15.02.

2012

Cuprins

Urgen Urgene de mediu

Arsuri i degerturi deger Intoxicaia cu monoxid de carbon Hipotermia Urgen Urgenele legate de cldur cldur necul i accidentele de scufundare Accidente de altitudine Medicina Medicina de dezastre sau catastrof catastrof

Arsuri
Clasificare etiologic etiologic Epidemiologie Elemente de fiziopatologie Clinic Leziuni de inhalare Tratament:
prespital departamentul de urgen Spital transfer n Centrul de arsuri i Chirurgie Plastic

Arsuri: Clasificare, epidemiologie

Arsuri:
termice chimice electrice l ti

Frecven: 1,25 mil./an (SUA) Vrsta: 18-35 ani, lichide fierbini-copii 1-5 18fierbini1ani i btrni Mortalitate: 4 % (SUA)

Arsuri: fiziopatologie
Leziunea produs de arsur este o leziune progresiv:
Local:
Eliberarea substanelor vasoactive Tulburri ale funciei membranei celulare (pomp de Na) Formarea edemului perilezional

ocul arilor ar
Zona de distrugere-necroz + zona de reacie distrugerereac edematoas perilezional edematoas perilezional Alterarea permeabilitii capilare, edem, pierdere edem, de lichide, sechestrare volemic local volemic local p p oc hipovolemic, vasoconstricie, hipoxie tisular vasoconstric tisular Cord: hipovolemie, scdere DC, tulburri sc tulbur metabolice miocardice Pulmonar: fenomene de stagnare, agregare, CID Renal: hipovolemie, vasoconstricie vasoconstric Ficat: insuficien hepatic Metabolic: acidoz metabolic acidoz metabolic Infecie : sepsis

Sistemic:
Eliberarea de histamin, kinine, serotonin, ac. arahidonic, radicali liberi de O2

Factori care influeneaz prognosticul:

gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, vrsta, patologie preexistent

15.02.2012

Arsuri termice: clinica clinica

Suprafaa arsarsregula cifrei 9A. B. Wallace

Arsuri termice: clinica clinica

Profunzimea:
Gr. I - eritem, edem, cldur local, usturime, 7 zile cldur local Gr. II - epiderm i cel din str. germinativ bazal (derm superficial), flicten, vindecare cu restitutio ( p ), flicten ad integrum 14-21 zile 14 Gr. III - epiderm i derm profund, flicten flicten hemoragic, hemoragic, vindecare per secundam intentionam cu cicatrice, escar subire, elastic, nedureroas, de obicei alb Gr. IV - piele, esut celular subcutanat, muchi, os, mu vindecare imposibil, escar, gref cutanat imposibil escar gref cutanat

Gravitatea arsurilor (ABA)

Grave
Gradul I-II, > 25 %, 10-50 ani I-II, 10 Gradul I-II, > 20 %, < 10 sau > I-II, 50 ani Gradul III-IV, > 10 % III Palme, plante, fa, perineu fa, Articulaii mari Extremiti circumferenial Asociate cu leziuni de inhalare Asociate cu fracturi sau alte traumatisme Arsuri electrice Arsuri la n.n. sau vrstnici Pacieni cu risc crescut: afeciuni cardiace, pulmonare, diabet

Leziuni prin inhalare

Particule mici toxice, asfixiante, iritanteiritantebronhospasm, edem al cilor aeriene, scderea c sc surfactantului, atelectazie Intoxicaie cu CO sau cianuri Intoxica Diagnostic: istoric i examen fizic (arsuri faciale, ale perilor nazali modificarea vocii sput nazali, vocii, carbonacee, wheezing) Indicaiile IOT: Indica
arsuri profunde periorale i ale feei, fe arsuri circumfereniale ale gtului, circumfere ia insuficien respiratorie acut, insuficien acut alterri ale vocii, alter depresie respiratorie sau com, com edem supraglotic sau inflamaie la bronhoscopie inflama

Medii
Gradul I-II, 15-25 %, 10-50 I-II, 1510ani Gradul I-II, 10-20 %, < 10 I-II, 10sau > 50 ani Gradul III-IV, < 10 % III

