Sunteți pe pagina 1din 102

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDIS DIN ARAD

FACULTATEA DE MEDICINA, FARMACIE SI MEDICINA


DENTARA
SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA

COORDONATOR STIINTIFIC
SEF LUCRARI

ABSOLVENT:

2011
1

CUPRINS
MOTTO..4
PARTEA GENERALA
CAPITOLUL I.5
1.1Caile respiratorii ..5
1.1.1 Caile respiratorii superoare.............5
1.1.2 Caile respiratorii inferioare..................10
1.2.Plamanii si pleura.14
1.2.1.Plamanii.......................................14
1.2.2.Pleura..............................19
1.3 Fiziologia respiratiei........................20
CAPITOLUL II...................24
Pneumoniile..........................24
Pneumonia Pneumococic(pneumonia franca lobara)........26
PARTEA SPECIALA
CAPITOLUL III..45
3.1 Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu pneumonie
pneumococica45
3.1.1. Repausul.45
3.1.2. Alimentatia bolnavului..45
3.1.3 Administrarea medicamentelor.46
3.2 Rolul asistentei medicale in profilaxie..46
3.3 Rolul asistentei medicale in asigurarea conditiilor de mediu48
3.4 Rolul asistentei medicale in semiologie ..50
3.4.1 Simptome majore ale aparatului respirator.50
3.4.1.1. Durerea toracica..50
3.4.1.2. Dispneea..52
3.4.1.3 Tusea53

3.4.1.4 Expectoratia.54
3.5 Rolul asistentei medicale in diagnostic55
3.5.1 Examanul obiectiv al bolnavului..55
3.5.2. Examenul radiologic..56
3.5.2.1 Pregatirea bolnavului pentru radioscopie si radiografie........57
3.5.2.2. Examenul bronhoscopic............62
3.5.2.3. Explorare functionala a aparatului respirator..................63
3.5.2.4. Recoltarea sangelui................65
1. Recoltarea sangelui capilar pentru examene hematologice....65
2.Recoltarea sangelui venos pentru examenele hematologice....66
3. Recoltarea sangelui pentru examene biochimice....67
3.6.Rolul asistentei medicate in observarea functiei vitale69
3.6.1.Observarea si modificarea respiratie.69
3.6.2. Masurarea pulsului..70
3.6.3. Masurarea tensiunii arteriale71
3.6.4. Masurarea temperaturii..73
3.6.5. Masurarea si notarea diurezei74
3.7 Rolul asistentei medicale in administrarea tratamentului74
3.7.1 Reguli generale de administrarea medicamentelor74
3.7.2 Administrarea medicamentelor pe cale orala.75

3.7.3 Administrarea oxigenului.................77


CAPITOLUL IV.....................................80
4.1 CAZ CLINIC NR.1........80
4.2.CAZ CLINIC NR.2.....................84
4.3 CAZ CLINIC NR.3.........................89
CONCLUZII.....................................96
BIBLIOGRAFIE................................99
3

,,Nu poate fi constructor al societatii


noastre si nici beneficiar al efortului
colectiv dacat cel care imbina armonios
setea de cunoastere cu receptivitatea
pentru nou si valentele morale.
CORNELIU BORUNDEL

PARTEA GENERALA
CAPITOLUL I
Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la
realizarea schimburilor de gaze dintre organism si mediul extern. In plus, prin
partea superioara a cavitatii nazale la nivelul mucoasei olfactive se percepe
mirosul, iar laringele, un alt segment al aparatului respirator, datorita corzilor
vocale inferioare, realizeaza fonatia.
Aparatul respirator este alcatuit din :
caile respiratorii organe care au rol in vehicularea aerului; cavitatea nazala si
faringele formeaza caile respiratorii superioare, iar laringele, trahea si
bronhiile - caile respiratorii inferioare.
plamanii, organe la nivelul carora au loc schimbul de gaze (oxigen si dioxid de
carbon).
1.1 CAILE RESPIRATORII:
1.1.1 CAILE RESPIRATORII SUPERIOARE
A) CAVITATEA NAZALA primul segment al cailor respiratorii.
Ea este divizata de septul nazal in doua cavitati simetrice numite fose
nazale. Fosele nazale se afla partial in piramida nazala care are rol estetic si de
protectie.
La alcatuirea sceletului osos participa, urmatoarele oase:
maxilarul

etmoidul
palatinul
cornetul nazal inferior
sfenoidul
vomerul
Suprafata anterioara a cavitatilor este tapetata, de mucoasa nazala.
In vestibulul nazal exista, si glande sebacee cu rol de protectie.Cavitatile
nazale propriu-zise.Fiecare fosa nazala prezinta din punct de vedere
morfologic:
patru pereti
doua orificii
cavitate
Peretele superior sau plafonul este format din:
osul nazal
lama ciuruita a etmoidului
corpul osului sfenoid
Peretele inferior sau planseul este alcatuit din:
apofiza palatina, a osului palatin.
Planseul separa cavitatile nazale de portiunea cavitatii bucale ce
corespunde

palatinului dur. Si mediul extern adica O2 trece din alveola

pulmonara in sangele capilarelor alveolare, iar CO2 trece din sangele


capilarelor alveolare in alveola, pulmonara. Peretele medial este format din
septul nazal.
Vascularizatia si inervatia nasului si a cavitatilor nazale; artera
maxilara, artera faciala, arterele etmoidale

- venele conduc sangele spre venele superficiale ale fetei, ale valului
palatin si catre faringe si apoi spre sinusurile venoase ale durei mater.
-

limfaticele

dreneaza limfa

catre

ganglionii

regionali,

cervicali

retrofaringieni si parotidieni.
- nervii sunt ramuri ale nervilor maxilari si oftalmic.
B) FARINGELE
Este un conduct musculo-fibros, care se intinde de la baza craniului
pana la orificiul superior al esofagului, care se continua. Deci, este asezat
inaintea coloanei vertebrate si inapoia foselor nazale, a cavitatii bucale si a
laringelui.
El reprezinta o cale dubla:
- calea respiratorie: prin intermediul faringelui;
- calea digestiva: cavitatea bucala comunica cu esofagul.
Comunicarea dintre cavitatea bucala si faringe poarta numele de istul
buco faringian.
Configuratia interioara:
Faringele poate fi impartit in trei etaje:
a) naso-faringele
b) buco-farincele
c) laringo-faringele
a) Naso-faringele sau rino-faringele
Se afla intre peretele superior al faringelui inserat pe baza crniului si
valul palatin.
In grosimea peretelui superior se gaseste un conglomerat de
noduli limfatici care alcatuiesc amigdala faringiana sau adenoida.

Pe peretii laterali ai naso-faringelui se gasesc orificiile trompei l lui


Eustachio sau tuba feringo-timpanica, care face legatura intre naso-faringe si
urechea medie. Rolul ei este de a legaliza presiunea de o parte si de alta a
membranei timpanice. In jurul trompei lui Eustachio se gaseste cate o
amigdala tubara.

b) Buco-faringele sau oro-faringele


Este delimitat de valul palatin si de un plan imaginar care trece prin
osul hioid si se continua inferior cu laringo-faringele. In interiorul buco
faringelui se gasesc doua amigdale palatine, care sunt situate pe partile

laterale ale acestuia,inapoia celor doua arcuri palatine.Mai exista si amigdala


linguala,la radacina limbii.
Amigdalele faringiene plus amigdalele palatine tubare plus amigdala
linguala rezulta inelul limfatic a lui Waldeyer. Aceste formatiuni sunt
conectate intre ele prin vase limfatice.
c) Laringo-faringele
Se gaseste intre planul ce trece prin osul hioid si un plan care
trece prin portiunea inferioara a celei de a VI-a vertebra cervicala.
Structura peretilor faringelui:
Peretii faringelui sunt alcatuiti din patru straturi sau tunici:
1. tunica mucoasa
2. tunica fibroasa
3. tunica musculara
4. adventice
1. Tunica mucoasa este alcatuita din epiteliu cilindric ciliat in etajul
superior al faringelui, iar in celelalte etaje se gaseste un epiteliu pavimentos
stratificat.
2. Tunica fibroasa sau aponefroza faringiana este asezata intre tunica,
mucoasa si cea, musculara.
3. Tunica musculara este formata din muschi striati in numar de 5
perechi,formand un rafeu median.
4. Adventicea sau tunica externa a faringelui este formata din tesut
conjunctiv lax si permite deplasarea faringelui in timpul deglutitiei
1.1.2 CAILE RESPIRATORII INFERIOARE
A) LARINGELE.
Rolurile faringelui: - conduce aerul catre plamani
- este principalul organ al fonatiei
10

El se afla in regiunea anterioara a gatului sub osul hioid si inaIntea


faringelui, este acoperit anterior de piele fascii, muschi si de glanda tiroida.
Configuratia externa
Laringele are forma unei piramide triunghiulare, prezentand o
baza, o fata posterioara, doua fete anterolaterale si trei margini.
Configuratia interna
Laringele este un organ tubular. Privind in interiorul lui, vom observa
patru plici intinse in sens sagital cate doua de fiecare parte.
Se deosebesc:
doua plici superioare, numite plici ventriculare sau coarde vocale
superioare
doua plici inferioare, numite plici vocale sau coarde inferioare;
- plicile ventriculare se mai numesc si coarde vocale false, deoarece au rol
pasiv in fonatie.
- plicile vocale se mai numesc si coarde vocale adevarate, deoarece au rol
activ

in fonatie.
Coardele vocale impart cavitatea laringelui in: glotic,

subglotic
Structure anatomica a laringelui:
1. Schelet cartilaginos
2. Ligamentele care unesc cartilajele
3. Musculature laringelui
4. Mucoasa laringiana
1. Scheletul cartilaginos este format din noua cartilaje:
a) trei sunt neperechi (tiroid, cricoid, epligota)
Cartilajul tiroid

11

supraglotic,

- are forma unei carti deschise posterior cu muchia indrepta anterior (care la
barbati este mai pronuntata si se numeste"marul lui Adam ");
- are doua coarne superioare si doua posterioare si o mica incizura pe
marginea superioara;
- pe fata sa posterioara, in unghiul format de cele doua aripi, se insera
petiolul epiglotei.
Cartilajul cricoid
- are forma unui inel; este situat inferior de cartilajul tiroid, de care este
legat anterior printr-o membrane (ligament) cricotiroidiana, iar posterior se
leaga de coarnele inferioare ale cartilajului tiroid.
Epiglota
- are partea superioara mobila si se poate aseza ca un capac deasupra
orificiului superior al laringelui pentru a inchide glota in timpul deglutitiei.
b) sase sunt perechi ( aritenoide, caniculate si cuneiforme).
Cartilajele corniculate:
- situate deasupra cartilajelor aritenoide
Cartilajele cunciforme:
- au forma unor noduli cilindrici
2. Ligamentele laringelui -unse cartilajele laringelui intre ele Dintre
ligamentele laringelui fac parte:
membrana tiroidiana
ligamentele tirohioidiene
ligamentele tiroepiglotice
ligamentele glosoepiglotice
ligamentele faringoepiglotice

12

ligamentele hioepiglotice
ligamentele aritenoepiglotice
ligamentul vocal
ligamentul ventricular
3. Musculatura laringelui
Muschii laringelui se impart in doua grupe:
extrinseci, cu rol in: - deolutitie
- fonatie
intrinseci, cu rol in: - functia respiratorie
- functia de fonatie.
Laringele este invelit pe toata suprafata sa de o mucoasa care se
continua superior cu mucoasa faringelui, inferior cu cea traheala. Varful
laringelui se continua cu. trahea.
Vascularizatia laringelui .
- prin ramuri din: artera carotida externa (tiroidiana superioara

artera

subclaviculara (artera tiroidiana)


- venele insotesc arterele cu acelasi nume
- limfaticul este tributar ganglionilor cervicali profunzi de la nivelul bifurcatiei
arterei carotide.
Inervatia laringelui:
- motorie: prin ramuri din nervul vag: nervii laringieni: - superior
- recurent
- senzitiva: nervii laringieni: - superior
- recurent
- vegetatia care regleaza tonusul plicilor vocale si a glandelor laringiene si
produce vasoconstrictia

13

Mucoasa laringiana este o zone puternic reflexogena:


- pentru reflux de tuse.
- pentru reflux de inchidere al laringelui in deglutitie. -se poate produce
reflex spasm glotic.
B) TRAHEEA.
Este segmental aparatului respirator care continua laringele fiind
asezat inaintea esofagului. Se intinde de la extremitatea inferioara a laringelui
pana la mediastin, unde se bifurca in cele doua bronhii principale si
pulmonare.
Traheea prezinta doua neregularitati denumite depresiuni:
Depresiunea aortica (produsa de aorta )
Depresiunea tiroldiana (produsa de glanda tiroida).
Portiunile traheei si raporturile ei
Traheea are urmatoarele portiuni:
a) portiunea cervicala
b) portiunea toracala.
a) Portiunea cervicala se gaseste in regiunea gatului si vine in raport
anterior cu istmul glandei tiroide,lateral cu manunchiul, vasculovenos al
gatului. Posterior intra in raport cu esofagul.
b) Portiunea toracala vine in raport anterior cu timusul si tot anterior cu
artera carotida comuna stanga si cu trunchiul brahio-cefalic. Lateral in dreapta
vine in raport cu pleura mediastinala:vena cava superior cu vena azygos.
Lateral stanga vine in raport cu pleura mediastinala si cu arcul aortic posterior
vine in raport cu esofagul.
Structura traheei: - fibro-musculo-elastica ce contine 15-20 inele.

14

Pe fata interioara la bifurcarea acesteia apare un pinten cartilaginos


traheal,care este acoperit de o mucoasa puternic inervata, iar iritarea acestei
zone produce reflex de tuse.
C) BRONHIILE PRINCIPALE
Bronhiile principale (dreapta si stanga ) sunt conducte care rezulta din
bifurcarea traheii. Ele se intind de la ultimul inel traheal (pinten traheal) pana
la hilul plamanilor unde se impart in bronhii lombare.
1.2 PLAMANII SI PLEURA

1.2.1 PLAMANII
Plamanii alcatuiesc organele respiratorii propriu-zise, in care au loc,
schimburile de gaze intre organism si mediul ambiant. Ei sunt asezati in
cavitatea toracica de-o parte si de alta a mediastinului.
Mediastinul este un sept (perete) sagital delimitat anterior de peretele
sternocostal, posterior de coloana vertebrala si lateral de fetele mediale ale
celor doi plamani iar inferior de diafragm. In acest sept se gasesc: inima si

15

vasele mari, esofagul, aorta, nervii vagi, canalul toracic, ganglionic limfatici si
traheele.

