Sunteți pe pagina 1din 110

MOTIVAŢIA LUCĂRII

Am ales ca şi lucrare de diploma subiectul “ Rolul asistentei în îngrijirea


pacienţilor cu Insuficienţă respiratorie acută” deoarece este o boală frecvent
întâlnită unde pacienţii care suferă de această boală au funcţiile alterate,
organele lezate şi le pun viaţa în pericol.
Datorită acestui motiv pacienţii sunt internaţi în secţiile de terapie
intensivă, care sunt dotate cu aparatură necesară aparatului afectat.
Activitatea medicală în îngrijire pacientului cu Insuficienţă respiratorie
acută este continuă, intensă cu permanentă solicitare fizică şi nervoasă deoarece
viaţa pacientului este în mâinile tale. Asistenta medicală trebuie să posede o
serie de calităţi psihologice: tact, stăpânire, blândeţe, devotament faţă de pacient,
faţă de suferinţa lui. Bolnavul care solicită asistenţă medicală îşi încredinţează
sănătatea şi uneori viaţa în mâinile celor care-l îngrijesc. Această încredere
presupune multe responsabilităţi. Îngrijirea acestor pacienţii relevă calităţile
asistentei medicale, mai ales conştiinciozitatea, deoarece conştiinciozitatea
ridică valoarea oricărei munci, fără ea, este de neconceput activitatea asistentei
medicale, pentru că de aceasta depinde viaţa pacientului.
Rolul asistentei medicale într-o astfel de boală este foarte complex, trebuie
realizat cu mare responsabilitate şi implicare, deoarece şi o atitudine
încurajatoare, de multe ori, contribuie cu succes la colaborarea activă a
pacientului cu personalul medical şi ţinerea sub control a manifestărilor gastrice.
Atunci când există o strânsă legătură între pacient şi membrii echipei de
îngrijire, tratamentul instituit îşi face simţit efectul imediat, iar pacientul
depăşeşte anumite faze cu o mai mare uşurinţă.

1
SCURT ISTORIC
Încercări de a vindeca bolile sau de a trata rănile sunt tot atât de vechi cât
omenirea. Bolile grave reprezentau, ca totdeauna, o problemă serioasă, remedii
eficace însă nu existau. Istoria ventilaţiei datează din vremurile Egiptului antic.
Scrierile antice ale Egiptenilor pe papirus arată cum egiptenii şi grecii
descriu tehnicile respiraţiei, şi chiar, în vechiul testament, există o descriere a
profetului Elisha făcând respiraţie gură la gură unui copil pentru a-l salva de la
moarte. În ceea ce priveşte explorarea aparatului respirator a început cu Galen
(129-200 î.c.), care printre altele a pus bazele anatomiei şi fiziologiei umane.
Galen a făcut un experiment volumetric pe ventilaţie umane. El pus un băiat să
respire într-o vezică urinară şi a constatat că volumul de gaz a fost, după o
perioadă, neschimbate. Galen nu a făcut nici o măsurătoare absolută a volumelor
pulmonare. Hipocrate, părintele medicinei (460-375 ien) a realizat prima
descriere a intubării endotraheale. Trebuie introdus un un tub în trahee de-a
lungul mandibulei, astfel încât aerul să poată pătrunde în plămân prin aceasta.
Prima forma de ventilaţie mecanică a fost aceea a lui Paracelsus(1463-
1541). Acesta a folosit "burduful de foc" conectat la un tub, introdus în gura
pacientului, ca dispozitiv de ventilaţie mecanică. În acelaşi timp, Vesalius a
realizat o ventilaţie pe un porc prin trahestomie (1543), urmat de Hook care a
folosit burduful cu aripioare la un câine.
Descoperirea razelor X de către Röntgen în 1859, a devenit un mijloc
important de diagnostic şi a dat pneumologiei un deosebit avânt. Astfel multe
probleme legate de diagnostic au fost clarificate şi multe afecţiuni până atunci
necunoscute au fost descoperite
În 1887, Woillez a introdus conceptul de ventilaţie non-invazivă, fiind
dezvoltat ulterior de Graham Bell în 1889, care construieşte plămânul de fier
pentru ventilaţia cu presiune negativă a nou-născuţilor cu detresă respiratorie.
În 1920, Drinker popularizează ventilaţia cu presiune negativă şi plămânul
de fier, urmând ca în timpul epidemiilor de poliomielita din 1930, 1940, 1950, să
se dezvolte pneumologia ca şi specialitate, în acelaşi timp cu folosirea frecventă
a ventilatoarelor cu presiune negativă (ventilatoare tanc, plămân de fier). În
1952, în timpul epidemiei de poliomielita din Copenhaga, au fost folosite pentru
prima dată aparatele de anestezie cu presiune pozitivă, în timp devenind
preferate in tratamentul insuficientei respiratorii acute. Totuşi, ventilatoarele cu
presiune negativă au continuat să fie utilizate pentru ventilaţia pacienţilor cu
insuficienţă respiratorie cronică până în 1980. Prima utilizare a VNI cu mască
nazală a fost descrisă pentru ventilaţia nocturnă a pacienţilor cu boli neuro-
musculare, devenind rapid tratamentul standard pentru insuficienţa respiratorie
hipercapnică cauzată de deformarea cutiei toracice, boli neuro-musculare sau
hipoventilaţie centrală. Din 1987 începe să fie folosită în tratamentul
insuficienţei respiratorii la pacienţi cu afectare pulmonară, interesul crescând în
urma unor rapoarte care arătau ameliorarea simptomelor şi a gazometriei
sangvine. În ultimii 15 ani VNI îşi găseşte tot mai frecvent locul în tratamentul
pacienţilor spitalizaţi pentru insuficienţă respiratorie acută, eficienţa ei fiind
dovedită de trialuri clinice randomizate.
2
CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Fig. 1 - Aparatul respirator

1.1 ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR


Ca să poată prelua aerul din atmosferă şi să procure organismului oxigenul,
ca să poată elimina din organism bioxidul de carbon în exces, rezultat din arderi,
ca să poată să regleze centrul respirator din creier, în sfârşit, ca să poată echilibra
presiunea atmosferică cu cea internă, aparatul respirator şi-a dezvoltat câteva
organe şi subaparate, din care fiecare are funcţii deosebite, contribuind însă toate
la complexul de fenomene mecanice, ventilatorii, chimice şi fizice care
constituie respiraţia.
Astfel, aparatul respirator este format din:
 căi aeriene superioare (nasul, faringele şi laringele)
 căi aeriene inferioare (traheea, bronhiile şi alveolele pulmonare)
Nasul şi cavităţile nazale
Primul aparat prin care trece aerul inspirat este nasul, care are un rol foarte
important în „prepararea" aerului ce trebuie să ajungă în plămâni încălzit, uşor
umezit şi lipsit de impurităţi, indiferent de faptul că în atmosferă aerul poate să
fie foarte rece sau foarte cald, uscat sau foarte umed, plin de impurităţi sau
microbi.

3
Cavităţile nasului sunt căptuşite cu o membrană (mucoasă) bogată în vase
de sânge, care joacă rolul unui radiator. În drumul de la nări până la amigdale
aerul poate să se încălzească cu aproape 30°. Numeroase glande mucoase,
comunicarea cavităţilor nazale cu ochii (lacrimile se scurg în nas; când plânge,
omul trebuie să-şi sufle nasul), precum şi alte mecanisme asigură permanenta
umezire a aerului.
Astfel încălzit şi saturat cu vapori de apă, aerul este adus la temperatura şi
umiditatea necesare unei bune funcţionări a întregului aparat respirator.
Nasul joacă şi rol de filtru eficace; perii dispuşi la intrarea nărilor,
firişoarelor fine de pe suprafaţa mucoasei, precum şi mucusul secretat reţin
particulele de praf şi microbii, purificând aerul inspirat. Mucoasa tuturor căilor
aeriene până la alveole este acoperită cu cili, nişte firişoare fine, dispuse ca un
covor, care sunt animate de o mişcare vibratilă continuă de la interior spre
exterior, în ritm de 12 mişcări pe secundă, aidoma unui lan de grâu bătut de
vânt.
Covorul de cili deplasează lama subţire de mucus care îl acoperă şi care
„fixează" corpurile străine fine (pulberi, praf, microbi, secreţii patologice),
eliminând-o cu o forţă de neînchipuit: 1 cm de cili vibratili ridică în fiecare
minut 6 grame cu 1 mm, putând să urnească chiar o greutate de 360 grame. Este
de la sine înţeles cât de importante sunt aceste sisteme de „purificare", dacă ne
gândim că omul inspiră în fiecare minut câteva milioane de particule de praf.
Faringele
Din nas aerul trece prin faringe, aflat în regiunea în care calea respiratorie
se desparte de cea digestivă, acolo unde cavitatea nazală comunică cu cavitatea
bucală. Între faringe şi trahee, la capătul superior al acesteia se află laringele.
Laringele
Laringele este un organ tubular care face parte din căile respiratorii. El este
în acelaşi timp şi organul principal al fonaţiei. Laringele este situat în regiunea
antero-mediană a gâtului şi răspunde ultimelor patru vertebre cervicale. Este
situat sub osul hioid cu care este solidar şi deasupra traheei cu care se continuă.
Laringele este aşezat înaintea porţiunii laringiene a faringelui, în care proemină,
şi înapoia lobilor glandei tiroide şi a muşchilor subhioidieni, formaţiuni care-l
acoperă parţial.
Traheea
Traheea este un organ tubular, care face parte din căile respiratorii.
Se întinde de la a şasea vertebră cervicală, unde continuă laringele, şi până
la vertebra a patra toracică, unde se divide în cele două bronhii principale. La
nou-născut limitele sunt modificate: marginea inferioară a vertebrei cervicale a
patra şi vertebrele toracice trei şi patru. Limitele traheei sunt relative, deoarece
ea se bucură de o mare elasticitate conferită de structura să: se alungeşte atunci
când laringele se ridică şi se scurtează în cazul în care laringele coboară.
Bronhiile principale
Bronhiile principale, dreaptă şi stângă, rezultă din bifurcarea traheei la
nivelul celei de a patra vertebre toracice. De la origine, bronhiile se îndreaptă
lateral şi în jos formând între ele un unghi de 75-85°. După ce ajung la hilul
4
plămânilor, bronhiile principale se ramifică intrapulmonar, formând o arborizaţie
bogată. Rezultă că atât cele două bronhii principale situate extrapulmonar cât şi
arborizaţiile lor intrapulmonare, fac parte din căile respiratorii. Ele asigură
ventilaţia pulmonară.

Fig.2 - Configuraţia plamânilor

Plămânii
Plămânii sunt organele principale ale respiraţiei. Sunt în număr de doi: unul
drept, altul stâng. La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze.
Plămânii sunt conţinuţi în cele două seroase pleurale, complet separate între ele.
Seroasele pleurale şi plămânii, separaţi prin mediastin, sunt situaţi la rândul lor,
în cavitatea toracică. Între plămâni, pleurele pulmonare şi pereţii cavităţii
toracelui se stabilesc relaţii reciproce, prin care se asigură mecanica respiratorie.
Dimensiunile şi greutatea plămânilor variază cu vârsta, sexul, individul, în
expiraţie sau în inspiraţie. La copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar
diametrul transversal este cel mai mare, spre deosebire de adult la care diametrul
vertical este predominant. La un adult normal, în starea intermediară dintre
expiraţie şi inspiraţie, plămânii au în medie următoarele dimensiuni: diametrul
vertical de 25 cm; diametrul sagital la nivelul bazei de 15 cm; diametrul
transversal la nivelul bazei de 10 cm. Aceste dimensiuni depind nu atât de
dimensiunile corpului, cât de forma şi dimensiunile toracelui. Greutatea medie a
plămânilor la copilul care nu a respirat este de 50 g şi de circa 90 g pentru
copilul care a respirat. La adult, cei doi plămâni cântăresc aproximativ 1200 g;
cel drept este ceva mai greu decât cel stâng.
De asemenea, la bărbat plămânii sunt ceva mai voluminoşi şi mai grei decât
la femeie.
Capacitatea totală, adică cantitatea maximă de aer pe care o conţin cei doi
plămâni, este în medie de 4500-5000 cmc. Capacitatea vitală reprezintă
volumele de aer care pot fi utilizate în procesul de ventilaţie pulmonară şi
exprimă valoarea funcţiei respiratorii. Ea reprezintă, în condiţii obişnuite 3500-
4000 cmc.
5
Structura plămânilor. Plămânii sunt constituiţi în felul următor:
 Componenta bronhială, care se arborizează în ramificaţii din ce în ce
mai mici şi are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului
pulmonar.
 Componenta parenchimatoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu
rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare.
 Stroma, care delimitează şi uneşte celelalte componente ale
plămânilor.
 Vasele şi nervii plămânilor.
Componenta bronhială formează ramificaţii intrapulmonare bogate,
provenite din ramificarea bronhiilor principale. Bronhiile intrapulmonare
grupează în jurul lor celelalte componente ale plămânului: parenchimul, stroma,
vasele şi nervii, realizând împreună cu acestea teritoriile bronhopulmonare.
Bronhiile intrapulmonare mai voluminoase au în jurul lor teritorii
bronhopulmonare mari, dar pe măsură ce bronhiile se împart în ramuri din ce în
ce mai mici, în jurul lor se organizează şi teritorii bronhopulmonare cu extindere
mai redusă. Urmărind ramificaţiile intrapulmonare ale bronhiilor, se observă că
bronhia principală dreaptă dă trei bronhii lobare: superioară, mijlocie şi
inferioară, în timp ce bronhia principală stângă dă două bronhii lobare:
superioară şi inferioară.
Numărul bronhiilor lobare corespunde astfel numărului de lobi ai fiecărui
plămân, bronhia lobară servind la aeraţia parenchimului lobar corespunzător.
Bronhiile lobare se divid în continuare în bronhii segmentare. Bronhiile
segmentare deservesc teritoriile bronhopulmonare numite segmente
bronhopulmonare care se caracterizează prin: aeraţie proprie, dată de bronhia
segmentară; pedicul arterial propriu; stroma intersegmentară care le delimitează
de segmentele vecine; particularităţi radiologice şi clinice proprii.
Aceste caracteristici conferă fiecărui segment bronhopulmonar o
individualitate (de ventilaţie, arterială, topografică, radiologică şi clinică).
Cunoaşterea somatotopiei segmentelor bronhopulmonare are o deosebită valoare
aplicativă medico-chirurgicală.
La nivelul plămânului stâng se întâlnesc de obicei opt bronhii segmentare,
care deservesc prin ramurile lor un număr egal de segmente bronhopulmonare.
Componenta parenchimatoasă. Ramurile bronhiilor segmentare continuă
să se dividă succesiv în ramuri bronhiale, iar acestea în bronhiole lobulare sau
terminale. Bronhiolele lobulare deservesc teritorii care reprezintă unităţile
morfologice ale plămânilor, adică lobulii pulmonari. Bronhiolele lobulare se
ramifică apoi în bronhiole respiratorii. Acestea continuă să se ramifice în ducte
alveolare, terminate prin dilataţii, numite săculeţi alveolari. Săculeţii se
compartimentează în mai multe formaţiuni veziculare, numite alveole
pulmonare.
Segmentele apicoposterior şi anterior ale lobului superior formează cu lmenul
plămânului stâng.

6
Bronhiola respiratorie şi ramificaţiile ei (ductele alveolare, săculeţii
alveolari, alveolele pulmonare) formează acinul pulmonar. Totalitatea acinilor
pulmonari alcătuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul căruia au loc schimburi
de gaze. Acinul reprezintă în consecinţă, unitatea morfo-funcţională a
plămânului.
Rezultă din cele expuse că arborizaţiei bronhiale intrapulmonare îi
corespund următoarele subdiviziuni pulmonare: bronhie lobară - bronhie
segmentară - bronhiolă lobulară - bronhiolă respiratorie împreună cu ductele
alveolare, săculeţii alveolari şi alveolele pulmonare, care corespund teritoriului
pulmonar corespunzător: lob pulmonar - segment bronhopulmonar - lobul
pulmonar - acin pulmonar

Fig.3 - Căile aeriene intrapulmonare


Bronhiile intrapulmonare şi alveolele pulmonare prezintă unele
particularităţi:
 Calibrul bronhiilor descreşte pe măsura ramificării lor. Astfel,
bronhiola lobulară are numai 1-0,4 mm, iar ramificaţiile ei intralobulare sunt şi
mai subţiri.
 Structura bronhiilor se modifică de asemenea. Bronhiile lobare mai
au, ca şi bronhiile principale, arcuri cartilaginoase, dar pe măsura ramificării şi
descreşterii calibrului bronhiilor, cartilajele se fragmentează şi se răresc; la
nivelul bronhiolelor lobulare, care au de acum diametrul sub l mm, nu se mai
întâlnesc structuri cartilaginoase. Putem constata că bronhiile (lobare şi
segmentare) au încă pereţi cartilaginoşi, în schimb bronhiolele (lobulare şi
respiratorii), formaţiuni cu calibru mai mic de l mm, nu mai au cartilaje în
pereţii lor.

7
 Pe măsură ce structurile cartilaginoase se răresc, dispar treptat şi
glandele mucoase.
 Bronhiolele lobulare şi respiratorii au pereţi fibro-elastici, peste care
se dispun celule musculare netede. Elementele musculare devin abundente,
formând la nivelul bronhiolelor lobulare o tunică musculară continuă, dar care
nu este compactă. Tunica musculară, sau muşchiul sfincterian al lui Reisseisen,
se prezintă ca o reţea cu ochiuri. Se pare că spasmul acestei musculaturi produce
crizele astmatice. La nivelul bronhiolelor respiratorii elementele musculare
încep să se rărească din nou, iar la nivelul ductelor alveolare dispar cu totul, în
pereţii ductelor alveolare întâlnim numai membrana fibroelastică căptuşită cu
epiteliu.
 Bronhiola respiratorie face trecerea de la segmentul de conducere la
cel respirator, deoarece în peretele ei apar pentru prima dată alveolele
pulmonare.
 Alveolele pulmonare au pereţii alcătuiţi din epiteliul alveolar dispus
pe o membrană bazală. Alveolele sunt incluse în substanţa fundamentală
reticulino-elastică şi colagenă a plămânului, care formează septele
interalveolare. În aceste septe este cuprinsă şi reţeaua de capilare perialveolare.
Trebuie subliniat faptul că septele interalveolare - ca de altfel şi stroma
plămânilor - conţin o mare abundenţă de fibre elastice care permit retractarea
alveolelor pulmonare în timpul expiraţiei. Se remarcă de asemenea bogăţia
fibrelor reticulinice, ele având rolul de a proteja alveolele împotriva
supraextensiei inspiratorii.
Formaţiunile anatomice enumerate - pereţii alveolelor pulmonare, septele
interalveolare, reţeaua de capilare - realizează un complex structural cu
semnificaţia unei bariere hemato-aeriene, numită complexul alveolo-capilar.
Dinspre cavitatea alveolei spre capilarul sangvin, acest complex este format
din următoarele structuri:
1) epiteliul alveolar,
2) membrana bazală a epiteliului,
3) substanţa fundamentală dintre cele două membrane bâzâie, alveolară şi
capilară,
4) membrana bazală a capilarului,
5) endoteliul capilarului perialveolar.
Stroma plămânilor. Ţesutul conjunctivo-elastic al stromei formează la
suprafaţa plămânilor o lamă continuă, membrana subpleurală, acoperită de
pleura viscerală. La nivelul hilului pulmonar acest ţesut conjunctivo-elastic
stromal pătrunde în plămân împreună cu ţesutul conjunctiv mediastinal, însoţind
arborizaţiile bronhice şi pe cele ale arterelor pulmonare. Ţesutul conjunctivo-
elastic însoţeşte ramificaţiile bronhopulmonare în interiorul lobilor şi al
segmentelor. El nu însoţeşte bronhiolele lobulare: pătrunde totuşi în lobulul
pulmonar însoţind ramura arterială pulmonară intralobulară. Prin faptul că se
opreşte la nivelul bronhiilor segmentare, ţesutul conjunctivo-elastic nu
realizează legături cu septele interalveolare. După ce a pătruns prin hilul

8
pulmonar, cea mai mare parte a ţesutului conjunctivo-elastic nu urmează
traiectul intrasegmentar al bronhiilor şi arterelor. El se organizează
intersegmentar şi delimitează în acest fel segmentele pulmonare vecine. Stroma
intersegmentară se continuă cu stroma perilobulară slab reprezentată.
Din cele expuse rezultă următoarele:
 legătura strânsa dintre ţesutul conjunctiv extrapulmonar (membrana
subpleurală şi ţesutul conjunctiv mediastinal) şi stroma intrapulmonară, legătură
ce se realizează prin continuitatea acestor structuri la nivelul hilului pulmonar;
 gruparea stromei intrapulmonare într-o componentă intersegmentară
şi perilobulară şi o altă componentă, mai puţin dezvoltată, intrasegmentară şi
intralobulară.
Vasele şi nervii plămânilor. Vascularizaţia plămânilor este dublă:
funcţională şi nutritivă.
Vascularizaţia funcţională este asigurată de trunchiul pulmonar cu cele
două ramuri ale lui: artera pulmonară dreaptă şi artera pulmonară stângă şi cele
patru vene pulmonare: două drepte şi două stângi.
Trunchiul pulmonar porneşte din ventriculul drept al inimii şi duce la
plămâni sânge sărac în oxigen, iar venele pulmonare aduc sângele bogat în
oxigen de la plămâni la atriul stâng al inimii. Trunchiul pulmonar şi venele
pulmonare alcătuiesc vasele circulaţiei mici, prin care se asigură schimbul
permanent de gaze: cedarea bioxidului de carbon din sânge în aerul alveolar şi
trecerea oxigenului din aerul alveolar în sângele capilarelor perialveolare.
Venele pulmonare se formează din reţeaua de capilare perialveolare, de
unde transportă sângele bogat în oxigen. Aceste vene realizează legături cu
reţeaua capilară bronhică, apoi formează vene perilobulare, intra-segmentare şi
intersegmentare (se remarcă calibrul mare al venelor intersegmentare care
străbat ţesutul conjunctiv din jurul segmentelor). Din unirea tuturor acestor
afluenţi se formează câte două vene pulmonare, la dreapta şi la stânga: una
superioară şi alta inferioară, care fac parte din pediculii pulmonari.
Vascularizaţia nutritivă este asigurată de către arterele bronhice (din aorta
toracică şi artera toracică internă), respectiv de către venele bronhice (tributare
venelor brahiocefalice la stânga şi venei azigos la dreapta).
Arterele bronhice însoţesc bronhiile şi se distribuie pereţilor acestora,
pereţilor vaselor pulmonare şi stromei pulmonare. Arterele bronhice ajung
numai până la nivelul bronhiolelor respiratorii; aici se termină în reţeaua
capilară din care pornesc venele bronhice. Arterele bronhice nu asigură nutriţia
parenchimului pulmonar, a acinilor pulmonari; nutriţia parenchimului este
asigurată de către vasele circulaţiei funcţionale, adică de ramurile arterei
pulmonarei.
Venele bronhice se formează din reţeaua subpleurală, din stroma pulmonară
şi din reţeaua capilară din jurul bronhiolelor intralobulare.
Limfaticele plămânilor. Se grupează subpleural şi intrapulmonar. Cele
superficiale, subpleurale, merg în profunzime şi confluează cu limfaticele
intrapulmonare, situate perilobular (în lobuli nu există vase limfatice),
intersegmentar şi peribronhovascular. Vasele limfatice trec prin nodurile
9
limfatice pulmonare, bronhopulmonare, traheobronhice, mediastinale anterioare
şi mediastinale posterioare.
Inervaţia Fibrele nervoase care deservesc plămânii formează la nivelul
pediculului pulmonar un plex anterior şi altul posterior. Fibrele sunt
parasimpatice (din nervul vag) şi simpatice (din ganglionii simpatici toracali doi
şi până la ganglionii simpatici toracali cinci). Ele însoţesc bronhiile
intrapulmonare şi arterele.
Fibrele parasimpatice eferente (motoare) au pe traseul lor microganglioni
intrapulmonari, la nivelul cărora se realizează numeroase sinapse. Ele sunt
destinate:
a) musculaturii bronhiale, dând bronhoconstricţia
b) glandelor din mucoasa bronhică, determinând secreţia acestora.
Fibrele simpatice sunt vasomotoare: reglează calibrul vaselor şi implicit,
debitul sangvin pulmonar. Ele au în acelaşi timp acţiune relaxantă asupra
musculaturii bronhice. Există fibre aferente (viscerosenzitive) care conduc
stimulii porniţi de la nivelul alveolelor pulmonare, de la mucoasa bronhiilor şi
de la nivelul afluenţilor venoşi.
Pleurele
Pleurele sunt două membrane seroase care formează doi saci închişi,
complet separaţi unul de celălalt. În cursul dezvoltării embrionare, în fiecare sac
pleural, se invaginează plămânul corespunzător.
Astfel iau naştere două foiţe pleurale:
a.pleura parietală care căptuşeşte pereţii toracelui;
b.pleura viscerală (pulmonară) intim aplicată pe suprafaţa exterioară a
plămânului.
Între cele două foiţe se delimitează cavitatea pleurală. (Virtuală în condiţii
normale; cavitatea pleurală poate deveni reală).
Pleura viscerală:
 este foarte aderentă la suprafaţa plămânului, pătrunzând în fisurile
acestuia şi tapetând feţele adiacente ale lobilor
 acoperă în întregime plămânul, cu excepţia unei mici porţiuni la
nivelul hilului, unde se constituie linia de reflexie spre foiţa parietală
Pleura parietală prezintă - din punct de vedere topografic şi clinic - patru
poţiuni:
 costală
 mediastinală
 diafragmatică
 cupola pleurală
Porţiunea costală se întinde de la stern la corpurile vertebrelor, căptuşind
faţa posterioară a sternului şi muşchiul transvers al toracelui, coastele şi
muşchii intercostali.
- Anterior şi posterior se continuă cu pleura mediastinală.
- De-a lungul liniilor de reflexie se formează astfel două funduri de sac sau
sinusuri: sunt recesurile costomediastinale anterior şi posterior

10
Pleura costală pătrunde în partea inferioară în şanţul adânc format între
peretele costal şi diafragmă, pentru a forma - de-a lungul liniei de reflexie în
pleura diafragmatică - recesul costodiafragmatic. La vârful plămânului, foiţa
costală se continuă de asemenea cu pleura mediastinală, realizând cupola
pleurală.
Porţiunea mediastinală aderă la ţesutul conjunctiv al mediastinului.
Datorită prezenţei pediculului pulmonar pe faţa medială a plămânului, dispoziţia
pleurei mediastinale diferă deasupra, la nivelul şi dedesubtul acestuia.
Deasupra pediculului, pleura are o direcţie sagitală, întinsă neîntrerupt de la
stern până la coloana vertebrală
La nivelul pediculului, ea se reflectă pe acesta formându-i un manşon, şi se
continuă apoi cu pleura pulmonară.
Dedesubtul pediculului, pleura mediastinală se continuă de asemenea cu
foiţa viscerală, dar într-un mod mai aparte: ea se prelungeşte în jos, atât pe faţa
anterioară cât şi de pe faţa posterioară a pediculului pulmonar, sub forma unei
lame triunghiulare formată din două foiţe şi dispusă în plan frontal; ca coboară
până la diafragmă şi leagă pericardul fibros de faţa medială a plămânului: este
ligamentul pulmonar sau ligamentul triunghiular. La nivelul unde pleura
mediastinală se continuă cu cea diafragmatică, se formează recesul
frenicomediastinul, situat dorsal, cu direcţie sagitală, fiind mai adânc în partea
stângă
Porţiunea diafragmatică acoperă faţa superioară a diafragmei şi este
aderentă de muşchi
Cupola pleurală (domul picurai) acoperă vârful plămânului. Ea depăşeşte
cu 3-4 cm prima coastă şi cu 2-3 cm clavicula, astfel încât ajunge de fapt în
regiunea laterală a gâtului. Are un aparat suspensor reprezentat de: ligamentul
costopleural, pornit de pe colul primei coaste; ligamentul vertebropleural,
inserat pe ultima vertebră cervicală şi pe primele două toracice; muşchiul scalen
minim, fascicul al scalenului mijlociu. Cupola plcurală se găseşte într-un fel de
cort reprezentat de cei trei muşchi scaleni.
Recesul costomediastinal anterior drept. Linia de proiecţie pleacă de la
articulaţia sternoclaviculară dreaptă, coboară oblic spre stânga până la nivelul
celei de-a doua articulaţii sternocondrale stângi; descinde apoi vertical până la
nivelul celei de-a patra articulaţii sternocondrale stângi, după care devine oblică
spre dreapta până la a şaptea articulaţie sternocondrală dreaptă, de unde se
continuă cu proiecţia recesului costodiafragmatic drept.
Recesul costomediastinal anterior stâng porneşte de la articulaţia sterno
claviculară stângă şi descinde vertical până la articulaţia sternocondrală a
patra; de aici se îndreaptă lateral şi în jos descriind o curbă cu concavitatea
medială şi atinge al VII-lea cartilaj costal stâng la 3 cm de marginea sternului;
de la acest nivel se continuă cu proiecţia recesului costodiafragmatic stâng.
Deasupra coastei a doua, ambele recesuri costomediastinale delimitează un
spaţiu triunghiular cu vârful în jos: este triunghiul interpleural superior sau
timic. Dedesubtul articulaţiei a patra sternocondrale, cele două recesuri se

11
îndepărtează din nou pentru a delimita triunghiul interpleural inferior sau
pericardic.
Recesurile costodiafragmatice au o linie de proiecţie aproape identică la
dreapta şi la stânga. Ele continuă recesurile costomediastinale anterioare în jos,
lateral şi înapoi: încrucişează coasta a VIII-a pe linia medioclaviculară, coasta a
X-a pe linia axilară mijlocie, a XI-a pe linia scapulară şi ating coasta a XII-a
pe linia paravertebrală.
Recesurile costomediastinale posterioare (drept şi stâng). De la nivelul
coastei a XII-a, linia de proiecţie urcă de-a lungul linei paravertebrale până a
vertebra T2 sau T3
Cupola pleurală se proiectează în continuarea recesului costomediastinal
posterior îndreptându-se în sus şi înainte; descrie apoi o curbă cu convexitatea
superioară în fosa supraclaviculară mare (aproximativ la 4-5 cm deasupra
coastei I-a) şi se termină în dreptul articulaţiei sternoclaviculare.

1.2 FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI


Sistemul respirator reprezintă totalitatea de structuri anatomice cu funcţie
integrală de asigurare a organismuli cu oxigen şi eliminarea din organism a
dioxidului de carbon.
Sistemul respirator include: aparatul nervos (receptorii nervoşi, căile
aferente, centrul respirator, căile eferente), muşchii respiratori (intercostali
interni şi externi, diafragmul, muşchii auxiliari), cutia toracică (vertebre, coaste,
stern), pleura, plămânii (căile aeroconductoare, parenchimul pulmonar),
circulaţia sanguină pulmonară.
Funcţia de bază a sistemului respirator este respiraţia externă, realizată prin
câteva procese: ventilaţia pulmonară, schimbul de gaze alveolo-capilar, perfuzia
plămânilor cu sânge şi transportul gazelor spre / de la ţesuturi.
Utilizarea oxigenului în procesele celulare se numeşte respiraţia internă
(respiraţia celulară).
Respiraţia reprezintă schimbul de oxigen şi dioxid de carbon dintre
organism şi mediu.
Din punct de vedere funcţional, respiraţia prezintă:
 ventilaţia pulmonară — deplasarea aerului în ambele sensuri între
alveolele pulmonare şi atmosferă
 difuziunea O2 şi CO2 între alveolele pulmonare şi sânge
 transportul O2 şi CO2 prin sânge şi lichidele organismului către şi de
la celule
 reglarea ventilaţiei.
Ventilaţia pulmonară
Circulaţia alternativă a aerului se realizează ca urmare a variaţiilor ciclice
ale volumului cutiei toracice, urmate de mişcările în acelaşi sens ale plămânilor,
solidarizaţi cu aceasta prin intermediul pleurei. Variaţiile ciclice ale volumului
aparatului toraco-pulmonar se realizează în cursul a două mişcări de sens opus,
definite ca mişcarea inspiratorie şi mişcarea expiratorie.
Mecanica ventilaţiei pulmonare
12
Dimensiunile plămânilor pot varia prin distensie şi retracţie în două moduri:
 prin mişcările de ridicare şi coborâre ale diafragmului care alungesc
şi scurtează cavitatea toracică
 prin ridicarea şi coborârea coastelor, care determină creşterea şi
descreşterea diametrului antero-posterior al cavităţii toracice.

