Hemoragia Digestiva PDF

Drd. Leoveanu T.
Ionu
Ionu Horia
Literatura medical
Asistena medical n ngrijirea pacienilor cu hemoragie digestiv

n primele capitole ale lucrrii sunt prezentate datele din literatur
referitoare la moartea suspect i moartea subit, clasificrile Asistena medical n ngrijirea pacienilor
morii subite i cauzele morii subite cardiace (cardiopatii
degenerativ-metabolice, cardiopatii prin tulburri ale irigaiei
cu hemoragie digestiv superioar prin
sanguine miocardice, boala hipertensiv). O atenie deosebit s-a ruperea varicelor esofagiene
esofagiene din ciroza
acordat tanatogenezei morii subite prin cardiopatie ischemic.
Capitolul de Contribuii originale se hepatic
bazeaz pe studiul autopsiilor efectuate n
anul 1996 la Institutul Medico - Legal
Mina Minovici din Bucureti,n cazuri
care au fost etichetate drept mori subite
cardiace n urma cercetrii efectuate la
faa locului. Compararea rezultatelor
cercetrii la faa locului cu rezultatele
autopsiei medico-legale au artat c n
prima etap a cercetrii au existat
condiii obiective care au dus la
considerarea ca mori subite cardiace i a
unor mori subite extracardiace i chiar a
unui numr restrns de mori violente. n continuare sunt studiate
repartiia pe sexe i grupe de vrst a morilor subite cardiace,
influena factorilor biometeorologici i a unui grad redus de
impregnare etilic n tanatogenez, locul n care a survenit moartea,
cauzele morii subite cardiace i repartiia acestora pe grupe de
vrst. (Autorul)
ISBN: 9786068041835 Amanda Edit Verlag
1
2
Asistena medical n ngrijirea pacienilor cu hemoragie digestiv...
Drd. Leoveanu T. Ionu Horia
Asistena medical n ngrijirea pacienilor cu

hemoragie digestiv superioar prin ruperea varicelor
esofagiene din ciroza hepatic
Mtua Autorului nv.Virginia I.Panu
1
Copyright@ Leoveanu T. Ionu Horia-2014
Consilier de carte:
Dorina Brndua Landen
Redactor: Alban Voka

Lector: Lucian Gruia
Corector: Patricia Lidia
Coperta: Laura Rushani
Tehnoredactare: Amanda Edit
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

LEOVEANU T. IONU HORIA
Asistena medical n ngrijirea pacienilor cu hemoragie
digestiv superioar prin ruperea varicelor esofagiene din
ciroza hepatic
/ Ionu Horia T. Leoveanu.
Sinaia : Amanda Edit, 2014
ISBN 978-606-8041-75-9
821.135.1.09
2

(Facultatea de Medicin General Iuliu
Haieganu Cluj-Napoca)
Asistena medical n ngrijirea

pacienilor cu hemoragie digestiv
superioar prin ruperea varicelor
esofagiene din ciroza hepatic
Amanda Edit
Bucureti, 2014
3
Draga, scumpa mea matuic i na!
S
unt un suflet trector i efemer pe acest Pmnt,un
suflet pribeag i singur printre miile de stele! O
umbr diafan a gndurilor mele, pierdute-n
Univers. Un simplu trector prin noapte i prin via cu
gndurile, tririle i nostalgiile mele, cu dureri i bucurii,
decepii i melancolii, toate curgnd spre tot i
toate!Drag matuic i na ai renunat la toate visele
tale, la bucuriile si plcerile lumeti ale vieii personale.
Ai renunat la toate acestea pentru ca eu nepoelul tu, s
pot visa, iar peste ani s-mi pot realiza i indeplinii
aceste vise,nzuine i sperane mult prea mult dorite,
pentru a izbuti n drumul de a deveni om de a m
realiza. Ai fost i vei rmne a doua mea mam pentru
mine, ai pierdut nopi de somn, numai ca eu s pot dormi
i crete n linite i pace far s-mi fie poate teama.de
ziua de mine. Ai crezut necetat n mine i n izbnda
mea, n ciuda greelilor mele fireti de copil sau liceean,
apoi student, a clipelor cnd poate fr s vreau te-am
suprat sau necjit.Pentru toate acestea imi cer iertare !
Atunci cnd ne simim singuri, nesiguri, cnd ne
este fric de ceva, i nu avem lng noi ajutor de
ndejde, cnd ne este foame, cnd buzele sunt uscate i
arse de sete, cnd ne este frig, cnd simim nevoia
imperioas ca cineva s ne ingrijeasc
rnile,durerile,desndejdile si nemplinirile sufleteti,
traumele trupeti, cnd avem nevoie de ocrotire,
alinare,dragoste si iubire, cnd suntem copleii de
durerea apstoare i grea a singurtii i ne este
team, vrem ca lng noi s fie cineva drag, pe umrul
cruia s lsam capul si s putem plnge s ne deschidem
4
i desctua sufletul plin de ncercri.Dumnezeu mi-a

oferit ansa unei mtui si nae deexcepie, care m-a
ocrotit i mi-a oferit dragoste la modul cel mai sincer i
curat, numai n felul ei tiut. Mi-ai ndrumat paii pn la
captul lumii,pn la maturitate.Tu draga mea mtuic
Gicule, ai avut de fiecare dat puterea dar i rbdarea s
m ridici atunci cnd ai simit c nu mai pot merge mai
departe i m-ai purtat n brae, fr s te plngi c ai
obosit sau c drumul este greu, lung si anevoios.
Ai plns doar pentru ca eu s pot zmbi, afirmnd
chiar si acum la frumoasa vrst de 90 de ani, c
zmbetul si fericirea mea ii alin orice durere si
suferin. Ai fost mereu prezent acolo, cnd am vrut s
ii vorbesc, s-i spun tririle i zbuciumurile mele, chiar
dac de multe ori tceam i sufeream, tu ai tiut ce s-mi
spui, din ochi, din gesturi, din priviri, i de cele mai
multe ori fr a irosi prea multe cuvinte ce am de fcut i
ce trebuie fcut.Tu nu te plictiseai niciodat s-mi spui n
fiecare sear a copilriei mele aceeai poveste
preferatCei trei purcelui, de zeci,de zeci de ori.
Retriesc nostalgic,melancolic, clipele temelor fcute
mpreun pentru a doua zi,cnd poate puin neglijent,
poate puin obosit, poate dornic de a merge mai repede la
joac cu ceilali copii nu reueam s ntrunesc cerinele
unei eminete nvtoare, chiar dac tu erai i atunci
matuica i naica Gicule.Nu ai fcut rabat,nu ai fcut
nici o negociere ntre sentimente i pregtirea mea pentru
via. Atunci, foile scrise cu buchiseal,cu sudoare pe
frunte dar nu chiar aa cum ii doreai zburau din caiet
i reluam mpreuna cu migal, cu mai mult rbdare
munca titanic pentru ca temele s fie impecabile,poate
de ce nu chiar ireproabile.
5
Imi revin in minte lacrimile mari ca de

crocodil,care se scurgeau pe obraz si m necau n
sughiuri. Atunci acele lacrimi, i gestul tu nu au putut
fi inelese, n adevratul lor sens,la adevrata lor valoare
dar odat cu trecerea anilor,odat cu maturizarea mea am
nvat c viaa impune i cere munc, munc, i iar
munc. Asfel att tu ct i mama, tata, bunicii mei dragi
i ei invtori de excepie ai sdit,cldit i cultivat n
mine motivaia,de a nva mai bine,mai mult,mai
perseverent. Pentru acele clipe acum i multumesc, sau
v mulumesc, un cuvnt banal, poate tabu care nu poate
mulumi sau suplini efortul vostru de atunci.
Ii multumesc pentru toate nopile pierdute, pentru toate
orele i zilele n care ai fost i rmas lng mine, fr ca
eu s ii cer acest imens sacrificiu. Doamne, ii
mulumesc c atunci cnd pun capul pe perin mai am
nc posibilitatea cnd m trezesc dimineaa,s mai am
nc odata ansa ca ninte s plec spre cabinetul medical
pentru o noua zi de munc s ii spun Bun Dimineaa!
Srut mna Gicule, s mai am motivaia de a mai vrea
s revin, s m rentorc i s ajumg grabnic acas..
Mulumesc Bunului Dumnezeu c nc nu ai plecat de
lng mine indiferent ct sunt de grei anii btrneii i
povara suferinei bolilor multe care te apas dar mai ales
poate durerea singurtii i dorului pentru ei,pemtru cei
plecai de lng noi. Mulumesc c nc mai pot accesa
de pe mobil, din agenda lui telefonic ACAS, iar la
captul liniei s imi mai rspund nc cineva.
Soarta, destinul,sau poate voia lui Dumnezeu au
vrut ca tu inc s rmi aici i acum cu mine, dup
plecarea bunicilor, a tatei i a mamei. Aceast carte pe
care i-o dedic a vrea dac se poate,s ii
6
vorbeasc,att ie ct i celor dragi care ne-au prsit i

ne privesc acum de sus dinmpria cerurilor tot ceea
ce simt i mi mai doresc i eu de la via. Vei avea pe
undevanobila misiune, poate grea, poate uoar,dar nu
imposibil, nu tiu cum ar fi mai corect s m exprim, de
a le spune lor celor dragi, atunci, la un moment....dat,
moment pe care l vreau i doresc ct mai departe c am
luptat i finalizatproiectele mele de via profesional,
c viaa a adus acum poate i pentru mine normalitatea i
implinirea sufleteasc de a avea un cmin, o familie a
mea, alturi de o fat drag,de o fat minunat, fr de
care viaa nu ar mai avea sens,cea care d sensul
motivaiei i dorinei mele de a tri,de a avea proiecte n
anii care vor urma alturi de ea.
Ea este si va rmne pentru mine ceva special i
unic, este jumtatea mea, este sufletul pereche pe care
l-am ateptat atia ani fr de care nu a mai putea
funciona ca un ntreg, ca un tot unitar. Mulumesc
Bunului Dumnezeu, pentru darul primit,pentru aceast
fat bland i minunat, cu suflet de aur ea este fata care
v-a iubit i v iubete,respect i preuete. A vrea ca
niciodat s nu te indoeti de dragostea,respectul si
preuirea care i-o port Gicule, de emoiile pe care le
ncerc de fiecare dat cnd problemele de sntate pe
care le ai ii creeaz din nou necazuri i suferin. A
vrea ca puterea Divinului Creator s-i dea inc ani de
via i mcar tu acum n al doisprezecelea ceas al vietii
mele s fi prezent n clipa n care dragul tu nepot va
spune DA!, alturi de cea drag, care va iubete,
respect si nelege.
Este dorinta mea i a ei o dorin de via
mprtit cu gingie, dragoste i mult iubire pentru a
7
ne fi alturi n nceputul i minunatul drum al vieii n

doi.Peste ani toate acestea vor rmne doar nostalgice
clipe de dor,melancolie i frumoase amintiri, care
ea,sufletelul meu drag pereche le va mngia,dezmierda
i gzdui n sufletul ei ginga i bun n inma care acum
bate la unison cu a mea,ajutandu-m i ajutnd-o ca
numai i pentru totdeauna, mpreun s depim
clipele de cumpn i rscruce ale vieii,avnd puterea
ca i noi s luptam pentru ziua de mine.
i doresc dar mai corec spus i dorim nc o dat
mult sntate, fiindc eti liantul linitii, fericirii i
mplinirii mele i de ce nu.....i al ei.A venit sper
momentul ca alturi de un nepoel s ctigi i s te
bucuri acum i de o dulce drag nepoic. Doamne
Ajut! Dumnezeu s te binecuvanteze!
Nepotul tu drag, Dr.Ionu Horia T. Leoveanu
(2 octombriet 2014, Braov)
MOTTO:
Ne natem plngnd,
cretem jucndu-ne,
trebuie s devenim oameni muncind,
cu o mn pentru noi,
cu cealalt s-i ajutm pe cei din jur,
s convieuim n dragoste,
s trim n cinste,
s mbtrnim n speran,
s murim mplinii.
Ghevond Alisan
8
Mtua si Autorul la absolvirea Liceului

Andrei aguna Braov 1981
9
CAPITOLUL I
PARTEA GENERAL
1. IMPORTANA EFECTURII
STUDIULUI
Hemoragia digestiv superioar prin ruperea
varicelor esofagiene constituie una din cele mai
importante complicaii ale cirozei hepatice. Hemoragia
digestiv superioar rmne una dintre problemele
frecvent ntlnite n practica medical i care, n mod
special la pacientul cu ciroz hepatic, are o semnificaie
major prin morbiditatea i mortalitatea pe care le
determin.
Complicaiile (hepatice i extrahepatice) i
mortalitatea dup primul episod de HDS la pacientul
cirotic pot fi determinate de multipli factori: sursa
hemoragiei (ruptura varicelor esofagiene, ulcerul gastric
sau duodenal, gastropatia portal-hipertensiv, ruptura
varicelor gastrice, gastrita hemoragic .a.), gravitatea
hemoragiei (respectiv a dezechilibrului hemodinamic),
agravarea insuficienei hepatice (apreciat prin criteriile
Child- Pugh), asocierea altor patologii (infecii, diabet
zaharat, boli respiratorii cronice, .a.).
Dei prognosticul acestor pacieni s-a mbuntit
de-a lungul ultimelor decenii, totui mortalitatea rmne
ridicat i este substanial n hemoragia prin ruptur
variceal. Prin natura profesiei mele observ dramatismul
bolii, al tabloului clinic i al evoluiei acesteia. De aceea,
10
orice cadru medical trebuie s fie bine pregtit i

informat pentru a realiza cea mai optim ngrijire
medical. ngrijirile acordate acestor bolnavi necesit o
documentare periodic a informaiilor medicale despre
aceast boal, pe lng o bun pregtire profesional i
nu n ultimul rnd, mult rbdare, blndee i empatie
fa de bolnav.
Consider c pot fi de un real ajutor asistenilor
medicali ce se confrunt cu bolnavi cu HDS, prezentnd
n aceasta lucrare, informaii de ultim or privind
ngrijirea pacienilor cu hemoragie digestiv superioar
prin ruperea varicelor esofagiene din ciroza hepatic.
2. PARTICULARITI ALE AFECIUNII
2.1. EPIDEMIOLOGIE I FRECVEN
Ciroza determin apariia unor leziuni ireversibile

ale ficatului, care mpiedic funcionarea normal a
acestuia. Una dintre problemele majore este evoluia
bolii. Ciroza poate fi prezent numeroi ani, fr a fi
depistat, n ciuda tulburrile grave prezente la nivelul
ficatului. Totui, n timp pot s apar complicaii
insuficiena hepatic i cancerul de ficat n absena
unui tratament adecvat.
Dei leziunile inerente cirozei hepatice sunt
ireversibile, atunci cnd cauza bolii este determinat cu
precizie, deteriorarea ficatului i a ntregului organism
poate fi evitat.
n rile dezvoltate, ciroza hepatic este a treia
cauza de mortalitate, dup bolile coronariene i cancer, la
11
persoanele cu vrste ntre 45 i 65 ani. Ciroza survine n

stadiul avansat al unor boli hepatice diferite, legate
frecvent de consumul de alcool. Boala poate fi
consecutiv unei hepatite cronice, unor deficiene ale
sistemului imunitar sau a expunerii la unele toxine din
mediu.
Incidena cirozei hepatice este mai mare la barbai
dect la femei.
Ciroza hepatic secundar infeciei cu virusuri
hepatice apare la aproximativ 40% dintre persoanele care
sufer de hepatit cronic de etiologie viral. Ciroza se
instaleaz lent, putnd s apar la mai mult de 20 de ani
dup declanarea hepatitei. n situaia n care la boala
hepatic cronic viral se asociaz i consumul excesiv
de buturi alcoolice, ciroza se instaleaz mult mai
repede.
2.2. DEFINIIE
Ciroza hepatic este o suferin cronic cu evoluie

progresiv, caracterizat printr-o fibroz i o regenerare
nodular, care tulbur arhitectura lobular a ficatului.
n ficatul cirotic mezenchimul este mult modificat:
hipertrofie a celulelor Kupffer, extinderea esutului
conjunctiv al spaiilor porte, ngroarea i transformarea
colagen a fibrelor de reticulin intercelulare; proliferri
sclerotice: se asociaz infiltrate celulare inflamatorii, att
cu polinucleare, ct mai ales cu limfocite, plasmocite,
histiocite.
Att prin proliferarea fibroas, ct i prin
regenerare celular ambele procese fiind anarhice, se
12
tulbur complet arhitectonica normal (lobular) a

ficatului; biologic prin alterarea sever a sindroamelor de
activare mezenchimal, de hipertensiune portal i de
insuficien hepatocitar, prin posibilitatea exacerbrii
sindromului excretobiliar i a aceluia de hepatoliz;
clinic prin stadii avansate de insuficien hepatic,
nsoite de semnele de hipertensiune portal.
2.3. PARTICULARITI ANATOMO-

FUNCIONALE
Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este, un organ

glandular cu funcii multiple i importante n cadrul
economiei generale a organismului.
Greutate i dimensiuni
Ficatul este un organ foarte vascularizat. Caracterele

lui morfologice sunt condiionate n bun msur de
cantitatea de snge pe care o conine. Ficatul este cel mai
greu viscer. n medie la Cntrete 500-700, uneori cu
900 grame mai greu din cauza sngelui pe care l conine.
Dimensiunile lui medii la omul viu sunt urmtoarele: 28
cm n sens transversal (lungimea); 8 cm n sens vertical
la nivelul lobului drept (grosimea) i 18 cm n sens
antero-posterior (lrgime).
Volumul ficatului este mult mai redus n anumite stri
patologice cum este ciroza atrofic, n care benzile de
esut scleros stranguleaz parenchimul. El este mrit n
anumite ciroze hipertrofice.
13
Culoare
Culoarea ficatului la omul viu e roie-brun.

