Sunteți pe pagina 1din 86

MINISTERUL EDUCAIEI , CERCETRII, TINERETULUI I SPORTULUI SCOALA POST LICEAL SANITAR ALBA IULIA SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA PACIENTULUI CU PNEUMONIE BACTERIAN ACUT

Coordonator

Autor

2011

Motto : Eu nu te ntreb de ce ras eti , nici de religie ori origine , ci numai de suferinele tale trebuie s dau ajutor oricrei fiine n suferin , fr s m intereseze rangul , averea , vrsta , frumuseea , inteligena sau dac este chinez ori barbar , prieten sau duman
SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)

CAPITOLUL 1 INTRODUCERE Agenii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variai , incidena lor depinznd de regiunea geografic , vrsta pacienilor i timpul n care se manifest . Pneumonia pneumococic apare anual la una din cinci sute persoane , pneumococul intervenind n 75-90% din pneumoniile bacteriene . nainte de 1940 etiologia bacterian era net predominant , dar dup 1980 , datorit schimbrii profilului etiologic sub aciunea antibioticelor, a crescut incidena pneumoniilor virale . n anul 1911 s-au facut primele ncercari profilactice cu un vaccin pneumococic la minerii din Africa de S , dar abia n 1945 , s-a obinut un vaccin eficient , cu o protecie

specific de 5-8 ani dup o singura doz de vaccin . Aceast eficacitate se datoreaz descoperirii n 1930 a imunogenitii polizaharidelor capsulare pneumococice . Dei medicina a fcut progrese uriae , iar pneumonia pneumococic a fost banalizat , totui copiii , vrstnicii i persoanele imunodeprimate continu sa fie expuse riscului mbolnvirii , de unde reiese necesitatea seriozitii n efectuarea examinarilor clinice i bacteriologice i tratarea corect a tuturor infeciilor cu poarta de intrare respiratorie .

CAPITOLUL II ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR Totalitatea organelor care asigur mecanismul respiriaei , cu rolul de a asigura aportul de O2 i de a elimina CO2 alctuiesc aparatul respirator . Aparatul respirator este format din: I. Cile respiratorii aeriene superioare : - Fosele nazale - Faringe - Laringe - Trahee II. Cile respiratorii inferioare : - Plmnii - Arborele bronic bronhii Bronhiole - Sacii alveolari

NASUL I CAVITATEA NAZAL Nasul reprezint primul segment al cilor respiratorii cu rol dublu funcional : respirator i olfactiv. Este o formaiune mediofacial de forma unei piramide cu baza n

jos , desprit de septul nazal n dou caviti , numite fosele nazale. Acestea comunic cu sinusurile i faringele prin dou orificii largi .

Cavitile nazale sunt cptuite de o mucoas foarte bogat vascularizat i mprit funcional n dou regiuni : - treimea superioar : mucoasa olfactiv - partea inferioar : mucoasa respiratorie . FARINGELE Este un conduct muculomembranos , situat posterior n cavitatea bucal i naintea coloanei vertebrale , care reprezint segmentul de ncruciare a cii respiratorii cu cea digestiv . Este divizat n trei etaje : - nazofaringe - orofaringe - laringofaringe . Este alcatuit din: - tunica extern de nveli (adventicea faringelui) - tunica muscular (muchi) . La nivelul su activeaz plexul faringian , o reea de nervi ce coordoneaz ptrunderea aerului n plmnii i a hranei n esofag . Amigdalele formeaz inelul limfoepitelial al faringelui . LARINGELE Este alctuit dintr-un schelet cartilaginos, de form triunghiular, cu baza n sus , ce deservete funcia respiratorie i pe cea de fonaie . Este situat : - sub osul hioid ; - deasupra traheei ; - naintea esofagului ; - pe linia median a gtului , n dreptul vertebrelor C5, C6 . Laringele este format din: I.Un schelet cartilaginos alctuit din : - patru cartilagii pereche

- trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce nchide glota n timpul deglutitiei . II.Articulaii i ligamente ce unesc cartilagiile ntre ele ; III.Muchii ce acoper scheletul i intervin n respiraie i fonaie . Cavitatea laringelui prezint trei etape : - Supraglotic (vestibular) ; - Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ; - Glotic . Laringele este acoperit de o mucoas bogat vascularizat.

TRAHEEA Este un tub fibrocartiloginos ce ncepe la nivelul vertebrei C6 i se termin n cavitatea toracic la nivelul vertebrelor T4, T5 . Este situat : - n faa esofagului ; - napoia marilor vase sanguine . Este format din 15-20 semi-inele cartilaginoase a cror parte dorsal este nlocuit de un muchi neted transversal . Este captuit cu dou tunici : - tunica extern fibro-musculo-cartilaginoas - tunica intern mucoasa ciliat . Traheea se bifurc n partea inferioar , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele doua bronhii principale .

ARBORELE BRONIC Este format din cile respiratorii extra i intra-pulmonare , constituind un sistem de tuburi ce servesc la tranzitul aerului . La nivelul T4 , traheea se mparte n dou bronhii : dreapt i stang . Aceste bronhii ptrund n plmni prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formnd arborele bronic : la dreapta n trei bronhii lobare (superioar , mijlocie i inferioar) , iar la stanga n dou bronhii lobare (superioar i inferioar) . Bronhiile principale se ramific progresiv n bronhii lobare , apoi n bronhii terminale , care se continu cu canale alveolare (ai cror perei prezint dilataii n form de saci) , saci alveolari n care se deschid alveolele pulmonare . I. Bronhia dreapt : Inainte de a ptrunde adnc n plmanul drept , bronhia principal dreapt se mparte n : 1. bronhia lobar superioar ce ptrunde n lobul superior i se distribuie segmentelor pulmonare alctuind trei bronhii segmentare; 2. trunchiul bronhic intermediar , ce se mparte n dou bronhii lobare: a. bronhia lobar mijlocie , ce se mparte n dou bronhii segmentare corespunzator segmentelor lobului mijlociu ; b. bronhia lobar inferioar ce se mparte n cinci bronhii segmentare , corespunzator segmentelor pulmonare ale lobului inferior . II. Bronhia stng :

Dup ce a intrat prin hil , nainte de a ptrunde mai adnc n plmn , bronhia principal se mparte n : 1. bronhia lobar superioar care ptrunznd n lobul superior se mparte n : a. trunchiul superior ce se termin prin trei bronhii segmentare ; b. trunchiul inferior terminat prin dou bronhii segmentare .

2. bronhia lobar inferioar , mprit n cinci bronhii segmentare. Fiecare bronhie segmentar d ramificaii din ce in ce mai reduse astfel : a. bronhii lobulare; b. bronhii terminale; c. bronhii acinoase.

PLMNII Sunt organe pereche , situate n cavitatea toracic prin care se realizeaz schimbul de gaze : O2 i CO2 . La exterior sunt nvelii ntr-o membran seroas numit pleur , care este de dou tipuri : - pleura visceral - ce acoper plmnul ; - pleura parietal - ce acoper pereii cavitii toracice . Cavitatea pleural este virtual , n general devenind patologic n urma acumulrii ntre cele dou foie a unor produse ca : - sange - hemotorax - lichid - hidrotorax - aer - pneumotorax - puroi - piotorax - limf - kilotorax Plmnul este alctuit din : I. Lobii pulmonari sunt uniti morfologice mari , delimitate prin scizuri : - plmnul drept are dou scizuri - trei lobi - plmnul stng are o scizur - doi lobi . II. Segmentele sunt uniti morfologice delimitate imperfect prin septuri conjunctive. Acestea sunt alctuite din lobuli . III. Lobulul este o formaiune anatomic , constituit din : 1. ramificaii ale bronhiilor i vaselor de snge nconjurate de esut conjunctiv ; 2. acini pulmonari sunt constituii din : a. bronhiola respiratorie b. canale alveolare c. alveole pulmonare - reprezint suprafaa de schimb a plmnului . Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze i este format din : - epiteliu alveolar unistratificat aezat pe o membran bazal - esut conjunctiv - bogat n fire elastice n care exist o reea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .

10

Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze i este format din : - epiteliu alveolar unistratificat aezat pe o membran bazal - esut conjunctiv - bogat n fire elastice n care exist o reea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare . Vascularizaia plmnului este : I. Nutritiv : - face parte din marea circulaie - este asigurat de arterele i venele bronice . Venele dreneaz snge n vena cav superioar . II. Funcional : - asigur schimburile gazoase prin intermediul vaselor de snge (mica circulaie) Reeaua nervoas a plmnului este reprezentat de : - fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag - fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal i cervical .

11

FIZIOLOGIA RESPIRAIEI Respiraia reprezint funcia prin care organismul ia din mediul su de via O2 i elimin CO2 . MECANISMUL RESPIRAIEI - este asigurat de scheletul cutiei toracice i muchii respiratori . Modificarea volumului cutiei toracice permite ptrunderea aerului n plmni fiind realizat prin contracia muchilor ridictori ai coastelor . Revenirea la poziia iniial se realizeaz sub aciunea muchilor ridictori ai coastelor . Diafragmul este cel mai important muchi respirator contribuind la micorarea volumului cutiei toracice n repaus , iar prin contracie la mrirea acesteia. Datorit elasticitii lor i presiunii negative existente ntre foiele pleurale , plmnii urmeaz expansiunea cutiei toracice . TIPURI DE RESPIRAIE FIZIOLOGIC : I.Respiraia de tip costal - este cea n care , la micrile respiraiei contribuie mai ales muchii costali . Acest tip este caracteristic femeilor . II.Respiraia de tip abdominal - este cea n care rolul cel mai important l are diafragmul . Aceast respiraie este caracteristic barbailor i copiilor mici MICRILE RESPIRATORII - reprezint totalitatea micrilor respiratorii care permit ptrunderea aerului n plmni i eliberarea lui n afar , realiznd inspiraia i expiraia

I.Inspiraia - const n contracia muchilor inspiratori , avnd drept rezultat mrirea de volum a cutiei toracice . Plmnii urmeaz expansiunea cutiei toracice , presiunea intrapulmonar scznd cu 2-3 mmHg fa de cea atmosferic , iar aerul atmosferic

12

ptrunde

plmni

II. Expiraia - este un proces pasiv, ce const n revenirea cutiei toracice la volumul iniial n momentul n care muchii inspiratori se relaxeaz , plmnii se contract . Are loc o cretere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg fa de cea atmosferic , ceea ce permite ca o parte din aerul ce intra in n plmni sa fie expirat. Inspiraia i expiraia realizeaz ventilaia pulmonar . Numrul micrilor respiraiei n stare de repaus este : - 16 respiraii/minut la barbai ; - 18 respiraii/minut la femei . VOLUMELE I CAPACITILE PULMONARE Volumele pulmonare sunt mrimi anatomice , statice , care msoar dimensiunile pompei pulmonare . ETAPELE RESPIRAIEI I.Etapa pulmonar - reprezint perioada n care aerul ptrunde prin cile respiratorii la plmni i se distribuie la alveolele pulmonare . Factorul ce determin sensul difuziei este reprezentat de presiunile pariale ale gazelor din aerul alveolar , sangele venos , sangele arterial , sangele capilar i esuturi , gazele trecnd de la o presiune mai mare la una mai mic . Prin presiunea parial se 13

ntelege presiunea pe care ar trimite-o un gaz dintr-un amestec de gaze , dac ar putea ocupa volumul amestecului respectiv astfel . Alveola Pulmonar O2=100 mm Hg CO2=40 mm Hg N=573 mm Hg Artere O2=95 mm Hg CO2=40 mm Hg N=573 mm Hg Vene O2=40 mm Hg CO2=46 mm Hg N=573 mm Hg esuturi O2=40 mm Hg CO2=46 mm Hg N=573 mm Hg

Trecnd din alveol n sngele venos , oxigenul se combin cu hemoglobina , sngele venos lund treptat culoarea sangelui arterial , fiind readus la inim prin venele pulmonare . Acest proces este numit hematoz pulmonar . II. Etapa sanguin reprezint transportul oxigenului i dioxidului de carbon de ctre snge . 1. Oxigenul este transportat astfel (de la plmni la esuturi): - o mic parte este dizolvat fizic n plasm 1% ; - restul sub forma unei combinaii chimice labile cu hemoglobina din celulele roii , rezultnd oxihemoglobina . 2. Transportul dioxidului de carbon se face de la esuturi plmni astfel : - dizolvat fizic n plasm ; - legat chimic sub form de bicarbonat ; - legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobin . III. Etapa tisular - reprezint schimbul de gaze din snge i esut cu ajutorul unui sistem complex enzimatic , n urma creia oxigenul este cedat esuturilor , n vederea asigurrii proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon este ncorporat n snge pentru a fi eliminate . La nivelul esuturilor , sensul difuziei gazelor este urmtorul : oxigenul trece din snge n esutul interstiial i apoi n celule , iar dioxidul de carbon din celule n esutul interstiial n snge . Utilizarea oxigenului de ctre celule are loc n mitocondriile acestora n care se desfoar procese de oxidoreducere complexe , sub aciunea enzimelor specifice , substanele organice fiind oxidate pn la CO2 i H2O , elibernd energia chimic .

