ARGUMENT

Suferinta, fie ea fizica sau morala,este o parte integranta din existenta terestra.Si
nu e om care sa fi fost scutit de ea
Se pare ca intr-o anumita masura macar,ea ne ajuta sa evoluam. Dar daca depaseste
anumite limite de intensitate sau timp,ea ne leaga aripile.Si atunci trebuie sa cautam sa iesim
din impas.
Dar poate ca boala nu este un lucru atat de simpluNe-am intrebat vreodata de ce
apare? Poate ca ea are un anumit rol in viata noastra si nu este o nenorocire care ne loveste
din senin.
Poate ca este un semn,o lectie de viata sau o incercare menita sa ne calauzeasca
spiritual,chiar cu pretul suferintei fizice. Motivul pentru care s-a realizat aceasta lucrare este
cel al profilaxiei reumatismului articular acut.

CAPITOLUL I
I. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Sistemul osos alcatuieste scheletul care este format din oase si incheieturi si este
structura de baza ce sustine corpul uman.Oasele ofera un suport rigid tesuturilor moi ale
corpului si formeaza parghii ce se misca cu ajutorul contractiilor musculare.
Scheletul uman este format din 206 oase separate,unite intre ele prin diferite
articulatii.Marimea respectiv forma diferitelor oase este deteminata de functia anatomica. Cel
mai mare os este femurul avand 50 de cm iar cel mai mic este scarita (2,6 cm),unul din
oscioarele auditive. Oasele sunt piese rigide,componente ale scheletului.
Ele indeplinesc mai multe roluri functionale:
1.Rol de parghii ale aparatului locomotor.Asupra lor actioneaza muschii,asigurand
sustinerea si locomotia corpului.
2.Rol de protectie a unor organe vitale:
-cutia craniana pentru creier;
-canalul rahidian pentru maduva spinarii;
-cutia toracica pentru inima si plamani;
-bazinul osos pentru organele pelvine.
3.Rol antitoxic. Oasele retin anumite substante toxice (Hg,Pb,F) patrunse accidental in
organism si le elibereaza treptat,fiind eliminate renal. In felul acesta concentratia sanguina a
toxicului nu creste prea mult si sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe.
4.Rol de sediu principal al organelor hematopoetice.La copii toate oasele, iar la adult
oasele late contin maduva rosie,hematogena.
5.Rol in metabolismul calciului,fosforului si electrolitilor.Oasele reprezinta principalul
rezervor de substante minerale al organismului. Oasele pot fi impartite in 4 mari grupe:
-oasele lungi sau cilindrice,sunt alungite,usor curbate,au rolul de a amortiza
socurile(oasele gambei,bratului,degetelor);
-oasele scurte sau cubice,sunt colturoase, groase(oasele carpiene si tarsiene);
-oasele neregulate de forme si dimensiuni variate(formeaza unele parti ale fetei si
spatelui);

-oasele late(coastele,craniu,spata)reprezinta scuturi ale organelor vitale.

Articulatiile sunt organe de legatura dintre oase si sediul miscarilor dintre piesele
scheletice care vin in contact. Articulatiile realizeaza legaturi mai mult sau mai putin mobile
intre doua sau mai multe segmente osoase,prin cartilaje si ligamente,tesuturi
elastice,conjunctive,foarte rezistente care se insera pe oase.
Se cunosc doua mari categorii de articulatii:
a)sinartroze,care realizeaza continuitate intre segmente osoase.
b)diartroze care creeaza o discontinuitate intre capetele oaselor Sinartrozele au o mobilitate
redusa,chiar deloc,in unele cazuri. Ele se impart in:
-sindesmoze,unde capetele osoase sunt legate prin tesut conjunctiv(colagen si fibre
elastice),cum se gasesc la articulatiile ulnoradiale,intervertebrale,dento-maxilare etc.
-sincondroze,formate din cartilaje hialine,fibroase,cum se intampla intre corpurile vertebrale
-sinostoze,constituite din tesut osos,ca intre ilion,ischion si pubis(impreuna formeaza
coxalul).
Diartrozele sunt articulatii cu mobilitate mare,permitand miscari diverse.Oasele intre care
exista o diartroza au capetele invelite intr-o capsula articulara;intre cele doua capete se gaseste
cavitatea articulara,umpluta cu lichidul sinovial.
Acesta are rolul de a atenua frecarea activa,dureroasa dintre cele doua capsule articulare.
Lichidul sinovial este mentinut ca intr-un saculet,de mambrana sinoviala. Dupa numarul de
capete osoase care participa la realizarea unei diartroze,se cunosc urmatoarele tipuri:
-diartroze simple cu jonctiunea intre doua oase(scapulo-humerala);
-diartroze complexe cu mai multe capete osoase care se articuleaza(articulatia
genunchiului:femur,rotula,tibia;articulatia mainii:ulna ,radius,oasele carpiene).
Un al treilea tip de articulatiisimfizele,intrunesc trasaturi de sinartroze(cu ligamente fixe)si
diartroze (avand o schita de cavitate articulara); se realizeaza intre capetele abdominale ale
coxalelor (prin ramura pubiana),ori intre ele si sacrum.
Mobilitate lor este aparent nula,dar,cel putin la femeile insarcinate,in timpul travaliului,devin
semimobile, largind canalul prin care continutul uterului va fi expulzat.

Amfiartrozele sunt articulatii cu suprafete articulalare plane sau usor concave(articulatiile

dintre corpurile vertebrale care se fac prin interpunerea discurilor intervertebrale).Aceste
articulatii sunt semimobile.

Artrodiile sunt articulatii sinoviale,cu o mare mobilitate.La nivelul unei articulatii

mobile,miscarile depind de forma suprafetelor articulare.Ele se pot realiza in jurul unui ax,a
doua axe sau a trei axe.
Elementele unei artrodii sunt:
-suprafete articulare;
-capsula articulara;
-membrana sinoviala;
-cavitate articulara;
-ligamente articulare;
Tipurile de miscari in articulatii:
Flexie-Extensie-miscari de apropiere sau indepartare a doua segmente alaturate.Se fac in
jurul unui ax transversal. Abductie-Adductie-se fac in jurul unui ax transversal.
Prin adductie se realizeaza apropierea fata de axul median al corpului,iar prin abductie
indepartarea fata de axul median. Rotatie-miscare realizata in jurul axului care trece prin
lungul segmentului ce se deplaseaza;poate fi externa sau interna,dupa cum segmentul se
roteste spre corp sau in afara.
Circumductie-este miscarea complexa care totalizeaza flexia,extensia,adductia,abductia si
le asociaza cu rotatia.
Pronatie-Supinatie pronatia este miscarea de rotatie a mainii,prin care policele se roteste
medial,palma privind in jos,iar supinatia este miscarea inversa.
La picior,cand planta priveste spre lateral si marginea externa a piciorului se ridica,se
realizeaza pronatia,iar supinatia se realizeaza invers.

1.Elemente de mecanica osteo-articulara

Functionarea aparatului osteo-articular se face utilizand un sistem de tip

parghie.Astfel,o articulatie are un punct de sprijin(S),mai mult sau mai putin fix,unul in care
actioneaza o rezistenta(R),reprezentat cel mai des prin muschiul care se contracta.
In organismul nostru functioneaza trei tipuri de parghii,astfel:
a)parghii de ordinul I,RSF,caracterizate prin interpunerea punctului de sprijin intre
celelalte doua;

Tipic pentru articulatia atlano-condiliana,cu reperele:

-in extensia capului,sprijinul se face pe articulatia atlanocondiliana,rezistenta o
realizeaza partea facialaa craniului,iar forta este dezvoltata prin contractia muschilor extensori
ai cefei
-in flexia capului,situatia se inverseaza,punctual de sprijin ramane acelasi,dar forta
actioneaza pe partea anterioara a gatului(muschii flexori)iar rezistenta se dispune posterior:
b)Parghii de ordinul II,FRS care se caracterizeaza prin intreruperea punctului de
rezistenta intre cel de sprijin si cel de forta.O astfel de situatie se gaseste cand ne ridicam pe
varful picioarelor.
Atunci sprijinul se face pe falange,puncte fixe,greutatea corporala se lasa in dreptul
articulatiei tibiofibulara-astragaliana,iar forta care se opune acesteia este reprezentata de
muschiul triceps sural(constituit din gastrocnemian si solear).
c)Parghii de ordinul III,SFR care au punctul de forta intre celelalte doua.Un astfel de
parghie se realizeaza la flexia membrelor.
Punctele de sprijin sunt reprezentate de capatul inferior al humerusului si al
femurului,rezistenta de capetele distale ale membrelor(palma si talpa),iar forta este dezvoltata
prin
contractia
muschilor
brahial
si
biceps
brachial
si
de
bicepsul
femural,semimembranos,semitendinos si adductor lung,la picior.

2.Articulatia genunchiului

Genunchiul este reprezentat de regiunea articulara situate la jonctiunea coapsei cu

gamba. Articulatia genunchiului uneste femurul cu tibia si cu rotula.
Adaptarea perfecta a suprafetei articulare a femurului cu cea a tibiei este asigurata prin
existenta a doua formatiuni fibrocartilaginoase,denumite meniscuri.
Ligamentele foarte puternice garanteaza o stabilitate perfecta a acestei articulatii.
Articulatia genunchiului are doua grade de libertate. Miscari de rotatie interna si externa
si inclinatie laterala.

3.Articulatia mainii

Un numar de 27 de oase constituie scheletul de baza al pumnului si mainii.Aceste

oase sunt grupate in carpiene,metacarpiene si falange.
Articulatia pumnului cea mai complexa articulatie a corpului,este formata din 8 oase carpiene
grupate in doua randuri avand miscari foarte limitate intre ele.De la radius spre ulna,randul
proximal consta din osul scafoid,semilunar,piramidal si pisiform.
In aceeasi directie,randul distal consta in oasele trapez,trapezoid,capitat si osul carlig.Toate
oasele carpiene participa la functionarea incheieturii mainii cu exceptia osului pisiform,care
este un os sesamoid prin care trece tendonul muschiului flexor ulnar al carpienelor.
Osul scafoid serveste ca legatura intre cele doua randuri si de aceea este mai vulnerabil la
fracturi. Randul distal al oaselor carpiene este foarte puternic atasat de baza celui de-al doilea
si al treilea matacarpian,formand o unitate fixa.
Toate celelalte structuri(unitati mobile)se misca in relatie cu unitatea stabila. Mana contine 5
oase metacarpiene.Fiecare metacarpian prezinta o baza,trunchi,gat si un cap.Primul os
metacarpian al policelui este cel mai scurt si mai mobil.Se articuleaza proximal cu osul trapez.
Celelalte 4 metacarpiene se articuleaza cu trapezoidul,capitatul si osul carlig,la nivelul
bazei.Fiecare cap matacarpian se articuleaza distal cu falanga proximala a fiecarui deget.
Mana contine 14 falange.
Fiecare deget contine 3 falange(proximala,mijlocie si distala)cu exceptia policelui care are
doar doua falange.
Miscarile
Mobilitatea acestei articulatii este foarte importanta si se realizeaza prin miscari de flexie si
de extensie ale articulatiei mainii cu antebratul. Ea permite de asemenea miscari laterale de
inclinare spre interior a bratului si a cotului sau miscarea cotului spre exterior.

4.Articulatia gleznei

Articulatia gleznei este ca o balama.Dar este mult mai mult decat o simpla
balama,glezna este formata din mai multe structuri importante. Modelul unic al gleznei face
articulatia foarte stabila.

Articulatia trebuie sa fie stabila pentru a sustine greutatea corporala de 1,5 ori cand persoana
merge si de 8 ori cand persoana alearga.
Functionarea normala a gleznei este necesara pentru un mers usor si fara
efort.Muschii,tendoanele si ligamentele care sprijina articulatia gleznei functioneaza impreuna
pentru a propulsa corpul. Structurile importante ale gleznei pot fi impartite in mai multe
categorii.
Acestea sunt:
-oasele si articulatiile;
-ligamentele si tendoanele ;
-muschii;
-nervii;
-vasele de sange;
Articulatia gleznei este formata din conexiunea a 3 oase.Osul gleznei poarta numele de
talus;fata superioara a talusului se potriveste intrun locas din capetele inferioare ale tibiei si
fibulei(osul subtire al gambei);fata inferioara a talusului sta pe osul calcaiului numit calcaneu.
Talusul functioneaza ca o balama in locasul sau pentru a permite piciorului sa se miste in
sus(dorsiflexie) si in jos(flexie plantara).
In interiorul articulatiei,oasele sunt acoperite cu un material alunecos numit cartilaj
articular.Acesta este un material care permite oaselor sa se miste usor unul pe langa altul in
orice articulatie a corpului.
Grosimea cartilajului este de aproximativ 0,6 cm in majoritatea articulatiilor care suporta
greutati,cum ar fi glezna,soldul sau genunchiul.Este suficient de moale pentru a permite
absorbtia socurilor si destul de puternic pentru a rezista toata viata,atata timp cat nu este lezat.
Ligamentele sunt tesuturi moi care leaga oasele intre ele.
Acestea sunt asemanatoare tendoanelor,doar ca acestea din urma unesc muschii de oase.
Ligamentele si tendoanele sunt structuri formate din fibre mici dintr-un material numit
colagen. Ligamentele de ambele parti ale gleznei ajuta la mentinerea oaselor impreuna.
Trei ligamente realizeaza ligamnetul lateral complex,pe partea laterala a gleznei,la distanta
cea mai mare fata de cealalta glezna.Acestea include ligamnetul talofibular
anterior,ligamnetul calcaneo fibular si ligamentul talofibular posterior.
Un ligament gros,numit ligamentul deltoid sustine glezna medial(pe fata cea mai
apropiata de cealalta glezna).
Ligamentele care inconjoara glezna ajuta la formarea capsulei articulare.O capsula articulara
este un sac impermeabil care se formeaza in jurul oricarei articulatii.Este formata din

ligamentele din jurul articulatiei si din tesutul moale aflat intre ligamentele care umple spatiile
lasate de aceasta si formeaza un sac.
Articulatia gleznei, este sustinuta ,de asemeni de tendoanele din jur. Tendonul lui Achile este
cel mai important tendon pentru mers,alergat si sarit.Se ataseaza de muschii gambei si apoi de
calcaneu,mergand pana la nivelul degetelor.
Tendonul tibial posterior ajuta la sprijinirea arcului si permite intoarcerea piciorului spre
interior.Tendonul tibial anterior permite ridicarea piciorului.
Doua tendoane merg prin spatele maleolei laterale;acestea,numite peroneale,ajuta la rasucirea
piciorului in jos si in afara.