Intensitatea culorii variaz n raport cu cantitatea de
snge pe care o conine: un ficat congestionat, plin cu o
cantitate mai mare de snge, are o culoare mai nchis.
Fiecare granul reprezint un lobul hepatic. Aspectul
lobulat al ficatului apare mai evident n stazele sanguine
sau la ficatul gras, cnd periferia lobulului este mai
palid, iar centrul rmne rou-brun.
Consistena. Elasticitate. Plasticitate
Ficatul are o consisten mai mare dect celelalte

organe glandulare. El este dur, percuia lui d matitate.
Este friabil i puin elastic, motiv pentru care se rupe i
se zdrobete uor. Ficatul are o mare plasticitate, ceea ce
i permite s se muleze dup organele nvecinate.
Situaie. Aspect. Mijloace de fixare
Ficatul este un organ asimetric. Cea mai mare parte a

lui (aproximativ trei ptrimi) se gsete n jumtatea
dreapt a abdomenului i numai restul (o ptrime) se
gsete n jumtatea stng. El rspunde deci
hipocondrului drept, epigastrului i unei pri din
hipocondrul stng. Ficatul, ca i stomacul, ptrunde
adnc n concavitatea diafragmei, care urc pn la
nivelul coastei a cincea, nct proiecia i raporturile lui
se vor face i cu toracele. Ficatul are un aspect lucios i e
foarte neted. Numai versantul posterior al feei
14
diafragmatice, care e lipsit de peritoneu, are un aspect

aspru, rugos.
Mijloacele de fixare ale ficatului sunt multiple. El
este meninut la locul lui, ca toate organele abdominale
n primul rnd prin presa abdominal. De asemenea el
este susinut de suportul elastic al celorlalte organe
abdominale. Un alt mijloc de fixare este reprezentat de
vena cav inferioar care ader prin pereii si la
parenchimul hepatic ; pe de alt parte venele hepatice,
care la acest nivel se vars n ea, realizeaz un pedicul de
suspensie, de ancorare.
Ficatul mai este meninut i printr-o serie de
formaiuni peritoneale (ligamentul falciform, ligamentul
coronar, ligamentele triunghiulare, omentul mic) care l
leag cu organele din jur. n fine, partea posterioar a
feei diafragmatice este legat prin tracturi fibroase de
diafragm.
Structura ficatului
Ficatul este nvelit de dou membrane, peritoneul i

tunica fibroas. Parenchimul ficatului este format din
lame anastomozate ntre ele de celule hepatice, cuprinse
ntr-o vast reea de capilare sanguine; ntre lamele de
celule hepatice se formeaz un sistem de canalicule
biliare. Ficatul este nvelit n cea mai mare parte de
peritoneul visceral, care i formeaz tunica seroas.
Prezint doua fee, superioar i inferioar, desprite n
poriunea lor antral, printr-o margine inferioar.
Posterior cele dou fee se continu una cu
cealalt, fr a fi o limit separativ, printr-o margine
15
rotunjit, care poate fi considerat i ca o faa posterioar

corespunztoare zonei hepatice neacoperite de peritoneu.
Faa superioar este mprit n doi lobi printr-un
ligament peritoneal antero-posterior, care unete ficatul
cu muchiul diafragmatic.
Pe faa inferioar se observ dou anuri sagitale
i un an transversal, aceste anuri delimiteaz lobul
drept, lobul stng, lobul ptrat ventral i lobul dorsal.
Hearey a descris noua segmente cu vascularizaie i
topografie biliara independent, segmentele fiind
desprite printr-un esut conjunctiv densificat. n anul
transversal se afla hilul ficatului i ies canalele hepatice,
biliare i limfatice, alcatuind pedunculul hepatic.
Ficatul are doua invelisuri: un nveli seros
pendinte de seroasa peritoneala, care nvelete tot ficatul,
este aderent direct la diafragm; al doilea nveli e capsula
Glisson care acoper ficatul i intra la nivelul hilului n
interiorul organului, de-a lungul vaselor i cailor biliare.
Vascularizaia ficatului este asigurata de vena
porta i de artera hepatica.
Vase i nervi
Ficatul ca i plmnul are o dubl circulaie

sanguin: nutritiv i funcional. Circulaia nutritiv
asigur aportul de snge hrnitor, bogat n oxigen.
Sngele este adus de artera hepatic, ram al trunchiului
celiac. Dup ce a servit la nutriia organului sngele este
condus prin venele hepatice n vena cav inferioar.
Circulaia funcional este asigurat de vena port.
Aceast ven aduce sngele ncrcat cu substane
nutritive absorbite la nivelul organelor digestive
16
abdominale i de la splin, substane pe care celulele

hepatice le depoziteaz sau le prelucreaz. De la ficat,
sngele portal este condus mai departe tot prin venele
hepatice.
Sistemul vascular al ficatului este format din doi
pediculi. Pediculul aferent, al circulaiei de aport, este
format de artera hepatic i vena port; acestora li se
adaug ductul hepatic, vasele limfatice i nervii ficatului,
alctuind toate mpreun pediculul hepatic. Pediculul
eferent, al circulaiei de ntoarcere este format de venele
hepatice.
Artera hepatic pleac din trunchiul celiac i dup
un traiect orizontal de-a lungul marginii superioare a
corpului pancreasului se bifurc n artera hepatic
proprie i n artera gastroduodenal. Artera hepatic
proprie urc n pediculul hepatic, ntre foiele omentului
mic i la 1-2 cm dedesubtul anului transvers, se divide
n cele dou ramuri terminale ale sale: dreapt i stng.
Ramura dreapt trimite artera cistic, apoi se
ndreapt transversal, emite o ramur pentru lobul
caudat, dupa care se divide n artera segmentului anterior
i artera segmentului posterior destinate irigaiei
segmentelor hepatice cu acelai nume. Ramura stng d
de asemenea o ramur pentru lobul caudat i apoi se
bifurc n artera segmentului medial i n artera
segmentului lateral. Arterele segmentare se termin n
general prin ramuri superioare i inferioare pentru
subsegmentele corespunztoare. Ramura intermediar se
desprinde din ramura stng sau din ramura dreapt i
constituie sursa principal de irigaie pentru lobul ptrat.
Cele dou ramuri dreapt i stng ale arterei
hepatice irig elementele constitutive ale ficatului: tunica
17
fibroas, conductele biliare, vasele sanguine. Ultimele

ramificaii ale arterei hepatice sunt arterele interlobulare,
pe care le-am ntlnit la irigaia lobulului hepatic. Artera
hepatic prezint numeroase variante, att n traiectul su
extrahepatic ct i n ce privete ramificaiile sale
intrahepatice. Ei i revine 20-25% din debitul sangvin
aferent al ficatului, restul de 75-80% revine venei porte.
Ligatura accidental a arterei hepatice proprii deasupra
emergenei arterei gastrice drepte este deosebit de grav,
deoarece duce la necroza ficatului.
Vena port colecteaz i transport la ficat
sngele de la organele digestive abdominale (stomac,
intestin subire i gros, pancreas) i de la splin. Ea are
particularitatea de a poseda la ambele extremiti cte o
reea capilar: una la extremitatea periferic, de origine,
cealalt la extremitatea central, terminat n ficat. Se
formeaz napoia colului pancreasului prin confluena
venelor mezenteric superioar, splenic i mezenteric
inferioar. Are 5,5-8 cm lungime i un diametru de 12-15
mm. Dup un traiect ascendent i uor nclinat spre
dreapta, vena port se mparte n profunzimea anului
transvers n dou ramuri terminale: dreapt i stng.
Menionm c ntre elementele pediculului aferent al
ficatului, vena port prezint tipul cel mai constant de
ramescen intrahepatic, motiv pentru care segmentarea
parenchimului ficatului se orienteaz dup modul de
distribuie a ramurilor ei principale. Celelalte elemente
ale pediculului, artera hepatic i ductele biliare, urmeaz
n linie general ramificaiile portei.
Ramura dreapt a venei porte este mai
voluminoas, continu direcia trunchiului venei i dup
un scurt traiect, n care primete vena cistic i trimite
18
cteva ramuri mici pentru lobul caudat, se termin printr-

o ramur anterioar i o ramur posterioar destinate
segmentelor omonime ale ficatului. Ramura stng a
venei porte este mai lung i mai subire dect ramura
dreapt. Ea are un prim segment, numit poriunea
transversal. Aceasta are o lungime de 3-5 cm, strbate
de la dreapta la stnga hilul ficatului i d cteva ramuri
pentru lobul caudat. Ajuns n fisura ligamentului rotund,
ramura stng se ncovoaie n unghi de 90 i sub numele
de poriune ombilical descrie al doilea segment al su.
Aceasta se ndreapt anterior i la aproximativ 2
cm de marginea inferioar a ficatului, lumenul su se
termin n fund de sac; de aici se continu cu ligamentul
rotund al ficatului. Din cotul ramurii stngi precum i din
poriunea ombilical, iau natere cteva ramuri laterale
destinate segmentului lateral, iar din ultima parte a
poriunii ombilicale iau natere ramurile mediale care se
distribuie segmentului medial al ficatului. Ramurile
segmentare din ambele pri, dreapt i stng, ale
ficatului, se divid n ramuri superioare i inferioare,
destinate ca i ramurile paralele ale arterei hepatice
subsegmentelor respective.
Ultimele ramificaii ale venei porte sunt venele
interlobulare situate n spaiile porte i din care se
formeaz reeaua perilobular. n drumul lor ramurile
venei porte primesc venele tunicii fibroase i venele
nutritive provenite din capilarele care nutresc artera
hepatic, conductele biliare i chiar vena port.
Sub denumirea de vene porte accesorii se neleg
o serie de vene mici care provin din teritorii diverse,
ptrund n ficat i se capilarizeaz aici, la fel cu vena
port. Exist numeroase vene porte accesorii; ele au fost
19
mprite de Sappey n cinci grupe. Cele mai importante

sunt grupul paraombilical i grupul ligamentului
falciform. Ambele sunt formate din numeroase vene
mici, care pleac din peretele abdominal anterior sau din
diafragm, trec prin ligamentul falciform i se termin n
ficat sau n vena port. Mai exist un grup astrohepatic,
care pleac de la stomac i merg prin omentul mic la
ficat; un grup cistic, care pleac de la colecist i se
ramific n ficat; un grup al vaselor nutritive care pleac
din pereii arterei hepatice, al ductelor biliare i chiar din
al venei porte, spre a se distribui n ficat.
Sistemul port nu reprezint un teritoriu autonom;
el este legat n numeroase puncte cu reele venoase care
se vars pe de alt parte n sistemul venelor cave.
Sunt anastomozele portocave:
1. La nivelul rectului, venele
rectalesuperioare se anastomozeaz cu
venele rectale mijlocii i inferioare;
2. La nivelul cardiei, rdcinile venei
gastrice stngi i ale venelor gastrice
scurte se anastomozeaz cu venele
esofagiene;
3. Venele lui Retzius cuprind numeroase
vene care se gsesc n locurile unde
intestinul rspunde direct pereilor
abdominali, fr interpunere de peritoneu
(duoden, colon ascendent i descendent,
rect). O parte din venele ce pleac de la
aceste organe nu se ndreapt spre vena
porta, ci spre venele suprarenale (pentru
duoden), renale (pentru colon), testiculare
i ovariene sau ale pereilor abdominali
20
(lombare i sacrate);
4. S-au mai descris anastomoze intre ramuri
ale venei splenice i venele pancreatice i
diafragmatice, precum i un trunchi
gastrofrenosuprareno-renal.
Venele hepatice formeaz pediculul eferent. Ele
culeg sngele adus la ficat de vena port i artera
hepatic; nu nsoesc ramurile pediculului portal, ci trec
ntre acestea avnd o direcie perpendicular pe ele.
Sngele drenat din lobuli prin venele centrale,
trece n venele sublobulare, apoi n vene din ce n ce mai
mari, care n cele din urma dau natere la trei vene
hepatice: una stnga, trece intre segmentul medial i cel
lateral; una mijlocie, trece intre cei doi lobi, prin scizura
principal a ficatului; i una dreapta, trece intre
segmentul anterior i cel posterior. Cele trei vene se
vars n partea superioar a poriunii hepatice a venei
cave inferioare.
Ele se pot deschide separat n cava inferioar. De
obicei ns, vena stng se unete cu cea mijlocie, iar cea
dreapta rmne independent. n afara de aceste vene
principale, se mai afla 10-15-20 vene mici, care se
deschid independente n partea inferioara a cavei.
n interiorul ficatului, venele hepatice se
deosebesc de ramurile venei porte prin mai multe
caracteristici: venele hepatice au o direcie sagital, n
timp ce ramurile portei au o direcie transversal; venele
hepatice i ramurile lor de origine sunt dispuse de pe un
plan mai nalt (cranial) dect ramificaiile portei; venele
hepatice traverseaz parenchimul hepatic de care ader,
iar ramurile portale merg prin tecile fibroase
perivasculare, aa ca pe o seciune venele hepatice sunt
21
deschise iar ramurile portei sunt colabate; venele

hepatice au n structura lor o tunic muscular cu mult
mai dezvoltata dect a ramurilor portale.
Ficatul ocup n cadrul aparatului circulator o
situaie particular. El este interpus ntre sistemul venos
port i inima dreapta, ceea ce i confer o semnificaie
funcional deosebit. Pe lng asigurarea funciilor sale
metabolice i antitoxice, ficatul reprezint i un rezervor
de snge. n unele afeciuni ale inimii drepte (insuficiente
circulatorii) sngele se acumuleaz i stagneaz n ficat-
uneori sngele acumulat n ficat reprezint 20% din
volumul total al sngelui-ceea ce duce la mrirea
volumului su.
Limfaticele
Ficatul produce o mare cantitate de limf. Se

admite c spaiile Disse au semnificaia unor capilare
limfatice intralobulare. Primele capilare limfatice certe se
gsesc n stroma perilobular. Vasele limfatice sunt
unele superficiale, altele profunde.
Vasele limfatice superficiale provin din spaiile
interlobulare de la suprafaa ficatului i merg pe sub
peritoneu. Ele se divid n trei grupe:
un grup care trece prin ligamentul falciform i
prin diafragm spre nodurile limfatice
parasternale;
al doilea grup traverseaz ligamentul coronar i
diafragma spre nodurile frenice;
al treilea grup conduce limfa de pe faa visceral
spre nodurile hepatice.
22
Limfaticele profunde iau natere n adncimea

ficatului. Unele iau o direcie ascendent, nsoesc venele
hepatice, apoi vena cav inferioar ptrund n torace i se
termin n nodurile frenice. Altele iau o direcie
descendent, nsoesc elementele triadei portale n tecile
fibroase perivasculare i se termin n nodurile hepatice
i celiace.
Nervii provin din nervii vagi i din plexul celiac
i sunt de natur simpatic i parasimpatic. Ramurile
destinate ficatului formeaz plexul hepatic, care se
dispune n dou planuri:
Plexul hepatic anterior conine fibrele venite din
ambii ganglioni celiaci, dar mai ales din cel
stng; mai cuprinde i fibre din nervul vag drept.
Plexul hepatic posterior primete fibre din
ganglionul celiac drept i din vagul stng.
Fiziologia ficatului
Ficatul are o mare capacitate de regenerare. Funciile

lui multiple sunt ndeplinite la nivelul hepatocitului. Cele
mai importante funcii ale ficatului sunt funciile
metabolice care se exercit n metabolismul glucidic;
ficatul intervine n fosforilarea i polimerizarea
glucidelor n glicogen, asigurnd rezerve de glucoz i
meninerea hemostazei glicemice.
La nevoie fabric glucoz din proteine i grsimi
(gluconeogeneza). Metabolismul glucidic hepatic este
insulino-dependent. n metabolismul protidic ficatul are
funcie proteino-formatoare i de echilibru proteic,
funcie urogen. Sintetizeaz albumin 70% din alfa-
23
globuline, 50% din beta-globuline, protrombin i

