INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA

Definiie: insuficiena respiratorie acut este un sindrom complex, caracterizat prin

incapacitatea brusc a plmnilor de a asigura oxigenarea sngelui i eliminarea
bioxidului de carbon. Drept consecin scade oxigenul n sngele arterial, crete CO2 i
apare acidoza. Insuficiena respiratorie acut este o urgen medical major,
intervenia de reanimare respiratorie fiind uneori salvatoare numai n primele minute.
Clasificare
1. Clasificare fiziopatologica: hipoxemica - PaO2 <55-60 mmHg,
- Pa CO2 </= 40 mmHg
hipoxemica- hipercapnica - PaO2 <50-60 mmHg
- Pa CO2 </= 40 mmHg
2. Clasificarea in functie de durata de evolutie
IR acuta- imediat amenintatoare pentru viata,
IR cronica- potential amenintatoare pentru viata, rezultatul unei boli cronice.
3. Clasificare clinica: - in functie de alterarea homeostaziei organismului
- IR compensata
- IR necompensata
Etiopatogenie: condiiile patologice care pot duce la instalarea tulburrilor intereseaz
de obicei fazele respiratorii pulmonare (ventilaia, distribuia, difuziunea, circulaia
pulmonar). Cele mai importante cauze sunt:
- Hipoventilatia alveolara este determinata de urmatoarele mecanisme: reducerea
miscarilor cutiei toaracice sau restrictia de parenchim pulmonar; obstructia cailor
aeriene la diferite nivele; coexistenta mecanismelor restrictive si obstructive.
a) Restrictiv: tumori toracice, traumatisme toracice, miastenia gravis, miopatii, atrofia
musculaturii respiratorii , malformatii toracice, PTX, pleurezii, ridicarea diafragmului (
ascita masiva, ocluzie intestinala, tumori abdominale), afectarea parenchimului
pulmonar.
b) Obstructiva: - obstructia ailor aeriene superioare - prin caderea limbii, corpi straini,
traumatisme ale fetei si gatului, tumori traheale sau laringiene, laringita

- obstructia cailor aeriene mici - brongospasm in AB, inec, aspirarea

continutului gastric.
- Suntul intrapulmonar: In mod normal o mica cantitate din sangele venos contamineaza
sangele arterial prin colateralele extrapulmonare (ex. venele Tebesius). Cand suntul
este mult mai mare apare hipoxemia. Fractia de sunt este masurata ca procent din
debitul cardiac. Cand mai mult de 15% din DC este suntat, hipoxemia este severa, chiar
daca schimburile gazoase sunt normale. Ex.: in SDRA (sindromul de detresa
respiratorie al adultului) edemul alveolar face sa avem arii pulmonare perfuzate dar
neventilate.
- Alterarea raportului ventilatie- perfuzie: afectiuni pulmonare ce duc la o distributie
anormala a aerului in plamani (bronsita cronica); afectiuni pulmonare ce afecteaza
vasele pulmonare (vasospasm, tromboze , leziuni)
- Afectarea difuziunii: alterarea structurii sau grosimii membranei alveolo-capilare (edem
interstitial, fibroza pulmonara); descresterea timpului de contact dintre sangele arterial si
aerul alveolar (pneumonii).
Insuficiena respiratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni bronhopulmonare
cronice obstructive, aflai n insuficien respiratorie cronic. Supraadugarea unei
infecii la aceti bolnavi poate decompensa brusc funcia plmnului, aprnd
insuficiena acut.
Alte cauze sunt: bronhoalveolita de deglutiie (sindromul Mendelsohn), prin regurgitarea
n cile aeriene de lichid gastric cu pH acid i particule alimentare; astmul cardiac i
edemul pulmonar acut, intoxicaii cu barbiturice, opiacee, tranchilizante, poliradiculonevrite etc.
Simptomatologia este asemntoare celei din forma cronic de care se deosebete
prin circumstanele n care apare i evoluia rapid ctre asfixie. Anumii factori,
precipit decompensarea insuficienei respiratorii cronice, cu apariia unui puseu acut:
infeciile bronice, administrarea unor droguri depresive ale sistemului nervos central
(Morfina i opiaceele, barbituricele, Meprobamatul etc.), interveniile chirurgicale pe
torace sau abdomen, eforturile fizice i fumatul n exces.
Simptomatologia depinde de lipsa O2 sau de retenia CO2. n general domin lipsa de
oxigen, care prezint urmtoarele semne:
- dispnee polipneic, n procesele pulmonare i pleurale, i bradipneic, n procesele
laringotraheobronice i n accidentele obstructive ale cilor respiratorii superioare. In
formele extreme se poate ajunge la apnee (oprirea respiraiei) cu asfixie;
- cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, colaps, nelinite, agitaie, confuzie, delir, com;

