal pot prezenta modificri EKG i radiologice care atest instalarea unei complicaii cardiace. Creterea T.A. este factor de risc pentru complicaii. Statisticile demonstreaz c unul din doi bolnavi cu H.T.A. ignor terenul maladiv. Diateza(diathesis, angajament, dispoziie), este o stare alterat a terenului rezultat din aciunea predominent a factorilor de risc, de origine ecologic, dei componenta genetic nu este exclus, mai puin utilizat. Reactivitatea este rspunsul organismului la aciunea mediului; depinde de strile constituionale n care se afl individul i expresia funcional a terenului sau predispoziiei. Constituia, terenul, reactivitatea sunt noiuni care se refer la un ansamblu de caractere ale organismului. Predispoziia vizeaz caractere singulare sau grupe de caractere cnd sunt specificate (bacilar, bronitic, hipertensiv,etc). Limitarea tipologic este posibil doar pentru noiunea de teren. Factorii care condiioneaz reactivitatea

factori genetici
factori de mediu factori fizici factori chimici alimentaia: factori cronobiologici vrsta

III. BOALA
Definirea strii de boal este una dintre cele mai dificile probleme teoretice ale medicinei. n general, se consider a fi o abatere de la normal, adic opusul strii de sntate. La meninerea strii de sntate, particip o serie de factori endogeni ce in de starea celulelor, organelor, sistemelor, relaiile dintre ele i factori din mediul social cum ar fi alimentaia, condiiile de via, factori geografici, nivelul asistenei sociale. Echilibrul funcional al organismului realizat de mecanisme neuro endocrine dispune de mecanisme de adaptare i de rezerve funcionale care n anumite situaii pot realiza performane care depesc valorile normale. Rezervele funcionale difer de la individ la individ. Cel mai complex control este cel genetic cu aciune att celular ct i extracelular. Urmrind valorile normale ale unor parametri(pH, pO2 )se constat c acestea reprezint de fapt, nite variaii numerice n jurul mediei(val medie+/- 2 derivaii standard). n anumite circumstane, cum ar fi solicitrile intense sau de durat, sau cnd rezervele funcionale ale organismului au fost reduse, procesele adaptative nu reuesc s menin un echilibru i se impune intervenia unor mecanisme suplimentare care s le compenseze deficitul, dar acestea sunt neeconomicoase, reduc rezervele funcionale i genereaz un cerc vicios. Se poate afirma, c mecanismele compensatoare poart riscul dereglrii procese lor funcionale, a ineficientei compensri i trecerii de la starea de sntate la cea de boal. Conceptul de sntate, este definit de OMS ca bunstare fizic, psihic i social. Boala este o stare patologic n care au fost depite echilibrele homeostatice, acea stare care cuprinde toate fenomenele obiective i subiective anormale provocate de cauze endogene sau exogene. Exemple: creterea T0 corpului cu 6-7 grade determin creterea metabolismului celular i chiar moarte celular; creterea pH-ului sau scderea cu 0,58 nu este compatibil cu viaa, creterea K deprim miocardul i duce la stop cardiac; scderea K produce paralizii de organe; scderea Ca-lui determin contracii tetanice; scderea glucozei poate duce la coma hipoglicemic i decerebrare. Controlul se poate face prin feed back negativ i pozitiv i prin sistemul nervos i glandele endocrine. Criterii de clasificare a bolilor Criteriul anatomic: n raport cu organul lezat sunt cardiopatii, nefropatii, hepatopatii; dup sistemul afectat: boli ale sistemului nervos, osteoarticular. Criteriul semiologic, dup gravitate: supraacute, acute, subacute, cronice.

10

Criteriul etiologic: boli traumatice, infecioase, metabolice; Criteriul apariiei n ontogenez: boli ereditare prin perturbarea gameilor i se transmit n arborele genealogic; boli congenitale cu debut n perioada embriofetal, dup formarea embrionului i boli dobndite. Criteriul ponderii dintre structura genetic i mediul ambiental de via: boli genetice- anomalii cromozomiale, boli paratipice n care mediul este predominant i boli multifactoriale n care predispoziia genetic se asociaz cu mediul: HTA, guta, DZ. Denumirea bolilor se mai face dup: numele cercettorului: Chron, Hodgkin; prin adugarea unui sufix la denumirea latin a unui organ; dup gravitate: uoare, medii, grave; n primare i secundare: benigne i maligne. Caracteristicele bolii Dei, patologia este foarte diversificat exist cteva caracteristici comune tuturor bolilor. Acestea sunt: etiologia, patogeneza, manifestri clinice i patologice, complicaii i sechele, prognostic, epidemiologie(incidena bolii). III.1. Etiologia general Etiologia este partea din patologie care se ocup cu studiul cauzelor bolii, att cauze determinante fr de care boala nu se produce ct si condiii care favorizeaz sau mpiedic aciunea agentului patogen. Boala este ntotdeauna determinat de un agent patogen. Exist factori de risc modificabili ca: fumat, sedentarism, obezitate, HTA i factori nemodificabili ca: vrsta, sex,trsturi genetice). Clasificarea general a factorilor etiologici Dup caracterul patogenitii: a. Factori principali determinani: HIV- SIDA; b. Factori secundari favorizani: umezeala, subnutriia, afeciuni anergizante pentru TBC; Dup agresivitate: a. Factori obligator patogeni: curent electric de voltaj si amperaj mare; sindrom de strivire; b. Factori condiionat patogeni: doar indivizii reaginici fac manifestri de hipersensibilitate de tip I in contact cu alopene banale din mediu. Dup tropismul lor: neurotropi(alcoolul); renotropi( sruri de metale grele), hepatotropi( tetraclorura de carbon); hematotropi: nitrati, nitrii, substane methemoglobinizante; cu aciune general: cianurile ce blocheaz enzimele lanului respirator.

11

Dup originea lor: A. Factori exogeni din: Mediul social: conflicte sociale etnice, religioase, etc; condiii nefavorabile din mediu; criminalitatea, jaful; stresul. Mediul cosmic: fizici, chimici, biologici. Factorii fizici: mecanici care i exercit aciunea ca factori traumatici producnd: distrucii tisulare in zona lezat, contuzii, plgi, excoriaii, infecie, hemoragie si chiar apariia ocului traumatic. termici acioneaz prin frig sau cldur. Frigul determin apariia degerturilor i hipotermie corporal, Factorii electrici la care producerea leziunilor depinde: de tipul de curent(cel alternativ este mai periculos, produce contracii musculare mai puternice), amperajul si voltajul curentului, de calea pe care o urmeaz in organism fluxul de curent. n creier poate determina inhibarea centrilor vitali din trunchiul cerebral cu afectarea funciei cardio-pulmonare si moartea amperii omoar si volii ard . Radiaiile ionizante Aciunea lor nociv este dependent de: tipul de radiaie, doza absorbit, timpul de aciune, tipul de esut. Surse de radiaii: de la soare,influeneaz dezvoltarea tumorilor pielii sau a elastozei dermale; accident nuclear; tehnici de diagnostic si terapie. Mecanisme de producere a leziunilor prin radiaii: prin aciune direct, intit pe molecula de ADN, cu ruperea celor dou spirale ale helixului, lezarea bazelor purinice i pirimidinice ce induc moarte celular; prin aciune indirect cu formare de radicali liberi(H,OH,H2O2 ,O2), vor reaciona cu componentele celulare ducnd la distrugeri oxidative. Gradul de lezare tisular depinde de: cantitatea de radiaie absorbit, timpul de expunere i tipul radiaiei. Undele electromagnetice cu raze X sunt mai distructive dect aceeai doz administrat sub form de particule. Afectarea celulelor depinde i de activitatea lor mitotic, n sensul c exist celule cu radiosensibilitate ridicat ca: foliculul firului de pr, mduva osoas, sistemul limfoid, celulele germinative i celule cu radiosensibilitate sczut ca: ficatul, rinichiul, pancreasul, esutul muscular i cartilaginos. La nivelul celulei, radiaiile produc modificri structurale cu risc de transformare neoplazic. La nivel vascular, exist risc de producere a trombozelor iar la nivelul pielii, risc de radiodermit manifestat prin piele subire, atrofic, depigmentat. Asupra sngelui efectul radiaiilor se evideniaz prin citopenie, ncepe cu limfopenia, continu cu granulocitopenia i mai trziu cu trombocitopenia. Anemia apare dup cteva sptmni i este persistent prin leziuni medulare. Efectul pe gonade se manifest prin sterilitate, iar pe plmn prin distrucii alveolare, fibroz

12

interstiial i insuficien respiratorie. Pe intestin radiaiile produc ischemia mucoasei, atrofia ei i necroz intestinal. esutul nervos este relativ rezistent, dar n timp se poate produce necroza crierului i la copil insuficienta dezvoltare a sistemului nervos. Prin expunere prelungit la radiaii se pot produce tumori ale pielii de tipul carcinomului, tumori ale capului, gtului, mediastinului ( limfoame, leucemii, cancer tiroidian). Radiaiile ionizante produc n general stres oxidativ i boal de iradiere, iar cele neionizante afecteaz tegumentele i ochii. Factorii kinetozici, de micare(acceleraie, propulsie, imponderabilitate)produc o polisimptomatologie cardio-respiratorie i digestiv prin excitarea anormal a receptorilor vestibulari din urechea intern, conectai cu centrii vegetativi din hipotalamus i nucleii cerebeloi. Factorii chimici au efecte metabolice(alcool), corozive(acizi sau baze puternice), mutagene(lezarea ADN-ului are efect cancerigen) i alergice. Efectul factorilor chimici poate fi local sau general i depinde de: gradul de toxicitate, concentraie, capacitatea de penetraie n esuturi, nivelul proceselor metabolice pe care le interfereaz i de posibilitatea organismului de a-i neutaliza. Alccolul metilic- metanolul- este utilizat la prepararea solvenilor i a dizolvanilor; metaboliii lui sunt: acidul formic i formaldehida care sunt toxice pentru retin i neuronii corticali. Efecte: tulburri vizuale pn la cecitate, acidoz metabolic i depresia SNC. Insecticidele se gsesc sub forma de hidrocarburi clorurate (DDT, ALDRIN) i organofosforice (malathion, dimpilat, pirofosfai); produc intoxicaii acute sau cronice, manifestate prin hiperexcitabilitate, delir, convulsii la hidrocarburi i spasme musculare, paralizie flasc, aritmii cardiace prin inhibarea acetilcolinesterazei de ctre organofosforice. Ciupercile Amanita muscaria prin efecte parasimpaticomimetice produce hipersalivaie, transpiraie, constricie pupilar, fenomene gastrointestinale, bradicardie i hipotensiune. Amanita phaloides produce moarte la 30-50% din cei intoxicai. Amanita inhib ARN polimeraza, induce o simtomatologie sever gastrointestinal, cardiac pn la colaps, convulsii i com. Poate produce necroz hepatic centrolobular i necroza tubilor renali. Monoxidul de carbon CO este un gaz inodor, axfixiant rezultat din arderea incomplet a unor substraturi ca: benzina, gaze naturale, ulei, crbune, lemn, tutun. CO din mediu intr n competiie cu O2 pentru legarea de Hb (carboxihemoglobina) sau de mioglobina; afinitatea CO pentru Hb este de 200-220 de ori mai mare dect pentru oxigen. Blocarea Hb cu CO mpiedic fixarea i transportul oxigenului spre esuturi ducnd la modificarea curbei de disociere a O2 Hb i scderea saturaiei n oxigen a sngelui i scderea oxigenrii tisulare. CO la nivelul celulelor blocheaz enzimele lanului respirator ca citocromoxidaza, triptofan deoxigenaza i triptofan oxidaza.

13

Cianura este prezent n smburele de piersic, caise, migdale i ciree negre; interfereaz cu enzimele lanului respirator; antidotul este nitritul ce formeaz methemoglobina care disociaz cianura legat de enzime. Metale grele: As,Pb,Hg Arsenul interfereaz cu procesele enzimatice, se leag de gruprile sulfhidril. Se gsete n insecticide, ierbicide, substane de deratizare, compui industriali. Se detecteaz n pr, unghii, piele (maro-negru). Mercurul(Hg) se leag de gruprile sulfhidril. Are efect inhibitor asupra proceselor oxidative mitocondriale. Intoxicaia acut se manifest la ingerarea de pete sau cereale contaminate, cu eroziuni ale mucoasei bucale i gastrice, necroz tubular renal acut, edem cerebral. Intoxicaia cronic se produce de la fungicide sau unguente dermatologice, apar depozite de mercur n gingii, cefalee, scderea memoriei, gastrite cronice, SN. Plumbul(Pb) ptrunde pe cale respiratorie i digestiv. Se depoziteaz n vase, intoxicaiile apar prin poluarea aerului, n industria productoare de baterii, spray-uri, vopsele. Efecte: neurotoxicitatea( encefalopatie la copil i nevrit periferic la adult), acidoz tubular proximal renal- sindrom Fanconi, colic saturnin, anemie(creterea fragilitii eritrocitelor prin inhibarea enzimelor ce intervin n metabolismul lor, una fiind ALA dehidraza acidului aminolevulinic, ALA crete n urin. Se suspecteaz intoxicaia cu Pb cnd avem anemie cu punctare bazofilic a eritrocitelor, Pb sanguin crescut, linia gingival la Pb, ALA urinar crescut. Medicamentele: reaciile adverse ale medicamentelor induc boli iatrogene, intoxicaii accidentale, supradozaj, interaciuni medicamentoase. Reaciile adverse pot fi de: idiosincrazie ca rspuns imprevizibil la orice substan sau rspuns de hipersensibilitate care duce la oc anafilactic. Manifestri: piele erupie cutanat, ficat- colestaz( hepatit), rinichi- nefrit interstiial ce poate s se complice cu necroz papilar medular (analgezice), plmni- pneumonie pn la fibroz interstiial, mduv-pancitopenie, celule sanguine- reacii imunologice la penicilin, metil-dopa, idiosincrazie- agranulocitoza la cloramfenicol. Factorii ce aparin de mediul social Tutunul are efect prin toxine i carcinogeni(peste 40). Tutunul mestecat produce cancer bucal, trabucul cancer de buze i laringe, igareta cancer bronhic, esofagian, gastric, pancreatic, renal, vezical i limfatic. Este un factor de risc pentru infarctul miocardic, insuficiena cardiac, ASC, accidente vasculare, bronit cronic, emfizem, boli vasculare periferice. Efectul fumatului pasiv: astm bronhic, iritaii ale mucoaselor i cancere. Alcoolul etilic are o rat de metabolizare de 100-150g/kg corp/or; este oxidat n ficat 90%, tub digestiv, rinichi i mduv 10%; Efectele alcoolului etilic: altereaz membrana mitocondrial, favorizeaz sinteza hepatic a TG ( steatoz hepatic), afecteaz metabolismul proteic, afecteaz

14

metabolismul glucidic (intoleran la glucoz, hipoglicemie, crete insulina circulant), afecteaz membrana celular (manifestri neurologice). Metabolitul cel mai toxic este acetilaldehida. Complicaii i sechele: ficatul grsos, ciroza alcoolic, insuficiena hepatic, gastrita acut i cronic, cardiomiopatia dilatativ, polinevrit periferic prin degenerarea tecii de mielin, pancreatit acut i cronic, atrofii cerebrale i demen. Drogurile: marijuana, heroina produc complicaii toxice, dependen fizic, i psihologic. Marijuana produce bronit cronic i cancere. Heroina, deprim respiraia, produce moarte subit prin supradozaj, infecii bacteriene i virale; cocaina acioneaz pe sinapsele dopaminergice prin blocarea recuperrii neurotransmitorului cu creterea activitii sinaptice i stimularea SNC. Ageni de mediu ce determin boli profesionale Praful de siliciu produce silicoza la sticlari, mineri, lucrtori din industria cimentului. Antracoza prin particule fine de carbon apare la cei care lucreaz cu crbune. Asbestoza apare dup expunere la azbest n antierele navale i construcii. Ageni biologici cauzatori de boal Bacteriile pot fi: saprofite, colonizeaz intestinul i vaginul(genereaz boli cnd scade rezistena organismului) i patogene cnd genereaz boala prin producere de enzime i toxine. Patogenitatea bacteriei este mediat prin: pilii bacterieni, toxine(endo i exotoxine), agresine i formarea de complexe imune. Virusurile sunt ageni infecioi submicroscopici, formai dintr-un miez de acid nucleic i un nveli proteic la exterior. Dup acizii nucleici se mpart n virui ADN i ARN. Efecte: distrugeri celulare cu rspuns inflamator imediat, distrugeri tisulare cronice la infecii latente i transformare celular (celul malign). Mecanisme: efect citopatic direct (virusul hepatitei A), rspuns imun indus ( VHB), includerea genelor virale n genomul gazdei. Fungii duc la apariia astmului alergic i pneumonie n stri de imunodepresie. Ciupercile ntre care cea mai frecvent este candida albicans produce local vaginite, gingivite i reacii sistemice la imunodepresai. Paraziii sunt protozoare i helmini, produc reacii inflamatoare cu eozinofile i granuloame, au risc de apariie a unor tumori. Factori endogeni implicai n boal Factori genetici Genetica medical se ocup de patologia genelor; sunt 2000 entiti clinice cu determinism genetic; genele pot suferi mutaii transmind caractere modificate, mutaiile pot fi spontane sau produse de radiaii, medicamente, virusuri. Gena mutant este agentul etiologic al bolii ereditare.

15

Boala este o modificare a fenotipului. Exist boli monogenice cu o gen mutant, apar la heterozigoi dac trstura este dominant, la homozigoi, dac este X-linkat i boli poligenice. n general n apariia bolilor sunt implicai i factori de mediu. Bolile ereditare se transmit prin generaii, cele congenitale sunt prezente la natere i sunt cauzate de factori genetici sau de mediu i bolile familiale apar la mai muli membrii dintr-o familie. Factorii de risc Cunoaterea factorilor de risc ajut la prevenirea bolilor, ei reprezint condiii i fenomene care determin trecerea de la sntate la boal. Factorii de risc extrinseci sunt factori ecologici din macro sau micro climatul de via i factori biotici care triesc cu organismul uman ntr-o competiie permanent. Factorii de risc pot fi: profesionali la personalul sanitar din seciile de radiologie, la mineri, la stomatologi(SIDA, hepatite); nutriionali, carena n aa eseniali, AG i vitamine scade imunitatea i predispune la infecii; geografici: carena n iod produce gu, excesul de sodiu produce HTA, consangvitatea produce malformaii congenitale; iatrogeni: tratamentul cu antibiotice i sulfamide poate induce hemoragii prin caren de vitamin K datorit asanrii florei bacteriene care o sintetizeaz. Transfuziile repetate cresc riscul de SIDA. Factori de risc intrinseci pot interesa genotipul sau fenotipul. Factori de risc genetic sunt alele patologice implicate n codificarea caracterelor anormale. Exemplu: efectul de sumaie a dou efecte genetice aflate pe cromozomul 11 (gena insulinei i a Apo1) este un factor de risc pentru diabetul zaharat asociat cu hioertrigliceridemie. Factor de risc fenotipici sunt factori endocrini, nervoi, psihici, umorali ce pot induce stri morbide variate.

16

III.2. Patogenia
Patogenia este tiina care studiaz mecanismele de producere, evoluie i terminare a unui proces morbid. Nu se cunoate un model unic de explicaie a unei boli. n succesiunea sntate-boal-sntate se produc o serie de reacii oscilante cu trecerea de la fiziologic la patologic pn la realizarea unui alt echilibru funcional. Rspunsul organismului este diferit, n funcie de particularitile reactive ale organismului, condiionate genetic i exprimate n funcie de teren i constituie. nc din secolul XVII, Van Helmont a susinut c nu exist cium ci ciumai, aa cum se susine astzi c nu exist boli ci bolnavi. Din acest motiv au existat dificulti n schematizarea mecanismelor patologice. Au fost descrise mecanisme nervoase, informaionale, patochimice, energetice, primar moleculare. n ncercarea de explicare a patogeniei au fost emise o serie de teorii ca: sindromul general de adaptare, sindromul de iritaie vegetativ, concepia psihosomatic, concepia informaional, teoria leziunii biochimice, alterarea codului genetic, stresul oxidativ. Sindromul general de adaptare Hans Selye n 1950 definete stresul ca rspunsul nespecific al organismului la orice fel de solicitri. Adaptarea este considerat cea mai important reacie fiziologic a vieii. Reaciile de adaptare pot fi specifice ca anticorpogeneza i nespecifice ca hipertrofia. n prezent, stresul este definit ca o constrngere fizic sau psihic, pe care subiectul o percepe i o estimeaz dup criterii proprii i la care emite rspunsuri armonice sau dizarmonice. Factorul stresant este orice agent din mediul intern sau extern capabil s genereze manifestri de stres. Factorii de stres pot fi: somatici(cald, frig, infecii, traumatici), psihici(fric, anxietate, suprare, singurtate, dezamgire), socio culturali(adversitate, constrngere). Factorii de stres se clasific: dup provenien(exogeni i endogeni); dup natura lor(fizici, psihici, sociali); dup timpul de aciune(limitat sau de durat). n 1973 Selye introduce noiunile de eustres i distres. Eustresul reprezint reaciile ce asigur rezistena organismului i menin homeostazia(rs, succes, satisfacii). Distresul apare cnd reaciile sunt disproporionale, afecteaz capacitatea de aprare, produce insuficiena lor i boala. Aciunea prelungit a agentului stresor determin sindromul general de adaptare(descris n 1936), ce reprezint totalitatea mecanismelor nespecifice capabile s asigure mobilizarea resurselor adaptative, reacii de sistem ce se manifest prin modificri morfofuncionale ca: hipertrofia CSR cu creterea secreiei de corticoizi, hemoragii i ulceraii gastrointestinale, involuie timico limfatic, leucocitoz cu eozinopenie, hiperglicemie. SGA evolueaz n trei stadii. 1. Reacia de alarm n care sunt mobilizate reaciile de aprare i adaptare ce cuprinde:

17

fenomenul de oc: hTA, hipotermie; creterea permeabilitii, hemoconcentraie, fenomene de contraoc: eliberare de catecolamine, hipersecreie de CSR; creterea ACTH, eozinopenie, hipercloremie. 2. Stadiul de rezisten, este stadiul de contraoc prelungit; crete efectul factorilor neuroendocrini catabolizani prin creterea produciei de hormoni glucocorticoizi, mineralocorticoizi i androgeni. Crete rezistena fa de agresor, dar scade fa de alii. 3. Stadiul de epuizare, nu este specific, scade rezistena organismului i se poate produce moarte. La stres organismul reacioneaz prin punerea n alarm a sistemelor: neurovegetativ: creterea FC, a FR, transpiraie, xerostomie, dilataie pupilar; endocrin: implicarea secreiei de cortizol, ACTH, STH, catecolamine, cu rol n metabolismul glucidic i lipidic, funcionarea SNC; musculatura striat prin activarea substanei reticulate: rigiditate muscular, contracturi dureroase n regiunea cervico dorsal; sistemul imun: pe limfocite au fost identificai receptori pentru neuromediatori i hormoni implicai n stres: depresie imunitar cu scderea rezistenei la infecii, apariia cancerului i a unor boli infecioase(herpes); sistem cardiovascular: se poate, ca modalitatea de rspuns la sres s fie determinat genetic datorit unei eliberri exagerate de mediatori adrenergici ce vor stimula receptorii beta presinaptici. Markerii clinici ai stresului sunt: mimica: crispat, anxioas, depresiv; modificri musculare: hiper, hipotonie, dureri musculare, tremurturi; modificri cardiorespiratorii: creterea FR, tahicardie, bradicardie, HTA, hTA; tulburri vasomotorii: voce modificat, transpiraii, colici, diaee, polakiurie, inapeten, polifagie, tulburri psihice: de memorie, atenie, confuzie, iritabilitate, anxietate, depresie. paraclinic cresc: catecolaminele plasmatice, urinare i metaboliii de excreie; cortizolul plasmatic, 17 cetosteroizii sau 17 oxi cetosteroizii, glicemia, AGL, colesterolul. Celulele se adapteaz la stres prin eliberarea unor proteine noi de stres implicate n citoprotecie, ce permit restabilirea rapid a sintezelor proteice. La sinteza acestor proteine particip i glicemia, specii reactive de oxigen i ischemia miocardului. Apariia unor boli(ulcer, cardiopatie) s-ar putea explica printr-un deficit de adaptare la factori stresani cu potenial lezional.

18

Stresul oxidativ Stresul oxidativ reprezint statusul oxigenului reactiv sau a radicalilor de oxigen ntr-un sistem biologic. Radicalii liberi sunt specii chimice care au un singur electron nepereche pe un orbital extern; acest radical este foarte reactiv, instabil i intr n reacie cu substraturi anorganice i organice(proteine, lipide, HC), cu molecule cheie de pe membran i acizi nucleici; iniiaz i reacii autocatalitice ntruct moleculele cu care intr n reacie vor fi transformate n ROS care propag lanul reaciilor. Din ROS fac parte: anionul superoxid O2, peroxidul de hidrogen H2 O2; radicalul hidroxil OH; radicalul hidroperoxil HO2 ; oxigenul singlet 1O2 ; anion peroxinitrat ONOO. Antioxidanii acioneaz prin nlturarea din circulaie a speciilor reactive, prin reducerea formri lor, legarea unor ioni utili reaciilor de formare a speciilor reactive, prin repararea leziunilor i nlocuirea celulelor distruse cu altele noi: citocrom oxidaza nu elibereaz specii reactive de O2, superoxid dismutaza (SOD) cu efect pe anionul superoxid(O2 trece n H2 O2 ) i va fi distrus de catalaz i peroxidaz; catalaza activeaz metabolizarea H2O2 la O i H2O, gutation peroxidaza acioneaz asupra radicalilor formai n cursul sintezei de PG, Vit E( mpiedic peroxidarea lipidic, vit. C(efect la concentraii mari pe radicalul hidroxil), glutationul(acioneaz hepatic i intraeritrocitar). Monoxidul de azot este o specie reactiv de O produs din L- arginin; prezint o mare reactivitate fa de oxigen, anionul superoxid i alte specii reactive de O(ROS), fa de metale grele i gruprile tiol cu care formeaz compui reversibili. NO este o int pentru anionul superoxid, dar i pentru ali ROS; ntre ROS i antioxidani exist un echilibru; alterarea acestuia prin creterea speciilor reactive realizeaz stresul oxidativ. Stresul oxidativ este responsabil de alterri celulare prin lezarea ADN, a proteinelor i peroxidarea lipidic. Este unul din mecanismele inportante implicate n inflamaie, boala de iradiere, senescen, cancerogenez. Produii finali ai aciunii ROS, aldehidele inhib activitatea unor enzime membranare(adeniciclaza, G6 fosfataza) i reacioneaz selectiv cu proteinele i enzimele care conin grupare SH ; n final produc distrugeri tisulare. Au fost identificate cinci tipuri de stres oxidativ prin: consum exagerat de O2 n stri hipermetabolice; hiperreactivitatea granulocitelor i macrofagelor n inflamaie; aciunea factorilor de mediu; dezechilibru nutriional; patologie ereditar. Este unanim recunoscut implicarea ROS n patologia cardiovascular, boala inflamatorie cronic, senescen i apoptoz. Exist i alte clasificri ale concepiilor patogenetice: 1. Mecanism primar celular molecular n care veriga patogenetic este la nivelul uneia din componentele celulare, determinnd fie boli prin mecanismul molecular ereditar, fie dobndit.

19

2. Mecanismele primare neuroendrocrine umorale. Reprezint modalitile de producere a tulburrilor cu debut pe formaiunile cu rol de integrare i adaptare a funciilor organismului. Se pot grupa n boli prin tulburri ale: neurohormonilor (diabet insipid central, acromegalie, boala Cushing, insuficien gonadic de tip central), neurotransmitorilor (schizofrenia, Alzheimer, Coreea Hutington, boala Parkinson); neuromodulatorilor ce induc cibernozele (anorexia psihogen, bulimie). 3. Mecanisme primare imunitare. Se refer la tulburrile rspunsului imun i se mpart n 3 tipuri: imunodeficiene, stri de hipersensibilitate imun, boli autoimune.

III.3. Perioada de evoluie a bolilor

Perioada de debut sau latena este intervalul de timp de la aciunea agentului patogen asupra organismului pn la apariia modificrilor funcionale, n unele boli lipsete, iar n bolile infecioase se numete perioad de incubaie. Debutul clinic coincide cu primele manifestri clinice, iar debutul fiziopatologic este greu de consemnat. Perioada de stare n care complexul etiopatogenetic este factorul determinant al tabloului clinic, difer de la individ la individ. Sfritul bolii se face ctre vindecare, cronicizare sau moarte. Vindecarea reprezint o alternativ fiziologic a finalizrii strii de boal, proces ce poate sta la baza unui nou teren constituional. Mecanismul vindecrii se realizeaz prin: eliminarea agenilor patogeni din organism prin strnut, tuse, vom, diaree, lcrimare; neutralizarea substanelor toxice prin procese de conjugare(sulfo i glicoconjugare); inactivare prin procese de reducere, oxidare, dezaminare, proteoliz; prin detoxifiere mediat enzimatic; neutralizare agenilor patogeni n cadrul proceselor inflamatorii; regenerare. Regenerarea este un proces de refacere i nlocuire a celulelor i esuturilor distruse. Regenerarea poate fi fiziologic prin proprietatea materiei vii de nlocuire a celulelor ajunse la finalul ciclului biologic cum sunt hematiile, celule din piele, mucoas bronhic, respiratorie, vezical i patologic, reparatorie atunci cnd sunt pierderi celulare mari, se distruge epiteliul celular, dar se pstreaz membrana bazal i se poate obine restituio in integrum; cnd leziunea este profund se obine cicatrizarea. Vindecarea plgilor se face n trei faze:

20

 exudativ cu nchiderea provizorie a plgii prin coagulare urmat de

aparizia plasmei i a granulocitelor; proliferativ cnd se formeaz capilarele de neoformaie, apar fibroblatii, histiocitele; cicatricial n care capilarele regreseaz, apare esut conjunctiv fibros, este un esut srac n capilare, celule i fire de pr. Vindecarea fracturilor osoase urmeaz etapele de: coagularea sngelui, migrarea fibroblatilor i histiocitelor, apariia capilarelor de neoformaie, legarea prin esut conjunctiv a celor dou capete fracturate, transformarea celulelor conjunctive n osteoblati i refacerea osului. Cronicizarea bolilor reprezint o evoluie defectuoas a procesului de vindecare. Moartea organismului se produce cnd tulburrile induse depesc capacitatea de adaptare i rezisten a organismului. Este un eec al adaptrii caracterizat de ncetarea funciilor vitale. Cl. Bernard afirma c celulele triesc mpreun dar mor separat. Primele celule care mor sunt neuronii(5-6 min), hepatocitele n 1-3 ore, celulele renale n 200 ore. Prin moarte clinic se nelege acea perioad n care sunt ntrerupte circulaia i respiraia, dar este posibil resuscitarea. Moartea biologic reprezint moartea celulelor i se produce prin necroz i apoptoz. Necroza este un proces acut de injurie celular non fiziologic(necroza miocardului prin suprimarea circulaiei coronariene). Celulele necrotice cresc n dimensiuni, sunt lezate, elibereaz coninutul citoplasmatic i nuclear n mediul extracelular unde este iniiat un proces inflamator. Prin necroz celulele mor. Moartea biologic reprezint moartea celulelor i se produce prin necroz i apoptoz. Necroza este un proces acut de injurie celular non fiziologic(necroza miocardului prin suprimarea circulaiei coronariene). Celulele necrotice cresc n dimensiuni, sunt lezate, elibereaz coninutul citoplasmatic i nuclear n mediul extracelular unde este iniiat un proces inflamator. Prin necroz celulele mor. Necroza este urmarea unor procese iniiate n afara celulei, prin ischemie, modificri extreme de temperatur, traumatisme, ageni fizici sau chimici. Dac n cazul necrozei nu poate fi vorba de un determinism genetic, n cazul apoptozei este pus n discuie existena unui program de sinucidere activat atunci cnd moartea celulei reprezint un eveniment benefic organismului. Prin analogie cu echilibrul metabolic ntre anabolism i catabolism, tot aa un organism multicelular i poate echilibra ratele de proliferare i moarte celular. Pentru buna funcionare a unui organ este necesar ndeprtarea celulelor senescente, deteriorate sau anormale. n caz contrar tulburarea programului de moarte celular fiziologic ar putea contribui la patogeneza bolilor degenerative i neoplazice.

21

Termenul de apoptoz a fost propus de Kerr, Wyllie i Currie i definit ca un proces nnscut prin care celulele n mod sistematic i inactiveaz, dezasambleaz i i degradeaz propriile componente structurale i funcionale. Ajut la adaptarea la efort, la eliminarea surplusului de celule, a celor lezate cum sunt celulele canceroase, cele infectate viral sau cele imunologice ndreptate asupra propriilor constitueni. Procesul poate fi activat intracelular, urmare programrii genetice i extracelular prin proteine endogene, citokine, hormoni, radiaii, stres oxidativ i hipoxie. Se poate susine necesitatea unui context fiziologic propice apoptozei. Tulburarea oricrei ci de moarte programat poate denatura procesul de apoptoz i poate sta la baza apariiei unor condiii fiziopatologice. Apoptoza se desfoar fr afectarea celulelor nvecinate, ntruct ingestia celulelor apoptotice de ctre macrofage nu determin eliberarea enzimelor lizozomale i a oxigenului singlet i deci nu genereaz rspuns inflamator. Implicarea apoptozei n patologie La baza apariiei i evoluiei multor boli st o dereglare a apoptozei, fie n sensul unei mori celulare excesive, fie insuficient sau imatur urmare formrii locale de mediatori proapoptoici, unei expresii alterate a receptorilor pentru acetia sau declanarea evenimentelor fr intervenia lor. Exagerarea morii apoptotice a celulelor neuronale poate contribui la apariia bolilor neurodegenerative ca: Alzheimer, scleroz lateral amiotrofic, atrofie muscular spinal, boala Parkinson, boli neuromotorii i AVC. Apoptoza poate fi responsabil de rejetul de gref, distrugerea celulelor pancreatice n DZ tipI, insuficiena hepatic sau anemia aplazic. Excesul la nivelul celulelor T circulante particip la sindromul imunodeficienei severe i SIDA. Insuficiena procesului de apoptoz poate declana boli autoimune i limfoproliferative. Transformarea neoplazic este explicat prin inhibarea procesului de apoptoz urmare fie pierderii mutaiilor funcionale n genele activatoare fie ctigarea unor mutaii funcionale n genele supresoare de moarte. Virusurile i asigur supravieuirea prin inhibarea apoptozei celulelor infectate i activnd apoptoza celulelor implicate n mecanismele de aprare ale gazdei. Terapia anticanceroas urmrete inducerea apoptozei n celulele sensibile.

22

IV. INFLAMAIA
Inflamaia este o reacie complex, nespecific, de aprare a organismului aprut n urma ptrunderii unor ageni patogeni intr-un esut sntos, care au o intensitate suficient de mare pentru a produce leziuni tisulare.

Histamin Fig. IV.1. fiziopatologia inflamaiei Eotaxin NCF Faza n procesul inflamator au loc modificri cu caracter de aprare (celulare, Leucotriene efectorie Mastocite vasculare, metabolice), dar i modificri cu caracter agresional(alterative). Denumirea PAF Neutrofile TNF Eozinofile 23 Complement Bazofile Kinin Cldur Exudat Inflamaie Mediatori Restituio ad Cicatrizare roea flux sg. permeab. Edem Fagocitoz vasodilatai EtapaintegrumMonocite de vindecare Interleuchin inflamat cronic

unei inflamaii localizate la un organ se face prin adugarea sufixului it la denumirea latin a organului: gastrit, colit, cistit, etc. Excepie: pneumonia, pleurezia. Reacia inflamatorie poate fi declanat de: leziuni tisulare prin ageni fizici(temperaturi extreme , radiaii), traumatisme i ageni chimici: acizi, substane corozive, endogeni(acizi, biliari, uree, amoniac, glucoz) etc; microorganisme: bacterii, virusuri, parazii; reacii de hipersensibilitate (parazii , b. Koch, polen, cristale de siliciu), distrugeri tisulare (infarctul), hipoxia. Se descriu trei etape ale procesului inflamator: declanarea, efectuarea i vindecarea. Etapa de declanare a procesului inflamator Declanarea procesului inflamator se face prin dou tipuri de modificri: stimularea terminaiilor nervoase senzitive ce produc prin reflex de axon creterea calibrului vaselor mici i a capilarelor; alterri iniiale ale esutului interstiial, ale vaselor mici, colagenul, proteinele necolagenice i ale celulelor parenchimatoase. Aceste alterri activeaz sau elibereaz mediatori i enzime ce reprezint mecanismul de declanare a inflamaiei. n continuare au loc modificri vasculare, celulare i umorale, ce reprezint subetapele procesului inflamator. Rspunsul la o inflamaie acut urmeaz n general aceeai secven indiferent dac este o infecie sau o necroz de esut miocardic. Corpul va aciona strict pentru a minimaliza distrugerile tisulare.

IV.1. Etapa efectorie a procesului inflamator

I. Participarea celular in inflamaie Are la baz in principal activitatea lizozomilor din celule ca: Neutrofilele(60-70%) care intervin in inflamaia acut, aparin granulocitelor polimorfonucleare( nucleu tri sau pentalobat), sunt primele care ajung in zona lezat prsind vasele prin diapedez(90min). Funcia principal este fagocitarea i distrugerea bacteriilor prin enzime lizozomale ca: mieloperoxidaza; hidrolazele acide; proteazele(degradeaz elastina, colagenul, proteinele membranare); Bazofilele(0,3-0,5%), prezint granulaii citoplasmatice care conin: histamina, heparina, substana lent reactiva a anafilaxiei SRS-A. Intervin in inflamaie mai ales in reaciile de hipersensibilitate de tip I i tip IV, dar i n stres. Eozinofilele (1-3%) prezint granulaii citoplasmatice care conin: enzime hidrolitice, histamina i arilsulfataza B ce inactiveaz SRS-A.

24

Se gsesc in esuturi in stri de hipersensibilitate i sngele periferic n alergii sau parazitoze. Mastocitele se gsesc in esutul conjunctiv al vaselor mici. Prezint granulaii ce conin: histamina, heparina i SRS-A; elibereaz ECF. Ca ageni etiologici ai inflamaiei determin eliberarea histaminei din mastocite. Macrofagele(3-5%), aparin fagocitelor mononucleare(sistemului monocitarmacrofag sau sistemului reticulo-endotelial), deriv din monocitele care au prsit sngele periferic(n 5 ore ajung n circulaie). Din ele fac parte: macrofagele alveolare; macrofagele pleurale si peritoneale; celule Kuppfer(ficat); celule mezangiale(renale); macrofagele fixe i mobile din ganglionii limfatici, splina ,mduv osoas. Funciile cele mai importante sunt: fagocitoza, imunitate, repararea esuturilor dup inflamaie. Sunt foarte active in stadiile secundare ale inflamaiei acute i n strile inflamatorii cronice. Macrofagele particip la procesul de reparare i vindecare a plgilor prin ndeprtarea resturilor i prin eliberarea factorului de proliferare a fibroblastelor. Limfocitele particip n toate tipurile de inflamaie. Faza celular a rspunsului inflamator La contactul cu agentul patogen se activeaz aparatul locomotor celular din citoplasma periferic, de sub membran (principalele elemente sunt actina si miozina ) ce va determina creterea numeric i a activitii biologice a celulelor din esutul afectat in scopul neutralizrii, vindecrii i limitrii consecinelor agenilor etiologici. Iniierea proceselor din focarul inflamator este atribuit macrofagelor tisulare i monocitelor sanguine activate care elibereaz citokine de alarm- mediatori ca IL-1, IL-2, TNF ce vor aciona la distan. Local au loc modificri ale colagenului i a proteinelor necolagenice de ctre proteazele i hidrolazele eliberate(enzime lizozomale) determin eliberarea unui alt val de citokine. Unele dintre ele prin proteinele denaturate i resturi peptidice au aciune chemotactic controlnd migrarea celulelor la esutul afectat. Dup migrare toate leucocitele sintetizeaz i elibereaz citokine proprii (al treilea val). Trstura histologic a inflamaiei este infiltratul leucocitar. Caracteristici ale leucocitelor ce intervin in inflamaie: 1. extravazarea leucocitelor din lumenul vaselor n spaiul extravascular prin: marginaia i rularea; aderarea i diapedeza; migrarea n interstiiu. 2. chemotaxia i activarea, 3. fagocitoza i degranularea; 4. modificri tisulare induse de leucocit. Extravazarea leucocitelor Marginaia i rularea sunt favorizate de modificarea dinamicii sanguine locale n inflamaie ce determin orientarea leucocitelor spre periferia curentului sanguin( proces numit marginaie). Rostogolirea, aderarea i diapedeza sunt mediate de molecule de adeziune situate pe leucocite i endoteliul vascular cunoscute ca selectine.

25

Aderarea i diapedeza sunt favorizate de: factorii chemotactici, staza din microcirculaie cu creterea permeabilitii, electrionegativitatea membranei celulare (focarul inflamator este puternic electronegativ prin ionii de H+ ) i ionii de Ca. Leucocitele ader la endoteliu vascular, apoi ptrund intre celulele endoteliale, trec prin membrana bazal(diapedez) i ajung n spaiul extravascular Migrarea n interstiiu mpotriva unui gradient chimic Leucocitele migreaz spre focarul inflamator mpotriva unui gradient chimic, proces denumit chemotaxie . Agenii chemotactici se cupleaz cu receptorii de pe suprafaa leucocitelor cu scopul de cretere a calciului intracelular care reprezint factorul trigger al deplasrii leucocitare. Leucocitele se deplaseaz prin emiterea de pseudopode, care se ancoreaz n matricea extracelular, sensul deplasrii fiind determinat de densitatea receptorilor pentru chemoatractant pe o anumit parte a celulei . Factorii chemotactici sunt: pentru neutrofile: proteazele bacteriene, componenta C5a, unele leucotriene, produi de metabolism ai acidului arahidonic; pentru monocite: macrofage, componente C5a, C3a, LTB4, limfokine, fragmente de fibronectina; pentru eozinofile; anafilatoxina, unele complexe imune, paraziii, ECF eliberat de mastocite, bazofile, limfocite. Fagocitoza i degranularea este procesul prin care leucocitele recunosc, nglobeaz i degradeaz particule strine.

Fig.IV.2. Fagocitoza(dup N Voicule, Liliana Puiu, Ed All, 1997) Fagocitoza se realizeaz n trei etape: a) Recunoaterea i ataarea este favorizat de opsonizare (proces ce pregtete pentru mncare ).Cele mai importante opsonine sunt: IgG , fragmentul C3b al complementului .

26

b) nglobarea i formarea vacuolelor fagocitare Dup opsonizare se emit pseudopode care nchid germenele ntr-o vezicul numit fagozom ce este mpins spre centrul fagocitei . Membrana vacuolei fuzioneaz cu membrana granulelor lizozomale ( fagolizozomul ) unde materialul fagocitat este supus aciunii enzimelor hidrolitice lizozomale . Echipamentul enzimatic este activat dup formarea complexului Ag receptor. c) Distrugerea sau degradarea materialului ingerat Exist dou categorii de mecanisme litice : mecanisme independente de oxigen n care aciunea litic este realizat de enzimele litice i pH-ul acid generat prin formarea unor compui metabolici activi ( acid lactic ) care scad pH-ul vacuolei digestive . pH-ul optim pentru fagocitoz este ntre 6.0 8.0 mecanisme dependente de oxigen sunt de dou tipuri: independente de mieloperoxidaz MPO i dependente de MPO . Ambele tipuri de mecanisme necesit un metabolism celular aerob cu sisteme enzimatice i sisteme de control antioxidative.

IV.2. Participarea umoral n inflamaie

n desfurarea unui proces inflamator se sintetizeaz i se elibereaz o serie de substane responsabile de principalele manifestri locale i generale. Mediatorii chimici ai inflamaiei Mediatorii: pot fi plasmatici sau locali; cei plasmatici sunt sub form de precursori i necesit activare(FXII, complement ca anafilatoxine: C3a, C3b, complexul de atac membranar: C5b-9); cei locali sunt: preformai (histamina, serotonina, enzime lizozomale)sau sintetizai de novo(PG, leucotriene, PAF, ROS, NO, citokine); majoritatea i exercit efectul prin cuplare cu receptori specifici; pot aciona asupra celulelor int care secundar elibereaz celule efectoare; dup eliberare sunt rapid inactivai, eliminai sau degradai. 1. Aminele biogene, sunt substane vasoactive responsabile de modificrile vasculare. Histamina provine prin decarboxilarea histidinei, se gsete in granulaiile mastocitelor, bazofilelor, plcuelor sanguine. Histamina este eliberat sub aciunea unor factori: factor de degranulare a mastocitelor din polinuclearele exudatului inflamator; prezena complexului Ag-Ac; plasmine, hipoxia, acidoza, hiperlactacidemia; endotoxinele bacililor gram negativi; factori fizici(traumatisme, arsuri); chimici : opiacee, curarizante, dextran , veninuri, chimotripsina. In eliberarea histaminei in procesul inflamator mai intervin: SRS-A din mastocite; sistemul complementului seric: C3a, C5b(anafilatoxine); citokine:IL-1 i IL8.

27

Efectele histaminei: vasodilataie; creterea permeabilitii venelor mici si venulelor; hipotensiune(oc anafilactic), contracia endoteliului vascular; lrgete jonciunile intercelulare endoteliale; bronhoconstricie, hipersecreie de mucus, edem al mucoasei bronice(astm alergic). Serotonina(5-hidroxitriptamina), mediator secundar al inflamaiei, provine din decarboxilarea triptofanului, este stocat n celulele cromafine din tractul intestinal i celule serotoninergice din SNC. Se gsete in plachetele sanguine i mastocite, creier, celule enterocromafine ale intestinului, eliberarea ei este Ca dependent i este inactivat prin participarea MAO. In inflamaie produce: vasoconstricie venular ce induce creterea permeabilitii capilare; durere(poteneaz aciunea algogen a bradikininei); reacie febril; stimuleaz marginaia leucocitar, activeaz procesele de cicatrizare Catecolaminele eliberate din terminaiile simpatice perivasculare determin vasoconstricia iniial. 2. Kininele plasmatice, mediatori vasoactivi ce se elibereaz in inflamaie, sunt peptide(kinine) cu 9-11 aa. Se elibereaz sub influena factorilor: fizici( traumatisme, temperatura); chimici(variaii de ph); metabolici; enzimatici ; imumologici , toxine bacteriene. Cei mai frecveni sunt: Kalidina I(bradikinina); Kalidina II(lizil- bradikinina) , Kalidina III(metionil lizil bradikinina). Efecte: staz venoas prin venoconstricie, vasodilataie, crete permeabilitatea capilar, extravazarea plasmatic si fuga aminelor, proteinelor si glicoproteinelor in vecintate; durerea prin stimularea terminaiilor nervoase; Sunt rspunztoare de principalele simptome ale inflamaiei: roea prin vasodilataie i staza capilar; cldur prin hipervascularizare; durere prin ischemia i edem prin creterea permeabilitii capilare. 3. Factorii coagulrii i fibrinofizei Factorii coagulrii se activeaz n focarul inflamator pe calea intrinsec prin activarea f.XII i pe calea extrinsec prin eliberarea tromboplastinei tisulare din EV i perivasculare lezate. Aceste situaii apar in urma agresiunilor: mecanice, toxice, microbiene, virotice, litice, arsuri, iradieri, reacii Ag Ac, PH variabil. FXII

28

mpreun cu un co-factor activeaz sistemul fibrinolitic transformnd plasminogenul n plasmin ce va liza reeaua de fibrin i elibereaz produii ei de degradare(PDF) cu rol in permeabilitatea capilar. Rolul coagulrii: realizeaz un obstacol mecanic prin reeaua de fibrin; fibrina i fibrinogenul sunt chemotactici pentru neutrofile; trombocitele active elibereaz serotonina ca re este dolorigen i crete permeabilitatea capilar; factorul XII activeaz kalicreina n kinine plasmatice i transform plasminogenul n plasmin. Sistemul fibrinolitic este activat simultan cu coagularea. Plasminogenul este activat n plasm sub aciunea: activatorilor tisulari ai plasminogenului eliberai n endoteliul lezat, a FXII activat, a kininelor plasmatice, a streptokinazei i urokinazei. 4. Factorii complementului chemotactic pentru neutrofile( C5a,C5, C6, C7); de cretere a permeabilitii vasculare prin eliberarea de histamin din mastocite (C3a ,C5a), citolitic(C5,C6,C7,C8,C9); opsonizant pentru bacterii faciliteaz fagocitoza prin macrofage(C3b). 5. Metabolitii acidului arahidonic(AA) AA este un AG polinesaturat , se gsete n membranele celulare de unde este eliberat sub influena unor factori inflamatori sau mediatori chimici ca C5a, prin activarea fosfolipazelor( lizozomii din PMN ). Fosfplipaza A2 este stimulat de creterea calciului n citoplasma celulelor din focarul inflamator. Sunt dou ci de metabolizare: calea ciclooxigenazei n care se formeaz iniial produii finali PGE2, PGD2, PGF2a, PGI2, tromboxan(TXA2 ) prin aciunea unei enzime specifice). THA2 are efect vasoconstrictor, favorizeaz agregarea plachetar, dar trece rapid n forma inactiv THB2. PGI2 (prostaciclina)se formeaz n EV sub aciunea prostaciclin sintetazei, are efect vasodilatator i inhib agregarea plachetar. PGD2 se formeaz n mastocite, are efect vasodilatator i poteneaz formarea edemului(ca i PGE2, PGF2). Aspirina i antiinflamatoarele nesteroide inhibnd ciclooxigenaza, inhib i sinteza PG. calea lipooxiganazei n care se formeaz compui numii leucotriene: LTA4, LTB4, LTD4, LTC4. LTB4 este chemotactic(neutrofile, monocite i macrofage) i determin agregarea plachetar. Celelalte produc: vasoconstricie, bronhospasm i creterea permeabilitii vasculare(de 1000 ori mai mult dect histamina). Glucocorticoizii sintetizeaz o protein cu efect inhibitor pe fosfolipaza A2 blocnd sinteza acidului arahidonic i deci a PG i leucotrienelor. 6. Citokinele. Sunt produse de limfocite i macrofage activate. Cele mai importante sunt: IL-1, TNF,IL-8. IL- 1 i TNF au urmtoarele efecte sistemice n rspunsul de faz acut: febr, somnolen, cresc proteinele de faz acut, efecte hemodinamice, cresc IL-1, IL-8, IL6, PDGF;

29

7. Compusi adenilici: acid adenilic, ATP, ADP, cAMP cu efectele: cresc permeabilitatea vascular; intensific migrarea leucocitelor; stimuleaz fagocitoza i destabilizeaz membrana lizozomal i intensific procesele metabolice. 8 Factorul activator plachetar FAP Este un mediator derivat din fosfolipide, prin stimularea antigenic a bazofilelor sensibilizate cu IgE. Acioneaz direct sau prin eliberarea unor mediatori ca PG i leucotriene. Efecte: agregare plachetar, creterea permeabilitii vasculare, chemotaxie, aderare i agregare leucocitar, modificri hemodinamice sistemice. 9. Produii leucocitelor PMN, neutrofilele i macrofagele activate elibereaz radicali liberi de oxigen ce sunt implicai n: lezarea CE i creterea permeabilitii vasculare, inactivarea antiproteazelor ca alfa1 antitripsina, lezarea altor celule(tumorale, eritrocite), peroxidarea lipidelor i enzime lizozomale cum ar fi proteazele neutre ca : elastaza, colagenaza, catepsina, kalicreina, proteine cationice cu efecte biologice de: degranulare mastocitar,creterea permeabilitii vasculare, efect chemotactic pentru monocite, imobilizarea neutrofilelor la locul inflamaiei. Participarea vascular in inflamaie Modificrile vasculare se refer la : Calibrul vascular. Iniial se produce un spasm(vasoconstricie) de scurt durat(sec, min) urmat apoi de vasodilataie arteriolo-capilar. In aceast perioad crete viteza de circulaie i debitul sanguin de10 ori. Local se produce hiperemie. Dup cteva ore circulaia locala ncetinete. Clinic, zona de hiperemie se manifest prin creterea temperaturii, eritem si pulsaie. Presiunea hidrostatic intracapilar crete ducnd la creterea presiunii de filtrare cu extravazarea fluidului in esut (transudat) si apariia edemului. Dup cteva ore circulaia locala ncetinete. Fluxul limfatic in zon este crescut. Permeabilitatea vascular Permeabilitatea vascular crete datorit eliberrii unor mediatori chimici in special histamina care determin trecerea plasmei in spaiul interstiial prin creterea jonciunilor intercelulare in endoteliul vascular. Pierderea de proteine din capilare duce la scderea presiunii coloidosmotice si imposibilitatea readucerii apei in vasapariia edemului. Lichidul extravazat este un exudat datorit coninutului mare in proteine i leucocite. Exudatul este format din ap, sruri, proteine, leucocite, celule distruse. Modificri ale vitezei de circulaie a sngelui Dup faza de vasodilataie activ cnd debitul este mult crescut, urmeaz o faz de scdere a vitezei sngelui datorit vasodilataiei paralitice urmare acumulri unor produi locali de catabolism ce scad tonusul vascular i ngreunrii circulaiei sanguine datorit comprimrii venulelor de ctre exudat, tumefierea endoteliului datorit acidozei locale i creterea vscozitii sngelui prin agregarea trombocitelor i a hematiilor. Staza sanguin are urmtoarele efecte: favorizeaz CIVD, contribuie la formarea exudatului inflamator, favorizeaz marginaia leucocitelor la EV, hipoxie, cu

30

acumularea unor produi de catabolism, blocarea microcirculaiei i leziuni ale EV care vor crete permeabilitatea vascular. Din modificrile vasculare rezult semnele inflamaiei: calor(T crescut), tumor(tumefiere), dolor(durere), funcio laesa(pierderea funciei).