Uoare
Gradul I-II, < 15 %, 10-50 I-II, 10ani Gradul I-II, < 10 %, < 10 I-II, sau > 50 ani Gradul III-IV, < 2 % III

Arsuri: tratament n prespital

Stop procesului de ardere Eliberarea cilor aeriene c Oxigenoterapie sau IOT profilactic Ini Iniierea resuscitrii cu fluide resuscit Tratamentul durerii Protec Protecia zonei arse Transport

Arsuri: tratament n urgen urgen

ABC Fluide cristaloide: Ringer lactat 4 ml x G (kg) x suprafaa (%), n suprafa (%), primele 24 h ( n primele 8 h, n urm urmtoarele 16 h) Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilar, capilar status mental, DU HLG, electrolii, uree, creatinin, glicemie, gaze electroli creatinin arteriale, Rx toracic, carboxii Hb, ecg, bronhoscopie Profilaxie antitetanic antitetanic Tratamentul durerii: morfin, anxiolitice morfin Sond nazogastric Sond nazogastric

15.02.2012

Arsuri: tratament local

Iniial: pansament curat uscat Ini Arsuri mici: pansament umed cu SF, rcire local (reduce r local produc producia de histamin, kinine, histamin Tx B2) Arsuri ntinse: pansamente umede, transfer rapid Arsuri circumfereniale: circumferen escarotomie ATB topice

Arsuri chimice
Substane din agricultur, industrie, laboratoare, militare, uz casnic Acizi (organici i anorganici)- necroz de coagulare anorganici) Alcali- necroz de lichefiere Alcali Alte substane: fosfor,Mg- leziuni locale i generale fosfor,Mg Leziunile (eritem, edem, flicten, necroz) depind de: concentraia substanei ,cantitate, timp de contact, mecanism de aciune, zona afectat, integritatea tegumentelor.

Arsuri chimice- tratament chimice Diluarea agentului chimic i ndeprtarea de pe tegumente Scderea vitezei reaciilor chimice i fizice Diminuarea procesului inflamator nespecific Irigarea abundent cu ap sau SF (excep. oxid de Ca, fenol) Tratament general n cazul arsurilor > 20 % Tratament local: excizie, chirurgie plastic local:

Arsuri electrice
Gravitatea leziunilor depinde de:
Intensitate (A) Tensiune (U) Tipul curentului (ca sau cc) Rezistena la punctul de contact i de ieire Durata contactului Traseul curentului n corp Factori de mediu asociai

Clinic:
Local: marc electric, leziune de gradul IV General: FV, asistol, alte tulburri de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie

Arsuri electrice- tratament electrice Resuscitare cardiorespiratorie Tratamentul aritmiilor cardiace Resuscitare volemic: Ringer sau SF 20-40 ml/kg 20n prima or Tratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/l Tratament local: excizie, necrectomii, amputaii, grefe Imunizarea antitetanic Prevenirea infeciei cu anaerobi

Deger Degerturi i leziuni de nghe nghe

Def: leziuni tisulare consecutive aciunii frigului Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Rzboi Mondial Factori predispozani: temp., umiditatea vntul temp umiditatea, vntul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protecia Fiziopatologie Clinic Tratament: prespital, dep. de urgen

15.02.2012

Degerturi Degerturi i leziuni de nghe: nghe fiziopatologie

Stadiu prenghe: rcirea esuturilor, creterea prenghe r cre vscozitii sangvine, ciclu scozitii vasoconstricie/vasodilata capilar vasoconstricie/vasodilataie capilar Stadiu de nghe: formarea cristalelor de ghea nghe g g ghea extracelular, deshidratarea intracelular i intracelular hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin membrana celular celular Complicaii ischemice i vasculare: leziuni de Complica reperfuzie, lezarea endoteliului, coagulare intravascular intravascular, eliberarea de prostaglandine i radicali liberi de O2, vasoconstricie i unt vasoconstric arteriovenos, arteriovenos, limitarea necrozei i gangrena

