SCOALA POSTLICEALA SANITARA F.E.

G -FILIALA PLOIESTISPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST PROIECT DE ABSOLVIRE ABSOLVENT, IONESCU(ZAMFIRESCU) CARMEN-NICOLETA INDRUMATOR, AS.MED.IANCOVICI ANA PROMOTIA 2011

ARGUMENT Suferinta, fie ea fizica sau morala,este o parte integranta din existenta terest ra.Si nu e om care sa fi fost scutit de eaSe pare ca intr-o anumita masura macar, ea ne ajuta sa evoluam. Dar daca depaseste anumite limite de intensitate sau tim p,ea ne leaga aripile.Si atunci trebuie sa cautam sa iesim din impas. Dar poate ca boala nu este un lucru atat de simpluNe-am intrebat vreodata de ce apare? Poat e ca ea are un anumit rol in viata noastra si nu este o nenorocire care ne loves te din senin. Poate ca este un semn,o lectie de viata sau o incercare menita sa n e calauzeasca spiritual,chiar cu pretul suferintei fizice. Motivul pentru care s -a realizat aceasta lucrare este cel al profilaxiei reumatismului articular acut .

CUPRINS Argument CAPITOLUL I: Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu afe ctiuni reumatismale-Reumatismul articular acutI.1 Notiuni de anatomie si fiziolo gie I.2 Reumatismul articular acut.Definitie.Etiologie I.3 Evaluarea unor semne si simptome ale pacientilor cu REUMATISM ARTICULAR ACUT I.4 Participarea asisten tei medicale la acte de investigatie I.5 Participarea la interventii autonome si delegate,tratamente specifice I.6 Evaluare(evolutia bolii,complicatii si progno stic) I.7 Educatie pentru sanatate CAPITOLUL II:Plan de ingrijire a pacientilor cu reumatism articular acut II.1 Cu legerea datelor II.2 Analiza si interpretarea datelor II.3 Planificarea ingrijir ilor si stabilirea obiectivelor II.4 Aplicarea planului de ingrijire II.5 Extern area EVALUAREA FINALA BIBLIOGRAFIA ANEXE

CAPITOLUL I ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU AFECTIUNI REUMATISMALE -R EUMATISMUL ARTICULAR ACUT-

I.1 NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE ANATOMIA SI FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSTEOARTICULAR Sistemul osos alcatuieste scheletul care este format din oase si incheieturi si este structura de baza ce sustine corpul uman. Oasele ofera un suport rigid tesu turilor moi ale corpului si formeaza parghii ce se misca cu ajutorul contractiil or musculare. Scheletul uman este format din 206 oase separate,unite intre ele p rin diferite articulatii.Marimea respectiv forma diferitelor oase este deteminat a de functia anatomica. Cel mai mare os este femurul avand 50 de cm iar cel mai mic este scarita (2,6 cm),unul din oscioarele auditive. Oasele sunt piese rigide ,componente ale scheletului.Ele indeplinesc mai multe roluri functionale: 1.Rol de parghii ale aparatului locomotor.Asupra lor actioneaza muschii,asigurand sust inerea si locomotia corpului. 2.Rol de protectie a unor organe vitale: -cutia cr aniana pentru creier -canalul rahidian pentru maduva spinarii -cutia toracica pe ntru inima si plamani -bazinul osos pentru organele pelvine 3.Rol antitoxic.Oase le retin anumite substante toxice (Hg,Pb,F) patrunse accidental in organism si l e elibereaza treptat,fiind eliminate renal. In felul acesta concentratia sanguin a a toxicului nu creste prea mult si sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe. 4.Rol de sediu principal al organelor hematopoetice.La copii toate oase le, iar la adult oasele late contin maduva rosie,hematogena. 5.Rol in metabolism ul calciului,fosforului si electrolitilor.Oasele reprezinta principalul rezervor de substante minerale al organismului. Oasele pot fi impartite in 4 mari grupe: -oasele lungi sau cilindrice,sunt alungite,usor curbate,au rolul de a amortiza socurile(oasele gambei,bratului,degetelor) -oasele scurte sau cubice,sunt coltur oase, groase(oasele carpiene si tarsiene) -oasele neregulate de forme si dimensi uni variate(formeaza unele parti ale fetei si spatelui)

-oasele late(coastele,craniu,spata)reprezinta scuturi ale organelor vitale. Arti culatiile sunt organe de legatura dintre oase si sediul miscarilor dintre piesel e scheletice care vin in contact. Articulatiile realizeaza legaturi mai mult sau mai putin mobile intre doua sau mai multe segmente osoase,prin cartilaje si lig amente,tesuturi elastice,conjunctive,foarte rezistente care se insera pe oase. S e cunosc doua mari categorii de articulatii: a)sinartroze,care realizeaza contin uitate intre segmente osoase. b)diartroze care creeaza o discontinuitate intre c apetele oaselor Sinartrozele au o mobilitate redusa,chiar deloc,in unele cazuri. Ele se impart in: -sindesmoze,unde capetele osoase sunt legate prin tesut conju nctiv(colagen si fibre elastice),cum se gasesc la articulatiile ulnoradiale,inte rvertebrale,dento-maxilare etc. -sincondroze,formate din cartilaje hialine,fibro ase,cum se intampla intre corpurile vertebrale -sinostoze,constituite din tesut osos,ca intre ilion,ischion si pubis(impreuna formeaza coxalul). Diartrozele sun t articulatii cu mobilitate mare,permitand miscari diverse.Oasele intre care exi sta o diartroza au capetele invelite intr-o capsula articulara;intre cele doua c apete se gaseste cavitatea articulara,umpluta cu lichidul sinovial.Acesta are ro lul de a atenua frecarea activa,dureroasa dintre cele doua capsule articulare. L ichidul sinovial este mentinut ca intr-un saculet,de mambrana sinoviala. Dupa nu marul de capete osoase care participa la realizarea unei diartroze,se cunosc urm atoarele tipuri: -diartroze simple cu jonctiunea intre doua oase(scapulo-humeral a) -diartroze complexe cu mai multe capete osoase care se articuleaza(articulati a genunchiului:femur,rotula,tibia;articulatia mainii:ulna ,radius,oasele carpien e). Un al treilea tip de articulatiisimfizele,intrunesc trasaturi de sinartroze(cu ligamente fixe)si diartroze (avand o schita de cavitate articulara);se realizea za intre capetele abdominale ale coxalelor(prin ramura pubiana),ori intre ele si sacrum. Mobilitate lor este aparent nula,dar,cel putin la femeile insarcinate,i n timpul travaliului,devin semimobile,largind canalul prin care continutul uteru lui va fi expulzat.

Amfiartrozele sunt articulatii cu suprafete articulalare plane sau usor concave( articulatiile dintre corpurile vertebrale care se fac prin interpunerea discuril or intervertebrale).Aceste articulatii sunt semimobile. Artrodiile sunt articula tii sinoviale,cu o mare mobilitate.La nivelul unei articulatii mobile,miscarile depind de forma suprafetelor articulare.Ele se pot realiza in jurul unui ax,a do ua axe sau a trei axe. Elementele unei artrodii sunt: -suprafete articulare -cap sula articulara -membrana sinoviala -cavitate articulara -ligamente articulare T ipurile de miscari in articulatii: Flexie-Extensie-miscari de apropiere sau inde partare a doua segmente alaturate.Se fac in jurul unui ax transversal. AbductieAdductie-se fac in jurul unui ax transversal.Prin adductie se realizeaza apropie rea fata de axul median al corpului,iar prin abductie indepartarea fata de axul median. Rotatie-miscare realizata in jurul axului care trece prin lungul segment ului ce se deplaseaza;poate fi externa sau interna,dupa cum segmentul se roteste spre corp sau in afara. Circumductie-este miscarea complexa care totalizeaza fl exia,extensia,adductia,abductia si le asociaza cu rotatia. Pronatie-Supinatie pro natia este miscarea de rotatie a mainii,prin care policele se roteste medial,pal ma privind in jos,iar supinatia este miscarea inversa.La picior,cand planta priv este spre lateral si marginea externa a piciorului se ridica,se realizeaza prona tia,iar supinatia se realizeaza invers. Elemente de mecanica osteo-articulara Fu nctionarea aparatului osteo-articular se face utilizand un sistem de tip parghie .Astfel,o articulatie are un punct de sprijin(S),mai mult sau mai putin fix,unul in care actioneaza o rezistenta(R),reprezentat cel mai des prin muschiul care s e contracta. In organismul nostru functioneaza trei tipuri de parghii,astfel: a) parghii de ordinul I,RSF,caracterizate prin interpunerea punctului de sprijin in tre celelalte doua.Tipic pentru articulatia atlano-condiliana,cu reperele: -in e xtensia capului,sprijinul se face pe articulatia atlanocondiliana,rezistenta o r ealizeaza partea facialaa craniului,iar forta este dezvoltata prin contractia mu schilor extensori ai cefei

-in flexia capului,situatia se inverseaza,punctual de sprijin ramane acelasi,dar forta actioneaza pe partea anterioara a gatului(muschii flexori)iar rezistenta se dispune posterior. b)Parghii de ordinul II,FRS care se caracterizeaza prin in treruperea punctului de rezistenta intre cel de sprijin si cel de forta.O astfel de situatie se gaseste cand ne ridicam pe varful picioarelor.Atunci sprijinul s e face pe falange,puncte fixe,greutatea corporala se lasa in dreptul articulatie i tibiofibulara-astragaliana,iar forta care se opune acesteia este reprezentata de muschiul triceps sural(constituit din gastrocnemian si solear). c)Parghii de ordinul III,SFR care au punctul de forta intre celelalte doua.Un astfel de pargh ie se realizeaza la flexia membrelor. Punctele de sprijin sunt reprezentate de c apatul inferior al humerusului si al femurului,rezistenta de capetele distale al e membrelor(palma si talpa),iar forta este dezvoltata prin contractia muschilor brahial si biceps brachial si de bicepsul femural,semimembranos,semitendinos si adductor lung,la picior. Articulatia genunchiului Genunchiul este reprezentat de regiunea articulara situate la jonctiunea coapsei cu gamba. Articulatia genunch iului uneste femurul cu tibia si cu rotula.Adaptarea perfecta a suprafetei artic ulare a femurului cu cea a tibiei este asigurata prin existenta a doua formatiun i fibrocartilaginoase,denumite meniscuri. Ligamentele foarte puternice garanteaz a o stabilitate perfecta a acestei articulatii. Articulatia genunchiului are dou a grade de libertate. Miscari de rotatie interna si externa si inclinatie latera la. Articulatia mainii Un numar de 27 de oase constituie scheletul de baza al pu mnului si mainii.Aceste oase sunt grupate in carpiene,metacarpiene si falange. A rticulatia pumnului cea mai complexa articulatie a corpului,este formata din 8 o ase carpiene grupate in doua randuri avand miscari foarte limitate intre ele.De la radius spre ulna,randul proximal consta din osul scafoid,semilunar,piramidal si pisiform.In aceeasi directie,randul distal consta in oasele trapez,trapezoid, capitat si osul carlig.Toate oasele carpiene participa la functionarea incheietu rii mainii cu exceptia osului pisiform,care este un os sesamoid prin care trece tendonul muschiului flexor ulnar al carpienelor.Osul scafoid serveste ca legatur a intre cele doua randuri si de aceea este mai vulnerabil la fracturi.

