Pneumonia

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.
Studiu de caz privind ingrijirea bolnavului cu pneumonie pneumococica
TEMA : NGRIJIREA BOLNAVULUI CU PNEUMONIE PNEUMOCOCIC
Motto :
Eu nu te ntreb de ce ras eti , nici de religie ori origine , ci numai de suferinele tale trebuie s dau ajutor oricrei fiine n suferin , fr s m intereseze rangul , averea , vrsta , frumuseea , inteligena sau dac este chinez ori barbar , prieten sau duman .
SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)
ISTORIC
n secolul al XIX-lea , n cadrul tiinei medicale apar noi discipline printre care microbiologia i radiologia . Ultima s-a datorat descoperirii n 1895 a razelor X de ctre Wilhelm Conrad Rntgen . Cteva zile mai trziu A.A.Campbell Swinton a obinut la Londra prima radiografie n scop clinic . n 1871 A.M.Manasein i A.G.Polotehnov stabilesc aciunea bacteriostatic a ciupercilor din grupul penicillium , iar n 1940 este descoperit penicilina purificat de ctre Florey , Chain i colaboratorii lor . Agenii etiologici ai pneumoniilor sunt foarte variai , incidena lor depinz nd de regiunea geografic , vrsta pacienilor i timpul n care se manifest . Astfel , potrivit
Pagina - 1 - din 81
autorilor anglo-saxoni , n USA pneumonia pneumococic apare anual la una din cinci sute persoane , pneumococul intervenind n 75-90% din pneumoniile bacteriene . nainte de 1940 etiologia bacterian era net predominant , dar dup 1980 , datorit schimbrii profilului etiologic sub aciunea antibioticelor, a crescut incidena pneumoniilor virale . Tot sub influena antibioticelor , s-au observat modificri ale tabloului clinic , de prin anul 1960 avnd loc o scdere a semnelor de condensare pulmonar i a incidenei suflului tubar . n anul 1911 s-au facut primele ncercari profilactice cu un vaccin pneumococic la minerii din Africa de S , dar abia n 1945 , s-a obinut un vaccin eficient , cu o protecie specific de 5-8 ani dup o singura doz de vaccin . Aceast eficacitate se datoreaz descoperirii n 1930 a imunogenitii polizaharidelor capsulare pneumococice . Dei medicina a fcut progrese uriae , iar pneumonia pneumococic a fost banalizat , totui copiii , vrstnicii i persoanele imunodeprimate continu sa fie expuse riscului mbolnvirii , de unde reiese necesitatea seriozitii n efectuarea examinarilor clinice i bacteriologice i tratarea corect a tuturor infeciilor cu poarta de intrare respiratorie .
CAPITOLUL I
ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR
Totalitatea organelor care asigur mecanismul respiriaei , cu rolul de a asigura aportul de O2 i de a elimina CO2 alctuiesc aparatul respirator . Aparatul respirator este format din: I. Cile respiratorii aeriene superioare : - Fosele nazale ; - Faringe ; - Laringe ; - Trahee ;
Pagina - 2 - din 81
II. Cile respiratorii inferioare : - Plmnii ; - Arborele bronic bronhii ; - Bronhiole ; - Sacii alveolari .
Pagina - 3 - din 81
NASUL I CAVITATEA NAZAL Nasul reprezint primul segment al cilor respiratorii cu rol dublu funcional : respirator i olfactiv. Este o formaiune mediofacial de forma unei piramide cu baza n jos ,
Pagina - 4 - din 81
desprit de septul nazal n dou caviti , numite fosele nazale. Acestea comunic cu sinusurile i faringele prin dou orificii largi . Cavitile nazale sunt cptuite de o mucoas foarte bogat vascularizat i mprit funcional n dou regiuni : - treimea superioar : mucoasa olfactiv ; - partea inferioar : mucoasa respiratorie . FARINGELE Este un conduct muculomembranos , situat posterior n cavitatea bucal i naintea coloanei vertebrale , care reprezint segmentul de ncruciare a cii respiratorii cu cea digestiv . Este divizat n trei etaje : - nazofaringe ; - orofaringe ; - laringofaringe . Este alcatuit din: - tunica extern de nveli (adventicea faringelui) ; - tunica muscular (muchi) . La nivelul su activeaz plexul faringian , o reea de nervi ce coordoneaz ptrunderea aerului n plmnii i a hranei n esofag . Amigdalele formeaz inelul limfoepitelial al faringelui . LARINGELE Este alctuit dintr-un schelet cartilaginos, de form triunghiular, cu baza n sus , ce deservete funcia respiratorie i pe cea de fonaie . Este situat : - sub osul hioid ; - deasupra traheei ; - naintea esofagului ; - pe linia median a gtului , n dreptul vertebrelor C5, C6 .
Laringele este format din: I.Un schelet cartilaginos alctuit din :
Pagina - 5 - din 81
- patru cartilagii pereche ; - trei cartilagii nepereche . Dintre acestea cel mai important fiind epiglota ce nchide glota n timpul deglutitiei . II.Articulaii i ligamente ce unesc cartilagiile ntre ele ; III.Muchii ce acoper scheletul i intervin n respiraie i fonaie . Cavitatea laringelui prezint trei etape : - Supraglotic (vestibular) ; - Subglotic (infraglotic, continuat cu traheea) ; - Glotic . Laringele este acoperit de o mucoas bogat vascularizat .
TRAHEEA Este un tub fibrocartiloginos ce ncepe la nivelul vertebrei C6 i se termin n cavitatea toracic la nivelul vertebrelor T4, T5 . Este situat :
Pagina - 6 - din 81
- n faa esofagului ; - napoia marilor vase sanguine . Este format din 15-20 semi-inele cartilaginoase a cror parte dorsal este nlocuit de un muchi neted transversal . Este captuit cu dou tunici : - tunica extern fibro-musculo-cartilaginoas ; - tunica intern mucoasa ciliat . Traheea se bifurc n partea inferioar , la nivelul ultimului inel traheal, cu cele doua bronhii principale .
ARBORELE BRONIC Este format din cile respiratorii extra i intra-pulmonare , constituind un sistem de tuburi ce servesc la tranzitul aerului . La nivelul T4 , traheea se mparte n dou bronhii : dreapt i stang . Aceste bronhii ptrund n plmni prin hil , unde se vor ramifica intra-pulmonar , formnd arborele bronic :
Pagina - 7 - din 81
la dreapta n trei bronhii lobare (superioar , mijlocie i inferioar) , iar la stanga n dou bronhii lobare (superioar i inferioar) . Bronhiile principale se ramific progresiv n bronhii lobare , apoi n bronhii terminale , care se continu cu canale alveolare (ai cror perei prezint dilataii n form de saci) , saci alveolari n care se deschid alveolele pulmonare . I. Bronhia dreapt : Inainte de a ptrunde adnc n plmanul drept , bronhia principal dreapt se mparte n : 1. bronhia lobar superioar ce ptrunde n lobul superior i se distribuie segmentelor pulmonare alctuind trei bronhii segmentare; 2. trunchiul bronhic intermediar , ce se mparte n dou bronhii lobare: a. bronhia lobar mijlocie , ce se mparte n dou bronhii segmentare corespunzator segmentelor lobului mijlociu ; b. bronhia lobar inferioar ce se mparte n cinci bronhii segmentare , corespunzator segmentelor pulmonare ale lobului inferior .
Pagina - 8 - din 81
II. Bronhia stng : Dup ce a intrat prin hil , nainte de a ptrunde mai adnc n plmn , bronhia principal se mparte n :
Pagina - 9 - din 81
1. bronhia lobar superioar care ptrunznd n lobul superior se mparte n : a. trunchiul superior ce se termin prin trei bronhii segmentare ; b. trunchiul inferior terminat prin dou bronhii segmentare . 2. bronhia lobar inferioar , mprit n cinci bronhii segmentare. Fiecare bronhie segmentar d ramificaii din ce in ce mai reduse astfel : a. bronhii lobulare; b. bronhii terminale; c. bronhii acinoase. PLMNII Sunt organe pereche , situate n cavitatea toracic prin care se realizeaz schimbul de gaze : O2 i CO2 . La exterior sunt nvelii ntr-o membran seroas numit pleur , care este de dou tipuri : - pleura visceral - ce acoper plmnul ; - pleura parietal - ce acoper pereii cavitii toracice . Cavitatea pleural este virtual , n general devenind patologic n urma acumulrii ntre cele dou foie a unor produse ca : - sange - hemotorax ; - lichid - hidrotorax ; - aer - pneumotorax ; - puroi - piotorax ; - limf - kilotorax . Plmnul este alctuit din : I. Lobii pulmonari sunt uniti morfologice mari , delimitate prin scizuri : - plmnul drept are dou scizuri - trei lobi ; - plmnul stng are o scizur - doi lobi . II. Segmentele sunt uniti morfologice delimitate imperfect prin septuri conjunctive. Acestea sunt alctuite din lobuli . III. Lobulul este o formaiune anatomic , constituit din : 1. ramificaii ale bronhiilor i vaselor de snge nconjurate de esut conjunctiv ; 2. acini pulmonari sunt constituii din : a. bronhiola respiratorie ;
Pagina - 10 - din 81
b. canale alveolare ; c. alveole pulmonare - reprezint suprafaa de schimb a plmnului .
Peretele alveolar este adaptat schimburilor de gaze i este format din : - epiteliu alveolar unistratificat aezat pe o membran bazal ; - esut conjunctiv - bogat n fire elastice n care exist o reea de capilare provenite din ramurile terminale ale arterei pulmonare .
Vascularizaia plmnului este : I. Nutritiv : - face parte din marea circulaie ; - este asigurat de arterele i venele bronice . Venele dreneaz snge n vena cav superioar . II. Funcional : - asigur schimburile gazoase prin intermediul vaselor de snge (mica circulaie) ; Reeaua nervoas a plmnului este reprezentat de : - fibre motorii parasimpatice provenite de la nervul vag ;
- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal i cervical .
FIZIOLOGIA RESPIRAIEI
Respiraia reprezint funcia prin care organismul ia din mediul su de via O2 i elimin CO2 . MECANISMUL RESPIRAIEI - este asigurat de scheletul cutiei toracice i muchii respiratori . Modificarea volumului cutiei toracice permite ptrunderea aerului n plmni fiind realizat prin contracia muchilor ridictori ai coastelor . Revenirea la poziia iniial se realizeaz sub aciunea muchilor ridictori ai coastelor . Diafragmul este cel mai important muchi respirator contribuind la micorarea volumului cutiei toracice n repaus , iar prin contracie la mrirea acesteia. Datorit elasticitii lor i presiunii negative existente ntre foiele pleurale , plmnii urmeaz expansiunea cutiei toracice . TIPURI DE RESPIRAIE FIZIOLOGIC : I.Respiraia de tip costal - este cea n care , la micrile respiraiei contribuie mai ales muchii costali . Acest tip este caracteristic femeilor . II.Respiraia de tip abdominal - este cea n care rolul cel mai important l are diafragmul . Aceast respiraie este caracteristic barbailor i copiilor mici . MICRILE RESPIRATORII - reprezint totalitatea micrilor respiratorii care permit ptrunderea aerului n plmni i eliberarea lui n afar , realiznd inspiraia i expiraia .
I.Inspiraia - const n contracia muchilor inspiratori , avnd drept rezultat mrirea de volum a cutiei toracice . Plmnii urmeaz expansiunea cutiei toracice , presiunea intrapulmonar scznd cu 2-3 mmHg fa de cea atmosferic , iar aerul atmosferic ptrunde n plmni .
II. Expiraia - este un proces pasiv, ce const n revenirea cutiei toracice la volumul iniial n momentul n care muchii inspiratori se relaxeaz , plmnii se contract . Are loc o
cretere a presiunii intrapulmonare cu 2-4 mmHg fa de cea atmosferic , ceea ce permite ca o parte din aerul introdus anterior sa fie expulzat .
Inspiraia i expiraia realizeaz ventilaia pulmonar . Numrul micrilor respiraiei n stare de repaus este : - 16 respiraii/minut la barbai ; - 18 respiraii/minut la femei .
VOLUMELE I CAPACITILE PULMONARE Volumele pulmonare sunt mrimi anatomice , statice , care msoar dimensiunile pompei pulmonare .
ETAPELE RESPIRAIEI I.Etapa pulmonar - reprezint perioada n care aerul ptrunde prin cile respiratorii la plmni i se distribuie la alveolele pulmonare .
(V. ptr de care rato a acit V. ezin - de C.) und reze de mai r aer atea t Vol este n e rv poat reze vita vol um ce cant VI. pl (V.I e rv poat l ul itate Cap um repr mn .R.) ptr fi (V. e ( ul de rezi acit a ezin VII. cu i und E.R expi C.V expi dual aer atea Cap t repr fiec n e .) rat ) . rat (V. ce pul acit cap ezin are pl for for R.) mo rm acit VIII atea t insp mn la at at nar atea . repr rezi ne aeru irai la i sfr dup n tota Vol ezin dual vita l ; e sfr itul l ( pl lo IX. um t alve itul unei expi C.P. mp Deb repr ul vol fun mn olar este unei expi rai i T.) itul ezin expi um cio reu ; de resp raii e n resp t rato ul nal dup repr 500 irai nor for o cu irat vol r de (C. ezin cm i mal at resp vol ;
ei de insp olu itate este cure gaz irat mul cant IV. a - de ce nte e or aer expi Cap itate repr
irai mul ul cant III.v -
olu este
resp olu um este
mul vol II.V
I.V -
Factorul ce determin sensul difuziei este reprezentat de presiunile pariale ale gazelor din aerul alveolar , sangele venos , sangele arterial , sangele capilar i esuturi , gazele trecnd de la o presiune mai mare la una mai mic . Prin presiunea parial se ntelege presiunea pe care ar trimite-o un gaz dintr-un amestec de gaze , dac ar putea ocupa volumul amestecului respectiv astfel . esuturi
Alveola pulmonar O2=100 mm Hg CO2=40 mm Hg N=573 mm Hg
Artere
Vene
O2=95 mm Hg CO2=40 mm Hg N=573 mm Hg
Trecnd din alveol n sngele venos , oxigenul se combin cu hemoglobina , sngele venos lund treptat culoarea sangelui arterial , fiind readus la inim prin venele pulmonare . Acest proces este numit hematoz pulmonar . II. Etapa sanguin reprezint transportul oxigenului i dioxidului de carbon de ctre snge . 1. Oxigenul este transportat astfel (de la plmni la esuturi): - o mic parte este dizolvat fizic n plasm 1% ; - restul sub forma unei combinaii chimice labile cu hemoglobina din celulele roii , rezultnd oxihemoglobina . 2. Transportul dioxidului de carbon se face de la esuturi plmni astfel : - dizolvat fizic n plasm ; - legat chimic sub form de bicarbonat ; - legat chimic cu hemoglobina sub forma de carbhemoglobin . III. Etapa tisular - reprezint schimbul de gaze din snge i esut cu ajutorul unui sistem complex enzimatic , n urma creia oxigenul este cedat esuturilor , n vederea asigurrii proceselor de ardere , iar dioxidul de carbon este ncorporat n snge pentru a fi eliminate . La nivelul esuturilor , sensul difuziei gazelor este urmtorul : oxigenul trece din snge n esutul interstiial i apoi n celule , iar dioxidul de carbon din celule n esutul
interstiial n snge . Utilizarea oxigenului de ctre celule are loc n mitocondriile acestora n care se desfoar procese de oxidoreducere complexe , sub aciunea enzimelor specifice , substanele organice fiind oxidate pn la CO2 i H2O , elibernd energia chimic .
REGLALREA NEUROUMORAL A RESPIRAIEI PULMONARE Prin reglarea respiraiei se ntelege totalitatea mecanismelor nervoase i umorale care menin i modific micrile respiratorii i care au drept rezultat adaptarea n fiecare moment , de respiraie, la necesitile aportului de O 2 i ale eliminarilor de CO2 . I. Reglarea nervoas a ventilaiei se realizeaz prin inervaia centrilor respiratori : - centrii respiratori primari , situai sub bulb ; - centrii respiratori ascensori , situai la nivelul punii reprezentai prin : - centrul apneustic n 2/3 posterioar ; - centrul pneumotoxic 1/3 anterioar . Prin conexiunile sale multiple , centrul respirator din bulb , primete impulsuri din diferite pri ale aparatului respirator , capabil s modifice activitatea centrului respirator , acionnd fie asupra centrului inspirator , fie asupra centrului expirator inhibndu-le sau excitndu-le . Cele mai importante impulsuri sunt cele provenite de la nivelul plmnului prin intermediul fibrelor senzitive ale nervului vag de la nivelul diferitelor segmente (alveole) . Principiul de baz al reflexului Herring-Brener este : distensia plmnilor oprete inspiraia fcnd s urmeze expiraia , iar replierea plmnilor (turtirea lor) , inhib expiraia i provoac inspiraia . Reflexul de tuse i de strnut au punct de plecare receptorii situai n mucoasa cailor aeriene inferioare (tuse) i superioare (strnutul) . Ele sunt reflexe de aprare . Prin intermediul scoarei cerebrale exist posibilitatea de a rri sau accelera voluntar ritmul respirator . II. Reglarea umoral Reglarea umoral a ventilaiei se datoreaz influenelor excitante asupra centrilor respiratori de catre o serie de substane .
Rolul cel mai important l joac : - concentraia gazelor respiratorii : O2 i CO2 ; - variaiile de pH ale sangelui i LCR . Creterea concentraiei CO2 din aerul alveolar , determin o dublare a numrului de respiraii pe minut , ceea ce reprezint adaptarea micrilor respiratorii la nevoile crescute de O2 ale muchilor aflai n activitate . n concentraii prea mari , CO2 nu mai are rol de excitant , din contr : deprim centrul respirator o scdere exagerat a CO2 din snge duce la mrirea micrilor respiratorii . Scderea pH-ului sanguin determin o excitaie a centrului respirator , urmat de inspiraii mai profunde.
CAPITOLUL II PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
PNEUMONIA PNEUMOCIC
DEFINIIE : Pneumonia pneumococic sau pneumonia franc lobar este o pneumopatie acut , provocat de penumococ , care afecteaz un lob , debuteaz acut i are evoluie ciclic . ETIOPATOGENIE :
I. Etiologie . Streptococcus pneumoniae (pneumococul) este agentul etiologic al pneumoniei pneumococice . El este un germen gram pozitiv , aezat n diplo , lanceolat i ncapsulat . Capsula pneumococic conine un polizaharid pe baza cruia au fost identificate peste 80 de tipuri . Tipurile 1, 2, 3, 6, 7, 14, 19 i 23 determin aproximativ 80% din pneumoniile cu pneumococ la aduli . Stereotipul 3 de pneumococ are o capsul deosebit de
groas i o agresivitate deosebit , producnd pneumonii severe i bacteriemie , n special la btrni sau bolnavi cu afeciuni organice (diabet , alcoolism , boli pulmonare cronice etc .) . II. Patogenie . Infecia pulmonar cu pneumococ se face pe cale aerian . Persoanele care fac pneumonie pneumococic sunt de obicei colonizate la nivelul orofaringelui cu germeni viruleni , care n condiiile scderii mecanismelor de aprare ale aparatului respirator , tranzitorii sau cronice , i aspirrii pulmonare de secreii , dezvolt modificri patologice tipice . Pneumococii aspirai de la nivelul orofaringelui pn la alveolele pulmonare , determin o reacie inflamatorie , cu producerea unui exudat alveolar bogat n proteine , care permite proliferarea rapid a germenilor i rspndirea lor . Exudatul alveolar infectat trece n teritoriile alveolare adiacente prin porii interalveolari descrii de Cohn . Pe de alt parte exudatul ajunge la nivelul broniilor , de unde este aspirat n alte teritorii pulmonare . n cteva ore se constituie o alveolit cu polimorfonucleare i eritrocite , care cuprinde mai multe segmente sau un lob pulmonar . ntr-un stadiu ulterior , macrofagele migrate n alveole mpreun cu polimorfonuclearele realizeaz procesul de fagocitoz . Fagocitoza este dependent de activarea complementului de ctre componente ale peretelui microbian . Anticorpii anticapsulari specifici apar ntre a cincea i zecea zi de la infecia pneumococic i ei accentueaz fagocitarea pneumococilor . Procesul de vindecare al lezi unilor este complex , un rol important jucndu-l macrofagele alveolare i drenajul limfatic . Drenajul limfatic al germenilor se realizeaz precoce n timpul infeciei pulmonare . Dac ganglionii limfatici regionali sunt depii , germenii pot s ptrund n snge realiznd bacteriemii , ntlnite la 15-30% din bolnavi . Dei individul sntos are o capacitate eficient de aprare fa de invazia pneumococic , o serie de factori care acioneaz temporar sau de lung durat , pot interfera cu mecanismele de aprare respiratorie crescnd susceptibilitatea la infecii . Printre acetia mai importani sunt : expunerea la frig i/sau umezeal , oboseala excesiv , infecii virale respiratorii , alcoolism , insuficien cardiac , diabet-ciroz , boli pulmonare cronice , hipogamaglobulinemii ctigate sau congenitale , mielom multiplu , situaii dup splenectomie sau transplant renal . ANATOMIE PATOLOGIC
