Ghidul Medicului de Garda

MIRCEA BEURAN
GERALD POPA
HIDUL MEDICULUI DE GARD
PREFA
Am considerat solicitarea de a citi i a prefaa Ghidul Medicului de Gard, ca o onoare acordat de ctre autori. Parcurgnd apoi textul, am adugat acestui sentiment plcerea de a m afla n faa unei cri atractive, realizat ntr-o form modern, al crei coninut corespunde pe deplin scopului enunat prin titlu. Cartea este opera unui colectiv larg, potrivit tendinei actuale de a renuna la manualele sau tratatele de autor" pentru a reuni in elaborarea succesiunii de capitole pe cei mai performani n domeniile respective de activitate. Adresndu-se cu precdere medicilor rezideni, cartea are un foarte pronunat caracter practic, prezentnd gesturile i ati tudinile de adoptat n faa variatelor situaii de urgen, precum i cunotinele pe care trebuie s se sprijine elaborarea diag nosticului i a deciziei terapeutice. Lucrarea este bazat pe o documentare teoretic ampl i la zi, fr a avea ns un caracter livresc. Este evident filtrarea informaiei teoretice prin experiena unei solide i ndelungate practici n domeniul urgenelor. Astfel, valoarea de ndrumar practic construit de autori pe experiena proprie n urgene con fer crii un farmec comparabil cu al povestirilor trite i nu inventate. Textul este redactat n formulri lapidare, fr balast inutil, cu exprimri dare, nelsnd cititorului dubii de interpretare i este structurat ntr-o manier care faciliteaz nelegerea i reinerea sistematic a noiunilor. Cartea prezint problemele cu care se confrunt cel mai des practicianul n activitatea de gard. Evaluarea diagnostic i decizia terapeutic sunt prezentate sub form de algoritmuri clare i complete, care ofer tnrului medic un sentiment de siguran asemntor cu al navigatorului care dispune de o hart de bun calitate. Adresabilitatea crii depete categoria rezidenilor de gard. Orice medic tnr, indiferent de specialitate, poate avea un beneficiu profesional real prin studiul acestei cri. Pe de alt parte, tipul modem de prezentare i actualizarea noiunilor fac lucrarea recomandabil i medicilor cu experien deja constituit.
8 Iniiatorii Coleciei Medicului Rezident merit toat lauda pentru efortul de a publica primul volum; le doresc succes deplin n ducerea la bun sfrit a acestei serii destinate medicilor tineri. Prof.dr. Corneliu Dragomirescu
INTRODUCERE
Acordarea ngrijirii medicale cu eficien maxim, n cel mai scurt interval de timp de la apariia suferinei, nu este numai o cerin profesional, ci i o datorie de suflet fa de cei care i ncredineaz viaa n minile noastre. Gndirea clinic ce dicteaz conduita medical ntr-o situaie de urgen nu se formeaz doar prin asimilarea cunotinelor din bogatul tezaur al literaturii medicale, ci i prin participarea direct la activitatea de ngrijire a bolnavului. Ghidul Medicului de Gardfi este o ncercare de a apropia aceste dou domenii n linia nti a acti vitii medicale: patul bolnavului. Adesea n practica medical de urgen, bolnavul e prezin t n stare grav, cu anumite semne i simptome. n aceste condiii, recunoaterea fr gre nu a unui diagnostic, ci a rilor cu risc vital major imediat i luarea fr ntrziere a unei decizii terapeutice se impune de la sine. Pn la stabilirea unui diagnostic, fie el un diagnostic de lucru, mai important este luarea acelor decizii medicale care s scoat bolnavul din zona de risc vital. Ghidul Medicului de Gard dorete s fie un ajutor al rezi denilor n perioada de trecere de la sala de curs la patul bol navului, de asumare a responsabilitilor pe care acest post le presupune. Cartea ncearc s ajute la orientarea rezidentului printre multitudinea de obstacole pe care le ridic perioada de iniiere n practica spitaliceasc. Ghidul Medicului de Gard este rezultatul unei activiti de peste 15 ani n camera de gard, a unui spital de urgen unde practica i teoria se ngemneaz n elaborarea foarte rapid a unui diagnostic i a unei atitudini terapeutice. Acest lucru poate fi i greu i uor. ine foarte mult de ori zontul medical al medicului de gard. Dorina noastr este de a oferi medicului de gard, fie el tnr rezident sau experimentat specialist, un algoritm al judecilor medicale aa cum se regsete n experiena unor medici ce deservesc servicii de urgen. S-a ncercat realizarea unui dublu scop: scrierea unei cri ce poate fi folosit att ca surs de referin ct i ca manual. S-au prezentat procesele logice de gndire ce trebuie efectuate pentru tratarea corect a bolnavilor n situaii clinice specifice. Dozele medicamentelor recomandate n aceast carte sunt conforme cu cele mai exigente criterii ale practicii medicale. Dozele sunt modificate periodic n lumina acumulrii experienei medicale i a studiilor de laborator efectuate continuu. Aceste
10 modificri au loc cel mai probabil n cazul medicamentelor nou introduse. V recomandm s citii cu atenie prospectul i dozele propuse de productor. Din punct de vedere istoric, medicina s-a bucurat de perpe tuarea observaiilor clinice, a tehnicilor i a conduitei de trata ment care mai mult ca oricnd, a avut dinamica cea mai rapid n ultima jumtate de secol. Fr a vrea s fie pretenioas, cartea adun ntre paginile ei un cumul de observaii, o gndire managerial asupra activitii medicale, i o experien practic n rezolvarea unor tipuri de urgene medico-chirurgicale. Ghidul Medicului de Gard este volumul de debut ai Coleciei Medicului Rezident. Intenia noastr este de a publi ca n continuare. In cadrul acestei colecii, urmtoarele volume: 1. Ghid de Urgene n Chirurgia General 2. Ghid de Urgene n Medicina Intern 3. Ghid de Urgene n Pediatrie 4. Ghid de Urgene n Ginecologie-Obstr atic 5. Ghid de Urgene n ORL, Oftalmologie i Chirurgie BucoMaxilo-Facial 6. Ghid de Probleme Medico-Legale 7. Ghid Practic de Cooperare Medic-Asistent. Cititorul cu experiena lui va putea oricnd completa acest ghid. In ncheiere, am dori s adugm un gnd: ncrederea i suferina bolnavilor ar trebui s ne fac mai umili*. AUTORII
11
Abrevieri frecvent folosite
ABD ACE ACTH AINS AU ANA A/P AS ATO AV AVC BPCO BRD CID CICr CMV COUNG CP CPK CR DC DDAVP DPN DSA DSV DZID DZNID ENDO ESA ESV ET EXT FON FR FV Gl GSA GU G5
Abdomen Angiotensin-converting enzyme = enzima de convertire a angiotensinei Hormonul adrenocorticotrop Antiinflamatoare nesteroidiene Atac ischemic tranzitor Anticorp antinuclear Antero-posterior Atriu stng Apa total din organism Alura ventricular Accident vascular cerebral Bronhopneumopatie cronic obstructiv Bloc de ramur dreapt Coagulare intravascular diseminat Clearance Creatinin Citomegalovirus Cap, ochi, urechi, nas i gt Cardiopulmonar Creatin Fosfokinaza Cardiorespirator Debit cardiac 1-desamino (8-D-Arginina) - vasopresina Dispnee paroxistic nocturn Defect septal atrial Defect septal ventricular Diabet zaharat insulino-dependent Diabet zaharat non insulino-dependent Endocrin Extrasistol atrial Extrasistol ventricular Endotraheal Extremiti Febr de origine necunoscut Frecven respiratorie Fibrilaie ventricular Gastro-intestinal Gaze sanguine arteriale Genito-urinar Glucoza 5 %
12 G5SF G6PD Hb HIV HSA 5HT1 IACRS ICC IM IMA INH ITU IV J LDH LEC LES LIC MAO MCV MER NEURO NG NPO NPT ORL P/A Pco, PL PMN PO Po; PPC PR PTH PVJ RCR RESP RHJ RPT RxP SC SCV Gucoza 5 % In ser fiziologic Glucoza-6-fosfat dehidrogenaza Hemoglobina Virusul imunodeficienei umane Hemoragie subarahnoidian 5-hidroxitriptamina Infecii acute ale cilor aeriene superioare Insuficien cardiac congestiv Intramuscular Infarct miocardic acut Insulina neutr Hagedom Infecie tract urinar Intravenos Jouli Lactic dehidrogenaza Lichid extracelular Lupus eritematos sistemic Lichid intracelular Monoaminoxidaza Volum corpuscular mediu Mas eritrocitar Neurologic Nazo-gastric Nimic per os Nutriie parenteral total Oto-rino-laringologie Postero-anterior Presiune parial bioxid de carbon Puncie lombar Polimorfonucleare Per os Presiune parial oxigen Plasm proaspt congelat Per rectum Parathyroid hormone = hormon paratiroidian Presiune venoas jugular Resuscitare cardiorespiratorie Sistem respirator Reflux hepato-jugular Rezisten periferic total Radiografie pulmonar Subcutan Sistem cardiovascular
13 SDRA SF SI SIADH SIDA SL SMS SNC STI STI/USC S3 TA TB TC ThV TP TPA TPSV TPT TPTa TS TR TSH TSV TTG TV TVP T4 UCV VSH VD WPW ZN Sindromul de detres respiratorie a adultului Ser fiziologic (0,9 %) Sistem Internaional Sindromul secreiei inadecvate de ADH Sindromul imunodeficienei dobndite Sublingual Sistem musculo-scheletal Sistem nervos central Secia terapie intensiv Secia terapie intensiv/Unitate supraveghere coronarieni Cel de-al treilea sunet cardiac Tensiunea arterial Tuberculoza Tomografie computerizat Tahicardie ventricular Timp de protrombin Tahicardie paroxistic atrial Tahicardie paroxistic supraventricular Timp parial de tromboplastin Timp de tromboplastin parial activat Timp de sngerare Tueu rectal Hormon stimulator tiroidian Tahicardie supraventricular Test de toleran la glucoz Tueu vaginal Tromboz venoas profund Tiroxina Unghi costovertebral Viteza de sedimentare a hematiilor Ventricul drept Sindrom Wolff-Parkinson-White Ziehl-Neelsen
1.1. CUM S DIAGNOSTICM l S TRATM PROBLEMELE APRUTE N TIMPUL GRZII
Abordarea diagnosticului i tratamentului suferinei bolnavu lui se face pornind de la un sistem structurat (anamnez, exa men obiectiv, evaluarea testelor de laborator, examinrilor radiologice i imagistice) pentru ca apoi s se formuleze diagnos ticul iniial, diagnosticele difereniale i planul de tratament. Efectuarea anamnezei i a examenului obiectiv pot dura 20-30 de minute la prima consultaie n cazul unui pacient fr alte probleme de sntate i care se prezint cu o singur problem la medicul generalist. Aceeai consultaie poate dura i 30-60 de minute pentru un pacient In vrst ce se prezint la medic cu mai multe acuze. Este de la sine neles c la un pacient adus In camera de gard dup ce a fost gsit n stare de incontien p strad, principala acuz este coma iar anamneza se va limi t la obinerea puinelor informaii de la cei ce l-au adus sau din portofelul pacientului. n aceast situaie medicul va trece la xaminarea, investigaia i tratamentul simultan" al acestor pacieni. Cum se realizeaz acest lucru nu este ntotdeauna dar, chiar dac toat lumea este de acord cu ceea ce trebuie ftcut n primele 5 sau 10 minute. Medicul va fi confruntat pentru prima oar cu rezolvarea problemelor dinice n ultimii ani de facultate - primii ani de rezideniat. n aceast etap el va insista n realizarea unei anamneze i a unui examen obiectiv ct mai complet, care s-i con fere siguran n rezolvarea problemei clinice. Acest proces poate dura mult mai mult dect un medic aflat n timpul grzii i poate permite; dac ar face aa, el ar lipsi pacienii de timpul necesar pentru tratarea lor. n rezolvarea problemelor clinice aprute In timpul grzii putem ine seama de urmtorul sistem, adaptat desigur In mod logic fiecrei situaii ntlnite. 1. Apelul telefonic 2. Probleme de diagnostic diferenial 3. Afeciuni cu risc vital major 4. La patul bolnavului
APELUL TELEFONIC O mare parte dintre problemele cu care medicul de gard este confruntat fi sunt comunicate prin telefon. Medicul trebuie a poat determina severitatea problemei prin telefon, deoarece nu este totdeauna posibil s vad bolonavul imediat. Padenii
18
PARTE INTRODUCTIV
trebuie examinai n ordinea prioritii. Pentru fiecare problem clinic vom trece n revist, n aceast seciune, urmtoarele: ntrebri ce ne ajut s determinm gradul de urgent a problemei indicaiile vor ajuta la urgentarea investigrii i tratamentu lui situaiilor critice asistenta este anunat de ora la care medicul va putea veni la bolnav i, de asemenea, care sunt responsabilitile acesteia n acest timp PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL Deoarece adesea medicul de gard nu se afl pe etaj atunci cnd se ivete o problem , este bine ca timpul deplasrii nspre bolnav s fie folosit n considerarea principalelor diagnostice difereniale ale problemei n cauz. Listele cu diagnostice cfifereniale nu sunt exhaustive ci se concentreaz asupra celor mai frecvente sau mai grave cauze ce trebuie luate n considerare la bolnavii spitalizai. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR Identificarea riscului vital pe care fiecare caz l prezint ofer o baz eficient de investigaie i tratament a pacientului. Aceasta rezult din luarea n considerare a diagnosticelor dife reniale. Dect s ajungem la patul bolnavului cu o list de diag nostice difereniale memorizate, este mult mai folositor pentru anamnez i pentru examenul obiectiv s avem n minte una-dou cauze mai frecvente ce pot reprezenta un risc vital. Acest pro ces mental ne ajut s cutm n timpul evalurii iniiale a bol navului posibilele afeciuni sau condiii ce pot amenina viata pacientului. LA PATUL BOLNAVULUI Protocolul cu ceea ce trebuie fcut atunci cnd ajungem la patul bolnavului cuprinde: evaluare vizual rapid ci aeriene i semne vitale anamneza selectiv examen obiectiv selectiv analiza selectiv a rezultatelor la examenele de laborator tratament Evaluarea la patul bolnavului trebuie s nceap cu o eva luare rapid* i cu ci aeriene i semne vitale*. Evaluarea vizual rapid permite medicului s aprecieze starea bolnavului ca fiind bun, alterat sau critic. Urmeaz apoi evaluarea sem nelor vitale i a cilor aeriene deosebit de importante atunci
CUM S DIAGNOSTICM
19
ond starea bolnavului este critic. Din cauza naturii variate a problemelor ce trebuie evaluate n timpul grzii, ordinea nu este ntotdeauna aceeai. De exemplu, n capitolul Durerea abdo minal" ordinea este cea expus mai sus, pe cnd n capitolul .Crize comiiale* ordinea este: tratament-1, examen obiectiv Mlectiv-1, anamneza selectiv, evaluarea datelor de laborator, examen obiectiv-2 i tratament-2. Dup cum vedem, examenul Obiectiv i tratamentul sunt mprite, permind ca atenia medicului s se opreasc mai nti asupra condiiilor ce amenin viaa i numai dup aceea s fie evaluate i tratate problemele mai puin urgente. Sperm c principiile i protocoalele oferite pentru ftzolvarea problemelor aprute n timpul grzii vor oferi un sis tem logic, eficient, pentru evaluarea i tratarea bolnavilor n spi tal.
1.2. DOCUMENTAREA PROBLEMELOR APRUTE N TIMPUL GRZII
Documentarea corect i concis a problemelor aprute n timpul grzii este esenial pentru ngrijirea eficient i continu a bolnavilor n spital. De multe ori, bolnavul pe care suntei rugat s-l consultai nu v este cunoscut i nici nu vei fi implicat n ngrijirea sa n zilele urmtoare. Unele probleme pot fi rezolvate prin telefon, ns n majoritatea cazurilor o anamnez selectiv i un examen obiectiv vor fi absolut necesare pentru a diagnos tica i trata corect problema clinic. Este absolut necesar s documentm, s lsm scris n foaia de observaie ceea ce am gsit i ce am fcut. Dac problema este simpl, nsemnarea va fi scurt; dac problema este complicat, nsemnarea va fi mai ampl, totui concis. ncepei prin a nota data, ora i cine suntei, de exemplu: 05 ianuarie 1997, ora 20,00, student de gard", sau rezi dent de gard*1 . Notai cine v-a chemat i ora la care ai fost chemat, de exemplu: Am fost chemat de asistenta de gard s vd pacienta la ora 19,45 deoarece aceasta a czut din pat. Dac sosirea dumneavoastr a fost ntrziat de probleme mult mai urgente, specificai acest lucru. Apoi, ar trebui s urmeze una sau dou propoziii scurte care s fac un rezumat al diagnosticului de internare i al principalelor probleme me dicale ridicate de pacient: Aceast pacient cu antecedente de insuficien renal cronic, DZNID, i artrit reumatoid, a fost internat n urm cu 10 zile pentru dureri articulare ce s-au accentuat progresiv". Descriei apoi istoricul afeciunii actuale - al cderii din pat, att din punctul de vedere al pacientului ct i al martorilor. Istoricul nu va fi mult diferit de cel al unui istoric de internare, de ex.: Istoricul bolii actuale: Pacienta se ndrepta spre toalet, cnd s-a mpiedicat de halatul su i a czut la podea, lovindu-se pe partea stng. Neag palpitaii, durere toracic, ameeal, grea sau durere la nivelul oldului. Dup aceea nu a prezentat dificultate la mers, i nici durere. Cderea nu a fost vzut de nimeni; asistenta de gard a gsit-o ntins pe podea. Semnele vitale erau stabile".
DOCUMENTAREA PROBLEMELOR
21
Dac la examenul foii de observaie gsii date relevante, Includei-le i pe acestea n istoricul bolii actuale, de ex.: In cursul acestei internri bolnava a mai czut de nc trei ori din pat, ns nu i aduce aminte de aceasta". Documentarea examinrii dumneavoastr trebuie s fie Mlectiv; pentru o cdere din pat trebuie s examinai com ponentele relevante ale semnelor vitale, ale capului i gtului, i lle sistemelor: cardio-vascular, musculo-scheletal i neurologic. Nu este necesar s examinai sistemul respirator sau abdomenul, dect dac descoperii o problem secundar (de axemplu gsii bolnavul febril). Problemele aprute la bolnavii Internai n timpul grzii, nu necesit o anamnez complet i nici un examen obiectiv complet; acestea au fost fcute la Internarea bolnavului. Anamneza, examenul obiectiv i exa minrile paraclinice efectuate trebuie luate n considerare selec tiv (orientat pe problem). Ar fi folositor att pentru noi ct i pantru ceilali medici dac datele sugestive ar fi subliniate. De x.: ' EXAMEN OBIECTIV SEMNE VITALE: TA: 140/85 AV: 104 bt/min FR: 36/min Temp: 38,9C Nu exist plgi ale limbii sau obrazului COUNG: Fr hemotimpan Puls i ritm normale; PVJ 2 cm deasupra SCV: unghiului stemal. Nu exist plgi sau hematoame ale feei SMS: sau cutiei craniene Coloana vertebral i coaste n limite nor male Mobilitate normal, fr dureri, la toate cele patru memDre Reflexe, motor, senzor = normale Hematom (7/9cm) coapsa dreapt, faa antero-lateral Contient, alert, orientat ca timp, spa NEURO iu i persoane. Datele relevante de laborator, ECG sau radiologie trebuie notate. Repetm c este folositor dac am sublinia datele anor male. De exemplu: Glicemie: 110 mg/dl Sodiu: 141 mEq/l Potasiu: 3,9 mEq/l Calciu: nu s-a recoltat
22
PARTE INTRODUCTIV
Uree: 50 mg/dl Creatinin: 2 mo/dl Diagnosticul final al problemei pentru care ai fost solicitat trebuie s fie enunat corect. Nu este de ajuns s scriem pacienta a czut din pat* - asistenta de serviciu ar fi putut s scrie aceasta fr s v fi deranjat. Informaiile adunate trebuie sintetizate pentru a atinge maximum posibil de integrare diag nostic. Acest diagnostic iniial* trebuie urmat de diagnosticele difereniale, n ordinea celor mai plauzibile alternative. Pentru pacienta din exemplul nostru, concluzia ar putea arta cam aa: 1. czut din pat* datorit dificultii de a ajunge la baie pentru a urina (nocturie indus de diuretic? sedare?) 2. hematom mare (7/9 cm) la nivelul coapsei drepte. Planul de tratament trebuie notat cu claritate, att msurile luate n timpul nopii ct i investigaiile sau tratamentul pe care le-ai organizat pentru dimineaa urmtoare. Dac ai comunicat rezidentului sau medicului specialist de gard problema, notai cu cine ai vorbit i ce indicaii ai primit. Notai, de asemenea, dac familia pacientului a fost informat despre problema aprut i ce li s-a spus. In cele din urm notai n clar numele dumneavoastr, n aa fel nct medicul implicat n ngrijirea acelui pacient s tie de la cine s cear lmuriri a doua zi.
2. PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII
2.1. DUREREA TORACIC
Deoarece boala coronarian are o inciden i o mortalitate oreacut, nu este surprinztor c atunci cnd un pacient se prezint n camera de gard acuznd durere toracic", v vei ntreba dac este vorba de o angin pectoral sau de un infarct miocardic. Cu toate acestea sunt unele cauze importante de durere toracic ce pot scpa nediagnosticate dac nu sunt cu tate n mod special. n evaluarea durerii toracice, anamneza aate unealta cea mai important. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Ct de sever este durerea? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Care este motivul internrii? 4. Pacientul prezint un istoric de angin pectoral sau delM A? Dac da, durerea actual este asemntoare cu cea a anginei sau a infarctului avute anterior? INDICAII 1. ECfi imediat dac se suspecteaz ischemie miopardic*. 2. Administrare de nvigpn pp maarji la un debit de\L0 l/mia.' Dac pacientul retine CO*. trebuie s fii precaui atunci cnd administrai oxigen (debit maxim 0.28 prin masc sau 2 l/min. pe sond nazal). 3. Nitroglicerin 0.5 mg SL la 5 min, dac TA sistolic este > 90 mmHg. a g s administrata iv pentru meninerea unei ci venoase. 5. Set pentru recoltare GA pregtit la pat. 6. Rugai asistenta de serviciu s aduc foaia de observaie la pat. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: .Voi sosi la bolnav peste..... minute. Cele mai multe cauze de durere toracic sunt diagnosticate mamnezic. Este imposibil s obinem o anamnez precis i relevant vorbind cu asistenta prin telefon; anamneza trebuie luat direct de la pacient. Deoarece unele cauze de durere toracic reprezint urgene medicale, pacientul trebuie evaluat Imediat.
26
PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII
PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza durerii?) SCV angin infarct miocardic disecie de aort pericardit RESP embolie sau infarct pulmonar pneumotorax pleurit (+/- pneumonie) Gl spasm, reflux, candidoz, esofagiene boal ulceroas SMS costocondrit fracturi costale AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR r ischemie miocardic ir * disecie de aort 4 pneumotorax f-em bolie pulmonar ocul cardiogenic sau aritmiile fatale pot aprea ca rezultat al infarctului miocardic. Disecia de aort poate determina decesul prin tamponad cardiac sau infarct miocardic. Pneumotoraxul i embolia pulmonar determin insuficient respiratorie acut. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Cei mai muli pacieni cu durere toracic aprut ca urmare a unui infarct miocardic sau a ischemiei severe, au starea ge neral alterat. Dac starea general a bolnavului este bun. suspectai o esofagit sau o durere musculoscheletal. ca de exemplu costocondrita. Semne vitale Care este TA? Cei mai muji pacieni cu durere toracic vor avea o TA nor mal. Hipotensiunea apare n IMA, embolie pulmonar masiv, sau pneumotorax compresiv. Hipertensiunea ce apare n asoci aie cu ischemia miocardic sau disecia de aort, trebuie tratat urgent (vezi Cap. 2.3). Care este AV? Pacientul prezint tahicardie? Durerea toracic sever de orice etioiogie, determin apariia unei tahicardii sinusale. O AV > 100/min ar trebui s v alerteze cu privire la posibilitatea unei tahiaritmii, ca de exemplu fibrilaie atrial, TSV, sau tahicardie ventricular, ce impun cardioversie urgent.
DUREREA TORACIC
27
Pacientul prezin i bradlcardie? Bradicardia la un pacient cu durere toracic poate reprezen ta o ischemie sinusal sau nodal atrio-ventricular (ca In Infarctul miocardic) sau o beta-blocad medicamentoas. Tratamentul imediat al bradicardlePnu este necesar dac pacientul nu este hipotensiv. (vezi Cap. 2.4) .... TRATAMENT I Pacientul primete oxigen? jrai-v c pacientul primeteojtigen ntr-o concentraie ___ entul are durere toracic acum? DURERE TORACICA l TA SISTOLIC > 90 mHg Dac ultima doz de nitroglicerin SL a fost administrat cu mai mult de 5 min nainte, administrai imediat nc o doz. ____ Dac pacientul a prim it0.5 mg ji aceasta nu a calmat du rerea, mrii doza la|1 m g j Dac durerea conttfiucTn ciuda a lSi doze de nitroglice rin, tragei ntr-o siring 10 mg morfin (1 ml) i diluai-o cu 9 ml SF^ Administrai morfina n doze de 2-5 mg o dat, IV pn cnd durerea se amelioreaz, ns numai dac TA > 90 mmHg. Morfina poate provoca hipotensiune i depre sie respiratorie. Msurai TA i AV naintea fiecrei doze. Pentru contracararea acestor efecte secundare, se admi nistreaz, dac este necesar, nalorfin 0.2-2 mg IV sau SC la 5 min. pn la 10 mg. Pot aprea grea i vrstur; acestea sunt contracarate cu ajutorul medicaiei antivomitive de tipul: ondansetron (Zofran) 8 mg IM/PO, tietilperazina (Torecan) 15 mg IM/PO sau proclorperazina (Emetiral) 10 mg PO. Dac durerea toracic necesit administrarea de morfin, cerei consult cin partea echipei STIAJSC ct se poate de repede. DURERE TORACIC l TA SISTOLIC < 90 mmHg Care este TA normal a pacientului? Dac TA este n mod normal 90 mmHg, putei continua cu pruden adminis trarea nitroglicerin SL 0.5 mo aa cum am artat mai sus, atta vreme ct TA nu scade mai mult. Dac hipotensiunea s-a instalat brusc, stabilii imediat acces la o cale venoas cu o canul calibru mare (16 dac este posibil) Vezi c a p .^ 4 pentru tratarea hipotensiunii. D aci pacientul are starea general alterat sau critic - prelevai o prob de snge pentru dozarea GSA - asigurai acces IV, dac nu ai fcut-o deja, i pornii o per fuzie cu G5.
28
PROBLEME CARDIOVASCULARE t RESPIRATORII
Interpretai ECG-ul Boala coronarian este frecvent ntlnit. Muli dintre pacienii examinai n cursul grzii i care acuz durere toracic au ischemie miocardic. ATENIEI un ECG normal nu exclude posfoilitatea anginei sau a infarctului dexftiocara ANAMNEZ l EXAMINRI DE LABORATOR Cum descrie pacientul durerea? Durerea pacientului este asemntoare cu a anginei obinuite? Durerea asemuit cu strivirea, cu caracter constrictiv. ca strngerea n menghin", estetaracteristic pentru infarctul de miocard. Durerea sever de sfiere sau rupere, este sugestiv pentru disecia de aort. Cum iradiaz durerea? Iradierea goterinar a durerii sugereaz ischemie mi ocardic sau disecie de aort distal de artera subclavie. Disecia proximal de artera subclavie stng d o durere toraci c anterioar ce nu iradiaz. Facei imediat o radiografie toracic i cutai pe ea lrgirea mediastinului. Dac suspectai o dis ecie de aort va trebui s investigai i tratai rapid aceast afeciune. Durerea se asociaz cu grea, vom, dlaforez sau ameeal? Greaa i vrstura cardiogenice sunt asociate cu infarcte miocardice de suprafa mai ntins, ns nu sugereaz o localizare particular aa cum se presupunea anterior. Durerea toracic se accentueaz la inspirul adnc sau la tuse? Durerea toracic pleuritic sugereaz pleurit, pneumotorax, pericardit, embolie pulmonar, pneumonie sau costocondrit. EXAMEN OBIECTIV SELECTIV SEMNE VITALE repetai-le acum. COUNG orbire (disecie de aort) exsudat alb pe mucoasa bucal sau faringian (candidoz bucal) RESP crepitante (ICC secundar unui IMA sau unei embolii pulmonare) condensare i revrsat pleural (infarct pulmonar sau pneumonie) SCV TA diferit la cele dou membre supe rioare sau puls diminuat la femurale (di secie de aort) PVJ crescut (insuficien ventricular
DUREREA TORACICA
29
ABD
SNC
dreapt secundar unui infarct miocardic sau cord pulmonar) impuls ventricular drept vizibil (cord pul monar) impuls ventricular stng vizibil (ICC) P, accentuat (cord pulmonar), S, accen tuat (ICC) suflul sistolic de insuficien mitral (disfuncie muchi papilar) suflul diastolic de insuficien aortic (di secie la baza rdcinii aortei) frectur pericardic (pericardit) - are caracter bifazic sau trifazic, i variaz cu poziia aprare muscular, Blumberg pozitiv (ulcer perforat) durere epigastric (boal ulceroas) durere abdominal generalizat (infarct mezenteric prin disecie de aort) hemiplegie (disecie de aort)
> TRATAMENT II Angina. Dac angina s-a calmat cu 1-3 cp de nitrngiirgrinii ftluai anamneza cauzei declanatoare. Poate c este nevoie da o reajustare a medicaiei antianginoase, ce ar fi bine s se (c dup un consult prealabil cu medicul specialist sau primar d gard. Cu toate acestea, dac angina apare n repaus, sau dac este primul episod de angin, pacientul ar trebui consultat da un medic de la STI/USC, chiar dac durerea s-a calmat cu 3 cp de nitroglicerin. Dac angina necesit mai mult de 3 doze de nitroglicerin, MU chiar morfin IV, trebuie prelevate probe de snge repetate. pentru dozarea enzimelor serice cu specificitate pentru o afectare miocardic (CPK-MB; Lid; TGO) i trebuie realizate >pfl-iiri repptatp Dac aspectul clinic este cel al unui infarct miocardic, pacientul trebuie imediat transferat la'STI/USC pen tru monitorizare ECG continu. (Înfarctul Miocardic Dac se suspecteaz un infarct miocardic din anamnez f r MU ECG, pacientul trebuie imediat transferat n STI/USC. Pe lAngflnjodio. infarctul miocardic beneficiaz i de tratament cu>HtroQlicerin IV_saLrtwfl-hlnr-ante De asemenea, pacientul tre(M * evaluat pentru terapie trqmbgliticS. (^D isecia de Aort' Suspiciunea de disecie de aort trebuie evaluat i tratat dup cum urmeaz:
30
PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII 1. Programai rapid bolnavul pentru o tomografie computeri zat de torace. 2. Prelevai snge pentru determinarea: grupului sanguin i pregtirea a 1-21 snge pentru transhjzie; ureei; creatininei: glicemiei: hemoleucoqramei complete: jp , i
TE Ia.
3. Reluai analiza ECG pentru a cuta semne de IMA; dac sunt prezente, acestea sugereaz o disecie de aort ce intereseaz i ostium-ul coronarian. 4. Pacientul trebuie transferat la STI/USC ct de repede posibil pentru un control atent al tensiunii arteriale, (vezi Cap. 2.3). 5. Trebuie consultat chirurgul nc dintr-o faz timpurie. Diagnosticul poate fi confirmat printr-o angiografie de aort. ^P ericardita Pacienii suspectai a avea pericardit trebuie s fie progra mai pentru echocardioarafie n regim de non-uroent pentru a Cuta semne de revrsat pericardic say semne de compro mitere hemodinamic. Se va administrafin'dometacin bU mgTU la 8h, (100 mg PR la 12h), ^jcjofen^50mQ~Pu la an n 0<Trnq PR la 12h) sau acidâcetilsaicilic 300-500 mp la fih. ! AiNS sunt contraindicate la pacienii cu sindromul sensibi litii la aspirin, cu polipi nazali, cu bronhospasm, la pacientul cu tratament anticoagulant sau la pacientul cu boal ulceroas activ. Deoarece au capacitatea de a reine sodluCAINS trebuie administrate cu pruden la pacienii cu ICC. AINS trebuie administrate cu grij la pacienii cu insuficien renal, deoarece inhib prostaglandinele responsabile de meninerea perfuziei renale la cei cu afeciuni pre-renale. Este posibil ca Sulindac-ul s nu aib aceste efecte. ^ fm b o lla Pulm onari Tratamentul emboliei pulmonare este detaliat n Cap. 2.5. r^Pneum otorax Pneumotorax-ul necesit instalarea unui dceoaj pleurei, dar aceasta doar n funcie de mrimea pndumotoraxului. Dac pacientul prezint un pneumotorax compresiv, se impune trata mentul de urgen, pentru evacuarea aerului prin introducerea unui cateter de perfuzie IV no. 16 n cavitatea pleural, aa cum se arat n Cap. 8.4. ^P neum onia Antibioticele ce trebuie administrate n pneumonie, sunt indi cate n Cap. 2.5, i trebuie alese n raport cu agentul etiologic presupus sau confirmat de examenul bacteriologic al sputei i de datele clinice*3l5~pabientului.
J L 'v '-o t A A .c n u r
QC/JAAX te u
I v5 HCaotagMa
v > -v < s i^ ,< iL + o fi
_____________DUREREA TORACIC__________________ Tratamentul esofagitei de reflux includedalocante de pomp d proton qntagoniti de receptor H2oantiaciae slrsiimuiame a
m o t n n jr
Tratamentul actual al esofagitei de reflux se realizeaz cu lubetane inhibatoare ale pompei de protoni. Aceste medica mente inhibasecreia acid gastric prin blocarea activitii sis temului enzimatic adenozin-trifosfataz pentru hidrogen i potalu (.pompa de protoni") de la nivelul celulei parietale gastrice. Dai tratament de elecie al esofagitei erozive de reflux, aceste medicamente sunt eficiente i n tratarea hplii ulceroase. Se takate:Omeprazol - 10-20 mg PQ Iajl2h.l Alegei cu grij medicaia antiacid. Antiacidele coninnd magneziu (Trisiiicalm) pot determina diaree, pe cnd antiacidele dWfynSnd ajymiDiy pot determina constipaie. Nu nlocuii o uferin G f cu o alta. * <T Antiacidele se administreaz la 1h si 3h postorandial. Dac durerea este sever sunt necesareUoze mai frecvente. Ajut i P oziia antireflux (ridicarea capului patului). ^ p & ,\\fy lMetdclopramidulv i domperidonul sunt antagonifi ai dopaminei ce stimuleaz- evacuarea gastric i moiHtatea Intestinului subire, mrind n acelai timp Tora de contracie a iflncteruiui esofagian. Domperidon - 10-20 mg la 8h PO Metoclopramid - jjfcaag ia 8h PO/IM/IV Candidoza esofagian nu rspunde la antiacide. Pacienii bnunocompromii se plng de dureri severe cauzate de aceast afeciune. Diagnosticul trebuie confirmat prin endoscopie. Tratamentul este cu Nistatin. 500 000 sau 1 000 000 UI PO la aatru ore sau ketoconazfol (Nizoral) 200 mg eventual 400 mg (ooza unic). ' 3y ~ uf; Boala ulceroas Cerei consult gastroenterologie, eventual evaluare endoseopic pentru un bolnav cu suspiciune de boal ulceroas. t^X ostocondrita _ Costocondrita poate fi tratat cu un AINS, ca de exemplu fteproxen (NaprosyTf).1niial JHX) mg apoi 250 mg PO la 8h. AINS unt contraindicate la pacienii: cu sindromul sensibilitii la Mpirin, cu polipi nazali, cu bronhospasm, la pacienii anticoegulai sau la cei cu boal ulceroas activ. Deoarece au capacitatea de a reine sodiul, AINS trebuie administrate cu pru den la pacienii cu ICC. AINS trebuie administrate cu grijj la pacienii cu insuficien renal, deoarece inhib prostaglandinele responsabile de meninerea perfuziei renale la cei cu afeciuni pre-renale. Naproxen prezint In mai mic msur aceste efecte secundare i este mai bine tolerat.
2.2. FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM
n cursul grzii vei fi rugai s examinai doar trei tulburri de ritm ale inimii - tahiaritmii, bradiaritmii i ritmuri neregulate. Aducei-v aminte c principala funcie a frecvenei cardiace este de a menine perfuzia urmtoarelor organe: (1) inima, (2) creierul i (3) rinichiul. Datoria dumneavoastr este de a afla de ce inima bate prea repede, prea ncet sau neregulat, nainte de a se ajunge la hipoperfuzia organelor vitale. n primul rnd decidei dac frecvena cardiac este prea mare sau prea mic. Decidei apoi dac ritmul este regulat sau neregulat. TAHIARITMII APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Care este AV? 2. Ritmul este regulat sau neregulat? 3. Este aceasta o problem nou aprut? 4. Care este TA? Aducei-v aminte c hipotensiunea poate fi o cauz a tahicardiei (compensator) sau un rezultat al tahicardiei ce nu permite o umplere diastolic adecvat a ventriculului stng i deci nu permite meninerea TA. 5. Pacientul are dureri toracice sau dispnee? Aritmiile sunt frecvent ntlnite la pacienii cu cardiopatie ischemic. O frecven cardiac rapid poate fi rezultatul anginei sau ICC sau poate precipita angina sau ICC la un asemenea pacient. 6. Care este frecvena respiratorie? Orice afeciune ce determin hipoxie poate duce la tahi cardie. 7. Care este temperatura? Tahicardia, proporional cu creterea temperaturii, este un semn normal la un pacient febril. Cu toate acestea, tre buie s examinai pacientul pentru a fi sigur c nu exist o alt cauz a tahicardiei. INDICAII 1. Dac pacientul prezint tahicardie i hipotensiune, pornii imediat o perfuzie IV. 2. Dac pacientul prezint durere toracic, rugai asistenta s aduc n salon defibrilatorul i conectai pacientul la monitorul ECG.
FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM
33
3. Efectuai imediat o ECG 12 canale inclusiv o nregistrare mai lung pentru ritm. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul pacientului peste ... minute' Un ritm cardiac rapid asociat cu durere toracic (angin), dlapnee (ICC) sau hipotensiune impune s examinai pacientul imtdlat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n lO flliderare n drum spre bolnav (Care este cauza iNcvenei cardiace rapide?) Ritmuri cardiace rapide i neregulate - fibrilaie atrial - tahicardie atrial multifocal - tahicardie sinusal cu ESA - tahicardie sinusal cu ESV Ritmuri cardiace rapide i regulate - tahicardie sinusal - tahicardie supraventricular - flutter atrial - tahicardie paroxistic atrial - tahicardie joncional - tahicardie ventricular AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR hipotensiunea, cu evoluie spre oc angina pectoral ce progreseaz spre IMA ICC cu evoluie spre hipoxie S ne aducem aminte de factorii ce determin TA, aa cum lunt reprezentai ei n formulele urmtoare: TA = debit cardiac (DC) x rezisten periferic total (RPT) DC = AV x volum-btaie (VB) Aa cum rezult din prima formul, orice scdere a DC va determina o scdere a TA. Cu toate c n cele mai multe cazuri o frecven cardiac rapid servete la creterea debitului car diac, multe dintre frecvenele cardiace rapide" nu permit umplerea diastolic adecvat a ventriculilor, ceea ce duce la o cdere a DC. Un DC sczut determin hipotensiune (aa cum M vede din formule), la pacienii cu cardiopatie ischemic ce se prezint cu angin, sau la pacienii cu ICC care au rezerva ven tricular stng sczut. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a bolnavului este bun, alterat sau
34
critic? Pacienii cu o tahicardie att de sever nct determin hipotensiune, au de obicei starea general alterat sau chiar critic. Cu toate acestea, un pacient cu tahicardie supraventricular sau ventricular are starea general neltor de bun, dac TA este n limite normale. Ci aeriene i semne vitale Care este frecvena cardiac? Este regulat sau nere gulat? Controlai ECG. Care este TA? Dac este hipotensiv (TA sistolic < 90 mmHg), trebuie s decidei rapid: dac tahicardia este determinat de hipotensiune (adic tahicardie compensatorie) SAU hipotensiunea este determinat de tahicardie (adic de umplere diastolic diminuat, ce determin scderea DC i deci i scderea TA). Exist trei ritmuri rapide care prin scderea umplerii diastolice duc la hipotensiune cu hipoperfuzia organelor vitale. Acestea sunt fibrilaia atrial cu rspuns ventricular rapid, tahicardia supraventricular i tahicardia ventricular(vezi Fig. 2.2-1 - Fig. 2.2-3). Dac un pacient cu tahicardie este hipotensiv, este important s recunoatem imediat aceste trei ritmuri deoarece pentru corectarea TA se impune un tratament prompt.
Fig. 2.2-1 Flbrilaie atrial cu rspuns ventricular rapid
Fig. 2.2-2 Tahicardie supraventricular
35
i!l!!iiiS!!Sill!8ili!!!ilgf!maiSSlh!5!!liII!!W!!!!!sslHi!!!!!H!i!!U!!S!m!!!B>
Fig. 2.2-3 Tahicardie ventricular Tratament Dac pacientul este hipotensiv, i are fibrilaie atrial cu lltpuns ventricular rapid, tahicardie supraventricular sau tahiOtrdie ventricular, se impune cardioversia de urgen. . rugai asistenta s cheme imediat medicul specialist de gard rugai asistenta s aduc defibrilatorul n salon i conectai pacientul la monitorul ECG rugai asistenta s pregteasc o siring cu 10 mg diazepam asigurai-v c este prins o cale venoas. Dac pacientul este hipotensiv i nici unul din aceste trei rit muri nu este prezent, este foarte probabil ca tahicardia s fie Mcundar hipotensiunii. Trebuie s efectuai un examen obiectv selectiv pentru a decide care din cele patru mari cauze de hipotensiune ce duc la tahicardie compensatorie este prezent: (1) cauze cardiogene, (2) cauze hipovolemice, (3) sepsis, i (4) IMcie anafilactic. (vezi Cap. 2.4 pentru investigarea i trata mentul hipotensiunii). Din fericire, cei mai muli dintre pacienii pe care i vei con sulta i care au tahicardie, nu vor fi i hipotensivi. Dac aa stau lucrurile, relaxai-v un minut. Controlai ECG-ul i decidei care Nte ritmul rapid pe care pacientul l prezint. Tahicardie cu ritm neregulat fibrilaie atrial (Fig. 2.2-4) tahicardie atrial multifocal (Fig. 2.2-5) tahicardie sinusal cu ESA (Fig. 2.2-6) tahicardie sinusal cu ESV (Fig. 2.2-7) Tahicardie cu ritm regulat tahicardie sinusal (Fig. 2.2-8) TSV: flutter atrial (Fig. 2.2-9) TSV: tahicardie paroxistic atrial (Fig. 2.2-10) tahicardie joncional (Fig. 2.2-11) tahicardie ventricular (Fig. 2.2-12)
36
Flg. 2.2-4 Tahicardii cu ritm neregulat. Fibrilaia atrial
Flg. 2.2-5 Tahicardii cu ritm neregulat. Tahicardia atrial multilocal
Flg. 2.2-6 Tahicardii cu ritm neregulat. Tahicardia sinusal cu ESA

: ::::......::::::::::
J M I I I i iMMiiiii' i i i iiiim im iH iiiiiii m im i: i i i n i i h i i : im iiu iit iiii I ii i ii ii::i:i:i iiliiiij IB ILilIH ilIM .B K IIH I!. !!!!iiiiii" .:lii:iii jiu n iH H J jijjiiH iu i!!! m ililljiliiiiiitiim i;!
u w n w
iii:::::::::::::::::::! :::::: IHIHHIO H IH in illlM li
HlIlHHiiftlIItlIfHlIIt
Fig. 2.2-7 Tahicardii cu ritm neregulat. Tahicardia sinusal cu ESV
37
Fig. 2.2-8 Tahicardii cu ritm regulat. Tahicardia sinusal M l : S: - I f i mm Flg.2.2-9 Tahicardii cu ritm regulat. Flutter atrial Flg.2.2-10 Tahicardii cu ritm regulat. Tahicardia paroxistic atrial Fig.2.2-11 Tahicardii cu ritm regulat. Tahicardia joncional
38
Flg.2.2-12 Tahicardii cu ritm regulat. Tahicardia ventricular TRATAMENTUL RITMURILOR RAPIDE l NEREGULATE Tratamentul fibrilaiei atriale Dac pacientul este instabil - hipotensiv, cu angin sau cu dispnee (ICC) - i dac fibrilaia atrial este cu debut recent (mai puin de trei zile), tratamentul de elecie este cardioversia cu 100 J. ~ Fibrilaia atrial cu AV mai mare de 100 bt/min i fr semne de compromitere hemodinamic (fl hipotensiune, angin sau ICC) poate fi tratat ct/diaoxin tabletei Dac pacien tul nu este deja n tratament cu digoxin, administrai digoxin 0.25 mg PO la 4h, patru doze. Administrai apoi 0.125 pn la 0.25 mg PO zilnic, dac funcia renal a pacientului este nor mal. Dac pacientul primete deja digoxin, dozele supli mentare trebuie administrate cu precauie i sub supraveghere atent. Supradozarea de digoxin este o cauz frecvent de mor biditate att la pacienii internai ct i la cei tratai ambulator. Efectele secundare obinuite includ aritmiile, blocurile cardiace, tulburrile gastro-intestinale, simptomele neuropsihiatrice (halu cinaii). Aceste simptome cunosc foarte rar un debut acut, dac digoxin este administrat dup schema expus mai sus. Apariia efectelor secundare poate fi redus prin ajustarea dozelor de ntreinere n raport cu funcia renal, i prin evitarea hipopotasemiei ce poate predispune la instalarea toxicitii la digoxin. Fibrilaia atrial cu o rat ventricular mai mic de 100 bt/min., la un pacient netratat, sugereaz o drsfuncie a nodu lui atrio ventricular. Aceti pacieni nu necesit tratament, dac funcia hemodinamic nu este compromis (adic hipotensiune, angin, ICC). De ndat ce rata ventricular este controlat, cutai n foaia de observaie urmtoarele cauzgâleffibriiaiei atriale:') cardiopatie ischemic hipertensiune
39
*.2.2 *13 Sindromul Wolff-Parttnson-White. Se caracterizeaz printr-un ritm NQUlat, un interval PR<0,12 sec, un compiex QRS>0,11 sec. i prin prezena tflM Delta (la inceputul complexului QRS) hipertiroidism (controlai nivelul T.) embolie pulmonar [cutai factori de nsc - (vezi Cap. 2.5)] valvulopatie mitral sau tricuspid (stenoz sau regurgitaie) afeciuni cardiace congenitale (de ex. DSA) pericardit ingestie recent de alcool sindromul WPW (Fig. 2.2-13) sick sinus syndrome" hipoxie idiopatic Examen obiectiv selectiv Cutai cauze specifice de fibrilaie atrial. Atentie: cutarea trebuie efectuat dup ce ai nceput deja s tratai bolnavul. SEMNE VITALE repetai-le acum exoftaimie, retracia pleoapei (hiper COUNG tiroidism) tahipnee, cianoz, whaezing. revrsat RESP pleural (embolie pulmonar) sufluri sugestive pentru stenoza mitral SCV sau o alt valvulopatie edem, eritem, durere n molet (TVP) EXT Tratamentul tahicardiei atriale multifocale Aceast tulburare de ritm nu necesit tratament. Trebuie tratat cauza, care de obicei este o afeciune pulmonar i care de regul este deja tratat. Cutai urmtoarele cauze: afeciuni pulmonare (n special BPCO) hipoxie. hipercapnie hipopotasemie ICC
40
medicamente - supradozare de teofilin - supradozare de digoxin cafein, tutun, alcool Tahicardia atrial multifocal poate fi premergtoare fibrilaiei atriale. Tratamentul tahicardiei sinusale cu ESA Tratamentul este identic cu cel al tahicardiei atriale multifocale. ESA pot premerge tahicardia atrial multifocal sau fibrilaia atrial, ns nu trebuie tratate dac fibrilaia nu este prezent. Tratamentul tahicardiei sinusale cu ESV Controlai cu atenie ECG i decidei dac ESV-urile sunt sau nu maligne": -fenomenul R pe T (Fig. 2.2-14) - ESV multifocale (Fig. 2.2-15) - cuplete sau salve (dou sau mai multe ESV la rnd) (Fig. 2.2-16) - mai multe de 5 ESV pe minut (Fig. 2.2-17) Dac nu putei fi sigur c (1) pacientul nu are un IMA, (2) pacientul este hemodinamic stabil i (3) pacientul nu are ESV cronice, atunci pacientul cu ESV maligne" trebuie transferat ntr-o secie cu posibiliti de monitorizare ECG continu. La bolnavul internat cutai urmtoarele cauze frecvente de ESV: Ischemie miocardic (simptome i semne de IMA). Aceasta este cea mai important cauz de ESV pe care trebuie s o identificai. ESV nu se asociaz de obicei cu un risc crescut de deces dect dac apar n contextul ischemiei miocardice. hipokaliemia. Cutai n foaia de observaie ultima dozare ~potasiului i repetai o nou dozare dac nu putei gsi una recent. Efectuai o ECG pe 12 canale, cutnd semne de hipokaliemie (Fig.2.2-18). Controlai dac nu cumva pacientul primete diuretice ce pot cauza Jim ir ;1 1m m JLLLU [IhlHtflMTi'HIP-niHHI UIIIIHH!!II1 :::::: iiiilii iiiiiiiiii!
: H H JH flT m m m m m m m m u m m m iiiiliiiliiil 11i i i i i :::::::: 1 8 !l i niitil'iiii iS n IH iffliflil i!!!ifii i liiiii!!! iiiiiiiiii i Li P i i mniiii nnnuirailffiS iiiiiiiiii I :::::: li p : i iii iii: miiHiui iiiiiiii
!:li:!i!ii::!!iiiii:::iiiiiii:i 3[ l i g i i !!:!!! jjjjjjjj niinigiiii iiiiiiiiii Iiiiiiiiii!!! iiiii!!!
m p
M M mmmmm
iiiiiiiiiiiii iiiiiiii
Fig.2.2-14 Extrasistole ventriculare. Fenomenul .R pe T*
41
Flg.2.2-15 Extrasistole ventriculare multifocale
Flg.2.2-16 Extrasistole ventriculare. Cuplete sau salve
Fla.2.2-17 Extrasistole ventriculare. Mai mult de 5 ESV/min.
Fig.2.2-18 Caracteristici ECG ale hipokaliemiei
42
hipokaliemie.(pentru tratament vezi Cap. 7.2) hipoxia. Dozai GSA dac suspectai clinic hipoxia. dezechilibru acido-bazic. Dozai GSA dac suspectai acidoz sau alcaloz. cardiomiopatie. Pacienii cu cardiomiopatie destul de se ver ca s determine apariia ESV au deja un consult car diologie i un diagnostic stabilit atunci cnd vei fi chemai s i consultai. In concluzie, sftuii-v cu cardiologul pacientului cernd indicaii cu privire la tratamentul ESV] secundare cardiomiopatiei. prolapsul de valv mitral. Prolapsul valvei mitrale se poate asocia cu ESV. Ascultai atent cutnd suflul telesistolic i clic-ul mediosistolic. Dac nu sunt prezente ESV maligne, diagnosticul poate atepta confirmarea pri-H echocardiografie n cursul dimineii urmtoare. medicamente. Medicamente precum digoxin sau alta antiaritmice, pot determina apariia ESV. hipertiroidism. Cutai semne de hipermetabolism, pre cum diaforez, tremor, intoleran la cldur, diaree i] manifestri oculare ale hipertiroidismului. Dac suspectatil _ hipertiroidismul, dozai T,. ncercai s identificai dac vreunul din cei opt factori de mai sus este responsabil pentru ESV i corectai-l dac este posibil. Hipokaliemia, hipoxia, sau tulburrile echilibrului acidobazic, sunt de obicei identificate i corectate pe loc. Cu toate acestea, dac sunt prezente ESV maligne-, sau dac exista suspiciune de ischemie miocardic, cardiomiopatie, supradozare de digoxin, sau hipertiroidism, pacientul trebuie tran sferat n STI/USC pentru monitorizare ECG continu i iniierea! tratamentului cu antiaritmice, dac este indicat. Dup rezolvarea ESV, pacientul poate prezenta o tahicardii sinusal restant. Investigarea i tratamentul acestei tahicardii trebuie realizate dup cum se arat n continuare.
TRATAMENTUL RITMURILOR RAPIDE l REGULATE Tratamentul tahicardiei sinusale Nu exist un medicament specific pentru tratarea tahicardiei sinusale. Rezolvarea este s gsii cauza acestei aritmii. Cele mai frecvente cauze de tahicardie sinusal persistent la bol navii internai sunt: hipovolemia hipotensiunea (cardiogenic, hipovolemic, sepsis, anal ! laxie). (vezi Cap. 2.4 pentru investigarea i tratamentul hipotensiunii)
43
dispneea de orice cauz (ICC, embolie pulmonar, pneu monie, bronhospasmul din BPCO i astm), (vezi Cap. 2.5 pentru investigarea i tratamentul dispneei) febra anxietatea sau durerea hipertiroidism ul I * medicamente Tratamentul tahicardiei sinusale este ntotdeauna tratamen tul afeciunii ce a dus la tahicardie. Tratamentul flutter-ulul atrial Tratamentul flutter-ului atrial este similar cu cel al fibrilaiei. Dtc este instabil, pacientul trebuie tratat cu oc electric extern U 80-75 W. Dac nu exist posibilitatea aplicrii rapide a ocu lui ixtem, se va administra digoxin 0,5 mg IV n scopul conver t i i flutter-ului n fibrilaie atrial. Adesea, flutter-ul atrial necesit Mtru ncetinirea ritmului doze mai mari de digoxin dect fibriE jll atrial. Ironic ns, tratamentul flutter-ului atrial adesea pro m fibrilaie atrial. Cutai n foaia de observaie cauze ce pot predispune ntul la flutter. n cele mai multe cazuri, acestea sunt aceafeciuni care pot determina fibrilaie atrial. Tratamentul tahicardiei supraventriculare: tahicardia paroxistic atrial (TPA) Fr ndoial, vei fi nervoi atunci cnd vei fi chemai s OOMultai un pacient cu TPA care este instabil, deoarece tii c IMasta nseamn folosirea cardioversiei, o tehnic cu care Mate nu suntei familiari. Pstrai-v calmul, sunt mai multe borviri pe care le putei face. Dac pacientul este instabil, adic BogQsiu, cu angin sau d _ ipnee (ICC), pregtii-v pentru IBSoversie dup cum urmeaz: L rugai asistenta s ch6me imediat medicul specialist de gard , rugai asistenta s aduc defibrilatorul n salon. Ataai pacientul la monitorul ECG. Potrivii defibrilatorul la 250 J. b rugai asistenta s pregteasc o siring cu 10 mg
diazepam
controlai din nou dac este prins o cale venoas i n timp ce ateptai venirea medicului specialist, ncercai metode non-electrice de conversie a ritmului, de ex. manevra Valsalva, masajul sinusului carotidian (vezi n continuare). Dac pacientul este stabil hemodinamic, putei ncerca una urmtoarele metode: ) manevra Valsalva. Rugai pacientul s i in respiraia i ,'s se scream ca i cum ar avea un scaun". Aceast
44
manevr crete tonusul vagal i TPA poate dispare. m asajul sinusului carotidian. Aceast manevr este o modalitate eficient de stimulare vagal i poate duce la dispariia TPA. Trebuie realizat ntotdeauna avnd acces venos, cu atropina pregtit pentru administrare IV i cu monitorizare ECG continu, att pentru siguran (unii pacieni au dezvoltat asistol n urma acestei metode) ct i pentru documentarea rezultatelor. Cutai prin auscultaie la ^nivelul carotidelor prezena suflurilor i dac sunt prezente (Tiuêfectuai masajul sinusului carotidian. Dac nu se aud sufluf, procedai aa cum se arat n continuare. ntoarcei capul bolnavului spre stnga. Localizai sinusul carotidian imediat anterior de muchiul stemocleidomastoidian, la nivelul unghiului cartilajului tiroidian.(Fig. 2.2-19) Cutai pulsaiile carotidiene la acest nivel i aplicai o presiune constant^ pe artera carotid cu dou degete, timp de 10-15 secunde. ncercai mai nti n stnga i dac manevra nu este eficient, ncercai i n dreapta. Niciodat nu trebuie efectuat masajul bilateral simultan al sinusurilor carotidiene, deoarece
45
putei ntrerupe In acest mod aportul sanguin cerebral. Masajul carotidian a determinat, n cteva ocazii, apariia iMOr embolii cerebrale cu punct de plecare la nivelul unei plci MT08clerotice carotidiene. Cu toate c aceasta este o compli nea rar, poate fi minimalizat, dac nainte de efectuarea IWaajului, auscultai arterele carotide, cutnd sufluri; dac se MMa suflu, trebuie s renunm la efectuarea masajului pe PMtaa respectiv. Verapamil. Dac doza de 2,5-5 mg IV administrat n decurs de 5 minute este tolerat, poate fi repetat n F decurs de 15-30 minute, dac rspunsul iniial nu este adecvat. Verapamilul determin creterea timpului de eon ii' ducere atrio-ventricular i poate ncetini frecvena ventricu lar. r Verapamilul poate determina hipotensiune dac este injectftprea rapid. Este esenial s administrm doza IV ncet, n Burs de 5 minute. Verapamilul este i un medicament inotrop MQatlv putnd precipita edemul pulmonar la un pacient cu pre4bpoziie pentru ICC. Digoxin. Dac TPA nu se datorete supradozrii de digoxin (adic TPA cu bloc), putei folosi n loc de vera pamil, (3cixInaIQ-2Hini5j2ifl_[V)urmat de 0.125-0.25 mp la 4-6 h pn la doza total de 1 mo. Se va administra apoi o doz de ntreinere de 0.125-0.25 mo PO zilnic, dac funcia renal a pacientului este normal. Digoxin ncetinete conducerea nodal atrio-ventricular i Mate determina oprirea TPA. Efectele secundare ale digoxinei (ifttmii, blocuri cardiace, tulburri Gl, simptome neuropsihiHrtce) sunt rareori acute atunci cnd digoxin se administreaz dup schema indicat. Dac pacientul tie c are WPW i de fapt are TSV, atunci madicamentul de elecie este procainamida. Dac pacientul este stabil hemodinamic i msurile mai sus Htanionate nu au dat rezultate, pacientul trebuie transferat imedlat la STI/USC n vederea cardioversiei. In cea mai mare parte, cauzele tahicardiei supraventriculare unt identice cu cele ale fibrilaiei i flutter-ului atrial. Tratamentul tahicardiei joncionale. Cteodat putem ntlni o tahicardie cu complexe QRS nguste, ritm regulat, i fr unde P. Aceast tahicardie se asoOlaz frecvent cu supradozarea de digoxin. Ritmurile rapide Intre 120-180/min, dac nu se asociaz cu supradozarea de digoxin, pot fi tratate la fel ca i TPA (vezi mai sus), cu toate c manevrele non-farmacologice (manevra Valsalva sau masajul alnusului carotidian) nu vor fi la fel de eficiente.
46
Tratamentul tahicardiei ventriculare Dac pacientul nu are TA sau puls, considerai c este un stop cardiac i resuscitai conform msurilor de resuscitare dir Anex. Dac pacientul este instabil (hipotensiv, cu angin sau ICC luai urmtoarele msuri: rugai s se aduc defibrilatorul i chemai medicul spe cialist de gard ataai electrozii pentru monitorizare ECG asigurai-v c avei acces IV administrai lidocain 1 mg/kg IV n bolus, ct de repede n acelai timp pornii o perfuzie de ntreinere cu lidocain, 1 -4 mg/min. La pacienii vrstnici sau la cei cu hepatopatii, ICC sau hipotensiune, administrai jumtate din doza d ntreinere. La 5-15 min dup doza iniial de ncrcare, administrai un al doilea bolus de lidocain, 0.5-1.0 mg/kg IV. Efectele secundare ale lidocainei sunt somnolena, confuzia, disartria i crizele comiiale, n special la pacieni vrstnici sau la cei cu ICC sau hepatopatii. De ndat o pacientul a fost transferat la STI/USC, personalul de acol< va trebui s fie atent la aceste semne de supradozare lidocainei. Cardioversie cu 200 J. Tahicardia ventricular cu compro mitere hemodinamic, sau care nu rspunde prompt lidocain, necesit cardioversie. Un pacient cu un episoi de tahicardie ventricular trebuie transferat la STI/US pentru monitorizare ECG continu. Imediat dup resuscitare cutai urmtoarele cauze o declaneaz sau amplific tahicardia ventricular: cardiopatia ischemic (IMA, vasospasm, angin) hipoxie dezechilibru electrolitic (hipokaliemie, hipomagneziemie hipocalcemie) hipovolemie valvulopatie acidoz cardiomiopatie, ICC medicamente (supradozare digoxin) - chinidin - procainamid - disopiramid - fenotiazin - antidepresive triciclice - amiodaron Aceste medicamente pot prelungi intervalul QT producnd tahicardie ventricular caracteristic, cunoscut sub numele di torsades de pointes - torsada vrfurilor, care pe ECG ari
fWECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM
47
Fig.2.2-20 Torsada vrfurilor Mptctul unui tirbuon, cu complexe rotindu-se deasupra i lilW subtul liniei izoelectrice (Fig.2.2-20). Administrarea Ijpcamentelor amintite mai sus trebuie ntrerupt cnd se OMltat prezenta acestui ritm i trebuie nceput imediat administrarea de lidocain, dup schema deja amintit. De Wmflnea, se poate asocia administrarea de sulfat de magneziu. iRADIARITMII APELUL TELEFONIC n t r e b r i adresate asistentei care v-a chemat: 1. Care este AV? 2. Care este TA? 3. Pacientul primete digoxin, un beta blocant, sau un F blocant al pompei de calciu? Oncare dintre aceste medicamente poate prelungi conducWM nodal atrio-ventricular i poate determina bradicardie m bloc..cardiac. INDICAII 1. Dac pacientul este hipotensiv (TA sistolic < 90 mmHg), pornii imediat o perfuzie IV i fu g ii asistenta s pun pacientul n poziie Trendelenburg. Accesul IV este esenial pentru a administra medicamentele care s mreasc frecvena cardiac. Aeznd pacientul n poziie Trendelenburg. realizm o autotransfuzie de 200-300 ml snge. 2. Dac frecvena cardiac_este mai mic de 40/min rugai asistenta s pregteasc o siring cu atropin 1 mg dilua t i s o duc n salon. 3. S se efectueze un ECG-ied*t, cu o nregistrare pentru ritm. 4. Rugai asistenta s duc defibrilatorul n salon i s aplice electrozii pentru monitorizare ECG continu. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la bolnav peste...... minute\
48
jicardie + hipotensiune" sau orice ritm m a ijg jc de 150/min /mpun s examinai pacientul imediat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate in considerare n drum spre bolnav (Care este cauza ritmului lent?) Bradicardle sinusal (Fig. 2.-21) MEDICAMENTE - beta-blocante - blocante de pomp de calciu - digoxin CARDIACE - sick sinus syndrome - IMA, de obicei al peretelui inferior - atac vaso-vagal VARIA ----------------- hipotiroidism - atlei tineri, sntoi -hipertensiune intracranian asociat cu hiperten siune arterial Bloc Atrio-ventricular grad II Tip I - Wenckenbach (Fig. 2.-22) i Tip II (Fig. 2.-23) MEDICAMENTE - beta-blocante - digoxin - blocante de pomp de calciu CARDIACE -IM A - sick sinus syndrome" Bloc Atrio-ventricular grad III (Fig. 2.-24) MEDICAMENTE - beta-blocante - blocante de pomp de calciu - digoxin
n u :::i:in s r ;:u ' 3 u i:k 'n m n i3 u ii'3 r ip .ixw i i iiliillli'iliilli isi!l!!8IR!!f itlH. J lllm f B ilIlU iim lilf JllIIltiHUilHtliiiltiS: m i h itllt
:::::::::::::::::::::::::::
n :::::::: ::::::
m u iliiM tlttii lu n iiiiin u im m m m iiiu t iiim iiiiiiiiiiiiiiiifn t iiiiiin in m t iiiiiim m
....................
..........................
....................... ...................... ............... ....................
Fig.2.2-21 Bradicardii. Bradicardie sinusal
49
Fig.2.2-22 Bradicardii. Bloc atrioventricular grad II (Tip I)
Fig.2.2-23 Bradicardii. Bloc atrioventricular grad II (Tip II)
Flg.2.2-24 Bradicardii. Bloc atrioventricular grad III
Flg.2.2-25 Fibrilaie atrial cu rspuns ventricular lent
50
CARDIACE -IM A - sick sinus syndrome Fibrilaie atrial cu rspuns ventricular lent (Fig. 2.-25) MEDICAMENTE - beta-blocante - blocante de pomp de calciu - digoxin CARDIACE - sick sinus syndrome" S reinem c, indiferent de tipul bradicardiei prezente, cele mai obinuite cauze sunt legate de medicamente sau sunt car diace^ AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR hipotensiunea IMA La pacienii cu bradicardie exist dou cauze majore ce pot pune n pericol viaa: n primul rnd, dac frecvena cardiac este destul de lent, se va produce hipotensiune prin scderea DC, ceea ce va duce la hipoperfuzia organelor vitale. Un al doilea motiv de ngrijorare este acela c, dac bradicardia se datorete IMA, pacientul este predispus la aritmii i mai grave, precum tahicardia sau fibdlaia ventricular?""" LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat, sau critic? Dac pacientul are starea general alterat sau termi nal, rugai asistenta s aduc defibrilatorul la patul bolnavului i ataai electrozii de la monitorul ECG. Aceasta poate diag nostica imediat ritmul pacientului, poate permite monitorizarea continu i n acelai timp ofer date cu privire la rezultatul inter veniei dumneavoastr. C il aeriene l semne vitale Care este AV? Examinai ECG pentru a identifica ce fel de ritm lent este prezent Care este TA? Cele mai multe cauze de hipotensiune se nsoesc de o tahi cardie reflex compensatorie. Dac hipotensiunea este nsoit de bradicardie, acionai dup cum urmeaz: chemai medicul specialist de gard ridicai picioarele. Aceasta este o msur temporar ce servete la a goli picioarele de volumul sanguin i de a
51
mbunti perfuzia cardiac, cerebral i renal administratLatrooin 0.5 mp IV ct de repede posibil dac nu obinei nici un rspuns n 5 minute, administrai r 0.5 mg de atropin IV la 5 minute, pn la o doz total de 2.0 mg IV <3c suaia nu se mbuntete, ncepei o perfuzie cu isoproterenol adugnd 2 mg la 500 ml G5, cu o rat de 1-10 mcg/min. (10-150 ml/h). Orice pacient cu perfuzie cu isoproterenol trebuie transferat la STIAJSC pentru monito rizare n continuare i eventual pentru montarea unui pacemaker. f c U W n t f Antecedente l date din foaia de observaie P Cutai cauza bradicardiei. MEDICAMENTE - beta-blocante - blocante de pomp de calciu - digoxin ISCHEMIE MIOCARDIC -Prezint pacientul antecedente de angin sau IMA? - Exist vreun semn (dureri prestemale, dispnee, grea, sau vrsturi) al unui eveniment ischemic cardiac ce a avut loc n decursul ultimelor zile? - Prezint pacientul alte dovezi ale aterosclerozei (AVC n antecedente, AIT, vasculopatie periferic) ce ar putea fi un indiciu al prezenei concomitente a afectrii arterelor coronariene? - Prezint pacientul factori de risc (hipertensiune, diabet zaharat, fumat, hipercolesterolemie, antecedente heredocolaterale de cardiopatie ischemic) ce ar putea sugera c acesta este primul episod al cardiopatiei ischemice? - Dac exist vreo dovad c un posibil IMA este responsabil pentru bradicardie, pacientul trebuie s fie transferat n STIAJSC pentru monitorizare ECG continu. ATAC VASO-VAGAL - Este posibil ca bolnavul s fi efectuat o manevr Valsalva (defecaie), sau s fi prezentat durere chiar nainte de apariia bradicardiei? - Apare de obicei la pacienii cu bradicardie sinusal. n urma atacului vaso-vagal apar de obicei blocuri cardiace. Examen obiectiv selectiv Cutai o cauz a bradicardiei.
52
PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII SEMNE VITALE bradipnee (hipotiroidism) hipotermie (hipotiroidism) hipertensiune (factor de risc pentru car diopatie ischemic) COUNG trsturi faciale grosiere (hipotiroidism) absenta 1/3 laterale a sprncenelor (hipotiroidism) xantoame periorbitale (cardiopatie ischemic) fund de ochi cu modificri diabetice sau hipertensive sufluri carotidiene (boala cerebro-vascular cu cardiopatie ischemic concomiten t) SCV S.nou aprut (non-specific, dar frecvent ntlnit la pacienii cu IMA) ABD sufluri renale, aortice sau femurale (car diopatie ischemic concomitent) EXT puls periferic slab (vasculopatie periferic cu cardiopatie ischemic concomitent) NEURO reflexe tendinoase lente (faz de revenire) Tratament Bradicardia sinusal Dac pacientul nu este hipotensiv nu este necesar nici un tratament imediat. Dac pacientul primete deja digoxin iar AV este mai mic de 60/min, trebuie s ntrerupem administrarea digoxinei pn cnd AV este mai mare de 60 bt/min. Dac pacientul primete beta-blocante, sau blocante de pomp de calciu, ce deprim conducerea, i dac este hipotensiv, nu este necesar administrarea unui tratament de urgen. Cu toate acestea, dac AV este foarte lent, (mai mic de 40 bt/min), trebuie oprit administrarea urmtoarei doze de beta-blocante pn cnd AV este mai mare de 60 bt/min i trebuie sczut doza de ntreinere de beta-blocant, dup consult cu medicul curant.
Bloc Atrlo-ventricular grad II (Tip I l II) l bloc grad III La pacienii ce prezint unul din aceste blocuri, trebuie oprit medfcatta ce poate prelungi conducerea atrio-ventricular. Acetia vor fi transferai apoi ntr-o secie unde este posibil monitorizarea ECG continu i montarea unui pacemaker tem porar sau definitiv. R brllafie atrial cu ris p u n s ventricular lent Aceast aritmie nu necesit tratament dect dac pacientul
53
este hipotensiv sau prezint simptome (sincop, confuzie, angin,. ICC) ce ar sugera hipoperfuzia organelor vitale. Tratamentul definitiv include ntreruperea medicamentelor ce scad viteza de conducere a impulsului nervos i In unele cazuri montarea unui pacemaker. ADUCEI-V AMINTE! 1. Dac se ntrerupe digoxin, se poate ajunge la reapariia tahiaritmiilor sau a ICC pentru care digoxin a fost admi nistrat. Urmrii atent bolnavii n urmtoarele cteva zile pentru a v asigura c ICC sau tahiaritmiile nu au reaprut. 2. ntreruperea brusc a beta-blocantelor poate duce la apariia hipertensiunii, anginei sau chiar a IMA. Urmrii cu atenie pacientul n zilele urmtoare. Atunci cnd AV crete la peste 60 bt/min, trebuie readministrate betablocante n doze mici. Dac sunt tratate n acest mod, hipertensiunea sau ischemia cardiac sunt rareori o pro blem.
2.3. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce s-a Internat pacientul? 2. Pacienta este gravid? Hipertensiunea la pacienta gravid poate indica apariia pre-eclampsiei sau a eclampsiei i trebuie investigat ime diat. 3. Pacientul/a primete medicaie antidepresiv? Hipertensiunea ce apare la un pacient ce primete inhibitoare de MAO sau medicaie triciclic, sugereaz o criz catecolaminic secundar interaciunii cu medica mente sau alimente. 4. Pacientul se afl n camera de gard? Hipertensiunea la tinerii care se prezint n camera de gard poate fi cauzat de hipertensiunea catecolaminic datorit abuzului de cocain sau amfetamin. 5. Ct de mare este tensiunea t ct a fost tensiunea anterior? 6. Prezint pacientul sim ptom e sugestive pentru o urgen hipertensiv"? * durere toracic cu iradiere transfixiant (disecie de aort) durere toracic (ischemie miocardic) * dispnee (edem pulmonar) * cefalee, redoare de ceaf (hemoragie subarahnoidian) * cefalee, vrsturi, confuzie, crize comiiale (ence falopatie hipertensiv) * hemoragie arterial indiferent de surs 7. Ce medicaie antihipertensiv primete acum pacien tul? INDICAII Dac pacientul prezint simptomele unei urgente hiperten sive*, deschidei o cale venoas i pornii o perfuzie cu G5. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute*. Afeciunile ce impun evaluarea imediat i eyentual scderea prompt a TA sunt urmtoarele: eclampsia disecia de aort edemul pulmonar rezistent la celelalte tratamente (vezi Cap. 2.5)
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL cardiopatia ischemic criza catecolaminic encefalopatia hipertensiv
55
PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav: Punem diagnosticul de pre-eclampsie la o pacient gravid cu hipertensiune, edeme i proteinurie. Acest sindrom apare de obicei n cel de-al treilea trimestru al sarcinii, cnd hipertensiu nea este definit ca o TA de 140/85 mmHo sau mai mare, pe o perioad mai mare de 4-6 ore, sau ca o cretere cu 30 mmHg sau mai mult a tensiunii sistolice sau cu 15 mmHg sau mai mult a tensiunii diastolice, n raport cu valorile pregestaionale. Disecia de aort este potenat de forele mari de forfecare determinate de rata creterii presiunii intraventriculare i a pre siunii sistolice. Creterea postsarcinii (rezistena sistemic vascular cres cut i TA crescut) poate fi un factor negativ, dar repede corectabil n cardiopatia Ischemic l edemul pulmonar. Criza catecolaminic poate fi cauzat de: Supradozare medicamentoas - cocain i amfetamin Interaciuni medicamentoase - inhibitori de MAO i catecoli cu aciune indirect (vin, brnz, efedrin). - medicaie triciclic i cate coli cu aciune direct (adre nalin i noradrenalin) Feocromocitom Encefalopatia hipertensiv este o complicaie rar a hipertensiunii, foarte rar ntlnit la pacienii internai. Simptomele sugestive sunt vrsturile cu debut insidios (n decurs de cteva zile), cefalee, letargie sau confuzie. Deficitele neurologice focale sunt rar ntlnite n etapa iniial a ence falopatiei. TA variaz la indivizii normali, i cu att mai mult la hiperten sivi. Emoia, teama, i anxietatea cauzat de alte afeciuni sau de proceduri medicale, poate cauza creterea temporar a TA. Msurarea corect a TA impune alegerea corect a manetei aparatului, poziionarea corect a manetei i efectuarea unor msurtori repetate. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR Ameninare major a vieii cu efect imediat apare atunci cnd hipertensiunea arterial se asociaz cu urmtoarele afeciuni:
56
PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII eclampsia disecia de aort edemul pulmonar IMA encefalopatia hipertensiv
LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a bolnavului este bun, alterat sau cri tic? Situaia nu poate fi evaluat n funcie de aspectul gene ral dect dac pacientul prezint crize comiiale (eclampsie, encefalopatie hipertensiv) sau dispnee marcat (edem pul monar). Pacientul poate suferi de encefalopatie hipertensiv, i totui starea sa general s fie neltor de bun. Ci aeriene i semne vitale Care este TA? Msurai din nou tensiunea la ambele brae. Ateroscleroza de nsoire poate reduce semnificativ fluxul sanguin brahial unilateral i deci, TA msurat pe acel brat poate fi mai mic dect n realitate. O tensiune arterial msurat, i care este mai mic la braul stng, poate fi un semn de disecie de aort. O manet prea mic n raport cu cir cumferina braului, sau un pacient cu vase periferice aterosclerotice rigide pot prezenta valori fals mai mari n comparaie cu msurarea intra-arterial a TA. Care este AV? Bradicardia i hipertensiunea la un pacient cruia nu i se administreaz beta-blocante, pot indica o hipertensiune intracranian. Tahicardia i hipertensiunea pot fi ntlnite n cnza catecolaminic." Anamneza selectiv Poate pacientul preciza durata hipertensiunii? ntrebai pacientul dac a prezentat simptome sugestive ale urgenei hipertensive: cefalee (cefaleea occipital sau durerea la nivelul gtului, letargia, tulburrile de vedere sugereaz encefalopatia hipertensiv) durerea toracic (ischemie miocardic) dispnee (edem pulmonar) durere toracic anterioar sau posterioar Slbiciunea muscular unilateral i simptomele senzoriale sugereaz un accident cerebro-vascular. Un asemenea episod la un pacient anterior hipertensiv poate fi asociat cu o cretere temporar a TA.
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
57
Examen obiectiv selectiv Prezint pacientul ntr-adevr o urgen hipertensiv? COUNG Examinai fundul de ochi, cutnd modificri hipertensive (ngustare arteriolar generalizat sau focalizat, hemoragii n flacr" n apropierea discului optic, hemoragii n pat, exudat). Edem papilar. Dac nu ne aflm n faa unei urgene hipertensive, ns la fundul de ochi gsim hemoragii, exsudat sau edem papilar, TA trebuie cobort n decurs de cteva_ore, folosind medicaie IV sau oral. Pacienii, la care gsim doar ngustare arteriolar limitat n absena urgenei hipertensive, necesit coborrea lent a TA n decurs de ore sau chiar zile. (vezi Fig. 2.3-1) RESP Crepitante, revrsat pleural (ICC) SCV PVJ crescut, prezena S, (ICC) NEURO Confuzie, delir Agitaie sau letargie (encefalopatie hipertensiv) Deficit localizat (AVC) Hipertensiune sever
Urgen
Nu este urgent Examen fund de ochi

