Sunteți pe pagina 1din 112

Institutul Na]ional de Cercetare-Dezvoltare \n S`n`tate

Bucure[ti

INCDS

Ghidul pentru
diagnosticul [i tratamentul
tuberculozei la copii

PUBLIC H PRESS
Bucure[ti
2006
Ghid realizat de:
Coordonator [tiin]ific: Prof. Dr. Ioan Paul Stoicescu
Dr. Marilena Cri[an
Dr. Anca Macri
Dr. Denisa Moian
Dr. Gheorghe Murgoci
Prof. Dr. Mircea Nanulescu
Dr. Mihaela R`du]`
Dr. Adriana Sorete – Arbore
Prof. Dr. Jeffrey R. Starke
Dr. Irina Strâmbu
Dr. Ioana {o[a

Echipa INCDS:
Coordonator proiect: Dr. Maria-Cristina Dinescu
Dr. Cassandra Butu
Dr. C`t`lin Tuf`naru
Dr. Daniela Vâlceanu

Evaluatori externi:
Prof. Dr. Miron Bogdan
Prof. Dr. Traian Mih`escu
Conf. Dr. Mircea Ioan Popa

Corectur`:
Dr. Mihaela G`l`on
Bibliotecar Lumini]a Barbu
Jurnalist Mariana Negoi]`

Revizuire:
Dr. Anca Macri
Dr. Irina Strâmbu

Tehnoredactare:
Analist. As. Liliana Cârj`
Analist. As. Elena Enciu

Mul]umim doamnei Dr. Lucica Di]iu, coordonator al Biroului Regional pentru


Controlul Tuberculozei \n Balcani al Organiza]iei Mondiale a S`n`t`]ii,
agen]iei Totem Communication, precum [i tuturor celor care
au f`cut posibil` realizarea acestui ghid.
Descrierea CIP a Bibliotecii Na]ionale a României
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la
copii / [realizat` la] Institutul Na]ional de Cercetare-Dezvoltare
\n S`n`tate, Bucure[ti; coord. [t.: prof dr.
Ioan Paul Stoicescu. – Bucure[ti: Public H Press, 2006
Bibliogr.
ISBN 973-8776-1-5

I. Stoicescu, Ioan Paul (coord.)

616.24-002.5-053.2
CUPRINS

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Cuvånt |nainte ……………………………………………………………………………………… 5
I. Istoria natural` …………………………………………………………………………………… 7
II. Diagnosticul pozitiv al tuberculozei primare………………………………………………… 11
A. Elemente de diagnostic ale tuberculozei la copil ………………………………………… 11
1. Contextul epidemiologic ……………………………………………………………… 11
2. Manifest`ri clinice \n tuberculoza copilului …………………………………………… 11
3. Testul cutanat la tuberculin` …………………………………………………………… 13
4. Elemente imagistice de diagnostic \n tuberculoza copilului ………………………… 18
5. Diagnosticul diferen]ial radiologic al tuberculozei copilului ………………………… 23
6. Examenul bacteriologic ………………………………………………………………… 25
7. Utilitatea endoscopiei bron[ice \n tuberculoza copilului …………………………… 32
8. Investiga]ia biochimic` [i imunologic` ……………………………………………… 33
B. Algoritm de diagnostic al tuberculozei primare ………………………………………… 34
C. Primoinfec]ia tuberculoas` ………………………………………………………………… 38
1. Introducere: defini]ia tuberculozei primare …………………………………………… 38
2. Infec]ia tuberculoas` …………………………………………………………………… 39
3. Primoinfec]ia TB manifest` benign` ………………………………………………… 40
4. Pleurezia tuberculoas` ………………………………………………………………… 43
5. Tuberculoza miliar` …………………………………………………………………… 47
6. Meningita tuberculoas` ……………………………………………………………… 49
D. Tuberculoza extrapulmonar` …………………………………………………………… 52
E. Tuberculoza [i infec]ia HIV / SIDA la copil ………………………………………………… 54
III. Tratamentul tuberculozei la copil [i adolescent …………………………………………… 57
1. Scopurile tratamentului …………………………………………………………………… 57
2. Medicamente antituberculoase de prim` linie (esen]iale) ……………………………… 57
3. Regimuri terapeutice ……………………………………………………………………… 59
4. Spitalizarea ………………………………………………………………………………… 60
5. Monitorizarea tratamentului ……………………………………………………………… 61
6. Metodologia DOTS ………………………………………………………………………… 61
7. Reac]ii adverse la tuberculostatice ……………………………………………………… 62
8. Interac]iunea cu alte medicamente ……………………………………………………… 62
9. Medica]ia adjuvant` ……………………………………………………………………… 62
10. Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar` la copil ……………………… 63
11. Terapia \n situa]ii speciale ………………………………………………………………… 64
12. Medicamente anti TB de prima linie (detalii) …………………………………………… 67
IV. Profilaxia tuberculozei la copil ……………………………………………………………… 69
A. Profilaxia medicamentoas` a tuberculozei ……………………………………………… 69
B. Profilaxia vaccinal` antituberculoas` (BCG) ……………………………………………… 72
1. Imunogeneza [i protec]ia vaccinal` ………………………………………………… 72
2. Indica]iile vaccin`rii …………………………………………………………………… 73
3. Op]iuni profilactice pentru nou-n`scut \n focar TB ………………………………… 74
4. Tehnica vaccin`rii BCG ………………………………………………………………… 74
5. Evolu]ia reac]iei post-vaccinale ……………………………………………………… 75
6. Complica]iile postvaccinale …………………………………………………………… 75
7. Contraindica]iile vaccin`rii [i recuper`rii vaccinale BCG ……………………………… 76
8. Vaccinuri noi, experimentale …………………………………………………………… 76
C. Lupta \n focar ……………………………………………………………………………… 77
1. Ancheta epidemiologic` ……………………………………………………………… 77
2. Transmiterea Mycobacterium tuberculosis c`tre [i de la copii [i adolescen]i ………… 79
V. Educa]ia pacientului cu TB …………………………………………………………………… 83
VI. Dispensarizarea cazului de TB [i monitorizarea tratamentului…………………………… 85
VII. Bibliografie……………………………………………………………………………………… 97

3
ABREVIERI
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

AAP Academia Pediatric` American`


ABG Antibiograma
AE Ancheta epidemiologic`
ALT Alanin-aminotransferaza
Am Amikacina
AST Aspartat-aminotransferaza
ATI Anestezie terapie intensiv`
ATS Asocia]ia Toracic` American`
BAAR Bacili acido alcoolo rezisten]i
BCG Bacili Calmette-Guérin
bK Bacil Koch
BMCR Consiliul Britanic de Cercet`ri Medicale
BTS Societatea Toracic` Britanic`
CDC Centrul de Control [i Prevenire a Bolilor
Cm Capreomicina
CS Cicloserina
CX Ciprofloxacina
DOTS Tratament sub direct` observare, de scurt` durat`, standardizat
DPF Dispensarul de pneumoftiziologie
E Etambutol
ET Etionamida
FA Fosfataza alcalin`
Fq Fluorochinolone
H Izoniazida acidului nicotinic
HAART Terapie Antiretroviral` Puternic Activ`
HEPA High-efficiency particulate air
HIV Virusul imunodeficien]ei umane
ID Intradermic
IDR Intra dermo reac]ia
INCDMI Institutul Na]ional pentru Cercetare [i Dezvoltare \n Microbiologie [i Imunologie
IP Inhibitori de Proteaz`
IUATLD/UNION Uniunea Interna]ional` \mpotriva Tuberculozei [i a altor Boli Pulmonare
KM Kanamicina
LBA Lavaj bronho-alveolar
M- Negativ la examenul microscopic al sputei
M+ Pozitiv la examenul microscopic al sputei
Mt Mycobacterium tuberculosis
NNRTI Inhibitori Non-Nucleozici de Revers Trascriptaza
NRTI Inhibitori Nucleozici de Revers Trascriptaza
O Ofloxacina
OMS Organiza]ia Mondial` a S`n`t`]ii
PAS Acidul para-aminosalicilic
PPD Derivat proteic purificat (tuberculin`)
Pt Protionamida
R Rifampicina
S Streptomicina
SIDA Sindromul imunodeficien]ei dobândite
SMX Sulfmetoxazol
TB Tuberculoz`
TB MDR Tuberculoz` cu tulpini de Mycobacterium tuberculosis multi drogrezistente
TMP Trimetoprim
Z Pirazinamida

4
Cuvånt |nainte

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Tuberculoza, datorit` inciden]ei ridicate (134.6 o/oooo \n anul 2004), r`mâne o problem` de s`n`tate
public` foarte important` \n România.
Anual se \nregistreaz` peste 1000 cazuri noi de tuberculoz` la copil, ceea ce realizeaz` o inciden]` \n
jur de 40 o/oooo .
Ideea edit`rii unui ghid pentru „Tuberculoza copilului“ a ap`rut dup` o lung` perioad` de analiz` a
dificult`]ilor \ntâmpinate \n practica curent` privind diagnosticul acestei afec]iuni la copil.
Imposibilitatea ob]inerii argumentului de certitudine (confirmarea bacteriologic`) \ntrucât copiii nu
expectoreaz`, face ca diagnosticul de tuberculoz` la copil s` se bazeze cel mai frecvent pe eventualele
modific`ri radiologice la care se asociaz` testul cutanat pozitiv la tuberculin` [i contactul cu un bolnav de
tuberculoz` pulmonar`.
Examenul radiologic are o sensibilitate mare dar o specificitate foarte joas`, iar testul cutanat pozitiv
nu confirm` decât infec]ia nu [i boala. |n plus, testul cutanat poate fi pozitiv ca rezultat al vaccin`rii BCG
sau al unei infec]ii cu mycobacterii netuberculoase.
Analizând documentele medicale ale copiilor interna]i \ntr-o sec]ie de pneumologie \n cursul unui an
[i diagnostica]i cu tuberculoz`, am constatat c` examenul radiologic era cel mai frecvent incriminat ca
argument diagnostic. |n aceste condi]ii, am \ncercat s` analiz`m \n ce m`sur` modific`rile radiologice
folosite ca argument de tuberculoz` erau reale sau nu.
Lectura filmelor radiologice f`cut` separat de 4 cititori (2 radiologi [i 2 pneumologi) a ar`tat c` \n 40%
din cazuri imaginile radiologice au fost apreciate \n consens ca normale.
Aceast` constatare ne-a determinat s` ini]iem elaborarea unui ghid pentru diagnosticul [i
tratamentul tuberculozei copilului, care s` ofere medicilor speciali[ti informa]iile necesare stabilirii corecte
a diagnosticului [i tratamentului acestei afectiuni.
Supradiagnosticul [i subdiagnosticul au consecin]e serioase.
Subdiagnosticul duce la descoperirea tardiv` a cazurilor [i agravarea bolii.
Supradiagnosticul presupune traumatizarea psihologic` a copiilor [i p`rin]ilor, ca rezultat al unui
diagnostic fals [i al intern`rilor inutile, determin` administrarea unui tratament \ndelungat cu
medicamente cu poten]ial toxic deloc neglijabil [i induce cheltuieli nejustificate pentru efectuarea unor
tratamente eronate.
Sper`m ca aceast` lucrare la care a contribuit cu efortul [i cuno[tin]ele lor un grup de speciali[ti de
prim rang s` satisfac` a[tept`rile celor interesa]i.
Aprecierile cititorilor vor fi pentru noi recompensa efortului depus pentru realizarea acestui ghid.

Prof. Dr. Ioan Paul Stoicescu

5
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii
6
I. Istoria natural`

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Tuberculoza este o boal` infecto-contagioas` produs` de Mycobacterium tuberculosis (Mt),
germen apar]inând genului Mycobacterium – patogen atât pentru om, cât [i pentru animale.
Transmiterea infec]iei se realizeaz` \n cele mai multe cazuri pe cale aerogen`, sursele de infec]ie
fiind reprezentate de bolnavii de tuberculoz` pulmonar` activ`, eliminatori de bacili. Transmiterea este
favorizat` de contact intim [i prelungit cu sursa de infec]ie.
Nu orice infec]ie este soldat` cu \mboln`vire de tuberculoz` (TB), a[adar termenul de „infec]ie
tuberculoas`“ nu se confund` cu cel de „tuberculoz` boal`“; bacilii tuberculo[i p`trun[i \n organism
pot r`mâne viabili f`r` s` produc` boala, situa]ie \n care singura modificare este reprezentat` de o stare
de hipersensibilitate la antigenele Mt care are semnifica]ie de martor al infec]iei.
Exist` mai multe posibilit`]i evolutive ale infec]iei TB, care vor fi prezentate \n acest subcapitol.

Modific`rile anatomopatologice ce apar dup` infec]ia primar` la copil (1)


Contaminarea cu Mt se produce, \n marea majoritate a cazurilor, pe cale inhalatorie. La peste 95%
din cazuri, leziunea primar` se dezvolt` la nivelul pl`mânului. Sunt suficien]i câ]iva sau chiar un singur
bacil care s` ajung` la nivelul alveolelor sau ductelor alveolare pentru a se produce infec]ia. Bacilii
ajun[i la acest nivel sunt fagocita]i de polimorfonucleare [i macrofage. Mare parte dintre bacili sunt
distru[i, dar o parte dintre ace[tia continu` s` se multiplice \n interiorul macrofagelor. Ca r`spuns la
ac]iunea agentului patogen se dezvolt` un proces inflamator pulmonar (pneumonita TB). Din acest
focar primar (focar Ghon) bacilii care \[i p`streaz` viabilitatea pot fi transporta]i pe cale limfatic` la
ganglionii sateli]i.
Leziunea primar` este reprezentat` de un granulom avascular care se dezvolt` ca r`spuns la
prezen]a de durat` a Mt \n ]esuturi. Aceast` leziune primar` se caracterizeaz` printr-un infiltrat ini]ial
dominat de polimorfonucleare, care sunt \ns` rapid \nlocuite de macrofage. |n partea central` a acestui
infiltrat exist` celule gigantice multinucleate (celule Langhans)
\nconjurate de celule epitelioide [i limfocite (Figura 1).
Focarul parenchimatos pulmonar (foliculul lui Ghon, afect primar),
limfangita [i adenopatia regional` formeaz` complexul primar.
De la nivelul focarului parenchimatos pulmonar/afectului primar
sau de la nivelul ganglionilor sateli]i, bacilii tuberculozei pot disemina
pe calea sanguin` sau limfatic` \n majoritatea ]esuturilor organismului.
Dintre diferitele ]esuturi \n care se produce diseminarea
limfohematogen` exist` anumite sisteme [i organe \n care bacilii
tuberculozei au condi]ii favorabile de dezvoltare: zonele apicale ale
pl`mânilor, splin`, rinichi, meninge, oase. Cel mai frecvent disemineaz`
un num`r mic de bacili, rezultând focare metastatice asimptomatice. Figura 1
Când disemineaz` o cantitate mai mare de bacili rezult` tuberculoza Granulom tuberculos
miliar`. Dup` diseminare, bacilii pot s`-[i p`streze viabilitatea pentru o
lung` perioad` de timp f`r` s` produc` boala. Evolu]ia ulterioar` a infec]iei depinde de echilibrul
dintre imunitatea gazdei [i agresivitatea Mt.
Hipersensibilitatea la tuberculin` se dezvolt` dup` o perioad` de 2-10 s`pt`mâni de la infec]ia
primar`. |naintea dezvolt`rii hipersensibilit`]ii la tuberculin`, multiplicarea bacilului tuberculozei nu
este controlat`, afectul primar \[i m`re[te dimensiunile [i este ne\ncapsulat. Aceste modific`ri
microscopice sunt totu[i nesemnificative [i nu genereaz` simptome.
Dup` instalarea hipersensibilit`]ii, infiltratul pulmonar [i ganglionii sateli]i pot cre[te \n
dimensiuni. Leziunea pulmonar` ini]ial` se cazeific` [i devine \ncapsulat`. Pe m`sur` ce se dezvolt`
rezisten]a dobândit` pentru boal`, cazeumul devine vâscos, ulterior fibros sau/[i se calcific`. Calcifierea
se poate produce dup` aproximativ 6 luni. Calcific`rile pot persista sau se pot resorbi \n urm`torii 5 ani.
|n focarele fibrozate bacilul tuberculozei \[i poate p`stra viabilitatea pentru perioade \ndelungate,
uneori toat` via]a.

7
Schema 1 – Secven]a modific`rilor anatomopatologice
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Fazele infec]iei TB la copil (1–3)


Faza 1 reprezint` perioada de incuba]ie care are loc dup` momentul \n care Mt p`trunde \n
organism pân` când se dezvolt` sensibilizarea la tuberculin`, eviden]iabil` prin pozitivarea testului
cutanat la tuberculin`. Aceast` perioad` este de aproximativ 2-10 s`pt`mâni. Durata incuba]iei
depinde de num`rul de bacili care au fost inocula]i. Când cantitatea de bacili Mt inoculat` este mare,
cum este cazul sugarului contaminat de la mam`, perioada de incuba]ie este scurt` (4).
|n acest stadiu al infec]iei copilul este asimptomatic, IDR la tuberculin` este negativ` [i radiografia
toracic` este normal`.
La 90% dintre copiii infecta]i cu Mt granulomul are dimensiuni mici (microscopice, invizibil
radiologic) [i simptomatologia lipse[te. Doar aproximativ 10% dintre copiii infecta]i dezvolt`
„tuberculoza boal`“, fie prin progresia leziunii ini]iale printr-un proces continuu, fie prin reactivarea
unor leziuni mai vechi, care dup` contaminare au r`mas inactive pentru perioade lungi de timp, dar \n
care bacilii [i-au p`strat viabilitatea.
Perioada de incuba]ie dureaz` pân` când se instaleaz` hipersensibilitatea tuberculinic`.
Instalarea alergiei tuberculinice se poate \nso]i de febr`, eritem nodos, kerato-conjunctivit`
flictenular`. Febra, numit` [i febr` de debut sau febr` de invazie, dureaz` de cele mai multe ori 1-3
s`pt`mâni. Dup` instalarea alergiei tuberculinice complexul primar poate fi vizibil radiologic.
Faza 2 survine la 1-4 luni dup` infec]ia primar` (3) [i este consecin]a disemin`rii hematogene
oculte care se produce \n perioada de incuba]ie. |n aceast` perioad` exist` cel mai mare risc pentru
dezvoltarea meningitei TB [i tuberculozei miliare, \n special la vârste mici [i la cei imunodeprima]i. Ca
rezultat al disemin`rii limfohematogene din aceast` faz`, pot ap`rea mai târziu a[a-numitele „focare
de diseminare post primar`“ – noduli, localiza]i \n general \n zonele pulmonare apicale [i subapicale

8
[i care sunt acredita]i drept sursa de bacili pentru reactivarea endogen` generatoare de manifest`ri

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


precoce ale tuberculozei secundare – infiltratele precoce.
Faza 3 survine la 3-7 luni dup` infec]ia primar`. |n aceast` perioad` se poate dezvolta pleurezia
TB la copilul > 5 ani sau tuberculoza bron[ic` la cei < 5 ani (5, 6, 7, 8).
Faza 4 dureaz` pân` când \ncepe calcificarea complexului primar, dup` aproximativ 1-3 ani \n
raport cu infec]ia primar`. |n aceast` perioad` se poate dezvolta tuberculoza osteo-articular` la copilul
< 5 ani (8) [i tuberculoza de tip adult la adolescen]i (3, 5–11).
Faza 5 survine dup` 3 ani \n raport cu infec]ia primar` [i corespunde calcific`rii complete a
leziunilor primare. |n aceast` perioad` se pot dezvolta manifest`rile tardive ale tuberculozei, forme de
TB produse prin reactivarea focarelor postprimare.
Pentru fazele 3, 4 [i 5, intervalul de timp \n raport cu infec]ia primar` variaz` de la caz la caz, motiv
pentru care este dificil` stabilirea unor limite \ntre aceste 3 faze.

Tabelul 1 – Etapele infec]iei TB la copil

Faze Durata Etape Manifest`ri

1 2-10 s`pt`mâni contaminare cu Mt asimptomatic clinic


(incuba]ie) IDR - PPD pozitiv`
diseminare Rg toracic` normal`
limfo-hematogen`

alergie tuberculinic`

2 la 1-4 luni 90% - granuloame TB mici IDR – PPD pozitiv`


dup` prima infec]ie (asimptomatici) 90%: asimptomatic
10% - boal` TB 10%: - adenopatie hilar`
(risc meningit`, miliar`) sau mediastinal`
- meningit` TB
- miliar` TB

3 la 3-7 luni - pleurezie TB


dup` prima infec]ie -TB de tip adult

4 la 1-3 ani dup` prima -TB pulmonar` reactivat`


infec]ie (pân` \ncepe
calcificarea complexului
primar)

5 ≥ 3 ani dup` prima infec]ie


(calcificarea complet`
a leziunilor primare)

Succesiunea \n timp a principalelor forme de tuberculoz`


Complexul primar se dezvolt` la aproximativ 1-3 luni dup` infec]ia ini]ial` (12).
Tuberculoza miliar` [i meningita tuberculoas` se \nregistreaz` la < 0,5% dintre copiii infecta]i.
Debutul tuberculozei miliare [i al meningitei TB se produce \n general dup` 3-6 luni dup` infec]ia
ini]ial` (4, 12).
Complica]iile pulmonare (tuberculoza endobron[ic`, leziunile pulmonare segmentare etc.) se
produc mai frecvent dup` 3-9 luni \n raport cu infec]ia ini]ial` (4, 12).
Tuberculoza osteo-articular` poate ap`rea la 5-10% dintre copiii infecta]i. Debutul acestei forme
de TB se produce dup` 3-6 luni, \n raport cu infec]ia ini]ial` (4, 12).
Tuberculoza renal` debuteaz` de obicei dup` un interval lung de timp (de 5-25 de ani) \n raport
cu infec]ia ini]ial` (4, 12).

9
Prognosticul infec]iei pulmonare TB
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Prognosticul infec]iei pulmonare depinde de vârsta la care s-a produs infec]ia primar` (Tabelul 2) (2).

Tabelul 2 – Riscul de transformare al infec]iei \n boal`, \n func]ie de vârsta la care s-a produs
infec]ia primar`
Vârsta infec]iei Riscul de boal` la copilul imunocompetent Tipul bolii pulmonare
primare dup` infec]ia primar`

Absen]a Boala Miliar`,


bolii pulmonar` meningit` TB

< 1 an 50% 30-40% 10-20% Afect primar


Adenopatie
TB endobron[ic`

1-2 ani 70-80% 10-20% 2-5% Afect primar


Adenopatie
TB endobron[ic`

2-5 ani 95% 5% 0,5% Afect primar


Adenopatie
TB endobron[ic`

5-10 ani 98% 2% < 0,5% Adenopatie


TB endobron[ic`
Pleurezie
TB tip adult

> 10 ani 80-90% 10-20% 0,5% Pleurezie


TB tip adult

Not`: Sub vârsta de 5 ani, din cauza matur`rii incomplete a sistemului imunologic, se \nregistreaz` un risc
crescut pentru transformarea infec]iei \n boal` [i pentru diseminare.

DE RE}INUT:
- Conven]ional, exist` deosebiri \ntre infec]ia TB [i boala TB. Infec]ia TB se manifest` prin alergie
la tuberculin` [i este asimptomatic`. Boala TB este simptomatic` prin manifest`ri clinice,
radiologice [i bio-umorale.
- Infec]ia TB la copil r`mâne asimptomatic` la 90% din cazuri [i se transform` \n boal` doar la 10%.
- Chiar dac` infec]ia nu se transform` \n boal`, bacilii r`mân viabili la nivelul determin`rilor
primare (infec]ie TB latent`). Ace[ti bacili viabili pot fi surs` de \mboln`vire \n timp.
- Cu cât infec]ia TB se produce la o vârst` mai mic`, riscul pentru evolu]ie spre boala TB este mai mare.
- Evolu]ia natural` a tuberculozei sugereaz` c` la copil boala TB nu trebuie interpretat` ca o
unic` entitate.
- Infec]ia se poate produce \n copil`rie, iar boala poate s` se dezvolte la toate categoriile de vârst`,
inclusiv la adult.
- Exist` 2 perioade de risc crescut pentru forme severe de boal`:
- la copilul < 2 ani, la care exist` riscul miliarei TB [i meningitei TB;
- la adolescentul la care exist` riscul evolu]iei spre forma de tuberculoz` de tip adult.

10
II. Diagnosticul pozitiv al tuberculozei primare

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Diagnosticul de TB poate fi suspectat la copil \n dou` circumstan]e: 1. copil contact cu un bolnav
de TB (din focar), 2. copil simptomatic. Diagnosticul de TB la copil este mai dificil decât la adult din
motive complexe (raritatea confirm`rii bacteriologice, semne clinice nespecifice, aspect radiologic
dificil de interpretat). |n absen]a confirm`rii bacteriologice, considerat` „standardul de aur“,
diagnosticul pozitiv trebuie fundamentat pe mai multe elemente, nici unul dintre ele nefiind singur
suficient. Astfel, trebuie luate \n considerare:
- contextul epidemiologic,
- manifest`rile clinice
- IDR la PPD
- modific`rile radiologice
- teste de laborator modificate
Aceste elemente trebuie coroborate pentru sus]inerea diagnosticului, \ncercându-se chiar
aplicarea unui algoritm care s` includ` elementele men]ionate.
|n cele ce urmeaz` vor fi aborda]i pe rând „pilonii“ pe care se bazeaz` diagnosticul de TB la copil
[i algoritmul de diagnostic.

A. Elemente de diagnostic ale tuberculozei la copil


1. Contextul epidemiologic
Având \n vedere c` \n marea majoritate a cazurilor tuberculoza boal` apare la copil la scurt timp
dup` primoinfec]ie (2-8 s`pt`mâni), este logic s` identific`m la majoritatea cazurilor sursa de infec]ie
care este un adult din anturajul copilului, bolnav simultan cu acesta.
Identificarea sursei de infec]ie se face prin ancheta epidemiologic` (AE).
Ancheta epidemiologic` ascendent` \[i propune s` identifice sursa de infec]ie pentru un copil
suspectat de TB (1, 2). Identificarea unui adult bolnav de TB pulmonar` cu care copilul a avut contact
este un argument epidemiologic important \n favoarea diagnosticului de TB.
Se consider` contact al unui bolnav de TB persoana care st` \n preajma acestuia, la distan]a
necesar` unei conversa]ii, o durat` de cel pu]in 4 ore (3).
Contactul poate fi:
- intradomiciliar – persoana care convie]uie[te cu bolnavul. Riscul de infec]ie este cu atât mai
mare cu cât contactul a fost mai strâns (apropiat) [i mai prelungit, ca \n cazul rela]iei sugarului [i
a copilului mic cu mama sau alt` persoan` care \l \ngrije[te la domiciliu.
- extradomiciliar – persoana care a venit \n contact cu un bolnav mai mult de o zi, \n ultimele 3
luni anterioare diagnostic`rii (3).
Riscul de transformare a infec]iei \n boal` este mai crescut la copiii sub vârsta de 5 ani decât
pentru copiii mai mari. La sugari, transformarea infec]iei \n boal` se poate produce \n câteva
s`pt`mâni. |n cazul copiilor mai mari de 5 ani, \mboln`virea poate surveni \n primii doi ani de la infec]ie.
Ancheta epidemiologic` descendent` se declan[eaz` cu ocazia diagnostic`rii unui caz de TB
pulmonar` la adult, când se \ncearc` identificarea tuturor contac]ilor pe care cazul surs` i-a infectat,
mai ales copiii din focar (1, 2, 4). Astfel, pot fi identifica]i copiii infecta]i sau \mboln`vi]i de cazul surs`.

2. Manifest`ri clinice \n tuberculoza copilului


Primo-infec]ia TB la copil trece de cele mai multe ori neobservat`, deoarece manifest`rile clinice
sunt fruste [i nespecifice. Se apreciaz` c` aproximativ 10% din copiii infecta]i TB pot face boala (5, 6).

Semne [i simptome generale


La mai pu]in de jum`tate dintre copiii cu TB, indiferent de localizare, pot fi prezente simptome
generale: astenie, inapeten]`, febr`, sl`bire \n greutate, transpira]ii nocturne (1, 2).
Aceste simptome generale, \n cazul \n care sunt generate de TB, se instaleaz` insidios, persist`, se
agraveaz` progresiv [i nu sunt influen]ate de medica]ia simptomatic`.

11
Febra este relativ frecvent`, de obicei sub 38°C, [i este \nregistrat` \n propor]ie care variaz` \ntre
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

37 [i 80% dup` diver[i autori. Febra este relativ rapid influen]at` de administrarea tratamentului
specific antiTB, disp`rând de obicei dup` primele dou` s`pt`mâni de tratament.

Semne cutanate [i oculare


Indiferent de localizare, TB poate genera manifest`ri cutanate [i oculare, la circa 5-10% din cazuri.
Acestea nu sunt leziuni specifice TB, ci sunt semne de hipersensibilitate tuberculinic`. Pentru acest
motiv, atunci când apare eritem nodos sau kerato-conjunctivita flictenular`, trebuie luat \n considerare
[i diagnosticul de TB.
Manifest`rile clinice sugestive sunt:
- eritemul nodos apare sub forma unor noduli durero[i pe fa]a anterioar` a gambelor [i pe fa]a
posterioar` a bra]elor; leziunile sunt supradenivelate, dureroase, ro[ii, iar \n evolu]ie devin maro;
- conjunctivita flictenular` unilateral` evolueaz` de obicei acut, cu l`crimare [i fotofobie; la
examenul oftalmologic apar leziuni de culoare gri sau galben` la nivelul jonc]iunii dintre cornee
[i scler`; exist` o multitudine de capilare sanguine care p`trund \n aceste leziuni, dând aspectul
de proliferare vascular` a conjunctivei; o astfel de leziune persist` aproximativ o s`pt`mân`,
dispare [i apoi este \nlocuit` de altele; \n unele cazuri severe corneea cap`t` aspect ulcerat (3).

Eritemul nodos [i kerato-conjunctivita flictenular` sunt determinate frecvent [i de alte cauze.


Manifest`rile men]ionate mai sus, când sunt \nso]ite de IDR la PPD pozitiv`, pot sugera etiologia
tuberculoas`.

Simptome [i semne pulmonare (4, 5)


Tusea este simptomul cel mai frecvent la bolnavul cu TB pulmonar`. Ini]ial, este seac`, dar pe
parcursul bolii poate deveni productiv`.
Hemoptizia este un semn rar la copilul cu TB. Poate s` apar` la debut, pe parcursul evolu]iei bolii
sau tardiv. Când apare tardiv, hemoptizia poate fi datorat` eroziunii peretelui bron[ic de c`tre leziuni
specifice calcificate.
Hemoptizia poate s` apar` [i \n cadrul altor boli: bron[iectazii, alte infec]ii pulmonare, ruptura
unor telangiectazii sau anevrisme vasculare.
Durerea de tip pleuretic poate s` apar` \n condi]iile unui proces specific de pneumonit` cu
localizare subpleural` sau \n stadiul de debut al pleureziei.
|n formele extinse de TB pulmonar` poate s` apar` dispneea, \nso]it` sau nu de insuficien]`
respiratorie.

Examenul fizic
Examenul fizic pulmonar ofer` pu]ine informa]ii pentru diagnostic (6), lipsite de specificitate.
|n func]ie de tipul leziunilor bronhopulmonare pot fi puse \n eviden]` raluri bron[ice, raluri
alveolare etc. Adeseori examenul fizic al toracelui este normal, cu discordan]` radio-clinic`.
|n formele diseminate de TB se pot pune \n eviden]`: hepatomegalie, splenomegalie,
limfadenopatie periferic`, \n func]ie de localizarea procesului tuberculos. |n cazul acestor forme de boal`
examenul fundului de ochi eviden]iaz` tuberculi coroidieni, granuloame localizate la nivelul retinei.
Adenopatia periferic` se \nregistreaz` \n special la nivelul ganglionilor latero-cervicali.
Diagnosticul de certitudine se stabile[te prin biopsie ganglionar`.

Criterii clinice de probabilitate pentru TB la copil


Urm`toarele modific`ri clinice reprezint` criterii de probabilitate pentru diagnosticul de TB la
copil (7):
- durata simptomelor mai mare de 4 s`pt`mâni,
- sc`derea \n greutate la 60% din greutatea ideal`, \n ultimele 4 s`pt`mâni, f`r` a se \mbun`t`]i
\n perioada respectiv`,
- febr` care nu r`spunde la tratamentul antibacterian nespecific.

12
Organiza]ia Mondial` a S`n`t`]ii propune trei tipuri de criterii pentru TB: de suspiciune,

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


probabilitate [i de certitudine (vezi tabelul urm`tor).

Tabel 3. Criterii de suspiciune, probabilitate [i de certitudine (confirmare), dup` OMS (8), modificate
a. Suspiciune de TB
• Copil bolnav contact cu un caz confirmat de TB
• Orice copil care nu se reface complet dup` rujeol` sau tuse convulsiv`
• Orice copil care prezint` sc`dere \n greutate [i tuse, simptome care nu au r`spuns la
tratamentul antibiotic administrat pentru presupusa afec]iune respiratorie nespecific`
• Orice copil cu adenopatie superficial` nedureroas`
b. Diagnostic probabil de tuberculoz`
• Un caz suspect la care se adaug`:
- Hiperergie tuberculinic` (papula > 10 mm)
- Aspect radiologic sugestiv
- Aspect histologic sugestiv
- R`spuns favorabil la terapia antituberculoas`
- Rezultat BAAR pozitiv la examenul microscopic*
c. Tuberculoz` cert`
• Identificarea BAAR ca Mycobacterium tuberculosis prin culturi

*Microscopia pozitiv` pentru BAAR poate fi realizat` [i de al]i germeni alcool-acido rezisten]i (9).

Criteriul epidemiologic (contactul cu un bolnav surs` sau cu un tu[itor cronic) este foarte pre]ios \n
formularea suspiciunii de TB.

Majoritatea bolnavilor cu TB \ndeplinesc doar criteriul de suspiciune [i/sau probabilitate (10).

DE RE}INUT:
- |n tuberculoza copilului semnele [i simptomele clinice sunt nespecifice [i se caracterizeaz` prin
debutul insidios, persisten]` [i evolu]ie progresiv` \n condi]iile neinstituirii tratamentului antiTB.
- Sunt evocatoare pentru diagnosticul de TB: eritemul nodos, kerato-conjunctivita flictenular`
unilateral` [i tuberculul coroidian.
- Modific`rile clinice constatate trebuie interpretate integrat cu cele radiologice [i coroborate cu
contextul epidemiologic sugestiv (AE pozitiv`).

3. Testul cutanat la tuberculin`


Substratul fiziopatologic al testului tuberculinic
Utilizarea tuberculinei \n scop diagnostic se bazeaz` pe faptul c` organismul infectat cu Mt sau cu
alte mycobacterii se sensibilizeaz` fa]` de proteinele acestora. Substratul \l constituie limfocitele T
sensibilizate [i circulante \n sânge [i a c`ror activare \n cascad` produce hipersensibilizarea de tip
\ntârziat (1-4, 7, 9-11, 20, 25, 28, 29). Aceasta devine evident` \n 6-8 s`pt`mâni sau, excep]ional, pân`
la 3 luni de la momentul infect`rii ini]iale [i se p`streaz` uneori toat` via]a (2, 3).
Este utilizat ca metod` conven]ional` curent` (introdus` din anul 1930) pentru depistarea
infec]iei cu Mt (2, 4, 5). Singurul test acceptat \n scop diagnostic [i epidemiologic dintre cele folosite
este IDR Mantoux. Testul este cantitativ [i const` \n injectarea intradermic` a unei cantit`]i standard
de tuberculin`, care produce la locul injec]iei, \n cazul \n care organismul este infectat cu Mt, o reac]ie
inflamatorie, martor al hipersensibilit`]ii de tip \ntârziat – hipersensibilitate tuberculinic` (1, 2, 5, 6).

13
Sensibilitatea [i specificitatea testului sunt variabile [i corelate cu prevalen]a regional` a
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

tuberculozei (7). Valoarea predictiv` pozitiv` a testului cutanat tuberculinic este mult mai mare \ntr-o
popula]ie la care infec]ia cu Mt este comun`, astfel c` utilizarea lui ]intit` (la contac]i din focar, \n
colectivit`]i cu risc, simptomatici respiratori, infecta]i HIV, defavoriza]i medical [i social) a dovedit un
raport cost-beneficiu pozitiv (8). Vaccinarea BCG de mas` incomodeaz` valoarea diagnostic` a IDR
datorit` posibilelor reac]ii pozitive postvaccinale (9).

Tuberculina
Produsul biologic utilizat pentru intradermoreac]ie este PPD (protein purified derivative), care
la noi \n ]ar` este fabricat de c`tre INCDMI „Cantacuzino“ [i omologat cu produsul PPD RT23
al Institutului de Stat pentru Seruri [i Vaccinuri din Copenhaga, Danemarca, purtând denumirea de
PPD-IC65 (7).
Principiul activ al PPD este reprezentat
de tuberculoproteine care con]in cel
pu]in 7 antigene specifice identificate
imunoelectroforetic (1).
Produsul este condi]ionat \n fiole de 2
ml, putând avea dou` concentra]ii
diferite: 2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml;
fiecare fiol` de 2 ml con]ine a[adar 20 de
doze (7). Fiolele care con]in 2 UI/0,1 ml
sunt marcate cu ro[u, iar cele care con]in
10 UI/0,1 ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este marcat` data limit` a valabilit`]ii. Fiolele se
p`streaz` la frigider, produsul fiind sensibil la lumin` [i c`ldur` (10).

Scopul utiliz`rii testului tuberculinic


Testul tuberculinic este utilizat:
- \n scop diagnostic pentru eviden]ierea sensibiliz`rii la tuberculin` \n cazul unei suspiciuni
de infec]ie tuberculoas` la copiii simptomatici sau la cei din focare TB, simptomatici sau nu, cu
ocazia AE (11).
- ca metod` de investiga]ie epidemiologic` pentru calculul prevalen]ei infec]iei [i riscul anual de
infec]ie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB (1, 11–15, 28).
- pentru aprecierea eficien]ei vaccin`rii BCG (11).

Avantajele testului tuberculinic: este ieftin, sigur, opera]ional epidemiologic [i martor al infec]iei cu
bacilul tuberculozei (2). Metoda Mantoux permite dozarea exact` a cantit`]ii de antigen injectat` (spre
deosebire de altele), motiv pentru care este singura acceptat` ca test diagnostic [i epidemiologic (2).

Dezavantajele testului tuberculinic sunt:


- erori de tehnic` [i de interpretare – necesit` personal experimentat (2);
- nu discrimineaz` \ntre infec]ia natural` [i cea postvaccinal`;
- variaz` \n timp putându-se negativa spontan sau sub influen]a unor factori temporari;
- pierderi de material biologic (tuberculina fiind condi]ionat` \n fiole multidoze);
- tuberculina este vulnerabil` la condi]iile de p`strare [i transport;
- citirea testului presupune revenirea la cabinet dup` 48-72 de ore (2).

Indica]iile testului
Efectuarea testului la tuberculin` este obligatorie pentru:
- to]i copiii afla]i \n contact cunoscut cu o persoan` cu TB pulmonar` activ` \n context familial
sau colectiv (4, 16)
- to]i copiii simptomatici suspec]i de TB (4, 16)
- pacien]ii cu infec]ie HIV (4, 16)
- copii la intrarea \n centre de plasament, [coli ajut`toare, [coli de corec]ie [i alte institu]ii cu risc (4).

14
Tehnica test`rii tuberculinice

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Materiale necesare efectu`rii testului tuberculinic (metoda Mantoux):
- produsul biologic - tuberculina (se verific` valabilitatea [i calitatea macroscopic` ale
produsului biologic) (4, 17)
- sering` etan[` de unic` folosin]` de 1 ml divizat` \n 0,10 ml, prev`zut` cu ac special pentru
injec]ii intradermice (de 10 mm, cu bizou scurt) (4, 17)
- solu]ie antiseptic` – alcool de 75% (7)
- vat`.

Locul inocul`rii: de preferat fa]a anterioar` a


antebra]ului stâng, la limita dintre 1/3 superioar` [i
cea medie, \n tegument s`n`tos (2, 10).

Tehnica administr`rii trebuie s` fie foarte


riguroas` conform pa[ilor urm`tori (18):
- verificarea valabilit`]ii [i calit`]ii macroscopice
ale produsului biologic (17)
- dezinfectarea tegumentului cu alcool sanitar (7)
- \ntinderea pielii prin plierea tegumentelor de
pe fa]a dorsal` a antebra]ului pentru a facilita introducerea strict intradermic` a tuberculinei
- se injecteaz` ID 0,1ml PPD care realizeaz` de obicei o papul` ischemic` de 5-6 mm cu aspect
de „coaj` de portocal`“; aceasta nu trebuie tamponat` dup` ce s-a extras acul.
IDR corect` este confirmat` de lipsa sânger`rii [i de ob]inerea papulei (1).

Evolu]ia intradermoreac]iei
La locul inocul`rii antigenului se dezvolt` o reac]ie inflamatorie cu vasodilata]ie, edem [i o
infiltra]ie de limfocite, monocite [i neutrofile (1). Procesul inflamator este generat de eliberarea unor
limfokine de c`tre limfocitele T sensibilizate \n contact cu antigenul (tuberculina) (1, 4, 30).
Reac]ia la tuberculin` poate fi local`, general` sau focal` (7).
Reac]ia local`: ini]ial poate apare o reac]ie nespecific`, care dispare sau nu \n 24 - 48 de ore (1, 7).
La cei la care testul este pozitiv, \n 72 de ore se formeaz` o papul` dermic` dur`, \n relief fa]` de
planul dermic, de culoare roz-palid` pân` la ro[u \nchis, care diminueaz` \n 4 - 7 zile, l`sând \n loc o
u[oar` pigmentare [i descuamare furfuracee (1, 19).
Reac]iile imediate (24 h) nu au importan]` epidemiologic` [i nu indic` infec]ia tuberculoas` (19, 20).
Uneori pot ap`rea: reac]ii locale veziculare, ulcera]ii, adenopatie regional` sau limfangit` (rar) (19, 20).
Reac]ia general`: foarte rar, febr` (19), astenie, curbatur`. Fenomenele dispar \n 1-2 zile (7, 20).
Reac]iile focale sunt excep]ionale [i se manifest` prin: congestia sau necroza leziunilor
tuberculoase existente \n organism \n momentul test`rii (7).

Citirea testului este cantitativ`.


Citirea rezultatului se face \ntre 48 [i 72
de ore (ideal la 72 h) de la administrare, când
indura]ia este maxim` [i reac]ia nespecific`
dispare (4, 18).
Se m`soar` diametrul transversal al
zonei de indura]ie cu ajutorul unei rigle
transparente (2). Eventual se marcheaz`
limitele, dup` ce au fost palpate [i delimitate
exact punctele extreme ale diametrului
transversal (20). Se recomand` ca citirea s`
nu se fac` dup` 72 de ore, \ntrucât se
subestimeaz` rezultatul (18).
Interpretarea calitativ` (tipurile Palmer)
[i-a pierdut din actualitate.

15
Vaccinarea BCG induce obi[nuit, pentru 3-4 ani, o reac]ie care de obicei nu dep`[e[te 10 mm (10).
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

O reac]ie mai intens` traduce foarte probabil infec]ia natural` cu Mt (9).


Citirea [i interpretarea trebuie f`cute de personal cu experien]` care noteaz` m`rimea
diametrului indura]iei [i data citirii (2).

Interpretarea testului
Tuberculina este un produs biologic iar rezultatul reac]iei la tuberculin` exprimat \n mm are o
distribu]ie gaussian` normal` \n jurul valorii de 10 mm (2).

Reac]ia pozitiv`
Se consider` reac]ie pozitiv` o reac]ie inflamatorie – indura]ie de peste 10 mm la locul inocul`rii,
care apare pân` la 72 de ore de la injectare (20). Indura]ia este reliefat`, eritematoas`, delimitat` net de
restul tegumentului normal (10).
O reac]ie pozitiv` semnific` numai infec]ia cu Mt (dar [i M. bovis – natural sau vaccinal) [i nu poate
fi argument pentru TB-boal`. O reac]ie intens` local` nu semnific` obligatoriu prezen]a bolii, \ns`
sugereaz` mai degrab` o infec]ie cu Mt decât o reac]ie \ncruci[at` cu alte mycobacterii sau cu
vaccinarea BCG (9, 21, 22).
Conven]ional se admite c`:
- reac]ia sub 9 mm semnific` o eventual` alergie post vaccinal` BCG (\n primii ani dup` na[tere)
sau o infec]ie cu mycobacterii netuberculoase (1);
- reac]ia moderat`, 10-14 mm, semnific` infec]ia natural` cu Mt (1, 18);
- reac]ia intens`, peste 15 mm (hiperergia), cu/f`r` ulcera]ii, flictene, nu semnific` neap`rat
tuberculoza activ`, ci doar probabilitatea unui risc crescut de evolutivitate lezional` (18, 23);
- pentru copiii infecta]i HIV o intradermoreac]ie cu diametrul de 5 mm poate fi apreciat` ca
pozitiv`.
Reac]ia (intens) pozitiv` la PPD este marker al infec]iei TB, f`r` corela]ie cu tuberculoza
activ`

Dac` rezultatul testului a fost pozitiv, repetarea lui nu mai furnizeaz` informa]ii
suplimentare [i nu este indicat`!

Virajul tuberculinic const` \n pozitivarea unei test`ri care succede uneia cu rezultat negativ [i,
dac` nu este consecin]a unei vaccin`ri BCG, traduce o infec]ie de dat` recent` (1).

Efectul booster – s-a constatat c` repetarea IDR la intervale scurte poate genera cre[terea
intensit`]ii reac]iei. Fenomenul apare dac` testul se repet` \ntr-un interval de pân` la 12 luni [i este
\ntâlnit \n special la persoanele \n vârst` la care diametrul reac]iei poate s` creasc` cu 3-8 mm fa]` de
reac]ia anterioar` (1, 2, 4, 5, 24, 26).

Convertorii sunt subiec]ii la care se constat` o cre[tere a reac]iei cu peste 10 mm la o retestare, \ntr-
un interval de 2 ani (1, 4). Se apreciaz` c` fenomenul semnific` progresia infec]iei TB spre boal` activ`.

Reac]ia negativ` (anergia) (1) reprezint` lipsa de r`spuns la injectarea ID a tuberculinei [i poate
fi \ntâlnit` \n mai multe situa]ii:
- organismul testat este neinfectat;
- organismul este infectat [i se afl` \n faza antealergic`;
- organismul este infectat dar testul este efectuat dup` o boal` anergizant`;
- stingerea hipersensibilit`]ii dup` tratament sau spontan.
|n cazul \n care rezultatul la 2 UI PPD IC65 este negativ, dar exist` suspiciunea infec]iei (copil aflat
\n contact strâns cu o surs` de TB activ`), se poate repeta imediat testul cu 10 UI PPD IC65 \n antebra]ul
opus dup` aceea[i tehnic` sau la un interval de 6-8 s`pt`mâni, cu 2 UI PPD, pentru a verifica
men]inerea negativit`]ii (6).

16
Reac]ii fals-negative (eclipsele temporare \ntr-un organism infectat dar cu test negativ) pot fi

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


determinate de (4, 5, 27):

• factori individuali:
- hiposensibilizarea pielii prin repetarea IDR la intervale scurte;
- vaccin`ri recente cu virusuri vii (urlian, rujeolic, poliomielitic);
- tratament cortizonic, citostatic, administrare de ser antilimfocitar;
- st`ri de [oc (chirurgical, traumatic, arsuri grave);
- boli anergizante – infec]ii virale: grip`, rujeol`, tuse convulsiv`, HVA [i mai ales HIV; infec]ii
micotice severe; neoplazii, leucemii, limfoame (ne) hodgkiniene, sarcoidoz`; insuficien]` renal`
cronic` (dializa]i); diabet zaharat;
- diverse st`ri fiziologice (nou-n`scu]i; sarcin` \n primele luni, ciclu menstrual, vârst` \naintat`) [i
patologice (sub/malnutri]ie, distrofie, ca[exie, etilism);
- mai rar, deficite imune congenitale ce afecteaz` r`spunsul imun celular (izolat sau combinat),
cum ar fi: defectul genetic al receptorului 1 al γ Interferonului sau al IL12 [i al receptorului ei;
- expunere la radia]ii X sau UV;
- forme grave de TB la copiii < 2 ani [i b`trâni [i \n pleurezia TB (10-20% din cazuri);

• factori lega]i de produsul utilizat:


- inactivarea produsului prin: expunere la lumin` [i c`ldur`, dilu]ii improprii, denatur`ri
biochimice, contaminare, adsorb]ie par]ial` pe pere]ii fiolei.

• factori umani:
- tehnic` defectuoas` de administrare: prea pu]in produs, tamponarea energic` dup` injectare,
sângerare;
- erori de citire.

O reac]ie negativ` la PPD sugereaz` o afec]iune netuberculoas` dar nu exclude


diagnosticul de TB (10, 16).

Reac]ii fals pozitive pot fi cauzate de (4, 5):


- tehnica sau citirea defectuoas` (interpretarea reac]iilor nespecifice, injectarea subcutan` a
tuberculinei),
- alte infec]ii mycobacteriene netuberculoase (atipice),
- vaccinare BCG,
- efectul booster,
- reac]ii \ncruci[ate cu alte antigene bacteriene (de exemplu, ASLO \n cantitate mare).

Contraindica]ii – \n principiu, testul tuberculinic nu are contraindica]ii (18).


Se recomand` \ns` amânarea efectu`rii testului \n caz de boli acute, stare febril` sau boli eruptive
\n faza acut` (1). Nu se repet` dup` un test pozitiv.

Incidente, accidente
Testul nu este \nso]it de incidente [i accidente grave. Se citeaz` frecvent edemul marcat [i
inflama]ia produs` de introducerea subcutan` a tuberculinei.

17
4. Elemente imagistice de diagnostic \n tuberculoza copilului
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Radiografia standard
Radiografia pulmonar` este elementul care aduce cel mai frecvent \n discu]ie diagnosticul de TB
intratoracic` a copilului.
Interpretarea imaginii radiografice, \n afara contextului epidemiologic, clinic [i biologic, poate fi o
surs` de eroare \n sensul supra sau subdiagnosticului radiologic.

Cum se face un examen radiologic corect?


Urm`toarele cerin]e de baz` sunt necesare pentru un diagnostic radiologic corect (1):
- pe toate radiografiile toracelui trebuie s` existe criterii de identificare a pacientului: numele,
vârsta [i data când a fost efectuat` investiga]ia;
- la copil se prefer` radiografia standard \n locul MRF; se efectueaz` obligatoriu [i radiografie \n
inciden]` lateral`;
- folosirea unui regim de raze corespunz`tor (se evit` supra sau subexpunerea);
- folosirea unui timp de expunere cât mai mic;
- imobilizarea copilului \n momentul expunerii cu protejarea tiroidei [i a gonadelor;
- expunerea se face:
1. |n ortostatism, la sfâr[itul unui inspir profund la copilul mare
2. |n decubit [i la \nceputul plânsului la copilul mic;
- centrarea corect` a imaginii (s` fie vizibile vârfurile, bazele [i ]esuturile moi);
- se recomand` compararea examenelor radiologice efectuate succesiv;
- examinarea radiologic` se face \ntr-o manier` sistematic` identificând p`r]ile moi, diafragmul,
modific`rile la nivelul sistemului osos, mediastin, sinusuri, hiluri, câmpuri pulmonare.
Este bine ca citirea filmului s` fie f`cut` de cel pu]in doi speciali[ti, dintre care unul radiolog.

Se recomand` evitarea interpret`rii filmelor care nu asigur` o calitate corespunz`toare


(subexpuse, supraexpuse, mi[cate, defectuos developate, necentrate etc.) sau f`r` date
de identificare.

Modific`ri sugestive pentru tuberculoz`


• Complexul primar este manifestarea clasic`, dar \n practic` imaginea complet` se \ntâlne[te
destul de rar. Complexul primar const` \ntr-o arie de condensare localizat` oriunde \n parenchimul
pulmonar (afectul primar), acompaniat` de adenopatie mediastinal` unilateral`. Opacit`]ile

Figura 2 - Adenopatie hilar` bilateral` (radiografie de fa]` [i profil stâng)

18
parenchimatoase sunt mici, de 5 – 10 mm \n

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


diametru. Ele sunt uneori \nconjurate de o zon` mai
pu]in bine delimitat` (flou) (2).
Limfangita, inflama]ia c`ilor limfatice care fac
leg`tura dintre afectul primar [i adenopatie este mai
mult o no]iune anatomo-patologic` decât
radiologic`. Rar se pot pune \n eviden]` opacit`]i
liniare care leag` afectul primar de adenopatie.
Adenopatia mediastinal` apare ca o opacitate
rotund` sau ovalar`, situat` latero-traheal, sau hilar (3).
• Adenopatia este semnul cel mai frecvent
\ntâlnit ca rezultat al infec]iei primare. |n mod normal
ganglionii hilari nu se v`d pe radiografiile standard
având un diametru de 0,3 – 0,6 cm.
Pentru sus]inerea diagnosticului de adenopatie Figura 3 – L`rgirea mediastinului superior
hilar` este necesar` examinarea a dou` inciden]e: printr-o opacitate policiclic` bine delimitat`
radiografia toracic` de fa]` [i de profil (Figura nr. 2). (adenopatie paratraheal` dreapt`), opacitate
Frecvent, nu apar leziuni parenchimatoase, ci paracardiac` dreapt` (3)
doar o limfadenopatie mediastinal` unilateral`
izolat`.
Ganglionii paratraheali [i hilari drep]i sunt cel mai frecvent interesa]i de infec]ia tuberculoas`, cu
toate c` orice alt` combina]ie, inclusiv adenopatia hilar` bilateral` sau limfadenopatia mediastinal`
izolat`, a fost semnalat`.

Figura 4 – Adenopatie hilar` bilateral` [i paratraheal`, opacitate cu bronhogram` aerian` LSD


(radiografie de fa]` [i profil stâng)

• Modific`rile parenchimatoase pulmonare pot \nso]i adenopatia hilar` sau pot fi de sine
st`t`toare \n 1% din cazuri.
Modific`rile parenchimatoase \n tuberculoza primar` pot fi:
- opacit`]i omogene,
- opacit`]i nesistematizate, liniare, nodulare,
- opacit`]i segmentare sau lobare,
- opacit`]i multifocale (12-24% din cazuri).

