VIROZE CUTANATE

Dr. ORZAN OLGUTA ANCA

MODALITATI DE INFECTARE A PIELII:

Inoculare directa (HPV, HSV, unele poxvirusuri)
Extensie locala de la un focar intern (recidiva herpetica, herpes zoster)
Infectie sistemica (varicela)
MANIFESTARILE CLINICE ALE VIROZELOR CUTANATE:
Sunt foarte variate
Depind de:
Tipul de virus
Localizarea infectiei
Raspunsul imun al gazdei

INFECII CU HUMAN PAPILLOMA VIRUSURI (HPV)

HPV =ADN virusuri ce infecteaz celulele epiteliale (tegum. sau muc.)
Peste 100 tipuri HPV cunoscute:
oncogene (HPV-16, HPV-18)
non-oncogene
Transmitere:
contact direct cu persoane infectate HPV
indirect prin obiecte i suprafee contaminate (piscin, etc.)
autoinoculare!!!
Rezistent la cldur i uscciune (n fumul post-electrocauterizare)
Imunitatea celular este principala responsabil pentru controlul infeciei cu HPV

MANIFESTRI CLINICE INFECII HPV:

INFECII CUTANATE

INFECII ALE MUCOASELOR

VERUCI VULGARE (HPV-1,2,4)

-PALMARE
-PERIUNGHIALE
-PLANTARE
-MYRMECIA

VEGETAII VENERIENE (VERUCI ANO-GENITALE):

-CONDILOAME ACUMINATE (HPV-6,11)
-CONDILOAME PLANE COL UTERIN (HPV-16,18)
-CONDILOMATOZ GIGANT BUSCHKELOWENSTEIN (HPV-6,11)
PAPULOZ BOWENOID (HPV-16, 18)

VERUCI PLANE (HPV-3,10)

PAPILOMATOZ RESPIRATORIE RECURENT (HPV-6,11)

PAPILOAME

BOALA HECK (HIPERPLAZIE EPITELIAL FOCAL)

(HPV-13,32)

EPIDERMODISPLAZIE VERUCIFORM (HPV 3,5,8)

A. INFECTII CUTANATE
VERUCI VULGARE
papule rotund-ovalare
bine circumscrise
cu suprafa keratozic

 de culoarea pielii normale sau de culoare cenuie

ntrerup cadrilajul normal al pielii
izolate sau confluate n plci
sngerri punctiforme
VERUCI MYRMECIA
HPV 1
adanci
dureroase
in forma de dom
frecvent palmo-plantare
Examen histopatologic:
- Hiperkeratoza
- Acantoza si papilomatoza
- Koilocite
- Capilare dermice dilatate (uneori trombozate)
Diagnostic diferential:
- Lichen plan
- Keratoacantom
- Tumora Koenen

VERUCI PLANTARE
foarte contagioase
apar pe zone de presiune (capul metatarsienelor, calci)
dureroase
impoten funcional
pot fi:
solitare
n mozaic
gigante
Diagnostic diferential:
- Black heel
- Clavus
VERUCI PLANE
papule mici, epidermice, turtite, ferme
diamentru 1-4 mm
rotund-ovalare
culoare galben-gri sau roz
greu de observat!
suprafa uor keratozic
tipic apar la copii si adolesceni (fa, gt, dosul minilor, coate, genunchi, brbie, coapse)
HPV 3,10,28,41
EPIDERMODISPLAZIE VERUCIFORM LEWANDOWSKY-LUTZ
boala rara
transmitere AR sau X-linkata
peste 15 tipuri HPV implicate
Susceptibili pt infectia cu anumite tipuri de HPV
Clinic:
- eruptie papulo-scuamoasa sau keratozica, cu aspect psoriaziform;
- papule lichenoide asemanatoare verucilor plane pot evolua spre carcinom (Bowen, spino, bazo)

Evolutie si prognosti:
n general rezolvare spontan
fr cicatrici
frecvent reacie inflamatorie nainte de rezolvare ca semn al rspunsului imun activ al gazdei

B. INFECTII ALE MUCOASELOR

VEGETAII VENERIENE
30-50% din adulii activi sexual SUNT infectai HPV
doar 1-2% dintre acetia au leziuni!!!
Transmitere:
contact sexual
- facilitata de existenta leziunilor (dar nu exclusiva!)
- utilizarea prezervativului diminueaza riscul
rar la nastere de la mama infectata
- papilomatoza respiratorie la fat
autoinoculare