Randul distal al oaselor carpiene este foarte puternic atasat de baza celui de-a l doilea si al treilea matacarpian,formand o unitate fixa.Toate celelalte struct uri(unitati mobile)se misca in relatie cu unitatea stabila. Mana contine 5 oase metacarpiene.Fiecare metacarpian prezinta o baza,trunchi,gat si un cap.Primul os metacarpian al policelui este cel mai scurt si mai mobil.Se articuleaza proxima l cu osul trapez.Celelalte 4 metacarpiene se articuleaza cu trapezoidul,capitatu l si osul carlig,la nivelul bazei.Fiecare cap matacarpian se articuleaza distal cu falanga proximala a fiecarui deget. Mana contine 14 falange.Fiecare deget con tine 3 falange(proximala,mijlocie si distala)cu exceptia policelui care are doar doua falange. Miscarile Mobilitatea acestei articulatii este foarte importanta si se realizeaza prin miscari de flexie si de extensie ale articulatiei mainii c u antebratul. Ea permite de asemenea miscari laterale de inclinare spre interior a bratului si a cotului sau miscarea cotului spre exterior. Articulatia gleznei Articulatia gleznei este ca o balama.Dar este mult mai mult decat o simpla bala ma,glezna este formata din mai multe structuri importante. Modelul unic al glezn ei face articulatia foarte stabila.Articulatia trebuie sa fie stabila pentru a s ustine greutatea corporala de 1,5 ori cand persoana merge si de 8 ori cand perso ana alearga. Functionarea normala a gleznei este necesara pentru un mers usor si fara efort.Muschii,tendoanele si ligamentele care sprijina articulatia gleznei functioneaza impreuna pentru a propulsa corpul. Structurile importante ale glezn ei pot fi impartite in mai multe categorii.Acestea sunt: -oasele si articulatiil e -ligamentele si tendoanele -muschii -nervii -vasele de sange Articulatia glezn ei este formata din conexiunea a 3 oase.Osul gleznei poarta numele de talus;fata superioara a talusului se potriveste intrun locas din capetele inferioare ale t ibiei si fibulei(osul subtire al gambei);fata inferioara a talusului sta pe osul calcaiului numit calcaneu. Talusul functioneaza ca o balama in locasul sau pent ru a permite piciorului sa se miste in sus(dorsiflexie) si in jos(flexie plantar a).

In interiorul articulatiei,oasele sunt acoperite cu un material alunecos numit c artilaj articular.Acesta este un material care permite oaselor sa se miste usor unul pe langa altul in orice articulatie a corpului.Grosimea cartilajului este d e aproximativ 0,6 cm in majoritatea articulatiilor care suporta greutati,cum ar fi glezna,soldul sau genunchiul.Este suficient de moale pentru a permite absorbt ia socurilor si destul de puternic pentru a rezista toata viata,atata timp cat n u este lezat. Ligamentele sunt tesuturi moi care leaga oasele intre ele.Acestea sunt asemanatoare tendoanelor,doar ca acestea din urma unesc muschii de oase. Li gamentele si tendoanele sunt structuri formate din fibre mici dintr-un material numit colagen. Ligamentele de ambele parti ale gleznei ajuta la mentinerea oasel or impreuna. Trei ligamente realizeaza ligamnetul lateral complex,pe partea late rala a gleznei,la distanta cea mai mare fata de cealalta glezna.Acestea include ligamnetul talofibular anterior,ligamnetul calcaneo fibular si ligamentul talofi bular posterior.Un ligament gros,numit ligamentul deltoid sustine glezna medial( pe fata cea mai apropiata de cealalta glezna). Ligamentele care inconjoara glezn a ajuta la formarea capsulei articulare.O capsula articulara este un sac imperme abil care se formeaza in jurul oricarei articulatii.Este formata din ligamentele din jurul articulatiei si din tesutul moale aflat intre ligamentele care umple spatiile lasate de aceasta si formeaza un sac. Articulatia gleznei, este sustinu ta ,de asemeni de tendoanele din jur. Tendonul lui Achile este cel mai important tendon pentru mers,alergat si sarit.Se ataseaza de muschii gambei si apoi de ca lcaneu,mergand pana la nivelul degetelor. Tendonul tibial posterior ajuta la spr ijinirea arcului si permite intoarcerea piciorului spre interior.Tendonul tibial anterior permite ridicarea piciorului.Doua tendoane merg prin spatele maleolei laterale;acestea,numite peroneale,ajuta la rasucirea piciorului in jos si in afa ra.

Articulatia cotului Este o diatroza intre humerus,radius si ulna. Functional ace asta articulatie este alcatuita din 3 articulatii: -humero-ulnara -humero-radial a -radio-ulnara proxima Cavitatile articulare comunica intre ele si exista o sin gura capsula articulara. Capsula articulatiei cotului este intarita de ligamente si anume: -ligamentul medial sau ulnar -ligamentul lateral sau radial -ligament e anterioare si posterioare Articulatia cotului are un singur grad de libertate iar miscarile posibile sunt:flexie si extensie. Articulatia radio-ulnara Anatomi c sunt doua articulatii radio-ulnara respectiv proximala si distala la care se p oate adauga sindesmoza radio-ulnara. Are un singur grad de libertate,miscari pos ibile fiind:pronatia si supinatia. In supinatie cele doua oase sunt paralele iar in pronatie radiusul incruciseaza ulna in formarea literei x. Articulatia scapu lo-humerala Oasele care intra in alcatuirea umarului sunt humerusul,scapula si c lavicula.Acoperisul umarului este format dintr-o portiune a scapulei numita acro mion. Exista de fapt 4 articulatii care formeaza umarul.Principala articulatie a umarului,numita articulatia glenohumerala,se formeaza in locul in care capul hu meral se potriveste la nivelul unei scobituri de la nivelul scapulei.Aceasta sco bitura poarta numele de cavitate glenoida. Articulatia acromio-claviculara se ga seste intre acromion si clavicula. Articulatia sterno-claviculara realizeaza con exiunea intre brat si umar si scheletul principal al toracelui anterior. O artic ulatie falsa se formeaza in locul in care scapula gliseaza la nivelul toracelui. Aceasta articulatie,numita articulatia scapulo-toracica,este importanta deoarec e necesita ca muschii din jurul scapulei sa functioneze impreuna,pentru a mentin e glenoida in linie in timpul miscarilor umarului. Cartilajul articular este un material care acopera capetele articulare ale fiecarui os.

Functia cartilajului articular este sa absoarba socurile si sa ofere o suprafata foarte neteda pentru a inlesni miscarile. La nivelul umarului capsula articular a este formata dintr-un grup de ligamente care leaga humerusul de glenoida.Acest e ligamente sunt principala sursa de stabilitate a umarului. Articulatia scapulo -humerala are 3 grade de libertate,miscarile posibile sunt:flexia,extensia,abduc tia,adductia,rotatia mediala si laterala ,circumductia. Articulatia coxofemurala Articulatia coxofemurala sau articulatia sodului face legatura dintre femur si osul iliac si este una dintre cele mai robuste articulatii ale corpului uman imb inand stabilitatea cu mobilitatea datorita combinatiei dintr-o capsula articular a foarte rezistenta si trei ligamente groase,si anume: -capsula articulara -liga mentul iliofemural -ligamentul ischiofemural -marele trohanter al femurului Este o articulatie sinoviala si sferoida. Ea este considerata o articulatie sinovial a deoarece oasele se articuleaza intrun spatiu numit cavitate articulara.Aceasta este acoperita cu un strat de cartilaj hialin,cartilajul articular,care acopera oasele cu un strat neted,ceea ce reduce frictiunea in timpul miscarilor si amor tizeaza socurile. Capsula articulara este foarte densa si foarte rezistenta,ea s e intinde de la circumferinta acetabului pana la colul femoral. Miscari posibile :flexia,extensia,abductia,rotirea.

STREPTOCOCUL BETAHEMOLITIC Grupul serologic A,contine o singura specie de patogeni:S.pyogenesmicroorganism capabil de a provoca o serie de infectii supurative.De asemenea,patogenii de gru p A,detin o caracteristica aparte si anume capacitatea lor de a genera sindroame postinfectioase,de tipul R.A.A sau a glomerulonefritei poststreptococice. Patog eneza Streptococii au capacitatea de a elabora o serie de substante importante a tat in patogeneza infectiei cat si in stimularea raspunsului imun din partea gaz dei invadate. Peretele microbian contine un antigen ce va fi eliberat la contact ul cu substanta acida,reactia dintre extractele acide si antiserul specific pent ru grupul A,reprezinta fundamental identificarii anumitor tulpini ca fiind S.pyo genes.Totii streptococii de grup A,prezinta la suprafata o proteina majora,denum ita proteina M,proteina M este utilizata pentru serotiparea tulpinilor,cu ajutor ul antiserurilor specifice. Proteina M este ancorata la suprafata peretelui celu lar,cu ajutorul unei prelungiri filiforme. Proteina M,confera patogenilor capaci tatea de a rezista proceselor de fagocitoza din sangele uman proaspat;aceasta re zistenta se pare ca datoreaza posibilitatii legarii fibrinogenului plasmatic de moleculele M de la suprafata streptococilor;astfel este perturbata functia siste mului complement;de asemenea functia de opsonizare a peretelui bacterian este pe rturbata si ea. Grupul ,A contine specia pyogenes care determina betahemoliza si produce in mod caracteristic faringita,impetigo,celulita si scarlatina. Reziste nta la fagocitoza a streptococilor este invinsa de organism,cu ajutorul anticorp ilor indreptati impotriva proteinei M;astfel se explica de ce gazdele care au de zvoltat o o infectie cu o anumita tulpina,vor fi protejate impotriva reinfectiei cu aceeasi tulpina,dar nu si impotriva unei infectii cu o tulpina ce prezinta l a suprafata membranei bacteriene,o proteina M diferita. De asemenea,streptococii de grup A sunt capabili de a forma o capsula polizaharidica compusa in mare par te din acid hialuronic.Exista tulpini de streptococci,ce apartin grupului A,capa bile de a elabora mari cantitati de acid hialuronic,ce va conferi coloniilor,un aspect mucoid,caracteristic. Polizaharidul capsular are rolul de a proteja bacte ria impotriva ingestiei si distrugerii prin fagocitoza.