19
• Atelectazia [i hiperinfla]ia:
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Sunt produse prin compresiunea bronhiilor de c`tre adenopatiile adiacente (9-30% atelectazie, 1-
5% hiperinfla]ie) (7). Ele apar mai frecvent la nivelul lobului mediu [i a lingulei. Au caracterele unei
atelectazii, se datoreaz` compresiunii de c`tre un ganglion limfatic asupra bronhiei lobare medii, mai
frecvent, sau bronhiei lingulare (1, 8).
Obstruc]ia extrinsec` a c`ilor aeriene apare mult mai rar la grupa de vârst` 10–15 ani, datorit`
cre[terii calibrului bronhiilor [i sc`derii prevalen]ei limfadenopatiei.

• Complica]ii ale fistulei gangliobron[ice.


Radiologic, poate ap`rea ca o imagine de hipertransparen]`
\n zona hilului (caverna ganglionar`), datorit` golirii
con]inutului cazeos al ganglionului \n bronhie. Ca o consecin]`
a devers`rii de cazeum \n bronhie pot ap`rea complica]ii:
atelectazie datorit` obstru`rii bronhiei cu dopul de cazeum
sau opacit`]i parenchimatoase datorate \ns`mân]`rii
teritoriilor tributare bronhiei afectate cu Mt con]inu]i \n
cazeum. Imaginea radiologic` poate fi de opacitate
pneumonic` sau atelectatic`.

Figura 5 – Opacifierea \ntregului hemitorace drept cu


\mpingerea mediastinului spre stânga (pleurezie a marii
cavit`]i pleurale drepte)

• Opacit`]i lichidiene
Se \ntâlnesc \n pleureziile tuberculoase, fiind un aspect mai rar \ntâlnit la copiii cu vârsta sub 2 ani
[i mai frecvent la adolescen]i. Este de obicei unilateral` (88% din cazuri) (1).
Pleurezia bilateral` apare doar \n 12-18% din cazuri [i ne oblig` s` ne gândim la alt` patologie.

• Aspectul miliar const` \n opacit`]i multiple, difuze de 1–3 mm. Distribu]ia lor este uniform`.
Aspectul radiologic de TB miliar` este bine eviden]iat pe radiografia toracic` conven]ional` \n cele mai
multe cazuri. Imaginea CT a tuberculozei miliare permite un diagnostic mai precoce. Sunt interesa]i
mai ales lobii superiori, dar orice alt` regiune din pl`mân poate fi afectat`.
Un alt aspect \ntâlnit sunt opacit`]ile macronodulare datorate conflu`rii opacit`]ilor
micronodulare (10).

Figura 6 – Opacit`]i micronodulare de intensitate subcostal` diseminate pe ambele câmpuri pulmonare.

20
• Modific`ri radiologice postprimare

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Sunt de obicei modific`ri ap`rute drept
consecin]` a sechelelor infec]iei cu Mt sau a
tuberculozei primare vindecate.
Se descriu: opacit`]i nodulare cu caracter fibros
sau calcificat dispuse predominant \n zonele
pulmonare apicale sau subapicale, calcific`ri
parenchimatoase sau cel mai frecvent hilare.
Cu cât vârsta pacien]ilor este mai mare cu atât
este posibil s` apar` manifest`ri radiologice
asem`n`toare cu tuberculoza adultului (forme
cavitare).

Gradul de confiden]`
Aspectul radiografic al tuberculozei primare
Figura 7 - Aspect brohopneumonic: Opacit`]i
este nespecific, putându-se confunda cu alte
macronodulare diseminate bilateral realizate
procese infec]ioase pulmonare (11).
prin \ns`mân]are bronhogen`
Aspectul care diferen]iaz` TB primar` de alte
procese infec]ioase este limfadenopatia care este absent` \n pneumonia bacterian`. La copiii cu TB
primar` 15% din radiografiile toracice conven]ionale pot fi normale. Limfadenopatia poate fi detectat`
mai u[or prin CT.
Limitele examenului radiografic pulmonar
deriv` din faptul c` (7):
- de multe ori nu se pot asigura condi]iile
tehnice pentru a efectua un examen de
calitate;
- reperele anatomice la copil, \n special cele
vasculare, pot fi adesea confundate cu
adenopatii;
- nu exist` decât foarte rar certificarea
etiologiei tuberculoase.

S-a demonstrat prin citiri multiple,


simultane, separate ale unor radiografii, pe
baza c`rora se pusese diagnosticul de
adenopatie tuberculoas`, c` \ntre cititori
concordan]a, \n ceea ce prive[te diagnosticul
de adenopatie, nu era mai mare de 60%. Acest
lucru ar fi o dovad` c` \n 40% din cazuri era
vorba de supradiagnostic.

Figura 8 - Imagine cavitar` subclavicular drept

Radioscopia pulmonar` este rar indicat` la copil datorit` iradierii mult mai mari, calit`]ii mai
slabe a imaginii (imaginile sub 2-3 mm nu sunt vizibile) [i faptului c` nu ofer` un document obiectiv [i
de referin]`. Are avantajul c` examenul este dinamic [i c` se pot ob]ine rela]ii privind func]ia aparatului
respirator, mi[carea diafragmului [i se pot decela leziuni ascunse de elemente anatomice (\n spatele
cordului, al diafragmului, al coastelor etc.) (12).

Examenul radiologic standard este de multe ori sursa de eroare, fie \n sensul
supradiagnosticului, fie \n sensul subdiagnosticului. Citirea separat` a imaginilor
radiologice de cel pu]in doi speciali[ti poate fi o solu]ie acceptabil` pentru evitarea
acestor erori.

21
CT (tomografia computerizat`) (4-7)
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Examenul CT este de o utilitate deosebit` \n tuberculoza copilului, \ntrucât examenul radiologic


clasic are multe limite generate de condi]iile improprii de efectuare la copil, precum [i datorit`
imposibilit`]ii discrimin`rii \ntre anumite repere anatomice normale [i modific`ri patologice (4).
Examenul CT are o sensibilitate remarcabil` \n ceea ce prive[te eviden]ierea adenopatiilor hilare
[i mediastinale [i diferen]ierea lor de structurile vasculare cu care se confund` adesea. Se apreciaz` c`
adenopatiile cu diametrul mai mare de 10 mm pot fi patologice (5).
Aspectul CT al ganglionilor \n cazul TB este descris ca o opacitate cvasi rotund`, care are la
periferie o zon` mai dens`, iar central densitate diminuat` (necroz` central`).
Pot fi eviden]iate, de asemenea,
modific`rile bron[ice [i parenchimatoase
consecutive compresiei sau erod`rii
peretelui bron[ic de c`tre adenopatie.
Stenozele [i alte modific`ri
morfopatologice ale c`ilor aeriene apar
ca \ngust`ri neregulate [i \ngro[`ri
circumferen]iare ale pere]ilor c`ilor
aeriene (6).
CT este o metod` sensibil` \n
identificarea afect`rii parenchimului
pulmonar [i a pleurei. Leziuni discrete
care nu pot fi eviden]iate de radiografia
standard sunt eviden]iate de CT.
Sensibilitatea metodei \n eviden]ierea
adenopatiilor traheobron[ice este mult
superioar` radiografiei standard.
CT este \ns` o metod` costisitoare [i
care presupune o doz` important` de
Figura 9 - CT toracic: Adenopatie hilar` dreapt` iradiere pentru copil.

Rezonan]a Magnetic` Nuclear` (RMN)


Nu are o aplicabilitate practic` pentru modific`rile parenchimatoase pulmonare dar, \n ceea ce
prive[te explorarea mediastinului, valoarea acestei metode o egaleaz` pe cea a CT. |n plus, RMN poate
discrimina \ntre adenopatii [i forma]iuni vasculare f`r` utilizarea substan]ei de contrast.
Este de asemenea util` \n diagnosticul tuberculozei osoase (13).

Figura 10 – Aspect RMN: tuberculoz` vertebral` cu abces de psoas stång (16)

22
Ecografia

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Metoda nu este util` \n determin`rile pulmonare. Poate fi folosit` ca metod` de detectare a
colec]iilor pleurale, ghidare pentru toracocentez` sau pentru evaluarea afect`rii pericardului. Ecografia
transesofagian` câ[tig` tot mai mult teren \n explorarea mediastinului.

Evolu]ia radiologic` a leziunilor tuberculozei primare


De multe ori o modificare radiologic` eviden]iat` nu poate da nici o rela]ie despre activitatea sau
inactivitatea leziunilor pe care le define[te.
Diferen]ierea din punct de vedere radiografic \ntre boala activ` [i cea inactiv` poate fi f`cut` doar
urm`rind evolu]ia \n timp a leziunilor.
Lipsa unor modific`ri radiologice pe o perioad` de 4-6 luni f`r` tratament indic` inactivitatea
acestora (1).
Chiar dac` tratamentul este eficace, imaginea radiologic` modificat` poate persista pân` la 3 ani (9).

DE RE}INUT:
- Diagnosticul de TB primar` necesit` o radiografie corect` din punct de vedere tehnic. Nu se
interpreteaz` radiografii efectuate incorect.
- Este necesar` o abordare sistematic` \n citirea filmului radiologic.
- Se recomand` interpretarea radiografiei de cel pu]in doi speciali[ti.
- Adenopatia hilar` este frecvent eviden]iat` indirect prin consecin]a compresiunii asupra c`ilor
respiratorii.
- Imaginea cel mai frecvent \ntâlnit` \n TB primar` este limfadenopatia intratoracic` (hilar` sau
paratraheal` dreapt`), mai frecvent decât afectul primar.
- Diagnosticul de adenopatie hilar` este mai bine sus]inut pe radiografia de profil.
- Radiografia toracic` normal` este rar \ntâlnit` \n TB primar`.
- Examenul CT este superior ca sensibilitate dar este costisitor [i iradierea este mare.
- Interpretarea \n context epidemiologic ridic` gradul de specificitate al modific`rilor radiologice
(modific`rile radiologice la contac]i au un grad de specificitate mai mare).

5. Diagnosticul diferen]ial radiologic al tuberculozei copilului


Diagnosticul diferen]ial al primoinfec]iei tuberculoase se refer` \n special la aspectele radiologice,
\ntrucât celelalte manifest`ri clinice nu au nici o specificitate. Aspectul radiologic al tuberculozei
copilului este foarte greu de interpretat, \ntrucât: exist` \n mod natural o arie mai mare a hilurilor
pulmonare, iar efectuarea radiografiilor se face de cele mai multe ori \n condi]ii improprii \ntrucât
copilul mic nu respect` indica]iile operatorului, fiind \n general agitat [i nu execut` comenzile pentru
ca radiografia s` poat` fi executat` \n inspir profund (2, 3).
Totu[i, diagnosticul de primoinfec]ie pleac` de la modificarea radiologic`. Pentru acest motiv s-a
apreciat c` diagnosticul diferen]ial radiologic este extrem de important. Cum cea mai frecvent`
modificare radiologic` \ntâlnit` este adenopatia hilar` – mediastinal`, diagnosticul radiologic trebuie
f`cut \n primul rând \n aceast` categorie de modific`ri (2, 3).
Diagnosticul diferen]ial al opacit`]ilor hilare (1) poate fi f`cut cu o serie de afec]iuni dup` cum
se arat` \n Tabelul 4:

23
Tabelul 4 – Diagnosticul diferen]ial al opacit`]ilor hilare
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Substrat morfologic Afec]iune Elemente de diferen]iere

Vasculare -Variante anormale ale arterei sau Radioscopie pulmonar`


venei pulmonare principale Echocardiografie doppler
-Vase pulmonare ectatice
-{unturi stânga dreapta (DSV/ DSA)
-Hipoplazia pulmonar` cu anevrismul
arterei pulmonare principale

Ganglionare Boli infec]ioase: bacteriene, virale, Ex. bacteriologic


(adenopatiile hilare) bacterii atipice, micotice [i parazitare Remitere rapid` sub
tratament etiologic

Tumorale: bronhopulmonare Bronhoscopie,


primitive, metastatice, boal` Hodgkin, ex. histopatologic,
leucemii ex. hematologic

Sarcoidoza Afectare concomitent` cutanat`,


ocular`, osteoarticular`, neurologic`.
Angiotensin covertaza,
biopsii diverse.

Fibroza intersti]ial` difuz` (FID) Clinic: dispnee progresiv` [i febr`.


prin trac]iunea hilurilor [i dilatare de Sindrom func]ional respirator
arter` pulmonar` (HTP) restrictiv. Biopsia pulmonar` [i
lavajul bronho-alveolar (LBA) au
un aspect caracteristic

Hemosideroza pulmonar` idiopatic` Hemoptizii repetate, anemie


(Acela[i mecanism ca la FID) feripriv` cronic` [i fibroz`
intersti]ial` difuz`
|n sput` [i \n lichidul de LBA
se eviden]iaz` siderofage

Infec]ii Pneumonii cu localizare hilar` Ex. bacteriologic


bronho-pulmonare [i perihilar` Remitere rapid` sub
tratament etiologic

Opacit`]i proiectate \n Tumori mediastinale Bronhoscopie


hil prin suprapunerea Hipertrofie de timus Echo doppler
unor structuri anatomice Anevrism de aort` ascendent` Rgr. toracic` de profil
de vecin`tate Deform`ri vertebrale CT toracic

|n cursul evolu]iei TB la copil pot ap`rea modific`ri radiologice \n sensul unor opacit`]i
parenchimatoase pulmonare nesistematizate ca rezultat al progresiei infec]iei sau al unor manifest`ri
de hipersensibilitate, sau opacit`]i de tip pneumonic sau bronhopneumonic. Aceste opacit`]i trebuie
diferen]iate \n principal de cele din infec]iile acute virale sau bacteriene care \ns` au adesea tablou
clinic mai zgomotos [i se remit rapid sub tratament.
Apari]ia unei atelectazii impune bronhoscopia pentru a diferen]ia de un corp str`in intrabron[ic,
dar [i de obstruc]ii bron[ice de alte cauze (procese tumorale, limfoame etc).
Prezen]a unor imagini cavitare, mai ales la copilul mare [i adolescent, trebuie s` sugereze [i
posibilitatea unui chist hidatic evacuat sau a unor chiste bronhogenice congenitale, bule de emfizem,
chiste aerice sau bron[iectazii chistice.

24
6. Examenul bacteriologic
Eviden]ierea Mt reprezint` „standardul de aur“ \n diagnosticul TB (33, 50, 82). Diagnosticul
bacteriologic \n tuberculoza copilului este dificil [i laborios atât din cauza dificult`]ii de ob]inere a
produselor patologice de investigat (expectora]ie redus`) cât [i a caracterului paucibacilar al
produselor biologice (4, 7, 9). Contribu]ia laboratorului de microbiologie la diagnosticul [i
managementul tuberculozei implic` detectarea [i izolarea mycobacteriilor, identificarea speciilor
izolate, precum [i testarea sensibilit`]ii tulpinilor la antituberculoasele majore (1-3, 5, 20).
Examenul microscopic [i cultura pe medii solide sau/[i lichide continu` s` r`mân` metodele de
rutin` \n identificarea mycobacteriilor (8, 21, 22, 37), cu toate c` metodele „rapide“ de identificare [i
izolare a speciilor de mycobacterii bazate pe tehnici moleculare ar putea câ[tiga teren \n perspectiv`
(21, 22, 25, 26, 80).

Prelevarea [i transportul
Produsele supuse examin`rii pentru eviden]ierea Mt, \n func]ie de localizarea bolii, sunt: sput`,
aspirat bron[ic, aspirat gastric, lichid cefalorahidian, preparate histologice, urin` etc.
Pentru un diagnostic bacteriologic corect trebuie urmate cu stricte]e procedurile standard \n to]i
timpii investiga]iei de laborator, \ncepând cu prelevarea, p`strarea, transportul [i prelucrarea
produselor patologice (4, 6, 7, 9, 83).
Pentru recoltarea produselor se folosesc recipiente standardizate (sterile pentru aspiratul gastric
[i LBA), cu pere]i transparen]i, cu volum de 30-50 ml, cu diametru de 3-4 cm, având capac cu \nchidere
prin \nfiletare.
Fiecare produs este etichetat pe fa]a lateral` a recipientului men]ionând numele, prenumele, data
[i locul colect`rii. Fiecare produs va fi \nso]it de formularul standard pentru solicitarea tipului de
examinare (4, 7, 9), pe care trebuie completate corect [i complet toate datele solicitate.
Recipientele se transport` de la locul colect`rii la laborator \n cutii speciale, de plastic, \nchise
ermetic. |n cazul unor distan]e mari \ntre locul recolt`rii [i laborator, se introduc \n l`zi izoterme.

Produse patologice \n diagnosticul tuberculozei la copil [i recomand`ri pentru prelevarea


corect` a acestora

1. Sputa emis` spontan este mai u[or de prelevat de la copiii peste cinci ani care \[i pot
coordona actul de expectora]ie.
- Se recomand` ca recoltarea s` se fac` \n spa]ii special amenajate – „camere de recoltare“,
prev`zute cu flux de aer natural sau artificial spre exterior, cu vizor pentru urm`rire de c`tre
cadrele sanitare a manevrelor efectuate de pacient, surs` de ap`, pahar de unic` folosin]`, prosop
de hârtie sau [erve]ele, recipiente standardizate pentru recoltare, lamp` UV. |n dotarea acestor
camere de recoltare trebuie s` existe frigider, masc` [i m`nu[i de protec]ie pentru personalul
sanitar.
- Pentru un examen bacteriologic se recomand` recoltarea a trei specimene de sput`, de
preferat din trei zile succesive, unul obligatoriu diminea]a la trezire (40, 43, 46, 51). |n situa]ia \n
care pacientul este domiciliat \n alt` localitate [i recoltarea nu se poate face \n 3 zile succesive,
produsele pot fi recoltate \n aceea[i zi la intervale de 2-3 ore.
- Dup` instruirea pacientului (40) conform protocolului din Anexa 1, se recolteaz` sputa sub
supravegherea personalului medical instruit \n acest sens. Pentru ca rezultatele examenului de
laborator s` poat` fi concludente, este necesar ca personalul medical s` verifice dac` produsul
colectat este expectora]ie ([i nu saliv`) [i s` \ncurajeze repetarea manevrelor pentru ob]inerea
unui produs de calitate \n cazul \n care primele e[antioane nu au fost corespunz`toare.

2. Sputa indus`
- Metoda se adreseaz` copiilor peste cinci - [ase ani care nu pot s` \[i coordoneze actul de
expectora]ie. Cea mai folosit` modalitate pentru inducerea sputei este inhalarea de solu]ie salin`
3-15%, aerosolizat` [i inhalat` prin masc` special`. Procesul se realizeaz` tot \n camerele de
recoltare (35, 43).

25
- Pentru copii sub 6 ani, recoltarea secre]iilor dup` inducerea sputei cu aerosoli se poate face
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

prin aspira]ia secre]iilor laringo-traheale cu ajutorul sondei naso-traheale. Acest aspirat se poate
face [i f`r` inducerea sputei, \n cazul \n care pacientul are secre]ii dar nu le poate expectora.
- Recoltarea se face \n recipiente standardizate, utilizând acelea[i metode de identificare ca [i la
sputa spontan`; trebuie men]ionat` obligatoriu metoda utilizat` pentru inducerea sputei („sputa
indus`“) pentru ca aspectul „apos“ al sputei s` nu fie confundat cu saliva [i s` fie \n consecin]`
refuzat` de laborator ca „produs necorespunz`tor“ (35).
- |nainte de aerosolizare, pacientul este instruit (37) conform protocolului din Anexa 2.
- Recoltarea este supravegheat` de personalul medical.
- Metoda este acreditat` cu un randament mai bun decât cel al aspiratului gastric: 33-40% (11,
12, 35, 37, 43) sau aspiratului bron[ic (7, 10, 12, 13, 15, 34), având o sensibilitate care poate ajunge
pân` la 90% (35, 37, 43).
- Pentru cre[terea eficien]ei se recomand` folosirea aparatului cu ultrasunete pentru
nebulizarea a 5–6 ml/min din solu]ia salin` 3%, timp de 15 minute (35).

3. Când nu se poate ob]ine sput` indus` sau examinarea acesteia ofer` rezultate negative, dar
modific`rile radiologice sugereaz` diagnosticul de TB pulmonar`, se poate folosi aspiratul bron[ic
sau lavajul bronho-alveolar, prelevate prin fibro-bronhoscopie (14, 16, 17, 77, 78). Dezavantajele
acestor tehnici de prelevare sunt:
- Sensibilitate mai mic` decât \n cazul sputei induse (36, 38, 39);
- Mai greu acceptate de pacient;
- Risc de transmitere a unor infec]ii nozocomiale (15, 17).
Unii autori apreciaz` c` examenul secre]iilor ob]inute dup` efectuarea fibrobronhoscopiei,
prelevate \n perioada urm`toare efectu`rii acesteia („sputa de dup` bronhoscopie“), ar avea o eficien]`
mai mare diagnostic` decât aspiratul \nsu[i.

4. Aspiratul gastric – Deoarece copiii \ntre 0-6 ani nu expectoreaz` ci \nghit secre]iile bron[ice,
sucul gastric reprezint` un produs \n care se pot identifica frecvent Mt \n caz de TB pulmonar` (18).
Metoda implic` manevre care nu se pot face decât \n condi]ii de spitalizare. Se prefer` spitalizarea din
seara precedent` recolt`rii (39).
- Condi]iile de instruire a personalul medical [i a pacientului sunt men]ionate \n Anexa 3.
- Sensibilitatea metodei este de 33-40%, fiind mai mare la copiii pân` la doi ani [i sc`zând odat`
cu vârsta (19, 39, 43, 77).

5. Prelev`ri bioptice
- Examinarea ]esuturilor prelevate prin biopsie se poate face prin amprentare, triturare [i
\ns`mân]are pe medii de cultur` sau prin examinarea microscopic` a preparatelor histologice.
- Reprezint` metoda cu cea mai mare sensibilitate \n diagnosticul tuberculozei extrapulmonare
(39).
- Sensibilitatea este de 80% \n cazul adenopatiilor TB mediastinale (9, 40).
- Specimenele se recolteaz` \n solu]ii nesaline. Se contraindic` utilizarea formolului sau a altor
fixatori \n cazul \n care se inten]ioneaz` realizarea de culturi.

6. Alte produse: LCR, lichid pleural, urin`, produse ob]inute prin punc]ie
Se prelucreaz` dup` o metodologie special`, fiecare dintre ele necesitând respectarea unor
condi]ii speciale.

Omogenizare [i decontaminare
|n momentul sosirii \n laboratoare, specimenele se omogenizeaz` cu un agent mucolitic (de ex. N-
acetil-cysteina) [i se decontamineaz` (NaOH 1-2%). Se recomand` folosirea de decontaminan]i care s`
nu afecteze viabilitatea mycobacteriilor (32).

26
EXAMENUL MICROSCOPIC

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Relativ precis`, rapid` [i ieftin`, examinarea microscopic` a frotiului colorat Ziehl-Neelsen r`mâne
metoda uzual` de identificare a mycobacteriilor din produse biologice [i patologice (sputa emis`
spontan [i indus`; aspirat bron[ic [i secre]ii laringo-traheale; aspirat gastric; LCR; urin`; lichid pleural,
pericardic, peritoneal, sinoval; prelevate bioptice pulmonare, bron[ice, ganglionare etc.) (62-64, 67).
Examinarea microscopic` are [i importan]` epidemiologic` identificând sursele intens bacilifere
(1, 32, 41) care sunt [i cele contagioase. Sensibilitatea metodei este \ns` redus`, rezultatele pozitive
indicând produse bogate \n bacili (peste 5.000-10.000 germeni/ml).
Sensibilitatea examenului microscopic al sputei depinde de mai mul]i factori: calitatea recolt`rii,
tehnica microscopic`, nivelul endemiei tuberculoase \n teritoriul de unde provine pacientul,
experien]a tehnicianului de laborator (42). |n func]ie de elementele de mai sus, sensibilitatea variaz`
\ntre 22% - 80% (20-22).
Concentrarea germenilor con]inu]i \n produsul prelevat, prin centrifugarea acestuia, cre[te
sensibilitatea metodei (41).
Microscopia are un grad \nalt de specificitate pentru identificarea mycobacteriilor, dar nu poate
face discriminarea \ntre mycobacteriile tuberculoase [i netuberculoase (2, 9, 43, 49, 52, 70, 72).
Utilizarea microscopului cu fluorescen]` (colora]ia cu fluorocromi – auramin`, rodamin`) cre[te
sensibilitatea metodei (41, 42, 52, 54, 55), permi]ând totodat` reducerea timpului necesar examin`rii
unui frotiu.
Un examen microscopic pozitiv pentru BAAR nu certific` tuberculoza, \ntrucât, \n special \n cazul
aspiratului gastric, este posibil ca germenii acido-alcoolorezisten]i identifica]i s` nu fie Mt.
Fenomenul de microscopie pozitiv` – cultur` negativ` poate s` apar` fie datorit` elimin`rii de Mt
mor]i datorit` tratamentului antituberculos (2, 24), fie datorit` unor erori de laborator: interpretarea ca
BAAR a unor artefacte, medii de cultur` improprii, decontaminarea cu substan]e care altereaz`
viabilitatea Mt (2, 78).
Rezultatele examenului microscopic \n colora]ia Ziehl-Neelsen se exprim` semicantitativ dup`
cum urmeaz`:
Num`rul BAAR identifica]i Câmpuri microscopice Rezultat
examinate
Nu a fost observat nici un ≥100 BAAR NEGATIV
BAAR
1- 9 BAAR/ 100 cåmpuri 100 Se scrie num`rul exact
de BAAR/100 cåmpuri
10 – 99 BAAR/ 100 cåmpuri 100 BAAR POZITIV +
1 – 10 BAAR/cåmp ≥50 BAAR POZITIV ++
> 10 BAAR/cåmp ≥20 BAAR POZITIV +++

EXAMENUL PRIN CULTUR~


Considerat` „standardul de aur“ \n diagnosticul tuberculozei, cultura poate avea o sensibilitate
de 80-85% (40, 43, 52, 58-61) [i o specificitate de 98% (40, 43). Din p`cate, confirmarea prin culturi \n
tuberculoza la copil nu dep`[e[te 28-30% (40, 43).
Sensibilitatea metodei depinde de num`rul de probe examinate: dac` la examinarea unui singur
produs este de aproximativ 80%, la trei produse examinate sensibilitatea poate cre[te pân` la 90% (76).
Rezultatele se ob]in tardiv (3-8 s`pt`mâni) datorit` multiplic`rii lente a Mt (2, 43, 65, 71, 73).
Atunci când, din toate produsele \ns`mân]ate, o singur` cultur` este pozitiv` pentru Mt, aceasta
poate fi interpretat` ca o posibil` contaminare de laborator, \n special \n situa]ia \n care cre[terea a
necesitat timp \ndelungat [i cultura con]ine pu]ine unit`]i formatoare de colonii (23, 24). Din contr`, o
cultur` pozitiv`, chiar \n aceste condi]ii, \n contextul unor elemente clinico-radiologice foarte sugestive
pentru TB, poate fi considerat` drept proba de confirmare a diagnosticului.
Examenul prin cultur` are o sensibilitate mult mai ridicat` decât microscopia; el poate detecta Mt
chiar dac` num`rul de germeni din produsul examinat este redus - numai 10 germeni/ml (40, 43). Dup`
ob]inerea culturii se pot efectua [i testele de sensibilitate precum [i genotiparea.

27
Mediile folosite pentru culturi pot fi solide, precum mediul Lowenstein-Jensen, Ogawa, Tebeglut
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

(cu ou), Middlebrook 7H10, 7H11 (agar) sau lichide precum Middlebrook 7H12, Kirchner, Youmans (cu
ser de bou) (1, 52, 54, 55, 82, 84).
Pentru fiecare produs analizat se \ns`mân]eaz` trei tuburi cu mediu de cultur` (9 tuburi pentru 3
produse).
Pentru enun]area rezultatelor culturilor pe mediul Lowenstein-Jensen se va folosi nota]ia
conven]ional` prezentat` \n tabelul urm`tor:

Cre[tere bacterian` cu caracter macroscopic Interpretare


sugestiv pentru Mt Notarea rezultatelor
Absen]a coloniilor \n cele 9 tuburi Cultur` negativ`
< 30 colonii Cultur` pozitiv`
Num`rul de colonii/ tub de cultur`
30-100 colonii Cultur` pozitiv` +
>100 colonii izolate Cultur` pozitiv` ++
Colonii confluente Cultur` pozitiv` +++
Suprainfec]ie pe dou` sau trei tuburi de cultur` Cultur` suprainfectat`

IDENTIFICAREA MYCOBACTERIILOR PRIN TESTE RAPIDE


Folosirea sistemelor de detec]ie rapid` a cre[terii bacteriene realizeaz` scurtarea duratei de
diagnostic cu dou`-trei s`pt`mâni. Costurile ridicate ale acestor sisteme le face greu accesibile \n ]`rile
care nu dispun de o finan]are corespunz`toare.
Din momentul ob]inerii culturii mycobacteriene [i pân` \n momentul realiz`rii testelor
conven]ionale de identificare pot trece \ntre 3-6 s`pt`mâni (spre exemplu pentru realizarea testului
producerii de niacin` majoritatea autorilor recomand` utilizarea unor culturi de minimum 4
s`pt`mâni) (30, 31). De aici interesul pentru metodele moderne rapide de identificare, prezentate \n
continuare:

(1) Reac]ia de amplificare genic` (PCR, Polymerase Chain Reaction), poate permite identificarea \n
mai pu]in de 24 ore a secven]ei de inser]ie IS 6110, altor secven]e de inser]ie, sau a genelor care
codific` ARN 16S specifice pentru complexul Mt (27-29, 42, 43, 60). Scurtarea intervalului de identificare
a Mt, de la 3-8 s`pt`mâni (cât dureaz` cultivarea), la 2-3 zile (prin PCR) este un avantaj evident (66).
Studii recente au ar`tat c` la 3,4% din tulpinile de Mt izolate \n România lipse[te secven]a IS 6110. |n
aceast` situa]ie, diagnosticul este posibil prin depistarea secven]ei Mt 308. (80)
|n literatur` sunt descrise modalit`]i de depistare a mycobacteriilor direct \n prelevate patologice,
prin amplificarea genelor care codific` antigene majore (exemplu proteina de 65 kD), ARN 168 sau
secven]a de inser]ie IS 6110 (34, 40, 70). Spre exemplu pentru diagnosticul limfadenitei tuberculoase, ADN-
ul mycobacterian a fost detectat prin amplificare genic` \n celulele mononucleare periferice (43, 44, 47).
Cu ajutorul metodelor moderne au fost identificate anumite tulpini mycobacteriene, cu posibile
implica]ii din punctul de vedere al patogenit`]ii, deschizând noi capitole \n cercetarea fundamental`
cu aplicabilitate practic` \n diagnosticul infec]iilor produse de microorganisme din genul
Mycobacterium. (85)
Rezultatele tehnicii de amplificare a ]intei moleculare prin metoda – PCR se interpreteaz` \ns` \n
contextul semnelor, simptomelor, precum [i al prevalen]ei tuberculozei \n teritoriul respectiv (43, 45,
46). La copii, nu face distinc]ia \ntre infec]ie [i boal`.
Amplificarea ]intei moleculare prin metoda – PCR ribotipare identific` ADN-ul care codific` ARN-ul
16S. Rezultatul se ob]ine \n 24 de ore (43, 47, 48, 58, 69, 75, 76).

(2) Sondele ADN identific` prin hibridare secven]e nucleotidice specifice unor mycobacterii. Trusele
comerciale de tipul AccuProbe (Gen-Probe) identific` \n mai pu]in de 2 ore tulpini ale speciilor din
complexele de M. tuberculosis sau M. Avium, precum [i tulpini de M. kansasii ori M. Gordonae (43, 47).

28
(3) Spoligotiparea (Spoligotyping) identific` \n 24 de ore profilul secven]elor spacer caracteristice

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


complexului M. tuberculosis, dar nu poate diferen]ia M. bovis de M. bovis BCG (34, 43, 68, 70, 75, 76).
Metoda se bazeaz` pe polimorfismul ADN din regiunea DR (direct repeat), propriu tulpinilor din
complexul M. tuberculosis. Regiunea DR are un num`r de secven]e nucleotidice repetate (secven]e DR),
identice, cu o lungime care variaz` \ntre 35-41 perechi de baze. |n contrast cu secven]ele DR, spacer-ii
sunt \n mod uzual prezen]i o singur` dat` la nivelul regiunii DR. Compararea regiunilor DR provenite de
la tulpini diferite de Mt a ar`tat c` ordinea secven]elor spacer este \n general aceea[i, dar pot ap`rea
dele]ii/inser]ii, ceea ce a condus la ideea utiliz`rii acestui fenomen \n vederea diferen]ierii tulpinilor (81).

(4) Analiza polimorfismului fragmentelor de restric]ie (RFLP, Restriction Fragment Length


Polymorphism) permite studierea profilului genomic (cu utilitate epidemiologic`) \n interval de numai
48 de ore. Metoda const` \n determinarea (pornind de la ADN-ul cromosomial) num`rului [i respectiv
dimensiunii fragmentelor de restric]ie care con]in secven]a de inser]ie IS (6110) (34, 40, 70, 85). Aceast`
secven]` variaz` de la o tulpin` la alta, \n func]ie de num`rul copiilor [i respectiv distribu]ia acestora la
nivel genomic, [i este specific` complexului M. tuberculosis.

(5) Identificarea profilului acizilor mycolici: cromatografia lichidian` de \nalt` performan]` – HPLC –
[i cromatografia gaz-lichid detecteaz` \n 24 de ore acizii mycolici specifici fiec`rei specii de
mycobacterii (2, 41, 46, 57, 61). Metoda se refer` \n special la identificarea mycobacteriilor \n lichidele
paucibacilare (LCR, lichid pleural) [i se bazeaz` fie pe detec]ia acidului tuberculostearic (23), fie pe
detec]ia acizilor mycolici specifici fiec`rei specii de mycobacterii (21, 23, 25, 27), fie pe detec]ia
2-eicosanolului (23) sau adenozin-dezaminazei (24, 29, 56).

(6) Detec]ia respirometric` BACTEC necesit` 7-25 zile (85, 86). BACTEC este un sistem de detec]ie
radiometric ce folose[te medii care con]in acid palmitic marcat cu 14C. Mycobacteriile catabolizeaz`
acidul palmitic marcat [i elibereaz` 14CO2 cuantificat cu ajutorul sistemului automat (ex. BACTEC 460),
pe o scal` etalonat` de la 0 la 999 (70, 71). Num`rul citit precizeaz` indicele de cre[tere (growth index,
GI). Cu cât valoarea GI este mai mare, rata de cre[tere a mycobacteriilor \n mediu este mai mare.
Sistemul utilizeaz` un mediu de tip Middlebrook 7H12, suplimentat sau nu cu o solu]ie antibiotic` ce
con]ine polimixin` B, azlocilin`, acid nalidixic, trimetoprim [i amfotericin` B (PANTA). Mediul
Middlebrook 7H12 are la baz` mediul 7H9 suplimentat cu catalaz`, albumin` [i hidrolizat de cazein`.
Tuburile speciale folosite \n sistemul BACTEC sunt citite de 2-3 ori pe s`pt`mân` \n primele 2-3
s`pt`mâni [i s`pt`mânal \n urm`toarele aproximativ 3-4 s`pt`mâni. Timpul necesar pozitiv`rii culturii
\n acest sistem este mult mai mic comparativ cu cel necesar folosirii unui mediu solid. Pentru unele
mycobacterii non-tuberculoase pozitivarea poate ap`rea \n mai pu]in de 7 zile, iar pentru Mt \n 4-25 de
zile. Tot sistemul BACTEC poate identifica rapid Mt dac` utiliz`m p-nitroacetil-amino-beta-
hidroxipropiofenona (testul NAP). Cu ajutorul sistemului BACTEC se pot face [i test`rile sensibilit`]ii la
antibiotice [i chimioterapice, iar timpul necesar scade la mai pu]in de 10 zile, fa]` de cele 3 s`pt`mâni
necesare unei antibiograme conven]ionale. |n sistemul BACTEC 9000 a fost eliminat riscul utiliz`rii unor
substan]e radioactive (70, 71).
Metoda MB/BacT monitorizeaz` colorimetric multiplicarea mycobacterian` eliminând
dezavantajele radiometriei. Tuburile cu mediu lichid (7H9), livrate de c`tre produc`tor, au fixate \n
partea decliv` un detector colorimetric, a c`rui culoare vireaz` de la verde \nchis la galben, pe m`sura
acumul`rii CO2 produs \n cursul metabolismului mycobacterian (70, 71). Un dispozitiv reflectometric
\nregistreaz` la fiecare 10 minute lumina reflectat` la nivelul detectorului, care cre[te odat` cu virajul
culorii acestuia. Atunci când multiplicarea bacterian` atinge o densitate de 106-107 germeni/ml.,
aparatul semnaleaz` optic [i sonor pozitivitatea culturii. Mediului de cultur` i se adaug` \n prealabil o
solu]ie cu factori care stimuleaz` multiplicarea germenilor („solu]ie de reconstituire“), iar \n cazul
produselor patologice contaminate cu flor` microbian` o mixtur` de antibiotice \n scopul prevenirii
suprainfect`rii culturii. Sputa se omogenizeaz` de preferin]` folosind metoda cu NALC-NaOH. |n
tuberculoza pulmonar`, rezultatul pozitiv se ob]ine \n medie cu 10 zile mai repede decât \n cazul
folosirii mediilor solide clasice. |n 20-25% din cazuri, semnalul pozitiv poate ap`rea \n 5-7 zile.
Aparatul MGIT 960 are un principiu de func]ionare asem`n`tor, cu o capacitate de incubare de
circa 8000 de flacoane anual. Sistemul MB/BacT MGIT 960, utilizat \n România, se bazeaz` pe principiul

29
fluorimetric pentru a marca sc`derea concentra]iei oxigenului din mediul de cultur` (70, 71, 74).
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Prezint` dezavantajul c` nu poate discrimina \ntre mycobacteriile TB [i netuberculoase (43). |n sistemul


MGIT 960 se poate efectua automat [i testarea sensibilit`]ii la antibiotice a tulpinilor mycobacteriene
izolate (43, 70, 71, 74).

Teste de sensibilitate ale Mt


Testele de sensibilitate pentru Mt au importan]` deosebit` \n cazul suspiciunii de
chimiorezisten]`. Orice caz nou de TB la copil, la care anamneza identific` contactul cu eliminatori de
mycobacterii rezistente la medica]ia antiTB, prezint` un risc mare de chimiorezisten]` (65, 79).
E[ecurile la tratament, atunci când nu se datoreaz` erorilor terapeutice, indic` posibilitatea
chimiorezisten]ei.
|n cazurile de mai sus se recomand` efectuarea testelor de sensibilitate ori de câte ori s-a
identificat o cultur` pozitiv` pentru Mt.
|n România se recomand` efectuarea testelor de sensibilitate la toate culturile pozitive identificate cu
ocazia diagnosticului TB la copil. Testele de sensibilitate de rutin` se efectueaz` \n ]ara noastr` numai
pentru Izoniazid` [i Rifampicin`, cu scopul de a identifica pacien]ii cu TB MDR. Ace[tia reprezint` o
grup` de risc foarte mare de cronicizare [i de dezvoltare a altor chimiorezisten]e. Testele de
sensibilitate (antibiograma) sunt grevate de o serie de erori care pot genera fie false rezisten]e, fie false
sensibilit`]i. Dintre cauzele erorilor men]ion`m: utilizarea de medii f`r` asigurarea calit`]ii acestora,
erori de e[antionaj, lipsa de standardizare a inoculului ce poate induce fals` rezisten]` sau fals`
sensibilitate.
Rezultatele testelor de sensibilitate trebuie interpretate \n contextul datelor anamnestice, al
evolu]iei sub tratament [i al asigur`rii controlului de calitate a laboratoarelor.

DE RE}INUT:
- Examenul bacteriologic pentru eviden]ierea Mt este „standardul de aur“ \n diagnosticul
tuberculozei la copil [i adult.
- Randamentul examenului bacteriologic \n tuberculoza copilului este mai sc`zut decât la adult,
datorit` produselor patologice paucibacilare [i dificult`]ii ob]inerii de produse adecvate
examenului bacteriologic.
- Un examen bacteriologic const` din examinarea mai multor e[antioane (trei pentru sput`, dou`
din aspiratul gastric).
- Din fiecare produs se recomand` a se efectua examen microscopic, cultur` [i antibiogram`.
- Corectitudinea recolt`rii produsului asigur` un examen bacteriologic de calitate. Din acest
motiv se impune supravegherea recolt`rii produselor.
- Pentru recoltarea produselor provenite din c`ile respiratorii se recomand` folosirea camerelor
de recoltare.
- La copiii care nu expectoreaz` se poate recurge la examinarea aspiratului gastric [i/sau al sputei
induse [i aspiratului bron[ic.
- Utilizarea sistemelor de detec]ie rapid` a mycobacteriilor are avantajul reducerii semnificative a
timpului pentru ob]inerea rezultatelor, dar costurile ridicate le fac greu utilizabile.

30
Anexa 1: Protocolul de instruire a pacientului pentru recoltarea sputei spontane

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Pentru recoltarea sputei spontane, pacientul trebuie s` efectueze urm`toarele manevre:
- Cl`tirea gurii cu ap` \n scopul \ndep`rt`rii resturilor alimentare.
- Efectuarea a dou` inspira]ii profunde, urmate de re]inerea respira]iei dup` fiecare dintre ele
timp de câteva secunde, apoi o a treia inspira]ie profund` urmat` de expir for]at. Aceast` manevr`
declan[eaz`, de obicei, tusea, facilitând expectora]ia.
- Recoltarea sputei \n recipient transparent (descris anterior) care se ]ine cât mai aproape de
orificiul bucal.
- |nchiderea recipientului prin \nfiletare, astfel \ncât s` nu se creeze aerosoli infectan]i.
- Sp`larea mâinilor cu ap` [i s`pun.
Se recomand` recoltarea [i prelucrarea a trei probe (\n 3 zile succesiv) pentru un control bacteriologic,
cel pu]in dou` sub supraveghere medical`, una dintre ele fiind sputa expectorat` spontan diminea]a.

Anexa 2: Protocolul de instruire a pacientului pentru recoltarea sputei induse


Se explic` pacientului:
- pentru ce se folose[te procedeul,
- cum func]ioneaz` aparatul de aerosoli,
- cum s` deschid` [i s` \nchid` recipientul de recoltare,
- modalitatea de a expectora \n recipientul standardizat.

|n prealabil i se d` pacientului s` bea un pahar cu ap` (pahar de unic` utilizare).


Pacientului i se recomand` s` \nceap` procedura numai dup` ce personalul medical a p`r`sit \nc`perea.
Se instruie[te pacientul:
- s` utilizeze aerosolii: inspir profund – expir pân` când se declan[eaz` tusea;
- s` expectoreze \n recipientul standardizat [i etichetat anterior cu numele pacientului [i data
recolt`rii;
- s` \nchid` recipientul [i s` \mpacheteze recipientul cu sput` \ntr-o pung` de plastic [i
- s` \l depun` \n frigider.

Se instruie[te pacientul s` se ab]in` s` tu[easc` atunci când p`r`se[te \nc`perea [i s` \nchid` u[a
camerei de recoltat la plecarea din \nc`perea \n care s-a aplicat [edin]a de aerosoli, pentru a reduce
riscul transmiterii infec]iei la persoanele aflate \n afara camerei de recoltare.
Personalul medical care supravegheaz` recoltarea va interveni ori de câte ori va fi nevoie.

Anexa 3: Protocolul de instruire a personalului medical pentru recoltarea aspiratului gastric


- Se recolteaz` diminea]a \nainte de prima mas`.
- Se introduce sonda nazo-gastric` (de unic` utilizare) prin esofag \n stomac pân` când se poate
aspira con]inutul gastric.
- Se aspir` con]inutul gastric cu seringa.
- Dac` secre]ia gastric` este insuficient` (mai pu]in de 5-10 ml), se instileaz` \n stomac 20-50 ml
solu]ie salin` steril`, aspirând.
- Se colecteaz` \n recipientele standardizate, sterile [i etichetate.
- Produsul se trimite rapid spre prelucrare la laborator cu men]iunea „aspirat gastric“.
- Dac` nu este posibil` prelucrarea rapid`, se adaug` \n recipient 100 mg carbonat de sodiu.

Anexa 4: Protocolul pentru efectuarea lavajului bronho-alveolar


Timpii obligatorii ai acestei tehnici de recoltare sunt:
- preanestezie (atropin` 1%, neuroleptice);
- anestezie local`: xilin` 2% sau anestezie general`;
- se practic` endoscopia bron[ic`;
- se introduc frac]ionat 20-30 ml ser fiziologic pân` la un volum de 300 ml la o temperatur` de
37º C, dup` care se aspir` imediat;
- lichidul aspirat se recolecteaz` \n recipiente sterile, etichetate;
- se transport` direct la laborator.

31
7. Utilitatea endoscopiei bron[ice \n tuberculoza copilului
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Fibrobronhoscopia a p`truns \ntre mijloacele de investiga]ie ale tuberculozei la copil din


\ncercarea de a aduce argumente suplimentare diagnostice (5, 8, 9).
Teoretic, prin fibrobronhoscopie se pot recolta secre]ii bron[ice pentru examenul bacteriologic,
chiar dac` copilul nu coopereaz` la producerea sputei (3). Totu[i, TB copilului fiind paucibacilar`,
propor]ia confirm`rilor bacteriologice din aspiratele bron[ice nu s-a dovedit superioar` altor metode,
cum ar fi aspiratul gastric (1, 2, 4, 6).
Utilitatea fibrobronhoscopiei la copilul cu TB:
- prelevarea de probe pentru diagnostic bacteriologic, citologic [i histologic (7, 10)
- identificarea modific`rilor endobron[ice produse de leziunile TB primare (10):
• compresiunea extrinsec` produs` de adenopatia hilar` (lumen \ngustat, pinteni
inter-bron[ici etala]i, uneori [i cu mucoas` bron[ic` congestiv`)
• identificarea fistulei ganglio-bron[ice, sub forma unui orificiu fistulos \nconjurat de burjoni
de ]esut de granula]ie, care pot obstrua bronhia. |n cazul fistulei ganglio-bron[ice,
secre]iile aspirate prin fibrobronhoscopie au randament mare de confirmare bacteriologic`.
• identificarea sechelelor locale ce apar dup` vindecarea procesului acut: stenoze bron[ice
cicatriceale, bron[iectazii care pot fi surs` de hemoptizii.
- diferen]ierea de alte situa]ii:
• atelectazii prin corpi str`ini aspira]i
• tumori bron[ice
- tratamentul unor complica]ii
• obstruc]ia unei bronhii prin cazeum evacuat dintr-o fistul` sau prin ]esutul de granula]ie
exuberant peri-fistulos (7-9)
La copil, bronhoscopia presupune o tehnic` agresiv` [i laborioas`, datorit` lipsei de cooperare,
totu[i ea r`mâne o metod` suplimentar` de diagnostic indispensabil` \n unele cazuri.
Fibrobronhoscopia poate genera unele complica]ii imediate:
- sângerare /epistaxis - 12.5% (8)
- febr` - 3.1% (8)
- stridor
- edem subglotic
- bronhospasm
- leziuni ale limbii
- leziuni ale epiglotei, laringelui, corzilor vocale.

Incidente/ Accidente:
- spasm glotic [i bronhospasm la vârsta de 2-13 ani (9,10)
- somnolen]` prelungit` [i diplopie la vârsta de 12-16 ani.

DE RE}INUT:
- Endoscopia bron[ic` este util` mai ales \n TB complicat` cu fistul` ganglio-bron[ic`
- |n fistula ganglio-bron[ic` randamentul diagnosticului bacteriologic din aspiratul bron[ic este
mare
- Fibrobronhoscopia este indispensabil` tratamentului complica]iilor locale: obstruc]ie bron[ic`
prin dop de cazeum sau ]esut de granula]ie.

32
8. Investiga]ia biochimic` [i imunologic`

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


De[i nu au o foarte mare specificitate, cu excep]ia, eventual, a unor teste imunologice, analizele
biochimice [i hematologice sunt utile pentru:
- evaluarea caracterului activ sau inactiv al tuberculozei,
- aprecierea eficien]ei terapeutice (criteriul bacteriologic nefiind u[or de ob]inut),
- evaluarea unor eventuale efecte secundare ale medicamentelor antituberculoase,
- monitorizarea unor afec]iuni asociate (1-9).
Urm`rirea marker-ilor biologici ai inflama]iei (reactan]ii de faz` acut`) arat`, ca [i \n alte boli
infec]ioase [i agresiuni inflamatorii, modific`ri ale:
- VSH poate prezenta valori mari [i moderate ini]ial (5, 34) la peste 52% dintre pacien]i (valorile
la copii diferen]iindu-se cu vârsta) care scad sub tratament, pe m`sur` ce boala se remite. Se pare
c` viteza de sedimentare a leucocitelor, VSL, are o valoare orientativ` superioar` (3, 5);
- fibrinogenul seric este, de asemenea, nespecific; poate cre[te mult peste 300% \n formele
active, mai ales cavitare [i scade lent \n cursul tratamentului;
- proteina C reactiv`, atunci când este pozitiv`, poate constitui un element care confirm`
activitatea bacilar`, dar nu o infirm` prin negativitate (3, 4, 6, 35).
Datorit` dificult`]ilor \ntâmpinate \n diagnosticul tuberculozei la copil, se caut` noi markeri
imunologici care ar putea fi utiliza]i ca elemente de diferen]iere \ntre infec]ie [i \mboln`vire:
• Dozarea anticorpilor antimycobacterieni de tip IgG [i IgM (Ag 60IgG, Ag 38kdaIgG,
Agkp90IgA) are valoare relativ`, putând cel mult constitui argumente de apreciere a caracterului
evolutiv al procesului tuberculos. De[i se apreciaz` c` specificitatea unora dintre metodele de
depistare poate ajunge pân` la 80-100%, sensibilitatea lor este interpretabil`, f`când ca aceste
teste s` piard` din importan]`, utilizându-se din ce \n ce mai rar (11).
• Studii recente asupra antigenului MPT64 aplicat \n concentra]ie \nalt` sub form` de „patch
test“ se pare c` au putut face diferen]a \ntre „s`n`to[i“ [i „infecta]i“ (28).
• Reagenul ESAT6, \n schimb, este prezent numai la Mt, nu [i la M. bovis [i BCG, astfel c` poate fi
utilizat \n diagnosticul tuberculozei umane [i vaccinal \n tuberculoza bovin`. Este \nalt specific
pentru infec]ia latent` (7, 8, 28, 30, 32).
• Detec]ia in vitro a interferonului γ specific produs de limfocite T sensibilizate de c`tre antigene
mycobacteriene (Testele QuantiFeron [i Elispot) par s` diferen]ieze infec]ia latent` de imunizarea
BCG, dar nu au oficializare sub vârsta de 17 ani (28, 30-33).

DE RE}INUT:
- Marker-ii hematologici ai inflama]iei (VSH, fibrinogenul seric, proteina C reactiv`) nu au
specificitate pentru TB, dar sunt utili \n evaluarea caracterului activ sau inactiv al acesteia.
- Depistarea \n sângele bolnavilor cu TB a unor anticorpi specifici circulan]i are o valoare
diagnostic` discutabil`. Metoda poate fi ameliorat` prin depistarea unor epitopi specifici afla]i \n
curs de cercetare.
- Diagnosticul serologic se utilizeaz` \n tuberculoza extrapulmonar`, pediatric`, la infecta]ii HIV, \n
tuberculoza neconfirmat` bacteriologic, \ns` datorit` specificit`]ii discutabile nu reprezint` o
procedur` de rutin` [i nu substituie metodele conven]ionale.
- Dozarea interferonului γ specific (testele QuantiFeron [i Elispot) pare o tehnic` promi]`toare,
\ns` pozi]ionarea acestor teste \n diagnosticul tuberculozei la copil necesit` studii suplimentare.

33
B. Algoritm de diagnostic al tuberculozei primare
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

A[a cum s-a men]ionat anterior, [i \n cazul TB - ca \n orice boal` infec]ioas` cu agent etiologic
cunoscut, diagnosticul de certitudine este dat de punerea \n eviden]` a acestuia, dar cum acest lucru
este rar posibil la copil (1-21), diagnosticul pozitiv al TB primare trebuie s` foloseasc` [i alte argumente,
dup` cum urmeaz`:

1. Contextul epidemiologic:
• existen]a unei surse de infec]ie TB cunoscut` sau suspectat` [i posibilitatea unui contact intim
prelungit sau repetat al copilului cu aceasta; dac` sursa nu este deja cunoscut`, depistarea ei face
obiectul AE ascendente; o anchet` efectuat` corespunz`tor poate descoperi sursa \n cel pu]in
80% din situa]ii (4, 5).
• depistarea infec]iei HIV (fie [i \n absen]a simptomatologiei) oblig` la verificarea co-existen]ei
infec]iei TB [i reciproc (20, 21).
• existen]a altor factori de risc care pot favoriza transformarea infec]iei \n boal`:
- reziden]i sau angaja]i ai unor institu]ii considerate cu risc (leag`ne, centre de plasament, [coli
corec]ionale, ad`posturi de noapte, spitale de cronici psihici, de dezintoxicare) sau care
deservesc categorii popula]ionale de risc,
- copii expu[i adul]ilor din categoriile considerate de risc (defavoriza]i social [i economic,
etilici, droga]i),
- factori de risc care pot conduce la \mboln`virea patent` a celor deja infecta]i: imunosupresa]i
(inclusiv HIV infecta]i), infec]ie TB recent` (sub 2 ani), mai ales la copii sub 5 ani, st`ri
patologice asociate (diabet zaharat, cancer, insuficien]` renal`, ca[exie etc.), antecedente de
TB incorect sau incomplet tratat`, dependen]i de droguri, etc. (20, 21).

2. Testul cutanat tuberculinic pozitiv: \n condi]iile obligativit`]ii vaccin`rii BCG la na[tere, \n


]ara noastr`, testul tuberculinic cap`t` o valoare orientativ` interpretabil` \n contextul celorlalte criterii
de diagnostic. Conven]ional se admite c`:
• reac]ia sub 9 mm semnific` o eventual` alergie post vaccinal` BCG (\n primii ani dup` na[tere)
sau infec]ie cu mycobacterii netuberculoase;
• reac]ia moderat`, 10-14 mm, semnific` infec]ia natural` cu Mt (mai ales \n context
epidemiologic);
• reac]ia intens`, peste 15 mm (hiperergia), cu/f`r` ulcera]ii, flictene, nu semnific` tuberculoza
activ`, ci doar probabilitatea unui risc crescut de activitate lezional`;
• absen]a reac]iei la tuberculin` nu infirm` TB primar`, la fel cum reac]ia pozitiv` nu confirm`
decât infec]ia TB, f`r` a indica gradul de activitate;
• o reac]ie pozitiv` surprins` la un copil (mai ales sub 5 ani) simptomatic respirator, sau \n
contact cu o surs` confirmat` sau suspectat` de TB, ridic` suspiciunea tuberculozei [i oblig` la
investigarea \n acest sens.
3. Contextul clinic sugestiv:
- tu[itor de peste 3 s`pt`mâni, f`r` alt` etiologie confirmat` [i f`r` r`spuns terapeutic
satisf`c`tor;
- febr` sau subfebrilitate [i dispnee f`r` alte cauze;
- deficit ponderal > 10 %;
- apari]ia kerato-conjunctivitei flictenulare sau a eritemului nodos, adenopatiei periferice;
- la copilul foarte mic se iau \n considerare: semne ale compresiei ganglio-bron[ice (tirajul sau
cornajul) sau hepatosplenomegalia, convulsiile, parezele sau alte semne meningo-encefalitice
sugestive pentru disemin`rile miliare.