CONDILOAME ACUMINATE
mici formaiuni papuloase, roz-rosietice, nekeratozice
maceratie
aspect albicios
leziuni mai mari suprafata neregulata aspect de creasta de cocos
mai ales pe zone de friciune maxim
an balano-prepuial, gland, mai rar teaca penisului, meat urinar
introit vaginal, labii
perianal
CONDILOAME PLANE COL UTERIN
Localizare col uterin
Exofitice, endofitice, papilomatoase, plane
Greu vizibile
aplicatii acid acetic 5% aspect albicos
colposcopie
CONDILOMATOZA GIGANT BUSCHKE-LOWENSTEIN
Vegetatii veneriene gigante, conopidiforme
La limita dintre benign si malign
Determinata de HPV 6 si 11
Localizare mai frecventa la nivelul glandului, vulvei si regiunea anala
Invazivitate locala
HIPERPLAZIA EPITELIALA FOCALA (BOALA HECK)
Forma de papilomatoza orala
Papule moi, cu diametrul intre 1-5 mm, de culoare roz sau albicioase
Localizare mai frecventa la nivelul mucoasei bucale si limbii
La anumite grupuri etnice (susceptibilitate genetica)
PAPILOMATOZA LARINGIANA
determinata de acelasi tipuri HPV din leziunile genitale
contaminare in momentul nasterii prin aspirarea secretiilor
se pot extinde catre orofaringe sau epiteliul bronhopulmonar
Diagnostic diferential si examene paraclinice:
-CLINIC -aplicatii acid acetic 5% (Sp scazute)

-EXAMEN HISTOPATOLOGIC
-TEHNICI DE AMPLIFICARE GENICA
-Alte posibile BTS asociate (Chlamydia, Mycoplasma HIV, gonococ, sifilis, VHB, VHC)
-Bilant de extensie
Femei: test Papanicolau +/- colposcopie
Leziuni anale: rectoscopie
Examinarea partenerilor
Examen histopatologic:
Acantoza
Keratinocite vacuolizate
Diagnostic diferential:
- Condiloma lata (sifilis II)
- Molluscum contagiosum
- Papule peniene
Evolutie:
Pot regresa spontan, stationa sau creste
HPV oncogene evolutie nefavorabila
cancer de col uterin (peste 90% asociate cu infectie HPV)
- a doua cauza de deces la femei in lume!
- 500 000 cazuri noi/an
- 200 000 decese/ an
carcinom spinocelular regiunea ano-genitala femei si barbati!
neoplazii si in alte regiuni (laringian, cutanat, etc)

TRATAMENT:
Nu exista un tratament antiviral specific
Se tine cont de:
tipul si localizarea leziunilor
varsta pacientilor
status imunologic
In cazul vegetatiilor veneriene
Consiliere cu privire la riscul de transmitere
- Indiferent de tratament nu pot fi eliminate infectiile subclinice sau latente
- Tratarea leziunilor reduce infectiozitatea si transmiterea
Monitorizare pe termen lung pt HPV oncogene
A. METODE FIZICE
crioterapie
electrocoagulare
laser CO2
excizie chirurgical
B. METODE CHIMICE
Podofilina, solutie 10-25% interzisa la gravide
Podofilotoxina (Condyline) 3/7, 4-6 saptamani
Veregen, unguent de 3x/zi
Acid salicilic +acid lactic (Duofilm), in veruci vulgare sau plantare
C. IMUNOTERAPIE

Imiquimod (Aldara) crema de 3 ori/sapt

Vaccin profilactic (HPV 6,11,16,18 sau HPV16, 18)
D. ALTELE METODE
Acid retinoic veruci plane
Bleomicina intralezional
Dinitroclorbenzen (DNCB) local reactie alergica
+/- Isoprinosine cpr p.o

POXVIRUSURI
ADN- virusuri (cele mai mari)
Replicare intracitoplasmatica
Rezistente la factori fizici
Clasificare:
A. ORTHOPOXVIRUSURI
VIRUSUL VARIOLEI
VIRUSUL VACCINIEI (Poxvirus officinalis)
B. PARAPOXVIRUSURI
ORF (ECTIMA CONTAGIOSUM)
NODULII MULGATORILOR
C. VIRUSUL MOLLUSCUM CONTAGIOSUM

ORF (ECTIMA CONTAGIOUSUM)/NODULII MULGATORILOR

- Transmitere prin contact cu leziuni sau cu materiale contaminate
- Transmiterea interumana nu a fost demonstrata
Papule rosii, mici ferme
- pustule/bule hemoragice ombilicate cu halou violaceu
- centru acoperit de crusta
Adenopatie satelita
Limfangita
Localizare pe maini
Vindecare spontana in 4-6 saptamani
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM
Infectie produsa de virusul molluscum contagiosum
La orice varsta, mai frecvent la copii
Transmitere:
non-sexuala: contact direct interuman/materiale contaminate
sexuala
autoinoculare!
Incubatie 2 sapt-6 luni
Papule de culoare pielii cu centrul ombilicat
Prin exprimare continutului se elimina grauntii de molluscum (material alb, grunjos)
Leziuni multiple, de obicei
Localizare in orice zona
La pacientii atopici
eruptie diseminata