Clasificarea leziunilor de nghe nghe

Gr. I: eritem, edem, hiperemie, descuamare descu tegumentar 5tegumentar, 5-10 zile Gr. II: afectarea profund, eritem, edem, flictene profund clare, descuamarea pielii cu formare de escare descu Gr. III: afectare profund pn la esutul profund subcutanat, edem, teg. gri-albstrui, flictene griviolacee sau hemoragice, necroz tegumentar, necroz tegumentar, gangren n cteva zile Gr. IV: afectare muchi, tendoane, oase, esuturi mu uscate, cianotice, necrozate, flictene, edem, necrozate, gangrena apare la cteva ore

Leziuni de nghe: tratament nghe

n prespital: pansament steril uscat, combaterea hipotermiei, renclzire renc n spital: baie de ap 40-42 C n 10-30 min, ap 4010analgezice p g parenteral(morfin , g g, parenteral(morfin 0,1mg/kg, ( meperidin 1-1,5mg/kg) 1 Tratament local: debridarea veziculelor clare,pansament clare,pansament vezicule hemoragice, pansament cu unguent local, profilaxie antitetanic antitetanic, penicilina G(500.000/6 h), G(500.000/6 h), antiinflamatorii, antalgice, analgezice Tratament chirurgical

Intoxicaia cu monoxid de carbon

Epidemiologie: mediu industrial, casnic, incendiu Fiziopatologie Clinica Diagnostic Tratament

Intoxicaia cu monoxid de carbon: fiziopatologie

Legare de pigmeni respiratori i enzime:
Hb
Reduce capacitatea de transport O2 Modific curba de disociere HbO2 Formare HbCO chimic chimic

Intoxicaia cu monoxid de carbon: mahifestri clinice

Neurologic: Oboseala Vertij Grea, vrsturi Labilitate emoional Parestezii Letargie Somnolen Cefalee Com Convulsii Oprire respiratorie sdr. de interval: 2 zile - o luna interval: Cardiovascular: Durere toracic (ischemie miocardic) Palpitaii (aritmii) Hipotensiune Prelungirea timpului de umplere capilar Stop cardiac Alte efecte: Rabdomioliz Necroz acut tubular Edem pulmonar toxic CID Leziuni tegumentare (flictene)

Mioglobin Citocrom P450 Citocrom a3

Efecte toxice la nivel tisular

15.02.2012

Intoxicaia cu monoxid de carbon: diagnostic

Istoric Examen fizic: semne neurologice, culoarea tegumentelor Paraclinic: co-oximetria, HbCO co Laborator: acidoza metabolic, gaze arteriale Ecg Enzime miocardice CT cerebral/ IRM: leziuni ischemice

Intoxicaia cu monoxid de carbon: tratament

Forme uoare:
Oxigen 100 % p masc 4 h/ IOT g pe

Forme severe:
Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 2,8 AT 90 min

Hipotermia
Definiie Clasificare Etiologie Clinica Particulariti electrocardiografice Tratament: prespital, dep. de urgen

HipotermiaHipotermia- definiie
temperatura central < 35 C esofagian esofagian sau rectal rectal clasificare: clasificare:
uoar medie grav 3535-32 C 32-28 C 32< 28 C

HipotermiaHipotermia- cauze
Accidental (factori de risc: imersie, vnt, ploaie) Metabolic: hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism, hipoglicemie (trauma, tumori, Disfuncie hipotalamic sau SNC (trauma tumori AVC, B. Wernicke) Sepsis Boli dermatologice, arsuri Resuscitare cu fluide reci la pacieni cu traumatisme Intoxicaii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice) hipnotice)

HipotermiaHipotermia- clinica
Cardiovascular: efect inotrop i cronotrop negativ, hipovolemie, tulburri de ritm i morfologie; Respirator: tahipnee apoi scade frecv. resp. i volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiraie); Metabolism:scderea utilizrii O2 i prod. CO2; SNC: depresie, confuzie, letargie, com; Renal: diurez la rece, scderea debitului urinar, diur rabdomioliz, necroz tubular, insuficien renal de cauz renal; CID (hemoconcentraie, creterea vscozitii sanguine, modificarea testelor de coagulare); Tulburri acido-bazice: acidoz metabolic/alcaloz. acidometabolic/alcaloz.