14

REGLALREA NEUROUMORAL A RESPIRAIEI PULMONARE Prin reglarea respiraiei se ntelege totalitatea mecanismelor nervoase i umorale care menin i modific micrile respiratorii i care au drept rezultat adaptarea n fiecare moment , de respiraie, la necesitile aportului de O 2 i ale eliminarilor de CO2 . I. Reglarea nervoas a ventilaiei se realizeaz prin inervaia centrilor respiratori : - centrii respiratori primari , situai sub bulb - centrii respiratori ascensori , situai la nivelul punii reprezentai prin: - centrul apneustic n 2/3 posterioar ; - centrul pneumotoxic 1/3 anterioar . Prin conexiunile sale multiple , centrul respirator din bulb , primete impulsuri din diferite pri ale aparatului respirator , capabil s modifice activitatea centrului respirator , acionnd fie asupra centrului inspirator , fie asupra centrului expirator inhibndu-le sau excitndu-le . Cele mai importante impulsuri sunt cele provenite de la nivelul plmnului prin intermediul fibrelor senzitive ale nervului vag de la nivelul diferitelor segmente (alveole) . Principiul de baz al reflexului Herring-Brener este : distensia plmnilor oprete inspiraia fcnd s urmeze expiraia , iar replierea plmnilor (turtirea lor) , inhib expiraia i provoac inspiraia . Reflexul de tuse i de strnut au punct de plecare receptorii situai n mucoasa cailor aeriene inferioare (tuse) i superioare (strnutul) . Ele sunt reflexe de aprare . Prin intermediul scoarei cerebrale exist posibilitatea de a rri sau accelera voluntar ritmul respirator . II. Reglarea umoral Reglarea umoral a ventilaiei se datoreaz influenelor excitante asupra centrilor respiratori de catre o serie de substane . Rolul cel mai important l joac :

15

- concentraia gazelor respiratorii : O2 i CO2 ; - variaiile de pH ale sngelui i LCR .Creterea concentraiei CO2 din aerul alveolar , determin o dublare a numrului de respiraii pe minut , ceea ce reprezint adaptarea micrilor respiratorii la nevoile crescute de O2 ale muchilor aflai n activitate . n concentraii prea mari , CO2 nu mai are rol de excitant , din contr : deprim centrul respirator o scdere exagerat a CO2 din snge duce la mrirea micrilor respiratorii . Scderea pH-ului sanguin determin o excitaie a centrului respirator , urmat de inspiraii mai profunde. CAPITOLUL III PNEUMONIA PNEUMOCOCIC PNEUMONIA PNEUMOCIC Este prototipul i principala cauz de pneumonie bacterian din ara noastr. Dei incidena pneumoniei produs de streptococus pneumoniae a sczut foarte mult n ultimele decenii datorit ameliorri condiilor generale de igien i administrri precoce de medicamente antimocrobiene n infecile respiratorii totui es rmne o boal sever. DEFINIIE : Pneumonia pneumococic sau pneumonia franc lobar este o pneumopatie acut , provocat de penumococ , care afecteaz un lob , debuteaz acut i are evoluie ciclic . ETIOPATOGENIE : I. Etiologie . Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , aezat n diplo , lanceolat i ncapsulat . Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 i 23 determin aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la aduli . Stereotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de groas i o agresivitate deosebit , producnd pneumonii severe i

16

bacteriemie , n special la btrni sau bolnavi cu afeciuni organice (diabet , alcoolism , boli pulmonare cronice etc .) II. Patogenie . Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian . Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni viruleni , care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator , tranzitorii sau cronice , i aspirrii pulmonare de secreii , dezvolt modificri patologice tipice . Pneumococii aspirai de la nivelul orofaringelui pn la alveolele pulmonare , determin o reacie inflamatorie , cu producerea unui exudat alveolar bogat n proteine , care permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor . Exudatul alveolar infectat trece n teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrii de Cohn . Pe de alt parte exudatul ajunge la nivelul broniilor , de unde este aspirat n alte teritorii pulmonare . n cteva ore se constituie o alveolit cu polimorfonucleare i eritrocite , care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar . ntr-un stadiu ulterior , macrofagele migrate n alveole mpreun cu polimorfonuclearele realizeaz procesul de fagocitoz . Fagocitoza este dependent de activarea complementului de ctre componente ale peretelui microbian . Anticorpii anticapsulari specifici apar ntre a cincea i zecea zi de la infecia pneumococic i ei accentueaz fagocitarea pneumococilor . Procesul de vindecare al leziunilor este complex , un rol important jucndu-l macrofagele alveolare i drenajul limfatic . Drenajul limfatic al germenilor se realizeaz precoce n timpul infeciei pulmonare . Dac ganglionii limfatici regionali sunt depii , germenii pot s ptrund n snge realiznd bacteriemii , ntlnite la 15-30% din bolnavi . Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia pneumococic , o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung durat , pot interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd susceptibilitatea la infecii . Printre acetia mai importani sunt : expunerea la frig i/sau umezeal , oboseala excesiv , infecii virale respiratorii , alcoolism , insuficien cardiac , diabet-ciroz , boli pulmonare cronice , hipogamaglobulinemii ctigate sau congenitale , mielom multiplu , situaii dup splenectomie sau transplant renal . MORFOPATOLOGIE

17

Pneumonia pneumococic afecteaz , tipic , regiunile inferioare sau posterioare ale plmnului . Localizarea la un singur lob sau la cteva segmente este tipic dar afectarea multilobar se poate ntlni pn la 30% din cazuri . Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n 4 stadii : I. Stadiu de congestie : se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale , cu spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate , rare neutrofile i numeroi germeni. Capilarele sunt hiperemiate , destinse , iar pereii alveolari ngroai . II. Stadiu de hepatizaie roie : se produce dup 24-48 de ore . Plmnul n zona afectat se aseamn n mare cu ficatul , are consisten crescut i culoare roie-brun . n spaiul alveolar se gsesc fibrin , numeroase neutrofile , eritrocite i germeni . Septurile alveolare prezint edem , infiltrat leucocitar , eritrocite i germeni . De regul , leziunea de hepatizaie se asociaz cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent . III. Stadiu de hepatizaie cenuie : marcheaz nceperea procesului de rezoluie a leziuni . Se produce un proces de liz i dezintegrare a eritrocitelor i leucocitelor , concomitent cu o intens fagocitoz a germenilor de ctre macrofagele alveolare i polimorfonucleare i liza reelei de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare . IV. Stadiu final . TABLOU CLINIC Manifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme. Debutul este de obicei brusc n plin sntate , prin frison solemn , febr , junghi toracic i tuse . La aproape din bolnavi se regsete o infecie de ci respiratorii superioare , precednd cu 2-10 zile , maifestrile pneumonice . I.Frisonul : solemn poate marca debutul bolii : este de obicei unic , dureaz 30-40 minute , se poate nsoi de cefalee , vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic . Frisoanele repetate pot apare n primele zile de boal , sugernd pneumonie sever sau complicaii. II. Febra : este important , 39-40oC , adesea n platou sau neregulat . Ea cedeaz de obicei rapid , n aproximativ 24 ore , la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de de rezoluie : urmeaz cazurilor necomplicate . Exudatul alveolar este digerat enzimatic i este fie resorbit , pe cale limfatic , fie eliminat prin tuse

18

regul la Penicilina) . Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate , denot de obicei o pneumonie complicat . III. Junghiul toracic : apare imediat dup frison ; este de obicei intens , are sediu submamar i se accentuaz cu respiraia sau tusea . Adic are caracterele durerii pleurale . Sediul durerii toracice poate varia n raport cu sediu pneumoniei , ca de exemplu durere abdominal n pneumonia lobului inferior , sau durere n umr , n pneumonia vrfului . IV. Tusea : apare rapid dup debutul bolii : este iniial uscat , iritativ , dar devine productiv , cu sput caracteristic ruginie i aderent de vas . Uneori sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent . V.Dispneea : este o manifestare comun ; polipneea , de obicei moderat , se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii . Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic) , ct mai ales pulmonar (reflex) , prin creterea rigiditii pulmonare . VI. Expectoraia este ruginie , omogen colorat , foarte aderent la vas , cantitatea ei depind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datoreaz prezenei globulelor roii i hemoglobinei n consistena mucusului . VII. Semnele digestive apar n formele grave , manifestndu-se prin grea , vrsturi , meteorism abdominal , diaree toxic (datorit strii de oc bacterian) . Bolnavul mai poate prezenta icter datorit insuficienei hepatice toxice . VIII. Aspectul bolnavului pielea este fierbinte i uscat . Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba i unghiile sunt cianotice , frecvent aprnd un herpes peribucal . Limba este alb , savural, uscat i ars n formele grave . Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse i nchise la culoare . DIAGNOSTIC : Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor de pus n formele tipice. El se face pe baza examenului clinic i paraclinic . I. Examenul clinic : 1.Examenul clinic al aparatului respirator : relev date variate, n raport cu stadiul bolii. De obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de

19

condensare : reducerea amplicaiei respiratorii de partea bolnav , matitate sau submatitate , vibraii vocale bine transmise sau accentuate n zona cu sonoritate modificat , respiraie suflant sau suflu tubar i raluri crepitante multe , accentuate de tuse . Datele obiective pot fi mai nete sau incomplete , n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobar sau segmentar , cu evoluia bolii spontan sau sub antibiotice . Uneori , elementele obiective ale pneumoniei se rezum la submatitate localizat , respraie suflant , bronhofonie i raluri inspiratorii puine . n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare , semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat , dac examenul nu este riguros . Dac bolnavul pneumonic este exeminat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz sau sunt nlocuite de o respiraie aspr , iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice . Deasemenea , dac afectarea pleural este semnificativ , pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural . II.Explorarea paraclinic : Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei i a infeciei pneumococice, ct i pentru diferenierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regul exist o leucocitoz (frecvent ntre 12.000- 25.000 mm) cu deviere la stnga a formulei leucocitare i dispariia eozinofilelor . Un numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera i o alt etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/or , iar fibrinemia sau alte reacii de faz acut , sunt crescute . Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor , prin hipercatabolism , hipovolemie , i mai rar , prin alterare renal . Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar . Recoltarea sputei , n recipient strict steril , ar trebui fcut nainte de administrarea medicaiei . Folosirea metodelor invazive de obinere a sputei (puncie-aspiraie transtraheal , aspiraie bronhoscopic) trebuie rezervat situaiilor de excepie . Pe frotiurile colorate Gram se identific hematii , parial lizate , leucocite neutrofile n numr mare i coci gram pozitivi , izolai sau n diplo , n parte fagocitai de neutrofile . Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , n 20-30% din cazuri , n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate .

20

Examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic . Aspectul radilogic clasic este al unei opaciti omogene , de intensitate subcostal , bine delimitat de o schizur , ocupnd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei opacitatea pneumonic are forma triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie , aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate n poziie lateral . Regiunea hilar i mediastinal nu este modificat . Uneori , leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen , aspect ntlnit n perioda de rezoluie . Rareori opacitatea radilogic este bilateral , dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostal , neomogeni i cu limite imprecise . Un revrsat pleural minim sau mediu , ntlnit la aprox. 30% din bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice . EVOLUIE .COMPLICAII : Pneumonia pneumococic are , n majoritatea cazurilor , o evoluie tipic . Sub tratament antibiotic (Penicilin) febra scade n 24-36 ore i afebrilitatea se obine n cteva zile . Semnele generale de boal , tusea i durerea toracic se reduc rapid , pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5 zile . n formele mai severe de pneumonie respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7 zile , concordant cu rezoluia imagini radilogice . Dispariia opacitii pulmonare radilogice se obine n 10-14 zile , i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie diagnosticat dac nu s-a obinut vindecarea clinic i rezoluie complet radiologic dup 3 sptmni . Orice opacitate pulmonar restant , dup aceast dat , trebuie explorat complex , inclusiv prin bronhoscopie , pentru a exclude o pneumonie secundar unei obstrucii neoplazice . Evoluia natural (n absena tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile , urmat de vindecare , n cele mai multe cazuri . Sfritul periodei de stare este cel mai frecvent brusc (criza pneumonic) i mai rar n lisis. n prezent n formele severe sau la bolnavi tarai , pneumonia poate duce la deces prin insuficien respiratorie sau prin alte complicaii . Complicaiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare i uoare . Ele sunt mai frecvente i mai severe n alte tipuri de pneumonii bacteriene .

21

1. Pleurezia serofibrinoas (aseptic) se ntlnete la peste din bolnavi , mai ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt . Ea apare printr-o reacie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic . 2. Pleurezia purulent (empiemul pleural) survine rar la aproximativ 5% din bolnavii netratai i la aproximativ 1% din cei tratai . Ea se manifest prin durere pleural continu , elemente de pleurezie la examenul clinic , reapariia sau persistena febrei , stare general toxic . 3. Abcesul pulmonar survine foarte rar n pneumonia pneumococic , ntruct germenul nu produce necroz tisular . 4. Atelectazia este de asemenea o complicaie rar . Ea este produs prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau , mai frecvent , printr-o obstrucie bronic prin tumor sau corp strin . 5. Suprainfecia este complicaia important a pneumoniei pneumococice , rareori diagnosticat . Ea survine rar dup tratamentul cu Penicilin , cel mai frecvent dup asociere de antibiotice , pentru o pneumonie prezumat nepneumococic . 6. Rezoluia ntrziat i eventual constituirea unei condensri cronice sunt posibile la bolnavii vrstnici sau la cei cu bronit cronic , fibroz pulmonar , malnutriie sau alcoolism . 7. Pericardita purulent este o complicaie foarte rar . Se ntlnete mai ales n pneumoniile lobare stngi i se maifest prin durere retrosternal (accentuat de respiraie sau micri) , sindrom pericarditic caracteristic (frectur pericardic , mrirea matitii cardiace etc.) i semne radilogice sau electrocardiografice sau , mai precoce , ecografice i , dac este necesar, drenaj pericardic chirurgical . 8. Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale . Ea afecteaz mai ales valva aortic , dar posibil i mitral i tricuspid . 9. Meningita pneumococic apare , n present , foarte rar , tot prin diseminare hematogen . Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee , fotofobie , vrsturi , redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare , confuzii , somnolen i lips de rspuns la antibiotice . 10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe . Mai frecvent se constat subicter , hiperbilirubinemie mixt semne biologice de citoliz moderat .

