Nursing comunitar Mama si copilul Scurt istoric al ingrijirilor de sanatate Daca in istoria medicinii universale se afirma ca bolile sint

nt la fel de vechi ca si omul , tot asa putem sustine ca ingrijirile medicale sunt la fel de vechi precum bolile . Traind in natura si fiind supus selectiei naturale, omul primitiv si-a conceput practicile ingrijirilor de sanatate pe o componenta instinctuala, care se completa armonios atat cu prestatiile empirice, cat si cu atitudini spirituale de tipul descantecelor. Forta psihoterapeutica a descantecelor va reusi sa traverseze secolele de evolutie ale omenirii, ele nefiind neglijate nici in practicile de ingrijire contemporana. Se pare ca serviciile prestate de catre vindecatori erau accesibile in epoca straveche tuturor membrilor comunitatii. Este insa greu de precizat momentul cand apare functia sociala a vindecatorului pentru ca, odata cu trecerea de la comuna primitiva la sclavagism se va constitui o faza intermediara, cea a medicinii sacerdotale practicata de preoti. Acestia erau depozitarii culturii, posedand nu numai secretul cunostintelor si practicilor de cult, ci si al celor medicale. Mai mult, preotii aveau o remercabila viziune integralista asupra organismului uman, luand in considerare faptul ca intre partile bolnave si intreg organismul exista o legatura indisolubila. Despre Hippocrates

Considerat cel mai vestit medic al Antichitatii, fondator al observatiei clinice si autor al unui impresionant numar de tratate medicale, Hippocrates a fost fiul unui cunoscut medic numit Heraclit din Efes ( 576 480 i. Chr. ) si a trait in insula Kos din Marea Egee. Simbolizand stiinta si constiinta in arta de a vindeca, Hippocrates a colindat cetatile grecesti din insulele Marii Egee, tarile din N E Africii si tinuturile scitice din preajma Marii Negre. El ramane in constiinta omenirii ca patriarhul gandirii medicale care a reusit desprinderea din filosofie a medicinii ca stiinta. Principiile generale ale doctrinei hippocratice se bazeaza pe urmatoarele teze :

1. Teoria dezechilibrului celor 4 umori, potrivit careia la baza cauzelor bolilor s-ar afla dezechilibrul dintre : sangele produs de inima, phlegma ( limfa ) secretie produsa de creer, bila neagra (melancolia) produsa de splina si bila galbena secretata de ficat. In teoria hippocratica, cele 4 umori sunt contrare astfel : - bila galbena este calda si uscata, fiind contrara phlegmei care este rece si umeda; - sangele cald si umed este opus bilei negre, care este perceputa ca fiind rece si uscata. Cand una dintre aceste umori este dominanta se produce dezechilibrul si apare boala. Teoria temperamentelor sustine ca oamenii aflati sub influenta factorilor cosmici si geografici se pot clasifica in 4 tipuri temperamentale astfel : sangvinic ( vioi ), flegmatic ( rece ), coleric ( impetuos, nestapanit ) si melancolic ( timid, trist ). Hippocrates mai sustinea in tratatul Despre aer, ape si lacuri urmatoarele : orice boala are o cauza naturala si nimic nu se intampla fara interventia naturii. Nu exista boli divine datorita interventiei zeilor. Natura este primul medic al bolnavilor si numai favorizand eforturile sale, putem obtine oarecare succes . Tot Hippocrates sustinea in lucrarea sa intitulata Despre prognoze ca medicul este cel care trebuie sa judece asupra celor petrecute antecedentele ), sa cunoasca cele prezente ( starea prezenta ) si sa prevada cele ce vor fi ( prognosticul ) . Referindu-se la terapie, Hippocrates enunta un principiu universal, valabil si astazi, respectiv : nu exista reguli absolute, caci nu exista boli absolute, ci bolnavi si organisme diferite ce pot reactiona in mod diferit la acelasi remediu . Intrega deontologie a practicii medicale a fost exprimata tot de Hippocrates, de la care a ramas celebrul aforism Primum non nocere adica mai intai de toate sa nu faci rau. Aparitia conceptului de caritate si institutionalizarea ingrijirilor Odata cu aparitia erei crestine, un nou concept despre om va influenta practicile de sanatate. Negand filosofia greaca si romana, biserica crestina primara sustinea faptul ca bolile apareau ca urmare a propriilor pacate si vindecarea se producea numai prin puterea lui Dumnezeu. Profilaxia si tratamentul bolilor se facea prin respectarea virtutilor crestine, credinta, nadejde si dragoste, dar si prin savarsirea de fapte bune, rugaciune, post si participare la sfanta liturghie. Crestinismul a reusit sa dezvolte in randul adeptilor sai notiunea de caritate ca principiu al unitatii dintre persoane si dragostea pentru semeni ca modalitate de existenta. De aceea, din antichitatea precrestina si pana la sfarsitul sec. al XIX-lea, ingrijirile de sanatate au fost asigurate de persoane benevole, care apartineau comunitatilor religioase si a caror bunavointa si devotament suplineau competenta tehnica. (

Una dintre primele initiatoare a misiunilor caritabile a fost insasi imparateasa Elena a Bizantului ( 337 d. Chr. ), mama imparatului Constantin cel Mare, care a dispus ca diaconii ( cei ce savarsesc diverse servicii in comunitate ) sa se ocupe gratuit cu distribuirea alimentelor, articolelor vestimentare, sa adaposteasca pe cei fara adapost, sa-i viziteze pe cei inchisi dar sa se ocupe si cu ingrijirea celor suferinzi, saracilor si orfanilor.

Infiintarea Ordinului diaconeselor si diaconilor care se ocupau cu serviciile de sanatate comunitara, prefigureaza inca din acea perioada profesiunea de asistent medical generalist, a carui descriere privind calitatile, functiile si indatoririle a fost facuta in din primul secol al erei noastre de catre medicul hindus Tsharaka astfel : om cu sange rece, viguros, amabil in purtarea sa, nebarfind pe nimeni, atent la nevoile bolnavului, urmand cu strictete si neobosit instructiunile medicului ; cunoaste compozitia si prepararea drogurilor ; inteligent, devotat bolnavului, avand deprinderea curateniei corpului ; se distinge prin curatenia mainilor lui si prin atasamentul fata de persoana care l-a angajat ; dotat cu inteligenta si indemanare, inclinat spre bunatate si apt pentru orice serviciu pe care bolnavul il solicita ; spirit deschis si expert in prepararea alimentelor ; familiarizat cu masajul si frictiunile, in a face patul si a mobiliza bolnavul ; competent in a doza medicamente ; intotdeauna gata, rabdator si obisnuit a veghea pe cei in suferinta ; niciodata rau intentionat la orice solicitare, fie a medicului fie a bolnavului . In perioada domniei imparatului Constantin cel Mare ( 306 337 d. Chr.), Sfantul Vasile cel Mare intemeiaza in Cezareea, capitala Cappadociei, un mare spital dotat cu personal calificat, asezamant numit Vasiliada . Spitalul, trecut sub putere episcopala in anul 325 d.Chr., va constitui un model pentru multe astfel de asezaminte medicale ce se vor construi in toate provinciile Imperiului Bizantin. In Europa, primul spital este fondat in anul 390 d. Chr. de catre Fabiola, cunoscuta ca fiind prima infirmiera a timpurilor crestine. In decursul timpului, medicina crestina reuseste sa evolueze de la medicina de caritate practicata in scop filantropic, la o institutie sociala. Astfel, desi spitalele Evului Mediu timpuriu vor gazdui laolalta bolnavi si saraci, totusi incepand cu sec. al XII-lea ele se vor specializa numai in ingrijirea bolnavilor. Sinteza culturii medievale, dominata de problemele religioase si autoritatea ecleziastica, incepe sa decada in fata umanismului sustinut initial de Renasterea italiana din sec. al XIV-lea., care va imprima intelectualilor capacitatea de a gandi liber, fapt ce se va constitui ca un generator de progres. In medicina apar pionierii cercetarii stiintifice fiind cunoscute nume sonore ca : Andreas Vesal cu Studiu asupra alcatuirii corpului uman , Paracelsus, inovator al gandirii biomedicale, primul care a folosit arsenicul in tratamentul sifilisului, reputatul chirurg Ambroise Pare inventatorul unor diverse proteze mecanice, Bartolomeo Eustachio descoperitorul trompei dintre faringe si urechea medie si multi altii. Revolutia industriala si practicile ingrijirilor de sanatate Revolutia industriala cu accentul pus de ea pe putere si pe profit, a anihilat multe din cuceririle Renasterii. Datorita dezvoltarii industriei si productiei, are loc o crestere semnificativa a populatiei urbane. Nevoile de ingrijiri de sanatate vor depasi cu mult posibilitatile existente la acea data. Numeroasele epidemii de malarie, pesta, holera, variola, scarlatina, febra tifoida, ciuma, sifilis, gripa care au bantuit Europa secolelor XVII si XVIII au influentat modul de gandire medicala, de la conceptia fatalista la instituirea carantinelor si intensificarea controlului sanitar asupra vietii publice. Alte probleme majore de sanatate cu care s-a confruntat societatea in acea perioada au fost : rata crescuta a mortalitatii infantile, abandonarea si uciderea sugarilor nelegitimi, conditii grele de munca, boli profesionale si cresterea incidentei bolilor mentale etc. Sub influenta opiniei publice vor apare primele masuri care incearca sa amelioreze mortalitatea materno-infantila si morbiditatea prin tuberculoza. Primele masuri moderne privind sanatatea publica au aparut in Anglia ( considerata primul stat modern industrializat ) unde in anul 1601 a fost promulgata Legea Elisabetana care garanta asistenta medicala si ingrijiri de nursing pentru saraci, orbi si handicapati si facea recomandari privind respectarrea legilor de igiena publica. Una dintre cele mai importante descoperiri din secolul luminilor a fost imunologia practica, respectiv vaccinarea antivariolica, aplicata pentru prima data de catre medicul englez Edward Yenner ( 1749 1823 ). Secolul al XIX-lea cu toate progresele sale dezvoltarea tehnolgica, urbanizarea, aparitia locurilor de munca etc. este insotit de o recrudescenta a saraciei si de lipsa masurilor legale de protectie sociala. In consecinta, miscarile muncitoresti nascute din necesitatea obtinerii unor drepturi sociale si materiale prevad si revendicari sociale precum : dreptul la munca, emanciparea femeii, scolarizarea obbligatorie dar si dreptul la asistenta medicala, asigurarea in caz de accidente de munca si nu in ultimul rand, infiintarea caselor pentru ajutorare - stramosul organizatiilor sindicale. De-a lungul timpului, conceptul de sanatate va evolua sub influenta unor factori multipli : culturali, sociali, educationali, politici, economici etc. Pana in sec. XX omenirea considera ca a fi sanatos se limita doar la faptul de a nu fi bolnav . De asemenea, o lunga perioada de timp, cand procesele morbide nu puteau fi explicate stiintific, starea de sanatate era considerata un dar divin. In timpurile moderne dreptul la sanatate este considerat comparabil cu dreptul la viata si libertate. In Declaratia Universala a Drepturilor Omului lansata de Adunarea Generala a Natiunilor Unite din anul 1949 se consemneaza urmatoarele: Dreptul tuturor persoanelor la un standard de viata adecvat, care sa asigure starea de bine, de sanatate si dreptul la hrana, imbracaminte, locuinta si la ingrijiri medicale Scurt istoric al ingrijirilor de sanatate in Romania.

Pe teritoriul tarii noastre au fost descoperite dovezi ca inca din cele mai vechi timpuri daco-getii posedau conostinte medicale in vederea tratarii bolnavilor. Astfel, au fost descoperite truse chirurgicale la Gradistea Muscelului si a uneltelor de trepanare craniana la Galatii Bistritei ceea ce dovedeste ca geto-dacii practicau mica chirurgie si in special traumatologia. Odata cu armatele cuceritoare in urma razboaielor din anii 105-106 d. Chr., in Dacia patrunde si civilizatia romana, ocazie cu care activitatea medicala se va imparti intre medicina sacerdotala si medicina laica.

Activitatile de ingrijire medicala erau acordate de catre sclavi, acestia ocupandu-se cu manopere de mica chirurgie si masaje. Dupa parasirea Daciei de catre romani, practicile medicale se vor vulgariza si se va instaura aici o medicina practicata de vraci si babe. Daca in Peninsula Balcanica, la sud de Dunare, crestinismul a fost raspandit de catre Sfantul Apostol Pavel intre anii 55-66 d. Chr., in teritoriile dintre Dunare si Marea Neagra activitatea misionara de crestinare a fost sustinuta de ctre Sfantul Apostol Andrei, crestinarea fiind un proces desfasurat in decursul sec. II IV d. Chr. Aflate din punct de vedere spiritual si comercial sub controlul Bizantului, teritoriile locuite de daco-romani au fost influentate in domeniul ingrijirilor medicale si sociale de actre acesta. Apar astfel in acea perioada primele institutii filantropice de asistenta sociala bazate pe caritate precum si primele spitale ( bolnite ) din incinta manastirilor, fiind tratati aici calugarii si laicii saraci. Atestari documentare arata ca in Transilvania secolului al XIII-lea apar primele spitalele manastiresti la Bistrita, Medias, iar in anul 1292 Cavalerii Ioaniti intemeiaza la Sibiu primul azil-spital. In Muntenia si Moldova, conform atestarilor documentare, bolnitele manastiresti au aparut in sec. al XIV-lea la Tismana si repectiv Neamt. Azilele mastiresti gazduiau laolalta bolnavi si saraci, iar ingrijirile medicale erau acordate de catre clerici. Prezenta primilor barbieri , denumire data medicilor Evului Mediu, pe teritoriul tarii noastre este semnalata in anul 1458 in timpul domniei lui Stefan cel Mare si la inceputul sec. al XV-lea in Transilvania la Bistrita. Termenul de doctor provine din lumea germanica, iar la noi pentru prima data denumirea profesiunii medicale este folosita in testamentul lui Radu Voda Serban in anul 1620, pribeag la Viena. Pe tot parcursul sec. XVI-XVII au existat bogate legaturi medicale intre Transilvania si Moldova, unde din cauza lipsei personalului medico-sanitar erau foarte raspandite ingrijirile de sanatate casnice practicate de catre femeile vindecatoare existente la toate curtile boieresti ale acelor vremuri. In Moldova, inceputurile unei legislatii medico-sanitare sunt stipulate in Pravila lui Vasile Lupu aparuta la iasi in anul 1646, iar primul spital denumit Sfantul Spiridon este infiintat in anul 1757 tot la Iasi sub domnia lui Constantin C. Racovita. In Muntenia referiri medico-sanitare apar in timpul domniei lui Matei Basarab la Targoviste in anul 1652, iar primul spital inaugurat in Tarile Romane a fost spitalul Coltea din Bucuresti, inaugurat la 14 decembrie 1704 in timpul spatarului Mihai Cantacuzino. Secolul al XVIII-lea gaseste Transilvania semifeudala si aflata sub jurisdictia legii austriece. Ea era ramasa in urma din punct de vedere sanitar, iar primele masuri de organizare medico-sociala apar abia la inceputul anilor 1770. In anul 1775 va fi fondat la Cluj Liceul Regesc Medico-Chirurgical , prima unitate de invatamant ce pregatea chirurgi, obstetricieni si moase. In anul 1837, odata cu infiintarea Spitalului de nasteri din Bucuresti a fost creata si o scoala de moase. Tot in Bucuresti, in anul 1842 pe langa Spitalul Coltea se infiinteaza Scoala de mica chirurgie a dr. Nicolae Kretzulescu, care va fi unificata in 1855 cu Scoala de felceri civili a dr. Carol Davila. Un eveniment important pentru evolutia nursing-ului in Romania il reprezinta infiintarea la Bucuresti in anul 1879 a primei soli de surori de caritate sub denumirea de Institutul moaselor de ocrotire . De altfel, evolutia nursing-ului in Romania cunoaste o dezvoltare ascendenta prin infiintarea a numeroase scoli si institute in marile orase ale tarii si printr-o imbunatatire a legislatiei nationale. Nursing comunitar educatie pentru sanatate De-a lungul anilor, procesul de nursing a evoluat sub influenta schimbarilor sociale, ajungand sa devina in prezent o metoda stiintifica de lucru a asistentului medical. Daca la inceput asistentul desfasura activitati care se bazau numai pe prescrierile medicului, ulterior practica nursingului s-a dezvoltat independent, devenind mai complexa. In procesul de nursing, activitatea asistentului medical presupune luarea unor decizii, asumarea responsabilitatii Definitia si avantajele nursingului interventiilor efectuate si controlul actiunilor. Procesul de nursing poate fi definit ca fiind un proces organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate atat pentru individ si familia acestuia cat si pentru comunitate. Fiind un proces dinamic, deoarece pacientul este o entitate bine definita ce se poate afla in situatii diferite iar asistentul medical desfasoara activitati multiple, procesul de nursing se desfasoara in mai multe etape : aprecierea, diagnosticul de nursing, planificarea, implementarea si evaluarea starii de sanatate a pacientului. Asistentul medical este raspunsator pentru fiecare etapa. Procesul de nursing este transformat in actiune prin utilizarea planului de nursing, care este un document ce contine informatii referitoare la interventiile planificate pentru pacient.

Avantajele procesului de nursing sunt urmatoarele : - pentru asistentul medical : permite luarea deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului ; evidentiaza legalitatea actiunilor ; creste profesionalismul ;

creste responsabilitatea ; ofera satisfactie muncii.

- pentru pacient : beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi ; are asigurata continuitatea ingrijirilor planul de nursing fiind accesibil echipei de sanatate care acorda ingrijirile ; determina pacientul sa participe la ingrijiri si sa se preocupe de obtinerea unei mai bune stari de sanatate.

Abilitati si cunostinte necesare asistentului in activitatea de nursing Abilitati necesare utilizarii procesului de nursing ; - cunoasterea etapelor procesului de nursing ; conducerea unui interviu pentru obtinerea de date pertinente observarea sistematica a pacientului ; utilizarea comunicarii verbale si non verbale ; capacitatea de a stabili o relatie terapeutica ; capacitatea de organizare a informatiilor obtinute ; capacitatea de decizie ; competenta si profesionalism in efectuarea interventiilor ; cunoasterea principiilor de baza pentru fiecare interventie planificata.

Cunostinte necesare pentru procesul de nursing : nevoile bio-fizice, psihologice, socio-culturale si spirituale ale individului ; etiologia diferitelor probleme ; semnele caracteristice problemelor de sanatate ; factorii de risc pentru problemele potentiale ; valorile normale ale parametrilor de sanatate ; resursele pentru implementarea strategiilor de nursing ; tehnicile de nursing ( aparatura, instrumentar, utilizare etc. ) ; criteriile de evaluare ; drepturile pacientului.

Activitati desfasurate de asistentul medical in cadrul procesului de nursing : colectarea informatiilor, verificarea si interpretarea datelor stabilirea profilului pacientului ; elaborarea diagnosticului de nursing ; stabilirea obiectivelor si a prioritatilor ; selectarea strategiilor de nursing ; intocmirea planului de nursing ; linistirea pacientului si acordarea suportului psihic ;

efectuarea interventiilor autonome si delegate ; aprecierea raspunsului pacientului la interventiile efectuate compararea raspunsului cu criteriile de evaluare ; la nevoie, reanalizarea si modificarea planului de nursing.

Etapele procesului de nursing Asa cum se preciza, procesul de nursing se desfasoara in mai multe etape, asistentul medical fiind raspunzator pentru realizarea corecta a fiecareia dintre ele. Etapele procesului de nursing reprezinta de fapt un tot unitar si indivizibil si sunt : Aprecierea este prima etapa, deosebit de importanta si consta din : colectarea, validarea si organizarea datelor, informatiile obtinute fiind folosite in vederea stabilirii : profilului de sanatate al pacientului si implicit planul de nursing. Colectarea datelor incepe odata cu primul contact al pacientului cu un serviciu de sanatate si se continua pe toata perioada acordarii ingrijirilor. Informatiile obtinute trebuie sa fie complete, concise, neinterpretabile si vor fi consemnate succint si in termeni stiintifici. Sursele de obtinere a informatiilor sunt :pacientul considerat sursa principala, dar care uneori ofera date neconcludente (exagereaza ori minimalizeaza durerea);familia acestuia ori persoanele importante pentru el ( este cazul copiilor sau a pacientilor inconstienti );membrii echipei de sanatate medici, asistente etc.;documentatia medicala foaia de observatie, carnetul de sanatate ;literatura de specialitate folosita in vederea obtinerii informatiilor despre diagnosticul medical.

Metodele de culegere a informatiilor sunt : Interviul care poate fi : - direct, cu intrebari inchise in care pacientul raspunde cu da sau nu sau in cateva cuvinte ; - indirect, cu intrebari la care raspunsul este mai amplu ; Oservarea starii fizice, mentale si emotionale a pacientului, a microclimatului si a factorilor care influenteaza starea sanatatii pacientului si poate fi : - intentionata - planificata sau controlata, ea fiind eficienta in evaluarea efectelor terapeutice ale medicamentelor sau a regimului alimentar ; - neintentionata - utilizata in orice situatie. Examenul fizic, efectuat cu scopul aprecierii starii fizice si mentale ale pacientului, prin urmatoarele tehnici : - inspectia examinare vizuala ; - ascultatia ascultarea sunetelor produse de organism; ea poate fi efectuata direct ( cu urechea ) sau indirect ( cu stetoscopul ) ; - palparea efectuata cu cu ajutorul simtului tactil. Diagnosticul de nursing are la baza datele obtinute in prima etapa si ofera asistentului medical posibilitatea initierii unor activitati de cercetare precum si a unor interventii independente, bazate pe abilitatile cognitive, pe obiectivitatea si puterea de decizie a asistentului. Procesul de diagnostic presupune : prelucrarea datelor, identificarea problemelor de sanatate ale pacientului si enuntul diagnosticului. Diagnosticul poate fi clasificat astfel : actual cuprinde problema actuala a bolnavului si factorii etiologici ; potential enuntat pe baza istoricului starii de sanatate a pacientului, pe baza cunoasterii complicatiilor bolii si pe experienta asistentului medical ; posibil utilizat pentru a evidentia un raspuns incert al pacientului la tratament sau legat de factori necunoscuti. Planificarea este etapa in care se aleg strategiile sau interventiile de prevenire, de reducere sau de eliminare a problemelor de sanatate care au fost identificate si la care participa : asistentul medical, pacientul, familia acestuia precum si alti membri ai echipei de sanatate. Procesul de planificare este flexibil si are urmatoarele componente : - stabilirea prioritatilor impreuna cu pacientul si care vor tine cont de : valorile(atitudinea si comportamentul fata de sanatate), prioritatile pacientului si resursele disponibile ; - stabilirea obiectivelor, in vederea directionarii interventiilor de nursing, pe termen scurt, mediu si lung ; - planificarea strategiilor in scopul alegerii celor mai adecvate interventii in scopul prevenirii, reducerii sau combaterii modificarilor aparute in starea de sanatate a pacientului ;

- scrierea planului de nursing are ca scop : orientarea spre ingrijiri individualizate, promovarea continuitatii ingrijirilor, evaluarea activitatii asistentului medical. Implementarea este etapa in care planul de nursing este pus in aplicare, realizarea cu succes ale etapei fiind dependenta de cunostintele si priceperea asistentului medical, cu respectarea urmatoarelor principii : - actiunile vor fi adaptate in mod individual, pentru fiecare pacient in parte ; - interventiile de nursing trebuie sa fie inofensive pentru pacient si cu luarea tuturor masurilor de prevenire a accidentelor ; - actiunile de nursing trebuie efectuate cu implicarea pacientului in luarea deciziilor si cu respectarea demnitatii acestuia; - nu vor fi efectuate interventii in mod mecanic si fara cunoasterea rationamentului stiintific. Activitatile desfasurate in aceasta etapa sunt : - continuarea de catre asistentul medical a culegerii de informatii despre starea de sanatate a pacientului ; -efectuarea interventiei cu competenta si cu respectarea protocolului stabilit precum si a principiilor de baza ale muncii asistentului medical ; - notarea interventiei in planul de nursing ; - mentinerea la zi si actualizarea permanenta a planului de nursing. Evaluarea procesului de ingrijire este etapa in care se face o apreciere asupra rezultatelor obtinute in starea de sanatate a pacientului in functie de obiectivele propuse initial. Evaluarea se face cu regularitate si la intervale periodice dinainte stabilite, rezultatele acesteia fiind : - obiectivele au fost atinse in totalitate caz in care asistentul medical va decide asupra interventiilor ce vor fi efectuate in continuare ; - obiectivele au fost atinse partial ; - obiectivele nu au fost atinse. In situatia ultimelor doua cazuri, asistentul medical va reanaliza planul de nursing privind : listarea obiectivelor ; aprecierea capacitatilor pacientului in raport cu obiectivele ; discutarea cu pacientul a rezultatelor obtinute ; identificarea factorilor care au impiedicat progresele pacientului ; identificarea noilor probleme aparute. PARTICULARITATILE CRESTERII SI DEZVOLTARII COPILULUI Mecanismul si legile cresterii si dezvoltarii

Cresterea si dezvoltarea constituie un proces dinamic, inceput din momentul conceptiei produsului uman si continuat pana la maturitate. Cresterea are doua componente : cresterea cantitativa si cresterea calitativa. Cresterea cantitativa se realizeaza prin procesul de inlocuire a masei organice lezate, pe tot parcursul vietii, cu marirea greutatii si lungimii organismului. Cresterea se relizeaza prin : hiperplazie ( proliferare celulara ) si hipertrofie ( cresterea de volum celular ). Cresterea calitativa presupune diferentiere celulara. Mecanismul cresterii si dezvoltarii este conditionat genetic. ADN ul detine si transmite informatia genetica ARN ului mesager la nivelul nucleului. Procesul de transcriptie se face pe o singura catena a ADN ului si este catalizat de o enzima numita transcriptaza. Multiplicarea celulara se realizeaza prin mitoza pentru celulele somatice si prin meioza pentru celulele sexuale. Diferentierea celulara consta in aparitia de celile specializate pentru o anumita functie.

Legile cresterii : 1. legea alternantei : segmentele corpului nu cresc toate in acelasi timp, ci alternativ ( membrele superioare nu cresc in acelasi timp cu cele inferioare ) ;

 si 7 ani ) ;

2. legea proportiilor : pentru fiecare perioada a copilariei exista un anumit ritm de crestere ( mai accelerata la 0 3 ani, mai lenta intre 5

3. legea antagonismului morfologic si ponderal : in perioada de crestere, diferentierea antagonica este redusa ; 4. legea creserii inegale : fiecare segment al corpului are propriul sau ritm de crestere. Factori care determina si influenteaza crestera si dezvoltarea A. Factori exogeni :

1. Alimentatia este unul dintre factorii care influenteaza cresterea inca din timpul vietii intrauterine. Deficientele in dieta mamei vor avea mai tarziu reprecursiuni asupra starii de nutritie a fatului. Subnutritia mamei va determina nasterea de copii cu greutate si lungime mai mica fata de normal. Efectul malnutritiei intrauterine se va reflecta si asupra dezvoltarii nervoase superioare a copilului, deoarece in perioada intrauterina si primele 6 luni postnatal, celulele nervoase se multiplica, la fel conexiunile dendritice, creste numarul de celule neurogliale si are loc mielinizarea. Subnutritia calitativa a gravidei poate dtermina embriopatii si fetopatii. 2. Mediul geografic influenteaza cresterea prin conditii de microclimat : aer, soare, lumina, temperatura, umiditate, presiune atmosferica, raze ultraviolete. Efectele sunt mai mari in primii 5 ani de viata. Climatul excesiv se asociaza cu o talie mica, pe cand climatul temperat este favorabil dezvoltarii in lungime. 3. Factorii socio economici care influenteaza cresterea staturo ponderala sunt : conditiile sanitare, morbiditatea infectioasa si parazitara, alimentatia, locuinta, stresul, prfesia parintilor, dinamica sociala, situatia financiara. 4. Factorii afectiv educativi : climatul familial calm, optimist, care incurajeaza actiunile copilului va favoriza dezvoltarea acestuia in timp ce climatul conflictual ( familii dezorganizate ) va contribui la un ritm de dezvoltare intarziat. 5. Exercitiile fizice aplicate din primul an de viata, la inceput sub forma masajelor, apoi a gimnasticii pentru sugar, iar pe masura ce copilul creste a unui sport adaptat posibilitatilor lui, au un rol de stimulare a cresterii si dezvoltarii. 6. Noxele chimice, radiatiile, diversele traumatisme influenteaza negativ cresterea si dezvoltarea. In categoria factorilor chimici sunt incluse atat medicamentele si drogurile consumate de mama cat si poluantii la care aceasta poate fi expusa. O atentie deosebita trebuie acordata medicamentelor administrate in timpul sarcinii De exemplu : excesul de vitamina A poate da defecte de inchidere a structurilor ( spina bifida ) ; aspirina administrata in primele 2 luni de sarcina produce malformatii ; administrarea progesteronului in scopul prevenirii iminentei de avort poate da malformatii cardiace si masculinizarea organelor genitale la embrionii de sex feminin. 7. Factorii culturali pot avea efecte limitative in dezvoltarea copilului. Factori endogeni : 1. Factorii genetici ( ereditatea ) conditioneaza partial talia definitiva si dimensiunile copiilor la diferite varste, ca si ritmul menstruatiei si momentul instalarii ei. Ei au un rol major in determinarea inteligentei, fapt dovedit de gemenii monozigoti crescuti separat, in conditii diferite de mediu si care au acelasi coeficient intelectual. 2. Factorii hormonali intervin atat in timpul vietii intrauterine cat si post natal. Hormonii fetali au un rol minor in dezvoltare. Hormonii materni provin din hormonii placentari si hormonii produsi de organismul mamei care traverseaza bariera placentara. Placenta produce gonadostimuline care vor influenta dezvoltarea gonadelor fetale si prolactina, care are efect asemanator cu STH asupra cresterii fetale. STH, glucocorticoizii si mineralcorticoizii traverseaza bariera placentara in timp ce insulina si hoemonii tiroidieni trec in cantitate redusa. Dupa nastere, controlul cresterii si dezvoltarii copilului se afla sub influenta hormonilor axului hipotalamo hipofizara. C. Factori patologici : Cresterea si dezvoltarea pot fi influentate de o serie de factori patologici cum ar fi : anomalii cromozomiale, afectiuni viscerale cronice cu evolutie prelungita.

Etapele cresterii si dezvoltarii copilului Evolutia generala a dezvoltarii copilului cunoaste 4 perioade si anume : 1. perioada intrauterina cu 2 etape : - embrionara : 0 12 saptamani ; - fetala : 13 sapatamani pana la nastere. 2. prima copilarie : de la nastere la 3 ani, cu urmatoarele etape: - etapa neonatala : 0 28 de zile ; - etapa de sugar : 29 zile 12 luni ;

- anteprescolar : 1 3 ani ; 3. a doua copilarie : - perioada prescolara : 3 6 7 ani ; 13- 15 ani baietii adolescenta : dupa 14 ani ( fetele ) si 15 ani ( baietii ) si pana la terminarea cresterii. 4. a treia copilarie : - etapa de scolar mic : 6 11 ani - fetele 6 13 ani - baietii - etapa de scolar mare : 11 14 ani fetele Cresterea si dezvoltarea intrauterina.Dupa fecundare, oul migreaza in primele 7 zile de-a lungul trompei uterine si se fixeaza in mucoasa posterosuperioara a uterului. In primele 2 saptamani de la fecundatie zigotul se transforma in blastocist. Blastocistul are la exterior trofoblastul iar in interior discul embrionar. Discul embrionar se va diferentia in ectoderm si endoderm rezultand: prin diferentierea ectodermului vor lua nastere tubul neural, epidermul, anexele, glandele mamare si salivare; din tubul neural se vor forma sistemul nervos, retina, urechea interna, hipofiza si epifiza; din endoderm se vor forma tubul digestiv si glandele anexe, aparatul respirator, tiroida si paratiroidele.In saptamana a 3-a se formeaza mezodermul si din el vor lua nastere muschii, sistemul osteo-articular, rinichii, suprarenalele, caile excretorii, seroasele, sistemul vascular, organele hematopoetice si limfoide.Bataile cordului incep in jurul varstei de 4 saptamani, iar in perioada sapt. 4 8 se produce o diferentiere rapida, conturandu-se trunchiul, capul, articulatiile degetelor de la maini si picioare, gura, nasul, ochii si urechile. Din saptamana a 13 a se considera inceputul vietii fetale, durata normala a sarcinii fiind de 28 + / - 10 zile sau 40 42 de saptamani. Cresterea in greutate este mai lenta in primele doua trimestre si mai accentuata in ultimul trimestru, in timp ce cresterea in lungime este mai mare in primele doua trimestre si mai lenta in trimestrul al treilea al vietii intrauterine. La nastere nou nascutul normal are o greutate de 2800 4000 de grame si o lungime de 48 52 de cm. Cresterea si dezvoltarea in perioada copilariei.

1. Perioada neonatala este caracterizata printr-un ritm rapid de crestere in greutate si lungime a nou-nascutului, astfel ca la sfarsitul primei luni de viata, copilul are un castig ponderal de 500 750 de gr., si 5 cm. in lungime. 2. Perioada de sugar este caracterizata printr- un ritm de crestere accelerat. Cresterea in greutate pana la varsta de 1 an se face astfel : in lunile 1 4 cu cate 750 gr. / luna ; in lunile 5 8 cu cate 500 gr. / luna ; in lunile 9 12 cu cate 250 gr. / luna .