Fig.4 - Mecanica ventilaţiei pulmonare


Respiraţia normală, de repaus, se realizează aproape în întregime prin
mişcările din prima categorie. în timpul inspiraţiei, contracţia diafragmei trage în
jos faţa bazală a plămânilor. Apoi, în timpul expiraţiei liniştite, diafragma se
relaxează, iar retracţia elastică a plămânilor, a peretelui toracic şi a structurilor
abdominale comprimă plămânii.
Presiunea pleurală este presiunea din spaţiul cuprins între pleura viscerală
şi cea parietală. În mod normal, există o sucţiune permanentă a lichidului din
acest spaţiu, ceea ce duce la o presiune negativă la acest nivel (mai mică decât
valoarea celei atmosferice). Presiunea pleurală variază cu fazele respiraţiei.
Presiunea pleurală şi modificările ei în timpul respiraţiei
Presiunea pleurală este presiunea din spaţiul îngust cuprins între pleura
viscerală şi pleura parietală. În mod normal, există o permanentă succţiune a
lichidului pleural din acest spaţiu, ceea ce conduce la o mică presiune negativă
la acest nivel. Presiunea pleurală normală la începutul inspiraţiei este de
aproximativ - 5 cm apă. Acesta este nivelul de presiune necesar pentru a menţine
plămânii destinşi în timpul repausului. Apoi, în timpul inspiraţiei normale,
expansiunea cuştii toracice trage suprafaţa plămânilor cu o forţă mai mare, astfel
încât creează o presiune negativă intrapleurală de - 7,5 cm apă.
Presiunea alveolară este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare, în
repaus când glota este deschisa, aerul nu circulă între plămâni şi atmosferă;
acum presiunea în orice parte a arborelui respirator, deci şi în alveolele
pulmonare, este egală cu presiunea atmosferică, considerată la rândul ei egală cu
0 cm presiune apă.
Pentru a permite pătrunderea aerului în plămâni în timpul inspiraţiei,
presiunea în alveole trebuie să scadă la o valoare uşor sub presiunea atmosferică.
13
Această presiune negativă uşoară este suficientă pentru ca în cele 2 secunde
necesare inspiraţiei, în plămâni să pătrundă aproximativ 0,5 litri de aer proaspăt.
Variaţii opuse apar în timpul expiraţiei: presiunea alveolară creşte la aproximativ
+ 1 cm apă, ceea ce forţează cei 0,5 l de aer inspirat să iasă din plămâni în 2-3
secunde, cât durează expiraţia.
Presiunea alveolară este presiunea din interiorul alveolelor pulmonare. În
repaus, când glota este deschisă, aerul nu circulă între plămâni şi atmosferă; în
acest moment, presiunea în orice parte a arborelui respirator este egală cu
presiunea atmosferică, considerată 0 cm H2O. Pentru a permite pătrunderea
aerului în plămâni în timpul inspiraţiei, presiunea în alveole trebuie să scadă sub
presiunea atmosferică; în timpul unei inspiraţii normale ea devine negativă.
Această presiune negativă uşoară este suficientă pentru ca, în cele două secunde
necesare inspiraţiei, în plămâni să pătrundă aproximativ 500 ml de aer. Variaţii
opuse apar în timpul expiraţiei: presiunea alveolară creşte ceea ce forţează 500
ml de aer să iasă din plămâni în cele 2-3 secunde, cât durează expiraţia.
Forţele elastice pulmonare (de recul) care stau la baza realizării
expiraţiei sunt de două tipuri: forţele elastice ale ţesutului pulmonar însuşi şi
forţele elastice produse de tensiunea superficială a lichidului care căptuşeşte la
interior pereţii alveolari (surfactant) şi alte spaţii aeriene pulmonare. Deoarece
suprafaţa internă a alveolelor este acoperită de acest strat subţire de lichid, iar în
alveole există aer, aici apar forte de tensiune superficială. Întrucât acest fenomen
este prezent în toate spaţiile aeriene pulmonare, efectul este o forţă rezultantă a
întregului plămân, numită forţa de tensiune superficială şi care se adaugă
elasticităţii ţesutului pulmonar, favorizând expiraţia.

Fig.5 - Volume şi capacităţi pulmonare


Volume şi capacităţi pulmonare. O metodă simplă pentru studiul
ventilaţiei pulmonare este înregistrarea volumului aerului deplasat spre interiorul
şi, respectiv, exteriorul plămânilor, procedeu numit spirometrie (datorită
denumirii aparatului utilizat – spirometru .

14
Există patru volume pulmonare diferite care, adunate, reprezintă volumul
maxim pe care îl poate atinge expansiunea pulmonară. Semnificaţia acestor
volume este următoarea:
 Volumul curent este volumul de aer inspirat şi expirat în timpul
respiraţiei normale; în medie – 500 ml.
 Volumul inspirator de rezervă este un volum suplimentar de aer care
poate fi inspirat peste volumul curent-3000ml.
 Volumul expirator de rezervă reprezintă cantitatea suplimentară de aer
care poate fi expirată în urma unei expiraţii forţate, după expirarea unui volum
curent - 1100 ml.
 Volumul rezidual este volumul de aer care rămâne în plămâni şi după o
expiraţie forţată — 1200 ml.
Capacităţile pulmonare sunt sume de două sau mai multe volume
pulmonare:
 Capacitatea inspiratorie, egală cu suma dîntre volumul curent şi
volumul inspirator de rezervă, reprezintă cantitatea de aer pe care o persoană o
poate respira, pornind de la nivelul expirator normal până la distensia maximă a
plămânilor (3500ml).
 Capacitatea reziduală funcţională, egală cu suma dîntre volumul
expirator de rezervă şi volumul rezidual, reprezintă cantitatea de aer care rămâne
în plămâni la sfârşitul unei expiraţii normale.
 Capacitatea vitală, egală cu suma dîntre volumul inspirator de
rezervă, volumul curent şi volumul expirator de rezervă, reprezintă volumul
maxim de aer pe care o persoană îl poate scoate din plămâni după o inspiraţie
maximă (4600 ml).
 Capacitatea pulmonara totală, egală cu capacitatea vitală plus
volumul rezidual, reprezintă volumul maxim până la care pot fi expansionaţi
plămânii prin efort inspirator maxim (5800 ml).
Toate volumele şi capacităţile pulmonare sunt cu 20-25% mai mici la femei
decât la bărbaţi. Cu excepţia volumului rezidual, celelalte volume pulmonare se
măsoară spirometric. Pentru măsurarea volumului rezidual, ca şi a capacităţilor
care îl includ, se utilizează metode de măsurare speciale. Minut volumul
respirator sau debitul respirator este cantitatea totală de aer deplasată în arborele
respirator în fiecare minut şi este egal cu produsul dîntre volumul curent şi
frecvenţa respiratorie. Ventilaţia alveolară este volumul de aer care ajunge în
zona alveolară a tractului respirator în fiecare minut şi participă la schimburile
de gaze respiratorii. Ventilaţia alveolară este unul dîntre factorii majori care
determină presiunile parţiale ale oxigenului şi dioxidului de carbon în alveole.
Difuziunea
După ventilaţia alveolară, urmează o nouă etapă a procesului respirator;
aceasta este difuziunea oxigenului din alveole în sângele capilar şi difuziunea în
sens invers a dioxidului de carbon. Procesul are loc doar în condiţiile în care
există o diferenţă de presiune, iar sensul procesului va fi totdeauna orientat
dinspre zona cu presiune mare câtre zona cu presiune mică. Concentraţia gazelor

15
în aerul alveolar este foarte diferită de cea din aerul atmosferic. Există câteva
cauze ale acestor diferenţe. Mai întâi, cu fiecare respiraţie, aerul alveolar este
înlocuit doar parţial cu aer atmosferic. în al doilea rând, din aerul alveolar este
extras oxigenul, şi acesta primeşte permanent dioxid de carbon din sângele
pulmonar. În al treilea rând, aerul atmosferic uscat care pătrunde în căile
respiratorii este umezit înainte de a ajunge la alveole.
Aerisirea lentă la nivel alveolar este foarte importantă pentru prevenirea
schimbărilor bruşte ale concentraţiei sangvine a gazelor.
Membrana alveolo-capilară (respiratorie) este alcătuită din:
1. endoteliul capilar;
2. interstiţiul pulmonar;
3. epiteliul alveolar;
4. surfactant.

Fig.6 - Difuziunea gazelor


Grosimea să medie este de 0,6 microni, putând atinge în anumite locuri 0,2
microni. Suprafaţa să totală este de 50-100 m2.
Difuziunea oxigenului se face din aerul alveolar spre sângele din capilarele
pulmonare, deoarece presiunea parţială a O2 în aerul alveolar este de 100 mm
Hg, iar în sângele care intră în capilarele pulmonare este de 40mmHg. După ce
traversează membrana respiratorie, moleculele de O2 se dizolvă în plasmă, ceea
ce duce la creşterea presiunii parţiale a O 2 în plasmă; consecutiv, O2 difuzează în
hematii, unde se combină cu hemoglobina. În mod normal, egalarea presiunilor
parţiale, alveolară şi sangvină, ale O2 se face în 0,25 secunde.
Hematia petrece, în medie, 0,75 secunde în capilarul pulmonar; dacă
echilibrarea apare în 0,25 secunde, rămâne un interval de 0,50 secunde, numit
margine de siguranţă şi care asigură o preluare adecvată a O 2 în timpul unor
perioade de stress (efort fizic, expunere la altitudini mari etc.).
Difuziunea CO2 se face dinspre sângele din capilarele pulmonare spre
alveole, deoarece presiunea parţială a CO2 în sângele din capilarele pulmonare
este de 46 mm Hg, iar în aerul alveolar, de 40 mm Hg. Deşi gradientul de

16
difuziune al CO2 este de doar o zecime din cel al O2, CO2 difuzează de 20 de ori
mai repede decât O2, deoarece este de 25 de ori mai solubil în lichidele
organismului decât O2. În mod normal, egalarea presiunilor parţiale, alveolară şi
sangvină, ale CO2 se face în 0,25 secunde.

Transportul gazelor
Transportul sanguin al oxigenului se face în proporţie de 1% sub formă
dizolvată în plasmă şi restul sub forma unei combinaţii labile cu hemoglobina
(Hb), denumită oxihemoglobină. Datorită fierului bivalent pe care îl conţine, Hb
se combină foarte rapid cu oxigenul, fiecare din cei doi atomi de fier ai
grupărilor hem putând fixa o moleculă de oxigen. În repaus, sângele arterial
transportă, sub formă de oxihemoglobină, 97,5% din cantitatea totală de oxigen.
Forma dizolvată, deşi minimă comparativ cu cea combinată cu Hb, din
punct de vedere funcţional este cea mai importantă, deoarece se află în
schimburi directe cu lichidele interstiţiale şi, prin acestea, cu celulele.
Transportul sanguin al dioxidului de carbon se face în mică măsură
(aproximativ 8%) sub formă dizolvată în plasmă şi în cea mai mare parte sub
forma unor combinaţii chimice labile (bicarbonaţi, carbohemoglobină). Dioxidul
de carbon rezultat din oxidările celulare ajunge prin difuziune în lichidul
interstiţial. În sânge, se dizolvă în lichidele plasmatice şi pătrunde cu uşurinţă în
eritrocite, datorită difuzibilităţii sale ridicate.
Atât în plasmă, cât şi în eritrocite, sub influenţa anhidrazei carbonice,
dioxidul de carbon se hidratează, rezultând acid carbonic care se disociază rapid,
eliberând anionul bicarbonic, care se combină cu ionul de potasiu în eritrocit şi
cu cel de sodiu în plasmă. Sub formă de bicarbonaţi se transportă în sânge
aproximativ 80% din dioxidul de carbon, din care 10% în eritrocite şi 70% în
plasmă.

Reglarea respiraţiei
A. Mecanismele sistemului nervos central
Muşchii respiratori sunt muşchi scheletici, aşadar, pentru a se contracta, au
nevoie de stimuli electrici transmişi de la nivelul sistemului nervos central.
Aceşti stimuli sunt transmişi prin neuroni somatici. Muşchiul inspirator cel mai
important, diafragma, este inervat prin fibre motorii ale nervilor frenici, care îşi
au originea în regiunea cervicală a măduve spinării. Impulsurile ajung la nivelul
nervilor frenici pe căi voluntare sau involuntare ale SNC.
Centrii bulbari
Ritmul de bază, involuntar, automat al respiraţiei este generat în bulbul
rahidian. Respiraţia spontană are loc atât timp cât bulbul şi măduva spinării sunt
intacte. Bilateral, în bulb există două grupuri de neuroni care generează ritmul
de bază: grupul respirator dorsal (GRD) şi grupul respirator ventral (GRV).
Activitatea nervoasă din alte zone ale SNC şi aferenţele nervilor vag
(pneumogastric), glosofaringian şi ale nervilor somatici influenţează activitatea
GRD şi a GRV. GRD se află bilateral în bulb, localizat în nucleul tractului
solitar. Neuronii acestui grup sunt neuroni inspiratori (descarcă impulsuri în
17
timpul inspiraţiei). Sunt consideraţi generatorii ritmului primar al respiraţiei,
deoarece activitatea lor creşte gradat în timpul inspirului. Astfel, în respiraţia
normală, semnalul începe foarte slab şi creşte uniform, în timp de două secunde,
luând aspectul unei pante ascendente. Încetează brusc pentru următoarele trei
secunde şi apoi se reia un alt ciclu; acest model se repetă pemnanent. Activitatea
GRD este stimulată de scăderea presiunii parţiale a oxigenului, de creşterea
presiunii partiale a CO2, de scăderea pH-ului, de creşterea activităţii la nivelul
SRAA. Activitatea GRD este inhibată de destinderea plămânilor.
Eferenţele de la GRD merg la motoneuronii intercostali şi la nervul frenic
controlaterali, precum şi la GRV.
Centrii pontini
Sunt arii ale trunchiului cerebral care modifică activitatea centrilor bulbari
respiratori.
Centrul apneustic se găseşte în zona inferioară a punţii, dar nu a fost
identificat ca entitate neuronală. Eferenţele de la acest centru determină
creşterea duratei inspiraţiei, micşorând frecvenţa respiratorie; rezultatul este un
inspir mai adânc şi mai prelungit.
Centrul pneumotaxic, localizat dorsal, în puntea superioară, transmite
continuu impulsuri câtre aria inspiratorie. Efectul principal al acestora este de a
controla punctul de întrerupere al pantei inspiratorii, determinând, astfel, durata
inspirului (limitează inspiraţia). În acelaşi timp, însă, un semnal pneumotaxic
puternic poate creşte frecvenţa respiratorie până la 40 pe minut.
Chemoreceptorii centrali (aria chemosenzitivă a centrului respirator),
localizaţi la nivelul bulbului rahidian, sunt stimulaţi de creşterea concentraţiei
ionilor de hidrogen din lichidul cefalorahidian (LCR) şi din lichidul interstiţial.
lonii nu pot traversa bariera hematoencefalică; CO2 poate traversa această
barieră, apoi se hidratează, rezultând H2CO3 care disociază în H- şi HCO3-, ceea
ce modifică concentraţia H- în LCR şi ţesutul cerebral: astfel, dioxidul de carbon
sangvin are un efect foarte mic de stimulare directă asupra acestor
chemoreceptori, în schimb, efectul său direct, prin H- este remarcabil.
Aproximativ 85% din controlul bazal al respiraţiei prin mecanism chimic se
realizează prin efectul stimulator al dioxidului de carbon asupra
chemoreceptorilor centrali. Restul de 15% se realizează cu ajutorul
chemoreceptorilor periferici.
Chemoreceptorii periferici
Se găsesc în afara SNC, la nivelul corpilor aortici şi carotidieni. Ei sunt
stimulaţi de scăderea presiunii parţiale a O 2, creşterea presiunii parţiale a CO 2 şi
scăderea pH-ului în sângele arterial. Chemoreceptorii periferici sunt singurii din
organism care detectează modificarea presiunii parţiale a O2 în lichidele
organismului. Sunt stimulaţi de scăderea presiunii parţiale a oxigenului în
sângele arterial sub 60-80 mmHg.
Impulsurile aferente de la aceşti receptori sunt transmise sistemului nervos
central prin nervii vag (de la corpii aortici) şi glosofaringian (de la corpii
carotidieni), consecinţa stimulării lor fiind creşterea frecvenţei şi amplitudinii
respiraţiilor.
18
CAPITOLUL II

INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ

Fig.7 – Insuficienţa respiratorie acută


2.1 DEFINIŢIE
IRA se caracterizeaza prin scaderea presiunii partiale a oxigenului PaO2
sub 60 mmHg si/sau fara cresterea presiunii partiale a dioxidului de carbon
PaCO2 peste 46 mmHg, datorita incapacitatii aparatului respirator de a asigura
schimburile gazoase adecvate intre aerul alveolar si capilarele pulmonare.
2.2 ETIOLOGIE
Cauze bronhopulmonare: stenoze funcţionale şi organice ale căilor
aeriene superioare (laringe, trahee) prin prezenţa de corpi străini, edem Quincke,
laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme
chimice (intoxicaţii corozive), traumatisme chimice, afecţiuni neuro-musculare;
bronhoalveolite de deglutiţie prin regurgitarea conţinutului gastric în căile
aeriene; crize de astm bronşic; reducerea acută a câmpului respirator în
pneumotorax spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie,
tuberculoză miliară, emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructivă
cronică (BPOC).
Cauze de origine cardiacă: astm cardiac, infarct miocardic, edem
pulmonar acut, embolie pulmonară, cord pulmonar acut.
Cauze de origine extrapulmonară: alterarea funcţiei centrului respirator
în intoxicaţii acute (intoxicaţii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool
metilic,intoxicaţii cu medicaţie sau toxice deprimante ale sistemului nervos,
medicamente sau toxice convulsivante), acidoză metabolică (coma diabetică,
coma uremică), alcaloza metabolică, oxigenoterapie iraţională, meningite,
meningoencefalite, tumori endocraniene, accident vascular cerebral.; afecțiuni

19
paretice sau spastice ale muşchilor respiratori – tetanos, poliomielită,
poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, rahianestezie înaltă,
narcoză profundă, hipokaliemie, hiperkaliemie severă; boli ale cutiei toracice –
defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale, operaţii pe torace,
traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale); boli ale sistemului
nervos (traumatisme cranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de
hipertensiune craniană); afecţiuni abdominale (ascite masive acute, peritonite
acute, operaţii laborioase pe abdomen); anemii, obezitate, trichinoză, stare de
şoc.

2.3 CLASIFICARE
În funcţie de caracteristicile modificării gazelor sanguine sunt definite si
clasificate la ora actuală, trei tipuri de IR (tabel 1):
1) IR tip I (IR hipoxemică sau insuficienţa pulmonară) este forma de IR în
care tulburarea primară afectează schimbul gazos la nivelul membranei alveolo-
capilare, cu răsunet asupra oxigenării sângelui arterial, şi apariţia hipoxemiei.
Cât timp raportul ventilaţie/perfuzie la nivel pulmonar nu este modificat
semnificativ, eliminarea CO2 este normală sau chiar crescută;
2) IR tip II (IR hipercapnică, insuficienţa de pompă ventilatorie sau
insuficienţa ventilatorie pură). Tulburarea primară afectează în principal
eliminarea CO2, cu apariţia hipercapniei. Funcţionalitatea pulmonară este
relativ bine conservată, modificările raportului ventilaţie/perfuzie fiind absente
sau minime;
3) IR tip III (IR mixtă): primele două tipuri de IR, pe baza profilului
gazelor sanguine arteriale reprezintă extremele IR, surprinse de obicei în
formele de debut. Cel mai adesea, pacienţii cu IR au un pattern biochimic
intricat, mixt, deoarece în evoluţia lor formele hipoxemice se asociază cu
hipercapnie sau, invers, formele iniţial hipercapnice dezvoltă ulterior şi
hipoxemie.

Tabel 1. Insuficienţă respiratorie acută (definiţie clasificare)


TIP Pa O2 Pa CO2
HIPOXEMICĂ ↓ N-↓
HIPERCAPNICĂ N-↓ ↑
MIXTĂ ↓ ↑
Pentru orientarea rapidă a practicianului, formele şi cauzele ce determină IR
pot fi grupate astfel:
A. Insuficienţa pulmonară - afectarea pulmonară severă determină
insuficienţa schimbului gazos, compromiterea oxigenării (hipoxemie) şi
creşterea travaliului respirator datorită unei complianţe pulmonare scăzute.
B. Insuficienţa de ventilatorie - afectarea severă a mecanicii ventilatorii
propriu-zise determină insuficienţa ventilatorie, cu reducerea eliminării CO2
(hipercapnie), în condiţiile unui pulmon iniţial funcţional.
După durata afectării funcţiei respiratorii a sistemului toraco-pulmonar, IR
poate fi acută sau cronică. O menţiune specială trebuie făcută asupra termenului
20
de IR acută pe fond cronic, unanim acceptat la ora actuală. Este cazul pacienţilor
cu IR cronică, la care brusc, apare o agravare majoră a răsunetului IR asupra
gazelor sanguine, sub acţiunea a o serie de factori precipitanţi cu grade diferite
de reversibilitate. Insuficienţa respiratorie acută hipoxemică şi insuficienţa
respiratorie acută pe fond cronic sunt cele două entităţi fiziopatologice întâlnite
relativ frecvent în terapia intensivă.

2.4. INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTĂ HIPOXEMICĂ


(IRAH)
Se caracterizează prin hipoxemie severă, refractară la terapia cu oxigen.

2.4.1 PATOGENIE.
Diferitele stări patogenice pe fondul cărora poate evolua IRAH (tabel 2),
determină în esenţă leziuni focale (lobare) sau difuze la nivelul membranei
alveolo-capilare, cu repercusiuni asupra schimbului gazos pulmonar.

Fig.8 – Edemul pulmonar


Modificarea anatomopatologică specifică este reprezentată de apariţia
edemului pulmonar (exces de apă în spaţiul extravascular pulmonar: interstiţial
şi apoi intraalveolar). Acest edem poate fi expresia creşterii presiunii
hidrostatice în capilarul pulmonar (edem cardiogen) sau a creşterii
permeabilităţii capilarului pulmonar (edem non-cardiogen). Aspiraţia
conţinutului gastric în căile aeriene (pneumopatia de aspiraţie), procesele
pneumonice sau contuziile pulmonare lobare pot determina şi ele, prin
mecanisme chimice, inflamatorii şi/sau infecţioase creşterea permeabilităţii
capilarelor pulmonare.
Tabel 2. IRAH, cauze anatomopatologice şi context etiologic
Leziune anatomopatologică Context etiologic
Difuză - edem -non-cardiogen (ALI/ARDS,
- aspiraţie conţinut gastric)
- cardiogen

21
Focală (lobară) - condensare - pneumonie
- distrucţie tisulară, - contuzie pulmonară
hemoragie, etc.
- obstrucţie bronhie lobară - atelectazie

2.4.2 FIZIOPATOLOGIE.
Modificările anatomopatologice amintite au o serie de consecinţe asupra
mecanicii pulmonare şi a schimbului gazos.
Modificările în mecanica pulmonară constau în scăderea complianţei şi a
capacităţii reziduale funcţionale (CRF). În leziunile pulmonare difuze (exemplul
tipic ARDS) aceste modificări sunt marcate. O altă caracteristică pentru acest tip
de leziuni este coexistenţa ariilor pulmonare afectate, cu arii aproape normale.
Rezultanta este încadrarea comportamentului fiziopatologic al plămânului
adult în aşa-numitul ―baby-lung (plămânul mic, plămânul de copil), concept
perfect aplicabil în sindroamele de lezare pulmonară acută (ALI, ARDS).
Scăderea complianţei şi a CRF determină creşterea travaliului respirator
(W) cu o creştere importantă a cheltuielii de energie şi O2 la nivelul
musculaturii respiratorii. Clinic, acesta se traduce prin apariţia senzaţiei de
dificultate respiratorie şi prin oboseala musculaturii, care contribuie la agravarea
fenomenelor IRAH, ceea ce impune instituirea suportului ventilator.
Fiziopatologic, creşterea W determină o cerere suplimentară de O2.
Deoarece aceasta nu poate fi realizată, apare un dezechiilibru marcat între
aportul de O2 (DO2), care este redus, şi consumul tisular (VO2) exagerat.
Rezistenţa la flux în căile aeriene nu pare să fie prea mult modficată în
IRAH. Sunt semnalate totuşi unele situaţii în care excesul de secreţii sau
bronhoconstricţia reactivă la o serie de mediatori eliberaţi de procesul inflamator
şi/sau septic determină o creştere a rezistenţei în căile aeriene.
Schimbul gazos pulmonar afectat şi apariţia hipoxemiei sunt consecinţa
perturbării raportului ventilaţie/perfuzie (V/Q), în sensul apariţiei fenomenului
de şunt intrapulmonar dreapta-stânga. Alveolele cu edem sau colabate sunt
perfuzate în timp ce ventilaţia alveolară este mult diminuată sau absentă
(raportul V/Q tinde spre zero). Reducerea oxigenării sângelui arterial
(hipoxemia), reflectată prin scăderea presiunii parţiale a O2 în sângele arterial
(PaO2), nu este corectabilă prin terapia cu O2 (creşterea concentraţiei de O2 în
aerul inspirat). O excepţie de la această regulă apare în cazul IRAH pe fondul
unor leziuni focale: pneumonia şi contuzia lobară. Alveolele adiacente zonei de
condensare pneumonică, respectiv contuzie, sunt hipoventilate prin compresia
de vecinătate. Oxigenoterapia poate corecta până la aproximativ 50% hipoxemia
existentă, prin ameliorarea schimbului gazos în aceste alveole hipoventilate.

2.4.3 TABLOU CLINIC


Starea generală - pacienţii cu IRAH au o stare generală gravă, sunt agitaţi,
anxioşi. Progresiv apare alterarea stării de conştienţă până la comă.

22
Respirator - dispneea - este caracteristică, apare precoce, anterior altor
semne şi simptome (aşa-numita dispnee ― sine materia‖) în cazul leziunii
pulmonare acute (ALI) şi al sindromului de detresă respiratorie acută a adultului
(ARDS);
- tahipneea - este o altă manifestare caracteristică, frecvenţa respiratorie
fiind de peste 25 respiraţii pe minut; poate ajunge la 35-40 respiraţii pe minut în
forme severe de IRAH;
- travaliu respirator (W) excesiv - pacientul foloseşte musculatura
respiratorie accesorie, apar retracţia intercostală, senzaţia de respiraţie dificilă.
- cianoza – a cărei extensie şi intensitate este semn de gravitate
Alte semne, ca expresie a travaliului respirator excesiv, a creşterii
consumului de O2 şi energie sunt: tahicardia, hipertensiunea, transpiraţia,
alterarea stării de conştienţă;
- raluri - absente, eventual murmur vezicular înăsprit în fazele precoce ale
ALI şi ARDS;
- crepitante în procesele pneumonice;
- subcrepitante în edemul cardiogen;
Context etiopatogenic favorizant - prezenţa unor stări patologice care se pot
complica în evoluţia lor cu IRAH: patologie cardiacă (insuficienţă cardiacă
severă NYHA III-IV, infarctul miocardic acut, stenoza mitrală, aortică strânsă,
etc.); politraumatisme; stări septice severe, şoc septic; pancreatită acută, etc.,
entităţi patologice în cadrul cărora IRAH poate evolua ca expresie a unei
complicaţii de tipul ALI sau ARDS.

2.4.4 INVESTIGAŢII
Radiologic - se poate evidenţia imaginea unei condensări pneumonice,
atelectazii lobare sau semnele edemului interstiţial/alveolar (pulmonul ―vătuit).

Fig.9 - Insuficienţă respiratorie acută – ARDS

23
Gazele sanguine arteriale - determinarea lor este esenţială pentru
diagnosticul IRAH, caracteristică fiind hipoxemia (PaO2 <85 torr) şi scăderea
saturaţiei în O2 a sângelui arterial (SaO2 <90%). Iniţial presiunea parţială a CO2
în sângele arterial (PaCO2) este normală (38 ± 4 torr) sau chiar scăzută
(PaCO2< 30 torr), consecinţa tahipneei, care asigură eliminarea CO2 la nivelul
alveolelor încă indemne. În evoluţia IRAH, accentuarea fenomenului de şunt
intrapulmonar şi oboseala musculaturii respiratorii datorită unui W excesiv
determină apariţia hipercapniei (PaCO2 >45 torr).
Ecocardiografia - este metoda neinvazivă prin care se poate aprecia statusul
funcţional cardiac (dimensiunile cavităţilor cardiace şi ale pereţilor acestora,
motilitatea pereţilor, valvelor; indirect este determinată şi fracţia de ejecţie
ventriculară). Este utilă în cazurile de IRAH apărută pe fondul edemului
cardiogen.
Metode invazive - determinarea presiunii sanguine arteriale medii pe cale
sângerândă (TAMS), iar cu ajutorul cateterului Swan-Ganz a presiunii arteriale
pulmonare blocate (PCWP) şi a altor parametri hemodinamici (rezistenţă
vasculară sistemică, pulmonară, index cardiac, etc), permite o evaluare riguroasă
a unor eventuale stări de şoc (TAMS < 80 torr) şi un diagnostic diferenţial corect
al edemului cardiogen (PCWP >18 torr) de cel necardiogen (PCWP <16 torr).
Aceste metode sunt de asemenea utile în monitorizarea evoluţiei şi
evaluarea eficienţei măsurilor terapeutice. Printre cauzele cele mai frecvente de
IRAH se află sindroamele de injurie pulmonară acută de intensitate moderată -
medie (ALI) şi medie - severă (ARDS). Se consideră în general că ALI poate
evolua prin agravare la ARDS, reversul nefiind însă valabil. ALI se
caracterizează prin: dispnee cu tahipnee (R = 25-30/min), hipoxemie (200 <
PaO2 /FiO2 <300), examen radiologic de obicei negativ.
ARDS evoluează cu IRAH deosebit de severă, cu răsunet dramatic asupra
homeostaziilor organismului, cu posibilă afectare organică multiplă (MOF) şi cu
o rată a mortalităţii destul de ridicată. Pentru evaluarea gravităţii şi implicit, a
prognosticului, există o serie de scoruri de apreciere, dintre care scala de scor
Murray este cea mai utilizată (tabel 3).
Tabel 3. Scorul de injurie pulmonară acută (Murray)
CRITERIUL PUNCTAJ
RADIOLOGIC (edem) absent 0
cadrane 1 1
2 2
3 3
4 4
GAZE SANGUINE ARTERIALE  300 0
Scorul de hipoxemie 225-299 1
(PaO2/FiO2) 175-224 2
100-174 3
<100 4
MECANICA PULMONARĂ*  80 0
(Complianţă ml cm H2O¯¹) 60-79 1
24
40-59 2
20-39 3
<19 4
SUPORT VENTILATOR* 5 0
(PEEP cm H2O) 6-8 1
9-11 2
12-14 3
15 4
* în cazul pacienţilor cu suport ventilator
Punctajul obţinut se împarte la numărul criteriilor de scor folosite.
Interpretare:
 scor 0 = fără leziune pulmonară
 scor 0,1- 2,5 = leziune pulmonară moderată (ALI)
 scor > 2,5 = leziune pulmonară severă (ARDS)
De asemenea au fost elaborate şi o serie de scale diagnostice (tabel 4),
urmărind identificarea precoce a ARDS, în vederea instituirii cât mai rapide a
terapiei intensive.
Tabel 4. ARDS - criterii diagnostice
CRITERIUL MODIFICAREA
Clinic dispnee + tahipnee (R>25 min¯¹)
Radiologic imagine sugerând edem pulmonar în
3-4 cadrane
Mecanica pulmonară complianţa < 40 ml cm H2O¯¹
Scor de hipoxemie PaO2/FiO2<150
Presiune arterială pulmonară blocată  16 torr

2.5. INSUFICIENŢA RESPIRATORIE ACUTIZATĂ


HIPERCAPNICĂ (IRACr)
Acest tip de insuficienţa respiratorie reprezintă acutizarea unei insuficienţe
respiratorii cronice, evoluând în contextul bolii pulmonare cronice obstructive,
patologiei pulmonare interstiţiale cronice sau a patologiei cronice restrictive
extrinseci. La acestea se adaugă IRA ce poate să complice evoluţia pacienţilor
cu status astmaticus sever. Factori relativ minori, ades asociaţi, pot determina
agravarea unei patologii pulmonare cronice severe, cu reducerea dramatică a
rezervelor deja compromise şi apariţia IRACr.

25
Fig.10 – IRA Cr. - BPOC

2.5.1 PATOGENIE
Entităţile patologice principale interesând sistemul toraco-pulmonar care
pot evolua sever, cu fenomene de insuficienţă respiratorie cronică, iar sub
acţiunea unor factori precipitanţi cu IRACr, sunt prezentaţi în tabelul 5.