34
4. Aspecte radiologice sugestive:

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Aspectul radiologic este cel mai frecvent invocat \n diagnosticul tuberculozei copilului.
Modific`rile radiologice, oricât de sugestive ar fi, nu ofer` certitudinea diagnostic` necesitând a fi
analizate \n contextul celorlalte date.
Radiografia standard, de fa]` [i profil poate pune \n eviden]`:
- elemente ale complexului primar, mai ales adenopatii hilare [i mediastinale, paratraheale,
unice sau multiple, de obicei asimetrice, \n stadii evolutive diferite;
- complica]ii ale acestora: atelectazii prin compresii bron[ice centrale, \nso]ite de hiperinfla]ie
compensatorie [i modific`ri ale pozi]iei normale a mediastinului [i cupolelor diafragmatice;
- opacit`]i parenchimatoase de tip bronhopneumonic micro sau macronodulare, sistematizate
sau nesistematizate;
- eventual, colec]ii lichidiene pleurale.

5. Examenul bacteriologic este singurul care poate oferi argumentul de certitudine etiologic`
dar este pozitiv \ntr-un num`r redus de cazuri [i necesit` investiga]ii insistente din aspiratul bron[ic sau
sucul gastric. Deocamdat`, \n ]ara noastr`, nu se folosesc de rutin` metode mai noi, ultrarapide, de
detec]ie a mycobacteriilor pentru stabilirea diagnosticului de TB la copil.

6. Alte investiga]ii: examenul bronhoscopic poate pune \n eviden]` fistule ganglio-bron[ice,


]esut de granula]ie sau obstruc]ii endo [i exogene (10-16,19).

Din cele relatate reiese c` de cele mai multe ori diagnosticul de TB la copil trebuie f`cut \n baza
unor criterii de suspiciune sau de probabilitate, ceea ce presupune coroborarea acestora, pentru a se
elimina cât mai frecvent erorile de supra sau subdiagnostic.

|n Tabelul 5 sunt incluse o serie de criterii ce se iau \n discu]ie pentru diagnosticul de TB la copil.
Se recomand` ca diagnosticul de TB s` fie acceptat dac` au fost identificate m`car 3 din cele 5 criterii.
Chiar [i \n aceast` situa]ie diagnosticul de TB r`mâne tot de „probabilitate“. Singurul criteriu de
certitudine este identificarea Mt prin cultur`.

Tabelul 5 – Criterii de diagnostic \n TB copilului (21 modificat)

De probabilitate (oricare 3 din urm`toarele):


• Contact cu o surs` confirmat` sau suspectat` de TB
• Simptome [i semne de TB persistente ca: tuse, febr`, sc`dere \n greutate, astenie, modific`ri
respiratorii, raluri la examenul pulmonar, limfadenopatii
• Test tuberculinic pozitiv (> 10 mm)
• Modific`ri radiologice ca limfadenopatii sau infiltrate
• Examen histopatologic sugestiv pentru TB
De certitudine:
• Culturi pozitive pentru Mt din aspiratul gastric sau alte produse

35
ALGORITM DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA COPILULUI
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

|n practic`, problema diagnosticului de TB la copil se pune de obicei \n dou` circumstan]e:


- copil care prezint` simptome ce pun [i problema etiologiei tuberculoase [i
- copii contac]i cu bolnavi de TB.

|n aceste situa]ii procesul diagnosticului urmeaz` frecvent pa[ii ilustra]i \n algoritmul de mai jos.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC |N TUBERCULOZA COPILULUI

36
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

37
ALGORITM DE DIAGNOSTIC |N TUBERCULOZA COPILULUI (continuare)
C. Primoinfec]ia tuberculoas`
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

1. Introducere: defini]ia tuberculozei primare


Interac]iunea dintre organismul indemn [i Mt r`mâne \n 70% din situa]ii indiferent` [i doar \n 30%
din situa]ii se soldeaz` cu infectarea organismului. Infec]ia la rândul ei se men]ine latent` \ntr-o
propor]ie de peste 90% din cazuri. Mai pu]in de 10% se transform` \n \mboln`vire precoce sau tardiv`
(1-15, 20). Se constituie astfel dou` entit`]i clinice distincte care diferen]iaz` atitudinea terapeutic` [i
monitorizarea tuberculozei:
a. Infec]ia cu Mt definit` prin r`spuns tuberculinic pozitiv, f`r` manifest`ri clinice, radiologice [i
bacteriologice;
b. Tuberculoz` boal`, activ` din punct de vedere clinic [i/sau bacteriologic/histologic [i/sau
radiologic (20, 23, 24).
Tuberculoza care apare consecutiv infec]iei, la persoane neinfectate anterior, este numit`
tuberculoz` primar`, fiind de obicei apanajul copiilor. Aceast` form` de TB \nsumeaz` ansamblul
modific`rilor biologice, anatomo-radiologice, imunologice [i eventual clinice provocate [i ap`rute \n
urma primului contact cu Mt. (1-29, 35).
Tuberculoza care apare la distan]` de momentul infec]iei este numit` tuberculoz` secundar` [i
este rezultatul fie al reactiv`rii germenilor care au produs infec]ia ini]ial`, fie al suprainfec]iei exogene
de la o surs` recent`.

|n condi]iile sc`derii inciden]ei TB, poate ap`rea tendin]a de deplasare a momentului


primoinfec]iei spre vârsta adolescen]ilor (29) [i adul]ilor tineri cu tablouri clinico-radiologice de
tuberculoz` primo-secundar` (1-29, 35).

Tuberculoza trebuie considerat` ca o boal` sistemic` [i nu una strict pulmonar`, ea fiind rezultatul
unei ecua]ii cu dou` variabile: una reprezentat` de Mt [i cealalt` de gazda uman`, aflate sub influen]a
a doi factori esen]iali: 1. patogenitatea microorganismului [i 2. capacitatea gazdei de a elimina
microorganismul.
Ace[ti doi factori esen]iali pot \mbr`ca aspecte diferite, ceea ce explic` multiplele posibilit`]i de
exprimare a infec]iei tuberculoase (1, 2, 4, 22, 24).

Diagnosticul tuberculozei [i clasificarea cazurilor de tuberculoz` au loc \n cadrul serviciilor


specializate \n controlul TB, dar terminologia este valabil` inclusiv pentru serviciile de asisten]`
medical` primar` implicate \n controlul TB (20, 30-34, 36, 37).

Tuberculoza primar` poate \mbr`ca diverse forme de severitate \n func]ie de vârsta copilului,
starea sa de imunizare \mpotriva Mt, starea sa nutri]ional`, asocierea altor maladii precum [i
importan]a contactului infectant. Astfel, infec]ia TB poate r`mâne \n stare latent` (primoinfec]ie ocult`)

38
sau poate c`p`ta forme de \mboln`vire variate: primoinfec]ia clinic manifest`, forme diseminate severe

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


(miliara [i meningita tuberculoas`), forme extrapulmonare (TB ganglionar`, pleurezie, TB osoas`,
peritonita TB). |n cele ce urmeaz` vor fi abordate pe rând aceste situa]ii.

2. Infec]ia tuberculoas`
Primoinfec]ia tuberculoas` este consecin]a interac]iunii dintre organismul indemn [i Mt [i se
caracterizeaz` prin apari]ia [i persisten]a unei reac]ii tuberculinice pozitive ne\nso]ite de manifest`ri
clinice, radiologice sau bacteriologice (1-3). R`spunsul pozitiv la tuberculin` este asociat de obicei [i cu
un context epidemiologic, adic` contactul copilului cu o surs` eliminatoare de bacili cunoscut`,
confirmat` (1). Primoinfec]ia nu este o boal` [i nu trebuie tratat`.

Frecven]a
Aceast` situa]ie reprezint` 85%-90% din contingentul anual infectat. Diagnosticul este de obicei
retrospectiv sau accidental [i nu oblig` la tratament decât \n anumite situa]ii (1, 2, 4).
Persisten]a bacililor \n stare dormant` \n leziunile cicatriciale este responsabil` de laten]a infec]iei
TB pentru zeci de ani (1). Laten]a bacililor „dorman]i“ \n leziunile sechelare, fapt atestat de persisten]a
\ndelungat` a hipersensibilita]ii la tuberculin`, st` la baza reactiv`rii endogene \n condi]ii de
imunosupresie (1). Persisten]a germenilor \n leziunile TB a fost demonstrat` chiar [i dup` negativarea
prin chimioterapie a culturilor din sput`, dar [i \n ]esutul indemn pulmonar care continu` s` con]in`
timp \ndelungat ADN bacilar \n cantit`]i semnificative (1). ADN-ul mycobacterian este re]inut nu numai
\n macrofage ci [i \n alte celule fagocitare „nonprofesionale“ (1).

Infec]ia TB latent`, definit` prin r`spuns pozitiv la tuberculin` [i aspect radiologic normal,
reprezint` rezervorul principal al cazurilor viitoare de TB activ` la adult.

Diagnosticul
Diagnosticul este legat de punerea \n eviden]` a virajului tuberculinic, respectiv a pozitiv`rii
reac]iei tuberculinice neurmate de o TB boal` (2, 3).
Nu exist` un „standard de aur“ („golden standard“) pentru diagnosticul infec]iei tuberculoase
latente (3).
Sensibilitatea [i specificitatea IDR la tuberculin` sunt greu de calculat (3).
Examenul radiologic poate eviden]ia o imagine toracic` normal` sau sechele ale primoinfec]iei
(calcific`ri parenchimatoase sau hilare) (3).
Virajul tuberculinic (pozitivarea testului tuberculinic) datorit` infec]iei naturale trebuie diferen]iat
de virajul postvaccinal, care \n condi]iile actuale de imunizare, prin vaccin liofilizat, este destul de
intens [i se men]ine o perioad` mai \ndelungat` (2). Reac]ia tuberculinic` a virajului vaccinal are \ns` o
tendin]` de diminuare de la un an la altul, pe când cea de viraj natural poate prezenta o tendin]` la
cre[tere (2).
O metod` nou` de diagnostic a infec]iei latente TB este cea de m`surare in vitro a produc]iei de
interferon γ de c`tre limfocitele T sensibilizate de antigene mycobacteriene (Quantiferon-TB-Gold).
Testul are o mai mare specificitate [i poate discrimina \ntre reac]ia tuberculinic` postvaccinal` [i cea
natural` (1, 5, 6).

Evolu]ie [i prognostic
Aproximativ 90% din indivizii infecta]i vor r`mâne \n stadiul de infec]ie TB latent`, numai 10% din
persoanele infectate se vor \mboln`vi \n urm`torii ani. Cei mai mul]i se \mboln`vesc \n primii doi ani de la
infec]ie (2, 7). Oricând \n cursul evolu]iei sale infec]ia latent` se poate transforma \ntr-o TB primar`
manifest`, poate da na[tere la forme miliare generalizate, aparent primitive sau chiar forme secundare (2).
|n momentul constituirii unui viraj tuberculinic nu putem [ti dac` el va r`mâne biologic ocult sau
va lua calea unei TB primare manifeste, benigne sau maligne (2).
Riscul de transformare al infec]iei \n boal` depinde de vârsta, statusul nutri]ional, statusul
bacteriologic al adultului, sursa [i intensitatea contactului.

39
Infecta]ii cu risc crescut de transformare \n boal` manifest` sunt:
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

- Contac]ii de TB permanent expu[i unor infec]ii repetate [i masive (8);


- Convertorii sub 3 ani [i cei la pubertate (2, 9): la aproximativ 50% dintre sugarii infecta]i cu Mt
infec]ia se poate transforma \n boal` \n 3-9 luni (1). Evolu]ia este nefavorabil` spre TB activ` \n
s`pt`mâni sau luni la copilul mic care este [i cel mai susceptibil la forme mortale de TB, miliara TB
[i meningita TB (10, 11);
- Cei co-infecta]i cu HIV (11-13);
- Cei cu boli asociate preexistente [i intercurente, ce contribuie prin dezechilibrul metabolic [i
imunologic al \ntregului organism: diabet zaharat, ulcer gastro-duodenal, bolile anergizante (tuse
convulsiv`, rujeol`, grip`, varicel`, hepatit`), tratamentele cu cortizon, imunosupresoare,
citostatice, radia]ii, hipo [i hipertiroidismul, tulbur`ri hipofizare, spasmofilie, transplant de organe,
hemodializa, neoplaziile, parazitozele digestive (1);
- Cei expu[i unor factori socio-economici, ecologici, de habitat [i alimentari defavoriza]i.
Tabelul 6 - Ierarhizarea factorilor de risc de a dezvolta TB la infecta]ii cu Mt (1):

Risc \nalt Risc crescut Risc sc`zut


SIDA Diabet zaharat Infecta]ii f`r` factori
Infec]ia HIV Subponderalitate (<90% din de risc cunoscu]i
Transplant greutatea ideal`)
IRC (hemodializ`) Vârsta la momentul
Carcinom al capului [i gâtului infect`rii (<5ani)
Infec]ie recent` (<2ani)
Leziuni fibronodulare sechelare

DE RE}INUT:
- Infec]ia TB este definit` prin reac]ia pozitiv` la tuberculin`, contextul epidemiologic pozitiv [i
absen]a modific`rilor radiologice [i clinice.
- Diagnosticul este frecvent retrospectiv [i nu oblig` la tratament decât \n anumite situa]ii.
- Infec]ia TB latent` reprezint` rezervorul principal al cazurilor viitoare de TB activ` la adult.
- Riscul de transformare al infec]iei \n boal` depinde de vârsta [i statusul nutri]ional [i iatrogen al
copilului, statusul bacteriologic al sursei [i intensitatea contactului.

3. Primoinfec]ia TB manifest` benign`


Aceast` form` este consecin]a infec]iei organismului, anterior indemn, cu Mt urmat` de
manifest`ri clinice, radiologice [i eventual bacteriologice sugestive (1).

• Manifest`ri clinice: \n aceast` form` tabloul clinic este necaracteristic, de cele mai multe ori
copilul fiind asimptomatic. Rar poate fi prezent` o stare subfebril`, care este pus` pe seama unei
infec]ii respiratorii nespecifice, astenie, fatigabilitate, inapeten]`, sc`dere ponderal`, tuse (7-9).
Aceasta nu are un caracter particular, iar examenul fizic pulmonar nu duce la decelarea unor
modific`ri patologice. Persisten]a tusei [i a celorlalte manifest`ri clinice enumerate anterior
impune efectuarea unei radiografii toracice, iar continuarea pe o perioad` de mai multe
s`pt`mâni a unui tratament antibiotic nespecific [i simptomatic poate temporiza depistarea
precoce a primoinfec]iei TB (10). Elemente clinice asociate care pot fi argumente valoroase pentru
diagnosticul de TB primar` sunt kerato-conjunctivita flictenular` sau eritemul nodos.

40
• Radiografia toracic` este principala modalitate de depistare a TB primare prin eviden]ierea

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


elementelor complexului primar (opacitate parenchimatoas` de 3-5 mm \nso]it` de adenopatie
hilar` sau mediastinal` unilateral`). Examenul radiologic nu poate prevedea de la \nceput modul
de evolu]ie al complexului, acesta putând fi la \nceput foarte zgomotos clinic [i dup` scurt timp
s` se resoarb` complet f`r` a l`sa vreo urm`, dup` cum poate lua o alur` grav` de la \nceput pân`
la sfâr[it, sau s` prezinte un aspect clinico-radiologic benign pân` \ntr-un moment când datorit`
unei cauze oarecare evolu]ia s` devin` dramatic` (2, 3).
• IDR la PPD este de cele mai multe ori pozitiv`. IDR negativ` la un copil simptomatic impune
repetarea dup` 6 s`pt`mâni, când se poate surprinde virajul tuberculinic (16), care confirm`
prezen]a infec]iei recente cu Mt. Interpretarea IDR este grevat` de reac]ia postvaccinal` BCG.
• AE poate identifica \n anturajul copilului un adult cu TB pulmonar` activ`.
• Confirmarea bacteriologic` este rar`, la circa 10% din cazuri, din aspirat bron[ic sau gastric
sau sput` spontan`; bronhoscopia poate fi util` pentru obiectivarea modific`rilor endobron[ice
date de adenopatia hilar`: compresii pe bronhii sau chiar fistul` gangliobron[ic` (5).

Primoinfec]ia cu complica]ii benigne


Aceast` form` clinic` apare atunci când complexul primar \n evolu]ie se complic` local, dar
simptomatologia r`mâne moderat`. Cele mai importante complica]ii sunt (6):
- Congestia perifocal` (procese inflamatorii extensive benigne sau epituberculoze).
Termenul relev` substratul morfologic al leziunii: proces de reac]ie al organismului \n perioada de
hipersensibilitate la Mt (12). Aceast` complica]ie ia na[tere \n urma unor tulbur`ri de ventila]ie produse
de o perfora]ie gangliobron[ic`, urmat` de aspira]ia unui embolus infectat \n teritoriul unei bronhii
segmentare [i de apari]ia unei condens`ri juxtahilare. Clinic, simptomele sunt acelea[i: febr` joas`,
tuse, uneori dispnee, astenie, dar exist` o discrepan]` cu imaginea radiologic` extins` [i relativ
omogen`. Examenul fizic pune \n eviden]` un sindrom de condensare, iar bronhoscopia este
caracteristic` datorit` semnelor de compresie, stenoz` bron[ic` cu sau f`r` fistule gangliobron[ice.
Radiologic condens`rile pulmonare pot fi observate \n oricare segment sau lob sau \n segmente sau
lobi multipli cu toate c` sunt mai des implica]i lobii inferiori, lobul mediu [i lingula [i segmentele
anterioare ale lobilor superiori. Opacit`]ile parenchimatoase sunt de obicei omogene cu marginile
imprecis conturate. Dac` opacitatea ajunge la scizur` aceasta va avea marginile bine determinate (2,
3). Evolu]ia sub tratament antituberculos este favorabil`, realizându-se resorb]ie integral`. Ini]ierea
tardiv` a tratamentului sau incorectitudinea lui determin` sechele fibroase [i dilata]ii bron[ice (15).
- Pleurezia serofibrinoas` poate fi o complica]ie a complexului primar situat subpleural. Ea
este interpretat` ca o reac]ie de hipersensibilitate, cu evolu]ie favorabil` [i resorb]ie integral` [i
rapid`, chiar [i f`r` un tratament adecvat. Imaginea radiologic` \ns` nu pune diagnosticul de
infec]ie TB, fiind necesar` corelarea datelor clinice, epidemiologice [i paraclinice. Pleurezia TB este
mai frecvent` \n TB primar` decât \n cea postprimar`. Este o form` comun` a tuberculozei
adolescentului [i a adultului tân`r.
- Compresia gangliobron[ic` poate determina o stenoz` important` care se manifest` clinic
prin tuse iritativ`, tiraj, cornaj, dispnee, wheezing. Atunci când se instaleaz` [i un mecanism de
supap` se poate dezvolta un emfizem obstructiv, iar prin obstruc]ia complet` apar atelectazii
sistematizate. Datorit` unor particularit`]i anatomopatologice, procesul se localizeaz` mai
frecvent la nivelul lobului mediu.
- Fistula gangliobron[ic` reprezint` o complica]ie pornit` de la ganglionul cazeificat [i fistulizat,
dar manifest`rile majore sunt la nivelul bronhiei. La nivelul adenopatiei se produce un proces de
cazeificare care prin lichefiere determin` necrozarea bronhiei adiacente [i evacuare a cazeumului.
Fistula poate fi considerat` o complica]ie sau o evolu]ie fireasc` spre vindecare a unei mase mari
de cazeum. Când \ntreaga mas` a fost evacuat`, fistula se \nchide [i totul reintr` \n normal. F`r` un
tratament corect procesul se poate relua de mai multe ori (fistula se \nchide [i se redeschide).
Radiologic se constat` o dinamic` vie a imaginii radiologice: conturul masei ganglionare se [terge,
devine difuz, dimensiunile scad. Este necesar` bronhoscopia, singura capabil` s` eviden]ieze
orificiul fistulei (2, 3). Aspiratul bron[ic prin fibrobronhoscopie este valoros pentru examenul
bacteriologic. La copiii mici deversarea unei cantit`]i mai mari de cazeum poate determina
obstruc]ie acut` bron[ic`, iar la copiii mai mari determin` o acutizare sau reapari]ia tusei.

41
- Caverna primar` poate apare la locul unde a fost infiltratul parenchimatos, dar este o
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

complica]ie extrem de rar`.


|n cele 2 cazuri descrise anterior exist` probabilitatea mai frecvent` de a pune \n eviden]` Mt \n
aspiratul gastric sau bron[ic, sau \n sput`. Uneori o bronhoscopie efectuat` la un adult poate eviden]ia
cicatrici de fistule f`r` ca anamneza s` scoat` \n eviden]` un episod acut.
Evolu]ie [i prognostic (7, 8): Primoinfec]ia cu complica]ii benigne are adesea o evolu]ie spre
normalizare, cu sau f`r` tratament, cu restabilirea complet`, f`r` sechele radiologice. Complica]iile
locale târzii rezult` din instalarea sechelelor:
- Comprimarea sau stenozarea unei bronhii lobare sau segmentare, de c`tre adenopatie, poate
determina obstruc]ii bron[ice cu apari]ia wheezing-ului [i tirajului.
- Bron[iectaziile din zonele mai pu]in ventilate se pot suprainfecta sau pot genera hemoptizii.
- Cea mai caracteristic` form` de sechel` local` o reprezint` sindromul de lob mediu, caracterizat`
radiologic prin atelectazie de lob mediu, calcific`ri hilare, iar clinic prin hemoptizie recurent` [i
supura]ii.

Primoinfec]ia cu complica]ii grave


|n cazul copiilor imunodeprima]i, \n caz de infec]ie masiv` sau la vârste foarte mici, primoinfec]ia
TB poate fi urmat` de diseminare masiv` pe cale bronhogen` sau hematogen` determinând forme
severe de boal` (4).
Tuberculozele cazeoase extensive se produc prin diseminare bronhogen` de la nivelul
elementelor complexului primar, de obicei prin fistulizare gangliobron[ic` (14). Radiologic se pun \n
eviden]` adenopatii hilare paratraheale sau paraaortice, opacit`]i parenchimatoase cu aspect
pneumonic sau bronhopneumonic, cu pierdere de substan]` (aspect de miez de pâine), cu multiple
caverne recente. Tabloul clinic este de obicei grav cu stare general` alterat`, febr` neregulat`, astenie,
inapeten]`, pierdere ponderal`, tuse productiv` cu expectora]ie mucopurulent`. Examenul fizic
eviden]iaz` sindroame de condensare uni sau bilaterale, raluri subcrepitante. Frecvent, examenul
bacteriologic pentru BK este pozitiv. Evolu]ia este grav` dar un tratament corect poate determina
regresia rapid` [i frecvent total` a leziunilor, pe când tratamentul introdus tardiv [i/sau incorect
determin` evolu]ia rapid fatal` (13).
Diseminarea hematogen` cu punct de plecare de la elementele complexului primar poate
conduce la dou` forme severe de boal`, care continu` s` reprezinte principala cauz` de mortalitate
prin TB la sugar [i copilul mic, TB miliar` [i meningita TB, abordate \n capitole separate.

DE RE}INUT (11):
- Primoinfec]ia manifest` este reprezentat` de tuberculoza boal`, care asociaz` la reac]ia PPD
manifest`ri clinice [i radiologice compatibile.
- Elemente radiologice sugestive:
- adenopatie hilar` [i opacit`]i parenchimatoase homolaterale
- aspectul radiologic al tuberculozei post primare este heterogen: cavit`]i \n segmentul apical
[i posterior al lobilor superiori [i \n segmentul superior al lobilor inferiori. Adenopatia este rar`.
- Elemente clinice sugestive: tuse persistent` de peste trei s`pt`mâni, sc`dere ponderal`,
subfebrilit`]i, eritem nodos, iar la copilul foarte mic se iau \n considera]ie tirajul,
hepatosplenomegalia, convulsiile tonicoclonice, parezele, sugestive pentru diseminare miliar`.
- IDR pozitiv la tuberculin` la un copil nevaccinat BCG sau eviden]ierea unui viraj tuberculinic
recent
- Examen bacteriologic pozitiv \n caz de fistule gangliobron[ice datorit` faptului c` majoritatea
celorlalte forme sunt paucibacilare. Criteriul bacteriologic are valoare redus` \n diagnosticul
primoinfec]iei TB la copil.
- Bronhoscopia contribuie la diagnostic \n formele cu fistul` gangliobron[ic`.

42
4. Pleurezia tuberculoas`

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Introducere
Pleurezia tuberculoas` este consecin]a infec]iei cu Mt a spa]iului pleural, cu acumulare de lichid la
acest nivel.
Este o entitate rar \ntâlnit` sub vârsta de 5 ani, fiind mai frecvent` la adolescent [i adultul tân`r (1-3).
Pleurezia este considerat`, ca frecven]`, a doua form` de TB extrapulmonar` dup` adenopatia TB
(1). Ea complic` TB pulmonar` la 2-38% dintre copii (1-7). De cele mai multe ori determinarea pleural`
survine la 6-12 s`pt`mâni dup` infec]ia primar` (8).
De[i evolu]ia \n sine a pleureziei este benign`, cu resorb]ie spontan` \n cele mai multe cazuri,
diagnosticul corect [i terapia precoce sunt importante deoarece subiec]ii netrata]i au un risc
semnificativ crescut pentru reactivarea bolii pulmonare.
Exist` dou` variet`]i de afectare pleural` \n cadrul infec]iei TB: pleurezia exudativ` [i empiemul.
Pleurezia exudativ` se dezvolt` precoce \n evolu]ia infec]iei TB, \n condi]iile \n care câteva bacterii
ajung [i \n spa]iul pleural prin unul din urm`toarele mecanisme:
- ruptura unui focar subpleural
- pe cale limfohematogen`
- diseminare de vecin`tate de la un ganglion sau de la o vertebr` afectat` de infec]ia TB.
|n spa]iul pleural, microorganismul produce un r`spuns de tip hipersensibilitate \ntârziat` prin
imunitate mediat` celular, având drept consecin]` acumulare de lichid de tip exudat (9, 10). Frecvent,
aceast` form` de TB pleural` este asimptomatic`. La unii copii pleurezia TB se manifest` prin febr` [i
durere toracic` (11).
Empiemul tuberculos este mult mai rar \n compara]ie cu pleurezia exudativ`. Acesta se dezvolt`
tardiv \n evolu]ia infec]iei specifice [i rezult` prin invadarea spa]iului pleural de c`tre un num`r mare
de microorganisme care ajung la acest nivel prin ruptura unei caverne sau printr-o fistul`
bronhopleural` (12).

Evaluare clinic`
Rev`rsatul pleural TB este, cel mai frecvent, unilateral [i \n cantitate mic` sau medie, mai rar
masiv` (1, 2, 4, 13, 14).
Relativ frecvent, pleurezia TB nu este diagnosticat` [i se rezolv` spontan. Uneori boala este
simptomatic`; debutul poate fi acut la 2/3 din cazuri.
Tabloul clinic se manifest` prin modific`ri generale (febr` [i stare general` alterat`) [i manifest`ri
locale (durere toracic`, tuse neproductiv`). Dac` rev`rsatul pleural este abundent, tabloul clinic
include: dispnee, matitate la percu]ie, diminuarea/abolirea murmurului vezicular.

Evaluare paraclinic`
Intradermoreac]ia la PPD este pozitiv` la mai mult de 75% dintre bolnavi (1, 14-17), dar poate fi [i
negativ`, ceea ce nu permite excluderea etiologiei bacilare numai pe acest criteriu.
Lichidul pleural ob]inut prin toracocentez` este serocitrin. Concentra]ia proteinelor este >3 g%
(14, 19, 20),1 concentra]ia de glucoz` este < 0,60 g/l (18, 20). Num`rul de leucocite este >1000/mm3;
citologia lichidului pleural eviden]iaz` preponderen]a limfocitelor (>50%) dar, uneori, \n stadii
incipiente, pot predomina neutrofilele (17, 18). Microscopia direct` pentru BK este de obicei negativ`.
Culturile pun \n eviden]` bacilul tuberculozei la 12-30% dintre bolnavi (9, 16, 18, 21-23).
Unele metode noi pot contribui la formularea diagnosticului de pleurezie TB:
- Cre[terea concentra]iei ADA (adenozin-dezaminaza) \n lichidul pleural (≥40 U/L cu metoda
Giusti) este predictibil` pentru etiologia TB, cu o sensibilitate de 90-100% [i o specificitate de 89-
100% (14, 24-31). ADA are rol central \n proliferarea [i diferen]ierea limfocitelor, \n special a
limfocitelor T. ADA ar putea fi un marker al imunit`]ii mediate celular, implicat` \n reac]ia de
hipersensibilitate \ntârziat`.
1Cånd nivelul proteinelor \n lichidul pleural are valori apropiate de 3g/100 ml diferen]ierea dintre transudat [i exudat este posibil` \n func]ie
de criteriile Light (13). Lichidul pleural este exudat dac` sunt prezente unul sau mai multe din urm`toarele criterii:
- raportul proteine lichid pleural/ proteine serice > 0,5;
- raportul LDH lichid pleural/ LDH seric > 0,6;
- LDH pleural mai mare cu 2/3 \n raport cu limita superioar` \nregistrat` \n ser.

43
- Cre[terea interferonului γ \n lichidul pleural are o sensibilitate bun` (89-99%) pentru
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

diagnosticul de pleurezie TB (14, 32). Nu sunt suficiente studii despre valoarea acestui test pentru
diagnostic [i metoda este costisitoare.
- PCR (Polymerase chain reaction) are sensibilitate redus` (42-81%) pentru diagnostic [i este
costisitoare (17, 33-35).

Punc]ia biopsie pleural` este metoda cea mai valoroas` pentru precizarea diagnosticului de
pleurezie TB (16, 20, 36-38). Prin biopsie pleural` se ob]ine un fragment de pleur` parietal`, care
prelucrat histopatologic [i bacteriologic poate oferi frecvent certitudinea etiologiei TB (41, 45).
Culturile din ]esutul prelevat prin biopsie eviden]iaz` agentul patogen la 60% din probe (1). La peste
70% din cazuri examenul histologic din fragmentul pleural prelevat prin punc]ie eviden]iaz`
granuloame cu celule gigante Langhans, celule epitelioide [i limfocite.
Punc]ia biopsie pleural` este contraindicat` la bolnavii cu diateze hemoragice (39, 40, 47); de
aceea, prealabil punc]iei, se evalueaz` hemostaza.
Tehnica punc]iei biopsie pleural`: la copilul mare, punc]ia se realizeaz` cu pacientul a[ezat, cu
coatele pe speteaza scaunului. Copilul de vârst` mic` este ]inut cu spatele c`tre operator [i imobilizat
de un ajutor. Locul ales pentru punc]ie (\n plin` matitate lichidian`) este antiseptizat cu alcool;
se practic` anestezie local` cu xilin` 1%, strat cu strat, p`trunzând cu acul perpendicular pe torace,
razant cu marginea superioar` a coastei care delimiteaz` inferior spa]iul intercostal respectiv. Dup`
efectuarea unei mici bre[e la nivelul pielii, se introduce acul de biopsie pleural` pân` când vârful
acestuia dep`[e[te pleura parietal` (39, 40). Modalitatea de prelevare a fragmentului de pleur`
difer` de la ac la ac, fiind folosite truse speciale: Abrams, Cope, Vim-Silverman [i, \n România, acul
Stoicescu-Bercea, care este prezentat \n figura de mai jos.

Figura 11 –Ac pentru punc]ie bioptic` pleural` (Stoicescu-Bercea)

Majoritatea acelor sunt prev`zute cu sisteme asem`n`toare de prelevare a ]esutului pleural. Unele
ace de biopsie au, de asemenea, robine]i care permit blocarea absorb]iei aerului \n cavitatea pleural` [i
drenarea lichidului prin aspira]ie. Dup` verificarea pozi]iei vârfului acului \n cavitatea pleural`, se
procedeaz` la retragerea acului pân` când orificiul lateral al extremit`]ii distale a acestuia ajunge la
nivelul peretelui toracic [i medicul \ntâmpin` rezisten]` la retragerea sa. Prin manevrarea acului-cu]it
(ghilotin`) se recolteaz` fragmentul de ]esut pleural parietal, care are cca 2-3 mm diametru. La bolnavii
cu pleurezie TB, culturile din fragmentele de pleur` triturat` eviden]iaz` Mt la o propor]ie \nsemnat` de
cazuri, dar care nu dep`[e[te 30-40%. Examenul histopatologic din fragmentul pleural prelevat prin
biopsie eviden]iaz` foliculi tuberculo[i, de obicei cazeifica]i la aproximativ 70 - 80% din cazuri (43-45, 48).
Complica]iile sunt rare (1-2% din cazuri): pneumotorax (46), hemoragie pleural` prin ruperea
arterei intercostale sau lezarea vaselor de neo-forma]ie (48), emfizem subcutanat (44), sincop` vagal`
(\n special la tinerii anxio[i [i emotivi) (42), infec]ie secundar` a lichidului pleural (48).
Când punc]ia bioptic` a r`mas f`r` rezultat sau nu a putut fi efectuat`, prelevarea de fragmente
pleurale prin toracoscopie video-asistat` poate asigura diagnosticul \n condi]ii superioare, \ntrucât
ob]inerea fragmentelor se face prin vizualizare direct`. Aceasta pune \n eviden]` granuloame miliare
alb g`lbui pe suprafa]a pleurei, mai evidente la apex (49, 50).

44
Prin combinarea examin`rii lichidului pleural (citologie, frotiu [i culturi) [i prin biopsie pleural`

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


(examen histologic [i culturi) diagnosticul de pleurezie TB este posibil la 80-90% dintre pacien]i (21, 51-55).

Diagnosticul imagistic
Radiografia toracic` standard \n pleurezia TB nu aduce informa]ii utile diagnosticului etiologic,
deoarece de obicei nu sunt vizibile leziuni la nivelul parenchimului pulmonar (56).
De cele mai multe ori rev`rsatul pleural este unilateral, de volum variabil. Când cantitatea de lichid
este mic`, ultrasonografia este superioar` radiografiei standard \n estimarea volumului lichidian [i \n
ghidarea toracocentezei (57, 58).
Tomografia computerizat` eviden]iaz` la majoritatea cazurilor: \ngro[area pleurei, infiltrate
parenchimatoase pulmonare, zone de atelectazie [i adenopatie hilar` sau mediastinal`. Aceast`
investiga]ie nu este indicat` sistematic, practicându-se doar la cazurile de pleurezie tuberculoas`
complicat` (59).

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul etiologic de certitudine al pleureziei TB la copil este dificil deoarece:
- 1/4 din bolnavi au IDR-PPD negativ (9)
- rezultatele bacteriologice sunt pozitive \n propor]ie redus` < 25% (60)
- f`r` tratament pleurezia tuberculoas` se rezolv` de cele mai multe ori spontan (61)
- practicarea punc]iei bioptice pleurale nu se face pe scar` suficient de larg`.

Diagnosticul de pleurezie tuberculoas` se poate formula dac` la prezen]a de lichid \n cavitatea


pleural` se adaug` unul dintre urm`toarele criterii (1):
a. culturi pozitive pentru BK pe frotiu din sput`, aspirat gastric, lichid pleural sau ]esut pleural
ob]inut prin biopsie;
b. ]esutul pleural ob]inut prin biopsie eviden]iaz` aspect de granulom epitelioid (folicul
tuberculos);
|n cazul \n care la lichidul pleural se adaug` unul dintre criteriile c sau d, pleurezia poate fi socotit`
probabil tuberculoas`:
c. IDR-PPD pozitiv [i cel pu]in una din urm`toarele modific`ri: limfocitele \n lichidul pleural
> 50%, lichid pleural cu caracter de exudat (proteine > 3g% sau LDH > 200 U/L) sau
concentra]ie crescut` de adenozin-dezaminaz` (> 40U/L);
d. dispari]ia radiologic` a lichidului pleural \n urma tratamentului antituberculos.

Diagnostic diferen]ial (Tabelul 7)


Acesta trebuie f`cut cu alte cauze de rev`rsat pleural serocitrin [i cu caractere de exudat:
- pleurezii de cauz` infec]ioas` netuberculoase (bacteriene sau virale);
- rev`rsate pleurale asociate supura]iilor subdiafragmatice;
- pleureziile din bolile de colagen (reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic);
- pleurezii neoplazice.

45
Tabelul 7 - Elemente de diagnostic diferen]ial al pleureziei tuberculoase
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Tip rev`rsat pleural Elemente de diagnostic diferen]ial

Citologie Bacteriologie Biopsie Examene


lichid pleural lichid pleural pleural` speciale

Transudat Lichid Lichid steril Non Echografie


(insuficien]` cardiac`, ciroz`, paucicelular diagnostic` cord [.a.
sindrom nefrotic, etc.) (nu este
indicat`)
Proteine < 3 g/dl
Prot pl/prot sg < 0,5
LDH pl < 200 u/l
LDH pl/ LDH sg < 0,6

Exudat Tuberculoz` > 50% Ly identif Mt granuloame ADA pl >


specifice 40 u/l
Proteine > 3 g/dl Para- predom. PMN ± flor` non- ex.bact.sput`
Prot pl/prot sg > 0,5 pneumonic nespecific` diagnostic`
LDH pl > 200 u/l Viral predom Ly lichid steril non- serologie
LDH pl/LDH sg > 0,6 diagnostic` pozitiv`
Din supura]ii predom. PMN lichid steril non- echo
subdiafragm. diagnostic` abdomen,
CT abdomen
Boli colagen nespecific` lichid steril ± specific` serologie
(elemente pozitiv`
de vasculit`) (RAA, LES)
Pleurezie citologie lichid infiltra]ie markeri
neoplazic` tumoral` steril neoplazic` tumorali

ADA = adenozin-dezaminaza, Ly = limfocite, PMN = polinucleare neutrofile, RAA = reumatism articular


acut, LES = lupus eritematos sistemic, CT = tomografie computerizat`, LDH = lactic-dehidrogenaza

DE RE}INUT:
- Pleurezia TB este deseori asimptomatic` [i nu este diagnosticat`. La bolnavul simptomatic boala
se manifest` prin febr`, durere toracic` [i tuse.
- IDR-PPD este pozitiv` la > 75% dintre bolnavii cu pleurezie TB; reac]ia negativ` nu poate exclude
\ns` diagnosticul de TB.
- Toracocenteza \n scop diagnostic este obligatorie la orice bolnav la care se suspecteaz` pleurezie
TB. Lichidul pleural este un exudat \n care predomin` limfocitele (> 50%). Microscopia direct`
este de obicei negativ`, iar culturile pun \n eviden]` Mt doar la 12-30% din pacien]i. Valorile
crescute ale adenozin-dezaminazei (≥ 40 U/L) sunt predictibile pentru etiologia tuberculoas` a
pleureziei.
- Punc]ia biopsie pleural` este metoda de elec]ie pentru diagnosticul de pleurezie TB. Examenul
histologic eviden]iaz` granuloame cazeoase la peste 70% din cazuri .
- Asocierea rezultatelor oferite de analiza lichidului pleural [i a ]esutului pleural ob]inut prin
biopsie cre[te acurate]ea diagnosticului.

46
5. Tuberculoza miliar`

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


La to]i bolnavii cu infec]ie tuberculoas` \n perioada de incuba]ie, Mt din complexul primar
disemineaz` limfohematogen la distan]` \n diferite organe: ficat, splin`, pl`mân etc.
Tabloul clinic produs de diseminarea limfohematogen` depinde de r`spunsul imun al gazdei [i de
virulen]a [i cantitatea bacililor elibera]i (1). Diseminarea limfohematogen` se poate manifesta prin dou`
scenarii clinice:
1. diseminarea limfohematogen` ocult` (miliara rece): situa]ia cea mai frecvent`, reprezint` infec]ia
tuberculoas` asimptomatic`; uneori, leziunile metastatice se pot dezvolta dup` luni sau ani fa]` de
infec]ia ini]ial` (2);
2. tuberculoza miliar`
Tuberculoza miliar` se produce \n condi]iile \n care o cantitate mare de bacili tuberculo[i se
elibereaz` \n torentul sanguin producând leziuni \n dou` sau mai multe organe, leziuni care pot progresa
spre necroz` [i cazeificare. Tuberculoza miliar` este o boal` sistemic`.

Factorii de risc pentru tuberculoza miliar` sunt: malnutri]ia, rujeola, varicela, HIV, corticoterapia de
durat`, terapia imunosupresoare, standardul socio-economic sc`zut (4, 6, 8).
De cele mai multe ori, ea este o complica]ie precoce a infec]iei primare, care survine \n primele
3-6 luni dup` infec]ia ini]ial`. Aceast` form` de TB este mai frecvent` la sugar [i copilul mic. Rar, poate s`
apar` la adolescent [i la adultul vârstnic, situa]ie \n care diseminarea se produce dintr-o leziune primar`
pulmonar` „vindecat`“.
Procentul de TB miliar` din totalitatea formelor de TB pediatric` variaz` mult de la un autor la altul,
\ntre 0,96%-8,3% (3-6). La copil, tuberculoza miliar` se \ntâlne[te cu predilec]ie \n primii 3 ani de via]` (6).

Modific`rile anatomopatologice difer` \n func]ie de susceptibilitatea ]esuturilor la bacilii


tuberculozei. Mt stimuleaz` dezvoltarea la nivelul ]esuturilor a foliculilor TB cu dimensiuni cuprinse \ntre
2 mm [i câ]iva centimetri, \n func]ie de organul afectat. Tuberculii sunt mai mari [i mai numero[i \n
pl`mân, splin`, ficat [i m`duva osoas` [i de dimensiuni mai mici \n miocard, pancreas [i creier.

Tabloul clinic depinde de intensitatea disemin`rii Mt.


Rareori debutul este brusc, cu tablou clinic sever, dezvoltat \n câteva zile. Cel mai frecvent, debutul
este subacut [i se manifest` prin inapeten]`, pierdere ponderal`, febr`, alterarea st`rii generale (4, 6-8).
|n perioada de debut examenul obiectiv nu pune de, obicei, \n eviden]` modific`ri. |n decurs de câteva
s`pt`mâni poate s` apar` hepatosplenomegalia [i adenopatia generalizat` (4, 6-8). Aceste semne [i
simptome evolueaz` [i sunt prezente, de obicei, cu câteva s`pt`mâni \naintea preciz`rii diagnosticului.
Simptomele [i semnele \ntâlnite \n cursul dezvolt`rii miliarei tuberculoase sunt cel mai frecvent tuse
[i febr`, pierdere \n greutate, inapeten]`, diaree [i v`rs`turi, dispnee, transpira]ii nocturne,
hepatomegalie, splenomegalie, adenopatie, meningit` (6, 8).
Meningita tuberculoas` este prezent` la bolnavii cu TB miliar` \n propor]ie variabil`: 19% - 47% (4,
6, 7, 9).

Elemente de diagnostic [i investiga]ii complementare


Context epidemiologic sugestiv – anamneza pune \n eviden]` contactul cu un adult cu TB \n 35-
70% din cazuri (4, 6, 8, 10). Procentul real al contac]ilor este \ns` mult mai mare.
Intradermoreac]ia la tuberculin` efectuat` \n stadiile precoce ale tuberculozei miliare poate fi
negativ` (\n 32-74% din cazuri, \n func]ie de autor) (4, 6-8, 11). Asocierea dintre anergia la tuberculin` [i
severitatea infec]iei tuberculoase este bine cunoscut` (9). Inciden]a crescut` a anergiei la tuberculin` ar
fi datorat` severit`]ii bolii sau unor erori de tehnic` de testare (8). Prin urmare IDR la tuberculin`
negativ` nu exclude diagnosticul de TB miliar`. Majoritatea copiilor cu intradermoreac]ie negativ` la
tuberculin` devin pozitivi pe parcursul evolu]iei bolii, concomitent cu ameliorarea clinic` ob]inut` prin
tratament (6-8).
O posibil` explica]ie pentru care tuberculoza miliar` se poate dezvolta [i la copiii vaccina]i este
expunerea constant` de lung` durat` a acestora la o surs` domiciliar` (6).
Radiografia toracic` standard poate fi normal` \n primele s`pt`mâni de evolu]ie deoarece
leziunile miliare au dimensiuni foarte mici.

47
|n decursul primelor 3-4 s`pt`mâni dup` debut, radiografia toracic` pune \n eviden]` micronoduli
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

bine contura]i, cu dimensiunea de 2-4 mm, disemina]i \n ambele câmpuri pulmonare. Pot fi vizibile
radiologic [i alte modific`ri ale tuberculozei primare - adenopatie hilar` sau mediastinal`, \n propor]ie
variabil` (6, 11).
Tomografia computerizat` cu rezolu]ie \nalt` poate pune \n eviden]` noduli de dimensiuni foarte
mici la nivelul parenchimului pulmonar, pe care radiografia toracic` standard nu-i eviden]iaz`
\ntotdeauna (12).
Examenul fundului de ochi poate pune \n eviden]` tuberculi coroidieni. Diferitele studii
men]ioneaz` valori foarte diferite (5%-87%) pentru inciden]a tuberculilor coroidieni la copilul cu miliar`
TB (8, 13).
Testele func]ionale hepatice pot fi modificate prin afectarea hepatic` simultan`. Se \nregistreaz`
valori crescute pentru nivelul seric al bilirubinei, aspartat aminotransferazei [i alanin aminotransferazei (6).
Biopsia hepatic` [i ganglionar` pot indica modific`ri histologice compatibile cu diagnosticul de
TB. Culturile din fragmentele ob]inute prin biopsie sunt deseori pozitive.
Mt se poate dezvolta pe mediile de cultur` din diferitele produse patologice prelevate: aspirat
gastric, LCR, sput`, aspirat bron[ic ob]inut prin bronhoscopie, urin`, m`duv` osoas`, fragment de ficat
sau ganglion ob]inute prin biopsie.

Diagnostic
Tabloul clinic ini]ial este nespecific, putând fi pus pe seama altor infec]ii respiratorii.
Diagnosticul de TB miliar` trebuie suspectat la orice copil cu febr` prelungit` de etiologie
necunoscut`, sta]ionare sau sc`dere \n greutate, tuse persistent` nonresponsiv` la tratament, contact cu
bolnav de TB [i modificare radiologic` sugestiv`.
Punc]ia lombar` [i examenul fundului de ochi sunt obligatorii la orice copil cu TB miliar`, deoarece
se pot asocia localiz`ri [i la nivel meningeal [i/sau ocular.

DE RE}INUT:
- Modific`rile clinice ale tuberculozei miliare sunt nespecifice: febr`, tuse, inapeten]`, sc`dere \n
greutate, hepatomegalie, splenomegalie, adenopatie.
- Meningita TB este prezent` \n propor]ie variabil` (19%-37%) [i reprezint` un factor de
prognostic nefavorabil.
- IDR-PPD poate fi negativ \n stadiile ini]iale de evolu]ie ale tuberculozei miliare [i \n formele grave
de boal`.
- De[i radiografia toracic` standard reprezint` principalul criteriu de diagnostic, \n stadiile ini]iale
ale bolii aspectul radiologic poate fi normal.
- Mt poate fi pus \n eviden]` \n aspiratul gastric, sput`, LCR, urin`, m`duva osoas`, fragment de
]esut hepatic sau ganglionar ob]inut prin biopsie. Confirmarea bacteriologic` este greu de
ob]inut la copil.
- Punc]ia lombar` [i examenul fundului de ochi se impun la orice copil cu tuberculoz` miliar`.
- Diagnosticul de miliar` TB necesit` coroborarea datelor clinice cu cele epidemiologice,
imunologice (IDR-PPD), bacteriologice [i histologice.

48
7. Meningita tuberculoas`

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Meningita tuberculoas` sau meningoencefalita TB este inflama]ia acut` produs` de localizarea Mt
la nivelul meningelui, straturilor cerebrale superficiale [i al plexurilor coroide (1).
Inciden]a meningitei tuberculoase la copii este un important indicator al evolu]iei endemiei
tuberculoase (2).
S-a dovedit c` \ntre num`rul de cazuri de meningit` raportate la grupa de vârst` 0-4 ani [i riscul
anual de infec]ie exist` un raport constant; s-a stabilit o corela]ie cu prevalen]a surselor de infec]ie
bacilar` (3).

Etiopatogenie
Localizarea Mt pe meninge [i encefal este urmarea unei disemin`ri hematogene, care apare
curând dup` primoinfec]ie \n perioada de formare a complexului primar \n primele 6 luni sau rar,
diseminarea se face mai târziu, având originea \n leziunile diferitelor organe intra- sau extratoracice.
Stimulii care determin` rede[teptarea focarelor latente depind de imunocompeten]a gazdei (4).
Leziunile meningeale sunt multiple, difuze, cu embolizare la nivelul vaselor mici corticale (5, 6).
Leziunile de la nivelul plexurilor coroide [i ale meningelor produc hipertensiunea LCR [i dilatarea
ventriculilor (3, 8). Leziunile de arahnoidit` sunt responsabile de alter`rile traseelor nervoase (11).

Simptomatologie
La copilul mic simptomele sunt nespecifice [i necaracteristice.
Faza de debut – poate fi insidioas`, cu febr`, v`rs`turi, constipa]ie sau diaree, apar apoi modific`ri
de comportament, cefalee, somnolen]`, inapeten]`, iar obiectiv se constat` sindromul meningian cu
redoare de ceaf` [i semnele Kerning, Brudzinski prezente (4).
Faza de stare – simptomele se accentueaz` [i apar:
- fotofobie,
- hipersomnie,
- tulbur`ri psihice,
- convulsii de tip Jacksonian (24%),
- paralizii ale membrelor,
- paralizii de nervi cranieni, cu strabism [i diplopie,
- tulbur`ri sfincteriene (9),
- sindrom de hipertensiune intracranian`: v`rs`turi, convulsii, tulbur`ri de puls, bombarea
fontanelei.

La copilul mare
Faza de debut: apetit sc`zut, curb` ponderal` sta]ionar` sau descendent`, stare subfebril`,
modific`ri de caracter [i comportament: iritabilitate, cu perioade de afectivitate [i indiferen]`.
Faza de stare – semne de irita]ie meningeal`, cefalee intens` [i tenace, dureri musculare [i
articulare. Semne meningeale prezente – semne de hipertensiune intracranian`: v`rs`turi, tulbur`ri de
ritm respirator, somnolen]` profund` cu privire fix` [i pupile dilatate (10).
Contracturile pot fi scoase \n eviden]` prin urm`toarele semne:
- semnul de rigiditate al cefei = tentativa de a flecta capul pe trunchi nu reu[e[te;
- semnul Brudzinski = tentativa de a flecta capul pe trunchi declan[eaz` o flectare a gambelor pe
coapse;
- semnul Kerning I = tentativa de a flecta trunchiul pe bazin determin` flectarea gambelor;
- semnul Kerning II = tentativa de a flecta pe bazin membrele inferioare \n extensie determin`
flexiunea lor. (11)

Context epidemiologic
- contact de TB \n familie sau anturaj.
- formele diseminate [i cazeificante la copilul mic;
- orice form` de TB primar` care prezint` intercurent o boal` anergizant`;
- orice form` de TB care evolueaz` sub tratament cu sindrom febril (4, 12, 32);

49
Elemente de laborator
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

• Lichidul cefalorahidian (LCR) ob]inut prin punc]ie lombar` sau suboccipital`: aspect clar, ap`
de stânc` \n 67% din cazuri, u[or opalescent (blocaj medular), presiune crescut`.
- Celule \ntre 200-500/mm3, ini]ial crescute celulele neutrofile; la 72 de ore predomin` limfocitele
adulte \n propor]ie de 80-90% [i polinucleare neutrofile intacte [i nealterate 10-15% (13).
- Albumina crescut`, peste 100 mg% (când dep`[e[te 3 gr% – suspect blocaj medular) (3, 14);
- Reac]ia Pandy – intens pozitiv`;
- L`sat \n eprubet` timp de 16-24 de ore, LCR formeaz` v`l fin (3, 11);
- Glicorahie – sc`zut` la 90% din cazuri (mai mic` de 30 mg%).
- Clorurorahie – sc`zut` la mai pu]in de 500 mg%: men]inerea constant sc`zut` sub tratament
semnific` un prognostic prost. Sc`zut` frecvent \n cazurile care evolueaz` cu v`rs`turi (9).

Evolu]ia modific`rilor cito-chimice ale LCR


- cu cât se normalizeaz` mai repede cu atât diagnosticul de meningit` tuberculoas` este mai
pu]in probabil (6);
- persisten]a \ndelungat` a modific`rilor patologice cito-bio-chimice este un indiciu pre]ios \n
favoarea etiologiei tuberculoase a meningitei (17).

• Examen bacteriologic
Examenul microscopic \n LCR pentru Mt este pozitiv \n aproximativ 10% din cazuri.
Cultura este pozitiv` din LCR \n propor]ie care variaz` \n 12-80% din cazuri (3, 6, 15)
Sunt utile o serie de metode care s` asigure un diagnostic cât mai precoce prin analiza LCR:
- identificarea mycobacteriilor prin tehnici cromatografice (16);
- determinarea TNFα (17);
- testul ATP – bioluminescen]ei (16);
- detec]ia antigenelor specifice ale mycobacteriilor;
- reac]ia de polimerizare \n lan] (PCR) pozitiv` \n 70% din cazuri (16);
- detec]ia anticorpilor specifici, anti-antigene mycobacteriene (17);
- determinarea activit`]ii adenozin-dezaminazei \n LCR (peste 15 ui/l) (18).