5.Articulatia cotului

Este o diatroza intre humerus,radius si ulna. Functional aceasta articulatie este alcatuita
din 3 articulatii:
-humero-ulnara;
-humero-radiala;
-radio-ulnara proxima.
Cavitatile articulare comunica intre ele si exista o singura capsula articulara. Capsula
articulatiei cotului este intarita de ligamente si anume:
-ligamentul medial sau ulnar -ligamentul lateral sau radial;
-ligamente anterioare si posterioare.
Articulatia cotului are un singur grad de libertate iar miscarile posibile sunt:flexie si
extensie. Articulatia radio-ulnara.
Anatomic sunt doua articulatii radio-ulnara respectiv proximala si distala la care se poate
adauga sindesmoza radio-ulnara. Are un singur grad de libertate,miscari posibile
fiind:pronatia si supinatia.
In supinatie cele doua oase sunt paralele iar in pronatie radiusul incruciseaza ulna in
formarea literei x.

6.Articulatia scapulo-humerala

Oasele care intra in alcatuirea umarului sunt humerusul,scapula si clavicula.Acoperisul

umarului este format dintr-o portiune a scapulei numita acromion. Exista de fapt 4 articulatii
care formeaza umarul.
Principala articulatie a umarului,numita articulatia glenohumerala,se formeaza in locul in care
capul humeral se potriveste la nivelul unei scobituri de la nivelul scapulei.Aceasta scobitura
poarta numele de cavitate glenoida.
Articulatia acromio-claviculara se gaseste intre acromion si clavicula. Articulatia sternoclaviculara realizeaza conexiunea intre brat si umar si scheletul principal al toracelui anterior.
O articulatie falsa se formeaza in locul in care scapula gliseaza la nivelul toracelui.
Aceasta articulatie,numita articulatia scapulo-toracica,este importanta deoarece necesita ca
muschii din jurul scapulei sa functioneze impreuna,pentru a mentine glenoida in linie in
timpul miscarilor umarului.
Cartilajul articular este un material care acopera capetele articulare ale fiecarui os. Functia
cartilajului articular este sa absoarba socurile si sa ofere o suprafata foarte neteda pentru a
inlesni miscarile.
La nivelul umarului capsula articulara este formata dintr-un grup de ligamente care leaga
humerusul de glenoida.Aceste ligamente sunt principala sursa de stabilitate a umarului.
Articulatia
scapulo-humerala
are
3
grade
de
libertate,miscarile
posibile
sunt:flexia,extensia,abductia,adductia,rotatia mediala si laterala ,circumductia. Articulatia
coxofemurala .

7.Articulatia coxofemurala

Articulatia coxofemurala sau articulatia sodului face legatura dintre femur si osul iliac
si este una dintre cele mai robuste articulatii ale corpului uman imbinand stabilitatea cu
mobilitatea datorita combinatiei dintr-o capsula articulara foarte rezistenta si trei ligamente
groase,si anume:
-capsula articulara -ligamentul iliofemural;
-ligamentul ischiofemural;
-marele trohanter al femurului.

Este o articulatie sinoviala si sferoida. Ea este considerata o articulatie sinoviala deoarece

oasele se articuleaza intrun spatiu numit cavitate articulara.
Aceasta este acoperita cu un strat de cartilaj hialin,cartilajul articular,care acopera oasele cu
un strat neted,ceea ce reduce frictiunea in timpul miscarilor si amortizeaza socurile.
Capsula articulara este foarte densa si foarte rezistenta,ea se intinde de la circumferinta
acetabului pana la colul femoral. Miscari posibile:flexia,extensia,abductia,rotirea.

8.Streptococul betahemolitic

Grupul serologic A,contine o singura specie de patogeni:S.pyogenesmicroorganism

capabil de a provoca o serie de infectii supurative.De asemenea,patogenii de grup A,detin o
caracteristica aparte si anume capacitatea lor de a genera sindroame postinfectioase,de tipul
R.A.A sau a glomerulonefritei poststreptococice.
Patogeneza
Streptococii au capacitatea de a elabora o serie de substante importante atat in
patogeneza infectiei cat si in stimularea raspunsului imun din partea gazdei invadate. Peretele
microbian contine un antigen ce va fi eliberat la contactul cu substanta acida,reactia dintre
extractele acide si antiserul specific pentru grupul A,reprezinta fundamental identificarii
anumitor tulpini ca fiind S.pyogenes.
Totii streptococii de grup A,prezinta la suprafata o proteina majora,denumita proteina
M,proteina M este utilizata pentru serotiparea tulpinilor,cu ajutorul antiserurilor specifice.
Proteina M este ancorata la suprafata peretelui celular,cu ajutorul unei prelungiri filiforme.
Proteina M,confera patogenilor capacitatea de a rezista proceselor de fagocitoza din
sangele uman proaspat;aceasta rezistenta se pare ca datoreaza posibilitatii legarii
fibrinogenului plasmatic de moleculele M de la suprafata streptococilor;astfel este perturbata
functia sistemului complement;de asemenea functia de opsonizare a peretelui bacterian este
perturbata si ea.
Grupul ,A contine specia pyogenes care determina betahemoliza si produce in mod
caracteristic faringita,impetigo,celulita si scarlatina.
Rezistenta la fagocitoza a streptococilor este invinsa de organism,cu ajutorul
anticorpilor indreptati impotriva proteinei M;astfel se explica de ce gazdele care au dezvoltat
o o infectie cu o anumita tulpina,vor fi protejate impotriva reinfectiei cu aceeasi tulpina,dar nu
si impotriva unei infectii cu o tulpina ce prezinta la suprafata membranei bacteriene,o proteina
M diferita.

10

De asemenea,streptococii de grup A sunt capabili de a forma o capsula polizaharidica

compusa in mare parte din acid hialuronic.Exista tulpini de streptococci,ce apartin grupului
A,capabile de a elabora mari cantitati de acid hialuronic,ce va conferi coloniilor,un aspect
mucoid,caracteristic.
Polizaharidul capsular are rolul de a proteja bacteria impotriva ingestiei si distrugerii
prin fagocitoza. Comparativ cu proteina A,capsula hialuronica are proprietati slab
imunogene,iar anticorpii sintetizati impotriva elementelor capsulare nu confera
imunitate,datorita similititudinii structurale dintre acidul hialuronic bacterian si cel din
componenta tesutului conjunctiv al gazdei umane.
Streptococii de grup A, au capacitatea de a sintetiza un numar crescut de elemente
extracelulare,raspunzatoare de inducerea toxicitatii locale si sistemice;de asemenea,aceste
elemente secretorii favorizeaza diseminarea infectiei in oraganismul bolnav.Cele mai
importante toxine elaborate de acesti patogeni,sunt streptolizinele S si O,care altereaza
membranele celulare si produc hemoliza.
Alte elemente secretorii care induc toxicitate in legatura cu infectia
streptococica:streptokinazele,AND -azele,proteazele si exotoxinele piogene A,B si
C.Exotoxinele piogene =toxine eritrogene sunt raspunzatoare de aparitia rash-ului
caracteristic scarlatinei.
In mod frecvent,tulpinile producatoare de exotoxina A,se asociaza cu infectii
streptococice deosebit de severe-fasciita necrozanta si sindromul sistemic=sistemul
streptococic asemanator socului toxic.O parte dintre aceste elemente extracelulare,au
capacitatea de a stimula producerea de anticorpi specifici,foarte utili pentru realizarea
serodiagnosticului infectiilor streptococice.
In cazurile in care se suspecteaza prezenta R.A.A-ului sau prezenta glomerulonefritei
poststreptococice, serodiagnosticul este folositor pentru a demonstra existenta unei infectii
streptococice in antecedentele personale patologice recente.

11

CAPITOLUL II
I. REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

I.1.Definitie
Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie ce survine ca o consecinta a
infectiei cu streptococi din grupul A. Boala este definita ca o afectiune generala inflamatorie
cu etiopatogenie streptoalergica si localizare predominant cardioarticulara,avand caracteristica
morfologica nodulul Aschoff,evolutie cronica cu recidive si frecvente sechele cardiace.
I.2.Etiologie
In prezent este unanim recunoscut rolul cauzal al infectiei cu streptococi
betahemolitici din grupul A. Aceasta afirmatie a fost sustinuta cu urmatoarele argumente
importante:
-fiecare puseu de reumatism articular acut este precedat de o infectie streptococica
manifesta clinic(angina,abces dentar,scarlatina,erizipel );5% din infectiile premonitorii
evolueaza subclinic,neputand fi evidentiate anamnestic ;
-indicatorii biologici semneaza contactul cu streptococul;evidentierea sa in cultura
din exudatul faringian,prezenta anticorpilor cu viata scurta-A.S.L.O.(antistreptolizina
O),A.H.U.(antihialuronidaza),A.D.P.P.Na(antidifosfopiridin nucleotide activate streptococci),
A.D.R.N.(antidesoxiribonucleaza),dar mai ales cresterea titrului acestora in dinamica,prezenta
anticorpilor cu viata lungaanti-M;
-eficacitatea tratamentului antistreptococic(penicilina,eritromicina)in vindecarea
puseului,dar mai ales in profilaxia primara si secundara a bolii. Infectia streptococica ocupa
un loc important in geneza unor boli cuprinse actualmente in conceptul patogenic de boli
poststreptococice (printre care:reumatismul articular acut,glomerulonefrita acuta
difuza,eritemul nodos poststreptococic si purpura reumatoida).
Clinica infectiei streptococice cuprinde,in ordinea frecventei:angina acuta
streptococica;amigdalita cronica criptica cu pusee de acutizare streptococica; sinuzita
streptococica;
abcesul
dentar;
granulomul
apical
dentar
cu
acutizari
streptococice;scarlatina;erizipelul;abcesele si flegmoanele streptococice tegumentare; plagile
suprainfectate cu streptococci;infectiile puerperale streptococice.
Contaminarea streptococica se realizeaza pe cale directa,aerogena,dar si indirect,prin
lapte,alte alimente,praf.
Pentru precizarea originii streptococice a infectiei clinice,de mare folos
sunt:leucocitoza,cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor si a titrului A.S.L.O.(incepand
12

cu ziua a 5-a a infectiei).Confirmarea se face prin evidentierea streptococului betahemolitic in

cultura din exudatul faringian.
Medicina contemporana a preluat si imbogatit notiunea de infectie de
focardefinite astfel,reconsiderand-o in lumina conceptiilor imunopatogenice actuale.
Astfel,tolerarea histologica si imunologica a prezentei germenilor cu antigenitate
definite in focare limitate din organism (amigdale,sinusuri ale fetei,alveola dentara
apicala,colecist,apendice,anexe genitale,prostate) produce o iritare cronica nespecifica a
sistemului imunocompetent, determinand stari de hiperreactivitate umorala sau celulara.
In acest mod,acutizarea infectiei de focar sau aparitia unei noi infectii in organism
determina o reactie imuna exagerata,posibil patogena.
Streptococul betahemolitic din grupul A reprezinta un puternic stimul
antigenic,determinand aparitia a trei grupe de anticorpi circulanti:antiperete streptococic
(antiglucozamina si galactozamina);
S-a renuntat la izolarea presupuselor tipuri de streptococci reumatigeni,deoarece pe
langa cei din grupul A,s-au dovedit incriminabili si streptococii din grupele B,C,F,D.
In ultimii ani se subliniaza din ce in ce mai mult rolul organismului gazda.Plecand
de la observatia ca 60% din copiii unei colectivitati erau purtatori sanatosi de streptococ
betahemolitic si remarcand ca numai 2-3% din bolnavii cu angine streptococice si 2,5% din
cei scarlatinosi fac reumatism articular acut,numerosi autori subliniaza rolul preponderent al
reactiei gazdei,in comparatie cu intensitatea,durata si tipul infectiei streptococice.
In 1976 au depistat o reducere a functiilor polimorfonuclearelor sanguine in puseul
de reumatism articular acut,emitand ipoteza unei tolerante macrofagice fata de infectia
streptococica,coroborate cu o hiperreactivitate umorala compensatoare.Aceste elemente releva
rolul patogen ale reactiei gazdei la contractarea,tolerarea sau exacerbarea infectiei
streptococice.
O recenta observatie vine sa tulbure putin certitudinile in legatura cu etiologia strict
streptococica a carditei reumatismale.Freedman citeaza o cardita tipic reumaticala maimute,
generate de un virus(Coxsakie B4),la care ,in leziunile de stenoza mitrala,s-au evidentiat
antigenii virali.Acest fapt readuce in discutie ipotezele virale sau streptovirale asupra
etiologiei reumatismului articular acut.
Totusi,in momentul actual,acceptarea rolului cauzal al streptococului betahemolitic
in reumatismul articular acut este o chestiune dovedita,ce serveste la organizarea luptei
profilactice si la succesul terapeutic in aceasta boala.
Prezenta populatiei numeroase de anticorpi subliniaza existenta unei stari de
hiperreactivitate umorala a organismului,element de particularitate a terenului gazdei.
La pacientii cu reumatism articular acut exista de asemenea o stare de
hiperreactivitate celulara(tardiva)la antigeni streptococci de structura.Concentrandu-se in
13

tesutultinta,anticorpii citati isi coroboreaza actiunile cu efectele infiltratului limfocitar si

determina:modificari de substanta fundamentala(turgescenta fibrinoida),edem,infiltratie
celulara si leziuni toxice prin distructie lizozomala,activare de mediatori chimici de tip
bradikininic,de componente ale complementului(local).
In acest fel boala(inflamatia acuta)apare ca o consecinta a actiunii tisulare locala a
anticorpilor antistructuri sinoviale,endocardice,miocardice,explicandu-se astfel lipsa de
consum a complementului global.
Un rol patogenic important il au reinfectia streptococica sau stimulul antigenic
continuu din infectia de focar.In faza initiala a raspunsului imun anamnesticrecunosterea
streptococului de catre macrofag se face cu ajutorul limfocitului T memorator si a unei Ig.G
opsonine,activatoare a complementului C3b.
Ig.G opsonina stabileste o punte intre bacterie si receptorul membranal specific al
macrofagului.
Datorita acestei reactii anamnestice producerea anticorpilor sau intrarea in actiune
a infiltratului limfocitar are loc mai intens si mai rapid,explicand riscul crescut de cardita si
reducerea intervaluluiliber la pacientii cu recidive de reumatism articular acut.
I.3.Etiopatogenie
-

RAA se declanseaza la 2-3 saptamani dupa infectia streptococica, prin initierea

mecanismului imunologic
RAA este favorizat de aceeasi factori care influenteaza infectia streptococica: viata in
mediu cu igiena precara, umiditate, frig, colectivitati inchise, aglomeratii
Aparitia RAA este insotita de titru crescut al anticorpilor antistreptococici
(ASLO=antistreptolizinaO); domina la varsta scolara si la serotipurile 1,3,5,6, 18,
19, 27 de streptococ hemolitic de grup A, care sunt virulente si au proteina M
capsulara inrudita cu structura sarcolemei cardiace.
Penincilinoterapia vindeca faringoamigdalita streptococica si constituie profilaxia
primara si secundara a RAA.
Patogenic RAA se produce cand:

exista infectie cu streptococ la nivel faringian

infectia persista timp suficient
declanseaza raspuns imun, exprimat prin cresterea titrului ASLO: capsula si structura
streptococului hemolitic de grup A contin substante asemanatoare structurilor cardiace
si neuronale (nuclei subtalamici si caudati) ceea ce explica localizarea leziunilor.