 Histopatologie
- Epiderm hiperplazic
- Lobuli intraepidermici
- Incluziuni intracitoplasmatice= corpii de molluscum
Diagnostic diferential
- Vegetatii veneriene
- Herpes simplex II
- Granulom piogenic

HERPES CUTANEO-MUCOS
Definitie:
Cea mai frecventa boala virala umana
Virusurile herpes simplex (HSV)
virusuri cu transmitere strict interumana
virusuri ADN
apartin familiei Herpesviridae
Exista 2 tipuri de HSV
HSV 1 sup corp
HSV2 inf corp
Epidemiologie:
HSV1
- primul contact cu HSV1 precoce (1-4 ani)
- 50% din copiii cu varsta <4 ani si 70% din adulti au anticorpi anti HSV
HSV2
- primul contact cu HSV2 la adultul tanar (primii 2 ani de la debutul vietii sexuale)
- factori de risc:
-sex feminin, debut precoce al vietii sexuale, nr mare de parteneri sexuali, nivel social scazut, antecedente de ITS, infectia
HIV
- infectia HSV2=factor de risc major pt infectia HIV

Transmitere:
HSV = virusuri fragile -> transmitere prin contact prelungit
1. Directa
HSV1
Contact oro-facial /Contact oro-genital /Contact oro-digital
HSV2
Raport sexual
Transmitere genito-orala mai rara
autoinoculare infectare alte zone cutanate(maini, cap, gat)
contaminare nou-nascut
2. Indirecta prin obiecte contaminate cu saliva purtatorilor sanatosi sau dupa un contact cu o leziune

Etiopatogenie:
Primoinfectie
multiplicare la poarta de intrare
difuzare pe cale sangvina (viremie)
difuzare pe cale nervoasa (de-a lungul axonilor)
virusul se localizeaza in ganglionii rahidieni senzitivi sateliti teritoriului primo-infectiei unde este inaccesibil
antiviralelor:
Ggl Gasser dupa infectie orala
Ggl sacrati dupa infectia genitala

Reactivare (2 forme)
-clinic manifesta (recurenta)
-Virusul ajunge la nivelul teritoriului primo-infectiei pe cale axonala centrifuga
-Factori favorizanti:
-stres
-expunerea la UV
-infectii generale febrile (bacteriene sau virale)
-menstruatia (herpes catamenial)
-leziuni loco-regionale (chirurgie, laser)
-imunosupresie (HIV, medicam. imunosupresoare)
-asimptomatica (excretia virala)
HSV si imunitatea:
Severitatea primo-infectiei, nr si intensitatea recurentelor depinde de statusul imun al gazdei
Imunitatea este mai ales de tip celular
celula Langerhans prezinta antigenul viral ->raspuns imunitar de tip T
inhibarea acestei functii de UV-> recurente dupa expunerea la soare
anticorpii impiedica diseminarea virala, dar nu recurentele
Forme clinice infectie HSV:
Herpes orofacial

Herpes genital

Alte localizari

primoinfectie

- asimptomatica
- gingivo-stomatita herpetica

recidive

- asimptomatice
- herpes labial
-alte localizari : gingii, palat, obraji, nas,
frunte, barbie

primoinfectie

- asimptomatica
- vulvo-vaginita herpetica
- balanita herpetica
- herpes anal
- herpes fesier

recidive

- asimptomatica
- vulvo-vaginita herpetica
- balanita herpetica
- herpes anal
- herpes fesier

oculara

- keratoconjunctivita supericiala
- keratita profunda

cutanate

- digital
- herpes gladiatorum

Alte forme

Forme grave

Eczema herpeticum
Herpes neonatal
Herpes la imunodeprimati
Encefalita herpetica

Eritem polimorf

Diagnostic -Primoinfectia
Herpes oro-facial:
asimptomatic in 90% din cazuri
altfel, gingivostomatita herpetica a copilului reprezinta forma tipica:
perioada de incubatie: 5-10 zile
debut brutal
Gingivostomatita herpetica
debut brutal:
febra 38-39
alterarea starii generale
disfagie
hipersialoree
vezicule in buchet peribucale, pe fond eritematos ->eroziuni cu tendinta la confluare ->placi cu contur
policiclic, acoperite de cruste alb-galbui
adenopatie cervicala dureroasa
vindecare spontana in 1-2 saptamani
Herpes genital
cea mai frecventa ITS ++ (alaturi de infectia HPV)
asimptomatica in 90% din cazuri