fibrinogenul, catalizeaz nucleoproteinele.
Metabolismul lipidelor-intervine n absorbia
grsimilor i n fosforilarea lor, n sinteza i esterificarea
colesterolului, n sinteza lipoproteinelor, fosfolipidelor i
trigliceridelor. n metabolismul mineral acioneaz prin
depozitarea fierului i cuprului i intervine n repartiia
apei i a electroliilor (ionii de Na+, K+ i C1-) n
organism. Funcia biliar- comport secreia i excreia
bilei cu rol important n digestia i absorbia grsimilor,
n absorbia vitaminelor liposolubile (A, D, E i K) i
absorbia fierului i calciului alimentar. Bila se vars n
intestin n cantiti de 600-1000 ml/24 ore. Ea conine
97% ap i urmtorii componeni principali: sruri
biliare, pigmeni biliari, colesterol, lecitine i sruri
anorganice.
Funcia antitoxic const n faptul ca ficatul
dispune de activiti prin care substanele toxice de
origine exogen, ca i acelea rezultate din metabolismele
endogene sunt transformate n substane mai puin toxice
i eliminate ca atare. Neutralizarea substanelor toxice
este realizat de ficat cu ajutorul proceselor de conjugare
a acestor substane (ca sulful de exemplu prin aciunea de
sulfoconjugare). Ficatul este un important depozit de
vitamine A, B2, B12, D, K. E1 intervine n convertirea
carotenilor n vitamina A i transformarea vitaminei Bl,
n carboxidaz, n conjugarea vitaminei B2 pentru
formarea fermentului galben respirator, n procesul de
sintetizare a protrombinei cu ajutorul vitaminei K.
Sinteza fermenilor necesari proceselor vitale este
ndeplinit ntr-o foarte mare msur de ficat. Fermenii
sunt complexe macromoleculare bogate n grupri active
24
iar sinteza lor reprezint o activitate laborioas a

hepatocitului i necesit integritatea anatomic i
funcional a ficatului. Mai putem aminti intervenia
ficatului n meninerea echilibrului acido-bazic, rolul
ficatului ca depozit al apei i posibilitatea lui de a
echilibra perturbrile circulatorii.
2.4. SURSE DE DIFICULTATE
Consumul exagerat de alcool i hepatita

epidemic reprezint principalele cauze ale
cirozei hepatice, datorit efectului nociv al
alcoolului i a agresiunii virotice asupra celulei
hepatice.
Obstrucia biliar extra sau intrahepatic, urmat
de staza biliar i de suferine celulare i
proliferare fibroas, constituie o alt cauz a
cirozei hepatice.
Alterri celulare prin depozitare de fier
(hemocromatoza) sau de cupru (degenerescenta
hepatoleuticulara) pot duce-dup o evoluie
ndelungat la ciroz.
Tulburrile circulatorii, care creeaz dificulti n
drenajul sngelui hepatic (insuficiena cordului
drept, pericardita constrictiv) pot fi urmate de
remanieri fibroase (ciroza cardiac).
Bolnav purttor cronic de virus AgHbs i AcHvc
Malnutriia.

25
2.5. MANIFESTRI DE DEPENDEN
Simptomatologia este srac n ciroza hepatic

compensat i devine zgomotoas n faza ei
decompensat. Decompensarea cirozei poate fi vascular
i parenchimatoas.
Decompensarea vascular se traduce prin instalarea
ascitei i prin accentuarea splenomegaliei i a circulaiei
anastomice portocave (varicele esofagiene i gastrice); o
cretere brutal a hipertensiunii portale poate declana o
hemoragie digestiv superioar, prin ruperea unor varice
esofagiene sau gastrice. Varicele esofagiene snt de
obicei asimptomatice; pot avea un singur simptom, dar
de o importan extrem deoarece pune n pericol viaa
pacientului: hemoragia digestiv superioar produs prin
efracia acestora.
Decompensarea parenchimatoas se traduce prin
consecinele deficitului celular hepatic privind excreia
pigmenilor biliari (icter), sinteza de serine (edeme,
ascit), sinteza de factori ai coagulrii (hemoragii
difuze), neutralizarea unor produi toxici (encefalopatie
portal - coma hepatic), metabolizarea unor hormon
(tulburri endocrine).
n perioada de stare pe lng manifestrile amintite se
constat prezena unor semne la nivelul mucoaselor i a
tegumentelor, modificri hepatice i splenice, modificri
endocrine i nervoase, ascita, edeme, hidroperitoneu i
perturbri cardio-vasculare, renale i hematologice.
Icterul survine episodic n unele crize, ca semn de
prbuire prin necroza hepatocitar, n altele, cum snt
cirozele biliare, are un caracter permanent; Steluele
vasculare apar n partea superioar a toracelui mai
26
frecvent la cei cu hipertensiune portal, se pot ntlni i

erupii purpurice;
Ficatul este mrit de volum n 80% din cazuri, de
consisten crescut pn la duritate, cu marginea
ascuit, cu suprafaa regulate sau granuloas, mai rar cu
macronoduli. Chiar n cazurile atrofice, ficatul este mare
la nceput pentru ca ulterior s se micoreze pn la
dispariie sub rebordul costal;
Splenomegalia este reprezentat de 80-90% din
cazuri. Este de volum variabil, de gr 2-3, de consisten
crescut de regul nedureroas. Deseori splenomegalia e
nsoit de semne hematologice, de hipersplenism,
anemie, leucopenie, trombocitopenie.
Hipertensiunea portal se manifest la nceput prin
meteorism i prin ascit, circulaiei colaterale externe i
interne (varice esofagiene). Ascita apare frecvent ca
semn de nsoire a bolii, ea putnd fi ntlnit n orice
forma de ciroza. Edemele apar n faze mai avansate, de
obicei nsoite de ascit. Sunt albe, moi i cnd sunt
neinfluenate de tratament, constituie un element sumbru
pentru prognostic.
Hidrotoraxul drept poate fi ntlnit n 3-4% din
ciroze. Modificrile endocrine snt totdeauna prezente.
Rolul hormonului antidiuretic, retrohipofizar i al
aldosteronului, n ciroze se instaleaz destul de repede o
insuficien gonadic: scderea libidoului, impotena
sexual, ginecmastia, atrofia testicular, amenoree,
infertilitate.
Modificri hematologice-anemia este un semn care
nu lipsete din cursul evoluiei cirozelor.
Trombocitopenia are la origine att hipersplenismul ct
i un deficit de megacoriogeneza.
27
Modificri de coagulare se datoreaz att sintezei

deficitare a factorilor de coagulare ct i excesul de
fibrinoliz. Modificri nervoase se ntlnesc n tot cursul
evoluiei cirozei, chiar ca fenomene de debut. Pe parcurs
pot s revin sau s capete o intensitate mai mare. De
multe ori prezena unor somnolene, a unei astenii
excesive sau a unei stri de nelinite cu insomnie, pot fi
semene premonitorii pentru drama hepatic ce va urma.
Modificri cardio-vasculare - hipervolemia din
ciroze poate s duc la deschiderea unor anastomoze
arterio-venoase producnd stelue vasculare i eritroza.
Aceleai circuite arterio-venoase la care se adaug
tulburri de ventilaie i hipertensiune pulmonar
secundar, snt responsabile de instalarea cirozei.
Splenomegalia din ciroza hepatica este rezultatul
distensiei mecanice a splinei, cu acumulare de snge i
ngroarea capsulei splenice. Modificri digestive-
apetitul este capricios, deseori scade, uneori se pierde
complet, balonarea epigastric postprandial devine
intens jenant, deseori dureroas.
Constipaia se ntlnete ntr-o faz, apoi diareea se
instaleaz pentru cteva sptmni. Scaunele apar
decolorate n unele perioade ale bolii. Febra, cnd apare,
este ca o expresie a necrozei sau inflamaiei hepatice sau
a unei afeciuni supraadugate.
2.6. INVESTIGAII
Metode de investigaie utilizate pentru precizarea

diagnosticului de hipertensiune portal sunt urmtoarele:
Esofagoscopia, care vizualizeaz direct varicele
esofagiene;
28
Examenul radiologic baritat eso-gastro-duodenal

i radiografia abdominal pe gol;
Ecografia permite evidenierea dilatrii
sistemului port, vizualizarea colaterarelor,
apreciaz starea ficatului, vizualizeaz
splenomegalia, ascita etc. Acurateea metodei
crete prin utilizarea sistemului Doppler;
Spelnoportografia, urmat de splenomanometrie
prin metode directe (puncionarea venei porte,
splenice sau a pulpei splinei);
Explorarea izotopic a sistemului portal.
Metode de investigaie. Sindromul insuficienei

hepatice (encefalopatia hepatic)
Trebuie menionat c nu exist teste de labotaror

specifice pentru encefalopatia hepatic.
n practic, vom efectua explorrile funcionale
hepatice binecunoscute, la care se adaug:
explorarea coagulrii;
explorri metabolice;
explorarea funcional renal;
explorri bacteriologice (hemoculturi);
ultrasonografia abdominal repetat;
electroencefalograma, care este modificat din
stadiul 1 i se coreleaz cu severitatea
encefalopatiei (ncetinirea undelor, unde
trifazice);
tomografia computerizat cerebral.
29
Metode de investigaie. Sindromul hepatitelor cronice
Acestea urmresc cteva obiective i anume:

aprecierea etiologiei, prin evidenierea markerilor
virali;
explorarea funciei hepatice;
identificarea modificrilor morfologice.
Dintre explorrile funcional - biochimice, cele mai
utile sunt:
aminotransferazele, care se coreleaz cu
extinderea i activitatea bolii;
bilirubina, cu valori moderat crescute n din
cazuri;
enzimele de colestaza, crescute n formele
colestatice ale hepatitei de etiologie viral B i C;
scderea indicelui de protrombin.
Explorri imunologice
hipergamaglobulinemie, n formele cu activitate

mezenchimal;
creterea IgG, n formele de etiologie viral B;
creterea IgG i IgM, n formele de etiologie
viral C;
evidenierea anticorpilor specifici i nespecifici.
Explorri virusologice
antigenul HBs;
anticorpii HBc;
antigenul HBe;
30
anticorpii antiHBe;
anticorpii antiHBs;
anticorpii antiVHC;
determinarea AND-ului viral de tip VHB i
ARN-ului de tip VHC.
Explorri imagistice (ecografia abdominal standard i

Doppler)
Evideniaz aspectul ficatului, permite diagnosticul

diferenial ntre hepatita cronic i ciroza hepatic, prin
aprecierea hipertensiunii portale.
Exploatri morfologice
Puncia-biopsie hepatic evalueaz gradul de activitate

i stadiul de progresiune a bolii, fiind util i n
supravegherea eficacitii tratamentului antiviral.
Metode de investigaie - Sindromul cirozelor hepatice

Explorri funcional-biochimice
aminotransferazele sunt uor crescute,

predominnd creterea ASAT, n cirozele de
etiologie alcoolic;
fosfataza alcalin este moderat crescut, mai ales
n ciraza biliar i n cea de etiologie etanolic;
imunoglobulinele sunt crescute, uneori pn la
valori foarte mari, i n special IgG;
aminoacizii aromatici n ser cresc, iar cei
ramificai scad.
31
Explorri hematologice
Evideniaz, n special, consecinele

hipersplenismului hematologic prin:
trombocitopenie, responsabil de unele
hemoragii;
leucopenie, care este prima manifestare;
anemia, care are i alte mecanisme de producere
(hemoragie digestiv superioar, deficitul de acid
folic, carene nutriionale, malabsorbie
intestinal);
scderea concentraiei factorilor de coagulare.
Explorri imagistice
Ecografia poate preciza:

aspectul ficatului (reflectivitate inomogen,
ncrcare gras, structur nodular);
diametrele ficatului;
prezena ascitei;
semne de hipertensiune portal;
splenomegalia;
circulaia colateral (prin Eco-Doppler);
dirijarea sondei de biopsie.
Computertomografia i rezonana magnetic
nuclear au indicaii asemntoare, avnd acuratee mai
mare.
Endoscopia digestiv superioar, evideniaz:
varice esofagiene;
existena unor ulcere asociate;
32
sursa unei hemoragii digestive superioare i

terapia ei local.
Examenul radiologic baritat evideniaz:
varicele esofagiene, de grad 2/3;
eventualele ulcere gastrice sau duodenale;
Scintigrafia hepatic evideniaz inomogenitile
captrii hepatice, captarea splenic i cea din alte organe
n afara ficatului i splinei. Acurateea metodei a fost
actualmente depit de celelalte metode imagistice.
Explorri morfologice
Sunt metode invazive, ce nu pot fi aplicate n

toate cazurile, ci doar n serviciile de specializate.
Laparascopia, permite vizualizarea suprafeei
nodulare a ficatului, aspectul ficatului i a splinei,
circulaia colateral peritoneal etc.
Puncia - biopsia hepatic poate fi oarba sau
dirijat (prin ecografie sau computertomografia).
Este contraindicat n multe cazuri, datorit
riscului de sngerare (trombocite sub 50.000), dar este
nc foarte utila n confirmarea diagnosticului.
Interesul clinicienilor este, ns, acela de a depista
ciroza hepatic n stadiile precoce, n care msurile
terapeutice au nc influien asupra bolii.
De aceea, fr a minimaliza rolul primordial al
punciei-biopsiei hepatice, cercetri multiple efectuate n
ultimii ani au demonstrat c se obine o concluzie
diagnostic cert n 75-90% din cazuri, dac sunt
coroborate 6-10 criterii biologice i imagistice
neinvazive i anume:
trombocitopenia;
33
scderea indicelui de protrombin;

ficat dur;
creterea diametrului venei porte, cu absena
variaiilor respiratorii ale vaselor portale;
markerii de fibroz (ac. hialoronic);
velocimetria portal.
Metode de investiie - Sindromul icteric

Explorri biologice
Hiperbilirubinemia confirm prezena icterului i

intensitatea acestuia. n icterele hematologice, bilirubina
este predominant indirect (neconjugat), n cele
hepatice cresc ambele fraciuni, iar n cele posthepatice
predomin bilirubina conjugat. Raportul dintre
bilirubina conjugata i cea total permite aprecierea
mecanismului patogenic al icterului astfel:
valori mai mici de 0,2 sugereaz icterul
prehepatic;
ntre 0,2-0,4, icterul este de origine hepatic;
peste 0,4, este un icter obstructive.
Enzimele de colestaz prezint creteri
importante n icterele prin obstrucie i creteri uoare n
hepatite i ciroze (ex.: fosfataza alcalin,
gamaglobutamil transpeptidaza, leucin aminopeptidaza,
5- nucleotidaza)
Colesterolemia, este crescut n colestaza
intrahepatic i icterul obstructiv.
Transaminazele sunt crescute n icterul hepatic i
obstructiv, valorile cele mai mari fiind ntlnite n
hepatitele acute.
34
Proteinograma evideniaz scderea albuminelor

i creterea gama globulinelor n hepatitele active i
cirozele hepatice i negative n cele obstructive.
Lipoproteinele serice sunt crescute n colestaz.
Testele de coagulare sunt alterate n hepatitele
cronice active i n cirozele hepatice.
Explorrile hematologice sunt utile, n special, n
icterele prehepatice (modificrile hematiilor, rezistena
globular, testul Combs, reticulocite etc.)
Bilanul imunologic d informaii asupra
existenei unor anticorpi i antigene, uneori specifice
unor forme de hepatopatii.
Explorri imagistice
Ultrasonografia
cea mai valoroas metod, aducnd date
importante n diagnosticul icterelor;
stabilete diagnosticul de litiaz biliar, preciznd
poziia i dimensiunile calculilor;
evideniaz litiaza coledocului;
difereniaz colestaza intra- de cea extrahepatic;
evideniaz hipertrofia capului pancreasului, ca o
cauz frecvent de icter obstructiv;
ofer date asupra morfologiei ficatului.
Examenul radiologic
examinarea cu substan de contrast se va efectua
la valori ale bilirubinei sub 3 mg%;
radiografia abdominal simpl poate evidenia
calculi biliari radioopaci sau calcificri
pancreatice;
35
examenul radiologic gastro-duodenal poate