14

I.4.Tabloul clinic

1.1. Infecia streptococica

RAA este precedat n aproximativ dou treimi dintre cazuri de o infecie cu
streptococ beta-hemolitic A, care de cele mai multe ori se localizeaz la nivelul cilor
respiratorii superioare: angin, rinofaringit, scarlatin.
Faringita din antecedentele recente (1-5 sptmni) este relatat de circa 70% dintre
adulii sau copiii mari care fac boala i de doar 20% dintre copiii mici. Forma de manifestare
cel mai frecvent ntlnit este cea a unei angine banale, eritematoas sau eritemato-pultacee,
nsoit de febr i disfagie, a cror intensitate este deosebit de variabil.
Trebuie avut n vedere c aceast angin premergtoare, care pregtete reaciile
patogenice declanatoare ale bolii, nu are nici o caracteristic de difereniere n favoarea
etiologiei streptococice, n afara culturilor faringiene pozitive, care ns nu pot fi disponibile
dect n interval de cteva zile, sau eventual a testului rapid pe lam.
Fenomenele locale cedeaz prompt la antibioticele administrate n doz i pe
perioad corespunztoare, cnd de regul culturile faringiene se negativeaz.
Angina se remite ca manifestare clinic i spontan, n cteva zile, dar n acest caz
streptococul persist timp ndelungat (stare de purttor).
ntruct nu exist nici un criteriu care s identifice viitorul reumatic n aceast faz,
orice angin eritematoas trebuie suspectat ca fiind de etiologie streptococic, mai ales la
copii i tineri, nc nainte de confirmarea bacteriologic.
1.2. Perioada de laten
Aceast perioad trebuie neleas ca intervalul de timp de aproximativ dou
sptmni (ntre 0 i 48 zile) care se scurge ntre debutul infeciei streptococice i declanarea
puseului de RAA. Este evident c ea va fi dominat n primele ei zile de manifestrile anginei,
dup care intervine perioada silenioas propriu-zis, n care lipsesc manifestri clinice
evidente, n ciuda faptului c procesul patologic continu.
Acest interval pregtete, cum s-a vzut, reaciile cu potenial patogen. Temperatura i
pulsul se normalizeaz repede, dar VSH nu scade la valorile iniiale i rmne nc accelerat,
oferind un indiciu valoros, dar din nefericire ntrziat, pentru iminena puseului de RAA.
Streptococii pot fi detectai n exsudatul faringian cu oarecare dificultate.
Unii autori au identificat aceast perioad sub denumirea de stare post-anginoas, o
noiune care exprim mai degrab potenialul morbid, prost definit i din acest motiv
respins de alii.

15

1.3. Debutul
Debutul RAA este tipic acut i, de regul, prima manifestare este artrita. n realitate,
boala poate ncepe cu oricare dintre manifestrile sale viscerale (cardita, coreea), ns
niciodat cu cele cutanate. n alte cazuri, simptomele de prezentare pot s se instaleze ntr-un
interval de timp ceva mai ndelungat. Au fost descrise urmtoarele forme de debut ale RAA:

poliarticular febril, cu poliartralgii fugace, nsoite de febr i uoar limitare

funcional;

cardiac, cu dureri precordiale, palpitaii i tahicardie, uneori fenomene de insuficien

cardiac (dispnee, hepatalgie i chiar edem);

cerebral, cu manifestri caracteristice coreei sau hipertensiunii intracraniene (cefalee

atroce, vrstur de tip central etc), datorate meningo-encefalitei reumatismale;

digestiv, cu tablou polimorf, dominat de dureri abdominale eratice, care uneori pot
atinge intensitatea care s sugereze o urgen chirurgicala;

febril, manifestat prin ascensiune termic moderat

necunoscut), astenie, inapeten i alterarea strii generale.

(temporar

de

origine

Cunoaterea acestor posibiliti reprezint, alturi de evidenierea prin interogatoriu a

anginei n antecedentele recente, cheia diagnosticului clinic precoce i implicit a eficacitii
terapeutice.
1.4. Perioada de stare
Aceasta este perioada de dezvoltare definitiv a multiplelor manifestri ale bolii, care
vor fi prezentate mai nti sub aspect analitic, apoi n modul lor de succesiune i grupare.
n perioada de stare, tabloul clinic al RAA include, dup caz, manifestrile generale,
artrita, cardita, manifestrile cerebrale, cutanate i altele.
Manifestrile generale includ: febra, tahicardia, transpiraiile, paloarea, astenia i
pierderea ponderal.
Febra este semnul general cel mai constant ntlnit n cadrul RAA, fiind prezent nc de
la debut i indicnd relativ fidel activitatea procesului morbid.
Clasic, au fost descrise patru tipuri de curbe febrile:
a) febra neregulat,
b) subfebrilitile prelungite,
c) subfebrilitile punctate de ascensiuni periodice, care se succed cu neregularitate,
d) hiperpirexia.
16

Observaia clinic dinamic a permis stabilirea unei relaii ntre accentuarea febrei i
momentul n care boala intereseaz noi articulaii, cednd pe cele anterior afectate. S-a stabilit
o relaie asemntoare a febrei cu noile determinri viscerale ale RAA (ex cardita).
Durata perioadei febrile nu depete de regul trei sptmni, dar au fost descrise i
evoluii spontane n care febra a persistat peste o lun. Defervescen a se produce de obicei n
liz. Tratamentul cu salicilai i corticosteroizi a modificat aspectul curbei febrile n RAA. n
mod obinuit, administrarea acestor medicamente este urmat de o defervescen precoce,
fr ca durata procesului inflamator, dedus din ali indicatori clinici sau din probele
biologice, s fie semnificativ redus. Din aceste date se poate deduce c absena febrei nu
semnific cu certitudine stingerea procesului reumatismal activ.
De altfel afebrilitatea este mai degrab regula n unele dintre formele de manifestare a
RAA, cum ar fi coreea sau nodulii subcutanai. Febra este un indicator bun al inflamaiei
reumatismale, dar lipsa ei nu ne ndreptete s afirmm contrariul.
Tahicardia regulat, cu alur de 100-120/minut, este ntlnit frecvent n cursul
puseului de RAA, existnd uneori o discrepan fa de valorile termice.
Persistena tahicardiei dup defervescena spontan sau terapeutic este suficient
pentru a indica evolutivitatea procesului inflamator. Fenomenul poate avea loc i pe seama
componentei miocardice a carditei reumatismale.
Transpiraiile profuze au fost descrise mai ales n formele predominant articulare ale
RAA i par a se gsi ntr-o relaie direct cu gravitatea artritei.
Scderea n greutate este mai caracteristic copiilor i reprezint, pe ct se pare, unul
dintre argumentele clinice pentru afirmarea evolutivitii bolii reumatismale.
1.5. Artrita
Manifestrile articulare sunt semnele cele mai evidente i mai constante ale RAA pe
plan clinic, dei ele sunt total i spontan rezolutive i ca atare lipsite de orice gravitate n
perspectiva evoluiei.
Valoarea lor clinic principal const n aceea de semnal, indicnd apartenena altor
manifestri, mai puin evocatoare, la tabloul unui RAA. Poliartrita este mai frecvent i mai
sever la adolesceni i la adulii tineri i mult mai discret la copiii mici (unde cardita este pe
primul plan).
n forma clasic, este vorba despre o poliartrit cu interesare mai degrab asimetric
a articulaiilor mari ale membrelor, ntr-un proces inflamator acut, cu caracter saltant i
fluxionar. Articulaiile afectate sunt dureroase (spontan i la mobilizare activ i pasiv),
tumefiate (pe seama prilor moi periarticulare, dar i a hidartrozei), roii i calde.
Impotena funcional este dat de durerea articular, care este mai intens dect ar fi
de ateptat dup semnele obiective. Fenomenele inflamatoare se instaleaz rapid, n cteva
ore, i cedeaz pe articulaiile prinse n cteva zile (caracterul fluxionar), pentru a aprea la
alte niveluri (caracterul saltant), nc nainte de a se fi stins complet pe artriculaiile anterior
interesate. Trecerea de la o articulaie la alta este nsoit de ascensiuni febrile.
17

Sunt afectate articulaiile mari (genunchi, coate, articulaii radio-carpiene i

tibiotarsiene), dar aproape niciodat articulaiile centurilor (umeri, coxo-femurale). De
remarcat c acest tabou clinic articular este caracteristic mai multor forme patogenice de
artrit reactiv.
Artrita, care se remite complet chiar n absena oricrei intervenii terapeutice
(caracterul autolimitant), cedeaz prompt la medicaia anti-inflamatoare. De altfel, rspunsul
spectaculos al manifestrilor articulare la anti-inflamatoarele nesteroidiene reprezint pentru
unii un test de diagnostic.
Au fost descrise numeroase atipii ale tabloului clinic articular din cadrul RAA, printre
care principalele ar fi:

absena pe plan clinic a artritei, aa numita form abarticular de RAA, mai frecvent
ntlnit la copii,

poliartralgiile, fr semne inflamatoare locale,

forme monoarticulare sau pauciarticulare, chiar monomelice, descrise mai frecvent n

clinica adultului,

interesarea articulaiilor mici ale minilor i picioarelor, de obicei concomitent cu

artrita articulaiilor mari,

localizri de excepie, cum ar fi cele de la nivelul articulaiilor temporo-mandibulare,

sterno-claviculare, crico-aritenoidiene i chiar posterioare interapofizare vertebrale.

Ultimele dou categorii s-ar putea explica prin faptul c aceste articulaii posed un
rudiment de membran sinovial. Exist totui temerea c astfel de localizri insolite,
caracteristice mai ales spondiloartropatiilor seronegative i chiar poliartritei reumatoide,
descrise n tratate mai vechi, reflect mai degrab insuficienta delimitare nosologic,
caracteristic unei perioade, n care RAA era supraevaluat.
Persistena ndelungat a artralgiilor sau artritei este neobinuit i reprezint un aspect
evolutiv atipic. Exist posibilitatea persistenei unei uoare dureri sau tumefieri timp ceva mai
ndelungat, ca i recidive ale manifestrilor inflamatoare locale la ntreruperea prematur a
tratamentului. Dup atacuri multiple de artrit poate s apar devierea ulnar reductibil a
degetelor (reumatismul Jaccoud).
1.6. Cardita
Prin frecven, gravitate i consecinele ndeprtate, determinrile cardiace din cursul
RAA reprezint preocuparea principal a clinicianului i, pentru majoritatea autorilor, nsi
esena bolii.
Cardita definete afectarea celor trei tunici ale inimii n cadrul procesului inflamator
reumatismal. Frecven a ei este diferit apreciat n funcie de criteriile (clinice,
electrocardiografice, imunologice) luate n considerare. Totui se tie c riscul sechelelor

18

valvulare este important la copil i adolescent, devenind minim la adult, n special dup 24
ani.
Cardita reumatismal include: endocardita (valvulita), miocardita i pericardita.
Asocierea acestor localizri este diferit de la un caz la altul i cu siguran c un rol n
formele de manifestare l joac i calitatea diagnosticului.

1.7.Endocardita
Endocardita din cadrul carditei reumatismale poate fi suspicionat n urmtoarele
mprejurri:
a) apariia unor sufluri cardiace noi,
b) modificarea calitii suflurilor preexistente,
c) modificarea zgomotelor cardiace.
Suflurile cardiace noi care apar n cursul carditei reumatismale sunt n principal trei i se
manifest n urmtoarea ordine a frecvenei:

Suflul sistolic apical de cel puin gradul 2-3, ocupnd ntreaga sistol, cu caracter de
- nitur de vapori, tonalitate ridicat i propagare spre axil, se aude n 90% dintre
cazurile de cardit. El se datoreaz dilatrii orificiului mitral (i reprezint, prin
urmare, mai degrab unul dintre semnele miocarditei) i edemului valvulei mitrale.
Practic, el nu poate fi difereniat pe baze stetacustice de suflul unei insuficiene mitrale
anterioare i, din acest motiv, diagnosticul carditei pe baza acestuia cere precizarea
caracterului su de recent instalare. Diferenierea fa de suflurile accidentale, care
pot fi prezente din cauza febrei, tahicardiei i anemiei, se face pe seama criteriului de
durat, intensitate i evoluie.

Suflul mezodiastolic apical (Carey-Coombs) ncepe cu zgomotul II i se termin

distinct naintea zgomotului I urmtor. Dei a fost descris pentru prima dat n cardita
reumatismal, acest suflu nu este patognomonic, deoarece poate fi ntlnit i n
cardiotireoz, anemiile severe, stenoza mitral constituit i n general n condiiile
creterii vitezei de trecere a sngelui prin orificiul mitral. El se datoreaz unei stenoze
mitrale relative legate de dilatarea ventriculului stng i dureaz cteva zile sau
sptmni. Problema principal de diagnostic diferenial rmne stenoza mitral
organic preexistent. Criteriile de recunoatere a acesteia, absente n cazul suflului
Carey-Coombs, sunt: freamtul i uruitura diastolic, accentuarea presistolic a
suflului (care ns lipsete n prezena fibrilaiei atriale), accentuarea zgomotului I la
vrf i a zgomotului II n zona pulmonar i cracmentul de deschidere al mitralei.