altfel, vulvo-vaginita herpetica acuta este forma tipica la femeie

perioada de incubatie: 2-20 de zile (in medie 7 zile)
debut brutal
Vulvo-vaginita herpetica
debut brutal:
febra +/- alterarea starii generale +/- cefalee
dureri genitale si parastezii
adenopatii inghinale sensibile
cicatrizare in 2-3 saptamani
- vulvo-vaginita edematoasa si eroziva
- caracter efemer al veziculelor ++
- extindere catre anus
Diagnostic -Recurentele
- nu sunt sistematice (30%) si survin in acelasi teritoriu
Herpes oro-facial
1.localizarea labiala este cea mai frecventa
prodrom: senzatie de arsura cu durata de ore
apoi - macule eritematoase ->12-24 de ore: vezicule in buchet, la nivelul marginii cutaneo-mucoase
apoi - eroziuni cu uscarea secretiilor cruste la 48h de la debut si se vindeca in 1
saptamana
2.alte localizari sunt posibile: gingii, palat si fata interna a obrajilor, nas, obraji, frunte, barbie
Herpes genital:
la nivelul mucoaselor genitale si feselor
cu rasunet mai mic decat primoinfectia:
-prodrom: prurit, senzatie de arsura

-apoi - vezicule in buchet, eroziuni si cruste (dar puseul se poate limita la o mica eroziune sau placa
eritemato edematoasa) cu vindecare in 1 saptamana
NB: foarte rar, leziunile se situeaza la nivelul uretrei tablou de uretrita
Alte localizari
Herpes ocular
Primo-infectie - kerato-conjunctivita unilat:
durere, eritem, lacrimare, fotofobie
aspect caracteristic de keratita superficiala dendritica +/- vezicule la nivelul pleoapei
riscuri: recidive keratita profunda cu scaderea definitiva a acuitatii vizuale
Herpes digital
fals panaritiu herpetic
frecvent herpes de inoculare
herpes profesional (medici, stomatologi, infirmiere)
edem inflamator intens al ultimei falange unde veziculele sunt dificil de vazut sau absente diagnostic diferential
dificil cu panaritiu stafilococic
Forme grave
Eczema herpeticum =suprainfectia cu HSV a unei dermatite atopice in puseu
Herpes neonatal
Herpes la imunodeprimati
Encefalita herpetica
Eritem polimorf
Infectia cu HSV = principala cauza de eritem polimorf recurent
Diagnostic paraclinic
Indicatii limitate
Eczema herpeticum
Imunodeprimati
Sarcina
Nou-nascut
Tehnici
Sensibilitatea depinde de calitatea produsului prelevat
- Vezicule: recoltare lichidului din vezicula si de pe fundul acesteia
- Eroziune: recoltare de pe fundul eroziunii
tehnica

realizare

durata

Citodiagnostic Tzanck

Frotiu colorat Giemsa

Efect citopatogen: celule multinucleate
(nu diferentiaza HSV de VZV)

ore

PCR

Amplificare genom viral

24 ore

analiza LCR

serologie

1. seroconversie IgM

2 analize la un
interval de 15
zile

suspiciune de primoinfectie

2. Diferentiere infectie HSV1-HSV2

Diagnostic diferential
Gingivo-stomatita din primoinfectie
infectie cu Coxsackie
Stomatita candidozica
Aftoza

particularitati

IgG impotriva glicoproteinei G

(gG-1, gG2)

Eritem polimorf, sindrom Stevens-Johnson

Herpes genital
Zoster sacrat
Sifilis
Eritem polimorf
Boala Behcet
Herpes cutanat
Herpes zoster
TRATAMENT SISTEMIC
Analogi nucleozidici activi pe multiplicarea virala
Aciclovir = actiune selectiva pe Herpesviridae
Valaciclovir = absorbtie digestiva mai buna
MEDICAMENT

PRIMOINFECIE HERPETIC

HERPES RECIDIVANT

ACICLOVIR

200 mg x 5/zi, 5-7 zile

400 mg x 2/zi

VALACICLOVIR

500 mg x 2/zi, 5-7 zile

500 mg -1000 mg/zi

GANCICLOVIR
FAMCICLOVIR
FOSCARNET

Forme severe la pacieni imunodeprimai i cu rezisten la Aciclovir

TRATAMENT TOPIC - ACICLOVIR 5% crema

IMUNOTERAPIE NESPECIFIC - ISOPRENOSINE
Consilierea pacienilor!!!
www.ashastd.org -- American Social Health Association
www.niaid.nih.gov -- National Institute of Allergy and Infectious Diseases
www.cdc.gov/std/herpes -- Centers for Disease Control and Prevention
www.herpesdiagnosis.com -- Herpes Diagnosis