- scderea concentraiei n O2 a sngelui arterial i acidoz.

n funcie de afeciunea cauzal sau de accidentul care determin insuficiena respiratorie,
domin anumite semne:
- n caz de aer viciat prin exces de CO2: ameeli, absene, bolnavul putnd intra brusc n
sincop sau colaps;
- n caz de accidente obstructive laringotraheobronice: asfixie, cianoz, agitaie, groaz,
protuzie a globilor oculari (globii proemineni).
Dou semne sunt constante: dispneea (sub form de hiperpnee i mai rar bradipnee, respiraie
de tip Kussmaul sau Cheyne-Stockes) i cianoz. Ca fenomen compensator apare tahicardia.
Cnd hipercapnia este pronunat, se instaleaz encefalopatia respiratorie (agitaie, urmat de
stare subcomatoas).
Tratamentul insuficienei respiratorii acute comport msuri terapeutice generale (msuri de
reanimare respiratorie), aplicate imediat oricrei insuficiene respiratorii acute, indiferent de
substrat, i msuri terapeutice speciale, adresate cauzei (edem pulmonar, infarct pulmonar,
bronhopneumonie etc.).
Dezobstruarea cilor aeriene: obstruarea cilor aeriene poate aprea la orice nivel (orofaringe,
laringe, trahee, bronhii, bronhiole), constituind cauza cea mai frecvent de asfixie. Iat de ce
dezobstruarea este primul gest terapeutic. n primele momente vor fi ndeprtate vemintele
care mpiedic micrile toracelui i ale abdomenului, apoi se practic unele manevre simple,
dar de extrem urgen.
Dezobstruarea cavitii bucofaringiene: extensia capului si ridicarea barbiei, subluxatia
mandibulei, se ndeprteaz corpii strini (secreii, coninut gastric, cheaguri de snge etc.) din
cavitatea bucofaringian, cu ajutorul degetelor, prin aspiraie obinuit sau prin intubaie
nazofaringian.
Dezobstruarea laringotraheal este o aciune mai complicat, realizat prin dou mijloace:
- intubaia traheal, care const n introducerea unei sonde traheale ntre coardele vocale, sub
controlul laringoscopului. Sonda nu este meninut dect cteva ore. Dac trebuie s se
prelungeasc aceast manevr, se recurge la:
- traheostomie, adic deschiderea chirurgical, pe cale extern, a traheii i introducerea unei
canule. Dezavantajul acestei metode este legat de perturbarea reflexului de tuse i de
introducerea unui aer neumidifiat, care contribuie la uscciunea mucoasei.
Dezobstruarea cilor aeriene inferioare se realizeaz prin provocarea tusei artificiale i prin
medicamente cu aciune bronhodilatatoare.
Respiraia artificial se poate face prin:

- mijloace cu aciune intern: respiraie "gur-la-gur" direct sau prin intermediul unei canule,
ntr-un ritm de 10 - 12 insuflaii/min. (capul bolnavului n hiperextensie i mandibula tras
nainte), i respiraie "gur-la-nas", practicat cnd nu se poate deschide gura victimei;
- mijloace cu aciune extern: respiraie artificial prin compresiunea toracelui. Metoda cea mai
folosit este metoda Nielsen. Bolnavul este aezat n decubit ventral, cu braele ndeprtate i
antebraele flectate. Expiraia este asigurat prin presiunea exercitat cu minile aezate la
nivelul omoplailor i nlimea axilelor. Inspiraia este asigurat apucnd coatele victimei i
ridicndu-le, fr ca minile s prseasc solul, apoi reaeznd braele pe sol. Ritmul este de
8 - 12 micri respiratorii/min. n metoda Silvester, bolnavul este aezat dorsal.
Oxigenoterapia const n administrarea O2 n concentraii mai mari dect cea atmosferic. Este
aproape totdeauna un paliativ pentru depirea unei perioade grave. Principalul pericol const
n deprimarea respiraiei la bolnavii cu hipoxemie sever i retentie mare de CO2. Oxigenul
trebuie umidificat prin aerosoli cu ap sau soluie clorurosodic izotonic, de preferin nclzit
la temperatura corpului. Se poate administra prin sond nazal, lubrifat cu vaselin i nlocuit
dup 6-l2 ore cu mti i corturi de O2. Sonda nazal este metoda cea mai adecvat, dar nu
asigur o concentraie suficient a O2.
Ventilatia mecanica: este o procedura care se aplica ori de cate ori pacientul nu este capabil sa
si mentina valorile normale ale gazelor sangvine respirand spontan aer ( atmosferic sau
imbogatit cu oxigen ). Ventilatoarele sunt aparate speciale care substituie sau ajuta munca
muschilor respiratori si livreaza aer cu oxigen introdus sub o presiune pozitiva in calea aeriana
a pacientului. Moduri de ventilatie: IPPV, ventilatie controlat - asistata, ventilatie asistata =
pacientul respira spontan si aparatul este programat sa -l ajute creand de exemplu un suport
de presiune.
Cei mai importanti parametri care decid nevoia de ventilatie mecanica:
- frecventa respiratorie >35 respiratii/minut
- PaO2 sub 60 mmHg
- PaCO2 peste 50 mmHg.
Respiraia asistat este o metod modern, care utilizeaz aparate cu presiune pozitiv
intermitent. Ele acioneaz fie reducnd presiunea atmosferic n jurul toracelui (plmnul de
oel ori cuiras), fie crescnd direct presiunea n cile aeriene. Se mai utilizeaz centuri
pneumatice abdominale, umflate i dezumflate, alternativ, care favorizeaz inspiraia i
uureaz expiraia, paturi basculante, care favorizeaz inspiraia cnd picioarele sunt mai jos i
expiraia, cnd capul este mai jos.
Tratamentul medicamentos const n administrarea de bronhodilatatoare, n aerosoli sau
injecii (Miofilin, Bronhodilatin, Alupent, Berotec), substane mucolitice i proteolitice care
lichefiaz sau diger secreiile bronice (Mucosolvin, Bisolvon), expectorante, corticoizi,
antibiotice, pentru combaterea infeciilor pulmonare, antispumigene (alcool 96) n inhalaii sau
aerosoli i stimulante ale centrilor respiratori (Micoren).

n insuficiena respiratorie nu se prescriu niciodat Morfin, opiacee, uneori nici barbiturice, care
pot antrena moartea subit prin deprimarea centrului respirator; nu se administreaz automat
oxigen. n caz de retenie de CO2, O2 este un tratament periculos, care comport riscul de
oprire a respiraiei. Nu se prescriu corticoizi dect n caz de astm.
Tratamentul unor forme clinice: n stenozele cilor aeriene superioare se fac traheotomie cu
intubaie, bronhoscopie cu extragerea corpilor strini, se administreaz hemisuccinat de
hidrocortizon i.v., n perfuzie (200 - 300 mg), pentru combaterea edemului laringian. Efedrina
sau adrenalin n aerosoli, antibioterapie cu spectru larg. n sindromul Mendelsohn, tratamentul
trebuie instituit imediat: hemisuccinat de hidrocortizon i.v. (500 mg), antibiotice masiv i
respiraie asistat. n puseurile acute de insuficien respiratorie cronic: oxigen (intermitent i
cu pruden), antibiotice cu spectru larg, bronhodilatatoare, secretolitice, corticoterapie,
Micoren. Dac a aprut i insuficiena cardiac dreapt, se practic sngerarea (300 - 500 ml),
se administreaz Lanatosid C (1 2 fiole), Ederen, Morfin (1-2 fiole, i.v.), Furosemid (2 fiole,
i.v. sau i.m.) sau Acid etacrinic (50 mg, perfuzie i.v.), Lanatosid C (1 fiol de 0,4 mg i.v.), poziie
eznd.