Suflul diastolic aortic descresctor, cu tonalitate nalt, care se aude mai bine
mezosternal sau latero-sternal n stnga (n punctul lui Erb), nelegat de zgomotul II, se
datoreaz nchiderii incomplete a valvulelor sigmoide, din cauza edemului, dilatrii
inelului valvular i inflamaiei miocardului septal.
19

Unii cardiologi au propus ca insuficienele mitrale noi, decelate prin ecografie Doppler,
chiar n absena unor manifestri auscultatorice, s fie considerate suficiente pentru
diagnosticul carditei, n special dac aceste date ecografice se rezolv o dat cu alte
manifestri ale RAA. Acest criteriu ns nu este acceptat uniform la ora actual.
Oricare dintre aceste sufluri, care sunt n primul rnd rezultatul inflamaiei acute
reumatismale la nivelul endocardului valvular, poate s dispar sub tratament, ceea ce denot
remisiunea endocarditei, sau poate evolua n timp, spre constituirea valvulopatiilor sechelare
corespunztoare: insuficiena mitral, stenoza mitral i insuficiena aortic. Sechelele
valvulare recunoscute tardiv sunt consecina carditei cu evoluie subclinic, nerecunoscut la
timp i deci netratat.
Endocardita reumatismal mai poate fi afirmat cnd, n plin puseu de RAA, se
produce o modificare evident (accentuare, cretere ca durat, schimbarea tonalitii sau
timbrului) a unor sufluri preexistente cunoscute sau cnd acestora li se adaug altele
considerate ca semnificative (de regul cele descrise mai sus). Acest criterii clinice, dublate de
supravegherea ecocardiografic, se impun n cadrul recurenelor bolii la valvulari cunoscui
sau la bolnavi cu alte cardiopatii exprimate clinic prin sufluri caracteristice.
1.8. Miocardita
Miocardita este o manifestare aproape obligatorie a carditei reumatismale, cu condiia
ca observa ia clinic i electric a cazului s fie asigurat corect. Ea poate fi suspicionat n
prezena unei tahicardii disproporionate cu temperatura, sau atunci cnd aceasta persist dup
defervescen.
Elementele certe de diagnostic sunt semnele sindromului miocardic:
a)cardiomegalia (dedus din modificarea corespunztoare a sediului i suprafeei impulsului
apical, creterea ariei matitii cardiace i suflul de insuficien mitral funcional, mrirea
umbrei inimii la examenul radiologic),
b)modificrile zgomotelor cardiace (diminuarea zgomotului I pe seama componentei
miocardice, apariia zgomotului de galop protodiastolic,
c)tulburrile de ritm i conducere,
d) insuficiena cardiac.
Semnele electrice cele mai revelatoare sunt tulburrile de conducere atrio-ventricular
(ndeosebi blocul frust, cu alungirea intervalului PR, prezent la aproximativ 40% dintre
bolnavi) i intraventricular, modificrile fazei terminale neimputabile pericarditei i diferitele
tulburri de ritm (ritm nodal, extrasistole).
Insuficiena cardiac apare numai la bolnavii cu cardiomegalie. La copii, adesea este
asimptomatic i este sugerat numai de elemente ale examenului obiectiv. Dei dispneea este
simptomul cel mai frecvent, ea lipsete adesea, iar cnd este prezent, n cazurile severe, se
nsoete de raluri umede.

20

Hepatalgiile i hepatomegalia de staz sunt precoce, turgescena jugularelor poate fi

observat adesea, dar edemele maleolare sunt rare.
Miocardita reumatismal acut este reversibil, cel puin dac se iau n considerare
criteriile clinice i electrice. Pe plan anatomo-patologic este posibil evoluia spre fibroza
focal i/sau difuz.
1.9.Pericardita
Pericardita este recunoscut clinic numai la 5- 13% dintre bolnavi, dei, avnd n vedere
tropismul inflamaiei fa de seroase n general, ca manifestare anatomic este prezent n
majoritatea cazurilor.
Subiectiv bolnavii se plng de dureri retrosternale, cu iradiere spre baza gtului,
accentuate de micri i uneori de respiraie, iar la examenul obiectiv se constat semnele
majore ale pericarditei uscate (frectura pericardic efemer sau persistent) sau ale
pericarditei exudative (creterea ariei matitii cardiace), la care se adaug aspectul
caracteristic al umbrei inimii la examenul radioscopic i supradenivelarea segmentului ST pe
electrocardiogram (cu mai mult de 1 mm n derivaiile standard i cu peste 2 mm n
precordiale). Zgomotele cardiace estompate i pulsul paradoxal pot s sugereze tamponada
cardiac, care este o urgen medical i poate s impun pericardiocenteza de necesitate.
Alte complicaii de temut ale carditei sunt rupturile valvulare, oprirea subit a cordului,
aritmiile cardiace, trombembolismul pulmonar recurent, tromboza atrial i emboliile
sistemice, endocardita infecioas, insuficiena cardiac cronic congestiv.
Pacienii trebuie examinai frecvent, deoarece boala este progresiv, iar tabloul clinic este
foarte variabil.
Sub denumirile de pancardit reumatismal, carditis fulminans sau reumatism cardiac
malign, este cunoscut, de la Trousseau, o stare n care interesarea inimii n procesul
inflamator este global, sever i rapid. Aceast form grav a carditei reumatismale este mai
frecvent la copii, crora le amenin viaa, ndeosebi prin componentele miocardic i
pericardic. Pe plan clinic prima se traduce prin apariia, n cadrul unui tablou de poliartrit
febril, a tahicardiei accentuate, cu tulburri de ritm (adesea parasistolie) i de conducere
(bloc atrioventricular de diferite grade), a galopului i semnelor de insuficien cardiac
global, care se agraveaz rapid. Pericardita evolueaz cu exsudat masiv, care realizeaz
insuficien ventricular dreapt hipodiastolic prin tamponada inimii. naintea erei
cortizonice, aceast form de cardit era aproape invariabil fatal, dar i astzi mortalitatea ei
rmne ridicat.
1.9. Manifestrile cerebrale
Manifestrile cerebrale ale RAA includ coreea i encefalita reumatismal supraacut.
Coreea reumatismal, denumit i chorea minor sau coree Sydenham, apare la 10-30%
dintre pacieni, frecvent la distan mare de o angin streptococic (1-6 luni), astfel nct
aceasta poate fi uneori cu greu legat de un puseu articular care eventual s-a remis. Boala este
mai frecvent la sexul feminin i se datoreaz leziunilor localizate la nivelul nucleilor bazali a

21

creierului i este caracterizat prin micri involuntare, scderea forei musculare i labilitate
emoional.
Micrile involuntare sunt brute, lipsite de sens i neritmice. Ele dispar n timpul
somnului, apar n repaus i se suprapun activitii voluntare pe care o distorsioneaz n
ordinea execuiei sale. Pot fi parial inhibate prin control voluntar, dar acest efort, odat
depit, le face s fie mai accentuate dect nainte. Micrile involuntare pot interesa potenial
toi muchii, dar se manifest mai ales la fa (grimase bizare, micri vermiculare ale limbii,
vorbire ezitant sau exploziv) i mini (gesturi dezordonate, modificarea caracteristicilor
scrisului).
Manifestrile sunt mai accentuate de o singur parte sau se manifest exlusiv
unilateral (hemicoreea). Se atrage atenia asupra unor aspecte clinice fruste, care la copil pot fi
interpretate n mod eronat de ctre educatori ca i semne de indisciplin. Scderea forei
musculare este de obicei moderat, dar poate fi i deosebit de accentuat (coreea moale). Ea
se traduce prin incapacitatea de a men- ine o anumit postur.
Instabilitatea emoional a bolnavilor se manifest n agitaie, crize de plns,
comportament neadecvat i agresivitate. Acestea pot fi rezultatul unui complex de inferioritate
datorat incapacitii de a efectua o serie de activiti cotidiene i fricii de a nu deveni inta
ridicolului.
Tabloul clinic al coreei se completeaz cu cteva semne neurologice revelatoare:

accentuarea micrilor coreice caracteristice n cazul n care subiectul este solicitat s

adopte o serie cumulativ de posturi (ex. ncruciarea braelor combinat cu strngerea
degetelor, nchiderea ochilor i scoaterea limbii),

variaii ale forei prehensiunii la solicitarea ca pacientul s strng minile

examinatorului (semnul mulgtorului),

reflexul rotulian pendular,

flexia articulaiei radiocarpiene, hiperextensia articulaiilor metacarpofalangiene i ale

degetelor, abducia policelui la solicitarea de proiecie a braelor nainte,

pronaia minilor la solicitarea ridicrii bra- elor (semnul pronaiei).

Electroencefalograma arat adesea un traseu anormal cu unde lente.

n general, tabloul clinic se amelioreaz n 1-2 sptmni i dispare complet n 2-3
luni. Cu toate acestea, uneori acuzele pot persista fluctuant chiar pe parcursul mai multor ani.
Urmrirea evoluiei se poate face prin probe grafologice luate zilnic (testarea
adiadocokineziei), un indicator bun al evoluiei.
n absena unor antecedente familiale de coree Huntington sau a unui tablou clinic i
biologic de lupus eritematos sistemic, prezena coreei sugereaz intens diagnosticul de RAA.
Prezena unor semne mai subtile de afectare neurologic (disfuncie motorie, iritabilitate,
deficite de atenie sau modificri ale personalitii) pot s sugereze aa-numita PANDAS o
22

afeciune neuro-psihiatric pediatric autoimun asociat cu infeciile streptococice. Relaia

coreei cu alte manifestri ale RAA a fost iniial greu de ntrevzut din cauza unor
particulariti, dintre care principalele ar fi: a) coreea este de obicei o manifestare tardiv dup
infecia streptococic, b) poate aprea izolat sau concomitent cu alte manifestri ale bolii, c)
prin ea nsi nu modific semnificativ tabloul biologic (VSH normal, proteina C reactiv
absent, titrul ASLO normal) i nici nu este nsoit de febr, iar cnd aceste fenomene se
produc, ele se datoreaz manifestrilor reumatismale concomitente.
Encefalita reumatismal supraacut este o suferin meningoencefalitic grav,
echivalentul cerebral al carditei fulminante, care se instaleaz n cursul unui puseu de RAA i
se manifest prin hipertermie, hiperexcitabilitate psiho-motorie, stare confuzional i delir. n
lipsa unui tratament imediat, starea evolueaz spre exitus prin hipertensiune intracranian.
1.10.Manifestrile cutanate
Manifestrile cutanate ntlnite n RAA sunt eritemul marginat i nodulii subcutanai.
Eritemul marginat (circinat sau anular) este ntlnit rar (5-8% din cazuri), dar este
considerat o manifestare tipic a RAA. Se prezint ca o erupie evanescent, nepruriginoas,
de culoare roz sau roie, cu o arie de rspndire destul de caracteristic: trunchiul i rdcina
membrelor, dar niciodat la nivelul feei. Iniial apare sub forma unor macule sau papule de
aproximativ 1-3 mm, care cresc rapid n suprafa, evolueaz excentric i realizeaz n scurt
timp aspecte foarte evocatoare, cu centrul clar i periferia format dintr-o zon eritematoas
liniar, uor elevat, cu un desen circular sau policiclic.
Aceast erupie evolueaz n interval de cteva ore, apare i dispare tot att de
repede ca i colacii de fum, n diferite regiuni, avnd tendina de a se repeta pe zonele
anterior interesate.
Erupia poate fi reprodus la cald sau observat mai bine prin aplicarea
tangenial a unei lumini. Aceast manifestare, dei intens sugestiv pentru RAA, nu este
patognomonic, aprnd i n cursul unor infecii, reacii post-medicamentoase sau al altor
boli autoimune, cum ar fi glomerulonefrita.
Nodulii subcutanai Meynet, diferii de cei din poliartrita reumatoid, sunt de
asemenea patognomonici pentru RAA i apar la aproximativ 5-20% dintre bolnavi, n general
la cteva sptmni de la debutul bolii. Se prezint ca nite proeminene conice sau rotunde,
nedureroase spontan i la palpare, cu dimensiuni ntre 3-20 mm, mobile fa de piele, dar
aderente la planul aponevrotic sau periost, fr semne evidente de inflamaie.
Repartizarea lor adesea simetric se face cu predilecie la nivelul coatelor, faa
dorsal a minilor i picioarelor, maleole, rotul, craniu i apofizele spinoase ale vertebrelor.
Ca i alte manifestri reumatismale, apar i dispar repede, pentru a interesa alte zone de
distribuie. Histologic, nodulii sunt similari nodulilor Aschoff i, mai mult, prezena lor este
intens corelat cu cea a afectrii cardiace.
1.11 Alte manifestri
Tabloul clinic al RAA include, n funcie de caz, o multitudine de manifestri din
partea altor organe, mai puin frecvente, parte din ele ntr-o relaie incert cu boala.
23

Printre acestea se numr: vasculita reumatismal (aortit, coronarit, arterit

periferic, flebit), nefrita (proteinurie izolat sau glomerulonefrit difuz), adenopatia,
manifestrile seroase altele dect artrita i pericardita (pleurezie, peritonit), pneumonita,
precum i diverse manifestri digestive, oculare, endocrine etc. Pluralitatea acestora pledeaz
nc o dat pentru caracterul sistemic al procesului inflamator reumatismal.
Tabloul clinic al RAA se ilustreaz, dup cum s-a vzut, printr-un polimorfism
remarcabil. Aspectul pe care l mbrac boala ntr-un caz dat depinde de prezena, asocierea,
durata remanenei i succesiunea n timp a principalelor sale manifestri.
Exist de asemenea unele diferene ntre tabloul puseului inaugural i cel al recurenelor.
Aceste variabile se concretizeaz ntr-un mozaic de interferene, care ar putea fi schematizate
astfel:

Frecvena, severitatea i durata artritei cresc cu vrsta subiectului. Sub acest aspect,
cardita se comport absolut diferit. Ca atare, la copil cardita apare ca primar, n
formele nonarticulare ale RAA, se prezint sub aspect clinic mai grav i tinde s
evolueze spre constituirea sechelelor valvulare. La adult, cardita se asociaz mai rar
sau lipsete din tabloul clinic dominat de poliartrit.

Coreea este o manifestare care se ntlnete aproape exclusiv n copilrie, fiind de

dou ori mai frecvent la fete dect la biei.

Asocierea ntre diferite forme de manifestare a RAA poate fi pozitiv sau negativ.
Astfel, eritemul marginat i nodulii Meynet sunt mai frecveni n prezena carditei,
fr s fie un indicator de gravitate a acesteia, cum s-a crezut. Cardita este frecvent n
absena artritei, i invers, iar coreea apare de cele mai multe ori ca o manifestare
izolat (sau se asociaz cu o cardit subclinic).

Dup intervalul de timp care se scurge de la infecia streptococic, manifestrile

reumatismale pot fi precoce (artrita, durerile abdominale i cardita dedus din semnele
sale electrice), ntrziate (cardita clinic, eritemul marginat) i tardive (nodulii
subcutanai i coreea).

Aa numitele forme fruste asociaz semne de afectare organic insuficiente pentru

diagnosticul pozitiv de RAA: subfebriliti, greuri, stare general uor alterat,
adenopatie, artralgii, VSH accelerat i modificri electrocardiografice (bloc frust,
inversarea undei T).