Comparativ cu proteina A,capsula hialuronica are proprietati slab imunogene,iar anticorpii sintetizati impotriva elementelor capsulare nu confera imunitate,dato rita similititudinii structurale dintre acidul hialuronic bacterian si cel din c omponenta tesutului conjunctiv al gazdei umane. Streptococii de grup A, au capac itatea de a sintetiza un numar crescut de elemente extracelulare,raspunzatoare d e inducerea toxicitatii locale si sistemice;de asemenea,aceste elemente secretor ii favorizeaza diseminarea infectiei in oraganismul bolnav.Cele mai importante t oxine elaborate de acesti patogeni,sunt streptolizinele S si O,care altereaza me mbranele celulare si produc hemoliza.Alte elemente secretorii care induc toxicit ate in legatura cu infectia streptococica:streptokinazele,AND-azele,proteazele s i exotoxinele piogene A,B si C.Exotoxinele piogene=toxine eritrogene sunt raspun zatoare de aparitia rash-ului caracteristic scarlatinei. In mod frecvent,tulpini le producatoare de exotoxina A,se asociaza cu infectii streptococice deosebit de severe-fasciita necrozanta si sindromul sistemic=sistemul streptococic asemanat or socului toxic.O parte dintre aceste elemente extracelulare,au capacitatea de a stimula producerea de anticorpi specifici,foarte utili pentru realizarea serod iagnosticului infectiilor streptococice.In cazurile in care se suspecteaza preze nta R.A.A-ului sau prezenta glomerulonefritei poststreptococice,serodiagnosticul este folositor pentru a demonstra existenta unei infectii streptococice in ante cedentele personale patologice recente.

I.2 REUMATISMUL ARTICULAR ACUT,DEFINITIE,ETIOLOGIE Definitie. Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie ce survine ca o consecinta a infectiei cu streptococi din grupul A. Boala este definita ca o afe ctiune generala inflamatorie cu etiopatogenie streptoalergica si localizare pred ominant cardioarticulara,avand caracteristica morfologica nodulul Aschoff,evolut ie cronica cu recidive si frecvente sechele cardiace. Etiologie In prezent este unanim recunoscut rolul cauzal al infectiei cu streptococi betahemolitici din gr upul A. Aceasta afirmatie a fost sustinuta cu urmatoarele argumente importante: -fiecare puseu de reumatism articular acut este precedat de o infectie streptoco cica manifesta clinic(angina,abces dentar,scarlatina,erizipel );5% din infectiil e premonitorii evolueaza subclinic,neputand fi evidentiate anamnestic -indicator ii biologici semneaza contactul cu streptococul;evidentierea sa in cultura din e xudatul faringian,prezenta anticorpilor cu viata scurta-A.S.L.O.(antistreptolizi na O),A.H.U.(antihialuronidaza),A.D.P.P.Na(antidifosfopiridin nucleotide activat e streptococci),A.D.R.N.(antidesoxiribonucleaza),dar mai ales cresterea titrului acestora in dinamica,prezenta anticorpilor cu viata lungaanti-M; -eficacitatea tratamentului antistreptococic(penicilina,eritromicina)in vindecarea puseului,da r mai ales in profilaxia primara si secundara a bolii. Infectia streptococica oc upa un loc important in geneza unor boli cuprinse actualmente in conceptul patog enic de boli poststreptococice(printre care:reumatismul articular acut,glomerulo nefrita acuta difuza,eritemul nodos poststreptococic si purpura reumatoida). Cli nica infectiei streptococice cuprinde,in ordinea frecventei:angina acuta strepto cocica;amigdalita cronica criptica cu pusee de acutizare streptococica;sinuzita streptococica;abcesul dentar;granulomul apical dentar cu acutizari streptococice ;scarlatina;erizipelul;abcesele si flegmoanele streptococice tegumentare;plagile suprainfectate cu streptococci;infectiile puerperale streptococice. Contaminare a streptococica se realizeaza pe cale directa,aerogena,dar si indirect,prin lapt e,alte alimente,praf.

Pentru precizarea originii streptococice a infectiei clinice,de mare folos sunt: leucocitoza,cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor si a titrului A.S.L.O. (incepand cu ziua a 5-a a infectiei).Confirmarea se face prin evidentierea strep tococului betahemolitic in cultura din exudatul faringian. Medicina contemporana a preluat si imbogatit notiunea de infectie de focardefinite astfel,reconsiderand -o in lumina conceptiilor imunopatogenice actuale.Astfel,tolerarea histologica s i imunologica a prezentei germenilor cu antigenitate definite in focare limitate din organism(amigdale,sinusuri ale fetei,alveola dentara apicala,colecist,apend ice,anexe genitale,prostate)produce o iritare cronica nespecifica a sistemului imu nocompetent,determinand stari de hiperreactivitate umorala sau celulara.In acest mod,acutizarea infectiei de focar sau aparitia unei noi infectii in organism de termina o reactie imuna exagerata,posibil patogena. Streptococul betahemolitic d in grupul A reprezinta un puternic stimul antigenic,determinand aparitia a trei grupe de anticorpi circulanti:antiperete streptococic(antiglucozamina si galacto zamina);antimembrane citoplasmatice streptococice(antigene proteice;M,T,R);antit oxine si antienzime streptococice(streptolizina,streptodornaza,hialuronidaza,dez oxiribonucleaza, difosfopiridinnucleotidaza s.a) S-a renuntat la izolarea presup uselor tipuri de streptococci reumatigeni,deoarece pe langa cei din grupul A,s-a u dovedit incriminabili si streptococii din grupele B,C,F,D. In ultimii ani se s ubliniaza din ce in ce mai mult rolul organismului gazda.Plecand de la observati a ca 60% din copiii unei colectivitati erau purtatori sanatosi de streptococ bet ahemolitic si remarcand ca numai 2-3% din bolnavii cu angine streptococice si 2, 5% din cei scarlatinosi fac reumatism articular acut,numerosi autori subliniaza rolul preponderent al reactiei gazdei,in comparatie cu intensitatea,durata si ti pul infectiei streptococice. In 1976 au depistat o reducere a functiilor polimor fonuclearelor sanguine in puseul de reumatism articular acut,emitand ipoteza une i tolerante macrofagice fata de infectia streptococica,coroborate cu o hiperreac tivitate umorala compensatoare.Aceste elemente releva rolul patogen ale reactiei gazdei la contractarea,tolerarea sau exacerbarea infectiei streptococice. O rec enta observatie vine sa tulbure putin certitudinile in legatura cu etiologia str ict streptococica a carditei reumatismale.Freedman citeaza o cardita tipic reuma ticala maimute, generate de un virus(Coxsakie B4),la care ,in leziunile de steno za mitrala,s-au evidentiat antigenii virali.Acest fapt readuce in discutie

ipotezele virale sau streptovirale asupra etiologiei reumatismului articular acu t. Totusi,in momentul actual,acceptarea rolului cauzal al streptococului betahem olitic in reumatismul articular acut este o chestiune dovedita,ce serveste la or ganizarea luptei profilactice si la succesul terapeutic in aceasta boala. Prezen ta populatiei numeroase de anticorpi subliniaza existenta unei stari de hiperrea ctivitate umorala a organismului,element de particularitate a terenului gazdei. La pacientii cu reumatism articular acut exista de asemenea o stare de hiperreacti vitate celulara(tardiva)la antigeni streptococci de structura.Concentrandu-se in tesutultinta,anticorpii citati isi coroboreaza actiunile cu efectele infiltratulu i limfocitar si determina:modificari de substanta fundamentala(turgescenta fibri noida),edem,infiltratie celulara si leziuni toxice prin distructie lizozomala,ac tivare de mediatori chimici de tip bradikininic,de componente ale complementului (local).In acest fel boala(inflamatia acuta)apare ca o consecinta a actiunii tis ulare locala a anticorpilor antistructuri sinoviale,endocardice,miocardice,expli candu-se astfel lipsa de consum a complementului global. Un rol patogenic import ant il au reinfectia streptococica sau stimulul antigenic continuu din infectia de focar.In faza initiala a raspunsului imun anamnesticrecunosterea streptococului de catre macrofag se face cu ajutorul limfocitului T memorator si a unei Ig.G o psonine,activatoare a complementului C3b. Ig.G opsonina stabileste o punte intre bacterie si receptorul membranal specific al macrofagului.Datorita acestei reac tii anamnestice producerea anticorpilor sau intrarea in actiune a infiltratului limfocitar are loc mai intens si mai rapid,explicand riscul crescut de cardita s i reducerea intervaluluiliber la pacientii cu recidive de reumatism articular acut .

I.3 EVALUAREA UNOR SEMNE,SIMPTOME SI PROBLEME ALE PACIENTILOR CU REUMATISM ARTIC ULAR ACUT Dupa atenuarea infectiei streptococice urmeaza un interval liber,pe care unii auto ri l-au numit stare postanginoasa.Pacientul este uneori palid,inapetent,subfebril intermitent.Alteori strea lui clinica este normala. Debutul bolii este de obicei brutal,printr-o poliatrita acuta febrila.Sunt afectate brusc,de regula la trezi rea matinala,articulatiile mari cu importanta impotenta functionala.Artritele au caractere fluxionare,mobile(saltante),fugace. Manifestarile generale de debut sun t: -febra -facies vultuos -transpiratii abundente -tahicardie -oligurie In preze nt acest debut tipic este mai putin frecvent.Se intalnesc mai ales oligo sau chi ar monoartrite,stare subfebrila,afectare moderata a starii generale,astfel incat suntem nevoiti sa introducem in diagnostic criterii evolutive(vindecare fara se chele) si chiar terapeutice(raspuns specific favorabil la salicilati). Manifesta rile cardiace apar la 75% din copiii cu reumatism articular acut;aceasta frecven ta scade insa cu varsta. In primele doua saptamani se evidentiaza tulburarileE.K .G. considerate benigne:blocul atrio-ventricular de gradul I(p-R alungit peste 0 ,20 s) si ritmurile atriale ectopice(ritmul sinusului coronar-Zahn- sau ritmul a trial migratory-wandering pace-maker).Aceste manifestari functionale sunt consec inta inflamtiei tesutului nodal atrial. Afectarea severa cardiaca este insa repr ezentata de: -endocardita reumatismala: -valvulara -parietala -miocardita inters titiala -pericardita reumatismala: -fibrinoasa -exudativa