Pneumonia pneumococic afecteaz , tipic , regiunile inferioare sau posterioare ale plmnului . Localizarea la un singur lob sau la cteva segmente este tipic dar afectarea multilobar se poate ntlni pn la 30% din cazuri . Evoluia procesului inflamator se desfoar tipic n 4 stadii : I. Stadiu de congestie : se caracterizeaz prin constituirea unei alveolite catarale , cu spaiu alveolar ocupat de exudat bogat n celule descuamate , rare neutrofile i numeroi germeni. Capilarele sunt hiperemiate , destinse , iar pereii alveolari ngroai . II. Stadiu de hepatizaie roie : se produce dup 24-48 de ore . Plmnul n zona afectat se aseamn n mare cu ficatul , are consisten crescut i culoare roie-brun . n spaiul alveolar se gsesc fibrin , numeroase neutrofile , eritrocite i germeni . Septurile alveolare prezint edem , infiltrat leucocitar , eritrocite i germeni . De regul , leziunea de hepatizaie se asociaz cu pleurit fibrinoas sau fibrinopurulent . III. Stadiu de hepatizaie cenuie : marcheaz nceperea procesului de rezoluie a leziuni . Se produce un proces de liz i dezintegrare a eritrocitelor i leucocitelor , concomitent cu o intens fagocitoz a germenilor de ctre macrofagele alveolare i polimorfonucleare i liza reelei de fibrin sub aciunea enzimelor leucocitare . IV. Stadiu final , de rezoluie : urmeaz cazurilor necomplicate . Exudatul alveolar este digerat enzimatic i este fie resorbit , pe cale limfatic , fie eliminat prin tuse . TABLOU CLINIC Manifestrile clinice ale pneumoniei pneumococice sunt relativ uniforme. Debutul este de obicei brusc n plin sntate , prin frison solemn , febr , junghi toracic i tuse . La aproape din bolnavi se regsete o infecie de ci respiratorii superioare , precednd cu 2-10 zile , maifestrile pneumonice . I.Frisonul : solemn poate marca debutul bolii : este de obicei unic , dureaz 30-40 minute , se poate nsoi de cefalee , vrsturi i este invariabil urmat de ascensiune termic . Frisoanele repetate pot apare n primele zile de boal , sugernd pneumonie sever sau complicaii. II. Febra : este important , 39-40oC , adesea n platou sau neregulat . Ea cedeaz de obicei rapid , n aproximativ 24 ore , la antibioticele la care pneumococul este sensibil (de regul la Penicilina) . Febra persistent sau reapariia febrei dup cteva zile de subfebrilitate , denot de obicei o pneumonie complicat .
III. Junghiul toracic : apare imediat dup frison ; este de obicei intens , are sediu submamar i se accentuaz cu respiraia sau tusea . Adic are caracterele durerii pleurale . Sediul durerii toracice poate varia n raport cu sediu pneumoniei , ca de exemplu durere abdominal n pneumonia lobului inferior , sau durere n umr , n pneumonia vrfului . IV. Tusea : apare rapid dup debutul bolii : este iniial uscat , iritativ , dar devine productiv , cu sput caracteristic ruginie i aderent de vas . Uneori sputa poate deveni franc hemoptoic sau purulent . V.Dispneea : este o manifestare comun ; polipneea , de obicei moderat , se coreleaz cu ntinderea condensrii pneumonice i cu statusul pulmonar anterior bolii . Mecanismul dispneei este att central (toxic, hipoxic) , ct mai ales pulmonar (reflex) , prin creterea rigiditii pulmonare . VI. Expectoraia este ruginie , omogen colorat , foarte aderent la vas , cantitatea ei depind 50ml/24h . Culoarea ruginie se datoreaz prezenei globulelor roii i hemoglobinei n consistena mucusului . VII. Semnele digestive apar n formele grave , manifestndu-se prin grea , vrsturi , meteorism abdominal , diaree toxic (datorit strii de oc bacterian) . Bolnavul mai poate prezenta icter datorit insuficienei hepatice toxice . VIII. Aspectul bolnavului pielea este fierbinte i uscat . Faciesul este congestionat (facies vultuos) , buzele , limba i unghiile sunt cianotice , frecvent aprnd un herpes peribucal . Limba este alb , savural, uscat i ars n formele grave . Bolnavul poate prezenta urini rare , reduse i nchise la culoare . DIAGNOSTIC : Diagnosticul pozitiv al pneumoniei pneumococice este relativ uor de pus n formele tipice. El se face pe baza examenului clinic i paraclinic .
I. Examenul clinic : 1.Examenul clinic al aparatului respirator : relev date variate, n raport cu stadiul bolii. De obicei n pneumoniile lobare se regsesc toate elementele unui sindrom de condensare : reducerea amplicaiei respiratorii de partea bolnav , matitate sau submatitate , vibraii vocale bine transmise sau accentuate n zona cu sonoritate modificat , respiraie suflant sau suflu tubar i raluri crepitante multe , accentuate de tuse . Datele obiective pot fi
mai nete sau incomplete , n raport cu ntinderea procesului pneumonic i stadiul leziunii alveolare cu localizarea lobar sau segmentar , cu evoluia bolii spontan sau sub antibiotice . Uneori , elementele obiective ale pneumoniei se rezum la submatitate localizat , respraie suflant , bronhofonie i raluri inspiratorii puine . n pneumonia vrfului sau a lobului mediu sau n pneumonia care cuprinde segmentele axilare , semnele obiective pulmonare pot fi mai greu de identificat , dac examenul nu este riguros . Dac bolnavul pneumonic este exeminat la cteva zile de la debutul bolii suflul tubar sau respiraia suflant se atenueaz sau sunt nlocuite de o respiraie aspr , iar ralurile subcrepitante medii (crepitante de ntoarcere) iau locul ralurilor crepitante clasice . Deasemenea , dac afectarea pleural este semnificativ , pot apare frecturi pleurale sau semne de revrsat pleural . 2. Examenul clinic al aparatului cardio-vascular relev tahicardie moderat , concordat cu febra , zgomote cardiace rapide i adesea hipotensiune arterial puin simptomatic . n formele severe de pneumonie se pot gsi tahiaritmii , n special atriale , semne de miocardit nsoit sau nu de insuficien cardiac , hipotensiune arterial semnificativ sau chiar colaps circulator . n aceste condiii, pneumonia pneumococic devine o grav boal cardiac . 3. Examenul aparatului digestiv : n formele grave se constat : - distensia abdominal cu caracter de ileus paralitic ; - rar hepatomegalie ; - subicter explicat prin distrugerea hematiilor din alvelele pulmonare , ceea ce determin creterea bilirubinei indirecte , care nu mai poate fi conjugat la nivelul ficatului datorit hipoxiei . II.Explorarea paraclinic : Explorarea paraclinic este necesar att pentru obiectivarea pneumoniei i a infeciei pneumococice, ct i pentru diferenierea de pneumoniile cu alte etiologii. De regul exist o leucocitoz (frecvent ntre 12.000- 25.000 mm) cu deviere la stnga a formulei leucocitare i dispariia eozinofilelor . Un numr normal de leucocite sau o leucopenie se pot ntlni n pneumoniile pneumococice grave , dar pot sugera i o alt etiologie . VSH este mare , uneori peste 100mm/or , iar fibrinemia sau alte reacii de faz acut , sunt crescute . Ureea sanguin poate fi crescut tranzitor , prin hipercatabolism , hipovolemie , i mai rar , prin alterare renal .
Examenul bacteriologic al sputei este foarte util , dar nu totdeauna strict necesar . Recoltarea sputei , n recipient strict steril , ar trebui fcut nainte de administrarea medicaiei . Folosirea metodelor invazive de obinere a sputei (puncie-aspiraie transtraheal , aspiraie bronhoscopic) trebuie rezervat situaiilor de excepie . Pe frotiurile colorate Gram se identific hematii , parial lizate , leucocite neutrofile n numr mare i coci gram pozitivi , izolai sau n diplo , n parte fagocitai de neutrofile . Hemoculturile pot fi pozitive pentru pneumococi , n 20-30% din cazuri , n special n primele zile de boal sau n caz de frisoane repetate . Examenul radiologic toracic confirm condensarea pneumonic . Aspectul radilogic clasic este al unei opaciti omogene , de intensitate subcostal , bine delimitat de o schizur , ocupnd un lob , mai multe segmente sau un singur segment . De obicei opacitatea pneumonic are forma triunghiular cu vrful n hil i baza la periferie , aspect mai bine precizat pe radiografiile efectuate n poziie lateral . Regiunea hilar i mediastinal nu este modificat . Uneori , leziunea infiltrativ segmentar este mai puin omogen , aspect ntlnit n perioda de rezoluie . Rareori opacitatea radilogic este bilateral , dar tot lobar sau segmentar (pneumonie dubl) sau leziunile au aspect bronhopneumonic cu macronoduli bilaterali , de intensitate subcostal , neomogeni i cu limite imprecise . Un revrsat pleural minim sau mediu , ntlnit la aprox. 30% din bolnavi , poate modifica aspectul radilogic al pneumoniei pneumococice . EVOLUIE .COMPLICAII : Pneumonia pneumococic are , n majoritatea cazurilor , o evoluie tipic . Sub tratament antibiotic (Penicilin) febra scade n 24-36 ore i afebrilitatea se obine n cteva zile . Semnele generale de boal , tusea i durerea toracic se reduc rapid , pe cnd semnele clinice de condensare pulmonar regreseaz n 3-5 zile . n formele mai severe de pneumonie respiraia suflant i ralurile crepitante pot persista 5-7 zile , concordant cu rezoluia imagini radilogice . Dispariia opacitii pulmonare radilogice se obine n 10-14 zile , i o pneumonie cu evoluie prelungit trebuie diagnosticat dac nu s-a obinut vindecarea clinic i rezoluie complet radiologic dup 3 sptmni . Orice opacitate pulmonar restant , dup aceast dat , trebuie explorat complex , inclusiv prin bronhoscopie , pentru a exclude o pneumonie secundar unei obstrucii neoplazice . Evoluia natural (n absena tratamentului antibiotic) a pneumoniei este de 9-15 zile , urmat de vindecare , n cele mai multe cazuri . Sfritul periodei de stare este cel mai
frecvent brusc (criza pneumonic) i mai rar n lisis. n prezent n formele severe sau la bolnavi tarai , pneumonia poate duce la deces prin insuficien respiratorie sau prin alte complicaii . Complicaiile pneumoniei pneumococice sunt relativ rare i uoare . Ele sunt mai frecvente i mai severe n alte tipuri de pneumonii bacteriene . 1. Pleurezia serofibrinoas (aseptic) se ntlnete la peste din bolnavi , mai ales cnd antibioterapia nu este nceput prompt . Ea apare printr-o reacie de hipersensibilitate la antigenul pneumococic de tip polizaharidic . 2. Pleurezia purulent (empiemul pleural) survine rar la aproximativ 5% din bolnavii netratai i la aproximativ 1% din cei tratai . Ea se manifest prin durere pleural continu , elemente de pleurezie la examenul clinic , reapariia sau persistena febrei , stare general toxic . 3. Abcesul pulmonar survine foarte rar n pneumonia pneumococic , ntruct germenul nu produce necroz tisular . 4. Atelectazia este de asemenea o complicaie rar . Ea este produs prin dopurile de mucus care nu pot fi evacuate prin tuse sau , mai frecvent , printr-o obstrucie bronic prin tumor sau corp strin . 5. Suprainfecia este complicaia important a pneumoniei pneumococice , rareori diagnosticat . Ea survine rar dup tratamentul cu Penicilin , cel mai frecvent dup asociere de antibiotice , pentru o pneumonie prezumat nepneumococic . 6. Rezoluia ntrziat i eventual constituirea unei condensri cronice sunt posibile la bolnavii vrstnici sau la cei cu bronit cronic , fibroz pulmonar , malnutriie sau alcoolism . 7. Pericardita purulent este o complicaie foarte rar . Se ntlnete mai ales n pneumoniile lobare stngi i se maifest prin durere retrosternal (accentuat de respiraie sau micri) , sindrom pericarditic caracteristic (frectur pericardic , mrirea matitii cardiace etc.) i semne radilogice sau electrocardiografice sau , mai precoce , ecografice i , dac este necesar, drenaj pericardic chirurgical . 8. Endocardita pneumococic poate surveni la bolnavi valvulari sau mai rar pe valve normale . Ea afecteaz mai ales valva aortic , dar posibil i mitral i tricuspid . 9. Meningita pneumococic apare , n present , foarte rar , tot prin diseminare hematogen . Ea se poate manifesta prin semne clasice (cefalee , fotofobie , vrsturi , redoarea cefii etc.) sau prin dezorientare , confuzii , somnolen i lips de rspuns la antibiotice .
10. Icterul poate complica pneumoniile foarte severe . Mai frecvent se constat subicter , hiperbilirubinemie mixt semne biologice de citoliz moderat . 11. Glomerulonefrita pneumococic apare rar , la 10-20 zile dup debutul pneumoniei i se manifest numai prin sindrom urinar . 12. Insuficiena cardiac acut poate apare la persoane vrstnice cu pneumonii severe . Ea este rezultatul afectrii miocardice toxice sau hipoxice , de obicei n condiiile unor leziuni cardiace preexistente . Alte complicaii : turburrile psihice( manifestate prin confuzie sau delir, se ntlnesc n special la bolnavii alcoolici sau tarai) , dilataia gastric acut, ileusul paralitic, tromboflebita profund, artrita septic sunt complicaii rarisme. FORME CLINICE ALE PNEUMONIEI LOBARE : I. Pneumonia copilului : se caracterizeaz adeseori prin junghi abdominal i vrsturi , simulnd o urgen abdominal . II. Pneumonia btrnului : este grav , semnele fiind discrete , febr redus , domin inapetena i apatia . III. Pneumonia indivizilor tarai : alcoolicii fac frecvente crize de delirum tremens , diabeticii com , ciroticii - icter grav , nefriticii - com uremic . IV. Pneumonia mixt : este o pneumonie viral , suprainfectat bacterian cu pneumococ. V. Congestiile pulmonare : sunt sindroame clinice asemntoare pneumoniei pneumococice i prezint forme clinice n care procesul inflamator este redus la primul stadiu (de congestie alveolar) . De aceea se mai numesc i pneumonii abortive . Acestea reprezint azi , cnd frecvena pneumoniei tipice a sczut , cele mai ntlnite pneumonii acute bacteriene . Acestea prezint mai multe forme : - Congestia pulmonar propriu-zis provocat de pneumococ , cu debut mai puin brutal dect al pneumoniei , cu temperatur moderat , simptomatologie tears i un sindrom de condensare uneori ascuns . - Congestia pleuro-pulmonar este o pneumonie uoar cu participare pleural . - Corticopleuritele care prezint semne discrete de pneumonie i pleurit .
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL al pneumoniei pneumococice comport, din punct de vedere, didactic i practic , 2 etape : 1.Diferenierea pneumoniei de alte afeciuni pulmonare care au aspect clinicoradilogic asemntor ; 2.Diferenierea pneumioniei pneumococice de alte tipuri etiologice de pneumonii . ntruct tabloul clinico-radilogic cel mai comun al pneumoniei pneumococice comport un sindrom de condensare febril i o imagine radilogic lobar sau segmentar , diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu : a. lobita sau pneumonia tuberculoas (n special la tineri); b. infarctul pulmonar (n prezena unor tromboze venoase sau a factorilor de risc pentru tromboz venoas) ; c.neoplasmul pulmonar cu sau fr atelectazie (n special dup 50 de ani) ; d. atelectazie pulmonar limitat , cu obstrucie bronic nemalign sau neoplazic ; e. pleurezia tuberculoas la debut (n special cnd pneumonia se complic cu revrsat pleural) ; f.abcesul pulmonar (nainte de evacuare) . Unele pneumonii bacteriene determin , cel puin n etapa iniial , un tablou clinicoradilogic asemntor pneumoniei pneumococice . Dintre acestea , mai comune sunt pneumoniile produse de Klebsiella pneumoniae , Haemophilus influenzae , Streptococcus piogenes , Staphylococcus aureus . n caz de opaciti pulmonare nesegmentare , febrile , trebuie luate n discuie pneumopatiile cu Micoplasme , Rickettsii , Chlamidii , virusuri , fungi sau determinrile pulmonare din boli de colagen , vasculite sistemice sau alte cauze mai puin frecvente (pneumopatii induse de droguri , alveolite alergice , sindrom Goodpasteure etc.) . Rezolvarea problemelor de diagnostic diferenial se face prin corect interpretare a datelor clinice , radilogice , biologice i bacteriologice , precum i prin urmrirea evoluiei pneumopatiei , sub tratament antibiotic . TRATAMENT : Tratamentul pneumoniei pneumococice este relativ simplu n cazurile uoare , necomplicate i la persoane anterior sntoase , dar poate deveni complex , n formele severe de boal sau complicate . n general bolnavii necesit tratament etiologic i igieno-dietetic , tratament simptomatic i profilactic .
Majoritatea bolnavilor trebuie spitalizai , dei persoanele tinere cu infecie uoar sau medie pot fi tratai excelent la domiciliu . I. Tratamentul etiologic - este adresat agentului cauzal (pneumococului) , iar Penicilina este antibioticul de elecie . Marea majoritate a suelor de pneumococ sunt sensibile la doze mici de Penicilin , la concentraii minime inhibitoare de 0,1 microg/ml . Puine sue necesit concentraii minime inhibitorii , mai mari de Penicilin ntre 0,01-0,1 microg/ml , dar n ultimul deceniu s-au semnalat sue de pneumococ rezistente la Penicilin sau cu multirezisten la antibiotice . Prevalena infeciei cu pneumococi rezisteni la Penicilin pare a fi n cretere . Pneumonia pneumococic rspunde repede , cu defervescen n 2-3 zile , la doze relativ mici de Penicilin G , in doze zilnice de 1.600.000 2.400.000 U.I. administrate i.m. la 6 ore . Rezultate similare se obin cu aceeai doz zilnic , administrat divizat i.m. la 8 -12 ore sau i.v. la 12 ore . Tratamentul cu Penicilin se ntinde n medie pentru o perioad de 7-10 zile , dar sunt necesare 3-4 zile de afebrilitate pentru oprirea sa . Pentru formele uoare de boal se poate administra Fenoximetilpenicilina per os, 250-500 mgr la 6 ore , sau tratamentul pe cale parenteral cu Penicilin poate fi continuat pe cale oral , dup ce s -a obinut afebrilitatea . Rezultate tot att de bune se pot obine cu Eritromicin (400-500 mgr la 6 ore) sau Ampicilin (500-1.000 mgr la 6 ore) . Administrarea de Tetraciclin , ca prim antibiotic , n pneumonia pneumococic este o eroare , ntruct aproximativ 7-25% din tulpinile de pneumococ sunt rezistente la Tetraciclin . Sub tratament antibiotic febra dispare n 24-72 ore , starea toxic se amelioreaz rapid (1-3 zile) iar sindromul de condensare clinic regreseaz n 5-7 zile . Rezoluia radiologic se obine n 7-14 zile . Dac dup maxim 4 zile de tratament antibiotic nu se obine defervescena bolii i afebrilitate , tratamentul trebuie reconsiderat , existnd mai multe eventualiti : 1.pneumonia are o alt etiologie dect cea pneumococic (cu germeni gram negativi , stafilococ etc.) ; 2. complicarea pneumoniei (pleurezie sau empiem pericardic , meningit,etc.) ; 3. infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin sau alte antibiotice uzuale (eventualitate rar) . Oricare din aceste eventualiti impun reconsiderarea tabloului clinico-radiologic , examenul bacteriologic al sputei sau alte explorri intite .