Manifestrile clinice ale RAA sunt multiple i polimorfe, prezentnd o tendin de

asortare condiionat de numeroi factori. Dintre acestea, cardita este singura care greveaz
prognosticul quo ad vitam, att n cursul puseului reumatismal, ct i mai trziu, mai ales pe
seama sechelelor sale miocardice i/sau valvulare. Alte manifestri ale bolii sunt n principiu
autolimitante.
1.11.1. SINDROMUL BIOLOGIC

24

Reacia general a organismului n cursul RAA se exprim printr-o multitudine de

modificri biologice, parte dintre ele convertite n probe de laborator necesare pentru
diagnostic.
Semnele de infecie streptococic recent sau actual includ evidenierea
streptococului betahemolitic n exudatul faringian sau a reaciei imune a organismului fa de
acesta.
1.11.2.Culturile faringiene
Culturile faringiene sunt utile pentru detectarea infeciilor streptococice numai dac
bolnavul este examinat n perioada anginoas sau postanginoas precoce. Culturile faringiene
sunt adesea negative la momentul instalrii RAA, iar hemoculturile sunt negative la 95%
dintre cazuri. De obicei, dup cteva zile de evoluie a anginei acute streptococul fie dispare
din exudat (cazul tratamentului cu penicilin), fie nu mai poate fi cultivat dect cu mare
dificultate.
Pe de alt parte, simpla prezen a streptococului hemolitic n faringele persoanei
suspectate de RAA nu este prin ea nsi suficient pentru identificarea acesteia, mai nti
pentru c bacteria poate s fie inocent (bolnavul sufer de alt boal, fr legtur cu
streptococul) i apoi pentru faptul c prin culturi nu se poate diferenia starea de infecie fa
de cea de purttor (purttorii sntoi nu fac RAA, deoarece nu dezvolt o reacie imun fa
de acest microorganism).
Determinarea direct a antigenului streptococic extractibil n secreia faringian prin
chemoluminiscen are o specificitate de 97% i o sensibilitate de 64-100%, n funcie de
criteriile folosite. Exist i teste rapide, al cror rezultat poate fi obinut n cteva minute. n
unele centre, n cazul suspiciunii de angin streptococic, se recolteaz dou mostre de
secreie: dac prima este pozitiv se trateaz direct angina, iar dac este negativ se cultiv
cea de-a doua prob.

1.11.3.Anticorpii antistreptococici
Cercetarea prezenei anticorpilor antistreptococici este comparativ mai util
diagnosticului infeciei recente deoarece nivelul maxim este atins la scurt timp dup debutul
acesteia i n plus permite excluderea strii de purttor. Teoretic, oricare dintre multiplele
faete ale rspunsului umoral al organismului fa de infecie poate fi explorat cu acest scop.
n practic ns se prefer cercetarea anticorpilor antistreptolizin O (ASLO) pentru c sunt
uor de evideniat i par s exprime destul de fidel consecinele imunologice ale infeciei.
Metoda curent de determinare este reacia Rantz-Randall, al crei titru reprezint cea
mai ridicat diluie de ser de cercetat capabil s inhibe complet liza hematiilor de iepure
printr-o unitate standard de streptolizin O purificat (Testarea se face ntr-un ir de eprubete
care conin diluii succesive de ser, hematii de iepure i SLO purificat i standardizat.
Hemoliza se produce numai ncepnd din eprubeta n care ASLO nu au inhibat activitatea
toxinei.) .

25

Unele substane prezente n ser (colesterolul, fraciunea lipoproteic) sunt capabile s

neutralizeze activitatea hemolitic a antistreptolizinei O in vitro, falsificnd reacia, n sensul
obinerii unor titruri mari, nereale.
Falsele inhibiii ale SLO au fost observate prin serul unor boli cum ar fi hepatitele i
cirozele, tuberculoza, sindroamele nefrotice, gamapatiile monoclonale i pot fi nlturate prin
prealabila delipidare a serului. ASLO sunt prezeni n serul persoanelor sntoase la titru mic
(sub 250 u.i./ml) ca urmare a infeciilor anterioare (eventual inocente) cu streptococi
productori de streptolizin O. Semnificaia ASLO n raport cu RAA poate fi sintetizat n
felul urmtor:

sunt crescui la 85% dintre bolnavi n perioada puseului reumatismal (n 15% dintre
cazuri ASLO nu cresc),

ncep s creasc ncepnd de la 14 zile dup infecia streptococic, atingnd nivel

maxim (uneori pn la 2500 ui/ml) undeva ntre sptmnile 4-6 i scad progresiv n
urmtoarele luni, pentru a reveni la normal dup aproximativ 6 luni (curba evoluiei
este astfel asimetric: crete rapid i descrete lent),

se coreleaz pozitiv cu formele severe de afectare cardiac i articular, dar lipsesc n

coreea izolat,

cresc mai accentuat cu ocazia recurenelor (reacie anamnestic) n comparaie cu

puseul inaugural.

Interpretarea titrului ASLO n clinic trebuie s in seama de aceste date. Acest test, de
larg utilitate i de cert valoare, nu permite prin el nsui afirmarea RAA, dar negativitatea
lui constant i durabil (sub 333 u.i./ml) arunc o umbr de ndoial asupra diagnosticului.
Se insist asupra determinrilor dinamice ale acestui indicator imunologic, care poate permite
surprinderea creterilor moderate pentre valorile normale, care sunt la fel de semnificative
n context clinic ca i titrurile de la nceput ridicate.
n serul bolnavilor cu RAA pot fi depistai i ali anticorpi antistreptococici. Dei aceste
determinri nu au intrat n uzul clinic larg, este bine de tiut c prin corelarea ASLO cu antihialuronidaza i antistreptokinaza (anti-fibrolizin) proporia dovezilor imunologice de
infecie recent crete la 95% dintre cazurile de RAA i c anticorpii ndreptai mpotriva unor
antigene nedifuzabile (proteina M) pot fi depistai timp foarte ndelungat n serul bolnavilor.
Se pare c ultimii sunt strns legai de cardit, permi- nd diagnosticul chiar n
absena manifestrilor sale clinice. La cei 15% dintre pacieni la care ASLO nu cresc este util
determinarea titrului anticorpilor anti-dezoxiribonucleaz B. Aceast investigaie este util i
n diagnosticul unei infecii cutanate streptococice i d mai puine reacii fals pozitive.
Perioada mai lung de reactivitate a acesteia este util la pacienii cu cardit sau coree izolate,
cnd titrul ASLO a revenit deja la normal. Titrul anticorpilor anti-hialuronidaz este 10001500 ui/ml dup o infecie streptococic recent i de peste 4000 ui/ ml n RAA. Titrul este
mai mare n RAA precoce dect n cursul remisiunii.
Complementul seric are valori normale (RAA nu este o boal prin complexe imune
circulante), iar valorile imunoglobulinelor (IgG, IgA, IgM) sunt crescute.
26

1.11.4 Sindromul inflamator nespecific

Accelerarea VSH este un indicator sensibil de activitate a RAA, prezent practic la
toi bolnavii, mai puin la cei cu coree izolat sau insuficien cardiac congestiv, putnd
atinge valori de 100 mm/h. VSH scade dup tratament antiinflamator steroidian sau
nesteroidian. Persistena unor valori mai mari ale VSH la sfritul puseului reumatismal acut
nu indic prin sine un prognostic nefavorabil. Proteina C reactiv (CRP) nsoete accelerarea
VSH, ns valorile sale se normalizeaz naintea acestui parametru. Nivelul CRP este un
indicator util al activitii bolii la pacienii cu insuficien cardiac congestiv.
Creterea valorilor fibrinogenului (peste 500 mg/ 100ml) pare s se coreleze pozitiv
cu numrul articulaiilor afectate.
Este prezent i o disproteinemie cu scderea albuminelor i creterea alfa-2 i
gama-globulinelor. Numrul leucocitelor poate fi normal sau, mai adesea, crescut (10.00016.000/ mmc), cu deviere la stnga a formulei leucocitare. Leucocitoza poate s persiste mai
multe sptmni dup dispariia febrei. Anemia microcitar este frecvent, probabil i prin
hemodiluie. Revenirea la normal a acestor parametri se produce n 6-12 sptmni la
majoritatea pacienilor, ns poate dura pn la 6 luni.
1.11.5 Alte date de laborator
Examenul de urin poate releva albuminurie, hematurie sau leucociturie discrete i
tranzitorii.
Glomerulonefrita patent concomitent apare la cca 2,5% dintre cazuri.
Creterea enzimelor de miocitoliz, n special creatinkinaza MB i a valorilor serice ale
troponinelor cardiace este util n susinerea suspiciunii de cardit.
I.5.Diagnostic
Criteriile Jones (1944) revizuite de American Medical Association (1995).
1. criterii majore: cardita, poliartrita, Coreea Sydenham, eritem marginat, noduli
subcutani Meynet.
2. criterii minore: artralgii, febra, cresterea nivelului reactantilor de faza acuta (VSH
prot. C reactiva).
3. criterii doveditoare ale antecedentelor infectioase streptococice: cultura pozitiva
faringiana (sau test rapid pentru antigen streptococic pozitiv), titrul ASLO crescut .
Dg +
=
- 2 criterii majore
Atac initial

- 1 criteriu major+2 criterii minore

1 criteriu doveditor al infectiei streptococice

Atacurile RAA ulterioare: anamneza pozitiva de RAA, sechele valvulare cardiace, alte
elemente +

27

Poliartrita RAA apare la 85% cazuri, prinde articulatiile mari si mobile, este fugace si
fluxionara, nu lasa sechele.
Cardita RAA apare la 55% cazuri si poate determina:
a.
b.
-

pericardita: serofibrinoasa, cu lichid putin si nu determina sechele

miocardita: alterarea functiilor cardiace exprimate astfel:
modificarea functiei cronotrope= tahicardie disproportionata cu febra
modificarea functiei dromotrope= tulburari de conducere: mai frecvent bloc atrioventricular gradul I
- modificarea functiei batmotrope=excitabilitate anormala; frecvente ESV
- modificarea functiei inotrope=scaderea fortei de contractie=scaderea FEJ
- modificarea functiei tonotrope=cardiomegalie cu zgomote de galop si sufluri de
regurgitare miogene
c. endocardita=afecteaza endocardul valvular, in special mitrala si valvele aortice: sufluri
de insuficienta imediat si stenozele la 2-3 ani; celelate criterii majore sunt foarte rare.

I.5.1.Diagnostic diferential
Diagnsoticul diferenial n RAA trebuie privit sub dublu aspect: acela al recunoaterii
corecte a fiecreia dintre manifestrile sale i acela de interpretare a ansamblului lor n
comparaie cu alte boli cu tablou clinic asemntor. n prima ordine de idei ar fi de menionat
confuziile posibile ntre: cardit i cadiopatie (reumatice sau alt etiologie) constituite,
poliartrit i reumatismele abarticulare, coreea Sydenham, i coreea Huntington, nodulii
Meynet i micropoliadenopatie, eritemul marginat i cutis marmorata i multe altele.
Dac, n general, acestea nu reprezint probleme pentru observatorul atent i avizat,
diferenierea ansamblului de manifestri ale RAA fa de alte boli cu tablou clinic asemntor
poate fi dificil:

Poliartrita reumatoid poate debuta cu interesarea articulaiilor mari, include n tabloul

su noduli subcutanai i eventual cardiopatia (reumatoid) i modific n mod
asemntor rezultatul testelor nespecifice de inflamaie. Totui, spre deosebire de
RAA, debutul este mai lent, sunt afectate aproape ntotdeauna i articulaiile mici de o
manier simetric i este prezent redoarea matinal ca simptom foarte precoce.
Probele biologice nu sunt discriminatoare deoarece reaciile pentru depistarea
factorului reumatoid (Waler-Rose i latex-F II) se pozitivizeaz mai trziu n evoluia
poliartritei reumatoide, iar titrul ASLO poate fi crescut pe seama falilor inhibitori i ai
streptolizinei O, prezeni n serul bolnavilor.

Artrita idiopatic juvenil (forma cu debut poliarticular, tipul Still) evolueaz cu febr,
interesare poliarticular, erupie cutanat maculo-papuloas, poliserozit i creteri ale
titrului ASLO (28-35% din cazuri). Artrita, mai degrab fix i persistent dect
migratorie i saltant, asocierea adenosplenomegaliei, iridociclitei i sacroiliitei la
tabloul clinic, caracterul diferit de eritemul marginat al erupiei cutanate, care poate fi
provocat prin grataj (semnul lui Kobner) i evoluia subacut pot fi elemente
suficiente de difereniere fa de RAA.

28

Lupusul eritematos diseminat intr n discuie n diagnosticul diferenial al RAA, mai

ales la copii, pe baza urmtoarelor manifestri comune: poliartrit sau poliartralgii,
erupia cutanat, manifestrile coreiforme i visceropatia. Orientarea corect este
stabilit dac se are n vedere c debutul lupusului eritematos urmeaz expunerii la
radiaia solar sau tratamentului cu medicamente inductoare (nu dup o angin), c
erupia se manifest i la nivelul feei, mbrcnd aspectul caracteristici de fluture i c
organul predominant afectat este rinichiul (nu inima), encefalopatia lupic fiind o
determinare tardiv. Diagnosticul beneficiaz de aportul probelor de laborator, care n
lupus arat prezena diferiilor anticorpi antinucleari i hipocomplementemie (spre
deosebire de RAA, unde activitatea complementar a serului este normal sau chiar
crescut).

Boala Kawasaki (sindromul muco-cutaneoganglionar) poate s prezinte manifestri

mucoase mai puin evidente, febr mare cu durat de circa 7 zile i afectare cardiac
(coronarit).

Boala serului este urmat de poliartralgii i poliartrite n majoritatea cazurilor. Relaia

cauzefect cu seroterapia este evocatoare, dar exist posibilitatea ca administrarea
penicilinei s fie urmat de reacii alergice similare. Situaia se complic atunci cnd
penicilina a fost utilizat pentru tratarea anginei streptococice. Pledeaz pentru boala
serului, i nu pentru RAA, caracterul pruriginos al erupiei i lipsa suflurilor cardiace
(dei pot exista unele semne electrocardiografice).

Endocardita bacterian subacut, prin febra i poliartralgiile sale, prezente la un

valvular, poate imita un puseu recurenial de RAA. Sunt considerate criterii de
diagnostic corect peteiile, nodulii Osler, splenomegalia, hematuria microscopic,
hemoculturile pozitive i lipsa de rspuns a febrei la aspirin. De menionat c a fost
descris o poliartrit prin complexe imune n endocardita bacterian subacut i este
foarte posibil ca endocarditele zise reumo-septice s fie n realitate bacteriene pure,
identificate greit pe baza acestui criteriu clinic.

Poliartritele infecioase, cum ar fi cele din rubeol, infecia cu virusul Coxsackie B,

gonococice, sindromul Reiter etc. se manifest cu inflamaie aseptic a articulaiilor
mari. De obicei, rspndirea lor este mai restrns, nu rspund la salicilai, nu se
nsoesc de visceropatii (excepie sindromul Reiter) i debuteaz dup o infecie
premergtoare cunoscut, alta dect cea streptococic (rubeol, uretrit gonococic,
uretrit negonococic, dizenterie). Artrita gonococic evolueaz cu afectare articular
aditiv, erupie cutanat (uneori cu centrul necrotic) i este favorabil influenat de
penicilinoterapie.