Hemoragii,
X
Numai ngustare arteriolar i Scdei ncet n decurs de ore/zile (oral)
exsudate sau edem papilar Scdei n decurs de minute (IV) Scdeti n decurs de ore (IV/ oral)
Fig.2.3-1 Evaluarea i tratamentul hipertensiunii severe Tratament Cel mai adesea, TA crescut va fi un semn izolat, la un pacient asimptomatic ce tie c are hipertensiune. Cu toate c un control pe termen lung al tensiunii s-a dovedit a fi benefic, scderea brusc a TA: nu estej Aducei-v aminte de riscul
58
scderii prea mari, brute, a TA la pacienii cu hipertensiune arterial cu evoluie ndelungat i la care autoreglarea fluxului sanguin cerebral ariantat acestor valori. Nu tratai o valoare a TA, ci condiia asociat cu ea. Urgentele adevrate necesit un tratament special. Acestea includ: Encefalopatia hipertensiv Hipertensiunea malign (cretere marcat a tensiunii diastolice cu hemoragii i exsudate prezente la fundul de ochi i de obicei cu o oarecare compromitere a funciei renale) Eclampsia Hemoragie cerebral sau subarahnoidian Disecia de aort Hipertensiune cu edem pulmonar sau ischemie miocardic Criza catecolaminic Chemai medicul specialist de gard pentru a v ajuta, dac nu suntei familiar cu aceste afeciuni. Encefalopatia hipertensiv Aceasta este aproape ntotdeauna nsoit de edem papilar pe lng exsudate i hemoragii retiniene. Deficitele neurologice focale sunt rar ntlnite n prima parte a bolii i sugereaz un accident vascular. Aduceti-v aminte n mod special de riscul scderii prea rapide a TA, la pacienii cu boal aterotrombotic cerebro-vascular; putei precipita un AVC. 1. Transferai pacientul la STI/USC pentru monitorizare con tinu a ECG i a TA intraarteriale. 2. Anunai personalul din STVUSC c pacientul are nevoie de o perfuzie cu\nltroprusla, n cele mai multe spitale, perfuzia cu nitroprusiat nu poate fi administrat pacienilor n seciile de medicin intern deoarece este necesar monitorizarea continu a tensiunii arteriale. Cu toate acestea, putei grbi tratamentul anunnd din timp per sonalul din secia de STI/USC despre faptul c pacientul necesit o perfuzie cu nitroprusiat. 3. n cazul unei urgene, ca de exemplu encefalopatia hipertensiv, se poate administra'diazoxld ] n salon, sub supravegherea strict a medicului specialist de gard. Diazoxidul este un vasodilatator arterial direct i poate fi administrat dup schema urmtoare: diazoxid 0,5 mg/kg IV injectat n decurs de 3 minute. Se poate repeta la 15 min. nc dou doze, monitoriznd n acest timp TA la fiecare 5 minute. Dac doza este ineficient, mrii-o la 100 mg IV la 15 minute, dou doze, pn la o doz total de 300-450 mg diazoxid pe zi. Se poate folosi ca o alter nativ, o perfuzie cu diazoxid, cu o rat de 15 mg pe
59
minut, ceea ce va duce la o scdere blnd a tensiunii arteriale n decurs de 30 de minute. Deoarece diazoxidul determin o tahicardie reflex i mrete DC, este con traindicat n tratamentul hipertensiunii arteriale la un bol nav cu IMA, disecie de aort sau hemoragie intracerebral. Din cauza efectului antidiuretic puternic, este con traindicat i ia pacienii cu hipertensiune complicat cu ICC. Diazoxidul ntrerupe travaliul n cursul tratamentului pentru pre-eclampsie. Efectele secundare datorate unei scderi prea rapide a TA (tahicardie reflex, angin, ischemie cerebral) pot fi minimalizate prin monitorizarea atent a TA, i prin ntreruperea administrrii IV atunci cnd se ajunge la TA dorit. 4. Labetalol este un agent blocant combinat alfa i beta, ce poate fi administrat IV fr monitorizare intraarterial. Se administreaz n doze progresiv crescnde, ncepnd cu 20 mg IV la fiecare 10-15 min. (de ex. 20 mg, 20 mg, 40 mg, 40 mg). Sau se poate ncepe o perfuzie cu Labetalol, la o rat de 2 mg/min., titrnd apoi pn cnd se obine un rspuns al tensiunii arteriale. Labetalol-ul nu este la fel de eficient n scderea TA, dac pacientul primete deja un beta blocant. 5. Deoarece transferul n STIAJSC poate dura mai mult de 30 de minute, putei controla temporar TA administrnd pacientului njfpdipin.j 5-10 mg POTPacientii cu HTA cu evoluie ndelungai, prezint un risc crescut de compro mitere a circulaiei coronariene i cerebrale n urma reducerii brute a TA. n prezena aterosclerozei, se poate ajunge la apariia IMA sau AVC. Riscul poate fi redus dac nifedipina este administrat oral, ntr-o doz iniial de 5-10 mg. Efectul acestei doze se instaleaz dup aproximativ 30 de minute, i o a doua doz de 5-10 mg poate fi administrat dac scderea TA nu este suficien t. Dac se urmrete scderea mai rapid (dar impre vizibil) a TA, se va desface capsula de nifedipin nainte de nghiire, sau se va administra SL. inta trebuie s fie o TA diastolic de aproximativ 1Q O mmHa_ 6. De ndat ce se realizeaz controlul TA prin mijloace parenterale, pacientul trebuie s primeasc o medicaie oral care s menin un control satisfctor al TA. Hipertensiunea malign Dac nu este nsoit de alte simptome (de ex. ence falopatie, edem pulmonar), avei timp mai mult s realizai con trolul TA. Aceasta se face folosind o combinaie de medica mente antihipertensive administrate oral. Revedei tratamentul
60
antihipertensiv curent al pacientului. Mrii doza medica mentelor deja administrate, pn la doza maxim, sau adugai un alt agent. Variantele mai agresive pot atepta. Pre-eclampsia l Eclampsia Tratamentul la aceste paciente este complicat att de afeciu nea n sine ct i de riscul tratamentului asupra ftului i al mamei. Tratamentul de elecie n ultimul trimestru este sulfatul de magneziu administrat pn la natere. Tratamentul trebuie nceput numai dup o consultaie prealabil cu obstetridanul pacientei. Sulfatul de magneziu se administreaz ca o perfuzie IV: amestecai 16 gr de sulfat de magneziu n 11de G5 i admi nistrai o doz de ncrcare de 250 ml (4 mg.) n decurs de 20 minute. Doza de ntreinere este de 1-2 gr (62.5-125 ml)/h sau mai mult, dup cerine. Dozai nivelul seric al magneziului la fiecare 4 h. Hemoragia subarahnoidian sau cerebral Cu toate c nu exist dovezi care s ateste c scderea tensiunii mbuntete evoluia pacientului, muli neurologi administreaz medicamente care s controleze tensiunea arte rial n aceste situaii. Dac nu cunoatei preferinele locale, este bine s consultai neurologul. Disecia de aort 1. Transferai pacientul la STI/USC pentru monitorizarea intraarterial a TA i pentru controlul TA folosind me dicaie parenteral. 2. n tratamentul diseciei de aort, este folositoare adminis trarea de nitroprusiat de sodiu, ns numai asociat cu un beta-blocant, ceea ce va reduce rata creterii presiunii intraventriculare i deci va reduce fora de rupere. Betablocantele trebuie administrate parenteral, putnd fi nece sare doze mari dup cum urmeaz: Propranolol - 0,5 mg IV urmate de 1 mg IV la fiecare 5 minute pn la redu cerea tensiunii sau pn la o doz total de 0,15 mg/kg pentru fiecare perioad de 4 ore, cu o doz de ntreinere la fiecare 4-6 h. Poate fi folosit i labetalol dup aceeai schem ca la encefalopatia hipertensiv. Hipertensiune i Edem Pulmonar sau Ischemie Miocar dic 1. Pe lng controlul TA, edemul pulmonar trebuie tratat dup schema din Cap. 2.5. 2. Transferai pacientul la STIAJSC pentru monitorizarea continu a ECG i a TA intraarteriale. 3. Anunai personalul din STIAJSC c pacientul va avea
61
nevoie de perfuzie cu nitroglicerin. Dovezi experimentale sugereaz c nitroglicerina IV este de preferat nitroprusiatului IV pentru controlul TA la un pacient cu ischemie miocardic, deoarece nitroprusiatul poate determina un fenomen de furt coronarian, ceea ce va duce la ntinderea zonei ischemice. Este deci de preferat controlul TA cu nitroglicerin la un pacient cardiac, i numai dac tensi unea nu poate fi controlat n acest fel, se va recurge la nitroprusiat. Criza catecolaminic" Afeciunea ce se asociaz cel mai adesea cu TA alarmant de nalt, intermitent, este feocromocitomul. Alte afeciuni ce se asociaz cu episoade de hipertensiune arterial cu debut brusc, i la valori nalte sunt: abuzul de cocain i amfetamin, ntreruperea brusc a clonidinei, interaciunile alimentare (brn za), medicamentoase (efedrina), i buturi (vin) cu inhibitorii de MAO (antidepresive). Inhibitorii de MAO cel mai frecvent folosii sunt tranilcipromin, fenelzina i isocarboxazid. Dac se observ o scdere brusc a TA la bolnavii ce primesc asemenea medicamente, cauza cea mai probabil este interaciunea cu o substan ce elibereaz depozitele de catecolamine ce sunt suprancrcate din cauza inhibrii uneia dintre enzimele ce metabolizeaz catecolamine (MAO). 1. Transferai pacientul la STI/USC pentru monitorizarea intra-arterial a TA. 2. Anunai personalul de la STI/USC c pacientul are nevoie de medicamente antihipertensive speciale cu administrare intravenoas. 3. M esilatul de fentolam in poate fi administrat intravenos n cazul creterii marcate ale TA. Acest medicament deter min scderea rezistenei periferice i creterea capa citii venoase, datorit unei aciuni directe asupra muchiului neted vascular. Acest efect se poate nsoi de stimulare cardiac cu apariia unei tahicardii ce este mai mare dect poate fi explicat printr-un rspuns reflex la vasodilataia periferic. n urgene, se pot administra 2,5-5 mg IV. Cu toate acestea, dac timpul permite, i pentru un control continuu, mesilatul de fentolamin tre buie administrat la o doz iniial de 5-10 mg/kg/min ntr0 perfuzie continu. 4. n hipertensiunea indus de cocain, pentru controlul hipertensiunii i al tahicardiei se poate folosi propranolol 1-3 mg la 2-5 minute IV pn la maxim 8 mg. 5. n hipertensiunea indus de amfetamin, controlul tensiu nii i al hiperactivitii se poate realiza cu clorprom azin 1 mg/kg.
2.4. HIPOTENSIUNE l OC
Hipotensiunea este un motiv frecvent de solicitare a unui consult n cursul nopii. Nu intrai n panic. Aducei-v aminte c hipotensiunea nu devine oc dect atunci cnd exist semne de perfuzie tisular inadecvat. Pentru perfuzarea organelor vitale (creier, inim i rinichi) este necesar meninerea la valori normale a TA. Unii pacieni au n mod obinuit o TA sistolic de 85-100 mmHg. TA este adecvat atta timp ct pacientul nu este confuz, dezorientat, sau incontient; nu prezint angin; i are diurez. La un pacient hipertensiv ns, semnele de hipoperfuzlfi pot aprea i la o TA de 105ZQjnmHg. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Care este TA? 2. Care este AV? 3. Care este temperatura? Febr + hipotensiune" sugereaz iminenta instalare a unui oc septic. 4. Pacientul este contient? 5. Prezint pacientul durere toracic? 6. Prezint pacientul semne de hemoragie? 7. A prim it pacientul n ultimele 24 h o substan de con trast IV sau un antibiotic? Dac suntei chemat s consultai un pacient hipotensiv n secia de radiologie, sau un pacient care s-a ntors de curnd de la o procedur radiologic ce presupune admi nistrarea IV de substan de contrast, primul gnd trebuie s fie acela c pacientul are o reacie anafilactic. 8. Care este diagnosticul de internare? INDICAII 1. Dac informaiile pe care le primii prin telefon susin posibi litatea iminenei unui oc sau chiar un oc instalat, dai urm toarele indicaii: a. pornirea unei perfuzii folosind o branul de calibru mare (no. 16 dac este posibil). Accesul IV este prio ritar la pacientul hipotensiv b. pacientul s fie poziionat in Trôdelenbuigw Pacientul cu hipotensiune trebuie examinat imediat, ns dac nu putei ajunge la bolnav n decurs de 10-15 minute, rugai asistenta s administreze^5QQjiLSjy ct de repede posibil
HIPOTENSIUNE l OC
63
c. s fie pregtit o trus pentru recoltarea GSA Identificarea i corectarea hipoxiei i acidozei sunt eseniale n tratarea ocului 2. Dac exist suspiciunea reaciei anafilactice, rugai asis tenta s pregteasc o siring cu adrenalin (0.5-1 mg). 3. Dac diagnosticul de internare este de hemoragie diges tiv sau pacientul prezint semne de sngerare: a. asigurati-v c pacientul are snge pregtit pentru administrare. Dac nu, comandai 2,4 sau 6 uniti de MERn funcie de pierderea de snge estimata b. dozai Hb imediat. ATENIE! Hb poate fi normal n timpul unei hemoragii acute; va scdea doar dup corectarea volumului intravascular printr-un transfer de lichid din spaiul extracelular sau prin terapie de reechilibrare (vezi Cap. 4.2 - pentru evaluarea i tratamentul hemoragiei Gl). 4. Dac suspectai o aritmie sau o ischemie miocardic, efectuai o ECG. Aceasta v va ajuta lTderifificarea unui ritm cardiac rapid sau a IMA ce au cauzat hipotensiunea. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute. Hipotensiunea impune evaluarea de urgent a pacientului. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL ce trebuie luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza hlpotenslunli sau ocului?) \ cauze cardiogene I hipovolemie 1 sepsis /re a c ie anafilactic n evaluarea cauzelor hipoteneiunii sunt folositoare dou for mule: TA = DC x Rezistena periferic total (RPT) DC = AV x Volum-btaie (VB) Din aceste formule putem deduce c hipotensiunea rezult fie printr-o scdere a DC fie printr-o scdere a rezistenei pe riferice totale. Cauzele cardiogene* rezult printr-o scdere a DC datorit fie unei scderi a AV (de ex. bloc cardiac) fie unei scderi a volumului-btaie (de ex. insuficien de pomp). Hipovolemia reduce volumul btaie i deci i debitul cardiac va scdea. ep.sis=ul i anafilaxia determin hipotensiune prin scderea RPT.
64
AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR oc Aduceti-v aminte c hipotensiunea nu devine oc pn cnd nu apar dovezi ale perfuziei tisulare inadecvate. Aa dup cum vei vedea, ocul este un diagnostic relativ uor de pus. Ceea ce trebuie s urmrii este s identificai i s corectai cauza hipotensiunii nainte s se ajung la hipoperfuzia organelor vitale. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Un pacient cu hipotensiune dar cu perfuzie tisular adecvat are starea general de obicei bun. Cu toate acestea, de ndat ce perfuzia organelor vitale este compromis, pacientul va avea starea general alterat sau chiar critic. Ci aeriene i semne vitale Cile aeriene sunt libere? Dac pacientul este incontient i nu i poate proteja cile aeriene, se impune intubaia oro-traheal. Rugai asistenta s anune STIAJSC imediat. Plasai pacientul n decubit lateral stngLpoziia de com") pn la intubare, pentru a evita aspi>3flSr Pacientul respir? Evaluai respiraia controlnd frecvena respiratorie, expan siunea toracic, i auscultnd toracele. Toi pacienii n oc tre buie s primeasc oxigen (debit mare). Evaluai circulaia 1. Cutai modificri posturale. O cretere postural a AV > 15 bt/min, o scdere a tffl~sstolice > lSmmHQ./sau orice scdere a Tff diastolice indic o hipovolemie _semnificaiiii.
2. Msurai AV. Cele mai multe cauze de hipotensiune se nsoesc de o tahicardie sinusal reflex, compensatorie. Dac pacientul prezint bradicardie, sau dac suspectai un alt ritm dect o tahicardie sinusal, vezi Cap. 2.2 pen tru evaluarea i tratamentul aritmiilor. 3. Este pacientul n oc? Punerea acestui diagnostic nece sit mai puin de 20 secunde. SEMNE VITALE repetai-le acum SCV volumul pulsului, PVJ temperatura i culoarea tegumentului umplerea capilar
HIPOTENSIUNE l OC NEURO
65
status-ul mental ocul este un diagnostic clinic: TA sis tolic <90 mmHg cu semre"de perfuzie tisular neadecvat, de exemplu a pielii (rece, umed i cianotic) i a SNC (agi taie, confuzie, letargie, com). De fapt, rinichiul este un indicator mai sensibil al ocului (debit urinar < 20 ml/h), ns sondarea vezicii cu un cateter Foley nu Tre bute s se fac naintea msurilor de resuscitare.
Care este temperatura? Febra sau hipotermia (<36C) sugereaz prezena sepsisului. Cu toate acestea, aducei-v aminte c sepsis-ul poate fi prezent la unii pacieni, n special vrstnici, chiar dac tempe ratura este normal; deci, absena febrei nu exclude posibili tatea ocului septic. Controlai ECG-ul i pulsul Bradicardia. Dac AV de repaus este < 50 bt/min n prezena hipotensiunii, suspectai una din urmtoarele trei pro bleme: 1.i Atac vasovagal) Dac aceasta este cauza, pacientul este "de obicei normotensiv atunci cnd l vei consulta. Cutai dovezi retrospective de ejor_de defecaie, manevr Valsalvsu_durere_sau oricare alt stimul al tonusului vapal Dac se suspicioneaz un atac vasovagal i bradicardia persist n ciuda ridicrii picioarelor, administrai atropin, 0.5 mg IV. Dac nu este eficient, aceeai doz poate fi repetat la 5 minute, pn la o doz de 2 mg IV. 2 ^D isfuncie autonom.1 Poate c pacientul a primit medicaie beta-blocantn exces, ceea ce a dus la hipoten siune, sau este hipotensiv din cu totul alt motiv, ns tahi cardia nu se poate instala datorit beta-blocadei. sindromujuisick_sinus sau_neuropatiei autonome. Dac TA sistolic este < 90 mmHg. administrai atropin 0,5 mg IV. Dac nu este eficient, aceeai doz poate fi repetat la 5 minutg pn la o doz de maxim 2 mg IV. SiB lo c cflrrt/fpPacientnl poate avea un bloc cardiac (de ex. IMA). Efectuai imediat un ECG pentru a documenta aritmia. Dac TA sistolic este < 90 mmHg administrai atropin 0,5 mg IV. Dac nu este eficient, aceeai doz poate fi repetat la 5 minute, pn la o doz total de 2 mg IV. Vezi n Cap. 2.2 evaluarea i tratamentul blocului cardiac.
66
Tahicardia. La pacientul hipotensiv, rspunsul fiziologic este o tahicardie sinusal compensatorie. Controlai ECG pen tru a v asigura c pacientul nu are unul din urmtoarele ritmuri rapide, ce pot determina hipotensiune prin umplere diastolic diminuat: 1. Fibrilaia atrial cu rspuns ventricular rapid (Fig.2.4-1) 2. Tahicardie supraventricular (Fig.2.4-2) 3. Tahicardie ventricular (Fig.2.4-3) Dac unul din aceste trei ritmuri este prezent la pacientul hipotensiv: rugai asistenta s anune medicul specialist de gard rugai asistenta s aduc trusa de resuscitare n salon
Fig.2.4-1 Fibrilaie atrial cu rspuns ventricular rapid
Fig.2.4-2 Tahicardie supraventricular
Rg. 2.4-3 Tahicardie ventricular
HIPOTENSIUNE l OC
67
ataai pacientul la monitorul ECG rugai asistenta s pregteasc diazepam 10 mg ntr-o si ring, pentru administrare IV asigurai-v c avei deschis o cale venoas (vezi in Cap. 2.2 tratamentul ritmurilor cardiace rapide asociate cu hipo tensiune). Examenul obiectiv selectiv Determinai cauza hipotensiunii sau ocului: Care este status-ul volemic? Numai ocul cardiogenic va da natere unui tablou clinic de ncrcare volemic. ocul hipovolemic, septic sau anafilactic va determina un tablou clinic de depleie volemic. SEMNE VITALE repetai-le acum COUNG PVJ crescut (ICC), venele gtului colabate (depleie volemic) angioedem (oc anafilactic) RESP stridor (oc anafilactic) crepitaii +/- revrsat pleural (ICC) wheezing (oc anafilactic, ICC) SCV oc apexian deplasat lateral, S3 (ICC) ABD hepatomegalie cu RHJ prezent (ICC) EXT edem presacrat sau maleolar (ICC) TEGUMENT urticarie (oc anafilactic) TR melen sau hematochezie (hemoragie digestiv) Aducei-v aminte c wheezing-ul poate fi ntlnit att n ICC ct i n ocul anafilactic; administrarea adrenalinei salveaz viaa celui cu oc anafilactic, dar ucide pe cel cu ICC. ocul anafilactic se instaleaz relativ rapid i aproape ntotdeauna poate fi identificat un factor declanator (de ex. substan de contrast IV, sau penicilin). De obicei sunt prezente i alte semne incriminatorii ca angioedemul sau urticaria. Tratament Care sunt msurile imediate ce trebuie luate pentru a corecta sau preveni instalarea ocului? Normalizai volumul intravascular. in cazul ocului cardio genic (ncrcare volemic), oprii perfuzia cu SF n bolus (indi cat la telefon) i nlocuii-o cu G5. Tratamentul corect va nece sita i reducerea ncrcrii venoase i evaluarea n continuare a pacientului aa cum se arat n Cap. 2.5. Toate celelalte forme de oc vor necesita expansiune volemic. Aceasta se poate realiza rapid prin ridicarea picioarelor (Trendelenburg) i administrarea repetat de volume
68
mici (200-300 ml n decurs de 15-30 min) de lichide ce vor sta cel puin temporar n spaiul intravascular, de exemplu SF sau Ringer Lactat. Reevaluai status-ul volemic dup fiecare bolus de lichid IV, intind spre o PVJ de 2-3 cm H,0 deasupra unghiului sternal i normalizarea concomitent a AV i TA. Dac pacientul se afl n oc anafilactic tratai rapid dup cum urmeaz: 1. SF IV n jet pn la atingerea unei TA normale. 2. Adrenalin 0,3 mg (3 ml din soluia 1:10000) IV imediat, sau 0,3 mg (0,3 ml din soluia 1:1000) SC imediat, repetnd doza la fiecare 10-15 minute, dac este indicat. Deoarece pielea este de obicei hipoperfuzat n timpul ocului, este mai bine s administrm adrenalin IV. 3. Salbutamol 2,5 mg/3 ml SF aerosoli. 4. Prometazina 50 mg IM. 5. Hidrocortizon 250 mg IV n bolus, urmat de 100 mg IV la 6 ore. Corectai hipoxia i acidoza. Dac pacientul se afl n oc, dozai GSA i administrai Os . Dac pH-ul arterial este < 7,2 n absena acidozei respiratorii, administrai o fiol de bicarbonat de sodiu (44,6 mEq) IV. Repetai dozarea de GSA la fiecare 30 de minute i repetai administrarea de bicarbonat de sodiu, dac starea pacientului nu s-a mbuntit. N TIMP CE REFACEI VOLUMUL INTRAVASCULAR DETERMINAI CAUZA SPECIFIC A HIPOTENSIUNII SAU OCULUI. Cardiogenlc Acesta este de obicei rezultatul unui IMA. Efectuai imediat o ECG, o radiografie pulmonar la patul bolnavului i dozai enzimele cardiace. Cu toate acestea, oricare din factorii etio logici ai ICC poate fi prezent. Asigurai-v c pacientul se afl n ICC. Exist patru afec iuni ce se pot prezenta cu hipotensiune i PVJ crescut dup cum urmeaz: 1. Tamponada cardiac acut se poate prezenta cu PVJ crescut, hipotensiune arterial i zgomote cardiace asurzite (triada Beck). Suspectai acest diagnostic dac exist un puls paradoxal > 1 0 mmHg. (vezi Cap. 2.5) 2. O embolie pulm onar masiv poate determina hipoten siune, PVJ crescut i cianoz, i poate fi nsoit de semne de ncrcare ventricular dreapt (de ex. RHJ prezent, pulsiunea VD, zgomot P, accentuat, S, n dreapta, murmur de insuficien a tricuspidei). 3. Ocluzia venei cave superioare se poate manifesta cu
HIPOTENSIUNE l OC
69
hipotensiune i PVJ crescut ce nu variaz cu respiraia. Semne adiionale sunt cefaleea, pletora facial, conjun ctive injectate i dilataia venelor colaterale la nivelul toracelui superior i gtului. 4. Pneumotoraxul compresiv poate determina, de asemenea, hipotensiune i PVJ crescut datorit presiunii intratoracice pozitive ce scade ntoarcerea venoas la inim. Mai sunt prezente dispneea sever, hiperrezonana unilate ral, murmurul vezicular diminuat, cu devierea traheei nspre partea sntoas. Dac se suspecteaz prezena unui pneumotorax compresiv, nu ateptai confirmarea radiologic. Chemai medicul specialist de gard i pregtii un ac no. 14-16 pentru toracocentez n cel de al doilea spaiu intercostal pe linia medio-clavicular afec tat. Aceasta este o urgen medical. Hipovolemie Dac exist suspiciunea unei hemoragii digestive supe rioare sau unei alte pierderi acute de snge care este respon sabil pentru hipotensiune, vezi Cap. 4.2 pentru evaluare i tratament. Pierderile excesive de lichid prin transpiraii, diaree i poliurie, precum i pierderile n cel de-al treilea compartiment (de ex. pancreatit, peritonit) vor rspunde la expansiunea Volemic cu SF sau Ririger Lactat i corectarea problemei de baz. Medicamentele sunt o cauz obinuit de hipotensiune, hipotensiune ce rezult dintr-o hipovolemie relativ datorit efectului lor asupra inimii i circulaiei periferice. Incriminate de obicei sunt morfina, meperidina, chinidina, nitroglicerina, betablocantele, captoprilul i antihipertensivele. n aceste cazuri, hipotensiunea este rareori nsoit de dovezi ale perfuziei tisulare inadecvate i poate fi de obicei evi tat prin reducerea dozei sau prin modificarea schemei de administrare a medicamentului. Poziia Trendelenburg i o mic perfuzie (300-500 ml) de SF sau Ringer Lactat este suficient pentru a susine TA pn cnd dispare efectul medicamentelor. Hipotensiunea determinat de narcotice (morfin, meperidin) poate fi neutralizat prin admi nistrarea de naloxon 0,2-2,0 mg (doza maxim total = 10 mg) IV, SC sau IM la fiecare 5 minute pn cnd se obine gradul dorit de reversie. Sepsis Cteodat, pentru rezolvarea ocului septic este suficient repleia volemic i administrarea unui antibiotic potrivit. Hipotensiunea ce persist n ciuda refacerii volumului circulant.
70
necesit transferul n STI/USC pentru susinere inotrop i vasopresoare. oc anafilactic Acesta trebuie recunoscut i tratat imediat, pentru a preveni edemul laringian. ADUCEI-V AMINTE! 1. Luai n considerare sindromul ocului toxic la orice femeie hipotensiv ce nu este nc la menopauz. ntre bai despre modul de folosire a tampoanelor sau dac pacienta este n stare de incontien, efectuai un TV i ndeprtai tamponul dac este prezent. 2. Tegumentul nu este un organ vital", ns ofer dovezi preioase cu privire la perfuzia tisular. Aducei-v aminte c n stadiul incipient al ocului septic, tegumentul poate fi cald i uscat datorit unei vasodilataii periferice anor male. 3. Aducei-v aminte c pentru perfuzarea organelor vitale (creier, rinichi i inim) este necesar o TA adecvat. Dup ce ai scos pacientul din episodul de hipotensiune cutai n urmtoarele zile sechelele hipotensiunii*. Nu este surprinztor faptul c sechelele afecteaz aceste trei organe vitale: a. Creierul. AVC trombotic la un pacient cu boal cerebro-vascular. b. Inima. IMA la un pacient cu ateroscleroz pre-existent. c. Rinichiul. Necroza tubular acut. Urmrii debitul urinar i controlai nivelul ureei i creatininei. Necroza hepatic centrilobular este ocazional o sechel a hipotensiunii la un pacient n stare critic i se manifest prin icter i enzime hepatice crescute.
2.5. DISPNEEA
Frecvent vei fi chemai s evaluai status-ul respirator al unui bolnav. Nu v lsai copleit de multitudinea de cauze de dispnee despre care ai nvat n facultate. La pacienii internai, aa dup cum vei vedea, exist doar patru cauze frecvente de dispnee. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De cnd este pacientul dispneic? 2. Dispneea s-a instalat progresiv sau brusc? Debutul brysc al dispneei sugereaz o embolie pulmonar sau un Dnûmotorax. ^ 3. Pacientufeste cianotic? 4. Care sunt semnele vitale? 5. Care a fost motivul internrii? 6. Pacientul are BPCO? Trebuie s aflai n primul rnd dac pacientul retenioneaz sau nu bioxid de carbon. De obicei, aceti pacieni sunt cei cu BPCO sau cei care fumeaz de o lung perioad de timp. 7. Pacientul primete oxigen? INDICAII 1f Oxigen!) Dac suntei sigur c pacientul nu reine CO putei indica fr grij administrarea de oxigen la*once con: centraie pe termen curt. Dac nu suntei sigur, indicai administrarea de oxigen 28 % pe masc i re-evaluai situaia dup ce ajungei la pacient 2. Dac diagnosticul de internare este cel de astm, i pacien tul nu a primit un bronhodilatator aerosoli n ultimele 2h. indicai administrarea imediat ddsalbutamol Aerosoli. 2,55 mg n 3 ml SF. 3. Un set pentru prelevare GSA pregtit la patul bolnavului. Nu toi pacienii cu dispnee necesit evaluarea GSA, ns este bine s avei trusa acolo cnd veti ajunge. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste .... minute". Dispneea impune s examinai pacientul imediat.
72
PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n con siderare n drum spre bolnav (Care este cauza dispneel?) Cauze cardiovasculare ICC embolia pulmonar Cauze pulmonare pneumonia astmul/BPCO (bronhospasm) Cauze variate anxietate, obstrucia cilor aeriene superioare, pneumotorax, revrsat pleural masiv, ascita masiv, atelectazie postoperatorie, tamponad cardiac. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR hipoxia Oxigenarea neadecvat a esuturilor este rezultatul cel mai ngrijortor pe care l produce dispneea, indiferent de etiologie. Din acest motiv, trebuie s ndreptai evaluarea iniial nspre identificarea prezenei hipoxiei. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid. Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Aceast simpl observaie va stabili necesitatea inter veniei imediate. Dac starea general a pacientului este alte rat, prelevai snge pentru determinarea GSA, administrai 0 pornii o perfuzie cu G5 pentru a avea o cale venoas, i indi cai efectuarea unei radiografii toracice la pat. Dac starea ge neral este critic, ncepei ventilaia manual cu masc i balon Ruben, pornii o perfuzie cu G5; rugai asistenta s aduc o trus de resuscitare la patul bolnavului, ataai pacientul la monitor i pregtii-v pentru o posibil intubaie. Consultai-v cu STI/USC imediat. Ci aeriene i semne vitale Controlai libertatea cilor aeriene. Care este frecvena respiratorie? O rat mai mic de 12/min sugereaz o inhibiie central a ventilaiei, cauzat de obicei de un AVC, de o supradoz de nar cotic sau de intoxicaia cu un alt medicament. O rat mai mare de 20/min sugereaz hipoxie, durere sau anxietate. Cutai, de asemenea, semnele disocierii toraco-abdominale ce poate pre vesti instalarea insuficienei respiratorii. Aducei-v aminte c n mod normal, cutia toracic i abdomenul se mic n aceeai direcie n timpul micrilor respiratorii.
OISPNEEA
73
Care este AV? Hipoxia este nsoit n mod normal de tahicardie sinusal. Care este temperatura? Febra sugereaz infecie (pneumonie, empiem pleural, sau bronitjrns ea este prezent i n embolia pulmonar. Care este TA? Hipotensiunea poate indica ICC, ocul septic, embolia pul monar masiv, sau pneumotoraxul compresiv (vezi Cap. 2.4). De asemenea, msurai amploarea pulsului paradoxal, care la astmatici se coreleaz cu gradul obstruciei respiratorii. Pulsus paradoxus este o cdere inspiratorie a TA sistolice> 10 mm Hg. Pentru a determina prezena pulsului paradoxal, umflai mane ta tensiometrului cu 20-30 mmHg peste TA sistolic palpabil. Dezumflai maneta ncet. La nceput zgomotele Korotkoff se vor auzi doar n expir. La un moment dat, n timpul dezumflrii manetei, zgomotele Korotkoff vor aprea i n inspir, dnd impresia unei dublri a pulsului. Numrul milimetrilor de mercur, (mmHg) ntre apariia iniial a zgomotelor Korotkoff i apariia lor n inspir, reprezint amploarea pulsului paradoxal. (Fig. 2.5-1) Examenul obiectiv selectiv Pacientul este hipoxie? SEMNE VITALE repetai-le acum. Asigurai-v de liber tatea cilor aeriene COUNG controlai prezena cianozei centrale (limba i mucoasa cianotice) controlai dac traheea este pe linia median controlai prezena emfizemului subcu tanat la nivelul gtului sau toracelui (pneumotorax) RESP murmurul vezicular este prezent i are intensitate normal? Controlai prezena crepitaiilor, a wheezing-ului, a semnelor de condensare sau de revrsat pleural NEURO controlai nivelul senzoriului. Pacientul este alert, confuz, somnolent sau nu rspunde la stimuli? Adesea, cianoza nu apare dect atunci cnd exist o desaturare sever a hemoglobinei i poate s nu apar deloc la pacientul anemic. Dac se suspecteaz hipoxia, confirmai-o prin msurarea GSA. Tratament Care sunt msurile imediate ce trebuie luate pentru a corecta hipoxia? Administrai oxigen. Concentraia iniial de O, indicat
74
Fig.2.5-1 Determinarea pulsului paradoxal depinde de ct de grav apreciai c este starea bolnavului. O evaluare corect se realizeaz prin prelevarea sngelui pentru dozarea GSA, nceperea tratamentului empiric cu O, i ajustarea volumului administrat n funcie de rezultatele GSA. Repetai evaluarea GSA la interval de 20-30 de minute. n cele mai multe cazuri, o Po2 > 60 mmHg sau o saturaie de O, deÔ % sunt suficiente. " Ce ru poate face tratamentul dumneavoastr? Unii pacieni cu BPCO rein CO avnd nevoie de un mic grad de hipoxie pentru stimularea centrului respirator. Admi
DISPNEEA
75
nistrarea de oxigen cu un debit mare la aceti pacieni poate ndeprta stimulul hipoxie* pentru respiraie. Este greu de estimat care dintre pacienii cu BPCO rein CO, dac nu exist documentat hipercarbia (vezi foaia de obser vaie), i deci este mai prudent s presupunem c toi pacienii cu BPCO si fumtorii cronici rein CO, Administrarea de O, 100 % cteva zile la rnd poate deter mina apariia atelectaziel, sau a toxicitii la oxigen. Aceasta este o problem "ce se ridic mai ales la pacientul ventilat mecanic, deoarece este greu de atins un asemenea debit de O, la un pacient c e l e s t e intubat. De ce este pacientul dispneic sau hipoxie? Exist doar patru cauze de dispnee la pacientul internat: Cauze cardiovasculare 1. ICC 2. Embolia pulmonar Cauze pulmonare 1. Pneumonie 2. Bronhospasm (astm/BPCO) n cele mai multe cazuri va fi uor s facei diagnosticul dife renial. Cutai semne i simptome asociate specifice aa cum se arat n tabelul 2.5-1. Aceasta v va ajuta s identificai care din cele patru cauze majore de dispnee este prezent i s tratai pacientul n consecin. De ndat ce ai stabilit care este cea mai probabil afeciune, luai o anamnez mai amnunit i efectuai un examen obiectiv minuios. Tab. 2.5-1 Diagnosticul diferenial al dispneel
ICC Anamnez progresiv ortopnee DPN Examen obiectiv Temperatura normal debut varia Puls paradoxal PVJ nu crescut prezent baze bilateral * nu revrsat pleural brusc factori risc progresiv febr, tuse productiv febr nu nonmaJ absent unilateral semne de condensare pulmonar prezent nu progresiv prezente in anamneza bolii normal da normal absent Embolie i infarct pulm. Pneumonie Astm/BPCO
(pg. 79)
normal/uor crescut nu crescut sau normal uneori prezent V DS, unilateral
s,
crepitaii wheezing frectur pleural varia
76
CAUZE CARDIOVASCULARE: INSUFICIENA CAR DIAC CONGESTIV (ICC) Anamneza selectiv Exist n antecedente ICC sau o alt afeciune cardiac? Este prezent ortopneea? Are pacientul dispnee paroxistic nocturn? Exist dovezi, dup cum reiese din cntrirea zilnic a bol navului i din balana volemic, care s ridice suspiciunea unei retenii lichidiene i deci a unei ICC? Examen obiectiv selectiv Evaluai status-ui volemic. Este pacientul supra-ncrcat volemic? SEMNE VITALE tahicardie, tahipnee COUNG PVJ crescut RESP crepitaii inspiratorii +/- revrsat pleural (mai frecvent pe dreapta) wheezing; sugereaz astmul, ns poate fi ntlnit i n ICC SCV oc apexian deplasat lateral S3 suflu sistolic (stenoz aortic, regurgitaie mitral, DSV, regurgitaie tricuspidian) suflu diastolic (regurgitaie aortic, stenoz mitral) ABD hepatomegalie cu RHJ prezent EXT edem presacrat si maleolar creptliile i S, sunt cei mai siguri indica tori ai insuficienei cardiace stngi, n timp ce PVJ crescut, hepatomegalia, RHJ prezent i edemele periferice indic insufi ciena cardiac dreapt. Radiografia toracic (Fig. 2.5-2) cardiomegalie congestie perihilar infiltraii bilaterale interstiiale (precoce) sau alveolare (mai avansat) redistribuirea vascularizaiei pulmonare liniile Kerley revrsat pleural Tratament Msuri de ordin general Pornii o perfuzie cu G5. Accesul IV este necesar pentru a administra medicaia. Dup rezolvarea episodului acut oprii perfuzia i pstrai branula funcional cu ajutorul heparinei
DISPNEEA
77
revrsatul pleural
cardiomegalie (indice cardio/toracic > 0,5)
Fig. 2.5-2 Caracteristici radiologice ale insuficientei cardiace O, regim desodat repaus la pat heparin SC (5000 UI la 12 h) balana volemic cntrirea zilnic a bolnavului Msuri specifice Funcia cardiac poate fi mbuntit prin modificarea presarcinii, postsarcinii i a contractilitii. In etapa acut, va trebui s scdei presarcina. Ridicai pacientul n ezut; aceast poziie va determina nmagazinarea sngelui n membrele inferioare. Administrarea de morfin 2-4 mg IV la 5-10 minute, pn la doza total de 10-12 mg, determin acumularea sn gelui n teritoriul splahnic. Morfina poate determina hipotensiune sau depresie respiratorie. Msurai TA i FR nainte i dup administrarea fiecrei doze. Pentru a anihi la hipotensiunea sau depresia respiratorie cauzate de morfin, administrai naloxon, 0,2 - 2 mg IV, IM, sau SC pn la o doz total de 10 mg. De asemenea, pot aprea grea i vrsturi ce pot fi controlate cu tietilperazin (Torecan) 15 mg IM sau SC. Unguent cu nitroglicerin 2,5 - 5.0 cm, local la 4 h. Dac
78
nu avei la ndemn unguent cu nitroglicerin, putei administra comprimate de nitroglicerin 0,5 mg SL sau spray cu nitroglicerin cte un puf la fiecare 15 minute pn cnd pacientul simte c este mai puin dispneic, dar numai atta vreme ct TA sistolic rmne mai mare de 90 mmHg. Nitroglicerina determin acumularea sngelui n circulaia periferic. Unul dintre efectele secundare ale nitroglicerinei este cefaleea; se trateaz cu paracetamol 500 mg PO la 6 h. Aceste trei msuri sunt temporare, deviind volumul sanguin excesiv din venele centrale. Numai diureticele reduc volumul
extrcfiluJa^-------------------- ^
I* Furosem id 40 mg iv ladministrat n decurs de 2-5 minute. Dac nu obinei nici un rspuns (de ex. o scdere a inten sitii simptomelor i semnelor de ICC, sau pornirea diurezei), dublai doza la fiecare or (de ex. 40-80-160 mg) pn la o doz total de 400 mg. Sunt necesare doze iniiale mai mari (de ex. 80-120 mg), dac pacientul are insuficien renal, este n ICC sever sau primete deja furosemid ca parte a tratamentului de ntreinere. Dozele de furosemid mai mari de 100 mg trebuie perfuzate cu o rat care s nu depeasc 4 mg/min pentru a evita ototoxicitatea. Dozele iniiale mai mici (de ex. 10 mg) sunt sufi ciente pentru pacienii vrstnici (90 ani), fragili. Dac furosemldul este insuficient, ncercai administrarea acidului etacrinic (Edecrin) 1-10 mg IV n decurs de 1-2 minute . (Edecrinul este un diuretic de ansa de 40 de ori mai activ dect furosemidul). Furosemidul i acidul etacrinic pot determina hipokaliemie, o problem deosebit mai ales la pacienii digitalizai. Monitorizai nivelul seric al potasiului o dat sau de dou ori pe zi n situaiile acute. Administrarea dozelor mari din aceste diuretice poate duce la pierderea senzori-neural a auzului, n special dac pacientul primete i ali ageni ototoxici, precum antibio ticele aminoglicozidice. Dac diureticele nu sunt eficiente, este puin probabil ca bol navul s produc urin. Alte metode de ndeprtare a volumului intravascular n exces, precum flebotomia (200-300 ml) sau metoda rotaiei garourilor, sunt rareori folosite. Dac este prezent o componenta- persistent de bronhospasm (astmul cardiac*), se poate mbunti oxigenarea w n administrarea unei beta-agonist aerosoli, sau e taofilineUV~< * pifrnxina nu este eficient n episodul acut aect dac ICC a fost precipitat de un episod de tahicardie supraventricuiar (de ex. flutter sau fibrilaie atrial rapid). ICC este un simptom l unul foarte serios. Dup ce ai tratat
DISPNEEA
79
simptomul, ncercai s aflai de ce s-a instalat ICC. Aceasta necesit identificarea factorului etiologic. Avem ase posibiliti: 1. IMA 2. Hipertensiunea arterial 3. Afeciuni valvulare 4. Cardiopatii congenitale 5. Afeciuni pericardice 6. Cardiomiopatie (cu dilataie, restrictiv, hipertrofic) Dac pacientul are antecedente de ICC, factorul etiologic a fost deja identificat i l vei gsi n foaia de observaie. Cu toate acestea, nu ai terminat nc, deoarece trebuie s identificai care este factorul precipitant. Avem 10 posibiliti: 1. Embolia pulmonar 2. Bolnavul nu a respectat tratamentul sau regimul alimentar 3. Medicaie cardio-depresoare (de ex. beta-blocante, disopiramid, blocani de pomp de calciu) 4. Ageni ce rein sodiul (de ex. AINS) 5. ncrcare sodic excedentar (dietar, medicamentoas, parenteral) 6. Aritmii 7. Afeciune renal 8. Anemie 9. Febr, infecie 10. Sarcin Aducei-v aminte c orice factor etiologic nou poate aciona i ca un factor precipitant la un pacient cu antecedente de ICC. Documentai factorul etiologic i cel precipitant suspec tai n foaia de observaie. CAUZE CARDIOVASCULARE. EMBOLIA PULMONAR Triada clasic (dispnee, hemoptizie, durere toracic) apare doar la un numr mic de pacieni cu embolie pulmonar. Singurul mod n care putei evita trecerea cu vederea a acestui diagnostic este s luai n considerare embolia pulmonar la fiecare pacient ce acuz dispnee. Anamneza selectiv Cutati cauzele favorizante. STAZA repaus prelungit la pat membru imobilizat ICC obezitate sarcin LEZIUNI ALE VENELOR traum (n special fracturile de femur)
80
PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII chirurgie (n special interveniile abdominale, pelvice i ortopedice) HIPERCOAGULABILITATE cancer afeciuni inflamatorii intestinale sindrom nefrotic folosirea medicamentelor anticoncepionale deficitul antitrombin III, protein C sau S Examen obiectiv selectiv Semnele ce sugereaz embolia pulmonar sunt: frectur pleural condensare pulmonar revrsat pleural unilateral sau bilateral wheezing unilateral sau bilateral debut brusc al cordului pulmonar debut recent al tahiaritmiei TVP concomitent Radiografia toracic (Fig. 2.5-3) atelectazie infiltrat pulmonar unilateral revrsat pleural unilateral hemidiafragm ascensionat zone cu desen vascular diminuat normal
revrsat pleural unilateral
Fig. 2.5-3 Caracteristici radiologice ale emboliei pulmonare
DISPNEEA
81
ECG Numai o embolie pulmonar masiv va avea pe ECG sem nele clasice: S,Q deviaia axului spre dreapta i bloc de ramur dreapt. Cel mai frecvent semn ECG este tahicardia sinusal, dei pot fi prezente i alte tahicardii supraventriculare. GSA Cei mai adesea, la dozarea GSA, se gsete o alkaloz res piratorie acut. Din numrul total de pacieni cu embolie pul monar, 85 % au PO, < 80 mmHg dac pacientul nu primete oxigen. Dac Po2 este > 80 mmHg i totui se suspecteaz o embolie pulmonar, cutai un P(A-a)o, crescut. (Vezi n anex modul de calculare). Tratament Dac suspiciunea de embolie pulmonar este mare, suntei obligai s ncepei anticoagularea fr o confirmare a diagnos ticului pe moment. Cu toate acestea, nainte de a administra heparin, controlai n anamnez prezena afeciunilor hemoragipare, a bolii ulceroase, a unei afeciuni intracraniene, ca de ex. AVC recent, tumor sau intervenii chirur gicale recente; toate acestea sunt contraindicaii pentru anticoagulare. Aceti pacieni vor necesita confirmarea emboliei pul monare prin efectuarea unei scintigrafii ventilaie/perfuzie sau a unei angiografii pulmonare, i dac embolia este documentat, va trebui s v consultai cu un chirurg toracic pentru o posibil intervenie chirurgical de ntrerupere a venei cave inferioare. Dac nu sunt contraindicaii, prelevai snge pentru hemoleucogram i TPTa i ncepei administrarea heparinei cu o doz de 100 Ul/kg IV n bolus (doza obinuit este de 5 00010 000 UI IV) doz urmat de o perfuzie de ntreinere de 1000 Ul/or IV. Heparina trebuie administrat cu ajutorul unei pompe de perfuzie, doza de ntreinere fiind de 25 000 uniti n 500 ml. G5, administrat cu o rat de 20 ml/h = 1000 uniti pe or. Heparina i warfarina sunt medicamente periculoase, deoarece pot produce tulburri ale coagulrii. Scriei cu atenie i controlai de dou ori modul n care ai prescris heparina. Controlai o dat sau de dou ori pe sptmn numrul trombocitelor pentru a detecta la timp o trombocitopenie reversibil indus de heparin, i care poate apare oricnd n timpul administrrii heparinei. Dup ce ai nceput administrarea heparinei, obinei ct putei de repede o scintigrafie pulmonar ventilaie/perfuzie, pentru a confirma diagnosticul de embolie pulmonar. Dac rezultatul este de mare probabilitate", anticoagularea
82
trebuie continuat. O scintigrafie normal exclude diagnosticul de embolie pulmonar. O scintigrafie al crui rezultat este de mic probabilitate", n prezena unei suspiciuni clinice mari, tre buie confirmat de angiografia pulmonar, nainte de a admi nistra pacientului tratament anticoagulant de lung durat. Pe de alt parte, demonstrarea TVP concomitente prin venografie de contrast sau nuclear sau prin pletismografie este o dovad suficient pentru continuarea anticoagulrii. Urmrii TPTa la fiecare 6 h i ajustai doza de ntreinere a heparinei pn cnd TPTa se afl n zona terapeutic (1 ,5 -2 ori normalul). Dup aceasta, este suficient dozarea zilnic a TPTa. Msurarea iniial a TPTa se face doar pentru a asigura o anticoagulare adecvat. Continuai administrarea IV a heparinei timp de 7-10 zile. Adugai warfarin (Coumadin) n decurs de trei zile de la nceperea administrrii heparinei, ncepnd cu 5-10 mg PO zil nic i titrnd doza pentru a atinge un TP de 1,2 - 1,5 ori mai mare dect martorul (n aceast etap de ajustare, msuai zil nic TPTa i TP). Atingerea unui TP terapeutic va necesita 5-6 zile, dup care se poate ntrerupe administrarea heparinei. Numeroase medicamente interfereaz cu metabolismul warfarinei, mrind sau micornd TP. nainte de a prescrie orice medicament la un pacient ce primete deja warfarin, aflai care este efectul asupra metabolismului warfarinei i monitorizai cu atenie TP, dac anticipai o interaciune. Notai n foaia de observaie c pacientul nu trebuie s primeasc aspirin sau produse ce conin aspirin i nici trata ment IM n timpul acestei perioade. ntrebai zilnic pacientul dac apar semne de sngerare sau echimoze. Menionai pacientului dumneavoastr c, dup orice puncie venoas este necesar aplicarea unei presiuni prelun gite care s previn apariia echimozelor locale. CAUZE PULMONARE: PNEUMONIA Anamnez i examen obiectiv selective tuse productiv -spute purulente febr durere toracic pleuritic condensare pulmonar +/- revrsat pleural Radiografia toracic Rezultate variabile, de la infiltrate difuze, pn la conden sare pulmonar +/- revrsat pleural. Aducei-v aminte c un pacient cu depleie volemic nu va avea semnele radiologice ale unei pneumonii dect dup normalizarea volumului intravas cular. Avei ncredere n examenul clinic.
DISPNEEA
83
Identificai organismul Coloraie Gram i cultur din sput. Dac pacientul nu poate expectora spontan, putei induce expectoratia cu un nebulizator ultrasonic sau cu fizioterapie toracic. Ducei sputa la laborator, personal, i examinati-o dup colorarea Gram. (Vezi n Anex pentru interpretarea coloraiei Gram). Hemocultur (dou) Toracocentez. Revrsatele pleurale mari i moderate tre buie puncionate pentru a exclude empiemul. Dac luai n considerare i diagnosticul de tuberculoz, trebuie prele vat i o biopsie pleural. Trimitei lichidul pleural la labo rator pentru: coloraie Gram i culturi aerobe i anaerobe coloraie Ziehl-Neelsen i culturi TB celularitate LDH proteine glucoz Dac este necesar, efectuai i: culturi pentru fungi pH citologie amilaze trigliceride Imediat dup efectuarea punciei pleurale, trebuie prelevat snge pentru determinarea glicemiei, proteinemiei i LDH-ului seric. Aceste valori serice sunt necesare pentru a fi comparate cu valorile din lichidul pleural i a determina dac revrsatul pleural este un transsudat sau un exsudat. ntotdeauna luai n considerare TB printre diagnosticele difereniale. Dac suspectai TB, prelevai sput pentru coloraie Ziehl-Neelsen i culturi pe medii speciale. Tratament Msuri generale O, fizioterapie toracic Msuri specifice Antibiotice Alegerea dumneavoastr va depinde de rezultatul coloraiei Gram. Dac nu putei obine sput, cteva reguli simple v vor ajuta: PNEUMONIE CONTACTAT N AFARA SPITALULUI, gazd imuno-competent - Streptococcus Pneumoniae, Mycoplasma Pneumoniae, Legionella Pneumophila.
84
Penicilina G 1-2 milioane UI IV la 4-6 h la pacientul suspec tat de a avea pneumonie cu pneumococc. Altfel, o bun alegere antibacterian este eritromicina, 300 mg PO sau IV la 6 h. Ad ministrarea eritromicinei IV este dureroas i poate da natere tromboflebitei. Aceast reacie poate fi minimalizat dac fiecare 500 mg de eritromicin sunt dizolvate n 500 ml SF ce este administrat IV lent, n decurs de 6 h. Dac ncrcarea volemic este o problem, doza de 500 mg, poate fi dizolvat n 250jnLSF i administrat IV n decurs de 6 h. L B P C Q j- Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus Influenzae:.Ampicilina 1 g PO sau IV la 6 h este ojjun alegere. f PNEUMONIA DE ASPIR A JE )- trebuie luat n considerare n orice situaie n care s-a produs o alterare a strii de contien sau o interferen cu reflexul de tuse (de ex. alcoolism, AVC, crize comiiale, perioad postoperatorie). Aspiraia pro dus nainte de internarea n spital este de obicei cu anagiobii ai cavitii bucale i poate fi tratat cu penicilina G 1 miL'uniti IV la 6 h sau cl indam icin 3QQ-600 mg^POsau IV la 6 h. Aspiraia produs n iimpul internrii trebuie tratat cu antibiotice care acoper spectrul Gram negativ (de ex.(geji^miin) La pacienii fVRSTNICI SAU INSTITUIONAUZAI se ntlnete cu frecven~~criscut pneumonia cu organisme Gram-negative. O bun alegere antibiotic este cefazolin 1-2 g IV la 8 h +/- u iia rninnqlir:n7i(t PNEUMONIILE DOBNDITE N SPITAL necesit acoperire Gram negativ cu o cefalosporin sau un aminoglicozid pn cnd avem rezultatul SeT cultur i antibiogram. In seciile de STIAJSC, sunt frecvent ntlnii Pseudomonas i Actinobacter i infeciile cu aceti patogeni pot fi tratate conform sensibilitii antimicrobiene specifice pe care o au aceste tulpini n spitalul dumneavoastr. ALCOOUCjl pe lng pneumonia de aspiraie, fac frecvent infeciTcuKlebsiella Pneumoniae^ Acestea trebuie tratate cu dou antibiotice, de obicei d cefalosporin i un aminoglicozid, de ex. cefazolin 1-2 g IV la 8 h i gentamicin 1,5-2 mg/kg IV ca doz de ncrcare i urmat de gentamicin 1 -1,5 mg/kg IV la 8 h dac funcia renal este normal. Aminoglicozidele pot determina nefrotoxicitate i ototoxicitate. Evitai aceste efecte secundare monitoriznd nivelul seric al aminoglicozidului, de obicei ncepnd cu cea de-a treia sau a patra doz de ntreinere, i nivelul seric al creatininei. Dac pacientul are deja insuficien renal, administrai aceeai doz de ncrcare, dar ajustai intervalul de administrare a dozei de ntreinere n funcie de clearance-ul creatininei (vezi Anexa).
DISPNEEA
85
Cel mai frecvent ntlnit patogen la pacienii cu SIDA este PNEUMOCYSTIS CARINII. Dac se suspecteaz prezena acestui organism, este necesar efectuarea unei bronhoscopii diagnostice. Dac starea general a pacientului este alterat i nu se poate efectua imediat bronhoscopia, medicul primar de gard va vrea , probabil, s administrai o doz de trimetroprimsulfametoxazol (2 cp a 480 mg) sau pentamidin (4 mg/kg/zi n perfuzie lent) i s programai o bronhoscopie ct mai repede posibil. Pacienii cu starea general alterat secundar infectrii cu P. Carinii pot beneficia i de administrarea de steroizi. Pentamidina are numeroase efecte secundare, incluznd hipotensiune, tahicardie, grea, vrsturi, gust neplcut i erupii cutanate. Unele dintre aceste efecte secundare pot fi minimalizate prin administrarea dozei n 500 ml de G5 n decurs de 2-4 h. Pe lng aceasta, anomaliile biochimice pot include: hiperkaliemie, hipocalcemie, anemie megaloblastic, leucopenie, trombocitopenie, hiperglicemie sau hipoglicemie, creterea nivelului seric al enzimelor hepatice, nefrotoxicitate reversibil, direct proporional cu doza. CAUZE PULMONARE: BRONHOSPASMUL (ASTM l BPCO) Astmul este o afeciune caracterizat prin obstrucia fluxului respirator, obstrucie ce variaz n timp. Bronhopneumopatia cronic obstructiv (BPCO) poate avea forma bronitei cronice care este un diagnostic clinic (producia de sput mucoid n cele mai multe zile a trei luni din an n doi ani consecutivi) sau forma emfizemului, care este un diagnostic morfopatologic (dilatarea cilor aeriene distal de broniolele ter minale). Cei mai muli pacieni cu BPCO au trsturi caracteris tice ambelor forme. Anamneza selectiv Pacientul fumeaz? Pacientul primete medicamente coninnd teofilin sau steroizi? Pot fi identificai factorii precipitani? (de ex. alergii speci fice, iritani non-specifici, IACRS, pneumonie, administrare de beta-blocante). Pacientul are o reacie anafilactic? Cutai dovezi ale eliberrii de histamine, de ex. wheezing, urticarie, hipotensiune. Reaciile anafilactice la pacienii spita lizai sunt cel mai frecvent ntlnite dup administrarea de sub stan de contrast IV, penicilin, sau aspirin. Dac avei suspi ciunea unei reacii anafilactice, vezi Cap. 2.4 pentru tratamentul adecvat. Aceasta este o urgen.
86
PROBLEME CARDIOVASCULARE RESPIRATORII
Examen obiectiv selectiv Exist dovezi ale unei afeciuni obstructive respiratorii? SEMNE VITALE puls paradoxal COUNG cianoza PVJ crescut (cor pulmonale) Cordul pulmonar este definit ca o insufi cien cardiac dreapt, secundar unei afeciuni pulmonare poziia traheei Pneumotoraxul poate fi o complicaie a astmului sau a BPCO i determin devi aia traheei spre partea opus plmnului afectat RESP retracie intercostal folosirea muchilor respiratori accesori diametru A/P crescut plmni supra-destini cu diafragme apla tizate wheezing Wheezing-ul difuz este cel mai adesea o manifestare a astmului sau BPCO, ns poate fi ntlnit i n ICC (astmul cardiac), embolia pulmonar, pneumonie, sau reaciile anafilactice. Asigurai-v c pacientul nu a efectuat investigaii cu sub stana de contrast administrat IV, n ultimele 12 h faz expiratorie prelungit SCV P, accentuat impuls VD, VD-S, (hipertensiune pul monar, cord pulmonar). Radiografie toracic hiperinflaia ariilor pulmonare diafragm aplatizat diametru A/P crescut cutai: infiltrate - sugernd o pneumonie concomitent; atelectazii - sugernd prezena unui dop de mucus; pneumotorax; sau pneumomediastin. Tratament Msuri generale O , V . Hidratare ^ Msuri specifice ETAPA 1. Beta - agoniti aerosoli, ca de ex. salbutamol
DISPNEEA
87
(Ventolin) 2,5 - 5,0 mg n 3 ml SF la 4 h, fenoterol (Berotec) 0,5 - 1.0 mg n 3 ml SF la 4-6 h, sau orciprenalin (Alupent) 0,2 0.3 ml n 2,5 SF la 4 h. Cu toate c intervalele de administrare standard pentru beta-agoniti sunt de 4-6 h, n bronhospasmul sever pot fi administrate cvasi-continuu atta timp ct urmrii ndeaproape apariia efectelor secundare (tahicardie supraventricular, ESV, fasciculaii). ETAPA 2. Preparate coninndTeofiJin la pacienii ce nu au primit teofiline n ultimele 24 h. Aminofilina 6 mg/kg IV n decurs de 30 de minute ca doz de atac, urmat de o doz de n treinere de 0,5 mg/kg/h IV. La pacienii cu ICC sau hepatopatii i la vrstnici, administrai 0,3 mg/kg/h; la fumtori administrai 0,7 mg/kg/h. Dac pacientul a primit teofilin n ultimele 24 h, administrai jumtate din doza de atac recomandat i conti nuai apoi cu doza de ntreinere aa cum s-a artat mai sus. Nivelul seric terapeutic recomandat pentru teofilin este de 8-10 micrograme/ml, maxim 20 micrograme/ml; peste 25 micro grame/ml apar manifestri toxice: stimularea activitii cardiace (tahicardie, ESV), tulburri Gl (grea, vrsturi) i iritabilitate SNC (cefalee, crize comiiale). S ne aducem aminte c, clearance-ul teofilinei este sczut prin administrarea concomitent de eritromicin, cimetidin (dar nu ranitidin), propranolol, allopurinol i cteva alte medicamente. ETAPA 3.^Steroiz'i\ de ex. hidrocortizon 250 mg IV bolus, urmat de administrarea unei doze de ntreinere de 100 mg la 6 h IV. (Preparatul i doza optim de steroid sunt controversate). S ne aducem aminte c steroizii necesit 6 h pn cnd devin activi, i deci trebuie administrai acum dac anticipm persis tena wheezing-ului n urmtoarele 6-24 h. n bronhospasmul acut, beclometazona dipropionat nu este eficace. Steroizii au puine efecte secundare n administrarea la afeciunile acute. La pacienii cu ICC i hipertensiune, retenia de sodiu este o problem; la diabetici poate apare hiperglicemia. Scderea prea rapid a dozelor de steroizi, poate ridica probleme. O persoan care a primit steroizi IV, pe o perioad mai mic de dou sptmni, poate ntrerupe brusc adminis trarea, fr teama apariiei efectelor de sevraj. O problem mai important o reprezint exacerbarea wheezing-ului pe msur ce doza de steroizi este sczut; aceasta poate limita rata de retragere a steroizilor. Atunci cnd pacientul dezvolt o exacerbare a bronhospasmului, o regul general este aceea de a administra medicaia etapei imediat superioare celei n care se afla pacientul n acel
88
moment. De exemplu, un pacient al crui wheezing este con trolat acas cu aerosoli cu salbutamol, probabil c va necesita administrarea att a beta-agonistului aerosoli, ct i a aminofilinei IV n timpul unui atac. Dac pacientul are wheezing, n ciuda tratamentului ambulator cu un beta-agonist i cu un preparat cu teofilin, sau dac pacientul deja ia doze mici de prednison, atunci trebuie s i se administreze steroizi IV n tim pul atacului acut. n criza astmatic sever, pot fi administrate atropin i ipratropium n aerosoli. Cutai dovezi ale existentei bronitei sau pneumoniei ca i precipitant al bronhospasmului. La aceti pacieni bronhospasmul poate persista pn la administrarea unui antibiotic adec vat. Cinci semne de alarm n astm 1. Deteriorarea brusc a strii generale la un pacient ast matic poate indica apariia unui pneumotorax. 2. Pco2 n cretere: pacienii cu atac acut de astm hiperventileaz. Un Pco2 normal" de 40 mm Hg ntr-un atac acut, poate semnifica instalarea insuficienei respiratorii. 3. Dispariia wheezing-ului: n situaiile acute , acesta este un semn nefast, indicnd c pacientul nu reuete s ventileze destul aer pentru a da natere wheezing-ului. 4. n astm i BPCO, sedativele sunt contraindicate. Asistenta poate c nu este contient de acest lucru, i din netiin poate c va cere administrarea unui somnifer de la colegul dumneavoastr, atunci cnd nu suntei de gard. Pentru a evita aceasta, scriei clar n foaia de observaie: Nu se administreaz sedative sau som nifere". 5: Aproximativ 10% din pacienii astmatici prezint triada: astm, polipi nazali i sensibilitate la aspirin. Atunci cnd prescriei analgezice la astmatici, cel mai bine este s evi tai administrarea de AINS, inclusiv aspirina, deoarece la unii pacieni care au primit asemenea medicamente au aprut reacii anafilactice. INSUFICIENA RESPIRATORIE Oricare din cele patru afeciuni ce determin dispnee, i o varietate de alte afeciuni, pot determina apariia insuficienei respiratorii. Suspectai instalarea insuficienei dac FR este mai mic de 12/min sau dac exist disociere toraco-abdominal. Confirmai diagnosticul de insuficien respiratorie acut prin msurarea GSA. O Po,<50 mm Hg sau o Pco2 > 50 mm Hg cu un pH < 7.30 cnd bolnavul respir aer atmosferic, indic insu ficien respiratorie acut.
DISPNEEA
89
1. Asigurai-v c n ultimele 24 h pacientul nu a primit anal gezice narcotice, ce pot deprima FR. Mioza va putea indi ca faptul c narcoticul este vinovat de acest lucru . Dac a fost administrat un narcotic sau dac suntei nesigur, administrai naloxon 0,2 - 2,0 mg IV imediat. 2. Dac nu se obine nici un rspuns cu naloxon , aranjai transferul la STIAJSC. Acidoza respiratorie acut cu un pH < 7,30 poate rspunde la tratamentul agresiv al afec iunii respiratorii sau neuromusculare ce a cauzat insufi ciena, ns fii pregtit pentru intubaie orotraheal dac starea bolnavului nu se mbuntete. Acidoza respirato rie acut cu pH < 7,20 necesit de obicei ventilaie mecanic pn la reversia cauzei precipitante a deterio rrii respiratorii. ADUCEI-V AMINTE! 1. Afeciunile abdominale pot prezenta dispnee. Un medic a fost chemat odat s consulte un pacient a crui dispnee a disprut de ndat ce retenia acut de urin a fost rezolvat prin introducerea unui cateter Foley i eva cuarea a 1300 ml urin. Ascita masiv i obezitatea pot compromite funcia respiratorie. 2. Nu fii ngrijorat n ceea ce privete lipsa de experien n intubarea endotraheal a pacientului. Un bolnav cu insu ficien respiratorie acut poate fi ventilat pe masc efi cient timp de ore ntregi, pn cnd cineva cu experien n intubare va putea s v ajute. 3. Dup cum ai vzut, adrenalina nu apare n protocolul tratamentului astmului. Nu este nevoie s folosim adre nalina la un adult cu un atac de astm sau BPCO dect dac bronhospasmul este elementul component al unei reacii anafilactice. Adrenalina administrat din greeal n astmul cardiac" determin instalarea IMA fatal.
2.6 SINCOPA
Sincopa este o scurt pierdere a cunotinei, datorat unei reduceri brute a debitului sanguin cerebral. n ultima vreme se folosete tot mai mult un alt termen: pre-sincopa, cu referire la situaia n care exist o reducere a fluxului sanguin cerebral sufi cient pentru a determina o senzaie de iminent pierdere a cunotinei, cu toate c pacientul nu lein". Pre-sincopa i sin copa reprezint grade variate ale aceleiai afeciuni i trebuie privite ca manifestri ale aceleiai probleme de baz. Datoria dumneavoastr este de a descoperi cauza atacului sincopai. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. ntr-adevr pacientul i-a pierdut cunotina? 2. Pacientul este nc incontient? 3. Care sunt semnele vitale? 4. Cnd evenimentul s-a produs pacientul era ntins, sttea n ezut sau era n picioare? Sincopa ce are loc atunci cnd pacientul se afl ntins este aproape ntotdeauna de origine cardiac. 5. Au putut fi observate micri asemntoare celor din criza comiial? 6. Care este diagnosticul de internare? Un diagnostic de internare - de crize comiiale, atac ischemic tranzitoriu sau afeciune cardiac - v poate ajuta s descoperii cauza atacului sincopai. 7. Pacientul s-a rnit? INDICAII Dac pacientul este nc incontient, indicai urmtoarele: 1. Pornirea imediat a unei perfuzii cu G5 (pentru a avea acces venos). 2. ntoarcei pacientul n decubit lateral stng. Aceast manevr previne cderea limbii posterior, n faringe, cu blocarea cilor aeriene superioare i micoreaz riscul aspiraiei dac apare vrstura. 3. Efectuai imediat o ECG 12 canale i o nregistrare de ritm. Cu toate c cei mai muli pacieni cu sincop i vor recpta cunotina n decurs de cteva minute, este mult mai uor s documentai o aritmie cardiac atta vreme ct pacientul este simptomatic. 4. Dac pacientul i-a recptat cunotina, dac nu sunt leziuni evidente ale capului sau gtului, i dac semnele
SINCOPA
91
vitale sunt stabile, luai urmtoarele msuri: a. pentru a pune pacientul n pat, rugai asistenta s ridice ncet pacientul n poziie eznd i apoi n poziie ortostatic b. apoi pacientul trebuie pus n pat, marginile laterale ale patului trebuie ridicate i indicai ca bolnavul s rmn n pat pn vei putea evalua situaia c. indicai efectuarea unei ECG cu nregistrare de ritm d. semnele vitale s fie msurate la fiecare 15 minute pn cnd vei ajunge la patul bolnavului. Rugai asistenta s v sune din nou dac semnele vitale devin instabile nainte de a fi putut evalua bolnavul. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste.... minute". O sincop necesit evaluarea imediat a pacientului, dac acesta este nc incontient sau dac prezint tulburri ale AV sau a TA. Dac pacientul este alert i contient, cu semne vitale normale, (i dac avei alte probleme mai urgente de evaluat), asistenta poate supraveghea bolnavul, urmnd s v cheme dac apar probleme nainte de a fi putut ajunge la pacient. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza sin copei?) Cauze cardiace Aritmii Tahicardii:
- tahicardia ventricular - fibrilaia ventricular Bradicardii: - bradicardia sinusal - bloc atrio-ventricular de grad II - III - sindromul sick sinus" Sincopa de pacemaker pacemaker-ul nu lucreaz sindromul pacemaker Sincopa de efort stenoza aortic cardiomiopatia hipertrofic
Cauze neurologice atac ischemic tranzitoriu sau AVC la nivelul bulbului crize comiiale hemoragia subarahnoidian
92
PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII Cauze vagale leinul" obinuit manevra Valsalva sincopa de tuse sincopa n cursul miciunii Sincopa de sinus carotidian Hipotensiunea ortostatlcd indus medicamentos depleie volemic disfunctie autonom Varia hiperventilaie atac anxietate AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR
Dac pacientul este incotient, aspiraia pulmonar. Dac este contient, recidiva unei aritmii cardiace potenial letale. Fiindc cei mai muli pacieni i revin din atacul sincopai n decurs de cteva minute, pierderea strii de contien nu este o problem major. De o mai mare importan este faptul c n timpul pierderii strii de contien limba bolnavului poate bloca orofaringele sau pacientul poate aspira coninut oral sau gastric n plmni, ceea ce poate duce la apariia pneumoniei de aspi raie sau a SDRA. Deci, la pacientul incontient, sarcina dum neavoastr principal este de a proteja cile aeriene pn cnd pacientul i recapt contien, i reflexele de tuse sunt din nou eficiente. De ndat ce pacientul i-a recptat contien, amenin area principal pentru via este recidiva unei aritmii cardiace potenial letale, dar nerecunoscute. Aceasta poate fi identificat i tratat cel mai bine prin transferul pacientului n STI/USC sau ntr-un alt salon in care este posibil monitorizarea permanent a ECG. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Aceast observaie simpl ajut la determinarea necesitii interveniei imediate. Cei mai muli pacieni, ce au avut un episod sincopai i i-au recptat imediat contien, arat perfect sntoi.
SINCOPA
93
Ci aeriene i semne vitale Ci aeriene. Dac pacientul este nc incontient, asigurai-v c asistenta l-a aezat n decubit lateral stng i c limba pacientului nu blocheaz faringele. Cele mai multe cazuri de sincop au o evoluie de scurt durat i n momentul n care vei fi ajuns la patul bolnavului, pacientul i-a recptat con tienta. Cutai tulburri ale semnelor vitale, ce v pot ajuta s stabilii mult mai uor diagnosticul cauzei specifice a sincopei. Care este AV? Tahicardia ventricular sau supraventricular trebuie docu mentat ECG, iar pacientul trebuie tratat imediat. (Vezi Cap.2.2 pentru tratamentul acestor aritmii). Orice pacient cu tahicardie ventricular sau supraventricu lar tranzitorie sau persistent, sau cu prezena acestora n anamnez i la care nu s-a gsit o alt cauz a sincopei, trebuie transferai n STIAJSC sau ntr-un alt salon cu posibiliti de monitorizare ECG n vederea tratamentului corect al aritmiei. Care este TA? Pacientul cu hipotensiune de repaus sau ortostatic trebuie tratat aa cum se arat n Cap.2.4. S ne aducem aminte c o hemoragie intern masiv, ca de exemplu o hemoragie Gl sau un anevrism aortic rupt, se poate prezenta uneori ca un atac sin copai. Dac hipertensiunea se asociaz cu cefalee i redoare a cefei, se ridic suspiciunea unei hemoragii subarahnoidiene. O scurt pierdere a strii de contient este frecvent ntlnit la debutul hemoragiei subarahnoidiene i se asociaz adeseori cu vertij, sau vrsturi. Care este temperatura? Pacienii cu sincop sunt rareori febrili. Dac febra este prezent, se datorete de obicei unei boli concomitente i nu este legat de atacul sincopai. Cu toate acestea, i n mod spe cial, dac atacul sincopai nu a fost vzut de nimeni, fii grijulii nainte de a exclude posibilitatea unei crize comiiale secundare meningitei, care se poate prezenta ca sincop cu febr*. Anamnez selectiv i Date din foaia de observaie S-a mal ntmplat aa ceva nainte? Dac s-a mai ntmplat nainte, ntrebai pacientul dac s-a pus un diagnostic la episodul anterior. Ce i aduc aminte bolnavul sau martorii din ceea ce s-a ntmplat n momentele imediat premergtoare sincopei? sincopa ce apare la trecerea din poziia de clinostatism sau poziia ezut n poziia de ortostatism, sugereaz prezena hipotensiunii ortostatice
94
PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII prezena unei ..aurei nainte de sincop, chiar dac este rar ntlnit, poate indica o criz comiial ca i cauz a sincopei palpitaiile ce preced atacul pot sugera o aritmie cardiac Ca i cauz a sincopei sincopa ce apare n cursul sau imediat dup: efectuarea unei manevre Valsalva, un acces de tuse sau miciune se poate datora unei reduceri mecanice a ntoarcerii venoase sincopa ce apare dup ntoarcerea capului ntr-o parte, n special dac pacientul poart un guler strns, poate fi o Sincop a iniisiilni rarotiriian parestezii i furnicuri la nivelul minilor sau feei sunt frecvent ntlnite tmedlaf nainte de pre-sincop sau sin cop datorate hiperventilrii sau anxietii.
Exist n antecedente o afeciune cardiac? Un pacient cu o afeciune cardiac pre-existent poate avea un risc crescut de a dezvolta aritmii. A avut vreodat pacientul o criz comiial? O criz comiial pe care nimeni nu a vzut-o se poate prezenta ca o sincop. ntrebai pacientul dac n cursul sin copei i-a mucat limba sau dac a avut incontinen pentru urin sau materii fecale. Prezena oricruia dintre" aceste ele mente poate sugera criza comiial. A avut pacientul AVC? Un pacient cu boal cerebro-vascular cunoscut este un candidat foarte probabil pentru un atac ischemic tranzitor sau un AVC localizat n bulb. S ne aducem aminte ns c, ateroscleroza este un proces difuz, i deci pacientul cu antecedente de AVC poate avea i ateroscleroz coronarian ce poate da natere aritmiilor cardiace. Ce i aduce aminte pacientul la trezire din atacul sinco pai? In cazul crizelor comiiale, sechelele cel mai frecvent ntl nite sunt: cefaleea, ameeala i confuzia mental, ns acestea nu sunt prezente n cazul aritmiilor cardiace. Care este medicaia? Controlai medicaia pentru a vedea ce fel de medicamente primete pacientul. Digoxin, propranololul i blocantele de pomp de calciu pot determina bradicardii. Digoxin, dac este prezent n cantiti toxice, poate precipita tahicardia ventricular. Chinidina, procainamida, disopiramida, sotalol-ul, amiodarona, antidepresivele triciclice i fenotiazinele pot prelungi intervalul QT ducnd la apariia tahicardiei ventriculare (torsada vrfurilor). (Fig. 2.6-1 a) sau a sindromului intervalu lui QT prelungit" (Fig. 2.6-1 b).
SINCOPA
95
interval QT prelungit (de obicei > 0,40s)
Fig. 2.6-1 a = torsada vrfurilor b = interval QT prelungit Prazosinul poate determina apariia ocazional a sincopei dac se administreaz mai mult de 2 mg ca doz de ncrcare. Fenotiazinele i antidepresivele triciclice scad pragul apariiei crizelor comiiale i pot determina apariia unei crize comiiale. Examen obiectiv selectiv Examenul obiectiv se adreseaz gsirii unei cauze a sin copei. La fel de important este n aceast etap i cutarea eventualelor leziuni suferite de bolnav n timpul atacului sinco pai. SEMNE VITALE repetai-le acum COUNG ex. fund de ochi - cutai hemoragii subhialoide (HSA). Sngele difuzeaz ntre stratul de fibre retiniene i membrana limitant intern, formnd un buzunar* plin cu snge ce are marginile bine delimitate i prezentnd adesea un nivel lichidian plgi ale limbii i obrazului (criza comiial) sufluri carotidiene sau vertebro-bazilare (AIT sau AVC). Uneori poate fi auzit un suflu arterial vertebral, auscultnd cu ste toscopul la baza gtului, suflu ce poate reprezenta o stenoz vertebro-bazilar redoare a cefei (meningita ce determin o criz comiial; HSA) RESP crepitaii, wheezing (aspiraie n timpul episodului sincopai)
96
PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII SCV pacemaker (sincopa de pacemaker) PVJ sczut (depleie volemic) fibrilaie atrial (embolie vertebro-bazilar) suflu sistolic (stenoz aortic; hipertrofie septal asimetric) incontinen urinar (criza comiial) incontinen materii fecale (criza comi ial) palpai oasele cutnd o eventual frac tur produs cnd pacientul a czut trebuie efectuat o examinare neurologic complet cutnd semne reziduale de localizare, semne ce pot indica AIT, AVC, HSA, leziune intracranian nlocuitoare de spaiu, paralizia Todd. AIT sau AVC vertebro-bazilare se nsoesc frecvent de alte semne ale disfunciei bulbului (de ex. anomalii ale nervilor cranieni precum diplopie, nistagmus, paralizie facial, vertigo, disfagie, disartrie).
GU RECTAL SMS NEURO
Tratament De cele mai multe ori nu putem gsi o cauz imediat pen tru sincop. Deoarece tratamentul variatelor cauze de sincop este att de diferit, nainte de a trece la tratamentul definitiv, tre buie s avem o dovad documentat a cauzei episodului sinco pai; investigaiile se pot ncheia n decurs de cteva zile. Datoria dumneavoastr dup evaluarea pacientului cu sincop este s decidei pe baza datelor obinute din anamnez, examen obiec tiv i examinri de laborator, care este cauza cea mai probabil a sincopei i s programai investigaiile de rigoare. Cauze cardiace Dac se suspecteaz o cauz cardiac de sincop, fie c este o aritmie, probleme valvulare sau de pacemaker, pacientul trebuie imediat transferat n USC sau ntr-un alt salon n care este posibil monitorizarea ECG continu. Dac nu sunt disponibile paturi cu monitor ECG i dac nu exist suspiciunea unei aritmii induse de ischemie, trebuie programat o monito rizare tip Holter pentru a doua zi. Luai n considerare, ntotdeauna, ca etiologie a sincopei de origine cardiac un IMA tcut" cu un bloc atrio-ventricular tranzitor, o tahicardie ventricular sau o fibrilaie ventricular. Tratamentul aritmiilor specifice (dac sunt prezente n momentul evalurii pacientului) este discutat n Cap.2.2.
SINCOPA Tahicardii: Bradicardii: Tahicardia ventricular pg. 46 Fibrilaia ventricular pg. 331-332 Bradicardia sinusal pg. 52 Bloc atrioventricular pg. 52
97
Sincopa de pacemaker va necesita un consult cardiologie pentru nlocuirea pacemaker-ului sau pentru reprogramarea sa. Dac presupunem c stenoza aortic sau hipertrofia septal asimetric sunt responsabile pentru sincopa de efort, progra mai efectuarea unei ECG pentru a documenta leziunea car diac suspectat i rugai cardiologul s examineze bolnavul. Cauze neurologice Un AIT sau AVC localizat la nivelul bulbului trebuie evaluate printr-o tomografie computerizat cerebral. Trebuie nceput tratamentul cu anticoagulante sau inhibitori de agregare plachetar, dup consultul neurologic. Dac suspectai o criz comiial, trebuie s documentai mai nti cauza crizei comitiale aa cum se arat n Cap.3.3. Dac se suspecteaz o HSA, programai de urgen o tomo grafie computerizat cerebral fr substan de contrast, cutnd un anevrism sau snge n spaiul subarahnoidian. O tomografie normal nu exclude o HSA i va trebui efectuat o puncie lombar care s confirme prezenta lichidului cefalo rahidian xantocromic. Dac se gsete o astfel de leziune, tre buie consultat un neurochirurg pentru a investiga i trata n con tinuare pacientul. Cauze vagale Un atac vaso-vagal suspectat poate fi tratat fr transfer la STI/USC aa cum se arat n Cap.2.4. Diagnosticul definitiv de sincop de sinus carotidian nece sit aplicarea unei compresiuni carotidiene potenial pericu loase, ce trebuie realizat n timp ce bolnavul este monitorizat ECG. Cu toate c pacientul nu necesit transfer n STI/USC n cursul nopii, trebuie fcute aranjamentele necesare pentru dimineaa urmtoare, n vederea evalurii ritmului cardiac n cursul masajului sinusului carotidian. Hipotensiune ortostatic Sincopa datorat depleiei volemice poate fi tratat prin reechilibrare volemic cu lichide IV, aa cum se arat n Cap.2.4. Hipotensiunea ortostatic indus de medicamente i disfuncia autonom ridic probleme complexe de tratament i, atta vreme ct status-ul volemic al pacientului este normal, poate fi rezolvat n cursul dimineii, dup consultaiile neuro logului i farmacistului clinician.
98
Pn la corectarea problemei ce a dus la apariia hipotensiu nii ortostatice, instruii pacienii c, dac se dau jos din pat n cursul nopii, trebuie s: (1) roage asistenta s i ajute i (2) tre cerea din clinostatism n ortostatism s se fac lent i cu o pauz n poziia eznd. Varta Sincopa datorat hiperventilatieL sau strilor de anxietate . poate fi ameliorat rugnd pacientul s respire ntr-o pung de hrtie atunci cnd se simte anxio sau pre-sincopar. Aceast manevr va corecta hipocgaaeea i va preveni apariia unui nou atac sincopai. ADUCEI-V AMINTE! 1. La pacienii vrstnici principalul pericol al atacului sinco pai nu este neaprat boala ce a provocat sincopa, ci mai degrab fractura sau alte leziuni suferite n timpul cderii. 2. Cu excepia atacului Stokes-Adams (bloc AV de gradul III), adevrata sincop apare rareori la un pacient n decu-
3. PROBLEME NEUROLOGICE
3.1. STAREA CONFUZIONAL
Starea confuzional este o problem frecvent ntlnit la pacienii internai. Din nefericire, termenii de delirium tremens, psihoz toxic, sindrom cerebral acut sau stare confuzional sunt termeni folosii pentru a se referi la aceeai stare de con fuzie. Cnd se folosete termenul de encefalopatie metabolic, se nelege c starea confuzional nu se datoreaz unor tul burri psihotice sau unor leziuni intracraniene. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Clarificai situaia. n ce fel este pacientul confuz? 2. Care sunt valorile semnelor vitale? 3. S-a produs vreo schimbare n nivelul de contien? 4. Au mai fost nainte episoade confuzionale? 5. Care este motivul internrii? 6. Este pacientul diabetic? 7. Care este vrsta pacientului? n comparaie cu un pacient n vrst de 80 de ani, cu polimedicaie, un pacient n vrst de 30 de ani este foarte probabil s aib o cauz grav i totui reversibil a strii confuzionale. 8. Ce medicale primete pacientul? INDICAII Rugai asistenta s preleveze snge pentru dozarea glicemiei. Hipoglicemia este o cauz rapid reversibil de con fuzie. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute". Starea confuzional este asociat cu febr, scderea nivelu lui de contien sau agitaie acut (de ex. pacient ce nu poate fi controlat"). PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav: SNC (Intracranian) 1. AVC 2. Traumatism cerebral (hematom subdural sau epidural, contuzie) 3. Demen Boala Alzheimer (80-90 % din toate demenele)
102
PROBLEME NEUROLOGICE Dementa post infarct cerebral repetat Boala Parkinson Hidrocefalie cu presiune normal Encefalopatie hipertensiv Status post AVC Neoplazie malign (tumor primitiv a SNC, metastaze SNC, sindrom paraneoplazic) Encefalopatie Wemicke (deficit tiamin) Deficit vitamina B12
4. 5. 6. 7. 8.
SISTEMIC Medicamente 1. ntreruperea consumului de alcool. Starea confuzional la un pacient alcoolic, poate aprea atunci cnd pacientul este sub influenta alcoolului la nceputul perioadei de ntrerupere a consumului de alcool (sindromul de sevraj) sau mai trziu ca dellrium tremens. 2. Abuzul de medicamente narcotice sau sedative sau ntre ruperea consumului acestor medicamente. Chiar i dozele normale* ale acestor medicamente determin confuzie, mai ales la vrstnici. 3. Medicaia psihotrop (antidepresivele tricidice, litiul, fenotiazinele, inhibitorii de MAO, benzodiazepinele). 4. Medicamentele antihipertensive (metildopa, beta-blocantele). 5. AINS inclusiv aspirina. 6. Varia (steroizi, cimetidina, antihistaminicele, anticolinergicele). Insuficiena de organ 1. Insuficiena respiratorie (hipoxie, retenia CO sindromul emboliei lipidice). 2. ICC, encefalopatie hipertensiv. 3. Insuficien hepatic (encefalopatie hepatic). 4. Insuficien renal. Metabolice 1. Hiperglicemia, hipoglicemia 2. Hipematremia, hiponatremia 3. Hipercalcemia Endocrine 1. Hipertiroidism sau hipotiroidism 2. Hiperadrenocorticism sau hipoadrenocorticism Infecie sau Inflamaie 1. Meningita, encefalita, abces cranian 2. Vasculita cerebral (LES, poliarterita nodoas)
STAREA C0NFUZ10NAL 3. Boala Lyme (borrelioz) Afeciuni Psihiatrice 1. Tulburri maniacale, depresie 2. Schizofrenie
103
AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR hematomul subdural sau epidural delirium tremens meningita ocul septic Pacienii cu un hematom subdural sau epidural pot prezen ta iniial doar o stare confuzional. Pacienii cu delirium tremens netratat au o mortalitate de pn la 15%. Meningita trebuie recunoscut precoce, dac vrem ca medicaia antibiotic s fie eficient. Infecia nerecunoscut, indiferent de surs, poate duce la oc septic, n special la pacienii n vrst, ce nu dezvolt trsturile tipice ale unei infecii. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Cei mai muli pacieni cu delirium tremens au starea gene ral alterat, pe cnd pacienii cu demen au starea general bun. Ci aeriene, Semne vitale, Glicemie Pacientul primete oxigen? Oxigenul administrat n flux (>6l/min) i concentraie mare (F,o,>40%) la un pacient cu BPCO poate deprima centrul respi rator, dnd natere unei stri confuzionale prin hipercarbie. Care este TA? Encefalopatia hipertensiv este rar: TA diastolic este de obicei > 120 mmHg. Starea confuzional asociat cu o TA sistolic < 90 mmHg se poate datora unei perfuzii cere brale ineficiente. La pacientul confuz, hipotensiv, trebuie con siderate i alte cauze metabolice: supradozare medicamen toas, insuficien suprarenalian sau hiponatremie. Care este AV? Tahicardia sugereaz sepsis-ul, delirium tremens, hipertiroidism, sau hipoglicemie, ns poate fi ntlnit i la un pacient agitat, anxios. Care este temperatura? Febra sugereaz infecie, delirium tremens, vasculit cere bral, sau sindromul emboliei lipidice.
104
PROBLEME NEUROLOGICE
Care este frecvena respiraiei? Confuzia, asociat cu tahipnee, ar trebui s ne alerteze cu privire la posibilitatea unei hipoxii. Tahipneea cu confuzie i peteii, aprute la un pacient tnr cu fractur de femur, alctu iesc tabloul clasic al unei embolii iipidice. Care este glicemia? Hipoglicemia este frecvent ntlnit la pacienii cu diabet zaharat ce au primit doza obinuit de insulin, dar nu au mn cat. Rareori cauza este o doz greit de insulin, adminis trarea n plus de insulin sau un insulinom (vezi Cap. 8.1 pen tru tratamentul hiperglicemiei i al hipoglicemiei). EXAMEN OBIECTIV SELECTIV I COUNG Rigiditate nucal (meningit) Edem papilar (encefalopatie hipertensiv, proces intracranian nlocuitor de spaiu) Simetria i mrimea pupilelor Midiriaza sugereaz tonus simpatic cres cut, ca de ex. n delirium tremens, pe cnd mioza sugereaz exces de narcotice, sau administrarea de picturi miotice Palpai craniul cutnd fracturi, hematoame, sau laceraii (hematoame subdurale sau epidurale, contuzii) Hemotimpan sau otoragia (fractura de baz de craniu) NEURO Se impune o examinare detaliat a statusului mental atunci cnd se evalueaz un pacient confuz. Cu toate acestea, dac pacientul este incontient, sau agitat, necooperant, nu toate testele discutate mai jos vor putea fi realizate Status mental Aspect general - comportament i atitu dine Nivel al contienei - alert sau somnolent Orientare - timp, loc i persoan Atenie - rememorarea cifrelor Vorbire - deficit al limbajului Afect - depresie, agitat, nelinitit Gndire - fug de idei, circumstanialitate, perseverare, pierderea asociaiilor. Coninutul gndurilor - deluzii, gndire concret
STAREA CONFUZIONAL
105
Percepie - deluzii, halucinaii (auditive, vizuale) Memorie - imediat = repetarea cifrelor, rememorarea a patru obiecte dup 5 min; recent = ntrebri despre ultimele 24 de ore; ndeprtat = ziua de natere, oraul de reedin Funcia intelectual - numele ultimilor trei conductori ai statului Calcul - din 7 n 7 sau din 3 n 3 Judecata - testai situaii ipotetice. Este necesar, de asemenea, un examen neurologic complet (n limita impus de examinarea status-ului mental). Pacientul prezint tremor (delirium tremens, boala Parkinson)? Exist o asimetrie a pupilelor, cm purilor vizuale, micrilor oculare, membrelor, tonusului, reflexelor? Asimetria sugereaz o boal cerebral structural. TRATAMENT I Meningita bacterian Dac exist suspiciunea unei m eningite bacteriene, vezi Cap. 8.2, pentru evaluare i tratament. Leziune intracranian O leziune structural intracranian (ex. AVC, tumor, hematom subdurai sau hematom epidurai) ar trebui suspectat la pacientul cu o asimetrie recent descoperit la examenul neu rologic. Un TC cranian de urgen poate ajuta la definirea leziu nii intracraniene. Dac se descoper un hematom subdurai sau epidurai sau o hemoragie cerebeloas, se impune transferul rapid ntr-un serviciu de neurochirurgie. Delirium tremens Pacienii cu delirium tremens (confuzie, febr, tahicardie, pupile dilatate, diaforeza) i care au ntrerupt consumul de alcool trebuie sedai urgent. Benzodiazepinele s-au dovedit efi ciente. Doza de ncrcare de diazepam este de 5-10 mg IV administrat lent (2-5 mg/min) repetat la 30 sau 60 de minute, pn cnd pacientul este sedat (somnoros, dar se trezete cnd este stimulat). Doza de ntreinere este de 10-20 mg PO la 6 ore, cteva zile, doz ce trebuie progresiv redus ulterior. Se mai poate folosi i clordiazepoxid, 100 mg PO la 6 ore, cteva zile, cu o scdere progresiv a dozei n continuare. Tiamlna Pentru a preveni encefalopatia Wemicke, este necesar administrarea de tiam in (vit. B,), n doz de 100 mg PO, IM sau
106
Fig. 3.1-1 Peteii conjunctivale t fundice ce apar fn sindromul emboliei lipkJice IV zilnic, maximum trei zile. Dup administrarea primei doze de tiamin, se va administra G5SF pentru corectarea deficitului volemic. EXAMEN OBIECTIV II (E x i ti cauze de confuzie ce pot fi corectate?) SEMNE VITALE repetai-le acum COOUNG peteii conjunctivale i fundice (sindromul embolie lipidic) (Fig. 3.1-1) limb sau obraz mucate (post criz comiial) gue (hipertiroidism sau hipotiroidism) RESP cianoz (hipoxie) torace n butoi* - torace cu diametrele A/P i transversal mrite - (BPCO cu hipoxie sau hipercarbie) crepitaii n baze bilateral (ICC cu hipoxie) SCV PVJ crescut S, prezent (ICC) edeme gambiere ABD durere la nivelul unghiului costovertebral (pielonefrita) ficat, splin, rinichi sensibile la palpare (infecie) Biumberg pozitiv (infecie intraabdominal) matitate decliv n flancuri, circulaie cola teral vizibil (insuficien hepatic)
STAREA CONFUZIONAL NEURO
107
TEGUMENT
pupile Argyll-Robertson, adic pupile ce acomodeaz la distant, dar nu reacioneaz la lumin (sifilis) (Fig. 3.1-2) paralizii nervi cranieni (boala Lyme infecie cu Borrelia Burgdorferi) asterixis, apraxie construcional (insufi cien hepatic) (Fig. 3.1-3) peteii n axil, la nivelul gtului i torace lui superior (sindromul emboliei grsoase)
Anamnez l examene de laborator Ce medicamente primete bolnavul? Aducei-v aminte c o doz chiar normal* din anumite medicamente poate determina confuzie la vrstnici.
Flg. 3.1-2 Pupilele Argyll Robertson Pupilele nu reacioneaz la lumin ins acomodeaz pentru distant
108
. ............. .....................
Teste de apraxie construcional a. Copiai urmtoarele desene
b. Desenai o cas sau un cadran de ceas c. Semnati-v
Fig. 3.1-3 Sus: Asterixis. Micri oscilante ale minii atunci cnd braele sunt ntinse. Jos: Teste de evideniere a apraxiei construcfionale Bolnavul este sau a fost alcoolic? Este important s stabilim cnd a ingerat bolnavul alcool ulti ma dat, deoarece simptomele de sevraj apar n primele 7 zile de post. Examinai rezultatele cele mai recente ale testelor de labo rator care pot explica starea confuzional a pacientului. glicemie (hipoglicemie, hiperglicemie) uree, creatinin (insuficient renal) teste ale funciei hepatice (insuficient hepatic) sodiu (hiponatremie, hipematremie) calciu (hipercalcemie)
STAREA CONFUZIONAL
109
Hb, MCV, morfologie eritrocitar (anemie cu macrocite ovale sugereaz deficit de B12 sau folat) leucograma complet (infecie) GSA (hipoxie sau retenie de CO,) T TSH (hipertiroidism, hipotiroidism) ANA, factor reumatoid, VSH, C3, C4 (vasculit) nivelul seric al diferitelor medicamente (digoxin, litium, aspirin, antiepileptice) TRATAMENT II Medicamente Dac starea confuzional este secundar medicamentelor, oprii medicaia. Dac este indicat anularea depresiei narcotice postoperatorii, administrai naloxon 0,2-1,0 mg IV, IM sau SC la 5 min. (doza maxim total 10 mg) pn cnd se ajunge la nivelul de contien dorit. Pentru a menine reversia depresiei SNC, sunt necesare doze de ntreinere administrate la 1-2 ore. Naloxona trebuie folosit cu precauie la pacienii dependeni fizic de opiacee. Demena Demena este un diagnostic de excludere. Pentru a exclude cauze tratabile de demen sunt necesare urmtoarele investi gaii: hemoleucogram complet, electrolii, uree, creatinin calciu, fosfor funcii hepatice dozarea seric B12, T4 Wassermann TC cranian insuficien renal i hepatic in stadiile finale ale insuficienei hepatice sau renale, asigurai-v c situaia nu a fost complicat prin medicaie hepatotoxic sau nefrotoxic. Dac este indicat, trebuie s recurgem la tratamentul agresiv al insuficienei renale (dializ) sau al insufi cienei hepatice (lactuloz, neomicin). Hiponatremle sau hipernatremie Pentru tratamentul acestor stri vezi Cap. 7.3. Hipercalcemie Pentru tratamentul hipercalcemiei, vezi Cap. 7.1. Deficit vitamina B12 Deficitul de vitamina B12 trebuie confirmat prin efectuarea unui examen al morfologiei eritrocitelor. Dac se pun n evi den macrocite ovale, efectuai o dozare a nivelului de folat n eritrocite i a nivelului seric de vitamina B12.
110
Tulburri maniacale, depresie sau schizofrenie Dac suspectai pacientul de tulburri maniacale, depresie sau schizofrenie, cerei un consult psihiatric pentru confirmarea diagnosticului. Agitaia la un pacient confuz necesit adminis trarea de haloperidol 1-5 mg PO sau IM la 4-6 h. Vasculita cerebral Vasculita cerebral este rar. Tratamentul acceptat este administrarea de steroizi n doze mari. Embolie llpidic Sindromul de embolie lipidic poate avea o mortalitate de pn la 8 %. Tratamentul const n principal n administrarea de oxigen. Dac pacientul necesit un F,o, > 0,5, transferai-l n STI pentru intubare i ventilaie mecanic cu PEEP (presiune pozi tiv la sfritul expirului).
3.2. CEFALEEA
Cefaleea cronic este o problem obinuit. Pacienii spita lizai se plng adesea de cefalee. Trebuie s decidei dac cefaleea este cronic sau dac este un simptom al unei afec iuni grave. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Ct este de sever cefaleea? De cele mai multe ori cefaleea este de intensitate mode rat i nu pune probleme deosebite dac nu se asociaz cu alte simptome. 2. Debutul a fost brusc sau progresiv? Debutul brusc al unei cefalei severe sugereaz o hemo ragie subarahnoidian. 3. Care sunt semnele vitale? 4. S-a produs o modificare a strii de contien? 5. Exist antecedente de cefalee cronic sau repetat? 6. Care a fost motivul internrii? INDICAII 1. Rugai asistenta s msoare temperatura pacientului dac nu a fost msurat n ultima or. Meningita bacterian se poate prezenta doar cu febr i cefalee. 2. Dac suntei sigur c cefaleea reprezint o problem cronic, anterior diagnosticat, recurent, atunci putei administra medicaia ce a calmat cefaleea anterior, sau un analgezic nonnarcotic (acetaminofen). Rugai asisten ta s v telefoneze n decurs de dou ore dac cefaleea nu se calmeaz cu medicaia administrat. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute*. Cefaleea, asociat cu febr sau cu alterarea strii de con tient ca i cefaleea sever cu debut brusc, v oblig s con sultai pacientul imediat. Este necesar evaluarea imediat a bolnavului dac cefaleea cronic sau recurent este mai sever dect de obicei sau dac caracterul durerii este diferit. Aceast evaluare poate atepta o or sau dou dac sunt probleme mai urgente de rezolvat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza cefaleel?)
112
Cefaleea cronic (recurent) 1. Psihogen - cefaleea tensional* - depresie - anxietate 2. Vascular - migren - cefaleea Bing-Horton (duster headache*) Cefaleea acut 1. Vascular - hemoragie subarahnoidian - hemoragie intracerebral 2. Presiune intracranian crescut - leziune nlocuitoare de spaiu - hipertensiune malign - hipertensiune intracranian benign 3. Infecioas - meningit - encefalit 4. Post-traumatic - contuzie - hematom epidurai sau subdurai 5. Cauze locale - arterita temporal - glaucom acut cu unghi ngust AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR meningit bacterian * herniere (transtentorial, cerebeloas, central) Meningita bacterian trebuie recunoscut precoce dac vrem ca tratamentul antibacterian s fie eficient. Hemierea se poate produce ca rezultat al unei tumori, unui hematom epidu rai, sau oricrei leziuni nlocuitoare de spaiu. (Fig. 3.2-1) LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat, sau critic? Cei mai muli pacieni cu cefaiee cronic au o stare general bun. Cei cu migren au starea general alterat. Ci aeriene i semne vitale Care este temperatura? Febra asociat cu cefaiee: trebuie s decidei dac este necesar o PL.
CEFALEEA
113
Flg. 3.2-1 Hemierea SNC. a. herniere angul, b. herniere uncal, c. herniere cerebeloas Care este TA? Hipertensiunea malign (hipertensiune cu edem papilar) se asociaz cu o TA sistolic >190 mmHg i o TA diastolic >120 mmHg. De obicei, cefaleea nu este un simptom al hipertensiunii dac pacientul nu a avut un puseu de hipertensiune recent iar TA diastolic este < 120 mmHg.
114
Care este AV? Hipertensiunea n asociere cu bradicardie poate fi o mani festare a tensiunii intracraniene crescute. Examen obiectiv selectiv I (pacientul are meningit sau presiune intracranian crescut) COUNG redoare de ceaf (meningit sau hemoragie subarahnoidian) edem papilar (hipertensiune intracranian) un semn precoce al hipertensiunii intra craniene este absena pulsaiilor venoase la examenul fundului de ochi (Fig. 3.2-2) NEURO statusul mental simetria pupilar pupile asimetrice asociate cu deteriorarea rapid a strii de contien reprezint o situ aie amenintoare de via. Chemai imediat neurochirurgul pentru evaluarea i tratamen tul unei probabile hemieri uncale semnul Kemig i Brudzinski (meningit sau hemoragie subarahnoidian) (Fig. 3.2-3) se impune o examinare neurologic complet dac sunt prezente: redoarea de ceaf sau asimetria pupilar. Tratament I Dac este prezent rigiditatea cefei, dar edemul papilar lipsete, programai imediat o TC i apoi efectuai o puncie lombar. Notai ora. Dac se suspecteaz meningita bacterian, ar trebui s avei rezultatul de la tomografie, s fi efectuat o puncie lombar iar pacientului s i se administreze prima doz de antibiotice - totul n decurs de o or. Dac se suspecteaz o meningit bacterian, dar TC cra nian nu se poate face n decurs de o or, alegei una din cele dou alternative de mai jos: 1. efectuai o puncie lombar i apoi ncepei tratamentul antibiotic IV sau: 2. administrai imediat, empiric, antibiotice cu spectru larg (vezi discuia de mai jos), efectund puncia lombar dup efectuarea TC craniene. Dac rigiditatea cefei este nsoit de edem papilar, puncia lombar este contraindicat din cauza riscului de apariie a sindromului de angajare. Meningita, empiemul subdural, abcesul cranian, toate se pot manifesta cu edem papilar i rigiditate a cefei. TC poate ajuta la diagnosticul diferenial.
CEFALEEA
115
Fig. 3.2-2 Modificri fundice n edemul papilar, a. normal b. edem papilar precoce c. edem papiar moderat cu hemoragie incipient d. edem papilar sever cu hemoragie extensiv Antibioterapia empiric este urmtoarea: Meningita bacterian Adult Penicilina G 2 milioane uniti IV admi nistrat n decurs de 30 de minute, repetat ta fiecare 2 h, sau 4 milioane IV la 4 h Imunosupresie O cefalosporin generaia a Ili-a ce alcoolism sau traverseaz bariera cerebral i o > 60 ani aminoglicozid Post-craniotomie Penicilina G 10 milioane Ul/zi IV traumatism spinal (n primele 72h) Post-craniotomie, Cefalosporin generaia a-lll-a ce traverseaz traumatism spinal bariera cerebral i o aminoglicozid, plus (dup 72h) o penicilin rezistent la penidlin-az.
116
Rfl. 3.2-3 a. Semnul Brudzinski. Este pozitiv dac pacientul flecteaz activ coapsele i genunchii ca rspuns la Dedarea pasiv a cefei efectuat de examinator b. Semnul Kemig. Este pozitiv dac apare durere sau rezistent la extensia pasiv a genunchiului din pozifia de flexie la 90 a coapsei i genunchiului
CEFALEEA Empiemul subdurai i Abcesul cerebral
117
Secundar sinuzitei Penicilin G 15-20 mii Ul/zi IV plus fronto-etmoidale Cloxacilin 0,5-1 g/6 h IM plus Cloramfenicol 500mg/6 h PO (60 pn la 90% din empiemele subdurale sunt cauzate de extensia unei sinuzite sau unei otite medii) Secundar unei otite Penicilin G 10 mii Ul/zi IV plus medii, mastoidite, cefalosporin generaia a-lll-a - IV abces pulmonar plus Metronidazol 1g/zi Post-traumatic Cloxacilin, plus cefalosporin generaia a treia. Dup nceperea antibioterapiei, un pacient cu empiem sub durai sau abces cerebral trebuie consultat de un neurochirurg. Terapia antiepileptic profilactic trebuie administrat de rutin dup cum urmeaz: fenitoin doz de ncrcare 15 mg/kg cu o rat a administrrii nu mai mare de 25-50 mg/min urmat de o doz de ntreinere de 100 mg IV la 8h sau 300 mg PO zil nic. Hipertensiunea intracranian, secundar edemului cerebral, se trateaz prin administrarea de corticosteroizi: dexametazon 10 mg IV iniial, urmat de o doz de ntreinere de 4 mg IM la 6h. Examen obiectiv selectiv i date din foaia de observaie. Debutul cefaleei a fost brusc sau insidios? Debutul brusc al unei cefalei severe sugereaz o cauz vas cular, cea mai grav fiind hemoragia subarahnoidian. Ct de sever este cefaleea? Cele mai multe cefalei sunt de intensitate moderat i nu incapaciteaz. Cu toate acestea, atunci cnd cefaleea din cadrul migrenei se asociaz cu dureri de intensitate mare, pacientul are starea general alterat. Au fost prezente slmptome prodromale? Greaa i vrsturile se asociaz cu hipertensiunea intracra nian, ns pot aprea i n migren sau glaucom cu unghi nchis. Fotofobia i redoarea de ceaf se asociaz cu meningi ta. Clasica aur vizual (scintilaii, scotoame migratorii, vedere neclar) ce precede migrena ajut la punerea diagnosticului, ns absena acestor simptome nu exclude migrena. Exist antecedente de cefaiee cronic, recurent? Migrena i cefaleea recurent urmeaz un anumit tipar, ntrebai pacientul dac durerea de cap este cea obinuit probabil c pacientul va pune diagnosticul pentru dumnea voastr.
118
Exist n antecedente un traumatism cranian recent sau abuz de alcool? Hematoamele subdurale pot debuta insidios la 6-8 sp tmni dup un traumatism aparent minor. Exist o inciden crescut a acestor traumatisme la pacienii alcoolici. Pupilele pacientului au fost dilatate medicamentos de un oftalmolog sau de oricare alt medic n cursul ultimelor 24 h? Glaucomul acut cu unghi nchis poate fi precipitat de dilatarea pupilar. Pacientul se plnge de o cefalee unilateral, sever, localizat la nivelul frunii, i poate prezenta grea, vrsturi, i chiar dureri abdominale. Exist tulburri de vedere? Exist antecedente de claudicale a mandibulei? Arterita temporal este o boal sistemic (subfebriliti, pierdere ponderal, anorexie, astenie) i se ntlnete la pacienii cu vrsta peste 50 de ani. Dac este suspectat aceast afeciune, msurai imediat VSH. Pierderea vederii n cadrul arteritei temporale este o urgen medical i trebuie tratat dup un consult cu un neurolog i un reumatolog. Ce medicamente primete pacientul? Medicamente precum nitraii, blocanii de pomp de calciu, indometacina pot da natere cefaleei. Examen obiectiv II SEMNE VITALE repetai-le acum COUNG ochi rou" (glaucom cu unghi nchis) hemotimpan sau snge n canalul auricu lar (fractur de baz de craniu) artere temporale mrite, dureroase (arte rit temporal) hemoragii retiniene (hipertensiune) ptoz palpebral, midriaz, ochi deviat n jos i in afar (anevrism al arterei comuni cante cerebrale posterioare) durere la palpare sau absena transiluminrii sinusurilor frontale sau maxilare (sinuzit sau empiem subdural) suflu cranian (malformaie arteriovenoas) NEURO examinare neurologic complet Care este nivelul strii de contien? Somnolena, cscatul, imposibilitatea con centrrii asociate cu cefalee sunt semne nefaste. La un pacient cu hemoragie sub-
CEFALEEA
119
SMS
arahnoidian, acestea pot fi singurele semne Exist asimetrie pupilar, a cmpurilor vizuale, a micrilor ochilor, a limbii, a tonului vocii, a reflexelor? Asimetria su gereaz o boal cerebral structural Dac gsim o asimetrie, se impune efec tuarea unei TC Palpai craniul i faa cutnd fracturi, hematoame i plgi Dovezi ale unui traumatism cranio-cerebral sugereaz posibilitatea unui hematom subdurai sau epidurai.
Tratament II Cefaiee cronic psihogen Cefaleea cronic psihogen (depresie, anxietate) poate fi tratat temporar cu analgezice non-narcotice. Acesta este cel mai frecvent tip de cefaiee pe care l vei ntlni n spital. Ulterior, trebuie stabilit i tratamentul de lung durat. Migrena moderat Cefaleea din migrena moderat poate fi tratat n mod adec vat cu aspirin sau acetaminofen. Migrena sever Cefaleea din migrena sever este cel mai bine tratat n decursul etapei prodromale, ns de obicei vei fi chemat n con sult de abia cnd cefaleea s-a instalat. ntrebai pacientul care este medicaia pe care o ia de obicei pentru migren - probabil c va fi cel mai eficient medicament pe care l putei prescrie imediat. O migren sever poate necesita un analgezic narcotic cum este codeina 15-30 mg PO la 4h sau medicaie agonist 5HT, de tipul Sumatriptan. Sumatriptanul este eficient n trata mentul atacului acut; nu trebuie administrat dect la 24h de la oprirea administrrii ergotaminei. Doza este de 100 mg ct mai repede de la debutul atacului; doza poate fi repetat dac migrena reapare, dar maxim 300 mg/24h. Dac pacientul urmeaz tratament cu ergotamin pentru migren, aduceti-v aminte c ergotamina este contraindicat, datorit efectelor vasospastice, n urmtoarele situaii: boal vascular periferic sau arterial coronarian boal hepatic sau renal hipertensiune sarcin Cefaleea Blng-Horton (cluster headache") Este o cefaiee ce apare cu frecven crescut la brbai.
120
Crizele sunt unilaterale i ntotdeauna de aceeai parte. Durerea devine rapid sever n jurul unui ochi i se nsoete de lcrimare, nroire, edem palpebral, eventual mioz. Durerea dureaz de obicei 20-60 min. i se repet de mai multe ori n cursul unei zile. Urmeaz apoi o perioad liber de mai multe luni pn la apariia unei noi crize. Acest tip de cefalee este dificil de tratat. Unele din aceste crize pot fi cupate prin administrarea de O, la un flux de 7 l/min. timp de 10 minute. Dac aceasta rmne fr rezultat, adminis trai ergotamin 2 mg PO sau SL iniial, urmat de 1-2 mg PO sau SL la 30 min. pn cnd atacul a cedat, pn la maxim 6 mg/zi (vezi contraindicaiile de mai sus) sau analgezice narcotice (codein 30-60 mg PO sau IM la 3 sau 4 ore). Cefaleea post-contuzle Cefaleea post-contuzional (dac hemoragiile subdurale i epidurale au fost excluse prin examen obiectiv neurologic sau tomografie computerizat) trebuie tratat cu un analgezic pn la sedare, de exemplu acetaminofen i codein. Aspirina este contraindicat la pacientul post-traumatizat; inhibiia agregrii plachetare poate predispune pacientul la tulburri de coagulare. Hemoragii i leziuni Pacienii cu hemoragii subdurale, epidurale i subarahno idiene, precum i cu procese nlocuitoare de spaiu (abces sau tumor cerebral) ce determin hipertensiune intracranian, tre buie transferai imediat ntr-un serviciu de neurochirurgie. Hipertensiunea malign Hipertensiunea malign (hipertensiune i edem papilar) tre buie tratat prin reducerea TA (vezi Cap. 2.3) Hipertensiune intracranian benign Hipertensiunea intracranian benign este un sindrom de etiologic necunoscut ce se manifest prin hipertensiune intra cranian (cefalee i edem papilar), dar fr a se putea evidenia o tumor sau hidrocefalie. Cerei un consult neurochirurgical a doua zi dimineaa pentru investigaii i tratament n continuare. Arterita temporal Arterita temporal trebuie tratat imediat pentru a preveni pierderea ireversibil a vederii. Administrai prednison 60 mg/zi dac se suspecteaz acest diagnostic pe baza unui VSH > 60 mm/h (metoda Westergren). n urmtoarele trei zile trebuie pro gramat o biopsie din artera temporal. Glaucom Un pacient cu glaucom acut de unghi nchis trebuie exami nat imediat de un oftalmolog.
3.3. CRIZE COMIIALE
Criza comiial este unul dintre cele mai dramatice eveni mente pe care le vei ntlni atunci cnd suntei de gard. De obicei, toi cei din jur vor fi panicai. Pentru a controla situaia trebuie s rmnei calm. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Pacientul mai este n criz? 2 . Ce fel de criz a avut loc? Criza a fost de tip grand mal (contracii generalizate tonico-clonice) sau a fost focal? 3. Care este starea de contien a bolnavului? 4. Bolnavul s-a rnit? 5. Care a fost motivul internrii? 6. Pacientul are diabet zaharat? INDICAII 1. Rugai asistenta s se asigure c bolnavul se afl aezat n poziia de siguran (decubit lateral stng). Att n cursul crizei ct i imediat dup aceea bolnavul trebuie meninut n aceast poziie pentru a preveni aspiraia coninutului gastric n plmni. 2. Rugai asistenta s pregteasc la patul bolnavului urm toarele: a. o pip Guedel b. o perfuzie cu SF c. dou recipiente pentru recoltarea sngelui (biochi mie i hematologie) d. diazepam 20 mg e. o fiol de Vitamina B, (100 mg) f. G50 50 ml (o fiol) g. foaia de observaie 3. Dac pacientul se afl n perioada imediat de dup criz, rugai asistenta s nlture proteza dentar, s aspire orofaringele i s introduc pipa Guedel. 4. Dozai glicemia dac pacientul se afl n perioada de dup criz. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat Voi sosi la patul bolnavului peste... minute*. O criz comiial impune s evaluai bolnavul imediat.
122
PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza crizei?) MEDICAMENTE 1. ntreruperea tratamentului antiepileptic sau medicaie antiepileptic care nu a atins nivelul seric terapeutic. 2. ntreruperea consumului de alcool. ATENIE! Pe lng criza comiial bolnavul mai are l delirium tremens? 3. Supradozarea de analgezice opioide (un diagnostic uor uitat la pacienii vrstnici n perioada postoperatorie) 4. Oprirea administrrii de benzodiazepin. 5. Administrarea dozelor mari de penicilin. 6. Intoxicaie cu teofilin. SNC 1. Tumor 2. AVC n antecedente 3. Traumatism cranian n antecedente 4. Meningit / encefalit 5. Epilepsie idiopatic ENDOCRINOLOGIE 1. Hipoglicemie 2. Hiponatremie 3. Hipocalcemie 4. Hipomagneziemie VARIA 1. Uremie 2. Vasculit SNC 3. Encefalopatie hipertensiv 4. Hipoxie/ hipercapnie 5. Pseudo-crize comiiale AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR Aspiraia Hipoxia Pacientul trebuie aezat n poziie de decubit lateral stng pentru a mpiedica limba s blocheze cile aeriene superioare i pentru a micora riscul aspiraiei coninutului gastric n plmn. De obicei, pacienii continu s respire n timpul crizei. Muli pacieni se pot afla n status epilepticus timp de 90 de minute fr a avea suferin neurologic. Majoritatea crizelor se vor fi oprit n momentul n care ajungei la bolnav. n continuare vom prezenta procedurile i protocoalele de urmat atunci cnd criza s-a oprit sau dac ea persist.
CRIZE C0MI1ALE CRIZA S-A OPRIT
123
Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Cei mai muli pacieni au starea de contien alterat dup o criz grand mal. Ci aeriene, semne vitale i gllcemie In ce poziie este aezat bolnavul?
gastric
124
Pacientul trebuie aezat n decubit lateral, pentru a preveni aspiraia coninutului gastric. (Fig. 3.3-1) ndeprtai protezele dentare i aspirai cile aeriene supe rioare. Dac nu s-a pus deja, introducei acum o pip Guedel (Fig. 3.3-2). nc nu ai scpat. Pacientul poate avea o alt criz, deci asigurati-v c ati protejat cile aeriene.
Fig.3.3-2 Modul de abordare a cilor aeriene superioare. Poziionarea corec t a capului, aspirarea corect i introducerera corect a sondei Guedel. a dedarea gtului nchide cile aeriene superioare b = hiperextensia gtu lui deschide cile aeriene superioare c = aspirarea cilor aeriene d = intro ducerea sondei Guedel.
CRIZE COMIIALE
125
Administrai oxigen pe masc sau pe sonda nazal. Care este glicemia? Hipoglicemia trebuie tratat imediat dac vrem s prevenim apariia altor crize. TRATAMENT I Prelevai 20 ml snge i pornii o perfuzie. Trimitei snge pentru urmtoarele analize: Biochimie Electrolii (Na, K, Ca, Mg), uree, creatinin, glicemie, albumin i nivelul seric al medicamentelor antiepileptice (dac pacientul primete asemenea medicamente). n cazul n care pacientul este investigat pentru o posibil hipoglicemie (post 3 zile), dozai i nivelul insulinemiei. Hematologie Hemoleucograma complet i formula leucocitar. Odat stabilit accesul venos, perfuzai SF, pentru meninerea cii venoase. SF este soluia IV de elecie. Fenitoina nu este compatibil cu soluiile de glucoz. Dac glicemia este sczut, administrai Vit. B, 100 mg IV lent n decurs de 3-5 minute. Vitamina B, este administrat naintea glucozei pentru a preveni o exacerbare a encefalopatiei Wemicke. Dac pacientul pare a fi cianotic, prelevai snge arterial pentru dozarea GSA. EXAMEN OBIECTIV SELECTIV I Evaluai starea de contient. Rspunde pacientul la sti mul! verbali sau dureroi? Pacientul se afl n starea post criz (adic nivel sczut al strii de contien)? S ne aducem aminte c, dac pacientul nu i recapt contien dup 30 de minute, diagnosticul devine status epilepticus. Anamnez selectiv i Date din foaia de observaie. ntrebai martorii urmtoarele amnunte despre criz: durata crizei? grand mal sau criz focal? la debut a fost grand mal sau criz focal? Un debut localizat al unei crize grand mal sugereaz o afeciune structural cerebral, nou sau veche. s-a rnit pacientul n tim pul crizei? Exist n antecedente crize comiiale, abuz de alcool, traumatisme craniene (de ex. o cdere n tim pul spitalizrii), AVC, tumora SNC (primar sau secundar) sau diabet zaharat?
126
Primete pacientul vreunul din urmtoarele medica mente? penicilin analgezice opioide insulin hipoglicemiante orale clorpromazin medicamente antiepileptice Care sunt cele mai recente rezultate ale: glicemiei Na Ca albumin Mg nivelul seric al medicamentelor antiepileptice ureea creatinina Trecei n revist mai nti foaia de observaie i numai dup aceea efectuai examenul obiectiv, deoarece o cauz imediat tratabil [supradozare de insulin sau analgezice opioide, hiponatremiei] este uor de gsit n foaia de observaie. EXAMEN OBIECTIV SELECTIV II SEMNE VITALE repetai-le acum COUNG plgi ale limbii i obrajilor, rigiditatea cefei RESP semne de aspiraie NEURO examen neurologic complet n limitele impuse de starea de contien Pacientul poate vorbi, executa comenzi simple? Exist o asimetrie a pupilelor, a cmpu lui vizual, a reflexelor i rspunsului plantar? Asimetria sugereaz o afeciune structural cerebral SMS palpai craniul i faa, coloana vertebral i coastele mobilizai pasiv toate cele patru membre. Exist plgi, hematoame sau fracturi? TRATAMENT II Stabilii diagnosticele provizoriu i diferenial ale crizei acesta trebuie s fie un diagnostic definit cauzal (de ex. Criza grand mal secundar hipoglicemiei). Exist com plicaii ale crizei ce pot da natere unui al doilea diagnostic? De exemplu, dac pacientul a suferit o
CRIZE COMIIALE
127
leziune cranian, diagnosticul provizoriu poate fi hematom cranian* iar diagnosticul diferenial va include hematomul sub durai, fractura osului frontal. Tratai boala de baz. Criza comiial* este un simptom i nu un diagnostic. Meninei accesul IV timp de 24 de ore cu SF. Dac suntei ngrijorai de o posibil suprancrcare volemic, folosii o branul splat cu heparin n loc de a menine o perfuzie cu SF. Nu este necesar s administrai medicatie antiepileptic dect dac concentraia seric a acestor medicamente este mic sau dac anticipai apariia unor crize (de ex. anomalii structurale SNC, epilepsie idiopatic). Dac anticipai apariia altor crize, este recomandat administrarea unui medicament antiepileptic cu durat lung de aciune (de ex. fenitoin n loc de diazepam). Cu toate c diazepamul este folositor ca anticonvulsivant pentru oprirea crizei, nu este folositor pentru profilaxie. Medicaia antiepileptic de electie este fenitoina. Pentru urmtoarele 48 de ore se instituie urmtoarele msuri de protecie: 1. Patul trebuie plasat n poziia cea mai joas. 2. Pe noptier s se afle o pip Guedel. 3. Cnd pacientul se afl n pat, suporturile laterale tre buie ridicate. n cazul crizelor grand mal, suporturile laterale trebuie acoperite cu aprtori matlasate. 4. Asigurai-v c perna este de consistent ferm. 5. Aparatul de aspiraie s se afle la patul bolnavului. 6. Oxigen la patul bolnavului. 7. Poate merge la toalet doar cu supraveghere. 8. Poate face baie sau du doar sub supraveghere. 9. Msurarea temperaturii se va face doar axilar. 10. Poate fuma doar sub supraveghere. 11. Supraveghere direct cnd folosete obiecte ascuite, de ex. brici, foarfec de unghii. PACIENTUL SE AFL NC N CRIZ Nu intrai n panic (toi ceilali o vor face). Cele mai multe crize comiiale se vor termina n decurs de 2 minute. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluarea vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Un pacient ce are o criz grand mal trezete anxietate la toi cei prezeni. Aducei-v aminte c putei fi linitii dac un pacient cu criz comiial are TA i puls bune.
128
Rugai asistenta s anune medicul specialist de gard despre situaie - criza comiial este o urgent medical. Ci aeriene, semne vitale i dozarea glicemiei n ce poziie se afl pacientul? Pacientul trebuie aezat i meninut n poziia de decubit la teral, pentru a preveni aspiraia coninutului gastric acid. Dac criza este violent, este nevoie de 1-2 asisteni care s tin pacientul n aceast poziie. Aspirai cile aeriene superioare. Nu introducei forat o pip Guedel i nici nu ncercai s ndeprtai forat proteza; vei rupe dinii pacientului. Administrai oxigen pe masc sau sond nazal. Care este TA? Este aproape imposibil s luai TA n timpul unei crize grand mal, aa c palpai pulsul femural. (Va fi nevoie de un ajutor pentru a menine piciorul pacientului nemicat). Un puls femural palpabil, indic o TA sistolic > 60 mm Hg. Care este valoarea glicemiei? Hipoglicemia trebuie tratat imediat. TRATAMENT I De cnd se afl pacientul n criz? Dac pacientul nu mai este n criz, vezi mai sus. Criza a durat mai puin de 3 minute Nu administrai nc diazepam. controlai din nou cile aeriene observai micrile bolnavului NU ncercai nc s pornii o perfuzie; se va putea face mult mai uor dup 1-2 minute, atunci cnd criza s-a oprit. asigurai-v c trusa de perfuzie cu SF este pregtit i c G50, diazepamul i Vitamina B mpreun cu dou reci piente pentru snge, sunt pregtite la patul bolnavului. Criza dureaz de mai mult de 3 minute Prelevai 20 ml snge i pornii perfuzia. Sfaturi pentru pornirea unei perfuzii Atunci cnd pacientul se afl n criz, este foarte greu s pornii o perfuzie. Aceasta este o urgen i nu este acum momentul ca un novice s ncerce s pun o perfuzie. Numii persoana cea mai experimentat s obin accesul IV. Braul pacientului trebuie s fie inut ferm de unul sau dou ajutoare, (Fig. 3.3-3) pacientul aflndu-se n decubit lateral. Aezai-v; este mai uor s pui o perfuzie atunci cnd stai pe scaun dect cnd eti n picioare. ncercai s gsii cea mai mare ven, ns
CRIZE COMIIALE
129
Flg2 .3*3 Poziia pentru montarea unei perfuzii n timpul unei crize grand mal. nu la nivel antecubital, deoarece braul va trebui apoi s fie fixat pe o atel pentru a nu pierde accesul venos. Medicale Indicai administrarea imediat a urmtoarelor medica mente: Vitamina B, 100 mg IV injectat n decurs de 3-5 minute. G50 50 ml IV injectat lent. Dac este hipoglicemic, pacientul va deveni brusc contient In timp ce primete primii 30 ml de G50. Nu mai administrai nici o alt medicaie i schimbai perfuzia cu una cu G5. Vitamina B, se administreaz nainte de administrarea glucozei, pentru a preveni exacerbarea unei encefalopatii Wemicke. Diazepam Administrai diazepam cu o rat de 2 mg/min. IV, pn la oprirea crizei sau pn la o doz maxim de 20mg. Va fi nevoie de 10 minute pentru a administra 20 mg de diazepam, la ritmul acesta. (ntotdeauna cnd se administreaz diazepam IV tre buie s se afle la patul bolnavului un balon Ambu, deoarece diazepamul poate determina depresie respiratorie). GSA Prelevai snge arterial pentru dozarea GSA. Fenitolna Rugai un ajutor s fac urmtoarele: s monteze o a doua perfuzie cu SF (Fig. 3.3-4) s pregteasc fenitoina, doza de atac 18mg/kg (1250 mg pentru un pacient de 70 kg).
130
Fig. 3.3-4 Dac se administreaz diazepam i fenitoin IV n acelai timp, tre buie montate dou perfuzii Doza de atac de fenitoin poate fi injectat IV pe cateterul perfuziei cu SF, la o rat de 25-50 mg/min sau ca o micro-perfuzie (adugai doza de atac la 10Oml SF) ce se administreaz la o rat nu mai mare de 25-50 mg/min. O a doua perfuzie Montai o a doua perfuzie (no. 16 dac este posibil). Diazepamul i fenitoin NU SUNT COMPATIBILE, i deci nu pot fi administrate pe acelai cateter IV. Fenitoin poate determina apariia hipotensiunii i a aritmiilor cardiace. Monitorizai pulsul femural ncercnd s sur prindei scderea volumului pulsului (hipotensiune) sau neregulariti ale ritmului. (Fig. 3.3-5) Dac apare vreuna din aceste probleme, ncetinii rata de administrare a fenitoinei. Criza continu Dac pacientul este nc n criz n ciuda administrrii a 1/2 din doza de diazepam (1 Omg), ncepei administrarea dozei de ncrcare de fenitoin (nu mai repede de 25-50 mg/min), ns continuai i cu diazepam pn la doza maxim. Dac pacientul a primit deja fenitoin, sau dac nivelul seric este inadecvat, administrai 1/2 din doza de ncrcare cu feni toin IV. Cele mai frecvente efecte secundare ale administrrii unei doze suplimentare de ncrcare n acest caz sunt: ameeala, greaa, i tulburri de vedere cteva zile. Acestea nu sunt riscuri majore. Criza se oprete acum Oprii administrarea diazepamului, ns administrai toat doza de fenitoin. Cele mai multe crize pot fi controlate cu diazepam i fenitoin - n caz contrar suspectai o infecie SNC sau o afeciune structural a creierului. Criza a durat mai mult de 30 de minute Pacientul se afl n status epilepticus. Aceasta este o urgen. Trebuie consultat un neurolog sau anestezist imediat. Pacientul trebuie transferat n STI pentru protecia cilor aeriene i, eventual, intubare.
CRIZE COMIIALE
131
Flg.3.3-5 Efectele secundare ale fenitoirtei (hipotensiune sau aritmii car diace), pot fi detectate prin palparea pulsului femural. De ndat ce apare un efect secundar, trebuie ncetinit rata de perfuzare. Status epilepticus este rar. Este definit ca o singur criz comiial ce dureaz 30 de minute sau crize recurente ntre care nu apar perioade de normalizare a strii de contien, i care dureaz mai mult de 30 de minute. n timp ce ateptai transferul n STI i consultul neurolo gie/anestezie, procedai dup cum urmeaz: 1. administrai fenobarbital 8-20 mg/kg IV lent la o rat de 30-60 mg/min pn la oprirea crizei. ATENIEI Nu admi nistrai IV soluia uleioas de fenobarbital!
132
2. o perfuzie cu diazepam de 100 mg n 500 ml G5 la o rat de 40 ml/h (concentraie = 8 mg/ml). Criza a durat 60 de minute n acest caz se impune anestezie general cu halotan i blo cad neuromuscular. ADUCEI-V AMINTE! Crizele comiiale asociate cu traumatismul cranian sau neu rochirurgia trebuie tratate doar cu fenitoin, deoarece alte medicamente pot deprima nivelul strii de contien.
4. PROBLEME DIGESTIVE
i 4.1. DUREREA ABDOMINAL
Muli pacieni se plng n timpul internrii de dureri abdomi nale. Este esenial s putem deosebi urgenta abdominal de durerea recurent care <Ju\eprezint o urgen; prima necesit iratament medical urgent sau chiar o intervenie chirurgical, pe cnd cea de-a doua necesit investigaii minuioase. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Ct de sever este durerea? 2. Durerea este localizat sau generalizat? 3. Care sunt semnele vitale? Febra, asociat cu durerea abdominal, este sugestiv pentru inflamaii sau infecii intraabdominale. 4. Este o problem nou aprut? 5. Durerea este acut sau cronic? 6. Durerea se asociaz cu grea, vrstur sau diaree? Greaa i vrstura, asociate cu durerea abdominal acut, sugereaz ocluzia intestinului subire, stenoza piloric, sau colica biliar. Diareea i durerea abdominal sugereaz o boal inflamatorie, ischemic sau infecioas a intestinului. 7. Care a fost motivul internrii? INDICAII Dac nu putei consulta imediat bolnavul, iar durerea abdominal este moderat, rugai asistenta s v telefoneze de ndat ce durerea se nrutete. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi ajunge la bolnav peste ... minute". Durerea abdominal cu debut acut, durerea abdominal sever sau durerea asociat cu febr sau hipotensiune necesit prezena dumneavoastr imediat la patul bolnavului. Durerea abdominal recurent, de intensitate moderat, poate fi evalu at chiar i dup un interval de o or sau dou dac mai nti trebuie ngrijii pacienii cu probleme mult mai urgente. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza durerii abdominale?) Cauzele durerii abdominale localizate sunt numeroase. Un sistem folositor de evaluare a problemei este diagnosticul
136
PROBLEME DIGESTIVE
prin localizare topografic*. Figura 4.1-1 ilustreaz aceasta. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL lN FUNCIE DE ZONA TOPOGRAFIC Hipocondrul drept F - ficat (hepatit, abces, perihepatit) VB - vezica biliar (litiaza vezicular, coledocolitiaza) UH - colon - unghiul hepatic (ocluzie) Fosa lliac dreapt A - apendice (apendicita, *abces) Hipocondrul stng Sp - splina (ruptur, infarct, abces) US - colon - unghiul splenic (ocluzie) Fosa illac stng CS - colon stng (diverticulit, colit ischemic) Eplgastru I. - Inim (IMA, pericardit, disecie de aort) P - plmn (pneumonie, pleurezie) AS - abces subfrenic E - esofag (esofagita) S - stomac i duoden (ulcer) P - pancreas (pancreatit) R - rinichi (pielonefrit, colic renal-litiaz) Hlpogastru R - rinichi (colic renal - litiaz) AP - abces al psoasului I - intestin (infecie, *oduzie, 'boal inflamatorie intestinal) O - ovar (torsiunea unui chist, cancer) TO - tub ovarian (sarcin ectopic, salpingit, endometrioz) VU - vezic urinar (cistit, vezic destins) DURERE ABDOMINAL GENERALIZAT 1. Cele marcate cu asterisc 2. Peritonit (orice cauz) 3. Cetoacidoz diabetic 4. Criz de anemie hemolitic (sickle cell) 5. Porfirie acut intermitent 6. Insuficient adrenocorticai, datorat ntreruperii medicaiei steroide cronice. Cauzele durerii abdominale generalizate sunt mai puine. Bolile ce produc durere localizat i/sau generalizat sunt indi cate cu un asterisc.
DUREREA ABDOMINAL
137
Flg. 4.1-1 Diagnosticul diferenial topografic al dureri abdominale AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR viscer perforat sau rupt angiocolita necroza unui viscer hemoragie masiv Un organ rupt sau perforat poate determina apariia ocului hipovolemie (pierderi n spaiul al treilea), ocului septic (prin peritonita bacterian), sau ambelor. Progresia infeciei de la focarul iniial (angiocolit) i instalarea ocului septic poate avea
138
PROBLEME DIGESTIVE
loc rapid, de exemplu n decurs de cteva ore de la apariia primului simptom. Necroza unui organ, ca de exemplu n invaginare, volvulus, hernie strangulat sau colit ischemic poate genera oc hipovolemlc sau septic cu tulburri ale echili brului electrolitic i acido-bazic. O hemoragie sever cu oc hipovolemic poate fi cauzat de o sarcin ectopic rupt, de o ruptur splenic, cteodat de biopsia hepatic sau renal, sau de o toracocentez. Pacienii cu infarct miocardic i disecie de aort prezint uneori durere abdominal. Aceste diagnostice ar trebui luate n considerare n mod special dac nu se pot iden tifica semne abdominale locale. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Aparentele sunt adesea neltoare n boala abdominal acut. Dac pacientul a primit de curnd analgezice, narcotice sau doze mari de steroizi, poate avea o stare general satis fctoare chiar dac suferina abdominal este sever. Pacienii cu colici severe sau hemoragie intraperitoneal sunt de obicei nelinitii, agitai, n contrast cu cei care au peritonit i care stau ntini, imobili, cea mai mic micare provocndu-le durere. Poziia pacienilor cu peritonit generalizat este n decubit lateral, cu genunchii flectati i ridicai pentru a reduce presiunea abdominal. SEMNE VITALE Care este alura ventricular? Hipotensiunea, asociat cu durerea abdominal, este un semn nefavorabil, sugernd ocul septic, hipovolemic sau hemoragie. TA i AV prezint modificri ortostatice? Dac sunt prezente modificri posturale, controlai TA i AV n poziie eznd. O cdeie-auIA asociat cu o cretere a AV (>15 bt/min) sugereaz o depletie volemic. Care este temperatura? Febra, asociat cu durere abdominal, sugereaz infecie sauTnTlamaie abominal. Cu toate acestea, absena febrei la un pacient n vrst, sau la un pacient primind medicaie antipiretic sau imunosupresiv, nu scoate din discuie diag nosticul de infecie. Anamnez l examinri paraclinice Adesea, diagnosticul depinde de o anamnez minuioas ce
DUREREA ABDOMINAL
139
se adreseaz (1) durerii - debut i evoluie, (2) oricrui simptom asociat i (3) altor afeciuni. DUREREA Durerea este localizat? Localizarea durerii maxime ne poate da o indicaie cu privire la organul aflat n suferin. Cum poate fi caracterizat durerea (sever sau mode rat; ca un junghi sau ca o arsur; constant sau colicativ i)? Durerea din anumite afeciuni este caracterizat n med spe cific: durerea din boala ulceroas tinde s aib caracten.1 unei arejiri; cea a unui ulcer perforat are un debut brusc, este con ta n t i sever; durerea din colic biliar este acut, cu carac ter constrictiv (mi-a luat respiraia*); durerea cfrT pancreatita acut este profund, deosebit de sever. Durerea a aprut progresiv sau brusc? Durerea sever, colicativ (renal, biliar sau intestinal) se instaleaz Tn decurs de ore, n timp ce durerea din pancreatit se Instaleaz pe parcursul ctorva zile. Un debut brusc asociat cu un colaps sugereaz perforaia unui organ cavitar, strangu larea intestinului, sarcin ectoplc rupt, torsiunea unui chist ovarian sau o colic biliar sau renal. Durerea i-a schimbat caracterul de la debut? Perforaia sau ruptura unui organ abdominal se manifest prin durere localizat ce devine apoi generalizat o dat cu apariia peritonitel chimice sau bacteriene. Durerea iradiaz? Durerea iradiaz n dermatomul sau acea zon cutanat inervat de aceleai celule senzoriale corticale ce inerveaz i structura profund suferind. (Fig. 4.1-2) De exemplu, diafragmul este inervat de fibre nervoase cu originea n C3, C4, C5. Multe afeciuni toracice inferioare sau abdominale superioare, ce irit diafragmul, prezint durere iradiat n zona cutanat inervat de C3, C4, C5, adic umrul i gtul. Ficatul i vezica biliar sunt inervate de T7 i T8; astfel, colica biliar prezint adesea o durere iradiat la nivelul unghiului inferior al scapulqi. Care sunt factorii ce agraveaz sau calmeaz durerea? Att durerea ce se accentueaz postprandial.ct i cea care se amelioreaz dup defecale sugereaz originea intestinal a afeciunii. O excepie este durerea ulcerului duodenal, care este adesea calmat de ingestia de alimente. Durerea accentuat de respiraie sugereaz pleurita sau peritonita; durerea accentuat de mlciune sugereaz o cauz urogenital.
140
PROBLEME DIGESTIVE
SIMPTOME ASOCIATE Bolnavul p re zin i grea sau vrsturi? Vrstura asociat debutului durerii sugereaz iritaia peri toneal sau perforaia unui viscer. Se asociaz de obicei cu pancreatita acut sau cu obstrucia unui organ cavitar. Durerea ce se amelioreaz prin vom sugereaz suferina unui organ cavitar (ex. colica biliar),sau boala pancreatic. Vrstura ce apare la cteva ore de la debutul durerii abdominale poate indi ca ocluzia intestinal sau ileusul intestinal. Care este caracterul vrsturii? Vrstura fecaloid este patognomonic pentru ocluzia intestinal, fie ea paralitic sau mecanic. Sngele proaspt sugereaz o hemoragie digestiv superioar. Vrstura alimen tar, dup o perioad de post, sugereaz staza gastric sau stenoza piloric. Este prezent dlareea? Diareea asociat cu durerea abdominal este ntlnit n oastroenterita infectioas. colita ischemic, apendicit sau 0duz4a-parit_a intestinului subire.. Diareea ce alterneaz cu perioade de constipaie este un simptom frecvent al bolii diverticulare.
DUREREA ABDOMINAL
141
Se asociaz febra sau frisoanele? Controlai temperatura de la internare i pn n prezent. Controlai medicaia cutnd medicamente antipiretice, steroizi sau antibiotice; febra poate fi mascat de administrarea acestor medicamente. ANAMNEZA l EXPLORRI PARACLINICE Diagnosticul de internare a fost durere abdominal de etiologie neprecizat4 la un pacient sntos pn n acel moment? Durerea abdominal sever, recent, ce nu cedeaz i de etiologie neprecizat sugereaz un abces secundar unei apen dicite perforate, sau unei boli diverticulare. Bolnavul a avut ulcer sau a luat medicatie antiacid? Boala ulceroas este o boal cronic recidivant. Istoria se repet. A suferit bolnavul un traumatism penetrant sau prin contuzie? Din momentul Internrii i pn n prezent I s-a fcut pacientului puncie renal, hepatic sau toracocentez? O hemoragie subcapsular a splinei, ficatului sau rinichiului poate determina apariia ocului hemoragie la 1-3 zile mai trziu. Bolnavul a consumat alcool n exces sau a prezentat ascit? Peritonita bacterian spontan trebuie ntotdeauna luat n considerare la un pacient alcoolic cu febr, durere abdominal i ascit. Prezint bolnavul boal coronarian sau vascular pe riferic? Colita ischemic trebuie luat n calcul la un pacient cu ateroscleroz i durere abdominal. Dac pacienta este nainte de menopauz ntrebai care a fost data ultimei menstruaii normale. Durerea abdominal asociat cu un ciclu ntrziat ridic sus piciunea unei sarcini ectopice. Hipotensiunea n aceast situaie sugereaz o sarcin ectopic rupt - afeciune cu risc vital major. Bolnavul a fost operat? Aderenele sunt responsabile de 70 % din ocluziile intesti nului subire. Primete bolnavul medlcaie antlcoagulant? Hemoragia intraabdominal poate aprea la pacienii ce
142
PROBLEME DIGESTIVE
primesc medicaie anticoagulant, mai ales dac exist i un istoric de boal ulceroas. A luat bolnavul/bolnava AINS, alcool sau alte medica mente ulcerogenlce? EXAMEN OBIECTIV SELECTIV SEMNE VITALE Msurati-le din nou COUNG Icter (anglocolit, coledocolitiaz) stelue vasculare (risc de peritonit bacte rian spontan dac este prezent ascita) RESP Imobilizarea generalizat sau localizat a micrilor peretului abdominal cu respi raia (revrsat peritoneal localizat sau generalizat) Matitate la percuie, murmur vezicular diminuat, vibraii vocale diminuate (revr sat pleural) Matitate la percuie, murmur vezicular
Fig. 4.1-3 Cap de meduz
DUREREA ABDOMINAL
143
diminuat sau prezena ralurilor bronice, a crepitantelor (condensare sau pneumonie) PVJ diminuat (hipovolemie) debut recent al aritmiei, suflu de insufi cien mitral sau S4(infarct miocardic) nainte de a examina abdomenul asigurai-v c avei minile calde iar capul pa tului nu este ridicat. Ar fi bine dac pacien tul ar avea coapsele flectate, pentru a relaxa musculatura abdominal. Atunci cnd cutai zona cea mai dureroas, ncepei dintr-o zon nedureroas Peristaltica vizibil (ocluzie intestinal) Flancuri proeminente (ascita) Circulaie colateral prezent - capul meduzei" (Fig. 4.1-3) (hipertensiune portal i risc crescut de peritonit bacterian spontan) Dispariia matitii prehepatice (perforaie de organ cavitar) Durere localizat sau formaiuni tumorale (vezi fig. 4.1-1) Abdomen rigid, aprare muscular, Blumberg pozitiv (peritonit) Matitate decliv, semnul valului prezent (ascita) Absena zgomotelor abdominale (ileus paralitic, ocluzie intestinal) Controlai toate orificiile hemiare (hernie strangulat) (vezi fig. 4.1-4) Semnul Murphy pozitiv (colecistit acut) (vezi fig. 4.1-5) Semnul psoas-ului (apendicit retrocecal, abces al psoas-ului) (vezi fig. 4.1-6) Semnul obturatorului (apendicit retrocecal) (vezi fig. 4.1-7) Durere (apendicit retrocecal) Formaiune tumoral (cancer rectal) Fisura anal (boala Crohn) Sngerare ocult prezent (colita ischemic, boala ulceroas) Durere (sarcina ectopic, chist ovarian, boala inflamatorie pelvic) Formaiune tumoral (chist ovarian sau tumor).
144
PROBLEME DIGESTIVE
TRATAMENT oc hipovolemic ocul hipovolemic de orice etiologie necesit nlocuirea rapid a volumului pierdut i efectuarea unui examen chirurgi cal. Volumul sanguin se va nlocui cu SF sau soluie Ringer Lactat (500 ml rapid, urmat de administrare cu o vitez titrat n funcie de PVJ i de semnele vitale). Trebuie recoltat snge pentru a determina Hb, TP, TPTa, numrtoarea trombocitelor i determinarea grupului sanguin cu pregtirea a aproximativ 1 I de snge izo-grup, izo-Rh. Dac se presupune c ocul hipovolemic a fost determinat de pierderea de snge, trebuie administrat mas eritrocitar pe lng SF sau Ringer Lactat, de ndat ce grupul sanguin a fost determinat. De asemenea, trebuie aflate valorile electroliilor, ureei, cre atininei, glicemiei, amilazemiei. Trebuie efectuat o hemo-
Flg. 4.1-4 Orifidi herniare. a. hernie ombilical b. hernie inghinal c. hernie femural
DUREREA ABDOMINAL
145
leucogram complet i o numrtoare a leucocitelor. Este necesar consultul chirurgical de urgent. Luai msuri ca bolnavul s nu primeasc nimic per os. Dac bolnavul vars, introducei o sond NG. oc septic i ocul septic necesit nlocuirea volemic rapid, recoltarea culturilor corespunztoare i administrarea empiric a antibioticelor cu spectru larg. Este indicat consultul chirurgical pentru drenarea eventualelor colecii, atunci cnd este cazul. Reechilibrarea volemic este iniiat folosind SF sau Ringer Lactat, 500 ml rapid, urmat de o rat a perfuziei titrat n funcie de PVJ i semnele vitale. Trebuie realizate trei radiografii: A/P abdomen n clinostatism i ortostatism sau decubit lateral i P/A toracic). Megacolonul toxic se manifest printr-o cretere a diametru-
Rg. 4.1*5 Semnul Murphy. Semnul Murphy pozitiv se manifest prin durere i .oprirea respiratei* atunci cnd pacientul inspir adnc, n timp ce examina torul comprim peretele abdominal n dreptul regiuni cotedstului
146
PROBLEME DIGESTIVE
Fig. 4.1.-6 Semnul psoasului. Este pozitiv atunci cnd apare durere abdomi nal ca rspuns la extensia pasiv a coapsei (testul poate fi reaizat i cu pacientul n decubit lateral)
Flfl. 4.1-7 Semnul obturatorului. Este pozitiv atunci cnd apare durere abdo minal ca rspuns la rotaia intern pasiv a coapsei aflate n poziia de flexie la 90 fat de gamb
DUREREA ABDOMINAL
147
lui colonului tranvers (>7 cm) n poriunea mijlocie, i de un aspect caracteristic al mucoasei (.amprent digital*, ngroare). Aceast afeciune este o urgen medico-chirurgical. Cutai prezena aerului sub diafragm sau ntre viscere i peretele abdominal n decubit lateral; acest semn indic prezena unui organ cavitar perforat. Prelevai snge pentru hemoleucogram, numrtoarea leucocitelor, hemoculturi repetate. Pe lng aceasta, trebuie s determinai valoarea electrotiilor, ureei, creatininei, glicemiei, amilazemiei, TP, TPTa. Trebuie prelevate specimene pentru coloraie Gram, culturi, antibiogram din sput, urin (poate necesita cateterizare), plgi. Dac ascita este prezent, trebuie efectuat imediat o paracentez diagnostic. Dup obinerea culturilor, trebuie administrate empiric antibi otice cu spectru larg (ampicilin, cu un aminoglicozid, plus metronidazol sau cefoxitin), pentru a trata infecia cu coliformi sau anaerobi intestinali. Este necesar un consult chirurgical urgent. Cu toate aces tea, resuscitarea medical cu soluii IV i antibiotice trebuie nceput nainte de drenajul chirurgical. Pacientul trebuie s fie NPO. Dac hipovolemia sau ocul septic nu sunt prezente, cele mai multe cazuri de durere abdominal vor necesita urm toarele investigaii: trei radiografii (A/P abdominal n decubit i n ortostatism sau decubit lateral i o P/A toracic). Electrolii, uree, creatinin, glicemie, amilazemie, hemo leucogram, numrtoarea leucocitelor. Pancreatita Pancreatita trebuie suspectat la pacientul alcoolic cu durere abdominal fr semne de hemoragie digestiv supe rioar sau ascit. Radiografiile abdominale pot arta prezena ansei sentinel, a distensiei abdominale, a revrsatului pleural stng sau a calcificrilor intrapancreatice (Fig. 4.1-8). Nivelul crescut al amilazemiei sprijin diagnosticul, ns o amilazemie normal nu trebuie s exclud posibilitatea pancreatitei. Pacientul trebuie s fie NPO. Pierderile trebuie nlocuite cu SF. Sunt necesare analgezice narcotice; se poate folosi Meperidina (Demerol) derivat de morfin cu efect spastic mai slab la nivelul musculaturii netede intestinale 50-150 mg IM sau SC la 3-4 h; morfina determin spasmul sfincterului Oddi; se mai poate folosi i pentazocina (Fortral) 30 mg SC sau IM la 4-6 h. Dac apare febra, trebuie efectuat o echografie care s pun n eviden eventuala prezen a unui pseudochist pancreatic.
148
PROBLEME DIGESTIVE
Flfl.4.1-8 Caracteristic) radiologie ale pancreatitei, a - revrsat pleural stng b caldficri pancreatice c = ansa sentinel d distensie colic .Abcesele intra-abdominale Abcesele intra-abdominale necesit diagnosticarea cu aju torul ultrasunetelor sau a tomografului computerizat. Abcesele subfrenice sau ale psoasulul trebuie evacuate chirurgical.. Abcesele hepatice pot fi drenate percutan, sub ghidaj echografic sau prin metoda deschis clasic. Abcesele splenice nece sit splenectomie. Gastrita sau boala ulceroas Pacienii suspectai ca avnd ulcer sau gastrit au indicaie de endoscopie. Medicamentele blocante de receptori H, folosite sunt Cimetidlna - 400 mg PO la 12 h; - 200 mg IM la 6 h - 400 mg IV (tn 100 ml SF n decure de 1 h)la6h Famotidina - 40 mg PO seara - doz unic Ranitidlna - 1 5 0 mg PO la 12 h (300 mg s e a ra -o doz) - 50 mg IV la 8 h (n 20 ml SF) Nizatidina - 1 5 0 mg PO la 12 h (300 mg seara - o doz) -1 0 0 mg IV la 8 h. Se mai pot folosi i medicamente inhibitoare ale pompei de protoni. Aceste medicamente inhib secreia add gastric prin blocarea activitii sistemului enzlmatic adenozin-trifosfataz pentru hidrogen i potasiu (.pompa de protoni*) de la nivelul
DUREREA ABDOMINAL
149
celulei parietale gastrice. Dei tratament de elecie al esofagitei erozive de reflux, sunt eficiente i In tratarea bolii ulceroase. Se folosete: Omeprazol - 10-20 mg PO la 12 h. Antiacidele sunt contraindicate nainte de endoscopie, deoarece acoper mucoasa stomacului, mascnd eventualele leziuni. Pielonefrita Pielonefrita necesit antibiotice IV alese empiric (ampidlin i un aminogllcozid) pn la identificarea organismului prin efec tuarea unei antibiograme. Litiaza renal Pacienii cu litiaz renal pot fi tratai medical cu analgezice narcotice dup confirmarea diagnosticului prin urografie. nde prtarea chirurgical sau litotripsia pot fi folosite dac n decurs de cteva zile calculul nu a cobort, dac este prezent un cal cul mare n bazinet sau dac este prezent o infecie persistent. Gastroenterita infecioas Gastroenterita infecioas poate necesita tratament antibio tic dac coprocultura indic o cauz bacterian. Gastroenterita viral este tratat doar prin echilibrarea status-ului volemic. Infecia cu Clostridium Difficile (colita pseudo-membranoas) trebuie suspectat la orice pacient cu diaree n timpul sau ime diat dup un tratament antibiotic. Sigmoidoscopia poate pune n eviden pseudomembranele caracteristice. Se va ncepe trata mentul cu metronidazol 500 mg PO la 8 h, sau vancomicin 125 mg PO la 6 h, nainte de confirmarea agentului patogen sau a toxinei acestuia. Chist sau tumor ovarian i salpingit Acestea sunt cel mai bine tratate prin trimiterea la ginecolog.
4.2 HEMORAGIA DIGESTIV
Hemoragia Gl este relativ frecvent la bolnavii internai. Chiar dac hemoragia provine din ulceraii gastrice de stres, minore, sau dintr-o fistul aorto-duodenal ce poate duce la exsanguinare, principiile iniiale de evaluare i tratament sunt identice. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Clarificai situaia (sngeie este proaspt sau vechi, i de unde vine?) Vrstura cu snge rou, cea ?n za de cafea* i cele mai multe cazuri de melen, indic o hemoragie Gl nalt. Snge rou prezent n scaun (hematochezie) indic de obicei o hemoragie Gl joas. 2. Ct snge a fo st pierdut? 3. Care sunt semnele vitale? Aceast informaie v ajut s realizai ct de urgent este situaia. 4. Care a fost diagnosticul de internare? Hemoragia repetat, avnd ca surs un ulcer duodenal sau varice esofagiene, cunoate o mortalitate ridicat. 5. Pacientul primete medicaie anticoaguiant (hepa rin, warfarln)? Dac rspunsul este pozitiv, se impune ntreruperea sau reversia imediat a anticoagulrii, n mod special dac sngerarea este activ. INDICAII 1. Stabilii o cale venoas folosind o branul de calibru mare (nr. 16 dac este posibil). Accesul intravenos este o pri oritate la un pacient cu hemoragie. 2. Determinai imediat nivelul hemoglobinei. ATENIEI nivelul hemoglobinei poate fi normal n timpul unei hemo ragii acute i va scdea o dat cu corectarea volumului intravascular printr-un transfer de lichid din spaiul extravascular. 3. Determinai grupul sanguin i comandai snge. Dac nu exist snge la centrul de transfuzie, comandai 2, 4 sau 6 uniti de mas eritrocitar, n funcie de estimarea pierderii de volum sanguin. 4. Dac diagnosticul de internare este de varice esofagiene
HEMORAGIA DIGESTIV
151
rupte, iar pacientul este hipotensiv, cerei s se pregteasc imediat la patul bolnavului o sond Sengstaken-Blakemore. Dac nu suntei obinuit cu montarea acestei sonde, rugai medicul specialist de gard s v ajute. 5. Rugai asistenta s aduc la patul bolnavului foaia de observaie. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste........ minute*. Hipotensiunea sau tahicardia impun s consultai de urgen bolnavul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care sunt cauzele hemo ragiei Gl?) Hemoragie Gl superioar? 1. Esofagita 2. Varice esofagiene 3. Sindromul Mallory-Weiss 4. Gastrita 5. Ulcerul gastric 6. Duodenita 7. Ulcerul duodenal Hemoragie Gl Inferioar 1. Neoplasm 2. Angiodisplazie 3. Diverticuloza 4. Colita ischemic 5. Tromboza mezenteric 6. Diverticul Meckel 7. Hemoroizi AFECIUNI CU RISC VfTAL MAJOR ocul hipovolemie Principala problem a hemoragiilor Gl este pierderea pro gresiv a volumului intravascular la un pacient la care leziunea sngernd nu este identificat i tratat corect Dac este lsat s evolueze, chiar i o sngerare minor, intermitent poate duce la oc hipovolemie cu hipoperfuzia organelor vitale. Iniial, volumul sanguin pierdut poate fi nlocuit prin perfu zarea de SF sau Ringer Lactat, dar dac sngera rea conti nu, este necesar i nlocuirea de eritrocite prin transfuzia de mas eritrodtar. Din aceast cauz, evaluarea dumneavoastr iniial trebuie ndreptat nspre determinarea status-ului
152
PROBLEME DIGESTIVE
volemic i aproximarea volumului sanguin pierdut. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare v iz u a li rapid Starea generali a bolnavului este b u n i, a ite ra ti sau cri tic i (bolnav pe moarte)? Pacientul n oc volemic prin pierdere de snge este palid i anxios i poate prezenta i alte semne i simptome, inclusiv tegumente reci i umede, datorit stimulrii sistemului nervos simpatic. C il aeriene i semne vitale Sunt prezente m o d lfic iri posturale ale TA i AV? In primul rnd controlai TA i AV n decubit i apoi n poziie eznd. Dac nu sunt modificri, trebuie controlate i n ortostatism. O cretere a AV > 15 btJmin., o scdere a TA sistolice >15 mmHg sau o scdere a TA diastolice indic o hipovolemie semnificativ. ATENIE: O tahicardie de repaus izolat poate indica un volum intravascular sczut. Dac TA sistolic n repaus este < 90 mmHg, montai ime diat o a doua cale venoas. Examenul obiectiv selectiv I Care este status-ul volemic al pacientului? Este bol navul fn oc? SEMNE VITALE repetati-le acum SCV volumul pulsului, PVJ temperatura i culoarea tegumentelor NEURO status-ul mental Diagnosticul de oc este un diagnostic clinic care se pune dup cum urmeaz: TA sistolic < 90 mmHg cu semne de per fuzie tisular ineficient, de ex. tegument (rece i umed) i SNC (agitaie sau confuzie). De fapt, rinichiul este un indicator mai sensibil al ocului (de ex. un debit urinar < 20 ml/h). Debitul uri nar al unui pacient care este hipovolemic se coreleaz de obi cei cu volumul sanguin renal care, la rndul su este dependent de debitul cardiac i este un parametru deosebit de important. Cu toate acestea, introducerea unei sonde Foley nu trebuie s fie fcut naintea msurilor de resuscitare. Tratament I Care sunt msurile ce trebuie luate imediat pentru a corecta sau preveni apariia ocului? Refacei volumul intravascular administrnd lichide IV. Cea mai bu n i alegere imediat este o soluie cristaloid (SF sau
HEMORAGIA DIGESTIV
153
Ringer Lactat), care va rmne cel puin temporar n spaiul Intravascular. Albumina sau plasma conservat pot fi adminis trate, dar sunt scumpe, prezint riscul hepatitei i nu sunt ime diat accesibile. Deoarece sngele a fost pierdut din spaiul intravascular, ideal ar fi ca acestor bolnavi s le fie administrat tot snge. Dac nu a fost nc comandat snge pentru bolnav, va fi nevoie de aproximativ 50 de minute pn cnd sngele va sosi de la cen trul de transfuzii. Dac sngele a fost comandat i pregtit, va putea fi administrat bolnavului n decurs de aproximativ 30 de minute. In urgent, se poate administra snge O-negativ, ns aceast practic este rezervat pentru victimele traumelor acute. Riscul hepatitei asociat transfuziilor poate fi redus dac se va transfuza snge doar atunci cnd este absolut necesar. Regul important: meninei un nivel sanguin al Hb de g-10 g/dl. Stabilii o rat de administrare IV care s depind de status-ul volemic al pacientului. ocul necesit administrarea lichidului IV n jet* pe cel puin dou ci venoase. Rata de administrare a soluiei IV poate fi mrit prin nlarea pungii cu soluie, sau prin folosirea manetei de la tensiometru care s comprime punga cu soluie de perfuzat. Depleia volemic moderat poate fi tratat prin administrarea ct de rapid posibil a 500-1000 ml de SF, cu msurarea repetat a status-ului volemic i evaluarea status-ului cardiac. Dac sngele nu ajunge la pacient n decurs de 30 de minute, trimitei pe cineva s afle care este cauza ntrzierii. Refacerea agresiv a volumului circulant la un pacient cu antecedente de ICC poate compromite funcia car diac. Nu exagerai. Ce putei face acum pentru a opri angerarea? Tratai afeciunea de baz. Tratarea hipovolemiei nseamn tratarea unui simptom. Hemoragie Gl superioar (hematemeza f i cele mai multe cazuri de melen) Cimetidina (Tagamet) 400 mg IV la 6 h (400 mg IV la 12h n Insuficient renal) sau ranitidina (Zantac) 50 mg IV la 8 h (50 mg IV la 12h n insuficien renal) vor ajuta vindecarea a 5 din cele 7 cauze de sngerare enumerate (cu excepia sindromului Mallory-Weiss i a varicelor esofagiene). Studiile efectuate nu au reuit s dovedeasc faptul c blocanii de receptori H, scad riscul resngerrii la bolnavii internai. Cu toate acestea, cei mai muli medici vor administra un astfel de medicament, pn cnd se va cunoate cu certitudine cauza sngerrii. Antiacidele sunt contraindicate atunci cnd se anticipeaz efectuarea unei fibroscopii sau intervenii chirurgicale. Acoper cmpul vizual
154
PROBLEME DIGESTIVE
n endoscopie i cresc riscul aspirrii coninutului gastric n plmn n cazul interveniei chirurgicale. Hemoragie Gl Inferioar (de obicei snge rou sau ocazional melen) Nici un tratament nu este imediat necesar pn la identifi carea leziunii sngernde, ns continuai monitorizarea status-ului volemic. Tulburri ale coagulrii Dac TP sau TPTa sunt prelungite i dac pacientul este trombocitopenic, poate fi necesar administrarea de plasm proaspt congelat (2 uniti) i masa trombocitar ( 6 - 8 uniti). Din foaia de observaie Care a fost m otivul internrii? A fost identificat cauza acestei sngerri n cursul internrii actuale? Primete pacientul medicamente ce ar putea nruti situaia? KCI Irit mucoasa gastric AINS Contracareaz efectul protector al prostaglandinelor asupra mucoasei gastrice i pot crete timpul de sngerare Steroizii Cresc frecvena bolii ulceroase. Cele mai multe boli pentru care se administreaz steroizii nu vor permite ntreruperea ime diat Heparina Previne formarea cheagului prin accentu area aciunii antitrombinei III Warfarina Previne activarea factorilor de coagulare dependeni de vitamina K. Date de laborator Ultima valoare a Hb. TP, TPTa, trombocite. Sunt prezente anomalii ale trombocitelor sau ale coagulrii care s predispun la snge rare? Timpul de sngerare. Nivelurile serice ale ureei i creatininei (uremia pre lungete timpul de sngerare). Aducei-v aminte c n insuficiena pre-renal nivelul ureei este mai crescut dect al creatininei. Aceast diferen poate fi accentuat ntr-o hemoragie Gl prin absorbia ureei rezultat din digestia sngelui n tubul digestiv.
HEMORAGIA DIGESTIVA
155
Examen obiectiv selectiv II Care este originea sflngerrii? SEMNE VITALE repetai-le acum COUNG epistaxis SCV PVJ, fibrilaie atrial (embolie mezenteric) ABD durere epigastric (boal ulceroas) durere sau formaiune tumoral fosa iliac dreapt(neo cecal) durere n fosa iliac stng (neo sigmoidian, diverticulit, colit ischemic) RECTAL snge proaspt, melen, hemoroizi, tumor (neo rectal) Cutai semne de boal hepatic cronic (hipertrofia glandei parotide, stelue vasculare, ginecomastie, eritroz palmar, atrofie testicular, vene abdominale dilatate), ce pot sugera prezena varicelor esofagiene. Tratament II Trebuie stabilit cu precizie originea hemoragiei acum? NU - corectai mai nti hipovolemia. Care sunt procedeele de Identificare a originii hemo ragiei? esofagoduodenoscopie scintigrafie cu eritroeite marcate radioactiv angiografie sigmoidoscopie colonoscopie La un pacient a crui hemoragie digestiv superioar s-a oprit i care este stabil hemodinamic, se poate realiza endoscopie selectiv n urmtoarele 24 de ore. O angiografie sau o scintigrafie cu eritroeite marcate radioactiv ar trebui realizate doar atunci cnd sngerarea este activ, dar nu naintea msurilor de resuscitare. Cnd este potrivit un consult chirurgical? hemoragie masiv sngerare continu cu necesar sanguin transfuzional > 5 uniti pe zi o a doua sngerare dintr-un ulcer, necesitnd transfuzie n timpul aceleiai internri un vas vizibil n craterul ulceros la endoscopie. Dac exist factori de risc pentru boala coronarian, efectuai un ECG i dozai enzimele cardiace. Un episod hipotensiv la un pacient cu aterc^cleroz poate determina instalarea unui IMA.
156
PROBLEME DIGESTIVE
Rg. 41-1 Sonda Sengstaken-Blakemore. Tubul Minnesota este asemntor; are un tub suplimentar pentru aspirarea esofagului Varicele esofagiene rupte pot fi tratate prin scleroterapie, o perfuzie cu! vasppresinj(100 unitt[lrL25(IinI G le o rat de Q.3 uniti pe minut, adic 45 ml/h), sau o sond Sengstaken Blakemore (Fig. 4.2-1). n cele mai multe cazuri, prezena varicelor esofagiene trebuie documentat endoscopic nainte de a iniia orice tratament. cleroterapia este tratamentul elec tiv preferat deoarece vasopresTnsrpoate-precipita angin sau IMA la un pacient aterosclerotic. Sonda Sengstaken Blakemore reprezint o msur temporizatoare rezervat pen tru situaiile n care viaa este ameninat.
HEMORAGIA DIGESTIV
157
ADUCEI-V AMINTE! 1. Pstrai pacientul NPO n vederea endoscopiei sau even tualei intervenii chirurgicale. 2. Introducerea unei sonde NG poate ajuta la identificarea unei surse Gl superioare. Cu toate acestea, un aspirat gastric fr snge nu exclude o hemoragie Gl superioar. Nu lsai sonda nazogastric pe loc pentru a monitoriza sngerarea. Status-ul volemic al pacientului este cel mai bun indicator al unei hemoragii active; sonda NG poate cauza artefacte la nivelul mucoasei, mpiedicnd astfel interpretarea rezultatelor endoscopice. 3. Preparatele coninnd bismut sau fier dau o culoare nchis scaunului. Adevrata melen are o culoare neagr-lucioas asemntoare cu pcura, este vscoas i cu un miros greu de uitat. 4. O fistul aorto-duodenal poate aprea ca o sngerare minor la nceput (sngerarea santinel), urmat apoi de o sngerare cataclismic, cu exsanguinare rapid. Luai n considerare i aceast posibilitate la orice pacient cu chirurgie vascular abdominal n antecedente i la orice pacient cu cicatrice postoperatorie median ce nu poate da indicaii cu privire la tipul operaiei efectuate. 5. Niciodat nu atribuii o hemoragie digestiv unor hemoroizi, nainte de a exclude alte surse ale sngerrii.
5.1 SCDEREA DEBITULUI URINAR
Scderea debitului urinar este o problem frecvent ntlnit, att n serviciile de medicin intern, ct i de chirurgie. Tratarea corect a acestor pacieni solicit cunotinele dumneavoastr n evaluarea status-ului volemic (Cap. 7.4). APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Care a fost dlureza n ultimele 24 de ore? Dac debitul urinar a fost mai mic de 400ml/zi (<20ml/h) = oligurie. 2. Care sunt semnele vitale? 3. Care a fost motivul internrii? 4. Se plnge pacientul de dureri abdominale? Durerea abdominal este un indiciu al posibilei prezente a unui glob vezical, aa cum se ntmpl n disectazia de col vezical. 5. Pacientul este anurlc? Anuria sugereaz o obstrucie mecanic a vezicii sau o sond vezical obstruat. 6. Pacientul este cateterizat vezical? Dac pacientul este cateterizat, atunci putei presupune c evaluarea debitului urinar este corect. Dac nu, tre buie s v asigurai c a fost colectat i msurat volumul total de urin. INDICAII 1. Dac bolnavul este sondat i anuric, rugai asistenta s spele sonda cu 20-30 ml de SF, pentru a fi sigur c sonda nu este obstruat. Sondele vezicale se colmateaz frecvent cu sediment i este primul lucru la care trebuie s ne gndim nainte de a investiga un bolnav oligo-anuric. 2. Dozarea electroliilor, ureei i creatininei serice. Un pota siu seric >5,5 mEq/l indic prezenta unei hiperkaliemii. Aceasta este complicaia cea mai grav a unei insufi ciente renale. Un bicarbonat seric <20 mEq/l sugereaz o acidoz metabolic secundar insuficientei renale. Un bicarbonat seric <15 mEq/l impune determinarea pH-ului arterial. Creterea ureei i creatininei serice pot servi ca ghid al gradului de insuficient renal. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat; Voi sosi la bolnav peste.... minute".
162
PROBLEME UROLOGICE
Dac pacientul nu are dureri, iar la ultima determinare potasiul seric nu este crescut, evaluarea scderii debitului urinar poate atepta 1-2 ore, dac trebuie s facei fat altor probleme mai urgente. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza scderii debitului urinar?) CAUZE PRERENALE - deple(ie volemic -IC C -A IN S - sindrom hepatorenal CAUZE RENALE - Afeciuni glomerulare sindroame nefritice (LES, Wegener, Goodpasture, vasculita) sindroame nefrotice (LES, amiloidoza, DZID) - Afeciuni tubulo-interstiiale necroza tubular acut prin hipotensiune nefrita interstiial acut datorit penicilinelor, AINS, sau diureticelor afeciune interstiial cronic (hipertensiune, DZID) nefrotoxine exogene (aminoglicozide, substane de con trast IV, chemoterapie cancer) endogene (mioglobin, acid uric, oxalat, amiloid, proteine Bence Jones) probleme vasculare embolie ateromatoas tromboza arterei renale CAUZE POST-RENALE -obstrucie ureteral bilateral (calculi, cheaguri, papile renale necrozate i eliminate, fibroz retroperitoneal, tumori retroperitoneale); disectazie de col vezical (hipertrofie de prostat), calculi, cheaguri, stricturi uretrale - sond vezical obstruat AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR * insuficien renal * hiperkaliemie Oliguria, oricare ar fi etiologia acesteia, poate duce ia, sau
SCDEREA DEBITULUI URINAR
163
este o manifestare a unei insuficiente renale progresive, cu o eventual evoluie spre stadiul ireversibil. Dintre complicaiile insuficienei renale, hiperkaliemia este cea mai grav, cu risc vital maxim, deoarece poate duce rapid la aritmii cardiace potenial fatale. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Un pacient cu starea general alterat sau critic sugereaz o insuficien renal avansat; un pacient nelinitit sugereaz prezena durerii cauzate de o vezic destins. Cu toate acestea, ambele condiii pot fi prezente la un pacient ce arat neltor de bine. Ci aeriene i semne vitale. Controlai schimbrile posturale. O cretere postural a AV > 15 bt/min. i o scdere a TA sistolice > 15 mmHg, sau orice scdere n TA dastolic indc o hipovolemie important. ATENIE! o tahicardie de repaus poate indica un volum intravascular sczut. Febra sugereaz o infecie urinar concomitent. Examen obiectiv selectiv Luai n considerare cauzele pre-renale (status volemic), renale sau post-renale (ocluzive) ce determin scderea debi tului urinar. SEMNE VITALE msurai-le din nou COUNG icter (sindrom hepatorenal) purpura facial \ amiloidoz limba mrit de volum / amiloiaoza RESP crepitaii, revrsat pleural (ICC) SCV volumul pulsului, PVJ temperatura i culoarea tegumentului ABD rinichi mrii de volum (hidronefroz secundar ocluziei, boal polichistic renal) vezica urinar mrit de volum (disectazie de col vezical, vezic neurogen, sond urinar colmatat) RECTAL prostat mrit de volum (disectazie de col vezical) TV mase cervicale sau anexiale (obstrucie urinar secundar unui cancer cervical sau ovarian)
164 TEGUMENT
PROBLEME UROLOGICE rash morbiliform (nefrit acut interstiial) livedo reticularis la extremitile inferioare (insuficien renal prin embolie ateromatoas)
Explorri paracllnice selective Reluai anamneza bolnavului i evoluia n cursul internrii, cutnd n mod special factori ce predispun la cauze prerenale, renale, i postrenale de oligo-anurie (vezi Probleme de diag nostic diferenial...). Cutai valori recente ale ureei i creatininei. Un raport uree/creatinin > 12 sugereaz o cauz prerenal. TRATAMENT I Munca v este mult uurat dac vei gsi o cauz prerenal sau post-renal a oligo-anuriei. Pre-renal Asigurai-v mai nti c volumul intravascular este normal. Dac bolnavul este n ICC, iniiai diureza aa cum se arat n Cap 2.5. Dac pacientul prezint hipovolemie, refacei volumul circulant cu SF. NU adugai potasiu suplimentar pn cnd bolnavul nu i reia diureza. Nu trebuie administrat soluie Ringer Lactat, deoarece conine potasiu. Post-renal Obstrucia tractului urinar inferior poate fi exclus numai dup introducerea unei sonde Foley n vezic. 1. Dac pacientul a prezentat obstrucie la nivelul colului vezical, volumul iniial urinar va fi mai mare de 400 ml, iar starea pacientului se va ameliora imediat. Aducei-v aminte s auscultai zgomotele cardiace nainte de a cateteriza pacientul. Dac avei dovada unei anomalii car diace valvulare, trebuie realizat profilaxia endocarditei bacteriene aa cum se arat n Cap. 5.2. Urmrii diureza n urmtoarele zile. 2. Dac o sond Foley se afla deja n vezic, asigurai-v c nu este colmatat prin introducerea pe sond a 20-30 ml SF. Aceast manevr va exclude existena unui obstacol intraluminal ca o cauz a obstruciei post-renale. 3. Prezena unei sonde Foley exclude doar obstrucia trac tului urinar inferior. Dac cei doi pai anteriori nu corecteaz debitul urinar, bolnavul trebuie programat la o echografie renal pentru a exclude o ocluzie a tractului urinar superior, pentru a documenta prezena ambilor rinichi i pentru a estima mrimea rinichilor.
165
Renal Dac factorii pre-renali i post-renali nu sunt responsabili de scderea debitului urinar, trebuie bjbii Tn apele tulburi ale cauzelor renale de oligo-anurie. ins, nainte de a identifica aceste cauze, trebuie s rspundem unor ntrebri mult mai importante (vezi Tratament II). TRATAMENT II 1. Prezini bolnavul vreuna din urmtoarele complicaii cu risc vital ma)or ale insuficienei renale? hiperkaliemie ICC acidoza metabolic sever encefalopatia uremic pericardita uremic Dintre acestea, hiperkallemia este cea mai grav i mai urgent complicaie. dozai imediat potasemia cutai ultima dozare a potasemiei dac exist suspiciunea de hiperkaliemie, efectuai ime diat o ECG. Undele T ascuite sunt semne ECG precoce de hiperkaliemie (Fig. 5.1-1). Manifestri tardive ECG includ segmente ST subdenivelate, interval PR prelungit, unde P absente i complexe QRS lrgite ntrerupei orice administrare suplimentar de potasiu tratai hiperpotasemia, aa cum se arat n Cap. 7.2. Acidoza metabolic este sugerat de prezenta hiperventilaiei (compensatorii) i confirmat de msurarea GSA. Explorarea trebuie s se desfoare aa cum se arat n Anex. Encefalopatia uremic se manifest prin confuzie, som nolent sau crize comiiale i este tratat prin hemodializ. Dac apar crize comiiale, trebuie tratate aa cum se arat n Cap 3.3 pn cnd se poate realiza dializa. Pericardita uremic este sugerat de prezenta durerii de tip pleuritic, a frecturii pericardice sau de supradenivelarea segementului ST pe ECG. Este cel mai bine tratat prin hemodializ.
2.
Pacientului I se administreaz medicamente ce ar putea nruti starea sa? potasiu suplimentar diuretice care nu elimin potasiul (spironolactona, triamteren, amilorid)
166
PROBLEME UROLOGICE
Unda T ascuit
III!!1 illili .îliliiillii!! ij!ii!'.!'!i!!ji!ii!iil
liiitîiliH iii
ii
:::::::::::::::::::::::::::::::::
l i i i i m i m i i ' M n i u i i i n i M i n i i n i i i i i i i
:::::::::::::::::::::::::::
:::::::: iisr :::::::::::::
liiiia illIIH f f ilIllliilH '^ liiiiiiiii^ ^ iiiiiiiiliii^ lil
.....................
Flg. 5.1.-1 Caracteristici ECG progresive ale hiperkaJtemiei aminoglicozide (gentamicina, netilmicina, tobramidna, amikacin) Prelevai snge pentru dozarea nivelului seric al aminoglicozidelor i ajustai intervalele de administrare n funcie de clearance-ul la creatinin (vezi Anexa). 3. Se afl pacientul n insuficien renal oliguric? Dac debitul urinar este <400 ml/zi (<20 ml/h), pacientul are insuficien renal oliguric. Pentru a mbunti starea pacientului, ar fi bine dac ai transforma insufi ciena renal oliguric ntr-o insuficien renal non-oliguric, ce are un prognostic mult mai bun. corectai cauzele pre-renale i post-renale.
167
administrai diuretice pentru a corecta debitul urinar. Furosemid 40 mg IV administrat n decurs de 2-5 minute. Dac nu obinei nici un rspuns, dublai doza la fiecare or, (de ex. 40, 80, 160 mg) pn la un total de 400 mg. Dozele de furosemid > 100 mg tebuie perfuzate la o rat mai mic sau egal cu 4 mg/min. pentru a evita ototoxicitatea. Pentru pacienii vrstnici, fragili, sunt de ajuns doze iniiale mai mici (10 mg). dac furosemidul este ineficient, ncercai acid etacrinic diuretic de ansa- (ATENIEI efect ototoxic mai mare) 50 mg IV la fiecare 60 min. i 2 doze de bumetanid -diuretic de ans-1 mg pn la maxim 10 mg IV n decurs de 1-2 minute. In aceste situaii este necesar prezena intravezical a unei sonde Foley pentru a mo nitoriza debitul urinar. 4. Pacientul are nevoie de dializ? n cazul n care pacientul nu are diurez, n ciuda dozelor mari de diuretice, indicaiile de dializ urgent sunt urm toarele: hiperkaliemie ICC acidoz metabolic (pH< 7.2) uremie sever (uree>100 mg/dl; creatinin>9 mg/dl) + / crize comiiale uremice. pericardita uremic Dac pacientul este n insuficien renal i una sau mai multe din aceste condiii este prezent, cerei un consult nefrologic urgent n vederea dializei. n timp ce ateptai sosirea nefrologului, tratai pacientul prin msuri non-dializ: hiperkaliem ia: perfuzii cu glucoz i insulin, bicarbonat de sodiu, calciu, sulfonat de sodiu-polistiren (vezi Cap 7.2) ICO. msuri de reducere a pre-sarcinii (pacientul s stea n ezut, morfin, nitroglicerin unguent). Administrai oxigen (vezi Cap 2.5) acidoza metabolic: bicarbonat de sodiu, (vezi Anexa) pacienii cu encefalopatie uremic trebuie calmai i meninui n repaus la pat pn se poate recurge la dia liz pacienii cu pericardit uremic trebuie tratai simpto matic cu AINS pentru durere pn se poate recurge la dializ.
168
PROBLEME UROLOGICE De ndat ce aceste probleme au fost rezolvate, v putei gndi la posibilele cauze renale de oligo-anurie. Majo ritatea cauzelor renale sunt diagnosticate prin anamnez, examen obiectiv, i explorri paraclinice. Cteodat este nevoie i de o biopsie renal. Un simplu examen sumar de urin poate oferi indicii valoroase pentru diagnostic, testul rapid (dipstick). Hematuria i proteinuria su gereaz glomerulonefrita. Un test cu ortotoluidin (pen tru snge), pozitiv sugereaz hematurie, prezena hemo globinei libere sau a mioglobinei. Suspectai rabdomioliza, dac testul rapid cu ortotoluidin este pozitiv, dar la examenul sumar de urin nu apar eritroeite. (n acest caz, dozai nivelul seric al CPK, calciul i fosforul i prezena mioglobinei n urin). Prezena izolat a albuminei n urin impune dozarea albuminei serice i colectarea urinei pe 24h pentru cal cularea clearance-ului pentru proteine i creatinin, n aa fel nct s se poat, eventual, diagnostica sindromul nefrotic. examen microscopic al urinii (frotiu). Cilindrii eritrocitari sunt patognomonici pentru glomerulonefrit. Prezena corpilor lipidici ovali sugereaz sindromul nefrotic. identificarea eozinofilelor n urin. Cerei aceast exa minare dac exist suspiciunea nefritei acute interstiiale. n cele mai multe cazuri, n afara acestor teste simple nu sunt necesare i alte examinri n cursul grzii.
5.2. POLIURIE, POLAKIURIE, INCONTINEN
n cursul grzilor, vei fi adesea chemat s examinai pacieni cu probleme de diurez. Aceti pacieni fie c urineaz prea mult fie prea puin. Adesea, este dificil pentru un pacient s fac diferena dintre poliurie sau polakiurie, iar pentru muli pacieni vrstnici oricare din aceste probleme se poate mani festa ca incontinen. De ndat ce veti clarifica care dintre aceste probleme este prezent, restul devine uor. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Clarificai simptomul. POLIURIA se refer la o diurez mai mare de 3l/zi. Asistenta observ acest lucru atunci cnd controleaz nregistrrile echilibrului lichidian sau atunci cnd reci pientul de colectare a urinei trebuie golit frecvent. POLAKIURIA se refer la miciunile frecvente, fie c sunt de volum mare sau mic, i pot aprea asociate cu poliuria sau incontinena urinar. INCONTINENA URINAR este o problem major a pacienilor vrstnici i o cauz frecvent de frustrare pen tru asistente. Evitai s montai o sond Foley ca prim msur terapeutic. 2. Care sunt semnele vitale? 3. Care este diagnosticul de Internare? INDICAII adresate asistentei care v-a chemat: 1. Dac pacientul este hipotensiv i nu este prins nc o cale venoas, pornii o perfuzie folosind un ac sau o branul calibru mare (no. 16 dac este posibil). (Vezi Cap. 2.4 n ceea ce privete investigarea i tratarea hipotensiunii). 2. Efectuarea unui examen sumar al urinei i a unei uroculturi. Infeciile tractului urinar la acest grup de pacieni sunt destul de frecvente ca s justifice efectuarea acestor teste atunci cnd suntei chemai pentru oricare dintre aceste probleme. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste.... minute". Poliuria, polakiuria i incontinenta sunt rareori probleme urgente. Cu toate acestea, prezena concomitent a hipotensiu-
170
PROBLEME UROLOGICE
nii impune s examinai pacientul imediat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav: Care sunt cauzele poliuriei? diabetul zaharat diabetul insipid (central; rtefrogenic) polidipsia psihogen aport lichidian masiv pe cale oral sau IV diuretice faza diuretic a necrozei tubulare nefrita cu pierdere de electrolii Care sunt cauzele polaklurlel? infecia cilor urinare obstrucia parial a colului vezical (de ex. prostatite) iritaia vezicii urinare (tumori, litiaz, infecii) Care sunt cauzele incontinenei? infecia tractului urinar Instabilitatea detrusorului (AVC, boala Alzheimer, hidrocefalie cu tensiune normal, hipertrofie prostatic, tumor pelvin) incontinena de stres (la femei multipare, suport pelvin lax al vezicii urinare; la brbai, dup chirurgie prostatic) incontinena prin prea plin (obstrucia colului vezical, ca n adenomul de prostat; afeciuni ale mduvei spinrii, neuropatie autonom) factori de mediu (imposibilitatea de a suna asistenta, cursa cu obstacole" pn la toalet) factori iatrogeni (diuretice, sedative) AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR Poliuria; ocul hipovolemic Dac poliuria nu se datoreaz aportului excesiv de lichide i dac continu fr un aport lichidian corespunztor, volumul intravascular va scdea iar pacientul va deveni hipotensiv. Polakiuria sau incontinena; ocul septic. Polakiuria sau incontinena nu reprezint un risc vital major dect dac o infecie urinar evolueaz necontro lat i progreseaz ctre pielonefrit sau oc septic. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual ra p ld i Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic?
POLIURIE, POLAKIURIE, INCONTINEN
171
Oe obicei, starea generat a pacientului este bun. Dac este alterat sau critic, cutai o alt cauz. Ci aeriene i semne vitale Cutai modificri posturale. O cretere a AV > 15 bt/min. sau o scdere a TA sistolice > 15 mmHg sau orice scdere a TA diastolice, indic o hipovolemie important. ATENIE! tahicardia de repaus izolat poate indica un volum intravascular sczut. Febra poate sugera o posibil infecie urinar. Examen obiectiv selectiv I Prezint pacientul depleie volemic? SCV volumul pulsului, PVJ temperatura i culoarea tegumentului NEURO nivelul strii de contien Tratament I Care sunt msurile ce trebuie luate imediat pentru a corecta sau preveni ocul hipovolemic? nlocuii volumul intravascular pierdut Dac exist o depleie volemic, administrai IV, SF sau Ringer Lactat, intind ctre o PVJ de 2-3 cm Ha O deasupra unghiului stemal i normalizarea semnelor vitale. Aducei-v aminte c refacerea agresiv a depleiei volemice la un pacient ce a avut n antecedente ICC poate compromite funcia car diac. NU exagerai. Antecedente i Date din foaia de observaie Identificai care este problema specific. Poliuria. Evaluarea poliuriei poate fi fcut prin anamnez, dar este confirmat numai prin nregistrarea meticuloas a ba lanei volemice. Dac nu s-a fcut deja, indicai monitorizarea strict a aportului lichidian i a excreiei. Merit s avem docu mentat o poliurie (>3l/zi) nainte de a ncepe o investigare exhaustiv a unei probleme non-existente. 1. ntrebai de existena problemelor asociate. Poliurie+ polidipsie" sugereaz un diabet zaharat, un diabet insipid, sau o polidipsie psihogen. Dintre toate acestea cel mai frecvent ntlnit este diabetul zaharat. 2. Controlai n foaia de observaie ultimele rezultate. a. glicemia (diabet zaharat) b. potasiu c. calciu Hipokaliemia i hipercalcemia sunt cauze reversibile importante de diabet insipid nefrogen. Vezi n Cap. 7.2
172
PROBLEME UROLOGICE
tratamentul hipokaliemiei i n Cap. 7.1 tratamentul hipercalcemiei. 3. Asigurai-v c pacientul nu urmeaz tratament cu medicamente ce ar putea determina diabet insipid nefrogen (carbonat de litiu, demeclociclin) sau creterea diurezei (diuretice, aminofilina). Polakiuria. Polakiuria poate fi evaluat prin interogarea pacientului; mai poate fi evaluat i pe baza datelor din nsem nrile asistentelor sau din nregistrrile balanei volemice, atunci cnd pacientul nu ofer date concludente. ntrebai despre prezena simptomelor asociate. Febra, disuria, hematuria i o urin urt mirositoare sugereaz o infecie a tractului urinar. Adenomul de prostat este sugerat de prezena jetului urinar slab (fr presiune), a tenesmelor vezicale, a nocturiei. Incontinena. Incontinena este evident atunci cnd apare, i este stnjenitoare pentru pacient. Pentru a pune diagnosticul potrivit trebuie s obinei o anamnez cinstit. Discutai deschis, non-acuzator. Examen obiectiv selectiv II Cutai cauze specifice i complicaii ale poliuriei, polakiuriei sau incontinenei. SEMNE VITALE febra (ITU) COUNG cmpul vizual (neoplasm hipofizar) halena de aceton (cetoacidoz diabetic) RESP respiraii de tip Kussmaul (cetoacidoz diabetic) Respiraiile de tip Kussmaul sunt caracte rizate de respiraii profunde, fr pauze i cu o frecven de 25-30/min. ABD vezica urinar mrit de volum (vezica neurogen) sensibilitate suprapubian (cistit) NEURO semne de focalizare O persoan contient i alert cu poliurie i cu aport de lichide i de sare nengrdit nu va ajunge la depleie volemic. Dac este prezent depleia volemic, suspec tai existena anomaliilor metabolice sau structurale neurologice care mpiedic rspunsul fiziologic la sete. Efectuai o examinare neurologic complet cutnd dovezi ale unui accident vascular cerebral, unei hemoragii subdurale, sau anomaliilor metabolice.
POLIURIE, POLAKIURIE, INCONTINEN TEGUMENT TR
173
eroziuni tegumentare perineale (o compli caie a incontinentei i o surs de infecie) prostata mrit de volum (disectazie de col vezical) tonus sfincterian anal crescut, reflex bulbocavemos, sensibilitate perineal, reflex anal Reflexul anal este obinut prin lovirea cu blndefe a mucoasei perineale. Se obine un rspuns normal atunci cnd sfincterul anal extern se contract Pentru a obine reflexul bulbocavemos, n timpul efecturii tueului rectal, pacientul este rugat s i relaxeze sfincterul anal ct poate de mult. Se strnge apoi glandul bolnavului cu mna opus, lucru ce va duce n mod normal la contracia involun tar a sfincterului Inervaia anusului este asemntoare cu cea a tractului urinar inferior. Anomaliile senzoriale la nivelul perineului sau ano maliile reflexelor sacrate pot oferi un indi ciu c o leziune medular este respon sabil de incontinen.
Tratament II Poliuria 1. De ndat ce volumul intravascular este refcut, asigurai nlocuirea adecvat volemic (de obicei IV) a pierderilor urinare insensibile (400-800 ml/zi) i a altor pierderi (aspi raie nazogastric, vrsturi, diaree). Controlai periodic status-ul volemic, pentru a v asigura c estimrile matematice pe care le-ai fcut se coreleaz cu un rspuns clinic adecvat. 2. Indicai pstrarea exact a nregistrrilor cu privire la aportul i excreia de lichide. 3. Dozai glicemia. Aceasta va permite identificarea diabetu lui zaharat, nainte ca acesta s evolueze pn la cetoaci doz (DZID) sau com hiperosmolar (DZNID). Prezena glicozuriei la examenul sumar de urin v ofer mai rapid dovada c hiperglicemia este cauza poliuriei. Rareori o glicemie (200 ml/dl) este nsoit de diurez osmotic. Dac glicemia este mai mare de 200 mg/dl, vezi Cap. 8.1 pentru indicaii de tratament. 4. Dozarea calcemiei nu poate fi obinut de regul n timpul
174
PROBLEME UROLOGICE
nopii. Dac exist suspiciunea unei hipercalcemii (poliurie sau letargie la un pacient cu neoplazie, hiperparatiroidism sau sarcoidoz) luai legtura cu laboratorul pentru a cere permisiunea unei dozri de calciu seric de urgen. 5. Capacitatea maxim de concentrare a urinei msurat cu testul de deprivare de ap poate ajuta la diferenierea dia betului insipid central, diabetului insipid nefrogenic i polidipsiei psihogenice. Acest test poate fi efectuai n cursul dimineii urmtoare. Polakiuria 1. Dac sunt prezente alte simptome (disurie, subfebrilitate, dureri suprapubiene) ale infeciei urinare (cistita), trebuie nceput tratamentul antibiotic empiric, pn la obinerea rezultatelor la urocultur peste 48 de ore. Se va adminis tra amoxicilin 500 mg PO la 8h timp de 7-10 zile sau biseptol 480 mg, cte dou tb la 12 h. La pacientele tinere din ambulator se poate ncerca administrarea unei singure doze de amoxicilin 3g PO o doz sau biseptol 2 cp a 480 g. Nu s-a dovedit ns c administrarea unei singure doze este eficient la pacien tele internate. Se ntlnesc frecvent alergiile la penicilin, derivaii de penicilin i la suifonamide. nainte de a ncepe tratamen tul asigurai-v c pacientul nu este alergic la aceste medicamente. Dac pacientul este alergic la peniciline sau la suifonamide, administrai cephalexin (Keflex) 500 mg PO la 6h, timp de 7 zile; s reinem c aproximativ 10-50 % din pacienii alergici la penicilin sunt alergici i la cefalosporine. Informai pacienii despre existena acestui risc. ncurajai aportul crescut de lichide pentru a favoriza ast fel splarea" tractului urinar. 2. Dac anamneza i examenul obiectiv sugereaz pre zena unei obstrucii pariale de col vezical, examinai cu atenie abdomenul, cutnd o vezic mrit. Dac este prezent retenia de urin, montai o sond Foley (vezi Cap. 5.1 investigarea i tratamentul reteniei de urin). Controlai ntotdeauna prezena suflurilor cardiace nainte de a cateteriza un pacient. Un pacient cu ano malie valvular cardiac are un risc crescut de a dezvolta endocardit bacterian n urma procedurilor GU, inclusiv cateterizarea cu sonda Foley. Orice pacient cu valvulopatii, inclusiv prolapsul de valv mitral cu suflu sistolic
POLIURIE, POLAKIURIE, INCONTINEN
175
persistent trebuie s primeasc profilaxie antibiotic In special contra enterococcilor, nainte de cateterizare. Se va administra: ampicilin 2g IM sau IV plus gentamicin 1,5 mg/kg IM sau IV. Ambele antibiotice trebuie adminis trate cu 30 de minute nainte de procedur i repetate la 8 h dup aceea. Pacienii alergici la penicilin trebuie tratai cu vancomicin 1g IV n decurs de o or, plus gentamicin 1,5 mg/kg IM sau IV. Amndou antibioticele trebuie adminis trate cu 30 de minute nainte de procedur i repetate la 8-12 ore dup aceea. 3. Dac sunt prezente alte cauze de polakiurie, ca de exem plu iritaia vezicii prin litiaz sau tumor, cerei un consult urologic n dimineaa urmtoare. Pentru a grbi diagnos ticul de tumor vezical, indicai colectarea urinii pentru efectuarea citologiei. Incontinenta 1. Chiar dac incontinena este singurul simptom, Indicai efectuarea unui examen sumar de urin i a unei uroculurj pentru a v asigura c o infecie urinar nu contribuie ia simptomatologia pacientului. 2. Dac pacientul prezint i poliurie, controlai prezena higerglicemiei, hipokaliemiei i tiipercalcemiej. Aceste condiii se pot prezenta ca i'ncontinenf la pacientul vrst nic sau imobilizat la pat, i tratamentul lor poate atenua incontinena. 3. Dac examinarea neurologic sugereaz prezena unei leziuni medulare (reflexe sacrate anormale, senzaie perineal diminuat, spasticitate sau hipotonie membre infe rioare) cerei un consult neurologic. 4. n cazul incontinenei prin prea plin, cateterizarea intermitent la 4-6h este de preferat unei sonde Foley rezidente, deoarece riscul infectrii este mai mic. ncercai s tindei spre un volum de 400 ml la 4-6h. Un volum mai mare determin apariia unui reflex uretero-vezical ce favorizeaz infecia ascendent a tractului urinar. Un pacient tnr, motivat, cu vezic neurogen poate fi nvat s se cateterizeze singur. Cu toate c nu este ideal, cateterizarea pe termen lung cu sonda Foley este uneori necesar atunci cnd servici ile de nursing insuficiente nu permit cateterizarea intermi tent. n aceste cazuri, trebuie folosit un cateter Foley din elastomer de silicon. Acest tip de material are avantajul c predispune mai puin la calcificare i colmatare i sonda
176
PROBLEME UROLOGICE
poate fi meninut pe loc timp de 6 sptmni. 5. Instabilitatea detrusorului este o afeciune n care vezica scap de sub controlul inhibiiei centrale, aprnd con tracii reflexe. Este cea mai frecvent cauz de inconti nen la populaia vrstnic i se manifest prin miciuni involuntare precedate de cteva secunde sau minute de avertizare. Asigurai-v c nu exist bariere fizice care mpiedic pacientul s ajung la toalet sau s ia urinarul n timp util. Pacientul poate ajunge uor la butonul soneriei? Asistentele rspund rapid? Sunt montate prile laterale ale patului? Prezint pacientul o afeciune (boala Parkinson, AVC, artrit) ce mpiedic mobilizarea uoar atunci cnd apare senzaia de miciune? Dac nu exist excoriaii perineale, se poate folosi un chilot de incontinen ce va fi schimbat frecvent de asis tente. (Copiii triesc ani de zile n aceast stare). Dac apar leziuni perineale, se poate folosi o sond Foley sau un cateter-condom, pentru a permite vindecarea tegu mentului. 6. Pierderea de urin n timpul strnutului, tusei sau efortu lui de defecaie sugereaz incontinena de stres*. Dac nu exist leziuni perineale, se pot folosi chiloii de inconti nen pn cnd consultul urologic va putea evalua opor tunitatea interveniei chirurgicale. ADUCEI-V AMINTEt Incontinena urinar este o surs de frustrare pentru asis tentele ce ngrijesc aceti pacieni. Luai aminte la problemele asistentelor n timp ce v ngrijii pacienii i discutai cu ele motivele aciunilor dumneavoastr.
6. PROBLEME DE HEMATOLOGIE
6.1. TULBURRI A LE COAGULRII
SCREENING Sistemul hemostatic este alctuit din trei componente: (1) vase sanguine intacte (factor vascular"), (2) factori ai coagulrii funcionali i (3) trombocite normale att ca numr ct i ca funcie. Pacientul suspectat a avea o tulburare a coagulrii poate fi testat pentru evaluarea integritii sistemului hemostatic, dup cum urmeaz: 1. Timpul parial de tromboplastin activ (TPTa). TPTa testeaz cile de coagulare intrinsec i comun (factorii XII, XI, IX, VIII, X, V i II) (Fig. 6.1-1). Uneori, prezena unui anticoagulant dobndit", precum anticoagulantul lupus,
XII------ *Xlla
X I -*Xla
Sistemul inlrinsec (TPTa) '
Fosl
Protrombin_____ *
>
Trombin
Fibfinogen
Fibrin
----v --------------(Timp de trombin) Calea comun
Fig. 6.1-1 Cascada coagulrii
180
PROBLEME HEMATOLOGICE
va prelungi TPTa. Aceast situaie poate fi difereniat de o deficient a unui factor al coagulrii dac se demon streaz lipsa normalizrii TPTa atunci cnd o prob de plasm prelevat de la pacient este amestecat cu plas m normal n raport de 50:50. 2. Timpul de protrombin (TP). Acesta testeaz cile de coagulare extrinsec i comun (factorii II, V, VII i X). 3. Numrtoarea trombocitelor. 4. Timpul de coagulare testeaz funcia trombocitar i integritatea vascular. Aceste patru teste sunt numai de screening, ele nu pot detecta toate defectele de hemostaz. Dac exist o suspiciune puternic cu privire la existenta unei tulburri a coagulrii, n ciuda unor teste de screening normale, trebuie luat n conside rare: deficitul de factor XIII, boala von Willebrand sau hemofilia uoar A sau B. Caracteristicile de laborator specifice diferitelor tulburri ale coagulrii sunt prezentate n tabelul 6.1-1.
Tabelul 6.1-1 Caracteristicile de laborator ale coagulopatlllor Afeciuni TP Ta Anomalii Vasculare Vasculita Fragilitate vascular crescut Afeciuni ereditare ale esutului conjunctiv Paraproteinemie TP Teste de laborator Tb" TS Altele
N N N N
N N N N
N N N N
N/C C
C3 C4. Legtura C1Q
c c
N/C N N N /C " N N N/C
Anomalii ale Factorilor de Coagulare Heparina C C /N N /S Warfarina N/C N C N Deficit vil. K C C CID C c S Deficit Fact VIII C Deficit Fact IX C Boala Von Willebrand N/C N N N N N N
C produi de degradare a fibrinei fibrinogen S dozare factor VIII S dozare factor IX normal dozare fact VIII N/S antigen fact VIII S cofactor Ristocetin S
Hepatopatie
C N N
N/S S N
N/C N/C" C S sczut
Anomalii Trombocita re Trombocitopenie N Disfunctie plachetar N N * normal ' Tb= trombocite
C - crescut
Depinde de gradul de trombocitopenie
TULBURRI ALE COAGULRII
181
CAUZE 1. Anomalii vasculare a. anomalii ereditare (1) teleangiectazia hemoragic ereditar (2) sindromul Ehlers-Danlos (3) sindromul Marfan (4) pseudoxantoma elasticum (5) osteogenesis imperfecta b. afeciuni dobndite (1) vasculita (a) purpura Henoch-Schnlein (b) lupus eritematos diseminat (c) poliarterita nodosa (d) artrita reumatoid (e) crioglobulinemia (2) fragilitate vascular crescut (a) purpura senil (b) sindromul Cushing (c) scorbut 2. Anomalii ale factorilor de coagulare (vezi Fig. 6.1-1) a. Congenitale (1) deficitul de factor VIII (hemofilia A) (2) deficitul de factor IX (hemofilia B) b. Dobndite (1) afeciuni hepatice (2) deficitul de vitamina K (a) aport oral insuficient (de ex. n perioada postoperatorie, n STI) (b) tratament cu antibiotice (n special cefalosporine) (c) malabsorbie sau steatoree (d) afeciuni hepatice (e) supradozare de aspirin (3) coagulare diseminat intravascular (a) infecie (de ex. sepsis cu germeni Gram negativi) (b) catastrofe obstetricale (c) neoplazie (de ex. cancerul de prostat) (d) distrugeri tisulare sau oc (4) anticoagulante sau trombolitice (a) heparina (b) warfarina (c) streptokinaza (d) activatorul de plasminogen tisular (5) transfuzii masive (depleie de factori V i VIII) (6) anticoagulante circulante de ex. anticoagulant lupus sau anticoagulante specifice de factor.
182
3. Anomalii trombocitare a. trombocitopenia (1) producie medular deficitar - mduva osoas nlocuit de tumor, granulom (de ex. TB, sarcoid), esut fibros - tezaurismoze (de ex. boala Gaucher) - lezare medicamentoas a mduvei osoase (de exemplu suifonamide, cloramfenicol) - maturare deficitar (de exemplu deficit B12 sau folat) (2) distrugere crescut n periferie (a) mediat imun I. medicamente (de ex. chinina/chinidina, heparina) II. afeciuni ale esutului conjunctiv (de exemplu LES) III. afeciuni limfoproliferative (de exem plu leucemia cronic limfocitar) IV. idiopatic V. purpura post-transfuzie (b) non-imun mediat I. prin consum (de ex. CID, purpura trombocitopenic trombocitar, protez valvular) II. prin diluie (de ex. transfuzii masive) (c) sechestrare (de ex. orice cauz de splenomegalie) b. disfuncii plachetare (1) ereditare (a) boala Von Willebrand (b) boala Bemard-Soulier (c) tromboastenia Glanzmann (2) dobndite (a) medicamente (de exemplu: AINS; aspiri na; antibiotice - doze mari de penicilin, cefalosporine, nitrofurantoin) (b) uremie (c) paraproteine (de exemplu amiloidoza, mielomul multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom) (d) boli mieloproliferative (de exemplu leu cemia cronic granulocitar, trombocitoza esenial).
183
MANIFESTRI Hemoragia ce apare la un pacient cu tulburri de coagulare este important din dou puncte de vedere: 1. Dac nu este corectat pierderea progresiv a volumului intravascular, se poate instala ocul hipovolemic, cu per fuzia inadecvat a organelor vitale. 2. Hemoragia la nivelul organelor poate produce leziuni locale (de ex. hemoragie intracerebral, hemoragie epidural cu compresiune medular, hemartroz). Cu toate c sngerarea este manifestarea clinic ce ne alerteaz cu privire la posibilitatea existentei unei tulburri a coagulrii, se afirm c cele trei tipuri de anomalii (anomalii vas culare, deficite ale factorilor coagulrii i anomalii trombocitare) au tablouri clinice diferite. Pacienii cu anom alii plachetare sau vasculare care sn gereaz pot prezenta peteii, purpur sau echimoze aprute dup traumatisme minore. Sngerarea se produce n mod ca racteristic superficial (de ex. sngerare difuz la nivelul mucoaselor). Hemoragia din scorbut este rareori intlnit n practica medical i se manifest de obicei prin hemoragii perifoliculare, hemoragii gingivale i hematoame intramusculare. Hemoragia datorat deficitelor de factori a i coagulrii poate aprea spontan, la nivelul organelor situate profund, de ex. hemoragii viscerale, hemartroze, i tinde s fie tardiv i pre lungit. Hemoragia ce se asociaz cu agenii trombolitici se manifest de obicei prin sngerare difuz la nivelul branulei sau cateterului central. TRATAMENT 1. Anomalii vasculare. Tratamentul sngerrii datorate anomaliilor vasculare este de obicei tratamentul afeciunii de baz. a. Hemoragia sever datorat afeciunilor ereditare ale esu tului conjunctiv i teleangiectaziei hemoragice ereditare necesit cel mai adesea msuri locale mecanice i chirur gicale pentru a controla pierderea sanguin. b. In cazul vasculitelor, controlul sngerrii se realizeaz prin folosirea corticosteroizilor, altor ageni imunosupresivi sau a unei combinaii dintre cele dou tipuri de medicamente. c. Nu exist un tratament eficient pentru fragilitatea vascu lar crescut ce apare n purpura senil. Purpura din sin drom ul Cushing poate fi prevenit prin normalizarea nivelului plasmatic al cortizonului. Cu toate acestea, la pacientul ce urmeaz tratament cu corticosteroizi, indi caia pentru care aceast terapie este urmat con-
184
traindlc adesea scderea nivelului de steroizi. Hemoragiile asociate scorbutului nu se vor repeta dac pacientul primete n diet vitamina C n doze adecvate. 2. Anomalii ale factorilor coagulrii. Tratamentul anomali ilor factorilor coagulrii variaz n funcie de factorul deficitar. a. D eficitele de factori a i coagulrii trebuie tratate dup con sultul cu un hematolog. Deficitul de factor VIII (hemofilia A) poate fi tratat cu concentrat de factor VIII sau cu crioprecipitat. Pot fi folositoare i substane ce nu sunt derivate de snge, de exemplu DDAVP sau danazol. Deficitul de factor IX (hemofilia B) poate fi tratat cu con centrat de factor IX sau cu plasm conservat. b. Hepatopatii. Deoarece pacienii cu hepatopatii au frecvent i deficit de vitamin K, este folositor s administrm vita mina K 10 mg SC sau IV zilnic timp de 3 zile. Admi nistrarea de vitamina K IV a determinat uneori reacii anafilactice. Dac pacientul nu rspunde la vitamina K, trebuie administrat plasm proaspt congelat. Admi nistrarea de concentrat de factor IX poart riscul apariiei tromboembolismului i este contraindicat n afeciunile hepatice. c. D eficitul de vitam ina K poate fi tratat n mod asemntor cu tratamentul coagulopatiei determinate de warfarin. n mod ideal ar trebui identificat i tratat cauza deficitului de vitamina K. d. Tratamentul CID este n egal msur complicat i con troversat. Cu toate acestea, autorii sunt unanim de acord c tratamentul definitiv presupune tratarea cauzei ce a dus la instalarea CID. Pe lng aceasta, un pacient cu CID necesit administrarea de factori ai coagulrii, crioprecipitat i mas trombocitar. Rolul heparinei n trata mentul CID este controversat i nu trebuie iniiat nainte de consultul cu un hematolog. e. Sngerarea datorat terapiei cu anticoagulante poate fi controlat lent sau rapid n funcie de status-ul clinic al pacientului i de locul sngerrii. Heparina are un timp de njumtire de doar 1 1/2 h, i simpla oprire a perfuziei cu heparin ar trebui s normalizeze TPTa i s corecteze coagulopatia indus de heparin n cazul episoadelor hemoragice minore. Complicaiile hemoragice majore pot fi tratate prin ntreruperea perfuziei cu heparin i reversia efectului heparinei cu sulfat de protam in 1 mg/100 uniti heparin (aproximativ), IV lent. Dozarea este deter minat prin estimarea cantitii de heparin circulant i trebuie limitat la 50 mg la o singur doz, pentru o
185
perioad de 10 minute. Efectele secundare ale protaminei Includ hipotensiunea, bradicardia, hemoragia. Reversia rapid a efectului warfarlnei, ce poate fi cerut de o hemoragie amenintoare de viat, se poate realiza prin administrarea de plasm (de exemplu 2 uniti o dat) cu redetermlnarea TP. Cu toate c plasma proaspt con gelat i plasma conservat conin factorii coagulrii dependeni de vitamina K, plasma conservat este mult mai ieftin i de aceea este preferat. Hemoragia sever (de exemplu hemoragia intracranian) necesit un con sult hematologic de urgent. Dac se dorete reversia prelungit a efectului anticoagulant, se administreaz vit K 10 mg PO, SC sau IV timp de trei zile. Complicaiile hemoragice minore ce apar la pacienii crora li s-a administrat warfarin impun ntreruperea temporar a acestui medicament. Administrarea IV a vitaminei K a determinat uneori reacii anafilactice i aceast cale tre buie aleas cu precauie. f. Hemoragia cauzat de ageni trom boliticl. Sngerarea difuz la locul efecturii procedurilor invazive poate fi con trolat prin pansamente compresive locale i poate fi evi tat prin neefectuarea procedurilor invazive. Hemoragia sever impune ntreruperea administrrii agentului trombolitic. Agenii fibrinolitici, ce nu sunt specifici pentru fibrin, vor determina fibrinogenoliz sistemic i deci, va fi nevoie de plasm proaspt congelat pentru a nlocui fibrinogenul. Acidul aminocaproic, care este un inhibator al activatorului de plasminogen, poate fi folosit (20-30 mg/zi), ns nu trebuie administrat dect dup un consult cu medicul hematolog. 3. Anomalii trombocitare. Tratamentul sngerrii la pa cientul cu trombocitopenie variaz n funcie de prezena fie a unei anomalii a produciei de trombocite sau a unei creteri a distrugerii plachetare. a. Producia medular sczut de trombocite este tratat pe termen lung prin identificarea i, dac este posibil, corectarea cauzei (de exemplu chemoterapie pentru can cer, ndeprtarea substanelor ce inhib mduva, supli mentarea terapiei cu vitamina B12 sau folat atunci cnd este indicat). Pe termen scurt, o complicaie hemoragic sever trebuie tratat cu transfuzii de mas trombocitar (de exemplu 6-8 uniti o dat). O unitate de trombocite ar trebui s creasc numrul de trombocite cu 1000 la pacientul cu producie insuficient de trombocite.
186
Controlai rspunsul la transfuzii, indicnd efectuarea numrtorii trombocitelor la o or post-transfuzie. b. Distrugerea periferic crescut a trombocitelor este cel mai bine tratat prin identificarea i corectarea problemei de baz. Adesea, acest tratament presupune folosirea sistemic a corticosteroizilor sau a altor agen(i imunosupresivi. Pacientul tinde s aib manifestri hemoragice mai puin grave dect cel cu producie medular insuficient de trombocite, ns poate necesita transfuzie trombocitar pentru episoadele hemoragice cu risc vital. Sunt i excepii de la terapia cu trombocite a trombocitopeniei, la pacienii cu purpur trombotic trombocitopenic, la care transfuzia cu trombocite ar putea chiar nruti situaia. c. Trombocitopenia de diluie datorit transfuziei masive cu mas eritrocitar i terapiei IV lichidiene este tratat prin transfuzie de trombocite. Trombocitopenia diluional poate fi prevenit dac ne aducem aminte s administrm 8 uniti de trombocite la fiecare 10-12 uniti de mas eritrocitar transfuzate. d. Boala Von W illebrand poate fi tratat cu crioprecipitat sau DDVAP. e. Coagulopatiile ce rezult n urma disfunciilor trombocitare dobndite sunt cel mai bine tratate prin identificarea i corectarea problemei de baz. Tratamentul temporar al tulburrilor de coagulare n aceste condiii poate impune transfuzia de trombocite sau msuri mai specializate (de exemplu crioprecipitat, DDVAP, estrogeni conjugai n uremie).
6.2. REACII POST-TRANSFUZIONALE

