BRONȘIOLITA ACUTĂ

Conf. Dr.Cristina Maria Mihai

28.03.2023
 PLANUL CURSULUI
1. Date generale
2. Definitie
3. Etiologie
4. Factori de risc
5. Patogenie
6. Manifesări clinice
7. Examenul obiectiv
8. Scorul respirator CINCINATI
9. Investigații de laborator
10.Investigații paraclinice
11. Diagnostic pozitiv
12.Diagnostic diferențial
13.Complicații
14.Criterii de spitalizare
15.Managementul Bronșiolitei
16.Monitorizare
17.Algoritm de coduită medicală
18.Criterii de externare
19.Profilaxie
20.Imunizarea cu Palivizumab
21.Mesaje pentru acasa
22.Caz clinic
 DATE GENERALE
• Bronșiolita este cea mai frecventă infecție virală a tractului respirator
inferior ce apare de regula la sugar și la copilul mic sub 2 ani.
• Este printre principalele cauze de spitalizare la sugari.
• Aproximativ 90% dintre copii sunt infectați până la vârsta de 2 ani.
• Incidența maximă a bronșiolitei acute este la vârsta de sugar.
• Caracter sezonier (preponderent in lunile de iarnă).

Distribuție sezonieră a cazurilor

40
30
20 Column1
10
0
br
ie
br
ie
arie arie rtie rili
e
u u a p
i em cem Ia
n br M A
No
D e Fe
 DEFINIȚIE
• Bronsiolita reprezintă o inflamație acută a tractului respirator
inferior care afectează căile aeriene mici (bronșiolele), având de
cele mai multe ori o etiologie virală.
• Boala este autolimitată și durează până la 2 săptămâni.

Definiția Bronsiolitei Acute (conform SUA si Marea Britanie)

• Vârsta < 2 ani
• Tablou clinic (dispnee/wheezing/raluri)
• Testele pentru diagnostic NU sunt necesare
1 din 3 copii cu vârsta <1 an prezintă măcar 1 episod de bronșiolită
acută.
Dintre copiii internați:
80% au varsta < 1 an
50% au varsta < 3 luni
 ETIOLOGIE
VIRUSUL SINCIȚIAL RESPIRATOR (VSR)
50-90%
ADENOVIRUS STRPTOCOCCUS
PNEUMONIAE

RINOVIRUS VIRUS GRIPAL TIP A/B

ENTEROVIRUS MYCOPLASMA PNEUMONIAE

HAEMOPHILUS INFLUENZAE CHLAMYDIA PNEUMONIAE

ȘI PARAINFLUENZAE

• Coinfecția apare la aproximativ o treime (30%) dintre pacienții cu bronșiolită.

• Coinfecția poate determina o evoluție atipică a bolii (agravarea bolii după o
perioadă de ameliorare a manifestărilor).
• Manifestările clinice însă sunt mai predictive pentru severitate decât cauza
virală sau prezența coinfecției.
 ETIOLOGIE

VSR
3% 8%
2% Adenovirus
2% Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
9%
Haemophilus parainfluenzae
63
% Gripa tip B
7%
Gripa tip A
Streptococcus pneumoniae
 ETIOLOGIE
VIRUSUL SINCIȚIAL
RESPIRATOR (VSR)
• Este principalul agent etiologic al
bronsiolitei acute.
• Până în prezent s-a reușit izolarea
a două subtipuri de VSR.
• Cele două subtipuri se deosebesc
între ele prin proteinele virale de
suprafață: A și B.
• Subtipul A este implicat de obicei
în formele cele mai severe de boală.
• Odată vindecată infecția cu VSR ,
acesta nu asigură imunitate
împotriva unei noi infecții.
 FACTORI DE RISC CE INFLUENȚEAZĂ
INCIDENȚA
1. Vârsta (vârf de incidență 3-6 luni)
2. Sexul masculin
3. Sugari cu boli preexistente (cardiace, pulmonare sau
imunologice)
4. Mame fumatoare și fumul de țigară în general, chiar daca nu se
fumează în camera copilului.
5. Alimentația artificială
6. Condiţiile socio-economice precare
7. Malnutriția
8. Copiii mai mari în familie (acestia pot fi sursa de îmbolnăvire).
9. Sezonalitate (mai frecvent în lunile de iarnă)
10. Microambianţă aglomerată
 FACTORI DE RISC CE INFLUENȚEAZĂ
SEVERITATEA
1. Vârsta <12 săptămâni
2. Prematuritate
3. Greutate mică la naștere
4. Comorbidități (malformații congenitale, boală pulmonară
cronică, imunodeficiență, boli neuromusculare)
5. Primele 48 de ore de boală
 Prematuritatea și asocierea cu riscul crescut
de infecții cu VSR
• Un copil născut mai devreme de 37
săptămâni de gestație este lipsit de
mecanismele de apărare pentru a preveni
infecțiile grave cu virusuri precum VSR.