15.02.2012

ECG:Unda J Osborn
Alungire PR, QRS, QT, inversiune T QT, Bradicardie sinusal, ritm joncional ritm jonc Extrasistole, bloc AV Fibrilaie sau flutter atrial Fibrila ventricular, Fibrilaie ventricular, asistol

HipotermiaHipotermia- tratament
Resuscitare cardio-respiratorie cardio nclzire pasiv: mediu cald nc pasiv nclzire extern activ: imersie n ap nc extern activ ap cald cald, paturi electrice, mpachetri calde, electrice mpachet calde radiator, aer cald nclzire intern activ: ventilaie cu O2 nc intern activ ventila cald, fluide i.v. calde, lavaj gastric, colonic,peritoneal, colonic,peritoneal, vezical, pleural, mediastinal, by-pass cardio-pulmonar, bycardio-pulmonar, circula extracorporeal circulaie extracorporeal

Urgenele legate de cldur

Definiie, epidemiologie Factori de risc Fiziopatologie Forme clinice Diagnostic clinic i paraclinic Complicaii Tratament Prognostic

Hipertermia: definiie, definiie, epidemiologie

Grup de manifestri ce apar n contextul expunerii la cldur (nu doar la soare !); Mai frecvente vara, dar nu numai; Grupe cu risc:vrstnici,afec. cardiopulmonare di l Factori de mediu:
Temperatura; Umiditatea; Expunerea la soare; Curenii de aer; Modul de mbrcare;

Factori de risc
Factori fizici: febr, deshidratare, boli cronice, afeciuni dermatologice, tulburri psihice, hipertermie malign; Creterea greutii corpului; Efort prelungit (atlei, militari, pompieri) Ef t l it ( tl i ilit i i i) Vrstele extreme: foarte mici i vrstnici (capacitate de vasodilataie i debit cardiac sczut); Medicamente: alpha agoniti, amfetamine, anticolinergice, antihistaminice, cocain, blocanteblocante-Ca, beta-blocante, diuretice; beta-

Aspect aparte la sportivi;

15.02.2012

Fiziopatologie
Pierderea de cldur se realizeaz prin mecanisme centrale i periferice:
Radiaia Conducia Convecia Evaporarea (< 20 C) 65 % din pierderi; (< 20 C) 2 % n aer, x 25 n ap; 10-15 %; 10(> 20 C) transpiraie;

Edemele
Temperatur crescut; Persoane neaclimatizate; Vasodilataie periferic; Poziie ortostatic; Trat.: exerciii fizice, ridicarea picioarelor.

Crampele musculare
Spasme musculare dureroase; Membre sup. i inf.; Balan negativ a sodiului; Trat.: hidratare oral o linguri sare/un pahar ap.

Creterea temperaturii centrale stimuleaz vasodilataia periferic - scade TA - scade DC; Transpiraie deshidratare, hipovolemie.

Sincopa
Hipotensiune

Deshidratarea
Transpiraii profuze; Cefalee, vertij, astenie; Grea vrsturi; Grea, Tahicardie, hipotensiune; Trat.: lichide i.v.

Edem cerebral/ AVC datorat cldurii (heatstroke)

Temperatur central > 40,5 C; Modificri ale statusului mental; Mortalitate 10 %; Leziuni ale tuturor organelor i sistemelor; Aciunea endotoxinelor i citokinelor.

Sincopa ortostatic; Temp. central 38-40,5 C; 38-

postural; Persoane neaclimatizate sau deshidratate; Trat.: poziie clino, umplere lichidian, oral sau i.v.

(glucoz, SF).

Manifestri clinice
Temperatur central (esofagian, rectal,

Examene paraclinice (markeri ai complicaiilor)

Chest x-ray EKG ABG Cardiac isoenzymes CBC Fibrinogin, fibrin split products LDH, AST, ALT, CK, potassium, BUN Lactate Calcium, phosphorus, glucose Urinalysis Pulmonary edema, pulmonary congestion, adult respiratory distress syndrome Conduction abnormalities, nonspecific ST-T wave changes, arrhythmias, myocardial infarction Respiratory alkalosis, oxygenation status Myocardial injury Leukocytosis, elevated hematocrit Coagulopathy, disseminated intravascular coagulation Elevated in renal or hepatic injury Commonly elevated in exertional heat stroke, predicts poor prognosis in classic heat stroke Decreased Myoglobin casts, red blood cells

vezical) > 40,5 C; Tahicardie, tahipnee, hipotensiune; Iritabilitate, confuzie, obnubilare; Convulsii, stare de com,hemiplegie; Echimoze, epistaxis, hematemez, hematurie (CID).