Ca alternative de tratament antibiotic , n cazurile cu infecie cu pneumococ rezistent la Penicilin , se pot obine rezultate bune cu Cefalosporine (1-2 g/zi - parenteral) sau Clindamicin (1,2g/zi) sau Vancomicin (2g/zi) sau medicaie antimicrobian n raport cu antibiograma sputei.
II. Tratament igeno-dietetic : Este foarte important n vederea bunei evoluii . Se recomand : - repaus la pat n perioada febril i nc 6-10 zile dup defervescen , ntr-o camer luminoas , bine aerisit , la o temperatur potrivit de aproximativ 20oC ; - regim hidro-zaharat , bogat n vitamine , sucuri de fructe , siropuri , ceai , lapte . Treptat se va trece la un regim lacto-faino-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial ; - n perioada febril se va asigura o hidratare suficient a bolnavului ; - asigurarea igienei bucale prin ndeprtarea reziduurilor , gargarisme , ungerea mucoaselor cu glicerin boraxat ; - asigurarea igienei tegumentelor prin splarea cu ap cald i friciuni cu alcool mentolat .
III. Tratamentul simptomatic : Administrarea de oxigen pentru 24 36 ore , este adesea necesar pentru bolnavii cu stare toxic , cu pneumonie extins , cu afeciuni pulmonare asociate sau hipoxemie (de preferin monitorizat , n special la bolnavii cu istoric de boal pulmonar preexistent) . Hidratarea corect , pe cale oral sau i.v. , este adesea necesar , avnd n vedere tendina la deshidratare i tulburri electrolitice , produse de febr , transpiraii intense , vrsturi etc. Medicaia antipiretic (Aspirin , Paracetamol) este n special indicat la bolnavii cu febr mare , care tolereaz prost tahicardia (vrstnici , cardiopai , pulmonari cronici) . Durerea pleural poate fi mult redus cu Aspirin , Codein . La alcoolici exist un risc deosebit de apariie a tulburrilor psihice , n special delirium tremens; n aceast situaie se pot administra profilactic Benzodiazepine sau , clasic , cantiti mici de alcool . Dei sindromul toxic general i hipotensiunea arteril sunt rare n pneumonia pneumococic , uneori este necesar controlul hipotensiunii arteriale prin administrarea de
lichide parenteral i Dopamin ( 3-5 microg/min/kgcorp) i/sau administrarea Corticosteroizi parenteral (Hemisuccinat de Hidrocortizon 100-200 mgr i.v. la 6-8 ore) .
IV.Tratament profilactic : Prevenirea pneumoniei pneumococice este necesar la persoane cu risc nalt de a face o boal sever , cu prognostic grav . n afara msurilor generale de profilaxie , se folosete un vaccin antipneumococic coninnd polizaharide capsulare de la 23 tipuri de pneumococ , care ar fi responsabile de 90% din pneumoniile pneumococice bacteriemice . Persoanele apreciate cu risc nalt sunt cele peste 55 ani cu boli cronice debilitante ca : bronhopneumopatie cronic obstructiv sau broiectazii , insuficiene cardiace cronice sau cardiopatii avansate , ciroze hepatice , insuficiene renale cronice , diabet , neoplazii (inclusiv limfoame maligne) , mielom multiplu , alcoholism . Vaccinul se administreaz o singur doz i.m. i produce reacii locale i generale minime . De obicei nu este necesar reimunizarea , dect n cazuri de excepie . Eficacitatea vaccinri este de peste 70% la adulii imunocompeteni , iar eecurile sunt datorit imunodepresiei severe sau infeciei pneumococice cu serotipuri care nu sunt incluse n vaccine .
CAPITOLUL III ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N SUPRAVEGHEREA I NGRIJIREA PACIENILOR CU PNEUMONIE PNEUMOCOCIC
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PROFILAXIE
Profilaxia bolii cuprinde ansamblul msurilor ce urmresc prevenirea bolilor , agravrilor, cronicizrilor i evitarea complicaiilor . In cazul pneumoniei pneumococice , rolul cel mai important n profilaxie l constituie : I. Educaia sanitar a populaiei , n special la persoanele expuse riscului mbolnvirilor: btrni , copii imunodeprimai , bolnavii cronici . Asistenta de circ are
obigaia ca n cursul vizitelor medicale la domiciliu sau a prezentrii pacientului la dispensar , s-l sfatuiasc despre necesitatea conservrii strii de sntate : - S lamureasc bolnavul asupra efectului duntor al fumatului ; - S evite aglomeraia n anotimpurile reci ; - S trateze cu seriozitate infeciile cilor aeriene superioare ; - S aib o alimentaie echilibrat , bogat n vitamine , cu un aport crescut de vitamina C; II. Creterea imunitii organismului prin administrarea de imunoglobuline umane specifice (standard) . O alta msur profilactic este vaccinarea profilactic folosind vaccinul Pneumo -23 . Se administreaz n special vrstnicilor , pacienilor cu boli cronice (boli cardio-vasculare , pulmonare , ciroz) , pacienilor imunodeprimai , persoanelor instituionalizate . Imunitatea se instaleaz n 10-15 zile dup vaccinare i dureaz aproximativ 5 ani . Asistenta medical trebuie s cunoasc indicaiile i contraindicaiile administrrii vaccinului i l va inocula conform prescripiilor medicale .
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ASIGURAREA CONFORTULUI I CONDIIILOR DE MEDIU
Asistenta medical este un cadru sanitar cu o pregatire pluridisciplinar , cu responsabiliti n pstrarea i restaurarea santii , prevenirii mbolnvirilor, nlturarea suferinei . Bolnavi cu boli contagiaoase se amplaseaz n saloane separate , n funcie de boal . Bolnavi contagioi trebuiesc spitalizai n saloane mici de 1-2 maximum 4 paturi . Paturile trebuie s fie comode , camerele bine luminate i aerisite . Asistenta medical asigur toaleta zilnic a bolnavului i lenjerie de pat i de corp curat i uscat . SALONUL - va avea ferestrele ndreptate spre nord pentru ca bolnavul s beneficieze de luminozitate intens i permanent ; - temperatura optim a saloanelor s fie de 18-19oC , eventual mai sczut cu 1-2oC;
- salonul sa fie aerisit ori de cate ori este necesar ; - n sezonul rece , se vor plasa pe calorifere vase cu ap cald care vor emana vapori umezi ; - curenia se va efectua zilnic : dimineaa i dup-masa . PATUL I ACCESORIILE SALE - patul , de preferin deplasabil pe rotile , rabatabil , prevzut cu rezemtor mobil fiind necesar asigurrii confortabilitii n poziie seznd , pentru a favoriza respiraia ; - salteaua poate fi confecionat din cauciuc sau din material plastic i umplut cu ap sau aer , pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizai ; - perna trebuie s fie moale i elastic ; - ptura trebuie sa fie confecionat din ln moale ; - lenjeria trebuie sa fie alb , din bumbac , cu ct mai puine custuri , coninnd : dou fee de pern , un ceraf de pat i un ceraf plic ; - muamaua din cauciuc sau material plastic va fi aezat pe saltea pentru a o proteja de dejecii ; - o alez din pnz fin , ce acoper muamaua . TOALETA BOLNAVULUI - n funcie de starea general a bolnavului , asistenta medicala va efectua toaleta pacientului pe poriuni , respectnd intimitatea acestuia i msurile de igien ; - se insist asupra toaletei bucale , dup aspirarea prealabil a secreiilor , cltindu-se apoi gura cu ap boricat , ungnd apoi mucoasele n buzele crpate cu glicerin boraxat ; - dac pacientul este independent , i se vor asigura condiiile necesare n vedearea efecturii unei bi generale sau a unui du ; - deasemenea se insist asupra zonelor inghinale pudrndu-se apoi cu talc pentru a preveni escarele ; - unghiile i prul vor fi curate regulat , avnd n vedere faptul c la acest nivel stagneaz un mare numr de ageni microbieni ; - ngrijirea mucoasei nazale n scopul meninerii permeabilitii cilor respiratorii superioare , prevenirea escarelor , infeciilor nazale n cazul n care pacientul prezint sonde pe aceast cale ;
ALIMENTAIA Organismul uman are nevoie de hran n cantitate suficient i de bun calitate pentru a-i menine starea de sntate i homeostazie . n cazul pacientului , este vital stabilirea regimului alimentar pentru a asigura aportul caloric necesar susinerii forelor fizice , recuperrii i vindecrii acestuia . n perioada febril - regim hidrozaharat , bogat n vitamine mai ales vitamina C , sucuri de fructe, siropuri , ceaiuri calde , lapte . Treptat , dup scaderea febrei , se va trece la regim lacto-fino-zaharat i apoi la o alimentaie mai substanial , hipercaloric , uor digerabil . Cantitatea de lichide ingerate va fi de 2000-2500ml/24h , adugnd cte 500 ml la fiecare grad de febr .
ROLUL ASISTENTEI N SEMIOLOGIE
Asistenta medical are obligaia de a semnala toate modificrile aprute n starea bolnavului , avnd obligaia de a cunoate fiecare semn i interveniile specifice acestora .
I. FRISONUL Este un fenomen clinic caracterizat prin faptul c bolnavul prezint , n mod brusc , o senzaie de frig nsoit de termurturi inegale i neregulate cu caracter progresiv , ce cuprinde ntreg corpul i devine foarte puternic . Precede sau nsoete febra . Interveniile asistentei medicale constau n : - nvelete pacientul n pturi ; - scade temperatura cu mijloace fizice i medicamentoase (Paracetamol , Aspirin) ; - administreaz lichide calde cu precauie (ceaiuri, compoturi) ; - supravegheaz pacientul pentru a vedea dac frisonul este unic sau se repet , lucru important pentru diagnostic .
II. FEBRA SAU HIPERTERMIA Este o manifestare frecvent n bolile infecioase . Are un rol important n aprarea organismului n infecii cu microbi i virusuri .
Este considerat o reacie de necesitate , prin febr organismul mpiedic multiplicarea unor virusuri i ajut la omorrea virusurilor i microbilor . n mod normal temperatura corpului se situeaza ntre 36-37oC , temperatura central (cea a organelor interne) fiind mai ridicat decat cea periferic . Hipertermia cuprinde : - subfebrilitate - meninerea temperaturii corpului ntre 47-38oC ; - febr moderat - meninerea temperaturii corpului ntre 38-39oC; - febra ridicat - meninerea temperaturii corpului ntre 39-40oC ; - hiperpirexie - meninerea temperaturii corpului peste 40oC . Hipotermia reprezint scderea temperaturii corpului sub 36oC . Este mai puin nociv decat hipertermia . n cazul pneumoniei pneumococice temperatura se ridic brusc la 39-40oC , meninndu-se astfel n platou (febr continu) , timp ndelungat . Interveniile asistentei medicale n cazul pacientului febril , sunt : - administreaz antitermice conform prescripiilor medicului ; - aplic comprese calde , realizeaz mpachetri reci ; - ncurajeaz creterea aportului hidric i monitorizeaz bilanul hidroelectrolitic ; - menine integritatea tegumentelor prin tergerea transpiraiilor i realizarea unei toalete corespunzatoare ; - efectueaz , la indicaia medicului , recoltri sanguine n puseu febril (hemocultur); III. JUNGHIUL TORACIC Este o durere de cauz pleural ce apare prin inflamarea pleurei n contextul unei dureri corelabile cu micrile respiratorii . Apare imediat dup frison , intens, are sediul submamar . Se accentueaz n inspir profound , tuse , strnut . Interveniile asistentei medicale asupra durerii pacientului : - va asigura confortul maxim al pacientului ; - va ndemna pacientul s stea ntr-o poziie antalgic , care s favorizeze respiraia ; poziia pacientului cu pneumonie pneumococic s fie, de regul , pe partea pulmonului afectat ; - va administra analgezicele prescrise de catre medic , cu 30 de minute nainte de culcare ; - va explica tehnicile de relaxare ce cresc efectul medicamentului .
IV. TUSEA Este un act reflex sau voluntar care are drept rezultat expulzarea violent a aerului i n unele cazuri a corpurilor straine din cile respiratorii . Tipuri de tuse : - tuse uscat (neproductiv , fr expectoraie) : iritativ , cu timbru aspru - ntalnit n pleurezie , faringit , laringit ; - tuse umed (productiv , cu expectoraie) prezent n leziuni acute i cronice , n bronhopneumonie . Alte tipuri de tuse : - tuse cvintoas ; - tuse bitonal ; - tuse ltrtoare ; - tuse surd , raguit , voalat ; - tuse emetizant urmat de vrsturi alimentare . Dupa orar tusea mai poate fi : - tuse matinal (n broniectazii , bolnavul i face toaleta bronhiilor) ; - tuse vesperal (apare seara n TBC) ; - tuse nocturn (apare n afeciuni cardiace) ; - tuse continu (n bronhopneumonie) . Interveniile asistentei medicale n ngrijirea pacientului care prezint tuse : - supravegheaz pacientul pentru a observa caracteristicile tusei i simptomele care o nsoesc ; - noteaz observaiile fcute pentru a informa medicul cu privire la frecven , orar , prezena sau absena expecoraiei ; - n prima etap cnd tusea este neproductiv i frecvent trebuie sa fie calmat prin administrarea de antitusive prescrise de medic ; - hidrateaz pacientul printr-o administrare de lichide ntr-o cantitate crescut , administrnd concomitent i mucolitice , expectorante , fluidifiante pentru a lichefia mucozitile aderente la bronhii i a favoriza eliminarea lor ; - ndeprteaz cauzele care au favorizat iritaia faringian prin asigurarea unor condiii de mediu corespunztor i eliminarea unor factori nocivi (fumatul) ;
- aplic pe pieptul pacientului comprese calde cu scopul de a favoriza circulaia la acest nivel ; - educ pacientul s-i stpneasc voluntar tusea iritativ printr-o inspiraie ampl cu apnee forat ; - s nvee pacientul s tueasc cu batista la gur , pentru a nu mpratia germeni n jur , prin intermediul picturilor Pflgge ; - dac pacientul prezint secreii , asistenta medical va poziiona bolnavul n aa fel nct sa-i favorizeze expectoraia , folosindu-se la nevoie provocarea tusei artificiale .
V. EXPECTORAIA (SPUTA) Expectoraia este procesul prin care se elimin produsele formate n cile respiratorii n mod curent . Prin expectoraie se nteleg att actul de expulzie , cat i produsele eliminate (sputa). Expectoraia reprezint , materialul patologic cel mai periculos, fapt pentru care trebuie luate msuri de asepsie riguroas . Expectoraia are o valoare fundamental din punct de vedere diagnostic , mai ales dac este recent . Trebuie precizate ntotdeauna cantitatea , aspectul , culoarea i mirosul . 1. Cantitatea : n mod obinuit nu se elimin dup fiecare tuse mai mult de 5 ml . n unele boli (dilataie bronic , abces i gangren pulmonar , tuberculoz pulmonara avansat) , cantitatea crete , uneori chiar pn la 300 400 ml/24 de ore . O varietate special de expectoraie este vomica . Prin acest termen se nelege expulzarea brutal a unei colecii purulente situate n parenchimul pulmonar sau n vecinatate , prin deschiderea n cile respiratorii . 2. Culoarea : poate furniza de asemenea unele indicaii . Astfel , sputa din cancerul bronho-pulmonar este roie-gelatinoas ; n infarctul pulmonar , negricioas ; n pneumonie , ruginie ; n tuberculoza pulmonar i unele dilataii bronhice , hemoptoic . 3. Mirosul : poate fi fetid n abcesul pulmonar i n dilataia bronic i putrid , respingtor, n gangrena pulmonar . 4. Aspectul expectoraiei este uneori foarte revelator . Sputa mucoas este vscoas , aderent i aerat . Se ntalnete n bronsita acut i n astmul bronic . n aceast ultim afeciune , sputa poate fi perlat , numit aa din cauza dopurilor mici i opalescente de mucin din care este constituit . Sputa purulent este cremoas , alcatuit exclusiv din puroi . Sputa muco-purulent este netransparent , galben-verzuie i o ntalnim n infecii ale cilor
aeriene (bronite , dilataii bronice) . Sputa sero-muco-purulent se deosebete de precedenta prin adaosul de serozitate . Sputa pseudomembranoas conine mult fibrin sub form de membrane. Se ntalnete n unele bronite . Rolul asistentei medicale const n a face educaia bolnavilor asupra modului cum trebuie sa expectoreze i cum sa utilizeze scuiptoarele ; - s nvee femeile i copiii s expectoreze ; - s remarce i s obinuiasc bolnavul cu utilizarea poziiei n care s expectoreze cu mai mult facilitate i abunden ; - s tearg cu tampoane de vat montate pe pens , sputa adunat pe gura i dintii bolnavului. - s strng i s msoare - n eprubete sau pahare gradate - expectoraia abundent. Dezinfectarea scuipatoarelor este o regul absolut. - pentru dezobstruarea cilor aeriene se folosete , uneori provocarea tusei artificiale. Se comprima brusc i sacadat , ventral , baza toracelui - bolnavul aflandu-se n poziie semiseznd - dup o inspiraie forat , n timp ce bolnavul face un efort de tuse . - se recomand aprozimativ 2000ml de lichide/24h . - realizeaz umidificarea cu pulverizatoare sau recipiente cu ap aezate pe o surs de cldur . Drenajul postural : - este un procedeu poziional care permite eliminarea secreiilor , poziia pacientului schimbndu-se la 20-30 de minute ; - decubit ventral cu perna sub abdomen ; - decubit ventral cu patul nclinat la 20o ; - decubit dorsal ; - decubit lateral drept ; - decubit lateral stng ; - poziie ezand . La sfritul fiecrei poziii pacientul este rugat s respire profund . Se renun la poziiile n care pacientul prezint disconfort sau dispnee . n cazul pacienilor imobilizai , folosete aspiraia orofaringian sau nazofaringian cu ajutorul sondei Nelaton i a dispozitivului de aspiraie ;
VI. DISPNEEA : Respiraia dispneic este un act reflex , contient , voluntar n care pacientul simte sete de aer , iar obiectiv micrile respiratorii sunt forate cu modificarea frecvenei respiratorii , amplitituduni i ritmului respirator . Dup circumstanele de apariie se deosebesc : - dispnee permanent ; - dispnee de efort ; - dispnee de decubit ; - dispnee paroxistic . Dup ritmul respirator se disting : 1. Bradipneea respiraie cu ritm respirator rar , frecven respiratorie sczut , 8-12 respiraii/minut , amplitudine crescut ,inspiraiile sunt profunde nsoite de tiraj i cornaj .
2. Tahipneea respiraie cu creterea frecvenei micrilor respiratorii peste 40 pe minut , amplitudine sczut , respiraie superficial i ritmic .
Dup timpul respiraiei exist : 1. Dispnee inspiratorie (edem glotic , tumori laringiene) ; 2. Dispnee expiratorie (astm bronic , emfizem pulmonar) ; 3. Dispnee mixt (pleurezii cu lichid mult , pneumonie masiv) .
Alte tipuri de respiraie : 1. Respiraie de tip Cheyne-Stokes - respiraiile cresc pregresiv n amplitudine i frecven , ating un apogeu apoi descresc pn nceteaz , fiind urmate de o perioad de apnee ;
2. Respiraie de tip Kssmaul - este o respiraie n patru timpi : inspir pauz expir pauz , cu micri respiratorii profunde i zgomotoase ;
3. Respiraie de tip Biot - caracterizat prin cicluri de respiraie ntrerupte de perioade de apnee .
Asistenta medical trebuie s poat deosebi o respiraie defectuoas de una normal pentru a putea relata medicului schimbrile intervenite n starea bolnavului . Interveniile asistentei medicale n favorizarea respiraiei pacientului : - va dezobstrua cile respiratorii aeriene superioare ;