Factori asociați prematurității care cresc

riscurile infecțiilor cu VSR:
• Imaturitatea sistemului respirator și a
sistemului imunitar
• Transferul incomplet al anticorpilor materni,
cu reducerea protecției împotriva VSR
• Imunitatea celulară inadecvată ce afectează
clearence-ul viral
Nivelul anticorpilor materni de tip IgG la
făt în funcție de vârsta gestațională

wGA= vârsta gestațională

 PATOGENIE
Virusul invadează nazofaringe și se răspândește de la celulă la celulă în tractul inferior în
câteva zile.

Crește secreția mucoasă, moartea celulelor și desprinderea celulelor epiteliale ciliate

bronșice

Aglomerări de epiteliu necrotic și mucus ce scad diametrul lumenului bronșiolar

provocând flux de aer turbulent, în special la expirare

Infiltrat limfocitar peribronhiolar și edem submucos

• Îngustarea, captarea aerului și obstrucția căilor respiratorii mici:

• Hiperinflație și atelectazie
↓ complianța pulmonară
↑ efortul de respirație
 PATOGENIE

Gradul de obstrucție poate varia pe măsură ce unele dintre căile respiratorii se

eliberează, ceea ce duce la schimbarea rapidă a severității clinice.

• Celulele epiteliale se refac după 3 – 4 zile

• Cilii se regenerează după 2 săptămâni

• Durata medie a bolii ~ 12 zile

• Simptomele pot persista timp de 3 (18%) până la 4 (9%) săptămâni.

 MANIFESTĂRI CLINICE
1. PRODROM al tractului respirator superior, cu o durată de 1-3 zile
“Rinofaringită”:
 rinoree
 obstrucție nazală
 tuse
 febră (1/3 din pacienți)
 apnee tranzitorie (la sugari)
Simptomele ating un maxim de intensitate
după 3-5 zile
2. PERIOADA DE STARE A BOLII, formată
din simptome ale tractului respirator inferior
“Bronșiolita propriu-zisă”:
 tuse persistentă, spastică în accese prelungite
 tahipnee +/- tiraj
 wheezing +/- raluri bronsice
 expir alungit
 tuse
 refuzul alimentatiei 14
 MANIFESTĂRI CLINICE
• Caracteristică este variabilitatea de la minut la minut a activității respiratorie
(frecvența respiratorie, oxigenarea, auscultația pulmonară).
• Manifestările clinice ale bronșiolitei sunt dinamice și se caracterizează printr-o
evoluție rapidă.
• Infecțiile de tract respirator inferior cu VSR în copilărie sunt asociate cu
infecții de tract respirator recurente.
• Riscul de infecții recurente de tract
respirator inferior este de 3 ori mai mare
după primul episod de infecție de tract
respirator inferior cu VSR comparativ cu
infecția cu alți agenți patogeni.
 EXAMENUL OBIECTIV
SEMNE RESPIRATORII
• tahipnee (60-80 respirații/ min)
• crize de apnee (frecvent la nou-născuți și sugarii foarte mici)
cu cianoză periorală
• obstrucție nazală (secrețiile abundente pot determina creșterea
activității respiratorii)
• efort respirator cu dispnee (predominant expiratorie) și bătăi
ale aripilor nazale
• stetacustic pulmonar (hipersonoritate pulmonară, wheezing,
stridor, murmur vezicular diminuat, raluri bronșice sau
crepitante fine la sfârșitul inspirului și începutul expirului,
expir prelungit)
• hipoxie (scăderea saturației oxigenului în sângele arterial)
 EXAMENUL OBIECTIV
SEMNE GENERALE
• febră ( <39 ºC)
• tahicardie
• marmorarea tegumentelor
• modificări ale stării de conștiență (inconsolare, agitație,
interacțiune diminuată, letargie)
• semne de deshidratare (mucoase uscate, turgor diminuat,
fontanela deprimată, timpul de recolorarea capilară prelungit
>2 secunde)
 MANIFESTĂRI CLINICE DE
GRAVITATE
1. Cianoza
Cianoza apare initial perioral și la nivelul extremităților (se poate
observa mai bine la buze și unghii), ulterior putând deveni generalizată.
Aceasta se datorează lipsei de oxigen și este un semn de mare
gravitate, fiind necesar tratamentul de urgență în spital.
2. Apneea
Apneea poate să apară mai ales la sugarii mici, născuți prematur,
manifestându-se prin episoade scurte de oprire a respirației, fiind
necesară prezentarea cât mai rapidă în cadrul unui serviciu de urgență.
3. Diminuarea accentuată a murmurului vezicular
Aceasta presupune o obstrucție bronșică foarte severă.
 MANIFESTĂRI CLINICE DE
GRAVITATE
4. Efort respirator crescut (retracții severe, balans toraco
abdominal, geamăt respirator)
5. Vărsăturile
Vărsaturile pot sa apară ca urmare a efortului de tuse. Dificultatea
de alimentație sau apetitul capricios pot conduce la instalarea unui
sindrom de deshidratare acută.
6. Ficatul și/sau splina se pot palpa sub rebordul costal
Hiperinflația plămânilor poate determina coborârea ficatului și a
splinei determinând astfel o falsă hepatosplenomegalie.
DETRESA RESPIRATORIE
TIRAJ SUBCOSTAL,
SUPRACOSTAL,
SUPRACLAVICULAR