Tabel 5. Patologia pulmonaro-ventilatorie cronică


OBSTRUCTIV BPOC - bronşită cronică
- emfizem
- bronhiolită cronică
- bronşiectazii
- fibroză chistică, etc
ASTM - extrinsec (alergic)
- intrinsec
RESTRICTIV INTRINSEC -pneumonia- de iradiere
- de hipersensibilizare
- fibroza pulmonară
idiopatică
- post ARDS
- sarcoidoza, etc
EXTRINSEC - fibroze, sinechii
pleurale
- cifo-scolioze toracale
- boli neuro-musculare,
etc

26
Vom trece succint în revistă principalele stări patologice în contextul cărora
poate să apară IRACr.
Boala pulmonară cronică obstructivă (BPOC) este, de departe, cea mai
frecvent întâlnită. În cadrul acesteia predomină bronşita cronică, mai ales la
pacienţi de sex masculin, de obicei trecuţi de 45 ani, mari fumători. Modificările
anatomo-patologice caracteristice apar la nivelul mucoasei arborelui traheo-
bronşic: edem inflamator şi hipertrofia celulelor glandulare, cu hipersecreţie de
mucus. Acestea au drept consecinţă creşterea rezistenţelor la fluxul de aer în
căile respiratorii.
Uneori bronşita cronică poate avea şi o componentă spastică, funcţională
importantă, la nivelul musculaturii netede bronhiolare (bronşita cronică
astmatiformă).
Răsunetul funcţional principal (mecanică, volume pulmonare, schimb
gazos), se traduce prin creşterea volumului rezidual (VR) şi a capacităţii
reziduale funcţionale (CRF). Eliminarea CO2 este afectată precoce şi se
manifestă prin hipercapnie (PaCO2 >40 torr).
Cu agravarea evoluţiei la nivel pulmonar apar modificări importante ale
aportului ventilaţie/perfuzie (V/Q). În unele zone pulmonare predomină
fenomenul de spaţiu mort, cu creşterea raportului V/Q, în timp ce în alte zone
apare fenomenul de şunt intrapulmonar, V/Q scade. În aceste condiţii, alături de
hipercapnie este favorizată şi apariţia hipoxemiei (PaO2 <85 torr).
Consecinţele hipercapniei cronice se repercutează la nivelul sistemului
nervos central (SNC), şi anume la nivelul unor grupe neuronale bulbare, centrii
respiratori. Are loc o scădere a sensibilităţii acesteor neuroni faţă de creşterea
PaCO2 cu modificarea conducerii respiratorii care va fi guvernată de hipoxemie.
Hipercapnia este răspunzătoare şi de modificarea echilibrului acido-bazic, cu
apariţia acidozei respiratorii.
Hipoxemia cronică determină la nivel pulmonar apariţia reflexelor de
vasoconstricţie hipoxică (reflex von Euler). Reversibilitatea iniţială a
vasoconstricţiei dispare în timp prin apariţia unor fenomene de organicizare
(hipertrofie fibroasă la nivelul tunicii medii a vaselor). Aceasta este baza
anatomopatologică a instalării fenomenelor de hipertensiune pulmonară, cu
suprasolicitarea cordului drept şi apariţia, relativ precoce în evoluţia bronşitei
cronice, a cordului pulmonar cronic. În acest context apar modificări ale
homeostaziei hidro-electrolitice, cu retenţie hidrică tradusă prin edeme.
Hipoxemia cronică reprezintă un stimul pentru eritropoeză, ceea ce explică
poliglobulia acestor pacienţi
Aceste modificări ale bronşiticului cronic explică descrierea semiologică
clasică, sugestivă de ―cianotic umflat (blue bloater).
Cea de-a doua entitate patologică importantă în cadrul BPOC este
emfizemul. Poate fi congenital (deficit de β1-antitripsină), sau dobândit (mai ales
la marii fumători, unde apare un dezechilibru al activităţii complexului
proteaze/antiproteaze). Modificările anatomopatologice au ca substrat pierderea
proprietăţilor elastice ale ţesutului pulmonar, cu pierderea suportului de
27
menţinere al calibrului căilor aeriene mici (prin tracţiune radiară). Aceasta
determină apariţia aşa-numitului colaps dinamic al căilor aeriene (colabarea
prematură în expir).
Distrucţia septurilor alveolare şi lărgirea anormală, ireversibilă, a căilor
aeriene mici (bronhiole distale şi terminale) au drept consecinţe creşterea
capacităţilor şi volumelor pulmonare (cresc VR, CRF, CPT) şi creşterea
spaţiului mort. Distrugerea capilarelor odată cu septurile alveolare contribuie la
reducerea suprafeţei de difuziune, iar în faze tardive, la apariţia hipertensiunii
pulmonare. Răsunetul funcţional asupra gazelor sanguine apare relativ tardiv în
evoluţia emfizemului. În general, hipoxemia este moderată, iar PaCO2 se
menţine mult timp în limite normale. Pacienţii emfizematoşi adoptă chiar o
măsură prin care încearcă să împiedice colabarea căilor aeriene în expir: deşi
dispneici, expirul îl fac cu buzele strânse, realizând o presiune pozitivă în expir,
ce poate contribui în oarecare măsură la diminuarea colapsului dinamic.
Descrierea clasică, semiologică a acestor pacienţi, este cea a pufăitorului
roz (pink puffer).
Astmul bronşic reprezintă o patologie pulmonară cronică aparte, a cărei
caracteristică este evoluţia în pusee acute (criza de astm), cu intensităţi variabile
de la criza moderată/medie, la criza severă (status astmaticus).

Fig.11 - Aspect bronhiole în astm bronşic


Modificarea anatomopatologică specifică, funcţională în esenţă, este
spasmul msculaturii netede bronhiolare (bronhoconstricţie, bronhospasm).
Spasmul musculaturii netede poate apărea în urma unui mecanism alergic
(reacţie de hipersensibilizare tip II), mediat de IgE, ca în cazul astmului clasic
extrinsec alergic, sau în absenţa unui factor declanşator aparent, în cazul
astmului intrinsec.
Date actuale relevă faptul că hiperactivitatea musculaturii netede
bronhiolare (bronhoconstricţia) poate fi expresia acţiunii unor substanţe eliberate
local sau a unor substanţe ajunse din circulaţia sistemică la nivel pulmonar.
Astfel, bronhoconstricţia poate fi indusă prin acţiunea asupra musculaturii
netede bronhiolare a histaminei, bradikininei, leucotrienelor (C, D, E),

28
prostaglandinelor (PGE2 , PGF2 , PGD2), factorului activator plachetar,
factorilor chemotactici ai neutrofilelor şi eozinofilelor. Este deasemenea
recunoscut rolul sistemului nervos parasimpatic în menţinerea calibrului căilor
aeriene mici, cu mediere vagală. Aferenţele vagale sunt sensibile şi la aerul rece,
substanţe iritante ihalate, manevre instrumentale la nivelul căilor aeriene
superioare (ex: laringoscopia pentru intubaţie), histamină, putând declanşa reflex
bronhoconstricţia.
Bronhoconstricţia determină în principal creşterea rezistenţei la flux în căile
aeriene, mai ales în expir. Aceasta explică de ce primele anomalii funcţionale
sunt decelate în domeniul volumelor expiratorii. Precoce apare o reducere a
vitezei fluxului expirator mediu (FEF 25-75%), urmată de scăderea volumului
expirator forţat în prima secundă (FEV1) şi a raportului FEV1 /CVF (unde
CVF=capacitatea vitală funcţională). Valori sub 75% faţă de valorile ideale
calculate sunt patologice. Obstrucţia fluxului aerian respirator face ca expirul să
fie incomplet: la sfârşitul expirului, în pulmoni rămâne un volum de aer mai
mare (creşte VR) şi este favorizat fenomenul de sechestrare aeriană (air
trapping). Aceasta este explicaţia şi pentru creşterea capacităţii pulmonare totale
(CPT). Expirul incomplet cu sechestrarea aeriană are drept consecinţă apariţia
unei presiuni pozitive la sfârşitul expirului (normal această presiune este zero).
Este aşa-numitul PEEP intrinsec (PEEPi).
Rezistenţa crescută faţă de fluxul expirator se traduce clinic prin wheezing,
generat de fluxul de aer, care la trecerea prin căile aeriene cu un calibru redus
devine turbulent. În formele severe, când obstrucţia este aproape completă,
fluxul expirator aproape absent, wheezing-ul lipseşte.
În criza de astm stimularea receptorilor bronhiolari favorizează apariţia
tahipneei, ceea ce explică valorile relativ scăzute ale PaCO2 înregistrate la unii
pacienţi. În condiţiile unei evoluţii severe apar şi modificări ale raportului V/Q
cu prezenţa fenomenelor de şunt intrapulmonar şi, prin aceasta, a hipoxemiei.

2.4.2 FIZIOPATOLOGIE
Pe fondul insuficienţei respiratorii cronice (IRCr) generate de diferite
procese patologice ale sistemului toraco-pulmonar, acţiunea unor factori
precipitanţi poate determina agravarea acută a stării preexistente, favorizând
apariţia IRACr. Factorii precipitanţi sunt numeroşi (tabel 6). De remarcat că, în
condiţiile IRCr preexistente, intensitatea lor, chiar subliminară poate fi suficientă
pentru apariţia IRACr. Aceşti factori pot acţiona independent, dar în practică
apare frecvent un complex multifactorial precipitant (ex. infecţie, hipotiroidism,
malnutriţie, depresie SNC, etc.).

Tabel 6. IRACr – factori precipitanţi


INFECŢII - bacteriene, virale
- fungice
MALNUTRIŢIE - deficit protein-caloric
- deficit de fosfor
DISELECTROLITEMII - hipopotasemie
29
- hipomagneziemie
BOLI ENDOCRINE - hipotiroidie
INSUFICIENŢA CARDIACĂ - ventriculară stângă
- globală
HIPOVOLEMIE
DISFUNCŢIE SNC - supradozare sedative, opioide
- hipertensiune intracraniană
DISFUNCŢII NEURO - leziuni - medulare
-MUSCULARE - neuro-musculare
- miopatii, etc

Elementul principal în deteriorarea acută a IRCr sub acţiunea factorilor


precipitanţi este oboseala musculaturii respiratorii. Pe fondul modificărilor
cronice apărute în diferitele stări patologice ale sistemului toraco-pulmonar
apare un element comun: creşterea travaliului respirator (WR) în vederea
menţinerii la valori acceptabile a funcţiei respiratorii pulmonare. Travaliul
respirator este rezultanta activităţii musculaturii respiratorii. În condiţii normale
consumul de O2 al musculaturii respiratorii este de 2-3% din consumul total de
O2 al organismului, aceasta operând cu o eficienţă de aproximativ 10%.
În condiţii patologice, reprezentate în principal de creşterea rezistenţelor la
fluxul aerian şi alterarea rezistenţelor elastice (scăderea complianţei), WR creşte,
ceea ce determină o creştere exagerată a consumului de O2 , ajungându-se chiar
la momentul în care musculatura respiratorie este responsabilă de consumul total
de O2 la nivelul organismului.
Într-o primă etapă, prin intervenţia mecanismelor compensatorii, pacienţii
sunt capabili să reducă WR necesar asigurării funcţiei respiratorii.
În situaţii cu rezistenţe crescute la fluxul de aer, evitarea unui WR excesiv
se realizează prin prelungirea expirului (scade frecvenţa respiratorie) şi prin
creşterea volumului curent (TV) (respiraţie profundă).
Când modificările fiziopatologice vizează în principal rezistenţele elastice,
cu scăderea complianţei, încercarea de economisire a WR se face prin creşterea
frecvenţei respiratorii şi reducerea TV (respiraţie superficială).
Sunt create astfel condiţiile unei noi stări de echilibru la nivelul sistemului
toraco-pulmonar, cu răsunet variabil asupra funcţionalităţii sale. Suprapunerea
factorilor favorizanţi pe aceste noi contexte de echilibru funcţional precar
determină deteriorarea acută manifestată prin IRACr.
La baza acestei deteriorări se află tocmai oboseala musculaturii respiratorii.
Oboseala apare în condiţiile în care consumul energetic al musculaturii
depăşeşte aportul energetic adus de fluxul sanguin într-o perioadă de timp
determinată. Pe plan funcţional, oboseala musculaturii respiratorii se traduce
prin imposibilitatea musculaturii de a dezvolta o tensiune contractilă egală cu
tensiunea pe care o genera anterior acţiunii factorilor precipitanţi.

2.5.3 TABLOU CLINIC

30
Agravarea rapidă a evoluţiei pacienţilor cu IRCr sub acţiunea unor factori
precipitanţi atrage atenţia asupra unei posibile deteriorări acute, cu instalarea
IRACr.
Starea generală şi starea de conştienţă:
 Alterate rapid de la agitaţie, la confuzie şi comă (comă hipercapnică)
 Transpiraţii profuze uneori
Respirator:
 Dacă pacientul este conştient, poate relata o stare de ―oboseală
 Efort respirator evident, inclusiv cu musculatura respiratorie
accesorie, tiraj suprasternal, intercostal
 Dispnee, tahipnee, respiraţie paradoxală toraco-abdominală
 Stop respirator – de la internare sau apărut mai mult sau mai puţin
rapid în contextul gravităţii evolutive
 Secreţii muco-purulente abundente în cazul bronşitei cronice
suprainfectate
 Silenţiu respirator în starea de rău astmatic deosebit de severă
Cardiovascular:
 Semnele cordului pulmonar cronic (clinic şi ECG)
 Aritmii, mai ales pe fondul hipoxemiei/hipercapniei severe
 Uneori semnele unei contracţii a spaţiului intravascular (scăderea
volumului sanguin efectiv), cu hipotensiune şi semne ale hipoperfuziei tisulare.
Echilibrul hidroelectrolitic: Modificări apar mai ales la BPOC (bronşită
cronică): retenţie hidrică, hiposodemie, consecinţa activării axei renină-
aldosteron şi arginin-vasopresină prin hipoxemia şi hipercapnia cronică.

2.5.4 INVESTIGAŢII
Examenul gazelor sanguine arteriale:
 Utile în status astmaticus, unde normalizarea sau creşterea PaCO2
anunţă iminenţa IRACr
 Valoare anecdotică în BPOC şi anume în bronşita cronică, unde
pacienţii pot tolera uneori valori ale PaCO2 de peste 85 torr.
Profilul acido-bazic:
Apariţia unei tulburări acido-bazice mixte, acidoză respiratorie şi acidoză
metabolică, este un element de gravitate; acidoza metabolică este de obicei
lactică, expresie, în primul rând a dezechilibrului marcat dintre cererea şi aportul
în O2 (şi energie) la nivelul musculaturii respiratorii.
Examen radiologic: Modificările specifice bronşitei cronice, emfizemului,
fibrozelor pulmonare, etc., eventual imaginea unor procese infecţioase
supraadăugate.

2.6 DIAGNOSTIC
Examenul clinic:
 Poate fi dificil de efectuat la pacientul în IR pentru că: pacientul poate fi
agitat, stuoporos sau comatos SAU pacientul poate fi foarte dispneic.
31
 O apreciere rapidă a funcţiilor vitale se va face la primul contact cu
pacientul şi dacă ele sunt afectate se va începe tratamentul de urgenţă înainte de
anamneză şi examenul fizic complet;
 Examenul fizic al aparatului respirator va cuprinde: inspecţie, palpare,
percuţie, ascultaţie.
Analiza gazelor sangvine :
 Permite măsurarea valorilor Pa O2, Pa CO2, PH şi alţi parametrii utili în
interpretarea echilibrului acido – bazic ;
 Analiza gazelor sangvine:
a) Dovedeşte hipoxemia;
b) Diferenţiază tipul de IR;
c) Apreciază gradul hipoxemiei;
d) Apreciază existenţa şi gradul compensărilor metabolice.

Radiologia şi laboratorul:
 Oferă date asupra morfologiei aparatului respirator şi etiologiei disfuncţiei
respiratorii;
 Laboratorul dă indicaţii asupra etiologiei şi implicarea altor organe.
2.7 TRATAMENT

2.7.1 MENŢINEREA LIBERTĂŢII CĂILOR AERIENE


Suportul vital de bază (SVB) reprezintă menţinerea libertăţii căilor aeriene, suportul
ventilaţiei şi circulaţiei fără ajutorul vreunui echipament cu excepţia dispozitivelor de
protecţie.
Celelalte două obiective terapeutice nu pot fi stabilite în absenţa libertăţii
căilor aeriene. Este uneori necesar să asigurăm acest obiectiv la primul contact
cu bolnavul pentru a-i salva viaţa.
Metode de dezobstrucţie a căilor aeriene superioare:

Fig.12 – Hiperextensia capului şi evaluarea respiraţiei

 Extensia capului şi ridicarea bărbiei;

32
 Subluxaţia mandibulei;
 Extragerea corpilor străini;
 Inserţia dispozitivelor speciale: pipe, sonde IOT,etc.
 Tratamentul spasmului laringian, edemului laringian;
 Cricotiroidotomie, traheostomie.
Metode de dezobstrucţie a căilor aeriene inferioare:
 Sucţiune bronşică (bronhoscopie );
 Droguri bronhodilatatoare;
 Agenţi mucolitici;
 Hidratare, aerosoli, nebulizatori;
 Metode de drenaj postural şi gimnastica respiratorie.
Terapia IRA include:
 oxigenoterapia
 terapia farmacologică respiratorie
 antibioterapia
 suportul ventilator
 metode neconvenţionale de eliminare a CO2

2.7.2 TRATAMENTUL INSUFICIENŢEI RESPIRATORII


ACUTE/ACUTIZATE ÎN STI
Terapia intensivă a IRA are câteva caracteristici:
 este suportivă, susţine funcţia afectată, disfuncţia respiratorie
primând asupra entităţii patologice;
 trebuie instituită rapid;
 scopul principal este de a corecta hipoxemia severă.
O menţiune specială trebuie făcută pentru IRACr, unde se impune şi
corectarea acidozei respiratorii severe (pH<7,25).

2.7.3 OXIGENOTERAPIA
Realizează o creştere a concentraţiei de O2 în aerul inspirat (FiO2). Aerul
atmosferic inspirat (FiO2=0,21) poate fi îmbogăţit prin administrare de O2 în
mai multe moduri:
La pacient neintubat:
a) canula nazală – la un debit de 4-6 l min-1O2, FiO2 realizat este de
aproximativ 0,3-0,4. Administrat peste 24 ore produce uscarea mucoasei nazale
şi predispune la apariţia crustelor;

33
Fig.13 – Administrarea O2 la pacientul neintubat
b) masca facială – poate fi cu flux mic sau mare de O2. Cea mai eficientă
pare a fi masca Venturi.
Indiferent de modalitatea de administrare a suplimentului de O2, FiO2 nu
poate fi controlat cu precizie, existând o serie de variaţii imprevizibile ale
acestuia.
La pacient intubat, cu suport ventilator, valoarea FiO2 care urmează să fie
realizată este prestabilită, aparatul realizând un amestec de O2 – aer atmosferic,
într-o proporţie care să asigure administrarea FiO2 dorit.
Indicaţiile oxigenoterapiei la pacienţii cu IRA
1. Pacienţii cu hipoxemie secundară hipoxiei alveolare – categoria cel mai
frecvent întâlnită este cea a BPOC. Au existat o serie de comentarii privind
riscul agravării hipercapniei, cel puţin în faza de instituire a oxigenoterapiei şi
de aici, contraindicarea administrării de O2. La ora actuală se consideră că aceşti
pacienţi nu trebuie privaţi de o măsură terapeutică simplă, prin care se poate
ameliora hipoxemia. S-a demonstrat că tendinţa la creştere a PaCO2 nu este
consecinţa diminuării conducerii nervoase hipoxice a respiraţiei şi, prin aceasta,
a agravării hipoventilaţiei alveolare. Cauzele eventualei agravări a hipercapniei
par să fie:
a) relaxarea musculaturii netede bronhiolare, indusă de administrarea O2,
ceea ce determină o creştere a spaţiului mort şi prin aceasta o alterare a
raportului V/Q;
b) efectul Haldane: creştera FiO2 determină o creştere a presiunii alveolare
a O2, ceea ce favorizează difuziunea sa şi oxigenarea sângelui capilar alveolar.
Oxihemoglobina, a cărei concentrţie creşte în aceste condiţii, are o afinitate mai
redusă pentru CO2 comparativ cu hemoglobina redusă. Aceasta explică apariţia
în sângele capilar pulmonar a unui procent crescut de CO2, ceea ce va contribui
la creşterea PaCO2.
2. Pacienţi cu hipoxemie secundară fenomenelor de şunt intrapulmonar –
exemplele tipice sunt reprezentate de edemul pulmonar noncardiogen (ALI,

34
ARDS) şi cardiogen. În aceste condiţii, oxigenoterapia nu ameliorează
hipoxemia, datorită afectării grave a difuziunii O2 prin prezenţa edemului
intraalveolar, la care se mai adaugă şi leziuni ale membranei alveolo-capilare.
Pentru a putea fi eficientă, administrarea de O2 trebuie făcută cu ajutorul
unor dispozitive speciale, realizâdu-se o presiune pozitivă la sfârşitul expirului.
Deoarece IRA evoluează cu grade severe de hipoxemie, care sunt în general
greu de corectat în condiţii de securitate pentru pacient (fără apariţia efectelor
secundare nedorite), scopul oxigenoterapiei este realizarea unei SaO2 de cel
puţin 90%, în condiţiile în care PaO2 variază între 65-70torr.
Administrarea de O2 nu este însă lipsită de efecte secundare, toxice.
Toxicitatea O2 a fost observată în condiţiile administrării unor concentraţii
mari FiO2 =1 (O2 -100%), timp îndelungat, peste 12 ore. Folosirea unor artificii
tehnice, cum ar fi aplicarea PEEP, contribuie la diminuarea riscurilor toxicităţii
O2 prin folosirea unor concentraţii mai mici, fără a compromite însă efectele
favorabile asupra oxigenării sanguine.
În general, pentru siguranţa pacientului, se recomandă ca FiO2 utilizat să
fie sub 0,5.
Efectele secundare ale administrării de O2 :
 Atelectazia de rezoluţie poate să apară în arii pulmonare cu raport
V/Q scăzut. Este consecinţa înlocuirii azotului de către O2 . Oxigenul, mai
solubil în sânge comparativ cu azotul, trece în circulaţie, determinând o reducere
a volumului alveolar. Aceasta favorizează colabarea alveolară. Atelectaziile pot
să apară la administrarea îndelungată a unor concentraţii crescute de O2 (80-
100%).
 Toxicitatea pulmonară a O2 este dependentă de durata expunerii la
concentraţii mari de O2 şi de valoarea presiunii parţiale alveolare a O2.
 Toxicitatea este expresia apariţiei radicalilor liberi ai oxigenului.
Aceştia îşi exercită efectul citotoxic prin interacţiune cu ADN-ul celular, cu
lipidele şi proteinele membranare. Efectele toxice ale O2 la nivelul membranei
alveolo-capilare sunt asemănătoare celor din ARDS: creşterea permeabilităţii
capilare, distrucţii celulare, proliferarea pneumocitelor de tip II.
 Fibroza retrolentară – administrarea de O2 pur la nou-născuţii la
care există un grad de imaturitate retiniană, poate să inducă proliferarea
vasculară anarhică şi fibroza. Acestea pot favoriza dezlipirea de retină şi
cecitatea definitivă.
Terapia farmacologică respiratorie
Scopul acestei terapii este de a ameliora conducerea fluxului de aer
inspirator prin căile aeriene.

2.7.4 FARMACOTERAPIA RESPIRATORIE


Farmacoterapia respiratorie include substanţele bronhodilatatoare,
corticosteroizii, substanţele mucolitice si antibioticele.
Bronhodilatatoarele sunt substanţe esenţiale pentru tratamentul formelor
de severe de status astmaticus cu IRA, formelor de IRACr evoluând în contextul

35
unei BPOC având componentă astmatiformă, cât şi pentru tratamentul
fenomenelor de bronhospasm acut ce pot să apară în evoluţia unor pacienţi gravi
din TI, inclusiv la pacienţii cu IRAH. Indiferent de mecanismul de acţiune,
bronhodilatatoarele au ca efect creşterea diametrului căilor aeriene prin
relaxarea musculaturii netede a acestora.
Cele mai eficiente şi mai puţin toxice bronhodilatatoare sunt substanţele
β2-agoniste. Determină relaxarea musculaturii netede a căilor aeriene prin
stimularea receptorilor β2-adrenergici.
Acestea sunt bronhodilatoare de primă linie (cu ele se începe tratamentul
fenomenelor bronhospastice). Ideală este administrarea unor substanţe cu
selectivitate maximă aupra receptorilor β2-adrenergici ai musculaturii netede
bronhiolare, cu efecte β2-adrenergice sistemice reduse şi cu efecte minime sau
absente asupra receptorilor β1-adrenergici.
La ora actuală se recomandă administrarea de Albuterol, Fenoterol,
Salbutamol. Este preferată administrarea acestor substanţe pe cale inhalatorie, cu
ajutorul unor spray-uri care eliberează o doză fixă, prestabilită.
Alte modalităţi de administrare a bronhodilatatoarelor β2-agoniste sunt în
aerosoli sau cu ajutorul jetului nebulizator, care poate fi adaptat şi la aparatul de
ventilaţie.
Studiile efectuate nu au dovedit superioritatea acestor două metode asupra
efectului bronhodilatator, comparativ cu administrarea unui spray cu doze fixe.
În plus, faptul că necesită utilizarea unor doze mai mari de β2-agonişti expun
pacientul la riscul apariţiei de efecte secundare mai frecvente şi mai intense.
Efectul bronhodilatator al β2-agonistelor administrate pe cale inhalatorie
începe după 5-15 minute, este maxim în 1-2 ore şi durează 3-6 ore.
În situaţiile de gravitate extremă, când fenomenele bronhospastice sunt
foarte intense, fluxul aerian respirator fiind minim, administrarea β2-agoniştilor
pe cale inhalatorie este practic ineficientă, recomandându-se administrarea
parenterală, respectiv inravenoasă. Dintre aceste substanţe, salbutamolul este şi
sub formă injectabilă.
Două menţiuni se impun a fi făcute:
1. Administrarea subcutanată (s.c.) este oarecum iluzorie la această
categorie de pacienţi gravi, cu posibil sindrom de debit cardiac scăzut şi cu
perturbări ale perfuziei tisulare periferice. Absorbţia substanţelor adminstrate
s.c. este imprevizibilă atât cantitativ, cât şi în timp.
2. În absenţa salbutamolului injectabil, se poate lua în discuţie
administrarea unui bronhodilatator catecolic, adrenalina. Administrarea acesteia
trebuie făcutăcu deosebită atenţie, riguros titrată şi sub complexă monitorizare
hemodinamică, acceptând riscurile stimulării globale β2, dar şi β1 şi β-
adrenergice.
Dozele şi căile de administrare pentru câteva din bronhodilatatoarele β2-
agoniste şi adrenalină sunt prezentate în tabelul 7.

Tabel 7. Modalităţi de utilizare ale bronhodilatatoarelor de primă linie


Substanţa Administrare Doze
36
ALBUTEROL NEBULIZARE Sol. 0,5% (5mg ml-1) – 5 ml la
SPRAY CU DOZĂ 30 min.
FIXĂ (0,09mg) – 2-3 puf-uri la 10-30
min
SALBUTAMOL AEROSOL Sol 0,5% 1-4 ml la 30 min
NEBULIZARE Intermitent, sol. 0,5% 0,5 – 1 ml
INTRAVENOS la 30 min
Bolus 500 μg în 60 min;
menţinere 5 – 20 μg min-1
ADRENALINĂ INTRAVENOS Bolus 100-200 μg în 5 min;
menţinere 1 –20 μg min-1

Subliniem faptul că această schemă vizează terapia de urgenţă a pacienţilor


cu fenomene de bronhospasm şi IRA, durata administrării fiind în funcţie de
apariţia efectelor favorabile, a ameliorării simptomatologiei sau, în unele cazuri,
a efectelor secundare. În prima situaţie se continuă cu un tratament cronic de
întărire şi menţinere a efectelor favorabile obţinute, în timp ce pentru a doua, se
impune încercarea altor metode terapeutice şi, eventual, corectarea efectelor
secundare severe.
Deşi β2-agoniştii sunt substanţe cu o marjă mare de siguranţă, chiar
administrate în doze crescute, posibilele efecte secundare trebuie avute în
vedere. Acestea apar identic, indiferent de calea de administrare. Substanţele β2-
agoniste cu selectivitate β2-adrenergică mai redusă pot determina, prin
stimularea receptorilor β1 cardiaci: tahicardie, aritmii, creşterea consumului de
O2 miocardic, cu riscul apariţiei ischemiei miocardice, mai ales la pacienţi cu
patologie cardiacă.
Stimularea receptorilor β2-adrenergici de la nivelul musculaturii scheletale
favorizează apariţia tremorului. Tranzitor, s-a observat la unii pacienţi o creştere
a fenomenului de şunt intrapulmonar, cu agravarea hipoxemiei,fenomen
reversibil în aproximativ 30 min de la începutul administrării. La nivelul SNC,
aceste substanţe pot favoriza apariţia insomniei şi a unei stări de nervozitate.
Efectele metabolice care pot să apară sunt: hiperglicemie, scăderea concentraţiei
serice a potasiului, magneziului şi fosforului.
Altă grupă de substanţe bronhodilatatoare este reprezentată de derivaţii
metilxantinici, teofilina şi aminofilina (Miofilin). Sunt substanţe din a doua linie
terapeutică a fenomenelor bronhospastice, datorită efectului slab bronhodilatator
pe care îl produc. Fac parte din categoria inhibitorilor de fosfodiesterază, acesta
fiind unul din mecanismele posibile prin care îşi exercită efectul.
Alte mecanisme presupuse a fi implicate în relaxarea musculaturii netede
bronhiolare sunt inhibarea eliberării ionilor de calciu intracelular şi creşterea
fixării AMP ciclic. Un efect interesant şi benefic al acestor substanţe pare a fi
stimularea contractilităţii diafragmului, principalul muşchi respirator. Acesta
pare a se realiza prin intermediul unor receptori diafragmatici, care, în prezenţa
derivaţilor metilxantinici, cresc inotropismul şi rezistenţa la oboseală.

37
Caracteristic pentru aceste substanţe este indexul terapeutic scăzut (efectele
secundare apar rapid) şi variaţia individuală a clearance-lui (Cl). În aceste
condiţii, terapia se ghidează obligatoriu în funcţie de nivelul seric şi Cl
derivaţilor metilxantinici.
Concentraţia serică admisă este de 10-20 mg l-1 (55 – 110 μmol l-1). La
valori de peste 20 mg l-1 apar manifestări ale efectelor secundare cardiace
(aritmii severe) şi nervos centrale (convulsii). În asociere cu substanţele β2-
agoniste, se pare că potenţează mai mult efectele secundare ale acestora decât
efectul bronhodilatator.
Sporadic, s-a semnalat faptul că administrarea derivaţilor metilxantinici la
pacienţii cu disfuncţii organice, inclusiv pulmonară, cu IRAH, ar avea un efect
inotrop pozitiv, arterio- şi venodilatator, diuretic, ar stimula eliberarea de
catecolamine şi ar acţiona ca antiinflamator prin diminuarea activităţii
leucocitare. Aceste efecte sunt însă minore, fără semnificaţie terapeutică.
Pentru efectul bronhodilatator, echivalenţa între doza de teofilină şi cea de
aminofilină este de 1,6 mg faţă de 2 mg.
La pacienţii gravi, administrarea de aminofilină (Miofilin) se face
intravenos, un bolus de 6 mgkgcorp-1 administrat în 30 minute (5 mgkgcorp-1
la pacienţii cu tratament cronic cu miofilin). Doza se calculează pentru greutatea
ideală a pacientului. Se continuă cu o doză de întreţinere de 0,5 mgkgcorp-1oră-
1 (0,8 mgkgcorp-1oră-1 pentru fumători, 0,2mgkgcorp-1oră-1 în caz de
insuficienţă cardiacă congestivă). Ajustările ulterioare, după 12-24 ore, dacă se
opinează pentru continuarea tratamentului, se fac strict în funcţie de concentraţia
serică şi Cl.
Datorită efectului slab bronhodilatator şi a toxicităţii crescute, derivaţii
metilxantinici sunt la ora actuală, mai puţin indicaţi în schema terapeutică a
puseului bronhospastic.
Substanţele anticholinergice sunt folosite uneori pentru efectul
bronhodilatator, rezultat al blocării receptorilor muscarinici de la nivelul
musculaturii netede bronhiolare şi inhibării tonusului vagal.
Din această grupă se pot administra:
Glycopyrrolat
- i.v. 0,8 mg, repetând câte 0,2 mg la 15-30 min până la doza totală de 2 mg
- aerosoli 1-2 mg la 30 min;
Ipratropium bromid – pe cale inhalatorie, folosind un spray cu doză fixă:
100-200 μg.
Efectele sistemice de tip anticholinergic sunt mai puţin intense pentru
aceste substanţe, comparativ cu cele ale atropinei. În prezent nu dispunem încă
de o substanţă cu acţiune anticholinergică specifică pentru receptorii muscarinici
de tip 3 de la nivelul musculaturii bronhiolare.
Pentru această grupă de substanţe bronhodilatatoare beneficiul real în
tratamentul de urgenţă al IRA este controversat.
Alte modalităţi farmacologice bronhodilatatoare pot fi utile la pacienţi cu
IRA cu fenomene bronhospastice deosebit de severe, care nu răspund la

38
medicaţia enumerată anterior (este cazul unor forme de status astmaticus
refractar).
Sulfatul de magneziu poate favoriza reducerea spasmului bronşic la
pacienţii rezistenţi la terapia cu β-agonişti. Mecanismul de acţiune pare a fi
blocarea fluxului de ioni de calciu intracelular. Se administrează i.v. 1,2 mg timp
de 20 min. Efectele secundare nedorite sunt reprezentate de depresia
funcţionalităţii neuromusculare şi de sedare.
În terapia intensivă, la pacienţii cu suport ventilator, se poate încerca, în
cazuri extreme, administrarea unor anestezice generale inhalatorii, recunoscute
pentru efectul lor bronhodilatator: halothanul şi isofluranul.
Halothanul are efect bronhodilatator mai intens ca isofluranul, dar şi efecte
depresoare miocardice mai severe, accentuate de prezenţa hipoxemiei.
Administrarea lor necesită monitorizare şi terapie suportivă cardiorespiratorie
riguroasă.
Corticosteroizii fac parte din terapia primară a unora dintre formele de IRA
la care predomină fenomenele inflamatorii şi edemul căilor aeriene distale.
Administrarea lor favorizează reducerea fenomenelor obstructive la fluxul aerian
respirator prin diminuarea fenomenelor inflamatorii din peretele căilor aeriene
mici.
Se recomandă administrarea i.v. a:
 0,5 mgkgcorp-1 metilprednisolon la 6 ore,
 0,1 mgkgcorp-1 dexametazon la 6 ore,
 2,5 mgkgcorp-1 hemisuccinat hidrocortizon la 6 ore.
Efectele terapeutice favorabile pot fi observate după 6-12 ore de la
începutul administrării. Tratamentul cu aceste substanţe nu trebuie să depăşească
48-72 ore, pentru a evita apariţia efectelor secundare nedorite, în primul rând
metabolice şi imunitare.
Substanţele mucolitice sunt indicate pentru fluidificarea secreţiilor
bronşice vâscoase. La ora actuală cel mai utilizat mucolitic este N-acetilcisteina
(NAC), soluţie 10 sau 20%. Este mai puţin indicată administrarea în aerosoli
(sol.10%), deoarece este iritantă pentru căile aeriene, putând declanşa tuse şi
chiar bronhospasm, mai ales la astmatici. Se poate administra prin instilaţii pe
sonda de intubaţie (din amestecul a 2 ml ser fiziologic şi 2 ml NAC sol. 20% se
instilează 2 ml). Secreţiile fluidizate vor putea fi mai uşor aspirate.
Hidratarea corectă şi umidifierea aerului inspirat constituie cele mai bune
metode de fluidifiere a secretiilor.