31

IV.3. Modificri sistemice

Procesul inflamator prin mediatorii si (citokine) determin rspunsuri la distan: hepatice, nervoase, endocrine, metabolice, imunologice, hematologice. Sunt incluse n rspunsul de faz acut. Semnele cele mai studiate sunt: febra, leucocitoza, creterea metabolismului, creterea VSH, scderea Fe plasmatic. hipotalamus mduv osoas ficat sist imun esut adipos muchi

febr

leucocitoz

Fe seric

rsp. Imun

lipoliz

catab

greutate Fig.IV.3. Modificri sistemice n inflamaie

IV.4. Clasificarea procesului inflamator

I Inflamaia acut implic existena proceselor vasculare i celulare. a) Forma hiperergico hemoragic este o form grav, caracterizat de dezorganizarea rapida a vaselor cu hemoragii i microtrombusuri capilare, anoxia esuturilor, necroza lor i afectarea strii generale. b) Forma acuta exudativ cu vasodilataie, eritem i cldur local, creterea permeabilitii vasculare, edem i tumefiere, influx de neutrofile, influx de monocite macrofage i fagocitoza. Semnele cardinale ale inflamaiei sunt: calor(cldur local); dolor(durere); rubor(eritem); tumor(tumefiere); functio-laesa(impoten funcional). Procesul inflamator se caracterizeaz prin formarea de exudat, un amestec de lichid, celule, proteine>3g/dl cu greutate specific>1,015 i de transudat un lichid neinflamator, proteine<3g/dl, greutate specifica<1,015, implic doar o presiune hidrostatic crescut in capilare. Dup compoziie exudatul poate fi: purulent cu neutrofile in cantitate mare, proteine i resturi tisulare, fibrinos cu cantiti mari de proteine plasmatice (albumine, fibrinogen) ce vor forma reeaua de fibrin; formeaz un terci gros i lipicios, se formeaz n cavitile seroase ale organismului. seros n inflamaii uoare cataral pe mucoasele tractului respirator si gastrointestinal;

32

membranos se dezvolt pe suprafeele mucoase prin inclavarea celulelor necrozate ntr-un exudat fibrino-purulent ce acoper suprafaa mucoas(difterie, candidoze, enterocolit membranoas); hemoragic, apare n traumatismele severe cu distrugeri vasculare i diapedeza hematiilor din capilare( nsoete i alte forme de exudate).

II. Inflamaia cronic, este autontreinut i poate dura sptmni sau ani cu caracter patologic; apare in vindecrile incomplete cnd stimulii nocivi persist sau sunt implicate in proces reaciile imune; implic sistemele celulare: monocite macrofage, limfocite, plasmocite; prezena esutului de granulaie format prin nmugurirea capilarelor, proliferarea de fibroblati i formarea de colagen(esut fibros ce tinde s nlocuiasc esutul normal); cauze frecvente: corpi strini(talc, azbest, materiale de sutur), virusuri, bacterii, fungi, parazii; se finalizeaz prin vindecarea procesului i formarea de cicatrici. Inflamaia cronic se prezint ca: Inflamaie cronic nespecific n care sunt prezente limfocitele i macrofagele ce stimuleaz proliferarea fibroblatilor i formarea de esut cicatricial(ciroza hepatic); Inflamaie granulomatoas caracterizat prin existena granuloamelor, agregate de celule epiteloide, limfocite i celule gigante multinucleate, cazeum (TBC). Apare in TBC, sifilis, lepr.

IV.5. Vindecarea procesului inflamator

1. Vindecare prin regenerarea celulelor, doar in esuturile cu capacitate de diviziune pstrat. Poate fi cu: celule labile, cu capacitate de regenerare constant(celule limfoide, din epiteliile tractului intestinal, respirator, urinar, genital, piele), stabile, nu se divid dect pentru nlocuirea esutului distrus(ficat, pancreas, vase sanguine, rinichi, glande); permanente, nu se multiplic(celule nervoase, muchi cardiac). 2. Vindecare prin formarea esutului de granulaie. Poate fi: per primam, per secundam. Acest ultim proces include apariia capilarelor de neoformaie si proliferarea fibroblatilor( apar dup 36 h de la injurie) i formarea esutului de granulaie dup 100h. n condiiile n care sinteza de colagen este deficitar prin tratamente cu corticoizi, unor deficite de vitamin C se formeaz esut cicatricial care poate genera tulburri funcionale(aderene postoperatorii, tulburri de vedere prin leziuni pe cornee) sau probleme cosmetice. Uneori esutul cicatricial se poate hipertrofia formnd keloide. Atunci cnd inflamaia nu poate fi localizat se poate propaga pe cale limfatic genernd stri septicemice.

33

Fig.IV.4. Evoluia unui proces inflamator

34

I.

V. TEMPERATURA
Temperatura este diferena dintre producia i pierderea de cldur. Variaz cu efortul fizic i cu temperaturile extreme. A fost msurat de Carl Wunnderlich n1869.

V.1. Reglarea temperaturii corpului

Termoreglarea, respectiv meninerea temperaturii corpului este asigurat de un aparat nervos adecvat care ajusteaz procesele termogenetice i termolitice la necesitile organismului, la variaiile termice ale mediului nconjurtor. Organismul uman bine protejat, poate rezista la variaiile de temperatur ntre 500 C i +500 C. Celule individuale nu pot suporta aceste variaii dect pentru puin timp(o t. intern de +410 . Muchii i viscerele ( nucleul central al organismului ) produc cea mai parte a cldurii. Sunt protejate mpotriva pierderii de cldur de ctre esutul celular subcutanat(transmite cldura cu o eficien de 1/3 fa de alte esuturi) i piele. Transferul de cldur de la nucleul central la piele se face pe calea circulaiei sanguine. Dac aceast pierdere nu ar avea loc , organismul s-ar supranclzi cu 1 0 , iar n efort cu 20 /h. Temperatura se poate msura : rectal, esofagian(termosenzor sensibil), indic temperatura central i este contraindicat n tulburri de hemostaz, bucal, axilar, este cu 0,20C 0,50C sub cea central. Temperatura central este mai crescut in a doua jumtate a ciclului i mai sczut n prima perioad a ciclului (sub efectul hormonilor progestativi ). Temperatura crescut determin declanarea mecanismelor de termoliz, iar cea sczut iniiaz mecanisme de termogenez. Centrii termoreglrii sunt n hipotalamus(H). Hipotalamusul anterior prin aria preoptic coordoneaz pierderea de cldur. Hipotalamusul posterior coordoneaz termogeneza. Neuronii din hipotalamusul anterior sunt irigai de o reea vascular bogat i permeabil numit organum vasculosum laminae terminalis(OVLT) ale crei celule endoteliale cnd sunt expuse la pirogeni endogeni elibereaz metabolii ai acidului arahidonic responsabili de producerea febrei. Punctul de referin termostatic a centrului termoreglrii este fixat astfel ca temperatura corpului s fie reglat n intervalul 35,80 37,40. Valori peste 410 sau sub 340 semnific depirea termoreglrii. Termogeneza (lupta contra frigului), este un mecanism chimic. Producerea de cldur se explic prin: Frison cu centrul n regiunea dorso - median a hipotalamusului posterior. Activarea lui este urmat de transmiterea unor semnale activatoare ritmice la neuronii

35

motori din coarnele anterioare ale mduvei cu creterea tonusului muscular. Frisonul crete producerea de cldur de 6-7 ori. Activarea sistemului simpatic, care prin creterea metabolismului celular particip la termogeneza chimic ; adrenalina, noradrenalina, sunt eliberate cnd scade temperatura i influeneaz metabolismul celular astfel c scade producerea de ATP i crete producerea de cldur(explic slbiciunea i oboseala care apar n febr) Activarea secreiei de TRH hipotalamic cu creterea hormonilor tiroidieni, proces ce se deruleaz mai lent(sptmni). Vasoconstricia periferic dirijeaz sngele din teritoriul superficial (piele) spre cele profunde. Contracia musculaturii netede din piele(de gin). Creterea metabolismului bazal(crete cu 7% pentru o cretere a T0 cu 0,560 ). Termogeneza este asigurat de muchi, ficat (40%), organele abdominale i creierul prin utilizarea glucidelor, grsimilor i proteinelor. Pielea, esutul celular subcutanat, grsimea cutanat protejeaz corpul de pierderile mari de cldur. Termoliza este un proces fizic. Cea mai mare parte a Q se pierde prin piele. La nivel subcutanat exist unturi arterio-venoase care permit trecerea sngelui direct din sistemul arterial n cel venos (pot fi asimilate unui radiator dintr-un sistem de nclzire). Cnd aceste anastomoze sun nchise, sub stimul simpatic, pierderea de cldur nceteaz. Fluxul de snge este sub control simpatic. Contracia muchilor pilo erectori reduc suprafaa de schimb. Pierderea cldurii se face prin: conducie 3%; radiaie 60%, convecie 15%; evaporarea apei, perspiraio insensibilis 22%; nclzirea i umectarea aerului inspirat; urin i fecale. Cnd temperatura corpului este mai mare dect temperatura mediului, cldura se pierde prin radiaie. Invers se pierde prin evaporare. Orice condiie care mpiedic evaporarea cauzeaz o cretere a T. corpului.

V.2. Tulburrile homeostaziei termice

Mecanismele termoreglrii funcioneaz ntre 360 410 C. Alterarea homeostaziei termice cuprinde dou forme:

1. 2.

Hipertermia, ce reprezint acumulare de cldur i creterea temperaturii corpului; Hipotermia, ca pierdere de cldur i scderea temperaturii corpului. Hipertermia se caracterizeaz de creterea temperaturii peste 370 C i are dou forme: supranclzirea indus de dereglarea echilibrului ntre termogenez i termoliz n prezena unor mecanisme de termoreglare normale dar depite funcional i febra.

V.3. Febra 36

Febra (pirexia), nseamn creterea temperaturii corpului n condiii de repaus prin creterea nivelului funcional al centrului de termoreglare hipotalamic. Dup ce nceteaz, nivelul funcional al centrului revine la valoarea anterioar. Febra este o reacie nespecific a organismului determinat de: infecii virale, bacteriene, parazitare; boli imune i autoimune; neoplazii maligne; boli metabolice(guta); boli endocrine(criz de feocrocitom, tireotoxic); boli neurologice(hemoragii sau tumori prin HIC; distrugeri de esuturi(infarct, traumatisme, rabdomioliza); sarcoidoza; febra de lung durat. n producerea febrei intervin pirogenii, factori declanatori care dup origine sunt endogeni i exogeni. Pirogenii exogeni sunt micro organisme sau produii lor: endo sau exotoxine; fragmente rezultate din degradarea bacteriilor(lipopolizaharide); virui, medicamente, substane chimice. Pirogenii endogeni sunt produi n organism ca rspuns la diverse procese(inflamaie, infecie, neoplasme). Sunt polipeptide reglatoare produse de o mare varietate de celule nucleate. Sunt incluse n termenul de citokine. Cele mai frecvente sunt: IL-1alfa, IL-1 beta, TNF alfa; IFN beta, alfa2 i gama; IL-6, IL-2, 8 i 11.

Fig.V.1. Mecanismul febrei Pirogenii exogeni sunt preluai de macrofage, produc activarea lor i formeaz pirogeni endogeni, n special citokine. Citokinele ce induc febr rezult din activarea

37

macrofagului, fibroblastului, C.E. Ele acioneaz pe cale sanguin asupra centrului termoreglator din hipotalamus, stimuleaz i sinteza proteinelor de faz acut din ficat i induc caexia prin T.N.F. alfa. Citokinele acioneaz asupra C.E. din reeaua vascular a zonei preoptice din H. anterior(organul vascular al lamei terminale- OVLT-) i elibereaz produi de metabolism ai acidului arahidonic. Pirogenii exogeni pot aciona direct pe celulele Kupffer de unde se transmit semnale prin fibre vagale aferente la nucleul solitar, lng un grup de celule noradrenergice de unde se proiecteaz prin ci noradrenergice la aria preoptic. Noradrenalina eliberat va declana producerea de PG i febr. Metaboliii acidului arahidonic(PGE2) difuzeaz n zona preoptic a hipotalamusului anterior i declaneaz febra, dar pot produce febr i prin intermediul cAMP ca mesager secundar. Pragul de reglaj hipotalamic ncepe s coboare cnd dispar citokinele generatoare de febr sau se administreaz substane cu efecte inhibitorii pe producia local de prostaglandine(aspirina). Urmeaz s se desfoare procese de pierdere a cldurii prin radiaie i conducie(vasodilataie, transpiraie), modificri comportamentale. Distrucia traumatic de esuturi, interveniile operatorii induc febr timp de trei zile. n TCC, hemoragii intracraniene se produce febra neurogen caracterizat prin: rezisten la antipiretice, ascensiuni termice foarte mari, nu este nsoit de transpiraie. Rolul febrei n organism Rolul benefic al temperaturii crescute: intensific reacia inflamatorie, intensific rspunsul imun specific: crete activitatea limfocitelor T helper, sinteza de interferon, proliferarea LB, sinteza de Ac; fragilizeaz membrana virusurilor, scade proliferarea viral i bacterian. Rolul duntor al temperaturii crescute: dezechilibru hidro electrolitic prin transpiraii n perioada de scdere, scdere ponderal prin hipercatabolism i anorexie; scade hematoza, scad secreiile digestive; apare acidoza metabolic ; imunodepresie la T0 foarte mari; apariia edemului cerebral prin vasodilataie i hipoxie urmat de cefalee; creterea Fc cu 15 bti la creterea temperaturii cu 1 grad, apariia de extrasistole, creterea DC i tahipnee pot decompensa o boal preexistent.

V.4. Tipuri de febr

1. Febra intermitent, n care temperatura revine la valoarea normal cel puin odat pe zi, ntre T. matinal i cea vesperal este diferen foarte mare. Apare n pleurite i septicemii.

38

2. Febra remitent, prezint o diferen de cel puin 20 ntre temperatura matinal i cea vesperal. Nu revine la normal n cursul zilei. Apare n: tbc, supuraii localizate, bronhopneumonie, afeciuni virotice, reumatism.

3. Febra continu prezint variaii mai mici de un grad, apare n :pneumonia pneumococic, febra tifoid, febra para tifoid. 4. Febra recurent prezint episoade de ascensiuni termice de cteva zile ,urmate de cteva zile de afebrilitate. Apare n granulomatoza malign i bruceloz . 5. Febra neregulat apare n broniectazii, colecistit, prostatit, tbc extrapulmonar, rickeioze. Manifestrile organismului cu febr Perioada prodromal de laten dureaz pn la creterea minim a T. Sunt prezente simptome nespecifice ca :cefalee, oboseala, mialgii, artralgii. Perioada de instalare de frison termic este perioada n care predomin termogeneza. Are loc reducerea fluxului sanguin i excitarea receptorilor de frig. Senzaia general de frig coincide cu introducerea pirogenului n circulaie. Perioada de stare corespunde perioadei febrile propriu zis. Pielea este roie i cald. Este perioada de stabilire a noului nivel termogenetic. Perioada de declin, defervescena. Se produce n lisis, lent i progresiv sau n crisis rapid i brusc. Predomin procesul de termoliz. Cldura se pierde prin transpiraie. Manifestri clinice comune: anorexia, mialgia, artralgia, astenia.

V.5. Hipertermia
Hipertermia reprezint creterea temperaturii corpului prin neafectarea centrului hipotalamic de reglare ci doar a mecanismelor de control a temperaturii corpului, urmare a expunerii la temperatur ambiental ridicat, efort fizic intens. Mecanismele de deperdiie caloric sunt eficiente. Sincopa termic heat syncopa episod brusc de pierderea cunotinei. Se datoreaz unei vasodilataii cutanate ce determin hipotensiune. Apare n efortul fizic prelungit. Se manifest prin: puls slab, tensiune sczut, piele umed i rece. Crampele termice heat creams contracii musculare aprute la nivelul muchilor scheletici ca rezultat al depleiei de sruri cu pierderea prin transpiraie

39

abundent. Se manifest prin piele umed, temperatur crescut, apariie dup efortul fizic intens. Epuizarea termic heat exhantion. Apare dup efort fizic intens ntr-un mediu cu temperatur ridicat. Manifestri clinice: sete, senzaie de oboseal, grea, vertij, delir, temperatur central peste 37,80 C, oligurie, tahicardie. Hiperventilaia cu starea de epuizare duc la alcaloz respiratorie, crampe termice i la tetanie. Epuizarea poate fi nsoit de sincop. Insolaia: heat stroke, tulburare sever a termoreglrii. Temperatur central crete peste 400 C., transpiraia lipsete, starea de contien este abolit. Are rat de mortalitate mare i apare mai frecvent la btrni. Manifestri clinice: oboseal, grea, vrsturi, ameeli, delir, convulsii, tulburri de vedere, com, piele fierbinte i uscat, hipotensiune arterial cu colaps vascular, modificri EKG, tulburri de coagulare, tulburri electrolitice: hipo Na, hipo K, semne de suferin hepatic, leziuni tisulare cnd T. central crete peste 430C.

V.6. Hipotermia
Reprezint scderea temperaturii centrale sub 350C prin scderea termogenezei, creterea termolizei sau ambele. Hipotermia accidental prin expunere la temperatur sczut din mediu (ap sau aer). Hipotermia de submersie prin imersia corpului n ap rece. Copii rezist mai mult datorit unui reflex de scufundare care permite redistribuirea DC spre organele vitale. Hipotermia indus artificial (in intervenii chirurgicale pe cord, creier pentru scderea metabolismului). Hipotermia reduce metabolismul energetic la 1/16 din cel normal, deci scade necesarul de oxigen i formarea de acid lactic. Hipotermia apare n general la: persoanele vrstnice, alcoolici(deprimarea SN scade termogeneza i crete termoliza prin vasodilataie), cardio-vasculari, cerebro vasculari, malnutrii, hipotiroidieni, consumatori de droguri. Manifestri: Forma uoar: frisonul termic , vasoconstricia cutanat, creterea frecvenei cardiace, a debitului cardiac, a temperaturii sngelui, hiperventilaia, creterea diurezei. Forma moderat: scderea frisonului ,dispare la 270 C, rigiditate muscular, scderea F.C., volum btaie, TA, tulburri de memorie, de deglutiie, aritmii cardiace prin hipoxia miocardului, fibrilaia ventricular, cauz de mortalitate, hiperglicemie prin scderea metabolismului glucidic si a activitii insulinei, tulburrile metabolismului acido-bazic, cnd temperatura scade sub 250C, hemoconcentraia(aspect pufos al pielii, la ieirea lichidului din vas)datorit pierderii lichidului din vase, cu creterea vscozitii i a agregrii plachetare.

40

Forma sever: tulburri de coordonare, tulburri de vorbire, bradipsihie, amnezia, halucinaiile, cianoza, midriaz, scderea frecvenei respiratorii, puls slab neregulat, stupoare, com.

41

VI. METABOLISMUL PROTEIC

Proteinele sunt componente ale materiei vii cu rol major ca suport material al proceselor biologice. Necesarul zilnic de proteine este la copil 2 - 3 g / kg / zi i la adult 0,60 / kg corp / zi. Calitativ, peste 2/3 din proteinele alimentare trebuie s aib valoare biologic mare (animale), s conin aa. eseniali n proporie avantajoas sintezei proprii de proteine, restul sunt de origine vegetal. La nivelul tubului digestiv, proteinele alimentare sunt degradate hidrolitic sub aciunea enzimelor proteolitice din sucul gastric, pancreatic i intestinal. Principalele enzime proteolitice: pepsina gastric, labfermentul (renina gastric), tripsina, chimotripsina, elastaza carboxipeptidaza A i B (exopeptidaz). Enzimele din sucul intestinal sunt: enterokinaza; aminopeptidaz; depeptidaze, nucleaze. Funciile proteinelor structural(organe, esuturi, celule, organite intracitoplasmatice); de transformare a energiei chimice n contracie muscular prin proteinele contractile; transport prin proteinele plasmatice; a lipidelor(L.P, vitamine, hormoni, medicamente(sufamide, penicilin, glicozizi digitalici); a substanelor insolubile n plasm: acizi grai, bilirubin indirect, hormoni liposolubili; imunitar: intr n structura componentelor cu rol n aprarea nespecific umoral i specific umoral(Ig, interleukine, interferon, limfokine); enzimatic prin 1 antichimotripsin, AT III, ceruloplasmin, 2 macroglobulina, 1 antitripsina; intr n structura hormonilor peptidici i a factorilor coagulrii i fibrinolizei; particip la echilibrul acido-bazic prin sistemele tampon protein acid/proteinat bazic; menine presiunea coloid-osmotic prin proprietile coloidale ale proteinelor - 1 g de albumin poate reine 18 cc. ap ( perfuzii cu soluie de albumin n SN i IH); asigur meninerea T.A. prin proprietile hidrofile ale proteinelor i prin participarea hipertensinogenului, o alfa2 globulin; au rol n gluconeogenez i lipidosintez; nutritiv.

42

Electroforeza proteinelor evideniaz 5 benzi majore. 1. Prima band albumina 60%(3,5 5 g/dl); 2. Fraciunea alfa1 globulinic(0,2 0,4 g/dl ); conine eritropoetin, alfa1 antitripsin, alfa1 lipoprotein, alfa1 acid glicoprotein 3 Fraciunea alfa2 globulinic(0,5-0,9 g/dl): conine haptoglobina , ceruloplasmina, alfa2 macroglobulina, kininogenul, angiotensinogen; 4 Beta globulinele(0,6-1,2 g/dl): conin transferina, beta lipoproteine, plasminogen, complement, 5, Gamaglobulinele: Ig G, A;M, D, E 0,8-15 g/dl.

VI.1. Proteinele de faz acut

Proteinele de faz acut cresc n ser n cazul unor distrucii tisulare asociate cu inflamaii acute sau cronice. Clasificare: proteine de faz acut care cresc n inflamaie: alfa1 glicoproteina ( oroso mucoid), alfa1 proteaz inhibitor (alfa1 antitripsina ), 1 antikimotripsina , ceruloplasmina, haptoglobina, proteinaC reactiv, fibrinogen, proteina amiloid A, complementul; proteine negative de faz acut care scad n inflamaie: albumina, prealbumina, transferina. Proteina C reactiv < 0,5 mg/dl Crete foarte rapid n inflamaii, n 12-24 de ore i sinteza este rapid blocat dup inactivarea stimulului inflamator. Este deci un marker de monitorizare . Fibrinogenul(200-400 mg/ dl), sintetizat ca glicoprotein(factorul I al coagulrii) n ficat i megacariocitul trombocitar. Crete n inflamaii peste 600-700 mg/dl. Hiperfibrinogenemia apare n: afeciuni cardiace(coronarite, infarct); boli de colagen; afeciuni hepatice prin hiperreactivitate mezenchimal i stri de hipercoagulabilitate. Hipofibrinogenemia apare n: hepatopatii acute, intoxicaii, defect genetic( afibrinogenemia ereditar) i consum exagerat n CID. Haptoglobina 0,30-1,80 g/l, este o alfa2 globulin. Crete n inflamaii moderate de dou trei ori. In coronaritele silenioase crete progresiv de la 1,8-3. Scade n anemiile hemolitice. Ceruloplasmina 25-43 mg/dl, este o cupru protein , inactiveaz catecolaminele i transport cuprul. Migreaz electroforetic cu alfa2 globulinele. Transferina(200-400mg/dl, siderofilina), sintez hepatic, GM 90000D, reprezint 50% din globulinele plasmatice. Funcii: transport Fe din intestin la ficat, splin, muchi, mduv( sintez Hb, mioglobina); leag Fe liber din circulaie; efect bacteriostatic.

43

VI.2.Fiziopatologia aminoacizilor (aa)

Aminoacizii (aa) sunt constitueni fundamentali ai proteinelor. Toate polipeptidele i proteinele sunt polimeri din 20 de aa; 8 sunt eseniali( nu pot fi sintetizai de organism), 2 neeseniali, restul sunt endogeni. Pe lng rolul structural, aa ca glicina, glutamat, acizi aminobutirici sunt neurotransmitori, iar alii ca: fenilalanina, tirozina, triptofanul, sunt precursorii hormonilor, coenzimelor, pigmenilor, purinelor sau pirimidinelor. Fiecare aa are o cale unic de degradare prin care componentele de azot i carbon sunt folosite pentru sintetizarea altor aa, carbohidrai i lipide. Nivelul plasmatic normal este de 4-6 mg/dl exprimat ca azot aminoacidic. Eliminarea variaz ntre 100-500 mg/24 h. Tulburrile de metabolism ale aa sunt primare i secundare. Tulburrile primare sunt motenite i privesc dou aspecte : tulburarea metabolismului i tulburarea transportului transmembranar. Aceste tulburri se definesc n funcie de componentele care se acumuleaz n cea mai mare concentraie n snge (emii) sau urin (urii). Tulburrile motenite ale metabolismului aa Hiperfenilalaninemiile sunt 5 forme, rezult din alterarea conversiei fenilalaninei la tirozin. Cea mai frecvent este fenilcetonuria caracterizat prin concentraii mari de fenilalanin n snge i concentraii mari de fenilalanin i produi secundari (fenilpiruvatul, fenilacetatul, fenillactatul, fenilacetilglutamina) n urin, retardri mentale severe. Boala rezult dintr-o activitate redus a fenilalanin-hidroxilazei; boal ereditar, apare cu o inciden de 1:10000 nateri - mai frecvent la albi i orientali; concentraiile plasmatice de fenilalanin pot depi 20 mg/dl, scade concentraia plasmatic ale altor aa prin inhibiia absorbiei gastro-intestinale sau alterarea reabsorbiei tubulare renale datorit excesului de fenilalanin. Clinic: la natere aspect normal; se dezvolt ncet; prezint retardare mental, hipereactivitate, crize comiiale(oligofrenia fenilpiruvic); anomalii EEg, miros de oarece al pielii, pr i urin (fenilacetatului); hipopigmentare i eczeme. Paraclinic: concentraii mari de fenilalanin ce apar dup ziua 4-a. Homocistinuriile sunt 7 tulburri distincte biochimice i chimice, caracterizate de concentraie crescut de sulf i prezena de homocisteine n snge i urin. Se datoreaz activitii reduse a cistation - sintetazei, enzim a transsulfurrii prin care metionina cistein i conversiei diminuat a homocisteinei n metionin. Hiperoxaluria primar, cuprinde 2 boli rare caracterizate prin excreie urinar excesiv de acid oxalic i nefrolitiaz cu oxalat de calciu i nefrocalcinoz; prezint timpuriu IRC i mor de uremie. Oxaloza este o afeciune cu depuneri de oxalat de calciu n esuturile renale i extrarenale.

44

Etiopatogenie: tulburarea este la nivelul metabolismului glioxilatului datorit unui deficit al enzimei hepatice glioxilat-aminotransferaza, expansiunea depozitelor de glioxilai potenteaz oxidarea glioxilatului n oxalat i la potenarea reducerii glioxilatului la glicolat; Clinic: colici renale, hematurie 2-10 ani; deces prin uremie; Albinismul se caracterizeaz prin absena genetic a tirozinazei, enzim care iniiaz oxidarea tirozinei pentru formarea de pigment melanic; pr i piele depigmentate; fotofobie, nistagmus, cecitate; poate fi secundar unor afeciuni neuroendocrine. Tulburri ale transportului transmembronar al aa Se cunosc 10 tulburri ale transportului transmembronar al aa. Cistinuria este caracterizat de: reabsorbie tubular diminuat; excreie urinar excesiv de aa dibazici( lizin, arginin, ornitin, cistin); cistina este cea mai puin solubil i predispune la formarea de calculi renali, ureterali i biliari; este o tulburare cu caracter autosomal recesiv; Boala Hartnup, defect ereditar de absorbie intestinal i reabsorbie tubular a aa: alanin, serin, treonin, valina, leucin, izoleucina, fenilalanina, tirozin, triptofan, glutamina asparagina. n B.Hartnup exist deficien de niacid; este o boal motenit cu caracter autosomal recisiv; leziuni de piele tip pelagr, manifestri neurologice i aa-uria; administrarea de PP amelioreaz boala. Tulburri secundare ale metabolismului aa Apar n circumstane diferite i se manifest ca: hiperaminoacidemii sau hiperaminoacidurii. Hiperaminoacidemii, valori de peste 8 mg% apar prin: aport alimentar crescut i sintez de novo din produi de degradare ai lipidelor i proteinelor; perturbarea mecanismelor de sintez proteic; tulburarea proteinsintezei n boli hepatice; creterea aportului sanguin de aa din proteinele structurate din distrucii celulare posttraumatice, postoperatorii; dup radioterapie; Hipoaminoacidemiile se datoreaz: filtrrii exagerate n situaii cu aa n cantitate crescut; filtrarea unor cantiti ce depesc capacitatea de reabsorbie tubular - prin suprasaturaie; tulburarea transportului activ tubular renal; competiie pentru acelai transportor a 2-3 aa - prin competiie de transport.

VI.3. Fiziopatologia nucleoproteinelor

Nucleoproteinele au n structura lor acid fosforic, riboz, dezoxiriboz, baze purinice i pirimidinice. Nucleul purinic (include n molecula sa i nucleul pirimidinic) formeaz dou baze purinice: adenina- 6 aminopurina i guanin2amino- 6 oxipurina. Din catabolismul lor se mai pot gsi i ali compui purinici ca hipoxantina i xantina. n cadrul proceselor de dezaminare i oxidare purinele sunt degradate pn la acid uric. Acidul uric este eliminat prin rinichi. Exist i posibilitatea unui proces de

45

uricoliz exercitat de mucoasa intestinal i bacteriile florei intestinale. Zilnic se elimin 250 - 750 mg. Acidul uric ( 2,5- 7 mg/ dl ). mg/dl). Hiperuricemia(concentraie de urat n plasm mai mare de 420 mol/l (7 Cauze : creterea produciei de urai prin aport alimentar(50% apar ca acid uric); sintez de novo; scderea excreiei de acid uric prin filtrare glomerular sczut; secreie tubular sczut; intensificarea reabsorbiei tubulare; stri ca cetoacidoza diabetic, inaniia, intoxicaia cu etanol, acidoza lactic; mecanisme combinate la cei cu deficiena de glucoz6 fosfataza, intoleran ereditar la fructoz; alcool(cauzeaz degradarea hepatic accelerat a ATP-ului); Complicaiile hiperuricemiei I. Guta implic succesiune tipic de: artrit gutoas, hiperuricemia asimptomatic, gut intercritic(cu intervale) i gut cronic sau tofaceic. Guta acut este declanat de depunerea cristalelor de urat la nivelul sinovialei articulare urmat de interaciunea cu leucocitele polimorfonucleare. Sunt implicate mecanisme umorale i inflamatorii; interaciunea uraineutrofile duce la eliberarea de enzime lizozomale, radicali liberi de O2, leucotriene, PG, colagenaze i proteaze. Fagocitoza cristalelor de ctre neutrofile elibereaz factor chemotactic indus de cristale, leucotriene (B4 ) i C5a. Fiind chemotactice, contribuie la rspunsul leucocitelor polimorfonucleare din faza iniial a artritei acute. Acestea vor nlocui mononuclearele i determin eliberarea PGE2, enzime lizozomale TNF i IL1, 6 i 8. Tofii gutoi sunt agregate de cristale de urat nconjurai de o celul gigant celula mononuclear de corp strin a reaciei inflamatorii. Ei determin deformrile i distrugerile esuturilor moi i dure. La nivelul articulaiilor determin modificri ale cartilajului i osului de tip degenerativ. Afectarea renal n gute este de tipul: nefrolitiazei; nefropatia uratic, depozite de urai n medular i piramide, poate cauza IRC;

46

Fig.VI.1. Mecanismul gutei Hipouricemia, concentraie mai mic de 120 mol/l (2 mg/dl - urat); apare dup medicamente ca aspirina i materiale de contrast pentru raze X; hiperalimentaia intravenoas(infuzie crescut de glicina); boli neoplazice, ciroza hepatic; D.Zaharat, sindrom Fanconi, B.Wilson, cistinoz, mieloame, intoxicaii cu metale grele; allopurinol, disfuncii hepatice severe induc hipouricemie cu excreie crescut de xantin i hipoxantin , substane de contrast iodate; deficiene motenite de xantinoxidaz.

47

VI.4.Tulburrile proteinelor plasmatice

Hiperproteinemiile (peste 9 g/ dl) pot fi: relative prin deshidratare (exicoz), evolueaz paralel cu Hc i reale prin catabolism exagerat (inflamaii cronice, colagenoze, sarcoidoz, leucemii); creterea unor proteine; creterea Ig sau paraproteine. Apar n: inflamaii cronice, sarcoidoz, colagenoz, mielom multiplu, leucemii. Hipoproteinemiile (sub 6 g/ dl): relative n hiperhidratare i absolute prin deficit alimentar, absorbie, sintez, pierdere de proteine. a) Hipoproteinemia prin deficit de aport sau absorbie apare n inaniie, regimuri alimentare srace n proteine ( animale ); b) hipoproteinemii prin deficit de sintez apar n: hepatopatii acute sau cronice, afeciuni diencefalice, comoii cerebrale encefalice, afeciuni ale hipofizei ( dereglri ale STH i ACTH ). c) Hipoproteinemii prin pierderi excesive n: dispepsii cronice, enterite recidivante, enterite acute sau enterocolite cronice, hemoragii recidivate, plasmoragii, revrsate pleurale sau peritonite, supuraii , arsuri. Disproteinemia reprezint modificarea raportului ntre fraciunile proteice. Valori normale : albumine 50-59%, globuline 3-5%, 2 globuline 7-9%, globuline 11-14%, gamaglobuline 16-20%. Disproteinemia primar are la baz tulburarea sintezei proteice, determinat genetic: analbuminemia; tulburarea sintezei de 1,2 gamaglobulina; afibrinogenemia. Disproteinemiile secundare sunt urmarea unor boli: hepatice, digestive, pulmonare, arsuri, neoplazii, inflamaii acute. Disproteinemia din inflamaia acut( rspuns de faz acut), cresc mai mult alfa2globulinele. Crete fibrinogenul i VSH, cresc inhibitorii activrii plasminogenului i scade uor factorul XIII. n procesul inflamator scad totui unele proteine prin scderea sintezei i creterea permeabilitii vasculare: albumina, prealbumina, transferina, proteina legat de retinol, alfa1 i beta lipoproteinele. Disproteinemia n inflamaia cronic: cresc gama proteinele. Disproteinemia din bolile hepatice n HVA modificrile sunt minime, scad albuminele i cresc moderat gamaglobulinele. n ciroza hepati i H.C. cresc gamaglobulinele (IgG, A, M), scad albuminele(pierdere de proteine prin lichidul de ascit i insuficiena funcional a ficatului cu sindrom hepatopiv), hiperbetaglobulinemie(ciroz), scade pseudocolinesteraza; scade protrombina.

48

VII. METABOLISMUL LIPIDIC

Lipidele sunt un grup de compui organici care conin n structura lor acizi grai (A.G.), liberi(A.G.L.) i esterificai cu glicerol n T.G., fosfolipide i colesterol. Rolul lipidelor: energetic: 1g lipide elibereaz 9,3 cal; structural, particip la structurarea membranelor celulare i a mitocondriilor; de susinere a unor organe; termo i electroizolant; solvent i vehicol pentru unele substane insolubile n ap ca vitaminele A,D,E,K, lipocromi; n sinteza de P.G., tromboxan, leucotriene din acizi grai precursori. Dup absorbia lor la nivelul intestinului subire ajung n snge (80 % pe cale limfatic, restul sanguin), de unde pot fi depozitate n esutul adipos sub form de lipide de rezerv, depozitate temporar n ficat sau supuse proceselor de beta oxidare la nivelul esuturilor. Dup repartiia lor din organism, lipidele pot fi: de constituie prezente la nivelul structurilor celulare sub form de lipoproteine; de depozite sub form de grsimi neutre dispuse n esutul adipos(surs important de energie); de transport - lipidele plasmatice i umorale. Acizii grai A.G. 15-25 mg/dl AG reprezint 2% din totalul lipemiei; turnover-ul este foarte rapid cu timp de njumtire de 2' - 3'. Fondul plasmatic de A.G.L. cuprinde cel puin 10 acizi grai ca: palmitic, oleic, linoleic, stearic, arahidonic, palnitoleic. Sursa de A.G. este alimentar(ac. linoleic i arahidonic) i endogen, sintetizai n ficat pe seama hidrailor de carbon (H.C.) sau a proteinelor. Hiperlipacidemia reprezint excesul de A.G.L peste 15 mg/dl, 0,4-0,6 mEq/l. Apare prin lipoliza intens din: stress, alcoolism cronic, frig, fumatul prin activarea lipolizei, n hipertiroidism prin exces de tiroxin se poteneaz aciunea lipolitic a catecolaminelor prin activarea adenilciclazei pe o parte iar pe de alt parte se nhib fosfodiesteraza. Trigliceridele (T.G. )50-150 mg/dl Sunt grsimi neutre, esteri ai glicerolului cu A.G. Conin trei molecule de AG (stearic, oleic, palmitic) i una de glicerol. Peste 90 % din lipidele esutului adipos sunt T.G. TG circul in plasm ca lipoproteine (chilomicroni i VLDL). n cantitate mare produc ser lactescent. n 12 ore de post TG alimentare dispar din circulaie. Formarea lor are loc la nivel hepatic i adipocitar n perioada de post ct i din

49

reesterificarea monogliceridelor intestinale postprandial. Deci testarea lor a jeun indic nivelul TG endogene. Fosfolipidele 180-250 mg/dl Sunt lipide ce conin una sau mai multe molecule de A.G., un radical de acid fosforic i o baz azotat (colina, serina, etanolamina). Au rol n: structura membranelor biologice, mielina(sfingomielina); solubilizarea colesterolului din bil; meninerea n suspensie a lipidelor din plasm; formarea chilomicronilor i a lipoproteinelor. Cele mai frecvente sunt: lecitine, cefaline, sfingomieline. Tromboplastina conine colin. Colesterolul 150-220 mg/dl Se gsete n form liber n special n esuturi i sub forma esterificat (esteri de A.G.) mai ales n lipoproteinele plasmatice. Rolul colesterolului: intr n structura membranelor celulare i a organitelor intracitoplasmatice alturi de fosfolipide; n structura lipoproteinelor serice; n sinteza acizilor biliari (sinteza acidului colic util sintezei de sruri biliare necesare digestiei i absorbiei grsimilor); la sinteza hormonilor adrenali (hidrocortizon, aldosteron); la sinteza hormonilor sexuali (estrogeni, androgeni); depozitarea lui n stratul cornos al pielii, crete rezistena ei la substane solubile n ap ct i la evaporarea apei prin piele; slab furnizor de energie prin A.G. eliberai din funcia esterificat. Sursele de colesterol 1. Sursa exogen aportul prin diet obinuit de 0,6 g/zi. Alimente bogate n colesterol sunt: creierul(3000 mg/100 g aliment); glbenu de ou 1700 mg %; rinichiul 350 mg %; untul 300 mg %; ficatul 250 mg %; grsimea de porc 100 mg %. 2. Sursa endogen de 1g/zi este reprezentat de colesterolul sintetizat n microzomii hepatocitelor, celulele pielii i intestinului, CSR, testicul, ovare, artere, esut adipos. Sinteza pornete de la acetil - coenzima - A rezultat din metabolismul proteinelor, glucidelor sau lipidelor sub aciunea enzimei hidroximetilglutaril coenzima A - reductaza - HMG - CoA reductaza. Exist o corelaie strns ntre sursa endogen i cea exogen de colesterol astfel c dac crete aportul exogen de colesterol este inhibat sinteza hepatic prin intermediul HMG - CoA - reductaza. Nivelul colesterolului depinde de: aport; sinteza endogen; metabolizare i consum. Ficatul are rol principal n degradare i eliminarea C. Eliminarea se face prin: transformarea n acizi biliari; excreie de steroli neutri n fecale; transformare n hormoni steroizi (sexuali, SR) i nglobarea n membrana celulelor sau n lipoproteine.

50

VII.1. Lipoproteinele (L.P.)

Lipidele plasmatice se pot combina cu anumite proteine (apoproteine) i devin solubile n mediul apos sub form de macromolecule lipoproteice (L.P.). L.P. transport lipidele de la locul de absorbie (intestin) i sintez (ficat) la periferie dar i transportul invers al colesterolului spre ficat pentru catabolizare i excreie. L.P. prezint un miez hidrofob format din T.G. i esteri de colesterol i un nveli hidrofil format din colesterol liber, fosfolipide i apolipoproteine (A.P.L.). Apo Suprafaa cu fosfolipide i Nucleu cu TG i colesterolde colesterol esteri Apo Fig.VI.1. Structura unei LP Apoproteine: prin metode chimice i imunologice au fost identificate mai multe tipuri ca: AI, AII, AIV, B48, B 100, CI-III, E2-3-4. Tipuri de L.P. n funcie de densitatea lor. 1. Chilomicronii - densitate 0,98 g/ml, surs: intestin, conin apoB48, AI, C, E. Componente: proteine 2 %; lipide totale 98 % (T.G. 86 % colesterol i esteri 4 %), Originea exogen din lipide alimentare. 2. Preetalipoproteinele (very-low-density) VLDL Densitate 1,006 g/ml, conin apo B 100, E, C. Surs endogen din sintez hepatic. Componente: proteine 10 %; lipide totale 90 %(T.G. 60 %, colesterol i esteri 19 %, F.L. 21 %). Transport cca. 15 % din L. Plasmatice; dau caracter lactescent serului. 3. IDL "intermediar - density - lipoproteins". Densitate 10061019, conin apo B100, provin din catabolizarea VLDL la LDL. 4. Beta lipoproteine "low density" L.D.L. Densitate 1019 1063; conin apo B100. Surs endogen: sintez hepatic i intestinal; prin catabolizarea IDL. Componente: proteine 20 %; L.T. 80 %; T.G. 10 %; colesterol i esteri 60 %; F.L.30 %. 4a. Lipoproteina (a) Lpa-subclas de LDL format din LDL legat de o glicoprotein similar plasminogenului. 5. Alfa lipoproteinele "high density" HDL, sunt L.P. cu densitate mare.

51

Densitatea 1,063 - 1,21; conin apo AI, AII, CII, CIII, E Surs endogen: sintez hepatic i intestinal. Subfraciuni HDL1, HDL2, HDL3. Transport cc.20 - 30 % din lipidele plasmei; are rol n metabolizarea colesterolului. Metabolismul L.P. plasmatice parcurge mai multe etape: 1. Sinteza i excreia de L.P. "native": chilomicroni n intestin; VLDL n ficat i HDL n intestin i ficat. 2. Formarea L.P. mature sau finale n urma schimburilor de apoproteine i lipide ntre L.P. din circulaie: se deosebesc de cele native prin variaii fine ale coninutului lipidic i apoproteine. 3. Catabolismul n "cascad enzimatic" a chilomicronilor i VLDL mature sub aciunea LPL, enzim ce hidrolizeaz T.G. rezultnd A.G.L. ce vor fi introdui n esuturile consumatoare. 4. O parte din IDL se transform n LDL iar cealalt parte este preluat de artere, muchi, ficat i catabolizat. 5. O parte din L.D.L. bogate n colesterol esterificat vor ptrunde n esuturile extrahepatice unde cedeaz esteri de colesterol. Colesterolul liber care prsete esutul este acceptat pe HDL unde este esterificat prin LCAT. Metabolismul LP se caracterizeaz printr-un mare dinamism, ele asigurnd o repartiie armonioas dup necesiti a capitalului lipidic fie spre ficat, fie spre celulele consumatoare. Exist teritorii cu rol de formare a L.P.: ficat, intestin i teritorii cu rol de consum de catabolizare: esut adipos, musculatur(striat, neted) i ficat. ntre ele se interpune imensa suprafa a endoteliilor vasculare cu rol activ datorit prezenei L.P. - lipoproteinlipazei - ubicvitar rspndit (mai puin creierul). Enzimele implicate n metabolismul L.P. sunt: L.P.lipaza, lipaza hepatic(LH); LCAT, lipaza adipolitic. Sub aciunea enzimelor L.P. bogate n T.G. devin mai mici mbogindu-se n esteri de colesterol i asigurnd o captare tisular eficient a A.G.L. nainte de catabolizarea final. Toate etapele metabolice sunt controlate de prezena HDL care acioneaz ca un reglator cheie uleic asigurnd: dozarea cantitativ a penetrrilor mpiedecnd suprasaturarea celular cu lipide datorit afinitii HDL pentru receptorii LDL (o molecul HDL leag 4 receptori LDL i i blocheaz, pe cnd o molecul LDL leag doar un receptor). datorit coninutului bogat n apo CII, cofactor LPL asigur hidroliza T.G. prin transferul acestuia pe chilomicroni i VLDL; prin coninutul n apo A I, contribuie la esterificarea colesterolului pe care l export prin apo D(proteina de transfer a esterilor de colesterol). transport surplusul de colesterol din esuturi, furnizeaz colesterol pentru sinteza de hormoni SR i favorizeaz sinteza prostaciclinei, a P.G. cu rol antiagregant i vasodilatator; efect antiaterogene; avnd molecula mic contribuie la exocitarea lipidelor prin penetrarea n spaiile interendoteliale pe care le epureaz.

52

53

VII.2. Hiperlipoproteinemiile(HLP)
I. HLP primare sunt afeciuni ereditare clasificate de Friederickson astfel: 1. Dup aspectul fenotipic, respectiv aspectul macroscopic al serului, ultracentrifugare i electroforez(metode de separare) i examen biochimic al serului (lipide totale, COL,T.G.). Fenotipul I. IIa IIb III IV V VI Aspectul biochimic Hiper TG Hiper Col Hiper Col+TG Hiper Col+TG Hiper TG Hiper TG Hiper Col moderat Separare prin ultracentrifugare Hiperchilomicronemie Hiper-LDL Hiper LDL+VLDL Hiper IDL Hiper VLDL Hiper Chilo+VLDL Hiper HDL

2. Mecanismul genetic de transmitere a determinat clasificarea HLP n afeciuni

monogenice i poligenice. Afeciuni monogenice Deficit de lipoprotein-lipaz Deficit de apo CII Prezena fenotipului apo E2 Deficit al receptorilor LDL Hipertrigliceridemia familial Hiperlipoproteinemia familial Combinat Afeciuni multifactoriale Hipercolesterolemia poligenic Hipertrigliceridemia sporadic Hiper--lipoproteinemia familial

Hipertrigliceridemiile
Hipertrigliceridemiile apar atunci cnd L.P. bogate n T.G.(chilomicronii i VLDL) cresc singure sau combinate(respectiv tipurile I, IV, V). Hiperchilomicronemia primar (HLP tip I). Este determinat de un defect genetic cu transmitere autosomal dominant de lipoproteine, lipaz sau apo CII. Mecanismul este reprezentat de scderea catabolismului chilomicronilor i acumularea lor n plasm la peste 12 ore de la un prnz bogat n lipide. Clinic se manifest prin: crize repetate de pancreatit acut(chilomicronii sub aciunea lipazei pancreatice sunt degradai incomplet, astfel c T.G. i F.L. elibereaz

54

acizi grai i lizolecitin ce pot incita autodigestia pancreasului); hepatosplenomegalia; xantoame i xantelasme(acumularea de chilomicroni n histiocite); lipemia retinalis(aspect palid al vaselor retiniene prin aspectul cremos al sngelui cnd TG > 2000 mg/dl). Simptomatologia este ameliorat de restricia lipidic. Paraclinic: la 4 ser lactescent; la ultracentrifugare cresc chilomicronii(tip I); T.G. crescute; colesterol normal; administrarea de heparin (activator al lipoproteinlipazei) indic scderea activitii de clarifiere a serului; electroforeza apoproteinelor - apo CII sczut: Hipertrigliceridemia familial are dou forme. form sever (mixt, endogen i exogen); form moderat (endogen). HLP familial combinat Este caracterizat de creterea: LDL, VLDL, sau ambele(tip IIb). Pare a fi transmis genetic dup model semidominant; prezint risc aterogen. Paraclinic: creterea raportului apo B/colesterol; ser opalescent; TG i Col crescute; electroforez: benzi beta i prebeta distincte i intense. Disbetalipoproteinemia (HLP tip III) reprezint 5 % din HLP. Este caracterizat de acumularea n plasm de IDL rezultate din catabolismul parial VLDL i chilomicroni restani. Clinic: xantoame cutanate xanthoma striat palmaris; xantoame tuberoase la cot i genunchi; ASC precoce: artere, coronare, carotide, abdominale, periferice. Paraclinic: ser lactescent; TG i Col crescute ; electroforez: band beta larg; prezente IDL i chilomicroni restant; evidenierea homozigoilor E prin teste genetice.

Hipercolesterolemiile primare
1. Hipercolesterolemia familial Este o boala genetic cu transmitere autosomal dominant realiznd fenotipul HLP IIa. Se datoreaz unui deficit pe receptorii celulari pentru IDL i LDL i unei mutaii n molecula de apo 100 astfel c particulele de ILD sau HDL coninnd apo 100mutant nu mai sunt recunoscute i captate de receptorii normali. Sunt aproximativ 150 mutaii alelice i boala apare ntr-un raport de 1/500 persoane. Consecina este blocarea catabolismului LDL i creterea sintezei endogene de colesterol prin anularea mecanismului de feed-back negativ astfel c nivelul colesterolemiei poate ajunge la 600 800 mg/dl. Clinic: xantoame datorit acumulrii Col n histiocite; xantelasme; arc cornean (Col. n cornee). Paraclinic: ser clar; colesterol crescut; TG normale; la electroforez fenotip II a cu intensificare ; evidenierea numrului redus de receptori pentru LDL pe fibroblaste cutanate sau pe limfocite.

55

2. Hipercolesterolemia familial combinat Este determinat de o combinaie a mai multor defecte minore a proteinelor implicate n absorbia colesterolului, sinteza de acizi biliari, sinteza Col., sinteza sau catabolismul LDL. 3. Hiperproteinemia Lp(a) este o afeciune familial caracterizat de creterea expresiei genei care controleaz sinteza Lp(a). Se asociaz cu deficitul hormonal din menopauz i crete riscul aterogen. 4. HiCper - lipoproteinemia Este caracterizat de : creterea HDL, creterea moderat a colesterolului, realizeaz fenotipul VI. Este o boal monogenic transmis autosomal dominant. HDL crete dup consum de alcool, estrogeni, efort fizic. S-a observat creterea longevitii i risc sczut ASC .

Hiperlipoproteinemiile secundare
Tipul I n: diabetul zaharat insulinopriv; alcoolism cronic; A.S.C pancreatit cronic. Tipul II este caracterizat de cretere betaL.P. (colesterol) pre betaL.P. (T.G. endogene), apare n: hipotiroidism, S.N., icter mecanic. Tipul III cu beta larg, cresc Col. i T.G. endogene, apare n colestaz i icter mecanic. Tipul IV , cresc betaL.P (T.G. endogene), apar n: diabet zaharat; pancreatit; alcoolism cronic; glicogenoze; S.N.; hipotiroidism. Tipul V: creterea chilomicronilor (T.G. exogene); creterea prebetaL.P (T.G. endogene), apare n: alcoolism cronic; diabet zaharat decompensat; pancreatit.

VII.3.Ateroscleroza
Denumirea de ASC deriv din limba greac, cu adres la ngroarea intimei arteriale sclerosis(indurare i acumulare de lipide(athere, terci). OMS definete ASC ca un complex de modificri ale intimei arteriale, secundar acumulrii locale de lipide, glucide complexe, snge, depuneri de calciu, producnd modificri ale mediei. ASC este una din cele mai frecvente afeciuni, heterogen, care se afl n primele cauze de morbiditate i mortalitate. n rile dezvoltate reprezint substratul cardiopatiei ischemice i a afeciunilor vasculare cerebrale. Afecteaz vasele din inim, SNC, circulaia periferic(claudicaie), rinichi. ASC nu cuprinde vasul n totalitate, ci anumite segmente(coronara descendent anterioar, regiunea proximal a arterei renale, bifurcaia carotidelor), se dezvolt in timp ndelungat, are evoluie discontinu i se complic cu stenoza vasului, ectazie i boal anevrismal.

56

Iniierea ASC Acumularea i modificarea LP bogate n TG i Col prin legarea de constituenii matricei extracelulare(molecule de proteoglicani, exces de heparan sulfat Recrutarea leucocitelor i formarea celulelor spumoase. n timpul formrii ateromului se acumuleaz monocite i limfocite prin intermediul moleculelor de adeziune i a receptorilor exprimai pe suprafaa celulelor endoteliale. Dup aderarea la endoteliu prin receptorii VCAM-1, monocitele i limfocitele penetreaz endoteliul i se localizeaz n intim. Fagocitele mononucleare se difereniaz n macrofage care vor deveni celule spumoase ncrcate cu lipide. Transformarea fagocitelor mononucleare n celule spumoase necesit absorbia de particule LP prin endocitoz mediat de receptori care pot fi specifici LDL sau receptori macrofagici de eliminarea reziduurilor responsabili de endocitoza LP modificate ct i receptorii pentru LP oxidate i VLDL. Pe msur ce leziunile intimei se extind o parte din celulele spumoase sunt distruse, cel mai probabil prin apoptoz. Moartea fagocitelor produce n interiorul leziunii un miez necrotic bogat n lipide. Leucocitele fagocitare, endoteliile vasculare i celulele musculare netede pot produce ROS cu urmtoarele efecte: moduleaz creterea celulelor musculare netede; pot anihila radicalii de NO.

Fig.VI.2.Formarea ateromului

57

Factori care influeneaz iniierea ateromului Endoteliul vascular. Primul factor incriminat este o microleziune endotelial care i crete permeabilitatea i permite trecerea L.P. din snge n spaiul subendotelial; A.G. sunt foarte iritani i au efecte citotoxice pe endoteliu; celulele musculare netede contribuie la ngroarea plcii ateromatoase i ngustarea lumenului; H.T.A. acioneaz prin: rupturi ale celulelor endoteliale prin modificri de hemodinamic; proliferarea microfilamentelor contractile din media vaselor la nivelul celulelor endoteliale; deschiderea jonciunilor dintre C.E. prin apariia microedemelor endoteliale; aderarea plachetar ca urmare a perturbrilor de reodinamic; Substane vasoactive: angiotensina, catecolaminele, histamina, serotonina, modific intima endotelial. Hipoxia produce soluii de continuitate la nivelul jonciunii endoteliale i crete aterogeneza ntr-un mediu hiperlipemic. Complexe Ag-Ac produc microleziuni fie direct fie prin substane active eliberate; efecte mai mari la cei cu dezechilibre lipidice. Trombocitele elibereaz amine ce cresc permeabilitatea vascular; interaciunea trombocito-endotelial este esenial n procesul de aterogenez; prin microleziune plachetele vin n contact cu masa de colagen subendotelial, agreg i iniiaz formarea unui microtrombus care acoper endoteliul. Vasul rspunde prin proliferarea celulelor musculare netede (factori de cretere, factori mitogeni) pe care se depun lipide i se organizeaz un esut complex cu structur fibroas; treptat se adaug noi straturi de mase lipoproteice i se organizeaz ateromul; administrarea de antiplachetare i antiagregante mpiedic agregare i proliferarea muscular neted Fumatul prin hipoxie crete permeabilitatea endoteliilor; prin nitrii, cianuri i CO; prin stimulare simpatic de ctre nicotin;creterea vscozitii plachetelor; Sedentarismul. Stressul declaneaz reacii simpatoadrenergice care mobilizeaz grsimile din depozite (lipokinez) i inhib degranularea mastocitelor productoare de heparin; Sexul masculin i cel feminin la menopauz(estrogenii au efect favorabil), Ageni infecioi ca herpesul i clamydia, reacii imune sau autoimune. Lipidele i derivaii lipidici: lipidele n concentraii mari pot deveni agresive; corpii cetonici mresc aterogeneza prin dezintegrarea endotelial a arterelor i prin microtraumatismele produse asupra lor; Colesterolul este constant crescut n ASC; depinde de vrst, sex; este n relaie direct cu hormonii sexuali, ASC. Un rol important n ASC l au L.P. ntre ASC arterelor coronare i nivelul plasmatic al HDL este o relaie de invers proporionalitate, explicat prin implicarea HDL n transportul centripet al colesterolului. HDL are efect antiaterogen i prin efect antioxidant i de inhibare a agregrii L.P. aterogene.