-pancardita reumatismala maligna Dupa o faza edematos-fibrinoasa,endocardita val vulara devine verucoasa,apoi cicatriceal activa,moment in care se percep sufluri le si modificarile zgomotelor cardiace care permit diagnosticul.Constituirea ins uficientei mitrale are loc in 2-3 saptamani,a insuficientei aortice in 6 saptama ni,iar a stenozei mitrale in 3-6 luni. In faza edematoasa a stenozei mitrale est e posibila ascultarea suflului telediastolic(Carrey-Coombs)care poate fi total r eversibil sub tratament,insemnand oprirea evolutiei spre leziunea mitrala defini tiva. Suflul mezosistolic va fi tinut in observatie,deoarece la mai bine de 25% din cazuri dispare la varsta adultului tanar. Reumatismul articular acut afectea za foarte rar valvele inimii drepte,tricuspida sau sigmoidele pulmonare. Endocar dita parietala reumatismala este exceptionala si se precizeaza clinic cu dificul tate.Pledeaza pentru acest diagnostic semnalarea microemboliilor si leziunea sub endocardica E.K.G. Miocardita reumatica de tip interstitial se evidentiaza clini c prin: -dureri toracice anterioare -dispnee -cardiomagalie -sufluri sistolice d e dilatatie cardiaca -galopuri -tulburari de ritm -semne de insuficienta cardiac a(de obicei dreapta) greu reductibila Aparitia sa pe fondul poliartritelor febri le saltante usureaza diagnosticul etiologic al afectarii miocardice. Pericardita reumatismala fibrinoasa este fugace,scapand de obicei clinicienilor datorita di sparitiei rapide a frecaturii pericardice. Pericardita exudativa prezinta insa u n tablou zgomotos: -dureri precordiale vii -anxietate -dispnee -frecatura perica rdica sus situata -soc apexian in interiorul ariei matitatii cardiace -puls para doxal -hipotensiune arteriala -semne de insuficienta cardiaca hipodiastolica E.K .G. indica leziune-ischemie subepicardica,iar examenul radiologic descopera semn ele cunoscute de pericardita(marirea in carafa a umbrei

cardiace cu stergerea unghiurilor cardiofrenice,largirea pediculului vascular in Trendelenburg,lipsa pulsatiilor marginale pe kimografie. Echo-cardiograma este deosebit de valoroasa,indicand prezenta si cantitatea lichidului.In sfarsit,punc tia pericardica permite extragerea lichidului pentru a evita tamponada si realiz area unei pneumo-hidrografii pericardice. In prezent,pancardita reumatismala a c opilului se intalneste foarte rar.Ea poate imbraca o evolutie supraacuta in care componenta pericardica si cea miocardica determina exitusul in cateva zile,trat amentul antiinflamator ramanand ineficace.Forma subacuta este controlabila terap eutic si evolueaza catre vindecarea cu sechele(endocardice). Manifestarile neuro psihice apar sub forma de:coree minora(Sydenhamm),encefalite si meningite reumat ismale. Coreea minora survine de obicei la fetite de varste cuprinse intre 5 si 14 ani.Ea se caracterizeaza prin miscari bruste,necoordonate ale extremitatilor si muschilor mimicei,care diminua sau cedeaza in somn.Afectiunea evolueaza spre vindecare. Encefalita este rara si survine la adultul tanar(20-30 ani),asociind agitatia,delirul,contractile tonice.Boala evolueaza spre vindecare cu sechele,de obicei psihice. Meningita reumatismala este de regula intalnita sub forma de me ningo-encefalita cu lichid cefalorahidian de tip limfocitar sau hemoragic. Manif estarile cutanate sunt frecvente,indeosebi la copii.Nodulii subcutanati(Meynet)a par pe gambe,periarticular,occiput,olecran,sunt rotunzi,duri,nedurerosi,fixate p e planul profound si persista 1-3 saptamani. Eritemul marginat inelar se evident iaza ca macule extinse pe torace,policiclice,inconjurate de un relief rosu-aprin s;ele se extind rapid,in valuri si sunt fugace. Mai rar putem intalni eritem nod os,purpura. Manifestarile pleuro-pulmonare imbraca aspecte diferite:pneumopatia reumatismala(de tip congestiv alveolar),foarte rara,si mai frecvent,pleurezia re umatismala.Pleurezia este de tip exudativ,de obicei pe stanga,cu celularitate in care predomina polimorfo-nuclearele si cu glicopleurie normala,elemente care pe rmit diagnosticul diferential cu cea tuberculoassa. Coronarita reumatismala repr ezinta afectarea vasculara care creeaza dificultati din punctual de vedere al di agnosticului diferential cu modificarile E.K.G. din miocardita. In reumatismul a rticular acut se mai intalnesc:

-manifestari abdominale(pseudoapendicita acuta,peritonita reumatica,gastroenteri ta catarala) -manifestari renale(albuminurie minora si hematurie in cadrul unei glomerulite in focar) -manifestari endocrine(tiroidite ci hiper- sau hipotiroidi e) -manifestari oculare(iridociclita) -spleno-adenomegalie Investigatii paraclin ice si de laborator In clinica reumatismului articular acut probele de laboratot servesc evidentieri i infectiei streptococice,aprecierii intensitatii inflamatiei si evidentierii fo rmelor clinice. Teste care semneaza infectia streptococica: -evidentierea strept ococului betahemolitic in cultura din exudatul faringian(trebuie facuta precoce inainte de penicilinoterapie) -cresterea titrului A.S.L.O.(incepe la 5-15 zile d e la infectia streptococica si se stinge sub corticoterapie sau la 3-6 luni de la vindecarea clinica a puseului de reumatism articular acut) -evidentierea anticor pilor antihialuridaza,antistreptokinaza si a anticorpilor anti-M care persista 2 ani de la infectia streptococica generatoare de puseu evolutiv de reumatism art icular acut. Mentionam ca testele enumerate mai sus nu au nici o legatura cu int ensitatea inflamatiei reumatismale,dar titrul A.S.L.O. are valoare in urmarirea eficacitatii profilaxiei primare si secundare. Teste pentru aprecierea inflamati ei: -cresterea vitezei de sedimentare a hematiilor(V.S.H.)care constituie un bun indicator al evolutiei bolii sub tratament -leucocitoza cu cresterea polimorfon uclearelor tinere -cresterea fibrinogenului sanguin -aparitia proteineiC reactiv e -hiper-alfa2-globulinemie,hiper-gama-globulinemie(alfa 2 globulinele,fibrinoge nul si V.S.H. caresc in paralel) -scaderea colesterolului plasmatic -cresterea p rocentului glicoproteinelor serice

Investigatiile paraclinice necesare in reumatismul articular acut: -elecrocardio grama(EKG) -examenul radiologic al umbrei mediastinale cardiace -biopsia nodulil or cutanati -fonocardiograma,carotidograma -echocardiograma cavitatii si valvule lor -punctia pericardica,pleurala,rahidiana cu examenul citologic si biochimic a l lichidelor. Rareori,pentru diagnosticul diferential,se executa punctia articul ara cu examen citologic si bacteriologic al lichidului sinovial,puriform,aseptic .

I.4 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE Participarea la diferite acte de investigatie reprezinta participarea active a a sistentei medicale la examenul clinic al bolnavului efectuat de catre medic,reco ltarea diferitelor produse biologice pentru examene de laborator,indrumarea si c onducerea bolnavului la serviciul de radiologie,indrumarea si eventual,conducere a bolnavului la diferite servicii medicale(dermatologie,psihiatrie,ginecologie,o ftalmologie,boli interne). In vederea efectuarii de catre medic a examenului cli nic la bolnav,asistenta medicala trebuie sa asigure conditii optime in salon.De aceea se va asigura ca salonul este bine aerisit,bine incalzit,curat si ordonat. De asemenea, va sfatui bolnavii sa se gaseasca in salon la venirea medicului,se va asigura ca este pastrata linistea in timpul vizitei,sa anunte vizitatorii sa nu intre in salon in timpul vizitei. Va incerca, la bolnavul nou internat,sa fac a o scurta anamneza,privind antecedentele eventuale in cazul bolii,modul in care a aparut boala,alte suferinte pe care le-a avut in trecut.Se va interesa de con ditiile de munca si de viata,despre modul de alimentatie,obiceiuri personale. An amneza 1.Durerea:-localizare -caracter -iradiere -intensitate -durere provocata(sensibi litatea) 2.Redoare articulara 3.Impotenta functionala 4Simptomele extraarticular e(respiratorii,cardiace,digestive,renale,generale). Examenul obiectiv 1.Urmarest e urmatoarele aspecte:

-tesuturile moi periarticulare -volumul articulatiei -deformarile -sensibilitate a -mobilitatea articulatiilor 2.Metode de examinare: -inspectia -palparea -percu tia Semnele clinice evidentiate la inspectie: Eritem localizat:RAA,artrite septi ce Echimoze periarticulare:fracturi,luxatii,entorse Lipomatoza periarticulara:go nartroze-lipartroza Weissenbach-Francon Noduli subcutanati:-tofii gutosi -noduli reumatoizi(PR) -noduli Meynet(RAA) Tumefierea articulara Semne clinice evidenti ate la palpare si percutie: Hidartroza:-semnul valului -semnul socului rotulian Durerea provocata(sensibilitatea) -manevra lui Eriksen(SA) -Semnul trepiedului(S A) -Semnul Lasegue(hernie de disc) Deformarile articulare: -nodulii lui Heberdee n(artroze interfalangiene distale) -nodulii lui Bouchard(artroze interfalangiene proximale) -Boala Dupuytren -Mana in laba de cartita(PR) -Gonartroza(genu varum sau genu valgum)

Mobilitatea articulara si masuratorile clinice Anchiloza fibroasa sau osoasa Hip ermobilitate articulara Masuratori:-ale unui segment -articulare -pentru evident ierea unei regiuni in timpul miscarii-testul Schober -unghiulare cu geniometru T ehnica de examinare Simetrica Initial centripetalsi apoi centrifuga Se incheie c u examinarea mersului Examinarea mainii-se face cu ambele maini pe masa de exame n in fata examinatorului pacientul stand pe scaun. Inspectie(eritem localizat,no duli subcutanati,tumefierea articulara) Durerea articulara provocata Deformari a rticulare(nodulii Heberdeen si Bouchard) Mobilitatea articulara activa si pasiva :flexie-extensie,adductieabductie,rotatie pentru mana si police. Examinarea cotului-se face in extensie si in pozitie anatomica cu palma orientat a anterior. Normal unghi deschis extern valgus fiziologic:5 grade la barbat si 1 015 grade la femei Se pot observa deformari,tumefactii si palpa proeminentele os oase,capul radial si partile moi. Mobilitatea articulara: -flexie extensie(135 gr ade-0 sau -5 grade) -pronatie-supinatie cu cotul flectat la 90 de grade fixat pe torace.