Transfuzia de snge i derivate sanguine reprezint un tratament substitutiv frecvent solicitat n spital. Se asociaz cu o morbiditate considerabil, pe primul loc fiind situate reaciile post-transfuzionale imunologice declanate predominant de incompatibilitatea ntre diversele sisteme de grupe sanguine. Reaciile post-transfuzionale pot varia de la forme uoare (urticarie, sindrom frison-hipertermie etc.) la forme severe (oc hemolitic, oc endotoxinic, oc anafilactic). Preparatele de snge mai frecvent administrate sub con trolul calitii biologice i al compatibilitii sunt: - snge total - concentrat eritrocitar sau mas eritrocitar resuspendat (MER) - concentrat leucocitar - concentrat trombocitar - plasm proaspt congelat (PPC) - crioprecipitat O evaluare organizat v va ajuta s sortai mai bine natura reaciei post-transfuzionale, precum i ce trebuie s facei n continuare. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Ce semne i simptome prezint pacientul? Febra; frisoanele; hipotensiunea; durerile toracice, lom bare sau abdominale; dispneea; cianoza extremitilor; cefaleea; urticaria sau rash-ul cutanat; sngerri difuze (gingivoragii, epistaxis, hematurie, peteii); toate pot reprezenta manifestri ale reaciei post-transfuzionale. 2. Care sunt semnele vitale? 3. Ce fel de preparat sanguin a fost administrat i la ce or? 4. La ce Interval de timp au aprut semnele i simptomele? In timpul transfuziei, imediat sau la un anumit inter val? 5. Au fost respectate regulile de securitate transfuzional? - ritmul de administrare - temperatura unitii de snge i a camerei - interzicerea consumului de alimente (proteine) cu 1-2 h pretransfuzional, n timpul transfuziei i post-transfuzional
188
- interzicerea perfuziei cu soluii macromoleculare, glucoz, proteine, pre- i post-transfuzional 6. Care a fost m otivul internrii? INDICAII 1. Oprii imediat transfuzia dac pacientul are unul din urm toarele simptome: a. hipotensiune cu debut brusc b. durere toracic, vertebral, lombar, cefalee c. orice semn/simptom (febr, frison, urticarie) ce apare la cteva minute de la pornirea transfuziei d. febr nsoit de frison (neexplicate de alte cauze n cadrul bolii), la un pacient care niciodat nu a mai primit snge sau o pacient care niciodat nu a rmas gravid. Acest simptom poate reprezenta o reacie hemolitic acut O reacie hemolitic post-transfuzional se poate manifesta cu oricare din simptomele de mai sus. Reaciile hemolitice, cu toate c sunt rare, se aso ciaz cu o rat crescut a mortalitii, rat pro porional cu volumul sngelui transfuzat. La pacienii cu transfuzii n antecedente sau la pacientele ce au fost gravide, febra poate fi o reacie febril non-hemolitic. 2. Pstrai deschis o cale venoas folosind o perfuzie cu SF 3. Prelevai snge n dou eprubete, una cu anticoagulant i una fr; acestea mpreun cu unitatea de snge/derivat sanguin incriminat vor fi trimise la Centrul de Transfuzie Sanguin 4. Supravegheai funciile vitale: AV, TA, FR, diurez (son dai pacientul pentru a decela o eventual hemoglobinurie sau oligo-anurie). ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste........ minute". Orice reacie post-transfuzional imunologic sau neimunologic impune s evaluai imediat pacientul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza reaciilor transfuzionale?) REACIILE POST-TRANFUZIONALE pot fi: - Imunologice: - hemolitice: - hemoliz imediat: - intravascular - extravascular - hemoliz tardiv
REACII POST-TRANSFUZIONALE_________189 - alergice: - urticarie - bronhospasm - eritem - oc anafilactic - edem pulmonar acut - purpur tromobocitopenic post-transfuzional acut - sindromul febr-frison - Neimunologice: - hemoliz neimunologic - infecioase - oc endotoxinic - edem pulmonar acut de suprancrcare volemic - intoxicaie cu citrat - hemocromatoz secundar la talasemici -transmiterea unor boli: hepatita cu virus B sau C, infecii cu CMV, SIDA, sifilis, mononucleoz infecioas, malarie, toxoplasmoz, bruceloz. REACII POST-TRANSFUZIONALE HEMOLITICE Hemoliz imediat intravascular Cauze: frecvent datorit incompatibilitii eritrocitare: 1. Eroare n sistemul ABO: - n etichetarea sngelui, att la donator ct i la primitor - n identificarea pacientului (mai ales n situaii de urgen n slile de operaii, n camera de gard, frecvent n accidente colective) - eroare n livrarea unitilor de snge. Toate acestea pot duce la transfuzia de eritrocite cu antigen corespunztor anticorpului natural al primitorului, cu apariia ocului hemolitic cu evoluie pn la CID i insuficien renal acut. ATENIEI Pentru evitarea acestor erori asistenta medical care recolteaz proba de snge de la pacient, dup etichetarea corect a eprubetei cu: nume, prenume, numrul foii de obser vaie, secie, dat, trebuie s duc personal proba de snge la Centrul de Transfuzie. 2. Anticorpi naturali neregulai - foarte rari. - primitorul are n mod natural un anticorp corespunztor unui antigen tisular (absent) [sistemele Lewis, MNSs, Lutheran etc.] 3. Donator universal periculos. - n ser prezint un anticorp imun cu specificitate public (un antigen public este un antigen care exist la majori tatea oamenilor - deci anticorpii donatorului vor liza eritrocitele primitorului) (anticorp antiVel, antiJKa).
190
Hemoliz Imediat extravascular Este mai puin grav, apare la 1-2 h i niciodat nu ajunge la CID cu insuficien renal acut. Cauza: datorit apariiei anticorpilor imuni, frecvent la politransfuzionai i multipare-multigeste, printr-o imunizare ante rioar. (exemplu: antiD, antic-sistem Rh; antiK-sistem Kell; antiFy-sistem Duffy etc.) Hemoliz tardiv Apare la 3-7 zile post-transfuzional, la pacienii imunizai anterior printr-o transfuzie sau sarcin. n serul lor exist, datorit imunizrilor anterioare un titru mic de anticorpi nedece labili la testele obinuite. Astfel, la o nou administrare de snge, titrul de anticorpi antieritrocitari crete foarte rapid cu apariia hemolizei n decurs de o sptmn. Pacienii vor prezenta: anemie, febr, icter, uneori hemoglubinurie. Diagnosticul diferenial se face ntre diferitele forme de hemoliz i mai ales cu hemoliz neimunologic. ATENIE! n reaciile hemolitice, la testul de centrifugare a probei de snge, plasma este roz sau roie n hemoliz ime diat i brun n hemoliz tardiv (datorit methemalbuminei). n cazul celorlalte reacii post-transfuzionale (de exemplu ocul endotoxinic) plasma rmne clar dup centrifugare. REACII POST-TRANSFUZIONALE ALERGICE Sunt reacii de hipersensibilitate imediat (tip I - cu eliberare de histamin). Pot aprea prin transmiterea anticorpilor IgA din sngele donatorului la o gazd pre-sensibilizat, IgA deficitar. Deficitul congenital de IgA este o afeciune comun (1:1000), asimptomatic. Prima transfuzie pe care un pacient IgA deficitar o va primi va conine anticorpi IgA care vor fi recunoscui de sis temul imun al pacientului ca antigene strine. n acest fel, pacientul IgA deficitar va fi sensibilizat i va ncepe s produc anticorpi anti-lgA, iar la urmtoarele transfuzii pacientul va dez volta o reacie anafilactic sau urticarie. Exist dou alotipuri IgA. (Un alotip este o variaie genetic n structura imunoglobulinei). Reaciile anafiiactice sunt mult mai des ntlnite la pacienii crora le lipsesc ambele alotipuri IgA, ns se descriu i ia pacienii crora le lipsete numai un alotip. Indivizii ce au mole cule IgA de un singur alotip pot dezvolta anticorpi mpotriva celuilat alotip dnd natere n acest fel reaciilor post-trans fuzionale ca: urticaria sau uneori reacia anafilactic.
REACII POST-TRANSFUZIONALE
191
Urtlcaria Este cauzat de transmiterea urmtoarelor antigene din sngele donatorului la primitor: 1. alergeni alimentari (de exemplu proteinele din lapte; rspuns IgE) 2. alte alergene proteice plasmatice 3. anticorpi IgA la un pacient IgA deficitar (deficitar n unul din cele dou alotipuri). Este o cauz foarte rar de urticarie. Edemul pulmonar acut Cauze: - prin conflict imunologic, frecvent la cei imunizai anterior. Se vorbete n acest caz de edemul pulmonar acut lezional. Uneori, este precedat de sindromul febr-frison - apare prin suprancrcare volemic la btrni i cardiaci suprancrcare determinat de o transfuzie foarte rapid i masiv ce duce la creterea brusc a volumului sanguin. n cazul edemului pulmonar de cauz imunologic, hemodinamica este normal. Sindromul febr-frlson Apare frecvent izolat. Prognostic grav cnd se asociaz cu edemul pulmonar acut. Apare n primele 2 ore post-transfuzional. Cauza const n imunizarea n sistemul HLA, sistemul eritrocitar, antilgA. Diagnostic diferenial cu: - perfuzarea anterioar de substane pirogenice (de exem plu albumin uman, glucoz, dextran) - excluderea unei contaminri bacteriene (uneori exist posibilitatea transmiterii de boli infecioase ca: hepatita viral B, C; SIDA, malarie, sifilis, infecia cu CMV, toxoplasmoza, mononucleoza infecioas, cnd donatorul este prins n perioa da de incubaie - fereastra serologic"). Purpur trombocitopenic post-transfuzlonal acut Este foarte rar, apare la 1-2 sptmni post-transfuzional la pacienii PLA1 negativi transfuzai cu snge PLA1 pozitiv. Se formeaz anticorpi anti PLA1 iar la urmtoarea transfuzie tot cu snge PLA1 pozitiv are loc distrugerea trombocitelor primitoru lui (mecanismul spectatorului inocent). Trombocitopenia poate s ajung pn la 10000/mm1 cu apariia sindromului hemoragie la multipare sau sngerri la nivelul plgii operatorii la politransfuzionai.
192
REACII POST-TRANSFUZIONALE NEIMUNOLOGICE ocul endotoxlnic Cauza: - contaminarea unei uniti de snge sau derivat sanguin cu bacterii Gram negative (frecvent enterobacter saprofit) mai ales dac nu a fost conservat la +4C. Sngele reprezint un excelent mediu de cultur -datorit puterii bacteriostatice a sngelui muli dintre germeni sunt distrui i elibereaz n plasm endotoxine. O astfel de unitate transfuzat unui bolnav va determina apariia ocului endotoxinic. Prevenire: Unitile sanguine trebuie pstrate astfel: - MER la +4C - concentratul trombocitar la +22C n agitaie - plasma proaspt congelat (PPC) la -30C -40C Diagnosticul diferenial se tace pe hemoculturi pozitive. Hemoliz neimunologic Hemoliz non-imun poate aprea atunci cnd: - sngele a fost nclzit la o temperatur > 37C - unitatea de snge a fost traumatizat (comprimare exce siv a pungii n timpul administrrii rapide la o urgen) sau dac se folosete un ac/branul cu diametru prea mic. Intoxicaia cu citrat Sngele i derivatele sale, pentru o mai bun conservare, sunt amestecate cu o soluie de anticoagulant care conine t i trat. ntr-o transfuzie rapid i masiv (de exemplu 1 1 n 10 minute) apare efectul toxic al citratului prin fixarea calciului ionic din plasm cu apariia de spasme musculare, prelungirea inter valului QT pe ECG. Potasiul, care iese din eritroeite n cursul stocrii sngelui, determin efecte severe numai n prezena unei cantiti crescute de citrat. PREVENIRE: la o transfuzie > de 1 1 n 10 minute, se va administra obligatoriu calciu gluconic 1 g pentru fiecare litru de snge transfuzat. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR oc hemolitic oc anafilactic oc endotoxinic edemul pulmonar acut Aceste reacii sunt foarte rare, ns atunci cnd apar, pot fi fatale.
REACII POST-TRANSFUZIONALE_________193 LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Pacientul cu reacie anafilactic iminent poate avea starea general alterat (agitat, nelinitit, dispneic). Pacienii cu edem pulmonar secundar unei reacii post-transfuzionale au starea general critic, cu dispnee sever. Ci aeriene l semne vitale Care este TA? Hipotensiunea este un semn nefast - asigurai-v c tran sfuzia a fost oprit. Se ntlnete n reaciile hemolitice, reaciile anafilactice, reaciile endotoxinice. Cu toate acestea, n situaia n care transfuzia a fost administrat pentru depleie volemic, de exemplu n hemoragia acut, hipotensiunea poate reprezen ta pierderea continu a volumului intravascular printr-o hemo ragie necontrolat. Controlul etichetei sngelui i a datelor de identitate ale bolnavului Comparai eticheta de pe unitatea de snge i identitatea pacientului. Examen obiectiv selectiv COUNG eritem facial, hemoragie conjunctival, subicter (reacie hemolitic acut) edem faringian, periorbital sau facial (anafilaxie) purpur, peteii, epistaxis, gingivoragii (CID-ul din cadrul reaciei hemolitice acute sau a purpurei trombocitopenice posttransfuzionale acute) RESP wheezing, raluri umede la baze, dispnee (anafilaxie, edem pulmonar acut) SCV hipotensiune, tahicardie, bradicardie NEURO nivel sczut al strii de contien (reacie anafilactic sau hemolitic) TEGUMENT cldura/arsur de-a lungul traiectului venos prin care se administreaz sngele (reacie hemolitic) sngerarea la locul de intrare a cateterului de perfuzie poate fi singurul semn de hemoliz la pacientul incontient sau anesteziat. CID este o manifestare tardiv n cadrul reaciei hemolitice acute icter, rash, peteii, purpur, echimoze
194 URINA
controlai culoarea urinei hemoglobina liber va modifica culoarea urinei In rou sau maro i este un indicator al reaciei hemolitice atenie la oligo-anurie Dac exist dovezi ale prezenei hemolizei sau ale unei reacii anafilactice, OPRII IMEDIAT TRANSFUZIA i ncepei imediat tratamentul de urgen. ANALIZE CERUTE N PLUS PENTRU ELUCIDAREA DIAGNOSTICULUI Obligatoriu dup prelevarea celor 2 probe sanguine se va determina: hemoleucograma complet, bilirubinemia, haptaglobina, coagulograma complet, examen frotiu snge periferic, hemoculturi, frotiu la microscop cu contrast de faz sau frotiu colorat May Grunwald, examen sumar de urin, uree, creatinin, radiografie/scopie pulmonar, ECG. Anamneza selectiv ntrebai din nou despre simptomele pe care pacientul le-a dezvoltat n cursul transfuziei sau din momentul convorbirii tele fonice cu asistenta: frison, febr, hipotensiune, dispnee, cianoza extremitilor, diaforez, cefalee, care asociate cu: -d u re ri generalizate predominant lombare, dureri ale coloanei vertebrale, toracice (senzaie de constricie), dureri de-a lungul traiectului venos puncionat +/- icter, hematurie pot sugera o reacie post-transfuzional imunologic (hemolitic) - dureri abdominale (de etiologie neprecizat) nsoite de scaune diareice (apoase), grea, vrsturi pot sugera o reacie post-transfuzional neimunologic de tip infecios dispnee, tuse seac sau cu expectoraie spumoas, rozat, asociate cu raluri umede la baza toracelui (la auscultaie) pot sugera o reacie post-transfuzional - edem pul monar acut - de tip imunologic sau un edem pulmonar prin suprancrcare volemic (neimunologic) la btrni i car diaci urticarie, prurit, eritem, rash cutanat maculopapuiar, edeme periorbitale, senzaie de discomfort i foarte rar, dar grav: hipotensiune, bronhospasm, edem glotic sunt su gestive pentru reacii post-transfuzionale imunologice de tip alergic gingivoragii, epistaxis, menometroragii, sngerri gastrointestinale, hematurie, peteii, purpur, echimoze aprute
REACII POST-TRANSFUZIONALE_________195 post-transfuzional (n a 7-a, a 8-a zi) mai ales la politransfuzionati, muitigeste, multipare pot fi sugestive pentru o reacie imunologic de tip purpur tromobocitopenic posttransfuzional acut sngerarea inexplicabil a plgii la un pacient n stare comatoas, operat i transfuzat poate sugera o reacie imunologic frison-febr, frecvent ca sindrom izolat, este sugestiv pen tru o reacie post-transfuzional de tip imunologic datorat imunizrii n sistemul HLA spasme musculare asociate cu semne cardiace (fibrilaie ventricular, alungire interval QT pe ECG), la un pacient transfuzat masiv i rapid pot sugera o reacie neimunologic datorat intoxicrii cu citratul din soluia anticoagulant folosit la conservarea sngelui. Tratament oc anafilactic 1. Asigurai-v c transfuzia a fost oprit 2. Adrenalin 3-5 ml (0,3-0,5 mg) din soluia 1:10000, IV prin injectare lent cu repetarea dozelor la 5 minute dac este necesar. Dac nu avei la ndemn soluia 1:10000, putei obine aceast diluie prin adugarea a 1 mL din soluia 1:1000 n 9 ml SF. 3. 500-1000 ml SF administrai ct de repede posibjj pe un cateter IV calibru mare. 4. Oxigen pe masc dac este necesar 5. Prometazin (Romergan) 50 mg IM 6 . Hidrocortizon hemisuccinat 250 mg IV injectare direct lent. 7 . Intubaie dac este necesar. Reacie hemolitic acut 1. Asigurai-v c transfuzia a fost oprit. 2. SF 500-1000 ml administrat ct de repede posibil. ncer cai s meninei debitul urinar la peste 100 ml/h cu lichide IV i diuretice. 3. Furosemid 40 mg IV prin injectare la o rat nu mai mare de 4 mg/min. sau manitol 25 gm (125 ml din soluia 20 %) IV n decurs de 5 minute (pentru a stimula diureza) 4. Prelevai 20 ml snge i efectuai: a. determinarea grupului sanguin b. testul Coombs i hemoglobina liber c. morfologia hematiilor i hemoleucograma complet d. trombocite, TP, TPTa, produli de degradare a fibrinei e. uree, creatinina
196
f. snge necoagulat pentru testul la centrifug Hemoliz poate fi demonstrat atunci cnd plasma rmne roz dup 5 minute de centrifugare (hemoglobinemie). Aceasta este o metod mai rapid de confirmare a hemoglobinemiei dect testul Coombs. 5. Obinei o prob de urin pentru dozarea hemoglobinei libere. Dac hemoglobinuria este prezent, rezultatele vor fi pozitive pentru hemoglobin i negative pentru hematii. 6 . Trimitei sngele donatorului napoi la centrul de trans fuzie pentru: a. determinarea din nou a grupului sanguin. b. testul Coombs 7. Dac apare oliguria, n ciuda aportului volemic adecvat i a administrrii de antibiotice, trebuie s suspectai o insu ficien renal (vezi Cap. 5.1). Urticarie 1. Nu oprii transfuzia. Prezena doar a leziunilor cutanate de urticarie este rareori periculoas; n schimb, urticaria i hipotensiunea reprezint o reacie anafilactic pn la dovedirea contrariului. 2. Prometazina (Romergan) 50 mg IM. 3. nainte de efectuarea urmtoarei transfuzii, pacientului trebuie s i se administreze prometazin 50 mg IM. Dac n acest fel nu este prevenit reacia urticarian, trebuie adiministrate hematii splate. Febra 1. Nu oprii transfuzia dect dac se suspecteaz o reacie hemolitic. Febra ce apare la cteva minute de la pornirea unei transfuzii este foarte probabil o reacie hemolitic. 2. Adesea, nu este nevoie de nici un tratament. Dac febra este mare i pacientul are starea general alterat, poate fi administrat un medicament antipiretic. 3. Dac pacientul a prezentat febr la dou transfuzii con comitente, este indicat premedicaie cu un antipiretic nainte de o alt transfuzie. Dac nici aceasta nu previne apariia febrei, administrai hematii splate. Edem pulmonar 1. Oprii transfuzia sau ncetinii rata transfuziei, dac pacientul are neaprat nevoie de snge. 2. Furosemid 40 mg IV. Dac pacientul primete deja un diuretic sau dac prezint insuficient renal, este nevoie de o doz mai mare de furosemid. 3. Pentru tratamentul ICC vezi Cap. 2.5. ncrcarea volemic, cu apariia consecutiv a edemului pulmonar,
REACII POST-TRANSFUZIONALE_________ 197 trebuie anticipat la pacientul cu antecedente de ICC. Aceast problem trebuie prevenit prin administrarea unui diuretic (furosemid 40 mg IV) In timpul transfuziei. oc endotoxinic In primul rnd se va trata starea de oc (vezi Cap. 2.4.), tratament care se va asocia cu antibioterapie intit, conform antibiog ramei. Purpura trombocltopenic post-transfuzional acut Tratamentul purpurei post-transfuzionale se va face prin: - plasmaferez - administrarea de concentrat trombocitar - corticoterapie (puin eficace) Intoxicaie cu cltrat Se va administra calciu gluconic 10 % 1 g pentru fiecare 1 I de snge administrat. (Atenie la bolnavii digitalizail). ATENIEI Este Interzis introducerea de medicamente n unitatea de snge sau de derivat sanguin.
7.1 TULBURRILE CALCEMIEI
HIPERCALCEMIA Cauze 1. Hiperparatiroidism - primar -te ria r (adenom paratiroidian primitiv autonom aprut pe fondul unui hiperparatiroidism secundar) 2. Neoplasm - metastaze osoase - prostat, tiroid, sn, mielom multiplu, plmn, rinichi - substane asemntoare cu hormonul paratioidian (PTH-like) sintetizate de celule tumorale (tub diges tiv, plmn, rinichi, ovar). - mediere prin prostaglandine E, (crete resorbia osoas-mielom multiplu) - producerea de limfokine - mielom multiplu - factor activator al osteoclastelor (mielom multiplu, afeciuni limfoproliferative) 3. Exces de vitamina D - aport crescut - afeciuni granulomatoase - tbc, sarcoidoz (n sarcoidoz are loc i o cretere a absorbiei calciului din tractul Gl) 4. Diverse - hipertiroidism - intoxicaie cu vitamina A - intoxicaie cu aluminiu - imobilizare prelungit - boala Paget - NPT prelungit - diuretice tiazidice - administrare de calciu n exces - sindromul lapte-alcalin (ingestie excesiv de antiacid) Manifestri Manifestrile hipercalcemiei sunt numeroase i nespecifice: COUNG calcificri corneene (keratopatia n band) SCV interval QT scurt, interval PR prelungit, (fig7.1-1) aritmii, sensibilitate la digoxin, hipovolemie pn la oc
202_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII Gl