2.7.5. ANTIBIOTERAPIA
Unul din principalii factori precipitanţi ai IRACr pe fondul BPOC este
infecţia traheo-bronşică, ceea ce justifică administrarea antibioticelor.
Tratamentul poate fi început empiric, pe baza datelor statistice
epidemiolgice asupra preponderenţei germenilor în infecţiile respiratorii la o
anumită grupă de populaţie.
În aceste tip de tratament se pot administra antibiotice din grupa
ampicilinei, tetraciclinei (doxiciclina) sau sulfamidelor (cotrimoxazol).
39
Cel mai corect este tratamentul ţintit, conform examenului bacteriologic
prin care se identifică germenul şi pe baza antibiogramei. Examenul
bacteriologic se face din secreţia bronşică prelevată cu ajutorul
fibrobronhoscopului (prin aspiraţie sau periaj bronşic).
În infecţiile produse de coci Gram pozitivi este indicată administrarea unei
cefalosporine de generaţia întâi (cefazolin), iar pentru bacili Gram negativi, ca
de exemplu Haemophilus influenzae, cefalosporine de generaţia a treia
(cefotaxim, ceftriaxone).
Antibioterapia pacienţilor cu IRAH evoluând în cadrul unui sepsis sever,
şoc septic sau pe fondul pneumopatiei nosocomiale reprezintă un capitol aparte
în contextul gravităţii şi complexităţii entităţilor patogenice respective.

2.7.6 TERAPIA SUPORTIVA VENTILATORIE


Indiferent de cauza IRA, tratamentul este suportiv, de susţinere a funcţiei
respiratorii compromise, timp în care factorii precipitanţi, componentele
reversibile ale bolii de bază sunt tratate sau ameliorate.
Suportul ventilator are ca obiective:
 Ameliorarea schimbului gazos pulmonar şi corectarea hipoxemiei;
 Îmbunătaţirea mecanicii pulmonare şi reducerea hipercapniei;
Coretarea acidozei respiratorii severe;
 Scăderea travaliului excesiv al musculaturii respiratorii şi refacerea
forţei contractile a acesteia;
 Evitarea efectelor secundare nedorite ale terapiei ventilatorii.
Subliniem faptul că suportul ventilator trebuie instituit precoce în cazul
pacienţilor cu IRA, fără a aştepta agravarea manifestărilor IRA şi, eventual,
stopul respirator.
Strategia terapiei suportive ventilatorii actuale vizează:
 Realizarea unor parametri respiratori cât mai fiziologici pentru o
condiţie dată, exprimată prin interacţiunea optimală între caracteristicile
sistemului ventilator şi pacientul respectiv;
 Menţinerea respiraţiei spontane, chiar dacă are eficienţă minimă.
Decizia de a iniţia suportul ventilator se face pe baza unor criterii
orientative (Tabel 8) judecate însă în contextul individualizat al fiecărui pacient.

Tabel 8. Criterii orientative pentru instituirea suportului ventilator


FRECVENŢA > 30
RESPIRATORIE
CV < 15 ml kgcorp-1
TV < 5 ml kgcorp-1
PRESIUNEA INSPIRATORIE > - 25 cmH2O
MAXIMĂ
PaO2 < 50 torr (FiO2 – 0,21)
PaCO2 > 60 torr
PaO2/FiO2 < 250

40
pH arterial < 7,25

Scopul major al acestei strategii este de a suplini funcţia respiratorie


afectată în condiţiile unei maxime protecţii pulmonare, evitând efectele
secundare ale terapiei ventilatorii clasice. Complicaţiile acestei terapii aveau în
primul rând impact asupra sistemului cardio-respirator. Există în general
tendinţa la hiperventilaţie. Utilizarea unor volume curente prea mari favorizează
creşterea volumului alveolar, la nivelul alveolelor încă indemne, ceea ce
predispune la apariţia volotraumei. Regimul ventilator cu volume şi presiuni
mari în căile aeriene poate avea drept consecinţă rupturi ale pereţilor căilor
aeriene distale şi alveolelor, barotrauma, cât şi distrucţii ale capilarelor
adiacente, favorizând acumularea de lichid în spaţiile interstiţiale, edem
pulmonar lezional, iatrogen.
În cazul pacienţilor cu schiţă de respiraţie spontană, sistemul ventilator
clasic poate favoriza tahipneea, cu reducerea timpului expirator, eliminarea
incompletă a volumului de aer expirat, apariţia hiperinflaţiei şi a presiunii
pozitive la sfârşitul expirului (auto-PEEP).
Ventilaţia cu presiuni şi volume excesive poate afecta sinteza surfactantului
şi poate constitui un element chemotactic pozitiv şi activator al neutrofilelor şi al
factorului necrotic tumoral, favorizând apariţia unei reacţii inflamatorii locale,
cu mediere mixtă, aşa-numita biotraumă.
Presiunile excesive dezvoltate în căile aeriene contribuie la creşterea
presiunii intratoracice, având drept consecinţă împiedicarea întoarcerii venoase
şi scăderea debitului cardiac. Reducerea debitului cardiac în aceste condiţii duce
la apariţia unei situaţii paradoxale: deşi oxigenarea arterială se poate ameliora,
evidenţiată prin creşterea SaO2 şi PaO2, aportul de O2 sistemic scade.
Tendinţa clasică de hiperventilaţie şi normalizare cu orice preţ a valorilor
gazelor sanguine expunea pacientul la riscul alcalozei respiratorii severe.
Tehnicile de suport ventilator actual, urmărind protecţia pulmonară,
folosesc în principal:
 Volume curente mai mici (Tv 5-10 ml kgcorp-1);
 Presiuni mai scăzute în căile aeriene (presiunea medie la sfârşitul
expirului <35 cmH2O)
 Recrutarea alveolară (deschiderea şi evitarea colapsului alveolar cu
ajutorul unei presiuni pozitive la sfârşitul expirului – PEEP extrinsec de 5-15
cmH2O)
Scopul principal al suportului ventilator fiind ameliorarea hipoxemiei, se
acceptă la ora actuală, pentru a evita efectele secundare, valori mai crescute ale
PaCO2: hipercapnia permisivă. În cazul IRAH, comportamentul pulmonului
este acela de ―baby-lung‖ prin scăderea importantă a numărului unităţilor
respiratorii funcţionale, iar în condiţiile IRACr pe fondul BPOC, valorile PaCO2
anterior episodului acut erau deja crescute.

41
Suportul ventilator realizează în ultimă instanţă o manipulare a presiunilor
în căile aeriene pentru ameliorarea schimbului gazos şi a mecanicii pulmonare.
În acest sens este definită terapia presională ventilatorie care cuprinde:
 Tehnici de ventilaţie cu presiune pozitivă inspiratorie, cuprinzând
tehnicile clasice;
 Tehnici de ventilaţie cu presiune pozitivă la sfârşitul expirului, cu o
largă utilizare în ultimii ani
Prezenţa sau absenţa respiraţiei spontane face ca suportul ventilator să fie:
 total – mişcările respiratorii sunt realizate în întregime de către
sistemul ventilator, fără nici un efort din partea pacientului. Necesită în
majoritatea cazurilor sedare şi relaxare musculară. La ora actuală au indicaţii
relativ restrânse la pacienţii în stop respirator sau pentru perioade relativ scurte,
la iniţierea terapiei ventilatorii, până la ameliorarea parţială a unei hipoxii severe
şi tatonarea unui alt tip de suport ventilator;
 parţial – pacientul are o schiţă de respiraţie spontană, sistemul
ventilator suplimentând efortul acestuia, în vederea realizării unor parametri
respiratorii optimali. Este tipul de suport ventilator cel mai folosit în terapia
IRA, date fiind avantajele conservării respiraţiei spontane.
În funcţie de parametrul care dictează ciclarea, trecerea de la inspir la expir,
sistemele ventilatorii pot funcţiona în patru variante: ciclare în timp, în flux, în
volum şi presiune.
Majoritatea sistemelor ventilatorii ciclează în presiune sau volum:
 Ciclarea în presiune – trecerea de la inspir la expir se face în
momentul dezvoltării în căile aeriene ale pacientului a unei anumite valori a
presiunii inspiratorii, prestabilită, evitându-se astfel presiuni excesive în căile
aeriene;
 Ciclarea în volum – sfârşitul inspirului şi începutul expirului sunt
dictate de realizarea unui anumit volum inspirator (Tv) prestabilit.
Din combinarea diferitelor metode de ciclare a fazelor respiratorii şi
posibilitatea de a conserva sau nu respiraţia spontană, se realizează cu ajutorul
sistemelor ventilatorii diferite moduri de ventilaţie adaptate situaţiilor particulare
ale fiecărui pacient cu IRA.
Metodele neinvazive de realizare a suportului ventilator tind să devină
frecvent utilizate. Aceste metode pot fi aplicate la pacienţi neintubaţi şi sunt
reprezentate de:
 CPAP = continuous positive airway pressure – cu ajutorul unei măşti
faciale sau nazale foarte etanşe, prevăzută cu o valvă inhalatorie specială,
pacientul respiră într-un sistem presional pozitiv continuu, realizat cu ajutorul
valvei;
 BiPAP = bilevel positive airway pressure – cu acelaşi sistem de
mască-valvă pacientul respiră spontan între două nivele presionale pozitive:
nivelul superior inspirator şi cel inferior, expirator.
Avantajele acestor metode:
 Pot ameliora oxigenarea arterială în fazele precoce ale IRA;

42
 Se evită sau se amână intubaţia pacientului, în condiţii de securitate
pentru acesta;
 Instituite precoce, pot reduce durata suportului ventilator invaziv.
Dezavantaje:
 Necesită un pacient cooperant;
 Uneori greu de suportat, fiind foarte etanşe;
 Pot produce leziuni tegumentare;
 Poate exista riscul aspiraţiei conţinutului gastric în căile aeriene.
Metodele invazive de suport ventilator sunt aplicate la pacientul intubat.
Cele mai frecvent folosite moduri ventilatorii sunt:
 CMV = control mode ventilation. În absenţa respiraţiei spontane,
sistemul ventilator realizează mişcările respiratorii, ciclarea fiind în volum sau
în presiune (PC=pressure control). Suportul ventilator este total;
 A/CMV = assist/control mode ventilation. Este modul ventilator al
aparatelor moderne. Funcţionează atât în CMV cât şi în sistem de asistare
respiratorie(AMV), efortul inspirator al pacientului, respectiv presiunea negativă
ce apare în căile aeriene la începutul inspirului, este sesizată de un dispozitiv
special care va declanşa în continuare iniţierea inspirului de către aparat;
 IMV = intermittent mandatory ventilation. Acest mod de suport
ventilator parţial permite respiraţia spontană a pacientului. Aparatul realizează
respiraţii periodice, ciclate volumetric, la o frecvenţă preselectată. Aceste
respiraţii periodice suplimentează minut-volumul realizat de pacient până la
valoarea considerată optimală.
 SIMV = synchronised intermittent mandatory ventilation. Este
varianta îmbunătăţită a IMV, în sensul că respiraţiile periodice realizate de
aparat sunt programate la intervale specifice. Înaintea declanşării respiraţiei
există o perioadă de aşteptare prestabilită. Dacă în această perioadă pacientul
începe să inspire, aparatul declanşază inspirul, completându-l pe cel spontan,
ceea ce asigură o bună compatibilitate între aparat şi bolnav. Reprezintă unul
dintre modurile ventilatorii utilizate în perioada desprinderii de suportul
ventilator.
 PSV = pressure support ventilation. Este un mod de suport ventilator
parţial, cu control în presiune. Fiecare efort inspirator al pacientului este preluat
şi amplificat de aparat până se atinge o valoare prestabilită a presiunii
inspiratorii în căile aeriene. Cu acest mod sunt evitate valori presionale
maximale şi medii inspiratorii excesive, iar musculatura respiratorie realizează
WR în sistem presional şi volumetric asemănător celui fiziologic. Datorită
acestor avantaje, este mult folosit ca suport ventilator în IRA.
 APRV = airway pressure release ventilation. Acest suport ventilator
parţial poate fi descris ca o combinaţie între CPAP şi PSV. Pacientul respiră
spontan în regim asemănător CPAP, valva de flux inspirator fiind deschisă în tot
timpul ciclului respirator. La intervale prestabilite, pe o respiraţie spontană se
suprapune suportul ventilator care permite o scădere a presiunii pozitive din
căile aeriene, ceea ce determină o reducere a volumului pulmonar de repaos,

43
până spre valoarea CRF. Metoda şi-a dovedit utilitatea în unele tipuri de IRAH
refractare.
 BIPAP = biphasic positive airway pressure. Este un mod de suport
ventilator derivat din APRV, care poate funcţiona atât total, cât şi parţial. La
aparat sunt prestabilite două valori ale nivelelor presionale: superior (inspirator)
şi inferior (expirator). În suport parţial, pacientul respiră spontan între aceste
două nivele presionale. În cazul în care respiraţia sa nu este suficientă pentru a
atinge nivelele presionale prestabilite, aceasta este în continuare susţinută prin
deplasarea unui volum suplimentar, datorat gradientului creat între cele două
nivele presionale. În absenţa respiraţiei spontane, prin suport ventilator total
controlat în presiune, se realizează deplasarea mecanică a volumului de aer
necesar între cele două valori presionale. Prin acest mod sunt realizate condiţiile
unui suport ventilator protector pentru pulmon, ceea ce explică amploarea
utilizării sale în terapia IRA.
 IRV = inverse ratio ventilation. Este un suport ventilator total care
asociază PCV cu prelungirea raportului I:E peste 1 (de obicei I:E=2:1, mai rar
3:1). Pentru realizarea sa este obligatorie sedarea şi relaxarea musculară a
pacientului. Prin prelungirea timpului de inflaţie pulmonară permite deschiderea
unităţilor funcţionale respiratorii cu constantă de timp mare şi creşterea timpului
pentru difuziunea gazelor respiratorii. A fost utilizat în unele forme de IRAH cu
hipoxemie severă, refractară la alte moduri de suport ventilator. Datorită
reducerii timpului expirator, există riscul golirii alveolare incomplete, cu
hiperinflaţie şi auto-PEEP. Pe aceste considerente, unii autori nu recomandă
metoda în terapia IRACr, unde hiperinflaţia şi PEEP-ul intrinsec preexistente pot
fi exacerbate.
 PEEP = positive end-expiratory pressure. Aplicarea unei presiuni
pozitive la sfârşitul expirului urmăreşte recrutarea de noi unităţi funcţionale
respiratorii, şi ameliorarea oxigenării arteriale în condiţiile folosirii unor
concentraţii de O2 sub pragul toxicităţii (FiO2 <0,5). În general sunt folosite
valori de 5-15 cm H2O, având grijă să nu depăşească valoarea PEEP intrinsec
pentru a nu afecta fluxul expirator.
 Deoarece această presiune pozitivă suplimentară adăugată determină
creşterea presiunii intratoracice, aceasta poate interefera cu intoarcerea venoasă,
contribuind la scăderea debitului cardiac. Fenomenul poate fi mai intens la
pacienţii hipovolemici.
 PEEP-ul extrinsec, denumit astfel pentru a fi diferenţiat de PEEP-ul
intrinsec şi auto-PEEP, se referă la aplicarea presiunii pozitive la sfârşitul
expirului în condiţiile absenţei respiraţiei spontane. Când aceasta este prezentă,
presiunea pozitivă la sfârşitul expirului este definită prin CPAP sau CPPB
(continuous positive pressure breathing). CPAP constituie atât o metodă
noninvazivă cât şi invazivă de suport ventilator.

2.7.7 METODE NECONVENŢIONALE DE SUPORT VENTILATOR.

44
Datorită severităţii şi refractarităţii hipoxemiei din IRAH, mai ales în
ARDS, au fost dezvoltate şi aplicate şi alte metode de suport ventilator, fără să-
şi demonstreze însă eficienţa.
Dintre acestea amintim:
 HFV = high frequency ventilation. Sunt la ora actuală trei moduri
ventilatorii şi anume:
 HFPPV = high frequency positive pressure ventilation în care
frecvenţa respiratorie este de 60-120 min-1. Poate fi folosită în alternanţă cu
metodele convenţionale de suport ventilator.
 HFJV = high frequency jet ventilation. Cu ajutorul unei canule subţiri
adaptate la sonda de intubaţie sau prin puncţie intercricotiroidiană direct în
trahee, este introdus un jet de aer cu o frecvenţă joasă (30-90 min-1) sau înaltă
(90-300 min-1).
 HFO = high frequency oscillation. Printr-un dispozitiv special se
creează o mişcare dus-întors a aerului în căile aeriene cu o frecvenţă de 600-
3000 min-1.
Alte metode de oxigenare şi eliminare a CO2
Sunt metode invazive complexe, reprezentate de:
 ECMO = extracorporeal membrane oxygenation. În timp ce
oxigenarea este realizată exracorporeal, printr-un by-pass arteriovenos,
pulmonul este în repaosul necesar vindecării;
 ECCO2-R = extracorporeal carbon dioxide removal. Este un by-pass
arterio-venos prin care se încearcă eliminarea CO2 în exces. Oxigenarea se
realizează cu un suport ventilator total cu frecvenţă joasă, asociat unui flux
continuu de aer îmbogăţit cu O2.
Aceste metode au fost încercate în cazuri deosebit de severe de IRAH cu
hipoxemie refractară la restul metodelor terapeutice şi hipercapnie. Nici una nu
şi-a dovedit însă superioritatea prin ameliorarea ratei de supravieţuire.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA


PACIENŢILOR CU INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ

Nursingul este atât o artă cât şi o ştiinţă şi foloseşte cunoştinţe şi tehnici din
ştiinţele fizice, sociale, medicale, biologice şi de umanitate.
“Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă sau
sănătoasă să-şi menţină sau recâştige sănătatea(sau s-o asiste în ultimele clipe)
prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură, dacă ar fi avut
voinţa sau cunoştinţele necesare.
Asistenta medicală trebuie sa îndeplinească aceste funcţii astfel încât bolnavul să-şi
recâştige independenta cât mai repede posibil”
(Virgina Henderson)

45
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOŢIUNI TEORETICE
Procesul de îngrijire reprezintă o metoda organizată şi sistematică, care
permite acordarea de îngrijiri individualizate. Demersul de îngrijire este centrat
pe reacţiile particulare ale fiecarui individ (sau grup de indivizi) la o modificare
reală sau potenţială de sănătate.
Dupa Genéviève Déchanoz, procesul de îngrijire reprezintă aplicarea
modului ştiinţific de rezolvare a problemelor, a analizei situaţiei, a îngrijirilor,
pentru a răspunde nevoilor fizice, psihosociale ale persoanei, pentru a renunţa la
administrarea îngrijirilor stereotipe şi de rutină, bazate pe necesităţi presupuse,
în favoarea unor îngrijiri individualizate, adaptate fiecărui pacient. Este un mod
de a gândi logic, care permite intervenţia conştientă, planificată a îngrijirilor, în
scopul protejării şi promovării sănătăţii individului.
Aplicarea cadrului conceptual al Virginiei Henderson în procesul de
îngrijire uşurează identificarea nevoilor pacientului pe plan bio-psiho-social,
cultural şi spiritual şi găsirea surselor de dificultate care împiedică satisfacerea
nevoilor. De asemenea, permite stabilirea intervenţiilor capabile să reducă
influenţa acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să-şi recapete
autonomia (pe cât posibil).
Procesul de îngrijire reprezintă o metoda organizată şi sistematică, care
permite acordarea de îngrijiri individualizate.
Procesul de îngrijire comportă cinci etape:
1. Culegerea de date
2. Analiza şi interpretarea lor (probleme, diagnostic de îngrijire)
3. Planificarea îngrijirilor (obiective)
4. Realizarea intervenţiilor (aplicarea lor)
5. Evaluarea

1. Culegerea datelor, se face prin discuţii directe cu pacientul sau cu


aparţinătorii acestuia. Se urmăreşte identificarea şi stabilirea antecedentelor
personale şi a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internării şi istoricul
bolii.
2. Analiza şi interpretarea lor şi stabilirea obiectivelor în funcţie de
priorităţi, această etapă este dirijată în două subetape: examinarea datelor
culese cu interpretarea lor (ţinând cont şi de datele ştiinţifice) şi stabilirea
problemelor reale ce afectează sănătatea pacientului şi a sursei de dificultate.
3. Planificarea îngrijirilor funcţie de necesităţi, de o reală importanţă este
cunoaşterea celor 14 necesităţi ale omului, stabilite de Virginia Henderson,
cadrul mediu sanitar fiind independent în a satisface nevoile pacientului.
4. Realizarea intervenţiilor, o dată obiectivele formulate se poate trece la
realizarea îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De felul cum
se va acţiona acum, de calitatea intervenţiei cadrului mediu sanitar, depinde
mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare.
5. Evaluarea – analizarea şi evaluarea obiectivelor propuse, permite
evaluarea procesului de îngrijire şi aducerea de modificări pe întreaga evoluţie a
stării de sănătate a pacientului.
46
Procesul de nursing este un proces organizat şi planificat, o metodă
raţională de planificare şi promovare a intervenţiilor individualizate în scopul
obţinerii unei mai bune stări de sănătate pentru individ, familie, comunitate.
Procesul de nursing este transformat în acţiune prin utilizarea planului de
nursing. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaţiilor
pentru toate persoanele implicate în îngrijirea pacientului, o documentaţie
referitoare la intervenţiile planificate pentru pacient.
Intervenţiile independente, iniţiate de asistenta medicală ca urmare a
cunoştinţelor şi priceperii sale reprezintă rolul propriu sau autonom al acesteia în
acţiunea de nursing, pe când intervenţiile dependente sau interdependente pe
care asistenta medicală le execută la indicaţia medicului sau în colaborare cu
echipa medicală reprezintă rolul delegat în îngrijirea pacientului.

3.1 ROLUL PROPRIU

3.1.1 ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZARE


Pacienţii cu insuficienţă respiratorie acută, în stare gravă necesită o urmărire
permanentă şi un tratament susţinut. Deoarece aceştia prezintă dezechilibre
funcţionale grave sunt monitorizaţi şi îngrijiţi în serviciul de terapie intensivă (STI),
unde există posibilităţi de tehnici speciale cu aparaturi performante.
Terapia Intensiva (TI) reprezintă nivelul cel mai ridicat de îngrijire dintr-o
unitate sanitară cu paturi. Este partea distinctă din cadrul componentei cu paturi
a secţiei/compartimentului ATI, destinată preluării, monitorizării, tratamentului
şi îngrijirii pacienţilor care prezintă deja sau sunt susceptibili de a dezvolta
insuficienţe organice acute multiple: cardiocirculatorie, respiratorie, renala etc.,
care ameninţă prognosticul vital.
În serviciul de TI se internează pacienţi cu insuficienţă respiratorie acută,
indiferent de specialitatea de care aparţin, deoarece problemele de echilibrare
funcţională sunt, practic, identice la pacienţii cardiaci, renali, hepatici, neurologici,
intoxicaţi, traumatizaţi, cu dezechilibru hidroelectrolitic, în stare de şoc chirurgical
etc.
Sarcinile de îngrijire variază de la caz la caz, dar există câteva probleme
generale legate de îngrijirea oricărui pacient, acordându-se o atenţie specială, de
către echipa de îngrijire, modului în care se desfăşoară primul contact cu
pacientul şi aparţinătorii.
În orice situaţie în care mobilitatea pacientului este afectată nursa are rolul
de a-i ameliora starea de dependenţă astfel creată, motivând pacientul şi
ajutându-l să-şi îndeplinească necesităţile fundamentale: alimentaţie, excreţie,
toaletă etc. Pentru situaţiile în care imobilizarea va fi de scurtă durată, sprijinul
acordat va consta doar în ajutarea directă a pacientului să-şi îndeplinească
necesităţile; este şi cazul pacienţilor cu în suficienţă respiratorie acută.
Asigurarea unui mediu confortabil pentru pacient: se obţin manipulând
corespunzător factorii fizici de mediu- temperatură, umiditate, lumină.
Temperatura mediului ambiant 20-22°C. Umiditatea între 30-60%, poate fii
confortabilă pentru cei mai mulţi dintre pacienţi, dar poate fii prea rece pentru

47
pacienţii vârstnici, astfel că aceste elemente trebuie ajustate în faţa fiecărui
pacient în parte, după nevoile acestora şi după nişte criterii dinainte stabilite.
De asemenea trebuie ţinut cont de reactivitatea fiecărui pacient în parte.
Prin urmare, fiecare pacient trebuie încurajat să-şi exprime dorinţele.
Este ştiut că stimularea senzorială contribuie la realizarea unei stări de bine.
Astfel, depăşirea unor limite ca în cazul stimulilor olfactivi sau acustici
reprezintă factori de stres pentru pacienţi. De aceea, se va păstra o atenţie
deosebită pentru aerisirea saloanelor şi a evitării zgomotelor.

Fig.14 -Pacient cu ventilaţi mecanică în serviciul ATI


Promovarea siguranţei sau evitarea pericolelor. La pacientul bolnav, atât
boala cât şi tratamentul pot determina o modificare a stării de conştienţă, lucru
care va putea duce la producerea de accidente, astfel că pacientul cât şi familia
trebuie informaţi asupra posibilităţilor unor efecte secundare ale tratamentelor
administrate astfel încât aceştia să poată evita reacţii neaşteptate.
Îngrijirea pacientului cu HDS necesită o supraveghere şi îngrijire foarte
atentă, de aceasta depinzând viaţa pacientului. Locul unde pacientul este internat
depinde de gradul performantei medicale a unităţii spitaliceşti. Dacă pacientul
este intr-o stare grava sau potential grava, se interneaza în unitatea de terapie
intensiva urmand ca apoi, în funcţie de reusita reechilibrarii, să fie vazut la
endoscopie care pune diagnosticul în baza caruia se decide sectorul medical în
care va fi tratat. Dacă starea nu este grava primul sector dupa camera de garda
este cel imagistic (endoscopie, arteriografie etc) de unde la fel, se decide
serviciul medical care va trata pacientul.
În absenta unei imagistici diagnostice şi terapeutice eficace (evident în
spitale unde tehnologia medicala este precara) pacientul se interneaza intr-un
serviciu chirurgical, zona care singura ce poate oferi posibilitatea unei terapii
eficiente în majoritatea situatiilor.

48
Scopul acestei unităţi este restabilirea funcţiilor vitale ale organismului şi
reechilibrarea hidroelectrolitică a pacientului, după care pacientul este transferat
în secţia de specialitate de care aparţine.
Unitatea de terapie intensivă are la bază saloane mari, divizate în încăperi
mai mici cu 1-2 paturi, prin pereţi de sticlă sau panouri mobile. În acest fel
pacientul este ferit de aspectul nedorit al celorlalţi pacienţi gravi, în schimb
asistenta medicală poate supraveghea în orice moment pe toţi pacienţii din salon.
Este important ca în saloanele de terapie să se realizeze un microclimat
optimal, care să reducă la minim eforturile de acomodare a pacientului; aer
condiţionat, temperatura optimă de 20 – 22 grade, luminozitate indirectă,
odihnitoare.
Paturile trebuie să fie înconjurate de spaţiu pentru aparate şi personalul de
îngrijire. În aceste saloane se utilizează diferite tipuri de paturi de terapie
intensivă, prevăzute cu apărătoare, roţi pentru deplasare, somieră mobilă,
dispozitive mecanice pentru schimbarea poziţiei pacientului şi anexe pentru
perfuzii, transfuzii, pentru ca pacientul să fie transportabil în orice moment în
sala de operaţie sau de explorări funcţionale, fără să fie scos din pat sau să se
întrerupă tratamentul. Paturile vor fi prevăzute cu saltea antidecubit. La fiecare
pat sunt adaptate instalaţiile pentru administrarea de oxigen, pentru aspirarea
secreţiilor.
Înzestrarea camerelor de terapie intensivă se completează cu aparate
electronice de supraveghere a pacienţilor, cu instrumentar şi materiale necesare
pentru tratamente curente, pansamente, precum şi pentru cazurile de urgenţă.
Sarcinile asistentei medicale în camera de terapie intensivă sunt legate în
mare măsură de inventarul tehnic, pe care trebuie să-l întreţină în perfectă stare
de funcţionalitate şi sterilitate. Dintre acestea unele sunt adunate în truse, pentru
a fi la îndemâna medicului, în orice moment. Este absolut necesar să existe trusa
pentru reanimare cardio-respiratorie şi reechilibrare circulatorie.
Primirea pacientului în serviciul de terapie intensivă trebuie făcută operativ,
fără pierdere de timp cu probleme administrative.
Medicul trebuie să fie ajutat deodată de mai multe asistente, pentru ca
aprecierea momentană a stării pacientului, instituirea măsurilor terapeutice
imediate şi recoltările de probe pentru efectuarea examenelor de laborator, să se
facă deodată. Pacientul trebuie adus în poziţia adecvată cerută de medic, la
nevoie dezbrăcat (câteodată prin tăierea hainelor), măsurat pulsul, TA.,
temperatura, respiraţia. Indicaţiile de supraveghere, recoltările, planul de
hidratare, alimentare şi de medicaţie se consemnează în fişa de tratament
intensiv. Poziţia pacientului în pat va fi determinată de starea lui momentană.
Transportul la serviciile de diagnostic sau sala de operaţie va fi făcut
împreună cu patul, continuând şi în timpul deplasării măsurile terapeutice de
resuscitare, supraveghere a funcţiilor vitale, aspectul tegumentelor, aspiraţiei cu
conştiinciozitate maximă.