58

Glucidele. Bolnavii cu ASC prezint modificri ale metabolismului glucidic. Alimentaia bogat n H.C. crete colesterolul i T.G. ASC este frecvent la obezi i diabetici. La bolnavii cu ASC s-a constatat creterea fibrinogenului i a inhibitorului activrii plasminogenului- PAI-1; niveluri crescute de homocistein. Prin deficit de metilen tetrahidrofolat reductaza crete riscul de ASC(o cretere de 5mol/l echivaleaz cu o cretere a colesterolului de 20mg/dl). Evoluia i complicaiile ateromului

Fig.VI.3. Evoluia ateromului Prezena plcii de aterom determin: ngustarea lumenului vascular ce poate produce ischemie coronarian sau periferic manifestat prin claudicaie intermitent; indurarea peretelui i formarea de trombi de unde se pot produce embolii periferice; anevrisme arteriale(lrgire localizat a peretelui) prin creterea presiunii sau disecant cnd este afectat i intima; un anevrism rupt poate determina oc hemoragic, tamponad cardiac sau insuficien aortic; tromboza la nivelul anevrismului sau embolie n alte teritorii.

59

VIII. METABOLISMUL GLUCIDIC

Glucidele sau hidraii de carbon (HC) reprezint principala surs de energie. Provin n mare parte din surs exogen(alimente) i exogen prin glicogenoliz i gluconeogenez. Glicemia reprezint echilibru dintre aportul, producia i consumul de glucoz. Valorile normale: 80 110 mg/dl sau 4,5 6,1 mmol/l. Glucidele se gsesc sub form de: polizaharide(amidon, glicogen, celuloz, pentozani); dizaharide( zaharoz, maltoz, lactoz); monozaharide( glucoz, fructoz, galactoz, pentoze). Rolul glucidelor este: structural: polizidele se gsesc n peretele ectoplasmatic al bacteriilor i capsul, iar mucopolizaharidele n esutul conjuctiv; de depozit energetic(amidon i glicogenul). Forma de absorbie a glucidelor este de monozaharid. Glucoza fiind singura form circulant, metabolismul glucidelor se rezum la metabolismul glucozei. Absorbia monozaharidelor implic 2 mecanisme: activ - energodependent contra gradientului de concentraie - specific pentru glucoz i galactoz i de difuzie facilitat - pentru fructoz. Transportul glucozei se face printr-un transportor carrier, dependent de Na+. Depozitarea glucidelor se face sub form de glicogen (ficat, muchi, mai puin n creier). Rolul ficatului n meninerea glicemiei Ficatul poate produce glucoz n lipsa aportului alimentar sau n condiii patologice, avnd i rol de depozit a excesului glucidic. Funciile ficatului: glicogenetic: aprovizionarea sngelui cu glucoz la o concentraie constant pentru nevoile organismului de 225 g/ zi; glicogenogenez: sinteza i depozitarea glicogenului , compensnd aportul discontinuu de glucoz; gluconeogeneza: sintez endogen de glucoz din produi neglucidici; glicogenoliz: degradarea glicogenului i refacerea glucozei.

VIII.1. Reglarea metabolismului H.C.

Autoreglarea fizico-chimic are ca substrat legile osmozei i capacitatea ficatului de a trimite n circulaie glucoza necesar. Reglarea neuro- hormonal Claude Bernard a demonstrat c SN controleaz toate fenomenele enzimatice i hormonale ce asigur glicemia prin: hipotalamus , sistemul nervos autonom i cortex.

60

Controlul endocrin se realizeaz prin mecanisme hiperglicemiante i mecanisme hipoglicemiante. Mecanisme hipoglicemiante Hormonii sexuali au aciune slab, prin feed-back negativ asupra hipofizei, Epifiza conine un principiu asemntor insulinei; Somatostatinul are efect indirect asupra glicemiei; administrat la diabetici scade glicemia prin diminuarea eliberrii de glucagon si mai puin prin creterea secreiei de insulin. Insulina este un hormon de natur proteic. Celulele din nivelele Largerhans din pancreas reprezint locul de sintez, stocare i eliberare a insulinei. Sinteza se produce n ribozomi dup legile generale ale sintezei proteice dintrun precursor - proinsulina - sub aciunea tripsinei sau carbopeptidazei, ce va fi scindat n peptidul C i insulina activ. Secreia este influenat de: glicemie - sistem feed-back; aa - arginin, leucin, fenilalanin; agenii beta-adrenergici - stimuleaz secreia de insulin; glucagonul, STH; enterohormonii: enteroglucagon, secretin, pancreozimin, gastrin, scderea Zn din celulele pancreatice. Sistemul parasimpatic prin aciune colinergic stimuleaz secreia, iar sistemul simpatic o inhib. Dinamica secreiei de insulin n condiii normale prezint o curb cu 2 vrfuri: unul rapid, de scurt durat(insulin activ stocat) i lent ce reprezint secreia de insulin nou sintetizat. Transportul se face sub 2 forme: de insulin liber i insulin legat de o protein. Degradarea are loc rapid, timp de njumtire de 7-15 sub aciunea unei insulinaze n ficat, muchi, rinichi, placent. Structural este o protein cu G.M. de 6000 format din 2 lanuri polipeptidice (A i B) unite prin 2 puni disulfurice (S-S). Aciunea insulinei. esutul muscular: crete aportul de glucoz, crete sinteza de glicogen, crete incorporarea de aa, crete sinteza proteic din ribozomi, crete ncorporarea K, scade gluconeogeneza din aa i scade catabolismul proteic. Ficat: crete sinteza proteic, crete sinteza lipidelor, scade AMP ciclic (stimuleaz lipoliza cu eliberare de A.G), scade cetogeneza, scade glucogeneza i gluconeogeneza, crescnd sinteza glicogenului i crete sinteza enzimelor cu rol n utilizarea H.C. esutul adipos: crete aportul de glucoz, crete sinteza de A.G, crete sinteza de glicerol-fosfai, crete depozitarea T.G, crete ncorporarea K i activeaz lipoproteinkinaza. Aciunea insulinei asupra metabolismelor Pe metabolismul glucidic, insulina are efect hipoglicemiant prin: stimularea glicolizei (aerob, anaerob), glicogenogenezei; inhibarea glicogenolizei; stimularea gliconeogenezei din lipide i proteine cu eliberare de AG, aa., urmate de scderea n greutate prin pierderea de grsimi i mase musculare

61

Pe metabolismul lipidic, insulina: stimuleaz lipogeneza pornind de la glucoz i acetat prin activarea lipoproteinlipazei; inhib lipoliza fiind singurul hormon antilipolitic. Scade eliberarea de glicocol i acizi grai din esutul adipos. Lipsa de insulin determin o mare mobilizare de grsimi din depozite, favoriznd ncrcarea gras a ficatului i ateroscleroza. Cetogeneza este stimulat cnd betaoxidarea acizilor grai are loc printr-un aport energetic sczut (lips de insulin). Pe metabolismul proteic insulina: crete anabolismul proteic, scade ureogeneza hepatic. Aciunea insulinei se exercit prin intermediul receptorului de insulin, aflat pe membranele celulare( mai cunoscui sunt cei hepatici). RI(receptorul de insulin) este o glicoprotein format din dou subuniti alfa i dou beta legate prin puni disulfidice. Gena RI este localizat pe cromozomul 19 ( unde se afl si genele pentru fraciunea C3 i pentru receptorii LDL). Scderea concentraiei in receptori este urmat de scderea sensibilitii tisulare fa de hormoni. Hormono-insensibilitate apare in: obezitate cu hiperinsulinism, mbtrnire, stri severe de acidoz. Insulino rezistena este o stare refractar n care insulina are eficacitate mai redus. Este implicat n diabetul zaharat tip II , obezitate, sindrom Cushing. In aceste situaii exist defect de glicoreglare la nivelul prereceptorului, receptorului i post receptorului. Caracteristicile insulino-rezistenei sunt: glicemie a jeun normal sau crescut; toleranta la glucoz variat, rspuns redus la administrarea de insulin exogen. Mecanisme hiperglicemiante STH este stimulat de hipoglicemie: scade utilizarea periferic a glucozei; crete gliconeogeneza; crete mobilizarea A.G.L din esutul adipos care intrnd n competiie cu glucoza la nivel celular determin hiperglicemie; stimuleaz secreia pancreatic de glucagon. Toate insuficienele hipofizare se nsoesc de hipoglicemie datorit absenei frnrii efectului insulinic. Hormonii glucocorticoizi(ACTH) sunt stimulai de stress i hipoglicemie: favorizeaz depunerea de glicogen n ficat; scad utilizarea periferic a glucozei; stimuleaz neoglucogeneza hepatic din reziduurile proteice i activeaz G-6fosfataza cu eliberarea hepatic de glucoz. Adrenalina, secretat de MSR i noradrenalina secretat de nervii simpatici postganglionari prin activarea fosforilazei stimuleaz glicogenoliza hepatic i cresc lipoliza prin mobilizarea A.G.L. Glucagonul este sintetizat de celulele alfa din pancreas: intensific glicogenoliza hepatic i neoglucogeneza; crete lipoliza; crete acizii grai plasmatici; acioneaz numai la nivel hepatic; secreia este stimulat de hipoglicemie, stri de post, aa. ca arginina i lizina. Activat maximal elibereaz 1g glucoz pe minut. n inaniie, efort raportul insulin-glucoz este subunitar. Hormonii tiroidieni cresc glicogenoliza i absorbia intestinal de glucoz.

62

VIII.2. Hipoglicemia
Hipoglicemia se definete ca scderea glucozei sub 40 mg%. Glucoza este substratul energetic primar pentru creier. Absena ei determin alterarea funciei, leziune tisular i deces dac persist. Creierul nu poate utiliza A.G.L. ca sursa de energie, explicnd n acest fel vulnerabilitatea creierului. Acizii acetoacetic i hidroxibutiric (cetoacizii) sunt metaboliii cu lan scurt ai A.G.L., sunt oxidai de creier i pot proteja S.N.C. de lezare n hipoglicemie cnd sunt n concentraii moderate. Cetoza fiind un proces lent nu apar S.N.C. de hipoglicemia acut. Este necesar creterea prompt a producerii de glucoz de ctre ficat. Simptomele hipoglicemiei sunt induse prin secreie crescut de epinefrin: transpiraie, tremor, tahicardie, anxietate, foame i datorate disfunciei S.N.C.: ameeal, cefalee, vedere ceoas, acuitate mental diminuat, pierderea coordonrii fine motorii, confuzie, comportament anormal, convulsii, pierderea cunotinei. n debutul gradat predomin simptomele S.N.C.. La nediabetici simptomele apar la o scdere sub 45 mg/dl. Cauzele hipoglicemiei I. Hipoglicemia postprandial (reactiv) din hiperinsulinismul alimentar la cei cu: gastrectomie, gastrojejunostomie, piloroplastie, vagotomie. Hipoglicemia apare dup mese datorit: evacurii rapide, absorbiei brute de glucoz i eliberrii excesive de insulin. Glucoza scade mai rapid dect insulina i acest decalaj duce la hipoglicemie. II. Hipoglicemia de post cnd exist un dezechilibru ntre producia hepatic i utilizarea glucozei n esuturile periferice. 1. Producia sczut de glucoz poate fi de cauze: hormonale( hipopituitarismul, insuficien S.R., deficit catecolaminic, hepatice congestia hepatic din I.C.D., HVA sever, ciroz avansat, uremie(furnizare sczut de substrat, efectul toxinelor uremice, clearence renal sczut al insulinei i scderea gluconeogenezei renale); hipotermie (asociat cu alcool); alcoolul; medicamente: propranololul(produce hipoglicemie la subnutrii i diabetici); salicilaii; pentamidin, disopiramida produce hiperinsulinism (citoliza celulelor ); insulin; sulfoniluree. 2. Utilizarea n exces a glucozei apare n 2 circumstane: n prezena hiperinsulinismului; cnd concentraia insulinei plasmatice este joas.

VIII.3. Hiperglicemia
Hiperglicemia reprezint creteri ale glucozei sanguine la valori de peste 120 mg/100 ml. Se datoreaz unui defect absolut sau relativ de insulin. Hiperglicemii tranzitorii se ntlnesc n stri emoionale, n stressul chirurgical, stri de oc ( prin descrcri de catecolamine i glucocorticoizi). Diabetul Zaharat

63

Este o boal caracterizat prin anomalii metabolice i complicaii pe termen lung, ce afecteaz ochii, rinichii, nervii i vasele de snge. Creterea glicemiei este urmarea: scderii captrii i utilizrii glucozei, scderii insulinei, produciei hepatice crescut de glucoz, sau unei tulburri metabolice periferice. Clasificare diabetului zaharat dup OMS 1985: Diabetul zaharat clinic 1. DZ insulino-dependent- DID (tip 1); 2. DZ noninsulino-dependent DNID (tip 2); cu obezitate, fr obezitate, MODY ( maturity onest diabetes of youth). 3. DZ de malnutriie; 4. DZ din: boli pancreatice, endocrine, indus de droguri, prin defecte ale receptorului insulinic, sindroame genetice, cauze diverse. Scderea toleranei la glucoz ( STG): cu obezitate i fr obezitate. DZ gestaional Creterea glicemiei se produce prin : scdere captrii i utilizrii glucozei de ctre esuturi; scderea insulinei ; producia hepatic crescut de glucoz; tulburare metabolic periferic indiferent de valorile insulinei. Diagnosticul de diabet zaharat presupune: simptome clinice confirmate prin glicemie a jeun >= 140mg/dl sau unei glicemii n cursul zilei >= 200mg/dl; semne discrete sau bolnav asimptomatic cnd se impune TTGO(test de toleran la glucoz), diagnostic confirmat prin glicemie bazal peste 120 mg/dl sau glicemie la 2 ore peste 180 mg/dl. Subtipul MODY, numit i Mason debuteaz la vrste tinere; dezechilibru glicemic discret ; fr cetoz; nu necesit tratament insulinic, fr evoluie ctre tipul I i fr relaie cu sistemul HLA. Patogenia D.Z. tip 1 Cnd apare acest tip de diabet cele mai multe din celulele Beta din pancreas sunt distruse. Procesul este autoimun dar nu se cunosc foarte bine detaliile. Exist o anumit secven patogenetic: susceptibilitate genetic la boal; factor de mediu iniiaz procesul la cei susceptibili. Ex.: infecia viral se crede a fi un mecanism trigger. La gemenii monozigoi rata de concordan este sub 50%; rspuns inflamator al pancreasului numit insulit - insulele pancreatice sunt infiltrate de monocite, macrofage i limfocite T activate; Alterarea sau transformarea celulei Beta astfel nct ea nu mai este recunoscut drept self ci este nonself; dezvoltarea unui rspuns imun celular n care se dezvolt Ac.citotoxici i acioneaz cu mecanisme imune mediate celular. Rezultatul este distrucia celulei i apariia D.Z. Genetica

64

D.Z. tip I are agregare familial dar mecanismul motenirii este necunoscut d.p.d.v. mendelian. Transmiterea a fost postulat a fi autosomal dominant, recesiv sau mixt. Predispoziia genetic pare a fi permisiv i nu cauzal. Analiza arborelui genealogic arat o prevalen sczut a transmiterii verticale; ansa unui copil s dezvolte D.Z. tip I cnd o rud de gradul I are DZ. este de 5-10%; prezena n aceeai familie de D.Z.tip 1 i 2 pune problema dac exist o predispoziie genetic sau cele dou coexist n aceeai familie; riscul de diabet este de 5 ori mai mare cnd tatl are boala. Una din genele cu susceptibilitate se pare c se afl pe cromozomul 6 n virtutea unei puternice asocieri ntre diabet i anumii Ag. leucocitari umani codificai de regiunea complexului major de histocompatibilitate (MHC). Factori de mediu Cea mai discutat este implicarea viral pentru care pledeaz: variaiile sezoniere n debutul bolii; episoade premergtoare de oreion, hepatit, mononucleoz, infecioas, rubeol congenital, infecii cu virusuri Coxsackie; rubeola congenital este asociat cu D.Z.tip I; gene de citomegalovirus i retrovirus au fost gsite la D.Z. tip I. Exist date care susin c expunerea la lapte de vac sau produse predispun sugarul la diabet autoimun. Trigerrul ar fi albumina bovin ce acioneaz prin mimetism molecular. Aceti factori de mediu pot modifica structura proteinelor din membrana celulelor beta pancreatice i pot deveni antigenice cu generare de anticorpi. Insulita Macrofagele i L.T. activate infiltreaz insulele pancreatice nainte sau simultan cu dezvoltarea diabetului. Endocrinopatiile imune sunt asociate cu infiltrarea limfocitar a esutului afectat. Nu se tie dac insulita este un fenomen primar sau un epifenomen. Conversia cel. n nonself i activarea sistemului imun Sistemul imun mediaz distrugerea celulelor n D.Z. tip.I. Boala este asociat cu alte endocrinopatii imune ca insuficiena S.R. i tiroidit Hashimoto. Transplantul de pancreas de la un geamn monozigot nediabetic la geamnul diabetic duce la distrugerea rapid a pancreasului. Mecanismul nu este cunoscut. Se presupune: intervenia unui trigger din mediu care poate aciona pe mai multe ci; ipoteza mimetismului molecular; infecia viral cu eliberarea de citokine ar induce molecule ale regiunii HLA-D n pancreas. Rezult deci c mecanismul nu se cunoate dar atacul imun activat este procesul fundamental. Distrugerea celulei i dezvoltarea D.Z. Distrucia imun a celulelor implic ambele mecanisme - umoral i mediat celular cel mai important.

65

Fig.VIII.1. Mecanismul de producere al DZ. Patogenia D.Z. tip II Genetica Boala se transmite n familie. Se presupune o transmitere autosomal dominant pentru care pledeaz faptul c au fost dovedite trei generaii de transmitere directe, raportul 1:1 la copii nediabetici cnd un printe are boala, 90% din purttorii au obligator boala, transmiterea direct brbat-brbat exclude motenirea x-linkat. n D. juvenil de tip adult MODY exist o legtur clar cu mutaii n gen glucokinazei localizat pe braul scurt al cromozomului 7. Influena genetic este mare ntruct rata de concordan la gemenii monozigoi cu D.Z.2 atinge 100%; patru zecimi dintre frai i o treime din descendeni dezvolt tolerana anormal la glucoz sau diabet franc. Factori majori incriminai n patogeneza D.Z.tip II sunt: supraalimentaia care determin obezitate i hiperglicemie; acestea determin insulinorezistena i hperinsulinemie cu scderea numrului de receptori pentru insulin, suprasolicitarea celulelor Beta la care se adaug predispoziia genetic. Fiziopatologie D.Z.tip II are 2 defecte fiziologice: secreie anormal de insulin: insulinodeficiena i rezisten la aciunea insulinei n esuturile int. Masa celulelor Beta este intact n D.Z.tip II. Populaia celulelor este crescut(explic excesul de glucagon specific strilor hiperglicemice). Rezistena la insulin n D.Z. tip II este asociat cu un numr sczut de receptori insulinici, mai ales postreceptor.

66

Simptomatologia general n DZ Poliuria( 3 6 l/ 24 ore) este o consecin a diurezei osmotice. la o glicemie peste 180 mg/dl este depit capacitatea de reabsorbie a tubilor renali proximali i apare glicozurie. Polidipsia(3 6 l/ 24 ore), se datoreaz deshidratrii extracelulare i apoi global cu sete permanent ce va ceda la scderea glucidelor; Polifagia este consecina deficitului celular de glucoz; Scderea ponderal se datoreaz pierderilor mari de ap, catabolismului azotat crescut, lipolizei exagerate; este specific DZ tip 1. Pruritul apare la organele genitale i tegumentar; se datoreaz infeciilor micotice la bolnavii cu hipergliciie ( glucoz crescut n lichidul nterstiial ); Roea discret a pomeilor- rubeozis diabetica- expresie a angiopatiei diabetice.

Complicaiile acute ale DZ Acidocetoza diabetic Corpii cetonici sunt acidul acetoacetic, hidroxibutiric i acetona. Formarea lor are loc din AGL prin oxidare pn la acetil CoA la nivel mitocondrial n ficat: perechi de acetil CoA se unesc formnd acidul acetoacetic; o cantitate mare din acidul acetic este apoi convertit la acid hidroxibutiric i mai puin la aceton. n lipsa glucozei, fiindc aceti acizi sunt hidrosolubili i pentru c strbat bariera hematoencefalic sunt utilizai de celula nervoas n scop energetic.

67

Concentraia sanguin normal este sub 1 mg/dl i cea urinar 1-10 mg/24 ore. Creterea lor determin acidocetoza i apare n: inaniie (2-3 zile); denutriie (vrsturi); diet bogat n grsimi; D.Z. sever (deficit de insulin); diabet renal sever (sau intoxicaia cu florizine); boala lui Von Gierke (imposibilitatea mobilizrii glucozei din depozite); hipertiroidism; acromegalie. Fiziopatologia acidocetozei diabetice D.Z.cu deficit absolut sau relativ de insulin duce n anumite situaii (stres, infecie) la secreia de hormoni ce determin pentru asigurarea necesarului de glucoz la creier: hiperglicemie, neoglucogenez, catabolism lipido-proteic i corpi cetonici crescui. Cetogeneza apare prin creterea lipolizei i utilizarea de ctre esuturi a AGL prin glucagon i adrenalin. Eliberarea AGL este influenat de deficitul insulinic. Oxidarea exagerat este iniiat de glucagon. Starea cetozic debuteaz cu producie hepatic de cetoze urmat de scderea utilizrii lor periferice. Hiperglicemia crete osmolaritatea lichidului extra celular deshidratare celular. Prin poliurie i glicozurie se pierde ap prin urin rezultnd o deshidratare mixt. Se pierd ap i electrolii (diurez osmotic) prin urin i vrsturi. Cetonemia poate ajunge la 20 mEq/l i cetonuria 20-60 g/24 ore. Este prezent mirosul de aceton. Nivelul crescut al ionilor de H+ stimuleaz centrul respirator i apare respiraia Kussmaul. Paraclinic: glicozurie cu aceton, albuminurie, cilindrurie, hiperglicemie; RA sczut; pH sczut; hiperosmolaritate; hiperK, apoi hipoK i hipoNa; ureea crescut; poliglobulie, leucocitoz, Hc crescut. Alte complicaii acute sunt: coma hiperosmolar; coma hiperlactacidemic; coma hipoglicemic apare mai mult ca o complicaie a tratamentului cu insulin. Se manifest cnd glicemia scade sub 50 mg/ dl. Complicaiile cronice ale diabetului zaharat Modificrile aprute n cursul evoluiei DZ depind de: gradul, durata dezechilibrului metabolic i zestrea genetic a individului. Bazele fiziopatologice ale complicaiilor cronice n DZ Meninerea unei glicemii normale previne sau ntrzie apariia complicaiilor cronice n DZ. Hiperglicemia determin o serie de modificri metabolice dintre care cele mai importante sunt: 1.Glicozilarea neenzimatic un proces de ataare a glucozei la gruprile amino ale proteinelor, fr o mediere enzimatic, proces denumit glicare cu formare de produi de glicozilare avansat AGE advanced glycosylation endproducts, cu proprieti potenial patogene pentru proteine ca: albumina, colagenul, elastina, proteinele cristalinului, i ale tecii de mielin, Hb. 2.Activarea cii poliol Creterea glicemiei peste valorile normale nu este urmat de creterea glicolizei i a ciclului Krebs. Drept urmare vor fi folosite ci insulino independente de metabolizare a glucozei. Prima cale utilizat este calea poliol format din doi alcooli

68

polihidrici: sorbitol i fructoz. Formarea celor doi alcooli este mediat de dou enzime: aldozoredutaza i sorbitol-dehidrogenaza. Calea poliol este activ n esuturile care conin cele dou enzime: cristalin, teaca nervoas, teaca Schwann, peretele arterelor mari. Complicaii ale DZ atribuite cii poliol: cataracta; neuropatia; alterri vasculare ce duc la ASC, retinopatie. 3.Stresul oxidativ. Peroxidarea lipidic are rol n inducerea leziunilor macrovasculare din DZ i ASC. Dup 10 15 ani de evoluie apar modificri morfologice la nivelul membranei bazale a vaselor mici(microangiopatie), arterelor(ASC), rinichi(nefropatie), retin(retinopatie), nervi(neuropatie), alte organe i esuturi. Microangiopatia diabetic se manifest la nivelul capilarelor din: tegumente, muchi scheletici, glomeruli renali, capsula Bowman, nervi periferici, retin i placent. Responsabil de aceste modificri este hiperglicemia prin generarea de AGE i radicali liberi de oxigen. Ateroscleroza se manifest la orice tip de DZ i indiferent de vrsta de debut. Modificrile biochimice responsabile de ponderea crescut a ASC n DZ: hiperlipemia-scade HDL i crete LDL; scderea aderrii celulei endoteliale; scade formarea de NO endotelial; glicozilarea LDL,crete glicozilarea colagenului subintimal; crete agregarea i adezivitatea plachetar. Nefropatia diabetic se datoreaz microangiopatiei, AGE i radicalilor liberi de oxigen. Se manifest prin glomeruloscleroz difiz sau nodular, leziuni exudative( proteinurie); arterioloscleroz, nefroscleriz(HTA), PNF i papilit necrotic. Complicaiile oculare apar cel mai frecvent prin activarea cii poliol. Tulburrile de vedere apar prin: retinopatie secundar modificrilor proliferative, nonproliferative, microanevrisme, pierderii pericitelor pericapilare; cataract sau/ i glaucom, hemoragii n corpul vitros cu orbire. Neuropatia diabetic afecteaz inervaia senzitiv i motorie periferic. Sunt afectate: celulele Schwann prin acumulare de sorbitol; mielina prin glicare(degenerare); axonul microangiopatie vasa- nervorum; inervaia organelor pelvine cu impoten sexual, tulburri de dinamic vezical i intestinal; hemoragii sau infarct cerebral. Infeciile prin scderea capacitii de aprare specific i nespecific, cu infecii cutanate i mucoase, urinare, TBC. Paradontopatia apare frecvent la diabetici putnd duce la edentaie.

69

Fig.VIII.2. Complicaiile diabetului

70

IX. ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC

Meninerea acestui echilibru numit i status acido-bazic este una din funciile importante ale organismului. Este dependent de nivelul ionilor de H+ i a CO2 din snge. Consideraii fiziologice Cel mai bine reglat ion n lichidul extracelular LEC este ionul de hidrogen cu o concentraie medie de 40 nEq/l, suficient pentru meninerea funciei celulare normale. Modificarea concentraiei de H are repercursiuni asupra metabolismului celular, ct i asupra distribuiei altor ioni ca Na i K ntre LEC i LIC(lichid intracelular). Concentraia H+este determinat de calitatea i cantitatea acizilor i bazelor, echilibrul lor numindu-se echilibru acido bazic. O parte din H provin din alimentaie, dar cei mai muli provin din metabolismul glucidic, a acizilor grai i a aminoacizilor. Teoria protonic a lui Bronsted i Lowry definete acidul ca o substan capabil s cedeze H+ i baz o substan capabil s primeasc H+. ntr-un metabolism normal acizii sunt produi n permanen. Exist acizi volatili i acizi nonvolatili. Acizii volatili sunt cei care se pot transforma n gaz, form sub care se pot excreta. Singurul acid volatil al organismului este H2CO3,produs prin hidratarea CO2 n fluidele organismului. Un adult produce 200 ml CO2/ min respectiv 288 l/ zi, din metabolism. Excreia lui se face pe cale respiratorie prin creterea frecvenei i amplitudinii respiratorii. Acizii nonvolatili sunt acizii excretai renal, toi acizii LEC cu excepia acidului carbonic(ac. sulfuric, fosforic, cetoacizii, acid lactic, e.t.c, provenii din: arderea incomplet a hidrailor de carbon, grsimilor, din metabolismul compuilor organici cu fosfor i din metabolismul nucleoproteinelor care produc ac. uric. PH-ul msoar aciditatea sau alcalinitatea unei soluii, fiind logaritmul din inversul concentraiei ionilor de hidrogen. Concentraia ionilor de H+ variaz ntr-un interval de 7,35-7,45 n lichidele extracelulare i 6,9 n cele intracelulare. Meninerea constant a ionilor de H este realizat de : I. Mecanisme fizico-chimice reprezentate de sistemele tampon. II. Mecanisme biologice reprezentate de aparatul respirator prin plmni; aparatul excretor. I. Sistemul tampon este o substan care prin capacitatea de a lega reversibil H+ se opune variaiilor pH-ului LEC. prin legarea reversibil a H +, respectiv o asociaie ntre un acid slab (puin disociabil) i sarea acelui acid cu o baz puternic i reprezint o prim linie de aprare atunci cnd intervin condiii ce pot modifica concentraia ionilor de H+ . Cele mai frecvente sruri sunt cele de Na n LEC i de K n LIC. Procesul de tamponare const n nlocuirea unui acid puternic de ctre unul slab. Cele mai cunoscute sisteme tampon sunt:

71

1. Sistemul acid carbonic-bicarbonat(H2CO3/NaHCO3)

ntruct majoritatea acizilor anorganici i organici produi n procesele metabolice sunt mai tari dect acidul carbonic, intervine componenta bazic a sistemului prin reacia HCl + NaHCO3 H2CO3 + NaCl. H2CO3 rezultat se descompune uor n H2O i CO2 care se elimin prin plmni. Deci, prin tamponare bicarbonatul transform acidul tare ntr-o sare neutr, iar din acidul carbonic care disociaz uor se elimin CO2. La un pH de 7,4 raportul NaHCO3/H2CO3 trebuie s fie de 20/1. 2. Sistemul tampon al fosfailor este format din: fosfat monohidrogenat Na2HPO4, K2HPO4; fosfat dehidrogenat NaH2PO4 sau KH2PO4 ca i component acid; Acest sistem opereaz foarte bine n mediile intracelulare. Fosfatul este utilizat pentru acidifierea urinii prin combinarea NaH2PO4(acid slab) cu un acid puternic ca HCl. 3. Sistemul tampon al hemoglobinei (Hb). Hb intr n componena a 2 sisteme: Hb acid (HHb) - hemoglobinat de K (KHb) oxiHb acid (HHbO2) - oxihemoglobinat de K(NHbO2) 4. Sistemul tampon al proteinelor: protein acid/proteinat de Na. II. Mecanismele biologice 1. Rolul eritrocitelor i al plmnului. In fiecare minut se elimin 200 ml CO2 prin plmn. Transportul CO2 prin snge se face: ntr-o form dizolvat n H2CO3 , o form combinat cu proteinele(Hb) ;i sub form de bicarbonai de Na i K. Eritrocitele au importan capital n acest transport datorit coninutului n anhidraz carbonic(AC), ce catalizeaz reversibil reacia de formare a acidului carbonic din H2O i CO2 i o accelereaz de peste 100 ori. n esuturi pCO2 este de 46 mm Hg i reacia este deplasat spre formarea de acid carbonic iar n plmn fiind de 40 mmHg este deviat spre eliberare de CO2 , gaz ce va difuza n alveole. Plmnul are un rol foarte important n echilibrul acido bazic prin capacitatea de a elimina CO2 n exces. Surplusul de acid carbonic este un stimul puternic al ventilaiei (influenat i de acidoza determinat de acizii nevolatili). Aparatul respirator rspunde rapid la stressul acido bazic, normaliznd pH n minute. Creterea de 2 ori a ventilaiei crete pH cu 0,23 uniti. O scdere a ventilaiei de 4 ori scade pH cu 0,4 uniti. 2. Rolul rinichiului este de retenie a bicarbonailor i excreie a ionilor de H+ provenii din acizii nevolatili: aminoacizii sulfurai ce produc acid sulfuric, fosfolipidele i fosfoproteinele ce formeaz acidul fosforic i nucleoproteinele ce dau natere la acid uric.

72

Din metabolizarea a 100g proteine rezult 60 mEq ioni de H+ nevolatili transportai ca sulfai sau fosfai. Reglarea eliminrilor renale ale H+ se face prin : secreie de H+ n tubul proximal (schimbtor Na - proton); acidifierea urinei prin sisteme tampon de fosfai; producia de amoniac; reabsorbie de bicarbonai. Mecanismul central este formarea acidului carbonic ce disociaz elibernd bicarbonat (va fi reabsorbit n snge) i ion de H+ ce va fi transferat amoniacului NH3 (eliminat ca sare de amoniu) sau unei molecule de fosfat bibazic (eliminat ca fosfat monobazic). Zilnic sunt necesari 4000 mmoli de bicarbonat pentru neutralizare. Urina excretat are un pH slab acid (4,8-7,4). Modificrile pH-ului lichidian al organismului duc la rspunsuri reglatorii din partea rinichilor astfel : acidoza stimuleaz secreia renal de H+ ; producia de amoniac crete astfel nct mai muli protoni sunt excretai ca amoniu genernd bicarbonat nou; alcaloza inhib secreia normal de protoni i scade reabsorbia i generarea de bicarbonat. Evaluarea echilibrului acido-bazic Clasificarea tulburrilor echilibrului acido-bazic se bazeaz pe msurtori ale schimburilor n sistemul bicarbonat - acid carbonic. Relaia ntre elementele componente este descris de ecuaia Henderson Hasselbach. Acidoza este tulburarea care tinde s adauge acid sau s ndeprteze baze; creterea concentraiei H+ peste normal sau scderea HCO3 sub normal scade Ph-ul sub 7,35. Sursa de cretere sau alterarea raportului acid carbonic/bicarbonat poate fi respiratorie(gazoas) sau metabolic(nonrespiratorie sau nonvolatil). Acidemia este o stare de acidifiere a sngelui prin scderea pH sub 7,35. Procesul fiziologic cauzator al acidemiei se numete acidoz. Alcaloza este tulburarea care ndeprteaz acid sau adaug baze; scderea concentraiei H+ n lichidele organismului i o cretere a pH ului peste 7,45; sursa de scdere a H+ este fie hiperventilaia(cresc eliminrile de CO2), fie excesul metabolic al bicarbonatului. Alcalemia este starea de alcalinizare a sngelui exprimat prin pH peste 7,45; procesul fiziologic cauzator al alcalemiei se numete alcaloz.

IX.1. Acidozele metabolice

Mecanisme responsabile de producerea acidozelor metabolice: creterea produciei de acizi nevolatili; scderea excreiei renale de acizi; pierderea de substane alcaline pe cale renal sau digestiv; pH sub 7,35 i bicarbonat sub 22mEq/l.

73

Cauze de A.M. 1. Scderea excreiei de H+: uremie, acidoz tubular renal distal, I.S.R. (hipoaldosteronism). 2. Creterea produciei de H+ prin: ingestie de acizi poteniali: clorur de amoniu, arginin hidroclorid, metionin; hiperalimentare; salicitai, metanol, etilenglicol, paraldehid. anomalii metabolice din acidoza lactic(prin hipoxie tisular i toxine) i acidocetoz diabetic, alcoolic, post prelungit. 3. Pierderi de bicarbonat gastrointestinal: diaree, vrsturi, fistule, ureterosigmoidostomie, colestiramina. renale: acidoz renal tubular proximal; I.R.; hiperparatiroidism primar; inhibitori de anhidraz carbonic. Acidocetoza diabetic se produce prin creterea produciei de acizi organici. Clinic: hiperglicemie, acidoz, deshidratare hiperton, deficit de K i fosfai. Glicemia crescut scoate apa din celule. La nivel renal produce diurez osmotic cu pierderea de sruri hipotone i K urmat de creterea osmolaritii extracelulare ce va stimula setea. Deficitul de insulin mobilizeaz acizii grai din esutul adipos care n ficat vor fi convertii n cetoacizi: acidul beta-hidroxibutiric (7 mmol/min.), acidul aceto-acetic. La rata mare de producie a acizilor sunt depite sistemele tampon i sunt eliminai renal acidemie sever (va crete K seric chiar dac capitatul de K al organismului este redus). Acidoza lactic In condiii bazale lactatul produs de eritrocite, piele, intestin i muchi este consumat de ficat i rinichi. In condiii de hipooxigenare orice esut poate genera lactat. Acidoza lactic apare n condiii de: hipoxie tisular: oc, septicemie, infarct, hemoragie; boli pulmonare; anemii severe (transportul de O2); convulsii - disproporie ntre ofert i cerere; insuficien hepatic; D.Zaharat - deficitul de insulin inhib oxidarea piruvatului; leucemie, limfom, tumori solide; intoxicaii cu metanol, etanol, etilen, glicol, salicilaii, fenformina; deficite enzimatice de glucozo 6 - fosfataz, fructoza 1,6 - difosfataza, piruvat carboxilaza. Alte cetoacidoze fiziologice apar n post prelungit, regim hipoglucidic, regim hiperlipidic, efort, nou nscut i patologic: alcoolism asociat cu inaniie, vrsturi incoercibile, infecii severe, hipertiroidism, stress fizic, hipoglicemie, glicogenoze.

IX.2. Alcaloze metabolice

Alcaloze metabolice se caracterizeaz prin creterea bicarbonatului plasmatic pn la valori de 50 mEq/l.

74

Cauze: 1. Producie digestiv crescut de bicarbonat. In vom sau drenajul gastric, alcaloza este iniiat de pierderea de HCl i NaCl . In procesul de refacere a HCl, bicarbonatul este returnat n snge astfel c n urin i tubul distal ajung cantiti mari de bicarbonat. 2.Producie renal crescut de HCO3 Reabsorbia renal crescut de HCO3 n : creterea pCO2hiperbazemia compensatoare din acidoza respiratorie; deficitul de K: efortul de reabsorbie a K se face eliminnd H+ i producnd cantiti egale de HCO3 ; hipovolemia stimuleaz reabsorbia de Na i absorbia de Cl i HCO3 ; excesul de mineralocorticoizi: tratament cu diuretice: furosemid, acid etacrinic care interfereaz cu reabsorbia NaCl n poriunea ascendent a ansei Henle i prima poriune a tubului distal i produc alcaloza hipoK. pierderi de sare la bolnavi cu defect n reabsorbia proximal a Na scderea Na hipovolemie aldosteron; aport excesiv de alcaline; administrare i.v. de NaHCO3 sau alt anion ca lactatul, citratul de Na care produc cantiti echivalente de NaHCO3 ; administrare oral: administrarea n ulcer de alcaline care la un regim lactat sindrom lapte-alcalin. Mecanisme compensatorii 1. Sisteme tampon tisulare: proteine i fosfai. 2. Hipoventilaia alveolar prin mecanism central (scderea H inhib respiraia). 3. Rinichiul - normal reabsoarbe cc 25 mEq NCO3/l de filtrat glomerular. Crete proporional cu gradul alcalozei. Clinic: tulburri neuropsihice: anxietate, obnubilare, apatie, stupor, mioclonii, convulsii, tendin la tetanie cnd Ca este limitat, modificri Ekg- QT prelungit (prin hipoK), und U, aritmii, creterea excitabilitii neuromusculare.

IX.3. Acidoza respiratorie

Este consecina hipoventilaiei cu acumulare de CO2 n snge (peste 45 mmHg) i esuturi i scderea pH7,35. n mod normal eliminarea pulmonar a CO2 variaz direct cu pCO2 i ritmul ventilaiei(creterea paCO2 cu 1,5 mmHg poate dubla ventilaia). Creterile mari de CO2 inhib centrul bulbar, i controlul respirator este preluat de chemoreceptorii aortici i carotidieni. Cauze:

75

 afeciuni cu hipoventilaie alveolar; boli pulmonare: BPOC, boli restrictive; afeciuni ale cutiei toracice: obezitate, spondilit, cifoscolioz; alterarea mecanismului central: hipoventilaie primar - S.Pickwick; narcolepsie; supradozaj de narcotice, barbiturice, tranchilizante; anestezice, encefalit, poliomielit bulbar, TCC; alterarea conducerii nervoase n: nevrite periferice, tetanos, miastenia gravis, miotonia atropinic, tetraplegie i paraplegie, tulburri ale diafragmului.

IX.4. Alcaloza respiratorie

Cauze: Caracteristici: scderea pCO2 < 35 mmHg; creterea pH > 7,45. 1. Hipoxia acut: pneumonie, astm, E.P.A. (edem pulmonar acut), cronic: fibroz, boli cardiace cianogene, altitudine. 2. Stimularea centrilor respiratori n anxietate, febr, intoxicaii cu salicilai, afeciuni cerebrale, 3. Alte cauze. efort fizic, stri septice cu gram negativi; ciroz hepatic, sarcin, ventilaie mecanic excesiv. In faza acut compensarea se face prin sisteme tampon celulare i plasmatice care elibereaz H+, Cl iese din eritrocit n schimbul HCO3. In forma cronic creterea bicarbonatului este rezultatul scderii excreiei de H+, NH4 i a aciditii titrabile. Clinic apar manifestri legate de alcalemie, depleie de K i Ca ca: manifestri nervoase: cefalee, astenie, anxietate, grea, obnubilare, com; parestezii, spasme carpopedale, cardio-vascular: precordialgii, dispnee, aplatizarea undei T, subdenivelare S-T.

Tulburri mixte
Acidoza metabolic i acidoza respiratorie: PaCO2; HCO3; pH Acidoza metabolica i alcaloza respiratorie Alcaloza metabolic i alcaloza respiratorie n: Acidoza i alcaloza metabolic n: voma suprapus pe cetoacidoza diabetic, alcoolic sau pe acidoza din IR.C sau I.R.A.

76

X. METABOLISMUL HIDRO ELECTROLITIC

Orice activitate metabolic implic prezena electroliilor n anumite concentraii. Dup ncrctura electric sunt cationi: Na, K, Ca, Mg i anioni ca: Cl, HCO, PO4 H, proteine, acizi organici. Trecerea lor prin membranele celulare se face prin difuzie simpl sau difuzie facilitat prin proteine membranare. Proteinele transportoare sunt proteine carrier care se leag de substana transportat i proteine canal care formeaz poli hidrofili ce strbat membrana. Transportul este influenat de gradientul electrochimic care sumeaz gradientul de concentraie i gradientul electric. Substane nedifuzabile din sectorul intracelular sunt: sruri de K , Mg, sulfai, fosfai, radicali organici. Deci, circulaia apei depinde de concentraia sectorului extracelular n substane nedifuzabile (presiunea osmotic) realizat n special de srurile de Na, care n concentraie mare determin ieirea apei din celul. Extracelular, predomin NaCl i proteinele care determin un plus de 2 mosmoli/l n favoarea plasmei. Meninerea echilibrului ntre volumul i compoziia lichidelor din organism are la baz meninerea unui echilibru ntre sectoarele intra i extracelulare a: apei, Na, K, Ca, HPO4, HCO3, proteine, etc. n cadrul sectoarelor hidrice, suma cationilor este egal cu suma anionilor conferind electroneutralitate organismului. Metabolismul Na i apei sunt strns legate. ncrcarea sau deficitul lui duce la modificri ale volumului sanguin central.

X.1. Reglarea circulaiei hidrosaline

Reglarea aportului hidrosalin Aportul zilnic este de 2500 2700 ml i este controlat prin senzaia de sete. Centrul setei se afl n hipotalamus. Senzaia de sete apare la creterea osmolaritii plasmatice cu 2%, sete hiperosmolar i la scderea izoosmotic a volumului circulant cu 10%, sete hipovolemic. Stimulii care declaneaz setea(hiperosmolaritate i hipovolemie) stimuleaz i secreia de ADH. Stimularea electric a centrului setei determin polidipsie. Absena senzaiei de sete duce la deshidratare hiperton. Gradul hipovolemiei care determin sete este mai pronunat dect cel care stimuleaz eliberarea de ADH. Senzaia de sete poate fi normal, adecvat i patologic n hiperreninemie, psihogen, hipoK, hipercalcemie, redus sau absent n leziuni hipotalamice, hiper Na esenial, blocante, haloperidol, salazopirin. Osmolaritatea plasmatic normal: 280 300 mOsm/kg; pragul osmotic pentru secreia de ADH: 280 mOsm/Kg; pragul osmotic pentru senzaia de sete: 295 mOsm/kg. Scderea osmolaritii sub 250 mOsm/kg inhib secreia de ADH i se produce diluarea urinei. Osmolaritatea de peste 295 mOsm/kg determin senzaia de sete.

77

In producerea setei hipovolemice intervine i sistemul R A A activat de hipovolemie. Reglarea eliminrilor hidrosaline Eliminarea hidrosalin se realizeaz pe cale: renal, cutanat, pulmonar, digestiv. Eliminrile renale: din Na filtrat 65 % se absoarbe n tubul contort proximal; 25 % n ansa Henle; 10 % n tubul distal ; 1 % n tubul colector. Mai puin de 1 % din sodiul filtrat este eliminat n urina final. Meninerea n limite normale a volumului circulant i a osmolaritii plasmatice presupune intervenia mai multor factori: aldosteronul, sistemul renin angiotensin, ADH(Hormonul antidiuretic), atriopeptinul sau factor natiuretic atrial, filtrarea glomerular, expansiunea volumului extracelula,r parathormonul (PTH), hormonii tiroidieni, forele de la nivelul capilarelor peritubulare, diureticele.

X.2. Patologia Na-ului(sodiu)

Na(sodiu),este principalul cation al organismului. Natremia normal este 138 146 mmol/l( 142 mEq/l), aportul zilnic este de 6-10 g/zi i depinde de balana dintre aport i excreie renal. Hiponatremia Indic faptul c lichidele organismului sunt diluate printr-un exces de ap raportat la solviii totali. Clasificarea fiziopatologic a hipoNa I. Hiponatremie cu hipoosmolalitate plasmatic Cu sodiu total sczut 1. Pierderi renale de sodiu dup: abuz de diuretice: diuretice de ans ( furosemid, acid etacrinic, bumetamid), tiazidicele inhib reabsorbia sodiului n tubul contort distal tulburri endocrine cu excreie anormal de Na. Boala Addison cu deficit de mineralocorticoizi i glucorticoizi induce scderea reabsorbiei tubulare a Na i excreie crescut a lui. Se asociaz cu creterea K i Na urinar; nefrite cu pierdere de sare;

78

diurez osmotic ( glucoz, manitol). 2. Pierderi extrarenale de Na: vrsturi(stenoz piloric); diaree prelungit; pancreatit acut; arsuri; prin tegumente : transpiraie intens (hipoton). A. Cu Na total normal , ap total crescut, edeme absente: mixedem ( nivelul plasmatic al ADH este crescut); polidipsia primar psihogen : 10 15 l/zi; medicamente care stimuleaz: secreia de ADH( clorpropamida, vincristina, ciclofosfamida,carbamazepina); poteneaz efectul tubular al ADH: clorpropamida, indometacin, biguanide; secreia inadecvat de ADH; B. Cu Na total crescut ( edeme): n insuficiena cardiac, ciroza hepatic, sindrom nefrotic. In aceste boli mecanismul comun este: scderea volumului circulant, creterea secreiei de ADH, creterea reabsorbiei de Na i ap n tubul contort proximal. Hiponatremie fr hipoosmolaritate plasmatic cu osmolaritate plasmatic normal: pseudohiponatremia din hiperlipemie i hiperproteinemie. cu osmolaritate plasmatic crescut: hiperglicemia, administrarea de manitol i maltoz 10 %. Se creeaz un gradient osmotic cu glucoz sau manitol i trecerea apei n sectorul extracelular. Na plasmatic scade cu 1,6 mmol /l la fiecare cretere cu 1 g/l a glucozei plasmatice. Deteriorarea brusc a funciei sistemului nervos central suspicioneaz o hiponatremie. Simtomatologia hiponatremiei: tahicardie, hTA, colaps ortostatic, hiperhidratarea celular: simptome: astenie, apatie, tulburri de contien, cefalee, vrsturi, crampe musculare; semne: scderea ROT, hipotermie, respiraie CheyneStokes, convulsii; paraclinic: hipostenurie, hematocrit i uree crescute.

Hipernatremia
Hipernatremia se datoreaz unui deficit al apei n organism raportat la coninutul de solveni i sodiu (peste 150 mmol/l). HiperNa sever apare la cei care nu pot rspunde la sete prin ingestie de ap, la copii, retardai mental, sau cei cu tulburri ale mecanismelor setei. Tonicitatea extracelular determin migrarea apei din celule astfel c manifestrile clinice sunt atribuite deshidratrii intracelulare mai ales a S.N.C. Celulele creierului se adapteaz prin acumularea de solvii intracelulari ca aa. I K nct la o cretere rapid a hiperosmolaritii se poate produce o cretere n volum a celulelor cu deteriorarea funciei S.N.C. Patogeneza HiperNa A. Datorit pierderii de ap; 1. extrarenal: piele (febr); plmn(hiperventilaie); 2. renal: diabet insipid central (diurez osmotic) sau nefrogen. 3. disfuncii ale hipotalamusului(craniofaringiom, histiocitoz, hidrocefalia); tulburri idiopatice ca hiper Na eseniale sau tumori, granuloame sau A.V.C. B. Asociate cu deficite de Na i pierderi de ap.

79

1. Extrarenale: transpiraia este hipoton, apare hiper Na cnd nu se pot consuma lichide. 2. Renale: diureza osmotic (glicozurie, uree); diureza prin uree atunci cnd nutriia este bogat n proteine; A.V.C, post operator. C. Datorit acumulrii de Na a) Aport excesiv de Na; substituirea accidental a zahrului cu sare la sugari; administrarea excesiv de soluii hipertone la comatoi. b) Hiperfuncie a aglandei CSR: hiperaldosteroism; sindrom Cushing. Clinic: HiperNa prezint manifestri ale S.N.C. la fel ca n hiperglicemie; determinate de deshidratarea celulei nervoase; iritabilitate neuro- muscular, contracii, convulsii, obnubilarea , stuporul i coma. n caz de deficite combinate (transpiraii i diurez osmotic) predomin simptomele depleiei volemice.

X.3. Patologia potasiului (K )

Potasiul este principalul cation intracelular. Aportul obinuit de K este de 50 150 mmoli/zi; majoritatea este excretat prin urin 80%, fecale (20%) i transpiraie 5 mmoli/zi; excesul este excretat rapid; rspunsul renal la depleia de K este mai dificil Rolul K determinant major al volumului celular i osmolaritii lichidelor din organism; cofactor n multe procese biologice; K extracelular influeneaz funcia neuromuscular; raportul K intracelular/extracelular este principalul determinant al potenialului de membran n esuturile excitabile; variaiile mici ale K extracelular i variaiile mari ale K intracelular influeneaz raportul. HipoK indic ntotdeauna i o scdere a K intracelular (carena) cu repercursiuni pe metabolismul celular (miocard). Evaluarea potasemiei se face n corelaie cu pH sanguin. Potasemie normal n acidoz sugereaz un deficit celular de K prin transmineralizare. Variaia pH cu 0,1 duce la variaia n sens contrar a K cu 0,4 0,5 mmol/l. Relaia K celular i plasmatic este influenat de echilibrul acido-bazic i hormoni. Acidoza crete K plasmatic. Alcaloza favorizeaz trecerea K n celule. Hipokalemia Kaliuria > 30 mmol/24 ore sugereaz pierderi renale; K < 20 mmol pierderi digestive sau trecere rapid din sectorul extracelular n cel intracelular. Cauze ale hipokalemiei I. Aport redus II. Creterea eliminrii de K pe:

80

1. Cale digestiv: vrsturi,diaree prelungit, abuz de laxative, adenoame, malabsorbie, ureterosigmoidostomie. 2. Cale renal diuretice: furosemid, acid etacrinic, tiazide; vrsturi cu alcaloz metabolic secundar; exces de hormoni mineralocorticoizi din: hiperaldosteronism primar (adenom, hiperplazie CSR), hiperaldosteronism secundar din: HTA renovascular, HTA malign, reninom. alte cauze: cetoacidoz diabetic, acidoza tubular renal, hipoMg, leucemie, mieloid acut, AB ca gentamicina, carbenicilic. III. Deplasarea K din sector extracelular n celule: paraliza periodic hipoK, administrare de insulin, administrare de vit. B12 - anemia Biermer; alcaloza metabolic; diluarea lichidului intravascular. In vrsturi se elimin K datorit alcalozei metabolice (pierdere de HCl), n hiperaldostenoism secundar prin hipovolemie. HipoK se asociaz frecvent cu alcaloz, foarte rar cu acidoz (cetoacidoza diabetic i acidoza tubular renal). Suprimarea brusc a aportului, dietele bogate n hidrocarbonate duc la hipoK. Administrarea de insulin i corectarea acidozei determin trecerea brusc a K intracelular cu apariia hipoK. Clinic: manifestri neuromusculare de la slbiciune pn la paralizie total, afectarea musculaturii gastro-intestinale pn la ileus paralitic. Ekg: aplatizarea i inversarea undei T; unda U crescut; subdenivelare ST; depleia brusc detrmin oprirea inimii;deficitul de K crete toxicitatea digitalicelor cu apariia de aritmii A i V. Hiperkalemia Cauze: I. Excreia inadecvat. A. Tulburri renale. I.R.A.cu hiper K progresiv; alterri tubulare, boli tubulo-interstiiale: L.E.D., rejecia de rinichi transplantat, uropaia obstructiv, amiloidoza; B. Scderea volumului circulant efectiv afecteaz excreia K n stri cu depleie de sruri i ap, n I.C. congestiv unde F.G scade i crete reabsorbia lichidian proximal. C. Hipoaldosteronism din tulburri ale S.R: b. Addison, tulburri enzimatice suprarenaliene congenitale ca hipoaldosteronismul selectiv, tratamentul cu heparin (inhib secreia de aldosteron) la cei cu depleie volemic sau I.R. II. Ieirea K din celule n distrucie tisular: 1g de esut conine cc.80 moli K: leziuni musculare, hemoragie, hemoliz, cnd se elibereaz K n plasm; acidoza i hiperK apar frecvent n IRA

81

Dup medicamente: prin alterarea prelurii K de ctre celule dup succinilcolina administrat la cei cu traumatisme, arsuri, boli neuromusculare (paraplegia, S.M.), poate determina hiperK periculoas - elibereaz K prin depolarizarea membranelor celulare; intoxicaa digitalic - inhibarea ATPaza Na/K, blocante adrenergice - interfereaz cu catecolaminele endogene n acidoza metabolic - prin acizi minerali elimin K din celule. n hiperosmolaritatea - deplaseaz K din celule. n deficitul de insulin (este diminuat ptrunderea K n celule). n paralizia periodic hiperK: ingestia de K precipit episoadele de paralizie muscular. II. Aport excesiv de K: HiperK este influenat de factorii care regleaz preluarea K de ctre esuturi i excreia renal; Ex: deficitul de insulin i blocantele accentueaz hiperK prin limitarea prelurii de ctre esuturi; depleia volemic; inhibitorii enzimei de conversie; antiinflamatoare nesteroide; limiteaz rata cu care rinichii excret aceste ncrcturi. IV. Pseudo hiperK: leucocitoz, trombocitoz, venopuncie defectuoas, hemoliz n vitro. Plachetele i leucocitele elibereaz K n coagularea n vitro. K seric este crescut dar cel plasmatic este normal.Venopunctie dup strngeri repetate a pumnului duce la eliberarea K din muchi. Clinic: aritmii cardiace, unde T nalte, ascuite n precordiale, prelungire PR, bloc complet, asistol atrial, QRS se prelungete i poate fuziona cu T, F.V. i stop cardiac. La nivelul muchilor periferici: slbiciune muscular i paralizie respiratorie.