Examinarea umarului-articulatia cu cea mai mare mobilitate Inspectie,palpare,mis cari active si pasive Trei grade de libertate de miscare a articulatiei determin a 6 miscari: -abductie-adductie -proiectie inainte(flexie) -proiectie inapoi -ro tatie interna -rotatie externa Tehnica abductie+rotatie externa pacientul atinge unghiul superointern al scapulei opuse trecand cu mana prin spatele capului. Ro tatie interna+adductie pacientul atinge acromiomul opus prin fata capului sau un ghiul inferior al omoplatului opus prin spatele toracelui. Examinarea articulati ilor sacroiliace-palpare pe linia articulara sau manevre indirecte:semnul trepie dului si manevra Eriksen(apasare puternica pe spinele iliace anterosuperioare cu bolnavul in decubit dorsal) Examinarea articulatiei soldului-apreciaza simetria prin inspectie si mobilitatea prin: -departarea picioarelor(abductia 45 grade) -picior peste picior(flexia si adductia) -marginea externa a piciorului pe genun chiul opus(flexia,abductia si rotatia externa) -ridicatul de pe scaun(extensie a ctive) -semnul cheiei(rotatie,flexie,adductie,abductie) Examinarea genunchiuluise face in decubit dorsal in extensie completa.Se verifica flexia,extensia,misca ri de rotatie,mobilitatea rotulei. Inspectie:genu varum,genu valgum,genu flexum si genu recurvatum. Flexia pasiv sau active(bolnavul se invita sa se ridice din pozitie pevine in ortostatism) Mobilitatea rotulei(semnul rindelei-miscarea rotu lei in sens craniocaudal determina cracmente). Examinarea gleznei si piciorului Inspectie:picior in valgus sau in varus.Bolta plantara disparuta:picior plat.Hal uce deformat inflamator(guta) sau orthopedic(halux valgus)

Miscarile in articulatia gleznei:flexie dorsala si plantara Miscari in articulat ia subtalara(subastragaliana):inversiune-ridicarea marginii interne a piciorului si eversiune-ridicarea marginii externe a piciorului Miscari in articulatia med iotarsiana adductia ai abductia antepiciorului. Miscari in articulatiile degetel or(flexie si extensie). Explorarea parclinica in bolile reumatologice Probele biologice Sindromul inflamator nespecific: -VSH -Fibrinogen -Proteina C reactiva -Elecroforeza(alfa 2 globuline) Explorari paraclinice 1.Examen radiologic articular conventional 2.CT articular 3.RMN 4.Scintigrafia osteoarticulara

I.5 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LAINTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE-TRATAMEN T SPECIFIC Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavului cu reumatism articular acut e ste structurat pe asigurarea conditiilor de spitalizare:salon incalzit,evitarea frigului si a umezelei,asigurarea repausului la pat,educatia sanitara facuta bol navului de a renunta la obiceiurile nesanatoase,de a sta in repaus pana la dispa ritia durerilor articulare,supravegherea bolnavului in ceea ce priveste respecta rea odihnei,a regimului desodat,indicat in tratamentul cu cortizon,administrarea tratamentului indicat de medic. Recoltarea produselor biologice la recomandarea medicului,conduce bolnavul la alte servicii medicale. Asistenta medicala: -asig ura repausul la pat,pana la disparitia durerilor articulare si,in continuare 2-3 saptamani,cu reluarea trepatata a mersului -foloseste perne pentru suportul art iculatiilor dureroase -asigura igiena corporala si a lenjeriei pacientului -part icipa la investigatiile clinice si de laborator prin: -recoltarea sangelui pentr u determinarea VSHului,fibrinogenul,ASLO,proteinogramei,proteinei C reactive -re coltarea exudatului faringian -efectuarea EKG,FKG -administreaza tratamentul: -a ntistreptococic(penicilina G),efectuand testarea sensibilitatii organismului la antibiotic,respectand doza si ritmul de administrare -antiinflamator cu aspirina ,in formele usoare,si cortizon in doze descrescatoare pana la normalizarea VSH-u lui(va sesiza efectele secundare ale corticoterapiei-dureri epigastrice,edeme,hi pertensiune arteriala,insomnie) -asigura alimentatia pacientului: -dieta de crut are in perioada febrile(regim hidrozaharat,apoi,lacto-fainos,care se va imbogati treptat) -dieta va asigura necesarul de lichide pentru a preveni deshidratarea -dieta desodata pe toata perioada tratamentului cu cortizon -supravegheaza zilni c semnele vitale:puls,tensiune arteriala,temperature,notarea greutatii corporale

-educa pacientul si antreneaza familia privind: -prevenirea reinfectarilor strep tococice-continuarea tratamentului prescris cu moldamin,in dozele si intervalele stabilite de medic -prezentarea la controale periodice,clinice si biologice,pri n policlinica teritoriala -asanarea focarelor de infectie amigdaliana si dentara (sub protectie de antibiotice) -internarea dupa caz a copiilor fosti bolnavi,in sanatorii cu personal calificat pentru dispensarizarea lor Tratament Obiectivele tratamentului in reumatismul articular acut sunt: -sterilizarea streptococica s i prevenirea reinfectarii streptococice -atenuarea,stingerea si prevenirea infla matiei reumatismale sinoviale,dar mai ales a celei cardiace -tratamentul simptom atic -tratamentul complicatiilor cardiace,nervoase s.a In puseul evolutiv de reu matism articular acut bolnavul are nevoie de repaus absolut la pat,minim 7-10 zi le,urmat apoi de repaus relativ pe toata durata crizei. Alimentatia va fi predom inant hidrolactozaharata,desodata,normocalorica,hiperlipidica moderat(11,5g/zi,i ndeosebi oua la copil),hipervitaminica(sucuri de fructe),hiperpotasica(citrice,s uc de rosii etc) Sterilizarea streptococica se realizeaza cu penicilina G(se evi ta forma sodica in insuficienta cardiaca,preferandu-se cea potasica) in doze zil nice de 1 600 000 U(400 000 U la 6 ore),timp de 10 zile,urmata de administrarea intermitenta de benzatin-penicilina(600 00-1 200 000 U). Unii autori recomanda a dministrarea unica,initiala,a unei doze de 1 200 000 U benzatin-penicilina. In cazul alergiei la penicilina se va utiliza eritromicina orala(propionil) sau injectabila(lactobionat) in doze de 1,6-2 g/zi,10 zile,urmata de administrare de sulfamide retard(sulfametin 1 cpr/zi,20 de zile pe luna in sezoanele reci sau 1 0 zile pe luna in sezoanele calde).

Streptococul betahemolitic ramane in continuare sensibil la penicilina,rowamicin a.Sunt exceptionale cazurile de rezistenta la aceste antibiotice. Tratamentul an tiinflamator va fi dirijat dupa intensitatea clinica si biologica a inflamatiei, dar ,mai ales in functie de afectarea cardiaca. Astfel,cea mai mica atingere car diaca(incepand cu alungirea p-R) va oblige la corticoterapie.Copilul sau adultul tanar cu probe biologice intens alterate de inflamatie va primi,de asemenea,de la inceput corticoizi. Corticoterapia incepe,pentru copil,cu 1-2mg prednisone/kg /zi.La adultul tanar se foloseste pentru atac doza de 50-80 mg prednison/zi. Obi snuim sa oferim protectie digestiva cu antiacide(evitam bicarbonatul de sodium) bazate pe aluminiu coloidal,silicate de aluminiu,caolin,carbonat de calciu.La re gimul hiposodat asiguram un aport alimentar potasic crescut. Doza de atac se men tine 10-14 zile,timp in care artropatiile si febra dispar rapid(1-3 zile),iarVSH ,important indicator al evolutiei,se reduce cel putin la jumatate.Se trece apoi la scaderea lenta,treptata a corticoterapiei(cu aproximativ 5mg prednisone la 5 -6 zile),urmarind ca VSH san nu creasca. In momentul cand corticoterapia a atins jumatate din doza initiala de atac(spre exemplu daca tratamentul s-a inceput cu 60 mg/zi,momentul respective este de 30 mg/zi) se adauga acidul acetilsalicilic la doze de 3-6 grame zilnic. Respectand protectia digestive continuam 3-6 luni saliciloterapia cu aspirina. Corticoterapia se scade in continuare in treptele a mintite,astfel incat sevrajul se realizeaza la 5-7-9 saptamani de la initierea s a. Durata corticoterapiei se alege in raport cu:doza initiala,evolutia chimica s i biologica,rezistenta VSH la tratament,afectarea cardiaca. Astfel,cardita oblig a la tratament corticoterapic 6-10-12 saptamani. Aparitia fenomenului de rebound c ortizonic(schita de puseu rheumatic cu artralgii sau artrite,febra,accelerarea V SH)obliga la crestrerea dozelor de corticoizi la cel putin 3 ori doza sub care s -a produs recaderea.Fenomenul apare atunci cand realizam prea rapid scaderile do zelor. La intreruperea corticoterapiei,ce nu necesita administrare de A.C.T.H la pacientii tineri care au scazut treptat dozele,aspirina ramane singurul antiinf lamator la doza minim activa(3g/zi).Acest moment trebuie

ales atunci cand alaturi de normalizarea V.S.H.,scad paralel si fibrinogenemia s i alfa2-globulinemia. Titrul A.S.L.O. nu poate constitui un indicator al urmarir ii eficacitatii tratamantului,desi,sub corticoterapie in doze mari,el scade. Ace asta schema terapeutica cortico-penicilino-salicilica este in prezent acceptata de marea majoritate a clinicienilor. Folosirea altor antiinflamatoare(fenilbutaz ona,indometacina)s-a facut sporadic,mai mult pentru experimental clinic,iar in t ara noastra nu exista comunicari pe loturi largi.Utilizarea acestora intra in di scutie in cazul intolerantei la aspirina(alergie,accidente hemoragice). In cazur ile de reumatism articular acut ale adultului fara cardita,a formelor atenuate b iologic,a oligoartritelor,am obtinut rezultate bune cu penicilina si acid acetil salicilic(doza initiala 5-6 grame),fara corticoterapie. Tratamentul formelor par ticulare de boala prezinta unele caracteristici. Insuficienta cardiaca la un pac ient cu reumatism articular acut obliga la regim desodat,diuretic,netiazidic(fur osemid,acid etacrinic,spironolactona injectabila),digitalic cu eliminare rapida( de preferat lanatosid C).Toate acestea pe fondul unei corticoterapii sustinute,n ecesitand uneori chiar cresterea dozelor sub corectie potasica. Coreea reumatism ala impune repaus,liniste,corticosedative (barbiturice-fenobarbital,cloralhidrat ,bromuri,amital sodic).In formele rezistente se poate incerca fenilbutazona in l ocul aspirinei.La copiii sub 10 ani se poate folosi cu succes antipirina(2-4 g/z i).Hiposerpilul(0,250,50 mg/zi) serveste ca adjuvant therapeutic. Celelalte afec tari viscerale din cursul reumatismului articular acut raspund la tratamentul an tiinflamator sistemic. Forma cronica latenta necesita tratament de fond cu aspir ina,pe care grefam,la intervale regulate,corticoizii in doze medii(20-40mg/zi,15 30 de zile). Asanarea infectiei de focar se impune in aproape toate formele de r eumatism articular acut.Ea se face la 6-12 saptamani de la stingerea definitiva a inflamatiei. Amigdalectomia sau rezectia apicala a granulomului dentar se prac tica sub penicilinoterapie(1 600 000 U/zi;prima doza cu 4 ore inaintea intervent iei,cura durand 5-6 zile) si tratament antiinflamator cu aspirina efervescanta(2 -4 g/zi) . La bolnavii valvulari se adauga si streptomicina 1 g/zi,5-6 zile.