3.1.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA


CLINICĂ A PACIENTULUI
49
În cadrul examinării în urgenţă a bolnavului cu insuficienţă respiratorie
acută prin obstrucţie a căilor aeriene se desfăşoară următoarele etape:
 evaluarea primară şi manevrele de resuscitare;
 evaluarea secundară
 reevaluarea
Evaluarea promptă, asigurarea căii aeriene şi ventilaţia sunt obiective
esenţiale, prevenind leziunile hipoxice secundare cerebrale sau a altor organe
vitale. În absenţa oxigenării adecvate, restabilirea circulaţiei spontane ar putea fi
imposibilă. Acest principiu nu se aplică stopului cardiac primar produs în
apropierea unui defibrilator; în acest caz prioritatea este defibrilarea imediată.
Recunoaşterea obstrucţiei de cale aeriană
Pentru supravieţuirea unui eveniment de obstrucţia cu corp străin a căilor
aeriene (OCSCA) este necesară recunoaşterea rapidă a urgenţei. OCSCA nu
trebuie confundată cu leşinul, infarctul miocardic, epilepsia sau alte situaţii care
pot produce insuficienţa respiratorie acută, cianoza sau pierderea stării de
conştienţă. În general obstrucţia apare în timpul mesei, victima ducându-şi
frecvent mâinile spre gât. Pacienţii cu obstrucţie uşoară pot vorbi, tuşi şi respira.
Cei cu obstrucţie severă însă, nu pot vorbi, răspund prin mişcări ale capului,
nu mai pot respira sau au respiraţii zgomotoase, eforturile de tuse sunt
ineficiente, nezgomotoase şi devin în scurt timp inconştienţi.
Obstrucţia de cale aeriană poate fi subtilă şi deseori rămâne nediagnosticată
de personalul calificat şi ignorată de salvatorul laic. “Priveşte, ascultă şi simte”
este o metodă simplă, sistematică, de abordare şi identificare a obstrucţiei de
cale aeriană.
• Priveşte mişcările peretelui toracic şi abdominal;
• Ascultă şi simte fluxul de aer de la nivelul nasului şi cavităţii bucale
Odată recunoscută obstrucţia, trebuie luate imediat măsuri de eliberare a
CAS. Sunt descrise trei manevre menite să elibereze CAS obstruate prin căderea
limbii, şi anume:
 hiperextensie la nivelul articulaţiei atlanto-occipitale,
 ridicarea mandibulei,
 subluxaţia mandibulei.
Existenţa unei suspiciuni de insuficienţă respiratorie acută presupune
următoarele demersuri:
 diagnostic pozitiv cat mai rapid
 evaluarea gravităţii
 stabilirea etiologiei
 iniţierea tratamentului
Diagnosticul pozitiv şi evaluarea gravităţii se fac pornind de la anamneză
descrierea dispneei de către pacient, coroborată cu datele examenului clinic
(permite aprecierea gravităţii).
Una din sarcinile importante ale asistentei medicale este colaborarea cu
medicul la examinarea clinică a pacientului. Cunoaşterea etapelor examinării
clinice în ordine cronologică, face accesibilă medicului explorarea tuturor

50
regiunilor organismului, fără a produce suferinţe inutile pacientului şi contribuie
la crearea unui climat favorabil între pacient şi medic.
Sarcinile asistentei medicale în pregătire şi asistarea unui examen clinic
medical sunt următoarele:
Pregătirea psihică a pacientului: dacă pacientul cunoaşte esenţa şi
importanţa examinărilor, prin încrederea care i-a fost insuflată, va suporta mult
mai uşor suferinţele cauzate de diverse explorări. Pregătirea psihică a
pacientului se încadrează în munca de educaţie şi de linişte pe care asistenta o
duce cu pacientul din momentul primirii lui în secţie .
Atitudinea ei faţa de pacient trebuie să reflecte dorinţa permanenta de a-l
ajuta crearea climatului favorabil , constituie factorii importanţi ai unei bune
pregătiri psihice. În preajma examinărilor de orice natura, asistenta trebuie să
lămurească pacientul asupra caracterului inofensiv al examinărilor.
- Adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar
examinărilor clinice: instrumentele vor fi în perfectă stare de funcţiune, sterile
sau dezinfectate, în funcţie de necesităţi. Asistenta va sta în faţa medicului, de
cealaltă parte a patului şi va observa cu atenţie mişcările medicului, pentru a
prevedea necesitaţile de instrumente şi de ajutor manual, cu care poate contribui.
Examinarea clinică începe cu anamneza, timp în care pacientul va sta cât
mai relaxat. Examenul aparatului respirator se bazează pe cele patru metode ale
examenului fizic: inspecţie, palpare, percuţie şi ascultaţie. Ele trebuie coraborate
pentru a avea un diagnostic cât mai precis, confirmarea venind din partea
examenelor paraclinice, indispensabile pentru diagnosticul pozitiv.
Aceste metode, ca de altfel întregul examen al pacientului, sunt practici
efectuate de către medic, dar nu trebuie să fie străine asistentei medicale, date
foarte importante în realizarea planului de îngrijire. Un principiu fundamental
este acela conform căruia un bun auxiliar e numai acela care înţelege bine
acţiunile la care participă. Participarea la examenul clinic reprezintă o
oportunitate pentru asistenta medicală de a participa activ la examinarea
pacientului, culegerea informaţiilor datele obiective şi subiective. Examenul
fizic constă în examinarea sistematică a pacientului, în vederea aprecierii stării
sale fizice şi mentale. Este un proces de investigaţie desfăşurat alături de
intervenţiile de nursing.
Aprecierea este prima etapă a procesului de nursing şi constă în colectarea,
validarea şi organizarea datelor. Toate deciziile şi intervenţiile de nursing se
bazează pe informaţiile obţinute în această etapă, motiv pentru care este
considerată foarte importantă.
Culegerea datelor începe o dată cu primul contact al pacientului cu asistenta
medicală, când asistenta va crea un climat de apropiere şi încredere faţă de
pacient. Succesul relaţiei depinde de atitudinea, competenţa şi profesionalismul
asistentei. Organizarea datelor constă în gruparea datelor în aşa fel încât să
faciliteze identificarea problemelor actuale şi potenţiale. Organizarea datelor
poate fi făcută în funcţie de priceperea, preferinţele fiecăruia sau după un model
stabilit în instituţia respectivă, cum ar fi modelul V. Henderson, A. Maslow,
Gordon.
51
- Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului: trebuie făcută cu mult tact şi
fineţe, pentru a nu provoca dureri şi mişcări inutile. Pacientul va fi dezbrăcat
complet în timpul examinării, dar aceasta se va face treptat, pe regiuni.
- Aducerea bolnvului în poziţie adecvată examinării şi sprijinirea lui în caz
de necesitate, uşurează mult munca medicului şi efortul pacientului.
Pentru examinarea generală pacientul va sta în decubit dorsal.
Pentru examinările părţii superioare a corpului: gât, umeri, torace, axile,
membrele superioare, se va scoate cămaşa sau pijamaua, partea inferioară a
corpului rămânând acoperită cu învelitoarea de flanela până la ombilic.
Examinarea capului, gatului şi a cavitaţii bucale se poate face în decubit
dorsal sau în poziţie şezând. Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavitaţii
examinate, cu ajutorul unei lămpi sau lanterne electrice aşezata la stânga
medicului.
În cadrul inspecţiei generale a bolnavului, ne poate atrage atenţia asupra
unei eventuale boli respiratorii următoarele aspecte: aspectul şi starea generală a
bolnavului, starea de nutriţie, atitudinea - poziţia, faciesul, modificările
tegumentare.
a) Aspectul şi starea generală a bolnavului - bolnavii pulmonari cronici sunt
slăbiţi, emaciaţi, prezintă atrofia musculaturii, tegumentele palide, cenuşii,
cianoza buzelor şi a extremităţilor. Acest aspect se întâlneşte în supuraţiile
pulmonare, fiind însoţit de febră de tip septic.
Bolnavii suferind de bronhopneumopatie cronică obstructivă sunt cianotici,
prezintă dispnee de efort şi într-un stadiu avansat al bolii prezintă semnele
insuficienţei cardiace drepte (cord pulmonar cronic).
În pneumopatiile acute bolnavul este febril, cu facies vultuos, congestionat,
starea de nutriţie este bună.
b) Atitudinea (poziţia) bolnavului
Poziţiile forţate sugestive pentru o boală respiratorie sunt:
• ortopneea: poziţie forţată antidispneică, apare în dispneea de origine
respiratorie (astm bronşic, obstrucţii ale căilor respiratorii superioare), ca şi în
dispneea cardiacă (insuficienţa cardiacă stângă);
• poziţii forţate în decubit lateral:
- pe partea bolnavă în pleurezia exsudativă, bronşiectazie;
- pe partea sănătoasă în pleurita uscată;
c) Faciesul: modificări ale mimicii feţei în boli pulmonare:
• facies congestionat, vultuos însoţit deseori de herpes nazo-labial, este
sugestiv pentru pneumonie, alte sindroame febrile;
• facies palid, pământiu în supuraţii pulmonare, tuberculoza pulmonară,
tumori pulmonare;
• facies cianotic în insuficienţa cardio-respiratorie;
În cursul examinării, asistenta va veghea ca pacientul să întoarcă capul lateral,
pentru a nu respira în faţa ei sau a medicului examinator. Pacienţilor
tuberculoşi cu leziuni deschise li se va ţine, în timpul examinării, un şervet la
gură.

52
Palparea completează datele obţinute prin inspecţie aducând informaţii
care elucidează mai uşor diagnosticul. Ea vizează palparea: peretelui toracic,
palparea vârfurilor şi bazelor plămânului, palparea plămânului adică a
freamătului pectoral. Palparea toracelui se face cu pacientul în poziţie şezândă,
prin aplicarea feţei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feţele,
succesiv şi simetric. Pentru palparea toracelui, bolnavul se află în poziţie
ortostatică, sau şezândă la marginea patului, cu braţele relaxate pe lângă corp. Se
palpează simetric, comparativ cele două hemitorace ale bolnavului, apreciind
gradul de elasticitate al pielii, starea ţesutului musculo-adipos, sistemul osteo-
articular.

Fig.15 - Palparea vârfului şi bazei toracelui


Palparea mişcărilor respiratorii se efectuează în scopul verificării şi
completării datelor obţinute prin inspecţie. Obişnuit se palpează vârfurile şi
bazele pulmonare. Se urmăreşte frecvenţa respiraţiilor (normal 16-20 respiraţii pe
minut), amplitudinea şi simetricitatea mişcărilor celor două hemitorace.
Frecvenţa respiraţiilor se modifică în caz de dispnee (bradipnee, tahipnee - vezi
capitolul respectiv). Amplitudinea mişcărilor respiratorii este diferită în raport cu
grosimea ţesutului subcutanat, cu vârsta, dar este egală şi concomitentă bilateral
în condiţii normale. Amplitudini inegale pun problema unei tuberculoze
pulmonare, unui neoplasm pulmonar (la nivelul vârfului pulmonar), sau unei
pneumonii bazale, pleurezii exsudative, nevralgii intercostale sau pneumotorace
(când sunt localizate la nivelul bazelor pulmonare).
Percuţia este metoda care completează şi mai bine un diagnostic de
supoziţie, ea folosind tehnica lovirii peretelui toracic digito-digital, pentru
obţinerea unor sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale peretelui toracic,
plămânului şi conţinutul aeric al acestuia. Prin percuţia unui torace normal se
obţine o sonoritate cu caracter specific, denumită sonoritate pulmonară. Acest
sunet se datoreşte punerii în vibraţie a ţesuturilor elastice şi a aerului alveolar din
parenchimul pulmonar. Caracterele sonorităţii pulmonare prezintă variaţii
individuale în raport de grosimea şi elasticitatea peretelui toracic ca şi de
cantitatea şi calitatea parenchimului pus în vibraţie. Percuţia topografică se referă
la percuţia vârfurilor pulmonare, al bazelor pulmonare şi al mobilităţii
diafragmatice.

53
Fig.16 - Percuţia topografică
Auscultaţia este cea mai importantă metodă fizică de examinare a aparatului
respirator, furnizând date esenţiale asupra proceselor patologice pleuro-
pulmonare. Semnele auscultatorice vor fi întotdeauna interpretate în context cu
celelalte semne obţinute prin inspecţie, palpare şi percuţie.
Ea se efectuează cu ajutorul stetoscopului, iar poziţia bolnavului, dacă starea
acestuia o permite, este în ortostatism sau poziţie şezândă. Se face auscultaţia
simetric, bilateral, comparativ, mai întâi pe faţa posterioară a toracelui, apoi pe
faţa anterioară şi feţele axilare.
Auscultând toracele unui bolnav se percep zgomotele respiratorii normale
(respiraţia de bază normală) şi în funcţie de afecţiune, se percep zgomote
respiratorii supraadăugate.

Fig.17 - Auscultaţia plămânului

54
Examinarea organelor toracice la pacientul grav — deosebit de ordinea
obişnuită a examinării clinice — se va începe în decubit dorsal. După terminarea
feţelor anterioară şi laterală ale toracelui, examinarea se va continua în poziţie
şezând. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei,
care se va aşeza pe marginea patului faţă în faţă cu pacientul şi îl va sprijini din
regiunea omoplaţilor cu ambele mâini, ridicându-1 în poziţie şezând. La nevoie,
el va sprijini capul pe umărul asistentei.
Examinarea organelor toracice se completează cu măsurarea tensiunii
arteriale. Pentru aceasta, imediat după examinarea toracelui, asistenta aplică
banda tensiometrului pe braţul pacientului.
Examinarea organelor abdominale se face în decubit dorsal cu braţele
întinse şi relaxate de-a lungul corpului şi membrelor inferioare îndoite din
genunchi, pentru a relaxa musculatura abdominală. în vederea acestui scop, se
solicită pacientul de a nu încorda muşchii pereţilor abdominali, pentru a permite
medicului palparea organelor intraabdominale. Pentru delimitarea matităţii
ficatului şi a splinei, asistenta va întoarce pacientul — la cererea medicului —
în decubit lateral stâng, respectiv drept, aducând în acelaşi timp mâna la
ceafă. În acest fel se evidenţiază bine feţele laterale ale toracelui şi abdomenului.
Examinarea sistemului nervos va cere asistentei să sustragă la nevoie atenţia
pacientului de la încercările medicului de punere în evidenţă a reflexelor osteo-
tendinoase. Mai departe, ea va ajuta pacientului de a aduce membrele în poziţia
adecvată luării reflexelor. Cu ocazia cercetării echilibrului şi a motricităţii
membrelor, ea va ajuta pacientul să se scoale din pat şi-1 va sprijini în timpul
mişcărilor pe care medicul i le va cere.
Examenul clinic se completează cu măsurarea fucţiilor vitale: puls,
temperatură.
Asigurarea iluminaţiei necesare pentru examinarea cavităţilor naturale,
precum şi deservirea medicului cu instrumente cer o atenţie permanentă din
partea asistentei. Ajutorul acordat de asistentă în cursul examenului clinic trebuie
să ferească pacientul de traumatisme şi oboseală. Executarea unui examen
nesistematic, care cere pacientului repetate eforturi pentru aşezarea şi ridicarea
din pat, utilizarea forţelor sale fizice peste măsură, neglijarea sprijinirii
pacientului în poziţiile necesare cerute de reuşita examenului, obosesc pacientul
repede, impunând întreruperea examinării, putând provoca şi o agravare a bolii
sale.
Pacientul va fi ferit de răceală. Dezbrăcarea pacientului pentru examinare
se va face în camere încălzite la temperatură corespunzătoare, cu geamurile
închise. Se va evita circulaţia în timpul cât pacientul este dezbrăcat.

3.3. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI


Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale
asistentei medicale. Observaţia medicului este discontinuă, intermitentă; el vede
pacientul numai la vizite sau cu ocazia aplicării unor tratamente, în restul zilei,
pacientul se găseşte sub supravegherea asistentei, care trebuie să culeagă toate
datele relativ la starea generală şi la evoluţia bolii sale. Asistenta trebuie să
55
raporteze medicului tot ce observă în cursul zilei la pacient, însa, pentru ca
informaţiile ei să fie într-adevăr complete şi valoroase, ea trebuie să ştie să facă
observaţii sistematice, metodice şi să cunoască ce anume trebuie să observe.

MONITORIZAREA PACIENŢILOR ÎN TERAPIA INTENSIVĂ


Principii de monitorizare a pacienţilor cu insuficienţă respiratorie
acută/acutizată în terapia intensivă
Monitorizarea pacienţilor în terapia intensivă (TI) vizează, în general:
a) diagnosticul şi urmărirea evoluţiei disfuncţiilor diferitelor organe şi
sisteme;
b) conducerea terapiei, aprecierea eficienţei metodelor terapeutice aplicate
cât şi evidenţierea eventualelor efecte secundare, nedorite, ale acestora;
c) aprecierea prognosticului
Particularităţile pacienţilor din TI, în primul rând gravitatea afecţiunilor şi
rapiditatea evoluţiei acestora impun o monitorizare continuă, pentru a surprinde
în timp util tendinţele, favorabile sau nu, în modificarea funcţionalităţii
diferitelor organe şi sisteme.
În funcţie de modalitatea de obţinere a informaţiilor în vederea analizării
diferiţilor parametri funcţionali, tehnicile sunt neinvazive şi invazive.
Monitorizarea funcţionalităţii sistemului toraco-pulmonar implică două
aspecte, şi anume:
Evaluarea funcţiei respiratorii reflectată prin oxigenarea arterială,
eliminarea CO2 şi răsunetul asupra echilibrului acido-bazic;
Evaluarea parametrilor mecanici ai funcţiei respiratorii, respectiv volume
pulmonare, presiuni în căile aeriene, complianţă, etc.
Tehnicile suplimentare de monitorizare evaluează interdependenţele
complexe dintre modificările funcţionale din IRA şi celelalte organe şi sisteme,
dintre procesele patologice asociate preexistente şi funcţionalitatea sistemului
toraco-pulmonar.
Cu menţiunea că această prezentare este mai mult didactică, în TI
monitorizarea, simplă sau complexă, vizând continuu şi simultan mai multe
organe şi sisteme, vom enumera câteva dintre tehnicile mai frecvent utilizate la
pacienţii cu IRA.
Monitorizarea funcţiei repiratorii.
Pulsoximetria este o metodă neinvazivă de evaluare a tendinţei evolutive a
saturaţiei în O2 a sângelui arterial. Bazată pe principiul spectrofotometriei de
transmisie, necesită detectarea undei pulsatile arteriale periferice. Determinarea
se face de obicei, la nivelul policelui. Gradul saturaţiei în O2 este exprimat
procentual, SpO2 %, valorile normale fiind de 96-100%. În general există o
corelaţie satisfăcătoare între SpO2 şi saturaţia în O2 a sângelui arterial (SaO2):
acurateţea corelaţiei SpO2 este de 99% pentru valori ale SaO2 >70%.
Monitorizarea SpO2 este utilă în unele cazuri de IRA pentru:
 urmărirea tendinţei la hipoxemie la pacienţii cu respiraţie spontană
sau cu suport ventilator,
 evaluarea eficienţei oxigenoterapiei,
56
 urmărirea oxigenării pacienţilor în perioada de tatonare a desprinderii
de suportul ventilator.
Metoda are însă şi o serie de limite, mai ales la pacienţii din TI, unde, în
anumite situaţii, pot să apară rezultate fals negative.
Principalele cauze care compromit acurateţea informaţiilor furnizate de
pulsoximetrie sunt:
 diminuarea marcată sau absenţa undei pulsatile: frison,
vasoconstricţie periferică, stări cu debit cardiac scăzut, hipotensiune severă
(TA40 mmHg)
 hipoxemie severă (PaO2 60 torr)
 anemie severă (Hb3g dl-1)
 intoxicaţii cu nitriţi, monoxid de carbon (apar met- şi
carbhemoglobină)
 pigmentări excesive (melanină, bilirubină)
Capnometria este metoda neinvazivă prin care se determină cantitatea de
CO2 eliminată în aerul expirat şi anume la sfârşitul expirului (PETCO2), cu
ajutorul unui analizor în infraroşu. Cantitatea de CO2 eliminată în aerul expirat
este exprimată în mmHg (torr) sau procentual, realizându-se totodată şi
reprezentarea grafică, sub forma capnogramei. Coroborarea datelor cantitative
cu cele calitative (aspectul capnogramei) furnizează informaţii utile asupra
eficienţei funcţiei ventilatorii în eliminarea CO2.
În condiţiile unui schimb gazos pulmonar normal, există o echivalenţă între
valoarea PETCO2 (36-40 torr) şi valoarea PaCO2, diferenţa PaCO2-PETCO2
fiind în general sub 5 torr.
Afectarea schimbului gazos pulmonar, afectarea ventilaţiei, vor avea
consecinţe asupra PETCO2 , care scade, ca expresie a reducerii eliminării CO2.
În aceste situaţii apare o creştere a gradientului Pa CO2-PETCO2.
Scăderea PETCO2 poate semnifica o creştere a spaţiului mort anatomic, ca
de exemplu, în cazul respiraţiei spontane superficiale sau, la pacientul intubat, în
prezenţa unui circuit ventilator deschis.
Scăderea PETCO2 poate să apară şi într-o serie de stări patologice
pulmonare, cum ar fi: BPOC, hiperinflaţia pulmonară, atelectazia, infecţia
pulmonară. În cazul patologiei pulmonare, echivalenţa dintre PETCO2 şi PaCO2
nu se mai păstrează, ceea ce impune determinarea directă a valorii PaCO2.
La pacienţii cu IRA, monitorizarea tendinţei de variaţie a PETCO2 este
utilă, mai ales în perioada de desprindere de pe suportul ventilator. O creştere a
PETCO2 sugerează un WR crescut în condiţiile unei musculaturi respiratorii
încă epuizate, ceea ce face necesar în continuare suportul ventilator.
Monitorizarea PETCO2 este utilă şi în stările cu debit cardiac (DC) scăzut,
datorită corelaţiei dintre scăderea DC şi scăderea PETCO2. Tendinţa valorilor
PETCO2 este utilă mai ales în predicţia evoluţiei DC în cazurile de resuscitare
cardio-respiratorie şi în timpul resuscitării volemice din stările de şoc
hipovolemic.

57
Gazele sanguine şi echilibrul acido-bazic. Determinarea gazelor sanguine
(O2, CO2) şi a echilibrului acido-bazic: pH, concentraţia ionilor bicarbonici
(HCO3-), excesul de baze (BE) în sângele arterial reprezintă una dintre
modalităţile invazive de monitorizare cel mai frecvent folosită în TI. Valorile
gazelor sanguine arteriale reprezintă expresia finală a eficienţei funcţiei
respiratorii, respectiv a schimbului gazos pulmonar. În contexul gravităţii
pacienţilor cu IRA din TI, determinarea directă a acestor gaze se impune relativ
frecvent, în funcţie de evoluţie şi de manevrele terapeutice efectuate. Oxigenarea
sângelui arterial este evaluată cu ajutorul presiunii parţiale a O2 (PaO2 ) şi a
saturaţiei în O2 (SaO2). Faţă de valorile normale PaO2 >95 torr, SaO2>92%, la
pacienţii cu IRA pot să apară scăderi dramatice ale oxigenării sângelui arterial:
PaO2<60 torr, SaO2<55%.
Eficienţa eliminării CO2 îşi găseşte expresie în valoarea presiunii parţiale a
CO2 în sângele arterial (PaCO2) care în condiţii normale este de 36-40 torr.
Această limită este depăşită treptat în evoluţia patologiei pulmonare cronice,
pentru ca în fazele de acutizare, IRACr, să fie frecvent mai mare de 90 torr.
Retenţia de CO2 are drept consecinţă apariţia tulburărilor de echilibru
acido-bazic.
În condiţiile IR cu valori ale PaCO2 peste 45 torr apare o tulburare primară
a echilibrului acido-bazic, acidoza respiratorie. Aceasta este relevată şi de
prezenţa acidemiei, care determină scăderea valorii normale a pH arterial de la
7,40 la valori sub 7,35. PH-ul este de fapt expresia raportului dintre valoarea
bicarbonatului (normal 24mmol l-1) şi cea a PaCO2 (HCO3-/Pa CO2).
Răspunsul sistemului bicarbonatului faţă de creşterea PaCO2 este
caracteristic. În acidoza respiratorie acută, pentru fiecare creştere a PaCO2 cu un
plus de 10 torr, faţă de valoarea normală de 40 torr, apare o creştere a HCO3- în
sângele arterial cu 1 mmol l-1.
În acidoza respiratorie cronică, fiecărei creşteri a PaCO2 cu câte 10 torr
peste valoarea normală, îi corespunde o creştere a HCO3- cu câte 4 mmol l-1.
În cazurile mai rare de hiperventilaţie cu alcalemie, pH>7,45, alcaloza
respiratorie ca tulburare primară este caracterizată prin scăderea PaCO2 sub 35
torr.
În alcaloza respiratorie acută apare o scădere a HCO3- cu câte 2 mmol l-1
pentru fiecare scădere a PaCO2 cu câte 10 torr sub valoarea normală de 40 torr.
Această situaţie, relativ rară, poate fi eventual surprinsă la debutul unor
forme de IRAH evuluând în contextul unor leziuni pulmonare primare (ALI,
ARDS, în contuzia pulmonară sau în unele forme de pneumonie).
În alcaloza respiratorie cronică, scăderea HCO3- este de 3mmol l-1 pentru
fiecare 10 torr scădere a PaCO2 sub 40 torr. Este o situaţie particulară, observată
uneori la locuitorii din zonele de înaltă altitudine (peste 3000 m).
Pacienţii cu IRA au frecvent un tablou al echilibrului acido-bazic complicat
prin apariţia concomitentă a unei acidoze metabolice. Cauzele acestei acidoze
metabolice sunt multiple: hipoxemie severă, sindrom de debit cardiac scăzut,
hipovolemie severă, oboseala musculaturii respiratorii, şoc septic, etc. În acest
context, în care apare frecvent şi lactacidemia, este prezentă o tulburare mixtă a
58
echilibrului acido-bazic, cu scăderea excesului de baze (BE) cu mult sub –2
(normal ± 2).
Monitorizarea parametrilor mecanici ai funcţiei ventilatorii. Aceşti
parametri pot fi monitorizaţi continuu la pacienţii cu IRA cu suport ventilator,
datorită dispozitivelor specializate în acest sens prezente la aparatele de
ventilaţie moderne.
Determinarea presiunilor în căile aeriene are o dublă importanţă;
 aprecierea rezistenţei faţă de fluxul de aer în căile aeriene
 reducerea incidenţei unei complicaţii severe a suportului ventilator,
barotrauma, prin evitarea folosirii unor presiuni prea mari de insuflaţie
Valorile presionale monitorizate sunt presiunea inspiratorie maximală
(peak), medie şi la sfârşitul inspirului. Pentru a evita barotrauma, presiunea la
sfârşitul inspirului trebuie să fie sub 35 cmH2O. Valori presionale mari pot
sugera creşteri ale rezistenţelor la flux în căile aeriene datorate dopurilor de
mucus, secreţiilor abundente neaspirate sau bronhospasmului. O creştere bruscă
a presiunii maximale poate fi expresia apariţiei pneumotoraxului, efect al
barotraumei. O altă presiune monitorizată este cea de la sfârşitul expirului.
Aparatele moderne au posibilitatea cuantificării valorii presiunii pozitive de la
sfârşitul expirului, care poate să apară la pacienţii cu sechestrare aeriană şi
hiperinflaţie (auto-PEEP sau PEEP intrinsec). Monitorizarea valorii presiunii de
sfârşitul expirului este utilă şi obligatorie în cazul metodelor terapeutice bazate
pe folosirea presiunii pozitive la sfârşitul expirului.
Monitorizarea volumelor pulmonare este de asemenea importantă.
Principalele volume monitorizate sunt volumul curent (tidal volume) Tv şi
minut-volumul expirator. Acestea aduc informaţii asupra eficienţei ventilatorii a
mecanicii toraco-pulmonare la pacienţii cu respiraţie spontană sau a parametrilor
suportului ventilator în funcţie de particularităţile sistemului toraco-pulmonar la
pacienţii cu suport ventilator total.
Frecvenţa respiratorie şi complianţa pulmonară sunt deasemenea
monitorizate. Frecvenţa respiratorie caracterizează particularităţile conducerii
nervoase respiratorii, iar complianţa proprietăţile elastice, distensibilitatea
pulmonară.
Concentraţia de O2 în aerul inspirat (FiO2) este un parametru util de
monitorizat, pentru a evita folosirea unor concentraţii prea mari, toxice de O2.
Tehnicile suplimentare de monitorizare sunt ades necesare la pacienţii cu
IRA, ţinând cont de faptul că această entitate are răsunet asupra altor organe şi
sisteme sau că evoluează într-un context general sever: şoc septic, hipovolemic,
sindroame de debit cardiac scăzut, politraumatisme, etc.
Monitorizarea radiologică toraco-pulmonară este utilă, uneori zilnic,
pentru a putea evidenţia:
 evoluţia imaginii radiologice a patologiei pulmonare,
 eventualele complicaţii pulmonare: revărsate pleurale, barotraumă,
etc.,

59
 poziţionarea corectă a sondei de intubaţie, a cateterelor
intravasculare.
Monitorizarea hemodinamică
Electrocardiograma este obligatorie la această categorie de pacienţi, la care
hipoxemia poate induce fenomene ischemice miocardice, iar în asociere cu
hipercapnia, tulburări de ritm.
Debitul urinar orar reprezintă o modalitate simplă, indirectă, de evaluare a
volumului circulant eficient şi a presiunii de perfuzie periferică. Debitul urinar
orar de 1ml kgcorp-1oră-1 este valoarea considerată optimă, expresie a unui
status hemodinamic acceptabil. Debite urinare care nu depăşesc 0,5 ml kgcorp-
1oră-1 sugerează o presiune de perfuzie periferică deficitară.
Tensiunea arterială medie sângerândă (TAMS) constituie parametrul
invaziv de monitorizare frecvent folosit în TI. Avantajele acestei metode rezultă
din:
 urmărirea continuă a valorilor TAMS,
 facilitarea prelevării de sânge arterial pentru evaluarea gazometriei şi
echilibrului acido-bazic.
Presiunea arterială pulmonară blocată monitorizată cu ajutorul cateterului
Swan-Ganz este metoda invazivă utilă la pacienţii gravi din TI, cu fenomene de
IRA şi instabilitate hemodinamică. Determinând valoarea presiunii arteriale
pulmonare blocate, echivalent al PCWP, se poate face diagnosticul diferenţial
dintre edemul pulmonar cardiogen şi cel necardiogen. Deasemenea, în funcţie de
valorile acestei presiuni se poate conduce corect terapia de resuscitare volemică.
Tot cu ajutorul cateterului Swan-Ganz se pot determina direct sau indirect,
pe baza unor calcule, indexul cardiac, rezistenţele vasculare pulmonare şi
sistemice, etc. Un avantaj deosebit îl au cateterele prevăzute cu dispozitive ce
determină oximetria pulmonară. Se poate astfel evalua conţinutul în O2 al
sângelui venos amestecat (SvO2), parametru util de monitorizat la pacienţii cu
suport ventilator şi tehnici ce folosesc presiuni pozitive la sfârşitul expirului
(exemplu PEEP) pentru optimizarea acestora. Deasemenea se poate monitoriza
difernţa arterio-venoasă în O2, consumul de O2, etc.
Bilanţul hidric este necesar de apreciat zilnic, uneori chiar mai des, pentru o
corectă terapie volemică. Pornind de la evaluarea intrărilor şi ieşirilor,
monitorizarea diurezei orare se impune.
La pacienţii cu debit urinar scăzut şi instabilitate hemodinamică, acest
bilanţ se monitorizează şi cu ajutorul parametrilor furnizaţi de cateterul
pulmonar. La pacienţii gravi, care necesită suport ventilator şi multe zile de
îngrijire în TI, monitorizarea bilanţului hidric pe baza presiunii venoase centrale
(PVC) nu are nici o valoare.
Monitorizarea statusului nutriţional, mai ales nivelul protein-caloric şi al
fosforemiei, este utilă la pacienţii cu IRA şi suport ventilator, recunoscut fiind
rolul acestor factori în refacerea forţei musculaturii respiratorii.
Informaţiile obţinute cu ajutorul diferitelor tehnici de monitorizare mai
simple sau mai complexe, devin utile nu atât prin volumul acestora, cât prin
interpretarea lor în contextul particular al fiecărui pacient.
60
3.1.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ALIMENTAŢIA
PACIENTULUI
Pacienţii inconştienţi pierd mari cantităţi de lichide şi epuizează multă
energie, mai ales dacă sunt şi agitaţi sau prezintă convulsii. Din acest motiv
trebuie luate încă de la început măsuri pentru hidratarea şi alimentarea lor. În lipsa
administrării lichidelor, pacientul se deshidratează repede, iar starea de inaniţie
face ca organismul să recurgă la apă tisulară, din ţesuturile sale proprii.
Mobilizarea proteinelor, dar în mod special a grăsimilor organismului, în
lipsa hidraţilor de carbon, duce la acumularea produşilor intermediari acizi în
organism şi la instalarea acidozei metabolice. Aceasta se tratează clinic prin
mirosul caracteristic de acetonă al aerului expirat. Din acest motiv, baza
alimentaţiei pacienţilor inconştienţi — în lipsa unor eventuale contraindicaţii —
trebuie să fie hidraţii de carbon, a căror utilizare este rapidă şi nu necesită prea
multă energie în cursul metabolizării lor.
Dacă se mai păstrează reflexul de deglutiţie, pacientul va fi alimentat pe cale
bucală cu lichide, ca : ceaiuri calde, compoturi, fierturi subţiate, lapte, zeamă de
fructe etc, ţinând seama bineânţeles de regimul dietetic dictat de afecţiunea de
bază. Administrarea alimentelor se face cu linguriţa, cu foarte mare răbdare.
Dificultăţi serioase în alimentaţia pacientului inconştient pot fi produse de
exagerarea reflexului labial: la atingerea buzelor acestea se strâng sau se
proiectează înainte şi în acelaşi timp se produce o constricţie puternică a
maxilarelor, dacă se încearcă să se introducă lingura în gură. După câteva secunde
de stare spastică a musculaturii masticatoare şi bucale, apare o perioadă de
relaxare, cînd pacientul deschide puţin gura. Acest moment trebuie utilizat pentru
a turna lichidele în gură, picătură cu picătură, fără a se atinge buzele cu lingura
sau pipeta, atingere care ar putea provoca din nou reflexul.
Sub această formă nu se pot introduce cantităţi apreciabile de lichide, dar pot
fi cel puţin administrate soluţiile de medicamente neinjectabile.
Dacă reflexul de deglutiţie nu mai este păstrat, alimentaţia se va face prin
sondă. Introducerea sondei se face printr-una din fosele nazale (niciodată prin
gură), cu foarte mare precauţie, căci pacientul neavând nici reflexul tusei, sonda
poate să pătrundă uşor în trahee. Verificarea poziţiei sondei înainte de injectarea
lichidului alimentar se va face prin introducerea extremităţii sale libere într-un
pahar de apă. Medicamentele introduse prin sondă trebuie bine sfărâmate sau
înmuiate în apă sau ceai, pentru a nu oblitera lumenul sondei. Dacă pacientul
varsă sau prezintă hemoragii gastro-duodenale hidratarea se va face pe cale
rectală, iar alimentarea pe cale intravenoasă, după regulile obişnuite.
La pacienţii comatoşi alimentaţia este foarte dificilă şi trebuie începută la 24
- 48 ore de la accident. Cea mai bună soluţie este utilizarea unei sonde naso-
gastrice pe care să se perfuzeze sau să se administreze în porţii mici şi repetate
diferite amestecuri nutritive lichide.