Artrita reactiv post-streptococic este o entitate particular, diferit de RAA,

caracterizat prin inflamaie articular persistent, care afecteaz mai ales membrele
inferioare i pumnul, dureaz mai mult n timp, nu este nsoit de cardit i nu
cedeaz la antiinflamatoare.

Boala de Lyme evolueaz frecvent cu artrit acut intermitent, eritem anular cu sedii
multiple i modificri electrocardiografice. Orientarea corect a diagnosticului se
bazeaz, cel puin n etapa acut-subacut, pe anamneza de muctur de cpu i
testele serologice pentru Borrelia burgdorferi.
29

Sarcoidoza la debut intr uneori n discuie, datorit artritei intermitente, care ns are
uneori tendina la cronicizare, i a eritemului nodos, care poate fi eventual considerat a
fi post-streptococic. Orientarea corect se bazeaz pe afectarea pulmonar, splenoganglionar i a creterii enzimei de conversie a angiotensinei etc.

Leucemia acut, un mare imitator, trebuie luat n considerare deoarece poate s

asocieze febra, artrita i erupiile cutanate evanescente.

Erupia post-medicamentoas la penicilin, administrat eventual pentru o angin,

poate fi de tipul eritemului marginat, punnd probleme de difereniere fa de RAA.
I.6 Tratament

Tratamentul puseului acut de RAA are ca obiective majore, pe lng eradicarea

infeciei streptococice, tratamentul antiinflamator i cel al eventualelor complicaii ale bolii.
Tratamentul antiinflamator nesteroidian de elecie este nc aspirina, n doz iniial
de 100 mg/kg/24h la copii, maxim 3,5 g/24h, iar la aduli 4-8 g/24h, n doze divizate, la 4-6
ore. Majoritatea autorilor susin acest tratament n formele cu afectare articular necomplicate
sau n carditele uoare.
Dozele se menin circa 8 sptmni, n funcie de gravitatea afectrii cardiace (6
sptmni n cardita uoar, 8 n cea medie i 12 sptmni sau peste n cardita sever).
Aspirina trebuie administrat doar dup diagnosticul de certitudine, deoarece poate s
mascheze tabloul clinic. Rspunsul prompt articular la aspirin este de altfel un test
diagnostic. Alte antiinflamatoare nesteroidiene din categoria celor mai potente (indometacin,
diclofenac etc) pot nlocui n principiu aspirina, la doze uzuale.
Tratamentul cortizonic este indicat n cardita sever i este opional n cea moderat.
Dozele utilizate sunt de 1 mg/kg timp de 3-4 sptmni, cu reducere treptat dup aceea. n
insuficiena cardiac sau n blocul atrio-ventricular de grad III, dozele de prednison indicate
sunt de 2 mg/kg. Salicilaii se pot aduga n momentul reducerii dozei de prednison (n paralel
cu acesta) pentru prevenirea recderilor.
n plus, tratamentul insuficienei cardiace este cel clasic: diuretic, cu inhibitori de
enzim de conversie sau digitalic, n funcie de tabloul clinic.
Chirurgia valvular poate fi indicat chiar n cursul puseului inflamator acut, atunci
cnd gravitatea situaiei o impune.
Coreea se trateaz prin repaus la pat i evitarea stimulilor sonori excesivi.
Tratamentul anticonvulsivant cu fenobarbital, clonazepam, diazepam, valpropat de
sodiu sau haloperidol poate fi prescris pentru controlul micrilor involuntare.
I.7.Evolutie
Durata puseului acut reumatismal este o problem controversat. Ea depinde de forma
clinic (de regul puseurile articulare izolate dureaz mai puin dect cele cu cardit sau
30

coree), precocitatea tratamentului aplicat i criteriul luat n considerare pentru aprecierea

puseului acut.
De regul, indicatorii clinici stabilesc punctul final mai devreme dect ar face-o normalizarea
testelor nespecifice de inflamaie. Se apreciaz c puseul acut dureaz n medie 32
sptmni putnd fi prelungit n prezena unei cardite severe. n mod obinuit, RAA se remite
n timp de 12 sptmni la 80% dintre pacieni i pn la 15 sptmni la restul.
Singura manifestare a RAA care poate lsa sechele este cardita.
RAA este o boal n care pot s apar recderi (la ntreruperea prea precoce a
tratamentului antiinflamator) sau recurene. Acestea din urm sunt date de reinfectarea cu o
su reumatogen de streptococ beta-hemolitic i, din acest motiv, profilaxia cu antibiotice le
reduce la 2-3%.
I.8. Prognostic
Prognosticul RAA este practic al cardiopatiilor pe care le determin. Mortalitatea la
primul puseu este de aproximativ 1% (i se datoreaz carditei fulminante sau encefalitei
reumatismale supraacute) i de 2,3-3% cu ocazia recurenelor. Mortalitatea general a bolii a
sczut dramatic la ora actual, ajungnd la aproape 0 n rile dezvoltate, dar rmnnd la o
cifr de 1-10% n cele n curs de dezvoltare.
Dup un episod de RAA, 9-39% dintre pacieni dezvolt o valvulopatie rezidual.
Incidena valvulopatiei reziduale la 10 ani este de 34%, dar la o parte din pacieni suflurile
dispar dup 5 ani.
Pacienii care au avut anterior RAA au un risc crescut de apariie a recurenelor bolii,
acesta fiind maxim n primii 5 ani de la episodul iniial. Alt factor predictiv al recurenelor
este vrsta mic la debutul primului episod. Atacurile ulterioare tind s fie similare clinic celui
iniial. Cu toate acestea, riscul de cardit i severitatea afectrii cardiace cresc cu fiecare nou
episod.
Prognosticul depinde n mare msur de profilaxia recurenelor streptococice i de
gravitatea carditei iniiale. Pacienii trebuie urmrii n mod regulat n ceea ce privete
dezvoltarea stenozei mitrale, a hipertensiunii pulmonare sau a insuficienei cardiace.

CAPITOLUL III
PREZENTAREA PLANURILOR DE NGRIJIRE

CAZUL I

31

A.Culegerea datelor:
Date relativ stabile:
Nume i prenume: A.C
Vrsta: 18 ani
Ocupaia: mecanic
Sex: masculin
Data internarii:01.06.2017
Data externarii:07.06.2017
Religie: Cretin-Ortodox
Naionalitatea: Romana
Domiciliu: sector 3 Bucuresti
Condiii de via: bune spre foarte bune, are un regim de viata variabila
Venituri materiale: bune
Date variabile:
Greutate : 68 de kg
nlime: 1,72 m
Puls: 75 p/min
Respiraie: 65 r/min
Temperatur: 38,1 grade Celsius
Vz normal, auz normal.
Antecedente heredo-colaterale: nu sunt specificate
Antecedente personale: nu prezinta in familie o afectiune de genul RR

B. ISTORICUL BOLII: bolnavul de 18 ani,greutate 68 de kg, de trei zile are urmatoarele

simptome: febra,astenie fizica,oboseala,proces infectios. Din relatarile pacientului am aflat ca
in urama cu 2 sapt boala a debutat cu o angina streptococica.
C.MOTIVELE INTERNRII:
32

-anxietate;
-durere;
-cefalee;
-apetit diminuat;
-anorexie.
D.DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Reumatism articular acut;
Problemele pacientului:stare generala alterata,tegumente normal colorate, bolnavul
prezinta un regim hidric la limita normalului se dezhidrateaza;

PLAN DE NGRIJIRE

1 . Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: 21r/min, respiraie ritmic, puls regulat
80p /min.
2. Nevoia de a bea i a mnca: acesta nevoie nu este satisfacuta deoarece pacientul prezintaun
apetit diminuat datorita starii generale de sanatate si a condiitiilor din spital.
3. Nevoia de a elimina: eliminari fiziologice in limitele normale varstei pacientului.
4. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur: nevoie afectata datorita prezentei RAA si
necesita ajutorul nursei.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni: nevoie peturbata datorita prezentei durerii si a anxietatii
fata de boala si tratament.
6. Nevoia de a se mbrca i se dezbrca: nevoie satisfacuta , pacientul se imbraca normal fara
ajutorul cadrelor sanitare.
7.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limitele normale: nevoie satisfacuta
pacientul este in limitele normale ale temperaturii varstei sale.
8. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele: nevoie satisfacuta pacientul are grija de
curatenia si protejarea tegumentelor sale.
9. Nevoia de a evita pericolele: bolnavul isi evita singur pericolele si are grija pe unde merge.
10. Nevoia de a comunica: comunica liber pacientul si este dispus sa poarte conversatii cu
colegii de salon.
11. Nevoia de a se recrea: bolnavul se recreeaza citind ziare,carti,integrame etc.
12. Nevoia de a se realiza: pacientul aspira la mai mult.
33

13. Nevoia de a-i practica religia: isi practica cu mandrie religia si este foarte evlavios.
14. Nevoia de a nva: bolnavul este deschis spre nou si cere informatii medicale privind
diagnosticul sau de la echipa medicala.
n urma investigaiilor pacienta(ul) are urmtoarele nevoi afectate:
1.Nevoia de a bea si a manca;
2.Nevoia de a te misca si a avea o buna postura;
3.Nevoia de a dormi si a te odihni.

Prima zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a te
misca si a avea
o buna postura

Diagnostic de
nursing
Alterarea nevoii
de a se misca si a
avea o buna
postura datorita
prezentei
procesului
inflmator
manifestata prin
imobilitate.

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacientul s se
poat mica i
s-i poat
dispar durerea.

Asigur un
microclimat
adecvat.

Dup
administratrea
tratamentului
pacientul are o
stare de santate
puin
mbuntit.

Msor i notez
funciile vitale
i vegetative in
F.O.
Masez zilnic
membrele
superioare i
inferioare.
Efectuez
exerciiile de
gimnastic
uoar.

Administrez
medicatia
antialgica pentru
ameliorarea
durerii
Explic
pacientului ca
34

durerea se va
diminua in
urma
tratamentului
administrat si
totodata invat
pacientul sa
respecte
repausul la pat
si voi folosi
perne pentru
suportul
articulatiilor
dureroase
Nevoia de a
bea si a manca

Alimentatie
neadecvata din
cauza lipsei de
cunostinte
manifestata prin
greseli in alegerea
alimentelor.

Bolnavul sa fie
informat asupra
alimentatiei
corespunzatoare
privind
diagnosticul sau.

Intocmirea unui
orar bine stabilit
de luarea a
meselor pe zi.
Crearea
conditiilor de
microclimat
privind
sustinerea
meselor in salon
pe durata
internarii
pacientului.

Bolnavul
inecepe sa aib
o alimentatie
adecvata
conform varstei
sale.

Pacientul sa
respecte
repausul la pat

Nevoia de a
dormi si a te
odihni

Alterarea nevoii
de a dormi si a te
odihni manifestata
prin
insomnie,anxietat
e redate de
procesul infectios.

Pacientul sa
prezinte un
somn adecvat
din puct de
vedere calitativ
si cantitativ
conform varstei
sale.

35

Sa doarma cel
putin 6-7 h
/noapte.
Sa aib un orar
regulat de somn
in timpul noptii
si a zilei.

Pacientul
doarme 6
h/noapte si are
un somn
odihnitor.

Asigur linitea
pacientului
pentru odihn.
Administrarea
tratamentului
prescris de catre
medic.
Masor functiile
vitale si
vegetative.

A treia zi de spitalizare
Nevoia

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a te
Alterarea nevoii
misca si a avea o de a te misca si a
buna postura
avea o buna
postura
manifestata prin
anxietate,facies
palid,
imobilitate si o
stare generala de
sanatate alterata.

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacientul sa se
poata misca in
voie fara
ajutorul nursei.

Masurarea
functiilor vitale
si vegetative
(P,R,T,TA.)

Pacientul
prezinta o
mobilitate mai
imbuntatita
decat la
internare.

Administrarea
tratamentului
prescris de catre
medic
Antistreptococic
Penicilina
Antiinflamator
cu Aspirina 3-6
g zilnic
Corticoterapia
,doza de atac 5080mg Prednison
pe zi,doza de
atac se mentine
14 zile
Asigur igiena
corporala si a
36

Nevoia de a bea
si a manca

Alterarea nevoii
de a bea si a
manca
manifestata prin
inapetenta,un
regim alimentar
inadecvat si o
viata alimentara
nesanatoasa.

Bolnavul sa
poata sa se
hraneasca singur
fara ajutorul
nursei.

lenjeriei
pacientului
Asigurarea
conditiilor de
microclimat
Schimbarea
lenjeriei de corp
si de pat ori de
cate ori este
nevoie

Bolnavul se
hidrateza si
mananca
singur,are un
aport de proteine
necesar pentru
organismul sau.

Administrarea
tratamentului
prescris de catre
medic
Moldamin
Asiguram
protectie
digestiva cu
antiacide
Recoltarea
produselor
biologice
(biochimia,VSH
, fibrinogen,
ASLO etc)
Asigur
alimentatia
pacientului: in
perioada febrila
regim
hidrozaharat,
apa,lactofainos,care se
va imbogati
treptat
Nevoia de a
dormi a se

Alterarea nevoii
de a dormi si a

Pacientul sa
prezinte un
37

Asiguram
linistea necesara

Pacientul are un
somn

odihni

se odihni
manifestata prin
insomnie,treziri
repetate,somn
inadecvat din
punct de vedere
calitativ si
cantitativ.

somn benefic
calitativ si
cantitativ.

pentru somnul
pacientului.

odihnitor.

Intocmirea unui
ora bine stabilit
de somn/veghe.
Masurarea
functiilor vitale
si vegetative.
Schimbarea
lenjeriei de corp
si de pat a
pacientului.

Ultima zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a te
misca si a avea o
buna postura

Diagnostic de
nursing
Imobilitate
datorata
procesului
inflamator si
durerii
manifestata prin
dificultate de a
se mobiliza

Obictive

Interventii

Evaluare

Redarea
imobilitatii
bolnavului.

Administrez
medicatia
antialgica pentru
ameliorarea
durerii

Bolnavul se
misca in voie si
se deplaseaza
singur la toaleta.

Explic
pacientului ca
durerea se va
diminua in
urma
tratamentului
administrat si
totodata invat
pacientul sa
respecte
repausul la pat si
voi folosi perne
pentru suportul
articulatiilor
dureroase
Recoltarea
38

produselor
biologice si
participarea la
investigatii.
Nevoia de a bea
si a manca

Alimentatie
neadecvata din
cauza lipsei de
cunostinte
manifestata prin
greseli in
alegerea
alimentelor.

Pacientul sa aiba
o alimentatie
corecta din
punct de vedere
calitativ si
cantitativ.