Cresterea in lungime se face in fiecare luna astfel : in lunile 1 4 in proportia 5 4 3 2 cm. / luna ; in lunile 5 12 cate 1 cm. / luna.

Dentitia de lapte ( temporara ) incepe este compusa din 20 de dinti. In primul an de viata apar in ordine urmatorii dinti : incisivii mediani inferiori ( 2 ) la 6 8 luni ; incisivii mediani superiori ( 2 ) la 8 10 luni ; incisivii laterali ( 4 ) la 10 12 luni. In decursul primului an de viata se va imbunatati functia aparatului digestiv si, prin aparitia dentitiei, se va trece de la alimentatia exclusiv lactata la alimentatia diversificata. Tot in aceasta perioada se imbunatateste apararea antiinfectioasa prin aparitia anticorpilor proprii. Copilul isi diversifica mijloacele de comunicare cu cei din jurul sau printr-o dezvoltare neuropsihica si motorie rapida. Perioada de copil mic ( anteprescolar ) se caracterizeaza prin faptul ca ritmul de crestere este mai lent in aceasta perioada, atat pentru cresterea in greutate cat si in lungime.

Astfel, copilul va creste cu 2,5 3 Kg. / an in greutate si cu 10 12 cm. / an in lungime. In aceasta perioada se definitiveaza eruptia dentara, astfel ca la varsta de 2 ani copilul va avea 14 16 dinti. Ordinea eruptiei dentare este urmatoarea : primii molari de lapte ( 4 ) intre 18 24 luni ; caninii ( 4 ) apar intre 8 24 luni ; al doilea rand de molari ( 4 ) intre 24 30 luni .

Se perfectioneaza activitatea neuropsihica si motorie, se dezvolta limbajul si relatiile afective. Catre varsta de 1 an, copilul foloseste cu adresabilitate primele cuvinte simple, formate din 2 silabe ( ma-ma, ta-ta, pa-pa etc. ). In primii 3 ani de viata, progresele inregistrate in invatarea vorbirii se vor concretiza in elaborarea de propozitii, la in ceput din 2 -3 cuvinte si apoi din ce in ce mai complexe. Perioada prescolara ( a 2-a copilarie ) este caracterizata de o crestere mai lenta. Membrele cresc alternativ, la 3 ani cele superioare, iar la 4 ani cele inferioare. Limbajul se perfectioneaza. La 4 ani, copilul isi stabileste o anumita independenta si se adapteaza la programul zilnic fixat de adulti. Catre 6 ani, toate functiile motorii sunt stapanite fara dificultate si apare gandirea logica. Cresterea si dezvoltarea in perioada scolara. In aceasta perioada, cresterea in greutate se face in medie cu 3,5 Kg. / an, iar in inaltime cu 6 cm. / an. In jurul varstei de 7 ani erupe primul dinte permanent si primul molar. Incepand de la aceasta varsta inlocuirea dintilor se face cu un ritm de aprox. 4 dinti / an, pe o perioada de 5 ani. Cel deal doilea molar permanent erupe la varsta de 14 ani, iar al 3 lea molar poate sa nu apara nici pana la 20 de ani. Odata cu detasarea de familie, copilul incepe sa-si petreaca mai mult timp in afara acesteia, la scoala sau la joaca. Apar situatii conflictuale intre parinti si copii. Dezvoltarea copilului la pubertate. In aceasta perioada au loc transformari de maturare fizica, cognitiva si psihosociala. Pubertatea se incheie odata cu aparitia primei menstruatii ( menarha ) la fete si a spermatogenezei la baieti. Apar caracterele sexuale secundare : se dezvolta organele genitale externe, pilozitatea pubiana, axilara, faciala ( la baieti ), iar la fete se dezvolta sanii si pilozitatea pubiana. Odata cu dezvoltarea caracaterelor sexuale secundare, copilul trece printr-o perioada de crestere accelerata in greutate si inaltime, corespunzatoare intrarii in actiune a hormonilor sexuali. Se schimba raportul trunchi membre ( datorita vitezei de crestere diferite pentru cele doua segmente ) iar tipul de dispozitie a grasimii si silueta adolescentului incepe sa semene cu a unui tanar de sex masculin sau feminin. Apar modificari comportamentale care vor defini temperamentul tanarului. Creste tendinta la actiuni independente si spiritul de initiativa si se dezvolta capacitatea de sinteza si abstractizare. La sfarsitul pubertatii organismul este apt pentru reproducere si intra intr-o noua etapa ADOLESCENTA. ACTIVITATI SPECIFICE ASISTENTULUI MEDICAL. ASPECTE ALE INGRIJIRII NOU NASCUTULUI SI SUGARULUI. Activitati specifice asistentului medical.Exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de moasa si profesiei de asistent medical este reglementata prin Ordonanta de Urgenta nr. 144 / 2008 publicata in Monitorul Oficial nr. 785 din 24. 11. 2008. In art. 2 al prezentului act normativ se precizeaza ca : - termenul de asistent medical generalist desemneaza numai titularii unuia dintre titlurile oficiale de calificare prevazut in Anexa nr. 1 a Ordonantei, abilitati sa acorde ingrijiri generale de sanatate ; - termenul de moasa desemneaza numai titularii unuia dintre titlurile oficiale de calificare prevazute in Anexa 2 a Ordonantei. Conform art. 6 din OU nr. 144 / 2008, activitatile exercitate cu titlul profesional de asistent medical generalist sunt : a) stabilirea nevoilor de ingrijiri generale de sanatate si furnizarea de ingrijiri medicale de sanatate de natura preventiva, curativa si de recuperare ; b) administrarea tratamentului conform prescriptiei medicului; c) protejarea si ameliorarea sanatatii; d) elaborarea de programe si desfasurarea de activitati de educatie pentru sanatate; e) facilitarea actiunilor pentru protejarea sanatatii in grupuri considerate cu risc; f) desfasurarea activitatilor de cercetared in domeniul ingrijirilor generale de sanatate de catre asistentii medicali generalisti licentiati; g) participarea la protejarea mediului ambiant h) intocmirea de rapoarte scrise referitoare la activitatea specifica desfasurata;

i) organizarea si furnizarea de servicii de ingrijiri de sanatate comunitare; j) participarea asistentilor medicali generalisti abilitati ca formatori la pregatirea teoretica si practica a asistentilor medicali generalisti in cadrul programului de educatie continua; k) pregatirea personalului sanitar auxiliar; l) desfasurarea de activitati de educatie in institutii de invatamant pentru pregatirea viitorilor asistenti medicali; Conform art. 4 din OU nr. 144 / 2008, profesia de moasa presupune exercitarea urmatoarelor activitati :

a) asigurarea unei bune informari si consilierea in materie de planificare familiala; b) diagnosticarea sarcinii, supravegherea sarcinii normale, efectuarea examinarilor necesare pentru supravegherea evolutiei sarcinii normale ; c) prescrierea sau consilierea privind examinarile necesare celei mai timpurii diagnosticari posibile a sarcinilor cu risc; d) stabilirea unui program de pregatire a viitorilor parinti si consilierea lor in materie de igiena si alimentatie, asigurarea pregatirii complete pentru nastere ; e) ingrijirea si asistarea mamei in timpul travaliului si monitorizarea starii fetusului in utero prin mijloace clinice si tehnice adecvate; f) asistarea nasterii normale inclusiv, la nevoie, efectuarea epiziotomiei si in cazuri de urgenta, practicarea nasterii in prezentatie pelvina ; g) recunoasterea la mama sau la copil a semnelor de anuntare a unor anomalii care necesita interventia unui medic si dupa caz, asistarea acestuia ; luarea masurilor de urgenta care se impun in absenta medicului, in special extragerea manuala a placentei, urmata eventual de examinarea manuala a uterului ; h) exminarea si ingrijirea nou nascutului ; luarea tuturor initiativelor care se impun in caz de nevoie si practicarea dupa caz a resuscitarii imediate ;

i) ingrijirea mamei, monitorizarea progreselor mamei in perioada postnatala si acordarea tuturor sfaturilor utile privind cresterea nou nascutului in cele mai bune conditii ; j) acordarea ingrijirilor prescrise de medic ; k) elaborarea rapoartelor scrise necesare ; l) desfasurarea de catre moasele licentiate de activitati de educatie in institutii de invatamant pentru pregatirea viitoarelor moase. In principal, asistentul medical generalist in cadrul cabinetului de medicina de familie are urmatoarele atriburii : asistarea medicului la efectuarea investigatiilor clinice, efectuarea explorarilor functionale, realizarea investigatiilor paraclinice uzuale, programarea pacientilor pentru investigatii de specialitate, administrarea tratamentelor, interventii in situatii de urgenta, monitorizarea starii pacientului, completarea documentelor de evidenta a medicamentelor, de evidenta a pcientilor si de observatie clinica medicala, prevenirea creerii focarelor de infectie, sterilizarea instrumentelor si a materialelor, administrarea medicamentelor si a meterialelor consumabile, asigurarea conditiilor igienico-sanitare generale la locul de munca, asigurarea conditiilor necesare desfasurarii tratamentelor si recoltarilor.

Aspecte ale ingrijirii nou nascutului si sugarului Examenul clinic al nou nascutului ANAMNEAZA ( Istoricul ) in majoritatea bolilor pediatrice este cea mai importanta etapa pentru conturarea diagnosticului. Istoricul se obtine de la mama sau de la persoana care ingrijeste copilul sau uneori, se poate obtine chiar de la copilul insusi. In stabilirea istoricului de un real folos sunt si : carnetele de sanatate ( in care sunt consemnate diferite instantanee din evolutia bolnavului), foile vechi de observatie ( in situatia reinternarii bolnavului in aceeasi clinica ), biletele de externare etc. Istoricul bolii trebuie sa reprezinte o inregistrare detaliata, clara si cronologica a momentelor principale din evolutia bolii si a bolnavului, precum si a implicatiilor acesteia asupra familiei si va contine referiri la : Antecedentele personale : a ) - antenatale : - varsta mamei la nasterea copilului; - rangul copilului ( cel mai mare risc pentru copil este la prima srcina ) - antecedente patologice ale mamei in timpul sarcinii ( toxemia gravidica, diabetul matern, infectii meterne ce se pot transmite transplacentar la fat - medicamente primite de mama in cursul sarcinii ( citostatice, anticonvulsivante, hormoni etc. )

10

- Rh negativ al mamei b ) - intranatale : - se refera la modul in care a decurs sarcina, durata ei in saptamani, felul si durata travaliului, prezentatia, greutatea, lungimea si perimetrele copilului la nastere, eventuale interventii obstetricale ( aplicarea de forceps, cezariana ), anestezice aplicate mamei, scorul Apgar al n.n la nastere etc. c ) - neonatale : - se refera la patologia n.n in maternitate; se va nota momentul cand a fost pus la san, scaderea fiziologica in greutate, data aparitiei icterului neonatal, durata si intensitatea lui,eventuale interventii pentru influentarea lui ( expunere la UV, exanghinotransfuzie ), durata spitalizarii, greutatea in ziua externarii din maternitate, eventualele dificultati de alimentatie a n.n. alimentatia copilului :- exclusiv la san; - mixta ;- artificiala ( momentul introducerii, preparatul folosit si modul de utilizare ) - aspectul curbei ponderale ; - momentul diversificarii alimentatiei, tipul si ordinea in care au fost introduse alimentele noi, cum au fost primite de copil, alimentare eventualele tulburari digestive aparute, orarul meselor, eventuale particularitati

- supraalimentarea copilului obez trebuie evidentiata in anamneza - in cazul unor boli cronice care presupun regim alimentar permanent se vor pune intrebari privind respectarea lui. - patologice : se refera la eventuale accidente, intoxicatii, reactii alergice, convulsii, boli infectioase, infectii recurente ( respiratorii sau digestive ) ce pot avea ca substrat malformatii sau deficit al apararii imune Conditiile de viata - se refera la : conditiile de igiena la domiciliu, studiile mamei, nivelul de educatie sanitara, starea psihica a mamei, existenta unor situatii conflictuale in familie sau la scoala, boala cronica a unuia dintre parinti, delincventa apartinatorilor, boli psihice in familie, decesul unui parinte sau al unui copil din familie, eventualele situatii de copii hiperprotejati sau neglijati trebuie semnalate etc. Antecedente heredo-colaterale : - starea sanatatii mamei si tatalui : eventualele afectiuni cronice - starea sanatatii fratilor - manifestari patologice caracteristice bolilor cu transmitere genetica constatate si la alti membri din familie. EXAMENUL FIZIC Cu ocazia acestuia, se apreciaza daca starea generala a copilului este foarte buna, buna, satisfacatoare, mediocra sau grava. In cazul abolirii constientei, se impune evaluarea de urgenta a functiilor vitale ( respiratie si batai cardiace ). In etapa urmatoare se vor consemna unele masuratori : temperatura rectala sau axilara, greutatea, talia, perimetrele, indicele ponderal, pulsul, numarul de respiratii / min., val. TA. Examenul fizic sistematic se face pe aparate si sisteme. Examinarea tegumentelor presupune dezbracarea completa a nou nascutului si identificarea eventualelor pete acromice sau hiperpigmentare, a eruptiilor cutanate, a leziunilor dermatologice, a cicatricilor recente sau definitive.Tesutul celular subcutanat va fi examinat la nivelul pliului abdominal sau la nivelul bratului si va fi apreciat prin grosime, elasticitate si turgor. Faciesul poate fi sugestiv pentru boli cu transmitere genetica. Ochii se examineaza convergenta oculara, dimensiunea comparativa a pupilelor si modificarea dimensiunilor acestora sub influenta luminii ( reflexul fotomotor ); pozitia fantelor palpebrale. Urechile pozitia si morfologia pavilioanelor auriculare. Nasul se examineaza prin inspectie. Gura presupune inspectia buzelor, a mucoasei bucale, a gingiilor, a limbii, a palatului si a fundului de gat ( lueta, lojele amigdaliene, peretele posterior al faringelui ) prin utilizarea apasatorului de limba.

11

Examenul va fi completat cu palparea ganglionilor limfatici laterocervicali, retroauriculari, occipitali, submentonieri, submaxilari, supraclaviculari. Toate datele examenului clinic (istoricul si examenul fizic) vor fi consemnate in fisa de consultatie a pacientului, care va fi utilizata ori de cate ori acesta se va prezenta la cabinetul medical. Aspectul nou-nascutului la termen vezi puericultura . Nou nascutul cu risc. Nou nascutul cu risc este acel n.n. care este in pericol de morbiditate si mortalitate mai ridicata decat la ceilalti copii de aceeasi varsta. Datele obtinute din anamneza trebuie sa fie foarte bine cunoscute, atat dinaintea nasterii cat si dupa nastere, deoarece la nivelul cabinetului medicului de familie sunt necesare aplicarea unor masuri active de supraveghere diferentiata in functie de factorii de risc. Acestia pot avea la baza : a. Cauze materne : 1. varsta mamei peste 40 de ani; sub 16 ani ; 2. factori personali : - nivel socio economic scazut - fumatul - consumul de alcool / droguri - subalimentatie - activitatea profesionala ( stres, noxe, activitate fizica prelungita si grea ) - multiparitate - nasteri premature sau cu feti morti 3. boli ale mamei : diabet, boli renale, cardiace, pulmonare, tratamente ,edicamentoase cronice, sangerari in al 3-lea trimestru de sarcina, ruptura prematura de membrane amniotice, infectii virale ( HIV, hepatite ) b. Cauze fetale : - prematuritatea ; - macrosomia ; - boli si malformatii congenitale ; - conditii legate de nastere si expulzie : - HTA materna ; - travaliu precipitat / prelungit ; - prezentatie anormala ; - tetanie uterina ; - lichid amniotic contaminat cu meconiu ; - operatie cezariana ; - analgezie obstetricala ; - anomalii de placenta ( mica, mare, praevia ). - conditii imediate perinatale : - posmaturitatea ; - pozitii fetale anormale ;

- prematuritate / postmaturitate ; -soc neonatal; - infectia lichidului amniotic ; - Apgar mic la 1 min. sau 5 min. dupa nastere. Ingrijirile acordate nou nascutului la domiciliu. Educatie pentru sanatate. In cadrul obligatiilor de serviciu nursei ii revin sarcini privind urmarirea evolutiei nou nascutului dupa externarea din maternitate, recunoasterea la mama si copil a semnelor de anuntare a unor anomalii care necesita interventia unui medic precum si acordarea tuturor sfaturilor necesare parintilor nou nascutului privind cresterea acestuia in cele mai bune conditii.

12

Cu ocazia vizitelor la domiciliu nou nascutului si sugarului, asistenta trebuie : - sa instruiasca mama in vederea efectuarii ingrijirilor necesare; - sa verifice daca informatiile comunicate au fost intelese de catre mama ; - sa motiveze mamei importanta acestor ingrijiri ; - sa evalueze starea de sanatate precum si gradul de crestere si dezvoltare a copilului. In cadrul instruirii efectuata de catre nursa, vor fi abordate urmatoarele aspecte : - asigurarea conditiilor de mediu corespunzatoare : - camera separata, calduroasa, luminata corespunzator, temperatura optima, curatenie ; - alimentatia : - sa se faca la aceleasi ore ; - sa se insiste pentru alimentatia naturala la san deoarece laptele matern asigura pe deplin necesitatile nutritionale ale bebelusului si contine anticorpi care asigura acestuia protectie impotriva infectiilor ; - daca mama nu are suficient lapte ( curba ponderala stagneaza sau chiar regreseaza ) sau daca sufera de unele boli ( TBC pulmonar activ, cancer, afectiuni psihice grave, insuficienta renala, infectie cu HIV ) este necesara alimentatia artificiala ; laptele praf va fi administrat la recomandarea medicului si vor respectate cu strictete regulile de igiena ( inainte si dupa utilizare, biberoanele si tetinele vor fi sterilizate prin fierbere ) ; - igiena corporala baia : - prima baie se va efectua dupa caderea bontului ombilical ; - baia se va face zilnic la aceeasi ora, de preferinta seara ; - temperatura camerei 22 24 grade C. ; - temperatura apei in jur de 35 grade C. ; - dupa baie, uscarea tegumentelor se va face prin tamponare cu prosoape, ochii se vor sterge cu compresa sterila dinspre unghiul exterior spre cel interior , cate o compresa pentru fiecare ochi; deoarece bebelusii respira numai pe nas pana la 1 an, igiena nasului este deosebit de importanta ( in fiecare nara se pune ser fiziologic dupa care se aspira secretiile cu o pompita speciala ); orificiile auditive se vor curata cu tampoane de vata nu cu betisoare ; - lenjeria de corp va fi din bumbac, adecvata varstei si anotimpului, usor de manevrat, va fi spalata zilnic, fiarta si calcata ; - somnul : - deoarece in primele luni de viata exista un risc mare de accidente, pana la 6 luni sugarul este bine sa doarma in aceeasi camera cu parintii ; - el va fi culcat pe o parte, nu pe spate sau pe burtica, iar pana la 2 ani nu va fi culcat pe perna ; - patul copilului nu trebuie asezat langa surse de caldura ; - camera va fi aerisita ; este interzis fumatul in camera bebelusului si nu vor exista excitanti optici sau acustici ; - se va evita prelungirea starii de veghe, care poate determina plans si agitatie. De ce plange copilul ? Plansul este primul mod de comunicare al copilului prin care isi face cunoscute unele nevoi, in care cea mai imortanta este foamea. Mai poate plange : - din cauza iritatiei date de scutece ; - din cauza colicilor ; - daca au febra ; - daca le este sete ; - cand sunt obositi ; - cand le ies dintisorii ;

13

- cand se plictisesc ?

Sindromul mortii subite la sugar ( SIDS ) Sindromul mortii subite la sugar reprezinta moartea inexplicabila a unui bebelus aparent sanatos in primul an de viata. In majoritatea cazurilor, decesele au loc la copii cu varste intre 2 si 4 luni, in timpul noptii si mai ales iarna. Pentru a preintampina acest sindrom, mama va fi instruita cu privire la urmatoarele aspecte : in camera copilului nu se va fuma ; copilul nu va fi imbracat excesiv de gros, iar temperatura camerei nu va depasi 22 grade C ; incalzirea excesiva a camerei contribuie semnikficativ la aparitia SIDS ; copilul va fi pozitionat la capatul patutului, astfel incat acesta sa nu se poata rasuci sub paturi ; sub capul copilului nu va fi folosita perna ; nu vor fi intrebuintate paturi de lana sau huse lanoase sau mitoase ; pentru patut vor fi folosite saltele mai tari ; mama va fi sfatuita sa nu adoarma cu copilul la san . DIAGNOSTICE DE NURSING ALE COPILULUI SI INTERVENTIA NURSEi Elemente de apreciere a starii de boala Premisa pentru o buna colaborare intre asistentul medical si parintii copilului este relatia de incredere reciproca. Asistentul care viziteaza copilul bolnav instruieste in amanunt mama conform indicatiilor medicului, efectueaza o parte din tratament si demonstreaza practic tehnicile de ingrijire pe care mama trebuie sa le aplice. Nursa nu trebuie sa ezite sa demonstreze mamelor mai nepricepute cateva tehnici ca : infasatul, tratamentul eritemului fesier, baile medicamentoase, alimentarea copilului bolnav, prepararea unor alimente dietetice, aplicarea de invelisuri hidroterapeutice sau pansamente, tehnica de administrare a unor medicamente, masurarea temperaturii corporale etc. Parintii au obligatia de a respecta cu constiinciozitate absoluta recomandarile si prescriptiile medicului. Cand nu se poate baza pe colaborarea parintilor, medicul va inclina sa recomande internarea in spital, chiar pentru afectiuni care ar putea fi tratate in familie sau ambulator. Insa daca familia ofera conditii favorabile in ceea ce priveste starea materiala si nivelul de instruire generala a parintilor este corespunzator, pot fi tratate la domiciliu afectiuni usoare, unele boli infecto contagioase necomplicate, afectiuni cronice si in general, orice imbolnavire care nu pune in pericol imediat viata copilului. In acest sens, cu ocazia vizitelor efectuate la domiciliu de catre medicul de familie si de asistentul medical, ei vor forma un bagaj minim de cunostinte necesar parintilor despre bolile copiilor. Odata instruiti, parintii nu vor neglija unele manifestari de boala serioasa si nici nu vor apela in mod abuziv la prezenta medicului. Instructajul va consta in prezentarea unor manifestari patologice care vor permite parintilor sa sesizeze din timp localizarea principala a bolii, precum si influenta ei asupra intregului organism al copilului, astfel : Starea generala si comportamentul copilului bolnav pot fi usor observate de catre parinti, in primul rand daca ele sunt modificate fata de starea normala zilnica, apoi prin observarea : a) faciesului copilului, care poate exprima durere, teama, dificultate in respiratie, tristete, privirea poate fi inexpresiva, ratacita ; b) tusea, raguseala, dificultatea mare in respiratie alte indicii alarmante ; ( dispneea ) precum si existenta unor zgomote ce insotesc respiratia sunt

c) miscarile copilului sanatos sunt vioaie, viguroase, cu pozitie fireasca frecvent schimbatoare ; lipsa de miscare, o pozitie anormala pe care copilul bolnav o schimba rar sau cu dificultate poate fi cauzata de o durere intensa sau poate fi legata de o suferinta a sistemului nervos ; d) convulsiile sunt manifestari repetate caracterizate prin miscari tonico-clonice ce pot apare in cadrul unor stari febrile la sugari si copilul mic ( convulsii febrile ) sau in cursul unor infectii acute ale sistemului nervos central ( meningita, encefalita ). Culoare si consistenta pielii copilul normal are pielea de culoare roz, este uscata, neteda si ferma. Patologic pot apare :

a) paloare determinata de anemie, de o tulburare a circulatiei sangelui, de o boala a inimii sau a rinichilor. Sub influenta firgului, tegumentele pot lua aspect marmorat ( pete albicioase si violacee ) ; b) culoare rosie a intregii suprafete corporale se observa in caz de febra ;

14

c) roseata in pete survine in cursul bolilor eruptive ( rujeola, rubeola, scarlatina ; in aceasta situatie se va urmari intensitatea, dimensiunea, forma si distribuirea petelor eruprive pe suprafata corpului, precum si locul de aparitie si modul cum se extind ; d) culoarea vinetie ( cianoza ) poate apare : - in timpul imbaierii la copii cu nutritie deficitara si este un semn ca le este frig ; - cianoza marcata insotita de stare generala modificata si dificultati de respiratie ale copilului reprezinta o stare grava cu pericol vital ; - la copiii cu malformatii congenitale ale inimii exista o cianoza permanenta ;

e) petele violacee circumscrise pot fi de natura traumatica sau pot insoti o serie de boli generale grave, fiind expresia unei tulburari ale coagulabilitatii sangelui ; f) coloratia galbuie sau galben portocalie a tegumentelor ( icterul ) apare : - la nou nascut icterul fiziologic ; - in hepatita virala ; - in anemia hemolitica ; - in cadrul unor malformatii ale cailor biliare ; - in urma unor regimuri prelungite cu supa de morcovi ( carotinemie ) in aceasta situatie, sclerele nu sunt colorate in galben; g) consistenta pielii la copilul sanatos este ferma, pliul cutanat prin pensare intre doua degete dispare imediat ; - in starile de deshidratare pliul cutanat este lenes, copiii au ochii incercanati si infundati in orbite ; - edemele ( excesul de lichide ) se observa cu precadere la nivelul pleoapelor, la gambe si la nivelul organelor genitale si apar in special in bolile renale ; - pielea umeda apare in starile febrile; cand este localizata la palme si talpi cu precadere - este semn de rahitism. . Modificari ale suprafetei cutanate : - aparitia unor vezicule cu continut clar apoi tulbure-purulent ce se acopera rapid cu o crusta sunt intalnite in varicela ; - vezicule mai mari ce se acopera cu o crusta galbena sunt caracteristice pentru impetigo ( bube dulci ) ; - tumefactie dureroasa dura in varful careia apare un punct galben este tipica pentru furuncul ; - eruptie in placarde de 1 3 cm. cu margine rosie insotita de prurit accentuat urticarie ; poate fi si o reactie alergica la unele substante externe ( intepatura de urzici sau de insecte ) sau ca urmare a intolerantei la unele alimente ; Febra reprezinta temperatura corpului (masurata rectal), care depaseste valoarea de 38 grade C ; - temperatura normala se situeaza intre 36,5 grade C ( dimineata ) si 37,2 grade C ( seara ) ; - cand temperatura este cuprinsa intre 37,4 si 38 grade C se considera stare de subfebrilitate ; - temperatura este mai ridicata la copii dupa alimentatie, plans, agitatie si la sugarul mic poate apare atunci cand ii este sete ; - temperatura se masoara rectal ; - masurarea axilara a temperaturii se face numai la adult si la copilul mai mare de 12 ani . Cauzele si manifestarile clinice ale febrei : febra nu este o boala ci un simptom ; daca atinge valoare de 40 grade C si chiar mai mare, este un semn de gravitate ; copilul febril are ochii luciosi, prezinta polipnee, are somnul agitat ; cresterea brusca a febrei la sugar si copilul mic poate declansa aparitia convulsiilor febrile ; scaderea brusca a febrei este insotita intotdeauna de transpiratii profuze ; la sugar si la copilul mic febra poate apare si prin acumularea excesiva de caldura in incapere, ori cand acesta este imbracat excesiv de gros ; - prin simpla dezbracare a sugarului valoarea temperaturii poate scadea pana la limitele normale fara alte tratamente ;

15

Combaterea febrei se face numai in cazul in care aceasta persista si este insotita si de alte tulburari ( modificarea starii generale, scaderea apetitului, tulburarea somnului etc ), situatie in care se recomnada instituirea de tratamente energice. Mai intai pentru combaterea febrei sunt utilizate mijloacele simple, naturale si apoi cele medicametoase. Mijloacele naturale in ordinea in care trebuie incercate sunt : administrarea de lichide, compresele umede, impachetarile reci ( generale ), baia racita progresiv. Cand aceste mijloace nu dau rezultate, se administreaza medicamente antitermice. Sugarul cu febra nu trebuie imbracat mai gros decat de obicei, iar camera in care este tinut nu va fi supraincalzita, temperatura fiind constanta ( intre 20 22 grade C ). Respiratia. In cazul dispneei, fata copilului bolnav exprima efort si suferinta. Se poate observa tiraj ( infundarea spatiilor intercostale sub marginea coastelor sau la gat ). Dispneea poate fi insotita de agitatie, facies anxios, pozitie sezanda incordata. Acest tip de dispnee este un semnal de alarma si poate apare in criza de astm bronsic, bronsita spastica, in pneumonia grava sau in situatia aspirarii unui corp strain in caile respiratorii. Daca apare si ceanoza si transpiratii este un semn de mare urgenta medicala. Varsaturile sunt diferite de regurgitatii si sunt de cele mai multe ori semnul precoce al unei afectiuni a tubului digestiv. Mama va preciza momentul aparitiei varsaturilor, numarul si continutul acestora precum si cantitatea de lichid varsata. Urina normala este limpede si de culare galbena. Unele medicamente pot colora urina, ex. : culoarea galbena ca lamaia este urmare a tratamentului cu Electovit, Vit. A; albastra-verzuie de la albastru de metilen etc. In unele boli culoarea urinei poate deveni : brun-roscata ( nefrite, stari febrile ); bruna ca berea ( hepatita virala A ); tulbure ( in infectii urinare ); incolora ca apa ( in diabet zaharat, scleroza renala ). Este indicat sa se compare volumul urinei cu cantitatea de lichide consumate. La sugarii mici si la nou nascuti numarul de mictiuni in 24 de ore este de 10 15, in timp ce la sugarul mai mare mictiunile sunt in numar de 6 7 / 24 ore. Scaunele copilului bolnav in ceea ce priveste numarul acestora, mirosul, aspectul si consistenta lor sunt observate pe durata a 24 de ore. Se va acorda o atentie deosebita scaunelor ce contin sange, mucus, puroi, viermi intestinali, resturi de legume nedigerate deoarece ele sunt sugestive pentru diagnostic si vor fi pastrate pantru a fi aratate medicului. In caz de diaree este imperios necesara efectuarea unei coproculturi. Pentru copilul bolnav, atat medicul cat si nursa vor da recomandari stricte pentru tratamentul, alimentatia si ingrijirea acestuia. Daca starea copilului se amelioreaza rapid, multi parinti sunt tentati sa intrerupa tratamentul indicat de medic sau sa schimbe dieta prescrisa. Acest lucru nu este permis deoarece duce la recaderi, iar mama va fi riguros instruita in acest sens. Regimuri alimentare aplicate copilului bolnav Recomandarile facute de medic vor fi respectate intocmai de mama in ceea ce priveste componenta, cantitatea, felul de administrare si orarul alimentatiei. Mancarea va fi preparata gustos si variat, fiind oferita in mod placut si in portii mici. Orice aliment va fi dat copilului sub forma usor de tolerat, iar acesta nu va fi fortat sa manance. In functie de afectiune se vor administra alimente fara celuloza in exces ( in caz de diaree ), fara condimente, fara alimente ce produc fermentatie ( prune, struguri ) si putrefactie intestinala ( carne, prajituri cu crema ). Sunt interzise in alimentatia copilului bolnav: rantasuri, sosuri, prajeli, prajituri de cofetarie, ciocolata, mezeluri, conserve, peste congelat, carne de porc, fasole, varza, mazare, sucuri acidulate, cu conservanti. Tipuri de regimuri alimentare : 1. dieta hidrica se recomanda in caz de diaree cu sau fara varsaturi si consta din : apa cu 5 10 grame glucoza la 100 ml. ; ceai de plante indulcit cu 50 gr. zahar fiert la 1000 ml. lichid ; apa de orez preparata cu 30 gr. orez si 50 gr. zahar la 1000 ml. lichid ; 2. dieta de tranzitie urmeaza dietei hidrice in tratamentul diareelor. La sugar, in primele luni este constituita din supa de morcovi si / sau preparate dietetice ce contin faina de roscove. La sugarul mai mare si la copilul de 1 5 ani, la aceste alimente se adauga orez pasat, mere coapte, piure de morcovi etc. Pentru refacerea florei intestinale se poate administra BIOTICS produs care contine lactobacilus acidofilus sau ERCEFLORA care contine zacharomyces boulardi. 3. regimul hidro - zaharat se recomanda copiilor mai mari, febrililor si celor care nu tolereaza laptele. El cuprinde : ceaiuri indulcite cu zahar, supa de zarzavat atrecurata, zeama de orez, zeama de compot, limonada, siropuri naturale ; 4. regimul hidro - zaharat - lactat cuprinde in plus lapte, iaurt si branza de vaci. Este folosit la copiii cu toleranta digestiva scazuta, in perioada de inceput a oricarei boli febrile ; 5. regimul lacto - hidro - zaharat fainos are in plus cartofi ( copti, fierti, pireuri ) paine alba, biscuiti, gri, orez, dulceata, gemuri, macaroane ; 6. regimul lacto - fainos - vegetarian cuprinde in plus, fata de de regimurile anterioare, legume ( salate sau fierte ) si fructe ( crude rase, terciuite, coapte, compoturi, dulceata sau gemuri ) ;

16

7. regimul fainos, cu sau fara branza de vaca si carne, este compus din ceaiuri, paine prajita, biscuiti, orez, cartofi, gri, paste fainoase. Regimul se poate imbogati cu branza de vaci, carne, mere coapte. Este indicat la copiii mai mari, dupa dieta hidrica, in caz de dizenterie, toxiinfectii alimentare, diaree de orice natura.