- va administra la nevoie O2 n doza de ntreinere ; -va asigura pacientului poziia semi-eznd ridicnd extremitatea cefalic sau sprijinnd-ul de pern ; - umidific aerul din ncpere pentru a evita uscarea mucoaselor ; - nva pacientul exerciii de respiraie ; Respiraia profund : - favorizeaz oxigenarea i ventilaia adecvat a pacienilor anxioi ; - crete volumul curent i diminueaz spaiul mort ; - pacientul efectueaz o inspiraie profund i o expiraie prelungit cu buzele strnse ; - este de preferat s se execute n poziie seznd . Respiraia diafragmatic : - pacientul este aezat n poziie semi-eznd , cu genunchii flectai , susinui n regiunea poplitee cu o ptur rulat ; - minile pacientului sunt plasate cu faa palmar pe abdomen sau coaste ; - pacientul va inspira adnc pe nas , cu gura nchis ; - n timpul expiraiei pacientul i va contracta muchii abdominali , va ine buzele strnse i se va concentra asupra coborrii abdomenului ; - timpul acordat exerciiului va crete progresiv , de la 5 la 10 minute ;
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DIAGNOSTICARE
Diagnosticul i tratamentul afeciunilor respiratorii necesit o anamnez foarte atent , un examen fizic sistematic , un examen radiologic , examene complementare (teste funcionale pulmonare , analiza gazelor sanguine , teste chimice microbiologice sau investigaii speciale) . Rolul asistentei medicale const n pregtirea pacientului pentru executarea investigaiilor paraclinice i chiar efectuarea unora dintre acestea precum i asistarea medicului . In cadrul vizitei medicale , asistenta medical are ndatorirea : - de a explica pacientului n ce const aceasta , a-l sprijini , a-l liniti i ai explica cele ce se vor petrece ;
- de a dezbraca pacientul pentru consultaie - dac este necesar , n funcie de starea sa fizic i psihic ; - de a poziiona pacientul conform etapei de investigare ; - de a prezenta medicului evoluia strii pacientului i interveniile efectuate . I. ANAMNEZA : - reprezint un interogatoriu la care este supus pacientul n vederea depistrii cauzelor ce au dus la mbolnavire , momentul apariiei primelor simptome i tipul acestora , a atitudinii adoptate de pacient n aceste circumstane . Caiva parametrii necesit o abordare inevitabil , ei influennd posibilitatea stabilirii diagnosticului : 1.Varsta : - la copii apar mai frecvent infecii acute ale cilor respiratorii superioare , ce afecteaz mai rar plmnii ; - la pubertate riscul maxim este al infeciilor pleuro-pulmonare de etiologie bacilar; - adultul i vrstnicul se confrunt cu boli cronice ce afecteaz mai des parenchimul pulmonar . 2. Sexul : poate determina particulariti , ca de exemplu , brbaii fac frecvente boli toraco-pulmonare cronice ; 3. Antecedentele heredo-colaterale : explic existena unei predispoziii ereditare ; 4. Antecedentele personale patologice : trebuie cunoscute , existnd posibilitatea sensibilizrii locale , ca n cazul pneumoniei lobare , ceea ce favorizeaz repetarea pneumoniei n acelai loc ; 5. Conditiile de munc : pot induce, favoriza sau agrava bolile pulmonare; 6. Conditiile de via : privesc salubritatea locuinei , numrul de persoane ce locuiesc ntr-o ncapere , cantitatea i calitatea alimentelor , consumul de alcool , tabagismul ; 7. Condiiile psiho-sociale : vizeaz existena problemelor morale , familiale sau profesionale . Pentru realizarea planului de ngrijire , asistenta va purta o discuie similar cu pacientul , denumit culegere de date , insistnd asupra sferei socio-familiale . In timpul anamnezei asistenta va ndemna pacientul s vorbeasc deschis medicului , l va ncuraja i susine . II. EXAMENUL FIZIC - este realizat de ctre medic bazndu-se pe date obiective furnizate de metodele utilizate n acest scop .
1. Inspecia are drept scop depistarea modificrii conformaiei toracelui ce poate reprezenta substratul cauzal al bolii pulmonare sau consecina afeciunii respiratorii . Uneori n pneumonie se poate observa o deformare toracic asimetric , unilateral , mai exact dilatarea unilateral a toracelui nsoit de bombarea spaiilor intercostale . 2. Palparea ofer date privind : - conintorul (cutia toracic cu toate elementele sale constitutive : tegumente , esut celular subcutanat , coaste , stern , vertebre, articulaii) ; - coninutul cutiei toracice (pleura , plmnii , mediastinul , cordul i vasele mari) . Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice precum : - vibraii vocale ; - frecturi pleurale sau pericardice ; - sufluri cardiace ; Tehnica const n amplasarea suprafeei palmare a unei mini pe faa anterioar iar cealalt pe faa posterioar a hemitoracelui examinat , palpnd sistematic i succesiv ntreaga suprafa . Pentru determinarea vibraiilor vocale se roag pacientul s pronune un cuvnt cu multe consoane: 33 . 3. Percuia toracelui - este o metod de examen fizic care const n lovirea unor regiuni ale corpului cu degetele pentru a obine sunete din a cror interpretare s reias informaii asupra procesului patologic din regiunea explorat . Percuia toracelui trebuie s respecte anumite reguli: - se face de sus n jos i dinspre medial spre lateral ; - se face pe toate feele : anterior , posterior , lateral ; - se face o percuie general i una comparativ , topografic pe aceeai regiune . Sunetul rezultat din percuia toracelui poart denumirea de sonoritate pulmonar . Modificrile sonoritii pulmonare privesc intensitatea , timbrul i tonalitatea sonoritii sau privesc intensitatea i limitele sale . La percuia toracelui , n stri patologice se observ : - sonoritate diminuat (submatitate) ; - sonoritate abolit (matitate) - pneumonie ; - sonoritate crescut (hipersonoritate) - emfizem pulmonar ; - sonoritate nlocuit de sunet timpanic . 4. Auscultaia - permite sesizarea i interpretarea diverselor zgomote care se produc n timpul respiraiei , a tusei sau n timpul vorbirii .
Auscultaia se poate realiza : - direct cu urechea pe torace ; - indirect prin intermediul stetoscopului aplicat pe cutia toracic ; Poziia pacientului trebuie adaptat : - n picioare sau semieznd cnd starea pacientului o permite ; - poziia n care se afla pacientul . Auscultaia se face n ambii timpi ai respiraiei (inspir/expir) , inclusiv dup tuse . Murmurul vezicular rezult din trecerea undei fluide sonore din bronhiole n spatiul lrgit al alveolelor . a. Suflurile sau zgomotele respiratorii rezult din nlocuirea murmurului vezicular cu zgomotul laringo-traheal , modificat . Ele pot fi : - suflu tubar ; - suflu pleuretic ; - suflu cavitar . b. Ralurile sunt zgomote patologice care iau natere n alveole sau bronhii i se modific prin respiraie sau tuse . Ele pot fi umede sau uscate . Dintre ralurile umede ntalnim : - raluri subcrepitante (bronite , TBC , supuraii pulmonare) ; Dintre ralurile uscate ntlnim : - raluri crepitante (pneumonii , edem pulmonar) ; - raluri ronflante ; - raluri sibilante . c. Frecturile sunt zgomote patologice care iau natere ntre cele dou foie pleurale, cnd se produce o inflamaie la acest nivel . Ele nu se modific dup tuse sau repiraie . Asistenta medical : - trebuie s cunoasc etapele examenului clinic , pentru a putea explica pacientului n ce constau tehnicile ; - asigur confortul psihic i fizic al pacientului ; - poziioneaz pacientul conform indicaiilor medicului sau etapei de execuie ; - asigur instrumentarul necesar efecturii tehnicilor . III.RADIOGRAFIA PULMONAR :
Este o metod static de examinare i reprezint fixarea imaginii radiologice pe filmul radiologic la un moment dat cu scopul de a studia morfologia i funcionalitatea plmnilor . Acest examen ofer certitudinea diagnosticului de pneumonie lobar datorit imaginii radiologice specifice de opacitate cu topografie lobar sau segmentar , uneori triunghiular cu varful n hil . Asistenta medicala realizeaz pregatirea fizic i psihic a pacientului n vederea examenului ce va fi efectuat . 1. Pregtirea psihic : - asistenta medical anun pacientul , explicandu-i condiiile de obscuritate n care va fi efectuat examenul ; - conduce pacientul n serviciul de radilologie ; - instruiete pacientul cu privire la caracterul inofensiv al tehnicii i asupra necesitii efecturii ei . 2. Pregatirea fizic : - se dezbrac complet regiunea toracic ; - se aaz pacientul n poziie ortostatic , cu minile pe olduri i coatele aduse nainte fr a ridica umerii ; - pacientul va sta n spatele ecranului cu pieptul apropiat de caseta ce poart filmul; - cnd poziia vertical este contraindicat , se aaz pacientul n poziie eznd sau n decubit ; - se explic pacientului necesitatea apneei n timpul radiografierii , dup o inspiraie profund ; - dup terminarea examenului , pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la salon , la pat ; - se va nota n foaia de observaie examenul efectuat i data . Plmnii , organe pline cu aer , contrasteaz cu opacitatea inimii i a vaselor cutiei toracice , oferind o orientare relativ uoar medicului . Imaginea plmnilor aprut pe filmul radiologic , va fi n funcie de coninutul lor n aer , snge sau lichid .
IV. RECOLTAREA SPUTEI : Sputa este un produs ce reprezint totalitatea secreiilor ce se expulzeaz din cile respiratorii prin tuse . Se recolteaz pentru examinri: macroscopice , citologice , bacteriologice , parazitologice n vederea stabilirii unui diagnostic .
n pneumonia pneumococic , sputa are un aspect particular ruginiu iar prin examinarea frotiului i a examenului bacteriologic este pus n eviden agentul cauzal , diplococcus pneumoniae . Pentru recoltarea sputei se folosesc mai multe metode : 1. Recoltarea sputei n cutia Petri dupa expectoraie spontan sau provocat : a. Pregtirea materialelor : - cutie Petri , pahar conic ; - scuiptoare special (sterilizat) ; - pahar cu ap ; -erveele sau batiste de unic folosin . b. Pregtirea psihic a pacientului : - i se anun i i se explic tehnica ; - se instruiete s nu nghit sputa i s nu o mpratie ; - s expectoreze numai n vasul dat ; - sa nu introduc n vas i saliv . c. Execuia tehnicii : - i se ofer paharul de ap s-i clteasc gura i faringele ; - i se ofer vasul de colectare n funcie de examenul cerut ; - se solicit pacientului s expectoreze dup un efort de tuse ; - se colecteaz sputa matinal sau pe 24 de ore . d. Pregtirea produselor de laborator : - se acoper recipientele ; - se eticheteaz ; - se trimit la laborator . e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii effectuate . 2. Recoltarea sputei prin frotiu faringian : a. Pregtirea materialelor : - ap distilat ; - port-tampon ; - eprubet ; - abeslang ; - serveele sau batiste de unic folosin ; - pahar cu ap .
b. Pregtirea psihic i fizic a pacientului : - i se explic tehnica i necesitatea ei ; - este instruit s nu nghit sputa ; - pacientul este aezat n poziie eznd , cu capul uor aplecat spre spate . c. Execuia tehnicii : - i se ofer paharul cu ap pacientului , pentru a-i clti gura ; - se umezete tamponul cu ap distilat steril ; - se apas limba cu abeslangul ; - se introduce tamponul n faringe cernd pacientului s tueasc ; - sputa eliminat se prinde pe tamponul de vat , care se introduce imediat n eprubeta steril . d. Pregtirea produselor pentru laborator ; e. Reorganizarea locului de munc i notarea n foaia de observaie a tehnicii efectuate . 3. Recoltarea sputei prin spltur gastric : - se introduce sonda Einhorn sau Faucher n stomac dimineaa pe nemncate ; - lichidul recoltat se trimite imediat la laborator , deoarece germenii cuti pot fi distrui dac stau mai mult timp n contact cu mediul acid al sucului gastric ; - dac recoltarea se face pentru nsamnare i lichidul trebuie trimis la alt laborator, sucul obinut poate fi neutralizat cu bicarbonat de sodiu . 4. Recoltarea sputei prin spltur bronic : - se utilizeaz la pacienii ce nu expectoreaz n cazuri speciale ; - se pun n recipientul cu aerosoli 5 ml de ser fiziologic sau 4 ml soluie teofilin 3% cu 1 ml soluie de stricnin 1 ; - pacientul inhaleaz de cteva ori prin inspiraii adnci , repetate urmate de expiraii scurte ; - se face o pauz scurt de 4-5 secunde i se execut pn la aerosolizarea ntregii cantiti de lichid ; - dup aspiraii , pacientul ncepe s tueasc , chiar dac nu a tuit niciodat ; - sput expectorat se recolteaz ntr-un vas steril , recoltarea repetndu-se zilnic , n urmtoarele 4 zile , n vase separate . 5. Recoltarea prin aspiraie traheal cu cateter ;
6. Aspiraie prin executarea unei puncii traheale prin cartilajul cricoidian i cateterism. Ultimele tipuri de recoltri se utilizeaz foarte rar i doar n cazuri speciale : bolnavi n stare grav , com profund , tuse ineficient . Astfel , prin examenul bacteriologic al sputei va fi precizat etiologia infeciei iar examenul citologic va preciza modificrile produse la nivelul parenchimului pulmonar .
VI. RECOLTAREA SNGELUI : Puncia venoas reprezint ptrunderea cu ajutorul unui ac , ataat la sering sau la holder , n lumenul unei vene , n scop explorator sau terapeutic . Sistemul Vacutainer de recoltare a sngelui venos constituie i prezint o tehnic simpl , sigur , meninnd ns precauii generale ca : - splarea minilor cu ap i spun , dezinfectarea lor ; - echipament de protecie : mnui , halat , ort , ochelari ; - evitarea expunerii la contaminare cu ageni infecioi ; - meninerea securitii personalului medical. n funcie de codul de culoare al dopului , tuburile Vacutainer sunt : - rou - vacutainer pentru chimie clinic ; - verde - vacutainer cu litiu heparin , pentru analize bio-chimice ; - galben - vacutainer SSTTM , pentru chimie clinic ; - mov - vacutainer EDTA-K3 , pentru analize hematologice ; - albastru - vacutainer , pentru determinri de coagulare ; - negru - seditainer pentru determinri VSH . Recoltarea sngelui prin puncie venoas pentru investigaii de laborator se practic dimineaa pe nemncate , n timpul frisoanelor sau la indicaia medicului la orice or . 1. Pregtirea materialelor : - ac special vacutainer ; - tampoane de vat ; - soluie dezinfectant ; - eprubete vacutainer ; - holder ; - garou . 2. Loc de elecie : - plica cotului;
- antebra ; - faa dorsal a minilor ; - vena maleolar intern ; - vena jugular ; - venele epicraniene la sugari i la copii . 3. Tehnica : nainte de efectuarea punciei , asistenta medical pregtete pacientul din punct de vedere psihic i l aeaz n decubit dorsal cu antebraul n extensie i supinaie . Asistenta se spal pe mini cu ap i spun i apoi monteaz acul la holder . Execut o micare de rsucire , avnd loc astfel ruperea benzii de siguran a acului , apoi ndeprteaz carcasa protectoare de culoare alb i nurubeaz captul liber al acului n holder . Se aplic garoul deasupra plicii cotului , meninnd braul pacientului nclinat n jos cu pumnul strns . Se allege vena i se dezinfecteaz vena cu policele de la mna stng , iar cu acul fixat la holder , ntr-un unghi de 45 se puncioneaz , micornd unghiul i naintnd 1-1,5 n lumenul venei . Se introduce tubul Vacutainer n holder , apucnd aripioarele laterale ale holderului cu indexul i mediusul , iar cu policele mpingem tubul . Presiunea de mpingere se efectueaz numai asupra holderului , nu i asupra acului aflat n ven . Cnd sngele nu mai curge n tub , acesta va fi scos din holder printr-o uoar mpingere a policelui asupra aripioarelor . Dup ce s-au recoltat analizele , se scoate acul i se comprim locul punciei 3-5 minute cu un tampon steril n soluie antiseptic . 4. Accidente : - producerea de hematoame sau sufuziuni sanguine prin perforarea venei i infiltrarea sangelui n esutul perivenos ; - stare de lipotimie ; - colaps . CONSTANTE BIOLOGICE ANALIZA VALORI NORMALE FEMEI Hemoleucograma Hematii Hemoglobin Hematocrit 4-5ml/mm 12-15 g % 40-455 g % BRBAI 4,5-5,5 ml/mm 14-16 g % MOD DE PRELEVARE Se recolteaz 2 ml singe pe EDTA
Leucocite VSH
4000-8000 / mm 5-10 la o or 10-20 la dou ore Se recolteaz 1,6 ml snge pe citrate de sodium 0,4 ml .
Glicemia
80-120 mg %
-2 ml snge pe florur de sidiu ; - 2 ml snge pe heparin ; - snge simplu .
Colesterol Trigliceride Uree Acid uric Creatinin
120-250 mg % 50 mg % 20-40 mh % 3-5 mg % 0,6-1,3 mg% 2 ml snge simplu 2 ml snge simplu .
VII. HEMOCULTURA reprezint introducerea sngelui pe un mediu de cultur pentru examen bacteriologic n scopul depistrii unei bacteremii sau septicemii . 1. Pregtirea materialelor : - masc de tifon ; - mnui sterile ; - flacoane de hemocultur cu mediu sub vacuum ; - holder ; - ace pentru puncie venoas ; - alcool iodat , alcool 70 % ; - tampoane i comprese sterile ; - tava medical , spun , prosop 2. Pregtirea psihic a pacientului se face explicnd tehnica i necesitatea ei . 3. Pregtirea fizic : - locul punciei se dezinfecteaz pe o arie mare , cu un tampon cu alccol 70 % i se aplic prin frecare tinctur de iod lsnd s acioneze dezinfectantul cel puin 2 minute ; - aria dezinfectat nu se recontamineaz ; 4. Executia tehnici :
- asistenta medical i spal minile cu grij i mbrac mnui sterile . - terge capacele flacoanelor de recoltare cu alcool iodat ; - se nurubeaz acul pentru puncie n holder ; - se aplic garoul deasupra plicii cotului , meninnd braul pacientului ndreptat n jos cu pumnul strns ; - se alege vena i se dezinfecteaz ; - se fixeaz vena cu policele de la mna stng i se puncioneaz ; - se introduce flaconul pentru hemocultur n hoder ; cnd sngele nu mai curge n flacon , se scoate din holder i se rstoarn flacoanele de hemocultur pentru a asigura omogenizarea fr a produce spum ; - se scoate acul , se dezinfecteaz locul punciei i se aplic un pansament compresiv ; - se aeaz pacientul n poziie comod ; 5. Pregtirea produsului pentru laborator : - se noteaz pe flacon : numele pacientului , data i ora recoltrii , curba termic , medicaia antibiotic ; - se trimit imediat la laborator i se pun la termostat , la o temperatura de 37oC ; - se noteaz n foaia de observaie data i numele persoanei ce a recoltat ;
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N MONITORIZAREA FUNCIILOR VITALE
I. RESPIRAIA funcia i capacitatea vital a organismului de a asigura oxigenul necesar metabolismului celular i eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest metabolism . Factorii care influenteaz respiraia : 1. Biologici : vrsta , sexul , statura , somnul , postura , alimentaia , exerciiul fizic . 2. Psihologici : emoiile . 3. Sociologici : mediul ambient , climatul , locul de munc . Calitile respiraiei : 1. Frecvena : reprezint numrul respiraiilor pe minut - nou-nscut : 30-50 R/min ; - 2 ani : 25-35 R/min ;
- 12 ani : 15-25 R/min ; - adult : 16-18 R/min; - vrstnic : 15-25 R/min . 2. Amplitudinea : este dat de volumul de aer ce ptrunde i se elimin din plmni la fiecare respiraie . Poate fi : - profund ; - superficial . 3. Ritmul : reprezint pauzele dintre respiraii . 4. Simetria : ambele hemitorace prezint aceeai micare de ridicare i coborre n timpul inspiraiei i expiraiei . Asistenta medical : - numr respiraiile fr a anuna n prealabil pacientul , cnd acesta se relaxeaz sau n timpul somnului ; - observ folosirea muchilor accesori respiratori ; - observ aspectul unghilor mini ; II. TEMPERATURA reprezint necesitatea meninerii constante a temperaturii corpului ntre 36 C i 37 C , datorit procesului de termoreglare . Termogeneza este rezultatul proceselor de oxidare a factorilor de nutriie ce au loc n special n muchi i ficat . Termoliza este procesul de eliminare a cldurii realizat prin piele, pmni i rinichi . Pierderile se realizeaza prin : - evaporare ; - radiaie ; - conducie ; - convecie . Msurarea temperaturii se face cu ajutorul termometrului n caviti nchise sau seminchise , care sunt : axil , cavitatea bucal , rect , vagin .