22

11. Glomerulonefrita pneumococic apare rar , la 10-20 zile dup debutul pneumoniei i se manifest numai prin sindrom urinar . 12. Insuficiena cardiac acut poate apare la persoane vrstnice cu pneumonii severe . Ea este rezultatul afectrii miocardice toxice sau hipoxice , de obicei n condiiile unor leziuni cardiace preexistente . Alte complicaii : turburrile psihice( manifestate prin confuzie sau delir, se ntlnesc n special la bolnavii alcoolici sau tarai) , dilataia gastric acut, ileusul paralitic, tromboflebita profund, artrita septic sunt complicaii rarisme.

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL al pneumoniei pneumococice comport, din punct de vedere, didactic i practic , 2 etape : 1.Diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au aspect clinicoradilogic asemntor ; 2.Diferenierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii ntruct tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comport un sindrom de condensare febril i o imagine radilogic lobar sau segmentar , diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu : a. lobita sau pneumonia tuberculoas (n special la tineri); b. infarctul pulmonar (n prezena unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboz venoas) ; c.neoplasmul pulmonar cu sau fr atelectazie (n special dup 50 de ani) ; d. atelectazie pulmonar limitat , cu obstrucie bronic nemalign sau neoplazic ; e. pleurezia tuberculoas la debut (n special cnd pneumonia se complic cu revrsat pleural) ; f.abcesul pulmonar (nainte de evacuare) . Unele pneumonii bacteriene determin , cel puin n etapa iniial , un tablou clinico-radilogic asemntor pneumoniei pneumococice . Dintre acestea , mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae , Streptococcus piogenes , Staphylococcus aureus . n caz de opaciti pulmonare

23

nesegmentare , febrile , trebuie luate n discuie pneumopatiile cu Micoplasme , Rickettsii , Chlamidii , virusuri , fungi sau determinrile pulmonare din boli de colagen , vasculite sistemice sau alte cauze mai puin frecvente (pneumopatii induse de droguri , alveolite alergice , sindrom Goodpasteure etc.) . Rezolvarea problemelor de diagnostic diferenial se face prin corect interpretare a datelor clinice , radilogice , biologice i bacteriologice , precum i prin urmrirea evoluiei pneumopatiei , sub tratament antibiotic. Antibioticul este elementul central al tratamentului unei pneumonii. El trebuie administrat insa doar la indicatia medicului specialist in boli pulmonare, in functie de tipul de pneumonie. Este incorect sa ne administram singuri un antibiotic, intrucat poate fi nepotrivit, ceea ce scade sansele de vindecare. n acelasi timp excesul de antibiotice pentru orice boala febrila (chiar daca este un simplu guturai) duce in final la selectia unor microbi rezistenti, astfel incat in momentul in care apare pneumonia, antibioticele utile sunt foarte putine si de obicei mult mai toxice si mai scumpe. Pacientii necesita o hidratare corecta, prin ingestia a minimum 2 litri de lichide in 24 de ore, si chiar 3-4 litri pentru cei care fac febra ridicata. Sunt indicate si medicamente impotriva febrei (doar daca depaseste 38 grade Celsius) si impotriva durerii, precum si calmante pentru gat si picaturi de nas atunci cand exista manifestari la acest nivel. Repausul acasa sau chiar la pat si mentinerea intr-un mediu bine incalzit completeaza ingrijirea acestor pacienti. In marea majoritate a cazurilor, tratamentul corect aplicat conduce la vindecarea bolii in cateva zile pana la doua saptamani (moment in care se opreste antibioticul), dar refacerea completa a organismului se produce mai lent, fiind uneori necesara o perioada de convalescenta de doua luni sau uneori chiar mai mult. Rareori, mai frecvent la varstnici, la cei cu boli debilitante sau in formele cele mai severe de boala poate aparea insuficienta respiratorie O metoda profilactica eficienta este vaccinarea. Aceasta masura este disponibila la ora actuala doar pentru cativa microbi. Vaccinarea antigripala trebuie efectuata anual, la inceputul anotimpului rece. Vaccinarea antipneumococica, mai nou introdusa, trebuie efectuata la fiecare 5 ani si este indicata mai ales la cei cu boli cardiace sau respiratorii. Alte masuri simple pe care le putem lua mai ales in anotimpul rece sunt: evitarea expunerii la frig; folosirea imbracamintei potrivite conditiilor meteo (nici prea subtire, dar nici prea groasa); alimentatie corecta cu mese regulate; respectarea unei

24

perioade suficiente de somn; evitarea persoanelor cu infectii respiratorii (care tusesc si fac febra). TRATAMENT :Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu n cazurile uoare , necomplicate i la persoane anterior sntoase , dar poate deveni complex , n formele severe de boal sau complicate . n general bolnavii necesit tratament etiologic i igieno-dietetic , tratament simptomatic i profilactic . Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizai , dei persoanele tinere cu infecie uoar sau medie pot fi tratai excelent la domiciliu . I Sub tratament antibiotic febra dispare n 24-72 ore , starea toxic se amelioreaz rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaz n 5-7 zile . Rezoluia radiologic se obine n 7-14 zile . Dac dup maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obine defervescena bolii i afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existnd mai multe eventualiti : 1.pneumonia are o alt etiologie dect cea pneumococic (cu germeni gram negativi , stafilococ etc.) ; 2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardic , meningit,etc.) ; 3. infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rar) . Oricare din aceste eventualiti impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic , examenul bacteriologic al sputei sau alte explorri intite . Ca alternative de tratament antibiotic , n cazurile pneumoniei: Medicamentaie : Egilok 25 mg Digoxin 0,25 mg Nitromint fl, cu aerosol 10 g Prestrarium5 mg HHC II. Tratament igeno-dietetic :

25

Este foarte important n vederea bunei evoluii . Se recomand : - repaus la pat n perioada febril i nc 6-10 zile dup defervescen , ntr-o camer luminoas , bine aerisit , la o temperatur potrivit de aproximativ 20C - regim hidro-zaharat , bogat n vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai , lapte . Treptat se va trece la un regim lacto-faino-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial - n perioada febril se va asigura o hidratare suficient a bolnavului - asigurarea igienei bucale prin ndeprtarea reziduurilor , gargarisme , ungerea mucoaselor cu glicerin boraxat - asigurarea igienei tegumentelor prin splarea cu ap cald i friciuni cu alcool mentolat . III. Tratamentul simptomatic : Administrarea de oxigen pentru 24 36 ore , este adesea necesar pentru bolnavii cu stare toxic , cu pneumonie extins , cu afeciuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferin monitorizat , n special la bolnavii cu istoric de boal pulmonar preexistent) . Hidratarea corect , pe cale oral sau i.v. , este adesea necesar , avnd n vedere tendina la deshidratare i tulburri electrolitice , produse de febr , transpiraii intense , vrsturi etc. Medicaia antipiretic (Aspirin , Paracetamol) este n special indicat la bolnavii cu febr mare , care tolereaz prost tahicardia (vrstnici , cardiopai , pulmonari cronici) . Durerea pleural poate fi mult redus cu Aspirin , Codein . IV.Tratament profilactic: Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesar la persoane cu risc nalt de a face o boal sever , cu prognostic grav . n afara msurilor generale de profilaxie , se folosete un vaccin antipneumococic coninnd polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ , care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice . Persoanele apreciate cu risc nalt sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca : bronhopneumopatie cronic obstructiv sau broiectazii , insuficiene cardiace cronice sau cardiopatii avansate , ciroze hepatice , insuficiene renale cronice , diabet , neoplazii (inclusiv limfoame maligne) , mielom multiplu , alcoholism . Vaccinul se administreaz o singur doz i.m. i produce reacii locale i generale minime . De

26

obicei nu este necesar reimunizarea , dect n cazuri de excepie . Eficacitatea vaccinri este de peste 70% la adulii imunocompeteni , iar eecurile sunt datorit imunodepresiei severe sau infeciei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse n vaccine .

CAPITOLUL IV ( PARTEA SPECIAL)


ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA I TRATAREA BOLNAVULUI 4.1 INTERNAREA BOLNAVULUI I ASIGURAREA CONDIILOR DE SPITALIZARE

Asistenta medical este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinar , cu responsabiliti n pstrarea i restaurarea santii , prevenirii mbolnvirilor, nlturarea suferinei . Bolnavi cu boli contagiaoase se amplaseaz n saloane separate , n funcie de boal . Bolnavi contagioi trebuiesc spitalizai n saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi . Paturile trebuie s fie comode , camerele bine luminate i aerisite . Asistenta medical asigur toaleta zilnic a bolnavului i lenjerie de pat i de corp curat i uscat . SALONUL - va avea ferestrele ndreptate spre nord pentru ca bolnavul s beneficieze de luminozitate intens i permanent ; - temperatura optim a saloanelor s fie de 18-19oC , eventual mai sczut cu 12oC; - salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ; - n sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu ap cald care vor emana vapori umezi ; 27

- curenia se va efectua zilnic : dimineaa i dup-masa . PATUL I ACCESORIILE SALE - patul , de preferin deplasabil pe rotile , rabatabil , prevzut cu rezemtor mobil fiind necesar asigurrii confortabilitii n poziie seznd , pentru a favoriza respiraia ; - salteaua poate fi confecionat din cauciuc sau din material plastic i umplut cu ap sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizai ; - perna trebuie s fie moale i elastic ; - ptura trebuie sa fie confecionat din ln moale ; - lenjeria trebuie sa fie alb , din bumbac , cu ct mai puine custuri , coninnd : dou fee de pern , un ceraf de pat i un ceraf plic ; - muamaua din cauciuc sau material plastic va fi aezat pe saltea pentru a o proteja de dejecii ; - o alez din pnz fin , ce acoper muamaua . 4.2.PARTICIPAREA OBIECTIV - este realizat de ctre medic bazndu-se pe date obiective furnizate de metodele utilizate n acest scop . 1. Inspecia are drept scop depistarea modificrii conformaiei toracelui ce poate reprezenta substratul cauzal al bolii pulmonare sau consecina afeciunii respiratorii . Uneori n pneumonie se poate observa o deformare toracic asimetric , unilateral , mai exact dilatarea unilateral a toracelui nsoit de bombarea spaiilor intercostale . 2. Palparea ofer date privind : - conintorul (cutia toracic cu toate elementele sale constitutive : tegumente , esut celular subcutanat , coaste , stern , vertebre, articulaii) ; - coninutul cutiei toracice (pleura , plmnii , mediastinul , cordul i vasele mari) . Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice precum : - vibraii vocale ; - frecturi pleurale sau pericardice ; ASISTENTULI MEDICAL LA EXAMENUL

28

- sufluri cardiace ; Tehnica const n amplasarea suprafeei palmare a unei mini pe faa anterioar iar cealalt pe faa posterioar a hemitoracelui examinat , palpnd sistematic i succesiv ntreaga suprafa . Pentru determinarea vibraiilor vocale se roag pacientul s pronune un cuvnt cu multe consoane: 33 . 3. Percuia toracelui - este o metod de examen fizic care const n lovirea unor regiuni ale corpului cu degetele pentru a obine sunete din a cror interpretare s reias informaii asupra procesului patologic din regiunea explorat . Percuia toracelui trebuie s respecte anumite reguli: - se face de sus n jos i dinspre medial spre lateral ; - se face pe toate feele : anterior , posterior , lateral ; - se face o percuie general i una comparativ , topografic pe aceeai regiune . Sunetul rezultat din percuia toracelui poart denumirea de sonoritate pulmonar . Modificrile sonoritii pulmonare privesc intensitatea , timbrul i tonalitatea sonoritii sau privesc intensitatea i limitele sale . La percuia toracelui , n stri patologice se observ : - sonoritate diminuat (submatitate) ; - sonoritate abolit (matitate) - pneumonie ; - sonoritate crescut (hipersonoritate) - emfizem pulmonar ; - sonoritate nlocuit de sunet timpanic . 4. Auscultaia - permite sesizarea i interpretarea diverselor zgomote care se produc n timpul respiraiei , a tusei sau n timpul vorbirii . Auscultaia se poate realiza : - direct cu urechea pe torace ; - indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracic ; Poziia pacientului trebuie adaptat : - n picioare sau semieznd cnd starea pacientului o permite ; - poziia n care se afla pacientul .

29

Auscultaia se face n ambii timpi ai respiraiei (inspir/expir) , inclusiv dup tuse . Murmurul vezicular rezult din trecerea undei fluide sonore din bronhiole n spatiul lrgit al alveolelor . a. Suflurile sau zgomotele respiratorii rezult din nlocuirea murmurului vezicular cu zgomotul laringo-traheal , modificat . Ele pot fi : - suflu tubar ; - suflu pleuretic ; - suflu cavitar . b. Ralurile sunt zgomote patologice care iau natere n alveole sau bronhii i se modific prin respiraie sau tuse . Ele pot fi umede sau uscate . Dintre ralurile umede ntalnim : - raluri subcrepitante (bronite , TBC , supuraii pulmonare) ; Dintre ralurile uscate ntlnim : - raluri crepitante (pneumonii , edem pulmonar) ; - raluri ronflante ; - raluri sibilante . c. Frecturile sunt zgomote patologice care iau natere ntre cele dou foie pleurale, cnd se produce o inflamaie la acest nivel . Ele nu se modific dup tuse sau repiraie . Asistenta medical : - trebuie s cunoasc etapele examenului clinic , pentru a putea explica pacientului n ce constau tehnicile ; - asigur confortul psihic i fizic al pacientului ; - poziioneaz pacientul conform indicaiilor medicului sau etapei de execuie ; - asigur instrumentarul necesar efecturii tehnicilor .