Alte investiga]ii:
• Radiografia toracelui poate fi normal` sau se poate pune \n eviden]` prezen]a unor imagini
care sugereaz` elemente ale primoinfec]iei ca: adenopatii hilare, forme extensiv inflamatorii sau
miliare (30% din cazuri) (9, 19).
• Examenul fundului de ochi este dificil la copilul mic, util la adolescen]i – poate eviden]ia
tuberculi coroidieni caracteristici sau staz` papilar`, atrofie optic`, edem papilar (1).
• Testul cutanat tuberculinic este pozitiv \n 60% din cazuri, negativ \n formele grave (anergie
\n 40% cazuri) (11). |n cazul infec]ei HIV, meningita tuberculoas` apare \n fazele tardive ale
imunodepresiei, atunci cand num`rul de limfocite CD4 este mai mic de 100/mm3 (20).
• Tomografia computerizat` toracic` este util` pentru diagnosticul precoce, putând pune \n
eviden]` modific`ri sugestive invizibile pe radiografia clasic`. Este de asemenea util` \n
monitorizarea [i evaluarea r`spunsului terapeutic (1, 21). Tomografia computerizat` cerebral`
eviden]iaz` hidrocefalie la 75% din copiii cu meningit` (6, 22). Tuberculomul cerebral la copil
reflect` un r`spuns imunologic activ [i poate fi prezent \n 17% din cazuri (6, 23, 24).
• Rezonan]a magnetic` poate eviden]ia modific`ri meningiene bazilare, infarctizare, edemul
cerebral cât [i apari]ia hidrocefaliei [i a tuberculomului cerebral (22, 25, 26).
Tomografia computerizat` [i rezonan]a magnetic` pot aduce argumente \n diferen]ierea
meningitei tuberculoase de cea viral`, piogen`, fungic` (27, 28).

Exudatul bazal, arterita necrozant` sau obliterant`, infarctul cerebral sunt mai frecvente la copil
decât la adul]i (6, 29).

50
Diagnosticului diferen]ial al meningitei tuberculoase, atunci când lipsesc alte elemente

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


epidemiologice, clinico-radiologice, se bazeaz` \n mare m`sur` pe caracteristicile lichidului
cefalorahidian (Tabelul 8)
Tabelul 8 – Criterii de diagnostic diferen]ial al meningitelor cu lichid clar la copil (32)
Etiologie Presiune Celule/mm3 Proteine Glicorahie Examen
mm H2O mg% mg%/ml bacteriologic

LCR normal 70-200 0-5 limf. 20-45 50-75 -


Tuberculoz` Crescut` 50-500 limf. 45-500 0-45 Examen direct
negativ
Culturi pozitive
la 12-30%
Virale Normal` 0-2000 limf. Normale 45-100 Negativ
sau crescut` sau crescute
Bacteriene insuficient Crescut` 500-2000 limf. 50-1000 0-45 Germeni la ex. direct
tratate polinucleare [i cultur`
alterate
Meningococ Crescut` 200-500 Normale Normal` Sediment
polinucleare meningococ intra-
alterate [i extracelular
Meningite aseptice, Normal` Crescute Normale Normal` Negativ
traumatisme abcese sau crescute
[i tromboz`
Toxoplasmoz` Crescut` 50-500 Crescute Normal` Serologie pozitiv`
congenital` monocite sau crescut`
Com` diabetic` Normal` Normale Normale Crescut` -
sau crescute
Meningisme Normal` Normale Normale Normal` Negativ
sau crescute
Sifilis Crescut` 10-500 limf. 45-400 15-75 Serologie pozitiv`
Scleroz` multipl` Normal` Normale Normale Normal` Gamaglobuline
sau crescut` sau crescute sau crescute crescute
Prognostic
Prognosticul depinde de: starea general` de la internare, precocitatea diagnosticului, vârst`, de
alte localiz`ri, asocieri morbide, starea de nutri]ie [i prezen]a hipertensiunii intracraniene (6).
Prognosticul este influen]at [i de vârst`, [i de precocitatea \nceperii tratamentului.
Stadializarea clinic`:
- stadiul I – ra]ional, f`r` semne neurologice de focar sau hidrocefalie;
- stadiul II – prezen]a semnelor neurologice de focar, f`r` modific`ri ale senzitivit`]ii;
- stadiul III – semne neurologice majore (paraplegie, tetraplegie, convulsii, mi[c`ri involuntare),
cu alter`ri severe ale senzitivit`]ii.

Dac` tratamentul este \nceput \n stadiul I, mortalitatea este foarte sc`zut`, \n timp ce \n stadiile II
[i III, 15-30% din bolnavi decedeaz`, [i numai 30% se vindec` f`r` sechele neurologice (13, 30).
Infarctul bazal [i hemoragia periventricular`, eviden]iabile prin CT sunt factori de prognostic grav
(7, 31).
Inciden]a sechelelor majore neurologice este apreciat` la 55% din cazuri (7, 8).
Anergia tuberculinic` are un prognostic defavorabil (20).
Pozitivarea tuberculinic` dup` \nceperea tratamentului are un prognostic favorabil, eviden]iind
restaurarea ap`r`rii imunitare a organismului (20).
Mortalitatea \n meningitele tuberculoase este estimat` la 15-30% (12).

51
DE RE}INUT:
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

- Tipul [i extensia leziunilor depind de amploarea infec]iei meningeale [i de virulen]a bacilului


precum [i de r`spunsul imun al gazdei.
- Formele diseminate [i cazeificante, precum [i orice form` de tuberculoz` care evolueaz`, sub
tratament, cu sindrom febril se \nso]esc mai frecvent de meningit`.
- Punc]ia lombar` sau suboccipital` este obligatorie la orice copil cu suspiciune de meningit`.
- Lichidul cefalorahidian are un aspect clar, ap` de stânc`, cu predominen]` de limfocite adulte
(80-90%) [i celularitate mic` (200-500 mm3). Examenul bio-chimic eviden]iaz` albumina mai
mare de 100 mg%, glucoza sc`zut` sub 40 mg%, cloruri sc`zute sub 500 mg%.
- Microscopia direct` din LCR este negativ` \n 90% din cazuri, iar culturile sunt pozitive la 12-30%
din pacien]i.
- Persisten]a \ndelungat` a modific`rilor patologice, citobiochimice este un indiciu \n favoarea
etiologiei tuberculoase a meningitei.
- Tomografia computerizat` este util` pentru diagnosticul precoce, monitorizarea [i evaluarea
r`spunsului terapeutic.
- Prognosticul depinde de starea general` de la internare, diagnosticul precoce \n primele 7-10
zile de boal`, precocitatea \nceperii tratamentului, stadializarea clinic`, asocieri morbide, stare de
nutri]ie [i prezen]a hipertensiunii intracraniene.

D. Tuberculoza extrapulmonar`
Tuberculoza extrapulmonar` cuprinde toate formele de TB \n care leziunile specifice produse de
boal` se dezvolt` ([i) \n afara pl`mânilor:
- miliara TB;
- meningita TB;
- pleurezia TB;
- limfoadenopatia TB;
- tuberculoza seroaselor (pericardita, ascita);
- tuberculoza osteo-articular`;
- tuberculoza urogenital`.
Unele forme de TB intratoracic` (pleurezia, adenopatia hilar` [i mediastinal`) sunt incluse
conven]ional \n categoria TB extrapulmonare. Acest tip de leziuni pot evolua ca localizare de sine
st`t`toare sau simultan cu localizarea pulmonar`.
Adenopatia hilar` singular` este acceptat` totu[i ca satelit` unei localizari pulmonare
neidentificate.
Urm`toarele manifest`ri clinice sugereaz` posibilitatea unei tuberculoze extrapulmonare când
se impun investiga]ii pentru excluderea sau confirmarea tuberculozei extrapulmonare (1):
- adenopatia laterocervical` sau periferic` nedureroas`, care evolueaz` spre fistulizare;
- gibozitate cu debut recent;
- meningit` cu debut subacut sau cu hipertensiune intracranian`, nonresponsiv` la tratamentul
cu antibiotice;
- rev`rsat pleural cu lichid clar, cu debut acut sau subacut;
- rev`rsat pericardic;
- ascit`;
- tumefac]ie articular` nedureroas`;
- conjunctivita flictenular`, eritem nodos.

1. Limfoadenopatia TB periferic` (2, 3)


Este mai frecvent` \n ]`rile cu prevalen]a crescut` a TB.
Sunt afecta]i, de regul`, ganglionii cervicali, foarte rar cei axilari sau inghinali. De obicei este
afectat un singur ganglion sau un lan] ganglionar.

52
La debut ganglionul/ganglionii, cu dimensiune > 2 cm, sunt duri, nedurero[i, nu ader` la

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


tegumente sau la ]esuturile din profunzime. |n evolu]ie, dup` s`pt`mâni sau luni de zile, ganglionul \[i
m`re[te volumul, dezvolt` inflama]ie \n jur, devine fluctuent [i poate fistuliza. Supura]ia are caracter
persistent.
Diagnosticul se stabile[te prin examenul histologic al produsului recoltat prin punc]ie
ganglionar` sau al ]esutului ganglionar ob]inut prin biopsie precum [i prin examenul bacteriologic al
secre]iilor care dreneaz` prin fistul`. Ini]ial se recomand` punc]ie ganglionar` [i dac` rezultatul este
incert se recomand` biopsie.
Diagnosticul diferen]ial se impune cu:
- adenitele infec]ioase de alt` etiologie: stafilococic` (cauza cea mai frecvent`), streptococic`, cu
mycobacterioze atipice, boala ghearelor de pisic`, infec]ii HIV etc.;
- limfoame;
- sarcoidoza.
Tratamentul se efectueaz` cu scheme asem`n`toare cu cele utilizate \n tuberculoza pulmonar`,
dar de obicei durata este mai lung`.

2. Tuberculoza osteo-articular` (2, 3)


La copil TB osteo-articular` se dezvolt` \n general \n primii 3 ani dup` infec]ia primar`. Cel mai
frecvent este afectat` coloana vertebral`.

a) Tuberculoza coloanei vertebrale (/boala Pott)


Tuberculoza coloanei vertebrale are poten]ial de gravitate deoarece prin modific`rile de static` [i
compresiune asupra m`duvei spin`rii poate produce sechele neurologice.
Procesul lezional \ncepe la nivelul unui disc intervertebral [i difuzeaz` spre corpii vertebrali
adiacen]i cu formarea \n timp a unui abces paravertebral (abcesul rece), care poate difuza spre
mediastin [i \n spa]iul retroperitoneal. Leziunile corpilor vertebrali pot produce angularea [i deplasarea
acestora cu compresiune medular` [i deformarea coloanei (cifoz`).
Precoce se manifest` prin rigiditate [i dureri la nivelul coloanei vertebrale cu iradiere \n um`r,
membre inferioare sau spa]iile intercostale.
|n stadii mai avansate de evolu]ie, dac` nu a fost instituit tratamentul specific, se constat`
deformarea coloanei (cifoz`), manifest`ri neurologice (pareze, paralizii la nivelul membrelor).
Uneori abcesul poate drena \n regiunea inghinal`, modificare considerat` patognomonic` pentru
diagnosticul de TB de coloan` vertebral`.
Radiografia coloanei vertebrale eviden]iaz` \ngustarea spa]iilor intervertebrale, eroziuni la
nivelul corpilor vertebrali cu tasarea [i reducerea \n volum (aspect cuneiform).
Diagnosticul diferen]ial se impune cu boli degenerative ale discului vertebral, spondilite de alt`
etiologie (stafilococic`, bruceloz`), metastaze.

b) TB articular`
Sunt afectate cu predilec]ie articula]iile mari ([old,
genunchi, um`r, cot).
De regul` este afectat` o singur` articula]ie.
La debut se manifest` prin tumefierea articula]iilor cu
limitarea mobilit`]ii, dar f`r` durere, hiperemie, c`ldur`
local`.
|n evolu]ie, dac` nu a fost instituit tratamentul
antituberculos, se produc leziuni osoase extinse cu
fistulizare [i compromiterea definitiv` a func]iei articula]iei.
Radiografia osteo-articular` pune \n eviden]` leziuni
la nivelul epifizelor.
Diagnosticul diferen]ial se impune cu artrita septic` [i
boli degenerative articulare.
Figura 11
Leziuni la nivelul epifizelor (4)

53
3. Tuberculoza abdominal` (2, 3)
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

a) TB peritoneal` se poate dezvolta \n paralel cu evolu]ia limfadenitei TB retroperitoneale sau


mezenterice. Lipse[te hipertensiunea portal`. Lichidul ob]inut prin paracentez` este clar serocitrin, cu
con]inut bogat \n proteine [i limfocite. Laparoscopia eviden]iaz` granuloame necrozate pe suprafa]a
peritoneului. Diagnosticul se confirm` prin punc]ie bioptic` peritoneal` sau prin laparoscopie cu care
ocazie se poate vizualiza aspectul macroscopic sugestiv (elemente granulomatoase multiple pe
peritoneu) [i se pot face prelev`ri bioptice. Aderen]ele peritoneale rezultate din agresiunea leziunilor
tuberculoase pot crea blocuri tumorale care dau aspectul de „peritonit` plastic`“.
b) TB intestinal`, excep]ional` la copil, afecteaz` \n special zona ileo-cecal` [i se manifest` prin
obstruc]ie intestinal`, mase abdominale [i formare de fistule.
Miliara TB, meningita TB [i pleurezia TB sunt prezentate \n capitole separate.
TB renal` [i urogenital` sunt mai rar \ntâlnite la copil.

E. Tuberculoza [i infec]ia HIV / SIDA la copil


Introducere
Infec]ia cu virusul imunodeficien]ei umane (HIV) se produce prin transmitere vertical` (de la
mama infectat`) sau prin transmitere orizontal` (produse de sânge, instrumentar medical, pe cale
sexual`).
Infec]ia cu HIV produce depresia mecanismelor imune de ap`rare. |n aceste condi]ii, persoanele
infectate HIV au o susceptibilitate crescut` pentru diferite infec]ii care nu apar la persoanele
neinfectate HIV. Aceste infec]ii de acompaniament se numesc infec]ii oportuniste.
|n infec]ia HIV se produce depresia imunit`]ii celulare datorit` reducerii num`rului celulelor T-
helper (CD4), cu sc`derea produc]iei de citokine [i reducerea capacit`]ii func]ionale a macrofagelor (1-3).
Infec]ia HIV este cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea tuberculozei boal` la o persoan`
infectat` cu Mt (4).
Infec]iile date de mycobacterii (tuberculoase sau netuberculoase) sunt frecvent \ntâlnite la copiii
cu infec]ie HIV. Manifest`rile tuberculozei la copiii infecta]i HIV, dar f`r` imunodepresie, sunt, de cele
mai multe ori, similare cu cele de la copiii neinfecta]i HIV.
Deoarece \n România TB are caracter endemic, aceasta ocup` unul dintre primele locuri \n
structura etiologic` a infec]iilor oportuniste la copiii cu SIDA (5, 6).
Riscul de TB boal` la copiii cu infec]ie HIV este de 4-8 ori mai mare fa]` de copiii seronegativi
pentru HIV.
Bacilul tuberculos este un germene patogen a c`rui dezvoltare este favorizat` de deficitul
imunit`]ii celulare [i, deci, tuberculoza este agravat` de infec]ia HIV (7). La copiii cu infec]ie HIV, infec]ia
tuberculoas` este adesea rezultatul unei infec]ii recente care progreseaz` de obicei c`tre boal` (8). La
copiii mari [i adolescen]i tuberculoza activ` poate fi rezultatul fie al reactiv`rii, fie al unei infec]ii
primare (8, 9).
Tuberculoza accelereaz` evolu]ia nefavorabil` a infec]iei HIV.
La copilul infectat HIV, \n special la cei la care nu au ap`rut fenomene de imunodepresie,
tuberculoza se poate vindeca, utilizând acelea[i medicamente antiTB [i aceea[i durat` a tratamentului
ca la copilul f`r` infec]ie HIV.

Circumstan]e \n care se suspecteaz` infec]ia HIV la un bolnav cu TB


1. Semne [i simptome sugestive pentru infec]ia HIV (10, 11):
- pierdere marcat` \n greutate;
- diaree cu durat` > 1 lun`;
- dureri la degluti]ie (produse de candidoza esofagian`);
- dermatita generalizat` pruriginoas`;
- adenopatie generalizat`, cu durat` > 3 luni;
- infec]ie extins` cu herpes-Zoster.

54
2. Istoric sugestiv pentru infec]ia HIV:

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


- pneumonii recurente;
- herpes-Zoster;
- tratamente parenterale, administrare de sânge sau de produse de sânge;
- infec]ii transmise sexual;
- partener sexual infectat HIV.

3. Modific`ri de laborator sugestive pentru infec]ia HIV:


- anemie, leucopenie sau trombocitopenie f`r` o cauz` aparent`;
- bacteriemie.

4. Confirmarea infec]iei HIV:


Suspiciunea infec]iei HIV impune efectuarea testului ELISA pentru aceast` infec]ie. La cei cu
test ELISA pozitiv, pentru confirmare, se efectueaz` testul Western Blott.

Diagnosticul de tuberculoz` la copilul cu infec]ie HIV cunoscut`


Orice copil cu infec]ie HIV cunoscut` are risc crescut pentru TB [i va fi testat pentru TB.

Diagnosticul de tuberculoz` este dificil la copilul infectat HIV deoarece:


- exist` o serie de semne [i simptome comune \n cele dou` boli: sc`dere \n greutate, inapeten]`,
febr` prelungit`, tuse persistent` (11, 12);
- \n infec]ia HIV se dezvolt` frecvent manifest`ri clinico-radiologice pulmonare cu evolu]ie
trenant`: pneumonia cu Pneumocystis carinii (cu denumirea actual` de Pneumocystis jiroveci),
pneumonia intersti]ial` limfoid`, alte pneumonii bacteriene sau virusale.

Particularit`]i de diagnostic [i evolu]ie:


- Intradermoreac]ia la tuberculin` are semnifica]ie dac` diametrul indura]iei este ≥ 5 mm. Dac`
testul cu 2 u PPD este negativ, se va repeta cu 10 u PPD (13, 14). |n stadiile ini]iale ale infec]iei cu
HIV testul tuberculinic este pozitiv la 90% din cazuri. |n formele avansate de boal` testul
tuberculinic este pozitiv doar la 30% (15, 16).
- Copiii HIV pozitivi neinfecta]i TB vor fi testa]i tuberculinic anual (18).
- La copiii cu coinfec]ie HIV – TB, tuberculoza extrapulmonar` este mai frecvent`, \nregistrându-se
la peste 25% din cazuri (17).
- |n condi]ii de imunosupresie avansat` (limfocite CD4 < 100/mm3) exist` un risc mai mare
pentru dezvoltarea de TB miliar` [i meningit` TB (19, 20).
- Cu cât gradul imunosupresiei este mai avansat, cu atât aspectul radiologic pulmonar este mai
pu]in sugestiv pentru diagnosticul de TB (21, 22, 19).
- Tuberculoza la copilul infectat HIV are deseori o evolu]ie particular`, deoarece se asociaz`
frecvent cu alte infec]ii pulmonare sau extrapulmonare (5, 17).

Infec]ia cu alte mycobacterii la copilul cu SIDA


Majoritatea determin`rilor pulmonare ale mycobacteriozelor atipice sunt produse de Complexul
Mycobacterium Avium – MAC (23-26). Acest complex cuprinde urm`toarele bacterii: Mycobacterium
avium, Mycobacterium intracelularae [i Mycobacterium scrofulaceum. Aceste bacterii sunt germeni
oportuni[ti, cu virulen]` sc`zut`, dar care pot produce infec]ii diseminate la copilul infectat HIV.
Aproximativ 90% dintre infec]iile pulmonare cu MAC sunt produse de Mycobacterium intracelularae.
Bacteriile complexului MAC colonizeaz` frecvent tractul respirator cu mult timp \naintea apari]iei
semnelor de infec]ie cu aceste bacterii (27).
Simptomatologia de debut \n coinfec]ia HIV-MAC este nespecific`: anorexie, sc`dere ponderal`,
febr`, dureri abdominale. Aceste manifest`ri de debut sunt deseori atribuite infec]iei HIV (28, 29).
Progresiv se instaleaz` dispneea \nso]it` de febr`, tuse, transpira]ii nocturne (30). Lipsesc modific`rile
stetacustice pulmonare.

55
Aspectul radiologic este foarte variabil: aspect normal, infiltrat intersti]ial difuz, aspect
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

reticulonodular difuz, infiltrate heterogene bilaterale, cavit`]i (31-34).


Diagnosticul se bazeaz` pe eviden]ierea MAC \n lichidul de sp`l`tur` gastric`, aspirat bron[ic,
sânge, m`duv` osoas`, ]esut recoltat prin biopsie din ganglioni, ficat (35).

DE RE}INUT:
- Copilul cu HIV are risc crescut pentru infec]ia TB. Ace[ti copii trebuie testa]i anual la tuberculin`.
- La un bolnav TB se suspecteaz` infec]ia HIV \n prezen]a urm`toarelor modific`ri: pierdere
marcat` \n greutate; diaree trenant`; adenopatie generalizat` cu durata > 3 luni; dermatit`
generalizat` pruriginoas`; infec]ie extins` cu herpes-Zoster; pneumonii recurente; anemie,
leucopenie sau trombocitopenie f`r` o cauz` aparent`.
- Suspiciunea este sus]inut` de urm`toarele circumstan]e antecedente de risc pentru infec]ia HIV:
tratamente parenterale, administrare de sânge sau produse de sânge, partener sexual infectat cu HIV.
- La copilul infectat cu HIV diagnosticul de TB este dificil deoarece:
• exist` o serie de manifest`ri clinice comune celor 2 boli;
• sunt frecvente complica]iile pulmonare produse de al]i agen]i infec]io[i sau cele din cadrul
pneumoniei intersti]iale limfocitare.
- La copilul infectat HIV au semnifica]ie de alergie tuberculinic` dimensiunile indura]iei ≥ 5mm.
- Sc`derea important` a limfocitelor CD4 favorizeaz` trecerea TB de la forme tipice localizate la
forme diseminate.
- Adesea, \n cursul evolu]iei TB, la pacien]ii infecta]i HIV se produce bacteriemie cu Mt, motiv
pentru care culturile din sânge pot fi pozitive.
- Rezultatele investiga]iei bacteriologice pentru tuberculoz` la bolnavii cu coinfec]ie HIV-TB sunt
deseori negative, deoarece leziunile TB se dezvolt` foarte rapid, \nainte ca Mt s` poat` fi elimina]i
[i eviden]ia]i \n produsul patologic.

56
III. Tratamentul tuberculozei la copil [i adolescent

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Tratamentul tuberculozei la copil [i adolescent respect` acelea[i principii [i folose[te acelea[i
mijloace ca [i tratamentul tuberculozei adultului, prezentând \ns` [i particularit`]i specifice.

1. Scopurile tratamentului
Scopurile tratamentului sunt (1, 4, 8, 12):
- vindecarea cazului;
- reducerea riscului de recidive;
- prevenirea deceselor;
- prevenirea instal`rii chimiorezisten]ei Mt;
- prevenirea complica]iilor;
- stoparea transmiterii bolii. La copil acest element se g`se[te pe ultimul loc, [tiut fiind c` la
aceste vârste se dezvolt` mai ales forme necontagioase de boal`.

Principiile care se impun pentru cre[terea eficien]ei terapiei [i prevenirea instal`rii


chimiorezisten]ei (1, 4, 8, 12):
- terapie standardizat`;
- terapie etapizat` (regimuri bifazice): faza de atac (ini]ial` sau intensiv`) [i faza de continuare;
- asocierea medicamentelor tuberculostatice;
- regularitatea [i continuitatea administr`rii;
- individualizarea terapiei.

La copil, schema terapeutic` va avea \n vedere anumite particularit`]i corelate cu vârsta (5, 12,
13) [i anume:
- boala este consecin]a primo infec]iei TB;
- sunt mai frecvente – \n compara]ie cu alte categorii de vârst` – formele extrapulmonare, motiv
pentru care se vor folosi medicamente cu penetrabilitate bun` \n diverse ]esuturi [i care au
capacitatea de a traversa meningele;
- formele cele mai frecvente de boal` sunt cele cu leziuni cazeoase \nchise [i cu num`r relativ
mic de Mt, riscul instal`rii chimiorezisten]ei \n condi]ii de tratament incorect fiind mai mic decât
la adult;
- la copil, \mboln`virile cu Mt rezistente se produc cu tulpini dobândite de la adult
(chimiorezisten]a primar`/ini]ial`);
- copilul, \n compara]ie cu adultul, tolereaz` doze mai mari/kg greutate corporal` [i dezvolt` mai
rar reac]ii adverse. Cele mai frecvente reac]ii adverse la copil sunt cele hepatice [i se \nregistreaz`
\n special la malnutri]i, când doza de izoniazid` dep`[e[te 10 mg/kg/zi;
- la vârste mici, dozarea este dificil`, deoarece nu exist`, \n general, forme de prezentare
pediatrice, motiv pentru care se recurge de multe ori la sf`râmarea sau preg`tirea magistral` a
unor suspensii, ceea ce comport` riscul unei biodisponibilit`]i necorespunz`toare.

2. Medicamente antituberculoase de prim` linie (esen]iale)


Medicamentele antiTB esen]iale folosite \n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.
Din categoria medicamentelor antiTB de prim` linie fac parte: izoniazida, rifampicina,
pirazinamida, streptomicina [i etambutolul. Aceste medicamente au urm`toarele propriet`]i
importante:
- majoritatea au ac]iune bactericid`;
- capacitate de sterilizare;
- capacitate de a preveni instalarea chimiorezisten]ei.

57
Izoniazida [i rifampicina sunt active pe toate popula]iile de Mt sensibile [i au capacitatea
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

bactericid` cea mai puternic`. |n plus, rifampicina are cea mai intens` activitate de sterilizare.
Pirazinamida [i streptomicina au capacitate bactericid`. Pirazinamida este activ` numai \n mediul acid.
Streptomicina ac]ioneaz` asupra Mt \n faza de multiplicare rapid`. Etambutolul se utilizeaz` \n asociere
cu alte medicamente antiTB pentru prevenirea apari]iei tulpinilor chimiorezistente.
Tabelul 9 – Medicamente antiTB esen]iale, mod de ac]iune, forme de prezentare, cale de administrare,
dozaj \n func]ie de ritmul de administrare (3-5, 7, 8, 12-14, 16, 19, 20, 26, 34, 39)

Medicamentul Forma de prezentare Mod de Cale de Ritm de administrare


ac]iune admin. 7/7 2/7 3/7
(mg/kg) (mg/kg) (mg/kg)

Izoniazida (H) tb. de 100 mg [i 300 mg; bactericid oral/i.m./i.v. 5-10 15 10


sol. apoas` (100 mg/ml)

Rifampicina (R) cps de 150, 300 mg bactericid oral 10-20 10-20 10-20

Etambutol (E) tb. de 400 mg, bacteriostatic oral 15-25 30-50 30-50
cps de 250 mg

Streptomicina sol. apoas`, flacon de 1 g bactericid i.m., i.v. 15-30 15 15


(S)

Pirazinamida tb. de 500 mg bactericid oral 20-30 50 35


(Z)

OMS nu recomand` regimuri bis`pt`mânale deoarece exist` un risc crescut de e[ec terapeutic. La
pacien]ii HIV pozitivi trata]i bis`pt`mânal, riscul de e[ec sau de recidive cu tulpini chimiorezistente la
rifampicin` este mare.

Tabelul 10 – Dozele maxime admise la medicamentele anti TB

Medicamentul Doza
7/7 3/7 2/7

Izoniazida 300mg 900mg 900mg


Rifampicina 600mg 600mg 600mg
Pirazinamida 2000mg -
Etambutol 1500 mg - -
Streptomicina 1g 1g 1g

58
3. Regimuri terapeutice

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Regimurile terapeutice pentru tratamentul TB la copil sunt identice cu cele ale adultului, ceea ce
diminueaz` erorile de prescriere [i amelioreaz` complian]a la tratament.

|n terapia pediatric` a TB, comparativ cu schemele terapeutice folosite la adult, exist` anumite
particularit`]i \n ceea ce prive[te alegerea medicamentelor [i dozajul acestora:
• etambutolul nu este recomandat la vârste mici, deoarece la aceast` vârst` copilul nu sesizeaz`
modific`rile func]iei vizuale; etambutolul \n doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dup` vârsta de
5 ani. |n compara]ie cu streptomicina, care administrat` injectabil este dureroas`, etambutolul are
[i avantajul administr`rii orale; sunt autori care men]ioneaz` c` la copil tulbur`rile de vedere
secundare administr`rii orale a etambutolului sunt reversibile, recomandând utilizarea acestuia
(46, 47);
• \n meningita TB se folose[te streptomicina \n locul etambutolului, deoarece acesta nu traverseaz`
bariera meningeal`;
• \n TB miliar`, meningita TB [i TB osoas` durata tratamentului este mai lung`, atingând [i 12 luni.
Pentru a facilita comunicarea pe plan interna]ional, au fost stabilite coduri/simboluri care
permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate etc.
Un regim terapeutic are dou` faze: o faz` ini]ial`/intensiv` [i una de continuare. Cifra plasat`
\naintea fazei reprezint` durata acesteia \n luni. Num`rul ce apare subscris indic` num`rul de doze
pe s`pt`mân`. Dac` acest num`r nu exist`, \nseamn` c` tratamentul se administreaz` zilnic (sau
6 din 7 zile, excluzând duminica).
Exemplu: 2HRZE/4HR3
• faza ini]ial` dureaz` dou` luni; \n aceast` faz` se administreaz` zilnic izoniazida [i rifampicina,
asociate cu pirazinamida [i etambutolul, \n forme de prezentare [i administrare separat`;
• faza de continuare dureaz` 4 luni; \n aceast` faz` se continu` administrarea izoniazidei [i
rifampicinei, cu un ritm de administrare de 3 ori/s`pt`mân`.

Simboluri folosite \n schema de tratament

59
Tabelul 11 – Categorii de tratament \n func]ie de forma de boal`
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Forme de boal` Categoria [i


regimul de tratament

- TB pulmonar` cu BAAR pozitiv Categoria I


- TB pulmonar` cu BAAR negativ, dar cu leziuni 2 HRZE7/ 4 HR7 sau 3
parenchimatoase extinse (miliar`, opacit`]i segmentare/lobare) (zilnic sau de 3 ori pe s`pt`mân`)
- TB extrapulmonar` sever` (TB diseminat`, TB peritoneal`,
TB osteo-articular`, pericardita TB)

- Meningita TB Categoria I 2 HRZS7/6-10HR3

- TB pulmonar` cu BAAR –negativ` microscopic Categoria III*


- forme pu]in grave de TB extrapulmonar` (adenopatii 2 HRZ7/ 4 HR7 sau 3
periferice, limfadenopatii mediastinale) (zilnic sau de 3 ori pe s`pt`mân`)

Aceste regimuri sunt bine tolerate. Este recomandat un supliment de piridoxin` (10mg/zi) la copiii
malnutri]i, la cei care din considerente etnice nu consum` lapte sau carne, precum [i la diabetici.
Exist` diferen]e relativ mici \ntre recomand`rile OMS, IUATLD, BTS [i cele ale CDC/ATS [i AAP.
OMS, IUATLD [i BTS nu recomand` administrarea bis`pt`mânal`, de[i aceasta este recomandat` \n
Statele Unite (5, 7, 8, 12, 14, 16, 24, 26, 34).

4. Spitalizarea (12, 15, 40)


Toate cazurile suspecte de TB necesit` câteva zile de spitalizare \n vederea recolt`rii sucului
gastric pentru examenul bacteriologic, ca [i pentru ini]ierea tratamentului sub supraveghere medical`,
\n scopul depist`rii [i trat`rii unor eventuale reac]ii adverse.

|n general, tuberculoza copilului nu necesit` internare decât pentru asigurarea tratamentului


formelor grave, al pacien]ilor contagio[i sau pentru asigurarea tratamentului sub direct` observare, când
acesta nu poate fi supravegheat \n familie. Intern`rile de lung` durat` au implica]ii \n ceea ce prive[te
costurile nejustificate, efectele psihosociale prin separarea mam`-copil, dezvoltarea improprie a copilului.
TB pulmonar` manifestat` prin adenopatie, cu sau f`r` afect primar, precum [i adenopatia
periferic` TB nu necesit` internarea de durat`.
Internarea se impune \n urm`toarele situa]ii:
- TB pulmonar` extins` cu BAAR +;
- Tuberculoza cavitar`;
- TB extrapulmonar` cu risc vital.
La cei cu bacteriologie pozitiv` se impune izolare pân` la negativarea microscopic` a sputei.

Criterii de externare:
- clinice: ameliorarea tusei, rezolu]ia febrei, cre[tere \n greutate;
- bacteriologic: negativarea sputei.

Modific`rile radiologice pulmonare involueaz` foarte lent. Uneori trec 2-3 ani pân` la
normalizarea aspectului radiologic. Prin urmare, aspectul normal al radiografiei toracice nu reprezint`
un criteriu de externare.
|naintea extern`rii este anun]at medicul din serviciul ambulatoriu care va asigura medicamentele
necesare la domiciliu [i va stabili persoana care va supraveghea tratamentul.

* Pentru ]`rile \n care prevalen]a chimiorezistentei la H este de 4%, se recomand` Categoria I de tratament [i la cazurile care nu \ndepinesc
condi]iile de \ncadrare \n aceast` categorie

60
5. Monitorizarea tratamentului (5, 8, 12, 33)

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Se face periodic, asem`n`tor TB adul]ilor, prin:
• examenul bacteriologic al sputei sau produsului de lavaj gastric la dou`, cinci [i [ase luni de
la ini]ierea tratamentului (dac` a fost un caz definit de TB pulmonar`);
• examenul radiologic pulmonar: modific`rile radiologice involueaz` foarte lent sub
tratament eficient. Persisten]a unor imagini patologice la sfâr[itul tratamentului nu trebuie s`
reprezinte motiv de prelungire a acestuia, [tiut fiind c` normalizarea imaginii toracice se poate
uneori constata de-abia la 2-3 ani dup` terminarea tratamentului. Examenul radiologic se
repet` la 2-3 luni [i \nainte de \ntreruperea tratamentului.
Monitorizarea tratamentului se face de c`tre medicul pneumoftiziolog de la DPF teritorial.

Utilizarea medicamentelor anti TB combinate \n doze fixe este dificil` datorit` imposibilit`]ii de
administrare a dozelor corecte, mai ales la copiii cu greutate mic`.

6. Metodologia DOTS (tratament sub direct` observare)


Tratamentul sub direct` observare are drept scop asigurarea efectu`rii terapiei complete [i
corecte (ritm [i durat` de administrare) la domiciliu (5, 7, 8, 12, 14). Directa observare a tratamentului
se impune deoarece, datorit` duratei sale lungi [i a absen]ei simptomelor \n multe cazuri, exist` un risc
crescut de noncomplian]`.
Pentru tratamentul strict supravegheat este folosit` o persoan` numit` observator, care
supravegheaz` cum copilul bolnav \nghite tabletele recomandate. Observatori pot fi:
- personalul medical: medic de familie, asistent medical de familie, asistent medical comunitar;
- voluntari instrui]i \n prealabil [i a c`ror activitate este controlat` periodic, mediatorii
comunitari;
- \nv`]`tori, educatori, asistenta medical` [colar` pentru copiii care frecventeaz` [coala sau
gr`dini]a.

Acolo unde nu se poate asigura tratamentul de c`tre un cadru medical, se poate administra
tratamentul de c`tre un membru al familiei instruit \n acest sens. S-a constatat c` membrii familiei sunt
cei mai susceptibili la a renun]a la tratament atunci când copilul se simte bine [i/sau are reac]ii adverse
la medicamente.
Observatorii, \n special voluntarii, vor fi instrui]i pe baza recomand`rilor Programului Na]ional de
Control al Tuberculozei (40). Vor fi definite cu exactitate sarcinile referitoare la modul de administrare,
reac]iile adverse, conduita \n condi]iile \n care bolnavul refuz` tratamentul.
Observatorul trebuie s` fie agreat atât de familie cât [i de c`tre copil. El trebuie s` aib` o atitudine
blând` [i prietenoas`. Confiden]ialitatea [i acceptul pacientului [i p`rin]ilor acestuia pentru
supravegherea tratamentului sunt aspecte deosebit de importante \n efectuarea corect` a
tratamentului.
Medicamentele se afl` la observator [i acesta le administreaz` bolnavului cu ocazia fiec`rei prize
terapeutice.
|n cazul \ntreruperii tratamentului din motive obiective (lipse[te de la domiciliu) se vor recupera
dozele pierdute.
Pentru ameliorarea complian]ei la tratament se poate face apel la voluntari din aceea[i etnie, cu
acelea[i caracteristici culturale, se poate recurge la „cadouri“, precum c`r]i de colorat, creioane colorate,
juc`rii, \mbr`c`minte. Se vor acorda lunar, \n limita posibilit`]ilor, tichete pentru transportul \n comun,
tichete de alimente, dac` pacien]ii se dovedesc cooperan]i. Dac` sunt disponibile, se pot administra
medicamente combinate \n doze fixe care au \ns` o utilizare restrâns` la copii, fapt explicat de dificultatea
stabilirii dozelor corecte, mai ales \n cazul copiilor cu greutate mic` [i/sau se vor folosi forme de
administrare agreate de copii, precum suspensii preparate extemporaneu. Trebuie men]ionat c`
p`strarea acestor solu]ii timp \ndelungat le scade eficacitatea (16, 23-25, 29-32, 34, 36-39).

61
7. Reac]ii adverse la tuberculostatice (5, 7, 8, 12-14, 33, 39)
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Reac]iile adverse la tuberculostatice sunt mai rare la copil decât la adult. |naintea ini]ierii
tratamentului nu este necesar` investigarea special` a func]iei hepatice, dac` \n antecedentele
copilului nu se men]ioneaz` o boal` hepatic`. Urm`toarele reac]ii adverse sunt mai frecvent citate:
• gre]urile [i v`rs`turile pot fi secundare intoleran]ei digestive sau hepatotoxicit`]ii; dac` apar,
se va efectua controlul func]iei hepatice; dac` intoleran]a digestiv` nu este secundar`
hepatotoxicit`]ii, se va schimba ora administr`rii sau se va ad`uga o mas`;
• rash-ul se poate manifesta prin diferite leziuni elementare (placarde eritematoase, macule,
papule, vezicule) cu caracter pruriginos sau poate avea caracter pete[ial;
• rash-ul pruriginos, dac` nu este intens [i nu influen]eaz` calitatea vie]ii, se va trata cu
antihistaminice. Dac` este generalizat se va \ntrerupe administrarea medicamentelor dup` care se
vor reintroduce treptat, câte un medicament la interval de 2-3 zile, \n ordinea R, H, E [i Z. Dac`
reapare rash-ul, va fi \nlocuit medicamentul incriminat. Dintre diferitele tuberculostatice Z
produce cel mai frecvent rash pruriginos;
• rash-ul pete[ial apare cel mai frecvent datorit` R [i este secundar trombocitopeniei; dac`
num`rul trombocitelor este sc`zut, se \ntrerupe R;
• hepatita medicamentoas` este atestat` de cre[terea AST de 3 ori, \n condi]iile asocierii
simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau când AST cre[te de 5 ori la pacientul
asimptomatic; se \ntrerupe medica]ia administrat` [i se va relua \n condi]ii \n care AST nu
dep`[e[te de dou` ori limita superioar` a normalului; vor fi folosite medicamentele care au
reputa]ia unor efecte hepatotoxice minime.

8. Interac]iunea cu alte medicamente (7)


Foarte rar diferitele medicamente asociate terapiei cu tuberculostatice modific` concentra]ia
medica]iei antiTB.
Tuberculostaticele care influen]eaz` mai frecvent concentra]ia seric` a altor medicamente sunt:
• Rifampicina
- scade activitatea unor antibiotice (doxiciclin`, cloramfenicol), a levotiroxinei;
- reduce concentra]ia seric` a corticosteroizilor, benzodiazepinelor, fenitoinei, digoxinei,
nifedipinei, propranololului, enalaprilului, teofilinei.
• Izoniazida
- influen]eaz` metabolizarea unor anticonvulsivante: fenitoin, carbamazepin`;
- cre[te activitatea toxic` a acetaminofenului, teofilinei;
- cre[te concentra]ia seric` a diazepamului.
• Ciprofloxacina spore[te activitatea toxic` a teofilinei.

9. Medica]ia adjuvant`
1. Corticosteroizii
• indica]ii:
- meningit`, miliar`, adenopatie bron[ic` complicat`, pericardit`, pleurezie cu cantit`]i mari de
lichid;
- alte forme grave de TB.
• eficien]a: amelioreaz` supravie]uirea [i poate reduce amploarea sechelelor;
• la copiii cu TB-HIV pozitivi corticoterapia poate favoriza infec]iile oportuniste;
• doze: 2 mg/kg/zi, f`r` a dep`[i 60 mg/zi;
• durata: terapia continu` 3-4 s`pt`mâni, cu reducerea progresiv` a dozei \n urm`toarele dou`
s`pt`mâni [i \ntrerupere.

62
Not`: Toate pleureziile, indiferent de etiologie, se pot resorbi sub corticoterapie \n faza ini]ial` a

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


bolii. Corticoterapia poate fi utilizat` \n cazul \n care exist` certitudine de diagnostic, altfel poate crea
confuzii dac` este administrat` simultan cu medicamentele antituberculoase.

2. Piridoxina
- indica]ii: malnutri]i, sugari, copii care nu primesc \n alimenta]ie lapte [i carne;
- doza: 10-20 mg/zi;
- durata: 2-3 s`pt`mâni

3. Alimenta]ie adecvat` vârstei, f`r` restric]ii

4. Kinetoterapia indicat` \n special \n pleurezia TB, pentru prevenirea unor vicii de pozi]ie

10. Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonar` la copil


1. Meningita TB
Etambutolul [i streptomicina au o penetrabilitate redus` la nivelul meningelui. Penetrabilitatea
acestora este ameliorat` \n condi]iile meningelui inflamat. Din aceste motive, aceste medicamente se
vor utiliza doar \n situa]ii de necesitate [i \n special \n faza ini]ial`. H: 15 mg/kg/zi, P: 40 mg/kg/zi, R: 20
mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.
Pentru ob]inerea unor concentra]ii eficiente \n LCR [i \n ]esuturile intracraniene se recomand`
folosirea unor doze mai mari:
- \n faza ini]ial`, pe o perioad` de dou` luni, se recomand` 4 tuberculostatice: H, R, Z, E sau S; \n
faza de continuare se recomand` 4-10 luni, dou` tuberculostatice: H, R.
Corticoizii se recomand`, de rutin` sub form` de prednison, 2 mg/kg/zi (nedep`[ind 60 mg/zi) pe
o perioad` de 3-4 s`pt`mâni, dup` care se reduce progresiv doza, cu \ntreruperea tratamentului \n 1-
2 s`pt`mâni. |n formele foarte grave doza de prednison poate fi crescut` la 4 mg/kg/zi (f`r` a dep`[i
60 mg/zi) deoarece R scade nivelul seric al prednisonului.
Pentru reducerea hipertensiunii intracraniene se recomand`:
- pozi]ie ridicat` a extremit`]ii cefalice;
- manitol 1g/kg, i.v., administrat pe o perioad` de o or` (nu se repet` doza);
- furosemid 1 mg/kg, i.v. (nu se repet` doza);
- evitarea supra\nc`rc`rii volemice printr-un aport (oral [i i.v.) care s` nu dep`[easc` necesarul
lichidian corespunz`tor vârstei [i greut`]ii.
La cei la care s-a dezvoltat hidrocefalia se recomand`:
- acetazolamida, oral, 100 mg/kg/zi, \n 3 subdoze (f`r` a dep`[i 1 g/zi);
- furosemid, oral, 1-2 mg/kg/zi, \n doz` unic` pentru o perioad` de 4-6 s`pt`mâni.
Tratamentul convulsiilor:
- pentru oprirea crizei convulsive: diazepam, i.v., 0,2-0,3 mg/kg/zi sau intrarectal, 0,4-0,5
mg/kg/doz`;
- pentru profilaxie: fenobarbital, per os, 5-10 mg/kg/zi \n dou` subdoze, timp de 14 zile.

2. Pericardita TB
Se recomand` terapie cu faza intensiv` incluzând 4 tuberculostatice (H, R, Z, S sau E), timp de dou`
luni, apoi faza de continuare timp de 4 luni cu H [i R, zilnic sau 3/7.
Dac` prin cantitatea mare de lichid se produce tamponad` cardiac` se recomand` drenajul
cavit`]ii pericardice. |n evolu]ie, dac` se dezvolt` pericardita constrictiv` este indicat` pericardectomie.

3. TB osteoarticular`
Tratament cu faza intensiv` cuprinzând 4 tuberculostatice (H, R, Z, E) timp de 2 luni [i tratament
de continuare cu H, R \n urm`toarele 7-10 luni.
Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.

63
4. TB diseminat` (inclusiv miliar`)
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Tratament cu 4 medicamente pentru o perioad` de 6-9 luni.


|n TB miliar` este indicat` corticoterapia, dup` aceea[i schem` ca cea recomandat` \n meningit`.

11. Terapia \n situa]ii speciale


1. Tuberculoze la copilul cu infec]ie HIV (3, 5, 7, 10, 12, 14, 16, 39)
Principii:
- tratamentul tuberculozei are prioritate \n raport cu tratamentul antiretroviral;
- r`spunsul terapeutic cel mai bun se ob]ine dac` schema terapeutic` include H [i R; R este
indicat` pe toat` durata tratamentului;
- pe parcursul tratamentului exist` riscul infec]iilor oportuniste, motiv pentru care se va
administra tratament profilactic cu cotrimoxazol.

Tratamentul antiTB
Durata tratamentului:
- TB pulmonar`: 6-9 luni;
- TB extrapulmonar`: 12 luni.
Scheme terapeutice:
- cura de atac: 2HRZ7;
- cura de \ntre]inere: 4-10 HR7 sau 3/7 .

Profilaxia cu cotrimoxazol prelunge[te supravie]uirea [i reduce complica]iile infec]ioase


respiratorii:
• doza: 5-7 mg/kgc, cu un maximum de:
- < 5 ani: 240 mg/zi
- > 5 ani: 480 mg/zi.

Terapia antiretroviral` cu activitate \nalt`:


- rifampicinele reduc nivelul seric (cu 20-80%) al medicamentelor antiretrovirale;
- \ntrucât rifampicinele au cea mai mare eficien]` \n tratamentul TB la copiii infecta]i cu HIV, se
recomand` amânarea medica]iei antiretrovirale cu dou` luni sau pân` se \ncheie cura cu
tuberculostatice;
- \n situa]iile \n care terapia cu antiretrovirale a fost \nceput` anterior diagnosticului de TB, se vor
asocia cele dou` terapii, având \n vedere interac]iunea dintre R [i antiretrovirale.
- rifabutina poate fi administrat` \n doza de 10-20 mg/kc/zi, \n locul rifampicinei, la pacien]ii care
primesc terapie antiretroviral` cu NNRTI [i /sau IP.

2. TB cu tulpini rezistente la medica]ia antituberculoas` (1, 3, 5, 7, 8, 16, 39, 46)


- rezisten]a la medica]ia antituberculoas` este consecin]a erorilor de prescriere sau a
noncomplian]ei;
- deoarece rata de vindecare este < 50%, este esen]ial` prevenirea instal`rii rezisten]ei;
- rezisten]a poate fi izolat` (monorezisten]`) sau pentru mai multe medicamente
(multirezisten]`);
- cel mai frecvent se \nregistreaz` rezisten]a pentru H [i/sau rifampicin`;
- \n cazul monorezisten]ei la H:
❑ dac` rezisten]a este cunoscut` de la ini]ierea terapiei, se adaug` etambutolul ca al patrulea
medicament \n faza intensiv`, iar faza de continuare se va prelungi cu 2-3 luni;
❑ dac` rezisten]a la H se descoper` \n cursul tratamentului, se recomand` asocierea altor
dou` tuberculostatice precum: etambutol, aminoglicozide, etionamid`/protionamida,
fluorochinolone (cu rezerve la copil).
• multirezisten]a la medica]ia antituberculoas`:

64
- este consecin]a transmiterii unei tulpini rezistente de la adult;

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


- se administreaz` 3 sau mai multe medicamente anti TB eficiente pentru tulpinile izolate [i
testate prin antibiogram` [i neutilizate anterior chiar la cazul surs`;
- tratamentul dureaz` 12 luni sau mai mult;
- la tulpinile izolate de la copil sau de la sursa de infec]ie care sunt sensibile, se indic`
medicamentele anti TB esen]iale;
- dac` exist` sensibilitate pentru etambutol se va prefera acest medicament, deoarece \n doze
mari (25 mg/kg/zi) are efect bactericid.

Tabelul 12 – Medicamente antiTB de rezerv` (de linia a doua) (OMS)

Medicamente Mod Doza medie / Min. Max. Forma de prezentare


de rezerv` de ac]iune zi (mg/kg) (mg) (mg)
Amikacin Am bactericid 15-30 750 1000 sol. apoas`, fiole de 500 mg /
|n doz` unic` 1g; i.m., i.v.
Capreomicin Cm bactericid 15-30 750 1000 sol. apoas`, fiole de 1g; i.m., i.v.
Cicloserina Cs bacteriostatic 10-20 500 750 caps. (250 mg)
Etionamida Et bactericid 10-20 500 750 tb. (250 mg)
Kanamicina Km bactericid 15 750 1000 sol. apoas`, flac. 0,5/1g
PAS bacteriostatic 150 8g 12 g granule \n pachete de 4 g;
sol. apoas` pentru administrare i.v.
Protionamida Pt bactericid 10-20 500 750 tb. (250mg / 500mg)
Ciprofloxacin Cx bactericid 10-20 1000 1500 tb. / caps (250mg / 500mg)
Ofloxacin O bactericid 7,5-15 600 800 caps / tb. (200 mg)

3. Tuberculoza [i sarcina (7, 8, 12, 16)


Dac` adolescentele bolnave de TB sunt [i \ns`rcinate li se administreaz` medicamentele antiTB
esen]iale (HRZE), exceptând streptomicina, care este ototoxic` pentru fetus [i nu este indicat` \n
sarcin`. Gravida va primi [i 10-20 mg piridoxin`/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu
reprezint` o indica]ie pentru avortul terapeutic.
Al`ptarea este permis`, tân`ra mam` ne\ntrerupând tratamentul antiTB.
Nou-n`scutului i se recomand` \n mod profilactic izoniazida pentru minimum trei luni dup`
momentul vindec`rii mamei. Vaccinarea BCG a nou-n`scutului va fi amânat` pân` dup` terminarea
chimioprofilaxiei. Nou-n`scutul va primi piridoxin`.

4. Contracep]ia oral` \n TB (8, 12)


Rifampicina interac]ioneaz` cu medica]ia contraceptiv` oral` sc`zând [ansa de protec]ie a
anticoncep]ionalelor.
O adolescent` bolnav` de TB care are via]` sexual` trebuie sf`tuit` s` utilizeze dou` mijloace
contraceptive dintre care unul mecanic.

5. TB [i bolile hepatice (7, 8, 12, 14, 16, 39)


H, R [i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic`. Din
acest motiv, la bolnavii cu afec]iuni hepatice, nu se va administra Z.
Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR [i alte dou` chimioterapice f`r` hepatotoxicitate
(exemplu: S [i E).
Nu exist` consens terapeutic pentru hepatita viral` acut`. Unii autori recomand` \ntreruperea
tratamentului antiTB pân` la vindecarea hepatitei, al]ii recomand` pentru faza ini]ial` 3SE7 [i pentru
faza de continuare 6-9HE7.

65
6. TB la bolnavul cu insuficien]` renal` (3, 7, 8, 12, 16, 39)
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

H, R [i Z se administreaz` \n doze normale.


S [i E se elimin` pe cale renal`, motiv pentru care se vor folosi doze mici (\n func]ie de clearance-ul
creatininic) [i se va monitoriza func]ia renal` pe durata tratamentului cu aceste medicamente.
Acestor pacien]i li se recomand` administrarea bis`pt`mânal` a Z, E [i S.
La bolnavii hemodializa]i, medica]ia antiTB se administreaz` imediat dup` [edin]a de
hemodializ`.

DE RE}INUT:
- Pentru tratamentul TB la copil se folosesc acelea[i scheme ca la adult.
- Durata tratamentului antiTB este de cel pu]in 6 luni.
- Se folosesc asocieri de dou` sau mai multe medicamente.
- Pentru faza intensiv` a tratamentului se recomand` minimum 3 medicamente.
- Spitalizarea nu este recomandat` de rutin` la copil. Nu este recomandat` spitalizarea de lung`
durat` a bolnavilor cu TB pulmonar`, deoarece ace[tia devin necontagio[i la scurt timp dup`
\nceperea tratamentului. Durata intern`rii depinde de gravitatea afec]iunii, imposibilitatea
administr`rii sub direct` observare \n ambulatoriu a tratamentului [i alte condi]ii speciale.
- Tratamentul la domiciliu va fi administrat sub directa observare a unei persoane special instruite
\n acest sens. Administrarea medica]iei de c`tre membrii familiei se admite numai dup` o
instruire riguroas` prealabil`, dup` semnarea unui document de responsabilizare a p`rin]ilor, \n
cazul \n care nu exist` alte solu]ii.
- Pe parcursul tratamentului se recomand` asocierea piridoxinei 10-20 mg/zi pe o perioad` de
2-3 s`pt`mâni.
- Corticoterapia este indicat` \n meningit` [i miliar`. |n cazul pericarditei [i pleureziei nu se
administreaz` corticoterapie. Administrarea corticoterapiei poate falsifica diagnosticul – toate
pericarditele [i pleureziile se resorb \n faza ini]ial` sub corticoterapie. Corticoizii NU SUNT
tuberculostatice!
- Tuberculoza cu tulpini Mt chimiorezistente este transmis`, de cele mai multe ori, de c`tre adult.
Aceast` form` de boal` necesit` tratament \n centre specializate. Alegerea medicamentelor va fi
efectuat` dup` antibiograma tulpinilor izolate [i validate de un laborator de referin]`.
- |n TB la copilul infectat HIV are prioritate terapia antiTB. Tratamentul antiretroviral va fi amânat
cu cel pu]in 2-3 luni, dac` infec]ia HIV permite acest lucru.
- Dac` adolescentele bolnave de TB sunt [i \ns`rcinate, li se administreaz` medicamentele anti TB
esen]iale (HRZE) exceptând streptomicina. Al`ptarea este permis` f`r` ca mama s` \ntrerup`
tratamentul antiTB.
- Adolescentele bolnave de TB care au via]` sexual` trebuie s` foloseasc` dou` mijloace de
contracep]ie.