sugera cancerul de cap de pancreas, prin lrgirea
cadrului duodenal i unele neregulariti ale
poriunii a 2-a a duodenului.
Computertomografia
aduce o acuratee diagnostic suplimentar,
avnd acelai indicii ca ultrasonografia.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd
este indicat n colestaza extrahepatic,
evideniind sediul i natura obstacolului.
Colangiografia percutan transhepatic
este recomandat n dilatrile cilor biliare
intrahepatice, cu coledoc normal.
Laparascopia i biopsia hepatic direct
ofer o imagine global a ficatului, veziculei
biliare i asigur posibilitatea efecturii unei
biopsii mai intite dect cea prin PBH.
Metode de investigaie - Sindromul ascitic
Paracenteza, care este o metod de diagnostic ct

i terapeutic (evacuatorie) este efectuat n scopul
extragerii lichidului de ascit. Analiza lichidului de
ascit va parcurge cteva etape i anume:
examenul macroscopic;
reacia Rivalta;
examenul fizico-chimic (densitate, dozarea
albuminelor etc.);
examenul citologic;
examenul bacteriologic;
examene speciale (dozare de LDH, glucoz,
amilaze, antigen carcinoembrionar etc.).
36
Investigaii imagistice
ecografia abdominal;
examenul radiologic simplu;
tomografia computerizat;
peritoneoscopia.
3. DIAGNOSTIC MEDICAL
3.1. Examenul fizic
Volumul ficatului poate fi normal, crescut sau

sczut, cu faa anterioar dur i neregulat (nodulii sunt
mici aa nct pot fi palpai) i marginea inferioar dur.
Ficatul poate fi nepalpabil din cauza grosimii peretelui
abdominal, a unei ascite abundente sau a atrofiei
organului.
3.2. Explorri biologice
sindromul bilio-excretor: fosfataza alcalin este

moderat crescut, creterea marcat a acesteia
sugereaz existena cirozei biliare primitive
colangitei sclerozante primitive sau a unui
carcinom hepato-celular. Bilirubina i
colesterolul sunt normale n absena
complicaiilor.
sindromul hepato-citolitic consta n creterea
uoar a transaminazelor ALAT i ASAT, mai
important pentru ASAT, dar acestea pot fi i
normale;
sindromul inflamator const n hipergamma
37
globulinemie policlonala ntre 15 i 25 g\l, cu

creterea dominant a IgA n cirozele alcoolice, a
IgM n cirozele biliare primitive i a IgG n
cirozele virale.
sindromul hepatopriv caracterizat prin:
1. scderea nivelului protrombinei; scderea sintezei
hepatice a factorilor coagulrii I(fibrinogen),
II(protrombina), V, VII, IX, X i n colestaza
timpul de protrombin este prelungit, dar prin alt
mecanism i anume prin deficitul de absorbie al
vitaminei K, indispensabila sintezei de factori II,
VII i X biologic activi. Administrarea
parenteral de vitamina Kl intravenos lent (testul
Koller) corijeaz timpul de protrombin n caz de
colestaza, dar nu i n caz de insuficien
hepatic, cci sinteza de factor V nu este
dependent de vitamina K;
2. scderea albuminemiei, care se coreleaz bine cu
gradul de insuficien hepatic;
3. scderea colesterolului, parametru puin sensibil
i puin specific;
4. hipoglicemie, care are urmtoarele cauze: o
infecie bacterian, o intoxicaie acut alcoolic,
un carcinom hepatocelular (prin consum sporit de
glucoz de ctre tumor). Survine spontan numai
n stadiile terminale;
5. anemie prin carena de acid folic cu macrocitoz
i platicitoz;
6. anemie cu microcite prin hipersplenism,
insuficiena medular, hemoragii oculte digestive;
7. anemie prin hiperhemoliza unor hematii cu
spiculi, numite acantocite, formate datorit
38
intenselor alterri membranare produse de

aciunea toxic direct a alcoolului asupra
hematiilor; n cazul cirozelor alcoolice;
8. trombopenie i neutropenie de severitate
variabil, care are ca mecanism de producere
hipersplenismul i n cazul cirozelor alcoolice a
toxicitii directe a alcoolului asupra plachetelor.
3.3. Examene imagistice
Examenul endoscopic - modificrile eseniale de

endoscopie sunt:
varice esofagiene clasificate n trei stadii:
1. stadiul I n care varicele sunt de
talie mic i se aplatizeaz prin
insuflaie;
2. stadiul II n care varicele persist
la insuflaie, dar sunt separate prin
zone de mucoasa esofagiana
sntoas;
3. stadiul III n care varicele sunt
confluente i rezistente la
insuflaie.
varice gastrice
varice paraesofagiene - sunt diagnosticate prin
radiografia toracic pe care apar ca mase
tumorale n mediastinul posterior i inferior,
varice ectopice intestinale
leziuni ale mucoasei gastrice - n cursul cirozelor
hepatice se descriu 3 tipuri de leziuni ale
mucoasei gastrice: eroziunile, gastropatia
congestiv i ectaziile vasculare.
39

Ecografia - permite analiza unor modificri ale
parenchimului hepatic i a semnelor de hipertensiune
portal. Parenchimul hepatic poate avea o ecogenitate
normal sau crescut, contururile organului pot fi
regulate sau neregulate, talia organului normal, sczut
sau crescut.
Semnele ecografice de hipertensiune portal sunt:
splenomegalia;
ascita;
ngroarea peretelui vezicular, care capt aspect
de dublu contur;
mrirea diametrului trunchiului venei porte peste
12-15 mm;
dilatarea venei splenice i a venei mezenterice
superioare;
evidenierea circulaiei colaterale;
repermeabilizarea venei ombilicale.
Tomodensitometria
Rezonanta magnetic nuclear
Puncia bioptic hepatic - este indispensabil

deoarece diagnosticul de ciroz hepatic este un
diagnostic histologic.
3.4.Diagnostic diferenial
Este diagnosticul diferenial al formelor
etiologice de ciroz al hipertensiunii portale i al ascitei:
ciroze alcoolice;
ciroze posthepatitice B, D, C;
hemocromatoza;
40
ciroza hepatic autoimun;

ciroza biliar primitiv;
boala Wilson la subiecii tineri
4. ACTUALITI N TRATAMENT
Obiectivul major al tratamentului este oprirea
hemoragiei active i prevenia resngerrii precoce.
Prima linie de tratament larg accentuat const n
utilizarea terapiei farmacologice n combinaie cu o
metod endoscopic. Utilizate n combinaie-metoda
endoscopic plus medicaie vasoactiv - efectul este
superior n oprirea sngerrii (90%) i prevenia
recurenei sngerrii (80%), dar nu mbuntete
supravieuirea.
4.1. Medicaia vasoactiv
Utilizarea medicaiei vasoactive determin
scderea presiunii portale i creeaz condiii favorabile
controlului hemoragiei.
Vasopresina a fost primul medicament folosit
pentru scderea presiunii portale n HDS. Este un
vasoconstrictor puternic care acioneaz la nivelul
receptorilor V1 localizai la musculatura neted a
arterelor. Produce constricia arterial spahnic, scade
presiunea portal i reduce fluxul n vasele colaterale.
Utilizarea n combinaie cu nitroglicerina scade efectele
adverse i poteneaz scderea presiunii portale. Doza
recomandat este de 0,2- 0,8ui/ml i.v. n prezent este rar
folosit, fiind practic nlocuit de derivai sintetici.
Glypressina (Terlipresina)- are efecte similare cu
ale vasopresinei, dar aciune mai lung, putnd fi
41
administrat la 4 ore. Terlentina scade activitatea

sistemului vasoconstrictor renal i mbuntete funcia
renal la pacienii cu sindrom hepatorenal. Efectele
adverse sunt de tipul complicaiilor ischemice. Este
contraindicat n caz de cardiopatie ischemic,
modificri de ritm, arteriopatie periferic ori istoric de
accidente vasculare cerebrale. Se administreaz n bolus
de 1-2mg, n 10ml ser fiziologic la 4-6h. Se combin cu
un nitrat n administrare sublingual.
Somatostatina crete rezistena vascular
spahnic producnd vasoconstricie, scade semnificativ
gradientul presional venos hepatic, presiunea portal,
presiunea variceal. Efectele hemodinamice sunt foarte
scurte i impun administrarea continu a somatostatinei.
Se recomand administrarea unui bolus de 250microg/h
nainte de internare urmat de 250microg/h n perfuzie, 5
zile. Exist cteva studii care demonstreaz c utilizarea
unei doze duble, de 500microgr, ar duce un plus de
eficien n scderea presiunii portale i n controlul
hemoragiei cnd aceasta era activ n momentul
endoscopiei. Somatostatina este eficient n oprirea HDS
i faciliteaz tehnicile endoscopice.
n concluzie, medicaia vasoactiv face parte din
prima linie de tratament a hemoragiei digestive
superioare variceale.
4.2. Resuscitarea hemodinamic
Trebuie s nceap imediat, cu asigurarea
proteciei cilor aeriene i estimarea pierderii de snge.
Dup evaluarea pierderii de snge se urmrete
nlocuirea volumului pierdut prin administrarea de soluii
cristaloide Ringer, produse de snge, substane
42
coloidale. Se prefer perfuzarea iniial cu albumina

uman, plasma proaspt congelat (care aduce i factori
de coagulare) ori substane coloidale care nu influeneaz
negativ coagularea cum face dextranul. Transfuziile de
snge trebuie fcute cu atenie (se prefer masa
eritrocitar) pentru a evita supratransfuzia care poate
determina creterea presiunii portale i precipita
resngerarea. Se recomand meninerea unei valori a Hb
de 9g/dl. Transfuzia de concentrat trombocitar se
recomand doar la pacienii cu trombocite sub
50000/mmc.
Corecia hipovolemiei reprezint un scop esenial
n cazul unui pacient cirotic cu hemoragie digestiv
deoarece aceasta reprezint, alturi de insuficiena
hepatic, predictor al apariiei insuficienei renale i al
decesului. Rencrcarea cu lichide a pacientului cirotic
este o sarcin dificil, trebuie evitat suprancrcarea
care poate determina creterea presiunii portale,
resngerarea precoce, edemul pulmonar acut i
insuficiena respiratorie. Valoarea de 27-30% a Ht
reprezint inta, dar trebuie modulate n funcie de vrsta
pacientului, statutul hemodinamic, activitatea sngerrii;
este indicat ca anemia s fie corectat n urmtoarele
zile.
4.3.Tratamentul endoscopic al HDS variceale
Endoscopia digestiv superioar este indicat ct

mai precoce posibil, avnd dublu scop: diagnostic i
terapeutic. Momentul cnd trebuie efectuat endoscopia
n caz de HDS este atunci cnd bolnavul este stabil
hemodinamic i coninutul gastric este evacuat. Uzual
43
EDS se practic n primele 12 ore de la internare. EDS

permite diagnosticul exact al sngerrii, sursei i tipului
de sngerare. Pacienii cirotici cu hemoragie digestiv au
drept sursa a sngerrii n 70% din cazuri varicele, iar n
restul cazurilor cel mai frecvent ulcerul peptic i
gastropatia hipertensiv.
4.4. Sclerozarea varicelor esofagiene metod de

elecie pentru tratamentul varicelor esofagiene
sngernde cu o eficien imediat de peste 80%
n cazul unei sngerri masive se recomand
utilizarea temporar a unei alte metode de oprire a
sngerrii (de preferat compresia cu balon Sengstaken-
Blakemore) timp de 6-8 ore dup care se recurge la
sclerozare. Meninerea unui balon mai mult de 8 ore
sclerozeaz mucoasa esofagian i compromite
sclerozarea.
Se folosesc diverse substane ca sclerozani;
condiiile pe care trebuie s ndeplineasc sunt: controlul
imediat al sngerrii, iniierea trombozei venoase,
determinarea unei inflamaii necrozante care sau
asocieze ulceraie i n cele din urm s determine
obliterarea i eradicarea varicelor. Nu exist un
sclerozant perfect, dar exist o ofert larg de substane
care ndeplinesc parial condiiile enumerate: alcoolul
absolut, etanolamina oleat, polidocanolul, moruatul de
sodium, tetradecilsulfatul de sodium i mai recent
substanele adezive.
Dup sclelozare, se recomand un regim lichidian 2-
3 zile i un inhibitor de pomp de protoni-omeprazol,
pantoprazole, lansoprazole, asoprazole.
44
4.5. Ligatura elastic a varicelor esofagiene - este

metoda preferat n HDS variceal, avnd complicaii
mai rare i mai puin severe i fiind considerate mai
eficiente. Principiul metodei este acelai ca i n cazul
hemoroizilor: la captul distal al endoscopului se
ataeaz un mic cilindru cu 4-10 benzi elastice circulare
fixate; un sistem de declanare care are la baz un fir de
a-lasou trecut prin cilindru i apoi prin canalul de
biopsie i legat la un sistem cu rotie la a crei micare n
sensul acelor de ceasornic arunc cte un elastic. Pentru a
ligatura varicele, acesta trebuie nti aspirat complet n
cilindru, astfel nct, atunci cnd banda elastic circular
este aruncat, s se fixeze la baza acestuia. Dup ligatur
se recomand dieta hidric 1-2 zile.
Complicaiile posibile sunt: disfagie, durere
retrosternal care se remit la 1-2 zile spontan; ulcerul i
stricturile sunt rare, iar complicaiile sistemice lipsesc.
Tratamentul endoscopic face parte din prima linie de
tratament al HDS variceale dup i apoi alturi de
medicaia vasoactiv. Terapia combinat are efecte mai
bune prin scderea presiunii portale, prevenia sngerrii,
micorarea nevoii de transfuzie de snge i ameliorarea
supravieuirii.
4.6. Rolul tamponadei cu balon Sengstaken-

Blackemore
Dei aceast metod este utilizat mai puin

frecvent n ultimii ani, odat cu dezvoltarea tehnicilor
endoscopice i utilizarea medicamentelor vasoactive,
rmne totui cea mai simpl dar i cea mai neplcut
metod de sistare a sngerrii variceale catastrofale i
45
trebuie folosit cnd celelalte metode sunt ineficiente.

Sonda Sengstaken-Blakemore este format din trei sau
patru catetere cu orificiu terminal, doua prevzute cu
balona; acestea asigur insuflarea balonului
gastric, esofagian, aspiraia coninutului gastric i
respective esofagian.
Principii de utilizare. Dup golirea coninutului
gastric, medicul ajutat de dou asistente, introduce pe
gura sau, preferabil, pe nas sonda perfect decomprimat.
Dup plasarea sondei n stomac, se introduce 250ml aer
n balonul gastric; aspirndu-se permanent coninutul
gastric prin tubul gastric; se trage pe tub spre exterior
pn se simte rezistena, dup care se umfl balonul
esofagian pn la o presiune de 40-50mmHg (mai mare
dect cea variceal) i apoi se fixeaz tubul n poziie,
exercitnd o uoar traciune. Tamponada cu balon
oprete sngerarea n peste 90% din cazuri.
Complicaiile metodei: migrarea balonului n
orofaringe cu asfixie, ulceraii sau pneumonie de
aspiraie. La scoaterea sondei HDS poate recidiva.
Repetarea tratamentului endoscopic este indicat dac nu
exist complicaii locale ale celui anterior i varicele
esofagiene par a fi susceptibile de a fi obliterate de un
nou tratament.
4.7. Tratamentul chirurgical al HDS variceale
Tratamentul chirurgical i tehnicile de radiologie
intervenional sunt recomandate atunci cnd toate
celelalte metode terapeutice de hemostaz eueaz.
46
5. EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC.
5.1. Evoluie
Ciroza hepatic poate rmne un timp latent;

ulterior ea se evideniaz prin manifestri clinice
discrete, rmnnd relative compensate. Ulterior
progresiv, alteori brusc, ea se poate decompensa; n
decompensarea cirozei hepatice poate avea rol o infecie
intercurent (ex. o pneumonie). Decompensarea se poate
traduce prin apariia ascitei, a icterului, a unei hemoragii
digestive.
Evoluia bolii este variabil i este determinat de
precocitatea i gravitatea complicaiilor datorate
insuficienei hepato-celulare, hipertensiunii portale,
supraadaugrii unui carcinom hepato-celular. Ciroza
hepatic are tendin de a evolua progresiv pn la deces.
CH este dup neoplasme cea mai frecvent cauz de
deces n gastroenterologie.
Evoluia CH poate fi ns i foarte lent, caz n care
ea nu corespunde unei boli progresive: o ciroz care nu
evolueaz cu complicaii poate persista i 20-30 de ani;
pe cnd dac apar complicaii rata de supravieuire este
mai sczut: 5-10 ani. Evoluia CH este de 5-10% din
cazuri spre carcinom hepato-celular caz n care evoluia
spre deces este rapid; n 40-60% din cazuri ea stagneaz
n evoluie datorit rspunsului la tratament, iar pacientul
poate supravieui un timp mai ndelungat; n 20-40% din
cazuri evoluia este spre deces datorit complicaiilor,
rata de supravieuire fiind sub 5 ani; i n 10-20% din
cazuri, dei au aprut complicaii rata de supravieuire a
pacientului este ntre 5 i 10 ani.
47
5.2. Complicaiile cirozei hepatice
5.2.1. Hemoragiile digestive superioare (hematemeza