Configuratia externa
Forma plamanilor este asemanatoare cu cea a unui trunchi de con care
prezinta o baza, doua fete si trei margini.Baza plamanului sau diafragmatica

16

are forma unei suprafete triunghiulare concave. Ea priveste in jos mulanduse pe bolta diafragmului. Varful plamanului de forma unei bolte rotunjite, se
intinde de la coasta a doua in sus depasind orificiul superior al cutiei toracice.
A) Fata costala este convexa si se muleaza pe peretele toracic. Pe
aceasta fata se gaseste un sant adanc care imparte plamanul in lobi, numit
scizura sau fisura interlobara.
Plamanul stang are o singura scizura, care il imparte in doi lobi
superior si altul inferior scizura oblica.
Plamanul drept are doua scizuri:scizura mare interlobara,
numita oblica, comuna celor doi plamani si scizura, accesorie
sau orizontala care se desprinde din partea mijlocie a scizurii
oblice.
Plamanul drept are trei lobi: superior, mijlociu si inferior
B) Fata mediastinala sau madiala este concava si se muleaza pe
formatiunile care se gasesc pe mediastin. Pe aceasta fata se afla hilul
plamanului.
Hilul plamanului este local pe unde ies si intra elementele anatomice
care alcatuiesc pediculul pulmonar:
bronhia
artera
venele pulmonare
Hilul pulmonar are forma unei rachete de tenis cu coada in jos, fiind
asezat la jumatatea distantei dintre varful si baza plamanului- si la unirea
celor doua treimi anterioare cu treimea posterioara a fetei mediastinale. Pe
fata mediastinala, a plamanului stang se afla o impresiune data de:
arcul aortic (santul arcului aortic )
17

aorta toracica (santul aortal oracice)


Marginea anterioara este convexa pe dreapta si concava pe stanga din
cauza incizurii cardiace.
Marginea posterioara rotunjita se muleaza pe santul costovertebral.
Marginea

inferioara

este

reprezentata

de

circumferinta

bazei

plamanului.
Constitutia anatomica a plamanului
Plamanul este alcatuit din doua categoric de formatiuni anatomise
distincte:
a) Arborele bronsic
b) Alveolele pulmonare

Aceste formatiuni sunt organizate, in:


lobe pulmonare
segmente pulmonare
acini pulmonare
a) Arborele bronsic : totalitatea bronhiilor intrapulmonare care rezulta
din ramiticarea bronhiilor extapulmonare.
Bronhia principala dreapta se imparte in:
bronhia lobara superioara
bronhia lobara mijlocie
bronhia lobara inferioara
Bronhia principala stanga se imparte in:
bronhia lobara superioara
bronhia lobara inferioara

18

Bronhiile lobare se divid la randul lor in bronhii segmentare ce se


distribuie la segmentele pulmonare. Bronhiile segmentare se divid in bronhii
interlobulare iar acestea din urma in bronhille intralobulare.
Ultimele ramificatii ale arborelui bronsic numite bronhiole terminale, se
divid la randul lor in bronhiole respiratorii sau acinoase. Din acestea pleaca
mai departe canalele alveolare al caror perete este format numai din alveole
pulmonare.
Lobul pulmonar reprezinta unitatea structurala si functionala a
segmentelor pulmonare respectiv a plamanului.
Unitatea structurala si functionala a lobului pulmonar este acinul,
pulmonar. Acinul pulmonar e alcatuit dintr-o bronhiola respiratorie impreuna
cu toate canalele sau ductele alveolare care deriva din ea si cu alveolele care
formeaza peretii acestor canale sau ducte.
b) Alveolele pulmonare
Sunt in numar foarte mare de aproximativ 200 milioane pentru ambii
plamani. Suprafata desfasurata a tuturor alveolelor pulmonare care reprezinta
suprafata de schimb a gazelor la nivelul plamanului totalizeaza 150 -200m.
Cavitatea unei alveole comunica cu cavitatea unei alveole vecine prin
mici orificii situate in peretele alveolar. Aceste orificii sunt cu atat mai
numeroase cu cat omul este mai varstnic, de aceea ele se mai numesc si
orificii de uzura.Pe fata interna alveola este tapetata de un fosfolipid numit
surfactant. Aceste are rolul de a scadea tensiunea superficiala a peretelui
alveolar

impiedicand

colabarea

peretilor

alveolari.

Peretele

alveolei

pulmonare este alcatuit din inauntru in inafara dintr-un epiteliu sub care se
gaseste o bogata retea capilara. Epiteliul alveolar formeaza cu epiteliul

19

capilarelor alveolare o structure functionala comuna numita membrane


alveolocapilara
Vascularizatia plamanului : La nivelul plamanului exista doua circulatii
sanguine :
- functionala
- nutritiva
Circulatia functionala este asigurata de artera

pulmonara care ia

nastere din ventriculul drept, se capilarizeaza la nivelul alveolelor pulmonare.


Circulatia functionala de intoarcere este asigurata de venele pulmonare care
se varsa in atriul stang.
Circulatia nutritiva face parte din marea circulatiei si aduce plamanului
sange incarcat cu substante nutritive si oxigen.
Este asigurata de arterele bronsice, ramuri ale aortei toracice, ele
irigand arborele bronsic. O parte din sange se intoarce in venele bronsice
care se varsa in venele azygos si acestea in vena cava superioara si atriul
drept.O alta parte din sange se intoarce prin venele pulmonare in atriul stang.
Inervatia plamanilor
Inervatia plamanilor este:
- motorie

- asigurata de simpatic
- asigurata de parasimpatic

- senzitiva - anexata simpaticului si parasimpaticului


1.2.2 PLEURA
Plamanii sunt inveliti intr-o foita seroasa numita pleura. Are rolul de a usura
miscarile plamanului prin alunecare. Fiecare plaman este invelit de o pleura.
Pleura este formata din doua foite una in continuare celeilalte:
pleura viscerala care acopera plamanul

20

pleura parietala care acopera peretii cavitatii toracice.


Intre cele doua pleure exista o cavitate inchisa numita cavitatea
pleurala care in mod normal este virtuala si care contine o cantitate infirma
de lichid care favorizeaza alunecarea. Presiunea in cavitatea pleurala este
negativa fapt de o deosebita importanta in miscarile respiratorii. Datorita
presiunii negative a vidului pulmonar si lamei de lichid interpleural plamanul
poate usura cu fidelitate miscarile cutiei toracice in inspir si expir.
Vascularizatia si inervatia pleurei
Arterele

provin

din

arterele

bronsice

intercostale

mamare,

diafragmatici. Venele insotesc arterele cu acelasi nume. Limfaticele merg spre


ganglioninii mediastinali, intercostali si diafragmatici.
Pleura viscerala este aproape insensibila ca si plamanul. Pleura
parietala are o sensibilitate marcata fiind o zona reflexogena importanta.
Inervatia este vegetativa, simpatico si parasimpatica. Iritatia ei in timpul
unor manevre poate determina soc pleural cu moarte prin actiune reflexa
asupra centrilor respiratorii si circulatorii
1.3 FIZIOLOGIA RESPIRATIEI
Functia respiratorie consta in aprovizionarea organismului cu CO 2
necesar metabolismului celular si in eliminarea CO 2 rezultat din acest
metabolism.
Muschii inspiratori principali sunt:
intercostali externi
diafragma
Muschii inspiratori accesori sunt:
muschii sternocleldomastoidieni

21

muschii scalene (treide fiecare parte)


Muschii respiratori sunt:
muschii intercostali externi
muschii drepti abdominali
muschii oblici mari ai abdomenului
muschii oblici mici ai abdomenului
muschii transversi ai abdomenului
RESPIRATIA
Se realizeaza in trei etape:
a) pulmonara
b) sanguina
c) tisulara
a) Etapa pulmonara poarta numele de hematoza unde se produce
schimbul de gaze dintre sange.
b) Etapa sanguina consta in transportul O 2 de la plamani la tesuturi si a
CO2 de la tesuturi la plamani.
c) Etapa tisulara consta in folosirea O 2 de catre celule pentru oxidarile
biologice si in trecerea CO 2 din celule in lichidul interstitial si apoi in sange.
La nivelul tesuturilor, sangele se incarca cu O 2 pe care il descarca la nivelul
plamanilor
MECANISMUL RESPIRATIEI:
Mecanica respiratiei cuprinde totalitatea miscarilor respiratorii care au
ca rezultat patrunderea aerului in plamani si impingerea acestuia in afara - se
realizeaza ventilatia pulmonara.

22

Ventilatia pulmonara se realizeaza prin expansiunea si retractia cutiei


toracice, urmata de expansiunea, plamanilor.
Inspectia este un activ care consta in cresterea volumului cutiei
toracice prin marirea diametrelor verticale, anteroposterior si transversal al
acesteia si introducerea unei cantitati de aer in plamani.
Expiratia este un act pasiv care consta, in revenirea, cutiei toracice la
volumul initial in momentul cand muschii inspiratori se relaxeaza.
Durata inspirului este mai mica decat cea a expirului, raportul fiind de
1/2.Numarul de expiratie pe minut este de 16 la barbati si 18 la femei.
Frecventa respiratiei scade in timpul somnului si creste in timpul
efortului fizic, febra.
Miscarile respiratorii modificate: tuse, stranut, suspin, cascat, plans,
ras, sughit etc.
- tusea = o inspiratie lunga, si profunda urmata de o inchidere
completa a glotei, antrenand o expiratie puternica care deschide
brusc glota si trimite un flux de aer in C.R.S.
Ventilatia pulmonara si capacitatile pulmonare
Cu fiecare respiratie normala se introduce in plamani o cantitate de 500 cm 3
de aer, care este eliminate prin expiratie. Aceasta obtin astfel se numeste de
volum curent (V.C.)
Volum inspirator de rezerva (VIR), care are cam 1500-1800 cm 3 de aer,
se obtine astfel:
dupa o inspiratie normala facem una fortata, deci cei 1500 1800 cm 3 se adauga la cei 500 cm 3 de aer din respiratia normala;

23

daca dupa o expiratie normala facem una expiratorie fortata, se mai pot
elimina din plamani cca.1 000-1 500 cm 3 de aer care poarta numele de
volum expirator de rezerva (VER);
dar si dupa eliminarea aerului de rezerva prin expiratie fortata mai raman
in plamani 1000- 1 500 cm 3 de aer care poarta numele de volum rezidual
(VR).
Nu toata cantitatea de aer patrunde destul de adanc in caile respiratorii
pentru a putea lua parte la schimburile de gaze din 500 cm 3:
350 cm 3 aer participa la schimburile respiratorii;
150 cm 3 aer reprezinta spatiul mort care nu participa la
schimburile respiratorii.
Capacitates vitala (CV) = suma a tri volume:
volum de aer curent (VC)
volum inspirator de rezerva (VIR)
volum expirator de rezerva (VER).
CV a plamanilor reprezinta cavitatea maxima de aer ce poate circula
prin plamani atunci cand amplitudinea miscarilor respiratorii este maxima.
CV se masoara cu ajutorul spirometrelor:
-

la barbat - intro 3000-5000 cm 3

la femeie -intro 2500-4000 cm 3

CTP = CV + VR
CTP = (VC + VIR + VER + VR)
VER + VR = CRF (capacitatea reziduala fwictionala) 500 x 16
respiratii/'minut=8000cm 3 .

24

CAPITOLUL II
Pneumoniile
Definii .Pneumoniile sunt boli pulmonare inflamatorii acute, de
etiologie foarte divers, infecioas i neinfecioas, caracterizate prin
alveolit exudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial.Ele realizeaz, cel mai
adesea, un tablou clinico-radilogic de condensare pulmonar.
Clasificarea pneumoniilor
Se face n principal pe criterii de etiologie, ntruct etiologia este direct legat
de modalitile de terapie eficient.
Clasificarea etiologic a pneumoniilor:
Pneumonii bacteriene
Pneumonii virale
Pneumonii determinate de Clamidii
Pneumonii determinante de ricketsii
Pneumonii fungice
Pneumonii determinate de protozoare
Pneumonii neinfecioase
Definind pneumoniile ntr-o accepiune larg, ele pot fi clasificate sub raport
etilogic, n 2 mari grupe:
25

Pneumonii infecioase, de departe cele mai frecvente (bacterii, virusuri,


micoplasme, fungi etc.)
Pneumonii neinfecioase, foarte rare, determinate de ageni chimici,
fizici sau prin uleiuri aspirate.
Patogenie
Suprafaa extrem de mare a aparatului respirator prin care acesta intr
n contact cu aerul inspirat, cu componentele infecioase i neinfecioase din
atmosfer, explic incidena mare a infeciilor pulmonare i pneumoniilor.
Ptrunderea agenilor infecioi la nivelul plmnului se face cel mai frecvent
pe cale aerogen sub forma microorganismelor existente n particulele din
aerul inspirat sau sub forma microorganismelor care se localizeaz iniial n
nasofaringe i n gur, de unde sunt aspirate n plmn. Afectarea infecioas
pulmonar se mai poate realiza - mai rar pe cale limfatic sau hematogen,
germenii ajuni la plmni fiind filtrai i eventual reinui la nivelul capilarelor
pulmonare.
Factorii favorizani ai infeciilor respiratorii:
Fumatul, poluarea atmosferic
Consumul de alcool
Frigul (vasoconstricia mucoasei arborelui traheobronic)
Staza pulmonar, hipoxia alveolar
Obstrucia bronic
Modificarea florei oro-naso-faringiene la bolnavii spitalizai, dup
tratamente antibiotice repetate

26

Boli debilitante (ciroz hepatic, diabet zaharat, neoplazii, insuficien


renal)
Medicaie cortizonic prelungit sau/i tratamente citostatice
SIDA sau alte condiii
compromis

patologice cu imunitate deprimat sau

(limfoame

maligne,

splenectomie,

sindrom

nefrotic,transplante de mduv sau de organe)


Sub aspect patogenic se disting 2 tipuri de pneumonii:
1. Pneumoniile primare sunt pneumonii care se produc la persoane
anterior sntoase; ele sunt de tip lobar sau infiltrativ
nesistematizat i foarte rar cu aspect bronhopneumonic.
2. Pneumoniile secundare sunt pneumonii la care opereaz n mod
preponderent

factori

predispozani

sau

suprainfecie

bacterian. Pneumoniile de acest tip survin ca o complicaie a


unor boli bronhopulmonare preexistente (broiectazii, tumor
pulmonar, fibroze pulmonare etc.), fie ca o complicaie a unor
infecii virale respiratorii (exemplu gripa, rujeola etc.) fie fondul
unor stri patologice care genereaz condiii locale de dezvoltare
a pneumoniei (atelectazie, obstrucie bronic, staz pulmonar,
bronhoaspiraie, bronhoplegie etc.
Pneumonia Pneumococic(pneumonia franca lobara)
Este prototipul i principala cauz de pneumonie bacterian din
ara noastr.Pneumonia franca logara este o pneumopatie acuta,provocata de
pneumococ,care afecteaza un lob,debuteaza acut si are evolutie ciclica.

27

Boala este provocata de pneumococ(Streptococcus pneumoniae),care poate fi


gasit frecvent la indivizi sanatosi,ca saprofit,in cavitatea bucala si faringe.
Epidemologie
Transmiterea se realizeaza pe cale aeriana, directa (prin stranut, tuse,
contact cu un purtator asimptomatic), sau indirect prin praf contaminat.
Purtatorii nazofaringieni de pneumococ contribuie la raspandirea infectiei (mai
ales in institutiile de ingrijire si in alte spatii comune), avand un rol important
in transmiterea tulpinilor rezistente la antibiotice.
Infectia pneumococica are caracter sezonier: in zonele temperate, incidenta
atinge nivele ridicate iarna si primavara
Factorii de risc pentru infectia cu pneumococ sunt:
- splenectomia sau disfunctii grave ale splinei
- boli cronice
- imunodeficienta sau imunosupresie (inclusiv toate stadiile
infectiei cu HIV)
- varsta, copiii si batranii fiind mai frecvent afectati.
Factorii favorizanti sunt:
- institutionalizarea (risc major pentru transmiterea infectiilor
pneumococice rezistente la antibiotice)
- apartenenta la un grup socio-economic defavorizat
- poluarea aerului
- expunerea copiilor la fumul de tigara este asociata cu
cresterea incidentei otitei medii. Alaptarea este strans asociata cu scaderea
riscului la otita medie in primul an de viata.
Etiopatogenie
Etiologie Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul
etiologic al pneumoniei pneumococice. El este un germen
28

gram pozitiv,

aezat n diplo, lanceolat i ncapsulat. Capsula pneumococic conine un


polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri. Tipurile 1, 2,
3, 6, 7, 14, 19 i 23 determin aproximativ 80% din pneumoniile cu
pneumococ la aduli. Stereotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de
groas i o agresivitate deosebit, producnd pneumonii severe i
bacteriemie, n special la btrni sau bolnavi cu afeciuni organice (diabet,
alcoolism, boli pulmonare cronice etc.)
Patogenie.
Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian. Persoanele care
fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui
cu germeni viruleni, care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale
aparatului respirator, tranzitorii sau cronice, i aspirrii pulmonare de secreii,
dezvolt modificri patologice tipice.
Pneumococii aspirai de la nivelul orofaringelui pn la alveolele pulmonare,
determin o reacie inflamatorie, cu producerea unui exudat alveolar bogat n
proteine, care permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor.
Exudatul alveolar infectat trece n teritoriile alveolare adiacente prin porii
interalveolari descrii de Cohn. Pe de alt parte exudatul ajunge la nivelul
broniilor, de unde este aspirat n alte teritorii pulmonare. n cteva ore se
constituie o alveolit cu polimorfonucleare i eritrocite, care cuprinde mai
multe segmente sau un lob pulmonar. ntr-un stadiu ulterior, macrofagele
migrate n alveole mpreun cu polimorfonuclearele realizeaz procesul de
fagocitoz. Fagocitoza este dependent de activarea complementului, pe cale
altern, de ctre componente ale peretelui microbian. Anticorpii anticapsulari
specifici apar ntre a cincea i zecea zi de la infecia pneumococic i ei
accentueaz fagocitarea pneumococilor. Procesul de vindecare al leziunilor
29

este complex, un rol important jucndu-l macrofagele alveolare i drenajul


limfatic.
Drenajul limfatic al germenilor se realizeaz precoce n timpul infeciei
pulmonare. Dac ganglionii limfatici regionali sunt depii, germenii pot s
ptrund n snge realiznd bacteriemii, ntlnite la 15-30% din bolnavi.
Bacteriemia este mai frecvent n caz de infecie cu serotipuri mai virulente
(pneumococ tip 3) i poate fi la originea unor metastaze septice (articulaii,
endocard, meninge, peritoneu).
Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia
pneumococic, o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung
durat, pot interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd
susceptibilitatea la infecii. Printre acetia mai importani sunt: expunerea la
frig i/sau umezeala, oboseala excesiv, infecii virale respiratorii, alcoolism,
insuficien

cardiac,

diabet-ciroz,

boli

pulmonare

cronice,

hipogamaglobulinemii ctigate sau congenitale, mielom multiplu, situaii


dup splenectomie sau transplant renal.
Morfopatologie
Pneumonia pneumococic afecteaz, tipic, regiunile inferioare sau
posterioare ale plmnului. Localizarea la un singur lob sau la cteva
segmente este tipic dar afectarea multilobar se poate ntlni pn la 30%
din cazuri. Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n 4 stadii:
a) Stadiu de congestie se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite
catarale, cu spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule
descuamate, rare neutrofile i numeroi germeni. Capilarele sunt
hiperemiate, destinse, iar pereii alveolari ngroai.