X.4. Patologia magneziului

Mg este unul din cationii intracelulari cu valori normale de 1,4-2 mEq/l Mg2+ se afl 60 % n vase i 30 % n musculatura scheletic, 1 % circul n snge.Se gsete sub form de sruri, se mobilizeaz cu calciul i fosfaii din vase. Magneziul extracelular are o concentraie de 0,8 1,2 mmol/l (1,5-3 mEg/l), din care 30 % este legat de proteine. Aportul zilnic: 15-20 mmol. Absorbia intestinal depinde de: vit. D, PTH, STH, lactoz, aa (lizin, arginin) factori ce cresc absorbia i de Ca, fosfai, corticosteroizi, hormoni tiroidieni, acizi grai, oxalai . Se elimin n general prin materii fecale. Rinichiul are capacitatea de a reine Mg n cazuri de caren. Magneziul urinar este de 12-25 mg/zi.

82

Rolul magneziului: catalizeaz unele procese enzimatice: transferul de ioni de fosfat, fosforilarea oxidatic, sinteza de acizi nucleici, sinteze proteice; rol n contracia muscular i transmiterea influxului nervos: scade excitabilitatea neuro-muscular i crete randamentul muscular; particip la stocarea i utilizarea energiei, influeneaz funcionarea activ miozina; scade excitabilitatea centrilor i a periferiei sistemului nervos voluional i a S.N. vegetativ, rol de sedativ central cortical i sub avnd rol n fiziologia somnului; intervine la nivel celular n toate procesele cu formare i consum de energie. Hipomagneziemia, Mg < 0,8 mmol/l < 1,5 mEg/l Cauze:

gastrointestinale: malabsorbie intestinal, aspiraie, scderea ingestiei,

malnutriie, scderea absorbiei, diare cronic, alcoolism, renale: ageni care scad funcia renal, diuretice tiazide, osmotice, glomerunonefrita, acidoza tubular, aminoglicizidele, amfotericina, digoxin endocrine i metabolice: hiperaldosteronismul, hipertiroidismul, hiperparatiroidismul, graviditatea, lactaia, hipercalcemia, hipofosfatemia, alte cauze: arsuri, infecii, hipotermia, suplimentri orale de Ca, lipoliza, copil cu mam diabetic, hipomagneziemia copilului, copil cu mam cu hiperparatiroidism Manifestri clinice ale hipomagneziemiei generale: apatie, anorexie, astenie, grea , vom; neuromusculare: semnul Chvostek, tetanie, mioclonii, tremor al extremitilor, spasticitate, nistagmus, com; cardiovasculare: tulburri de ritm cardiac (ce apar la o concentraie de 1,5 mg/dl/1,2 mEg/l) de tipul Ex.V, tahicardie (torsada vrfurilor) ;angin pectoral; modificri EKG: alungjre P-R i Q-T, QRS larg, und T inversat, aplatizat sau n U, aritmii ventriculare, potenarea toxicitii digitalei, insuficien cardiac congestiv, hipotensiune; ST alungit sau subdenivelat; psihice; delir, depresie, psihoze; tulburri electrolitice hipocalcemie, hipopotasemie, hipofosfatemie; gastro intestinale disfagie, tulburri de motilitate. Magneziul stimuleaz sinteza acetilcolinesterazei. Mg. favoriznd ptrunderea vitaminei B6 n celula nervoas, n hipoMg se produc convulsii prin sintez sczut de acid gama (sinteza lui depinde de piridoxin) cu rol inhibitor pe S.N.C. Mg are rol de a menine K n celul. HipoMg determin deficit de K i retenie hidrosalin. HipoMg stimuleaz o secreie crescut de aldosteron cu retenie sodic i ap cu pierdere de K. Mg intervine n reglarea fosfo-calcic i metabolismul osos prin asigurarea receptivitii la vit. D, activarea ATP azei i formarea matricei organice din os, activeaz i fosfataza alcalin. Apar i distrofii dentare.

83

HipoMg scade glucoza 6 fosfatdehidrogenaz n hematii anemie sever de tip hemolitic. HipoMg scade imunitatea, Mg participnd la sinteza de Ig. Hipermagneziemia Mg > 1,2 mmol , > 3 mEq/l determin: pe sistemul nervos determin eliberare de acetilcolin presinaptic n jonciunea neuro- muscular i diminu rspunsul postsinaptic la acetilcolin. Apar paralizii musculare. Paralizia muchilor respiratori apare la peste 10 mEq/l . sistem cardiovascular: bloc atrio- ventricular; tuburri de conducere intraventriculare; stop cardiac; hipotensiune; bradicardia(4,5 mEq/l) prin aciune direct pe nodulul sinoatrial, efect simpaticolitic; hTA, modificri Ekg: alungire PR, QRS. Cauze: administrarea de medicamente ce conin Mg: antiacide, soluii parenterale,administrare abuziv de Mg,funcie renal alterat; IRA sau cronic prin administrare crescut de Mg; D.Z., Addison; hiperparatiroidism; miopatii, deshidratri, distrugeri mari celulare.

X.5. Echilibrul hidric

Apa reprezint 50-60% din greutatea corporal respectiv 40-42 l la un adult de 70 kg. Este repartizat n 2 compartimente : apa celular sub 2 forme: legat n structurile celulare i liber ce particip la procese metabolice i de schimb; apa extracelular 20% repartizat n: apa intravascular 4%; apa interstiial 16%; lichidele transcelulare: L.C.R., umori oculare, seroase, secreii glandulare; apa din esutul conjuctiv dens, vase i cartilaje 10%. Deshidratarea hiperton Este caracterizat de pierderi hidrice superioare celor sodate numite pierderi hipotone. Cauze: 1. aport hidric insuficient prin: alterarea senzaiei de sete (comatoi, psihici); incapacitatea exteriorizrii setei sugari; imposibilitatea ingestiei: trismus,turbare, disfagie, stenoze, plgi maxilo-facial. 2. pierderi de lichide hipotone: sudoraia abundent, efort fizic n mediu supranclzit, ambian ncrcat de vapori de ap; 3. pierderi digestive: vrsturi, diaree, fistule, aspiraii. Determin i tulburri acidobazice: cele din stomac alcaloz, cele din intestin acidoz; 4. pierderi renale n diurez osmotic prin: glicozurie din acidoza diabetic cnd este suspendat aportul de ap i azotemii nsoite de alterarea senzaiei de sete; diabet insipid - deficit ADH ( se corecteaz prin aport); nefropatii cronice cu I.R.C

84

compensat prin poliurie; nefropatii dobndite: mielom, amiloidoz; depleia de K; hipercalcemie. 5. stri patologice caracterizate de hiperventilaie i febr, 6. greeli terapeutice cnd se administreaz soluii saline hipertone, soluii glucozate hipertone care provoac diurez osmotic, administrarea pe sond de sare, K, glucoz. Depleiile hidro-saline hipertone sunt caracterizate iniial prin hipovolemia i hipertonia lichidelor extracelulare (hiperNa) care vor stimula secreia de aldosteron i ADH reducnd eliminrile renale i sudorale. Apare senzaia de sete. Cnd nu este posibil aportul lichidian se produc transferuri de ap din celule, tulburri ale metabolismului celular, cu descrcri de K care vor scdea presiunea osmotic a lichidului celular i deshidratare global. Deshidratarea izoton Deshidratarea izoton este secundar pierderilor proporionale de ap i Na. Cauze: hemoragii acute medii sau grave; pierderi plasmatice din pancreatite acute, peritonite, arsuri ntinse, intoxicaii (somnifere, CO), oc caloric; pierderi digestive de lichide hipertonice; evacuri repetate a lichidelor de ascit; administrarea de diuretice n cantitate mare; corectarea depleiilor hipertone numai cu aport hidric. Depleiile izotone nu produc modificri ale osmolalitii extracelulare, afecteaz doar volumul lichidelor extracelulare, volemia scade. Deshidratrile hipotone Sunt consecina pierderilor unui exces relativ de ap comparativ cu Na datorit incapacitii R de a excreta apa i de a menine izotonicitatea lichidelor organismului. Cauze : 1. pierderi de lichide hipertone prin : vome, diaree, fistule; 2. nefropatii cu pierdere de sare, afeciuni n care rinichii i-au pierdut capacitatea de a reine sarea: I.R.C. compensat prin poliurie; nefrit care pierde sare din afectarea medularei renale din PN i R.polichistici; D.Z. decompensat; transpiraii excesive. 3. greeli terapeutice prin corectarea pierderilor cu soluii glucozate care induc diurez osmotic, abuz de diuretice (acetozolamid, mercuriale). Aceste depleii sunt caracterizate de hipotonia lichidelor extracelulare; transfer de ap spre celule - sindrom complex caracterizat de depleie extracelular (deshidratare grav extracelular) i retenie hidrosalin celular. Manifestri clinice prin hipovolemie: hipotensiune, scderea D.C., colaps hipovolemic, fr senzaie de sete. Consecinele deshidratrilor Deshidratarea hiperton: volum extracelular sczut; volum intracelular sczut, osmolaritate crescut, clinic umoral: sete chinuitoare, ochi inflamai, mucoase uscate, limb prjit, tulburri de deglutiie, febr, hTA, oliguria, confuzie, somnolen, agilitate, halucinaii, Hc, Hb, proteine, Cl, Na, crescute.

85

Deshidratarea izoton: volum extracelular sczut; volum intracelular normal; osmolaritate normal; clinic umoral: D.C.sczut, tahicardie, hTA, oboseal, apatie, senzaie de sete, F.G. sczut. Deshidratarea hipoton: volum extracelular sczut; volum intracelular crescut, osmolaritate sczut; clinic umoral: hTA, DC sczut.

Reteniile hidrosaline
Reteniile hidrosaline sunt caracterizate de bilan hidric pozitiv nsoit uneori i de eliminare de sare; se instaleaz ca urmare a alterrii eliminrilor urinare primitive influenelor endocrine anormale. Reteniile hipertone, hiperhidratarea hiperton sunt determinate de acumularea de lichide cu concentraia de Na superioar celei plasmatice. Cauze : aport exceasiv de sare; alterarea eliminrilor renale n: nefropatii, exces de corticosteroizi primar n sindrom Conn primar sau secundar i n sindrom Cushing; tratamente prelungite cu corticosteroizi; cardiacii, ciroticii, nefroticii cu edeme pot reteniona lichide n cldur uscat, dac pierderile sunt corelate prin aport hidric sau soluii cloruro-sodice. Semnele clinice sunt ale hiperhidratrii celulare i deshidratrii celulare: ale depleiei hidro- saline celulare: uscciunea mucoaselor, sete intens, febr, agitaie, torpoare, com; ale reteniei extracelulare: edem, tahicardie, HTA. Reteniile hidro-saline izotone (edem),hiperhidratarea izoton Edemul este o acumulare de lichide n spaiile interstiiale cu osmolalitate apropiat de cea plasmatic. Pot fi edeme generalizate i localizate. Starling a descris forele presionale antagonice care au rolul de a menine un anumit echilibru presional ntre cele 2 membrane (celular i capilar). Acestea sunt: presiunea hidrostatic intracapilar creat de sistola ventricular. Are valorile de:40 45 mmHg la captul arteriolar i10 15 mmHg la captul venos, este fora care mpinge apa din capilar n interstiiu; presiunea coloidosmotic dezvoltat de proteinele plasmatice 25-30 mmHg. Pe de o parte tinde s rein iar pe de alt parte sp reduc apa din esuturi n capilar; tensiunea elastic exercitat de esuturi asupra vaselor care se opune extravazrii apei din vas i este de 2 5 mmHg; drenajul limfatic permite rentoarcerea unei pri de lichid extravazat din vas n interstiiu, integritatea morfofuncional a membranei,

86

 hidrofilia esuturilor capilare. n mod normal la captul arteriolar al capilarului presiunea hidrostatic (40-50 mmHg) este superioar celei coloidosmotice (25-30 mmHg) i permite ieirea apei din vas n interstiiu; la captul venos presiunea coloidosmotic este superioar celei hidrostatice de 10-15 mmHg i permite rentoarcerea apei din interstiiu n vas. Apa se rentoarce i prin limfatice. Patologic este rupt echilibrul ntre forele care asigur circulaia capilar interstiii n sensul c fie: crete presiunea hidrostatic, hidrofilia esuturilor, permeabilitatea membranei(trecerea apei n interstiiu); scade presiunea coloidosmotic, elasticitatea esuturilor i a drenajului limfatic (rentoarcerea apei n capilar). Mecanisme de producere a edemului I. Creterea presiunii hidrostatice intracapilare Apare n edeme prin: vasodilataie arteriolar: inflamatorii, alergice; tulburri n ntoarcerea venoas: I.C. congestiv; flebite; compresiuni; ligamente de vene mari. II. Scderea presiunii coloidosmotice intracapilare sub 11 mmHg (hipoalbuminemie) apare n: malnutriie; boli hepatice; pierdere de proteine prin urin (S.N.), stri hipercatabolice severe; arsuri ntinse. III. Obstrucia drenajului limfatic prin: cicatrice sau fibroze dup intervenii chirurgicale; dup radioterapie pentru neoplazii. IV. Creterea permeabilitii capilare cu extravazarea de proteine plasmatice n interstiiu cu creterea presiunii coloidosmotice. Apare n: edeme locoregionale din arsuri, agent bacterian sau chimic; reacii de hipersensibilitate; intoxicaii: metale grele; arsenic, hipoxia cronic sever. Clasificarea Edeme locale, apar urmare a alterrii permeabilitii membranei capilare urmare: hipoxiei, aciunii unor ageni etiologici cu efecte locale (acidoza), substabe biologice active(histamina). Cele mai reprezentative sunt cel inflamator i alergic. Edemele regionale(edem dup legtura unui trunchi venos) sunt consecina creterii presiunii hidrostatice la captul venular. Ostrucia limfaticelor se face prin neoplasme, filarioz, rezecii de grupe ganglionare (Halstedt ) i anomalii congenitale. Parial n aceast categorie intr i acumulrile din seroase. Edemele sistemice apar n urma aciunii unor ageni etiologici cu aciune general i determin tulburri hidroelectrolitice severe. n insuficiena cardiac, edemul cardiac se acumuleaz n poriunile declive. Edemul apare urmare a: reteniei hidrosaline care tinde s refac volumul circulant efectiv, reducerea drenajului limfatic; scderea presiunii coloidosmotice intravasculare; creterea permeabilitii capilare. Ciroza hepatic

87

Mecanisme: hipoalbuminemia; retenia hidrosalin; compresia lichidului de ascit pe cava inferioar i creterea presiunii hidrostatice capilare n membrele inferioare. Sechestrarea sngelui n teritoriul splahnic determin scderea volumului circulant efectiv ce afecteaz circulaia renal i activeaz sistemul R-A-A care tinde s refac volemia. Aldosteronul este inactivat deficitar la nivelul ficatului. Sindromul nefrotic: hipoalbuminemie (2,5 g/dl), hipercolesterolenie. Mecanisme: hipoalbuminemia; retenie hidrosalin secundar hipovolemiei; volemia total este sczut.

Reteniile hidrosaline hipotone

Apar.

prin

administrarea de lichide sau soluii glucozate fr aport de Na corespunztor la bolnavi cu afeciuni renale sau cu dereglarea mecanismelor de control ale eliminrilor hidro-saline; stri postagresive; IRA - exces de ap endogen din catabolism; nefropatii cronice; nefroangioscleroze; ciroze (pierderi sodate extrarenale, regim hiposodat); I.C.(suprimarea aportului de sare). exces de ADH din neoplazii: pulmonare, duodenale, pancreatice; afeciuni nervoase, dup : vincristin, tiazide antidepresive triciclice. Hiperhidratarea global sau intoxicaia cu ap se produce prin tulburri hemodinamice: HTA, creterea F.C., E.P.A. Bolnavii prezint simptome nervoase(astenie, cefalee,hiperpnee, crampe musculare, convulsii) i lipsa setei, dezgust pentru ap. Consecinele hiperhidratrilor Hiperhidratarea hiperton: volum extracelular crescut; volum intracelular sczut, osmolaritate crescut, clinic: depleie celular, uscciune mucoaselor, sete intens, febr, agitaie, com torpoare, retenie extracelular: edem, tahicardie, HTA. Hiperhidratarea izoton: volum extracelular crescut; volum intracelular normal; osmolaritate normal; clinic: edem. Hiperhidratarea hipoton: volum extracelular crescut; volum intracelular crescut, osmolaritate sczut;

88

XI. FIZIOPATOLOGIA SNGELUI

Sngele este format din plasm i elemente figurate. Constituenii plasmei sunt studiai la fiziopatologia metabolismelor. Fiziopatologia seriei eritrocitare Eritronul este format din celule fixe n mduva osoas, hematoformatoare i eritrocite, elemente circulante cu rol n transportul O2 i CO2. Eritropoeza se desfoar n trei etape: etapa de diviziune n care eritroidul sub aciunea eritropoetinei trece prin mai multe etape: proeritroblast, eritroblast bazofil (ncepe sinteza de Hb), policromatofil, oxifil, reticulocit; etapa de maturare: involuia nucleului, sintez Hb, reducerea celulei; citodiabaza, proces de trecerea reticulocitelor n circulaie, 28-48 ore se transform n eritrocite.

XI.1. Anemia
Este un sindrom caracterizat prin scderea Hb cu 10 % din valorile normale corespunztoare vrstei i sexului. Clasificarea anemiilor:

I.

Anemii prin hipofuncia mduvei osoase

1. Scderea produciei de eritrocite: Reducerea proliferrii celulelor stem: esutul hematopoetic este nlocuit cu esut grsos, n periferie se constat pancitopenie, anemia este normocitar i hiporegenerativ cu hemosideroz. Anemiile aplazice care pot fi idiopatice i secundare (benzen, cloramfenicol, fenilbutazon, tranchilizante, antitiroidiene, radiaii ionizante, hepatite virale, virus Ebstein Barr). n snge: anemie normocom, pancitopenie periferic, anemie nonregenerativ. Eritroblastopeniile ( anemie fr leucopenie i trombocitopenie) pot fi nnscute i dobndite. Anemii prin scderea produciei de eritrocite datorit deficitului de B12 i acidului folic ( anemie megaloblastic); vit. B12 (aport zilnic de 5g, necesar zilnic de 1 g) intervine n sinteza acizilor nucleici prin intermediul acidului folic. Carena de vitamin apare prin deficit de aport, de absorbie, de utilizare i creterea necesitilor, n regim vegetarian, n gastropatii cronice, deficit de transcobalamin, exacerbarea florei intestinale saprofite. Anemia Biermer anemia pernicioas are la baz carena de vit.B12, datorit lipsei factorului intrinsec gastric i se caracterizeaz prin modificri ale esutului sanguin. Mucoasei digestive i sistemului nervos; hematologic avem pancitopenie; VEM peste 100 3, HEM 27-31 pg, CHEM maxim 36 %; Hb de 7g/l apare anizocitoz i poikilocitoz; mduva osoas prezint megaloblastul, element celular de talie mare; analiza sucului gastric evideniaz aclorhidrie histamino-

89

rezistent. Deficitul de aicid folic apare n carenele alimentare, tulburarea absorbiei intestinale, alcoolism cronic, ciroze, fenobarbital, antimicotice, hipocolesterolomiantele, antimicotice. Sprue tropical i enteropatiile la gluten evolueaz cu deficit de acid folic. 2. Scderea produciei de hemoglobin Deficit n sinteza hemului (anemia feripriv, sideroacrestic); Deficit n sinteza globinei (talasemia). Anemia feripriv: anemie hipocrom microcitar avnd la baz scderea de fier din organism. aportul zilnic de fier este de 10-12g din care se absorb 1-4g; 70% din Fe resorbit este utilizat de mduv pentru sinteza hemoglobinei. Carena de fier apare prin: aport insuficient (regimuri lactate, glucidice, lipidice); absorbie deficitar a fierului (scderea aciditii gastrice, gastrectomii, rezecii intestinale); creterea nevoilor de fier (sarcin, lactaie, hemoragii); tulburarea transportului fierului (atransferinemia congenital); pierderi exagerate (sngerri cronice). Paraclinic: scderea hemoglobinei; pe frotiu: anizocitoz, poikilocitoz, anizocromie, CHEM sub 30 g%; HEM sub 27 pg, VEM sub 803 (microcitoz); sideremia sub 40 g%; trombocite i leucocite normale; reticullocite normale sau crescute posthemoragic. Anemiile sideroacrestice(ncrcare cu Fe, sindrom Di Guglielmo): apar prin tulburare de utilizare a fierului i sintezei hemului. Pot fi ereditare sau dobndite; se caracterizeaz prin: tulburarea ncorporrii fierului n Hb (sideroacrestic), prezena n mduv de sideroblati, hipersideremie i acumulare de fier n organele de depozit.

2.Anemii prin distrugerea sau pierderea exagerat de eritrocite

Anemiile hemolitice sunt caracterizate de scderea duratei de via a eritrocitelor cu creterea procesului de distrugere. Hemoglobina eliberat prin hemoliz este captat de haptoglobin formnd un complex ce va fi captat de ctre macrofagele din splin, mduv i ficat. Depirea capacitii de legare este de hemoglobinurie. 1. Anemii hemolitice prin defect eritrocitar Anemii prin modificri de form a eritrocitelor: Sferocitoza ereditar (Minkowski-Chauffard): anemie hemolitic determinat de un defect ereditar transmis autosomal dominant al membranei eritrocitare care provoac hemoliza prin sechestrare splenic a eritrocitelor; clinic: icter, urini nchise, splenomegalie, paloare, anemie; paraclinic: scade Hb i Hc, pe frotiu apar normocite i microcite normocrome, microsferocite (lipsete zona palid din centrul eritrocitului), reticulocitoz, leucocite i trombocite normale, crete bilirubina liber, fragilitate eritrocitar. Eliptocitoza ereditar: boala autosomal dominant cu modificri morfologice ale eritrocitelor(ovalare). Anemii hemolitice prin ncrcarea eritrocitelor cu Hb anormal: Siclemia( anemia falciform): hemoglobinopatie caracterizat prin prezena n eritrocite a unei hemoglobine anormale HbS, care n condiii de hipoxie eritrocitar ia forma de S; transmitere autosomal dominant; anemie hemolitic i ocluzii vasculare .

90

Sindroamele talasemice: sunt un grup de anemii ereditare, microcitare, hipocrome, hipersideremice, datorate blocrii pariale sau total a sintezei uneia dintre catenele polipeptidice ale globinei, avnd drept rezultat scderea produciei de hemoglobin normal. Mai cunoscute sunt: beta talasemia, alfa talasemia ca sindroame majore, gama talasemia form minor. In beta talasemie se reduce sinteza de HbA. Beta talasemia forma homozigot, devine manifest dup primele 4 luni de via cnd HbA nlocuiete HbF; se manifest ca o anemie hemolitic sever cu Hb 37 g% splenomegalie marcat i icter. Spre deosebire de anemia feripriv exist hipersideremie cu rezerve de fier crescute. Pe frotiul sanguin apar: eritrocite hipocrome, n int, policromatofilie, anizocitoz, schizocite, eritrocite cu punctaii bazofile. Anemii determinate prin alterarea coninutului enzimatic eritrocitar: deficit de G-6-fosfat de hidrogenaz; deficit de glutation sintetaz, hexokinaz, piruvatkinaz, etc. Hemoglubinuria nocturn paroxistic: anemie hemolitic cronic aprut prin anomalii dobndite ale membranei eritrocitare, de tip normocitar i normocrom cu reticulocitoz crescut; apar crize hemolitice noaptea cu subicter i splenomegalie, febr, frisoane, dureri lombare, hemoglobinuria. 2. Anemii hemolitice de cauz extraeritrocitar: Anemii hemolitice toxice i medicamentoase (metale grele, veninuri, medicamente); Anemii hemolitice prin ageni biologici (stafilococ beta hemolitic, streptococ, parazii); Anemii hemolitice prin ageni mecanici (valvulopatii cronice); Anemii hemolitice autoimune (cu anticorpi la cald, cu autoanticorpi la rece, hemoglobinuria paroxistic la frig, prin incompatibilitate feto-matern Rh). 3. Anemii prin pierderi excesive de eritrocite: Anemia posthemoragic acut: n urma unor hemoragii mari i rapide sau moderate i repetate; scade hematocritul i volumul sanguin (pierderea de 10 % din volum nu produce manifestri clinice; ntre 20-30 % apare hipotensiune, tahicardie, ameeli; ntre 30-40 % apare ocul hemoragic); Anemia posthemoragic cronic: apare n menometroragii, sngerri digestive i urinare, epistaxisuri repetate.

XI.2. Poliglobuliile
Policitemiile sunt stri caracterizate prin creterea masei eritrocitare, creterea hematocritului, a hemoglobinei i a numrului de eritrocite. Pot fi: relative prin pierderi de lichide i stres. absolute (reale) care la rndul lor pot fi secundare i primare. Cele secundare apar n hipoxii tisulare generalizate, nefropatii cronice i tumori.

91

Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez), se caracterizeaz printr-o proliferare necontrolat a celulelor seriei roii i a celulelor seriei granulocitare, dar de intensitate mai mic. Patogenia bolii nu este cunoscut.

XI.3. Fiziopatologia seriei leucocitare

Leucocitele sau globulele albe provin din mduva hematogen i esutul limfoid. Se mpart n fagocite i imunocite. Fagocitele reprezentate de granulocite i monocite, asigur imunitatea nespecific. Imunocitele reprezentate prin limfocite i plasmocite asigur imunitatea specific a organismului. Modificrile cantitative ale granulocitelor: Leucocitoza se realizeaz prin creterea numrului de polimorfonucleare peste 10000/mmc. Apare n stri posthemoragice, boli infecioase, boli maligne; de repartiie n ocul insulinic. Leucopenia prin scderea leucocitelor sub 4000/mmc apare n septicemii, difterie, grip, febr tifoid, malarie, intoxicaii, citostatice, etc. Eozinofilia cretere peste 4 %, apare n boli alergice, parazitoz, dermatoze. Eozinopenia scdere sub 2%, apare n: stri anergice, febr tifoid, TBC miliar, stres, oc, dup administrare de cortizon, anemia plastic, anemia Biermer. Bazofilia cretere peste 1 %, apare n leucemie acut cu bazofile, Cushing, LGM, poliglobulie esenial. Bazopenia n perioada de stare a bolilor infecioase Monocitoza cretere peste 8 %, apare la sfritul bolilor infecioase, mononucleoza infecioas, malarie, parotidit epidemic. Monocitopenia scdere sub 4%, apare n anemia pernicioas Limfocitoza cretere peste 35 %, apare la sfritul bolilor infecioase, TBC, lues, rubeol, tuse convulsiv, boal Addison, Basedow Limfopenia scdere sub 20 %, apare n limfo i reticulosarcoame, Hodgkin, TBC ganglionar, dup tratament cu cortizon.

92

XII. FIZIOPATOLOGIA DURERII

Durerea este definit ca o experien senzitiv i emoional, dezagreabil, asociat, la o alteraie tisular actual ori potenial sau descris n asemenea termeni . Receptori periferici pentru durere sunt: terminaiile nervoase libere(TNL) de la nivelul tegumentului, muchilor scheletici, tendoane, fascii, aponevroze, csapsula i submucoasa viscerelor; se adapteaz lent n timp i sunt mai slab reprezentate n viscere(durere difuz); formaiuni ncapsulate ca: corpusculii Golgi, Meissner, Ruffini,Vater Pacini, Krause; sunt responsabili cu percepia de temperatur, presiune, tact, vibraii; Nociceptorul aferent primar se compune din trei tipuri de neuroni: afereni senzoriali primari, neuroni motori i neuroni postganglionari. Corpurile celulare ale aferenilor centrali sunt localizate n ganglionii spinali de pe rdcinile posterioare ale nervilor spinali. Cile aferente sunt reprezentate de fibre cu o vitez de conducere proporional cu diametrul lor: fibre tip A, mielinizate, au diametrul de 2-6 , vitez de pn la 120m/s; conduc durerea ascuit, produs de atigere sau micare, imediat ce dispare la ncetarea stimulului; fibre tip B(A delta) sunt fibre mielinizate, vegetative preganglionare specializate n transmiterea sensibilitii viscerale, fibre tip C, sunt demielinizate cu diametru mic(sub1), vitez de conducere lent/1-2m/s), conduc durerea surd, profund ce persist dup ncetarea stimulului. Cile aferente au trei staii: primul neuron senzitiv este n ganglionii spinali sau n trunchiul cerebral pentru nervii cranieni; al doilea neuron n cornul posterior al mduvei spinrii; al treilea neuron n centrii talamo- corticali. Axonul fiecrui aferent primar contacteaz mai muli neuroni spinali, iar fiecare neuron primete stimuli de la mai muli afereni primari. Convergena mai multor stimuli senzoriali ctre un neuron spinal, st la baza durerii iradiate. Datorit faptului c neuronii spinali sunt frecvent activai prin stimuli de la nivelul pielii, activitatea declanat n neuronii spinali prin stimuli din structurile profunde este localizat eronat de ctre pacient ntr-o zon a pielii inervat de acelai segment spinal(durerea epigastric iradiat n umr). Centrii de integrare La nivelul talamusului fascicolul spinotalamic face conexiuni cu o serie de nuclei i durerea este parial contientizat. Din talamus pleac aferene spre cortex, sistemul limbic i hipotalamus. Aria de proiecie pe scoar este aria parietal ascendent, cmpurile 3,1,2.; de aici durerea este perceput ca senzaie dureroas. n acelai timp stimululii ajung i la aria prefrontal de asociere i integrare i la sistemul

93

limbic(girusul cingulat), asocieri care permit individualizarea i dimensiunea afectiv sau emoional a senzaiei dureroase. Datorit relaiilor dintre talamus, ariile prefrontale i riencefal cu hipotalamusul, durerile intense sunt acompaniate de reacii vegetative i endocrine( tulburri de ritm cardiac, HTA, transpiraii, creterea FC i FR, stop cardiac sau respirator); hiperglicemia dup creterea secreiei de glucocorticoizi din SR, dup eliberarea hipotalamic de CRF i hipofizar de ACTH; Prin stimularea cortexului i a sistemului limbic apar i tulburri neuropsihice ca: anxietate, agitaie tulburri de atenie i concentrare, insomnie etc. La nivelul SNC exist nite neuroni intercalari care secret substane opioide cu rol de modulare a durerii, pot bloca parial stimullii i sunt analgezice. De la extremitatea cefalic durerea se transmite la cortex prin o serie de sisteme dintre care trigemenul este cel mai important. Caracterul durerii depinde de: proprietile agentului algogen, gradul de excitabilitate al neuronilor, funcionalitatea cortexului i trsturi individuale ce in de vrst, sex, stare psihic. Fiziopatologia durerii Cele mai importante mecanisme ale durerii sunt: hipoxia, inflamaia, iritaia chimic, durerea mecanic. Durerea prin hipoxie este urmarea suprimrii aportului de snge ntr-un teritoriu prin: spasme vasculare, obstrucii prin trombi sau emboli, compresiuni tumorale, contracii musculare intense i prelungite, staza sanguin. n hipoxie, metabolismul se desfoar prin glicoliz anaerob cu producere de metabolii acizi, sunt activai bradikinogenul cu creterea concentraiei de bradikinin care este algogen. Staza sanguin nu permite evacuarea substanelor algogene; oprirea irigaiei ntr-un muchi timp de 30-60 sec produce criz de claudicaie intermitent; la nivelul viscerelor excitarea receptorilor determin o contracie puternic manifestat prin durere( colicile abdominale). Durerea din inflamaie este urmarea acidozei locale i eliberrii de mediatori cu proprieti algogene ca: bradikinina, leucotriene, PG i serotonina; cretere K din raportul K/Ca n lichidul interstiial are aceleai efecte. Aferenele B i C devin sensibile la stimuli n prezena mediatorilor inflamaiei(nociceptivi silenioi). S-a demonstrat c nociceptivii pot avea i funcie efectorie prin mediatori ca polipeptidul P eliberai din terminaii cnd sunt activai; acesta are efecte de: vasodilataie, degranularea mastocitelor, chemotactic pentru leucocite i elibereaz mediatori ai inflamaiei; depleia de substan P din articulaii reduce severitatea unei artrite. Durerea prin iritaie chimic Iritaia chimic a TNL poate fi produs de substane exogene(acizi, substane corozive, ulei de mutar, formaldehida) i endogene(acizii biliari n peritoneu, HCl n mucoasa gastric). Durerea mecanic apare prin aciunea unor ageni din mediu. Acest tip de durere se produce prin excitarea direct a receptorilor dureroi, prin modificri circulatorii, prin mediatori.

94

Cele mai caracteristice forme clinice ale durerii sunt: durerea neurogen, durerea nonneurogen, psihogen i durerea intricat. I. Durerea neurogen cuprinde : Nevralgia este sindrom dureros, ntritorul de distribuie al protoneuronului senzitiv, explicat fiziopatologic prin descrcarea pool urilor de neuroni intercalari din cornul posterior al mduvei la aciunea unor stimuli variai. Durerea din bontul de amputaie se explic prin formarea unui nevrom terminal; Durerea din membrul fantom cunoscut ca iluzie dureroas a membrului absent, explicat prin integrarea defectuoas a unor impulsuri patologice din bont; Cauzalgia este un sindrom neurovascular reflex ce include durere tip arsur, tulburri vasomotorii i trofice, aprut dup traumatisme nervoase periferice. Fiziopatologic: modificarea de calibru vascular la nivelul microcirculaiei ntreinut de sistemul nervos simpatic(se remite prin blocarea simpaticului), fie prin reflex de axon, fie prin sinapsa artificial cu stimulare ncruciat (scurtcircuitare din fibre simpatice spre fibre senzitive); Durerea radiculo-cordonal posterioar este suferina rdcinilor spinale posterioare i a cordoanelor medulare posterioare. Cuprinde crize dureroase somatice i crize dureroase viscerale. Fiziopatologic se explic prin suprimarea inhibiiei pe care o exercit aferenele epicritice (fibre mielinice groase) asupra deutoneuronului spinotalamic. Durerea talamic traduce afectarea vascular a stratului optic explicat prin lezarea releului talamic. Durerea neuropatic prin leziuni ale nervilor periferici sau prin leziuni ale tractului sinotalamic sau chiar a talamusului; senzaie de arsur, furnicturi, oc electric; deficit senzorial n zona respectiv. Mecanisme multiple: nociceptorii lezai devin hipersensibili la stimuli i genereaz impulsuri i n absena lui; aferenele primare lezate pot deveni sensibile la norepinefrin. II. Durerea nonneurogen durerea cutanat se explic prin participarea substanelor productoare de durere. durerea muscular se explic prin dou mecanisme: ischemic cnd n hipoxie se elibereaz substane algogene i inflamator din miozite i traumatisme cnd se elibereaz plasmokine, prostaglandine, leucotriene cu efect nociceptiv. durerea miofascial apare dup traumatisme musculoarticulare, miozite, artrite. durerea articular prin mecanism inflamator cu eliberare de kinine algogene i mecanism compresiv ce intereseaz periostul i ligamentele. durerea osoas este explicat prin mecanism intricat: mecanic, inflamator, microcirculator i implicarea structurilor sensibile nvecinate.

95

durerea dentar prin denudarea terminaiilor receptorii din pulpa dentar cu expunere la stimuli mecanici, termici i chimici i procesul inflamator. durerea visceral produs de factori ca: distensie brusc, spasmischemie cu eliberare de substane algogene, stimuli chimici, excitani mecanici i procese inflamatorii. III. Durerea vascular Durerea vascular intereseaz predominant extremitatea cefalic sub form de migren i cefalee vascular nemigrenoas. Fiziopatologic apare prin mecanism arteriodilatator localizat i ciclic n migren i neciclic, dar generalizat n cefaleea nemigrenoas. Se adaug implicarea unor substane algogene ca: bradikinina, histamina la care sunt sensibile aferenele perivasculare. IV. Durerea psihogen Durerea psihogen este o cenestopatie cu mecanism complex, astfel c n nevroza anxioas, depresia activeaz un mecanism psihosomatic ntreinut n cerc vicios i centrat pe hipertonia musculaturii cefei, dar i pe tulburarea mecanismului de control al pragului genernd att percepie disproporional ct i tensiune muscular. V. Durerea intricat, cefaleea sau cefalalgia Este o manifestare ce cuprinde elemente ale durerii neurogene, nonneurogene i psihogene, definit printr-o senzaie de disconfort algic la nivelul capului. Fiziopatologic include mecanisme generale(explic cefaleea nonneurogen, psihogen i neurogen) i mecanisme particulare n migrene, cefalee prin inflamaie, traumatisme, nevrite, nevralgii, cefalee psihogen.

96

XIII. H E M O S T A Z A
Hemostaza este un ansamblu de fenomene care au loc ca rspuns la leziunea unui vas i care au drept efect oprirea sngerrii. La acest proces particip factori vasculari, trombocitari i plasmatici avnd ca rezultat formarea fibrinei. Procesul este contrabalansat de activitatea sistemului fibrinolitic. Se distinge o hemostaz primar asigurat prin interaciunea ntre peretele vascular i plcuele sanguine i o hemostaz secundar care implic formarea de fibrin. Fazele hemostazei: faza vascular; faza plachetar; faza de activare a factorilor coagulrii; fibrinoliza; activarea sistemului monocit macrofag care capteaz monomerii de fibrin, produii de degradare ai fibrinei i factorii coagulrii n exces, faza reologic n care fluxul sanguin spal locul leziunilor endoteliale, reduc numrul de trombocite, scad factorii coagulrii i ai fibrinolizei; faza de aciune a anticoagulanilor naturali care finalizeaz hemostaza.

XIII.1. Hemostaza primar

Hemostaza primar dureaz 2- 4 minute i realizeaz oprirea temporar a sngerrii prin formarea unui trombus plachetar - cheagul alb - ca rezultat al mecanismelor vasculare i a trombocitelor. Se numete i faza vasculo plachetar. I) Rolul peretelui vascular n hemostaz a). Rolul vasoconstriciei Vasoconstricia postlezional se datoreaz contraciei celulelor musculare netede(reflex de axon) i este o proprietate intrinsec a vaselor mici n special arteriale i sfincterele precapilare: capilarele nu conin fibre musculare i deci nu sunt contractile; arteriolele i sfincterele precapilare n leziunile mici pot asigura singure hemostaza; suportul biochimic este asigurat de catecolamine, serotonine, tromboxanul A2, bradikinina, ce intervin pe rnd n procesul de hemostaz i efectul lor se poate suma. b). Rolul endoteliilor vasculare(EV) EV sunt reprezentate de un strat monocelular aflat la interfaa dintre snge i structurile subiacente. Funcia CE este de barier, secretorie i antigenic de suprafa. n condiii normale E.V. sintetizeaz i secret: factor Von Willebrand cu rol n aderarea plcuelor sanguine; factor V procoagulant; inhibitor al activrii plasminogenului (PAI), factori procoagulani. Dar, predomin mecanismele anticoagulante i antitrombotice.

97

n condiii patologice cnd endoteliile sunt lezate sub aciunea endotoxinei, a radicalilor superoxizi din leucocite i n urma stimulrii cu citokine proinflamatorii ca IL - 1 i TNF (factor de necroz a tumorilor) se produce: accelerarea eliberrii de factor Von Willebrand din endotelii; expunere de factor tisular (tromboplastina) la suprafaa celulelor endoteliale (CE); crete producia de inhibitor al activrii plasminogenului (PAI) care reduce fibrinoliza; endoteliile expun o protein care favorizeaz aderarea leucocitelor i diapedeza; sub aciunea trombinei endoteliile produc i elibereaz factor de activare a plcuelor(PAF) care activeaz local plcuele i amplific procesul de aderare. Toate aceste modificri favorizeaz formarea dopului hemostatic prin aderarea de plcue la peretele vascular (mediat de f. Von Willebrand), prin iniierea fibrinoformrii pe cale extrinsec i prin limitarea fibrinolizei. c) Rolul celulelor subendoteliale Fibrele de colagen, microfibrilele de elastin, membrana bazal reprezint principalele elemente vasculare la care are loc aderarea plcuelor i iniierea hemostazei. Interaciunea dintre colagen i plcuele sanguine poate fi perturbat din cauza unor anomalii ale plcuelor sau a unei structuri anormale a colagenului. d) Rolul celulelor musculare netede Celulelor musculare netede cu excepia capilarelor sunt prezente n tot arborele vascular mai ales n arterele de calibru mic. Au funcie: contractil - ngusteaz lumenul vaselor lezate; sintetizeaz colagen, proteoglicani i proteine din structura fibrelor elastice; au rol n procesele de separare a peretelui vascular lezat. n leziuni ale vaselor mici(arteriale, capilare, venale) prin vasoconstricie, aderarea plcuelor sanguine la subendoteliu i agregarea plcuelor se poate limita fluxul sanguin, dopul hemostatic consolidndu-se prin fibrinoformare. n hemoragiile pe artere de tip elastic sau vene de calibru mare nu pot fi oprite prin mecanisme proprii; necesit oprirea pe cale chirurgical.

Vasculopatiile
Afeciunile peretelui vascular sunt luate n considerare atunci cnd se exclud deficitelor plcuelor sanguine i cnd coagularea este normal. Se pot prezenta ca: angiectazii, dilataii vasculare, n care sngele rmne n interiorul vasului; purpure n care sngele este extravazat n esuturi, n special n teritoriul cutanat; nu dispar dup vitropresiune (presiune cu o lam de sticl). Purpura vascular este format din leziuni punctiforme (sub 3 mm) denumite peteii, localizate mai ales la membrele inferioare unde sunt supuse la un maxim de

98

presiune venoas retrograd. n purpurele vasculare cu caracter inflamator (vasculite) leziunile sunt uor elevate fiind palpabile. Hematiile extravazate pot fi ndeprtate din piele intrnd n limfatice sau pot fi degradate n macrofage unde nucleul porfirinic al Hb, se metabolizeaz spre bilirubin (coloraia din roie n galben) n timp de Fe-ul se depune sub form de hemosiderin. n formele cronice hemosiderina acumulat determin coloraia brun a tegumentelor.

Vasopatii ereditare
1. Teleangectazia hemoragic ereditar = b. Rendu - Weber Osler este o anomalie ereditar ce se transmite printr-un mecanism autosomal dominant, afecteaz ambele sexe; este o dilatare patologic a vaselor terminale n special venele prin defect de angiogenez a vaselor mici care au traiect erpuitor, sunt ectaziate, fragile( sunt formate doar din endoteliu fr tunic i conjunctiv); devin mai palide sau dispar la vitropresiune; i pstreaz tot timpul aceeai culoare. Diagnosticul se stabilete prin triada: hemoragii recurente; teleangectazii multiple; antecedente heredocolaterale. 2. Boala FABRY - angiokeratoma corporis diffusum. Este o tezaurismoz cu sfingolipide ce se depun n piele, vasele mici din creier, rinichi, inim i leziuni nodulare n scrot, periombilical i fese. Are un mecanism de transmitere legat de cromozomul X i se manifest deci la sexul masculin. 3. Ataxia - teleangiectazic Este o boal ereditar cu transmitere autosomal recisiv. Se asociaz cu ataxia, deficite imune, endocrine, intelectuale. 4. Hemangiomul cavernos - sindrom Kasabach - Merrit Este o malformaie vascular cu aspect de zmeur nsoit de modificri i-n vasele din splin sau ficat. Anomalii ereditare ale esutului conjunctiv. Hemoragiile se produc datorit reducere rolului de suport al structurilor perivasculare(colagen, elastin) ce susin zona endo i subendotelial avnd drept consecin o fragilitate crescut a vaselor(sngerri). 1. Sindrom Ehlers - Danlos (9 tipuri de anomalii ale colagenului): articulaii hipermobile; esuturi fragile; sngerri spontane sau la traume mici( echimoze ntinse i hematoame subcutanate). 2. Pseudoxantomul elastic este o boal cu transmitere autosomal recisiv, un deficit congenital de hidroxilizin ce afecteaz fibra elastic din arterele mici(fibrele elastice din piele i media arterelor este anormal); teleangiectazii n piele, echimoze; sngerri n creier, retin, tub digestiv, urin, uter. 3. Osteogeneza imperfect, boal cu transmitere autosomal dominant caracterizat prin fracturi, diformiti prin deficit de formare a matricei osoase. 4. Sindromul Marfan este o anomalie cu transmitere autosomal dominant ce const ntr-un deficit de legare transversal a fibrelor de colagen caracterizat prin: extremiti foarte lungi(om pianjen); dislocarea cristalinului. Se poate nsoi de:

99

insuficien aortic; anevrism disecant; risc de hemoragii; echimoze dup traumatisme minime. Aproape toate anomaliile esutului conjunctiv se nsoesc de anomalii ale plcuelor sanguine care sunt hiporeactive, mai ales n secreia plachetar.

Vasopatii ctigate
Privesc doar afeciunile vasculare care evolueaz cu anomalii ale hemostazei evideniabile prin peteii sau echimoze. 1. Purpure mecanice prin: traumatisme, suciuni sau mucturi; creteri ale presiunii venoase retrograde: creterea presiunii n vena cav superioar n tumori toracice, accese de tuse, vom ce duc la peteii de fa i gt; purpura ortostatic pe membrele inferioare prin jartiere sau varice venoase. 2. Purpure prin atrofia esutului de susinere. a) Purpur senil este urmare a scderii progresive a colagenului din piele i peretele vascular. Clinic: leziuni echimotice pe faa extensoare a braelor, marginea radial a antebraelor, faa dorsal a minilor i gtului; semnul ochelarilor la baza nasului; prin ncrcarea cu Fe a macrofagelor echimozele rmn maronii i nu se trateaz. Hipermobilitatea pielii pe esuturile subjacente favorizeaz lezarea vaselor din derm i apariia de echimoze. b) Scorbutul, avitaminoza C este cauzat de deficitul sever de vit. C care scade activitatea enzimei prolinhidroxilaz(esenial n sinteza colagenului), reducnd procesul de hidroxilare a prolinei i lizinei. Precursorii lor intr n structura colagenului i i stabilizeaz structura. Rezultatul este o scdere cantitativ i calitativ a colagenului i fragilizarea vaselor de calibru mic. Clinic: hemoragii gingivale, musculare, esut celular subcutanat peteii pe faa intern a coapselor, fese, faa median a braelor(n jurul foliculului de pr); la copii hemoragii subperiostale; hiperkeratoz a pielii; gingii tumefiate i dureroase, pierderea dinilor datorit afectrii colagenului din ligamentul alveolo dentar. Paraclinic: anemie moderat, trombopenie pasager, semnul garoului este pozitiv, timpul de sngerare este prelungit. Doze de 25 mg/zi de vit. C o vindec. c) Excesul de corticoizi prin exagerare a secreiei endogene n sindromul Cushing i terapie prelungit. Mecanism: reducerea sintezei de colagen; hipofuncia macrofagelor. 3. Purpure infecioase prin leziuni la nivelul CE, apar n boli infecioase de natur: bacterian: scarlatina, febr tifoid, meningit, dizenterie, septicemii, endocardite; ricketsian: tifos exantematic, febra ptat a Munilor Stncoi, virotic: rugeol, variol, grip; protozoare: malaria;

100

Mecanisme: lezarea direct a peretelui vascular de ctre microorganismricketsioze sau direct a peretelui de ctre toxine: septicemii cu germeni gramnegativi. 4. Vasculitele Se refer la un proces inflamator al vaselor sanguine. n general se datoreaz unor perturbri ale rspunsului imun constituind vasculitele prin hipersensibilizare. Patogeneza lor este legat de formarea de C.I. local sau n circulaie. Factori etiologici: produse sanguine ca n boala serului, medicamente: antibiotice, antiinflamatoare, diuretice, barbiturice, infecii: streptococice, hepatita B, lepr, tbc, herpes, rubeol, HIV, neoplazii: carcinoame, limfoame, leucemii, colagenoze:LED, P.N., P.R. a) Purpura Hipergamaglobulinemic Waldenstrom: creterea policlonal a gamaglobulinelor; purpur, valuri de erupie peteial pe membrele inferioare, pimentaie brun pe gambe(dg. retroactiv dup 3-5 ani) creterea V.S.H., vscozitate crescut a serului, C.I. circulante, crioglobulinemice, hemoragii retiniene, alterarea nervilor periferici ce determin fie polinevrit senzitivo motorie sau necroz tegumentar. Mecanisme: vasculit, hipervscozitate; modificri ale plcuelor sanguine i ale coagulrii. b) Purpur Henoch Schonlein( purpur alergic), este o purpur vascular distinct, autoliminant ce apare la copii i afecteaz pielea, rinichii, intestinul i articulaiile. Este precedat cu 1 - 3 sptmni de o stare febril, IACRS, infecii streptococice, alergii alimentare sau medicamentoase. Mecanismul este imunologic printr-o reacie de hipersensibilizare de tip III cu formarea de complexe imune ce conin Ag streptococic n exces. Este nsoit de fenomene acute cu ascensiune febril: dureri articulare, purpur cutanat: peteii cu urticarie, papule, edem, forme de necroz cutanat; colici abdominale cu scaune muco-sanguinolente; infuziuni sanguine n rinichi, testicule, peritoneu, pericard, glob ocular; melen , perforaii intestinale, abdomen acut sau fals abdomen acut(colici periombilicale); renal(hematurie, GNA focal de tip mezangial, proteinurie, edeme); creterea IgA n ser, depozite de IgA n piele, rinichi; teste de hemostaz normale.

Rolul trombocitului n hemostaz

Plcuele sanguine sunt fragmente celulare lipsite de nucleu. Obinuit, circul sub form de discuri biconvexe cu suprafa neted. n leziunile vasculare ader la esuturile subendoteliale, devin globuloase, se strng i formeaz grmezi (agregate) vrsndu-i o parte din coninutul unor granule. Numr 150 - 350000 /mm 3 ;durat de via 8 - 11 zile. Aderarea trombocitar la nivelul leziunii are la baz un proces fizic de natur electrostatic: CE lezate se ncarc pozitiv i vor atrage trombocitele ncrcate negativ.

101

Activarea plachetelor se face de ctre stimuli: o fiziologici: trombin, colagen, ADP, adrenalin, o patologici: complexe Ag Ac; gamaglobuline agregate; virusuri; PAF - factor activator al plcuelor produs de leucocitele activate; n procesul de activare se genereaz produi de metabolism ai acidului arahidonic - tromboxan A2 care amplific rspunsul plachetar la stimuli. Aderarea este continuat prin ancorarea plachetelor la fibrele de colagen din zona endotelial i punerea lor n contact cu f v.W prin intermediul unor receptori specifici, glicoproteine Ib. n continuare adezivitatea trombocitar va fi amplificat prin dou mecanisme: fibronectinul secretat de CE se ataeaz de f vW i-i crete capacitatea de aderare le trombocit; fibrinogenul se ataeaz de trombocit la nivelul GPIIb i IIIa formnd puni macromoleculare ntre trombocite. Urmeaz agregarea trombocitelor desfurat n dou valuri sub influena: ADP din CE i fibrele de colagen(h.agregant); Al 2 lea val este declanat de TXA2 din fosfolipidele membranare degradate de ctre ciclooxigenaz. TXA2 determin contracia citoscheletului trombocitar i contracia fibrelor musculare vasculare. Membrana trombocitar devine neregulat, cu spicului care favorizeaz agregarea celulelor ntre ele, i pierd forma i secret intracelular: Ca, F 3 i 4 plachetar, serotonin(vasoconstricie), factor de cretere a trombocitelor, factor mitogen(favotizeaz separaia celulelor), ADP(agregare). Plcuele rspund stereotip prin modificri de form, agregare i secreia coninutului granulelor alfa i a corpusculilor deni. La suprafaa plcuelor activate se expun receptorii glicoproteici G.P. II, b/IIIa care fixeaz fibrinogenul. Prin fixarea fibrinogenului pe dou plcue se realizeaz puni proteice, esena procesului de agregare. Pe suprafaa unei plcue activate se expun pn la 50000 receptori GP IIb/IIIa care fixeaz fibrinogenul i realizeaz o structur destul de dens pentru a opri temporar o hemoragie. La consolidarea agregatelor contribuie i modificrile de membran ce permit ptrunderea de macromolecule din plasm n sistemul canalicular deschis. Ulterior n procesul de coagulare se ajunge la o cimentare cu filamente de fibrin a agregatelor. Aderarea plcuelor este procesul de fixare a plcuelor pe diferite suprafee. Depinde de urmtorii factori: natura suprafeei la care ader; regimul de curgere a sngelui; prezena unor proteine cu proprieti adezive; prezena de glicoproteine receptor n membrana plcuelor. Plcuele ader la colagen i microfibrilele din pereii vasculari. Au mare afinitate pentru plci ateromatoase. Acumularea plcuelor la nivelul trombilor se datoreaz att fixrii de suprafeele lezate ale vaselor ct i prin incorporarea n reeaua de fibrin. Rolul Ca n activitatea plcuelor

102

n citoplasma plcuelor Ca se combin cu o protein, calmodulin determinnd: activarea fosfolipazei A2 i amplificarea rspunsului plachetar pe calea producerii de endoperoxizi i tromboxan A2; activarea unor proteinkinaze C cu rol n modificrile de form ale plcuelor i n secreie; activarea unor fosfodiesteraze care degradeaz c AMP; activarea unor protein fosfataze.