GU NEURO
SMS
V A R IA
anorexie, grea, vrsturi, constipatie sever, dureri abdominale poliurie, polidipsie, nefrolitiaz insomnie, nelinite, delir, demen, psi hoz, letargie, com slbiciune muscular, hiporeflexie, dureri osoase, fracturi acidoza metabolic hiperclorhidric
Tratament Evaluai severitatea Severitatea situaiei poate fi determinat n funcie de calcemie, rata progresiei i prezena sau absena simptomelor. Este important s recunoatem c cele mai multe laboratoare msoar calciul serjc tota) (ionjzat p|us ce| |egat
a|buJ n ) n^ ce| J re
...
. . ' Hipercalcwnie
(interval QT scurtat; interval PH prehingrt) d g
este determinant pentru efectul fiziologic este cel ionizat. Calciul ionizat reprezint 45-50% din valoarea calciului total; n valori absolute este de 4,75-5,3 mg/dl (valorile variaz n funcie de metoda folosit). Dac pacientul este hipoalbuminemic, se folosete un factor de corecie pentru estimarea concentraiei calciului total. Pentru fiecare 1 g/dl de hipoalbuminemie, adugai 0,8 mg la valoarea calciului seric, de ex. dac valoarea msurat a calciului seric este de 10 mg/dl (limita superioar a normalului) ns valoarea albuminei serice este doar de 3 mg/dl (concentraia normal: 4 gm/cfl) valoarea corectat a calcemiei este de 10 + 0.8 = 10.8 mg/di. Ct de mare este calcemia? Valori normale = 8.4-10 mg/dl Cretere mic = 10-11 mg/l Cretere moderat = 11.1-12.3 mg/dl Cretere sever = > 12.3 mg/dl Acioneaz o cauz ce poate duce la creteri mai mari? Dac situaia progreseaz, pacientul necesit tratament de urgen. Pacientul este simptomatic? Orice pacient simptomatic necesit tratament de urgen. Hipercalcem ia sever ( > 12.3 mg/dL) necesit tratament imediat datorit pericolului unei artimii cardiace fatale.
TULBURRILE CALCEMIEI
203
1. Corectafi deplepa volem ic/m rii volum ul extracelular. Administrai SF IV 500 ml ct putei de repede. n funcie de status-ul volemic putei administra n continuare SF n bolus. Titrai rata de administrare a SF IV n aa fel nct s meninei pacientul uor hiperhidratat. Dac pacientul are antecedente de ICC, expansiunea volemic trebuie realizat n STI deoarece este nevoie de monitorizare permanent. Nivelul seric al calciului va scdea prin hemodiluie i prin excreie urinar crescut de sodiu, ceea ce va antrena o cretere a excreiei de calciu. 2. M eninefi o diurez > 2.500 m l/zi. Pe lng meninerea expansiunii volemice cu SF, administrai furosemid 20-40 mg IV la 2 h - 4h pentru a menine o diurez > 2.500 ml/zi. Avei grij s nu inducei depleie volemic prin adminis trarea furosemidului. Pacientul poate avea nevoie de 4 1 0 1pe zi pentru meninerea volemiei. Furosemidul inhib reabsorbia tubular a calciului, crescnd astfel excreia renal a calciului. Nu folosii tiazide pentru meninerea diurezei, deoarece pot crete calcemia. 3. Dializa. Ocazional, atunci cnd nivelul seric al calciului este extrem de mare, de ex. > 17 mg/dl, se impune efec tuarea hemodializei sau a dializei peritoneale. Dac hipercalcem ia este secundar unui neoplasm, pe lng administrarea de SF i furosemid (aa cum s-a artat anterior), mai trebuie administrate i: 1. Corticosteroizi: Prednison 5-15 mg PO zilnic sau hem isuccinat de hidrocortizon 40-60 mg IV zilnic n doze fracionate. Steroizii antagonizeaz aciunea periferic a vitaminei D (scderea absorbiei, scderea mobilizrii din oase, scderea reabsorbiei tubulare de calciu). 2. Indometacin 50 mg PO la 8 h. Indometacinul inhib sin teza de prostaglandine E2 care sunt produse de unele tumori solide, ca de ex. cele de sn. 3. Plicam icina (M itram icina) 1 5 -2 5 microg/kg n 11 de SF IV n decurs de 3-6h. Plicamicina inhib resorbia osoas. Debutul aciunii este la 48h. 4. Putem folosi i alte metode de scdere a calciului seric, inclusiv calcitonina i bifosfonai (etidronat de disodiu), ns se asociaz cu riscuri majore i este mai bine s fie evitate. Hipercalcemia moderat sau hipercalcem ia uoar, dar simptomatic, (11.1-12.3 mg/dl) sau creteri chiar mai mici dar n prezena simptomelor). 1. C orectai depleia volem ic i expandai volumul extracelular cu SF 500 ml IV administrat n decurs de 1-2 ore.
204_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII Putem administra SF n continuare n aa fel nct s meninem pacientul uor expandat. 2. M eninei o diurez > 2500 m l dac expansiunea volemic nu reuete s scad nivelul calciului seric. H ipercalcem ia uoar asim ptom atic (10-11.1 mg/dl). Hipercalcemia uoar asimptomatic nu necesit tratament de urgen. Pacientul poate fi investigat n cursul dimineii. HIPOCALCEMIA Cauze 1. Calciu total sczut, calciu ionizat normal - hipoalbuminemie - sindrom nefrotic 2. Calciu total sczut, calciu ionizat sczut: - hipoparatiroidism - deficit de producere a PTH (rar) - rezisten la PTH: insuficien renal, hipomagneziemie, deficit vit. D - sechestrare de calciu - pancreatit acut - rabdomioliz - substane chelatoare de calciu: (fosfat, oxalat, ci trat) - deficit de vitamina D - insuficien renal - sindrom nefrotic - congenital - abuz de fenitoin 3. Calciu total normal, calciu ionizat sczut - alcaloz acut - hiperventilaie, vrsturi, fistule - administrare rapid de bicarbonat IV Manifestri Primele manifestri sunt: parestezii ale buzelor, degetelor de la mini i de la picioare. COUNG edem papilar i diplopie SCV interval QT prelungit, dar fr unde Q (Fig. 7.1-2); aritmii ventriculare; depresie miocardic RESP bronhospasm; laringospasm (stridor); insu ficien respiratorie Gl crampe abdominale NEURO stri confuzionale, iritabilitate, depresie reflexe tendinoase hiperactive, spasm carpopedal, tetanie
205
crize comiiale grand mal parestezii ale buzelor, degetelor de la mini i picioare, teste speciale: SEMNUL CHVOSTEK (Fig. 7.1-3) Spasm al musculaturii faciale declanat de per cuia nervului facial imediat anterior de lobul urechii i sub arcul zigomatic. (aces ta este prezent n mod normal la aprox. 10% din populaie). SEMNUL TROUSSEAU (Fig. 7.1-4). Spasm carpal declanat de ntreruperea fluxului arterial spre antebra timp de 3-5 minute. Tratament Evaluai severitatea Severitatea situaiei este evaluat n funcie de nivelul seric al calciului ionizat i fos fatului, dar i de prezena sau absena simptomelor. Dac albumina seric nu se afl n limite normale, trebuie folosit un factor de corecie la esti marea calciului seric total (io nizat i cel legat de albumin). Ct de sczut este nivelul calciului seric? Valori normale = 8.4-10 mg/dl Scdere mic = 7.6-8.4 mg/dl Scdere moderat= 5.7-7.6 mg/dl Scdere marcat = < 5.7 mg/dl Care este concentraia de fosfat seric? Dac concentraia seric a fosfatului este mult crescut ( > 18 mg/dl) n cadrul hipocalcemiei severe, trebuie realizat corecia hiperfosfatemiei cu glucoz IV i insulin, naintea administrrii calciului, pentru a evita calcificarea metastatic. Pacientul este simptomatic? Pacientul hipocalcemic care este asimptomatic nu necesit corectarea de urgen cu calciu IV. Pacientul primete digoxin? Trebuie acionat cu precauie n cazul pacienilor ce primesc digoxin, deoarece calciul poteneaz aciunea digoxinei. n mod ideal, dac se impune administrarea IV de calciu, pacien tul trebuie monitorizat ECG continuu.
206_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII
Flfl.7.1-3 Semnul Chvostek. Spasm al musculaturii faciale declanat de lovirea blnd a nervului facial Imediat anterior de lobul urechii i sub arcul zigomatic
Fig. 7.1-4 Semnul Trousseau. Spasm carpal provocat de ntreruperea fluxu lui sanguin arterial spre antebra timp de 3-5 min.
207
Hipocalcemia simptomatic sever ( < 5.7 mg/dl) necesit tratament imediat din cauza pericolului instalrii insuficienei respiratorii secundare laringospasmului. 1. Dac nivelul seric al PO. este normal sau sczut, admi nistrai 10-20 ml ( 1-2 g) de soluie 10% de gluconat de calciu IV n 100 ml G5 n decurs de 30 de minute. Dac bolnavul are tetanie sau stridor laringian, aceeai doz trebuie administrat n decurs de 2 minute prin injectare direct, adic gluconat de calciu soluie 10% 10-20 ml. Trebuie nceput imediat administrarea oral a calciului 2-4 g n 4 doze. Dac valoarea corectat a calciului este < 7.6 mg/dl la 6 ore dup nceperea acestui tratament, se impune iniierea unei perfuzii cu calciu. Adugai 10 ml (1g) de calciu gluconic n 500 ml G5 i perfuzai n decurs de 6 ore. Dac valoarea calciului seric nu revine n limite normale dup aceast perfuzie, putei aduga 5 ml (500 mg) de calciu gluconat la doza iniial, la fiecare 6 ore, pn cnd ajungei la o calcemie normal. n perioada post-paratiroidectomie este nevoie de 1-1,5 g calciu glu conic pe or. Adugai 100 ml (10 g) de calciu gluconic 10% n 500 ml G5 i ncepei perfuzia cu o rat de 50 ml/h (1 g/h). 2. Dac pacientul este hiperfosfatemic ( > 18 mg/dl), nainte de administrarea calciului IV se impune corecia cu glucoz i insulin. Consultai imediat un nefrolog. Hipocalcemia uoar i moderat, asim ptom atic nu nece sit nlocuirea IV urgent a calciului. Se poate ncepe n schimb nlocuirea pe cale oral a calciului cu 1000 - 1500 mg/zi, n aa fel nct s obinem un nivel corectat al calciului de 8,4-10 g/dl. Tratamentul pe termen ndelungat cu calciu oral sau vitamina D depinde de etiologie (va fi evaluat n zilele urmtoare).
7.2. TULBURRILE POTASEMIEI
HIPERKAUEMIA Cauze Aport excesiv supliment de potasiu (IV sau PO) nlocuitori de sare" terapie cu doze mari de sruri potasice de penicilin transfuzii sanguine Excreie sczut (<2.0 mEq/1) insuficien renal (acut, rar cronic) scderea efectului mineraiocorticoid boala Addison, hipoaldosteronism hiporeninemic disfuncie tubular distal (de ex. acidoza tubular renal tip IV) medicamente AINS, inhibitori ACE diuretice ce nu elimin potasiul (triamteren, spironolactona, amilorid) Transfer din spaiul intraceiular n cel extracelular hiperosmolaritate plasmatic (manitol) acidoz (n special cea fr deficit de anioni) deficit de insulin distrucii tisulare (hemoliz, traumatisme prin strivire, rabdomioliz) medicamente (succinilcolina, digoxin, arginina, beta-blocantele, agoniti alfa-adrenergici) glucagon paralizia periodic hiperkaliemic. Hiperkaliemie fals plasarea garoului timp ndelungat naintea recoltrii hemoliz sngelui prelevat leucocitoza trombocitoza Manifestri Cardiace aritmii ventriculare fatale Modificrile ECG progresive ntlnite n hiperkaliemie sunt: unde T ascuite - segment ST subdenivelat - amplitudine sczut a undelor R - interval PR prelungit - unde P mici sau absente - complexe QRS lrgite - traseu sinusoid - bloc atrio-
TULBURRILE POTASEMIEI ventricular - stop cardiac. (Fig. 7.2-1) Neuromusculare slbiciune parestezii reflexe tendinoase profunde deprimate paralizie flasc. Unda T ascuit
209
is iik
:::::::::
::::
:::::E i i:::E is i t:i ir:::i:::::::::i:::::::::::::: .'(iiiiluiiilliiii ilr
iiiiiiiiiiiiiiiiiiiitii!
Fig. 7.2-1 Manifestri ECG progresive ale hiperkaliemiei Tratament ECG In timpul tratamentului pot aprea oricnd aritmii ventricu lare fatale i. deci, se impune monitorizarea ECG continu dac potasemia este mai mare de 6,5 mEq/l.
210_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII Evaluai severitatea Severitatea situaiei este determinat de concentraia seric a potasiului, traseul ECG, simptomatologie i posibilitatea de remediere a cauzei determinante. Dac este SEVER: potasiul seric > 8,0 mEq/l pe ECG, anomalii mai grave dect unde T ascuite cauza determinant nu este imediat remediabil 1. Anunai imediat medicul specialist de gard 2. Monitorizare ECG continu 3. Corectai factorii determinani (acidoz, hipovolemie) 4. Administrai unul sau mai multe din urmtoarele: a. calciu gluconic: 10 ml din soluia de 10% administrat IV n decurs de 2 minute. Aceasta va antagoniza tem porar efectele cardiace i neuromusculare ale hiperkaliemiei. Instalarea efectului este imediat i dureaz o or. Nu va reduce nivelul seric al potasiului ATENIE! administrarea calciului la un pacient ce urmeaz tratament cu digoxin poate precipita aritmii ventriculare, datorit efectului combinat al digoxinei i calciului b. G50 50 ml IV, urmat de insulin obinuit 5-10 uniti IV va determina transferul potasiului din LEC n LIC; efectul se instaleaz imediat i dureaz 1-2 ore c. bicarbonat de sodiu: 300 ml din soluia 1,26% (4,2 g = 50mEq) determin transferul potasiului din LEC n LIC; efectul este imediat i dureaz 1-2 ore d. administrai un cocktail glucoz-insulin-bicarbonat: G10 1000 ml cu 20 uniti de insulin n paralel cu soluia 1.26% bicarbonat la o rat de 75 ml/or pn la luarea unor msuri definitive e. calciu polistiren sulfonat (Calcium Sorbisterit): 15 g n 50-100 ml sorbitol 20% PO la fiecare 3-4 ore sau 30 g n 200 ml sorbitol 20% sau G20 PR dism de retenie timp de 30-60 de minute la fiecare 4 h. Acesta este sin gurul tratament medicamentos ce nltur cu adevrat potasiul din organism 5. Hemodializa trebuie luat n considerare de urgen, dac msurile luate mai sus au dat gre sau dac pacientul este n insuficien renal acut sau cronic oliguric. Dializa peritoneal poate fi preferat dac pacientul este hemodinamic instabil. 6 . Monitorizai concentraia potasiului seric la fiecare 1-2 ore, pn cnd ajunge sub 6,5 mEq/l. 7. Administrai un p-agonist inhalator (albuterol).
TULBURRILE POTASEMIEI
211
DAC ESTE MODERAT: potasiul seric ntre 6,5 i 8,0 mEq/l traseul ECG arat doar unde T ascuite cauza nu este progresiv 1. Plasai pacientul pe monitorizare ECG continu 2. Corectai factorii determinani (acidoz, hipovolemie) 3. Administrai unul sau mai multe din medicamentele urm toare, aa dup cum s-a artat mai sus: a. bicarbonat de sodiu b. glucoz l insulin c. calciu polisitiren sulfonat 4. Monitorizai concentraia seric de potasiu la fiecare 1-2 ore, pn cnd ajunge sub 6,5 mEq/l. DAC ESTE UOAR potasiul seric < 6,5 mEq/l pe traseul ECG se observ doar unde T ascuite cauza nu este progresiv 1. Corectai factorii determinani (acidoz, hipovolemie) 2. Msurai din nou concentraia de potasiu seric 4-6 ore mai trziu, n funcie de caz HIPOKALIEMIA Cauze Aport sczut diet restrictiv soluii perfuzabile deficitare n potasiu malnutriie, etilism cronic Excreie crescut renal - efect mineralocorticoid crescut - hiperaldosteronism primar - hiperaldosteronism secundar - hipovolemie - vrsturi -IC C - ciroz - administrare mineralocorticoizi - antibiotice - diuretice sau diurez osmotic - hipomagneziemie - defect tubular renal gastrointestinal - diaree, abuz de laxative, fistul intestinal
212_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII Transfer din spaiul extracelular n cel intracelular hormoni: insulina, aldosteron ageni beta adrenergici alcaloz paralizie periodic hipokaliemic paralizie periodic tireotoxic Manifestri Cardiace aritmii atriale i ventriculare poteneaz toxicitatea digoxinei modificri EQG (Fig. 7.2-2) - aplatizarea undei T - unde U - depresia segmentului ST
Flg. 71-2 Manifestri ECG ale hipokaliemiei Neuromusculare slbiciune pn la tetraplegie, paralizie flasc i insufi cient respiratorie reflexe tendinoase profunde deprimate parestezii ileus rabdomioliz Varia diabet insipid nefrogenic alcaloz metabolic nrutirea encefalopatiei hepatice rezistent la insulin i scderea eliberrii de insulin cu apariia intolerantei la glucoz tulburri de reabsorbtie ale magneziului Tratament Dac este posibil, corectai cauza determinant. Evaluai severitatea Severitatea situaiei trebuie determinat innd cont de con-
TULBURRILE POTASEMIEI
213
centraia seric a potasiului, modificrile ECG i situata clinic fn care apare hipokaliemia. DAC ESTE SEVER potasiul seric < 3,0 mEq/l cu ESV, n contextul ischemiei miocardice sau a intoxicaiei cu digoxin. 1. Anunai imediat medicul specialist de gard. 2. Iniiai monitorizarea ECG continu. 3. Este necesar terapia de nlocuire IV, de ex. 10 mEg KCI n 100 ml G5 administrat IV n decurs de o or. Repetai o dat sau de dou ori dup cum este necesar. KCI dizol vat n volume mici ar trebui administrat prin intermediul unor catetere centrale, deoarece concentraiile mari de potasiu sclerozeaz venele periferice. In continuare, nlocuirea se va face printr-o terapie de ntreinere, ce conine 40-60 mEq KCI/I i care va fi administrat la o rat de maximum 20 mEq/h. Potasiul poate fi, de asemenea, administrat pe sonda NG sau prin suplimentare oral. 4. Controlai din nou concentraia potasiului dup fiecare 20, 30 mEq de KCI ce au fost administrai IV. DAC ESTE MODERAT: potasiul seric este mai mic sau egal cu 3,0 mEq/l cu ESA ns fr (sau cu rare) ESV i fr intoxicaie cu digoxin. 1. Anunai imediat medicul specialist de gard. 2. Se administreaz un supliment oral de potasiu, de ex. Aspacardin sau sare de potasiu. (40-80 mEq/zi).* 3. Terapia IV de nlocuire n aceast~situaie ar trebui rezer vat pentru pacienii cu hipokaliemie marcat sau pacienii ce nu pot primi supliment oral (vezi reco mandrile anterioare). 4. Controlai din nou concentraia seric de potasiu dimineaa sau mai devreme, dac tabloul clinic o impune. DAC ESTE UOAR: potasiul seric ntre 3,1 i 3,5 mEq/l, fr ESV, iar pacientul este asimptomatic. 1. suplimentarea cu potasiu oral este de obicei suficient (vezi recomandrile anterioare). 2 . controlai din nou concentraia potasiului seric dimineaa sau mai devreme dac este indicat. ADUCEI-V AMINTE! 1. Se citeaz cazuri n care s-a ajuns la hiperkaliemie se ver n urma suplimentrii terapiei IV cu potasiu. Din acest motiv, nivelul seric al potasiului ar trebui monitorizat
214_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII ndeaproape n timpul tratamentului. Fii deosebit de pre caut la pacienii cu disfuncie renal. 2. Hipokaliemia i hipocalcemia pot coexista. Corectarea hipokaliemiei fr corecia simultan a hipocalcemiei poate crete riscul aritmiilor ventriculare. 3. Hipokaliemia i hipomagneziemia pot coexista. Corec tarea hipokaliemiei poate rmne fr rezultat dac nu se corecteaz simultan i hipomagneziemia.
7.3. TULBURRLE NATREMIEI
HIPERNATREMIA (HIPERTONICITATE PLASMATIC) Cauze Aport insuficient de ap com disfuncie hipotalamic Pierderi excesive de ap Pierderi renale diabet insipid - nefrogenic - hipofizar diurez osmotic - hiperglicemie - administrare de manitol - uree Pierderi extrarenale vrsturi, aspiraie NG diaree transpiraii (de ex. boal febril) pierderi insensibile (de ex. tahipnee) Aport excesiv de sodiu iatrogen (administrare excesiv de sodiu) hiperaldosteronism primar Manifestri Hlpematremia rezult cel mai adesea Tn urma depleiei LEC datorate pierderii de lichid hipoton (de ex. vrstur, diaree, transpiraii, diurez osmotic). Simptomele depind de creterea absolut a osmolaritii, ca i de rata cu care se instaleaz aceasta. Manifestrile hipernatremiei se datoreaz suferinei acute a celulelor cerebrale, suferin aprut prin ieirea apei Intracelulare, ce are loc ca urmare a osmolaritii crescute a LEC. Tabloul clinic include confuzie, iritabilitate muscular, nlstagmus, crize comiiale, pn la paralizie respiratorie, hemo ragie cerebral i moarte. Paraclinic se constat acidoz meta bolic i hiperglicemie prin rezisten periferic la aciunea insu linei. Tratament 1. Evaluai severitatea Severitatea situaiei trebuie determinat n funcie de
216_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII starea simptomatic a pacientului, de concentraia seric a sodiului, de osmolaritatea serului i de volumul LEC. a. osmolaritatea poate fi msurat' n laborator. Cu toate acestea, avem suficiente informaii pentru a o putea calcula cunoscnd substanele osmotic active din LEC osmolaritate = 2xNa + uree + glucoz (mmol/l) (n mmol/l) Valorile normale sunt ntre 281 i 297 mmol/kg. b. cei mai muli dintre pacienii cu hipematremie au un deficit al volumului extracelular ce poate com promite perfuzia organelor vitale. Evaluai status-ul volemic al pacientului c. cei mai muli dintre pacienii cu hipematremie au relativ puine simptome i nu prezint un risc vital imediat 2. Dac este posibil, corectai cauza care de obicei este evi dent din anamnez i examenul obiectiv. 3. Corectai deficitul volemic i deficitul de ap. Alegerea lichidului de administrat depinde de severitatea deficitului volemic extracelular. a. la pacienii cu depleie volemic, hipematremia poate fi corectat prin administrarea de SF IV pn cnd pacientul este hemodinamic stabil, trecndu-se apoi la G5 pentru corectarea deficitu lui restant b. la pacienii fr depleie volemic, putem folosi G5 pentru a corecta deficitul de ap. Putem calcula o estimare a volumului de ap nece sar dac ne aducem aminte c deficitul este al volumului total de ap, (aproximativ 60% din greu tatea corpului).
Na seric (observat) - Na seric (normal) Deficit apS -------------------------------------------------------------------------- x 0,6G Na seric (normal)
Exemplu Un brbat de 65 de ani se interneaz dup ce n urm cu dou zile a czut i i-a fracturat femurul drept. Are o depleie volemic moderat, iar valoarea sodiului seric este de 156 mEq/l. Greutatea sa este de 70 kg. Pentru a calcula volumul de ap necesar pentru corecia sodiului seric:
150-140 Deficitul de ap ----------------- * 0.6(70) - 4.81 140
TULBURRILE NATREMIEI
217
Aduceti-v aminte s corectai osmolaritatea la o rat simi lar celei cu care s-a instalat. Sistemele biologice sunt mai sen sibile la rat dect la mrimea absolut a schimbrii. Este mai bine s corectm jumtate de deficit i apoi s re-evalum. O corecie mai mare de 1-2 mEq/l/h a sodiului seric poate duce la edem cerebral, cu apariia confuziei, crizelor comiiale sau a comei. c. la rarii pacieni cu hipematremie ce sunt supra ncrcai volemic, hipematremia poate fi corectat prin pornirea diurezei cu furosemid 20-40 mg IV, repetat la 2-4 ore, dup nevoie. De ndat ce volu mul extracelular a revenit la normal i dac nivelul seric al sodiului este tot mare, diureza trebuie con tinuat, pierderile volemice urinare fiind nlocuite cu G5 pn cnd nivelul sodiului este din nou n limite normale. Foarte rar se poate folosi dializa pentru ndeprtarea rapid a excesului de sodiu la bolnavii cu edem pulmonar acut. HIPONATREMIA Cauze Hiponatremie cu volum LEC sczut (hipotonicitate plasmatic) Pierderi renale de sodiu exces de diuretice, n special tiazide nefrita cu pierdere de sodiu faza diuretic a necrozei tubulare acute sindromul Bartter hipoaldosteronism Pierderi extrarenale de sodiu vrsturi, aspiraie NG diaree transpiraii arsuri pancreatit Hlponatremla cu exces volemic de LEC i edeme insuficient renal sindromul nefrotic ICC ciroz hepatic Hiponatremia cu volum LEC normal SIADH Tumori carcinom pulmonar
218_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII carcinom pancreatic adenocarcinom duodenal carcinom genitourinar (vezic urinar, prostat) Afeciuni SNC tumori cerebrale traumatism cerebral infecii: meningit, encefalit, abces cerebral scleroz multipl psihoz acut Afeciuni pulmonare tuberculoz pneumonie astm Medicamente clorpropamida clofibrat ciclofosfamida vincristina carbamazepin opioide antidepresive triciclice AINS nicotin Pseudohiponatremia Hiponatremia cu osmolaritate seric normal hiperlipidemie hiperproteinemie Hiponatremia cu osmolaritate s e ric i crescut uree n exces hiperglicemie manitol etanol etilen glicol alcool isopropilic metanol Afeciuni endocrine hipotiroidism boala Addison Manifestri Manifestrile hiponatremiei depind de scderea abolut a osmolaritii serului, de rata de dezvoltare a hiponatremiei i de status-ul volemic al pacientului. Atunci cnd se asociaz cu osmolaritate seric sczut, hiponatremia poate determina:
219
confuzie letargie slbiciune grea i vrsturi crize comiiale com hipotensiune arterial Atunci cnd hiponatremia se instaleaz treptat, pacientul poate tolera o concentraie de sodiu mai mic de 110 mEq/l, cu confuzie moderat i letargie. Cu toate acestea, un pacient la care concentraia seric de sodiu scade rapid de la 140 la 115 mEq/l poate prezenta crize comiiale. Tratament 1. Evaluai gravitatea. Gravitatea situaiei trebuie determi nat n raport cu simptomele pacientului, cu concentraia seric a sodiului, osmolaritatea serului i LEC. S ne aducem aminte c, atunci cnd ncercm s corec tm tulburrile hiponatremiei, celulele cerebrale ncearc s-i menin volumul n stri diluionale prin pierderea substanelor dizolvate (de ex. potasiu). Dac sodiul seric este corectat prea rapid (de ex. la un nivel mai mare de 130 mEq/l), serul poate deveni hipertonic n raport cu celulele cerebrale, determinnd un transfer n afar a apei, cu lezarea consecutiv a SNC. 2. Corectai, dac este posibil, cauza hiponatremiei. Afeciunile ce determin pierderea renal de sodiu sunt de obicei nsoite de o concentraie urinar de sodiu > 20 mEq/l, n timp ce pierderile extrarenale de sodiu sunt nsoite de o ncercare de conservare renal a sodiului, adic de un sodiu urinar < 1 mEq/l. 3. Evaluai status-ul volemic al pacientului (vezi Cap.7.4). a. dac pacientul prezint depleie volemic, corectai volumul LEC folosind SF. ncercai s ajungei la o PVJ de 2-3 cm deasupra unghiului stemal. n acest caz, can titatea de sodiu necesar pentru corectarea concen traiei sale serice se calculeaz folosind urmtoarea for mul:
mEq Na = [Na seric (dorit) - Na seric (msurat)] x A T O (unde A T O apa total organism 0,6 x greutate In kg)
S ne aducem aminte c sistemele biologice sunt mai senIbile la rata cu care se produce dect la cantitatea absolut a schimbrii. Corectarea pierderilor trebuie fcut cu o rat simi lar cu rata ta care anomalia s-a instalat. Cel mai sigur este s corectm jumtate de deficit i s re-evalum situaia.
220_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII

Evaluarea bolnavului cu hiponatremia
mic Osmolaritate plasmatic hiponatremia real -----simptomatic ? nu evaluai da i
normal/mare
pseudohiponatremie intoxicaie cu ap w / nu
restricie de
AOH prezent? ciroz, insuficienta cardiac, sindrom nefrotic
soiuii saline' hipertone
J? > da edeme?-----------
diuretice,vrsturi diaree
insuficient suprarenal?
insuficien renal?
nu
In .
SIAOH
Exemplu La un brbat la care dorii s mrii nivelul seric al sodiului de la 120 la 135 mEq/l, cantitatea de sodiu necesar este
(135 mEq/l - 120 mEq/l)(0,6 x 70 I) - (15 mEq/l)(42 I) 630 mEq Na
Deoarece 1 I de SF conine 154 mEq de sodiu, avei nevoie de aproximativ 4 I de SF pentru a crete nivelul seric al sodiului la 135 mEq/l.
221
b. Dac pacientul are un exces de volum extracelular i edeme, tratai excesul volemic i hiponatremia cu diure tice i restricie la consumul de ap. Fiindc cele mai multe din aceste stri se nsoesc de hiperaldosteronism secundar, alegerea cea mai potrivit ca diuretic este spironolactona, atta vreme ct pacientul nu este hiperkaliemie. S ne aducem aminte c efectul diuretic al spironolactonei se instaleaz dup 3-4 zile. Doza poate varia ntre 25-200 mg zilnic la aduli i poate fi adminis trat n doz unic zilnic sau n doze fracionate. c. Dac pacientul are un volum LEC normal, trebuie luate n considerare SIADH, pseudohiponatremia sau tulburrile endocrine. SIADH Diagnosticul SIADH necesit ndeplinirea unor criterii stricte. 1. Hiponatremie cu hipo-osmolaritate seric 2. Lipsa de diluie maximal a urinei n comparaie cu osmolaritatea seric (adic o osmolaritate a urinei care este simultan mai mare dect osmolaritatea seric) 3. Excreia de cantiti mari de sodiu urinar (sodiu urinar > 20 mEq/l) 4. Funcie renal normal 5. Funcie tiroidian normal 6 . Funcie suprarenal normal 7. Pacientul nu primete diuretice SIADH trebuie tratat prin: 1. Corectarea cauzei determinante sau factorilor favorizani (de ex. medicamente), dac sunt prezeni. 2. Restricie lichidian, de obicei mai mic dect pierderile insensibile (adic 500-1000 ml/zi). 3. Pe lng primele dou msuri, pacienii cu i iiponatremie simptomatic sever (Na seric <115 mEq/l) pot beneficia de diureza indus de furosemid, cu nlocuirea orar a pierderilor de sodiu i potasiu, folosind SF. Foarte rar va fi nevoie de SF 3%. Corectarea prea rapid a hiponatremiei poate determina mielinoliza central pontin sau pot aprea efecte secun dare nedorite. Corectai foarte lent nivelul sodiului seric. De ndat ce nivelul seric al sodiului este mai mare de 120-125 mEq/l, multe din simptomele hiponatremiei vor ncepe s se amelioreze. 4. Uneori se poate administra demeclociclin 300-600 mg PO la 12h la pacienii cu SIADH cronic simptomatic, la care restricia de ap este ineficient.
222_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII n cazul n care pacientul prezint i hiperglicemie, concen traia seric adevrat* a sodiului este estimat dup urm toarea formul:
(gkicozA obs.) - (glucoza norm.)(1,4) ----------------------------------------------------------------------- Na seric (Obs.) glucoza normala
Factorul 1,4 este o aproximaie aritmetic pentru transferul apei ce urmeaz glucoza n compartimentul extracelular, dilund*, astfel, sodiul. PSEUDOHIPONATREMIA Diagnosticul de pseudohiponatremie poate fi fcut prin: 1. Demonstrarea unei osmolaritti serice normale n prezenta hiperlipidemiei sau hiperproteinemiei. 2. Demonstrarea unui deficit osmolar semnificativ (>10 mmol/kg), ce arat prezena unei substane adiionale osmotic active, care determin o scdere a nivelului seric al sodiului. Aceasta se poate face prin msurarea mai nti a osmolaritii serice. Apoi, trebuie calculat osmo laritatea seric folosind urmtoarea formul:
osmolaritatea seric 2 Na + glucoza + uree (mmol/kg) (mmol/l)
Dac osmolaritatea seric msurat este mai mare cu 10 mmol/kg dect osmolaritatea seric calculat, hiponatremi se poate datora cel puin n parte prezenei substanelor osmotic active, precum excesul de lipide sau proteine plasmatice. Tratamentul pseudohiponatremiei este limitat la corectarea cauzei determinante. TULBURRI ENDOCRINE Hipotiroidismul i boala Addison pot fi diagnosticate prin trsturile clinice caracteristice, asociate cu studiile de laborator de confirmare. Hiponatremia n oricare din aceste dou situaii rspunde la tratamentul bolii endocrine de baz.
7.4. EVALUAREA STATUS-ULUI VOLEMIC l TRATAREA DEZECHILIBRELOR ACESTUIA

Evaluarea status-ului volemic al pacientului este o parte integrant a examenului obiectiv. n anii ce vor urma, veti descoperi ca student i apoi ca medic, c aceste cunotine |oac un rol hotrtor tn alegerea investigaiilor i tratamentului potrivite, n contextul multor situaii clinice. In mod ideal, aceste lucruri trebuie nvate la patul bolnavului, ns cteva cuno tine de baz v vor ajuta la evaluarea corect a status-ului volemic al unul pacient. Mai nti s clarificm cteva noiuni de baz. Organismul uman este alctuit n cea mai mare parte din ap (Fig. 7.4-1). De fapt apa total din organism (ATO) reprezint aproximativ 60 % .din greutatea unui adult de sex masculin (50 % pentru femei). Lichidul intracelular (LIC) reprezint 2/3 din ATO (40 % din greu tatea organismului) iar lichidul extracelutar (LEC) treimea rmas. Volumul sanguin total, adic elementele figurate mpre un cu plasma, reprezint o treime din LEC. Aceast regul a treimilor a compartimentelor lichidlene este util n evaluarea celor mai frecvente probleme clinice ale status-ului volemic. De exemplu, la un brbat sntos de 70 kg, ATO cuprinde 401, din care 251 sunt LIC. Volumul funcional al LEC este de 151 din care 5 1 reprezint volumul sanguin total i deoarece hematocritul normal este de 40-45 %, volumul plasmatic total este de apro ximativ 31. Atunci cnd evalum clinic status-ul volemic al unul pacient, evalum de fapt lichidul extracelular, adic lichidul intravascular i cel interstitial. Variaia considerabil a proporiei de ap n organism se datoreaz diferentelor n compoziia organismglul. Cu ct este mal mare proporia de grsime la un pacient, cu att mai mic va fi proporia de ap din organism. Proporia de ATO la diferii subieci este relativ constant atunci cnd este exprimat ca proporie din aa numita mas corporal slab* (lipsit de grsime). Trebuie luat n seam acest fapt atunci cnd calculm necesarul de lichide pe baza greutii corporale, pentru a evita administrarea excesiv de lichide la pacienii obezi. EVALUAREA STATUS-ULUI VOLEMIC Pacientul poate prezenta doar trei stri ale status-ului volemic: deficit volemic, normovolemie sau ncrcare volemic.
224_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROUI
reziduu uscat , 40%
lichid lichid extraceiu- Iar 15%

Interstifial
10%
Intravascular 5%
R chk) intraceiuIar 45%
Fig. 7.4-1 Compartimentele lichidiene ale organismului Atunci cnd v apropiai de patul bolnavului ntrebai-v dac pacientul este hipo-, normo-, sau hipervolemic. Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? De cele mai multe ori, atunci cnd intrai n camera bolnavu lui i l vedei pentru prima dat, v putei da seama dac aces ta prezint o alterare a balanei volemice. Cei mai muli pacieni cu stare general bun sunt normovolemici, pe cnd pacienii cu stare general alterat prezint fie o hipo-, fie o hipervolemie.
STATUS VOLEMIC
225
Desigur, aceasta este doar o observaie general, impunndu-se n continuare o examinare obiectiv detaliat. SEMNE VITALE De cele mai multe ori, simpla msurare a semnelor vitale v va ajuta s determinai dac este prezent sau nu o pierdere volemic semnificativa. M surai alura ventricular i tensiunea arterial mai nti cu bolnavul n decubit i apoi dup ce bolnavul a stat n ortostatism timp de 1 minut. Dac pacientul nu poate sta n picioare nea sistat, rugai asistenta s v ajute. Dac pacientul este hipotensiv n decubit, aceast manevr nu mai este necesar. O cretere a alurei ventriculare > 15 bti/min., o scdere a tensiunii arteriale sistolice > 15mmHg, sau orice scdere a ten siunii arteriale diastolice indic o depleie im portant a volumu lu i intravascular. Un pacient cu disfuncie autonom (de ex. beta-blocante, neuropatie diabetic) poate prezenta o scdere postural a ten siunii arteriale, dar fr tahicardie compensatorie. Spre deose bire de pacientul hipovolemie, pacienii cu disfuncie autonom necomplicat nu trebuie s prezinte i alte simptome de deficit volemic extracelular. Tahicardia de repaus poate fi prezent att n cadrul hipovolemiei, ct i n cadrul hipervolemiei. Depleia volemic deter min un debit-btaie sczut, i de aceea, pentru meninerea debitului cardiac, apare tahicardia. Pacientul cu hipervolemie prezint tahicardie n ncercarea de a mri fluxul n aval de Inim, pentru a anula congestia pulmonar ce determin hipo xie. Un pacient normovolemic, fr alte probleme, va avea o frecvent cardiac normal. Msurarea frecvenei respiratorii. Atenie la tahipnee. Apare la bolnavii cu ncrcare volemic la care s-a instalat edemul pul monar. EXAMEN OBIECTIV SELECTIV COUNG Inspectai mucoasa oral. La pacienii corect hiclratal, mucoasa bucal este umed. n mod normal saliva se adun pe planeul bucal n regiunea frenului lingual; cutai acest semn RESP C utai ra lu ri crepitante. Edemul pul monar, cu raluri crepitante bazai bilateral i uneori cu raluri sibilante, sau cu revrsat pleural, poate fi o manifestare a ncrcrii volemice a pacientului SCV Exam inai venele gtului. Exarhinarea
226_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII venelor jugulare interne este unul dintre cele mai utile elemente in stabilirea statusului volemic. PVJ poate fi evaluat n orice poziie a bolnavului, de la 0 la 90 de grade. Este mai uor dac vom ncepe prin a privi pulsaiile jugularei la o nclinaie a bol navului de 45 de grade. Dac n aceast poziie nu putem vizualiza venele gtului, nseamn c PVJ este fie prea joas (va trebui s cobori capul patului) fie prea ridicat (i deci va trebui s ridicai pacien tul pentru a putea observa pulsaiile coloanei de snge n vena jugular intern). De ndat ce pulsaiile venoase sunt identificate, msurai distana dintre perpendiculara pe unghiul stemal i vrful coloanei de snge. (fig. 7.4-2). Aceast distan reprezint PVJ n cm ap dea supra unghiului stemal O PVJ de 2-3 cm deasupra unghiului sternal este normal pentru un pacient adult. Un pacient cu depleie volemic va avea venele de la nivelul gtului colabate, vene ce se vor umple doar n poziie Trende lenburg. Un pacient cu ncrcare vole mic, va avea o PVJ crescut: peste 3 cm deasupra unghiului stemal F ii atent la Sr Prezena S,este asociat cel mai adesea cu ncrcarea volemic, i uneori poate fi auzit doar n decubit lateral stng Exam inai ficatul. Un ficat mrit de volum, sensibil la palpare i cu reflux hepatojuguIar prezent, apare ca manifestare a ncr crii volemice C ontrolai turgorul. Pentru a evalua cel mai bine turgorul la un adult, ridicai un pliu cutanat la nivelul regiunii prestemale. La un pacient bine hidratat, tegumentul se va rentoarce prompt n poziia sa normal. Acesta este un test pentru identificarea deficitului de lichid interstiial Cutai prezena edemului. Prezena pliurilor cutanate accentuate prin presiunea faldurilor lenjeriei la nivelul toracelui poste rior, a sacrului i regiunii pedale indic prezena n exces a lichidului interstiial.
ABD
TEGUMENT
STATUS VOLEMIC
227
Flg. 7.4-2 Msurarea presiunii venoase jugulare, a - distana perpendicular Intre unghiul sternal i captul coloanei de snge b - distana dintre centrul atriului drept i unghiul sternal este acceptat ca fiind de 5 cm, indiferent de nclinare ANALIZA SELECTIVA A EXAMINRILOR PARACLINICE Cteodat, este dificil s decizi la patul bolnavului dac exist sau nu o alterare a echilibrului volemic. Sunt totui unele lucruri care ne pot ajuta. Raportul Uree sanguln/Creatinin sanguin. (n mod normai 12:1 - 20:1). Creterea raportului (creatinin normal) sugereaz hipovolemie (deshidratare - diaree, vrsturi, tran spiraii profuze, diurez excesiv, hemoragii). Examinai balana volemic. Din nefericire, In foaia de observaie nu se noteaz exact datele cu privire la balana volemic. Cu toate acestea, putem gsi aici unele indicii. Un pacient cu aport lichidian sczut (oral sau intravenos) poate fi hipovolemie. Un pacient cu un debit urinar orar mai mare de 20ml/h probabil c nu este hipovolemie. Un exces de aport volemic de civa litri In decurs de cteva zile poate indica o retenie volemic cu o ncrcare volemic concomitent. La pacientul hipovolemie, cutai n foaia de observaie cauzele deficitului. Pierderi Gl - vrsturi - aspiraie NG - diaree - fistule
228_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII Pierderi urinare - diuretice - diurez osmotic (hiperglicemie, manitol, substane de contrast hipertone administrate IV) - diabet insipid - faza de recuperare a necrozei tubulare acute - insuficien suprarenal Pierderi de suprafa - piele (transpiraii abundente datorate febrei, evaporrii la pacienii cu arsuri) - tractul respirator (hiperventilaie, terapie inhalatorie nonumidificat) Sechestrare lichidian - pancreatit - ileus - arsuri Pierderi sanguine - tract Gl - chirurgical - iatrogenic (teste laborator) Altele - aport lichidian inadecvat oral sau parenteral. Foarte rar pacienii prezint toate caracteristicile deficitului sau excesului lichidian. Cu toate acestea, este folositor s pstrm n memorie, atunci cnd examinm un bolnav, imaginea clinic a celor trei posibile status-uri volemice. PACIENTUL HIPOVOLEMIC STAREA GENERAL Pacient cu stare general alterat AV Tahicardie de repaus; puls filiform Creterea AV > 15 bt/min. n ortostatism TA TA arterial sczut sau normal n repaus O scdere a TA sistolice n ortostatism> 15mmHg sau scderea TA diastolice FR Normal COUNG Mucoasa oral uscat RESP Normal sau polipneic SCV PVJ sczut Fr S, ABD Normal TEGUMENT Turgor diminuat; transpiraii reci, cicatrici postoperatorii recente Fr edeme
STATUS VOLEMIC
229
PACIENTUL HIPERVOLEMIC ASPECT GENERAL Pacient cu stare general alterat, dispneic. Adesea, nu poate sta n decubit dorsal - ortopnee. AV Tahicardie de repaus Creterea AV n ortostatism cu < de 15 bt/min. TA poate fi sczut, normal sau crescut. TA sistolic sau diastolic nu scad n orto statism FR Tahipnee RESP Raluri crepitante bazai, bilateral +/- wheezing +/- revrsat pleural SCV PVJ > 3cm deasupra unghiului sternal S3 prezent ABD Reflux hepato-jugular prezent +/- hepatomegalie dureroas EXT Pliuri cutanate accentuate pe toracele posterior Edeme sacrate sau maleolare PACIENTUL NORMOVOLEMIC STAREA GENERAL - normal AV Normal Cretere postural a AV < 15 bt/min. TA Normal Scdere postural a TA sistolice < 15 mmHg, dar fr scderea tensiunii diastolice. FR Normal COUNG Mucoasa oral umed RESP Fr modificri SCV PVJ de 2-3 cm deasupra unghiului sternal S, absent ABD Normal EXT Fr edeme ALEGEREA CORECT A LICHIDELOR INTRAVENOASE Alegerea corect a soluiei de administrare intravenoas nu trebuie s fie un joc al ntmplrii. nelegerea unor date de fiziologie ne va ajuta s alegem n mod raional i eficient solui ile administrate intravenos. n fiziologia organismului apa este deosebit de important deoarece servete ca solvent pentru o mulime de substane
230_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII (electrolii sau non-electrolii). Laboratorul poate doza o mare parte din aceste substane. ELECTROUII sunt substane ale cror molecule se disoci az n particule ncrcate electric (ioni) atunci cnd se afl n ap; electrolii! importani din organism sunt: Sodiul Potasiul L CATIONI Calciul j Magneziul Cloruri \ ANIONI Bicarbonat / n soluiile fiziologice, numrul total de cationi este ntot deauna egal cu cel al anionilor. NON-ELECTROLrpi sunt substane fr sarcin electric, ca de exemplu glucoza sau ureea. Aa cum am artat anterior, cea mai mare parte a volumului sanguin este reprezentat de ap, ce acioneaz ca un solvent pentru dizolvarea i transportul electroliilor i a non-electroliilor. Apa este capabil s treac dintr-un compartiment ?n altul al organismului printr-un proces numit osmoz. Atunci cnd dou substane dizolvate n ap sunt separate printr-o membran semipermeabil, aa cum este membrana celular, apa va avea tendina sa traverseze membrana, trecnd dinspre partea cu soluie de concetraie mai mic nspre cea cu con centraie mai mare, efectul final fiind de a egaliza concentraia soluiilor de fiecare parte a membranei (Fig. 7.4-3).
i*
solul !n concentraie mic
DIRECIA r u x u l u i d e APA
sdutn
membran semipermeabil (perete cehJar)
Fig. 7.4-3 Osmoza. Trecerea apei printr-o membran semipermeabil penfru a egaliza concentraia substanei dizolvate, aflate de o parle i de alta a mem branei
STATUS VOLEMIC
231
S presupunem c v-ai decis s perfuzati unui pacient un litru de ap distilat ce nu conine nimic dizolvat n ea. Ce s-ar ntmpla cu eritrocitele pacientului? Deoarece concentraia soluiei din interiorul eritrocitelor este cu mult mai mare dect cea a apei perfuzate, apa va tinde s traverseze membrana eritrocitar, intrnd n celule (Fig. 7.4-4). Deoarece exist o li mit pn la care ertitrocitele se pot umfla*, n cele din urm acestea vor exploda*.
Fig. 7.44 Osmoza. Efectul perfuziei cu ap distilat asupra volumului eritrodtar n mod asemntor, atunci cnd perfuzm soluii hipertone, eritrocitele i vor micora volumul ca i cum ar fi stoarse*, pe msur ce apa iese din eritrocite. Din aceste motive, cele mai multe lichide de administrare intravenoas sunt de obicei izotone, adic au aceeai concen traie de substane dizolvate ca i sngele, pentru a minimaliza schimburile de lichide ntre diferitele compartimente lichkftene. Cu toate c membranele celulare permit apei s treac liber prin procesul de osmoz, aceleai membrane limiteaz ntr-o anumit msur trecerea substanelor dizolvate. O parte din moleculele acestor substane trec prin membranele celulare mai uor dect altele, n funcie de mrimea i proprietile lor fizice. Pentru a dignostica i trata eficient tulburrile volemice ale pacienilor internai, este nevoie s cunoatem status-ul a trei substane. Glucoza se distribuie liber att n spaiile intraceluiare ct i n cele extracelulare, n timp ce sodiul este limitat la spaiul extracelular. Albumina rmne n cea mai mare parte n spaiul intravascular. Distribuia acestor trei substane este un principiu fundamental pe care l vei gsi folositor n luarea deciziilor privitoare la alegerea terapiei lichidiene. G5 conine 50 g de glucoz dizolvat ntr-un litru de ap. Are o osmolalitate de 252 mOsm/l, ce mpiedic modificarea celulelor sanguine. G5 se distribuie rapid n spaiile intravascu lar, extracelular i intracelular, apa distribuindu-se i ea rapid prin osmoz. SF este o alt soluie frecvent administrat intravenos. Are o osmolalitate de 308 mOsm/l $i cu .toate c este puin hipertonic, nu difer chiar att de mult de osmolalitatea sanguin pentru a produce modificri celulare. SF rmne predominant n spaiul extracelular, deoarece sodiul trece foarte greu n interiorul celulelor.
232_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII Albumina l plasma rmn n spaiul intravascular mai multe ore deoarece atbumina are o molecul mare ce nu trece cu uurin prin porii endoteliali ai vaselor sanguine. Timpul de njumttire a albuminei n spatul intravascular este de 17-20 de ore. Cunoscnd aceste date despre soluiile de perfuzat i per meabilitatea membranelor, va fi relativ uor s lum deciziile lo gice n ceea ce privete terapia volemic. La pacienii cu depleie volemic extracelular inta trata mentului este de a corecta i menine un volum intravascular i o perfuzie tisular adecvate. Deci, se vor administra intravenos SF, albumin sau plasm. Deoarece SF este la ndemn i mai ieftin, se administreaz preferenial n resuscitarea iniial a pacientului cu depleie volemic. Dac am administra G5, be neficiul ar fi nul deoarece glucoza i apa s-ar distribui att n spaiul intravascular ct i n cel extravascular. La pacienii cu exces volemic extracelular, inta tratamen tului este de a mbunti i a menine o funcie cardiac i o perfuzie tisular adecvate. Aceasta necesit aplicarea unor msuri care s scad ncrcarea inimii, aa cum sunt ele expuse n Cap. 2.5. Dar, deoarece starea acestor bolnavi este adesea critic, este nevoie de o cale venoas sigur pentru administrarea medicaiei. Cea mai bun alegere este G5, n ritm de meninere a cii venoase. Perfuzarea de SF sau albumin ar nruti starea bolnavului, prin creterea volumului intravascu lar. Din acest motiv, la bolnavii cardiaci, cu un risc crescut de ncrcare volemic, se administreaz intravenos G5 atunci cnd este necesar accesul IV pentru administrarea de medica mente. n unele servicii se folosete aa-numita soluie 2/3-1/3* (glucoza n ser) ce conine 33 g/l de glucoz i 51 mEq/l de sodiu i de clor, i care la 269 mOsm/l este aproximativ isotonic. Cu toate c nu exist nici o justificare fiziologic pentru folosirea acestei soluii, este recomandat ca o soluie de ntreinere a unei ci venoase, pentru pacienii ce nu pot tolera aportul oral. ADUCEI-V AMINTE I Corectai dezechilibrele volemice cu aceeai vitez cu care ele s-au produs. Sistemele biologice sunt mult mai sensibile la viteza cu care se instaleaz un deficit dect la cantitatea abso lut a modificrii. Cel mai sigur este s corectai mai nti jum tate din deficit i apoi s re-evaluai. Cea mai bun metod de monitorizare a pacientului n timpul corectrii unei tulburri volemice este examenul obiectiv repetat. Cteodat, vei avea de tratat pacieni la care exist o dis
STATUS VOLEMIC
233
crepan ntre cele dou compartimente ale lichidului extracelu lar, de exemplu pacientul cu un volum intravascular sczut, dar cu un exces de lichid interstitial (edem). Aceast discrepan este cel mai des ntlnit n strile de hipoalbuminemie. Transferul de lichide cfin spaiul intravascular ctre spaiul extravascular (interstiiu) depinde de permeabilitatea patului capilar, de mrimea presiunii hidrostatice care este exercitat pentru a mpinge' lichidul nspre spaiul extracelular, i de dife rena presiunii oncotice dintre spaiile intravascular i extravas cular (Fig. 7.4-5).
Presiune niorosQDca
Constanta permeabitt patului capiar
Presiune oncotic exercitat de proteinele plasmatica
Spatul intravascular (vas sanguin)
Flg. 74-5 Factorii ce influeneaz transferul de fichid ntre spaiile intravascular i extravascular Presiunea oncotic este exercitat de proteinele plasmatlce (adic albumin). Nu exist sau exist puine proteine n spaiul interstiial i, de aceea, presiunea oncotic intravascu lar este exercitat de abumin ce ncearc s extrag apa din intestiiu nspre spaiul intravascular. Acest aspect este deosebit de important ia pacientul ce prezint deficit volemic intravascu lar asociat cu un exces de lichid interstiial (edem) la examenul obiectiv. Pentru a ajuta transferul de lichide dinspre interstiiu nspre spaiul intravascular, o alegere logic este aceea de a adminis tra albumin IV. Soluiile aa-numite de expandare a plasmei*, ca de exemplu dextranul sau soluiile de amidon, sunt polimeri
234_________ STATUS VOLEMIC l ELECTROLII de glucoz cu greutate molecular mare ce rmn n comparti mentul intravascular din cauza mrimii moleculelor i care servesc aceluiai scop ca i albumina. S ne aducem aminte c presiunea oncotic intravascular este determinat de albumin. Deoarece sodiul nu joac nici un rol n determinarea presiu nii oncotice, SF nu trebuie administrat n deficitul de lichid intravascular; nici eritrocitele nu determin presiunea oncotic, deci administrarea de snge n acest caz nu este indicat. Albumina este comercializat n dou concentraii: 5 % i 20 %. Albumina 20% este concentraia preferat atunci cnd se ncearc o trecere a lichidului dinspre spaiul interstiial nspre cel intravascular. Din nefericire, albumina, plasma i substanele de expandare a plasmei sunt scumpe i efectul de reducere a edemului este tranzitor. Din acest motiv, folosirea lor n acest scop este controversat. Desigur c cea mai bun cale de corectare a edemului la un pacient cu un volum intravascular sczut, dar cu un exces de lichid interstiial, este de a corecta cauza excesului de lichid extravascular. In cele mai multe cazuri, cauza este hipoalbuminemia (de exemplu malabsorbia, bolile hepatice, sin dromul nefrotic, enteropatia cu pierdere proteic). Pe scurt, cele mai multe dezechilibre ale balanei volemice pot fi tratate prin aplicarea principiilor simple ce guverneaz transferul apei i substanelor dizolvate n ea prin membranele celulare.
C E L E MAI F R E C V E N T F O L O S IT E S O LUII P E N TR U A D M IN IS TR A R E IN TR A V E N O A S Glucoza (g/t) 05 G10 Q20 G50 2/3-1/30.45%NaCI 0.9%NaCI G5SF Ringer Lactat Albumina 50 Na CI K Ca (mmol/l) Lactat Osmolalitate (mOsm/l) 252 505
100 200
500 33
.
1010
51 77 154 154 130 51 77 154 154 109 4 .
. ..
50 -
26
2525 269 154 308 560 272
Disponibila in concentraie de 5 % (50, 250, 500 ml) sau 20 % (20, 50, 100 ml). Plasma proaspt congelat (P PC) 200 ml de plasm ce a fost separat de celulele sanguine $ 1 ngheat !n decurs de 6 h de la colectare. Plasm conservata 200 ml de plasm ce a fost separat de celulele sanguine Tn decurs de 72 de ore de la colectare. Conine toi factorii coagulrii tn afar de V i VIII.
145 145
8. PROBLEME VARIATE
8.1. TU LB U R R ILE GLICEMIEI
HIPERGLICEMIA Cauze Pacieni cu diabet zaharat diagnosticat deja DZID sau DZNID neglijat stres (intervenii chirurgicale, infecii, boli grave) medicamente (corticosteroizi, tiazide) NPT Pacieni fr diabet zaharat diagnosticat anterior debut recent de diabet zaharat NPT medicamente (corticosteroizi, tiazide) Manifestri acute Hiperglicemie uoar (gllcemie jeun 110-200 mg/di) poliurie, polidipsie, sete Hiperglicemie moderat (glicemie jeun 200-400 mg/dl) PVJ sczut (depleie volemic) poliurie, polidipsie, sete Hiperglicemie sever (glicemie jeun > 400 mg/di DZID halen cetonic respiraie Kussmaul (respiraii profunde, fr pauz, ce apar atunci cnd pH < 7,2) PVJ sczut (depleie volemic) anorexie, grea, vrsturi, durere abdominal (poate mima un abdomen acut chirurgical) ileus, dilataie gastric hiporeflexie, hipotonie, delirium, com DZNID poliurie, polidipsie depleie volemic confuzie, com Tratament Evaluai severitatea Severitatea situaiei trebuie determinat In funcie de nivelul eric al glucozei i simptomelor pacientului.
238
PROBLEME VARIATE
Glicemie a jeun mg/d Glicemie postprandial la 2h mg/dl
Valori normale Hiperglicemie uoar Hiperglicemie moderat Hipergiicemie sever
60-100
<200
200-300 300-500 >5 0 0
110-200
200-400 >4 0 0
HIPERGUCEMIA UOAR, ASIMPTOMATIC nu nece sit tratament de urgen. Indicai urmtoarele: 1. Dozarea glicemiei jeun. O glicemie >140 mg/dl la dozri repetate confirm diag nosticul de diabet zaharaL Controlai ca nu cumva paoientul s primeasc soluii IV ce conin glucoz, ceea ce ar face invalid acest rezultat. Pe lng aceasta, diag nosticul de diabet zaharat nu poate fi fcut pe fondul unui stres (intervenie chirurgical, infecie, boal grav). Criteriul pentru diagnosticul de diabet zaharat este urm torul: Glicemie jeun >140 mg/dl x 2 sau Glicemie dozat aleator > 200 mg/dl x 2 sau TTG cu glicemie jeun >140 mg/dl i glicemie la 2 h postprandial > 200 mg/d 2. Dozarea cu Glucometer (aparat portabil de dozare a glicemiei) jeun. Dac rezultatul este > 500 mg/dl sau < 50 mg/dl recoltai imediat snge pentru determinarea glicemiei i anunai medicul specialist de gard. Hiperglicemia moderat necesit ajustarea dozei de insulin administrat. Controlai fia de diabet pentru ultimele trei zile. Ajustarea dozei de insulin trebuie trecut ntr-un tabel. Dozrile efectuate cu Glucometer sunt Tn mg/dl; doza de insulin administrat este indicat n parantez (de ex. 20/10 arat c au fost administrate 20 de uniti de INM i 10 uniti de insulin obinuit).
dimineaa INH/I Aug 1 Aug 2 Aug 3 300 (20/10) 250 (20/10) 300 (20/10) prnz INH/I 250(0/0) 300(0/4) 280 (0/0) seara INH/I 300(10/10) 150(10/10) 240 (10/10) noaptea INH/I 320(0/0) 350 (0/0) 450 (0/0)
Ai fost chemat n noaptea zilei de 3 august deoarece dozarea glicemiei cu Glucometer a indicat 450 mg/dl. Indicai urmtoarele: c r i "
TULBURRILE GLICEMIEI
239
1. Prelevai imediat snge pentru dozarea glicemiei. 2. Administrai imediat s -in nnitffi insulina .g r Ceea ce urmrii nu estelealizarea unei scheme de tratament care s controleze glicemia pacientului pentru restul perioadei de internare - nu exist dovezi c realizarea controlului glicemiei pe scurt durat ar scdea apariia complicaiilor cardiovasculare la diabetici. Scopul interveniei dumnea voastr este s prevenii apariia cetoacidozei la pacienii cu DZID sau a strii hiperomolare la pacienii cu DZNID, fr a produce prin aceasta apariia simptomelor de hipoglicemie. 3. Determinarea cauzei pentru care glicemia este prost con trolat preprandial dimineaa poate ajuta la ajustarea n evoluie a tratamentului cu insulin. Aceasta se poate realiza doznd glicemia cu Glucometer la ora 3. Dac se pune n eviden o. hipoglicemie la ora 3, putem pre supune c hiperglicemia de diminea preprandial se datoreaz rebound-ului hiperglicemic (efectul Somogyi), ce se trateaz corect prin reducerea dozei de insulin INH de seara preprandial. Hiperglicemia pus n eviden la ora 3 ar sugera o acoperire inadecvat cu insulin n cursul nopii; aceasta se trateaz prin creterea dozei de insulin INH administrat seara preprandial. HIPERGLICEMIA SEVER NECESIT TRATAMENT DE URGEN I. DZID - cetoacidoza diabetic. Aceast compScaie poate fi ntlnit la pacientul cu DZID neglijat. Se datorete unui deficit insulinic absolut, ceea ce duce la o resintez deficitar dn acetat a acizilor grai cu lanuri lungi, cu apariia conversiei ulterioare n corpi cetonid adzi (cetoz). a. Corectai deplepa volemic. Administrai 500 ml SF IV ct de repede posibil, cu reactualizarea ratei de admi nistrare n funcie de evaluarea repetat a status-ului volemic. Dac padentul prezint antecedente de ICC, greutate < 50_Jsa sau are vrsta > 80 de ani, Sf* trebuie administrat cu precauie, "pentru a se evita apariia ICC. b. ncepei perfuzia cu insulin. Administrai IV 5-10 uniti de insulin obinuit, in bolus, urmatiTde o perTDZte cu insulin a crei rat de administrare este determinat de dozarea repetat (n fiecare or la nceput) a glicemiei cu Glucometer. Insulina obinuit ader de tubulatura de plastic a perfuzorului. Pentru a asigura o administrare corect a insulinei, lsai s treac prin perfuzor 30-50 ml din soluia de perfuzat nainte de a conecta tubulatura la padent. nainte de
240
PROBLEME VARIATE nceperea perfuziei anulai tratamentul cu insulin SC sau cu hipoglicemiante orale. Pornii perfuzia la o rat de 0,1 U/kg/h pn cnd glicemia ajunge la 250 mg/dl i apoi opri(i perfuzia cu insulin, pornind o perfuzie cu G5. Estimai o scdere a glicemiei de 300 mg/1/h. Dac aceasta nu se realizeaz, pacientul are rezistent la insulin, iar rata de perfuzie a insulinei trebuie mrit la 0.15-0.2 U/kg/h. c. M onitorizai glicem ia, electrolipi serici i GSA. Pacienii hiperglicemici pot avea acidoz metabolic i hipokaliemie. Pe msur ce se administreaz SF i insulin, acidoza se corecteaz i potasiul trece din spaiul extracelular n celule ; aceasta poate determina agravarea hipokaliemiei. Indicai dozarea GSA, electroliilor, ureei, creatininei i glicemiei. Repetai dozarea GSA i potasemiei la 2 h i de cte ori este nevoie. Atunci cnd apare hipokaliemia, adugai KCI n SF administrat IV, cu condiia ca pacientul s aib o diurez bun i s aib ureea i creatinina n limite nor male. Dac pacientul are insuficient renal, trebuie luate precauii la adugarea KCI n perfuzie, pentru a preveni instalarea hiperkaliemiei iatrogene. d. Cutai cauza favorizant ( 1) infecia (2 ) dozarea inadecvat a insulinei (3) nclcarea regimului alimentar (4) p a n c r e a t i t a ------------ -
II. DZNID - starea hlperosm olari, hiperglicemic, noncetotic. Aceast condiie poate fi ntlnit la pacientul cu DZNID neglijat. n mod caracteristic, pacientul are 50-70 de ani; muli pacieni au antecedente familiale de diabet zaharaL Factorul precipitant este adesea un AVC. infecia, pancreatita sau medicaia^ Glicemia este adesea foarte mare (de ex. >900 mg/dl) ,dar cetona este absent. ' a. C orectai depleia volem ic l d e ficitu l de ap. Obiectivul terapiei IV la pacientul hiperosmolar nonceiotic este att de a corecta deficitul volemic ct i de a rezolva hiperosmolaritatea. Aceasta se realizeaz , prin administrarea son ml RF m in ftoruf te 2 h. rata -i u de administrare ulterioar fiind determinat de releva- " / luarea status-ului volemic. De ndat ce deficitul / volemic este corectat cu SF, deficitul de ap restant, indicat de hipematriemia i hiperglicemia persistente,
v j, w
/o e
s i 'J O JUJ.
iy
este cel mai bine corectat pnn administrarea de soluii hipotone IV. ca de ex. 1/2 SF. b .m cepeiperfuzia cuTnSOItn. Vezi discuia anterioar a tratamentului cetoacidozei. c. M onitorizai nivelul glicem iei i a l ele ctro liilo r serici. Indicai dozarea electroliilor. a ureei. creatininei i glicfimifiL Repetai glicemia i electroliii la 2 h l apoi dup cum este nevoie. d. C utai o cauz favorizantd.
( 2\ Anort lirhidian insuficient
(3) Wteboli acute (IMA, AVC) >(/ HIPOGUCEMIA Cauze Pacieni cu diabet zaharat diagnosticat administrare excesiv de insulin sau hipoglicemiante orale ' * "aport caloric insuficient pacientul nu a mncat la timp efort fizic Pacienii cu diabet zaharat nediagnosticat autoadministram de insulin sau hipoglicemiante orale insulinom post absolut 72h, supravegheat, pentru investigarea hipoglicemiei medicamente (etanol, pentamidina, disopiramid, inhibitori de MAO) insuficien hepatic insuficien suprarenal Manifestri Rspuns adrenergic (de ex. eliberare de catecolamine datorit scderii rapide a glicemiei). Diaforez, palpitaii, tremurturi, tahicardie, foame, parestezii periorale, anxietate, agresivitate, confuzie, com. Rspuns SNC (rspuns lent ce poate aprea n decurs de 1-3 zile). Cefaiee , diplopie, comportament bizar, deficite neurologice focale, confuzie, criie comiiale, com. Este posibil ca pacienii ce primesc hipoglicemiante orale s nu manifeste etapa de rspuns adrenergic i s dezvolte con fuzie i com, ce nu sunt recunoscute ca fiind hipoglicemie.
242 Tratament
PROBLEME VARIATE
Evaluai severitatea Orice pacient simptomatic cu suspiciune de hipoglicemie necesit tratament. Simptomele pot fi precipitate fie de o scdere rapid a nivelului glicemiei, fie de un nivel sczut abso lut al glucozei serice. 1. Prelevai snge pentru dozarea glicemiei i pentru a con firma diagnosticul. Dac nu este clar cauza glicemiei, prelevai snge i pentru dozarea insulinei i peptidului C. Spre deosebire de preparatele comerciale de insulin, insulina produs endogen include i fragmentul peptidic C. Un nivel seric crescut al insulinei asociat cu prezenta peptidului C n concentraie mare i cu hipoglicemie su gereaz producerea n exces a insulinei endogene (de ex. un insulinom). Un nivel seric crescut de insulin asociat cu un nivel sczut al peptidului C i cu hipoglicemie su gereaz administrarea terapeutic sau neautorizat de insulin exogen. 2 . n cazul unui pacient contient, cooperant, putem admi nistra glucoz oral sub forma sucurilor de fructe ndulcite. Dac pacientul nu poate nghii sau dac este incontient, trebuie administrat G50 50 ml IV prin injectare direct, lent. Dac nu avem acces IV i dac pacientul nu poate nghii lichide (de ex. incontient), trebuie administrat glucagon 0.5-1.0 mg SC sau IM. 3. Dac se anticipeaz persistenta hipoglicemiei, sau dac simptomele au fost severe (de ex. crize comiiale, com), ncepei o perfuzie de ntreinere cu G5 sau G10 la o rat de 100 ml pe or. Rugai asistenta s re-evalueze pacien tul peste o or. Pe lng aceasta, re-dozai glicemia peste 2-4 ore pentru a v asigura c hipoglicemia nu a recidivat. Hipoglicemia ce se datoreaz hipoglicemiantelor orale poate necesita doze repetate de G50 din cauza metabo lismului i excreiei lente a acestor medicamente.
8.2. FEBRA
Nu se ntmpl prea des s fii de gard i s nu fii rugat s examinai un bolnav febril. Majoritatea pacienilor internai au ca etiologie a febrei infecia. Localizarea sursei seamn cu munca unui detectiv. Att status-ul clinic ct i diagnosticul prezumtiv concSioneaz urgenta tratamentului specific. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Ct de mare este temperatura l cum a fost msurat? p7eCToiI.~37!50C rectal sau 36.5C axilar J 2. Care sunt semnele vitale? 3. Care sunt simptomele asociate? intrebati dac bolnavul nu prezint cefalee, crize comiiale, modificri ale senzoriului - oricare din acestea poate indica prezenta unei meningite. Alte simptome v pot ajuta n localizarea focarului infeciosy^nsoaneie l la un pacient spitalizat sugereaz o bacteriemie. 4. Este aceasta o febr ce a aprut "de curnd? 5. Care este motivul internrii? 6. Pacientul febril se afl n perioada post-o peratorie? Febra ce apare la^g/pHTdglflte postoperator se dato reaz de obicei u n e ii||2 z j]/fe b ra ceapare 1^5 zfTe~ post-operator se datoreaz de obicei fcneumoni ^ feEra, ce apare la (ftfz e ^post-operator sugereaz o Jembolie pUTm^hafjJ " ' INDICAII _ _ _ _ _ _________ 1. Dac pacientul esteTfpotensiv i febril.) administrai IV 500 ml SF ct de repeOB'JAsibil. 2. UacU bolnavul este febril cu simptome de meningit', rugai asistenta s pregteasc i s aduc la patul bol navului tot ceea ce este necesar pentru o puncie lombar. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: .Voi ajunge la bolnav peste ... minute*. Rareori febra reprezint un pericol vital. Cu toate acestea, febra asociat cu hipotensiune sau simptome de meningit* impune un consult de urgen. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza febrei?)
244
PROBLEME VARIATE
( f . 'Infecia este cea mai frecvent cauz a febrei la pacientul spitalizat. Cele mai frecvente localizri ale infeciei sunt 9 plmnul sUtractul urinar. Localizri mai rar ntlnite sunt tegumentul (cateter sau branul IV), SNC, abdomenul i pelvisul. Neoplazia. (Carcinom pancreatic, pulmonar, hepatic sau osos) (3 r Afeciuni vasculare: embolie pulmonar, infarct miocardic sau cerebral. ^..M ecanism e imune: boli ale esutului conjunctiv, anumite medicamente. 57 Ateiectazia postoperatorie. ( 6^'Episoade hemolitice acute. r y u lb u r r i acute metabolice ^gut.jpo rfirieîipe rtrigliceridemie, criz Addisonian sau ^jreotoxic. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR ocul septic meningita Febra este cea mai frecvent manifestare a infeciei la pacientul spitalizat. Cele mai multe infecii pot fi controlate de combinaia dintre mecanismele de aprare naturale ale orga nismului i folosirea corect a antibioticelor. Meningita, prin localizarea sa, poate determina un deficit neurologic permanent sau poate duce chiar la moarte dac nu este tratat. Dac nu este tratat corect infecia,indiferent de localizare, poate evolua spre septicemie i oc septic. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Semnele de toxicitate*, precum: anxietatea, agitaia, letar gia sugereaz o infecie sever. Cile aeriene i semnele vitale Care este AV? La un pacient febril, tahicardia este proporional cu creterea temperaturii. O bradicardie relativ la un pacient febril apare n pneumonia cu Legionella, n angiocolita acut i n febra tifoid. Care este tensiunea arterial? Febra asociat cu hipotensiune postural sau cu hipoten siune n clinostatism sunt semne ale hipovolemiei i sunt pre mergtoare instalrii ocului septic. Asigurai o cale venoas. Perfuzai SF sau Ringer Lactat pentru a corecta deficitul volemic.
FEBRA
245
EXAMEN OBIECTIV SELECTIV I Care este status-ul volemic? Pacientul se afl n oc septic? Sunt prezente semne de meningit? SEMNE VITALE repetai-le acum COUNG fotofobie, redoarea cefei SCV volumul pulsului, PVJ, temperatura i culoarea tegumentului NEURO modificarea senzoriului MANEVRE SPECIALE Semnul Brudzinski: pacientul n decubit dorsal; ftectai pasiv capul spre nainte. Este pozitiv atunci cnd se produce flexia coapselor i a genunchilor, (vezi Fig. 3.2-3a) Semnul Kemig: pacientul n decubit dor sal. Flectai coapsa i genunchiul la 90 i apoi ndreptai genunchiul. Testul este pozitiv atunci cnd apare durere sau rezis ten la revenirea n poziia iniial, (vezi Fig. 3.2-3b) ocul septic prezint n evoluie dou etape. Nerecunoaterea primei etape ntrzie n mod periculos tratamentul. n sta diul iniial al ocului septic, pacientul prezint extremiti calde, uscate cu facies vultuos, datorit vasodilataiei periferice i a debitului cardiac crescut (ocul cald"). Pe msur ce ocul pro greseaz, extremitile devin reci, umede, iar pacientul devine hipotensiv (ocul rece), datorit vasoconstriciei periferice. Febra la pacienii vrstnici, indiferent de cauz, poate pro duce modificri ale senzoriului, pornind de la letargie i pn la agitaie. Dac localizarea infeciei nu este evident i nu se poate efectua o TC cranian, se recurge la o puncie lombar pentru a exclude meningita. TRATAMENT I Care sunt msurile imediate ce trebuie luate pentru a preveni ocul septic i pentru a recunoate meningita? ocul septic Dac pacientul este febril i hipotensiv, determinai status-ul volemic i administrai imediat lichide IV (SF sau Ringer Lactat), pn cnd status-ul volemic revine ia normal. Refacerea agre siv a volumului circulant la un pacient cu ICC poate compro mite funcia cardiac. Nu exageraii De ndat ce resuscitarea volemic este iniiat, recoltai culturi: snge din dou vene diferite, urin (coloraie Gram i cultur), precum i din oricare alt surs potenial de infecie. ocul septic reprezint o ameninare vital i, de ndat ce
246
PROBLEME VARIATE
culturile sunt prelevate, trebuie administrate antibiotice care s acopere att bacteriile Gram-negative ct i pe cele Gram-pozitive. Un tratament empiric, frecvent folosit, include o cefalosporin i un aminoglicozid, de ex. Cefuroxim (Zinacef) 0.75-1.5 g IV la 8 h i gentamicin 2-3 mg/kg IV, ca doz de atac. Dozele de ntreinere ale gentamicinei trebuie s fie de 1,5 mg/kg IV administrate la un interval corectat n funcie de dearance-ul la creatinin. Muli pacieni sunt alergici la peniciline. Asigurai-v c pacientul NU este alergic, nainte de a administra penidline sau cefalosporine. Aminoglicozidele determin frecvent nefrotoxicitate i ototoxicitate. Alegei intervalele ntre dozele de ntreinere, n funcie de ciearance-ui la creatinin calculat (vezi Anexa). Dozai concentraiile serice ale creatininei i aminoglicozidelor, de obicei dup cea de-a treia sau a patra doz. Dac status-ul volemic este normal, iar padentul este nc hipovolemie, transferai-l la STI/USC pentru tratament inotrop i vasopresor. (vezi Cap. 2.4 pentru tratamentul ocului septic). Bolnavul cu oc septic trebuie cateterizat vezical cu o sond Foley pentru a monitoriza debitul urinar. Meningita Semnele de meningit Febra i durerile de cap. crizele comiiale, redoarea de ceaf i modificarea senzoriului alctuiesc un tablou clinic de menin git pn cnd se dovedesc a fi altceva. Dac la examinarea fundului de ochi nu se vd semne de presiune intracranian crescut (vezi Cap. 3.2) i dac TC cra nian nu se poate realiza imediat, executai o puncie lombar fr ntrziere. Dac nu putei vizualiza fundul de ochi sau dac este prezent edemul papilar, nainte de puncia lombar este bine s administrai prima doz de antibiotic i s efectuai o TC a capului pentru a exdude un proces nlocuitor de spaiu.
Flg. 8.2-1 Petele Roth. Leziuni retiniene hemoragice. rotunde sau ovalare, cu o zon central decolorat
FEBRA
247
O puncie lombar efectuat Tn prezenta unui proces nlocuitor de spaiu intracranian poate duce la apariia sindro mului de angajare. Testele de laborator Dac pacientul nu se afl n oc septic i nu prezint semne i simptome de meningit, ncercai s gsii indicii n exa menele de laborator, (vezi Tabel 8.2-1) EXAMEN OBIECTIV SELECTIV II in funcie de simptomele sau semnele deja documentate n foaia de observaie. SEMNE VITALE repetati-le acum COUNG fund de ochi: edem papilar, (abces intracranian): pete Roth (endocardit bac terian) (Fig. 8.2-1) peteii conjunctivale sau sclerale (endocardita bacterian) ureche - membrane timpanele roii (otit medie, o complicaie a pacienilor intubati) sinusuri - sensibilitate, nu se pot transilumina (sinuzit) cavitatea oral - carii dentare, dinte dureros la palpare (abces periodontal) faringe - eritem, exsudat faringian (faringit) redoarea cefei (meningit)
Nodul Oster
Leziunea
Janeway
Rg. 8.2-2 NoduK Osler. Nodul dureroi, cu diametru de 2-5 mm, localizai la ntolul degetelor. Leziunea Janeway. Macule eritematoase nedureroase, localizate pe palme sau tlpi
248
PROBLEME VARIATE
Tabel 8.2-1 C iu lin d n foaia de observaie Indicii ale unui focar de infecie Indicii Chirurgie recent Diagnostic Atelectazie Comentarii Febra postoperatorie datorat atelectaziei este un diagnostic la care se ajunge dup excluderea infeciei. Apare caracteristic la 5 zile postoperator. Apare caracteristic la 7 pn la 10 zile postoperator. Vi ciuda tehnicilor chirurgicale modeme, orice incizie sau loc de puncie poate deveni o poart de intrare pentru bacterii. Vezi Cap. 6.2 La unii pacieni delirirum tremens poate semna cu meningita. Pacientul este Tn sevraj?
Pneumonie Embolie pulmonar Infecii ale plgilor operatorii sau bioptice
Transfuzii Dureri de cap, contracii tonico-donice, redoare de ceaf, modificri ale senzoriului. Durere sinusal Carii dentare, odontalgii Odinofagie Disfagie Dispnee, tuse, junghi toracic Suflu, ICC, leziuni periferice embolice Durere toracic pleuritic
Reacie transfuzional Meningit Abces intracranian Encefalit
Sinuzit Abces periodontal Faringita Tonsilita Abces retrofaringian Epigloita Pneumonie. Abces pulmonar. Embolie pulmonari Endocardita bacterian Pneumonie. Empiem. Embolie pulmonar. Pericardit Pielonefrit. Abces perinefretic Cistita. Pielonefrit Att sonda Foley ct i cea tip condom predispun la infecii urinare. Oricare din aceste diagnostice este o urgen
Durere UCV Sond Foley. dteurie, hematurie sau piurie DURERE ABDOMINAL Hipocondrul drept
Abces subfrenic. Abces hepatic. Hepatit. Pneumonie lob inf. drept Angiocolit
Dac sunt prezente semne de iritaie peritoneal, cerei consult chirurgical. Prezint pacientul triada Charcot (febr + durere hipoc.dr. + icter)? Dac da. cerei consult chirurgical
FEBRA
249
(continuare Tabel 8.2-1) Indicii Fosa iliac dreapt Hipocondrul stng Diagnostic Boala Crohn Apendicit Sal pingit Aboes splenic Pseudochist pancreatic infectat Pneumonie lob inferior stng Abces diverticular Salpingit Peritonit Efectuai o paracentez pentru a exclude o peritonit bacterian spontan la orice scitic a crui stare general se altereaz. Un revrsat monoarticutar trebuie puncionat pentru a exclude infecia. Comentarii
Fosa iliac stnga Ascit
Diaree
Entorit. Colit Artrit septic. Gut sau pseudogut Infectarea protezei Endometrit Salpingit Flebit septic Sepsis de cateter Febra poate fi singurul simptom.
0 articulaie umflat i
rafie Articulaie protetic Secreie vaginai abundent Sonda IV: eritem sau durere Cateter NPT
RESP SCV ABD RECTAL SMS TEGUMENT
TV
crepitaii, frectur pleural, semne de condensare (pneumonie, embolie pulmonar) suflu nou aprut (endocardit bacterian) durere localizat (vezi Cap. 4.1) durere sau formaiune tumoral palpabil (abces rectal) eritem sau revrsat articular? (artrita sep tic) escare de decubit (celulit) noduli Osler i leziuni Janeway (endo cardit bacterian) (Fig. 8.2-2) peteii (endocardit bacterian) perfuzii IV (flebit, celulit) trebuie efectuat i un tueu vaginal dac este posibil o surs pelvin a febrei
250
PROBLEME VARIATE
TRATAMENT II
Oricrui pacient cu temperatur sublingual > 38.5C, dar fr o cauz, trebuie s i se recolteze: hemoculturi din dou vene diferite examen sumar de urin i urocultur leucogram complet Testele selective trebuie efectuate doar n funcie de indici ile de localizare pe care le-ai obinut din anamnez, examenul obiectiv i datele din foaia de observaie. exsudat faringian pentru cultur i coloraie Gram radiografie pulmonar puncie lombar hemoculturi pentru endocardit bacterian culturi col uterin (pe medii de cultur pentru gonococ recoltate nainte de TV) puncie articular culturi dip escare culturi din secreia prelevat de la locul de intrare a cateterului IV (coloraie Gram i cultur) Orice specimen trebuie imediat examinat la microscop pen tru a ajuta la alegerea antibioticului. ndeprtai branulele i cateterele IV suspecte i plasai o branul sau un cateter pe alt ven. Cateterele pentru NPT ce ar putea fi infectate trebuie nlocuite dup ce v-ai consultat cu medicul specialist sau cu serviciul de NPT. Vrfurile cateterelor trebuie trimise la laborator pentru efectuarea unei culturi. ndeprtai o sond Foley la un pacient suspect a avea o infecie a tractului urinar. Cteva zile de incontinen reprezint o problem pentru asistente, ns nu vor face nici un ru pacien tului dac tegumentul regiunii perineale este integru. O excepie de la aceasta o reprezint pacientul la care sonda Foley a fost pus pentru a trata o retenie acut de urin, deoarece staza urinar pretfspune la infecie. fn ceea ce privete alegerea antibioticului, ce pacient are nevoie de antibiotice cu spectru larg? Pacientul cu febr i hipotensiune necesit antibiotice cu spectru larg. Anumii pacieni (de ex. tratament chemoterapic) cu febr i neutropenie (<500/mmJ ) pot s nu aib destule leucocite pentru a produce semnele de localizare prezente la un subiect imunocompetent. O explorare minim cuprinde: examen sumar de urin i urocultur sput pentru coloraie Gram i cultur radiografie pulmonar Anticipai apariia acestui eveniment i hotri dinainte
FEBRA
251
mpreun cu medicul hematolog i medicul oncolog care va fi antibioticul cu spectru larg ce va fi folosit. Ce pacient are nevoie de antibioterapie specific acum? Pacientul cu febr i simptome de meningit necesit administrarea de antibiotice imediat dup efectuarea punciei lombare. Cu toate acestea, nu ntrziai tratamentul antibiotic iniial dac o tomografie computerizat trebuie efectuat nainte de PL. . Pacientul cu febr i semne clare de localizare a infeciei tre buie s primeasc antibiotice specifice, dup recoltarea cul turilor. La pacientul diabetic antibioterapia trebuie considerat o urgen. Ce pacient nu are nevoie de antibiotice pn la aflarea diagnosticului m icrobiologic precis? Un pacient ce nu are starea general alterat i la care sursa infeciei nu este stabilit (de exemplu un pacient internat cu febr de origine neprecizat). Febr joas (<38.5C) la un pacient cu stare general bun. Ce antibiotice trebuie alese? Microorganismele frecvent ntlnite n infecii se modific mult mai lent dect antibioticele sintetizate spre a le inhiba. Alegerea unui antibiotic specific depinde de cunoaterea florei microbiene a spitalului, i a sensibilitii la antibiotice a acesto ra. Indicaii putei gsi n Anex. ADUCEI-V AMINTE! 1. FON se definete ca o temperatur > 38.3C timp de 3 sptmni, pentru care nu s-a gsit o cauz n duda investigaiilor complexe efectuate n condiii de spi talizare. 2 Neoplasmul,'.faciunile esutului conjunctiv i reacia la administrarea de medicamente sunt diagnostice la care trebuie s ne gndim numai dup excluderea infeciei ca o cauz a febrei. 3. Febra indus de medicamente este rar i de obicei apare la 7 zile dup nceperea administrrii medicamen tului incriminat. 4. A trata febra cu antipiretice nseamn a trata un simptom. Este folositor s urmrim morfologia curbei febrile ns, dac pacientul nu are starea general alterat, nu este necesar s administrm aspirin sau acetaminofen. 5. Dac se administreaz i antipiretice, rugai asistenta s indice cu o sgeat desenat pe graficul curbei tempera turii, momentul administrrii. Pe lng aceasta, evaluarea rspunsului terapeutic se face mai uor dac se noteaz pe acelai grafic i administrarea antibioticelor. (Fig.8.2-3)
252
PROBLEME VARIATE
6 . Steroizii pot determina creterea numrului de leucocite i pot suprima rspunsul la febr, indiferent de cauz. Scderea febrei sub medicaie steroid trebuie interpre tat cu precauie. 7. Microorganismele iubesc corpurile strine. Cutat) corpuri strine ca o cauz a febrei - cateterele IV, sonda Foley, unturi ventriculo-peritoneale, articulaii protetice, catetere de dializ peritoneal, valve cardiace artificiale mecanice sau biologice. 8 . Febra ce apare la pacienii cu antibiotice poate nsemna c: a. Nu administrai doza corespunztoare. b. Nu administrai antibiotice active contra organis mului incriminat, sau s-a dezvoltat o suprainfectie. c. Antibioticul nu ajunge pn n focarul de infecie (de exemplu abces cu pereii groi). d. Febra nu se datoreaz unei infecii. 9. Delirium tremens este o cauz grav de febr ce apare uneori la pacienii ce nu mai au acces la alcool. Se asoci az cu confuzii, halucinaii, agitaie, contracii tonicoc'jnice i semne de hiperactivitate autonom, inclusiv febr, tahicardie i transpiraii. Aceast condiie este ade sea fatal i necesit doze mari de benzodiazepine pen tru a stabiliza pacientul.
8.3. ERUPII CUTANATE l URTICARIA