4.3 ASIGURAREA IGIENEI CORPORALE I GENERALE - n funcie de starea general a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta pacientului pe poriuni , respectnd intimitatea acestuia i msurile de igien ;

30

- se insist asupra toaletei bucale , dup aspirarea prealabil a secreiilor , cltindu-se apoi gura cu ap boricat , ungnd apoi mucoasele n buzele crpate cu glicerin boraxat ; - dac pacientul este independent , i se vor asigura condiiile necesare n vedearea efecturii unei bi generale sau a unui du ; - deasemenea se insist asupra zonelor inghinale pudrndu-se apoi cu talc pentru a preveni escarele ; - unghiile i prul vor fi curate regulat , avnd n vedere faptul c la acest nivel stagneaz un mare numr de ageni microbieni ; - ngrijirea mucoasei nazale n scopul meninerii permeabilitii cilor respiratorii superioare , prevenirea escarelor , infeciilor nazale n cazul n care pacientul prezint sonde pe aceast cale ; 4.4.PREGTIREA ASISTAREA I EFECTUAREA RECOLTARILOR DE PRODUSE BIOLOGICE I PATOLOGICE

Diagnosticul i tratamentul afeciunilor respiratorii necesit o anamnez foarte atent , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene complementare (teste funcionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice microbiologice sau investigaii speciale) . Rolul asistentei medicale const n pregtirea pacientului pentru executarea investigaiilor paraclinice i chiar efectuarea unora dintre acestea precum i asistarea medicului . In cadrul vizitei medicale , asistenta medical are ndatorirea : - de a explica pacientului n ce const aceasta , a-l sprijini , a-l liniti i ai explica cele ce se vor petrece ; - de a dezbraca pacientul pentru consultaie - dac este necesar , n funcie de starea sa fizic i psihic ; - de a poziiona pacientul conform etapei de investigare ; - de a prezenta medicului evoluia strii pacientului i interveniile efectuate .

31

I. ANAMNEZA : - reprezint un interogatoriu la care este supus pacientul n vederea depistrii cauzelor ce au dus la mbolnavire , momentul apariiei primelor simptome i tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient n aceste circumstane . Caiva parametrii necesit o abordare inevitabil , ei influennd posibilitatea stabilirii diagnosticului : 1.Varsta : - la copii apar mai frecvent infecii acute ale cilor respiratorii superioare , ce afecteaz mai rar plmnii ; - la pubertate riscul maxim este al infeciilor pleuro-pulmonare de etiologie bacilar; - adultul i vrstnicul se confrunt cu boli cronice ce afecteaz mai des parenchimul pulmonar . 2. Sexul : poate determina particulariti , ca de exemplu , brbaii fac frecvente boli toraco-pulmonare cronice ; 3. Antecedentele heredo-colaterale : explic existena unei predispoziii ereditare ; 4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existnd posibilitatea sensibilizrii locale , ca n cazul pneumoniei lobare , ceea ce favorizeaz repetarea pneumoniei n acelai loc ; 5. Conditiile de munc : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare; 6. Conditiile de via : privesc salubritatea locuinei , numrul de persoane ce locuiesc ntr-o ncapere , cantitatea i calitatea alimentelor , consumul de alcool , tabagismul ; 7. Condiiile psiho-sociale : vizeaz existena problemelor morale , familiale sau profesionale . Pentru realizarea planului de ngrijire , asistenta va purta o discuie similar cu pacientul , denumit culegere de date , insistnd asupra sferei socio-familiale . In timpul anamnezei asistenta va ndemna pacientul s vorbeasc deschis medicului , l va ncuraja i susine .

32

..RADIOGRAFIA PULMONAR : Este o metod static de examinare i reprezint fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia i funcionalitatea plmnilor . Acest examen ofer certitudinea diagnosticului de pneumonie lobar datorit imaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobar sau segmentar , uneori triunghiular cu varful n hil . Asistenta medicala realizeaz pregatirea fizic i psihic a pacientului n vederea examenului ce va fi efectuat . 1. Pregtirea psihic : - asistenta medical anun pacientul , explicandu-i condiiile de obscuritate n care va fi efectuat examenul ; - conduce pacientul n serviciul de radilologie ; - instruiete pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii i asupra necesitii efecturii ei . 2. Pregatirea fizic : - se dezbrac complet regiunea toracic ; - se aaz pacientul n poziie ortostatic , cu minile pe olduri i coatele aduse nainte fr a ridica umerii ; - pacientul va sta n spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce poart filmul; - cnd poziia vertical este contraindicat , se aaz pacientul n poziie eznd sau n decubit ; - se explic pacientului necesitatea apneei n timpul radiografierii , dup o inspiraie profund ; - dup terminarea examenului , pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la salon , la pat ; - se va nota n foaia de observaie examenul efectuat i data . Plmnii , organe pline cu aer , contrasteaz cu opacitatea inimii i a vaselor cutiei toracice , oferind o orientare relativ uoar medicului . Imaginea plmnilor aprut pe filmul radiologic , va fi n funcie de coninutul lor n aer , snge sau lichid .

33

IV. RECOLTAREA SPUTEI : Sputa este un produs ce reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile respiratorii prin tuse . Se recolteaz pentru examinri: macroscopice , citologice , bacteriologice , parazitologice n vederea stabilirii unui diagnostic . n pneumonia pneumococic , sputa are un aspect particular ruginiu iar prin examinarea frotiului i a examenului bacteriologic este pus n eviden agentul cauzal , diplococcus pneumoniae . Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode : 1. Recoltarea sputei n cutia Petri dupa expectoraie spontan sau provocat : a. Pregtirea materialelor : - cutie Petri , pahar conic ; - scuiptoare special (sterilizat) ; - pahar cu ap ; -erveele sau batiste de unic folosin . b. Pregtirea psihic a pacientului : - i se anun i i se explic tehnica ; - se instruiete s nu nghit sputa i s nu o mpratie ; - s expectoreze numai n vasul dat ; - sa nu introduc n vas i saliv . c. Execuia tehnicii : - i se ofer paharul de ap s-i clteasc gura i faringele ; - i se ofer vasul de colectare n funcie de examenul cerut ; - se solicit pacientului s expectoreze dup un efort de tuse ; - se colecteaz sputa matinal sau pe 24 de ore . d. Pregtirea produselor de laborator : - se acoper recipientele ; - se eticheteaz ; - se trimit la laborator . e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii effectuate .

34

2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian : a. Pregtirea materialelor : - ap distilat ; - port-tampon ; - eprubet ; - abeslang ; - serveele sau batiste de unic folosin ; - pahar cu ap . b. Pregtirea psihic i fizic a pacientului : - i se explic tehnica i necesitatea ei ; - este instruit s nu nghit sputa ; - pacientul este aezat n poziie eznd , cu capul uor aplecat spre spate . c. Execuia tehnicii : - i se ofer paharul cu ap pacientului , pentru a-i clti gura ; - se umezete tamponul cu ap distilat steril ; - se apas limba cu abeslangul ; - se introduce tamponul n faringe cernd pacientului s tueasc ; - sputa eliminat se prinde pe tamponul de vat , care se introduce imediat n eprubeta steril . d. Pregtirea produselor pentru laborator ; e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii efectuate . 3. Recoltarea sputei prin spltur gastric : - se introduce sonda Einhorn sau Faucher n stomac dimineaa pe nemncate ; - lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii cuti pot fi distrui dac stau mai mult timp n contact cu mediul acid al sucului gastric ; - dac recoltarea se face pentru nsamnare i lichidul trebuie trimis la alt laborator, sucul obinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu . 4. Recoltarea sputei prin spltur bronic : - se utilizeaz la pacienii ce nu expectoreaz n cazuri speciale ;

35

- se pun n recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml soluie teofilin 3% cu 1 ml soluie de stricnin 1 ; - pacientul inhaleaz de cteva ori prin inspiraii adnci , repetate urmate de expiraii scurte ; - se face o pauz scurt de 4-5 secunde i se execut pn la aerosolizarea ntregii cantiti de lichid ; - dup aspiraii , pacientul ncepe s tueasc , chiar dac nu a tuit niciodat ; - sput expectorat se recolteaz ntr-un vas steril , recoltarea repetndu-se zilnic , n urmtoarele 4 zile , n vase separate . 5. Recoltarea prin aspiraie traheal cu cateter ; 6. Aspiraie prin executarea unei puncii traheale prin cartilajul cricoidian i cateterism. Ultimele tipuri de recoltri se utilizeaz foarte rar i doar n cazuri speciale : bolnavi n stare grav , com profund , tuse ineficient . Astfel , prin examenul bacteriologic al sputei va fi precizat etiologia infeciei iar examenul citologic va preciza modificrile produse la nivelul parenchimului pulmonar . VI. RECOLTAREA SNGELUI : Puncia venoas reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac , ataat la sering sau la holder , n lumenul unei vene , n scop explorator sau terapeutic . Sistemul Vacutainer de recoltare a sngelui venos constituie i prezint o tehnic simpl , sigur , meninnd ns precauii generale ca : - splarea minilor cu ap i spun , dezinfectarea lor ; - echipament de protecie : mnui , halat , ort , ochelari ; - evitarea expunerii la contaminare cu ageni infecioi ; - meninerea securitii personalului medical. n funcie de codul de culoare al dopului , tuburile Vacutainer sunt : - rou - vacutainer pentru chimie clinic ; - verde - vacutainer cu litiu heparin , pentru analize bio-chimice ; - galben - vacutainer SSTTM , pentru chimie clinic ; - mov - vacutainer EDTA-K3 , pentru analize hematologice ;

36

- albastru - vacutainer , pentru determinri de coagulare ; - negru - seditainer pentru determinri VSH . Recoltarea sngelui prin puncie venoas pentru investigaii de laborator se practic dimineaa pe nemncate , n timpul frisoanelor sau la indicaia medicului la orice or . 1. Pregtirea materialelor : - ac special vacutainer ; - tampoane de vat ; - soluie dezinfectant ; - eprubete vacutainer ; - holder ; - garou . 2. Loc de elecie : - plica cotului; - antebra ; - faa dorsal a minilor ; - vena maleolar intern ; - vena jugular ; - venele epicraniene la sugari i la copii . 3. Tehnica : nainte de efectuarea punciei , asistenta medical pregtete pacientul din punct de vedere psihic i l aeaz n decubit dorsal cu antebraul n extensie i supinaie . Asistenta se spal pe mini cu ap i spun i apoi monteaz acul la holder . Execut o micare de rsucire , avnd loc astfel ruperea benzii de siguran a acului , apoi ndeprteaz carcasa protectoare de culoare alb i nurubeaz captul liber al acului n holder . Se aplic garoul deasupra plicii cotului , meninnd braul pacientului nclinat n jos cu pumnul strns . Se allege vena i se dezinfecteaz vena cu policele de la mna stng , iar cu acul fixat la holder , ntr-un unghi de 45 se puncioneaz , micornd unghiul i naintnd 1-1,5 n lumenul venei .

37

Se introduce tubul Vacutainer n holder , apucnd aripioarele laterale ale holderului cu indexul i mediusul , iar cu policele mpingem tubul . Presiunea de mpingere se efectueaz numai asupra holderului , nu i asupra acului aflat n ven . Cnd sngele nu mai curge n tub , acesta va fi scos din holder printr-o uoar mpingere a policelui asupra aripioarelor . Dup ce s-au recoltat analizele , se scoate acul i se comprim locul punciei 3-5 minute cu un tampon steril n soluie antiseptic . 4. Accidente : - producerea de hematoame sau sufuziuni sanguine prin perforarea venei i infiltrarea sangelui n esutul perivenos ; - stare de lipotimie ; - colaps . CONSTANTE BIOLOGICE ANALIZA Hemoleucograma Hematii Hemoglobin Hematocrit Leucocite VALORI NORMALE FEMEI BRBAI 4-5ml/mm 4,5-5,5 ml/mm 12-15 g % 14-16 g % 40-455 g % 4000-8000 / mm 5-10 la o or 10-20 la dou ore MOD DE PRELEVARE Se recolteaz 2 ml singe pe EDTA Se recolteaz 1,6 ml snge pe citrate de sodium Glicemia 80-120 mg % 0,4 ml . -2 ml snge pe florur de sidiu ; - 2 ml snge pe heparin ; - snge simplu . Colesterol Trigliceride Uree Acid uric Creatinin 120-250 mg % 50 mg % 20-40 mh % 3-5 mg % 0,6-1,3 mg% 2 ml snge simplu 2 ml snge simplu .