15.02.2012

Tratament: rcire extern

Metode prin imersie (risc de vasoconstricie, convulsii) imersie n ap rece i ghea; Metode prin evaporare (permit resuscitarea):
ndeprtarea hainelor; pulverizarea apei; mpachetri reci;

Tratament: rcire intern

Metode de rcire intern irigarea

stomacului sau rectului, lavaj peritoneal, byby-pass cardio-pulmonar; cardio IOT i ventilaie mecanic; i til i i RCP la pacienii cu stop cardio-respirator; cardio Lichide i.v. (glucoz, SF) cu monitorizare funcii vitale.

Complicaii
Leziuni hepatice cu icter i coagulopatie, Purpura, hemoragii diseminate, CID Afectare pulmonar cu edem pulmonar acut

Prognostic Prognostic rezervat (2 luni)

ntrzierea n nceperea tratamentului, coma instalat n primele 2 ore de la

expunere,
hi t hipotensiune, i CK, LDH fosfataza alcalin crescute, nivel TGP (AST) > 1.000 U/n primele 24 ore, alungirea timpului de protrombin.

sau sindrom de detres respiratorie, Tulburri cardiace (insuficien cardiac, aritmii sau chiar aspect IMA), Mioglobinurie, insuficien renal i rabdomioliz.

necul i accidentele de scufundare

necul: definiie, epidemiologie Fiziopatologie Diagnostic Complicaii Tratament de urgen:
-prespital -departamentul de urgen Spital

necul: definiie definiie

necat (drowning) - decesul datorat asfixiei < ne 24 h de la imersia n ap Aproape necat (near drowning) - situaia de supravieuire dup imersia n ap Hipotermie asociat imersie n ap rece (<20 C) sau f. rece (<5 C) (< Mai frecvent la copii < 4 ani i 15-19 ani 15 SUA 1500 decese/an la copii

Accidente de scufundare (submersie)

15.02.2012

Fiziopatologie
Aspirarea apei (nec umed); Laringospasm (nec uscat) 10 % dintre victime; Ambele situaii determin hipoxie cu efecte asupra t t tuturor organelor (SNC); l (SNC) Nu exist diferene ntre necul n ap dulce sau srat - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul i 22 ml/kg pentru a modifica electroliii; Hipovolemie - modif. permeabilitii capilare; Tulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauze

Efecte pulmonare
Complian pulmonar Producie surfactant Atelectazie unt intrapulmonar Hipoxemie Difuzie

Efecte pulmonare
Leziuni alveolare Scderea capacitii funcionale pulmonare Edem pulmonar Mediatori ai inflamaiei Vasoconstricie Sindrom de detres respiratorie

Alte efecte ale necului

Efecte cardiovasculare: Creterea permeabilitii capilare Hipovolemie Disfuncie contractil miocardic Hipotensiune sever Tulburri de ritm Hipertensiune pulmonar (mediatori ai inflamaiei vasoconstricie) Efecte SNC: leziuni de hipoxie- n relaie hipoxiecu prognosticul pe termen lung Alte efecte: CID Insuficien renal Insuficien hepatic Acidoz metabolic Disfuncie multipl de organ (MSOF)

Diagnostic

Examen fizic
Asimptomatic; Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie, tulb. digestive bradicardie/tahicardie tulb digestive, anxietate, alterarea strii de contien; Stop cardio-respirator; cardio Decedat;

Contextul anamnestic, p , Durata imersiei n ap, Posibile traumatisme asociate, Posibila intoxicaie cu alcool sau droguri, Temperatura apei, Gradul de contaminare al apei, Antecedente: convulsii, afeciuni cronice, tentativ de suicid etc.