BALANS TORACO-
ABDOMINAL

SpO2 92%

EXPIR ALUNGIT

WHEEZING, FR
59/min
 SCORUL RESPIRATOR CINCINNATI

SCORUL RESPIRATOR DE SEVERITATE

se calculează:
- La prezentare
- La 15 minute Normal – Scor 0-4
- La 30 minute Simptome usoare – Scor 5-7
- La 1 ora Simptome moderate – Scor 8-10
- La 2 ore Simptome severe – Scor 11-15
- La 4 ore
 Un scor respirator > 5 = INTERNARE
SCORUL RESPIRATOR CINCINNATI
Pacientul prezintă următorul
Scor Cincinnati:
1+1+2+3+3 = 10
(Simptome moderate)

1 – FR 41-60 resp/min
1 – SpO2 – 90-93%
2 – Moderat iritabil, dificil
de consolat
3 – Tiraj sever
3 - Wheezing expir și
inspir sever
 INVESTIGATII DE LABORATOR
• ASTRUP - analiza gazelor sanguine din sângele arterial (în
formele severe de boală pentru diagnosticarea acidozei
respiratorii, metabolice și hipercapniei).

Exemplu de ASTRUP prezent în bronșiolită:

pH- 7,29
pCO2- 29,9 mmHg
pO2- 60,4 mmHg
Na- 132 mmol/l
K- 3,5 mmol/l
Ca- 1,29 mmol/l
Clor- 104 mmol/l
Glicemie- 94 mg/dl
Lactat- 3,7 mmo/l
 INVESTIGATII DE LABORATOR
• Hemograma cu formula leucocitară atunci cand pacientul asociaza
• Proteina C reactivă febra, alterarea stării generale,
agravarea simptomatologiei
respiratorii, apariția de modificari
stetacustice pulmonare.
• Culturi - Hemocultura, urocultură (Culturile bacteriene se indica la
pacienții cu febră mare sau stare toxică)

• Determinarea rapidă a antigenului viral din secrețiile nazo-faringiene

• Examen sumar urină

 TESTARE VIRUSOLOGICĂ

1. Determinare Antigen VSR 2. Determinare RT-PCR Panel respirator

- NU este recomandată de rutină - Detectează și identifică simultan 23 de
- Prezența antigenului VSR confirmă agenți patogeni respiratori, printre care și
infecția cu VSR dar nu exclude virusul sincițial respirator.
suprainfecția bacteriană. Virusuri Bacterii
Virus gripal tip A Mycoplasma pneumoniae
Virus gripal tip A, subtip Chlamydophila pneumoniae
H1N1/2009 Legionella pneumophila
Virus gripal tip A, subtip H1 Bordetella pertussis
Virus gripal tip A, subtip H3
Virus gripal tip B
Coronavirus 229E
Coronavirus HKU1
Coronavirus NL63
Coronavirus OC43
SARS-CoV-2
Virus paragripal 1
Virus paragripal 2
Virus paragripal 3
Virus paragripal 4
Virus sincițial respirator A/B
Metapneumovirus A/B
Adenovirus
Bocavirus
Rinovirus/Enterovirus
 INVESTIGAȚII PARACLINICE
1.RADIOGRAFIA PULMONARĂ
• Bronșiolita este un diagnostic clinic bazat pe istoricul bolii și semnele clinice.
• Radiografia pulmonară nu este indicată de rutină dacă copilul nu prezintă
simptome suspecte de pneumonie. Excluderea pneumoniei este necesară în
cazul temperaturii> 38ºC pentru mai mult de 3 zile, simptome de toxicoză și
modificarea auscultației pulmonare: diminuarea murmurului vezicular,
prezența ralurilor pulmonare.
• Indicații speciale:
 Examenul clinic discordant cu bronșiolita tipică
 Se suspectează o infecție secundară
 Formă severă de bronșiolită
 Agravarea bruscă a bolii
 Pneumopatie sau cardiopatie cronică preexistentă
 Evoluție nefavorabilă (răspuns slab la terapie)
 MODIFICĂRI RADIOLOGICE

Radiografia toracică în cazul pacienților cu bronșiolită relevă:

• hiperinflația pulmonară
• accentuarea desenului bronhovascular
• zone de transparență scăzută a țesutului pulmonar
• mici atelectazii, care sunt uneori confundate cu pneumonia.
HIPERINFLAȚIE PULMONARĂ
ATELECTAZIE PULMONARĂ
DESEN INTERSTIȚIAL ACCENTUAT
INVESTIGAȚII PARACLINICE
2. PULSOXIMETRIA (SpO2)

- Indicată la toți pacienții cu

bronșiolită acută.
- Se consideră hipoxemie valori
ale saturației în Oxigen de
<95%