Asigurarea
conditiilor de
microclimat

Pacientul se
hidrateaza
singur.

Schimbarea
lenjeriei de corp
si de pat ori de
cate ori este
nevoie
Administrarea
tratamentului
prescris de catre
medic
Asiguram
protectie
digestiva cu
antiacide

Nevoia de a
dormi si a se
odihni

Insomnie
datorata durerii
manifestata prin
somn interupt de
treziri
frecvente,somn
agitat si de
durata scurta.

Bolnavul sa se
odihneasca
linistit si
corespunzator
varstei sale.

Respectarea
orarului de somn
Schimbarea
lenjeriei de corp
si de pat
Masurarea
functiilor vitale
si vegetative.

Evaluare finala

39

Bolnavul se
odihneste in
limitele varstei
sale ( 78h/noapte) si are
un somn
odihnitor.

Pacientul A.C. in varsta de 18 ani,sex masculin s-a internat la data de 01.06.2017 la

Spitalul Judetean de Urgenta Tulcea cu urmatoarele simptome:durere articulara cu caracter
migrator,febra,dificultate de mers si imobilizare.
In urma controlului si a investigatiilor efectuate de catre medicul specialist i s-a pus
diagnosticul de reumatism articular acut.
Dupa ingrijirile acordate cu sprijinul planului de nursing si a administrarii
tratamentului medicamentuos individualizat,tanarul prezinta o evolutie favorabila.Functiile
vitale si vegetative sunt in limitele normale,pacientului i s-a redat mobilitatea articulara.
Adolescentul este fericit si plin de viata.
La externare s-a recomandat:
-sa evite frigul,umezeala;
-continuarea tratamentului prescris cu Moldamin,in dozele si la intervalele stabilite de medic;
-prezentarea la controale periodice, clinice si biologice prin policlinica teritoriala.

CAZUL II
A.Culegerea datelor:
Date relativ stabile:
Nume i prenume: B.G.
Vrsta: 6 ani
Ocupaia: copil
Sex: masculin
Data internarii:07.08.2017
Data externarii:16.08.2017
Religie: Cretin-Ortodox
Naionalitatea: Romana
Domiciliu: com.Sarichioi jud.Constanta
Condiii de via: medii spre bune
Venituri materiale: bune
Date variabile:

40

Greutate : 20 de kg
nlime: 1,10 m
Puls: 95 p/min
Respiraie: 24 r/min
Temperatur: 39,5 grade Celsius
Vz normal, auz normal.
Antecedente heredo-colaterale: nu sunt specificate
Antecedente personale: nu prezinta in familie o afectiune de genul RAA.

B. ISTORICUL BOLII: bolnavul de 6 ani,greutate 20 de kg, de o saptamana are urmatoarele

simptome: febra,astenie fizica,insomnie,proces infectios,alterarea respiratiei si a circulatiei.
Din relatarile cu familia pacientului am aflat ca in urama cu o saptamana jumatate boala a
debutat cu o stare de agitatie pentru copil care nu dormea noaptea.
C.MOTIVELE INTERNRII:
-Hipertermie ;
-Dureri articulare;
-Insomnie ;
-Alterarea respiratiei si circulatiei;
- Cunostinte insuficiente despre deprinderile alimentare corecte.

D.DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Reumatism articular acut;

Problemele pacientului: stare generala alterata,tegumente normal colorate,alterarea
respiratiei si circulatiei,cunostinte insuficiente despre deprinderile alimentare corecte.

PLAN DE NGRIJIRE

1 .Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: nevoie afectata datorita respiratiei greoaie
datorita starii generale de sanatate ale pacientului.
2. Nevoia de a bea i a mnca: nevoie satisfacuta cu ajutorul parintilor datorita varstei sale.
41

3. Nevoia de a elimina: eliminari fiziologice in limitele normale varstei pacientului.

4. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur: nevoie afectata datorita prezentei RAA si a
prezentei procesului inflamator.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni: nevoie peturbata datorita prezentei durerii si a anxietatii
fata de boala si tratament.
6. Nevoia de a se mbrca i se dezbrca: nevoie satisfacuta , pacientul trebuie ajutat de
familie datorita varstei sale.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limitele normale: nevoie satisfacuta
pacientul este in limitele normale ale temperaturii varstei sale.
8. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele: nevoie satisfacuta pacientul are grija de
curatenia si protejarea tegumentelor sale insa este invatat si de mama sa privind regulile de
igiena.
9. Nevoia de a evita pericolele: bolnavul cu ajutorul mamei sale evita pericolele.
10.Nevoia de a comunica: comunica liber pacientul si este dispus sa poarte conversatii cu
colegii de salon,familia etc.
11. Nevoia de a se recrea: bolnavul se recreeaza singur uitandu-se la desene animate.
12. Nevoia de a se realiza: 13. Nevoia de a-i practica religia: 14. Nevoia de a nva: bolnavul este deschis spre nou datorita desenelor de la t.v.
n urma investigaiilor pacienta(ul) are urmtoarele nevoi afectate:
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie;
2.Nevoia de a te misca si a avea o buna postura;
3.Nevoia de a dormi si a te odihni.

Prima zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a
respira si a avea
o buna circulatie

Diagnostic de
nursing
Alterarea nevoii
de a respira si a
avea o buna
circulatie
datorita

Obiective

Interventii

Evaluare

Redarea
procesului
respirator si
inlaturarea
dispneei.

Masor
temperatura si
notez in foaia de
observatie

Copilul prezinta
o respiratie mai
imbunatatita fata
de momentul
internarii.

42

prezentei
dipneei
respiratorii.

Administrez
antitermice
pentru a scadea
temperatura
corpului
Recoltarea
probelor de
laborator.

Nevoia de a te
misca si a avea o
buna postura

Nevoia de a
dormi si a te
odihni

Durere datorata
procesului
inflamator
manifestata prin
diminuarea
mobilitatii si o
stare generala
alterata.

Alterarea nevoii
de a dormi si a
te odihni
manifestata prin
treziri
repetate,somn
nelinistitor din
punct de vedere
calitativ si
cantitativ.

Pacientul incet
sa isi recapete
mobilitatea si
starea de bine.

Schimbarea
lenjeriei de pat
si de corp ori de
cate ori este
necesar.

Pacientul incepe
sa se refaca si
mobilitatea
incepe sa isi
revina la normal.

Masor functiile
vitale si le notez
in foaia de
observatie

Bolnavul sa se
poata odihni
corespunzator.

Recoltarea
produselor
biologice si
participarea la
investigatii.
Asigurarea
conditiilor de
microclimat
Crearea unui
program de
somn in functie
de pacient si
explicarea
necesitatii
somnului in
reabilitarea
afectiunii de
care sufera.
Admininistrarea
tratamentului

43

Bolnavul
prezinta un
somn
imbucurator fata
de momentul
internarii.

prescris de catre
medic.
A patra zi de spitalizare
Nevoia

Diagnostic de
nursing
Nevoia de a
Respiratie
respira si a avea inadecvata din
o buna
punct de vedere
circulatie.
calitativ
si
cantitativ plus o
stare
de
asfixiere
datorita
prezentei
dipsneei.

Obiective

Interventii

Evaluare

Copilul sa
prezinte o
respiratie
ameliorata si sa
poata sa ia
contact cu aerul
rece.

Administrez
antitermice pentru
a scadea
temperatura
corpului

Pacientul
prezinta o
respiratie
ameliorata.

Algocalmin
Masor functiile
vitale si vegetative
(P,R,T,TA) si le
notez in F.O.
Schimb lenjeria de
pat si de corp ori
de cate ori este
necesar

Recoltez probe
biologice(exsudatu
l faringian)

Nevoia de a te
misca si a avea
o buna postura.

Mobilitate
redusa a
articulatiilor
datorita
prezentei
procesului
inflmator dat de
reumatismul
articular acut.

Bolnavul sa isi
recapete
mobilitatea si sa
poata sa se
joace in voie.

Supraveghez la
efectuarea
investigatiilor
paraclinice(E.K.G.)
Asigur repausul la
pat in perioada
febrila
Masor zilnic
temperatura si
notez in foaia de
observatie
Aerisesc incaperea

44

Copilului ii
revine
mobilitatea in
mare parte si se
deplaseaza un
numar mic de
metri.

dimineata si seara

Nevoia de a
dormi si a te
odihni

Un somn redus
datorita durerii
si anxietatii
datorata
procesului de
boala.

Pacientul sa
doarma
linistit,somnul
sa fie unul
corect si fara
intreruperi.

Pacientul sa
doarma 7-8 ore pe
noapte un somn
linistit si odihnitor

Bolnavul isi
recapata somnul
si este voios
partial.

Administrez
medicatia
antialgica pentru
ameliorarea durerii
Ii servesc inainte
de culcare un pahar
cu ceai.

Ultima zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a
respira si a
avea o buna
circulatie

Diagnostic de
nursing
Alterarea nevoii
de a respira si a
avea o buna
circulatie
manifestata prin
febra, dispnee etc

Obiective

Interventii

Evaluare

Copilul sa isi
revina la
nivelul
respirator din
inaintea bolii.

Masurarea
functiilor vitale si
vegetative.

Pacientul are
rata respiratiei
in parametrii
normali.

Asigur repausul la
pat in perioada
febrila.
Schimb lenjeria de
pat si de corp ori
de cate ori este
necesar.

Nevoia de a te
misca si a avea
o buna postura

Alterarea nevoii
de a te misca si a
avea o buna
postura
manifestata prin
imobilitate si o
stare anxioasa

Pacientul sa se
miste in voie si
sa dispara
durerea
articulara.

45

Aerisesc incaperea
dimineata si seara.
Supraveghez la
efectuarea
investigatiilor
paraclinice.

Copilul se
deplaseaza in
voie si este
fericit ca se
poate juca.

generalizata.
Recoltez probe
biologice(exsudatu
l faringian.
Nevoia de a
dormi a se
odihni

Alterarea nevoii
de adormi a se
odihni
manifestata prin
treziri
repetate,insomnie
,
somn puternic
afectat de boala.

Bolnavul sa se
odihneasca
complet si sa
aiba un somn
in limitele
normale varstei
sale.

Crearea unui
program de somn
in functie de
pacient si
explicarea
necesitatii
somnului in
reabilitarea
afectiunii de care
sufera.

Bolnavul are
un somn
odihnitor si se
trezeste cu chef
de joaca.

Evaluare finala

Pacientul B.G. de sex masculin,varsta de 6 ani se prezinta in data de 07.08.2017 cu

familia sa la serviciul UPU din cadrul Spitalului Judetean de Urgenta Tulcea cu urmatoarele
simptome:hipertermie,febra,dureri articulare,alterarea respiratie si a circulatiei etc.
In urma controlului clinic si a investigatiilor paracline medicul specialist ii pune
diagnosticul de reumatism articular acut.
Dupa administrarea tratamentului in spital, copilul este externat si are o pofta de joaca
nemaipomenita cu colegii sai si bucuros ca s-a externat.
La externare s-a recomandat parintiilor copilului urmatoarele:

-control periodic in policlinica S.J.T;

-respectarea tratamentului prescris de catre medic la domiciliu;
-sa aib grija la exercitiile fizice accentuate.

CAZUL III
46

A.Culegerea datelor:
Date relativ stabile:
Nume i prenume: L.M.
Vrsta: 45 de ani
Ocupaia: sudor
Sex: masculin
Data internarii:02.05.2017
Data externarii:16.05.2017
Religie: Cretin-Ortodox
Naionalitatea: Romana
Domiciliu: com.Luncavita jud.Tulcea
Condiii de via: bune
Venituri materiale: bune
Date variabile:
Greutate : 80de kg
nlime: 1,80 m
Puls: 67 p/min
Respiraie: 45r/min
Temperatur: 38,2 grade Celsius
Vz normal, auz normal.
Antecedente heredo-colaterale: nu sunt specificate
Antecedente personale: nu prezinta in familie o afectiune de genul RAA.

B. ISTORICUL BOLII: bolnavul de 45 ani,greutate 80 de kg, de cateva zile are urmatoarele

simptome: febra,astenie fizica,insomnie,proces infectios,alterarea respiratiei si a circulatiei.
Din relatarile cu pacientu am aflat ca in urama cu 3 zile boala a debutat cu o stare astenie
urmata de o febra moderata.
C.MOTIVELE INTERNRII:
47

-febra moderata 38 grade celsius;

- astenie;
- durere si tumefactie articulara fugace;
-anorexie, insomnie.

D.DIAGNOSTICUL DE INTERNARE: Reumatism articular acut;

Problemele pacientului: febra moderata, astenie, anorexie,insomnie etc.

PLAN DE NGRIJIRE

1 .Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: nevoie afectata datorita respiratiei dificile si
a prezentei dispneei.
2. Nevoia de a bea i a mnca: nevoie satisfacuta bolnavul poate sa se hidrateze si sa se
alimenteze singur.
3. Nevoia de a elimina: eliminari fiziologice in limitele normale varstei pacientului.
4. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur: nevoie afectata datorita durerii la articulatie
care reda imobilitate.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni: nevoie nesatisfacuta datorita starii de anxietate, durerii si
a atmosferei din spital.
6. Nevoia de a se mbrca i se dezbrca: nevoie satisfacuta bolnavul se imbraca singur.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limitele normale: nevoie satisfacuta
pacientul este in limitele normale ale temperaturii varstei sale.
8. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele: nevoie satisfacuta pacientul are grija de
curatenia si protejarea tegumentelor sale dar si o igiena corporala de invidiat.
9. Nevoia de a evita pericolele: bolnavul isi evita singur pericolele si este atent.
10.Nevoia de a comunica: comunica liber pacientul si este dispus sa poarte conversatii cu
colegii de salon,familia,echipa medicala si este dispus sa isi faca prieteni noi.
11. Nevoia de a se recrea: bolnavul se recreeaza singur citind mass media,comunica cu familia
pe internet, este la zi cu stirile mondene.
12. Nevoia de a se realiza: aspira la mai mult si se gandeste la binele familiei sale.
48

13. Nevoia de a-i practica religia: isi practica religia cu mandrie.

14. Nevoia de a nva: bolnavul este deschis spre nou datorita vizionarii unor filme si
emisiuni de cultura generala.
n urma investigaiilor pacienta(ul) are urmtoarele nevoi afectate:
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie;
2.Nevoia de a te misca si a avea o buna postura;
3.Nevoia de a dormi a se odihni.

Prima zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a
respira si a avea
o buna circulatie

Diagnostic de
nursing
Alterarea nevoii
de a respira si a
avea o buna
circulatie
manifestata prin
respiratie
dificila,dispnee
si sete de aer.

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacientul sa i se
amelioreze rata
respiratiei.

Administrarea
tratamentului
prescris de catre
medic.