Asistenta medical : - are obligaia de a masura temperatura de cel puin dou ori pe zi : dimineaa i seara; - va nota valorile obinute n foaia de observaie ; - va raporta medicului modificrile intervenite . III. TENSIUNEA ARTERIAL reprezint presiunea exercitat de sangele circulant asupra pereilor arteriali . Factorii ce determin tensiunea arterial sunt : - debitul cardiac ; - fora de contracie a inimii ; - elasticitatea i calibrul vaselor ; - vscozitatea sngelui . Tensiunea maxim este obinut n timpul sistolei ventriculare , iar cea minima n timpul diastolei .
Valorile tensiunii arteriale Vrsta 1-3 ani 4-11 ani 12-15 ani Adult Vrstnic Tensiunea maxim (mm Hg) 75-90 90-110 100-120 115-140 Peste 150 Tensiunea minim (mm Hg) 50-60 60-65 60-75 75-90 Peste 90
Tehnica de msurare a tensiunii arteriale : Se poziioneaz maneta tensiometrului la nivelul 1/3 inferioare a braului , se deceleaz pulsul la nivelul arterei brahiale i se aplic membrana stetoscopului . Apoi se nchide ventilul i se comprim maneta prin introducerea aerului cu ajutorul pompei pn la obinerea unei tensiuni superioare celei din arter . Se decomprim uor prin deschiderea ventilului i urmrete cadranul manometrului pentru vizualizarea primelor oscilaii , ascultnd totodat prima bataie , ceea ce reprezinta tensiunea maxim . Se urmresc oscilaiile i btile pn la ncetarea lor complet , ultima bataie reprezentnd tensiunea minim . Se deschide complet ventilul i se decomprim aerul . Asistenta medical : - va nota tensiunea arterial n foaia de observaie ; - va cunoate semnele hiper i hipotensiunii i metodele de intervenie n aceste cazuri ; - va raporta medicului orice schimbare semnificativ ;
- va ndemna pacientul s se relaxeze timp de 10-15 minute nainte de luarea tensiunii pentru a nu se nregistra valori eronate . IV. PULSUL - reprezint expansiunea ritmic a arterelor ce se comprim pe un plan osos i este sincron cu sistola ventricular . Pulsul ia natere din conflictul existent ntre sangele aflat n sistemul arterial i cel mpins n timpul sistolei . Acest conflict se exteriorizeaz prin destinderea ritmic a arterei . Calitile pulsului : - Frecvena - reprezint numrul de pulsaii pe minut . - nou-nscut : 130-140 P/min ; - copil mic : 100-130 P/min ; - 10 ani : 90-100 P/min ; - adult : 60-80 P/min ; - vrstnic : 80-90 P/min . - Ritmul - pauzele trebuie sa fie egale ntre pulsaii . - Amplitudinea - este determinat de cantitatea de snge existent n vase . - Tensiunea - este determinat de fora necesar n comprimarea arterei pentru ca unda pulsatil s dispar . - Celeritatea - reprezint viteza de ridicare i coborre a undei pulsatile . Pulsul poate fi masurat n orice arter accesibil palpaiei : - radial ; - temporal ; - carotidian ; - humeral ; - femural ; - pedioas ; - poplitee ; - apical : la vrful apexului n spaiul V intercostal .
Asistenta medical : - sftuiete pacientul s se relaxeze timp de 10-15 minute naintea msurrii pulsului ; - sprijin braul pacientului pentru ca muchiul antebraului s se relaxeze ; - se repereaz artera palpnd cu vrful indexului , degetului mediu i inelar , urmrind cadranul ceasului timp de un minut i numrnd n gnd pulsaiile ; - va trece n foia de observaie valorile nregistrate ; - va ti s deosebeasc pulsul normal de cel : - bradicardic (mai puin de 60 de bti pe minut la adult) ; - tahicardic (puls accelerat) . - va raporta medicului neregulile observate . V. DIUREZA reprezint cantitatea de urin eliminat n 24 de ore prin actul miciunii . Caracterele urinii : - Culoarea - galben deschis , ca paiul , pn la brun nchis , n funcie de concentraie , de regimul alimentar i de lichidele ingerate ; - Mirosul - de bulion n stare proaspt , amoniacal datorat fermentaie alcaline ; - Reacia ph normal este de 6,5 ; - Densitatea este de 1015 1020 ; - Cantitatea eliminat n 24 ore variaz ntre 1400 -1800 ; - Emisiunile urinare sunt de 4-5 n 24 ore . Eventualele modificri provenite n cursul actului micional , n constituia urinii , schimbrile calitative sau cantitative pot indica o modificare patologic : suferine renale , infecii urinare sau pot fid doar o consecin a strii generale alterate sau a unei alte suferine organice .
Asistenta medical : - supravegheaz diureza prin colectarea urinii n recipiente speciale i msoar cantitatea eliminat ; - realizeaz bilanul ingerrilor i eliminrilor de lichide ; - n cazul unei urini hiperconcentrate recomand un aport crescut de lichide ; - pentru golirea complet a vezicii urinare i evitarea infeciilor prin staza urinii, nva pacientul poziia corect de miciune : - pentru femei : poziia eznd pe closet , cu bustul aplecat nainte i crearea unei compresiuni cu ambele fee palmare la nivelul vezicii urinare ; - pentru brbai : poziie ortostatic uor aplecat spre spate . VI. SCAUNUL reprezint forma sub care se elimin reziduurile n urma procesului de digestie , mpreun cu celulele descuamate de pe suprafaa tubului digestiv , produsele de excreie ale glandelor anexe i un numr mare de microbe . Calitile scaunului : - Frecvena : 1-2 scaune pe zi sau un scaun la dou zile ; - Orarul - ritmic la aceeai or a zilei ; - Cantitatea - zilnic 150-200 grame ; - Consistena - pstoas , omogen ; - Forma - cilindric , cu diametrul de 3-5 cm i lungime variabil ; - Mirosul fecaloid , difer de la individ la individ ; - Culoarea : - adult : brun , datorit stercobilinei ; - nou-nscut : verde , brun nchis ( meconiu ) . Asistenta medical : - va observa eventualele modificri ale calitilor scaunului ; - va nota n foaia de observaie numrul scaunelor i felul lor ; - va educa pacientul s-i formeze un orar de defecaie prin stimularea reflexului de defecaie zilnic , la aceeai or ; - va ndemna pacientul s fac exerciii fizice , plimbri n aer liber pentru a favoriza tranzitul intestinal prin solicitarea muchilor abdominali ; - va ndemna pacientul s consume o alimentaie bogat n fibre cnd nu exist contraindicaii .
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI
DEFINIIE : Medicamentele sunt substane extrase sau sintetizate din produse de origine mineral , vegetal sau animal cu scopul de : - profilaxia mbolnvirilor ; - ameliorarea bolilor ; - vindecarea bolilor . n funcie de doza administrat acelai produs poate aciona ca aliment , medicament sau toxic . Astfel se pot difernia : - doza terapeutic doza administrat n scop terapeutic fr efect toxic ; - doza maxim doza administrat n cantitatea cea mai mare fr aciune toxic asupra organismului ; - doza toxic doza administrat care provoac fenomene toxice grave pentru organism ; -doza letal doza care duce la decesul pacientului . Medicamentele sunt prescrise de medic i notate n foaia de observaie a pacientului internat sau pe reete n cazul pacientului ambulator . Asistenta medical trebuie s cunoasc i s controleze : - medicamentul prescris de medic s fie administrat pacientului respectiv ; - doza corect de administrare ; - timpii de execuie ; - aciunea farmacologic a medicamentelor ; - frecvena de administrare i intervalul de dozare ; - efectul ce trebuie obinut ; - contraindicaiile i efectele secundare ; - interaciunea ntre medicamente . nainte de administrare , asistenta medical verific i identific urmtoarele : - calitatea medicamentelor ; - integritatea medicamentelor ; - culoarea, decolorarea sau supracolorarea medicamentelor ; - sedimentarea , precipitarea sau existena flocoanelor n soluii ;
- lichefierea medicamentelor solide ; - opalescena soluiilor . La administrarea medicamentelor trebuie respectat : - calea de administrare prescris de medic ; - dozajul prescris , orarul de administrare i somnul pacientului ; - incompatibilitatea de medicamente ; - administrarea rapid a medicamentelor deschise ; - oridinea de administrare a medicamentelor ( tablete , soluii , picturi ,injecii , supozitoare , ovule vaginale ) ; Asistenta medical efectueaz administrarea medicamentelor n condiii de igien , asepsie , dezinfecie , sterilizare i meninere a msurilor de supraveghere i control a infeciilor nozocomiale sau intraspitaliceti . Medicamentele se pot administra pe mai multe ci : - calea oral ; - calea respiratorie ; -calea percutanat ; -calea parenteral . n pneumonia pneumococic se folosesc prioritar urmtoarele ci de administrare : I. Calea respiratorie ; II. Calea oral ; III. Calea parenteral ;
I. Administrarea medicamentelor pe cale respiratorie : Pe cale respiratorie se administreaz medicamente avnd n vedere suprafaa mare a alveolelor pulmonare i vascularizarea lor bogat . Se administreaz : - gaze sau substane gazeificate ; - lichide fine pulverizate sau sub form de vapori ; Scopul administrrii pe cale respiratorie este : - dezinfecia ,decongestionarea mucoasei cilor respiratorii ; - mbogirea aerului inspirit n oxygen , pentru combaterea hipoxiei ; - fluidificarea sputei , expectoraie .
n cazul pneumoniei pneumococice se administreaz oxigen opional , n cazurile foarte grave , pentru combaterea hipoxiei determinat de scderea oxigenului alveolar . Sursele de oxigen sunt : - staia central de oxgen ; - microstaie de oxigen ; - butelie de oxigen . Precauii n utilizarea surselor de oxigen : - pacienii i vizitatori vor fi atenionai asupra pericolului reprezentat de fumatul n preajma sursei de oxigen ; - se vor verifica echipamentele electrice din ncpere , evitndu-se utilizarea materialelor generatoare de electricitate static i a materialelor inflamabile ; - aparatele de monitorizare sau aspirare vor fi plasate n partea opus sursei de oxigen; - buteliile de oxigen vor fi aezate n poziie vertical , pe un suport i fixate de perete cu inele metalice ; - cunoaterea de ctre personalul ce manevreaz oxigenul a locului de plasare a extinctoarelor i a modului de utilizare a acestora . Metode de administrare a oxigenului : 1. Administrarea oxigenului prin sond nazal : - este metoda cea mai frecvent utilizat ; - permite administrarea oxigenului n concentraie de 25-45 % ; - poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung ; - nu poate fi utilizat la pacienii cu afeciuni ale mucoasei nazale . 2. Administrarea oxigenului prin masc : - permite administrarea oxigenului n concentraie de 40-60 % ; - este incomod datorit sistemului de prindere i etaneizare ; - accentueaz starea de anxietate , mai ales la copii ; - poate cauza iritaia tegumentelor feei ; - nu se va utilize la pacienii cu arsuri la nivelul feei . 3. Administrarea oxigenului prin ochelari pentru oxigen : - sunt prevzui cu 2 sonde ce se introduce n ambele nri ; - se utilizeaz la copii i la pacienii agitai ; - sunt mai bine tolerai de pacient . 4. Administarea oxigenului prin cort de oxigen :
- se utilizeaz frecvent la copii ; - concentraia oxigenului nu poate depi 50 % ; - are dezavantajul c atmosfera de support se nclzete i se suprancarc cu vapori datorit aerului expirat de pacient n acelai mediu cu aerul inspirit ; - oxigenul introdus n cort nu va fi modificat , ci trecut prin instalaii de rcire. Pregtirea fizic i psihic a pacientului : - va fi linitit , asigurndu-l c s-au luat toate msurile de precauie; - va fi aezat ntr-o poziie corespunztoare , decubit dorsal sau preferabil n poziie semieznd pentru favorizarea expansiunii pulmonare ; - dezobstruarea cilor respiratorii . Tehnica administrrii oxigenului : - se msoar lungimea sondei pe obraz de la nar la tragus ; - se umecteaz sonda cu ap steril pentru facilitarea inseriei i prevenirea lezrii mucoasei ; - introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz cu benzi de leucoplast ; - fixarea debitului de administrare a oxigenului ; - aprecierea rspunsului terapeutic al administrrii oxigenului ; - supravegherea pacientului i a echipamantului de administrare a oxigenului ; - mobilizarea periodic a sondei cu scoaterea ei o dat pe zi i introducerea ei n cealalt nar . Incidente i accidente : - rsturnarea barbotorului i inhalarea lichidului mpins de oxigen . - n cazul administrrii prelungite pot aprea : - iritarea local a mucoasei ; - congestie i edem alveolar ; - hemoragie intraalveolar ; - atelectazie ; - distensie abdominal n cazul ptrunderii gazului n esofag . II. Administrarea medicamentelor pe cale bucal-oral : Definiie : Introducerea medicamentelor pe cale oral , constituie calea natural de administrare a acestora cu resorbie la nivelul mucoasei bucale i a mucoasei digestive . Prezentare farmaceutic :
-forma lichid : ceaiuri , siropuri , infuzii , decocturi , emulsii , extrecte , uleiuri , tincturi ,soluii . - forma solid : tablete , granule , drajeuri , comprimate , capsule , prafuri . Contraindicaii .Nu se vor administra pe cale oral medicamentele atunci cnd : -sunt inactivate sau descompuse de sucurile digestive ; - este necesar a se obine un efect rapid ; - au efect irritant asupra mucoasei gastrice ; - refuz din partea pacientului ; - cale adigestiv nu asigur resorbia ; - intervenii chirurgicale la nivelul tubului digestiv ; -afeciuni ale mucoasei bucale sau ale mucoaselor digestive ; -lipsa reflexului de deglutiie att pentru solide ct i pentru lichide ; - evitarea sistemului venei porte . Mod de administrare : Medicamentele lichide se administreaz : - cu pahare gradate pentru a msura doza unic ; - cu pipeta sau cu flacon picurator pentru tincture ,extracte ; - cu lingura sau linguria pentru soluii , mixturi , decocturi , uleiuri ; - cu pahar pentru siropuri , ceaiuri ; Medicamentele solide se administreaz : - prafurile se administreaz pe limba pacientului , fiind nghiite cu ceai , ap lapte ; - medicamentele sub form de granule se administreaz cu linguria ; - tabletele , capsulele , comprimatele, drajeurile , se administreaz ca atare ; - medicamentele care se resorb n cavitatea bucal sunt aezate sublingual pentru resorbie integral . Medicamentele sunt administrate personal de asistenta medicala sau luat de pacient n prezena acesteia respectnd ordinea succesiv de administrare . Pacientul este prevenit pentru efectele secundare sau reacii adverse al anumitor medicamente . Nu se folosesc aceleai instrumente pentru mai muli pacieni n administrarea medicamentelor ( pahare , linguri ,lingurie ) . III.Administrarea medicamentelor pe cale parenteral :
Fa de celelate ci de administrare , calea parenteral ofer anumite avantaje : - absorbia este uoar iar efectul se instaleaz rapid ; - dozajul este precis ; - medicamentele sensibile la aciunea sucurilor digestive , ca hormonii , vaccinurile, serurile terapeutice nu sunt alterate sau modificate n stomac sau intestine ; Prin calea parenteral se nelege de obicei ocolirea tubului digestive i administrarea medicamentelor prin injecii . 1. Injecia intravenoas reprezint introducerea substanei medicamentoase n circulaia sangvin direct . Pregtirea materialelor : - sering ; - ace ; - substana medicamentoas ; - garou ; - tvi ; - alez . Locuri de elecie : - venele de la plica cotului bazilic i cefalic ; - venele antebraului ; - venele de pe faa dorsal a minii ; - venele subclaviculare ; - venele femurale ; - venele maleolare interne ; - venele jugulare i epicraniene la sugar i copil mic . Tehnic : Asistenta medical se spal pe mini cu ap i spun i i pune mnui . Aspir medicamentul din fiol dup care schimb acul cu unul cu lumenul mai mic . Aplic garoul elastic , dezinfecteaz locul de elecie i ptrunde cu acul montat la sering n lumenul vasului . Dup ce ptrunde cu acul n lumenul vasului , schieaz o uoar micare de aspirare pentru a verifica poziia acului . Desface garoul cu mna stng i injecteaz ncet soluia . Dup ce a terminat de injectat soluia retrage acul din ven i aplic un pansament adeziv . Incidente :
- injectarea soluiei n esutul perivenos , manifestat prin tumefierea esuturilor i durere ; - flebalgia,produs prin injectarea rapid a soluiei sau a unor substane iritante ; - valuri de cldur i senzaii de uscciune n faringe ; - hematom prin strpungerea venei ; - ameeli , lipotimie , colaps . 2. Injecia intramuscular - reprezint introducerea traumatic a substanelor medicamentoase n stare lichid n organism prin intermediul unui ac adaptat la sering . Calea intramuscular este aleas atunci cnd densitatea medicamentului este mai mare , cnd ntrzierea resorbiei provoac modificarea compoziiei soluiilor medicamentoase sau cnd prin stagnarea soluiei prin esuturi ar provoca iritaia lor . Locuri de elecie : - regiune asuperoextern fesier deasupra marelui trohanter ; - faa extern a coapsei n treimea mijlocie la 2 cm de linia median a copsei ; - faa extern a braului , n muchiul deltoid . Materiale necesare : - tvi renal ; - ace i sering ; - soluie dezinfectant alcool 70 ; - tampon de vat ; - soluia de injectat . Tehnic : Asistenta medical informeaz pacientul despre necesitatea tratamentului injectabil i verifica termenul de valabitate i integritatea seringii , acelor i a soluiei de injectat . Pacientul va fi aezat n decubit ventral sau n poziie eznd . Asistenta se spl pe mini cu ap i spun i i pune mnuile , apoi dezinfecteaz locul de elecie timp de un minut dinspre centru n afar . Se fixeaz regiunea aleas cu policele , indexul sau medianul mini stngi i cu o micare rapid se introduce acul perpendicular pe piele aproximativ 4-7 cm , pentru a ajunge la muchi . Asistenta schieaz o uoar micare de aspiraie pentru a verifica poziia acului i introduce lent soluia prin apsarea pistonului cu policele minii drepte , indexul i medianul fiind fixate pe aripioarele seringii .
Dup injectarea soluiei medicamentoase , se retrage brusc acul pe direcia de introducere , se dezinfecteaz locul ntepturi cu un tampon mbibat cu soluie dezinfectant .Pentru a activacirculaia i favoriza nchiderea canalului format de lumenul acului , precum i resorbia soluiei se maseaz zona respectin . Pacientul va sta n repaus 5-10 minute . Incidente : - durere vie prin lezareanervului sciatic , situaie n care se impune retragerea acului ; - lezarea nervului sciatic poate provoca paralizia ; - hematom prin neparea unui vas ; - supuraie aseptic datorit unor substane ce nu sunt resorbite ; - ruperea caului ce impune extracia chirurgical; De reinut : - substanele uleioase se fac numai profound intramuscular - poziia acului pentru substanele colorate se verific prin detaarea seringii . 3. Perfuzia endovenoas urmrete introducerea n circuitul sanguin , pictur cu pictur a unor soluii izotone , hipertone sau hipotone cu scopul de a susine aportul necesar de lichide i electrolii sau pentr reechilibrare hidroelectolitic , hidroionic i volemic i introducerea unor medicamente prin care se urmrete efectul prelungit . Pregtirea materialelor : - dezinfectante ; - seringi i ace , branul ; - perfuzor; - soluii de perfuzat ; - garou ; - leucoplast . Pregtirea psihic a pacientului se refer la explicarea tehnicii i a utilitii sale . Pregtirea fizic bolnavul va fi aezat n decubit dorsal cu braul n extensie . Tehnica : Asistenta medical se spal pe mini i i pune mnui . Pregtete soluia de perfuzat , perfuzorul , i ndeprteaz bulele de aer de pe tubul perfuzorului . Aplic garoul deasupra plici cotului , dezinfecteaz locul de elecie i puncioneaz vena cu branula sau acul (n cazul n care se puncionez cu ac acesta trebuie s fie montat la tubul perfuzorului ) . ndeprteaz garoul i ataeaz tubul perfuzorului la branul . Deschide clema