Uneori,in formele trenante,subacute ale adultului suntem nevoiti sa extirpam foc arul amigdalian sau dentar,atunci cand inflamatia reumatismala nu este stinsa.In a ceste situatii protectia cu penicilina si un antiinflamator nesteroidic este imp erios necesara.

I.6 EVALUARE.EVOLUTIE.COMPLICATII.PROGNOSTIC Fara tratament puseul clinic de reumatism articular acut se stingelent in 3-6 sapt amani.Durata bolii sub tratament cortico-penicilinosalicilic este apreciata hist ologic la 6 luni. Forma clinica obisnuita(tipica) are,dupa rezolutia artritelor, o tendinta foarte mare la recidive,indeosebi in primii 5 ani de la primul puseu. Pacientii cu titrul A.S.LO. ramas crescut au tendinta mai mare la recidiva Numar ul mare de recidive creste riscul de cardita. Formele clinico-evolutive se difer entiaza in primul rand in raport cu varsta. Reumatismul articular acut infantil imbraca forme severe,uneori(foarte rar in prezent) cu pancardita maligna letala. Coreea este specifica acestei varste. Reumatismul articular acut la adult ia for me predominant articulare,cu cardita,mai rar de intensitate redusa. Evolutiv se cunosc urmatoarele forme: -reumatismul articular subacut(forma particulara de re umatism articular acut la adult) -reumatismul fibros Jaccoub(este sinonom cu asa zisa forma dislocanta a reumatismului articular acut si reprezinta sechela de h iperlaxitate articulara cu deformare axilara metacarpofalangiana reversibila. Re umatismul articular acut la varstnic apare rar,atenuat,de obicei fara cardita,cu prognostic favorabil.Se diferentiaza cu oarecare dificultate de polimialgia reu matica. Prognostic Prognosticul vital este legat de afectarea cardiaca.La copilul intre 5-7 ani este rezervat.Intre 7-15 ani apare mult mai rar azi insuficienta cardiac a si se datoreaza instituirii tardive a corticoterapiei sau erorilor de tratamen t. La adultul tanar prognosticul vital este favorabil.Sechelele valvulare cardia ce apar insa la aproximativ 10 % din pacienti Tratamentul precoce si energic cor tico-penicilino-salicilic a imbunatatit net prognosticul bolii

I.7 EDUCATIE PENTRU SANATATE Masuri de profilaxie primara pentru RAA -controale in crese si gradinite pentru depistarea purtatorilor de streptococul betahemolitic si tratarea lor corecta. P entru prevenirea artrozelor -educatia populatiei pentru alimentatie echilibrata si pentru pastrarea greutatii -evitarea factorilor traumatici -suprasolicitari pozitii vicioase -acordarea unei atentii deosebite persoanelor cu dureri lombare Masuri de profilaxie secundara -prezentarea la controale periodice -evitarea fa ctorilor favorizanti:frig,umezeala -tratarea corecta a bolilor metabolice si end ocrine -evitarea ortostatismului prelungit si eforturilor fizice mari -continuar ea tratamentului prescris si recuperare Masuri de profilaxie tertiara -se adrese aza persoanelor care prezinta infirmitate si sechele -pregatirea pentru interven tie chirurgicala ortopedica corectiva -recomandarea de profesii noi celor cu pol iartrita reumatoida,spondiloza anchilozanta pentru reintegrare sociala.

CAPITOLUL II:Plan de ingrijire a pacientilor cu reumatism articular acut

PREZENTARE PLAN DE INGRIJIRE Cazul:1 CULEGEREA DATELOR Surse de date 1.Directe: pacientul 2.Indirecte: Apartinatori M embrii echipei de ingrijire Dosarul medical actual si anterior Metode de culeger e a datelor: a)Observatia b)Interviul c)Consultarea surselor secundare 1.1 Date privind identitatea pacientului Date relativ stabile: Nume:C Prenume:D Varsta: 1 7 ani Nationalitate: romana Religie:ortodoxa Sex:masculin Cazul:2 CULEGEREA DATELOR Surse de date 1.Directe: pacientul 2.Indirecte: Apartinatori M embrii echipei de ingrijire Dosarul medical actual si anterior Metode de culeger e a datelor: a)Observatia b)Interviul c)Consultarea surselor secundare 1.1 Date privind identitatea pacientului Date relative stabile: Nume:M Prenume:C Varsta: 6 ani Nationalitate: romana Religie:ortodoxa Sex:feminin Date variabile Date variabile Domiciliul:urban Domiciliul:rural Conditii de viata: Conditii de viata: -bune ,l ocuieste cu parintii si cele doua surori Copilul provine dintr-o familie buna,or ganizata mai mici intr-un apartament cu 3 camere in conditii fara probleme socio -economice.Locuieste cu

igienice de viata. Gusturi personale si obiceiuri: -pacientul are o alimentatie corespunzatoare, respecta cele 3 mese pe zi.Masa de seara fiind mai bogata. Paci entul consuma mancaruri reci. Mod de petrecere a timpului liber: -pacientul isi petrece timpul liber vizionand canalele preferate la tv dar si iesind cu prieten ii sa se relaxeze. 1.2 Date privind starea de sanatate anterioara 1.2 a.Date ant ropometrice Greutatea:65 kg Talie: 1,75 m Grup sanguin A Rh pozitiv parintii si fratele mai mare intr-o casa cu 4 camere in conditii igienice de via ta. Gusturi personale si obiceiuri: -pacienta obisnuieste sa manace sanatos si r especta cele 3 mese pe zi. Mod de petrecere a timpului liber: -pacienta isi petrece timpul liber vizionand desenele preferate la tv,iesind in parc cu familia si jucandu-se jocuri pe calcu lator. 1.2 Date privind starea de sanatate anterioara 1.2 a Date antropometrice Greutatea:20 kg Talie:1,10 m Grup sanguin 0 Rh pozitiv 1.2b. Limite senzoriale: Alergii:nu prezinta Proteze:nu prezinta Acuitate vizual a si auditiva buna Somn:nelinistit,doarme doar cateva ore pe noapte ,datorita du rerii Mobilitate:are o mobilitate mai redusa datorita durerii Alimentatie:adecva ta Eliminari:fiziologice Manifestari psihice:nu prezinta Tensiunea arteriala: 12 0/70mmHg Puls:90 p/min Temperatura:38 grade Celsius 1.2 b Limite senzoriale: Alergii;nu prezinta Proteze:nu prezinta Acuitate vizual a si auditiva buna Somn:nelinistit datorita durerii Mobilitate:datorita durerii mobilitatea este mai redusa Alimentatie:adecvata Eliminari:fiziologice Manifesta ri psihice:nu prezinta Tensiunea arteriala:110/60mmHg Puls:95 p/min Temperatura: 39,5 grade Celsius

1.2 c. Antecedente heredo-colaterale: -fara importanta 1.2 c Antecedente heredo-colaterale: -fara importanta 1.2 d Antecedente personal e 1.2 d. Antecedente personale Fiziologice: iologice: Apendicectomie in urma cu 1 an apendicectomie la varsta de 12 ani Fiz

Patologice: Nu prezinta antecedente patologice cu imporPatologice: Nu prezinta a ntecedente patologice cu impor- tanta deosebita. tanta deosebita,neaga boli infe cto-contagioase si venerice. 1.3 Informatii legate de boala 1.3 Informatii legat e de boala: 1.3 a Motivele internarii 1.3 a Motivele internarii: hipertermie feb ra moderata 38 grade celsius dureri articulare astenie risc de complicatii durer e si tumefactie articulara fugace dificultate de mers si mobilizare anorexie ins omnie 1.3 b Istoricul bolii 1.4b Istoricul bolii Din discutiile avute cu mama ac esteia,dar si Din relatarile pacientului am aflat ca in urama cu cu pacienta am aflat ca boala a debutat in urma cu 2 saptamani cu o angina streptococica. 2 sap t boala a debutat cu o angina streptococica. 1.3 c Diagnostic medical 1.3 c Diag nostic medical Reumatism articular acut 1.3 d Data internarii:03.06.2011 1.3 d D ata internarii:10.05.2011 1.3 e Examen clinic pe aparate stare generala alterata tegumente normal colorate sistem ganglionar limfatic nepalpabil 1.3 e Examenul clinic pe aparate stare generala alterata tegumente hiperemice sistem ganglionar limfatic nepalpabil aparat respirator:murmur vezicular normal, Reumatism articu lar acut

torace normal conformat,respiratia=24r/min aparat respirator:respiratie normala ,torace normal conformat,respiratia=21r/min aparat cardiovascular:cord in limite normale aparat cardiovascular:cord in limite normale T.A=110/60mmHg,P=95p/min a parat digestiv:splina si ficat in limite normale T.A=130/80mmHg,P=90p/min tranzi t intestinal normal aparat digestiv:splina si ficat in limite normale aparat uri nar:mictiuni fiziologice aparat urinar:mictiuni fiziologice sistem nervos:ROT si stem nervos:ROT aparat locomotor: aparat locomotor: 2.2 Probleme de dependenta: Hipertermie 2.2 Probleme de dependenta: Durere articulara cu caracter migrator D ureri articulare Febra Insomnie Alterarea respiratiei si circulatiei Alterarea r espiratiei si circulatiei Dificultate de mers si imobilizare Cunostinte insufici ente despre deprinderile alimentare corecte Cunostinte insuficiente despre depri nderile alimentare corecte Cunostinte insuficiente despre boala Insomnie Problem ele potentiale: -risc de complicatii: Probleme potentiale: -cardita reumatismala -risc de complicatii: -coree -cardita reumatismala -deshidratare -coree 2.3 Sta bilirea gradului de dependenta: -deshidratare Conform punctajului obtinut(24 pun cte) 2.3 Stabilirea gradului de dependenta: pacienta se incadreaza in categoria persoanelor cu Conform punctajului obtinut(20 puncte) pacientul se incadreaza in categoria persoanelor cu dependenta moderata. Problemele de dependenta se pot r educe prin dependenta moderata. interventia asistentei in sustinerea unui progre s si Problemele de dependenta se pot reduce prin ajutand pacientul sa-si regasea sca gradul optimal de interventia asistentei in sustinerea unui progres si ajuta nd pacientul sa-si regaseasca gradul optimal de autonomie. Pacienta prezinta dep endenta moderat,nu autonomie. necesita ajutor in permanenta deoarece nu are Paci entul prezinta dependenta moderata,nu probleme majore. necesita ajutor in perman enta deoarece nu are Nivel de dependenta:II,pacienta cu dependenta probleme majo re. Nivel de dependenta:II,pacient cu dependenta moderata,temporara. moderata,te mporara.