30

b) Stadiu de hepatizaie roie se produce dup 24-48 de ore. Plmnul n


zona afectat se aseamn n mare cu ficatul, are consisten crescut
i culoare roie-brun. n spaiul alveolar se gsesc fibrin, numeroase
neutrofile, eritrocite i germeni. Septurile alveolare prezint edem,
infiltrat leucocitar, eritrocite i germeni. De regul, leziunea de
hepatizaie se asociaz cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent.
c) Stadiu de hepatizaie cenuie marcheaz nceperea procesului de
rezoluie a leziuni. Se produce un proces de liz i dezintegrare a
eritrocitelor i leucocitelor, concomitent cu o intens fagocitoz a
germenilor de ctre macrofagele alveolare i polimorfonucleare i liza
reelei de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare.
d) Stadiu final , de rezoluie, urmeaz cazurilor necomplicate. Exudatul
alveolar este digerat enzimatic i este fie resorbit, pe cale limfatic, fie
eliminat prin tuse. Vindecarea n mod normal se face cu restitutio ad
integrum.
Evoluia clasic a procesului pneumonic poate fi complicat sub diverse
aspecte:
1) Procesul inflamator evolueaz spre supuraie - faza de
hepatizaie galben. n aceast situaie ntlnit mai ales n
infecia cu pneumococ tip 3, alveolele sunt pline de piocite,
vasele nutritive sunt trombozate i perei alveolari distrui. Se
constituie astfel o arie de supuraie, distrugere tisular i
formarea de abces, nsoite sau nu de empiem pleural.
2)

Rareori resorbia exudatului alveolar ntrzie i se produce


organizarea

sa, prin intervenia fibroblatilor. Locul leziuni

inflamatorii acute se constituie o zon de carnificare i


amputare funcional (pneumonie cronic).
31

3) Diseminarea bacterian, prezent inconstant n prima faz a


pneumoniei, poate fi mai mare n cazul evoluiei spre supuraie.
Astfel pot apare artrita, meningita, endocardita infecioas sau
alte determinri septice.
Modificrile morfologice din pneumonia pneumococic sunt nsoite de
tulburri fiziopatologice respiratorii, cardiovasculare i sistemice.
La nivelul zonei de alveolit exudativ, ventilaia pulmonar este
suprimat, dar perfuzia este pstrat, ceeace determin un efect de unt i
hipoxemie. Exist i hipocapnie, prin hiperventilaia zonelor sntoase, ca
rspuns la hipoxie. n pneumoniile masive sau bilaterale, sau n cele
survenind pe o afectare pulmonar cronic cu disfuncie ventilatorie, poate
apare un tablou de insuficien respiratorie acut, cu hipoxemie i
hipercapnie.
La persoanele anterior sntoase, pneumonia se nsoete de o reacie
cardiovascular medie: tahicardie, normo- sau uoar hipotensiune, circulaie
periferic adecvat cu extremiti calde. n formele severe de boal sau la
persoanele vrstnice pot apare: tahicardie excesiv sau tahiaritmii
supraventriculare, hipotensiune arterial, eventual semne de insuficien
cardiocirculatorie. Se mai pot aduga: oligurie, retenie azotat, hipovolemie
sau hemoconcentraie, tulburri electrolitice etc.
Tablou clinic
Manifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniform. Boala
apare la un individ n plin sntate, prin frison solemn, febr, junghi toracic
i tuse.In zilele premergatoare exista adeseori o discreta infectie
rinofaringiana,cu astenie si cefalee,sensibilitate la frig.Boala apare la un
32

individ n plin sntate, prin frison solemn, febr, junghi toracic i tuse.In
zilele premergatoare exista adeseori o discreta infectie rinofaringiana,cu
astenie si cefalee,sensibilitate la frig.
Debutul este brutal,putand fi bine precizat de bolnav. Frisonul solemn poate
marca debutul bolii: este de obicei unic,intens,generalizat, dureaz -2
ore,se poate nsoi de cefalee-vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune
termic. Frisoanele repetate pot apare n primele zile de boal, sugernd
pneumonie sever sau complicaii. Febra este important, 39-40 oC, adesea
n platou sau neregulat. Ea cedeaz de obicei rapid, n aproximativ 24 ore,
la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regul la Penicilina).
Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate,
denot de obicei o pneumonie complicat. Junghiul toracic apare imediat
dup frison; este de obicei intens, are sediu submamar i se accentuaz cu
respiraia sau tusea. Adic are caracterele durerii pleurale. Sediul durerii
toracice poate varia n raport cu sediu pneumoniei, ca de exemplu durere
abdominal n pneumonia lobului inferior, sau durere n umr, n pneumonia
vrfului. Tusea apare rapid dup debutul bolii: este iniial uscat, iritativ, dar
devine productiv, cu sput caracteristic ruginie i aderent de vas. Uneori
sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent. Dispneea este o
manifestare comun; polipneea, de obicei moderat, se coreleaz cu
ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii.
Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic), ct mai ales pulmonar
(reflex), prin creterea rigiditii pulmonare. La cel puin 10% din bolnavi se
dezvolt un herpes, la buze sau nas, caracteristic pneumoniei pneumococice.
Starea general a bolnavilor netratai este de obicei alterat i
este mai sever dect o sugereaz leziunea pneumonic. Bolnavii sunt

33

transpirai, adinamici uneori confuzi sau chiar delirani. Pot fi prezente de


asemenea: mialgii severe, vrsturi, oligurie, hipotensiune arterial.
Examenul obiectiv , n perioada de stare a bolii, este caracteristic.
La examenul general, n special n formele medii-severe de boal, se pot
gsi: modificri variate ale strii de contien, febr, tegumente calde i
umede, fa congestiv cu roeaa pometului de partea pneumoniei, subicter,
herpes nasolabial, limba uscat i cu depozite, distensie abdominal,
meningism.
Examenul aparatului respirator relev date variate, n raport cu
stadiul bolii. De obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele
unui sindrom de condensare: reducerea amplificaiei respiratorii de partea
bolnav, matitate sau submatitate, vibraii vocale bine transmise sau
accentuate n zona cu sonoritate modificat, respiraie suflant sau suflu
tubar i raluri crepitante multe, accentuate de tuse. Datele obiective pot fi mai
nete sau incomplete, n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul
leziunii alveolare cu localizarea lobar sau segmentar, cu evoluia bolii
spontan sau sub antibiotice. Uneori, elementele obiective ale pneumoniei se
rezum la submatitate localizat, respraie suflant, bronhofonie i raluri
inspiratorii puine. n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n
pneumonia care cuprinde segmentele axilare, semnele obiective pulmonare
pot fi mai greu de identificat, dac examneul nu este riguros. Dac bolnavul
pneumonic este exeminat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau
respiraia suflant se atenueaz sau sunt nlocuite de o respiraie aspr, iar
ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor
crepitante clasice. Deasemenea, dac afectarea pleural este semnificativ,
pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural.

34

Examenul aparatului cardiovascular relev tahicardie moderat,


concordat cu febra, zgomote cardiace rapide i adesea hipotensiune
arterial puin simptomatic. n formele severe de pneumonie se pot gsi
tahiaritmii, n special atriale, semne de miocardit nsoit sau nu de
insuficien cardiac, hipotensiune arterial semnificativ sau chiar colaps
circulator. n aceste condiii, pneumonia pneumococic devine o grav boal
cardiac.
Explorarea paraclinic
Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei
i a infeciei pneumococice, ct i pentru diferenierea de pneumoniile cu alte
etiologii.De regul ,examenul sangelui evidentieaza leucocitoza (frecvent ntre
12.000- 25.000 mmc) cu polinucleoza,hiperfibrinemie( 6-7 g) si viteza de
segmentare mult accelerate (uneori peste 100mm/ora). Ureea sanguin poate
fi crescut tranzitor, prin hipercatabolism, hipovolemie, i mai rar, prin alterare
renal.
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util, dar nu
totdeauna strict necesar. Recoltarea sputei, n recipient strict steril, ar trebui
fcut nainte de administrarea medicaiei. Folosirea metodelor invazive de
obinere a sputei (puncie-aspiraie transtraheal, aspiraie bronhoscopic)
trebuie rezervat situaiilor de excepie. Pe frotiurile colorate Gram se
identific hematii, parial lizate, leucocite neutrofile n numr mare i coci
gram pozitivi, izolai sau n diplo, n parte fagocitai de neutrofile.
Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi, n 20-30% din
cazuri, n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate.
Examenul radiologic toracic confirm condensarea
pneumonic. Aspectul radilogic clasic este al unei opaciti omogene, de
35

intensitate subcostal, bine delimitat de o schizur, ocupnd un lob, mai


multe segmente sau un singur segment. De obicei opacitatea pneumonic are
forma triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie, aspect mai bine
precizat pe radiografiile efectuate n poziie lateral. Regiunea hilar i
mediastinal nu este modificat. Uneori, leziunea infiltrativ segmentar este
mai puin omogen, aspect ntlnit n perioda de rezoluie. Rareori opacitatea
radilogic este bilateral, dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl)
sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali, de
intensitate subcostal, neomogeni i cu limite imprecise. Un revrsat pleural
minim sau mediu, ntlnit la aprox. 30% din bolnavi, poate modifica aspectul
radilogic al pneumoniei pneumococice.
Diagnostic
Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor n
formele tipice.
El se bazeaza pe:
a) Date de istoric (debut brusc, cu frison, febr, junghi);
b) Identificarea unui sindrom de condensare pulmonar, cu sput ruginie
i herpes;
c) Date radiologice (opacitate triunghiular, segmentar sau lobar);
d) Examenul bacteriologic al sputei (neobligator);
Diagnosticul diferenial al pneumoniei pneumococice comport, din
punct de vedere, didactic i practic, 2 etape:
1) Diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au
aspect clinico-radilogic asemntor;
2) Diferenierea

pneumioniei

etiologice de pneumonii.

36

pneumococice

de

alte

tipuri

ntruct tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice


comport un sindrom de condensare febril i o imagine radilogic lobar sau
segmentar, diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu:
1. lobita sau pneumonia tuberculoas (n special la tineri);
2. infarctul pulmonar (n prezena unor tromboze venoase
sau a factorilor de risc pentru tromboz venoas);
3. neoplasmul pulmonar cu sau fr atelectazie (n special
dup 50 de ani);
4. atelectazie pulmonar limitat, cu obstrucie bronic
nemalign sau neoplazic;
5. pleurezia tuberculoas la debut (n special cnd
pneumonia se complic cu revrsat pleural);
6. abcesul pulmonar (nainte de evacuare).
Unele pneumonii bacteriene determin, cel puin n etapa iniial, un tablou
clinico-radilogic asemntor pneumoniei pneumococice. Dintre acestea, mai
comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae, Haemophilus
influenzae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. n caz de
opaciti pulmonare nesegmentare, febrile, trebuie luate n discuie
pneumopatiile cu Micoplasme, Rickettsii, Chlamidii, virusuri, fungi sau
determinrile pulmonare din boli de colagen, vasculite sistemice sau alte
cauze mai puin frecvente (pneumopatii induse de droguri, alveolite alergice,
sindrom Goodpasteure etc.). rezolvarea problemelor de diagnostic diferenial
se face prin corect interpretare a datelor clinice, radilogice, biologice i
bacteriologice, precum i prin urmrirea evoluiei pneumopatiei, sub tratament
antibiotic.
Evolutie. Complicaii

37

Pneumonia pneumococic are, n majoritatea cazurilor, o evoluie


tipic. Sub tratament antibiotic (Penicilin) febra scade n 24-36 ore i
afebrilitatea se obine n cteva zile. Semnele generale de boal, tusea i
durerea toracic se reduc rapid, pe cnd semnele clinice de condensare
pulmonar regreseaz n 3-5 zile. n formele mai severe de pneumonie
respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7 zile, concordant cu
rezoluia imagini radilogice. Dispariia opacitii pulmonare radilogice se
obine

n 10-14 zile, i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie

diagnosticat dac nu s-a obinut vindecarea clinic i rezoluie complet


radiologic dup 3 sptmni. Orice opacitate pulmonar restant, dup
aceast dat, trebuie explorat complex, inclusiv prin bronhoscopie, pentru a
exclude o pneumonie secundar unei obstrucii neoplazice.
Evoluia natural (n absena tratamentului antibiotic) a pneumoniei
este de 9-15 zile, urmat de vindecare, n cele mai multe cazuri. Sfritul
periodei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonic) i mai rar n
lisis. Mai ales n perioada preantibiotic, iar n prezent n formele severe sau
la bolnavi tarai, pneumonia poate duce la deces prin insuficien respiratorie
sau prin alte complicaii.
Complicaiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare i uoare.
Ele sunt mai frecvente i mai severe n alte tipuri de pneumonii bacteriene.
1. Pleurezia serofibrinoas (aseptic) se ntlnete la peste din
bolnavi, mai ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt. Ea
apare printr-o reacie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de
tip polizaharidic. Lichidul este serocitrin, uneori turbid, cu neutrofile
foarte multe; are pH 7,30 i este steril. Cantitatea de lichid este mic
sau moderat. Apariia revrsatului pleural prelungete subfebrilitatea
i durerea toracic. Pleurezia se resoarbe spontan n 1-2 sptmni,
38

sub tratament antiinflamator i eventual antibiotic. Revrsatele pleurale


mai importante sau prelungirea subfebrilitii, oblig la evacuarea
lichidului.
2. Pleurezia purulent (empiemul pleural) survine rar la aprox. 5% din
bolnavii netratai i la aprox. 1% din cei tratai. Ea se manifest prin
durere pleural continu, elemente de pleurezie la examenul clinic,
reapariia sau persistena febrei, stare general toxic. La orice
suspiciune

de

epidem

pleural

trebuie

efectuat

toracentez

diagnostic. Lichidul pleural este purulent, cu leucocite ntre 10.000500.000/mmc i cu germeni intra- i extraleucocitari; pH-ul lichidului
este sub 7,30. Cantitatea de lichid poate fi moderat, dar n absena
tratamentului adecvat poate deveni important. Tratamentul presupune
puncie-aspiraie sau mai bine toracotomie minim i instituirea unui
tub de dren, cu aspirarea continu a lichidului, alturi de antibioterapia
corespunztoare pe cale general i eventual local.
3. Abcesul sau gangrene pulmonara survine foarte rar n pneumonia
pneumococic, ntruct germenul nu produce necroz tisular.
Abcedarea se poate produce n special dup infecia cu tipul 3 de
pneumococ sau din cauza unei infecii concomitente cu germeni aerobi
i anaerobi. n schimb abcesul pulmonar se produce relativ frecvent n
pneumonia stafilococic i n pneumonia determinat de Klebsiella
pneumoniae.
4. Atelectazia este de asemenea o complicaie rar. Ea este produs prin
dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau, mai frecvent,
printr-o obstrucie bronic prin tumor sau corp strin. Febra
persistent, dispneea, lipsa de rezoluie a imaginii radilogice i lipsa de

39

rspuns la tratament sugereaz o atelectazie asociat pneumoniei,


care trebuie investigat bronhoscopic.
5. Suprainfecia este complicaia important a pneumoniei pneumococice,
rareori diagnosticat. Ea survine rar dup tratamentul cu Penicilin, cel
mai frecvent dup asociere de antibiotice, pentru o pneumonie
prezumat nepneumococic. Evoluia bolii sugerez diagnosticul. Dup
un tratament cu multiple antibiotice, bolnavul se amelioreaz i febra
diminu; ulterior febra reapare, tusea se identific i pneumonia se
extinde.