61
Acestea se fac pe bază de lapte sau supe concentrate de carne la care se
adaugă diferite ingrediente pentru a le mări valoarea calorică şi a se realiza un
meniu complet, care va conţine proteine minime 1-1,5 g /kg corp /zi, lipide şi
glucide. La acest amestec se adaugă săruri minerale şi vitamine. Controlul
alimentaţiei acestor pacienţi se face urmărind greutatea lor, cantitatea şi densitatea
urinei, ureea sanguină şi urinară. Dacă există tendinţa de creştere a ureei în sânge,
trebuie crescută cantitatea de lichide administrate pentru a se asigura diureză
bună.
Nutriţia parenterală reprezintă terapia farmacologică prin care nutrientele,
vitaminele, electroliţii şi medicaţia sunt administratate intravenos pacienţilor.
Nutriţia parenterală totală poate fi administrată la nivelul unei vene
periferice sau la nivel venos central.
Accesul venos central poate fi făcut la nivelul venei jugulare interne sau
subclavie. Timpul de viaţă al cateterului după inserţie este practic nelimitat atât
timp cât nu apar complicaţii.
Calea venoasă periferică se poate folosi doar pentru nutriţie parenterală de
scurtă durată, de pană la 5 zile. Osmolaritatea soluţiilor eliberate pe vena
periferică nu trebuie să depăşească 800–900 mosm/l. Avantajele sunt legate de
abordul venos simplu, lipsit de complicaţiile cateterismul central, recunoşterea
cu uşurinţă a semnelor de flebită (cea mai frecventă complicaţie) de la locul de
inserţie. Limitele administrării periferice a NPT sunt determinate de
hipertonicitatea soluţiilor nutritive ce se impun la pacienţii cu necesar energetic,
electrolitic şi proteic crescut sau de necesitatea unui suport nutriţional
îndelungat. Iniţierea suportului nutriţional se face de obicei în primele 12–24 ore
după evenimentul acut, după stabilizarea funcţiilor vitale, cu o rată redusă, ce se
creşte progresiv în funcţie de capacitatea pacienţilor de utilizare a nutrienţilor. În
general, după 72 de ore se poate administra întregul necesar caloric al
pacientului. Modul de administrare parenteral al nutrienţilor poate fi: continuu,
infuzie 24 de ore, fără pauză sau intermitent, de exemplu, 16 ore de infuzie
urmate de 8 ore de pauză sau administrare în cursul nopţii, în cazul suplimentării
nutriţionale la pacienţi în ambulator. Pentru acest din urmă mod, avantajul
constă în reducerea senzaţiei de saţietate în timpul zilei care favorizează ingestia
spontană de alimente. Compoziţia soluţiilor de nutriţie parenterală trebuie să fie
adaptată status-ului metabolic al pacientului precum şi necesarului acestuia.
Nutriţia parenterală totală trebuie să fie completă, ceea ce insemnă ca toţi
nutrienţii necesari – aminoacizi, carbohidraţi, lipide, apă, electroliţi, vitamine si
oligoelemente – sunt administraţi în cantitaţi adecvate.
3.1.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAŢIA SANITARĂ
A PACIENŢILOR
Educaţia pacienţilor boli cronice respiratorii reprezintă o metodă importantă
de a îmbunătăţi capacitatea acestora de a înţelege aspectele bolii, de a îmbunătăţi
rata de succes în cazul şedinţelor de renunţare la fumat, de a accepta şi înţelege
aspectele legate de modificările apărute în starea de sănătate şi de a face faţă mai
uşor exacerbărilor.

62
Programele de reabilitare ar trebui să cuprindă un număr minim de
elemente: pregătire fizică, consiliere nutriţională şi educaţie.
Scopul reabilitării este de a reduce simptomele, îmbunătăţirea calităţii vieţii
şi creşterea participării pacientului la rutina zilnică.
Educaţia sanitară trebuie să aibă ca prim obiectiv mijloacele de protecţie
faţă de infecţiile încrucişate. Pacienţii trebuie instruiţi asupra modului de
prevenire a împrăştierii sputei în timpul tusei şi asupra utilizării scuipătoarelor.
Asistenta medicală trebuie să atragă atenţia pacientului asupra evitării:
 fumatului - nicotina provoacă vasoconstricţie a vaselor coronariene şi
periferice
 consumului de alcool şi droguri – acestea inhibă centrii respiratori
 mediului poluat – alergenii, fumul, substanţele toxice sunt iritante pentru
mucoasa căilor respiratorii
 respiratului pe gură în anotimpul rece şi umed
 contactul cu persoane care prezintă afecţiuni respiratorii
 aglomerările în epidemiile virale
 tratamentul precoce al afecţiunilor căilor respiratorii superioare
 tratamentul afecţiunilor care au răsunet şi asupra aparatului respirator
 anemie
 insuficienţă cardiacă
 infecţii
De asemenea trebuie combătută obezitatea, aceasta reducând expansiunea
cutiei toracice; obezii sunt receptivi la infecţii respiratorii deoarece plămânii nu
se dilată în întregime şi secreţiile nu sunt mobilizate; în caz de imobilizare la pat
prezintă risc crescut de pneumonie hipostatică.
Protecţia muncii pe secţiile de pneumologie prevede purtarea măştilor în
cursul unor procedee de îngrijire ca:
 facerea patului
 predarea lenjeriei murdare
 recoltare de spută
 recoltare de secreţie nazo-faringiană.
Masca trebuie să acopere atât gura cât şi orificiile nazale. Hainele de
protecţie se vor schimba cât mai des, iar înainte de a părăsi serviciul, se va face
baie şi se va schimba complet îmbrăcămintea.
Asistenta medicală din astfel de servicii este bine să îşi petreacă timpul
liber în aer curat; se va prezenta conştiincios şi regulat la controalele medicale
periodice.
3.2 ROLUL DELEGAT

3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA


PARACLINICĂ
Pacienţii cu insuficienţă respiratorie acută trebuie identificaţi şi investigaţi
prompt, cu evaluarea oportunităţii folosirii ventilaţiei non-invazive sau a
ventilaţiei mecanice, la nevoie. Toate spitalele care deservesc cazuri de acutizări
63
ale BPOC trebuie să deţină dotările necesare în vederea asigurării accesului
rapid la ventilaţie non-invazivă sau ventilaţie mecanică.
Toţi pacienţii cu BPOC şi hipoxemie trebuie evaluaţi clinic din punct de
vedere al indicaţiei folosirii oxigenoterapiei pe termen lung, cu reevaluare la
intervale regulate. Pentru bolnavii aflaţi într-un stadiu de boală caracterizat prin
insuficienţă respiratorie, care beneficiază de oxigenoterapie pe termen lung, ar
trebui să fie folosit un sistem de carduri de siguranţă în scopul alertării
serviciilor de urgenţă cu privire la posibile situaţii periculoase, determinate de
gravitatea bolii de bază, iar echipajele de pe ambulanţă trebuie să recunoască şi
să trateze în mod adecvat insuficienţa respiratorie din BPOC.
Pregătirea examinărilor paraclinice. Asistenta, pe baza planului complex
de îngrijire, alcătuit sub îndrumarea medicului, va pregăti pacientul pentru
examinările paraclinice având grijă de incompatibilităţile privind procedeele de
pregătire a pacienţilor. Va avea grijă de modul de transport al pacienţilor la
serviciile de explorări şi tratamente, continuând, la nevoie, reanimarea şi în
timpul transportului.
Rolul asistentei în pregătirea pacienţilor, pentru efectuarea unor examen
paraclinice constă în.
-pregătirea psihică şi fizică a pacientului;.
-explicarea necesităţii technicii şi a duratei examenului;
- administrarea de medicamente înainte sau în timpul examinărilor-se face
la indicaţia medicului;
-supravegherea parametrilor vitali în timpul examinărilor;
Analiza gazelor din sânge
Gradul de hipoxemie se determină prin efectuarea gazometriei (puncţie
arteră radială sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanată (depistare <
90%). Conţinutul de oxigen şi bioxid de carbon al sângelui arterial ca şi
presiunea parţială a acestor gaze în sânge furnizează, de asemenea, date
importante privind eficienţa funcţiei globale a plămânilor.
Gradul de saturaţie cu oxigen al sângelui arterial se exprimă prin raportul
dintre cantitatea actuală de oxigen din sângele pacientului şi cantitatea maximă
de oxigen pe care o poate fixa acest sânge, pus în contact cu aer sau oxigen.
Determinarea cantităţii de oxigen în sânge se poate face chimic sau fizic.
Pentru metoda chimică se utilizează procedeul Van Slyke şi Peters din sânge
venos şi arterial. Recoltarea sângelui se face evitând contactul cu aerul
atmosferic. Pentru metoda fizică se utilizează oximetria. Aparatele utilizate în
acest scop - numite oximetre - determină gradul de saturaţie al sângelui în
oxigen obţinut pe cale nesângerândă. Dintre oximetrele din circulaţie menţionăm
oximetrul care funcţionează pe principiul absorbţiei spectrale, absorbţia
făcându-se în două zone ale spectrului: infraroşu apropiat şi roşu. Aparatul,
produs la noi în ţară, este o instalaţie electronică adaptată pentru determinări în
vivo, prin intermediul unui traducător fotoelectric aplicat la pavilionul urechii.
Aparatul, odată aplicat indică în mod continuu conţinutul de oxihemoglobină al
sângelui în procente din hemoglobina totală.

64
Aparatul trebuie montat pe o suprafaţă perfect orizontală, ferit de razele
solare, temperatură înaltă, precum şi de un grad mare de umiditate. După
conectarea la reţea şi legarea la pământ, aparatul trebuie să se încălzească timp
de 20-30 până la punerea lui în funcţiune.
Determinarea conţinutului de bioxid de carbon al sângelui arterial se face
cu aceeaşi tehnică ca şi determinarea conţinutului de oxigen. Recoltarea se face
asemenea, după aceeaşi tehnică. Valorile normale variază între 54-57 vol.%.
Determinarea SaHbO2% (saturaţia hemoglobinei cu O2) sau a PaO2
(presiunea parţială a O2) din sângele arterializat.
Valoarea normală a SaHbO2% este > 95% şi se realizează prin metoda
oximetriei directe, pe sânge prelevat din arteră, la adăpost de aer.
Valoarea normală a PaO2 este de 91 mm Hg.
Scăderea sub 95% a SaHb O2 şi sub 91 mm Hg a Pa O2 exprimă
hipoxemie şi pbiectivează insuficienţa respiratorie.
Determinarea PaCO2 (presiunea parţială a CO2 în sângele arterial), a
cărui valoare normală este de 40 ± 2 mm Hg, se realizează cu metode variate,
cea mai curent utilizată fiind metoda Astrup. Creşterea PaCO2 peste 45 mm Hg
evidenţiază hipercapnia, element deseori însoţitor al insuficienţei respiratorii.
Determinarea pH-ului prin metoda electrometrică, cu ajutorul unor aparate
numite pH-metre: o scădere a pH-ului sub 7,35 - limita inferioară a normalului -
obiectivează acidoza respiratorie corelată cu unele forme de insuficienţă.
Prezenţa acidozei respiratorii indică necesitatea instituirii ventilaţiei
asistate. Acidoza mixtă are pronostic rezervat. Nivelul crescut al bicarbonaţilor
indică existenţa unei insuficienţe respiratorii cronice
Tipul şi gradul insuficienţei şi mecanismul perturbat, se apreciază prin
numeroase metode cum sunt: spirometria, spirografia, analize de gaze etc.
Dintre mecanismele alterate, cel mai frecvet, explorat este ventilaţia.
Ventilaţia este apreciată prin numeroase teste: volumele şi capacităţile
pulmonare, debitele ventilatorii de repaus şi de vârf, timpul de mixică etc.
Metodele curente - spirometria şi spirografia - utilizează ca aparatură
spirometrele şi spirografele, variabile din punctul de vedere al construcţiei.
Pregătirea pacientului pentru explorarea funcţională
Efectuarea probelor funcţionale ale aparatului respirator urmăreşte
determinarea modului în care acesta satisface nevoile organismului în stare de
repaus sau în condiţiile unei supraîncărcări funcţionale.
Întrucât orice excitant extern poate modifica ritmul, caracterul, volumul sau
frecvenţa respiraţiei, se vor asigura liniştea necesară, temperatura constantă a
camerei şi semiobscuritatea, poziţia comodă a pacientului.
Sarcina cea mai importantă a asistentei este de a obţine cooperarea perfectă
a pacientului cu examinatorul, cerându-i să respire liniştit, exclusiv pe cale
bucală, modificând ritmul numai la cerere.

3.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA


TRATAMENTULUI

65
Administrarea medicamentelor nu prezintă nici o notă specifică în afară de
urgenţe. Asistenta - în caz de complicaţii dispneizante – poate interveni cu
oxigenoterapie încă înaintea sosirii medicului, însă se va abţine de la
administrarea oricărui medicament în afără celor indicate. În schimb, ea trebuie
să sesizeze efectele secundare - de multe ori nedorite - ale medicamentelor.
Apariţia ameţelilor, vâjâiturilor în urechi sau a scăderii acuităţii auditive, a
inapetenţei şi greţurilor sau orice manifestare obiectivă neobişnuită; erupţii
urticariene, exanteme, oliguanurie, icter scleral sau tegumentar, în cursul
tratamentului, se raportează imediat medicului.
Îngrijirea pacienţilor cu astmă bronşic pretinde şi preocuparea faţă de
psihicul lor, mai ales dacă spitalizarea este de lungă durată. În instituţii de
specialitate – care spitalizează pacienţii pentru o perioadă mai lungă de timp, -
asistenta trebuie să creeze un climat favorabil psihicului - adesea deranjat - al
pacienţilor. Pe lângă efectuarea punctuală şi conştiincioasă a tuturor sarcinilor de
îngrijire, saloanele trebuie transformate în adevărate cămine, cu atmosferă caldă,
unde pacienţii se simt bine. La numeroşi pacienţi, în perioada de covalescenţă a
bolii, medicul prescrie gimnastică respiratorie, pe care asistenta o execută cu
pacientul după un plan bine stabilit.
Tratamentul formelor acutizate trebuie efectuat numai în spital şi dacă este
posibil în condiţii de terapie intensivă. Supravegherea medicală în timpul
terapiei trebuie să fie continuă, având în vedere posibile complicaţii.
Conduita de urgenţă

Fig.18 - Asigurarea permeabilităţii căilor aeriene


Controlul şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene. În obstrucţiile
supraglotice prin căderea limbii, prin pătrunderea lichidului de vărsătură sau
regurgitaţie în căile aeriene, acumulare de cheaguri de sânge, secreţii, corpi
străini se controlează vizual şi se aplică manevre cunoscute de eliberare a căilor
respiratorii. Se aşează pacientul în decubit dorsal cu capul în hiperextensie şi se
împinge anterior mandibula. Când căile aeriene sunt inundate de secreţii se
înclină capul lateral.
Curăţarea orofaringelui de secreţii sau vărsături se face cu ajutorul
degetelor înfăşurate în tifon, cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraţie
orofaringiană sau nazofaringiană. Uneori este recomandată aşezarea pacientului
în poziţie semiventral aplecat înainte şi tapotarea uşoară, repetată la nivelul
regiunii interscapulovertebrale, după care se continuă încercările de îndepărtare
a corpilor străini prin introducerea degetelor în cavitatea buco-faringiană.

66
Tracţiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de
tras limba. Intubaţia orofaringiană cu canula Guedel împiedică alunecarea
posterioară a limbii.
Permeabilizarea căilor respiratorii în caz de obstrucţii subglotice. Se
asigură pacientului poziţie de drenaj postural – decubit ventral (cu un sul de
pături sub regiunea inghinală) sau decubit lateral, cu capul mai jos faţă de
trunchi – poziţie schimbată la interval de 20-30 minute. Secreţiile care nu se
elimină prin drenaj postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, trompa de
vid sau aspirator de oxigen.
Combaterea obstrucţiilor subglotice (în caz de obstrucţii cu alimente sau
alţi corpi străini) se mai poate face prin apăsarea diafragmului de jos în sus,
provocarea de tuse artificială. În cazul obstrucţiilor laringo-traheale severe
medicul practică intubaţia orotraheală sau traheostomia – la ambele se
racordează sonde de aspiraţie. În unele cazuri, în funcţie de sediul sau natura
obstrucţiei, este necesară practicarea laringoscopiei sau a fibrobronhoscopiei
de urgenţă.
Respiraţie artificială. Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat
la respiraţie artificială folosind metoda „gură la gură”, „gură la nas”, cu
trusă de ventilaţie Ruben, cu dispozitiv de respiraţie artificială cu burduf. Sunt
metode de respiraţie artificială recomandate la domiciliu, la locul accidentului,
în timpul transportului, în serviciile de primire urgenţe şi, la nevoie, înaintea
instituirii ventilaţiei mecanice.
Oxigenoterapie. Se recomandă în toate formele de insuficienţă
respiratorie acută. În prealabil se asigură permeabilitatea căilor respiratorii. Se
administrează oxigen umidificat (2/3 apă + 1/3 alcool) prin sondă nazală,
introdusă în faringe, cu o lungime egală cu distanţa de la nas la lobul urechii. Se
va asigura un debit de 16-18l/minut.
Alte măsuri terapeutice. Se evacuează prin puncţii revărsatele pleurale sau
peritoneale. Se evacuează aerul în caz de pneumotorax. Se combate acidoza
respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat de sodiu 14,5‰. Se
administrează bronhodilatatoare cu acţiune moderată (sulfat de magneziu),
calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice în caz de spasm glotic, ser
antidifteric în crup difteric. Se combate spasmul bronşic cu Miofilin 2-3 fiole /
24 ore i.v. În cazurile cu edem laringian alergic, laringite edematoase, intoxicaţie
cu corozive, bronhoalveolite de deglutiţie se administrează Hemisuccinat de
hidrocortizon 100-300 mg intravenos, în perfuzie. Se mai poate administra
calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se administrează morfină,
derivate de morfină sau barbiturice care pot deprima respiraţia!
Medicaţia bronhodilatatoare începe cu administrare de beta2 agonişti
inhalatori, prin lubilizare sau pufuri. Tratamentul iniţial (de exemplu cu pufuri
de terbutalina, metoproterenol), se repetă la fiece 20 min, în prima oră şi apoi la
fiecare oră. Dacă răspunsul la tratamentul inhalator este mic sau inhalarea nu
este tolerată, se pot administra beta -agonişti subcutan sau intramuscular (de
exemplu sulfat de Terbutalina sau Epinefrina 0,4ml din soluţie 1/1000 ), sau
intravenos Izoproterenol, Terbutalina sau Salbutamol (la persoane sub 40-50
67
ani,fără cardiopaţie cunoscută, fără aritmii). Administrarea de beta-agonişti
intravenos, se asociază cu mai multe efecte secundare (tahicardie, aritmie,
modificări ECG şi posibil cu o creştere a gradului de hipoxemie arterială.). În tot
timpul administrării medicaţiei bronhodilatatoare va continua administrarea de
oxigen. Corticoizii (hidrocortizon sau metilprednisolon), în perfuzie intravenos
sau în administrare intravenoasă la 4-6 ore, sunt esenţiale în tratamentul
astmului acut grav, având în vedere componenţa inflamatorie a acestuia. Dozele
standarde sunt de 200 mg Hemisuccinant de hidrocortizon intravenos, la 4-6 ore,
pentru 24-28 ore, şi apoi înlocuirea cu prednisone oral 40-60 mg/zi.
Intubaţia traheei este de departe cea mai bună metodă de a asigura o cale
aeriană patentă şi protejată, dar presupune o instrucţie şi o experienţă
corespunzătoare. S-a demonstrat însă, că fără antrenament adecvat şi fără
experienţă, rata de incidenţă a complicaţiilor, ca de exemplu nerecunoaşterea
intubării esofagiene (6-14%, în unele studii) este prea mare.
Tentativele prelungite de intubaţie orotraheală au efecte negative;
întreruperea compresiilor toracice în timpul acestor tentative, duce la
compromiterea perfuziei cerebrale şi coronariene.
Ventilaţia asistată, indicaţiile de intubare şi ventilaţie mecanică se fac dacă
sub terapia medicală corectă şi completă nu se obţine o ameliorare clinică
substanţială şi paremetrii biologici acceptabili.

3.3. DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI


3.3.1 OXIGENOTERAPIA
Scop
- asigurarea unei cantităţi corespunzătoare de oxigen la ţesuturi prin
combaterea hipoxiei determinată de:
- scăderea oxigenului alveolar
- diminuarea hemoglobinei
- tulburări în sistemul circulator
- probleme care interferează cu difuziunea pulmonară
Surse de oxigen
- staţie centrală de oxigen
- microstaţie
- butelie cu oxigen
Precauţii în utilizarea surselor de oxigen
-deoarece oxigenul favorizează combustia, prezenţa sa trebuie atenţionată
- pacienţii şi vizitatorii vor fi atenţionaţi asupra pericolului fumatului sau al
unei flăcări în preajma sursei de oxigen
- se vor verifica echipamentele electrice din încăperea respectivă
- se vor evita utilizarea materialelor generatoare de electricitate statică
(materiale sintetice) şi a materialelor inflamabile (uleiuri, alcool)
- aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate în partea opusă sursei
de oxigen

68
- transportul buteliilor cu oxigen se va face pe cărucioare, evitându-se
lovirea lor în timpul transportului
- buteliile cu oxigen vor fi aşezate în poziţie verticală, pe un suport şi fixate
de perete cu inele metalice, departe de calorifer sau sobă
- cunoaşterea de către personalul care manevrează oxigenul a locului de
amplasare a extinctoarelor şi a modului de utilizare a acestora.

Fig.19 - Metode de administrare a oxigenului


Metode de administrare a oxigenului
a. prin sondă nazală
- este metoda cea mai frecvent utilizată
- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 25%-45%
- poate fi utilizată pentru o terapie pe termen lung
- nu poate fi utilizată la pacienţii cu afecţiuni ale mucoasei nazale
b. prin mască (cu sau fără reinhalarea aerului expirat)
- permite administrarea oxigenului în concentraţie de 40%-60%
- este incomodă datorită sistemului de prindere şi etanşeizare
- accentuează starea de anxietate, mai ales la copii
- poate cauza iritaţia tegumentelor feţei
- nu se va utiliza la pacienţii cu arsuri la nivelul feţei
c. ochelari pentru oxigen
- sunt prevăzuţi cu două sonde care se introduc în ambele nări
- se utilizează la copii şi pacienţi agitaţi
- sunt mai bine toleraţi de pacienţi
d. cortul de oxigen
- frecvent utilizat la copii
- concentraţia oxigenului nu poate depăşi 50%
- are dezavantajul că atmosfera de sub cort se încălzeşte şi se supraîncarcă cu
vapori datorită faptului că pacientul inspiră şi expiră în acelaşi mediu
- oxigenul introdus în cort nu va fi umidificat, ci trecut prin instalaţii de
răcire
- în cort se pot monta instalaţii de răcire
- copiii vor fi supravegheaţi permanent, pentru a nu disloca cortul.
Echipament necesar administrării oxigenului

69
- sursă de oxigen
- umidificator (recipient pentru barbotarea oxigenului conţinând apă sterilă)
- sondă nazală, cateter, mască de oxigen sau cort, în funcţie de metoda aleasă
- material adeziv (leucoplast), pentru fixarea sondei
Intervenţiile asistentei
- pregătirea psihică a pacientului asigurându-l de luarea tuturor măsurilor
de precauţie şi aşezarea pacientului în poziţie corespunzătoare (dacă este
posibil: poziţie semişezând care favorizează expansiunea pulmonară)
- asamblarea echipamentului
- dezobstruarea căilor respiratorii
- măsurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nară la tragus,
-umectarea sondei cu apă sterilă pentru facilitarea inserţiei şi prevenirea
lezării mucoasei
- introducerea sondei în nară şi fixarea acesteia pe obraz, cu benzi de
leucoplast,
- dacă se utilizează mască de oxigen, aceasta se va aşeza acoperind nasul şi
gura pacientului şi se va fixa cu o curea în jurul capului
- fixarea debitului de administrare a oxigenului, în funcţie de prescripţia
medicului
- aprecierea răspunsului terapeutic al administrării oxigenului (observarea
culorii tegumentelor, măsurarea respiraţiei şi pulsului)
- supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau de
apariţie a unor complicaţii
- supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului (presiune,
debit etc.)

■ DE REŢINUT:
- administrarea oxigenului se va face după permeabilizarea căilor
respiratorii
- înainte de efectuarea tehnicii se vor lua toate măsurile de precauţie
- pe timpul administrării se vor supraveghea atent pacientul şi echipamentul
de administrare (manometrul de presiune şi indicatorul de debit)

3.3.2 ASPIRAŢIA OROFARINGIANĂ SAU NASOFARINGIANĂ


Materiale necesare: dispozitiv de aspiraţie, sonde sterile (Nelaton), mănuşi
sterile, soluţie sterilă pentru umectarea sondei, prosop
Intervenţiile asistentei
- se evaluează semnele şi simptomele care indică prezenţa secreţiilor în
căile aeriene superioare
- se explică pacientului în ce fel acest procedeu va permite degajarea căilor
respiratorii
- se asigură intimitatea pacientului printr-un paravan
- se instalează pacientul în poziţie adecvată:
- semişezând, cu capul într-o parte - pacienţii conştienţi

70
- decubit lateral, cu faţa la asistentă - pacienţii inconştienţi
- se protejează lenjeria de corp cu un prosop
- spălarea pe mâini
- îmbrăcarea mănuşilor sterile
- fixarea sondei la aparatul de aspiraţie
- măsurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nară la tragus
- umectarea capătului liber al sondei
- introducerea sondei:
- pentru aspiraţia orofaringiană sonda se introduce pe marginea gurii,
lăsându-o să alunece în orofaringe
- pentru aspiraţia nasofaringiană, sonda se introduce într-o narină, dirijând-
o spre centru, de-a lungul peretelui despărţitor ai foselor nazale
- se efectuează aspiraţia timp de 15 secunde, rotind sonda pentru a extrage
secreţiile de pe toată suprafaţa
- se extrage sonda
- se clăteşte în soluţie sterilă, efectuând o aspiraţie
- se lasă pacientul să se odihnească 20-30 secunde
- dacă are canulă pentru oxigenoterapie, se reamplasează în acest interval
- se solicită pacientului să respire profund şi să tuşească între aspiraţii
- după terminarea aspiraţiei, se efectuează igiena bucală; se îndepărtează
prosopul, materialele utilizate se curăţă, se dezinfectează şi se pregătesc
pentru sterilizare
DE REŢINUT: - se vor respecta cu stricteţe măsurile de asepsie
- nu se efectuează aspiraţia în timpul introducerii sondei

71
CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ
CAZ NR. 1
DIAGNOSTIC: INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE CRONICĂ
ACUTIZATĂ. BPOC ACUTIZAT

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: POPOCEA
PRENUME: COSTICA
VÂRSTA: 68 ani
SEX: M
RELIGIE: ortodoxă
RASA: albă
LIMBA VORBITĂ: română
DOMICILIU: Braşov, Sacele
OCUPAŢIA: pensionar
GRUP SANGUIN: OI….Rh (pozitiv)
AHC: fără importanţă
APP: TBC pulmonar în 1975, apendicectomie în urma cu 30 ani, Fractura
epifiza distală de radius drept cu deplasare anul 2000
DEFICITE SENZORIALE: nu prezintă
ALERGII: neagă
OBICEIURI: cafea, alcool ocazional
ÎNĂLŢIME: 1,84 cm

DATE VARIABILE

T.A. = 140/80 mmHg


A.V. = 76/minut
PULS = 76 bătăi/minut
TEMPERATURA = 36,8ºC
RESPIRAŢIE = 18 respiraţii/minut
GREUTATE = 89 Kg

72
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: dispnee paroxistică cu caracter
expirator, weezing, cianoză periorală, ortopnee, transpiraţii reci, anxietate,
inapetenţă, scădere ponderală, fatigabilitate.
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
NEVOIA MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA DE GRADUL DE
FUNDAMENTALĂ DE DIFICULTATE DEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ
DEPENDENŢĂ
1. A RESPIRA ŞI A dispnee Hipersecreţia Alterarea
AVEA O BUNĂ expiratorie bronşică + respiraţiei Dependent
CIRCULAŢIE cianoza emfizem
bradipnee
2. A MÂNCA ŞI A Inapetenţă, Anxietatea Alterarea Dependent
BEA scădere nutriţiei-deficit
ponderală
3. A ELIMINA transpiraţii Dispneea Diaforeza Dependent
expectoraţie Hipersecreţia Eliminare
filantă bronşică inadecvată
4. A SE MIŞCĂ ŞI Fatigabilitate Dispneea Alterarea Dependent
A AVEA O BUNĂ mobilităţii
POSTURA
5. A DORMI ŞI A Independent
SE ODIHNI
6.A SE ÎMBRĂCA
ŞI DEZBRĂCA
7.A MENŢINE Febră Process Alterarea Dependent
TEMPERATURA infecţios temperaturii
CORPULUI ÎN corpului
LIMITELE
NORMALE
8. A FI CURAT, Deficit în a Intoleranţă la Dificultate în a Dependent
ÎNGRIJIT ŞI A respecta efort se autoîngriji
PROTEJA prescripţiile de
TEGUMENTELE igiena
ŞI MUCOASELE
9. A EVITA Vulnerabilitate Hipersecreţia Risc de Dependent
PERICOLE Teamă, nelinişte bronşică + complicaţii
emfizem Anxietate
10. A COMUNICA Independent
11. A ACTIONA Independent
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A FI Independent
PREOCUPAT ÎN
VEDEREA
REALIZARII
13. A SE Independent
RECREEA

73
14.A ÎNVĂŢA cerere de - limite - deficit de Independent
CUM SĂ-ŞI informaţii cognitive cunoştinţe
PĂSTREZE
SĂNĂTATEA

EXPLORĂRI PARACLINICE

EXAMEN DE LABORATOR
Explorarea Valori determinate Valori normale
Hemonoglobina 14,8 mg% 14-18mg%
Hematocrit 44% 45%
Glicemia 120mg% 80-120mg%
Bilirubina totală 0,3mg% <1mg%
Uree 26,5mg% 20-40mg%
Creatinina 0,9mg% 0,6-1,2mg%
VSH 8mm/h 4-6mm/h
TGO 18 UI 2-24 UI
TGP 17 UI 2-20 UI
Rezerva alcalină 22-29 mmol/L 21 mmol/L

Radioscopie pulmonară: Scleroenfizem pleuropulmonar. Accentuarea desenului


intrahilar bilateral.