Medicul va fi anuntat de urgenta : daca temperatura copilului este peste 38 grade C si este combinata cu alte simptome : - vomita sau are diaree ; - nu mananca ; - plange sau geme fara un motiv aparent ; - este neobisnuit de somnoros sau letargic ; TEMPE RATURA normala a corpului va fi diferita in functie de locul de masurare : rectal : 37,8 grade C ; oral : 37 grade C ; axilar : 36,4 grade C. Pana la varsta de 4 ani temperatura nu se masoara oral Vaccinarile copilariei. Imunizarea. Pediatria preventiva reprezinta totalitatea masurilor care impiedica aparitia imbolnavirilor sau a disabilitatilor severe la copil. Se considera ca pediatria preventiva are 3 niveluri : 1. preventia primara consta din totalitatea masurilor care se impun pentru impiedicarea aparitiei imbolnavirilor in populatia comunitara. Ex. de preventie primara: vaccinarile, clorinarea si fluorinarea apei, pasteurizarea laptelui, mas. de prev. a intoxicatiilor . 2. preventia secundara se adreseaza unor grupe de copii cu risc inalt pentru o anumita boala. Ex. : admitand ca originea bolii coronariene este situata in copilarie insa la aparitia ei intrevin o multitudine de factori familiali ( obiceiuri alimentare gresite ) si genetici ( hiperlipemie, obezitate etc. ), este necesara depistarea copiilor din familiile de hipertensivi in vederea scaderea riscului de imbolnaviri cardiovasculare. 3. preventia tertiara este reprezentata de tratamentul si supravegherea copiilor cu boli cronice potential invalidante, cum sunt copiii cu deficiente motorii, psihice sau senzoriale. Ex. : supravegherea si tratarea copiilor cu fibroza chistica, masurile ortopedice si fizioterapeutice care se adreseaza copiilor cu paralizie cerebrala, urmarirea copiilor cu forme severe de astm etc. Bebelusul se naste cu imunitate fata de anumite infectii, imunitate care provine de la mama lui din perioada intrauterina. In continuare, dupa nastere, alaptarea pastreaza aceasta imunitate inca vreo cateva saptamani, insa ea descreste putin cate putin in primele luni de viata. Din aceasta cauza, in cadrul preventiei primare, bebelusii sunt imunizati cu ajutorul vaccinurilor impotriva celor mai obisnuite boli, vaccinurile stimuland sistemul imunitar al organismului sa produca anticorpi impotriva unor agenti patogeni. Orice copil are dreptul de a fi protejat prin vaccinare impotriva bolilor care pot fi astfel prevenite. Programul de imunizari a dus la scaderea morbiditatii si mortalitatii, cu toate ca legislatiile, recomandarile si strategiile din diferite tari ale Uniunii Europene sunt relativ diferite. In Romania, Programului National de Imunizari ( PNI ) pe anul 2009 prevede urmatorul calendar de vaccinari : - la maternitate : - in primele 24 de ore, vaccinarea Hepatita B ( HepB ) ; - la 2 7 zile, vaccinarea Antituberculoasa ( BCG ) ; - la medicul de familie : - la 2 luni, simultan : ( DTPa - VPI ) si - Hepatitic B ( Hep B ) ; - Diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitiic

17

- la 4 luni, simultan: - Diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic ( DTPa VPI ) ; - la 6 luni, simultan : - Diftero-tetano-pertussis acelular- poliomielitic ( DTPa VPI ) si - Hepatitic B (Hep B) ; - la 12 luni, simultan : - Diftero-tetano-pertussis acelular-poliomielitic ( DTPa - VPI ) si - Rujeolic-rubeolic-oreion ( RRO ) ; - la 4 ani : - la 7 ani ( clasa I ) : - Diftero-tetano-pertussis acelular ( DTPa ) ; - Rujeolic-rubeolic-oreion ( RRO ) campanii scolare ;

- la 9 ani(clasa a III-a):- Vaccin Polio inactivat ( VPI ) campanii scolare - la 14 ani : - la 24 ani : - Diftero-tetanic pentru adulti ( dT ) campanii scolare ; - Diftero-tetanic pentru adulti ( dT ).

Contraindicatii generale ale vaccinarilor In anumite situatii expres prevazute de lege si de practica medicala, efectuarea vaccinurilor este contraindicata in urmatoarele cazuri :

1. casexie, boli neoplazice, hemopatiile maligne, agamaglobulilemia situatii in care bolnavul nu produce anticorpi, iar vaccinarea agraveaza evolutia bolii ; 2. boli infectiase acute sau in convalescenta cand, datorita epuizarii resurselor de aparare, raspunsul in anticorpi este insuficient; 3. pacientul a avut boala impotriva careia protejeaza vaccinarea respectiva ; 4. tuberculoza evolutiva : vaccinarea poate agrava boala ; 5. nefropatiile cronice cu sediment patologic in urina se pot vaccina antitetanic, antipolio, antiholeric, antivarioloc si BCG ; 6. afectiuni cardiovasculare decompensate sau tulburari de ritm; 7. afectiuni neurologice : se evita vaccinurile preparate din bacterii sau virusuri cu neurotropism ; 8. afectiuni hepatice cronice agresive ; 9. afectiuni cutanate alergice : eczema constitutionala contraindica vaccinarea antivariolica si BCG 10. boli alergice : astmul bronsic sau starile ce denota o constitutie alergica si care risca sa provoace reactii locale si generale severe necesita prudenta si testari de toleranta ; 11. sarcina : se interzic vaccinarile cu virus viu in primele 3 luni de sarcina, intrucat exista risc teratogen ; 12. corticoterapia prelungita poate determina depresia imunologica; se evita vaccinarile cu virusuri vii atenuate. 3. 2 Reactii post-vaccinale. 1. reactii locale : fenomene inflamatorii la locul de inoculare ( eritem, durere, edem, impotenta functionala ) dureaza 24 de ore si nu necesita tratament ; 2. reactii generale : febra, stare generala alterata, greturi, varsaturi, diaree necesita tratament simptomatic ; 3. socul vaccinal precoce : este un soc anafilactic, ce necesita tratament de urgenta pentru combaterea colapsului cardiovascular este rar intalnit ; 4. reactii de organ : sunt rar intalnite ; dupa vaccinarea antitetanica poate aparea nefropatie, dupa vaccinarile antipolio si antirabica apar rareori encefalita, respectiv paralizie de neuron motor periferic ; 5. reactii focale : intr-un numar mic de cazuri se poate constata agravarea unor boli preexistente. ADOLESCENTA. DEFINIREA PERSONALITATII ADOLESCENTULUI. PROBLEME DE SANATATE SPECIFICE.

18

Generalitati despre adolescenta. Atat adolescentii cat si parintii acestora trebuie sa gaseasca o modalitate adecvata pentru a se intelege cat mai bine unii cu ceilalti. In unele familii acest lucru se intampla usor. In multe altele exista certuri datorate de cele mai multe ori faptului ca parintii nu sunt constienti de problemele normale de dezvoltare ce apar in adolescenta. Amiabilitatea relatiilor parinti adolescenti poate fi reusita atunci cand, parintii realizeaza ca adolescentii lor de fapt nu incearca sa scape de ei printr-o asa-zisa independenta ci, doar doresc sa-si formeze propria lor identitate. Adolescentii trebuie sa faca fata multor lucruri. Pubertatea le modifica trupurile in modalitati care schimba felul in care ei se percep pe sine si felul in care lumea ii percepe. Impulsurile sexuale pot fi antrenante si inspaimantatoare in acelasi timp. Cultura noastra complica uneori lucruruile si mai mult prin transmiterea unor mesaje ambigue in legatura cu sexualitatea adolescentilor, pe deoparte idolatrizand-o ( vezi reclamele care contin corpuri tinere si sexy ) si pe de alta parte, considerand-o ca fiind o forta periculoasa ce trebuie canalizata si controlata. Scoala, un paradis pentru multi adolescenti, pare o adevarata povara pentru altii. Abilitatea de a gandi abstract ii conduce pe multi adolescenti sa puna sub semnul intrebarii societatea in care se pregatesc sa intre ca adulti. Idealismul poate fi o forta puternica pentru bine, insa de multe ori poate sa le aduca si neplaceri adolescentilor. Parintilor le este de ajutor sa-si reaminteasca, ca de fapt valorile fundamentale pe care ei le-au insuflat in decursul timpului copiilor lor inca se gasesc in acestia, chiar si in aceasta perioada dificila in care ideile si nevoile sunt intr-un permanent conflict si ca, majoritatea adolescentilor in fond tin cont de credintele de baza ale familiilor lor, chiar daca isi vopsesc parul cu o culoare nemaintalnita in natura. Cu toate acestea, exista si pericole. Astfel de exemplu, comportamentul sexual periculos ori consumul de alcool si droguri pot avea consecinte pe termen lung sau chiar permanente. De asemenea, nu trebuie sa uitam ca multe dintre problemele de sanatate apar pentru prima data in adolescenta. Parintii trebuie sa fie constienti de aceste capcane chiar si atunci cand au incredere in copiii lor si cand sunt convinsi ca acestia vor reusi sa le ocoleasca cu succes. Concentrarea asupra scopului pe termen lung copilul sa se dezvolte si sa ajunga un adult sanatos si normal ii poate ajuta pe parinti sa sep[are comportamentele care sunt cu adevarat o problema ce cele care sunt doar suparatoare. A fi un parinte intelept pentru un adolescent a fost dintotdeauna o treba dificila. Un parinte a spus odata : Oh, ce bine ar fi daca as fi numai pe jumatate atat de minunat pe cat credea copilasul meu cand era mic si numai pe jumatate atat de prost pe cat crede copilul meu adolescent... Definirea personalitatii adolescentului. Caracteristici psihologice si morfo fiziologice din perioada adolescentei.

Probleme psihologice. Schimbarile fizice care se produc la pubertate au un inceput si un sfarsit bine delimitate. Schimbarile psihologice sunt mai dificil de sistematizat. O modalitate de a analiza dezvoltarea emotionala a unui adolescent este sa ne gandim la problemele psihologice pe care adolescentii trebuie sa le infrunte in drumul lor spre a deveni adulti. Este util si sa ne gandim la adolescenta ca avand 3 stadii : timpuriu, de mijloc si tardiv. Principalele problemele psihologice sunt altele, de la un stadiu la altul, ele putand fi sintetizate astfel : impacarea cu noul aspect fizic ; dezvoltarea unei noi identitati ( masculine sau feminine ) ; dezolvarea problemei diferentelor dintre normele si valorile partenerilor ( prietenilor ) lor si cele ale parintilor lor ; stabilirea si exprimarea propriei convingeri morale ; dezvoltarea unui simt al propriei responsabilitati ; demonstrarea potentialului de autointretinere. O problema centrala pentru adolescentii mari ( precum si pentru tinerii adulti ) este sa descopere ce fel de oameni doresc sa fie, ce fel de slujba vor avea si dupa ce principii isi vor ghida viata. Acesta este un proces partial constient, partial inconstient. In incercarea de a-si gasi identitatea, adolescentii pot incerac mai multe roluri : visatorul, cosmopolitul, cinicul, rebelul, adeptul cauzelor pierdute, ascetul etc. Unii adolescenti par a se descoperi pe sine mai devreme si in mod direct, in timp ce altora pare ca le trebuie mai mult timp si merg pe mai multe drumuri pana cand isi gasesc calea. O modalitate in care adolescentii avanseaza catre independenta lor este asumarea riscurilor. Este usor pentru ei sa subestimeze riscurile deoarece tind a se vedea pe ei insisi ca fiind invulnerabili, deoarece langa parinti au fost ocrotiti, le-a fost intotdeauna bine si de aceea, se asteapta ca intotdeauna le va fi astfel. Abordarea logica a situatiei cu un adolescent nu are niciun efect deoarece adolescentii traiesc in prezentul de acum si nu in viitorul ipotetic.

19

Spre deosebire de parinti care sunt capabili sa evalueze riscurile si / sau beneficiile unei actiuni deoarece au la baza incercarile si erorile din perioada propriei lor adolescente, copiii lor, adolescentii de astazi nu cunosc pretul asumarii unor riscuri. De exemplu, adolescentul care experimenteaza fumatul probabil va sfarsi dependent de nicotina, imbatatul este o forma de asumare a riscului care poate cu usurinta sa sfarseasca tragic atunci cand un copil beat se urca la volanul unei masini, consumarea in joaca a drogurilor poate duce la dependenta chiar si la copii care provin din familii bune ori activitatea sexuala prin care adolescentii tenteaza soarta poate fi nefasta ( sarcini nedorite la adolescente, boli cu transmitere sexuala etc. ). Provocarea pentru parinti este sa-i ajute pe adolescenti sa-si asume riscuri intr-o maniera controlata. Educatia asupra pericolelor reprezentate de tigari, alcool, droguri si activitatea sexuala iresponsabila trebuie sa inceapa inca inainte de adolescenta. Parintii trebuie sa fie foarte clari atunci cand este vorba despre principiile si valorile familiei. Ei trebuie sa-si invete copilul prin exemplul personal precum si prin cuvinte si sa-l fereasca pe acesta de tentatiile care uneori ar putea fi prea mari ( ex. sa lasi un adolescent de 14 ani, pur si simplu singur acasa un weekend intreg, este o invitatie la risc ).

Pubertatea. Dezvoltarea adolescentilor la pubertate. Pubertatea semnifica inceputul adolescentei. Este o perioada de crestere si dezvoltare rapida care dureaza 2 4 ani si care va conduce in final la maturizarea fizica si la capacitatea de reproducere. Primul lucru pe care prebuie sa-l stie un parinte este ca exista un interval larg in care pubertatea poate incepe astfel : cele mai multe fete intra in pubertate in jurul varstei de 10 ani si au primul ciclu menstrual in jur de 12 ani si jumatate ( nu este anormal pentru fete sa intre in pubertate la 9 ani si uneori chiar mai devreme ) ; dezvoltarea sanilor poate sa nu inceapa pana la varsta de 12 13 ani, caz in care primul ciclu menstrual poate sa vina la varsta de 14 15 ani ; baietii de obicei, intra la pubertate cu 2 ani mai tarziu decat fetele, adica in jurul varstei de 12 ani ( unii baieti sanatosi pot intra la pubertate chiar la 14 15 ani ) ; ATENTIE ! Evaluarea dezvoltarii din timpul pubertatii ar trebui sa fie o parte a consultatiilor medicale anuale in cazul adolescentilor. In cazul in care pubertatea debuteaza fie foarte devreme sau foarte tarziu, fapt care poate fi suparator sau poate crea stanjeneala sau uneori confuzie, medicul va trebui sa se asigure ca nu exista nicio afectiune medicala care a determinat acest lucru si-l va linisti in consecinta cu tact si cu blandete pe cel in cauza. Dezvoltarea fetelor in timpul pubertatii. Nu exista o varsta anume la care pubertatea incepe, fiecare fata avand propriul ei ritm. Faptul ca o fata intra la pubertate mult mai devreme sau mai tarziu decat media de obicei nu inseamna ca glandele ei endocrine nu functioneaza corespunzator, ci ca ea se dezvolta mai repede sau mai incet. Ritmul de crestere poate fi mostenit de la parinti de exemplu, care s-au dezvoltat la randul lor mai repede sau mai lent, s-au influentat de starea generala de sanatate, de nutritie ori de alti factori ( existenta pesticidelor sau a hormonilor in hrana ). Pentru o fata dezvoltata normal si care intra la pubertate la varsta de 10 ani, caracteristicile pubertatii sunt : la varsta de 7 ani fetita creste cu aprox. 5 - 7 cm. / an ; la varsta de 8 ani rata ei de crestere s-a redus probabil la cca. 3 - 4 cm. si un spor de greutate de aprox. 4 Kg. / an ; natura pare ca o tine pe loc ; la varsta de aprox. 10 ani obstacolele par a disparea si fetita incepe sa creasca rapid, cu cca. 8 - 10 cm. si un spor de greutate de cca. 5 - 10 Kg. / an, in timpul urmatorilor 2 ani ; se intampla si alte lucruri : sanii incep sa se dezvolte ( la inceput ca o tumefactie dura sub mamelon fapt ce sperie parintii ) avand forma conica la inceput apoi odata cu primul ciclu menstrual luand forma hemisferica, parul pubian si cel de la nivelul axilelor incepe sa creasca, soldurile se maresc ; la 12 ani si jumatate o fetita obisnuita are primul ciclu menstrual ( eveniment denumit menarha ) si din acest moment cresterea ei se reduce rapid ( in primul an dupa menarha fata creste cu 3 - 4 cm., iar in anul urmator cu numai 1 - 2 cm. ) ; in cazul multor fete ciclurile menstruale sunt neregulate si rare in timpul primilor 1 - 2 ani ; acesta nu este un semn ca ceva este in neregula ci arata doar ca maturitatea completa nu a fost inca atinsa.

Dezvoltarea baietilor in timpul pubertatii are urmatoarele caracteristici : de obicei baietii intra la pubertate cu 2 ani mai tarziu decat fetele, deci la varsta de 12 ani ( dar pot intra si mai devreme - la 10 ani, ori mai tarziu la 14 ani sau chiar si mai mult ) ; ritmul de crestere in inaltime la pubertate este de doua ori mai accelerat decat pana atunci ; de cele mai multe ori inaltimea este cea care se modifica prima, impreuna cu lungimea bratelor si cu marimea la pantofi ; muschii se vor dezvolta mai tarziu ; cam in acelasi timp parul de la nivelul axilelor si de pe fata devine mai gros si mai lung ;

20

vocea devine ragusita si ulterior mai profunda ; frecvent la baietii care sunt supraponderali sanii se maresc, ceea ce creaza ingrijorare, insa linistirea din partea medicului poate fi de un real folos ; dupa aprox. 2 ani ( deci in jurul varstei de 14 ani ) corpul baiatului aproape ca si-a inchieat tranzitia ; in anii urmatori el va continua sa creasca din ce in ce mai incet, cresterea oprindu-se in cele din urma in jurul varstei de 18 ani ; unii baieti care se dezvolta ceva mai tarziu vor continua sa creasca chiar si dupa 20 de ani ; pubertatea precoce sau dezvoltarea tardiva la baieti poate fi foarte suparatoare, de aceea parintii trebuie sa dea dovada de un tact deosebit, linistindu-si copiii si explicandu-le ca natura isi face singura treaba, ca totul este in regula si ca ei sunt normal dezvoltati si ca orice interventie de ajutare a naturii ar putea avea efecte nedorite ( ATENTIE ! in rarele situatii in care productia de hormon de crestere a copilului ar putea fi prea mare sau prea mica, consultarea unui endocrinolog pediatru este obligatorie inainte de orice administrare de hormoni ).

Adolescenta timpurie. Modificari corporale si psihice. Intre 12 si aprox 14 ani, principala problema psihologica este acomodarea cu corpul care se schimba rapid atat a propriului corp cat si cel al partenerului. Acesti ani sunt cei in care se produc cele mai mari variatii in dezvoltarea fizica. La inceputul adolescentei copiii sunt foarte constienti de corpul lor. Ei pot exagera si isi pot face tot felul de griji in legatura cu defectele lor si deseori considera ca toti ceilalti sunt concentrati asupra corpului lor. O mica ciudatenie a corpului sau a modului cum functioneaza acesta poate cu usurinta sa-l convinga pe adolescent ca este anormal. Daca o fata are de exemplu pistrui, ea poate crede ca cerul s-a prabusit, ca ea arata oribil si nimeni si nimic nu o pot impaca sau ajuta. Adolescentii precoce pot sa nu fie capabili sa isi controleze noul corp la fel de bine ca inainte si acelasi lucru este valabil si despre noile lor sentimente. Ei pot fi extrem de sensibili si pot fi usor raniti atunci cand sunt criticati. La un moment dat ei se simt ca adultii si doresc sa fie tratati ca atare si in momentul urmator se simt ca niste copiii din nou si asteapta ca ceilalti sa aiba grija de ei. Particularitatea acestei perioade este ca, desi copiii sunt de aceeasi varsta si pot fi chiar colegi in aceea clasa, totusi asa cum s-a vazut, o fetita obisnuita este dezvoltata cu aprox. 2 ani inaintea unui baietel normal, depasindu-l in inaltime si fiind mult mai sofisticata in interesele manifestate. Ea ar putea fi interesata in a merge la discoteca si a fi tratata ca si cum ar fi fermecatoare, in timp ce el poate fi inca un baietel capricios, care considera ca este rusinos si nedrept sa-i de ei atentie mai mult decat el crede ca merita.In timpul acestei intregi perioade, poate fi deosebit de instructiv cand copii de varste diferite ar fi pusi impreuna sa indeplineasca anumite functii sociale, ei putand astfel sa se acomodeze mai usor. Prieteniile. Adolescentii adeseori se simt rusinati de parintii lor timp de cativa ani, in special atunci cand prietenii lor sunt de fata. Aceasta se datoreaza nevoii intense a adolescentilor de a fi exact ca prietenii lor, precum si a fricii de ridicol si de a fi respinsi de grup daca parintii deviaza sau chiar modifica intr-un fel sau altul normalul considerat de adolescent. In incercarea de a-si stabili propria identitate adolescentii se indeparteaza adeseori de parinti, iar aceasta distanta ameninta sa-i faca sa se simta singuri. Pentru a contracara acest lucru adeseori ei stabilesc legaturi intime cu prieteni de aceeasi varsta, mai des la inceput cu cei de acelasi sex. Ei gasesc astfel afinitati si preferinte comune ceea ce ii face sa se simta mai putin singuri si mai putin ciudati, ambii dobandind un sentiment placut de apartenenta. Multi adolescenti spera sa-si depaseasca sentimentele de singuratate conformandu-se in totalitate cu ceea ce fac colegii lor de clasa haine, aranjamentul parului, limbaj, lecturi, cantece, glume etc. Aceste stiluri trebuie sa fie diferite de cele caracteristice generatiei parintilor lor, iar daca ceea ce fac ii irita si ii socheaza pe parinti, cu atat mai bine. Parintii pot fi de un mare ajutor pentru adolescenti daca incearca sa inteleaga comportamentul acestora si dupa aceea incearca sa-i ajute sa se inteleaga pe sine. Daca ii explicati copilului de ce va opuneti unor stiluri anume ati putea fi capabil sa-l convingeti sa se schimbe fara a fi nevoit sa-l amenintati cu ceva. Ori daca adolescentul care obisnuieste sa discute cu parintii sai este ascultat cu atentie, poate ajunge sa-i convinga pe acestia sa-i accepte punctul de vedere. Nu uitati ca ceea ce ne-ar putea oripila sau dezgusta pe noi azi ar putea deveni ulterior acceptabil atat pentru noi cat si pentru copiii nostri. Importanta este comunicarea si impartasirea ideilor. Sexualitatea precoce. Majoritatea adolescentilor tineri au fantezii sexuale iar o mica parte dintre ei au si relatii sexiale. In aceasta perioada masturbarea este aproape universala, erctiile fie spontane fie ca raspuns la fanteziile sexiale si ejacularea din timpul somnului ii fac pe baieti sa se intrebe daca ceve este in neregula cu ei. Sentimentele sexuale si experimentarea nu sunt intotdeauna orientate catre sexul opus. Problema homosexualitatii este deseori neclara si inspaimantatoare atat pentru adolescenti cat si pentru parinti. Desi nu este neobisnuit pentru adolescenti sa-si atinga reciproc organele genitale, totusi dupa aceea, ei isi fac griji si exista chiar o homofobie datorata temerii secrete de a nu fi homosexual. In aceasta perioada unii adolescenti isi vor dezvolta o orientare homosexuala, altii nu. De educatie depinde totul ! Multi parinti se tem ca daca vor discuta despre sex cu copiii lor adolescenti, acestia vor considera acest lucru ca o permisiune de a-si incepe activitatea sexuala. Nimic nu ar putea fi mai departe de adevar. Adevarul este ca daca adolescentii invata despre sexialitate din discutiile cu parintii si profesorii lor precum si din lecturarea unor carti potrivite, ei se vor simti mai putin inclinati sa descopere aceste lucrurui experimentand.

21

Indepartarea misterului care caracterizeaza activitatea sexuala face ca aceasta sa fie mai putin atragatoare pentru un adolescent. Daca in decursul timpului mama si tatal au raspuns la intrebari precoce cu un disconfort minim, atunci copiii lor vor apela la ei si mai tarziu, cand vor fi mai mari si vor dori sa stie mai exact despre ce este vorba. Cu adolescentii, la fel ca si cu copiii mai mici, este mai bine sa discutati despre activitatea sexuala cat se poate de firesc si ori de cate ori este nevoie, mai ales daca acest subiect a fost deschis conversatiei tot timpul si nu a fost tabu . Daca de exemplu copilul dvs. care este in clasa a 7 a stie ca puteti discuta cu el firesc despre activitatea sexuala, el nu va fi speriat atunci cand veti discuta acest subiect si in primii ani de liceu. Adolescenta mijlocie. Intre 15 si 17 ani adolescentii au doua probleme importante :

in primul rand ei trebuie sa se impace cu sexualitatea lor si cu emotiile conflictuale care apar atunci cand incep sa aiba intalniri romantice si in al doilea rand ei trebuie sa devina independenti din punct de vedere emotional de parintii lor si sa descopere ca pot fi pe cont propriu.

Ca parte a acestui proces, lupta dintre dependenta si tendinta catre independenta adeseori se intensifica. Adolescentii se plang adesea de faptul ca parintii lor nu le permit sa fie suficient de liberi. Este natural pentru copiii care sunt pe cale sa devin adulti sa insiste ca drepturile lor sa fie respectate si in acest sens, parintii ar trebui sa inteleaga ca, copiii lor se schimba si ca trebuie la randul lor si ei sa tina pasul . Parintii trebuie sa inteleaga paradoxul copiilor lor : adolescentii sunt dornici sa creasca si sa fie tratati ca niste adulti, dar in acelasi timp ei se tem de a deveni adulti. Ei sunt nesiguri pe capacitatea lor de a fi la fel de cunoscatori, de sofisticati si de fermecatori cum le-ar placea sa fie, insa mandria lor nu le permite sa recunoasca acest lucru. Atunci cand in mod inconstient se indoiesc de abilitatea lor de a face fata unei provocari anume sau unei aventuri, ei gasesc rapid dovezi care sa arate ca de fapt parintii sunt vinovati de esecurile lor si sunt cei care ii impiedica sa se realizeze asa cum vor. Toate acestea au ca urmare o multitudine de reprosuri adresate parintilor si implicit creaza o stare conflictuala in familie. Ce este de facut ? Atata timp cat parintii dau dovada de rabdare si tact in relatiile cu adolescentii lor si sunt in mod evident sinceri in legatura cu regulile si idealurile familiei, atunci si copiii ar putea sa se simta obligati sa adere in continuare la acestea. Insa daca ei pot sa descopere dovezi ale ipocriziei parintilor, acest lucru ii usureaza de datoria morala de a se conforma si le ofera o oportunitate binevenite de a face chiar contrariul. Adolescenta tarzie. Intre 18 si 21 de ani conflictele dintre adolescenti si parintii lor incep sa se reduca. Problemele majore ale acestei perioade sunt alegerea unei cariere profesionale si formarea unor relatii emotionale durabile. Cu cativa ani in urma asteptarile generale erau ca adolescentii mai mari sa se pregateasca pentru a merge la facultate s-au pentru a-si lua o slujba care sa le permita sa traiasca independent. Mai recent, in conditiile in care economia este intr-o permanenta schimbare..., multi adolescenti au ales sau au fost nevoiti sa aleaga sa traiasca impreuna cu parintii lor. In situatia in care adolescentii aleg sa stea impreuna cu familia si sa urmeze cursurile unei facultati si apoi studiile postuniversitare, ei isi vor prelungi perioada adolescentei pana dincolo de 30 ani. Uneori dureaza 5 sau chiar 10 ani pana cand tinerii isi dobandesc o identitate pozitiva. Intre timp, ei pot ramane intr-un stadiu intermediar, caracterizat prin rezistenta pasiva la societate sau prin retragere din societate ( asimilata cu parintii lor ), ori prin rebeliune excesiva si prin radicalism. In familiile in care constrangerile sunt, sau in decursul timpului au fost extrem de puternice iar idealurile impuse in familie foarte inalte, in adolescenta tarzie tinerii pot avea o dorinta excesiva de libertate si de independenta manifestata in forme diferite : refuzul de a avea o slujba obisnuita cum poate au avut parintii lor, ori adoptarea unui stil de viata neconventional si uneori chiar excentric.Toate acestea sunt in esenta un protest fata de conventiile parintilor lor. Alti tineri, cu caracter idealist si altruist, adeseori timp de activa ani adopta un punct de vedere puritan asupra lucrurulor fata de politica, de arta sau alte domenii. Tendintele variate care apar in aceasta perioada actioneaza impreuna pentru a-i face sa adopte aceste pozitii extreme : criticism accentuat, cinism fata de ipocrizie, intoleranta la compromis, curaj si dorinta de a se sacrifica ca raspuns la constientizarea nedreptatilor socante existente in societate in care traiesc. Cativa ani mai tarziu, dupa ce au dobandit un nivel satisfacator de independenta emotionala din partea parintilor si dupa ce au descoperit cum sa fie utili in domeniul lor de activitate, ei vor deveni mai toleranti fata de slabiciunile celorlalti oameni si mai dornici de a face compromisuri constructive. Acest lucru nu inseamna ca au devenit niste conservatori placizi. Multi dintre ei raman progresivi, unii raman radicali, insa majoritatea dintre ei devin mai intelegatori si este mai usor de trait si de lucrat alaturi de ei.

Probleme de sanatate specifice adolescentei. Mirosul corporal este consecinta uneia dintre cele mai precoce modificari ale adolescentei, respectiv aparitia unei transpiratii mai abundente si cu un miros mai puternic la nivel axilar. Unii copii ( si unii parinti ) nu sunt constienti de miros, iar acest lucru ii poate face destul de nepopulari fata de colegii de scoala. In aceasta perioada igiena devine foarte importanta. Spalatul zilnic cu sapun si folosirea regulata a unui deodorant potrivit vor controla mirosul. Acneea ( sau nesuferitele cosuri care le fac zile negre adolescentilor) este de obicei asociata perioadei pubertatii. Atunci au loc schimbari hormonale care determina glandele sebacee sa produca mai mult sebum ( de aprox. 10 ori mai mult ca inainte)

22

De regula, acneea apare in jurul virstei de 12 ani la fete si pe la 14 ani la baieti. Tinerii scapa de aceste necazuri cam pe la 20 de ani. Statisticile arata ca 70% dintre adolescenti sufera de acnee, insa exista cazuri cand acneea da de furca si in timpul maturitatii. Mecanismul de producere al acneei este urmatorul : unii pori se pot infunda cu o combinatie de sebum si celule tegumentare moarte. Atunci cand acest dop de celule si mucus vine in contact cu aerul se produce oxidarea si culoarea dopului se modifica in negru ( apar comedoanele sau punctele negre ). Bacteriile care traiesc in mod normal pe tegument pot fi prinse in acesti pori mariti si infubdati si pot determina aparitia unei pustule ( cos ), aceasta reprezentand o infectie usoara. Acelasi proces care duce la aparitia acestor leziuni poate sa determine aparitia unei acnei mai profunde, care duce la aparitia unor cicatrici si care de obicei are agregare familiala ( predispozitia la boala se transmite ereditar ). De cele mai multe ori, afectiunea poate fi tratata cu creme si antibiotice. In unele cazuri insa, acneea este asociata sau provocata de infectii in organism, caz in care tratamentul este mai complex. Pe langa disconfortul estetic pe care il resimt cei suferinzi de acnee, daca afectiunea nu este tratata la timp poate lasa leziuni sau cicatrice, unele nemaiputand fi eliminate decat prin procedee chirurgicale. Atentie: este important ca tratamentul acneei sa nu fie facut dupa ureche , ci pacientul sa consulte un medic dermatolog. Oricare ar fi metoda specifica prescrisa de medic, exista unele masuri generale care pot fi luate si care sunt considerate a fi de ajutor :

nu trebuie utilizate substante degresante nu trebuie utilizate preparate cu sulf nu trebuie utilizate sapunurile bacteriene nu trebuiesc folosite preparate antibiotice locale altele decit cele cu eritromicina sau clindamicina nu trebuie prescrise regimuri alimentare, deoarece studiile clinice arata ca sunt inutile nu trebuie facuta vaccinoterapie, deoarece nu da rezultate bune si exista posibilitatea unor efecte secundare care apar in timp nu trebuie utilizata radioterapia, din cauza riscurilor care pot aparea nu trebuie utilizate in exces farduri, fonduri de ten si pudre. Exercitiile fizice efectuate zilnic, aerul curat si expunerea directa la soare ( dupa aplicarea unei creme protectoare impotriva arsurilor solare ) par a fi de mare ajutor in multe situatii. In orice caz, este o idee buna spalarea pe fata cu un sapun moale sau un substituent de sapun si cu apa calduta, atat dimineata cat si seara inainte de culcare.