66
12. Medicamente anti TB de prima linie (detalii)

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Izoniazida, hidrazida acidului izonicotinic, are efecte intens bactericide pe bacilii tuberculo[i \n
curs de replicare.
Rapid absorbit`, difuzeaz` \n toate fluidele [i ]esuturile. Timpul de \njum`t`]ire plasmatic`,
determinat genetic, variaz` de la 1 h la acetilatorii rapizi, la mai mult de 3 h, la acetilatorii len]i; este
excretat` prin urin` \n 24 de ore sub forma unor metaboli]i inactivi. Se administreaz` pe cale oral`, dar
poate fi aplicat` [i prin injec]ii intramusculare sau intravenoase.
Precau]ii: Se recomand` monitorizarea transaminazelor hepatice, mai ales \n cazul unei afec]iuni
hepatice preexistente. Cre[terea transaminazelor de 2-5 ori este deseori \ntâlnit`, dar nu necesit`
\ntreruperea tratamentului dac` examenul clinic [i alte teste biochimice sunt normale. La pacien]ii cu
risc de neuropatie periferic` – malnutri]i, diabetici, la adolescen]ii cu diete inadecvate, copii din
minorit`]ile etnice care nu consum` lapte sau carne - se adaug` vitamina B6 10 mg/zi. |n comunit`]ile
s`race vitamina B6 ar trebui administrat` de rutin`.
Medicamentele antiTB interac]ioneaz` cu anticonvulsivantele utilizate \n epilepsie, de aceea
dozajul acestor medicamente trebuie sc`zut \n cazul asocierii cu H (fenitoin, carbamazepin`).
Absorb]ia H este diminuat` de Al(OH)3.
Supradozarea se manifest` prin grea]`, v`rsaturi, vertij, tulbur`ri de vedere, tulbur`ri de vorbire ce
apar la 30 de minute pân` la 3 h de la administrarea supradozei.
Otr`virea masiv` e urmat` de coma precedat` de detresa respiratorie [i stupor. Pot ap`rea de
asemenea crize convulsive severe. Provocarea v`rs`turii [i lavajul gastric, c`rbunele activ,
anticonvulsivantele [i solu]ia de bicarbonat de sodiu i.v. sunt eficiente dac` sunt aplicate la scurt timp
dup` ingestie; poate fi aplicat` [i hemodializa. Vitamina B6 se adaug` pentru a preveni crizele
convulsive. Adolescen]ii pot prezenta hepatite cronice mai frecvent decât copiii.

Rifampicina este derivat semisintetic al rifamicinei, antibiotic macrociclic complex ce inhib`


sinteza ARN-ului la un num`r mare de agen]i microbieni. Are ac]iune bactericid` [i efect sterilizant
puternic asupra Mt atât \n mediu intra cât [i extracelular. Este liposolubil` [i este rapid absorbit` dup`
administrarea oral`, distribuindu-se \n toate ]esuturile [i lichidele organismului; penetreaz` meningele
inflamat atingând concentra]ii semnificative \n LCR. Reciclat` \n circula]ia enterohepatic`, metaboli]ii
forma]i prin acetilarea hepatic` se elimin` prin fecale.
Dezvolt` rapid rezisten]`, de aceea se administreaz` \n asociere cu alte medicamente
antimicrobacteriene. Se administreaz` cu 30 de minute \nainte de prânzuri (luat` concomitent cu
alimentele, absorb]ia sa scade). E posibil ca fenomenul s` nu fie semnificativ iar alimentele s` reduc`
intoleran]a la acest medicament.
La reluarea tratamentului cu R trebuie avute \n vedere anumite precau]ii \ntrucåt poate s` se
instaleze IRA prin reac]ii imunologice, hemoliz`, trombocitopenie, leucopenie, flu-like syndrome [i
reac]ii de hipersensibilitate. Acestea sunt rare la copii, apar mai ales \n administrare intermitent`,
situa]ie \n care R se \ntrerupe definitiv.
R este bine tolerat` dac` se respect` dozele recomandate, altminteri poate s` apar` intoleran]`
digestiv` sever`. Produce colorarea \n oranj a secre]iilor.
R are rol de inductor enzimatic hepatic, de aceea uneori dozele de medicamente metabolizate \n
ficat trebuie crescute (corticosteroizi, contraceptive orale, hipoglicemiante orale, anticoagulante orale,
fenitoin, cimetidin`). Medicamentele curente antiretrovirale (NNRTI sau PI) interac]ioneaz` cu R putând
duce la ineficien]a tratamentului antiretroviral, al celui tuberculos sau la risc crescut de
chimiotoxicitate. |n caz de supradozare, lavajul gastric este util aplicat \n primele ore dup` ingestie.
Dozele mari de R deprim` SNC-ul; nu exist` antidot specific [i tratament de sus]inere.

Pirazinamida este analog sintetic de nicotinamid`, slab bactericid pe Mt, dar cu activitate
sterilizant` puternic` mai ales \n mediul acid din interiorul macrofagelor [i \n zone de inflama]ie acut`.
Se absoarbe bine din tractul digestiv [i este rapid distribuit` \n organism; este metabolizat hepatic
[i eliminat pe cale urinar`.
Precau]ii la pacien]ii cu diabet zaharat – glicemia poate varia mult. Poate exacerba guta. Dintre
reac]iile adverse: intoleran]ele gastrointestinale, cre[terile moderate ale transaminazelor serice,

67
hepatotoxicitatea sever` sunt rare – mai ales la copii, ca [i hiperuricemia, de cele mai multe ori
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

asimptomatic`. Artralgiile la nivelul umerilor cedeaz` la analgetice. Administrarea intermitent` a Z


diminueaz` atât hiperuricemia cât [i artralgiile.
Supradozajul poate declan[a insuficien]` hepatic` acut` [i hiperuricemie; tratamentul este
simptomatic. Declan[area v`rs`turii [i lavajul gastric practicate \n primele ore dup` ingestie sunt
valoroase. Nu exist` antidot sau tratament de sus]inere.
Pirazinamida are rol major \n perioada ini]ial` a regimurilor de scurt` durat` cu maxim efect \n
primele dou` luni de tratament.

Streptomicina – antibiotic aminoglicozidic derivat din Streptomyces griseus folosit [i \n


tratamentul infec]iilor cu bacterii gram negative sensibile. Nu se absoarbe la nivelul tractului intestinal,
dar dup` administrarea intramuscular`, difuzeaz` repede la nivelul extracelular din ]esuturi, atingând
concentra]ii bactericide, mai ales \n cavernele TB. P`trunde pu]in \n LCR, dar penetra]ia cre[te prin
meningele inflamat. Este excretat` nemetabolizat` prin urin`.
Precau]ii: reac]ii de hipersensibilitate care, dac` apar (cel mai frecvent \n prima s`pt`mân` de
tratament), oblig` la \ntreruperea imediat` a adiminstr`rii medicamentului. Ulterior se poate \ncerca
desensibilizarea. Este evitat` folosirea ei la copii din cauz` c` administrarea este dureroas` [i poate
declan[a leziuni auditive ireversibile; [i pacien]ii cu afec]iuni renale sunt vulnerabili, de aceea
monitorizarea func]iei renale este necesar` pentru a putea reduce dozele dac` este cazul. Se evit`
administrarea \n cursul sarcinii (traverseaz` placenta [i cauzeaz` leziuni de nerv VIII [i nefrotoxicitate la
f`t). Reac]ii adverse: injec]iile sunt dureroase; pot ap`rea abcese sau noduli la locul inject`rii.
Reac]iile alergice pot fi severe [i se \ntâlnesc frecvent; func]ia acustico-vestibular` este destul de
rar afectat`. Streptomicina este mai pu]in nefrotoxic` decât alte aminoglicozide dar func]ia renal`
trebuie controlat`. Interac]ioneaz` cu alte medicamente oto [i nefrotoxice (alte aminoglicozide,
cefalosporina, furosemid, vancomicina).
Supradozarea necesit` hemodializ`, nu exist` antidot sau tratament de sus]inere.
Streptomicina este bine tolerat` de copii; se asociaz` H [i R \n formele severe de TB; administrarea
poate fi \ntrerupt` dup` 1-3 luni, dac` ameliorarea clinic` este evident`.

Etambutolul este congener sintetic al 1,2 etan diaminei, activ pe Mt, M. bovis [i alte mycobacterii,
utilizat \n asociere cu alte tuberculostatice pentru a preveni instalarea chimiorezisten]ei. Absorbit prin
tractul digestiv, este eliminat prin urin` par]ial nemodificat [i ca metabolit inactiv hepatic; 20% este
eliminat prin fecale, nemodificat.
Precau]ii: poate declan[a tulbur`ri de vedere sau de percep]ie a culorilor; este necesar` [i
evaluarea func]iei hepatice \nainte de \nceperea tratamentului. Se poate utiliza \n sarcin`.
Efecte adverse: nevrita optic` declan[at` de doze inadecvate reversibil` dac` se opre[te imediat
tratamentul; rareori apar semne de nevrit` periferic`. Supradozajul se trateaz` cu declan[area
v`rs`turii sau lavajul gastric aplicate precoce. Uneori este necesar` dializa renal`. Nu are antidot
specific [i nici nu beneficiaz` de tratament suportiv. Nu este recomandat, de rutin`, la copiii sub 5 ani
la care testele de discriminare a culorilor nu se pot efectua. Administrarea se limiteaz` la [colari [i
adolescen]i atunci când se suspecteaz` o TB MDR sau se poate introduce \n schemele terapeutice
atunci când exist` forme severe de TB.

68
IV. Profilaxia tuberculozei la copil

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


A. Profilaxia medicamentoas` a tuberculozei (1-72)
Dup` categoria de pacien]i c`reia i se adreseaz`, profilaxia medicamentoas` a TB poate fi:

• Profilaxie primar` (chimioprofilaxia – CSS) ce vizeaz` protec]ia celor neinfecta]i dar expu[i
contagiului, \n special copiii sub 5 ani (1-15, 62, 66, 67);
Profilaxia medicamentoas` a infec]iei TB se justific` numai \n contextul unor programe eficiente
de control, care asigur` depistare eficient` a cazurilor noi [i tratamentul corect al cazurilor active. |n caz
contrar riscul de infec]ie r`mâne ridicat [i eficien]a CSS este diminuat`. Nu se justific` cheltuieli
exagerate pentru CSS când rata de vindec`ri este sub 85% (1-15, 19, 24, 26, 27, 52, 61).

• Profilaxie secundar` (chimioterapie preventiv` – CTP) ce vizeaz` prevenirea evolu]iei spre boal`
manifest` la cei deja infecta]i.
Eficacitatea monoterapiei preventive cu H a fost demonstrat` atât experimental, cât [i pe studii
clinice controlate la oameni. Rezultatele au ar`tat c` aceasta asigur` un grad de protec]ie variabil,
mergând de la nesemnificativ pân` 60-70% dup` 6 luni. Dac` se continu` administrarea zilnic` pân` la
12 luni, procentul protec]iei se poate ridica la 90-93%. Dac` nu se produce o reinfec]ie, efectul
protector poate dura toat` via]a (3, 5, 7-10,12-14,16, 20, 23, 27, 54, 60).
Tratamentul infec]iei TB nu are un raport cost beneficiu mai bun decât tratamentul cazurilor
active simptomatice, astfel c` acesta trebuie s` se adreseze ]intit unor categorii popula]ionale cu
risc [i nu nediscriminatoriu (24, 26-28, 33, 61-66). Se consider` important [i beneficiul pentru
comunitate, deoarece preven]ia cazurilor de TB stopeaz` transmiterea ulterioar` a infec]iei (24-28, 33,
61-63, 65-68).

Infec]ia TB recent` descoperit` la un copil sub 5 ani constituie indica]ie de profilaxie


medicamentoas`.

• Etapele prealabile ini]ierii profilaxiei medicamentoase (18, 26, 52, 60-63, 65-67):
- deoarece exist` riscul select`rii de tulpini mutante rezistente prin administrarea monoterapiei,
trebuie exclus` posibilitatea TB-boal` prin: examen clinic, radiologic [i bacteriologic (mono sau
biterapia este incompatibil` cu tratamentul corect al TB active, când num`rul de bacili este crescut).
- evaluarea efectelor secundare posibile: recomand`rile de utilizare ale H sunt bazate pe compara]ia
dintre riscul afect`rii hepatice [i efectul benefic poten]ial pe toat` via]a pentru prevenirea TB
boal` (24, 27, 61). Se consider` grupe cu risc crescut pentru toxicitate hepatic`:
❑ folosirea cronic` a altor medicamente (fenitoin, carbamazepin`),
❑ istoric de administrare anterioar` de H cu efecte secundare: cefalee, ame]eli, grea]`,
afec]iuni cronice hepatice,
❑ neuropatie periferic` (DZ),
❑ infec]ia HIV simptomatic`.
La ace[tia se monitorizeaz` lunar func]ia hepatic` (18, 24, 26, 27, 52, 60-67).
- evaluarea riscului de noncomplian]`. |mbun`t`]irea complian]ei la profilaxia medicamentoas`
vizeaz`:
❑ administrarea supravegheat`,
❑ informarea [i educa]ia,
❑ cre[terea motiva]iei,
❑ simplificarea administr`rii prin monodoze (51),
❑ asisten]` social`.
|n cazul copiilor, medicamentele pot fi \ncredin]ate mamei sau unui apar]in`tor/supraveghetor
instruit special (32, 60, 66, 67).

69
• Profilaxia medicamentoas` const` \n monoterapie cu H. La copii, se recomand` doza de
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

5 mg/kgc/zi, sau 200mg/m2 suprafa]` corporal`, maximum 300 mg/zi, timp de 6 luni, sau intermitent,
bi sau tris`pt`mânal câte 15 mg/kgc, maximum 600 mg/zi (24, 31, 62). H este eficient` numai pe
mycobacteriile active metabolic sau \n multiplicare (17).
|n cazul unui contact cu surs` bK H rezistent`, profilactizarea poate fi efectuat` cu
R 10-20 mg/kgc/zi sau H + R cu o durat` de 6-12 luni (12, 24, 26, 27, 34, 39, 59, 62, 66, 67).
Exist` situa]ii speciale \n care contac]ii cu surse eliminatoare de Mt chimiorezistente pun
probleme deosebite care se solu]ioneaz` individualizat.

Chimioprofilaxia dubl` sau cu mai multe medicamente este, \n principiu, interzis`.

Se recomand` asocierea piridoxinei (vit. B6) sugarilor al`pta]i la sân, copiilor cu diet`
caren]at` proteic, infecta]ilor HIV, celor cu manifest`ri parestezice periferice (62).
• Contraindica]iile profilaxiei cu H vizeaz`:
- TB activ`,
- reac]iile adverse grave la H,
- antecedente de profilaxie corect` (52, 62, 67),
- boala hepatic` cronic` grav` sau semne clinice [i biologice de hepatit` activ` (24, 55-59, 68-71).

• Profilaxia medicamentoas` la nou-n`scutul din focar tuberculos


Prevenirea infec]iei [i a bolii la noul n`scut este corelat` strict cu controlul TB la mam`. Conform
recomand`rilor OMS [i IUATLD, \n cursul sarcinii survenit` la o femeie cu TB activ` se poate administra
chimioterapia standard \n cur` scurt`, \n condi]ii de siguran]` pentru f`t, pentru toate medicamentele
antituberculoase de prim` linie, mai pu]in S, deoarece aceasta poate determina (la fel ca toate
aminoglicozidele) toxicitate renal` (24, 26, 27, 61, 64, 72). Prin administrarea medicamentelor la mam`,
concentra]iile mici ale acestora realizate \n laptele matern sunt bine tolerate de c`tre sugari, \ns` nu
pot asigura un nivel terapeutic sau profilactic adecvat (15, 27, 61, 64,72).
|n func]ie de statusul bacteriologic [i terapeutic al mamei la na[tere sau al altei surse contagioase
domiciliare se adopt` urm`toarele atitudini (vezi [i algoritm cap. BCG):
- dac` mama este contagioas` sau are o form` diseminativ` (meningit`, miliar`, TB osoas` etc.)
nou-n`scutul este controlat pentru excluderea TB congenitale [i izolat \n vederea chimioterapiei
standard sau numai a profilaxiei, pân` la conversia bacteriologic` matern` (24, 64, 66). Dac`
sugarul a r`mas neinfectat dup` 3 luni de profilaxie (IDR negativ`) poate fi vaccinat BCG, sau
continu` profilaxia cu 3H7, dac` IDR s-a pozitivat;
- \n condi]iile \n care nou-n`scutul nu poate fi izolat va fi supus profilaxiei medicamentoase la
domiciliu [i reevaluat dup` 3 luni, urmând etapele de mai sus;
- dac` mama sau sursa contagioas` se afl` de cel pu]in 6 s`pt`mâni sub chimioterapie standard
[i sunt negativate bacteriologic, nou-n`scutul va fi vaccinat BCG \n maternitate [i inserat familial
f`r` tratament; mama poate al`pta (1-3, 18, 19, 21, 27, 36, 50, 54, 60, 64, 66, 72).
Aceea[i strategie \ncurajeaz` chimioprofilaxia copiilor contac]i neinfecta]i din focare, [i nu
vaccinarea lor BCG, efectul protector al primei fiind mult mai prompt, fa]` de intervalul de 1 - 3 luni cât
dureaz` imunogeneza vaccinal` (3-49).

70
DE RE}INUT:

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


- De[i supus` controversei, profilaxia medicamentoas` vizeaz` \n special copiii sub 5 ani, contac]i
neinfecta]i ai bolnavilor contagio[i, precum [i pe cei infecta]i (dar nu \mboln`vi]i), \n scopul
pre\ntâmpin`rii evolu]iei infec]iei spre boal` activ`.
- Profilaxia infecta]ilor se adreseaz` ]intit unor categorii de persoane [i nu nediscriminatoriu.
- Raportul cost/beneficiu al profilaxiei medicamentoase este negativ \n condi]iile unei endemii
mari [i al unei rate de vindecare sub 85%.
- Nou-n`scu]ii din mame contagioase, care nu pot fi izola]i de focar, sunt supu[i profilaxiei [i abia
\ntr-o etap` ulterioar` sunt vaccina]i BCG, dac` testul tuberculinic se men]ine negativ.
- Eficien]a profilaxiei medicamentoase este variabil`, func]ie de durata administr`rii, schema de
tratament, contextul epidemiologic, absen]a reinfect`rii, terenul pacientului, complian]`, efecte
secundare.
- Monoterapia cu H recomand` 5mg/kgc/zi (300 mg/zi), sau 200mg/m2 suprafa]` corporal` sau
15mg/kgc bi sau tris`pt`mânal, timp de 6 luni.
- Contraindica]iile profilaxiei cu H vizeaz` TB activ`, antecedentele profilactice corecte, reac]iile
adverse la H, hepatita activ` sau alte boli hepatice grave.
- Pe lâng` monoterapia cu H se accept` [i asocieri de tuberculostatice dictate de antibiograma
sursei contagioase sau de decizia colectiv` adoptat` pe baza unor argumente obiective.

ALGORITMUL PROFILAXIEI MEDICAMENTOASE

71
B. Profilaxia vaccinal` antituberculoas` (BCG)
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Vaccinarea BCG este o metod` de imunizare activ` prin care se realizeaz` o profilaxie
antituberculoas` relativ`, care nu \mpiedic` infectarea cu Mt [i nu \ntrerupe lan]ul epidemiologic al
bolii, ci protejeaz` \mpotriva transform`rii infec]iei \n boal` (1-12, 18, 19, 23, 40, 45, 57). Este unanim
acceptat c` imunitatea vaccinal` previne doar diseminarea hematogen` (bacilemia), metastazele
postprimare [i cre[te capacitatea de rezisten]` la suprainfec]ia ulterioar` exogen` (1-12, 18, 19, 23, 43-
52, 66, 67).
Factorii care condi]ioneaz` politica vaccinal` sunt: prevalen]a tuberculozei multi-drog rezistente,
prevalen]a infec]iei HIV, posibilitatea de transmitere nosocomial` a tuberculozei, migra]ia [i libera
circula]ie a popula]iei (22, 45, 46, 57, 67, 78, 86, 93). Grupul de studii OMS asupra principiilor utiliz`rii
BCG recomand` ca acesta s` fie folosit \n continuare \n lupta antituberculoas` (al`turi de depistarea [i
tratarea prompt` a cazurilor de TB), iar \n ]`rile \n care tuberculoza are prevalen]` ridicat`, ca \n
România, vaccinarea BCG s` fie practicat` la o vârst` cât mai precoce (17, 25, 45, 51, 57, 67, 78, 84, 93,
95). }`rile cu inciden]` sc`zut`, cu RAI (risc de infec]ie anual`) sub 1%, nu recomand` vaccinarea (SUA,
unele ]`ri vest europene) (55, 93).
OMS recomand` sistarea vaccin`rii de mas` numai atunci când:
❑ inciden]a meningitei tuberculoase la copiii sub 5 ani devine inferioar` la 1 caz la zece milioane
[i
❑ rata anual` a cazurilor pozitive este sub 5% (55, 78, 88, 90, 93, 96).

1. Imunogeneza [i protec]ia vaccinal`


Tulpina vaccinal` – bacilul Calmette-Guerin – a fost ob]inut` pornind de la Mycobacterium bovis;
bacilii bovini atenua]i prezen]i \n vaccin sunt nepatogeni pentru om, dar \[i p`streaz` propriet`]ile
antigenice, determinând imunizarea [i instalarea alergiei tuberculinice la persoanele vaccinate, similar
cu „tiparul“ infec]iei naturale (92, 95, 97). Nu exist` o corela]ie m`surabil` strict` \ntre IDR postvaccinal`
[i imunitate sau protec]ie vaccinal` (31, 32, 53-55, 60-62, 65-67, 80, 82).

|n cazul contac]ilor din focar TB, o reac]ie tuberculinic` >10 mm se consider` infec]ie natural`.

Rezultatele numeroaselor studii efectuate \n cei peste 80 de ani de utilizare, referitoare la


capacitatea protectiv` a vaccinului BCG, sunt contradictorii, variind \n limite extrem de largi: de la 0%
pân` la 80% (41, 44, 55, 61, 67, 88, 92, 95, 96).
Gradul de protec]ie privind transformarea infec]iei \n boal` variaz` \n func]ie de termenii lua]i \n
considerare: reduce riscul de \mboln`vire cu 46-100% \n meningit` [i miliar`, cu 53-74% la contac]ii
focarelor cunoscute, iar la adolescen]i [i adul]i tineri cu 77% (13, 57).
Mortalitatea total` este redus` cu 6% prin vaccinarea BCG.
Controversele asupra eficacit`]ii BCG deriv` din faptul c`:
- nu previne primoinfec]ia
- nu previne reactivarea infec]iei latente
- nu influen]eaz` tuberculoza pulmonar` a adul]ilor; de altfel, efectul pe termen lung asupra
vaccina]ilor din anii ’40 este \n observa]ie (13, 57).
Explica]ii ale gradului variabil de protec]ie au fost date prin:
- varia]ii ale tulpinilor vaccinale utilizate;
- diferen]e genetice [i nutri]ionale ale popula]iei;
- expunere solar`;
- p`strarea defectuoas` a vaccinului;
- expunere la mycobacterii atipice din mediu (13, 43).

72
2. Indica]iile vaccin`rii

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


|n România, vaccinarea BCG vizeaz` obligatoriu doar nou-n`scu]ii (39), la vârsta de 4-7 zile
(dac` nu exist` contraindica]ii), odat` cu externarea din maternitate [i f`r` testare tuberculinic`
prealabil`. Dac` din varii motive nou-n`scutul nu a putut fi vaccinat \n maternitate [i nu prezint`
contraindica]ii, urmeaz` s` fie recuperat vaccinal de c`tre maternitate, prin intermediul medicului de
familie, pân` la vârsta de 3 luni, f`r` testare tuberculinic`.
De[i prematuritatea [i malnutri]ia protein-caloric` nu mai reprezint` contraindica]ii (4, 52, 59),
este prudent s` se temporizeze vaccinarea pân` la recuperarea greut`]ii minime de 2500 g.
Controlul form`rii cicatricii postvaccinale (CPV) se efectueaz` dup` vârsta de 6 luni a sugarului [i
necesit` refacerea vaccin`rii la cei cu cicatrici <3 mm sau absente. Refacerea vaccin`rii se poate efectua
pân` la vârsta de 1 an numai dup` prealabila testare PPD, p`strând un interval de 30 de zile fa]` de
orice alt` vaccinare (32, 34, 35, 57, 67, 90). Cei cu r`spuns pozitiv la PPD nu se revaccineaz`.
Revaccinarea la copiii mai mari [i adolescen]i nu se justific` (33, 36, 43-60, 68, 78, 83-86, 88, 93-96).
Revaccinarea s-a sistat [i \n România (38, 39).

Situa]ii particulare:
• pentru nou-n`scu]ii \n focare de tuberculoz` se pot adopta urm`toarele atitudini (vezi
algoritm):
- vaccinarea BCG \n maternitate, urmat` de izolarea acestora pe o perioad` de minimum dou`
luni, pân` la instalarea imunit`]ii vaccinale, având \n vedere c` vaccinarea BCG [i chimioterapia
sunt incompatibile, ultima inhibând reac]ia imunologic` a vaccinului (3,13, 20, 22-24, 39-49, 57);
dac` sursa contagioas` se afl` deja sub tratament de minimum 6 s`pt`mâni, nou-n`scutul
vaccinat poate fi inserat familial, f`r` tratament specific;
- atunci când izolarea nu poate fi realizat`, se temporizeaz` vaccinarea \n favoarea
chimioprofilaxiei (H7) pentru o perioad` de 3 luni [i abia \ntr-un al doilea timp se efectueaz`
vaccinarea, dac` testarea tuberculinic` r`mâne negativ`. Dac` IDR devine pozitiv` (f`r` s` se
instaleze TB activ`) continu` profilaxia medicamentoas` (3 H7), sau se instituie tratament
antituberculos dac` s-a produs \mboln`virea (3, 35, 39, 95).
• pentru copiii contac]i neinfecta]i din focare se recomand` chimioprofilaxia, [i nu vaccinarea
lor BCG, efectul protector al primei fiind mult mai prompt, fa]` de intervalul de 1-3 luni cât dureaz`
imunogeneza vaccinal` (3-49, 84, 88, 93, 94).
Vaccinarea BCG a copiilor neinfecta]i din focarul bacilar este rezervat` doar situa]iilor \n care
chimioprofilaxia nu poate fi efectuat` (intoleran]` sau/[i chimiorezisten]` cunoscut`) [i cu
condi]ia izol`rii copilului pân` la instalarea protec]iei vaccinale, adic` minimum dou` luni (22, 44-
54, 57, 67, 84, 88, 94).
• nou-n`scu]ii HIV pozitivi f`r` imunodepresie (asimptomatici), mai ales \n zonele cu endemie
ridicat` de TB, pot fi vaccina]i (1, 2, 4, 41, 44-48, 50, 57, 67-69, 78, 79, 95).

73
3. Op]iuni profilactice pentru nou-n`scut \n focar TB
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

1) CAZ NETRATAT, DESCOPERIT ODAT~ CU NA{TEREA COPILULUI

BCG \n Izolarea nn. \n afara focarului 2-3 luni Acas` f`r`


maternitate (pån` la negativarea sursei) tratament

2) CAZ CUNOSCUT AFLAT SUB DOTS DE MINIMUM 6 S~PT~MÂNI

BCG \n Acas` f`r`


maternitate tratament

3) CAZUL SURS~ SAU NOU N~SCUTUL NU POT FI IZOLA}I

4. Tehnica vaccin`rii BCG (4-12, 19, 95):


|n România, vaccinarea BCG se efectueaz` cu tulpina IC-65 (derivat`, ca toate cele aflate \n uz, din
cea original` Calmette-Guérin) produs` de Institutul „I. Cantacuzino“ din Bucure[ti, echivalent` tulpinii
Copenhaga 1331 [i aprobat` de OMS (43-45, 95).
Vaccinul este livrat \n dou` fiole separate: o fiol` vidat`, care con]ine pulberea liofilizat` vaccinal`;
a doua fiol` care con]ine mediu lichid special Sauton \n solu]ie protectoare de glutamat de sodiu 1,5%,
pentru realizarea suspensiei vaccinale. Odat` reconstituit, vaccinul are o concentra]ie de 1 mg/ml BCG.
Produsul con]ine aproximativ 4-5 milioane de germeni/1g de vaccin.
Vaccinarea se efectueaz` numai de c`tre personal mediu special instruit sub responsabilitatea
medical` [i legal` a medicului. Fiola vidat` \n care se g`se[te pulberea vaccinal` se deschide sub
protec]ia foliei plastice existente \n ambalaj pentru a preveni r`spândirea con]inutului la p`trunderea
aerului \n fiol`, dup` care se dizolv` cu 2 ml mediu Sauton anexat. Suspensia ob]inut`, clar opalescent`,
se barboteaz` cu ajutorul seringii pân` la omogenizare [i se utilizeaz` \n maximum 30 de minute. Fiola
con]ine aproximativ 20 de doze vaccinale, dar pierderile pe ac \mpiedic` efectuarea unui num`r
echivalent de vaccin`ri. Produsul neutilizat se inactiveaz` [i se arunc`.

74
Pentru men]inerea viabilit`]ii germenilor \n preparat - factor esen]ial al unei vaccin`ri reu[ite -

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


p`strarea vaccinului este obligatorie la \ntuneric [i 4°C, \n caz contrar degradându-se [i putând
conduce la e[ecuri vaccinale.
Vaccinarea const` \n injectarea strict intradermic` a 0,1 ml (0,1 mg BCG) suspensie vaccinal`, \n
treimea superioar` a bra]ului stâng - fa]a postero-extern`, dup` dezinfec]ia tegumentelor. Dac`
tehnica a fost corect` se ob]ine o papul` cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de „coaj` de portocal`“,
care nu se tamponeaz`.

5. Evolu]ia reac]iei post-vaccinale


Majoritatea celor corect vaccina]i (~90%) dezvolt` \n urm`toarele 1-3 s`pt`mâni la locul inject`rii
un nodul ro[u violaceu cu baza u[or indurat`. Acesta se poate transforma \n pustul` care ulcereaz` [i
care formeaz` ulterior o crust`, dup` care regreseaz` spontan \n 2-3 luni, l`sând \n urm` o cicatrice
(CPV) ini]ial violacee, apoi alb sidefie, permanent`, care deniveleaz` tegumentul, având diametrul de
3-6 mm.
CPV poate lipsi la aproximativ 10% din cei vaccina]i (26, 37). Lipsa de formare a CPV este asociat`
cu precocitatea efectu`rii vaccin`rii (de exemplu, \n primele 48 h de la na[tere), iar absen]a ei nu
echivaleaz` cu absen]a protec]iei vaccinale, fapt confirmat in vitro de testul de inhibare a migr`rii
leucocitelor (59). La nivelul reac]iei vaccinale nu se aplic` nici un fel de tratament local.
Dup` 6-8 s`pt`mâni se instaleaz` alergia postvaccinal` (IDR pozitiv` – viraj tuberculinic
postvaccinal). Instalarea alergiei depinde de: calitatea vaccinului [i corectitudinea tehnicii vaccinale,
condi]iile de p`strare (la 4º C [i \ntuneric) [i manipulare a vaccinului, respectarea termenului de
valabilitate al produsului [i a timpului scurs de la reconstituirea suspensiei [i utilizarea ei (41, 57).
Dimensiunea IDR nu este concordant` cu gradul de protec]ie vaccinal` [i nu este un indicator
fidel al acesteia (31, 32, 53, 54, 60-62, 65, 66, 80, 82, 91, 94).
Dac` se respect` tehnica prezentat`, aproximativ 90% din vaccin`ri sunt reu[ite, iar riscul de
\mboln`vire va fi redus de 3-4 ori la popula]ia vaccinat` pentru o perioad` de 3 - 10 ani (1-16, 66-68,
88).

Criteriile de apreciere a eficacit`]ii vaccin`rii sunt:


- CPV > 3 mm,
- r`spunsul pozitiv la testarea PPD (viraj tuberculinic postvaccinal),
- gradul de cuprindere vaccinal` a nou-n`scu]ilor: trebuie s` tind` c`tre 100% (44-47, 52, 60, 95).

6. Complica]iile postvaccinale
Sunt rare, dar nu imposibile (56-58, 68-76, 84, 87, 88, 95). Mai frecvent pot s` apar`:
- ulcera]ii trenante ale pustulei vaccinale, care pot dura pân` la câteva luni, sau chiar abces
subcutan, care necesit` tratament conservativ, antiflogistic (toaletare cu rivanol 1%), f`r` a
recurge la incizie sau aplic`ri de antibacilare; pot fi urmate de cicatriz`ri cheloide;
- limfadenite satelite supurative, care fistulizeaz` de obicei spontan [i se trateaz` prin drenaj [i
tratament nespecific; folosirea local` sau sistemic` a antibacilarelor nu se justific` (57);
- reac]iile nespecifice de tip vasculitic, ca eritemul nodos, kerato-conjunctivita, reac]ii lupoide,
precum [i disemin`rile miliare sunt descrise rarisim, la fel ca [i osteitele sau osteomielitele post-
vaccinale (56, 57, 68-74), [i vizeaz` de obicei sugarii cu deficite imunologice grave. Astfel de
complica]ii au fost descrise \n Finlanda [i Suedia \n rela]ie cu tulpinile Paris [i Copenhaga (30, 55, 57);
- boala BCG sistemic`, considerat` anterior rarisim` (un caz la un milion), pare totu[i
subestimat`. A fost semnalat` \n anii ’90 \n leg`tur` cu deficite imunologice grave (defecte ale
receptorului 1 al γ interferonului, defecte ale IL12 [i receptorului ei, SIDA).
Toate complica]iile sistemice ale BCG se trateaz` ca [i TB activ` grav`, cu scheme care NU
includ Z - la care M. bovis este rezistent natural (15, 27, 30, 57, 67-69, 79, 87, 95).
Ca orice produs vaccinal cu germeni vii (chiar dac` sunt atenua]i), BCG este \n aten]ia forurilor
interna]ionale de supraveghere a purit`]ii [i siguran]ei folosirii lui (75, 76, 78).

75
7. Contraindica]iile vaccin`rii [i recuper`rii vaccinale BCG
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Acestea pot fi:


1. contraindica]ii temporare:
- starea febril`
- leziunile tegumentare eruptive
- infec]ia HIV simptomatic`
- imunodeficien]e congenitale
- imunodeficien]e dobândite (leucemii, limfoame, neoplazii generalizate)
- tratamente imunosupresoare (corticosteroizi, agen]i alkilan]i, antimetaboli]i, iradiere)
- sarcina (95).

2. contraindica]ii definitive:
- reac]ia pozitiv` la tuberculin`
- antecedentele bacilare confirmate (9, 10, 68).

8. Vaccinuri noi, experimentale


Exist` \n studiu la ora actual` mai multe solu]ii de \mbun`t`]ire a tradi]ionalului vaccin BCG (17,
45), precum [i de \nlocuire a lui cu infrastructuri genetice nepatogene, capabile de stimulare
imunologic` (43, 63-65, 67). Utilizarea vaccinurilor genetice la oameni este condi]ionat` de ob]inerea
siguran]ei administr`rii: de a nu deveni oncogenetice [i de a nu determina boli autoimune (63).
Momentan ele nu au avizul organismelor interna]ionale de aplicare \n mas` (45).

DE RE}INUT:
- Vaccinarea BCG este o metod` de imunizare activ` specific` ce previne doar starea de bacilemie,
metastazele postprimare [i cre[te capacitatea de rezisten]` la suprainfec]ia exogen`, dar nu
\mpiedic` infectarea cu Mt [i nici nu \ntrerupe lan]ul epidemiologic al bolii.
- Vaccinarea BCG este obligatorie \n România la nou-n`scu]i la externarea din maternitate, dac` nu
exist` contraindica]ii. |n acest caz vaccinarea se face f`r` testare tuberculinic` prealabil`.
- Refacerea vaccin`rii BCG vizeaz` doar sugarii de 6-12 luni f`r` CPV sau cu CPV < 3mm, dup`
prealabil` testare tuberculinic`.
- Riscul de \mboln`vire este redus de 3-4 ori la popula]ia vaccinat` pe o perioad` de 3-10 ani, dar
gradul de protec]ie prezint` varia]ii individuale mari (\ntre 0 [i 80%), \n func]ie de vârst`, context
epidemiologic, teren biologic; vaccinarea reduce mortalitatea total` cu ~6%.
- Complica]iile vaccin`rii BCG sunt rare [i au drept cauze posibile erorile de tehnic` [i deficitele
imunologice ale nou-n`scutului.
- Contraindica]iile temporare ale vaccin`rii [i recuper`rii BCG sunt: starea febril`, leziunile
tegumentare eruptive, bolnavi cu infec]ie HIV simptomatic`, corticoterapia sau alt tratament
imunosupresiv. Malnutri]ia proteincaloric` [i prematuritatea nu mai constituie o contraindica]ie,
ca de altfel [i infec]ia HIV asimptomatic`, mai ales \n zonele cu endemie de tuberculoz` ridicat`.
- Contraindica]iile definitive sunt reac]ia pozitiv` la tuberculin` [i antecedentele bacilare
confirmate.

76
C. Lupta \n focar

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


1. Ancheta epidemiologic`
Defini]ie
Ancheta epidemiologica (AE) este un element de strategie \n controlul TB recomandat de OMS [i
IUATLD, al`turi de tratamentul prompt [i corect al bolnavilor diagnostica]i cu TB, profilaxia contac]ilor
[i infecta]ilor [i educa]ia pentru s`n`tate a bolnavilor [i popula]iei receptive (1-3).
AE reprezint` complexul de m`suri [i ac]iuni care urm`re[te descoperirea a cât mai multe
persoane care fac parte dintr-un lan] de transmisie a infec]iei (bolii), [i a rela]iilor de cauzalitate dintre
ele (4). Aceasta este ancheta epidemiologic` de filia]ie (5).

Obiective
AE urm`re[te:
- depistarea cât mai rapid` a persoanelor infectate (\n special copii), precum [i a celor cu semne
de boal` aflate \n contact cu un caz index (6);
- investigarea [i instituirea tratamentului preventiv sau curativ \n cel mai scurt timp;
- descoperirea precoce a cazurilor adi]ionale pentru \ntreruperea lan]ului epidemiologic.
AE de grup sau teritorial` prive[te fenomenul epidemiologic dintr-un teritoriu sau dintr-o
colectivitate de indivizi mai larg` ori mai restrâns` (7).

|n func]ie de obiectivul propus, AE poate fi (1, 2):


• Ascendent` (AEA) – se aplic` \n cazul diagnostic`rii unui caz de TB la copil pentru identificarea
sursei de infec]ie (8, 9).
Principala surs` de infec]ie TB o reprezint` bolnavul de TB, de regul` localizat` pulmonar, care
elimin` Mt (cel mai frecvent prin tuse [i expectora]ie, dar [i prin vorbit [i str`nut, cântat etc.) (10, 11).
Cel mai frecvent, sursa pentru copilul mic infectat este intrafamilial`, intradomiciliar` (12-14).
Sursa copilului mare se poate afla extradomiciliar, \n colectivit`]ile pe care le frecventeaz` (15).
Cei mai contagio[i sunt bolnavii care elimin` cantit`]i mari de bacili (microscopie pozitiv`) (10, 16, 17).

• Descendent` (AED) – AED se declan[eaz` la confirmarea oric`rui caz de TB pulmonar` (2) cu


scopul de a depista persoanele (inclusiv copii) infectate sau \mboln`vite de o anumit` surs` (caz index)
(8, 9, 18).

Cele dou` tipuri de anchet`, ascendent` [i descendent`, practic, sunt intricate. Când ancheta
ascendent` descoper` sursa, aceasta va fi tratat` ca un caz nou, declan[ându-se o anchet`
descendent` pentru a se identifica [i alte cazuri infectate [i/sau \mboln`vite.
Uneori este destul de dificil de realizat descoperirea sursei, ea putându-se afla extradomiciliar (8).
Mai multe viraje tuberculinice depistate \ntr-o colectivitate de copii reprezint` un semnal de alarm`,
impunând declan[area unei AE ascendente vizând adul]ii (personalul institu]iilor).

Metodologia AE
AE se declan[eaz` \n maximum 72 de ore de la anun]area unui nou caz de TB.
Ancheta se recomand` a fi efectuat` de c`tre re]eaua de medicin` primar` sub coordonarea
medicului epidemiolog \n colaborare cu cabinetul de pneumoftiziologie teritorial. Este un act medical
colectiv [i are caracter integrat (5).
TB fiind o boal` cu declarare nominal`, AE respect` reguli stricte de desf`[urare \n timp -
maximum 30 de zile (5).
Continuarea anchetei este necesar` chiar [i \n situa]ia izol`rii cazului index deoarece se mai pot
descoperi noi \mboln`viri sau infec]ii ( viraje tuberculinice) \n urm`toarele luni (8).
AE folose[te datele anamnestice [i investiga]ii specifice (IDR, ex. radiologic) \n scopul stabilirii
cronologiei [i filia]iunii \mboln`virilor (8).

77
Anamneza:
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

AEA: \n cazul unui copil suspectat de TB, identificarea anamnestic` a contactului cu un adult
suspectat sau confirmat cu TB activ` reprezint` o important` informa]ie epidemiologic` pentru
diagnostic (19).
AED: la orice caz nou depistat de TB pulmonar` la un adult, trebuie identifica]i copiii din focar.
Copiii mici afla]i \n contact apropiat cu un caz pozitiv la microscopie prezint` risc crescut de infec]ie sau
boal` TB.
Se consider` contact al unui bolnav de TB persoana care st` \n preajma acestuia, la distan]a
necesar` unei conversa]ii, o durat` de cel pu]in 4 ore (2, 21).
Contactul poate fi:
❑ intradomiciliar – persoana care convie]uie[te cu bolnavul. Riscul de infec]ie este cu atât mai
mare cu cât contactul a fost mai strâns (apropiat) [i mai prelungit, ca \n cazul rela]iei sugarului [i
a copilului mic cu mama sau alt` persoan` care \l \ngrije[te la domiciliu.
❑ extradomiciliar – persoana care a venit \n contact cu un bolnav mai mult de o zi, \n ultimele 3
luni anterioare diagnostic`rii (2).
Riscul de transformare a infec]iei \n boal` este mai crescut la copiii sub vârsta de 5 ani decât
pentru copiii mai mari. La sugari, transformarea infec]iei \n boal` se poate produce \n câteva
s`pt`mâni. |n cazul copiilor mai mari de 5 ani, \mboln`virea poate surveni \n primii doi ani de la infec]ie.

Investiga]ii:
- |n func]ie de vârst`, contac]ii sunt controla]i prin: IDR la 2 u.i. PPD la cei sub 19 ani (2). |n cazul unui
rezultat pozitiv al testului, controlul se completeaz` cu examen radiologic toracic. Cei simptomatici,
dar cu test PPD negativ, vor fi controla]i radiologic [i dac` nu prezint` modific`ri se retesteaz`
tuberculinic la 3 luni (18). Pentru contac]ii simptomatici se recomand` [i examen bacteriologic.
Pentru alte situa]ii vezi algoritmul de la subcapitolul Profilaxia medicamentoas` (pag. 71).

Un test tuberculinic pozitiv confirm` infec]ia, nu boala.

|n prima etap` a AE vor fi examina]i contac]ii cei mai apropia]i (membrii familiei), ancheta
extinzându-se treptat la celelalte categorii de contac]i (extradomiciliari, colectivitate) (20).

78
Evaluarea calit`]ii AE certific` eficacitatea acesteia. Pentru evaluare se folosesc o serie de

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


indicatori:
- de promptitudine: apreciaz` intervalul de timp mediu de la diagnostic pân` la declan[area AE
(recomandat sub 3 zile) [i procentul anchetelor declan[ate la un interval mai mare de 3 zile. Se
calculeaz` pe minimum 25 de cazuri.
- num`rul mediu de contac]i identifica]i pentru un bolnav \nregistrat – recomandat 4-5 contac]i
pentru un bolnav \nregistrat.
- procentul contac]ilor examina]i din cei identifica]i – recomandat peste 90%.
[contac]i controla]i/contac]i identifica]i x 100]
- procentul surselor depistate din anchetele efectuate la copii – procentele diferite \n func]ie de
vârsta copilului.
[num`r AE cu surse identificate/num`r AE la copii analizate x 100]

DE RE}INUT:
- AE este un element important de strategie \n controlul TB.
- Metodologia AE se refer` la utilizarea anamnezei pentru identificarea contac]ilor [i la utilizarea
unor investiga]ii specifice [i nespecifice (IDR la PPD, examen radiologic, examen bacteriologic).
- AE poate fi ascendent` pentru identificarea surselor (cel mai frecvent utilizat` pentru
\mboln`virile TB la copii) sau descendent` (utilizat` pentru copii eliminatori de bacili – \n special
copii mari – [i \n cazul adul]ilor).
- Calitatea AE se verific` prin evaluarea unor indicatori: timpul scurs de la depistarea cazului pân`
la declan[area anchetei, num`rul mediu de contac]i identifica]i pentru un bolnav \nregistrat,
procentul contac]ilor examina]i din cei identifica]i, procentul surselor depistate din anchetele
efectuate la copii.

2. Transmiterea Mycobacterium tuberculosis c`tre [i de la copii [i adolescen]i


Transmiterea tuberculozei de la adult

Sursa de bacili tuberculo[i este aproape \ntotdeauna adultul bolnav de TB. Tuberculoza este
transmis` aproape \n exclusivitate pe calea aerului (1). Caracteristicile pacien]ilor care se coreleaz` cu
contagiozitatea au fost studiate \n am`nunt (Caseta 1) (2, 3). Riscul de a inhala o singur` pic`tur`
infectat` este crescut dac` durata contactului cu pacientul contagios este mai lung`, dac` rata
\ndep`rt`rii pic`turilor infec]ioase din aer este sc`zut` sau dac` generarea de particule infec]ioase este
mai mare (4, 5). Frecven]a [i for]a tusei au fost de asemenea asociate cu contagiozitatea (6).
Pentru a putea cultiva bacili
Caseta 1. Factori lega]i de pacient care sporesc tuberculo[i din secre]iile respiratorii este
transmiterea Mt nevoie de aproximativ 1000 de bacili
prezen]i pe mililitru (1). Pentru a detecta
- Sput` pozitiv`* bacilii prin microscopie direct` a sputei
- Cavitate pulmonar` sau infiltrat extins al lobului este nevoie de prezen]a a 30.000 pân` la
superior 50.000 de bacili pe mililitru. Pacien]ii cu
- Tuse puternic`/frecven]a tusei cavit`]i pulmonare sau cu infiltrate extinse
- Nu doresc/nu pot s` acopere gura atunci când ale lobului superior, \n special cei cu
tu[esc afectare bilateral`, au concentra]ii mai
- Manevre de expir for]at – cântat, strigat mari de bacili \n secre]iile lor respiratorii. A
- Sput` cu volum crescut/vâscozitate sc`zut` fost dovedit c` exist` o corela]ie \ntre
- Durat` prelungit` a simptomelor respiratorii contagiozitate [i concentra]ia de bacili
- F`r` tratament sau cu tratament inadecvat viabili \n secre]iile respiratorii (1, 7-9).
*testul pozitiv al con]inutului gastric nu a fost corelat
cu infec]iozitate la copii.

79
Un subiect cu implica]ii majore pentru controlul tuberculozei este tuberculoza nosocomial`
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

(transmiterea \n cursul spitaliz`rii de la bolnavii afla]i \n tratament). O revizie recent` de literatur` a


ajuns la concluzia c` \n rândul pacien]ilor ale c`ror secre]ii respiratorii erau ini]ial negative microscopic
[i pozitive \n culturi, dup` dou` s`pt`mâni de terapie nu mai erau detectabili bacili viabili (1).
|n general se admite c` dup` dou` s`pt`måni de tratament pacien]ii devin necontagio[i (1, 10-14).

Transmiterea de la copii
Pentru a determina contagiozitatea copiilor cu TB trebuie examinat mediul \n care contagiunea
de la copil poate fi separat` de contagiunea de la o surs` adult`. O serie de rapoarte din orfelinatele din
Europa, din prima jum`tate a secolului XX, au remarcat un fenomen comun: atunci când un adult care
lucra \n orfelinat avea TB pulmonar`, frecvent câ]iva sau chiar mai mul]i copii se \mboln`veau de
asemenea de TB, dar când un singur copil din orfelinat avea TB, nici un alt copil nu dezvolta TB (17, 18).
Totu[i, multe rapoarte sus]in transmiterea Mt \n sec]iile sau spitalele pentru copii (19-30). |n toate
aceste cazuri, originea epidemiei a fost fie un adult angajat al acestor unit`]i, fie un adult care a vizitat
spitalul, iar uneori p`rintele unui copil suspectat de TB. De asemenea, este evident din aceste rapoarte
c` expunerile poten]iale \ntr-o unitate sanitar` de pediatrie pot perturba extrem de mult activitatea
obi[nuit` din unitate din cauza timpului, efortului [i costurilor realiz`rii unei investiga]ii a contac]ilor [i
anxiet`]ii create \n rândul personalului, p`rin]ilor, pacien]ilor [i administratorilor.
Sunt pu]ine cazuri raportate de posibil` transmitere a Mt de la un copil la al]i indivizi (29-36).
Rapoarte recente discut` transmisia de la un copil de 9 ani, [i respectiv de la unul de 7 ani, \n mediul
din familiile, [colile [i gr`dini]ele lor (31, 32). Ambii copii aveau afec]iunea pulmonar` extins`, tuse
puternic` productiv` [i sput` pozitiv`. Pe scurt, ei aveau TB tipic` adultului (neobi[nuit` de regul` \n
cazul copiilor).
|n rezumat, copiii cu TB primar` tipic` – tuberculoza care apare ca o complica]ie direct` a infec]iei
ini]iale – sunt rar, sau poate niciodat`, contagio[i pentru al]i indivizi. Acei pu]ini copii care au
caracteristicile TB de tip adult – prezen]a unei cavit`]i sau infiltrat extins al lobului superior observabile
prin radiografie, tuse frecvent` [i productiv` sau prezen]a bacililor \n sput` detectat` prin microscopie
– trebuie s` fie considera]i poten]ial contagio[i [i plasa]i \ntr-un mediu protejat corespunz`tor.

M`suri de control \n unit`]ile sanitare


|n 1994, CDC (Centers for Disease Control and Prevention) a publicat un ghid pentru a veni \n
ajutorul unit`]ilor sanitare pentru a diminua transmiterea Mt (37).
Elementul de pornire pentru toate institu]iile ar trebui s` fie un program de control al TB, care s`
specifice m`surile care trebuie s` fie \ntreprinse \n general [i \n cât mai multe situa]ii specifice posibil
de anticipat. Elementele m`surilor de control se \mpart \n 3 p`r]i: administrative, tehnice [i de control
al protec]iei personalului (Caseta 2). Un element important al controlului administrativ este men]inerea
unui nivel \nalt de suspiciune pentru TB \n rândul pacien]ilor cu risc \nalt, care sunt interna]i sau trata]i
\n unitatea sanitar`. Alte elemente de control administrativ includ disponibilitatea testelor de
diagnostic, \n special teste rapide care permit depistarea imediat` a persoanelor cu TB sau a celor care
sunt posibil infectate. Unitatea sanitar` trebuie s` aib` medii protejate pentru procedurile cu risc \nalt
cum ar fi inducerea sputei [i bronhoscopia. Aceast` arie include procedurile generale de
decontaminare pentru a evita fie culturile fals pozitive, fie transmiterea Mt de pe bronhoscoape sau alt
echipament.
Controlul tehnic reprezint` acele aspecte ale spa]iului fizic [i ale circula]iei aerului care asigur`
orientarea pic`turilor poten]ial infectate departe de lucr`torii sanitari [i de al]i pacien]i. {tiin]a
orient`rii aerului include ventila]ia, amestecul aerului, direc]ionarea fluxului de aer folosind presiunea
negativ` [i pozitiv` [i circula]ia fluxului de aer. Este stabilit cert c` folosirea presiunii negative \n
camerele de izolare cu ventila]ie corespunz`toare descre[te semnificativ riscul de transmitere a Mt
c`tre angaja]ii spitalului (48, 49). Atunci când nu sunt posibile m`suri corespunz`toare de control al
ventila]iei aerului, alte m`suri, cum ar fi radia]iile ultraviolete [i filtrele cu \nalt` eficien]` sunt adjuvan]i
utili pentru dezinfectarea aerului pentru a preveni infec]ia. Un alt aspect al controlului tehnic este
men]inerea unei protec]ii corespunz`toare \n arii specifice ale spitalului cum ar fi sala de autopsie,

80
Caseta 2. M`suri de control pentru a limita r`spândirea nozocomial` a TB:

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Administrative
- plan de control al TB
- „Gândi]i-v` la TB!“
- Screening pentru simptome de TB contagioas`, radiografii, epidemiologie
- Capacitate excelent` a laboratorului – teste rapide
- Proceduri/manevre cu risc \nalt desf`[urate \n mediu protejat
- Decontaminare – cur`]enie, dezinfec]ie
Tehnice
- Camere de izolare – \n ambulatoriu [i \n spital – ventila]ie, presiune negativ`, circuite
- Filtre HEPA
- Radia]ii ultraviolete
- Proceduri [i \nc`pere pentru autopsie
- Proceduri [i design al laboratorului
Protec]ie Personal
- M`[ti speciale
- Program de testare cutanat` la tuberculin`
- Investigarea contac]ilor

laboratorul bK, aria de p`strare a specimenelor, unde aerosolizarea necorespunz`toare a materialelor


infectate poate duce la infectarea angaja]ilor spitalului.
Cel de al treilea element de control al TB este protec]ia personal`. Cea mai evident` metod` este
folosirea unei m`[ti personale pentru a preveni ca pic`turile [i alte particule infectate s` p`trund` \n
pl`mâni \n cursul respira]iei (40). Pe lâng` folosirea unei m`[ti corespunz`toare din punct de vedere al
puterii de filtrare, institu]iile trebuie s` dezvolte programe pentru a asigura adaptarea acestor m`[ti
diferitelor m`rimi [i forme ale fe]ei angaja]ilor.