Cu excepția pulsoximetriei, nici un

alt test diagnostic de rutină nu s-a
dovedit a avea un impact
substanțial în evoluția clinică a
bronșiolitei.
 DIAGNOSTIC POZITIV
Bronșiolita acută este un diagnostic clinic, ce se stabilește pe
baza anamnezei și a examenului clinic:
1. ANAMNEZA
- evaluarea atentă a factorilor de risc pentru o formă severă de
boală: prematuritate, boli subiacente pulmonare, cardiace,
sindroame de imunodeficiență.
- istoricul episoadelor de wheezing anterioare
2. EXAMENUL CLINIC cu simptomatologia caracteristică
(wheezing, tuse, expir alungit).
 DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL
Laringita acută
Bronhopneumonia acută
Corpi străini intrabronșici
dispnee inspiratorie,tiraj si cornaj, disfonie, tuse
bitonală/lătrătoare
- Tablou clinic toxic-infecţios,
-Sindrom funcţional respirator, în care apare expirul
scurt, cu geamăt
-Sindrom de condensare cu focare de bronhoalveolita,
iar pe radiografie apar focare nodulare
-Simptomele apar în plină stare aparentă de sănătate,
-Determină sindrom de penetrație bronșică cu asfixie
acută,cianoză aparută brusc,
-Tratament - aspirarea corpului străin prin fibroscopie
sau chiar traheostomie.

Mucoviscidioza (fibroza -Face parte din sindromul de malabsorbție,

chistică) -Evoluție cu bronhopneumonie gravă din perioada de
sugar.
-Testul sudorii

Wheezing recurent și astmul cel mai frecvent confundate cu bronșiolita acută

bronșic
Obstrucția nazo-faringiana din adenoidita hipertrofică sau abcesul retrofaringian
 COMPLICAȚII
COMPLICAȚII ACUTE COMPLICAȚII CRONICE
Apnee Wheezing recurent (inclusiv astm)

Insuficiență respiratorie Bronsiolita obliterantă

Suprainfectie bacteriana pulmonara

(pneumonie)
Infectie bacteriana extrapulmonara
(bacteriemie, meningită)
Otita medie acuta

Tahicardie supraventriculara

Pneumotorax

Secretie inadecvata de ADH (Bronșiolita severă

poate fi asociată cu un potențial mai mare de
hiponatremie)
 CRITERII DE SPITALIZARE
1. Prezența factorilor de risc pentru
formă severă de boală
 Vârsta < 3 luni 3. Probleme sociale
 Prematuritate  Îngrijire neadecvată la domiciliu
 Boli cornice (displazia  Distanță mare față de serviciul
 Bronhopulmonară, fibroza chistică, medical ·
cardiopatie congenitală, 4. Complicaţii toxice: encefalopatie
imunodeficiență, toxiinfecţioasă, sindrom convulsiv,
boală neuromusclară) insuficienţă respiratorie şi
2. Forma medie sau severă de boală cardiovasculară, hepatită toxică,
 Stare generală alterată, toxică, nefrită toxică, ileus paralitic
letargie
 Detresă respiratorie medie sau severă
 Apnee
 Dificultăți de alimentație,
deshidratare
 Hipoxemie (SpO2˂95%)
MANAGEMENTUL
BRONSIOLITEI
 REGULI GENERALE
Se impune evaluarea:
 Impactului simptomatologiei respiratorii asupra capacității
sugarului de a se alimenta sau hidrata.

 Evaluarea răspunsului la terapia inițială

 Abilitatea familiei de a îngriji copilul și a sesiza dacă

acesta se agravează.
 RECOMANDĂRI TERAPEUTICE
1. Hidratare adecvată

2. Oxigenoterapie (Oxigen flux liber, masca)

3. Umidifierea secrețiilor

4. Bronhodilatatoare selective

Albuterol/Salbutamol
Adrenalina 0,15 -0,5 mg/kg/doza

5. Ribavirina (Viratek-SPAG)

6. Antibioterapie

7. Corticoterapie
1. HIDRATAREA
ADECVATĂ
Se recomandă următoarele:
- Continuarea alăptării, mese mici și dese
- Intensitatea dispneei contraindică în principiu continuarea alimentației orale
datorită accentuării efortului respirator.
- In formele medii de boală se administrează alimentație pe sonda nazo-
gastrică.
- In formele severe de boală se preferă perfuzie endovenoasă (PEV) pentru
asigurarea necesarului fiziologic de lichide, electroliți și calorii, pentru
administrarea medicamentelor intravenos și corectarea dezechilibrului hidro-
electrolitic și acido-bazic.
Exemplu
Dacă un copil de 7 kg are un necesar de 700 ml/24h – se vor administra 6 x 30
ml formulă de lapte (180 ml din masă), iar restul de lichide până la 700 ml
(520 ml) îl va primi din PEV timp de 24 h.
 1. HIDRATAREA ADECVATĂ
• Copiii cu bronsiolită au dificultăți în a menține o hidratare
adecvată pentru ca au nevoi crescute (prin febră și tahicardie) și în
acelasi timp au un aport redus (prin tahipnee și detresă
respiratorie).
• Administrarea exclusivă de lichide parenteral este necesară
pentru asigurarea unei hidratări adecvate și pentru a prevenii
riscul de aspirație la sugarii și copiii care sunt spitalizați pentru
bronșiolita moderată către severă cu detresă respiratorie.
 2. OXIGENOTERAPIA
• Ghidul scotian (SIGN) recomandă administrarea de supliment de oxigen
standard pentru SpO2 < 95% în aerul atmosferic.
• Se va administra O2 încălzit și umidifiat, administrat prin:

Canulă nazală (flux 2l/min) Mască facială (flux 6-8l/min)

Cort cefalic (flux >10 l/min)

 2. OXIGENOTERAPIA
High-flow nasal cannula (HFNC)
• Terapia cu canulă nazală cu debit mare
Oxigen Rezervor cu
(HFNC) este o formă de suport apă
respirator neinvaziv care furnizează un
amestec de O2 cu aer încălzit și
umidificat la un debit de până la 2-3
l/kgc/min. Circuit încălzit
• Beneficiile terapiei HFNC sunt Umidificator
reducerea efortului respirator, scăderea
rezistenței căilor respiratorii, Canulă
Sistem de
îmbunătățire oxigenării dar și confortul încălzire nazală
copilului.
• Terapia HFNC este sigură și este
asociată cu puține complicații.
• Ghidurile internaționale recomandă
luare în considerare a terapiei HFNC
pentru sugarii hipoxici (SpO2<92%) cu
insuficientă respiratorie severă
reducând astfel nevoia de ventilație
invazivă.
 2. OXIGENOTERAPIA

Desaturările scurte nu sunt un motiv pentru a începe terapia cu

oxigen. Se apreciază că sugarii cu bronșiolită vor avea episoade
scurte de desaturări ușoare/moderate până la niveluri mai mici
de 92%, care nu indică neapărat necesitatea oxigenului.
 2. OXIGENOTERAPIA
1. In faza acută de boală, administrarea de O2 se impune dacă saturația
oxigenului scade și persistă sub 95%.
Sugarii care vor primi O2 prezintă:
- hipoxie (agitație sau somnolență)
- efort respirator crescut
- oboseală musculară (“oboseste când mănâncă”)
2. In faza de recuperare, saturația în O2 = 92% sau peste sunt valori
acceptabile DACĂ:
- sugarul nu prezintă semne de detresă respiratorie
- se alimentează corespunzător

• DACĂ hipoxia persistă, prezintă crize de apnee sau detresă

respiratorie severă deși primeste O2 în flux mare se impune reevaluare și
transferul în Compartimentul de terapie acută.
3. ASPIRAREA SECREȚIILOR NAZALE

• Aspirația nazală nu este recomandată în mod obișnuit.

• Aspirația nazală superficială poate fi luată în considerare la
cei cu boală moderată pentru a ajuta hrănirea
corespunzătoare a pacientului.

Pompa nazală de aspirație Aspirator nazal

4.UMIDIFIEREA SECREȚIILOR NAZALE

• Edemul căilor aeriene și acumularea de mucus sunt

trăsăturile esențiale fiziopatologice la sugarii cu
bronșiolită.
• Soluția hipertonă salină poate să reducă aceste aspecte
patologice și astfel să reducă obstrucția căilor
respiratorii.
• În mod obișnuit, soluția hipertonă salină se
administrează sub forma de aerosoli sau administarea
locală înainte de aspirarea secrețiilor.
 Mecanismul de acţiune al soluţiei saline
hipertonice în bronşiolită

Bronșiola normală Bronșiola în timpul infecţiei Bronhiola în prezenţa soluţiei

saline hipertonice 3%

Forța osmotică produsă de soluţia salină

hipertonică 3% produce un aflux de apă
care va scădea edemul şi va rehidrata
lichidul periciliar. Funcţia aparatului muco-
ciliar se va restabili.
 5. BRONHODILATATOARE
Utilizarea bronhodilatatoarelor NU este recomandata de rutina deoarece:
NU grabesc vindecarea bolii
NU reduc indicatia de spitalizare
NU reduc durata spitalizarii
Se recomandă la copiii cu vârsta >6 luni.
Totusi unele studii au evidentiat ca pot imbunatati scorurile clinice.
Efectele benefice sunt mai evidente la copiii cu wheezing recurent
(terapia cu bronhodilatatoare poate fi inițiată la pacienții cu risc crescut
pentru astm – atopie, APP de boli alergice sau AHC de astm la rudele
de grad I).
! Mucoliticele, antitusivele (nu au efect benefic, pot agrava
sindromul bronhoobstructiv)
 5. BRONHODILATATOARE
1. Bronhodilatatoare de tip beta 2 agoniști selectivi
(Salbutamol).
În formele severe – Ventolin 5mg=1 ml (doza:0,1mg/kgc/doză)

2. Adrenalina 1mg=1 ml (doza: 0,01-0,1 mg/kgc/doza x 3-4/zi)

Efect beta 2 adrenergic bronhodilatator
Efect alfa-adrenergic

După administrare se recomandă:

- monitorizarea ritmului cardiac
- observarea efectului. Dacă efectul nu apare în primele 15-30
minute, se sistează administrarea.
 6. Ribavirina (medicație antivirală)

• Agent antiviral împotriva Virusului sincițial respirator.