perfuzorului pentru a evita refularea sngelui prin ac ,branul , perfuzor i se regleaz viteza de scurgere n funcie de scop i soluie perfuzabil . Incidente : - hiperhidratarea la cardiaci poate determina edem pulmonar acut; - embolia gazoas prin ptrunderea aerului n curentul circulator ; - revrsarea lichidului n esuturile perivenoase , ceea ce poate da natere la flebite sau necroze ; - coagularea sngelui pe ac sau pe branul ; Asistenta medical trebuie s cunoasc perfect tehnica administrrii medicamentelor i s respecte ntocmai regulile acestea pentru obinerea unor rezultate favorabile n timp util intervenind n cazul producerii unor accidente .
CAPITOLUL IV
STUDIUL PE CAZURI
SPITALUL CLINIC VICTOR BABE CAZUL CLINIC NR.I I.Culegerea de date Prezentarea medical Domnul A.M. n vrst de 45 ani, domiciliat n Bucureti se interneaz cu diagnosticul pneumonie . Motivele internrii : - tuse cu expectoraie muco-purulent ; - frison puternic ; - febr -39 C ; ; cicaru ihgjuj - senzaie de sufocare; - ameeli , greuri , varsaturi ; - stare general alterat . Istoricul bolii :
Bolnavul afirm c n urm cu aproximativ o sptmn a aprut junghiul thoracic , dar nu i-a dat importan . n ziua internrii prezint febr 39,7 C , senzaie de sufocare , tuse chinuitoare uneori nsoit de expectoraie muco-purulent , frisoane , transpiraie abundent , ameelii , cefalee, inapeten , grauri , insomnii i slbiciune . Antecedente : - Fiziologice : nu precizeaz ; - Patologice : - pneumonii repetate , tratate ambulator ; - hepatit viral ( nu poate preciza cu ce virus ) ; -fractura coloanei vertebrale n urma unui accident de munc , n urm cu 12 ani . Examenul obiectiv : - stare general alterat ; - ganglioni limfatici , superficiali , nepalpabili ; - esut conjuctiv bine reprezentat ; - sistem osos : articulaii mobile ; - aparat cardio-vascular : T.A.=100/60 mmHg , A.V.=80/minut , zgomote cardiace ritmice , aria matitii cardiace n limite normale ; - aparat digestiv : tranzit intestinal prezent ; - aparat uro-genital : loje renale libere , miciuni fiziologice . La examenul aparatului respirator se evideniaz : - frecvena respiraiilor : 30/respiraii/minut ; - vibraii locale crescute ca intensitate ; - submatitate lateral stng ; - raluri crepitante lateral posterior receptate n timpul consultaiei ; - rare raluri ronflante n toracele anterior . Examenul clinic i anamnestic indic diagnosticul de pneumonie lobar stng . Pentru susinerea acestuia se recomand urmtoarele examinri : - radiografia pulmonar pune n eviden opacitatea anterioar marginii lobului stng mediu , omogen , triunghiular , cu baza la periferie. - examenul sputei : - frotiu : frecvente leucocite , hematii ; - bacteriologic : pneumococ ; - examenul urinii indic : - macroscopic urin hipercrom ;
- reacie acid ; - glucoz absent ; - urobilinogen normal . - sediment urinar : - celule epiteliale rare ; - rar oxalat de Ca ; - rar urat ; - leucocite frecvent ; Examene biochimice i hematologice : Analiza 1.Leucograma: -leucocite -neutrofile nesegmentate -neutrofile segmentate -eozinofile -bazofile -limfocite -monocite 2.V.S.H. 3.Hemoglobin 4.Acid uric 5.Uree 6.Glicemie 13.500/mm 2% 72% 2% 0% 24% 1% 18mm/1h 13gr% 54mg% 0,58mg/dl 150mg% 110 mg% 10.000/mm31% 1% 68% 1% 26% 4% 15mm/1h 11gr%
Valori la 5.02.2007
Valori la 11.02.2007
Tratamentul efectuat n cursul spitalizrii a constat n : - Penicilin - 600000 UI/6h - Paracematmol - 2 cp/zi - Algocalmin 1f la nevoie - Codenal 2cp/zi - Polivitamine 2 cp/zi - Glucoz 5% - 1000 ml/zi - Oxigen pe masc n ritm de 8 l/min la nevoie .
Are 2 copii .
Nevoia de a 5.02.2007 12. 02.2007
ani , actualmente patron , domiciliat n Bucureti .
Nevoia de a se
Nevoia de a-i Este vizitat destul de
Evaluarea asistentei medicale Plan de ngrijire
scderea amplitudinii respiratorii i prezena junghiului toracic .
a disconfortului cauzat de junghiul toracic i prezena transpiraiiilor .
comunicativ , se adapteaz uor la mediul spitalicesc , dar i este fric de orice investigaie .
pneumococic stng . Pacientul prezint deficit de autongrijire legat de intolerana la efort ,
cronic , n urma pneumoniilor repetate ct i acut n urma evoluiei procesului cognitiv
Doamnul A.M. nu poate s se odihneasc corespunztor , datorit tusei chinuitoare i
Evaluarea datelor anamnestice atest prezena modificrilor funciei respiratorii , att
Pacientul afirm c locuiete ntr-un apartament cu 4 camere , mpreun cu familia .
La data de 5.02.2007 am preluat spre ngrijire pe domnul A.M.. , n vrst de 45 de
Pacientul nu fumeaz , nu consum alcool , rareori bea cafea . Este o persoan
dormi i a se alimenta i hidrata menine temperatura des de copii i soie . n limite odihni reprezint corpului Nevoia de a respira necesitatea Di Obi Interven Eva de agn reprezint reprezint fiecrui normale reprezint A respira Obi Interven Eva Obi Interven Eva Dia Dia Obi organism Interven Eva : ecti ii luar 5.02 - A 5.02 necesitatea umane meninerii fiinei ingera necesitatea a gno ecti ii luar osti ecti ii : : gno ecti i iiabsorbi luar luar nevoia 5.02 ve : Aut Del .200 e : ali asig uto Del .200 asig a Del e oxigenul a ve biologic alimente constante de capta - e: c - - pentru stic : Aut : stic ve : -de bun hipe ve reve 5.02 resp nor Aut Del e .200 - - urar ono egat 7 men urar no egat 7 n cantitate refacere calitate i temperaturi din asig Vita asig din Alg nurs nurs rter nire onocorpului egat .200 nurs iraimediul mal ono egat 7 eval Alg apre Pen : ea me e : taie ea me e Sur a , necesar pentru , vedere de 36 C punct suficient ntre 37 nconjurtor ur min ur ocal ing ing a me e : 7 e ing mie izar me Sur uez ocal ciez e icili con : som insu con ; paci de actu de oxidare procesului i psihic fiziclini i asigura datorit proceselor serv a min . sa actu actu anxi Sur ; sup ea ritm - tem : star min - sa n paci infl diii ti n 2 n cu de fici fort entu a deentu . dezvoltarea termoreglare din irea, B1, al,p , al , al etat sa erfi organism fun pro pera ea - tem de ului 600 ama lor salo tb/z trez ent ului mes B6 ; l difi dioxidul de ntreinerea elimina oten pote ; e de pote ciei l difi ces turii paci 2tb pera cial resp 000 ia nec ane i ; iri , fizi evit cult rezultat din esuturilor carbon la pentru ei i ial nia Ma Ma difi ; resp nia prez cult con n entu ; tur irat UI/ pare esar ; - des calit c i pat ,en s ate . ai:menine ergia arderile Glu posi l l nife into cult de limi ridi nife - : irat celulare . int ate gest lui , or ; 6h; nchi e - Par e , ano ativ psih ct coz bea Ma disp : bil posi posi stri orii stri : te lera ate des iv purt Glu cat obst - - 32 mul odi ofer acet neo i ic pent rexi nife nee mai bil : nor bil : de de n hidr ruc n aez Alg resp pul nd coz ; febr ui hnei bol amo dih e cant ; n des 150 ru a stari ; dep la atar mal - dep ia 72 irai mo disc a paci ocal pul n nav l nito itati 72 i n 0/2 nu de end ore end efor ; e n e tran bro i nar; uii 150 entu min mo 96 ului 1 r ; tegu v ; de cant 4h ; amp 39, dep tuse en t; 72 spir en nic ; /mi i 0 lui -1 f 7 nar; de tb/z 8.02 men ore iti - lific end chin : star ore; aii : ; nut; apo mo ml/ n la ; ore sear i ; .200 te , ; i Ant a C en uito aste e disp pozi nev rt de - nito 24h abu ; a la - 7 muc - mic iem sem : are nie; disc asig nde arii cian hidr riz ; ie oie; fris - culc Dia - oas men i ; etic nele ; onf a oza ic ; urar nd : - nte; com on paci are zep paci e ine - e : ; ; ea ort 8.02 disp extr insu tem Par od Glu entu un am entu usc rea cree Em - exp con .200 neei emi fici pera acet , de coz tran
Nevoia de a elimina Nevoia de a menine reprezint i a avea o bun tegumentele curate i Nevoia de a se mica Nevoia de a evita
cianoza a extremitilor ;
- nevoia de a respira ;
prin prezen de junghi toracic manifestat prin polipnee .
prezint urmtoarele probleme i diagnostice de ngrijire :
- nu are poft de mncare , prezint febr ,aport hidric i nutritiv insuficiente fa de
- potenial de deshidratare datorit pierderilor crescute prin expectoraii , transpiraii ;
Din analiza problemelor prezentate reiese c pacientul are afectate urmtoarele nevoi :
- deficit circular legat de hipoxie prin schimb inadecvat de gaze manifestat prin
Corelnd datele subiective i obiective pot aprecia c pacientul aflat n ngrijirea mea
- modificarea amplitudinii respiratorii prin restricie a micrilor toracice , cronic i
proprietatea reprezint integre se a a de vital organismului necesitatea Dia Obi Interven Eva Dia Obi Interven Eva pentru a substanele de degaja : 5.02 gno ecti ii luar organismului gno - ecti - ii : luar 5.02 inutile precum i de menine integre : Aut Del e : difi stic pote ve asig .200 stic paci ve : Aut Del .200 e: sistemului substane de alte funciile - nurs urar ono egat 7 nurs nia cult entu ono egat 7 - format dezasimilaie tegumentar cree Alg Su ing de ea me e : - ing l ate l s me e : note Par . structurile iun nefolositoare din piele z Sur ocal rsa actu des con : paci actu n prez : paci n z acet : , complementare pr sa con min de al, hidr fort entu al, ai inte entu pro foai amo hipe . unghii , galnde de fort 2 difi pote ului atar l pote acor tegu l ces de ; a l rter difi core tb/z cult nia e fizi prez nia M da prez con obs Ma men mie cult spu i ; ate l c i int l anif ngr te int gest erva nife ; : ate nzt posi diaf tran posi est psih ie : tran ijiri febr iv cura stri tran or ; Par : ic ; bil orez spir pir : bil ri de , pul diur de te i pro spir - acet ; aii a de ii igie tran mo eza dep inte ces aii pre efec amo abu ; dep n spir nar; gre , end infl abu veni tuez l nde end aii ; sca en n ama nde rea nte ; tegu 72 toal 1tb/ ; en unu tor nte des 8.02 men de etei zi 8.02 , l pul ; hidr .200 te ore pe .200 diaf mo - atar 7 ume ; regi 7 orez nar sete ii; uni - de ; ; ; per ; tran febr -
pericolele pentru postur reprezint reprezint Obi Interven Eva Dia i uman necesitatea fiina Dia Obi Interven Eva Dia 5.02 ecti ii : luar gno proteciei fiinei capacitatea meninerea gno ecti ii : luar gno 5.02 stic anxi paci : Aut Del .200 ve agresiunile e : difi a coordona de umane fa de : Aut : stic stic difi ve paci Del e .200 - etat egat 7 nurs cult nurs entu externe corpului iono micrile nurs cult entu ono egat 7i interne eval Alg e ; l s me e : - n ing atea ing cree Alg Sur Sur anumite integritii menine a ing ate l s me e : - asupra uez ocal Sur actu nu : curs de-a actu z ocal sa sa i psihice . , poziii fizice actu n poat : jun sa jun disc star min al, neli dur fie de dor , al unc min de de . , al mi ghi sociale ghi onf ea 1 de pote nit ere exp 30 mi pote Ma difi; difi pote care ave onf 1 tora tora ort paci fiol difi ; us e Ma tora min nia nia nife ort fiol cult cult nia ; cic ; Ma cic ; a cau entu /zi cult difi l cic risc ute nife l stri core /zi ate : : ate l libe nife - zat lui ; ore : ate cult posi pro stri mo ului dur posi de posi rtat spu ; disc stri cre de i insu ate ces de dera de erea bil: : bil dep nzt bil : e n ord de tere tuse iden fici n a con t com se dep end ; or dep mi an a , tific ente pst gest end plic aten en end care n ritm jun pro de ra o iv are uea en ncu n mi en ului ghi, ble som pozi pul a z ; raje : 72 care resp tran mel n i ie mo boli z de ; irat spir e; odi ade nar i ; paci paci ore 8.02 or ; aii hn; cvat ; entu entu ; .200 ; ncu ; cal l se ; l 7 raje mar lini paci z into
- nevoia de a avea o temperatur n limite normale ; - nevoia de a se alimenta i a se hidrata ; - nevoia de a dormi i a se odihni ; - nevoia de a evita pericolele ; - nevoia de a se mica i a-i pstra o bun postur ; - nevoia de a-i menine tegumentele curate i integre ; - nevoia de a elimina .
SPITALUL CLINIC VICTOR BABE CAZUL CLINIC NR.II 1.Culegerea de date Prezentare medical Domnul M.S. n vrst de 65 de ani , domiciliat n Bucureti , pensionar se interneaz n Spitalul Victor Babe cu diagnosticul pneumonie . Motivele internrii : -frison ; - durere la nivelul toracelui drept ; - transpirii abundente ; - febr 40 C ; - oboseal , slbiciune , anxietate ; -insomnie ; - slbiciune ; - senzaie de sufocare ; - ameeli , cefalee ; -tuse uscat , chinuitoare ; - inapeten ; - expectoraie muco-purulent , ruginie ; Istoricul bolii : Pacientul relateaz c boala a debutat cu o zi nainte de internare , cnd pacientul acuz durere la nivelul toracelui drept , spre sear nainte de culcare are frisoane i transpir abundent . Mai trziu apare oboseala , insomnia i setea . Pacientul prezint tuse uscat ,
chinuitoare i durere continu ce accentueaz senzaia de sufocare , astenia i anxietatea . Se recomand internarea . Antecedente : - Fiziologice : nu precizeaz ; - Patologice :afeciuni din copilrie ; Examenul obiectiv : - stare general alterat ; - tegumente umede ; - sistemul ganglionar : ganglioni nepalpabili , nedureroi ; - esut adipos : normal reprezentat ; - aparat locomotor : integru ; - aparat cardio-vascular : -T.A.-120/70 mmHg ; A.V.- 88/minut ; zgomote cardiace ritmice ; - aparat digestiv integru ; - aparat uro-genital miciuni fiziologice . Examenul aparatului respirator indic : - creterea frecvenei ritmului respirator (30 respiraii / minut ) ; - la percuie submatitate lateral dreapt ; - la palpare creterea intensitaiilor vibraiilor vocale ; - la ascultaie murmur vezicular diminuat la nivelul lobului drept i raluri crepitante . n urma anamnezei i a examenului clinic se emite diagnosticul de pneumonie lobar dreapt .Pentru susinerea diagnosticului se recomand urmtoarele examene : -Radiografia pulmonar evideniaz opacitatea omogen situat anterior de lobul drept cu tendin de condensare . - Examenul sputei : - macroscopic sput ruginie , vascoas , aderent la vas ; - frotiu frecvente leucocite , flor srac ; - culturi pneumococ 60% . - Examene hematologice i biochimice : Analiza 1.Leucograma : Valori la 22.02.2007 Valori la 28.02.2007
-leucocite -neutrofile nesegmentate -neutrofile segmentate -euzinofile -bazofile -limfocite -monocite 2.V.S.H. 3. Hemoglobina 4. Acid uric 5. Uree 6. Glicemia
13600/mm 2,1 % 73 % 2% 0,1 % 9,3 % 8,8 % 37 mm/h 12,5 gr% 5,35 gr% 0,55 mg/dl 140 mg %
8300/mm 1,2 % 68 % 1% 22 % 7,8 % 18 mm/h 12 gr%
110 mg %
Tratamentul urmat pe parcursul spitalizrii : -Penicilina G 1000000 u la 6 ore n perfuzie ; -Paracetamol 2xtb./zi ; - Algocalmin 2 tb. la nevoie ; -Vitamina C , B1 , B6 2 fiole/zi ; - Glucoz - 1500ml/24 h n perfuzie ; - Oxigen administrat n ritm de 60 /minut . Evaluarea asistentei medicale - Plan de ngrijire 22.02.2007-28.02.2007 La data de 22.02.2007 am preluat spre ngrijire pe domnul M.S. n vrst de 65 de ani , domiciliat n Bucureti , pensionar , necstorit .Conform spuselor sale locuiete singur la curte ntr- o locuin la curte , salubr . Nu consum buturi alcoolice i fumeaz un pachet de igri pe zi . Culegerea datelor evideniaz n primul rnd problemele pulmonare ale pacientului . Acesta prezint greutate n respiraie cu creterea frecvent a ritmului respirator . Pacientul afirm c boala a debutat brusc cu dureri la nivelul toracelui drept , urmat de frison puternic i creterea temperaturii la 40 C meninndu-se astfel . Transpiraiile abundente ce nsoesc febra prezint pericol de deshidratare i de alterare a integritii tegumentare . Tusea este nsoit de expectoraie muco-purulent ruginie i mpreun cu durerea de la nivelul toracelui drept contribuie la alterarea strii de confort .
Nevoia de a dormi i Nevoia de a se Nevoia de a-i Nevoia de a respiravindecrii . intestinal . stare de astenie marcat . amplificat de prezena dureri toracice . menine temperatura A respira reprezint O corpului n limite
interveniile i actele medicale menite s amelioreze boala .
Pacientul prezint repulsie fa de alimentie datorit prezenei expectoraiei .
Din discuia avut cu pacientul aflu c nu are probleme legate de eliminare urinar i
Este vizitat destul de des de nepoat i este susinut moral de aceasta n vederea
Pacientul este comunicativ i receptiv la sugestiile personalului n ce privete
Pacientul prezint intoleran la efort prin diminuarea capacitii respiratorii
Modificarea confortului produce perturbarea somnului i odihnei , pacientul avnd o
a se odihni alimenta i hidrata reprezint necesitatea reprezint necesitatea Dia Obi Interven Eva Dia Obi Interven Eva biologic pentru fiecrui organism de - - 22.0 22.0 gno ecti ii : luar gno ecti ii : luar refacere din punct de a ingera i absorbi ali echi Aut Del 2.20 difi stic paci ve : Aut Del 2.20 e : stic ve : e: vedere fizic i psihic . alimente de bun men libr ono egat 07 cult nurs entu ono egat 07 nurs n cantitate calitate i - taia area me e: atea l s me e : - Su ing ing pentru a-i suficient insu apo expl : Vita paci a ben eval de : Alg som rsa Sur actu actu , asigura dezvoltarea rtul ic min entu de se efic uez ocal n fici sa , , al al ntreinerea ent ui paci a C l odi ieze star min inte difi de pote pote disc i pentru ea 2 rmit esuturilor cant hidr entu , B1 evit cult hni de difi n ia n onf anxi a-i menine B6 s lui ,energia ; de tb. itati ; ore ebt , ate : ic i cult l ial ort etat . nec -2 mn obo neo v i nutr : de ate posi posi cau e; seal Par calit iio esit fiol nc som dih : bil bil zat - : atea e/zi e i a acet nito ativ nal Ma n de pier paci amo r ; ; n unei ; s nife sufi tran dere entu l- 1 25.0 Ma 72 ali - bea som stri cien spir a men Glu pent nife ; ; lui tb. 2.20 aste de n de te aii apet stri ore tri coz ru a n 07 insu dep nie , itul i nu de nv - ; ; fici end 72 tuse ; ui hidr 150 amp dep paci - ent en de i end pre atr 0ml olifi paci ore entu ; : ano jun into i / ca en entu l a rexi veni - ; ghi lera core 24h sem : dor e ; rea aste - l ; n des cte , ; nele asig exer mit nevoia fiinei umane Dia biec Interven Eva de a capta oxigenul normale reprezint Dia Obi Interven Eva : gno tive ii luar necesitatea - A 22.0 din mediu : luar gno - ecti - ii A 22.0 stic : uto e : a nconjurtor , consta meninerii nte hipe reve Del 2.20 - stic nor ve : uto Del 2.20 e: defi nurs corpului temperaturii necesaar -proceselor rter nire no egat 07 ms Alg nurs cit mal no egat eval Pen 07 ing din C ntrea36 C -37 de oxidare : mie me e or ocal ing : resa izar me e uez icili actu de a de procesului i datorit Sur org anism Sur ; tem : tem ziln mi actu ea : pira paci star n -de , pera al . pera sa dioxidul termoreglare sa elimina pro con ic 2 al tor, ; fun ea 100 entu pote rezultat din de de pote ces turii tem tb.p tur carbon gest pote M - ciei paci 000 l nia celulare . difi arderile nia con n pera e zi ridi difi ia nia resp anif obst entu 0 u prez l de limi cult cult l cat Ma gest pare tura ; l est ruc irat lui la 6 int posi : ate : ate des te ; sen nife iv nchi i o posi ri ie orii , ore 30 : nor bil febr hidr zai stri pul mul note Glu bil ; n de bro disc n resp - mal atar tran de e de mo ui z n coz dep nic 72 ut i perf irai 40 ; n e e spir sufo dep nar pul foai end ; de mo uzie i/mi ; C 72 aie care end ; mo a de 150 en - ore nito ; nut disc de abu ; en nar obs 0 resp ; rize - ; fris onf ore nde : apo erva ml/ irai - z Alg ;; ; on ort nt; cre rt ie ; 24 e disp resp ocal cian - 25.0 tere hidr - h; sup arii irai min oza tegu echi ic cree - 2.20 a erfi a a ; 2 extr men libr 07 frec insu z Par cial sen - tb. ; emi te area ven fici con acet