M`suri de control \n unit`]ile de pediatrie


Riscul transmiterii Mt \n unit`]ile de pediatrie „pare“ s` fie \n general foarte sc`zut. Din cauza
costurilor, multe dintre m`surile recomandate pentru unit`]ile de adul]i sunt dificil de implementat \n
absen]a unor dovezi c` exist` o problem` sau o poten]ial` problem` (41-45). Un studiu publicat recent
a trecut \n revist` experien]a controlului TB la spitalul de copii din Cincinnati (41). \n decurs de 4 ani, 20
de copii suspecta]i de TB au fost interna]i \n spital. Trei copii cu TB pulmonar` au fost interna]i f`r`
m`suri de izolare respiratorie, posibil expunând 9 pacien]i [i 42 de angaja]i; cu toate acestea nici unul
dintre ace[ti indivizi nu s-a infectat [i nu a dezvoltat boala. Rata conversiei testului IDR \n rândul
angaja]ilor spitalului a fost 1,9 la 1000 de angaja]i-pacien]i \ngriji]i pe an. Nu a existat nici o dovad` ca
vreuna dintre aceste conversii ale testului cutanat a fost rezultatul expunerii la un copil \n spital.
Un aspect foarte important al controlului TB \n unit`]ile pediatrice este posibilitatea transmiterii
TB de la adul]ii care \nso]esc sau viziteaz` copilul \n spital. Câteva studii au documentat transmiterea
Mt de la un vizitator la un angajat al spitalului [i rar la copiii din spital (27-28). Acest fenomen are o
importan]` special` pentru copiii suspecta]i de TB [i este legat de fiziopatologia TB pediatrice.
Perioada de incuba]ie la copii este scurt`, adesea de doar câteva luni. Cazul surs` de infec]ie este
posibil s` nu fie \nc` diagnosticat cu TB de[i simptomele bolii sunt prezente. Un p`rinte sau un vizitator
al copilului poate s` fie persoana cu TB contagioas` [i care nu a fost \nc` descoperit`.
La spitalul de copii din Texas, din 1992 pân` \n 1998, 59 de copii suspecta]i de TB au fost interna]i
\n spital (46). Ca parte a m`surilor de rutin` pentru controlul TB, tuturor adul]ilor care au \nso]it ace[ti
copii la spital li s-a f`cut o radiografie pulmonar` la internare, pe cheltuiala spitalului. Din cei 105
contac]i adul]i care au fost investiga]i \n aceast` manier`, 16 (15%) au avut anomalii ale radiografiei
compatibile cu TB pulmonar` activ`. |n final, 14 din ace[ti 16 adul]i au avut culturi din sput` pozitive [i
majoritatea au avut sput` pozitiv`. Prin urmare, pentru aproape fiecare 1 copil din 4 interna]i cu TB, un
adult care \l \nso]ea avea boala poten]ial infec]ioas` [i nu fusese recunoscut` anterior. Prin realizarea

81
screeningului radiologic, autorii studiului au fost capabili s` evite 16 investiga]ii ale contac]ilor,
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

costurile [i anxietatea care ar fi rezultat. O not` important` este c` boala TB (nu infec]ia TB) este
markerul transmiterii recente [i este evenimentul care ar trebui s` ini]ieze screeningul adul]ilor care
\nso]esc copii la spital.

Concluzii
De[i studii [i rapoarte privind apari]ia [i preven]ia transmiterii Mt de la adul]i \n unit`]ile sanitare
sunt de ordinul sutelor, mult mai pu]in` informa]ie este disponibil` privind nevoia de m`suri specifice
de control pentru a preveni transmiterea de la copii suspecta]i de TB sau diagnostica]i cu TB. Marea
majoritate a copiilor cu TB pulmonar` aparent nu sunt contagio[i [i nu reprezint` un pericol \n unit`]ile
sanitare. La fel de clar este c` nou-n`scu]ii [i copiii cu forme extinse de boal`, \n special cei cu atribute
similare tuberculozei de tip adult (cavit`]i, infiltrate extinse, tuse puternic` [i productiv`, sput`
pozitiv`) [i care sunt poten]ial contagio[i, ar trebui s` fie trata]i cu acelea[i m`suri de control aplicate
adul]ilor suspecta]i de TB. Unit`]ile sanitare care \ngrijesc copii cu TB trebuie s` dezvolte un plan de
control [i mecanisme prin care s` identifice rapid pacien]ii [i vizitatorii poten]ial contagio[i, \n a[a fel
\ncât m`surile corespunz`toare de control s` fie instituite. Pe de alt` parte, triajul corespunz`tor atât al
pacien]ilor cât [i al vizitatorilor lor adul]i va ajuta la evitarea transmiterii Mt \n cadrul unit`]ilor sanitare
pediatrice.

82
V. Educa]ia pacientului cu TB

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


|n TB, mai mult decât orice alt` boal`, educa]ia pacientului are un rol crucial \n succesul
demersului terapeutic. F`r` o \n]elegere corect` de c`tre pacient a bolii, a implica]iilor sale [i a
conduitei corecte, toate eforturile de a rezolva cazul pot e[ua.
|n cazul pacien]ilor copii lucrurile devin mai complexe, deoarece \n procesul de educa]ie trebuie
implicat` [i familia [i eventual [coala. Toate ac]iunile educative trebuie adaptate unui subiect copil,
care se poate speria de contactul cu medicul sau poate refuza s` comunice.
Necesitatea de a educa corect pacientul se datoreaz` [i duratei lungi a tratamentului, \n marea
majoritate a timpului pacientul având o stare general` bun` [i putând avea tendin]a de a \ntrerupe
prematur tratamentul.
Obiectivele educa]iei sunt:
- informarea \n leg`tur` cu boala [i implica]iile sale
- informarea despre tratament [i controalele periodice
- \nl`turarea prejudec`]ilor despre TB
- explicarea consecin]elor unui tratament incorect

Când se face educa]ia pacientului?


- Cel mai mare volum de informa]ii se transmite pacientului la momentul punerii diagnosticului
[i \nceperii tratamentului.
- Totu[i, nu ne putem a[tepta ca acest puls de informa]ie s` fie suficient, astfel \ncât informa]iile
trebuie re\mprosp`tate cu ocazia controalelor periodice de pe durata tratamentului.
- Cu ocazia anchetei epidemiologice trebuie explicat contac]ilor modalitatea de transmitere a
bolii [i m`sura \n care exist` un risc de contagiu de la un copil.

Cui se adreseaz` educa]ia?


- copii
- p`rin]i
- profesori [i colegi de [coal`
|ntrucât pacien]ii sunt copii, este firesc ca educa]ia legat` de boal` s` se adreseze nu numai lor ci
[i p`rin]ilor. Pentru copiii mici, p`rin]ii sunt cei care-[i vor asuma \ntreaga r`spundere a \ngrijirii
copilului. La copiii mai mari \ns`, ace[tia pot manifesta o dorin]` cert` de a fi informa]i direct despre
starea lor [i este bine ca ei s` fie lua]i parteneri activi \n ac]iunile \ndreptate spre vindecare.
Pentru copiii de vârst` [colar` apare o problem` educativ` suplimentar`, [coala. |n aceast`
situa]ie, rolurile se inverseaz`, [coala devine din factor educativ un element care trebuie educat. Este
\n general cunoscut c` exist` prejudec`]i legate de TB, prezente la profesori la fel ca la orice alt`
categorie social`, [i exist` riscul ca un copil bolnav s` fie izolat de comunitatea [colar`. Profesorii [i
colegii de [coal` trebuie informa]i \n ce const` riscul de \mboln`vire de la cazul \n discu]ie, despre
m`surile reale de preven]ie care se pot lua [i despre importan]a AE \n [coal`.

Ce informa]ii trebuie transmise?


- Cu ocazia punerii diagnosticului
• Informa]ii despre boal`
❑ Cine o produce
❑ Ce organe poate afecta
❑ Dac` este vindecabil`
• Informa]ii despre calea de transmitere
❑ Calea de transmitere aerian` (nu alimente, tacâmuri, clan]e)
❑ De la cine se poate lua [i \n ce m`sur` un copil bolnav poate fi contagios
❑ Importan]a AE
• Informa]ii despre diagnostic
❑ Investiga]ii necesare (dac` sunt indicate aspiratul gastric sau bronhoscopia, trebuie
explicat pacientului de ce trebuie s` suporte disconfortul acestor manevre)
❑ Investiga]ii necesare monitoriz`rii bolii

83
• Informa]ii despre tratament
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

❑ \n ce const`
❑ Durata
❑ Ritmul de administrare
❑ Importan]a tratamentului sub direct` observare
❑ Reac]ii adverse posibile [i abordul lor \n func]ie de gravitate
• Informa]ii despre prognosticul bolii
❑ Ideea de boal` vindecabil` cu tratament
❑ Consecin]ele lipsei tratamentului
❑ Consecin]ele unui tratament incorect
- Cu ocazia AE (la domiciliu [i comunitatea [colar`)
• Importan]a controlului contac]ilor adul]i
• Gradul redus de contagiozitate a bolii la copilul bolnav
- Cu ocazia controalelor periodice
• Reamintit` importan]a unui tratament corect [i complet
• Criteriile de monitorizare a bolii

De c`tre cine trebuie f`cut` educa]ia?


- Medic specialist (pneumolog sau pediatru, din spital [i ambulator)
- Asistente medicale (din spital [i ambulator)
- Sora de ocrotire
- Asisten]i comunitari
- Medic de familie
To]i cei care interac]ioneaz` cu pacientul, familia [i anturajul s`u au obliga]ia de a transmite
informa]ii corecte [i concordante. Desigur, rolul esen]ial revine medicului specialist, orchestratorul
\ntregii ac]iuni de punere de diagnostic, ini]iere a tratamentului [i de educare a subiec]ilor. Dar to]i
ceilal]i factori, cu care pacientul [i familia lui se \ntâlnesc ulterior pe durata tratamentului, trebuie s`
\nt`reasc` prin propriile explica]ii acelea[i concepte [i sa fie capabili s` r`spund` \ntreb`rilor lor.

Cum trebuie f`cut` educa]ia?


Pacien]ii fiind copii, informa]iile trebuie formulate pe \n]elesul lor, simplu, \n termeni adapta]i
vârstei [i nivelului lor de instruc]ie, folosind exemple concrete [i analogii familiare.
Este esen]ial ca procesul s` fie interactiv. Educatorul trebuie s` afle, prin \ntreb`ri, care sunt
conceptele pacientului [i ale p`rin]ilor despre boal`, s` combat` cu argumente logice prejudec`]ile
acestora [i s` explice informa]iile corecte. Este de a[teptat ca [i copilul [i p`rin]ii s` se sperie de
diagnosticul de TB [i s` aib` tendin]a de a nu-l accepta.
Având \n vedere volumul mare de informa]ii care este transmis copilului [i p`rin]ilor la momentul
diagnosticului, trebuie ca \n]elegerea lor s` fie verificat` prin \ntreb`ri de control. Lucrurile importante
trebuie spuse la \nceput [i la sfâr[it. De asemenea, cu ocazia \ntâlnirilor ulterioare informa]iile trebuie
repetate [i \n]elegerea lor verificat`. Repetarea informa]iilor despre tratament, considerate esen]iale,
trebuie f`cut` cu ocazia tuturor controalelor periodice.
|n toate discu]iile explicative, educatorul trebuie s` adopte o atitudine prietenoas`, permisiv`,
respectuoas`, care s` creeze un cadru \n care copilul s` se simt` liber s` pun` \ntreb`ri [i s` cear`
explica]ii.

Având \n vedere c` de cele mai multe ori tuberculoza copilului nu \mbrac` forme severe [i nu este
contagioas`, nu este recomandat` internarea de lung` durat`. Ace[ti copii \[i pot face deci tratamentul
\n mediul lor familial ([i familiar), ceea ce face ca implica]iile psihologice ale bolii s` fie reduse la minim.
Practic, pentru ace[ti copii nu este ap`s`toare decât grija pentru tratamentul zilnic.
|n situa]ia \n care se impune \ns` internarea pe termen lung (copiii cu forme grave de boal` sau cu
forme contagioase), copiii sunt separa]i de familie, de anturajul familiar, pierd contactul cu [coala, sunt
nevoi]i s` se adapteze unui mediu pe care-l pot percepe ca ostil. Ace[ti copii trebuie s` beneficieze de
suport psihologic \n spital, atât de la personalul medical cât [i suport specializat (psihologi), care s`
organizeze diverse activit`]i, jocuri menite s` \i ajute s` se adapteze.

84
VI. Dispensarizarea cazului de TB [i monitorizarea

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


tratamentului (1-10)
Conform Legii nr. 3/1978 privind prevenirea [i combaterea bolilor transmisibile [i Ordinului
Ministrului S`n`t`]ii nr. 860/2004 privind aprobarea Listei bolilor transmisibile prioritare \n România, TB
se num`r` printre bolile supravegheate pe baza unei metodologii de supraveghere.
Dispensarizarea [i monitorizarea tratamentului intr` \n sarcina dispensarului de pneumoftiziologie
(DPF) [i face parte integrant` din strategia Programului Na]ional de Control al TB (PNCT).

Anun]area, \nregistrarea [i declararea cazurilor


Orice caz de TB, confirmat bacteriologic sau histopatologic sau la care medicul pneumolog a decis
\nceperea tratamentului antituberculos, va fi anun]at de c`tre medicul care a diagnosticat cazul [i a
ini]iat tratamentul, \n termen de 48 de ore, prin fi[a de anun]are (vezi Anexa 5), dispensarului de
pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul c`ruia cazul (copilul) are domiciliul stabil; dac` pacientul nu are
domiciliu, se va anun]a DPF de care apar]ine zona \n care p`rin]ii / \nso]itorii legali declar` c` \[i duc
existen]a. Dup` ce DPF verific` adresa dat`, cazul va fi \nregistrat \n baza de date scris` (registrul
local) precum [i \n cea electronic` (local`) primind un „cod pacient“ util identific`rilor ulterioare.
Declararea cazului va deveni real` o dat` cu transmiterea datelor \n baza de date na]ional`, \n cursul
procesului de „sincronizare“.
|nregistrarea pacientului va fi urmat` de imprimarea fi[ei de declarare din calculator. Fi[ele de
declarare \nregistrate \ntr-o lun` calendaristic` vor fi trimise pân` la data de 5 a lunii urm`toare la
Direc]ia de S`n`tate Public` Jude]ean` (DSPJ).
Procesul descris mai sus se desf`[oar` \n cazul diagnostic`rii TB \n sec]ia de pneumoftiziologie sau
\n alt` unitate medical` (domiciliar` sau nu). Dac` diagnosticul s-a stabilit \n DPF de domiciliu, medicul
pneumoftiziolog \nregistreaz` [i declar` cazul direct.
Declararea cazurilor noi de TB se face numai de c`tre DPF de domiciliu.

Clasificarea lor se realizeaz` conform urm`toarelor criterii:


1. Localizarea bolii :
Tuberculoza primar` poate avea localizarea (2-10):

• pulmonar`: care include leziunile parenchimatoase, precum [i cele din arborele traheo-
bron[ic [i laringe;

Forma cea mai comun` de TB primar`, adenopatia traheo-bron[ic` (ATB), f`r` alte
determin`ri, se \nregistreaz` ca TB extrapulmonar`. Confirmarea bacteriologic` (din sput` sau alt
produs) a unui astfel de caz, determin` \ncadrarea ca pulmonar` (10).

Un caz care asociaz` TB pulmonar` [i extrapulmonar` se declar` caz de TB pulmonar`.

• extrapulmonar`: care afecteaz` alte organe decât pl`mânul, putând avea localizare:
❑ respiratorie nonpulmonar` (amigdale, urechea medie [i mastoid`, glandele salivare,
pleurezia) sau
❑ alte localiz`ri, dintre care mai frecvente:
o TB ganglionar` inclusiv ATB,
o meningo-cerebral`,
o osoas`,
o renal`,
o intra-abdominal` (enterita [i peritonita),
o mai rare: ocular`, cutanat`, pericardic`, endocrin`, a glandelor exocrine, genito-urinar`.
Toate aceste forme sunt complica]ii ale tuberculozei primare, secundare disemin`rii hematologice
din faza post-primar` sau prin diseminare hematogen` \n cadrul tuberculozei miliare.

85
TB miliar` este clasificat` ca TB pulmonar` având leziuni [i \n pl`mâni.
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Diagnosticul acestor localiz`ri se bazeaz` pe cultura pozitiv` din produsele fiziologice sau
patologice, examenul histopatologic specific sau decizia clinic` a speciali[tilor de profil.
|ncadrarea TB extrapulmonare cu mai multe localiz`ri este hot`rât` de localizarea cea mai sever`.

2. Rezultatul examin`rii bacteriologice (10):

• Cazul de TB pulmonar` confirmat bacteriologic poate fi:


- pozitiv la microscopie (M+) \nainte de \nceperea tratamentului:
- un pacient cu 2 sau mai multe frotiuri din sput` pozitive pt. BAAR;
- un pacient cu un frotiu din sput` pozitiv pt. BAAR plus modific`ri radiologice de TB
pulmonar` activ`;
- un pacient cu cel pu]in un frotiu din sput` BAAR pozitiv, plus cultur` (C+) pozitiv` pentru Mt.
- pozitiv la cultur` (C+):
- un pacient cu cel pu]in o cultur` pozitiv` pentru Mt, indiferent de rezultatul microscopiei.
• Cazul de TB extrapulmonar` confirmat bacteriologic este:
- cazul cu cel pu]in o cultur` pozitiv` pentru Mt
sau
- un examen histopatologic pozitiv pentru TB
• Cazul de TB neconfirmat: este cazul de TB pulmonar` sau extrapulmonar` care nu \ntrune[te
nici unul din criteriile de confirmare de mai sus, dar care are decizia colectivului de speciali[ti de a
efectua un tratament complet cu medica]ie antiTB;

|n condi]iile unui program cu servicii de microscopie performante [i criterii de diagnostic


corect aplicate, confirmarea cazurilor prin microscopie trebuie s` reprezinte cel pu]in 65% din
totalul cazurilor pulmonare \nregistrate la adul]i [i 50% sau mai mult din totalul cazurilor.

3. Istoricul tuberculozei tratate anterior

Clasific` TB \n func]ie de tentative terapeutice anterioare, astfel \ncât s` se identifice pacien]ii cu


posibile chimiorezisten]e, iar pe de alt` parte s` serveasc` monitoriz`rii epidemiologice a TB la nivel
regional [i na]ional (5-7). Astfel, cazul de TB poate fi (2-9):
• NOU (N): - un pacient care nu a mai urmat niciodat` tratament pentru TB
sau
- un pacient care a luat medica]ie antiTB pentru mai pu]in de o lun`.
Chimioprofilaxia TB cu un singur medicament sau cu dou` (\n cazul copiilor infecta]i HIV) nu
se consider` tratament antiTB.

• RECIDIV~ (R): - un pacient care a fost evaluat „vindecat“ sau cu „tratament complet“ dup` un
tratament anterior pentru TB [i care este rediagnosticat cu TB bacteriologic pozitiv` (frotiu sau
cultur`).
• RETRATAMENT DUP~ E{EC (E): - un pacient care a \nceput un nou regim de tratament dup`
e[ecul celui anterior.
• RETRATAMENT DUP~ ABANDON (A): - un pacient pozitiv bacteriologic care se re\ntoarce la
tratament dup` o \ntrerupere de 2 luni sau mai mult.
• TRANSFER: - un pacient cu TB care a fost transferat dintr-un alt teritoriu [i trebuie s`-[i
continue tratamentul.
• CRONIC: un pacient cu frotiu pozitiv la sfâr[itul unei cure de retratament.

Not`: de[i cazurile neconfirmate [i cele cu afectare extrapulmonar` pot recidiva, pot deveni
e[ecuri sau cronice, aceste cazuri trebuie s` reprezinte situa]ii rare, sus]inute de probe bacteriologice
(culturi) sau anatomopatologice.

86
4. Severitatea bolii

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


Considerentele dup` care se apreciaz` severitatea bolii TB sunt (2, 7):
- \nc`rc`tura bacilar` (infec]iozitatea);
- extinderea bolii;
- localizarea anatomic`, atunci când aceasta are risc vital (exemplu pericardita TB), de handicap
sever consecutiv (exemplu TB coloanei vertebrale) sau ambele (exemplu meningita TB).

TB diseminat` (miliar`) se consider` form` grav`.

Dintre TB extrapulmonare se clasific`:


- severe: TB meningo-cerebral`, pericardic`, peritoneal`, intestinal`, genito-urinar`, pleurezia
TB bilateral`, morbul Pott
- mai pu]in severe: TB ganglionar`, pleurezia TB unilateral`, TB osteo-articular` periferic`,
cutanat`.

Medicul pneumolog din DPF informeaz`, prin scrisori medicale (vezi Anexa 5), atât pe medicul
epidemiolog al teritoriului respectiv, cât [i pe medicul de familie la care este \nscris pacientul, de
existen]a cazului precum [i de necesitatea declan[`rii urgente a anchetei epidemiologice.
|n cazul \n care pacientul nu este \nscris pe listele nici unui medic de familie, scrisoarea medical`
va fi trimis` medicului de familie c`ruia \i este arondat epidemiologic teritoriul \n care
copilul/adolescentul/familia afirm` c` locuie[te.
Orice tratament antiTB impune, chiar de la instituirea acestuia, \ntocmirea unei fi[e de tratament
(vezi Anexa 5); ea constituie un instrument de lucru permanent pentru tot personalul medical ce
intervine \n \ngrijirea pacientului [i care \l \nso]e[te \n toate unit`]ile \n care acesta va efectua
tratamentul.
|n fi[a de tratament este men]ionat` administrarea fiec`rei doze de tratament imediat dup` ce
pacientul a \nghi]it medicamentele. La \ncheierea tratamentului, fi[a va r`mâne \n plicul pacientului de
la DPF unde acesta a fost \nregistrat [i declarat (1).
Testarea HIV este indicat` la toate cazurile la care s-a decis instituirea tratamentului antiTB, dup`
consiliere pretestare [i dup` ob]inerea consim]`mântului scris [i semnat din partea
p`rin]ilor/\nso]itorilor legali sau a pacien]ilor. Rezultatele vor fi comunicate de c`tre acela[i personal
medical – special instruit – care va efectua de altfel [i consilierea post testare.

Infirmarea cazului de TB este operat` numai de c`tre medicul pneumolog din DPF, \n eviden]a
c`ruia se afl` pacientul, dac` diagnosticul de TB s-a dovedit a fi incorect sau face obiectul infirm`rii \ntr-o
alt` unitate decât DPF [i a fost anun]at prin intermediul fi[ei de anun]are a infirm`rii (vezi Anexa 5) (1).
Decesul unui bolnav de TB (anun]at) \n spital se semnaleaz` DPF \n 24 de ore prin fi[a de
anun]are a decesului \n spital (vezi Anexa 5).
Transferul unui bolnav dintr-un DPF \n altul (odat` cu modificarea adresei) se va opera electronic
\ncepând cu anul 2006, iar documenta]ia va urma pacientul.
Toate categoriile opera]ionale descrise fac parte din fluxul informa]ional standardizat al
Programului Na]ional de Control al TB [i faciliteaz` supravegherea epidemiologic` a TB.

Evaluarea rezultatelor tratamentului TB (1)


Cazurile de TB \nregistrate [i declarate sunt obligatoriu evaluate atunci când se cunosc toate
informa]iile necesare [i nu mai târziu de 12 luni de la data declar`rii.
Categoriile de evaluare sunt:
• Vindecat (V): pacientul cu TB pulmonar` confirmat` bacteriologic, care este negativ la sfâr[itul
unei cure complete de tratament [i cu cel pu]in \nc` o ocazie anterioar`.
• Tratament complet (T) - situa]ia cea mai frecvent` a copiilor: pacientul care a urmat o cur`
complet` de tratament, dar care nu are criteriile de a fi evaluat ca vindecat sau e[ec (nu a fost
confirmat bacteriologic, sau a fost, dar nu are dou` controale bacteriologice negative sau a avut
o localizare extrapulmonar`).

87
• E[ec (E): pacientul confirmat bacteriologic care r`mâne sau redevine pozitiv la orice control
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

\ntre luna a cincea a tratamentului [i sfâr[itul acestuia.


• Abandon (A): pacientul care \ntrerupe tratamentul dou` luni consecutive sau mai mult;
\ntreruperile mai scurte de dou` luni se recupereaz` prin num`rul corespunz`tor de doze.
• Decedat (D): pacientul care decedeaz` din orice cauz` \n timpul tratamentului pentru TB; idem
cazurile declarate post-mortem.
• Mutat (M): pacientul transferat \ntr-un alt DPF pe parcursul tratamentului.
• Pierdut (P): pacientul care nu mai poate fi g`sit dup` un abandon.
• Continu` tratamentul (C): pacientul care continu` tratamentul peste 12 luni.

Toate datele referitoare la bolnav [i consemnate \n Registrul Unic TB fac obiectul raport`rilor c`tre
e[aloanele superiore \n ierarhia PNCT: Registrul Unic Jude]ean, Unitatea Central` a PNCT din Institutul
Na]ional „Marius Nasta“, precum [i c`tre diversele institu]ii abilitate - (Direc]ia de S`n`tate Public`
Jude]ean` - DSPJ, Casa de Asigur`ri Sociale de S`n`tate Jude]ean` - CASJ), registrul TB al dispensarului
[i \n baza de date electronic`. Unitatea jude]ean` \[i va extrage informa]iile despre toate cazurile
\nregistrate \n dispensarele din jude] din server, iar bazele de date local`, jude]ean` [i na]ional` vor fi
utilizate pentru elaborarea de rapoarte c`tre diversele institu]ii abilitate (DSPJ, CASJ) [i pentru
evaluarea corect` a endemiei TB din România [i a monitoriz`rii eficien]ei PNCT.

88
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

89
Anexa 5: -Fi[a de anun]are a cazului de TB
90
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Anexa 5: -Scrisoare medical`


Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

91
Anexa 5: -Ancheta epidemiologic`
92
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Anexa 5: -Ancheta epidemiologic` (continuare)


Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

93
Anexa 5: -Ancheta epidemiologic` (continuare)
94
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Anexa 5: - Fi[a de tratament a tuberculozei


Anexa 5: - Fi[a de anun]are a infirm`rii diagnosticului de tuberculoz` \n spital

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

95
Anexa 5: - Fi[a de anun]are a decesului pacientului cu tuberculoz` \n spital
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

96
4. Pineda, P. R., Leung, A., Muller, N.L., et al – Intrathoracic paediatric
BIBLIOGRAFIE

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


tuberculosis: a report of 202 cases. Tuber Lung Dis, 1993; 74: 261-266.
5. Starke, J. R. – Tuberculosis in children. Prim Care, 1996; 23: 861-881.
I. Istoria natural` 6. Abernathy, R. S. – Tuberculosis: an update. Pediatr Rev, 1997; 18: 50-58.
7. Miller, F. J. W. – Tuberculosis in children. Edinburgh: Churchill
1. Wallgren, A. – Primary pulmonary tuberculosis in childhood. Am J
Livingstone, 1982: chapter 1.
Dis Child, 1935; 49: 1105-1136.
8. Houwert K.A.F., Borggreven P.A., Schaaf H.S., Nel E. , Donald P.R., Stolk
2. Marais, B. J., Gie, R. P., Schaaf, H. S. et al. –The natural history of
J. - Prospective evaluation of World Health Organization criteria to assist
childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from
diagnosis of tuberculosis in children. Eur Respir J 1998; 11: 1116–1120
the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis, 2004; 8(4): 392-402.
9. George, R. H., Gully, P. R., Gill, O.N., et al – An outbreak of
3. Wallgren, A. – The time-table of tuberculosis. Tubercle, 1948; 29:
tuberculosis in a children’s hospital, J Hosp Infect, 1986; 8: 129–142
245-251.
10. Beaven, P. W. – An analysis of tuberculosis infection from birth to
4. Feigin, R. D., Cherry, J. D. –Textbook of Pediatric Infectious Diseases,
old age: its relationship to clinical tuberculosis and deaths from
Third Edition, Volume II, W. B. Saunders Company, 1326-1337.
tuberculosis. Diseases of the Chest, 1950; 17: 280–292.
5. Gedde-Dahl, T. – Tuberculous infection in the light of tuberculin
matriculation. Am J Hygiene, 1952; 56: 139-214.
6. Bentley, F. J., Grzybowski, S., Benjamin, B. –Tuberculosis in 3. Testul cutanat la tuberculin`
childhood and adolescence. The National Association for the 1. Mihaela Radu]` – Actualit`]i \n Tuberculoza copilului. Editura
Prevention of the Tuberculosis, London, England, Waterlow and Sons Medical` Universitar` IULIU HATIEGANU Cluj-Napoca 2003 42-52
Ltd, 1954; 1-213 and 238-253. 2. Lee B. Reichman: M. D. F. C. C. P. –Tuberculin Skin Testing: Chest,
7. Lincoln, E. M., Sewell, E. M. – Tuberculosis in children. New York, NY, 1979, Supplement, 76, 764-770
McGraw-Hill Book Company Inc, 1963; 1-315. 3. Hsu Katharine H. K., MD, – Tuberculin reaction in children treated
8. Miller, F. J. W., Seal, R. M. E., Taylor, M. D. – Tuberculosis in children. with isoniasid, Am J Dis Child 1983 ;137: 1090-92
London, UK, J and A Churchill Ltd, 1963; 163-275; 466-587. 4. American Toracic Society; Diagnostic Standards and Classification of
9. Wallgren, A. Pulmonary tuberculosis – relation of childhood Tuberculosis in Adults and Children; Am. J. Respir Crit. Care Med. - 2000,
infection to disease in adults. Lancet, 1938; 1: 5973-5976. Vol 161. pp 1376-1395
10. Brailey, M. – Prognosis in white and colored tuberculous children 5. George W. Comstock – False Tuberculin Test Results, Chest,1975,
according to initial chest x-ray findings. Am J Public Health, 1943; 33: Supplement, 68:3. 465-469
343-352. 6. |ndrumar pentru medicii pneumologi, 2004, implementarea
11. Davies, P. D. B. The natural history of tuberculosis in children. strategiei DOTS de control al tuberculozei in Romania. MS, Istitutul de
Tubercle, 1961; 42 (Suppl): 1-40. Pneumologie Marius Nasta
12. Hoskyns, W. Paediatric tuberculosis. Postgrad Med J, 2003; 79: 272- 7. C. Anastasatu, Z. Barbu, O. Bercea, Gh. Bungetianu, St. Dumitru, C.
278. Ionescu, V. Moisescu – Tratat de ftiziologie - sub redactia Virgil
13. M. I. Popa, – Tuberculoza, 2002, capitolul XV, \n Aurel Ivan red., Tratat Moisescu; Editura Dacia Cluj-Napoca,1977, pp 502-510.
de Epidemiologie a Bolilor Transmisibile, Editura Polirom, 623-635 8. David Schlossberg, MD, FACP, Tuberculosis and Nontuberculous
Mycobacterial Infections. Fourth Edition, W.B.Saunders Company. 1999,
11-13; 314-315.
II. Diagnosticul pozitiv al tuberculozei 9. I. Wang, M. O. Turner, R. K. Elwood, M. Schultzer, J. M. FitzGerald. –A
primare meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guerin vaccination on
tuberculin skin test measurements. Thorax 2002 ; 57:804-809
A. Elemente de diagnostic al tuberculozei la copil 10. John Crofton, Norman Horne, Fred Miller Clinical Tuberculosis.
Second Edition. MACMILLAN. 1999, 96-97; 201-203.
1. Contextul epidemiologic
11. GH. Bungetianu, Investigatia tuberculinica. Culegere de materiale
1. C. Anastasatu, Z. Barbu, O. Bercea, Gh. Bungetianu, St. Dumitru, C. documentare [i metodologice 1970;7 ;97-108
Ionescu, V. Moisescu – Tratat de ftiziologie - sub redac]ia Virgil
12. A. L. Escobar, C. E. A. Coimbra, Jr. LA.B. Camacho, R. V. Santos
Moisescu; Editura Dacia Cluj-Napoca, 1977, pp 526-528
–Tuberculin reactivity and tuberculosis epidemiology in the Pakaanova
2. P. Mih`ilescu – The relationship between bacillary sources of (Wari)Indians of Rondonia, south-western Brazilian Amazon: Int J
infecton and tuberculosis disease in children, Buletin of the Tuberc Lung Dis 8(1) 45-51, 2004
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Vol 64, Nr
13. I. Calciu, R. Barbulescu. M. Calciu. D. Plopeanu, B. Calciu – Cercetari
1, March 1989, 17-19
vizind stabilirea unor criterii de evaluare a prevalentei [i incidentei
3. Implementarea strategiei DOTS de control al TB in Romania. infectiei tuberculoase la copii [i tineri, in teritorii in care vaccinarea BCG
Indrumar de supraveghere epidemiologica a TB [i de monitorizare a este obligatorie. Probleme de tuberculoza [i alte boli pulmonare
aplicarii Programului National de control al TB, Romania 2005 cronice. 1985 Vol XX, 29-39
4. Robert J. Nolan, J. R., MD – Childhood Tuberculosis in North 14. Starke J. R., Taylor-Watts K. T. – Tuberculosis in the pediatric
Carolina; A Study of the Opportuities for Intrvention in the Trnsmission population of Houston,Texas. Pediatrics 1989; 84; 28-35
of Tubreculosis to Children. AJPH (America Journal of Public Health),
15. K. Styblo – Le rapport entre le risque d’infection tuberculeuse et le
1986, Vol 76, No 1; 26-30
risque de voir apparaitre la tuberculose contagieuse. Bulletin de l’Union
5. Corlan E. – Tuberculoza, cap XVII din Gherasim L (sub red) Medicina Internatonale contre la Tuberculose. 1985 Vol. 60 No 3-4 125-127
Interna, vol 1 pp 263-341. Ed Medicala Bucure[ti, 1995.
16. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group. Targeted Tuberculin
6. Mihaela Radu]` – Actualit`]i \n Tuberculoza copilului. Editura Medical` Skin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infetion in Children
Universitar` IULIU HATIEGANU Cluj-Napoca 2003 14, 16,-18, 73-76 and Adolescnts. Pediatrics.Vol .114 Nr .4 October 2004 , 1175-1198
17. Ministerul S`n`t`]ii [i Prevederilor Sociale, Ordinul Nr
2. Manifest`ri clinice \n tuberculoza copilului 893/13.XII.1965 privind introducerea in practica a extrasului purificat de
tuberculina P. P. D. I. C 65 Culegere de materiale documentare [i
1. Geppert, E. F., Leff, A. –The pathogenesis of pulmonary and miliary
metolologice 1966, 3; 32-38.
tuberculosis. Arch Intern Med, 1979; 139:1381-1383.
18. C. Delacourt, M. Albertini, B. Decludt, P. Scheinmann, C. Marguet –
2. Korzeniewska-Kosela, M., Krysl, J., Muller, N., et al – Tuberculosis in
Quels sont les examenes utiles devant un enfant expose,
young adults and the elderly: a prospective comparison study. Chest,
asymptomatique, ayant une intra-dermo reaction a la tuberculine (IDR)
1994; 106: 28-32.
positive et une radiographie thoracique normale? Rev. Mal. Resp. 2004;
3. Snider, D. E., Rieder, H. L., Combs, et al – Tuberculosis in children. 21; 3S13-3S23
Pediatr Infect Dis J, 1988; 7: 271-278.

97
19. Clsie Lee and Robert S. Holtzman – Evolution and Current Use of the 14. Ok Hwa Kim, Woo Sun Kim, Min Jung Kim, Jin Young Jung, and Jung
Tuberculine Test, Clinical Infectious Diseases (CID.) 2002; 34, 365-370 Ho Suh – US in the Diagnosis of Pediatric Chest Diseases. RadioGraphics
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

20. American Toracic Society.1981 The tuberculin skin test. 1981 2000; 20: 653.
American Review of Respiratory Diseases; 124, 346-351. 15. Thoracopaedia: An Imaging Encyclopedia of Pediatric Thoracic
21. R. E. Watkins, R. Brennan, A. J. Plant. Tuberculin reactivity and the Disease
risk of tuberculosis:a review. Int J Tuberc Lung Dis 2004 .4(10):895-903 16. http://www.ajronline.org/cgi/content/full/179/4/979
22. Michael D Iseman A Clinician’s Guide to Tuberculosis; Lippincott
Williams & Wikins. 2000 ; 259-260. 5. Diagnosticul diferen]ial radiologic al
23. Kheder A. l. Zaharini, Hamdan A. L. Jahdali, Dick Menzies – Does size
tuberculozei copilului
matter? Utilitiy of size ot Tuberculin Reactions for the diagnosis of
Mycobacterial Disease - American J Crit Care Med, 2000, Vol 162 pp 1. Fraser R. S., Müller N. L., Colman N, Paré P.D. Fraser and Paré’s
1419-1422 diagnosis of diseases of the chest 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders,
1999; 2287-2289.
24. John B. Bass, Jr. and Robert A.Serio – The Use of Repeat Skin Tests to
Eliminatat the Booster Phenomenon in Serial Tuberculin Testing. Am. 2. Barcan F., Diagnosticul diferen]ial radiologic \n patologia organelor
Rev. Resp. Dis. 1981, Vol 123 , Nr 4, 394-396 toracale. Ed. Medical`, 1981
25. Dick Menzies – Interpretation of Repeated Tuberculin Tests. 3. Barcan F., Diagnosticul radiologic \n patologia organelor toracale.
Boosting, Conversion and Reversion. Am J Respir Crit Care Med 1999 Ed. Medical`, 1980
Vol 159. pp 15-21
26. Ricardo L Sepulveda, MD, Constanza Burr, RN, Ximena Ferrer, RN, 6. Examenul bacteriologic
and Ricardo U Sorensen, MD, Booster effect of tuberculin testing in
1. Evans K. D., Naakasone A. S., Sutherland P. A., et al – Identification of
healthy 6-year – old school children vaccinated with Bacillus Calmette-
Mycobacterium tuberculosis and Mycobacterium avium – M.
Guerin at birth in Santiago, Chile, Pediatr Infect Dis J, 7; 578-581, 1988
intracellulare directly from primary bactec cultures by using
27. Everett R. Rhoades M.D, and Richard E. Bryant M.D The Influence of acridinium-ester labeled DNA probes, 1992; 30:2427-31
Local Factors on the Reaction to Tuberculin. Chest 1980 ,77:2, 190-193
2. Association of State and Territorial Public Health Laboratory
28. Popa M. I., Tuberculoza, 2002, capitolul XV, \n Aurel Ivan red., Tratat Directors and U. S. Department of Health and Human Services, P. H.
de Epidemiologie a Bolilor Transmisibile, Editura Polirom, 623-635 Mycobacterium tuberculosis: Assessing your laboratory. Atlanta, Ga:
29. Loredana Popa, M.I. Popa, Simona Iacob, 1997, Date relevante cu Association of State and Territorial Public Health Laboratory Directors
privire la imunopatogeneza tuberculozei, Infomed., 4, 12-19 and Center for Disease Control and Prevention, 1999.
30. Popa M. I., 2004, Genul Mycobacterium. Mycobacterium 3. Salfinger M. – Role of the laboratory in evaluating patients with
tuberculosis, \n Bacteriologie, No]iuni de Imunologie [i Micologie mycobacterila disease. Clin Microbiol News 1995; 17(14):108-11
(Mircea Ioan Popa, Loredana Gabriela Popa ed), edi]ia a II-a, editura 4. Roberts G. D., Koneman E. W., Kim Y.K. – Mycobacterium. In: Balows A.
APP, ISBN 973-9073-18-2, 108-111.
5. Cernoch P. L., Enns R. K., Saubolle M. A., et al – Laboratory diagnosis
of the mycobacterioses. In: Weissfeld AS, ed. Cumitech 16. American
4. Elemente imagistice de diagnostic \n tuberculoza Society for Microbiology. Washington, D. C. 1994.
copilului 6. Metchock B. G., Nolte F. S., Wallace R. J. Jr. et al – Mycobacterium. In
Murray P. Baron Ej, Pfaller M. A., Tenover F. C., Yolken R.H., eds. Manula
1. International Union Agains Tuberculosis and Lung Disease.
of clinical microbiology (7th edition). Washington, D. C. 1999; 399-437.
Diagnostic Atlas of Intrathoracic Tuberculosis in Children. A Guide for
Low-Income Countries 2003 7. Master R. N., Isenberg H. D., eds. – Clinical microbiology procedures
handbook. Washington, D. C. American Society for Microbiology; 1992;
2. Weber A. L., Bird K. T., Janower M. L. – Primary tuberculosis in
3:5:9
childhood with particular emphasis on changes affecting the
tracheobronchial tree. AJR 1968; 103:123-132. 8. American Thoracic Society – Levels of laboratory services for
mycobacterial diseases. Am. Rev. Res. Dis. 1983; 128:213
3. Leung A. N., Muller N. L., Pineda P. R., FitzGerald J M. – Primary
tuberculosis in childhood: radiographic manifestations. Radiology 9. Laszlo A. – Tuberculosis: 7 laboratory aspects of diagnosis. Can Med
1992; 182:87-91. Assoc J 1999: 160:1725-9.
4. Kim W. S., Moon W. K., Kim I, et al – Pulmonary tuberculosis in 10. Anderson C., Inhaber N., Menzies R. I. – Comparison of sputum
children: evaluation with CT. AJR 1997; 168:1005-1009. induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of
tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 152:1570-4
5. Choyke P. L. , Sostman H. D., Curtis A. M., et al – Adult-onset
pulmonary tuberculosis. Radiology 1983; 148: 357-362. 11. Carr D. T., Karlson A. G, Stilwell G. G. – A comparison of cultures of
induced sputum and gastric washings in the diagnosis of tuberculosis.
6. Im J. G. , Song K. S., Kang H. S., et al – Mediastinal tuberculous
Mayo Clin Proc 1967; 42:23-5
lymphadenitis: CT manifestations. Radiology 1987; 164: 115-119
12. Elliot R. C., Reichel J. – The efficacy of sputum specimens obtained
7. Pombo F., Rodriguez E., Mato J., Perez-Fontan J., Rivera E., Valvuena
by nebulization versus gastric aspirates in the bacteriologic diagnosis
L. – Patterns of contrast enhancement of tuberculous lymph nodes
of pulmonary tuberculosis Am. Rev. Resp. Dis. 1963; 88: 223-7
demonstrated by computed tomography. Clin Radiol 1992; 46:13-17.
13. Hensler M. M., Spivey C. C. Jr. Dees T. M. – The use of hypertonic
8. American Thoracic Society. Control of tuberculosis in the United
aerosol in production of sputum for diagnosis of tuberculosis. Dis Chest
States. Am. Rev. Respir. Dis. 1992;146:1623-1633
1961; 40 (639):642
9. Krysl J., Korzeniewska-Kosela M., Muller N. L., FitzGerald J. M. –
14. Chawla R., Pant K., Jaggi O. P., et al – Fiberoptic bronchoscopy in
Radiologic features of pulmonary tuberculosis: an assessment of 188
smear-negative pulmonary tuberculosis. Euro Resp J 1988; 1:804-6
cases. Can Assoc Radiol J 1994; 45:101-107.
15. So S. Y., Lam W. K. , Yu DYC – Rapid diagnosis of suspected
10. Berger H. W., Granada M. G. –Lower lung field tuberculosis. Chest
pulmonary tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy; Tuberc 1982;
1974; 65:522-526
63:195-200
11. Snider D. E., Rieder H. L., Combs D., Bloch A. B., Hayden C. H., Smith
16. Wallace J. M., Deutsch Al. Harrel J. H., et al – Bronchoscopy and
MHD – Tuberculosis in children. Pediatr Infect Dis J 1988; 7:271-278.
transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active
12. McAdams H. P., Erasmus J., Winter J. A. – Radiologic manifestations tuberculosis. Am. J. Med 1981; 70:1189-94
of pulmonary tuberculosis. Radiol Clin North Am. 1995 Jul;33(4):655-78.
17. Chan H. S., Sun A. J. M., Hoheisel G. B. – Bronchoscopic aspiration
13. Lee K. S., Yoon J. H., Kim T.K., Kim J. S., Chung M. P., Kwon O. J. and bronchoalveolar lavage in the diagnosis of sputum smear-negative
–Evaluation of tracheobronchial disease with helical CT with pulmonary tuberculosis. Lung 1990;168: 215-20
multiplanar and three-dimensional reconstruction: correlation with
18. Bahammam A., Choudhri S. H., Long R. Utility of gastric aspirates
bronchoscopy. RadioGraphics 1997; 17:555-567.
lavage for isolation of Mycobacterium tuberculosis in childhood
pulmonary tuberculosis. Pediatr Infect Dis J 1992: 11:735-8.

98
19. Abadco D. L. , Steiner P. – Gastric lavage is better than 46. Popescu V., Stefanescu Radut Mihaela – Tuberculoza pulmonara. In:

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


bronchoalveolar lavage for isolation of mycobacterium tuberculosis in Patologia aparatului respirator, cap. 60, p.716-759 Ed. Teora, Bucure[ti,
childhood pulmonary tuberculosis. Pediatr. Infect. Dis. J. 1992; 11:735-8 1999
20. Gordin F., Slutkin G. –The validity of acid-fast smears in the diagnosis 47. Popescu V., Stefanescu Radut Mihaela – Tuberculoza pulmonara de
of pulmonary tuberculosis, Arch Pathol Lab Med 1990;114:1025-7 primoinfectie. Rev. Rom. de Ped. 2001, 4: 489-507
21. Boyd JC, Marr J. J. – Decreasing reliability of acid-fast smear 48. Mihaescu T. (sub red) – Tuberculoza: o introducere in pneumologie.
techniques for detection of tuberculosis. Ann Intern Med 1975; 82:489-92 Ed Dan, Iasi, 1999
22. Kim T. C., Blakman RS, Heatwole KM, et al– Acid - fast bacili in 49. Rossman M. D., Mac Gregor R. R. – Tuberculosis Clinical Mangement
sputum smears of patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Resp and New Challenghes. Mc Graw Hill Inc. SUA, 1995
Dis 1984; 129:264-8 50. Tobin M. J. – Tuberculosis and other lung infection and
23. Burman W. J., Stone B. L., Reves R. R., et al – The incidence of false – socioeconomic issue in AJRCCM in 2001. Am. J. Respir. Crit. Care. Med.
positive cultures for mycobacterium tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. 2002; 165:631-641
Care Med 1997; 155: 321-6 51. Raviglione M. C., O’Brien R. J. – Tuberculosis chap. 169. in: Harrison’s
24. Dunlap N. E., Harris R. H., Benjamin WHJ, et al – Laboratory principles of internal medicine, vol 1, 15th Ed. 2001 Mc Graw Hill. Med
contamination of Mycobacterium tuberculosis cultures. Am. J. Respir. Publishing divisions NY USA, P. 1024-1035
Crit. Care Med 1995; 152:1702-4 52. Diaconescu Cornelia, Homorodeanu Daniela, Popa M. I. – Ghid de
25. Clarridge J. E., Shawar R. M., Shinnick T. M., et al – Large - scale use of bacteriologie a tuberculozei, 1998. Ministerul S`n`t`]ii Bucure[ti
polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium 53. Barnes P. F. – Rapid diagnosis test for TB: progress but not gold
tuberculosis in a routine mycobacteriologic laboratory. J. Clin Microbiol standard. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1497-1498
1993; 31(8):2049-56
54. Jacobs R. F., Starke J. R. – Mycobacterium tuberculosis in: Lowy SS
26. Jonas V., Alden M. J., Curry J. I., et al – Detection and identification of pickering LK, Prober CG eds. Principles and Practice of pediatric
Mycobacterium tuberculosis directly from sputum sediments by infection Dys N.Y.; Churchill Livingston inc. 1997:881-914
amplification rRNA. J. Clin. Microbiol. 1993; 31(9):2410-6.
55. Warren N., Body B. – Bacteriology and diagnosis In: Rosmann MD,
27. Nolte F. S., Metchock B., M cGowan J. E., et al – Direct detection of Mc Gregor RR . Tuberculosis clinical management and new
mycobacterium tuberculosis in sputum by polymerase chain reaction challenghes. Mc Graw Hill Inc USA, 1995; 35-55
and DNA hybridization. J. Clin. Microbiol. 1993; 31(7):1777-82
56. Kantaria Y., Khurshid I. – Adenozin Deaminase in the Diagnosis of TB
28. Daley C. L., Small P. M., Schecter G. F. et al – An outbreak of Pleura Effusion. Chest 2001; 120:334-335
tuberculosis with accelerated progression among persons infected
57. Combate R., Dalisay C. – Use of immunocromatographic test in the
with the human immunodeficiency virus. N. Engl J Med 1992;
rapid diagnosis of pulmonary TB. Chest 2001; 120-322s
326(4):231-5
58. Ishaq M., Esfaq M., Khan S. M. I. – Polymerase chain reaction (PCR) as
29. van Soolingen D, Hermans P. W., de Haase P. E. , et al – Occurrence
dependable adjunctive diagnosis tests loadening the spectrum of
and stability of insertion sequences in Mycobacterium tuberculosis
investigative procedures in patiens with TB difficult to diagnose
complex strains: Evaluation of an insertion sequence – dependent DNA
otherwise with routine diagnostic test. Chest 2001; 120: 325S
polymorphism as a tool in the epidemiology of tuberculosis. J Clin
Microbiol 1991; 29(11):2578-86 59. McNervy R. – Simple low cost tests for drug resistant TB. Bull WHO,
2000;78-1374
30. Hermans PW, van Soolingen D, Dale JW, et al. Insertion element
ISP86 from Mycobacterium tuberculosis a useful tool for diagnosis and 60. Aguado J. M., Rebollo N. Y., Palenque E., Folgueria L., – Blood based
epidemiology of tuberculosis. J Clin Microbiol 1990; 28(9):2051 PCR assay to detect pulmonary TB. Lancet 1996; 347: 836-837
31. Daniel T. M., Debanne S. M. – The serodiagnosis of tuberculosis and 61. Saltini C., Peona V. – Le micobatteriosi. Standardizzazione delle
other mycobacterila disease by enzyme - linked immunoserbent assay. diagnosi di tuberculosi. Lotta contra la tubercolosi e le malattie
Am. Rev. Resp. Dis. 1987; 135:1137-51 polmonari sociali. 1998; 68: 300-301
32. American Thoracic Society – Diagnosis Standards and Classification 62. Lucas S. – Histopatology. In: Clinical Tuberculosis 2nd Ed. Edited by
of Tuberculosis in Adult and Children Davies PDO. London Chapman &Hall 1998
33. U. S. Department of Health and Human Services, Public Health 63. Rizvi M., Rao N. A., Husain M. – Yield of gastric lavage and bronchial
Service. Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia wash in pulmonary tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2000; 4:147-151
Diagnosis of Tuberculosis Infection and Disease ; march 1995 64. Kathrine Asn, More T. – Tuberculosis pleural effusion Arch. Pediatr.
34. R.K. Elwood, V.J. Cook, E. Hernandez Garduno Risk of tuberculosis in Adolesc. Med. 2001; 155:1173-1174
children from smear-negative source cases, may 2004 65. Merino J. M. Theresa Alvarez, Marreiro M. et al – Microbiology of
35. Zar H., Hans l. E. D., Apoless P., Swingler George, Hussey G. – Induced pediatric pulmonary tuberculosis Chest 2001; 119
sputum versus gastric lavage for microbiological confirmation of 66. Jacobs R. F., Pediatric Tuberculosis. Chap. 8 IN: Rossman M. D., Mac
pulmonary tuberculosis in infants and young children: a prospective Gregor R. R. Tuberculosis Clinical Mangement and New Challenghes.
study. 2005 Mc Graw Hill Inc. USA, 1995; 129-144
36. Mwinga Alwyn. Challenges and hope for the diagnosis of 67. Starke J. R. – Diagnostique et traitment de la tuberculose de l’enfant.
tuberculosis in infants and young children, 2005 Annales Nestle 1997; 55: 10-24
37. Bureau of Tuberculosis Control New York Dep. of Health. Clinical 68. Bishai W. R., Graham N. M., Harrington S. et al – Molecular and
Policies and protocols, 1999 geographic patterns of TB transmission after 15 years of directly
38. Paedian J. – Management of tuberculosis in children, 2000 observed therapy. JAMA 1998; 280: 1679-1684
39. Nobert E., Chernick V. – Tuberculosis: 5. Pediatric disease, 1999 69. Noordkoek G. T., Kolk H. J., Bjuene G., Catty D., Dale J. W., Fine P. E.,
et al – Sensitivity and specificity of PCR for detection of mycobacterium
40. Laszlo A. – Tuberculosis: 7. Laboratory aspects of diagnosis, 1999
tuberculosis: a blind comparison study among seven laboratories. J.
41. Frieden R., Sterling R, Munsiff Sonal, Watt J, Dye C. – Tuberculosis, Clin. Microbiol. 1994; 32: 277-84
2003
70. Pop Monica – Ghid de ftiziologie. Ed. Med. Universitara „Iuliu
42. Caroll E. D, Clark J. E., Cant A. J. – Non-pulmonary tuberculosis, 2001 Hatieganu“ University Publishing House, Cluj-Napoca, 2003
43. Radu]` Mihaela – Actualit`]i \n tuberculoza copilului, Editura 71. Homorodeanu Daniela. Optimizarea utilizarii sistemelor automate
Medicala, Universitatea „Iuliu Hatieganu“ Cluj-Napoca, 2003; 7-9, 57-63. de detectie a mycobacteriilor. Masa rotunda. Ocy. 2000, Cluj-Napoca
44. Starke J. R. Flor Munoz. Tuberculosis. In: Behrman R.E., Kligman M.R., 72. Zamora C. D., Pop Monica – Ftiziologie. Manual Ed. a II-a. Casa Cartii
Arvin A.M. (eds: Nelson Textbook of Pediatrics section 6, chap. 252, p. de Stiinta, Cluj-Napoca, 2003
885-897, WB Saunders Co Philadelphia USA 2000
73. Reynolds H. Y. Chap. 27 Bronchoalveolar Lavage in Murray J.F.,
45. WHO Global Tuberculosis Control. WHO Report 2001. Geneva, Nadel J.A. Textbook of Respiratory Medicine 2nd Ed. 1994, W. B.
Switzerland 2001 WHO/CDS/TB/2001/287 Saunders Co. Philadelphia, p. 782-798
74. Long R.. – Canadian Tuberculosis Standards, 2000

99
75. Grosset J., Monton Y. – Is PCR a useful tool for the diagnosis of 10. Schluger N. – Changing Approaches to the diagnosis of
tuberculosis in 1995? Tuber lung Dis 1995;76:183-4 tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. Vol 164, p. 2020-2024, 2001
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