Acest capitol nu v va transforma n dermatologi, capabili s pun diagnosticul oricrei erupii dintr-o privire. V va ajuta n schimb s descriei corect erupiile pe care suntei chemat s le examinai n cursul grzii. Aceasta va facilita confirmarea diag nosticului de ctre medicii specialiti. Erupiile urticariene sunt rareori ntlnite la pacienii internai. Deoarece reprezint prodromul ocului anafilactic, este necesar s fie recunoscute.
APELUL TELEFONIC
NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De cnd are pacientul erupia? 2. Pacientul are urticarie? 3. Pacientul prezint wheezing sau dispnee? 4. Care sunt semnele vitale? 5. Ce medicamente a primit pacientul fn ultimele 12 h? 6. n ultimele 12 h, bolnavului I s-a administrat o sub stan de contrast radiologic IV? S ne aducem aminte c pacienii ce fac tomografie com puterizat primesc adesea substan de contrast IV. 7. Pacientul se tie alergic? 8. Care a fost motivul internrii? INDICAII Dac pacientul are semne de reacie anafilactic (urticarie, wheezing, dispnee, hipotensiune) rugai asistenta s aduc la patul bolnavului i s fac urmtoarele: 1. Pornirea imediat a unei perfuzii cu SF. 2. Adrenalin 5 ml (0,5 mg) din soluia 1:10000 pentru administrare IV sau 0,5 ml (0,5 mg) din soluia 1:1000 pentru administrare SC. Adrenalina poate fi administrat att IV ct i SC n funcie de severitatea reaciei. Nu con fundai aceste doze i cile de administrare respective. 3. Prometazina (Romergan) 50 mg IM. 4. Hemisuccinat de hidrocortizon 250 mg IV. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: .Voi sosi la patul bolnavului peste... minute". Semnele reaciei anafilactice (urticarie, wheezing, dispnee, sau hipotensiune) impun s consultai imediat pacientul. Evaluarea unei erupii cutanate, dar n absena semnelor de anafilaxie, poate atepta 1-2 ore dac exist probleme mai Importante de evaluat.
254
PROBLEME VARIATE
PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza erupiei cutanate?) Majoritatea consulturilor pentru erupii cutanate pe care sun tei solicitat s le efectuai In cursul grzii se datoreaz erupiilor post-administrare de medicamente. Leziunile pot fi de tip urticarie, rar ntlnite, Ins cu potenial letal; eritematoase; veziculare; buloase sau purpurice. Distribuia erupiei este de obi cei generalizat, cu excepia erupiilor medicamentoase loca lizate (vezi In continuare). Cauzele urticariei: rare, ns amenintoare de via. Medicamente ce determin eliberarea de histamin substan de contrast radiologic cu administrare IV opiacee (codein, morfin, meperidin) antibiotice (peniciline, cefalosporine, suifonamide, tetraciclin, chinine, polimixin, isoniazid) ageni anestezici (curara) ageni vasoactivi (atropin, amfetamin, hidralazin) varia (sruri biliare, tiamin, dextran, deferoxamin) Medicamente (mecanism neclar) aspirina i alte AINS Angioedemul ereditar Alergii alimentare ce determin eliberarea de histamin fructe, roii, crevei, langust Ageni fizici dermatografia, frigul, cldura, presiune, vibraii Idiopatice Erupii eritematoase, maculo-papulare (morblllforme) antibiotice (penicilin, ampicilina, suifonamide, doramfenicoi) antihistaminice antidepresive (amitriptilina) diuretice (tiazide) hipoglicemiante orale medicamente antiinflamatoare (aur, fenilbutazon) sedative (barbiturice) Ampicilina d natere unei erupii generalizate maculopapulare, la 2-4 sptmni dup administrarea primei doze. Astfel, este important s controlm nu numai medicamentele pe care pacientul le primete In mod curent d i medicamentele a cror administrare s-a ntrerupt de curnd, deoarece erupiile pot aprea la cteva sptmni dup ce medicamentul a fost ntre rupt.
ERUPII CUTANATE l URTICARIA_________255 Erupii veziculo-butoase antibiotice (sulfonamide, dapson) medicamente antiinflamatoare (penicilamin) sedative (barbiturice) halogeni (iod, brom)
Purpura antibiotice (sulfonamide, doramfenicol) diuretice (tiazide) medicamente antiinflamatoare (fenibutazon, indometacin, salicilai) Trombocitopenia indus medicamentos d natere unei pur pure non-palpabile, pe cnd vasculita d natere unei purpure palpabile. Dermatita exfoliativ (eritrodermia) antibiotice (streptomictn) medicamente antiinflamatoare (aur, fenibutazon) antiepileptice (carbamazepin) Dac o erupie medicamentoas nu este recunoscut pre coce i medicamentul este administrat Tn continuare, pacientul poate dezvolta o erupie generalizat, de culoare rou-Tnchis, uscat, cu descuamare profund. Erupie medicamentoas localizat antibiotice (sulfonamid, metronidazol) medicamente antiinflamatoare (fenilbutazon) analgezice (fenacetin) sedative (barbiturice, ciordiazepoxid) laxative (fenolftalein) Unele medicamente pot produce leziuni cutanate Tntr-o anu mit zon specific. Administrarea repetat a medicamentului reproduce leziunea cutanat Tn aceeai zon. Leziunea este de obicei de culoare rou-nchis, parcelar, distribuit la nivelul trunchiului i poriunii proximale a membrelor. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR ocul anafilactic Erupia cutanat de tip urticarie poate fi prodromul unei raactii anafitactice. Cauzele frecvent ntlnite la pacienii inter nai sunt medicamentele i substana de contrast administrat IV, asta numai dac nu cumva pacientul a fost nepat de o viespe sau a mncat crevoti.
256
PROBLEME VARIATE
LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Pacientul cu reacie anafilactic pare anxios i, dac nu este muribund, este dispneic i ortopneic. Ci aeriene i semne vitale Care este TA? Hipotensiunea este un semn nefast n cadrul ocului anafi lactic, pacientul necesitnd tratament de urgen. Dac se sus pecteaz anafilaxia, pornii o perfuzie cu SF pe ac/branul de calibru mare (no. 16 dac este posibil). Care este temperatura? Erupiile cutanate sunt mai proeminente cnd pacientul este febril. Examen obiectiv selectiv Exist semne ale iminentei apariii a unei reacii anafilactice? COUNG edem faringian, periorbital i facial (anafi laxie) RESP wheezing i raluri sibilante (anafilaxie) dac sunt prezente semne ale iminenei unei reacii anafilactice, vezi n Cap. 2.4 care este tratamentul de urgen TEGUMENT dac a fost exclus erupia urticarian ca expresie a ocului anafilactic, sarcina urmtoare este s descriei erupia ct putei de corect, n caz c pn dimineaa dispare sau se modific. Descriei localizarea erupiei Este generalizat, lim itat la nivelul m inilor l picioarelor sau localizat? Localizarea erupiei este unul dintre cele mai importante ele mente ce v ajut la restrngerea posibilitilor diagnostice. Descriei culoarea erupiei roie, roz, maronie sau alb. Descriei leziunea primar (Fig. 8.3-1) macula - plat (difer de pielea din jur doar prin diferena de culoare) leziune parcelar - macul cu modificare de suprafa (scuame, anuri) papul - solid, ieit n relief, dimensiune < 1 cm plac - solid, ieit n relief, dimensiune > 1 cm vezicul - ieit n relief, bine circumscris, dimens. < 1 cm
ERUPII CUTANATE l URTICARIA_________257
Flg. 8J*1 Leziuni tegumentare primare bulA - ieit tn relief, bine circumscris, dimens. > 1 cm nodul - formaiune tumoral cu sediu profund, margini ce nu sunt bine delimitate, dimensiuni < 0,5 cm att Tn suprafa, ct l Tn adncime chist - nodul plin cu o substan fluid aau semlsolld papula dermlc - leziune bine circumscris, neted, ferm, Ieit fn relief +/- paloare central i margini neregulate peteii -? macule roii-purpuril ce nu dispar la vitropreaiune, dimensiuni < 3 mm purpur - macule sau papule roii-purpuril ce nu dispar la vltropreslune, dimensiuni > 3 mm Descriei leziunea secundari (Fig. 8.3-2) scuame - plci subiri, uscate, desprinse din stratul de keratin ngroat (culoarea alb le difereniaz de cruste)
258
PROBLEME VARIATE
lichenificare - leziuni cutanate uscate, groase, - cu suprafa strlucitoare pustule - vezicule coninnd exsudat purulent crust - exsudat plasmatic uscat, galben (rezultat n urma ruperii unei vezicule, pustule, sau bule) fisur - crptur liniar a epidermului eroziunea - pierdere de substan superficial (epider mic); este umed i bine circumscris ulceraia - pierdere de substan pn la nivelul dermului cicatricea - zona de fibroz plan, ieit n relief sau depri mat atrofia - depresiune secundar unei subtieri a pielii Descriei configuraia erupiei anular - circular
ERUPII CUTANATE l URTICARIA_________259 liniar - n linii grupat - leziuni grupate; de exemplu leziuni veziculare de herpes zoster sau herpes simplex Anamneza selectiv i date din foaia de observaie De cnd este prezent erupia? Este pruriginoas? Cum a fost tratat? Este nou aprut sau recurent? Ce medicamente primea pacientul nainte de apariia erupiei? Tratament 1. Dac erupia se asociaz cu urticarie i presupunei c este secundar unei reacii medicamentoase, medicaia trebuie oprit pn la confirmarea diagnosticului. 2. Dac erupia nu este de tip urticarian i se suspecteaz c este secundar unei reacii medicamentoase, ns medicamentul este esenial pentru tratamentul bolnavului, administrarea medicamentului trebuie continuat, pn la confirmarea diagnosticului. 3. Dac erupia cutanat nu este o erupie medicamentoas, i diagnosticul este clar, tratamentul standard poate fi nceput. (Vezi ntr-un manual de dermatologie care este tratamentul specific). 4. Adesea, internii au probleme cu diagnosticarea precis a erupiilor cutanate. Dac suntei nesigur, este de ajuns s descriei leziunea cu acuratee i s cerei un consult der matologic.
8.4. PERFUZII, SONDE, ORENURI

Majoritatea pacienilor Internai vor primi o perfuzie, vor fi sondai sau vor avea un tub de dren. Aceste dispozitive uneori se vor bloca, Ti vor pierde etaneitatea sau vor funciona anor mal, punnd la ncercare experiena i bunul dumneavoastr simt medical pentru remedierea problemei. Deoarece msurile pa care va trebui s le luai atunci cnd apar probleme cu perfuziile, sondele sau tuburile de dren pre supun riscul contactului cu snge sau cu alte produse biologice, urmai cu strictee regulile spitalului dumneavoastr n ceea ce privete controlul i combaterea infeciilor. Acest capitol descrie unele probleme ce pot aprea la son dele, tuburile sau drenurile cele mal frecvent folosite. Catetere Centrale A. Cateter central blocat (pg. 260) B. Hemoragie la nivelul cateterulul central (pg. 263) C. Dispnee aprut dup montarea unui cateter central (pg. 266) Tuburi de Pleurostom i A. Barbotajul permanent Tn recipientul de drenaj (pg. 270) B. Hemoragie pe lng pleurostom (pg. 274) C. Drenajul unui volum excesiv de snge (pg. 276) D. Absenta fluctuaiei pe sonda de pleurostom (pg. 277) E. Emfizem subcutanat (pg. 280) F. Dispnee (pg. 283) Tuburi de dren abdominale A. Tub de dren Kehr sau tub de jejunostom blocate (pg. 286) B. Tub Kehr, tub de jejunostom sau tub de dren dislocate (Pfl. 288) Sonde Nazogaatrice l Sonde de Alimentaie EnteralA A. Sonde nazogastrice sau enterale colmatate (pg. 290) B. Sonde nazogastrice sau enterale dislocate (pg. 291) Sonde uretrale A. Sonda uretral blocat (pg. 293) B. Hematurie macroscopic (pg. 296) C. Imposibilitatea sondrii pacientului (pg. 298) C ATE TE R E C E N T R A LE A. CATETER CENTRAL BLOCAT APELUL TELEFONIC
PERFUZII, SONDE, DRENURI iNTREBARI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De cnd este blocat cateterul? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Care este motivul inte rn irli?
261
INDICAII Rugai asistenta s aduc la patul pacientului o trus de pansat, dou perechi de mnui sterile (msura dumneavoas tr), o siring de 5 ml i un ac nr. 20-21. Va trebui probabil s ndeprtai pansamentul i aceasta trebuie s se fac steril. Cea de-a doua pereche de mnui sterile este folositoare; mnuile e contamineaz uor cnd suntei de gard In cursul nopii. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste ... minute". Un cateter central blocat necesit prezenta dumneavoastr Imediat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza blocrii unui cateter central?) (Fig. 8.4-1) 1. Cateter cudat 2. Cheag la vrful cateterului AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR Imposibilitatea administrrii medicalei ntreruperea administrrii unei medicaii vitale poate pune n pericol viata bolnavului. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critici? Un cateter central blocat nu poate altera starea general a pacientului. Dac pacientul nu se simte bine, cutai o alt cauz. Ci aeriene i semne vitale Un cateter central blocat nu poate compromite funcionarea cilor aeriene i nici nu compromite semnele vitale. Examen obiectiv selectiv i Tratament Controlai cateterul central. Este cateterul cudat? Dac este, ndeprtai pansamentul ce protejeaz cateterul, ndreptai cateterul i vedei dac acum lichidul de perfuzie i-a reluat curgerea. Dac problema a fost un cateter cudat, curai zona folosind o tehnic steril i asigurai cateterul cu un alt pansament ocluziv, n aa fel nct cateterul s nu se cudeze.
262
PROBLEME VARIATE
Dac fluxul soluiei perfuzabile nu se reia, procedai dup cum urmeaz: 1. Oprii perfuzia 2. Aezai pacientul n Trendelenburg. Pregtii o siring de 5 ml i un ac no. 20-21 i fii gata s deconectai cateterul central de perfuzor. 3. n timpul fazei de expir a respiraiei, deconectai cateterul de la perfuzor. Ataai repede siringa cu acul la cateter. Deconectarea trebuie s se realizeze rapid, pentru a evita o embolie gazoas. Aceasta poate rezulta din aspirarea
Fig. 8.4-1 Cauzele blocrii unui cateter central, a. ndoirea tubului b. tromboza
la vrful cateterului
PERFUZII, SONDE, DRENURI
263
aerului in cateter datorit presiunii negative intratoracice generat in cursul inspirului. Riscul unei embolii gazoase este diminuat prin clamparea cateterului, plasarea pacientului n Trendelenburg i efectuarea deconectrii doar n timpul expirului. 4. Retragei uor pistonul; aceast manevr efectuat cu prea mult for va duce la colabarea cateterului. Dac cateterul este blocat cu un mic cheag la captul distal, aceast manevr va fi suficient pentru a ndeprta cheagul. 5. Tragei n siring 3 ml de snge, in timpul fazei expiratorii a respiraiei, ndeprtai acul i siringa i reataai perfuzorul la cateter. Pornii perfuzia. Cateterele centrale blo cate nu trebuie niciodat desfundate prin splare cu ser sau cu o alt soluie. Aceast manevr poate mpinge cheagul de la captul distal al cateterului n curentul cir culator, existnd riscul apariiei unei embolii pulmonare. Dac manevrele anterioare au euat n deblocarea cateteru lui, asigurai-v mai nti c acest cateter este cu adevrat necesar. Primete pacientul medicaie ce poate fi administrat doar pe un cateter central (amfotericin, dopamin, NPT)? Cateterul central a fost montat doar pentru c accesul unei vene periferice nu a fost posibil? Dac este aa, re-examinai pacien tul pentru a vedea dac nu cumva exist acum vene periferice accesibile. Dac accesul venos central este esenial, urmtorul pas este s introducei un nou cateter central pe o alt ven. O nou linie venoas central nu poate fi montat folosind un mandren spiral tip Seldinger introdus prin cateterul blocat, deoarece i aceast manevr poate disloca un cheag. in situaiile n care accesul venos central este esenial, i nu exist alte vene disponibile, se poate folosi streptokinaza sau urokinaza pentru dizolvarea cheagului. Folosirea acestor sub stane presupune riscuri deosebite, deci nu este recomandat administrarea lor de rutin. B. HEMORAGIE LA LOCUL DE INTRARE A CATETERU LUI CENTRAL APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. Care sunt semnele vitale?' 2. Care este m otivul internrii? INDICAII Rugai asistenta s aduc la patul bolnavului o trus de
264
PROBLEME VARIATE
pansat, d oul perechi da mnui sterile i un dezinfectant tegumentar. Probabil c i va trebui a ndeprtai pansamentul ocluzlv ce acoperA cateterul central l trebuie sA pAstral zona sterlIA. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute*. Hemoragia apArutA la nivelul cateterului central impune sA examinai Imediat pacientul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate fn considerare n drum spre bolnav (Care este cauza sngerArll la locul de intrare a cateterului?) 1. Hemoragie mlnorA din vasele sanguine subcutanate sau cutanate (capilare). 2. TulburArl ale coagulArli. a. medicamente (warfarlna, heparlna, aspirina, AINS) b. trombocltopenie, disfuncll plachetare c. deficit al factorilor coagulArli. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR obstrucia cAilor aeriene superioare Hemoragia Tn esuturile moi de la nivelul gtului poate deter mina obstrucia cilor aeriene superioare. Pacientul va avea starea general alterat sau critic dac volumul de snge pier dut este mare. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vlzual rapIdA Starea generalA a pacientului eate bunA, alterat aau critlcA? Aceti pacieni au starea general bun dac nu exist obstrucie a cilor aeriene. Ci aeriene al aemne vitale Controlai cile aeriene. Care eate FR? Dac sunt prezente dovezi ale unei obstrucii a cilor aeriene (stridor inspirator sau tumefierea esuturilor mol ale gtului), chemai imediat medicul anestezist Tn consult. Examen obiectiv selectiv l Tratament 1. ndeprtai pansamentul i ncercai s identificai o zon anume de sngerare. 2. Dac nu putei identifica o surs a hemoragiei, curai zona folosind o tehnic steril i reinspectal zona. De obicei, se observ o sngerare difuz la locul de intrare a cateterului, fr a putea Identifica un anume vas. 3. Aplicai presiune ferm pe locul de intrare a cateterului timp de 20 de minute. Aceasta se realizeaz aplicnd cu
268
Plg.8.4-2. Pentru a opri sngerarea la locul de Intrare a unui cateter central trebuie exerdtatfi o presiune continui timp de 20 de minute pentru a opri sAngerarea. Compresiunea trebuie exercitata asupra locului In care vena a fost puncionatA si nu asupra locului de punctionare a tegumentului
o mn Imbricat In mnu steril o compres pe zona respectiv l meninnd o presiune ferm. Nu tntrerupetl aplicarea presiunii n cele 20 de minute deoarece cheag ul de trombin format se va desprinde. (Fig.8.4-2). 4. Re-inspectai zona de intrare. Dac sAngerarea s-a oprit curai zona folosind o tehnic steril i asigurai cate terul cu un pansament ocluziv special. Dac se aplic o presiune continu, orice sngerare se va opri. In situaii neobinuite, cnd sngerarea nu s-a oprit, trebuie sus pectat o tulburare a coagulrii. Vezi Cap. 6.1 pentru tratarea tulburrilor de coagulare. Se poate ncerca i aplicarea unei suturi n scop hemostatic la locul sngerrtl. 5. Trebuie luat In considerare i ndeprtarea cateterului dac hemoragia nu poate fi controlat prin msurile descrise mal sus.
266
PROBLEME VARIATE
C. DISPNEE APRUT DUP MONTAREA UNUI CATETER CENTRAL APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De cnd este pacientul dispneic? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Care este m otivul internrii? INDICAII 1. Ruga(i asistenta s pregteasc la patul bolnavului o trus de pansat, dou perechi de mnui sterile, dezin fectant tegumentar i un cateter nr.16. Dac pacientul are un pneumotorax compresiv va trebui s introducei un cateter nr. 16 n cel de-al doilea spaiu intercostal, pe partea cu hipersonoritate, sub supravegherea medicului specialist de gard. 2. Dac suspectai prezenta unui pneumotorax, rugai s se efectueze o radiografie n expir, n poziie ortostatic, la patul bolnavului. Hipertensiunea, tahipneea i durerea toracic de tip pleuritic, ce apar dup montarea unui cateter central, sugereaz apariia unui pneumotorax. 3. Rugai s se administreze O, pe masc cu un debit de 10 l/min. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste .... minute". Dispneea ce se instaleaz dup inseria unui cateter central impune examinarea imediat a pacientului. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care sunt cauzele de dispnee dup montarea unui cateter central?). (Fig.8.4-3) Pneumotorax Hematom masiv de esuturi moi n urma punctionrii greite a arterei carotide, ducnd la instalarea obstruciei de ci aeriene superioare Tamponada cardiac Embolie gazoas Revrsat pleural AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR Pneumotorax Tamponada cardiac Obstrucie de ci aeriene superioare Embolie gazoas
267
Flg.8.4-3 Cauzele dispneei ce apare dup montarea unui cateter central, a. pneumotorax b. hematom masiv la nivelul gtului prin puncionarea acci dental a arterei carotide, cu apariia insuficientei respiratorii c. tamponada cardiac d. embolie gazoas e. revrsat pleural Un pneumotorax compresiv se poate instala n cteva minute sau n decurs de zile dup montarea unui cateter cen tral, dac se produce perforarea accidental a pleurei n momentul introducerii cateterului. Rareori se poate produce tamponada cardiac n urma perforrii de ctre cateter a atriului drept sau a ventriculului drept. Obstrucia cilor aeriene superioare se poate produce n urma formrii unui hematom masiv de esuturi moi (de ex. prin punctia accidental a arterei carotide). Dac cateterul se deconecteaz accidental, poate aprea embolia gazoas.
268
PROBLEME VARIATE
LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a bolnavului eate bun, alterat aau cri tic? Un pacient cu pneumotorax sau cu obstrucia cilor aeriene superioare are o stare general biterat sau critic. Ci aeriene l semne vitale Controlai cile aeriene. Dac exist semne de obstrucie a cilor aeriene superioare (de ex. stridor Inspirator sau tumefierea important a esuturilor moi de la nivelul gtului), chemai imediat echipa de la STI/USC. Care aunt TA i AV? Hipotensiunea i tahipneea aprute la un pacient cu un cateter central recent montat pot sugera un pneumotorax compresiv sau o tamponad cardiac, produse accidental. Vezi Cap. 2.4 pentru evaluarea pneumotoraxulul spontan i a tamponadei cardiace i Tn continuare pentru tratamentul acestora. Examen obiectiv selectiv RESP deviaia traheei (pneumotorax) hipersonoritate unilateral la percuie (pneumotorax) matitate la percuie, murmur vezicular diminuat i vibraii vocale diminuate (revrsat pleural) SCV pulsus paradoxus (tamponada cardiac) Pulsus paradoxus este prezent atunci cnd exist o scdere a TA sistolice n inspir > 10 mm Hg. (Variaia normal la respiraia n repaus este de 0-10 mm Hg). Pulsus paradoxus este prezent cu siguran dac pulsul radial dispare n timpul insplrului Semnul Kussmaul (ntlnit uneori n tam ponada cardiac) reprezint o cretere a PVJ n timpul inspirului PVJ crescut (tamponada cardiac) zgomote cardiace asurzite (revrsat pericardic sau tamponad cardiac, BPCO) CATETER controlai toate conexiunile pentru a v CENTRAL asigura c sunt etane (embolie gazoas) Tratament Pneumotoraxul compresiv este o urgen medical, nece sitnd aplicarea de urgenj a tratamentului. Vei avea nevoie de
269
ajutorul medicului specialist sau primar de gard. 1. Gsii cel de-al doilea spaiu intercostal, pe linia medioclavicular de partea lezat (cu hipersonoritate). 2. Marcai acest punct cu ajutorul unui pix. 3. Pregtii trusa de pansat i substana dezlnfectant. 4. Puneti-v mnuile sterile. 5. Dezinfectai zona marcat anterior. 6 . Introducei cateterul nr. 16 n zona marcat, in cazul n care este prezent un pneumotorax spontan, veti auzi un zgomot puternic de aer ieind prin cateter. Nu trebuie s conectai cateterul la un aspirator deoarece plmnul se decomprima singur. 7. Rugai s vl se aduc n salon o sond de pleurostom. Tratamentul definitiv este introducerea unei sonde de pleurostom. Pneumotoraxul mic se resoarbe spontan, de obicei n cte va zile. Pneumotoraxul mare necesit o toracocentez i drenajul cavitii pleurale. Tamponada cardiac este o urgen medical. 1. Clampati cateterul central i oprii perfuzia. 2. Chemai imediat echipa STI/USC pentru o pericardiocentez de urgen. 3. Reechilibrarea volemic cu SF, printr-un ac sau branul de diametru mare, poate fi o msur temporizatoare ce ne ajut s ctigm timp. Revrsatul pleural unilateral masiv trebuie tratat dup cum urmeaz: 1. Clampati tubul perfuzorului i oprii perfuzia 2. La pacientul cu dispnee marcat se impune toracocenteza. Embolia gazoas trebuie tratat prin poziionarea pacientu lui n Trendelenburg n decubit lateral drept, pentru a reine bulele de gaz n ventriculul drept i a le mpiedica s ptrund tn artera pulmonar. Pacientul trebuie meninut n aceast po ziie pn la resorbia bulelor de gaz. (Unii specialiti reco mand aspiraia bulelor de gaz din ventriculul drept). Controlai din nou toate conexiunile IV i asigurai-v c sunt etane. Dac este necesar, montai un nou cateter central. TU BU R I DE PLEUROSTOM Funcia sondelor de pleurostom este de a evacua din ca vitatea pleural aer (pneumotorax), snge (hemotorax), lichid (revrsat pleural) sau puroi (empiem pleural) (Flg.0.4-4). Aceste
270
PROBLEME VARIATE
Flg.8.4-4 Sondele de pleurostom sunt introduse pentru a evacua aer (pneu motorax), snge (hemotorax), lichid (revrsat pleural) sau puroi (empiem pleural) sonde trebuie conectate obligatoriu la un sistem de drenaj care s permit ieirea aerului, sngelui, lichidului din cavitatea pleural, dar s nu lase aerul s intre. Pot fi sisteme de drenaj gra vitaionale sau cu aspiraie continu. In Fig. 8.4-5 sunt prezen tate cteva sisteme de drenaj. Cele mai frecvente probleme ale pleurostomelor sunt ilustrate n Fig. 8.4-6. A. BARBOTAJ PERMANENT N RECIPIENTUL DE DRENAJ PLEURAL APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montat sonda? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Este pacientul dlspnelc? 4. Care a fost motivul internrii?
271
Flg.8.4-5 Sisteme de drenaj pleural. a. camera de control a aspiraiei b. mecanismul de valv (mpiedic intrarea aerului atmosferic n cavitatea pleural) c. recipientul de acumulare a secreiilor d. spre aspiraie e. de la pacient f. distana pn la suprafaa apei este egal cu puterea aspi raiei (n cm ap) g. distana pn la suprafaa apei este egal cu presiunea valvei (n cm ap) INDICAII Fr ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste ... minute*. Barbotajul continuu n recipientul de drenaj reprezint o urgen potenial ce impune consultul de urgen al bolnavului.
272
PROBLEME VARIATE
Flg.8.4-6 Problema ntlnite la sistemele da drenaj pleural. a. dispnee, b. emfizem subcutanat, c. hemoragie ia locul de intrare a sondei, d. absena fluc tuaiei tn tubulatura, a. drenaj excesiv, I. barbotaj permanent n recipientul de drenaj. Orice di8funcie a unei pleuroatome ce 8e asociaz cu di8pnee Impune consultul de urgent al pacientului. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate Tn considerare Tn drum spre bolnav (Care este cauza barbote lului continuu Tn recipientul de drenaj?) 1. Conexiuni neetane. 2. Leziune traumatic traheobronlc. O pierdere de aer persistent tn cadrul unui pneumotorax traumatic suBreaz o leziune traheobronlc concomitent, ierdere de aer persistenta bronhopleural. a. post-lobectomie b. bul pulmonar periferic rupt (de ex. astm, emfizem) c. proceduri Intratoraclce (de ex. puncie-biopsie, toracocenteza).
273
AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR O pierdere de aer persistent sugereaz un pneumotorax secundar unei leziuni intratoradce sau conexiuni ne-etane la nivelul sistemului de drenaj. Riscul major este reprezentat de afeciunea intratoracic responsabil pentru pierderea de aer. Atta vreme ct aerul continu s barboteze n lichidul din reci pientul de drenaj, putem fi siguri c nu se va acumula o presiune intrapleural excesiv. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Dac volumul de aer ce se pierde este mic, pacientul poate avea starea general bun. In cazul unui pacient cu stare ge neral alterat ne gndim la un pneumotorax de volum mare sau la o alt suferin. Ci aeriene i semne vitale Dac toate conexiunile sunt etane, o pierdere continu de aer nseamn c pacientul are un pneumotorax. Atta vreme ct aerul continu s barboteze n recipientul de drenaj, aerul din cavitatea pleural se elimin i deci nici starea general a pacientului i nici semnele vitale nu vor avea de suferit. Anamneza selectiv i Date din foaia de observaie De ce a fost montat pleurostom? Dac pleurostom a fost montat pentru a evacua un pneu motorax, tubul va trebui s barboteze pn cnd plmnul s-a re-expansionat i pierderea de aer a fost oprit. Dac pleurostom a fost montat pentru hemotorax, revr sat pleural sau empiem pleural cu drenaj simplu (fr aspiraie), atunci apariia din nou a barbotajului n recipientul de drenaj nseamn fie lipsa etaneitii tubulaturii sau apariia unui pneu motorax. Examen obiectiv selectiv l Tratament Dac pneumotoraxul nu este prezent, o pierdere de aer per sistent este indicat de barbotajul n recipientul de drenaj atunci cnd aspiraia continu este oprit. Dac pierderea este mic, nu poate fi pus n eviden dect prin msuri ce mresc ten siunea intrapleural (de ex. tuse) (vezi Fig. 8.4-6). Clampai tubul de pleurostom ct mai aproape de pacient, dar fr a ndeprta pansamentul, i observai ce se ntmpl n recipientul de drenaj. Apoi ndeprtai pensa i dampai din nou, de data aceasta ns ct mai aproape de redpientul de drenaj i vedei din nou ce se ntmpl. ndeprtai apoi pensa. Dac barbotajul se ntrerupe la clamparea pleurostomei n
274
PROBLEME VARIATE
ambele poziii este vorba despre un pneumotorax persistent. Indicai efectuarea unei radiografii toracice la patul bolnavului In ortostatism (n expir) pentru a v asigura c pleurostom este corect poziionat i permite drenajul pneumotoraxului. ndeprtai pansamentul de la locul de intrare a tubului i ascultai dac sunt prezente sunete de aspiraie", observnd i incizia. Dac incizia este prea mare, punei dou suturi 2-0 pen tru a etaneiza plaga. Dac incizia este etan nchis, aplicai un alt pansament cu comprese ocluzive vaselinate pentru a etaneiza incizia. Dac barbotajul nu este oprit de clampare, nseamn c este vorba de o pierdere de aer la nivelul recipientului sau sis temului de drenaj aspirativ sau exist o pierdere de aer la nivelul locului de intrare n peretele toracic. De asemenea, poate c tubul de pleurostom a ieit din interiorul toracelui i unul din ori ficiile de drenaj este n afara peretului toracic. Asigurai-v c toate conexiunile sunt etane. Dac aceasta nu corecteaz bar botajul, schimbai recipientul de drenaj sau folosii un alt sistem de drenaj. Dac barbotajul este oprit de clamparea distal a tubului, dar nu de cea proximal, soluia de continuitate se afl la nivelul tubului sau a conexiunii dintre tubul de pleurostom i tubul de prelungire; repunei i etaneizai conexiunea. Dac aceasta nu oprete pierderea de aer, nlocuii toat tubulatura. Aducei-v aminte s ndeprtai pensa de pe tubul de pleu rostom. Nu lsai niciodat nesupravegheat un pacient cu o pleurostom clam pat; un pneumotorax compresiv se poate dezvolta rapid oricnd dac exist un mecanism cu valv. B. HEMORAGIE LA NIVELUL DE INTRARE A TUBULUI APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montat pleurostom? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Prezint pacientul dispnee? 4. Care a fost motivul internrii? INDICAII Rugai asistenta s aduc n salon o trus de pansat, dou perechi de mnui sterile i un dezinfectant tegumentar. Va tre bui s ndeprtai pansamentul din jurul sondei n condiii sterile. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste ... minute". Sngerarea n jurul sondei de pleurostom reprezint o urgen potenial ce impune prezena dumneavoastr lng .bolnav n cel mai scurt timp. Orice problem aprut la sonda
275
de pleurostom i care se asociaz cu dispnee, necesit ime diat prezenta dumneavoastr. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care sunt cauzele sngerrii?) 1. Compresiune ineficient a pansamentului. 2. Incizie larg 7n jurul tubului de pleurostom. 3. Tulburri de coagulare. 4. Lezarea vaselor intercostale sau a plmnului n timpul montrii tubului. 5. Colmatarea tubului de pleurostom sau un tub de calibru nepotrivit, hemotoraxul drenndu-se pe lng tub. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR ocul hemoragie Hemoragia difuz, dac este continu i este neglijat, poate duce eventual la depleie intravascular i chiar la apariia ocului hemoragie. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Dac sngerarea la nivelul de intrare a tubului de pleu rostom este mic, pacientul va avea starea general bun. Un pacient cu pierdere mare de snge va avea starea general alterat sau chiar critic. Ci aeriene l semne vitale Care este TA i AV? Hipotensiunea i tahicardia pot indica o pierdere masiv de snge. Prezenta tahipneei indic prezena unui hemotorax mare. Anamneza selectiv i Date din foaia de observaie 1. De ce a fost montat tubul de pleurostom? 2. Controlai urmtoarele rezultate ale testelor de laborator; Hb, TP, TPTa i numrtoarea trombocitelor. Examen obiectiv selectiv i Tratament ndeprtai pansamentul de la locul de intrare a tubului de pleurostom i controlai incizia. Dac incizia este prea mare, i ineficient suturat, mai punei nc una-dou suturi pentru a etaneiza incizia. Dac indzla este suficient nchis cu suturi, re-aplicai un pansament compresiv, avnd grij ca presiunea asupra plgii s fie meninut. Atunci cnd sunt aplicate corespunztor,
276
PROBLEME VARIATE
manevrele menionate mai sus vor opri sngerarea n majori tatea cazurilor. Tubul de pleurostom este obstruat, ceea ce face ca sn gele s curg pe lng tub. ncercai s repermeabilizai tubul prin manevra de muigere a tubului de pleurostom. Controlai din nou pentru a vedea dac aceast manevr a restabilit fluxul de aer n recipientul de drenaj. Sonda de pleurostom poate fi desfundat folosind i un dispozitiv special (stripper-) care, introdus n sond, permite ndeprtarea cheagurilor. Dac sonda este prea mic, nu permite evacuarea n bune condiii a unui hematorax masiv. Va fi necesar nlocuirea son dei cu o alta, de diametru mai mare. C. DRENAJUL UNUI VOLUM EXCESIV DE SNGE APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montat pleurostom? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Pacientul este dispneic? 4. Care este m otivul Internrii? INDICAII Fr ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute". Drenajul unui volum excesiv de snge pe tubul de pleu rostom este o urgen potenial i impune s examinai paci entul imediat. Orice disfuncie a tubului de pleurostom, atunci cnd se asociaz cu dispnee, necesit s examinai imediat pacientul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza drenaju lui unui volum excesiv de snge prin tubul de pleu rostom?) Hemoragie intratoracic. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR oc hemoragie. ocul hemoragie se poate instala n urma unei pierderi intratoracice masive de snge. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau
277
critic? Un pacient cu oc hemoragie va fi palid, transpirat i agitat. Ci aeriene i semne vitale Care este TA i AV? Hipotensiunea i tahicardia pot indica un oc hemoragie. Care este FR? Tahipneea i hipotensiunea indic prezena unui pneumo torax compresiv. Tratament I 1. Dac pacientul este hipotensiv, prelevai 20 ml snge i pornii o perfuzie pe ac/branul de calibru mare. Administrai 500 ml SF sau Ringer Lactat IV ct de repede posibil. 2. Trimitei snge pentru determinarea grupului sanguin i pregtirea a 4-6 uniti de mas eritrocitar; dozarea Hb, TP, TPTa, i numrtoarea trombocitelor; In plus, dozarea electroliilor, creatininei i glicemiei. Date din foaia de observaie i Tratament Primete pacientul medicaie anticoagulant (heparin, warfarin)? Dac da, revedei care a fost indicaia iniial pentru anticoagulare. Poate fi ntrerupt sau se poate face conversia anticoagulrii n siguran? Consultai-v cu medicul hematolog pen tru rezolvarea acestei situaii cu potenial letal. Estimai ct snge a pierdut bolnavul n ultimele 48h, aa cum reiese din foaia de observaie. Dac pacientul a pierdut m ai m ult de 500 m l n decurs de 8h: consultai-v cu chirurgul toracic. Este foarte probabil s fie nevoie de o toracotomie de urgen. Dac pacientul a pierdut m ai puin de 500 m l n ultim ele 8h: indicai monitorizarea orar a sngelui pierdut pe tubul de pleu rostom, tiind c medicul primar de gard trebuie anunat dac pierderea sanguin este mai mare de 50 ml/h. D. ABSENA FLUCTUAIEI PE SONDA DE PLEU ROSTOM APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montat pleurostom? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Este pacientul dispneic? 4. Care a fost motivul internrii?
278 INDICAII Fr
PROBLEME VARIATE
ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute*. Absena fluctuaiei la nivelul tubului din recipientul de drenaj reprezint o urgen potenial i necesit s evaluai pacientul imediat. Orice disfuncie a unei pleurostome, asociat cu dis pnee, necesit s examinai imediat pacientul. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza lipsei de fluctuaie pe sonda de pleurostom?) 1. Tubul este ndoit. 2 . Tubul este colmatat. 3. Poziionare incorect a tubului. Drenajul sub ap* este de fapt un drenaj folosind o valv de unic sens i de rezisten sczut. n timpul expirului, pre siunea intrapleural crete, devenind mai mare dect cea atmosferic, fornd aerul sau lichidul ce se afl n spaiul pleu ral s ias prin tubul de pleurostom n vasul de drenaj. (Fig.8.4-7) AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR pneumotoraxul compresiv Drenajul inadecvat al unui pneumotorax, printr-un tub de pleurostom blocat, poate duce la apariia pneumotoraxului compresiv. (Fig.8.4-8; Fig. 8.4-9) LA PATUL BOLNAVULUI Evaluarea vizual rapid Starea general a bolnavului este bun, alterat sau cri tic? Un pacient cu starea general alterat poate avea un pneu motorax compresiv sau o alt afeciune. Ci aeriene i semne vitale Care sunt TA i FR? Hipotensiunea i tahipneea indic prezena unui pneumo torax compresiv. Anamneza selectiv i Date din foaia de observaie 1. De ce a fost montat pleurostom? 2. De cnd s-a oprit barbotajul n recipientul de drenaj? 3. Ce se dreneaz pe sonda de pleurostom? Care a fost volumul de lichid drenat pe pleurostom? Examen obiectiv selectiv i Tratament 1. Controlai recipientul de drenaj. Este prezent fluctuaia? Rugai pacientul s tueasc i observai dac este
279
Fig.8.4-7 Absenta fluctuaiei. Rugai pacientul s tueasc i observai fluctu aia n tubulatur sau barbotajul n recipientul de drenaj prezent fluctuaia pe tubul de dren. La o sond de pleu rostom care se afl cu toate orificiile inclusiv cele distale n cavitatea pleural, va fi prezent fluctuaia simultan cu respiraia. 2. Controlai sonda de pleurostom s nu fie ndoit. Va tre bui s ndeprtai pansamentul. Dac sonda este ndoit, repoziionai-o i controlai din nou fluctuaia n recipientul de drenaj. 3. ncercai s mulgei" tubul de pleurostom. Controlai dac aceast manevr face s reapar fluctuaia n vasul de drenaj. Aceeai manevr se poate executa i la nivelul tubului de prelungire. 4. Indicai efectuarea unei radiografii toracice la pat. Pozi ionarea incorect a sondei de pleurostom poate deter mina funcionarea ineficient a drenajului (fluctuaie absent). 5. Dac dup manevrele de mai sus nu se reia fluctuaia n tub, trebuie montat o nou pleurostom.
280
PROBLEME VARIATE
E. EMFIZEMUL SUBCUTANAT APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montat pleurostom? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Pacientul este dlspneic? 4. Care a fost motivul internrii? INDICAII Rugai asistenta s aduc la patul bolnavului o trus de pansat, dou perechi de mnui sterile i dezinfectant tegumentar. Va trebui s ndeprtai pansamentul din jurul tubului n condiii sterile. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute*. Emfizemul subcutanat reprezint o urgen potenial ce necesit un consult imediat. Orice disfuncie a pleurostomei, dac este asociat cu dispnee, necesit consultul de urgen.
281
Rg.8.4-9 Pneumotoraxul compresiv. a deplasarea mediastinului b = marginea plmnului colabat c = diafragm aplatizat PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza emfizemuiui subcutanat?) 1. Diametrul tubului poate fi prea mic pentru volumul de lichid pe care trebuie s-l dreneze. 2. Aspiraie ineficient. 3. Unul din orificiile distale ale tubului de pleurostom se poate afla n grosimea peretelui toracic. 4. Tubul de dren se afl n peretele toracic sau chiar n ca vitatea peritoneal. 5. Emfizemul subcutanat nesemnificativ n jurul tubului de pleurostom este frecvent ntlnit. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR obstrucia cilor aeriene superioare. Dac emfizemul subcutanat se ntinde nspre gt, poate aprea compresia traheal cu instalarea obstruciei cilor aeriene superioare.
282
PROBLEME VARIATE
LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Pacientul cu obstrucia cilor aeriene superioare va avea starea general alterat sau critic iar stridor-ul inspirator poate fi auzit de la distant. Ci aeriene i semne vitale 1. Inspectai i palpai gtul cutnd prezenta emfizemului subcutanat. 2. Care este FR? Pacientul cu obstrucia cilor aeriene superioare va avea tahipnee. 3. Care este TA l AV? Emfizemul subcutanat poate fi nsoit de un pneumotorax compresiv. Dac este aa, pacientul poate avea tahicardie. Anamneza selectiv l Date din foaia de observaie De ce a fost montat tubul de pleurostom? Examen obiectiv selectiv i Tratament 1. Dac este prezent obstrucia semnificativ a cilor aeriene superioare (emfizem subcutanat palpabil dea supra traheei, stridor inspirator, tahipnee) chemai echipa STI imediat pentru intubatie orotraheal i transfer n STI. Dac este nevoie de decompresiune toracic, se impune o intervenie chirurgical. 2. Care este mrimea sondei de pleurostom montate? Este diametrul tubului prea mic? Tuburile de vinii multi-fenestrate sunt produse n dou mrimi: 20F i 36F. Cel de 20F poate fi prea mic, iar aerul scap din cavitatea pleural n peretele toracic, cu apariia emfizemului sub cutanat. Dac tubul de pleurostom este prea mic, va tre bui introdus unul mai mare. Cteodat, pentru drenajul adecvat se folosesc dou tuburi de pleurostom. 3. Este tubul conectat la aspiraie continu? Un pneu motorax masiv nu este eficient drenat printr-un drenaj simplu. Trebuie folosit drenajul aspirativ. 4. ndeprtai pansamentul de la nivelul sondei de pleu rostom i controlai sonda. Sunt vizibile gurile distale ale sondei de pleurostom? Nici unul din orificiile sondei nu trebuie s fie vizibil; ar trebui s se gseasc toate n interiorul cavitii pleurale. Emfizemul subcutanat poate fi cauzat de plasarea greit a tubului, cu unul din orificii n esuturile moi ale peretelui toracic. Trebuie montat o nou sond. Nu reintroducei acelai tub, deoarece putei contamina spaiul pleural.
PERFUZII, SONDE, DRENURI F. DISPNEEA APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montat pleurostom? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Care este m otivul internrii?
283
INDICAII Rugai asistenta s aduc n salon o trus de pansat, dou perechi de mnui sterile, un dezinfectant tegumentar i un cateter calibru 16. Pneumotoraxul compresiv se trateaz prin introducerea unui cateter IV calibru 16 n spaiul pleural, pe partea afectat. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute*. Dispneea la un pacient cu pleurostom reprezint o urgent potenial i necesit consultul de urgent. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza dlspneei la un bolnav cu pleurostom?) Cauze legate de pleurostom 1. Pneumotoraxul compresiv 2. Pneumotoraxul ce se dezvolt progresiv. Ambele tipuri de pneumotorax pot aprea atunci cnd: a. aspiraia este ineficient b. pleurostom este plasat greit (sonda nu se afl n cavitatea pleural) c. sond colmatat sau ndoit d. exist o fistul bronhopulmonar 3. Emfizemul subcutanat 4. Revrsat pleural sau hemotorax cu dezvoltare progresiv 5. Edem pulmonar de re-expansiune (cteodat acesta apare dup expansiunea rapid a unui pneumotorax sau dup evacuarea rapid a unui revrsat pleural). Cauze fr legtur cu pleurostom Vezi Cap. 2.5. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR pneumotoraxul compresiv obstrucia cilor aeriene superioare Drenajul ineficient al unui pneumotorax produs printr-un mecanism cu valv duce la instalarea unui pneumotorax com presiv letal. Compresiunea traheal secundar emfizemului interstiial poate determina obstrucia cilor aeriene superioare.
284
PROBLEME VARIATE
LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Un bolnav cu starea general alterat sau critic poate avea un pneumotorax compresiv sau o alt cauz de dispnee. (vezi Cap. 2.5) Ci aeriene i semne vitale 1. Inspectai i palpai gtul, cutnd prezenta emfizemului subcutanat. 2. Care este FR? O frecvent mai mare de 20/min. su gereaz hipoxie, durere sau anxietate. Cutai disociaia toraco-abdominal ce poate indica instalarea unei insufi ciente respiratorii. S reinem c att cutia toracic ct i abdomenul se mic n aceeai direcie n timpul expirului i inspirului. 3. Care sunt TA i AV? Hipotensiunea i tahicardia pot indi ca prezenta unui pneumotorax compresiv sau o alt cauz de dispnee. (vezi Cap. 2.5) Examen obiectiv selectiv Are pacientul un pneumotorax compresiv? SEMNE VITALE tahipnee hipotensiune COUNG deviaia traheei n partea opus toracelui hiperrezonant RESP hiperrezonan unilateral murmur vezicular diminuat pe partea cu hiperrezonan SCV PVJ crescut PLEUROSTOM este prezent barbotajul n recipien tul de drenaj? Absena barbotajului sugereaz poziionarea greit sau funciona rea anormal a pleurostomei Date din foaia de observaie De ce a fost montat pleurostom? Tratament 1. Dac este prezent o obstrucie sem nificativ a cilor aeriene superioare (emfizem subcutanat palpabil la nivelul traheei, stridor inspirator, tahipnee) chemai ime diat echipa STI pentru o posibil intubare i transfer n secia STI.
285
2. Pneumotoraxul com presiv este o urgen medical ce necesit tratamentul urgent. Vei avea nevoie de supravegherea medicului specialist de gard sau a medi cului primar. a. identificai spaiul al doilea intercostal pe linia medioclavicular pe partea afectat (hiperrezonant) b. marcai acest punct cu ajutorul unui pix sau apli cnd presiune cu capacul de protecie al acului c. deschidei trusa de pansat i pregtii dezinfectantul. d. punei-v mnuile e. dezinfectai zona marcat anterior f. introducei un cateter IV no. 16 n zona marcat. Dac este prezent un pneumotorax compresiv, atunci vei auzi un zgomot puternic de aer care iese sub presiune prin cateter. Nu va trebui s conectai cateterul la un aparat de aspiraie, deoarece spaiul pleural se va decomprima de la sine g. rugai s vi se aduc o sond de pleurostom. Tratamentul definitiv const n introducerea unei sonde de pleurostom. 3. Dac este prezent un pneum otorax a l crui volum crete progresiv, ns nu avem dovezi ale unui pneumotorax compresiv, rugai s se fac o radiografie toracic n ortostatism, n expir. ntre timp, cutai o cauz corectabil, de exemplu: tub colmatat sau ndoit, aspiraie ineficient sau tub de pleurostom dislocat. 4. Pentru tratamentul altor cauze de dispnee, cauze nele gate de tubul de pleurostom, vezi Cap. 2.5.
T U B U R I D E D R E N A L E C A V I T I I A B D O M IN A L E
Tubul de dren Kehr (n T"), este de obicei folosit pentru drenajul postoperativ al cii biliare principale n urma explorrii chirurgicale a acesteia (Fig. 8.4-10). n cea de-a 7-10-a zi se realizeaz o colangiografie pe tubul Kehr i dac este normal, tubul Kehr va fi ndeprtat; dac exist un blocaj (stricturi, tumori, calculi biliari retenionai), tubul Kehr este lsat pe loc. Sondele de jejunostom sunt montate pentru a asigura nutriie enteral continu pe termen lung. Tuburile de gastrostom pot fi introduse percutan sub vedere direct (gastroscopie). Drenurile de tip Penrose sunt tuburi de cauciuc plate ce sunt plasate n zone cu spaii moarte poteniale, pentru a preveni acumularea de puroi, coninut intestinal, snge, bil sau secreii pancreatice.
286
PROBLEME VARIATE
Flg.8.4-10 Sonda Kehr, sonda jejunal, tub de dren Penrose Tuburile de tip Davon sau Jackson-Pratt (drenaj nchis) sunt folosite pentru drenajul spaiilor moarte poteniale postopera torii, unde bacteriile pot ptrunde i contamina cavitile sterile. Tuburile de dren cu filtre ncorporate previn ptrunderea bacteriilor nuntrul cavitilor drenate; sunt folosite la drenajul coleciilor peripancreatice. Radiologii intervenioniti introduc uneori tuburi de dren percutan pentru drenajul arborelui biliar, sau abceselor intraabdominale. Dac apar probleme n ntreinerea acestor tuburi, trebuie chemat radiologul sau chirur gul n consult. A. TUB KEHR SAU DE JEJUNOSTOM BLOCATE APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat:
PERFUZII, SONDE, DRENURI 1. 2. 3. 4.
287
De cnd este blocat tubul? Despre ce fel de tub este vorba? S-a deplasat tubul? Ce fel de operaie a fost efectuat i cu cte zile n urm? 5. Care sunt semnele vitale? 6. Care este motivul internrii?
INDICAII Rugai asistenta s aduc n salon o trus de pansat, dou perechi de mnui sterile i dezinfectant tegumentar. Va trebui s ndeprtai pansamentul n condiii sterile. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste ... minute'. Dac suntei sigur c tubul nu s-a deplasat, evaluarea unui tub de dren Kehr, sau a unei jejunostome poate atepta o or sau dou dac exist alte probleme mai urgente ce trebuie rezolvate. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza blocrii unui drenaj Kehr sau a unei sonde de jejunostom?) 1. Cheaguri de snge n interiorul tubului 2. Prezenta de sediment n interiorul tubului 3. Cateterul nu a fost splat n mod regulat AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR * Sepsis n cazul unui tub Kehr Un tub Kehr blocat poate duce la o infecie postoperatorie cu formarea unui abces i apariia sepsis-ului sistemic. Un tub de jejunostom blocat, dac nu este dislocat, nu reprezint o ameninare imediat pentru via. n schimb este prezent riscul unei alte intervenii chirurgicale pentru nlocuirea sondei. LA PATUL BOLNAVULUI Examinare vizual rapid Starea general a bolnavului este bun, alterat sau cri tic? Pacientul cu un tub Kehr sau o sond de jejunostom blo cate poate avea starea general bun atta vreme ct nu exist o alt cauz pentru alterarea strii generale. Ci aeriene i semne vitale O sond Kehr sau o sond de jejunostom blocate nu com promit cile aeriene sau funciile vitale.
288
PROBLEME VARIATE
Examen obiectiv selectiv i Tratament Aspirai i splai sonda dup cum urmeaz: 1. Ruga{i asistenta s tin partea distal a tubului Kehr sau a sondei de jejunostom de zona din apropierea jonciunii dintre tub i punga de drenaj. 2. Purtai mnui sterile i dezinfectai cu iod captul distal al sondei Kehr sau a celei de jejunostom, precum i captul proximal al tubului de prelungire. 3. Deconectai sonda de tubul de prelungire i dai tubul de prelungire asistentei s l pstreze steril. 4. Folosind o siring de 5 ml, aspirai foarte uor ncercnd extragerea obstacolului. 5. Dac aceast manevr nu este eficient, umplei o alt siring de 5 ml cu 3 ml de SF steril i splai cu blndee tubul Kehr sau sonda de jejunostom. A teniei trebuie folosit o minim presiune pe pistonul sirin g ii I Dup ce ai splat cu SF steril, ncercai s aspirai cu blndee. Dac i aceast manevr eueaz, s nu o repetai. 6 . Reconectati sonda Kehr sau tubul de jejunostom la recipientul de drenaj meninnd o tehnic steril. Dac aspiraia i splarea pe sond nu au avut succes, tre buie informat chirurgul imediat. Acesta trebuie s hotrasc ntre efectuarea unei colangiografii pe sonda Kehr pentru a vizualiza poblema sau o explorare cu sonda Fogarty a sondei obstruate. Aceast explorare trebuie efectuat doar de un medic cu experien n efectuarea acestei manevre; nu poate fi realizat dect dac s-a montat o sond Kehr de calibru mare sau peretele posterior al braului transversal a fost decupat nainte de montare. O sond Kehr ce funcioneaz corect dre neaz aproximativ 100-250 ml/8h. B. TUBURI DE DREN DISLOCATE APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ct tim p a ieit tubul? 2. Ce fel de tub de dren a fost folosit? 3. Ce operaie s-a efectuat l cu ct timp n urm? 4. Care sunt semnele vitale? 5. Care a fost m otivul internrii? INDICAII Rugai asistenta s aduc la patul bolnavului o trus de pansat, dou perechi de mnui sterile i un dezinfectant tegumentar. Va trebui s ndeprtai pansamentul n condiii sterile.
289
ANUNAI ASJSTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste....... minute". Evaluarea tuburilor Kehr sau de jejunostom ce au ieit impune s examinai pacientul imediat, deoarece reamplasarea tuburilor este obligatorie dac acestea au fost montate recent. O ntrziere n reamplasarea lor impune o nou intervenie chirurgical. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (De ce a ieit tubul?) 1. Asigurarea ineficient a tubului. 2. Un pacient ne-cooperant, confuz. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR Sepsis-ul Un tub Kehr sau un tub de drenaj peritoneal ce au ieit pot duce la sepsis post-operator cu apariia abceselor sau a sep ticemiei. Tuburile de jejunostom sau cele Kehr ce nu pot fi reamplasate imediat, pot necesita reamplasarea chirurgical, crescnd astfel riscul morbiditii i mortalitii secundare unei a doua anestezii generale. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Pacientul cu un tub de dren recent dislocat, poate avea starea general bun atta vreme ct o alt cauz nu va deter mina alterarea sa. Ci aeriene i semne vitale Un tub de dren ce a ieit nu poate compromite semnele vitale imediat dup producerea incidentului. Examen obiectiv selectiv i Tratament Un tub Kehr dislocat este o situaie potenial amenintoare de via deoarece se poate instala rapid ocul septic. Dac sus pectai ieirea tubului, indicai efectuarea imediat a unei colangiografii pe tub i anunai chirurgul. Pacientul va avea nevoie de o intervenie chirurgical pentru a restabili drenajul n cazul n care ieirea tubului este confirmat de colangiografie. Un tub de jejunostom (tub de enterostom) ce a ieit tre buie reintrodus dup cum urmeaz; 1. Purtai mnui sterile, dezinfectai i izolai cu cmpuri sterile locul de ieire a tubului. 2. Dac tubul este parial ieit, dezinfectai cu grij poriunea de tub expus i reintroducei cu grij tubul n poziia iniial.
290
PROBLEME VARIATE
3. Dac tubul a ieit complet, alegei un tub steril asemn tor i introducei-l pe traiectul deja format. NU fo rja i intro ducerea tubului. 4. Dac aceast manevr reuete, asigurai tubul prin sutur cu un fir 3-0. 5. Indicai efectuarea unei radiografii, folosind substan de contrast pentru a confirma poziionarea tubului. Dac manevra de reamplasare a sondei de jejunostom nu este eficient, anunai chirurgul care va decide dac este indi cat o nou intervenie. Un tub de drenaj peritoneal ce a ieit nu trebuie reintrodus, deoarece n acest fel vom contamina peritoneul. Asigurai tubul de dren n poziia n care l-ai gsit i examinai n fiecare zi zona respectiv cutnd semne ale prezenei unui abces (cl dur, durere, edem). Anunai chirurgul c tubul de dren a ieit.
S O N D E N A Z O G A S T R IC E I D E A L IM E N T A IE EN TER A L
A. SONDE NAZOGASTRICE SAU ENTERALE COLMATATE APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De cnd este blocat sonda? 2 . Ce fel de sond este montat? 3. A ieit sonda? 4. Care sunt semnele vitale? 5. Care a fost m otivul internrii? INDICAII Rugai asistenta s aduc n salon o siring de 50 ml, SF steril i o tvi. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste..... minute". O sond nazogastric sau o sond enteral blocate nu reprezint o urgen. Evaluarea poate atepta 1-2 ore dac probleme mult mai importante trebuie rezolvate mai nti. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care sunt cauzele unei sonde NG sau enterale blocate?) sediment n lumenul sondei cheaguri sanguine n interiorul tubului tubul nu a fost splat frecvent pentru a se evita colmatarea sa
291
AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR Pneumonia de aspiraie Dac sonda NG este colmatat i nu golete stomacul, coninutul gastric poate fi aspirat n plmn. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? O sond nazogastric colmatat ce nu golete stomacul poate determina grea i vrsti ~ ducnd la alterarea strii generale. Ci aeriene i semne vitale Care este FR? O sond nazogastric colmatat nu compromite funcia cilor aeriene dect dac coninutul gastric se acumuleaz i apoi este aspirat n plmn. Examen obiectiv selectiv i Tratament 1. Splai sonda cu 25-50 ml SF. Pe msur ce introducei lichidul n stomac, auscultai n regiunea stomacului pentru a auzi zgomotele ce indic faptul c sonda se afl n stomac. 2. Dac aceast manevr nu are succes, scoatei sonda. Splai i desfundai sonda i apoi reintroducei-o. Cu toate acestea, dac nu reuii s o desfundai, va trebui amplasat o nou sond. 3. Asigurai-v c protocoalele de nursing cuprind i irigarea periodic a sondelor nazogastrice i c splarea se i efectueaz. B. SONDE NAZOGASTRICE SAU ENTERALE DISLO CATE APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De cnd a fost dislocat tubul? 2. Ce fel de sond este montat? 3. Care sunt semnele vitale? 4. Care a fost motivul Internrii? INDICAII Fr ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste...... minute". Evaluarea unei sonde NG sau enterale dislocate poate atepta o or sau dou dac exist prioriti mai mari. Atenie la
292
PROBLEME VARIATE
un pacient diabetic cruia i s-a administrat insulin, s nu rmn prea mult timp fr aport caloric. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav. (Care sunt cauzele care au determinat ieirea unei sonde NG sau enterale?) Un tub neasigurat corespunztor Pacientul este confuz, necooperant AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR Pneumonia de aspiraie Dac o sond NG iese i deci nu mai dreneaz stomacul, coninutul gastric se poate acumula i poate fi aspirat n plmni. Pericolul unei sonde de alimentaie ieite sau greit plasate este acela de a administra soluiile intrapulmonar. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Pacienii care au aspirat coninut gastric datorit unei sonde NG sau sonde de alimentaie enteral greit plasate, au starea general alterat i sunt tahipneici. Ci aeriene i semne vitale O sond NG ce a ieit sau o sond de alimentaie enteral greit plasate nu. trebuie s compromit semnele vitale dect dac a avut loc aspiraia con*!nutului gastric sau soluiilor de alimentaie enteral. Examen obiectiv selectiv i Tratament 1. Controlai sonda. Exist marcaje pe sond care s indice ct de departe a ajuns sonda? Dac nu cunoa tei aceste marcaje, rugai asistenta s aduc o sond asemntoare aa nct s putei estima ct de departe este plasat sonda. 2. Aspirai sonda ca s vedei dac putei obine coninut gastric. Introducei 25-50 ml de aer cu ajutorul unei siringi de 50 ml n timp ce auscultai cu stetoscopul plasat dea supra stomacului. Dac sonda se afl poziionat corect ar trebui s auzii un zgomot de barbotaj pe msur ce aerul este introdus n stomac. 3. Dac o sond de alimentaie enteral de calibru mic a ieit, nu ncercai s o repoziionai NU ncercai s reintroducei pe sond mandrenul deoarece putei produce leziuni sau perforaii ale esofagului, stomacului sau duodenului n momentul n care mandrenul iese prin una din gurile la
293
terale distale al sondei. Sondele de alimentaie enteral tre buie ndeprtate i repoziionate. Putei folosi aceeai sond ns dup introducerea la vedere a mandrenului. 4. Asigurai-v c sonda este splat i desfundat n mod regulat.
S O N D E U R E T R A L E (Fig . 8 .4 -1 1 )
Exist mai multe tipuri de sonde uretrale. Sonda Foley este cea mai folosit dintre acestea; este alctuit dintr-un tub cu dou lumene; lumenul mai mare dreneaz urira, iar cel mic per mite umflarea cu 5-30 ml de SF a unui balona ce se afl la captul sondei (n funcie de model). Sonda simpl este folosit pentru a obine specimene sterile de urin la pacienii care nu pot urina voluntar i pentru a afla volumul rezidual de urin postmicional. Exist sonde cu vrful angulat (Nelaton) ce permit cateterizarea vezicii chiar i atunci cnd exist o obstrucie uretral ce face imposibil introducerea unei sonde Foley. Sonda cu trei lumene are pe lng lumenul pentru drenajul urinei i cel pentru umflarea balonaului, i un al treilea lumen pentru irigaia continu a vezicii urinare. Acest tip de sond este folosit pentru a facilita irigaia vezical i evacuarea cheagurilor de snge dup operaiile de prostat. Sondele de Silastic sunt sonde Foley fcute dintr-un material plastic mai moale i mai puin reactiv; sunt folosite atunci cnd o sond uretral este necesar pe termen lung. A. SONDA URETRAL BLOCAT APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1 . De cnd este blocat cateterul? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Prezint pacientul durere suprapublan? Retenia urinar secundar unui cateter blocat poate duce la apariia durerii suprapubiene prin distensia vezicii urinare. 4. Care este motivul internrii? INDICAII Rugai asistenta s ncerce s spele sonda cu 30-40 mi de SF steril, dac aceast manevr nu a fost realizat deja. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste... minute". Dac pacientul nu are durere suprapubian (distensie vezi cal), evaluarea unei sonde urinare blocate poate atepta o or au dou dac exist alte probleme cu prioritate mai mare.
294
PROBLEME VARIATE
Fig. 8.4-11 Sonde uretrale. a sonda Foley b = cateter drept - Robinson c sonda Nelaton d - sonda Foley cu trei ci pentru irigarea vezicii urinare PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care sunt cauzele blocrii sondelor uretrale?) 1. Sediment urinar. 2. Cheaguri sanguine. 3. Cateter ndoit (cutai sub lenjerie). 4. Cateter dislocat sau plasat incorect. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR * ruptura vezicii urinare insuficient renal progresiv Ruptura vezicii urinare poate avea loc dac distensia vezicii progreseaz fr decomprimare. Deoarece distensia vezicii este dureroas, ruptura vezicii urinare prin acest mecanism se
295
ntlnete de obicei la pacienii incontieni sau paraplegici. Obstrucia persistent a tractului urinar inferior poate duce la hidronefroz i insuficient renal. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Cei mai muli pacieni cu sonde urinare blocate au starea general bun. Cu toate acestea, pacienii cu distensie acut a vezicii urinare au starea general alterat din cauza durerii abdominale. Ci aeriene i semne vitale O sond urinar blocat nu este responsabil de obicei de alterarea semnelor vitale dect dac durerea secundar distensiei vezicale determin tahipnee i tahicardie. Examen obiectiv selectiv i Tratament 1. Percutai i palpai abdomenul pentru a determina dac vezica este destins. Matitatea i sensibilitatea suprapubian sugereaz o vezic urinar destins. 2. Examinai sonda i tubul de prelungire pentru a detecta prezenta cheagurilor de snge, a sedimentului sau a unei cuduri. 3. Ruga(i asistenta s aduc o trus de pansament steril, o siring de 50 ml cu adaptor i dou perechi de mnui sterile. Aspirai i irigai cateterul cu 30-40 ml de SF steril dup cum urmeaz: a. rugai asistenta s in partea distal a sondei n apropierea conexiunii dintre sond i punga de colectare b. purtai mnui sterile i dezinfectai sonda cu iod n poriunea distal i poriunea proximal a tubu lui de prelungire c. deconectai tubul de prelungire de sond. Rugai o asistent s in tubul de prelungire n aer pentru a menine steril captul proximal d. folosind o siring de 50 ml aspirai viguros cateterul pentru a disloca i extrage cheagurile de snge sau sedimentul ce ar putea bloca sonda. Dac manevra nu reuete, splai cateterul cu 30-40 ml de SF steril. Trebuie ncercat aspiraia de cteva ori nainte de a abandona aceast manevr c. reconectai sonda la tubul de prelungire, folosind o
296
PROBLEME VARIATE
tehnic steril. Majoritatea sondelor Foley blocate vor fi desfundate folosind aceast tehnic 4. Dac aceste manevre nu reuesc s ndeprteze obstrucia, trebuie montat o nou sond dac este nevoie n continuare de cateterizarea vezicii urinare. B. HEMATURIE MACROSCOPIC APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat 1. De ce a fost montat sonda uretral? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Pacientul prim ete medicaie anticoagulant sau clclofosfamld? 4. Care a fost motivul Internrii? INDICAII Fr ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste ... minute*. Hematuria macroscopic la un pacient anticoagulat Impune evaluarea Imediat a bolnavului. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care sunt cauzele hematuriei macroscopice la un pacient cateterizat?) Traum uretral ndeprtarea total sau parial a sondei Foley cu balonaul umflat traum produs n timpul montrii sondei Medicamente anticoagulante ciclofosfamid Tulburri ale coagulrii CID deficiente specifice ale factorilor coagulrii trombocitopenie Cauze variate litiaza renal carcinom renal, vezical sau prostatic glomerulonefrita prostatita ruptura unei vene vezicale AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR ocul hemoragie
297
Cu toate c hematuria macroscopic este dramatic i ngri jortoare pentru pacient, rareori sngerarea este att de mare nct s duc la oc hemoragie. Este de ajuns doar 1 ml de snge ntr-un litru de urin pentru a-i schimba culoarea de la galben la rou. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Rareori aceti pacieni au starea general alterat. Dac starea general este alterat sau critic, cutai o alt cauz. Ci aeriene i semne vitale Care este TA? Hipotensiunea la un pacient cu hematurie macroscopic poate fi un semn de oc hemoragie. Care este AV? Tahicardia de repaus, dei nespecific, poate indica hipo volemie dac a avut loc o hemoragie semnificativ. Anamneza selectiv i Date din foaia de observaie Pacientul primete unul din urmtoarele medicamente? heparin, warfarin ciclofosfamid Exist o anomalie a coagulrii? TP, TPTa, numrtoarea trombocitelor. Exist n anamnez o traum uretral? ndeprtarea recent, accidental, a sondei Foley cu balonaul umflat (n special la pacienii vrstnici, confuzi) chirurgie genito-urinar recent dificulti recente la introducerea sondei uretrale. S-a nregistrat recent o scdere a valorii Hb? Ct snge a pierdut bolnavul? sngerarea la nivelul tractului urinar rareori produce mo dificri hemodinamice, cu excepia chirurgiei urologice. Tratament 1. Dac pacientul este anticoagulat, revedei indicaia iniial a anticoagulrii. Decidei dup consultul cu medicul spe cialist de gard i medicul hematolog, dac riscul antico agulrii merit nfruntat. 2. Dac este identificat o anomalie a coagulrii, vezi Cap. 6.1 pentru investigare i tratament. 3. Dac exist n anamnez o traum uretral recent, este
298
PROBLEME VARIATE improbabil ca sngerarea s fie semnificativ. Indicai controlul semnelor vitale la 4-6 h n urmtoarele 24 h. Hemoragia semnificativ se manifest prin tahicardie i hipotensiune ortostatic.
C. IMPOSIBILITATEA INTRODUCERII UNEI SONDE URETRALE APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce a fost montat sonda uretral? 2. Care sunt semnele vitale? 3. Pacientul prezint durere suprapubian? 4. Cte ncercri de sondare a pacientului au fost efec tuate? 5. Care a fost motivul internrii? INDICAII Rugai asistenta s aduc n salon o trus de sondaj vezical, dou perechi de mnui sterile i dezinfectant tegumentar. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste ... minute*. Dac pacientul nu prezint durere suprapubian (distensie vezical), montarea sondei uretrale poate atepta o or sau dou dac avei de rezolvat probleme mai urgente. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav (Care este cauza difi cultii la sondarea uretrei?) Edemul uretral ncercri repetate de introducere a sondei ndeprtarea sondei Foley cu balonaul umflat Obstrucia uretral hipertrofie prostatic benign carcinom prostatic strictura uretral anomalie anatomic (diverticul, cale fals) AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR ruptura uretrei insuficient renal progresiv Ruptura vezicii urinare se poate produce dac distensia vezicii nu se reduce prin montarea unei sonde vezicale. Un cateter suprapubian poate fi necesar dac nu se poate realiza sondarea uretral. Obstrucia vezical persistent poate duce la hidronefroz i insuficien renal.
PERFUZII, SONDE, DRENURI LA PATUL BOLNAVULUI
299
Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este b u n i, alterat sau critic? Pacienii cu distensie vezical acut pot avea starea gene ral alterat din cauza durerii abdominale. Ci aeriene i semne vitale Imposibilitatea introducerii unei sonde uretrale nu trebuie s compromit semnele vitale. Anamneza selectiv l Date din foaia de observaie 1. Exist n anamnez ncercri recente de a sonda uretra sau sonda Foley a fost ndeprtat cu balo naul umflat (edem uretral?) 2. Exist n antecedente: hipertrofie benign a prostatei, carcinom prostatic, strictur uretral sau o anomalie a uretrei? 3. Care a fost Indicaia iniial de montare a sondei ure trale? Indicaia este nc n vigoare? Examen obiectiv selectiv l Tratament 1. Percutai i palpai abdomenul pentru a determina dac vezica este destins. Matitatea i sensibilitatea suprapubiene sugereaz o distensie vezical. 2. Dac se suspecteaz edemul uretral, ncercat' s intro ducei o sond de dimensiuni mai mici. 3. Dac exist antecedente de obstrucie uretral, ncercai s introducei o sond Nelaton. 4. Dac nu putei sonda pacientul, consultai un medic urolog.
8.5. HIPNOTICE, LAXATIVE, ANALGEZICE l ANTIPIRETICE
HIPNOTICE APEL TELEFONIC: NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce este nevoie de un hipnotic? Majoritatea cererilor pentru sedare nocturn sunt cauzate de insomnie. Nu trebuie s administrm hipnotice la pacieni nelinitii, agitai, ce nu au fost examinai. 2. Pacientul a mai prim it hipnotice nainte? 3. Care sunt semnele vitale? 4. Care este m otivul internrii? 5. Prezint pacientul vreuna din urmtoarele condiii ce ar contraindica hipnoticele? depresie Un antidepresiv este medicamentul de elecie dac insomnia este o manifestare a depresiei. confuzie insuficient respiratorie sau hepatic sindromul apneei n timpul somnului miastenia gravis 6. Primete pacientul medicamente cu aciune central cu care hipnoticele ar putea interaciona (de ex. alcool, antidepresive, antihistaminice, narcotice)? 7. Este pacientul alergic la vreun medicament? Contraindicata major pentru un anume hipnotic este alergia cunoscut la acel medicament. INDICAII Medicamentul de elecie pentru tratamentul pe scurt durat ai insomniei este o benzodiazepin. Efectele sedative sunt com parabile pentru toate benzodiazepinele; numai durata de timp pn la instalarea efectului i durata de aciune difer de la un medicament la altul. n Tabelul 8.5-1 se gsesc dozele pentru variatele benzodiazepine. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste...... minute*. Pacienii agitai, nelinitii trebuie evaluai nainte de admi nistrarea hipnoticelor.
HIPNOTICE, LAXAUVE, ANALGEZICE