Anomalii cantitative ale trombocitelor

I. Trombocitopeniile(scderea nr. sub 100000/ mm3 ) Clinic: hemoragii cutanate(peteii i echimoze), digestive, cerebrale; nu se nsoesc de hemoragii articulare sau n esuturile profunde. T.S. prelungit, test al garoului pozitiv - asociere cu fragilitate capilar i defect de retracie a cheagului. 1). Trombocitopenii prin producie sczut apare n: o leucemii, limfoame, tumori metastazante n mduv; o mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom; o xantomatoze, boli granulomatoase; o ageni fizici, chimici, biologici ce produc aplazie medular ca: radiaii, medicamente, alcool, infecii, diuretice tiazidice 2) Trombocitopenii prin scderea duratei de via a) Mecanism direct toxic sau mediat imunologic prin. o lezarea plcuelor prin complexe imune; o fixarea medicamentului pe membrana plcuelor care devin antigenice i fixeaz anticorpii; o formarea de autoanticorpi fa de componentele antigenice ale plcuelor proprii. Purpura trombocitopenic medicamentoas Aproximativ 80 medicamente sunt implicate prin efect mielosupresiv ca: citostatice, cloramfenicol, fenilbutazon, etanol; aciune toxic direct: ristocetina, heparina i mecanism imun: sulfamide, sruri de aur, derivai de chinin, metildopa, AB., antiinflamatoare, sedative. Purpura trombocitopenic idiopatic(PTI) este definit prin: trombocitopenie variabil, numr normal sau crescut de megacariocite, creterea anticorpilor tip IgG fixai pe membran, lipsa unei alte afeciuni asociate cu trombopenie, expunere la medicamente sau toxice. Clinic: 90 % prezint istoric de infecii virale sau vaccinri recente; purpur peteial, echimoze aprute spontan; bule hemoragice pe mucoasa bucal; epistaxis; hematurie; hemoragie digestiv. Fiziopatologic: distrucia plachetelor de ctre macrofage este mediat de Ac IgG legai de membrana plachetar. inta anticorpului este complexul glicoproteic

103

IIb/IIIa din membran. Plcuele acoperite de anticorpi sunt distruse de macrofagele splenice. n cazul IgM distrucia se poate face de ctre macrofagele hepatice (splenectomia nu este necesar). Majoritatea prezint autoanticorpi n plasm i pe suprafaa trombocitelor cauznd scderea duratei de via prin distrugere prematur n splin. b) Trombocitopenii prin consum exagerat Apar n: sindroame de C.I.V.D., la nivelul unor hemangioame gigante; operaii pe cord prin circulaie extracorporeal; microangiopatii trombotice. Purpura trombotic trombocitopenic ( P.T.T.) sau boala Moschowitz Mecanismul este incomplet cunoscut. Se manifest prin: sindrom hemoragipar cutanat i mucos; paloare, febr, manifestri neurologice. 3. Trombocitopeniile prin sechestrare n splin,. 4. Trombocitopenia diluional prin aport masiv de lichide. n transfuziile masive de snge pe lng efect diluional poate apare un defect funcional al plcuelor, tulburri de coagulare; dispare la 3 - 4 zile dup oprirea transfuziilor. II. Trombocitozele i trombociteniile(crete numrului aprox. 400000 / mm3 ) A. Trombocitoza reprezint creterea reactiv a numrului de trombocite. Apare n: o stri fiziologice: efort fizic prin mobilizarea trombocitelor din capilarele pulmonare; perioada ovulaiei; sarcin. o stri patologice: creterea produciei de plcue; intervenii chirurgicale majore (dup 4 zile); procese inflamatorii acute sau cronice; cancerul de sn, pulmonar(ca sindrom paraneoplazic); anemiile hiperregenerative (posthemoragice, hemolitice); dup tratament n anemiile feriprive cronice; criza reticulocitar dup tratament cu vit. B12 n anemia Biermer; cardiopatii congenitale cianogene; tumori renale; 50 % din cei splenectomizai(mecanism necunoscut). Anomalii calitative ale plcuelor(trombocitopeniile) I. Anomalii genetice Se suspicioneaz cnd avem timp de sngerare prelungit cu nr. plachete normal sau timp de sngerare (T.S.) foarte lung cu uoar trombopenie. Trebuie eliminat o afectare secundar i utilizarea unor medicamente de obicei apar n copilrie. Comportamentul anormal al plcuelor poate fi determinat i de factori care nu in de plcue: modificrile calitative ale structurilor subendoteliale; anomali calitative ale unor proteine plasmatie a factorului V. Willebrand i fibrinogenul. 1). Anomalii date de un defect de aderare a plcuelor

104

a) Sindromul Bernard Soulier(distrofia trombotic hemoragic) Evolueaz cu sindrom hemoragic i se transmite dup un mecanism autosomal recisiv, deficit de GPIbIX. b) Sindrom pseudo - von - Willebrand Anomalie transmis prin mecanism autosomal dominant, evolueaz cu sindrom hemoragic mucocutanat i cu T.S. prelungit. c) Deficit de aderare la colagen Const ntr-un deficit al glicoproteinei Ia responsabil de interaciunea plcuei cu colagenul. 2. Anomalii determinate de o perturbare a procesului de activare a plcuelor. 3. Anomalii datorate unor defecte cantitative sau calitative ale corpusculilor deni 4. Deficite funcionale ale plcuelor determinate de anomalii ale unor proteine plasmatice a) B. Von Willebrand (b.v.W.F) prin mecanism autosomal dominant. Se datoreaz absenei sau anomaliilor de structur ale unei glicoproteine plasmatice esenial pentru funcia plcuelor sanguine (f.v.W.F.).Clinic: hemoragii n mucoase, retroamigdaliene, epistaxis, metroragii. b) Anomalii ale funciei plachetare n afibrinogenemie i hipofibrogenemie Deficitul total de fibrinogen are un mecanism autosomal recesiv(1 caz la 2 milioane). Fibrinogenul este necesar procesului de agregare plachetar. T.S. este prelungit, timpul de agregabilitate este scurt, modificat. Exist riscul unor hemoragii cataclismice dup intervenii chirurgicale. II. Anomali ctigate ale plcuelor sanguine 1. Anomalii secundare unor boli i evolund cu reducerea funciilor a) Dup medicamente ca: antiinflamatoare nesteroidice, clofibrat, dipiridamol, heparin, anticalcice (verapamil), blocante ale receptorilor adrenergici. Riscul este crescut cnd se administreaz la hemofilici, hepatici, uremici, la cei tratai cu anticoagulante orale (anti vit. K). b) C.I.V.D. plcue sunt astenizate de aciunea endotoxinelor microbiene, au o reactivitate sczut. c) Uremia; plcue hipoagregabile probabil prin retenia unor substane dializabile (uree, fenoli), hormonul paratiroidian (are efect inhibitor prin acumularea intraplachetar de c AMP). d) Sindroame mieloproliferative(hiporeactivitate plachetar). f) Ciroze hepatice i hepatite cronice. Tulburarea hemostazei intensive prin anomalii ale coagulrii i accelerrii fibrinolizei. Disfunciile plachetare survin n legtur cu excesul de C.I. circulante care se pot fixa pe plcue, sau ca urmare a unor episoade de C.I.V.D.

105

2. Stri patologice asociate cu hiperreactivitatea plcuelor sindromul nefrotic (S.N.). bolile cardio-vasculare.

XIII.2. Hemostaza secundar

Coagularea propriu zis reprezint ansamblul de fenomene care duce la transformarea fibrinogenului solubil n gel insolubil de fibrin. Coagularea are 2 ci: a) Calea intrinsec iniial, de activare a f. XII n contact cu suprafaa lezat, se combin cu f. XI rezultnd complexul XII - XI (produsul activrii de contact) care v-a aciona f. IX care se combin cu f. VIII formnd un complex ce activeaz f. X. Urmeaz apoi o serie de reacii comune cu calea extrinsec urmate de eliberarea de mici cantiti de trombin. Trombina (enzim proteolitic puternic) detaeaz din molecula de fibrinogen, 2 perechi de fibrinopeptide (A i B) dup care monomerii de fibrin rmai se polimerizeaz formnd molecula de fibrin. Aceasta pentru stabilitate necesit prezena f. XIII asigurnd soliditatea cheagului. b) Calea extrinsec iniiat de factorul tisular, tromboplastina tisular se combin cu f. VII i formeaz "produsul intermediar I" care activeaz n continuare f. X. mpreun cu f. V tromboplastina (protrombinaza) care cliveaz enzimatic o molecul de trombin din molecula din protrombin. Micile cantiti de trombin au rol de activare a proceselor anterioare de creterea debitului cii intrinseci prin aciuni asupra f. XII i f. V. Proteaze dependente de vitamina K sunt protrombin (F.II), f. VII, f. IX i f. X, proteaze sintetizate n ficat n prezena vit. K. Vitamina K are dou forme: natural din plante i sintetizat de ctre flora intestinal absorbit n prezena srurilor biliare. Factorul tisular (tromboplastina tisular, TF, TPT) este un receptor celular pentru f VII; este un component al celulelor ce ajunge n contact cu sngele doar n caz de leziuni tisulare; este o lipoprotein aflat n cantitate mare n endoteliile vasculare; devine expus pe lumenul vascular dup stimuli nocivi prin aciunea IL - 1 i TNF (factor de necroz, tumoare); intima vascular din vecintatea unei plci aterosclerotice este foarte bogat n TF. Alte proteaze cu rol n coagulare sunt: f XII, prekalikreina, f XI i Kininogenul. Sinteza nu necesit vit. K. Kininogenul este un cofactor al celor trei proteine, favoriznd interaciunea dintre ele prin formarea de complexe. Activarea prin contact pune n joc att mecanismul intrinsec al coagulrii ct i fibrinoliza, formarea de kinine i activarea C. F XII Hageman poate fi activat de ctre plasmin, Kaliknein, tripsin. Lund n considerare faptul c n plasm nu se gsesc proteaze active n stare liber, c exist inhibitori de proteaze n concentraie mare nu se poate imagina activarea f XII de ctre plasmin sau kalikrein.

106

Plcuele sanguine au rol n procesul de coagulare pe cale intrinsec astfel: modificrile suferite de membrana stimulat a ADP-ului confer o suprafa unde este facilitat activarea f XII.; Cofactorii coagulrii sunt proteine plasmatice cu rol n coagulare dar lipsite de proprieti enzimatice. F V, f VIII, H M W K G acioneaz prin alinierea proteazei activatoare (f X) i a zimogenului substrat (protrombina) la suprafaa fosfolipidic a plcuelor n poziii optime pentru interaciune. Orice leziune vascular duce la fixarea complexului v.W. f - f VIIIc la straturile subendoteliale i prin acest complex plcuele ader la aceste structuri. Formarea i stabilizarea fibrinei Trombina acioneaz asupra fibrinogenului i prin scindarea unor fragmente peptidice(fibronopeptide) l transform n monomeri de fibrin care apoi polimerizeaz i formeaz reeaua de fibrin. Trombina activeaz i f XIII ca "stabilizator al fibrinei" care acioneaz ca o transglutaminaz. Stabilete legturi covalente ntre monomerii de fibrin polimerizai, conferind stabilitate reelei de fibrin. Sub aciunea fXIII se produc legturi covalente ntre fibrin i fibronectin prin care fibrina se leag de colagenul peretelui vascular. F XIII se gsete n plasm ca un zimogen inactiv. Este o transglutaminaz ce stabilete legturi ntre glutamin i lizina din monomerii de fibrin. Fibrinogenul, fibrina, f XIII i fibronectina realizeaz o unitate funcional cu rol n hemostaz dar i n vindecarea i cicatrizarea plgilor. F XIII catalizeaz ncorporarea alfa2 antiplasminei n reeaua de fibrin crescndu-i rezistena la agenii fibrinolitici. Fibrinogenul este o glicoproteina, se gsete n plasm n concentraie mai mare dect ali factori ai coagulrii. Se gsete i n granulele alfa ale plcuelor, dar, principala surs este hepatocitul (scade doar n faza terminal a afeciunilor hepatice). Fibronectina FN, este o glicoprotein de adeziune care se gsete n plasm sub form solubil i n form insolubil legat de colagen n matricea substanei fundamentalea esutului conjnctiv. Intervine n meninerea structurii esuturilor i are aciune opsonizant de fagocitare a resturilor celulare, a bacteriilor, fragmentelor de colagen.

Mecanisme anticoagulante
Depind de: proprietile antitrombotice ale endoteliilor; sistemul fibrinolitic; factori i mecanisme anticoagulante; micarea rapid a sngelui prin vene. Inhibitorii naturali ai coagulrii 1. Antitrombina III (AT III)

107

Este o alfa2 glicoprotein plasmatic sintetizat n ficat i n endoteliile vasculare. A.T.III inhib: trombina formnd un complex stabil ndeprtat prin captare n macrofage; f X a i IX a, f XII a, XI a, kalikreina i plasmina. Efectul crete n prezena heparinei. 2. Cofactorul II al heparinei (N.C.II); este inhibitor al trombinei; - activitatea lui crete n prezena heparinei. 3. Inhibitorul cii mediale de F.T. (T E P I ) Este o protein plasmatic produs n E.V. Devine activ dup iniierea coagulrii, inhib complexul F.T. / f VII a doar dup generarea de f X a. 4. Sistemul Proteinei C Sistem format din: P.C., proteina S, trombomodulina i acioneaz n strns cooperare cu E.V. Ali ageni anticoagulani: heparina, un polizaharid sulfatat sintetizat la nivelul mastocitelor din esutul conjunctiv.

Anomalii ale coagulrii

I. Anomalii cu caracter genetic 1. Anomalii cu transmitere legat de sex. a) Hemofilia clasic (H.A.) este o deficien funcional a f VIII manifestat prin alterarea coagulabilitii, anomalia genei f. VIII situat pe braul lung al crozomului X(defecte n secvena nucleotidelor), de la simple mutaii punctiforme la deleii importante, n timp ce Ag legat de complexul f VIII (v.W.F.) este normal sau crescut. Se transmite printr-o gen patologic legat de cromozomul X. Boala este clinic manifestat la brbai(femeile sunt purttoare). Sunt forme severe, medii, uoare n funcie de activitatea f. VIII(1%,1-5%, 5%, 5-25%) Manifestri: sngerri spontane n articulaii i muchi, hemartroze, epistaxis, durere la nivelul sngerrii, hematoame n muchi, hematurie, sngerri gastro intestinale, sngerri la extraciile dentare, hematoame retroperitoneale ce explic neuropatia femural, sngerare oro faringian, n SNC(20-30% deces), sunt prinse articulaiile mari. Paraclinic: TS normal; TPT crescut; TQ normal; TC crescut; trombocite normale. b) Hemofilia B - B. Cristmas Anomalia coagulrii se datoreaz nu numai lipsei de sintez, dar mai ales formrii unor molecule anormale i ineficiente - mai rar. 2. Coagulopatii genetice cu transmitere autosomal Afecteaz egal femeia i brbatul, au mecanism de transmitere recesiv cnd boala apare la homozigoi sau determinant cu grad variabil de penetran. a) Afibrinogenemia congenital: defect de sintez a F transmis autosomal recesiv, homozigoii provin din cstorii consanguine, se manifest prin sngerri diverse. II. Anomalii cu caracter ctigat

108

Insuficiena hepatic duce la: scderea proteazelor serice dependente de vit. K (Proteina C); scderea f. V, f XIII, A.T. III, Proteina S.

109

XIII.3. Fiziopatologia fibrinolizei

Fibrinoliza reprezint degradarea enzimatic a fibrinei de ctre plasmin; este cel mai important mecanism de prevenire a trombozei. Procesul fibrinolitic este rezultatul unei interaciuni ntre activatorii i inhibitorii care asigur ndeprtarea depozitelor endovasculare de fibrin ce pot duce la tromboz i previn liza prematur a dopului hemostatic ce s-ar solda cu sngerri prelungite. Toate enzimele implicate n fibrinoliz circul n plasm sub form inactiv ce se pot activa fie n contact cu fibrina (t-PA) sau prin proteoliz limitat a plasminogenului. Sunt dotate cu structuri n ans capabile de a lega lizina i de a le fixa n reeaua de fibrin. Plasmina este substana care determin liza cheagului de fibrin. Este generat prin activarea precursorului inactiv - plasminogenul. Plasminogenul este o glicoproteina sintetizat n ficat. Forma nativ are ca aminoacid N - terminal acidul glutamic (Glu - PLG) iar asparagina se afl n poziie C-terminal. Activarea plasminogenului de ctre t - PA sau urokinoz (u-PA) implic formarea unei molecule de plasmin format din 2 lanuri polipeptidice unite prin 2 puni disulfidice. Plasmina este o enzim proteolitic similar tripsinei ce conine n centru activ aminoacizii histadin, aspartat i serin. Este capabil s lizeze fibrina dar i fibrogenul, f V i f VII ai coagulrii. Activatorii fibrinolizei 1. Activatorul tisular al plasminogenului t - PA Este sintetizat n citoplasma celulelor endoteliale, stocat n citoplasma endoteliilor, eliberat de diveri stimuli ca: hipoxia general sau local(ocluzie venoas); efort fizic; adrenalin. 2. Urokinaza (activator de tip urinar) U PA; descoperit iniial de urin; este produs de celule renale, macrofage, celule endoteliale, epiteliile cilor urinare, cornee, vagin, mucoas gastric. Particip la activarea fibrinolitic bazal i stimulat. 3. Sistem de activare intrinsec; intervin doar componente ale plasminei. Ali activatori: kinaze bacteriene; streptokinaza; stafilokinaza; enzime proteolitice ca: tripsina i papaina. Inhibitorii fibrinolizei 1. Inhibitorii activrii plasminogenului: PAI - 1 - provenit din endotelii i hepatocit; PAI - 2 - din placent; PAI - 3 = PCI - inhibator al proteinei C PAI - 1 - sursa n hepatocite, CE, fibroblaste, celule musculare netede, granule alfa ale plcuelor sanguine. Sinteza este stimulat de: insulin(cel din hepatocite); IL-1, endotoxin din endotelii. PAI-2 n placent, granulocite, monocite, macrofage, neoplasme ovariene. Are afinitate mai mare pentru U - PA. Are rol de a proteja organismul matern fa de o activare brutal a fibrinolizei n sarcin i expulzie.

110

PAI 3 produs de hepatocite, are efect mai puternic asupra proteinei C activat. 2. alfa2 antiplasmina, alfa2 plasmin inhibator ( alfa2AP, alfa2PI): are mare afinitate pentru plasmin blocndu-i centrul activ; Anomalii ale fibrinolizei n general se asociaz cu anomalii ale coagulrii. I. Anomalii cu caracter familial ale fibrinolizei 1. Anomalii care evolueaz cu tendine de hemoragie: sunt reprezentate de deficite ale inhibitorilor fibrinolizei; cretere cu caracter familial a produciei de t-PA; se produce o liz rapid a dopului hemostatic tradus clinic prin hemoragii n doi timpi. 2. Anomalii care evolueaz cu tendine la tromboze. a) Reducerea activitii activatorului plasminogenului: scderea t-PA n condiii bazale dar mai ales o lips de rspuns n urma stimulrii prin ocluzie venoas, efort fizic. b) Anomalii familiale ale plasminogenului: scderea concentraiei plasmatice de P. (caracter genetic) - hipoplasminogenemie familial; modificri ale structurii ale moleculei de plasminogen - displasminogemie familial. Simdroame fibrinolitice acute 1. Boli medicale:afeciuni hepatice; sindrom mieloproliferativ: hipervscozitate cu staze i hipoxie ce favorizeaz eliberarea activatorilor; muctura de arpe: C.I.D. cu activarea plasminogenului prin toxine i enzime; transfuzii cu snge incompatibil; terapie excesiv fibrinolitic: exces de streptokinoz i urokinoz; oc electric, termic, traumatic: hipoxie cu eliberarea activatorilor vasculari fibrinolitici. 2. Boli chirurgicale: intervenii pe prostat, uter, plmni, pancreas: organe bogate n tromboplastin ce induc CID i-n activatorii tisulari ai plasminogenului ce induc hiperfibrinoliz; circulaie extracorporeal - activarea f XII. 3. Boli obstetrico ginecologice.: dezlipire prematur de placent: CID tromboplastin; fibrinoliz - activatori placentari; retenie de ft mort; mola hidatiform; hematom retroplacentar, embolie cu lichid amniotic. Anomalii ctigate ale sistemului fibrinolitic n ciroza hepatic, leucemie promielocitar, C.I.V.D.; amiloidoza, sindrom nefrotic etc.

XIII.4. Coagularea intravascular diseminat (C.I.D.)

CID este cea mai complex anomalie a hemostazei evolund att cu tromboze ct i cu hemoragii. Boli n care poate interveni: septicemie (gram-negativ); complicaii obstetricale; neoplasme; hemoliz intravascular; boli hepatice severe; traumatisme, arsuri; reacii imune intravasculare; proteze valvulare i vasculare; veninuri i toxine animale. Din punct de vedere biochimic CID este o stare de activare anarhic a sistemelor proteazice (coagulare, fibrinoliz, kininoformatoare).

111

Principalele fenomene sunt: o formarea de microtrombi fibrinoplachetari la nivelul capilarelor; o consum consecutiv al plcuelor sanguine i ai unor factori ai coagulrii; Clinic: fenomene trombohemoragice i insuficien funcional a organelor cu care s-au produs obstrucii trombotice ale microcirculaiei.

Fiziopatologia C.I.D.
Este important stabilirea secvenei fenomenelor biochimice i fiziopatologice prin intermediul endoteliilor, ale coagulrii, sistemului fibrinolitic i plcuelor sanguine. 1. Mecanismele implicate n activarea coagulrii: Principalul mecanism n activarea coagulrii n C.I.D. este reprezentat de activarea extrinsec prin tromboplastina tisular numit T.F. care este eliberat de C.E., monocite (nu PMN) prin: liza celulelor prin disrupia membranei; activarea celulei care expune n mod activ F.T. la suprafa - n special C.E., eliberarea de F.T. de pe suprafaa celulei i trecerea n circulaie mpreun cu fragmente de membran (leucemii). Endotoxinele pot produce acelai lucru direct sau indirect pe ci mediate de macrofage ca produi de degradare ai C. Expunerea sau eliberarea de F.T. duce la activarea f VII i coagulare pe cale extrinsec. Trombina rezultat poteneaz i calea intrinsec activnd f VIII c cu formarea de fibrin n microcirculaie. 2. Deprimarea activitii anticoagulante. n C.I.D. se produce deprimarea activitii anticoagulante prin 2 mecanisme: prin epuizarea diverilor inhibitori prin formarea de complexe inactive cu factorii activatori ai coagulrii; prin leziunile endoteliilor diminu intervenia acestor celule n mecanismele de control ale coagulrii. Rolul fibrinolizei n C.I.D. n prima faz are loc eliberarea de t-PA din endoteliile vasculare i absorbia lui pe depozitele de fibrin cu eliberarea de produi de degradare ai ei. La aproximativ 3 oare activitatea fibrinolitic din sngele circulant scade brusc att prin inactivarea tPA ca urmare a formrii de complexe cu PAI ct i datorit epuizrii t-PA circulant n urma absorbie pe reeaua de fibrin. Aceasta explic prezena produilor de degradare ai fibrinei n mica circulaie i lipsa activitii fibrinolitice. Persistena depozitelor de fibrin se explic prin stimularea mai puternic procoagulant a endoteliilor fa de fibrinoliz i blocarea precoce a fibrinolizei prin exces de inhibitori de tip PAI. Deci procesul de fibrinoformare l excede pe cel de fibrinoliz. Rolul plcuelor sanguine:eliberarea de PAi din plcuele activate exercit un efect de limitare a fibrinolizei compensatorii; factorii eliberai din plcue ca: PAF, serotonia, leucotriena LTB4 pot leza endoteliile direct sau prin radicalii superoxizi produi de leucocitele stimulate de ctre aceti produi.

112

Plcuele activate i elibereaz coninutul, se agreg i sunt incluse n trombi fibrino-plachetari. Numrul lor scade i cele rmase sunt hiprreactive. Scderea adezivitii i agregabilitii plcuelor rmase n circulaie contribuie la sindromul hemoragic al bolnavilor cu C.I.D. C.I.D. s-ar declana dac trei procese ar surveni simultan sau consecutiv: activarea coagulrii; reaciile vasomotorii; inhibarea fibrinolizei. Principalul mecanism prin care endotoxina declaneaz activarea coagulrii const n exprimarea de P.T. la suprafaa celulelor endoteliale i a monocitelor. ntruct activarea fibrinolizei este de scurt durat, fiind rapid blocat de ctre inhibitorii de tip PAI, microtrombii vor persista i blocnd microcirculaia duc la necroz i insuficiena organic. Pe de alt parte consumul unor factori ai coagulrii i plcuelor; leziunile peretelui vascular i efectele produilor de degradare fibrinolitic creaz condiii unor manifestri hemoragice, astfel c la examenul anatomo-patologic gsim leziuni necrotico- hemoragice. Clinic se suspicioneaz un episod CID cnd: apare brusc un oc hipotensiv (cianoz, deces); apare brusc un sindrom hemoragic cu echimoze generalizate; apar necroze cutanate la extremiti (simetrice); apare o stare de oc i I.R.A.

113

Fig.XIII.1. Fiziopatologia CID

114

XIV. FIZIOPATOLOGIA APARATULUI DIGESTIV XIV.1. Fiziopatologia motricitii

Fiziopatologia masticaiei Masticaia este actul reflex care cuprinde prehensiunea, tierea, zdrobirea i triturarea alimentelor, transformarea lor n bol alimentar. Tulburrile masticaiei: dificulti n deschiderea cavitii care influeneaz prehensiunea: afeciuni temporomandibulare: artrite; traumatisme; t.b.c. articular; periartrirte, trimus; tetanos; inflamaii ale: buzelor; obrajilor; limbii; arsuri; retracii cicatriciale; afeciuni amigdaliene, faringiene; malformaii congenitale. boli inflamatorii ale mucoaselor i dinelor afeciunim dento-maxilare edentaiile totale sau pariale tulbur procesul masticator; ocluzia deschis, prognaiile mandibulare, compresiunea de maxilar, reduc cmpul de masticaie. boli psihice: psihopatii, neuroastenii, nevroze, isterii. paralizii de trigemen n care este mpiedicat micarea de lateralitate i prognaie anterioar. Tulburrile de masticaie influeneaz digestia n ntreg tubul digestiv prin inducerea de: leziuni gastrice; tulburri de secreie; tulburri de nutriie; tulburri intestinale, hepatobiliare, cardiace, nervoase. Deglutiia este procesul prin care bolul alimentar ajunge n stomac. Este un act reflex cu centrul n bulb, pe planeul ventriculului IV. Calea aferent este reprezentat de ramuri din glasofaringian, trigemen i vag. Calea eferent prin ramuri din hipoglos, trigemen, vag i glasofaringian. Timpul bucal este un act voluntar ce asigur transferul bolului n faringe cu participarea musculaturii linguale, muchilor miohioidieni, hipogloi i stilogloi. Timpul faringian transfer bolul n esofag prin contracia constrictorului faringian mijlociu i inferior, a muchilor palato-faringieni i stilofaringieni. Se includ orificiile de comunicare cu: nasul; cavitatea bucal; laringele. Este scurt i nu poate fi oprit. Timpul esofagian cuprinde deplasarea bolului alimentar prin intermediul unor unde peristaltice primare declanate de actul reflex al deglutiiei care deschide sfincterul esofagian inferior (SEI) i secundare iniiate prin mecanism local prin plexul mienteric. Tulburri ale deglutiiei a) Deglutiia buco-faringian prezint tulburri n afeciuni ale bucofaringelui: amigdalite; abcese periamigdaliene i retrofaringiene; malformaii congenitale; leziuni neoplazice i luetice; paralizii ale vlului palatin; abcese, tumori,

115

paralizii bulbare; ramolismente cerebrale(lichidele ptrund n cavitatea nazal); afeciuni ale S.N.: intoxicaii cu somnifere, morfina, narcoze, comele care scad excitabilitatea centrilor determinnd ptrunderea n trahee a unor alimente i realizarea de focare pneumonice; tumori, corpi strini, tetanos, isterie, tubare - produc spasme; b) Tulburarea deglutiiei esofagiene: Funcional: globul isteric; sindromul Plummer- Vinson din anemie feripriv; achilie gastric; esofagit; cardiospasmul: obstrucia lumenului cardiei cu oprirea bolului alimentar (senzaie de presiune). Organice: stenoze esofagiene prin substane caustice, cancere sau compresiuni externe. corpi strini nsoii de inflamaia zonei i pericol de perforaie i mediastinit; diverticuli esofagieni pot fi: - de presiune prin hernia posterioar a mucoasei i submucoasei esofagiene printr-un hiatus muscular produs de: traumatisme; slbirea musculaturii; malformaii. Se produc n general ntre peretele posterior al esofagului i constrictorului superior al esofagului la btrni mai frecvent. Alimentele stagnate pot produce inflamaie, infecie, flegmoane, degenerare malign, pneumonii de aspiraie. - de traciune prin tracionarea peretelui anterior de ctre aderente cu ganglionii bronici (t.b.c.); localizai la bifurcaia traheei.

XIV.2. Fiziopatologia motilitii tubului digestiv

Motricitatea gastric asigur amestecarea i evacuarea coninutului gastric. Este asigurat de musculatura: longitudinal- extern; circular - mijlocie; oblic intern. n cadrul funciei motorii a tubului digestiv se descriu trei tipuri de micri: peristatice - contracii propulsive ale musculaturii circulare; peristatice (segmentare) - contracii staionare ale fibrelor circulare; pendulare - contracii ale musculaturii longitudinale. Controlul motilitii are dublu mecanism: nervos i umoral. Cel nervos are la baz existena fibrelor parasimpatice i simpatice (aferente i eferente) care asigur reflexe de control prin plexurile Meissner i Auerbach, celiac, mezenteric i prin S.N.C. (via nervii splahnici sau vagi). Factori care produc relaxarea motilitii sunt: adrenalin; serotonin; P.G. nervii simpatici; parasimpaticolitice; enterogastronul. Factori care produc excitarea motilitii: acetilcotina (mediator parasimpatic); medicamente colinergice; nervi parasimpatici; histamina; vasopresina (ADH); gastrina; bradikinina; colecistokinin; ocitocin.

116

Motilitatea gastric Stomacul prezint 3 tipuri de micri peristaltice - propulsive - iniiate de cardie; contracii sistolice ale antrului cu dublu rol de amestec ale chimului de secreie gastric i evacuare; contracii ale ntregului stomac. Stomacul este mprit n dou regiuni distince: proximal: fornix + poriune din corp i distal: corp + antru + pilor. ntre contraciile stomacului i ale duodenului exist o continuitate datorit unor fibre musculare ce nu se ntrerup i datorit distensiei duodenale produs de evacuarea chimului. Evacuarea stomacului este ritmic i se realizeaz prin creterea tonusului poriuni proximale i prin contracii peristaltice a celei distale. Cantitatea neevacuat este retropropulsat n antrul piloric unde este mixat. Aceast zon numit "moara piloric" este important pentru alimente solide. Ritmul evacurii depinde de starea fizico-chimic a chimului (vscozitate, presiune osmotic, volum, aciditate) i de compoziie. Grsimile inhib motilitatea. Reglarea motilitii este realizat de: mecanismul umoral; reflexe murale ce se nchid n plexurile intramurale sau cel celiac i reflexe vagale. Contraciile de evacuare sunt stimulate de un reflex vago-vagal ce intervine dac stomacul este prea plin. Factorii psihici intervin n evacuare n sensul c emoiile negative ntrzie evacuarea. Fiziopatologia secreiilor digestive Funciile secreiilor digestive: digestiv prin mecanism enzimatic transform principiile alimentare pn la forme absorbabile. Cuprinde: solubilizare n ap; denaturare prin HCl; emulsionare prin sruri biliare. antibacterian prin lizozim i HCl. protecia mucoasei fa de autodigestie; excreia a unor compui toxici: metale grele; alcool; uree. Saliva Saliva este secretat n cantitate de 1 - 1,5 l zilnic de ctre: glandele salivare mari: parotide; submaxilare; sublinguale. glandele mici dispersate n mucoasa bucal, n special n zona palatin i bucal. Compoziia salivei: 99 % ap; substane anorganice i organice. Substane anorganice: Na, K, Mg, Cl, HCO3 ; pH 5,4 - 7,8; saliva este hipoton; se elimin ioduri n concentraii de zece ori mai multe ca n plasm; fluorul cu rol anticarie.

117

Substane organice: mucus; amilaz salivar; ptialina; substane azotate neproteice; glucoz; lipide. Funciile salivei. umectarea i lubrefierea gurii prin mucus salivar ce contribuie la formarea bolului alimentar la deglutiie, vorbire i cntare; digestia amidonului prin ptialin i amilaza salivar maltoza; solubilizarea unor substane care dau gust alimentelor i pot stimula papilele gustative; formarea bolului alimentar; curirea cavitii bucale i prevenirea dezvoltrii excesive de germeni bacterieni; anticarie; echilibrul hidric prin senzaia de sete (vasopresina i regleaz debitul n funcie de hidratarea organismului). Tulburri de secreie salivar 1. Hipersalivaia apare ca: rspuns la condimente i fum de tutun; dup parasimpaticominetice( muscarina; pilocarpina); graviditate; afeciuni bucale: stomatit (aftoas, herpetic, intoxicaii cu Pb i Hg); angine; abcese amigdaliene; procese inflamatorii odontogene; carii dentare, cancer de limb; afeciunile urechii mijlocii - excit coarda timpanului; nevralgia de trigemen; boli neurologice: b. Parkinson, turbarea, difteria; afeciuni digestive: ulcer; cancer gastric; spasmul cardiac; colecistele cronice; dischinezia biliar; colite. Hipersalivaia (sialoreea) determin ptialismul (scurgerea salivei din gur). Consecinele hipersalivaiei: masticaie deficitar - acrofagie; leziuni ale buzelor, dificulti de vorbire; scderea aciditii gastrice; influeneaz tranzitul intestinal; aerocolite, dilataie gastric; suferine la distane: sindrom gastro - cardiac; nevroze. 2. Hiposalivaia apare dup ingerare de lichide sau semilichide; emoii; administrarea de atropin; deshidratri din: transpiraii abundente; hemoragii; vrsturi (stenoz piloric); diarei profuze; poliurie din D. Insipid i I R A; boli febrile prelungite; boli caectice; I.C. avansat; revrsate lichidiene mari n caviti seroase; paralizia facial periferic; 3. Suprimarea complet a secreiei salivare aptialism. Apare n: stomatite cronice - atrofice; boli de colagen; procese degenerative a glandelor salivare; boli de sistem; uneori n menopauz. Consecine: uscarea limbii i a mucoasei irigate cu fisurri, inflamaii ale glandelor salivare; tulburri de vorbire; carii dentare i edentaii bucale; tulburri ale digestiei bucale.

118

Secreia gastric n stomac bolul alimentar este transformat prin mbibare cu secreia acid n chim alimentar. Sucul gastric este secretat de glandele fungice (secret HCl) i cele pilorice care secret suc alcalin. Compoziie: substane anorganice:Na, K, Ca, HCl i substane organice: mucusul gastric; pepsina; labferment (serina); lizozim; ureaz, mucin; factor intrinsec. Secreia de HCl HCl este secretat de ctre celulele parietale oxintice din glandele mucoase ale corpului i fundului stomacului n urma unui proces care implic fosforilare oxidativ. Celula parietal secret ioni de H la o concentraie de 3 milioane ori mai mare dect cea seric. Fiecare ion de H este acompaniat de un ion de Clor i de o scdere a ionilor de sodiu. Gastrina este eliberat de celulele G dispuse de-a lungul celulelor epiteliale de acoperire din poriunea mijlocie i profund a glandelor antrale pilorice; secreia este stimulat de neuropeptidul eliberator de gastrin i inhibat de somatostatin. Gastrina stimuleaz secreia acid prin creterea calciulului citosolic n celula parietal i prin stimularea eliberrii de histamin. Histamina(H) se gsete n: granulele citoplasmatice din mastocite i celule enterocromafin-like (ECL) - celule endocrine epiteliale aflate n glandele oxintice n contact direct cu celulele parietale. H are rol n stimularea secreiei acide gastrice i acioneaz pe celulele parietale n strns legtur cu gastrina i activitatea colinergic. Histamina stimuleaz secreia acid prin creterea cAMP - adenozinmonofosfat ciclic, activnd proteazele dependente de AMPc. Stimulul fiziologic esenial n stimularea secreiei acide este ingestia de alimente. Secreia acid este stimulat i de: cafea; alcool; Ca intravenos( stimuleaz secreia acid gastric; foarte puin gastrin seric); Ca oral stimuleaz secreia acid direct fr o cretere a Ca i gastrinei serice. Inhibarea secreiei acide gastrice este determinat de: prezena acidului n stomac sau duoden; hiperglicemie; soluii hipertone; grsimi n duoden; somatostatina eliberat de celulele D, celulele endocrine ale mucoasei antrale; secretina, peptidul gastroinhibitor GIP; peptidul intestinal vasoactiv VIP; enteroglucagonul; Pepsinele mpreun cu aciunea coroziv a acidului gastric, pepsinele sunt rspunztoare de leziunea tisular din ulcer; acidul gastric catalizeaz clivajul moleculelor inactive de pepsinogen n pepsina activ; pH acid este propice activrii pepsinelor - 2,0; sunt inactivate la un pH alcalin sau neutru. Aprarea mucoasei este asigurat de: mucusul gastric ionii de bicarbonat prostaglandinele endogene

119

 irigaia mucoasei Ulcerul gastro- duodenal Etiologia ulcerului este plurifactorial, avnd la baza formrii, factori care scad rezistena mucoasei sau ageni agresivi, fie foarte puternici fie cu aciune de lung durat. Ulcerul peptic apare cnd exist o balan nefavorabil ntre secreia de acid i pepsin i mecanismele de aprare ale mucoasei (mecanism important). Infecia cu H.pylori este asociat cu risc crescut de ulcaraii(95-100% n UD i 75-85% n UG). Doar 15-20% din cei infestai cu H pylori dezvolt ulcer, fapt ce pledeaz i pentru implicarea altor factori. Ulcerul duodenal apare la 6 - 15 % din populaie. Caracteristici: pe primul loc se afl hipersecreia gastric absolut; majoritatea prezint secreia acid normal; la stimulare prezint creteri ale secreiei de pepsin i PGI serice; concentraia gastrinei serice a jeun este normal; crete secreia de gastrin ca rspuns la mesele cu coninut proteic; cresc secreia acid gastric dup administrarea de gastrin; au tendina de golire mai rapid a stomacului, asociat cu hipersecreie acid gastric, duce la descrcarea unei cantiti mai mari de acid gastric n duoden; acidifierea duodenului determin reducerea secreiei de bicarbonat. Factorii genetici sunt de 3 ori mai frecvente la rudele pacienilor (gradul I); au frecvent gr. OI nesecretor; au incidena crescut a Ag HLA - B5(brbaii albi). Fumatul determin inhibarea secreiei pancreatice de bicarbonat de ctre nicotin i golirea accelerat a stomacului. Ali factori sunt cei legai de incidena crescut a ulcerului duodenal la cei cu IRC, ciroz alcoolic, transplant renal, hiperparatiroidism, BPOC, tumori secretante de gastrin(gastrinom, sindr.Zollinger Ellison), mastocitoza sistemicsau bazofia cu concentraii crescute de histamin. Factori psihici: anxietate cronic, stresul psihic pot exacerba activitatea ulcerului. ocul postoperator prin concentraiile plasmatice crescute de cortizol i tulburrile de irigaie ale mucoasei. Helicobacter pylori - s-a demonstrat prezena lui la 90 - 95 % din U.D. i 60 70 % din U.G.: bacil gram - negativ spiraliform; triete n mucusul gelatiniform; este factor etiologic important n patogenia gastritei cronice i U.D. H. pylori produce proteine care i mediaz i faciliteaz aciunea agresiv: ureaza catalizeaz hidroliza ureei n amoniac i CO2; proteine de suprafa cu rol chemotactic pentru PMN i monocite i factor activator al trombocitelor cu efect proinflamator; proteaze i fosfolipaze care degradeaz complexul glicoproteic lipidic din stratul de mucus; adezin ce faciliteaz ataarea microorganismuui de celulele epiteliale gastrice.

120

Fig.XIV.1. Mecanismul ulcerului Mecanismele de producere a malabsorbiei Sindromul de malabsorbie cuprinde totalitatea semnelor i simptomelor determinate de tulburrile digestiei intraluminale i parietale, tulburrile n captarea i transportul enterocitar, limfatic i sanguin al produselor rezultate din procesarea intestinal al substanelor nutritive. Malasimilaia este un concep mai larg care cuprinde pe lng digestie, absorbie, transport i utilizarea n scopuri energetice i plastice a principiilor alimentare la nivel celular. Mecanisme care concur la realizarea malabsorbiei: 1. Maldigestia Digestia este format din dou etape : digestia intraluminal i parietal. Mecanismele maldigestiei: insuficiena secretorie propriuzis ( aclorhidria, insuficiena secreiei pancreatice, carene dizaharidice); deficitul stimulrii enzimatice ( intervenii care scurtcircuiteaz duodenul); modificarea condiiilor optime de activare enzimatic (scderea pH din sindromul Zollinger Ellison, se inactiveaz lipaza); 2. Malabsorbia Absorbia intestinal cuprinde mai multe etape: absorbia propriu-zis ( activ, pasiv, facilitat) cu ptrunderea produilor finali de digestie n enterocit, transformrile metabolice intracelulare (sinteza chilomicronilor, sinteza

121

lipoproteinelor, reesterificarea acizilor grai) i eliberarea produilor de absorbie n circulaia limfatic sau sanguin. Diferite mecanisme pot interveni la nivelul acestui proces: reducerea suprafeei absorbtive (rezectii intestinale by-pass) reducerea timpuli de contact al chimului alimentar cu mucoasa sau alterri structurale ale mucoasei intestinale; tulburarea metabolismului intracelular din a beta lipoproteinemie; blocarea transportului intracelular i a procesului de eliberare a produilor de absorbie n circulaia limfatic i sanguin. Malabsorbia poate fi global, interesnd mai multe principii alimentare (enteropatia glutenic) sau selectiv interesnd un anumit element nutritiv (boli cu determinism genetic care afecteaz un anumit sistem de transport i intereseaz aminoacizii, monozaharide, vitamine, electroliii) 3. Exudaia intestinal se produce prin: leziuni distructive ale epiteliului intestinal(rectecolita hemoragic, boala Crohn); creterea presiunii n circulaia limfatic( ICD, pericardit constrictiv, limfoame, boal Crohn, TBC intestinal); distrofia reelei limfatice intestinale: limfangiectazia intestinal. In aceste afeciuni apare un proces de exudaie a proteinelor, lipidelor i electroliilor prin mucoasa intestinal. 2. Popularea bacterian intestinal Anumite condiii patologice induc modificarea statusului bacteriologic normal al intestinului (disbioz) cu popularea intestinului proximal cu flor de tip fecal, cu schimbarea raportului ntre diferitele specii bacteriane la nivelul colonului i prezena de germeni facultativ patogeni n coprocultur. Flora microbian poate determina: malabsorbie proteic prin metabolizarea bacterian a proteinelor; malabsorbia carbohidrailor prin consum competitiv; malabsorbie a lipidelor prin deconjugarea srurilor biliare i steatoree; malabsorbia vit. B12 prin consum competitiv; tulburarea metabolismului apei i electroliilor prin diaree.

XIV.3. Fiziopatologia pancreasului exocrin

Insuficienta pancreatic exocrin Desfurarea digestiei n lumenul intestinal presupune prezena obligatorie a secreiei pancreatice exocrine. Modificrile cantitative i/sau calitative ale sucului pancreatic tulbur procesul de digestie i absorbie. Manifestrile clinice ale insuficienei pancreatice apar tardiv datorit unei mari rezerve funcionale a pancreasului. Clasificarea insuficienei pancreatice exocrine(IPE): IPE global (pancreatita cronic) sau parial (deficite enzimatice selective) IPE organic (prin tulburri ale secreiei i/sau excreiei) i funcional IPE acut sau cronic IPE clinic inaparent (dovedit prin teste funcionale) i clinic manifest (parenchim funcional restant sub 10%).

122

Etiologia insuficienei pancreatice exocrine 1. IPE de cauze congenitale/ereditare: fibroza chistic a pancreasului (mucoviscidoza); pancreatita cronic ereditar; deficite enzimatice izolate: lipaz, colipaz, tripsinogen, enterokinaz); deficitul de alfa1-antitripsin; 2. IPE de cauze dobndite procese patologice acute: pancreatita acut, traumatisme abdominale, rezecii pancreatice); pancreatita cronic (alcoolic, obstructiv); alte procese ce determin IPE secundar: intervenii chirurgicale: vagotonice, rezecii gastrice; boli intestinale: boli hepatobiliare, tumori ale pancreasului exocrin i endocrin). Cea mai frecvent cauz de insuficien pancreatic exocrin la copil este fibroza chistic a pancreasului, iar la adult alcoolismul cronic (60-90% din cazuri). In continuare vor fi expuse principalele mecanisme etiopatogenetice de apariie a IPE n diferite circumstane etiologice. Fibroza chistic a pancreasului (mucoviscidoza) Este cea mai frecvent boal genetic letal la populaia de ras alb. Se transmite ereditar autosomal recesiv, defectul genetic constnd n mutaii ale unor gene localizate pe cromozomul 7, gen care codific o protein (CTFR-cystic fibros transmembrane conductance regulator) care funcioneaz ca reglator al canalelor de clor. Alterarea transportului ionic transmembranar determin hidratarea insuficient intraluminal a moleculelor cu apariia unui mucus vscos, aderent, care obstrueaz canalele de secreie. Organele afectate n principal sunt plmnul i pancreasul. La nivelul pancreasului obstrucia canalicular prin secreia vscoas determin dilatarea i ruperea acinilor cu eliberarea de enzime proteolitice i autodigestia organului, cu nlocuirea progresiv a parenchimului acinar cu chiste i esut fibros. Secreia de enzime pancreatice se reduce progresiv, fiind urmat de maldigestie i malabsorbie pentru lipide, proteine i amidon. In timp se contureaz un sindrom diareic i malabsorbtiv cronic cu steatoree i carene multiple: lipide, proteine, hidrai de carbon, vitamine liposolubile (A,D,E,K) i electrolii. Pancreatita acut Pancreatita acut este o boal plurietiologic, cele mai frecvente cauze fiind litiaza biliar i abuzul de alcool. Mecanismul rspunztor de apariia bolii este un proces de activare enzimatic i autodigestie pancreatic, la care se adaug un rspuns inflamator pancreatic i extrapancreatic.

123

Dou mecanisme majore patogenetice sunt acceptate n prezent: activarea enzimelor pancreatice n sistemul canalar sau spaiile intercelulare i activarea intracelular a acestora. In desfurarea proceselor fiziopatologice din pancreatita acut locul central l deine activarea tripsinei care ulterior activeaz i alte enzime cu declanarea procesului de autodigestie: chimotripsina determin edem i alteraii vasculare; fosfolipaza A2 necroza parenchimului pancreatic i a esutului grsos, hidroliza fosfolipidelor membranare cu producere de lizolecitin (citotoxic) i acid arahidonic; elastaza duce la alteraii vasculare i hemoragii; eliberarea de lipaz peripancreatic duce la steatonecroz; activarea sistemului kalikrein kinine determin inflamaie i edem. Apar i manifestri sistemice: oc, insuficien respiratorie, IRA, CID Pancreatita cronic Patogenia pancreatitei cronice etanolice este caracterizat prin modificri ale sucului pancreatic: creterea coninutului de enzime i proteine n sucul pancreatic; acestea au o mare afinitate pentru ionii de calciu i duc la apariia unor precipitate proteice intracanaliculare, scderea secreiei de citrat (cheleaz calciu); scderea secreiei de bicarbonat; scderea pH-ului; creterea lactoferinei; scderea litostatinei, glicoprotein ce mpiedic creterea i nucleaia cristalelor de carbonat de calciu. Aceste modificri ale sucului pancreatic determin apariia litiazei canaliculare cu creterea presiunii intraductale, ruperea pereilor i revrsarea sucului pancreatic urmat de activarea enzimatic. Alcoolul are i efect toxic direct asupra parenchimului pancreatic. Pancreatita cronic obstructiv Patogenie: hipertensiune intraductal determinat de chiste, pseudochiste, tumori pancreatice, oddite, procese patologice duodenale. Extravazarea sucului pancreatic duce la aceleai procese ca n cazul pancreatitei acute, avnd ca i consecin distrucia parenchimului acinar i fibroz secundar.

XIV.4. Fiziopatologia sindroamelor hepatice

Patogeneza ascitei Ascita este definit ca acumularea de lichid n cavitatea peritoneal (din limba greac ascos=burduf, sac). Cauzele ascitei sunt:

124

Cauze frecvente: ciroza hepatic (75-78 % din cazuri); neoplasme primitive (hepatic, peritoneu) sau determinri secundare peritoneale (cancere digestive, cancere genitale mai ales cancerul ovarian); tuberculoza peritoneal; afeciuni cardiace: insuficiena cardiac, pericardita constrictiv. Cauze rare: peritonita microbian (E.coli, pneumococ); hipoalbuminemia: sindromul nefrotic, enteropatia cu pierdere de proteine; HTP de origine prehepatic(tromboza venei porte); HTP de origine suprahepatic(sindromul Budd-Chiari); obstacole n circulaia hepatic; boli pancreatice: pancreatita acut; sindromul Demon-Meigs (tumor benign de ovar cu ascit i hidrotorax). Factorii patogenetici ce perturb reabsorbia lichidului din cavitatea peritoneal sunt: hipoalbuminemia cu scderea presiunii coloidosmotice a plasmei; hipertensiunea portal, care intervine prin: creterea presiunii la nivelul capilarelor splahnice cu transvazarea unei cantiti mai mari de lichid din segmentul arterial i diminuarea resorbiei n segmentul venos; retenia hidrosalin: acumularea de sodiu i ap n spaiul extravascular duce la diminuarea debitului sanguin renal i cerebral avnd ca i consecine: excitarea aparatului juxtaglomerular cu stimularea sistemului renin angiotensin aldosteron cu hiperaldosteronism secundar i hipersecreia de ADH consecutiv hiperosmolaritii indus de reabsorbia crescut de sodiu. La mecanismele menionate se adaug inactivarea hepatic deficitar a aldosteronului ADH. tulburarea circulaiei limfatice cu exudarea unei pri din limf n cavitatea peritoneal. creterea permeabilitii capilare peritoneale cu trecerea apei i proteinelor n cavitatea peritoneal. Sindromul de hipertensiune portal Sindromul de hipertensiune portal (HTP) este caracterizat prin creterea cronic permanent a presiunii n sistemul venos port peste 10 mmHg, cu formarea de colaterale portosistemice. Clasificarea cea mai uzitar a HTP este cea care ine cont de sediul obstacolului. Cele mai frecvente cauze de HTP sunt: prehepatic: tromboza venei porte sau a venei splenice; malformaii ale venei porte (atrezie,stenoze,cuduri); cavernom portal; compresiuni ale venei porte (tumori, adenopatii, chiste); intrahepatic presinudoidal: fibroza hepatic congenital; ciroza biliar primitiv; boala Hodgking; boli mieloproliferative; sarcoidoza; schisostomiaz. intrahepatic sinusoidal i postsinusoidal: ciroza hepatic; boala venoocluziv. posthepatic: tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari); tromboza venei cave inferioare; pericardita constrictiv; insuficiena cardic dreapt.