i melena) constituie o alt complicaie redutabil a
cirozei hepatice, responsabil de moartea a 20% din
bolnavi; aceste hemoragii se produc prin ruptura unor
varice esofagiene sau gastrice (ce reprezint o circulaie
colateral prin care se realizeaz anastomoza ntre venele
spleno-tuberozitare i coronara stomahic ale sistemului
port i venele azigos ale sistemului cav) , consecin a
hipertensiunii portale, sau prin sngerarea unui ulcer
gastric sau duodenal, sau printr-o gastrit hemoragic (n
producerea creia pot fi incriminate: staza venoas
prelungit, tulburri trofice, unele medicaii iritante,
deficitul unor factori ai coagulrii, trombopenia).
Sngerarea se poate produce prin hematemez,
melen, hematochezie. Hematemeza const n eliminarea
pe gura, prin vrstur, de snge rou sau negru,
nealterat, amestecat cu cheaguri, cu lichid gastric i cu
resturi alimentare. Uneori sngele eliminat este digerat,
cu aspect de za de cafea (culoarea se datoreaz
hematinei, rezultat din aciunea acidului clorhidric
asupra hemoglobinei). Hematemeza este urmat de
emiterea unor scaune melenice.
Hematemeza traduce o sngerare esogastro-
duodenal, deci suprajejunal (o hemoragie cu un sediu
inferior zonei amintite, de obicei, nu se exteriorizeaz
prin hematemez). Este necesar diferenierea de
hemoptizie, care const n eliminare de snge din cile
respiratorii. Hemoptizia este precedat de o cldur
retrosternal i gdiltur laringian; eliminarea sngelui
48
se face prin efortul de tuse; sngele este de obicei rou,

aerat. Hemoptizia este urmat de eliminarea prin tuse a
unor spute hemoptoice.
Hematemeza trebuie difereniat, de asemenea, de
eliminarea prin vrstur a sngelui nghiit ce provine
din afara tubului digestiv; un epistaxis abundent (mai
ales cnd acesta se produce n timp ce bolnavul se
gsete culcat sau chiar doarme. Hemoragiile digestive
oculte provenite din tubul digestiv superior snt rezultatul
sngerrilor limitate ca volum i debit, insuficient pentru
a determina o modificare de culoare/ consisten a
scaunului, detectabile numai prin examen biochimic.
Cele mai frecvente hemoragii digestive au drept
cauz afeciuni hepatosplenice snt cele determinate de
ruptura varicelor esofagiene din sindromul de
hipertensiune portale. Hemoragie digestiv superioar
este de obicei masiv, manifestat cu hematemez
nsoit sau nu de melen. De obicei apare sear, n
timpul nopii sau dimineaa, nu este precedat de semne
premonitorii, este n cantitate de 500-1000 ml i poate
aprea n reprize (pauze datorate necesitii acumulrii
sngelui n stomac). Melena izolat este excepional.
Producerea HDS la un pacient, n marea majoritate
a cazurilor cirotic, determin prbuirea funciei
hepatice: anemia i hipoxia consecutive duc la alterarea
oxigenrii celulei hepatice, scderea tensiunii arteriale
pune n pericol vitalitatea nodulilor de regenerare,
produi de catabolism ai sngelui n intestin se pare c
produc direct injuria hepatic, iar creterea produilor
nitrogenici precipit encefalopatia hepatic i coma.
49
5.2.2. Encefalopatia hepatic, caracterizat prin:

tulburri neuropsihice
hipertensiunea portal se manifest la
nceput prin meteorism i prin apariia
circulaiei colaterale externe (varice
esofagiene).
ascita apare frecvent ca semn de nsoire a
bolii, ea putnd fi ntlnit n orice form
de ciroz.
edemele apar n faze mai avansate, de
obicei nsoite de ascit. Sunt albe, moi i
cnd sunt neinfluienate de tratament,
constituie un element sumbru penrtu
prognostic.
hidrotoraxul drept poate fi ntlnit n 3-
4% din ciroze.
modificrile endocrine sunt totdeauna
prezente. Rolul hormonului antidiuretic,
retrohipofizar i cel aldosteronului, n
ciroze se instaleaz destul de repede o
insuficien gonadic: scderea libidoului,
impoten sexual, atrofia testicular,
amenoree, infertilitate.
modificri hematologice - anemia este un
semn care nu lipsete din cursul evoluiei
cirozelor. Trombocitopenia are la origine
att hipersplenismul ct i un deficit de
megacoriogenez.
modificri de coagulare se datoreaz att
sintezei deficitare a factorilor de
coagulare ct i excesul de fibrinoliz.
50
modificri nervoase se ntlnesc n tot

cursul evoluiei citozei, chiar ca fenomene
de debut. Pe parcurs pot s revin sau s
capete o intensitate mai mare.
De multe ori prezenta unor somnolene, a unor astenii
excesive sau a unei stri de nelinite cu insomnie, pot fi
semne premonitorii pentru drama ce va urma.
modificri cardio-vasculare -
hipervolemia din ciroze poate s duc la
nchiderea unor anastomoze arterio-
venoase producnd stelue vasculare i
eritroz.
tulburri de cunotin.
tulburri de comportament.
tulburri motorii.
hipertrofia muscular.
alte tulburri neurologice.
coma.
5.2.3. Hipertensiunea portal
Prin hipertensiune portal se nelege o cretere

permanent a presiunii venei porte (normal 5-10mmHg).
Hipertensiunea portal se datoreaz unui obstacol n
drenajul fiziologic al sngelui portal i se caracterizeaz
prin existena unui gradient de presiune ntre circulaiile
port i cav i prin dezvoltarea patologic a reelelor
vasculare anastomotice porto-cave, cea mai important
fiind cea de la nivelul treimii inferioare a esofagului i a
prii superioare a stomacului, varicele esofagiene i
gastrice.
51
Ruptura varicelor esofagiene poate fi favorizat de

tulburrile trofice locale (prin staza venoas i anoxie),
de unele agresiuni (alcool, reflux acid gastric, infecii) i
de o exagerare ocazional a hipertensiunii portale.
Bolnavii cu ciroz hepatic pot avea hemoragii
digestive nu numai prin rupturi ale varicelor esofagiene,
ci i prin sngerarea unui ulcer coexistent (15% din
cirotici au un ulcer adesea gastric, uneori duodenal) sau
la nivelul unei gastrite difuze.
Hemoragia digestiv agraveaz evoluia cirozei
hepatice, muli dintre bolnavi murind imediat, iar alii
(peste 50%), decednd n anul care urmeaz (prin
decompensarea cirozei sau prin repetarea hemoragiei).
Ruperea varicelor esofagiene cu apariia hemoragiei
digestive superioare variceale se produce la un gradiant
presional portal peste 12mmHg.
52
5.2.4. Staza i hipertensiunea portal
Staza i hipertensiunea portal rmn mult timp la

valori moderate prin compensrile circulatorii care au loc
nivelul anastomozelor porto-cave profunde i
superficiale, care se dilat treptat i permite trecerea unei
cantiti mai crescute de snge portal. Apariia
sindromului de hipertensiune portal depinde de
amploarea anastomozelor porto-cave preexistente i de
timpul n care acestea l au la dispoziie pentru dilatarea
lor.
Hipertensiunea portal este de asemenea amortizat
prin dilatarea sinusoidelor splinei, care crete n volum i
devine un depozit al sngelui portal. Ia natere astfel
splenomegalia congestive din primele faze ale cirozei
portale. De la un moment dat al evoluiei cirozei
hepatice, mecanismele de compensare ale hipertensiunii
portale sunt depite i presiunea n sistemul portal crete
pn la valori de 40-50mmHg(normal 5-6mmHg).
Acest moment variaz de la un bolnav la altul, dup
capacitatea funciei i numrul anastomozelor porto-cave
de care dispune. Dilatarea anastomozelor este maxim i
se evideniaz prin circulaia subcutanat abdominal,
prin distensia pachetelor varicoase hemoroidale i
esofagiene.
Staza i dilatarea reelei capilare subperitoneale
atinge de asemenea valori crescute, de la care
transsudarea plasmei devine posibil i apare ascita
(proces de acumulare a serozitii transsudate n cavitatea
peritoneului. n patogenia ascitei iau parte i ali factori
n afar de hipertensiunea portal.
Dintre acetia cei mai importani sunt:
53
hiposeniremia, creterea permeabilitii capilare

retenia de sodiu, cu oliguria consecutive.
Din cauza hipertensiunii portale i n special n
condiiile unor salturi brute ale tensiunii nervoase la
care iau parte fie tromboze venoase fie tulburri
vasomotorii, venele dilatate din peretele digestive se rup
i se produc hemoragiile digestive, hematemeze sau
melene.
5.2.5. Infeciile
Cele mai frecvente infecii la pacientul cirotic cu

HDS sunt peritonita bacterian spontan, bacteriemia
spontan, infeciile urinare i pneumonia. Cele mai
frecvente bacterii identificate sunt cele gram negative
(E.Coli) i, mai rar, n cazul pneumoniilor cele Gram
pozitive. Existena hipoalbuminemiei crete riscul de
apariie a infeciei.
Prezena infeciei la un pacient cu ciroz hepatic
cu un episode de HDS variceal este corelat cu o
mortalitate crescut i cu un risc de resngerare
important. Sepsisul determin eliberarea n circulaie de
endotoxine, citokine care produc anomalii hematologice,
disfuncii plachetare i ale coagulrii, fibrinoliza,
contribuind la riscul de sngerare i ngreunnd eforturile
de stopare ale unei hemoragii. Antibioterapia profilactic
la toi pacienii cu ciroz hepatic cu HDS produce o
ameliorare semnificativ a supravieuirii i scade
proporia resngerrilor. Antibioticele utilizate sunt:
norflozacina 400mgx2/zi, cefalosporina de generaia a
IIIa iv 2-4g/zi. Aminoglicozidele sunt contraindicate la
pacientul cirotic datorit nefrotoxicitii.
54
5.2.6. Insuficiena renal

Este o complicaie de temut ce poate surveni n
timpul HDS. Riscul insuficienei renale poate fi micorat
prin meninerea unui echilibru hemodinamic adecvat,
prevenia infeciilor, evitarea medicaiei nefrotoxice. Se
recomand monitorizarea diurezei i administrarea
fluidelor pentru meninerea unui debit urinar de 40-
50ml/ora. Un debit urinar sub 20ml/ora indic o perfuzie
renal deficitar i iminena insuficienei renale.
5.2.7. Ascita poate s apar sau s se mreasc n
condiiile HDS la un cirotic; n cazul ascitei sub tensiune
i recomand paracenteza, de preferat cu administrare de
albumin, n scopul scderii presiunii portale i variceale.
5.3. Prognostic.
Prognosticul depinde de gradul insuficienei
hepato-celulare; o hemoragie din varicele esofagiene este
urmat de coma hepatic, dac insuficiena este
important, dar poate fi bine suportat dac funcia
hepatic este bun. Sistarea aportului de alcool
prelungete supravieuirea n ciroza alcoolic, n ciroza
hepatic decompensat numai 21% din bolnavi
supravieuiesc 6 ani, iar peste 75% mor n acest interval.
Bolnavii la care se asociaz: denutriiile, icterul,
echimoze i ascita refractar mor n 3-4 ani.
Bolnavii la care apare ascita au doar 40% anse
de a tri 2 ani. Moartea n ciroz se produce n 30% din
cazuri prin hemoragie din varicele esofagiene, n 25%
din cazuri prin com hepatic, iar restul prin alte
55
complicaii, mai ales peritonita bacterian spontan,

neoplasm i sindrom hepato-renal.
Au fost propuse diverse scoruri care permit
prognosticul pe scurt durat n CH. Cea mai popular
este clasificarea Child-Turcotte i clasificarea Child-
Pugh.
CAPITOLUL II
PARTEA SPECIAL
1. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor

cu: Hemoragie digestiv superioar prin ruperea
varicelor esofagiene din ciroza hepatic.
1.1. Condiii de spitalizare.
Unitile gastrice sunt arii spitaliceti distincte, care n

mod ideal trebuie s dispun de:
sisteme organizatorice,
personal i dotri capabile s acorde asisten
medical continu.
Aceste arii spitaliceti trebuie s asigure urmtoarele
condiii:
linite deplin,
ordine ireproabil
atmosfer de siguran i optimism,
Unitatea are:
un circuit semi-deschis,
amplasarea ideal a unitii coronariene trebuie s
56
permit un acces ct mai direct al bolnavilor

trebuie s existe spaiu suficient pentru fiecare pat
n parte
condiiile de luminozitate,
de culoare ambiental i iluminare artificial
relaxant
posibilitatea instalrii unui circuit de televiziune
sau a altor posibiliti de comunicare.
la fel de important este asigurarea unui spaiu de
ateptare pentru membrii familiei deseori alarmai
i nelinitii de evoluia celor apropiai.
Alt aspect al activitii cadrelor medii se refer la
atribuiile acestora ct i n convalescen. Aceste
atribuii implic:
manipulare performant a aparaturii de nalt
tehnologie,
perfecionare continu
nsuire a ultimelor nouti n domeniu pentru a
putea ridica standardul calitativ al actului
medical.
trebuie s se implice efectiv n meninerea
climatului psihologic adecvat i n iniierea unui
program eficient de educaie sanitar a pacienilor
i a aparintorilor acestora.
Marea majoritate a bolnavilor prezint o anxietate
determinat de contientizarea strii de boal, uneori
apare o reacie psihic paradoxal de minimalizare a
bolii. Din aceste motive, se impune asigurarea unei
ambiane adecvate n care sentimentul de siguran
trebuie insuflat pacienilor. Astfel pacienii vor fi
ncurajai permanent, explicndu-le cu tact i rbdare, c
57
exist anse reale de recuperare datorit terapiei

complexe, a aparaturii performante i a personalului
medical calificat i competent pentru ntreg procesul de
acordare a asistenei medicale.
ntregul proces de ngrijire trebuie s confere
condiii psihologice adecvate bolnavului pentru a
contribui la atenuarea stresului suplimentar cauzat de
nsi condiia spitalizrii. Asistenilor medicali le revine
sarcina:
de a intui eventualele stri conflictuale n
anturajul familial sau social sau, dimpotriv, de a
identifica persoanele cu influen favorabil
asupra psihicului pacientului.
Este de la sine neles c asistenta medical s
intervin n avalana de vizite abuzive i nejustificate,
att din punct de vedere medical ct i social,
demonstrnd c percepe necesitile afective i de
ngrijire ale pacientului cu hemoragie digestiv.
Activitatea zilnic a asistentei medicale n
acordarea ngrijirilor bolnavilor uneori n stri dramatice,
are implicaii stresante asupra personalului medical
implicat. Dotarea cu aparatur nou i performant
prezint riscul concentrrii ateniei asupra aspectului
tehnic al asistenei medicale n detrimentul pacientului.
n aceste condiii poate apare rutina n procesul de
ngrijire, fr entuziasmul i pasiunea necesare acestei
nobile meserii, pe fondul unei stri depresive create
uneori de prognosticul sumbru care poate aprea n acest
sector de activitate.
Strile depresive generate de tabloul sumbru al
morii sunt adeseori nsoite de anxietate, sentimente de
frustrare, culpabilitate sau alte stri afective negative. De
58
aceea este imperios necesar ca toi membrii colectivului

s se ajute reciproc evitndu-se eventualele stri
conflictuale generate de relaii neprincipiale n munc, n
special de practica nvinuirii reciproce n caz de eec.
1.2. Rolul asistentei medicale n promovarea sntii
Asistenta medical are un rol foarte important n

educaia sanitar a individului, care presupune explicarea
masurilor de profilaxie primar i cele de profilaxie
secundar. Profilaxia apariiei cirozei hepatice i implicit
a hipertensiunii portale se face din punct de vedere
practic la nivel primar i secundar.
Prevenia primar se realizeaz prin:

prevenirea infeciei virale B, C i/sau
asocierea lor cu HIV, tiut fiind evoluia
progresiv mai rapid a fibrozei n
coinfecii;
practici sigure de injecie, ace
necontaminate, instruirea personalului
medical paramedical asupra modului de
transmitere a infeciei virale i a
importanei acesteia,
screeningul viral al donatorilor de snge,
imunizarea pasiv pentru prevenirea
hepatitei B, programe de vaccinare n
hepatita B,
cercetri n scopul crerii unui vaccin
eficient n hepatita C.
59
consumul discontinuu de alcool n

special la cei infectai cu virus B i/sau C
ntruct acesta favorizeaz prin aciune
sinergic evoluia ctre ciroza hepatic.
Prevenia secundar
Asistenta medical trebuie s cunoasc prevenia
cirozei hepatice indiferent de etiologie. n hepatita viral
C factorii asociai cu progresia fibrozei sunt:
durata infeciei virale,
vrsta, consumul de alcool peste 50ml/zi,
coinfecia HIV, alturi de factorii
metabolici: obezitatea, diabetul zaharat,
insulinorezistena.
folosirea tratamentului cu interferon
pegylat asociat cu ribavirina a
demonstrate ca tratamentul cu antivirale
reduce fibroza hepatic.
n infecia viral B sunt identificai pn n prezent
trei factori care cresc riscul de apariie al cirozei:
vrsta, coinfecia HIV i consumul de
alcool.
tratamentul cu interferon, inclusiv forma
pegylat, lamivudina, adefovir, entecavir
i telbivudina i-a demonstrat eficacitatea
n diminuarea necrozei i fibrozei
hepatice.
n celelalte etiologii prevenia apariiei cirozei se
face prin:
oprirea consumului de alcool,
60
tratamentul corect al steatohepatitei

precoce i flebotomii, tiut fiind c
progresia fibrozei i prognosticul sunt de
durat suprancrcrii cu fier.
1.3. Rolul asistentei medicale n efectuarea actelor

medicale
Asistenta medical are un rol foarte important n

acordarea ngrijirilor, de aceea se impune o ct mai bun
formare profesional pentru efectuarea ngrijirilor proprii
ct i delegate.
Supravegherea
funciilor vitale: TA, puls, respiraie
funciilor vegetative: temperatur, diurez,
vrsturi, scaun .
Investigaii:
recoltri sanguine specifice
endoscopie digestiv superioar
ecografia abdominal
Tratament:
administrarea medicamentelor pe cale bucal
administrarea medicamentelor pe cale parenteral
(puncia venoas)
puncia peritoneal.
61
1.4.Rolul asistentei medicale n supravegherea

funciilor vitale i vegetative i a comportamentului
bolnavului cu ciroz hepatic
Este una din sarcinile cele mai importante ale

asistentei medicale. Asistenta trebuie s culeag toate
datele relative legate de starea general i de evoluia
bolnavului. Asistenta trebuie s tie s fac observaii
sistematice, metodice i s cunoasc ce anume trebuie s
observe:
Comportamentul bolnavului.
Funciile vitale i vegetative ale bolnavului.
Urmrirea comportamentului bolnavului
Asistenta trebuie s urmreasc, s observe

atitudinea bolnavilor n pat, poziia pe care o iau,
expresia feei, micrile pe care le execut etc.
Poziia bolnavului n pat-n afeciunile nsoite de
dureri, bolnavul caut s menajeze partea dureroasa
lund diferite poziii forate.
Expresia feei bolnavului poate trda anumite
stri psihice ca:
durere, spaima, agitaie, depresie, bucuria etc.
n afeciunile abdominale grave, faa bolnavului este
acoperit de sudori reci ochii nfundai n orbite i
acoperii de cearcne albastre, privirea anxioas.
Evaluarea strii psihice a bolnavului:
asistenta se va orienta n primul rnd dac bolnavul
i pstreaz cunotina, dac este sau nu obnubilat
sau complet incontient.
dezorientarea n timp i n spaiu, iluziile i
62
halucinaiile pot fi observate prima dat de ctre

asistent.
Asistenta va urmri de asemenea respectarea
regimului alimentar de ctre acesta.
Va fi urmrit somnul bolnavului, att cantitativ
ct i calitativ precum i din punctul de vedere al
orarului. Se va urmri dac somnul bolnavului este
linitit sau agitat.
Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale

bolnavului
Urmrirea este obligatorie n cursul oricrei boli,
cci modificarea lor reflect n mare msura starea
general a bolii, precum evoluia i gravitatea bolii de
care sufer.
Totalizarea observaiilor asupra funciilor vitale i
vegetative se consemneaz n foia de temperatur a
bolnavului.
1.5. Recoltarea produselor biologice:
Examenele de laborator a produselor biologice

completeaz simptomatologia bolii cu elemente
obiective.
Utilizarea i obiectivizarea rezultatelor
examenelor depinde de modul de recoltare i de felul
cum se face aceasta.
Exist anumite norme generale de recoltare pe
care cadrul medical trebuie s le cunoasc i anume:
orarul recoltrilor;
pregtirea fizic i psihic a bolnavului;
63
s cunoasc i s recunoasc instrumentele necesare;

s cunoasc tehnica de recoltare;
s cunoasc i s completeze biletul de analiza care
trebuie s nsoeasc orice produs recoltat i
etichetarea corespunztoare. Pe buletinul de analize
se vor trece: salonul cu numrul sau specificul
seciei, numele bolnavului, vrsta, analiza cerut,
data recoltrii, parafa i semntura medicului.
produsul recoltat va fi trimis imediat la laborator
pentru a nu se altera.
1.6. Rolul asistentei medicale n explorri
1.6.1. Endoscopia digestiv superioar = metod

invaziv de examinare direct i de intervenie
chirurgical asupra tubului digestiv superior (esofag,
stomac, duoden, jejun) prin introducerea n lumenul su
a unui endoscop.
Scop:
1. diagnostic
identificarea leziunilor superficiale i profunde a
tubului digestiv superior
recoltarea bioptic
2. terapeutic
hemostaza sngerrilor digestive superioare
montarea sondelor de gastrostom
ndeprtarea corpilor strini
extirparea polipilor benigni sau maligni
tratarea cancerului gastric n situ
Indicaii:
tratamentul HDS, varicelor esofagiene i gastrice,
ulcerelor hemoragice
64
biopsia mucoasei tubului digestiv

reducerea sau ablaia polipilor mucoasei digestive
extragerea de corpi strini
stricturi esofagiene benigne sau maligne
colangiopancreatografie endoscopic retrograd
Contraindicaii:
suspiciune de perforaie visceral,
stomacul nu este gol,
exist afeciuni obstructive de ci aeriene
superioare.
Pregtirea pacientului:
se explic necesitatea tehnicii
pacientul nu mnnc cel puin 6 ore nainte de
examinare
anestezie topic cu benzocain sau lidocain
administrarea de sedative i.v.(Diazepam)
pacientul se aeaz n decubit lateral stng
Tehnica:
ndeprtarea protezelor dentare mobile, lentilele
de contact,
ntre arcadele dentare se aeaz o pies bucal,
tehnica se execut de medic,
anestezierea local a faringelui(spray sau petidin
+ diazepam),
endoscopul se ine cu mna stng, iar cu mna
dreapt se mpinge spre faringe prin micri de
mpingere i rotaie axilar,
dup ce a ptruns n stomac endoscopul se rotete
n sensul acelor de ceasornic, apoi endoscopul
ajunge n duoden prin micri,
65
introducere intra i perivariceal de substane

sclerozante,
dac s-a administrat petidina se administreaz
Naloxone 0,2mg i.v. sau i.m.
Reorganizarea locului de munc.
1.6.2. Ecografia abdominal
Este o metod de investigaie bazat pe modul n care se
reflect ultrasunetele
Scop: diagnostic
Indicaii:
evaluarea organelor abdominale (ficat, splin,),
a vezicii biliare
tumori abdominale, lichid n cavitatea
abdominal.
evaluarea vaselor abdominale.
se explic necesitatea tehnicii
se adm medicaia absorbant a gazelor,
nu mnnc cu 12 ore nainte de examinare,
la examenul organelor din micul bazin: vezica
plin,
poziia de decubit dorsal (majoritatea), lateral,
ventral (rinichi),
pacientul este ajutat s se dezbrace/mbrace i s
se aeze n poziie.
tehnica este executat de medic
66
1.7. Rolul asistentei medicale n administrarea

medicamentelor indicate de medic
1.7.1. Administrarea medicamentelor pe cale bucal
Calea bucal este calea naturala de administrare a

medicamentelor. Per os se introduc n organism
medicamente lichide, sub form de mixturi, soluii,
infuzii, uleiuri sau emulsii i medicamente solide sub
form de prafuri, tablete, pastile etc. Se va renuna la
calea bucala numai dac:
medicamentul se descompune sub influena sucului
digestiv sau este inactivat;
bolnavul refuz luarea medicamentelor pe gur;
este nevoie de o aciune prompt i rapid;
dac medicul dorete s evite sistemul venei porte
etc.
1.7.2. Administrarea medicamentelor pe cale
parenteral
Efectuarea tehnicii-puncia venoas:
Prin puncie se nelege puncionarea unei vene

cu ajutorul unui ac ataat la sering.
Materiale necesare:
comprese sterile
tampoane sterile
ace i seringi de diferite mrimi
alcool sanitar 70 grade sau alcool iodat
garou
muama
67
recipiente pentru recoltare cu sau fr substane

anticoagulante
medii de cultur.
Tehnica:
se pregtesc materialele i se face pregtirea fizic i
psihic a bolnavului;
poziia de recoltat va fi semieznd cu braul sprijinit
pe sptarul scaunului, dar dac starea nu o permite
bolnavul va fi aezat n decubit dorsal pe pat cu
braul la marginea acestuia;
se descoper mna bolnavului i se aeaz n poziia
corespunztoare;
asistenta medical se spal pe mini i i va pregti
materialele necesare;
se leag garoul n unirea treimii inferioare a braului;
se roag bolnavul s nchid i s deschid pumnul
de cteva ori i apoi s rmn cu el nchis;
cu indexul minii stngi se palpeaz vena ce urmeaz
a fi puncionat
se dezinfecteaz locul cu alcool sanitar sau alcool
iodat;
cu mna stng se fixeaz vena printr-o micare de
traciune apoi se neap i se va merge pe axul
longitudinal al acesteia;
bizoul acului se va ine tot timpul n sus, iar dup
intrarea n ven se va aspira;
dup efectuarea recoltrii se va desface garoul i
bolnavul va fi rugat s deschid pumnul;
extragerea acului se va face cu o micare brusc, iar
sngele recoltat se repartizeaz n recipiente;
pe locul puncionat se va aplica un tampon cu alcool.
68
Introducerea sondei Blackmore = tamponarea

esofagului cu ajutorul unui balon hemostatic.
Scopul: terapeutic.
Indicaii: hemostaza n hemoragia digestiv superioar.
fizic - evacuarea coninutului gastric; anestezia
orificiilor nazale i reperarea pe sond a distanei
nas- ombilic.
Psihic - se anun tehnica i se explic
necesitatea ei.
Tehnica:
se introduce sonda endonazal i se mpinge
progresiv, ajungnd la introducerea prin micri
de deglutiie - este nghiit pn la marcaj
(apariia refluxului sanguin sau de suc gastric).
se umfla balonaul gastric cu 250ml aer i se
trage sonda astfel nct s fie n dreptul jonciunii
eso-cardiale; se fixeaz printr-un sistem de
prindere (gulera).
se umfl balonaul esofagian cu 60-80ml aer i
se aspir coninutul sondei.
se ataeaz punga colectoare la captul liber al
sondei
pentru prevenirea ischemiei mucoasei i
ulcerarea bazei esofagului se dezumfl la 4 ore
timp de 15 minute.
se verific presiunea din balonae cu ajutorul
manometrului(p= 50-60mmHg).
Dac sngerarea nu este controlat, balonaul
gastric se umfl la 300ml, iar balonaul
69
esofagian pn la 100ml (nu are voie s

depeasc 100ml).
2. STUDIU STATISTIC
Stadializarea de fa este efectuat pe un eantion

de 186 de pacieni cu ciroz hepatic, internai n spital
pentru un episod de HDS n perioada ianuarie 2006 - mai
2009. Colectarea datelor n vederea efecturii
stadializrii a urmrit:
1. datele personale (nume, vrst, sex)
2. antecedente personale i heredo- colaterale
sugestive pentru boala de baz (infecii cu
virusuri hepatice, consum de alcool,
afeciune autoimun, consum de medicaie
antiinflamatoare, ulcer peptic, diabet zaharat,
afeciuni respiratorii cronice, alte infecii).
3. datele de istoric ale afeciunii.
4. simptome i semne:
tipul sngerrii (hematemeza, melena,
hematochezia)
severitatea hemoragiei:
prezena ascitei
gradul encefalopatiei
examinare endoscopic
rezultatele examinrii endoscopice : varice
esofagiene i/ sau gastrice I cu sngerare
activ; II- cu semne de hemostaz recent (dopuri
de fibr, cheaguri); III- fr leziuni variceale, dar
asociind prezena de depozite hematice gastrice.
gradele varicelor esofagiene :
70
Varice gradul I varice care pot fi deprimate cu

endoscopul. Varice gradul II varice nedeprimate cu
endoscopul. Varice gradul III- varice confluente pe toat
circumferina esofagului.
tratamente urmate dac pacientul a urmat sau
nu anterior internrii tratament cu medicaie beta-
blocant, isosorbid mononitrat, antibiotice,
inhibitori ai pompei de protoni.
medicaie asociat.
Lotul care a fost format din 186 de pacieni cu ciroz

hepatic, a cuprins 96 brbai (52%) i 90 femei (48%)
cu vrste cuprinse ntre 27 i 80 de ani (cu o medie a
vrstei de 55,8 ani). Distribuia pacienilor n funcie de
etiologia cirozei este prezentat n Tabelul 1.
Tabelul 1 - Distribuia pacienilor n funcie de

etiologia cirozei hepatice.
ETIOLOGIA BRBAI FEMEI TOTAL

CIROZEI
Consum de 33 21 54
alcool
Infecie viral 12 9 21
B
Infecie viral 15 19 34
C
Infecie VHB + 9 11 20
VHC
71
VHB + alcool 12 7 19
VHC + alcool 14 10 24
Ciroz biliar 0 3 3
primitiv
Autoimun 0 2 2
Criptogen 1 8 9
n funcie de etiologia cirozei hepatice se observ o

preponderen la cazurile care au etiologie viral cu 75
de cazuri fa de cele cu etiologia cu consum de alcool cu
54 de cazuri.
Din cazurile de etiologie viral se observ c
predomin cele cu virus C (34 de cazuri) fa de cele cu
virus B (21 de cazuri).13% 2% 5% 29%
10%
11% 11%
CONSUM DE ALCOOL
18%
INFECTIE VIRALA
INFECTIE VIRALA C INFECTIE VHB + V

VHB + ALCOOL VHC + ALCOOL
CIROZA BILIARA PRIM ITIVA AUTOIM UNA

CRIPTOGENA
Graficul 1 - Distribuia procentual a cazurilor

incluse n studiu n funcie de etiologie.
Din cei 186 de pacieni cu ciroz hepatic se observ o

uoar predominen la sexul masculin cu 96 din cazuri
72
reprezentnd un procent de 52%, fa de cel feminin cu

90 de cazuri reprezentnd un procent de 48%.
48% 52%
BARBATI
FEM EI
Graficul 2. Distribuia procentual a cazurilor incluse n

studiu n funcie sex (feminin i masculin). Din cei 186
de pacieni 112 proveneau din mediul urban reprezentnd
un procent de 60% i 74 de cazuri din mediul rural
reprezentnd un procent de 40% (Grafic nr. 3):
40% 60%
MEDIUL URBAN
MEDIUL RURAL
Graficul 3. Distribuia procentual a cazurilor incluse n
studiu n funcie mediu (urban i rural)
n funcie de criteriul de vrst i de prezena
HDS vorbim de un lot de 42 de pacieni mprii pe 5
73
grupe de vrst: o grup de 40-49 ani, 50-59 ani, 60-69

ani, 70-79 ani i peste 80 ani, din care 26 de brbai
reprezentnd un procent 62 % de i 16 femei
reprezentnd un procent de 38%. (Tabel nr. 2 i Grafic
nr. 4, 5 i 6).
GRUPE
DE 40- 50- 60- 70- > TOTAL
VRST 49 59 69 79 80
ani ani ani ani ani
BRBAI 6 12 5 1 2 26
FEMEI 3 6 3 4 0 16
TOTAL
9 18 8 5 2 42
Tabel nr. 2 - Repartiia pe grupe de vrst, pe sexe i

pe numrul de pacieni care prezint HDS
74
BARBATI
38%
62%
FEMEI
Grafic nr. 4 - Reprezentarea pe sexe a cazurilor de

HDS
20
15
10
18
5
9 8 5 2 0
40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani >80 ani
Grafic nr. 5 - Reprezentarea grafic n funcie de

grupa de vrst
n ceea ce privete repartiia eantionului pe grupe de

vrst i sexe, se poate observa predominena net a
brbailor 62% cu vrst cuprins ntre 50-59 ani, urmat
de femei cu un procent de 38% din grupa de vrst de
50-59 ani.
75
12
10
6
BARBATI
4
2
FEMEI
0
40-49 50-59 60-69 70-79 > 80
ani ani ani ani ani
Grafic nr. 6 - Reprezentarea pe sexe i pe grupe de

vrst
Se observ c 69% dintre cazurile studiate prezint
ascit mare n comparaie cu cele 22% de ascit medie i
9% de ascit abent.
9%
22% 69%
Ascita mare Ascita medie