Tabelul 8.5-1 HIPNOTICE INSTALARE TIMP 1/2 DOZA () EFECT (ORE)_______________________ Sedative cu aciune rapid diazepam flurazepam lorazepam midazolam 1.5-2 1.0 1.0-6 1.0 50-100 50-100 12-25 2 2-3 *1 3 12-15
301
5-IOmgPO 15-30mgPO 1-2mgPO/SL 7,5-15 mg PO 0.25-.5mgPO 15-30mgPO 1-2mqPO/SL
Sedative cu d u ra i a c u rti de aciune triazolam 2 oxazepam 1-4 lorazepam 1-6 () Pentru vrstnici, reducei dozele la 1/2
ADUCEI-V AMINTE! 1. Timpul de njumtire a benzodiazepinelor variaz de la 2-3h pentru triazolam pn la 50-1 OOh pentru diazepam. Se poate produce fenomenul de acumulare dac dozele ulterioare primei doze sunt administrate nainte ca doza anterioar s fi fost metabolizat i excretat. Diazepamul i flurazepamul au metabolii activi; timpul de njumtire prezentat n Tabelul 8.5 include i durata de aciune a metaboliilor activi. Atunci cnd aceste medicamente sunt prescrise o dat sau de dou ori, nu trebuie s inem seama de timpul de njumttire. Folosirea repetat a benzodiazepinelor ns, impune luarea n considerare a timpului de njumtire; flurazepamul folosit repetat determin insta larea unor efecte secundare n ziua urmtoare admi nistrrii (cefalee, senzaie de vom). Triazolam-ul nu are efecte secundare de acest tip. Cu toate acestea, medica mentele cu durat scurt de aciune pot determina insom nie spre diminea i anxietate n cursul zilei. 2. Benzodiazepinele nu trebuie administrate n fiecare noapte, ci trebuie ntrerupte temporar dup ce bolnavul a avut 1-2 nopi bune de somn. Folosirea benzodi azepinelor mai puin de 14 nopi consecutive, previne apariia toleranei i dependenei. 3. Atenie la efectele adverse ale oricrui medicament pe care l prescriei. Efectele adverse ale benzodiazepinelor sunt: depresia SNC (oboseal, somnolen), cefalee, ameeal, ataxie, confuzie, dezorientare (la vrstnici) i dependen psihologic. 4. Hipnoticele barbiturice i non-barbiturice (altele dect benzodiazepinele) prezint riscuri mai mari dect avanta je cnd sunt folosite ca hipnotice, i ar trebui evitate.
302
PROBLEME VARIATE
LAXATIVE n general se abuzeaz de laxative. Cu toate acestea, pacienii internai necesit laxative n anumite circumstane: dup un IMA pentru a micora efortul de defecaie; n timpul administrrii medicamentelor narcotice; n timpul repausului pre lungit la pat; i atunci cnd trebuie s se fac curirea mecanic a tubului digestiv n vederea unei intervenii chirurgicale sau a unor proceduri diagnostice. Soluiile folosite pentru efectuarea clismei au fie proprieti hipertonice pentru a stimula peristaltismul rectal sau au proprieti de surfactant cu efect emolient i lubrefiant asupra materiilor fecale de consisten crescut. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce s-a cerut un laxativ? Frecvena scaunelor variaz mult n rndul populaiei nor male: ntre dou pe zi pn la unul la trei zile. nainte de a administra laxative aflai mai nti care este frecvena normal a scaunelor. 2. A mai prim it pacientul laxative? Dac da, care? 3. Care sunt semnele vitale? 4. Care este motivul internrii? 5. S-a realizat un tueu rectal? Impactarea materiilor fecale n ampuia rectal (tueul rec tal se impune n scop diagnostic i cteodat terapeutic), reprezint o contraindicaie relativ pentru administrarea laxativelor orale. 6. Prezint pacientul grea, vrsturi sau dureri abdo minale? Aceste simptome sugereaz o afeciune Gl acut. INDICAII n Tab. 8.5-2 se gsesc dozele pentru unele laxative i soluii pentru clism. Frecventa scaunelor poate fi mrit prin lichefierea materiilor fecale; att laxativele osmotice ct i cele formatoare de volum mresc cantitatea de ap coninut n intestin. O cretere a frecvenei scaunelor poate fi indus i prin substanele ce nmoaie materiile fecale sau prin medicamentele ce irit colonul, stimulnd n acest fel peristaltismul. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul bolnavului peste..... minute". Singura ocazie cnd trebuie s evaluai un pacient n ve derea administrrii unui laxativ este atunci cnd pacientul pre zint grea, vrsturi sau dureri abdominale sau cnd se sus pecteaz impactarea materiilor fecale, (vezi Cap. 4.1 pentru evaluarea i tratamentul durerii abdominale).
HIPNOTICE, LAXATIVE, ANALGEZICE

Tabel 8.5-2 LAXATIVE l SOLUII DE CUMA LAXATIVE
303
Laxative Formatoare de Volum Exemplu: Mucllaglul de Carrageen (Galcorin) debut aciune: 24h atenie: la pacienii imobilizai poate determina ocluzie intestinal - meninei aport hidric corespunztor pentru a pre veni ocluzia intestinal doz adult: 3-6 lingurie in 3 prize scop: general - efect asemntor cu al unui regim bogat in fibre alte produse: isphaguia (Fybogel) 1 plic la I2h/zi Metilceluloza (Celevac) 1 tb a SOOmg - 3-6/zi Sterculia (Normacol) 1-2 plicuri (7g) pe zi Laxative Emdiente i Lubretiante Exemplu: Docusat (laxativ emolient, dar i stimulent) debut aciune: 24-72h atenienu are valoare in colonul atonic doz adult: 100-200mg PO la 12h scop: administrare oral pentru a evita efortul de d e it
r a t i A / n n c t.rv a rti im
IM A )
Exemplu Ulei de parafin debut aciune: 48-72h atenie: nu administrai la un pacient la care nivelul sczul al strii de contient crete riscul aspirrii Reduce absorbia vitaminelor solubile in grsimi (A. D*E i K) doz adult: 10-20g PO clisme de 200-300ml pentru favorizarea eliminm fecaloamelor Nu este recomandat administrarea ndelungat Laxative stimulente Exemplu: Bisacodil debut aciune: atenie:
6-10h PO i 15-60 min PR evitai administrarea la gravide. IMA. Folosirea abuziv determin apariia colonului aton. nonluncional i a hipopotasemiei. Poate agrava hipotensiunea ortostatic, slbiciunea i necoordonarea micrilor la vrstnici. doz adult: 5-1 Omg PO 10mg supozitor PR scop folosit ocazional n constipatia secundar admi nistrrii opiaceelor sau repausului prelungii la pat. de asemenea, in pregtirea preoperatorie sau pentru proceduri radiotogice sau colonscopice Exemplu: Supozitoare gllcerin Acioneaz ca stimulent rectal datorit aciunii slab iritante a glicerinei debut aciune: 2-60 min. atenie: nu trebuie folosite in mod regulat doz adult: 1 supozitor PR. scop: golire acut a cotonului pentru proceduri diagno stice: constipaie acut
304
Tabel 8 5 -2 (continuare)
PROBLEME VARIATE
Laxatlve osm otice Exemplu: HM roxid de m agneziu

debut aciune: atenie: doza adult: scop: 1-8h pAnA la 20 % din magneziu poate fi absorbit. Nu folosii In Insuficiena renal 20g dizolvat tn 200ml ap o doz. golirea acut a colonului In vederea unor proceduri diagnostice: constipaie acut
Exemplu: Lactuloza Dizaharid semisintetic ce nu se absoarbe din tubul digestiv. In colon este transformat In acid acetic i acid lactic ce acioneaz ca laxatrve osmotice. Inhib proliferarea organismelor productoare de amoniac debut aciune: 48h folosii cu pruden la diabetici: conine lactoz i atenie: galactoz dozele mari pot produce vrsturi, diaree 10ml la 8h ca laxativ doz adult: 30-50ml la 8h In encefalopatia portal administrat tn encefalopatia portal, constipaie scop:
CUME
Exemplu: Fosfat de sodiu l B lofosfat de sodiu debut aciune: imediat contraindicat dac pacientul prezint grea, atenie: vrsturi sau dureri abdominale 60-120 ml (6 g fosfat de sodiu sau 16 g bifosfat de doza adult: sodiu/100 ml) evacuarea imediat a colonului In vederea unor scop: proceduri diagnostice: constipaie acut Exemplu: Blaacodll debut aciune: imediat nu administrai dac pacientul prezint: grea, atenie: vrstur, sau dureri abdominale. Evitai in sarcin sau IMA. Poate agrava hipotensiunea ortostatic. slbiciunea i ncordarea motorie la vrstnici 37,5 ml (10 mg/30 ml). doza adult: scop: evacuarea acut a colonului in vederea unor pro ceduri diagnostice: constipaie acut Exemplu: U lei de parafin i debut aciune: Imediat nu administrai dac pacientul prezint grea, atenie: vrsturi sau dureri abdominale doza adult: 60-120 ml administrat In impactare materii fecale scop:
ADUCEI-V AMINTE! 1. Atunci cnd un pacient este constipat, (n afara cazului c este vorba de o impactare de materii fecale), tratamentul electiv este administrarea unui laxativ oral cu aciune moderat. Dac acesta nu rezolv problema, se poate folosi un laxativ mai puternic, sau dac i acesta eueaz,
305
se va prescrie un supozitor. In cele din urm, clisma se poate folosi dup cum urmeaz: mai nti, o soluie hiperton i n cele din urm, o dism lubrefiant cu ulei de parafin. 2. Dac este prezent impactarea materiilor fecale, trata mentul const n administrarea unei disme lubrefiante cu ulei de parafin. 3. Clismele cu spun nu se mai folosesc; au fost nlocuite cu soluiile hipertone pentru dism. ANALGEZICE n cele mai multe spitale farmadile nu permit administrarea prelungit a narcoticelor. Indicaia pentru m edicale narcotic trebuie revzut i repetat la fiecare 3-5 zile, n funcie de spi tal. Dac personalul implicat direct n ngrijirea acestor bolnavi uit s administreze aceste medicamente, vei fi chemat s o facei n cursul nopii. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei care v-a chemat: 1. De ce este nevoie de analgezic? Majoritatea acestor apeluri sunt pentru re-administrarea medicalei. 2. Ct de sever este durerea? ntrebrile vor ajuta s determinai dac un analgezic non-narcotic este de ajuns. 3. Este aceasta o problem nou aprut? Debutul recent al unei dureri nediagnosticate necesit evaluarea direct a padentului naintea administrrii unui analgezic. 4. Care sunt semnele vitale? Febra ce debuteaz n asodere cu durerea sugereaz un proces infectios localizat. 5. Care este m otivul Internrii? 6. Prezint pacientul alergii medicamentoase? INDICAII Vezi Tab. 8.5-3 pentru dozele analgezicelor selecionate.
Tabelul 8.5-3 ANALGEZICE
Analgezice non-narcotice_______________________________________________
Acetamlnofen (paracetam ol) debut: 30 min.

aten|ie: nu administrai la pacienii cu alergie la acetamlnofen, insuficieni hepatic sau deficit de G6PO
interaciuni . medicamentoase: nu s-au raportat doz adult: 500mg la 4-6 ore PO 500mg la 4-h PR scop: durere de intensitate mtc-medie
306
Tabel 8.5-3 (continuare)
PROBLEME VARIATE
A cid a ce tlls a lld ltc (A spririna)

debut: atenie: 30 min. nu administrai la pacienii care se tiu alergici la aspirin sau alte AINS, boal ulceroas recent sau tulburn ale coagulrii.
interaciuni medicamentoase: - anticoagulante (warfarina, heparina) - sulfinpirazon, metotrexat acetazotamid, probenecid sulfoniluree doz adult: 300-600 mg P O la 6-8h. scop: durere de intensitate mic-medie
Analgezice narcotice F ocfotul de codein

debut: atenie: 20-30 min. nu administrai la pacienii cu alergie la acest medicament. cu durere nediagnosticat, cu abdomen chirurgical*, cu encefalopatie portal. cu colit acut, cu insuficien res piratorie, cu sarcin, cu durere cronic ce nu este secun dar unei afeciuni terminale, cu abuz de narcotice sau cu dependen de narcotice. Administrai cu grij la vrstnici: sunt predispui la constipaie
interaciuni medicamentoase: deprimante SNC. 30mg la 6h PO. doz adult: pentru dureri severe, unde se impune administrarea unui scop: agent narcotic. Traumatisme craniene (deoarece are elect sedativ mal mic dect alte narcotice)
M eperldln (Demerol)
debut: 20 min. vezi fosfatul de codein. atenie: interaciuni medicamentoase: deprimante SNC. Sunt contraindicate la pacienii ce primesc inhibitori de MAO, de exemplu fenelzine, tranilcipromin, izocatboxazid 50-100mg IM sau S C la 3-4h (pn la 150 mg pentru doz adult durere sever) durere sever i durere postoperatorie in timp ce pacien scop: tul este NPO
M orfina
debut: atenie: 20 min. vezi fosfat de codein. Contraindicat la pacienii cu pan creatit sau coledstit
interaciuni medicamentoase: deprimante ale SNC. 5-10 mg IM sau S C la fiecare 4h (pentru dureri severe. doz adult 12-15 mg IM sau S C la 4h) durere sever i dureri post-operatorii la pacienii NPO scop:
ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: Voi sosi la patul pacientului peste... minute*. Orice durere nediagnosticat sau o durere sever cu debut
307
recent, sau schimbarea caracterului unei dureri anterioare necesit s examinai pacientul nainte de a administra un anal gezic. ADUCEI-V AMINTE! Dac se ncearc anularea efectului unei supradoze de nar cotic, urmai schema urmtoare: 1. Reversia depresiei narcotice pre-operator. Naloxon 0.2-2.0 mg IV la fiecare 5min. pn cnd se ajunge la nivelul dorit al strii de contien (doza maxim 10mg). Pentru meninerea reversiei depresiei SNC, este nece sar administrarea dozelor la fiecare 1-2 h. 2. Reversia unei supradozri probabile de narcotice. Dac pacientul este comatos, trebuie intubat nainte de reversie pentru protejarea cilor aeriene; reversia abrupt poate determina grea i vrsturi cu riscul apariiei unei pneu monii de aspiraie. Administrai naloxon 0.2mg IV, SC sau IM la fiecare 5 minute, cteva doze repetate. Dac doza iniial este ineficient, doza poate fi crescut pro gresiv pn la o doz maxim de 10mg. Efectele adverse ale reversiei abrupte de narcotice. Greaa i vrsturile ce apar la un pacient f/ protecia cilor aeriene pot duce la pneumonia de aspiraie. n cursul reversiei efectului narcoticelor poate aprea hipertensiunea arterial cu instalarea ICC la pacienii cu funcie ventricular compromis. ANTIPIRETICE Antipireticele nu trebuie administrate la pacientul adult cu febr pn cnd nu se cunoate cauza febrei sau pn cnd pacientul devine simptomatic din cauza febrei (vezi Cap. 8.2) (n Tab. 8.5-3 se gsesc dozele pentru acetaminofen i aspirin).
8.6 C Z U T DIN P A T
Frecvent se ntmpl ca bolnavii s cad din pat, ns ei pot cdea oriunde n spital, n timpul internrii. Coninutul acestui capitol poate fi aplicat i altor situaii n care bolnavul este gsit czut. APELUL TELEFONIC NTREBRI adresate asistentei Ce v-a chemat: 1. A vzut cineva cderea? 2. Exist leziuni evidente? 3. Care sunt semnele vitale? 4. S-a m odificat starea de contien? 5. P acientul prim ete tratam ent anticoag ulant sau antiepileptic? 6. Care este m otivul Internrii? INDICAII Rugai asistenta s telefoneze imediat dac nivelul strii de contien se modific nainte de a fi putut examina pacientul. ANUNAI ASISTENTA care v-a chemat: .Voi sosi la patul bolnavului peste...... minute*. Atunci cnd ali pacieni au nevoie de evaluare, vor avea pri oritate n raport cu un pacient ce a avut o cdere necomplicat. Cu toate acestea, o modificare a nivelului de contien, o frac tur sau o coagulopatie impune s examinai bolnavul imediat. PROBLEME DE DIAGNOSTIC DIFERENIAL luate n considerare n drum spre bolnav. (De ce cade un pacient?) APARAT CARDIOVASCULAR - aritmii -hipotensiune postural (hipovolemie, medicamente, sau insuficien autonom) - atac vaso-vagal NEUROLOGICE - confuzia (la vrstnici) - dezorientare nocturn - butonul de alarm greu accesibil - medicamente (narcotice, sedative, antidepresive, tran chilizante, cimetidin, medicaie antihipertensiv) - dezordini metabolice (anomalii electrolitice, insuficien renal, insuficien hepatic) -dem en (boala Parkinson, boala Alzheimer, infarct
CZUT DIN PAT cerebral multiplu) - AIT, AVC - crize comiiale
309
MEDIU - n mediul spitalicesc sunt muli factori de risc, de exemplu o cdere pe o podea umed i alunecoas, o cdere n timpul unui transfer neasistat, din pat n scaun, o cdere n timpul mersului, la un pacient ce necesit sprijin. AFECIUNI CU RISC VITAL MAJOR Traum atism cranian Orice pacient lovit la cap n timpul unei cderi necesit ime diat o examinare neurologic complet. Chiar un traumatism aparent minor poate determina o hemoragie intracranian serioas la un pacient anticoagulat. Dac se identific o pro blem neurologic nou, o TC imediat poate fi de folos. Trebuie considerat contracararea imediat a anticoagulantului dup consult cu medicul specialist i cu hematologul. (vezi Cap. 6.1). Dac nu se identific un deficit neurologic n prezent, este necesar examinarea repetat a semnelor neuro-vitale. LA PATUL BOLNAVULUI Evaluare vizual rapid Starea general a pacientului este bun, alterat sau critic? Cei mai muli pacieni nu prezint probleme cu risc vital major care s fi cauzat cderea. De obicei starea general este bun, iar semnele vitale sunt normale. Ci aeriene l semne vitale Care este frecvena i ritm ul cardiac? Tahicardia, bradicardia sau un ritm neregulat pot indica o aritmie ca i cauz a cderii. Sunt prezente m odificri postura le ale TA l AV? Dac sunt prezente modificri posturale, controlai din nou TA i AV cu pacientul n ortostatism. O scdere postural a TA mpreun cu o cretere postural a AV (> 15 bt/min.) su gereaz hipovolemie. O scdere a TA fr modificarea AV su gereaz o disfuncie autonom. O scdere iniial a TA ce se corecteaz n ortostatism sugereaz, de asemenea, o disfuncie autonom. Medicamentele sunt cauze frecvente de hipoten siune postural la pacienii n. vrst. Anamneza selectiv ntrebai pacientul de ce a czut - n d e finitiv, el/ea este cel/cea care cunoate rspunsul
310
PROBLEME VARIATE
Pacientul este contient de o leziune produs n tim pul cderii? n urma cderii pacienii pot suferi fractura unui femur. Cu toate acestea, nu este neobinuit la un pacient vrstnic, ca fractura unui femur s se produc n timpul mersului i apoi s cad. nainte de cdere au fo st prezente sim ptom e prem oni to rii? Ameeala i tufcurrile de vedere n ortostatism pot indica hipotensiunea postural. Palpitaiile sugereaz o aritmie. Fenomenele tip aur sunt rare, ns dac sunt prezente su gereaz o criz comiial. Ce fcea pacientul chiar nainte de cdere? Tuea, miciunea sau defecaia sunt exemple de manevre ce pot determina o sincop vaso-vagal. Exist n antecedente asemenea cderi? Cderi repetate sugereaz o afeciune nediagnosticat nc. lat ansa ca dumneavoastr s v evideniai. Pacientul este diabetic? Hiperglicemia sau hipoglicemia pot genera o stare con fuzional iar pacientul poate astfel cdea. Dozai glicemia. Controlai dozrile de glicemie n ultimele trei zile. ntrebai i pacienii ce au fo s t m artori Examen obiectiv selectiv SEMNE VITALE repetai-le acum. Este necesar msurarea doar a valorilor TA j AV n dinostatism, dac valorile n ortostatism i dinostatism au fost deja msurate leziuni ale limbii i obrajilor (criza coCOUNG miial) hemotimpan (fractura de baz de craniu) frecvena i ritmul pulsului (aritmie) SCV PVJ sczut (hipovolemie) SMS palpai craniul i faa palpai coloana vertebral i coastele mobilizare pasiv la toate membrele examinare neurologic complet. Atenie NEURO la nivelul contienei i la orice asimetrii neurologice. Acestea pot indica afectare structural cerebral Date din foaia de observaie (cutai cauza cderii) 1. Care a fo st m otivul Internrii?
CZUT DIN PAT
311
2. Exist n antecedente aritm ii cardiace, crize com iiale, neuropatie autonom, dezorientare n cursul nopii, diabet zaharat? 3. Ce m edicaie prim ete bolnavul? antihipertensive diuretice (depleie volemic) antiaritmice antiepileptice narcotice sedative. tranchilizante antidepresive insulin, hipoglicemiante orale 4. C ontrolai ultim ele teste de laborator. glicemia i sodiu : > crescute sau sczute pot determina confuzie potasiu crescut determin bloc AV; potasiu sczut determin slbiciune sau ESV hipercalcemia determin confuzie; hipocalcemia d natere crizelor comiiale ureea, creatinina, (uremia determin confuzie i crize comiiale) concentraia seric a medicamentelor antiepileptice (concentraii subterapeutice nu inhib apariia crizelor; concentraii toxice se pot asocia cu ataxie) TRATAMENT Diagnostic provizoriu Stabiliti un motiv pentru cdere (diagnostic provizoriu). Etiologia este adesea multifactorial. De exemplu, nocturia indus de diuretice foreaz un pacient vrstnic sub sedare noc turn s ncerce s ajung la baie ntr-un mediu nefamiliar, slab iluminat. Com plicaii Au aprut n urma cderii complicaii ce dau natere unui al doilea cSagnostic? De exemplu, victima unui accident vascular cerebral poate c n urma cderii i-a luxat umrul pe partea paralizat, fr s-i dea seama. Pacientul anticoagulat poate dezvolta o hemoragie grav, tardiv, n regiunea traumatizat. Re-examinai aceti pacieni frecvent. Tratai cauza Investigaii i tratai cauza suspectat. O cdere este un simptom i nu un diagnostic. Factori reversibili Factorii reversibili trebuie corectai, n special hipovolemia i
312
PROBLEME VARIATE
terapia medicamentoas nepotrivit ia pacienii vrstnici. Nocturie Majoritatea pacienilor vrstnici ce cad din pat n cursul nopii sunt pe drum ctre baie, din cauza nocturiei. Asigurai-v c nocturia nu este iatrogen (de ex. un diuretic administrat seara sau o perfuzie ce nu este necesar). Pacient vftrstnlc Dac pacientul vrstnic este dezorientat noaptea, asigurai-v c suporturile laterale ale patului sunt ridicate, butonul soneriei este la ndemn i c aportul lichidian n cursul serii este limitat.
8.7. D IAGNOSTICUL DE M OARTE
Una dintre sarcinile medicilor de gard este pronunarea morii la pacienii ce au decedat de curnd. Este un subiect prea puin tratat n timpul facultii i cu siguran c v ntrebai ce trebuie fcut pentru a constata decesul unui pacient. Din neferi cire, exist neclariti n ceea ce privete definiia legal i med ical a morii. Determinarea morii este, tradiional, o decizie medical. Criteriile de definire a morii sunt ns stabilite de forurile le gislative. Este bine s cunoatei criteriile medicale i legale ale morii. Clasic, moartea era definit prin existena trepiedului Bichat [moarte clinic]: absena respiraiei spontane, a activitii cardio-circulatorii i a activitii cerebrale. La ora actual se folosete conceptul de moarte cortical, adic moartea ariilor corticale care conduc funciile psihice. Pornind de la aceast definiie, se vorbete de com depit* sau supravieuirea artificial care este o moarte cortical cu meninerea artificial a funciilor vegetative n condiii de ST1/USC. Criteriile legale ale morii folosite n practica medical sunt: 1. O persoan este moart atunci cnd a avut loc ncetarea [reversibil a tuturor funciilor creierului acelei persoane. 2 . ncetarea ireversibil a funciei creierului poate fi determi nat prin constatarea absenei prelungite a funciilor cir culatorii i respiratorii spontane. 3. Atunci cnd constatarea absenei prelungite a funciilor respiratorii i circulatorii este imposibil din cauza folosirii mijloacelor artificiale de suport al vieii, ntreruperea ire versibil a funciilor cerebrale poate fi stabilit prin mijloacele obinuite ale practicii medicale. Cu toate c primul criteriu pare s afirme c un examen neu rologic complet este necesar pentru a pronuna moartea,tim c aceasta nu este nici practic nici necesar. Criteriul 2 arat c absena prelungit a funciilor respiratorii i drculatorii'presupune ncetarea funciilor creierului. Deci, n majoritatea cazurilor, nu se va ridica nici un semn de ntrebare, deoarece pacienii pe care ii vei examina vor fi din punct de vedere legal i medical mori, ei ndeplinind criteriul 2, Ceea ce se cere de la dumneavoastr pentru a pronuna un pacient mort este s con trolai absena ndelungat a funciilor respiratorii i circulatorii. Recomandm ns o evaluare puin mai detaliat i care va necesita doar cteva minute.
314
PROBLEME VARIATE
Asistenta v va suna informndu-v de moartea unui pacient i v va ruga s venii imediat pentru a declara mort pacientul. 1. Stabilii cu precizie identitatea pacientului. 2. Asigurati-v c pacientul nu rspunde la stimuii verbali sau tactili i c toate reflexele sunt abolite (cel comeean dispare ultimul). 3. Auscultai zgomotele cardiace i palpai pulsul carotidian. Pacientul decedat nu are zgomote cardiace i nici puls. 4. Privii i auscultai toracele cutnd respiraii spontane. Pacientul decedat nu are micri respiratorii iar murmurul vezicular este absent. 5. Controlai poziia pupilelor i reacia lor la lumin. Pacientul decedat nu are reacie pupilar la lumin. Cu toate c pupilele sunt de obicei midriatice, aceasta nu este o regul. 6 Notai ora la care ai terminat evaluarea. Cu toate c alte jrgene au prioritate asupra pronunrii morii, nu trebuie s amnai prea mult, deoarece timpul legal al morii este timpul la care ai pronunat pacientul ca fiind mort. 7. Documentai rezultatele n foaia de observaie. O not ar putea arta cam aa: Chemat s pronun pe dl D mort. Pacientul nu rspunde la stimuii verbali sau tactili. Nu se aud zgomote cardiace, nu se palpeaz pulsul. Nu respir, murmurul vezicular absent. Midriaz fix. Pacientul pro nunat mort la 20:30, 8 ianuarie 1997. 8 Anunai medicul de familie, medicul ce 7 1ngrijete sau pe amndoi dac asistentele nu au fcut-o deja. 9 Anunai rudele. Rudele apropiate trebuie anunate ct de repede posibil dup ce ai pronunat pacientul mort i ai anunat medicul de familie, medicul ce l ngrijea sau ambii. n mod normal medicului de familie i revine responsabilitatea de a anuna familia dup primirea tirii c un pacient de-al lui a decedat. Se ntmpl cteodat ca n cursul nopii datoriile medi cului de familie s fie preluate de un coleg care nu cunoate pacientul sau familia acestuia. n acest caz este mai bine s anunai medicul specialist de gard i dac acesta nu dorete s vorbeasc cu familia, atunci este mai bine ca un medic sau o asistent ce cunoate familia pacientului s anune ruda cea mai apropiat. Familia va aprecia s aud tirea cea proast din gura unei per soane cunoscute. Dac nimeni nu cunoate familia bolnavului, pierdei cteva minute trecnd n revist istoricul bolii, anteceden tele i felul n care pacientul a murit. Dac dumneavoas tr suntei cel care va trebui s anunai tirea familiei, vei
DIAGNOSTICUL DE MOARTE
315
gsi folositoare urmtoarele ndrumri: a. prezentai-v: nume, funcie, unde lucrai i poziia b. rugai s fie chemat la telefon ruda cea mai apropiat, de ex: Pot vorbi cu Dna D v rog?" c. transmitei mesajul; de ex. Dna D., mi pare ru, ns soul dumneavoastr a decedat n - seara aceasta la ora 20:30* d. de cele mai multe ori, tirile acestea nu sunt neateptate. Cu toate acestea este bine ca familia s afle c o rud drag a murit n pace; de ex. Aa dup cum tii, soul dumneavoastr era pe moarte. Cu toate c nu am fost alturi de soul dum neavoastr atunci cnd a murit, asistentele ce l-au ngrijit m-au asigurat c a fost linitit i c a murit n pace* e. ntrebai ruda cea mai apropiat dac dorete s vin la spital s vad pentru ultima dat pacientul. Informai asistentele despre decizia familiei. ntre brile legate de servicii funerare sau lucrurile paci entului trebuie adresate asistentelor. Situaii speciale Tehnologia medical a introdus dou alte scenarii n ceea ce privete pronunarea morii. Pacientul ventilat mecanic cu absena funciei circula to rii. Este general acceptat c acei pacieni ale cror inimi s-au oprit, n ciuda faptului c sunt ventilai mecanic, vor ndeplini condiiile legale ale morii prin absena respiraiilor spontane de ndat ce ventilatorul este oprit. Practica n aceste situaii este urmtoarea: 1. Asigurai-v c toate conexiunile la monitorul ECG sunt intacte i corect conectate. (Aceasta ne asigur c absena activitii electrice cardiace nu este un artefact datorat conexiunii electrice defectuoase). 2. Urmai procedura obinuit pentru pronunarea morii. 3. NAINTE de a opri ventilatorul discutai situaia cu medicul specialist/primar de gard. 4. Dup ce ai ajuhs la o nelegere cu medicul specialist, oprii ventilatorul. Observai pacientul timp de 3 minute, cutnd s surprindei micri respiratorii spontane. 5. Documentai n foaia de observaie; de ex: Chemat s pronun moartea D-lui D. Pacientul nu rspunde la stimuii verbali sau tactili. Nu se aud zgomote cardiace i nu se palpeaz pulsul. Midriaz fix. Pacient ventilat mecanic.
316
PROBLEME VARIATE Ventilatorul deconectat la ora 20.30 dup ce am discutat cu Dr. A, medicul curant Nu se observ respiraii spon tane timp de 3 minute. Pacientul este pronunat mort la ora 20:33, 8 Ianuarie 1997*.
P acientul v e n tila t m ecanic cu fu n c ie c irc u la to rie prezent. Acest tip de pacient este ngrijit de obicei n STI. Pentru a diagnostica moartea cerebral se folosesc o serie de criterii cli nice i paradinice. Sarcina de a pronuna moartea unui pacient ventilat mecanic i discuia cu referire la eventuala prelevare de organe pentru transplant revine unei comisii medicale spedale i fa miliei bolnavului.
TULBUR R ILE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
pH-ul lichidului extracelular este meninut n jurul valorii de 7,4, (7,35-7,45) n ciuda producerii continue a peste 100 mmoli de ioni de hidrogen pe zi. Homeostazia este meninut prin mecanisme cu aciune de scurt durat (sisteme tampon) i prin mecanisme compensatorii cu durat lung de aciune (rinichi, plmni). Sistemele tampon sanguine includ bicarbo natul i fosfatul, precum i hemoglobina. Rinichiul este responsabil de eliminarea ionilor de hidrogen produi n timpul metabolismului. Este capabil s elimine H+ chiar i mpotriva unui gradient de concentraie 800:1. Capacitatea rinichiului de a excreta o urin alcalin este ns limitat. Cu toate c rinichii sunt responsabili de eliminarea H+, homeostazia H+ n ntregul organism presupune interventia plmnilor. Evaluarea echilibrului acido-bazic Const de fapt n evaluarea mecanismelor homeostatice renale i pulmonare i se bazeaz pe msurarea presiunii pariale a bioxidului de carbon (Pco,), a pH-ului, a concentraiei de bicarbonat (HCO,) n sngele arterial i a deficitului anionic. pH-ul sanguin indic n mod absolut dac pacientul se afl n acidoz sau alcaloz. Mecanismele compensatorii ce acioneaz pentru revenirea pH-ului sanguin la normal nceteaz ntotdeauna nainte de a se ajunge la normalitate, astfel c supra-compensarea nu are loc. Direcia perturbrii iniiale a pH-ului poate fi astfel recunoscut. Pco, msoar componenta respiratorie a tulburrii acidobazice. Din analiza echilibrului acido-bazic face parte i bicar bonatul standard. Acesta este concentraia de HCO, prezent n proba de snge la 37C i ia presiunea barometric normal dac Pco, ar fi normal (40mmHg). Este o msur a compo nentelor non-respiratorii sau metabolice ale dezechilibrului acido-bazic. O modificare a Pco, sau a bicarbonatului standard pot reprezenta evenimentul iniial al dezechilibrului acido-bazic sau pot reprezenta un mecanism secundar, compensator. Pentru a folosi aceste valori la evaluarea dezechilibrului acido-bazic putem folosi urmtoarea schem simplificat. Principalul sistem tampon al sngelui este sistemul bicarbo nat/acid carbonic, iar Pco, reflect concentraia acidului carbo nic. Plmnii determin Pco,, iar rinichii concentraia de bicar
320
ANEX
bonat Relaia dintre acestea i pH este urmtoarea:

ph.
^ Pco,
ACIDOZA METABOLIC pH < 7,35 (normal 7.35-7.45) Pco, normal sau sczut HCO, sczut Acidoza metabolic va determina producerea de ioni H+ ce vor fi tamponai de sistemul bicarbonat, ceea ce va duce la scderea concentraiei de HCO,.
u pH .E ai Pco,
Rspunsul acut va fi creterea frecvenei respiratorii cu scderea Pco., pH-ul avnd tendina de a se ntoarce la normal: i pH y J 4Pco,
Acidozele metabolice sunt mprite n varietile cu deficit anionic mic i deficit anionic mare. Deficitul anionic se cal culeaz prin formula: (Na + K) - (CI + HCO,) = 8-16 mmol/l Creterea acestor valori se datoreaz unui exces de acizi organici (de ex. lactat, corpi cetonici, uremie, etc). O valoare normal a deficitului de anioni putem avea n acidoza hipercloremic (pierderea de bicarbonat prin diaree, fistul enteral). Cauze Acidoza cu d e ficit anionic norm al Pierdere de HCO> diaree, ileus, fistul, drenaj biliar extern ileostoma cu debit mare acidoz tubular renal inhibitori de anhidraz carbonic Acidoza cu d e ficit anionic mare acidoza lactic (oc, hipotensiune, hipoxie, traum, biguanide)
ANEX
321
cetoacidoza (DZID, alcool, inaniie) insuficien renal (uremie) medicamente (aspirin, etilen glicol, alcool metilic, paratdehid) flux mare de tampon acetat n timpul dializei NPT
ALCALOZ METABOLIC
pH > 7,45 Pco, normal sau crescut HCO, crescut Alcaloza metabolic se caracterizeaz prin creterea iniial a concentraiei de HCO,:
t t p H . n j H C 0 .)
Mecanismul compensator este hipoventilaia, cu creterea Pco,, ceea ce face ca pH-ul s aib tendna de revenire la normal:
t PH . t T 'H C . '
TPCO,
Cauze Cu deplela volum ului extracelular l CI urinar sczut Pierderi Gl vrsturi drenaj Gl (aspiraie NG) diaree cu pierdere de clor (adenom vilos) Pierderi renale terapie cu diuretic post hipercapnie anioni ne-resorbabili penicilin carbenidlin ticarcilin sindromul Bartter Cu expansiunea volum ului extracelular i prezena CI urinar Exces de m ineralocorticoid Endogen hiperaldosteronism
322
ANEX
sindromul Cushing Exogen glucocorticoizi mineratocorticoizi carbenoxolona Ingestie de alcaline Realimentale dup* post ACIDOZA RESPIRATORIE pH < 7,35 Pco, crescut HCO, normal sau crescut O insuficient respiratorie acut (de ex. obstrucie mecanic bronhial) va determina creterea Pco, i deci scderea pH:
U H- T f g
Compensarea se realizeaz prin creterea HCO cu revenirea spre normal a pH-ului:
Dac insuficienta respiratorie este o problem cronic (ex. BPCO), rinichiul compenseaz hipercapnia excretnd H+ n urin i n acelai timp crescnd concentraia HCO, n snge. De notat c n cazul acidozei respiratorii acute addoza este sever (pH 7.05-7.10), dar concentraia HCO, este moderat crescut, pe cnd Tn cazul addozei respiratorii cronice addoza nu este sever, Tn schimb concentraia HCO, crete semnificativ. Cauze Depresie SNC medicamente (de ex. opiacee, anestezice, barbiturice) leziuni ale centrului respirator mixedem apnee de somn Afeciuni neuromuaculare medicamente (de ex. sucdnilcolina) afeciuni neuro-musculare (miastenie) hipokaliemie, hipofosfatemie neuropatii (scleroz lateral amiotrofic, poliomielita)
ANEX
323
Afeciuni respiratorii obstrucie acut a cii respiratorii (corp strin, laringospasm, stenoz traheal) afeciune sever parenchimatoas pulmonar (SDRA, pneumonii grave) revrsat pleural pneumotorax limitarea micrilor cutiei toracice (arsuri, obezitate) ALCALOZA RESPIRATORIE pH > 7.45
PCO, sczut
HCO, sczut Reducerea Pco, alveolar, ca urmare a hiperventilaiei, deter min scderea Pco, plasmatic i deci apariia alcalozei respira torii:
Rspunsul compensator este scderea HCO,:
Cauze condiii fiziologice (sarcina, altitudine mare) afeciuni SNC (anxietate, durere, febr, tumor, traum. AVC) medicamente (aspirina, nicotin, progesteron) afeciuni pulmonare (ICC, embolie pulmonar, astm, pneu monie, pneumotorax, pleurezie, boli restrictive) diverse (insuficien hepatic, hipertiroidism) ventilaie mecanic inadecvat
ANEX
D ER IVATE DE SN G E
Intervalul de timp n care o unitate de snge trebuie admi nistrat este de maximum 4 ore, i asta din cauza pericolului proliferrii bacteriene i a hemolizei eritrocitare. Din aceleai motive, dac administrarea este ntrerupt mai mult de 30 de minute, sngele trebuie aruncat. Masa e ritrocitar (MER) Volum: aproximativ 200-300 ml cu un hematocrit de aprox. 75% timp maxim de administrare: 4 ore. rata perfuziei: n funcie de starea bolnavului. administrare: perfuzor cu filtru pentru fiecare unitate de snge, sau perfuzor Tn Y" dac sngele trebuie reconstituit. indicaii: pierdere acut de snge; anemie cronic E ritroclte fr leucocite volum: aproximativ 300 ml (aprox. 95% leucocite eliminate prin filtrare) timp maxim de administrare: 4 ore. rata perfuziei: depinde de starea clinic a bolnavului administrare: perfuzor cu filtru (nu este necesar dac hematiile sunt splate) indicaii: reacii transfuzionale clinice severe, la pacienii cu anticorpi antileucodte. Pentru a reduce sensibilizarea la antigenele de histocompatibilitate la pacienii ce primesc transfuzii repetate. E ritroclte congelate volum: aproximativ 200 ml. timp maxim de administrare: 4 ore rata perfuziei: depinde de starea clinic a bolnavului. administrare: perfuzor cu filtru pentru fiecare unitate. indicaii: pstrarea grupelor rare de snge i autotransfuzie NOT: folosit doar Tn situaii speciale (cost ridicat). Plasm conservat volum: aproximativ 200 ml. timp maxim de administrare: 4 ore rata perfuziei: Tn funcie de starea clinic a bolnavului. administrare: perfuzor pentru fiecare unitate de snge. indicaii: deficite stabile de factori ai coagulrii. Contracararea anticoagulrii (warfarina) NOT: depozit ce poate fi folosit imediat.
ANEX
325
Plasm proaspta congelata volum: aproximativ 200 ml timp maxim de administrare: 4 ore rata transfuziei: depinde de condiia clinic a pacientului administrare: perfuzor obinuit indicaii: Corectarea deficitelor multiple ale factorilor coa gulrii la pacienii cu insuficient hepatic sau cu supradozare de cumarin. NOT: lsai la dezgheat aproximativ 20-30 minute Mas trom bocltar (donort m ultipli) volum; aproximativ 50 ml (6 x 10" trombocite) rata transfuziei: ct de repede posibil administrare: perfuzor de snge Indicaii: prevenirea i tratamentul trombocitopeniei sau . trombocitopatiei. NOT: acest derivat de snge nu este imediat la ndemn. Comanda obinuit este de 6-8 uniti. Mas trom bocltar (donor unic) volum: 200-300 ml (200 pn la 400 x 10 trombocite) timp maxim de administrare: max. 30 min. administrare: nu administrai printr-un perfuzor prin care s-a administrat deja snge. Indicaii: pacieni ce nu rspund la trombocitele donori mul tipli. Recipienti poteniali de mduv osoas pentru a limi ta expunerea la antigene. Concentrat leucocitar (donor unic) volum: 200-300 ml (10-20 x 10* granulocite) timp maxim de administrare: n decurs de 2-4h administrare: - folosii o trus de transfuzie obinuita - administrai nainte 100 mg hidrocortizon hemisuccinat IV i clorfeniramina 10 mg IV pentru a reduce intensitatea reaciilor secundare indicaii: administrat doar dac sunt ndeplinite urmtoarele criterii: (1) neutropenie < 500 x 10*/l granulocite, (2) febr ce nu rspunde la administrarea unui antibiotic adecvat timp de 24-48 de ore, (3) o ans rezonabil de supravieuire. Factor V ili crioprecipltat volum: 5-10 ml (aproximativ 100 uniti de factor VIII i 250 mg fibrinogen pe unitate de crioprecipitat). rata perfuziei: ct de rapid posibil (10-15 minute)
326
ANEX
administrare: perfuzor de snge indicaii: hemofilie A, boala Von Willebrand, defldt dobn dit de factor VIII, nlocuire de fibrinogen, de ex. CID. NOT: doza depinde de greutatea pacientului i nivelul dorit de factor VIII C oncentrat factor VIII produs de plasm fracionat, liofilizat activitatea specific i condiiile de depozitare sunt spedficate pe ambalaj trebuie reconstituit nainte de utilizare indicaii: deficit moderat-sever de factor VIII i tftru sczut de inhibitori de factor VIII NOT: nu se folosete n boala von Willebrand. Consultai-v cu medicul hematolog nainte de administrare. Complex de fa cto r IX produs de plasm fracionat i liofilizat ce conine pe lng factorul IX i factorii II, X i VII. coninutul de factor IX i condiiile de depozitare sunt indi cate pe ambalaj trebuie reconstituit nainte de utilizare indicaii: deficitul de factor IX. Consultai-v cu medicul hematolog. Album in seric norm al (um ani) concentraie de 20% tn flacoane de 100 ml i de 5% n fla coane de 250 ml i 500 ml. coninutul de sodiu este aproximativ 145 mEq/L. indicaii: hipoproteinemie cu edeme periferice (administrai 20%). Depleie volemic (administrai 5%). Nu este indicat la pacientul hipoproteinemie asimptomatic. Im unoglobullna seric soluie apoas de gama globulin n flacoane de 5ml. pentru injecii IM. indicaii: prevenirea infeciilor Im unoglobullna Rh D flacoane de 120 - 300 mcg. pentru injecii IM. indicaii: previne dezvoltarea anticorpilor mpotriva oritrodtelor Rh D pozitive introduse n drculaia unui padent Rh D negativ (prevenirea bolii hemolitice la nou-nscui). Im unoglobullna Hepatita B . gama globufin specific hiperimun, n flacoane de 1 sau 5 ml. pentru injecii IM
Interpretarea EC G
Frecven nmulii numrul complexelor QRS dintr-o perioad de 6 secunde (30 de ptrate mari) cu 10 bti pe minut. (Fig. A-1) normal = 60-100 bt/min. tahicardie * > 100 bt/min. bradicardie = < 60 bt/min.
Fig. A-1 Citirea ECG. Frecventa
328 RITM
ANEX
Ritm ul este regulat? Exist o und P ce precede fiecare com plex QRS? Exist un com plex QRS ce nsoete fiecare und P? 1. Da = ritm sinusal 2. Fr unde P i cu ritm neregulat = fibrilaie atrial 3. Fr unde P i cu ritm regulat = ritm jonctional. Unda P poate aprea chiar nainte de complexul QRS (interval PR scurt) sau se poate suprapune complexului QRS. AXUL Vezi figura A-2.
CONFIGURAIA UNDEI P Unda P normal. Cutai n toate derivaiile, (vezi Fig. A-3a) H ipertrofie atrial stng (vezi Fig. A-3b) durata: 120 msec (trei ptrele mici n D li) Adesea bifid = P mitral" (D II i V, - V,\ amplitudine: unda P terminal negativ pe derivaia V, > 1 mm deflexie i > 40 msec (un ptrat mic). H ipertrofie atrial dreapt (vezi Fig. A-3c) amplitudine: 2,5 mm pe derivaiile II, III sau aVF (adic unde P nalte, ascuite, ale P-ului pulmonar"); 1.5 mm pen-
ANEX
329
Va b
A
c
Flg. A-3 Citirea ECG. Configuraia undei P n derivaia II. a = und P nor mal b * hipertrofie atrial stng c hipertrofie atrial dreapt tru deflexia iniial pozitiv a undei P pe derivaiile V, sau V,. CONFIGURAIA COMPLEXULUI QRS H ipertrofie ventricular stng 1. Voltaj QRS crescut (amplitudinea unciei S n V, sau V, plus amplitudinea undei R n V, sau V, > 35 mm sau R n aVL mai mare sau egai cu 11 mm). 2. Deviaie axial stng. 3. Subdenivelarea segmentului ST i unda T negativ n derivaiile V,-V,. H ipertrofie ventricular dreapt 1. Amplitudinea undei R>amplitudinea undei S n V, 2. Deviaie axial dreapt (> + 90). 3. Subdenivelarea segmentului ST i unda T negativ n derivaiile V,-V,. ANOMAUI DE CONDUCERE Bloc gradul I interval PR > 0,20 sec (> sau egal cu un ptrat mare) Bloc gradul li Absena ocazional a QRS i T dup un P sinusal. 1. Mobitz Tip I (Wenckebach): prelungirea progresiv a intervalului PR naintea unui complex QRS absent, (vezi Fig. 2.2-22) 2. Mobitz Tip II: unele unde P nu sunt urmate de complexe QRS; gradul blocului poate fi cuantificat de ex.: 2:1, 3:1. (vezi Fig. 2.2-23) Bloc de gradul III Undele P i complexele QRS sunt complet independente unele de celelalte (vezi Fig. 2.2-24). Hemibloc anterior stngDeviaie axial stnga, Q n I i aVL; o und R mic n III, n
330
ANEX
absenta unei hipertrofii ventriculare stngi. Hemibloc posterior sting Deviaie axlal dreapta, o und R m ici tn I i o u n d i Q m ici Tn III, n absenta hipertroflei ventriculare drepte. Bloc complet de ramuri drept Vezi fig. A-4A. Bloc complet de ramuri stng Vezi Fig. A-4B.
V, a
V. b
V,
V,
Rg. A-4 Citirea ECG. Configurarea complexului QRS. a bloc complet de ramur dreapt b bloc complet de ramur stng
Pre-excltaie ventriculari 1. Interval PR < 0,11 sec cu complex QRS lrgit (> 0,12 sec.) d ato rii undei delta - sindrom WPW. 2. Interval PR < 0,11 sec. cu un complex QRS normal = sin dromul Lown-Ganong-Levine. Caracteristicile IMA
Tipul de inlarct Inferior * a . i | n nreropoaronor M odM ciri ECO (unde 0 . m odfficiri ST sl aubdenivelarea T I
Q In II. NI i aVF O In II. H l.a V F iV , R > S l unda T pozM vi tn V, Anteroseptsl V, la V, Anttroiaterml spre pote rotate ral V, la V^ Q In 1. sVL i V,
Posterior R > S In V T pozWv i Q In V ,
O u n d i Q sem nificativi e tle > 4 0 m s e c , ssu > 1/3 dki Iniljm ea Q R S . ModMcMe segmentului S T sau undei T In sb n unei unds Q eemnWca#we poale reprezenta un M rci jw n u n d i CT.
Protocoale pentru resuscitare
Algoritm terapeutic pentru fib rila ia ventricular (FV) i tahicardia ventricular (ThV) fr puls. (Fig. A-5) Pulsul i rit mul trebuie controlate dup fiecare oc electric. Dac FV recidi veaz dup conversie temporar, trebuie folosit nivelul de energie eficient anterior pentru defibrilare. Dac intubaia poate fi realizat simultan cu celelalte manevre, pacientul trebuie intubat ct de repede posibil; cu toate acestea, defibrilarea l administrarea de adrenalin sunt mai importante iniial dac pacientul poate fi ventilat fr intubaie. Adrenalina (n doza indi cat) trebuie administrat la Fiecare 5 minute. O alternativ acceptabil la bretilium tosilat 5 mg/kg sau 10 mg/kg este lidocaina 0,5 mg/kg la fiecare 8 minute pn la o doz total de 3 mg/kg. Dac se administreaz bicarbonat de sodiu, se poate folosi o doz de 1mg/kg urmat de 0,5 mg/kg la fiecare 10 minute.
Algoritm terapeutic pentru tahicardie ventricular (ThV) persistent cu puls prezent. (Fig. A-6 ) Braul instabil al algo ritmului trebuie urmat pentru pacienii stabili ce devin instabili. Trebuie luat n considerare sedarea naintea cardioversiei la toi pacienii. Pentru pacienii ce sunt instabili hemodinamic, cardioversia nesincronizat este indicat pentru a evita ntrzierea asociat cu sincronizarea. O lovitur precordiai poate fi folosit naintea cardioversiei la pacienii stabili hemodinamic.
Algoritm terapeutic pentru aslstol.(Fig. A-7). Se reco mand intubaia precoce, dac poate fi realizat simultan cu celelalte manevre; cu toate acestea, manevrele de resuscitare i adrenalina sunt mult mai importante n faza iniial dac pacientul poate fi ventilat fr intubaie. Adrenalina trebuie administrat la fiecare 5 minute. Poate fi folosit calea endotraheal. Valoarea bicarbonatului de sodiu nu este demonstrat, iar folosirea sa de rutin nu este recomandat. Dac totui se administreaz bicarbonat, doza va fi de 1mEq/kg urmat de 0,5 mEq/kg la Fiecare 5 minute.
332
Stop CR cu martori Controlai puteul - fr puls
ANEX
Stop CR fr martori Controlai pulsul - fr puls
Lovitur ixecordial Controlai pdul - fr pite Resuscitare CP pn ^ sosirea defibrilatorului Controlai pe monitor ritmul -dac FV sau ThV Defibrilare 200 Joule
f--------------
t t Defibrilare cu maxim 360 Joiie

Defibrtare 200 Joule Dac nu este puls: 10 secvtne de ventilatie/RCR >1/5 Obinei o rate venoas Adrenalin 1:10000,^,5 -1,0 mg IV bolus Intubai dac este posibil Defibrilai cu nraxim 360 Joule
Defibrtare cu maxim 360 Joule
(Considerai^cartxratui)
Defibrilai cu maxim 360 Joule
Defibrilai cu maxim 360 Joule Repetai idocaina sau bretMum F,fl' A' 5 Defibrilai cu maxim 360 Joule
ANEX
Fr puls Tratai a FV Puls prezent
333
Stabil
Instabil
2
4
t
Acces IV
Lidocaina 1 mg/kg Lidocain 0,5 mgfcg la 8 pn la rezolvarea TbV sau pn la 3 mgfog Procainamk 20 mg/min pn la rezolvarea ThV sau pn la 1000 mg Cardioversie ca la padentul instabil Fig. A-6
Acces IV Cardioversie 50 Joule Cardioversie 100 Joule Cardioversie 200 Joule Cardioversie 360 Joule Dac reddweaz, adugai lidocain l efectuai cSn nou cardioversie pornind de la nivelul anterior eficient; administrai apoi procainamid sau bretilium
t
t t
Dac ritmul este neclar, fi exist posMitatea fibrilaiei ventriculare, defibrilati ca pentru fibrilaie ventriaiar. Dac este prezent asistda:
t
Continuai manevrele de resuscitare
t
Obinei acces IV Adrenalin, 1:10000,0.5-1.0 mg IV bolus Intubai dac este posibil Atropin 1,0 mg IV bolus (repetai la 5 minute) (considerai bicarbonatul)
t
t
Fig. A-7
t
Considerai pacemaker
334
ANEX
Algoritm terapeutic pentru disociere electromecanici. (Fig.A-8 ) Se recomand intubarea precoce, dac se poate rea liza simultan cu realizarea altor manevre; cu toate acestea, adrenalina este mult mai important iniial dac pacientul poate fi ventilat fr intubare. Adrenalina trebuie administrat la fiecare 5 minute. Nu s-a dovedit eficienta bicarbonatului de sodiu, i administrarea sa de rutin nu este indicat. Dac totui se administreaz, este necesar o doz de 1 mEq/kg la fiecare 10 minute.
Continuai resuscitarea: 10 secvena ventilaia'RCR >16 Obinei o cale venoas Intubap daci este posibil Adrenalin 1:10000 0,5-1 mg In bolus Luai In considerare urmtoarele diagnostice -hlpovoiemie tamponada cardiac - pneumotoraxul compresiv
- mpckermie
t . ----- A----------I -
- acidoza
-embolia pulmonar -intoxicaii medicamentoase
Avei tn vedere: -ageni inotrop pozitivi -calciu -bicarbonat
Rg.A-6 Algoritmul terapeutic pentru tahicardia paroxistici tupraventriculari (TPSV). (Fig.A-9) Dac TPSV recidiveaz dup o cardioversie eficient, cardioversie electric nu este recomandat. Poate fi folosit seda rea dac timpul o permite.
Algoritmul terapeutic al bradicardiei. (Fig.A-10) O simpl lovitur tn piept sau tuea pot stimula activitatea cardiac elec tric i pot mbunti debitul cardiac; aceste manevre pot fi ncercate iniial. Folosirea izoproterenolului sau a unui pace maker extern reprezint o msur temporizatoare la pacienii ce nu rspund la administrarea de atropin.
ANEX
Instabil
Cardovarsie sincroni (75-100 Joules) Cardbversie sincron (200 Joules)
335
Stab
Manevra vagale | Verapaml 5 mg FV
t
t
t
Cardbversie sincroni {360 JoOes)
Verapami 10 mg IV (In 15-20 mim)
t
Corectarea Uburirikx ca au
oeterminai apania suronnei
-1 _ A _ . [ . .1 . , , J i i | , -
----
Terapie larroooiogic+canJioversie
Cantoverse, dgitaiice, beta-blocante, am ine

presoare, paoe-maker, dup nevoie
Dac M realizeaz conversia, dar TPSV recidiveaz, cardioversia electric NU este indcat. ederea trebuie totosit dac timpul o permite. TP S V . Acest algoritm a fost realizat pentru a asista la tratarea paden|ilor cu TP S V susinut. Un* pacieni necesit tratament care nu este trecut atd. Acest algoritm nu contraindic posibilitatea IlexIUIttN.
HfrA-8 Algoritmul terapeutic al extrasistolelor ventriculare: te rapia supresiv acut. (Fig. A-11) Dac extrasistolele persist n duda corectrii cauzelor tratabile, poate fi necesar adminis trarea unui antiaritmic precum lidocain, procainamid, sau bretilium.
336
ANEX
Brahicartfie (<60 bt/min.)
Mecanism
Sinusal sau joncionala
BlocAVgr.ll Tip I
Bloc AV gr. II
^
Tip II
Bloc AV
<f. I
Semne sau simptome
Semne sau simptome
l_ T
I
f
Nu
hf
Da Atropin 0,5 -1,0 mg
Nu
Observai
pacemaker transvenos
Persist semne i simptome
Nu
r
f
Ptr. gr. II tip I, sinusal sau joncional
Da
Ptr. gr. II tip II sau gr. III
Repetai atropin 0,5 -1,0 mg
Pacemaker transvenos
Observai
Persist semne i simptome
f
Da
t
Pacemaker extern sau Isoproterenol 2-10 microg/min.
*AV*atrio-verttricular
F ig.A -10
Pacemaker transvenos
ANEX
337
Evaluai nevoia
suprestve acute
Lidocain, 1 mg/kg
Dac nu dispare, repetai Lidocain 0,5 mgfcg la fiecare 2-5 minute pn la dispariie sau pn la doza maxim de 3 mg/fcg
- exdudei cauzele tratabile - considerai potasemia - considerai nivelul de digital
- considera bradicardw - considerai medicarpente
Dac nu dispare, Procainamida 20 mg/min pn la dispariie sau pn la doza maxim de 1000 mg/kg
Dac nu dspare, i nu este contraindicat: bretilium 5-10 mg/kg tn decurs de 6-10 minute
Dac nu dispare, considerai pacemaker

Dup rezolvarea extrasistolelor, meninei cu: - dup lidocain 1mg/kg... perfuzie cu lidocain 2mg/min - dup Idocain 1-2 mg/kg ... perfuzie cu lidocain 3mg/min - dup idocain 2-3 mg/kg ... perfuzie cu lidocain 4mg/kg - dup procainamid ... perfuzie cu procainamid 1-4 mg/min - dup bretWum ... perfuzie cu bcetilium 2mg/min.
Fig.A-11
338
ANEX
Fig. A-12 Coloraia Gram a sputei

Fig. A-13 Radiografie toracici postaro-antarioari
1. Clavicule 2. Trahee 3. Bronia principal dreapt 4. Bronia principal stng
5. Butonul aorte
6. Vena cav superioar 7. Artera pulmonar dreapt 8. Artera pulmonar stng 9. Atriul stng 10. Atriul drept 11. Ventriculul stng 12. Aorta 13. Unghiurile costofrenice 14. Bula de gaz gastric
1. Trahee
2. Bronia principal stng 3. Artera pulmonar dreapt 4. Artera pulmonari stng 5. Arcul aodc
6. Manubriul stemal 7. Stern 8. Umbra snului 9. Spaiul retrostemal 1 0. Spatki retrocardiac 1 1 Atriul stng 12. Ventriculul drept 13. Ventriculul stng 14. Vena cav Inferioar 15. BUa de gaz gastric 16. Hemidlafragmul stng 1 7. HemkJaJragmii drept 18. Unghiii costofrenic 1 9. Umbrele scapulare
ANEX
339
GHID EMPIRIC DE DOZARE A AMINOGLICOZIDELOR PENTRU GENTAMICIN l TOBRAMICIN