Oricum, dupa ce furtuna hormonala din timpul pubertatii se va linisti, acneea de obicei va disparea de la sine. Migrena de care sufera unii adolescenti este deseori subestimata si de multe ori ea este considerata chiar o scuza pentru a chiuli de la scoala. Departe de a fi numai un pretext pentru a chiuli, migrena antreneaza un real handicap pentru tineri, ceea ce duce la consecinte negative asupra rezultatelor scolare, examenelor, activitatilor sportive etc. Potrivit medicilor, impactul migrenei asupra adolescentilor este deseori subestimat. Pe plan emotional, fizic sau scolar, calitatea vietii copiilor care sufera de migrena este comparabila cu aceea a tinerilor afectati de boli mult mai severe. Fiind vorba despre un handicap real care poate umbri cei mai frumosi ani din viata unei persoane, medicii pediatri nu trebuie sa neglijeze recunoasterea, diagnosticul si tratamentul eficient al acestei patologii. Mai putin cunoscuta decat durerile de cap ale adultilor, migrena adolescentilor nu este catusi de putin o maladie iesita din comun. Conform specialistilor, copiii si adolescentii sunt atinsi frecvent de crize de migrena. Migrena afecteaza 10 % dintre fetele si 5 % dintre baietii cu varste cuprinse intre 15 si 25 de ani. Frecventa crizelor este variabila, cunoscandu-se faptul ca migrena debuteaza cu usurinta la inceputul pubertatii. Inainte de 12 ani, baietii sint cei mai afectati, dar apoi proportia inregistreaza valori observate si la adulti, adica un barbat la 2-4 femei. Simptomele mascand durerea de cap, migrena nu este foarte evident de identificat la copil, paloarea si starile de voma din timpul crizelor putand plasa durerea de cap pe planul secund. La adolescenti, circumstantele in care survine migrena sunt legate de conditiile dificile de viata familiala si de problemele scolare. Durerile de cap la adolescenti si la copii se disting de cele ale adultilor prin : crizele de durata mai scurta, localizarea bilaterala este mai frecventa, iar tulburarile digestive sunt deseori pe primul plan. In cazul tinerilor, somnul este reparator, impunandu-se de asemenea si o atitudine pozitiva a persoanelor din jurul bolnavului Cefaleele cronice cotidiene sunt fazele ultime ale migrenelor si studii de specialitate efectuate in diferite tari au ajuns la concluzia ca factorii de risc specifici a-i migrenelor ar putea fi : consecinte ale automedicatiei administrate dupa ureche ; stresul, o infectie virala, un traumatism cranian sau o operatie chirurgicala, tulburari ale somnului si in fine utilizarea abuziva a analgezicelor si practicarea unui exercitiu fizic care poate avea un efect agravant ;

23

factori specifici au fost descoperiti cu ocazia unui studiu israelian, care a demonstrat ca bauturile racoritoare pe baza de cafeina sint responsabile de migrena ; conform unui studiu japonez, obiceiul de a mesteca guma ar spori riscul de a dezvolta migrene si cefalee de tensiune ; mai surprinzator decat atat, se pare ca parintii copiilor ce sufera de migrene au comportamente particulare fata de boala: ipohondrie, dezechilibru afectiv, iritabilitate s.a. migrenele cronice la adolescenti sint asociate contextului familial, predominant la cei care convietuiesc cu un parinte bolnav sau in caz de divort.

Tratamente eficiente ale migrenei : Tinind cont de consecinte, este important ca tinerii pacienti sa aiba la dispozitie un tratament de criza rapid si eficient. In tratamentul de prima intentie este recomandat sa se utilizeze un medicament antalgic si antiinflamator. Daca nu se obtine nici o ameliorare, se pune problema daca tratamentele specifice au la adolescenti aceeasi eficienta ca si la adulti. In general, dupa ce a dormit, copilul scapa de durerile de cap. Somnul este deci un tratament bun contra migrenelor copiilor. Anumite medicamente ii pot face bine copilului, dar acestea ar trebui evitate prin sedinte de relaxare pe care bolnavul ar trebui sa le invete cu ajutorul unui psiholog. Tehnica relaxarii ar trebui incercata cu prioritate inaintea medicamentelor. Daca este ineficienta, ibuprofenul, paracetamolul ( formele pediatrice ) precum si alte medicamente specifice se pot dovedi necesare.

Anorexia si bulimia . Pubertatea modifica, in mod incontestabil, nevoile alimentare ale adolescentilor, iar ca parinti nu suntem in masura intotdeauna sa-i garantam copilului o alimentatie sanatoasa si echilibrata, si aceasta din cel putin doua motive: adolescentul ia din ce in ce mai des masa in afara familiei si devine usor un adept al vietii " industriale "; comportamentul de fronda, specific varstei, atinge si latura alimentara.

Acestor motive li se adauga si faptul ca sub socul modificarilor fizice, adolescentii sunt deosebit de interesati de corpul lor si de felul in care arata. In acest context, incidenta sporita in societatea actuala a tulburarilor alimentare precum anorexia si bulimia sunt doua fatete ale aceleeasi probleme Anorexia ( inapetenta sau lipsa poftei de mancare ) reprezinta una dintre " bolile civilizatiei " si implica componente de natura psihica si comportamentala. Chiar daca se poate intalni la orice varsta si afectand nediscriminatoriu ambele sexe, cazurile cele mai frecvente sunt la copii mai ales la varsta pubertatii, fiind insotite frecvent, de tulburari de dinamica a somnului. O forma particulara a bolii, revendicata deopotriva de endocrinologi si de psihiatri, este varsta intre 11 si 15 ani. " anorexia nervoasa " intalnita preponderent la fetele cu

Lipsa de informatii asupra problemelor sexuale si a dialogului deschis cu parintii sau educatorii, coroborate cu suprasolicitarile scolare si cu manifestarile fiziologice normale, de natura hormonala nemaiintalnite pana atunci, determina o stare de incertitudine manifestata neurovegetativ prin repulsie fata de mancare, amenoree, anemie, scadere in greutate, constipatie, dureri de stomac, greturi, varsaturi, care determina o pierdere accentuata a potasiului din sange, iar psihic, hiperactivitate fizica si intelectuala, tristete, framantari launtrice, introvertire, infantilism. Bulimia reprezinta din contra, o senzatie exagerata si patologica de foame, stapanita doar prin ingerarea unor cantitati impresionante de alimente pe care, ulterior, dintr-un sentiment de " vinovatie " sau de placere, le elimina intentionat prin vomismente pentru a face loc altor consumuri " alimentare ". In aceste conditii, asimilarea este deficitara, tanarul pare subnutrit, iar metabolismul sau este profund dereglat ca urmare a exporturilor masive de saruri minerale. Fiind o tulburare de alimentaie caracterizat de un consum alimentar excesiv, bulimia este o afectiune in special a persoanelor obsedate de propriul aspect fizic si este extrem de frecvent n adolescen. Principala caracteristic a ciclului bulimic consta in faptul ca bolnavii au o anumit tensiune, o preocupare legat de a mnca si, pentru a diminua aceast tensiune ei mnnc n cantiti mari (hiperfagie). Apoi apare ruinea i se nvinuiesc pentru ceea ce au fcut. Se poate vorbi de bulimie atunci cnd astfel de episoade apar cel puin de dou ori pe sptmn timp de trei luni. Ulterior, bolnavii recurg fie la soluii de tip purgativ laxative, vrsturi, diuretice, clisme, fie nonpurgativ - diete restrictive sau exerciii fizice intense. Bulimia apare cel mai des la adolesceni cu varste ntre 15 21 de ani si este o maladie care se asociaz cu perioadele aa zis critice, la care se adaug diferiti factori : scaderea serotoninei din creier implica ncercarea echilibrarii prin consumul excesiv de dulciuri ; factorii genetici, psihologici i biologici ; mass media, prin promovarea excesiv a femeii - manechin, consecina fiind incidena mult mai mare a bolii n rndul femeilor decat al barbatilor - la 10 femei bolnave, doar un barbat se imbolnaveste ; sportivii n general sau persoane cu anumite profesii care necesit o contituie fizic cu greutate mic ( balerine, manechine, gimnati ) au un risc crescut de a dezvolta bulimie ;

24

anumite tipuri de personalitate cu control inadecvat al impulsivitii sau cu accese maniacale (comportament obsesiv compulsiv) au, de asemeni, risc crescut de a dezvolta boala ; evenimente stresante precum divorul, schimbarea domiciliului, decesul unei persoane apropiate, pot declana boala la persoanele predispuse

Majoritatea persoanelor cu bulimie aparin unui statut socio-economic mediu sau superior, cu toate ca boala nu are legtur cu statutul socio - economic, ras sau origine etnic. Riscul apariiei bulimiei nervoase este crescut n rndul persoanelor care prezint : - prini, frai, surori, cu o tulburare de alimentaie sau care sunt supraponderali sau obezi; - istoric familial cu tulburri psihice precum depresia ; - istoric familial caracterizat prin abuz de substane medicamentoase ; - exces ponderal dup nceperea unei diete alimentare severe ; - un anumit gen de caracter / personalitate cu tendine spre perfecionism; - un ideal al conformaiei fizice in care greutate mic este deosebit de importanta.

Bulimia poate fi destul de greu de diagnosticat datorit secretismului fa de episoadele de nfulecare i eliminare, precum i a negrii simptomatologiei. De multe ori anturajul remarc primul semnele bolii. Simptome care se asociaz frecvent cu bulimia nervoas precum depresia, abuzul de substane sau tulburrile de personalitate, pot face i mai dificil tratamentul bolii. Nediagnosticat i netratat, boala conduce la probleme serioase de sntate Recuperarea poate dura un timp ndelungat i recderile sunt comune. Dac pacientul se simte foarte descurajat sau are tendine de suicid, are nevoie imediat de ajutor de specialitate ( este important ca familia s observe aceste probleme i s apeleze la ajutor specializat ). Trebuie menionat faptul c bulimia este diferit de anorexia nervoas. Persoanele cu anorexie cntresc aproximativ 85 % sau chiar mai puin dect greutatea lor ideala, n timp ce majoritatea persoanelor cu bulimie au greutate normal. Chiar dac o parte din cei care sufer de anorexie nervoas i provoac vrsturi, aceast boal este o entitate clinic aparte Cum sa-i ajutam pe adolescenti sa pastreze un echilibru nutitional satisfacator? Repetand intr-una aceleasi sfaturi, riscam sa provocam mai degraba respingere dacat adeziune. Aceasta nu trebuie insa sa ne dezarmeze si sa ne impiedice sa le furnizam informatii despre alimente, chiar daca, aparent, eforturile noastre par infructuoase. Oricum, trebuie sa evitam, prin orice mijjloace, conflictele. Inainte de a interveni trebuie sa ne intrebam daca degradarea obiceiurilor alimentare ale adolescentului este sau nu ecoul altor schimbari de comportament. Ce se intampla cu somnul, cu relatiile sale sociale, cu activitatile sale extrascolare? Daca adolescentul pare " destabilizat " in mai multe domenii, ii vom face cunoscut, sub forma unor remarci mirate sau intrebari puse intr-un moment de discutii " amicale ", ca avem impresia ca i se intampla ceva. Aceasta atitudine poate avea sanse mai mari de raspuns decat un repros care poate conduce, in cel mai bun caz, la o tacere incapatanata. In cazul unui blocaj total, ar fi util sa se recurga chiar la sfaturile unui specialist. BOLILE INFECTO CONTAGIOASE. Rujeola ( Pojar sau Cori ) Definitie : Este o boala infecto contagioasa de natura virala, caracterizata prin febra mare, tuse, secretii nazle si oculare si eruptie caracteristica. Mod de transmitere : Rujeola se transmite numai direct, de la un alt copil bolnav care este contagios cu 4 5 zile inainte de aparitia eruptiei precum si pe toata durata acesteia. Boala se transmite pe cale aerogena, prin picaturile de saliva, secretiile nazo-faringiene si conjunctivale. Incubatia : este de 10 12 zile. Perioada catarala sau preeruptiva : dureaza 3 4 zile si este caracterizata de febra care creste treptat si poate ajunge la 39 40 grade C. Apare catar oculo-nazal cu rinoree apoasa abundenta, conjunctivele se inrosesc, apare lacrimare, fotofobie, tuse uscata suparatoare frecventa, vocea este usor ragusita, simptome ce la inceput pot trece usor drept gripa sau rinofaringita. Perioada eruptiva : Eruptia sau exantemul apare dupa 3 4 zile de la debutul bolii, intai dupa urechi, apoi pe fata si pe gat, sub forma unor pete ( macule ) congestive de culoare roz, usor reliefate si catifelate la pipait. Petele se extind apoi si pe trunchi, spre radacina membrelor pana ajung la degete, devenind mai largi si mai intens colorate in rosu. In tot acest timp febra se mentine mare iar starea generala a copilului este alterata. Daca febra ramane ridicata mai mult de 2 zile de la aparitia eruptiei sau daca scade timp de 1 zi si reapare ulterior, sunt semne de complicatie a bolii.

25

Dupa 3 4 zile de la aparitia eruptiei, febra incepe sa scada iar eruptia paleste si dispare in ordinea in care a aparut ( de sus in jos ). Boala este contagioasa de la aparitia simptomelor de guturai. Rujeola lasa o imunitate puternica si durabila. Prevenirea acestei boli se face prin vaccinare

Perioada de convalescenta : Incepe la 6 8 zile de la inceputul bolii. In locul eruptiei raman niste pete cafenii, apoi apare descuamare fina furfuracee care dureaza circa o saptamana. Starea generala se amelioreaza rapid, Copilul de varsta scolara isi poate relua activitatea scolara dupa 10 14 zile de la inceputul bolii. Complicatiile : sunt mai frecvente la copiii sub 2 ani. Dupa rujeola reactivitatea organismului scade foarte mult, astfel incat infectiile mcrobiene supraadaugate imbraca forme grave si pun adesea in pericol viata copilului. Complicatiile pot fi : pneumonia , care poate avea urmatoarele simptome : tusea se accentueaza, apare dispneea insotita de geamat, febra persista ; laringita obstruanta ( crupul rujeolic ) , poate duce la asfixia copilului prin micsorarea sau astuparea laringelui.

Alte complicatii mai putin frecvente sunt : stomatita, otita, encefalita ( rara dar extrem de grava ) etc. Tratamentul : este in primul rand preventiv prin efectuarea corecta si completa a vaccinarii impotriva virusului. In cazul aparitiei bolii copilul va fi ingrijit la domiciliu, cu exceptia urmatoarelor situatii cand internarea este obligatorie : daca rujeola a aparut la un copil care suferea deja de o alta boala ( otita, mastoidita, diaree grava ) ; daca nu exista conditii pentru ingrijirea in familie ; daca au aparut complicatii. Tratamentul propriu-zis cansta in : a ) tratament igieno-dietetic : in timpul perioadei febrile copilul va sta la pat si va evita contactul cu persoanele care sufera de alte boli ( gripa, amigdalita, infectii cutanate ) ; camera copilului nu va fi supraincalzita, va fi bine aerisita, se va intretine o atmosfera umeda ( vase cu apa langa sursele de caldura ) ; in timpul perioadei febrile, copilul nu va fi fortat sa manance dar i se vor administra lichide din abundenta, in cantitati mici sub diferite forme ( ceaiuri, sucuri, compoturi, supe strecurate etc. ) ; dupa ce febra a scazut copilului i se va face baie generala si dupa revenirea apetitului acestuia i se va administra regim alimentar normal in functie de varsta si de preferinte b) tratament medicamentos : se va combate febra cu antitermice ( Paracetamol, Nurofen etc. ), calmante ale tusei ( alopate si / sau naturiste ) ; la copiii agitati sau dispusi la convulsii se va administra Fenobarbital conform indicatiei medicului. Rubeola ( Pojarel ) Definitie : Este o boala infecto - contagioasa de natura virala, cu evolutie scurta si usoara, caracterizata prin : febra moderata ( pana la 38 grade C ), stare generala relativ buna, adenopatie retroauriculara, laterocervicala precum si suboccipitala.Tumefierea ganglionilor poate aparea inainte de eruptie si persista dupa ce boala s-a vindecat. Mod de transmitere : aerogen. Incubatia : este de 14 21 zile. Perioada de invazie : este scurta ( 1 2 zile ). Copilul prezinta febra mica, dureri de cap, usoara secretie nazala si conjunctivala, mucoasa faringiana este hiperemica. Perioada eruptiva : este de multe ori singurul semn al bolii si dureaza 1 3 zile. Eruptia cutanata consta in pete ( macule ) roz, rotunde sau ovale, care lasa intre ele portiuni de piele sanatoasa si care acopera tot corpul inca din prima zi. Tratament : Rubeola se vindeca intotdeauna fara complicatii si tratamentul consta in : in perioada febrila copilul va sta la pat si alimentatia acestuia va consta in ceaiuri, lapte, iaurt, pireuri de legume, fructe, paste fainoase ; febra fi fi combatuta cu antitermice.

IMPORTANT : daca Rubeola apare la o gravida in primele 3 luni de sarcina se poate produce avort sau fatul se naste cu malformatii ( sindromul Gregg sau embriopatia rubeolica caracterizat de cataracta, malformatii ale inimii sau creerului, surditate, malformatii dentare ).

26

Varicela ( Varsatul de vant ) Definitie : Este o boala infecto-contagioasa de natura virala caracterizata printr-o eruptie veziculoasa generalizata. Mod de transmitere : aerogen precum si prin continutul elementelor eruptive. Receptivitatea la boala este foarte mare la toate varstele dar mai ales la copii intre 2 si 15 ani. Afectiunea lasa dupa vindecare o imunitate solida si durabila. Incubatia : in medie 14 zile ( 10 20 zile ). Perioada preeruptiva : este scurta de 1 2 zile, cu febra usoara, dureri de cap si musculare, indispozitie, faringe hiperemic. Perioada de stare ( eruptiva ) : consta in aparitia de macule rosii mici, care se tumefiaza devenind papule si care ulterior trec in stadiul de vezicule ce contin lichid limpedece seamana cu picaturile de roua. Catre cea de-a 3 zi de la apritia bolii, lichidul din vezicule se tulbura si veziculele devin pustule. Pustulele se transforma apoi in cruste care se desprind in cca. 7 10 zile ; d aca nu au fost infectate sau rupte de copil, crustele nu lasa semne.

Eruptia este pruriginoasa si poate aparea si pe mucoase ( bucala, conjunctivala, digestiva, genitala ). Ea apare in mai multe valuri astfel ca, pe tegumentul copilului se gasesc concomitent elemente eruptive incepand de la macule si pana la cruste. Complicatiile : sunt favorizate de scarpinat si lipsa ingrijirilor igienice ale pielii si constau in : piodermite, abcese, flegmoane, stomatite, conjunctivite si extrem de rar poate apare meningoencefalita variceloasa. Tratamentul : Copilul va fi tinut in casa pe toata perioada eruptiei, In perioada febrila, alimentatia va fi compusa din lapte, ceaiuri, supe, compoturi, pireuri de legume, fructe, fainoase. Dupa trecerea acestei perioade, copilul va primi regim alimentar normal. Pentru evitarea suprainfectarii veziculelor, copiii mari vor fi sfatuiti sa nu se scarpine, iar celor mici li se vor infasura mainile in vata si tifon. Mainile copilului vor fi frecvent spalate cu apa si sapun, iar unghiile vor fi taiate scurt. Va fi mentinuta o igiena riguroasa a mucoasei bucale ( se va clati cu ceai de musetel de mai multe ori pe zi ), a conjunctivelor si a mucoasei genitale. Cand copilul suporta, i se vor pune seara la culcare manusi subtiri de bumbac, pentru a se evita producerea de leziuni prin scarpinat in timpul somnului. Medicul poate recomanda dupa caz, antitermice si / sau antihistaminice usoare pentru ameliorarea pruritului. In practica americana, pentru calmarea pruritului se fac bai caldute cu apa in care s-a dizolvat bicarbonat de sodiu, amidon de porumb sau faina de ovaz, timp de 10 minute, de doua ori pe zi ( doua cani amidon de porumb la o cadita mai mare ) Scarlatina Definitie : Este o boala infecto contagioasa produsa de streptococul beta hemolitic de tip A, fiind mai frecventa la copiii de gradinita si scolari si destul de rar la copii sub 2 ani. Mod de transmitere : Transmiterea se face pe cale aeriana, de la bolnavii cu scarlatina sau angine streptococice sau purtatorii de streptococ. Microbul se gaseste in nasul si in gatul bolnavilor de scarlatina, convalescentilor netratati cu penicilina, bolnavilor cu angine streptococice si purtatorilor sanatosi. Boala se transmite de obicei prin contactul dintre bolnav sau purtator si individul receptiv. In timpul vorbirii, rasului, stranutului sau tusei, picaturile de secretii din nas sau gat si saliva infecteaza aerul din jurul bolnavului, dar si obiectele, alimentele, lenjeria. De cele mai multe ori, insa, boala se ia direct; un copil bolnav sau un purtator sanatos poate declansa o epidemie ce poate cuprinde o mare parte din elevii unei clase. De aceea, orice bolnav de scarlatina se izoleaza la domiciliu (daca sunt conditii corespunzatoare) sau se interneaza intr-un spital de boli contagioase. Incubatia : Dureaza 2-7 zile si este fara simptome. Invazia : Este scurta, durand 12 - 36 de ore. Boala incepe brusc, de obicei cu temperatura mare ( 38 - 40 grade C). Debutul febrei este insotit de varsaturi la copiii mici si de frison la scolarii mari. Copiii mai mari se plang de dureri vii in gat, inghit greu, se simt rau, au dureri de cap si de burta, sunt agitate si cateodata delireaza. Periada de stare : Enantemul sau angina scarlatinoasa se caracterizeaza prin: faringe hiperemic intens ca focul , amigdalele sant marite de volum si uneori se acopera de depozite alburii de puroi, ca niste puncte albe ; valul palatin si lueta sunt hiperemice si tumefiate. Limba este incarcata, cu marginile si varful rosu. Ganglionii din regiunea gatului sunt mariti si durerosi la palpare. Perioada de stare (eruptiva) incepe cu eruptia sau exantemul scarlatinos care apare in mod obisnuit la 24 - 36 de ore de la inceputul bolii, mai intai in zonele cu piele mai subtire ( plicile cotului, regiunea inghinala, partile laterale ale gatului si trunchiului, axile ). Ea ramane mai accentuata in zonele unde a aparut mai intai.

Eruptia :

27

Este rosie, intinsa pe suprafete mari; dispare la presiune; la pipait este aspra ca pielea de gaina. In formele grave eruptia este hemoragica. La plicile coatelor, axilelor, abdomenului si genunchilor apar niste dungi subtiri rosii - violacee, care nu dispar la presiune. Adesea eruptia apare si pe fata: cuprinde obrajii care devin rosii-aprinsi cu benzi rosii stacojii ( aspect palmuit al fetei ), in timp ce buzele, barbia si zona din jurul nasului raman palide. Eruptia se generalizeaza in 2 sau 3 zile, ramane la fel timp de 1 - 2 zile, apoi descreste in 2 zile. Dureaza in total 5 - 7 zile. Cateodata eruptia este usor pruriginoasa mai ales la debut.

Evolutia enantemului : enantemul apare inaintea eruptiei si persista ; amigdalele, pilierii, valul palatin si fata interna a buzelor raman colorate in rosu intens, cu depozite de puroi. Roseata care la inceput era numai pe varful si pe marginea limbii, cu fiecare zi se intinde spre centrul acesteia. Treptat limba se descuameaza de stratul gros si alburiu cu care era acoperita. Spre a 5-a zi, la sfarsitul eruptiei, limba este rosie inchis, presarata de papile cu aspect " zmeuriu ". Catre a 10-a zi, limba este lucioasa, lacuita. In perioada dintre a 12 a si a 15 zi limba isi recapata aspectul normal. Febra oscileaza intre 39 si 41 grade C in tot timpul perioadei eruptive si incepe sa scada spre a 5-a zi; mai rar ramane putin ridicata pana spre a 10-a zi. De obicei revine la normal in a 7-a zi.

Perioada de descuamare : Dupa disparitia eruptiei, apare o descuamare caracteristica; mai intai pe fata si trunchi sub forma de scuame mici, apoi pe talpi si picioare unde scuamele sunt mari si uneori se detaseaza ca niste lambouri.

Complicatii : Complicatii imediate care pot fi determinate fie de diseminarea streptococului (adenite, sinuzite, otite, otomastoidite, septicemii) fie de toxinele streptococice (miocardita toxica, hepatita toxica si meningita toxica) ; Complicatiile tardive care pot apare sunt : reumatismul articular acut si afectarea renala (glomerulonefrita). De aceea toti copii cu scarlatina se interneaza obligatoriu in spital timp de 7-10 zile, unde primesc tratament cu penicilina. Dupa externare, pentru prevenirea complicatiilor se pot indica cure cu benzatin-penicilina ( Moldamin ); de asemenea, copilul va ramane izolat la domiciliu pana la a 14 - 21 - a zi de la debut si va fi urmarit ( clinic, VSH, ASLO, exudat faringian si examenul urinar ) de catre medicul pediatru pana la 30 de zile de la debutul bolii. Un titru ASLO crescut semnifica doar prezenta unei infectii streptococice in trecutul recent: acest titru creste dupa o infectie streptococica si este maxim la 3 - 6 saptamani de la debutul infectiei. Daca se mentine crescut, este indicator al riscului de a dezvolta reumatism articular acut.

Tratamentul : Copiii bolnavi se interneaza obligatoriu in spital timp de 7-10 zile pentru izolare si tratament. Antibioticul cel mai eficace este penicilina. La iesirea din spital se administreaza o penicilina-depozit, Moldamin (benzatin-penicilina), in doza de 600 000 U. Pentru prevenirea reinfectiilor sau a complicatiilor, penicilina-depozit ( Moldamin ) se repeta la 10 zile de la externare.Eritromicina se foloseste in locul penicilinei, dar numai in caz de alergie la aceasta. In primele 10 zile de boala se recomanda repaus la pat. Dupa aceea copilul ramane in casa pana in a 14-a- a 21-a zi de la inceputul bolii si este urmarit in continuare de pediatru - medicul de familie - pana la 30 de zile de la inceputul bolii. Se urmareste urina, prin examene de laborator ce se fac la inceputul bolii si apoi saptamanal timp de 30 zile. Se considera vindecat un copil daca dupa 21 de zile de la inceputul bolii, la doua examene bacteriologice consecutive ale exsudatului faringian nu sa mai depistat streptococul hemolitic, daca examenele de urina au fost normale si daca la examenul clinic general nu se constata nici o modificare patologica. Regimul alimentar : In primele zile de boala, cand copilul are febra mare, cu stare generala alterata, se plange de dureri in gat si nu are pofta de mancare i se va da numai regim hidrozaharat-lactat. Pe masura ce apetitul revine si toleranta digestiva creste ( nu mai varsa, nu are greturi, nu se plange de dureri abdominale ), febra scade si starea generala se amelioreaza se va largi si regimul alimentar, copilul primind in plus derivate de lapte, carne rasol, orice fainoase. Dupa cateva zile de afebrilitate si daca urina este normala, se va da un regim alimentar normal. Nu se recomanda regimul fara sare in forma comuna de boala.

Hepatita virala tip A. Definitie : Hepatita viral A este o boal infecto-contagioas acut, benign, manifestat prin fenomene infecioase generale, digestive i hepatice, avnd o evoluie autolimitat n marea majoritate a cazurilor. Etiologie :

28

- virusul hepatitei A este din familia Picornaviridae ; - este rezistent 1h la 600C, zile-luni n apa contaminat ; - este distrus prin fierbere n 5 minute, prin autoclavare ntr-un minut, prin clorinare intens 1-2mg / l, n 30 min., de formaldehid glutaraldehid 2 %, etanol 70 %, n 5 minute. Manifestarile procesului epidemiologic ; 2 - 4 %, UV,

Boala are rspndire universal, cu evoluie endemic - sporadic, pe care se grefeaz croete epidemice, mai ales n sezonul de toamn-iarn i cu o periodicitate la 5-6 ani. Epidemiile pot fi de contact ( mai ales n colectiviti ), hidrice sau alimentare. Morbiditatea predomin n mediul urban, la grupa de vrst 1 - 14 ani i la sexul masculin. Manifestrile clinice ale hepatitei virale A sunt asemntoare cu cele din hepatitele acute determinate de alte virusuri (B, C, E, F, etc.).

Incubatia : dureaz ntre 14 i 42 de zile, fiind n medie 21-35 de zile; se caracterizeaz prin prezena virusului n scaun i prin contagiozitate crescut n a doua jumtate a perioadei Perioada prodromal (preicteric): dureaz 1-10 zile (n medie 3-7 zile) i este dominat de manifestri generale de tip infecios i tulburri digestive care se amendeaz odat cu instalarea icterului. Dei, simptomatologia perioadei prodromale este polimorf se descriu urmtoarele forme de debut n hepatita viral A : 1. debut pseudogripal : febr, mialgii, catar al cilor respiratorii superioare, ce fac dificil diagnosticul diferenial cu o viroz respiratorie sau o angin acut ; debut digestiv dispeptic : inapetena (uneori pn la anorexie), greuri, vrsturi, epigastralgii, jen sau tensiune dureroas n hipocondrul drept, meteorism postprandial, modificri ale sensibilitii gustative i olfactive (dezgust de a fuma), fiind cel mai frecvent ntlnit ;

2.

3 4

debut nervos astenic : astenie, cefalee, ameeli, somnolen (sau insomnii), apatie, stare de ru general, uneori depresie psihic. debuturi atipice :

- a. debut colicativ, simulnd colica biliar sau apendicita acut, - b. debut direct cu icter. n perioada prodromal, examenul obiectiv poate decela hepatomegalie, adeno-splenomegalie (mai ales la copii). Examenele de laborator efectuate n acest stadiu pot confirma hepatita viral acut prin valori crescute ale testelor de inflamaie mezenchimal ( testul cu Tymol, Kunkel, etc.) i ale testelor de hepatocitoliz ( TGP, TGO ).

Perioada de stare ( icteric ) : Incepe odat cu instalarea icterului sclero-tegumentar. n marea majoritate a cazurilor simptomatologia se remite, bolnavii devin inapeteni fr acuze subiective. Persistena sindromului digestiv dispeptic sau / i a celui neuropsihic poate anuna o evoluie sever. Principalele sindroame care caracterizeaz aceast perioad sunt: sindromul icteric i sindromul hepato-splenomegalic, la care se adaug, inconstant, simptome legate de afectarea unor organe nvecinate ficatului: vezica biliar, pancreas, stomac i duoden.

Aparatul cardio-vascular poate prezenta unele modificri: bradicardie, hipotensiune arterial; lezarea rinichiului este minim i se evideniaz prin discreta albuminurie. Sindromul icteric ncepe prin coloraia galben a sclerelor, urmat de colorarea galben-rubinie a tegumentelor. Intensitatea i durata icterului este variabil i poate constitui un indicator al gradului de severitate al bolii (formele severe se insoesc de un icter accentuat, formele uoare pot evolua fr icter sau cu icter discret i de scurt durat, formele colestatice sunt caracterizate prin persistena ndelungat a unui icter intens, etc.). Concomitent cu icterul, bolnavii prezint urini hipercrome i scaune decolorate, hipocolice. n hepatita viral A durata icterului este de 2-4 sptmni; n formele colestatice icterul persist mai mult de 4 sptmni. Sindromul hepatomegalic - ficatul este mrit n volum depind rebordul costal cu 2-4-6 cm sau mai mult. Consistena ficatului este elastic, marginea inferioar rotunjit, suprafa neted.

Ficatul este sensibil la palpare, iar n ortostatism prelungit sau la efort, bolnavul acuz durere sau jen n hipocondrul drept i epigastru (epigastralgiile din debutul hepatitelor virale se datoreaz creterii dimensiunilor lobului stng hepatic ce duce la distensia dureroas a capsulei Glison ). Hepatomegalia persist pe toat perioada de stare a hepatitei virale acute i se remite lent n convalescen, ficatul ajungnd la dimensiuni normale la 4 - 6 luni de la debutul bolii. Se ntlnesc ns i cazuri de hepatit viral A n care nu se evideniaz hepatomegalie sau aceasta este foarte discret.