74
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Alterarea Pacientul să Aerisesc salonul şi umidific Am administrat oxigen 6 21.02.2013
respiraţiei din prezinte o bună aerul din salon l/min R- 14resp/min
cauza respiraţie în trei Asigur repaus la pat, în Ventolin 2 pufuri Sa O2 – 78%
hipersecreţia zile. poziţie şezândă la marginea Miofilin 1 fiolă i.v.
bronşică patului HHC 200 mg, 22.02.2013
manifestată prin: Monitorizez funcţiile vitale R – 18resp/min
dispnee (TA,P,R) Sa O2 – 88%
paroxistică de tip Educ pacientul să folosescă Ca tratament conservator:
expirator, batiste de unică folosinţă şi Teofilin R – 1 tb/zi 23.02.2013
bradipnee, să evite împrăştierea sputei Seretide 2pufuri x2/zi. R- 18 resp/min
weezing, cianoză Administrez oxigen la ACC 200 3 tb/zi Sa O2 – 90%
periorală indicaţia medicului
Educ pacientul să consume
lichide pentru fluidificarea
secreţiilor
Liniştesc pacientul
explicându-i că este o criză
de bronşită, iar neliniştea sa
o amplifică
Explic pacientului să
expectoreze în batista de
unică folosinţă
Explic pacientului modul de
folosire al Seretide

74
Alterarea stării de Pacientul să nu Administrez pacientului Hidratare orală 22.02. 2013
nutriţie – deficit prezinte semne de supliment de lichide Regim alimentar bogat în Pacientul se hidratează şi
din cauza deshidratare în 3 Monitorizez pacientul: vitamine şi alimente pe cale orala cu lichide
anxietăţii zile. funcţii vitale, greutate hipoalergice reci.
manifestată prin Revenirea Creez condiţii adecvate în
inapetenţa progresiva la o vederea alimentarii 23. 02. 2013
alimentaţie ( aerisesc salonul, Pacientul îşi reia
adecvată îndepărtez produşii de alimentaţie conform
excreţie) indicaţiilor dieteticianului.
Calculez bilanţul hidric pe Obiectiv realizat
24 de ore
Stabilesc cu dieteticianul şi
pacientul o formula de
alimentaţie adecvata
Educ pacientul explicându-i
că şi în cazul său va
respecta formula: mese
multe şi cât mai uşoare,
"moderaţie în toate",
trebuie evitată înfometarea
pe timp îndelungat, urmată
de o masă foarte
consistentă.
Masa de seara trebuie să fie
redusă în volum, cu
alimente uşor digerabile şi
asimilabile, cu potenţial
alergen şi iritant redus.
75
Eliminare Pacientul să nu Educ pacientul cum să Colaborarea cu infirmiera. Pe perioada spitalizării
inadecvată din devină sursă de expectoreze, să tusească, să Dezinfecţia scuipătoarelor pacientul nu a devenit
cauza infecţii colecteze sputa în cu soluţie lizol, fenol3% sursă de infecţie
hipersecreţiei nosocomiale scuipătoare, nosocomială.
bronşice Să nu arunce corpuri străine
manifestată prin în scuipătoare
expectoraţie Să nu stropească în jur
mucoasă, filantă, Să-şi mentină cavitatea
eliberatoare bucală curată
Asigur şi verific folosirea
corectă a scuipătoarelor,
spălarea şi dezifecţia lor.
Diaforeză din Pacientul să Asigur îmbrăcăminte de Colaborarea cu familia şi Pacientul resimte
cauza dispneii, prezinte stare de bumbac uşoară şi comodă infirmiera îmbunătăţirea confortului
anxietăţii bine, îmbunătăţirea Schimb lenjeria de corp şi prezentând tegumente
manifestată prin confortului pat la nevoie curate şi uscate.
transpiraţii Ajut la menţinerea
tegumentelor curate şi
uscate, spăl tegumentele de
câte ori este nevoie,
Monitorizez funcţiile vitale
Calculez bilanţul ingesta
excreta
Explic pacientului
importanţa menţinerii
tegumentelor şi fanerelor
curate şi integre

76
Alterarea Creşterea gradului Pe timpul repausului la pat Colaborarea cu familia. 21.02.2013
mobilităţii din de independenţă în voi elabora un program Pacientul are indicaţie de
cauza dispneii 3 zile adecvat de mobilizare activă repaus în poziţie
manifestata prin în pat împreuna cu pacientul semişezândă.
fatigabilitate Ajut pacientul în 22.02. 2013
satisfacerea nevoilor Pacientul face mişcări
fundamentale (igiena, active în salon.
imbracare, etc.) 23.02. 2013
Monitorizez toleranţa la Pacientul se mobilizează
activitate fizică şi evaluez în salon şi în afără
abilităţile de a se mişca salonului.
Alterarea Pacientul să Aerisesc salonul - am administrat 21.02.2013
temperaturii prezinte Monitorizez temperatura, algocalmin 2 f/zi T=39,2°C
corpului datoratǎ temperaturǎ am notat-o în foaia de - Sulperazone 4 gr/zi
procesului corporalǎ în limite temperaturǎ 1fl de 2gr/12 ore 22.02.2013
infecţios, normale în 3 zile. Urmăresc apariţia celorlalte T dim.=37,6°C
manifestatǎ prin semne ce pot însoţii febra: T seara= 37,8°C
febră transpiraţiile, semne de
deshidratare 23.02.2013
Aplic comprese reci Pacientul este afebril
Menţin tegumentele uscate
şi curate
Asigur lenjerie lejeră, de
bumbac
Schimb lenjeria de pat şi de
corp la nevoie
Calculez bilanţul ingesta -
excreta
77
Deficit de Creşterea Evaluez capacitatea Colaborarea cu familia şi Pacientul prezintă
autoîngrijire din capacitaţii pacientului de a se infirmiera. tegumente şi mucoase
cauza repausului pacientului de a se autoîngriji şi apreciez curate şi integre pe toată
la pat,asteniei autoîngrijii deficitele de autoîngrijire perioada spitalizării.
manifestat prin Ajut pacientul să-şi
dificultatea de a- efectueze igiena cavitaţii
şi asigura propria bucale
igiena Ajut la menţinerea igienei
corporale prin baie parţiala
Evit oboseala în timpul
efectuării igienei pacientului
Ajut pacientul în
satisfacerea nevoilor
fundamentale
Asigur toate măsurile
necesare de prevenire a
escarelor
Anxietatea din Pacientul să fie Asigur un climat de Colaborarea cu familia, Prin discuţiile purtate, dar
cauza limitelor echilibrat psihic pe siguranţă şi confort echipa medicală. şi datorită evoluţiei
cognitive despre perioada Favorizez adaptarea favorabile pacientul se
boală manifestată spitalizării pacientului la mediul simte înţeles, în siguranţă,
prin teamă, spitalicesc are încredere în echipa
nelinişte Liniştesc pacientul medicală
convingându-l în acelaşi
timp de necesitatea
spitalizării
Sugerez pacientului
utilizarea gândirii pozitive
78
Risc de Pacientul să nu Monitorizez funcţiile vitale Am administrat oxigen 6 Pacientul nu prezintă
complicaţii devină sursă de Observ faciesul, l/min semne de agravare a stării
infecţie tegumentele şi Ventolin 2 pufuri sale de sănătate, nu a
nosocomială, să nu comportamentul pacientului Miofilin 1 fiolă i.v. devenit sursă de infecţii
prezinte Administrez lichidele HHC 200 mg, nosocomiale.
complicaţii recomandate de medic pe Sulperazone 4 gr/zi
cale orala 1fl de 2gr/12 ore
Calculez bilanţul hidric pe
24ore Ca tratament conservator:
Administrez medicaţia Teofilin R – 1 tb/zi
indicata de medic Seretide 2pufuri x2/zi.
Asigur toate măsurile de ACC 200 3 tb/zi
prevenire a infecţiilor
nosocomiale
Asigur alimentaţia lichidă şi
semilichidă în perioadele
febrile, cu aport caloric
corespunzător necesităţilor;
treptat pacienta va trece la o
alimentaţie normală
Asigur un aport suplimentar
de lichide având în vedere
pierderile prin febra,
transpiraţii
Asigur condiţii de mediu
adecvate ( cameră aerisită,
umiditate corespunzătoare,
temperatură adecvată)
79
Deficit de Pacientul să fie Explorez nivelul de Colaborarea cu familia Pacientul a asimilat
cunoştinţe privind bine informat cunoştinţe al pacientului informaţiile primite.
autoîngrijirea la privind boala, modul de
domiciliu manifestare, măsuri
preventive şi curative
Conştientizez pacientul
asupra propriei
responsabilităţi privind
sănătatea.
Educ pacientul:
- să continue tratamentul
conform indicaţiilor
medicului
- să recunoască semnele ce
preced criza de bronşită şi
conduit ace se impune
- să continue gimnastica
respiratorie şi mişcarea în
aer liber
- să-şi reia activitatea
progresiv
- să evite frigul, umezeala şi
schimbările bruşte de
temperatură
- să evite alimentele ce
conţin substanţe alergogene

80
EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstǎ de 68 de ani se interneazǎ de urgenţă în dată de


21.02.2013 cu următoarele manifestări de dependenţă: dispnee paroxistică cu
caracter expirator, weezing, bradipnee, cianoză periorală, ortopnee, transpiraţii
reci, anxietate, inapetenţă, scădere ponderală.
Pacientul afirmă că a prezentat numeroase episode de sinuzită în ultimii doi
ani, iar în urmă cu o lună a mai prezentat o criză de dispnee, dar care a cedat
instantaneu la 15 minute.
Se intervine de urgenţă pentru combaterea insuficienţei respiratorii cronice
acutizate: oxigen 6 l/min, Ventolin 2 pufuri, Miofilin 1 fiolă i.v., HHC 200 mg.
Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de
dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a conduitei de urgenţă
instituită, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru
problemele de dependenţă au fost realizate.
Astfel că în dată de 27.02.2013, pacientul prezintă stare generală bună,
fărădispnee, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat
psihic. Se decide externarea.
Pacientul s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri:
 sǎ respecte toate recomandǎrile date de medic la ieşirea din spital
 va evita frigul, umezeala, schimbările bruşte de temperatură
 să continue gimnastica respiratorie şi mişcarea în aer liber
 pacientul va urma un regim care să nu conţină alimente alergogene
 va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două
gustări între mese – fructe, iar seara cina va fi în cantitate redusă
 va mesteca bine alimentele şi nu va mânca în grabă.
 va consuma lichide 1,5 -2 l/zi
 va reveni la control după o lună
 pacientul trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub
control medical ambulatoriu
 cure balneoclimaterice la: Slănic-Moldova, Slănic Prahova, Govora

81
CAZ II.
DIAGNOSTIC: INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
BRONŞITĂ TRENANTĂ ACUTIZATĂ

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: AMARIEI
PRENUME: VASILE
VÂRSTA: 31 ani
SEX: M
RELIGIE: ortodoxă
RASA: albă
LIMBA VORBITĂ: română
DOMICILIU: Zărneşti, Braşov
OCUPAŢIA: mecanic
GRUP SANGUIN: OI….Rh (pozitiv)
AHC: fără importanţă
APP: neagă
DEFICITE SENZORIALE: nu prezintă
ALERGII: alergic la praf
OBICEIURI: nu
ÎNĂLŢIME: 1,85 cm

DATE VARIABILE
T.A. = 110/70 mmHg
A.V. = 94/minut
PULS = 94 bătăi/minut
TEMPERATURA = 36,8ºC
RESPIRAŢIE = 18 respiraţii/minut
GREUTATE = 88 Kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: dispnee paroxistică cu caracter


expirator, weezing, cianoză periorală, ortopnee, transpiraţii reci, anxietate

82
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
NEVOIA MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA GRADUL DE
FUNDAMENTALA DE DIFICULTATE DE ÎNGRIJIRE DEPENDENTA
DEPENDENŢĂ
1. A RESPIRA ŞI A dispnee Hipersecreţia Alterarea
AVEA O BUNĂ expiratorie bronşică respiraţiei Dependent
CIRCULAŢIE cianoza

tahicardie Hipersecreţia Alterarea Dependent


bronşică ritmului cardiac
2. A MÂNCA ŞI A Inapetenţă Anxietatea Alterarea Dependent
BEA nutriţiei-deficit
3. A ELIMINA transpiraţii Dispneea Diaforeza Dependent
expectoraţie Hipersecreţia Eliminare
filantă bronşică inadecvată
4. A SE MIŞCĂ ŞI A Independent
AVEA O BUNĂ
POSTURA
5. A DORMI ŞI A SE Treziri frecvente Dispneea Perturbarea Dependent
ODIHNI Anxietatea somnului
6.A SE ÎMBRĂCA ŞI
DEZBRĂCA
7.A MENŢINE Independent
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN
LIMITELE
NORMALE
8. A FI CURAT, Independent
ÎNGRIJIT ŞI A
PROTEJA
TEGUMENTELE ŞI
MUCOASELE
9. A EVITA Vulnerabilitate Hipersecreţia Risc de Dependent
PERICOLE Teamă, nelinişte bronşică complicaţii
Anxietate
10. A COMUNICA Independent
11. A ACTIONA Independent
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A FI Independent
PREOCUPAT ÎN
VEDEREA
REALIZARII
13. A SE RECREEA Independent

14.A ÎNVĂŢA CUM cerere de - limite cognitive - deficit de Independent


SĂ-ŞI PĂSTREZE informaţii cunoştinţe
SĂNĂTATEA

83
EXPLORĂRI PARACLINICE

EXAMEN DE LABORATOR

Explorarea Valori determinate Valori normale


Hemoglobina 11,2mg% 14-16mg%
Hematocrit 42% 42%
Glicemia 92mg% 80-120mg%
Bilirubina totală 0,3mg% <1mg%
Uree 26,5mg% 10-40mg%
Creatinina 0,9mg% 0,6-1,2mg%
VSH 14mm/h 4-6mm/h
Fibrinogen 532% 200 -400 mg%
Neutrofile 76% 60-70%
Leucocite 12300/mm3 6000-8000/mm3
Acid uric 2,8mg% 3,5mg%
Trombocite 21000/mm3 25000+/-1000mm3

Radioscopie pulmonară – desen interstiţial accentuat în ambele câmpuri


pulmonare. Edem traheoalveolar difuz bilateral.

84
PLAN DE ÎNGRIJIRE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Alterarea Pacientul să aibe o Aerisesc salonul Am administrat oxigen 08.03.2013
respiraţiei din bună respiraţie în Umezesc aerul din încăpere 6 l/min R- 22resp/min
cauza 3 zile Învăţ pacientul să tusească, să Ventolin 2 pufuri Sa O2 – 86%
hipersecreţiei expectoreze şi să colecteze sputa Miofilin 1 fiolă i.v.
bronşice Învăţ pacientul să facă gimnastica HHC 200 mg, 09.03.2013
manifestată prin: respiratorie R – 18resp/min
dispnee Asigur poziţia de semişezând Sa O2 – 91%
expiratorie, Recoltez produse biologice pentru Ca tratament
weezing, cianoză expertiza de laborator (sânge, urină, conservator: 10.03.2013
periorală sputa) Teofilin R – 1 tb/zi R- 18 resp/min
Monitorizez respiraţia Seretide 2pufuri x2/zi. Sa O2 – 94%
Administrez tratamentul prescris
Evaluez efectul acestuia
Liniştesc psihic pacientul
Alterarea Pacientul să aibe o Repaus la pat Aplicarea conduitei 08.03.2013
ritmului cardiac bună circulaţie în Umezesc aerul din încăpere anterioare P – 96 bătăi/min
din cauza 3 zile Asigur un aport suficient de lichide
procesului Monitorizez funcţiile vitale: T.A, P, 09.03. 2013
infecţios temperatura, diureza P – 88 bătăi/min
manifestat prin Asigur aportul de lichide
tahicardie suplimentar 10. 03. 2013
Liniştesc psihic pacientul P – 74 bătăi/min
Calculez bilanţul hidric / 24h
Învăţ pacientul exerciţii de relaxare.

85
Alterarea stării Pacientul să nu Monitorizez pacientul: funcţii Hidratare orală 09.03. 2013
de nutriţie – prezinte semne de vitale, greutate Regim alimentar bogat Pacientul se hidratează
deficit din cauza deshidratare în 3 Creez condiţii adecvate în vederea în vitamine şi alimente şi pe cale orala cu
anxietăţii zile. alimentarii ( aerisesc salonul, hipoalergice lichide reci.
manifestată prin Revenirea îndepărtez produşii de excreţie)
inapetenţa progresiva la o Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore 10. 03. 2013
alimentaţie Stabilesc cu dieteticianul şi Pacientul îşi reia
adecvată pacientul o formula de alimentaţie alimentaţie conform
adecvata indicaţiilor
Educ pacientul explicându-i că şi în dieteticianului. Obiectiv
cazul său va respecta formula: mese realizat
multe şi cât mai uşoare, "moderaţie
în toate", trebuie evitată înfometarea
pe timp îndelungat, urmată de o
masă foarte consistentă.
Masa de seara trebuie să fie redusă
în volum, cu alimente uşor
digerabile şi asimilabile, cu
potenţial alergen şi iritant redus.
Eliminare Pacientul să nu Educ pacientul cum să expectoreze, Colaborarea cu Pe perioada spitalizării
inadecvată din devină sursă de să tusească, să colecteze sputa în infirmiera. pacientul nu a devenit
cauza infecţii scuipătoare, sursă de infecţie
hipersecreţiei nosocomiale Să nu arunce corpuri străine în nosocomială.
bronşice scuipătoare
manifestată prin Să nu stropească în jur
expectoraţie Să-şi mentină cavitatea bucală
mucoasă, filantă, curată
eliberatoare
86
Diaforeză din Pacientul să Asigur îmbrăcăminte de bumbac Colaborarea cu familia Pacientul resimte
cauza dispneii, prezinte stare de uşoară şi comodă şi infirmiera îmbunătăţirea
anxietăţii bine, Schimb lenjeria de corp şi pat la confortului prezentând
manifestată prin îmbunătăţirea nevoie tegumente curate şi
transpiraţii confortului Ajut la menţinerea tegumentelor uscate.
curate şi uscate, spăl tegumentele de
câte ori este nevoie,
Monitorizez funcţiile vitale
Calculez bilanţul ingesta excreta
Explic pacientului importanţa
menţinerii tegumentelor şi fanerelor
curate şi integre
Alterarea modului Pacientul să Observ şi notez calitatea , orarul Administrez 08.03. 2013
de somn datorită beneficieze de somnului , gradul de satisfacere a Hidroxizin 1 cpr seara Pacienta s-a trezit de
stării de anxietate somn celorlalte nevoi; la culcare cinci ori în cursul
şi dispneii corespunzător Asigur confortul prin diminuarea nopţii.
manifestata prin cantităţiv şi surselor de iritaţie fizica şi 09.03.2013
treziri frecvente. calitativ în trei atenuarea dispneii ; Pacienta a dormit, dar s-
zile Învăţ pacienta tehnici de relaxare a trezit obosită.
Efectuez un masaj uşor înainte de 10.03.2013
culcare Obiectiv realizat.
Educ pacientul asupra efectelor
adverse ale miofilinului – să nu-l ia
mai tărziu de ora16 deoarece
produce insomnie
Administrez medicaţia sedativă
Observ efectul acestora asupra
organismului.
87
Anxietatea din Pacientul să fie Asigur un climat de siguranţă şi Colaborarea cu familia, Prin discuţiile purtate,
cauza limitelor echilibrat psihic confort echipa medicală. dar şi datorită evoluţiei
cognitive despre pe perioada Favorizez adaptarea pacientului la favorabile pacientul se
boală spitalizării mediul spitalicesc simte înţeles, în
manifestată prin Liniştesc pacientul convingându-l în siguranţă, are încredere
teamă, nelinişte acelaşi timp de necesitatea în echipa medicală
spitalizării
Sugerez pacientului utilizarea
gândirii pozitive
Risc de Pacientul să nu Monitorizez funcţiile vitale Am administrat oxigen Pacientul nu prezintă
complicaţii devină sursă de Observ faciesul, tegumentele şi 6 l/min semne de agravare a
infecţie comportamentul pacientului Ventolin 2 pufuri stării sale de sănătate,
nosocomială, să Administrez lichidele recomandate Miofilin 1 fiolă i.v. nu a devenit sursă de
nu prezinte de medic pe cale orala HHC 200 mg, infecţii nosocomiale.
complicaţii Calculez bilanţul hidric pe 24ore
Asigur toate măsurile de prevenire a
infecţiilor nosocomiale Ca tratament
Asigur alimentaţia lichidă şi conservator:
semilichidă în perioadele febrile, cu Teofilin R – 1 tb/zi
aport caloric corespunzător Seretide 2pufuri x2/zi.
necesităţilor; treptat pacienta va Aerius 1 tb./zi -
trece la o alimentaţie normală dimineaţa
Asigur un aport suplimentar de
lichide
Asigur condiţii de mediu adecvate
( cameră aerisită, umiditate
corespunzătoare, temperatură
adecvată)
88
Deficit de Pacientul să fie Explorez nivelul de cunoştinţe al Colaborarea cu familia Pacientul a asimilat
cunoştinţe bine informat pacientului privind boala, modul de informaţiile primite.
privind manifestare, măsuri preventive şi
autoîngrijirea la curative
domiciliu Conştientizez pacientul asupra
propriei responsabilităţi privind
sănătatea.
Educ pacientul:
- să continue tratamentul conform
indicaţiilor medicului
- să recunoască semnele ce preced
criza de bronşită şi conduita ce se
impune
- să continue gimnastica respiratorie
şi mişcarea în aer liber
- să-şi reia activitatea progresiv
- să evite frigul, umezeala şi
schimbările bruşte de temperatură
- să evite alimentele ce conţin
substanţe alergogene
- să se prezinta la o clinică de
alergologie pentru efectuarea
testelor de desensibilizare

89
EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstǎ de 31 de ani se interneazǎ de urgenţă în dată de


08.03.2013 cu următoarele manifestări de dependenţă: dispnee, weezing,
bradipnee, tahicardie, cianoză periorală, ortopnee, transpiraţii reci, anxietate,
inapetenţă.
Pacientul afirmă că de aproximativ 3 zile prezintă rinoree, strănut după ce a
făcut curăţenie în beci unde cultivase ciuperci.
Se intervine de urgenţă pentru combaterea insuficienţei respiratorii acute:
oxigen 6 l/min, Ventolin 2 pufuri, Miofilin 2 fiolă i.v., HHC 600 mg.
Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de
dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a conduitei de urgenţă
instituită, a tratamentului medicamentos instituit obiectivele propuse pentru
problemele de dependenţă au fost realizate.
Astfel că în dată de 17.03.2013, pacientul prezintă stare generală bună,
fărădispnee, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrat
psihic. Se decide externarea.
Pacientul s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri:
- pacientul trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub control
medical ambulatoriu
- menţinerea unei bune poziţii a corpului - poziţia încovoiată împiedică
ventilaţia pulmonară,
- evitarea fumatului
- evitarea mediului poluat - alergenii, fumul,
- evitarea contactului cu persoane care prezintă afecţiuni respiratorii
- evitarea aglomerărilor în epidemiile virale
- tratamentul precoce al afecţiunilor căilor respiratorii superioare
- sǎ respecte tratamentul şi în funcţie de el sǎ aibǎ o alimentaţie
corespunzatoare bogatǎ în vitamine şi proteine.
- pacienta sǎ evite efortul fizic excesiv, frigul umezeala
- va evita frigul, umezeala, schimbările bruşte de temperatură
- să continue gimnastica respiratorie şi mişcarea în aer liber
- va respecta un orar al meselor – trei mese principale pe zi şi două gustări
între mese – fructe, iar seara cina va fi în cantitate redusă
- va consuma lichide 1,5 -2 l/zi
- va reveni la control după o lună
- cure balneoclimaterice la: Slănic-Moldova, Slănic Prahova, Govora
Verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
noile cunoştinţe. Conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind
recuperarea stării de sănătate.

90
CAZUL III
DIAGNOSTIC: INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE ACUTĂ.
VOLET COSTAL HEMITORACE DREPT C8, C9, C10.

CULEGEREA DATELOR

DATE RELATIV STABILE

NUME: PAVELESCU
PRENUME: ION
VARSTA 52 ani
SEX masculin
RELIGIE ortodox
RASA alba
LIMBA VORBITA româna
DOMICILIU Braşov
OCUPATIA sofer
GRUP SANGUIN...0..Rh.....I
AHC- fără importanţă
APP- hernie inghinală – 2001.
DEFICITE SENZORIALE –nu
ALERGII – nu
OBICEIURI – cafea ocazional
INALTIME – 1.75 cm

DATE VARIABILE

T.A. – 110/70 mm Hg
A.V – 90 bătăi / minut
PULS – 90– bătăi / minut
TEMPERATURA – 36,7 ˚ C
RESPIRAŢIE – 36 resp. / min.
GREUTATEA – 72 kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ – respiraţia este tahipneică, cu


amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuată, respiraţie paradoxală,
palparea decelează crepitaţii osoase şi crepitaţii aerice datorită emfizemului
subcutanat, crepitaţii osoase la nivelul hemitoracelui drept, mobilitate
anormală, dureri vii la nivelul hemitoracelui drept tumefactie locala,
echimoză, deformarea regiunii, impotenţă funcţională, anxietate.

91
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
NEVOIA MANIFESTARI SURSE DE PROBLEMA GRADUL DE
FUNDAMENTALA DE DIFICULTATE DE DEPENDENŢĂ
DEPENDENŢĂ DEPENDENŢĂ
1. A RESPIRA ŞI A Dispnee, Resp. Voletul costal Alterarea
AVEA O BUNĂ paradoxală respiraţiei Dependent
CIRCULAŢIE Cianoza
2. A MÂNCA ŞI A Inapetenţă, Anxietatea Alterarea Dependent
BEA nutriţiei-
deficit
3. A ELIMINA Glob vezical, Intervenţia Eliminare Dependent
Constipaţie chirurgicală inadecvată
4. A SE MIŞCĂ ŞI Fatigabilitate Dispneea Alterarea Dependent
A AVEA O BUNĂ Voletul costal mobilităţii
POSTURA
5. A DORMI ŞI A Treziri Durerea Perturbarea Dependent
SE ODIHNI frecvente somnului
6.A SE ÎMBRĂCA Imposibilitatea Imobilitatea Dificultatea
ŞI DEZBRĂCA de a se îmbrăca/ de a se
dezbrăca îmbrăca/
dezbrăca
7.A MENŢINE Independent
TEMPERATURA
CORPULUI ÎN
LIMITELE
NORMALE
8. A FI CURAT, Deficit în a Intoleranţă la Dificultate în Dependent
ÎNGRIJIT ŞI A respecta efort a se
PROTEJA prescripţiile de autoîngriji
TEGUMENTELE igiena
ŞI MUCOASELE
9. A EVITA Dureri Volet costal Durerea Dependent
PERICOLE hemitorace dr Risc de
Vulnerabilitate complicaţii
Teamă, nelinişte Anxietate
10. A COMUNICA Independent
11. A ACTIONA Independent
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A FI Independent
PREOCUPAT ÎN
VEDEREA
REALIZARII
13. A SE Independent
RECREEA
14.A ÎNVĂŢA Cerere de Limite Deficit de Dependent
CUM SĂ-ŞI informaţii cognitive cunoştinţe
PĂSTREZE
SĂNĂTATEA
EXAMINĂRI PARACLINICE

92
INVESTIGAŢII DE LABORATOR
Explorarea Valori determinate Valori normale
Hemoglobina 13,9mg% 14-16mg%
Hematocrit 42% 42%
Glicemia 92mg% 80-120mg%
Bilirubina totală 0,3mg% <1mg%
Uree 26,5mg% 10-40mg%
Creatinina 0,9mg% 0,6-1,2mg%
Viteza de sedimentare a la 1 oră = 1 -10 mm la 1 oră =19 mm
hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =45 mm
Fibrinogen 532% 200 -400 mg%
Neutrofile 76% 60-70%
Leucocite 12300/mm3 6000-8000/mm3
Acid uric 2,8mg% 3,5mg%
Trombocite 21000/mm3 25000+/-1000mm3
T.G.O. 2 - 20 U.I. 18 U.I.
T.G.P. 2 -16 U.I. 11 U.I
Timp de protrombina 80 – 100 % 89%
Colesterol 180 – 280 mg% 189 mg%
Trigliceride 74 – 172 mg% 132 mg%
Examen urină normal normal

Radiografie toraco – pulmonară ( faţă şi profil) – volet costal C8, C9,


10.
Radiografie pleuro-pulmonar: respiraţie paradoxală şi balans
mediastinal

93
PLAN DE INGRIJIRE
DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
DE ÎNGRIJIRE
ROL PROPRIU ROL DELEGAT
Alterarea Pacientul să Asigur un microclimat corespunzător, Am administrat 16.03.2013
respiraţiei din prezinte o bună temperatură constantă, umiditate, fără oxigen pe sondă 4-6 R- 36 resp/min
cauza voletului respiraţie în trei curenţi de aer, l/min Sa O2 – 82%
costal zile. Asigur repaus la pat, în poziţie şezândă cu Codeină 2 tb/zi
manifestată prin: ajutorul utilajelor auxiliare, ACC 200 3 f/zi 17.03.2013
amplitudinea Educ pacientul să facă exerciţii respiratorii R – 26 resp/min
mişcărilor pentru a menţine funcţia respiratorie prin : Imobilizarea voletului Sa O2 – 88%
respiratorii - mobilizarea sputei şi facilitarea costal.
diminuată, expectoraţiei; 18.03.2013
respiraţie - reducerea obstrucţiei căilor aeriene; Anestezie peridurală R- 18 resp/min
paradoxală, - îmbunătăţirea ventilaţiei şi schimbului de cu marcaină 1% Sa O2 – 92%
dispnee, gaze.
tahipnee, cianoză Monitorizez funcţiile vitale (TA,P,R), notez
periorală valorile obţinute în foaia de temeperatură,
Educ pacientul să consume lichide pentru
fluidificarea secreţiilor
Educ pacientul să susţină cu mâna zona
fracturată în timpul tusei pentru a reduce
durerea,
Explic pacientului că evaluarea frecventă a
funcţiei respiratorii este esenţială pentru a
aplica un tratament eficient, ce trebuie
modificat în mod constant.
Asigur suport psihic pacientului.