Cel

mai

microorganisme

ca

frecvent

suprainfecia

Echerichia

coli,

se

realizeaz

Enterobacter,

cu

Proteus,

Pseudomonas.
6. Rezoluia ntrziat i eventual constituirea unei condensri cronice
sunt posibile la bolnavii vrstnici sau la cei cu bronit cronic, fibroz
pulmonar, malnutriie sau alcoolism. Pneumonia prelungit se
manifest prin subfebr, tuse i expectoraie variabil, sindrom de
condensare (incomplet) clinic i aspect infiltrativ radilogic care se
prelungesc peste 4 sptmni. Bolnavii trebuie explorai n special
brohoscopic, pentru excluderea neoplasmului bronic, broniectaziei,
corpilor strini bronici i supranfeciei pulmonare.
7. Pericardita purulent este o complicaie foarte rar. Se ntlnete mai
ales n pneumoniile lobare stngi i se maifest prin durere
retrosternal

(accentuat

de

respiraie

sau

micri),

sindrom

pericarditic caracteristic (frectur pericardic, mrirea matitii


cardiace etc.) i semne radilogice sau electrocardiografice sau, mai
precoce, ecografice. Rareori evolueaz spre tamponad cardiac, mai
ales n cazurile tardiv recunoscute sau constricie pericardic
ulterioar. Tratamentul revrsatului pericardic este similar cu cel al
40

empiemului pleural: aspiraie, instilare de antibiotice i, dac este


necesar, drenaj pericardic chirurgical.
8. Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavi valvulari sau mai
rar pe valve normale.

Ea afecteaz mai ales valva aortic, dar

posibil i mitrala i tricuspida. nsmnarea endocardic se produce n


timpul bacteriemiei, iar dezvoltarea bolii se face n timp de cteva
sptmni. Deobicei endocardita se diagnosticheaz la cteva
sptmni sau luni dup o pneumonie, prin subfebrilitate, accentuarea
suflurilor cardiace sau apariia unora noi, uneori prin instalarea unei
insuficiene cardiace insolite sau unor manifestri embolice sistemice.
Diagnosticul se precizeaz pe baza datelor clinice, explorrii
bacteriologice (hemoculturi) i examenului ecocardiografic.
9. Meningita pneumococic apare, n prezent, foarte rar, tot prin
diseminare hematogen. Ea se poate manifesta prin semne clasice
(cefalee, fotofobie, vrsturi, redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare,
confuzii, somnolen i lips de rspuns la antibiotice. Avnd n vedere
gravitatea acestei complicaii, puncia rahidian se impune la orice
suspiciune de afectare meningeal. Tratamentul cu Penicilin, pe cale
general, i eventual i intrarahidian sau alternativ, cu Ampicilin,
Cefalosporin, poate produce vindecri fr sechele, dei mortalitatea
rmne nc mare (20-40%)
10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe. Mai frecvent se
constat subicter, hiperbilirubinemie mixt semne biologice de citoliz
moderat. Mecanismul icterului nu este bine precizat, dar explicaii
plauzibile sunt: hemoliza eritrocitelor n focarul pneumonic, leziuni
hepatice toxice sau hipoxice, deficien de glucoz 6-fosfat
dihidrogenaz. Afectarea hepatic este tranzitorie.
41

11. Glomerulonefrita pneumococice apare rar, la 10-20 zile dup debutul


pneumoniei i se manifest numai prin sindrom urinar. Mecanismul su
de producere este imunologic, boala fiind declanat de un antigen
pneumococic. Activarea complementului se face pe cale altern.
Evoluia glomerulonefritei este paralel cu cea a pneumoniei
vindecndu-se complet.
12. Insuficiena cardiac acut poate apare la persoane vrstnice cu
pneumonii severe. Ea este rezultatul afectrii miocardice toxice sau
hipoxice, de obicei n condiiile unor leziuni cardiace preexistente.
Frecvent se nsoete de hipotensiune sau aceasta urmeaz unei
pneumonii grave, cu deschidratare i afectarea strii generale. Apariia
unei insuficiene circulatorii acute (colaps) n cadrul unei pneumonii,
sugereaz o alt etiologie dect pneumococic (de obicei cu germeni
gram negativi).
13. Alte complicaii sunt posibile de asemenea. Turburrile psihice,
manifestate prin confuzie sau delir, se ntlnesc n special la bolnavii
alcoolici sau tarai. Dilataia gastric acut, ileusul paralitic,
tromboflebita profund, artrita septic sunt complicaii rarisme.
Tratament
Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu n
cazurile uoare, necomplicate i la persoane anterior sntoase, dar poate
deveni complex, n formele severe de boal sau complicate.
n general bolnavii necesit terapie antimicrobian i msuri de ngrijire
general, tratament simptomatic i al complicaiilor.

42

Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizai, dei persoanele tinere cu infecie


uoar sau medie pot fi tratai excelent la domiciliu.
Terapia de baz a pneumoniei pneumococice este cea
antimicrobian, iar Penicilina este antibioticul de elecie. Marea majoritate a
tulpinilor de pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilin si
Eritromicina, insa, deoarece s-au semnalat tot mai frecvent tulpini rezistente
la penicilina, eritromicina si azitromicina, efectuarea antibiogramei a devenit
necesara. Dozele, calea de administrare si durata tratamentului sunt in functie
de forma clinica de boala.
Pneumonia pneumococic rspunde repede, cu defervescen n 2-3 zile, la
doze relativ mici de Penicilin G, in doze zilnice de 1.600.000 2.400.000 U.I.
administrate i.m. la 6 ore. Rezultate similare se obin cu aceeai doz zilnic,
administrat divizat i.m. la 8-12 ore sau i.v. la 12 ore. Nu exist dovezi pentru
o eficacitate deosebit a dozelor mai mari de Penicilin, pentru cazurile de
pneumonie necomplicat sau cu pneumococi sensibili. Tratamentul cu
Penicilin se ntinde n medie pentru o perioad de 7-10 zile, dar sunt
necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa. Pentru formele uoare de
boal se poate administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore,
sau tratamentul pe cale parenteral cu Penicilin poate fi continuat pe cale
oral, dup ce s-a obinut afebrilitatea.
Rezultate tot att de bune se pot obine cu Eritromicin (400-500 mgr la 6
ore) sau Ampicilin (500-1.000 mgr la 6 ore).
Administrarea de Tetraciclin, ca prim antibiotic, n pneumonia pneumococic
este o eroare, ntruct
aprox. 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclin.
Sub tratament antibiotic febra dispare n 24-72 ore, starea toxic se
amelioreaz rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaz n
5-7 zile. Rezoluia radiologic se obine n 7-14 zile.

43

Dac dup maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obine defervescena


bolii i afebrilitate, tratamentul trebuie reconsiderat, existnd mai multe
eventualiti:
1. pneumonia are o alt etiologie dect cea pneumococic (cu germeni
gram negativi, stafilococ etc.);
2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem
pericardic,meningit,etc.);
3. infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin sau alte antibiotice uzuale
(eventualitate

rar).

Oricare

din

aceste

eventualiti

impun

reconsiderarea tabloului clinico-radiologic, examenul bacteriologic al


sputei sau alte explorri intite.
Ca alternative de tratament antibiotic, n cazurile cu infecie cu pneumococ
rezistent la Penicilin, se pot obine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi
- parenteral) sau Clindamicin (1,2g/zi) sau Vancomicin (2g/zi)

sau

medicaie antimicrobian n raport cu antibiograma sputei.


Tratamentul general i simptomatic poate fi tot att de important cu
cel antimicrobian. Administrarea de oxigen pentru 24 36 ore, este adesea
necesar pentru bolnavii cu stare toxic, cu pneumonie extins, cu afeciuni
pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferin monitorizat, n special la
bolnavii cu istoric de boal pulmonar preexistent).
Hidratarea corect, pe cale oral sau i.v., este adesea
necesar, avnd n vedere tendina la deshidratare i tulburri electrolitice,
produse de febr, transpiraii intense, vrsturi etc.
Medicaia antipiretic (Aspirin,Paracetamol) este n special indicat la
bolnavii

cu

febr

mare,

care

tolereaz

prost

tahicardia

(vrstnici,cardiopai,pulmonari cronici). Durerea pleural poate fi mult redus


cu Aspirin, Codein fosforic. La alcoolici exist un risc deosebit de apariie
44

a tulburrilor psihice, n special delirium tremens; n aceast situaie se pot


administra profilactic Benzodiazepine sau, clasic, cantiti mici de alcool.
Dei sindromul toxic general i hipotensiunea arteril sunt rare n pneumonia
pneumococic, uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin
administrarea de lichide parenteral i Dopamin ( 3-5 microg/min/kgcorp) sau
Efortil i.v. i/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de
Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore).
Tratamentul

complicaiilor

cuprinde

msuri

specifice,

anterior

semnalate.
Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesar la persoane cu
risc nalt de a face o boal sever, cu prognostic grav. n afara msurilor
generale de profilaxie, se folosete un vaccin antipneumococic coninnd
polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ, care ar fi responsabile
de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice. Persoanele apreciate cu
risc nalt sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca:
bronhopneumopatie cronic obstructiv sau broiectazii, insuficiene cardiace
cronice sau cardiopatii avansate, ciroze hepatice, insuficiene renale cronice,
diabet,

neoplazii (inclusiv limfoame maligne), mielom multiplu, alcoolism.

Vaccinul se administreaz o singur doz i.m. i produce reacii locale i


generale minime. De obicei nu este necesar reimunizarea, dect n cazuri de
excepie. Eficacitatea vaccinri este de peste 70% la adulii imunocompeteni,
iar eecurile sunt datorite imunodepresiei severe sau infeciei pneumococice
cu serotipuri care nu sunt incluse n vaccin.
Prognostic. n era preantibiotic, pneumonia pneumococic a fost o boal
grav, cu o mortalitate medie de aprox. 30%; de la introducerea Penicilinei,
mortalitatea a sczut semnificativ, fiind de aprox.5% n pneumoniile
nebacteriemice i de aprox.17% n cazurile bacteriemice. Cu toata
eficacitatea antibioterapiei, mortalitatea in cazul infectiilor pneumococice este

45

crescuta mai ales la varstnici si imunocompromisi (splenectomizati, infectati


HIV). De aceea la aceste persoane, se recomanda imunizarea activa prin
vaccinare antipneumococica, care asigura o protectie de lunga durata, de
pana la 5 ani. La copiii cu hipogamaglobulinemie sau splenectomizati se
recomanda tratamentul cu penicilina orala, deoarece acestia nu raspund
foarte bine la vaccinare si fac frecvent infectii pneumococice.
Cu exceptia vaccinarii, nici o alta masura de sanatate publica nu are un
impact semnificativ asupra incidentei acestei boli. Cresterea rezistentei la
antibiotice si usurinta cu care se pot raspandi tulpinile rezistente subliniaza
importanta controlului prin vaccinare.

PARTEA SPECIALA
CAPITOLUL III
3.1

ROLUL ASISTENTEI N INGRIJIREA BOLNAVULUI


CU PNEUMONIE PNEUMOCOCICA

Caracterul infectios, evolutiv al infectiei pneumococice, metodele de


explorare precum si mijloacele de tratament, creeza o serie de sarcini de
ingrijire a bolnavului cu pneumonie.
3.1.1. REPAUSUL
Ingrijirile acordate bolnavului:
Bolnavul va fi supravegheat in ceea ce priveste cura de repaus propriuzisa, care consta in repaus sistematic la pat, in decubit dorsal cu o perna
subtire sub cap. Repausul trebuie alternat cu eforturi dozate ( plimbari,

46

gimnastica ) , dupa forma clinica de boala si starea pacientului.


Igiena corporala si intretinerea unei bune circulatii n tegumente trebuie
asigurata in orice conditii.
3.1.2. ALIMENTATIA BOLNAVULUI
Bolnavii cu pneumonie sunt inapetenti si alimentarea lor pune la
incercare maiestria profesionala a asistentei, care trebuie sa utilizeze toate
metodele pentru a asigura consumul cantitatilor prescrise de medic.
Alimentatia trebuie adaptata la stare pacientului. Aportul exagerat de lichide
poate incarca inutil circulatia. Alimentatia trebuie sa fie hipercalorica, mixta,
sa cuprinda toate principiile alimentare, bogata in vitamine si saruri minerale,
alcatuita din alimente usor digerabile cu o valoare calorica de 3500 calorii la
femei si 4000 la barbati.
3.1.3 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR
Schema de administrare a medicamentelor o alcatuieste totdeauna
medicul urmand ca asistenta sa aplice metodele. La aparitia unor semne de
incompatibilitate a organismului asistenta anunta imediat medicul inainte de a
administra doza de antibiotic.
Daca bolnavul prezinta ameteli, greturi, vajaieturi in urechi, scaderea
acuitatii auditive, somnolenta, tulburari psihice, sub icter scleral, tegumentar,
diureza scazuta, trebuie raportat imediat medicului.
De retinut este faptul ca asistenta este cea care va face o instruire
obligatorie a bolnavului ;va urmari:

administrarea supravegheata a tratamentului;


renuntarea la alcool;
schimbarea locului de munca daca mediul este toxic;

47

evitarea efortului fizic prelungit, a umezelii, racelii;


lenjeria de corp si pat sterilizata;
vesela si obiectele de toaleta strict particulare;
prezentarea la controlul in functie de indicatia medicului.
3.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN PROFILAXIE
Deoarece profilaxia detine o pondere

importanta in combaterea

infectiei pneumococice, asistenta trebuie sa aiba in vedere urmatoarele


obiective principale:
1. Intarirea rezistentei nespecifice a organismulul , prin cultura fizica si
sport si prin imbunatatirea continua a conditiilor de mediu.
2. Lupta in focar.

Izolarea si tratarea bolnavilor cu leziuni deschise.


Sterilizarea sputei prin fierbere cu lesie(soda 2%), timp de 20-30
minute,cu clorura de var 10-20% sau cloramina 5%.