15.02.2012

Explorri paraclinice
Analiza gazelor arteriale; Hemoleucogram; Electrolii n snge; Enzime hepatice; p Dozri toxicologice (alcool, droguri); Monitorizare continu a saturaiei de O2; Radiografie toracic; Radiografie de coloan cervical; Computertomografie cranian; Electrocardiogram;

Tratament n prespital
Resuscitare cardio-respiratorie de baz; cardio Salvarea efectuat de ctre echipe specializate; p Manevra Heimlich neindicat n prezent; Eliberarea cilor aeriene extracia corpilor strini vizibili; Ventilaie cu masc i balon cu O2 100 %; Transport la spital;

Tratament n departamentul de urgen

Imobilizarea coloanei cervicale control radiologic; Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diurez; Pacieni asimptomatici - observaie 6 ore; p ; Oxigenoterapie pentru hipoxie i acidoz; IOT i ventilaie mecanic; Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV); Reechilibrare volemic cu cristaloide i coloide; Medicaie inotrop pozitiv; Acidoz bicarbonat de sodiu i.v.; Tratamentul hipotermiei;

Tratament n spital
Obiectiv: meninerea integritii SNC; Monitorizarea invaziv a PIC (risc HIC); Tratamentul sdr. de detres respiratorie; Ventilaie cu PEEP; ATB terapie profilactic nerecomandat; Corticoterapie opinii divergente; Monitorizarea funciilor vitale

Complicaii

Prognostic

Importana preveniei
Supravegherea copiilor; Evitarea consumului de alcool i droguri + sporturi nautice; Educaia populaiei BLS;

Depinde de durata i Tulburri de ritm; severitatea hipoxiei; Pneumonie de aspiraie sau chimic; SCR - deces 35 - 60 %; Sepsis; Sechele neurologice Sechele neurologice; 60 100 %;

10

15.02.2012

Accidente de scufundare
Barotrauma (efect mecanic al presiunii): -la coborre: la niv urechii, sinusurilor; -la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomac
Barotrauma pulmonar: pneumomediastin, pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem pulmonar interstiial, , p ,

Urgen Urgene legate de altitudine

Hipoxie acut acut Ru de nlime Edem cerebral de nlime Edem pulmonar de nlime Retinopatie Edem periferic Probleme de somn i alte sdr. neurologice

Embolia gazoas arterial: cord, creier, plmn Boala de decompresie (efect al inhalrii gazelor cu presiune crescut):
afectare multisistemic (formare de bule din gazele inerte dizolvate n snge dat. scderii presiunii) manif. cutanate, limfatice, musculoscheletale, SNC, mduva spinrii, pulmonare

Hipoxie acut acut

Scderea PaO2 30mmHg, prin scderea presiunii Sc sc atm. a O2 Scderea SaO2 50~60 mmHg Sc Hiperventilaie, scderea PaCO2, alcaloz Hiperventilaie, sc alcaloz respiratorie, respiratorie eliminare de bicarbonat prin urin urin Simptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, com com Oprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. simptomatic, analgezice, antiemetice, acetazolamid acetazolamid 125,250 mgx2 Forma moderat: dexametason, terapie moderat dexametason hiperbar hiperbar

Edem Cerebral Acut

Alterarea statusului mental, ataxie, stupor, com com Semne neurologice de focar/nervi III i VI Coborre, evacuare Cobor O2 2,4L/ min Dexametazon Dexametazon Terapie hiperbar hiperbar

Edem Pulmonar Acut

Dispnee, ortopnee, tuse, tuse uscat, tahipnee, uscat tahicardie, cianoz, raluri, tulburri neurologice cianoz tulbur Coborre, evacuare Cobor Oxigenoterapie Nifedipin 10,30 mg Nifedipin Terapie hiperbar hiperbar Ventilaie cu pres. pozitiv Ventila pozitiv Morfin, furosemid Morfin

Medicina de catastrof catastrof

Dezastru = accident major care prin numrul victimelor, severitatea i tipul leziunilor depete volumul resurselor medicale Responsabiliti medicale:
Comanda operaiunilor medicale Evaluarea volumului i naturii victimelor Adunarea i triajul victimelor Tratamentul n urgen Transportul nspre spital

11

15.02.2012

12