94
Deficit de Pacientul va fi Observ reacţia pacientului privind Am recoltat: Pacientul a
cunoştinţe informat despre intervenţia chirurgicală încă de la internare HL completa, VSH, acumulat
privind perioada pregătirea Determin funcţiile vitale (tensiune, puls, uree, creatinina, cunoştinţe noi
preoperatorie preoperatorie respiratie), înălţimea şi greutatea pacientului probe de despre perioada
şi le notez în foaia de temperatura disproteinemie, grup preoperatorie,
Informez pacientul despre pregătirea sanguin, Rh, TS,TC, despre
preoperatorie, interveneţie, anestezie şi examen de urina, intervenţie.
îngrijirea postoperatorie, Am efectuat
Măresc încrederea pacientului în echipa EKG,Rx. pulmonar
operatorie, Rgf. antebrat dr.( faţă
Însoţesc pacientul la examenele paraclinice: şi profil)
EKG, radioscopie toraco-pulmonară, Am făcut
Educ pacientul să facă exerciţii respiratorii preanestezia cu:
pentru a menţine funcţia respiratorie, Mialgin 1f, atropina
Calculez bilanţul ingesta/excreta 1/2f i.m.
Asigur pacientului în preziua operatiei un
regim hidric, iar în ziua operatiei nici nu
bea
Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale,
în seara zilei precedente – ajut pacientul să
facă duş, rad hemitoracele drept şi axila de
pilozitate, dezinfectez cu betadina şi pun
pansament antiseptic uscat
în ziua intervenţiei – însoţesc pacientul în
sala de operaţie, trasportat cu căruciorul,
împreună cu foaia de observaţie şi
radiografiile.
95
Alterarea Pacientul să-şi Asigur un microclimat corespunzător, Alimentaţie 16.03.2013
nutriţiei din menţină starea de temperatură constantă, umiditate, parenterală în ziua Pacientul a fost
cauza voletului nutriţie , să fi Caut să-i prezint alimente într-un mod cât intervenţiei alimentat în
costal drept, alimentat mai estetic chirurgicale. prima zi
anxietăţii corespunzător Hidratez oral pacientul la indicaţia În urmă 17.03.2013
manifestată prin cantitativ şi medicului Hidratare orală la Pacientul
dificultate de a calitativ pe toată Mă îngrijesc să-i fie asigurate îngrijirile de indicaţia medicului. foloseşte mâna
mânca şi a bea, perioada igenă personală ale pacientului. stângă pentru a
inapetenţă spitalizării. Îl ajut în alimentaţie, încurajându-l să se se alimenta,
alimenteze cu mâna stângă pentru a evita 18.03.2013
orice mişcare a hemitoracelui drept care să Pacientul este
accentueze durerea, hidratat şi
Monitorizez fucţiile vitale alimentat
Calculez bilanţul ingesta/excreta pe 24 ore, corespunzător
Explorez preferinţele pacientului
Nu trebuie uitat că pentru a favoriza alimentaţia,
alimentele trebuie să fie calde, bine preparate,
prezentate estetic şi în veselă foarte curată,
însoţite de amabilitatea şi bunăvoinţa
asistentei medicale.
Explic pacientului că este necesar să se
administreze o raţie hidrică, electrolitică şi
calorică suficientă acoperirii necesităţilor
cotidiene.
Recomand o alimentaţie bogată în vitamine,
proteine şi calciu
Conştientizez pacientul despre importanţa
alimentaţiei în procesul de vindecare.
96
Posibila alterare Pacientul să-şi Aşez pacientul în poziţie Fowler cu capul Anestezie generală cu Pe perioada
a circulaţiei din poată controla într-o parte pînă la trezire după care îl voi I.O.T. spitalizării
cauza sângerării pierderile de sânge aşeza în semişezând, Am adm: pacientul şi-a
intra şi determinate de Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi glucoza 10% putut controla
postoperatorii intervenţia - tensiunea arterială (T.A.) se măsoară ori de -1000ml, soluţie pierderile de
chirurgicală câte ori este nevoie în primele două ore după Ringer 500 ml sânge
operaţie, din 15 în 15 minute, din 30 în 30 de ser fiziologic- 500ml determinate de
minute în următoarele şase ore şi din oră în oră Administrez oxigen intervenţia
pentru următoarele 16 ore, notând datele în pe mască 4-6 l/minut chirurgicală
foaia de reanimare
- pulsul se măsoară la 10-15 minute, urmărind
frecventa, ritmicitatea, amplitudinea, care se
notează. în cazul în care apar modificări ale
pulsului (bradicardie sau tahicardie) se va
sesiza medicul reanimator
- respiraţia - se notează frecventa,
amplitudinea, ritmicitatea şi se sesizează, de
asemenea, medicul în caz de tuse sau
expectoraţie.
- se lasă pipa Guedel până la apariţia reflexelor
şi pe care operatul o elimină când se trezeşte,
înghiţirea limbii este imposibilă.
Observ faciesul, tegumentele, unghiile
Supraveghez pansamentul după intervenţie
să nu se îmbibe cu sânge, să se menţină
uscat
Urmăresc permeabilitatea tubului de dren şi
notez cantitatea.
97
Posibila Pacientul să În ziua intervenţiei urmăresc ca pacientul să Colaborarea cu 16.03.2013
eliminare prezinte eliminări prezinte micţiune spontană la cel puţin şase infirmiera şi familia Pacientul
inadecvata urinare şi ore de la intervenţie; prezintă
urinară şi intestinale în Verific prezenţa globului vezical micţiune
intestinală legată mod fiziologic Folosesc metode de inducere a senzaţiei de spontană
de pareza micţiune 17. 03.2013
postoperatorie Aşez bazinetul sau urinarul cu blândeţe, Pacientul
manifestată prin după ce, în prealabil, au fost încălzite la prezintă emisie
glob vezical şi temperatura corpului, iar după folosirea lor de gaze.
constipaţie asigur, obligatoriu, toaleta perineală, 19. 03.2013
Îndrum pacientul să se mobilizeze cât mai Pacientul
repede, şi să consume lichide pentru prezintă scaun
favorizarea reluării tranzitului intestinal; spontan.
Alterarea Pacientul să Asigur repausul la pat în poziţie semişezând, Colaborarea cu 17. 03.2013
mobilităţii prezinte mobilitate Elaborez împreună cu pacientul un program familia. Pacientul s-a
datorita normală adecvat de mobilizare; Administrez un mobilizat în pat
intervenţiei Monitorizez toleranţa la efort (puls, antialgic înainte de 19. 03.2013
chirurgicale tensiune, respiraţie); mobilizare: Pacientul s-a
manifestată prin Încurajez pacientul să se mişte în pat, să se algocalmin 1 f la mobilizat cu
fatigabilitate întoarcă singur de pe o parte pe alta, să-şi nevoie, ajutor.
mişte picioarele, mâinile, să se ridice în 20. 03.2013
poziţie semişezând pentru a pregăti sculatul din Obiectiv realizat.
pat precoce, în prima zi după operaţie,
Explic pacientului avantajele mobilizării
precoce asupra procesului de vindecare
Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale
Învăţ pacientul care este poziţia adecvată;
98
Perturbarea Pacientul să seCreez condiţii optime pentru odihnă Administrez 17. 03.2013
somnului din odihnească Învăţ pacientul tehnici de relaxare înainte de Diazepam Pacientul s-a
cauza durerii corespunzător în
culcare 1comprimat(10mg) trezit de patru ori
manifestată prin termen de 24 oreEvaluez şi notez calitatea, orarul somnului, seara la culcare oral în cursul nopţii.
treziri frecvente. gradul de satisfacere a celorlaltor nevoi Algocalmin 1 fiolă, 18. 03.2013
Observ şi notez toate schimbările care im Pacientul a
survin în starea pacientului dormit, dar s-a
Aerisesc salonul seara, înaintea somnului trezit obosit.
nocturn 19. 03.2013
Identific nivelul şi cauza anxietăţii şi-i Obiectiv realizat.
stimulez încrederea în cei care îl îngrijesc Pacientul şi-a
Ofer pacientului o cană cu ceai calmant, îmbunătăţit
cald înainte de culcare somnul
Observ efectul medicaţiei administrate
asupra organismului.
Dificultate în a Pacientul nu poate Ajut pacientul să se îmbrace şi dezbrace Colaborarea cu Pacientul s-a
se să se îmbrace şi Încurajez pacientul să se îmbrace în ritmul familia îmbrăcat şi
îmbrăca/dezbrăca dezbrace singur său cu mâna stângă dezbrăcat cu
din cauza din cauza Izolarea bolnavului de ceilalţi pacienţi cu un ajutor
imobilităţii imobilităţii paravan
manifestată prin Sugerez familiei să-i procure pacientului
incapacitatea de haine largi uşor de îmbrăcat, încălţăminte
a se dezbrăca / fără şiret
îmbrăca. Pregătesc lenjeria la îndemâna pacientului
Ajut pacientul să se îmbrace, să se dezbrace,
încurajându-l să se folosească de mâna stg.
Felicit pacientul pentru fiecare progres
realizat
99
Deficit de Creşterea Evaluez capacitatea pacientului de a se Colaborarea cu Pacientul
autoîngrijire din capacitaţii autoîngriji şi apreciez deficitele de familia şi infirmiera. prezintă
cauza repausului pacientului de a se autoîngrijire tegumente şi
la pat, asteniei autoîngrijii Ajut la menţinerea igienei corporale prin mucoase curate
manifestat prin baie parţiala şi/sau generală şi integre pe toată
dificultatea de a- Evit oboseala în timpul efectuării igienei perioada
şi asigura propria pacientului spitalizării.
igiena Ajut pacientul în satisfacerea nevoilor
fundamentale
Monitorizez toleranţa la efort
Conştientizez pacientul în legătură cu
importanţa menţinerii curate a tegumentelor
şi mucoaselor
Durerea din Pacientul să Evaluez caracteristicile durerii : localizare, Am administrat: 17. 03.2013
cauza prezinte stare de intensitate, durată, frecvenţa, factorii care-i Algocalmin 1 fiolă la Pacientul acuză
traumatismului, bine, fără durere măresc sau diminuează intensitatea; nevoie dureri în
intervenţiei în trei zile Plasez pacientul în poziţie Fowler în Tramadol 1 f la hemitoracele dr
chirurgicale primele ore postoperator, - decubit dorsal nevoie 18. 03.2013
manifestată prin cu un sul sub genunchi, pentru relaxarea Perfalgam fl 100mg Pacientul acuză
durere în musculaturii abdominale, după care asigur X 3 ori/zi i.v. dureri numai la
hemitoracele dr poziţia de semişezând pentru favorizarea nivelul plăgii
respiraţiei, operatorii
Recomand pacientului să semnaleze durerea 19. 03.2013
încă de la apariţie; Pacientul
Administrez analgezicul cu 20 – 30 de prezintă stare de
minute înainte de mobilizare; bine fără dureri.
Învăţ pacientul tehnici de relaxare, exerciţii
respiratorii .
100
Risc de Pacientul să se Asigurarea unei poziţii cât mai Administrez: Evoluţie
complicaţii: vindece fără confortabile, semişezând; oxigen pe sondă 4-6 favorabilă
infecţii, complicaţii Asigurarea unor condiţii optime ale fact de l/min postoperatorie.
tromboflebită, mediu extern (Tº, luminozitate, nivel de Codeină 2 tb/zi Pacientul s-a
embolii, risc de zgomot etc); ACC 200 3 f/zi vindecat
căderi Asigur condiţii de mediu adecvate, pentru a fără complicaţii.
accidentale evita pericolele prin accidentare, Imobilizarea voletului
Asigur repausul la pat în poziţie costal.
Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative,
Calculez bilanţul hidric pe 24 de ore, Anestezie peridurală
Urmăresc mişcările segmentelor distale cu marcaină 1%
(degetele membrului superior), Algocalmin 1 fiolă la
Supraveghez plaga operatorie, tubul de nevoie
dren, asigurându-mă de respectarea Tramadol 1 f la
normelor de asepsie, la scimbarea nevoie
pansamentului Perfalgam fl 100mg
Asigur măsuri de prevenire a infecţiilor X 3 ori/zi i.v.
nosocomiale,
Supraveghez ca pansamentele să nu fie prea Fortum 4 grame/zi
strânse, pentru a nu împiedica respiraţie, Gentamicină 2 f/zi
Observ şi raportez semnele de infecţie Fraxiparină 1f la 12
precum febră, roşeaţa, căldura, ore
Sesizez medicul în cazul în care pacientul Ketonal 1 f/zi
acuză furnicături, amorţeli, presiune la
nivelul membrului superior drept,
Educ pacientul privind modul de folosire a
mijloacelor auxiliare pentru schimbarea
poziţiei şi deplasare.
101
Anxietate legată Pacientul să fie Favorizez adaptarea la mediul spitalicesc; Colaborarea cu 16. 03.2013
de lipsa de echilibrată psihic Asigur un climat de calm şi securitate; familia Pacientul îşi
informare în trei zile Ajut pacientul să-şi recunoască anxietatea; recunoaşte
manifestată prin Furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor anxietatea.
teama, nelinişte programate; 17. 03.2013
Acord timp suficient pentru eventualele Pacientul are
întrebări; încredere în
Insuflu încredere în echipa medicală prin echipa medicală.
discuţiile purtate; 18. 03.2013
Învăţ pacientul tehnici de relaxare; Obiectiv realizat.
Sugerez pacientului utilizarea gândurilor
pozitive privind intervenţia chirurgicală şi
evoluţia postoperatorie.
Deficit de Pacientul să Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului Colaborarea cu Pacientul a
cunoştinţe acumuleze noi privind boala, modul de participare la familia. înţeles
privind cunoştinţe privind intervenţii şi la procesul de recuperare informaţiile
autoîngrijirea la autoîngrijirea la Educ pacientul şi familia privind : primite.
domiciliu domiciliu. - limitarea eforturilor fizice o lună, apoi reia
eforturile fizice treptat până ajunge la
normal;
- continuarea exerciţiilor respiratorii pentru
menţinerea funcţiei respiratorii,
- va continua tratamentul recomandat,
- reluarea progresivă a activităţilor fizice
Conştientizez pacientul asupra propriei
responsabilităţi privind sănătatea,
Verific dacă a înţeles corect mesajul
transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe.
102
EVALUARE FINALĂ
Pacient în vârstă de 51 de ani, a căzut de la o înălţime de 2,5 m (de pe o
scară) pe postamentul din faţa casei.
S-a prezentat de urgenţă pe data de 16.03.2013 la secţia de Traumatologie a
Spitalului Judeţean de Urgenţă Braşov cu următoarele manifestări de
dependenţă: amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuată, respiraţie
paradoxală, crepitaţii osoase la nivelul hemitoracelui drept, mobilitate anormală,
dureri vii la nivelul hemitoracelui drept tumefactie locala, echimoză,
deformarea regiunii, impotenţă funcţională, anxietate. Este internată în STI.
În urma examenului radiologic s-a stabilit diagnosticul de: Insuficienţă
respiratorie acută.Volet costal hemitorace drept C8, C9, C10.
Intervenţiile cu rol propriu şi delegat au în vedere asigurarea conduitei de
urgenţă privind combaterea insuficienţei respiratorii acute, combaterea durerii şi
evitarea complicării leziunilor iniţiale.
Se intervine chirurgical în data de 17.05.2013, sub anestezie generala IOT,
sub protectia antibioticelor şi se realizează Osteosinteză cu plăcuţe Coman.
Atât intra- cât şi postoperator nu au intervenit complicaţii şi pacientul a
revenit pe secţie cu următoarele probleme de dependenţă: dispnee, durere la
nivelul focarului de fractură, alimentaţie deficitara, impotenţă funcţională a
menbrului superior drept, dificultate în a se autoîngrijii, insomnie, anxietate.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, obiectivele propuse pentru
problemele de dependenţă au fost realizate.
Pacientul prezintă stare generală bună, afebril, tranzit intestinal prezent,
micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor,
echilibrat psihic şi fără complicaţii postoperatorii.
După 10 zile de internare pacientul se externează cu următoarele
recomandări:
 va revenii la control de specialitate la medicul de chirurgie toracică
 evitarea eforturilor fizice, frigului, umezelii, curenţilor de aer,
trepidaţiilor,
 necesitatea respectarii regimului igieno-dietetic bagat în proteine,
vitamine şi calciu,
 va respecta indicaţiile medicului şi tratamentul prescris: Ca şi D3,
 anunţă medicul daca are febra sau apar alte manifestări,
 se administreaza antialgice pentru calmarea durerii şi controlul ei,
 limitarea eforturilor fizice o lună, apoi reia eforturile fizice treptat până
ajunge la normal,
 se limitează munca grea, nu ridică obiecte grele,
 reluarea progresiva a activitatilor fizice,
 va anunţa medicul dacă are febră,
Verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit
noile cunoştinţe. Conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind
recuperarea stării de sănătate.

103
CONCLUZII
Insuficienţa respiratorie acută este un sindrom complex, caracterizat prin
incapacitatea bruscă a plămânilor de a asigura oxigenarea sângelui şi eliminarea
bioxidului de carbon. Drept consecinţă scade oxigenul în sângele arterial, creşte
CO2 şi apare acidoza. Insuficienţa respiratorie acută este o urgenţă medicală
majoră, intervenţia de reanimare respiratorie fiind uneori salvatoare numai în
primele minute.
Condiţiile patologice care pot duce la instalarea tulburărilor interesează de
obicei fazele respiratorii pulmonare (ventilaţia, distribuţia, difuziunea, circulaţia
pulmonară).
Cele mai importante cauze sunt:
- aer viciat prin scăderea O2 (altitudine) sau excesul de CO2 (aer confinat,
mină etc);
- procese laringotraheobronşice şi accidente obstructive ale căilor
respiratorii superioare: corpi străini intrabronşici, edem şi spasm glotic, invazie
de sânge (hemoptizie masivă), de puroi (vomică), de apă (înec), etc.;
- procese pulmonare şi pleurale: stare de rău astmatic, pneumotorax
sufocant, edem pulmonar acut, pleurezii masive bilaterale, embolii pulmonare
grave, pneumonii întinse.
Insuficienţa respiratorie acută apare deseori la bolnavi cu afecţiuni
bronhopulmonare cronice obstructive, aflaţi în insuficienţă respiratorie cronică.
Supraadăugarea unei infecţii la aceşti bolriavi poate decompensa brusc
funcţia plămânului, apărând insuficienţa acută.
Alte cauze sunt: bronhoalveolita de deglutifie (sindromul Mendelsohn),
prin regurgitarea în căile aeriene de lichid gastric cu pH acid şi particule
alimentare; astmul cardiac şi edemul pulmonar acut, intoxicaţii cu barbiturice,
opiacee, tanchilizante, poliradicu-lonevrite etc.
Anumiţi factori, precipită decompensarea insuficienţei respiratorii cronice,
cu apariţia unui puseu acut: infecţiile bronşice, administrarea unor droguri
depresive ale sistemului nervos central (Morfina şi opiaceele, barbituricele,
Meprobamatul etc.), intervenţiile chirurgicale pe tprace sau abdomen, eforturile
fizice şi fumatul în exces.
Simptomatologia depinde de lipsa O2 sau de retenţia CO2. în general
domină lipsa de oxigen, care prezintă următoarele semne:
- dispnee polipneică, în procesele pulmonare şi pleurale, şi brădipneică, în
procesele laringotraheobronşice şi în accidentele obstructive ale căilor
respiratorii superioare. În formele extreme se poate ajunge la apnee (oprirea
respiraţiei) cu asfixie;
- cianoză, tahicardie, hipotensiune arterială, colaps, nelinişte, agitaţie,
confuzie, delir, comă;
- scăderea concentraţiei în O2 a sângelui arterial şi acidoză.
În funcţie de afecţiunea cauzală sau de accidentul care determină
insuficienţa respiratorie, domină anumite semne:
- în caz de aer viciat prin exces de O2: ameţeli, absenţe, bolnavul putând
intra brusc în sincopă sau colaps;
104
- în caz de accidente obstructive laringotraheobronşice asfixie, cianoză,
agitaţie, groază, protuzie a globilor oculari (globii proeminenţi).
Două semne sunt constante: dispneea (sub formă de hiperpnee şi mai rar
bradipnee, respiraţie de tip Kssmaul sau Cheyne-Stockes) şi cianoză. Ca
fenomen compensator apare tahicardia. Când hipercapnia este pronunţată, se
instalează encefalopatia respiratorie (agitaţie, urmată de stare subcomatoasă).
Tratamentul insuficienţei respiratorii acute comportă măsuri terapeutice
generale (măsuri de reanimare respiratorie), aplicate imediat oricărei
insuficienţe respiratorii acute, indiferent de substrat, şi măsuri terapeutice
speciale, adresate cauzei (edem pulmonar, infarct pulmonar, bronhopneumonie
etc.).
Dezobstruarea căilor aeriene: obstruarea căilor aeriene poate apărea la
orice nivel (orofaringe, laringe, trahee, bronhii, bronhiole), constituind cauza cea
mai frecventă de asfixie. Iată de ce dezobstruarea este primul gest terapeutic. În
primele momente vor fi îndepărtate veşmintele care împiedică mişcările
toracelui şi ale abdomenului, apoi se practică unele manevre simple, dar de
extremă urgenţă.
Dezobstruarea laringotraheală este o acţiune mai complicată, realizată prin
două mijloace.
- intubaţia traheală, care constă în introducerea unei sonde traheale între
coardele vocale, sub controlul laringoscopului. Sonda nu este menţinută decât
câteva ore. Dacă trebuie să se prelungească această manevră, se recurge la:
- traheostomie, adică deschiderea chirurgicală, pe cale externă, a traheii şi
introducerea unei canule. Dezavantajul acestei metode este legat de perturbarea
reflexului de tuse şi de introducerea unui aer neumidifiat, care contribuie la
uscăciunea mucoasei.
Dezobstruarea căilor aeriene inferioare se realizează prin provocarea tusei
artificiale şi prin medicamente cu acţiune bronhodilatatoare.
Respiraţia artificială se poate face prin mijloace cu acţiune internă:
respiraţie "gură-la-gură" direct sau prin intermediul unei canule, într-un ritm de
10 - 12 insuflaţii/min. (capul bolnavului în hiperextensie şi mandibula trasă
înainte), şi respiraţie "gură-la-gură, practicată când nu se poate deschide gura
victimei;
Oxigenoterapia constă în administrarea O2 în concentraţii mai mari decât
cea atmosferică. Este aproape totdeauna un paliativ pentru depăşirea unei
perioade grave. Principalul pericol constă în deprimarea respiraţiei la bolnavii cu
hipoxemie severă şi retentie mare de CO2. Oxigenul trebuie umidificat prin
aerosoli cu apă sau soluţie clorurosodică izotonică, de preferinţă încălzită la
temperatura corpului. Se poate administra prin sondă nazală, lubrifîată cu
vaselină şi înlocuită după 6-12 ore cu măşti şi corturi de O 2. Sonda nazală este
metoda cea mai adecvată, dar nu asigură o concentraţie suficientă a O2.
Respiraţia asistată este o metodă modernă, care utilizează aparate cu
presiune pozitivă intermitentă. Ele acţionează fie reducând presiunea
atmosferică în jurul toracelui (plămânul de oţel ori cuirasă), fie crescând direct
presiunea în căile aeriene. Se mai utilizează centuri pneumatice abdominale,
105
umflate şi dezumflate, alternativ, care favorizează inspiraţia şi uşurează
expiraţia, paturi basculante, care favorizează inspiraţia când picioarele sunt mai
jos şi expiraţia, când capul este mai jos.
Tratamentul medicamentos constă în administrarea de bronhodilatatoare, în
aerosoli sau injecţii (Miofilin, Bronhodilatin, Alupent, Berotec), substanţe
mucolitice şi proteo-litice care lichefiază sau digeră secreţiile bronşice
(Mucosolvin, Bisolvon), expectorante, corticoizi, antibiotice, pentru combaterea
infecţiilor pulmonare, antispumigene (alcool 96°) în inhalaţii sau aerosoli şi
stimulante ale centrilor respiratori (Micoren).
Tratamentul unor forme clinice: în stenozele căilor aeriene superioare se
fac traheotomie cu intubaţie, bronhoscopie cu extragerea corpilor străini, se
administrează hemisuccinat de hidrocortizon i.v., în perfuzie (200 - 300 mg),
pentru combaterea edemului laringian. Efedrina sau adrenalină în aerosoli,
antibioterapie cu spectru larg. În sindromul Mendelsohn, tratamentul trebuie
instituit imediat: hemisuccinat de hidrocortizon i.v. (500 mg) , antibiotice masiv
şi respiraţie asistată. În puseurile acute de insuficienţă respiratorie cronică:
oxigen (intermitent şi cu prudenţă), antibiotice cu spectru larg,
bronhodilatatoare, secretolitice, corticoterapie. Dacă a apărut şi insuficienţa
cardiacă dreaptă, se practică sângerarea (300 - 500 ml), se administrează
Lanatosid C (1 - 2 fiole), Morfină (1-2 fiole, i.v.), Furosemid (2 fiole, i.v., i.m.).
Insuficienţa respiratorie acută generează multiple tulburări psihice, fiind
cauzate de deficitul de oxigenare a creierului şi de sentimentul fricii violente de
moarte iminentă. Aceste stări şi după îmbunătăţirea bolii pulmonare pot fi
urmate de depresiune, adinamie şi astenie pronunţată sau de idei obsesive,
însoţite de anxietate, care se accentuează spre seară şi noaptea. Bolile cronice ale
plămânilor, ca emfizemul sau tuberculoza pulmonară, pot tulbura echilibrul
psihic al pacientului, de care asistenta trebuie să ţină seama.
Asistentei medicale îi revine sarcina să-l ajute pe pacientul cu insuficienţă
respiratorii cu tact, înţelegere, delicateţe, atenţie. Ea trebuie să manifeste solicitudine
faţă de toţi pacienţii în îndeplinirea prescripţiilor în respectarea disciplinei în spital.
Supravegherea pacientului trebuie făcută cu o deosebită atenţie, întrucât în
cursul IRA pot să apară numeroase complicaţii. Asistenta trebuie să urmărească
frecvenţa şi ritmicitatea respiarţiei, pulsului, tensiunea arterială, culoarea feţei ş
a tegumentelor, starea generală a bolnavului. Vigilenţa asistentei nu asigură însă
supravegherea tuturor parametrilor pentru aprecierea funcţiei respiratorii. Din
acest motiv, unităţile de TI sunt înzestrate cu instalaţie de monitorizare
electrocardiografică şi hemodinamică, utilizate la bolnavi în stare critică.
Întreaga sa activitate trebuie să urmărească perseverent asigurarea celor mai
bune condiţii de confort, să creeze acestuia sentimentul de securitate. Pacientul va
căuta şi va prefera întotdeauna asistenta care, pe lângă faptul ca este o bună
practiciană, are în plus blândeţe, răbdare, înţelegere şi bunătate, care cu zâmbetul pe
buze aduce raza de soare în sufletul lui. Analiza dilemelor şi asumarea riscurilor
profesionale impune conştiinţa morală. Astfel, se poate păstra prestigiul necesar
profesiunii noastre, demonstrând, alături de competenţă, o înaltă conduită etică.

106
NOUTĂŢI ŞI PROPUNERI
NOUTĂŢI

SYNAGIS 100 mg (PALIVIZUMABUM) YNAGIS 50 mg pulbere şi


solvent pentru soluţie injectabilă.
COMPOZIŢIA CALITATIVĂ ŞI CANTITATIVĂ
Fiecare flacon conţine palivizumab* 50 mg, corespunzător la 100 mg/ml
palivizumab după reconstituire conform recomandărilor. Anticorp monoclonal
umanizat produs prin tehnologia ADN-ului recombinant pe celule gazdă de
mielom de şoarece.
Indicaţii terapeutice
SYNAGIS este indicat pentru prevenirea bolilor severe ale tractului
respirator inferior care necesită spitalizare, determinate de virusul sinciţial
respirator (VSR), la copii cu risc crescut de îmbolnăvire cu VSR:
 Copii născuţi la 35 săptămâni de gestaţie sau mai puţin şi cei cu vârstă
mai mică de 6 luni la începutul sezonului de îmbolnăvire cu VSR.
 Copii cu vârstă mai mică de 2 ani şi care au necesitat tratament pentru
displazie bronhopulmonară în ultimele 6 luni.
 Copii cu vârstă mai mică de 2 ani şi cu boli cardiace congenitale
semnificative din punct de vedere hemodinamic.
Doze şi mod de administrare
Doza recomandată de palivizumab este de 15 mg/kg, administrată o dată pe
lună în timpul perioadelor preconizate ca fiind cu risc privind prezenţa VSR în
comunitate. Pe cât posibil, prima doză trebuie administrată înaintea începerii
sezonului VSR. Dozele ulterioare trebuie administrate lunar pe toatăperioada
sezonului VSR.
Majoritatea datelor, inclusiv cele din studiile clinice pivotale de fază III, au
fost obţinute în cazul utilizării a 5 injecţii în timpul unui sezon. Deşi limitate,
datele sunt valabile pentru administrarea a mai mult de 5 doze, de aceea nu a
fost stabilit beneficiul tratamentului, din punct de vedere al protecţiei, la mai
puţin de 5 doze. Pentru a scădea riscul respitalizării, pentru copiii trataţi cu
palivizumab care sunt spitalizaţi pentru VSR se recomandă continuarea
administrării dozelor lunare de palivizumab pe toată durata sezonului VSR.
Mod de administrare Palivizumab se administrează intramuscular în doză
de 15 mg/kg o dată pe lună, preferabil în partea antero-laterală a coapsei. În mod
obişnuit, muşchiul gluteal nu trebuie utilizat ca loc pentru injecţii datorită
riscului de afectare a nervului sciatic. Injecţia trebuie administrată utilizându-se
tehnica aseptică standard. Injecţiile cu volum mai mare de 1 ml trebuie
administrate sub forma unor doze fracţionate.
Contraindicaţii
Hipersensibilitate cunoscută la substanţa activă sau la oricare dintre
excipienţi sau la alţi anticorpi monoclonali umani.
Reacţii adverse
Reacţiile adverse (RA) raportate în studiile profilactice efectuate la copii au
fost similare la grupul care a fost tratat cu palivizumab cu cele raportate la
107
grupul tratat cu placebo. Majoritatea RA au fost tranzitorii şi ca severitate, au
fost uşoare până la moderate.
În studiile în care au fost înrolaţi nou născuţi prematuri şi cu displazie
bromnhopulmonarăşi pacienţi cu boli cardiace congenitale, evenimentele
adverse care au avut cel puţin posibil o relaţie de cauzalitate cu palivizumab sunt
prezentate în funcţie de sisteme şi organe şi frecvenţă(frecvente ≥1/100 până la
<1/10; mai puţin frecvente ≥1/1000 până la <1/100) (Tabelul 1 şi respectiv
Tabelul 2). Reacţiile adverse din interiorul fiecărui grup de frecvenţă sunt
prezentate în ordine descrescătoare în ceea ce priveşte gradul de severitate.
Tabel 1 Reacţiile adverse din studiile clinice profilactice efectuate la nou
născuţi prematuri şi copii cu displazie bronhopulmonară
Mai puţin Infecţii virale Infecţii ale
Infecţii şi infestări
frecvente tractului respirator superior
Tulburări hematologice şi Mai puţin
Leucopenie
limfatice frecvente
Tulburări psihice Frecvente Nervozitate
Tulburări respiratorii, Mai puţin
Wheezing Rinită Tuse
toracice şi mediastinale frecvente
Frecvente Mai
Tulburări gastro-intestinale Diaree Vărsături
puţin frecvente
Afecţiuni cutanate şi ale Mai puţin
Erupţii cutanate
ţesutului subcutanat frecvente
Tulburări generale şi la
Frecvente Mai Febră, Reacţie la locul de
nivelul locului de
puţin frecvente injectare Durere
administrare
Creşterea AST Creşterea ALT
Mai puţin
Investigaţii diagnostice Teste funcţionale hepatice
frecvente
modificate
În timpul studiilor profilactice efectuate la nou născuţi prematuri şi la copii
cu displazie bronhopulmonară sau atunci când s-au evaluat subgrupuri de copii
în funcţie de categorie clinică, sex, vârstă, vârsta gestaţională, ţară, rasă/etnie sau
concentraţie plasmatică a palivizumab, nu s-au observat diferenţe importante din
punct de vedere medical în ceea ce priveşte RA pe sisteme şi organe. Nu au fost
observate diferenţe semnificative privind profilul de siguranţă între copiii fără
infecţie activă cu VSR şi cei care au necesitat spitalizare pentru infecţii cu VSR.
Întreruperea definitivă a administrării palivizumab datorată RA a fost rară
(0,2%). Cazurile de deces au fost echivalente la grupul tratat cu placebo şi cel
tratat cu palivizumab şi nu au fost legate de administrarea medicamentului.

PROPUNERI
108
Promovarea sănătăţii este procesul care oferă individului şi colectivităţilor
posibilitatea de a-şi creşte controlul asupra determinanţilor sănătăţii şi, prin
aceasta, de a-şi îmbunătăţi starea de sănătate. Reprezintă un concept unificator
pentru cei care recunosc nevoia fundamentală de schimbare atât a stilului de
viaţă, cât şi a condiţiilor de trai. Promovarea sănătăţii reprezintă o strategie de
mediere între individ şi mediu, combinând alegerea personală cu
responsabilitatea socială şi având drept scop asigurarea în viitor a unei mai bune
stări de sănătate. OMS a dat o definiţie oficială a sănătăţii formulată astfel :
“sănătatea este acea stare de complet bine fizic, mintal şi social şi nu constă
numai în absenţa bolii sau a infirmităţii”. Obiectivul de bază al educaţiei pentru
sănătate constă în formarea şi dezvoltarea în rândul populaţiei, începând de la
vârstele cele mai fragede, a unei concepţii şi a unui comportament igienic,
sanogenic, în scopul apărării sănătăţii, dezvoltării armonioase şi fortificării
organismului, adaptării lui la condiţiile mediului ambiental natural şi social, cât
şi al participării active a acesteia la opera de ocrotire a sănătăţii populaţionale.
Medicina omului sănătos trebuie să intervină activ în apărarea sănătăţii
prin:
 Promovarea măsurilor de igienizare a mediului înconjurator a
localităţilor în care trăieşte şi munceşte omul, pentru a face acest mediu cât mai
favorabil sănătăţii.
 Formarea unor deprinderi igienice (educaţia igienică) la fiecare
persoană, folosind toate mijloacele de cultură şi educaţie, începând cu şcoala,
reviste, carţi, internet. Într-un sens mai larg, formarea unei culturi sanitare.
 Sănătatea nu se vinde în farmacii, ci se asigură prin deprinderi
igienice : igiena alimentară, igiena muncii fizice, igiena muncii intelectuale etc ;
 Îmbunătăţirea condiţiilor de mediu la locul de muncă şi aplicarea
tuturor măsurilor care privesc protecţia muncii;
 Aplicarea unui complex de măsuri pentru dezvoltarea normală, fizică
şi mintală a copiilor, începând cu supravegherea femeii în timpul sarcinii şi
continuând cu cea a copilului şi a adolescentului;
 Punerea în valoare a culturii fizice (gimnastica, sport) a excursiilor şi
a vieţii în aer liber, folosirea factorilor naturali de întărire a organismului: aer,
soare, munte, mare.
 Promovarea unei alimentaţii raţionale, ştiinţifice, cu combaterea atât
a exceselor alimentare, cât şi a subnutriţiei, a dezechilibrului în utilizarea tuturor
factorilor nutritivi a preparării greoaie ori complicate a alimentelor, erori care
pot să duca la boli de nutriţie şi ale tubului digestiv.
 Măsuri de depistare precoce a unor tendinţe morbide înainte ca
acestea să se exprime prin suferinţe şi boală declarată.
O asistentă devine din ce în ce mai mult un consilier pentru toate activităţile
umane care pot afecta sănătatea, un consilier al sănătăţii. Sfatul sau va trebui
ascultat în toate problemele care privesc mediul înconjurător şi unde pot apărea
factori de risc pentru sănătatea omului.

109