Bronşiolita acută

Conf. Dr. Sorin C. Man

(Cluj-Napoca)

DEFINIŢIE
Bronşiolita acută este produsă de inflamaţia bronşiolelor de
etiologie infecţioasă.
În peste 95% dintre cazuri este cauzată de virusuri (în special
virusul respirator sinciţial – VRS).
Se întâlneşte în special în primii 2 ani de viaţă.

DIAGNOSTIC POZITIV
Bronşiolita acută presupune un diagnostic clinic.
Criterii de diagnostic:
1) Prodrom de infecţie de căi respiratorii superioare: rinoree,
obstrucţie nazală, tuse, febră;
2) Semne de obstrucţie bronşică: expir prelungit, wheezing,
sibilante, hiperinflaţie;
3) Primul episod bronhoobstructiv.
Prezenţa semnelor de detresă respiratorie (bătăi ale ari-
pioarelor nazale, polipnee, tiraj, geamăt), precum şi vârsta < 2
ani nu sunt criterii obligatorii pentru diagnostic.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Se impune dacă forma de boală este severă, dacă evoluţia
este prelungită sau dacă manifestările sunt atipice.
Entităţi care trebuie excluse: pneumonia bacteriană, aspiraţia
de corp străin, wheezing-ul recurent, astmul bronşic, traheo-
bronhomalacia,insuficienţacardiacă,fibrozachistică,septicemia,
acidoza metabolică.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
Testarea de rutină pentru VRS nu este recomandată în bron-
şiolita acută.
Identificarea etiologiei rareori schimbă terapia bolii.

APARATUL RESPIRATOR 25
 DIAGNOSTIC DE SEVERITATE
Factori de risc pentru forme severe de boală:
1) vârsta mică (< 3 luni);
2) prematuritatea;
3) prezenţa comorbidităţilor (displazie bronhopulmonară, fi-
broză chistică, cardiopatie congenitală, imunodeficienţă).

Tabelul 1. Forme de bronşiolită acută în funcţie de severitate

Uşoară Medie Severă
Alimentaţia Posibilă Dificilă Imposibilă
p.o.
Detresă Absentă Medie (tiraj, bătăi Severă (tiraj, bătăi
respiratorie sau minimă ale aripioarelor ale aripioarelor
nazale) nazale, geamăt)
Hipoxemie Nu Da (corectabilă Da (uneori necorec-
(SpO2 < 92%) prin oxigeno- tabilă prin oxigeno-
terapie) terapie)
Apnee Nu Posibil (perioade Posibil (perioade
scurte) frecvente sau/şi
prelungite)

EXAMINĂRI PARACLINICE
A. Radiografia toracică
1. Neindicată de rutină
2. Indicaţii
• Formă severă de boală
• Deteriorare bruscă
• Pneumopatie sau cardiopatie subjacentă
• Diagnostic incert de bronşiolită
3. Modificări constatate
• Hiperinflaţie
• Opacităţi alveolare (cu semnificaţie de atelectazie)
• Accentuarea desenului pulmonar
B. Gazele sanguine
1. Puls-oximetria (SpO2)
• Indicată la toţi pacienţii cu bronşiolită acută şi detresă
respiratorie
• Se consideră hipoxemie valori ale saturaţiei în oxigen de
< 92%
2. Gazele sanguine (arteriale sau capilare)
• Indicate la cazurile severe de boală pentru diagnosticarea
acidozei şi hipercapniei

26 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

C. Hemoleucograma, hemocultura şi urocultura
• NU sunt indicate de rutină în bronşiolita acută
E. Ionograma serică
• Indicată în formele severe de boală pentru diagnosticarea
sindromului de secreţie inadecvată de ADH (sodemie <
130 mmol/L)
COMPLICAŢII
A. Acute
1. Apnee;
2. Suprainfecţie bacteriană pulmonară (0,9%);
3. Infecţie bacteriană extrapulmonară severă (0,7-1,9%);
4. Otită medie;
5. Tahicardie supraventriculară;
6. Pneumotorace;
7. Secreţie inadecvată de ADH.
B. Cronice
1. Wheezing recurent (inclusiv astm);
2. Bronşiolită obliterantă.

TERAPIE
A. Spitalizare
 neindicată de rutină; formele uşoare de boală pot fi tra-
tate ambulator;
 indicaţii:
1. Vârstă < 3 luni
2. Prematuritate (gestaţie < 35 săpt.)
3. Patologie subjacentă (pneumopatie, cardiopatie,
imunodeficienţă)
4. Stare generală alterată
5. Detresă respiratorie care împiedică aportul de lichide
6. Apnee
7. Hipoxemie (SpO2 < 92%)
8. Lipsa posibilităţii urmăririi atente
B. Hidratarea şi alimentaţia
• Dacă aportul de lichide p.o. este insuficient, hidratarea şi
alimentaţia se vor realiza pe sondă nazogastrică sau pe
cale i.v.
• Dacă introducerea sondei nazogastrice amplifică detresa
respiratorie se va utiliza calea i.v pentru hidratare.
• În caz de sindrom de secreţie inadecvată de ADH (hipo-
natremie fără deshidratare) se va reduce volumul de
lichide administrate la 2/3 din necesarul calculat.