VSH

38

VII. HEMOCULTURA reprezint introducerea sngelui pe un mediu de cultur pentru examen bacteriologic n scopul depistrii unei bacteremii sau septicemii . 1. Pregtirea materialelor : - masc de tifon ; - mnui sterile ; - flacoane de hemocultur cu mediu sub vacuum ; - holder ; - ace pentru puncie venoas ; - alcool iodat , alcool 70 % ; - tampoane i comprese sterile ; - tava medical , spun , prosop 2. Pregtirea psihic a pacientului se face explicnd tehnica i necesitatea ei . 3. Pregtirea fizic : - locul punciei se dezinfecteaz pe o arie mare , cu un tampon cu alccol 70 % i se aplic prin frecare tinctur de iod lsnd s acioneze dezinfectantul cel puin 2 minute ; - aria dezinfectat nu se recontamineaz ; 4. Executia tehnici : - asistenta medical i spal minile cu grij i mbrac mnui sterile . - terge capacele flacoanelor de recoltare cu alcool iodat ; - se nurubeaz acul pentru puncie n holder ; - se aplic garoul deasupra plicii cotului , meninnd braul pacientului ndreptat n jos cu pumnul strns ; - se alege vena i se dezinfecteaz ; - se fixeaz vena cu policele de la mna stng i se puncioneaz ; - se introduce flaconul pentru hemocultur n hoder ; cnd sngele nu mai curge n flacon , se scoate din holder i se rstoarn flacoanele de hemocultur pentru a asigura omogenizarea fr a produce spum ; - se scoate acul , se dezinfecteaz locul punciei i se aplic un pansament compresiv ; - se aeaz pacientul n poziie comod ;

39

5. Pregtirea produsului pentru laborator : - se noteaz pe flacon : numele pacientului , data i ora recoltrii , curba termic , medicaia antibiotic ; - se trimit imediat la laborator i se pun la termostat , la o temperatura de 37oC ; - se noteaz n foaia de observaie data i numele persoanei ce a recoltat ; 4.5.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA EXPLORARILE PARACLINICE Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei i a infeciei pneumococice, ct i pentru diferenierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regul exist o leucocitoz (frecvent ntre 12.000- 25.000 mm) cu deviere la stnga a formulei leucocitare i dispariia eozinofilelor . Un numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera i o alt etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/or , iar fibrinemia sau alte reacii de faz acut , sunt crescute . Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor , prin hipercatabolism , hipovolemie , i mai rar , prin alterare renal . Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar . Recoltarea sputei , n recipient strict steril , ar trebui fcut nainte de administrarea medicaiei . Folosirea metodelor invazive de obinere a sputei (puncie-aspiraie transtraheal , aspiraie bronhoscopic) trebuie rezervat situaiilor de excepie . Pe frotiurile colorate Gram se identific hematii , parial lizate , leucocite neutrofile n numr mare i coci gram pozitivi , izolai sau n diplo , n parte fagocitai de neutrofile . Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , n 20-30% din cazuri , n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate . Examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic . Aspectul radilogic clasic este al unei opaciti omogene , de intensitate subcostal , bine delimitat de o schizur , ocupnd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei opacitatea pneumonic are forma triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie , aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate n poziie lateral . Regiunea hilar i mediastinal nu este modificat . Uneori , leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen , aspect ntlnit n perioda de rezoluie . Rareori opacitatea radilogic este

40

bilateral , dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostal , neomogeni i cu limite imprecise . Un revrsat pleural minim sau mediu , ntlnit la aprox. 30% din bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice .
4.6.POZITIA BOLNAVULUI LA PAT

Scopul cunoasterii pozitiilor pe care le iau bolnavii in pat este de a informa medicul si de a descoperi sursa de dificultate care determina luarea de catre bolnav a diferitelor pozitii. Pozitia bolnavului in pat este determinata de boala si de starea generala. Aceste pozitii sunt: - POZITIA ACTIVA cand bolnavul se misca singur, nu are nevoie de ajutor, este asemanatoare cu cea a omului sanatos. - POZITIA PASIVA cand bolnavul este in stare grava, lipsit de forta fizica, are nevoie de ajutor pentru schimbarea pozitiei. - POZITIA FORTATA cand bolnavul are o pozitie neobisnuita, impusa de boala sau de necesitatea unui tratament. POZITIILE IMPUSE DE BOALA -pozitia ghemuita-bolnavul exercita o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase,sta ghemuit cu genunchii la gura (in ulcer). -pozitia ofistotonus -bolnavul se gaseste in hiperextensie avand forma unui arc cu concavitatea dorsala sprijinindu-se pe calcaie si pe ceafa( in tetanus). -pozitia pleuro-stotonus-aceasi pozitie dar cu concavitatatea laterala. -pozitia cocos de pusca adica, culcat pe-o parte cu genunchii flectati, cu mainile intre genunchi, cu capul in hiperextensie (in meningita). -pozitia ortopneica-bolnavul sta la marginea patului sezand,capul ridicProcedura externare: 4.7. URMARIREA FUNCIILOR VITALE

41

I. RESPIRAIA funcia i capacitatea vital a organismului de a asigura oxigenul necesar metabolismului celular i eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest metabolism . Factorii care influenteaz respiraia : 1. Biologici : vrsta , sexul , statura , somnul , postura , alimentaia , exerciiul fizic . 2. Psihologici : emoiile . 3. Sociologici : mediul ambient , climatul , locul de munc . Calitile respiraiei : 1. Frecvena : reprezint numrul respiraiilor pe minut - nou-nscut : 30-50 R/min ; - 2 ani : 25-35 R/min ; - 12 ani : 15-25 R/min ; - adult : 16-18 R/min; - vrstnic : 15-25 R/min . 2. Amplitudinea : este dat de volumul de aer ce ptrunde i se elimin din plmni la fiecare respiraie . Poate fi : - profund ; - superficial . 3. Ritmul : reprezint pauzele dintre respiraii . 4. Simetria : ambele hemitorace prezint aceeai micare de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei . Asistenta medical : - numr respiraiile fr a anuna n prealabil pacientul , cnd acesta se relaxeaz sau n timpul somnului ; - observ folosirea muchilor accesori respiratori ; - observ aspectul unghilor mini ; II. TEMPERATURA reprezint necesitatea meninerii constante a temperaturii corpului ntre 36 C i 37 C , datorit procesului de termoreglare .

42

Termogeneza este rezultatul proceselor de oxidare a factorilor de nutriie ce au loc n special n muchi i ficat . Termoliza este procesul de eliminare a cldurii realizat prin piele, pmni i rinichi . Pierderile se realizeaza prin : - evaporare ; - radiaie ; - conducie ; - convecie . Msurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrului n caviti nchise sau seminchise , care sunt : axil , cavitatea bucal , rect , vagin .

Asistenta medical : - are obligaia de a masura temperatura de cel puin dou ori pe zi : dimineaa i seara; - va nota valorile obinute n foaia de observaie ; - va raporta medicului modificrile intervenite . III. TENSIUNEA ARTERIAL reprezint presiunea exercitat de sangele circulant asupra pereilor arteriali .

43

Factorii ce determin tensiunea arterial sunt : - debitul cardiac ; - fora de contracie a inimii ; - elasticitatea i calibrul vaselor ; - vscozitatea sngelui . Tensiunea maxim este obinut n timpul sistolei ventriculare , iar cea minima n timpul diastolei .

Valorile tensiunii arteriale Vrsta Tensiunea maxim (mm Hg) 1-3 ani 75-90 4-11 ani 90-110 12-15 ani 100-120 Adult 115-140 Vrstnic Peste 150 Tehnica de msurare a tensiunii arteriale :

Tensiunea minim (mm Hg) 50-60 60-65 60-75 75-90 Peste 90

Se poziioneaz maneta tensiometrului la nivelul 1/3 inferioare a braului , se deceleaz pulsul la nivelul arterei brahiale i se aplic membrana stetoscopului . Apoi se nchide ventilul i se comprim maneta prin introducerea aerului cu ajutorul pompei pn la obinerea unei tensiuni superioare celei din arter . Se decomprim uor prin deschiderea ventilului i urmrete cadranul manometrului pentru vizualizarea primelor oscilaii , ascultnd totodat prima bataie , ceea ce reprezinta tensiunea maxim . Se urmresc oscilaiile i btile pn la ncetarea lor complet , ultima bataie reprezentnd tensiunea minim . 44

Se deschide complet ventilul i se decomprim aerul . Asistenta medical : - va nota tensiunea arterial n foaia de observaie ; - va cunoate semnele hiper i hipotensiunii i metodele de intervenie n aceste cazuri ; - va raporta medicului orice schimbare semnificativ ; - va ndemna pacientul s se relaxeze timp de 10-15 minute nainte de luarea tensiunii pentru a nu se nregistra valori eronate . IV. PULSUL - reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan osos i este sincron cu sistola ventricular . Pulsul ia natere din conflictul existent ntre sangele aflat n sistemul arterial i cel mpins n timpul sistolei . Acest conflict se exteriorizeaz prin destinderea ritmic a arterei . Calitile pulsului : - Frecvena - reprezint numrul de pulsaii pe minut . - nou-nscut : 130-140 P/min ; - copil mic : 100-130 P/min ; - 10 ani : 90-100 P/min ; - adult : 60-80 P/min ; - vrstnic : 80-90 P/min . - Ritmul - pauzele trebuie sa fie egale ntre pulsaii . - Amplitudinea - este determinat de cantitatea de snge existent n vase . - Tensiunea - este determinat de fora necesar n comprimarea arterei pentru ca unda pulsatil s dispar . - Celeritatea - reprezint viteza de ridicare i coborre a undei pulsatile . Pulsul poate fi masurat n orice arter accesibil palpaiei : - radial ; - temporal ; - carotidian ; - humeral ; - femural ;

45

- pedioas ; - poplitee ; - apical : la vrful apexului n spaiul V intercostal .

4.8 ALIMENTAIA BOLNAVULUI Organismul uman are nevoie de hran n cantitate suficient i de bun calitate pentru a-i menine starea de sntate i homeostazie . n cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura aportul caloric necesar susinerii forelor fizice , recuperrii i vindecrii acestuia . n perioada febril - regim hidrozaharat , bogat n vitamine mai ales vitamina C , sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , dup scaderea febrei , se va trece la regim lacto-fino-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial , hipercaloric , uor digerabil . Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adugnd cte 500 ml la fiecare grad de febr .

4.9.PARTICIPAREA TRATAMENTULUI

ASISTENTEI

MEDICALE

LA

EFECTUAREA

46

DEFINIIE : Medicamentele sunt substane extrase sau sintetizate din produse de origine mineral , vegetal sau animal cu scopul de : - profilaxia mbolnvirilor ; - ameliorarea bolilor ; - vindecarea bolilor . n funcie de doza administrat acelai produs poate aciona ca aliment , medicament sau toxic . Astfel se pot difernia : - doza terapeutic doza administrat n scop terapeutic fr efect toxic ; - doza maxim doza administrat n cantitatea cea mai mare fr aciune toxic asupra organismului ; - doza toxic doza administrat care provoac fenomene toxice grave pentru organism ; -doza letal doza care duce la decesul pacientului . Medicamentele sunt prescrise de medic i notate n foaia de observaie a pacientului internat sau pe reete n cazul pacientului ambulator . Asistenta medical trebuie s cunoasc i s controleze : - medicamentul prescris de medic s fie administrat pacientului respectiv ; - doza corect de administrare ; - timpii de execuie ; - aciunea farmacologic a medicamentelor ; - frecvena de administrare i intervalul de dozare ; - efectul ce trebuie obinut ; - contraindicaiile i efectele secundare ; - interaciunea ntre medicamente . nainte de administrare , asistenta medical verific i identific urmtoarele : - calitatea medicamentelor ; - integritatea medicamentelor ; - culoarea, decolorarea sau supracolorarea medicamentelor ; - sedimentarea , precipitarea sau existena flocoanelor n soluii ; - lichefierea medicamentelor solide ;

47

- opalescena soluiilor . La administrarea medicamentelor trebuie respectat : - calea de administrare prescris de medic ; - dozajul prescris , orarul de administrare i somnul pacientului ; - incompatibilitatea de medicamente ; - administrarea rapid a medicamentelor deschise ; - oridinea de administrare a medicamentelor ( tablete , soluii , picturi ,injecii , supozitoare , ovule vaginale ) ; Asistenta medical efectueaz administrarea medicamentelor n condiii de igien , asepsie , dezinfecie , sterilizare i meninere a msurilor de supraveghere i control a infeciilor nozocomiale sau intraspitaliceti . Medicamentele se pot administra pe mai multe ci : - calea oral ; - calea respiratorie ; -calea percutanat ; -calea parenteral . n pneumonia pneumococic se folosesc prioritar urmtoarele ci de administrare : I. Calea respiratorie ; II. Calea oral ; III. Calea parenteral ; I. Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie : Pe cale respiratorie se administreaz medicamente avnd n vedere suprafaa mare a alveolelor pulmonare i vascularizarea lor bogat . Se administreaz : - gaze sau substane gazeificate ; - lichide fine pulverizate sau sub form de vapori ; Scopul administrrii pe cale respiratorie este : - dezinfecia ,decongestionarea mucoasei cilor respiratorii ;

48

- mbogirea aerului inspirit n oxygen , pentru combaterea hipoxiei ; - fluidificarea sputei , expectoraie . n cazul pneumoniei pneumococice se administreaz oxigen opional , n cazurile foarte grave , pentru combaterea hipoxiei determinat de scderea oxigenului alveolar . Sursele de oxigen sunt : - staia central de oxgen ; - microstaie de oxigen ; - butelie de oxigen . Precauii n utilizarea surselor de oxigen : - pacienii i vizitatori vor fi atenionai asupra pericolului reprezentat de fumatul n preajma sursei de oxigen ; - se vor verifica echipamentele electrice din ncpere , evitndu-se utilizarea materialelor generatoare de electricitate static i a materialelor inflamabile ; - aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate n partea opus sursei de oxigen; - buteliile de oxigen vor fi aezate n poziie vertical , pe un suport i fixate de perete cu inele metalice ; - cunoaterea de ctre personalul ce manevreaz oxigenul a locului de plasare a extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora . Metode de administrare a oxigenului : 1. Administrarea oxigenului prin sond nazal : - este metoda cea mai frecvent utilizat ; - permite administrarea oxigenului n concentraie de 25-45 % ; - poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung ; - nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale . 2. Administrarea oxigenului prin masc : - permite administrarea oxigenului n concentraie de 40-60 % ; - este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare ; - accentueaz starea de anxietate , mai ales la copii ; - poate cauza iritaia tegumentelor feei ; - nu se va utilize la pacienii cu arsuri la nivelul feei .