125

Consecinele fiziopatologice ale HTP 1. Circulaia colateral Obstrucia circulaiei portale determin dezvoltarea colateralelor portosistemice, prin deschiderea canalelor vasculare preexistente care conecteaz sistemul venos port cu sistemul venos cav inferior i superior. 2. Gastropatia congestic portal este consecina dilataiilor vasculare localizate n musculara mucoasei i submucoas, cu risc de hemoragie digestiv superioar. 3. Splenomegalia congestiv 4. Ascita: creterea presiunii sinusoidale determin extravazarea fluidelor i proteinelor cu acumularea de lichid n cavitatea peritoneal. 5. Scderea debitului portal hepatic. Sindromul icteric Sindromul icteric este caracterizat clinic prin coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor ca urmare a depunerii bilirubinei i din punct de vedere biologic prin creterea nivelului seric al bilirubinei peste 2,5 mg/dl. Sursa de bilirubin : 80% din eritrocitele mbtrnite(120 zile), care sunt distruse de celulele reticulului endotelial. Alte surse de bilirubin sunt reprezentate de: eritropoieza ineficient provenit din distrugerea eritrocitelor n curs de maturizare n mduva ososas i din metabolismul altor proteine ce conin ce hem ca citocromii hepatici, mioglobina muscular i enzime. Bilirubina este produsul final de metabolism al hemoglobinei. Bilirubina neconjugat (insolubil n ap) circul n plasm legat necovalent de albumin. In ficat ea este transportat la nivelul reticulului endoplasmatic unde are loc conjugarea cu acidul glucuronic. Metabolismul hepatic al bilirubinei cuprinde: preluarea hepatic, conjugarea i excreia n bil. Bilirubina ajunge prin bil n duoden, de unde va fi excretat nemodificat prin scaun sau va fi metabolizat de ctre bacteriile ileale i colonice la urobilinogen i produii lui. Urobilinogenul este reabsorbit, ajunge n circulaia portal, o parte este preluat de ficat i este excretat prin bil, iar o parte ocolete ficatul i va fi excretat prin rinichi. iar o parte este transformat n colon n stercobilinogen i este eliminat prin fecale. Ubg-ul crete n boli hepatocelulare n care prelucrarea i excreia hepatic este deficitar i n hemoliz, produd de bilirubina indirect. Ubg-ul scade n colestaz, obstrucie biliar i de cauz extra hepatic cnd interfereaz cu faza intestinal a metabolismului bilirubinei. Excreia renal a bilirubinei este nesemnificativ n condiii fiziologice ( nu se gsete la doze testabile). Dup etapa metabolic afectat se disting: Clasificarea icterelor: I. Ictere prehepatocitare:

126

hiperproducie de bilirubin, poate fi cauzat de: hemoliz intra i extra vascular i hemoglobinopatii. afectarea prelurii hepatice apare dup: medicamente (acidul flavaspidic i substane de contrast) i sindrom Gilbert. II. Ictere hepatocitare sunt urmarea alterrii conjugrii i/sau excreiei. Afectarea conjugrii bilirubinei apare prin : o prin scderea activitii bilirubin-glucuronil transferaz n icterul neonatal. o ictere congenitale prin deficit de conjugare: sindroamele Gilbert i CriglerNajar; o ictere congenitale prin deficit de excreie: sindroamele Dubin-Johnson i Rotor; o n boli ca: hepatite acute i cronice, ciroza, o alcool, medicamente: tetracicline, izoniazid, CCl4, etc. ,icterul recurent din sarcin, icterul postoperator. II. Ictere posthepatocitare(obstructive sau colestatice): tulburri n eliminarea bilirubinei:canalicule-ductule-ci biliare, cauzate de: medicamente: anticoncepionale-litiaza cii biliare principale neoplasme: cancer de cap de pancreas, ampulom Vaterian, neoplasm de coledocian; cauze rare: parazii inclavai n CBP, obstrucii congenitale, pancreatite. Mecanisme fiziopatologice de producere a icterului Icterele prehepatocitare Au la baz supraproducia de bilirubin determinat de hemoliz, care depete capacitatea de epurare a ficatului. In aceste condiii crete nivelul plasmatic al bilirubinei neconjugate cu depunerea n esuturi i apariia icterului. Icterele hepatocitare Se instaleaz prin defecte de captare, conjugare i excretare a bilirubinei la nivelul hepatocitului. Ictere hepatocitare ereditare: o prin tulburarea captrii hepatice a bilirubinei mecanismul intervine la o parte din bolnavii cu sindrom Gilbert; o prin alterarea glucurono-conjugrii se caracterizeaz printr-o activitate insuficient a UDP-glucoronil-transferazei microzomale, avnd ca rezultat creterea nivelului plasmatic al bilirubinei neconjugate. Cele mai frecvente sunt: sindromul Gilbert, Sindromul Crigler- Najar tip I i II; o prin anomalii ale procesului de excreie a bilirubinei sindromul Dubin-Johnson (Icterul cronic idiopaatic) boal autosomal recesiv; sindromul Rotor. Ictere hepatocitare debndite din: hepatitele (acute i cronice) i ciroza hepatic;

127

medicamentele (novobiocin, cloramfenicol, vit.K); icterul recurent din cadrul sarcinii; icterul postoperator apare dup interveniile chirurgicale laborioase prin hiperproducie de bilirubin (hemoliz) i prin alterarea pasajului hepatocitar al pigmentului (indus de hipotensiune, hipoxie, anestezice, infecii). Icterele posthepatocitare (obstructive, colestatice) sunt determinate de obstacole la nivelul cilor biliare intra- i extrahepatice. Datorit obstacolului bila nu poate fi excretat i se acumuleaz n cile biliare i hepatocite, cu creterea ulterioar n ser a nivelului bilirubinei conjugate. Obstacolul n calea eliminrii bilei n intestin determin reducerea eliminrii acizilor biliari la acest nivel. Ca urmare apare un deficit de emulsionare a grsimilor cu steatoree secundar. Consecina steatoreei este apariia unui sindrom malabsorbtiv caracterizat prin: scderea n greutate; pigmentarea tegumentelor; creterea colesterolului; deficit de absorbie al vitaminei A: hemeralopie, tulburri retiniene; deficit de absorbie al vitaminei D: malabsorbia calciului, osteomalacie, fracturi; deficit de absorbie al vitaminei K: tulburri de coagulare; deficit de absorbie al vitaminei E: hiperreflexie, ataxie, neuropatie periferic. Insuficiena hepatic IH este un sindrom caracterizat prin reducerea brutal sau progresiv a funciilor hepatice, cu consecine metabolice complexe. Spectrul etiologic este variat, cauzele cele mai frecvente fiind hepatitele virale, toxice i medicamentoase. Etiologia sindromului de IH cuprinde: hepatite acute virale: hepatita acut A, hepatita acut B; coinfecia sau suprainfecia hepatitei B cu virusul D; hepatita acut C (mai ales infecia dubl B+C); hepatita acut E; hepatita acut G. hepatite acute toxice i medicamentoase; cauze vasculare: necroza hepatocelular hipoxic; infiltraia malign masiv a ficatului; obstrucia venelor hepatice ( sindrom Budd-Chiari, boal venoocluziv) alte cauze: infecii virale (altele dect hepatitele virale) la pacienii imunocompromii: herpes, citomegalic, virusul Epstein-Barr, adenovirusuri; boala Wilson; hepatita autoimun; transplantul hepatic. Din punct de vedere patogenetic IH se caracterizeaz prin prbuirea funciilor hepatocelulare datorit unei necroze masive a hepatocitelor, cu instalarea unor tulburri metabolice complexe; tulburri ale echilibrului acidobazic i hidroelectrolitic, HTP, sindrom ascitic, tulburri neurologice, etc.

XIV.5. Fiziopatologia secreiei i excreiei biliare

Hepatocitele elaboreaz n permanen bil, care este stocat n colecist, iar n perioadele digestive este evacuat n duoden.

128

Dischineziile biliare Din punct de vedere etiologic sunt descrise: Dischinezia biliar primar, funcional: survine pe ci biliare indeme, nsoind de regul afeciuni inflamatorii abdominale ( anexite, apendicit cronic), afeciuni de vecintate (ulcerul duodenal, staza duodenal, lambliaza), la pacienii cu stomac operat sau boli neuroendocrine. Dischinezia biliar secundar este cel mai frecvent ntlnit n practica curent. Poate fi determinat de afeciuni ale tractului biliar (anomalii anatomice, inflamaii, colecistoze) sau afeciuni hepatice (hepatitele acute. Din punct de vedere al segmentului anatomic al cilor biliare extrahepatice afectat se descriu: a. dischinezii ale veziculei biliare: hipertonia vezicular caracterizat prin contracii interdigestive mai puternice i prelungite i contracii postprandiale puternice; poate fi autonom sau asociat cu hipertonia infundibulocistic. hiperkinezia vezicular: hiperexcitabilitate i hipercontractilitate cu golire la stimuli colecisto-kinetici minimali urmate de creterea brusc a presiunii n calea biliar principal cu apariia durerii. hipotonia (reducerea activitii contractile) hipokinezia vezicular (evacuare incomplet i ntrziat este asociat hipotoniei) b) dischinezia infundibulo-cistic: este o dischinezie pe fond organic secundar unei anomalii infundibulo-cistice care evolueaz cu mecanism de supap: umplerea vezicii este posibil dar apare rezisten la evacuare. Iniial este de tip hiperton (vezic globuloas de lupt), ulterior apare hipotonia (colecist voluminos piriform). c) dischineziile sfincterului Oddi: hipertonia oddian const n contracia permanent a sfincterului, cu mpiedicarea evacurii bilei n duoden. Poate surveni pe un sfincter intact anatomic (dup colecistectomie, la cei cu colon iritabil, distonie neurovegetativ) sau la pacieni cu stenoze ale papilei lui Vater. hipotonia oddian determin scurgerea continu a bilei n duoden (la vrstnici, dup colecistectomie sau extragerea de calculi coledocieni). Colica biliar este cea mai frecvent durere paroxistic abdominal, determinat de o suferin a colecistului(litiaz, inflamaii, dischinezii hipertone), coledocului(litiaz, inflamaie, stenoz) sau ambelor segmente. Mecanism patogenetic: contracia violent a colecistului ce pune n tensiune peretele vezicular datorit unui obstacol subiacent (funcional sau organic). Circumstanele menionate determin excitarea plexului nervos perivezicular care are legturi cu ramificaii ale nervilor intercostali (iradierea n spate a durerii), nervul splahnic (iradiere interscapulovertebral) i nervul frenic drept (iradiere n umrul drept). In modularea colicii intervin reactivitatea individual care este mai mare la cei cu

129

distonie vegetativ, nevrotici i spasmofilici, tonusul vagal(mai frecvent noaptea) i factori endocrini(mai frecvent premenstrual). Patogeneza litiazei biliare Calculii biliari pot fi colesterolici sau pigmentari. Formarea lor necesit anumite condiii litogene i un interval de timp variabil. Patogeneza litiazei biliare colesterolice Formarea calculilor de colesterol este consecina coexistenei a trei procese: suprasaturarea n colesterol a bilei care se face prin creterea secreiei de colesterol sau scderea secreiei de acizi biliari sau fosfolipide; nucleerea cristalelor de colesterol se produce cnd bila este suprasaturat n colesterol i precipitarea acestora pe factorii de nucleere: cristale de carbonat de calciu, celule descuamate, fragmente sau ou de parazii, corpi bacterieni. hipomotilitatea vezicular favorizeaz formarea i creterea n volum a calculilor. Patogeneza litiazei biliare pigmentare Calculii pigmentari se formeaz n condiiile unor cantiti mari de bilirubin neconjugat sau monoconjugat n bil. Aceasta fiind insolubil precipit. Calculii pigmentari negri metabolici se formeaz n bila steril la persoanele vrstnice i la pacienii cu anemii hemolitice sau ciroz hepatic alcoolic. Calculii pigmentari bruni (infecioi, de staz se formeaz n condiiile stazei i infeciei bilei. Infecia biliar determin hipersecreia de mucin i stimuleaz deconjugarea bilirubinei n bil prin beta-glicuronidaza bacterian.

130

XV. APARATUL RESPIRATOR

Respiraia este procesul prin care se asigur oxigenul necesar arderilor tisulare (i care au loc la nivelul mitocondriilor celulare) i se elimin CO2 ca rezultat al lor. Se poate considera c aportul de O2 atmosferic la celulele organismului i eliminarea CO2 n mediul nconjurtor parcurge 3 etape : etapa pulmonar care se refer la schimbul gazos dintre mediul nconjurtor i sngele din capilarele pulmonare (respiraie pulmonar); etapa sanguin care cuprinde transportul gazelor respiratorii de ctre snge de la plmni la esuturi i invers; etapa celular care asigur schimbul gazos ntre snge i esuturi (respiraie celular); Reglarea ventilaiei se face prin mecanism nervos(automat i voluntar) i mecanism umoral(O2, CO2, H). Rspunsul ventilator la stimuli: la stimulul hipoxic se rspunde n dou faze: pn la o valoare prag a PO2 de 70-80 este puin modificat i crete rapid la o scdere sub aceast valoare. Ventilaia nu se adapteaz la hipoxia de durat, fapt important n insuficiena respiratorie cronic i nici la hipoxia de altitudine. la stimulul hipercapnic rspunsul ventilator este precoce; n situaii persistente se produce o ajustare a sensibilitii receptorilor. I. Respiraia pulmonar este realizat de ctre 3 mecanisme : Ventilaia pulmonar este procesul prin care se realizeaz un flux de aer alternativ ntre mediul nconjurtor i alveole, flux care aduce n spaiile aeriene aer atmosferic mai bogat n O2 i practic lipsit de CO2 i elimin la exterior aer alveolar srcit n O2 i ncrcat cu CO2; Mecanica ventilatorie este ilustrat prin parametrii respiratori statici( volume i capaciti , complian) i parametrii respiratori dinamici(rezistena la flux, travaliul ventilator, debite). Perfuzia cu snge a capilarelor pulmonare este efectuat de sngele venos amestecat (provenit din toate teritoriile organismului), trimis de inima dreapt cu un debit de 5-8 litri/minut n repaus (circulaia pulmonar fiind dispus n serie cu cea sistemic primete n ntregime debitul cardiac), la o presiune de numai 1/7-1/8 din cea a circulaiei sistemice (deci patul vascular pulmonar opune o rezisten mult mai mic la fluxul sanguin dect cel sistemic); Schimbul gazos n plmni, de fapt la nivelul membranei alveolo-capilare este determinat de diferenele dintre presiunile pariale ale O2 i ale CO2. Valori normale: n aerul alveolar: PAO2- 100mmHg, PACO2- 40mmHg; n sngele capilar: PO2- 40mmHg, P CO2-47mmHg,

131

II. Etapa circulatorie const n transportul gazelor de la plmn la esuturi i invers. Transportul O2 se face sub form dizolvat n plasm i sub form de oxiHb. La o presiune de 100mmHg este dizolvat o cantitate de 0,3 ml%. O molecul de Hb fixeaz 4 molecule de O2. 1g Hb fixeaz 1,39ml deci sngele poate s transporte cca 20ml O2%. Ajuns la nivelul mitocondriilor O2 este utilizat n cea mai mare parte ca acceptor de electroni provenii dintr-un lan de reacii de degradare oxidativ a substanelor generatoare de energie. Transferul hidrogenului se face cu ajutorul enzimelor care alctuiesc lanul respirator. La realizarea funciei respiratorii particip printr-o activitate corelat plmnii, aparatul cardio-vascular, cantitatea de hemoglobin din snge i esuturile prin integritatea lor morfologic i prin funcionarea optim a proceselor de oxidoreducere din lanul respirator, cuplat cu procesul de fosforilare oxidativ. Perturbarea unuia sau mai multor procese de care depinde aportul, transportul i utilizarea oxigenului i eliminarea CO2 poate duce la stri patologice. Acestea sunt reprezentate de strile de hipoxie (deficit de O2 la nivel tisular) i de hipercapnie (creterea presiunii pCO2 n sngele arterial peste 40 mmHg). Deci, hipoxia este o stare patologic caracterizat prin deficit de O2 la nivel tisular. Se instaleaz prin perturbarea unor procese i factori de care depinde aportul, transportul i utilizarea O2 la nivel mitocondrial i eliminarea CO2 n mediul ambiant. Clasificarea hipoxiilor 1. Insuficien de O2 prin : prin tulburri de aport: hipoxie hipoxemic (arterial); prin scderea p O2 n aerul atmosferic: hipoxie hipoxic; prin scderea presiunii atmosferice: hipoxie hipobaric, prin scderea oxigenrii sngelui la nivelul plmnului: hipoxie pneumogen care apare prin : a) hipoventilaie alveolar, b) prin tulburarea difuziunii alveolocapilare, c) prin tulburarea perfuziei, d) prin tulburarea raportului ventilaiei/perfuzie, e) prin amestecarea arterio-venoas a sngelui (shunt). 2. Insuficien de O2 prin tulburri ale transportului de gaze n snge: hipoxie de transport. 3. Insuficien de O2 prin tulburarea etapei tisulare a respiraiei: hipoxie de utilizare, cu o form particular hipoxia histotoxic, prin blocarea enzimelor lanului respirator. Suferina aparatului respirator se manifest prin scderea presiunii pariale a O2 n sngele arterial (PaO2), cu sau fr creterea presiunii pariale a CO2. Scderea Pa O2 = hipoxemie; creterea PaCO2 = hipercapnie; scderea CO2 = hipocapnie. Mecanismele de adaptare-compensare declanate de hipoxie:

132

A. Mecanisme ce menin homeostagia gazelor respiratorii n snge: 1. Imediate: hiperventilaie; tahicardia; redistribuirea volumului sanguin circulant efectiv cu centralizarea circulaiei (vasodilataia coronarian i cerebral cu vasoconstricie generalizat); mobilizarea sngelui de rezerv din plexurile subpapilare i splahnice; eritrodiabaz cu lansarea elementelor mature ale seriei roii, preformate n mduv; 2. Tardive: stimularea eritropoezei prin hipersecreie de eritropoetin renal i extrarenal indus de hipoxie; B. Mecanisme de adaptare tisular la aport sczut de O2 1. Imediate: creterea debitului sanguin local; creterea disocierii oxihemoglobinei sub aciunea; creterea pCO2 (efect Bohr); creterea 2, 3 difosfogliceratului (2,3DPG); creterea H+ (scderea ph); creterea temperaturii locale; 2. Tardive: creterea numrului de mitocondrii; creterea activitii sistemelor enzimatice ale lanului respirator i al fosforilrilor oxidative prin intensificarea centrilor catalitici activi i a afinitii pentru substrat; Afectarea funciei respiratorii se realizeaz prin: tulburri de ventilaie; tulburri ale circulaiei pulmonare; tulburri ale schimbului gazos.

XV.1. Tulburri de ventilaie

Prin ventilaie se asigur nlocuirea O2 preluat de snge prin capilarele pulmonare i se elimin CO2. Ventilaia se desfoar n 2 timpi: ventilaia intern i ventilaia extern.

Cauze ale diCauzele disfunciilor ventilatorii: a) Tulburarea pompei toracice: cauze centrale (poliomielit, traumatisme, tumori i tromboze cerebrale i medulare, intoxicaii medicamentoase cu barbiturice i opiacee; boli neuromusculare: poliomielit, curarizare, miastenie, hipopotasemie; boli ale cutiei toracice: toracoplastii, cifoscolioze, sclerodermie, fracturi costale, boli mediastinale

133

Mecanism: diminuarea excursiilor respiratorii cu scderea ventilaiei externe. b) tulburri ale elasticitii pleuro pulmonare: fibroze pleuro pulmonare; pleurezia i pneumotoraxul; silicoza; TBC; pneumectomii; astm bronic; bronit cronic; obstacole pe cile respiratorii; emfizem pulmonar. Mecanism: modificarea raportuluiV/P. c) boli ale bronhiilor mici i bronhiolelor: bronit cronic, bronhopneumonia emfizem pulmonar. Mecanism: alveole perfuzate i neventilate. d) boli ale parenchimului pulmonar cu reducerea elasticitii pulmonare: fibroze interstiiale, sechele pleurale, retracii i deformri toracice. Mecanism: distribuie neuniform. e) boli vasculare pulmonare secundare unor boli de parenchim: fibroze, bronhopneumonie, microtromboze pulmonare. Mecanism: alveole ventilate dar neperfuzate. Disfunciile ventilatorii sunt de tip obstructiv i de tip restrictiv. Disfunciile ventilatorii obstructive sunt caracterizate de scderea debitului expirator cu VEMS i DEF25-75 sczute; CPT este normal sau crescut; VR este crescut prin sechestrarea aerului ; raportul VR/CPT este mrit; CV este sczut datorit creterii VR. Cele mai frecvente afeciuni obstructive sunt: astmul, BPOC, broniectazia, fibroza chistic, broniolita. Ct privete gazele sanguine, n funcie de gradul obstruciei scade PaO2 (75 100 mmHg) scade saturaia n O2 a Hb (85 93 %) i crete sau este normal PaCO2 cu pH normal. Disfunciile ventilatorii restrictive se grupeaz dup localizarea procesului patologic: n forme parenchimatoase i forme extraparenchimatoase. Elementul comun este reprezentat de scderea volumelor pulmonare: CPT i CV. Cauze: sarcoidoza, fibroza pulmonar idiopatic, pneumoconioza, boal pulmonar interstiial. neuromusculare: pareze, paralizii diafragmatice, miastenie, sindrom Guillain- Barre, distrofie muscular, afectarea coloanei cervicale; boli ale cutiei toracice: toracoplastii, cifoscolioze, sclerodermie, fracturi costale, spondilit anchilopoietic. Forme mixte care combin cele dou tipuri. Fig.XV.1. Capaciti i volume pulmonare n disfuncii respiratorii

134

XV.2. Tulburri ale circulaiei pulmonare

Alterarea circulaiei pulmonare poate fi secundar unor afeciuni cardiace( congenitale sau afeciuni care cresc presiunea n atriul stng) sau unor boli care afecteaz aparatul respirator. Cele mai frecvente stri patologice care evolueaz cu tulburri de perfuzie sunt: embolia pulmonar, cordul pulmonar, edemul pulmonar hemodinamic i toxic, sindromul plmnului de oc.

XV.3. Tulburri ale schimburilor gazoase

Alterarea schimburilor gazoase are ca principale mecanisme: insuficien de aport; hipoventilaia, dereglarea raportului V/Q; untul; tulburarea de difuziune. Insuficiena de aport apare prin: modificri cantitative i calitative ale aerului atmosferic, fie prin scderea O2 (hipoxia hipoxic) fie prin scderea presiunii atmosferice (hipoxia hipobaric). Scderea presiunii atmosferice are loc n cazul ascensiunilor rapide sau lente. Presiunea scade cu creterea altitudinii, dei compoziia aerului este aceeai. Scderea presiunii pariale a O2 sub 60 mm Hg stimuleaz baro i chemoreceptorii aortici i carotidieni i consecutiv se produce hiperventilaie. Consecinele hiperventilaiei sunt: scderea pCO2 alveolar i arterial cu apariia alcalozei i deplasarea curbei de disociere a Hb spre stnga; crete afinitatea Hb pentru O2; crete captarea O2 de ctre Hb din capilarele pulmonare; Scderea presiunii O2 sub 40 mm Hg duce la: oboseal, hiperexcitabilitate, scderea reflexelor, tulburri de coordonare psihomotorie, tulburri senzoriale, pierderea cunotinei. Ascensiunile foarte lente permit acomodarea i aclimatizarea prin: poliglobulie ca urmare a stimulrii eritropoiezei; creterea debitului cardiac prin creterea forei de contracie a cordului i creterea enzimelor respiratorii i o utilizare mai bun a O2 n esuturi cu alcaloz metabolic i eliminarea unei urini mai puin acide.

135

Hipoventilaia alveolar Aerul alveolar sufer modificri datorit schimburilor de la nivelul membranei alveolo-capilare. Prin ventilaie se asigur nlocuirea O2 preluat de snge prin capilarele pulmonare i se elimin CO2. Hipoventilaia determin apariia insuficienei pulmonare atunci cnd sunt interesate toate unitile funcionale participante la actul ventilator. Urmare hipoventilaiei scade presiunea parial a O2 n aerul alveolar (PAO2) i sngele arterial )PaO2) i crete presiunea parial a CO2 (PACO2 i PaCO2). Cauzele hipoventilaiei: 1. Deficitul muchilor ventilatori din: afectarea neuronilor motori poliomielit; traumatismele mduvei spinrii; miastenia gravis; distrofia muscular; tratamente prelungite cu corticosteroizi; hipopotasemii; cifoscolioz. 2. Reducerea extensibilitii (complianei) prin: nlocuirea, infiltrarea sau compresiunea esutului pulmonar cu substane strine; modificarea cantitii sau organizrii esutului pulmonar; modificarea forelor tensiunii superficiale n alveole; scderea volumului pulmonar(PNX). 3. Obstrucia cronic sever a cilor aeriene cauz de: creterea travaliului ventilator; creterea rezistenei la fluxul de aer; creterea consumului de O2 ; modificarea raportului debit/volum. Dezechilibrul raportului V/P Implic perturbri de distribuie a aerului inspirat i a sngelui n unitile funcionale. Presiunea medie scade progresiv de la artera pulmonar (14 mm Hg) spre capilare, vene i atriul stng. Deci, rezistena este mai redus de aproximativ 10 ori dect cea sistemic, dei debitul circulaiei pulmonare este egal cu cel sistemic (5 l/min.). Valoarea optim a raportului V/Q la care transferul gazos este efectuat n mod economic este de 0,8 (4/5). Inegalitatea raportului poate fi determinat de distribuia neuniform a ventilaiei i distribuia neuniform a perfuziei. Este determinat n primul rnd de gravitaie, astfel c presiunea sanguin i debitul sunt mai mari la baz. Insuficiena pulmonar provocat de tulburarea raportului V/Q se prezint iniial ca hipoxemie cu normo sau hipocapnie (insuficien parial). Cnd persist i se accentueaz n sensul raportului mic V/Q se produce retenie de CO 2 i insuficiena devine global. Tulburri de difuziune Schimbul de gaze ntre aerul alveolar i plasma sanguin se face la nivelul membranei alveolo-capilare printr-un proces de difuziune care depinde de: proprietile fizico chimice ale gazului; caracteristicile membranei alveolo capilare; mrimea gradientului de presiune de la nivelul membranei. Rata de difuziune

136

este direct proporional cu mrimea suprafeei funcionale a membranei alveolo capilare i invers cu lungimea cii pe care o strbate gazul din aerul alveolar pn la molecula de Hb. Volumul de gaz care difuzeaz este direct proporional cu diferena medie dintre presiunile pariale ale gazului n aerul alveolar i sngele din capilare. Solubilitatea CO2 este mai mare dect a O2 de 20, 3 ori. Difuziunea depinde i de timpul de circulaie a eritrocitelor la nivelul capilarelor pulmonare. Eritrocitul strbate capilarul pulmonar n 0,7 secunde. Insuficiena pulmonar apare prin: modificrile calitative prin ngrori ale membranei alveolocapilare (bloc alveolo capilar)din: fibroze pulmonare, pneumonii interstiiale, boli de colagen, sarcoidoz, edem pulmonar, proteinoz alveolar(prin exudat alveolar), staza vascular din stenoza mitral, emfizem pulmonar i modificri cantitative se refer la reducerea suprafeei de schimb gazos i apar n: pneumectomii, embolii pulmonare, emfizem, fibroze. unt dreapta stnga Trecerea unei cantiti mai mari de snge din inima dreapt direct n circulaia mare determin hipoxemie. Aceasta scurtcircuitare se poate realiza prin: ci vasculare anatomice normale n: debutul unei pneumonii, infiltrate, atelectazii i ci patologice intrapulmonare: anevrisme arterio venoase, unt intracardiac.

XV. 4. ASTMUL BRONIC

Definiie: afeciune a cilor respiratorii caracterizate printr-o reactivitate crescut a arborelui traheobronic la o serie de stimuli. Este o boal episodic caracterizat fiziologic prin ngustarea conductelor aeriene i clinic prin dispnee, tuse, whezing. Patogenez Trstura specific n astm este hiperexcitabilitatea nespecific a arborelui bronic; reactivitatea bronic crete dup infecii virale ale tractului respirator i expunerea la ageni oxidani, poluani din aer (ozonul, dioxid de azot, NO2 ); reactivitatea la virui este de mai lung durat. Celulele cu rol important sunt mastocite, bazofile, macrofage, eozinofile, neutrofile i limfocite care mpreun cu mediatorii eliberai vor aciona asupra celulelor netede musculare i asupra permeabilitii capilare; mediatorii ca histamina, bradikinina, leucotrienele C, D i E, PAF, PG E2 ,F2 i D2 produc o reacie inflamatorie intens responsabil de bronhoconstricie, congestie vascular i edem local. Leucotrienele mai sunt responsabile de producia crescur de mucus i afectarea transportului mucociliar. Limfocitele T au rol n declanarea rspunsului inflamator, produc citokine care stimuleaz imunitatea mediat celular, ct i rspunsul imun umoral(IgE). LTH2 elaboreaz citokinele Il-4 i 5 care stimuleaz creterea celulelor B i activarea

137

macrofagelor, Il-5 stimuleaz diferenierea i activarea eozinofilelor. LTH1 elibereaz Il-2 i TNF gama cu rol n creterea celulelor B i activarea macrofagelor. Stimulii care interacioneaz cu reactivitatea cilor aeriene: I. Alergenii. Astmul alergic depinde de rspunsul IgE controlat de limfocitele T i B i activat de interaciunea Ag cu moleculele de IgE de pe suprafaa mastocitelor. Alergenul este n general din aer i necesit o perioad de timp de expunere dup care doar cantiti mici pot provoca exacerbri. n general este sezonier. Cel nesezonier apare la blnuri, peri de animale. Rspunsul imediat apare la cteva minute. La majoritatea se produce un al doilea val n 6 - 10 ore, aa numita reacie ntrziat, manifestat prin bronhoconstricie, este esenial pentru dezvoltarea hipersensibilitii. II. Stimul farmacologici: aspirina; colorani; antagoniti -adrenergici; ageni de sulfitare: metabisulfatul de K, bisulfitul de Na i K, sulfit de Na, dioxid de S, antiseptici i conservani. III. Mediul i aerul poluat: poluani atmosferici mai frecveni: ozonul; dioxid de azot; dioxid de sulf. IV. Factori profesionali: sruri metalice de Pb, Cr, Ni; pulberi de pdure sau vegetale de stejar, cedru, fin, cafea; ageni farmaceutici: AB, piperazina, cimetidina; chimicale i mase plastice; enzime biologice; pulberi de animale i insecte, seruri, secreii. V. Infeciile: factori majori etiologici sunt virusurile. Mecanismele sunt legate de modificrile inflamatorii produse n mucoasa cilor aeriene ce vor altera mecanismele de aprare ale individului crescnd susceptibilitatea i la ali stimuli. VI. Efortul fizic. Efortul produce obstrucie prin hiperemia i congestia microvascularizaiei peretelui bronic; este unul dintre cei mai frecveni factori favorizani ai crizelor de astm. VII. Stres-ul emoional. Factorul psihic particip la inducerea i/sau continuarea unei agravri acute prin modificarea activitii aferente vagale ce duc la modificarea calibrului cilor aeriene. Fiziopatologie Trstura de baz n astm este reducerea diametrului cilor aeriene prin: contracia musculaturii netede; congestie vascular; edem al peretelui bronic; secreie vscoas trenant(mucus, celule epiteliale, eozinofile, fibrin.) Consecina: creterea rezistenei in cile aeriene; scderea volumelor respiratorii forate;scderea debitelor;hiperinflaia plmnilor i toracelui datorit rezistenei crescute din cile aeriene; creterea travaliului (ventilaie) respirator n efortul de a elimina aerul din plmn;modificri ale reculului elastic al plmnului; semne de hipertrofie ventricular dreapt i hipertensiune pulmonar; distribuia anormal a V

138

i P cu modificarea raportului V/P; alterri ale gazelor sanguine arteriale prin gradient alveolocapilar mare pentru oxigen; CV < 50 %, VEMS < 30 %, DV 25-75 < 20 %, VR>400%, CRF>100 %; hipoxia este permanent n exacerbri;insuficien respiratorie franc la 10 - 15 % din cazuri; hipocapnie i alcaloz respiratorie;prezena acidozei metabolice denot obstrucia sever.

XV.5. Bronita cronic, emfizemul i obstrucia cilor respiratorii

Bronita cronic i emfizemul sunt dou procese distincte, prezente la pacienii cu sindrom obstructiv cronic. Diagnosticul de bronit cronic se realizeaz prin anamnez i evidenierea obstruciei cronice fiziologice; Diagnosticul de emfizem prin examen histologic al seciunilor ntr-un plmn fixat la sfritul inspirului. Bronita cronic este starea caracterizat printr-o hipersecreie de mucus la nivel traheobronic suficient pentru a produce tuse cu expectoraie cel puin trei luni pe an mai mult de doi ani consecutiv. Se cunosc trei forme: bronita cronic simpl; bronita cronic mucopurulent; bronita cronic obstructiv - bronita cronic astmatiform. Emfizemul reprezint deteriorarea spaiului aerian distal de bronhiolele terminale, datorit unei bronite terminale cu obstrucia septului alveolar, distrucia pereilor, dar fr o fibroz evident. Boala pulmonar cronic obstructiv(BPOC) este starea n care exist obstrucia dat de bronita cronic sau / i de emfizem. Patologie Bronita cronic se asociaz cu hiperplazia i hipertrofia glandelor productoare de mucus din submucoasa cilor respiratorii mari cartilaginoase. Indicele Reid cuantific aceste modificri anatomice, statueaz raportul ntre grosimea glandelor submucoase i a peretelui bronic; la normali este de 0,44 + 0,09; La bronitici este de 0,52 + 0,08; hiperplazia celulelor mucipare; inflamaia celulelor mucoase i submucoase; edemul; fibroza peribronic; dopuri intraluminale de mucus; creterea celulelor musculare netede. Emfizemul este de 2 feluri: - emfizemul centroacinar intereseaz bronhiole terminale; ductul alveolar n centrul acinului; - emfizemul panacinar intereseaz acinul n totalitate. Regiunile distruse n centrul acinului duc la modificarea raportului V/P datorit lipsei capilarelor cu diferen mare a presiunii PO2 ntre alveole i arteriole. Emfizemul panacinar afecteaz att zonele centrale ct i cele periferice ale acinului, duce la reducerea suprafeei de schimb alveolo - capilar i pierderea proprietilor elastice ale plmnului. Mecanisme:

139

 deficitul de alfa1 antitripsin cu determinism genetic; enzimele proteolitice

derivate din leucocitele neutrofile i macrofagele alveolare pot produce emfizem i la persoane fr deficit de antiproteaze prin depirea capacitii antiproteazic sau printr-o susceptibilitate sczut la aciunea lor; Factori favorizani: fumatul(igaretele) cu urmtoarele efecte: altereaz micarea cililor; inhib funcia macrofagelor alveolare; hipertrofia i hiperplazia glandelor secretoare de mucus; inhib antiproteazele i determin eliberarea de ctre PMN de enzime proteolitice ; inhalarea fumului de igar produce o cretere acut a rezistenei cilor respiratorii netede probabil prin stimularea receptorilor din submucoas. poluarea aerului - dioxid de sulf; profesiunea: expunerea la pulberi, organice, anorganice; infecia: rinovirusul apare frecvent n perioada exacerbrilor; n episoadele respiratorii acute. factori familiali i genetici: fumatul n familie; gazul pentru gtit; deficitul de alfa1 antitripsin care inhib tripsina, elastaza i enzime proteolitice. Producerea cavitilor emfizematoase se explic prin: hipoplazia congenital a unei structuri, atrofie bronic, hiperinflaia de la sfritul expirului, distrucia septurilor alveolare. Fiziopatologie Att bronita cronic ct i emfizemul pot exista fr obstrucie. Ambele duc la ngustarea cilor respiratorii prin proces primar. n emfizem intervine i pierderea reculului elastic determinnd micorarea cilor respiratorii prin pierderea elasticitii. ngustarea cilor respiratorii se asociaz cu creterea rezistenei lor i cu scderea debitelor maxime ale fluxului respirator. La meninerea debitelor respiratorii particip pe lng cile respiratorii i proprietatea de recul elastic a plmnului. Caracteristicile fiziopatologice: limitarea fluxului aeric, mai ales n expir generat de un factor intrinsec(edem, hipertrofia i hiperplazia celulelor caliciforme, acumularea de mucus) i un factor extrinsec reprezentat de reducerea reculului elastic. Se evideniaz clinic prin expir prelungit cu buze i glot ntredeschis i VEMS/CV sczut. sindrom de hiperinflaie prin pierderea reculului elastic, obstrucia cilor aeriene, reflex de cretere a CRF. tulburarea amestecului gazelor n plmn urmare a tulburrilor de ventilaie i distribuirea inegal a aerului. modificarea gazelor sanguine urmare a tulburrilor raportului V/Q, hipoventilaiei alveolare, scurtcircuitelor vasculare, tulburarea difuzunii cu afectarea transferului de gaze prin membrana alveolo capilar.

140

Volumele pulmonare: V.R. crete; CRF crete; CPT crete - se asociaz cu scderea reculului elastic al plmnului prin distrugerea fibrelor elastice din pereii alveolari; CRF n bronita cronic crete dinamic datorit obstruciei bronice i a expirului prelungit care permite nceperea inspirului nainte de echilibru; CV este n general redus, normal sau aproape normal; modificarea raportului V/P; V n exces fa de P creterea spaiului mort; n general n bronita cronic i emfizem exist grade diferite de alterare a P i V. Reglarea ventilaiei: la bronitici rspunsul centrilor respiratori este deficitar, la emfizematoi excitabilitatea centrilor respiratori este normal sau crescut.

141

XVI. APARATUL CARDIOVASCULAR XVI.1. CARDIOPATIA ISCHEMIC

Cardiopatia ischemic este o suferin cardiac consecin a ischemiei miocardice rezultat dintr-un dezechilibru ntre aportul de oxigen i nevoile miocardului ntr-un moment dat. Cardiopatia ischemic se mai numete boal cardiac ischemic sau boal coronarian. Clasificarea O M S ( 1962 ) Cardiopatia ischemic dureroas: angina de piept; infarctul acut de miocard; sindrom intermediar. Cardiopatia ischemic nedureroas: moarte subit; tulburri de ritm i conducere; cardiomegalia. n cadrul cardiopatiei ischemice sunt cuprinse urmtoarele entiti clinice. 1. Oprirea primar a cordului. 2. Angina pectoral a) Angina de efort: angina de "novo"; angina de efort stabil; angina de efort agravat b) Angina spontan angina Prinzmetal(ST supradenivelat) 3. Infarctul de miocard. Debitul coronarian de repaus este de 225 ml/min, respectiv 45 % din D.C.; n condiii de stres poate ajunge la 3-4% fa de normal. Debitul coronarian este asigurat de presiunea de perfuzie coronarian reprezentat de: gradientul dintre presiunea aortic i presiunea diastolic a V-S. Reglarea circulaiei coronariene Presiunea de perfuzie coronarian este de 60-130 mmHg. Factorii care influeneaz circulaia sunt: metabolici; endoteliali; neurogeni; miogenici. 1. Factorii metabolici Intervenia lor este iniiat de discrepana ntre consum i aport de O2. Adenozina determin vasodilataia arborelui vascular n condiii de ischemie. Reglarea eliberrii ei se face i prin mecanism feed-back cu scderea concentraiei la creterea debitului coronarian. Activarea adenozinei se manifest prin receptorii membranari care blocheaz intrarea calciului n celul i rezult vasodilataie coronarian. 2. Factorii endoteliali Prostaciclina, are efect vasodilatator pe musculatura vascular neted prin creterea concentraiei intracelulare de c AMP;

142

oxid nitric); Endotelina eliberat de celulele endoteliale determin vasoconstricie coronarian. 3. Factorii neurogeni au aciune direct i indirect prin factorii metabolici. i exercit aciunea prin innervaie autonom simpatic i parasimpatic i ageni vasoactivi circulani. Activitatea simpatic coronarian se exercit prin receptorii 1, 2, 1, 2 . Stimularea vasoconstricie coronarian prin creterea concentraiei de Ca. Stimularea 2 i 1contracareaz efectul stimulrii , cu scderea consumului de MVO2 (consum de oxigen miocardic) i scderea factorilor metabolici vasodilatatori. Creterea adrenalinei circulante determin vasoconstricie coronarian dar dup o scurt perioad de vasodilataie urmare a creterii MVO2 i a factorilor metabolici coronari dilatatori. Stimularea parasimpatic prin acetilcolin produce vasodilataie moderat.

PGE2 determin vasodilataie coronarian; Factorul relaxant endotelial (EDRF) este un vasodilatator puternic (este un

Adaptarea circulaiei coronariene la stres In condiii de efort necesitile metabolice nu pot fi asigurate prin mecanisme anaerobe deoarece activitatea cardiac mecanic nceteaz n 2 minute de absen a O2 . Aceste nevoi se acoper prin creterea aportului de O2 prin 2 mecanisme: a) creterea extraciei de O2 din sngele coronarian, nu are importan pentru c extracia de O2 este maxim n repaus. b) creterea debitului coronarian; n efort crete de 34 ori pn la 240 ml/100 g esut/min. Debitul coronarian crete prin 2 mecanisme: creterea debitului cardiac (creterea D.sistolic i a F.C.)< vasodilataie coronarian produs prin factorii metabolici, neurali i endoteliali. Pn la un anumit nivel de efort i unei anumite F.C. (maxim teoretic este de 220 vrsta n ani) D.C. i cel coronarian cresc proporional cu efortul. Peste aceast frecven debitul coronarian scade urmare scurtrii diastolei i se poate produce ischemie miocardic. Diferena ntre debitul coronarian bazal i cel maxim se numete rezerv coronarian de debit. Reducerea acestei rezerve reprezint elementul fiziopatologic esenial n cardiopatia ischemic. Rezerva mare poate fi redus n hipertrofia ventricular i dilatarea ventricular. Pe evaluarea rezervei de debit se bazeaz testele de stress care acioneaz prin creterea MVO2 . Circulaia colateral are importan n cazul bolnavilor cu cardiopatie ischemic.

143

Mecanismele ischemiei coronariene Ischemia miocardic reprezint deficit de oxigen asociat cu nlturarea inadecvat a metaboliilor. 1. Stenoze coronariene sau obstrucii n mare parte prin ateroscleroz coronarian. Nivelul MVO2 (consum de oxigen) la care apare discrepana ntre aport i nevoi se numete prag ischemic sau anginos. Pragul ischemiei se atinge i-n efort cnd frecvena cardiac este supramaximal i debitul cardiac i coronarian scade. In C.I. pragul ischemiei este atins la niveluri mai reduse ale MVO2 sau chiar n repaus (infarct miocardic, angor vasospastic) Prezena stenozelor determin ischemie miocardic n anumite teritorii. Sunt activate precoce mecanismele de autoreglare coronarian care vor asigura un debit coronarian de repaus suficient, dar cu preul consumrii din rezerva coronarian de debit. Cnd se epuizeaz rezerva de debit (efort, stres) apare ischemia (pragul ischemic). Stenozele care reduc diametrul coronarian sub 50 % permit att debitul de repaus ct i creterea normal la efort. Stenozele ntre 50-80 % menin debitul de repaus ns scade rezerva coronarian de debit existnd riscul apariiei ischemiei la niveluri submaximale ale efortului. Stenozele peste 80 % epuizeaz complet rezerva coronarian astfel c uoare creteri ale MVO2 duc la ischemie. La reducerea diametrului cu 90-95 % ischemia este prezent i-n repaus. In cazul obstruciei, ischemia este prezent i-n repaus i se traduce de cele mai multe ori prin apariia necrozei miocardice. La nivel subendocardic consecina stenozei este mai sever, are susceptibilitate crescut la ischemie, pragul fiind atins la niveluri ale MVO2 mai reduse (subdenivelare ST). 2. Spasmul coronarian Se refer la angor vasospastic pur i spasmul supraadugat unor leziuni ASC preexistente. Intervine n: angorul Prinzmetal, angorul instabil, angorul de repaus i efort. Spasmul poate produce ocluzie subtotal sau total. Ischemia este tranzitorie i spontan reversibil. Teste de evideniere a spasmului: n plin criz de A.P. spontan ST supradenivelat concomitent cu evidenierea spasmului arterial ocluziv. Spasmul contribuie la agravarea gradului stenozei prin: declanarea prin autoreglare a vasodilataiei; reduce rezerva de debit coronarian; pragul ischemic este atins la un nivel mai redus al MVO2 . Factori coronarospastici sunt: fumatul, frigul, stressul mintal. 1. Ali factori care cresc MVO2 n repaus i efort: tulburrile de ritm rapid; hipertrofia ventricular preexistent ; insuficiena cardiac (I.C). 2. Factorii necardiaci nu influeneaz MVO2 dar influeneaz VO2 Mx (consumul maxim) la care se atinge pragul ischemic i care influeneaz capacitatea de efort a coronarienilor:

144

 factori care necesit D.C. crescut n repaus: afeciuni tahicardizante

(hipertiroidism, fistule arterio-venoase,anemie, febr); situaii n care este necesar creterea debitului cardiac n alte teritorii, n afara celui muscular (post prandial); catecolaminele cresc nevoile de O2 ale miocardului prin creterea frecvenei cardiace i a forei de contracie (se administreaz beta blocante); HTA determin creterea MVO2 prin: hipertrofie ventricular, scade vasodilataia periferic (muscular); scade aportul de O2 la muchi prin mecanisme neperiferice; frigul prin vasoconstricie coronarian i periferic; lipsa de antrenament fizic: sedentarism anterior bolii sau sedentarism secundar prin boal, anxietate. Etiopatogenie I. ASC coronarian (85 %) prin ngustarea lumenului vaselor coronare prin stenoz cicatriceal sau tromboz coronarian determin o scdere a perfuziei miocardice att n condiii bazale ct i n efortul miocardic cnd limiteaz creterile adecvate ale perfuziei: Dezvoltarea progresiv a stenozei permite dezvoltarea circulaiei colaterale, dar care nu poate asigura fluxul sanguin cnd necesitile sunt crescute. Circulaia coronarian este controlat de necesitile de O2 ale miocardului. Necesarul de O2 este satisfcut de capacitatea cordului de a varia rezistena vascular coronarian, pe cnd miocardul extrage un procent nalt i relativ fix de O2. n efort i stess emoional se modific nevoile de O2 determinnd modificri ale rezistenei vasculare coronarian prin care se regleaz aportul de O 2. Vasele se adapteaz i la modificrile fiziologice ale presiunii sanguine pentru a ntreine fluxul la nivelul necesitilor miocardice (autoreglare). II. Cardiopatii valvulare: stenoza aortic(SA) mai mult; I. A.(aortic) i S.M. (stenoz mitral) - mai puin. III. Cardiomiopatie congestiv idiopatic. IV. Cardiopatia hipertrofic obstructiv: V. Anemia grav prin reducerea capacitii sanguine de a transporta O2; se asociaz frecvent cu ASC coronarian. n anemii exist un aport insuficient de substrat i este alterat disocierea OHb legate de un deficit de 2-3 difosfoglicerat(angor metabolic). VI Alte cauze: arteritele arterelor coronare mici; arterita reumatismal; LED, PN; amiloidoz; sclerodermia. Factori favorizani 1. Diabetul zaharat prin relaiile metabolice cu ASC; este de 5 ori mai frecvent la coronarieni; C.I. la diabetici este de 2 ori mai mare.

145

2. H T A prin creterea postsarcinii va crete munca inimii prin solicitare de presiune i determin hipertrofia miocardului i discrepane ntre aport i necesar de O2 ; favorizeaz evoluia ASC.; la o T.A. de 180 mmHg . C.I. este de 4 ori mai frecvent. 3. H T P din diverse boli; stenoza pulmonar; prin creterea necesarului de O2 a V.D. i creterea rezistenei transmurale i reducerea gradientului de presiune sistolic. 4. Colesterolul seric favorizeaz A.S.C; peste 260 mg % riscul crete de 3 ori. 5. Alte boli care favorizeaz apariia atacurilor de A.P.: litiaza biliar; ulcerul g duodenal; hernia diafragmatic; tahicardia scade fluxul coronarian; hipertiroidia crete frecvena cardiac i crete consumul de O2 miocardic; administrarea de medicamente ca extracte tiroidiene i hipotensoare majore; vasodilatatoare periferice. Consecinele ischemiei miocardice tulburri metabolice, tulburri ale funciei sistolice i diastolice, tulburri EKG, durerea coronarian. Pot fi agravate prin lezare miocardic post reperfuzie i pot fi ameliorate prin hibernarea miocardic i precondiionarea ischemic. Consecinele metabolice Apar primele i le condiioneaz pe celelalte. Procesele metabolice normale depind de fosfaii macroergiei (ATP i CP)rezultate din metabolizarea aerob a acizilor grai i din glicoliza aerob. Scderea aportului de O2 determin: inhibarea esterificrii A.G.; stoparea glicolizei aerobe (dintr-un mol de glucoz rezult 31 de ATP); se intensific glicoliza anaerob(1 mol glucoz elibereaz 2 moli ATP) cu producere mic de energie. Scderea ATP la 60 % din normal lezeaz celula reversibil cu restabilire funcional prin reperfuzie. Scderea ATP la 30 % leziuni ireversibile; scderea ATP la 20 % = moarte celular. Consecine asupra funciei miocardice Ischemia miocardic cu reduceri ale fluxului sanguin peste 50 % deprim performana ventricular (P.V.). care se modific segmentar, apare naintea modificrilor electrice. Este afectat mai mult funcia V.S.. Diminuarea funciei sistolice se face n trepte: hipokinezia apare n efort la reducerea fluxului la 50 % i-n repaus la 70-80 %; n akinezie reducerea la peste 80 85 %; n diskinezie reducerea cu peste 95 % se produce micare n sens opus a miocardului n sistol; anevrismul ventricular n infarctul miocardic. Efectele Ekg ale ischemiei sunt urmarea: a) Modificrilor de depolarizare i repolarizare miocardice ischemie, leziune, necroz; b) Disritmii cardiace.

146

Durerea toracic Durerea apare prin excitarea terminaiilor nervoase din miocard (fibre simpatice nemielinizate) care ptrund n miocard pe traiectul vaselor coronariene. Excitarea fibrelor nervoase simpatice miocardice este responsabil de producerea fenomenelor ce nsoesc durerea toracic. Durerea prin excitare vagal i simpatic determin aceleai fenomene. Endorfinele sunt responsabile de nivelul de percepere al durerii (invers proporional). Ele explic apariia ischemiei silenioase. In situaia de ischemie silenioas bolnavul va fi avertizat de apariia: IVS, a tulburrilor de ritm. Poate aprea moartea subit. Se determin prin subdenivelarea ST, teste de efort. Este urmarea anoxiei, ischemiei paroxistice a unei poriuni de miocard urmare a discrepanei ntre necesitile de O2 i aport. n condiia de hipoxie metabolismul fibrei miocardice se desfoar n anaerobioz cu producere local de metabolii patologici ca: histamina, serotonina, kinine, tromboxan A2 i endorfine; acumulare de ac. lactic, piruvic, fosforic, acizi cetonici = substane productoare de durere, ieirea K n spaiul extracelular i acumularea de H+ duce la excitarea terminaiilor nervoase extensibile din plexul coronarian i alfa periarterial subepicardic. Excitaia dureroas se transmite ascendent pe ci simpatice la ganglionii toracici 4 - 5 paravertebral, la cordoanele albe, la rdcinile posterioare, la coarnele posterioare ale mduvii, la tractul spinotalamic, apoi n cortex - talamus - sistem limbic i percepia psihic a durerii. n ganglionii spinali au loc conexiuni cu nervii spinali efereni, cubital, brahial, aa se explic iradierea durerea n bra "antebra, deget mic, regiunea precordial". n momentul declanrii crizei are loc o hiperreactivitate simpato-adrenergic cu descrcri de catecolamine i tahicardie, HTA, creterea contraciei miocardice i creterea necesarului de O2.

147

XVI.2. FIZIOPATOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE

Funcia de pace maker a inimii se bazeaz pe activitatea nodului sinoatrial(NSA) aflat la jonciunea dintre A.D. i vena cav superioar. Nodulul S.A. este irigat de o ramur din artera coronar dreapt i din artera circumflex. n N.S.A., N.A.V., aritmiile sunt influenate de S.N. autonom. Vagul scade automatismul N.S., ncetinete conducerea, crete perioada refractar a esutului din jurul N.S.A., prelungete conducerea A-V. Simpaticul are efecte contrare. Formarea i conducerea stimulilor aparine esutului specific al inimii. n condiii de repaus n celulele miocardice exist un potenial electric negativ de aproximativ -80 - 90 mV. Potenialul de repaus (de membran) este determinat de distribuia K i Na de o parte i alta a membranei. K este intracelular iar Na extracelular (polaritate pozitiv). Geneza tulburrilor de ritm Aritmie este orice abatere de la ritmicitatea i conductibilitatea cardiac fiziologic ca o consecina a: tulburrilor n funcia pace maker ului fiziologic; comutarea pace-maker-ului spre alte centre de automatism; generarea spontan a unor impulsuri anormale n orice parte a miocardului contractil; blocarea transmiterii impulsului sau transmiterea pe ci anormale. Cauzele aritmiilor

1. Cardiace: afeciune cardiac primar, C.I., cardiopatie reumatismal, afectare

cardiac din hipertidoidism, miocardite, sindroame de preexcitare ventricular, afeciuni cardiace congenitale. 2. Extracardiace: tulburri metabolice, anemii, tulburri electrolitice, intoxicaii S.N.C., tulburri psihice. Bradiaritmiile Bradiaritmiile cuprind tulburrile funciei nodulului sinusal i tulburrile de conducere atrio ventriculare. NSA rspunde la creterea tonusului simpatic prin receptorii adrenergici i la descreterea tonusului parasimpatic prin receptorii muscarinici. Disfuncia de nodul sinusal Etiologie vrstnici, amiloidoz, infiltrarea miocardului atrial, hipotiroidismul, icterul mecanic, hipotermia, hipervagotomia, hipoxia sever, hipercapnie, febr tifoid i bruceloza,

148

 HTA acut, digital, blocante. Bradicardia sinusal se definete de o frecven sub 60 bti pe minut, iar tahicardia de o frecven de peste 100 bti pe minut. Sindromul sinusului bolnav(ameeli, sincope, IC congestiv) se manifest prin bradicardie sever, bloc sinoatrial sau oprire sinusal. Sindromul tahicardie bradicardie cuprinde o aritmie atrial paroxistic urmat de pauze sinusale lungi. Aritmia sinusal respiratorie se manifest prin tahicardie n inspir i bradicardie n expir n relaie direct cu modificarea tonusului vagal n respiraie(n inspir se elibereaz mai mult acetilcolin). Tulburri de conducere atrio ventriculare Nodulul atrioventricular este influenat de tonusul sistemului nervos autonom. Tulburri ale conducerii atrioventriculare apar n: cardiopatia ischemic: infarctul miocardic acut(inferior), spasmul coronarei drepte, dup droguri ca digitala blocante, blocani ai canalelor de calciu, infecii acute: miocardita viral, mononucleoza infecioas, congenital, boli degenerative. Blocurile reprezint ntrzierea sau blocarea conducerii impulsului . Sunt descrise trei tipuri de blocuri: gradul I alungirea conducerii A-V; PR >0,20s, gradul II oprire intermitent a conducerii: 1. Mobitz I alungirea progresiv pn la blocaj(perioade Wenkebach); QRS normal; prelungirea progresiv a intervalului PR pn la blocarea unui impuls atrial; apare n IM inferior; n intoxicaia cu digital, betablocante i blocantele canalelor de calciu, tonus vagal crescut. 2. Mobitz II apare prin blocarea brusc a unor unde P fr modificri anterioare ale PR; cnd al 2-lea sau al 3-lea este blocat,2/1; 3/1.; este afectat sistemul Hiss Purkinje; QRS este prelungit, trece frecvent n bloc total; apare la debutul infarctului antero septal i n boli sclerodegenerative i calcifiante ale scheletului fibros al inimii. gradul III, bloc total, ventriculul fiind activat de un ritm idioventricular; Tahiaritmiile Tahiaritmiile se produc prin tulburri n formarea impulsului i tulburri de propagare a impulsului Tulburrile n formarea impulsului apar prin creterea automatismului i prin activitate declanat. Extrasistolele

149

Extrasistolele atriale apar la 60% din adulii sntoi. Caracteristici: und P prematur cu morfologie modificat, Ex precoce cu PR alungit dup o und P prematur; este urmat de pauz necompensatorie, suma intervalelor PP pre i post Ex este mai mic dect suma a dou intervale ale ritmului sinusal; QRS este normal, se modific numai cnd impulsul prematur ajunge n perioada refractar relativ a sistemului Hiss Purkinje. Extrasistolele joncionale: au originea n fascicolul Hiss; se asociaz cu intoxicaia digitalic i boli cardiace; pot fi conduse retrograd sau anterograd; QRS neprecedat de und P; unde P retrograde(negative n DI, DIII, aVF) dup QRS.

Extrasistola ventricular este depolarizarea ventricular prematur generat de un impuls ectopic aprut n esutul specific de sub bifurcaia fasciculului His. Depolarizeaz iniial o mic zon dup care se propag din aproape n aproape realiznd pe EKg: complex QRS lrgit>0,14s cu morfologie modificat; fr und P; pot fi focale (uni) cnd au aceeai morfologie sau multifocale cu morfologie diferit, intercalate realiznd aspect de bigeminism, trigeminism; >5 Ex/min realizeaz TV; Tahicardia sinusal se caracterizeaz de o frecven >100/min; apare n efort, febr, deshidratare, anxietate, hTA, tireotoxocoz, hipoxemie, ICC; QRS precedate de und P. Tahicardia supraventricular cu reintrare sinoatrial; frecven ntre 100 150/min; circuitul se nchide n atrii. Flutter-ul atrial: ritm atrial ridicat, regulat 300/min; Ekg aspect de dini de fierstru; transmiterea la ventriculi este parial prin realizarea unui bloc A-V, 2/1; 3/1; 4/1.Teoria unanim acceptat este cea a micrii circulare n jurul celor 2 vene cave, coboar prin A.D. i urc prin A.S. Fibrilaia atrial (FIA): frecven depolarizrilor peste 350 600-700/min; activitate atrial haotic, ineficient; lipsa contraciei atriale realizeaz condiii pentru formarea trombilor; transmiterea este de la 40-50 180-200 bti/min; EKG absena undelor P; QRS la intervale neregulate datorit multitudinii de impulsuri atriale care ptrund n NAV i-l fac refractar; frecvena de 30-60/min sugereaz un bloc. Mecanisme de formare i meninerea FIA.: microreintrarea este cea mai plauzibil. FiA poate fi paroxistic sau permanent.