Ascita absenta
Grafic nr. 7 - Repartiia lotului n funcie de prezena
ascitei
Graficul 8. Repartiia lotului n funcie de

caracteristicile encefalopatiei portale
n funcie de diametrul venei porte se observ c 59%

dintre pacieni prezint un diametru crescut fa de 41%
cu diametru normal.
76
59% 41%
Valori normale
Valori crescute
Grafic nr. 9 - Repartiia pacienilor n funcie de
diametrul venei porte
Din cazurile studiate se observ c 44% din

pacieni prezint varice esofagiene de gradul III, 24%
gradul II, 18% gradul I, 14% gradul IV. Se observ o
pondere crescut a riscului de producere a HDS odat cu
creterea varicelor esofagiene.
14%
18% 44%
24%
Gradul III Gradul II Gradul I Gadul IV
100
80 77
60
varice gr 3
40 HDS
20
9 20 37
16% 40%
12%
37%
Hipertensiune portala Edeme

%%
Acita Tulbutari neuropsihice
Modificari endocrinologice Coma
Modificari hematologice Modificari de coagulare
Graficul 10. Comparaie ntre gradul varicelor i

incidena apariiei hemoragiei digestive
superioare
60
50
40 Diametrul
30
VP normal
20
10 Diametrul
0 VP mrit
5 - 5,9 6 - 7,9 8- 9,9 10 - 12
g/dL g/dL g/dL g/dL
Grafic nr. 11 - Raportul dintre valorile hemoglobinei

i diametrul venei porte
Studiul ne demonstreaz c riscul hemoragiei

variceale crete odat cu creterea severitii afeciunii.
Se observ o cretere a diametrului venei porte odat cu
producerea hemoragiei i implicit a scderii valorilor Hb.
Hemoragia digestiv superioar clinic manifest, este
reprezentat de hematemez i melen.
78
100
80 38
60
30 34
40
60
20 34 26
0
He m ate m e z M e le n
+ M e le n
Graficul 12. Rata de asociere a formei de manifestare a

HDS cu hemoragiile semnificative clinic
Se observ c majoritatea pacienilor au avut un rspuns

pozitiv la asocierea medicaiei beta blocante cu blocanii
pompei de protoni i respectiv cu nitraii.
46 20.4
78
108 124
Beta blocant Beta blocant + Nitrai

Beta blocant + BPP Beta blocant + Nitrai + BPP
Nitrai
Graficul 13 - Distribuia pacienilor n funcie de

medicaia pentru HTP
79
Metoda cea mai eficient ptr obinerea hemostazei a fost

Somatostatina, urmat de ligatura varicelor esofagiene
prin metoda endoscopic i prin asocierea acestora.
Somatostatina
EDS
Somatostatina+ EDS
Graficul 14 - Metode terapeutice n cazurile cu

hemoragie variceal la care s-a obinut hemostaza.
Pacienii cirotici cu infecii bacteriene au o rat mai mare

a recidivei fa de pacienii fr infecie.
100
80
60
40 Prezena infeciei
20 Fr infecie
0
Prezena Fr
infeciei infecie
Grafic15. Rata resngerrii n hemoragiile n funcie

de prezena infeciei.
80
CONCLUZII DE STUDIU:
Acest studiu aduce informaii statistice importante

att asupra disciplinei i modului de via al pacientului
ct i asupra ngrijirilor acordate pe toat perioada
spitalizrii. Incidena hemoragiei digestive superioare din
ciroza hepatic este uor crescut la brbai avnd un
procent de 62% fa de femei cu un procent de 38%.
Se observ c preponderena net a HDS din ciroza
hepatic o reprezint brbaii cu vrst coprins ntre 50-
59 ani urmat de grupa de vrst de 40-49 ani i 60-69
ani. Datorit stilului de via, a lipsei de educaie
sanitar, a consumului de alcool, incidena cirozei
hepatice este crescut n mediul urban, reprezentnd un
procent de 60% fa de mediul rural.
Se observ, ns din pcate, o preponderen crescut a
etiologiei virale, predominnd cele cu virus C, fa de
cele cu virus B. Din cazurile studiate se observ c 69%
nu prezint ascit n comparaie cu cele 22% cu ascit
medie i 9% cu ascit mare.
n urma endoscopiei digestive efectuate din lotul de
studiu se observ un procent de 44% din cazuri au varice
esofagiene de gr I urmate de 24% de gr II, 18% de gr III
i 14% de gr IV. Diametrul venei porte crescut reprezint
un procent mai mare de 59% fa de 41% cu diametrul
venei porte normale.
Studiul ne demonstreaz c riscul hemoragiei
variceale crete odat cu creterea severitii afeciunii.
Se observ c o cretere a diametrului venei porte odat
cu producerea hemoragiei i implicit a scderii valorilor
Hb.
81
Hemoragia digestiv superioar clinic manifest este

reprezentat de hematemez printr-un procent de 60%,
urmat de hematemez + melena cu un procent de 34%
i de melen cu un procent de 26%.
Majoritatea pacienilor din studiu au rspuns pozitiv la
asocierea medicamentelor betablocante cu blocantii
pompei de protoni i respectiv nitrai.
EVALUARE:
Toi pacienii la internare n spital au prezentat

hemoragie digestiv superioar
Caracterul hemoragiei:
hematemez n cazurile II i IV
melen n cazurile I i III.
Simptome asociate:
dureri epigastrice n toate cazurile
disconfort abdominal prezent n toate cazurile
febr- n cazul II
dispnee- cazurile I-II-III
oligurie- cazurile I-II-III
slbiciune- n toate cazurile
hemoragii gingivale- cazurile I-III-IV
prurit cutanat- n toate cazurile
Semne asociate:
ascit- cazurile I-II-III
icter- n toate cazurile
stelue vasculare- cazurile I-II-III
fisuri cu eliminarea lichidului de edem-
cazurile I-II
82
Tratament: hemoragia a cedat n toate cazurile la

administrarea de anticoagulante (Adrenostazin,
Fitomenadion, Etamsilat)
hemostaza s-a asociat i cu administrarea de
betablocant (Propranolol 40mg)- n toate
cazurile.
n faza acuta tratamentul hemostatic s-a
asociat cu suprimarea alimentaiei i
asigurarea unui regim hidric (lichide reci)- n
toate cazurile.
introducerea sondei cu balona compresiv de
tip Sengstaken-Blackmore- cazul II
durerea epigastric a cedat ,n toate cazurile
,la adm. unui blocant ai pompei de protoni
(Omeprazol).
anemia a fost corectat cu administrare de
mas eritrocitar n cazurile I - II i de plasm
n toate cazurile.
ascita i edemele au fost reduse prin adm. de
diuretice(Furosemid fiole n cazurile I-II i
Spironolacton 100mg n toate cazurile),
tratament asociat cu un regim hiposodat- n
toate cazurile.
administrarea de antibiotic (Ampicilin) ptr
combaterea suprainfeciei de lichid ascitic- n
toate cazurile.
Condiii de apariie a HDS n cazurile prezentate:
alimentaia dezechilibrat - cazul I i II
alcool - cazul IV
medicaia cu AINS- cazul II
83
Toate cele patru cazuri prezente urmresc reducerea

ocului hemoragic prin oprirea hemoragiei digestive
superioare, manifestat diferit prin hematemez i
melen, prin administrarea de anticoagulante
(Adrenostazin, Fitominadion, Etamsilat), introducerea
sondei cu balona compresiv Sengstaken-Blackmore cu
evoluie favorabil.
De asemenea s-a urmrit reducerea edemelor i a
ascitei prin administrarea de diuretice (Furosemid,
Spironolacton).
Rolul asistentei medicale:
La internare n urgen:
Recunoaterea semnelor bolii i felul hemoragiei
Monitorizarea TA, pulsul, respiraia.
Recoltarea analizelor.
Administrarea de anticoagulante.
Suport psihic.
n timpul internrii
Monitorizarea TA, pulsul, respiraia.
Administrarea tratamentului anticoagulant:
Fitomenadion, Adrenostazin, Etamsilat.
Combaterea anemiei prin administrarea de mas
eritrocitar i plasm.
Protecie hepatic administrarea de Arginin,
Aspatofort perfuzabil n Glucoz.
Combaterea edemelor prin administrarea de
diuretice: Furosemid injectabil IV,
Spironolacton 100mg.
Prevenirea encefalopatiei portale prin efectuarea
clismei.
Pregtirea pacienilor i participarea la tehnicile
pentru examenele de laborator i paraclinice,
84
endoscopia digestiv superioar, ecografie

abdominal.
Educaia sanitar a pacientului.
Suport psihic.
La externare
Educaie sanitar diet hiposodat, de protecie
hepatic.
Explicarea rolului dispensarizrii (control
periodic la medicul de familie, specialist
gastroenterolog, analize de snge, endoscopie
digestiv superioar).
Prezentarea la medic ori de cte ori apar semne
ale bolii.
Toate cele patru cazuri au urmtoarele diagnostice

comune:
1. DI. Alterarea circulaiei portale datorit stazei

sanguine n vena port manifestat prin edeme ale
membrelor inferioare.
O. Refacerea circulaiei portale i reducerea ascitei
i a volumului edemelor.
Proprii:
monitorizarea funciilor vitale i vegetative: puls,
T.A, respiraii, temperatur, scaunul, diureza,
vrsturile.
monitorizarea balanei ingesta-excreta.
msurarea diurezei pe 24 ore.
asigurarea unei poziii comode.
asigurarea condiiilor de salon (aerisire, linite,
lenjerie curat de pat i corp).
85
hidratarea corect (perfuzie i.v. cu soluie Ser

Glucozat 5% 2X1, la indicaia medicului).
Delegate:
recoltarea analizelor de laborator: uree,
creatinin, ionograma sanguin i urinar,
transaminaze.
administrarea medicaiei I.V. i a medicaiei
perfuzabile prescrise.
administrarea de diuretice n toate cazurile
efectuarea punciei peritoneale n caz I i II
2.DI. Fatigabilitate datorit alterrii calitii i

cantitii somnului (n toate cazurile)
O. Refacerea calitii i cantitii somnului
Proprii:
evaluarea orelor de somn (3 ore/zi).
observarea orarului de somn pe noapte.
determinarea factorilor favorizani ai insomniei
(anxietatea).
asigurarea condiiilor de salon (umiditate
adecvat, aerisire, linite) pentru a favoriza
linitea pacientului.
alctuirea mpreun cu pacientul a unui program
relaxant i linititor care s favorizeze (citit, TV).
oferirea unui pahar cu lapte cald sau ceai nainte
de culcare.
Delegate:
administrarea medicaiei prescrise (Imovane
tb.7,5 mg 0-0-1).
86
3.DI. Deficit de autongrijire datorit hemoragiilor

repetate i dispneei.
O. Creterea capacitii de autongrijire

Proprii:
monitorizarea dispneei.
observarea gradului de fatigabilitate.
favorizarea unei respiraii adecvate (prin salon
aerisit, efort minim, poziii adecvate).
asigurarea obiectelor personale pentru a nlesni
folosirea acestora de ctre pacient i a evita
oboseala inutil.
efectuarea toaletei pacientului ori de cte ori este
nevoie.
Delegate:
reechilibrare hidroelectrolitic.
adm. de hemostatice n toate cazurile.
adm. de transfuzie izogrup i izoRh n cazurile I
i II i plasma pentru toate cazurile.
colaborarea cu membrii familiei.
4.DI. Anxietate datorit strii generale alterate i a

fricii de moarte
O. Reducerea anxietii
Proprii:
evaluarea gradului de anxietate.
observarea strii psihice a pacientului.
ascultarea temerilor pacientului i linitirea
acestuia.
explicarea acestuia n termeni adecvai despre
boala sa.
87
educarea pacientului s colaboreze cu medicul,

cu cadrele sanitare i cu membrii familiei.
Delegate:
administrarea medicaiei (Anxiar 1 mg 1tb. la
nevoie).
5.DI. Alterarea imaginii corporale datorit

modificrilor culorii tegumentare
O. Redobndirea ncrederii de sine
Proprii:
observarea i monitorizarea tegumentelor i
mucoaselor (aspect, culoare, icter, edeme, stelue
vasculare).
evaluarea statusului psihic al pacientului.
explicarea pacientului asupra bolii sale (oferirea
de informaii).
linitirea pacientului i oferirea suportului moral.
educarea pacientului s respecte cu strictee
tratamentul prescris.
Delegate:
colaborarea cu membrii familiei.
6.DI. Risc de oc hemoragic manifestat prin

hemoragie datorit rupturii varicelor esofagiene
O. Reducerea riscului de oc hemoragic
Proprii:
asigurarea condiiilor de salon : aerisirea
salonului, izolare cu un paravan, temperatur
adecvat n salon.
monitorizarea funciilor vitale i vegetative.
asigurarea unei tvie renale ori de cte ori este
nevoie.
88
asigurarea igienei (lenjeria de pat) i schimbarea

ori de cte ori este nevoie.
asigurarea poziiei de decubit dorsal.
asigurarea de lichide reci administrate cu
linguria sau cuburi de ghea.
aplicarea unei pungi de ghea pe regiunea
epigastric.
Delegate:
recoltarea produselor biologice pentru examenul
de laborator: hemoleucogram, testele de
coagulare.
adm. tratamentului perfuzabil: Glucoz 5% 500
ml.
adm. de snge izogrup i izoRh pentru cazul I i
II i de plasm n toate cazurile.
adm. de hemostatice: Adrenostazin,
Fitomenadion, Vitamina K n toate cazurile.
introducerea sondei cu balona compresiv tip
Sengstaken- Blackmore n cazul II.
Toate cele patru cazuri au diagnostice specifice:
1.DI. Alterarea deficitului de volum lichidian datorit

hemoragiei manifestat prin hematemeza n cazurile
II i IV i prin melen n cazurile I i III.
O. Refacerea deficitului de volum lichidian
Proprii:
monitorizarea funciilor vitale i vegetative i
notarea n foaia de observaie: puls, T.A,
respiraii, temperatur, diureza, numrul de
scaune, numrul de vrsturi, a sngelui eliminat
89
i modul cum s-a produs hemoragia (rapid, brutal,

repetat, moderat).
asigurarea condiiilor de salon: aerisirea
salonului, izolare cu un paravan, temperatura
salonului adecvat.
observarea faciesului, culoarea tegumentelor
(anxios, icteric, edeme gambiere)
asigurarea unei poziii de decubit dorsal fr
pern sau n poziie Trendelenburg.
asigurarea de lichide reci administrate cu
linguria i bucatele de ghea n prima zi;
aplicarea unei pungi de ghea n regiunea
epigastric.
Delegate:
recoltarea produselor biologice pentru examenele
de laborator: hemoleucogram, ionogram,
testele de coagulare, azotemia.
adm. de snge izogrup, izoRh n cazul I i II, i
de plasm n toate cazurile.
adm.de hemostatice: vit. K, adrenostazin,
etamsilat, venostat, vit. C, gluconat de Ca.
adm. de soluii perfuzabile: ser glucozat 5 % 500
ml n toate cazurile.
introducerea sondei cu balona compresiv tip
Sengstaken-Blackmore n cazul II.
efectuarea clismei pentru evacuarea sngelui din
intestin n cazul I i III.
90
2.DI. Alterarea circulaiei portale datorit stazei

sanguine n vena port manifestat prin ascit (n
cazurile I, II, III)
O. Refacerea circulaiei portale i reducerea ascitei
Proprii:
T.A, respiraii, temperatur, scaunul, diureza,
vrsturile.
monitorizarea balanei ingesta-excreta.
msurarea diurezei pe 24 ore.
asigurarea unei poziii comode.
asigurarea condiiilor de salon (aerisire, linite,
lenjerie curat de pat i corp).
hidratarea corect (perfuzie i.v. cu soluie Ser
Glucozat 5% 2X1, la indicaia medicului).
Delegate:
recoltarea analizelor de laborator: uree,
creatinin, ionograma sanguin i urinar,
transaminaze.
administrarea medicaiei I.V. i a medicaiei
perfuzabile prescrise.
administrarea de diuretice n toate cazurile
efectuarea punciei peritoneale n caz I i II
3.DI. Alterarea activitii cardiace cu scderea ei

datorit oxigenrii deficitare a miocardului (n
cazurile I, II, IV)
O. Creterea adaptabilitii la activitate cardiac
redus
Proprii:
monitorizarea TA, a pulsului, a respiraiei.
91
educarea pacientului asupra regimului indicat.