76. Kantor Isabel, Kim Jae Sang, Laszlo Adalbert et al – Laboratory


services in tuberculosis control. 8. Investiga]ia biochimic` [i imunologic`
77. Siupun Chan, MBBS, Douglas L. Abadco – Role of flexible fiberoptic
1. Panghea D., Bercea O. – Tuberculoza. Diagnostic. Tratament.
bronchoscopy in the diagnosis of childhood endobronchial
Profilaxie. Ed. Muntenia, Constan]a, 1996
tuberculosis, Pediatr Infect Dis J, 1994; 13:506-6
2. Popescu M., Stoicescu I. P., Didilescu C. – Pneumologie clinic` p 5-
78. Blic Jacques, Azevedo Ines, Burren C., Bourgeois M., Lallemand D.,
35, Ed Universit`]ii „Lucian Blaga“, Sibiu, 1999
Scheinmann P. – The value of flexible bronchoscopy in childhood
pulmonary tuberculosis. 3. Zamora C. D., Monica Pop, – Ftiziologie. Casa C`r]ii de [tiint`, Cluj,
1998
79. Schluger N. – Changing Approaches to the diagnosis of
tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. Vol 164, p. 2020-2024, 2001 4. Doina Todea, Zamora C. D., C\rstoniu Mihaela, R`du]` Mihaela. –
Tuberculoza. Casa C`r]ii de [tiint`, Cluj, 2000
80. Opri[an G., Popa M. I., B`l`[oiu M., Teodor I., O]elea D., 1997,
–Identification techniques evaluation of IS 6110 and Mt 308 as 5. Al-Marri M. R., Kirkpatrick M. B. – Erythrocyte sedimentation rates in
molecular markers of M. tuberculosis strains isolated in Romania, childhood TB: is it still worthwhile? Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2000; 4: 237-
Pneumophtysiol., XLVI, 1, 35 239
81. Popa M. I., Y. Goguet, Irina Teodor, Loredana Popa, Mirela {tefan, 6. Chiang I. H., Suo J., Bai K-J., Lin T.P., Luh K-T et al – Serodiagnosis of
Dorina Bãnicã, Brigitte Gicquel, 1997 – Genomic profile of Romanian M. TB. AM. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 906-911.
tuberculosis strains appreciated by spoligotyping, Rom. Arch. 7. Pollok J. M., Andersen P. – The potential of the ESAT-6 antigen
Microbiol. Immunol., 56, 1-2, 63-75 secreted by virulent mycobacterium for specific diagnosis of TB. J.
82. Popa L. G., Popa M. I, {tefan M., 2004 – Diagnosticul de laborator in Infect. Dis. 1997; 175: 1251-1254
infectii produse de microorganisme din genul Mycobacterium, \n 8. Ravin P., Denissie A., Equale T. et al – Human T Cell Response tu the
Diagnosticul de laborator in microbiologie (Mircea Ioan Popa ed.), ESAT-6 Antigen from M. tuberculosis. J. Infect. Dis. 1999; 179:637-645
Editura Infomedica, ISBN 973-7912-37-3, 208-210 9. Bariffi F., Ponticiello A., Sanduzzi A. – Proposte per la diagnostica di
83. Popa M. I., Dana Niculescu, Henriette Stavri, D. Stavri, Irina Teodor, laboratorio nella tubercolosi. La diagnosi sierologica. Lotta contra la
M. Bogdan, Emilia Ciomu, C. Marica [i Anca Macri, 1997 – Utilitatea tubercolosi e le malattie polmonari sociali. 1996;66:264-268
eviden]ierii prezen]ei anticorpilor anti-mycobacterieni. Studiul 10. Miller F. J. W. – Tuberculosis in children. Churchill Linvingstone, New
comparativ a dou` tehnici diferite, Bacteriol. Virusol. Parazitol. Delhi, 1996.
Epidemiol., 3, 179-81 11. Jacobs R. F. – Pediatric Tuberculosis. Chap.8 In: Rossman M.D., Mac
84. Popa M. I., D. Stavri, Irina Teodor, Dana Niculescu, Henriette Stavri, Gregor R. R. Tuberculosis Clinical Management and New Challenghes.
1998 – Teste minimale de identificare a tulpinilor mycobacteriene Mc Graw Hill Inc. USA, 1995 p 129-144
implicate patogenic, Bacteriol. Virusol. Parazitol. Epidemiol., 43, 1-2, 95-96 12. Fishman A. P. Chap. 113-118 in vol. 3. Pulmonary diseases and
85. Loredana Gabriela Popa, Mircea Ioan Popa, 1999 – Identificarea disorders. 2nd Ed McGraw- Hill Book Company New York 1993 p 1795-
bacililor acido-rezisten]i, \n Tratat de Microbiologie Clinic`, D. Buic, M. 1881
Negu] ed., Ed. Medical`, 861-876, ISBN 973-39-0398-1 13. Long R. Ed. Chap. II 6. – Pediatric Tuberculosis in Canadian
86. Cornelia Diaconescu, Daniela Homorodean, M. I. Popa, Dorina Tuberculosis Standards. 5th Ed. 2000 p 127-140
B`nic`, O Bercea, 1998 – Ghid de diagnostic bacteriologic al 14. Didilescu C., Marica C. – Algoritm de diagnostic [i tratament \n
tuberculozei, 1-120, Atelierul Tipografic al Centrului de Calcul [i infec]iile c`ilor respiratorii inferioare. Ed. tehnic` Bucure[ti 2001
Statistic` Sanitar` [i Documentare Medical`, Ministerul S`n`t`]ii, ISBN
15. Bettina C. Hilman. – Pulmonary Tuberculosis and Tuberculosis
973-0-00655-5
Infection in Infants, Children and Adolescents in: Hilman’s Pediatric
Respiratory Diseases. Diagnostic and Treatment. W.B. Saunders Co. Div.
7. Utilitatea endoscopiei bron[ice \n tuberculoza of Harcourt Brace and Co. U.S.A. 1993 p 311-321
copilului 16. Douglas P. Addy. – Investigations in pediatrics. W.B. Saunders Co.
Ltd. London 1994 p 181-183
1. Anderson C., Inhaber N., Menzies R. I. – Comparison of sputum
induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of 17. Mandell G. L., Bennett J. E., Dolin R. – Tuberculosis in: Principles and
tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1995; 152: 1570-4 Practice of Infectious Diseases. 4th Ed. Churchill Livingstone U.S.A. 1995
p: 2213-2264
2. Chawla R., Pant K., Jaggi O. P., et al – Fiberoptic bronchoscopy in
smear-negative pulmonary tuberculosis. Euro Resp J 1988; 1:804-6 18. Radu]` Mihaela – Modalit`]i profilactice ale \mboln`virii copilului \n
focarul de tuberculoz`. Tez` de Doctorat Cluj Napoca 2003.
3. So S. Y., Lam W. K. , Yu D. Y. C. – Rapid diagnosis of suspected
pulmonary tuberculosis by fiberoptic bronchoscopy; Tuberc 1982; 19. R`du]` Mihaela – Actualit`]i \n tuberculoza copilului. Ed. Med. Univ.
63:195-200 „Iuliu Ha]ieganu“ Cluj Napoca, 2003.
4. Wallace J. M., Deutsch A. l. Harrel J. H., et al – Bronchoscopy and 20. Go]ia Stela, Mih`escu T., Ivan D. L. – Tuberculoza la copil.
transbronchial biopsy in evaluation of patients with suspected active Penumologia 1999 XLVIII: 69-75
tuberculosis. Am. J. Med 1981; 70: 1189-94 21. Popescu V., {tef`nescu R`du] Mihaela – Tuberculoza pulmonar`. \n:
5. Chan H. S., Sun A. J. M., Hoheisel GB. Bronchoscopic aspiration and Patologia aparatului respirator, cap 60. p 716-759 Ed. Teora, Bucure[ti
bronchoalveolar lavage in the diagnosis of sputum smear-negative 1999.
pulmonary tuberculosis. Lung 1990;168:215-20 22. Popescu V., {tef`nescu R`du] Mihaela – Tuberculoza pulmonar` de
6. Bahammam A., Choudhri S. H., Long R. – Utility of gastric aspirates primoinfec]ie. Rev. Rom. de Ped 2001, 4: 489-507
lavage for isolation of Mycobacterium tuberculosis in childhood 23. Mih`escu T. (sub red.) – Tuberculoza: o introducere \n penumologie.
pulmonary tuberculosis. Pediatr. Infect. Dis. J. 1992: 11:.735-8. Ed. Dan, Ia[i, 1999
7. Reynolds H. Y. Chap. 27 Bronchoalveolar Lavage in Murray J..F., 24. Kantaria Y., Khurshid I. – Adenozin Deaminase in the Diagnosis of TB
Nadel J. A. – Textbook of Respiratory Medicine 2nd Ed. 1994, W. B. Pleura Effusion. Chest 2001; 120:334-335
Saunders Co. Philadelphia, p. 782-798 25. Combate R., Dalisay C. – Use of immunocromatogrphic test in the
8. Siupun Chan, MBBS, Douglas L. Abadco – Role of flexible fiberoptic rapid diagnosis of pulmonary TB. Chest 2001; 120:322S
bronchoscopy in the diagnosis of childhood endobronchial 26. Kishan J., Kapoor B. K., Kaus K, Gupta A. – Role of the adenosine
tuberculosis, Pediatr Infect Dis J, 1994; 13:506-6 deaminase (ADA) estimation in limph node omogenates in diagnosis of
9. Blic Jacques, Azevedo Ines, Burren C., Bourgeois M., Lallemand D., TB lymphadenopathy. Chest 2001; 120:323S
Scheinmann P. – The value of flexible bronchoscopy in childhood 27. Saltini C., Peona V. – Le micobateriosi. Standardizzazione delle
pulmonary tuberculosis. diagnosi di tubercolosi. Lotta contra la tubercolosi e le malattie
polmonari sociali. 1998; 68:300-301

100
28. Andersen P., Munk M. E., Pollok J. M., Doherty T. M. – Specific 18. Bettina C. Hilman – Pulmonary Tuberculosis and Tuberculosis

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet 2000; 356:1099-104 Infection in Infants, Children and Adolescents in: Hilman’s Pediatric
29. Mo-Lung Chen, Wai-Cho Yu, Ching-Wan Lam, Kam-Ming Au, Fuk-Yp Respiratory Diseases. Diagnostic and Treatment. W. B. Saunders Co. Div.
Kong, Albert Yan-Wo Chan Diagnostic value of pleural fluid adenosine of Harcourt Brace and Co. U.S.A. 1993 p 311-321
deaminase activity in tuberculous pleuresy. Clinica Chimica Acta 19. Douglas P. Addy – Investigations in pediatrics. W.B. Saunders Co.
341(2004) 101-104 Ltd. London 1994 p 181-183
30. Ewer K., Deeks J., Alvarez L., Bryant G., Waller S., Andersen P., Monk 20. Starke J. R., Smith Kimberly C. – Tuberculosis section XVI, cap. 101. In:
P., Lavlani A. – Comparison of T-cell-based assay with tuberculin test for Feigin, R. D., Cherry J., Demmler G.J., Kaplan S. (Eds): Textbook of
diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school Pediatric Infectious Diseases. 5th Edition. Saunders, 2003
tuberculosis outbreak. Lancet 2003; 361:1168-73. 21. Khan E. A., Hassan M. – Recognition and management of
31. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group. Targeted Tuberculin tuberculosis in children. Current Pediatrics 2002; 12:545-550.
Skin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection in Children
and Adolescents. Pediatrics 2004; 114(4): 1190-1191.
C. Primoinfec]ia tuberculoas`
32. Shingadia D., Novelli V. – Diagnosis and treatment of tuberculosis in
children. Lancet 2003; 3:624-632. 1. Introducere: defini]ia tuberculozei primare
33. Barnes P. F. – Diagnosing Latent Tuberculosis Infection. Am. J. 1. Starke J. R. – Tuberculosis. In: Behrman R.E ., Kligman M. R., Arvin
Respir. Crit. Care Med. 2004;170: 5-6 A.M. (Eds): Nelson Textbook of Pediatrics, section 3, 199, p. 134-147, WB
34. Al M. S., Hussain, S. F., Azam S. I. – Is there a value of Mantoux test Saunders Co. a division of Harcourt Brace & co, Philadelphia USA, 1996
and erythrocyte sedimentation rate in pre-employment screening of 2. Starke J. R. Flor Munoz. Tuberculosis. In: Behrman R. E., Kligman M.
health care workers for tuberculosis in a high prevalence country? Int J R., Arvin A. M. (eds: Nelson Textbook of Pediatrics, section 6, Chap. 252,
Tuberc Lung Dis, 2002; 6: 1012-1016. p. 885-897, WB Saunders Co., Philadelphia USA, 2000
35. Ito, K., Yoshyma, T., Wala, M., et al – C-reactive protein in patients 3. *** Red Book – Report of the Committee on Infections Diseases,
with bacteriological positive lung tuberculosis, Kakkaku, 2004; 79: 309- American Academy of Pediatrics, 2000
311.
4. Popescu V., {tef`nescu R`du] Mihaela – Tuberculoza pulmonar`. \n:
Patologia aparatului respirator, cap 60. p 716-759 Ed. Teora, Bucure[ti
B. Algoritm de diagnostic al tuberculozei primare 1999.
5. Popescu V., {tef`nescu R`du] Mihaela – Tuberculoza pulmonar` de
1. Starke J. R. Tuberculosis. In: Behrman R. E., Kligman M. R., Arvin A. M.
primoinfec]ie. Rev. Rom. de Ped 2001, 4: 489-507
(Eds) – Nelson Textbook of Pediatrics, section 3, 199, p. 134-147, WB
Saunders Co. a division of Harcourt Brace & co, Philadelphia USA, 1996 6. Panghea D., Bercea O. – Tuberculoza. Diagnostic. Tratament.
Profilaxie. Ed. Muntenia, Constan]a, 1996
2. Starke J. R. Flor Munoz – Tuberculosis. In: Behrman R.E., Kligman
M.R., Arvin A.M. (eds: Nelson Textbook of Pediatrics, section 6, Chap. 7. Popescu M., Stoicescu I. P., Didilescu C. – Pneumologie clinc` p 5-35,
252, p. 885-897, WB Saunders Co., Philadelphia USA, 2000 Ed Universit`]ii „Lucian Blaga“, Sibiu, 1999
3. *** Red Book – Report of the Committee on Infections Diseases, 8. Mih`escu T. (sub red.) – Tuberculoza: o introducere \n penumologie.
American Academy of Pediatrics, 2000 Ed. Dan, Ia[i, 1999
4. Popescu V., {tef`nescu R`du] Mihaela – Tuberculoza pulmonar`. \n: 9. Zamora C. D., Monica Pop, – Ftiziologie. Casa C`r]ii de [tiint`, Cluj,
Patologia aparatului respirator, cap 60. p 716-759 Ed. Teora, Bucure[ti 1998
1999. 10. Monica Pop – Tuberculosis textbook. „Iuliu Ha]ieganu“ University
5. Popescu V., {tef`nescu R`du] Mihaela – Tuberculoza pulmonar` de Publishing House, Cluj Napoca, 2002
primoinfec]ie. Rev. Rom. de Ped 2001, 4: 489-507 11. Daniela Boi[teanu – Course of Pneumophtyziology. „Carol Davila“
6. Doina Todea, Zamora C.D., C\rstoniu Mihaela, R`du]` Mihaela. – University Press Bucharest, chap.2: Tuberculosis. p. 38-196, 2001
Tuberculoza. Casa C`r]ii de [tiint`, Cluj, 2000 12. Doina Todea, Zamora C. D., C\rstoniu Mihaela, R`du]` Mihaela
7. Corlan E. – Tuberculoza, cap XVII \n Gherasim L. (sub red) Medicina –Tuberculoza. Casa C`r]ii de [tiint`, Cluj, 2000
Intern`, vol 1, p. 263-341. Ed Medical` Bucure[ti, 1995 13. Rossman M. D., Mac Gregor R. R. – Tuberculosis Clinical
8. Milburn J. Heather – Primary Tuberculosis. Curr. Opin. Pulm. Med. Management and New Challenghes. Mc Graw Hill Inc. USA, 1995
2001; 7: 133-141 14. Corlan E. – Tuberculoza, cap XVII \n Gherasim L. (sub red) Medicina
9. Tournier G., Sardet-Frismand Anne, Baculard Armelle – Intern`, vol 1, p. 263-341. Ed Medical` Bucure[ti, 1995
Penumologie Pédiatrique Ed. Mason Paris 1996 p 77-83 15. Milburn J. Heather. Primary – Tuberculosis. Curr.Opin.Pulm.Med.
10. Saltini C., Peona V. – Le micobatteriosi. Standardizzazione delle 2001; 7: 133-141
diagnosi di tubercolosi. Lotta contra latubercolosi e le malattie 16. Raviglione M. C., O’Brien R. J. – Tuberculosis chap.169. in: Harrison’s
polmonari sociali. 1998;68:300-301 Principles of Internal Medicine, vol 1, 15th Ed. 2001 Mc Graw Hill.med
11. Br\nz` N., Bodi S., Savin L. Diagnostic et traitment dans la Publishing Division N.Y. USA, p 1024-1035
tuberculose pulmonaire primaire (TPP) 5e Congrés de Pneumologie de 17. Bouvenot G., Devulder B., Guillevin L., Queneau P., Schaeffer A. –
Langue Fraçais. In Rev. des Mal Resp. 2001; 18:1S 158 Pneumologie. Institutul European, 1998; 195-207
12. Enarson P. Enarson D.A. – Management of the child with cough or 18. Tournier G., Sardet-Frismand Anne, Baculard Armelle –
difficult breathing. A Guide for Low Income Countries. IUATLD, Paris Penumologie Pédiatrique Ed. Mason Paris 1996 p:77-83
1997. 19. American Academy of Pedriatics. Tuberculosis. In: Peter G. ed. 1997.
13. Tuberculosis and Children. The Missing Diagnosis. A Special Red Book. Report of the Commettee of Infectious Diseases. 24th Ed. Elk
Supplement of „Child Health“. Apr-Jun 1996 Grove Village (IL). Am. Academy of Pediatrics 1997: 541-562
14. Saiman L., San Gabriel P., Shulte J., Vargas M., Kenyon T., Onorato 20. A.T.S. Medical Section of the American Lung Association. Diagnostic
I.M. – Risk Factors for Latent TB Infection Among Children in New York Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. AM.
City. Pediatrics 2001; 107: 999-1003 J. Respir. Crit.Care Med. 2000; 161: 1376-1395.
15. Jacobs R. F. – Pediatric Tuberculosis. Chap.8 In: Rossman M.D., Mac 21. Milburn H. J., Gibilaro J. Atkinson H. et al – High incidence of primary
Gregor R. R. Tuberculosis Clinical Management and New Challenges. tuberculosis. Arch. Dis. Child. 2000; 82: 386-387
Mc Graw Hill Inc. USA, 1995 p 129-144 22. Scheinmann T., Refabert L., Delacourt C. et al – Pediatric
16. Golden J. A., Wang Ko-Pen, Keith F. M. – Chap. 26 Bronchoscopy , Tuberculosis. Eur. Respir. Monogr. 4 1997; 2: 144-174
Lung Biopsy and Other Diagnostic Procedures Applications in Murray J. 23. Miller F. J. W. – Tuberculosis in children. Churchill Linvingstone, New
F., Nadel J. A. Textbook of Respiratory Medicine 2nd Ed. 1994, W.B. Delhi, 1996.
Saunders Co. Philadelphia, p: 711-782
17. Long R. Ed. Chap. II 6. – Pediatric Tuberculosis in Canadian
Tuberculosis Standards. 5th Ed. 2000 p 127-140

101
24. Jacobs R. F. – Pediatric Tuberculosis. Chap.8 In: Rossman M. D., Mac 9. C. Anastasatu – Particularitatile tuberculozei in raport cu celelalte
Gregor R. R. Tuberculosis Clinical Management and New Challenghes. boli transmisibile. Culegere de materiale documentare [i
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Mc Graw Hill Inc. USA, 1995 p 129-144 metodologice. 1970; 3-4; 9-19
25. Pop Monica – Ghid de ftiziologie. Ed. Med. Universitar` „Iuliu 10. Jeffry R. Starke - Pediatric tuberculosis :time for a new approach.
Ha]ieganu“ University Publishing House, Cluj Napoca, 2003 Tuberculosis. 2003:83,208-212
26. Hopwell P. C., Bloom B. R. Chap. – Tuberculosis and other 11. Lee B. Reichman, Alfred Lardizabal and Cristopher H. Hayden
Mycobacterial Diseases in Murray J.F., Nadel J.A. Textbook of –Considering the Role of Four Months of Rifampin in the Tratment of
Respiratory Medicine 2nd Ed. 1994, W.B. Saunders Co. Philadelphia, p: Latent Tuberculosis Infection. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004 Vol.
1094-1161 170, 832-35
27. Fishman A. P. Chap. 113-118 in vol. 3. – Pulmonary diseases and 12. Michael D. Iseman – A Clinician’s Guide to Tuberculosis; Lippincott
disorders. 2nd Ed McGraw- Hill Book Company New York 1993 p 1795- Williams & Wikins . 2000 ; 259-260.
1881 13. David Schlossberg, MD, FACP, – Tuberculosis and Nontuberculous
28. Long R. Ed. Chap. II 6. – Pediatric Tuberculosis in Canadian Mycobacterial Infections. Fourth Edition, W. B. Saunders Company.
Tuberculosis Standards. 5th Ed. 2000 p 127-140 1999, 305-308
29. Bettina C. Hilman. – Pulmonary Tuberculosis and Tuberculosis
Infection in Infants, Children and Adolescents in: Hilman’s Pediatric 3. Primoinfec]ia TB manifest` benign`
Respiratory Diseases. Diagnostic and Treatment. W.B. Saunders Co. Div.
of Harcourt Brace and Co. U.S.A. 1993 p 311-321 1. Hopewell P. C. – A clinical view of tuberculosis. Radiol Clin North Am
1995; 33:641-653
30. World Health Organization. Guidelines for the Prevention of
Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings. 2. Barcan F. – Diagnosticul diferen]ial radiologic \n patologia organelor
Geneva, World Health Organization, 1999. (WHO/CDS/TB/99.269). toracale. Ed. Medical`, 1981
31. World Health Organization. Managing TB at the Rayon Level, 3. Barcan F. – Diagnosticul radiologic \n patologia organelor toracale.
Training Modules 1-14. World Health Organization, 2003. Ed. Medical`, 1980
(WHO/CDS/TB/2003.310) 4. Geppert E. F. – Leff A. The pathogenesis of pulmonary and miliary
32. World Health Organization. TB/HIV: A Clinical Manual. Geneva, tuberculosis. Arch Intern Med 1979; 139:1381-1383
World Health Organization, 2004. (WHO/CDS/TB/2004.329). 5. Snider D. E., Rieder H. L., Combs D., Bloch A. B., Hayden C. H., Smith
33. WHO Regional Office for Europe. TB Manual-National Tuberculosis MHD – Tuberculosis in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 1988; 7: 271-278
Program Guidelines. Warsaw, World Health Organization Regional 6. Pineda P. R. , Leung A. , Muller N. L., Allen E. A., Black WA, FitzGerald
Office for Europe, 2001. (EUR/01/5017620). JM. Intrathoracic paediatric tuberculosis: a report of 202 cases. Tuber
34. World Health Organization. Treatment of Tuberculosis: Guidelines Lung Dis 1993; 74:261-266
for National Programs. Geneva, World Health Organization, 2003. 7. Starke J. R. – Tuberculosis in children. Prim. Care 1996; 23:861-881
(WHO/CDS/TB/2003.313) 8. Abernathy RS. – Tuberculosis: an update. Pediatr Rev 1997; 18:50-58
35. Mihaela R`du]` – Actualit`]i \n tuberculoza copilului. Ed. Med. Univ. 9. Jacobs R. F. , Starke J. R. – Tuberculosis in children. Med Clin North
„Iuliu Ha]ieganu“ Cluj Napoca, 2003, p.72-73 Am. 1993; 77: 1335-1351
36. ***|ndrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de 10. American Thoracic Society. Control of tuberculosis in the United
asisten]` medical` primar`. Pentru ]`rile din regiunea european` a States. Am. Rev. Respir. Dis. 1992;146:1623-1633Rose AMC, Watson J.
OMS cu o inciden]` medie [i \nalt` a tuberculozei. România, 2004. M., Graham C., et al – Tuberculosis at the end of the 20th century in
37. WHO/IUATLD/KNCV Revised international definitions in England and Wales: results of a national survey in 1998. Thorax 2001;
tuberculosis control. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2001; 5(3): 213-215 56: 173–9.
38. ***|ndrumar de supraveghere epidemiologic` a tuberculozei [i de 11. Miller F. J. W. – Tuberculosis in children. Edinburgh: Churchill
monitorizare a aplic`rii programului na]ional de control al tuberculozei, Livingstone, 1982: chapter 1.
România, 2005. 12. Myers J. A., Bearman JE, Dixon HG. – The natural history of
tuberculosis in the human body. V. Prognosis among tuberculin-
reactor children from birth to 5 years of age. Am Rev Respir Dis 1963;87:
2. Infec]ia tuberculoas` 354–69.
1. Mihaela Radu]` – Actualit`]i \n Tuberculoza copilului. Editura
13. Beaven P. W. – An analysis of tuberculosis infection from birth to old
Medical` Universitar` IULIU HATIEGANU Cluj-Napoca 2003 14,16,-
age: its relationship to clinical tuberculosis and deaths from
18,73-76
tuberculosis. Diseases of the Chest 1950;17:280–92.
2. C. Anastasatu, Z. Barbu,O. Bercea. Gh. Bungetianu, St. Dumitru, C.
14. Smith S., Jacobs R. F., Wilson C. B. – Immunobiology of childhood
Ionescu, V. Moisescu – Tratat de ftiziologie - sub redactia Virgil
tuberculosis: a window on the ontogeny of cellular immunity. J Pediatr
Moisescu; Editura Dacia Cluj-Napoca,1977, pp147-149
1997;131:16–26.
3. American Toracic Society; Diagnostic Stadards and Classification of
15. George R. H., Gully P. R. , Gill O. N., et al – An outbreak of tuberculosis
Tuberculosis in Adults and Children; Am J Respir Crit Care Med.2000,
in a children’s hospital. J Hosp Infect 1986;8:129–42.
Vol 161. pp 1376-1395
16. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group Targeted Tuberculin
4. |ndrumar pentru medicii pneumologi, 2004, Implementarea
Skin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection in Children
strategiei DOTS de control al tuberculozei in Romania. MS, Institutul de
and Adolescents Pediatrics, October 1, 2004; 114(4/S2): 1175 - 1201.
Pneumologie Marius Nasta
5. Inger Brock , Karin Weldingh, Troels Lillebaek, Frank Follmann , and
Peter Andersen Comparison of Tuberculin Skin Test and New Specific 4. Pleurezia tuberculoas`
Blood Test in Tuberculosis Contacts. Am J Respir Crit Care Med Vol 170; 1. Merino, J. M., Carpintero, I., Alvarez, T., et al – Tuberculous Pleural
pp 65-69; 2004 Effusion in Children. Chest, 1999; 115: 26-30.
6. Peter F. Barnes – Diagnosing Latent Tuberculosis Infection. Am J. 2. McAdams, H., Erasmus J., and Winter, J. A. – Radiologic
Respir. Crit. Care Med. 2004:170 5-6 manifestations of pulmonary tuberculosis. Radiol. Clin. North. Am.,
7. S. Buist, C. E. Mapp, Respiratory Diseases in Women . E. R. S. Vol 8 1995; 33(4): 655-676.
Monograph 25; 2003, pp 8; 152-154 3. Agrons, G. A., Markowitz, R. I., and Kramer, S. S. – Pulmonary
8. Christian Lienhardt, Katherine Fielding, Jackson Sillah, Abdulaye tuberculosis in children. Semin Roentgenol, 1993; 2: 158-172.
Tunkara, Simon Donkor, Kebba Manneh, David Warndorff, Keith P 4. Waagner, D. C. – The clinical presentation of tuberculous disease in
McAdam and Steve Bennett. Risk Factors for Tuberculosis Infection in children. Pediatr. Ann, 1993; 22: 622-628.
Sub-Saharan Africa. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003 . Vol 168; 448- 5. Shaaf, H. C., Beyers, N., Gie, R. P., et al – Respiratory tuberculosis in
453; childhood: the diagnostic value of clinical features and special
investigations. Pediatr. Infect. Dis. J., 1995; 14: 189-194.

102
6. Tournier, G. Tuberculose de l’enfant. Rev Pneumol Clin, 1994; 50: 33. Lassence, A., Lecossier, D., Pierre, C., et al – Detection of

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


288-294. mycobacterial DNA in pleural fluid from patients with tuberculous
7. Pineda, P. R., Leung, A., Muller, N. L., et al – Intrathoracic paediatric pleurisy by means of the polymerase chain reaction: comparison of two
tuberculosis: a report of 202 cases. Tuber Lung Dis, 1993; 74: 261-266. protocols. Thorax, 1992; 47: 265-269.
8. Ferrer, J. – Pleural tuberculosis. Eur Respir J, 1997; 10: 942-947. 34. Querol, J. M., Minguez, J., Garcia-Sanchez, E., et al – Rapid diagnosis
of pleural tuberculosis by polymerase chain reaction. Am. J. Respir. Crit.
9. Berger, H. W., and Mejia, E. – Tuberculous pleurisy. Chest, 1973; 63:
Care Med., 1995; 152: 1977-1981.
88-92.
35. Villena, V., Rebollo, M. J., Aguado, J. M., et al – Polymerase chain
10. Ellner, J. J. – Pleural fluid and peripheral blood lymphocyte function
reaction for the diagnosis of pleural tuberculosis in
in tuberculosis. Ann Intern Med, 1978; 89: 932-933.
immunocompromised and immunocompetent patients. Clin Infect Dis,
11. American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification 1998; 26: 212-214.
of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med, 2000;
36. Maskell, N. A. and Butland, R. J. A. BTS guidelines for the investigation
161: 1376-1395.
of a unilateral pleural effusion in adults. Thirax, 3003; 58: ii8.
12. Johnson, T. M., McCann, W., and Davey, W. Tuberculous
37. Slugin, S. P. – Needle biopsy of the pleura and medical alternatives
bronchopleural fistula. Am. Rev. Respir. Dis., 1973; 107: 30-41.
in pleurisy of unknown etiology. Probl Tuberk, 1990; 3: 48-51.
13. Narain, J. P. – Tuberculosis. Epidemiology and control. World Health
38. Das, D. K., Pant, C. S., Pant, J. N. and Sodhani, P. – Transthoracic
Organization, Regional Office for South-East Asia, pp. 11-14.
(percutaneous) fine needle aspiration cytolog diagnosis of pulmonary
14. Valdez, L., Alvarez D., San Jose, E., et al – Tuberculous Pleurisy. A tuberculosis. Tuber Lung Dis, 1995; 76(1): 84-89.
study of 254 patients. Arch Intern Med, 1998; 158(18): 2017-2021.
39. Murgoci Ghe., Galbenu P. – Punc]ia biopsie pleural` – metod` de
15. Seibert, A. F., Haynes Jr., J., Middleton, R., and Bass Jr., J. B. – diagnostic \n pleurezia serofibrinoas` tuberculoas` a copilului,
Tuberculous pleural effusion. Twenty-year experience. Chest, 1991; 99: Pneumoftiziologia, vol.XXXVIII, nr.1, 1989, 39-46.
883-886.
40. Murgoci Ghe. – Pleurezie serofibrinoas`, limfom malign
16. Kataria, Y. P. and Khurshid, I. – Adenosine Deaminase in the nehodgkinian cu transformare leucemic`, Pneumoftiziologia, vol.
Diagnosis of Tuberculous Pleural Effusion. Chest, 2001; 120: 334-336. XXXVI, nr.3, 1988.
17. Roth, B. J. Searching for Tuberculosis in the Pleural Space. Chest, 41. Abrams L. D. – A pleural biopsy punch, Lancet, 1958, 7050-30.
1999; 116: 3-5.
42. Marc M. P., Nopen N. D., Johan D., Mey-Walter G. – Percutaneous
18. Onadeko, B. O. – Tuberculous pleural effusion: clinical patterns and needle biopsy of localizes pulmonary mediastinal and pleural diseased
manager in Nigerians. Tubercle. 1978; 59(4): 269-275. tissue with an automatie disposable quillotine soft-tissue needle,
19. Jakubowiak, W., Korzeniewska-Kosela, M., Michalowska-Mitczuk, D., Chest, 107-6, June 1995, 1615-1620.
et al. TB manual – NTP guidelines, Warsaw, 2001. 43. Stoicescu I. P. – Punc]ie biopsie pleural`, Practica luptei
20. Diacon, A. H., Van de Wal, and B. W., Wyser, C. – Diagnosis tools in antituberculoase, 1980, 142-148.
tuberculous pleurisy: a direct comparative study. Eur Respir J, 2003; 44. Diacon A. H., Van de Wal B. W., Wyser C., Smeden J. P. – Diagnostic
22(4): 589-591. tools in tuberculous pleuresy a direct comparative study, Eur.Respir.J.,
21. Nance, K. V., Shermer, R. W., and Askin, F. B. – Diagnostic efficacy of 2003, 22-589-591.
pleural biopsy as compared with that pleural fluid examination. Mod 45. Bercea O., Stoicescu I. P., Galbenu P. – Un nou tip de ac pentru
Pathol, 1991; 4(3): 320-324. punc]ie pleural`, Pneumoftiziologia, 1978, 2, 123-126.
22. Miyamoto, J., Koga, H., Kohno, S., et al – A clinical study of 46. Baumann M. H., Strange H. – Treatment of spontaneous
tuberculous pleurisy. Kekkaku, 1992; 67(7): 509-513. pneumothorax a more agresive approach, Chest, 1997, 112, 789-804.
23. Jay, S. J. –Diagnostic procedures for pleural diseases: symposium on 47. Gentina T., Tremblay A., Brichet A., Ramon P., Marguetta C. – Les
pleural diseases. Clin Chest Med, 1985; 6: 33-48. biopsies pleurales à l’ouvegle, Rev. Mal. Respir., 2002, 19, 533-536.
24. Gilhotra, R., Sehgal, S., and Jindal, S. K. – Pleural biopsy and 48. Boutin C. – Pleural techinics pleural puncture, pleural biopsy, pleural
adenosine deaminase enzyme activity in effusions of different drainage, pleuroscopy, Rev. Prat., 1989, 39, 797-803.
aetiologies. Lung India, 1989; 3: 122-124.
49. Suzuki, H., Tanaka, K., Tonozuka, H., et al – Clinical study of
25. Valdes, L., San Jose, E., Alvarez, D., et al – Diagnosis of tuberculous tuberculous pleuritis, diagnosed by thoracoscopy using flexible
pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme fiberoptic bronchoscope. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1993;
and interferon gamma. Chest, 1993; 103: 458-465. 31(2): 139-145.
26. Valdes, L., Alvarez, D., San Jose, E., et al – Value of adenosine 50. Loddenkemper, R. Thoracoscopy – state of the art. Eur Respir J,
deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusion in young 1998; 11: 213-221.
patients in a region of high prevalence of tuberculosis. Thorax, 1995; 50:
51. Levine, H., Metzger, W., Lacera, D., et al – Diagnosis of tuberculous
600-603.
pleurisy by culture of pleural biopsy specimen. Arch Intern Med, 1970;
27. Burgess, L. J., Maritz, F. J., Le Roux, I., et al – Combined use of 126: 269-271.
adenosine deaminase with lymphocyte/neutrophil ratio. Chest, 1996;
52. Sahn, S. A. – Pleural manifestations of pulmonary disease. Hosp
109: 414-419.
Pract Hosp Ed, 1981; 16: 73-79.
28. Villena, V., Navarro-Gonzales, J. A., Garcia-Benayas, C., et al – Rapid
53. Escudero, B. C., Garcia, C. M., Cuesta, C. B., et al – Cytologic and
automated determination of adenosine deaminase and lysozyme for
bacteriologic analysis of fluid and pleural biopsy specimens with Cope’s
differentiating tuberculous and non tuberculous pleural effusions. Clin
needle. Study of 414 patients. Arch Intern Med, 1990; 150: 1190-1194.
Chem, 1996; 42: 218-221.
54. Poe, R. H., Israel, R. H., Utell, M. J., et al – Sensitivity, specificity and
29. Burgess, L. J., Maritz, F. J., Le Roux, I., et al – Use of adenosine
predictive values of closed pleural biopsy. Arch Intern Med, 1984; 144:
deaminase as a diagnostic tool for tuberculous pleurisy. Thorax, 1995;
325-328.
50: 672-674.
55. Ghanei, M., Aslani, J., Bahrami H., and Adhami H. – Simple method
30. Banales, J. L., Pineda, P. R., Fitzgerald, J. M., et al – Adenosine
for rapid diagnosis of tuberculosis pleuritis: statistical approach. Asian
deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions: a report of
Cardiovasc Thorac Ann, 2004; 12(1): 23-29.
218 patients and review of the literature. Chest, 1991; 99: 355-357.
56. Andreu, J., Caceres, J., Pallisa, E., and Martinez-Rodriguez, M. –
31. Ungerer, J. P. J. , Oosthuizen, H. M., Retief, J. H., et al – Significance of
Radiological manifestations of pulmonary tuberculosis. Eur J Radiol,
adenosine deaminase activity and its isoenzymes in tuberculous
2004; 51: 139-149.
effusions. Chest, 1994; 106: 33-37.
57. Eibenberger, K. L., Dock, W. I., Ammann, M. E., et al – Quantification
32. Villena, V., Lopez-Encuentra, A., Echave-Sustaeta, J., et al – Interferon
of pleural effusions: sonography versus radiography. Radiology, 1994;
Gamma in 388 immunocompromised and immunocompetent patients
191: 681-684.
for diagnosing pleural tuberculosis. Eur. Respir. J., 1996; 9: 2635-2639.
58. Gryminski, J., Krakowka, P., and Lypacewicz, G. –The diagnosis of pleural
effusion by ultrasonic and radiologic techniques. Chest, 1976; 70: 33-37.

103
59. Moon, W. K., Kim, W. S., Kim, I. O., et al – Complicated pleural 13. Ahuya G. K., Morhan K. K., Prasad K., Behari M. – Diagnostic criteria
tuberculosis in children: CT evaluation. Pediatric radiology, Springer- for tuberculous meningitis and their validation, Tuber.Lung Diss., 1994,
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

Verlag, 1999; 29(3): 153-157. Dp.75 (2), 149-152.


60. Scharer, L., and Mclement, J. H. – Isolation of tubercle bacilli from 14. Donald P. R, Schoeman J. F., Van Zyl L. E., De Villiers J. N., Pretorius
needle biopsy specimens of parietal pleura. Am Rev Respir Dis, 1968; M., Springer P. – Intensive short course chemotherapy in the
97: 466-468. management of tuberculous meningitis, Int. J. Tuberc. Lung Dis.,
61. Roper, W. H., and Waring, J. J. – Primary serofibrinous pleural IUATLD, 1998, 2(9):704–711.
effusion in military personnel. Am Rev Respir Dis, 1955; 71: 616-634. 15. Donald P. R., Sckoeman J. F., Van Zyl L. E. et al. – Intesive short course
chemotherapy in the management of tuberculous meningitis,
International Journal of Tuberculosis and Lung Diseases, 1998, 2:704-11.
5. Tuberculoza miliar`
16. Yvonne Halle M., Gaby Pfyffer E., Salfinger M. – Laboratory Diagnosis
1. Van Zwanenberg, D. – Influence of the number of bacilli on the of Mycobacterial Infections: New Tools and Lessons Learned, Medical
development of tuberculous disease in children. Am Rev Respir Dis, Microbiology, CID 2001:33, 834-846.
1960; 82: 31-44.
17. Schluger N. W. – Changing Approaches to the Diagnosis of
2. Wallgren, A. – Tuberculous heart disease. Acta Med Scand, 1947; Tuberculosis, Clinical Commentary, American Journal of Respiratory
Suppl 196: 132-144. and Critical Care Medicine, Vol. 164, 2001, 2018-2024.
3. Dominguez, F. P., Cenarro, G. T., Rivas, C. A., et al – Tuberculosis: 18. Lopez-Cortes L. F., Cruz-Luiz M., Gomez-Mateos J. et al – Adenosine
epidemiologic and clinical study of 268 pediatric patients. An Esp deaminase activity in the CSF of patients with aseptic meningitis: utility
Pediatr, 1991; 35: 26-30. in the diagnosis of tuberculous meningitis or neurobrucellosis, Clin.
4. Gurkan, F., Bosnak, M., Dikici, B., et al. Miliary – Tuberculosis in Infect. Dis., 1995, 20:525-30.
Children: A Clinical Review. Scand J Infect Dis, 1998; 30: 359-362. 19. Cynthia Doerr A., Starke J. R., Lydia Ong T. – Clinical and public
5. Ibe, M., Mori, M., Mitsuda, T., et al – Analysis of children with health aspects of tuberculous meningitis in children, The Journal of
tuberculosis in the past 20 years. Kansenshogaku Zasshi, 1997; 71: 513-521. Pediatrics, Vol.127, Number 1, July 1995, 27-33.
6. Hussey, G., Chisholm, T., and Kibel, M. – Miliary tuberculosis in 20. Smith M. B., Boyers M. C., Woords B. L. – Generalized tuberculosis in
children: a review of 94 cases. Pediatr Infect Dis J, 1991; 10: 832-836. the ocgnired deficiency syndrome, Arch, Path, Med., 2000, Sept, 124,
7. Schuit, K. E. Miliary – Tuberculosis in Children. Clinical and 2267, 74.
Laboratory Manifestations in 19 Patients. Am. J. Dis. Child., 1979; 133: 21. Bullock M. R., Welkman J. M. – Diagnostic and prognostic features of
583-585. tuberculous meningitis on CT scanning, J. Neurol. Neurosurg.
8. Rahajoe, N. Miliary – Tuberculosis in Children A Clinical Review. Psychiatry, 1982, 45: 1098-101.
Paediatrica Indonesiana, 1990; 30: 233-240. 22. Bharyona S., Gupte A. K. – Tuberculous meningitis a CT study,
9. Lincoln, E. M. and Hould, F. – Results of specific treatment of miliary Br.J.Radial., 1982, 55, 185-196.
tuberculosis in children. N Engl J Med, 1959; 261: 113-120. 23. 6-th Waites, Chan T. H, Moi M. H, McAdam K. – Tuberculous
10. Gocmen, A., Cengizlier, R., Ozcelik, U., et al. Childhood tuberculosis: meningitis, J. Nerval. Neuro. Phychiatry, 2000, 68, 283, 249.
a report of 2205 cases. Turk J Pediatr, 1997; 39: 149-158. 24. Schoeman J. F., Van Zyl L. E., Laubscher A. J., Donald P. R. – Effect of
11. Van der Bos, F., Terken, M., Ypma, L., et al –Tuberculous meningitis Corticosteroids on Intracranial Pressure, Computed Tomographic
and miliary tuberculosis in young children. Tropical Medicine & Findings, and Clinical Outcome in Young Children With Tuberculous
International Health, 2004; 9(2): 309. Meningitis, Pediatrics, Vol. 99, No. 2, February 1997, 226-231.
12. Oh, Y. W., Kim, Y. H., Lee, N. J., et al – High-resolution CT appearance 25. Somer A., Ones U., Guler M., Valcin J., Solman M. – Computerized
of miliary tuberculosis. J Comput Assist Tomogr, 1994; 18(6): 862-866. cranial tomography fildings in children with tuberculous meningitis,
13. Feigin, R. D. and Cherry, J. D. – Pediatric infectious diseases. Third Archives of Mellenic Medicina, 1997, 442-446.
Edition, volume II. WS Saunders Company, pp. 1334-1362 26. Rajeswary R., Sivasubramanian S., Balambal R., Parthasarathy R.,
Ranjani R., Santha T., Somasundaram P.R., Ganapathy S., Sudarsana K.,
Zaheer Ahmed Sayeed, Kalynaraman S., Prabhakar R. – A contolled
6. Meningita tuberculoas` clinical trial of short-course chemotherapy for tuberculoma of the
1. Zuyer A., Lawsy F. D. – Tuberculosis of the central nervous system, brain, Tubercle and Lung Disease, 1995, 76, 311-317.
Infections of the central nervous system, Roven Press LTD, 1991, 925-476. 27. Bhargara S., Gupta A. K., Tandon P. N. – Tuberculous meningitis: a CT
2. Watchi R., Lu K., Kahlstrom F., Allison R., Kovacs A. – Tuberculous study, Br. J. Radiol, 1982, 189-96.
meningitis in a five week old infant IMT, Tuberc.Lung.Dis., 2(3), 1998, 28. Tartaglione T., Di Lella G. M., Cesare A. et al – Diagnosis imaging of
255-257. neurotuberculosis, Rays 1998, 23: 164-80.
3. Maughter E., Weidling A.M. – Tuberculous meningitis in children, 29. Leiguarda R., Berthier M., Starkstein S., Nogués M., Lylyk P. –
Laucet, 1981, 31, 973-975. Ischemic Infarction in 25 Children With Tuberculous Meningitis, Stroke,
4. Sumama C. H., Sivek M., Smith M. – Tuberculous meningitis in Vol. 19, No. 2, February 1998, 200–204.
children, J. Pediatr, 1975, 87, 43-49. 30. Donald P. R, Beyer S. M. – Tuberculosis in childhood in Davies PDO –
5. Rosseaux M., Fourmier R., Lohnez L. – Lesions encephalignes Clinical tuberculosis, Second Edition – Chapman Hall, Medical, 1998,
disseminees et popilitte au coms d’un tuberculose aignel, Sam Hop 205-222.
Paris, 1984, 60, 1631-1635. 31. Palur R., Rajshekhar V., Chandy M., Joseph T., Abraham J. – Shunt
6. Kumar R., Singh S. M., Kahli M. – A diagnostic for tuberculous Surgery for Hydrocephalus in tuberculous meningitis: a long-term
meningitis, Arch.Dis.Child., 1999, Sept, 81, 3, 221, 4. follow-up study, J. Neurosurg. Vol.74, January 1991, 64-69.
7. De Costra C. C., Barros M. G., Campos Z. M. – CT scans of cranial 32. MI Popa, Tuberculoza, 2002, capitolul XV, \n Aurel Ivan red., Tratat de
tuberculosis, Radial, clim North., Am., 1995, Joule, 33(4), 753-69. Epidemiologie a Bolilor Transmisibile, Editura Polirom, 623-635
8. Cykulska E., Rucinsky I. – Tuberculous meningitis, Br.J.Hosp.Med.,
1988, 63-66. D. Tuberculoza extrapulmonar`
9. Smith H. V., vollum R. L. – The diagnosis of tuberculous meningitis,
Br.med.Bull., 1954, 10:140-4. 1. Practical Guidelines for the Management of Tuberculosis in Children
10. Hopewell P. C. – Overview of clinical tuberculosis in Bloom B.R., by US National TB Programs. Draft 2005.
Tuberculosis: pathogenesis, protection and control, Washington D.C., 2. Philcat – PPS Consensus Statement on Childhood Tuberculosis
ASM, 1994. (Preliminary Report).
11. Wanker M. J., Connor J.D. – Central nervous system tuberculosis in 3. The South African Tuberculosis Control Program. Practical
children, a rewiew of 30 cases, Pediatr.Infect.Diss., 1990, 9 539-543. Guidelines, 2000.
12. Kennedy D. H., Fallon R.J. – Tuberculous meningitis, JAMA, 1979, 4. www.sbu.ac.uk/dirt/museum/436-3122.html
241:264-8.

104
E. Tuberculoza [i infec]ia HIV / SIDA la copil 27. Murray, R., Mallal, S., Heath, C. – Casual mycobacterium avium

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


infection in an HIV infected patient following immune reconstitution
1. Hirsch, C. S. – Immunology and pathogenesis of tuberculosis in HIV and cessation of therapy for disseminated mycobacterium avium
– infected patients, Sem Respir Crit Care Med, 1997; 18: 485-492. complex infection, Fur. J. Clinic Microbial-Infect. Dis., 2001; 20: 199-201.
2. Nakata, K. – Mycobaterium tuberculosis enhances human 28. Kotloff, R. M. – Infection by non-tuberculous mycobacteria – clinical
immunodeficiency virus 1 replication in the lung, Am. J. Respir. Crit. aspects, Dem Roentg, 1993; 28: 131-138.
Care Med., 1997; 155: 996-1003. 29. *** American Thoracic Society – Diagnosis and treatment of disease
3. Whalen, C. – Accelerated course of human immunodeficiency virus caused by non-tuberculous mycobacteria, Am. J. Respir. Crit. Care Med.,
infection after tuberculosis, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 1995; 151: 1997; 156: 1-25.
129-135. 30. Pitchenik, A. E., Burr, J., Suarez, M., et al – Human T- cell
4. Shafer, R. W. – Predictors of survival in HIV infected tuberculosis lymphotropic virus III (HTIV III) seropositivity and related disease among
patients AIDS, 1996; 10: 269-272. 71 consecutive patients in whom tuberculosis was diagnosed. A
5. Murgoci, Ghe., Olga Anastasatu – Complica]ii pulmonare ap`rute \n prospective study, Am Rev Respir Dis, 1987; 135: 875-879.
cursul infec]iei HIV la copil, Pneumoftiziologia, XLVI, nr.1, 1997. 31. Swensen, S. J., Hartman, T. E., Millious, D. E. – Competed tomographic
6. Mih`ilescu, P., Murgoci, Ghe. – Asocierea tuberculozei cu infec]ia manifestations of pulmonary Mycobacterium tuberculosis, M. Kansasii
HIV-SIDA la copii \n România, Pneumologia, XVI, nr.4, 1992. and M. interacellulous infections, Chest, 1994; 105: 49-52.
7. Beirera, L., Koster, S., Ritreceea, V. – Hemoral response the 32. Hartman, T. E., Swensen S. J., Williams D. E. – Mycobacterium avium
Mycobacterium tuberculosis in patients with human intracellulare complex, Evolution with CT radiology, 1993; 187: 23-26.
immunodeficiency virus infection, Tubercle Lung Dis, 1992; 73. 33. Johnson, J. L., Vjeche, M. J., Okwera, A., Hatarya, C. – Impact of human
8. Small, P. M. – Exogenous reinfection with multidrug resistant immunodeficiency virus type, infection on the initial bacteriologic and
Mycobacterium tuberculosis in patients with advanced HIV infection, N. radiographic manifestations of pulmonary tuberculosis in Uganda, Int. J.
Engl. J. Med., 1993; 328: 1137-1144. Tuberc. Lung. Dis., IUATLD, 1997; 2 (5): 397-404.
9. Telzak, E. E. – Tuberculosis and human immunodeficiency virus 34. Crump, J. A., Tyrer, M. J., Lhoyd, O. – Miliary tuberculosis with
infection, Med. Clin. North Am., 1997; 81: 345-360. paradoxal expansion of intracranial tuberculoms complicating human
10. Starke, J. R. – Tuberculosis in infants and children, Schlossbeng D. – immunodeficiency virus infection in a patients receiving active
Tuberculosis and nontuberculous Mycobaterial infections, 1999, 303-324. antiretroviral therapy, Clim Infect Dis, 1998; 26: 1008-1009.
11. *** American Academy of Pediatrics 1997, Red Book, Report of the 35. Henry, M. T., Imamder, L. J., Riordain, D. O., et al – Nontuberculous
Committee on infection. mycobacteric in non HIV patients epidemiology treatment on
response, Eur. Respir. J., 2004; 23: 741-746.
12. Murgoci, Ghe. – Tez` de doctorat – Particularit`]i ale infec]iei
tuberculoase la copil \n cursul infec]iei HIV/SIDA, Bucure[ti, 1995.
13. Murgoci, Ghe., Doina B`nica, Olga Anastasatu – Aspecte III. Tratamentul tuberculozei la copil
imunologice \n asocierea HIV-SIDA tuberculoz` la copil,
Pneumoftiziologia, vol.XLV, 34, 1996.
[i adolescent
14. Noronii, J. P., Reviglione, M. C., Roche, A. – HIV associated 1. Ejaz A. Khan* and Mumtaz Hassan. Recognition and management of
tuberculosis in developing, countries epidemiology and strategies for tuberculosis in children. Current Paediatrics (2002) 12, 545-550 ©2002
prevention, Tubercle Lung Dis, 1992. Elsevier Science Ltd
15. Stela Sofia, Mih`rescu, T. I., – Tuberculoza la copil, scrisoare 2. G.Thwaites, T. T. H. Chan, N. T. H. Mai, F. Dobrniewski, K. Mc Adam, J.
metodologic` pentru medicul pediatru de familie, Pneumoftiziologia, FARRA – Tuberculosis meningitis, Journal Neurological Neurosurgery
vol.XLVIII, nr.1, 1999. Pychiar\try, 2000, 68, l295-296
16. Small, M.P., Uzi, M.S. – Human immunodeficiency virus and 3. B. Dautzenberg, M.Frechet-Jachym, J-P.Manffre, E. Cardot, J-P.
tuberculosis, Fourth Edition, WB Saunders, 1997. Grignet – Recomandations de la SPLF pour la prise en charge de la TB
17. Mih`ilescu, P., Murgoci, Ghe. – Epidemiology of tuberculosis en France, Revue des Maladies Respiratoires – Organe Officiel de la
associated with AIDS in children in Romania, Tubercl and Lung Disease, Societe de Pneumologie de Langue Francaise SPLF pour la prise en
Sept.1994; 475: 11-58. charge de la TB en France, 2004 S13-S21;S25-S35;S75-S80
18. Gerard, M. – Tuberculosis in patients infected with the human 4. V. Moisescu – Tratat de Ftiziologie sub red. V. Moisescu, Editura
immunodeficiency virus monaldi, Dreh Chest Dis, 1998; 53(6): 688-692. Dacia Cluj-Napoca 1977. 427-449;460-462;
19. Jones, B. E., Young, S. M. M., Antaniskis, D., et al – Relationship of the 5. Starke J. – Tuberculosis in children in Lee B. Reichman, Earl S.
manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with Hershfield- Tuberculosis – A Comprehensive International Approach.
human immunodeficiency virus infection, Am Rev Respir Dis, 1993; 148: Second Edition, Revised and Expanded 2000, M. Dekker Inc. New York,
1292-1297. Basel, Hong Kong,1993, 329-367, 461-578.
20. Keiper, M. D., Beumont, M., Elshanis, A., et al – CD4 lymphocyte 6. John Crofton, Norman Horne, Fred Miller – Tuberculoza. TALC
count and the radiographic presentation of pulmonary tuberculosis. A /IUTLAND 1992; 72-134;136-137-163.
study of the relationship between these factors in patients with human 7. American Thoracic Society – CDC and Infectious Diseases Society of
immunodeficiency virus infection, Chest, 1995; 107: 74-80. America, MMVR 2003, vol 52 RR-11 3-5, 9-11, 15-16, 36-42.
21. Given, M. J., Khan, M. A., Reichman, J. B. – Tuberculosis among 8. Guidelines for National Programmes,Treatment of tuberculosis,
patients with AIDS and a control group in an inner-city community, World Health Organization, 27, 43, 65
Arch Int Med, 1994; 154: 640-645. 9. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom:
22. Gutierrez, J., Miralles, R., Coll, J., et al – Radiographic findings in Code of Practice 2000, Joint tuberculosis Committee of British Thoracic
pulmonary tuberculosis: the influence of human immunodeficiency Society,Thorax, 2000, 55, 88.
virus infection, Eur. J. Radiol., 1991; 12: 234-237. 10. C. Robert Horsburgh Jr, Sandor Feldman, Rence Ridzon, Practice
23. Jones, B. E., Young, S. M., Antanislis, D. et al – Relations of the Guidelines for the Treatment of Tuberculosis Infectious Diseases, 2000,
manifestations of tuberculosis in CD4 cell counts in patients with 21, 633-639.
human immunodeficiency virus infections, Am Rev Respir Dis, 1993; 11. Matchaba P. T.,,Volmink J. – Steroids for treating tuberculous pleurisy
148: 1292-1297. (Review),The Cochrane Database of systematic Reviews, 2000,1,10.
24. Hill, A. R., Prenlumar, S., Breestein, S. – Disseminated tuberculosis in 12. ERS Taskforce – Tuberculosis Management in Europe
the acquired immunodeficiency syndrome, Dim Rev Respir Dis, 1991;
13. L. M Voss. on behalf on the Australasian Subgroup in Paediatric
144: 1164-1170.
Infectious Disease of the Australasian Society for Infectious Diseases*
25. Van Voaren, J.P. – Non-tuberculous mycobacteria and human and The Australasian Paediatric Respiratory Group, Position Paper-
infectious, Monaldi Drch Chest Dis, 1998; 53(6): 693-696. Management of tuberculosis in children, J.Paediatric Child Health,
26. Dantzeberg, Mih`l]an, F. – Tuberculoze at Mycobacterioze au curs 2000,36,530-536.
de l’infection a HIV, Rev Rom Med Inter, 1932; 3039.