Sterilizarea veselei, lenjeriei de pat, corp, prin fierbere, etuvare sau


expunere la raze ultraviolete.
Dezinsectia incaperii prin varuire, spalarea dusumelelor cu petrol,
vapori de cloramina 5%.
3. Depistarea si tratarea precoce.
Biologica: consta in testarea in masa a tuturor copiilor, adultilor tineri
prin I.D.R.la tuberculina. Se considera pozitiva reactia in care dermica
depaseste diametrul de 9mm.
Radiologica: consta in examinarea grupelor de populatie cu risc crescut
la imbolnavire bolnavi in supraveghere, contactii hiperergici, copii,
adolescentii, bolnavi cu simptome respiratorii care dureaza mai mult de
48

o luna.
Bacteriologic: consta in examinarea sistematica a sputei colectate in
recipiente speciale de la toti tusitorii; examenul direct in lumina
fluorescenta.
4.Educatia sanitara.
Asistenta medicala va explica bolnavilor masurile de preintampinare a
raspandirii bolii cum ar fi:
Protectia cu dosul palmei sau batistei in timpul tusei,
Utilizarea scuipatorii,
Vesela si obiectele de toalete separate
3.3.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ASIGURAREA


CONDITIILOR DE MEDIU.
Asistenta trebuie sa se comporte fata de bolnavul cu

pneumonie pneumococica ca si fata de orice boala contagiosa. Circuitele


functionale ale bolnavilor, alimentelor, medicamentelor, Ienjeriei, trebuie sa fie
identice cu cele ale spitalelor sectiilor de boli contagioase.
Dezinfectia curenta si terminala trebuie aplicata cu rigurozitate.
Curatenia se va face numai prin mijloace umede sau aspiratoare, urmata de
dezinfectia mobilierului si a tuturor obiectelor cu dezinfectante care
actioneaza si asupra bacilului tuberculos.
Spitalizarea bolnavilor la aceste sectii este de durata mai lunga. Din
acest motiv, saloanele trebuie sa fie spatioase, bine luminate si moderat
incalzite, dar bine ventilate. Este foarte important ca in fata saloanelor sa
existe terase,pentru ca bolnavii sa poata iesi in aer liber. Pe aceste terase

49

asistenta va iesi cu bolnavul pentru a face exercitii de respiratie, utile in


recuperarea acestuia.
Gimnastica respiratorie kinezioterapia urmareste:
imbunatatirea ventilatiei pulmonare
activitatea schimburilor gazoase la nivelul plamanilor
inviorarea circulatiei sanguine
favorizarea functiei oraanelor toracice si abdominale
fluidificarea,mobilizarea si eliminarea secretiilor.
Asistenta executa impreuna cu bolnavul aceste exercitii dimineata:
a) Respiratia toracica se inspira lent, coastele intinse lateral spre
exterior, se expira pe nas strangand coastele, spatele si abdomenul ramanand
nemiscate.
Rolul acesteia: - activeaza circulatia sanguina
- diminua presiunea asupra inimii, plamanilor.
b) Respiratia completa se inspira lent, umfland abdomenul, apoi
indepartand coapsele, ridicand scapula, plamanii umflandu-se cu aer putin
cate

putin

imprimandu-se partilor superioare a corpului o miscare

ondulatorie. Intre inspir si expir trebuie sa existe o pauza dupa capacitatea


fiecarui individ.
Rolul acestul tip de respiratie: - asigura ventilatia pulmonara
- este un sedativ pentru sistemul
nervos
- relaxant in caz de insomnie, frica.
c) Respiratia vocala are loc in trei timpi:
1. se inspira profund complet
2. respiratia este retinuta timp de trei cicluri cardiace

50

3. expirati pe gura, emitand o data cu aerul, vocalele"e", u"


Se repeta de 3 ori exercitiul pentru fiecare vocala dupa care se reia
respiratia completa profunda. Se recomanda ca aceste exercitii sa se face
zilnic.
Tipuri de exercitii: -sta pe scaun:
1. mainile sprijinite pe genunchi, coloana dreapta,
2. se expira cu buzele aproape inchise,
- urca treptele respirand corect:
1. inspiratie lunga, profunda,
2. urca doua trepte,
3. pe, a treia treapta se opreste si inspira.
3.4 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN SEMIOLOGIE
3.4.1 SIMPTOME MAJORE ALE APARATULUI
RESPIRATOR
3.4.1.1. Durerea toracica
Prin anamneza trebuie stabilite particularitatile durerii toacice:
tipul de debut
localizarea si iradierea durerii
circumstantele de aparitie
caracterele durerii
eventualele simptome asociate
1. Tipul de debut .
A) Acut caracterizeaza pneumonia, pleurezia, embolia, pleurita.
B) Lent, apare in cancerul bronhopulmonar si pleurezii.
2. Localizarea si iradierea durerii .

51

durerea toracica anterioara sugereaza suferinte ale mediastinului


anterior
durerea apicala este sugestiva pentru TBC, neoplasm
durerea in umar poate fi cauza locala prin pericardita scapulohumerala,
cauza cardiaca, biliara.
durerea la baza, cauzata de suferinte abdominale prin iradiere
durerea anterolaterala sugereaza pneumonia acute.
3. Circumstante de aparitie, agravare sau diminuate.
- accentuarea la inspir fortat, tuse, stranut, fractura costala, discopatii.
- accentuarea in decubit lateral pledeaza pentru suferinte pleuropulmonare
- accentuarea la efort sugereaza suferinta cardiaca.
4. Caracterul durerii toracice .
ca o lovitura de pumnal in pneumotorax, embolie
caracter constrictiv in suferinta cardiovasculara
caracter de arsura in Zona Zoster
caracter transfixiant in suferintele pleuro-pulmonare.
5. Simptomele asociate
asocierea cu febra pledeaza pentru un proces inflamator
asocierea cu tuse si expectoratie spre o cauza bronhopulmonara
asocierea cu tuse seaca sugereaza o suferinta pleurala
asocierea cu hemoptizie sugereaza TBC, neoplasm
asocierea cu dispnee cauze pulmonare ca: pneumonie masiva, bronhopneumoiile, pleurezie abundenta cu cauze cardiace ca:infarct
miocardic, pericardita. etc.

52

Cauzele durerii toracice:


A) Cauzele respiratori sunt reprezentate de doua categorii de bolii:
- ale traheei si bronhiilor ca in traheite, bronsite acute
- ale pleurei si plamanilor ca si in pleurezii,pneumonii, cancer
Durerea toracica este tipica suferintei aparatului respirator (junghi
toracic) care se produce prin iritarea terminatiilor nervoase de la nivelul
pleurei parietale avand caracteristicile:
apare brusc
are intensitate foarte mare
localizarea este submamelonara sau dorsala
se accentueaza la inspir profund,tuse,stranut
duce la mobilizarea ontologica a hemitoracelui afectat
durere in pleurita diminuata dupa acumularea lichidului
in pleurezie purulenta durerea este intensa, tenace, asociata cu febra
mare.
B) Cauzele toracice:
afectiuni ale pielii si tesutului celular subcutanat
afectiuni musculare si articulare

nevralgii intercostale
afectiuni vasculare de tip venos
afectiuni ale glandei mamare
afectiuni ale coloanei vertebrale.
3.4.1.2. Dispneea
Reprezinta senzatia subiectiva de sete de aer ", ce se poate obiectiva
prin modificarea ritmului, frecventei sau amplitudinii respiratorii.

53

Dispneea poate fi un simptom izolat, dominant sau de insotire. Poate fi


de tip inspirator sau expirator.
1) Dispneea cu ritm regulat
a) Polipnee sau hiperpneea reprezinta accelerarea ritmului respirator
de durata scurta. Apare fara a exista o suferinta a aparatului respirator, la
efort, emotii, excitatii nervoase.
b) Tahipneea accelerarea necompensata a frecventei respiratorii.
Este o respiratie rapida, superficiala, ritmul respirator ajungand la 30-60
respiratie/minus. Apare in: boli febrile; suferinte pleuro-pulmonare: pleurezii
abundente, pneurnotorax, hidropneumotorax, pneumonii massive; afectiuni
ale peretelui toracic: Zona Zoster, nevralgie intercostala, boli ce evolueaza cu
scaderea Hb: anemie, intoxicatii cu CO boli cardiovasculare
c) Bradipneea reprezinta scaderea numarului de respiratie pe minus
sub 16 insotita de cresterea amplitudinii miscarilor respiratorii. Apare in caz
de obstructie a cailor respiratorii.
bradipneea inspiratorie . apare in cazul obstructiei cailor respiratorii
superioare.Aspectul clinic al bolnavului este tipic in ortopnee,cu facies
anxios,inspir profund,rar si prelungit.
bradipneea respir atorie apare prin obstructia cailor respiratorii
inferioare.
Clinic aspectul bolnavului este tipic: in oropnee cu expirul prelungit si
fortat, activ si este insotit de un suierat numit wheezing.
2.Dispneea cu ritm neregulat
a) Dipneea Cheyne-Stokes reprezinta ciclul de respiratie crescendodescrencendo, urmate de scurte perioade de apnee de 10 - 30 secunde.
b) Dispneea Kussmaul este o dispnee in 4 timpi inspir si expir de
aceeasi intensitate, amplitudine profunda zgomotoasa.
54

c) Dispneea Biot miscari respiratorii neregulate intrerupte de scurte


perioade de apnee de 5-30 secunde.
3.4.1.3 Tusea
Tusea apare ca o reactie de aparare a organismului pentru eliminarea
produselor patologice din caile respiratorii.
Reflexul de tuse este un reflex respirator modificat care cuprinde:

un punct de plecare: zone iritate de pneumogastric (bifurcatia traheei);

un centru :situat in bulb

cale centrifuga formata din maduva si nervii rahidieni care excita


muschii expiratori al peretelui abdominal.
Dupa caracterul tusei se descriu:
a) tuse uscata, seaca, fara expectoratie: apare in pleurita, bronsita

acuta;
b) tuse umeda, productiva cu expectoratie: apare dimineata la

schimbarea pozitiei;
c) tuse surda: apare in astenie generala, paralizia corzilor vocale,

ulceratii laringiene (prin TBC, cancer );


d) tuse latratoare: comparata cu latratul cainelui;
e) tuse convulsive consta in chinte de tuse cu caracter paroxistic.

3.4.1.4 Expectoratia
Rezultatul expectoratiei este sputa, care contine secretia diferitelor
glande seroase si mucoase, exudat inflamator, transudat din capilare,
pulmonare si alveolare, sange, eventuali corpi straini.
Cantitatea sputei :
a) moderata 50-100 ml, apare in bronsita cronica, acuta, TBC la

debut, astm bronsic.


b) abundenta, 100-300 ml, apare in caverne si bronsiectazii
55

c) maxima, peste 300 ml apare in abces pulmonar, chist hidactic

Examenul macroscopic al sputei :


a) sputa seroasa este un transudat de culoare alb-roz cu multa

spuma; este caracteristica edemului pulmonar acut


b) sputa mucopurulenta de culoare galben-verzuie apare n bronsita

cronica, TBC
c) sputa numulara (aspect de banut)
d) sputa seromucopurulenta contine 4 straturi: spumos, seros,

mucopurulent, caracterizeaza bronsiectazia


e) sputa purulenta apare in abcesul pulmonar
f) sputa sanghinolenta apare in edemul pulmonar acut (sputa

rozata

), bronslectazii (aspect de firisoare de sange"),

pneumonie (caramiziu), cancer bronhopulmonar (peltea de


coacaze), gangrena pulmonara (aspect noroios).
Mirosul sputei:
a) fetid in abces pulmonar, tuberculoza
b) putred in gangrena pulmonara

Din sputa se fac examenele:


a) bacteriologic pentru bacilul Koch
b) citologic evidentierea celulelor patologice, numar de leucocite,

hematii, eozinofile, celule tumorale


c) chimic compozitia sputei - dozarea mucinei si albuminei.

3.5 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN DIAGNOSTIC


3.5.1 EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

56

a) Inspectia poate sa arate asimetrii de miscare a celor doua


hemitorace in timpul respiratiei. Ea evidentiaza :
reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii de partea afectata
pacientul sta in decubit lateral de partea bolnava
bombarea hemitoracelui afectat
contractura muschilor spinali de partea bolnava-semnul lui Ramond.
devierea sternulul de partea afectata-semnul lui Pitres.
b) Palparea urmareste transmiterea vibratiilor vocale

vibratiile vocale se determina cu aceeasi mana pe ambele hemitorace

vibratiile vocale in mod normal se transmit pana la baza plamanilor


Diminuarea pana la abolire a transmiterii vibratiilor vocale confirma
reducerea amplitudimi miscarilor respiratorii de partea afectata.
c) Percutia poate fi: - monomanuala
- bimanuala
percutia

monomanuala

se

foloseste

numai

pentru

percutarea

claviculelor
percutia bimanuala; mana stanga se aplica pe torace cu degetele
rasfirate si in contact intim cu tegaumentul; cu degetul medius sau
uneori cu indexul si mediusul mainii drepte se percuta falanga distala a
mediusului stang.
percutia se incepe dinspre superior catre inferior ajungand la o zona
meta.
- in mod normal trebuie sa existe sonoritate;
- in mod patotogic nu exista sonoritate; aceasta inseamna ca in
pleura exista un proces patologic (lichid), sau in plaman exista o condensare.
La cantitati mici de 400-500 ml, matitatea se intinde putin, la cantitati

57

de 1500 ml, aspectul este tipic.


d) Ascultatia se face cu stetoscopul sau urechea libera: (se asculta un
inspir si un expir)
- in mod normal se aude un zgomot numit murmur vesicular sau zgomote
surogate ca: frecatura pleurala, suflurile.
-in mod patologic ascultatia evidentiaza urmatoarele semne:
diminuarea pana la abolirea murmurului vezicular,in functie de
cantitatea de lichid acumulata

frecatura pleurala care se percepe in faza initiala de acumulare a


exudatului fibrinos dispare dupa acumularea lichidului si reapare dupa
resorbtia lui.

Suflulpleuritic este prezent in ambii timpi ai respiratiei, dar predomina


in inspirare caracterul dulce aspirativ, indepartat, diminuat progresiv
pana la disparitie pe masura resorbtiei lichidului.
3.5.2. EXAMENUL RADIOLOGIC
Radioscopic permite studierea diferitelor compartimente ale toracelui in
dinamica.
Radiografia metoda fotografica care imprima pe film o imagine
toracopulmonara din fata si din profil bolnavul.
3.5.2.1 Pregatirea bolnavului pentru radioscopic si
radiografie.
I. Pregatirea psihica a pacientului.
se anunta pacientul explicandu-i-se conditiile examinarii.
va fi condus la serviciul de radiologic

58

i se explica cum trebuie sa se comporte in timpul examinarii (va efectua


miscari de respiratie, Iar radiografia se face in apnee, dupa o inspiratie
profunda ).
2. Pregatirea fizica a pacientului.
se dezbraca complet regiunea toracica
se indeparteaza obiectele radioopace
se aseaza pacientul in pozitie ortostatica cu mainile pe solduri si
coastele aduse inainte, in spatele ecranului, cu pieptul apropiat de
ecran sau de caseta care poarta filmul.
cand pozitia verticala este contraindicata pacientul se aseaza in pozitie
sezand sau in decubit.
va fi ajutat sa la pozitiile cerute de medic
sugarii si copii mici se fixeaza prin infasare pe un suport de scanduri
pentru a nu se iradia persoana care i1 sustine.
3. Ingrijirea pacientului dupe examen.
pacientul va fi ajutat sa se imbrace si condus la pat
se noteaza in foaia de observatie examenul radiologic si data.
Punctia pleurala - punctia pleurala sau toracocenteza reprezinta
stabilirea unei legaturi intre cavitatea pleurala si mediul exterior prin
intermediul unui ac.
Scop: - explorator - prezenta lichidului pleural
- recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativa
si calitativa.
- terapeutic - evacuarea lichidului
- administrarea medicamentelor in cavitatea pleurala
(antibiotice, citostatice), dupa spalarea cavitatii.
59

Indicatii:
- boli inflamatorii sau tumori pulmonare,insuficienta cardiaca insotita de
colectii lichidiene in cavitate pleurala. Se recurge la punctie cand cantitatea
de lichid depaseste 1,5 l si se exercita o presiune asupra inimii si plamanului.
Contraindicatii:
- tulburari de coagulare a sangelui - hemofilie
- tratament cu anticoagulante
Locul punctiei:
a) se alege dupa situatia si cantitatea lichidului pleural
b) daca lichidul este in stare libera,punctia se face in spatial VJI VIII
intercostal pe linia axilara posterioara
c) daca lichidul este inchistat, punctia se face in plina matitate, zona
stabilita prin examen clinic
d) colectiile purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de
nivelul lor superior pentru a preintampina fistulizarea.
e) punctia se face deasupra marginii superioare a coastei inferioare,
indiferent de local punctiei.