150

Tahicardiile paraxistice supraventriculare(FC 150-250/min) Mecanismul de producere a TPSV este o micare circular la nivelul nodului AV. Micarea de reintrare poate fi iniiat i de o Ex. joncional sau ventricular n conducerea retrograd. Tahicardia ventricular (T.V.) este reprezentat de trei sau mai multe bti succesive( QRS largi). Este acea tahicardie care dureaz mai mult de 30s sau care necesit oprire pentru c genereaz colaps hemodinamic. Apare n cardiopatii ischemice, infarct miocardic, tulburri metabolice, sindrom QT prelungit, intoxicaii medicamentoase. EKG: FC>100/min; QRS largi. Fibrilaia ventricular apare n cardiopatia ischemic, dup aritmice, n hipoxie, n sindromul WPW cu rspuns ventricular foarte rapid. n boala coronarian este iniiat de o extrasistol ce va genera o TV rapid polimorf ce degenereaz n FV(ondulaia liniei de baz). Flutterul ventricular apare ca o und sinusoidal cu o frecven de 150300/min, debuteaz cu o secven rapid de TV care va genera microcircuite de reintrare, se recunoate prin ondulaii neregulate, grosolane, cu amplitudine i frecven neregulat.

151

XVI.3. INSUFICIENA CARDIAC

I.C. este o stare patologic n care inima este incapabil per se, s preia i /sau s trimit cantitatea de snge adecvat necesitilor metabolice tisulare. Se refer la deprimarea funciei de pomp, hemodinamic ce nu-i poate adapta debitul la nevoile metabolismului cnd umplerea este adecvat. I.C. este un tip special de insuficien circulatorie n care debitul sanguin tisular devine insuficient pentru aportul de O2 i substane nutritive la organele vitale i ndeprtarea produilor de metabolism ca urmare a unei anomalii ale componentelor centrale sau periferice ale circulaiei(inim, volum sanguin, pat vascular). Tipuri de insuficien cardiac I.C. sistolic este urmarea deprimrii iniiale a contractilitii miocardului sau secundar suprasolicitrilor hemodinamice prin rezisten sau volum (I.C. disdinamic) sau unor tulburri funcionale cardiace (bradicardie extrem). I.C. diastolic este urmarea umplerii insuficiente a ventriculului datorit tulburrilor funcionale (tahicardie extrem) sau modificrile de structur; alterarea relaxrii poate fi funcional (ischemie) sau poate fi cauzat de ngroarea i rigiditatea peretelui secundar amiloidozei, hemocromatozei sau n cardiomiopatia hipertrofic. Se folosesc i termenii de : I.C. acut sau cronic n funcie de felul debutului. n IC acut(infarct miocardic), reducerea brusc a DC determin hipotensiune sistemic fr edeme periferice, este mai mult sistolic; I.C. dreapt - stng global; I.C. anterograd - retrograd ca termeni patogenetici ce explic anumite manifestri clinice. I.C. Dreapt, stng sau global sunt termeni folosii n clinic pentru localizarea defectului de pomp i pentru desemnarea manifestrilor clinice. n I.C.S. elementele clinice dominante sunt: dispneea i semnele de staz pulmonar. Apare la efort i/sau repaus i poate rmne mult vreme izolat. n I.C.D. apar: edeme, hepatomegalie, staz jugular. n form pur apare n cordul pulmonar acut sau cronic decompensat. I.C. Global este urmarea I.V.S. (I.C. retrograd). n I.C.Congestiv tabloul clinic este determinat de staza retrograd cu congestie venoas n circulaia pulmonar(dispnee, tuse, raluri), n circulaia sistemic(turgescena venoas, hepatomegalie, edeme generalizate).

152

Clasificarea etiopatogenetic a I.C. I. Boli ce determin suprancrcarea de volum sau prin rezisten(IC hemodinamic): A. Suprancrcare prin rezisten (postsarcin crescut) ce duce la ncrcare sistolic: 1. Cauze cardiace defecte de mecanic valvular: stenoze tricuspide, pulmonare, aortic, mitral; obstrucie funcional - cardiopatie hipertrofic obstructiv. 2. Cauze extracardiace: HTA pulmonar(CPA, CPC); sistemic(esenial i secundar, ASC); coartaia de aort; hipervscozitatea sanguin. B. Suprancrcri de volum(presarcin crescut) 1. Cauze cardiace: insuficiene pulmonare, tricuspide, aortice, mitrale; unturi intracardiace(D.S.A. - inima dreapt, PC.A. - inima stng, D.S.V. global, fistule A-V periferice); 2. Cauze extracardiace: volemie crescut, ntoarcere venoas crescut, stri cardiace hiperkinetice. II. Boli cu tulburri ale contractilitii i eficiena miocardului(IC energodinamic metabolic sau biochimic) a) Diminuarea contractilitii miocardului; b) Diminuarea eficienei contraciei cu reducerea fraciei de ejecie. Cauze: inflamaii i toxice( miocardite reumatice, infecioase, alergice, toxice); nutriionale i metabolice(disproteinemii, discrinii, diselectrolitemii, carene); ischemice(miocardiopatii coronariene); cardiomiopatii primitive(miodistrofiile, cardiomiopatie idiopatic) i secundare n I.C. disdinamic; imunoalergice; ageni fizici; III. Boli cu umplere ventricular insuficient( se asociaz cu alte mecanisme): A. Cauze miocardice cu reducerea lumenului i alterarea complianei: tumori intracardiace, trombi intracardiaci, cardiomiopatie hipertrofic, amiloidoz, hemocromatoz, FiA, paralizie atrial; B. Cauze pericardice ce reduc expansiunea diastolic: pericardite constrictive i colecii pericardice; C. Cauze endocardice i intracavitare: fibroelastoz, trombi, tumori intraventriculare, stenoza mitral; D. Cauze funcionale cu scurtarea excesiv a duratei diastolei: tahicardii excesive; suprimarea pompei atriale n paralizia atrial i FiA. Factori precipitani i agravani ai I.C. Exist factori care: pot declana I.C. n cardiopatiile compensate; pot grbi evoluia unei I.C.; pot provoca manifestrile acute de I.C.; pot fi cauza unui eec terapeutic.

153

I. Cardiaci: infecioi(miocardite(R.A.A., viroze); endocardite; factori toxici cu tropism cardiac( alcoolul); circulatori: ischemia miocardic; mecanici: rupturi de cordaje i tamponad; funcionali: suprimarea pompei atriale; tulburri de ritm(tahiaritmii, bradicardie, FiA) i tulburri de conducere. II. Extracardiaci: nerespectarea recomandrilor medicale; infecii generale sau pulmonare; creterea rezistenei sistemice n HTA, eforturi izometrice i a rezistenei pulmonare n embolii i tuse; suprancrcri de volum prin hipervolemie: sarcin, obezitate, poliglobulie, afeciuni renale, fenomene hiperkinetice; ali factori: stress, operaii mari, ageni fizici externi, carene vitaminice, disproteinemie, stri de hipoxie(boli pulmonare cronice). Apariia unei anomalii morfologice sau funcionale determin intrarea n aciune a unor mecanisme compensatoare. Iniial intr n aciune mecanismele centrale (dilataia cardiac, creterea activitii simpatice, hipertrofia), apoi cele periferice (redistribuire debitului sanguin, creterea desaturrii Hb oxigenate, utilizarea metabolismului anaerob, creterea presiunii de umplere ventricular prin retenia de ap i sare). Cnd mecanismele de adaptare devin insuficiente apare decompensarea hemodinamic.

154

Fig. XVI.1. Fiziopatologia general a IC

155

Mecanismele compensatoare centrale

Mecanismul diastolic - Dilataia cardiac. Dilataia cardiac este reprezentat de creterea volumului telediastolic ventricular (VTDV), presarcina. La creterea VTDV de peste 2 ori limita admis apare efectul depresant al creterii postsarcinii, apar regurgitaii atrio - ventriculare i scderea debitului sistolic efectiv. n dilataiile cronice se poate produce i dilataia inelului atrio - ventricular care nu se mai micoreaz suficient n sistol. Creterea VTDV se realizeaz prin mrirea presiunii de umplere ventricular ce trebuie s nving rezistenele care se opun umplerii (rezistena elastic a fibrelor). Umplerea ventriculilor depinde de: presiunea efectiv de umplere(PIV); distensibilitatea ventriculilor(compliana); mrimea cavitilor. Aceti factori sunt modificai n insuficiena cardiac.

Fig. XVI.2. Relaia VTDV i PIV

Hipertrofia cardiac
Solicitarea prelungit asupra fibrei miocardice determin hipertrofia ei prin creterea numrului i a dimensiunii sarcomerelor n fibra miocardic. Hipertrofia poate fi: primar secundar: concentric excentric

156

n hipertrofiile concentrice marcate se poate produce o compresiune a vaselor intramiocardice i o cretere a presiunii diastolice intraventriculare care afecteaz circulaia coronarian subendocardic. Hipertrofia peste anumite limite este cauzatoare de hipoxie miocardic (nu folosete metabolismul anaerob), scade performana cardiac i se produce insuficiena cardiac disdinamic. Creterea distanei dintre capilare i centrul fibrelor hipertrofiate ngreuneaz difuziunea O2 motiv pentru care putem ntlni episoade de angin coronarian cu coronare indemne prin dezechilibru ntre oferta i cererea de O2. n timp hipertrofiile se nsoesc de fibroz interstiial care fac dificil contracia i relaxarea miocardului. Creterea activitii simpatice Creterea activitii simpatice are efecte prin: creterea inotropismului i a frecvenei cardiace; creterea debitului sistolic i cardiac. Este mecanismul principal de adaptare la solicitarea crescut de oxigen i n strile acute. n I.C. creterea activitii simpatice apare la solicitare tot mai mic i chiar n repaus. Creterea activitii simpatice este declanat de baroreceptorii arteriali.

Mecanismele compensatoare periferice

1. Redistribuirea debitului V.S. n mod normal ntr-un efort fizic prin intervenie simpatic se produce creterea debitului cardiac. Dac DC este insuficient pentru irigarea organelor vitale i a muchilor se produc reflexe cu punct de plecare din baroreceptorii arteriali i atriali ct i din chemoreceptorii din muchii hipoxici. Urmarea este arterioloconstricie n anumite zone i dirijarea sngelui spre organele vitale i muchi n activitate. Vasoconstricia este de origine simpatic, ncepe la sectorul cutanat, splahnic i apoi renal (debitul V.S. este redistribuit economic). n I.C. sever, vasoconstricia poate crete disproporionat postsarcina devenind factor agravant. Bolnavii cu I.C. nu prezint vasodilataie cutanat dup efortul fizic, tolereaz greu cldura i prezint stri subfebrile( n I.C. hemodinamic acut sau sever este impiedicat termoliza). Nu prezint sincope dar pot prezenta dac se administreaz arteriolodilatatoare care mpiedec vasoconstricia. 2.Creterea presiunii de umplere ventricular, retenia de ap i sare Scderea D.C. i perfuziei rinichilor declaneaz un mecanism asemntor celui din hipovolemie cu retenie de ap i sare n scopul restabilirii volemiei. Sistemul renin - angiotensin aldosteron are rol n meninerea i accentuarea vasoconstriciei i a reteniei de ap i Na din I.C. cronic. Mecanismele care stimuleaz eliberarea de renin: scderea fluxului sanguin n arteriola aferent; stimularea maculei densa prin scderea Na+ i /sau Cl din lumenul tubilor distali; stimularea direct a aparatului juxtaglomerular de ctre nervii simpatici; N.E. circulant i ADH.

157

3. Desaturarea oxihemoglobinei. Metabolismul anaerob si consumul de O2 n insuficiena cardiac. Desaturarea mai mare a Hb oxigenate este un mecanism compensator limitat. Extracia crescut de O2 pe unitatea de volum sanguin se datoreaz timpului de contact prelungit al eritrocitului cu peretele capilar (ncetinirea circulaiei) i scderii afinitii Hb pentru O2 datorit creterii circulaiei de 2,3 difosfoglicerat i a acidozei tubulare (metabolismul anaerob de la nivelul muchilor). Extracia crescut de O2 face ca diferena arteriovenoas de O2 s creasc n I.C. n I.C. sever consumul de O2 al organismului este sczut i n repaus (cel miocardic este crescut).

Fiziopatologia edemului cardiac

Retenia de ap i sare este mecanism compensator aprut ca urmare a scderii debitului cardiac, redistribuirii debitului V.S. i modificrilor hemodinamicii intrarenale. Urmare a reteniei de ap i sare se produce hipervolemie care este urmat de: destinderea capilarelor; lrgirea fantelor la nivelul jonciunilor intracelulare i mrete presiunea hidrostatic intravascular crescnd filtratul glomerular. Lichidele nu pot fi resorbite la polul venos n totalitate, surplusul fiind evacuat pe cale limfatic. Cnd capacitatea acestora este depit lichidele se acumuleaz n interstiii i seroase formnd edeme i revrsate. Pn la apariia edemelor se rein 4 5 litri de filtrat n interstiii. Hipervolemia produce i hipoproteinemie diluional i crete presiunea napoia ventriculului insuficient. Creterea presiunii venoase sistemice este prezent ntotdeauna n insuficiena cardiac netratat cu diuretice. Nu este indispensabil formrii edemelor. Presiunea coloidosmotic intravascular n general la cardiaci proteinemia are valori mari; hipoproteinemie sub 5 gr/dl cu albumin sub 2,5 - 3 g/dl este foarte rar i se datoreaz malnutriiei, evacurii repetate de lichide din seroase i sintezei hepatice insuficiente. Cnd este prezent se impune corectarea ei pentru a obine un rspuns optim la diuretice. Presiunea tisular precapilar se opune presiunii hidrostatice intravascular fiind un mecanism antiedem. Presiunea hidrostatic interstiial este de 2 - 3 mmHg (3 - 4 cm ap). Pe msur ce edemele cresc, interstiiul devine mai puin compliant, se mrete compresia vaselor mici scznd fluxul sanguin i filtratul capilar dar crete presiunea n venele limfatice mici. Drenajul limfatic n I.C. congestiv debitul limfatic este crescut (n canalul toracic de 12 ori i calibrul de 4 ori). ntruct coninutul lichidului de edem este srac n proteine nu se poate demonstra existena stazei limfatice n urma creterii presiunii venoase sistemice. Permeabilitatea capilar nu este modificat i nu particip la formarea edemului cardiac. Este crescut la bolnavii cu I.C. ce prezint revrsate pleurale sau ascit unde concentraia proteinelor este de 2 - 3 g/dl n absena unei staze limfatice.

158

Fiziologia edemului pulmonar acut hemodinamic

EPA este caracterizat de creterea excesiv a presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar; ptrunderea lichidului interstiial n alveole; tulburri ale hematozei. La normal, n clinostatism i repaus presiunea hidrostatic la polul venos al capilarului pulmonar este de 3 - 12 mmHg, egal cu presiunea diastolic din A.S., telediastolic din V.S. i diastolic din A.P. La polul arterial este ceva mai mare dar mai mic dect presiunea coloidosmotic a proteinelor serice, n jur de 25 mmHg. Factorii care favorizeaz acumularea de lichid n interstiiul pulmonar: 1 Presiunea pulmonar crescut: expulsie insuficient a V.S. sau A.S.; expulsie retrograd (I.M.); complian sczut a V.S. sau A.S.; baraj venos; hiperperfuzie. 2. Presiune oncotic intracapilar sczut: diluional (hipervolemie); absolut (hipoproteinemie). 3. Presiunea hidrostatic interstiial sczut: presiune pleural negativ accentuat (obstrucii acute de ci respiratorii); presiune interstiial sczut brusc - exuflare de PNX complex sau evacuare rapid de revrsat pleural tensionat. 4. Presiune oncotic interstiial crescut(doar teoretic). 5. Drenaj limfatic diminuat prin: obstrucia cilor limfatice (fibroz pulmonar carcinomatoz); creterea presiunii venoase centrale; diminuarea pompei arteriale (I.C.S. sever); diminuarea pompei respiratorii. 6. Creterea permeabilitii membranei capilare n anoxie, acidoz, histamin, chinine, toxice, CIVD, aspiraie de coninut gastric, iradiere, reacii imunoalergice i de hipersensibilizare, traumatisme toracice. Factorul cel mai important este creterea presiunii hidrostatice n capilarul pulmonar. n I.C.S. i S.M. presiunea crete n raport cu severitatea lor. Creterea presiunii venoase pulmonare n urma stazei din spatele inimii stngi este urmat de o redistribuire a sngelui intrapulmonar. Presiunea crescut se transmite retrograd n toat reeaua capilar i la apex unde va depi preasiunea intraalveolar. n acest fel schimburile gazoase sunt mai active fiind folosit toat suprafaa de schimb. Acest fenomen apare la nceputul unei I.C. stngi sau de baraj mitral. Ulterior volumul sanguin pulmonar revine la normal dar crete volumul extravascular. Pe o perioad, vasele limfatice dilatate elimin surplusul lichidian. Peste o anumit limit lichidul extravazat se acumuleaz n interstiiul pulmonar. Endoteliul capilarului pulmonar este separat de epiteliul alveolar printr-un spaiu interstiial ngust i dens (fibre conjunctive, fibroblati, macrofage) mai greu distensibil i fr vase limfatice. Se continu cu un spaiu interstiial mai lax i compliant pe unde trec bronhiolele terminale, arteriole i venule i apar primele vase limfatice. n acest spaiu se acumuleaz primele lichide. Prin saturaie interstiiul lax devine neextensibil, venula, bronhiola i arteriola sunt compliate i se destinde n interstiiul dens. Jonciunile intracelulare din epiteliul alveolar se lrgesc mai greu nepermind ptrunderea fluidelor n alveole. Are rol i surfactantul care conine o lipoprotein hidrofob. Creterea n continuare a presiunii hidrostatice duce la cedarea epiteliului

159

alveolar i lichidul ptrunde n alveole. Iniial ptrunde pe la coluri unde raza de curbur fiind mic (Legea lui Laplace P = 2 T/r) presiunea transmural este mare. Edemul alveolar se produce cnd presiunea din capilarul pulmonar depete presiunea oncotic intravascular (25-28 mmHg). Dispneea l oblig pe bolnav s se ridice i sunt favorizate edemele la baza plmnilor. Reducerea suprafeei de schimb gazos are efect de unt dreapta - stnga, tot sngele fiind sustras hematozei. n plus este ngreunat difuziunea gazelor prin edem interstiial. Hipoxia cu scderea O2 sub 60 mmHg declaneaz refluxul arterioloconstrictor pulmonar Van Enber - Liljestrand care, nefiind selectiv produce constricia tuturor arteriolelor precapilare scznd i perfuzia alveolelor din vecintatea alveolelor aerate i apare hipoxia arterial. Iniial CO2 este eliminat avnd chiar o uoar alcaloz prin hiperventilaie. Dac edemul este masiv se produce hiperventilaia alveolar cu hipoxemie i acidoz respiratorie, factori ce deprim contractilitatea miocardic. Centru respirator este stimulat maximal prin chemoreceptori; mecanoreceptori juxtacapilari pulmonari i influene corticale datorit anxietii. Hipoxia sever i acidoza pot crete permeabilitatea membranei alveolo capilare ceea ce ar permite ptrunderea coloidelor n alveole i declaneaz reflexul de tuse i apariia ralurilor umede.

Consecinele IC
Dispneea este definit ca o senzaie contient a unei dificulti n respiraie, n mod normal omul nefiind contient de actul respirator. Dispneea poate fi secundar unui efort mare sau moderat n cazul sedentarilor. Dup intensitate poate fi de efort, repaus, permanent. Exist forme de efort care n-au relaie cu efortul ca: n cazul emboliei pulmonare sau a unui pneumotorax (spontan ); dispneea paroxistic nocturn din IVS i ortopneea din ICC, BPOC, astm sau paralizia diafragmului. Mecanismele dispneei Dispneea apare atunci cnd actul respirator este excesiv, urmare a unei discordane ntre necesarul ventilator i posibilitile aparatului toracopulmonar. Fora Cnd fora generat n muchii respiratori se apropie de capacitatea maxim apare dispneea ca urmare a transformrii stimulilor mecanici n stimuli nervoi. Senzaia de efort respirator rezult printr-un semnal transmis din cortexul motor spre cortexul senzitiv simultan cu comanda motorie eferent spre muchii ventilatori. Senzaia de sete de aer apare prin activitatea crescut n trunchiul cerebral. Senzaia de presiune toracic apare prin stimularea receptorilor de iritaie vagali. Clasificarea dispneei Dispneea de cauz respiratorie: obstrucii ale cilor respiratorii, afeciuni bronhoalveolare, tulburri de hematoz, tulburri neuromusculare, afeciuni ale cutiei toracice.

160

Dispneea de cauz nerespiratorie: cardiac, anemii, metabolic sau neurologic, stri de oc. Dispneea cardiac este urmarea unei presiuni capilare crescute, secundar unei disfuncii a ventriculului stng din stenoza mitral sau unei compliane ventriculare sczute. Creterea presiunii n vasele pulmonare determin edem interstiial care reduce complian plmnilor i stimuleaz receptorii n j(juxtacapilari) cu apariia unei respiraii rapide i superficiale(tahipneea). Ortopneea, dispneea din clinostatism este rezultatul alterrii efectului gravitaional n poziia culcat cu creterea presiunilor venoase i capilare prin redistribuirea sngelui de la nivelul abdomenului i membrelor inferioare spre torace. Se poate aduga i efectul ascensionrii diafragmului. Dormitul pe perne scade ntoarcerea venoas. Dac apare IVD simptomatologia se amelioreaz. Dispneea paroxistic nocturn este o criz sever de dispnee i tuse(induce anxietate) ce apare noaptea i l trezesc din somn. Este determinat de: creterea volumului sanguin n cursul nopii prin reabsorbia unor edeme; depresia centrului ventilator din cursul somnului reduce ventilaia hipoxie; scade stimulul adrenergic n somn. Dispneea paroxistic nocturn trebuie difereniat de criza de astm bronic i bronit cronic prin acumularea secreiilor. Edemul pulmonar acut este o form sever de astm cardiac ce are ca substrat edemul interstiial i intraalveolar. Uneori este prima form de manifestare a unei IVS. Bolnavul este anxios, agitat, se sufoc, transpir, este tahipneic, st n ezut, prezint tuse cu expectoraie abundent, aerat, spumoas, rozat. Tegumentele sunt reci i palide, extremitile sunt cianotice. Tusea apare urmare stazei pulmonare. n stenoza mitral cu atriu stng dilatat se poate produce compresia broniilor adiacente. Hemoptizia, expectoraia cu snge apare n ICS i SM prin efracia vaselor prin creterea marcat a presiunii venocapilare pulmonare. n staza venoas cronic se pot rupe venele bronice, ca efect al creterii presiunii n venele pulmonare i bronice i sngele ptrunde n cile respiratorii. Respiraia Cheyne Stokes este o respiraie periodic urmare scderii sensibilitii centrului respirator la pCO2 prin tulburri de irigaie local(ASC), dup administrare de depresante(opiacee, barbiturice). n faza de apnee pO2 scade i pCO2 crete, este stimulat centrul respirator, se produce hiperventilaie i hipocapnee, care inhib centrul respirator urmat de apnnee. Oboseala, fatigabilitatea apare prin perfuzie insuficient urmare scderii DC. Nicturia apare precoce n IC. n timpul activitii diurne, debitul ventriculului stng se redistribuie, scade fluxul sanguin renal prin vasoconstricie, FG se reduce i diureza este redus. n cursul nopii se reduce vasoconstricia renal, sau chiar dispare i crete diureza i prin rezorbia unor edeme.

161

Fig. XVI.3. Consecinele IC

162

Tulburrile cerebrale se prezint ca: cefalee, ameeli, somnolen, obnubilare, confuzie mental, tulburri psihotice deficite neurologice de focar, stri de pseudobulbarism. Apar la cei cu irigaie cerebral deficitar, dac au primit sedative sau diuretice prin hipovolemia ce scade debitul cerebral necesar perfuziei cerebrale. Cianoza, coloraia albastr a tegumentelor i mucoaselor se produce prin creterea Hb reduse din sngele vaselor mici vizibile la valori peste 5g/dl. Desaturarea hemoglobinei se produce prin: oxigenarea insuficient a sngelui n ICS din EPA sau n staza prelungit din SM desaturare crescut a sngelui n circulaia sistemic de IC congestiv dreapt cu staz important; amestec de snge venos atunci cnd apare un unt dreapta stnga Ficatul n IC n ICS ficatul este hipoperfuzat i este afectat zona centrolobular prin hipoxie. Staza hepatic determin: hepatomegalie, ascit, reflux hepatojugular i disfuncie hepatocelular. Ascita apare prin creterea presiunii venoase sistemice din ICD, creterea permeabilitii capilare i scderea presiunii coloid osmotice prin scderea sintezei de albumin. Hidrotoraxul, acumularea de lichid n cavitatea pleural apare prin creterea permeabilitii capilare i scderea presiunii pleurale care scade presiunea interstiial subpleural.

163

XVI.4. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

HTA este un sindrom clinic caracterizat prin creterea presiunii sistolice + diastolice i reprezint una din cele mai importante probleme de sntate public.

Clasificarea etiopatogenetic a HTA

I. HTA sistolic cu presiune a pulsului crescut prin: 1. Scderea complianei aortei n ASC; 2. D.C. sau Volum sistolic crescut n: fistule arterio-venoase, tireotoxicoz, sindrom cardio hiperkinetic, febr, insuficien aortic, psihogen, persistena canalului arterial, bloc A.V. complet, anemie, beri-beri, boal Paget. II. HTA sistolico-diastolic prin creterea rezistenei vasculare periferice (R.P.). 1. HTA esenial. 2. HTA secundar de cauz. a) Renal: P.N.C., S.N. acut i cronic, rinichi polichistic, nefroscleroza arteriolar, nefropatie diabetic, stenoz renovascular sau infarct renal prin: ASC, hiperplazia fibro-vascular, obstrucie trombotic sau embolic; b) Endocrin: contraceptive orale, hiperfuncia S.R., boal i sindrom Cushing, hiperaldosteronism primarfeocromocitom, mixedem, acromegalia, hiperparatiroidism . c) de cauz neurologic: psihogene, polinevrite(porfiria acut, saturnism), poliomielit cu leziuni bulbare, seciunea mduvei spinrii, tumori cerebrale, H.T.I. acut, encefalite, tabes dorsal. d) alte cauze: coarctaia aortei, creterea volumului intravascular prin perfuzii, poliarterita nodoas, hipercalcemia, medicamente(amfetamin, glucocorticoizi, inhibitori MAO, ciclosporine). e) etiologie necunoscut: HTA esenial, toxemia de sarcin, porfiria intermitent acut. Patogenia HTA Se recunoate existena a 4 factori patogenetici n HTA esenial: factorul genetic, sodiul , factori neurogeni, funcia i reactivitatea vaselor de rezisten. Factorii determinani ai HTA sunt D.C. i R.P. Presiunea arterial este rezultatul produsului ntre D.C. i R.P. (TA = DC x RP). Deci HTA este urmarea dereglrii raportului dintre D.C. i R.P. D.C. care depinde de F.C. i volumul sistolic (influenat de inotropism, presarcin i postsarcin) crete n prima faz a HTA (forma hiperkinetic) i apoi

164

scade dar, crete R.P. In mod normal o cretere a D.C. este urmat de o vasoconstricie periferic ce va ajusta fluxul sanguin local prin mecanisme de autoreglare. Persistena unui D.C. crescut duce la modificri vasculare (ngroarea peretelui vascular, creterea reactivitii la stimuli presori). n continuare creterea R.P. devine factor determinant al HTA. Creterea D.C. se realizeaz prin: creterea forei de contracie, creterea F.C. i mecanismul R.A.A. prin reglarea volemiei, are rol i-n meninerea HTA. Debitul cardiac n HTA uoar, la tineri, D.C. este crescut cu 15 % n timp ce RVP este normal. Cele mai frecvente HTA cu D.C. crescut sunt: HTA renovascular, din aldosteronismul primar, feocromocitom, HTA la nefrectomizai i dializai, HTA de debut, grani, sindrom hiperkinetic. n concluzie: creterea D.C per se nu este suficient pentru a susine o HTA. In multe forme de HTA n faza iniial crete D.C. i apoi crete RVP i se normalizeaz D.C. Este esenial relaia D.C. circulaie sistemic implicnd conceptul de autoreglare. Autoreglarea i HTA Esenial Autoreglarea a fost luat n considerare pentru o explicaie hemodinamic n evoluia HTA cu trecere de la stadiul de D.C. crescut i R.V.P. normal, la R.V.P. crescut i D.C. normal. Face referire la aciunea intrinsec a mecanismelor tisulare locale care controleaz R.V. i fluxul local. Acioneaz prin factori metabolici locali (scderea PO2, scderea pH) i factori miogeni. Autoreglarea este un sistem de control pe termen scurt pentru reglarea fluxului sanguin i nu a presiunii arteriale. Astfel c un D.C. crescut va asigura un flux sanguin excesiv i arteriolele se vor contracta pentru meninerea lui la nivelul necesitilor locale i astfel constricia vascular duce la creterea rezistenei periferice. Forme de HTA n care autoreglarea este implicat n creterea RVP: HTA prin aport excesiv de sare HTA prin stenoz de arter renal HTA cu D.C. crescut n faza iniial. Rezistena vascular periferic sau total(RVP) RVP se compune din suma rezistenelor vasculare regionale sau de organ, mai ales din componentele arterio- arteriolare ale rezistenei. Factorii care condiioneaz RVP sunt funcionali i organici: activitatea simpatic, stimularea adrenergic; sistemul R-A vasoconstricie de lung durat; reactivitatea vascular anormal; mecanismele de autoreglare; factorii anatomici de la nivelul vaselor de rezisten. n HTA esenial, D.C. scade i RVT crete n 2 10 ani. n HTA sever RVP poate crete de 2 3 ori. Modificrile R.V. regionale au importan n dezvoltarea

165

complicaiilor HTA n organe int. Cunoaterea factorilor de cretere a RVP este important pentru abordarea terapeutic. Blocantele de Ca, inhibitorii enzimei de conversie, simpaticoliticele, vasodilatatoarele cu efect direct pe fibra muscular neted influeneaz RVP. In fazele iniiale ale HTA crete tonusul venos urmat de redistribuirea volumului sanguin; creterea volumului sanguin n regiunea cardio-pulmonar; accelerarea ntoarcerii venoase cu meninerea unei presiuni de umplere adecvat i D.C. crescut. Creterea R.P. este urmarea unui dezechilibru ntre factorii vasopresori i depresori. Factorii vasopresori depind de : 1. Activitatea simpatoadrenergic. Aproape toi hipertensivii au o hiperreactivitate determinat genetic. Hipertonia simpatic acioneaz: periferic prin stimularea receptorilor alfa i determin vasoconstricie arteriolo-capilar; cardiac prin stimularea receptorilor beta din cord care produc i creterea forei de contracie i creterea F.C. i a D.C. Intervine i venoconstricia care crete ntoarcerea venoas spre inim. renal prin alterarea raportului presiune - natriurez cu retenie hidrosalin 2. Mecanismul renin- angiotensiv - aldosteron Secvena de activare este urmtoarea: scderea presiunii de perfuzie renal, depleia sodic stimuleaz aparatul juxtaglomerular secreie de renin acioneaz asupra angiotensinogenului I (E. conversie) angiotensin II care are 2 efecte: vasopresor cu creterea R.V.P. stimularea secreiei de aldosteron acioneaz n tubul contort distal creterea reabsorbiei de Na bilan de Na pozitiv retenie de ap i expansiunea lichidelor extracelulare. Renina influeneaz homeostazia Na prin modificarea fluxului sanguin renal i eliberarea de aldosteron din CSR care crete retenia de Na i crete volumul de lichid extracelular (scade eliberarea de R). Factorul determinant este statusul volemic legat de aportul alimentar de Na. Sistemele vasodepresoare renale 1. Sistemul kalicrein- kinine Cele mai importante sunt kalicreina i bradikinina. Exist un sistem de activare i reglare local avnd efecte vasodilatatoare. Deci, kininele renale influeneaz doar circulaia renal. Kininele renale sunt implicate n excreia de Na, H 2O i K . Natriureza este stimulat n prezena unui bilan sodic pozitiv, excreia kalikreinei crete n depleia de Na. Au rol de modulatori negativi ai ADH.

166

2. Sistemul prostaglandinelor. Endoperoxizii i PGE2 i PGI2 stimuleaz secreia de renin, PGF2 are rol inhibitor. PGE i PGA induc vasodilataie i natriureza. PGE2 crete fluxul medular. Indometacinul reduce fluxul medular i n papile. Asupra vaselor au efecte locale de vasodilataie sau vasoconstricie. Contracareaz aciunea vasoconstrictoare a angiotensinei II. 3. Lipidele neutre renomedulare; lipidul neutru renomedular antihipertensiv (ANRL) Rolul electroliilor n HTA Rolul Na in patogenia H.T.A. A fost evideniat prin studii epidemiologice, experimentale, terapeutice i clinice. Rinichiul are rol important n homeostazia Na. Elemente de fiziologie: Na filtrat n glomeruli se reabsoarbe aproape 99 % n segmentele tubulare renale astfel: activ n tubul contort proximal(70%), tubul distal i colector; pasiv n ansa Henle. Apa se reabsoarbe pasiv cu excepia tubului colector unde se face activ sub influena ADH. Eliminrile de Na i H2O depind de mecanisme complexe hormonale sau hemodinamice. Alterarea excreiei de Na n HTA se ntlnete n: defectul tubului contort distal determinat genetic i manifestat prin creterea sensibilitii la aciunea aldosteronului i a FNA; dereglarea secreiei de aldosteron i a metabolismului srii; creterea rezistenei vasculare renale cu reducerea FSR prin hiperreactivitatea SNS via receptori la cei cu sensibilitate crescut la sare; hipersecreia de factori natriuretici plasmatici i sau atriali; deficiena substanelor vasodepresoare renale (PG) care reduce fluxul papilar renal (limiteaz excreia de Na). Bilanul de Na pozitiv se manifest mai mult prin creterea coninutului n Na al pereilor arteriali care mrete tonusul i hiperreactivitatea vascular (mecanism patogenetic important n HTA). Calciul a fost implicat n patogeneza unor forme de HTA: aport sczut de Ca HTA; Ca crescut n citoplasma leucocitelor. Se pare c exist o legtur ntre HTA sensibil la Na i Ca. Secundar excesului de Na i incapacitii rinichiului de a o elimina apare o cretere a factorului natriuretic plasmatic care inhib Na-K-ATP aza sensibil la ouabain i determin acumularea de Ca intracelular, i hiperreactivitatea muchiului neted vascular.

167

Reactivitatea vascular n HTA Hiperreactivitatea vascular este una din conceptele cele mai rspndite considerat ca o anomalie intrinsec a celulei musculare netede a vasului cu implicaii n procesul energetic al contraciei relaxrii. Modificrile funcionale vasculare S-a constatat creterea sensibilitii vasului la stimuli vasoactivi (scade concentraia prag) ca: NE, E, angiotensina, vasopresina , aldosteron, endotelina. Rspunsul vascular este mai mare n circulaia sistemic i mai puin n rinichi i circulaia cerebral. S-a evideniat c 1/3 din bolnavii cu HTA cu valori crescute de NE se coreleaz cu T.A. diastolic. Se consider c mecanismul iniial al creterii RVP este alterarea funcional a vasului sugernd existena unor mecanisme celulare care moduleaz rspunsul vasului la stimulii presori. Rolul endoteliilor vasculare Disfunciile endoteliale pot determina descuamri ale endoteliilor mai ales la bifurcaii arteriale cu eliberarea de factori vasoactivi: de relaxare sau vasoconstricie. Prostaglandinele endoteliale (PGH2 , tromboxan A2 i ROS) sunt vasoconstrictoare; PGI2 (prostaciclina) relaxeaz musculatura neted vascular prin activarea adenilciclazei i creterea cAMP( acioneaz i prin eliberarea de NO); EDHF(endothelium derrived hyperpolarizing factor), hiperpolarizare endotelio dependent ce poate fi cauzat de acetilcolin; EDRF(factor de relaxare endotelial) sau oxidul nitric(NO) are aciune vasodilatatoare prin stimularea guanilat ciclazei i creterea cGMP( scade Ca intracelular i defosforileaz lanurille de miozin uoar); eliberarea este stimulat de factori umorali(acetilcolin, bradikinin, histamin, ADP, ATP, trombin, substan P) i factori fizici(flux sanguin, presiune); Endotelina stimuleaz creterea Ca intracelular prin intermediul fosfolipazei C; sau evideniat concentraii crescute n HTA, oc cardiogen, IMA.; stimuleaz secreia de aldosteron; produce mitoze n fibra neted ; are efect vasoconstrictor puternic; este inhibat de renin. S-R-A-A, endoteliul este suportul enzimei de conversie a AI n AII; Hipoxia i anoxia produc coronaroconstricie prin mecanism endoteliodependent(scade cGMP prin scderea guanilatciclazei). Factorii neurogeni n HTA Intervenia SNC n HTA se face prin SNA (autonom) care intervine n variaiile D.C. prin simpatic i vag ct i n RVP prin simpatic i control umoral prin: ACTH, vasopresin, sistem R.-A.-A, catecolamine, opioide.

168

Sistemul nervos simpatic Activarea SNC i eliberarea de catecolamine influeneaz determinanii principali ai TA sistemice: D.C., RVP, volemia. Mecanismele activrii presoare simpatice: stimularea vaselor de rezisten pe calea receptorilor crete tonusul arteriolar; stimularea inimii prin receptori mrete D.C. prin efect inotrop i cronotrop pozitiv; stimularea receptorilor venoi mrete tonusul vaselor de capacitan, faciliteaz ntoarcerea venoas, umplerea ventricular i secundar D.S. i D.C; la nivelul rinichiului prin stimulare adrenergic crete secreia de renin, AII i aldosteron, produce retenie de Na prin creterea secreiei de aldosteron, scderea FSR i a FG prin stimulare adrenergic. Rolul reflexelor baroreceptoare Reprezint un sistem de control sensibil i eficient cu rol inhibitor pe centrul vasomotor central. Disfuncia reflexului baroreceptor poate fi un element declanator al HTA. Este format din: baroreceptorii din sinusul carotidian i crosa aortei; fibrele aferente ale nervului glosofaringian i vag i nucleul tractului solitar. Are conexiuni cu: cortexul, hipotalamul, sistemul limbic. Disfuncia baroreceptoare se manifest prin readaptarea reflexului la un nivel mai ridicat al TA.

169

Fig. XVI.4. Factorii patogenici n HTA Rezistena la insulin i/sau hiperinsulinemia este obinuit la cei cu D.Z. tip II i obezitate care apar mai frecvent la hipertensivi; este prezent i la cei slabi fr D.Z.; sunt rezistente n special esuturile implicate n homeostazia glucozei (produc hiperinsulinemie). Obezitatea crete D.C. prin creterea volumului sanguin; prin asocierea cu dislipidemii care influeneaz relaxarea endotelial (LDL influeneaz reendotelizarea); rezisten la insulin; efect simpatic direct al aportului caloric crescut. Factori genetici: este unanim acceptat implicarea lor n patologia HTA(20 gene); nu s-a putut demonstra tipul de transmitere; ereditatea este probabil multifactorial sau un numr de defecte genetice diferite prezint fiecare o presiune

170

sanguin crescut ca una din expresiile fenotipice; au fost constatate i defecte monogenetice care au ca i consecin TA cum sunt: Factorii de mediu: stressul psiho social determin o stare de hipertonie simpatic care prin intermediul catecolaminelor crete RP, D.C. i F.C., profesia, consumul de alcool, aglomeraia, numrul de membrii din familie; aportul de sare. Factori care modific evoluia HTA: vrsta; sexul; mai frecvent la brbai pn la 50 ani, dup, n menopauz crete riscul la femei; rasa: mai frecvent la rasa neagr; obezitatea: asociere frecvent cu HTA, scderea greutii n unele cazuri, normalizeaz tensiunea; fumatul: nicotina determin eliberarea de adrenalin din terminaiile adrenergice ; factor de risc pentru ASC, ce determin n secundar creterea T.A.; consumul de alcool, cafea: excesul cronic de alcool se coreleaz cu T.A.; consum excesiv de cafea crete T.A. prin efect simpaticomimetic; Colesterolul seric, intolerana la glucoz.

HTA secundar
HTA renal HTA este urmarea alterrii funciei renale de eliberare a Na i lichidelor cu hipervolemie i alterrii secreiei renale a substanelor vasoactive determinnd o modificare ischemic a tonusului arteriolar. HTA renovascular apare urmare a ischemiei prin stenoza arterelor renale ce activeaz sistemul renin angiotensin. A.G.II circulant crete presiunea arterial, direct prin vasoconstricie; prin stimularea secreiei de aldosteron cu retenie de Na consecutiv i prin stimularea sistemului nervos adrenergic. Aciunea sistemului R.A. depinde de bilanul Na i SN vegetativ. HTA renoparenchimatoas Mecanismul principal este tot sistemul R.A. cu retenie hidrosalin i hipervolemie, crete D.C.; perfuzia sczut se datoreaz modificrilor inflamatorii i fibroase ce afecteaz mai multe vase intrarenale mici. Boli renale cu HTA secundar: G.N.A. i G.N.C.( HTA se produce prin mecanisme renindependent, volum dependent i asociate); nefropatia diabetic: leziunile vasculare scad irigarea nefronilor cu descrcri de renin i HTA; transplante renale; datorit stenozei unei artere distale ca urmare a episoadelor de rejet tratate; P.N.A.; boala polichistic renal prin pierderea medularei i mecanism renopriv; hidronefroza. HTA endocrin 1. HTA adrenal n anomalii ale corticalei suprarenale (SR) a) Hiperaldosteronismul primar - sindrom Conn este o tumor a CSR sau hiperplazia difuz a glandei; este caracterizat de secreie crescut de aldosteron i corticosteron; HTA; hipoK cu eliminri urinare de K; alcaloz; stare diabetic frustr. b) Sindrom Cushing se caracterizeaz prin retenia de Na datorit secreiei exagerate de glucocorticoizi i secreie crescut de mineralocorticoizi;

171

c) Feocromocitom (tumori cromatofine localizate n medulara SR); produc secreie crescut de epinefrin i norepinefrin; aciune alfa excitant a noradrenalinei; aciune Beta excitatoare a adrenalinei ce determin creterea D.C., tahicardie, tulburri vegetative. Noradrenalina determin vasoconstricie periferic i bradicardie. d) Acromegalia(tumor hipofizar): HTA, ASC coronarian i hipertrofia cardiac. HTA de origine cardio-vascular Este caracterizat de: D.C. crescut; F.C. mare; elasticitatea aortei sczute; 1. Coarctaia aortei: stenoza istmului aortic HTA sistolico-diastolic; crete TA la membrele superioare. 2. Sindroame cardiace hiperkinetice: HTA labil sistolic; crete presiunea sistolic i D.C.; emotivitate i instabilitate afectiv. 3. HTA prin creterea D.C. n: bloc A.V. complet: bradicardie excesiv; insuficien aortic: scade T.A. diastolic datorit regurgitrii; hipertireoz: crete T.A. sistolic i scade R.P.; carena de vitamina B1 (beri-beri); osteita deformant hipertrofic Paget; unturi arterio-venoase care cresc debitul circulator. HTA n boli neurologice HTA de defrenare: modificri ale aparatului presoreceptor(bulb carotidian, arc aortic, nerv glosofaringian i vag) prin leziuni traumatice, toxice, compresiuni; polinevrite; porfiria acut intermitent; meningite TBC; tumori infiltrative. Caracteristici: HTA moderat, tahicardie, TA puin influenat de ortostatism i ganglioplegice, comprimarea sinusului carotidian nu modific presiunea arterial i frecvena pulsului. HTA prin reacii medicamentoase 1. Contraceptive orale: efectele estrogenilor asupra S-R-A-A; efectele progesteronului crete secreia de renin i aldosteron; estrogenul stimuleaz sinteza hepatic a angiotensinogenului, substratul reninei; Cele care dezvolt HTA probabil prezint: sensibilitate vascular crescut la A.G.II; prezint boli renale uoare; factori ereditari; vrst peste 35 ani; obezitate. Concluzia ar fi c aceste medicamente demasc femeile cu HTA esenial. 1. Inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) utilizai n tratamentul depresiilor; 2. Estrogenii i progesteronii sintetici;

Efectele HTA
1. Efecte asupra cordului Iniial cordul rspunde la suprasarcina impus de presiunea crescut prin hipertrofia concentric a V.S. (creterea grosimii peretelui). n timp nu mai poate compensa i ventriculul se dilat i apar semne de I.C. i ischemie miocardic. 2. Efecte neurologice.

172

a) Modificri retiniene: retina este singurul esut unde arterele i arteriolele pot fi examinate direct. HTA determin: spasm focal i ngustare progresiv a arteriolelor; hemoragii, exudate, edem papilar. b)Disfuncia S.N.C.: cefalee, ameeal, vertij, tulburri de vedere. Sunt urmarea ocluziei vasculare, hemoragiei sau encefalopatiei. Infarctul cerebral este urmarea ASC. Encefalopatia HTA: HTA sever, tulburri de contien, HTI, retinopatie cu edem papilar i apoplexii. Mecanism: edem cerebral prin dilataia arteriolelor cerebrale i creterea permeabilitii vasculare. 3. Efecte renale: leziunile aterosclerotice ale arteriolelor aferente, eferente i capilare glomerulare; ele determin scderea ratei de filtrare glomerular i disfuncie tubular; apare proteinuria, hematuria microscopic; I.R. (10% din decesele secundare HTA). 4. La nivelul vaselor mari: pierderea elasticitii i hipertrofia musculaturii. Mecanisme: ateroscleroz accelerat i dilatarea i rigidizarea arterelor la nivelul laminei interne i medii. Rezult scderea complianei i distensibilitii vaselor mari.

Fig. XVI.5. Efectele HTA

173

XVII. APARATUL EXCRETOR XVII.1. Insuficienta renala acut

IRA este un sindrom acut determinat de pierderea total sau parial a funciilor renale, caracterizat fiziopatalogic de un declin rapid al F.G. sub 10 ml/min i clinic prin oligoanurie, retenie azotat i tulburri ale echilibrului hidroelectrolitic i acido bazic. Clasificare : I.I.R.A. prerenal(funcional, azotemie prerenal) n care rinichii sunt normali. II.IR.A. renal (intrinsec, organic) produs de boli ale parenchimului renal. III.I.R.A. post renal(mecanic, obstructiv) prin obstrucie acut a tractului urinar. I. I.R.A. prerenal cuprinde 50- 80% din I.R.A. Dei, rinichii sunt indemni hipoperfuzia sever sau prelungit poate conduce la o leziune renal parenchimatoas ischemic i azotemie renal intrinsec. Cauze : 1. Hipovolemia secundar din: hemoragii, arsuri, deshidratare, pierderi gastrointestinale: vrsturi, drenaj, diaree, pierderi renale: diuretice, diurez osmotic, ICSR, sechestrare de lichid extravascular: pancreatite; peritonite; traumatism; arsuri, hipoalbuminemie. 2. Debit cardiac sczut din: boli miocardice, valvulare, pericardice, aritmie, tamponad, insuficien cardiac congestiv sever, HTP, embolie pulmonar. 3.Vasodilataie sistemic: septicemii cu gram negativi; antihipertensive; scderea postsarcinii; anestezii, anafilaxii. 4. Vasoconstricie renal: hipercalcemie; norepinefrin; epinefrin; ciclosporin, amfotericin B; inhibitorii ciclooxigenazei; inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei. 5.Sindrom de hipervscozitate: mielom multiplu; macroglobulinemie; policitemie. Pierderile n dauna volumului intravascular, scderea volumului arterial "efectiv" conduce la scderea T.A. medie care va stimula baroreceptorii arteriali cu declanarea de rspunsuri pentru meninerea T.A.: activarea S.N. simpatic; activarea sistemului R.A.A., eliberarea de vasopresin i endotelin. Eliberarea acestor substane induce centralizarea circulaiei cu vasocontricie splahnic i musculocutanat, cu reducerea pierderilor prin glandele sudoripare. Este pstrat perfuzia cerebral i cardiac. Receptorii de ntindere din arteriolele aferente, rspunznd la reducerea presiunii de perfuzie declaneaz relaxarea celulelor musculare netede i vasodilataie

174

(autoreglare). Este mrit biosinteza prostaglandinelor renale vasodilatatoare (prostaciclin, PGE2)i a oxidului nitric care dilat preferenial arteriolele aferente. Angiotensina II produce vasoconstricie preferenial n arteriolele eferente. In acest fel va fi meninut presiunea intraglomerular i fracia filtrat este crescut. n hipoperfuzia sever aceste mecanisme compensatorii sunt depite i la nivelul rinichiului se produce vasoconstricie sever cu ischemie i scderea F.G. Ischemia prelungit determin leziuni de necroz tubular i leziuni disrumptive ale M.B.(membranei bazale) a tubilor, care nu mai reabsorb selectiv apa i electroliii. Rezult o accentuare a oligoanuriei i reabsorbia unor produi toxici care se adaug reteniei azotate. Scderea F.G.; creterea reabsorbiei tubulare i creterea catabolismului proteic realizeaz azotemia extrarenal. II. I.R.A. intrinsec se produce prin: 1.Obstrucie renovascular bilateral sau unilateral n rinichi unic funcional prin: obstrucia arterei renale n ASC, tromboz, vasculite, anevrism disecant, embolism; obstrucia venei renale prin tromboz, compresie. 2. Boli ale microvascularizaiei sau glomerulilor: glomerulonefrite i vasculite, sindrom hemolitic uremic; purpur (PTT); CID; toxemia din sarcin; HTA accelerat; nefrite de iradiere; LED, sclerodermie. 3. Necroz tubular acut prin urmtoarele mecanisme: ischemic, la fel ca n IRA prerenal i-n complicaii obstetricale; toxine exogene: substane de contrast, ciclosporine, AB, citostatice( cisplatin), solveni organici (etilen glicol), sruri de metale grele, anestezice etc; toxine endogene: pigmeni heminici( rabdomioliz, hemoliz), acid uric, oxalaii, mielom. 4. Nefrite interstiiale alergice: AB, beta-lactamide, sulfonamide, trimetoprim, rifampicin, , inhibitori de ciclooxigenaz, diuretice( captopril). infecii: bacteriene (PNA, leptospriroza), virale, fungice infiltraii: limfom, leucemie, sarcoidoz idiopatic 5. Depozite intratubulare obstructive prin: proteine din mielom, acid uric, oxalai, acylovir, metotrexat, sulfonamide. 6. Rejecie de alogref renal

175

Patogenie
Mecanismele IRA de cauz renal pot fi grupate n mecanisme ischemice i toxice care pot induce necroz tubular acut. IRA ischemic prezent n aceleai boli ca i IRA prerenal, dar nu se remite la fel de rapid dup reluarea perfuziei renale normale, se produce afectarea ischemic a celulelor tubulare (epiteliu) care necesit 12 sptmni pentru refacere. n cazuri grave se produce necroz cortical bilateral i IR ireversibil. Mecanismele prin care hipoperfuzia renal deterioreaz F.G. : alterarea hemodinamicii renale cu reducerea perfuziei i a F.G. ( nefropatia vasomotorie); obstrucia fluxului urinar n tubi prin celule sau detritusuri (cilindrii) din epiteliul ischemiat; retrodifuziunea pasiv transtubular a F.G. datorit epiteliul tubular ischemiat i cu necroze ce altereaz permeabilitatea permind trecerea ultrafiltratului n interstiiu. Consecinele sunt: oligoanuria, scderea hipertoniei medulare( afectarea mecanismului de concentrare a urinii) i trecerea neselectiv de ap i electrolii din interstiiu spre capilarele peritubulare (presiune oncotic mare); activarea neutrofilelor din vase i leziunile mediate de neutrofile(elibereaz mediatori vasoconstrictori). Faza incipient de la cteva ore la zile este perioada de dezvoltare a ischemiei n care scderea F.G., scderea fraciunii filtrate (FPR) i ischemiile compromit oxigenarea renal. Ischemia celulelor endoteliului are la baz blocarea producerii de vasodilatatori(NO, prostaciclin) i a eliberrii vasoconstrictorilor (endotelina). Ischemia celulelor tubulare renale este mai accentuat n poriunea dreapt a tubului proximal i ramur ascendent a ansei Henle, regiuni care strbat jonciunea cortico-medular i medulara extern, au un aranjament unic al vascularizaiei n contracurent i sunt uor hipoxice la normal. Au un necesar mai mare de O2 datorit transportului activ de sodiu (ATP dependent). Produc ATP doar prin fosforilarea oxidativ mitocondrial (O2 dependent) i nu din glicoliz anaerob. Ischemia celular determin: epuizarea ATP-ului; inhibiia transportului activ(Na); edemaierea celulei; acumularea Ca intracelular; alterarea metabolismului fosfolipidic, formarea de radicali liberi i peroxidarea lipidelor membranare. Aceast faz poate fi reversibil prin restabilirea fluxului sanguin renal. n faza de stare care dureaz 1-2 sptmni, RFG rmne sczut la 510ml/min chiar prin corecie hemodinamic. Motivele acestei stabiliti sunt: defect epitelial celular stabil, vasoconstricie intrarenal persistent, eliberare anarhic de mediatori vasoactivi din endoteliilelezate(NO i endotelin), congestia vascular medular ct i leziunile induse de ROS i ali mediatori derivai din leucocite sau celulele parenchimului renal.