Varsnicul
prezinta o
respiratie
ameliorata fata
de internarea in
spital.

Antitermice
pentru scaderea
temperaturii
Masurarea
functiilor vitale
si vegetative si
notarea in F.O.

Nevoia de a te
Alterarea nevoii
misca si a avea o de a te misca si a
buna postura
avea o buna
postura
manifestata prin
imobilitate
accentuata si
dezechilibru in
mers.

Bolnavului sa i
se amelioreze
imobilitatea si
dezechilibrul
prezent in mers
datorita ei.

49

Schimbarea
lenjeriei de corp
si de pat ori de
cate ori este
necesar
Crearea
conditiilor de
microclimat
Ajut pacientul sa
se deplaseze
pana la baie
daca este
impedios

Pacientul incetul
cu incetul revine
la normal din
punct de vedere
a imobilitatii.

necesar.
Ii explic
bolnavului
necesitatea de a
face exercitii de
ritmn usor fizice

Nevoia de a
dormi a se
odihni

Alterarea nevoii
de a dormi si a
te odihni
manifestata prin
insomnie,somn
inadecvat,treziri
repetate.

Varsnicul sa aiba
un somn
corespunzator
varstei sale.

Tin legatura
permanent cu
familia si i le
dau explicatii
viabile privind
evolutia bolii si
tratamentul pe
care urmeaza sa
il efectueze la
domiciliu.
Aerisesc camera
pentru ca
bolnavul sa aiba
un somn
linistitor
Schimb lenjeria
ori de cate ori
este necesar
Administrez
tratament la
indicatia
medicului
Somnifere (daca
este cazul)
Ii explic
pacientului ce
rol important are
somnul in
refacerea sa si
disparitia
afectiunii cat
mai repede

50

Bolnavul incepe
sa se odihneasca
corect conform
varstei sale.

posibil
A cincea zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a
respira si a avea
o buna circulatie

Diagnostic
de Obiective
nursing
Respiratie
Redarea
inadecvata
respiratiei intrcantitativ si
un interval de
calitativ dar si
timp scurt si
prezenta
disparitia
dispneei.
dispneei.

Interventii
Aerisirea
salonului
bolnavului.
Umidificarea
aerului pentru o
mai buna
respiratie a
pacientului.

Evaluare
Pacientul are o
respiratie in
limitele normale
dar tot mai
necesita cateva
zile de
spitalizare in
spital.

Administrarea
tratamentului
prescris de catre
medic
Oxigenoterapie
(daca este cazul)
Nevoia de a te
misca si a avea o
buna postura

Nevoia de a
dormi a te
odihni

Miscare
inadecvata care
prezinta dureri
articulare dar si
imobilitate
manifestata prin
nedeplasarea
pacientului zi de
zi.

Somn tulburat
datorita
prezentei durerii
care se
manifesta prin
insomnie,treziri
repetate.

Pacientul sa
poate sa se
deplaseze in
voie si sa
dispara
imobilitatea.

Il ajut pe pacient
sa efectueze
exercitii fizice
usoare prin
salon.

Bolnavul incepe
sa isi recapete
mobilitate dar
nu deplin.

Ii fac un
program de
stretching.

Somnul sa fie
unul corect din
punct de vedere
calitativ si
cantitativ
conform varstei
bolnavului.

51

Recoltez probe
de laborator.
Asigur linistea
in salon petru un
somn adecvat
adresat
pacientului.
Explic
pacientului ca

Varsnicul incepe
sa doarma corect
si are un somn
linistitor.

durerea se va
diminua in
urma
tratamentului
administrat si
totodata invat
pacientul sa
respecte
repausul la pat si
voi folosi perne
pentru suportul
articulatiilor
dureroase.

Ultima zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a
respira si a
avea o buna
circulatie

Diagnostic de
nursing
Respiratie usor
afectata care
reda o dispnee
usoara
respiratorie.

Nevoia de a Alterarea nevoii

te misca si a de a te misca si
avea o buna
a avea o buna
postura
postura
manifestata prin
imobilitate.

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacientul sa
respire
normal cat
mai repede
cu putinta.

Invat pacientul sa respire in

cantitate si calitate
corespunzatoare

Varsnicul
respira in voie
fara ajutorul
cadrelor
medicale.

Masor functiile vitale si le

notez in foaia de observatie

Bolnavul sa
se poate
deplasa in
voie cat mai
repede.

Asez pacientul in pozitie

decubit dorsal si asigur
repausul la pat pana la
disparitia durerilor
articulare.
Folosesc perne pentru
suportul articulatiilor
dureroase
Asigur igiena corporala si a
lenjeriei pacientului
Particip la investigatiile
clinice si de laborator prin :
recoltarea sangelui pentru
determinare VSH-

52

Bolnavul are o
mobilitate
accentuata si
poate sa se
deplaseze
singur.

ului,fibrinogen,
ASLO,proteinograma,protei
na C reactiva; recoltarea
exudatului faringian
efectuarea EKG,FKG
administrez tratamentul:
antistreptococic Penicilina
G 400 000 U la 6 ore ,timp
de 10 zile
antiinflamator cu Aspirina
3-6 g zilnic

corticoterapia ,doza de atac

50-80mg Prednison pe
zi,doza de atac se mentine
14 zile

Nevoia de a
dormi a se
odihni

Alterarea nevoii
de a dormi a se
odihni
manifestata prin
insomnie,treziri
repetate,somn
inadecvat.

Asiguram protectie
digestiva cu antiacide
Crearea conditiilor de
microclimat.

Varsnicul sa
poata dormi
in voie si sa
aiba un
somn
linistitor si
odihnitor.

Intocmirea unui orar bine

stabilit de somn/veghe.

Pacientul
doarme
suficient si are
un somn
odihnitor.

Masor functiile vitale si

vegetative.

Evaluare finala

Bolnavul L.M. de sex masculin, in varsta de 45 ani s-a internat la data de 02.05.2017
in Spitalul Judetean de Urgenta Tulcea cu urmatoarele simptome:febra moderata 38 grade
Celsius,astenie,durere si tumefactie articulara fugace,anorexie,insomnie etc.
In urma controlului clinic si a investigatiilor paraclinice efectuate de catre medicul
specialist i s-a pus diagnosticul de reumatism articular acut.
Dupa ngrijirile conform planului de nursing stabilit i n urma tratamentului
medicamentuos recomandat , varsnicul evolueaz favorabil , starea sa este ameliorat.
La externare i s-a recomandat urmatoarele:
53

- sa evite frigul,umezeala,caldura in exces;

- sa se prezinte la medicul specialist la control ori de cate ori este necesar;
-sa respecte tratamentul prescris de catre medicul specialist la domiciliu;
- sa evite exercitiile fizice accentuate deoarece pun in pericol articulatia.

CAPITOLUL IV
I.ROLUL ASISTENTEI MEDICALA IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU
REUMATISM ARTICULAR ACUT (R.A.A.)

I.1 Asistenta va efectua urmatoarele interventii:

Asigura repausul la pat, pana la disparitita durerilor articulare si, in continuare, 2-3
saptamani, cu reluarea treptata a mersului.
Foloseste perne pentru suportul articulatiilor dureroase
Asigura igiena corporala si a lenjeriei pacientului
Participa la investigatiile clinice si de laborator prin:
Recoltarea sangelui pentru determinarea V.S.H.-ului, fibrinogenului, A.S.L.O.,
proteinei C reactive
Recoltare exsudatului faringian
Efectuarea E.K.G.
Aministreaza tratamentul:
Antistreptococic (Penicilina G.), efectuand testarea sensibilitatii organismului
la antibiotic, respectand doza si ritmul de administrare.
Antiinflamator cu Aspirina, in formele usoare, si cortizon in doze
descrescatoare pana la scaderea V.S.H. ului (va sesiza efectele secundare ale
corticoterapiei dureri epigastrice, edeme, hipertensiune arteriala, insomnie).
Asigura alimentatia pacientului:
Dieta de crutare in perioada febrila (regim hidrozaharat, apoi, lacto-fainos,
care se va imbogati treptat)
Dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea
Dieta hiposodata pe toata durata tratamentului cu cortizon.
54

 Supravegheaza zilnic semnele vitale: puls, tensiune arteriala, temperatura, notarea

greutatii corporale.
Educa pacientul si antreneaza familia privind:
Prevenirea reinfectarilor streptococice continuarea tratamentului prescris cu
Moldamin, in dozele si la intervalele prescrise de medic.
Prezentarea la controalele periodice, clinice si biologice, prin policlinica
teritoriala.
Asanarea focarelor de infectie amigdaliana si dentara ( sub protectie de
antibiotice)
Internarea dupa caz a copiilor fosti bolnavi, in sanatorii cu personal calificat
pentru dispensarizarea lor.

I.2. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE

Participarea la diferite acte de investigatie reprezinta participarea active a asistentei
medicale la examenul clinic al bolnavului efectuat de catre medic,recoltarea diferitelor
produse biologice pentru examene de laborator,indrumarea si conducerea bolnavului la
serviciul de radiologie,indrumarea si eventual,conducerea bolnavului la diferite servicii
medicale(dermatologie,psihiatrie,ginecologie,oftalmologie,boli interne). In vederea efectuarii
de catre medic a examenului clinic la bolnav,asistenta medicala trebuie sa asigure conditii
optime in salon.
De aceea se va asigura ca salonul este bine aerisit,bine incalzit,curat si ordonat.De
asemenea, va sfatui bolnavii sa se gaseasca in salon la venirea medicului,se va asigura ca este
pastrata linistea in timpul vizitei,sa anunte vizitatorii sa nu intre in salon in timpul vizitei.
Va incerca, la bolnavul nou internat,sa faca o scurta anamneza,privind antecedentele
eventuale in cazul bolii,modul in care a aparut boala,alte suferinte pe care le-a avut in
trecut.Se va interesa de conditiile de munca si de viata,despre modul de alimentatie,obiceiuri
personale.
I.3. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI
DELEGATE-TRATAMENT SPECIFIC
Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu reumatism articular acut este
structurat pe asigurarea conditiilor de spitalizare:salon incalzit,evitarea frigului si a
umezelei,asigurarea repausului la pat,educatia sanitara facuta bolnavului de a renunta la
obiceiurile nesanatoase, de a sta in repaus pana la disparitia durerilor articulare,supravegherea
bolnavului in ceea ce priveste respectarea odihnei,a regimului desodat, indicat in tratamentul
cu cortizon,administrarea tratamentului indicat de medic.
Recoltarea produselor biologice la recomandarea medicului,conduce bolnavul la alte
servicii medicale.
Asistenta medicala:
-asigura repausul la pat,pana la disparitia durerilor articulare si,in continuare 2-3 saptamani,cu
reluarea trepatata a mersului;
55

-foloseste perne pentru suportul articulatiilor dureroase -asigura igiena corporala si a lenjeriei
pacientului -participa la investigatiile clinice si de laborator prin:
-recoltarea sangelui pentru determinarea VSH,fibrinogenul,ASLO,proteinogramei,proteinei C
reactive;
-recoltarea exudatului faringian;
-efectuarea EKG,FKG -administreaza tratamentul:
-antistreptococic(penicilinaG),efectuand
testarea
sensibilitatii
organismului
la
antibiotic,respectand doza si ritmul de administrare;
-antiinflamator cu aspirina,in formele usoare,si cortizon in doze descrescatoare pana la
normalizareaVSH-ului(va
sesiza
efectele
secundare
ale
corticoterapiei-dureri
epigastrice,edeme,hipertensiune arteriala,insomnie);
-asigura alimentatia pacientului:
-dieta de crutare in perioada febrile(regim hidrozaharat,apoi,lacto-fainos,care se va imbogati
treptat);
-dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea;
-dieta desodata pe toata perioada tratamentului cu cortizon;
-supravegheaza zilnic semnele vitale:puls,tensiune arteriala,temperature,notarea greutatii
corporale;
-educa pacientul si antreneaza familia privind:
-prevenirea reinfectarilor streptococice-continuarea tratamentului prescris cu moldamin,in
dozele si intervalele stabilite de medic;
-prezentarea la controale periodice,clinice si biologice,prin policlinica teritoriala;
-asanarea focarelor de infectie amigdaliana si dentara(sub protectie de antibiotice);
-internarea dupa caz a copiilor fosti bolnavi,in sanatorii cu personal calificat pentru
dispensarizarea lor.
Celelalte afectari viscerale din cursul reumatismului articular acut raspund la
tratamentul antiinflamator sistemic. Forma cronica latenta necesita tratament de fond cu
aspirina,pe care grefam,la intervale regulate,corticoizii in doze medii(20-40mg/zi,1530 de
zile).
Asanarea infectiei de focar se impune in aproape toate formele de reumatism articular
acut.Ea se face la 6-12 saptamani de la stingerea definitiva a inflamatiei.
Amigdalectomia sau rezectia apicala a granulomului dentar se practica sub
penicilinoterapie(1 600 000 U/zi ;prima doza cu 4 ore inaintea interventiei,cura durand 5-6
zile) si tratament antiinflamator cu aspirina efervescanta(2-4 g/zi) . La bolnavii valvulari se
adauga si streptomicina 1 g/zi,5-6 zile.
Uneori,in formele trenante,subacute ale adultului suntem nevoiti sa extirpam focarul
amigdalian sau dentar,atunci cand inflamatia reumatismala nu este stinsa.In aceste situatii
protectia cu penicilina si un antiinflamator nesteroidic este imperios necesara.

56

ANEXE

ANEXA I

57

ANEXA II

58

ANEXA III

59

ANEXA IV

60

CONCLUZII

61

Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie ce afecteaza articulatiile

mari,survine ca o consecinta a infectiei cu streptococci din grupul A.
Aceasta boala necesita instituirea unui tratament corect.
Evolutia acestei afectiuni este cronica cu recidive si frecvente sechele cardice.
Boala afecteaza cu precadere persoanele cu varste intre 7-15 ani,dar se mentine la o
incidenta notabila in perioada de adolescenta a adultului tanar pana la 20-25 de ani.

62

BIBLOGRAFIE

1.Lucretia Titirca-Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali,Editura

Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2008.
2.Lucretia Titirca-Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare
nevoilor fundamentale,Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2008.
3.Cezar Th. Niculescu,Radu Carmaciu,Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru,Cristian
Nita,Catalina Ciornei-Anatomia si fiziologia omului Bucuresti: Corint 2009.
4. V.Papilian, Anatomia omului, Editura didactic i pedagogic , Bucureti 1982.
5.I.Tirtic- Explorri funcionale i ngrijiri speciale acordate bolnavului pentru colile
postliceale sanitare.
6. Mircea Iftimie , G. Niculescu Compediu de anatomie, Editura tiinific Enciclopedia,
Bucureti 1998 eale, Ed. Viaa medical romneasc , Bucureti.

63