APARATUL RESPIRATOR 27
 C. Oxigenoterapia
• Indicată la pacienţii cu hipoxemie (SpO2 < 92%) sau cu de-
tresă respiratorie.
• Oxigenul se administrează cu izoleta, cortul, masca sau ca-
nula nazală.
• Debitul şi concentraţia oxigenului se reglează astfel încât
saturaţia în oxigen să fie > 92%, fără a depăşi 97-98%.
D. Ventilaţia mecanică
1. Indicaţii absolute
a. Apneea recurentă cu hipoxemie severă şi acidoza pro-
gresivă sau persistentă (pH < 7,20)
2. Indicaţii relative
a. Alterarea senzoriului
b. Accentuarea detresei respiratorii
c. Valorile persistente ale SaO2 < 85% în condiţiile adminis-
trării de oxigen în concentraţie de > 60%
E. Aspiraţia secreţiilor nazofaringiene
• Se recomandă înainte de alimentaţie, înainte de terapia
inhalatorie şi la nevoie.
• Înainte de aspiraţie se poate utiliza instilaţia nazală cu „ser
fiziologic“.
F. Fizioterapia toracică şi umidificarea atmosferei
• NU sunt indicate în terapia bronşiolitei acute din cauza ine-
ficienţei lor.
G. Antibioticoterapia
• NU este indicată de rutină în bronşiolita acută
1. Indicaţii absolute
a. Apnee recurentă
b. Tablou clinic de septicemie
2. Indicaţii relative
a. Reapariţia febrei
b. Agravarea bruscă
c. Manifestările atipice de boală
d. Leucocitoza
e. Devierea la stânga a formulei leucocitare
f. Proteina C-reactivă crescută
g. Prezenţa de opacităţi extinse pe radiografia toracică
H. Bronhodilatatoarele
• NU se recomandă de rutină
• Indicaţii: forme medii-severe de boală

28 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE

 • Dacă după primele două administrări nu se înregistrează
răspuns benefic (scor clinic, SpO2) la 15-30 de minute de la
administrare, medicaţia bronhodilatatoare va fi sistată.
• Brohodilatatorul preferat este adrenalina administrată în
aerosoli: 0,3 mg/kg/doză repetat la 2-6 h.
K. Glucocorticoizii administraţi pe cale sistemică
• NU se recomandă de rutină
• Indicaţii: formele severe
• Hidrocortizon sodiu succinat i.v./i.m. 4-6 mg/kg/doză, re-
petat la 2-6 h

MONITORIZARE
A. Parametri:
1. Deglutiţia (tusea în timpul alimentaţiei sugerează aspiraţia)
2. Aportul de lichide p.o.
3. Oboseala
4. Bătăile aripioarelor nazale
5. Tirajul
6. Frecvenţa respiratorie
7. Episoadele de apnee
8. Frecvenţa cardiacă
9. Saturaţia în oxigen prin puls-oximetrie (SpO2).
B. Interval: va fi apreciat de medic

CRITERII DE EXTERNARE
1. Stare generală bună
2. Detresă respiratorie ameliorată
3. Frecvenţă respiratorie < 50/min la sugari sau < 30/min la
copilul mic
4. SpO2 > 92% în aerul atmosferic

SINTEZĂ
Tabelul 2. Evaluarea şi terapia bronşiolitei acute în funcţie de
severitate
Formă uşoară Formă medie Formă severă
Puls-oximetrie (SpO2) Opţional Da Da
Gaze sanguine Nu Nu Da
arteriale sau capilare
Ionogramă serică Nu Dacă primeşte Da
lichide i.v.

APARATUL RESPIRATOR 29
 Formă uşoară Formă medie Formă severă
Radiografie toracică Nu Opţional Da
Spitalizare Nu Da Da
Oxigen Nu Da (menţinerea Da
SpO2 ≥ 92%) (menţinerea
SpO2 ≥ 92%)
Lichide i.v. Nu Eventual Da (nimic p.o.)
Monitorizare Nu Da Da*
Urmărire prin Control în 2-3 Control în Control în
medicul de familie zile** interval de interval de
7 zile de la 7 zile de la
externare externare
Altele Terapie la Consult
domiciliu dacă cu medic
părinţii sunt de terapie
cooperanţi intensivă
şi au acces
la mijloc de
transport
*
Monitorizare cardiorespiratorie continuă; monitorizarea gazelor sanguine arteriale
sau capilare.
**
1 zi dacă sunt factori de risc pentru boală severă.

30 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE