INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

DATE DE ETIOPATOGENEZA : Defini]ie : insuficien]a respiratorie acut\ reflect\ incapacitatea sistemului respirator de a-[i men]ine func]ia sa principal\ de oxigenare a sngelui venos [i de eliminare a CO2 . Unii definesc insuficien]a respiratorie prin PaO2<60mmHg [i/sau PaCO2>50 mmHg ; acestea sunt ns\ ni[te valori arbitrare ; insuficien]a respiratorie ar trebui definit\ astfel : totalitatea condi]iilor n care PaO2 este sub [i/sau PaCO2 este peste valorile considerate normale pentru un subiect dat . Clasificare : -n func]ie de tulburarea primar\ a schimbului de gaze : 1. Insuficien]\ respiratorie hipoxic\ 2. Insuficien]\ respiratorie hipercapnic\ 3. Insuficien]\ respiratorie mixt\ -din punct de vedere fiziopatologic , 1.Insuficien]a respiratorie hipoxic\ poate fi prin : maldistribu]ia V/Q [unt sc\derea PpO2 n sg.venos 2.Insuficien]a respiratorie hipercapnic\ poate fi prin : -sc\derea impulsurilor nervoase -cre[terea impedan]ei mecanice -cre[terea spa]iului mort ( care nu particip\ la schimbul de gaze ) 1.Insuficien]a respiratorie hipoxemic\ -sc\derea PaO2 cu PaCO2 normal\ sau crescut\ -boala prototip = detresa respiratorie ( cauza frecvent\ = o boal\ parenchimatoas\ - cel mai simplu exemplu : pneumonia ) 2. Insuficien]a respiratorie hipercapnic\ -determinat\ de cauze extrapulmonare : mu[chi respiratori cutie toracic\ centri de reglare ai respira]iei -se asociaz\ cu hipoxemie dac\ bolnavul respir\ aer ambiant , deoarece hipercapnia arterial\ [i alveolar\ determin\ sc\derea PalvO2 3. Insuficien]a respiratorie mixt\ -apare frecvent prin progresia bolii parenchimatoase pulmonare . Spre deose-

bire de insuficien]a respiratorie hipercapnic\ gravitatea hipoxemiei nu poate fi explicat\ doar de hipercapnie . Mecanisme fiziopatologice hipoxemia - produs\ de 4 mecanisme fiziopatologice : 1. sc\derea concentra]iei O2 n aerul inspirat (cauz\ rar\ de IRA ; ex. altitudinea ) 2. tulbur\ri de difuziune ( produc hipoxemie doar n condi]iile cre[terii timpului de difuziune prin capilarul pulmonar ) - rar cauz\ de IRA 3.alterarea raportului V/Q ( ventila]ie /perfuzie ) -n condi]ii fiziologice , ventila]ia alveolar\ ( VA ) este de peste 4 l / minut, conform formulei : VA = ( VT + VD ) x frecven]a respira]iilor VA = ( 500 + 150 ) x 12 = 4200 ml -perfuzia pulmonar\ este egal\ cu aproximativ 5l /min ( DC al VD ) Majoritatea unit\]ilor pulmonare primesc un volum de aer foarte apropiat de volumul de snge care le traverseaz\ , de unde VA /Q = 1 Dac\ unitatea alveolar\ prime[te mai mult aer dect snge VA /Q >1 mai mult snge dect aer VA/Q < 1 Modificarea raportului la un num\r mare de alveole , determin\ alterarea schimbului de gaze [i n primul rnd hipoxie . Cre[terea nr. alveolelor ventilate , dar neperfuzate ( raport supraunitar ) detemin\ cre[terea spa]iului mort ( ex. emfizemul pulmonar ) . Prin hiperventila]ie bolnavul reu[e[te s\ compenseze cre[terea spa]iului mort [i hopixemia se corecteaz\ ( pink-puffer ) . Cnd hipoventila]ia se asociaz\ cu o perfuzie p\strat\ ( raport subunitar ) , bolnavul va dezvolta cianoz\ ( blue-bloater ) . 4. Suntul pulmonar dreapta-stnga -este forma extrem\ de modificare a raportului VA /Q , n care sngele venos paseaz\ alveolele complet neventilate [i se amestec\ cu sngele arterial , c\ruia i scade con]inutul n O2 [i PaO2 . Sngele parcurge o cale anatomic normal\ , dar nconjurat\ de alveole care sunt fie colabate , fie sunt umplute cu altceva dect cu aer ( pneumonie de aspira]ie , ARDS ) . Hipoxemia care rezult\ n aceste cazuri este refractar\ la administrarea de O2100% ! hipercapnia- presupune un nivel inadecvat al ventila]iei alveolare pentru a men]ine o PaCO2 normal\ pentru o produc]ie dat\ de CO2 ( VCO2 ). PaCO2 = k x VCO2 / VA

VA < V E ( ventila]ia pe minut ) datorit\ necesit\]ii ventil\rii regiunilor neperfuzate ale pl\mnului ( ventila]ia spa]iului mort : VD ) VE = VA + V D VA = VE - VD PaCO2 = k x VCO2 / ( VE - VD ) Normal , VE este ajustat\ pentru a corespunde produc]iei de CO2 , n vederea men]inerii normocapniei . TABLOU CLINIC semne respiratorii -dispnee de repaus [i ortopnee , izolate sau asociate cu alte simptome ( durere toraci- c\ , tuse , expectora]ie ) - frecven]a respira]iilor : > 30/minut sau < 12/minut -modificarea ritmului respirator ( pauze ventilatorii , respira]ie Cheyne - Stokes , Kussmaul ) - expir activ prelungit , cu contractura mu[chilor abdominali -dispnee inspiratorie ( tiraj , cornaj , b\taia aripioarelor nazale ) - utilizarea mu[chilor respiratori accesori [i respira]ie paradoxal\ abdomino-toracic\ - absen]a mi[c\rilor respiratorii ( apnee ) - cianoz\ ( cauza : hipoxia ) -transpira]ii profuze , facies vultuos , eritroz\ palmar\ ( cauza : hipercapnia ) semne cardio-vasculare -cre[terea travaliului respirator , hipoxemia [i hipercapnia au consecin]e asupra sistemului cardio-vascular . La nceput , suferin]a hemodinamic\ se traduce prin tahicardie > 120/ , tulbur\ri de ritm ( extrasistolie , fibrila]ie atrial\ ) , hipertensiune arterial\ , puls paradoxal . Intr-un stadiu ulterior de evolu]ie al insuficien]ei respiratorii , survine decompensarea hemodinamic\ cu hipoternsiune , puls filiform aritmic , tegumente reci cianotice [i marmorate . semne neurologice -ini]ial - iritabilitate , euforie , agita]ie , cefalee . Bolnavul prezint\ insomnie [i secuse musculare -ulterior devine dezorientat temporo-spa]ial , cu alterarea memoriei , puterii de concentrare , somnolen]\ - n ultimul stadiu de evolu]ie apar convulsiile [i se instaleaz\ coma . TRATAMENT Scopul este normalizarea func]iei respiratorii [i are ca obiective a) controlul permeabilit\]ii c\ilor aeriene b) corectarea hipoxemiei c) asisten]a ventila]iei Ulterior , se aplic\ m\suri specifice bolii n cauz\ . a) Mijloacele utilizate pentru eliberarea c\ilor aerine depinde de : -mecanismul de producere al obstruc]iei 3

-cauza obstruc]iei -sediul obstruc]iei Dezobstruc]ia c\ilor aeriene superioare ( supraglotice ) se poate efectua rapid , cu mijloace adeseori simple , pe cnd eliberarea c\ilor aeriene inferioare ( subglotice ) este mai laborioas\ , necesitnd aparatur\ [i medica]ie specifice . hiperextensia capului [i sus]inerea mandibulei ( prin ntinderea structurilor anterioare ale gtului , se ridic\ baza limbii de pe peretele posterior al faringelui ) manevra Heimlich (n obstruc]ia complet\ prin corpi str\ini cu iminen]\ de asfixie) aplicarea dispozitive pentru men]inerea c\ilor aeriene deschise ( pipe oro- [i nazo- faringiene ) reprezint\ o solu]ie bun\ dar temporar\ , fiind greu de tolerat de bolnavul con[tient . bolnavii care nu-[i pot men]ine c\ile aeriene permeabile,necesit\ intuba]ie traheal\ -indica]iile intuba]iei traheale : 1. de elec]ie : n scopul efectu\rii unei anestezii generale 2. de urgen]\ : n IRA ,[i are ca obiective : a. dezobstruc]ia c\ilor aeriene , n situa]iile de IRA obstructiv\ prin cauze func]ionale sau mecanice . Plasarea sondei n trahee permite aspirarea secre]iilor [i/sau sp\l\tura bron[ic\ b.protec]ia c\ii aeriene de riscul aspira]iei pulmonare ( la bolnavii cu stomac plin , comato[i ) c.facilitarea oxigenoterapiei cu concentra]ii mari de oxigen d.facilitarea unei ventila]ii mecanice eficiente [i prelungite -intuba]ia poate fi executat\ pe cale : * oral\ ( intuba]ie orotraheal\ ) * nazal\ ( intuba]ie nazotraheal\ ), sub control vizual prin laringoscop , cnd gura poate fi deschis\ , sau orb,cnd deschiderea cavit\]ii bucale este imposibil\ . Este prudent ca bolnavul s\ fie intubat treaz , dup\ ce a fost oxigenat cu oxigen 100% pe masc\ , s-a efectuat anestezia topic\ a corzilor vocale [i s-a aplicat manevra Sellick ( compresiune cricoidian\ c\tre corpurile vertebrale obstrueaz\ esofagul mpiedic\ regurgitarea con]inutului gastric n trahee , n timpul intuba]iei ) . Dac\ bolnavul este agitat [i intuba]ia nu reu[e[te , este indicat\ intuba]ia sub anestezie general\ , preferabil inhalatorie sau prin injectare i.v. a unui hipnotic [i a unui relaxant neuromuscular depolarizant . Introducerea tubului n trahee trebuie confirmat\ prin : -observarea mi[c\rilor cutiei toracice n timp ce bolnavul este ventilat 4

-ascultarea murmurului vezicular la nivelul toracelui , bilateral -absen]a sunetelor la nivelul epigastrului , provocate de insuflarea stomacului -vizualizarea plas\rii sondei ntre corzile vocale -detectarea CO2 expirat cu ajutorul capnografului -absen]a hipoxemiei detectat\ cu ajutorul pulsoximetrului -vizualizarea inelelor traheale cu bronhoscopul introdus prin tubul traheal . In caz de e[ec al intuba]iei traheale , se pot folosi : masca laringian\ intuba]ia retrograd\ cricotirotomie traheostomie aspira]ia traheo-bron[ic\-elibereaz\ c\ile aeriene inferioare prin ndep\rtarea secre]iilor cu ajutorul unui cateter introdus nazal , oral , pe sonda de intuba]ie sau pe canula de traheostomie . Se efectueaz\ n condi]ii de asepsie strict\ , utiliznd catetere sterile din cauciuc sau preferabil din material plastic [i oxigennd bolnavul dup\ fiecare manevr\ de aspira]ie . Sonda optim\ trebuie s\ aib\ doar din diametrul traheei . Timpul de aspira]ie nu trebuie s\ dep\[easc\ 20 secunde . Dup\ aspira]ia traheei , se aspir\ orofaringele . Evacuarea secre]iilor bron[ice poate fi favorizat\ prin stimularea tusei . Instilarea periodic\ n trahee a 0,5ml solu]ie salin\ 0,9% , cu ajutorul unui cateter sub]ire , irit\ mucoasa traheal\ declan[nd un puternic acces de tuse . dezobstruc]ia farmacologic\ a c\ilor aeriene cuprinde utilizarea : a. bronhodilatatoarelor -simpaticomimetice cu ac]iune pe receptorii beta2 adrenergici -parasimpaticolitice -musculotrope b. corticoizilor ( metilprednisolon,dexametazon,betametazon ) care au ac]iune antiinflamatorie , inhib\ ac]iunea PG bronhoconstrictoare , inhib\ secre]ia de mucus a glandelor bron[ice . c. fluidifiantelor secre]iilor bron[ice - aerosoli cu agen]i mucolitici de tipul N- acetilcisteinei [i S- carboximetilcisteinei , umidifierea aerului inspirat de pacient [i utilizarea unei hidrat\ri corespunz\toare a pacientului . b) Corectarea hipoxemiei In cazul n care ventila]ia spontan\ sau artificial\ nu asigur\ oxigenarea adecvat\ a ]esuturilor , se impune cre[terea concentra]iei O2 n aerul inspirat . Suplimentarea aportului de oxigen este indicat\ n toate situa]iile n care este afectat\ oxigenarea tisular\ : st\ri de hipoxie de cauz\ pulmonar\ ( insuficien]a respiratorie ) st\ri de hipoxie consecutive tulbur\rilor n captarea [i transportul oxigenului la ]esuturi ( intoxica]ia cu CO , insuficien]a cardio-circulatorie , st\rile de [oc ) 5

 cre[terea nevoilor tisulare de O2 ( IMA, politraumatisme, arsuri, infec]ii severe , perioada postoperatorie ) . Diagnosticul hipoxemiei se stabile[te prin m\surarea Pp O2 n sngele arterial . Cnd PaO2 < 60mmHg , se indic\ oxigenoterapia . Intruct gradul de satura]ie al Hb n O2 ( SaO2 ) , depinde de PaO2 , diagnosticul hipoxemiei se poate stabili [i indirect prin m\surarea SaO2 . Constatarea unei SaO2 < 90% cu ajutorul pulsoximetrului , impune oxigenoterapia . In condi]ii fiziologice , con]inutul n O2 al sngelui arterial este de 20ml/100ml snge, cantitatea furnizat\ ]esuturilor fiind de 1000ml/minut ( 0,2ml O2 /ml snge x DC ) . Din aceast\ cantitate , ] esuturile consum\ 250 ml /minut ( 25% ) . Furnizarea tisular\ de oxigen depinde de cantitatea de Hb , de gradul de saturare al Hb n oxigen , dar [i de gradul de disociere a HbO2 . Cnd curba de disociere a HbO2 este deplasat\ spre dreapta , nseamn\ c\ Hb cedeaz\ mai u[or oxigen [i cantitatea de oxigen cedat\ ]esuturilor cre[te . Dimpotriv\ , deplasarea curbei la stnga , arat\ o afinitate crescut\ a Hb pentru oxigen astfel nct oxigenarea ]esuturilor scade . Factori care influen]eaz\ gradul de disociere al HbO2 : -deplasare spre dreapta : cre[terea temperaturii , acidoza , cre[terea P CO2, cre[terea 2,3 DPG , cre[terea cantit\]ii de ATP , cortizonul , aldosteronul . -deplasarea curbei la stnga : sc\derea temperaturii , alcaloza , sc\derea P CO2 , sc\derea 2,3 DPG, sc\derea cantit\]ii de ATP, carboxihemoglobina, methemoglobina. Tehnica oxigenoterapiei Dispozitivele utilizate n practic\ sunt sisteme care nu permit reinhalarea [i care se mpart n 2 categorii : 1.cu flux sc\zut [i performan]\ variabil\ : 1.1. dispozitive f\r\ rezervor sau cu rezervor mic ( cateterul nazal : flux = 2-6l/min, concentra]ia O2 = 25-40% ) 1.2. dispozitive cu rezervor mijlociu ( masca facial\ simpl\ : fllux = 4-15l/min concentra]ia O2 = 35-70% ) 1.3. dispozitive cu capacitate mare : m\[ti cu rezervor , corturi de O2 , incubatoare ( flux = 10-15l/min , concentra]ia O2 =80% ) 2.cu flux crescut [i performan]\ fix\ -masca Venturi ( > 30-40 l/min) . c) Ventila]ia artificial\ - este indicat\ la to]i bolnavii cu insuficien]\ respiratorie acut\ care , respirnd aer atmosferic , spontan, sunt incapabili s\-[i men]in\ la valori normale concentra]ia par]ial\ a O2 [i CO2 n sngele arterial . - se poate realiza : neaparativ-ventila]ia artificial\ cu aer expirat ( gur\-gur\ , gur\nas etc.) . Este o metod\ de prim ajutor acordat\ la locul accidentului, care utilizeaz\ aerul expirat din pl\mnii reanimatorului aparativ ( mecanic ) : neautomat 6

automat neautomat : fac parte resuscitatoarele manuale cu burduf sau cu balon autoexpansibil (AMBU, LAERDAL). Un astfel de aparat format din masc\ , un balon autoexpansibil prev\zut cu o valv\ unidirec]ional\ [i o valv\ autoocluziv\ , utilizeaz\ pentru insufla]ie aer atmosferic sau acolo unde condi]iile permit , un amestec de aer + oxiigen . automat : realizeaz\ ventila]ia artificial\ prin insuflarea aerului n pl\mnii pacientului, inversnd presiunile respiratorii . - modalit\]i de ventila]ie : controlat\ - cnd pacientul nu particip\ la ventila]ie , fiind incon[tient , sedat sau paralizat asistat\ - cnd completeaz\ ventila]ia spontan\ a pacientului - indica]iile ventila]iei mecanice 1. n scopul ventila]iei 1.1.la bolnavi comato[i ( TCC, intoxica]ii acute , encefalite , RCR ) 1.2.la bolnavi cu poliomielit\ , leziuni medulare nalte . 1.3.la bolnavi cu insuficien]\ neuromuscular\ periferic\ (polineuropatii,miaste nie gravis , curarizare ) 2. n scopul oxigen\rii ( pentru a realiza concentra]ii crescute de oxigen sau PEEP ) 3. suportul mecanic al toracelui n fracturi costale cu volet -ngrijirea [i monitorizarea bolnavului ventilat mecania Bolnavii ventila]i mecanic trebuie permanent supraveghea]i , urm\rindu-se principalii parametri ventilatori ( VC , frecven]a respira]iilor , valoarea de vrf a presiunii de insufla]ie ) [i parametrii hemodinamici ( pulsul [i tensiunea arterial\ ) . Pentru a detecta precoce apari]ia complica]iilor , bolnavii vor fi frecvent asculta]i pulmonar , se vor face zilnic radiografii toracice [i culturi din sput\ . M\surarea frecvent\ a gazelor sanguine este obligatorie , reprezentnd cel mai fidel mijloc de apreciere al eficien]ei ventila]iei. Ingrijirile acordate constau din sedarea bolnavului , aspirarea frecvent\ a secre]iilor traheo-bron[ice , fizioterapie respiratorie , reechilibrare hidroelectrolitic\ [i nutritiv\ , profilaxia infec]iilor prin antibioterapie pe baza examenelor bacteriologice din sput\ [i secre]ii , profilaxia escarelor ( mobilizare pasiv\ a bolnavului ) . M\suri specifice bolii n cauz\ - pentru aceasta este necesar un istoric am\nun]it al bolii , un examen fizic complet [i atent [i investiga]ii paraclinice .