105
14. Edward D. Chan and Michael D. Iseman – Current medical treatment 41. U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, Public
for tuberculosis. BMJ, 2002,1282-1285. Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

15. Center for Disease Control and Prevention,Guidelines for Center for HIV, STD, and TB Prevention, Division of Tuberculosis
Preventing the Transmission of Mycobacterium tuberculosis in Health- Elimination, Public Health Practice Program Office, Division of Media
Care Facilities, MMWR, 1994,43. and Training Service – Atlanta, Georgia, October 1999-Patient
Adherence to Tuberculosis Treatment
16. Clinical Policies and Protocols, Bureau of tuberculosis Control,
New-York, Third Edition, 1999,41-59 42. PHILCAT-PPS Consensus statement on childhood tuberculosis
preliminary report,50- 52
17. Mayosi B. M., Ntsekhe M., Volmink J. A., Commerford P.J.
Interventions for treating tuberculous pericarditis (Review).The 43. The South African Tuberculosis Control Programme, Practical
Cochrane Databaseof Systematic Reviews,2000,1-7. Guidelines 2000, 36-37.
18. Prasad K., Volmink J., Menon G. R. – Steroids for treating tuberculous 44. Ghidul Angelescu terapie antimicrobian` 2004, 133 .
meningitis (Review). The Cochrane Databaseof Systematic 45. Implementarea strategiei DOTS de control al tubeculozei in
Reviews,2000,1-5. Romania-Indrumar de supraveghere epidemiologica a tuberculozei [i
19. Gelband H. – Regimens of less than six months for treating de monitorizare a aplicarii Programului National de Control al
tuberculosis (Review). The Cochrane Database of Systematic Tuberculozei, 2005, 8-9, 14-15, 22-23, 30-33.
Reviews,2000,1-7. 46. Trebucq A. – Should ethambutol be recommended for routine
20. Volmink J., Garner P. – Directly observed therapy for treating treatment of tuberculosis in children? A review of the literature,.Int.J.
tuberculosis (Review). The Cochrane Database of Systematic Tuberc. Lung Diseases, 1997,1:12-15.
Reviews,2000,1-7. 47. Migliori G. B., Raviglione M. C., Schaberg T., Davies P. D. O., Zellweger
21. E. D. Carrol, J. E. Clark and A. J. Cant*. Non-pulmonary tuberculosis. J. P., Grezemska M., Mihaescu T., Clancy L., Casali L. – Tratamentul
Paediatric Respiratory Reviews,2001, 2, 116. tuberculozei in Europa.Pneumologia 2000, XLIX, 101-121.
22. Anne Fanning, MD – Clinical basics. Tuberculosis: 6. Extrapulmonary
disease,Canadian MedicalAssociation Journal,1999,160,1602. IV. Profilaxia tuberculozei la copil
23. W. Hoskyns, Paediatric tuberculosis Postgrad. Med. Journal 2003; 79;
272-278. A. Profilaxia medicamentoas` a tuberculozei
24. T. H. Frieden – Thimohy Sterling, Sinal S.Munsitt, Catherine
Watt,Christopher Dye, Tuberculosis, The Lanc et,2003,362,891. 1. Starke J. R. – Tuberculosis. In: Behrman R. E., Kligman M. R., Arvin A.
M. (Eds): Nelson Textbook of Pediatrics, section 3, 199, p. 134-147, WB
25. American Thoracic Society,Treatment of Tuberculosis and Saunders Co. a division of Harcourt Brace & co, Philadelphia USA, 1996
tuberculosis infection in adults and children, Am. J. Respir. Crit. Care,
1994, 149, 1359-1374. 2. Starke J. R. Flor Munoz – Tuberculosis. In: Behrman R. E., Kligman M.
R., Arvin A.M. (eds: Nelson Textbook of Pediatrics, section 6, Chap. 252,
26. Toman K. – Tuberculosis - case finding and chemo therapy; p. 885-897, WB Saunders Co., Philadelphia USA, 2000
Questions and answers, Geneva, 1979, ,1-239
3. *** Red Book – Report of the Committee on Infections Diseases,
27. American Academy of Pediatrics,Committee on infectious disease, American Academy of Pediatrics, 2004
Chemo therapy for tuberculosis in infants and children ,Paediatrics,
1992, 89, 161-1656. 4. Popescu V., {tef`nescu R`du] Mihaela – Tuberculoza pulmonar`. \n:
Patologia aparatului respirator, cap 60. p 716-759 Ed. Teora, Bucure[ti
28. Datta M., Swaminthan S. – Mini-symposium; Tuberculosis, Pediatric 1999.
Respiratory Reviews, 2001, 94.
5. Popescu V., {tef`nescu R`du] Mihaela – Tuberculoza pulmonar` de
29. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group,Targeted Tuberculin primoinfec]ie. Rev. Rom. de Ped 2001, 4: 489-507
Skin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis, Infection in Children
and Adolescents, Paediatrics, 2004, 114, 1194. 6. Panghea D., Bercea O. –Tuberculoza. Diagnostic. Tratament.
Profilaxie. Ed. Muntenia, Constan]a, 1996
30. Fox W. – wither short course chemotherapy, British Jopurnal of
Diseases of the Chest,1981,75, 331-357. 7. Popescu M., Stoicescu I. P., Didilescu C. – Pneumologie clinc` p 5-35,
Ed Universit`]ii „Lucian Blaga“, Sibiu, 1999
31. Volmink J., Matchaba P., Garner P. – Directly observed therapy and
treatment adherence, Lancet,2000,355, 1345-1350. 8. Mih`escu T. (sub red.) –Tuberculoza: o introducere \n penumologie.
Ed. Dan, Ia[i, 1999
32. Chaisson R. E., Clermont H. C., Holt E. A., et al – Six-month supervised
intermittent tuberculosis therapy in Haitian patients with and without 9. Zamora C. D., Monica Pop – Ftiziologie. Casa C`r]ii de [tiint`, Cluj,
HIV infection. American Journal of Respiratory and Critical Care 1998
Medicine 1996; 154: 1034-1038. 10. Pop Monica: Tuberculosis textbook. „Iuliu Ha]ieganu“ University
33. Hong Kong Chest Service/British Medical Research Council. Adverse Publishing House, Cluj Napoca, 2002
reactions to short-course regimens containing streptomycin, isoniazid, 11. Daniela Boi[teanu. Course of Pneumophtyziology. „Carol Davila“
pyrazinamide and rifampicin in Hong Kong. Tubercle 1976;57:81-95. University Press Bucharest, chap.2: Tuberculosis. p. 38-196, 2001
34. Frieden T. H., Fujiwara P. I., Washko R. M., Hamburg M. A. 12. Doina Todea, Zamora C. D., C\rstoniu Mihaela, R`du]` Mihaela.
–Tuberculosis in New York City - turning the tide. New England Journal Tuberculoza. Casa C`r]ii de [tiint`, Cluj, 2000
of Medicine 1995;333:229-233. 13. Raviglione M. C., O’Brien R. J. Tuberculosis chap.169. in: Harrison’s
35. Iseman M. D., Cohn D. L., Sbarbaro J. A. – Directly observed Principles of Internal Medicine, vol 1, 15th Ed. 2001 Mc Graw Hill.med
treatment of tuberculosis. We can’t afford not to try it. New England Publishing Division N. Y. USA, p 1024-1035
Journal of Medicine 1993; 328: 576-578. 14. Zellweger J. P. Tuberculous Mycobacterial infection: epidemiology
36. Sbarbaro J. A. – The patient-physician relationship: compliance and prevention. Curr. Opin. in Infect. Dis. 1996; 9(2): 94-98
revisited. Annals of Allergy 1990;64:325-331. 15. Davies P. D. O. Clinical Tuberculosis Ed. I, Chapman & Hall, London
37. Alwood K., Keruly J., Moore-Rice K., Stanton D., Chaulk C.P., Chaisson 1997 p 33-43
R.E. – Effectiveness of supervised, intermittent therapy for tuberculosis 16. Pessanti E. L. The negative tuberculin test. Tuberculin, HIV and
in HIV-infected patients. AIDS 1994;8:1103-1108. anergy panels. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 1699-1709.
38. Balasubramanian V. N., Oommen K., Samuel R. – DOT or not? Direct 17. Manabe Y. C., Bishai W. R. Latent M. Tuberculosis – persistance,
observation of anti-tuberculosis treatment and patient outcomes, patience, and winning by waiting. Nature Med. 2000; 6: 1327-1329
Kerala State, India. International Journal of Tuberculosis and Lung 18. American Academy of Pedriatics. Tuberculosis. In: Peter G. ed. 1997.
Disease 2000; 4: 409-413. Red Book. Report of the Commettee of Infectious Diseases. 24th Ed. Elk
39. Clinical tuberculosis, 3rd Edition, Peter. D. O. Davies, Grove Village (IL).Am. Academy of Pediatrics 1997: 541-562
2003,Tuberculosis in childhood – H. Simon, S. Schaaf, Robert P. Die, 19. Rossman M. D. , Mayok R., Chap. 9. – Pulmonary TB. In: Rossman
Nulda Beyers,154-169 M.D., Mac Gregor R. R. Tuberculosis Clinical Management and New
40. Programul National de Control al Tuberculozei 2001-2005,10-14 Challenghes. Mc Graw Hill Inc. USA, 1995. p 145-157

106
20. Wilkinson R. J., Llewclyn M., Tooss Z. et al – Influence of vitamin D 45. Candras Miret J., Pina Gutierrez M., Juncora S. –Tuberculin reactivity

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


deficiency and vitamin D receptor polymorphism on tuberculosis in bacillus Calmette-Guérin vaccinated subjects. Tuberc. Lung. Dis.
among Gujarati Asisans in West London; A case control study. Lancet 1996; 77: 52-59
2000; 355: 618-621 46. Gupo di Studio „Prevenzione e controllo tubercolosi“. Poposta di
21. Scheinmann T., Refabert L., Delacourt C. et al – Pediatric modifica dell ‘attuala legislazione in materia di vaccinazione
Tuberculosis. Eur. Respir. Monogr. 4 1997; 2: 144-174 antitubercolare. Lotta contra la tubercolosi e le malattie polmonari
22. Miller F. J. W. – Tuberculosis in children. Churchill Linvingstone, New sociali. 1997; 67: 5-12
Delhi, 1996. 47. Scarlata F., Amenta M., Romano A., Tucci A., Scarsso A. – Inefficaci
23. Jacobs R. F. Pediatric – Tuberculosis. Chap.8 In: Rossman M. D., Mac della vaccinazione col BCG in aree a basa circolazione di bK: espereinza
Gregor R. R. Tuberculosis Clinical Management and New Challenghes. sul campo. Lotta contra la tubercolosi e le malattie polmonari sociali.
Mc Graw Hill Inc. USA, 1995 p 129-144 1998; 68: 132
24. Migliori G. B., Raviglioni M. C., Schaberg T., Davies P. D. O., Zellweger 48. Romanus V. – BCG vaccination -To do or not to do!! Lotta contra la
J. P., Grzemscka M., Mih`escu T., Clancy L., Casali L. – Tratamentul tubercolosi e le malattie polmonari sociali. 1998; 68: 41-50
tuberculozei \n Europa. Pneumologia 2000. XLIX: 101-121 49. Starke J. R., Connelly K. K. – Bacille Calmette-Guérin vaccine. In:
25. Stead W. W., Dutt A. K. – Population at special risk for TB. Chap. 15 In: Plotkin S.A., Mortimer E.A. Eds. Vaccines 2nd Ed. Philadelphia: W.B.
Rossman M. D., Mac Gregor R.R. Tuberculosis Clinical Management and Saunders 1994: 439-473
New Challenghes. Mc Graw Hill Inc. USA, 1995; p 239-255 50. Reichman L. B., Hershfield E. S. – Tuberculosis: A Comprehensive
26. WHO Guidelines for TB Treatment in National TB Programmes. International Approach – Lung Biology in Health and Disease (recenzie
Geneva 2000. \n BMJ) 2000; 7: 321-322
27. Joint statement of the ATS and CDCP. Hopwell P.C., O’Brien et al – 51. Falab-Stubi C. L., Zellweger J. P., Sauty A., Uldry Ch., et al –
Treatment of Tuberculosis and Tuberculosis Infection in Adults and Monitorizarea electonic` a aderen]ei la tratament \n chimioprofilaxia
Children. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1994; 149: 1359-1374 tuberculozei (traducere Irina Str\mbu) Pneumologia. 1999; XLIVIII: 20
28. Moulduing T. S. Preventive Treatment of TB: A Clinician’s 52. Mih`escu T. – Tratamentul preventiv \n tuberculoz`
Perspective. Chap. 6 In: Rossman M. D., Mac Gregor R. R. – Tuberculosis (chimioprofilaxia). Pneumoftiziologia 1998; XLVII: 277-279
Clinical Management and New Challenghes. Mc Graw Hill Inc. USA, 53. R`du]` Mihaela – Actualit`]i \n tuberculoza copilului. Ed.
1995; p 89-107 Med.Univ.“Iuliu Ha]ieganu“ Cluj Napoca, 2003
29. Villarino M. E., Ridzon R., Weismuller P.C., Elcok M. et al – Rifampin 54. Hsu Katharine H. K. – Thirty Years After Isoniazid-Its Impact on
Preventive Therapy for TB Infection. Experience with 157 Adolescents. Tuberculosis in Children and Adolescents. JAMA 1984;251(10):1283-
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 155: 1735-1738 1285.
30. Comstock G. W., Woolpert S. – Prophylaxis. Chap. 6 in Tuberculosis. 55. Spiridis P., et al – Isoniazid liver injury during chemoprophylaxis in
D. Schlosberg Ed. New York 1998 p. 55-61 children. Archives of Diseases in Childhood 1979; 54:65-67.
31. Donald P. R., Sirgel P. A., Botha F. J., Seifart H. I. et al – The Early 56. Kumar Archana, Misra P. K. Mehotra R., et all. – Hepatotoxicity of
Bactericidal Activity (EBA) of Isoniazid Related to its Dose Size in Rifampin and Isoniazid. Am.Rev. Resp. Dis. 1991; 143:1350-52.
Pulmonary TB. Am. J. Respir. Crit.Care Med. 1997; 156: 895-900 57. Salpeter Shelley R. – Fatal Isoniazid - Induced Hepatitis - Its Risk
32. Mantelllini P. V., Codecasa L.R., Besozzi G., Cinguino D. – During Chemoprophylaxis. West J. Med. 1993; 159:560-4.
Chimiprofilassi isoniazidica. Analisi della compliance in 1000 sogtti 58. Nolan C. M., Goldberg S. V. Buskin Susan E. – Hepatotoxicity
nell’ambito delle applicazione di protocollo della regione Lombardia Associated with Isoniazid Preventive Therapy. A 7 –year survey from a
per il controlo della tubercolosi. Lotta contra la tubercolosi e le malattie Public House Tuberculosis Clinic. JAMA 1999; 281:1014-18.
polmonari sociali. 1996; 66: 260-263
59. Ena J., Vallis Victoria – Short-Course Therapy with Rifampin plus
33. Bock N., Metzger B., Tapia Z., Blumberg A. A. – Tuberculin Screening Isoniazid, Compared with Standard Therapy with Isoniazid, for Latent
and Isoniazid Prevention Therapy Program in an Inner City Population. Tubeculosis: A Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:670-6.
Am. J. Respir. Crit.Care Med. 1999; 159: 295-300
60. Ferebee S. H. – Controlled Chemoprophylaxis Trials in Tuberculosis.
34. Escalante P., Gravis E., Griffith D., Messer J., Aloe R. –Treatment of A General Review. Advances in Tuberculosis Research, 1969, vol. 17; 28-
Isoniazid-Resistance Tuberculosis in Southeastern Texas Chest 2001; 106.
119: 1730-1736
61. Joint Statement by the ATS and CDCP. Targeted Tuberculin
35. Sp\nu V. – Vaccinarea BCG – Scurt` istorie. Pneumologia 1999; XLVIII: Screening and Treatment of Latent TB Infection. AM. J. Respir. Crit.Care
119-122 Med. 2000; 161: S221-S247.
36. Ginsberg M. Ann – What’s new in tuberculosis vaccines? Bull WHO 62. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group –Targeted Tuberculin
2002; 80: 483-488 Skin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection in Children
37. WHO – Expanded Programme of Immuniaztion. Childhood TB and and Adolescents. Pediatrics 2004; 114(4): 1190-1191.
BCG Vaccination. BCG-gateway to EPI. Geneva 1999. 63. Starke J. R., Coreea A. G. – Management of mycobacterial infection
38. Graham C. A., Brewer T. F., Berkei C. S., Wieson M. E., Burdi K. E., and disease in children. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995; 14:459-60.
Fineberg H., Mosteller F. – Efficacy of BCG vaccine in the prevention of 64. Starke J.R. Tuberculosis – An Old Disease but a New Threat to the
tuberculosis. Metaanlysis of the published literature. JAMA 1994; 271: Mother, Fetus and Neonate. Clinics in Perinatology 1997;24:107-127.
698-702
65. Starke J. R., Smith Kimberly C. – Tuberculosis section XVI, cap. 101. In:
39. Go]ia Stela, Mih`escu T., Ivan D. L. – Tuberculoza la copil. Feigin, R.D., Cherry J., Demmler G.J., Kaplan S. (Eds): Textbook of
Penumologia 1999 XLVIII: 69-75 Pediatric Infectious Diseases. 5th Edition. Saunders, 2003
40. Centannis S., Quaranta A., Tarsia P. – Prevention and control of TB in 66. ***Consensus Statement on Childhood Tuberculosis (Preliminary
Italy: a promise for the future lies in the past. Lotta contra la tubercolosi Report) PHILCAT-PPS.
e le malattie polmonari sociali. 1996; 66: 71-73
67. *** The South African Tuberculosis Control Programme. Practical
41. Pop Monica – BCG vaccination: an old idea revised. In: Tuberculosis Guidelines 2000:30-37.
TextBook. „Iuliu Ha]ieganu“ University Publishing House, Cluj Napoca,
68. McCarthy W. – US Guidelines for Treatment of Latent TB Revised.
2002 p 189-202
Lancet 2001; 358: 816
42. Tala E., Romanus V., Tala-Heikkila M. Bacille Calmette-Guérin
69. Hulsey N. A., Coberly J. S., Desormeaux J., Losikoff P., et al –
vaccination in 21st century. Eur. Respir. Monogrph. 4, 1997; 2: 327-353
Randomised trial of isoniazid versus rifampicin and pyrazinamide for
43. Smith P. G., Fine P. E. M. – BCG vaccination. In: Clinical Tuberculosis prevention of TB in HIV infection. Lancet 1998; 351:788-792
Ed. 2 by Davies P.D.O. London. Chap. Hall. 1998.
70. Gordin F., Chiaisson R., Malts J., Miller C., de Lourdes Garcia M. et al
44. Fereira M., Buenos-Moreno M., Santana C. – BCG vaccination in low – Rifampin and Pyrazinamide vs Isoniazid for Prevention of TB in HIV-
birth weights newborns. Analysis of lymphocyte proliferation, IL2 infected Persons. JAMA 2000; 283: 1445-1450
generation and intradermal reaction to PPD.Tuberc. Lung. Dis. 1996; 77:
476-483

107
71. Sackoff J.E., Torian L.V., Frieden T.R., Brudney K.F., Menzies I.S. – 27. Orme I. M., Cooper A. M. – Cytokine/chemokine cascades in imunity
Purified Protein Derivative Testing and Tuberculosis Preventive Therapy to tuberculosis. Immunol. Today 1999; 20: 307-311
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

for HIV Infected Patients in New York City. AIDS 1998; 12: 2017-2023 28. Miller F. J. W. – Tuberculosis in children. Churchill Linvingstone, New
72. Czeizel A.E., Rockenbauer M., Olsen J., Sorensen H.T. – A population- Delhi, 1996.
based case-control study of the safety of oral anti-tuberculosis drug 29. Jacobs R. F. – Pediatric Tuberculosis. Chap.8 In: Rossman M.D., Mac
treatment during pregnancy. Int. J. Tuberc. Lung Dis.2001; 5(6)564-568. Gregor R.R. Tuberculosis Clinical Management and New Challenghes.
Mc Graw Hill Inc. USA, 1995 p 129-144
B. Profilaxia vaccinal` antituberculoas` (BCG) 30. Newport M. J. Huxley C. M., Hawiylovicz C. M. et al – A mutation in
the interferon _ receptor gene and susceptibility to mycobacterial
1. Starke J. R. – Tuberculosis. In: Behrman R.E., Kligman M.R., Arvin A.M. infection. N. Engl. J. Med. 1996; 335:1941-1949
(Eds): Nelson Textbook of Pediatrics, section 3, 199, p. 134-147, WB 31. Menzies D. – Interpretation of repetead tuberculin test. Boosting,
Saunders Co. a division of Harcourt Brace & co, Philadelphia USA, 1996 conversion and reversion. Am. J. Respir. Crit. Care Med 1999; 159: 15-21.
2. Starke J. R. Flor Munoz –Tuberculosis. In: Behrman R. E., Kligman M. 32. Medkill M. – Prenatal purified protein derivative skin testing in a
R., Arvin A. M. (eds: Nelson Textbook of Pediatrics, section 6, Chap. 252, teaching clinic with a large Hispanic population. Am. J. Obstet. Gynecol.
p. 885-897, WB Saunders Co., Philadelphia USA, 2000 1999; 180: 1579-1583
3. *** Red Book – Report of the Committee on Infections Diseases, 33. Mohle-Boetani J., Miller B., Halpern H., Trivedi A. et al – School based
American Academy of Pediatrics, 2000 screening for TB control. A cost benefit analysis. JAMA 1995; 274;613-619
4. Popescu V., {tef`nescu R`du] Mihaela – Tuberculoza pulmonar`. \n: 34. Starke J. Universal Screening for TB Infection. JAMA 1995; 274;652-
Patologia aparatului respirator, cap 60. p 716-759 Ed. Teora, Bucure[ti 653
1999.
35. American Academy of Pediatrics. Committee of Infctious Diseases.
5. Popescu V., {tef`nescu R`du] Mihaela – Tuberculoza pulmonar` de Screening for TB in Infants and Children. Pediatrics 1994; 93:131-134
primoinfec]ie. Rev. Rom. de Ped 2001, 4: 489-507
36. Gentile M. V., Perria C., Canonaco D., LeDonne R., Lotte R. et al –
6. Panghea D., Bercea O – Tuberculoza. Diagnostic. Tratament. Rilievo della cutipositivita tubercolinica nelle scuole e dele notifiche dei
Profilaxie. Ed. Muntenia, Constan]a, 1996 casi di tubercolosi nella provincia di Rieti. Lotta contra la tubercolosi e
7. Popescu M., Stoicescu I. P., Didilescu C. – Pneumologie clinc` p 5-35, le malattie polmonari sociali. 1998; 68: 92-96
Ed Universit`]ii „Lucian Blaga“, Sibiu, 1999 37. Crofton J., Horne N., Miller F. – Clinical tuberculosis. MacMillan Press
8. Mih`escu T. (sub red.) – Tuberculoza: o introducere \n penumologie. LTD. in asoc. with TALC and IUATLD London 1992
Ed. Dan, Ia[i, 1999 38. Programul Na]ional Antituberculos 1997-2000
9. Zamora C. D., Monica Pop, – Ftiziologie. Casa C`r]ii de [tiint`, Cluj, 1998 39. Programul Na]ional de Control al Tuberculozei 2001-2005
10. Monica Pop – Tuberculosis textbook. „Iuliu Ha]ieganu“ University 40. Comstock G. W., Woolpert S. – Prophylaxis. Chap.6 in Tuberculosis.
Publishing House, Cluj Napoca, 2002 D. Schlosberg Ed. New York 1998 p. 55-61
11. Daniela Boi[teanu. Course of Pneumophtyziology. „Carol Davila“ 41. Donald P. R., Sirgel P. A., Botha F. J., Seifart H. I. et al –The Early
University Press Bucharest, chap.2: Tuberculosis. p. 38-196, 2001 Bactericidal Activity (EBA) of Isoniazid Related to its Dose Size in
12. Doina Todea, Zamora C. D., C\rstoniu Mihaela, R`du]` Mihaela – Pulmonary TB. Am. J. Respir. Crit.Care Med. 1997; 156: 895-900
Tuberculoza. Casa C`r]ii de [tiint`, Cluj, 2000 42. Bloom B., McKinney J. – The death and ressurrection of TB. DNA
13. Rossman M. D., Mac Gregor R.R. – Tuberculosis Clinical Management vaccines may be useful in overcoming persistent infections. Nature
and New Challenghes. Mc Graw Hill Inc. USA, 1995 Med. 1999; 5(8): 872-874
14. Corlan E. Tuberculoza, cap XVII \n Gherasim L. (sub red) – Medicina 43. Sp\nu V. Vaccinarea BCG – Scurt` istorie. Pneumologia 1999; XLVIII:
Intern`, vol 1, p. 263-341. Ed Medical` Bucure[ti, 1995 119-122
15. Milburn J. Heather – Primary Tuberculosis. Curr.Opin.Pulm.Med. 44. Ginsberg M. Ann. – What’s new in tuberculosis vaccines? Bull WHO
2001; 7: 133-141 2002; 80: 483-488
16. Didilescu C., Marica C. – Tuberculoza \n România, Breviar 45. WHO – Expanded Programme of Immuniaztion. Childhood TB and
epidemiologic ed. II Ed. Curtea Veche Bucure[ti, 1998 BCG Vaccination. BCG-gateway to EPI. Geneva 1999.
17. ***Bull. of WHO 2002; 80: 426-523 46. Colditz G. A., Brewer T. F., Berkey C. S., Wieson M. E., Burdi K. E.,
18. Raviglione M. C., O’Brien R. J. – Tuberculosis chap.169. in: Harrison’s Fineberg H., Mosteller F. – Efficacy of BCG vaccine in the prevention of
Principles of Internal Medicine, vol 1, 15th Ed. 2001 Mc Graw Hill.med tuberculosis. Metaanlysis of the published literature. JAMA 1994; 271:
Publishing Division N.Y. USA, p 1024-1035 698-702
19. Bercea O, Panghea P., – Breviar de tuberculoz`: Prevenirea [i 47. Go]ia S., Mih`escu T., Ivan D. L. – Tuberculoza la copil. Penumologia
combaterea tuberculozei. p 141-145; Tuberculoza primar` p 35-47 Ed 1999 XLVIII: 69-75
Medical` Bucure[ti, 1999 48. Centannis S., Quaranta A., Tarsia P. – Prevention and control of TB in
20. Woolwine S. C., Bishai W. R. – Mycobacterial Genetics: The sensibility Italy: a promise for the future lies in the past. Lotta contra la tubercolosi
of antisense. AM. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 165: 318-319 e le malattie polmonari sociali. 1996; 66: 71-73
21. Masungi Chantal, Teunnerman S. J., Van Vooren J. P. et al – 49. Pop Monica – BCG vaccination: an old idea revised. In: Tuberculosis
Differential T and B Cell Responses Against M. tuberculosis Heparin TextBook. „Iuliu Ha]ieganu“ University Publishing House, Cluj Napoca,
Binding Hemagglutinin Adhesin in Infected Helthy Individuals and 2002 p 189-202
Patients with TB. The Journ of Infect. Dis. 2002; 185:513-520 50. Tala E., Romanus V., Tala-Heikkila M. – Bacille Calmette-Guérin
22. Zellweger J. P. – Tuberculous Mycobacterial infection: epidemiology vaccination in 21st century. Eur. Respir. Monogrph. 4, 1997; 2: 327-353
and prevention. Curr. Opin. in Infect. Dis. 1996; 9(2): 94-98 51. Smith P. G., Fine P. E. M. – BCG vaccination. In: Clinical Tuberculosis
23. Enarson D. A., Rouillon A. – The Epidemiological Bases of TB Control Ed. 2 by Davies P.D.O. London. Chap. Hall. 1998.
in: Davies P.D.O. ed. Clinical Tuberculosis Ed. II, Chapman & Hall, 52. Fereira M., Buenos-Moreno M., Santana C. – BCG vaccination in low
London 1998; p 35-52 birth weights newborns. Analysis of lymphocyte proliferation, IL2
24. Smith M. H. D., Teel D.W. – Tuberculosis: In Remington J. S., Klein J.O. generation and intradermal reaction to PPD.Tuberc. Lung. Dis. 1996; 77:
Eds. Infctious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia 476-483
W.B. Saunders 1995: 1074-1086 53. Candras Miret J., Pina Gutierrez M., Juncora S. – Tuberculin reactivity
25. American Academy of Pedriatics – Tuberculosis. In: Peter G. ed. in bacillus Calmette-Guérin vaccinated subjects. Tuberc. Lung. Dis.
1997. Red Book. Report of the Commettee of Infectious Diseases. 24th 1996; 77: 52-59
Ed. Elk Grove Village (IL). Am. Academy of Pediatrics 1997: 541-562 54. Gupo di Studio „Prevenzione e controllo tubercolosi“. Poposta di
26. Rossman M. D, Mayok R. – Chap. 9. Pulmonary TB. In: Rossman M. D., modifica dell ‘attuala legislazione in materia di vaccinazione
Mac Gregor R. R. Tuberculosis Clinical Management and New antitubercolare. Lotta contra la tubercolosi e le malattie polmonari
Challenghes. Mc Graw Hill Inc. USA, 1995. p 145-157 sociali. 1997; 67: 5-12

108
55. Scarlata F., Amenta M., Romano A., Tucci A., Scarsso A. – Inefficaci 80. Al-Kassimi F. A., Al-Hajjaj M. S., Al-Orainey I. O., Bamgloye E. A. – Does

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


della vaccinazione col BCG in aree a basa circolazione di bK: espereinza the protective effect of neonatal BCG correlate with vaccine-induce
sul campo. Lotta contra la tubercolosi e le malattie polmonari sociali. tuberculin reaction? . Am. J. Resp. Crit. Care. Med. 1995; 152: 1575-1578
1998; 68: 132 81. Radu]` Mihaela – Modalit`]i profilactice ale \mboln`virii copilului \n
56. Romanus V. – BCG vaccination - To do or not to do!! Lotta contra la focarul de tuberculoz`. Tez` de Doctorat Cluj Napoca 2003.
tubercolosi e le malattie polmonari sociali. 1998; 68: 41-50 82. Wang L.,Turner M. O., Elwood R. K., Schulzer M., FitzGerald J. M. – A
57. Starke J. R., Connelly K. K. – Bacille Calmette-Guérin vaccine. In: meta-analysis of the Bacille Calmette Guerin vaccination on tuberculin
Plotkin S. A., Mortimer E. A. Eds. Vaccines 2nd Ed. Philadelphia: W. B. skin test measurements. Thorax 2002; 57:804-809.
Saunders 1994: 439-473 83. Radu]` Mihaela – Actualit`]i \n tuberculoza copilului. Ed. Med.Univ
58. Jenna P. M., Chhagan M. K., Topley J., Coovadia M. H. – Innocuité du „Iuliu Ha]ieganu“ Cluj Napoca 2003;132-162.
vaccin BCG intrdermique souche Copenhagen 1331 chez les nouveau- 84. Fine P. E. M., Carneiro I.A.M., Milstien J.B., Clements C. J. – (In
né à Durban. Bull WHO 2001; 79: 337-343 collaboration with the WHO Department of Vaccines and Biologicals).
59. Kemp E. B., Belshe R. B., Hoft D. F. – Immune Response Stimulated by Issues relating to the use of BCG in immunization programmes. A
Percutaneus and Intradermal Bacille Calmette-Guérin. J.Infect. Dis. discussion document. WHO Geneva 1999;1-35
1996; 174: 113-119 85. Starke J. R., Smith Kimberly C. Tuberculosis section XVI, cap. 101. In:
60. Fraser D. W., Fine P. E. M., Lynn J. A. – Variation in protection by BCG. Feigin, R. D., Cherry J., Demmler G. J., Kaplan S. (Eds): Textbook of
Lancet 1996; 347: 333-334 Pediatric Infectious Diseases. 5th Edition. Saunders, 2003
61. Reid J. K., Marchnink D. D., Hudson S., et al. –The effect of neonatal 86. Zhang Li-Xing, De-Hua Tu, et all. – Risk of Tuberculosis Infection and
bacille Calmette-Guérin vaccination on the purified protein derivative Tuberculous Meningitis after Discontinuation of Bacillus Calmette-
skin test reaction in children age 0-5 years, standarzided for Guerin in Beijing. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000; 162:1314-1317
tuberculosis exposure. Chest 2001; 120; S: 187S 87. Turnbull F. M., McIntyre P.B., Achat H. M., Wang H., Stapledon R.,
62. Kunar V., Sercarz E. – Genetic vaccination. The advantages of going Gold M., Burges M.A. – National Study of Adverse Reactions after
naked. Nature Med. 1996; 2(8): 857-859 Vaccination with BCG. Clinical Infections Diseases 2002;34:447-53
63. Tascon R. E., Colston M.J., Ragns S., Stavropoulos E., et al. –Vaccination 88. Colditz G. A., Berkey Catherine S., et all. – The Efficacy of Bacillus
against TB by DNA injection. Nature Med. 1996; 2(8): 888-892 Calmette-Guerin Vaccination of Newborns and Infants in the
64. Huygen H., Content J., Dinis D., Montgomery D.L., et al. Prevention of Tuberculosis: Meta-Analyses of the Published Literature.
–Immunogenicity and protective efficacy of a TB DNA vaccine. Nature Pediatrics 1995; 96:29-35.
Med. 1996; 2(8): 893-898 89. Güler N., Önes Ü., Somer A., Salman N., Yalçin I. – The effect of prior
65. Young T. K., Mirdad S. – Determinants of tuberculin sensitivity in a BCG vaccination on the clinical and radiographic presentation of
child population covered by mass BCG vaccination. Tuber. Lung Dis. tuberculous meningitis in children in Istambul, Turkey. Int. J. Tuberc.
1992; 73: 94-100 Lung Dis.2 (11): 885-890.
66. Lugosi L. – Theoretical and methodological aspects of BCG vaccine 90. Sanchez-Albisua I., Baquero-Artigao F., Del Castillo F., et all – Twenty
from the discovery of Calmette and Guérin to molecular biology. A years of pulmonary tuberculosis in children: what has changed?
review. Tuber. Lung Dis. 1992; 73: 252-261 Pediatr. Infect. Dis. J. 200e2; 21: 49-53.
67. ACIP (Advisory Committee for Immunization Practices): Use of BCG 91. Menzies R., Vissandjee B. – Effect of Bacille Calmette-Guerin
Vaccinaes in the Control of Tuberculosis: A Joint Statement by the ACIP Vaccination on Tuberculin Reactuvity. Am. Rev. Respir. Dis.
and the Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis 1992;146:621-625
http://www.cdc.gov.com (accesat 23.10.1999) 92. Rodrigues Laura. C., Diwan V. K., Wheeler J. – Protective effect of BCG
68. Bahri I., Bondawara T., Makni S., Kharrat M., Triki A., et al. – Bécégite against Tuberculous Meningitis and Miliary Tuberculosis: A Meta-
généralisée: etude de quatre observation. Med. Mal Infect. 2001; 31: Analysis Intern. J. Epidemiol. 1993; 22:1154-58.
544-548 93. Tala E. O., Tala-Heikkilä M. M. – Pros and Cons of BCG Vaccination in
69. O’Brien K. L., Ruff A. J., Albert Louis M., Desormeaux J., et al. –Bacillus Countries with Low Incidence of Tuberculosis. Infect. Control. Hosp.
Calmette-Guérin complications in children born to HIV 1 infected Epidemiol. 1994; 15:497-499.
women with a review of the literature. Pediatrics 1995; 95:414-418 94. Virtual Naval Hospital U.S. Department Of Health And Human
70. Kröger L., Korppi M, Brander E., Kröger H., Wasz-Höckert D., Services Cap.9 Tuberculosis (Including Prophylaxis and BCG
Bachman A., et al – Osteits caused by Bacille Calmette-Guérin Vaccination) http:/www.vnh.org/PreventionPractice/ch09.html; ccesed
vaccination: a retrospective analysis of 222 cases. J. Infect. Dis. 1995; 01/022005
172: 574-576 95. Brumboiu Maria I., Bocsan I. S. – Vaccinarea cu BCG ín Vaccinuri [i
71. Casanova J. L., Blanche S., Emile J. F., Jonanguy E., Lambramedi S., et vaccinari in practica medicala. Ed. Med.Univ „Iuliu Ha]ieganu“ Cluj
al – Idiopatic diseminated Bacille Calmette-Guérin infection: a french Napoca 2005;70-75.
national retrospective study. Pediatrics 1996; 98: 774-778 96. Popa M. I. – Tuberculoza, 2002, capitolul XV, \n Aurel Ivan red., Tratat
72. Mehta V., Milstien J. B., Dudos P., Folb P. I. – Developing a national de Epidemiologie a Bolilor Transmisibile, Editura Polirom, 623-635
system for dealing with adverse events following immunization. Bull. 97. POPA M. I., 2004, – Genul Mycobacterium. Mycobacterium
WHO 2000; 78: 170-177 tuberculosis, \n Bacteriologie, Notiuni de Imunologie [i Micologie
73. Jefferson T. – Vaccination and its adverse effects: real or perceived. (Mircea Ioan Popa, Loredana Gabriela Popa ed), editia a II-a, editura
BMJ 1998; 317: 159 APP, ISBN 973-9073-18-2, 108-111
74. Casanova J. L. – Infection par le BCG et les mycobactéries atypiques
chez l’enfant: un nouveau groupe de déficits immunitaires. Arch.
Pédiatr. 1999; 6: 139-140 C. Lupta \n focar
75. Dellepiane M., Griffith E., Milstien J. B. – New challenges in assuring
vaccin quality. Bull. WHO 2000; 78: 155-162 1. Ancheta epidemiologic`
76. Scholtz M., Duclos P. – Immunization safety: a global priority. Bull. 1. Didilescu C., Marica C. – Tuberculoza - trecut , prezent , viitor. Ed
WHO 2000; 78: 153-154 Univ „Carol Davila“ Bucure[ti, 2004, p523-526
77. Borkoni G., Bertwich Z. – Eradication of helmintic infections may be 2. Implementarea strategiei DOTS de control al TB in Romania.
essential for successful vaccination against HIV and TB. Bull. WHO 2000; Indrumar de supraveghere epidemiologica a TB [i de monitorizare a
78: 1368-1369 aplicarii Programului National de control al TB, Romania 2005
78. Guérin N. – BCG policies in Europe. Pediatr. Pneumol. Suppl. 1995; 3. Prof. V. Moisescu, V. Oncu, C. Puscu. – Ancheta epidemiologica de
11: 18-19 filiatiune in sistem integrat. Pneumoftizilogia. vol. XXXIII ,nr 4, 297-306 1984.
79. Murgoci G., B`nic` Dorina, Anastasatu Olga – Aspecte imunologice 4. Prof C. Anastasatu, Gh. Bungetianu, D. Plopeanu, N. Velichi,
in tuberculoza copilului. Pneumoftiziologia 1997; XLVI: 263-266 Metodologia cercetarilor de epidemiologie \n tuberculoza. Ftiziologia,
vol.XX. nr 5, 1971, pp 451-470

109
5. Mihaela Radu]` – Actualit`]i \n Tuberculoza copilului. Editura 5. Behr M.A., Warren S. A., Salamon H, et al – Transmission of
Medical` Universitar` IULIU HATIEGANU Cluj-Napoca 2003; 32-37 Mycobacterium tuberculosis from patients smear negative for acid-fast
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii

6. Centers for Disease Control and Prevention. Module 6; contact bacilli. Lancet 353: 444-449, 1999
investigations for tuberculosis. In Self – study modules on tuberculosis. 6. Loudon R. G., Spohn S. K. – Cough frequency and infectivity in
Course no. SS 3036. Atlanta. G.A. Centers for Disease Control and patients with pulmonary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 99:109-111,
Prevention .U.S. Departament.of Health and Human Services; 1999. 1969
7. C. Anastasatu, Gh. Bungetianu, D. Plopeanu, N. Velichi – 7. Hertzberg G. – The infectiousness of human tuberculosis. Acta
Metodologia cercetarilor de epidemiologie in tuberculoza. Ftiziologia Tuberc Scand 38:1-146, 1957(suppl)
1971, Vol XX , 451-470 8. Grzybowki S., Barnett G. D., Styblo K. – Contacts of cases of active
8. C. Anastasatu, Z. Barbu, O. Bercea, Gh. Bungetianu, St. Dumitru, C. pulmonary tuberculosis. Bull IUAT 50: 90-106, 1975
Ionescu, V. Moisescu – Tratat de ftiziologie - sub redactia Virgil 9. Riley R. I., Moodie A. S. – Infectivity of patients with pulmonary
Moisescu; Editura Dacia Cluj-Napoca,1977, pp526-528 tuberculosis in inner-city homes. Am. Rev. Respir. Dis. 110:810-812,
9. P. Mih`ilescu – The relationship between bacillary sources of 1974
infecton and tuberculosis disease in children, Buletin of the 10. Kamat S. R., Dawson J. J. Y., Devadatta S., et al – A controlled study
International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Vol 64, Nr. of the influence of segregation of tuberculosis patients for one year on
1, March 1989, 17-19 the attack rate of tuberculosis in a 5-year period in close family contacts
10. American Toracic Society; Diagnostic Stadards and Classification of in South India. Bull World Health Organ 34:517-532, 1966.
Tuberculosis in Adults and Children; Am. J. Respir. Crit. Care - 2000, Vol 11. Riley R. L., Mills C. C., O’Grady F. O., et al – Infectiousness of air from
161. pp 1376-1395 a tuberculosis ward - Ultraviolet irradiation of infected air. Comparative
11. P. Mih`ilescu, Beatrice Calciu, Doina Lugoji – Riscul de infectie [i infectiousness of different patients. Am. Rev. Respir. Dis. 85:317-328,
imbolnavire prin tuberculoza al copiilor in focarele tuberculoase. 1962
Pneumoftizilolgia vol XL., nr 3, 1991, 34-40 12. Abeles H. – Early hospital discharge of tuberculosis patients with
12. B. J. Marias, R. P. Gie, H. S. Schaaf, A. C.Hesseling, C. C. Obihara, L. J. sputum containing acid-fast bacilli on microscopic examination. Am
Nelson, D. A. Enarson, P. R. Donald, N. Beyers. – The clinical Rev Respir Dis 108:975-977, 1973
epidemiology of childhood pulmonary tuberculosis; a critical review of 13. Snider D. E., Kelly G. D., Cauthen G. M., et al – Infection and disease
literature from the pre-chemotherapy era.; Int J Tuberc Lung Dis 2004 among contacts of tuberculosis cases with drug-resistant and drug-
IUATLD 8 (3) ;278-285 susceptible bacilli. Am. Rev. Respir. Dis. 132: 125-132, 1985
13. Prof. Anastasatu, M. Lupsa, H. Morgenstern, C. Angelescu, C. 14. Rouillon A., Perdrizet A., Parrot R. – Transmission of tubercle bacilli:
Savulescu, C. Bentea – Studiul corelatiilor epidemiologice intrafamiliale The effects of chemotherapy. Tubercle 57:275-299, 1976
ale unui numar important de focare de tuberculoza urmarite sistematic
15. Wallgren A. – On contagiousness of childhood tuberculosis. Acta
intr-un teritoriu pilot timp de 36 de ani, impactul masurilor aplicate
Paediatr 22: 229-234, 1937
asupra tuberculozei la copii. Probleme de tuberculoza [i alte boli
pulmonare cronice. Vol XXII, pp 7-19, 1988. 16. Wright H. P., McLellan U. W. – Tuberculosis in childhood: Contagion
on the part of the child. Acta Paediatr Scand 22:373-378, 1937
14. Gaylord W. Anderson – Epidemiology of Tuberculosis. The American
Review of TUBERCULOSIS .Vol 67, Nr 2. February 1953. 17. Stewart C. J. – Tuberculosis infection in a paediatric department.
BMJ 1:30-32, 1976
15. P. Mih`ilescu, E. Dediu, St. Andreica – Rolul anchetei epidemiologice
in tuberculoza infantila; Pneumoftiziologia 1995 Vol. XLIV Nr 1-2. 29-32 18. Askew G. L., Finelli L., Hutton M., et al – Mycobacterium tuberculosis
transmission from a pediatrician to patients. Pediatrics 100:29-23, 1997
16. Gh. Bungetianu, D. Plopeanu, C. Focsan – Riscul de imbolnavire al
contactilor cu bolnavii de tuberculoza cronicizata. Ftiziologia . vol XXII. 19. Moore M., Schulte J., Valway S. E., et al – Evaluation of transmission
Nr 4, 369-371, 1973 . of Mycobacterium tuberculosis in a pediatric setting. J Pediatri 133:108-
112, 1998
17. C. E. Rose, J. R., G. O. Zerbe., S. O.Lantz. and C Bailey – Establishing
Prority during investigation of Tuberculosis Contacts American Review 20. Pope A. S. – An outbreak of tuberculosis in infants due to hospital
of Respiratory Disease. Vol 119, 603-609 ,1979 infection. J. Pediatri 20:297-300, 1942
18. Robert J. Nolan,J. R, MD – Childhood Tuberculosis in North Carolina; 21. Dormer B. A., Harrison I., Stewart J. A., et al – Prophylactic isoniazid.
A Study of the Opportuities for Intrvention in the Trnsmission of Protection of infants in a tuberculosis hospital. Lancet 2:903-905, 1959
Tubreculosis to Children. AJPH (America Journal of Public Health), 1986, 22. Light I. J., Saidleman M., Sutherland J. M. – Management of
Vol 76, No 1 ; 26-30 newborns after nursery exposure to tuberculosis. Am. Rev. Respir. Dis.
19. Ejaz A. Khan, Mumtaz Hassan, Recognition and management of 109: 415-419, 1974
tuberculosis in children.Current Pediatrics, 2002; 12, 546 23. Steiner P., Rao M., Victoria M. S., et al – Miliary tuberculosis in two
20. Suzanne M Marks, Zachary Taylor, Noreen L. Qualls , Robin J., infants after nursery exposure: Epidemiologic, clinical and laboratory
Shrestha-Kuwahara, Maureen A. Wilce, and Cristy Nguyen – Outcomes findings. Am. Rev. Respir. Dis. 113: 267-271, 1976
of contact investigations of infectious tuberculosis patients. Am. J. 24. Burk J. R., Bahar D., Wolf F. S., et al – Nursery exposure of 528
Respir. Crit. Care Med. 2000; Vol. 162: 2033-2038. newborns to a nurse with pulmonary tuberculosis. South Med J 7:7-10,
21. Popa M. I. – Tuberculoza, 2002, capitolul XV, \n Aurel Ivan red – 1978
Tratat de Epidemiologie a Bolilor Transmisibile, Editura Polirom, 623- 25. Nivin B., Nicholas P., Gayer M., et al – A continuing outbreak of
635 multidrug-resistant tuberculosis, with transmission in a hospital
nursery. Clin Infect Dis 26:303-307, 1998
26. George R. H., Gully P. R., Gill O. N., et al – An outbreak of tuberculosis
2. Transmiterea Mycobacterium tuberculosis c`tre in a children’s hospital. J Hosp Infect 8: 129-142, 1986
[i de la copii [i adolescen]i 27. Weinstein J. W., Barrett C. R., Baltimore R. S., et al – Nosocomial
1. Menzies D. – Effect of treatment on contagiousness of patients with transmission of tuberculosis from a hospital visitor on a pediatrics ward.
active pulmonary tuberculosis. Infect Control Hosp Epidemiol 18:82- Pediatr. Infect. Dis. J. 14: 232-234, 1995
586, 1997 28. Aznar J., Safi H., Romero J., et al – Nosocomial transmission of
2. Sherman L. F., Fujiwara P. I., Cook S. V., et al – Patient and health care tuberculosis infection in pediatric wards. Pediatr Infect Dis J 14:44-48,
system delays in the diagnosis and treatment of tuberculosis. Int J 1995
Tuberc Lung Dis 3: 1099-1095, 1999 29. Curtis A., Ridzon R., Vogel R., et al – Extensive transmission of
3. Rodrigo T., Cayla J. A., Garcia de Olalla P., et al – Characteristics of Mycobacterium tuberculosis from a child. N Engl J Med 341:1491-1495,
tuberculosis patients who generate secondary cases. Int J Tuberc Lung 1999
Dis: 1: 352-357, 1997 30. Cardona M., Bek M. D., Mills K., et al – Transmission of tuberculosis
4. Rose C. E, Zerbe G. O., Lantz S. O., et al – Establishing priority during from a seven-year-old child in a Sydney school. J Pediatr. Child Health
investigation of tuberculosis contacts. Am Rev Respir Dis 119:603-609, 35: 375-378, 1999
1979

110
31. Varteresian-Karanfil L., Josephson A., Fikrig S., et al – Pulmonary 5. World Health Organization. TB/HIV – A Clinical Manual. Geneva,

Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii


infection and cavity formation caused by Mycobacterium tuberculosis World Health Organization, 2004. (WHO/CDS/TB/2004.329).
in a child with AIDS. N. Engl. J. Med. 319: 1018-1019, 1988 (letter) 6. WHO Regional Office for Europe – TB Manual-National Tuberculosis
32. Rabalais G., Adam G., Stover B – PPD skin test conversion in health- Program Guidelines. Warsaw, World Health Organization Regional
care workers after exposure to Mycobacterium tuberculosis infection in Office for Europe, 2001. (EUR/01/5017620).
infants. Lancet 338: 825, 1991(letter) 7. World Health Organization – Treatment of Tuberculosis: Guidelines
33. Matlow A. G., Harrison A., Monteath A., et al – Nosocomial for National Programs. Geneva, World Health Organization, 2003.
transmission of tuberculosis (TB) associated with case of an infant with (WHO/CDS/TB/2003.313)
peritoneal TB Infect Control Hosp. Epidemiol. 21: 222-223, 2000 8. ***|ndrumar pentru controlul tuberculozei pentru furnizorii de
34. Pena A, Anibarro L, Sanjurjo A, et al: Childhood transmission of asisten]` medical` primar`. Pentru ]`rile din regiunea european` a
tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 3:S192, 1999 (abstr, suppl) OMS cu o inciden]` medie [i \nalt` a tuberculozei. România, 2004.
35. Machin GA, Honore LH, Fanning EA, et al: Perinatally acquired 9. WHO/IUATLD/KNCV Revised international definitions in
neonatal tuberculosis: Report of two cases. Pediatr Pathol 12:707-716, tuberculosis control. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2001; 5(3): 213-215
1992 10. ***|ndrumar de supraveghere epidemiologic` a tuberculozei [i de
36. Lee Lh, Le Vea C. M., Graman P. S. – Congenital tuberculosis in a monitorizare a aplic`rii programului na]ional de control al tuberculozei,
neonatal intensive care unit: Case report, epidemiologic investigation, România, 2005.
and management of exposures. Clin Infect Dis 27:474-477, 1998
37. Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for
preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-
care facilities, 1994. MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 43(RR-13): 1-132,
1994
38. Frasier V. J., Johnson K., Primack J., et al – Evaluation of rooms with
negative pressure ventilation used for respiratory isolation in seven
Midwestern hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 14: 623-628, 1993
39. Fennelly K. P., Nardell E. A. – The relative efficacy of respirators and
room ventilation in preventing occupational tuberculosis. Infect.
Control Hosp. Epidemiol. 19: 754-759, 1998
40. Jarvis W. R., Boylard E.A., Bozzi C. J., et al – Respirators,
recommendations and regulations: The controversy surrounding
protection of health care workers from tuberculosis. Ann Intern Med
122:142-246, 1995
41. Christie C. D. C., Contantinou P., Marx M. L., et al – Low risk for
tuberculosis in a regional pediatric hospital: Nine-year study of
community rates and the mandatory employee tuberculin skin test
program. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 19: 168-174, 1998
42. Halperin S. A., Langley J. M. – Evaluation of a tuberculosis screening
program at a children’s hospital. Am. J. Infect. Control 20: 19-23, 1992
43. Bratcher, D.F., Stover B. H., Lane N. E., et al – Compliance with
national recommendations for tuberculosis screening and
immunization of health care workers in a children’s hospital. Infect.
Control Hosp. Epidemiol. 21: 338-340, 2000
44. Kellerman, S. E., Simonds D., Banerjee S., et al – APIC and CDC survey
of Mycobacterium tuberculosis isolation and control practices in
hospitals caring for children. Part 2: Environmental and administrative
controls. Am. J. Infect. Control 26: 483-487, 1998
45. Kellerman S., Saiman L., Soto-Irizarry M., et al – Costs associated with
tuberculosis control program at hospitals caring for children. Pediatr
Infect Dis J 18:604-608, 1999
46. Munoz F. M., Ong L. T., Seavy D., et al – Tuberculosis among adult
visitors of children with tuberculosis and employees at a children’s
hospital. Infect. Control Hosp. Epidemiol. 23: 568-572, 2002

VI. Dispensarizarea cazului de TB [i


monitorizarea tratamentului
1. Implementarea strategiei DOTS de control al tuberculozei \n
România. \ndrumar de supraveghere epidemiologic` a tuberculozei [i
de monitorizare a aplic`rii Programului Na]ional de Control al
Tuberculozei, 2005; 8-9, 14-15, 22-23, 30-33.
2. A. T. S. Medical Section of the American Lung Association.
Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and
Children. AM. J. Respir. Crit. Care Med. 2000; 161: 1376-1395.
3. World Health Organization – Guidelines for the Prevention of
Tuberculosis in Health Care Facilities in Resource-Limited Settings.
Geneva, World Health Organization, 1999. (WHO/CDS/TB/99.269).
4. World Health Organization. Managing TB at the Rayon Level,
Training Modules 1-14. World Health Organization, 2003.
(WHO/CDS/TB/2003.310)

111
Ghidul pentru diagnosticul [i tratamentul tuberculozei la copii