Pregatirea punctiei :
Materiale:
pentru dezinfectia tegumentului tip III;

instrumente si materiale sterile: 2-3 ace de 10 cm lungime,


diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5 ml si ace
pentru anestezie, pense, manusi, camp chirurgical, tampoane,
comprese;

60

romplast, eprubete, alcool;


recipiente pentru colectarea lichidului, tavita renala;
medicamente: Atropina, Morfina;
tonice cardiace, solutii anestezice.
*materiale pentru reactia Rivalta:
pahar conic de 200 ml;
50 ml apa distilata;
solutie de acid acetic, pipette.
*pacient
pregatirea psihica:se administreaza cu 30 minute inaintea punctiei o
fiola de Atropina pentru prevenirea accidentelor;
se aseaza in pozitie semisezand la marginea patului, cu picioarele
sprijinite pe un scaunel, cu mina de partea bolnava ridicata peste cap
pana la urechea opusa;
pacientii in stare grava se aseaza in decubit lateral pe partea
sanatoasa la marginea patului.
Executia punctiei:
*se face de catre medic ajutat de doua asistente medicate:
asistenta pregateste radiografia pacientului;
se spala pe maini, se dezinfecteaza;
pregateste locul punctiei, serveste medicului seringa cu anestezic;
medicul aseaza campul chirurgical in jurul toracelui sub locul punctiei;
administreaza o fiola de atropina cu 30 minute inaintea punctiei,
aseaza musamaua si aleza pe masa;
dezbraca toracele pacientului, serveste acul de punctie;

61

preia seringa cu lichid si il introduce in eprubete;


apoi aplica pansament uscat fixat cu romplast;
ajuta pacientul sa se aseze in pat, ii ridica membrele inferioare, scoate
aleza si musamaua, inveleste pacientul;
mentine pacientul il indruma sa-si retina tusea;
observa culoarea fetei si respiratia.
Ingrijirea ulterioara a pacientului:
se asigura repaus la pat;
se supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, respiratia;
se informeaza medicul in cazul aparitiei cianozei, dispneei, tahicardiei,
secretiilor bronsice;
asistenta efectueaza un pansament dupa terminarea punctiei.
Pregatirea produsului pentru examinare:
Examinarea macroscopica se face imediat apreciindu-se culoarea,
aspectul si cantitatea lichidului extras. Lichidul poate fi: seros este limpede
galben deschis avand cauze imflamatorii; tulbure lichidul poate fi turbulent
cu aspect albicios; hemoragic roz sau rosu intens in hemoragiile pleurale si
pleurezia hemoragica.
Se imasoara cantitatea de lichid extras si se examineaza.
Examinarea biochimica consta in reactia Rivalta:
- reactia este pozitiva cand picatura de lichid se transform intr-un nor ca un
fum de tigara" ceea ce inseamna ca lichidul pleural este bogat in albumins
fiind de natura inflamatorie si se numeste exudat;
- reactia este negativa cand picatura de lichid, cade in pahar fara sa produca
modificari si se numeste transudat.
Complicatii:
62

- hemoragii intrapleurale, rupturi pleuropulmonare.


Accidente si interventii:
accese de tuse, determinate de iritarea pleurei;
lipotimie, colaps - se suspenda tehnica, se culca pacientul n decubit
dorsal, se administreaza analeptice cardiorespiratorii;
edem pulmonar acut, determinat de evacuarea lichidului;
se intrerupe punctia, se administreaza tonice cardiace si diuretice;
pneumotorax prin ranirea plamanului cu acul.
De stiut:
! aspirarea lichidului pleural se poate face alternativ cu doua seringi de 20 ml,
dar demontarea si adaptarea lor rapida la acul de punctie traumatizeaza
pacientul si permite patrunderea unei cantitati necontrolate de aer;
aparatele aspiratoare inlatura neajunsul aspiratiei cu seringa
De evitat:
! evacuarea unei cantitati de lichid mai mare de 1000-1200ml;
!evacuarea completa a lichidului pleural pentru a impiedica formarea
aderentelor.
Recoltarea sputei:
Definitie: - este un produs ce reprezinta totalitatea secretiilor ce se
expulzeaza din caile respiratorii prin tuse.
Scop : - explorator- pentru examinari macroscopice, citologice,
bacteriologice, parazitologice, in vederea stabilirii diagnosticului.
Pregatire materiale:
- sterile: - cutie Petri, pahar conic;
- scuipatoare speciala (sterilizata fara solutie dezinfectanta)
- nesterile: - pahar cu apa

63

- servetele de unica folosinta


*Pacient:
- psihic - se anunta pacientul si i se explica necesitate examinarii
- se instruieste sa nu inghita sputa, sa nu o imprastie
- sa expectoreze numai in vasul dat
- sa nu intoduca in vas si saliva.
Executie:
i se ofera paharul cu apa sa-si clateasca gura si faringele;
i se ofera vasul de colectare in functie de examenul cerut;
i se solicita pacientului sa expectoreze dupa un efort de tuse;
se colecteaza sputa matinala sau adunata din 24 ore.
Pregatirea produsului pentru laborator.
se acopera recipientul;
se eticheteaza;
se trimit la laborator.
3.5.2.2. Examenul bronhoscopic
Bronhoscopia este o metoda endoscopica, care consta in vizualizarea
interiorului conductelor trahobronsice si este indicata pentru examenul
bacteriologic atunci cand se doreste ca sputa sa se recolteze steril. Se
realizeaza cu bronhoscopul rigid sau flexibil.
Bronhoscopul rigid se compune dintr-o serie de tuburi metalice de 3040 cm lungime si 4-9 cm diametrul, prevazut cu un canal central de observare
de iluminare si administrare de oxigen.
Fibronhoscopul are extremitatea flexibila examinatorul putand sa-si
permita diferite unghiuri de examinare.

64

Pregatirea fizica si psihica a pacientului:


a) pacientul trebuie convins de necesitatea examenului, asupra riscului pe
care si-l asuma refazandu-l, lipsind medicul de o informare diagnostica
esentiala;
b) se executa o testare la xilina 2% pentru a depista o alergie la acest
anestezic;
c) se anunta pacientul sa nu manance dimineata;
d) inaintea examenului, pacientul este anesteziat cu xilina 2%: limba,
orofaringele si hipofaringele, instiland picatura cu picatura cu ajutorul
seringii laringiene.
Supravegherea pacientului dupa tehnica:

pacientul nu va manca o ora;


se urmareste parametric vitali, asistenta anunta medical daca apar unele
modificari.
Incidente si accidente:
- hemoragii, diseminari tuberculoase, suprainfectii, dureri in gura, disfagie,
cefalee, insommie tuse expectoratie, stare subfebrila.
3.5.2.3.

Explorare

functionala

aparatului

respirator
1. Spirometria - se executa cu spirometrul; metoda cerceteaza
capacitatea vitala.
2. Spirografia - permite inregistrarea miscarilor respiratorii.
Tehnica capacitatii vitale (C.V).
Materiale necesare.

65

aparat, piese bucale, pensa de servit, scaun, solutii dezinfectante


In ziua examinarii se asigura pacientului un repaus fizic si psihic de cel
putin 30 minute inainte.
Executie:
se racordeaza pacientul la aparat;
se solicita sa respire linistit cateva secunde, cu supapa deschisa;
se inregistreaza 2-3 minute volumul curent prin respiratie mormala,
linistita;
se solicita bolnavului sa faca o inspiratie minima apoi o expiratie
maxima;
se repeta proba pana la obtinerea a 3 curbe egale;
curba arata C.V reala spirograma;
bolnavul este lasat sa se odihneasca prin deschiderea supapei;
se reia proba pentru determinarea V.E.M.S.-ului;
se masoara cantitatea de aer masurat in prima secunda.
Interpretarea rezultatelor:
Se calculeaza 4 parametric:
1. C.V (capacitatea vitala)
2. V.E.M.S.(volum expirator maxim pe secunda)
3.T. (indice Tiffeneau de permeabilitate bronsica)
4. Ventilatia maxima indirecta = volumul de aer care poate fi ventilat pe
minut.
Valorile normale ale acestor parametric se inscriu intre 70-80% din
valorile ideale.
Valori scazute apar in:
- anchiloza costovertebrala, dureri intercostale;
66

- reducerea parenchimului pulmonari (tumori, astm, emfizem);


- in cazurile cand permeabilitatea sau elasticitatea este alterata, fie
prin leziune organica definitiva, fie prin modificarea functionala (spasm).
3.5.2.4. Recoltarea sangelui
1.

Recoltarea

sangelui

capilar

pentru

examene

hematologice .
- hemoleucograma, hernoglobina, timp de coagulare, examen
parazitologic, grup sanguin.
Pregatire materiale:
de protectie manusi sterile de cauciuc, ace, tampoane de vata, seruri
test;

nesterile - tava medicala curata, camera umeda, lame uscate, curate,


degresate, solutii dezinfectante alcool 90'.
*Pacient
- pregatirea psihica - se anunta sa nu manance;
- se explica necesitatea tehnicii.
- pregatirea refizica - se aseaza in pozitie sezand.
Executie:
se aseptizeaza pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu
alcool 90';

se evita congestionarea printr-o frecare prelungita;


cu o miscare brusca se inteapa pielea pulpei degetului, perpendicular
pe straturile cutanate;
se strange pe un tampon prima picatura iar din alta picatura se
recolteaza cu pipeta sau lama;

67

se sterge cu un tampon cu alcool.


Hemoleucograma: -valori normale:
- eritrocite 4,5 - 5,5 milioane/mm 3 - barbati
4,2 - 4,8 milioane/mm 3 - femei
- hemoglobina 15-2g/100 ml barbati
13-2g/100ml femei
- leucocite 4200-8000/mm 3.
sangelui

2.Recoltarea

venos

pentru

examenele

hematologice.
Sangele venos se recolteaza prin punctie venoasa cu substante
anticoagulante (VSH, hematocrit).
Sedimentarea -viteza de sedimentare e hematiilor (V.S.H.)
Pregatirea pentru V.S.H.:
Materiale:
- sterile: - seringa uscata;
- solutie de citrat de Na 3,8%;
- ace pentru punctia venoasa.
- nesterile - stativ, pernuta, musama, eprubete, tavita renala;
- garou, vata, solutii dezinfectant:alcool 70'.
*Pacient:
- pregatire psihica - se explica cu 24 ore inainte.
- pregatire fizica - se anunta sa nu manance
- sa pastreze repaus fizic.
Executie:

asistenta se spala pe maini cu apa si sapun;


imbraca manusi de cauciuc sterile;

68

aspira in seringa 0,4 ml citrat de Na 3.8;


punctioneaza vena fara garou si aspira sang e pana la 2 ml;

retrage acul si aplica tampon cu alcool;

scurge in eprubeta sangele si omogenizeaza lent.


Pregatirea produselor pentru laborator:
se completeaza buletinul

se eticheteaza produsul
Valori normale ale V.S.H.-ului:
- barbati 1-10 mm/ lh
7-15mm/2h
- femei 2-13mm/1h
12-17mm/2h.
Hematocritul
Recoltarea sangelui pentru deteriminarea hematocritului (VET) se face
prin punctie venoasa 2 ml de sange pe cristale de EDTA (acid etilen
diaminotetraacetic 1%), 0,5 ml solutie uscata prin evaporare.
Valori normale ale VET:
- barbati 46-6%
- femei 41-5%
3. Recoltarea sangelui pentru examene biochimice.
Se efectueaza prin punctie venoasa, dimineata. Se recolteaza 5-10 ml
sange simplu pentru a determina: ureea sanguina, creatinina, bilirubina,
fosfataza alcalina, transaminaza, glicemia.
Tehnica punctie venoase:
Definitie : - crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui
ac de punctie.

69

Scop: - explorator - recoltarea sangelui pentru examene de laborator


biochimice,

hematologice, serologice si bacteriologice.

-terapeutic - administrea unor medicamente injectabile si perfuzie


-

recoltarea sangelui in vederea transfuzarii sale

executarea transfuziei de sange

sangerare 300-500 ml in edemul pulmonar acut

hipertensiune arteriala.

Locul punctiei:

venele de la plica cotului

venele antebratului, subclaviculare

venele femurale, maleolare interne

venele jugulare si epicraniene.


Pregatirea punctiei:
Materiale
- musama, aleza, instrumentar steril :ace, seringi, pense
- manusi chirurgicale, tampoane, garou, eprubete
- solutii perfuzabile, tavita renala.
*Pacientul
-pregatire psihica si fizica: - se aseaza, pacientul in pozitie decubit dorsal;
- se examineaza, calitatea si starea venelor;
- se aseaza bratul pe musama si pernita;
- se dezinfecteaza tegumentul
- se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra punctiei.
- se recomanda pacientului sa stranga pumnul.
Executia punctiei:
se fixeaza cu policele miinii stangi la 4-5 cm sub locul punctiei,
exercitand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra
70

tegumentelor vecine;
se fixeaza seringa, acul cu bizoul in sus in mana dreapta;

se patrunde cu acul traversand in ordine tegumentul in directie oblica


peretele venos, pana cand acul inainteaza in gol 1 -2 cm;

se controleaza patrunderea, aerului in vena prin aspiratie;


se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea garoului;
se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta si se retrage brusc
acul;
se comprima locul punctiei 1-3 minut, bratul fiind in pozitie verticala.
3.6.Rolul asistentei medicate in observarea functiei
vitale :
sa pregateasca materialul corespunzator;
sa pregateasca psihic pacientul, se explica tehnica;

se asigura conditiile de microclimat (liniste, umiditate corespunzatoare,


temperatura optima);

sa cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale;


sa respecte frecventa de evaluare a functiilor vitale in raport cu starea
pacientului;

sa comunice medicului modificarile functiilor vitale.


3.6.1.OBSERVAREA SI MODIFICAREA RESPIRATIEI
Scop : - evaluarea functiei respiratorii a pacientului fiind indiciu al
evolutiei bolii

al aparitiei unor complicate si prognosticuri.

Elemente de apreciat:

71

tipul respiratiei;

amplitudinea miscarilor respiratorii;


ritmul;
frecventa.
Materiale necesare :

ceas cu secundar,

creion de culoare verde, foaie de

temperature.
Interventiile asistentei:

asezarea pacientului in decubit dorsal;


plasarea maini cu fata palmara pe suprafata toracelui;
numararea inspiratiilor timp de 1 minut;
consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foaia de
temperature (fiecare linie orizontala a foii reprezinta doua respiratii);

aprecierea celorlalte elemente ale functiei respiratorii se face


prin observarea miscarilor respiratorii.
Valori normale:
-nou-nascuti = 40r/minut
-copii mici = 20r/ minut
- femei = 18r/minut
- barbati = 16r//minut.
3.6.2. MASURAREA PULSULUI
Pulsul arterial - senzatia de soc perceputa la palparea unei artere
comprimata incomplet pe un plan rezistent.
Scop: - evaluarea functiei cardiovasculare
72

Elemente de apreciat:
ritmicitatea;
frecventa;
amplitudinea.
Materiale necesare:
ceas cu secundar sau cronometru, creion rosu, foaie de temperatura.
Interventiile asistentei:
se anunta bolnavul ca i se va masura pulsul;
se explica modul de masurare, starea emotiva modifica pulsul;
se repereaza santul radial pe extremitate distala a antebratului;
se fixeaza degetele pe traiectul arterei si cu ajutorul policelui se
imbratiseaza antebratul la acest nivel;
se exercita o usoara presiune asupra peretelui arterial cu varful
degetelor si se percep zvacniturile pulsului;
se numara zvacniturile urmarind ceasul timp de 1 minut.
Valorile normiale:
- nou-nascuti = 130-140 p/min
- copil mic = 110-120p/min
- adult 60-80 p/min peste 60 ani = 80-95 p/min
3.6.3. MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE
Reprezinta presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor
arteriali.
Scop: - descoperirea modificarilor morfofunctionale ale inimii.
Elemente de apreciat:
tensiunea arteriala sistolica (maxima); tensiuuea arteriala diastolica
73

(minina).
Materiale necesare:
aparat pentru masurarea tensiunii arteriale;
stetoscop biauricular;
tampon de vata, alcool, creion rosu.
Metode de determinare: - palpatorie;
- ascultatorie.
Interventile asistentei:
pregatirea psihica a pacientului;
asigurarea repausului fizic si psihic timp de 15 minute;
spalarea pe maini;
se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului;
se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala;
se introduc olivele stetoscopului in urechi;
se pompeaza aer in manseta pneumatica;
se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei
pana cand se percepe primal zgomot arterial;
se retine valoarea indicate de coloana, pentru a fi consemnata;
se noteaza pe foaia de temperature valorile obtinute cu o linie
orizontala, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana
de mercur;
se unesc liniile orizontale cu cele verticale si se hasureaza spatiul
rezultat.
Valorile normale:
- 1-3 ani = maxima 75-90 mm Hg, minima 50-60 mm Hg;
- 4-11 ani = maxima 90-110 mm Hg, minima 60-65 mm Hg;
74

- 12-15 ani = maxima 100-120 mn Hg, minima 60-75 nm Hg;