2.4 Diagnostic de nursing 1.Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza durer ii manifestata prin usoara tahicardie. 2.Durere datorata procesului inflamator m anifestata prin diminuarea mobilitatii. 3.Insomnie datorata durerii manifestata prin somn interupt de treziri frecvente,somn agitat si de durata scurta. 4.Imobi litate datorata procesului inflamator si durerii manifestata prin dificultate de a se mobiliza. 5.Alimentatie neadecvata din cauza lipsei de cunostinte manifest ata prin greseli in alegerea alimentelor. 3.1 OBIECTIVE 2.4 Diagnostic de nursing 1.Durere datorata procesului inflamator manifestata pr in diminuarea mobilitatii 2.Incapacitatea de a se odihnii din cauza durerii mani festata prin insomnie. 3.Alterarea respiratiei si circulatiei din cauza durerii manifestata prin usoara tahipnee si tahicardie. 4.Alterarea termoreglarii datora ta procesului inflamator manifestata prin hipertermie. 5.Alimentatie neadecvata din cauza lipsei de cunostinte manifestata prin greseli in alegerea alimentelor. 3.1 OBIECTIVE 1.Pacientul sa fie echilibrat psihic. 1.Pacienta sa prezinte temperatura corpulu i in 2.Pacientul sa prezinte o stare de bine prin limite normale. disparitia dur erilor articulare. 2.Pacienta sa aiba un somn adecvat. 3.Pacientul sa prezinte t emperatura corpului in 3.Pacienta sa prezinte dureri suportabile. limite normale . 4.Functiile vitale si starea generala sa se mentina 4.Pacientul sa doarma 7-8 ore pe noapte un somn in limite fiziologice. linistit si odihnitor. 5.Pacienta s a fie echilibrata nutritional. 5.Functiile vitale si starea generala sa se menti na in 6.Pacienta sa fie echilibrata psihic. limite fiziologice. 6.Sa se previna complicatiile. 7.Pacientul sa-si imbunatateasca cunostintele despre boala. 8.Pac ientul sa fie echilibrat nutritional. 3.2 Interventii 1.Pacientul sa fie echilib rat psihic -linistesc pacientul asigurandu-i un climat adecvat 2.Pacientul sa pr evina reinfectarea cu streptococul betahemolitic-sa se prezinte la controale per iodice ,clinice si biologice,sa continue tratamentul prescris 3.2 Interventii 1. Pacienta sa previna reinfectarea cu streptococul betahemolitic-sa se prezinte la controale periodice, clinice si biologice,sa continue tratamentul prescris cu m oldamin,in dozele si la intervalele stabilite de medic. 2.Pacienta sa prezinte o stare de bine prin

cu Modamin,in dozele si la intervalele stabilite de disparitia durerilor articul are medic. -explic pacientei ca durerea se va diminua in urma 3.Pacientul sa pre zinte o stare de bine prin administrarii medicatiei si totodata invat pacienta s a disparitia durerilor articulare respecte repausul la pat si voi folosi perne p entru -explic pacientului ca durerea se va diminua in suportul articulatiilor du reroase urma tratamentului administrat si totodata invat -asigur igiena corporal a si a lenjeriei corpului pacientul sa respecte repausul la pat si voi folosi 3. Pacienta sa prezinte temperatura corpului in perne pentru suportul articulatiilo r dureroase. limite normale 4.Pacientul sa prezinte temperatura corpului in -mas or temperatura si notez in foaia de observatie limite normale. -administrez anti termice pentru a scadea -masor temperatura si notez in foaia de observatie. temp eratura corpului -administrez antitermice pentru a scadea 4.Pacienta sa fie echi librata nutritional temperatura corpului -educ pacienta cu privire la categoriil e de 5.Pacientul sa doarma 7-8 ore pe noapte un somn alimente linistit si odihni tor -asigur alimentatia pacientei:regim hidrozaharat in -administrez medicatia a ntialgica pentru perioada febrila,apoi,lacto-fainos carese va imbogati ameliorar ea durerii treptat -ii servesc inainte de culcare un pahar cu ceai de -asigur ne cesarul de lichide pentru a preveni tei cald deshidratarea 6.Functiile vitale si starea generala sa se mentina -odata cu scaderea febrei asigur o alimentatie in limite fiziologice. diversificata si echilibrata ,stimulez apetitul -masor func tiile vitale si notez in foaia de pacientei prin creearea de conditii optime in salon observatie 5.Pacienta sa doarma si sa se odihneasca -explic pacientului sa respire in cantitate si satisfacator calitate corespunzatoare. -am asigurat ore le de somn necesare varstei,creand u 7.Pacientul sa fie echilibrat nutritional. microclimat care sa satisfaca somnul -educ pacientul cu privire la categoriile d e -asigur un climat corespunzator prin aerisirea alimente din ghidul alimentar s alonului -asigur alimentatia pacientului: in perioada -am explicat copilului nec esitatea respectarii febrila regim hidrozaharat,apo,lacto-fainos,care se orelor de odihna si somn pentru refacerea va imbogati treptat organismului -asigur nece sarul de lichide pentru a preveni -am asigurat lenjerie de pat si corp curate si uscata deshidratarea -asigur semiobscuritate pe durata somnului in -asigur diet a desodata pe toata perioada incapere si am inlaturat sursele de zgomot din trat amentului cu cortizon saloanele vecine 6.Functiile vitale si starea generala sa se mentina in limite fiziologice -masor functiile vitale si notez in foaia de ob servatie -invat pacienta sa faca gimnastica respiratorie ,

schimb pozitia la 3 ore in cursul zilei si ii mentin o pozitie adecvata pentru a favoriza respiratia. 4.APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE 4.APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE a)Alterarea comfortului -pacienta sa prezinte semne de diminuare a a) Alterarea comfortului -pacientul sa prezinte ameliorarea durerilor si durerii sa inteleaga cauza acestora -pacienta sa prezinte normalizarea temperaturii -pacie ntul sa respecte repausul la pat si mentinerea ei in limite normale Interventii autonome si delegate Interventii autonome si delegate -asigur repausul pacientei la pat in pozitia -asez pacientul in pozitie decubit dorsal si decubit dorsal a sigur repausul la pat pana la disparitia durerilor -asigur igiena corporala si a lenjeriei pacientului articulare -particip la investigatiile clinice si de labo rator -folosesc perne pentru suportul articulatiilor prin : -recoltarea sangelui pentru determinarea dureroase VSH-ului,fibrinogen,ASLO,proteinograma,proteina asigur igiena corporala si a lenjeriei pacientului C reactiva -particip la inves tigatiile clinice si de laborator -recoltarea exudatului faringian prin : -recol tarea sangelui pentru determinarea -efectuarea EKG,FKG VSH-ului,fibrinogen,ASLO, proteinograma,proteina -administrez tratamentul: C reactiva -antistreptococic Pe nicilina G 400 000 U -recoltarea exudatului faringian la 6 ore ,timp de 10 zile -efectuarea EKG,FKG -antiinflamator cu Aspirina 3-6 g zilnic -administrez tratam entul: -corticoterapia incepe ,pentru copil cu -antistreptococic Penicilina G 40 0 000 U 1-2 mg Prednison/kg/zi la 6 ore ,timp de 10 zile -asiguram protectie dig estiva cu antiacide -antiinflamator cu Aspirina 3-6 g zilnic -corticoterapia ,do za de atac 50-80mg Prednison pe zi,doza de atac se mentine 14 zile -asiguram pro tectie digestiva cu antiacide Evaluare Data 03.06.2011 -pacienta prezinta dureri articulare atroce si Evaluare Data 10.05.2011 dificulatate in a se mobilize -pa cientul prezinta dureri intense accentuate la Data 04.06.2011 mers -dupa adminis trarea tratamentului durerile s-au Data 11.05.2011 mai redus iar pacienta este m ai linistita -pacientul prezinta ameliorarea durerii Data 05.06.2011

Data 12.05.2011 -durerea s-a diminuat -in urma tratamentului si repausului la pat durerile s-au mai redus. b)Alterarea moderata s circulatiei si respiratiei -pacienta sa prezinte o respir atie si circulatie b)Alterarea moderata a circulatiei si respiratiei adecvata -p acientul sa prezinte o respiratie adecvata Interventii autonome si delegate -inv at pacienta sa faca gimnastica respiratorie si mentin o pozitie adecvata pentru a favoriza Interventii autonome si delegate -invat pacientul sa respire in canti tate si calitate respiratia corespunzatoare -masor functiile vitale si le notez in foaia de -masor functiile vitale si le notez in foaia de observatie observati e -umezesc aerul din incapere Evaluare Data 10.05.2011 -pacientul prezinta o usoara tahipnee ,datorata durerii R=25/min Data 11.05.2011 -ajut pacientul si facem impreuna un exercitii de resp iratie Data 12.05.2011 -pacientul prezinta o respiratie adecvata din punct de ve dere cantitativ si calitativ T.A=120/70mmHg P=78/min R=18/min c)Alterarea termor eglarii -pacientul sa prezinte diminuarea temperaturii Interventii autonome si d elegate -asigur conditii optime in salon -masor temperatura si notez in foaia de observatie -administrez Algocalmin pentru a scadea temperatura Evaluare Data 03.06.2011 -pacienta prezinta o usoara tahipnee si tahicardie, fun ctiile vitale fiind:T.A=110/60mmHg,P=95/min R=24/min Data 04.06.2011 -pacienta p rezinta functii vitale in limite normale,in ir urma administrarii tratamentului T.A=100/60mmHg, P=80/min, R=20.min c)Alterarea termoreglarii -pacienta sa prezinte temperatura corpului in limite n ormale Interventii autonome si delegate -asigur repausul la pat in perioada febr ila -masor zilnic temperatura si notez in foaia de observatie -aerisesc incapere a dimineata si seara -administrez Algocalmin pentru a scadea temperatura