educarea pacientului s evite fumatul i s nu stea
n fum de igar sau ali iritani ai respiraiei.
evitarea efortului.
meninerea salonului aerisit i curat.
poziie care s favorizeze respiraia i circulaia.
Delegate:
administrarea medicaiei (Preductal 35 mg tb.
2X1; Spironolacton 100mg/12 ore).
4.DI. Alterarea integritii cutanate datorit leziunii

de grataj prin fisuri cu eliminarea lichidului de edem
(n cazurile I i II) i prin stelue vasculare (n
cazurile I, II i III)
O. Refacerea integritii cutanate
Proprii:
observarea tegumentelor i evaluarea
eventualelor leziuni.
educarea pacientului s evite pe ct posibil
gratajul.
meninerea toaletei personale (inclusiv tierea
scurt a unghiilor).
asigurarea unei temperaturi constante n salon
(24C).
linitirea pacientului i educarea acestuia ctre
activiti diverse care s-i distrag atenia asupra
pruritului (citit).
asigurarea unei poziii comode i evitarea
apariiei escarelor.
Delegate:
administrarea medicaiei prescrise pentru prurit
(soluie mentolat).
92
recoltarea analizelor de laborator: Bilirubina

total, direct, indirect, timpul de protrombin,
transaminazele).
administrarea tratamentului indicat pentru
scderea bilirubinei
5. DI. Alterarea eliminrilor urinare datorit

sindromului hepato-renal (caz I, II i III)
O. Obinerea unor eliminri renale adecvate
Proprii:
evaluarea calitativ i cantitativ a eliminrilor
urinare (aspect, culoare, miros, urina hipercrom,
cantitate <500 ml).
evaluarea raportului ingesta-excreta (Lichide
eliminate: <500 ml; ingerate 1000 ml) cu
hidratare adecvat.
evaluarea integritii tegumentare cu pstrarea
riguroas a igienei.
schimbarea lenjeriei de pat i de corp de cte ori e
necesar.
TA, respiraia, temperatura, diureza.
determinarea manifestrilor asociate oliguriei.
asigurarea condiiilor de intimitate.
Delegate:
administrarea medicaiei prescrise (diuretice cu
urmrirea efectelor acestora).
recolatarea de probe biologice pentru laborator
(uree, creatinin, acid uric, ionograma sanguin i
urinar, proteinurie).
93
6.DI. Alterarea perfuziei tisulare periferice datorit

circulaiei inadecvate (n cazurile I, II i III)
O. Refacerea perfuziei tisulare
Proprii:
evaluarea TA, pulsului, respiraiei.
observarea culorii i aspectului tegumentelor
(stelue vasculare).
observarea modificrilor n starea de sntate a
pacientului ce apare la efort.
educarea pacientului s evite activiti care
accentueaz reducerea perfuzrii: fumat, stres,
expunere la frig sau temperaturi inadecvate.
efectuarea de micri pasive i active pe ct
posibil.
aezarea pacientului n poziii adecvate care s
favorizeze circulaia.
monitorizarea raportului ingestaexcreta (500 ml
eliminate; 1000 ml ingerate) i meninerea unui
echilibru hidro-electrolitic adecvat.
educarea pacientului privind necesitatea de a se
odihni.
Delegate:
administrarea medicaiei (soluie Ser Glucozat
5% 500 ml)
94
CAPITOLUL III
CONCLUZII
Cea mai cunoscut form de manifestare clinic a

cirozei hepatice este hemoragia digestiv superioar.
HDS se poate exprima ca hemoragie manifest cu
variate grade de severitate sau sngerri digestive oculte.
HDS clinic manifest, este reprezentat de
hematemez i melen.
ngrijirea bolnavilor cu HDS reprezint o munc de
mare rspundere care presupune cunotine aprofundate
despre boala n sine i calitile morale deosebite din
partea cadrului medical.
Asistenta medical trebuie s administreze
tratamentul prescris de medic, dar trebuie s influeneze
i starea psihic a bolnavului, s ajute individul s aib o
bun igien individual, s-i creeze o stare de confort, s
creeze un climat adecvat n salon, s-i explice necesitatea
efecturii investigaiilor (endoscopie digestiv
superioar), s educe pacientul asupra importantei
alimentaiei.
Asistenta medicala are un rol foarte important n
educaia sanitara a individului, care presupune explicarea
msurilor de profilaxie primar i cele de profilaxie
secundar.
95
BIBLIOGRAFIE
1. Borundel C Manual de medicin intern pentru
cadre medii; Ediia a III-a; Ed. All Medical,
Bucureti 2002 (pg 76-81; 130-134).
2. Gherasim L.- Bolile aparatului digestive vol III; Ed.

Medical Bucureti 2001 (pg. 115-130, 137-200, 831
841, 848-868, 887-899,1013-1036)
3. Ifrim M.- Atlas de anatomie uman Organele

Interne vol II; Ed. tiinific i Enciclopedic
Bucureti 1984 (pg 86-104)
4. Leau T., Nedelcu L.- Semiologia aparatului

digestiv; Ed. Medical Braov 2008 (pg 165-198)
5. Mozes C.- Tehnica ngrijirii bolnavului vol I; Ed.

Medical Bucureti 1978 (pg 15-20; 279-344)
6. Stanciu C, Prelipceanu C, Mihai C, Trifan A,

Cojocaru C- Esenialul n hipertensiunea portal;
Ed. Medical Bucureti 2000 (pg 11 -84)
7. uteanu , Proca E, Stamatoiu I, Dimitrescu S

Practica Medicinii Interne n Ambulatoriu; Ed.
Medical Bucureti 1978 (128- 146)
8. Rogozea L, Oglind T- ngrijirea pacienilor vol I;

Ed. Romprint Braov 2004 (pg 106- 107).
9. Rogozea L, Oglind T- Tehnici i Manopere; Ed.

Romprint Braov 2005 (pg 48-52; 56-58).
96
RUG PENTRU PRINI

(Adrian Paunescu)
Enigmatici i cumini,
Terminndu-i rostul lor,
Lng noi se sting i mor,
Dragii notri, dragi prini.
Chiam-i Doamne napoi

C i-aa au dus-o prost,
i f-i tineri cum au fost,
F-i mai tineri dect noi.
Pentru cei ce ne-au fcut

D un ordin, d ceva
S-i mai poi ntrzia
S o ia de la nceput.
Au pltit cu viaa lor

Ale fiilor erori,
Doamne f-i nemuritori
Pe prinii care mor.
Ia privii-i cum se duc,

Ia privii-i cum se sting,
Lumnri n cuib de cuc,
Parc tac, i parc ning.
Plini de boli i suferind

Ne ntoarcem n pmnt,
Ct mai suntem, ct mai sunt,
97
Mngiai-i pe prini.
E pmntul tot mai greu,

Desprirea-i tot mai grea,
Srut-mna, tatl meu,
Srut-mna, mama mea.
Dar de ce privii asa,

Fata mea i fiul meu,
Eu sunt cel ce va urma
Dragii mei m duc i eu.
Srut-mna, tatl meu,

Srut-mna, mama mea.
Rmas bun, biatul meu,
Rmas bun, fetia mea,
Tatl meu, biatul meu,

Mama mea, fetia mea.
Mama si tatl autorului Eugenia si Toma Leoveanu)
98
Bunicii paterni ai autorului Andrei si Stanca Leoveanu
Bunici materni ai autorului, nv. Ion i Maria Panu
99
CRI DE ACELEAI AUTOR
1.Managementul programelor de promovare a unui stil

de via sntoas la
adolecenii din judeul Braov, Editura AMANDA
EDIT, Bucureti 2014
2.Uzul i abuzul de alcool. Unele particulariti psiho-

sociale i psihiatrice, Editura AMANDA EDIT,
Bucureti 2014
3.Asistenta medical in ngrijirea pacienilor cu ocluzie

intestinal, Editura AMANDA EDIT, Bucureti 2014
4.Moartea subit cardiac n medicina legal, Editura

AMANDA EDIT, Bucureti 2014
100
CUPRINS
Draga, scumpa mea matuic i na / 4

CAPITOLUL I / 10
PARTEA GENERAL / 10
1. IMPORTANA EFECTURII STUDIULUI / 10
2. PARTICULARITI ALE AFECIUNII / 11
2.1. EPIDEMIOLOGIE I FRECVEN / 11
2.2. DEFINIIE / 12
2.3. PARTICULARITI ANATOMO- FUNCIONALE / 13
Greutate i dimensiuni / 13
Culoare / 14
Consistena. Elasticitate. Plasticitate / 14
Situaie. Aspect. Mijloace de fixare / 14
Structura ficatului / 15
Vase i nervi / 16
Limfaticele / 22
Fiziologia ficatului / 23
2.4. SURSE DE DIFICULTATE / 25
2.5. MANIFESTRI DE DEPENDEN / 26
2.6. INVESTIGAII / 28
Metode de investigaie. Sindromul insuficienei hepatice
(encefalopatia hepatic) / 29
Metode de investigaie. Sindromul hepatitelor cronice / 30
Explorri imunologice / 30
Explorri virusologice / 30
Explorri imagistice / 31
Exploatri morfologice / 31
Metode de investigaie - Sindromul cirozelor hepatice / 31
Explorri funcional-biochimice / 32
Explorri hematologice / 32
101
Explorri morfologice / 33
Metode de investiie - Sindromul icteric
Explorri biologice / 34
Metode de investigaie - Sindromul ascitic / 36
3. DIAGNOSTIC MEDICAL / 37
3.1. Examenul fizic / 37
3.2. Explorri biologice / 37
3.3. Examene imagistice / 39
Examenul endoscopic / 39
Ecografia / 40
Tomodensitometria
Rezonanta magnetic nuclear / 40
Puncia bioptic hepatic / 40
3.4.Diagnostic diferenial / 40
4. ACTUALITI N TRATAMENT / 41
4.1. Medicaia vasoactiv / 41
4.2.Resuscitarea hemodinamic / 42
4.3.Tratamentul endoscopic al HDS variceale / 43
4.4. Sclerozarea varicelor esofagiene / 44
4.5. Ligatura elastic a varicelor esofagiene / 45
4.6. Rolul tamponadei cu balon Sengstaken-Blackemore / 45
4.7. Tratamentul chirurgical al HDS variceale / 46
5. EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC / 47
5.1. Evoluie / 47
5.2. Complicaiile cirozei hepatice / 48
5.2.1. Hemoragiile digestive superioare / 48
5.2.2. Encefalopatia hepatic / 50
5.2.3. Hipertensiunea portal / 51
5.2.4. Staza i hipertensiunea portal / 53
5.2.5. Infeciile / 54
102
5.2.6. Insuficiena renal / 55

5.3. Prognostic / 55
CAPITOLUL II / 56
PARTEA SPECIAL / 56
1. Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu: Hemoragie
digestiv superioar prin ruperea varicelor esofagiene din ciroza
hepatic / 56
1.1. Condiii de spitalizare / 56
1.2. Rolul asistentei medicale n promovarea sntii / 59
Prevenia secundar / 60
1.3. Rolul asistentei medicale n efectuarea actelor medicale / 61
1.4.Rolul asistentei medicale n supravegherea funciilor vitale i
vegetative i a comportamentului bolnavului cu ciroz hepatic /
62
Urmrirea comportamentului bolnavului / 62
Urmrirea funciilor vitale i vegetative ale bolnavului / 63
1.5. Recoltarea produselor biologice / 63
1.6. Rolul asistentei medicale n explorri / 64
1.6.2. Ecografia abdominal / 64
1.7. Rolul asistentei medicale n administrarea medicamentelor
indicate de medic / 67
1.7.1. Administrarea medicamentelor pe cale bucal / 67
1.7.2. Administrarea medicamentelor pe cale parenteral / 67
2. STUDIU STATISTIC / 70
Tabele / 71
CONCLUZII DE STUDIU / 81
EVALUARE / 82
1. DI. Alterarea circulaiei portale datorit stazei sanguine n vena
port manifestat prin edeme ale membrelor inferioare / 85
2.DI. Fatigabilitate datorit alterrii calitii i cantitii somnului
(n toate cazurile) / 86
103
3.DI. Deficit de autongrijire datorit hemoragiilor repetate i

dispneei / 87
4.DI. Anxietate datorit strii generale alterate i a fricii de moarte
/ 87
5.DI. Alterarea imaginii corporale datorit modificrilor culorii
tegumentare / 88
6.DI. Risc de oc hemoragic manifestat prin hemoragie datorit
rupturii varicelor esofagiene / 88
1.DI. Alterarea deficitului de volum lichidian datorit hemoragiei
manifestat prin hematemeza n cazurile II i IV i prin melen n
cazurile I i III / 89
2.DI. Alterarea circulaiei portale datorit stazei sanguine n vena
port manifestat prin ascit (n cazurile I, II, III) / 91
3.DI. Alterarea activitii cardiace cu scderea ei datorit
oxigenrii deficitare a miocardului (n cazurile I, II, IV) / 91
4.DI. Alterarea integritii cutanate datorit leziunii de grataj prin
fisuri cu eliminarea lichidului de edem (n cazurile I i II) i prin
stelue vasculare (n cazurile I, II i III) / 92
5. DI. Alterarea eliminrilor urinare datorit sindromului hepato-renal
(caz I, II i III) / 93
6.DI. Alterarea perfuziei tisulare periferice datorit circulaiei
inadecvate (n cazurile I, II i III) / 94
CAPITOLUL III / 95
CONCLUZII / 95
BIBLIOGRAFIE / 96
RUG PENTRU PRINI / 97
CRI DE ACELEAI AUTOR / 100
104

Hemoragia Digestiva PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hemoragia Digestiva PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Drd. Leoveanu T.

Asistena medical n ngrijirea pacienilor cu hemoragie digestiv

ISBN: 9786068041835 Amanda Edit Verlag

Drd. Leoveanu T. Ionu Horia

Asistena medical n ngrijirea pacienilor cu

Mtua Autorului nv.Virginia I.Panu

Copyright@ Leoveanu T. Ionu Horia-2014

Redactor: Alban Voka

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Drd. Leoveanu T. Ionu Horia

Asistena medical n ngrijirea

Draga, scumpa mea matuic i na!

i desctua sufletul plin de ncercri.Dumnezeu mi-a

Imi revin in minte lacrimile mari ca de

vorbeasc,att ie ct i celor dragi care ne-au prsit i

ne fi alturi n nceputul i minunatul drum al vieii n

Mtua si Autorul la absolvirea Liceului

orice cadru medical trebuie s fie bine pregtit i

2. PARTICULARITI ALE AFECIUNII

2.1. EPIDEMIOLOGIE I FRECVEN

Ciroza determin apariia unor leziuni ireversibile

persoanele cu vrste ntre 45 i 65 ani. Ciroza survine n

Ciroza hepatic este o suferin cronic cu evoluie

tulbur complet arhitectonica normal (lobular) a

2.3. PARTICULARITI ANATOMO-

Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este, un organ

Ficatul este un organ foarte vascularizat. Caracterele

Culoarea ficatului la omul viu e roie-brun.

Consistena. Elasticitate. Plasticitate

Ficatul are o consisten mai mare dect celelalte

Situaie. Aspect. Mijloace de fixare

Ficatul este un organ asimetric. Cea mai mare parte a

diafragmatice, care e lipsit de peritoneu, are un aspect

Ficatul este nvelit de dou membrane, peritoneul i

rotunjit, care poate fi considerat i ca o faa posterioar

Ficatul ca i plmnul are o dubl circulaie

abdominale i de la splin, substane pe care celulele

fibroas, conductele biliare, vasele sanguine. Ultimele

cteva ramuri mici pentru lobul caudat, se termin printr-

mprite de Sappey n cinci grupe. Cele mai importante

deschise iar ramurile portei sunt colabate; venele

Ficatul produce o mare cantitate de limf. Se

Limfaticele profunde iau natere n adncimea

Ficatul are o mare capacitate de regenerare. Funciile

globuline, 50% din beta-globuline, protrombin i

iar sinteza lor reprezint o activitate laborioas a

2.4. SURSE DE DIFICULTATE

Consumul exagerat de alcool i hepatita

2.5. MANIFESTRI DE DEPENDEN

Simptomatologia este srac n ciroza hepatic

frecvent la cei cu hipertensiune portal, se pot ntlni i

Modificri de coagulare se datoreaz att sintezei

Metode de investigaie utilizate pentru precizarea

Examenul radiologic baritat eso-gastro-duodenal

Metode de investigaie. Sindromul insuficienei

Trebuie menionat c nu exist teste de labotaror

Metode de investigaie. Sindromul hepatitelor cronice

Acestea urmresc cteva obiective i anume:

hipergamaglobulinemie, n formele cu activitate

Explorri imagistice (ecografia abdominal standard i

Evideniaz aspectul ficatului, permite diagnosticul

Puncia-biopsie hepatic evalueaz gradul de activitate

Metode de investigaie - Sindromul cirozelor hepatice