• NU se recomandă administrarea antiviralelor de rutină.
• Este rezervat doar pacienților care asociaza malformatii cardiace
complicate, displazie bronho pulmonara, fibroza chistica,
pneumopatii cronice, imunodeficiente.
• Terapia nu este susținută de evidențe care să ateste beneficii
semnificative.
• Terapia se asociază cu probleme practice legate de modalitatea de
administrare, siguranță și cost ridicat.
 7. ANTIBIOTERAPIA
Indicații de administrare a antibioterapiei:
1. Temperatura >38,5 grade C peste 48 ore
2. Otită medie acută
3. Patologie pulmonară sau cardiacă asociată
4. Prezența unui focar de condensare pulmonară dovedit radiologic
5. Creșterea Proteinei C reactive
6. Leucocitoză/neutofilie
7. Vârsta <3 luni
8. Malformații congenitale
9. Insuficientă respiratorie severă
 8. CORTICOTERAPIA
Datele obținute NU susțin existența unui efect clinic relevant al corticoterapiei
inhalatorii sau sistemice în ceea ce privește rata internărilor sau durata
spitalizarii.

“Medicamentele cu corticosteroizi nu trebuie utilizate în mod obișnuit în

gestionarea bronșiolitei.”

Recomandări :
- în caz de insuficiență respiratorie medie-severă și wheezing recurent se
folosesc:
• Hemisuccinat de hidrocortizon iv în doza de 5-10 mg/kgc/doză ce poate fi
repetat la interval de 2-6 ore
• Solumedrol în doză de 2-5 mg/kg/zi
• Dexametazonă în doză de 0,15-0,6 mg/kg/zi
 MONITORIZARE
1. Deglutiția
2. Aportul de lichide per os
3. Oboseala
4. Bătăi ale aripilor nazale
5. Tirajul
6. Frecvența respiratorie
7. Episoadele de apnee
8. Frecvența cardiacă
9. Saturația in oxigen prin puls-oximetrie (SpO2)
ALGORITM DE CONDUITĂ MEDICALĂ
 TRATAMENTUL BRONȘIOLITEI ACUTE ÎN
FUNCȚIE DE SEVERITATE
FORMĂ UȘOARĂ FORMĂ MODERATĂ FORMĂ SEVERĂ
TRATAMENT
OXIGENOTERAPIE Nu • O2 pentru a menține • O2 pentru a menține
SpO2>95% SpO2>95%
• Asigurarea O2 prin •Asigurarea O2 prin
dispozitive cu flux crescut dispozitive cu flux crescut
(HFNC) (HFNC)

HIDRATARE Cantități mici de alimente •Cantități mici de alimente și Administrarea lichidelor

și la intervale scurte la intervale scurte parenteral
•Alimentarea pe sondă
nazogastrică
INVESTIGAȚII Nu se recomandă Nu se recomandă • Dozarea gazelor
sangvine
• Radiografie
cardiopulmonară
REEVALUARE Din oră în oră •Cel puțin din oră în oră • Monitorizare
•Monitorizare continuă a cardiorespiratorie continuă
SpO2 • Monitorizare SpO2
• Evaluare constantă

RĂSPUNS SLAB LA Reevaluare diagnostic CPAP, evaluarea

TRATAMENT necesității terapiei
intensive și a intubării
 CRITERII DE EXTERNARE
1. SpO2> 95%
2. Fără detresă respiratorie
3. Fără apnee sau factori de
risc semnificativi
4. Frecvența respiratorie < 60
respirații pe minut
5. Aport oral adecvat
6. Educație familială completă
 PROFILAXIE
1. Spălarea frecventă a mâinilor
2. Izolarea copilului bolnav
3. Purtarea măştii de protecţie în contactul
cu persoanele bolnave
4. Asigurarea copilului bolnav condiţiilor
fără nocivităţi habituale (fum de ţigară,
vapori, gaze, mucegai, igrasie)
5. Evitarea fumatului pasiv
6. Aerisirea frecventă a încăperilor
7. Evitarea locurilor aglomerate și a
colectivităţilor
8. Alimentația naturală minim până la 6
luni
9. Anticorpi monoclonali- Palivizumab.
 IMUNIZAREA CU PALIVIZUMAB
Synagis (palivizumab) este indicat pentru prevenirea bolilor
severe ale tractului respirator inferior care necesită
spitalizare, determinate de virusul sinciţial respirator (VSR),
la copii cu risc crescut de îmbolnăvire cu VSR:
• Copii născuţi la 35 săptămâni de gestaţie sau mai puţin şi
cu vârstă mai mică de 6 luni la începutul sezonului de
îmbolnăvire cu VSR.
• Copii cu vârstă mai mică de 2 ani şi care au necesitat
tratament pentru displazie bronhopulmonară în ultimele 6
luni.
• Copii cu vârstă mai mică de 2 ani şi cu boli cardiace
congenitale semnificative din punct de vedere
hemodinamic.
Synagis a fost aprobat din 1998, în urmă cu peste 24 ani.
 IMUNIZAREA CU PALIVIZUMAB
• Synagis este un anticorp monoclonal umanizat realizat cu
scopul de a preveni formele grave de infecție cu VSR la copiii cu
risc crescut.
• Synagis a fost primul anticorp monoclonal umanizat care s-a
dovedit eficient în profilaxia unei boli infecțioase.
• Synagis nu este un vaccin, în prezent, nu există vaccinuri
aprobate pentru imunoprofilaxia activă a infecției cu VSR .
• Synagis este disponibil gratuit de la 1 Februarie 2022, fiind
compensat 100% in urma includerii in sublista C3, ca urmare a
deciziei ANMDM.
 ADMINISTRARE DE PALIVIZUMAB
• Synagis se poate administra la naștere înaintea externării din spital
sau după externare.
• Se recomandă prematurilor <35 săptămâni de vârstă gestațională, care au
mai puțin de 6 luni la începutul sezonul și copiilor cu vârsta de până la
2 ani pentru copiii cu Displazie bronhopulmonară și boli cardiace
congenitale.
• Synagis se administreaza lunar (la un interval de 4 săptămâni), pe o
perioadă de 5 luni în perioada sezonului VSR.
 ADMINISTRARE DE PALIVIZUMAB
Ian Feb Mar Apr Mai Iun Iul Aug Sept Oct Nov Dec