29

Splenomegalia poate nsoi hepatomegalia, mai ales dac hepatita viral apare la copil. Prezena i importana splenomegaliei nu poate orienta ns asupra evoluiei bolii. Copiii cu hepatit acut A prezint un facies caracteristic, cu pomei congestionai i buze carminate, ce contrasteaz cu paloarea sau icterul tegumentar. Perioada de declin : a hepatitei virale A ncepe dup 10 - 14 zile de evoluie a bolii, prin remisiunea treptat a icterului, normalizarea culorii urinilor i a scaunelor, reducerea moderat a hepatomegaliei, declinul valorilor bilirubinei serice i a enzimelor de hepatocitoliz. Perioada de convalescen : dureaz 2 - 3 luni dup boala acut, timp n care simptomatologia clinic dispare complet, nainte de vindecarea biochimic i histologic a ficatului. Din acest motiv, supravegherea bolnavului se face prin control clinico-biologic lunar n primele 3 luni de la externare i se continu apoi trimestrial timp de 1 an. Evoluie i prognostic : Hepatita viral A evolueaz, n marea majoritatea a cazurilor, ca o infecie viral autolimitat, cu vindecare complet, clinic i biologic i cu ctigarea unei imuniti specifice pentru toat viaa. Prin ameliorarea tehnicilor de diagnostic, n ultimii ani s-au putut ns decela i forme prelungite, cu recderi, sau forme colestatice cu evoluie mai lung de 8-12 sptmni. Prin analiza formelor clinice pe grupe de vrst s-a constatat c la copii infecia mbrac, mai ales, forme inaparente sau uoare de boal, n timp ce un procent ngrijorator de bolnavi, peste 40 de ani, pot prezenta forme grave. Prognosticul este, de asemenea, rezervat la persoanele cu agamaglobulinemie i hipogamaglobulinemie sever, care nu pot sintetiza titruri suficiente de IgM specific anti-VHA, i deci nu pot limita infecia, care evolueaz spre insuficien hepatic i deces. Examene de laborator utile n perioada de stare : 1. Sindromul de inflamaie mezenchimal ( de disproteinemie ): pune n eviden modificarea raportului albumine/globuline i se pozitiveaz prin creterea imunoglobulinelor, precoce, chiar la debutul bolii. Valorile testelor de disproteinemie se menin crescute n perioada de stare i scad n convalescen, dup 1 - 2 luni de la externarea bolnavului. 2. Sindromul de hepatocitoliz (teste enzimatice ) : - Transaminazele serice: TGP sau ALAT i TGO sau ASAT care, de la valori normale cuprinse ntre 0-12 UI ( sau 0 40 ) ajung la valori de peste 200300 UI, nc din faza preicteric, precednd creterea bilirubinei serice. n mod obinuit valorile TGP, TGO scad n 2 3 4 sptmni, ajungnd la limitele normale. Determinarea sideremiei arat valori crescute la 200 - 500 mg % ( valori normale 80 - 120 mg % ) n cursul perioadei de stare, n paralel cu creterea transaminazelor. 3. Sindromul de retenie biliar : Determinarea bilirubinemiei directe (conjugate) i totale arat valori de 1,6 - 2,5 mg % la bolnavii cu subicter, valori de 5-15 mg % n formele icterice i peste 20 - 25 mg % n formele colestatice. Creterea concentraiei serice a bilirubinemiei determin apariia n urin a pigmenilor biliari ( bilirubina direct trecnd prin filtrul renal, n timp ce bilirubina neconjugat nu se regsete n urin deoarece nu este solubil ). Formele colestatice de hepatit viral acut se nsoesc i de o cretere marcat a fosfatazei alcaline prin alterarea funciei excretoare a ficatului ( valori normale 1,5 - 4,5 uniti Bodansky ). 4. Sindromul hepatopriv : Dac leziunile hepatice sunt severe, sinteza factorilor de coagulare ( protrombina, proaccelerina, proconvertina ) este sczut, ceea ce duce la prelungirea timpilor respectivi fa de martor. Se mai deceleaz o scdere a sintezei de albumin i o scdere a esterificrii colesterolului.

Diagnostic serologic : Diagnosticul de certitudine al infeciei VHA se stabilete prin detectarea anticorpilor specifici anti-VHA din clasa Ig M. Acetia sunt prezeni n serul bolnavilor n titru crescut nc de la nceputul perioadei de stare i rmn n concentraii ridicate nc aproximativ 2 - 6 luni de la debut. Determinarea anticorpilor totali anti - VHA reprezentai n principal prin Ig G, este util doar pentru autentificarea unei infecii cu VHA n antecedente. Tratamentul : hepatitei virale acute se bazeaz pe un ansamblu de msuri nespecifice, cu rol patogenic, de susinere, i simptomatologice. Obiectivele tratamentului n hepatita viral acut sunt: - scurtarea evoluiei bolii ; - prevenirea evoluiei spre insuficien hepatic fulminat prin necroz hepatic supra-acut ; - prevenirea complicaiilor imediate ; - prevenirea trecerii bolii acute n stare cronic ; - reintegrarea n activitatea anterioar sau ntr-o munc corespunztoare cu capacitatea ficatului.

Tratamentul este condus de medic pe baza urmtoarelor principii, iar asistenta medical de salon trebuie s-l aplice i s-l respecte cu strictee, astfel :

30

orice bolnav cu hepatit viral acut trebuie considerat ca potenial sever i n primele 2-3 sptmni va respecta o conduit terapeutic foarte atent. examenul clinic trebuie efectuat de dou ori pe zi de ctre medic, iar asistenta medical va supraveghea ndeaproape bolnavul stnd n permanen lng el si observndu-i culoarea tegumentelor, somnul, pofta de mncare, poziia, starea psihic. asistenta va recolta analize de laborator n dinamic ( n special TGP, TGO, teste de disproteinemie, teste de coagulare ) . tratamentul bolnavilor cu hepatit viral, va fi individualizat, n funcie de tipul hepatitei, de formele clinice, de starea de nutriie i va ncepe ct mai precoce. spitalizarea este preferabil deorece asigur un control riguros, asigur evaluarea i precizarea formei clinice i ne d posibilitatea de a declana o terapie intensiv la nevoie, precum i deprinderea de ctre bolnav a disciplinei necesare vindecrii sale. La hepatita viral acut de tip A, de tip B, bolnavii vor fi izolai n spital 3 sptmini de la nceputul bolii. Toate msurile terapeutice vizeaz protejarea ficatului de solicitri funcionale mari i de noxe hepatice supra-adugate, sprijinirea regenerrii celulelor hepatice corectarea reaciilor inflamatorii intense, a icterului intens i a altor dezechilibre funcionale. Repausul psihic i fizic este esenial pentru vindecarea hepatitei, protejnd bolnavul l ndeprtm de agravri, recidive i complicaii. Valoarea repausului n poziie clinostatic, este demonstrat i de faptul c n aceast poziie fluxul sangvin hepatic crete cu 40-50% fa de poziia n picioare. De aceea, ca o prim recomandare, n primele 2-3 sptmni de boal, repausul la pat trebuie s fie absolut. Asistenta este cea care supravegheaz i explic bolnavului rolul statului la pat. Dieta bolnavului va fi adecvat vindecrii i totodat, variat i plcut bolnavului. Dieta const din alimente care solicit mai puin funciile hepatice pe de o parte, iar pe de alt parte, dintr-un aport suficient de glucide i un aport corespunztor de aminoacizi pentru regenerarea celulelor hepatice. Dieta trebuie s conin 2.000 - 3.500 de calorii / zi, depinde de stadiul bolii. Alimentaia este fracionat n doze mici pentru a favoriza drenajul biliar permanent. n perioada acut a hepatitei virale, regimul de cruare este fr grsimi i alimente meteorizante, se d un regim bogat n hidrai decarbon i vitamine. Proteinele se vor introduce progresiv (brnza de vaci, carne fiart, grtar) se admit i grsimile vagetale. Se interzic buturile alcoolice, condimentele i alimentele greu digerabile. Se mai admit, dup 7-10 zile, finoasele, budincile, carnea alb fiart. Hidrocarbonatele din diet trebuie s furnizeze 60-70% din calorii (deoarece ele sunt indispensabile pentru asigurarea depozitului de glicogen hepatic, a nevoilor enegetice ale celulelor hepatice i ale ntregului organism). Necesarul de hidrocarbonate se asigur pe cale digestiv, dar n formele severe de hepatit, care au intoleran gastric se recurge la administrare intravenoas de soluii de glucoz 10% ( 1.000 - 2.000 ml / zi ). Excesul de glucide este duntor printr-o suprancrcare a ficatului i a pancreasului care sunt i aa afectate n cursul hepatitei. Lipidele se folosesc n dieta bolnavului cu hepatit acut, n perioada de declin deoarece, au o valoare caloric mare, aport de vitamine liposolubile ( A, D, E, K ). Lichidele sunt prescrise n cantitate normal (1,5 - 2 litri la 24 de ore), iar clorura de sodiu va fi reprezentat de cantitatea normal existent n alimente, excepie n tratamentul cu cotizon a formelor de hepatit grav cnd se intrezice categoric sarea. Msurile igienice i fizioterapeutice au o deosebit importan n tratamentul hepatitei acute virale astfel: aplicaiile umede calde pe regiunea hepatic sunt utile (au rolul de a favoriza circulaia hepatic i de a suprima reflexe sau spasme dureroase din partea cilor biliare). La ora actual, nu exist nici un medicament virulicid n hepatita viral acut i nici unul din medicamentele aa-zise hepato protectoare nu au demonstrat un efect evident asupra evoluiei bolii. De aceea, rolul medicamentelor este modest si au un rol minim n formele uoare i comune. n formele uoare, la indicaia medicului, bolnavul primete vitamine sub form de tablete, comprese umede i calde, laxative i fermeni digestivi, antispastice ( Papaverin, Scobutil, Lizadon ). n schimb, n formele severe i cele prelungite ( prin colestaz sau alte mecanisme, bolnavul primete o serie de medicamente care s-au dovedit eficace i utile. Exemplu: substanele lipotrope ca Metionina, Colina (Mecopar, Metaspar) sunt indicate mai ales n hepatitele survenite la persoanele cu steatoz hepatic (alcoolism, diabet, hepatoze toxice, subnutriie).Dintre medicamentele cu aciune hepatotrop amintim: Lactinium, Purinor, Eseniale, Aspatofort etc. Medicamentele cu aciune dezintoxicant ca: glucoza administrat intravenos, argininasorbitol, ornicetil etc. Vitaminele sunt justificate n cazurile de hepatit viral acut, deoarece au rolul de a interveni n metabolismul deficitar hepatic. Astfel se administreaz vitamine din grupul B (B1, B12, B6, B2), vitamina C, vitamina E. Un rol bine definit l au vitaminele K i anume: Fitomenadionul, Vitamina K3, care sunt indicate n formele severe de hepatite cu sindroame hemoragice. Corticosteroizii au un rol adjuvant, util n anumite situaii i forme clinice pentru depirea unui impas al bolii, dificil de suportat sau cu risc de agravare.Ei nu constituie un medicament de uz curent n hepatita viral acut, pe care nu o vindec, ci doar influeneaz favorabil tabloul biochimic i clinic, dar fr al ameliora pe cel histopatologic. Au efect favorabil n scderea bilirubinemiei, creterea apetitului bolnavului, amelioreaz testele biochimice i starea general, corecteaz manfestrile alergice, dar are i efecte nefavorabile ca favorizarea recaderilor, deprimarea imunitatii etc.

INGRIJIREA PACIENTILOR CU BOL INFECTO - CONTAGIOASE.

31

Factori epidemiologici Factorii epidemiologici principali sunt reprezentati de : Izvorul sau sursa de infectie il constituie organismele vii ( om, animale, artropode ) in care patrunde agentul patogen si se multiplica, eliminandu-se pe diferite cai. Eliminarea agentilor patogeni de la omul bolnav, convalescent ori purtator cronic se face prin : secretii nazofaringiene si sputa ( in scarlatina, difterie, tuse convulsiva, rujeola, etc. ) ; varsaturi ; materii fecale ( hepatita tip A si E, febra tifoida, dizenterie ) ; urina ( febra tifoida ) ; secretii genitale, lichid seminal ( boli venerice, HIV ) ; sange ( hepatita virala B, C, D, HIV, malarie ) ; secretii purulente ( piodermite ). Animalele pot elimina germenii prin : dejectii ( salmonella ) ; urina ( leptospire ) ; saliva ; lapte ( B.K.,unii streptococci si stafilococi ) ; sange ; carne ; piele. 2. Caile de transmitere in bolile infectioase sunt de doua tipuri : transmiterea directa se poate produce prin contact nemijlocit intre persoana receptiva si eliminatorul de germeni sau prin contact direct cu produsul infectios ( infectii produse prin sange SIDA, HBV ) ; transmiterea indirecta se poate produce prin intermediul unor elemente din mediul extern ( apa, aer, sol, alimente, obiecte etc. ) sau prin agentii vectori ( muste, gandaci, purici, paduchi, tantari, capuse ) ;

Calea de transmitere a fost folosita drept criteriu pentru clasificarea bolilor contagioase astfel : boli transmise prin contact direct ; boli aerogene ; boli digestive ; boli transmise prin vectori.

Masa receptiva este reprezentata de totalitatea persoanelor dintr-o colectivitate care nu prezinta imunitate fata de o anumita boala infectioasa. O boala nu poate sa apara decat la receptivi. Opusul receptivitatii este starea de rezistenta fata de imbolnavire. Aceasta rezistenta este naturala sau artificiala ( prin imunizari ). Imunitatea organismului poate fi : imunitate congenitala ( prin nastere ) ; imunitate dobandita care poate fi naturala ( ca urmare a unei imbolnaviri ) sau artificiala ( creata prin vaccinare ). Factorii epidemiologi secundari sunt : 1. Factori naturali : meteoclimatici, casnici, geografici si telurici ; 2. Factori socio economici : care tin de locuinta, alimentatie, conditii de munca, cultura, igiena .

32

Formele de manifestare ale proceselor epidemiologice - sporadicitatea : este data de aparitia unui numar redus de imbolnaviri in randul populatiei ; - epidemia : este data de izbucnirea aceleasi boli la un numar mai mare de persoane dintr-o regiune si care au cel putin la inceput o sursa comuna de infectie ; - endemia : este acea situatie particulara in care o boala se afla in mod permanent in anumite teritorii ; - pandemia : este boala infectioasa care se intinde pe un teritoriu foarte mare ( regiune, tara, continent ). Dupa calea de transmitere, epidemiile pot fi : hidrice ( cu o crestere rapida a numarului de cazuri ) ; alimentare ( cu izbucnire brusca la totalitatea consumatorilor si cu sfarsit de asemenea brusc ) ; prin vectori ; de contact ( care apar in general sub forma de cazuri sporadice : bolile cu transmitere sexuala ). infecto contagioase.

Profilaxia si combaterea bolilor

Profilaxia si combaterea bolilor infecto contagioase cuprinde totalitatea masurilor preventive si combative care trebuie aplicate asupra celor trei factori epidemiologici principali. Masuri preventive fata de sursa de infectie reprezinta totalitatea masurilor luate fata de toate persoanele care ar putea sa transmita boala infecto contagioasa ( bolnavi, purtatori, suspecti, contacti ), precum si masurile luate fata de animale.

Masurile luate fata de persoane constau in : - depistarea si inregistrarea tuturor surselor de infectie ( prin examinari periodeice si triaj epidemilogic ) ; - instruirea persoanelor ( educatie pentru sanatate ) ; - izolarea si tratarea bolnavilor, contactilor si suspectilor in functie de boala si posibilitatile de izolare la domiciliu. Toti purtatorii cu infectii aerogene vor fi scosi din colectivitati, iar purtatorii digestivi vor fi scosi din orice fel de functie unde se cere manipularea de alimente. In functie de tipul infectiei se vor folosi metode de dezinfectie a bolnavului ( in infectiile aerogene se vor utiliza dezinfectate nazofaringiene, gargarisme etc. ). Masurile luate fata de animale constau in : - distrugerea rozatoarelor, a mustelor, a celorlalti vectori si dupa caza vaccinarea celorlalte animale, deparazitarea sau chiar sacrificarea animalului contaminat. 2. Masuri preventive fata de caile de transmitere : Dezinfectia constituie un obiectiv de importanta majora care se adreseaza cailor si mecanismelor de transmitere a bolilor infecto-contagioase. Procesul dezinfectiei foloseste un complex de metode si mijloace ( mecanice, fizice si chimice ) cu scopul de a indeparta sau de a distruge agentii biologici patogeni sau conditionat patogeni de pe tegumente, mucoase si diverse elemente din mediul extern ca : imbracaminte, mobila, obiecte de uz casnic, aer, sol, apa, alimente. In raport cu conditiile in care se aplica, dezinfectia poate fi : dezinfectie profilactica reprezinta ansamblul de metode prin care se realizeaza indepartarea sau distrugerea unor eventuali germeni patogeni proveniti de la diferite surse de infectii, in anumite obiective sau de pe anumite substrate, care sunt supuse unui risc crescut de contaminare cu germeni patogeni. Astfel se efectueaza : dezinfectia profilactica a apei, a laptelui, a alimentelor, a unor materii prime de origine animala, dezinfectia profilactica in colectivitati de copii si adolescenti, in unitati sanitare, gari, aeroporturi, hoteluri, mijloace de transport in comun. dezinfectie in focar este ansamblul de metode prin care se urmareste indepartatrea sau distrugerea germenilor patogeni cunoscuti eliminati in focarul de boala transmisibila de catre bolnavi sau purtatori de germeni pe diferite cai care contamineaza aerul, diferite obiecte si suprafete, solul, apa, alimentele etc. Metodele utiliozate vor fi diferentiate in functie de tipul de agent patogen, de rezistenta acestuia fata de actiunea factorilor de mediu sau a factorilor fizico-chimici utilizati. Dezinfectia in focar poate fi : - curenta ( continua ) si se efectueaza asupra produselor patologice, a obiectelor si suprafetelor contaminate, in prezenta sursei de infectie ( bolnav sau purtator de germen ), atat timp cat acesta elimina agenti patogeni in mediul extern ; - terminala se efectueaza dupa indepartarea din focar a bolnavului sau a purtatorului ( in locuinta ; dupa internarea in spital sau dupa deces ; in spital dupa externarea bolnavului ) sau dupa expirarea perioadei de contagiozitate a bolnavului, in cazul cand acesta a fost izolat la domiciliu. Acest tip de dezinfectie :

- este obligatorie pentru infectii ca tuberculoza, febra tifoida, hepatita virala, infectii streptococice si

33

- nu este obligatorie in focarul de boala determinata de germeni putin rezistenti in mediul extern ca : rujeola, rubeola, tusea convulsiva, varicela. Dezinfectia terminala se practica o singura data in decurs de 24 de ore din momentul izolarii bolnavului, decesului acestuia sau schimbarii domiciliului purtatorului de germen. Metodele de dezinfectie sunt : - dezinfectie mecanica ( prin spalare, stergerea umeda a suprafetelor, aspirare mecanica a prafului, filtrare, aerisire, ventilatie artificiala ) ; - dezinfectie fizica ( prin caldura,si radiatii ultraviolete ) ; - dezinfectia chimica ( prin folosirea de antiseptice sau solutii dezinfectante ). Modul de actiune a substantelor dezinfectante se bazeaza pe oxidare ( clorul , apa oxigenata, permanganatul de potasiu ), hidroliza ( acizii si bazele ), coagularea proteinelor ( alcoolii ), precipitare ( sarurile metalelor grele, rectii cu grupele aminice ale protoplasmei ( formolul ), modificari ale tensiunii superficiale ( detergenti cationici ). 3. Masuri pentru protectia masei receptive : au drept obiectiv principal cresterea rezistentei organismului , care poate fi obtinuta prin : - profilaxie specifica ce cuprinde : a) imunizarea activa ( vaccinoprofilaxia ) si b) imunizarea pasiva (seruri si imunoglobuline ) - profilaxia nespecifica sau chimioprofilaxia. a) Imunizarea activa consta in administrarea de vaccinuri preparate din agenti microbieni sau virusuri attenuate, inactive sau omorate, ori din produsele lor ( toxine ), care si-au pastrat puterea imunizanta. Vaccinurile introduse in organism produc anticorpi specifici care impiedica atacul germenilor sau al toxinelor acestora asupra organismului. Ele pot fi monovalente sau asociate si se pastreaza in frigider la o temperatura de 4 8 grade C. O parte a imunizarilor active sunt interzise la gravide ( risc de avort sau malformatii congenitale ). Urmatoarele vaccinari sunt permise acestora: vaccinarea antirabica, vaccinarea antipoliomelitica, ATPA. De retinut : imunitatea activa obtinuta prin vaccinare este de durata ; vaccinurile si anatoxinele sunt utilizate in primul rand cu scop profilactic, iar unele cu scop curativ ( difterie, tetanos, bruceloza, stafilococii, febra tifoida ) ; se vor utiliza numai vaccinuri in termen de valabilitate ; vaccinurile injectabile vor fi manipulate in conditii de asepsie perfecta ; se vor respecta dozele si intervalele dintre inoculari; dozele mai mici determina imunitate slaba, pe cand dozele mai mari pot declansa reactii postvaccinale intense ; prevenirea complicatiilor se va face prin respectarea contraindicatiilor care trebuie cunoscute de catre asistentul medical.

b) Imunizarea pasiva se realizeaza prin administrae de seruri sau imunoglobuline care contin anticorpi specifici gata formati. Imunitatea pasiva confera o protectie imediata dar de scurta durata.

Ingrijirea pacientilor cu afectiuni transmise : A. pe cale respiratorie. Transmiterea afectiunilor pe cale aerogena se face prin : picaturile lui Pflugge ( in cazul stranutului si al tusei ) sau prin inhalarea aerului in care agentii patogeni raman suspendati si sunt purtati de curentii de aer ( varicela si tuberculoza se transmit astfel ).

Infectiile respiratorii au poarta de intrare nazofaringeana si bucofaringeana si sunt intalnite in urmatoarele afectiuni: scarlatina, anginele, rujeola, rubeola, varicela, mononucleoza infectioasa, difteria, tusea convulsiva, peumoniile, gripa, meningita cerebrospinala, parotidita epidemica, tuberculoza, poliomielita. Masuri pentru limitarea propagarii bolilor infectioase respiratorii sunt : pacientii si familia vor fi informati despre boala, transmiterea, prevenirea si tratamentul acesteia. ; pacientii vor fi izolati pentru a nu transmite infectia si / sau pentru a-i proteja pe cei cu rezistanta scazuta ; persoanele care intra in contact cu pacientul trebuie sa poaret masca, halat, sa-si spele mainile inainte de intrare si dupa miesirea din camera bolnavului sau dupa contactul cu un obiect sau material contaminat ; pacientul va fi sfatuit sa-si acopera nasul si gura cu o batista de unica folosinta atunci cand tuseste sau strunata, aceasta fiind aruncata dupa folosire intr-un recipinet special ;

34

va fi evitata scuturarea lenjeriei in camera bolnavului, iar camera va fi aerisita de mai multe ori pe zi ;

Obiectivele ingrijirii pacientului : diminuarea febrei cu antitermice ; diminuarea catarului nazal si traheo bronsic cu dezinfectante nazofaringiene ; se va evita deshidratarea prin administrare de lichide, regim hidro-lacto-zaharat ; se vor combate varsaturile ( cu antiemetice ) ; se va ameliora confortul prin combaterea pruritului ( lotiuni cu alcool mentolat, antihistaminice ) ; prevenirea infectiilor si complicatiilor prin repaus la pat si asigurarea igienei mucoaselor si tegumentelo, precum si prin dezinfectia lenjeriei, obiectelor veselei camerei etc. tratamentul etiologic se face la indicatia medicului in functie de afectiuni.

Pe cale digestiva. Propagarea se face de regula prin intermediul apei si a alimentelor contaminate cu bacterii sau virusuri. Germenii se raspandesc in mediul inconjurator prin materii fecale, urina sau alt produs patologic. Apa de fantana se poate contamina prin infiltratii cu ape de suprafata sau atunci cand acestea sunt construite in apropierea latrinei. Apa raurilor se contamineaza prin deversarea canalelor colectoare. Alimentele se pot contamina printr-o manipulare necorespunzatoare. Boala digestiva este considerata boala mainilor murdare. Cele mai frecvente boli contagioase transmise pe cale digestiva sunt : enterovirozele, febra tifoida si febrele paratifoide, toxiinfectiile alimentare, dizenteria bacilara, hepatita virala A. Pentru depistarea izvorului de infectie sunt importante urmatoarele date : daca au mai existat boli similare in anturaj ( familie, colegi ) ce alimente au fost consumate unde este sursa de apa potabila existenta / inexistenta conditiilor de sanitatie.

Manifestarile clinice apar dupa o incubatie de : 12 36 de ore pentru salmonelle ; 1 4 ore pentru stafilococ ; 8 24 ore pentru clostridium perfringens ; 1 3 saptamani pentru geardia lamblia 14 42 de zile pentru hepatita A APARATULUI GENITAL FEMININ. SIMPTOME PRINCIPALE SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IN Anatomia aparatului genital feminin Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dar diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala. GINECOLOGIE

35

Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere. Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe ( salpinge ) si ovarele. Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital. Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de dezvoltare. Glanda mamara - este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului pectoral si dintat. Poate prezenta : -anomalii numerice ( in plus sau minus ); -anomalii de forma ; -anomalii de volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar cea convexa libera si centrata pe mamelon Dimensiunile sunt de : 12 - 13 cm. in diametru, inaltimea de 10 -12 cm si greutatea de aproximativ 150 - 200 grame. Consistenta este ferma dar elastica. Tegumentele - sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 - 25 mm, pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni ( glande sebacee ). In centrul areolei proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 - 12 orificii galactofore. Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea fata de marele pectoral. Fiziologia aparatului genital feminin Ciclul menstrual. Generalitati. Menstruatia - este reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu menopauza si constitue expresia activitatii genitale feminine. In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc: ciclul hiptalmo - hipofizar, ciclul ovarian ( cu ciclul exocrin si endocrin ), ciclul uterin sau endometrial, ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital. Ciclul endometrial. Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi, avand fiecare caracteristici anatomice si evolutive diferite astfel : - stratul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului ; - stratul superficial sau functional, prezinta importante modificari in cursul ciclului menstrual. Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze : a) proliferativa ; b) secretorie ; c) menstruala. Faza proliferativa. Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus, nici glicogen. Spre ziua 13 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai ondulat, sub influenta F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune proliferativa asupra mucoasei. Faza secretorie ( progesteronica sau pregravidica ). In cea de-a 15 17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele devin dantelate, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a excreta catre ziua a 25-a. In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 27, tot acum stroma se micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului. Determinismul fazei secretorie este : L.H. progesteron faza secretorie. Faza menstruala dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 10 cm. in grosime si se elimina. Menstruatia apare ca un clivaj hemoragic al mucoasei uterine, realizat prin jocul modificarilor vasculare.

36

Ciclul vaginal In mod normal mucoasa vaginala la femei in plina activitate sexuala are patru zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual. Ele sunt : zona superficiala, zona intermediara, zona parabazala si zona bazala. In timpul fazei estrogenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale ca si cele din zona intermediara devin cilindrice, se stratifica si cresc in volum, crestere rezultata din dezvoltarea acestora precum si din proliferarea lor. Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei estrogenice ( stadiul avansat ), straturile zonei superficiale se multiplica ( conificare ). Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal, celulele se turtesc si sunt eliminate in placarde. Pe masura ce faza estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului inceteaza iar descuamarea lui se continua. Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a acidofilei si a indicelui picnotic. Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare. Ciclul mamar In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul. Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar. In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul. Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia pielii, constituind reteaua Haller. Dupa nastere, in ziua 3 - 4 se declanseaza lactatia datorita inceperii secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului ( calea neuroreflexa) Ciclul reproductiv. Intre pubertate si menopauza, femeile sanatoase au ciclu menstrual. Desi multi oameni stiu doar despre zile cu scurgeri menstruale, acestea sunt doar cele mai evidente faze ale ciclului reproductiv complet. Ciclul incepe din prima zi de scurgeri si se incheie in momentul inceperii urmatoarei scurgeri. Acesta dureaza de obicei 28 de zile, insa multe femei au cicluri cu durata intre 20 si 40 de zile. In situatia in care ciclurile sunt foarte lungi sau foarte scurte exista un motiv de ingrijorare, de aceea trebuie consultat de urgenta un medic ginecolog. Fiecare ciclu reproductiv reprezinta de fapt o serie de interactiuni intre creier, glanda pituitara, ovare si uter. Sunt trimise si primite mesaje intre aceste organe cu scopul de a efectua schimburi diferite de hormoni care cauzeaza maturizarea ovulului si eliberarea sa din ovar. De altfel, scopul fiecarui ciclu reproductiv este sa maturizeze un ovul din ovar si sa afere astfel oportunitatea fecundarii si pregatirea corpului femeii daca insarcinarea a avut loc. Scurgerea menstruala este cel mai bun moment pentru inceperea urmaririi ciclului pentru ca este singurul moment cand acesta poate fi observat. In prima zi a ciclului, nivelul diferitiilor hormoni implicati este foarte scazut. Nivelul scazut al estrogenului face ca hipotalamusul sa comande glandei pituitare sa secrete in sange FSH ( Hormon Stimulator al Foliculei ). Ovarele reactioneaza la nivelul crescut de FSH din sange si incepe procesul de maturizare a ovulului in interiorul foliculelor ovarelor. In timp ce foliculele cresc se secreta estrogen. Prezenta estrogenului face ca celulele din endometrium ( captusala uterului ) sa se multiplice , ceea ce face ca aceasta sa devina din ce in ce mai groasa. Nivelul de estrogen continua se creasca pentru aproximativ 10 zile, pana cand este destul de ridicat pentru a face ca glanda pituitara sa secrete hormonul LH. Aceasta crestere brusca a nivelului hormonului LH determina eliberarea ovulului maturizat din interiorul foliculelor. Nivelul crescut al estrogenului produce de asemeni modificari ale cervixului si a mucusului cervical. Numita si ovulatie, aceata eliberare a ovulului apare cam la jumatatea perioadei ciclului reproductiv si are semnificatia ca ovulul este pregatit pentru fecundare daca sperma este prezenta. In acest moment FSH-ul si LH-ul au cele mai ridicate niveluri, dar nivelul estrogenului scade in doua trei zile de la ovulatie. Ovarele reactioneaza la nivelul crescut de FSH din sange si incepe procesul de maturizare a ovulului in interiorul foliculelor ovarelor. In timp ce foliculele cresc se secreta estrogen. Prezenta estrogenului face ca celulele din endometrium ( captusala uterului ) sa se multiplice , ceea ce face ca aceasta sa devina din ce in ce mai groasa. Nivelul de estrogen continua se creasca pentru aproximativ 10 zile, pana cand este destul de ridicat pentru a face ca glanda pituitara sa secrete hormonul LH.

37

Aceasta crestere brusca a nivelului hormonului LH determina eliberarea ovulului maturizat din interiorul foliculelor. Nivelul crescut al estrogenului produce de asemeni modificari ale cervixului si a mucusului cervical. Numita si ovulatie, aceata eliberare a ovulului apare cam la jumatatea perioadei ciclului reproductiv si are semnificatia ca ovulul este pregatit pentru fecundare daca sperma este prezenta. In acest moment FSH-ul si LH-ul au cele mai ridicate niveluri, dar nivelul estrogenului scade in doua trei zile de la ovulatie. Dupa ce un ovul a fost eliberat , celulele care au captusit foliculele ovariene isi schimba forma si culoarea devenind un corpus luteum ( corp galben ). Acesta secreta si estrogen si progesteron , un alt hormon. Nivelul progesteronului este mai ridicat la ovulatie, perioada in care creste din nou si nivelul estrogenului. Cresterea nivelului progesteronului determina o crestere a temperaturii corpului femeii. In aceasta faza a ciclului, captuseala uterului este deja de 5 -10 ori mai groasa decat dupa oprirea ultimei scurgeri si cu ajutorul progesteronului din corpus luteum ea se modifica si formeaza straturi distincte cu functii nutritive precum si cu alte calitati necesare pentru a sustine o sarcina daca ovulul este fecundat. De asemenea, prezenta progesteronului produce scaderea treptata a nivelurilor FSH-ului si a LH-ului. Cand nivelul FH-ului este destul de coborat, corpus luteum nu mai este stimulat si treptat se opreste secretia estrogenului si progersteronului. Scaderea nivelurilor FSH-ului si LH-ului determina eliminarea de catre uter a captuselii ( fapt care de altfel marcheaza prima zi a urmatorului ciclu ). Daca are loc feritilizarea, nivelul progesteronului ramane ridicat si captuseala uterina ramane pentru a gazdui ovulul fecundat. Un singur spematozoid este acceptat in ovul devenind impreuna prin fecundare o singura celula. Fecundarea cu succes apare in prima treime a tubului falopian si isi incepe calatoria spre uter ( aproximativ 10 zile ) unde se fixeaza in captuseala nutritiva si bogata in sange. Aceasta hraneste celula si, curand, se dezvolta embrionul si placenta. - Hemoragii intermenstruale apar in : miom uterin, cancer de col si de corp uterin, polipi de corp uterin, avort ; - Amenoree secundara apare in : sarcina, sarcina extrauterina, hiperprolactinemie, insuficienta de lob anterior hipofizar, anorexie nervoasa, subnutritie, sport de performanta ; - Secretie vaginala purulenta apare in : anexita, salpingita, boala cu transmitere sexuala, polipi de corp uterin ; - Tumoare palpabila in abdomenul inferior apare in : sarcina, anexita abcedata, chisturi de ovar, tumoare de ovar, uter miomatos. Glanda mamara. - Nodulii sanilor : 1. Nodul solitar dur, nedureros la apasare, deseori cu limite neregulate suspiciune de cancer mamar ( incidenta maxima intre 40 70 ani, in 55 % din cazuri apare in cadranul supero-extern ) ; 2. Nodul extrem de dureros la palpare, cu semne de inflamatie ( roseata, caldura locala ), febra diagnostic - suspiciune de mastita ( de cele mai multe ori mastita puerperala in perioada de lauzie ). In caz ca nodulul este fluctuent diagnosticul este abces ; 3. Nodul cu suprafata neteda, bine delimitat, moderat dureros la palpare, partial depresibil sau fluctuent ( incidenta maxima intre 45 55 ani ) suspiciune de chist ; 4. Densificare difuza a parenchimului glandular ( eventual dependenta de ciclul menstrual ) deseori la ambii sani, uneori cu secretie mamelonara suspiciune de mastopatie ; 5. Nodul putin dureros, deseori noduli multipli, depresibili, cu consistenta de cauciuc ( incidenta maxima intre 15 30 ani si 40 55 ani ) suspiciune fibroadenom. 6. Nodul subcutanat, de consistenta moale pana la medie, nedureros la apasare suspiciune de lipom, chondrom, mixom, fibrom ; 7. Nodul moderat, pana la foarte dureros la apasare, plat, cu tegumente lipide ( daca exista traumatism in antecedente ) hematom. - Secretie mamelonara. 1. Secretie bilaterala clara sau laptoasa = galactoree. Apare in : hiperprolactinemie, in adenom hipofizar dupa medicamente psihotrope ; 2. Secretie unilaterala sau bilaterala, cu aspect laptos. Apare in mastopatie ; 3. Secretie sanguinolenta sau sanguinolent-seroasa. Apare in papilom intraductal sau carcinom ; 4. Secretie purulenta galbuie. Apare in mastita / abces ; durerile sanilor ( mastodinie ). 1. Senzatie de tensiune in ambii sani, dependenta de ciclul menstrual, frecvent premenstrual, apare in mastodinie, sarcina ( semn precoce ! ); 2. Durere delimitata, cu caldura locala si roseata, apare in mastita ;

38

3. Nodul dureros la palpare, bine delimitat, apare in chist, fibroadenom ; 4. Mameloane dureroase inrosite, apar in infectie, deseori in lauzie sau in perioada de lactatie. BOALA INFLAMATORIE PELVINA Generalitati Boala inflamatorie pelvina (BIP) este un termen general pentru infectia si inflamatia organelor reproducatoare la femei. Aceasta este adesea, dar nu intotdeauna, o complicatie a unei boli cu transmitere sexuala ( BTS ). Boala inflamatorie pelvina poate include infectia sau inflamatia: trompelor uterine (salpingita) ; stratului superficial al uterului (endometrita) ; ovarelor (ooforita) ; a unei trompe uterine si a ovarului respectiv, care formeaza o cavitate infectata ( abcesul tubo-ovarian ).