176

Cei mai frecveni mediatori cu rol n IRA sunt: NO, endotelina, FNA, glicina, ATP, Ca citosolic, ROS, fosfolipaza A2, molecule de adeziune celular(integrine, selectine), factori de cretere(epidermal-EGE, insulin like-IGF). Leziunile mediate de radicalii liberi sunt cele mai grave n timpul reperfuziei i reoxigenrii. Epiteliul tubular necrotic permite scurgerea solvenilor filtrai, creatinin, uree, fcnd F.G. ineficient. Leziunea celulelor epiteliale determin vasoconstricie secundar prin feedback tubuloglomerular. Deteriorarea reabsorbiei n segmentele proximale este nsoit de creterea ei n tubul distal i de constricia arteriolelor aferente adiacente cu compromiterea perfuziei i F.G. Faza de recuperare este definit de regenerarea celulelor tubulare i revenirea FG la nivel fiziologic. IRA prin mecanism ischemic apare mai frecvent dup intervenii laborioase pe sistemul cardiovascular, la bolanavii cu hemoragii, deshidratai sau n sepsis. IRA nefrotoxic Rinichii sunt caracterizai de o irigaie bogat (30% din D.C.), capacitate de concentraie a toxinelor n interstiiul medular prin circulaia renal n contracurent i celule epiteliale renale (transportori specifici). Aminoglicozidele i Cisplatinul din F.G. sunt acumulate n celulele tubului proximal dup interaciunea cu rezidurile fosfolipidice din marginea n perie a membranei i interfereaz procesarea fosfolipidelor de ctre lizozomi, induc leziuni mitocondriale, inhib activitatea ATPazei i transportul solviilor, leziuni membranare prin RO. Ambele cauzeaz i vasoconstricie prin feed-back tubuloglomerular. Substanele de contrast produc un declin acut a RFG, sediment benign urinar, excreie fracionat a Na sczut i leziuni tubulare n formele severe. Mecanisme: vasoconstricie i ischemie prin eliberarea endotelinei; toxicitate tubular direct; precipitare intraluminal a proteinelor sau cristalelor de acid uric. Ciclosporina produce vasoconstricie, ischemie, contracia celulelor mezangiale i scderea suprafeei de filtrare. Amfotericina B acioneaz prin vasoconstricie renal i toxicitate direct tubular. Rabdomioliza i hemoliza cauzeaz IRA la hipovolemici i acidotici. Mioglobina i Hb au efecte toxice directe pe celulele epiteliale tubulare, induc cilindrii intraluminali i inhib oxidul de azot determinnd vasoconstricie i ischemie la cei cu hipoperfuzie renal. III. Insuficiena postrenal(5%) prin obstrucie la nivelul: 1. Ureteral: calculi, cheag, necroz papilar, cancer, compresie extern (fibroz retroperitoneal). 2. Col vezical: vezic neurogen, hiperplazie prostatic, calculi, cancer, cheag de snge. 3. Uretr: stricturi, valve congenitale, fimoz. Cele mai frecvente sunt obstruciile ureterale fie prin:

177

obstrucie intraluminal: calculi, trombi, papile pstoase; infiltrarea peretelui ureteral n neoplazie; compresiune extern: fibroz retro peritoneal, neoplazie, abces, ligaturare chirurgical. Scderea F.G. este urmarea creterii presiunii intraluminale, distensia pelvisului i a calicelor. Din punct de vedere clinico biologic fazele IRA sunt: faza preanuric dureaz 24-36 ore, se manifest prin: semnele bolii de baz, oligoanurie(500-300ml/24h); uree sanguin 50-80 mg/dl; Cr.sg. 1,2-1,4mg/dl. faza anuric dureaz 9-17 zile; manifestri digestive, cardiovasculare, neurologice, respiratorii, cutanate, renale i generale. faza poliuric se caracterizeaz prin mbuntirea strii generale, poliurie faza de recuperare funcional se caracterizeaz prin poliuria corijabil prin aport hidric. Scade retenia azotat, FG crete progresiv timp de un an, funciile tubulare se normalizeaz. Fiziopatologia complicaiilor IRA 1.Suprancrcarea volemic intravascular este urmarea scderii eliminrilor de ap i Na. Se manifest prin: raluri, edeme periferice, edem pulmonar. HTA apare rar n nefroscleroz hipertensiv. 2. HiperK: K crete cu 0,5 mmol/zi, la cei cu oligurie; este foarte sever la cei cu acidoz, rabdomioliz, hemoliz, liz tumoral; produce anomalii EKg, parestezii, slbiciune, paralizie flasc. Hipo K apare n nefrotoxicitatea prin aminoglicozide, cisplatin, amfotericin B (leziuni epiteliale profunde). 3. Acidoza metabolic: zilnic se elimin 50-100 mmol acizi nonvolatili, este sever cnd se suprapune pe stri cu producie endogen. Alcaloza apare doar prin greeli terapeutice. 4. Hiperuricemia: acidul uric se elimin prin F.G. i secreie tubular. 5. Hiperfosfatemia apare prin rabdomioliz, hemoliz i liz tumoral. 6. HipoCa, hiper Mg, anemia, prelungirea timpului de sngerare, infecie

XVII.2. Insuficiena renal cronic

Etiopatogenia IRC I. Nefropatii glomerulare 1. GNC primare

178

2. GNC secundar din: amiloidoz renal, glomerulo scleroz diabetic, nefropatie lupic, nefropatie din purpura reumatoid; II. Nefropatii interstiiale: bacteriene i nebacteriene. 1. PNC primar fr obstrucie; secundar cu obstrucie: stenoza jonciunii pielo- ureterale, fibroza retroperitonial; fibroza ureteral; disectazia colului vezical; adenom prostatic; litiaz renal; procese tumorale benigne i maligne; reflux vezico ureteral; stricturi ureterale. III. Nefropatii vasculare: nefroscleroza comun; nefroscleroza malign; obstrucia arterei renale; tromboza venei renale; scleroze sistematizate; DZ. IV. Nefropatii din disproteinemii: amiloidoza; mielom multiplu; B. Waldenstrom; crioglobulinemia mixt Ig A-IgM. V. Nefropatii ereditare: polichistoza renal; sindrom Alport; cistinoza; acidoza tubular; rinichiul displazic. VI. Nefropatia endemic balcanic VII.TBC renal: prin iradiere, prin intoxicaii cu metale grele:Pb, Cd, Au ,Hg, sarcoidoz. IX. Alte nefropatii n ordinea frecvenei sunt: GNC, PNC, polichistoza renal, nefropatiile vasculare.

Patogenia IRC
I Teoria clasic a nefronilor patologici Nefronii ar fi lezai din punct de vedere anatomic n grade diferite i la nivele diferite. Tipuri de leziuni ale nefronilor: nefroni de form normal dar hipertrofiai; nefroni cu glomeruli normali sau hipertrofiai dar cu tubi atrofiai; nefroni cu glomeruli lezai dar cu tubi normali; nefroni cu tubi care prezint alternativ segmente dilatate i atrofiate. Haosului anatomic i corespunde haosul funcional. Este rupt echilibrul glomerulo tubular al nefronilor lezai, iar urina final va fi rezultatul aciunii tuturor nefronilor. II Teoria nefronilor intaci conform creia exist 2 populaii de nefroni: intaci morfologic i funcional; lezai, total nefuncionali. Se presupune iniial c procesul distructiv intereseaz numai o parte din nefroni care i pierd funcia. Grupul restant sufer o adaptare funcional n sensul creterii FG, precum i procesul de transport tubular per nefron. Nefronii sunt supui unui efort osmotic permanent. Pe msur ce scade numrul nefronilor restani, efortul efectuat crete. Se asigur formarea urinii, ns se limiteaz funcia renal. Volumul nefronilor restani crete de 10-20 ori(TCP) i capacitatea funcional crete cu 150%.

Fiziopatologia IRC 179

Clasificarea fiziopatologic a IRC 1. IRC deplin compensat cu reducerea Clcr(120-70ml/min), limitarea capacitii de concentraie, fr retenie, umoral relaii normale. Mecanisme de compensare sunt rezervele anatomo-funcionale. 2. IRC n stadiu de retenie compensat prin: poliurie Clcr 60-40ml/min,Cr 1,5-2mg/dl, D-1022, H-4-3,5mil/mmc; retenie azotat fix Clcr 30-12ml/min,Cr 3-4mg/dl, D-1017, H 3,53mil/mmc, uree sanguin peste 100mg/dl; Retenie moderat, fr semne clinice, cu sau fr semne moderate de IRC. Mecanisme de compensare: hipertrofia nefronilor restani, poliuria compensatorie i HTA i retenia azotat fix. 3. Stadiu de IRC decompensat Clcr - 30-12ml/min,Cr 4-5mg/dl, D-1010-1011, H-3-2,5mil/mmc, uree sanguin peste 100mg/dl, osmolaritate plasmatic alterat. Mecanismele de compensare sunt depite. 4. Stadiu de uremie Clcr sub12ml/min, Cr peste 6mg/dl, D sub-1010, H-2,5-2mil/mmc, uree sanguin 300-500mg/dl, osmolaritate plasmatic alterat; manifestri viscerale multiple, tratament conservator. 5. Uremie depit Clcr sub 5ml/min,Cr, uree sanguin variabile, D -1010, H-2,5-2mil/mmc, uree sanguin 300-500mg/dl, osmolaritate plasmatic alterat. Mecanisme de compensare: hemodializ, dializ renal, transplant renal. Mecanismele compensatorii n IRC Activarea rezervelor anatomo funcionale cnd o parte din nefroni sunt lezai. Hipertrofia nefronilor restani urmat de creterea FG per nefron i creterea funciilor tubulare pentru asigurarea balanei glomerulo-tubulare. Poliuria compensatorie. Exist diurez apoas care depinde de aportul de lichide i ADH i diurez osmotic ce depinde de ncrctura osmotic a FG. n acest fel se explic variaiile diurezei, ale densitii urinare ntre 1001-1040, ale osmolaritii urinare ntre 50-1300 mOsm. Aceast elasticitate funcional a rinichiului este alterat n IRC. Poliuria compensatorie (peste 2000 ml/24 h cu densitate sub 1018). HTA crete fracia de FG asigurnd o mai bun epuraie a substanelor toxice pn la valori de 170 mmHg. Retenie azotat fix (50-100 mg/dl). Fiziopatologia marilor sindroame din IRC 1 Retenia substanelor n snge i esuturi n IRC crete concentraia unor substane ale metabolismului azotat pe msur ce scade numrul nefronilor funcionali. Ureea(20-50mg/dl) este principalul metabolism azotat reinut n plasm, mare parte din azotul plasmatic neproteic.

180

Producia de uree depinde de aportul proteic alimentar i catabolismul proteic(100 gr proteine produc 30 gr uree). Stri n care crete catabolismul proteic: infecii, deshidratri, operaii, traumatisme, hemoragii digestive, corticoterapie. Retenia de uree se explic prin: mecanism renal datorit scderii FG, creterii reabsorbiei tubulare sau scderii secreiei tubulare a ureei. mecanism extrarenal datorit unui aport proteic crescut, catabolism proteic crescut i unor tulburri electrolitice(scderea Cl). Excreia de uree este n funcie de starea FG, este un test de orientare, nu msoar gradul alterrii renale dect n stadiile avansate. Scderea FG de 50 % sau 1/3 din normal crete ureea peste 50 mg % n IRC, mai departe orice scdere n continuare a FG este urmat de o cretere rapid a ureei plasmatice( aspect de hiperbol). Creatinina plasmatic(0,8-1,2mg/dl) rezult din degradarea continu a fosfokreatinei musculare format din trei aa: glicin, arginin i metionin; se elimin n mare parte prin FG; nu depinde de aportul alimentar i catabolismul proteic, depinde de masa muscular a subiectului; excreia la brbat-20 26 mg/kg /24h; excreia la femeie:14 22 mg /kg /24 h; crete la scderea FG sub 50 60 ml / min. Determinarea clearance-ul plasmatic este metoda cea mai fidel de apreciere a funciei excretorii renale reziduale. S-a observat c rata produciei de creatinin poate diminua n urma unui catabolism exagerat extrarenal al ei pe msur ce IR progreseaz. n stadiile finale, creatinina indic imperfect FG rezidual. Acidul uric crete n stadiile moderate i finale; n IRC cu FG mult diminuat este moderat crescut uricemia datorit creterii uricolizei intestinale i sporirii excreiei urinare fracionate a urailor; scderea FG sub 15 ml / min. duce la scderea reasorbiei tubulare a urailor i creterea excreiei fracionate. 2 Tulburri n excreia apei i Na Homeostazia apei Scderea FG< 60ml/min determin tulburri n capacitatea de concentrare a urinii, manifestat prin poliurie, polidipsie, nicturie(uneori, poliuria poate lua aspectul de diabet insipid nefrogen). Rinichiul fiind incapabil de a elimina o urin concentrat, excret o cantitate crescut de ap pentru a elimina substanele dizolvate n urin . Scderea osmolaritii sub 850 mosm./l este unul din semnele caracteristice ale IRC. n IRC terminal osmolaritatea urinar poate prezenta valori apropiate sau inferioare de osmolaritatea plasmatic. Alterarea capacitii de concentrare apare precoce n: PNC, polichistoz renal, nefropatia obstructiv, amiloidoz, hipercalcemie. Oliguria n IRC apare n urma unor tulburri circulatorii, unor leziuni definitive sau reversibile i unor obstacole pe cile excretorii. Homeostazia Na este afectat fie prin pierdere de Na fie prin retenie de sodiu. La o distrugere a nefronilor de 90% rinichiul i menine capacitatea de a excreta Na.

181

La scderea FG, pentru meninerea echilibrului are loc un proces de adaptare tubular n sensul reducerii reabsorbiei fracionate a Na(FENa). Echilibrul Na devine precar n stadiile terminale de IRC sau cnd apare un dezechilibru glomerulo - tubular i apar edeme. Retenia de Na este mai rar i se produce prin: scderea marcat i precoce a FG, creterea secreiei de ADH, n insuficiena cardiac prin scderea FG i prin obstacol urinar cu scderea eliminrilor de Na. IRC se asociaz cu retenie de ap i sodiu n sindrom nefrotic i insuficien cardiac. Din punct de vedere hidro-electrolitic n IRC cel mai frecvente sunt deshidratrile urmare a: dezechilibrului glomerulo tubular cu scderea capacitii de reabsorbie; diurezei osmotice(reducerea masei de nefroni); alterrii funciilor tubulare i pierderea de Na; lipsa de rspuns la ADH. Hiperhidratarea apare n SN i IC. Tulburri n excreia K Echilibrul K este n general pstrat pn la IRC avansat, datorit creterii excreiei fracionate urinare a K (FEk) prin secreie tubular(pn la o FG sub 25%). Hiper K apare n: stadiile avansate de IRC cnd diureza< 1l /24h; acidoz(scderea ph-lui sanguin cu 0,1creterea K ntre 0,4 1,2 mval/l); hipercatabolismul din infecii i febr(distrucia de aproximativ 100 mg din masa muscular elibereaz n medie 10 mval de K); hemoliza acut; administrarea de diuretice care economisesc K: spironolacton, triamteren, amilorid; administrarea n exces de K, aport alimentar de K. Simptome: parestezii ale extretremitilor i regiunii bucale, modificri EKG. la un K de 6,5 7,4 apar T nalte i QRS lrgit; K de 7-12mEk/l se produce stop cardiac; Hiper K n IRC are toleran mai mare ca n IRA. Hipo K este rar, n tulburri digestive cu pierdere de K; iatrogen prin diuretice, laxative, glucoz, abuz de alcaline, n HTA malign secundar hiperaldosteronismului i uretero sigmoidostomiei. Tulburrile echilibrului acido-bazic Acidoza metabolic apare n stadiile avansate de nefropatie cronic cnd FG este sub 25 ml/ min; se poate manifesta n unele nefropatii tubulo interstiiale cronice; depista biologic: bicarbonatul plasmatic 15- 20 mval/l; sanguin sub 7,36; ph PCO2 30 22 urmare a hiperventilaiei, cloremie normal sau sczut, retenie de fosfai i sulfai. Alcaloza apare n dou situaii: cnd IRC se asociaz cu pierderi extrarenale de acizi sau aport excesiv de alcaline i cnd se asociaz cu acidurie selectiv cu pierderi de K, hipercalcemie hipocloremie la care rinichiul reacioneaz prin eliminare de H. Tulburri cardio vasculare Cele mai frecvente sunt: HTA, IC, pericardita, leziuni ale arterelor coronare, cerebrale, periferice. La bolnavii cu hemodializ boala cardio vascular este cauz de deces.

182

1. HTA se asociaz cu IRC, de obicei precede IRC, fiind secundar nefropatiei. 2. IC congestiv consecin a HTA, leziunilor coronariene, anemiie severe, hipervolemia iatrogen prin administrarea de lichide, cord global mrit, cu nevoi de O2 ale miocardului crescute, presiune diastolic n VS crescut; leziuni endocardice, boli de colagen, amiloidoza. 3. Pericardita, apare n 40-50% din cazurile de uremie cronic; mecanisme: toxic urmare hiperazotemiei; mecanic datorit suprancrcrii hidrice i a hipertrofiei cardiace; infecios datorit unor germeni; dismetaboli,c urmare modificrilor hidro electrolitice i acido bazice; prin serozita exacerbat de sindromul hemoragipar caracteristic uremiei, la care se adaug microtrauma produs de contracia miocardului pe pericardul inflamat. 4. Angorul de efort, aritmiile cardiace(Ex, FiA, FluA, blocuri i tahicardii paroxistice). Anemia i tulburri hemoragipare Anemia este de tip normocrom i normocitar, rar macrocitar prin pierdere de vitB12 n baia de dializ sau microcitar prin pierderi cronice de snge. Apare ntotdeauna cnd cretinina crete peste 4mg/dl i Clcr scade sub 25ml/min. Mecanisme: 1. Producie medular insuficient de eritrocite prin: insuficien medular evideniat, efectul intoxicaiei uremice asupra eritropoezei; 2. Scurtarea duratei de via a hematiilor prin: aciunea toxinelor uremice; deficit de vitB12 i acid folic; hemodializa 3. Pierderi de snge Tulburrile metabolismului fosfo- calcic Scderea FG din IRC determin: anomalii ale metabolismului fosfo-calcic ca: hiperfosfatemie; hipoCa; creterea plasmatic a PTH; tulburarea metabolismului vit. D; absorbia defectoas a vit. D la nivelul intestinului; leziuni osoase ca osteodistrofia osoas manifestat prin: osteit fibroas; osteomalacie, osteoscleroz sau osteoporoz calcificri la nivelul vaselor i esuturilor moi. Tulburri neurologice neuropatia periferic apare la 2/3 din hemodializai i se manifest prin: tulburri senzitive i motorii la membrele inferioare; reflexe O-T diminuate sau abolite; fora muscular scade(stepaj n mers); anomalii EMG. Mecanism necunoscut: acumulare de metabolii toxici, deficiena unor metabolii eseniali, diet carenat, tratament inadecvat privind dializa. Nu sunt influienate de dializ. tulburri neuro psihice determinate de : complicaii encefalice ale HTA; tulburri hidro- electrolitice; aciunea diverselor droguri. Tulburri ale metabolismului lipidic

183

Arterioloscleroza este cauz major de mortalitate n IRC cu hemodializ. Riscul este reprezentat de: HTA; calcificri vasculare prin hiperparatiroidism; hiperuricemia; intolerana la glucide. n IRC nainte de dializ cresc trigliceridele, lipoproteinele pre beta VLDL, colesterolul este normal, realizeaz HLP tip IV. La dializai scade HDL rezultat din colesterolul eliberat la peretele vascular(factor de risc), realizeaz HLP tipIII. Tulburarea metabolismului glucidic n IRC se caracterizeaz prin: toleran anormal fa de glucoz; glicemia a jeun este normal dar tolerana la glucoz este sczut; crete gluconeogeneza, hiperinsulinism; hiperglicogenemie. S-a observat c la diabeticii cu IRC necesitile de insulin sunt reduse, insulina fiind excretat i metabolizat n rinichi. Tulburri hormonale: Tiroida: T3 i T4 crescute; TSH variabil; Cortizolul plasmatic; cresc 17 hidroxicorticoizii conjugai datorit scderii eliminrilor renale, aldosteronul plasmatic crete n IRC cu HTA sever. Tulburri digestive sunt evidente la un Clcr. de 10 15 ml/min: inapeten ; uscciunea gurii; gust metalic n gur, depozit lingual i halen cu miros de amoniac Tulburri respiratorii: bronit; astm; dispnee Cheyne Stokes; respiraie Kusmaul rar; plmn uremic. Manifestri cutanate se prezint ca: paloare galben murdar a tegumentelor i mucoaselor prin uremie, vasoconstricie periferic, piele uscat i pluriginoas; prezena de hemoragii sclerotice i semne de grataj pledeaz pentru hipercalcemie, ureea eliminat prin transpiraie se depune sub form de cristale n papule mici, uremide, purpur, eriteme, vezicule, urticarie prurit violent. Tulburrile strii generale: epuizare fizic i psihic, scade capacitatea de munc, topire muscular, slbire, apatie, somnolen. Se datoreaz: unui aport alimentar cu valoare biologic redus, tulburrilor digestive, hipercatabolismului, factorilor endogeni secundari reteniei azotate, edeme discrete maleolare i prezena sindromului nefrotic(semn de hidratare global).

184

XVIII. OCUL
ocul este definit ca o stare patologic a organismului cu afectare sever a funciilor vitale; o stare de dezechilibru hemodinamic n care nu mai este asigurat transportul O2 i a altor substane nutritive la esuturi determinnd deteriorri reversibile iniial i apoi ireversibile ale celulei. Perfuzia organelor depinde de presiunea de perfuzie care la rndul ei depinde de: D.C. i R.V.P.(rezistena vascular periferic). RVP este produsul dintre lungimea vaselor i vscozitatea sngelui = raza la ptrat a vasului. Deci aria seciunii vasului este determinant major al RV i este reglat de tonusul musculaturii netede vasculare cu efect pe RV i pe presiunea de perfuzie. Etiopatogenie: traumatisme, hemoragie, deshidratare, intoxicaie, infecii, denutriie grav, psihice, etc. XVIII.1. Stadiile ocului I. ocul compensat sau non-progresiv Reprezint faza iniial de rspuns, n care sunt iniiate mecanisme compensatorii permind funcionarea normal a organismului. Reechilibrarea hidric permite restabilirea TA i prevenirea hipoxiei tisulare rezultate din hipoperfuzie. Manifestrile clinice sunt determinate de activarea SN simpatic i de rspunsul hormonal: paloare, dilatare pupilar, tahicardie, tahipnee, senzaie de sete, transpiraii i scderea fluxului urinar. Mecanisme compensatorii Cnd presiunea sanguin este necorespunztoare pentru a menine perfuzia tisular i cnd se produce hipoxie celular, ATP-ul se va produce prin glicozilare anaerobic care va menine temporar viabilitatea celulei. Volumul sanguin i rspunsul vascular. n oc se produc modificri ale volumului sanguin i ale vaselor, care la rndul lor altereaz FC, RPT i SNV. Modificrile fluxului cardiac: DC= VB(volumul btaie) x FC. Fracia de ejecie a ventriculului stng este dependent de ntoarcerea venoas. n oc se produce scderea ntoarcerii venoase, care la rndul ei determin scderea volumului btaie i a FC. Compensarea fiziologic n cazul scderii ntoarcerii venoase este creterea frecvenei cardiace i secreia hormonal pentru a menine lichidul intravascular. Rezistena periferic total este determinat de modificri n diametrul arteriolelor. Rezistena la flux este invers proporional cu raza vasului. Presiunea sanguin crete prin vasoconstricie i scade prin vasodilataie dac volumul de lichid este neschimbat. Arterioloconstricia n unele faze ale ocului este o compensare normal a presiunii sanguine sczute i ajut la creterea acesteia prin centralizarea volumului sanguin. Aciunea sistemului nervos simpatic Stimularea SNS este esenial n reglarea fluxului i a presiunii sanguine prin creterea FC i RPT. Ea realizeaz arterioloconstricie i crete RPT; venoconstricie care menine ntoarcerea venoas i cretere marcat a FC. n absena rspunsului

185

vegetativ moartea se produce la pierderea a numai 15 20 % din volumul sanguin, iar n prezena acestuia la pierderea a 30 40 % din volumul sanguin. Rspunsul hormonal. Hormonii implicai n oc sunt: catecolaminele: noradrenalin (NA) i adrenalin (A); sistemul renin-angiotensin- aldosteron i hormonul antidiuretic ADH. Hormonii modific diametrul arteriolar (cresc fluxul n organele vitale prin redistribuire) i ncearc s conserve volumul lichidian pentru a menine presiunea sanguin. A i NA eliberate la nivelul corticosuprarenalei stimuleaz terminaiile adrenergice. n oc este stimulat SNS cu producerea n exces de catecolamine. NA secretat de terminaiile SNS determin efectele clinice ale vasoconstriciei (paloare, transpiraie). A eliberat de CSR are efecte metabolice de 5 10 ori mai mari dect NA. Scderea TA stimuleaz sistemul R-A-A prin scderea volumului i a presiunii de perfuzie; crete volumul sanguin prin aldosteron i rezistena periferic prin angiotensin II. ADH-ul sau vasopresina eliberat n lobul posterior al hipofizei ca rspuns la creterea osmolaritii plasmatice (deshidratare) i prin stimularea receptorilor de ntindere atriali(secreie de FNA) de determin reabsorbie de ap la nivel renal prin creterea permeabilitii ductelor colectoare i a tubilor renali distali; crete astfel volumul plasmatic i se produce o urin mai concentrat; are i efect vasoconstrictor pe arteriole (crete RVP). Producia energetic Mitocondriile necesit oxigen pentru oxidarea aerobic a carbohidrailor. n oc prin lipsa oxigenului, piruvatul se convertete n lactat fr a intra n ciclul Krebs. n urma acestui proces se produce o scdere marcat a moleculelor de ATP. Lactatul rezultat limiteaz producerea de ATP i apare acidoza lactic; acidul lactic se absoarbe n circulaie i determin acidoz metabolic. II. ocul decompensat progresiv Este o condiie n care rspunsurile compensatorii nu mai pot menine presiunea sanguin i perfuzia tisular; apar complicaiile; glicoliza anaerob desfurat n prezena hipoxiei tisulare genereaz acid lactic i acidoz metabolic; fluxul sanguin srac nu mai poate ndeprta CO2 rezultnd concentraii mari de H2CO3. Hipoxia determin depresia centrului vasomotor medular i depresia SNS. Se poate produce ischemie pancreatic. n circulaie se elibereaz factorul depresor miocardic, care scade contractilitatea miocardic i mai departe compromite fluxul sanguin sistemic. Vasodilatarea i sistemul de pooling (bltire) rezultat n urma hipoxiei continue contribuie la deteriorarea organismului. Pe msur ce ocul progreseaz se elibereaz histamin i bradikinin care activeaz calea acidului arahidonic, ce va genera PGE2 i PGI2 ambele fiind vasodilatatoare. Ali factori care duc la pierderea tonusului vascular periferic: acidoza, scderea catecolaminelor de la nivelul musculaturii vaselor, scderea activitii SNS n urma hipoxiei cerebrale. n aceast faz apare insuficiena de organe i dezvoltarea de complicaii; scade orientarea temporo-spaial i apare bradicardia (n urma depresiei cardiace); diureza scade i poate coexista edemul pulmonar acut. Sunt comune distensia abdominal i ileusul paralitic. Tegumentele devin reci i uscate; fr o intervenie rapid pentru tratarea sursei de oc se va instala stadiul ireversibil.

186

III. ocul ireversibil Este starea final n care n ciuda tratamentului se produce decesul. Linia de demarcaie ntre ocul decompensat i cel ireversibil este greu de intuit. Ireversibilitatea este determinat de acidoz, eliberarea de enzime distructive i moarte celular ischemic (duce la insuficien de organ: renal, cord, plmni, creier).

Fig. Mecanisme compensatorii n oc

187

XVIII.2. Tipuri de oc
ocul se poate clasifica n funcie de: etiologie, mecanism fiziopatologic, manifestri clinice.

1. ocul cardiogen produs de cauze miopatice: IMA, cardiomiopatia dilatativ, depresia miocardului; mecanice: regurgitri mitrale, DSV, bloc A-V anevrism de ventricul, stenoz aortic, stenoz hipertrofic idiopatic subaortic care determin obstruarea fluxului n ventriculul stng; aritmii. ocul cardiogen este urmarea unei depresii severe a activitii sistolice cardiace cu: TAS 80 mmHg; indice cardiac redus sub 1,8/min/m2; presiune de umplere ventricular crescut n stnga peste 18 mmHg; pacientul obnubilat; diurez sczut; extremiti reci i cianotice. n infarctul miocardic, miocardita acut i depresia miocardic secundar opririi cordului i interveniilor chirurgicale pe cord, scade contractilitatea ventriculului stng ajungndu-se la insuficien de pomp. 2. ocul obstructiv extracardiac produs de: tamponada pericardic; pericardit constrictiv; embolia pulmonar sever; HTP sever; coarctaia de aort; datorit incapacitii de umplere a ventriculului n diastol scade debitul cardiac prin scderea volumului btaie.

188

3. ocul hipovolemic din hemoragii gastro-intestinale, postoperatorie, hemofilia, natere, traumatisme i depleie lichidian. Pierderile de snge i lichide determin scderea presarcinii, a volumului i presiunii ventriculare telediastolice dreapt i stng. 4. ocul distributiv: oc septic; supradozare de toxice; anafilaxia; oc neurogen; oc endocrinologic. Este caracterizat de o depresie sever a rezistenei vasculare periferice i afectarea inimii.

ocul hipovolemic

189

ocul hipovolemic, starea de oc clasic sau oc hipodinamic ce se produce prin scderea volemiei. Scderea volumului circulator, scade ntoarcerea venoas, se reduce fluxul cardiac de ieire(scderea indexului cardiac); scade presiunea sanguin, perfuzie tisular devine necorespunztoare; urmeaz reacia adrenergic cu modificri n circulaia periferic; vasoconstricie intens pe toate segmentele(arteriole, metarteriole, venule) n teritoriul splahnic, renal, tegumentar, muscular pentru meninerea fluxului coronarian i cerebral suficient(fenomen de centralizare a circulaiei), fenomen reactiv de aprare a organismului; se produce ischemie necroz; malfuncia organelor i oc. ocul hemoragic apare prin pierdere masiv de snge (i imediat) n hemoragii: gastro-intestinale, postoperatorie, hemofilia, natere, traumatisme; sngerare sub 10% nu modific TA sngerare ntre 15 20 % scade fracia de ejecie i TAS se reduce la 90-100 mmHg sngerare ntre 35 45 % scade fracia de ejecie i TA la zero. Mortalitatea n ocul hemoragic este de 10 30%; manifestrile clinice depind de volumul sanguin pierdut i de perioada n care se pierde; mecanismele compensatorii produc tahicardie medie sau sever, hipotensiune i vasoconstricie. Traumatismele Cele mai frecvente cauze de oc traumatic sunt. Leziunile de strivire ale muchilor i oaselor, plgi mpucate, leziunile penetrante ale vaselor i viscerelor, leziuni care produc oc prin pierdere masiv de snge. O cantitate mare de snge este reinut la nivelul organelor, esuturilor i celui de al treilea spaiu nainte ca ocul s se manifeste. Ex: teaca muscular poate reine pn la 1 litru de snge rezultat n urma fracturrii femurului sau secionrii vaselor n urma fracturrii femurului sau secionrii vaselor femurale fr a se observa o cretere a diametrului ei; abdomenul reine o cantitate de lichid mai mare; traumatismele pot produce oc i prin sepsis datorat rnilor deschise sau contaminrii de la o peritonit. Deshidratarea n deshidratare apare ocul hipovolemic urmare pierderii masive de lichide prin: transpiraii profuze, diaree, vrsturi, diabet insipid, ascit, IRC faza poliuric, cetoacidoz diabetic, boala Addison, diurez osmotic, terapie diuretic. Arsurile n special cele de gradul III determin oc hipovolemic datorit pierderii de proteine plasmatice la nivelul suprafeei de arsur; pierderea de lichide se datoreaz creterii permeabilitii endoteliului capilar care apare n primele 24 ore dup arsur; se produc alterri ale metabolismului celular prin tulburarea homeostaziei electrolitice i alterrii transportului de oxigen i substane nutritive la organe. n arsuri mediatorii chimici ai inflamaiei pot cauza: vasodilataie periferic, creterea permeabilitii capilare i pot favoriza ischemie tisular la nivelul locurilor de arsur. Aceti mediatori agraveaz mecanismele compensatorii ale hipovolemiei i fac hipotensiunea mai profund. Arii sunt mai receptivi la infecii datorit pierderii barierei tegumentare i compromiterii sistemului imu

190

ocul cardiogen ocul cardiogen se datoreaz compromiterii funciei cardiace, cauza principal este infarctul miocardic (n IMA ocul apare n 5-7% din cazuri). Nu rspunde bine la tratament. Mortalitate este mai mare de 80 %. n infarctul miocardic ocul se produce dac se pierde 40% din masa ventricular stng. Mecanismul compensator simpatic crete frecvena cardiac, iar fluxul sanguin insuficient scade aprovizionarea cu O2 i substane nutritive a musculaturii cardiace. Crete rezistena periferic total, iar vasoconstricia crete postsarcina, fornd miocardul s efectueze un lucru mecanic mai mare pentru a susine fracia de ejecie. Presarcina crete datorit sistemului R-A-A i a diurezei sczute. Hipotensiunea este susinut prin creterea RVP. Se reduce fluxul sanguin n organe mpiedicnd funcionalitatea lor normal i fornd celulele s treac la metabolism anaerob. Clinic: grade diferite de edem pulmonar, hipotensiune sever, oligoanurie, tegumente reci i uscate, palide, senzoriu alterat, tahicardie, distensie abdominal, prezena de zgomote hidroaerice. ocul distributiv Apare ca o consecin a vasodilataiei masive ce apare n distribuia necorespunztoare a volumului sanguin. Hipoperfuzia rezult din untarea anormal a unui debit cardiac normal sau crescut. Volumul sanguin trece de la nivel central (organe eseniale) la nivelul patului vascular periferic, mai ales cel venos. n aceast form de oc volumul sanguin rmne acelai, chiar se produce o cretere n capacitan a vaselor periferice (scade RVP) ce determin scderea ntoarcerii venoase la nivelul cordului. Se produce astfel un dezechilibru ntre volum i capacitate vascular. Stimularea simpatic nu poate corecta efectele vasodilataiei. ocul neurogenic Se produce la pierderea tonusului vasomotor prin vasodilataie generalizat, prin inhibarea SNS i stimularea SN parasimpatic; se produce vasodilataie i fenomenul de bltire al sngelui la nivelul vaselor de capacitan (teritoriul splahnic sau periferic). Cauze: depresia centrului vasomotor central prin traumatisme, edem cerebral, anestezie general profund, leziuni medulare cervicale, supradozaj de medicamente (barbiturice, opiacee, tranchilizante). Leziunile medulare i anestezia medular nalt ntrerup calea simpatic, blocnd vasoconstricia i stimulnd vasodilataia. Persoanele cu leziuni medulare cervicale prezint deseori bradicardie datorit efectelor SN parasimpatic asupra cordului. ocul septic ocul septic este acea stare de oc cald cunoscut ca o stare hiperdinamic a circulaiei cu: index cardiac crescut; vasodilataie periferic; extremiti calde i

191

colorate (dac nu este o leziune pulmonar), prezent n : stri septice i stri inflamatorii neseptice ca resorbii de hematoame, remanierea plgii traumatice sau operatorii, febr de resorbie, evoluie inflamatorie acut a unor boli autoimune. Hipotensiunea este prezent dar pulsul este amplu i extremitile calde. Apare prin sepsis generalizat ce determin hipotensiune, disfuncie organic, oligurie, acidoz lactic i alterarea strii generale. Frecvent este cauzat de endotoxinele, proteazele sau alte produse ale germenilor gram negativ. Are o rat de mortalitate de 60%. Germenii gram pozitiv pot influena ocul septic prin eliberarea de exotoxine, polizaharidul A, polizaharide capsulare, peptidoglicani, enzime i hemolizine; este punctul terminal al sindromului de rspuns inflamator sistemic (SIRS). Organisme cauzatoare: E.Coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas. Originea poate fi comunitar sau nozocomial prin complicaii ale unor proceduri invazive. Muli dintre bacilii gram negativi produc hemolizine, proteaze i elastaze. Se produce distrugerea barierelor tisulare, a membranelor macrofagelor i imunglobulinelor. Aceti bacili au o structur unic ce le favorizeaz supravieuirea. Endotoxina este o lipopolizaharid (LPZ) poriune a membranei externe a bacilului gram negativ care iniiaz manifestrile clinice din sepsis. LPZ se leag de o protein transportoare care se ataeaz pe monocite i macrofage printr-un receptor specific de suprafa i induce eliberarea de TNF i IL-1. Sistemul macrofagic activat elibereaz citokine, factori de coagulare, complement i prostaglandine. Acetia determin lezarea capilarelor i creterea permeabilitii (este baza sindromului de detres respiratorie). Endotoxina, TNF i IL stimuleaz oxid nitric sintetaza din macrofage i celulele musculare netede i se formeaz cantiti mari de oxid nitric un puternic vasodilatator. ocul septic este asociat i cu deranjarea cascadelor proteolitice care controleaz coagularea, metabolismul kininelor i activarea complementului. Ibuprofenul (inhibitor de ciclooxigenaz) blocheaz multe rspunsuri, chiar i creterea indus de endotoxine a ACTH, cortizol, A i NA. n evoluie pot apare tulburri ale circulaiei periferice cu timp lent de revenire a pulsului capilar i chiar cu hipoxie(scderea saturaiei cu O2 a Hb). Se produce o discrepan ntre performana macrocirculaiei (stimulat ca la efort) i circulaia periferic unde se produc tulburri de distribuie datorit prezenei unui edem interstiial, fenomenelor de agregare i coagulare intravascular rezultnd un untaj periferic cu neconcordan ntre oferta i necesitile de oxigen. n evoluia ocului fenomenul de maldistribuire a circulaiei capilare, fenomenul de untaj periferic se manifest prin creterea saturaiei de O2 a sngelui venos mixt dovedind o extracie diminuat de O2 de ctre esuturi, semn al tulburrilor circulatorii i a incapacitii celulare de a utiliza O2 (celul); este momentul instalrii leziunilor organelor diseminate care implic o mare gravitate.

192

193

ocul anafilactic i reaciile anafilactoide ocul anafilactic este cea mai dramatic i mai rapid evolutiv form de oc ce apare n urma unei reacii alergice, explozive, n cteva secunde; colapsul vascular periferic apar n cteva minute; anafilaxia este o reacie IgE mediat. O reacie asemntoare apare i-n absena IgE i se numete reacie anafilactoid. Mecanismele alergice n ocul anafilactic: alergenii se leag de moleculele IgE specifice de pe suprafaa mastocitelor determinnd degradarea celulelor mastoide i eliberarea de substane vasoactive, chemotactice i de mediatori enzimatici. Histamina determin vasodilataie, bronhoconstricie i creterea permeabilitii vasculare. Apar manifestri clinice determinate de obstrucia cilor aeriene superioare i inferioare, de malfunciile aparatului cardiovascular i gastrointestinal. Mecanismele prin care complexul antigen anticorp induce ocul sunt direct legate de efectele substanelor eliberate. De obicei el se datoreaz hipotensiunii determinat de vasodilataia profund i de fluxul sanguin sczut. Mecanismele compensatorii nu pot interveni n aceast form de oc datorit rapiditii evoluiei ei. Hipoxemia determin anaerobioz i producere de acid lactic. Cea mai frecvent form de reacie anafilactoid este obinut prin injectarea de anestezice locale n proceduri chirurgicale minore, dup substane de contrast sau antibiotice.

XVIII.3. Complicaiile ocului

Cauze: vasodilataie cu perfuzie tisular necorespunztoare; alterarea endoteliului capilar; activarea factorilor de coagulare. Acidoza lactic n absena oxigenului celulele sunt forate s intre n metabolism anaerob, acidul piruvic este convertit n acid lactic. Acidul lactic prelungete starea de anaerobioz i scade contractilitatea miocardic accentund hipoxia tisular. Sindrom de detres respiratorie a adultului (SDRA) n ocul prelungit datorit hipoxiei severe se produce lezarea pereilor alveolari i apare pneumonita interstiial (plmnul de oc) considerat ca mecanism principal n SDRA; la aceasta se adaug i lezarea direct sau indirect a membranei alveolo capilare. Cauze directe sunt pneumonita de aspiraie i inhalarea de substane toxice. Cauze indirecte sunt rspunsul sistemic n caz de sepsis, traumatisme sau pancreatit. Indiferent de cauz se produce o lezare acut a plmnului datorat unui rspuns masiv inflamator al esutului pulmonar. Macrofagele alveolare i activarea endotoxinic a complementului atrage i activeaz neutrofilele care vor elibera o serie de mediatori toxici, care la rndul lor distrug membrana alveolo capilar crescndu-i permeabilitatea. Mediatori: enzime proteolitice, ROS, PG, leucotriene i PAF. Clinic: dispnee, infiltrate pulmonare diseminate ce produc hipoxie refractar. Acidoza respiratorie apare n stadiile finale cu hipercapnie accentuat.

194

CID (coagulare intravascular diseminat) Apare secundar unor leziuni masive ale organismului n stare de oc. Mecanismul principal este de agregare plachetar anormal i activarea factorilor de coagulare, ca rspuns se produce o coagulare generalizat la nivelul microcirculaiei, se vor consuma fibrin, trombocite i ali factori de coagulare ceea ce va iniia fibrinoliza. Fibrinoliza activ produce i elibereaz produi de degradare a fibrinei care alturi de consumul excesiv de trombocite i factor de coagulare ntrerupe procesul normal de coagulare i produce hemoragie. Clinic sunt prezente simptome ale coagulrii n microcirculaie, incluznd tegumente marmorate, pat unghial cianotic i simptome de sngerare difuz. Este un cerc vicios al coagulrii i anticoagulrii. Sindromul disfunciei organice multiple (MODS) Reprezint pierderea progresiv a funciei la dou sau mai multe organe n urma unei leziuni majore. Cea mai comun cauz este ocul septic. Mortalitatea este corelat cu numrul de organe afectate ajungnd pn la 80 100 % cnd sunt afectate mai mult de trei organe i pn la 45 55% cnd sunt afectate dou organe. Deseori ncepe cu insuficien pulmonar manifestat prin SDRA urmat rapid de IR. Cnd mecanismele de compensare sunt depite, scderea circulaiei n corticala renal poate determina necroz tubular acut i IR. Efectele cardiovasculare apar datorit mediatorilor septici sau depresiei miocardice indus de oc. Disfuncia miocardului poate exacerba ischemia miocardic, creterea presiunilor diastolice reduce gradientul presional pentru perfuzia miocardului la care se adaug tahicardia care timpul disponibil pentru umplerea diastolic. n sepsis reactivitatea la catecolamine este redus. Sunt frecvente afectrile gastro-intestinale i hepatice (ileus paralitic, alterarea testelor hepatice), este compromis funcia de sintez i detoxifiere a ficatului; cresc transaminazele, LDH i bilirubina; ischemia hepatic afecteaz centrul lobulului hepatic, cel venos i cru captul arterial; este prezent congestia central i necroza centrolobular.; ocul septic afecteaz canaliculale biliare prin toxinele bacteriene, crete mai mult bilirubina dect transaminazele. Cderea sistemului imun scade capacitatea de aprare, producndu-se infecii cu germeni oportuniti. CID accentueaz mai mult hipoxia tisular. Sunt prezente i anomalii ale coagulrii, mai ales n ocul septic i traumatic; activarea cascadei coagulrii poate determina coagulare intravascular diseminat cu trombocitopenie, anemia hemolitic microangiopatic, scderea fibrinogenului i prezena de produi de degradare ai fibrinei n circulaie.

195

Bibliografie 1. Aronca M Glicozilarea neenzimatic a proteinelor, Casa crii de tiin,

2000, 2. Ban V. Curs de fiziopatologie general, Litografia UMF Cluj-Napoca, 1991, 3. Barbu Romel Rinichiul Fiziopatologie clinic, Editura Militar, Bucureti, 1988, 4. Barbu Romel Fiziopatologie, Editura Didactic i Pedagogic Bucureti, 1980, 5. Badescu Magda Fiziopatologie generala, Editura Cantes, 1999, 6. Br Constantin Imunologie fundamentala, Editura Medical, 1996, 7. Bota Virgil Biochimie, Litografie ULB Sibiu, 1993, 8. Bullock Barbara Focus on Pathophysiology, Lippincott, Philadelphia, 2000, 9. Bullok John, JosephB, Michael B.Wang, phiology, Philadelphia baltimore, 1994, 10. Campillo B. Nutritional and metabolic consequences of basal hyperinsulinemia in alcholic liver cirrhosis: relantionship with postprandial changes in erythrocyte insulin-receptor affinity, Nutrition 1994, 11. Carol Wattson Porth, Concepts of altered health states, jB Lippincolt Company Philadelphia, ed. a 3 a, 2000, 12. Champe Pamela Biochemistry 2nd Edition, Editura Lippincott-Raven, 1998, 13. Cucuianu Mircea Hemostaza, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1994, 14. Exarcu T. Fiziologia i fiziopatologia hemodinamicii vol. ll, Editura Medicala, Bucureti, 1985, 15. Exarcu T. Fiziologia i fiziopatologia excreiei, Editura Medicala, Bucureti, 1980 16. Fryburg D. Insulin-like growth factor I exerts growth hormone- and insulin-like actions on human muscle protein metabolism Sursa American Journal of Physiology 1994, 17. Gligor Elena Fiziopatologie, Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2002, 18. Gligor Elena Fiziopatologie vol. l-ll, Casa Crii de tiin, ClujNapoca, 1998, 19. Gaiter Am. Relation between blood pH and ionized calcium during acute metabolic alteration of the acid-base balance in vivo, Scandinavian Journal of Clinical & Laboratori Investigation, 20. Geormneanu M. Patologie indus prenatal, Editura Medical Bucureti, 1978,

196

21. Haraki T. Clinical characteristics of double heterozygotes with familial hypercholesterolemia and cholesteryl ester transfer protein deficiency, Atherosclerosis 1997, 22. Harrison, Principiile medicinei interne, Ed. Teora 2001, vol I i II, 23. Jurado Rl. Low anion gap. Southern medical Journal iulie 1998, 24. Jacques Wallach Interpretarea testelor de diagnostic, Ed. Internaional, Philadelphia, Baltimore, Londra, 2004, 25. Kondrup J. Effect of long-term reffeeding on protein metabolism in patiens with cirrhosis of the liver, British Journal of Nutrition 1997, 26. Lam Wf. Effect of acute hyperglycaemia on basal and fat-induced exocrine pancreatic secretion in humans, Clinical Science 1997, 27. Landau Br. Limitation in estimating gluconeogenesis and Cori cycling from mass isotopomer distructions using (U-13c6)glucose, 28. Levinson Warren Medical Microbiology & Imunology 4th edition, Editura Appleton & Lange, 1996, 29. Manea Pleca L. Manual de fiziopatologie general, Tipografia UMF, Cluj-Napoca, 1998 30. Marin Florea, Tratat elementar de explorri clinice, biochimicoumorale i morfofuncionale n medicin, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1998, 31. Majo G, Joris I, Apoptosis, oncosis, necrosis: an oveview of cell death, Am, J. Pathologigie,1995, 32. Mederie Claudia Speciile reactive ale oxigenului, Ed. Mirton, Timioara 1998, 33. McCord JM, Oxigen derrived free radical in post ischemic tissue injury, NEnglad, Journal 1985, 34. Mehta I.j, Saldeen P.G, RandK, interactive role of infection, inflamation and tradiional risk factors in atherosclerosis and coronary artery disease, J.Am, Coll.Cardiology, 1998, 35. Meyer C. Abnormal renal and hepatic glucose metabolism in type 2 diabetes Mellitus, Journal of Clinical Investigation 1998, 36. Nechifor M. Leucotrienele, Ed. Medical, 1987, 37. Nicholls Mg. The importance of the renin-angiotensin system in cardiovascular Disease, Journal of Human Hypertension 1998, 38. Olinic Nour Cardioterapia Ischemic, Editura Closium, Cluj-Napoca, 1998, 39. Pun Radu Tratat de medicin intern, vol l-lV, Editura Medical Bucureti, 1984, 1984, 1988, 1992, 40. Pieptea Radu Diabetul zaharat n clinica medical, Editura Academiei Romne, Bucureti, 1989, 41. Pop Angela Patologia mucoasei orale, Editura Didactic i Pedagogic R.A., Bucureti, 1999, 42. Popa Constantin Neurologie, Ed. Naional, 1997,

197

43. Popa George Actualiti n Hematologie, Editura Junimea, Iai, 1980, 44. Porth Mattson C. Pathopshyhology, Lippincott, Philadelphia, 1990,
45. Rathbone B. J. Helicobacter pylori and gastro intestinal disease, Oxford, Blackwell, 1992, 46. Sabu Marius Fiziologia inimii, Universitz press, Trgu-Mure, 47. Saragea Marcel Tratat de fiziopatologie vol. l-lll, Editura Academiei Romne, Bucureti, 1994 48. uteu Iuliu ocul, Editura Militar, Bucureti, 1980, 49. tefan Sorin Aram Fiziopatologie, Ed. Cerma Bucureti 1999, 50. tefan Silbernagil, Florian Lang Atlas de poche de phiziopathologie, Medecine Science, Paris 2000, 51. Ursea Nicolae Esentialul n nefrologie, Editura Fundaia Romn a Rinichiului, Bucureti, 2000, 52. Ursea Nicolae Actualiti n nefrologie, Editura Fundaiei Romnia de mine, Bucureti, 2000, 53. Vlaicu Roman, Corneliu Dudea Diagnosticul Bolilor Cardio-Vasculare Editura Medical, Bucureti 1979, 54. Zgreanu Ioan Electrocardiografie clinic, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1976, 55. Zeana Corneliu Caiet de EKG comentate, Editura Medical, Bucureti, 1988, 56. Zeana Corneliu Imunologie clinica, Editura Medicala, Bucureti, 1980, 57. Zdrenghea D. Testarea de stres n cardiopatia ischemic, Ed. Sincron, Cluj Napoca, 1992,

198

CUPRINS Prefa----------------------------------------------------------------------------------Abrevieri-------------------------------------------------------------------------------I. Introducere n fiziopatologie-----------------------------------------------------II. Teren, constituie, reactivitate---------------------------------------------------III. Boala-------------------------------------------------------------------------------III.1 Etiologia general-------------------------------------------------III.2 Patogenia-----------------------------------------------------------III.3 Perioada de evoluie a bolilor------------------------------------IV. Inflamaia-------------------------------------------------------------------------IV.1 Etapa efectorie-----------------------------------------------------IV.2 Participarea umoral----------------------------------------------IV.3 Modificri sistemice----------------------------------------------IV.4 Clasificare----------------------------------------------------------IV.5 Vindecare----------------------------------------------------------V. Temperatura-----------------------------------------------------------------------V.1 Reglarea temperaturii----------------------------------------------V.2 Tulburrile homeostaziei termice--------------------------------V.3 Febra-----------------------------------------------------------------V.4 Tipuri de febr------------------------------------------------------V.5 Hipertermia---------------------------------------------------------V.6 Hipotermia----------------------------------------------------------VI. Metabolismul proteic------------------------------------------------------------VI.1 Proteine de faz acut--------------------------------------------VI.2 Fiziopatologia aminoacizilor------------------------------------VI.3 Fiziopatologia nucleoproteinelor-------------------------------VI.4 Tulburrile proteinelor plasmatice------------------------------VII. Metabolismul lipidic-----------------------------------------------------------VII.1 Lipoproteinele----------------------------------------------------VII.2 Hiperlipoproteinele----------------------------------------------VII.3 ASC----------------------------------------------------------------VIII. Metabolismul glucidic--------------------------------------------------------VIII. 1Reglarea metabolismului HC----------------------------------VIII.2 Hipoglicemia----------------------------------------------------VIII.3 Hiperglicemia----------------------------------------------------IX. Echilibrul acido bazic-----------------------------------------------------------IX.1 Acidoza metabolic-----------------------------------------------IX.2 Alcaloza metabolic----------------------------------------------IX.3 Acidoza respiratorie----------------------------------------------1 2 4 5 10 11 17 20 23 24 27 31 31 32 34 34 35 35 37 38 39 40 41 42 43 46 47 49 51 53 57 57 60 60 68 70 71 72

199

IX.4 Alcaloza respiratorie----------------------------------------------X. Metabolismul hidro-electrolitic-------------------------------------------------X.1 Reglarea circulaiei hidroasaline---------------------------------X.2 Patologia sodiului--------------------------------------------------X.3 Patologia potasiului------------------------------------------------X.4 Patologia magneziului---------------------------------------------X.5 Echilibrul hidric----------------------------------------------------XI. Fiziopatologia sngelui---------------------------------------------------------XI.1 Anemia-------------------------------------------------------------XI.2 Poliglobulia--------------------------------------------------------XI.3 Patologia leucocitar---------------------------------------------XII. Fiziopatologia durerii----------------------------------------------------------XIII. Hemostaza----------------------------------------------------------------------XIII.1 Hemostaza primar---------------------------------------------XIII.2 Hemostaza secundar-------------------------------------------XIII.3 Fibrinoliza--------------------------------------------------------XIII.4 Coagularea intravascular diseminat------------------------XIV. Fiziopatologia aparatului digestiv-------------------------------------------XIV.1 Fiziopatologia motricitii-------------------------------------XIV.2 Fiziopatologia secreiilor digestive---------------------------XIV.3 Fiziopatologia pancreasului exocrin-------------------------XIV.4 Fiziopatologia sindroamelor hepatice------------------------XIV.5 Fiziopatologia secreiei i excreiei biliare------------------XV. Fiziopatologia aparatului respirator------------------------------------------XV.1 Tulburri de ventilaie-------------------------------------------XV.2 Tulburri ale circulaiei pulmonare----------------------------XV.3 Tulburri ale schimburilor gazoase---------------------------XV.4 Fiziopatologia astmului bronic-------------------------------XV.5 Fiziopatologia BPOC--------------------------------------------XVI. Fiziopatologia aparatului cardio-vascular----------------------------------XVI.1 Cardiopatia ischemic------------------------------------------XVI.2 Aritmiile cardiace-----------------------------------------------XVI.3 Insuficiena cardiac--------------------------------------------XVI.4 HTA--------------------------------------------------------------XVII. Fiziopatologia aparatului excretor------------------------------------------XVII.1 Insuficiena renal acut--------------------------------------XVII.2 Insuficiena renal cronic------------------------------------XVIII. ocul---------------------------------------------------------------------------XVIII.1 Stadiile ocului------------------------------------------------XVIII.2 Tipuri de oc---------------------------------------------------XVIII.3 Complicaiile ocului------------------------------------------

73 74 74 75 77 79 81 86 86 88 89 90 94 94 103 105 107 110 110 112 117 119 123 126 128 130 130 132 133 136 136 142 146 157 166 166 170 177 177 180 186

200

Bibliografie-----------------------------------------------------------------------------

188

201