HERPES ZOSTER
Ganglio-radiculo-nevrita acuta produsa prin reactivare virusului varicelo-zosterian cantonat in ganglionii nervosi senzitivi
Afecteaza mai ales adultul cu o incidenta de 2/1000 locuitori
Contagiozitatea: poate transmite varicela unei persoane neiumunizate
Factori favorizanti:
Riscul creste cu varsta ->mai ales dupa 50 de ani
Imunosupresie
Neoplazii (hemopatii)
Infectii virale asociate (HIV)
Terapii imunosupresoare

Radioterapie
Fototerapie (UVA)
Clinic -herpes zoster toracal
Faza pre-eruptiva (3-4 zile)
Semne generale: febra, cefalee
Durere de tip arsura /hiperestezie cutanata in teritoriul intercostal afectat
Diagn difer. - nevralgie intercostala
+/- adenopatie axilara
Faza eruptiva
Topografie unilaterala
Placi eritematoase la nivelul filetelor nervoase senzitive ale nervilor intercostali
Cateva ore-> vezicule clare ->cruste -> cicatrici acromice, hipoestezice
Coexista elemente de varste diferite
Nevralgie acuta, continua, lancinanta, cu paroxisme hiperalgice
Hipoestezie cutanata
Clinic - Zoster oftalmic
ram oftalmic al n.V
lez la niv fruntii si pleoapelor: durere, edeme palpebrale, vezicule
adenopatie preauriculara.
daca este afectata r nazociliara: keratita, uveita.
Clinic - Zoster mucos
Afectare r II al nV (r maxilara): lez palat dur si maxilar
Afectare r III (r. mandibulara): lez limba si mandibula
Uneori doar dureri de dinti fara lez cutan sau muc
Clinic - Zoster otic (sindrom Ramsey Hunt)
afectarea n.facial
eruptie veziculoasa la niv pavilionului urechii, dureri si paralizie faciala.
inflamatia n.facial -> comprima n vestibulo-cohlear -> apar si tulb de auz si de echilibru.
1/3 pacienti=surditate definitiva
Clinic - Zoster diseminat/ generalizat
-posibila viremie cu afectare viscerala: meningo-encefalita, necroza retiniana, pneumopatie, hepatita

Diagnostic
Clinic
Paraclinic
indicatii limitate (sarcina, imunodeprimati)
citodiagnostic
PCR
Culturi (dificil >VZV=virus fragil)
Diagnostic diferential:
- Inainte de aparitia leziunilor: algii neurologice (inclusiv nevralgie dentara), reumatologice, etc
- Herpes zoster oftalmic -erizipel
- Herpes zoster sacrat herpes genital (caracter recidivant, mai putin dureros, bilateral)
Complicatii
- Locale impetiginizare, cicatrici
- Neurologice algii post-zosteriene
-Factori de risc: persoane varstnice, zona oftalmica
-Def. durere cu durata >4 sapt sau care debuteaza dupa un interval fara durere
TRATAMENT
Antiviral in primele 48-72 ore
Aciclovir 800 mg x 5/zi 7-10 zile

Valaciclovir 1 g x 3/zi 7-10 zile

Brivudina 1 tb/zi 7 zile
Simptomatic
Antialgic (paracetamol, algocalmin, codeina+paracetamol etc)
Local
Antiseptice
Algii postzosteriene (dureri neuropatice putin sensibile la antalgice)
Antidepresive (amitriptilina)
Anticonvulsivante (carbamazepina /gabapentin)
Antestezice locale (lidocaina, capsaicina)
Prednison reduce nevralgiile acute (asociat trat antiviral)
VACCINARE
ZOSTAVAX 1 inj s.c la pers cu varsta peste 60 de ani

DE REINUT!!!
HERPESUL ZOSTER ESTE CONTAGIOS!
ATENIE LA COPIII NGRIJII DE PERSOANE VRSTNICE CARE DEZVOLT ZOSTER
ATENIE FEMEI GRAVIDE
APARE N CONTEXTUL UNEI IMUNOSUPRESII!
DE INVESTIGAT O POSIBIL NEOPLAZIE
SINDROMUL NEVRALGIC POSTZOSTERIAN POATE FI EXTREM DE DUREROS!