- 20-50 ani = maxima 110-150 mm Hg, minima 60-75 mm Hg;
- peste 50 ani = maxima 150 mmHg, minima 90 mm Hg.
3.6.4. MASURAREA TEMPERATURII
Temperatura = rezultatul proceselor oxidative din organism generatoare
de caldura.
Termoreglarea = functia organismului care mentine echilibrul intre
producerea caldurii (termogeneza) si pierderea caldurii (termoliza) pentru
pastrarea valorilor constante (homeotermie) de 36.7'C dimineata si 37'C
seara.
Scop: - evaluarea functiei de termoreglare si termogeneza.
Locul de masurare: -axila, plica inghinala, cavitatea bucala, rect, vagin.
Materiale necesare:

termometrul maximal;
casoleta cu tampoane de vata si comprese sterile;
recipient cu solutie dezinfectanta;
tava medicala, lubrifiant, alcool medicinal, ceas.
Interventiile asistentei:

pregatirea materialelor langa pacient;


pregatirea psihica a pacientului;
spalarea pe maini;
se scoate temometrul din solutia dezinfectanta si se sterge cu o
compresa, se scutura.
Valori ale temperaturii:
- temperatura normala (fiziologica) :36-37'C = febril
75

- hipertermie :37-38'C = subfebrilitate


38'-39'C = febra moderata
39'-40'C = febra ridicata
40'-41C = hiperpirexie
- hipotermie: sub 36'C.
3.6.5. MASURAREA SI NOTAREA DIUREZEI
Diureza = procesul de formare si eliminare a urinei timp de 24 ore.
Scop: - obtinerea de informatii privind starea morfofunctionala a
aparatului urinar si a intregului organism, cantitatea urinei.
Masurarea diurezei:
colectarea urinei in 24 ore;
se pregateste recipientul;
colectarea incepe dimineata la o anumita ora si se termina in ziua
urmatoare la aceeasi ora;

pacientul urineaza dimineata la ora fix;


se colecteaza apoi toate urinile emise in decurs de 24 ore, pana a doua
zi, la aceeasi ora, pastrandu-se si urina de la ultima emisie.
Valori normale ale volumului de urina:
- femei -1000-1400 ml/24h
- barbate -1200-1800 ml/24h
Valori patologice:
- poliuiric = peste 2000 ml/24h
- oliguric = sub 1000 m1/24H
- anuric = sub 50 ml uric/24h.
3.7 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN TRATAMENT

76

3.7.1 Reguli generale de administrarea medicamentelor:


Prin respectarea unor reguli se evita greselile care pot avea efecte
nedorite asupra pacientului, uneori efecte mortale:
*Asistenta:
respecta medicamentul prescris de medic;
identifica medicamentul dupa eticheta, forma de prezentare, culoare,
miros, consistenta;
verifica

calitatea

medicamentelor

observand.

integritatea

medicamentelor solide, sedimentarea, tulburarea, opalescenta celor


sub forma de solutie;
respecta caile de administrare;
respecta orarul si ritmul de administrare;
respecta doza de medicament;
respecta somnul fiziologic - organizeaza administrarea in afara orelor
de somn;
evita incompatibilitatea medicamentelor datorate asocierii unor solutii
medicamentoase i n aceeasi seringa, in acelasi pahar;
respecta succesiunea in administrarea medicamentelor:pe cale orala
-solide, lichide , apoi injectii, dupa care se administreaza ovule vaginale,
supozitoare;
informeaza pacientul asupra efectelor secundare;
anunta imediat medicul privind greselile produse la administrare;
administreaza imediat solutiile injectabile aspirate din fiole;
respecta masurile de asepsie, igiena, pentru a preveni infectiile
intraspitalicesti.
3.7.2 Administrarea medicamentelor pe cale orala:
77

Definitie: -calea naturala a medicamentelor


Efecte locale :
- favorizeaza cicatrizarea ulceratiilor mucoasei digestive;
- protejeaza mucoasa gastrointestinala;
- inlocuieste fermentii digestivi, secretia gastrica, dezinfectia tubului digestive.
Efecte generale :
- medicamente administrate pe cale orala se resorb la nivelul mucoasei
digestive, patrund in sange si actioneaza asupra unor organe, sisteme,
aparate.
Contraindicatii:
cand medicamentul este inactivat de secretiile digestive;
cand prezinta proprietati inactive asupra mucoasei gastrice;
pacientul refuza medicamentele;
cand medicamentul nu se resoarbe pe cale digestive.
Forme de prezentare a medicamentelor:
1. lichide solutii, mixturi, infuzii, tincturi, uleiuri, emulsii.
2. solide - pulberi, tablete drajeuri, granule, mucilagii.
Pregatirea administrarii medicamentelor :
*Pacientul - este informat asupra efectelor urmarite si a eventualelor efecte
secundare.
Materiale :
lingura, lingurita, pipeta, sticla, picuratoare;
pahar gradat, ceasca, apa, ceai, lapte.
Administrarea medicamentelor:
Lichidele:
- siropuri, uleiuri, ape minerale, emulsii;

78

- se masoara doza unica cu paharul, ceasca de cafea;


- mixturile, emulsiile, se masoara cu lingura, lingurita

tincturile, extractele

se dozeaza cu pipeta.
Solidele:
- tablete, drajeuri, se aseaza pe limba pacientului si se inghit;
- pulberile nedivizate si granulele se dozeaza cu lingurita;
- unele pulberi se dizolva in apa, ceai.
De evitat:
! manipularea comprimatelor direct cu mana;
! amestecarea unor medicamente sub forma de prafuri sau sub alta forma cu
carbune medical care absoarbe si medicamentele reducand din actiunea lor;
! folosirea acelorasi pahare, lingurite la mai multi pacienti.
Medicamentele care se administreaza pe cale orala in
pneumonia pneumococica sunt:
a)Penicilina
b)Ampicilina
c)Amoxicilina
d)Augumentin
e)Tetraciclina
f)Eritromicina
g)Biseptol
h)Simptomatice: - Algocalmin
-Paracetamol
- Codenal
- Sirop de patlagina

79

3.7.3 Administrarea oxigenului:


Scop: - asigurarea unei cantitati de oxigen la tesuturi prin combaterea
hipoxiei determinate de:
scaderea oxigenului alveolar

diminuarea hemoglobinei
tulburari in sistemul circulator.
Surse de oxigen: - statie centrala de oxigen
- microstatic
- butelie cu oxigen.
Precautii in utilizarea surselor de oxigen:

deoarece oxigenul favorizeaza combustia prezenta sa trebuie


atentionata;
pacientii si vizitatorii vor fi atentionati aupra pericolului fumatului sau a
unei flacari in preajma sursei de oxigen;
se vor verifica echipamentele electrice;
cunoasterea manevrarii oxigenului, a etichetelor.
Metode de administrare a oxigenului
a) prin sonde nazala
metoda cea mai frecvent utilizata
poate fi utilizata pentru terapie
nu poate fi utilizata la pacientii cu afectium ale mucoasei nazale
b) prin masca
incomoda datorita sistemului de prindere
poate cauza iritatia tegumentelor fetei

80

c) ochelari pentru oxigen


prevazuti cu doua sonde
se utilizeaza la copii si pacienti agitati
d) cortul de oxigen
frecvent la copii
oxigenul introdus in corp nu va fi umidificat ci trecut prin instalatii de
racire
Echipamentul necesar administrarii oxigenului :
sursa de oxigen;
umidificator,
sonda nazala;
masca de oxigen sau cort;
material adeziv pentru fixarea sondei.
Interventiile asistentei :
asezarea pacientului in pozitie semisezand;
asamblarea echipamentului;
dezobstruarea cailor respiratorii;
masurarea lungimii sondei, pe obraz, de la nara la tragus;
umectarea sondei cu apa sterila pentru a nu leza mucoasa;
fixarea debitului de administrare a oxigenului;
aprecierea raspunsului terapeutic al administrarii oxigenului;
depistarea unor semne de toxicitate sau complicatii;
mobilizarea periodica a sondei.
Incidentele si accidentele

81

Daca recipientul pentru barbotarea oxigenului se rastoarna, lichidul


poate fi impins in oxigen in caile respiratorii ale pacientului asfixiindu-l.

CAPITOLUL IV
PREZENTARE CAZURI
SPITALUL

CLINIC

DE

BOLI

INFECTO-CONTAGIOASE

,,VICTOR-BABES:

4.1 CAZ CLINIC NR.1


PLAN DE INGRIJIRE
Perioada : 03.02.2011-08.02.2011
Prezentare medicala
Domnul C.D. in varsta de 40 ani, electrician, domiciliat in Bucuresti,
strada Prunilor nr.15, se prezinta pe data de 3 februarie 2011 orele 19.00 la
camera de garda a Spitalului de Infectocontagioase cu diagnostic de trimitere
pleurezie dreapta de etiologie neprecizata prezentand urmatoarele:
-stare febrila 39'C
-transpiratii nocturne

82

-junghi toracic, hemotorace drept


-tuse seaca
-frisoane

Istoric
Pacientul afirma ca boala a debutat brusc cu aproximativ 2 saptamani
in urma, cu junghi toracic violent, care iradiaza in abdomen sau umar,
exagerat de miscarile respiratorii, calmat de imobilizarea toracelui cu mici
frisoane repetate si febra care a crescut progresiv atingand valoarea de 39'C.
A urmat un tratament ambulator cu Biseptol 5 zile, Algocalmin, Codenal,
Paracetamol, fara ameliorarea simptomatologiei, motiv pentru care se
interneaza.
Pacientul neaga prezenta tuberculozei in familie; este nefumator, nu
consuma alcool decat ocazional.
Examen clinic
Pacientul se prezinta intr-o stare de nutritie buna, tegumente si
mucoase normal colorate, tesut celular subcutanat normal reprezentat,
ganglionii superficiali nu se palpeaza, musculatura este bine reprezentata iar
articulatiile sunt mobile.

Aparatul digestiv-abdomen nedureros, tranzit intestinal prezent


Aparatul urogenital-loja normala, libere, mictiuni normale
Sistem neuropsihic - este orientat temporo-spatial
Aparatul cardiovascular - TA 120/60 mm Hg si p=100/min
Aparatul respirator - reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii de
partea dreapta la inspectie, diminuarea transmiterii vibratiilor vocale. La
percutie matitate in 1/3 inferioara a hemitoracelui drept.
Se prescriu urmatoarele investigatii :
83

1. Examenul radiologic opacitate intensa


2. Probe functionale - capacitate vitala redusa
3. Examenul lichidului pleural:

- aspect serocitrin 500 ml, glucoza 0,09 g/dl, proteine 5g/dl


- prezenta valului
4. Examenul sputei - prezenta bacilului Koch in sputa
5. Examene biochimice si hematologice:

- neutrofile nesegmentare,eozinofile,bazofile,limfocite
- monocite.hematocrit, V.S.H.uree sanghina, cretinina, bilirubina
- glicemie, TGO, TGP.
6. Examen de urina:

- frecvente celule epitelice si leucocite


- rar oxalat de calciu
- PH acid
- albumina si glucoza sunt absence
Admimistrarea tratamentului in spital
1. Hidrazida 3 tablete x 2
2. Rifampicina 4 capsule x 2
3. Pirazinamida 6 tablete x7
4. Prednison 6 tablete/zi
5. Algocalmin 3 tablete/zi
6. Paracetamol 3 tablete/zi
7. Codenal 3 tablete/zi
8. Sirop de patlagina 3-5 linguri/zi
Diagnostic nursing :
Pacientul prezinta o stare generala mediocra, mentinerea curbei febrile
in 39'C cu transpiratii nocturne, greutate in respiratie, prezenta unui junghi
84

toracic.Nu prezinta modificari tensionale (120-60), puls accelerat, anxietate,


stare de disconfort.
1. Dificultate in respiratie - dispnee, tahipnee
2. Intoleranta la activitate - stres, oboseala
3. Insomnie
4. Hipertermie - tegumente calde,umede.
Obiective generale de ingrijire
-sa prezinte o respiratie eficienta
-sa beneficleze de o stare de confort
-sa nu prezinte febra 48 ore
-sa fie echilibrat hidric si nutritional
-sa-si poata relua activitate de autoingrijire- sa-si mentina
temperature in limite normale;
- sa fie echilibrat hidroelectrolitic;
- sa aiba o stare de bine fizic si psihic.
- sa beneficieze de un somn corespunzator;
- sa doarma 7 ore in fiecare noapte in 3 zile.
Interventii autonome si delegate:
- asigur camerei o temperatura constanta si umiditate;
- asez bolnavul in pozitie decubit lateral;
- aspir secretiile de 2-3 ori pe zi;
- masor functiile vitale;
- invat bolnavul cum sa tuseasca si cum sa colecteze sputa;
- probe respiratorii, punctie pleurala, examenul sputei, radiologic;
- administrez medicatia prescrisa de medic. - asigur conditii de mediu in salon
fara curenti de aer;
- aplic comprese reci, punga cu gheata la plica inginala, axial;
85

- fac impachetari reci la nevoie;


- in caz de frisoane incalzesc pacientul cu o patura;
- hidratez cu lichide in cantitati mici si dese;
- alimentatia va fi compusa din alimente usoare;
- efectuez toaleta cavitatii bucale;
- masor functiile vitale;
- administrez medicatia prescrisa de medic;
- perfuzii cu glucoza.
- asez pacientul in pozitie semisezanda;
- administrez lichide, fac cu pacientul exercitii de tuse;
- incurajez pacientul;
- stabilesc un program de somn si odihna, relaxez pacientul;
- administrez medicatia prescrisa de medic.
Evaluare:
04.02.2011-la punctie sau evacuat 500 ml hchid
TA 120/60mmHg R-24r/m, T-39'C
prezinta transpiratii, piele umeda, administrez antitermice.
05.02.2011-toleranta la medicamente, s-au administrat lichide.
pacientul prezinta o stare de agitatie, neliniste, tuse
06.02.2011TA-110/60mmHg,r-20r/minut,.T-37C.
pacientul raspunde la tratamentul administrat ,simptomatologia
se amelioreaza
se externeaza cu urmatoarele recomandari:
repaus fizic si psihic nca 13-14 zile
evitarea frigului, umezelii si stresului

86

urmarea n continuare a tratamentului prescris


control medical dupa 7 zile
4.2. CAZ CLINIC NR.2
PLAN DE INGRIJIRE
Perioada : 20.02. 2011 -29.02.2011
Prezentare medicala .
Domnul R.I in varsta de 20 ani, somer de nationalitate romana,
domiciliat in Bucuresti, str.Zorilor, bl.B ap. 8 se prezinta pe data de 20
februarie 2005 la Spitalul Victor Babes cu diagnostic de trimitere Pleurezie
stanga tuberculoasa.
Se interneaza pentru:
- junghi toracic
- febra 40'C
- transpiratii abundente
- astenie
- stare generala alterata.
Istoric : Pacientul afirma ca boala a debutat brusc in urma cu 7 zile cu febra
inalta 40'C, tuse seaca junghi toracic stang exagerat de miscarile respiratorii
si calmat de imobilizare, transpiratii, astenie stare generala alterata.
Nu raspunde la tratament ambulator, motiv pentru care se interneaza.
Pacientul neaga prezenta tuberculozei in familie, nu fumeaza si nu
consuma alcool peste limitele normale.
Examen clinic general
Stare generala alterata,tegumente si mucoase normal colorate.
Tesut celular subcutanat, slab dezvoltat, ganglionii superficiali nu se

87

palpeaza, musculatura bine reprezentata, articulatiile mobile.


Aparatul digestiv - nu prezinta modificari.
Aparatul urogenital - loja renala libera, mictiuni fiziologice.
Aparatul cardiovascular - TA110/60mm Hg, zgomote cardiace
ritmice, matitate cardiaca.
Sistem neuro-psihic - orientat temporo-spatial.
Aparatul respirator: frecventa respiratorie de 26 r/minut;
reducerea

amplitudini;

miscarilor

respiratorii

la

palpare

diminuarea transmiterii vibratiilor vocale - la percutie-matitate in


1/3 hemitoracele stang si diminuarea murmurului vezicular.
Pentru sustinerea diagnosticului clinic se recomanda investigatiile :
1. Examen radiologi - opacitate intensa de intensitate costala

omogena.
2. Probe functionale - capacitate vitala redusa cu 35%.
3. Examenul lichidului pleural:

- lichid serocitrin 500 ml


- glucoza 0,07 g/dl
- proteine 5g/dl
4. Examenul biopsic - pleura ingrosata cu infiltatie fibrinohematica

si celulara, predomina mononuclearele si limfocitele.