De asemenea, boala inflamatorie pelvina poate aparea in interiorul abdomenului sub forma unui abces, a unei inflamatii a stratului superficial ce captuseste interiorul abdomenului ( peritonita pelvina ) sau a unei inflamatii in jurul ficatului ( perihepatica ). Boala inflamatorie pelvina poate aparea ca o afectiune silentioasa, afectand organele reproductive fara sa determine aparitia vreunui simptom. Desi majoritatea femeilor se vindeca complet cu tratament, unele femei fac complicatii serioase dupa ce au avut o boala inflamatorie pelvina. Aproximativ 20% pot avea cicatrici ale trompelor uterine, ceea ce scade semnificativ probabilitatea ca persoana respectiva sa ramana insarcinata ( infertilitate De asemenea, boala inflamatorie pelvina creste riscul de sarcina tubara ) si aproximativ 20% prezinta durere pelvina cronica ( afectiune de lunga durata ) tubara ( ectopica ). Boala inflamatorie pelvina netratata este o problema de sanatate serioasa, care are efecte pe termen lung. Adolescentii cu viata sexuala activa si femeile tinere adulte, care au cel mai ridicat risc de a face o boala cu transmitere sexuala, sunt considerati un grup cu risc inalt de a dezvolta o boala inflamatorie pelvina. Cauzele BIP De obicei boala inflamatorie pelvina ( BIP ) este cauzata de o boala cu transmitere sexuala ( BTS ) care infecteaza colul uterin ( regiunea care face legatura intre partea superioara a vaginului si uter ). Odata ce colul uterin a fost infectat cu o BTS, devine mai simplu pentru alte bacterii prezente in vagin sa patrunda si sa infecteze uterul si trompele uterine. De asemenea, boala inflamatorie pelvina se poate dezvolta ca urmare a vaginitei bacteriene ( VB ), care consta intr-o scadere la nivelul vaginului a organismelor " bune " si o crestere a numarului de organisme potential " rele " din acea zona. Atunci cand acest lucru se intampla si cand organismele daunatoare se raspandesc la nivelul uterului si a trompelor uterine, poate aparea boala inflamatorie pelvina. Atentie ! Vaginita bacteriana nu se transmite pe cale sexuala. Cele mai frecvente cauze de boala inflamatorie pelvina sunt: gonoreea, o infectie bacteriana care se transmite pe cale sexual

Chlamydia, o infectie bacteriana care se transmite pe cale sexuala. Boala inflamatorie pelvina cauzata de chlamydia : - apare cel mai frecvent la adolescenti si la femeile tinere adulte ; - poate prezenta simptome mai usoare sau poate fi asimptomatica (in comparatie cu boala inflamatorie pelvina cauzata de gonoree), ceea ce poate duce la intarzierea diagnosticarii. Contactul sexual protejat previne infectia datorata unei boli cu transmitere sexuala, ceea ce duce la scaderea semnificativa a riscului de boala inflamatorie pelvina. Femeile carora li s-a inserat un dispozitiv intrauterin in scopul controlarii conceptiei, au un risc mai mare de a face o boala inflamatorie pelvina in prima luna dupa insertia acestuia, in special daca exista vaginita bacteriana sau o boala cu transmitere sexuala este prezenta la nivelul colului in momentul insertiei. Procedeul insertiei poate transfera bacteriile de la nivelul vaginului sau al colului uterin. Riscul de infectie poate fi redus daca :

39

persoana respectiva este testata si tratata pentru eventualele boli cu transmitere sexuala sau vaginita bacteriana ( daca acestea sunt detectate ), inainte de a se insera dispozitivul intrauterin ; insertia se realizeaza cu grija, astfel incat riscul de infectare sa fie minim ( tehnica curata ). Simptomatologia BIP. Complicatii. Simptomatologia bolii inflamatorii pelvine ( BIP ) se intinde pe o arie larga, de la absenta lor completa pana la forme severe. De obicei se considera ca simptomele bolii inflamatorii pelvine sunt un semn al unei afectiuni mai putin severe. Totusi, numeroase femei care au avut organele pelvine afectate din cauza unei boli inflamatorii pelvine afirma ca nu au fost diagnosticate niciodata cu BIP. Acest fapt este in mod special adevarat daca BIP a fost cauzata de Chlamydia de exemplu, care poate fi asimptomatica. Adeseori, simptomele bolii inflamatorii pelvine nu apar pana cand infectia si inflamatia nu s-a raspandit pana la nivelul trompelor uterine sau la stratul superficial al cavitatii abdominale (peritoneul). Simptomele bolii inflamatorii pelvine tind sa fie mai evidente in timpul perioadei de sangerare menstruala si uneori si in saptamana care urmeaza. Principalul simptom intalnit in BIP este durerea abdominala inferioara, de obicei descrisa ca fiind sub forma de crampe sau constanta si iritanta. Aceasta durere se poate accentua in timpul miscarilor intestinale, a actului sexual sau a mictionarii. De asemenea, pot fi prezente unul sau mai multe simptome din cele ce urmeaza : - o senzatie de presiune la nivelul pelvisului ; - durere in regiunea dorsala inferioara. Uneori aceasta durere poate iradia spre unul sau spre ambele picioare. - o secretie vaginala anormala, de culoare galbena, maronie sau verzuie sau o crestere a cantitatii secretiei vaginale ; - febra, de obicei peste 38,33 grade C. Totusi, uneori febra poate lipsi ; - o senzatie vaga de slabiciune a intregului corp sau de disconfort(stare de rau general) ; - durere de cap ; - greturi sau varsaturi ; - dureri la contactul sexual (dispareunia) ; - sangerari menstruale neregulate - simptome urinare, precum arsuri sau durere la urinare. Este important ca persoana care prezinta oricare din simptomele de mai sus sa consulte un doctor, deoarece boala inflamatorie pelvina si alte cateva afectiuni cu simptome similare necesita un tratament prompt. Referitor la complicatiile BIP, de mentionat este ca aceasta se poate raspandi la nivelul altor organe abdominale, fie plecand de la organele pelvine prin intermediul sistemului limfatic, fie de la capetele terminale ale trompelor uterine. Aceste modalitati pot fi mai frecvente la femeile care de curand : a) - au nascut ; b) - au suportat unele teste uterine sau alte proceduri, ca de exemplu : - prelevarea unei mostre de tesut de la nivelul stratului superficial al uterului (biopsie endometriala) ; - zgarierea stratului superficial al uterului (dilatare si chiuretare ) - examinarea uterului sau a trompelor uterine cu ajutorul unui tub cu lumina la capat ( histeroscopie sau histerosalpingograma ) ; c) - avortul. Mecanismul fiziopatogenetic De regula boala inflamatorie pelvina apare de la o infectie bacteriana si inflamatia colului uterin ( cervicita ), cauzata de gonoree sau de chlamydie. De asemenea, BIP este legata de un dezechilibru al organismelor care se gasesc in mod normal la nivelul vaginului ( vaginita bacteriana ).

40

Bacteriile disemineaza apoi la nivelul altor organe reproducatoare femininbe. Uneori boala inflamatorie pelvina debuteaza dupa ce bacteriile sunt preluate de la nivelul colului uterin cu ocazia unei proceduri invazive, precum insertia unui dispozitiv intrauterin, o dilatare si chiuretare sau un avort provocat sau a unui test precum histerosalpingograma, care consta in folosirea unui tub pentru a se injecta o substanta de contrast la nivelul colului uterin si al trompelor uterine si apoi efectuarea unei radiografii. Inflamatia poate duce la formarea de cicatrici tisulare (aderente) in cavitatea abdominala si in organele reproducatoare, ceea ce poate duce la : - infertilitate tubara, ce afecteaza aproximativ 8% dintre femeile care au avut candva un episod de boala inflamatorie pelvina (in comparatie cu 1% dintre femeile care nu au avut niciodata BIP). Cicatricile din interiorul trompelor uterine sunt permanente si pot provoca deformarea sau blocarea trompelor cu tesut cicatricial sau cu lichid, determinand aparitia infertilitatii. O complicatie care poate aparea imediat este abcesul tuboovarian, care este o cavitate cu puroi, care se poate forma atunci cand o trompa uterina si un ovar sunt infectate ; - durere pelvina cronica, care afecteaza aproape 20% din femeile care au boala inflamatorie pelvina. Durerea pelvina cronica (de lunga durata) este de obicei cauzata de cicatricile interne (aderente) si este dificil de tratat ; - sarcina tubara (ectopica), care afecteaza aproximativ 10% din femeile care au ramas insarcinate dupa ce au avut un episod de boala inflamatorie pelvina. Tesutul cicatricial poate bloca un ou fertilizat in trompa uterina, iar acesta incepe sa se dezvolte aici. Aceasta situatie este potential amenintatoare de viata si necesita medicatie sau o interventie chirurgicala de urgenta pentru a opri sarcina. De asemenea, boala inflamatorie pelvina poate aparea in interiorul cavitatii abdominale sub forma: a) - unei pungi cu puroi in pelvis (abces) ; b) - unei infectii si inflamatii in regiunea inferioara a abdomenului (peritonita pelvina) ; c) - inflamatie in jurul suprafetei exterioare a ficatului (perihepatica). Factori de risc. Exista riscul de a aparea o boala inflamatorie pelvina la o persoana care : - are un risc crescut de a contacta o boala cu transmitere sexuala ( BTS ). Adolescentii care au o viata sexuala activa si femeile tinere au cel mai mare risc de infectie datorata unei BTS, aproape intotdeauna datorata contactelor sexuale neprotejate, fara prezervativ. La femeile tinere, celulele din zona de transformare de la nivelul colului cervical sunt de asemenea mai vulnerabile la infectia cu chlamydia si gonoreea, doua boli cu transmitere sexuala intalnite frecvent ; - a mai avut un episod de boala inflamatorie pelvina ( daca a mai existat candva in trecut un alt episod de boala inflamatorie pelvina, tractul reproducator poate avea o capacitate mai redusa de a indeparta o noua infectie din cauza tesutului cicatricial determinat de BIP din trecut ); - a mai avut o infectie cu chlamydia inainte, ceea ce poate determina aparitia unui " raspuns hipersenzitiv " atunci cand persoana respectiva este din nou expusa bacteriei, o alta infectie putand determina accentuarea iritatiei si afectarii organului pelvin ; - utilizeaza frecvent dusul. Profesionistii din domeniul medical trag un semnal de alarma in legatura cu dusurile, deoarece acestea cresc riscul de infectii vaginale si pelvine deoarece dusurile pot modifica aciditatea mediului vaginal si pot favoriza dezvoltarea bacteriilor nedorite ; dusurile pot provoca pierderea bacteriilor normale, benefice pentru mediul vaginal, precum lactobacilii ; dusurile facute incorect pot impinge, odata cu jetul de apa, bacteriile de la nivelul vaginului, in interiorul uterului. Se recomanda luarea tuturor masurilor de precautie necesare pentru evitarea expunerii la bolile cu transmitere sexuala

In unele cazuri, anumite proceduri ginecologice pot creste riscul de boala inflamatorie pelvina prin introducerea bacteriilor in tractul reproducator. Aceste procedure medicale include : prelevarea unui fragment de tesut de la nivelul stratului superficial al uterului ( biopsie endometriala ); - zgarierea stratului superficial al uterului ( dilatare si chiuretare ) ; insertia unui dispozitiv intrauterin, in cazul in care este prezenta o infectie la nivelul colului uterin sau al vaginului in momentul insertiei dispozitivului ; examinarea uterului sau a trompelor uterine cu ajutorul unui tub cu lumina la capat ( histeroscopie sau histerosalpingograma ) ; avortul spontan

Boala inflamatorie pelvina este rara la femeile care : nu au o viata sexuala activa ; nu au cicluri menstruale ;

41

sunt insarcinate ; li s-au extirpat uterul sau ovarele in cursul unei histerectomii. Consultul de specialitate.

Adeseori simptomele bolii inflamatorii pelvine nu apar decat in momentul in care se dezvolta inflamatia sau tesutul cicatricial ( aderentele ). Tesutul cicatricial poate provoca durere pelvina cronica ( de lunga durata ), infertilitate si sarcina ectopica. Din aceasta cauza este necesar un consult medical de urgenta pentru a se trata posibilele simptome ale bolii inflamatorii pelvine sau complicatiile. Se recomanda consultarea imediata a doctorului in cazul in care este prezenta durerea abdominala sau oricare din urmatoarele : sangerare vaginala anormala ; secretie vaginala anormala ; febra de 38.3 grade C sau mai mare ; mictiune dureroasa sau dificila. Se recomanda telefonarea doctorului curant in cazul in care este necesara o evaluare, atunci cand : este prezenta o durere iritanta, suparatoare, neobisnuita sau crampe persistente ; este prezenta o senzatie de presiune in partea inferioara a abdomenului ; exista necesitatea de a urina frecvent ; exista o durere, o arsura sau o mancarime aparuta in timpul mictiunii, care dureaza mai mult de 24 ore ; exista suspiciunea ca persoana respectiva a fost expusa unei boli cu transmitere sexuala ; este prezenta o secretie vaginala de culoare galbena sau verzuie ; este prezenta o secretie vaginala urat mirositoare ; sunt prezente sangerari intre perioadele de menstruatie ; este prezenta o durere la nivelul abdomenului in timpul actului sexual (dispareunie) ; este prezenta o sangerare aparuta dupa contactul sexual sau dupa dusul vaginal ; persoana respectiva are un partener sexual care are oricare din simptomele bolii cu transmitere sexuala, cum ar fi o scurgere sau bube la nivel organelor genitale sau durere in zona genitala. Investigatii. Diagnostic precoce. Boala inflamatorie pelvina este adesea dificil de diagnosticat deoarece : simptomele bolii sunt variabile si pot fi gresit considerate ca fiind datorate altor conditii medicale ; nu exista un test unic care sa poata detecta boala inflamatorie pelvina, ea fiind diagnosticata cu ajutorul unei combinari a istoricului medical a persoanei respective, a simptomelor existente, a examenului fizic si a rezultatelor de laborator ; - este dificil de examinat interiorul cavitatii abdominale sau trompele uterine pentru a se vedea daca exista vreo infectie. La ora actuala nu exista o metoda standard de screening pentru boala inflamatorie pelvina. Cu toate acestea, se considera ca efectuarea unui screening anual de rutina la femeile tinere, cu viata sexuala activa, pentru identificarea unei infectii cu chlamydia, poate reduce numarul de cazuri de boala inflamatorie pelvina, de aceea aceasta este recomandata de medici. Se recomanda efectuarea prompta a unui examen ginecologic, ori de cate ori se observa aparitia unor simptome de infectie pelvina sau a unei dureri pelvine. In cazul in care persoana respectiva a fost expusa unei boli cu transmitere sexuala este sfatuita sa consulte imediat un doctor pentru a fi examinata si testata. Atunci cand este diagnosticata cu o boala cu transmitere sexuala, in special gonoree sau infectie cu chlamydia, va fi imediat evaluata pentru identificarea unei boli inflamatorii pelvine si va primi un tratament adecvat. De asemenea si partenerul/partenerii sexual(i) trebuie sa urmeze un tratament pentru boala cu transmitere sexuala. Femeile care au fost infectate recent cu virusul imunodeficientei umane (HIV) trebuie investigate si pentru alte boli cu transmitere sexuala.

42

Ghidurile de tratament in boala inflamatorie pelvina recomanda aplicarea prompta de ingrijiri medicale, chiar si atunci cand sunt indeplinite numai criteriile clinice minime de diagnostic al BIP si chiar inainte de a se obtine rezultatele examenelor de laborator. Aceasta inseamna ca persoana respectiva trebuie sa inceapa imediat un tratament cu antibiotice, pe baza prezentei factorilor de risc, a istoricului medical si a examenului fizic amanarea tratamentului pentru cateva zile ar putea creste riscul de afectare a trompelor uterine si implicit de infertilitate. Tratamentul BIP Boala inflamatorie pelvina netrata poate produce cicatrici tisulare (aderente) ce pot cauza durere pelvina cronica, sarcina ectopica si infertilitate. Din aceasta cauza, ghidurile de tratament in boala inflamatorie pelvina recomanda aplicarea prompta de ingrijiri medicale, chiar si atunci cand sunt indeplinite numai criteriile clinice minime de diagnostic al BIP. Aceasta inseamna ca persoana respectiva trebuie sa inceapa imediat un tratament cu antibiotice, pe baza istoricului medical si a examenului fizic, deoarece amanarea tratamentului pentru cateva zile ar putea creste riscul de afectare a trompelor uterine si implicit de infertilitate. Tratamentul initial Tratamentul antibiotic dureaza 14 zile in cazul bolii inflamatorii pelvine. Desi persoana respectiva poate incepe sa se simta mai bine mai devreme este necesara administrarea tratamentului in toata aceasta durata de 2 saptamani. In caz contrar, infectia poate sa reapara. De asemenea pot fi utilizate un medicament din clasa antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) pentru a se indeparta durerea sau disconfortul. Continuarea evaluarilor este importanta pentru obtinerea sigurantei ca tratamentul are efect. Monitorizarea indeaproape poate ajuta la prevenirea aparitiei complicatiilor, precum durerea pelvina cronica sau infertilitatea. Doctorul va dori sa faca un nou consult la 2 3 zile de la inceperea tratamentului, apoi dupa inca alte 7 10 zile.De asemenea, va mai fi necesara o noua evaluare la 4 6 saptamani de la terminarea tratamentului, pentru a se verifica daca persoana este vindecata. De retinut! In cazul in care persoana respectiva are un dispozitiv intrauterin, in scop anticonceptional si prezinta o boala inflamatorie pelvina, poate fi necesara indepartarea dispozitivului intrauterin, acest lucru depinzand de gradul de severitate al infectiei. Doctorul va recomanda spitalizarea in urmatoarele situatii: femeia este insarcinata ; persoana respectiva este foarte bolnava ; persoana respectiva prezinta varsaturi ; este necesara o interventie chirurgicala pentru un abces tubo-ovarian sau o sarcina ectopica (care pot fi rezultatul unei boli inflamatorii pelvine) ; persoana respectiva nu se poate trata singura la domiciliu.

Fiecare partener(a) cu care persoana respectiva a avut contact sexual in ultimele 60 de zile trebuie sa fie evaluat(a) pentru o boala cu transmitere sexuala si tratat(a) adecvat, pentru a preveni reinfectarea si raspandirea infectiei de la o persoana la alta. Tratamentul pentru gonoreea sau pentru infectia cu chlamydia nu este acelasi cu tratamentul pentru boala inflamatorie pelvina. Uneori sunt prescrise mai multe antibiotice pentru boala inflamatorie pelvina si sunt administrate pentru o perioada mai lunga de timp. Pentru a se preveni reinfectarea este importanta abstinenta de la contactul sexual pana cand atat persoana in cauza cat si partenerul/ partenerii sexual(i) au terminat complet tratamentul cu antibiotice (cel putin 14 zile). Tratamentul de intretinere Daca tratamentul antibiotic initial a vindecat infectia cauzata de boala inflamatorie pelvina, nu este necesar un tratament de intretinere. Cu toate acestea, este important sa se stie cu siguranta ca infectia a fost vindecata si acest lucru se poate afla printr-un control regulat efectuat de doctor. Evitarea unei infectii pelvine recurente, mai ales daca este vorba de o boala cu transmitere sexuala este elementul cheie in prevenirea unui alt episod de boala inflamatorie pelvina. Folosirea regulata de prezervative s-a dovedit eficienta in reducerea riscului de boala inflamatorie pelvina recurenta. Episoadele repetate de boala inflamatorie pelvina creste riscul de infertilitate tubara, de durere pelvina cronica si de sarcina ectopica Tratamentul la domiciliu

43

Boala inflamatorie pelvina si bolile cu transmitere sexuala necesita un tratament medical prompt. Daca este prezent orice simptom pelvin neobisnuit sau durere, se recomanda consultarea fara amanare a unui doctor, chiar daca simptomele nu par a fi serioase. Dupa inceperea tratamentului medical pentru boala inflamatorie pelvina, doctorul va oferi instructiuni specifice in legatura cu ingrijirea la domiciliu. Persoana afectata trebuie sa respecte aceste instructiuni si sa vina la consultatiile recomandate de doctorul curant. Se recomanda urmatoarele masuri de tratament la domiciliu, ca masuri de suport a vindecarii : ingestia unor cantitati mari de apa si o dieta echilibrata, care ajuta organismul sa lupte impotriva infectiei ; odihna cat mai mult posibil, pana ce simptomele incep sa se amelioreze (de obicei dupa cateva zile), apoi reluarea treptata a activitatilor zilnice ; administrarea regulata de medicamente antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS), precum ibuprofen, pentru durere. Daca durerea nu se amelioreaza in primele 48 pana la 72 ore de la inceperea tratamentului, este indicat un nou consult medical. evitarea contactului sexual pana la terminarea tratamentului cu antibiotice, disparitia completa a durerii si pana la restabilirea completa a starii de sanatate. De asemenea, evitarea contactului sexual pana cand partenerul/partenerii nu a(u) terminat tratamentul administrat pentru o boala cu transmitere sexuala. stabilirea si respectarea intalnirilor cu doctorul.

Doctorul curant va dori sa faca un nou consult la 2-3 zile de la inceperea tratamentului cu antibiotice ca sa se asigure ca acesta are efect. De asemenea este necesar un alt consult dupa alte 7-10 zile pentru a se vedea daca starea persoanei respective s-a ameliorat si pentru discutarea despre metodele in care poate fi evitata o noua infectie. Mai poate fi recomandata o consultatie la 4-6 saptamani pentru a se vedea daca vindecarea este completa. contactarea medicului daca simptomele se agraveaza sau reapar.

Optiuni de medicamente Tratamentul sufera diverse modificari pe masura ce se inventeaza noi antibiotice sau pe masura ce bacteria ce a determinat infectia devine rezistenta la antibioticele vechi. Ghidurile de tratament elaborate de Centrele de Control si de Preventie a Bolilor din Statele Unite recomanda unul din urmatoarele regimuri medicamentoase : A) pacient neinternat, regimul A: Ofloxacina sau levofloxacina cu sau fara metronidazol. Ofloxacina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Levofloxacin se administreaza sub forma de tablete, o data pe zi, timp de 14 zile. Aceste medicamente nu se folosesc la femeile insarcinate. Metronidazolul, sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Este contraindicat consumul de alcool in timpul administrarii de metronidazol.

In unele regiuni (cum ar fi California si Hawaii) exista o incidenta mai mare decat in mod normal a gonoreei, care nu se poate vindeca cu unele antibiotice. Din acest motiv, in aceste regiuni, ofloxacina si levofloxacina nu mai sunt recomandate ca tratament de prima linie al gonoreei. Totusi, doctorul poate recomanda ofloxacina sau levofloxacina daca exista un risc scazut de gonoree rezistenta la aceste antibiotice pacient neinternat, regimul B.

Unul din urmatoarele trei cefalosporine este folosit in asociere cu doxiciclina : Ceftriaxona se administreaza o data, sub forma de injectie intramusculara. Doxiciclina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Doxiciclina este contraindicata la gravide. De asemenea se recomanda evitarea expunerii prelungite la soare in timpul tratamentului cu doxiciclina sau Cefoxitin cu probenecid plus doxiciclina ; Cefoxitina se administreaza o singura data, sub forma unei injectii intramusculare. Probenecid se administreaza sub forma de tablete, administrata in priza unica, in momentul injectiei. Doxiciclina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Doxiciclina este contraindicata la femeile insarcinate. Trebuie evitata expunerea prelungita la soare in timpul tratamentului cu doxiciclina. ceftizoxim sau cefotaxim plus doxiciclina, cu sau fara metronidazol.

Cefalosporinele se administreaza o singura data, sub forma unei injectii intramusculare. Doxiciclina se administreaza sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Metronidazolul este sub forma de tablete, de doua ori pe zi, timp de 14 zile. Doxiciclina este contraindicata la femeile insarcinate. Trebuie evitata expunerea prelungita la soare in timpul tratamentului cu doxiciclina. Atentie ! Se va evita consumul de alcool in timpul tratamentului cu metronidazol. pacient internat. Unele femei au nevoie de internare pentru tratarea bolii inflamatorii pelvine.

44

In spital, antibioticele sunt initial administrate pe cale intravenoasa (IV) timp de cel putin 24 ore, apoi sunt administrate pe cale orala, tratament care poate fi continuat la domiciliu dupa externarea din spital. Durata totala a tratamentului medicamentos este de cel putin 24 ore. Situatii : pacient internat,tratament intravenos, regim A : Cefotetan se administreaza intravenos la fiecare 12 ore sau Cefoxitin plus doxiciclina.

Cefoxitinul se administreaza intravenos la fiecare 6 ore. Doxiciclina se administreaza intravenos sau sub forma de tablete la fiecare 12 ore. Dupa cel putin 24 ore de tratament antibiotic intravenos, se administreaza antibiotice orale (doxiciclina sau clindamicina) pacient internat, tratament intravenos, regim B : Clindamicina Gentamicina Clindamicina se administreaza intravenos la fiecare 8 ore. Gentamicina se administreaza intravenos sau sub forma de infectii la fiecare 8 ore sau o data pe zi. Dupa cel putin 24 ore de tratament antibiotic intravenos, se administreaza antibiotice orale (doxiciclina sau clindamicina). Mecanism de actiune - Antibioticele omoara diferitele bacterii ce cauzeaza boala inflamatorie pelvina. Indicatii - Antibioticele sunt indicate daca este indeplinit oricare din criteriile minime de diagnostic al bolii inflamatorii pelvine : - este prezent un debut recent al unei sensibilitati sau dureri in regiunea pelvina inferioara, mai ales daca este prezenta bilateral - este prezent un debut recent al unei sensibilitati sau dureri atunci cand trompele uterine sau ovarele sunt atinse sau mobilizate in timpul examinarii - este prezenta o sensibilitate sau o durere atunci cand colul uterin este mobilizat in timpul examinarii. De retinut! Antibioticele pot preveni aparitia complicatiilor bolii inflamatorii pelvine daca sunt administrate precoce si daca sunt luate toate medicamentele recomandate. Trebuie efectuata o noua consultatie la 2-3 zile de la inceperea tratamentului. Persoana respectiva ar trebui sa aiba o durere sau o sensibilitate diminuata in timpul examenului abdominal si pelvin. Monitorizarea ulterioara, ce consta intr-o noua consultatie la 7-10 zile si o alta la 4-6 saptamani este de obicei recomandata pentru siguranta ca tratamentul a avut succes. In cazul in care simptomele nu s-au ameliorat, doctorul ar putea incerca un alt regim medicamentos sau sa caute alte cauze posibile ale simptomelor, inclusiv sarcina ectopica, apendicita, abcesul pelvin sau endometrioza. NOTIUNI ELEMENTARE DESPRE SARCINA SI NASTERE Generalitati despre procesul de conceptie Ovulatia. In fiecare luna, intr-unul din cele doua ovare ale unei femei, in foliculi , incepe sa se dezvolte un grup de ovule imature. In mod obisnuit, numai unul dintre acesti foliculi este selectat pentru a finaliza procesul de dezvoltare ( maturare ). Acest " folicul dominant " inhiba cresterea si dezvoltarea celorlalti foliculi, care se opresc din maturare si degenereaza. Ulterior, foliculul matur se rupe si ovulul este eliberat de la nivel ovarian ( ovulatie ). Ovulatia apare in general cu doua saptamani inainte de inceperea urmatoarei menstruatii a unei femei. Dezvoltarea corpului galben : dupa ovulatie, foliculul rupt se transforma intr-o structura numita corpul galben, care secreta doi hormoni si anume: progesteronul si estrogenul. Progesteronul are ca functie stimularea dezvoltarii endometrului ( epiteliul ce captuseste la interior uterul ) si pregatirea sa prin ingrosare, pentru eventuala implantare a embrionului. Eliberarea ovulului : ovulul este eliberat si absorbit in trompele uterine, unde ramane pana cand un singur spermatozoid il penetreaza in cadrul procesului de fecundatie ( fuzionarea ovulului cu spermatozoidul ). Ovulul poate fi fertilizat pe o perioada de 24 de ore dupa ovulatie. In medie, ovulatia si fecundatia au loc cam la doua saptamani dupa ultima menstruatie. Menstruatia. Daca ovulul nu este fecundat, atat el cat si corpul galben vor degenera, ducand astfel si la scaderea progresiva a nivelului de hormoni. Acest proces va duce la exfolierea endometrului ce are ca rezultat sangerarea, respectiv menstruatia. Ciclul este repetabil. Fecundatia. Daca un spermatozoid intalneste si penetreaza un ovul matur rezultat in urma ovulatiei, ovulul va fi fecundat. Atunci cand spermatozoidul penetreaza ovulul, la suprafata ovulului apar anumite modificari ale invelisului sau proteic, modificari cu rol de a impiedica patrunderea unui alt spermatozoid.

Incepand chiar din momentul fertilizarii, bagajul genetic al copilului este complet, inclusiv in ceea ce priveste sexul sau. Datorita faptului ca mama nu poate furniza decat cromozomi sexuali de tip X ( orice persoana de sex feminin prezinta in bagajul genetic o pereche de cromozomi sexuali XX ), atunci : daca un spermatozoid de tip Y fecundeaza ovulul, copilul va fi baiat ( XY ); daca un spermatozoid de tip X fecundeaza ovulul, copilul va fi fata ( XX ).

45

Implantarea ( nidarea ). In primele 24 de ore dupa producerea fecundatiei, ovulul incepe sa se divida rapid in mai multe celule.

El ramane in trompa uterina aproximativ trei zile. Ovulul fecundat denumit zigot, continua sa se divida pe masura ce se deplaseaza incet prin trompa uterina catre uter, unde urmeaza sa se ataseze la nivelul endometrului ( procesul este cunoscut sub numele de implantare sau nidare ). Initial zigotul se transforma intr-o structura celulara plina, de forma rotunda, apoi acesta evolueaza si devine o structura celulara goala, numita blastocist. Inainte de nidare, blastocistul se detaseaza de invelisul sau protector. In momentul in care blastocistul intra in contact cu endometrul, schimbul hormonal ce are loc ajuta blastocistul sa se ataseze. Unele femei observa aparitia unor mici spoturi sangvine ( sau sangerari usoare ) la nivelul lenjeriei intime, pe o perioada de una sau doua zile atunci cand are loc nidarea. Ulterior, endometrul se ingroasa si colul uterin este obstruat printr-un dop de mucus. Dezvoltarea embrionara. In urmatoarele trei saptamani, celulele blastocistului incep sa se dezvolte ca grupuri de celule formandu-se astfel primele celule nervoase ale copilului. In procesul sau de dezvoltare, copilul este numit : ( clumps ) astfel

- embrion din momentul conceptiei si pana in a 8 - a saptamana de sarcina ; - fat dupa a 8 a saptamana si pana in momentul nasterii, copilului. Sarcina : semne si simptome. La unele femei o parte din simptomele sarcinii pot fi observate chiar si la doar o saptamana de la conceptie, insa pentru majoritatea femeilor incertitudinile din aceasta perioada se pot concretiza in urmatoarele intrebari : Oare sunt insarcinata? Care sunt simptomele unei sarcini? Cum pot sti daca am ramas insarcinata? Simptomele de sarcina sunt diferite de la femeie la femeie, de la organism la organism si de la sarcina la sarcina, in functie de o multitudine de caracteristici. Intelegerea semnelor si simptomelor sarcinii este foarte importanta. Unul dintre cele mai intalnite semne care prevestesc venirea pe lume a bebelusului este intarzierea sau lipsa menstruatiei, de altfel acestea constituind si primele indicii in suspicionarea unei sarcini. Pentru lipsa menstruatiei, desi este considerata cel mai comun simptom ce indica existenta unei sarcini, mai sunt si alte motive cum ar fi : perioada alaptarii poate constitui cauza a lipsei menstruatiei ; in acest interval de timp o femeie poate ramane insarcinata ; unele cauze medicale pot contribui la lipsa ciclului, dar acest lucru se remedieaza odata cu revenirea la starea normala de sanatate ; efortul excesiv ; femeile care depun efort continuu si sustinut (de ex. atletii) vor avea perioade de intrerupere a ciclului. Prin reducerea exercitiilor fizice la nivelul corespunzator, de obicei situatia revine la normal. De asemenea, o greutate mica a corpului asociata cu efort intens sau un consum mic de alimente/malnutritie pot duce la aparitia intreruperilor de ciclu menstrual ; pilule anticonceptionale pot determina unor femei lipsa completa a menstruatiei. Chiar si dupa incetarea administrarii acestor pilule multe femei intampina probleme de genul ciclurilor neregulate pentru perioade de trei sau sase luni ; menopauza ; Pe masura ce femeile se apropie de menopauza, menstruatia devine din ce in ce mai neregulata pana cand se opreste in totalitate. Primul si cel mai rapid raspuns pe care o femeie care suspicioneaza ca este insarcinata deoarece ciclul menstrual este intarziat, il poate oferi testul de sarcina, care se poate gasi in orice farmacie.