49

3. Administrarea oxigenului prin ochelari pentru oxigen : - sunt prevzui cu 2 sonde ce se introduce n ambele nri ; - se utilizeaz la copii i la pacienii agitai ; - sunt mai bine tolerai de pacient . 4. Administarea oxigenului prin cort de oxigen : - se utilizeaz frecvent la copii ; - concentraia oxigenului nu poate depi 50 % ; - are dezavantajul c atmosfera de support se nclzete i se suprancarc cu vapori datorit aerului expirat de pacient n acelai mediu cu aerul inspirit ; - oxigenul introdus n cort nu va fi modificat , ci trecut prin instalaii de rcire. Pregtirea fizic i psihic a pacientului : - va fi linitit , asigurndu-l c s-au luat toate msurile de precauie; - va fi aezat ntr-o poziie corespunztoare , decubit dorsal sau preferabil n poziie semieznd pentru favorizarea expansiunii pulmonare ; - dezobstruarea cilor respiratorii . 4.10.EDUCAIA PENTRU SNTATE I PROFILAXIA BOLII Profilaxia bolii cuprinde ansamblul msurilor ce urmresc prevenirea bolilor , agravrilor, cronicizrilor i evitarea complicaiilor . In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important n profilaxie l constituie : I. Educaia sanitar a populaiei , n special la persoanele expuse riscului mbolnvirilor: btrni , copii imunodeprimai , bolnavii cronici . Asistenta de circ are obigaia ca n cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentrii pacientului la dispensar , s-l sfatuiasc despre necesitatea conservrii strii de sntate : - S lamureasc bolnavul asupra efectului duntor al fumatului ; - S evite aglomeraia n anotimpurile reci ; - S trateze cu seriozitate infeciile cilor aeriene superioare ; - S aib o alimentaie echilibrat , bogat n vitamine , cu un aport crescut de vitamina C;

50

II. Creterea imunitii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane specifice (standard) . O alta msur profilactic este vaccinarea profilactic folosind vaccinul Pneumo23 . Se administreaz n special vrstnicilor , pacienilor cu boli cronice (boli cardiovasculare , pulmonare , ciroz) aproximativ 5 ani . Asistenta medical trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile administrrii vaccinului i l va inocula conform prescripiilor medicale . 4.11. EXTERNAREA BOLNAVULUI Momentul si ziua externarii vor fi anuntate cu o zi inainte de medicul curant. Solicitati biletul de externare in dublu exemplar, din care o copie o prezentati la medicul de familie pentru inregistrare si eliberarea de retete medicale , pacienilor imunodeprimai , persoanelor instituionalizate . Imunitatea se instaleaz n 10-15 zile dup vaccinare i dureaz

CAZURI CLINICE Cazul 1. Spitalul Judeean Alba Iulia Secia interne DOSAR DE NGRIJIRE DATE PERSONALE: NUME: B.V SEX: masculin VRSTRA: 64 de ani, 08 AUGUST 1947 DOMICILIUL: Alba-Iulia

51

MEDIUL: urban DATA INTERNRII: 22.03.2011 DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie acut stng BPOC silicoz, gr.II DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie acut stng BPOC, HTA sd. Moderat DATA EXTERNRI: 31.03.2011 DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie stng, Bronit cronic obstructiv. BOLI CONCOMITENTE: HTA sd. Moderat DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: Pneumonie stng BPOC.SILICOZ Gr.II. STARE LA EXTERNARE: ameliorat MOTIVELE INTERNRII: febr, junghi toracic stng, tuse frecvent, astenie. Rx:

52

ANAMNEZ: La internare bolnavul acuz; junghi toracic stng, febr Antecedente HEREDO-COLATERALE: fr importan Antecedente PERSONALE: SILICOZ Gr.II. BPOC, Condii de via i de munc bune Comportarea fa de mediu; bun

ISTORICUL BOLII: bolnavul se prezint la secia Urgene pentru junghi toracic stng, tuse frecvent cu expectoraie mucopurulent, delir, astenie moderat. n antecedente bolnavul prezint BPOC, Silicoz gr. II. Simptomatologia a debutat n urm cu 7 zile fcnd tratament ambulator cu AMOXICLAV, MIOFILIN,CODEIN, dar simptomatologia nu cedeaz. Se interneaz pentru tratament de specialitate. EXAMENUL OBIECTIV: TA=180/100 mmHg P= 73 pulsaii/minut R= 17 r/minut TC= 37,7C

ASPECTE SOCIALE MOD DE VIA: de familie MEDIU: urban PROBLEME SOCIALE: nu are EXAMEN CLINIC GENERAL Starea general: influenat

53

Strarea de nutriie: corespunztoare Strarea de contien: prezent Facies: normal Tegumente i mucoase: normal colorate Fanere: normale esut conjunctiv- adipos: slab reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaz Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistem osteoarticular: intergu, mobil Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar, MV cu expiraie prelungit. Raluri ronflante rare diseminate, raluri subcrepitante la baza plmnului stng. Aparat cardiovascular: TA= 180/100 mmHg, AV= 80/ min, zgomote cardiace ritmice, pulsuri periferice prezente. Aparat digestiv: abdomen liber fr sensibilitate la palpare profund; tranzit intestinal prezent. Ficat, ci biliare, splin: ficat la 2 cm subrebord, splina nu se palpeaz. Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, miciouni fiziologice. SNC, endocrin, oranul de sim: orientat temporo- spaial, ROT prezent bilateral OBIECTIVE DE NGRIJIRE Urmrirea TA, temperaturii, respiraiei i a pulsului respectarea regimului hipsodat Alimentarea i hidratarea corespunztor Evitarea eforturilor prelungite, a frigului, umezelii i a mediului poluat i renunarea la unele vicii cum este fumatul se efectueaz tratamentul medicamentos pentru afeciunea pulmonar i cardiac EXAMEN LABORATOR 22.03.2011 - uree=28,8 DE TRATAMENT 22.03.2011 - Miofilin 2x1/2 f

EVALUARE 22.03.2011 - la internare bolnavul prezint:

54

- TC= 37,5C - TA= 160/90 mmHg

- glicemia= 80 mg% EKG

-Ampicilin 1g/12 h - Enap 5 mg 2x1 - Vit C 200 3x 1

- raluri bronice,subcrepitante Radiografia pulmonar bazal stnga, ficat la rebord - cord ritmic - AV= 80/ min 23.03.2011 - afebril - TA= 180/100 mmHg pneumonie acut - hemoleucograma 23.03.2011 - VSH=18-50 mm - probe hepatice pe fond de bronit

stng -Paracetamol 3x1

23.03.2011 - Miofilin 2x5 - Paracetamol 1-1-1 - Ampicilin 1g/8 h - Gentamicin 80 mg 1 fl/24 h - Diazepam 1 tb seara

-tuse purulent, junghi toracic -colesterol stng, raluri crepitante bazal -TG stng microbian

-examen urin- rara flor - Enap 5mg 1-0-1

55

24.03.2011 - TA= 180/105 mmHg - se crete doza de hipotensor crepitante mai rare bazal stng

24,25.03.2011 - EKG

23, 24,25.03.2011 -Miofilin 2x5 ml=6 -Paracetamol 3x1=9 - Tusin forte tb 0-0-1=3 -Ampicilin 1g/8h=9 -Gentamicin 80 mg tb 12 h=6 - Enap5 mg 1-0-1 -Diazepam 1 tb seara

- pulmonar- ameliorat raluri - glicemia 80 mg%

25.03.2011 - afebril -TA=125/80 - cord ritmic - stare general bun,continu tratamentul

24,25.03.2011 - Miofilin 2x5 ml - Paracetamol 1-0-1 - Ampicilin 1 g/8h=6 -Gentamicin 80 mg 1 fl 24 h -Enap 5 mg 1-0-1=4 - Diazepam 1 tb seara=2

26.03.2011 - bolnavul nu mai prezint tuse, dispnee sau dureri toracice

26,27,28,29,30.03.2011 - Miofilin 3xl tb=3 - Gentamicin 80 l fl/24 h=2 - Enap 5 mg 1-0-1=2 - Diazepam 1 tb seara

31.03.2011 EXTERNARE: bolnavul se externeaz starea lui general fiind ameliorat REGIMUL ALIMENTAR -regimul alimentar este hipsodat CONCLUZII GENERALE 1.NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE

56

frecvena micrilor respiratorii este de 19 r/ min.

2.NEVOIA DE A BEA I A MNCA - regimul hipsodat,bolnavul se alimenteaz singur 3. NEVOIA DE A ELIMINA - bolnavul dup tratamentul cu expectorante nu mai prezint tuse productiv mucopurulent - frecvena miciunilor i a scaunelor este fiziologic 4.NEVOIA DE A SE MICA I DE A AVEA O BUN POSTUR - mersul este integru face plimbri scurte 5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI - se odihnete normal 7-8 ore/zi 6. NEVOIA DE A SE MBRCA I A SE DEZBRCA -bolnavul se mbrac i se dezbrac singur 7. NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE - temperatura este normal de 36,5C 8.NEVOIA DE A FI CURAT,NGRIJIT, DE A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE - bolnavul i efectueaz singur toaleta pielii i a mucoaselor 9. NEVOIA DE A EVITAA PERICOLELE - bolnavul este mult mai linitit 10. NEVOIA DE A COMUNICA - bolnavul comunic cu prietenii 11.NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI I VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA - i practic religia orttodox 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRI - este mult mai ncreztor n forele proprii 13. NEVOIA DE A SE RECREA - citete reviste i ziare 14. NEVOIA DE A NVA CUM SA-I PSTREZI SNTATEA -bolnavul este interesat de boala de care sufer

57

PLANUL DE INGRIJIRE
A.1.PROBLEME 2.OBIECTIVE 3. INTERVENIILE ASISTENTEI MEDICALE -tuse - pacientul s prezinte ci respiraie respiratorii - nva pacientul sa ntrerup consumul - s aib alimentaie bogat n fructe, zarzavaturi - s reduc grsimile i clorura de sodiu din alimente - administreaz medicaia prescris: hipertensiune tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase pacientul s prezinte -- nva pacientul sa ntrerup circulaie adecvat consumul de tutun - s aib alimentaie bogat n fructe, zarzavaturi - s reduc grsimile i clorura de sodiu din alimente - administreaz medicaia prescris: tonicardiace,hipotensoare,antiangmoase RECOMANDRI LA EXTERNARE Bolnav de 64 de ani cu HTA, bronit cronic n antecedente se interneaz pentru junghi toracic stng, febr frisoane, tuse productiv, T.A.= 169/90 mmHg, cord ritmic, raluri bronice i subcrepitante bazal stng. Clinic i paraclinic sublim diagnosticul urmtor: Pneumonie acut stng BPOC Silicoz gr II HTA Se instituie tratament cu: 58 permeabili i o bun de tutun

Antibiotice Expectorante antitusive Hipotensoare regimul hipsodat evitarea stresului, frigului,tratament medicamentos cu :

Evoluia este favorabil, bolnavul este afebril. Se recomand:

EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 ( timp de 5 zile) ACC 200 3xl tb/zi ENAP 5mg 1-0-1 FUROSEMID 1 tb la 3- 4 zile POLIVITAMINE 3x1 drajeu/zi CAZUL 2 SPITALUL JUDEEAN ALBA SECIA INTERNE DOSAR DE NGRIJIRE DATE PERSONALE NUME:D.I SEX: masculin VRSTRA:47 de ani,1964 DOMICILIUL: Mihal MEDIUL: rural DATA INTERNRII: 21.02.2011 DIAGNOSTIC DE TRIMITERE: Pneuminie interstiial DIAGNOSTIC DE INTERNARE: Pneumonie interstiial, traheo-bronic spastic DATA EXTERNRI: 01.02.2011 DIAGNOSTIC PRINCIPAL LA EXTERNARE: Pneumonie interstiial DIAGNOSTIC Supraponderal. STARE LA EXTERNARE: vindecat SECUNDAR LA EXTERNARE: Traheo-bronsita spastic.

59

MOTIVELE INTERNRII: febr, junghi toracic stng, tuse seac,frisoane,hiperhidroz. Rx

ANAMNEZ: Antecedente HEREDO-COLATERALE: fr importan pentru boala actual Antecedente PERSONALE:APP,coxatroz,lombopciatic dreapt. Condii de via i de munc bune,lovuina corespunztoare,neag consum de toxice(tutun,alcool,droguri) Comportarea fa de mediu; coopereaz ISTORICUL BOLII: Simptomatologia actual a debutat de aproximativ 10 zile prin tuse seac chinuitoare. De aproximativ 5 zile se adaug frisoane, hiperhidroz, junghi toracic. Radiografia pulmonar relev hipertransparena cmpului pulmonar superior stng.Ambulator se instituie tratament antibiotic cu AMPICILIN+GENTAMICIN sub care persist tusea i febra. Se interneaz pentru investigaii suplimentare i tratament de specialitate. OBSERVAIE INIIAL T.A.=140/80 mmHg P=70 pulsaii/minut R=17 r/minut TC=37,7C

60

ASPECTE SOCIALE MOD DE VIA: de familie MEDIU: urban PROBLEME SOCIALE: nu are EXAMEN CLINIC GENERAL Starea general: bun Strarea de nutriie: corespunztoare Strarea de contien: prezent Facies: normal Tegumente i mucoase: normal colorate Fanere: normale esut conjunctiv- adipos: bine reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaz Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistem osteoarticular: intergu, mobil Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar, MV cu un focar de raluri subcrepitante medio pulmonar drept Aparat cardiovascular: oc apexian sp V intercostal stng,TA= 140/80 mmHg, AV= 70/ min, zgomote cardiace ritmice bine btute , pulsuri periferice prezente. Aparat digestiv: abdomen liber fr sensibilitate la palpare profund; tranzit intestinal prezent. Ficat ,ci biliare, splin: splina nu se palpeaz,ficat la rebord Aparat uro-genital: loje renale Hbere,Giordano negativ bilateral,mictiuni fiziologice. SNC, endocrin, organe de sim: oriemtat temporo-spaial,ROT prezent bilateral. OBIECTIVE DE NGRIJIRE -urmrirea temperaturii,respiraiei,pulsului i a tensiunii arteriale. - alimentarea i hidratarea conform regimului hipolipidic - repaus la pat pe timpul bolii - evitarea frigului, umezelii i a buturilor prea reci sau prea calde

61

EVALUARE 21.02.2011 tuse seac,febr, frisoane. - TA= 140/80 mmHg -pulmon: mic focar de raluri subcrepitante - se ntocmete F.Q. i se instituie terapia

EXAMEN LABORATOR 21.02.2011 -VSH Radiografia pulmonar hipertransparena cmpului stng superior;

DE

TRATAMENT 21,22.02.2011 -Ciproflixacin 100 mg/2h cu microperfuzie=4 - Gentamicin 80 mg 1 fl=12 h - HHC 2xl f - Piafen 1 tb. 12 h