Nevoia de a elimina Nevoia de a menine Nevoia de a se mica Nevoia de a evita reprezint tegumentele curate i i a avea o bun
pacientului .
alterate urmtoarele nevoi : - respiraie modificat ; - alterarea strii de odihn i a somnului ; - creterea temperaturii peste limite normale ;
-nevoia de a respira ;
- dificultate n alimentaie ;
- modificarea strii de confort ;
- potenial de alterare a tegumentelor ;
evaluarea problemelor care perturb starea de sntate :
Prin prezena problemelor ce perturb starea de sntate reiese c pacientul are
Datele anamnestice subiective i obiective , corelate cu examenele paraclinice duc la
- lipsa poftei de mncare , aport hidric i nutriional insuficient pentru nevoile
pericolele proprietatea reprezint reprezint reprezint pentru Di integre postur Dia Obi Interven Eva se necesitatea a necesitatea de aEva vital Eva i organismului Dia Obi Interven Eva fiina uman agn Obi Interven Dia Obi Interven gno ecti A ii : 22.0 luar pentru proteciei fiinei substanele de degaja organismului capacitatea meninerea gno ecti ii : 22.0 luar osti ecti ii : 22.0 luar gno ecti ii : 22.0 luar dur stic paci ve : uto Del 2.20 e: alte i coordona integre a precum agresiunile de de menine inutile a umane fa stic paci ve : Aut Del 2.20 e: c paci ve : Aut Del 2.20 e : difi stc paci ve : Aut Del 2.20 e : difi diaf ere 07 nurs entu no egat - i interne i- externe de corpului sistemului substane cult egat 07 nurs entu ono nurs entu nurs entu orez ono egat 07 funciile cult ono egat 07 micrile Su tora l s me e : - n ing ngr Alg obs Alg format anumite integritii menine dezasimilaie tegumentar a eval Par Sur eval Alg ing l s me e : - asupra ing ing l s me e : - ate ; l s me e : - ate rsa cic prez : curs Sur actu ijes ocal erv ocal i . structurile i psihice . , piele nefolositoare din poziii fizice n jun actu poat : , actu prez uez prez uez : acet paci sa n : ocal paci de ; sa al , inte com min de pro c min , pr : . complementare Sur mi ghi sociale al , actu inte star amo entu de al i inte star min entu jun pote adifi pro inte 20 de pote ces paci 1 port 1 . glande , unghii sa ea l difi ea 2 care ave tora ghi pote al , con pote tegu nia l acor l cult ces anxi difi nia grit ame fiol de con entu fiol pro Ma de i cic ; con ial a pote nia men gen tb ; prez tora de fort gen 2 prez cult l da ate etat cult l : ate ntul /zi min gest M l /zi ces nife difi : te eral - inta cic n - gest : libe posi nia fizi eral tb. ; int ate l des ngr ; fizi e ute ate : posi iv anif imo ; infl stri i ; limi cult a a Par men rtat disc : bil l posi hidr tran ijiri cura febr iv c i Ma dur bil : c pozi pul est bili ama de tare : ate ord pul : te i paci acet , ine e n posi bil atar spir de Ma psih paci nife erea mo ri i ia zat tor dep a cre entu entu amo rea mi an : bil ; e ic aii igie inte tran tran mo psih nife stri paci nar de par pul end paci amp tere urin , ; lui lui l pozi care n ; gre abu spir n spir nar ic ; stri n de entu ; dep ial mo en entu litu a i tb not 1 mi ; tulb nde aii n aii iei n de 72 dep lui end - lui sau nar : dini ritm nch ; 72 cri urr nte , ; 72 inte ; ; dep de nd end se febr en inst cu tota ; i ului ise n rvin de ; de i ore vrs de 25.0 neli ruir end en aten ; : la l dur mi resp la foia pent Vita ore 25.0 nit diur tur tegu ore 2.20 en ; : ea uea pat hipe ere cri irat culo ; 2.20 e ; ez i . men ; ru min 07 : - de paci z ; fris ; rter ; are 07 or ; ; , pre obs 25.0 te - dim a C, - lor entu on ; mie din dim veni erva , inua B1 paci 2.20 ume asig febr lui paci schi ; ncu cau tran inua rea ie : entu dur 07 de ; urar rea B6 a ,
- nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale ; - nevoia de a se alimenta i hidrata ; - nevoia de a dormi i a se odihni ; - nevoia de a evita pericolele ; - nevoia de a se mica i a avea o bun postur ; - nevoia de a menine tegumentele curate i integre ; - nevoia de a elimina .
SPITALUL CLINIC VICTOR BABE CAZUL CLINIC NR.3 Culegerea de date Prezentare medical Doamna F.G. , n vrst de 35 de ani , domiciliat n Clrai , angajat a unei societi de marketing , se interneaz , la data de 20.01.2007 , n Spitalul Victor Babe , cu diagnosticul pneumonie . Motivele internrii : - frison ; - durere n regiunea toracic stng ; - febr 40,5 C ; - tuse seac chinuitoare ; - senzaie de sufocare ; - transpiraii abundente ; - ameeli ; - cefalee ; - inapeten ; - greuri ; - insomnie ; - slbiciune ; - anxietate ; - stare general alterat ; - expectoraie muco purulent . Istoricul bolii.
Pacienta afirm c de aproximativ 3 sptmni prezint o tuse seac , neproductiv , senzaie de sufocare , rinoree i o stare general alterat . Se trateaz n ambulator cu : Aspirin , Biseptol , Paracetamol . A urmat acest tratament timp de o sptmn ns nu a simit nici o ameliorare . Tusea devine chinuitoare , senzaia de sufocare se accentueaz i apare expectoraia muco-purulent i senzaia de grea i apoi voma . n ziua internrii prezint febr 40,5 C , tuse chinuitoare uneori nsoit de expectoraie muco-purulent , senzaie de sufocare , transpiraii abundente , frison , cefalee , ameeli , anxietate , inapeten , grea , slbiciune , insomnie . Antecedente : - Fiziologice : -menarha- 12 ani ; - nasteri dou (prin operaie cezarian) ; - Patologice : - ruptur de clavicul n urma unui accident de main ; Examenul obiectiv : -stare general alterat ; -facies congestionat pe partea stng ; - ganglioni limfatici : superficiali , nepalpabili ; - esut conjuctiv bine reprezentat ; - sistem osos : articulaii mobile ; - aparat cardio-vascular : T.A.-125/60mmHg , A.V.- 80 / minut ; zgomote cardiace ritmice , aria matitii cardiace n limite normale ; - aparat digestiv : tranzit intestina prezent ; - aparat uro-genital : loje renale libere ; La examenul aparatului respirator se evideniaz : -frecvent respiraiilor : 32 respiraii/minut ; - matitate n treimea inferioar a hemitoracelui stng ; - vibraii vocal crescute ca intensitate ; - murmur vezicular diminuat ; Examenul clinic i anamnestic indic diagnosticul de penumonie lobar stng . Pentru susinerea acestuia se indic urmtoarele examinri : -radiografia pulmonar pune n eviden opacitatea omogen de form triunghiular , cu vrful spre hil i baza la periferia lobului stng
- examenul sputei : - frotiu : frecvente leucocite ; - bacteriologic : pneumococ ; - examenul urinii indic : - macroscopic urini hipercrome ; - glucoz absent ; - reacie acid ; - urobilinogen normal .
Examene biochimice i hematologice :
Analiza 1.Leucogram : -leucocite -eozinofile -bazofile -limfocite -monocite
13400/mm 2% 0,1% 25 % 1,1%
10500/mm 1% 26% 4,1 %
2.V.S.H. 3.Hemoglobina 4.Acid uric 5.Uree 6. Glicemie
19mm/1h 12,5 gr% 54 mg% 0,57 mg/dl 135 mg%
15mm/1h 12 gr% 110 mg%
Tratamentul efectuat n cursul spitalizrii a constat n : -Penicilin 1000000 UI/6h ; - Paracetamol 2x1tb./zi ; - Brofimen 1 flacon ; - Diazepam 1 tb. seara la nevoie ; - Miofilin 1 fiol/zi ; - Polivitamine 2 cp/zi
Nevoia Nevoia de a-i cele dou fete . greutii n respiraie . i prezen junghiului toracic .
Nevoia de a respira -
20.01.2007 26.01.2007
- Algocalmin 1 fiol /zi .
funcionalitatea renal s fie alterat .
mediul spitalicesc i boala i induc o stare de anxietate .
Evaluarea asistentei medicale Plan de ngrijire
angajat a unei societi de marketing , domiciliat n Clrai .
. Se declar o persoan comunicativ , energic , cu o dorin puternic de munc , ns
urma procesului congestiv pulmonar . Pacienta prezint greutate n respiraie cu creterea
risc crescut de deshidratare i eliminare urinar redus cantitativ , hipercrom , fr ca
Pacienta nu fumeaz , nu consum buturi alcoolice , dar bea dou cni de cafea pe zi
Doamna F.G. nu poate s se odihneasc corespunztor datorit tusei chinuitoare i
Datele anamnestice ne indic prezena modificrilor funciei respiratorii , acut , n
La data de 20.01.2007 am luat spre ngrijire pe doamna F.G. , n vrst de 35 de ani ,
ritmului respirator. Pacienta mai prezint i deficit de autongrijire legat de intoleran la efort
Datorit ingestiei sczute de alimente i lichide pacienta prezint stare de epuizare ,
Pacienta afirm c locuiete la curte , ntr-o locuin salubr , mpreun cu soul i
de a se menine temperatura A respira reprezint nevoia fiinei umane alimenta Int corpului n limite Dia Obi Interven Eva de a capta oxigenul i normale reprezint erve Eva - - 20.0 Dia Obi Interven Eva ecti ii : luar din mediul meinerii hidrata gno necesitatea nii 20.0 luar - ecti - ii ; luar 20.0 hipe reve Aut Del 1.20 gno : : stic ve e necesar a reprezin constante n conjurtor : 1.20 e : rter nire ono egat 07 resp Del stic nor ve : Aut Del 1.20 e: - de-oxidare nurs corpului t temperaturii proceselor eval Pen egat irai mal ono 07 mii a me e : - nurs Poli 07 eval egat Pen ing i de a C necesitat ntre 36-37 din organism uez icili Sur : - Sur e : e izar me e ; tem : febr ing vita uez e icili actu de elimina de dioxidul ea datorit procesului star n sa actu ea : prez pera sup sa min paci star ndin - paci , pro . rezultat fiecrui al termoreglare carbon ea 100 de , fun enta erfi star turii ridi al e -2 enta de ea 100. enta pote celulare organis ces arderile gen 000 dicu de cial ciei paci 000 prez e de n cat pote cp / evit difi nia m de a con eral 0 ltate nia Ma secr ; resp ente 0 int disc limi ; zi; s cult l Ma ingera i gest ; UI/ : l eii - irat i i UI/ 32 onf : te - nife ate - bea posi nife absorbi iv ; 6h tuse stri bro obst orii note 6h resp ort ; fizi tran posi Alg pent febr bil: pul alimente stri ms chin bil : n nho ruc - olo spir de ocal ru a z n - irai mo de bun de or Alg uito ie 72 foai Alg i pote gice aii dep min nu 40, nar calitate dep tem ocal are end pul bro de a de ocal /mi nia ; n la amp 5 end ; i n pera min ; mo nic ore obs min nut l de 21.0 en ; 48 nev lific C cantitate en tura 1 nare ; ; erva 1 ; des de 1.20 : oie a star suficient : dim fiol sen hidr ore 07 ; - s ie fiol ; sem fris pentru e de inea ; zai nele on atar - - cun fun /zi cian ;; ru a-i a i e de ; e; febr pro oas ciil ; oza asigura gen - tran asig sear Par a se sufo ces c e - extr dezvolta eral a acet care aste spir urar men con mo vita Bro emi ; rea , not amo ; nie ; gest
Nevoia de a elimina Nevoia de a-i menine tegumentele i a avea o bun pericolele a se odihni i integer curate
Nevoia de a se mica Nevoia de a evita
Nevoia de a dormi i
reprezint
manifestat prin greutate n respiraie i junghi toracic ;
proprietatea
apreciez c pacientul prezint urmtoarele probleme de dependen :
Evalund starea prezent , modificrile radiologice i clinice , avnd n vedere
tulburrile respiratorii , aportul hidric i nutritive insuficient i starea general alterat
-modificarea ventilaiei pulmonare datorit alterrii parenchimului pulmonar ,
postur reprezint reprezint pentru reprezint necesitatea Dia Obi Interven Obi Interven Eva necesitatea i se Dia de aEva organismului reprezint fiina uman pentru refacere din Dia Obi Interven Eva Dia Obi Interven Eva Dia Obi Interven Eva Dia Obi 20.0 : 20.0 gno ecti ii luar gno ecti ii : luar a capacitatea fiinei vital substanele de degaja necesitatea meninerea proteciei punct de vedere fizic gno ecti gno - ecti - ii : luar 20.0 - - - ecti - ii : luar - n gno - ecti - ii : luar 20.0 gno : Aut Del stic pote ve precum asig e : difi 1.20 stic ve : Aut Del paci e : a umane de a coordona fa de agresiunile 1.20 i de pentru inutile organismului i psihic. stic men ve : Aut : Aut Del e : defi stic paci ve : Aut Del curs e : stic stic paci ve : Aut Del 1.20 e : dur alte ve paci difi - - 1.20 nurssubstane nia urar ono egat nurs enta ono cult egat 07 micrile corpului i interne de 07 menine integer i externe late nurs ine ono nurs enta ono egat 07 cit nurs enta ono egat de rare nurs cult enta ono egat 07 ere eval eval Alg eval Alg Sur eval Alg Sur : : de ing l ea me e ing ate s me e sistemului dezasimilaie funciile a menine anumite Sur asupra integritii eval Par Sur ing rea me ing s me e : - ali ing : 30 a tora s me e : - ing ate s me e uez Sur uez ocal uez ocal sa uez ocal sa actu des con uez : acet paci n actu prez : paci i . format psihice . , nefolositoare tegumentar poziii fizice jun sa sa eval Par anxi stri : actu actu men actu nu : actu se : stri prez : cic de disc n jun pro Sur star sa star min som star min de star min de , piele al , fort star amo enta ahidr al inte uez i structurile . din sociale de de - i acet enta ghi etat , al pro Ma onf , inte alde tar nutr ea al , fie al, i ; mi poat ea o ghi ces sa de ea o n ea - o min difi difi atar tegu prez pote ului ea l prez acor pote , pr : complementare tora difi difi pro star amo ; iio e pote ces ort nife pote som i pote pote odi inte con exp ute care tora paci de difi fizi fiol de fiol cult de fiol Ma Ma into cult ; fizi gen 2 int ces nia e ial da men int . glande , unghii ; cic cult Ma cult ea l - nale nia infl stri nia nia mi hn n c la rmit hidr gest anxi ; cic ; nia difi ente - us con la dur cau cult : la ate con nife nife Ma : ate l c i eral tb/z tran ngr posi te paci 2tb/ febr lera : ate nife : ate con into l ama zat de l a odi Ma ic ; i i i l risc l ca i iv etat cult ate : i nevi ent , pote fort nev erea ore fort nev - cre stri stri n nife ; , posi psih a i ; spir diaf bil ijiri usc stri gest ente zi ; posi pre tor dep posi nife posi posi libe com e ; ului a oie se de insu hnit gs e ; cu lera disc pul ate : mo tere slb nia a oie de de de stri bil : ic ; paci - aii mo orez de ate tran de ive i i n bil : veni pul : or end bil stri bil : r n port mo fici ord bil nito a : de paci ; aten tuse ire esc - trez l de paci ; dep dep bilit de a ; - ente Alg abu igie i note Alg spir efor dep pul la mo en 72 , de rea rize ame n o Dia iri uea ente an nar ritm com entu ; des ente end end ; t dep alet i ; ocal nde ate ; n inte aii end sc mo z n ocal nar : de dep ntul z ; jun de 96 pozi zep repe efor de ; z ului plic lui ; hidr ; i en en end erar - min nte red ger foai min ; en nar ; end ui ; de ie am tate t ; deri fun - ghi som ore mi resp are urin atar : : us en ea real 1 ; n a de - o 23.0 difi ; ; - n i i ore en paci n ; cree care neli ciil irat abol aez i com o ; e; : tegu izez fiol - ; 72 obs fiol 1.20 cult aste hipe : nit enta tran odi ; od tabl - - gre e - z ; or ; ii ; paci hipe men bila la urin - de erva la 07 ate rter utat vita se spir hn - ; et anxi nie paci con 23.0 e - ; - enta rcro apo tegu telo nul nev i ore ie nev - n a mie e ; le ; lini aii ; asis - sear etat ; entu diii 1.20 lips cal n me rt r ; inge oie hipe men ; fun oie tran pst ; tet : gur real a la e ; - - l s de 07 a mar pozi ; insu - stiei ; rcro te - ciil ; spir ra o area izez nev 23.0 tuse stim real e; nu med - cun ea ia fici ume pre i me ; paci e aiil pozi unei 1.20 ; ular dur
- potenial de deshidratare datorit pierderilor prin expectoraii , transpiraii ; - odihn insuficient datorit prezenei tusei , durerii toracice , transpiraiilor i tulburrilor respiratorii ; - hidratare insuficient prin refuzul alimentelor i lichidelor ; - deficit circulator legat de hipoxie prin schimb inadecvat de gaze manifestat prin cianoz a extremitilor . Din problemele existestente se apreciaz nevoile fundamentale ale pacientului : - nevoia de a respira ; - nevoia de a-i menine temperature corpului n limite normale ; - nevoaia de a se alimenta i hidrata ; - nevoia de a dormi i a se odihni ; - nevoia de a evita pericolele ; - nevoia de a se mica i a avea o bun postur ; - nevoia de a menine tegumentele curate i integer ; - nevoia de a elimina .
CONCLUZII : Pneumonia pneumococic este o boal cu debut brusc , cu evoluie tipic , prezentnd ca principale simptome : -febr (39-40 C) continu , n platou ; - junghi toracic retrosternal sau retromamelar ; - tuse cu expectotaie muco-purulent ; Examenul radiologic reprezint un criteriu de certitudine al diagnosticului evideniind , de cele mai multe ori , opacitatea triunghiulara la nivelul segmentului sau lobului afectat . n funcie de teren , vrst i tratament , evoluia bolii poate fi spre vindecare sau complicare . n conformitate cu tematica lucrrii de diplom am avut de ngrijit trei bolnavi cu pneumonie pneumococic . I.Pacientul A.M. , n vrst de 45 de ani s-a internat la data 05.02.2007 cu urmtoarele manifestri : frison , febr (39 C) , junghi toracic , senzaie de sufocare , cefalee , tuse uscat , chinuitoare , transpiraii abundente , ameeli , cefalee , inapetan , grauri , insomnii , slbiciune .
n urma examenului clinic i de laborator este pus diagnosticul de pneumonie lobar stng . n timpul spitalizrii i-am acordat ngrijire medical conform planului de ngrijire elaborat iniial , respectnd tratamentul prescris de medic . Evoluia pacientului s-a produs conform ateptrilor , spre vindecare , fr complicaii , pacientul plecnd din spital ameliorat . La externare se recomand : -continuarea tratamentului n ambulatoriu ; - revenirea la control peste zece zile ; - Rx. pulmonar de control ; - repaus fizic i psihic ; - evitarea frigului i a umezelii . II.Pacientul M.S. n vrst de 65 ani s-a internat pentru tratarea unei pneumonii lobare drepte . Datorit ngrijirilor medicale acordate i terapiei medicamentoase prescrise de medic evoluia a fost favorabil iar simptomele ( febr , frison, junghi toracic , transpiraii abundente , oboseal , slbiciune , anxietate , insomnie , sete , senzaie de sufocare , ameeli , cefalee , tuse chinuitoare , expectoraie muco-purulent ) au disprut , pacientul prezentnd la externare stare general bun . Se recomand : - revenirea la control peste 15 zile ; - Rx pulmonar de control ; - respectarea repaosului fizic ; - continuarea tratamentului . III.Doamna F.G. , n vrst de 35 de ani s-a internat prezentnd urmtoarele simptome : -febra ; - tuse cu expectoraie muco-purulent ; - frison; - durere la nivelul toracelui stng ; - ameeli , cefalee ; - inapeten , greuri , vrsturi ; - transpiraii ; - slbiciune , insomnie .
n urma anamnezei i a examenelor effectuate se comfirm diagnosticul de pneumonie lobar stng . Datorit ngrijirilor medicale i urmrii cu strictee a tratamentului medicamentos , bolnava pleac ameliorat din punct de vedere fizic . La externare se recomand : -control medical peste 10 zile ; - Rx. pulmonar ; - continuarea tratamentului . Analiznd datele referitoare la evoluia celor trei pacieni am remarcat c simptomatologia prezentat a fost asemntoare , evoluia fiind ns diferit , n funcie de starea imunologic a organismelor de vrste diferite .