5. Examenul sputei : bacilul Koch in sputa.
6. Sumar urina:

- frecventa celulelor epitelice


- leucocite abundente
- pH acid
- albumina si glucoza absente

88

Analiza
Bilirubina

Valori obtinute pe data de 21.02.2011


T-1 M2%
D-O"3111g%
1,4 u ML
13 U.1
1,4U.1
3U
9,5 i-ng%
IJOg%
40%
70 mm/h
9%
1%
31%
5%

Tymol
TGO
TGP
Fosfataza alcalina
Calcemie
Glicemie
Hematocrit
VSH
Eozinofile
Bazofile
Limfocite
Monocite
Medicatie administrata :
1. Hidrazida 3 tablete x 6
2. Rifampicina 4 capsule x 6
3. Pirazinamida 4 tablete x 6
4. Prednison 6 tablete x 7
5. Algocalmin 3 tablete/zi
6. Codenal 3 tablete/zi.
Proces de ingrijire:
Culegerea datelor

scot

in evidenta problemele

de

sanatate,

modificandu-i amplitudinea, frecventa respiratorie, apare o tuse seaca, stare


de neliniste, disconifort. Boala a debutat cu febra 40'C, transpiratii si junghi
toracic.
Aportul insuficient de lichide si substante nutritive, scaderea apetitului,
tulburari respiratorii si intoleranta la efort.

89

Manifestari de dependenta:
- dispnee - amplitudine respiratorie superficiala tahipnee;
- obstructia cailor respiratorii - tuse seaca, adinamie;
- hipertermie - potential de deshidratare;
- modificarea confortului anxietate;
- potential de alterare a tegumentelor si mucoaselor;
- dificultate de a se misca-dispnee intoleranta la efort.
Diagnostic nursing:
1. Alterarea functiei respiratorie prin diminuarea capacitatii de ventilatie si
prezenta junghiului manifestat prin tahipnee.
2. Modificarea confortului legat de tuse, junghi, anxietate.
3. Temperatura corpului dezechilibrata prin proces lichidian, pleural, aport
insuficient.
4. Dezechilibrul al nutritiei prin alimentatie, hidratare insuficienta.
Obiective de ingrijire .
- sa aiba o stare de bine in 4 zile
- sa poata respira eficient in 48h
- sa nu prezinte stare de disconfort
- va fi ajutat sa-si satisfaca nevoile.
- pacientul sa beneficieze de o ventilatie adecvata;
- sa nu prezinte junghi;
- sa nu respire cu un minim de dificultate in 3 zile;
- sa nu fie sursa de infectie nozocomiala;
- sa poata expectora in cca. 3 zile.
- sa fie echilibrat hidric, fizic, psihic;
- reducerea fatigabilitatii
- sa doarma in fiecare noapte
90

- sa aiba un somn odihnitor.


- sa prezinte o stare de bine in 2 zile. :.
- sa doarma in fiecare noapte
- sa aiba un somn odihnitor.
- sa prezinte o stare de bine in 2 zile
Interventii autonome si delegate:
- asigur o hidratare adecvata pentru fluidificarea scretiilor;
- invat pacientul sa expectoreze;
- evaluez dispneea, asigur repaus la pat;
- camera bine aerisita si umidificata;
- masor functiile vitale;
- radiografie pulmonara, examene hematologice;
- punctie peurala, administrez medicatia necesara.
- se va crea o ambianta placuta in salon, aerisire;
- ii administrez un numar de calorii pe 24h (2500-3000);
- ofer pacientului alimente digerabile (lapte,oua,supe);
- masor functiile vitale;
- medicatie antitermica:Algocalmin, Paracetamol,Vitamina B6, B12,glucoza
10%.
- asez pacientul in pozitie confortabila;
- efectuez toleta generala fac plimbari;
- administrez lichide pentru fluidificarea secretiilor;
- asigur confortul pacientului, masor functiile vitale;
- administrez medicatia.
Evaluare:
21.02.2011 - prezinta greutate in respiratie - junghi toracic

91

22.02.2011 T.A=110/60mm Hg,R-26 r/min


23.02.2011 respiratie superficiala, junghi diminuat.
26.02.2011 - tuse cu expectoratie, transpitatii, temperatura
27.02.2011 - bea lichide suficiente
- tusea s-a diminuat, TA=110/60mm Hg,R-20, T-37'C
-respira eficient
-doarme linistit 7ore/zi,
Starea pacientului se amelioreaza
Se externeaza cu urmatoarele recomandari :
- repaus fizic si psihic nca 3-4 zile
- evitarea frigului, umezelii si stresului
-urmarea n continuare a tratamentului prescris
- control medical dupa 7 zile
4.3 CAZ CLINIC NR.3
PLAN DE INGRUIRE
Perioada 01.03.2011 - 12.03.2011
1.Prezentare medicala.
Doamna M.V. in varsta de 70 ani, pensionara, de nationalitate romana,
domiciliata in Bucuresti, str.Postavarului nr. 14, se prezinta pe data de
01.03.2011la Spitalul Victor Babes" De aproximativ 3 saptamni, pacienta
prezinta o tuse seaca neproductiva, senzatie de sufocare, rinoree si o stare
generala usor alterata, motiv pentru care se prezinta la medicul de familie
unde este consultata si se stabileste diagnosticul de bronsita acuta. A urmat
tratament timp de 2 saptamni nsa nu s-a simtit nici o ameliorare. Tusea
devine chinuitoare, senzatia de sufocare se accentueaza si apare
expectoratia, n cantitate mica si senzatia de greata si apoi voma.

92

Se prezinta din nou la cabinetul medical unde i se prelungeste tratamentul


prescris anterior pe nca 4 zile. Dupa 4 zile se prezinta la control dar nu se
constata nici o ameliorare, ci din contra starea pacientei s-a agravat. Medicul
de familie decide trimiterea pacientei la medicul pneumolog pentru investigatii
suplimentare
Se interneaza pentru: - stare febrila 38,5'C
- junghi toracic stang
- tuse seaca
- inapetenta.
-dupa efectuarea unei radiografii si EKG care releva pneumonia.
Istoric
Pacienta afirma ca boala a debutat in urma cu o luna cu tuse urmata de junghi
toracic in partea stanga ce iradiaza n umar, exagerat de miscarile respiratorii si
calmat de imobilizare, cu mici frisoane repetate, febra mare 38,5'C. A urmat
un tratament ambulator cu antitermice si antialergice motiv pentru care se
interneaza. In aceasta perioada s-a inregistrat o crestere in greutate.Pacienta
neaga tuberculoza in familie, nu fumeaza, nu consuma alcool.
Examenul clinic
Pacienta prezinta stare de nutritie relativ buna cu o inaltime de 1,64m
si greutatea de 60 kg.Tegumentele si mucoasele sunt normal colorate, tesutul
celular subcutanat slab dezvoltat, ganglionii nu se palpeaza, musculatura bine
reprezentata, articulatiile mobile.

Aparatul digestiv - nu prezinta modificari;


Aparatul urogenital - loje renale libere, mictiuni fiziologice.
Aparatul cardiovascular - TA =120/70 mm Hg,
- zgomote cardiace normale.
Sistemul neuro-psihic - pacientul orientat temporo-spatial.

93

Aparatul respirator: - se constata:


- la inspectie - reducerea amplitudinii respiratorii
- la palpare - diminuarea transmiterii vibratiilor vocale
- la percutie - matitate in 1/3 hemitorace stang
- la consultatie diminuarea murmurului vazicular .
Pentru sustinerea diagnosticului se recomanda investigatiile:
1. Examenul radiologic - se constata opacitate intensa ocupand 1/3
hemitorace stang
2. Probe functionale - reducerea capacitatii vitale cu 35%
3. Examenul lichidului pleural - lichid serocitrin 500 ml, glucoza
0,07g/dl, proteine 5,8 g/dl
4. Examenul biopsic: biopsie pleurala f ocare de epiteloide
5. Examenul sputei - bacilut Koch absent
6. Sumac de urina - frecvente celule epiteliale, leucocite rar ocsalat
de calciu, albumina si glucoza - absente
7. Examene biochimice sl hematologice.
Analiza
Uree sangvina
Creatinina
Bilirubina
Tymol
TGO
TGP
Calcemie
Glicemie
Hematocrit
VSH
Formula leucocitara
Eozinofile
Bazofile
Limfocite

Valori obtinute la 02.03.2011


0,024 g/ml
0,60 mg%
T-0,8 mg%
D-0,04 mg%
1,6 u ML
15 U.I
1,4 U.I
9 mg%
10,90 g%
I
94 mm/h
20//0,
0%
25%
94

Monocite

3%

Medicatia administrata:
1. Hidrazida 3 tablete x 6
2. Rifampicina 4 capsule x 6
3. Pirazinamida 4 tablete x 7
4. Prednison 6 tablete x 7
5. Algocalmin 3 tablete/zi
6. Acetilcisteina (ACC) 3 tablete/zi
Diagnostic nursing :
Bolnava prezinta o stare de neliniste fata de starea de sanatate pe care
o prezinta, apar probleme de sanatate, frecventa respiratorie cu modificarea
tolerantei la efort.
Mentinerea curbei febrile de 38,5'C ce nu raspunde la antitermice,
frisoane, greutate in respiratie si junghi toracic.
Nu prezinta modificari tensionale (120/70 mmHg , ) , puls accelerat prin
cresterea temperaturii si respiratiei.
Manifestari de dependenta:
- modificarea confortului - durere toracica, refuz de a face miscare
- dispnee-imposibilitatea de a respira
- hipertermie - deshidratare
- dezechilibru nutritiv si hidric - scadere ponderala, inapetenta
- anxietate-neliniste, ingrijorare.
Obiective de ingrijire
- pacienta sa prezinte o stare de nutritie buna;

95

- sa nu mai prezinte durere si dispnee;


- sa nu prezinte febra in 3 zile;
- sa beneficieze de un somn odihnitor;
- reducerea nelinistii si anxietatii.
- pacientul sa respire cu un minim de dificultate;
- sa prezinte o scadere a intensitatii durerii;
- sa fie echilibrat fizic si psihic;
- sa beneficieze de o stare de confort
- pacienta sa nu prezinte febra in 24 ore;
- sa nu prezinte modificari ale tegumentelor, mucoaselor;
- sa prezinte o echilibrare nutritionala;
- sa prezinte o stare de bine fizic si psihic;
- sa fie echilibrat hidric in 24 ore.
- sa nu prezinte inapetenta in 2 zile;
- sa fie echilibrat hidric si nutritional in 5 zile.
Interventii
- asigur repaus la pat prin spitalizarea bolnavului;
- camera bine aerisita, linistita, umeda, sursa de oxigen;
- il asez in pozitie decubit dorsal pe partea distala a patului la 45';
- execut exercitii de tuse si respiratie;
- asigur o hidratare adecvata pentru fluidificarea secretiilor;
- probe respiratorii, punctie pleurala;
- examen radiologic;
- examene radiologice si biochimice
- asigur pacientului conditii bune de mediu;
- aplic comprese reci pe frunte;
- masor functiile vitale;
96

- hidratez bolnavul administrez lichide;


- antitermice: Algocalmin, Paracetamol, antibiotice
- evaluez inapetenta, explic regulile de igiena;
- alimentatia bogata in proteine, glucide;
- monitorizez functiile vitale;
- administrez medicatia prescrisa;
- monitorizez curba ponderala.
Evaluare:

02.03.2011 - senzatie de sufocare, dispnee, postura neadecvata ,la


punctie s-au evacuat 500 ml lichid; junghiul toracic persista.I se
administreaza :Miofilin 1 fiola,Algocalmin 1 fiola,Ampicilina
500mgx2/zi,HHC 100mg , Paracetamol: 3x1 tb./zi,Acetilcisteina
(600mg)1x3/zi,Diazepam:1tb./seara,Miofilin:1fiola/zi,
Deslanozid:1 fiola/zi

03.03.2011 - junghiul toracic persista si nu isi modifica


intensitatea,functiile vitale: TA-120/70 mm Hg,R-24 r/min,
T-38'C.

diureza 1000ml,
are asigurat aportul hidric si nutritional.
Se administreaza in continuare tratamentul prescris
04.03.2011 Ramne spitalizata o saptamna, perioada n care
primeste tratament cu: antibiotice, antialgice, cardiotonice si
simptomatice generale.

Pacienta nu reactioneaza aproape deloc la tratamentul aplicat,


din contra starea ei generala se nrautateste si boala se

97

agraveaza.

medicul decide transferarea pacientei la Clinica de Oncologie a


Spitalului Fundeni pentru clarificarea diagnosticului prezumtiv de
cancer pulmonar, stadiul II.

CONCLUZII
Respectam vaccinurile preventive facute in perioada copilariei.
Vaccinarea este folositoare celor predispusi riscurilor. Aici sunt incluse
persoanele care:
- au boli cronice cum ar fi boli ale plamnilor, ale inimii, ale rinichilor,
anemie, diabet
-care sunt n recuperare dupa anumite boli grave,

98

-care au vrsta peste 65 de ani.


Pneumonia este adesea rezultatul unor infectii respiratorii banale. De
aceea, o masura preventiva importanta este luarea n considerare a oricaror
simptome sau inconveniente respiratorii care tin mai mult de citeva zile.
O alimentatie corespunzatoare, odihna, o buna igiena si ncetarea
fumatului ajuta la marirea rezistentei organismului la bolile respiratorii, dar si
la vindecarea rapida n cazul n care boala s-a instalat deja.
Datorita ingrijirilor medicale pe care le-am acordat, cat si terapiei
medicamentoase, aceste simptome au disparut, pacientii prezentand o stare
generala buna.Au fost externati la domiciliu cu recomandari comform Rp/.

STATISTICA BOLNAVILOR CU PNEUMONIE


PNEUMOCOCICA
Incidenta
pneumoniei
Grupe de vrst

Pneumonii mediu urban


Brbai

Femei

Total

ani

99

Pneumonii mediu rural


Brbai

Femei

Total

18 - 20
21 30
31 40
41 50
51 59
Total

n
8
23
10
11
25
77

%
4,8
13,9
6
6,6
15,1
46,4

n
5
14
10
22
38
89

%
3
8,4
6
13,3
22,9
53,6

n
13
37
20
33
63
166

%
7,8
22,3
12,1
19,9
38
100

n
5
7
10
24
26
72

%
6
8,3
11,9
28,6
31
85,7

n
3
2
1
2
4
12

%
3,6
2,4
1,2
2,4
4,8
14,3

n
8
9
11
26
30
84

%
9,5
10,7
13,1
31
35,7
100

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA IN MEDIUL URBAN

53,6
46,4

Barbati

PNEUMONIA PNEUMOCOCICA IN
Femei
MEDIUL RURAL

85,7
14,3

Femei

100
Barbati

Bibliografie
1. BORUNDEL Medicina Intern pentru cadre medii, Editura BIC ALL, 2007
2.CAROL MOSES- Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucuresti, 2003
3. MOS LIANA Patologie Medical Curs catedr,2009
4.Harisson, Principile Medicinei Interne, Ed.Teora, 2001
5.Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea I-a, Arad, 2006

101

6.Cs. Szekely, Nursing Clinic, curs litografiat, Partea II-a, Arad, 2007
7.Florian Chiru,Ingrijire Omului Bolnav si a Omului Sanatos,Editura CISON,2001
8.Lucretia Titirca,Urgente Medico-Chirurgicale,Editura Medicala,2008
9.Prof.Dr.Dan Georgescu,Boli Interne vol.I,Editura National,1998
10.Lucretia Titirca,Explorari Functionale si Ingrijiri Speciale Acordate
Bolnavului,Editura Viata Medicala Romaneasca,1997
11. C. Mozes - Tehnica ngrijirii bolnavului Edit. Medicala. 2004
12.Mircea Chiotan - Boli Infectioase. Edit. National 2002
13.Olariu Teodora, ANESTEZIE SI URGENTE N TERAPIE INTENSIV,
Vasile Goldis University Press, Arad, 2008
14.SUSAN LELIA MARIA - Semiologie Medicala, Editura Mirton , 2000
15. Lucretia Titirca - " ngrijiri speciale acordate bolnavului cu afectiuni medicale"
Ed. Medicala, Bucuresti, 2002.
16.OLARIU T. Ghid de urgene medico-chirurgicale, Ed. Ioan Slavici, 1999
17.Lucretia Titirca _ " Ghid de nursing" - Ed. Medicala, Bucuresti - 2001.
18. Leonida Gherasim - Medicina Interna - Vol. I si II - Ed. Medicala, Bucuresti,
2004

102