• Inițiere la naștere/externare și • Se recomanda prin bilet • Initiere la naștere/externare și

administrare pe tot sezonul externare / scrisoare medicala administrare pe tot sezonul
VSR (5 doze) administrarea odata cu inceperea VSR (5 doze)
sezonului VSR a celor 5 doze care
• Administrare la pacienții sa asigure profilaxia pe toata durata • Administrare la pacientii
sezonului de infectii VSR născuți în afara sezonului și cu
născuți în afara sezonului și
cu vârstă <6 luni la debutul vârstă <6 luni la debutul
sezonului sezonului

• Pacienții cu Displazia • Pacienții cu Displazia

bronhopulmonară și cei cu bronhopulmonară și cei cu
Boală cardiacă congenitală Boală cardiacă congenitală
sunt eligibili până la 2 ani sunt eligibili până la 2 ani
 ADMINISTRARE DE PALIVIZUMAB
• Doza recomandată este de 15 mg/kg greutate corporală,
administrat o dată/lună.
• SYNAGIS este disponibil în flacoane de 50 mg / 0,5 ml
• Volumul injecţiei de palivizumab (exprimat în ml) = [greutatea
pacientului în kg] înmulţit cu 0,15.
• Synagis se administrează prin injecție i.m. la nivelul porțiunii antero-
laterale (superioare) a coapsei.
•Atunci când este posibil, prima doză trebuie administrată înainte de
debutul sezonului infecțios VSR.
• La copiii în tratament cu Synagis spitalizați din cauza infecției cu VSR
trebuie continuată administrarea dozelor lunare pe durata sezonului
infecțios VSR.
•Exemplu calcul dozaj:
Pacient cu greutatea de 4 kg (4 x 0.15 = 0.60 ml) adică 2 flacoane
 MESAJE PENTRU ACASA
 Bronsiolita acută reprezintă o cauză frecventă
de îmbolnăvire /internare la sugari.
 In marea majoritate a cazurilor etiologia este
virală, dominată de VSR (ANTIBIOTICELE
sunt inutile).
 Cel mai bun predictor pentru severitatea
bronsiolitei este saturația in O2 (Sp02 sub 95% se
coreleaza cu o boală mai severă, ce va necesita
oxigenoterapie).
 In majoritatea cazurilor bronsiolita acută
îmbracă forme clinice ușoare care permit
menținerea copilului la domiciliu.
 Raspunsul clinic rapid favorabil la ß2-agonisti
si corticosteroizi, prezenta de dermatita atopică,
istoric familial de astm bronșic, eozinofilia și
episoadele recurente sunt elemente evocatorii
pentru evoluția ulterioară către ASTM BRONȘIC.
 CAZ CLINIC
• Sugar în vârstă de 7 luni, sex masculin, prezintă de 3 zile:
- Subfebrilitate (37,8 ºC)
- Tuse
- Inapetență
• Istoricul bolii: mama afirmă că de aproximativ 3 sugarul
prezintă obstrucție nazală și tuse productivă iar din cursul
acestei zile prezintă wheezing și inapetență.
• AHC: fără elemente semnificative.
• Părinți fumători
 CAZ CLINIC

• Antecedente personale fiziologice: al doilea copil, născut la

termen prin operatie cezariana, Gn=3600g, Apgar 10, icter
fiziologic, adaptare neonatală bună, externat din Maternitate după
3 zile, alimentat cu formulă de lapte praf, diversificat la 6 luni,
vaccinat conform schemei MS, efectueaza profilaxia rahitismului