Evaluare Data 10.05.2011 -pacientul prezinta o crestere a temperaturii T=38 grad e Celsius Data 11.05.2011 -pacientul prezinta o scadere a temperaturii T=37,4 gr ade Celsius Data 12.05.2011 -pacientul prezinta temperatura corpului in limite n ormale T=36,9 grade Celsius d) Insomnie -pacientul sa beneficieze de un somn odi hnitor Interventii autonome si delegate -administrez medicatie antialgica pentru ameliorarea durerii Tramadol Diazepam 1 tableta seara -asigur lenjerie de pat s i corp curata si uscata -asigur semiobscuritate pe durata somnului in incapere s i am inlaturat sursele de zgomot Evaluare Data 03.06.2011 -pacienta prezinta hipertermie T=39,5 grade Celsius Dat a04.06.2011 -pacienta prezinta o usoara scadere a temperaturii T=38,1 grade Cels ius Data 05.06.2011 -pacienta prezinta o temperatura aproape de limita normala T =37,3 grade Celsius d)Insomnie -pacienta sa beneficieze de un somn adecvat Interventii autonome si d elegate -administrez medicatie antialgica pentru ameliorarea durerii Tramadol Fe nobarbital seara -asigur orele de somn necesare varstei,creand un microclimat ca re sa satisfaca somnul -explic copilului necesitatea respectarii orelor de odihn a si somn pentru refacerea organismului Evaluare Data 03.06.2011 -pacienta prezi nta insomnie datorita trezirilor din timpul noptii Data 04.06.2011 -pacienta a d ormit cateva ore datorita administrarii tratamentului ,dar cu treziri frecvente Data 05.06.2011 -pacienta are un somn adecvat fara treziri frecvente pe timpul n optii. Evaluare Data 10.05.2011 -pacientul prezinta insomnie datorita durerilor Data 11 .05.2011 -pacientul a avut un somn mai linistit in urma tratamentului administra t Data 12.05.2011 -pacientul prezinta un somn adecvat ,linistit.

e) Alimetatie inadecvata -pacientul sa fie echilibrat nutritional e) Deprinderi alimentare gresite -pacientul sa fie echilibrat nutritional Interventii autonome si delegate Interventii autonome si delegate -educ pacientu l cu privire la categoriile de alimente -invat pacienta sa respecte regimul impu s de boala din ghidul alimentar Evaluare Data 10.05.2011-11.05.2011 -pacientul r especta principiile alimentare invatate Data 12.05.2011 -pacientul a inteles imp ortanta respectarii regimului pentru a evita eventualele complicatii. Evaluare D ata 03.06.2011-04.06.2011 -pacienta incearca sa se acomodeze cu regimul impus de boala Data 05.06.2011 -pacienta a inteles importanta respectarii regimului impu s de boala 6.EXTERNAREA PACIENTULUI Data externarii: -se externeaza pe data de 19.05.2011 iagnostic la externare Reumatism articular acut 6.EXTERNAREA PACIENTULUI Data externarii: -se externeaza pe data de 16.06.2011 iagnostic la externare Reumatism articular acut D D

Starea pacientului la externare Starea pacientei la externare Bolnavul in urma t ratamentului administrat Bolnava in urma internarii si a tratamentului prezinta urmatoarele caracteristici: administrat prezinta urmatoarele carcteristici: -pac ientul are o mobilitate crescuta a miscarilor -bolnava are o stare generala buna -somnul este calm si odihnitor -durerile articulare au disparut -durerile artic ulare au disparut -mobilitatea si postura sunt ameliorate -este optimist in ceea ce priveste evolutia bolii -are un somn linistit,odihnitor. Bilantul autonomiei Bilantul autonomiei -A respire si a avea o buna circulatie: -A respira si a ave a o buna circulatie: respiratie de tip costal inferior,amplitudine ritmica, resp iratie de tip costal superior,amplitudine circulatie adecvata. ritmica,circulati e adecvata -A bea si a manca:alimentatie adecvata -A bea si a mnaca:alimetatie a decvata -A elimina:eliminari fiziologice,scaun -A elimina:eliminari fiziologice, scaun normal normal

-A dormi si a se odihni:somn usor,calm. -A invata cum sa-si pastreze sanatatea: pacientul este receptiv la tot ce este nou. T.A=120/70mmHg P=75 p/min R=18 r/min T=36,7 grade Celsius -A dormi si a se odihni:somn usor,calm. -A invata cum sa-si pastreze sanatatea: pacienta este receptiva la tot ce este nou. T.A=110/60mmHg P=78 p/min R=19 r/min T=36,8 grade Celsius Recomnadari: sa evite frigul,umezeala continuarea tratamentului prescris cu Mold amin,in dozele si la intervalele stabilite de medic prezentarea la controale per iodice,clinice si biologice,prin policlinica teritoriala. Recomandari: sa evite frigul,umezeala continuarea tratamentului prescris cu Mold amin,in dozele si la intervalele stabilite de medic prezentarea la controale per iodice,clinice si biologice,prin policlinica teritoriala.

EXAMENE PARACLINICE Cazul I: Examenul cerut V.S.H Mod de prelevare Valori normale Vacutainer cu capac negru 1-10 mm/h 0,5 ml citra t de Na 3,8% si 4,5 ml 7-15 mm/h sange Vacutainer cu capac albastru 0,5 ml citra t de Na 3,8% si 4,5 ml sange Vacutainer cu capac rosu Prin punctie venoasa 5-10 ml sange Vacutainer cu capac verde 5-6 ml sange 200-400 mg% Valoarea obtinuta 65 mm/h Fibrinogen 355mg% ASLO 200 UI/ml Proteinemie 55-80g/l <12 mg/L 80g/l Vacutainer cu capac rosu Proteina C reactiva Prin punctie venoasa 5-10 ml sange Recoltarea exudatului faringian Exudatul faringian se face inainte de administra rea antibioticelor si sulfamidelor -se invita pacientul sa deschida gura si insp ecteaza zona orofaringiana -apasa limba cu spatula linguala, deschide eprubeta s i cu tamponul faringian sterge depozitul de pe faringe si amigdale -flambeaza gu ra eprubetei si introduce tamponul faringian in eprubeta care se inchide cu dopu l ei Streptococul Betahemolitic Absent Streptococul Betahemolitic Prezent

Cazul II: Mod de prelevare Vacutainer cu capac negru 0,5 ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml V. S.H sange Vacutainer cu capac albastru 0,5ml citrat de Na 3,8% si 4,5 ml Fibrino gen sange Vacutainer cu capac rosu Prin punctie venoasa ASLO 5-10 ml sange Vacut ainer cu capac verde 5-6 ml sange Proteinemie Vacutainer cu capac rosu Proteina C reactiva Prin punctie venoasa 5-10 ml sange Exudatul faringian Recolatrea exud atului faringian se face inainte de administrarea antibioticelor si sulfamidelor . -se invita pacientul sa deschida gura si inspecteaza zona orofaringiana -apasa limba cu spatula linguala, deschide eprubeta si cu tamponul faringian sterge de pozitul de pe faringe si amigdale -flambeaza gura eprubetei si introduce tamponu l faringian in eprubeta care se inchide cu dopul ei Examenul cerut Valoari normale 7-11 mm/h Valoarea obtinuta 60 mm/h 200-400 mg% 700 mg la100 ml sange 400 UI/ml 200UI/ml 55-80 g/l <12 mg/L Streptococul Betahemolitic Absent streptococul betahemolitic prezent

TRATAMENT Cazul I: Denumire medicament Penicilina G Forma si Actiune calea de administrare flacoane continand actiune 200.000 UI bac tericida comprimate per osanalgetica 500mg antiinflamatoare antipiretica si antire umatica comprimate per osantiinflamator 5mg antialergic cu actiune intensa capsule 50 mg per os actiune analgezica Doza unica 400.000 UI Doza zilnica Observatii 1.600.000 UI Pacientul raspunde bine la antibiotic. 3-6 g/zi Pacientul raspunde bine la medicament. Pacientul raspunde bine la medicament. Pacientul simte ameli orarea durerii. Aspirina 2g Prednison 50-80 mg 50 mg 150 mg Tramadol

Cazul II: Denumire medicament Penicilina G Aspirina Forma si calea de administrare flacoane continand 200.000 UI comprimate 500 mg pe r os Actiune Doza unica Doza zilnica Observatii actiune bactericida 400.000 UI 1.600.000UI Pacienta raspunde bine la antibiotic. 1g Pacienta raspund e bine la medicament. analgetica 250 mg antiinflamatoare antipiretica antireumatica antiinflamator ant ialergic cu actiune intensa analgezica antipiretica antiinflamator slab Prednison Algocalmin Comprimate 5 mg per os fiole 2 ml i.m 1-2 mg Pacienta raspunde bine la medicament. Pacienta simte ameliorarea durerii. 1 fiola 2-3 fiole

CAPITOLUL III EVALUARE FINALA Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie ce afecteaza articulatiile mari,survine ca o consecinta a infectiei cu streptococci din grupul A. Aceasta b oala necesita instituirea unui tratament corect. Evolutia acestei afectiuni este cronica cu recidive si frecvente sechele cardice. Boala afecteaza cu precadere persoanele cu varste intre 7-15 ani,dar se mentine la o incidenta notabila in pe rioada de adolescenta a adultului tanar pana la 20-25 de ani. In perioada stagiu lui clinic,am obsevat doi pacienti,care au fost internati in spital dupa cum urm eaza: Pacientul Constantinescu Daniel in varsta de 17 ani,diagnosticat cu reumat ism articular acut,beneficiind de tratament prin repaus la pat si administrea de Penicilina, Prednison,Aspirina si Tramadol. Pacienta Marinescu Cristina in vars ta de 6 ani,diagnosticata cu reumatism articular acut,a fost tratata prin repaus la pat si administrare de Penicilina,Prednison,Aspirina si Algocalmin.

BIBLIOGRAFIA 1.Lucretia Titirca-Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii m edicali,Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2008 2.Lucretia Titirca-Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundame ntale,Editura Viata Medicala Romaneasca Bucuresti 2008 3.Cezar Th. Niculescu,Rad u Carmaciu,Bogdan Voiculescu,Carmen Salavastru,Cristian Nita,Catalina Ciornei-An atomia si fiziologia omului Bucuresti: Corint 2009

ANEXE

ANEXE