Atentie ! Rezultatul acestor teste nu este corect mereu si este posibil ca sarcina sa nu fie detectata in cazul in care aceste teste sunt folosite in prima zi dupa constatarea lipsei ciclului. Pentru ca rezultatul testului sa fie concludent, el trebuie efectuat la 3 4 saptamani dupa prima zi a ultimei menstruatii, deoarece in aceasta perioada nivelul de gonadotropina corionica umana ( HCG ), hormon produs de celulele care formeaza placenta si prezent in sange in momentul conceptiei, este destul de ridicat pentru a fi detectat de test. Trebuie subliniat faptul ca lipsa menstruatiei este un simptom important care indica existenta unei sarcini. Insa, la unele femei mai exista secretii ( scurgeri ) mai putin abundente si de mai scurta durata chiar si dupa primele 3 - 4 luni de la conceptie, secretii care pot fi confundate cu menstruatia. De aceea trebuie cunoscute si alte simptome care indica existenta unei sarcini. Cele mai intalnite simptome de sarcina sunt : - Indispozitia matinala. Desi aceasta afecteaza multe femei insarcinate, doar in jur de 50% dintre ele intalnesc acest simptom la un anumit moment din timpul sarcinii. De multe ori acesta poate fi primul semn ca esti insarcinata, dar, de obicei acest lucru se va manifesta abia la o luna dupa conceptie. Unele femei se simt rau toata ziua sau numai noaptea, iar simptomele pot varia de la o usoara greata la voma. In mod obisnuit,indispozitia matinala tinde sa apara in jurul saptamanilor 8 - 10 cand nivelul de hormoni este ridicat, apoi se va diminua treptat pe masura ce se apropie cel de - al II - lea trimestru al sarcinii.

46

O forma rara de indispozitie numita hyperemesis gravidarum se manifesta printr-o stare de greata si varsaturi incoercibile in timpul sarcinii care duc la deshidratare si aciditate excesiva. - Sensibilitatea crescuta a sanilor. Caracteristice si perioadei premergatoare menstruatiei ( sani durerosi si foarte sensibili ), aceste simptome apar cam la o saptamana sau doua de la conceptie si sunt caracterizate prin : sani mariti mai mult decat de obicei, putin durerosi, mai sensibili la atingere, mameloanele mai colorate, mai moi si chiar mai retrase. Sensibilitatea sanilor in timpul sarcinii este rezultatul unui nivel ridicat de hormoni care insotesc graviditatea. Acest simptom diminueaza semnificativ dupa primul trimestru si dispare dupa al doilea trimestru de sarcina. - Oboseala sau somnolenta. Progesteronul secretat acum este posibil sa fie vinovat pentru starea de oboseala sau somnolenta si creaza senzatia ca oricat te-ai odihni, simti ca nu scapi de oboseala. Initial se poate crede ca este doar extenuare dar, daca aceasta stare se mentine si dupa multa odihna si mai sunt si alte simptomele caracteristice, toate acestea coroborate duc la concluzia ca este vorba despre o sarcina. - Sensibilitate crescuta la mirosuri si mancare. Cand o femeie este coplesita de anumite mirosuri pe care le simpatiza inainte, cand anumite mancaruri preferate, acum ii provoaca repulsie, este semn ca a intervenit o sarcina. Aceste semne pot fi datorate unei cresteri rapide de estrogen din corp, semne ce pot persista de-a lungul sarcinii, sau pot aparea si disparea continuu pe perioada acesteia. - Poftele alimentare ca semn de sarcina. Este foarte cunoscuta imaginea femeii gravide, pofticioasa (vrea capsuni in timpul iernii, sau marul din sacosa unei doamne) si mereu flamande. In timpul unei sarcini apetitul este mai crescut, deosebit de starea normala si, chiar daca persoana in mod normal nu este pofticioasa, in timpul sarcinii poate avea pofte alimentare diverse. - Balonarea si constipatia sunt prezente atat in timpul sarcinii, cat si in perioada ce o precede. Ea poate aparea imediat dupa conceptie sau in decursul catorva saptamani dupa, ele fiind probleme destul de frecvente. - Dureri de cap, de spate si ale coloanei vertebrale. Durerile de cap luate ca atare, nu pot fi un semn de incredere care sa indice o sarcina, de vreme ce exista multe alte cauze care determina aparitia acestora. Dar in contextul cresterii cantitatilor de hormoni din organism si coroborate cu alte simptome de sarcina, ele pot fi luate in calcul, mai ales ca pot fi resimtite inca din primele saptamani de sarcina. La fel ca si durerile de cap, durerile de spate si ale coloanei vertebrale sunt un alt simptom timpuriu al sarcinii ; de altfel aceste dureri pot fi prezente pe toata perioada sarcinii , fiind mai acut resimtite in ultimul trimestrual acesteia. - Linia de sub ombilic se inchide la culoare. Intre zona pubiana si ombilic exista o linie, de obicei numai usor mai inchisa decat pielea din zona. In cazul aparitiei unei sarcini aceasta nuanta devine mai inchisa. - Cresterea temperaturii bazale. Un alt mod de a detecta o sarcina este masurarea temperaturii bazale. In mod normal o temperatura mai mare este semn de ovulatie, dar poate fi si semn de posibila sarcina daca perioada ovulatiei a trecut. Daca temperatura se mentine mai ridicata timp de aproximativ 3 saptamani este necesara prezentarea la medic. - Nevoia de mictionare mai frecventa. In perioada sarcinii, organismul mareste cantitatea de sange si alte lichide pe care rinichii le vor filtra si apoi vor ajunge in vezica urinara. Rezultatul este nevoia unei frecvente mult mai mare de a mictiona decat inainte. Acest lucru se poate manifesta inca din primele sase saptamani ale primului trimestru si poate persista sau agrava de-a lungul intregii sarcini. - Sangerarea sau spotting-ul. Unele femei acuza scurgerea unor cantitati mici de lichid rosu, roz sau rosiatic. Acesta este un simptom normal si indica faptul ca oul fertilizat incepe sa patrunda in mucoasa uterina la aproximativ sase zile dupa fertilizare. Totusi, daca aceste simptome sunt insotite si de durere, este recomandabil sa fie consultat medicul imediat deoarece acesta poate fi un semn de sarcina ectopica. Sarcina si nasterea

47

Perioada intrauterina Asa cum a mai fost prezentat, pentru dezvoltarea unui copil sunt necesare 9 luni, la sfarsitul carora femeia naste. Cand sarcina evolueaza bine, viitoarea mama duce o viata activa, obisnuita; cu toate acestea, ea trebuie sa aiba grija sa se hraneasca bine, sa evite fumatul, alcoolul, la fel ca si majoritatea medicamentelor care pot constitui substante toxice pentru viitorul copilului. In toata perioada sarcinii, schimburile dintre mama si copil se realizeaza prin interemediul placentei si a cordonului ombilical. Placenta complet formata la trei luni de la fecundare este constituita din celule ale mucoasei uterine materne ( endometrul ) si din celule coriale. Placenta uneste mucoasa uterina cu fatul prin intermediul cordonului ombilical. Acesta este strabatut de doua artere ( arterele ombilicale ) ce transporta substantele nutritive si oxigen de la mama si de vena ombilicala ce transporta produsi reziduali si dioxidul de carbon de la fat in organismul matern de unde se elimina. Perioada de calcul a sarcinii este divizata in zile, saptamani, luni si trimestre, fiecare cu particularitatile ei, astfel : in primele 7 zile dupa producerea fecundatiei micuta sfera formata din celule, se fixeaza pe peretele uterin; acesta constituie nidatia oului ; in saptamana a 2-a incepe formarea celulelor sanguine si diferentierea celulelor cardiace. ; in saptamana a 3-a modificarile hormonale determina ingrosarea endometrului si vasele sanguine din el hranesc blastocistul ; in saptamana a 4-a sacul amniotic este bine dezvoltat. Embrionul si, mai tirziu fatul vor fi adapostiti in el pe tot parcursul sarcinii, suspendati confortabil in lichidul amniotic, la o temperatura constanta si protejati impotriva socurilor. Inima incepe deja sa bata la inceput neregulat, dar in curand cu un ritm regulat si mai rapid decat cel al mamei. Coloana vertebrala si sistemul nervos incep sa se formeze in embrion, care are acum in jur de 7 mm lungime ; in saptamina a 5-a se formeaza primele organe. Capul creste si adaposteste creierul in dezvoltare, care este legat de maduva spinarii in dezvoltare rudimentara. Bratele si picioarele apar ca mici muguri, iar inima si sistemul circulator sunt bine conturate. Vasele sanguine ale embrionului se unesc cu cele ale placentei in dezvoltare, pentru a forma cordonul ombilical. In interiorul embrionului acum in lungime de 10 mm, a inceput sa se formeze sistemul digestiv, incepand cu stomacul si parti din intestin. Desi nu exista o fata propriu-zisa, exista mici depresiuni in care se vor forma ochii si urechile. Gura si maxilarele sunt la inceputul formarii, iar sistemul nervos si coloana vertebrala continua sa se dezvolte ; in saptamana a 6-a dezvoltarea capului se accelereaza. Partile interne ale urechilor si ochilor sunt in continua formare si incepe dezvoltarea narilor. Creierul si maduva spinarii sunt aproape formate. Dezvoltarea sistemelor digestiv si urinar continua, desi ficatul si rinichii nu sunt capabili sa functioneze. Mugurii membrelor au crescut si este posibila observarea rudimentelor mainilor si picioarelor ; in saptamana a 7-a incep sa se dezvolte umerii, coatele, genunchii, bazinul si plamanii, iar la sfarsitul saptamanii a 7-a embrionul are lungimea de 40 mm. in saptamana a 9-a se separa degetele. Intre timp se formeaza sistemul digestiv ; la varsta de 2 luni se formeaza cavitatile oculare, acoperite cu un tegument din care se vor forma pleoapele. De asemenea, apar urechile, coloana vertebrala, gatul si muschii ; apare pielea, iar capul se apleaca inainte ; embrionul incepe sa-si miste mainile si picioarele ; este perioada in care se pot auzi bataile cardiace ale fatului.

Din acest moment embrionul poarta numele de fat si se dezvolta foarte rapid. Pana acum el ocupa cavitatea uterina, de acum inainte insa, uterul se va destinde pentru a face loc fatului, sacului amniotic si placentei. Abdomenul mamei se va mari din ce in ce mai mult. In saptamanile urmatoare se dezvolta organele interne ale fatului. Incep sa se formeze muschii si unghiile, iar parul incepe sa creasca. Fatul incepe sa dea din maini si picioare din ce in ce mai puternic. in a 12-a saptamana se poate vedea imaginea colului uterin ; Metoda pe baza de ultrasunete este folosita de catre medici pentru a se asigura ca fatul se dezvolta normal ; prin aceasta metoda se poate afla si sexul bebelusului ; in saptamana a 14-a, desi este foarte mic, fatul este format in intregime : are 12 centimetri lungime si cantareste aproape 135 de grame ; incepand cu luna a 4-a, mama poate simti miscarile fatului. El deschide si inchide ochii si poate sa-si stranga pumnii. Doarme si se trezeste des si chiar sughite! in luna a 7-a fatul aude. Se misca mai putin deoarece are mai putin loc in uter. Masoara 42cm si cantareste 1,5kg. in luna a 8-a fatul se intoarce cu capul in jos si fesele in sus, pozitie pe care, in general, o va pastra pana la nastere. Puful fin cade si este inlocuit cu o substanta grasa, protectoare vernix caseosa ; masoara 47cm. si cantareste 2, 5 kg. In luna a 9-a plamanii sunt complet dezvoltati si sunt functionali. Pielea este neteda ; oasele craniului nu se vor suda decat dupa nastere ; fatul masoara acum 50 cm. si cantareste in jur de 3, 2 kg. Este pregatit sa vina pe lume, dar se spune despre un copil ca e prematur daca acesta se naste inainte de luna a 8-a. Igiena si masuri de precautie.

48

Deoarece primul trimestru este perioada in care are loc formarea organelor esentiale ale fatului, este important pentru mama sa evite orice ar pute produce malformatii fetale. Medicul trebuie consultat inainte de administrarea oricaror medicamente si toate femeile sunt sfatuite sa renunte la fumat si alcool, deindata ce sunt gravide. Inainte de a ramane gravida, o femeie trebuie sa fie sigura ca este imuna la rubeola si, daca nu este, sa se vaccineze impotriva acesteia. Contractarea rubeolei pe timpul sarcinii poate duce la nasterea unui copil cu malformatii grave. Este important pentru mama sa consulte medicul pentru un examen fizic, meticulos si pentru stabilirea unui program de ingrijire prenatala. Controlul cresterii fatului reprezinta o parte importanta a acestuia. Metodele utilizate pentru aceasta variaza de la simpla masurare a uterului matern la examinarea cu ultrasunete. Masurarea cu regularitate a presiunii arteriale si testele de urina ajuta la evaluarea periodica a starii de sanatate a mamei. Nasterea In momentul nasterii, uterul se contracta din ce in ce mai tare : incepe travaliul. Treptat, cervixul - capatul inferior al uterului - se largeste din ce in ce mai mult. Dupa 12 ore ( aceasta perioada de timp este diferita de la o femeie la alta ) ajunge la un diametru de 10 cm. Incepe a doua faza care, de obicei, dureaza o ora. Contractiile tot mai puternice imping bebelusul prin cervix si vagin spre exterior. Alte contractii elimina placenta. Din momentul in care iese, copilul incepe sa tipe; plamanii i se umplu cu aer pentru prima data. Desi va avea nevoie de ingrijire si protectie timp de multi ani, bebelusul poate trai liber. Cordonul ombilical masoara ceva mai mult de un centimetru in diametru si are o lungime de 60cm. Dupa nastere el trebuie sa fi taiat, formind ombilicul bebelusului. Cunoscand functia vitala a placentei si stiind ca viata embrionului si a fatului se datoreaza sangelui matern, putem intelege cat de importanta este sanatatea femeiei in timpul sarcinii.

CONSULTATIA PRENATALA SI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA NORMALA Consultatia prenatala. Consultatia prenatala cuprinde cele trei etape ale profilaxiei: primara de evitare a aparitiei imbolnavirii ; secundara de stabilire a diagnosticului si tratamentului cat mai precoce si corect ; tertiara de evitare sau agravare a complicatiilor.

Consultatia prenatala, in baza indicatiilor Ministerului Sanatatii, se realizeaza in mod obisnuit : lunar intre saptamanile 12 28 si bilunar intre saptamanile 29 40.

Obiectivele consultatiei prenatale : depistarea, tratarea bolilor coexistente ( cardiopatii, tuberculoza, nefropatii, lues, SIDA, diabet etc. ) si evaluarea starii de sanatate a femeii ; depistarea si tratamentul precoce al complicatiilor sarcinii : disgravidii precoce si tardive, amenintare de avort sau nastere prematura, placenta praevia, anemii, hidramnios ; depistarea si luarea masurilor coorespunzatoare in vederea evitarii unor posibile complicatii ale travaliului : disproportiile cefalo-pelvine, prezentatii distocice, sarcini multiple ; depistarea si tratarea unor boli care pot afecta fatul : incompatibilitatea Rh, insuficienta placentara ; puericultura intrauterina pentru nasterea unui copil eutrofic ; depistarea unor factori de perisataza : pregatirea fizica si psihica a mamei pentru nasterea si cresterea armonioasa a copilului. Consultatia prenatala se aplica pe doua niveluri : standard pentru toate gravidele si

49

diferentiat pentru gravidele cu risc.

Prima consultatie prenatala urmareste verificarea diagnosticului de sarcina, stabilirea bilantului de sanatate, cunosaterea conditiilor de viata si de munca ale femeii si cuprinde : Interviul urmareste : Identificarea unor boli genetice ; Depistarea in antecedentele heredocolaterale a cazurilor de gemelaritate, a unor malformatii, boli vasculo-renale, diabet, obezitate ; Identificarea factorilor de risc : castorie / concubinaj, profesie, daca este fumatoare, consumatoare de alcool sau droguri, conditii de locuit si munca, resurse materiale ; Identificarea unor antecedente obstetricale / ginecologice : sterilitate primara sau secundara tratata, numarul nasterilor, al avorturilor, modul de desfasurare a nasterilor, disgravidii precoce sau tardive, prezentatii vicioase, interventii obstetricale sau chirurgicale. Examenul clinic cuprinde : Examenul clinic general, care evidentiaza : tipul constitutional, modificari de postura si ale aparatului locomotor ; starea de nutritie si greutatea ; starea aparatului cardiovascular : TA trebuie sa ramana sub 130 / 80 mmHg. vor fi examinate minutios aparatul digestiv, urinar si respirator ; va fi efectuat obligatoriu examenul stomatologic ;

Examenul genital si obstetrical efectuat de medicul specialist va identifica : modificari de forma si volum ale uterului in raport cu sarcina, starea colului uterin, configuratia bazinului si a partilor moii ; anomalii ale vulvei si vaginului, sau ale organelor genitale interne

Examene de laborator si paraclinice : Hb., Htc.; Grup sanguin si Rh ( inclusiv pentru sot ). La femeile cu Rh negativ cu sot Rh pozitiv titrul de anticorpi se determina lunar. In saptamanile 22 24 se efectueaza evaluarea fatului prin ecografie, eventual amniocenteza si daca este cazul se grabeste nasterea ; Examen serologic pentru sifilis ( VDRL ) ; Testul HIV ; Examen bacterilogic al secretiei vaginale, sumar de urina ; Glicemie, calcemie ; Teste serologice pentru boli infectioase ( toxoplasmoza, rubeola ) daca exista avorturi habituale. Supravegherea gravidei cu sarcina normala. Este bine ca sarcina sa fie depistata cat mai precoce, luata in evidenta si supravegheata medical cat mai corect. Primul trimestru de sarcina. Anamneza cuprinde : Consemnarea datei ultimei menstruatii si a simptomatologiei asociate ( balonarea abdominala, polachiurie, modificari ale greutatii corporale, aparitia retelei Haller la nivelul sanilor manifestari neuropsihice, reactii emotionale etc. ) Gravida va fi instruita in ceea ce priveste : evolutia sarcinii, a alterarii confortului legat de tulburarile neurovegetative ( greturi, varsaturi ), insomnie, lipsa de energie etc. si va fi informata despre modificarile organismului din timpul sarcinii precum si data probabila a nasterii Medicul va stabili periodicitatea consultatiilor si va informa gravida asupra simptomatologiei avortului sau a unei sarcini patologice. Manifestari legate de sarcina :

50

amenorea ; modificari cutanate mai accentuate ; tulburarile neurovegetative sunt diminuate sau absente ; primele miscari fetale apar dupa saptamana a 20 a la primipare si dupa saptamana a 18 a la multipare ; bataile cordului fetal ( BCF ) se percep din luna a 5 a cu ritm de 120 150 / min. Manifestari legate de modificarile organismului :

prurit tegumentar ; hipotensiune ortostatica ( stari de lesin ) ; apetit crescut, pirozis ; constipatie, flatulenta cu borborisme ; leucoree ; migrene, parestezii ale degetelor ; dureri lombosacrate si pelvine. Interventiile asistentului medical :

evalueaza cunostintele gravidei in legatura cu sarcina si raspunde intrebarilor acesteia ; la controlul periodic, cantareste gravida, masoara TA, masoara inaltimea fundului uterin, asculta BCF ; sfatuieste gravida : - sa evite spalaturile vaginale, eforturile prelungite, calatoriile lungi, ortostatismul prelungit, sa poarte incaltaminte comoda ( fara toc ) si imbracaminte lejera - sa mentina igiena locala in cazul aparitiei hemoroizilor - sa consulte de urgenta medicul daca leucorea devine abundenta, cu miros si culoare modificata - sa bea cel putin 2 litri de lichid pe zi - sa faca miscare moderata pentru combaterea constipatiei - sa nu ia purgative sau laxitive deoarece ele produc contractii uterine - sa evite alimentele grase si mesele abundente - instruieste gravida in legatura cu manoperele de formare a mamelonului si in legatura cu frecventa si periodicitatea acestora - va insista ca gravida sa se prezinte cu regularitate la controalele clinice si paraclinice. Trimestrul III de sarcina

Manifestari legate de sarcina : uterul este marit de volum ; inaltimea fundului uterin este : la 7 luni 28 cm., la 8 luni 30 cm., la 38 40 saptamani 32 34 cm. ; cresterea in greutate a gravidei pana la sfarsitul sarcinii trebuie sa fie de max. 12 Kg. BCF prezente ; miscari active fetale prezente ; Manifestari determinate de adaptarea organismului la sarcina :

dispneea ; constipatia ;

51

insomnia din cauza miscarilor fetale, a cresterii frecventei mictiunilor ; anxietate crescuta, teama de nastere ; gingivita ; dureri articulare pelviene si lombare ; crampe in membrele inferioare, edeme gambiere ; modificari de poastura, modificarea mersului.

Interventiile asistentului medical : informeaza gravida despre : semnele declansarii travaliului precoce si caracterul ritmic al contractiilor ; cauzele care pot declansa travaliul ; semnele ruperii membranelor : scurgere apoasa in cantitate mai mare si cu miros fad caracteristic ; necesitatea prezentarii la medic daca nu se mai percep miscari fetale ;

sfatuieste gravida : sa evite ortostatismul ; sa se odihneasca cu picioarele asezate mai sus fata de orizontala ; sa consume lichide in cantitate redusa inainte de culcare ; sa reduca sarea din alimentatie ; sa reduca raporturile sexuale in ultimele doua luni de sarcina pentru a nu declansa travaliul ; sa se prezinte la controlul medical periodic, sa repete analizele prescrise de medic si sa-si supravegheze greutatea corporala.

ASISTENTA MEDICALA A GRAVIDEI LA TERMEN. INGRIJIRI ACORDATE IN LEHUZIE.

Travaliul si nasterea. Travaliul si nasterea propriu-zisa, reprezinta procesul de nastere a unui copil. Ca si sarcina, travaliul si nasterea urmeaza o anumita secventa de evenimente. Travaliul si nasterea nu difera foarte mult de la o femeie la alta. Totusi, in cazul in care o femeie a mai avut o nastere este posibil ca urmatoarea sa fie diferita. Travaliul este impartit in doua faze : travaliul precoce ( latent ) si travaliul activ.

Travaliul precoce duce la travaliul activ prin contractii moderate pana la severe, uneori neregulate. Travaliul precoce incepe cu contractii insotite de o stare de disconfort, ce vor incepe sa dilate cervixul. Aceasta faza poate sa dureze chiar si 2 - 3 zile, in special la prima sarcina. Contractiile vor deveni mai puternice si mai frecvente, dilatand treptat cervixul de la 3 cm la 10 cm. Travaliul activ are trei stadii : in primul stadiu al travaliului activ contractiile devin mai puternice, frecvente si regulate (la intervale de 10 15 minute ). Odata cu aceste contractii se produce subtierea si dilatarea cervixului, organismul concentrandu-se pe faza de impins . Impingerea pentru expulzia fatului poate dura de la cateva minute la cateva ore.

Desi travaliul mediu pentru primipare ( femei la prima nastere ) este de 9 ore, la unele gravide poate dura mai putin. In timpul fazei active gravida va merge la spital. Pe masura ce travaliul avanseaza, se pot administra antialgice.

52

in timpul celui de-al doilea stadiu , dupa dilatatia completa si ruperea membranelor cu eliminarea lichidului amniotic are loc nasterea ( expulzia)

In aceast stadiu contractiile se succed la 1 2 minute si pot dura 60 90 secunde ; durerile devin din ce in ce mai puternice. In apropierea momentului de expulzie a fatului, pot aparea simptome ca iritabilitate, anxietate, greata sau epuizare. Chiar si dupa expulzia fatului, contractiile vor dura pana la eliminarea placentei. In special in cazul femeilor care au mai nascut pot aparea contractii dureroase timp de cateva zile dupa nastere, cauzate de contractia uterului. stadiul al treilea ( perioada de delivrenta ), este subsecvent la 15 20 minute dupa expulzia fatului si consta in dezlipirea si eliminarea placentei si membranelor. Travaliul precoce Procesul nasterii cuprinde travaliul si nasterea propriu -zisa. Nu poate fi prezis cu siguranta momentul in care se va declansa travaliul. Unele gravide pot avea simptome de nastere la un moment dat si sa nasca peste cateva saptamani, altele pot sa nu aiba niciun fel de simptome inainte de a intra in travaliu. Momentul nasterii la primipare este, de obicei, greu de prezis. Semne de travaliu. Apropierea intrarii in travaliu are anumite manifestari specifice : copilul se pozitioneaza la nivelul pelvisului. Desi acest proces poarta numele de " cadere " sau de " inaintare ", el poate sa nu fie simtit de catre mama ; cervixul incepe sa se subtieze si sa se dilate. Acest lucru este verificat de medicul obstetrician in timpul examinarilor prenatale ; contractiile devin din ce in ce mai frecvente si mai puternice, poate chiar dureroase. Pot aparea de asemea, crampe abdominale sau rectale sau o durere persistenta la nivelul spatelui ; ruptura membranelor. In majoritatea cazurilor, ruptura membranelor apare in momentul initierii travaliului. La unele gravide acest lucru se produce inainte de declansarea travaliului

Travaliul precoce ( faza latenta a travaliului ). Travaliul precoce este, de obicei, faza cea mai lunga a nasterii, uneori durand chiar si 2 - 3 zile. In aceasta faz a contractiile uterine pot fi : usoare sau moderate ( gravida poate vorbi in timpul unei contractii ) si dureaza aproximativ 30 - 45 secunde ori neregulate ( 5 sau 20 de minute distanta intre ele ) si uneori chiar se pot opri pentru un interval de timp. Cervixul se dilata aproximativ 3 centimetri. Primiparele pot avea mai multe ore de travaliu fara ca cervixul sa se dilate. Uneori, gravida venita la spital poate sa fie trimisa acasa pana cand se instaleaza travaliul activ sau pana la ruperea membranelor. Acesta faza a travaliului poate fi lunga si inconfortabila. Pentru a ameliora starea sunt indicate: vizionatul la televizor, ascultarea muzicii sau dusuri calde Proceduri efectuate in cursul travaliului precoce. In cazul internarii in spital, gravida in travaliu precoce va fi examinata. La internare se vor realiza : - schimbarea lenjeriei de corp cu tinuta de spital - verificarea pulsului, tensiunii arteriale si temperaturii - se vor nota problemele de sanatate, date despre sarcina si travaliu - este necesar sa se cunoasca forta si perioadele la care apar contractiile sau daca membranele s-au rupt - monitorizarea cordului fetal se va efectua pentru a inregistra ritmul cardiac fetal ca raspuns la contractiile uterine - se efectuaza consultul ginecologic steril pentru a se determina daca cervixul este dilatat si subtiat - se va monta un cateter venos, pentru cazurile in care va fi nevoie de administrarea de fluide sau medicamente - majoritatea spitalelor au camere ce permit nasterea si apoi recuperarea gravidei si a copilului. Cu exceptia unor cazuri complicate se poate pastra aceeasi camera pe tot parcursul internarii. In cazul in care nasterea se complica, se va muta gravida in sala de operatie. Dupa internare si examinarea initiala, gravida va fi sfatuita sa mearga. Mersul ajuta la cresterea confortului in timpul travaliului precoce. Desi se considera in trecut ca mersul ar ajuta la progresia travaliului, studii recente au demonstrat ca mersul nici nu grabeste, nici nu incetineste travaliul. Se va face o monitorizare sumara la fiecare ora, pentru a se verifica ritmul contractiilor si ritmul cardiac al copilului. Se vor permite vizitele. Pe masura ce travaliul va deveni din ce in ce mai putin confortabil, se vor limita vizitele. Travaliul activ. Stadiile acestuia.

53

Stadiul I este primul stadiu al travaliului activ si incepe in momentul in care cervixul este dilatat de 3 - 4 centimetri. Aceasta etapa se va termina atunci cand cervixul va fi dilatat total si copilul va fi gata sa iasa. In ultima perioada a acestui stadiu ( tranzitia ), travaliul devine intens. Comparativ cu contractiile din travaliul latent, in acesta faza contractiile sunt intense si mai frecvente ( la 2 - 3 minute ) si dureaza ( 50 - 70 secunde). In acest moment, este indicata prezentarea la spital. In cazul in care membranele nu s-au rupt este foarte probabil ca acestea sa se rupa in aceasta faza. Pe masura ce contractiile se intensifica se pot produce : stari de neliniste sau excitatie dificultati in a sta in picioare ( ortostatism ) necesitatea de a schimba pozitia destul de des, acest lucru fiind util deoarece imbunatateste circulatia. Este indicata inceperea tehnicilor de respiratie pentru a diminua durerea si agitatia. Pot fi administrate fluide intravenoase sau medicatie antialgica. Faza de tranzitie inseamna sfarsitul primei faze a travaliului activ.

In aceasta faza, pe masura ce copilul inainteaza, contractiile devin din ce in ce mai puternice, mai lungi si la o perioada mai mica. In timpul acestei perioade, mama se va concentra pe sanatatea copilului si pe felul cum decurge nasterea. Desi persoanele din jur pot fi suparatoare, totusi ele sunt utile pentru sentimentul de siguranta al gravidei. Ea poate prezenta simptome de anxietate, greata,epuizare, iritabilitate sau frica. Primiparele au, de obicei, o faza de tranzitie ce dureaza aproximativ 3 ore, iar multiparele, care au mai avut o nastere vaginala au o perioada de tranzitie de aproximativ o ora. Unele femei au o perioada de tranzitie foarte scurta, intensa. Stadiul II al travaliului activ este reprezentat de nasterea propriu-zisa, act prin care copilul este impins de contractiile uterine. In timpul acestui stadiu : contractiile uterine sunt diferite. Desi de obicei sunt regulate, ele se pot diminua la fiecare 2 - 5 minute, durand 60 - 90 secunde. Dorinta de a impinge este din ce in ce mai puternica cu fiecare contractie capul copilului poate crea presiune mare pe rect pozitia poate fi modificata de cateva ori pentru a gasi pozitia perfecta pentru nastere in momentul in care capul copilului trece prin vagin poate aparea o durere intensa. Capul este partea cea mai mare a copilului si cel mai greu de expulzat. ( zona dintre

In cazul in care acest lucru se intampla rapid, medicul poate indica sa nu se impinga la fiecare contractie, pentru a lasa timp perineului vulva si anus ) sa se intinda fara sa se rupa. In unele cazuri, se face o incizie a perineului, in functie de medic sau de preferintele gravidei.

Perioada de impingere poate fi scurta, de cateva minute sau poate dura cateva ore. In cazul in care travaliul este prelungit, poate fi utila schimbarea pozitiei. In unele cazuri, se pot administra medicamente care sa stimuleze contractiile uterine. Perioada de pregatire pentru travaliu si nastere Desi evenimentele din timpul travaliului nu pot fi in totalitate controlate, este important totusi, sa fie cunoscute optiunile din timpul travaliului inainte ca acesta sa se instaleze. De aceea, pentru ca travaliul sa se desfasoare normal, gravida trebuie sa colaboreze cu personalul medical, sa aiba incredere in acesta, sa cunoasca etapele desfasurarii nasterii si a duratei travaliului. Este indicat ca gravida sa posede cat mai multe cunostinte despre travaliu, despre medicatia de inlaturare a durerii, ce tip de medicatie poate fi folosita in cazul in care apar probleme si despre hranitul la san dupa nastere. Este de asemenea indicat ca gravida impreuna cu medicul obstetrician curant sa intocmeasca un plan al nasterii flexibil ce va include dorintele acesteia referitoare la felul nasterii si la situatiile din timpul nasterii, precum si preferintele pentru cazurile agravate de genul : travaliu prelungit sau durere extrema. Totusi, acest plan pentru nastere nu va fi urmat cu strictete de medic deoarece in cazul in care apare o urgenta, responsabilitatea medicului este de a asigura siguranta mamei si a copilului. In momentul conceperii planului de nastere, trebuiesc avute in vedere locul nasterii, persoana care va asista nasterea sau daca nasterea va fi asistata de un medic, o moasa, un prieten sau un membru al familiei.