Pneumonia

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pneumonia

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Studiu de caz privind ingrijirea bolnavului cu pneumonie pneumococica

TEMA : NGRIJIREA BOLNAVULUI CU PNEUMONIE PNEUMOCOCIC

SUEN SEU MO ( SEC.AL VII-LEA)

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Laringele este format din: I.Un schelet cartilaginos alctuit din :

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

b. canale alveolare ; c. alveole pulmonare - reprezint suprafaa de schimb a plmnului .

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

- fibre simpatice provenite de la simpaticul toracal i cervical .

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

irai mul ul cant III.v -

resp olu um este

mul vol II.V

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Alveola pulmonar O2=100 mm Hg CO2=40 mm Hg N=573 mm Hg

O2=95 mm Hg CO2=40 mm Hg N=573 mm Hg

O2=40 mm Hg CO2=46 mm Hg N=573 mm Hg

O2=40 mm Hg CO2=46 mm Hg N=573 mm Hg

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

CAPITOLUL II PNEUMONIA PNEUMOCOCIC

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N PROFILAXIE

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N ASIGURAREA CONFORTULUI I CONDIIILOR DE MEDIU

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ROLUL ASISTENTEI N SEMIOLOGIE

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DIAGNOSTICARE

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.

Vizitati www.tocilar.ro ! Arhiva online cu diplome, cursuri si referate postate de utilizatori.