Doza de IncArcare: 2.0 - 2,5 mg/kg * Doza de ntreinere: 1,5 mg/kg la un interval de dozare, dup cum este ar tat mai jos. Ctearence creatinin (CICr) estimat >1,25 0,8-1.25 0,7-0,8 0.6-0.7 0,4-0.6 0,3-0.4 0,25-0,3 0,2-0.25 <0,2 Interval de dozare la 8h la 12h la 16h la 18h ta24h la 30h la 36h la 48h o doz
CALCULAREA CICr <>/ * (1 4 0 -vrsta am) x 1,5 , .... . .. --------------------- r ------- (x0,85 la femei) CICr (m l/sec) = 5 Creatimna seric (micromol /I) CALCULAREA GRADIENTULUI DE OXIGEN ALVEOLO-ARTERIAL P(A-a)0, Gradientul de oxigen alveolo-capilar poate fi calculat cu uurin din rezultatele GSA. Este folositor pentru a confirma prezena unui unt. P(A-a)o, = PAo,-Pao2 PAo, = tensiunea alveolar a oxigenului calculat aa cum se arat In continuare. Pao, = tensiunea arterial a oxigenului calculat din determinrile GSA. PAo, poate fi calculat cu ajutorul formulei urmtoare: PAo, = (PB-PH.O) - Paco/R PB = presiunea barometric (760 mmHg la nivelul mrii) PH,0= 47 mmHg F|0,= fraciunea de O, din gazul inspirat Paco, = tensiunea arterial a CO, calculat din deter minrile GSA R= indicele respirator (0,8) PfA-aJo, normal este de 12 mmHg la adultul tnr i de aproximativ 20 mmHg la vrsta de 70 ani. n insuficiena respiratorie pur, P(A-a)o, va fi ntre 12-20 mmHg; n insuficiena de oxigenare va crete.
D O ZE S TA N D A R D DE A N TIB IO TIC E P EN TR U PACIENII C U FU N C IE R EN A LA N O R M ALA A. Amikacin B. Comenta/ii speciala, lund n considerare dozele folosite Pentru infecii cu bacili Grezisteni la gentamicin i toDramicina Infecii aerobe cu Ps. aeruginosa a. Pentru bacterii rezistente la antibiotice mai ieftine b. Meningita cu bacili Grezistoni la ampicllin Ca agent unic n infecii mixte, Inclusiv cu B. fragilis Pentru P. aeruginosa dac aminoglicozidele sunt contraindicate a. Infecfii pulmonare mixte la pacienii alergici la penicilin b. Haemophilus Inlluenzae rezistent la ampicilina Cloramfenlcol Clindamlclna Cloxacilina/ Meticilina 2-6 0.6-2,4 2-12 0.5 la 6h a. 0.6 la 8h b. 0.3 la 6h 1 la 6h Rareori indicat (risc de anemie aplastic 1/25.000) a. B fragilis b. alte bacterii sensibile Eficient pentru Staph. aureus (sensibil la penicilin), ns penicilina este medicamentul de electie medicament IV de electie pentru Legionella Pentru tratamentul iniial al Infeciilor grave cu bacili GAbsorbie bun digestiv Medicamentul de elecie pentru colita pseudomembranoas cu Clostridium Difficile (milioane uniti) a. pentru bacterii sensibile rezistente la antibiotice mai ieftine b. Cu un aminoglicozid la pacienjii leucopenici, cu Ps. aeruginosa Mai mult dect gentamicina numai pentru Ps aeruginosa Pentru stafilococci meticilino-rezistenti
15 mg/kg
7.5 mg/kg la 12h 1 Ia6h 1 la 8h a. 1 la 8h b. 2 la 4h
Ampicilina Cefazolin Cefotaxlm
2-12 3-6 3-12
Cefoxltin Cefta zidim
3-8 (12) 3-8
1 la 6h 1 la 8h
Cefuroxlm
2,25-4,5
0,75 la 8h
Erltromlclna Oentamicina Metronidazol
1-4 3-5 mg/kg 1-2
0.5 la 6h 1.5 mg/kg la 8h 0,5 mg/kg la 8h
Penicilina Piperacillna
2-20 a. 6-12 b. 8-18
1 la 6h a. 1.5 la 4h b. 2.0 la 4h
Tetraciclin Tobramicina Vancomicina
1.5 3-5 mg/kg 1-2
0.5 la 6h 1,5 mg/kg la 8h 1 la 12h
A. Doze (limite) g/zi IV/IM (dac nu este altfel specificat) B. Doza standard g/interval ntre doze IV/IM (dac nu este specificat altfel)
D O ZELE A N TIB IO TIC E LO R N TR A TA M E N TU L IN FECIILO R M O D E R A TE l SEV ER E P EN TR U PACIENII C U DIFER ITE O R A D E D E A F E C T A R E A LE FU N C IE I R EN A LE Ritm de administrare n ore n funcie de CICr (ml/*) Doza 0.8 08-0,4 0.4 5-10 mg/kg 1-2 gm 1-2 gm 1-2 gm 1-2 gm 1-2 gm 0,75-1,5 gm 0,6 gm 0,25-1 gm 8 6 8 64 6 8 8 8 4-8 12 6-12 12 6-8 8-12 12 8-12 B 4-6 24 12-16 12-24 12 12-24 12 12-24 8 4-6 Doza suplimentar pentru dializ nu da da da da da da nu nu
Antibiotic Acyclovir Ampicilina Cefazolin Cefotaxim Cefoxltln Ceftazidlm Cefuroxim Clindamlcln Cloxacilln Qentamlcin Metronidazol Piperacilin Tobramycin Vancomlcin
0.5 gm 2-4 gm
8 4-6
8-12 6-12
12 12
da da
1 gm
12
*Vezi Anexa - tabelul cu dozele pentru Gentamicini i Tobramicin, n funcie de Clearance-ul la creatinin.
O H ID D E S E N S IB IL IT A T E A G E R M E N IL O R L A A N T IB IO T IC E M E D IC A M E N T E S t.P n S tN . S A (p -s ) A m ik a c in A m p ic ilin a C e fa z o lin C e f o t a x ir n e C e fo x itin C e f t a z id im e C e fu r o x im e C lo r a m fe n ic o l C lin d a m ic in C lo x a c llin / M e tic iiin C o - tr im o x a z o l E r itr o m ic in i G e n ta m lc in M e tr o n ld a z o l P e n ic ilin P ip e r a c ilin i T e t r a c ic lin T o b r a m lc in V a n c o m ic in + + + /+ ? + + + + + + + + / + /+ */+ f + /+ + f + + ? + ? + /+ ? + ? ? + ? + /+ + /? + + /SA (p -r) ? ? + ? + +
-
AEROBI HI S tF HI (R A ) + + + + + + + + + / + . + EC K PA A li C fr + + /+ / /+ / + /+ -
ANAEROBI (1 ) (2 )
+ + ? + + +
+ + +
+ + -
StPn = Streptococcus Pneumoniae S t Streptococci N = Neisseria SA (p-r) m Staphykwoccua Aureus (rezistent penicilin) SA(p-s) 3 Staphylococcus Aureus (sensibil penicilin) HI = Haemophilus Influenzae HI(RA) = Haemophilus Influenzae (rezistent ampicilina) S tF m Streptococcus Fecalis EC - E.Coli K = IQebsiella PA * Pseudomonas Aeruginosa Ctr = Coltlorm) (1) = lnfec|ii deasupra dialragmului.anaorobi exclusiv Bacillus fragilis (2) - Infecii sub diafragm inclusiv B. fragilis
+ /+ -
+ + de elecie + eficient - neeficient +/- depinde de sensibilitate ? eficacitate clinic nedovedit * = trimetroprim i sulfametoxazol
G H ID DE TER AP IE M ED IC A M EN TO A S P EN TR U R ES U S C ITA R E A C ARD IO P ULM ON AR A A DU LILO R Medicament Indicaii Doz Ritm la fiecare 5' sau la nevoie; perfuzie 0,01-0,3 perfuzie continu Oilufie 1 mg tn 10 ml din soluia 1:10000 Comentarii Vasopresor. Nu ntrziai administrarea. Nu amestecai cu bicarbonat. Injectarea intracardiac este o msur in extremii. Se poale folosi administrarea n perfuzie. Urmri)) TA sistolic fi diastolic. Dozele da 7-10 microg/kg/min. au afect predominant inofrop. Dcnwls > 10 microgm/kg/min. au afect vaaoconstricfc*. Pot scdea Ouai sanguin renal i mezenteric la doze mari sau pot produc Putei ncepe tratamentul cu 5 mg (bolus IV sau ET). Monitorizai TA. AV, debitul urinar i perfuzia tisular. Evitai extravazarea substanei. Sub control T A Monitorizai debitul urinar i perfuzia tisular. (Tratai extravazarea cu 5-10 mg lentolamin mesilat n 10-15 ml 0.9 % Na CI infiltrat prin injectare). Putei administra ET. Poate determina
M EDIC AM EN TE P EN TR U C R E TE R E A T A SI DC Adrenalina oc anafilactic, asistola, FV, 0,5-1,0 ml IV E T bradicardie cu hlpotensiune sau 1-4 microg/min IV; controlafi TA Dopamina hipotensiune iniial 5 mcg pe kg i min crescnd treptat max 10 mcg/kg doza iniial S mg IV. E T sub control TA 0.1 -0.2 mg/min. IV sub control TA; diluat
250 mg dopamin n 250 ml GS/SF
Metaraminol
hipotensiune
perfuzie continu; ncepei cu 5 perfuzie continu; ncepei cu 1-2 microg pe minut perfuzie continu; ncepei cu 5 microg m/min. la fiecare controlai T A
Noradrenalina
hipotensiune i rezisten periferic total sczut
E T: 5 mg n 5-10 ml. Perfuzie IV 100 mg tn 250 ml G5 4mg (baza) n 250 ml GS
Metoxamina
hipotensiune
doza iniial: 3-5 mg IV bolus controlafi TA 0.1-0,5 mg IV;
40 mg/250 ml G5
Fenilefrina
hipotensiune
10 mg/250 ml G5
Injectare IV lent. Considerai administrarea in
ai -4 1II - - BTOurcafiwni
Indicaii
Doz 2,V IO microgAg i pe minut IV
Ritm perfuzie continui
Diluie 250 mg/250 ml 05
Comentarii Folosit pentru mbuntirea debitului cardiac. Poate crete AV. Monitorizai TA, AV, perfuzia tisular. Doza maxim total eete de 2 mg. Dozele mal mici de 0,5 mg pot determina bradicardie. Poate crete ntinderea zonei de infarct
AG EN I INO TR OPI-PO Zm VI Dobutamina agent inotrop (f ir i vaaooonstricie) oc cardiogen
M EDIC AM EN TE P EN TRU C O N T R O L U L RITMULUI l FR ECVENEI CA R D IA CE Atropin - bradicardie simptomatici 0,5-1,0 mg IV la fiecare 5 nediluat tratament temporar al sau E T minute (1 mg/siringa blocurilor cardiace de 10 ml) simptomabce da grad H i HI - ritm idloventrtcular lent aslstol perfuzie laoproterenol 0,5 microg IV, 1 mg/250 ml 05 bradicardie importnd cu oontinui control AV rsunet hemodinamic. ca nu rispunde la atroplni 0,5-10 microg pe minut (nu este stop cardiac) doza ini(iali de perfuzie bolus IV sau E T Udocaina artimie ventriculari; profilactic n IMA; dup 1 mg/kg i apoi oontinui (2-4 nediluat; perfuzie mg/mtn.) sa conversia eficieni a FV; 0,5 mg/kg p i n i 1g/250 ml G5 substana da lecie pentru la 3 mg/kg IV, E T poate repeta ESV, ThV, FV bolus-ul doza ncrcare 1 a/250 ml !n 05 perfuzie Procainamida aritmii ventriculara In continui (1-4 special poet-IMA; tahicardii da 1,0-1,25 gm mg/min.) perfuzatin atriale 1-1,5 h sau 50 mg IV la 5 mtn.
Putefi ncepe administrarea ou dom mici (0.2-0.5 mg) W; aJiiaioSî apoi prin perfuzie K/. Evtei creti rea frecventei cardiaca in special la IMA. Vaaodilataie cu scderea TA. Aiertal echipa pacamakar Administrai n bolus IV n decurs de 2-3 minute. Pom Ii perfuzia c in d aste posibil. Ajustarea perfuziei de ntreinere se face Tn funcie de virat, greutate, funcia cardiaci i hepatici. In timpul administrrii dozei de ncrcare se poate produce depresia cardiac. Perfuzia da ncrcare nu trebuie s depeasc rata de 20 mg/min. Monitorizai T A la fiecare 2-3 min. att timp c it se administreaz doza de tncircare (1-1.25 g). Perfuzia da ntreinere sa va reduce In cazul insuficientei renale. Monitorizai E CO (QRS i intervalul Q T).
Medicament Bretilkim
Indicaii FV, ThV rezistente (la lidocaini. defibrilare. procalnamidi)
Doz doza inifiali: 5-10 mg/kg IV repeta|i p i n i la 30 mg/kg doza inifiaii de 5 mg (0,0750.15 mg/kg) intravenos, doza utterioari: 10 mg maximi iniial; (F 1 O 2 100%) doza iniial 1 mEq/kg IV dozele ulterioara cresc cu 1/2 dorura de Ca 10 % 2 ml IV bolus lent
Ritm bolus la 15-30'; perfuzie 1-2 mg/min. ntre primul i al doilea bolus > / - 10 min.
Diluie nediluat pentru aritmii grave; perfuzie: 1 g/250 ml nediluat
Comentarii Monitorizai apariia efectului bifazic; Faza I: rspuns hipertensiv tranzitor i nrutirea aritmiei; Faza II: efect antiaritmic, hipotensiune. Grea l vrsturi. Evitai administrarea la pacienii cu presiune intracranian crescut. Poate produoe hipotensiune, bradicardie sinusal i bloc atrio-ventricular. Administrai cu precauie la pacienii ce primesc propranoloi IV sau care primesc doze mari de beta-blocante. Poate nruti insuficienta cardiac.
VerapamH
tahiaritmii supraventriculare d a ci masajul carottdian a foet ineficient
INDICAII VARIATE hipoxamie; toate stopurile Oxigen cardiace i respiratorii Bicarbonat de acidozi metabolici sodiu documentat Administrai dup ce defibrflarea, resuscitarea, intubarea, adrenalina au euat numai In cazul hiperK Calciu grave, hipocalcemiei naintea stopului cardiac, supradozare blocante de Ca
continuu conform cu G S A sau la 10-15' nediluat 44.6 mEq sau 50 mEq In 50 ml
lolosire limitat
nediluat
Este de important vital s mbuntim oxigenarea esuturilor. Bolnavul trebuie ventilat eficient Poate determina hiperosmolaritate, hipematremie i poate afecta refacerea SNC. Inactiveaz catecolaminele. Administrai cu ajutorul unui robinet cu 3 ci. Nu amestecai cu alte medicamente. Nu este dovedit eficacitatea sa n tratarea asistoliei. Evitai administrarea la pacienii digitalizai. Administrai lent (n decurs de cel puin 2 minute IV). Bolus IV cu monitorizare ECG.
Aceste doza i indicaii trebuia corelate cu o gndir clinici prudeni i independeni Se mai pot dovedi folositoare i morfina, agenii beta-btocani, amrinona, nitroglicerina i nitroprusiatul da sodiu. E T endotraheal
INDEX
Abces cerebral, 117 durere abdominala i, 141,148 febra i, 2481 intra-abdominal, 141,148 retrofartngian, 2481 Abdomen, examinare 142 durere abdominala. Vezi Durerea abdominala tn evaluarea status-ului volemic 225.226 sectoarele a 136-137 Abdominal, durere, 135-149 abces, din 141,148 boala ulceroasa, din 148 caracteristici 139-140 date din foaia de observaie 141 evaluare iniiala a, 136-137 evaluare la patul bolnavului 138149 examen obiectiv 142-143 febra, asociata cu 248-249t gastroenterit, din 149 hemoragie digestiv cu, 155 indicat 135 Iradiat 139,140 ntrebri adresate asistentei 135 litiaza renal, din 149 ollgurie cu, 161 pancreatita, din 147,148 pielonefrita, din 149 risc vital major, 137-138 semna vitale tn, 138 simptome asociate cu, 140-141 suprapubian 293 Soc cu, 144-147 teste de laborator 147 Accident vascular cerebral, sincopa i, 94, 95-96, 97 Acetamlnofen (Paracetamol), 3051 tn cefaleea detecminat de nitro glicerin. 78 Acetilsallcillc, acid 30, 305t contraindicaii, 88, 120 Acid etaclnic (Edecrin) In insuficienta cardiac, 78 In oligurie, 167 Acido-bazic, echilibru dezechilibru, 319-323 embolie pulmonar i, 81 hipotensiune i, 68 oligurie l, 165-167 P VJ i, 42 Acidoza metabolica, 165-167. 319 ngrijiri i tratament, 167 oliguria l. 165-167 terapia medicamentoas de resuscitare In, 345 respiratorie, 89, 322-323 Aderente postoperatorii, 141 Adrenalina, 89 in anafilaxie. 68, 195, 253 tn resuscitare cardio-nespiraterie, 343 tn stopul cardiac, 331-337 Albumin, administrat intravenos, 231, 232, 234t, 326 concentraia de calciu i. 202 Albuterol (beta agonist) tn hiperkaliemie, 210 Alcaloza metabolica, 321-322 respiratorie, 323 Alcool, abuzul de, cefaleea i, 118 durerea abdominal i, 141 pneumonia i, 64 starea confuzional i, 102, 108 Alergii alimentare, 191, 254 Alveolo-arterial, gradient de oxigen P (A -a )0 339 Amfetamina, abuz hipertensiune i, 54 ngrijire i tratament, 61 Amikacin, dozarea, 341 sensibilitatea la, 342 Aminocaproic, acid, 185 Aminofilina, 87 Aminoglicozide. Vezi i la aminogiicozide specifice, monitorizarea dozelor, 84, 246, 339 oligurie i, 166 pneumonie, 84 Amiloidoza, oliguria i, 163 Amoxicilin, tn infeciile tractului urinar, 174 Ampicilina, doze, 341 In insuficienta renal, 340 erupie cutanat 254 In pneumonie, 84 profilactic, 175 sensibilitate. 342
* Numrul paginii accentuat (ex. 148) indic o ilustraie. Numrul paginii urmat de t* indic tabel.
348
INDEX
hematurie i, 296-298 hemoragie digestiv i, 150, 154 hemoragie intratoracic i, 277 leziuni cerebrale i, 309 reversia, 184-185, 309 Antidepresive, hipertensiunea arterial i, 54, 55, 61 Antiepileptic, medicaie 126-127, 127-132 cderea accidental i, 311 Antihipertensiv, medicaie starea confuzional i, 102 Antiinflamatoare nesteroidiene, contraindicaii, 30, 31. 88 In costocondrit, 31 hemoragia digestiv i, 154 pericardit, tn 30 Antipiretice, 251, 307 Anurie. Vezi i la Oligurie sonda nfundat i, 161 Anxietate, atac de, 98 Aorta, anevrism disecant de aort, 26,28, 29-30 durere caracteristic, 28 hipertensiunea i, 55 ngrijirea i tratamentul, 60 stenoza, 97 Apa. Vezi Status volemic, osmoza i, 229-231, 230 total din organism, 215-217, 223, 224 test de deprivare de, 174 Apendicita, 143 Apraxie corwtrucional, 107,108 Argyll Robertson, pupile. 107,107 Aritmii. Vezi i Bradicardii, Tahicardii, cdere accidental i, 308, 309, 310 E C G , 327, 328 fenitoin i, 129-130,131 protocoale resuscitare n, 331-337 sincopa i 91-92, 96-97 terapie medicamentoas n resus citare, 331-337 Arterioscleroza, msurarea tensiunii arteriale, 56 Arterita temporal, 118 ngrijiri i tratament, 120 Artrita, septic, 249t Ascita, durere abdominal i, 141, 143 febra i, 249t paracenteza i, 147 Asplrare n ci aeriene tn timpul crizei comiiale, 122, 128 n sincop 92
Anafilaxie, bronhospasm n, 85 erupii cutanate In, 253, 256 hipotensiune n, 62, 63, 67 indicaii adresate asistentei, 253 ngrijiri i tratament, 68 transfuzional post, 190 ngrijiri i tratament, 195 Anal, rellex 173 Analgezice, 305-307, 305t. Vezi i ageni specifici Anamneza, n B PCO , 85 n bradicardie, 51 n cderea accidentala, 309-310 tn cefalee, 117-118 n criza comiial, 125-126 documentarea, 20-22 n durerea abdominal, 141-142 n durerea toracic, 28 In embolia pulmonar, 79-80 In erupia cutanat, 259 n hipertensiune, 56 n insuficienta cardiac, 76 n poliurie, 171-172 tn reacia post-transfuzional, 194195 In sincop, 93-95 n starea confuzional, 107-108 Anevrism, artera cerebral, 118 Angina, 29 tahicardia i, 33 Angiocolita, 137,142 Antiacide, efecte secundare ale, 31 endoscopia l, 149, 153 esofagita de reflux, 31 Antibiotice. Vezi ageni specifici abces cerebral In, 117 doze, 341 n insuficienta renal, 340 erupii cutanate i, 254-255 eecul tratamentului cu, 252 febra, 250-251 gastroenterit, 149 meningit, 115 oligurie i, 166 pielonefrita, 149 pneumonie, 83-85 profilactic n valvulopatii, 174-175 sensibilitate, indicaii, 342 oc septic, 145-147, 245-246 Anticoagulante. 181-182 contraindicaii, 81 durere abdominal i, 141-142 n embolia pulmonar, 81-82
INDEX
Aspirina - vezi acid acetilsalicilic, Asterixis, 107,108 Astm, 75t, 85 cardiac, 78 ngrijiri i tratament, 71, 86-88 puls paradoxal tn, 73 semne de avertizare tn, 88 Asistola, 331 terapia medicamentoas de resus citare In, 343 Atelectazie, postop. 248t Ateroscleroza, durere abdsominal in, 141 scderea tensiunii arteriale In, 59 sincopa In, 94 Atrioventricular, bloc, 48-50, 48-49 ngrijiri i tratament. 52-53 Atrofie a pielii, 258, 2S8 Atropin, tn bradicardie, 47, 51, 65 In resuscitare cardiorespiratorie, 343 Autonom, disfuncie, hipotensiune i, 65 Ax cardiac, E C G , 328
349
B
Bacillus tragilis, infecii i antibiotice contra, 341, 342 Balana hidric, In evaluarea status-ului volemic. 225-226 In poliurie. 171 Barbiturice, 301 Beck triada (tamponada cardiac), 68 Benzodiazapine. 301, 301t efecte adverse, 301 In delirium tremens, 105 Beta-blocante In bradicardie, 52 Tn hipotensiune. 65 ntreruperea, 52 Bicarbonat de sodiu, In hiperkaliemie, 210, 211 tn resuscitare, 345 Bing-Horton, cefaiee, (cluster headache"), 119-120 Bisacodil, 303-304t Bloc cardiac, 48-50, 48-49, 329-330, 330 terapie medicamentoas de resus citare, 344 ngrijiri i tratament, 52, 65 Bloc de ramur, 329-330, 330 BPOC, vezi Bronhopneumopatia cro nic obstructiv, Bradicardie, 47-53
anamnez, 51 bloc cardiac i, 48-50, 48-49 cauzele, 48-50, 51 date din foaia de observaie In. 51 durerea toracic i, 27 evaluare iniial, 48-50 evaluare la patul bolnavului. 51 examen obiectiv, 51 febr cu, 244 hipertensiune i, 56 hipotensiune i, 50 indicat pentru asistent, 47 ngrijire i tratament, 52 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 47 protocolul stopului cardiac n, 334, 336 risc vital major i, 50 semne vitale, 50 sinusal, 48, 48 ngrijiri i tratament, 52 terapia medicamentoas In resus citarea cu, 344 tratament de urgen, 47 Bretilium, tn resuscitare, 344 Bronhopneumopatie cronic obstruc tiv (B P C O ) 75t, 85-88 anamnez, 85 examen obiectiv, 86 ngrijiri i tratament, 86-88 pneumonie, 84 retenie de C O 71, 74-75 sedative, 88 Bronhospasm, 85-88 anafilaxie i. 85 exacerbare a, 88 Bronita cronic, 85-88 Brudzinski, semnul 114,116, 245 Bule, 257. 257
Calciu, tulburri, Vezi hipocalcemie, hipercalcemie dozare, 202 nlocuire, 207 Calciu gluconic, In hiperkaliemie, 210 In resuscitare, 345 Candidoza esofagiart, 31 Capul meduzei, 142, 143 Cardiac, vezi Stopul cardiac, Astmul cardiac, Debit cardiac, Pacieni cardiaci, Tamponada cardiac. ocul Cardiogenic
350
INDEX
complicaii ale, 311 date din foaia de observaie, 310311 diagnostic provizoriu, 311 documentarea tn foaia de obser vaie. 20-22 evaluare iniiala, 308 evaluare la patul bolnavului, 309311 examen obiectiv, 310 indicaii pentru asistent, 308 ngrijiri i tratament, 311-312 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 308 semne vitale, 309 traumatism cranian, 309 la vrstnici, 312 Cdi aeriene tn crizele comiiale, 122, 123-125, 124,128 tn hipotensiune, 64 tn sincop, 93 Ci aeriene, obstrucia secundar emfizemului subcu tanat, 281-282 secundara introducerii unui cateter venos central 263-265, 266, 267 Cefalee. 111-120 abces cerebral i, 117 acut/cronic, 112 anamneza, 117-118 Bing-Horlon (.duster"). 119-120 date din foaia de observaie, 117 evaluare iniial, 112 evaluare la patul bolnavului, 112114, 118-119 examen obiectiv, 114,118-119 febra i. 112, 2481 hipertensiune l, 56,112 hipertensiune intracranian, 112, 113, 114, 115 indicaii adresate asistentei, 111 ngrijiri i tratament, 119-120 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 111 meningita i, 112,114-115,116 migrena. 117-118, 119 post contuzie, 120 psihogen, 119 risc vital major, 112,113 semne vitale, 112-114 Cefaiexin, In infecii urinare. 174 Cefalosporine. vezi i cefalosporine specifice In meningit, 115
Cardiac, stop terapia medicamentoasa tn, 343345 protocoale pentru 331-337 Cardiomiopatie, extrasistole ventriculare tn, 42 Cardiovasculare, semne tn cderea accidental, 308. 310 In durerea abdominal, 143 tn durerea toracic, 28-29 tn evaluarea status-ului volemic, 225-228, 227 In hipercalcemie, 201, 202 tn hiperkaliemie, 165-167, 168, 208-209,209 tn hipocalcemia, 204, 205 In hipokaliemie 39-42, 4 1 .212,212 tn insuficient cardiac congestiv, 76 dup montarea unui cateter venos central, 268 tn oligurie, 163 tn sincopa, 96 tn starea confuzional, 106 Cardioversie, 28-27 In fibrilaia atrial, 34-35 tn tahicardia ventricular, 46-47, 331-337 Catecolamine, criza, 61 cauze, 55 Catetere, infecie i. 249t, 250 Foley, vezi Foley, catetere tn valvulopatii. 174-175 Catetere uretrale, 260, 293-299 vezi i Foley catetere blocate, 161, 164,293-296 endocardita fi, 174-175 hematuria i. 296-298 dificulti la Introducere, 298-299 pe termen lung, 175-176 tipuri. 293, 294 Cateter venos central, 260-269 hemoragie la locul de intrare, 263265,265 blocat, 260-263 cauze, 261, 262 ngrijiri i tratament, 261-263 dispnee dup montare, 266-269 cauze, 266, 267 ngrijiri i tratament, 268-269 examen obiectiv, 268 Cascada coagulrii, 1 79 , 179 Cdere accidental 308-312 anamneza, 309-310 cauze, 308-309
INDEX
Cefazolin, doze, 341 In insuficienta renal, tn pneumonie, 84 sensibilitatea la, 342 Cefotaxim, doze, 341 in insuficienta renal, sensibilitate la. 342 Cefoxitin, doze. 341 in insuficienta renal, sensibilitate. 342 Ceftazidim doze, 341 In insuficienta renal, sensibilitate, 342 Cefuroxim doze, 341 In insuficienta renal, sensibilitte la, 342
351
340
340
340
340
340
Cerebral,
abces. 117 herniere, 113,114 sechele hipotensive, 70 Chemoterapie febra i. 2S0 Chirurgie, in disecia de aort. 30 durere abdominal dup. 141 febra dup, 243.248t in hemoragia digestiv. 155 in ocul septic. 145-147 Chist, 257, 257 Cfwostek, semn 205, 206 Cianoza, 73 Cicatrice, 258, 258 Cimetidina, 148, 153 Cistita, 174 Ctearance la creatinin, doze de antibiotic i, 246,339,340 Clindamicina doze, 341 in insuficienta renal, 340 In pneumonie, 84 sensibilitate, 342 Clisme. 302, 304t Cloramfenicol doze, 341 sensibilitate, 342 Ciordiazepoxid in delirium tremens, 105 Clorpromazina. tn hipertensiunea indus de amfe tamine, 61 Cloetridium difficile. infecii cu, 149, 341
Ctoxacilina/ metidlina doze. 341 tn insuficienta renal. 340 sensibilitate, 342 Coagulare diseminat intravascular, 181,193 tratament 184 Coagulare, tulburri ale, 179-186: vezi i anticoagulante cauze, 181-182 embolia pulmonar i, 80 factori ai coagulrii, anomalii, I80t, 181, 182 ngrijiri i tratament, 183-186 hematurie i, 296, 297 hemoragie digestiv i, 154 hemoragie la locul de Intrare a ca teterului venos central i. 264. 265 manifestri, 183 screening pentru, 179-180 teste paraclinice, 180t trombocite, anomalii ale, I80t, 182, controlul sngerrii In, 185-186 vasculare, anomalii, 180t, 181 controlul sngerrti tn, 183-184 Cocaina, hipertensiune i, 54 Codeina, 306t migrena i, 119 Colangiografie, pe sond Kehr, 285 Colecistita, 143,145 Coloraie Gram, 338 tn pneumonie, 83 Compartimente lichidiene, 223,224 Conducere, anomalii E C G 48-50, 4849, 329-330, 330 Confuzional stare, 101-110 anamneza, 107-108 cauze ale, 101-103 date de laborator. 108-109 evaluare iniial, 101 evaluare la patul bolnavului, 103105 examen obiectiv In, 104-105, 106107 foaia de observaie, date din. 107109 hiponatremia i, 219 indicaii i, 101 ngrijiri i tratament, 105-106, 109-
110
ntrebri telefonice adresate asis tentei. 101 risc vital major. 103 semne vitale. 103-104 status mental, evaluare, 104-105
352
INDEX
febr i, 252 Demedocidina, tn SIADH, 221 Dementa. 101,109 Depleie volemic, 228. 232 cauze. 227-228 hipematremie, 273, 274 hiponatremie. 218-219 oligurie, 162 oc. Vtezi ocul hipovolemic. Depresie, 110 insomnie i, 300 Derivate de snge, 324-326 albumina, 231. 232, 234t, 326 coagulare intravascular disemi nat, 184, 325-326 criopredpitat 325-326 eritroeite, 324 Factor VIII, 325-326 Factor IX, 326 hemofilie, 184, 325-326 hepatopatli, 184 leucodte, 325 imunoglobuline, 326 plasma. 232. 234, 234t, 324, 325 reversia arrticoagulm, 184-185 trombocite, 185-186, 325 reacii la, vezi Reacii post-trans fuzionale Dermatlta exfoiiatfv, 255 Detrusor, instabilitate, 170,176 Dexametazona, 117 Diabet insipid, 171 Diabet zaharat, cdere accidental i, 310 cetoaddoza tn, 239-240 diagnostic, 238-239 hiperglicemie In, 237-241 hipoglicemie tn. 241-242 poliurie i. 171.172. 173, 174 Dializa, dozarea antibioticelor, 340 tn hipercaicemie, 203 tn hiperkaliemie. 210 tn uremie, 167-168 Diaree, antiadde i, 31 antibiotice i. 149 dureri abdominale i, 140 febra l, 2491 hipematremie i, 215 Diazepam, 301, 3011 tn crize comiiale, 129,130,132 tn delirium tremens, 106 Diazoxid, contraindicaii la. 58-69 tn encefalopatia hipertensiv. 5859
Constipaie, artfackto i. 295 tratament 302-305. 303t 304t. Contienta, stare de... tn crize comi iale. 125 Consult ginecologic, 149 Cord pulmonar, 29. 86 Coronaropatie i bradicardie. 51 Costocondrita, 31 Crepitante, raluri, tn durerea toracica, 28 tn ncrcarea volemic, 225 Criopredpltat, 325-326 Crize comiiale, 121-131 ci aeriene, 124,128 complicaii, 126-127 date din loaia de observaie, 125126 evaluare la patul bolnavului, 123124 tn timpul crizei, 127-128 evaluare Iniial, 122 examen obiectiv, 125, 126 hiponatremie i, 219 indicaii adresate asistentei, 121 tngrijiri i tratament 1 2 3 ,1 2 4 ,125, 126-127 tn timpul crizei, 128-132 tntrebri telefonice adresate asis tentei, 121 poziionare tn, 123-124. 123
precauii. 127
risc vital major, 122 Sincopa i. 93-94, 95, 96 traumatisme cranio-cerebrale, 132 tratament intravenos tn timpul, 128-132,12, 130 uremie, 165 Crohn boala, 143 Cruste, 258, 258 Culturi, In febr, 250 tn pneumonie, 83 In ocul septic, 145, 245
O
Deces, declarare, 313-316 la pacientul ventilat 315-316 Debit cardiac, 33. 63 Debit urinar, sczut Vezi Oligurie. tn evaluarea status-ulul volemic, 228 tn hipercaicemie, 203 tn oc, 152 Delirium tremens, 103,105
INDEX
Dictofenac,
353
pericardita tn, 30 Digoxin, n fibhlaia atrial, 38 In insuficiena cardiac, 78 interaciunea cu calciu, 205 ntreruperea, 53 in tahicardia atrial, 46 Disecie de aort, vezi Aort, anevrism disecam, Disfagie, 248t Disociere electromecanic, 334, 334 Dispnee, 71-89 BPOC i, 85-88 ngrijiri i tratament, 86-88 bronhospasm,.85-88 cauze, 72, 7 5 ,75t dup montarea unui cateter venos central, 266-269 cauze, 266,297 examen obiectiv, 268 ngrijiri l tratament, 268-269 embolie pulmonar i, 75t 79-82, 80 ngrijiri i tratament 81-82 evaluare la patul bolnavului, 72-73 examen obiectiv, 73 hipoxie i, 72 ngrijiri i tratament 73-74 indicaii adresate asistentei, 71 insuficien cardiac i, 76-79, 75t 77 tratament, 76-79 insuficien respiratorie, 88-89 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 71 la pacientul cu sonda de pleu rostom, 283-285 cauze, 283 ngrijiri i tratament 284-285 pneumonie i, 82-85 ngrijiri i tratament, 83-85 In reaciile post-tranfuzionate, 193 semne vitale, 72-73 Diuretice. Vezi diuretice specifice Diureza tn hipercalcemie, 203 tn hipematremie, 215,217 n SIADH, 221 Docusat 303t Dobutamina, n resuscitare, 344 Domperidon, 31 Dopamina, n resuscitare, 343 Droguri, i hipertensiune, 55, 61 Durere, caracteristici, abdominal. 139-140,140
toracic, 28 Durere toracic, 25-31 anamnez tn, 28 n angin. 29 tn candido z ssofagian, 31 caracteristici ale, 28 n costocondrita, 31 date din foaia de observaie, 28 tn disecia de aort, 29-30 tn esofagit, 31 evaluare Iniial, 26 evaluare la patul bolnavului, 26-31 examen obiectiv tn, 26 febr i. 2481 hipertensiunea i, 56 indicaii tn, 25 tn infarctul de miocard, 29 ngrijiri i tratament, 27-28. 29-31 ntrebri telefonice adresate asis tentei. 25 iradiere. 28 tn pericardit, 30 pteuritic, 28. 2481 tn pneumonie, 30 risc vital major, 26 tahicartRe, 32 tratament tn urgent, 25 semne vitale, 26-27
E C Q . Vezi Electrocardtografie Eclampsia, 60 Echocardiografie, tn durerea toracic, 30 Echog rafie, tn oligurie, 164 tn pancreatit, 147 Edeciin. vezi Acid etacrinic Edem, periferic. 76. 326 pulmonar, vezi Edemul pulmonar transferul de lichid tn, 233-234, 233 uretri, 298, 299 Edem papilar, 114,115 tn hipertensiune, 57 In starea confuzional, 104 Edem pulmonar, hipertensiunea tn, 54, 60 ncrcarea volemic i, 225 reacie post-transfuzional i, 192, 196 Electrocardiografie (E C G ), 327-330 ax cardiac, 328 bradicardie, 48-4, 65,327 embolie pulmonar, 81
354
INDEX
Eroziune cutanat, 258, 256 Erupie cutanat. 253-259 anafilaxie i. 253. 255 anamnez, 259 descriere. 256-259, 227,228 errtematoas, 254 evaluare la patul bolnavului, 256259. 257, 256 evaluare iniial, 254-255 examen obiectiv, 256-259, 257. 258 indicaii adresate asistentei, 253 ngrijiri i tratament, 259 Tntrsbri telefonice adresate asis tentei, 253 localizare, 256 medicamente ce determin, 254255 semne vitale, 256 tratament de urgent, 253 Erupie cutanata veziculo-buioas. 255 Esofag, candidoza, 31 varice, 150 semne hepatice. 155 tratament, 156 Esofagita, 31 Evaluare la patul bolnavului. 18-19 Examen obiectiv. Vezi i Semne vitale, tn B PO C, 86 tn bradicardie, 51-52 tn cderea accidental, 310 In cefalee, 114,118-119 tn criza comitial, *25.126 tn dispnee, 73. 75t documentarea, 20-12 tn durerea abdominal, 142-143 In durerea toracic, 28-29 tn evaluarea status-ului volemic 225-226 In febr. 245, 247-249 In fibrilaia atrial, 39 In hemoragia digestiv, 152-155 tn hipertensiune, 57 In hipotensiune, 67 tn oligurie, 163 tn pneumonie, 82 In reaciile post-transfuzionale, 193-194 In sincop, 95-96 tn starea confuzional, 104-105. 106-107 In tulburrile de miciune, 171, 172-173 Examen sumar de urin, tn febr, 250
frecventa cardiaca, 327, 327 In hipercaicemie, 201, 202 In hiperkaliemie. 165. 186, 208209,209 In hipocalcemie, 204, 205 In hipokaiiemie, 40, 41, 212, 212 In hipotensiune, 63, 65-67, 66 In infarctul de miocard, 3301 ritm cardiac, 326 sincopa, 90, 95 In tahicardie, 33-39, 327 CU ESV. 40-42, 40-41 torsada vrfurilor, 46-47, 47 In tulburrile de conducere, 46-49, 329-330,330 undele P. 328-329, 329 unda Q R S, configuraie, 329 Electrolii, 230 tn tratamentul hiperglicemiei, 240 oligurie, 161 Embolie gazoasa, dup montarea unul cateter venos central. 266, 267, 269 Embolie lipidic, 104 peteii. 1 0 6 ,107 tratamentul, 110 Emfizem, 85 subcutanat. 280-282, 284-285 Empiem subdural, 114,117,118 Encefalopatie, 102 hipertensiv, 55, 102 ngrijiri l tratament, 58-59 uremic, 165-167 Wemicke, 105-106 Endocardita bacterian, 248t, 249 sondaj vezical l, 174-175 Endocrine, tulburri crize comifiale i, 122 hiponatremie i, 217-218, 222 stare confuzional i, 102 Endoscople, tn boala ulceroas, 149 tn hemoragia digestiv, 155 EozinofUie, 168 Epigastm, 136 Epiglotita, 248t Eritroeite, accident transfuzional, 189 congelate, 324 masa erttrocitara, 324 osomoza i, 231, 231 splate, 324,196 Engotamina, 120 Eritromicina doze, 341 tn pneumonie, 84 sensibilitate la, 342
INDEX
In incontinena urinar. 175 In oligurie, 168 Examinarea status-ului mental, 104105 Expanderde plasm. 233-234 Extrasistole ventriculare, (E S V ), 36, 40-42 .maligne-, 40, 40-41 Extravascular, volum tn exces, 232 cauze. 234 F Factori al coagulrii, 184-185 Factor VIII, 325-326 Factor IX, 326 Famotidina, 148 Febra. 243-252 alegerea antibioticului, 250-251 cefaiee i, 112 curb febrei,' 252 date din foaia de observaie, 248249t delirium tremens i, 252 dispnee, 73 durere abdominal cu, 138,141 evaluare iniial, 244 evaluare la patul bolnavului, 244245, 246, 247-248, 248-249t examen obiectiv, 245, 247-248 indicaii adresate asistentei, 243 ngrijiri i tratament, 250-252 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 243 meningita, 246-247 oligurie i, 163 de origine necunoscut, 251 tn perioada postoperatorie, 243, 248t risc vital major, 244 semne vitale, 244, 247 sincopa i, 93 stare confuzional i. 103 ocul septic i. 65. 244, 245-246 transfuzii sanguine i, 187, 191 ngrijiri i tratament. 196 la vrstnici, 65, 245 Fenilefrina, In resuscitarea cardtopulmonar, 343 Fenitoina, 127 intravenos, 129-130 efecte secundare, 130,131 hipertensiunea intracranian, 117 Fenobarbital, tn criz comiial, 131 Fenoterol, 87 Fentolamlna, mesilat de, tn criza cate colaminic, 61
355
Feocromocitom, 61 Fibrilaie atrial, 36 cardraversie In. 38.43-44 cauze, 38-39 examen obiectiv 39 ngrijiri i tratament, 38 rspuns ventricular lent cu, 49. 50 ngrijiri i tratament, 52-53 rspuns ventricular rapid, 34-35, 34, 54,54 Ficat, In ncrcarea volemic, 226 necroza posthipotensiv de, 70 Fistula aortoduodenal, 157 Fisura cutanat, 258, 258 Foley, sonda. 293, 294 dificulti de montare, 298-299 dteectazie col vezical i, 164, 174175 hematurie i, 296-298 infecie i. 174-175,250 lung durat, de, 175-176 obstnjat, 161,164,293-296 oc septic, 246 Fosfat i bifosfat de sodiu, 3041 Flurazepam, 300-301,301t FM ter atrial, 37 ngrijiri i tratament, 43 Fractura, vezi Trauma de femur, 310 Frecvena cardiac. Vezi i Bradicarda Artimii. Tahicardia tn cderea accidental, 309 cefaiee, 114 dispnee, 73 tn durerea abdominal, 138 In durerea toracic, 26-27 E C O . 327, 327 febr, 244 hipertensiune. 56 hipotensiune. 64 sincopa, 93 In starea confuzional, 103 status-ul volemic, 225 Frisoane, durere abdominal l, 141 Fund de ochi, examen tn cefaiee, 114,115,118 In durerea toracic, 28 tn febr, 246, 247 tn hipercalcemie, 201 tn hiertensiune, 57 hipertensiune intracranian i, 114,115 In hipocaloemie, 204 In sincop, 95 tn starea confuzional, 104, 106, 106, 107
356
INDEX
Hemofilie, 180, 181 Hemoglobinemie, 196 Hemoliz, ngrijiri i tratament, 195,196 legat de transfuzie, 187, 189-190 Hemoragie, cerebral, hipertensiune i, 60 durerea abdominal i. 138 intratoracic, 276-277 tngrl|irt i tratament, 183-186 la locul de intrare a unui cateter venos central, 263-265, 265 la locul de intrare a sondei de pleu rostom, 274-276 sincopa i, 93 pe sonda de pleCirostom, 276-277 starea confuzional i, 101-102, 105 subarahnoidian. Vezi Hemoragia subarahnoidian subdural, 103,105 subhiaioid, 95 ocul i, 144-145 trombocitopenia i, 185-186 anomalii, factori ai coagulrii i, 184-185 Hemoragie digestiv, 150-157 date din foaia de observaie, 154 evaluare iniial, 152 evaluare la patul bolnavului, 152 examen obiectiv i, 152,155 fistula aortoduodenal i, 157 indicaii adresate asistentei, 150 ngrijiri i tratament, 152-153,155157 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 150 semne vitale, 152 oc hipovolemic i 151-152, 152153 tratament chirurgical, 155-156 Hemoragie subarahnoidian, 114,116 hipertensiune i, 60, 97 sincopa i, 93 Hemoragie subhiaioid, 95 Hemotimpan, 104,118 Heparina. Vezi i anticoagulante tn embolia pulmonar, 81-82 reversia, 184-185 Hernie, 144 cerebral, 113 strangulat, 143 Hemlere uncal, 112,113, 247 Hidrocortizon, In anafHaxie, 68, 195, 253 In bronhoepasm, 87 In hipercaicemie, 203
Furosemid, In insuficiena cardiaca, 78 In hipercaicemie, 203 In hipematremie, 217 tn oligurie, 167 tn reacii post-transfuzionale, 195, 196 In SIADH, 221 G Gama globulina, 326 Gastrita, 148 Gastroenterita, 149 Gentamidna, doze, 341 tn insuficiena renala, 339 In pneumonie, 84 profilaxie, 175 sensibilitate, 342 o ocul septic, 246 Glaucom, cu unghi nchis, 118,120 Glicemia, dozare tn hiperglicemie, 238-241 tn hiperkaliemie, 210-211 In hipoglicemie 241-242 In starea confuzional. 104 Glicerina, supozitor, 303t Glomerulonefrita, 168 Glucagon, 242 Greaa, durerea abdominal i, 140 durerea toracic i, 27, 28 Gura, tn evaluarea febrei, 247 In evaluarea durerii toracice, 28 tn evaluarea status-ului volemic, 225 Gua, 106 G5, 231-232. 234t
H
Haemophilus influenzae Infecie, antibiotice contra, 341,342 Hiroxid de magneziu, 322t Hipertrofie atrial, 328-329, 329 Hipertrofie ventricular, 329 Hematemeza, 153. Vezi i Hemoragia digestiv Hematom, dup montarea unui cateter venos central. 266, 267 subdural i stare confuzional, 103,105 Hematurie, la pacientul sondat, 296-298
INDEX
Hipercalcemie, 201 -204 asimptomatic, 204 cauze, 201 Tngrijiri i tratament, 202-204 manifestri, 201-202, 202 poliurie i, 173-174 Hlpercaitiie, 103,74-75 Hiperglicemie, 237-241 cauze, 237 favorizante, 241 dozarea sodiului In, 221-222 ngrijiri i tratament, 237-241 manifestri, 237 Hiperkaliemie. 161, 162-163.206-211 -cauze, 206,210 E C G . 165,166. 206. 209, 210 ngrijiri i tratament 167, 209-211 manifestri, 208-209, 209 Hipematremie, 215-217 cauze, 215 ngrijiri i tratament. 215-217 manifestri, 215 Hiperparatiroidism, 201 Hiperfosfatemie, 207 Hipertensune, 54-61 anamneza. 56 cefaiee i. 56,113 durerea toracic i, 26 encefalopatia hipertensiv, 55,103 evaluare iniial. 54-55 evaluare la patul bolnavului, 56-57 examen obiectiv, 57 indicaii adresate asistentei, 54 intracranian benign, 120 ngrijiri i tratament, 54-61,54 ntrebri telefonice adresate asis tentei. 54 malign, 59-60, 113, 120 ntrerupere beta-blocante i, 53 risc vital major, 55-56 semne vitale, 56 sincopa. 93 urgenta hipertensiv, 54. 56-61 Hipertensiune intracranian, 105,112, 113, 114,115 punctia lombar i. 114, 246-247 tratamentul cefaleei, 119-120 Hipertiroidism, fibrilaie atrial. 39 ESV i, 42 Hiperventilatie, 96, 320 Hlpervolemie. 229, 232-233. Vezi i Status volemic oc cardiogenic i, 67, 66-69 Hipnotice, 300-301, 3011 Hlpocalcemie, 204-207 asimptomatic, 207
357
cauze, 204 ngrijiri i tratament, 205-207 manifestri. 204-205, 206 Hipog astru, 136,137 Hipoglicemia, 101.104, 241-242 cauze, 241 crize comiiale i, 125, 129 Hipokaliemia, 211-214 cauze, 211-212 E S V i, 40-42. 41 ngrijiri l tratament, 212-214 manifestri, 212. 212 tratamentul Jiiperglicemiei i, 240 Hiponatremia, 217-222 cauze 217-218 ngrijiri i tratament, 219-222 manifestri, 216-219 pseudohiponatremia, 218,222 SIADH i. 221-222 tulburri endocrine i, 222 Hipoparaiiroidism, 204 Hipoalbuminemie, 234 Hipotensiunea, 62-70 bradicardia i, 50, 65 cauze, 63 cderea accidental i, 309 dispnee, 73 durerea abdominal i, 138 durerea toracic i, 26, 27 evaluare iniial, 63-64 evaluare la patul bolnavului, 64-67 examen obiectiv, 67 febra i. 244,250 hemoragia digestiv i, 65. 152 indicaii adresate asistentei, 62-63 ngrijiri i tratament, 67-70 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 62 medicamente i, 69 mictiune, tulburri i, 169 reacii transfuzionale, 193 risc vital major, 192 sechele, 70 sincopa, 93 starea confuzional i, 103 oc, 62-70 tahicardta i, 33, 35. 64, 66, 66-67 terapia medicamentoas de resus citare, 343 urticaria i, 256 Hipotensiune ortostatic, 92, 93, 97 Hipotermia, sepsis i, 65 Hipotiroidism, bradicardia i, 52 Hipovolemia. 227-228, 232. Vezi i Status-ul volemic cauze. 227-228 otiouria si 162 ocul i 62-63, 67-69, 144-145
358
INDEX
Insomnia ngrijiri i tratament 300-301, 301t Insuficiena cardiac congestiv, 7679, 75t 77 anamneza n, 76 cauze, 78-79 dispnee n, 76-79, 75t dreapt/stng comparaie, 76 durere toracic n, 28, 29 examen obiectiv In, 76 hipotensiune In, 67 diagnostic diferenial in, 68-69 oligurie n, 162, 164, 165, 167 stare confuzional tn, 106 tahicardie n, 33 terapia volemic n, 245 transfuzii i, 191, 196 tratament, 76-79 Insuficienta hepatic, 106,108, 109 tulburri de coagulare. 181,184 varice esofagiene, 155,156 Insuficien renal, 109,162-163,166167; vezi i Oligurie antiinflamatoare nesteroidiene In, 30. 31 doze antibiotice In, 340 litiaza, 162 oligurie i, 162,162-163 Insuficienta respiratorie, 88-89 calcularea P (A -a )0 , In, 339 disociere toracoabdominal, 284 Insulina, In hiperglicemie, 238-240 tn hiperkaliemie, 210-211 In hipoglicemie, 241-242 perfuzie cu, 238-240 rezistena la, 240 Interaciuni medicamentaose hipertensiune i, 55 analgezice, 305-306t hipnotice. 300 teoflHna, 87 Internare In spital, 17 Intubare orotraheal, tn hipotensiune, 64 Isoproterenol. In bradicardie, 51 resuscitare i, 344
secundar hemoragiei digestive, 151-152 ngrijiri i tratament, 152-154 secundar poliuriei, 170, 171 Hipoxia, 102, 106 cauze, 75. 75t crize comiiale i, 122 dispneea l, 72, 73-74 ngrijiri i tratament, 73-75 retenia de C 0 4 i, 74-75
Icter, oligurie cu, 163 lleus, 143 Impactare fecald, 302, 304-305, 304t Imunocompromls, pacient antibiotice pentru, 115 candidoza esofagian, 31 Imunoglobuline, hepatita 8 ,3 2 6 In reaciile post-transfuzionale, 190-191 Incontinena urinar, 169-170 anamneza, 172 cauze, 170 definiie. 169 examen obiectiv, 172-173 de efort. 170, 176 Indicaii adresate asistentei, 169 ngrijiri i tralament, 175-176 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 169 prin prea plin, 170,175 oc septic i. 170 Indometacin, 30 In hipercaicemie, 203 Infarctul de miocard, bradicardie i. 50. 51 durerea abdominal i, 143 E C G al, 330t sincopa i, 96 Infecie. Vezi i Febra, i infecii speci fice dispneea. 73 dozele de antibiotice n, 341 sensibilitatea la antibiotice, 342 sonde i. 248-249t starea confuzional, 103 ocul i. Vezi ocul septic transfuzia i, 194 Infecii anaerobe antibiotice contra, 341,342 Infecie tract urinar, incontinenta i, 170 polakiurie i, 170,174-175 sonde i, 250
ntrebri telefonice adresate asistentei, 18
INDEX K
Keming, semnul. 115.116. 245 Ketoconazol, 31 Klebsbtella, infecii, antibiotice contra. 342 pneumonia. 84 Korotkoff, sunete, 73 Kussmaul. respiraii. 172 Kussmaul, semn, 268
359
L
Labetalol n disecia de aort. 60 in encefalopatia hipertensiv, 59 lactuloza, 304t Laxative. 302-305, 3031 Legionella, infecii. eritromiclna n. 341 Leucocite, concentrat. 325 Leziune parcelar, 256, 257 Lichenificare, 258, 256 Lichid interstiial, 223, 224 edem i. 233. 233 Lidocaina n tahicardia ventricular, 46 In terapia de resuscitare, 344 Litiaza coledocian 142 renal, 162 Lorazepam, 289, 289 Lyme, boala (Borelioza), 107
M
Macula, 256. 2S7 Maculo-papular, erupie. 254 Magneziu, sulfat de. n pre-eclampsie. 60 Malformaii arterio-venoase, 118 Mallory Weiss, sindrom, 151.153 Maniacale, tulburri, 103, 110 Manitol, n reacii post-transfuzionale, 195 Meckel. diverticul. 151 Medicatie. Vezi i dase sau ageni specifici (de ex. antft>k>tice, adrenali na) bradicardie, 47.48. 50.51, 52 cdere accidental, 308, 311 crize comiiale. 122. 126 diabet insipid nefrogen, 172 erupi cutanate, 254-255, 259 hematurie. 296, 297 hemoragie gastrointestinal. 154 hiponatremia. 218
hipotensiune, 69 nefrotoxicitate, 162.165-166 oligurie. 162 in resuscitare cardiorespiratorie, 343-345 sincop, 94-95 stare confuzional i, 102,107,109 tahicardie ventricular, 46 tulburri ale coagulrii, 181 Medicatie psihotrop, starea confuzional i. 102 Medular, leziune i incontinenta uri nar, 173, 175 Megacolon toxic, 145-146 Membrane celulare, osmoz i. 230-231, 230 Meningit, 246-247 antibiotice, 114, 115 cefaiee i. 114,115,116 febr i, 244, 251 starea confuzional, 102,103,105 Meperidin, 3061 tn pancreatit, 147 Metabolice, tulburri, starea confuzional i. 102, 109 cderea accidental i, 308 Metaraminol, In resuscitare cardiorespiratorie, 343 Metoctopramid, 31 Metoxamina, n resuscitare cardiores piratorie, 343 Metronidazol, dozare. 341 tn gastroenterit, 149 tn insuficient renal, 340 sensibilitate, 342 Mictiune, tulburri. Vezi Polakiurie; Oligurie: Poliurie: Incontinent urinar Midazolam, 301t Migren. 117, 119 Mineralocortlcoid, exces, 321 Miocard, Ischemie, bradicardie, 51 ES V i, 40 hipertensiune i, 60-61 hpolensiune i, 63 Mitramicin, tn hipercalcemie, 203 Mitral, prolaps de valv, E S V tn, 42 Monoaminoxidaz (MAO), inhibitori de, i criza catecolaminic, 61 Morfin, 306t tn durerea toracic, 27 tn insuficienta cardiac. 77
360
INDEX
Nizatidin, 148 Nocturie, cderea accidental i, 312 Nodul, 257, 257 Noradrenalin, In resuscitarea cardiopulmonar, 343 Nucal, rigiditate, tn starea confuzional, 104 tn cefalee, 114 edem papilar cu, 114,115
NaJoxon. 27. 69. 77. 89, 109, 307. Naproxen. tn costocondnt, 31 Narcotice, 305-307, 306t depresie respiratorie postoperato rie i, 109 tn durerea toracic, 27 insuficienta respiratorie i 89 intoxicaie cu, 69, 307 In migrena, 119 In pancreatita, 147 stare confuzional l, 102,109 Necroza visceral, 136 Nefrita, 162 interstiial, 164, 168 Nefrologie, consultaie, 167 Neoplazie malign, hipercaicemie, 201 ngrijiri i tratament, 202-204 htpoeleemie, 204 hiponatremie, 217-218 stare confuzional l, 102 Nefrotoxine, 162 Neurologice tulburri, cderea accidental, 306-309 i criza comiiale. 122 hiponatremia l, 218 incontinent urinar i, 175 sincop i, 91 starea confuzional i, 101-102, 103 Neurologice semne, tn cderea accidental, 310 In cefalee, 114,115,118-119 In criz comifial. 122, 126 In durerea toracica, 29 In hipercaicemie, 202 tn hipertensiune, 57 tn hlpocalcemie, 204, 206 In hipoglicemie, 241 tn sincop, 96 tn starea confuzional, 104-107, 108 In tulburri de mictiune, 172 Neutropenie, febr i, 250 Nifedipin, tn encefalopatia hipertensiva, 59 Nistatin, 31 Nitroglicerina, In durerea toracica, 2 5 ,2 7 ,2 9 In insuficienta cardiac, 77-78 In ischemia miocanSc, 60-61 Nitroprusiat, tn disecia de aort. 60 tn encefalopatia hipertensiv, 58
Obstrucia, ci aeriene. Vezi Ci aeriene, obstrucie. cateter venos central, 260-263 intestinala, 143 sond nazogastric, 290-291 sondA de pleurostomfl, 276, 278, 279 sond uretral, 161,164, 293-296 tract urinar. 161. 162, 163, 164, 296, 298 sondajul vezical i, 296-299 tub de dren, 286-288 vena cav superioara, 68 vezica urinara, 163,164, 294-296 polakiurie i. 174 Ocluzie intestinal. 143 Oliguria, 161-168 cauze, 162 date din foaia de observaie, 164 evaluare iniiala, 161-162 evaluare la patul bolnavului, 163165 examen obiectiv, 163 examen sumar de urin, 168 indicaii adresate asistentei, 161 indicaii de diaMz, 167-168 insuficiena renal i, 167 ngrijiri l tratament, 164-168 tntrebri telefonice adresate asis tentei, 161 po8t-transfuzional, 195 risc vital major i, 162-163, 165 semne vitale. 163 Omeprazol. 31,148 Ondansetron (Zofran), 27 Ordprenalin (Alupent), 87 Osler, noduli, 247, 249 Osmolaritate, 215-216,221-222 Osmoz, 230-231, 231 Otita medie, abces cerebral i, 117
INDEX
Ototoxicitate. diuretice fi. 78 Oxazepam, 301t Oxigenotarapie anafilaxie, 195 Tn cefaleea Bing-Horton, 120 In crizele comiiale, 125 In dispnee, 71, 73-74 Tn durerea toradc, 25,27 In resuscitarea cardiorespiratorie, 345 tn sindromul emboliei lipidice, 110 starea confuzional i, 103 P P (A -a )0 339 Pacieni cardiaci. Vezi Durerea cardiac i afeciuni specifice cateterizare vezical, 164,174-175 durerea abdominali tn, 138 sachele hipotensive la, 70 terapie intravenoas pentru, 232 Pancreatita. 147,146 Papuia, 257,257 Paracetamol (vezi Acetaminofen) parafina ulei de, 303t 304t Penicilina, doze, 341 tn meningita, 115 tn pneumonie, 84 sensibilitate la. 342 Peritamldin, 85 Peptid C, dozare, 242 Pericardit, 29, 30 uremic, 165,167 ngrijiri i tratament, 167 Peritonita. 143 Peteii, 257, 257 tn endocardita, 249 tn sindromul emboliei lipidice, 106107,106 Pierdere de aer (barbotaj permanent drenaj pleural) cauze, 272 evaluarea la patul bolnavului, 273 ngrijiri i tretment 273-274 Pielonefrita, 106, 149, 2481 Piperacilin, doze, 341 tn insuficienta renala, 340 sensibilitate la, 342 Placa. 256, 257 Plasma. 232, 234, 234t. 324-325 conservata. 234t, 324-325 proaspt congelata, 234t, 325 tn reversia anbcoagulrii, 185 Pneumonia de aspiraie. 84
361
sonda nazogastric i, 291 Pneumonia nosocomiaia, 84 PolaWurile. 169-176 anamnez, 172 cauze, 170 definiie. 169 examen obiectiv, 172-173 indicaii adresate asistentei, 169 ngrijiri l tratament, 174-175 ntrebri telefonice adresate asis tentei. 169 oc septic, 170 sondaj vezica) In, 14-175 Plasm proaspt congelata, 2341. 325 Pleural, revrsat, durerea abdominal l, 142 dup montarea unui cateter venos central. 266. 267 ngrijiri i tratament, 268-269 Pleurttic, durere, 28 febrfi i, 2481 Pneumonie, 82-85 de aspiraie, 84 sond nazogastric i, 291 (fispnee i, 75t durere abdominal i 142 durere toracic i, 28, 30 examen obiectiv, 82-63 febr i, 248t ngrijiri i tratament, 83-85 Pneumonie i Pneumococc, 83-84 Pneumonie cu Pneumocystis carinii, 85 Pneumotorax, 26, 30. 260 in BPCO , 86 compresiv, 69,274, 261, 283 examen obiectiv, 284 lngri|lri i tratament, 267, 284285 du pa montarea unei linii venoase centrale, 266-267, 267 ngrijiri i tratament 268-269 barbotaj permanent (drenaj pleu rei) 270-272 Polidipsia, 171 Pollstiren sulfonat de sodiu, in hiperfcaliemie, 210,211 Poturia, 169-176 anamneza. 171 cauze, 170 definiie. 169 evaluare la potul bolnavului, 170-172 examen obiectiv, 172-173 indicaii adresate asistentei, 169 ngrijiri i tratament, 173-174 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 169 ocul hipovolemie i. 170, 171
362
INDEX
tn B PO C, 86 tn durerea abdominal 147 tn embolia pulmonar, 80,80 tn insuficiena cardiac, 76,77 tn pancreatit, 147,148 In pneumonie, 82 In ocul septic, 146-147 toracica lateral, 338 toracic posta roanterioar, 338 Ranrtidina. 148, 153 In hemorogia digestiv, 153 Raport creatinin/uree, In evaluarea status-ului volemic, 227 tn hemoragia digestiv, 154 tn oligurie, 161, 164 Reacii post-transfuzionale, 187-197 anamnez. 194-195 cauze, 188-192 edem pulmonar i, 189, 191, 196197 evaluare iniial, 187-188 evaluare la patul bolnavului, 193-195 febr, 187,188,191,196 hipotensiune l, 193 indicaii. 188 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 187-188 risc vital major, 192 urticarie, 189, 191,196 Rectal, semne tn durerea abdominal, 143 tn hemoragia digestiv, 155 tn oligurie, 163 tn tuburri de mictiune, 173 Reechilibrare volemic, Vezi i Lichide intravenos, Derivate sanguine i insuficiena cardiac, 245 tn hemoragia digestiv, 152-153 In hipercaicemie, 203-204 Tn hiperglicemie. 239, 240 tn hiponatremie, 219-221 Tn oligurie, 164 In poliurie, 171,173 rat a, 232, 215-217,219 In reacia post-transfuzional, 195 In oc, 67-70. 144-147 hipovolemic, 69,152-153 septic, 69-70, 245-246 Reflex butoocavemoa, 173 Renal, Insuficien 109, 162-163, 166167; vezi i Oligurie antiinflamatoare nesterokSene Tn, 30.31 doze antibiotice in, 340 litiaz, 162 oligurie i, 161,162-163,166
Potasiu, in oligurie, 165 nlocuire, 213 Potasiu, dezechilibre. Vezi Hiperkalie mie. Hipokaliemie. Prazosin, sincop i. 95 Prednison, In arterita temporal, 120 In hipercaicemie, 203 Preedampsia, 54, 60 Pre-sincopa, 90, 98 Presiune venoas jugular, hipotensiune i, 68-69 durerea toracic i, 28-29 tn evaluarea status-ului volemic. 225-226, 227 msurarea, 227 Procairtamide, Tn resuscitarea canto respiratorie, 344 In tahicardia atrial, 45 Proclorperazina (Emetiral) 27, 77 Prometazina 68. 195, 196, 253 Propranolol. tn hipertensiune indus de coca in. 61 Prostat, hipertrofic (adenom) montarea unei sonde vezicale, 298-299 tulburri de mictiune. 172-173 Protamin, 184 Protez, infectat 249t, 252 Proteinurle, 168 Pseudohiponatremia, 218, 222 Pseudomonas aeruginosa, infecie, antibiotice. 341. 342 Pulsus paradoxus, 268 determinarea, 73, 74 Puncie lombar, 114,246 Pupile. in cefalee, 114,115,118 In glaucomul acut, 118 tn starea confuzional, 106, 107, 107 Purpur, 257, 257 ngrijiri i tratament, 183-185 trombotic trombodtopenic, 186 Pustula, 258,258
O
Q R S, configuraie, 329 Q T interval, prelungit, 94, 95
n
Flabdomioliza. 168 Radiologie.
INDEX
doze antibiotice Io, 340 litiaz. 162 oligurie i, 161,162-163, 166 Respiratorie, Insuficient, 68-89 calcularea P (A-a) O , In. 339 disociere toracoabdominal, 284 Respiratorie, frecvent, balana volemic i, 225 In dispnee, 72 In insuficienta respiratorie, 88 la pacientul cu pleurostom, 284 Respiratorii, semne, balan volemic, 225 tn BPOC, 86 dispnee, 73 In durerea abdominal, 142-143 tn durerea toracic, 28 tn embolia lipidic, 104 tn febr. 249 tn hipotensiune, 67 In Insuficienta cardiac, 76 dup montarea unei linii venoase centrale, 268 tn oligurie,-163 la pacientul cu pleurostom, 284 tn starea confuzional, 106 Resuscitare cardiorespiratorie, protocoale de, 331-337 tn tahicardia ventricular, 46-47 terapia medicamentoas tn, 343345 Ringer Lactat, 234t Risc vital major, afeciuni, 18 tn bradicardie, 48-50 tn cderea accidental, 309 tn celalee, 112,113 tn crizele comiiale, 122 tn dispnee, 72 tn durerea abdominal, 137-138 tn durerea toracic, 26 tn erupiile cutanate, 255 tn febr, 244 tn hemoragia digestiv, 151-152 tn hipertensiune, 55-56 tn hipotensiune, 64 tn oligurie, 162-163, 165 tn reaciile post-tansfuzlonale, 192 tn starea confuzional, 103 tn tahicardie, 33 tn tulburrile de mictiune, 170 Roth. petele, 246,247
363
tn dispnee, 75t In ncrcarea volemic, 226
Salbutamoi, 86-87 tn anafilaxie, 68 tn astm, 71 Sarcina, ectopic, 138,141 hipertensiunea tn, 54 preedampsia tn, 60 Sarcoidoza, hipercalcemie In, 201 Schizofrenie, 110 Sderoterapie. 156 Scorbut, 184 Scuame. 257, 258 Sedative, 300-301,301t contraindicaii la, 88 tn delirium tremens, 105 starea confuzional i, 102 Semne abdominale, tn durerea abdominal, 143 In durerea toracic, 29 tn hipercalcemie, 202 tn starea confuzional, 106 tn oligurie, 163 Semne, respiratorii balan voiemic, 225 In BPOC, 86 dispnee, 73 tn durerea abdominal, 142-143 tn durerea troaclc, 28 In embolia lipidic. 104 In febr. 249 tn hipotensiune. 67 tn insuficient cardicac, 76 dup montarea unei linii venoase centrale, 268 In oligurie. 163 la pacientul cu pleurostom, 284 tn starea confuzional, 106 Semne vitale, tn bradicardie, 50-51 tn cderea accidental. 309 tn cefaiee. 112-114 In dispnee, 72-73 tn durerea abdominal, 138-139 tn durerea toracic, 26-27 tn erupea cutanat, 256 tn febr. 244 In hemoragia digestiv, 152 In hipertensiune, 56 In hipotensiune, 64 tn oligurie, 163 tn starea confuzional, 103-104 status-ul volemic, 225 depleie, 228 ncrcare volemic, 229 Semnul obturatorului, 143, 148 Semnul psoasului, 143,146 Sengstaken-Blakemore, sonda, 151. 156,156
364
INDEX
insulina si, 239-241 plasma, 231, 234, 234t, 324-325 rata de nlocuire, 215-217, 232 SF, 232-234, 2341 tn oc. 144-147,152-153 Sonde de jejunostom, 260, 285-290, 286 dizlocate, 288-290 obstruate, 288-288 Sonda Kehr, 260, 285-290, 286 dizlocat, 288-290 obstruat, 286-288 Sonda nazogastric, 260, 290-293 dizlocat. 291-293 tn hemoragia digestiv, 157 obstruat, 290-291 Sonde de nutriie enteral, 290-293, 260 dizlocate, 291-293 obstruate, 290-291
Ser imun, 326 .Sick sinus* sindrom, 46, 50 Sifilis, 107 Sincop, 90-98 anamnez, 93-95 cauze, 91-92 cardiace, 91, 92, 96-97 cderea accidental, 96 evaluare iniial, 90-91 evaluare la patul bolnavului, 92-94 examen obiectiv, 95-96 indicaii adresate asistentei, 90-91 ngrijiri i tratament, 96-96 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 90 medicamente i, 94 risc vital major, 92 semne vitale, 93 Sincopa de efort, 91, 97 Sincopa de pacemaker, 91, 96-97 Sindromul detresel respiratorii la adult (SD R A) 92 Sindromul emboliei iipidice, 104 peteii, 106,107 tratament, 110 Sindroame nefritice, 162 Sindrom nefrotic, 168 Sindromul secreiei inadecvate de ADH (SIADH), 221-222 Sindromul oc toxic, 70 Sinus caroMian, masai, 44-45, 44 sincopa, 94, 97 Sinuzita, 118,247 abces cerebral i, 117 Sodiu intravenos, 230-231, 234t Sodiu seric, tulburri. Vezi Hipematremia; Hiponatremia; Sindromul secreiei inadecvate de ADH Solut, 230-231 Soluii cu administrare intravenoas, 429-234,234t Vezi i Derivate de snge, albumin. 231. 232-234, 2341, 326 catetere. Vezi Catetere venoase centrale. In crize comiiale. 125, 128-132,
Sonde de pleurostom, 260,269-265

barbotaj In recipientul de drenaj, 270-274 cauze, 272 evaluare la patul bolnavului, 273 ngrijiri i tratament, 273-274 dispnee. 283-285 drenajul unei cantiti excesive de sngo, 276-277 enfizem cutanat. 280-282 fluctuaie, pierderea, 277-279,279 cauze, 278 ngrijiri i tratament, 278-279 hemoragie la locul de intrare, 274276 cauze. 275 ngrijiri i tratament, 275-276 indicaii. 269, 270, 270 obstruarea, 276, 278, 279 probleme frecvent ntlnite, 272 sisteme de drenaj, 271 Sonde uretrale, 260, 293-299. Vezi i sonda Foley dificulti la montare, 298-299 endocardrta i, 174-175 hematurie, si, 296-296 obstruate. 161,164, 293-296 pe termen lung, 175-176 tipuri. 293, 294 Spiranolactona, In hiponatremie, 221 Stafilococc, infecie, antibiotice contra, 341,342 Staza, embolia pulmonar i, 79 Statua epitepticus 122,125 ngrijiri i tratament. 128,132 Status volemic, 223-234
129, 130,131
In edem, 233-234, 233 G5, 231,232,2341 tn hipercaicemie, 203-204 In hiperglicemie, 239-241 In hiperkaliemie, 210-211 tn hipematremie, 215-217 tn hipocalcemia, 207 tn hipoglicemie, 242 tn hiponatremie, 219-221
INDEX
Sttu* volemic, 223-234 dat* din (oala de observaie. 227228 depleie, 228,232 evaluare la patul bolnavului, 224229 ncrcare votemic, 229, 231-241 hlponatremle i, 217-218 normal, 229 rata de corectare, 232 emne vitale, 22S oc, 67-70 transfer intravascular-extravascular de lichid, 233-234, 233 terapia intravenoas i. Vezi Soluii cu administrare intravenoas; Re echilibrare volemic. terminologie, 223 Stenoz aortic, 97 Stenoz vertebrobazilar, 95 Steroizi, bnonhospasm, 87-68 hemoragia digestiv i, 154 hipercalcemie, 203 (cderea febrei, 252 cderea dozei, 87-88 Stokes-Adams, atac, 98 Siop cardiac, protocoale terapeutice de resus citare, 331-337 terapia medicamentoas tn stopul cardiac. 343-345 Btreptococc, infecie, antibiotice contra, 341, 342 8ub*tan de contrast i erupie outanat, 253 Sufluri, bradicardie i, 52 craniene, 118 masajul sinusului carotidian i. 4445 Incopa, 95-96 SuHndac, 30 Bumatriptan, 119 Suporadozare medicamentoas. Npertesiune, 55 narcotice, 307
365
durere abdominal i, 137-138 hipovolemie, 62-63, 67-68, 69, 144-145, 152-153 secundar hemoragiei digestive, 151-152, 152-153 ngrijiri i tratament, 152-153 secundar poliurfei, 170,171 ngrijiri l tratament, 67-70 septic, 69-70,145-147, 245-246 febr, 244 prevenire, 245-246 starea confuzional l, 103 tulburri de mictiune, 170
Tahicardie, 32-47 durere toracic i, 26 echilibrul volemic i, 46 evaluare intial, 33 evaluare la patul bolnavului, 33-34 febr i, 244 hipertensiune i, 56 hipotensiune i, 33, 35, 64, 66-67,
66
indicaii adresate asistentei, 32-33 ngrijiri i tratament, 35-47 ntrebri telefonice adresate asis tentei, 32 protocoale de resuscitare, 331-337 risc vital major, 33 cu ritm neregulat, 33, 35, 36-38 ngrijiri l tratament, 42-47 cu ritm regulat, 33, 35, 40-41 ngrijiri i tratament, 39-42 semne vitale, 34 sincopa i, 91, 93, 97 stare confuzional i, 103 terapia medicamentoas de resus citare, 344-345 Tahicardie atrial, ngrijiri i tratament, 42-45 multifocal, 36 ngrijiri i tratament, 39-40 paroxistica, 37 Tahicardie jonctional, 37 ngrijiri i tratament, 43-45 Tahicardie paroxistic, 34, 34, 37,66 algoritm terapeutic de resuscitare pentru, 334-335 ngrijiri i tratament, 42-45 Tahicardie sinusal, 35, 36, 37 cu ESA, 36 ngrijiri i tratament, 40 cu ESV, 36 ngrijiri i tratament, 40-42 ngrijiri l tratament, 42-43
$OC, 62-70,144-147 anafilactic, 62, 63, 67,253 ngrijiri i tratament, 67-70 cardiogenic, 63-64, 67-68 ngrijiri i tratament, 67, 66-69 meAcaie de resuscitare In, 343 diagnostic. 64-65
366
INDEX
durere toracica, 29 febra. 247, 250 glicemie, 238-242 hemoragie digestiv, 154 hiperglicemie, 238-241 hipoglicemie. 241-242 oligurie, 161. 165-166. 167 pneumonie, 83 reacii post-transfuzionale, 194 starea confuzional, 109,110 oc, 144,147 terapia emboliei pulmonare, 83 tulburri ale coagulrii, 1 7 9 ,180t Teofilina, 87 Tetraciclin, doze, 341 sensibilitate, 342 Tiamina, 105-106 tn crize comiiale, 125,129 Tietilperazina (Torecan) 27, 77 Timp parial de tromboptastin activat (TP Ta ), 179,179, 180t Timp de protrombin (TP ), 179, 179, 180t Tim p de sngerare, 179, 1801 Tobramicina, doze, 339, 341 tn insuftena renal, 340 sensibilitate, 342 Tomografie computerizat (T C ) durere toracic, tn 30 meningita suspectat, 114-115,246 sincop tn, 97 starea confuzional tn, 105 Toracocenteza, durere abdominal dupa, 141 tn pneumonie, 83 Torsada vrfurilor, 46-47, 47, 94, 95 T P T a vezi la Timp parial de tromboplastin activat Transfuzii sanguine, 184-186, 324326; Vezi l Derivate sanguine durere toracica, 30 hemoragia digestiva. 151,152-154 hemoragia intratoracica, 277 O-negativ. 153 reacii la, vezi Reacii post-transfuzionale oc, 63,144-145 trombocite, 185-186 trombocitopenie diluional, 186 Traumatism, cdere accidental, 310 cranio-cerebral, dup cdere accidental, 309 i cefalee, 118,119 i crize comiiale, 132
medicaie tn resuscitare, 345 protocol de resuscitai, 334-335 sincopa, 93 Tahicardia ventriculara, 33. 35, 38, 66 cardioversie, 46, 331, 332 cauze, 46-47 ngrijiri i tratament, 46 sincopa i, 93 terapia medicamentoas de resus citare, 344, 345 Tahipnee. Vezi Frecventa respiratorie. Tamponada cardiac, 66 dup montarea unui cateter intra venos central, 266, 267, 266 ngrijire i tratament, 268-269 Tegument. Vezi i Erupte cutanant; Urticarie. atrofie. 2 5 8 ,2S8 tn evaluarea status-ului volemic, 226 febra, 247,249 tn oligurie, 164 tn reacii post-transfuzionale, 193 tn starea conluzional, 106,107 tn oc, 70 Temperatura Vezi Febre. Tensiune arterial bradicardie. 50-51 cdere accidental, 309 cefalee, 113 criza comiial tn, 128 dispnee, 73 durere abdominal 138 durerea toracic, 26 ngrijiri i tratament, 27-28 factori determinani, 33 febre. 244 fluctuaii tn, 55 hemoragia (Sgestiv, 152 hipertensiune, 56 normal, 62 oligurie. 163 rata scderii. 57, 57-58 sincopa, 93 starea confuzional, 103 status-ul volemic i, 225 tahicardie, 32 Terapie intensiv, transfer tn secia de, In insuficienta respiratorie, 89 tn sincop, 93 tn status epilepticus, 130-131 Teste de laborator, cdere accidental, 311 crize comiiale, 125,126 culturi, 83,14 7,245,25 0 demena, 108-109 durere abdominal, 147
INDEX
stere confuzional i, 101, 104 crize comiiale, 126,127 durere abdominal dup, 141 traheobronic, 272 u retral. 296. 297.296 vene. 79-80 Tremor, stare confuzional i, 105 Trendeierburg, poziie, tn bradicardie, 47 In embolia gazoas, 269 Triazolam, 300-301, 301t Trimetoprm-suifametoxazol (biseptol), tn infecia de tract urinar, 174 in pneumonia cu Pneumocystis carinii, 85 Trisilicalm 31 Trombocite. 1 80 ,180t anomalii. 180t, 182,183 controlul sngerrii tn, 185-186 transfuzii, 185-186.325 Trombocitopenie, 182 controlul sngerrii In, 185-186 dilutional, 166 Trombolitic, agent, 182,183 hemoragie datorit, 186 Trousseau, semnul lui, 205, 206 Tuberculoz, 83 Tuburi de dren, 260, 285-290. 286 diziocate, 288-290 obstruate, 286-288 Penrose, 260, 285, 285 sonde de pleurostom, vezi la Sonde de pleurostom. In ocul septic, 145-147 Tumora abdominal. 143 hemoragia digestiv i, 155 Intracranian. 105,112,114 oligurie i. 162 Tueu vaginal. tn durerea abdominal, 143 oligurie. 163
367
tn ischemia miocardic, 60 tn sincopa, 96 Uree/Creatinin, raport, tn evaluarea status-ului volemic. 227 tn hemoragia digestiv. 154 tn oligurie, 161, 164 Uremie, 165-167 dializa 167-168 encefalopatie. 165 ngrijiri i tratament, 167 tn hemoragia digestiv, 154 pericardita i, 165 ngrijiri i tratament, 167 Urbea rie, anafilaxie i, 189, 253. 255, 259 cauze, 254 reacie post-transfuzional, 189. 191 ngrijiri i tratament, 196
Ulcer, boal ulceroas, 148-149 durere abdominal, 141 durere toracic i, 29, 31 Ulceraie cutanat, 258, 258 Unda P. 326-329, 329 Unitate supraveghere coronarieni (U SC), transfer tn disecia de aort, 60 tn durere toracic, 29 tn encefalopatia hipertensiv, 5859 In ESV, 42
Valsalva, manevra, 43-45, 44 Valvulopat sondaj vezical In. 164, 174-175 E S V in. 42 Vancomicina, doze, 341 In insuficienta renal, 340 In gastroenterit, 149 profilactic, 174-175 sensibilitate, 342 Varice esofagiene, 151 semne hepatice, 155 tratament, 156 Vrsaturi, cefaiee, 117 durere abdominal i, 140 hemoragie i, 150 hipematremie, 215 Vascular, anomalii, 1 7 9 ,180t controlul sngerrii tn, 183-184 Vasculita. 181 cerebral, 110 controlul sngerrii In, 183 Vasopresina, tn varice esofagiene. 156 Vasovagal, atac, 92, 97, 310 bracardie i, 48, 65 Vrstnici. cdere accidental la, 96, 312 febra. 245 pneumonie, 84 sincopa, 96 stare confuzional de etiologie medfcamentoas, 102, 107
368
INDEX
Vitamina D, deficit. 204 Vitamina K. 181 tn reversia anticoagulrii, 185 tratament, 184-185 Von Willebrand, boal. 182. 186. 326
stare conluzional de etiologia medicamentoas, 102,107 Vena cav superioar, obstrucia, 68-69 Ventilaie mecanic, tn dispnee, 72 tn insuficienta respiratorie, 89 decesul unui pacient cu, 315-316 Verapamll, tn tahicardia atrial, tn resuscitare catiopulmonar, 345 Vezica neurogen, 172,175 obstrucia, 163, 164, 294-295 polakiurie i, 174-175 ruptura, 294-295, 299 Vezicul, 256, 257 Vitamina B deficit, 109
W
Warfarin. Vezi i Anticoagulante tn embolia pulmonar, 82 reversie, 184-185 Wemike, encefalopatie, 105,125,129 Wheezing, 86 tn anafllaxie, 256 dispariia, 88 hipotensiune, 67 Wolff-Parkinson-White, sindrom, 39
TIPOGRAFIA a
CICERO
ra

Ghidul Medicului de Garda

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ghidul Medicului de Garda

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MIRCEA BEURAN

HIDUL MEDICULUI DE GARD

Abrevieri frecvent folosite

1.1. CUM S DIAGNOSTICM l S TRATM PROBLEMELE APRUTE N TIMPUL GRZII

1.2. DOCUMENTAREA PROBLEMELOR APRUTE N TIMPUL GRZII

2. PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

2.1. DUREREA TORACIC

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

PROBLEME CARDIOVASCULARE t RESPIRATORII

v > -v < s i^ ,< iL + o fi

2.2. FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

Fig. 2.2-1 Flbrilaie atrial cu rspuns ventricular rapid

Fig. 2.2-2 Tahicardie supraventricular

FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

Flg. 2.2-4 Tahicardii cu ritm neregulat. Fibrilaia atrial

Flg. 2.2-5 Tahicardii cu ritm neregulat. Tahicardia atrial multilocal

Flg. 2.2-6 Tahicardii cu ritm neregulat. Tahicardia sinusal cu ESA

iii:::::::::::::::::::! :::::: IHIHHIO H IH in illlM li

Fig. 2.2-7 Tahicardii cu ritm neregulat. Tahicardia sinusal cu ESV

FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

Fig.2.2-14 Extrasistole ventriculare. Fenomenul .R pe T*

FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

Flg.2.2-15 Extrasistole ventriculare multifocale

Flg.2.2-16 Extrasistole ventriculare. Cuplete sau salve

Fla.2.2-17 Extrasistole ventriculare. Mai mult de 5 ESV/min.

Fig.2.2-18 Caracteristici ECG ale hipokaliemiei

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

fWECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

m u iliiM tlttii lu n iiiiin u im m m m iiiu t iiim iiiiiiiiiiiiiiiifn t iiiiiin in m t iiiiiim m

....................... ...................... ............... ....................

Fig.2.2-21 Bradicardii. Bradicardie sinusal

FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

Fig.2.2-22 Bradicardii. Bloc atrioventricular grad II (Tip I)

Fig.2.2-23 Bradicardii. Bloc atrioventricular grad II (Tip II)

Flg.2.2-24 Bradicardii. Bloc atrioventricular grad III

Flg.2.2-25 Fibrilaie atrial cu rspuns ventricular lent

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

FRECVENA CARDIAC l TULBURRILE DE RITM

2.3. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL cardiopatia ischemic criza catecolaminic encefalopatia hipertensiv

Nu este urgent Examen fund de ochi

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

Fig.2.4-1 Fibrilaie atrial cu rspuns ventricular rapid

Fig.2.4-2 Tahicardie supraventricular

Rg. 2.4-3 Tahicardie ventricular

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII

PROBLEME CARDIOVASCULARE l RESPIRATORII