54

Din luna a 6-a sau a 7-a cu ocazia vizitelor regulate la medic, pot incepe orele de educatie pentru nastere, ocazie cu care trebuie discutate anumite aspecte ale nasterii cum ar fi : masuri de confort, masuri de ameliorare a durerii, proceduri medicamentoase sau de monitorizare fetala. Sfaturi pentru marirea confortului gravidei. Exista mai multe metode de a diminua stresul travaliului si al nasterii, fiind luate in considerare urmatoarele : asigurarea unui suport continuu pe parcursul nasterii, chiar de la inceputul travaliului si pana la expulzie, s-a dovedit a avea efect pozitiv asupra nasterii.

Femeile ce au o sustinere morala continua ( de exemplu de la o moasa, asistenta sau educator de nastere ori chiar de la familie ) suporta mai bine procesul nasterii, uneori nu necesita medicatie antialgica si nu descriu nasterea ca o experienta negativa. Desi nu exista o conexiune directa intre asigurarea suportului psihic continuu si diminuarea durerii, acest ajutor ajuta la controlarea fricii si la mentinerea unei stari de calm. managementul nemedicamentos al durerii, de genul focalizarii atentiei pe respiratie, masaj sau suportul continuu, ce pot ajuta la diminuarea durerii si la crearea unui sentiment de controlin timpul nasterii mobilitatea in timpul travaliului, depinde de necesitatea de a monitoriza cordul fetal in permanenta sau ocazional.

Desi majoritatea gravidelor prefera libertatea de miscare, totusi in cazul unei sarcini cu risc crescut este indicata monitorizarea permanenta in detrimentul mobilitatii problemele in legatura cu alimentatia si hidratarea in timpul travaliului. Anumite spitale permit gravidelor sa bea lichide, pe cand altele permit doar umezirea buzelor cu cuburi de gheata.

Alimentele solide sunt, de obicei contraindicate, deoarece stomacul digera alimentele mai greu in timpul travaliului. Un stomac golit este util si in cazul in care va fi nevoie de anestezie generala ascultarea de muzica in timpul sarcinii pozitiile pentru nastere si pentru realizarea impingerii copilului sunt : pozitia sezand, ghemuire, intins pe spate sau utilizarea unei mingi, bazin cu apa, masa ginecologica, pat, taburet. Interventiile asistentului medical premergatoare travaliului: pregateste gravida pentru nastere, asigura igiena, indeparteaza pilozitatea genitala, efectueaza clisme evacuatorii, asigura golirea vezicii urinare ; amplaseaza gravida intr-un salon linistit, osupravegheaza permanent, ii asigura odihna ; asculta BCF, urmareste ritmicitatea contractiilor uterine si informeaza medicul. Interventiile asistentului medical in timpul travaliului : supravegheaza BCF la intervale de 30 min. la inceputul travaliului, apoi la 15 minute ; urmareste succesiunea contractiilor uterine si durata lor ; consemneaza la indicatia medicului modificarea colului si starea membranelor ; semnaleaza aparitia unor eventuale tulburari de dinamica sau suferinta fetala ; supravegheaza starea gravidei, prin masurarea pulsului, tensiunii arteriale, a temperaturii ; urmareste comportamentul gravidei ; urmareste aspectul lichidului amniotic ; pregateste materialele necesare pentru asistenta la nastere : campuri sterile, manusi sterile, dezinfectante, pense si foarfeci sterile, ata pentru cordonul ombilical, materiale pentru ingrijirea nou-nascutului, medicamente pentru dirijarea travaliului ; colaboreaza permanent cu gravida sfatuind-o cum sa respire si sa-si prelungeasca voluntar contractiile ; supravegheaza perineul in timpul expulziei si anunta medicul de necesitatea epiziotomiei ; asista expulzia fatului ; dezobstrueaza caile respiratorii ale nou-nascutului ;

55

sectioneaza si ligatureaza cordonul ombilical ; observa semnele de dezlipire ale placentei ; prinde placenta cu palmele facute caus ; rasuceste membranele pentru evitarea ruperii si retentionarii acestora in cavitatea uterina ; verifica integritatea placentei pe ambele fete ; verifica integritatea tesuturilor moi materne ( col, perineu ), colaborand cu medicul in vederea suturarii acestora. Optiunile medicamentoase pentru reducerea durerii includ : anestezia epidurala, ce reprezinta injectarea unei substante anestezice in spatiul epidural, in jurul maduvei spinarii. Acest procedeu duce la anestezierea totala sau partiala a membrelor inferioare. Injectarea unei cantitati mai mici de anestezic, produce asa numita anesteziere " usoara ", ce permite pastrarea unei sensibilitati suficiente pentru a realiza impingerea, lucru care reduce riscul de travaliu prelungit sau nastere asistata ( forceps sau vacuum ) ; - blocajul vulvar sau paracervical reprezinta injectari de anestezice in aria pelvina pentru a reduce durerea. Anestezia vulvara reprezinta una intre cele mai sigure forme de anestezie si realizeaza anestezierea locului pe unde va iesi copilul. Anestezia paracervicala este inlocuita cu succes de cea epidurala, care este mai eficienta ; narcoza, cu utilizare de Meridipin, ce se foloseste uneori pentru reducerea anxietatii si durerii. Narcoticele au eficacitate limitata in reducerea durerii si provoaca efecte adverse atat asupra mamei, cat si a copilului. Anumite medicamente se pot folosi in timpul sarcinii, dar nu reprezinta genul de terapie pe care gravida sa il ceara in timpul travaliului. Acestea se folosesc fie ca o parte componenta a unui alt procedeu, fie in nasterile complicate. Acestea sunt anestezia locala reprezinta injectarea de anestezic la nivelul pielii. Acest procedeu se face inainte de insertia epidurala sau de a face o incizie pentru a largi vaginul in timpul nasterii - anestezia generala reprezinta inhalarea sau administrarea intravenoasa de medicatie care provoaca inconstienta. Acest procedeu este mai riscant, dar efectul este mai rapid decat in anestezia epidurala. Anestezia generala este folosita numai in cazul urgentelor, ce necesita o nastere rapida, sau atunci cand nu s-a montat un cateter epidural.

Ingrijiri acordate in lehuzie. In primele doua ore dupa nastere ( perioada post partum ), lehuza prezinta oboseala, tendinta la somn, uneori frison, puls rar, bradicardic, sangerare moderata. Uterul este dur, contractat, in glob de siguranta situat la nivelul ombilicului. Este posibil sa intervina o alterare a ritmului si frecventei cardiace in legatura cu hemoragia post partum. Interventiile asistentului medical la sala de nasteri : efectueaza masaj uterin trans abdominal pentru favorizarea retractiei si formarii globului de siguranta ; controleaza sangerarea si anunta de urgenta medicul in situatia in care aceasta este crescuta si nu apare globul de siguranta ; supravegheaza faciesul si comportamentul lauzei ; controleaza functiile vitale si depisteaza eventualele semne ale socului hipovolemic ; antreneaza lauza in discutii pentru ca aceasta sa nu adoarma, deoarece in timpul somnului se produce relaxarea musculaturii uterine si este favorizata astfel hemoragia ; administreaza lauzei ceai, citronada ; Lehuzia fiziologica. Este perioada care cuprinde primele sase saptamani dupa nastere. Este relativ usor sa apara starea de oboseala in primele saptamani dupa nastere. Pentru a oferi o ingrijire adecvata a sugarului si pentru a manevra tulburarile emotionale din aceasta perioada este nevoie de odihna corespunzatoare si de ajutor. In cazul in care apare depresia post-partum ( mama are ganduri de ranire a copilului sau de automutilare ) este indicat consultul medicului psihiatru. In aceasta perioada ciclul ovarian se reia si organele genitale revin treptat la normal. Tot in aceasta perioada este posibila o noua sarcina, chiar daca se mentine amenoreea de lactatie.

56

Interventiile asistentului medical: explica lauzei importanta ingrijirilor igienice pentru prevenirea infectiilor puerperale ; efectueaza tualeta locala, schimbarea tampoanelor, observa lohiile ( aspect, miros, culoare, cantitate ) ; observa aspectul plagii perineale anuntand medicul in cazul aparitiei unor modificari ; instruieste gravida cum sa se autoingrijeasca ; controleaza involutia uterina (uterul scade cu 1 1,5 cm. / zi), devenind organ intrapelvin dupa 12 zile ; consemneaza in foaia de observatie temperatura, pulsul, tensiunea arteriala, diureza, pentru depistarea eventualelor complicatii : hemoragii, infectii, tromboflebita ; explica modul de instalare a secretiei lactate, precum si eventuala aparitie a furiei laptelui care poate fi insotita de cresterea temperaturii pana la 37, 5 grade C. ; instruieste lauza sa-si spele mainile si sanii inainte si dupa alaptare, sa evite folosirea parfumurilor si a deodorantelor, sa evite prelungirea suptului pentru a nu favoriza aparitia ragadelor ; stimuleaza mobilizarea precoce a lauzei pentru eliminarea normala a lohiilor ; ofera indicatii referitoare la modul de alimentatie si a alimentelor permise, precum si a necesitatii unui consum crescut de lichide ; atentioneaza lauza sa nu consume bauturi alcoolice, cafea, Cola, ciocolata, cacao, ceai rusesc. La externarea din maternitate instruieste lehuza : sa-si mentina o riguroasa igiena medicala ; sa foloseasca tampoane vulvare sterile ; sa evite raporturile sexuale 6 8 saptamani ; sa se prezinte la controlul medical cand i se recomanda sa nu ia medicamente fara recomandare medicala deoarece acestea se pot elimina prin secretia lactata ; in cadrul unei mese la san, sa alapteze sugarul din ambii sani pentru a nu favoriza aparitia mastitei. transporta lauza in salon.

INGRIJIREA SI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA PATOLOGICA. Gravida cu risc obstetrical. Factori de risc obstetrical. Clasificare. Evolutia unei sarcini depinde de mediul fizic, social, familial, de dorinta cu care este asteptat copilul, de modul in care viitoare mama colaboreaza cu personalul medico sanitar, accepta sfaturile si intelege sa le aplice. In vederea asigurarii unei supravegheri diferentiate a gravidelor, este necesara cunoasterea cauzelor si factorilor care determina un risc obstetrical. Clasificarea factorilor de risc : Factori psiho sociali : sarcina nedorita ; climat afectiv neprielnic ; familii dezorganizate, venit redus ; - alimentatie deficitara ; domiciliul femeii este in zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de anunt telefonic si transport de urgenta ; nerespectarea legislatiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munca ;

Factori generali : varsta sub 16 ani si peste 35 ani ; primiparele sub 16 ani sau peste 35 ani ;

57

multiparele sau multigestele ; inaltimea sub 1,55 m. ; - greutatea sub 45 Kg. ; infantilism genital ; izoimunizare Rh sau de grup ; Antecedente ginecologico obstetricale : uter cicatriceal ( in special dupa operatie cezariana ) ; malformatii sau tumori genitale ( fibrom uterin ) ; sterilitate primara tratata ; operatii plastice pe sfera genitala ( prolaps, fistule, chirurgia infertilitatii sau a rectului ) ; sarcini cu complicatii ( hemoragii, infectii, toxemii ) sau o sarcina la mai putin de un an de la ultima nastere ; intreruperea intempestiva a cursului sarcinii ( avort, sarcina prematura ) ; nasteri cu : distocii mecanice, de dinamica, in delivrenta, interventii chirurgicale, nascuti morti, decedati in perioada neonatala precoce, feti malformati, hipertrofie fetala, macrosomi Antecedente ginecologico obstetricale : uter cicatriceal ( in special dupa operatie cezariana ) ; malformatii sau tumori genitale ( fibrom uterin ) ; sterilitate primara tratata ; operatii plastice pe sfera genitala ( prolaps, fistule, chirurgia infertilitatii sau a rectului ) ; sarcini cu complicatii ( hemoragii, infectii, toxemii ) sau o sarcina la mai putin de un an de la ultima nastere ; intreruperea intempestiva a cursului sarcinii ( avort, sarcina prematura ) ; nasteri cu : distocii mecanice, de dinamica, in delivrenta, interventii chirurgicale, nascuti morti, decedati in perioada neonatala precoce, feti malformati, hipertrofie fetala, macrosomi

Boli preexistente sarcinii : cardiopatii ; - boala hipertensiva ; - anemii ; tulburari endocrino metabolice ( obezitate, diabet, hiperparatiroidism, hipo / hipertiroidism ) ; pneumopatii ; - nefropatii ; infectii cronice ( tuberculoza, sifilis, HIV ) ; boli infectioase ( rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, boala cu incluziuni citomegalice, colibaciloza ) ; hepatita cronica ; afectiuni ortopedice ( cifoscolioze, bazin viciat ) ;

Intoxicatii : alcool, tutun, droguri, metale grele etc.

Sarcina complicata prin : distocii osoase ; distocii de prezentatie ( inclusiv prezentatia pelvina ) ; cresterea anormala in greutate in timpul sarcinii cu peste dizgravidie tardiva ; 20 % fata de greutatea initiala sau cresterea nesemnificativa a greutatii ;

58

infectii ( urinare, vaginale, cutanate ) ; cresterea anormala a volumului uterului ( oligoamnios, hidramnios, gemelaritate ) ; hemoragii dupa a 20 saptamana de sarcina ; incompetenta cervico istmica ; fals travaliu ; incompatibilitati de grup sau de Rh. ; interventii chirurgicale ( apendicita etc. ) ; Hemoragii recente urmate de :

ruptura de membrane de peste 6 ore fara declansarea contractiilor uterine ;

- procidenta de cordon ; suspiciune de suferinata fetala ; moartea intrauterina a fatului. Urgente obstetricale. Gravida apeleaza la serviciul medical de urgenta atunci cand : exista scurgeri de lichid de la nivelul vaginului ( membranele amniotice s-au rupt ) si in cazul in care se constata sau se suspicioneaza protruzia cordonului ombilical in vagin ( prolaps de cordon ombilical ). In cazul in care acest lucru se produce, se indica abordarea de urgenta a unei pozitii in genunchi, cu capul si toracele mai jos decat bazinul pentru a scadea presiunea asupra cordonului ombilical pana la venirea ajutoarelor. Prolapsul de cordon ombilical poate opri alimentarea cu sange a copilului. dureri abdominale severe sangerari vaginale semne de preeclampsie edeme brusc aparute, ale fetei, mainilor sau picioarelor tulburari de vedere cefalee severa dureri, crampe sau febra insotite de sangerari vaginale eliminarea de tesut uterin febra mai mare de 39 grade C dureri pelvine ce nu se amelioreaza episoade de voma de 3 ori pe zi, in special daca se insoteste de febra sau durere disurie ( durere la urinare ) eliminarea unei cantitati crescute de fluide vaginale ( este posibil sa se considere gresit ruptura de membrane cu scurgere a lichidului amniotic in loc de tulburari de control vezical ) durere la urinat, urinari frecvente, iar urina este tulbure, miroase urat sau este cu sange. Gravidele cu varsta de gestatie intre 20 si 37 saptamani se prezinta la medic de urgenta atunci cand : exista ingrijorari cu privire la miscarile copilului, atunci cand acesta nu mai misca sau cand miscarile sunt mai putin frecvente apar orice sangerari vaginale apar contractii regulate (cu sau fara durere) la un interval mai mic de 15 minute una de alta si continua timp de 2 ore chiar cu schimbarea pozitiei si administrarea de lichide

59

dureri lombare (de spate) brusc aparuta sau presiune pelvina sensibilitate uterina, febra inexplicabila, senzatie de slabiciune ( simptome posibile de infectie ) crampe intestinale cu sau fara diaree. Unele dintre aceste simptome pot indica nastere prematura.

Gravidele cu varsta de gestatie peste 37 saptamani apeleaza la medic de urgenta atunci cand : se observa miscari mai rare sau se opresc de tot miscarile copilului apar sangerarile vaginale de orice tip apar contractii regulate ( la 5 - 6 minute distanta una de alta, fiecare durand cel putin 45 de secunde) eliminarea brusca de lichid din vagin. Este indicat consultul de urgenta in cazul in care apar eliminari de lichid vaginal masive sau nou aparute, insotite de simptome de arsura sau durere. Sarcina patologica Orice eveniment care survine in cursul sarcinii si care comporta un risc pentru mama si/sau pentru copil este considerat ca patologic. De altfel, o sarcina se numeste " cu risc " atunci cand ea survine la o femeie afectata de o boala preexistenta pe care sarcina o poate agrava, ceea ce poate complica nasterea sau poate avea influenta asupra starii de sanatate a fatului. Dintre situatiile patologice ce pot influenta negativ evolutia unei sarcini si transformarea acesteia intr-o sarcina patologica cu risc materno fetal amintim : DISGRAVIDIA. Sub denumirea de disgravidii este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, afectiuni ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta. Ele pot avea o instalare : precoce ( disgravidia emetizanta ) sau tardiva ( apare dupa a 24 - a saptamana de gestatie ).

Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum : se manifesta prin varsaturile precoce care apar la o gravida si care influenteaza echilibrul hidroelectrolitic si starea sa de nutritie. De obicei acestea insotesc primele 8 - 20 saptamani de sarcina si se considera ca ele se asociaza cu un nivel crescut de estrogeni. Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta. Apar frecvent : hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustative, greata, varsaturi si senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua.

Diagnosticul diferential se face cu : gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate. Examenul de laborator poate indica: scaderea electrolitilor, a proteinelor, acidul uric crescut, glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie. Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor severe, la care este indicata spitalizarea pentru restabilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala. Se vor evita grasimile, si se vor consuma des cantitati mici de lichide in scopul evitarii depletiei de volum. Pe cat posibil se evita orice medicament ; acestea pot fi prescrise numai la indicatia stricta a obstetricianului, care va monitoriza greutatea pacientei, cetoza, hipopotasemia si tulburarile acido bazice. Complicatiile posibile pot fi : cresterii intrauterine si anomalii fetale retinita hemoragica afectare hepatica deteriorarea SNC uneori pana la coma.

60

Disgravidia tardiva sau preeclampsia : este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de vedere clinic printr-o triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie. Aceste simptome impreuna cu o cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptaman a 20 a de gestatie. Ea apare mai frecvent la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani si are urmatoarea simptomatologie : Cresterea tensiunii arteriale ( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesive la interval de 6 ore ; Proteinurie > 300mg / 24ore sau > 1g / L ; Edeme ; Crestere rapida si excesiva a greutatii ( 2,3 kg / sapt ) ; Durere epigastrica ; Cefalee ; Hiperreflexie ; Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nivelul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos ; Amnezie ; - Oligurie ; - Anurie.

Diagnosticul diferential : - hipertensiunea cronica - hipertensiunea agravata de sarcina - hipertensiunea indusa de sarcina

Examenul paraclinic evidentiaza : - proteinurie cuvaloarea sus mentionata - acid uric , uree, creatinina crescute - trombocitopenie - transaminaze hepatice crescute - cresterea produsilor de degradare a fibrinei - cresterea timpului de protombina - scaderea fibrinogenului - cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina - cresterea densitatii urinare specific, - cresterea T4 - hiperbilirubinemie

Tratamentul : - Cazurile grave cu : TA > 160 / 110, proteinurie > 5g / 24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil. - Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de vedere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei. - Se recomanda repaus la pat pe partea stanga, si evitarea cresterii in greutate in timpul sarcinii. - Pentru profilaxia convulsiilor se va administra sulfat de magneziu. - Se va masura cantitatea de urina zilnic. - Doze scazute de aspirina pot preveni uneori instalarea preeclampsiei. - Se impune de asemea, controlul cardiologic si administrarea de medicamente antihipertensive sub stricta supraveghere a medicului cardiolog.

61

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA IN SARCINA. Hipertensiunea in sarcina este frecventa la femeile varstnice. Ea este prezenta de regula inainte de sarcina. Consecintele asupra starii fetale sunt determinate de severitatea bolii si de existenta preeclampsiei supraadaugate. O femeie cu HTA are un risc de 5 ori mai mare de a dezvolta preeclampsie decat o normotensiva. In acest caz poate fi necesara modificarea terapiei medicamentoase sau inceperea acesteia pentru a mentine tensiunea arteriala la valoarea de 140 / 90 mm Hg. AVORTUL SPONTAN ( AS )

Avortul se defineste prin separarea produsului de conceptie de uter inainte de potentiala supravietuire fetala in afara cavitatii uterine. Avortul spontan se refera la expulzia totala ( in cazul celui complet ) sau partiala ( cel incomplet ) a produsului de conceptie din uter inainte de saptamana 20 de gestatie. Avortul spontan habitual este definit ca fiind trei sau mai multe avorturi spontane consecutive; desi de cele mai multe ori acest eveniment este intamplator, medicii recomanda efectuarea cariotipului parintilor, si evaluarea materna pentru anomalii precum cervix incomplet. Avortul incomplet tinde sa apara cel mai frecvent dupa saptamana a 10 a de gestatie, cand placenta si fetusul se elimina separat. Placenta poate fi retinuta in totalitate sau partial, ceea ce conduce la sangerare vaginala continua. Amenintarea de avort este prezenta cand sangerarea vaginala survine precoce in cursul sarcinii, cu sau fara contractii uterine asociate, dar fara dilatatia cervixului, ruptura membranelor, sau expulzia produsului de conceptie. AS tinde sa apara la varste mici ( < 15 ani ), si la varste > 35 de ani. Simptomatologia clinica : Intr-o sarcina intrauterina anterior diagnosticata apare : Sangerare vaginala cu sange rosu deschis sau cafeniu Durere uterina cu caracter de crampa Dilatatie cervicala si ruptura membranelor Eliminarea produsului de conceptie nonviabil Febra Soc Uter moale la palpare ce revine lent la caracteristicile initiale. Cauzele AS : Raman necunoscute pentru cele mai multe avorturi: se presupune existenta anomaliilor cromozomiale ale embrionului.

Implantarea inadecvata a ovulului fertilizat. Anomaliile organelor reproducatoare materne Disfunctiile endocrine Bolile infectioase sistemice Intoxicatii( inclusiv medicamentele si alcoolul) Insuficienta placentara Spermatozoizii anormali Traume fizice si psihice Interventia terapeutica sau criminala Factori imunologici

62

Factorii de risc ai AS : Anomaliile cromozomiale fetale Anomaliile uterine Ingestia materna de alcool, medicamente sau droguri Varsta materna avansata Deteriorarea starii generale de sanatate( diabet, afectiune tiroidiana) Infectii cu anumite virusuri sau bacterii Avortul in antecedente. Diagnosticul diferential : Cu sarcina ectopica: ecografia transvaginala poate identifica sacul gestational la 32 zile de gestatie ( la un nivel seric al HCG de 1000-2000 U ); absenta evidentierii sacului gestational combinata cu niveluri serice mari ale HCG sugereaza sarcina ectopica pana la proba contrarie. Polipii cervicali, neoplazia si afectiunile inflamatorii pot cauza sangerare vaginala ; aceasta sangerare nu este insotita de durere cu caracter de crampa si este usor de evidentiat la examinarea cu speculum. Mola hidatiforma; aceasta se termina prin avort inainta de saptamana 20 de sarcina. Evidentierea ecografica a unei mase cu aspect de ciorchine de strugure este diagnostica ; frecvent HCG este crescuta. Dismenoreea membranoasa : caracterizata prin sangerare, crampe si eliminare de fragmente de mucoasa endometriala poate mima avortul spontan; HCG este negativa

Diagnosticul de laborator : Se fac culturi pentru : streptococul din grupul B, gonococ si chlamydia. Scaderea hemoglobinei si a hematocritului Citologia vaginala evidentiaza: indexul cariopicnotic de circa 20% indica deficit de progesteron. HCG diagnosticheaza prezumptiv sarcina. Determinarea plasmatica asubunitatii beta a HCG, poate furniza date despre prezenta sarcinii inca de la implantare la o saptamana dupa ovulatie si la o saptamana inainte de prima perioada menstruala absenta. Evaluarea viabilitatii fetale prin determinarea HCG: aceasta creste rapid in plasma incepand cu a doua si terminand cu a noua saptamana de sarcina. Daca nivelul plasmatic al HCG este stabil sau scade viabilitatea fetala si / sau sarcina normala sunt indoielnice. Determinarea progesteronului: nivelurile lui mai mari de 25 ng/mL reflecta sarcina intrauterina normala si sunt rareori intalnite in sarcina ectopica si /sau non viabila. Nivelul lui sub5 ng/mL este intotdeauna un indicator al sarcinii non-viabile, non- intrauterine. Proteinuria masiva, hematuria, cresterea VSHului poate modifica HCG urinara. Examinarea ultrasonografica: este destul de sensibila pentru a confirma sarcina intrauterina in saptamana gestationala 4 - 5,precum si in a exclude sarcina ectopica.

Diagnosticul pozitiv se pune prin : Identificarea zgomotelor cardiace prin Doppler incepand cu a 9 - a saptamana de sarcina si identificarea partilor fetale sau sacului gestational prin ecografie. Cresterea dimensiunilor uterine cu cresterea corespondenta a dimensiunilor abdominale, modificarea consistentei cervixului, amenoreea, marirea si sensibilitatea sanilor, prezenta HCG in urina si sange. Examinarea sterila cu speculumul pentru a determina sursa sangerarii, obtinerea culturilor mentionate, obtinerea urinei prin cateterism pentru culturi si examen sumar de urina. Examinarea bimanuala pentru a evalua dimensiunile uterine si consistenta si / sau dilatatia cervixului.examinarea cu atentie a maselor/ sensibilitatii anexelor. Considerarea diagnosticului de AS la femeia de varsta reproductiva, atunci cand este prezenta sangerarea vaginala anormala.

Tratamentul : poate fi in ambulator sau prin internare, in functie de severitatea simptomelor.

63

In amenintarea de avort : repaus la pat si evitatrea oricarei manipulari vaginale si eventual administrare de beta agonisti sau progesteron daca deficitul este confirmat. Daca sangerarea este mai severa( mai mult decat o simpla perioada cu sangerare abundenta), este recomandata spitalizarea cu monitorizarea atenta. Determinarea grupei sanguine si Rh-ului in vederea posibilei transfuzii In avortul inevitabil si in cel incomplet : obligatoriu se face dilatatie si chiuretaj pentru indepartarea resturilor. Daca dupa aceasta manevra apare sangerare se poate da : oxitocina 3 - 10 u im si analgezice daca este necesar. De asemenea se administreza imunoglobulina Rho ( D ) daca mama este Rh negativa. In avortul habitual daca este suspectata incontinenta cervicala, se recomanda cerclajul si efectuarea cariotipului produsului avortat. Evolutia si prognosticul : Daca sangerarea inceteaza si parametrii sarcinii urmeaza evolutia normala, prognosticul matern este excelent. Sangerarea in primul trimestru este asociata cu nasterea inainte de termen, greutate scazuta la nastere si moarte neonatala. Dupa dilatatie si chiuretaj prognosticul este bun, desi pot surveni accidental perforarea uterina, infectia si sangerarea Avortul recurent este frecvent dupa un AS. Pot aparea depresia si sentimentul de vinovatie al pacientei, care poate necesia consiliere psihologica.

Nasterea prematura in curs de desfasurare : se caracterizeaza prin disparitia canalului cervical si stergerea colului uterin ; orificiul colului este dilatat, contractiile uterine sunt ritmice si regulate si poate aparea o mica sangerare vaginala ; acest stadiu trebuie internat obligatoriu deoarece trebuie monitorizat de o echipa medicala, rezultatul final fiind prematurul cu toate problemele acestuia si ale mamei, in functie de cauza care a declansat nasterea. Tratamentul in acest caz consta din : Profilaxia factorilor de risc sus mentionati. De cele mai multe ori este indicat tratamentul curativ in spital : - repaus absolut la pat in decubit lateral, fara zgomot care sa asigure un climat linistitor. Decubitul lateral drept sau stang este ideal pentru ca asigura o crestere a debitului miometrial si placentar prin cresterea debitului aortic, iliac si uterin. Decubitul lateral inlatura compresiunea plexului hipogastric, reduce hiperexcitabilitatea uterina. Regim alimentar hiposodat, bogat in proteine, acid folic, fier, vitamina B12, si vitamina E Administrarea de uterosedative: substante beta agoniste : Duvadilan cu actiune puternic inhibitoare dar de scurta durata( 2 - 3 ore), administranduse de mai multe ori pe zi sau in perfuzie lenta. Administrarea de antispastice folosite in amestecuri litice deoarece actiunea lor de scadere a excitabilitatii uterine este foarte slaba. Diazepamul : im, in perfuzii, per os, are actiune puternica asupra miometrului; se da in doze de 20 - 25mg de cateva ori pe zi. Progesteronul se administreaza ca adjuvant, ca tratament simptomatic, musculo-litic sau etiologic prin insuficienta hormonala feto-placentara , aproape latoate cazurile de nastere prematura ( Alilestrenolul 5mg doza 60 mg / zi ca doza de atac, apoi 25 mg / zi de intretinere, Gestanon ) ; tratamentul hormonal si antispastic trebuie prescris pana cand sarcina face 37 de saptamani si fatul are 2500 gr. Corticoizii se administreaza pentru stimularea formarii de surfactant alveolar fetal, utilizandu-se numai inainte de 34 de saptamani, evitandu-se in caz de preeclampsie severa, infectie sau mama este HIV pozitiva.

Factori ovulari : Ruperea prematura a membranelor. Placenta praevia Hidramniosul acut sau cronic Apoplexia uteroplacentara din dezlipirea prematura de placenta normal inserata. Malformatii ale placentei, ale cordonului ombilical sau ale vaselor ombilicale.

Factori fetali : Sarcina gemelara Malformatii fetale incompatibile cu evolutia sarcinii pana la termen Prezentatiile distocice

64

Diagnosticul pozitiv al nasterii premature : Cu dureri lombare de intensitate medie sau mica, neinsotite de dureri Gravida in a 27- 38 saptamana de gestatie se poate prezenta astfel : suprasimfizare sau abdominale ; contractura uterului apare numai in timpul examinarii si la schimbarile de pozitie si dispare in decubit lateral stang ; contractiile spontane sunt rare. In acest caz se interneaza gravida, se asigura repausul la pat, regim alimentar bogat in proteine, legume si fructe, administrare Amenintarea de nastere prematura: se incadreaza in marile urgente obstetricale si consta din dureri mari sau de medicamente gestagene si tocolitice. medii lombare si suprasimfizare asociate cu contractii uterine percepute de gravida ca un glob mare si dur, ce obliga femeia la repaus absolut la pat ; colul este gros, inchi si lung, membranele sunt intacte si nu se pierde sange. In acest caz gravida se interneaza de urgenta. SARCINA DEPASITA Pentru a defini sarcina depasita trebuie cunoscuta durata normala a unei sarcini. Sarcina dureaza 280 de zile socotite de la prima zi a ultimei menstruatii, 270 de zile dupa un contact sexual unic si 266 de zile dupa data ultimei ovulatii. Orice sarcina care a depasit 294 de zile de amenoree, calculata de la prima zi a ultimei menstruatii, la o femeie cu cicluri menstruale regulate si care ofera date anamnestice sigure, este considerata sarcina prelungita cronologic; se poate considera sarcina depasita durate de gestatie mai mare de 42 de saptamani. Factorii favorizanti : Durata lunga a ciclului menstrual, > de 30 de zile. Cicluri menstruale anovulatorii care preced sarcina Ovulatii tardive Factori genetici care pot explica si frecventa mai mare la sexul masculin Alimentatia deficitara in proteine si aminoacizi esentiali Multiparitatea insotita de hipotonia miometrului Lipsa de excitabilitate a regiunii segmento cervicale data de anomalii musculare sau dezechilibre hormonale. Anomalii ale calciului si magneziului. Insuficienta tiroidiana Prezentatii distocice Hidramniosul cronic si disfunctiile placentare. Diagnosticul clinic : Se pune pe baza anamnezei, calculandu-se data probabila a nasterii

in functie de data ultimei menstruatii. - Scaderea cantitatii de lichid amniotic care responsabila de reducerea circumferintei abdominale. - Uterul este mai ferm , mulandu-se pe fat, partile fetale se palpeaza mai usor - Inaltimea uterului scade prin coborarea fundului uterin, care in loc de 32 cm deasupra simfizei pubiene, regreseaza la 28 cm, astfel incat gravida se simte mai comfortabil din punct de vedere toracic dar nu si pelvian - Scaderea in greutate a gravidei. - Colul uterin este ramolit - Fatul prezinta miscari vii, puternice si uneori spasmodice. - Citologia vaginala este regresiva si specifica lehuziei: disparitia celulelor naviculare, aparitia de leucocite, hematii, celule bazale si parabazale. - Examinarea ecografica a placentei, a volumului de lichid amniotic si a starii fatului. Conduita terapeutica depinde de varianta de sarcina prelungita, veritabila ( patologica ) sau cronologica ( fiziologica) . In orice caz gravida se va interna in spital, tratamentul fiind ales de medic:

- tratament conservator : de asteptare a declansarii spontane a travaliului sau - declansarea sistematica a tuturor sarcinilor care depasesc 294 de zile deoarece riscul fetal creste paralel cu durata gestatiei.

65

66