• Din antecedentele personale patologice reținem un episod de

bronșiolită acută tratată în ambulator la vârsta de 2 luni.
 CAZ CLINIC
EXAMENUL OBIECTIV
• Stare generală modificată, afebril -tuse productivă
• Stare de nutritie: G=8 kg (percentila -SpO2=92% în aerul atmosferic
70%) -FR 65 resp/min
• Facies încercănat -scor CINCINNATI= 11 la internare
• Cord ritmic, AV=130 bpm
• Tegumente – palide, hiperemie
• Abdomen suplu, depresibil, mobil
conjunctivală
cu respirația, scaun de consistență
• Fontanela anterioară normotensivă
normală, diureză prezentă.
• Examenul aparatului respirator: • Fără semne de iritație meningeală
-murmur vezicular aspru prezent bilateral
-wheezing
-secreții în căile respiratorii superioare
-tiraj intercostal și subcostal
-polipnee
-expir alungit
CAZ CLINIC
SCOR CINCINNATI LA INTERNARE

Pacientul prezintă următorul Scor

Cincinnati:
1+1+3+3+3 = 11
(Simptome severe)

1 – FR 65 resp/min
1 – SpO2 – 92%
3 – Foarte agitat, neconsolabil, tipă
3 – Tiraj sever
3 - Wheezing expir și
inspir sever
 CAZ CLINIC
INVESTIGAȚII DE LABORATOR
• Hemogramă cu valori normale (Leucocite 9800/mm3, neutrofile 4440/mm3,
limfocite 4200/mm3, Hb=12 g/dl, trombocite 326.000/mm3)

• Markeri ai inflamației negativi (Proteina C reactivă= 0,15)

• Glicemie=81 mg/dl
• ASTRUP
pH- 7,29
pCO2- 29,9 mmHg
pO2- 60,4 mmHg
Na- 132 mmol/l
K- 3,5 mmol/l
Ca- 1,29 mmol/l
Clor- 104 mmol/l
Glicemie- 94 mg/dl
Lactat- 3,7 mmo/l
 CAZ CLINIC
INVESTIGAȚII PARACLINICE
RADIOGRAFIE PULMONARA

Se evidențiază hiperinflația
pulmonară care se traduce
prin transparență pulmonară
crescută, spații intercostale
lărgite, coaste orizonatalizate,
aplatizarea cupolelor
diafragmatice.
 CAZ CLINIC
• Diagnosticul pozitiv de Bronșiolită acută se bazează pe:
1. Anamneză: mama afirmă că de aproximativ 3 sugarul prezintă obstrucție
nazală și tuse productivă iar din cursul acestei zile prezintă wheezing și
inapetență. Părinți fumători
2. Examenul clinic: wheezing, secreții în căile respiratorii
superioare, tiraj intercostal și subcostal, polipnee, expir alungit,
dispnee expiratorie, tuse productivă.
3. Investigații de laborator: acidoză metabolică și hiponatremie identificate pe
ASTRUP
4. Investigații paraclinice: radiografia pulmonară ce decelează
hiperinflație pulmonară.
 CAZ CLINIC
Se instituie tratament:
1. Tratament igieno-dietetic
-izolarea copilului în salonul corespunzător
-măsuri igienice de mediu și de alimentație
-hidratare adecvată
-continuarea alăptării, mese mici și dese. Sugarul are un necesar de 800 ml/zi,
astfel că se vor administra 6 x 40 ml formulă de lapte (240 ml din masă), iar
restul de lichide până la 800 ml (560 ml) îl va primi din PEV timp de 24 h.
2. Tratament patogenic
-umidificarea secrețiilor cu ser fiziologic 0,9%
-aspirarea blândă a secrețiilor nazofaringiene înainte de alimentație și ori de câte
ori este nevoie.
-administrarea de O2 prin dispozitive cu flux crescut, precum terapia cu canulă
nazală cu debit mare (HFNC)
 CAZ CLINIC
3. Tratament simptomatic
- corticoterapie cu Hemisuccinat de Hidrocortizon (HHC) intravenos (doza: 5-
10 mg/kgc/doză), 60 mg/zi, 15 mg la interval de 6 ore, cu scăderea progresivă a
dozelor, timp de 3 zile
-aerosoli cu Adrenalină fiolă 1mg/ml, aproximativ 0.2 ml (doza:0.1
mg/kgcorp/doza) completat cu ser fiziologic 0.9% 2,8 ml, la interval de 8 ore,
timp de 3 zile.

Sub tratamentul instituit, pacientul prezintă evoluție favorabilă,

motiv pentru care se externează după 5 zile.
 CAZ CLINIC
RECOMANDĂRI LA EXTERNARE
1. Continuă alimentația cu formulă de lapte corespunzătoare și
schema de diversificare adaptată vârstei.
2. Evită frigul, umezeala, curenții reci de aer, contactul cu
persoanele bolnave, zonele aglomerate și expunerea la fumul de
tigară.
3. Continuă profilaxia rahitismului până la vârsta de 18 luni cu
Vitamina D3 1000 UI/zi, zilnic.
4. Continua schema de vaccinare la medicul de familie conform
schemei Ministerului Sănătății.
Vă mulțumesc!