- bolnavul se interneaz pentru - EKG

Hili mrii vascular cu - Paracetamol 1-0-1 pulmonar - Diazepam 1 tb seara= 2

- cord orizontalizat cu arcul alungit 23.02.2011 - afebril,ameliorat focar drept inflamator - hemoleucograma 23.02.2011 - VSH i -hemoleucograma -glicemie,azot -pobre hepatice -HDL-C -examen urin(bacteriologic) nu sa dezvoltat Flora microbian inferior stng

- probele biochimice relev un - fibrinogen dislipidemie - bolnavul continu tratamentul

62

24.02.2011 - TA= 180/105 mmHg - se crete doza de hipotensor crepitante mai rare bazal stng

24.03.2011 - VSH - EKG

- pulmonar- ameliorat raluri - glicemie

25.26.02.2011 - afebril -TA=125/80 - cord ritmic tratamentul

25.26.02.2011 - glicemie 94mg% - fibrinogen - VSH=62-107 mm Nu sa dezvoltat

25,26.02.2011 Ciprofloxacin 100 mg 2x1 f/zi=4=/24 h - Gentamicin 80 mg 1 fl/24=h - Paracetamol 1-0-1=4 -Algocalmin 1 fl, la nevoie -NO-SPA 1 fl, la nevoie - Diazepam 1 tb seara= 2 27,28.02.2011 - Ciprofloxacin 100 mg 1 fl - Paracetamol 1-0-1 - Debridat 3x1=6 -Algocalmin 1 f la nevoie NO-SPA 1 fl la nevoie flora -Debridat 3x1 tb/zi=6

- stare general bun,continu - examen bacteriologic microbian - creatinin 27.02.2011 - T.A.=120/80 mmHg -afebril tratamentul -P=60 p/min. T=36,2C - probe hepatice 28.02.2011 Ex.Pneumologic -pneumonie interstiial

-fr acuze subiective-continnu -traheonronit spasmic

01.03.2011 EXTERNARE: bolnavul se externeaz starea lui general fiind vindecat.

63

REGIMUL ALIMENTAR: regimul alimentar este hipolipidic. CONCLUZII GENERALE 1. NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE frecvena micrilor respiratorii este de 18 r/ min. Bolnavul nu mai prezint tuse bolnavul urmeaz n continuare regimul hipolipidic

2. NEVOIA DE A BEA I A MNCA 3. NEVOIA DE A ELIMINA - bolnavul nu mai prezint transpiraii 4.NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR - bolnavul face plimbri scurte 5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI - somnul este normal 6.NEVOIA DE A SE MBRCA I A SE DEZBRCA - bolnavul se mbrac i se dezbrac singur 7.NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE - temperatura este normal 36,5C 8. NEVOIA DE A FI CURAT , NGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE - bolnavul -i efectueaz singur toaleta 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE - bolnavul este linitit, calm 10. NEVOIA DE A COMUNICA - bolnavul comunic cu personalul i cu colegii de salon 11. NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI I VALORI, I A PRACTICA RELIGIA - -i practic religia 12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII - bolnavul este ambiios

64

13. NEVOIA DE A SE RECREEA - citete reviste i ziare 14. NEVOIA DE A NVA CUM SA-I PSTREZI SNTATEA - bolnavul este interesat de boala sa.

PLANUL DE INGRIJIRE A.1.PROBLEME 2. OBIECTIVE 3. INTERVENILE ASISTENTEI MEDICALE - tuse -pacientul s prezinte ci respiratorii libere i permeabile - supraponderabilitate - pacientul s aib greutate corporal n funcie de nlime, vrstr i sex - nva pacientul sa tuseasc s expectoreze i s colecteze sputa - alctuiete un regim alimentar hipocaloric - urmrete periodic greutatea corporal -urmrete bolnavul s consume numai alimente cuprinse n regim i s efectueze exerciii fizice. -RECOMANDRI LA EXTERNARE 01.03.2011 Bolnavul de 47 de ani fr antecedente patologice deosebite, se interneaz pentru tuse seac, dureri toracice, febr, TA fr cord aritmic. Clinic i paraclinic se stabilesc urmtoarele diagnostice de: -PNEUMONIE INTERSTIIAL

65

- TRAHEOBRONIT SPASTIC - SUPRAPOMDERABILITATE Recomandri la evaluare: -se externe vindecat cu urmtoarele recomandri - evitarea frigului -regim alimentar adaptat toleranei digestive hipolipidic. Tratament medicamentos cu: -AMPICILIN 3X1/zi 6h -EUCIPRIN 250 mg 1-0-1 5 zile -DEBRIDAT 3X1 tb. Intre mese -NO-SPA 1 f. La nevoie -NITROMINT 5 mg 1 cp zi CAZUL 3 SPITALUL JUDEEAN ALBA SECIA INTERNE DOSAR DE NGRIJIRE DATE PERSONALE NUME:M.M SEXUL: feminin VRSTRA:67 de ani 18.10.1944 DOMICILIU: Sntimbru MEDIUL: rural DATA INTERNRII:07.01.2011 DIAGNOSTIC DE TRIMITERE:FIA cr. Cu alur rapid CIC. ICC NYHA III/IV DIAGNOSTIC DE INTERNARE: PNEUMONIE DREAPT DATA EXTERNRII:17.01.2011 DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: CIC.FIA cr cu alur rapid ICC, NYHA III DIAGNOSTIC SECUNDAR LA EXTERNARE: pneumonie dreapt, varice ale membrelor inferioare, insuficien venoas cronic.

66

STAREA LA EXTERNARE: ameliorat. MOTIVELE INTERNRII: dureri precordiale,palpitaii, dispnee cu ortopnee, dureri toracice n dreapta, tuse productiv. Rx:

ANAMNEZ: Antecedente HEREDO-COLATERALE: fr importan pentru boala actual Antecedente PERSONALE:CIC,FIA cr., ICC. Condii de via i de munc: bune Comportarea fa de mediu: bun

ISTORICUL BOLI: bolnava n vrstr de 67 de ani cu CIC,FIA cr n antecedente se inerneaz pentru dispnee respiratorie la eforturi mici,dispnee nocturn cu ortopnee, palpitaii i jen retrosternal de efort. Se interneaz pentru investigaii i tratament de specialitate OBSERVAIE INIIAL T.A.=140/90 mmHg P=75 pulsaii/minut R=15 r/minut TC= 37,7C ASPECTE SOCIALE

67

MOD DE VIA: de familie MEDIU: rural PROBLEME SOCIALE: nu are EXAMEN CLINIC GENERAL Stare general:bun Stare de nutriie: corespunztoare Stare de contien:prezent Facies:normal Tegumente i mucoase uor palide Fanere: normale esut conjunctiv-adipos: normal reprezentat Sistem ganglionar: nu se palpeaz Sistem muscular:nonnoton,normokinetic. Sistem osteoarticular: integru, mobil Aparat respirator: torace normal conformat, zgomote respiratori prezente, raluri bazale de staz i subcrepitante bazal dreapta. Aparat cardiovascular AMC n limite normale. SA n spaiul V intercostal pe linie medial T.A 140/90 mmHg, zgomote cardiace aritmice bine btute fr sufluri supraadugate, pulsurile periferice prezente, varice ale membrelor inferioare. Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic,particip la mimcrile respiratorii, tranzitul intestinal prezent. Ficat,ci biliare, splin: splina nu se palpeaz, ficat la aproximativ 2 cm subrebordul costal. Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, miciuni fizioligice. SNC, endocrin, organe de sim: orientat temporo-spaial,ROT prezent bilateral. OBIECTIVE DE NGRIJIRE urmrirea TA, temperatirii, respiraiei i a pulsului. Alimentarea i hidratarea conform regimului hipsodat i evitarea eforturilor prelungite se efectueaz tratament medicamentos pentru afeciunea pulmonar i cardiac

68

Explicarea bolnavei ca boala este o deficien care poate trece neobservat dac se respect normele impuse i insuite. Vegherea i educarea bolnavei la o riguroas igien bucal,a picioarelor i gambelor Convingerea bolnavei s evite frigul umezeala i emoiile. EXAMEN DE LABORATOR 7.01.2011 - ionograma - glicerin 124 mg - hemoleucograma - uree 56,3 - creatinit 0,65 - Na- 142 - K+ - 4,2 TRATAMENT 7.01.2011 - Digoxin 2 fl x 1 - Rytmonorm 150 mg - Furosemid 1 f zi - Spironolactona 50 mg - Nitromint R - Aspenter 75 mg - ACC200 3x1tb

EVALUARE 07.11.2011 - dispnee la eforturi mici, dispnee nocturn cu ortopnee; - palpitaii, astenie tuse productiv; TA-140/90 mmHg Cord aritmic -hepatomegalie - edeme ale membrelor inferioare la nivelul gambei stngi - T=37,7C 8,9.01.2011 - T= 36,2C - TA= 130/90 mmHg - dispnee nocturn cu ortopnee - bolnava continu tratamentul

8.01.2011 VSH 13/40 probe hepatice TG.HDL Examen urin Tymol

8,9.01.2011 -Digoxin 4f 2x1 -Rytmonorm 150 mg - Fureosemid 1 f/ zi - Spironolactona 50 mg -Nitromint R - Aspenter f5 - Ampicilin 1g/12h NTG 1tb la nevoie 10,11,12.01.2011 - Digoxin 2x1 - Miofilin 2x5 m 1 f/4

10.01.2011 - TA- 130/80 mmHg Cord n FIA medie

69

edeme cu tulburri atrofice tegumentare a gambei stngi pe fobd de insuficien venoas cronic.

- Furosemid - Spironolactona - Nitromint R - Aspenter -Ampicilin 1g/12h - NTG la nevoie - Metroclopramid 2X 1 tb/ 13.01.2011 - ionograma Na- 141 K4,3 14.01.2011 Radiografie cardiopulmonar - cord cu V. Stng mrit; hili mrii vascular. Condensare pneumonic perihilar dreapt; scizur orizontal dreapt 15.01.2011 - glicemie 75 mg% - examen radiologic la nevoie 13,14.01.2011 - Digoxin - Miofilin - Euciprin - Furosemid 1 f 7/zi -Spironolactona 50 mg - Nitromint R - Aspenter 75 mg - Metoclopramid - Venoton 3x1 tb 6 - ung. Heparinat 15,16.01.2011 - Digoxin 1 tb la nevoie - Euciprin - Furosemid -Spironolacton 1 f / zi - Nitromint R - Aspenter 75 mg - NTG tb 4 - Metroclopramid tb 6

Zgomote precordiale dimiinuate

13.01.2011 -afebril -TA- 120/80 mmHg - FIA medie - dispnee - edeme gambiere

15.01.2011 - afebril - FIA medie

17.01.2011. Bolnava se externeaz starea ei fiind n general ameliorat.

70

REGIMUL ALIMENTAR regimul alimentar este hipsodat CONCLUZII GENERALE 1.NEVOIA DE A RESPIRA I A AVEA O BUN CIRCULAIE - respiraia este normal de 17 r/min, cu micri respiratorii simetrice i regulate - TA= 140/90 mmHg, P= 74 p/min 2.NEVOIA DE A BEA I A MNCA bolnava urmeaz n continuare regimul hipsodat se alimenteaz i se trateaz singur

3. NEVOIA DE A ELIMINA - bolnava nu mai prezint transpiraii i tuse productiv - mictiunile sunt spontane 4.NEVOIA DE A SE MICA I A AVEA O BUN POSTUR - bolnavul face plimbri scurte i tot mai dese 5. NEVOIA DE A DORMI I A SE ODIHNI - se odihnete mai bine spre sfritul perioadei de spitalizare 6.NEVOIA DE A SE MBRCA I A SE DEZBRCA - bolnava se mbrac i se dezbrac singur 7.NEVOIA DE A MENINE TEMPERATURA CORPULUI N LIMITE NORMALE - temperatura este normal 36,5C, nu mai prezint transpiraii 8. NEVOIA DE A FI CURAT , NGRIJIT,DE A PROTEJA TEGUMENTELE I MUCOASELE - bolnava i efectueaz singur toaleta 9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE - bolnava este linitit, mai calm 10. NEVOIA DE A COMUNICA - bolnava comunic cu personalul i cu colegii de salon 11. NEVOIA DE A ACIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI I VALORI, I A PRACTICA RELIGIA - citete cri religioase

71

12. NEVOIA DE A FI PREOCUPAT N VEDEREA REALIZRII - nvat pe alii despre meseria practicat naintea pensionrii 13. NEVOIA DE A SE RECREEA - particip la activitii recreative uoare 14. NEVOIA DE A NVA CUM SA-I PSTREZI SNTATEA - bolnava este interesat de boala de care sufer.

