Toracocenteza

Definitie:toracocenteza consta in drenarea aerului sau a lichidului din cavitatea

pleurala, prin insertia unui ac sau cateter prin peretele thoracic in
scop:diagnostic,evacuator sau terapeutic.Poate preciza etiologie revarsatului pleural
in 75% din cazuri si permite analiza lichidului patologic.
Tehnica toracocentezei
Materiale necesare:antiseptic,anestezic local,parasimpatolitic,serinci,ac/trocar,tub
de dren,recipient collector,material pentru fixare la perete.
Pregatirea bolnavului:Cu pacientul in pozitie sezanda si cu mainile sprijinite pe un
suport situate deasupra nivelului capului sau cu trunchiul flectat anterior si coate
sprijinite pe genunchi(pentru a largi spatiile intercostale)se efectueaza asepsia
zonei(cu betadina) in care se va practica punctia si anestezia locala cu 5-10 ml
xilina 1-2% strat cu strat(tegument,muschi,pleura parietala).In cazul
pneumotoraxului valvular sau colectiilor anterioare sau laterale inchistate,bolnavul
va fi asezat in decubit dorsal sau lateral.Pentru abolirea reflexelor vagale,se
administreaza parasimpatolitice (0,5 -1mg de atropina)
Repere pentru punctie:
1.
2.
3.
4.

Procesele spinoase ale vertebrelor

Varful scapulei(in dreptul coastei a VII-a)
Reliefuri musculare
Spatii intercostale

Locul punctiei
Punctia pleurala se face pe linia axilara posterioara sau pe lina coborata din varful
scapulei la aproximativ 3 cm sub limita superioara a matitatii percutorii(de obicei
spatial VIII intercostal).In cazul colectiilor inchistate,punctia se face in centrul
matitatii,evitand structurile anatomice adiacente(pachetul vasculo-nervos).In caz de
pneumothorax cu supapa,se va efectua punctie pleurala de urgenta in spatial
IIintercostal pe linie medio-claviculara.Se evita punctionarea in regiunea
cardiaca,varful axilei si portiunea toracala de sub coasta IX datorita riscului mare de
patrundere in cavitatea peritoneala.

Tehnica
Se repereaza cu indexul marginea superioara a coastei inferioare din spatiul
intercostal ales si se introduce acul prin piele,muschii intercostali,fascia

endotoracica si pleura parietala(3-4cm).Acul se introduce perpendicular,razant cu

marginea superioara a coastei subiacente din spatil intercostal respective(pentru a
evita lezarea pachetului vasculo-nervos intercostal:vena,artera,nerv dinspre
superior spre inferior,situate la marginea inferioara a coastei supraiacente).Pe
masura patrunderii acului se va aspira continuu ,pentru a verifica patrunderea in
spatial pleural.Dupa introducerea acului se va atasa un tub de dren conectat la un
recipient de colectare(drenaj tip Beclere,cu capatul distal al tubului de dren plasat in
recipientul de colectare sub un nivel de lichid,pentru a preveni aparitia
pneumotoraxului iatrogen).Se poate practica si drenaj aspirativ.Dupa evacuarea
cantitatii de lichid stabilite,se va retrage acul si se va masa zona punctionata cu un
tampon cu alcool(pentru a strica paralelismul planurilor) si se va pansa.Pentru
investigatiile in scop diagnostic este suficienta prelevarea a 30 de ml de lichid
pleural.In scop therapeutic este permisa evacuarea a maxim 1,5 litri in 30 de
minute(existand riscul hipotensiunii prin transferal lichidului din compartimentul
intravascular).Evacuarea prea rapida a unor cantitati mari de lichid este asociata cu
un risc major de edem pulmonar acut,prin modificarea brusca a presinuii
intrapleurale.

ETAPELE TORACOCENTEZEI ILUSTRATE

Indicatiile toracocentezei:

1) Diminuarea dispneei in revarsate pleurale masive ce exerita compresiune

asupra plamanului si mediastinului
2) Tratamentul pneumotoraxului spontan recidivant prin introducerea in spatial
pleural de agenti sclerozanti precum talcul,tetraciclina pentru inducerea
pleurodesisului(simfizarii pleurale)
3) Evacuare hemotorax
Daca cantitea de sange depaseste este mare(peste 300 de ml) se practica
pleurostomie de evacuare si drenaj inchis.Daca exista posibilitatea se poate
efectua autotransfuzia sangelui drenat.Antibioprofilaxia nu este eficienta sau
se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generate a 2-a.
Se indica toracotomia(si resuscitare volemica agresiva)in urmatoarele
situatii:
evacuarea a >1500ml pe tubul de pleurostomie
debite >200ml/h,4 ore consecutive la tineri si >150ml/h,3 ore consecutive
la batrani(peste 65 de ani) pe tubul de pleurostomie
TA sistolica < 80 mmHg sau o scadere cu mai mult de 40 mmHg fata de
valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate.

4) Evacuare chilotorax
5) Stabilirea diagnosticului pozitiv=prezenta lichidului si diagnosticul
etiologic:infectioasa inflamatorie,tumorala,parazitara sau transudativa;

Contraindicatiile punctiei pleurale:

Diateze hemoragice
Pacient necompliant sau care refuza procedura
Infectii ale peretelui thoracic
Pacientii aflati sub tratament anticoagulant
Trombocitopenii
Colectii inchistate paramediastinal sau paravertebral ce pot fi in realitate
anevrisme aortice
Hipersensibilitate la anestezice
Insuficienta pulmonara severa datorita emfizemului
Aritmii cadiace severe
Echinococoza

Complicatiile toracocentezei
1)Complicatii minore:
punctie alba
punctionarea plamanului
punctionarea unei coaste sau a arterei intercostale
2)Complicatii majore:
pneumotorax,hemotorax,hemoptizie
infectarea unei colegii sterile
edem pulmonary acut
moarte subita prin soc pleura
sincopa vaso-vagala
punctionarea vaselor intercostale cu hemoragie in cavitate pleurala=>hemotorax
punctionarea ficatului,splinei cu risc de aparitie a hemoperitoneului
embolie grasoasa
Examenul lichidului pleural
1) Macroscopic
Serofibrinos(galben-pal):frecvent transudate(apar in cadrul isuficientei
cardiac,cirozei hepatices au sindromului nefrotic)
Hemoragic(>10000 de hematii/mmc):in neoplazii sau pleurezii tuberculoase

Purulent(>10000 de leucocite/mmc):in pleurezii

tuberculoase,parapneumonice
Chiliform(latescent):in traumatisme cu lezarea ductelor limfatice sau in
obstructii a ductelor limfatice
Lichid de culoare brun murder,fetid characteristic pleurezilor cu aerobi

2) Examenul chimic
Permite incadrarea lichidului pleural ca exsudat sau transudat.Clasic,se
considera a fi exudat un lichid cu o concentratie a proteinelor mai mare de
3g/100ml.Aprecierea rapida a continutului proteic al lichidului pathologic se
poate face prin reactia Rivalta.
Criteriile light pentru diferentiere:
1)raport proteine pleurale/protein serice peste 0,5
2)raport LDH pleural/LDH seric peste 0,6
3)LDH pleural are o valoare mai mare de 2/3 din limita superioara a valorii
normale de LDH seric
Pentru diferentierea unui exsudat de un transudat(care in cazul unei insuficiente
cardiac poate devein exsudat dupa tratament diuretic),se mai aplica urmatoarele
criteria:
1)colesterol pleural mai mare de 45 mg/dl sau raport cholesterol
pleural/cholesterol seric mai mare de 0,3
2)gradient albumina serica-albumina pleurala mai mica de 1,2 mg/dl
3)raport bilirubina pleurala/bilirubina serica peste 0,6
Cresterea disproportionate a LDH-ului pleural in raport cu proteinele pleurale sau
prezenta izoezimei LDH2 in lichidul pelural sunt suggestive pentru un exsudat de
origine maligna.Prezenta izoenzimelor LDH4 si LDH 5 indica un exsudat benign.In
revarsatele hemoragice ,cresterea LDH total cu cresterea izoenzimei LDH1 este
un indicator de hemoliza,astfel incat lichidul poate fi un transsudat si nu
neaparat un exsudat(asa cun ne-ar sugera nivelul crescut de LDH).Cresterea
disproportionate a proteinelor fata de LDH (peste 6g%)ne orienteaza catre un
revarsat tuberculos sau parapneumonic.
Nivelul glucozei este si el important.In revarsatele tuberculoase si
neoplazice(glucoza pleurala 40 mg/dl) sau in artrita reumatoida(glucoza pleurala
20 mg/dl).

Prezenta aminazelor in revarsatul pleural ne orientea catre o afectiune

pancreatica,dar poate aparea si in cazul rupturilor de esofag sau in pleureziile
neoplazice.
Determinarea ph-ului este un indicator precoce al empiemului pleural.In cazul
pleureziilor parapneumonice,daca ph-ul arterial este sub 7,35 si cel pleural cu cel
putin 0,15 unitati sub cel arterial,drenajul se va face cu ajutorul tubului de dren.
3) Examenul bacterilogic
Se vor efectua frotiuri colorate Gram,albastru de metil si Zielh-Nielsen(pentru
BAAR)
4) Exanemul citologic
limfocitoza pentru un exsudat aparut la o persoana peste 35 de ani
sugereaza o pleurezie tuberculoasa
eozinofilia apare in neoplazii si parazitoze
neutrofilia cu PMN apare in pleurezia purulenta
celule neoplazice:mezoteliom pleural

Principalele etiologii implicate in aparitia transudatului

Insuficienta cardiac congestive

Ciroza hepatica
Sindromul nefrotic
Urinotorax
Atelectazia pulmonara
Glomerulonefrite
Dializa peritoneala
Embolia pulmonara
Obstructia venei cave superioare
Mixedemul

Principalele etiologii implicate in aparitia exsudatului sunt reprezentate

de:

Pleurezia medicamentoasa;nitrofurantoin,amiodarona,fenitoin
Neoplazii primare sau secundare
Colageonze sau vasculite:lupus eritematos systemic,granulomatoza
Wegener,poliartrita reumatoida
Afectiun
gastrointestinale:pancreatica,abces
hepatic,hernie
diafragmatica
Boli infectioase,parazitare,fungice
Cauze rare precum sindromul Meigs(ascita,epansament pleural si
tumora
ovariana
benigna),sarcoidoza,post-iradiere,post-infarct
miocardic