PLANUL DE NGRIJIRE
A.1. PROBLEME 2.OBIECTIVE 3.INTERVENILE ASISTENTEI MEDICALE - dispnee la eforturi mici - dispnee nocturn cu ortopnee pacienta s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraie - nva pacientul s tueasc, s expectoreze i s colecteze sputa, asigur poziia seznd sau semieznd la pacientul cu dispnee - umezete aerul din ncpere cu ap alcoolizat - nva pacientul s fac gimnastic respiratorie -edeme gambiere - s prezinte o cireculaie adecvat - nva pacientul s reduc consumul de grsimi i clorur de sodiu din alimentaie prescris de medic - administreaz medicaie prescris de medic

72

vasodilatatoare, tonicardice,diuretice RECOMANDRI LA EXTERNARE 17.01.2011 Bolnava de 67 de ani cu CIC, FIAcr n antecedente se interneaz pentru dispnee inspiratorie la eforturi mici. Dispnee nocturn cu ortopnee, palpitaii, jen precordial la efort, astenie tuse, TA=140/90 mmHg, cord tahicordic, FIA raluri de staz i crepitante bazal dreapta, hepatomegalie, edeme gambiere, tulburri trofice gamba stng. Se insitituie tratament cu: -tonicardice -nitrii -antialigice -antibiotice -diuretice Recomandri la evaluare: regim hipsodat evitarea eforturilor prelungite DIGOXIN RYTMONORM 150 mg NITROMINT R ASPENTER 75 mg FUREOSEMID 1 tb la 3 zile SPIRONOLACTONA 50 mg

Tratament medicamentos cu:

Concluzii generale asupra lucrarii

73

SCOPUL LUCRARII Lucrarea si propune prezentarea pneumoniilor acute bacteriene comunitare la vrstnici, afectiuni care apar, n general, cu o frecventa de 50 de ori mai mare la indivizii de peste 75 de ani fata de grupa de vrsta 15-19 ani si care pun probleme deosebite de diagnostic pozitiv, tratament, evolutie si prognostic INTERVENILE ASISTENTEI MEDICALE: Asistenta vizeaz: -combaterea infeciei - eliberarea cilor respiratorii - mbuntirea respiraiei -prevenirea complicailor - evitarea frigului - n perioadele febirile asigurarea repausului la pat,poziie semieznd,aerisirea ncperi, administrare de oxigen,umidificarea aerului,alimentaie lichid i semi lichid n perioadele febrile, cu aport caloric corespunztor necesitilor; treptat se trece la o alimentaie normal - asigurarea unei cantiti suplimentare de lichide avd n vedere pierderile prin febr, polipnee,transpiraii -igiena tegumentelor i mucoaselor, n special a cavitai bucale. - ajutarea pacientului s adopte pozii care faciliteaz expectorarea - ncurajarea pacientului s efectueze micri active,pentru meninerea tonusului muscular - ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamnetale i ncurajarea lui s participe la ngrijiri prin creterea gradual a activiti n funcie de toleran. - msurarea funcilor vitale - recoltarea de probe biologice i patologice pentru examinri de laborator -administrarea tratamentului medicamentos prescris: - tratament etiologig

74

- tratament simptomatic - tratametul complicailor - educaia pacientului: - semnele de recunotere a eventualelor complicii( febr dip administrarea antibioticelor, scderea toleranei la efort, intensificarea dureri toracice, modificri ale sputei) - necesitatea consumului de lichide pentru fluidificarea secreilor - alterarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus - efectuare exerciilor respiratori - toaleta cavitai bucale dup expectorare

MATERIAL SI METODA DE LUCRU Au fost luati n studiu 81 de pacienti cu vrsta de peste 65 de ani internati cu diagnosticul de pneumonie acuta, n Spitalul Clinic de Boli Infectioase Alba Iulia , urmarindu-se aspectele clinico-evolutive si terapeutice n corelatie cu examinarile de laborator si paraclinice (radiografia toracica).

Vrstnicii constituie un segment mare si n crestere al populatiei globului datorita mentinerii n viata a pacientilor n vrsta gratie progreselor terapeutice n unele boli debilitante si posibilitatilor actuale de recuperare a unor pacienti, dupa boli altadata letale, care ramn cu sechele ce cantitativ n unul din mecanismele de aparare a gazdei (bariere naturale, mijloace de aparare biologica nespecifice si apararea specifica: imunitatea influenteaz nefast sistemul lor imunitar. Orice deficit calitativ sau celulara si umorala) redispozant si un factor favorabil pentru aparitia infectiilor.. Ca urmare, infectia ramne o cauza principala de morbiditate si mortalitate la pacconstituie pientii imunocompromisi. Imunodeficientele aparute n corelatie cu vrsta reprezinta factori predispozanti pentru aparitia patologiei infecioase.

75

Susceptibilitatea mai mare a vrstnicilor la infectii, n general, si la infectii ale tesutului pulmonar, n particular, este determinata de: * imunosupresie fiziologica (deprecierea imunitatii umorale si celulare, locala si generala); iatrogena (tratamente imunosupresoare, radioterapie, etc.). * modificri de structur si a funciilor fiziologice ale aparatului respirator (reflex de tuse, circulaie, transport muco-ciliar); * boli pulmonare preexistente: BPCO, astm, granulomatoza, TBC, silicoz, bronsite cronice tabagice; * boli cronice extrapulmonare (cardio-vasculare, neurologice, renale, hepatice, diabet zaharat, neoplasme, etilism, boli endocrine etc.) * tratament anterior cu antibiotice (ce favorizeaza aparitia pneumoniilor nosocomiale precoce cu germeni plurirezistenti la antibiotice) * convietuirea n comun (persoane institutionalizate). Lucrarea si propune prezentarea pneumoniilor acute bacteriene comunitare la vrstnici, afectiuni care apar, n general, cu o frecventa de 50 de ori mai mare la indivizii de peste 75 de ani fata de grupa de vrsta 15-19 ani si care pun probleme deosebite de diagnostic pozitiv, tratament, evolutie si prognostic.(fig 1)

76

n cazuistica noastra, se constata ca mbolnavirile au aparut preponderent la sexul masculin, respectiv 49 pacienti (60,5%). (figura 2).

Ca si n cazul altor infecii aparute la vrstnici, tabloul clinic al pneumoniilor acute este, deseori, incomplet (simptome si semne clinice de afectare pulmonara absente/discrete) sau atipic, cu predominanta simptomatologiei provocata de afectiuni concomitente si/sau preexistente si, deseori, cu tulburari ale starii de constienta (confuzie, obnubilare) care pot constitui repere pretioase nca de la debutul unei pneumonii cu evolutie severa, amenintatoare de viata.

77

Febra si alte fenomene generale infectioase pot fi discrete sau chiar absente. n cazuistica noastra 67 pacienti (82,7%) au prezentat valori crescute ale temperaturii, respectiv 58 bolnavi (71,6%) au avut febra iar 9 bolnavi (11,1%) doar subfebrilitati. La restul de 14 pacienti (17,3%) pneumonia a evoluat pe fond de afebrilitate (figura 3)

Literatura de specialitate releva faptul ca febra poate fi absenta n 33-60% din cazurile de pneumonie la vrstnici.. Alte fenomene generale infectioase au fost prezente n proportii diferite predominnd alterarea starii generale (48,1% din cazuri) si frisonete (46,9% din cazuri) alaturi de mialgii, cefalee, transpiratii, astenie. (figura 4).

La vrstnici, simptomele si semnele clinice de suferinta pulmonara sunt mai estompate (discrete) sau, uneori, chiar lipsesc.

78

n studiul nostru s-a constatat ca doar 1/3 din pacienti au prezentat dureri sub forma de junghi toracic sau dureri toracice difuze. Tusea, prezenta doar la 62 bolnavi (76,5% din cazuri), a fost fie productiva, cu expectoratie muco-purulenta sau hemoptoica, fie tuse seaca iritativa. Doar 11 bolnavi (13,6%) au acuzat odinofagie cu disfagie iar 5 bolnavi (6,1%), fenomene digestive. (figura 5).

Semnele clinice tipice pentru o pneumonie bacteriana au fost prezente doar la 56 (69,1%) bolnavi, sindromul de condensare pulmonara fiind mai mult sau mai putin exprimat: matitate (16,9%), murmur vezicular nasprit (56,8%), raluri crepitante (69,1%) si/sau bronsice (27,2%), si fenomene de insuficient a respiratorie acuta, dispnee (34,5%) si cianoza (41,9%) (figura 6).

Concomitent, 30 bolnavi prezentau semne de decompensare cardiaca, pe fond de suferinta cardiaca cronica, sau metabolica (18 bolnavi cu diabet zaharat).

79

Diagnosticul pozitiv a fost confirmat prin: * examinari de laborator: sindrom inflamator la 71 bolnavi (88,4%) cu VSH crescuta (82,2%), leucocitoza (44,4%), neutrofilie (65,4%); de remarcat, 25 de bolnavi cu leucopenie iar 8 bolnavi cu limfocitoza n tabloul sanghin (figura 7), sugernd existenta unei infectii mixte viro-bacteriene;

radiografia toracica care a evidentiat modificari pulmonare diverse: focare bronhopneumonice (18,5%), focare de condensare pulmonara segmentare sau lobare (44,4%) cu sau fara interstitiu pulmonar accentuat (care pledeaza pentru o pneumonie mixta) n 37,1% dintre cazuri, iar la 8 bolnavi s-a evidentiat si colectie pleurala (figura 8).

80

Etiologia infectiilor pulmonare la vrstnici este diferita de cea a adultilor tineri. n cazul pneumoniilor bacteriene, germenii patogeni cel mai frecvent implicati la vrstnici sunt: S.pneumoniae, bacili gram negativi, H.influenzae. La vrstnici creste riscul infectiilor pulmonare cu bacili gram negativi si S.aureus. Este posibila implicarea mai multor agenti patogeni, a unor germeni microbieni secretori de betalactamaze sau rezistenti la multiple antibiotice precum si, deseori, aparitia suprainfect iei bacteriene pe un fond de pneumonie interstit iala n cadrul unei infectii virale a tractului respirator. Stabilirea etiologiei unei pneumonii bacteriene este dificil de realizat. Examenul de sputa si hemocultura (recoltata chiar n afebrilitate n cazul pacientilor vrstnici cu pneumopatie acuta) sunt deosebit de importante. Sputa este deseori dificil de recoltat iar metodele invazive (bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar sau brasaj protejat tehnica Wimberly; aspiratie traheo-bronsica, punctie transtraheala sau transbronsica, toracotomie cu biopsie pulmonara) se recomanda numai atunci cnd se suspecteaza alte microorganisme ca fiind implicate n dezvoltarea pneumoniei dect patogenii bacterieni obisnuiti. n cazuistica noastra doar n 3 cazuri s-a stabilit etiologia pneumoniei: S.pneumoniae (n hemocultura), Neisseria spp. (n sputa), M.pneumoniae (RFC). Tratamentul etiologic de prima intentie, (2, 4, 6) rational, logic, a constat n asocierea de 2 sau 3 antibiotice n majoritatea cazurilor (71,4%) urmarindu-se, astfel, obtinerea eficientei terapeutice fata de o gama larga de posibili agenti patogeni implicati n etiologia pneumoniilor la pacientii vrstnici (figura 9).

81

n studiul nostru s-a constatat ca doar 23 pacienti (28,6%) au urmat tratament cu un singur antibiotic constatndu-se predominanta terapiei cu aminopeniciline (39,1%) sau cu C3 (ceftriaxona) (26,1%) (figura 10).

Tratamentul cu o asociere de 2 antibiotice (la 54 pacienti) a constat n asocierea unei aminopeniciline cu alte familii de antibiotice (fluorochinolone, aminoglicozide, macrolide, cotrimoxazol) n majoritatea cazurilor (96,3%); doar n 2 cazuri s-a asociat ciprofloxacina cu o C3 de extrema stnga (ceftriaxona sau cefotaxim) (figura 11).

82

Asociere de 3 antibiotice s-a impus doar la 4 pacienti (4,8%) (fie datorita severitatii formei clinice fie prezentei unor comorbiditati: pielonefrita acuta, suferinte ORL, stafilococie cutanata) si a constat n asocierea de ampicilina + cotrimoxazol + ciprofloxacina. De remarcat ca n 85,2% din cazuri s-a instituit tratament antibacterian cu betalactamine fie ca monoterapie fie n asociere cu antibiotice din alte grupe iar la 56,8% din cazuri, ciprofloxacina n asociere cu alte antibiotice (figura 12).

83

Durata medie de spitalizare a fost de 9,9 zile, cu variatii ntre 6 si 23 de zile. Majoritatea bolnavilor au necesitat o spitalizare de 10 14 zile (figura 13) n concordanta cu forma clinica de boala.

Durata prelungita a spitalizarii (peste 14 zile n 21% din cazuri) s-a datorat evolutiei severe (30,9%) sau prelungite (11,1%) a bolii pulmonare pe fondul unor afectiuni cronice pulmonare (BPCO, bronsita cronica),(2, 7) sau extrapulmonare (boli cardiovasculare, diabet zaharat, etilism cronic, hepatopatii cronice) care au determinat o evolutie trenanta, lent regresiva a pneumoniei. Se remarca, totusi, ca peste jumatate din cazuri (58%) au prezentat o forma medie de boala (figura 14).

84

Evolutia clinica a fost favorabila la marea majoritate a pacientilor nregistrndu-se un singur deces (bolnav de 57 ani cu bronhopneumonie pe fond de tuberculoza pulmonara apicala cavitara si etilism cronic). REZULTATE SI DISCUTII Studiul a cuprins 81 de pacienti, internati cu diagnosticul de pneumopatie acuta, cu vrsta cuprinsa ntre 65 83 de ani. Majoritatea bolnavilor, respectiv 57 cazuri (70,4%), au avut vrsta cuprinsa ntre 71-80 de ani. (figura 1), n proportie aproape egala pentru grupele de vrsta 71-75 de ani (35,9%), respectiv 76- 80 de ani (34,5%). CONCLUZII Pneumoniile la vrstnici sunt afectiuni frecvente:* pneumonia acuta comunitara apare de 50 de ori mai frecvent la indivizi cu vrsta de peste 75 de ani (comparativ cu adolescentii si adultul tnar: 15 19 ani); * pneumonia nosocomiala apare de 2 ori mai frecvent la persoanele de peste 65 de ani (n comparatie cu pacientii mai tineri); Tabloul clinic: deseori incomplet, atipic sau mascat de simptomatologia altor asocieri morbide; Examinarile de laborator au valoare limitata: * sindrom inflamator minim sau absent; * diagnostic etiologic dificil (n absenta sputei - tratament anterior cu antibiotice); * importanta hemoculturii pentru precizarea etiologiei. Tratamentul pneumoniilor acute bacteriene implica: * tratament etiologic, antimicrobian, care presupune, de cele mai multe ori, asocierea a 2 sau chiar 3 antibiotice (fiind vorba de vrstnici cu numeroase comorbiditati si/sau tratamente repetate cu antibiotice n antecedente); * alaturi de terapia antimicrobiana se impune terapia bolilor asociate, tratament patogenetic si simptomatic; Evolutia severa sau prelungita a bolii duce la spitalizare prelungita si costuri de spitalizare mai mari;

85

BIBLIOGRAFIA

86